あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科31（3）：453.458，2014c眼部帯状疱疹に続発した眼窩先端部症候群が疑われた1例曺洋喆＊1国分沙帆＊1竹内聡＊1水木信久＊2＊1横須賀共済病院眼科＊2横浜市立大学大学院医学研究科眼科学教室ASuspectedCaseofOrbitalApexSyndromeAssociatedwithHerpesZosterOphthalmicusYangcheulCho1）,SahoKokubu1）,SatoshiTakeuchi1）andNobuhisaMizuki2）1）DepartmentofOphthalmology,YokosukaKyosaiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine症例は78歳，男性で，左眼眼部帯状疱疹後に全眼筋麻痺を発症した．血清中の水痘帯状ヘルペスウイルス（VZV）抗体価の上昇，髄液検査での細胞数と蛋白の上昇から，眼部帯状疱疹に全眼筋麻痺を合併した眼窩先端部症候群が疑われた．抗ウイルス薬の全身投与は全身合併症のため中止し，その後は副腎皮質ステロイドの局所投与のみで発症3カ月後には眼筋麻痺は改善した．しかし，視神経障害により視力は改善しなかった．本症例はVZVによる三叉神経の炎症が眼窩先端部に波及し，多発脳神経麻痺となったものと考えられた．A78-year-oldmalewithvaricellazostervirus（VZV）infectionontheleftsideofhisfacedevelopedtotalophthalmoplegia2monthsafteronset.HisserumVZVantibodytilterwasincreased；pleocytosisandincreasedproteinwerefoundinthecelebrospinalfluid.Hewassuspectedoforbitalapexsyndrome,totalophthalmoplegiasecondarytoalesionintheorbitalapex.Localtreatmentwithcorticosteroidandantiviralagentwasfollowed3monthslaterbyimprovedocularmotility.Trigeminalnerveinflammationmayhavespreadtomultiplecranialnervesintheorbitalapex.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（3）：453.458,2014〕Keywords：眼部帯状疱疹，眼筋麻痺，眼窩先端部症候群．herpeszosterophthalmicus,ophthalmoplegia,orbitalapexsyndrome.はじめに三叉神経第一枝領域の帯状疱疹は眼部帯状疱疹といわれ，眼合併症を半数に伴うといわれる1）．眼合併症としては結膜炎（75％），眼瞼浮腫（68％），虹彩炎（54％）などの頻度が高いが1），眼筋麻痺も29％にみられる2）．このたび，眼部帯状疱疹に全眼筋麻痺と視神経症を合併した稀な症例を経験したので報告する．本症例は，今回の発表にあたって患者本人の自由意志による同意を得ている．I症例患者：78歳，男性．主訴：左眼痛．既往歴：帯状疱疹と慢性腎不全について前医療機関の腎臓内科を定期受診していた．2010年7月から腹膜透析が導入されていたが，2010年10，11月には感染性腹膜炎を発症し，2011年1月に意欲低下や傾眠傾向が認められていた．家族歴：特になし．現病歴：2011年4月に左眼痛と食欲低下を自覚して前医療機関の腎臓内科を受診し，帯状疱疹による眼痛が疑われたため腎臓内科に入院した．前医療機関入院3日目に左三叉神経第1枝領域に水疱が出現し，帯状疱疹と診断された．アシクロビル点滴165mg（2.4mg/kg/日）が開始され，前医療機関の眼科と併診したところ，左眼に眼圧上昇（38mmHg），角膜浮腫，結膜充血を認め，帯状疱疹に伴う二次性高眼圧症とされた．グリセオールR点滴，カルテオロール塩酸塩（ミケランRLA）左眼1回/日点眼，塩酸ドルゾラミド（トルソプトR）左眼3回/日点眼，アシクロビル（ゾビラックスR）眼軟膏左眼5回/日外用を開始された．しかし，入院5日目に意識障害が出現し，アシクロビル脳症が疑われたためアシクロビル点滴，アシクロビル眼軟膏は中止された．その後，意〔別刷請求先〕曺洋喆：〒250-8558神奈川県小田原市久野46番地小田原市立病院眼科Reprintrequests：YangcheulCho,DepartmentofOphthalmology,OdawaraMunicipalHospital,46Kuno,Odawara-shi,Kanagawa250-8558,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（149）453図1左眼Goldmann視野検査（初診時からA：3週後，B：5週後，C：3カ月後）左眼の盲点中心暗点を認め，軽快したものの，中心暗点は残存した．識障害は徐々に改善し，左眼眼圧も20mmHg前後でコントロールされていたが，視力検査は意識障害もあり施行できなかった．入院6週後にVS＝（0.07），同日眼圧38mmHgで左眼虹彩新生血管がみられたため，血管新生緑内障の診断を受けて汎網膜光凝固術を開始された．しかし，入院7週後に454あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014もVS＝（0.01），左眼眼圧38mmHgと左眼の高眼圧とそれに伴う眼痛・頭痛が改善しないため，入院8週後の7月（皮疹発症から60日目）に横須賀共済病院（当院）眼科に紹介受診となった．当院初診時の矯正視力はVD＝0.3（0.6×Sph＋3.0D（cyl.0.75DAx80°），VS＝手動弁（矯正不可），眼圧は右眼16mmHg，左眼28mmHgであった．痂皮化した皮疹を左前頭部，前額部，上眼瞼，鼻尖部に認めた．瞼裂幅は右眼11mm，左眼5mmと左眼瞼下垂を認めた．Hertel眼球突出計で右眼14mm，左眼18mmと左眼眼球突出がみられた．眼位は正位であったが，全方向に眼球運動制限があり，全眼筋麻痺を発症していた．瞳孔径は右眼3mm，左眼5mmと左眼瞳孔は軽度散大しており，対光反射は右眼では直接は正常，間接は消失で，左眼では直接は消失，間接は正常であった．交互点滅対光反射試験では左眼の間接Marcus-Gunn瞳孔がみられた．中心フリッカー値は測定不可能であった．左眼前眼部には毛様充血を認め，角膜は浮腫混濁を呈し，角膜知覚は低下，前房には少数の炎症性細胞を認めた．角膜後面沈着物は認められなかった．また，前医でみられたとされる虹彩新生血管は認められなかった．中間透光体は両眼に老人性白内障を認めた．眼底は角膜浮腫の影響で詳細不明であったが，視神経乳頭陥凹の拡大は認めなかった．血液生化学検査では，腎機能障害以外の異常は認めなかった．免疫血清学検査では蛍光抗体法で水痘帯状ヘルペスウイルス抗体価128倍以上であった．髄液検査では細胞数軽度上昇，蛋白質軽度上昇と軽度の炎症所見が認められたが，発熱，髄膜刺激症状などは認めず，感染徴候はなかった．すでに処方されていた眼圧下降薬点眼に加えて，帯状疱疹による虹彩炎に対して，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム（リンデロンR）左眼4回/日の点眼を開始した．前医でのアシクロビル点滴の際，アシクロビル脳症が疑われていたため，アシクロビル眼軟膏は使用しなかった．腹膜透析による腹膜炎の既往があり，感染増悪の危険が大きいと考えてステロイドの内服や点滴は行わなかった．初診から1週後には角膜浮腫や前房内炎症は軽快し，VS＝（0.01）まで改善，左眼眼圧も24mmHgまで低下した．中心フリッカー値は左眼24Hzであった．初診から3週後には角膜浮腫や前房内炎症は消失し，VS＝（0.05）まで改善，左眼眼圧も18mmHgまで低下した．中心フリッカー値は左眼30Hzであった．Goldmann視野検査では左眼盲点中心暗点を認め（図1A），Hess検査で全方向に眼球運動制限がみられた（図2A）．初診から4週後にはVS＝（0.09）まで改善，左眼眼圧も12mmHgまで低下した．中心フリッカー値は左眼29Hzで全眼筋麻痺や眼瞼下垂は継続していた（図3）．頭部magneticresonanceimaging（MRI）ではT2強調像で左眼窩内に淡（150）図2左眼Hess検査（初診時からA：3週後，B：5週後，C：3カ月後）左眼全眼筋麻痺が軽快，消失した．（151）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014455図3左眼9方向眼位の写真（初診時から4週後）第一眼位での左眼眼瞼下垂と，全方向の眼球運動制限が認められた．図4頭部MRIT2強調像（初診時からA：4週後，B：3カ月後）左眼窩内に淡い高信号域が認められた（矢印）が，軽快した．い高信号域を認め（図4A），何らかの炎症が疑われた．fluidattenuatedinversionrecovery（FLAIR）やdiffusionweightedimage（DWI）では眼窩内の異常所見はなかった．MRIで視神経病変の存在は確認できなかったが，Goldmann視野検査で左盲点中心暗点を呈し，続発緑内障以外の視神経障害が認められていたことに加えて，全眼筋麻痺を伴うことから，左眼窩先端部症候群を疑った．初診時から5週後の視力はVS＝（0.1），左眼眼圧は7mmHgで，眼圧下降薬点眼を中止した．Goldmann視野検査では左眼中心暗点は残るものの縮小した（図1B）．Hess456あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014検査では眼球運動障害はわずかに改善していた（図2B）．瞳孔径は4mm，瞼裂幅は左眼7mmと眼瞼下垂はやや改善した．ステロイドの全身投与はできなかったため，トリアムシノロン（ケナコルトR）のTenon.下注射を施行した後，ステロイド点眼を漸減中止した．頭部MRIではT2強調像spectralpresaturationinversionrecovery（SPIR）で，左眼窩内の高信号域と外眼筋腫脹を認め，やはり左眼窩内の炎症が疑われた（図5）．蛍光眼底造影検査ではフルオレセイン蛍光眼底造影では左眼視神経乳頭の過蛍光が認められたが，インドシアニングリーン蛍光眼底造影では異常所見を認めなかった．（152）初診から3カ月後，視力はVS＝（0.1）と大きく改善しなかったが，左眼眼圧は11mmHgと正常化した．皮疹は消失し，瞼裂幅は右眼11mm，左眼10mm，Hertel眼球突出計で右眼14mm，左眼16mmと左眼瞼下垂と眼球突出も改善した．Goldmann視野検査では縮小した左盲点中心暗点が残存した（図1C）．Hess検査で眼球運動障害は正常化し（図2C）．正面眼位は正位であり，複視は認めなかった．頭部MRIではT2強調像で認めた左眼窩内の淡い高信号域は軽快していた（図4B）．瞳孔径は右眼3.5mm，左眼4.0mmと左眼軽度瞳孔散大は残存，中心フリッカー値は左眼28Hzで，左眼対光反射は消失したままであった．眼底には視神経乳頭陥凹の拡大はなかったものの視神経萎縮が認められた．II考按帯状疱疹は神経向性ウイルスのひとつであるvaricellazostervirus（VZV）感染症であり，水痘感染時に皮膚から末梢神経を伝わって神経節に入り込み，潜伏したウイルスが何らかの契機に再活性化して末梢知覚神経を下降して皮膚に感染したものである．三叉神経第1枝領域の帯状疱疹は肋間神経領域についで多く，眼合併症を約半数に伴う．Marshらの報告1）では眼部帯状疱疹の眼合併症は，炎症によるもの，神経障害によるもの，組織障害によるものに大別される．このMarshらの報告1）によれば，本症例で認められた所見の頻度はそれぞれ結膜炎（75％），眼瞼浮腫（68％），虹彩炎（54％），眼筋麻痺（29％），角膜浮腫（5％），視神経症（0.4％）であった．本症例の左眼の視力障害は角膜浮腫，虹彩炎，視神経症によるもの，眼圧上昇は虹彩炎によるものと考えられた．Marshら2）は，詳細な検査を行った結果29％に外眼筋麻痺を見出し，それは動眼神経，外転神経，滑車神経の順に多かった．このMarshらの報告2）では眼筋麻痺をきたした眼部帯状疱疹58例中，複視については42例で認めたが，全眼筋麻痺は4例のみであった．本症例では左眼視力が悪かったためか複視はみられなかったものの全眼筋麻痺がみられた．全眼筋麻痺の出現は皮疹の出現から2日3），1週4.6），2週7.9），16日10），19日11）という報告などがあるが，5週後が多いとされている．本症例は皮疹発症から60日目，当科初診時に全眼筋麻痺を発症していた．麻痺の改善については1カ月後というもの5），2カ月後というもの8），5カ月後というもの3,6）などあるが，3カ月後からというもの2,4,11.13）が多い．本症例の全眼筋麻痺は出現した当科初診時から5週後から改善し始め，3カ月後には消失した．今回みられた全眼筋麻痺はMarshらの報告2）では神経障害が原因としているが，帯状疱疹の神経合併症の発生機序としては，①ウイルスの直接的細胞毒作用が周囲神経組織に作用するもの，②ウイルスに対する中枢神経系のアレルギー反（153）図5頭部MRIT2強調像SPIR（初診時から5週後）左眼窩内の高信号域と外眼筋腫脹（矢印）が認められた．応（脱随作用），③ウイルスによる閉塞性血管炎に基づくもの，④中枢神経内の他の潜伏向神経親和性ウイルスを賦活化して障害するものがあげられる2）．しかし，筋自体の筋炎または筋の虚血による障害とする説もある14）．本症例では頭部MRIでは眼窩内に炎症所見があり，眼球運動障害の改善には3カ月かかったことから，神経障害があったと考えられ，眼窩先端部において三叉神経から動眼神経，外転神経，滑車神経，視神経まで帯状疱疹ウイルスの直接伝播または血管炎の波及が起こったものと考えられた．上眼窩裂症候群は動眼神経，滑車神経，三叉神経第1枝，外転神経が障害されたもの，眼窩先端部症候群はそれに加えて視神経が障害されたもの，また海綿静脈洞症候群は上眼窩裂症候群に加え，三叉神経第2枝が障害されたものである．本症例での全眼筋麻痺の鑑別疾患は，海綿静脈洞での障害，すなわち海綿静脈洞症候群として，①内頸動脈海綿静脈洞瘻については初診から4週後のMRI（図6）やmagneticresonanceangiography（MRA）（図7）で海綿静脈洞部の血管陰影の増強がみられないこと，②Tolosa-Hunt症候群については初診から4週後のMRI（図6）で左海綿静脈洞内の異常軟部組織像を認めないこと，③海面静脈洞内内頸動脈瘤については初診から4週後のMRA（図7）で内頸動脈瘤を認めないことから否定的であった．その他に上眼窩裂症候群，眼窩先端部症候群が鑑別にあがるが，今回は全眼筋麻痺に加え視力低下，盲点中心暗点，視神経乳頭陥凹の拡大のない視神経萎縮があり，Marcus-Gunn瞳孔や中心フリッカー値の低下もみられたため，眼窩先端部症候群が疑われた．本症例では全身状態不良のために施行できなかったが，頭あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014457図6頭部MRIT2強調像（初診時から4週後）海綿静脈洞部（矢印）に血管陰影の増強や異常軟部組織像は認められなかった．部MRI検査においてガドリニウム（Gd）造影を行うと海綿静脈洞部の肥厚，増強効果がみられ，診断に有用であるとの報告がある4,7,11）．本症例のMRI画像において，FLAIRやDWIでは異常所見はなかったもののT2強調像SPIRでは眼窩内の高信号域と外眼筋腫脹が認められており，眼窩内の炎症が疑われた．Gd造影ができない場合は脂肪抑制法を考慮してもよいと思われる．眼球突出を伴う全眼筋麻痺や虚血性乳頭炎などのような閉塞性血管炎にはステロイドの治療適応があるとされる2）．本症例でも全眼筋麻痺に加えて視神経症所見を認めており，ステロイドの治療適応はあったが，全身状態のリスクが高いため，局所投与を行った．全身状態のリスクが高くなければ，ステロイドの全身投与による治療適応はあったと考えられる．また，知覚神経にとどまらない運動神経への広範囲なウイルス伝播または炎症の波及はヘルペス脳炎や髄膜炎への移行にも注意を要する．眼部帯状疱疹に視神経障害と全眼筋麻痺とを合併した稀な症例を経験した．眼部帯状疱疹においては眼窩先端部にも炎症が波及する事例があることを意識して，視力障害の他に眼球運動も注意深く観察する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MarshRJ,CooperM：Ophthalmicherpeszoster.Eye7：458あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014図7頭部MRA（初診時から4週後）海綿静脈洞部の血管陰影の増強や内頸動脈瘤は認められなかった．350-370,19932）MarshRJ,DulleyB,KellyV：Externalocularmotorpalsiesinophthalmicherpeszoster：areview.BrJOphthalmol61：677-682,19773）ArdaH,MirzaE,GumusKetal：Orbitalapexsyndromeinherpeszosterophthalmicus.CaseRepOphthalmolMed2012：854503,20124）中澤徹，大村眞，杉田礼児：全眼筋麻痺を伴った眼部帯状疱疹の1例．臨眼52：1933-1937,19985）青田典子，平原和久，早川和人ほか：眼窩先端部症候群を伴った眼部帯状疱疹の1例．臨皮62：220-223,20086）鈴村弘隆，中野栄子，山本和則ほか：全眼筋麻痺を伴った眼部帯状ヘルペスの1例．眼臨85：771-775,19917）西谷元宏，児玉俊夫，大橋裕一ほか：眼部帯状疱疹に続発した海綿静脈洞症候群の1例．眼紀53：898-903,20028）藤原幹人，小田代政美，溝口弘美ほか：汎発性皮疹を伴う眼部帯状疱疹に全眼筋麻痺を合併した1例．麻酔39：248252,19899）土屋美津保，輪島良平，田辺譲二ほか：全眼筋麻痺および眼球突出をきたした眼部帯状ヘルペスの2例．眼臨81：855-858,198710）KurimotoT,TonariM,IshizakiNetal：Orbitalapexsyndromeassociatedwithherpeszosterophthalmicus.ClinOphthalmol5：1603-1608,201111）佐藤里奈，山田麻里，玉井一司：眼部帯状疱疹に続発した全眼筋麻痺．臨眼62：1279-1283,200812）加地正英，後藤俊夫，新宮正巳ほか：高齢者の帯状ヘルペスに伴う遅発性発症の眼筋麻痺および片麻痺の二例．臨と研65：1223-1227,198313）伊地知紀子，重松昭生，田中孝夫ほか：上眼窩裂症候群と小脳症状を呈した三叉神経第1枝帯状疱疹の1例．ペインクリニック5：381-386,198414）GrimsonBS,GlaserJS：Isolatedtrochlearnervepalsiesinherpeszosterophthalmicus.ArchOphthalmol96：12331235,1978（154）

