あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科31（2）：277.280，2014c術後.内残存粘弾性物質と前.収縮・後発白内障松島博之向井公一郎勝木陽子綿引聡寺内渉永田万由美後藤憲仁青瀬雅資妹尾正獨協医科大学眼科学教室EffectofRemnantOphthalmicViscoelasticDeviceonAnteriorCapsuleContractionandPosteriorCapsularOpacificationHiroyukiMatsushima,KoichiroMukai,YokoKatsuki,SatoshiWatabiki,WataruTerauchi,MayumiNagata,NorihitoGotoh,MasamotoAoseandTadashiSenooDepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversity白内障手術後.内に残存した粘弾性物質が，前.収縮，後発白内障の発生に関与するか実験的に検討した．日本白色家兎を5羽用意し，全身麻酔後白内障手術を施行した．片眼は粘弾性物質を使用して.内に眼内レンズ（IOL）を挿入後，I/Aを使用して粘弾性物質を完全に吸引除去し，僚眼はIOLを.内に挿入後，.内の粘弾性物質は残存させて前房中の粘弾性物質のみ吸引除去し，.内粘弾性物質残存群とした．前.収縮を比較するために，術後1週間，3週間に前眼部徹照像を撮影し，後発白内障は術後3週で眼球を摘出し組織学的に解析した．結果，粘弾性物質残存群では前.収縮と後発白内障が統計学的有意に進行した．前.収縮と後発白内障の抑制に術中粘弾性物質を十分に除去し，術後早期より水晶体.とIOLの接着を進めることが重要である．Theaimofthisstudywastoexaminetheeffectsonanteriorcapsulecontractionandposteriorcapsularopacification（PCO）ofleavingtheophthalmicviscoelasticdevice（OVD）inthecapsule.Fivejapanesealbinorabbitswereprepared；aftertheindicationofgeneralanesthesia,phacoemulsificationandaspirationwereperformed.Inoneeye,anintraocularlens（IOL）wasimplantedandtheOVDwasaspirated；inthefelloweye,theOVDwasaspiratedfromtheanteriorchamberonly,notfromthecapsule.Tocompareanteriorcapsulecontraction,diaphanoscopicimagesoftheanterioreyeweretakenat1and3weeksaftersurgeryandquantified.Eyeswereremovedinpostoperativeweek3andhistologicallystudiedtoevaluatePCO.AnteriorcapsulecontractionandPCOhadprogressedsignificantlyintheremnantOVDgroupbypostoperativeweek3.OurresultssuggesttheimportanceofadhesionbetweenlenscapsuleandIOLininhibitinganteriorcapsulecontractionandPCO.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：277.280,2014〕Keywords：前.収縮，後発白内障，粘弾性物質，水晶体.，.屈曲．anteriorcapsulecontraction,posteriorcapsularopacification（PCO）,ophthalmicviscoelasticdevice（OVD）,lenscapsule,capsularbendformation.はじめに前.収縮，後発白内障は主要な白内障術後合併症である．光学部エッジ形状がシャープな眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を水晶体.内に挿入すると，創傷治癒過程に水晶体.とIOLが接着し.屈曲を形成し，後発白内障の発生を抑制することが知られている1.4）．また，水晶体.とIOLが早期に接着するようIOLの表面を改質すると，前.収縮と後発白内障の発生を抑制できる5.8）．したがって，術後にIOLと水晶体.の接着を促し，術後早期に.屈曲を形成することが前.収縮と後発白内障発生抑制に重要であると考えられる．他方，白内障手術時に使用する粘弾性物質は，安全に手術を施行するために重要であるが，.内に満たされた粘弾性物質をすべて除去することは困難で術後水晶体.内に残存することがあり9），IOLと.の接着への影響が懸念される．今回，IOL挿入時に使用される粘弾性物質を.内に残存させ，術後早期のIOLと水晶体.の接着を抑制したとき，前〔別刷請求先〕松島博之：〒321-0293栃木県下都賀郡壬生町北小林880獨協医科大学眼科学教室Reprintrequests：HiroyukiMatsushima,DepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversity,880Kitakobayashi,Mibu,Shimotsuga,Tochigi321-0293,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（117）277a：コントロール群b：.