あたらしい眼科

自己紹介大野建治（おおの・けんじ）上野原市立病院眼科私は平成4年に東京慈恵会医科大学を卒業しました．平成9年から2年間，米国ミネソタ州にあるMayoClinicに角膜リサーチフェローとして留学しました．その後は，角膜の臨床を中心に行ってきました．以来，患者さんに満足していただくように，最良の医療をめざしています．それでも，見えなくなってしまう患者さんも出てきます．そういった理由もあり，ここ10年位はロービジョンに注目するようになりました．念願の視覚障害者用補装具適合判定医の研修会を平成21年に受け，目からウロコが落ちる体験をしました．それからは，角膜とロービジョンが私の診療の二つの柱になっています．人生も半世紀を超え，仕事と遊びのどちらも，自分がワクワクすることを続けていきたいと思っています．働く時間はしっかり働く．そして，勤務時間以外は遊びに専念し，家族との時間も大切にするというのが理想です．そのためには，時間が必要です．経済的な裕福さ以上に，自由度を優先して予定を組んでいます．地位，名誉，役職などには興味ありません．Myboom：視覚障害者スポーツロービジョンに関連して，一昨年（平成27年）の3月に国際視覚障害者スポーツクラシファイアという資格をとりました．約5年前から行っていた視覚障害者スポーツ分野での地道な活動が花開いた形です．どんなことをするのか，以下説明します．障害者スポーツには，「クラス分け」という特徴的なシステムがあります．障害が軽い選手と重い選手が一緒（103）0910-1810/17/\100/頁/JCOPYに競えば，軽い選手が有利に決まっています．なので，同じ位の障害程度の選手を選んで，競い合うグループ作りをします．それがクラス分けです．視覚障害のある選手たちのクラス分けをする国際資格が，国際クラシファイアです．パラリンピックを仕切っているIPCと国際的に視覚障害者スポーツを仕切っているIBSAから出されている資格です．現在，日本には4名，世界には約60名の視覚障害の国際クラシファイアがいます．世界各地で開催される視覚障害者のスポーツ大会があると，現地に呼ばれる可能性があります．その資格を取得してから，リトアニアと韓国のピョンチャンに行きました．来月はトルコのアンタルヤに行く予定があります．あまり，観光や国際学会で行かないような所に行かれるのも楽しみです．また，クラス分けに関連して，視覚障害者スポーツ団体を支援しているので，パラリンピックをめざしているコーチや選手たちと交流しています．医者と患者の関係性と違って，友人のような水平な関係で，コーチや選手と飲みながら話をするのが楽しみの一つです．Myboom：モス（写真1）ここ数年はまっている遊びがモスです．モスは一人乗りの小さなヨットですが，すごい特徴があります．それは，風の力だけで飛ぶヨットなのです．飛ぶというのは正確ではありませんが，水中翼船のように船体のほとんどが空中に浮かんでいるので，水の抵抗が少なく，すごいスピードがでます．初めてこのモスの動画を見たときは，あまりのすごさに自分がぶっ飛びました．ぜひYouTubeで「モス，ヨット」で検索して，動画を見てみてください．見たことがない先生は驚くはずです．モスは車でいえばF1のようなもので，乗りこなすのが難しい船です．風がある程度ないと，浮かないので遅くてマヌケな船です．一方で，風が強すぎると操船困難になり，初心者の私は乗れあたらしい眼科Vol.34，No.2，2017245写真1モスという名の1人乗りの小型ヨット風の力だけで宙に浮かぶ．船体への水の抵抗がないため，最初は恐怖を感じるほどのスピードが出る．ません．ただでさえ海に行く機会がそれ程ないのに，条件が合わず，ただボーっと陸から海を眺めているだけという時も多くあります．全然うまくなれませんが，それでも，楽しいのです．モスとは違いますが，大型のヨットレース，アメリカズカップでは，日本のソフトバンクチームが挑戦しています．これも動画で検索してみてください．今，ヨットは飛ぶ時代なのです．Myboom：スキー（写真2）これは，はまっているというか，ライフワーク化しています．中学高校とスキー部で競技スキーをしていました．それ以来，ずっとスキーは続けています．スキーシーズンになれば，週末は毎週スキーに行きたいのですが，仕事や学会，家族の行事もあり，隔週で行くくらいが精一杯です．スキーでは，何といっても楽しいのが深雪，新雪です．雪質がいい深雪を滑っているときは，脳内麻薬が出ているかのような快感があります．深雪滑走中の，雲の中にいるような浮遊感がたまりません．以前参加したカナダでのヘリスキーのツアーに，また行くのが目標です．「CMHへリスキー」で検索していただくと，すごい写真が出てきますよ．Myboom：シュタイナー教育と田舎暮らし私は3人の子供に恵まれました．3人ともシュタイナー教育という教育を受けています．神奈川県の藤野という相模湖の近くの田舎町に，そのシュタイナー学園があります．シュタイナー教育はドイツのルドルフ・シュ写真2志賀高原にて何年続けていてもスキーは楽しい．寒い季節になってくると，ワクワクしてくる．タイナーの人間観に基づいた教育で，その教育を実践するシュタイナー学校は世界中にあります．子供の発達段階に応じた，知性，感情，意思を育てるための芸術的な教育を行っています（短く説明できないので，もし興味あればこれも検索してみてください）．親たちの集まりが多く，お父さんの集まりも盛んです．また，藤野はもともと芸術家が多く集まる町でした．古くから住んでいる人たちと新しく移住してきた人たちがフュージョンして，面白くて活気ある町になっています．ここでは，トランジション藤野（これもぜひネット検索を）という地域活動が行われています．この町で日常的に行われている会合，飲み会も楽しみの一つです．おわりに現在まで，人との出会いを大切にしながら，流れのまま忙しく生きてきましたが，ようやく最近，自分らしい生活が送れるようになってきました．今まで多くのすばらしい人たち，先生方と出会えたおかげで，今の自分があると思っています．その素晴らしい先輩の一人，吉田希望先生を紹介します．先生は秋田大館出身ではないのに大館に住み，大館の町の発展に尽力し，秋田の子供たちのために，貴重な小児眼科の診療も行っています．次回をお楽しみに．注）「Myboom」は和製英語であり，正しくは「Myobsession」と表現します．ただ，国内で広く使われているため，本誌ではこの言葉を採用しています．246あたらしい眼科Vol.34，No.2，2017（104）

雲井弥生連載⑨二次元から三次元を作り出す脳と眼淀川キリスト教病院眼科はじめに網膜神経節細胞は形態学的あるいは電気生理学的特徴からa（Y），b（X），g（W）の3種類に分類される1）．a（Y）は野球の外野手のように大きな守備範囲から光の動きをいち早くとらえ，b（X）は球を投げ続ける投手のように静止した光のコントラスト情報を持続的にとらえる．神経節細胞は，自らが扱いを得意とする情報を光から抽出して次に伝えるという役割分担を行うことで，処理能力を上げている．投手Xと外野手Y1960年代後半に電気生理学者はネコの網膜神経節細胞に反応の異なる3種類の細胞を発見した．これらは8章で述べたON型やOFF型の性質をもちながら，さらに別の反応を示す（図1a）．細胞に電極を刺入し，照射する光の形や動きを変化させて反応をみる．ある細胞はその上でスポット光を速く動かすと，一過性に強く反応する（図1a①）．しかし，その後は照射が続いてもほとんど反応しない．反応の得られる範囲である受容野は比較的広い．細胞の軸索である視神経に電極を入れ，伝導速度を測ると秒速30～40mと速い．情報を送ると何事もなかったかのように元に戻る．まるで野球の外野手のように広い守備範囲（受容野）をもち，球（光刺激）が飛んでくるときだけ一過性に反応し，次に送るとあとはゆっくりしている．当時の研究者はこれをY細胞と名付けた（ここでは外野手Yとする）．別の細胞は，スポット光の早い動きには反応しないが，細胞上で静止させると照射中ずっと反応している（図1a②）．光が少し離れると反応がなくなり，受容野が狭いことがわかる．伝導速度も秒速15～23mとY細胞より遅い．野球の投手のようにずっと持続して球を投げているが，守備範囲は狭く，球がその範囲外へ飛ぶと動きがなくなる．研究者はX細胞と名付けた（ここでは投手Xとする）．