《原著》あたらしい眼科31（3）：443.447，2014c前立腺原発神経内分泌癌に随伴した癌関連網膜症の1例高阪昌良石原麻美木村育子澁谷悦子水木信久横浜市立大学医学部眼科学教室ACaseofCancer-AssociatedRetinopathywithNeuroendocrineCarcinomaoftheProstateMasayoshiKohsaka,MamiIshihara,IkukoKimura,EtsukoShibuyaandNobuhisaMizukiDepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine前立腺原発神経内分泌癌に随伴する癌関連網膜症（cancer-associatedretinopathy：CAR）の1例を報告する．症例は82歳，男性で，急速に進行する視力低下・視野障害で発症した．前医での視力は右眼（0.8），左眼（0.3）であったが，1週間後の当院初診時視力は右眼（0.3），左眼手動弁に低下していた．左眼に濃厚な硝子体混濁と視神経蒼白，両眼に網膜動脈狭細化がみられた．視野は高度に狭窄，網膜電図は平坦化していた．血清抗リカバリン抗体は陽性であった．臨床所見からCARを考え，ステロイドパルス療法を施行したが，わずかな視力・視野の改善しかみられなかった．全身検索により，前立腺原発神経内分泌癌が判明したが，その4カ月後に死亡した．原疾患は前立腺悪性腫瘍の1％以下と稀であり，病理学的に肺小細胞癌と類似している．前立腺原発神経内分泌癌に随伴するCARの報告は本症例が初めてである．Wereportacaseofcancer-associatedretinopathy（CAR）withneuroendocrinecarcinoma（NEC）oftheprostate.Thepatient,an82-year-oldmale,developedrapidlyprogressivevisuallossandimpairedvisualfield.Atfirstvisittoourhospital,hisvisualacuityhaddecreasedto0.3ODandfingercountOS,ascomparedtothe0.8ODand0.3OS,respectively,ofthepreviousweek.Fundusexaminationshoweddensevitreousopacityandpaleopticdiscinthelefteye,withattenuatedretinalarteriolesinbotheyes.Visualfieldwasseverelyimpaired；theelectroretinogramshowedwaveformsofmarkedlyattenuatedamplitudes.Bloodserumtestedpositiveforthepresenceofantirecoverinantibody.ClinicalfindingswereconsistentwithCAR.Despitetreatmentwithsteroidpulsetherapy,hisvisualacuityandvisualfieldshowedonlyslightimprovement.SystemicexaminationrevealedNECoftheprostate.Hepassedawayafter4months,followingcancerdiagnosis.NECoftheprostateisaveryrarecancer,accountingforlessthan1％ofprostatemalignancies,withpathologicalfindingssimilartothoseofsmallcelllungcancer.Toourknowledge,thisisthefirstreportofCARinNECoftheprostate.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（3）：443.447,2014〕Keywords：癌関連網膜症，抗リカバリン抗体，前立腺原発神経内分泌癌，ステロイドパルス療法．cancer-associatedretinopathy,anti-recoverinantibody,neuroendocrinecarcinomaoftheprostate,steroidpulsetherapy.はじめに腫瘍随伴症候群の一つである癌関連網膜症（cancer-associatedretinopathy：CAR）は，進行性の視力低下，視野狭窄，夜盲といった網膜色素変性症様の眼症状を特徴とし，時にぶどう膜炎様所見を伴うこともある比較的稀な疾患である．発症機序として，視細胞に特異的な蛋白質であるリカバリンが腫瘍細胞に発現することで，視細胞に対する自己免疫反応が起こり視細胞が障害されると推察されている1）．原因腫瘍としては，肺小細胞癌が最も多く，ついで消化器系および婦人科系の癌が報告されている．また，進行速度は症例によりさまざまだが，比較的急速に進行する症例が多い．治療は副腎皮質ステロイド薬が多く使用されるが，有効例は少ない．今回，筆者らは，非常に稀な腫瘍である前立腺原発神経内分泌癌に随伴するCARの1例を経験したので報告する．なお，本症例は，横浜市立大学医学部附属病院の臨床研究に関する倫理委員会を通した同意文書に基づき，本人の同意を得ている．〔別刷請求先〕高阪昌良：〒236-0004横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MasayoshiKohsaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama236-0004,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（139）443A1:治療前B：治療後A２A1:治療前B：治療後A２図1治療前後の眼底写真・蛍光眼底造影写真A.1：治療前の左眼眼底写真．濃厚な硝子体混濁のため，眼底の透見は不良である．網膜動脈の狭細化がみられ，視神経乳頭の色調は蒼白である．A.2：治療前の左眼蛍光眼底造影写真．視神経は低蛍光であり，明らかな網膜血管炎や血管閉塞所見はなかった．B：ステロイドパルス治療後の両眼眼底写真．左眼の硝子体混濁は改善した．視神経乳頭の蒼白化，網膜動脈の白線化がみられる．I症例患者：82歳，男性．主訴：左視力低下．既往歴：62歳時，左眼白内障手術．81歳時，右眼白内障手術，高血圧症．現病歴：平成24年2月，左眼視力低下を自覚し，3月に近医を受診した．視力は右眼（0.8），左眼（0.3）と左眼視力低下がみられ，左眼の後部ぶどう膜炎が疑われたため，横浜市立大学附属病院を紹介され，1週間後に受診した．初診時所見：視力は右眼0.2（0.3×.1.0D），左眼10cm手動弁（n.c.），眼圧は右眼16mmHg，左眼16mmHgであった．両眼とも前房内炎症細胞，角膜後面沈着物などの前眼部炎症は認めず，左眼に濃厚なびまん性硝子体混濁を認めた．両眼底では網膜動脈の狭細化を認めたが，色素沈着や色調の変化などの変性所見はなかった．左眼底は硝子体混濁の444あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014ため透見不良で，視神経乳頭の色調が蒼白であった（図1A-1）．フルオレセイン蛍光眼底造影検査では，左眼視神経が低蛍光を示し（図1A-2），右眼後極部に網膜色素上皮の萎縮によると思われるwindowdefectを認めたが，明らかな網膜血管炎および閉塞所見はみられなかった．Goldmann視野計では両眼とも周辺のみ残存する高度な視野狭窄を認め（図2A），網膜電図ではa波，b波ともに著明に低下し，平坦化していた（図3）．経過：末梢血一般，生化学，各種自己抗体，腫瘍マーカー（CEA，SCC，CA-19-9，CYFRA，SLX17，PSA，NSE，ProGRP，可溶性IL-2R）などを含む血液検査では異常所見はなかった．また，血液検査では，結核，梅毒，HSV，VZV，HTLV-1など感染性ぶどう膜炎を示唆する有意な所見は認めなかった．血清抗リカバリン抗体は陽性であった．臨床所見および抗リカバリン抗体陽性よりCARを考え，鑑別診断および腫瘍検索のため，頭部CT，胸部CT，頭部（140）A:治療前B:治療後図2治療前後のGoldmann視野A：治療前．両眼とも，周辺のみ視野が残存する高度な視野狭窄を示した．B：ステロイドパルス治療後．周辺視野のわずかな改善しかみられなかった．図3フラッシュERG両眼ともa波，b波ともに著明に低下し平坦化．MRI・MRA，頸動脈エコー，全身PET-CTなどの画像検査を施行した．しかし，原疾患となる腫瘍は不明であった．当院初診から8日後には，視力が右眼手動弁（n.c.），左眼光覚弁（n.c.）まで低下したため，緊急入院となり，ステロイドパルス療法（プレドニゾロン500mg/日を3日間）を施行した．Iクール終了後，硝子体混濁は消失したものの，視力改善に乏しかったため，合計3クール施行した．治療終了後，右眼（0.1），左眼（0.02）と改善したが，網膜動脈の白線化が著明になった（図1B）．光干渉断層計では網膜の層構造が不明瞭となっており内節/外節（IS/OS）ラインを含むスリーラインは一部欠損し，網膜外層の菲薄化がみられた（図4）．視野は初診時と比較し，周辺視野がわずかに広がったのみであった（図2B）．その後，胸腹部骨盤造影CTにて，骨盤内腫瘍が疑われたため，超音波内視鏡下穿刺生検が施行され，病理学的に前立腺原発神経内分泌癌と診断された．原疾患診断後，全身状態が急激に悪化し，また患者の治療希望がなかったた（141）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014445図4OCT両眼とも，層構造が不明瞭となりIS/OSラインを含むスリーラインが一部欠損し，網膜外層は菲薄化．め，緩和ケアの方針で転院となり，4カ月後に死亡した．II考按CARの臨床像として，両眼進行性の視力低下，光視症，視野狭窄（輪状暗点，中心狭窄），網膜動脈狭細化，網膜色素変性様眼底，網膜電図消失型，ぶどう膜炎の合併などの眼所見・検査所見がいわれている．本症例はCARとして典型的な臨床像を呈したと思われる．過去の報告の半数近くが，網膜症が癌の診断に先行していたが，本症例もそうであり，眼科医も癌発見のための重要な役割を担っているといえる．CARの確定診断には，血清学的に抗リカバリン抗体を証明することが必要である．筆者らの症例は1回目の検査で陽性となったが，たとえ陰性であってもCARを疑った場合には，1カ月以上の間隔をおいて，3回測定を行うと，100％陽性が確認できたと報告されている2）．治療については，ステロイドパルス療法が施行された報告が多いが，有効例は多くない．尾辻らは，霧視を自覚して7日目に両眼光覚がなくなり，ステロイドパルス療法や癌の治療を行っても回復しなかった症例を報告している3）．しかし，446あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014視力予後の良い症例もあり，高橋らは，視力が手動弁まで低下したにもかかわらず，その8日後にステロイドパルス療法を開始し，4カ月後には0.3.0.4に回復し，また化学療法で癌も消失した症例を報告している4）．筆者らの症例は視力や視野の改善があまりみられなかったが，疾患の視力予後には，視力や視野障害の進行速度，治療開始時の視力，治療開始までの時間，原疾患の治療が可能か否かなどの要因が関与すると考えられた．ラットの視細胞を用いた実験によると，抗リカバリン抗体は量と時間に依存して視細胞の障害を起こすことが確認されており5），症例によって産生される抗リカバリン抗体の量が異なるためCARの進行速度や予後が異なる可能性が示唆されている．CARの発症機序として，大黒らはつぎのような仮説を立てている1）．まず，癌細胞中でリカバリンが異所性発現し，それに対して自己免疫応答により血清抗リカバリン抗体が産生され，それが眼内の視細胞に取り込まれ，視細胞における正常なリカバリンの機能が破綻することで，視細胞のアポトーシスを引き起こす．リカバリンがどのような機序で癌細胞中に異所性発現するのかはいまだ不明であるが，肺小細胞癌（142）の患者の腫瘍細胞上のリカバリン抗原を免疫組織化学によって証明した症例が報告されている6）．本症例では血清中の抗リカバリン抗体は陽性であったが，病理学的に腫瘍細胞中にリカバリン抗原の発現は認められなかった．前立腺原発神経内分泌癌は，1977年にWenkらが初めて報告した稀な腫瘍で，前立腺癌全体の1％以下とされる7）．病理学的に小細胞癌に相当し，前立腺癌取扱い規約（第4版）の組織分類では小細胞癌として独立して扱われており，わが国では100例以上の症例報告がある．前立腺原発神経内分泌癌は，病理学的所見では肺小細胞癌と同様であるため，治療も肺小細胞癌に準じた化学療法が行われることが多いが，きわめて予後不良である8）．小細胞癌が放出する神経内分泌因子が神経系と共通する抗原を発現しやすく，retinopathyを含めた傍腫瘍症候群を起こしやすくする可能性が示唆されている．検索しえた限りでは，神経内分泌癌に伴ったCARの報告例は，気管支癌9），肺大細胞癌10）と卵管癌11）の3例のみであり，前立腺原発神経内分泌癌に随伴したCARの報告は本症例が初めてであると考えられた．今後，症例を蓄積することで，いまだ治療法の確立されていない本疾患において，リカバリンの果たす役割や発症機序が解明され，網膜症治療だけでなく，新たな腫瘍免疫治療の確立に結びつくことが期待される．文献1）大黒浩，斉藤由幸：傍腫瘍性神経症候群：診断と治療の進歩．日本内科学会雑誌97：1790-1795,20082）横井由美子，大黒浩，中澤満ほか：癌関連網膜症の血清診断．あたらしい眼科21：987-990,20043）尾辻太，中尾久美子，坂本泰二ほか：急速に失明に至り，特異な対抗反射を示した悪性腫瘍随伴網膜症．日眼会誌115：924-929,20114）高橋政代，平見恭彦，吉村長久ほか：早急な治療により視力改善が得られた癌関連網膜症（CAR）の1例．日眼会誌112：806-811,20085）AdamusG,MachnickiM,SeigelGMetal：Apoptoticretinalcelldeathinducedbyautoantibodiesofcancerassociatedretinopathy.InvestophthalmolVisSci38：283-291,19976）新屋智之，笠原寿郎，藤村政樹ほか：悪性腫瘍随伴症候群（Cancer-associatedretinopathy：CAR）を合併した肺小細胞癌の1例．肺癌46：741-746,20067）森裕二，品川俊人，木村文一ほか：前立腺原発神経内分泌癌の1例．日本臨床細胞学会雑誌40：58-62,20018）山本豊，坂野恵里，梶川博司ほか：前立腺小細胞癌の1例．泌尿器外科24：1073-1076,20119）StanfordMR,EdelstenCE,HughesJDetal：Paraneoplasticretinopathyinassociationwithlargecellneuroendocrinebronchialcartinoma.BrJOphthalmol79：617-618,199510）井坂真由香，窪田哲也，酒井瑞ほか：癌関連網膜症を随伴した肺大細胞神経内分泌癌の1例．日呼吸誌2：39-43,201311）RaghunathA,AdamusG,BodurkaDCetal：Cancerassociatedretinopathyinneuroendocrinecarcinomaofthefallopiantube.JNeuroophthalmol30：252-254,2010＊＊＊（143）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014447

《原著》あたらしい眼科31（3）：437.442，2014c緑内障における視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚および，黄斑部網膜内層厚と視野障害との相関山口晋太朗武田裕行金成真由嘉山尚幸上野聰樹川崎市立多摩病院眼科CorrelationsamongVisualFieldLossandThicknessofCircumpapillaryRetinalNerveFiberLayerandofInnerMacularLayerinGlaucomaShintaroYamaguchi,HiroyukiTakeda,MayuKanari,NaoyukiKayamaandSatokiUenoDepartmentofOphthalmology,KawasakiMunicipalTamaHospital目的：視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚（cRNFLT），黄斑部網膜神経節細胞層と内網状層の厚さ（GCIPLT）と，緑内障性視野障害との相関の報告．対象および方法：広義の原発開放隅角緑内障67例107眼を対象とした．スペクトラルドメイン光干渉断層計を用い，網膜厚の測定を行った．視野検査はHumphrey視野計を用い，MD（meandeviation）値とPSD（patternstandarddeviation）値で視野障害を評価した．結果：cRNFLTはMD値（r＝0.690）およびPSD値（r＝.0.627），GCIPLTはMD値（r＝0.610）およびPSD値（r＝.0.576）と相関があった．緑内障のMD値による病期分類で，初期群のGCIPLTの下方セクターが，MD値およびPSD値ともに上方よりも強い相関を示した．結論：cRNFLTと同様にGCIPLTは視野障害と相関した．特に初期緑内障の診断において，GCIPLTが有用な指標となる可能性が示唆された．Purpose：Toreportcorrelationsamongvisualfieldloss,thicknessofcircumpapillaryretinalnervefiberlayer（cRNFLT）andofganglioncell-innerplexiformlayer（GCIPLT）ineyeswithglaucoma.Method：Thisstudyinvolved107eyesof67patientswithprimaryopen-angleglaucoma.Retinalthicknesswasmeasuredbyspectraldomainopticalcoherencetomography.Visualfieldwasevaluatedbymeandeviation（MD）andpatternstandarddeviation（PSD）ofHumphreyautomatedperimeter.Results：cRNFLTandGCIPLTcorrelatedwithMD（r＝0.690,r＝0.610）andPSD（r＝.0.627,r＝.0.576）,respectively.CorrelationbetweenGCIPLTandMD,PSDintheinferiorfunduswashigherthaninthesuperiorfundusintheearlystageofglaucoma.Conclusion：GCIPLTcorrelatedwithvisualfielddefectaswellasdidcRNFLT.GCIPLTmaybeusefulinthedetectionofglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（3）：437.442,2014〕Keywords：視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚，黄斑部網膜内層厚，視野障害．