あたらしい眼科

特集●OCTを使いこなす2016あたらしい眼科33（2）：189.195，2016特集●OCTを使いこなす2016あたらしい眼科33（2）：189.195，2016網膜硝子体界面症候群ClinicalApplicationofOCTinManagementofVitreoretinalInterfaceSyndrome森實祐基＊はじめに網膜硝子体界面症候群は，硝子体と網膜の境界面にみられる疾患の総称であり，具体的には硝子体黄斑癒着（vitreomacularadhesion：VMA），硝子体黄斑牽引（vitreomaculartraction：VMT），黄斑円孔（macularhole：MH），黄斑上膜（epiretinalmembrane：ERM），黄斑偽円孔（macularpseudohole：PH），分層黄斑円孔（lamellarmacularhole：LMH）をさす．経験を積んだ眼科医であれば光干渉断層計（ocularcoherencetomography：OCT）を使用しなくても，細隙灯顕微鏡検査を含む眼底検査で，これらの疾患の診断は可能である．しかし，そうでない眼科医にとっては，硝子体が透明であるため硝子体網膜界面の詳細な状況を把握することはむずかしく，診断，鑑別は困難であった．OCTの登場はこのような状況を一変させた．眼科医の経験に関係なく，容易に本症候群の診断を行えるようになり，治療の効果を客観的に評価することや，予後を予測することが可能になった．さらに，病態の理解が飛躍的に進み，病態に即した新たな治療法の開発が行われるようになった．現在では，網膜硝子体界面症候群に対して質の高い診療を行うためには，OCTは必要不可欠な検査であるといっても過言ではない．本稿では本症候群の診療におけるOCTの活用法について疾患別に解説する．I硝子体黄斑癒着（VMA），硝子体黄斑牽引（VMT）1.診断におけるOCTの活用これまで，VMAとVMTの定義は曖昧で，明確な診断基準は存在しなかった．過去の論文の中には両病名を混同して用いている論文も散見される．しかし，2013年にTheInternationalVitreomacularTractionStudy（IVTS）GroupによってOCT所見に基づいた両疾患の定義がまとめられた1）．それによれば，VMAとVMTはともに，後部硝子体が網膜から不完全に.離し，黄斑と接着している状態（傍中心窩の後部硝子体.離，perifovealPVD）であり，この接着によって黄斑の構造に変化をきたしたものがVMT，きたしていないものがVMAと定義される（図1，表1）．IVTSGroupの分類では，OCT上で確認できる硝子体と網膜の接着部の長さ（図1a）によって，1,500μm以下のものをFocal，1,500μmよりも長いものをBroadと区別する（表1）．1,500μmを境界とした理由はあくまで経験的なもので，科学的な根拠はないようであるが，この分類によって，接着の程度を定量的に表現できるようになった．一般に，BroadのVMTでは硝子体の接着が強く，黄斑の肥厚，網膜分離，.胞様浮腫，網膜血管漏出が起こりやすく，視力低下，変視症，小視症をきたしやすい．＊YukiMorizane：岡山大学大学院医歯薬学総合研究科機能再生・再建科学専攻機能再生・再建学講座眼科学分野〔別刷請求先〕森實祐基：〒700-8558岡山市北区鹿田町2-5-1岡山大学大学院医歯薬学総合研究科機能再生・再建科学専攻機能再生・再建学講座眼科学分野0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（29）189190あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016（30）量的にMHを評価することが可能になり，病態の理解や治療法の改善，開発が進んでいる．1.診断におけるOCTの活用MHの治療方針を決定するうえで病期を把握することは重要であり，Gassの分類が広く普及している5,6）．しかし，Gassの分類はOCT所見に基づいた分類ではなく，定量性に欠ける．また，MH以外の網膜硝子体界面症候群との関連については考慮されていない．そこでIVTSGroupは，OCT所見に基づいた病期分類を新たに提唱した（表2，図2）1）．新分類の特徴として，①円孔の最小直径によって分類している点，②MHにおける硝子体と網膜の関係をVMTの有無によって分類している点，があげられる．円孔の最小直径による分類については，最小直径が250μm以下の円孔がSmallMH,250.400μm以下の円孔がMediumMH,400μmよりも大きい円孔がLargeMHと定めている．MHにおけるVMTの有無はオクリプラスミンなどの薬剤による硝子体融解治療の適応を判断するうえで重要である．2.治療におけるOCTの活用現在のMHの標準術式は「硝子体切除＋内境界膜.離＋ガスタンポナーデ＋術後伏臥位」である7）．本術式に対しては，さまざまな改良や新しい試みが今日まで行われてきており，その多くはOCTから得られた知見に基づくものである．代表的なものを以下に記す．2.治療におけるOCTの活用OCTを用いたVMAとVMTの鑑別は，治療方針の決定に重要である．VMAは正常な加齢変化として起こる後部硝子体.離（posteriorvitreousdetachment：PVD）の一段階であるので，治療を必要としない．VMTやMHへの進行，黄斑上膜の形成がなければ経過観察となる．一方で，VMTに対しては，黄斑への牽引を解除することを目的として硝子体手術が行われる．しかし，硝子体手術の明確な適応基準はなく，VMTによる黄斑構造の変化をOCTで観察しつつ，視力や患者の自覚症状を考慮して手術の時期を決定することになる．VMTに対する硝子体手術の治療効果について，これまでの報告によれば，Snellen視力で2ライン以上（logMAR視力で約0.3以上）視力が改善した症例の割合は32.9％であった（n＝217）2）．視力改善の程度としてはそれほどよい結果とはいえないが，視力改善以外に，変視症や不等像視などの自覚症状の改善が期待できる．なお，術前後のOCT所見で，.胞様黄斑浮腫や線維化，慢性的な網膜.離，網膜分離がみられる症例では視力改善効果が制限される3,4）．II黄斑円孔MHの診断は通常の眼底検査で可能であり，OCTは必ずしも必要ない．しかし，OCTを用いて詳細かつ定ab図1硝子体黄斑癒着（VMA）と硝子体黄斑牽引（VMT）a：硝子体黄斑癒着（VMA）．両矢印は硝子体と網膜の接着部の長さを示す．b：硝子体黄斑牽引（VMT）．表1硝子体黄斑癒着（VMA）と硝子体黄斑牽引（VMT）の定義共通の特徴1）傍中心窩に硝子体.離を認める2）中心窩から半径3mm以内に硝子体黄斑癒着を認める硝子体黄斑癒着（VMA）黄斑の構造に変化を認めない硝子体黄斑牽引（VMT）1）黄斑の構造に変化を認める2）網膜全層に及ぶ組織間隙を認めない硝子体と網膜の接着部の長さによる分類Focal：≦1,500μmBroad：＞1,500μmab図1硝子体黄斑癒着（VMA）と硝子体黄斑牽引（VMT）a：硝子体黄斑癒着（VMA）．両矢印は硝子体と網膜の接着部の長さを示す．b：硝子体黄斑牽引（VMT）．表1硝子体黄斑癒着（VMA）と硝子体黄斑牽引（VMT）の定義共通の特徴1）傍中心窩に硝子体.離を認める2）中心窩から半径3mm以内に硝子体黄斑癒着を認める硝子体黄斑癒着（VMA）黄斑の構造に変化を認めない硝子体黄斑牽引（VMT）1）黄斑の構造に変化を認める2）網膜全層に及ぶ組織間隙を認めない硝子体と網膜の接着部の長さによる分類Focal：≦1,500μmBroad：＞1,500μma.ガス下で撮影したOCT画像の活用：術後の伏臥位期間の短縮MH術後に伏臥位を維持したほうが，維持しない場合よりも円孔の閉鎖率が向上することが，とくにLargeMH（直径が400μmよりも大きい円孔）で明らかにされている8）．そのため現在では，MHの大きさにかかわらず術後に伏臥位を保つのが一般的であるが，伏臥位の維持期間については明らかな基準はない．