X細胞より守備範囲は広いものの伝導（101）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY速度は逆に遅い細胞もあり，W細胞と名付けられた．これらの研究と平行して形態学的特徴も調べられ，やはり3種類に分類された．細胞体が大きく，アンテナである樹状突起の広がりも大きく，軸索も太いa細胞，細胞体も樹状突起の広がりも小さく，軸索も細いb細胞，細胞体がもっとも小さい一方で樹状突起の広がりは大きいg細胞である（図1a①②③）．軸索が太い＝伝導速度が大きい，受容野が広い＝樹状突起の広がりが大きい，と考えられることから，a細胞＝Y細胞，b細胞＝X細胞，g細胞＝W細胞と推測されてはいたが，実際に証明されたのは随分のちのことである．g（W）については反応の異なる何種類かのサブタイプが存在し，a（Y）やb（X）のような均一な集団ではないと今日考えられている．神経節細胞がいくつかのタイプに分かれるのにはどのような意味があるのだろうか．光情報には，その動きや速さ・コントラスト・色などさまざまな要素が混ざっている．外野手Yは大きな守備範囲から光の動きをいち早くとらえ，投手Xは静止した光のコントラスト情報をゆっくり確実にとらえる．次の中継地点である外側膝状体への伝達もYがXより速い．膨大な量の光情報から，自らが扱いを得意とするものを抽出して伝達することで処理能力を上げることができる．霊長類の神経節細胞1,2）1970年代後半，サルを使った実験で，神経節細胞にネコのa（Y），b（X），g（W）に形態学的にも電気生理学的にもよく似た細胞が認められ，Pa，Pb，Pgとよばれるようになった（図1b）．Pはprimateの頭文字である．細胞体の形からPaはparasol，Pbはmidgetともよばれるが，ここではわかりやすいようにPa（Y），Pb（X）を用いる．霊長類では，色情報がネコより格段に増え，ONやOFFの反応，XやYの反応にさらに色の要素が加わる．あるPb（X）では受容野中心野を赤のスポット光で刺激あたらしい眼科Vol.34，No.2，2017243a．ネコb．霊長類電気生理学的特徴形態学的特徴特徴投射部位機能①外野手Ｙ細胞a細胞①Pa（Y）細胞大細胞系（M系）（周辺野もつ細胞あり？）図1網膜神経節細胞の分類a：ネコ．形態学的あるいは電気生理学的特徴からa（Y），b（X），g（W）の3種類に分類される．b：霊長類．Pa（Y）は大きな物体の動きや光のちらつきを，Pb（X）は小さな物体のコントラストや色の情報を抽出して脳内へと伝達する．近年発見されたK系は青色の情報に関係すると考えられる．するとON，周辺野を緑のドーナツ型の光で刺激するとOFFの反応など，色によって異なる反応が認められる（図1b②）．Pa（Y）では色による反応差は認められない（図1b①）．＊刺激光の色（波長）によってON，OFFなど対立する反応を示すような細胞を色対立細胞（coloroppo-nentcell：C-Ocell）とよぶ．Pb（X）は色対立を示す．＊Pa（Y）は刺激光の色（波長）にかかわりなく，ON・OFFの反応を示す．これを広帯域細胞（broad-bandcell：B-Bcell）とよぶ．Pa（Y），Pb（X）へ抽出分離された情報は，最終的にその処理をもっとも得意とする脳内の場所に運ばれる．そのために情報が外側膝状体から後頭葉第一次視覚野へと伝達される中で，少しずつ異なった道へ誘導されていく．細胞体の大きなPaは外側膝状体大細胞層1.2層へ，細胞体の小さなPbは外側膝状体小細胞層3,4,5,6層へ．前者は大きな細胞の経路という意味で大細胞系（M系，magnocellular系），後者は小細胞系（P系，parvo-cellular系）とよばれ，視覚情報処理の二つの大きな経路と考えられている．その最初の分岐点は神経節細胞なのである．近年特殊な形の神経節細胞bistrati.edganglioncellが青色にON，黄色にOFFの反応を示すことが明らかとなった（図1bNew）．樹状突起を内網状層内層と外層に伸ばすため（前号8.参照），bistrati.edとよばれる．その軸索は外側膝状体の大・小細胞層の層間（K層，koniocellular層）に到達する．Pgとの関連など詳細は不明である．外側膝状体については次章で詳述する．文献1）福田淳，佐藤宏道：網膜神経節細胞の機能分化．脳と視覚─何をどう見るか．p70-84，共立出版，20022）LukasiewicsPD,EggersED：Signalprocessingintheinnerretina.Adler’sphysiologyoftheeye,11thedition（editedbyKaufmanPL,AlmA）,p471-479,Elsevier,2011244あたらしい眼科Vol.34，No.2，2017（102）

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載165165vonHippel-Lindau病に対する硝子体手術（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●vonHippel.Lindau病の眼所見vonHippel-Lindau病（VHL）は網膜血管腫を含め，脳，脊髄の血管芽腫，腎癌など，多臓器に悪性腫瘍を生じる先天性疾患で，常染色体優性遺伝を呈する．網膜血管腫の発生部位としては，眼底周辺部に90％，視神経乳頭上または傍乳頭部が10％程度である．VHLの周辺部網膜血管腫に対する治療としてはレーザー光凝固が一般的であるが，牽引性網膜.離が進行するような症例では硝子体手術の適応となることがある．筆者らは，以前に光凝固後の増殖性変化により牽引性網膜.離を生じたVHLに対し，硝子体手術を施行した1例を経験し報告したことがある1）．●症例44歳，男性．19歳の頃，小脳，胸椎，腰椎の血管芽腫に対して複数回の手術歴がある．右眼網膜血管腫に対して他院で光凝固の既往がある．当科受診時，右眼は耳側上方周辺部に2および3.5乳頭径大の連続した網膜血管腫を認め，周囲にフィブリン析出と，後極に及ぶ滲出性網膜.離を認めた（図1）．滲出性網膜.離はステロイドのTenon.注射でいったん軽快したが，その後炎症が再燃し，血管腫に連続する増殖膜形成により黄斑部を含む牽引性網膜.離が生じてきたため（図2），硝子体手術を施行した．手術は水晶体切除，硝子体切除後に，周辺部の血管腫を硝子体剪刀で摘出し，後極側の3.5乳頭径大の血管腫に対しては眼内レーザーを施行した．血管腫の後極の牽引性網膜.離部位には肥厚した後部硝子体膜を認めたため，確実に人工的後部硝子体.離を作製した．術後牽引性網膜.離は復位し，視力は（0.03）から（0.6）に改善した（図3）．●vonHippel.Lindau病に伴う網膜血管腫に対する硝子体手術適応一般に大きさが2乳頭径以内の周辺部の血管腫は，光（99）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY図1初診時の右眼眼底写真耳側上方周辺部に2および3.5乳頭径大の連続した網膜血管腫を認め，周囲にフィブリン析出と，後極に及ぶ滲出性網膜.離を認めた．（文献1より転載引用）図2初診5カ月後の右眼眼底写真血管腫に連続する増殖膜形成により，黄斑部を含む牽引性網膜.離が生じた．（文献1より転載引用）図3硝子体手術後の右眼眼底写真術後牽引性網膜.離は復位し，視力は（0.03）から（0.6）に改善した．（文献1より転載引用）凝固が第一選択となるが，巨大な血管腫や，乳頭近傍の血管腫では治療に苦慮することが多く，経強膜冷凍凝固，経瞳孔温熱療法，光線力学療法，抗VEGF療法などを行うこともある．また，硝子体出血や黄斑上膜，牽引性網膜.離などを生じた場合には硝子体手術の適応となる．血管腫に対しては術中に直接眼内光凝固やジアテルミーを行うが，再発することもあり，根治を目的に腫瘍を摘出したとする報告もある．また，硝子体切除のみでは網膜の伸展が得られない牽引性網膜.離例に対しては，強膜バックリング手術や網膜切開を併用することもある．本提示例の周辺側の血管腫は退縮傾向であったために摘出したが，後極側の血管腫は3.5乳頭径と大きく，切除による合併症を考慮し，眼内光凝固を行った．術中に.離除去した肥厚した後部硝子体膜が牽引性網膜.離の主因と判断し，網膜切開は行わなかった．文献1）SuzukiH,KakuraiK,MorishitaSetal：VitrectomyfortractionalretinaldetachmentwithtwinretinalcapillaryhemangiomasinapatientwithvonHippel-Lindaudis-ease：Acasereport.CaseRepOphthalmol7：333-340,2016あたらしい眼科Vol.34，No.2，2017241