thicknessofcircumpapillaryretinalnervefiberlayer,thicknessofinnermacularlayer,visualfieldloss.はじめに緑内障の本態は，進行性網膜神経節細胞死による網膜神経線維層（retinalnervefiberlayer：RNFL）の菲薄化や視神経乳頭陥凹拡大などの構造的異常と，それに対応した視野異常である緑内障性視神経症（glaucomatousopticneuropathy：GON）である1）．スペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomograph：SD-OCT）がわが国でも導入され，従来の視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚（circumpapillaryretinalnervefiberlayerthickness：cRNFLT）の測定に加え，黄斑部網膜神経線維層厚（macularetinalnervefiberlayerthickness：mRNFLT）の測定や，網膜神経節細胞層（retinalganglioncelllayer：GCL）に関連した層を含む内境界膜から内網状層外縁の神経節細胞複合体厚（ganglioncellcomplexthickness：GCCT）の測定が可能となり，緑内障の診断や進行判定の評価に利用されている2,3）．さら〔別刷請求先〕山口晋太朗：〒214-8525川崎市多摩区宿河原1-30-37川崎市立多摩病院眼科Reprintrequests：ShintaroYamaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KawasakiMunicipalTamaHospital,1-30-37Syukugawara,Kawasaki214-8525,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（133）437図1CirrusOCT画像（OpticDiscCube200×200，MacularCube200×200）の実際例（症例は73歳，男性，NTG）に近年，黄斑部の網膜神経節細胞層と内網状層（ganglioncell-innerplexiformlayerthickness：GCIPLT）の測定も可能となり，緑内障の極早期検出や進行判定の向上が期待されている．今回筆者らはSD-OCTの一つであるCirrusTMHD-OCTR（以下，CirrusOCT）（CarlZeissMeditec社）を用いて，その最新プログラムにある神経節細胞解析（ganglioncellanalysis：GCA）により計測されたGCIPLTが早期緑内障診断の一助となりうるかを判断するために，cRNFLTと比較し視野障害との相関について検討した．I対象および方法川崎市立多摩病院倫理委員会の承認を受け，2012年9月から緑内障患者の診療録，視野検査結果とOCT検査結果を検討した．対象は，当院通院中の広義原発開放隅角緑内障患者67例107眼（男性34例52眼，女性33例55眼），平均年齢63.8±14.5歳である．矯正視力0.9以下，.6D以下の強度近視眼，他の視神経・網膜疾患のあるものは対象から除外した．OCTにおける検討では，CirrusOCTのOpticDiscCube200×200で計測されたcRNFLT値とMaculaCube200×200で計測されたGCIPLT値を用いた（図1）．cRNFLT値は，視神経乳頭を中心とした直径3.45mmのサークルにお438あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014ける網膜神経線維層厚である．今回CirrusOCTにより自動解析されたAverageRNFLThickness（以下，平均cRN-FLT）と，RNFLClockHoursのなかから緑内障早期の変化がみられると考えられる耳側7セクターのcRNFLT値（以下，R.Sect.1.R.Sect.7）を用いた（図2）．GCIPLT値は中心窩4.0mm×4.8mmの楕円状内における網膜神経節細胞層厚と内網状層厚である．こちらもCirrusOCTにより自動解析されたAverageGCL＋IPLThickness（以下，平均GCIPLT）と，中心窩4.0mm×4.8mmの楕円を上下6セクターに区分したGCIPLT値（以下，G.Sect.1.G.Sect.6）を検討項目とした（図3）．視野はOCT施行前後1カ月以内に，Humphrey自動視野計（Humphreyfieldanalyzer：HFA）（CarlZeissMeditec社）の，中心30-2SITAstandardで測定した．固視不良，偽陽性，偽陰性すべてが20％未満の良好な結果のみを採用した．視野の解析パラメータとしてMD（meandeviation）値，およびPSD（patternstandarddeviation）値を用いた．緑内障病期をMD値をもとに，Anderson-Patellaの基準から初期群（MD＞.6dB）43例57眼（男性22例29眼，女性21例28眼，平均年齢61.5±15.2歳），中・後期群（MD≦.6dB）36例50眼（男性17例23眼，女性19例27眼，平均年齢68.7±11.8歳）に分類した．MD値の分布は，全症例で.30.01.0.05dB（平均.8.36±7.66dB），初期群で.5.64.（134）R.Sect.1：鼻側G.Sect.1：67.5±12.6G.Sect.6：67.6±11.7G.Sect.2：69.9±13.1G.Sect.3：66.1±12.1G.Sect.5：G.Sect.4：62.0±10.562.2±11.6耳側78.1±23R.Sect.2：85.2±27R.Sect.3：61.4±17R.Sect.4：50.6±12耳側鼻側54.4±15R.Sect.5：R.Sect.6：75.4±34R.Sect.7：76.4±27.0図2cRNFLT値の各セクター（R.Sect.1.R.Sect.7）と全症例における平均値（μm）（右眼RNFLClockHoursの模式図）0.05dB（平均.2.49±1.67dB），中・後期群で.30.01..6.08dB（平均.15.05±6.17dB）．またPSD値の分布は，全症例で1.73.17.55dB（平均8.11±4.76dB），初期群で1.73.10.96dB（平均4.51±2.64dB），中・後期群で5.14.17.55dB（平均12.20±2.96dB）であった．OCTでセクターごとに測定したcRNFLT値あるいはGCIPLT値が視野指標であるMD値あるいはPSD値と相関関係にあるかを，各病期群において比較検討した．統計学的検討は，Spearman順位相関係数を用い，危険率5％未満を統計学的に有意とした．II結果cRNFLT値とMD値との相関を図4.6および表1に示す．平均cRNFLT値はMD値と，全症例（r＝0.690，p＜0.001），初期群（r＝0.503，p＜0.001），中・後期群（r＝0.515，p＜0.001）のいずれの群においても相関を示した．測定地点別cRNFLT値に関しては，全症例ではすべての測定地点で相関を示した．初期群ではR.Sect.4を除く測定地点で相関を示した．しかし中・後期群で相関を認めたのはR.Sect.2とR.Sect.3のみであった．cRNFLT値とPSD値との相関を図7，表1に示す．平均cRNFLT値は，全症例（r＝.0.627，p＜0.001），初期群（r＝.0.550，p＜0.001）で負の相関を示した．測定地点別cRNFLT値とPSD値の相関は，全症例と初期群ではすべての測定地点で負の相関を示した．中・後期群ではR.Sect.5，R.Sect.6の2地点で負の相関を示した．GCIPLT値とMD値との相関を図8.10および表2に示す．平均GCIPLT値は，全症例（r＝0.610，p＜0.001），初期群（r＝0.379，p＝0.005），中・後期群（r＝0.436，p＝0.002）のいずれの対象でも相関を示した．測定地点別GCIPLT値は，全症例ですべての測定地点で相関を示した．初期群ではG.Sect.1とG.Sect.2を除く測定地点で相関を示した．中・後（135）図3GCIPLT値の各セクター（G.Sect.1.G.Sect.6）と全症例における平均値（μm）（右眼中心窩4.0mm×4.8mmの楕円を上下6セクターに区分した模式図）期群ではG.Sect.1，G.Sect.5，G.Sect.6の3地点で相関を示した．GCIPLT値とPSD値の相関を図11，表2に示す．平均GCIPLT値は，全症例（r＝.0.576，p＜0.001）と初期群（r＝.0.443，p＝0.008）で負の相関を示し，中・後期群（r＝.0.294，p＝0.044）とやや負の相関を示した．測定地点別GCIPLT値は，全症例ではすべての測定地点で負の相関を示した．初期群ではG.Sect.1とG.Sect.2を除く測定地点で負の相関を示した．中・後期群ではG.Sect.2とG.Sect.3を除く測定地点で負の相関を示した．III考按SD-OCTを用いることで，cRNFLTと視野障害の相関が報告されており，病期が進行するに従いMD値とcRNFLTの相関が強くなるとされている．ところが視神経乳頭から3.4mmのサークル内におけるcRNFLTは，欠点として傍乳頭網脈絡膜萎縮（PPA），傾斜乳頭，乳頭の大きさなどの影響から，緑内障早期におけるcRNFLT耳側方向の変化を捉えにくいことが懸念される．今回筆者らは，CirrusOCTの最新プログラムにあるGCAから得られたGCIPLT値が，緑内障検出に有用かを検討するために，cRNFLT値の結果と比較し，視野障害との相関を検討した．全症例において，平均cRNFLT値および耳側各セクターのcRNFLT値はMD値と相関し，PSD値とも負の相関を認めた．またcRNFLTの結果と同様に平均GCIPLT値および各セクターのGCIPLT値もMD値と相関し，PSD値とは負の相関を示した．初期群では，平均cRNFLT値およびR.Sect.4を除く耳側各セクターのcRNFLT値と，平均GCIPLT値およびG.Sect.1とG.Sect.2を除く各セクターのGCIPLT値がMD値と相関した．一方，初期群におけるPSD値は，G.Sect.1とG.Sect.2を除くすべてのパラメータで負の相関を示した．こあたらしい眼科Vol.31，No.3，2014439MD値（dB）MD値（dB）MD値（dB）50－5－10－15－20－25－30－35020406080100120y＝0.3586x－35.7512：実測値：予測値－6－5－4－3－2－101020406080100120：実測値：予測値y＝0.066x－7.4435MD値（dB）平均cRNFLT値（μm）平均cRNFLT値（μm）図4全症例の平均cRNFLT値とMD値図5初期群の平均cRNFLT値とMD値0－5－10－15－20－25－30：実測値：予測値020406080100y＝0.276x－31.6208：実測値：予測値02468101214161820y＝－0.2245＋23.3734PSD値（dB）020406080100120－35平均cRNFLT値（μm）平均cRNFLT値（μm）図6中・後期群の平均cRNFLT値とMD値図7全症例の平均cRNFLT値とPSD値表1測定地点別cRNFLT値とMD値，PSD値との相関R.Sect.1R.Sect.2R.Sect.3R.Sect.4R.Sect.5R.Sect.6R.Sect.7MD値との相関全症例r0.4740.6880.5630.3300.5050.5740.625p値＜0.001＜0.001＜0.0010.001＜0.001＜0.001＜0.001初期r0.3570.3970.3960.2260.3070.3970.358p値0.0080.0030.0030.0900.0220.0030.007中・後期r0.2210.4850.5110.1500.1010.0610.149p値0.1220.001＜0.0010.2930.4780.6700.297PSD値との相関全症例r－0.502－0.577－0.511－0.369－0.558－0.624－0.610p値＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001初期r－0.457－0.334－0.432－0.348－0.375－0.426－0.494p値0.0010.0120.0010.0090.0050.001＜0.001中・後期r.0.202.0.094.0.188.0.151－0.334－0.3220.055p値0.1580.5110.1880.2900.0190.0240.700こで特筆すべき点として，GCIPLTの下方セクターが初期群のMD値，PSD値ともに，上方セクターよりも強い相関を示したことである．MD値とG.Sect.3（r＝0.421），G.Sect.4（r＝0.408），G.Sect.5（r＝0.363）で相関し，PSD値とG.Sect.3（r＝.0.306），G.Sect.4（r＝.0.350），G.Sect.5（r＝.0.379）で負の相関を示した．これまでのGCCTを用いた検討で，上方GCCTよりも下方GCCTのほうが，視野障害とより相関を示したとの報告があり4），また日本人の緑内障におけるRNFLの欠損は，下耳側より始まることが多く，そのため下方GCCTが視野障害と相関したとの報告もある5）．今回筆者440あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（136）：実測値：予測値－35－30－25－20－15－10－505020406080100y＝0.4427x－37.5581MD値（dB）：実測値：予測値－35－30－25－20－15－10－505020406080100y＝0.4427x－37.5581MD値（dB）PSD値（dB）MD値（dB）10－1－2－3－4－5－6：実測値：予測値020406080100y＝0.0738x－7.6783平均GCIPLT値（μm）平均GCIPLT値（μm）図8全症例の平均GCIPLT値とMD値図9初期群の平均GCIPLT値とMD値：実測値：予測値－35－30－25－20－15－10－50020406080100y＝0.2562x－30.6639MD値（dB）20181614121086420：実測値：予測値y＝－0.2971x＋27.6962020406080100平均GCIPLT値（μm）平均GCIPLT値（μm）図10中・後期群の平均GCIPLT値とMD値図11全症例の平均GCIPLT値とPSD値表2測定地点別GCIPLT値とMD値，PSD値との相関G.Sect.1G.Sect.2G.Sect.3G.Sect.4G.Sect.5G.Sect.6MD値との相関全症例r0.4630.3900.4950.5000.6140.637p値＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001初期r0.2530.2380.4210.4080.3630.313p値0.0590.0750.0020.0020.0070.019中・後期r0.4110.2510.1870.0730.4170.638p値0.0040.0790.1910.6110.003＜0.001PSD値との相関全症例r－0.451－0.342－0.444－0.524－0.615－0.587p値＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001初期r.0.251.0.185－0.306－0.350－0.379－0.360p値0.0600.1660.0220.0090.0050.007中・後期r－0.319.0.131.0.101－0.290－0.419－0.290p値0.0250.3600.4810.0430.0030.043らの検討においてもGCCTを用いた報告と同様の結果が得られ，GCIPLT値の計測は初期緑内障の検出に有用である可能性が示唆された．中・後期群のMD値は，平均cRNFLT値と平均GCIPLT値と相関を示したものの，セクター別のcRNFLT値やGCIPLT値とは相関がない部位が散見された．これはMD値がその視野の平均的な視野欠損を示す値であり，視野障害が進行するにつれ，セクター別のcRNFLTやGCIPLTの局所的な欠損に対応する視野変化を鋭敏に捉えることが困難であるためだと考える．よって病期が進行した中・後期群で（137）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014441は，さまざまな視野障害と局所的なcRNFLTやGCIPLTの欠損が混在することで，相関しにくかったのではないかと推察した．また中・後期群のPSD値との比較では，耳側各セクターのcRNFLT値とセクター別のGCIPLT値では，相関しないか，わずかな相関を数カ所認めるのみであった．これはPSD値が局所の視野沈下を示すものであり，病期が進むにつれて症例ごとにばらつきがでるからだと推察した．以上よりCirrusOCTで得られたGCIPLT値は，cRNFLT値と同様に視野障害と相関することがわかった．緑内障検出においてcRNFLTとGCCTは同等および相補的であり，さらにcRNFLT値のみで緑内障の視野障害検出率は78％だったが，GCCT値のデータを加えることで87％に上昇したとの報告がある6）．GCCTに含まれるRNFLは正常でのバリエーションが多く，RNFLを含むとGCL本来の厚みの均質性が得られにくいとされている．それに対しGCIPLTはRNFLを含まないため，正常眼においてデータが均質で対称性が高いとされている．また今回用いたCirrusOCTでは，黄斑部4.0×4.8mmサークル内におけるGCAを計測している．これはGCLの50％以上が中心窩より1.0.4.5mmの位置に分布しており，この部位をカバーすることで微細なGCLの欠損を捉えることが可能である．そのためcRNFLT値に加えGCIPLT値を用いることは，GCCTよりも緑内障の検出率をさらに高める可能性があることが推察できる．