2012年にswept-sourceOCTが登場し，眼内にガスが充満した状態でもMHを撮影することが可能になった．その結果，多くのMHは術後数日以内に閉鎖することがわかった．そこで，Yamashitaらは，術後にガス下でOCTを撮影し，MHが閉鎖していれば伏臥位を解除するプロトコールを提案した9,10）．この報告によれば，円孔直径が300μm以下であれば早期に伏臥位を解除できる可能性が高い．患者の負担を減らす方法として有効であるといえる．b.難治性MHに対する新しい術式の開発1999年にImaiらは，OCTを用いてMHの術後形態を3つに分類した（図2e.g）11）．そして，Wタイプの閉鎖形態を示す症例は視力予後が不良であることを見出した．その後，Wタイプの閉鎖に陥りやすいMHの特徴が明らかになり，一般に難治性MHとよばれるようになった（表3）．しかし，近年まで難治性MHに対する有効な術式は存在しなかった．2010年にMichalewskaらによって内境界膜翻転法が考案された12）．この術式では，内境界膜をMHの辺縁部で接着した状態で.表2黄斑円孔のStage分類の比較StageGass分類IVTSGroupによるOCT所見に基づいた分類0─硝子体黄斑癒着1切迫黄斑円孔硝子体黄斑牽引（VMT）2小さな黄斑円孔VMTを伴う小.中型の円孔3大きな円孔（円孔の拡大）VMTを伴う中.大型の円孔4後部硝子体.離を伴う黄斑円孔VMTを伴わない円孔（大きさを問わない）小型：直径≦250μm，中型：250＜直径≦400μm，大型：直径＞400μm．abcdefg図2黄斑円孔とその閉鎖形態a：硝子体黄斑牽引（VMT）を認める．b：VMTを伴う小型の黄斑円孔．c：完全PVDは起こっていないがVMTを伴わない中型の黄斑円孔．d：完全PVDが起こった中型の黄斑円孔．e：Uタイプの閉鎖，もっとも視力予後がよい閉鎖形態．f：Vタイプの閉鎖．g：Wタイプの閉鎖，網膜色素上皮が露出している．もっとも視力予後が悪い．（31）あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016191192あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016（32）が普及するためには術式の改良が必要である．内境界膜の遊離片がMH内に移植されたかどうかを術中に確認するには，OCT付き顕微鏡が有用である（図3）．c.OCTによる術後のMHの観察標準術式，内境界膜翻転法，内境界膜自家移植のいずれにおいても，術後にOCTを用いてMHを観察し，円孔の閉鎖を確認する必要がある．筆者らは眼内のガスが半分以下となった時点（術後約1週間）で非閉鎖であれば再手術を行うようにしている．また，網膜外層構造，とくにellipsoidzone（EZ）の回復は術後視力の予測に有用である．術後の回復過程でEZの欠損や網膜に高輝度像がみられることは珍しくなく，標準術式や内境界膜翻転法では数カ月で正常な構造に回復することが多い15,16）．内境界膜自家移植の術後については，20例を対象とした自験例の結果では，術後1年の時点でEZの連続性が保たれていた症例は26％に留まった．また，移植片に一致してみられた高輝度像は術後4カ月を経過しても残存する傾向にあった．III黄斑上膜（ERM），黄斑偽円孔（MPH），分層黄斑円孔（LMH）1.診断におけるOCTの活用ERMの診断は，OCTを用いなくても，細隙灯顕微鏡検査を含む眼底検査で可能である．しかし，MPHとLMHはともに，ERMやMHと似た形態を示すため鑑別は困難である．このような場合に，OCTを用いて網膜断層像を観察すれば，きわめて容易に鑑別することができる．離し，その後に内境界膜を翻転してMHを被覆する．その結果，Wタイプの閉鎖をきたす確率は標準術式の10分の1に低下した．現在ではさまざまな難治性MHに対して翻転法が施行されるようになっている15）．初回手術でMHに対して標準術式を行い，内境界膜を.離除去すると，再手術が必要となったときに翻転法を行うことができない．そのため，初回手術時に翻転法の適応についてよく検討することが重要である．現在のところ明確な適応基準はないので，眼科既往歴，発症後の期間，強度近視の有無，OCT所見（円孔径，網脈絡膜変性の有無など）から総合的に判断する．翻転法の手技そのものは，内境界膜.離を行える術者にとってはむずかしくない．筆者らは内境界膜を翻転した状態を維持するために翻転した内境界膜の上に粘弾性物質を塗布してから液.空気置換を行っている13）．初回手術で内境界膜を.離除去し，閉鎖が得られなかったMHに対しては，内境界膜自家移植が有効である14）．この術式は，残存している内境界膜の一部を切り取り，遊離片としてMHに移植する方法である．内境界膜の遊離片の取り扱いは難易度が高く，今後この術式表3難治性黄斑円孔巨大黄斑円孔（円孔径＞400μm）陳旧性黄斑円孔近視性黄斑円孔外傷性黄斑円孔増殖性網膜病変に合併ぶどう膜炎，網膜色素変性に合併黄斑分離症に対する硝子体術後ab図3自家内境界膜移植における移植片の観察a：OCT付き顕微鏡によって撮影された移植片（.）．円孔内に移植片が位置しているのがわかる．b：顕微鏡に付属するモニター．スキャン位置と撮影画像が把握できる．表3難治性黄斑円孔巨大黄斑円孔（円孔径＞400μm）陳旧性黄斑円孔近視性黄斑円孔外傷性黄斑円孔増殖性網膜病変に合併ぶどう膜炎，網膜色素変性に合併黄斑分離症に対する硝子体術後ab図3自家内境界膜移植における移植片の観察a：OCT付き顕微鏡によって撮影された移植片（.）．円孔内に移植片が位置しているのがわかる．b：顕微鏡に付属するモニター．スキャン位置と撮影画像が把握できる．abde図4黄斑上膜（ERM），黄斑偽円孔（MPH），分層黄斑円孔（LMH）a：ERM（.）．b,c：MPH．黄斑に円形の偽円孔を認める（.）．d：網膜内層のLMH．膜状構造物（.）と網膜の内層と外層の間の解離（.）を認める．e：網膜外層のLMH．194あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016（34）に残す術式を考案した（図5）22）．LMH22眼に本手術を施行した結果，82％の症例において，術後の黄斑形態がUタイプとなった．また，logMAR0.2よりも大きな視力改善が19眼，86％にみられた．おわりに以上，網膜硝子体界面症候群の診療におけるOCTの活用法について述べた．OCTは現在も日々進歩しており，網膜硝子体界面症候群の診療の質をさらに向上させる原動力としてますます重要な検査になると考えられる．文献1）DukerJS,KaiserPK,BinderSetal：TheInternationalVitreomacularTractionStudyGroupclassificationofvit-reomacularadhesion,traction,andmacularhole.Ophthal-2.治療におけるOCTの活用ERMとMPHに対しては，硝子体切除＋ERM.離を行う．術後には，ERMの再発の有無やEZの連続性をOCTで観察することが重要である．Cobosらによれば，ERMの再発は術後約20％にみられる19）．そこでERM再発の足場を完全に除去することを目的としてILM.離を併施することが一般的になってきている20）．Sanda-liらは，ILM.離を行うとERMの再発率は5％に留まったと報告している21）．先述のように，LMHの網膜表面には膜状構造物がみられることが多い．そこで，LMHに対して，ERMやMPHと同様に硝子体切除と膜状構造物の.離およびILMの.離が試みられてきたが，術後の黄斑形態が不整になる頻度が高く，視力予後が不良であった．筆者らは，先述の膜状構造物の特徴に鑑み，術後の黄斑形態や機能を改善することを目的として，膜状構造物を意図的abcdefghij図5分層黄斑円孔（LMH）の特徴と治療a：LMHでみられる膜状構造物．