あたらしい眼科

432あたらしい眼科Vol.6103，23，No.3（102）4320910-1810/16/\100/頁/JCOPY《第49回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科33（3）：432.434，2016cはじめに仮面症候群をきたす疾患として，成人では悪性リンパ腫と転移性腫瘍が多く，小児では網膜芽細胞腫と白血病が多い1）．転移性腫瘍のほとんどは脈絡膜転移で，腫瘤を形成することが多い．一方，虹彩毛様体に転移している場合は前部ぶどう膜炎症状を呈することがある．今回，急激な眼圧上昇を伴うぶどう膜炎と診断した症例が，腫瘤病変をきたさない肺癌転移による仮面症候群であっ〔別刷請求先〕岡部智子：〒143-8541東京都大田区大森西7-5-23東邦大学医療センター大森病院眼科Reprintrequests：TomokoOkabe,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOmoriMedicalCenter,7-5-23Omorinishi,Ota-ku,Tokyo143-8541,JAPAN前房水細胞診で肺癌と同型細胞（classV）が検出された難治性ぶどう膜炎の1例岡部智子＊1丸山貴大＊2岡島行伸＊1山口由佳＊1鈴木佑佳＊1若山恵＊3堀裕一＊1＊1東邦大学医療センター大森病院眼科＊2済生会横浜市東部病院＊3東邦大学医療センター大森病院病理学講座ACaseofIntractableUveitisinWhichaCellTypeSimilartoLungCancerWasDetectedbyCytodiagnosisoftheAnteriorAqueousTomokoOkabe1）,TakahiroMaruyama2）,YukinobuOkajima1）,YukaYamaguchi1）,YukaSuzuki1）,MegumiWakayama3）andYuichiHori1）1）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOmoriMedicalCenter,2）SaiseikaiYokohamashiTobuHospital,3）DepartmentofPathology,TohoUniversityOmoriMedicalCenter目的：肺癌からの仮面症候群であった腫瘍性病変を認めない難治性ぶどう膜炎の症例を報告する．症例：78歳の男性．肺腺癌で化学療法中の2014年5月，左眼の視力低下にて近医を受診した．ぶどう膜炎，眼圧上昇に対して点眼薬および点滴を繰り返したが奏効せず，東邦大学医療センター大森病院に紹介された．初診時，左眼視力手動弁，左眼圧50mmHg，角膜全面の浮腫・瞳孔縁にフィブリン様の膜が付着し，眼底は透見できなかった．ぶどう膜炎による続発緑内障として，ステロイド系のTenon.下注射を行ったが改善しなかったため，緑内障治療用インプラント挿入術を施行した．前房中の細胞診にて肺癌の組織型と同じ腺癌細胞が検出された．片眼性の急激な高度な眼圧上昇を伴うぶどう膜炎においては，固形癌による仮面症候群の可能性も留意する必要がある．Purpose：Toreportacaseofintractableuveitisinwhichaneoplasticlesionwasfoundtobeacaseofmas-queradesyndromefromlungcancer.Case：A78-year-oldmaleundergoingchemotherapyforapulmonaryadeno-carcinomahadpresentedwithblurringofvisioninhislefteyefromMay2014.Hewasdiagnosedwithuveitisandhadhighintraocularpressure.Herepeatedlyreceivedeyedropsandintravenousfeeding,butintraocularpressurecontrolwasbad.Medicaltreatmentsurgerywasperformed.Initialmedicalexaminationofhislefteyeshowedcor-rectedvisualacuityofhandmotion,intraocularpressure50mmHgandcorneaedema,fibrin-likefilmtopupilbor-derandnonvisiblefundus.Secondaryglaucomaduetouveitiswasdoubtedandsub-Tenon’scapsuleinjectionofcorticosteroidwasperformed,buttherewasnoimprovement.Hethenreceivedimplantforglaucomatreatmentofintraocularpressure.Adenocarcinomaofthesametypeaslungcancerwasdetectedbycytodiagnosisofananteri-oraqueousfloater.Inuveitiswithunilateralsuddenriseinhighintraocularpressure,thepossibilityofmasqueradesyndromeduetosolidcarcinomashouldbeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（3）：432.434,2016〕Keywords：難治性ぶどう膜炎，肺癌，仮面症候群，前房水の細胞診．intractableuveitis,lungcancer,masquer-adesyndrome,cytodiagnosisofanterioraqueous.432（102）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY6103，23，No.3（102）4320910-1810/16/\100/頁/JCOPY《第49回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科33（3）：432.434，2016cはじめに仮面症候群をきたす疾患として，成人では悪性リンパ腫と転移性腫瘍が多く，小児では網膜芽細胞腫と白血病が多い1）．転移性腫瘍のほとんどは脈絡膜転移で，腫瘤を形成することが多い．一方，虹彩毛様体に転移している場合は前部ぶどう膜炎症状を呈することがある．