斜視と弱視のABC監修／佐藤美保6.間欠性外斜視の評価と手術適応西川典子旭川医科大学眼科学講座間欠性外斜視は，外斜位と外斜視を併せもつ斜視であり，患者は小児から高齢者まで幅広い．診療では斜視角，眼位コントロール状態，両眼視機能を評価し，症状（複視や眼精疲労）の有無，整容面の希望を聴取する．手術適応については，これらの評価と術後に“戻り”が生じる問題を考慮し，総合的に判断することが重要である．はじめに間欠性外斜視はアジア人にもっとも多い斜視といわれ，日常診療において遭遇する機会が多い．診察では斜視角，眼位を斜位に維持できる程度（眼位コントロール状態）など運動面の評価と両眼視機能検査により，感覚面の評価を行う．間欠性外斜視の診断間欠性外斜視は，必ず外斜視と外斜位の両方の状態がみられる．遠見が常に斜視であっても，近見で斜位がみられれば間欠性外斜視である．自宅で眠いときや疲れたときに外斜視がみられても，診察室では斜視が出現しにくい場合がある．その際はカバーテストを長くする，斜視が出現しやすい明るい場所（窓際など）で検査する，家庭での写真をみせてもらうなどの工夫をする．間欠性外斜視の検査1.視力検査年齢に応じた視力検査，他覚的屈折検査を行い，必要であれば弱視治療や眼鏡処方を行う．適切な屈折矯正により眼位コントロールが改善する場合がある．成人の間欠性外斜視では，両眼視時に輻湊性調節により近視化（斜位近視）がみられる場合があり，両眼開放視力検査も重要である．2.眼位・眼球運動検査眼位の定性検査としてHirschberg法，遮閉.非遮閉試験，交代遮閉試験を行う．眼球運動検査は，むき運動（両眼共同運動），ひき運動（単眼運動），輻湊と開散運動を行う．斜視角が大きく，検査時に顕性の外斜視になっている症例では，むき運動検査では内転制限があるようにみえることがあり注意を要する．片眼を遮閉し，ひき運動検査で制限がないか確認する必要がある．9方向むき眼位検査では，内転時の上転過剰（下斜筋過動）や（97）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY内転時の下転過剰（上斜筋過動）の有無，上方視と下方視のずれの差によるA-Vパターンの有無を確認する．3.斜視角の測定斜視角は，遠見と近見の交代プリズム遮閉試験を行い測定する．遮閉試験は，最大斜視角を引き出すために，十分なカバーと，素早く遮閉を移動し融像をさせない工夫が重要である．遠見と近見の斜視角の差（10～15Δ）により，基礎型，輻湊不全型（近見＞遠見），開散過多型（近見＜遠見）に分類され，術式選択の参考とする．また，術前検査では，片眼遮閉後測定やプリズムアダプテーションテストを行い，隠れた偏位（maskeddevia-tion）を引き出すことが重要である．4.コントロール状態の評価眼位コントロールの評価を点数化する方法が提唱されている．代表的なものを二つ紹介する．NewcastleControlScore（NCS）（表1）1）は，診察時の遠見，近見の評価に加えて自宅でのコントロール状態をそれぞれ0～3点に評価し合計する．MayoClinicO.ceControlScore（表2）2）は，診察時の遠見，近見の状態をより細かく0～5点で評価する．いずれも点数が高いほど，外斜視のコントロールは不良となる．実際に手術適応となった症例は，NCSによる評価で4点以上であったと報告されている3）．5.両眼視機能間欠性外斜視は，一般的に両眼視機能は良好であるといわれるが，外斜視時の複視を避けるために抑制が出現する．抑制は，斜視時のみではなく斜位時にもあり，眼位コントロールに影響すると報告されている4）．立体視検査としては，一般的なTitmusstereotest（TST）に加え，RandotPreschoolStereoacuityTestなどのランダムドットパターンの検査法がある．TSTは，monocularcue（片眼の手がかり）による疑陽性の問題があり，ランダムドットパターンの検査では，疑陽性があたらしい眼科Vol.34，No.2，2017239表1NewcastleControlScore点数自宅での観察外斜視/片目つむりにまったく気づかない外斜視/片目つむりにたまに気づく（遠見の50％以下）外斜視/片目つむりにたまに気づく（遠見の50％以上）外斜視/片目つむりに近見でも気づく診察室で近見時遮閉で顕性になるが，瞬きせずに戻る遮閉で顕性になるが，瞬きや促しで戻る遮閉で顕性になり，戻らない自然に顕性になり，戻らない診察室で遠見時遮閉で顕性になるが，瞬きせずに戻る遮閉で顕性になるが，瞬きや促しで戻る遮閉で顕性になり，戻らない自然に顕性になり，戻らない012301230123合計点点ないという利点はあるが，小児や高齢者では立体視があるにもかかわらず検出されない場合がある．間欠性外斜視では，近見の眼位コントロールが良好な場合に近見立体視も60″以下の正常立体視を示すものが多く，手術時期や予後を評価するためには遠見立体視の測定も推奨されている．網膜対応検査は，術後の複視予測のために術前検査として行う．斜視角をプリズムで光学的に矯正し，同側性複視の有無やBagolini線条レンズを用いて対応検査を行う．プリズム装用下で，眼位と一致しない同側性複視を訴える場合も，プリズムを長時間装用することにより複視が消失する場合もあるので，Fresnel膜プリズムを貸し出して確認するとよい．間欠性外斜視の手術適応間欠性外斜視の手術適応として，①本人や家族が整容的に手術を希望，②両眼視機能やコントロール状態が不良，あるいは悪化した場合，③複視や眼精疲労などの眼症状がある場合があげられる．小児では，一般的に斜視時は抑制がかかり複視を自覚することは少なく，①と②が手術目的となる．成人や，年齢の高い小児で複視などの症状がある場合は，①と③が手術目的となる．外斜視に伴う整容面での問題として，自尊心や自信の喪失など心理学的な負の影響や，他者からの評価が低くなり就労に不利，あるいは小児においても偏見の原因となるなどの報告があり，斜視手術適応の大きな要素となる．240あたらしい眼科Vol.34，No.2，2017表2MayoClinicControlScore点数530秒以上の恒常性外斜視4遮閉前の30秒間の観察中，外斜視の時間＞50％3遮閉前の30秒間の観察中，外斜視の時間＜50％2遮閉（10秒間）しなければ外斜視にならない，斜位へ戻る時間＞5秒1遮閉（10秒間）しなければ外斜視にならない，斜位へ戻る時間1＜5秒0遮閉（10秒間）の遮閉後，斜位へ戻る時間＜1秒（phoria）間欠性外斜視の手術時期小児の場合，低年齢の手術では術後内斜視による弱視や両眼視機能消失などの問題が生じる可能性が高いとされ，一般的に4歳以降の手術が推奨されている．それ以降の手術時期については，正常立体視獲得のために7歳までの手術を推奨する報告，あるいは局所麻酔手術が可能な年齢以降の手術を推奨する意見もあり，議論が分かれている．しかし，実際には，保護者が就学前の手術を希望する場合が多く，わが国における小児間欠性外斜視の多施設研究5）によると，手術施行年齢は5～8歳（平均6.7歳）がもっとも多く，学校生活との関連が指摘されている．成人の場合はとくに手術時期の制限はない．おわりに間欠性外斜視は，手術により斜視角，両眼視機能は改善するが，多くの症例で“戻り”がみられるという問題もある．手術適応は，患者の年齢や背景，治療に対しての希望を理解し，治療の効果と限界を十分に説明したうえで決定することが重要である．文献1）BuckD,ClarkeMP,HaggertyHetal：Gradingthesever-ityofintermittentdistanceexotropia：therevisedNew-castleControlScore.BrJOphthalmol92：577,20082）MohneyBG,HolmesJM：Ano.ce-basedscaleforassess-ingcontrolinintermittentexotropia.Strabismus14：147-150,20063）鷲山愛，藤田由美子，浅野麻衣ほか：NewcastleControlScoreによる間欠性外斜視の評価について．眼臨紀3：52-55,20104）WakayamaA,NakadaK,AbeKetal：E.ectofsuppres-sionduringtropiaandphoriaonphoriamaintenanceinintermittentexotropia.GraefesArchClinExpOphthalmol251：2463-2469,20135）初川嘉一，仁科幸子，菅澤淳ほか：小児の間欠性外斜視に対する後転短縮術の治療成績．多施設共同研究．日眼会誌115：440-446,2011（98）