黄斑色素に富む．b：特発性黄斑上膜よりも伸展性に富む．c：LMHの円孔縁と一体化しており容易に.離除去することができない．d：膜状構造物を意図的に残存させ，その周囲の内境界膜（＊）を.離除去する（.は.離範囲）．e：LMHの模式図．黄色は膜状構造物，緑色は内境界膜を示す．f：膜状構造物を.離し意図的に黄斑上に残す．g：黄斑周囲の内境界膜を.離除去する（.）．h：術前のOCT．i：術後7日目のOCTで，残存させた膜状構造物の隆起が確認できる（.）．j：術後1カ月．膜状構造物は消失した．abcdefghij図5分層黄斑円孔（LMH）の特徴と治療a：LMHでみられる膜状構造物．黄斑色素に富む．b：特発性黄斑上膜よりも伸展性に富む．c：LMHの円孔縁と一体化しており容易に.離除去することができない．d：膜状構造物を意図的に残存させ，その周囲の内境界膜（＊）を.離除去する（.は.離範囲）．e：LMHの模式図．黄色は膜状構造物，緑色は内境界膜を示す．f：膜状構造物を.離し意図的に黄斑上に残す．g：黄斑周囲の内境界膜を.離除去する（.）．h：術前のOCT．i：術後7日目のOCTで，残存させた膜状構造物の隆起が確認できる（.）．j：術後1カ月．膜状構造物は消失した．2.治療におけるOCTの活用ERMとMPHに対しては，硝子体切除＋ERM.離を行う．術後には，ERMの再発の有無やEZの連続性をOCTで観察することが重要である．Cobosらによれば，ERMの再発は術後約20％にみられる19）．そこでERM再発の足場を完全に除去することを目的としてILM.離を併施することが一般的になってきている20）．Sandaliらは，ILM.離を行うとERMの再発率は5％に留まったと報告している21）．先述のように，LMHの網膜表面には膜状構造物がみられることが多い．そこで，LMHに対して，ERMやMPHと同様に硝子体切除と膜状構造物の.離およびILMの.離が試みられてきたが，術後の黄斑形態が不整になる頻度が高く，視力予後が不良であった．筆者らは，先述の膜状構造物の特徴に鑑み，術後の黄斑形態や機能を改善することを目的として，膜状構造物を意図的に残す術式を考案した（図5）22）．LMH22眼に本手術を施行した結果，82％の症例において，術後の黄斑形態がUタイプとなった．また，logMAR0.2よりも大きな視力改善が19眼，86％にみられた．おわりに以上，網膜硝子体界面症候群の診療におけるOCTの活用法について述べた．OCTは現在も日々進歩しており，網膜硝子体界面症候群の診療の質をさらに向上させる原動力としてますます重要な検査になると考えられる．文献1）DukerJS,KaiserPK,BinderSetal：TheInternationalVitreomacularTractionStudyGroupclassificationofvitreomacularadhesion,traction,andmacularhole.Ophthal-194あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016（34）—

特集●OCTを使いこなす2016あたらしい眼科33（2）：175.187，2016特集●OCTを使いこなす2016あたらしい眼科33（2）：175.187，2016OCTアンジオグラフィーOCTAngiography石羽澤明弘＊はじめに日常眼科診療において，網膜や脈絡膜の血管病変の病状把握のために，フルオレセイン蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）やインドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（indocyaninegreenangiography：IA）は欠かすことのできない検査法である．無灌流領域や血管の透過性亢進などが明瞭に描出され，治療法の選択にかかわるきわめて有用な情報が得られる．しかし，FAやIAは毛細血管レベルの微細な構造変化を詳細に観察することは困難であり，とくに新生血管に至っては造影剤の漏出により，その形態を正確に描出することは不可能である．また，頻度はきわめて低いが，重篤なアレルギー反応のリスクや，静脈ルート確保など準備の煩雑さなどから，造影検査は必要最小限に施行するというのが実状である．一方で，OCT（opticalcoherencetomography）が現在眼科臨床に広く普及した背景には，その画像としての有用性のみならず，非侵襲的で簡便に受診ごとに撮影できるという大きなメリットの存在がある．OCTangiographyは，造影剤を用いず，OCTで非侵襲的に網脈絡膜の血流情報を抽出することで，血管構造の描出を可能とする新しい技術である．つまり，受診ごとに網脈絡膜血管病変の変化を，簡便に確認できるようになる可能性を秘めた技術なのである．また，OCT信号は三次元的に取得されており，再構成して層別の血管構造も解析できる．この特筆すべき長所により，OCTangiographyは近年急速に眼科臨床現場へ普及しつつある．本稿ではOCTangiographyの基本と臨床での活用方法について，わが国でいち早く承認されたRTVueRXRTMAvantiTMOCT（OptovueR社）を中心に解説する．IOCTangiographyの基本1.OCTangiographyの原理OCTangiographyを理解するうえで，重要な原理がおもに2つある．一つは“Motioncontrast”動きの差異の検出である．これは，眼底内の静止している部分（組織）から，動きのある部分（血流内の赤血球）のみを抽出して，画像を再構築することにより，赤血球の動きを描出することである．図1に示すように，蛇口から水を出しながら定点撮影し，背景の変化しない部分を引くと，流れている水のみの画像が得られる．OCTで同一部位を高速で複数枚撮影すると，OCT信号の位相変化（phasevariance）や強度変化（specklevariance）が起こっている部分があり，それが動きのある部分（血流）である．この位相変化や強度変化に基づき，血流を可視化するさまざまな方式のOCTangiography技術が開発されている1,2）．現在，市販機として使用可能なRTVueXRAvantiでは，連続撮影したOCT画像からスペックル強度の変化する部分を抽出して再構築し，血管構造のみを描出している（図1）．また，split-spectrumamplitudedecorrelationangiography（SSADA）というアルゴリズムを用いることで，ノイズの少ない血流像を得る＊AkihiroIshibazawa：旭川医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕石羽澤明弘：〒078-8510旭川市緑が丘東2条1-1-1旭川医科大学眼科学講座0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（15）175176あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016（16）フトウェアでは表層毛細血管網（Superficial），深層毛細血管網（Deep），網膜外層（OuterRetina），脈絡膜層（ChoroidCapillary）の4層が自動的に表示される3）．組織学的に，網膜表層毛細血管網は神経線維層から神経節細胞層に存在し，その深層には内顆粒層を挟むように存在する中層毛細血管網と外層毛細血管網の2層がある（図2）3.5）．AngioVueTMではこの2層を合わせてDeepと表示している．網膜外層には血管組織がないため，nosignalで真っ暗となるのが正常である．脈絡膜層はBruch膜下をセグメンテーションしており，脈絡毛細血管板（choriocapillaris）の血流情報を示すモザイクパターンである．