内粘弾性物質残存群図1実験方法概要a：右眼はIOLを.内に挿入後，I/Aを使用して.内および前房中の粘弾性物質を完全に吸引除去し，コントロールとした．b：左眼はビスコートRを.内，オペガンハイRを前房に注入しIOLを.内に挿入後，前房中の粘弾性物質のみ吸引除去し，.内の粘弾性物質は残存させた．ab図2前.切開窓面積解析（a）と後発白内障解析（b）a：前.収縮を定量化するために，眼内レンズ光学部面積（28.26mm2）を100％とした比率から前.切開窓面積を算出した．b：後発白内障の定量には，組織切片を作製し，後.中央部に増殖した上皮細胞層の厚さを計測して平均値を算出し比較した．.収縮と後発白内障の発生にどのように影響するか実験的に検証した．I方法日本白色家兎5羽（体重約2.5kg）を用意した．家兎実験に関しては，実験動物の飼養および保管に対する基準（NationalInstitutesofHealthGuideforontheCareandUseofLaboratoryAnimalsinResearchおよびARVOStatementfortheUseofAnimalsinOphthalmicandVisualResearch）に基づいて行った．家兎をケタラールR（塩酸ケタミン：三共）7対セラクタールR（キシラジン塩酸塩：バイエル）1混合液を体重1ml/kgの割合で大腿部に筋肉注射することで全身麻酔した．約5mmのcontinuouscircularcapsulorhexis（CCC）を行い，超音波乳化吸引術（UniversalII,Alcon）を施行し，インジェクターを使用して疎水性アクリルIOL（VA-60BBR,HOYA）を挿入した．片眼は粘弾性物質（オペガンハイR，参天）を使用して.内にIOLを挿入後，I/Aを使用して.内および前房中の粘弾性物質を完全に吸引除去し，コントロール群とした（図1a）．僚眼は残存しやすいビスコートR（Alcon）10）を.内，オペガンハイRを前房に注入しIOLを.内に挿入後，.内の粘弾性物質は残存させて前房中の粘弾性物質のみ吸引除去し，.内粘弾性物質残存群とした（図1b）．術後ステロイド，抗生物質，非ステロイド系消炎薬の点眼を実験経過中1日2回継続した．前.収縮を比較するために，術後1週間，3週間に前眼部徹照像（EAS-1000，NIDEK）を撮影した．前.収縮を定量化するために，IOL光学部面積（28.26mm2）を100％とした比率から前.切開窓面積を算出した（ScionImage，ScionCorp.，図2a）．統計学的解析はunpairedt-検定を使用した．後発白内障の程度を組織学的に解析するため，術後3週で眼球を摘出し，カルノア固定（無水エタノール6,クロロホル3，酢酸1）後，パラフィン切片を作製した．組織切片を作製後，ヘマトキシリン・エオジン（HE）染色し，光学顕微鏡（OLYMPUS,BX-51）にて観察した．撮影した組織写真より，後.中央部に増殖した上皮細胞層の厚さを計測し，平均値を算出した（ScionImage，ScionCorp.，図2b）．統計学的解析はunpairedt-検定を使用した．278あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（118）II結果術後前.収縮の結果を図3に示す．コントロール群の前.切開窓面積は術後1週，3週でそれぞれ13.3±2.9，15.7±4.9mm2に対して，.内粘弾性物質残存群ではそれぞれ14.6±4.0，7.3±5.2mm2であり，術後3週で.内粘弾性物質残存群において統計学的有意（p＝0.050）に前.収縮が進行した．後発白内障の発生を比較した後.中央部の組織像を図4に示す．コントロール群と比べて後.・IOL接着抑制群では増殖した水晶体上皮細胞層が肥厚していて，特に上段の2例で増殖が高度であった．後.中央部の組織厚を定量すると，コトインヒビション）となって後.側へ伸展しにくくなり，後発白内障の発生を抑制できると考えられている．また，.屈曲が生じる速度はIOLによって異なり，疎水性アクリルIOLとシリコーンIOLはPMMA-IOLに比べ.屈曲の形成が速やかに行われる11）ことも知られている．これは，臨床：コントロール群■：.内粘弾性物質残存群＊p＝0.0502520ントロール群では15.8±3.8μmに対し，.内粘弾性物質残存群では55.5±67.0μmであり統計学的有意（p＝0.039）に後発白内障が発生した（図5）．III考按前.収縮，後発白内障は現在も主要な白内障術後合併症として知られている．後発白内障の発生を抑制するために，IOL光学部エッジ形状をシャープにすることが重要で，術後水晶体.とIOL光学部エッジが接着すると，.屈曲とよばれる状態が形成される1,2）．.屈曲が形成されると，残存した水晶体上皮細胞が増殖してもIOLエッジが障害（コンタク＊前.切開窓面積（mm2）0図3前.切開窓面積の比較術後1週では両群に差はないが，術後3週で後.・IOL接着抑制群の前.切開窓面積が統計学的有意に小さく，前.収縮が生じている．1W3W15105200μm50μm200μm50μmコントロール群.内粘弾性物質残存群図4後.中央部の組織像上段が低倍率（Bar＝200μm），下段が高倍率（Bar＝50μm）の後.中央部組織像を示す．コントロール群と比べて.内粘弾性物質残存群では増殖した水晶体上皮細胞層が肥厚している．特に上段の2例で細胞増殖が高度になっている．（119）あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014279＊後.中央部の組織厚（μm）020406080100120140.内粘弾性物質残存群コントロール群＊p＝0.039020406080100120140.内粘弾性物質残存群コントロール群＊p＝0.039として.接着以外にも粘弾性物質残存による炎症なども原因になりうるため，今後は粘弾性物質の種類や量による相違などさらなる解析が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし図5後発白内障の比較後.