眼瞼・結膜セミナー監修／稲富勉・小幡博人小幡博人23.副涙腺と副涙腺.胞埼玉医科大学総合医療センター眼科結膜下には小さな漿液腺が存在し，副涙腺とよばれる．副涙腺にはKrause腺とWolfring腺がある．副涙腺由来の.胞性病変を副涙腺.胞とよぶ．副涙腺.胞はまれであるが，瞼板に沿った瞼結膜や結膜円蓋部に球状で半透明の壁をもつ.胞性病変は，副涙腺.胞を考える．●副涙腺とは涙腺は眼窩に存在する主涙腺（mainlacrimalgland）と結膜下に存在する副涙腺（accessorylacrimalgland）に分類される．副涙腺は小さな漿液腺で，細隙灯顕微鏡による同定は困難である．ヒトの副涙腺にはKrause腺とWolfring腺の2種類がある1）．Krause腺は結膜円蓋部に存在し，Wolfring腺は瞼板（マイボーム腺）の端に隣り合って存在する（図1～3）．Krause腺はWolfring腺より小さく，その数は，上方で約20個，下方で約8個といわれている．Wolfring腺の数は，上方で2～5個，下方で2個といわれている．副涙腺は小さな腺組織であ図1上眼瞼の解剖のシェーマWolfring腺は瞼板（マイボーム腺）の端に隣り合って存在し，Krause腺は結膜円蓋部に存在する．るが，導管が結膜上皮面に開口している．●副涙腺.胞とは眼表面には，結膜.胞（conjunctivalcyst）や涙腺導管.胞（lacrimalductalcyst,dacryops）など上皮由来図2Wolfring腺の組織像51歳，男性．HE染色．Wolfring腺は瞼結膜上皮下でマイボーム腺と隣接して存在する．Wolfring腺マイボーム腺図3Krause腺の組織像67歳，男性．HE染色．円蓋部結膜の上皮下に小さな涙腺組織はKrause腺とよばれる．（95）0910-1810/17/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.34，No.2，2017237図4副涙腺.胞84歳，男性．下眼瞼の瞼板に沿って.胞がみられる．自覚症状はなく，無治療である．の.胞ができることがある2,3）．涙腺導管.胞は，主涙腺の導管の閉塞により，涙液が貯留し.胞状に拡大した貯留.胞（retentioncyst）と考えられており，主涙腺がある上外側の結膜円蓋部にみられる．同様の機序で，副涙腺由来と考えられる副涙腺.胞（cystoftheaccesso-rylacrimalgland）という病態も以前から知られている4～9）．副涙腺.胞は稀ではあるが，瞼板に沿った瞼結膜や，結膜円蓋部に球状で半透明の壁をもつ.胞性病変は，副涙腺.胞と考えられる（図4，5）．症状がなければ無治療でかまわないが，違和感や眼瞼が隆起するほど大きいものは治療の対象となる．針による穿刺・吸引では，再び液体が貯留し，再発することがあるので，.胞の全摘出が望ましい．文献1）小幡博人：眼瞼の解剖.副涙腺．眼科45：925-929,2003図5巨大な副涙腺.胞61歳，男性．上眼瞼腫脹を主訴に来院．上眼瞼を翻転すると大きな.胞性病変がみられた．副涙腺.胞と診断し，切除した．2）江口功一：結膜.胞．知っておきたい眼腫瘍診療（大島浩一，後藤浩編），医学書院，p259-261,20153）江口功一：涙腺導管.胞．知っておきたい眼腫瘍診療（大島浩一，後藤浩編），医学書院，p262-264,20154）DuranJA,CuevasJ：Cystofaccessorylacrimalgland.BrJOphthalmol67：485-486,19835）BullockJD,FleishmanJA,RossetJS：Lacrimalductalcysts.Ophthalmology93：1355-1360,19866）WeatherheadRG：Wolfringdacryops.Ophthalmology99：1575-1581,19927）O’Du.yD,WattsP：Wolfringdacryopsandneedling.ActaOphthalmolScand75：319,19978）JastrzebskiA,BrownsteinS,JordanDRetal：DacryopsofKrauseglandintheinferiorfornixinachild.ArchOph-thalmol130：252-254,20129）Galindo-FerreiroA,AlkatanHM,Muinos-DiazYetal：Accessorylacrimalglandductcyst：23yearsofexperi-enceintheSaudiPopulation.AnnSaudiMed35：394-399,2015☆☆☆238あたらしい眼科Vol.34，No.2，2017（96）

●連載監修＝安川力髙橋寛二37.31ゲージ針による硝子体内注射永井由巳関西医科大学眼科学教室近年，滲出型加齢黄斑変性などの血管新生黄斑症や，網膜静脈閉塞症や糖尿病網膜症による黄斑浮腫などへのVEGF阻害薬の硝子体内投与が急増し，今後も増加すると思われる．数多くの症例に注射を行うにあたり，侵襲が小さく，患者の痛みも軽減できる31ゲージ針を用いるようにしている．らない31G針を開発し，2016年から用いている．31G針と30G針との比較現在，当科で使用している31G針は，刺入時の侵襲を低くするために細くする一方で，薬剤注入時の抵抗が高くならないように内腔面積を30G針より狭くならないように開発した南部化成株式会社製作のものである．従来から硝子体内注射時に広く使用されている30Gニプロ製ディスポーザブル眼内注射針（製品コード00-221，以下，30G針）と当科で使用している31G針の検証結果5）に基づいて，30G針と31G針との比較結ジャンクション部果を述べる．（93）あたらしい眼科Vol.34，No.2，20172350910-1810/17/\100/頁/JCOPY図1穿刺抵抗－カヌラ評価箇所の位置関係はじめに近年，血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）の作用を阻害するVEGF阻害薬が登場し，眼底疾患，とくに黄斑疾患の治療における硝子体内注射の件数が増加している．最初は加齢黄斑変性のみであった適応疾患も，近視性血管新生黄斑症，網膜中心静脈閉塞症，網膜静脈分枝閉塞症や糖尿病網膜症による黄斑浮腫へと広がり，適用外使用であるが未熟児網膜症や血管新生緑内障に対しても有効性を示し，今後さらに硝子体内注射の件数は増加するものと考えられる．硝子体内注射を行う際には，硝子体内注射ガイドライン1）に記載されている30ゲージ（G）針を多くの施設で使用しているが，どの疾患でも単回投与で治癒する症例は少なく，複数回投与になることが多い．複数回行うことが多い硝子体内注射による強膜などの組織損傷や穿刺時の抵抗を軽減させ，患者の疼痛も緩和させるため，さらに細い注射針を用いることが望ましい．すでに30G針より細い針の報告はある2～4）が，当科では内腔の面積はこれまでどおりに確保でき，しかも注入時抵抗が上が注射針の外径は30G針が0.30mmで，31G針では0.26mmと.13.3％細くなったが，内径は0.13mmから0.16mmと23.1％拡大し，薬剤注入時の抵抗が小さくなるようになっている（表1）．穿刺時の抵抗値を30Gと31Gそれぞれについて，ポリウレタンフィルム（実際の硝子体注射時とほぼ同じ穿刺時の感覚であった厚さ0.3mm，硬度93±3JISA）と豚眼とで測定して比較した．穿刺時抵抗測定は，イマダ製の最大荷重5Nのデジタルプッシュプルゲージを装着したオートグラフ/万能試験機を使用し，測定時の穿刺速度は20mm/minとした．