今回，急激な眼圧上昇を伴うぶどう膜炎と診断した症例が，腫瘤病変をきたさない肺癌転移による仮面症候群であっ〔別刷請求先〕岡部智子：〒143-8541東京都大田区大森西7-5-23東邦大学医療センター大森病院眼科Reprintrequests：TomokoOkabe,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOmoriMedicalCenter,7-5-23Omorinishi,Ota-ku,Tokyo143-8541,JAPAN前房水細胞診で肺癌と同型細胞（classV）が検出された難治性ぶどう膜炎の1例岡部智子＊1丸山貴大＊2岡島行伸＊1山口由佳＊1鈴木佑佳＊1若山恵＊3堀裕一＊1＊1東邦大学医療センター大森病院眼科＊2済生会横浜市東部病院＊3東邦大学医療センター大森病院病理学講座ACaseofIntractableUveitisinWhichaCellTypeSimilartoLungCancerWasDetectedbyCytodiagnosisoftheAnteriorAqueousTomokoOkabe1）,TakahiroMaruyama2）,YukinobuOkajima1）,YukaYamaguchi1）,YukaSuzuki1）,MegumiWakayama3）andYuichiHori1）1）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOmoriMedicalCenter,2）SaiseikaiYokohamashiTobuHospital,3）DepartmentofPathology,TohoUniversityOmoriMedicalCenter目的：肺癌からの仮面症候群であった腫瘍性病変を認めない難治性ぶどう膜炎の症例を報告する．症例：78歳の男性．肺腺癌で化学療法中の2014年5月，左眼の視力低下にて近医を受診した．ぶどう膜炎，眼圧上昇に対して点眼薬および点滴を繰り返したが奏効せず，東邦大学医療センター大森病院に紹介された．初診時，左眼視力手動弁，左眼圧50mmHg，角膜全面の浮腫・瞳孔縁にフィブリン様の膜が付着し，眼底は透見できなかった．ぶどう膜炎による続発緑内障として，ステロイド系のTenon.下注射を行ったが改善しなかったため，緑内障治療用インプラント挿入術を施行した．前房中の細胞診にて肺癌の組織型と同じ腺癌細胞が検出された．片眼性の急激な高度な眼圧上昇を伴うぶどう膜炎においては，固形癌による仮面症候群の可能性も留意する必要がある．Purpose：Toreportacaseofintractableuveitisinwhichaneoplasticlesionwasfoundtobeacaseofmas-queradesyndromefromlungcancer.Case：A78-year-oldmaleundergoingchemotherapyforapulmonaryadeno-carcinomahadpresentedwithblurringofvisioninhislefteyefromMay2014.Hewasdiagnosedwithuveitisandhadhighintraocularpressure.Herepeatedlyreceivedeyedropsandintravenousfeeding,butintraocularpressurecontrolwasbad.Medicaltreatmentsurgerywasperformed.Initialmedicalexaminationofhislefteyeshowedcor-rectedvisualacuityofhandmotion,intraocularpressure50mmHgandcorneaedema,fibrin-likefilmtopupilbor-derandnonvisiblefundus.Secondaryglaucomaduetouveitiswasdoubtedandsub-Tenon’scapsuleinjectionofcorticosteroidwasperformed,buttherewasnoimprovement.Hethenreceivedimplantforglaucomatreatmentofintraocularpressure.Adenocarcinomaofthesametypeaslungcancerwasdetectedbycytodiagnosisofananteri-oraqueousfloater.Inuveitiswithunilateralsuddenriseinhighintraocularpressure,thepossibilityofmasqueradesyndromeduetosolidcarcinomashouldbeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（3）：432.434,2016〕Keywords：難治性ぶどう膜炎，肺癌，仮面症候群，前房水の細胞診．intractableuveitis,lungcancer,masquer-adesyndrome,cytodiagnosisofanterioraqueous.432（102）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY図1初診時の左眼の前眼部写真前房は深く，瞳孔は中等度散大．角膜浮腫が強く前房内炎症細胞や角膜後面沈着物は不詳だが，瞳孔縁にフィブリンが検出していた．た症例を経験したので報告する．I症例患者は78歳，男性で，主訴は眼痛および嘔気である．2014年5月上旬に左眼の視力低下を自覚し，近医を受診した．左眼のぶどう膜炎および眼圧上昇を認め，タフルプロストを処方された．その後も眼圧は下がらず，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸塩・ベタメタゾンの点眼追加およびアセタゾラミド内服を開始したが眼圧下降せず，2.3日おきにグリセオール点滴を繰り返していた．6月5日，東邦大学医療センター大森病院に紹介された．初診時視力は，右眼0.08（1.2×.3.0D（cyl.0.75DAx100°），左眼手動弁（矯正不能），眼圧は，右眼18mmHg，左眼50mmHgであった．前眼部所見は左眼に強い角膜浮腫があり，前房は深く，瞳孔は中等度散大していた．前房内炎症細胞や角膜後面沈着物は角膜浮腫のため不明であったが，瞳孔縁にフィブリンを認めた（図1）．眼底は透見できなかった．肺腺癌に対する化学療法中の末期で，前立腺肥大症，逆流性食道炎，糖尿病があった．眼科的には72歳時に両眼の白内障手術を受けた．初診時，前房水のPCR（polymerasechainreaction）検査では単純ヘルペスウイルス（HSV），水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV），サイトメガロウイルス（CMV）のDNAは検出されなかった．ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムのTenon.下注射を施行したが，眼所見は改善しなかった．その後も眼圧高値が続き，嘔気・嘔吐で体力を消耗していたため，6月7日左眼緑内障治療用インプラント挿入術（バルベルト緑内障インプラント使用）を施行した．術後眼圧は3.17mmHgで推移した．術後診察にて眼底には明らかな病図2緑内障インプラント挿入術後4日目の左眼の前眼部写真前房内全体に浮遊物を認めた．バルベルトチューブは前房内に挿入した．図3前房水の細胞診標本（Papanicolau染色，対物100倍）核腫大と核形不整を認め，核小体が目立ち，核偏在性で泡沫状の細胞質を有す異型細胞を小集塊状・散在性に認める．変はなかった．術後，前房内の白色・綿花状の浮遊物が次第に増加してきたため（図2），術後5日目に左眼の前房洗浄を施行した．前房水および前房内浮遊物の細胞診（図3）では，核腫大，核形不整，核小体の目立つ異型細胞（classV）が小集塊から散在性にみられた．これらの異型細胞は核小体が目立ち，核偏在性で細胞質が泡沫状であることから腺癌を考えるとの診断結果で肺癌の組織型（腺癌）と一致していた．その後，患者は7月上旬に死亡した．（103）あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016433II考按今回の症例は，急激で高度な眼圧上昇をきたす難治性ぶどう膜炎が肺癌転移の仮面症候群であった．仮面症候群をきたす原因疾患は，眼CNS悪性リンパ腫や全身性悪性リンパ腫を代表とするが，ほかにも，転移性眼内腫瘍や網膜芽細胞腫などがあり，良性腫瘍や眼内異物などでも仮面症候群となりえる2,3）．仮面症候群の多くで硝子体混濁や前部ぶどう膜炎などの所見を伴っているが，眼圧が上昇している症例報告は少なく，眼内悪性リンパ腫による仮面症候群で新生血管緑内障が発症し，線維柱帯切除術を施行し改善した症例4）や，バーキットリンパ腫による仮面症候群で虹彩腫瘤・毛様体腫脹を生じ，眼圧47mmHgと上昇し放射線治療で改善した症例5）などの報告がある．今回の症例では，グリセオール点滴にて眼圧が一時的に下降しても同日の夜には眼痛・嘔気が出現しており，すでに癌末期であり体力がなく，連日の通院は困難であった．そのため，強い炎症がある状態で敢えて手術療法を選択した．緑内障手術の術式としては線維柱帯切除術も検討したが，術後の眼圧コントロールの煩雑性と患者の体力を考えて，より安定すると思われた緑内障治療用インプラント挿入術（バルベルト緑内障インプラント）を選択した．インプラント術後に前房内の炎症細胞の増加は目立たなかったが，次第に白色・綿花状の浮遊物が出現し，沈殿することはなく前房内全体に増加してきたため，前房洗浄とその細胞診を行った．前房洗浄では吸引にて容易に除去できるものもあれば，虹彩に張り付いているようで鑷子ではがすようなものもあった．この時点で初めて癌転移の可能性が強いと考えて細胞診を行った．病歴から仮面症候群についてもう少し検討するべきであったと痛感している．肺癌によるぶどう膜転移部位については，上野らは83％が脈絡膜，16％が虹彩，1％が毛様体と報告6）し，坂本らは85％が脈絡膜，15％が虹彩と報告7）しており，毛様体への転移はまれである．今回，前眼部超音波検査は施行しておらず，毛様体の詳細は明らかではないが，毛様体に転移していた可能性が考えられる．本症例における眼圧上昇の原因としては，毛様体の腫脹により虹彩が後ろから圧迫され隅角が閉塞されて高度の眼圧上昇を招いた可能性，腫瘍細胞による線維柱帯が目詰まりを起こした可能性が考えられた．改めて隅角鏡や超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）での隅角検査の重要性を痛感した．片眼性の急激で高度な眼圧上昇を伴うぶどう膜炎において，腫瘍性病変を認めなくても，仮面症候群の原因として肺癌などの固形癌も考慮することが必要である．その診断には細胞診が不可欠である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）岩田大樹，北市伸義，石田晋ほか：仮面症候群．臨眼64：1650-1655,20102）中尾久美子：仮面症候群．臨眼68：66-72,20143）鈴木参郎助：仮面症候群．日本の眼科69：1155-1158,19984）降旗叶恵，仲村佳已，仲村優子ほか：仮面症候群と思われるブドウ膜炎に続発した血管新生緑内障の1症例．眼臨94：551-552,20005）菅原美香，園田康平，吉川洋ほか：造血器悪性腫瘍に伴い特異な虹彩腫瘤，毛様体腫脹を呈した仮面症候群2例．眼紀57：609-613,20066）上野脩幸，玉井嗣彦，野田幸作ほか：胞状網膜.離で発症した肺癌のぶどう膜転移例─本邦における各種癌のぶどう膜転移例についての考察─．眼紀37：560-568,19867）坂本純平，後藤浩：転移性ぶどう膜腫瘍28例の臨床的検討．眼臨101：180-182,2007＊＊＊（104）

《第49回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科33（3）：427.431，2016c漿液性網膜.離を主症状とした眼内悪性リンパ腫の1例曽我拓嗣＊1稲用和也＊2戸塚清人＊1杉本宏一郎＊1本田紘嗣＊1陳逸寧＊1田中理恵＊3蕪城俊克＊3野本洋平＊1＊1旭中央病院眼科＊2東京警察病院眼科＊3東京大学医学部附属病院眼科ACaseofBilateralIntraocularLymphomawithRapidProgressionofSerousRetinalDetachmentHirotsuguSoga1）,KazuyaInamochi2）,KiyohitoTotsuka1）,KoichiroSugimoto1）,KojiHonda1）,Yi-NingChen1）,RieTanaka3）,ToshikatsuKaburaki3）andYoheiNomoto1）1）DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanPoliceHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital経過中に急激な漿液性網膜.離の進行を認めた眼内悪性リンパ腫の1例を経験した．症例は73歳，男性．中枢神経原発悪性リンパ腫に対してメトトレキサート大量療法を施行され，寛解していたが，3年後に右眼の視力低下を自覚．矯正視力は右眼指数弁，左眼1.0．初診から2週間後に右眼下方に胞状の漿液性網膜.離が出現し，4週間後には全.離となった．左眼の後極部にも漿液性網膜.離を生じ，矯正視力は0.02に低下した．