中央部の組織厚を比較すると.内粘弾性物質残存群のほうが統計学的有意に肥厚している．においてPMMA-IOLに比べ疎水性アクリルIOLやシリコーンIOLのYAGレーザーによる後.切開施行率が低いこと12）と一致しており，IOL光学部のエッジ形状だけでなく，IOL光学部材質による.屈曲の形成速度も後発白内障の発生に影響することがわかる．.とIOLが接着するメカニズムについてLinnolaは白内障術後に水晶体上皮細胞を介してIOL後面と後.が接着すること13）を示している．過去に筆者らも，水晶体上皮細胞の接着性を向上させた表面改質IOLを使用すると水晶体.とIOLの接着性が向上し，後発白内障を抑制できること5.7）を示した．さらに，IOLと水晶体.の接着は後発白内障だけでなく前.収縮にも影響することがわかってきている．細胞接着性の低いIOLでは前.収縮が生じやすいデータもあり7,8），IOLが水晶体上皮細胞を介して水晶体.と接着することが前.収縮や後発白内障の抑制に重要であると考えられる．今回筆者らは，手術手技も.の接着に影響すると考えた．粘弾性物質は白内障手術に有効なデバイスであるが，IOL後面に残存した粘弾性物質を吸引除去することは煩雑な操作であり，術後に残存してしまうこともある．今回の実験的検討により，IOL挿入時に使用される粘弾性物質を.内に残すと前.収縮と後発白内障が発生しやすくなることがわかった．組織学的に観察するとIOL後面に水晶体上皮細胞が増殖している様子がわかり，水晶体.内に残存した粘弾性物質により水晶体.とIOLの密着が物理的に妨げられ，水晶体上皮細胞の伸展・増殖が進んだと予測できる．また，後発白内障同様に前.収縮も同様の結果が得られ，術後早期の水晶体.とIOLの接着が後発白内障と前.収縮の抑制に重要であることがわかった．粘弾性物質を残存しても後発白内障の程度が少ない症例もあり，今後粘弾性物質の動態などを検証していく必要があるが，白内障術後合併症である前.収縮，後発白内障を抑制するために，術中に粘弾性物質を.内からできるだけ吸引除去することが必要であると思われた．発生原因280あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014文献1）NagataT,WatanabeI：Opticsharpedgeorconvexity：comparisonofeffectsonposteriorcapsularopacification.JpnJOphthalmol40：397-403,19962）NishiO,NishiK：Preventingposteriorcapsuleopacificationbycreatingadiscontinuoussharpbendinthecapsule.JCataractRefractSurg25：521-526,19993）HayashiK,HayashiH,NakaoF：Changesinposteriorcapsuleopacificationafterpoly（methylmethacrylate）,silicone,andacrylicintraocularlensimplantation.JCataractRefractSurg27：817-824,20014）HollickEJ,SpaltonDJ,UrsellPGetal：Theeffectofpolymethylmethacrylate,silicone,andpolyacrylicintraocularlensesonposteriorcapsularopacification3yearsaftercataractsurgery.Ophthalmology106：49-55,19995）MatsushimaH,IwamotoH,MukaiKetal：Activeoxygenprocessingforacrylicintraocularlensestopreventposteriorcapsuleopacification.JCataractRefractSurg32：1035-1040,20066）MatsushimaH,IwamotoH,MukaiKetal：Preventionofposteriorcapsularopacificationusinground-edgedPMMAIOL.JCataractRefractSurg33：1133-1134,20077）MatsushimaH,IwamotoH,MukaiKetal：PossibilityofpreventingposteriorcapsularopacificationandCCC（continuouscurvilinearcapsulorhexis）contractionbysurfacemodificationofintraocularlenses.ExpertRevMedDevices5：197-207,20088）NagataM,MatsushimaH,MukaiKetal：Comparisonofanteriorcontinuouscurvilinearcapsulorhexis（CCC）contractionbetween5foldableintraocularlensmodels.JCataractRefractSurg34：1495-1498,20089）松浦一貴，三好輝行，吉田博則：水晶体.と眼内レンズは密着している．IOL&RS27：63-66,201310）枝美奈子，松島博之，寺内渉：各種粘弾性物質の前房内滞留性と角膜内皮保護作用．日眼会誌110：31-36,200511）NishiO,NishiK,AkuraJ：Speedofcapsularbendformationattheopticedgeofacrylic,silicone,andpoly（methylmethacrylate）lenses.JCataractRefractSurg28：431437,200212）ChengJW：Efficacyofdifferentintraocularlensmaterialsandopticedgedesignsinpreventingposteriorcapsularopacification：ameta-analysis.AmJOphthalmol143：428-436,200713）LinnolaRJ：Sandwichtheory：Bioactivity-basedexplantationforposteriorcapsuleopacification.JCataractRefractSurg23：1539-1542,1997（120）