どちらの針も構造的に先端部，ジャンクション部，アゴ部，胴部とがみられ，その部位ごとの抵抗値を測定した（図1）．30G針，31G針表1従来品と検討した針の仕様比較表ゲージ外径内径長さ（G）（mm）（mm）（mm）30ゲージ針（従来品）300.300.131931ゲージ針310.260.1612abab808080707070606060505050404040穿刺抵抗（gf）穿刺抵抗（gf）穿刺抵抗（gf）穿刺抵抗（gf）3030302020201010100000.00.51.01.52.02.53.00.00.51.01.52.02.53.0ストローク（mm）ストローク（mm）ストローク（mm）ストローク（mm）図230G針・31G針によるポリウレタンフィルム穿刺実図3豚眼における穿刺抵抗測定結果験の結果a：30G針（従来品）による穿刺結果．b：31G針による穿刺a：30G針（従来品）による穿刺結果．b：31G針による穿刺結果．結果．F0：先端部，F1：ジャンクション部，F2：アゴ部，F3：胴部．臨床症例における使用表230G針と31G針とのポリウレタンフィルム穿刺時抵抗値（gf）の結果この31G針を関西医科大学附属病院眼科で硝子体内0.02.04.06.08.010.012.00.02.04.06.08.010.012.030G針平均値（n＝5）31G針平均値（n＝5）現行品との比較F0（先端部）47.8gf30.8gf.36％F1（ジャンクション部）59.7gf41.6gf.30％F2（アゴ部）59.8gf59.6gf0％F3（胴部）5.1gf4.2gf.17％合計172.3gf136.1gf.21％注射を受けた患者40人に使用した．注射施行医師10名がそれぞれ4名の患者に注射したが，患者には従来の30G針から31G針に変更したことは告げずに行った．注射後，各医師がこれまでの眼球刺入時の痛みとの比較を聞き取り調査した．結果として，31G針で注射を受けた患者の半数で，これまでの注射時よりも痛みが小さいとの感想を得た．使用した10名の医師からも，従来の30G針よりも刺入時の抵抗が少なく，抜去時の刺入部かをポリウレタンフィルムに穿刺した結果を図2と表2とに示す．どちらの針による穿刺時でも先端部，ジャンクション部と抵抗値が上がり，アゴ部が穿通するときに最大の抵抗値を示した．F0（先端部）の穿刺抵抗は30G針に比べて31G針では36％低減しており，穿刺抵抗およびストロークが小さくなっていることから切れ味が改善されていることがわかる．F1（ジャンクション部）先端刺入後からジャンクション部を乗り越えるまでの穿刺抵抗についても30％低減して改善されていた．F3（胴部）についての穿刺抵抗は30G針より31G針で17％低減していた．豚眼に穿刺した際にも抵抗値は30G針よりも31G針が低い値を示し，31G針のほうが最大穿刺抵抗値は46％低減していた（図3）．また，ポリウレタンフィルムに穿刺した後，フィルムを縦方向に伸長して穿刺口を開口させ，穿刺痕の写真撮影を行った．それぞれの針で5回ずつ穿刺したところ，30G針ではカット長が平均0.285mmであったのに対して，31G針のカット長は平均0.235mmと0.05mmと短かった．236あたらしい眼科Vol.34，No.2，2017らの逆流もほとんど認めなかったという感想を得た．おわりにこの31G針を用いると，繰り返し行うことが多い硝子体内注射を受ける患者への侵襲を小さくすることができ，注射時の痛みの軽減や創口の狭小化による感染リスクの低減を図ることができると思われ，より硝子体内注射を安全に行うことに寄与できると思われる．文献1）永井由巳：抗VEGF薬投与時の注意点．あたらしい眼科30：1689-1693,20132）PulidoJS,ZobitzME,AnKN：Scleralpenetrationforcerequirementsforcommonlyusedintravitrealneedles.Eye（Lond）21：1210-1211,20073）HultmanDI,NewmanEA：Amicro-advancerdeviceforvitrealinjectionandretinalrecordingandstimulation.ExpEyeRes93：767-770,20114）EatonAM,GordonGM,WafapoorHetal：Assessmentofnovelguardedneedletoincreasepatientcomfortanddecreaseinjectiontimeduringintravitrealinjection.Oph-thalmicSurgLasersImagingRetina44：561-568,20135）永井由巳，髙橋寛二，篠田明宏ほか：侵襲の少ない硝子体内注射用針の開発．あたらしい眼科33：1784-1788,2016（94）

●連載200監修＝岩田和雄山本哲也200.前眼部OCTによる虹彩形状と広瀬文隆神戸市立医療センター中央市民病院眼科隅角開大度の評価前眼部OCTを用いて前眼部構造の定量的な評価を行うと，明暗の生理的な瞳孔変化に伴って暗所で虹彩根部厚の増大と隅角の狭小化を認め，その変化量は互いに相関していた．また，閉塞隅角眼では，虹彩根部厚が大きいほうが虹彩膨隆度は小さくなっていた．このように，虹彩形状は閉塞隅角の病態に大きな影響を与えると考えられる．●前眼部OCTを用いた隅角評価原発閉塞隅角症および原発閉塞隅角緑内障（primaryangleclosureglaucoma：PACG）の早期発見と病型判定のためには，隅角形態の評価がきわめて重要である．その基本となる隅角鏡検査では，細隙灯顕微鏡の観察光が影響すると縮瞳し，隅角付近の構造も変形するため，暗所での隅角の精密な評価はむずかしい．近年普及してAOD（angleopeningdistance）：強膜岬から500μm前方における線維柱帯面～角膜後面と虹彩前面の距離．TISA（trabecular-irisspacearea）：強膜岬と虹彩前面を結ぶ線分とAODに相当する線分で囲まれた隅角領域の面積．IT（iristhickness）：AODに相当する線分の後端における虹彩前面から虹彩後面の距離．（文献1より改変引用）（91）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY水晶体因子と水晶体後方因子（毛様体因子）の四つのメカニズムがあげられるが，多くの症例では複数の機序が関係するマルチメカニズムな疾患である．前眼部OCTを用いた隅角や虹彩の形状評価により，各症例でどのメカニズムが優位に関係しているかを判定するために必要な解剖学的情報を得ることができる．a．閉塞隅角群b．開放隅角群AOD（明所）－AOD（暗所）（mm）AOD（明所）－AOD（暗所）（mm）0.250.20.150.10.050－0.05－0.1IT（明所）－IT（暗所）（mm）0.30.250.20.150.10.050－0.05－0.1IT（明所）－IT（暗所）（mm）きた前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomogra-phy：OCT）による前眼部画像検査では，可視光を用いないため暗所でも高解像度の前眼部断面像の取得が可能となり，定量的，客観的に隅角形態を評価できる．PACGの発症機序には瞳孔ブロック，プラトー虹彩，R＝－0.411R＝－0.501p＜0.001p＝0.001図2虹彩根部厚（IT）とAOD500の明暗の変化量の関係（文献1より改変引用）IT（明所）.IT（暗所）：明所と暗所のITの変化量．AOD（明所）.AOD（暗所）：明所と暗所のAOD500の変化量．a．閉塞隅角群TISA（明所）－TISA（暗所）（mm2）b．開放隅角群0.060.050.040.030.020.010－0.01－0.020.120.10.080.060.040.02－0.02IT（明所）－IT（暗所）（mm）IT（明所）－IT（暗所）（mm）図1前眼部OCTによる隅角開大度の解析R＝－0.475R＝－0.462p＜0.001p＝0.002図3虹彩根部厚（IT）とTISA500の変化量の関係IT（明所）.IT（暗所）：明所と暗所のITの変化量．TISA（明所）.TISA（暗所）：明所と暗所のTISA500の変化量．