右眼生検の結果，硝子体細胞診classIII，IL10は80,500pg/mlと高値を示し，中枢神経原発悪性リンパ腫の既往から，眼内悪性リンパ腫と診断した．メトトレキサート硝子体注射10回，メトトレキサートとデキサメサゾンの髄腔内注射3回施行し，両眼の漿液性網膜.離は速やかに消失した．漿液性網膜.離をみた場合には，眼内悪性リンパ腫の可能性を忘れてはならない．メトトレキサート硝子体注射はその治療に有効であった．A73-year-oldmalewhohadbeendiagnosedwithmalignantlymphomawastreatedwithhigh-dosemethotrexateandachievedcompleteremission.Threeyearslater,henoticeddecreasedvisioninhisrighteye.Twoweeksafterthat,serousretinaldetachmentoccurredintherighteye；by4weeksafter,totalretinaldetachmenthadoccurred.Serousretinaldetachmentalsooccurredintheposteriorpoleofthelefteye.CytologyofthesubretinalfluidshowedclassIIIandhighconcentrationofinterleukin-10inthevitreousfluid,stronglysuggestingintraocularmalignantlymphoma.Weadministered10intravitrealinjectionsofmethotrexateinbotheyesand3intraspinalinjectionsofmethotrexateanddexamethasone.Theserousretinaldetachmentdisappearedrapidlyafterthetreatment.Bilateralserousretinaldetachmentwasobservedinacaseofintraocularmalignantlymphoma.Intravitrealmethotrexateinjectionwaseffectiveforthetreatmentofserousdetachmentassociatedwithintraocularlymphoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（3）：427.431,2016〕Keywords：眼内悪性リンパ腫，漿液性網膜.離，メトトレキサート，硝子体注射．intraocularlymphoma,serousdetachment,methotrexate,intravitrealinjection.はじめに眼内悪性リンパ腫（intraocularlymphoma：IOL）はB細胞型リンパ腫がほとんどで，ぶどう膜炎に類似した眼所見を呈するため誤診されやすく，仮面症候群ともよばれ，注意すべき疾患である．悪性度は高く，とくに脳中枢神経系に播種しやすい．IOLは，眼・中枢神経系原発悪性リンパ腫（82％）とその他の臓器原発の眼への播種（18％）に分けられ，前者は眼内のみに留まるもの（15％）と脳中枢神経に播種するもの（68％）があるとされている1）．IOLの50.80％は，診断時またはその後数年以内に中枢神経系悪性リンパ腫を発症する2.5）．そのため，IOLは眼科疾患のなかでも生命予後の悪い疾患として知られている．元来まれな疾患とされていたが，近年は世界的に発症率の増加が報告されており，わが国においても2009年に基幹病院に初診したぶどう膜炎患者の〔別刷請求先〕曽我拓嗣：〒289-2511千葉県旭市イ1326旭中央病院眼科Reprintrequests：HirotsuguSoga,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,1326I,Asahi,Chiba289-2511,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（97）4272.5％を占めるようになっている6）．IOLにおける眼所見は，硝子体混濁（91％），網膜下浸潤病変（57％），虹彩炎（31％），角膜後面沈着物（25％）などが多いとされているが，漿液性網膜.離を呈することはまれである2）．今回，急激な漿液性網膜.離の進行をきたし，診断に苦慮した眼内悪性リンパ腫の1症例を経験したので報告する．I症例患者：73歳，男性．2011年2月頭痛を訴え，近医内科を受診し，同月旭中央病院脳神経外科を紹介された．頭部MRIを施行したところ，右前頭葉・側頭葉に造影効果を伴う病変を認めた．抗血小板薬を内服中であり，構音障害，左上下肢の不全麻痺などの症状の進行が速かったため，脳病変の組織生検は施行されなか図1初診時（2014年5月27日）眼底写真，光干渉断層計（OCT）像，蛍光眼底造影検査（FA）上段：眼底写真．右眼の後極部網膜に網膜下白色滲出病変，左眼の黄斑部の下耳側に白点の網膜滲出物（.）がみられた．中段：OCT．右眼は滲出性網膜.離を認める，左眼には異常を認めない．下段：FA．右眼の網膜下白色滲出病変部に沿って蛍光漏出による過蛍光，周辺部血管からも蛍光漏出による過蛍光を認める．左眼には異常を認めない．428あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016（98）図2初診から10日目（2015年6月6日）の右眼眼底写真とOCT像下方に胞状の漿液性網膜.離が出現した．図3初診から27日目（2015年6月23日）の眼底写真とOCT像右眼漿液性網膜.離が拡大し全.離となり，視力は手動弁に低下．左眼も漿液性網膜.離が進行し，左眼視力は（0.02）と著明に低下．った．MRIの造影所見から中枢神経原性悪性リンパ腫と診断し，当院内科で2011年2.9月にメトトレキサート（MTX）大量療法（5,000mg）を施行され，2011年9月には頭部MRI所見から寛解状態と診断されていた．家族歴，既往歴には特記すべきことはない．2014年5月16日頃から右眼の視力低下を自覚し，近医眼科を受診した．5月27日近医眼科より右眼ぶどう膜炎の精査加療目的で旭中央病院を紹介され受診した．初診時矯正視（99）力は右眼20cm/指数弁（矯正不能），左眼0.7（1.0×sph＋1.75D（cyl.0.50DAx120°）．眼圧は右眼8mmHg，左眼5mmHgであった．両眼とも白内障（Emery-Littlegrade2）があるのみで，角膜後面沈着物や前房炎症はみられなかった．右眼の後極部網膜に網膜下白色滲出病変，左眼の黄斑部の下耳側に白点の網膜滲出物を認めた（図1）．