《原著》あたらしい眼科31（2）：271.276，2014c原発開放隅角緑内障に対する強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法の治療成績佐藤智樹＊1平田憲＊2＊1佐藤眼科＊2佐賀大学医学部眼科SurgicalOutcomeofModified360°SutureTrabeculotomywithDeepSclerectomyinEyeswithPrimaryOpen-AngleGlaucomaTomokiSato1）andAkiraHirata2）1）SatoEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法（360°LOT＋DS）の治療成績について検討した．2011年4月から2013年2月に原発開放隅角緑内障（POAG）に対し，佐藤眼科で360°LOT＋DSを施行した35例35眼で，それ以前に強膜深層弁切除併用120°トラベクロトミー（120°LOT＋DS）を施行した24例24眼を対照群とした．全例，白内障手術を併用し，術後12カ月の眼圧経過，投薬スコア，合併症をレトロスペクティブに比較した．両群ともに術後全経過を通じ術後眼圧は有意に低下した．14もしくは16mmHgを基準値とした眼圧生存率は術後12カ月でいずれも360°LOT＋DS群が有意に高かった．投薬スコアは両群ともに有意に低下したが，両群間に差はなかった．術後一過性高眼圧，前房出血（hyphema）を認めたが，その割合は両群間に差はなかった．360°LOT＋DSは120°LOT＋DSに比べ，より低い術後眼圧が得られる可能性がある．Weevaluatedthesurgicaloutcomesofmodified360°suturetrabeculotomycombinedwithdeepsclerectomy（360°LOT＋DS）.Enrolledinthisstudywere35eyesof35patientswithprimaryopen-angleglaucoma（POAG）whounderwent360°LOT＋DSfromApril2011toFebruary2013atSatoEyeClinic.Usedascontrolswere24eyesof24patientswithPOAGthathadundergone120°trabeculotomy（120°LOT＋DS）beforeApril2011.Phacoemulsificationandintraocularlensinsertion（PEA＋IOL）wereperformedatthesametimeinalleyes.Thetimecourseofintraocularpressure（IOP）for12monthsaftersurgery,administrateddrugscore,incidenceoftransientelevationofIOP,hyphemaandblebwerecomparedandanalyzedretrospectively.BothgroupsshowedsignificantlyreducedIOPpostoperatively,thoughIOPsurvivalrateinthe360°LOT＋DSgroupwassignificantlyhigherthaninthecontrols.Nosignificantdifferencebetweenthegroupswasnotedintermsofdrugscore,transientIOPelevationincidenceorhyphema,butblebincidencewassignificantlyhigherinthe360°LOT＋DSgroupthaninthecontrols.Resultsindicatethat360°LOT＋DSmayoffergreaterpostoperativeIOPsurvivalthan120°LOT＋DS.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：271.276,2014〕Keywords：360°スーチャートラベクロトミー変法，強膜深層弁切除，原発開放隅角緑内障．modified360°suturetrabeculotomy,deepsclerectomy,primaryopen-angleglaucoma.はじめにトラベクロトミー（trabeculotomy）は，Schlemm管内壁を切開することで比較的安全に眼圧下降が得られる術式であるが，強膜深層弁切除（deepsclerectomy）やSchlemm管外壁開放術（sinusotomy）を併用しても10台半ばの眼圧にとどまる1.5）．トラベクロトミーは金属プローブ（トラベクロトーム）を用いて120°の範囲でSchlemm管を切開する方法（120°トラベクロトミー）が一般的であるが，1995年にBeckらが先天緑内障に対してプロリン糸を用いて線維柱帯を360°切開する術式（360°トラベクロトミー）を報告した6）．