（文献1より改変引用）あたらしい眼科Vol.34，No.2，2017233明所暗所0.60.60.50.50.4虹彩根部厚（IT）（mm）0.20.1000.30.20.1000.10.20.30.40.50.60.10.20.30.40.50.60.7虹彩膨隆度（IC）（mm）虹彩膨隆度（IC）（mm）R＝－0.403R＝－0.391p＜0.001p＜0.001図5閉塞隅角群の明所，暗所における虹彩膨隆度（IC）と虹彩根部厚（IT）の関係（文献3より改変引用）図4前眼部OCTによる虹彩形状の解析IC（irisconvexity）：瞳孔縁と虹彩根部を結んだ平面から虹彩後面までの最大距離．IT（iristhickness）：AODに相当する線分の後端に虹彩の前方弯曲の程度は虹彩膨隆度（irisconvexity：IC）とよばれ，瞳孔ブロック力の指標と考えられている2）．おける虹彩前面から虹彩後面の距離．●虹彩根部厚と隅角開大度の変化量の関係暗所で生理的な散瞳が起こると虹彩の形態は変化し，隅角が狭小化する傾向にあることはよく知られているが，その虹彩形状と隅角狭小化の詳細な関係は不明な点が多い．筆者らは前眼部OCT（Visante）を用いて明所と暗所の前眼部断面像を撮影し，隅角開大度と虹彩根部厚の明暗の変化量の関係を定量的に評価した1）．閉塞隅角群110例110眼（原発閉塞隅角症疑い51眼，原発閉塞隅角症32眼，PACG27眼），開放隅角群43例43眼（原発開放隅角緑内障43眼）を対象に，瞳孔径，虹彩根部厚（iristhickness：IT），隅角開大度のパラメータであるAOD500（angleopeningdistanceat500μm），TISA500（trabecular-irisspaceareaat500μm）を計測した（図1）．各パラメータの明暗の変化量を比較すると，閉塞隅角群，開放隅角群ともに虹彩根部厚の変化量とAOD500，TISA500の変化量がそれぞれ有意な相関を認め，虹彩根部厚の変化量が大きいほど，隅角開大度の変化量も大きかった（図2，3）．この結果から，暗所での生理的な散瞳に伴う隅角の狭小化に，虹彩根部厚の増大が影響することが定量的に示された．●虹彩根部厚と虹彩膨隆度の関係散瞳すると隅角が狭くなる機序は，虹彩根部厚の増大に加えて虹彩の前方弯曲も関係する可能性が高い．この筆者らは閉塞隅角群118例118眼（原発閉塞隅角症疑い65眼，原発閉塞隅角症40眼，PACG13眼），開放隅角群40例40眼（原発開放隅角緑内障40眼）を対象に，前眼部OCTを用いてITとICを暗所で測定した3）（図4）．ITとICは閉塞隅角群では有意な負の相関を認めた（図5）のに対して，開放隅角群では有意な相関を認めなかった．つまり閉塞隅角眼では虹彩根部厚が大きいほうが虹彩膨隆度は小さく，その機序として，相対的瞳孔ブロックによって虹彩が前方へ膨隆すると，虹彩が伸展されて薄くなっている可能性がある．厚い虹彩では剛性が増すため，後房圧が上昇しても虹彩が前方へ弯曲しにくいと考えられる．このように，前眼部OCTを用いた虹彩形状の解析は閉塞隅角機序の理解に有効であり，虹彩形状の変化は原発閉塞隅角の病態に与える影響は大きいと考えられる．文献1）HiroseF,HataM,ItoSetal：Light-darkchangesiniristhicknessandanteriorchamberanglewidthineyeswithoccludableangles.GraefesArchClinExpOphthalmol251：2395-2402,20132）NonakaA,IwawakiT,KikuchiMetal：Quantitativeevaluationofirisconvexityinprimaryangleclosure.AmJOphthalmol143：695-697,20073）MatsukiT,HiroseF,ItoSetal：In.uenceofanteriorsegmentbiometricparametersontheanteriorchamberanglewidthineyeswithangleclosure.JGlaucoma24：144-148,2015234あたらしい眼科Vol.34，No.2，2017（92）

監修＝木下茂●連載201大橋裕一坪田一男201.多焦点眼内レンズ手術後の福本光樹南青山アイクリニックLASIKタッチアップ多焦点眼内レンズを用いた白内障手術は，厚生労働省の定める先進医療に認定されたものもあり，症例数が増加している．遠方ならびに近方の裸眼視力に対して患者の要求度が高く，光学式眼軸長測定装置などにより精度は向上しているが，術後の屈折誤差は無視できない問題であり，LASIKなどによる矯正は有用であると考える．●はじめに白内障手術は，ただ単に水晶体混濁を除去し矯正視力を改善させる手術から，裸眼視力を含めたqualityoflife（QOL）の向上が求められる手術となっている．そのため眼内レンズ度数計算の精度向上は必須である．光学式眼軸長測定装置や角膜形状解析装置などの出現により精度の向上が認められているが，屈折誤差は避けられない．多焦点眼内レンズを選択する患者は裸眼での生活にこだわりが強い場合が多く，さらにわずかの屈折誤差が裸眼視力の低下や患者満足度に大きな影響を与える．屈折誤差に対する手術的矯正には，①眼内レンズ交換，②piggy-backlens挿入，③LASIKによるタッチアップがあるが，精度面において③がより微調整が可能である．●適応と注意点手術適応に関してはほぼ通常LASIKと同様であると考えてよいが，矯正量が多過ぎると高次収差の増加に伴う視機能低下に注意することや，加齢性黄斑変性や後発白内障など視力に影響する疾患の有無を確認することはより重要である．角膜の不正乱視や非対称を伴う症例にはtopo-guidedLASIKが推奨される．Wavefront-guidedLASIKについても測定装置の向上により可能な症例が増加している1）．角膜創傷治癒と屈折の安定を考慮し，基本的に白内障手術後3カ月以上経過してからタッチアップを施行している．手術方法についても通常のLASIKと同様であるが，対象が高齢者の場合が多いため，より注意が必要である．狭瞼裂や瞼裂斑，結膜弛緩，角膜混濁が高度の症例は，フェムトセカンドレーザーでの角膜切開が不可能，不良になる可能性が高くなり，マイクロケラトームの使用やレーザー屈折矯正角膜切除（photorefractivekeratectomy：PRK）を考慮する．●症例と結果2008年7月～2016年2月に当院で多焦点眼内レンズ挿入術を施行した405例695眼のうち，タッチアップ施行症例は65例95眼（13.7％），年齢は62.4±10.3歳であった．多焦点眼内レンズ挿入後の等価球面度数は.0.05±0.55D，絶対値平均0.36±0.42Dと，全体として術後屈折度数は良好であった．白内障手術後227.48±219.41日（81～1,596日）にタッチアップを施行した．内訳は，近視性乱視28眼，遠視性乱視32眼，混合乱視35眼で，矯正度数は等価球面度数.2.875～1.625D，円柱度数は.2.25～0Dであった．すべてLASIKによるタッチアップで，エキシマレーザー照射方法は95眼中16眼がtopo-guided照射，残りはコンベンショナル照射で，術中合併症はとくに認めなかった．タッチアップ前と術後3カ月で比較したところ，自覚等価球面度数の絶対値は近視性乱視と遠視性乱視で改善を認め（図1），自覚乱視度数の絶対値はすべてにおいて改善を認めた（図2）．遠方裸眼視力は近視性乱視で改善を認め（図3），近方裸眼視力は遠視性乱視と混合乱視で改善を認めた（図4）．満足度は，とても満足（14.3％），満足（54.3％），やや不満（25.7％），不満（5.7％）であった．●おわりに多焦点眼内レンズ手術後にLASIKによるタッチアップは有効であった．今後さらに必要性が増すと考えられ，実際に施行していなくても適応や結果を理解しておくことは必要である．（89）あたらしい眼科Vol.34，No.2，20172310910-1810/17/\100/頁/JCOPYD2Dp＜0.0121.51.5110.50.500全体近視性乱視遠視性乱視混合乱視全体近視性乱視遠視性乱視混合乱視■Pre■PostMann-WhitneyUtest■Pre■PostMann-WhitneyUtest図1自覚等価球面度数絶対値図2自覚乱視度数絶対値近視性乱視，遠視性乱視において改善を認めた．