蛍光眼底造影では右眼後極部に強い蛍光漏出を，そして周辺部の毛細血管からも軽度の蛍光漏出を認めた（図1）．眼所見から，内因性あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016429図4MTX4回終了後（2015年8月5日）両眼の漿液性網膜.離は消失した．右眼上耳側部の出血部は網膜下組織採取部位である．ぶどう膜炎，感染性ぶどう膜炎，眼内悪性リンパ腫の可能性が考えられた．5月30日，感染性ぶどう膜炎の鑑別のため，右眼前房穿刺を施行し，ヘルペスウイルスDNAに対するpolymerasechainreaction（PCR）検査と細菌培養検査を行った．単純ヘルペスウイルス，帯状ヘルペスウイルス，サイトメガロウイルスDNAのPCR検査はすべて陰性．細菌培養検査も陰性であった．5月29日，頭部MRI，6月2日，PETを施行したが，脳悪性リンパ腫の再発はみられなかった．6月6日，右眼底下方に胞状の漿液性網膜.離が出現し，右眼視力は手動弁に低下した（図2）．眼内悪性リンパ腫の可能性を考え，6月9日，再度右眼前房穿刺を施行し，細胞診を行ったが，細胞成分は検出されず判定不能であった．同日，左眼矯正視力は1.0であったが，網膜に白色斑点増加，硝子体混濁が出現した．6月23日，右眼漿液性網膜.離が拡大して全.離となり（図3），右眼矯正視力は手動弁に低下した．また，左眼の後極部にも漿液性網膜.離が出現し，左眼の矯正視力も0.02と著明に低下した．眼内悪性リンパ腫，感染性ぶどう膜炎の可能性を考え，6月23日，右眼硝子体手術を施行した．手術は硝子体液の生検を目的とし，23Gシステムで2portを設置し，無還流で無希釈硝子体液を約1.8ml採取した．硝子体液の病理細胞診の判定はclassIで430あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016あった．IL-10，IL-6は測定していなかった．6月30日（初診より34日目），右眼の漿液性.離に加えて硝子体混濁の増強を認めた．眼内悪性リンパ腫を強く疑い，確定診断のために右眼に対し23Gシステムにて経毛様体扁平部水晶体切除術＋硝子体茎離断術＋経網膜的網膜下組織生検＋シリコーンオイル注入術を施行した．今回は硝子体切除のみならず，網膜下液，網膜下組織の採取も行った．網膜病巣部は黄白色で軽度の平坦な隆起がみられた．網膜下組織は，右眼上耳側の.離網膜部位に医原性裂孔を作製し，23G鉗子と垂直剪刀を用いて採取した．その結果，硝子体細胞診はclassII，網膜下液細胞診はclassIII，網膜下液と硝子体液の細菌培養は陰性，網膜下組織の病理組織診は好酸球を主体とするアレルギー性の変化との判定であった．一方，右眼硝子体中のIL-10は80,500pg/ml，IL-6は366pg/mlとIL-10が著明に高値であった．右眼の網膜下液細胞診がclassIIIであること，硝子体中のIL-10が著明に高値であること，脳悪性リンパ腫の既往があることから，眼内悪性リンパ腫と診断した．両眼に対してMTX0.4mg硝子体注射（1週間ごと8回，その後1カ月ごと2回）を開始した．一方，7月9日に髄液検査の結果，髄液細胞数8/μl，髄液細胞診はclassIIであり，髄液中に明らかな悪性細胞は検出されなかった．しかし，細（100）胞数は増加していたため，悪性リンパ腫の髄腔内浸潤を考慮し，MTX15mg＋デキサメサゾン（DEX）3.3mgの髄腔内注射を毎月1回，合計3回施行した．MTX硝子体注射治療を開始後，両眼の漿液性網膜.離は速やかに減少し，約4週間後にはほぼ消失した．8月5日，矯正視力右眼手動弁，左眼0.04．両眼の漿液性網膜.離は消失していた（図4）．両眼にMTX硝子体注射4回目を施行した．10月22日，矯正視力右眼手動弁，左眼0.01であった．両眼にMTX硝子体注射10回目を施行し，同時に両眼から前房水採取し，IL-10，IL-6濃度測定を行ったところ，右眼IL-10：10pg/ml，IL-6：101pg/ml（IL-10/IL-6比＝0.09），左眼IL-10：4pg/ml以下，IL-6：484pg/ml（IL10/IL-6比＝0.008）であった．眼内の炎症所見や漿液性網膜.離は消失したため，両眼とも眼内悪性リンパ腫の寛解が得られたと判定した．その後，眼内，頭蓋内ともに悪性リンパ腫の再燃を認めなかった．2015年2月19日，小脳，延髄梗塞後の肺炎で永眠された．II考按漿液性網膜.離を生じた眼内悪性リンパ腫の報告としては，草場ら7）の自覚症状出現から約5カ月後に下方の漿液性網膜.離を生じた眼内悪性リンパ腫の症例や，山本ら8）の自覚症状出現から2カ月後に漿液性網膜.離を生じたびまん性大細胞型B細胞リンパ腫の症例がある．また，木村らはわが国の眼内悪性リンパ腫症例217例について多施設研究で臨床像の検討を行い，網膜.離を2例（0.9％）に認めた，と報告している2）．今回の症例は自覚症状出現から1カ月以内に漿液性網膜.離を生じており，既報に比べても急激な進行であったといえる．MTX硝子体注射治療を開始後に両眼の漿液性網膜.離は速やかに減少し，4週間後には消失した．MTX硝子体注射は眼内悪性リンパ腫に伴う漿液性網膜.離の治療に有効であった．本症のような漿液性網膜.離は眼内悪性リンパ腫ではまれであるが，硝子体混濁や黄白色の網膜下浸潤病変を伴う漿液性網膜.離の症例は眼内悪性リンパ腫の可能性がある．CNSリンパ腫が全身化学療法でいったん寛解しても，その後眼内に再発することはしばしばある．眼内悪性リンパ腫は脳播種を起こしやすいことが知られており，脳播種を起こすと生命予後は不良となりやすい9）．したがって，本症のような症例では，積極的に眼内悪性リンパ腫を疑って硝子体生検を施行し，確定診断をめざす必要があると考えられた．確定診断は硝子体の細胞診にIL-10/IL-6濃度の測定や，異型リンパ球の単クローン性を免疫組織学的に証明することなどの補助的な診断を組み合わせて行われることが多い10）．今回の症例では硝子体の細胞診および網膜下組織生検では確（101）定診断には至らなかったが，硝子体液のIL-10/IL-6濃度比を優先し，臨床所見を考慮したうえで眼内悪性リンパ腫と診断し，メトトレキサート硝子体注射に踏み切ったところ，著効が得られた．文献2に記載されているように，細胞診による眼内リンパ腫の検出率（44.5％）は，IL-10/IL-6ratioによる検出率（91.7％）に劣っていることがわかっている．本症例で眼内悪性リンパ腫を疑って硝子体原液を採取した際には，検体を遠心分離し，上澄みをIL-10/IL-6ratio測定に用い，沈渣を細胞診に用いるべきであった．本症例は悪性リンパ腫の既往があるものの，全身化学療法で寛解しており，今回も全身的な再発はないと診断されていた．