〔別刷請求先〕佐藤智樹：〒864-0041熊本県荒尾市荒尾4160-270佐藤眼科Reprintrequests：TomokiSato,SatoEyeClinic,4160-270Arao,AraoCity,Kumamoto864-0041,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（111）27185％が点眼なしで眼圧が22mmHg以下になったとしているが，全周糸が回ったのは26眼中11眼と半数以下であり，その他の緑内障での効果は不明であった6）．陳らは5-0ナイロン糸を用い，手術手技を改良することで線維柱帯を360°切開する確率を90％にまで向上させ，術後12カ月で13.1mmHgの眼圧が得られたと報告した7,8）．また，後藤らは，360°スーチャートラベクロトミー変法に強膜深層弁切除を併施することで，術後9カ月の平均眼圧が13.7mmHgであったと報告した9）．しかしながら，同一施設で強膜深層弁切除を併施した120°トラベクロトミーと強膜深層弁切除を併施した360°スーチャートラベクロトミー変法の手術成績を比較した報告はない．今回筆者らは，原発開放隅角緑内障（POAG）に対し，強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法（360°LOT＋DS）を施行し，それ以前に施行した強膜深層弁切除併用120°トラベクロトミー（120°LOT＋DS）の術後眼圧経過について比較検討した．I対象および方法1.対象2011年4月から2013年2月に佐藤眼科で白内障手術を併用した強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法を施行したPOAG連続症例35例35眼（360°LOT＋DS群）を，2010年4月から2011年3月に白内障手術を併用した強膜深層弁切除併用120°トラベクロトミーを施行したPOAG症例24例24眼（120°LOT＋DS群）を対照群としてレトロスペクティブに比較検討した．手術は全症例同一術者が行った．2011年4月から2013年2月までに，佐藤眼科で白内障手術を併用し，POAGに対して強膜深層弁切除併用スーチャートラベクロトミー変法を行ったのは45例69眼あったが，そのうち予定どおり360°Schlemm管切開できたのは35例51眼であった．解析対象を1症例に対し1眼とするため，片眼に同一手術を施行した患眼を対象から除外し，360°LOT＋DS群は35例35眼を解析対象とした．表1患者背景360°LOT120°LOT＋DS群＋DS群p値症例数35例35眼24例24眼年齢（±標準偏差）76.0±7.079.0±5.00.080性別（男/女）12/238/161.00†術前眼圧（mmHg）18.6±3.319.5±3.40.342投薬スコア1.1±1.40.7±0.90.357‡平均観察期間（カ月）13.6±7.529.4±8.7＜0.001＊＊：unpairedt検定，†：Fisher正確検定，‡：Wilcoxon順位和検定．360°LOT＋DS：強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法．120°LOT＋DS：強膜深層弁切除併用120°トラベクロトミー．両群ともに手術の施行にあたり，術式および考えられる効果と合併症について説明し，本人と家族の同意を得た．両群の術前患者背景を表1に示す．平均観察期間は，360°LOT＋DS群が13.6±7.5カ月，120°LOT＋DS群が29.4±8.7カ月と群間に有意差があったため，術後眼圧・投薬スコアの比較は12カ月までとした．2.手術術式a.強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法上方結膜を温存するため，全例耳側より手術を行った．円蓋部基底で結膜切開を行い，露出させた強膜に4mm×4mm，厚さ1/2強膜厚の第一強膜弁を作製し，その内側に3×3mmの第二強膜弁を作製した．Schlemm管内壁を露出させた後，粘弾性物質をSchlemm管内に注入し，熱加工して先端を丸くした5-0ナイロン糸をSchlemm管に挿入，全周通糸し，対側から5-0ナイロン糸を引き出した．前房内ab図1360°スーチャートラベクロトミー変法の手術手技の模式図a：5-0ナイロン糸をSchlemm管に挿入，全周通糸し，対側に作製した角膜サイドポートから糸を引き出し，両側の糸をゆっくり引き抜くことで360°線維柱帯切開を行う．b：糸がSchlemm管を全周通過できない場合，その領域のみ線維柱帯の切開を行い，糸を引き抜き，残った側のSchlemm管へ再度通糸し，同様に残り半周の切開を行う．272あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（112）を粘弾性物質で満たし，線維柱帯・Schlemm管内壁部（ウインドウ）の角を30G針にて小さな切開を行い，同部位から糸を前房内に通糸し，ウインドウと対側に作製した角膜サイドポートから糸を引き出し，両側の糸をゆっくり引き抜くことで360°線維柱帯切開を行った（図1a）．糸がSchlemm管を全周通過できない場合，たとえば180°通したところで糸がそれ以上動かなくなった場合は，その領域のみ線維柱帯の切開を行い，糸を引き抜き，残った側のSchlemm管へ再度糸を通して同様に対側の角膜サイドポートから糸を引き出して残り半周の切開を行った（図1b）．引き続き同一創より超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（PEA＋IOL）を施行し，第二強膜弁を切除し，術後一過性高眼圧を抑制する目的で濾過胞ができるよう，房水がやや漏れるくらいに第一強膜弁を1.4糸縫合した．結膜を10-0ナイロン糸で房水が漏れないように連続縫合し，手術を終了した．b.トラベクロトームを使用した強膜深層弁切除併用120°トラベクロトミー上記と同様に，円蓋部基底で結膜切開を行い，露出させた強膜に4mm×4mm，厚さ1/2層の第一強膜弁を作製し，その内側に3×3mmの第二強膜弁を作製した．