近視性乱視，遠視性乱視，混合乱視すべてにおいて改善を認めた．－0.2p＜0.01p＜0.01p＜0.010－0.10.100.20.10.30.20.40.30.40.50.50.6全体近視性乱視遠視性乱視混合乱視■Pre■PostMann-WhitneyUtest図3遠方裸眼視力（logMAR）近視性乱視において改善を認めた．JSCRSの会員アンケート結果では，単焦点眼内レンズか多焦点眼内レンズかは問わず，追加矯正方法としては眼内レンズ交換が最多（40％）で，ついでタッチアップ（37％）であった2）．また，LASIKなど屈折矯正手術を受けた後に，多焦点眼内レンズ手術を施行する症例も増加すると想像される．現時点でもLASIK後眼に対する白内障手術において，良好な屈折度数を得ることが可能になっているが3,4），通常，眼内レンズは0.5Dステップであり，裸眼での生活にさらに希望が高い場合を考慮すると，精度のよいLASIKによるタッチアップは重要性を増すと考える．全体近視性乱視遠視性乱視混合乱視■Pre■Posttwosamplettest図4近方裸眼視力（logMAR）遠視性乱視と混合乱視で改善を認めた．文献1）中村邦彦，大木伸一，田中みちるほか：Wavefront-guidedLaserInSituKeratomileusisによる回折型多焦点眼内レンズ挿入眼における屈折誤差矯正：術前波面収差解析装置の比較．あたらしい眼科33：895-897,20162）佐藤正樹，林研，根岸一乃ほか：2014・2015年度JSCRS会員アンケート．IOL&RS30：385-401,20163）渡辺純一，福本光樹，井手武：近視LASIK後の白内障手術における眼内レンズ度数精度．あたらしい眼科27：1689-1690,20104）渡辺純一，福本光樹，井手武ほか：近視LASIK後非対称性が強い角膜における角膜屈折力および眼内レンズ度数計算．あたらしい眼科31：1047-1051,2014☆☆☆232あたらしい眼科Vol.34，No.2，2017（90）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋363.Dysphotopsia（アクリル製スクエアエッジ稲村幹夫稲村眼科クリニックIOLによるグレア）スクエアエッジの眼内レンズ（IOL）挿入後，大きな光輪や半輪の見える光視症を生じることがある．これはdysphotopsia1,2）とよばれ，多焦点IOLのhaloとは似て非なるもので，不快な症状を訴える．スクエアエッジ構造は後発白内障の予防に効果があり3），ほとんどのIOLメーカーが採用している．Dysphotopsiaはシリコーン製では起こらず，屈折率の高いアクリル製で起こる．●不快な症状偽水晶体眼の光視症はいくつも種類があり，これらは偽水晶体眼のdysphotopsia（異常光視症）とよばれる．回折型多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）でみられるhaloが有名である．Haloは電灯などの光源を見ると光源の周りに輪がかかって見えるもの（図1）である．患者の表現は似ているが，これと異なるものに，アクリル製IOLのスクエアエッジで起こるdysphotopsiaがある．このdysphotopsiaは非現実的な光が見えるためか（図2，3），患者は非常に不快に感じることがある．出現する頻度は，Davisonの報告によると，術後患者の0.2％に生じたという3）．発生する条件はアクリル製スクエアエッジのIOL挿入眼で，かつ非常に散瞳しやすい眼である．比較的若年の患者にみられ，暗所または屋内で生じやすい．原因はIOL光学部のエッジに直接光線が入ると，スクエアエッジの部分を通過した光線が輪形に集光するためとされる．連続円形切.（continuouscurvicularcapslotomy：CCC）がIOL光学部を完全にカバーしている場合，時ab図1Haloa：通常の見え方．b：回折型多焦点IOLでのhaloのイメージ．図247歳，男性，左眼の見えかた患者自身の作成してきたグラフィックスで，単焦点IOL術後の見えかたを表現したもの．左眼で右側または上方から光が入ると，このような光の輪と放射状の光が見える．IOLのエッジが下方から耳側にかけてCCCがエッジを覆っていない．この患者は暗所では瞳孔径が8.5mmに達する．ブリモニジン点眼で症状は消える．上鼻左右図365歳，男性，右眼の見えかた患者が描いてきた図．単焦点IOL術後，右眼に左方からの光源の光が入ると光の輪と放射する光が見える．この患者はCCCが全周にわたって大きく，エッジを覆ってない．暗所で瞳孔径が7.5mmに達する．ブリモニジン点眼で症状は消えるが，レンズ入れ替えを希望したため，IOLを7.0mmスリーピースレンズに交換して.外固定したところ，症状は消失した．（87）あたらしい眼科Vol.34，No.2，20172290910-1810/17/\100/頁/JCOPY表1Dysphotopsiaの出やすさ間の経過とともに症状が軽減または消失する．それはCCCの部分が混濁して光線がエッジ部を通過しにくくなるからと思われる．したがって，多くの症例は半年から1年もすると訴えは聞かれなくなる．ただし，CCCがIOL光学部をカバーしていない部分があると，症状が長く続くことになる．●Dysphotopsiaの発生しやすい状況Dysphotopsiaの出やすい状況を表1に示す．シリコーンレンズや以前のラウンドエッジのIOLでは生じなかったが，アクリルレンズでは生じやすい．それは屈折率が大きいためと思われる．●予防法予防法としては以下の3点が挙げられる．①CCCを.内固定する場合，IOL光学部をできるだけ完全にカバーする．②CCCが大きくなってしまった場合は，エッジが露出しそうな部分にループの付け根をもってくる．③光学径の大きな7.0mmのレンズを選択する．筆者の経験ではすべて65歳以下で生じていたので，瞳孔径が広がりやすい若年者では最初からこれを使用し，さらに確実にするには.外固定とする．●治療法術後にdysphotopsiaを生じてしまった場合は，以下の3ステップで対処する．i）患者への説明：患者に深刻な症状ではないので安心するよう説明する．ii）対象療法：縮瞳薬の点眼．ブリモニジン点眼（アイファガン点眼液R0.1％）を処方して症状が改善することが多い．ただし，ブリモニジン点眼はアレルギーが出ることがあり，保険適応外使用である点に注意を要する．iii）手術療法：半年～1年が経過しても症状が軽減しない，または症状に耐えられない場合は手術治療となる．シリコーンレンズやラウンドエッジのIOLに交換すればよいが，わが国では選択肢が少なく現実的ではない．以下の選択肢が考えられる．①レンズ交換：IOLを摘出し，スリーピースレンズを.外固定する．そして，光学部の大きな7mmレンズがベターである．②ピギーバックIOL：スクエアエッジ部に直接の光線を減らすためにピギーバックIOLを.外に挿入する．度数は0Dでよい．ただし，この方法では症状は軽減しても完全に消えないことがあり，ピギーバックの副作用もありうる．③光学部の前方移動：IOLの光学部をCCCの前に出し，CCCの前方にキャプチャーさせる．スクエアエッジを通過する光をCCCで遮るためである．これらの方法があるが，比較的①が確実と思われる．●おわりにDysphotopsiaの症状を訴えた患者がいたら，まず「どんなdysphotopsiaなのか」を聞き，スクエアエッジのdysphotopsiaであれば深刻な症状でないことを説明する．正しく導けば満足を得られる場合が多い．文献1）HolladayJT,LangA,PortneyV：Analysisofedgeglarephenomenainintraocularlensedgedesigns.JCataractRefractSurg25：748-752,19992）DavisonJ：Positiveandnegativedysphotopsiainpatientswithacrylicintraocularlenses.JCataractRefractSurg26：1346-1355,20003）NishiO：Posteriorcapsuleopaci.cation.Part1：experi-mentalinvestigations.JCataractRefractSurg25：106-117,1999