他臓器での悪性リンパ腫の既往も眼内悪性リンパ腫を疑う重要な根拠の一つとなると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）CorriveauC,EasterbrookM,PayneD：Lymphomasimulatinguveitis（masqueradesyndrome）.CanJOphthalmol21：144-149,19862）KimuraK,UsuiY,GotoH：Clinicalfeaturesanddiagnosticsignificanceoftheintraocularfluidof217patientswithintraocularlymphoma.JpnJOphthalmol56：383389,20123）DeangelisLM,HormigoA：Treatmentofprimarycentralnervoussystemlymphoma.SeminOncol31：684-692,20044）PetersonK,GordonKB,HeinemannMHetal：Theclinicalspectrumofocularlymphoma.Cancer72：843-849,19935）AkpekEK,AhmedI,HochbergFHetal：Intraocularcentralnervoussystemlymphoma：clinicalfeatures,diagnosis,andoutcomes.Ophthalmology106：1805-1810,19996）OhguroN,SonodaKH,TakeuchiMetal：The2009prospectivemulti-centerepidemiologicsurveyofuveitisinJapan.JpnJOphthalmol56：432-435,20127）草場留美子，田口千香子，吉村浩一ほか：経過中に特異な眼底所見を呈した眼内悪性リンパ腫の1例．臨眼59：17931798,20048）山本紗也香，杉田直，岩永洋一ほか：メトトレキセート硝子体注射が著効した滲出性網膜.離を伴う網膜下増殖型のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫の1例．臨眼62：14951500,20089）FerreriAJ,BlayJY,ReniMetal：Relevanceofintraocularinvolvementinthemanagementofprimarycentralnervoussystemlymphomas.AnnOncol13：531-538,200210）横田真子，高瀬博，今井康久ほか：眼内悪性リンパ腫が疑われた1例に対する遺伝子解析とサイトカイン測定．日眼会誌107：287-291,2003あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016431

《第49回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科33（3）：423.426，2016c免疫不全患者の両眼に生じた水痘帯状疱疹ウイルス網膜炎の治療経験金子優西塚弘一村上敬憲松下高幸山下英俊山形大学医学部眼科学講座ExperienceofBilateralVaricellaZosterVirusRetinitisinImmunocompromisedPatientYutakaKaneko,KoichiNishitsuka,TakanoriMurakami,TakayukiMatsushitaandHidetoshiYamashitaDepartmentofOphthalmology,YamagataUniversityFacultyofMedicine免疫不全患者に発症した両眼性水痘帯状疱疹ウイルス（varicellazostervirus：VZV）網膜炎の治療経験を報告する．症例は68歳，男性で，悪性腫瘍，帯状疱疹，糖尿病，自己免疫性溶血性貧血の既往あり．CD4陽性T細胞数低下があり免疫不全状態．右眼に高度な前房内炎症を伴う閉塞性血管炎を認め，前房水からVZVを検出．VZV虹彩炎・網膜血管炎と診断し，塩酸バラシクロビル内服開始．1カ月後，網膜周辺に黄白色病変を認めたため，アシクロビル点滴開始．経過中，VZV脳幹脳炎が疑われ，左眼にも炎症所見に乏しい網膜黄白色病変が出現し，前房水からはVZVが検出された．アシクロビルの増量と，右眼に硝子体手術を施行し，両眼とも網膜.離を生じることなく黄白色病変は消失，延髄病変も消失した．今後，治療薬の進歩に伴い，さまざまな免疫状態の患者を診察する機会が増えると予想され，免疫状態によりウイルス性網膜炎の臨床経過には多様性があることを考慮する必要がある．Thepatientwasanimmunocompromised68-year-oldmalewithmalignanttumors,cutaneousherpeszoster,diabetesmellitusandautoimmunehemolyticanemia.HisrighteyeshowediritisandocclusivevasculitiswithVZVDNAintheaqueoushumor.WediagnosedVZVretinitisandstartedtreatmentwithvalaciclovir.Onemonthlater,yellow-whitelesionsappearedintherightretina,andaciclovirintravenousinfusionwasinitiated.VZVencephalitiswassuspected；yellow-whitelesionsalsoappearedintheleftretinawithVZV-DNAintheaqueoushumor.Weperformedvitrectomyontherighteyeandincreasedaciclovir；thisalleviatedtheencephalitisandeliminatedtheyellow-whitelesions,withoutretinaldetachment.Withprogressinthetherapeuticregimens,wecanexpectincreasedopportunitiestoexaminepatientsinvariousimmunestates.Itwillthereforebenecessarytoconsiderthattheclinicalcourseofviralretinitismayvarywiththeimmunestateofthepatient.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（3）：423.426,2016〕Keywords：免疫不全，水痘帯状疱疹ウイルス，網膜炎．