さらにGCCT同様にGCIPLTも乳頭黄斑線維束と弓状神経線維の一部を含んだ黄斑部周囲の限定された範囲の値であり，緑内障患者のQOV（qualityofvision）に重要な固視点付近の解析が可能である．今回の結果からcRNFLTと同様にGCIPLTは視野と相関し，特に初期の緑内障との相関が示されるため，緑内障の検出に有用なパラメータの一つであることが示唆された．しかしGCAは歴史が浅く，正常眼データベースが不十分であることや，周辺視野の変化を捉えにくいことが懸念される．今後筆者らは病期別の検討に加え，視神経乳頭形態，近視性変化とを考慮したより幅広い解析を多数の症例で行い，さらなる早期緑内障の鋭敏な検出が可能となるようデータの蓄積に努めたいと考えている．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20122）小暮俊介，小暮朗子，堀貞夫：スペクトラルドメイン光干渉断層計による黄斑部および視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚と視野障害の相関．臨眼64：1741-1746,20103）山下力，春石和子，田淵昭雄ほか：緑内障眼の黄斑部および視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚，黄斑部網膜神経節細胞複合体厚と視野障害との関係．臨眼66：679-684,20124）KimNR,LeeES,SeongGJetal：Structure-functionrelationshipanddiagnosticvalueofmacularganglioncellcomplexmeasurementusingFourierdomainOCTinglaucoma.InvestOphthalmolVisSci51：4646-4651,20105）KanamoriA,NakamuraM,EscanoMFetal：Evaluationoftheglaucomatousdamageonretinalnervefiberlayerthicknessmeasuredbyopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol135：513-520,20036）TanO,ChopraV,LuATetal：DetectionofmacularganglioncelllossinglaucomabyFourierdomainopticalcoherencetomography.Ophthalmology116：2305-2314,20097）SungKR,SunJH,NaJHetal：Progressiondetectioncapabilityofmacularthicknessinadvancedglaucomatouseyes.Ophthalmology119：308-313,20128）MwanzaJC,DurbinMK,BudenzDLetal：Gangliondiagnosticaccuracyofganglioncell-innerplexiformlayerthickness：comparisonwithnervefiberlayerandopticnervehead.Ophthalmology119：1151-1158,2012＊＊＊442あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（138）

《原著》あたらしい眼科31（3）：433.436，2014c開放隅角緑内障眼における自動静的視野検査前後の眼圧変動と関連因子の検討寺尾亮＊1平澤裕代＊2村田博史＊2朝岡亮＊2間山千尋＊2相原一＊3＊1東京厚生年金病院眼科＊2東京大学医学部附属病院眼科＊3四谷しらと眼科ChangeofIntraocularPressureafterVisualFieldExaminationinPrimaryOpen-AngleGlaucomaRyoTerao1）,HiroyoHirasawa2）,HiroshiMurata2）,RyoAsaoka2）,ChihiroMayama2）andMakotoAihara3）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoKouseinenkinHospital,2）GraduateSchoolofMedicine,3）ShiratoEyeClinicDepartmentofOphthalmology,theUniversityofTokyo開放隅角緑内障眼における自動静的視野検査前後の眼圧変動と，変動量に関連する因子について検討した．正常眼圧緑内障を含む原発性開放隅角緑内障の34例34眼を対象として視野検査の直前および検査後20分以内の眼圧を測定し，眼圧変化量を従属変数，年齢，視野のmeandeviation値，他日に測定した眼軸長，前房深度を説明変数とした重回帰分析を行った．視野検査前の眼圧は14.9±2.7mmHg（平均±標準偏差），検査後の眼圧は15.4±2.9mmHgで0.5±1.4mmHgのわずかな上昇を認め（p＝0.049,pairedt-test），眼圧変化量と前房深度の間に有意な正の相関が認められた（偏回帰係数＝1.26，p＝0.047）．Changeofintraocularpressure（IOP）afterautomatedvisualfieldexamination,andthecorrelationsofassociatedfactors,werestudiedin34eyesof34patientswithprimaryopen-angleglaucoma,includingnormal-tensionglaucoma.IOPwasmeasuredbeforeandat≦20minutesaftervisualfieldexamination.Multipleregressionanalysiswasperformedtodeterminetheocularandsystemicfactors（independentvariables：age,meandeviationofvisualfield,anteriorchamberdepthandaxiallength）associatedwithIOPchange（dependentvariable）.ResultsshowedthatIOPwas14.9±2.7mmHg（mean±standarddeviation）and15.4±2.9mmHgbeforeandaftervisualfieldexamination,respectively,IOPslightlyincreasingby0.5±1.4mmHg（p＝0.049,pairedt-test）.AnteriorchamberdepthwassignificantlycorrelatedwiththeextentofIOPincrease（b＝1.26,p＝0.047）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（3）：433.436,2014〕Keywords：緑内障，眼圧，視野検査，前房深度，眼軸長．glaucoma,intraocularpressure,visualfieldtest,anteriorchamberdepth,axiallength.はじめに緑内障において眼圧変動は視野障害の悪化因子になりうると報告されている1）．眼圧には身体的運動，アルコールやカフェインの摂取，喫煙，精神的ストレスなどの生活習慣も影響を与えるが，その変動には季節変動を含む長期的変動と日内変動のような短期的変動の要素が存在する．緑内障の診療においては変動を含めた眼圧の評価が重要になるが，特に長期的眼圧変動の評価には長期間の観察が必要であることに加え，経過観察中の生活習慣や点眼コンプライアンスも含めたさまざまな要素の影響を考慮しなければならないため，正確な評価は容易ではない．一方，短期的眼圧変動は外的影響を受けにくく，評価が比較的容易である．また，開放隅角緑内障眼は正常眼と比較し眼圧の日内変動や体位変換による眼圧の変動量が大きいことが報告されている2,3）．開放隅角眼において，いわば狭隅角眼に対する負荷試験のような形で，短時間で特定の条件下での眼圧変動を評価することは，日常生活での眼圧変動を予測し視野障害の進行しやすい症例を短期間にスクリーニングする方法として有用な可能性がある．〔別刷請求先〕寺尾亮：〒113-8655東京都文京区本郷7-3-1東京大学医学部附属病院眼科視覚矯正科Reprintrequests：RyoTerao,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,UniversityofTokyo,7-3-1Hongo,Bunkyoku,Tokyo113-8655,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（129）433自動静的視野検査は多くの緑内障患者で定期的に繰り返し実施されるが，原発開放隅角緑内障眼において静的視野検査後に眼圧が有意に上昇したとする報告があり4,5），視野検査後の眼圧上昇の原因としては暗室における散瞳状態や緊張状態の持続が推測されている6,7）．これらの要素はいずれも緑内障患者が日常生活で経験しうる生理的なものであり，視野検査後に眼圧が変動する眼は日常生活でも眼圧変動が大きい可能性がある．視野検査は規定された照明条件の下で一定の作業を行うことから負荷試験的要素をもつため，視野検査前後の眼圧変動を評価することで，長期・短期の眼圧変動量と緑内障進行の危険を予測できる可能性があり，臨床上非常に有用な情報になると考えられるが，正常眼圧緑内障が多いなど欧米とは病型構成の異なるわが国での報告はみられない．本研究では，正常眼圧緑内障を含む開放隅角緑内障眼を対象として，自動静的視野検査前後の眼圧変動と眼圧変動量に関連する因子について検討した．I対象および方法本研究は東京大学医学部附属病院倫理委員会の承認を得て，ヘルシンキ宣言に従い以下のように実施した．平成24年1.3月の間に東京大学医学部附属病院緑内障外来を受診し，自動静的視野計で視野検査を施行した緑内障症例のうち隅角開大度が全周においてShaffer分類3度以上で本研究の趣旨に賛同し検査の同意が得られた原発開放隅角緑内障・正常眼圧緑内障患者を対象とした．調査対象日の視野検査が該当患者の1回目または2回目の視野検査である症例，過去3カ月以内に緑内障治療薬の内容を変更した症例，白内障手術や緑内障手術，レーザー手術，屈折矯正手術を含む内眼手術既往例は除外した．両眼とも基準を満たす症例では左右眼を無作為に抽出し1例につき1眼を選択した．視野検査はHumphrey視野計（HFA）を，測定プログラムは24-2SITA-Standardを用いた．眼圧測定はGoldmannapplanationtonometryを使用し，同一検者が同一の診察台にて視野検査の直前5分以内，および検査後20分以内に測定した．測定は続けて2回行い，2回の測定値に3mmHg以上の差を認めた場合は3回目の測定を行い，平均値を算出し表1対象の背景年齢（歳）62.3±11.6男女比（男/女）19/15眼軸長（mm）25.7±1.73前房深度（mm）3.50±0.50MD（dB）.8.91±6.09MD：Humphrey視野計24-2SITA-Standardプログラムによるmeandeviation値．値は平均±標準偏差．た．また，他日にIOLMasterR（カールツァイスメディテック株式会社，東京）を用いて，眼軸長および前房深度を明所下にて測定した．視野検査後の眼圧値から視野検査前の眼圧値を差し引いた数値を眼圧変化量と定義した．眼圧変化量を従属変数，視野検査時の年齢，24-2SITA-Standardプログラムでのmeandeviation（MD）値，眼軸長，前房深度を説明変数として重回帰分析（ステップワイズ法）を行い，統計学的有意水準としてp＝0.05を採用した．II結果34例34眼（右眼19眼，左眼15眼）を対象に検討を行った．患者背景因子を表1に示す．視野検査前の眼圧は14.9±2.7mmHg（平均±標準偏差），検査後の眼圧は15.4±2.9mmHgであった．眼圧変化量のヒストグラムを図1に示す．眼圧変化量は.3mmHgから3.5mmHgの範囲で，視野検査後に0.5±1.4mmHgの統計学的に有意な眼圧上昇を認めた（pairedt-test,p＝0.049）．34眼中14眼（41.2％）で1mmHg以上の眼圧上昇を認め，2mmHg以上の上昇は6眼（17.6％），3mmHg以上の上昇は3眼（8.8％）に認めた．また1眼（2.9％）に3mmHgの下降を認めた．眼圧変化量に寄与する因子に関し重回帰分析を行った結024681012頻度（眼）眼圧変化量（mmHg）図1眼圧変化量のヒストグラム表2眼圧変化量を従属変数としたステップワイズ法による重回帰分析の結果（n＝34）説明変数偏回帰係数（95％信頼区間）p値年齢（歳）眼軸（mm）前房深度（mm）MD（dB）.0.0047（.0.041：0.050）0.14（.0.21：0.50）1.26（0.0455：2.48）0.0088（.0.077：0.095）0.840.420.042＊0.89MD：Humphrey視野計24-2SITA-Standardプログラムによるmeandeviation値．＊：p＜0.05．434あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（130）果，前房深度が有意な正の相関をもって選択された（偏回帰係数＝1.26，p＝0.042）（表2）．III考察視野検査による眼圧変化に関する過去の報告において，Niら4）は開放隅角緑内障眼109例109眼（平均年齢75.2歳）を対象に視野検査（HFA24-2または10-2SITA-Standardプログラム）を行い，視野検査後の眼圧を視野検査前の眼圧や次回来院日に測定した眼圧と比較し，視野検査後にはそれぞれ平均1.2，1.1mmHgの有意な眼圧上昇を認めたと報告した．またRecuperoら5）は点眼治療で眼圧21mmHg未満にコントロールされている原発開放隅角緑内障眼12例24眼（平均年齢50.8歳）に対し視野検査（HFA30-2full-thresholdプログラム）を行い，検査前と検査の7.21分後に眼圧測定を施行，検査後には平均約2.3mmHgの眼圧上昇を認め，眼圧変化量は年齢と正の相関を認めたと報告している．一方でMatin8）は緑内障眼40例，高眼圧症または緑内障疑い21例に対し視野検査〔HFASITA-FastまたはSITAStandardプログラムまたはhigh-passresolutionperimeter（HRP）〕直前と直後の眼圧を比較し，61例中14例（23％）は両眼または片眼に2mmHg以上の眼圧上昇を認めたが，全対象眼の平均値には両眼とも有意な変化は認めなかったと報告した．本研究では34例34眼の開放隅角緑内障眼を対象に自動静的視野検査前後の眼圧変化量を検討し，平均0.5mmHgのわずかな眼圧上昇を認めた．平均値としての変化量は既報と比べて小さく，臨床的に有意な眼圧変化とは考えられない．この結果を既報と比較する際には，対象の人種や背景因子の相違，視野検査測定所要時間の違いなどを考慮する必要がある．眼圧上昇の機序については，暗所での持続した散瞳状態による隅角狭小化に伴う房水流出抵抗の上昇や6），視野検査がもたらす精神的ストレスが交感神経系を介して毛様体の房水産生に与える影響が推測されている7）．Niら4）は眼圧変化に関連する因子に関し，緑内障術後眼やb遮断薬，a1作動薬点眼症例では眼圧上昇が有意に小さく，眼圧変化量と年齢の有意な相関は認められなかったと報告している．本研究では内眼手術歴のある症例を対象から除外しており，また点眼薬使用の有無やその種類など，緑内障患者の多様な背景因子が眼圧変化量に与える影響を評価するには対象眼数が不十分と考えられた．対象眼のなかで視野検査後に3mmHgの眼圧低下を認めたものが1眼のみあったが，この眼圧下降の機序を推測することは困難である．視野検査後に眼圧測定を行うまでの間，対象患者は座位で安静に待機していたが，検査による眼精疲労のためか自分で眼球周囲を圧迫するようなマッサージを行（131）う患者もみられたため，そのような行為が一時的な眼圧下降を生じさせた可能性も否定できない．本研究では年齢，MD値，眼軸長と眼圧変動量の間に有意な相関がみられなかったものの，前房深度が眼圧変化量と有意な正の相関を示し，前房深度が深い眼ではより眼圧が上昇しやすいことが示唆された．超音波生体顕微鏡（UBM）を用いた検討によれば，明所-暗所間のangleopeningdistance（AOD）やtrabecularirisspaceareaの変化量は前房深度が深いほど大きく9），白内障術後眼ではAODの変化量が大きいほど眼圧の変化量も大きいことが報告されている10）．狭隅角眼ではより前房深度が浅く，視野検査後に眼圧が上昇しやすい可能性があるが，本研究の対象は隅角開大度がShaffer分類3度以上の開放隅角緑内障眼であり，狭隅角眼は除外している．本研究の結果は，前房の深い開放隅角緑内障眼において，視野検査後により大きな眼圧上昇が生じる可能性を示唆すると考えられる．本研究では，開放隅角緑内障眼の視野検査後に統計学的には有意な眼圧上昇を認めたが，その変化量は平均0.5mmHgと小さかった．しかし一部の症例では3mmHg以上の眼圧変化を認め，開放隅角緑内障においても視野検査後の眼圧上昇に注意すべき症例のあることが示唆された．文献1）CaprioliJ,ColemanAL：Intraocularpressurefluctuationariskfactorforvisualfieldprogressionatlowintraocularpressuresintheadvancedglaucomainterventionstudy.Ophthalmology115：1123-1129,20082）HirookaK,ShiragaF：Relationshipbetweenposturalchangeoftheintraocularpressureandvisualfieldlossinprimaryopen-angleglaucoma.JGlaucoma12：379-382,20033）DavidR,ZangwillL,BriscoeDetal：Diurnalintraocularpressurevariations：ananalysisof690diurnalcurves.BrJOphthalmol78：280-283,19924）NiN,TsaiJC,ShieldsMB,etal：Elevationofintraocularpressureinglaucomapatientsafterautomatedvisualfieldtesting.JGlaucoma21：590-595,20125）RecuperoSM,ContestabileMT,TavernitiLetal：Openangleglaucoma：variationsintheintraocularpressureaftervisualfieldexamination.JGlaucoma12：114-118,20036）GlosterJ,PoinoosawmyD：Changesinintraocularpressureduringandafterthedark-roomtest.BrJOphthalmol57：170-178,19737）BrodyS,ErbC,VeitR,RauH：Intraocularpressurechanges：theinfluenceofpsychologicalstressandthevalsalvamaneuver.BiolPsychol51：43-57,19998）MartinL：Intraocularpressurebeforeandaftervisualfieldexamination.Eye21：1479-1481,20079）LeungCK,CheungCY,LiHetal：Dynamicanalysisofdark-lightchancesoftheanteriorchamberanglewithあたらしい眼科Vol.31，No.3，2014435anteriorsegmentOCT.InvestOphthalmolVisSci48：intraocularpressurereductionafteruneventfulpha4116-4122,2007coemulsificationforcataract.JCataractRefractSurg38：10）HuangG,GonzalezE,LeeRetal：Associationofbiomet108-116,2012ricfactorswithanteriorchamberanglewideningand＊＊＊436あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（132）