Schlemm管を露出させた後，トラベクロトームを両側のSchlemm管に挿入し，Schlemm管内壁を合計120°切開した．同一創よりPEA＋IOL施行，第二強膜弁を切除し，術後一過性高眼圧を抑制する目的で濾過胞ができるよう，房水がやや漏れるくらいに第一強膜弁を1.4糸縫合した．結膜を10-0ナイロン糸で房水が漏れないように連続縫合し，手術を終了した．3.検討項目，統計学的評価検討項目は，1.眼圧経過，2.投薬スコアの経時変化，3.合併症の3項目とした．眼圧経過は，手術直前3回の平均値を術前眼圧，術後1カ月，3カ月，6カ月，9カ月，12カ月の眼圧を術後眼圧とし，術前後の比較を行った．さらに術式間の眼圧を比較した．また，術後眼圧評価としてKaplanMeier法による生存解析を行い，術式間で比較した．死亡の定義は，術後1カ月以降で16mmHg，14mmHgの目標眼圧を2回連続で超えた最初の時点，炭酸脱水酵素阻害薬の内服を併用した時点，緑内障手術を追加した時点のいずれかとした．投薬スコアは緑内障点眼薬1点，炭酸脱水酵素阻害薬内服を2点とした．合併症は術後1カ月以内の術後早期合併症を検討した．検討項目は，トラベクロトミーに高頻度で起こるとされる前房出血（hyphema），術後一過性高眼圧の頻度とそれが正常化するまでの時間，また，両群ともに一過性高眼圧を抑制する目的で濾過胞を意図的に形成するため，その頻度および濾過胞関連合併症として低眼圧，脈絡膜.離，低眼圧黄斑症，濾過胞感染についても検討した（表2）．術後一過性高眼圧は術後1カ月以内に30mmHg以上になった場合，前房出血は（113）表2合併症360°LOT120°LOT＋DS＋DSp値前房出血（hyphema）9/35（25.7％）4/24（16.7％）0.529＊術後一過性高眼圧8/35（22.9％）3/24（12.5％）0.498＊濾過胞22/35（62.9％）7/24（29.2％）0.017＊濾過胞関連合併症4mmHg以下の低眼圧1/35（2.9％）2/24（8.3％）0.561＊脈絡膜.離0/0（0％）0/0（0％）─低眼圧黄斑症0/0（0％）0/0（0％）─濾過胞感染0/0（0％）0/0（0％）─＊：Fisher正確検定．360°LOT＋DS：強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法．120°LOT＋DS：強膜深層弁切除併用120°トラベクロトミー．1mm以上のhyphemaを伴った場合，濾過胞は結膜の隆起を認める場合と定義し，前房出血と濾過胞の有無はカルテの記載と前眼部写真をもとに判定した．低眼圧は4mmHg以下の場合，脈絡膜.離，低眼圧黄斑症は検眼鏡的に認めた場合と定義した．統計学的解析にはJMP10.0.2（SASInstituteJapan株式会社）を用いた．術前患者背景における年齢，術前眼圧はunpairedt検定，性別比はFisher正確検定，投薬スコアはWilcoxon順位検定を行った．術前後の眼圧比較はMANOVA，術式間の眼圧比較はunpairedt検定，術後眼圧の生存解析，術式間の比較にはlog-rank検定を行った．投薬スコアの経時変化はKruskal-Wallis検定を行った．合併症の頻度はFisher正確検定を用い，それが正常化するまでの時間をunpairedt検定を用いて検討した．p＜0.05を有意とした．II結果術前の患者背景を表1に示す．両群間の患者背景（年齢，術前眼圧，性別，投薬スコア）に有意差はなかった．1.眼圧経過360°LOT＋DS群と120°LOT＋DS群の眼圧経過を図2に示す．360°LOT＋DS群は術前眼圧が18.8±0.6mmHg（平均±標準誤差）であるのに対し，術後1，3，6，9，12カ月後の眼圧はそれぞれ13.6±0.5mmHg，11.4±0.3mmHg，12.4±0.4mmHg，12.3±0.4mmHg，13.1±0.5mmHgと，全経過を通じ眼圧は有意に変化し（p＜0.0001，MANOVA），術前に比しすべての期間で有意に低下していた（各々p＜0.05，Dunnet’smultiplecomparison検定）．120°LOT＋DSでは，術前眼圧が19.5±0.7mmHg（平均±標準誤差）で，術後1，3，6，9，12カ月後の眼圧はそれぞれ15.1±0.7mmHg，13.3±0.6mmHg，13.5mmHg，14.3±0.6mmHg，14±0.5mmHgと全経過で眼圧は有意に変化し（p＜0.0001，MANOVA），すべての期間で術前に比べ有意に低下していあたらしい眼科Vol.31，No.2，201427320a1008015＊＊：360°LOT＋DS：120°LOT＋DS：360°LOT＋DS：120°LOT＋DS生存率（％眼圧（mmHg）6040201050036912術後観察期間（月）0術前36912b100術後観察期間（月）80図2術前および術後眼圧経過360°LOT＋DS群および120°LOT＋DS群いずれも術前に比して，術後有意に眼圧は下降した（両群ともにp＜0.05,MANOVAおよびDunnet’smultiplecomparison検定）．＊：360°LOT＋DS群の術後眼圧は120°LOT＋DS群に比べ，術後3，9カ月の時点で有意に下降していた（各々p＝0.003,p＝0.008,unpairedt検定）．た（各々p＜0.05，Dunnet’smultiplecomparison検定）．両群間の眼圧を比較すると，360°LOT＋DS群の術後眼圧は120°LOT＋DS群に比べ術後3，9カ月の時点で有意に下降していた（各々p＝0.003，p＝0.008，unpairedt検定）．Kaplan-Meierによる生存解析の結果を示す（図3）．12カ月の時点での16mmHg以下の生存率は360°LOT＋DS群は100.0％，120°LOT＋DS群は78.8％であり，360°LOT＋DS群が有意に高かった（p＝0.009，log-rank検定，図3a）．