immunodeficiency,varicellazostervirus,retinitis.はじめに水痘帯状疱疹ウイルス（varicellazostervirus：VZV）が原因の網膜炎は，健常人に発症することが多い急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN）や免疫不全患者に発症する進行性外層網膜壊死（progressiveouterretinalnecrosis：PORN）のように急速に進行し難治性で視力予後不良とされている．しかしながら，過去の報告では，患者の免疫不全状態によって，ウイルス性網膜炎の臨床所見，進行速度には多様性があるとされる1.3）．今回，筆者らは免疫不全患者に発症した，左右で臨床経過が異なる両眼性VZV網膜炎の治療経験を報告する．I症例症例：68歳，男性．主訴：右眼視力低下．既往歴：・肺ホジキンリンパ腫（化学療法にて寛解）．・舌癌（化学療法にて寛解）．〔別刷請求先〕金子優：〒990-9585山形市飯田西2-2-2山形大学医学部眼科学講座Reprintrequests：YutakaKaneko,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,YamagataUniversityFacultyofMedicine,2-2-2Iida-nishi,Yamagata990-9585,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（93）423図1右眼眼底写真前房，硝子体の炎症は高度で，下耳側網膜周辺に黄白色滲出性病変を認めた．・自己免疫性溶血性貧血に対してプレドニゾロン7.5mg内服中．・糖尿病にて内服加療中．現病歴：2014年6月，右三叉神経第一枝領域の帯状疱疹を発症し，前医皮膚科にてアシクロビル（ACV）点滴にて軽快．8月中旬から右眼視力低下を認め前医眼科受診．右眼虹彩炎の診断にてステロイド点眼を開始したが改善しないため9月2日山形大学附属病院紹介となった．初診時所見：視力：右眼＝0.1（矯正不能），左眼＝0.5（0.8×＋1.0），眼圧：右眼＝22mmHg，左眼＝18mmHg．右眼は結膜充血，角膜にDescemet膜皺襞とフィブリン様の角膜後面沈着物，前房に3＋の細胞浸潤を認めた．眼底には閉塞性網膜血管炎がみられ，黄斑浮腫や周辺部の滲出性病巣はみられなかった．左眼に炎症所見はみられなかった．検査結果：リンパ球数は750/μl（基準値：1,090.3,310/μl），CD4陽性T細胞数は148/μl（基準値：554.1,200/μl）と低下していた．HbA1Cは7.0％，C反応性蛋白，肝機能，腎機能，凝固能はいずれも正常範囲であった．血中のサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）抗原が陽性で，CMVIgM抗体，IgG抗体がともに陽性であった．また，単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）とVZVのIgG抗体は陽性，IgM抗体は陰性であった．ツベルクリン反応は陰性，胸部X線写真で左下肺野に腫瘤を指摘された．治療および経過：右眼の前房水からVZV-DNAのみが8.05×107copies/ml検出され，HSVやCMV-DNAは検出されなかった．眼底周辺に滲出性病変がみられなかったため，VZV虹彩炎および網膜血管炎と診断し，9月23日より0.1％ベタメタゾン点眼6回/日，塩酸バラシクロビル（VACV）424あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016図2造影MRI（延髄）T2強調像にて延髄左背側にopenring状に増強する高信号領域および三叉神経脊髄路核に一致する高信号を認めた（→）．3,000mg/日の内服を開始．10月1日，右眼の前眼部炎症，硝子体混濁は軽快したが，黄斑浮腫と下耳側網膜周辺に黄白色滲出性病変を認めた（図1）．前房水からはVZV-DNAのみが2.02×105copies/ml検出された．VZVによる急性網膜壊死あるいは進行性網膜外層壊死を考え，入院のうえ，ACV点滴（1,500mg/日）を開始した．糖尿病の既往，免疫抑制状態であることから，プレドニゾロン内服は7.5mgを継続とした．ACV開始後，右眼の滲出性病変の急速な拡大はみられなかったものの，硝子体混濁が増悪してきたため，10月24日，硝子体手術を予定．しかし，球後麻酔後に球後出血を生じたため手術中止．10月25日，非回転性めまい，左上下肢失調が出現したため，造影MRI施行（図2）．T2強調像で延髄左背側にopenring状に増強する病巣と三叉神経脊髄路核に一致する異常信号を認め，鑑別としてVZV脳幹脳炎，悪性リンパ腫，脱髄疾患が疑われた．髄液検査では，細胞診で異型リンパ球は認めず，オリゴクローナルバンドは検出されなかったが，VZVとHSVのIgG上昇が認められ，臨床経過，画像所見よりVZV脳幹脳炎が強く疑われた．10月27日，左眼の前房内炎症細胞，硝子体混濁はみられなかったが，網膜に黄白色滲出性病変が出現し，急速に拡大した（図3,4）．左眼の前房水からはVZV-DNAが1.13×104copies/ml検出された（この時点のCD4陽性T細胞数は55/μl）．11月4日の造影MRIにて脳幹病巣の悪化および左眼病巣の悪化を認めたため，神経内科と相談のうえ，ACV点滴を2,250mg/日へ増量．ガンシクロビル（GCV）併用に関しては，血液内科と相談の結果，血球減少のリスクが高いため使用は控えた．11月5日，全身麻酔下にて右眼）白内（94）図3左眼眼底写真1前房，硝子体の炎症はみられず，周辺網膜に黄白色滲出性病変を認めた．障手術＋硝子体手術＋シリコーンオイル注入術施行．ホジキンリンパ腫の既往もあるため，硝子体生検も施行．細胞診で異型リンパ球は認めず，遺伝子再構成も認めなかった．術中採取した硝子体からはVZV-DNAのみが3.69×104copies/ml検出された．ACV増量1カ月後，右眼はシリコーンオイル下で網膜.離は認めず滲出性病変は消失した．左眼は網膜.離を生じることなく滲出性病変は消失し前房水からVZVDNAは検出されなくなった（この時点のCD4陽性T細胞数は77/μl）．12月18日の造影MRIでは，延髄病変はほぼ消失し神経学的所見も改善したことから，ACV点滴投与を中止．その後，肺腫瘍の生検の結果，diffuselargeB-celllymphomaが認められ，血液内科に化学療法目的で転科となった．転科時の視力は右眼＝（矯正0.09），左眼＝（矯正0.5），眼圧は右眼＝9mmHg，左眼＝11mmHgであった．