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方つぎの一歩～症例からみるCL処方～監修／下村嘉一28.Lid.WiperEpitheliopthy●はじめに2002年にKorbらは，瞬目時に眼球表面と摩擦を生じる上眼瞼結膜の後縁から瞼板下溝前方に及ぶ眼瞼結膜部を，lidwiper（図1），この部の上皮障害をlidwiperepitheliopathy（LWE）（図2）と命名した1）．その後，Shiraishiらは，上眼瞼に比べて下眼瞼のほうがLWEの頻度が高いことを示し2），現在，LWEは上下のlidwiperの障害として認知されるようになってきている．そこで，本稿では，LWEの要点について，ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）との関係に触れながらまとめてみたい．●LWEの健常と異常Cherによれば，閉瞼時，上眼瞼は眼球に向けて比較的強い力を，下眼瞼は鼻上側に向けて弱い力を及ぼし，開瞼時には上眼瞼は中等度の力を眼球に向けて及ぼすとされる（図3a）3）．これらの力のベクトルを合成すると，閉瞼時の摩擦はlidwiperから眼球に向けて鼻下側方向に作用すると考えられる．杯細胞から分泌されるムチンが摩擦軽減の潤滑剤としての働きをもつこと，瞬目時の摩擦の鍵となるlidwiperに杯細胞がcryptを形成し密に分布していること（図3b）4），瞬目時に摩擦が生じやLidwiper角膜図1瞬目時の摩擦亢進に関係する構造Lidwiperとは，上眼瞼の眼瞼縁の後縁から瞼板下溝に至る眼瞼結膜に存在する瞬目時に眼球表面と摩擦を生じる領域であり，lidwiper後方には，眼瞼結膜と上方角結膜との間に摩擦を生じない間隙（Kessingspace）が存在する．小林加寿子横井則彦京都府立医科大学眼科すい結膜の鼻下側領域に杯細胞がより多く分布していること5）を考慮すると，瞬目時の摩擦と杯細胞の分布の間の有意な関係が想像される．Lidwiperと角膜の間の摩擦亢進は，LWEあるいは角膜の上皮障害を生じて悪循環を形成し，さまざまなドライアイ症状の原因となりうるが，LWE発症の危険因子として，KorbらはSCLの装用をあげている1）．一方，lidwiperから後方の眼瞼結膜とそれに対面する角結膜との間には，健常眼では瞬目時に摩擦を生じないKessingspaceとよばれる間隙が存在することが知られており（図1），この部位での瞬目時の摩擦の発生は，lidwiperにおける摩擦亢進と区別してとらえる必要がある．Cherは瞬目時の摩擦亢進に基づく角結膜上皮障害に対してblink-relatedmicrotrauma（BRMT）という疾患概念を提唱しており3），この概念に基づくとLWEもBRMTの一部としてとらえることができる．●摩擦亢進の診断摩擦亢進が眼瞼結膜上皮と眼球表面上皮との動的メカニズムであること，研究の歴史が浅いこと，摩擦亢進のサブクリニカルな異常の検出方法がないことなどのために，摩擦亢進が病態に関与する眼表面疾患，すなわち，LWE，結膜弛緩症，上輪部角結膜炎，糸状角膜炎を除けば，その診断，治療は今も発展途上である．そのた図2Lidwiperepitheliopathy上下のlidwiperにリサミングリーンで高度に染色される上皮障害部位，lidwiperepitheliopathyを認める．（85）あたらしい眼科Vol.34，No.2，20172270910-1810/17/\100/頁/JCOPYab閉瞼翻転した眼瞼（眼瞼結膜）開瞼図3瞬目時に眼瞼から眼球に及ぼされる力と杯細胞の分布の関係a：閉瞼時の摩擦は，lidwiperから眼球に向けて鼻下側方向へ作用すると考えられる．b：杯細胞は潤滑剤として働く分泌型ムチンを分泌し，結膜の鼻下側により多く分布する．さらにlidwiperでは，杯細胞はgobletcellcryptを形成しながら密に分布しており，瞬目時の摩擦と杯細胞の分布との密接な関係が推察される．め，眼表面に異常が見られなければ，瞬目時の異物感や痛みといった患者の自覚症状を頼りに摩擦亢進の病態を推定しなければならない．LWEは一般にフルオレセイン，ローズベンガル，もしくは，リサミングリーン染色によってlidwiperから瞼板下溝前方の結膜に見られる帯状の染色として診断できる（図2）．そして，しばしばLWEと摩擦亢進の関係にある角結膜部位には上皮障害が認められる．また，KorbらはLWEの染色程度をスコア化した重症度分類（grade0～grade3）を提唱している1）．●薬物治療瞬目時の摩擦亢進の軽減には，上皮の膜型ムチンと涙液中の至適な分泌型ムチン量，および水分量が重要と考えられる．人工涙液やヒアルロン酸ナトリウム点眼液は，それぞれ，3分および5分程度しか眼表面の水分貯留量の増加を維持できないため，lidwiperにおける摩擦亢進の軽減効果は限られている．しかし，ジクアホソルナトリウム点眼液は，ヒトの眼表面の水分量を30分以上増加させ，膜型および分泌型ムチン量を増加させることが知られ，レバミピド懸濁点眼液ではヒトの杯細胞の増加やその結果としての分泌型ムチンの増加作用，ならびに膜型ムチンの発現促進作用が示されている6）．したがって，ジクアホソルナトリウム点眼液では，水分量の増加に比して分泌型ムチンの増加が大きければ，摩擦を亢進させてしまう可能性もありうる7）が，レバミピド懸濁点眼液では，摩擦の生じやすい部位の杯細胞を増加させるため，瞬目時の摩擦軽減への効果が期待できると考えられる．SCL装用眼の乾燥症状は，SCL表面の涙液層の安定性低下を契機に，SCL表面とlidwiperの間，あるいは，SCLのエッジ部と球結膜の間での摩擦が亢進し，LWEや球結膜の上皮障害を生じるが，これらと乾燥症状との有意な関係が示されている8）．したがって，SCL装用眼の乾燥感に対して，摩擦軽減の観点から，親水性が高く，摩擦係数の低いCLを選択するという方法がありうる．あるいは，SCL装用時にレバミピド懸濁点眼液やジクアホソルナトリウム点眼液の併用といった対策を講じることもできる．●おわりにLWEが発見される経緯となったのは乾燥感を訴えるSCL装用眼においてであり，瞬目時の摩擦亢進とLWEとの関係は，SCL装用眼にとどまらず，ドライアイを深く理解する上で大きなテーマといえるだろう．文献1）KorbDR,GreinerJV,HermanJPetal：Lid-wiperepithe-liopathyanddry-eyesymptomsincontactlenswearers.CLAOJ28：211-216,20022）ShiraishiA,YamaguchiM,OhashiY：Prevalenceofupper-andlower-lid-wiperepitheliopathyincontactlenswearersandnon-wearers.EyeContactLens40：220-224,20143）CherI：Blink-relatedmicrotrauma：whentheocularsur-faceharmsitself.ClinExpOpthalmol31：183-190,20034）KnopN,KorbDR,BlackieCAetal：Thelidwipercon-tainsgobletcellsandgobletcellcryptsforocularsurfacelubricationduringtheblink.Cornea31：668-679,20125）KessingSV：Investigationsoftheconjunctivalmucin.Quantitativestudiesofgobletcellsofconjunctiva.Prelimi-naryreport.ActaOpthalmol（Copenh）44：439-453,19966）横井則彦，木下茂：杯細胞増加とムチン産生作用をもつムコスタ点眼液．あたらしい眼科32：943-951,20157）横井則彦：糸状角膜炎・上輪部角結膜炎．角結膜疾患の治療戦略：薬物治療と手術の最前線（島崎潤編），p277-290，医学書院，20168）横井則彦：涙液からみたコンタクトレンズ．日コレ誌57：222-235,2016ZS978