AngioVueTMでは内境界膜側から脈絡膜側まで，層間に切れ目のないセグメンテーションをすることで，網膜から脈絡膜表層の血流情報を取り逃しなく評価することができる．また，正常眼視神経乳頭周囲のOCTangiographyでは，視神経乳頭，硝子体，放射状乳頭周囲毛細血管（radialperipapillarycapillaris：ことが可能となっている．もう一つの重要な原理は“Enface”（アンファス：「面と向かって」という意味）技術である．近年のOCTの高解像度化に伴い，とくに網膜の各層を鮮明に区別することが可能になった．その各層を自動セグメンテーションすることにより，それぞれ分離して，正面から見たように（狭義のC-scan）で表示されたものがEnface画像である．OCTangiographyではこの原理を利用して，血管構造を，層別に表示することができる．つまり，従来の二次元のFAやIAでは重なってしまう血管網を，三次元的に分離して評価することができるのが大きな特徴である．2.正常眼のOCTangiographyこのような原理を元に，AvantiOCTのangiographyソフトウェアAngioVueTMで得られた正常眼の黄斑部OCTangiography（3mm×3mm）を表1に示す．本ソフレーム番号信号強度同一部位のOCTを複数枚撮影動いている部分のみ水道からの流水（Optovue社より提供）各画像間の差分（D1-D7）を算出し，信号強度が変わる部分（flow）と変わらない部分（static）を識別して，血流のある部分のみ抽出されたFlowimageが再構築される．蛇口から水を出しながら定点撮影し，変化のある部分のみ残すと，流水のみの画像が得られる．図1Motioncontrastの検出（Dr.DavidHuangのご厚意による）フレーム番号信号強度同一部位のOCTを複数枚撮影動いている部分のみ水道からの流水（Optovue社より提供）各画像間の差分（D1-D7）を算出し，信号強度が変わる部分（flow）と変わらない部分（static）を識別して，血流のある部分のみ抽出されたFlowimageが再構築される．蛇口から水を出しながら定点撮影し，変化のある部分のみ残すと，流水のみの画像が得られる．図1Motioncontrastの検出（Dr.DavidHuangのご厚意による）表1黄斑部3mm×3mmのOCTangiography（AngioVueTM）デフォルト設定SuperficialDeepOuterRetinaChoroidCapillaryOCTAngiography（3mm×3mm）B-scan（水平断）でのセグメンテーションセグメンテーション上限ILM下3μmIPL下15μmIPL下70μmRPERef下30μmセグメンテーション下限IPL下15μmIPL下70μmRPERef下30μmRPERef下60μmEnfaceで表示される全厚症例により異なる55μm症例により異なる30μm描出される血管網表層毛細血管網中層毛細血管網外層毛細血管網正常では血管組織なし脈絡毛細血管板（choriocapillaris）ILM：内境界膜，IPL：内網状層，RPEref：色素上皮層下縁．（AngioVueTMソフトウェアバージョン2014.2.0.93における設定を表記）内境界膜神経線維層神経節細胞層内網状層内顆粒層外網状層外顆粒層外境界膜桿体錐体層網膜色素上皮網膜循環脈絡膜循環放射状乳頭周囲毛細血管（RPC）RPC表層毛細血管網深層毛細血管網表層毛細血管網中層毛細血管網外層毛細血管網図2網膜の毛細血管網（文献4より許可を得て改変・転載）RPC），脈絡膜（篩状板レベル）の4層で自動表示されるできると考えられているが，実際には他の血管と重な（図3）．OCTangiographyで描出される血管網のうち，り，単独での評価は困難である．OCTangiographyにとくに注目すべきは，RPCとchoriocapillarisの描出でよりこれらの血管網の個別評価が可能となり，さまざまある．これらは従来のFAやIAで，動脈相早期に観察な病態への関与を検討する研究が始まっている．（17）あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016177図3視神経乳頭部3mm×3mmのOCTangiography（AngioVueTM出力画面）上段は左から，視神経乳頭，硝子体，放射状乳頭周囲毛細血管，脈絡膜（篩状板レベル）の4層が自動表示される．下段左は，選択した層，下段右は水平断，垂直断のB-scanに，選択した層のセグメンテーションが表示される．2mm×2mm3mm×3mm6mm×6mm8mm×8mmSuperficialDeep図4AngioVueTMの画角（黄斑部）解像度は304×304pixelと固定のため，3mm×3mmより大きい画角では，比較的太い血管の描出には十分でも，毛細血管網の詳細な評価は困難である．あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016179（19）AngioVueTMの撮影画角については，黄斑部で2mm×2mm，3mm×3mm，6mm×6mm，8mm×8mm，乳頭部で3mm×3mmと4.5mm×4.5mmである．解像度は304×304pixelと固定であるため，とくに深層において十分な高精度の毛細血管画像を取得するには，3mm×3mm以下のスキャンを選択することが推奨される（図4）．3.OCTangiography読影の注意点上記のように，網脈絡膜血管の新しい評価法として期待されるOCTangiographyであるが，新しい技術ゆえにその読影には，より一層注意を払わなくてはならない．OCTangiography画像には，さまざまなアーチファクトが出現する6）．まず，OCTangiography撮影における大きな問題点は，そのスキャン時間の長さに伴うmotionartifactである．AngioVueTMでは1回のスキャンが約3秒で，水平方向，垂直方向の2回のスキャンを行い，平均化し固視微動などによる画像上のズレを補正して画質を向上させる（motioncorrectiontechnology：MCT，図5）．しかし3秒とはいえ，とくに低視力眼や，高齢な被検者では固視の持続が困難なケースも多い．固視が悪いと画質が極端に悪くなる．また，MCTなしMCTあり図5MotionartifactAngioVueTMではMotionCorrectionTechnology（MCT）により，ある程度のズレ，ノイズは除去される．血管血管の影血管血管の影図6OCTに写る血管の影OCTでは血管によって撮影光が吸収・減衰し，それより深部にある高反射部位が暗く描出される特徴がある．血管部の明暗は時間によってランダムに変化し，それに連動して影に当たる部位にも明暗の変化が起きる．その結果として，OCTangiographyでは，血管組織のない部位であっても変化部分として抽出されてしまう．MCTなしMCTあり図5MotionartifactAngioVueTMではMotionCorrectionTechnology（MCT）により，ある程度のズレ，ノイズは除去される．血管血管の影血管血管の影図6OCTに写る血管の影OCTでは血管によって撮影光が吸収・減衰し，それより深部にある高反射部位が暗く描出される特徴がある．血管部の明暗は時間によってランダムに変化し，それに連動して影に当たる部位にも明暗の変化が起きる．その結果として，OCTangiographyでは，血管組織のない部位であっても変化部分として抽出されてしまう．180あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016（20）反射部位が暗く描出される特徴がある（図6）．血管部の明暗は時間によってランダムに変化し，それに連動して影にあたる部にも明暗の変化が起きる．その結果として，OCTangiographyでは，血管組織のない部位であっても変化部分として抽出されることになる．