《原著》あたらしい眼科31（3）：427.432，2014c円蓋部基底輪部切開線維柱帯切除術の水晶体関連術式別治療成績青山裕加＊1村田博史＊1相原一＊2＊1東京大学医学部眼科学教室＊2四谷しらと眼科Medium-TermOutcomesofTrabeculectomyAloneforPhakicEyesorPseudophakicEyes,versusCombinedTrabeculectomyforCataractYukaAoyama1）,HiroshiMurata1）andMakotoAihara2）1）DepartmentofOphthalmology,theUniversityofTokyo,2）YotsuyaShiratoEyeClinic2009年9月から1年間東京大学医学部附属病院にて同一術者により円蓋部基底輪部切開線維柱帯切除術を施行された122眼を対象として，有水晶体眼に対する線維柱帯切除術単独（TLE群），偽水晶体眼に対する線維柱帯切除術単独（IOL群），白内障手術・線維柱帯切除術同時手術（同時手術群）に分類し眼圧下降効果，術後の合併症や処置の頻度を後ろ向きに検討した．4眼は6カ月の間に再手術となった．入院中および退院後の処置・合併症の頻度に3群間で差は認めなかった．TLE群，IOL群，同時手術群の眼圧はそれぞれ，術前21.4±8.5，23.0±6.5，23.3±7.3mmHgから術後6カ月で9.3±4.3，11.7±4.6，12.0±3.7mmHgと有意に低下した．再手術4眼を含めた122眼で経過中，眼圧12mmHg以下が2回連続得られなかったとき，または再手術となったときを死亡と定義したときの生命表解析では，全体，TLE群，IOL群，同時手術群の生存率は71.2％，87.5％，58.7％，54.1％であった．Weretrospectivelyexaminedthe6-monthoutcomesoffornix-basedtrabeculectomyperformedbyasinglesurgeonandanalyzedthedifferenceinoutcomesamongsurgicalmethods.Includedwere122eyesthathadundergonetrabeculectomyperformedbyasinglesurgeonfromSeptember2009toSeptember2010atTokyoUniversityHospital.Postoperativecomplicationsandprocedureswereanalyzedaccordingtosurgicalmethods,includingtrabeculectomyforphakiceyes,trabeculectomyforpseudophakiceyes,andcombinedtrabeculectomyforcataract.Lifetableanalyseswerethenmadeaccordingtothesecriteriaoffailure：IOPwasover12mmHgaftertwoconsecutivemeasurements,oranothersurgerywasneeded.Within6months,4eyeswerere-operated.Duringandafterhospitalization,theincidenceofcomplicationsoradditionalproceduresdidnotdifferamongthethreegroups.Cumulativesurvivalratesat6monthsafterallsurgeries,trabeculectomyforphakiceyes,trabeculectomyforpseudophakiceyes,andcombinedtrabeculectomycaseswere71.2％,87.5％,58.7％,and54.1％,respectively.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（3）：427.432,2014〕Keywords：線維柱帯切除術，緑内障，濾過胞，合併症，円蓋部基底．trabeculectomy,glaucoma,bleb,complication,fornix-basedconjunctivalflap.はじめに緑内障に対する眼圧下降手術はさまざまな手法が行われている．なかでもマイトマイシンC（mitomycinC：MMC）を併用した線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）は眼圧下降効果が高い手術の一つとして，10年以上前から数多くの国で行われてきた．しかし，この手術にはいまだ多くの合併症がみられており，その合併症は緑内障の病型，手術歴のみならず，術式の術者による相違，術後管理の相違などさまざまな因子に関連していると考えられる．そこでTLEを施行するにあたり，合併症が少なく，眼圧下降効果の高い条件を探ることが重要である．今回筆者らは，TLEの手術成績を検討するにあたり，単〔別刷請求先〕相原一：〒160-0004東京都新宿区四谷1-1-2四谷しらと眼科Reprintrequests：MakotoAihara,M.D.,Ph.D.,YotsuyaShiratoEyeClinic,1-1-2Yotsuya,Shinjuku,Tokyo160-0004,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（123）427独術者による同一手技を用い，また同一施設での術後管理を行うことで周術期の条件を一定にしたうえで，100以上の連続した日本人眼における有水晶体眼，偽水晶体眼に対するTLE単独手術およびTLEと白内障同時手術後の成績を後ろ向きに比較検討したので報告する．I方法2009年9月.2010年9月までに東京大学医学部附属病院にて，同一術者（MA）により円蓋部基底結膜切開線維柱帯切除術（FB-TLE）を施行され，同病院で通常2週間の入院および外来通院による術後管理を行った連続症例107例122眼の術後成績を6カ月間後ろ向きに検討した．対象眼は，薬物およびTLE以外の外科的治療を含めた最大限の治療を行っても緑内障性視神経症の進行を抑制できず，さらなる眼圧下降が必要と判断された緑内障眼とした．除外基準は，TLE，線維柱帯切開術，毛様体光凝固術など眼圧下降目的の手術を結膜上耳側または鼻側に行ったことがあるなどで，同部位結膜が瘢痕化している症例は除外した．ただし，他の部位からの線維柱帯切開術やビスコカロストミー，レーザー線維柱帯形成術，隅角癒着解離術，レーザー虹彩切開術を行った眼は検討に含めた．また，結膜瘢痕の有無にかかわらず白内障術後および硝子体手術後の眼も除外しなかった．すべての患者には，手術および術後の処置を行う前に説明を行ったうえ，同意を得た．また，本研究はヘルシンキ宣言に従っており，東京大学医学部附属病院の倫理委員会の承認を得てUMIN000006522として登録された．1.術後評価最大矯正視力，Goldmann圧平眼圧測定，細隙灯顕微鏡および眼底鏡診察により確認された合併症，必要とされた術後処置について，10.14日間程度の入院期間中は毎日，退院後は術後3週間.1カ月ごとに6カ月まで評価を行った．2.手術方法手術は同一術者によるFB-TLEにて行った．鼻上側から円蓋部基底結膜切開で開始し，結膜は輪部に沿って5.6mm幅切開し，4.5mmの放射状切開を加え，そこからTenon.下麻酔を行った．凝固止血を行った後，3×3mmの強膜フラップを作製し，0.05％MMC（協和発酵キリン）をM.Q.A.（イナミ）に1.5分間浸み込ませ，balancedsaltsolution（BSS）100mlで洗浄した．1×1mmの強角膜片を切除，周辺虹彩切除を行った後，10-0ナイロン糸（CU-8，日本アルコン）4針で強膜フラップを縫合した．房水流出が多すぎる場合には追加縫合も行った．結膜創に対しては10-0ナイロン糸（1475，マニー）で連続縫合を行った．さらに房水漏出がみられる場合には，追加縫合を行った．白内障同時手術の場合には，上耳側より角膜切開し，粘弾性物質としてはビスコートR（日本アルコン）とヒーロンR（AMO428あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014Japan）を使用した．術後点眼は0.1％ベタメタゾンとレボフロキサシンを使用し，同時手術の場合には，トロピカミド・フェニレフリン合剤とジクロフェナクナトリウムも併用した．3.術後管理入院中は目標眼圧を10mmHg以下とし，レーザー切糸術にて眼圧を調整した．レーザー切糸を3本施行したのちも濾過胞形成不良で眼圧が10mmHg以上となっている場合には，30G針でニードリングを行った．浅前房を伴う過剰濾過の場合には，前房内に空気もしくはオペガンR（参天製薬）を注入，あるいは経結膜強膜弁縫合を行った．浅前房を伴う脈絡膜.離が出現した場合または低眼圧網膜症が明らかな場合にも，経結膜強膜弁縫合を行った．低眼圧や房水漏出の際に圧迫眼帯や点眼内服による処置は一切行わなかった．退院後に濾過胞形成が不良になった場合には可及的速やかにレーザー切糸術もしくはニードリングを行った．ステロイドおよび抗生物質点眼は術後最低3カ月使用した．4.データ解析FB-TLE後の生存率について，以下の2つの基準で，Kaplan-Meier法による解析を行った．基準1として，退院後の眼圧が眼圧下降薬剤使用の有無にかかわらず，12mmHgを2回連続で上回ったとき，あるいはさらなる濾過胞再建術もしくは別創への線維柱帯切除術が必要になった場合を死亡と定義した．半数の症例で投薬下ベースライン術前眼圧が20mmHg以下であり，術後の眼圧を10mmHg台前半に下げることが目標であるため，この数値を目標として設定した．基準2では15mmHgを基準眼圧として解析を行った．過去の報告では15mmHgを基準としているものが多く，この数値は本研究の結果とこれまでの報告を比較するために設定した．術前と術後の眼圧はpairedt-testで比較した．3群の眼圧下降率はANOVAで比較した．3群の合併症と処置の頻度についてはFisher’sexacttestで比較した．Kaplan-Meier法による生存率の比較は，log-ranktestを用いて行った．p値は0.05未満であった場合に有意と定義した．II結果1.患者背景本研究期間の適応症例は連続107例122眼であった．術後6カ月間の経過観察中に1眼は検査データ不足，4眼は他院紹介後の経過不明で5カ月目にドロップアウトとなり，4眼は術後6カ月の間に再度眼圧下降手術が必要になった．表1に患者背景と術式の内訳を示す．また，術前の平均眼圧は22.1±7.7mmHgであり，TLE群，IOL群，同時手術群の3群の術前眼圧に有意差はなかった（p＝0.3ANOVA）．3群間の比較では，左右（p＝0.5），性別（p＝1.0），病型（p＝0.07）では有意差はなく（Fisher’sexacttest），年齢で有意（124）表1患者背景と緑内障病型対象眼全群（n＝122）TLE群（n＝56）IOL群（n＝34）同時手術群（n＝31）TLE＋IOLsuture（n＝1）眼（右：左）59：6328：2814：2017：140：1性別（男：女）74：4834：2221：1318：131：0年齢（歳）64.0±13.056.3±12.170.9±10.870.5±8.959緑内障病型眼原発開放隅角緑内障（正常眼圧緑内障10眼を含む）67（57＋10）4013140落屑緑内障237970炎症性緑内障165740Posner-Schlossman症候群2101ぶどう膜炎後に続発する緑内障8350血管新生緑内障6123原発閉塞隅角緑内障80440混合型緑内障31020発達緑内障11000外傷による緑内障21001ステロイド緑内障21100TLE群：線維柱帯切除術単独，IOL群：偽水晶体眼に対する線維柱帯切除術単独，同時手術群：白内障手術・線維柱帯切除術同時手術．TLE群，IOL群，同時手術群の3群間の比較では，左右（p＝0.5），性別（p＝1.0），病型（p＝0.07）では有意差はなく（Fisher’sexacttest），年齢で有意差が認められた（p＜0.01ANOVA）．差が認められた（p＜0.01ANOVA）．平均入院期間は同一入院期間中に両眼手術した症例が6眼，白内障手術と隅角癒着解離術を施行したのち，同一入院期間中にTLEを施行した症例2眼を含み，14.1±4.1日であった．2.合併症および処置入院期間中および退院後.術後6カ月に出現した合併症および行った処置については表2と表3に示した．入院中，結膜縫合部位より漏出を認めたものが15/122（12.3％）眼，そのうち6眼は数日で自然に消失した．浅前房は21/122（17.2％）眼に認め，20/122（16.4％）眼に対して経結膜強膜弁縫合を行い，5/122（4.1％）眼は経結膜強膜弁縫合の前に前房内空気もしくはオペガンR置換を施行した．脈絡膜.離は35/122（28.7％）眼に出現した．そのうち浅前房を伴う過剰濾過を認めたものは経結膜強膜弁縫合を施行し，徐々に消失した．残りは一過性の低眼圧による脈絡膜.離であったため，その後の眼圧上昇に伴って消失した．数週間で脈絡膜.離は全例で消失した．低眼圧黄斑症は入院中は2/122（1.6％）眼，退院後から術後6カ月までの期間では2/122（1.6％）眼で認められたが，数カ月以内に全例改善した．3群間で合併症の発症に有意差は認めなかった．脈絡膜.離の排液を必要とした症例はなかった．ニードリングに関しては，入院中は15眼に対して26回，退院後から術後6カ月までの期間では42眼に対して合計101回施行したが，3群間に有意差は認めなかった（p＝0.1ANOVA）．3.眼圧下降効果Kaplan-Meier法による解析を行った．基準1では，全群での6カ月生存率は71.2±4.1％であった．TLE群，IOL群，同時手術群の生存率はそれぞれ，87.5±4.4％，58.7±8.5％，54.1±9.1％であり，TLE群は他2群に比較して有意に生存率が高い結果となった（p＜0.01log-ranktest）．基準2では，全群での6カ月生存率は82.7±3.4％であった．TLE群，IOL群，同時手術群の生存率はそれぞれ，89.3±4.1％，73.9±7.5％，80.1±7.3％であり，3群の生存率に有意差は認められなかった（p＞0.2log-ranktest）（図1）．再手術を必要とした4眼を除いた全症例で，術前平均眼圧22.1±7.7mmHgから術後6カ月平均眼圧10.6±4.4mmHgへ，平均48.8±22.0％の眼圧下降率を認めた．必要薬剤は術前3.3±0.7種類から術後0.4±0.8種類へと有意に減少した（p＜0.001pairedt-test）．TLE群，IOL群，同時手術群の眼圧はそれぞれ，術前20.9±8.4mmHg,23.1±6.8mmHg,23.2±7.5mmHgから術後9.2±4.3mmHg,11.7±4.4mmHg,12.0±3.7mmHgへと有意に下降した．3群間の眼圧下降率に有意差は認めなかった（p＝0.2ANOVA）（図2）．III考察本研究におけるTLE術後6カ月での累積生存率は目標眼圧を12mmHgとすると71.2％であり，目標眼圧を15mmHgとすると82.7％であった．本研究は一定期間の連続（125）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014429表2入院中の処置および合併症全群（n＝122）TLE群（n＝56）IOL群（n＝34）同時手術群（n＝31）TLE＋IOLsuture（n＝1）房水漏出15（12.3％）4（7.1％）5（14.7％）6（19.4％）0創部追加縫合11for9eyes2for2eyes4for3eyes5for4eyes0浅前房21（17.2％）10（17.9％）5（14.7％）6（19.4％）0脈絡膜.離35（28.7％）12（21.4％）10（29.4％）13（41.9％）0前房内出血14（11.5％）6（10.7％）6（17.6％）2（6.5％）0退院時低眼圧（IOP≦5mmHg）3721127低眼圧黄斑症2（1.6％）2（3.6％）000レーザー切糸率†60±31％49±31％57±28％85±17％50％ニードリング回数26for15eyes5for4eyes10for6eyes11for5eyes0経結膜強膜弁縫合20（16.4％）9（16.1％）5（14.7％）6（19.4％）0Air注入5（4.1％）3（5.4％）1（2.9％）1（3.2％）0TLE群：線維柱帯切除術単独，IOL群：偽水晶体眼に対する線維柱帯切除術単独，同時手術群：白内障手術・線維柱帯切除術同時手術．†切糸数/総縫合数の各眼平均値．TLE群，IOL群，同時手術群の3群間に有意差なし（p＞0.05Fisher’sexacttest）．表3退院後の処置および合併症全群（n＝122）TLE群（n＝56）IOL群（n＝34）同時手術群（n＝31）TLE＋IOLsuture（n＝1）房水漏出脈絡膜.離低眼圧黄斑症濾過胞感染9（7.4％）8（6.6％）2（1.6％）04（7.1％）2（3.6％）1（1.8％）03（8.8％）1（2.9％）002（6.5％）5（16.1％）1（3.2％）00000ニードリング回数再手術101for42eyes4（3.3％）35for14eyes2（3.6％）41for15eyes1（2.9％）25for13eyes1（3.2％）00TLE群：線維柱帯切除術単独，IOL群：偽水晶体眼に対する線維柱帯切除術単独，同時手術群：白内障手術・線維柱帯切除術同時手術．