術後12カ月の時点での14mmHg以下の生存率においても360°LOT＋DS群は86.9％，120°LOT＋DS群は46.9％で，360°LOT＋DS群のほうが有意に高かった（p＝0.003，log-rank検定，図3b）．2.投薬スコアの経時変化360°LOT＋DS群と120°LOT＋DS群の投薬スコアを表3に示す．360°LOT＋DS群は術前投薬スコアが1.1±1.4（平均±標準誤差）であるのに対し，術後1，3，6，9，12カ月後の投薬スコアはそれぞれ0.1±0.1，0.1±0.1，0.1±0.1，0.2±0.1，0.4±0.8と，全経過を通じ投薬スコアは有意に変化し（p＜0.0001，Kruskal-Wallis検定），術前に比しすべての期間で有意に低下していた（各々p＜0.05，Dunnet’smultiplecomparison検定）．120°LOT＋DS群においても全経過を通し，投薬スコアは有意に変化し（p＝0.004，KruskalWallis検定），術前に比べてすべての期間で有意に下降した（いずれもp＜0.05，Dunnet’smultiplecomparison検定）．各期間において，術式間には有意差は認めなかった．3.合併症前房出血（hyphema）の頻度は，360°LOT＋DS群では9274あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014：360°LOT＋DS：120°LOT＋DS生存率（％）6040200図3Kaplan.Meier法による眼圧の生存解析a：16mmHg以下のKaplan-Meier生存曲線．術後12カ月の時点で360°LOT＋DS群の生存率は100.0％，120°LOT＋DS群は78.8％であり，360°LOT＋DS群が有意に高かった（p＝0.009，log-rank検定）．b：14mmHg以下のKaplan-Meier生存曲線．術後24カ月の時点で360°LOT＋DS群の生存率は86.9％，120°LOT＋DS群は46.9％で，360°LOT＋DS群のほうが有意に高かった（p＝0.003，log-rank検定）．表3点眼スコアの経過036912術後観察期間（月）360°LOT＋DS120°LOT＋DS術後（カ月）投薬スコア投薬スコア眼数（平均±標準誤差）眼数（平均±標準誤差）1350.1±0.1＊240.0±0.0＊3350.1±0.1＊240.1±0.1＊6330.1±0.1＊230.1±0.1＊9250.2±0.1＊230.1±0.1＊12200.4±0.8＊230.2±0.1＊＊：p＜0.05（Kruskal-Wallis検定およびDunnet’smultiplecomparison検定）．360°LOT＋DS：強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法．120°LOT＋DS：強膜深層弁切除併用120°トラベクロトミー．眼（25.7％），120°LOT＋DS群は4眼（16.7％），360°LOT＋DS群のほうが高い傾向にあったが，両群間に有意差は認めなかった（p＝0.529，Fisher正確検定）．前房出血（hyphema）が吸収されるまでに要した時間は，360°LOT＋DS群で平均5.1±2.3日，120°LOT＋DS群で3.3±2.9日で両群間に有意差を認めなかった（p＝0.256，unpairedt検定）が，（114）360°LOT＋DS群の2例（5.7％）において5mm以上のhyphemaを伴う多量の前房出血を認めたため1週間後に前房洗浄を行った．術後一過性高眼圧の頻度は，360°LOT＋DS群では8眼（22.9％）であり，120°LOT＋DS群で3眼（12.5％）に比べて高い傾向にあったが，両群間に有意差は認めなかった（p＝0.498，Fisher正確検定）．30mmHg以下に下降するまでの時間は，360°LOT＋DS群は2.9±2.1日，120°LOT＋DS群は2.7±2.1日と両群間に有意差は認めず（p＝0.891，unpairedt検定），追加手術を要するものはなかった．濾過胞の頻度は，360°LOT＋DS群では22眼（62.9％），120°LOT＋DS群は7眼（29.2％）と360°LOT＋DS群は120°LOT＋DS群に比べて有意に高い頻度で濾過胞を認めた（p＝0.017，Fisher正確検定）．濾過胞消失までの時間は，360°LOT＋DS群では5.9±4.0日，120°LOT＋DS群は6.0±7.1日と両群間に有意差は認めなかった（p＝0.967，unpairedt検定）．過剰濾過により4mmHg以下の低眼圧をきたしたものは360°LOT＋DS群では1眼（2.9％），120°LOT＋DS群は2眼（8.3％）あり，保存的経過観察にてそれぞれ4日，4.2±4.2日で眼圧は正常化した．その他，濾過胞関連の脈絡膜.離，低眼圧黄斑症，濾過胞感染は両群ともにみられなかった．III考按陳らは360°スーチャートラベクロトミー変法単独手術により術後12カ月の平均眼圧は13.1mmHgであったと報告し7,8），後藤らは強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法に白内障手術を併施して術後9カ月後の平均眼圧は13.7mmHg，術後6カ月での14mmHg以下の生存率は71.4％であったと述べている9）．佐藤眼科での360°LOT＋DS群は術後12カ月まで13mmHg前後で推移し，14mmHg以下の生存率は術後12カ月で86.9％と，過去の報告とほぼ同等かやや良好な結果であった．また，120°LOT＋DS群は術後平均眼圧が14mmHg以下の生存率は46.9％と過去の報告とほぼ同等であったが1.5），360°LOT＋DS群は120°LOT＋DS群に比し術後眼圧は有意に下降し，生存率も高かった．投薬スコアは360°LOT＋DS群，120°LOT＋DS群ともに術前に比べ術後12カ月まで有意に下降したが，両群間に差は認めなかった．