このようにして，Superficialの血管がDeep，ChoroidCapillaryのOCTangiographyに映りこんでしまうことがある（図7，OuterRetinaはこのartifactを消すようにプログラムされているため，映り込まない）．これは血管密度の定量や病変の解釈に大きく影響するため，各層を単体で見るのではなく，他の層も十分確認したうえで評価OCTangiographyはあくまでも「OCT」であるので，中間透光体の影響を強く受け，硝子体混濁による局所的欠損や，網膜出血などによるblockと無灌流の読み間違いに注意しなくてはならない．したがって当然ではあるが，OCTangiographyで得られた情報を眼底所見とよく照合して読影することが必至である．さらに，うまく撮影ができたとしても，Enface表示の最大の問題点といえるのが，projectionartifactである．前述の通り，OCTangiographyは連続した複数枚のOCTから変化部分を抽出している．OCTでは血管によって撮影光が吸収・減衰し，それより深部にある高SuperficialDeepOuterRetinaChoroidCapillaryOCTangiographyB-scan（中心窩を通る垂直断）でのセグメンテーション図7ProjectionartifactSuperficialの血管がDeep，ChoriodCapillaryの層に映りこんでしまっている．Deepの.の血管に注目し，B-scanのセグメンテーションをみても，この表層の血管は含まれていない（.）．Outerretinaはこのartifactを消すようにプログラムされているため，映り込まない．SuperficialDeepOuterRetinaChoroidCapillarySuperficialの血管がDeep，ChoriodCapillaryの層に映りこんでしまっている．Deepの.の血管に注目し，B-scanのセグメンテーションをみても，この表層の血管は含まれていない（.）．Outerretinaはこのartifactを消すようにプログラムされているため，映り込まない．図7ProjectionartifactOCTangiographyはあくまでも「OCT」であるので，中間透光体の影響を強く受け，硝子体混濁による局所的欠損や，網膜出血などによるblockと無灌流の読み間違いに注意しなくてはならない．したがって当然ではあるが，OCTangiographyで得られた情報を眼底所見とよく照合して読影することが必至である．さらに，うまく撮影ができたとしても，Enface表示の最大の問題点といえるのが，projectionartifactである．前述の通り，OCTangiographyは連続した複数枚のOCTから変化部分を抽出している．OCTでは血管によって撮影光が吸収・減衰し，それより深部にある高180あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016反射部位が暗く描出される特徴がある（図6）．血管部の明暗は時間によってランダムに変化し，それに連動して影にあたる部にも明暗の変化が起きる．その結果として，OCTangiographyでは，血管組織のない部位であっても変化部分として抽出されることになる．このようにして，Superficialの血管がDeep，ChoroidCapillaryのOCTangiographyに映りこんでしまうことがある（図7，OuterRetinaはこのartifactを消すようにプログラムされているため，映り込まない）．これは血管密度の定量や病変の解釈に大きく影響するため，各層を単体で見るのではなく，他の層も十分確認したうえで評価（20）あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016181（21）することが重要である．一方で，上記のartifactをクリアしても，とくに網膜浮腫や菲薄化を有する症例を撮影した場合，.胞形成などによりsegmentationerrorが発生する（図8）．とくにDeepのデフォルト設定は，55μm幅のEnface画像であるので，浮腫部位では本来のDeepの毛細血管網の一部しか含まれていない．このため，深層の毛細血管が本当に閉塞しているのか，.胞により毛細血管が偏位しているだけなのか判断がつかず，毛細血管瘤の同定もむずかしい．治療により浮腫消失後，血管が描出されるようになり，それを「血流が改善した」などと議論することは，現時点では困難であるといわざるを得ない．IIOCTangiographyの臨床応用OCTangiographyを臨床で活用するうえで，蛍光眼底造影との決定的差異は，血管透過性の亢進を描出できない点である．しかし，OCTangiographyでは撮影部位すべてのB-scan画像も同時に得られているため，網膜内.胞の存在や漿液性網膜.離などの所見と組み合わせることで，血管透過性をある程度評価できる可能性がある．一方で，蛍光漏出の影響を受けないことは，新生血管の描出に威力を発揮し，撮影画角が狭くとも，とくに黄斑疾患における有用性が高い．さらに来院ごとの撮影が可能であるため，毛細血管床や新生血管の状態を受診のたびに把握できる．OCTangiographyの急速な普及とともに，その利点を生かした臨床研究が近年次々と多数報告されている．以下に代表疾患におけるOCTangiographyの知見を提示し，臨床活用法について考察する．1.網膜血管疾患のOCTangiography筆者らは，糖尿病網膜症をOCTangiography（AngioSuperficialDeep図8糖尿病黄斑浮腫眼でのOCTangiographySuperficialはほぼ問題ないが，Deepでは浮腫を起こした内層の一部しかとらえていない．このため，とくにDeepでの高輝度点（黄丸）を毛細血管瘤と断定することは，OCTangiography単独では困難である．SuperficialDeep図8糖尿病黄斑浮腫眼でのOCTangiographySuperficialはほぼ問題ないが，Deepでは浮腫を起こした内層の一部しかとらえていない．このため，とくにDeepでの高輝度点（黄丸）を毛細血管瘤と断定することは，OCTangiography単独では困難である．FA早期OCTangiography(Superficial)FA早期OCTangiography(Superficial)FA早期（拡大）OCTangiography(Deep)FA早期FA早期（拡大）NPAOCTangiography(視神経乳頭部）NPA図9糖尿病網膜症（毛細血管瘤）OCTangiographyでは毛細血管瘤（MA）は表層（.）または深層（.）に.状または紡錘状の毛細血管拡張として描出されるが，FAでMAと判断されてもOCTangiographyでは認めないもの（白丸），OCTangiographyでのみMAのようにみえるものもある（黄丸）．図10糖尿病網膜症（無灌流領域）FAでの無灌流領域（NPA）は，OCTangiographyでは毛細血管網が疎な領域として描出され，網膜内微小血管異常も鮮明に観察される（.）．（文献7より許可を得て改変，転載）182あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016（22）FA早期（治療前）OCTangiography(視神経乳頭部)FA早期（治療前）OCTangiography(視神経乳頭部)1.41.210.80.60.40.20IVR前２週間後４週間後8週間後抗VEGF療法４週間後NVD血管面積（mm2）OCTangiography(視神経乳頭部)図11増殖糖尿病網膜症における新生血管の抗VEGF療法前後の変化FAでは蛍光漏出のため不鮮明な視神経乳頭部の新生血管（NVD）を，OCTangiographyで鮮明に描出できる（左図）．NVDの同一部位における血管面積はラニビズマブ硝子体注（IVR）後減少したが，8週間後には再増加をきたした．