II考按本症例は，初診時の血液中からCMV抗原，CMVIgM，IgGを認めたものの，両眼内からはVZV-DNAのみが連続して検出されたこと，ACV投与に反応してVZV-DNAコピー数の減少と臨床所見の改善がみられたことからもVZVが原因の網膜炎と考えられた．VZVが原因の網膜炎には急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN）と進行性網膜外層壊死（progressiveouterretinalnecrosis：PORN）があり，ARNは，ほとんどの場合で免疫健常者に発症し，約9割が片眼性である．その臨床像は1994年にAmericanUveitisSocietyにより提唱されたARNの診断基準4）に示されており，a.周辺部網膜に境界鮮明な1カ所以上の網膜壊死病巣がみられる，b.抗ウイルス薬の未施行例では病変は急激に進行（95）図4左眼眼底写真2前房内炎症，硝子体混濁は軽微．アシクロビル投与下でも黄白色滲出性病変は拡大．する，c.病変は円周方向に拡大する，d.動脈を含む閉塞性血管炎を認める，e.硝子体および前房に高度の炎症所見を認める，の5つの項目をすべて満たす必要があり，個人の免疫状態は問わないとしている．一方，PORNは，後天性免疫不全症候群（AIDS）や骨髄移植後などの高度な免疫不全状態患者（とくにCD4陽性T細胞数が50/μl以下）に生じ，病変はほとんどが両眼性である．免疫抑制状態であるため前房や硝子体の炎症は軽微，網膜出血と血管炎は少ないとされ，眼底は周辺部の網膜深層から白色の点状病変が多発性に生じ，1.2週間の間に各病変が急速に拡大，癒合し，周辺部全体の黄白色病変となる5）．本症例の右眼の臨床経過は，前房，硝子体に高度な炎症所見を伴う閉塞性血管炎を発症後，周辺部網膜に境界鮮明な黄白色病変を認めておりARNに類似しているが，炎症の発症後1カ月以上経過してから網膜黄白色病変が出現したことについては，VACVを内服していたことが影響しているかもしれない．その後，左眼の周辺部網膜に同様の黄白色病変を認めたが，前房，硝子体の炎症は軽微であり，こちらの臨床経過はPORNに類似している．これは，左眼発症時のCD4陽性T細胞数が55/μlとさらに低下していた影響が考えられる．PORNは発症前，発症時に帯状疱疹を合併していることが多いとされ，中枢神経系病変を合併するとの報告もある6）．本症例も，発症の2カ月前に，右三叉神経第一枝領域の顔部帯状疱疹の治療歴があり，今回の経過中にVZVが原因と考えられる脳幹病変が出現した点はPORNの臨床像と類似している．また，MRIで延髄左背側にopenring状に増強する病巣と三叉神経脊髄路核に一致する異常信号を認めた後に，同側である左眼に黄白色病変が出現した点は非常に興味深く，いまだ不明とされるVZV網膜炎の感染経路の可能性を示唆している．あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016425右眼の臨床経過がARNに類似していたためACV単独投与で治療開始したが，後にPORNに類似した左眼病変や延髄病変が出現した．本症例のように，患者の多くが帯状疱疹を先行発症しACVがすでに投与されているPORN患者において，ACV耐性株VZVの可能性が推測されており7），ACV単独ではなくGCVを併用することが推奨されている．今回は，骨髄抑制を考慮しGCV併用は行わなかったが，左右眼で臨床像が異なる場合，ACVの投与量や投与期間，GCV開始のタイミングについては，患者の全身状態や臨床経過を十分考慮して決定する必要がある．本症例の左眼病変がGCVを使用せずに消退した理由については，消退時のCD4リンパ球数が77/μlと低値のままであったことから，免疫力改善によるものではなく，ACVを増量したことによるものと考えられる．今後，HIV感染症や悪性腫瘍に対する治療薬の進歩に伴い，高度な免疫不全状態から回復できる患者の増加が予想され，さまざまな程度の免疫状態の患者を診察する機会が増えると考えられる．本症例のように典型的な臨床経過を示さず，診断，治療に苦慮するウイルス性網膜炎の症例も増加すると考えられるため，患者の免疫抑制状態によって多様な発症形式や進行を示す可能性があることを考慮しながら診察する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）Guex-CrosierY,RochatC,HerbortCP：Necrotizingherpeticretinopathies.Aspectrumofherpesvirus-induceddiseasesdeterminedbytheimmunestateofthehost.OculImmunolInflamm5：259-265,19972）SchneiderEW,ElnerSG,vanKuijkFJetal：Chronicretinalnecrosis：cytomegalovirusnecrotizingretinitisassociatedwithpanretinalvasculopathyinnon-HIVpatients.Retina33：1791-1799,20133）RochatC,PollaBS,HerbortCP：Immunologicalprofilesinpatientswithacuteretinalnecrosis.GraefesArchClinExpOphthalmol234：547-552,19964）HollandGN：Standarddiagnosticcriteriafortheacuteretinalnecrosissyndrome.ExecutiveCommitteeoftheAmericanUveitisSociety.AmJOphthalmol117：663667,19945）ForsterDJ,DugelPU,FrangiehGTetal：Rapidlyprogressiveouterretinalnecrosisintheacquiredimmunodeficiencysyndrome.AmJOphthalmol110：341-348,19906）vandenHornGJ,MeenkenC,TroostD：AssociationofprogressiveouterretinalnecrosisandvaricellazosterencephalitisinapatientwithAIDS.BrJOphthalmol80：982-985,19967）HollandGN：Theprogressiveouterretinalnecrosissyndrome.IntOphthalmol18：163-165,1994＊＊＊426あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016（96）