TLE群，IOL群，同時手術群の3群間に有意差なし（p＞0.05Fisher’sexacttest）．TLE対象症例に対して白内障同時手術も行った症例も含むため，連続症例への後ろ向き試験としたが，TLE施行症例としては前向き試験と同様の評価をしているため，過去の前向き試験と比較してみた．前向き試験は3報しかなく，そのうちWuDunnらはほとんど原発開放隅角緑内障（primaryopen-angleglaucoma：POAG）を対象にしたMMC併用輪部基底結膜切開TLE単独術後の6カ月生存率は，目標眼圧を15mmHgとすると88％，12mmHgとすると77％であったと報告し1），Mostafaeiは開放隅角緑内障の患者に対するMMC併用TLE術後の6カ月生存率は目標眼圧を6.22mmHgとすると88.9％だったと報告している2）．日本人ではKitazawaらが発達緑内障，血管新生緑内障，炎症性緑内障，POAGについて検討しており，MMC併用群の6カ月生存率は目標眼圧を20mmHgとすると100％だったと報告している3）．後2報は目標眼圧が高く，本研究と比較することは意味がない．WuDunnらの研究は同様な目標眼圧での報告で，目標眼圧を15mmHgとすると前報88％と本報82.7％，12mmHgとすると77％と71.2％と筆者らがやや劣る．高い術前眼圧は生存率を下げる有意な危険因子との報告4）もあるが，WuDunnらの術前眼圧は21.9±6.6mmHg，今回の対象患者の術前眼圧は22.1±7.7mmHgと同等であった．しかし，前報はTLE単独手術で，POAGが84.4％，白人72％，アジア人は1症例2％と，本報告と術式と病型，人種間に差があるため単純には比較できないが，今回の結果は大きく劣るものではないと考える．続いて有水晶体眼と眼内レンズ眼でのTLE単独手術について考察する．Takiharaらは，結膜上方切開によるPEAを施行後の眼内レンズ眼に対するTLE術後と，有水晶体眼に対するTLE単独手術後を後ろ向きに比較し，眼内レンズ眼では有水晶体眼に比べて成功率が低く，PEAの既往を予後不良因子と報告している5）．一方でShingletonらが後ろ向きに調査した報告では，濾過胞を作製する結膜部位に手術を行った既往のある眼内レンズ眼に対するTLE術後の成績を，手術の既往のない眼に対して行ったTLE術後の成績と比較430あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（126）AB1.001.000.800.80累積生存率TLE群IOL群同時手術群＊p＞0.01（log-ranktest）＊累積生存率0.600.400.600.40＊0.200.200.000.000123456観察期間（カ月）CD1.001.000123456観察期間（カ月）累積生存率TLE群IOL群同時手術群3群間に有意義なし（p＞0.2（log-ranktest））0.800.600.400.800.600.40累積生存率0.200.200.000.000123456観察期間（カ月）0123456観察期間（カ月）図16カ月累積生存率A：基準1による全群，B：基準1による術式別生存率，C：基準2による全群，D：基準2による術式別生存率．全群TLE群35302520151053530252015105眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）00IOL群同時手術群35302520151053530252015105眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）00図2術前後眼圧変化TLE群：線維柱帯切除術単独，IOL群：偽水晶体眼に対する線維柱帯切除術単独，同時手術群：白内障手術・線維柱帯切除術同時手術．し，2群間で最終眼圧，眼圧下降薬，最大矯正視力に有意差15mmHgを基準とした累積生存率が同等であったことから，はなかったとしている6）．Supawavejらは，有水晶体眼に対Supawavejらの結果に矛盾しない．さらに開放隅角緑内障するTLEと角膜切開からのPEA後のTLEを後ろ向きに比眼において有水晶体眼と眼内レンズ眼で比較すると，眼内レ較しているが，眼圧下降効果について同等であったと報告しンズ眼のほうが有意に房水中の炎症性サイトカイン濃度が高ている7）．この報告は長期成績であるため単純には比較できいとのInoueらの報告8）もあり，白内障手術がTLEの予後ないが，本研究ではTLE群とIOL群は眼圧下降効果およびに何らかの影響を与えていると考えられる．（127）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014431つぎにTLE群と同時手術群の比較を検討する．有水晶体眼に対してTLE単独手術を施行した場合，その後に白内障が進行し，手術が必要となる場合がある．Donosoらは，TLE施行後の眼に対してPEA手術を行った場合の眼圧への影響と，TLE白内障同時手術を施行した場合の眼圧への影響について後ろ向きに比較しており，2群間の生存率に有意差はなかったと報告している9）．この結果は本研究の結果と異ならない．すでにPEAが濾過胞に与える影響についての検討はこれまで多くなされている．PEA後に濾過胞のある眼では眼圧が上がると報告するものもあれば10,11），白内障手術は濾過胞のある眼の眼圧コントロールに影響しないと報告するものもある12）．また，PEAを施行する時期によって濾過胞に与える影響が異なるとする報告もある．Awai-Kasaokaらは，TLE施行後にPEAを行いTLE失敗となった眼について予後不良因子を検討し，TLE術後1年以内にPEAを行うことが予後不良因子だと報告している13）．また，Siriwardenaらが術後の前房内炎症を調べた報告によれば，TLE術後眼よりもPEA術後眼で前房内炎症が長く続くため，PEAを施行する時期によってTLE成功率が左右されうるとしている14）．本研究では6カ月のフォロー期間中に白内障が進行し手術を必要とした症例はなかったため，この検討は今後の検討課題の一つである．術後合併症としての房水漏出，脈絡膜.離，低眼圧黄斑症は2週間の退院後も認められたが，いずれも縫合処置によりただちに改善した．合併症は避けられないが即時に対処することにより改善が得られることが判明した．また，短期的には濾過胞感染は生じていない．術後処置として，ニードリングの回数が多いが，1眼について2.4回の処置を行っており癒着傾向が強い症例では反復した処置を要することがわかり，今後の術式改善が必要と考えられる．この研究期間中の術式では術後ニードリングの際に細胞増殖抑制薬は使用していないが，現在MMC併用ニードリングによる術後処置の改善を検討している．病型別では炎症性緑内障と閉塞隅角緑内障の半数以上で，1眼につき2回以上の処置を必要としたことが判明している（他誌投稿中）．今回の結果は，12mmHgを目標眼圧とするとTLE群の中期成績はIOL群や同時手術群に比較して良い結果となったが，15mmHgを目標眼圧としたときの中期成績には差はなく，また術後の合併症や処置にも差はみられなかった．今回は脱落も含め半年の経過での検討だったが，さらなる長期経過を検討する予定である．本稿の要旨は第23回日本緑内障学会（2012）にて発表した．文献1）WuDunnD,CantorLB,Palanca-CapistranoAMetal：Aprospectiverandomizedtrialcomparingintraoperative5-fluorouracilvsmitomycinCinprimarytrabeculectomy.AmJOphthalmol134：521-528,20022）MostafaeiA：AugmentingtrabeculectomyinglaucomawithsubconjunctivalmitomycinCversussubconjunctival5-fluorouracil：arandomizedclinicaltrial.ClinOphthalmol5：491-494,20113）KitazawaY,KawaseK,MatsushitaHetal：Trabeculectomywithmitomycin.Acomparativestudywithfluorouracil.ArchOphthalmol109：1693-1698,19914）AgrawalP,ShahP,HuVetal：ReGAE9：baselinefactorsforsuccessfollowingaugmentedtrabeculectomywithmitomycinCinAfrican-Caribbeanpatients.ClinExperimentOphthalmol41：36-42,20135）TakiharaY,InataniM,SetoTetal：Trabeculectomywithmitomycinforopen-angleglaucomainphakicvspseudophakiceyesafterphacoemulsification.ArchOphthalmol129：152-157,20116）ShingletonBJ,AlfanoC,O’DonoghueMWetal：Efficacyofglaucomafiltrationsurgeryinpseudophakicpatientswithorwithoutconjunctivalscarring.JCataractRefractSurg30：2504-2509,20047）SupawavejC,Nouri-MahdaviK,LawSKetal：ComparisonofresultsofinitialtrabeculectomywithmitomycinCafterpriorclear-cornealphacoemulsificationtooutcomesinphakiceyes.JGlaucoma22：52-59,20138）InoueT,KawajiT,InataniMetal：Simultaneousincreasesinmultipleproinflammatorycytokinesintheaqueoushumorinpseudophakicglaucomatouseyes.JCataractRefractSurg38：1389-1397,20129）DonosoR,RodriguezA：Combinedversussequentialphacotrabeculectomywithintraoperative5-fluorouracil.JCataractRefractSurg26：71-74,200010）KlinkJ,SchmitzB,LiebWEetal：Filteringblebfunctionafterclearcorneaphacoemulsification：aprospectivestudy.BrJOphthalmol89：597-601,200511）WangX,ZhangH,LiSetal：Theeffectsofphacoemulsificationonintraocularpressureandultrasoundbiomicroscopicimageoffilteringblebineyeswithcataractandfunctioningfilteringblebs.Eye（Lond）23：112-116,200912）InalA,BayraktarS,InalBetal：Intraocularpressurecontrolafterclearcornealphacoemulsificationineyeswithprevioustrabeculectomy：acontrolledstudy.ActaOphthalmolScand83：554-560,200513）Awai-KasaokaN,InoueT,TakiharaYetal：Impactofphacoemulsificationonfailureoftrabeculectomywithmitomycin-C.JCataractRefractSurg38：419-424,201214）SiriwardenaD,KotechaA,MinassianDetal：Anteriorchamberflareaftertrabeculectomyandafterphacoemulsification.BrJOphthalmol84：1056-1057,2000利益相反：利益相反公表基準に該当なし432あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（128）

《原著》あたらしい眼科31（3）：415.420，2014c長期に高密度の角膜内皮細胞を維持する全層角膜移植術例の臨床的特徴宮本佳菜絵＊1,2中川紘子＊2脇舛耕一＊1,2稲富勉＊2木下茂＊2＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学Long-termClinicalCharacteristicsofCaseswithHighCornealEndothelialCellDensityPostPenetratingKeratoplastyKanaeMiyamoto1,2）,HirokoNakagawa2）,KoichiWakimasu1,2）,TsutomuInatomi2）andShigeruKinoshita2）1）BaptistEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：全層角膜移植術後長期に高い角膜内皮細胞密度（ECD）を維持する症例の臨床的特徴を検討する．対象：1998.2007年に同一術者が施行した全層角膜移植のうち，重大な術後合併症を生じず，術後5年までのECD測定が可能であった203眼．方法：対象を術後5年のECDが2,000個/mm2以上の高ECD群，1,000個/mm2以上2,000個/mm2未満の中ECD群，1,000個/mm2未満の低ECD群に分類し，ホスト因子（手術時年齢，原疾患），ドナー因子（年齢，死因，術前ECD，死亡から強角膜片作製までの時間，死亡から手術までの時間），手術因子（術式，移植片サイズ，手術による角膜内皮細胞減少）を検討した．結果：3群の内訳は高ECD群14眼（6.9％），中ECD群53眼（26.1％），低ECD群136眼（67.0％）であった．ドナー術前ECDは，低ECD群に比べて高ECD群で有意に高かったが，高ECD群の14眼のうち，ドナー術前ECDが3,000個/mm2以上と高値であったのは8眼のみであった．他の因子は3群間で差異を認めなかった．結論：高いドナー術前ECDが術後長期のECDに良好な影響を与える因子の一つであることが確認できたが，他にもなんらかの未知の因子が影響を及ぼしている可能性があると考えられた．Purpose：Toevaluatethelong-termclinicalcharacteristicsofcaseswithhighcornealendothelialcelldensity（ECD）postpenetratingkeratoplasty（PKP）.Methods：Wereviewedtheclinicalrecordsof203patientswhohadundergonePKPattheBaptistEyeClinicfrom1998to2007andwhowerefollowedupformorethan5years.Theywereclassifiedinto3groups,accordingtotheirECDat5yearspostoperatively,asfollows：HighECD（groupA：over2,000cells/mm2）,MiddleECD（groupB：from1,000.2,000cells/mm2）andLowECD（groupC：under1,000cells/mm2）.Hostcharacteristics,donorcharacteristicsandsurgicalcharacteristicswereevaluated.Results：Ofthe203patients,groupAcomprised6.9％ofcases,groupBcomprised26.1％andgroupCcomprised67.0％.AlthoughpreoperativeECDwashigheringroupAthaningroupC,ofthe14casesclassifiedintogroupAonly8hadpreoperativeECDover3,000cells/mm2.Nosignificantdifferenceswerefoundamongthe3groupswithrespecttotheothercharacteristics.Conclusions：TheresultsofthisstudysuggestthatnotonlyhigherpreoperativedonorECD,butotherunknownfactorsaswell,areassociatedwithhigherpostoperativeECDoverthelongterm.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（3）：415.420,2014〕Keywords：全層角膜移植術，長期成績，角膜内皮細胞密度，ドナー，ホスト．penetratingkeratoplasty,long-term,endothelialcelldensity,donor,host.はじめにた現在でも広く行われており，フェムトセカンドレーザーな全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty：PKP）は，角どの手術機器の進歩1）により，今後もさらに手術手技の向上膜内皮移植術や表層角膜移植術といったパーツ移植が広まっが期待される手術である．PKPの長期術後において，高密〔別刷請求先〕宮本佳菜絵：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：KanaeMiyamoto,BaptistEyeClinic,12Kitashirakawa,Kamiikeda-cho,Sakyo-ku,Kyoto,606-8287,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（111）415度のドナー角膜内皮細胞を維持することができれば理想的であり，このことにより長期間にわたって透明角膜を維持し，良好な視機能を保つことが可能となる2）．PKP術後の角膜内皮細胞は，徐々に減少するとされる報告がほとんどであり3.8），林らは術後5年までの角膜内皮細胞減少率は73.2％であったと報告している6）．しかし，実際の臨床現場では，こうした通常の角膜内皮細胞減少の経過をたどらず，長期術後においても非常に高密度の角膜内皮細胞を維持している症例を経験することがある．