（文献7より許可を得て改変，転載）VueTM）で観察し，FA所見と比較検討を行った7）．FAで点状の漏出点として描出される毛細血管瘤（microaneurysm：MA）は，OCTangiographyでは毛細血管の.状または紡錘状の局所的拡張として，表層または深層毛細血管網に描出され，深層により多くのMAが認められた（図9）．しかし，FAのみで描出されるMAや，OCTangiographyでMAのようにみえてもFAでは写らないものもあり，その描出率が問題となる．CouturierらはFAで描出されるMAのうち，62％しかOCTangiographyで描出されなかったと報告している8）．この理由としては，MA内の血流がきわめて緩徐，乱流の存在，MA内に赤血球がなく血漿成分のみである可能性など，さまざまな要因があると考えられる．また，FAでの点状過蛍光のみでMAと定義することにも疑問があり，毛細血管壁からの局所漏出をみているだけの可能性もある．一方，OCTangiographyでのみMA様にみえる病変は，血管の蛇行，屈曲により瘤状に描出されただけのものや，閉塞血管の終端，表層.深層の垂直穿通枝なども混在している可能性があり，数的評価には注意が必要である．補償光学適用眼底走査型レーザー検眼鏡（adaptiveopticsscanninglaserophthalmoscopy：AOSLO）でMAの形態を詳細に分類した報告もあり9），このような技術と共同してMAの評価を進めていく必要があると考えられる．無灌流領域や網膜内微小血管異常については，OCTangiographyは鮮明に病変を描出できる（図10）7,8）．（23）あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016183FA早期OCTangiography(Superficial)NPANPANPAOCTangiography(Deep)NPANPANPAFA早期（拡大）NPANPANPAFA早期OCTangiography(Superficial)NPANPANPAOCTangiography(Deep)NPANPANPAFA早期（拡大）NPANPANPA図12網膜静脈分枝閉塞症OCTangiographyでは閉塞部位における表層，深層毛細血管網の無灌流領域（NPA），三次元的に拡張・蛇行した毛細血管が鮮明に描出される（.）．FAパノラマ（初診時）OCTangiography（Superficial：初診時）OCTangiography（Superficial：3カ月後）図13半側網膜中心静脈閉塞症（新生血管）初診時，広範な無灌流領域を認める（左図）．3カ月後，無灌流領域境界部に新生血管の出現を認めた（右下図）．初診時のOCTangiographyを確認すると（右上図），閉塞静脈近傍の表層毛細血管にvascularsproutがあったことに気づく（.）．（文献14より許可を得て改変，転載）184あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016（24）あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016185（25）Takaseらは，中心窩無血管帯（fovealavascularzone：FAZ）を定量し，検眼的に糖尿病網膜症を認めない糖尿病眼においても，表層，深層ともにFAZが拡大していることを報告した10）．また，Agemyらは，skeletonizeしたOCTangiography画像から血管灌流密度マップを構築するシステムを報告し，糖尿病網膜症の病期の進行に伴い，黄斑部の毛細血管密度が減少することを定量的に示した11）．ドップラOCTによるangiographyでは，Miuraらが増殖糖尿病網膜症の新生血管の硝子体腔へ進展する三次元的構築を画像化した12）．筆者らも視神経乳頭上の新生血管が抗VEGF療法により退縮し，その効果減弱により再増殖することをAngioVueTMを用いて定量的に観察した（図11）7）．Suzukiらは，網膜静脈分枝閉塞症において，OCTangiographyではFAよりも鮮明に無灌流領域を描出でき，また表層，深層毛細血管網の拡張蛇行，側副血行路の描出にも優れることを報告した（図12）13）．また筆者らは，半側網膜中心静脈閉塞症の無灌流領域と毛細血管残存部位の境界を経時的に観察し，表層の残存毛細血管からの新生血管の萌芽をとらえた（図13）14）．網膜血管疾患においては，周辺部の無灌流領域，新生血管など評価には不向きであるが，このように眼底後極の局所における詳細な観察は可能であり，黄斑浮腫の病態や，新生血管の活動性を推測しうる知見が得られる可能性を秘めている．図14近視性脈絡膜新生血管FAで明瞭な蛍光漏出，IAではdarkrimを伴う淡い過蛍光が認められる．OCTangiographyでは網膜外層に新生血管が描出され，TypeIICNVである．抗VEGF療法後，CNVの血管面積は0.091mm2から0.055mm2へ減少した．FA（1分20秒）2mm×2mmOCTangiography（OuterRetina）IA（1分20秒）抗VEGF療法前抗VEGF療法２週間後B-scan（水平断）でのセグメンテーション図14近視性脈絡膜新生血管FAで明瞭な蛍光漏出，IAではdarkrimを伴う淡い過蛍光が認められる．OCTangiographyでは網膜外層に新生血管が描出され，TypeIICNVである．抗VEGF療法後，CNVの血管面積は0.091mm2から0.055mm2へ減少した．FA（1分20秒）2mm×2mmOCTangiography（OuterRetina）IA（1分20秒）抗VEGF療法前抗VEGF療法２週間後B-scan（水平断）でのセグメンテーションOCTB-scanOCTangiographyDeep（水平断）（垂直断）SuperficialOuterRetinaOCTangiography(ChoriodCapillary)RPE.RefOffset(0-30μm）RPE.RefOffset(30-60μm）RPE.RefOffset(60-90μm）図15滲出型加齢黄斑変性（TypeI＋IICNV）網膜外層のOCTangiographyに一部新生血管が描出されるが（TypeIICNV，.），主病変は網膜下のChoriodCapillary層に描出されるTypeICNVである（下段，.）．CNVの描出には，セグメンテーションの深さをマニュアルで変更しなくてはならない場合がある．また，網膜血管のprojectionartifactにも注意が必要．2.脈絡膜血管疾患のOCTangiography前述の通り，現行のOCTangiographyは3mm×3mmの画角で黄斑部撮影というのがもっとも標準的な使用方法であり，この画角に入る中心窩近傍の脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）にはとくに有用性が高いため，加齢黄斑変性におけるCNVの形態評価が多数報告されている15.18）．正常のOCTangiographyでは網膜外層には血管構造を認めないため真っ暗な画像である（表1）．近視性CNVなどTypeIICNVは，この外層にRPEを穿破したCNVが鮮明に描出されるため，抗VEGF療法前後のCNVの血管面積の変化を定量的に経過観察できる（図14）15,16）．一方で，TypeICNVやポリープ状脈絡血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV）では，自動セグメンテーションに186あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016よるEnface表示では，網膜外層，脈絡毛細血管板層にCNVやポリープを十分に描出することは困難である．セグメンテーションラインをマニュアルで上下に動かし，病変の描出を確認する必要がある（図15）17,18）．このとき前述のprojectionartifactの影響を十分考慮し，網膜血管の映り込みを誤読しないよう注意しなくてはならない．また，網膜下出血や色素上皮.離下の血管病変は，通常のOCTや造影検査と同様に，blockにより描出が困難である．このように脈絡膜血管疾患へは有用性が高いと考えられる一方で，加齢黄斑変性患者は，低視力，高齢者である．すなわち，固視の持続がむずかしいケースも少なくなく，高精細な画像を得られることができないことも多いのが現状である．アイトラッキング付きOCTangi（26）

特集●OCTを使いこなす2016あたらしい眼科33（2）：163.173，2016特集●OCTを使いこなす2016あたらしい眼科33（2）：163.173，2016OCT撮影のコツHowtoTakeGoodQualityOCTScans後藤禎久＊はじめにOCT（opticalcoherencetomography）撮影の基本は，眼底病変を的確にとらえた鮮明な断層画像を得ることである．鮮明な断層画像を得るには，眼内にできるだけ多くの測定光を入れ，眼底から綺麗な反射を得ることを意識しながら撮影することが重要である．本稿では普及機種であるCirrousHD-OCT（CarlZeissMeditec）の実際の測定画面と結果を用いて，撮影の基本テクニックについて解説する．I撮影の基本1.撮影前の準備a.患者の準備未散瞳かつ数秒で撮影が終了するOCTであるが，患者の姿勢が悪いと顔が動き，断層画像が大きくずれることになる．そこで，やや前傾姿勢になってもらうと，額が前方に押し当てられるので，頭が後方に離れて断層画像がずれることがなくなる．また，説明不足は固視不良を招き，きれいな断層画像を撮影できない原因となるため，使用しているOCTの固視目標を把握して，撮影前，撮影中，撮影後はどのように見えているのか説明し，瞬きを促すタイミングなど決めておくことが重要である．b.検者の準備測定結果は正常眼データベースと比較するため，生年月日は正確に入力する必要がある．また，前回の撮影部位と異常所見を確認し，同一部位の撮影ができるようイメージすることも重要である．II撮影プログラムの選択1.基本的なライン撮影基本的なライン撮影は，1ライン，5ラインなどの選択が可能である．ラインの本数は機種により異なる．図1上段の横1ライン撮影は横5ライン撮影よりも多く加算平均処理（画像の重ね合わせ）を行うため，断層画像の画質が向上し各層が明瞭になる．しかし，横1ラインでは，病変を含む断層画像を得られているかが問題になる．そこで検査に慣れない間や病変が点在する場合には，やや画質は低下するが，図1中段の横5ラインを選択しライン間隔を調整すると，病変を含んだ断層画像を撮影することができる．2.5クロスライン撮影，ラジアルライン撮影，21ライン撮影図1下段の5クロスライン撮影，ラジアルライン撮影や，21ライン撮影では，一度に多くの断層撮影が可能でスクリーニングに適している．ただし，これらは断層画像の枚数が増えるため必要な断層画像の選択が必要である．3.EDI（enhanceddepthimaging）モード脈絡膜側が強調され強膜との境界面が明瞭になるため，加齢黄斑変性や，中心性漿液性脈絡網膜症や原田病＊YoshihisaGoto：大塚眼科〔別刷請求先〕後藤禎久：〒870-0852大分県大分市大字奥田田中町8-2A大塚眼科0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（3）163図1ライン撮影の選択断層画像が鮮明な1ライン撮影の断層画像だが，病変が含まれていなければ意味がない．慣れない間は5ライン・クロスライン・ラジアルライン撮影も使用しながら，病変を含む断層画像を撮影する．図2黄斑マップ撮影.のILM-RPEMap（網膜厚マップ）は黄斑浮腫の経過観察に有用．.のILMMapは硝子体と網膜の境界面疾患の確認に有用．.のRPEMapは脈絡膜疾患の経過観察に有用．図3治療中のRPEMapの変化加齢黄斑変性における抗VEGF薬治療中のRPEMapの変化を並べると，脈絡膜新生血管の活動性と範囲の変化がわかる．このRPEMapの隆起を参考に，斜めライン撮影の角度を変更することで，診断に有用な断層画像を撮影することができる．図4眼球回旋の影響中心窩を含む正常な横ライン撮影では，ラインが青点線で示した範囲内にある．しかし，眼球が回旋するとこの.のように範囲を超えてしまう，その原因として，頭の傾斜による眼球の回旋と上斜筋麻痺による外方回旋偏位がある．図5トラッキング機能OCTAの撮影時にトラッキング機能をONにすることで，瞬目による.のようなグレーの抜けや，.のようなズレを改善した鮮明な画像を撮影できる．.のようなグレーの抜けや，.のようなズレを改善した鮮明な画像を撮影できる．図6基本画像の操作瞳孔表示ウィンドウで虹彩のピント合わせ→瞳孔表示ウィンドウで測定光の入射位置の調整（.）→眼底表示ウィンドウで眼底のピント合わせ→断層画像ウィンドウで断層画像の高さ調整の順番で進める．図7上眼瞼と睫毛の影響上眼瞼や睫毛が瞳孔にかかると，測定光が眼内に十分入らず，眼底からの反射が弱くなる．上眼瞼は眼底画像下方の影（.）として写り，.のように眼底下方の断層画像に影響する．図8測定光の入射位置と眼底の傾き測定光の瞳孔への入射位置は，瞳孔の中心が基本．右眼の場合，耳側から入射すると断層画像は右側へ傾斜し，鼻側から入射すると断層画像は左側へ傾斜する．図9眼底の傾きに合わせ入射位置を調整強度近視眼底（右眼）の傾きを補正するように測定光を鼻側から入射して，断層画像ができるだけ水平にすると，各層がより鮮明になる．図10眼底のピント合わせ.のように眼底のピントが合っていなければ，断層画像が不鮮明になり，.のように固視目標もボヤケる．眼底のピントを合わせると.のように固視目標も鮮明になるため，固視不良を防ぐことができる．図11断層画像の位置断層画像の高さを，.のように画面上方にすると断層画像が鮮明になり.のように画面下方にあると不鮮明になる．図12横ライン・縦ライン撮影右眼の横ライン撮影では.のように，乳頭黄斑間（中心窩の鼻側）の網膜神経線維層の高反射層が写る．右眼の縦ライン撮影では，.のように中心窩の上下（対称性あり）に網膜神経線維層の高反射層が写る．ただし，緑内障における網膜神経線維層欠損（.）では，縦ライン撮影で中心窩を挟んだ網膜神経線維層の対称性がなくなる．図13斜めライン撮影斜めライン撮影の角度は，SLO眼底画像の色調の変化した部分を目標にすると病変の断層を撮影できる．.の色調の変化した部分は，.のように網膜色素上皮.離であることがわかる．病変を含む斜めライン撮影は中心窩との関連を1枚で確認することができる．図14糖尿病網膜症の撮影ポイント糖尿病網膜症の局所浮腫では，ILM-RPEMapの局所浮腫（.）と中心窩を結ぶ斜め1ライン撮影（.）を行うことで，横1ライン，縦1ラインではわからない局所浮腫と中心窩の関連を判断するための断層画像を撮影できる．図15加齢黄斑変性の撮影ポイント加齢黄斑変性では，RPEMapの隆起部分（.）と中心窩を結ぶ斜め1ライン撮影（.）を行うことで，診断に有用な網膜色素上皮.離，黄斑浮腫，漿液性網膜.離などの関した所見を1枚の断層画像に含めて撮影することができる．あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016173（13）中間の位置に調整する．そして必要に応じて上方へ調整して各層の鮮明な断層画像を追加する．図11赤矢印のように画面下方にすると断層画像が不鮮明になっていることがわかる．5.横ライン・縦ライン撮影中心窩を通る横1ラインを撮影すると，正常であれば図12赤矢印のように乳頭黄斑間だけにRNFLの高反射層が写り，この眼底は右眼であることもわかる．中心窩を通る縦1ラインを撮影すると，正常であれば図12緑矢印のように，中心窩の陥凹を中心に対称性のあるRNFLの高反射層が写る．しかし，緑内障によるRNFL欠損が起こると図12黄矢印のように，本来見えるはずの高反射層（RNFL）が欠損していることがわかる．