術後の角膜内皮細胞密度（endothelialcelldensity：ECD）には，ホストの原疾患やドナー年齢などが関与することは過去にも報告されているが7.9），筆者らは上述のような症例の経験から，これまでに考えられている因子だけではなく，ドナー角膜内皮細胞の健常性そのものが長期術後のECDに影響を与えるのではないかとの仮説をもっている．そこで今回，筆者らは，PKP術後5年に2,000個/mm2以上の高いECDを維持している症例の臨床的特徴を調べることにより，術後長期のECDがホスト，ドナー，手術にかかわる既知の因子と必ずしも相関しないことを証明するため，検討を行ったので報告する．I対象および方法1998.2007年までの間に，バプテスト眼科クリニックにて同一術者（SK）が施行したPKPのうち，術後5年までの臨床経過観察とECD測定が可能であり，かつ拒絶反応，続発緑内障，感染症などの重大な術後合併症を認めなかった症例，計203眼を対象とした．対象を術後5年のECDが2,000個/mm2以上である「高ECD群」，1,000個/mm2以上2,000個/mm2未満である「中ECD群」，1,000個/mm2未満である「低ECD群」の3群に分け，これらの3群の臨床的特徴に差異があるか否かを検討した．検討項目は，ホスト因子として手術時年齢，原疾患（水疱性角膜症の割合），ドナー因子としてドナー年齢，ドナー死因（急性死の割合），ドナー術前ECD，死亡から強角膜片作製までの時間，死亡から手術までの時間，手術にかかわる因子として術式（PKP単独手術の割合），移植片サイズ，手術による角膜内皮細胞減少である．また，高ECD群については術前から術後5年までの角膜内皮細胞減少率を検討した．ドナー角膜はSightLifeR，NorthWestLionsR，HawaiiLionsRのいずれかの海外アイバンクのものを用いた．ドナー死因は，心疾患や脳血管障害，外傷によるものを急性死と定義し，それ以外のものを慢性死とした．ドナー術前ECDは海外アイバンクにて測定された値を用い，術後ECDはすべて当院で非接触型スペキュラーマイクロスコープを用いて測定した値を用いた．また，手術による角膜内皮細胞減少は，術後1カ月の時点で非接触型スペキュラーマイクロスコ416あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014ープの撮影が可能であった症例のみを対象とし，術前から術後1カ月までの角膜内皮細胞減少を手術によるものと定義した．II結果203眼のうち，高ECD群は14眼（6.9％），中ECD群は53眼（26.1％），低ECD群は136眼（67.0％）であった．各検討項目の結果は以下のとおりであった．1.ホストに関連する因子（図1）a.手術時年齢手術時年齢は，高ECD群で66.6±11.2歳，中ECD群で62.8±12.1歳，低ECD群で67.2±11.8歳であり，3群間に有意差は認めなかった（p＝0.06KruskalWallistest）．b.ホスト原疾患ホスト原疾患は，水疱性角膜症とそれ以外の疾患に分けて検討した．水疱性角膜症の割合は，高ECD群で14眼中6眼（42.9％），中ECD群で53眼中25眼（47.2％），低ECD群では136眼中75眼（55.1％）であり，3群間で有意差は認めなかった（p＝0.47c2test）．2.ドナーに関連する因子（図2）a.ドナー年齢ドナー年齢は，高ECD群で57.3±18.9歳，中ECD群で57.3±16.3歳，低ECD群で63.1±9.6歳であり，3群間で有意差は認めなかった（p＝0.12KruskalWallistest）．b.ドナー死因ドナー死因のうち急性死の占める割合は，高ECD群では14眼中9眼（64.3％），中ECD群では53眼中31眼（58.5％），低ECD群では136眼中84眼（61.8％）であり，すべての群において急性死が多かったが，3群間で有意差は認めなかった（p＝0.89c2test）．c.ドナー術前角膜内皮細胞密度ドナー術前ECDは，高ECD群で3,062±544.2個/mm2，中ECD群で2,919.7±368.1個/mm2，低ECD群で2,768.8±344.6個/mm2であり，高ECD群は低ECD群に比べて有意に高かった（p＝0.005Steel-Dwasstest）．d.死亡から強角膜片作製までの時間（分）死亡から強角膜片作製までの時間は，高ECD群で442.5±310.1分，中ECD群で358.6±165.7分，低ECD群で408.3±208.3分であり，3群間で有意差は認めなかった（p＝0.36KruskalWallistest）．e.死亡から手術までの時間（日）死亡から手術までの日数は，高ECD群で5.07±1.00日，中ECD群で5.15±1.08日，低ECD群で5.21±1.01日であり，3群間で有意差は認めなかった（p＝0.88KruskalWallistest）．（112）ab9060水疱性角膜症（％5040302010術前ECD（個/mm2）手術時年齢（歳603000高ECD中ECD低ECD高ECD中ECD低ECD図1ホストに関連する因子a：手術時年齢．b：原疾患（水疱性角膜症の占める割合）．ab907060ドナー年齢（歳）急性死（％）5060403020103000高ECD中ECD低ECD高ECD中ECD低ECDc＊d4,0003,0002,0001,000死亡～強角膜片（分）80060040020000高ECD中ECD低ECD高ECD中ECD低ECDe76543210高ECD中ECD低ECD図2ドナーに関連する因子死亡～手術（日）a：ドナー年齢．b：ドナー死因（急性死の占める割合）．c：ドナー術前ECD．d：死亡から強角膜片作製までの時間．e：死亡から手術までの時間．3.手術に関連する因子（図3）23眼（43.4％），低ECD群では136眼中45眼（33.1％）であa.術式り，3群間で有意差は認めなかった（p＝0.35c2test）．術式は全層角膜移植単独手術と白内障同時手術（眼内レンb.移植片サイズズ縫着術を含む）に分けて検討した．単独手術の割合は，高移植片サイズは，高ECD群で7.68±0.18mm，中ECDECD群では14眼中4眼（28.6％），中ECD群では53眼中群で7.59±0.26mm，低ECD群で7.52±0.27mmであり，（113）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014417ab950840手術による内皮減少（％）移植片サイズ（mm）7654100高ECD中ECD低ECD高ECD中ECD低ECDcPKP（％3020321035302520151050高ECD中ECD低ECD図3手術に関連する因子a：移植片サイズ．b：術式（PKP単独手術の割合）．c：手術による角膜内皮細胞減少．3群間で有意差は認めなかった（p＞0.05Steel-Dwasstest）．c.手術による角膜内皮細胞減少高ECD群で19.4±13.4％（n＝7），中ECD群で14.7±10.3％（n＝19），低ECD群で14.9±12.9％（n＝49）で，3群間で有意差は認めなかった（p＞0.5Steel-Dwasstest）．3群を比較検討した結果，高ECD群は低ECD群に比べてドナー術前ECDが有意に高かったが，それ以外の検討項目は3群間で有意な差を認めなかった．このことより，高いドナー術前ECDが，術後長期のECDに良好な影響を与える因子の一つであることがわかった．しかし，表1に示したように，今回高ECD群に分類された14眼の中には，ドナー術前ECDが2,000個/mm2台と決して高値ではない症例も含まれており，術後長期の高いECDにはさらに他の因子が関与していると考えられる．そこで今回，筆者らは，ドナー術前ECDが3,000個/mm2以上の症例のみを抽出し，上記と同様に，術後5年のECDによって3群に分類し，比較検討を行った．結果は，ドナー術前ECDが3,000個/mm2以上と高値である症例は203眼中54眼存在したが，その中で高ECD群に分類されたのは8眼（14.8％）のみであった．また，高ECD群に分類された8眼と，中ECD群に分類された20眼および低ECD群に分類された26眼との間で，前述の検討項目（ホスト手術時年齢，原疾患，ドナー年齢，ドナー死因，ドナー術前ECD，死亡から強角膜片作製までの時間，死亡から手術までの時間，術式，移植片サイズ，手術による角膜内皮細胞減少）すべてにおいて，有意な差異を認めなかった．418あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014高ECD群に分類された症例について，図4に術前後の前眼部写真を示した．また表1に，ホスト原疾患，ドナー年齢，ドナー術前ECD，術後5年ECD，術前から術後5年までの角膜内皮細胞減少率を示した．III考察今回の検討では，PKP術後5年に2,000個/mm2以上の高密度の角膜内皮細胞を維持する症例が，全体の6.9％（14/203眼）に存在することがわかった．また，高ECD群では低ECD群に比べてドナー術前ECDが有意に高く，ドナー術前の高密度の角膜内皮細胞が，術後長期のECDに良好な影響を与える因子の一つであることが確認できた．しかし，ドナー術前の高密度の角膜内皮細胞が3,000個/mm2以上と高値であっても，そのうち術後5年に2,000個/mm2以上の高密度の角膜内皮細胞を維持し得た症例はわずか14.8％のみであり，2,000個/mm2以上の角膜内皮細胞を維持しなかった症例と比較しても，その臨床的特徴に差異は認められなかった．このことから，術後長期のECDは，必ずしもホスト，ドナー，手術にかかわる既知の因子だけでは示されず，なんらかの未知の因子が，長期術後のECDに影響を与えている可能性が示唆された．PKPにおける術前から術後5年までの角膜内皮細胞減少率は，Bourneらの報告では58.9％9），Priceらの報告では70％10），林らの報告では73.2％6）とされている．一方，今回術後5年に2,000個/mm2以上の高密度の角膜内皮細胞を維持した症例（高ECD群）の，5年間の平均角膜内皮細胞減少（114）（1）（2）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（13）（14）図4高ECD群に分類された症例の術前および術後5年における前眼部写真（14眼中12眼）表1高ECD群の原疾患，ドナー年齢，ドナー術前・術後5年角膜内皮細胞密度ドナ一年齢ドナー術前ECD5年時ECDECD減少率（術前.5年）原疾患（歳）（個/mm2）（個/mm2）（％）1.水疱性角膜症（LIBK）502,7272,5008.32.水疱性角膜症（graftfailure）602,7942,38314.73.水疱性角膜症（PBK）463,1422,53219.44.水疱性角膜症（LIBK）473,0102,14528.75.水疱性角膜症（ABK）753,1562,16931.26.水疱性角膜症（Fuchs）34,5632,42046.97.角膜混濁752,1612,0963.08.角膜混濁572,7462,38113.29.円錐角膜582,6002,22214.510.角膜混濁493,3702,58723.311.角膜混濁683,0612,18728.812.角膜混濁712,9102,02830.313.角膜混濁703,2022,18031.914.角膜混濁733,4262,19435.9LIBK：レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症．Graftfailure：移植片機能不全．PBK：偽水晶体性水疱性角膜症．ABK：無水晶体性水疱性角膜症．Fuchs：フックス角膜内皮ジストロフィ．率は23.6％であり，中に3.0％や8.3％と非常に低い症例も認められた．健常なヒトでは，角膜内皮細胞は1年で0.3.0.6％減少するとされており11），上述したような症例は，むしろ健常なヒトの角膜内皮細胞に近い経過をたどっているといえる．さらに，ホスト原疾患が水疱性角膜症であれば術後の角膜内皮細胞減少が早いとされているにもかかわらず，予想外ではあるが，高ECD群に分類された14眼のうち6眼が，ホスト原疾患が水疱性角膜症である症例であった．これらの結果は，術後長期のECDには，一般的に考えられている条件だけでは説明がつかない事象が生じているといわざるを得ない．現在，筆者らは，その一つとして，角膜内皮細胞そのものの健常性が術後長期のECDに影響を及ぼすと想定しており，本検討は筆者らの仮説を支持する結果であると考えられた．例えば，原疾患が水疱性角膜症の場合に，術後長期に高密度の角膜内皮細胞を維持したとすれば，これらの細胞群は間違いなくドナー由来のものであり，ドナー角（115）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014419膜内皮細胞がきわめて健常であるか，場合によっては一部増殖すらしている可能性も否定できないと考えられる．今回の検討の限界として，高ECD群の対象となった症例が14眼と少ないこと，また内皮細胞の健常性の評価がまだ可能でないことがあげられる．スペキュラーマイクロスコープによる角膜内皮検査は，いわゆる組織構造検査であり，生理機能を検査するものではない．このため，細胞の長期の健常性を検討できるようなバイオマーカーの発見は今後不可欠なものになると思われる．今後，角膜内皮細胞の健常性の評価が可能になれば，筆者らの仮説を証明することが可能となるだけでなく，高い健常性をもつ角膜内皮細胞を選択的に採取・培養することにより，再生医療の分野においても有用な手法となることが予想される．現在，ヒト角膜内皮細胞培養でも，ドナー角膜細胞の多様性が重要であると考えられはじめている．文献1）BaharI,KaisermanI,LangeAPetal：Femtosecondlaserversusmanualdissectionfortophatpenetratingkeratoplasty.BrJOphthalmol1：73-78,20092）松原正男，木村内子，佐藤孜ほか：角膜移植片の透明性と内皮細胞面積について．臨眼38：751-755,19843）IngJJ,IngHH,NelsonLRetal：Ten-yearpostoperativeresultsofpenetratingkeratoplasty.Ophthalmology105：1855-1865,19984）PatelSV,HodgeDO,BourneWMetal：Cornealendotheliumandpostoperativeoutcomes15yearsafterpenetratingkeratoplasty.AmJOphthalmol139：311-319,20055）HayashiK,KondoH,MaenoAetal：Long-termchangesincornealendothelialcelldensitiyafterrepeatpenetratingkeratoplastyineyeswithendothelialdecompensation.Cornea32：1019-1025,20136）BourneWM：One-yearobservationoftransplantedhumancornealendothelium.Ophthalmology87：673-679,19807）ObataH,IshidaK,MuraoMetal：Cornealendothelialcelldamageinpenetratingkeratoplasty.JpnJOphthalmol4：411-416,19918）WagonerMD,Gonnahel-S,Al-TowerkiAEetal：Outcomeofprimaryadultopticalpenetratingkeratoplastywithimporteddonorcorneas.IntOphthalmol2：127-136,20109）BourneWM,HodgeDO,NelsonLRetal：Cornealendotheliumfiveyearsaftertransplantation.AmJOphthalmol118：185-196,199410）PriceMO,FairchildKM,PriceDAetal：Descemet’sstrippingendothelialkeratoplastyfive-yeargraftsurvivalandendothelialcellloss.Ophthalmology118：725-729,201111）BourneWM,NelsonLR,HodgeDO：Centralcornealendothelialcellchangesoveraten-yearperiod.InvestOphthalomolVisSci38：779-782,1997＊＊＊420あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（116）