このように縦ライン撮影をしたときには，中心窩を挟んだ対称性を確認することが大切である．6.斜めライン撮影横ライン・縦ライン撮影で，病巣と中心窩を結ぶ断層画像が得られない場合は，斜めのライン撮影が必要になる．斜めライン撮影の角度は，SLO眼底画像の色調の変化した部分を目標にすると病変の断層を撮影できる．図13赤矢印のようにSLO眼底画像の上耳側に色調の変化を認めた場合，その部分へ向かって斜め1ライン撮影を行うと，図13黄色矢印のPED（網膜色素上皮.離）を確認することができる．また，1枚の断層画像で中心窩との関係も同時に確認できることがわかる．図13下の横5ライン撮影や，縦1ライン撮影や，ラジアルライン撮影ではPEDに届いていないことがわかる，21ライン撮影ではPEDを横切っているが中心窩との関連は証明できていない．7.黄斑マップ撮影ライン撮影は1秒以下で固視不良の影響を受けにくいが，黄斑マップ撮影は数秒必要であるため固視不良患者では，トラッキング機能をONにして，負担の少ないスムーズな検査を行うことが重要である．黄斑マップ撮影後の結果は，斜めライン撮影の参考になる．図14は糖尿病網膜症の症例で，ILM-RPEMapで図14赤矢印の局所浮腫と中心窩を結ぶような，斜め1ライン撮影（図14黄矢印）を行うと，中心窩への浮腫の影響や，硬性白斑など，1つの画像に多くの所見を含んだ断層画像を撮影することができる．また，図14緑矢印のように位置をずらした1ラインを3枚撮影して，一般的な眼底画像合成ソフトで合成することで，さらに多くの所見を広範囲で確認できる．図15の加齢黄斑変性では，RPEMapを参考に斜めライン撮影を行うと診断に有用な断層画像を撮影することができる．RPEMapで図15緑矢印の隆起部分と中心窩を結ぶ斜めライン撮影（図15赤矢印）を行うと，PEDやME（黄斑浮腫）やSRD（漿液性網膜.離）などの関連した所見を1枚の断層画像に含めて撮影することができる．文献1）白神史雄，飯田知弘編：OCT読影トレーニング．p16-18，メジカルビュー社，20132）丸尾敏夫他編：眼科検査ガイド．光干渉断層計OCT．p576-582，文光堂，20043）髙橋寛二，小椋祐一郎編：特集光干渉断層計（OCT）はこう読む！あたらしい眼科26：1-51,20094）大谷倫裕：身につくOCTの撮り方と所見の読み方．金原出版，2013

●序説あたらしい眼科33（2）：161.162，2016●序説あたらしい眼科33（2）：161.162，2016OCTを使いこなす2016ClinicalUseofOCT：TodayandBeyond飯田知弘＊山下英俊＊＊光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は，検眼鏡所見に対応した眼底断面を，組織切片をみるかのように観察することを可能にし，眼科診療に革命を起こした．OCTの登場により，客観的な三次元画像診断と記録がミクロン単位の解像度で，しかも非侵襲的に短時間の検査で可能となった．自然経過や治療後の経時的変化も一目瞭然で，眼底病変を四次元の視点から把握し理解することが容易である．このような有用性からOCTは瞬く間に普及して，多くの眼科医にとって不可欠な診療ツールとなっている．しかし，機器の進歩に加え，新しい所見と病態の解釈など，OCT診断は日々進歩が続いている．そこで本特集では，OCTを診療で活かすための基本事項から最新情報まで，エキスパートの先生方に解説をお願いし，読者の診療レベル向上をめざした．OCTを使いこなすためには，撮影装置の特徴をよく理解して正しい手順で画像を取得し，その所見をもとに読影して診断・治療に結びつける必要がある．OCT画像を得ても，それが病変を正確にとらえていなければ，むしろ誤った解釈に繋がりかねない．多くの施設で視能訓練士などメディカルスタッフが撮影を担っており，眼科医との連携，スタッフ教育が重要となる．視能訓練士の視点からOCT撮影のコツについて，経験豊富な後藤禎久先生（大塚眼科）に解説いただいた．読者の施設のスタッフ教育にもぜひ活用していただきたい．最近のOCTに関するトピックはOCTangiographyである．造影剤を用いずに，OCTで非侵襲的に網脈絡膜血管構造の描出を可能とした新しい技術で，急速に眼科臨床に普及しつつある．新しい技術であるからこそ，原理やアーチファクト，限界を理解したうえでの読影と解釈が必要であり，それがOCTangiographyの発展にもつながると考える．石羽澤明弘先生（旭川医科大学）にOCTangiographyの基本と臨床応用，そして読影する際の注意点を解説いただいた．OCTが後眼部疾患，とくに黄斑疾患の病態理解と，それを背景とした適切な治療選択に与えたインパクトは計り知れない．網膜硝子体界面症候群はOCT診断のもっとも得意とする領域であり，透明な硝子体が病変にどのようにかかわっているのかが手に取るように可視化できる．網膜硝子体界面症候群の病態理解と診断の進歩，病態に即した治療法の開発について森實祐基先生（岡山大学）に解説いただいた．網膜血管疾患，とくに糖尿病網膜症と網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫に対して抗VEGF療法などの新たな治療選択が加わり，その病状把握と予＊TomohiroIida：東京女子医科大学眼科学講座＊＊HidetoshiYamashita：山形大学医学部眼科学講座0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（1）161162あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016（2）後予測の重要性が高まっている．また，黄斑部毛細血管拡張症のようにOCTにより新たな病態解釈がもたらされた疾患もある．長谷川泰司先生（東京女子医科大学）には，網膜動脈閉塞症を加えたこれら頻度の高い疾患について最新の知見を解説いただいた．視機能に直結する視細胞の評価はOCTで飛躍的に進んだが，その所見の解釈も日々進歩している．網膜外層のOCT像と最近の知見，網膜外層が病気の主座と考えられるAZOORcomplexについて松井良諭・近藤峰生先生（三重大学）に解説いただいた．脈絡膜は主要な黄斑疾患の源になっているが，その評価法には限界があり，まさにブラックボックスであった．Enhanceddepthimaging（EDI）-OCTとswept-source（SS）-OCTの登場により，ついに脈絡膜がOCT診断の対象になった．石龍鉄樹先生（福島県立医科大学）には，OCT所見から得られた脈絡膜疾患の病態，診断，治療への応用を解説いただいた．また，厚さを指標としていた脈絡膜の評価は層別解析や血管腔・間質の定量解析へと進歩してきており，黒岩宣宏・園田祥三先生（鹿児島大学）に解説いただいた．さらに，一部の症例ではより深部の強膜をも明瞭に描出できるようになってきた．強膜が独特の形状を有する疾患のOCTを用いた解析により病態や新たな治療の可能性が注目されており，島田典明・大野京子先生（東京医科歯科大学）に解説いただいた．OCTの応用は緑内障や前眼部疾患へも広がり，著しい進歩をみせている．緑内障に関しては，OCTの優位性である定量化により，信頼性のある臨床データ解析を可能とし，一般診療では黄斑疾患以上に広く用いられている．形態計測の研究活用も含めて，その最新情報を福地健郎先生（新潟大学）に解説いただいた．前眼部OCTは，前眼部の断層像を非接触で簡便に描出でき，さらに定量的な前眼部構造評価を可能とした．最近は広範囲の測定が可能な機種も登場して，その応用範囲が広がっており，上野勇太先生（筑波大学）に解説いただいた．すべての項目で明快な解説と豊富なOCT画像を提供いただき，まさに「OCTを使いこなす」ための情報が満載である．日々進歩している分野で，知識を常にアップデートすることが必要であり，本特集が読者の先生方の診療レベル向上にお役に立てることを望む．