《原著》あたらしい眼科31（3）：409.413，2014cヒト重層化培養角膜上皮モデルを用いた眼科用製剤の眼刺激性に関する新規評価手法の開発髙田洋平＊1櫻井俊輔＊1宮本幸治＊1坂元伸行＊1宮崎剛＊2山田昌和＊3＊1日油株式会社ライフサイエンス事業部ライフサイエンス研究所＊2日油株式会社ライフサイエンス事業部ヘルスケア部＊3杏林大学医学部眼科学教室NewMethodofEvaluatingEyeCareSolutionToxicityUsing3-DimensionalModelofHumanCornealEpitheliumYoheiTakada1）,ShunsukeSakurai1）,KojiMiyamoto1）,NobuyukiSakamoto1）,TsuyoshiMiyazaki2）MasakazuYamada3）and1）LifeScienceResearchLaboratory,LifeScienceProductsDivision,NOFCORPORATION,2）NOFCORPORATION,3）KyorinEyeCenter,KyorinUniversitySchoolofMedicineLifeScienceProductsDivision,目的：眼刺激性評価試験では家兎眼や培養細胞が用いられるが，被験物質の角膜障害性について，invitroで形態学的観点から評価する手法はほとんどなかった．本研究ではヒト重層化培養角膜上皮モデル（角膜モデル）に市販点眼剤を接触させ，その表面状態を走査型電子顕微鏡（SEM）で観察することで角膜への影響を評価した．方法：各点眼剤を角膜モデルに接触させ，表面のSEM観察を行って障害の程度をスコア化した．また，ウサギ培養角膜上皮細胞での毒性試験を行い，各点眼剤のIC50とスコアとの相関関係を調べた．結果：SEM観察の結果，ホウ酸緩衝液やベンザルコニウム塩化物，クロルヘキシジングルコン酸塩，ソルビン酸カリウムを含む点眼剤で細胞障害の進行が観察できた．各点眼剤の障害スコアとIC50は高い相関関係を示した．結論：本手法により各点眼剤の角膜障害性を形態学的に評価可能となり，眼科用製剤の新たな評価手法として有用であることが示唆された．Purpose：Todevelopanewmethodofevaluatingoculartoxicityusinga3-dimensionalmodelofthehumancornealepithelium.Methods：Afterexposingcornealmodelstoseveralcommercialeyedrops,themodels’surfacedamagelevelswerescoredbyscanningelectronmicroscope.TheIC50valuesofthesamesampleswerecalculatedusingtherabbitcornealcelltoxicitytest,whichisgenerallyusedasanalternativetotheinvivoanimaltest.CorrelationbetweencornealmodeldamagescoresandIC50valueswereevaluated.Results：Severaleyedropscontainingboricbufferorpreservatives（benzalkoniumchlorideorchlorhexidinehydrochloride）showedhighdamageleveloncornealmodels,andhighcytotoxicity.TherewassignificantcorrelationbetweencornealmodeldamagescoresandIC50values.Conclusion：Theseresultssuggestthatthisnewevaluationmethodusingahumancornealmodelisappropriatefortestingtheirritancyofeyecaresolutions.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（3）：409.413,2014〕Keywords：角膜障害，培養角膜上皮，走査型電子顕微鏡，点眼剤，防腐剤．cornealdisorder,culturedcornealepithelialcells,scanningelectronmicroscope,eyedrops,preservatives.はじめに点眼薬やコンタクトレンズケア用品など眼科用製剤のヒトの眼に対する刺激性を評価・推測する手法としては，家兎眼を用いたDraize試験1）が一般的な試験として広く行われている．ただし，Draize試験では動物の使用が必須であるため，試験実施に要する費用や動物愛護の観点から，多検体の評価には不向きである．これまでにDraize試験の代替法探索が行われており，たとえば既知の眼刺激性化合物に対するDraize試験の結果と，ウサギ角膜上皮由来の培養細胞（以下，SIRC細胞）を用い〔別刷請求先〕髙田洋平：〒300-2635茨城県つくば市東光台5-10日油株式会社ライフサイエンス事業部ライフサイエンス研究所Reprintrequests：YoheiTakada,LifeScienceResearchLaboratory,LifeScienceProductsDivision,NOFCORPORATION,10,Tokodai5-chome,Tsukuba,Ibaraki300-2635,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（105）409た細胞毒性試験の結果が相関関係を示すことが報告2）されている．培養細胞を用いた毒性試験はDraize試験と比較して簡便・迅速に多検体処理が可能であるため，多数の化合物や処方に対してスクリーニング評価する際に非常に有効である．一方で，細胞毒性試験は単純に細胞の生存率を評価対象とするため，被験物質が細胞毒性を示す作用機序の違いを評価することは困難である．また，角膜上皮は生体では層構造を持つ重層扁平上皮であり，表層細胞はバリア機能を有するのに対し，通常の培養上皮細胞は単層構造であるなど異なる性質を有しており，実際の生体の眼組織に対する影響の評価法として問題点が残されている．そこで本研究では，ヒト正常角膜上皮由来の培養細胞をカップ内に重層培養することで，生体の角膜上皮に近い構造を構築したヒト重層化培養角膜上皮モデル（以下，角膜モデルと略す）を用い，被験物質曝露後の細胞表面の状態を走査型電子顕微鏡（SEM）で観察する方法を試みた．点眼剤が角膜に及ぼす影響について形態学的な観点から評価する新たな手法と考えられるので報告する．I実験対象ならびに方法1.対象角膜モデルはラボサイト角膜モデル（（（株）ジャパン・ティッシュ・エンジニアリング製）を購入して使用し，SIRC細胞（RCBNo.1835）は（独）理化学研究所バイオリソースセンターより入手して使用した．表1には使用した各市販点眼剤とその概要を示した．2.方法a.各点眼剤を処理した角膜モデル表面のSEM観察と障害スコア化角膜モデルを未開封の状態で25℃にて3日間静置後，24ウェルプレートに角膜モデルを移し，0.5ml/wellとなるようにアッセイ培地（（株）ジャパン・ティッシュ・エンジニアリング製）を添加して37℃にて4日間培養した．健常人では涙液がターンオーバーし，涙液中の薬物濃度は5分間で約50％となることが報告3）されている．このことを参考に，本研究では，投与条件として，表2に示した各点眼剤を生理食塩水にて2倍希釈した液0.3mlを角膜モデルに5分間接触させた．対照には生理食塩水を用いた．各点眼剤または生理食塩水を除去し，4℃に冷却した組織固定液（1％グルタルアルデヒドおよび2％パラホルムアルデヒド含有リン酸緩衝液）0.3mlを角膜モデルに添加し，さらに4℃にて30分間静置した．組織固定液を除去後，角膜モデルを培養カップ底面より切り出し，新しい24ウェルプレートに移した．その後，角膜モデルに4％四酸化オスミウム液を0.3ml添加し，密封して4℃にて30分間静置した．4％四酸化オスミウム液を回収し，0.3mlのリン酸緩衝液中に3分間静置する洗浄操作を2回行った．続いて角膜モデルを50，70，80，90，95％エタノール0.3mlにそれぞれ5分間1回ずつ浸漬し，99.5％エタノールにて5分間3回の浸漬を行った．さらに，エタノールとtブタノールの等量混合液0.3mlに5分間浸漬した後に，tブタノールに5分間4回浸漬してから角膜モデルが浸る程度のt-ブタノールを加え，4℃にて凝固させた．このサンプルを減圧下で凍結乾燥した．得られたサンプルを導電性テープで観察台に貼り付け，イオンスパッタ装置（（株）日立ハイテクノロジーズ製，表1試験に用いた市販点眼剤市販点眼剤防腐剤含有成分（緩衝剤など）リン酸水素Na，リン酸二水素Na，NaCl，KCl，ヒプロメロース，2-メタクリロイルオキ製品A塩酸ポリヘキサニドシエチルホスホリルコリン・メタクリル酸ブチル共重合体液製品B─ホウ酸，NaCl，KCl，pH調節剤ホウ酸，エデト酸Na，コンドロイチン硫酸エステルNa，NaCl，KCl，ヒプロメロース，製品Cソルビン酸KpH調整剤ホウ酸，ホウ砂，エデト酸Na，コンドロイチン硫酸エステルNa，NaCl，KCl，ヒプロメロ製品D─ース，ブドウ糖，ヒアルロン酸Na，ポリソルベート80，ポリオキシエチレンポリオキシプロピレングリコール（ポロクサマー），pH調節剤ホウ酸，ホウ砂，エデト酸Na，NaCl，L-アスパラギン酸K，タウリン，シクロデキストリ製品E塩化ベンザルコニウムン製品Fクロルヘキシジングルコン酸ホウ酸，ホウ砂，エデト酸Na，NaCl，KCl，ブドウ糖，ポリソルベート80，ヒドロキシエチルセルロース製品G塩化ベンザルコニウムホウ酸，ホウ砂，エデト酸Na，塩酸テトラヒドロゾリン，pH調整剤，等張化剤410あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（106）E-1010形日立イオンスパッタ）にて金蒸着を15mAにて15秒間行い，SEM用サンプルを作製した．これをSEM（（株）日立ハイテクノロジーズ製，S-3000N形走査電子顕微鏡標準ステージ付属）にセットし，加速電圧5kV，100.1,000倍で観察した．各サンプルの角膜表層の状態について，100倍にて取得した画像の細胞の表面構造や細胞間結合に損傷がない状態をスコア1，最表層部分から一部の細胞が.離し軽度の障害が生じている状態をスコア2，細胞間結合が崩壊して2層目以降の細胞が.離している状態をスコア3としてスコア化した．各スコアの代表的なSEM観察画像（傾斜角30°，観察倍率1,000倍）を図1に示した．なお，各サンプルは2つの角膜モデルで試験を実施し，スコアの判定は各試験で傾斜角をつけずに取得した倍率100倍の画像の中央付近10カ所にて実施した．b.各点眼剤のSIRC細胞に対する細胞毒性試験試験はISO10993記載の方法4）を参考に実施した．SIRC細胞を96wellプレートに1×104cells/wellとなるように播種し，10％のウシ胎児血清と各種抗生物質（100unit/mlペニシリンG，0.1mg/ml硫酸ストレプトマイシン，0.25ug/mlアンホテリシンB）を含むDulbecco’smodifiedEagle’smedium（以下，培地）にて37℃で24時間培養した．培地を除去し，表2に示した各点眼剤または生理食塩水を培地にて多段階希釈した液を0.2ml/wellずつ分注してSIRC細胞に接触させ，さらに37℃で24時間培養した．その後，希釈液を除去し，ニュートラルレッドを0.05mg/mlとなるように培地で希釈した液を0.1ml/wellずつ分注して細胞に接触させ，37℃で3時間培養することで生存する細胞を染色した．リン酸緩衝液を0.1ml/wellずつ分注して各ウェルを洗浄し，色素抽出液（50％エタノールおよび1％酢酸含有水溶液）を0.1ml/wellずつ分注して5分間振盪し，その後吸光度（540nm）を測定した．得られた吸光度から各点眼剤または生理食塩水の細胞増殖に対する半阻害濃度（IC50）を算出した．なお，試験は各濃度ともn＝3で実施した．c.障害スコアとIC50の相関関係評価各点眼剤と生理食塩水の角膜モデルに対する障害スコアをX軸に，SIRC細胞に対するIC50をY軸にプロットして相関係数と回帰式を求め，障害スコアとIC50に相関関係が認められるか検討した．II結果1.各被験物質の角膜モデルへの影響各点眼剤または生理食塩水で処理した角膜モデルの代表的なSEM観察画像（傾斜角30°，観察倍率1,000倍）を図2に示す．また，角膜モデルに対する障害性をスコア化した結果を表2に示した（n＝20）．生理食塩水で処理した角膜モデルには最表層の細胞構造や細胞間結合に損傷が認められなかった（図2A）．一方で，各点眼剤で処理した場合では，使用している緩衝系の種類や防腐剤の有無によって角膜モデル表面の状態が大きく異なることがわかった．具体的には，製剤の緩衝系としてホウ酸緩衝液を使用している点眼剤（図2C.H）のほうが，リン酸緩衝液を使用している点眼剤（図2B）よりも角膜モデル表面の細胞の損傷が引き起こされる傾向が認められた．さらに，防腐剤としてベンザルコニウム塩化物やクロルヘキシジングルコン酸塩，ソルビン酸カリウムを含有する点眼剤（図2D，F.H）は，細胞間結合の崩壊やそれに伴う上層部分の細胞の.離が生じており，塩酸ポリヘキサニドが含まれている点眼剤（図2B）や防腐剤を含まない点眼剤（図2C，E）と比較して表2各被験物質の角膜モデルに対する障害スコア被験物質障害スコア＊生理食塩水1.3±0.3製品A1.6±0.4製品B2.3±0.3製品C2.5±0.5製品D2.1±0.6製品E2.5±0.5製品F2.8±0.4製品G2.8±0.3＊n＝20の結果の平均値±標準偏差を記載した．最表層最表層２層目(A)(B)20um20um２層目３層目(C)20um図1角膜モデルの障害スコア代表例（A）スコア1，（B）スコア2，（C）スコア3．（107）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014411図2各点眼剤を処理した角膜モデル最表層のSEM観察（A）生理食塩水，（B）製品A，（C）製品B，（D）製品C，（E）製品D，（F）製品E，（G）製品F，（H）製品G．20um(A)(B)(C)(H)(D)(E)(F)(G)20um20um20um20um20um20um20um20um(A)(B)(C)(H)(D)(E)(F)(G)20um20um20um20um20um20um20um表3各被験物質のSIRC細胞に対する細胞毒性1被験物質IC50（ml/ml）＊生理食塩水0.86製品A0.67製品B0.59製品C0.34製品D0.31製品E0.30製品F0.17SIRCIC50（mL/mL）0.80.60.40.2製品G0.06＊n＝3の結果の平均値を記載した．角膜モデルへの障害スコアが高いことがわかった．2.各被験物質の細胞毒性試験各点眼剤または生理食塩水のSIRC細胞に対するIC50を表3に示した（n＝3）．IC50は数値が低いほど被験物質の細胞毒性作用が高いことを示しており，角膜モデルでの評価結果と同様に，ホウ酸緩衝液とベンザルコニウム塩化物やクロルヘキシジングルコン酸塩，ソルビン酸カリウムを含有する点眼剤の細胞毒性が高くなる傾向であった．防腐剤を含まない製品Bと製品Dは，角膜モデルでの検討では同程度の障害スコアを示したが，SIRC細胞に対するIC50では製品Dのほうが毒性が高い結果となった．3.角膜モデルに対する障害スコアとSIRC細胞に対するIC50の相関性評価図3に障害スコアとIC50をプロットした結果を示した．プロットした点から算出した回帰式はy＝.0.4463x＋1.4053となり，相関係数は0.9136となった．412あたらしい眼科Vol.31，No.3，201400123角膜モデル障害スコア図3障害スコアとIC50の相関関係III考察眼科用製剤を開発する際には，多数の開発候補のなかから安定性や安全性を考慮して製品化候補を選定することが必要となる．すべての開発候補に対して動物試験を実施することは，費用の面からも動物愛護の観点からも現実的に困難である．一方で，一般的に行われている細胞毒性試験は簡便でハイスループットに被験物質の眼刺激性を評価する試験方法であるが，試験結果から得られる情報が限定的であり，点眼剤などの眼科用製剤を実際に使用した場合に角膜に対してどのような影響を及ぼすのかを推測することは困難であった．本研究では，従来の細胞試験よりもより生体組織に近い試験材料である角膜モデルを用いて，形態学的な観点から各種の点眼剤の角膜に対する影響を評価・予測する手法を検討した．図3に示した結果から，各点眼剤の角膜モデルに対する障害スコアが，眼刺激性試験の代替試験法として広く実施されてきたSIRC細胞毒性試験のIC50とp＜0.01で有意に負の相関を示すことがわかった．今回報告した試験手法を用いるこ（108）とで，複数の開発候補のなかからヒト角膜に対する障害性が低いものを推測・選定することが可能となり，製品開発過程で必要となる動物試験の実施数削減に貢献できると考えられる．今回評価を実施した各点眼剤の角膜モデルに対する結果（図2，表3）については，ホウ酸緩衝液を含む6製品のほうが，リン酸緩衝液を含む製品よりも角膜モデルへの障害が大きかったことから，ホウ酸緩衝液に起因する角膜表面構造の変化が生じていることが示唆された．眼科用製剤に含まれるホウ酸緩衝液の影響については，ソフトコンタクトレンズ用のマルチパーパスソリューション（MPS）において，ホウ酸緩衝液含有製剤がヒト角膜上皮細胞の膜結合型ムチンの発現を抑制すること5），また臨床試験においてもホウ酸緩衝液とポリクォッドが含有されているMPSで角膜上のムチンが減少することが報告6,7）されており，今回の観察結果についてもホウ酸緩衝液の角膜モデル表面に存在するムチン層への影響が考えられた．また，防腐剤を含有する点眼剤5製品の結果を比較したところ，塩酸ポリヘキサニドを含む点眼剤以外は角膜モデルの障害スコアが2以上となり障害が強くなった．塩酸ポリヘキサニドを含む点眼剤の角膜モデルへの影響がほとんど認められなかった理由については，塩酸ポリヘキサニドの安全性が高い8）こと，および，これに添加の2-メタクリロイルオキシエチルホスホリルコリン・メタクリル酸ブチル共重合体液による細胞毒性抑制効果9）によるものと考えられる．各点眼剤のSIRC細胞に対するIC50については，製品Bと製品DではIC50に差異が認められた（表4）が，一方で角膜モデルでの障害スコアが同等であったことから，SIRC細胞を用いた細胞毒性試験では，製剤の眼に対する毒性・刺激性が過大評価される可能性が示唆された．本研究の結果から，3次元角膜モデルを用いた形態学的な観察により，より臨床試験に近い条件で，眼科用製剤のヒト角膜への影響を推測することが可能であることが示唆された．今回検討した新しい試験法は，眼科用製剤の安全性および有用性評価において有効な手法となることが期待される．文献1）DraizeJH,WoodardG,CalveryHO：Methodsforthestudyofirritationandtoxicityofsubstancesappliedtopicallytotheskinandmucousmembranes.JPharmacolExpTher82：377-390,19442）TorishimaH,YamamotoR,WatanabeM：Neutralredassayusingnormalrabbitcornealepithelialcellsgrowninserum-freemediumasanalternativetotheDraizeirritationtest.AATEX3：29-36,19953）清水章代，横井則彦，西田幸二ほか：フロオロフォトメトリーを用いた健常者の涙液量，涙液turnoverrateの測定．日眼会誌97：1047-1052,19934）国際規格医療機器の生物学的評価-第5部：インビトロ細胞毒性試験附属書Aニュートラルレッド取り込み（NRU）細胞毒性試験ISO10993-5,20095）TchedreKT,ImayasuM,HoriYetal：Assessmentofeffectsofmultipurposecontactlenscaresolutionsonhumancornealepithelialcells.EyeContactLens37：328330,20116）ImayasuM,ShiraishiA,OhashiYetal：Effectsofmultipurposesolutionsoncornealepithelialtightjunctions.EyeContactLens34：50-55,20087）福井正樹，羽藤晋，谷井啓一ほか：MultipurposeSolutionが眼表面ムチンに及ぼす影響．日コレ誌51：247-250,20098）MullerG,KramerA：Biocompatibilityindexofantisepticagentsbyparallelassessmentofantimicrobialactivityandcellularcytotoxicity.JAntimicrobChemother61：12811287,20089）小林-安藤亮太，土田衛，猪又潔ほか：MPCポリマーによるポリヘキサメチレンビグアニド（PHMB）製剤の細胞毒性低減効果．日コレ誌52：265-269,2010＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014413