360°LOT＋DS群が120°LOT＋DS群よりも眼圧が下降したのは，広範囲のSchlemm管を切開することでより広範囲の集合路が開放されたためではないかと考えられた．前房出血の頻度と前房出血が吸収されるまでの時間は両群間で有意差を認めず，120°トラベクロトミーの過去の報告1,3）と同様に360°LOT＋DS群も1週間以内に前房出血は吸収（115）され，Schlemm管の切開幅による前房出血への影響はみられなかった．1カ月以内の30mmHg以上の術後一過性高眼圧の頻度も両群間で有意差を認めず，陳らの360°スーチャートラベクロトミー変法単独手術における一過性高眼圧の割合は120°トラベクロトミーに比べて差はなかったとする報告7）と同様であり，Schlemm管の切開幅の差により術後一過性高眼圧の割合に差はないようであった．しかし，陳らは強膜深層弁切除を併用しない360°トラベクロトミー単独手術での30mmHg以上の術後一過性高眼圧の割合が50％と報告しており7），強膜深層弁切除を併用した今回の360°LOT＋DS群の22.9％より高いようである．今回の報告では，両群ともに術後の一過性高眼圧を抑制する目的で，強膜深層弁切除を併用し，意図的に濾過胞を作製している．一般的な120°トラベクロトミーにSchlemm管外壁開放術や強膜深層弁切除を併用することで術後一過性高眼圧が抑制されるといわれている1.5）が，360°スーチャートラベクロトミー変法においても強膜深層弁切除を併用することで術後の一過性高眼圧が抑制された可能性があった．また，濾過胞がみられた頻度は360°LOT＋DS群で有意に高い傾向にあったが，360°LOT＋DS群では前房に糸を挿入する際にウインドウの両端に小さな穴が開いてしまうため，120°LOT＋DS群よりも強膜弁から結膜下への房水漏出量が多かったのが原因と考えられた．両群ともに，濾過胞は両群ともに平均1週間弱で消失したため，トラベクレクトミーにみられる長期にわたる濾過効果や，低眼圧や感染症などの濾過胞関連合併症の危険性はないと考えられた．今回の検討では，緑内障点眼薬にて加療中の患者で，白内障手術を希望した際に360°スーチャートラベクロトミー変法を施行した症例も含まれるため，術前眼圧が18.6mmHgと高くなかったが，術後12カ月間の眼圧下降効果が良好に保たれていたことは，より低い目標眼圧を必要とする正常眼圧緑内障においても本術式は適応できる可能性があると考えられた．一方，今回の対象症例の手術期間に強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法を試みたものの，ナイロン糸がSchlemm管にスムーズに挿入できない，または早期穿孔などにより切開範囲が240°以下となった症例が18眼あり，今回の検討対象となった51眼を合わせると，成功率は74％にとどまった．強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法は，引き続きより多くの長期経過を検討する必要があるものの，13mmHg前後に眼圧を下降させる可能性がある術式であると考えられた．文献1）三木貴子，松下恭子，内藤知子ほか：シヌソトミー併用線あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014275維柱帯切開術の長期術後成績．臨眼64：1691-1695,20102）南部裕之，城信雄，畔満喜ほか：下半周で行った初回Schlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の術後長期成績．日眼会誌116：740-750,20123）後藤恭孝，黒田真一郎，永田誠：原発開放隅角緑内障におけるSinusotomyおよびDeepSclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科26：821-824,20094）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科19：761-765,20025）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌100：611-616,19966）BeckAD,LynchMG：360degreestrabeculotomyforprimarycongenitalglaucoma.ArchOphthalmol113：12001202,19957）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodified360-degreesuturetrabeculotomytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglaucoma：apilotstudy.JGlaucoma21：401-407,20128）陳進輝：360°SutureTrabeculotomy変法．眼科手術25：235-238,20129）後藤恭孝，黒田真一郎，永田誠：全周線維柱帯切開術の短期成績．眼科手術22：101-105,2009＊＊＊276あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（116）

《原著》あたらしい眼科31（2）：267.269，2014c血管新生緑内障の眼圧に対するトロピカミド・フェニレフリン塩酸塩点眼の影響米本由美子植木麻理小嶌祥太杉山哲也池田恒彦大阪医科大学眼科学教室PhenylephrineHydrochlorideAdditiontoTropicamide：EffectonIntraocularPressureinOpen-AngleStageNeovascularGlaucomaYumikoYonemoto,MariUeki,ShotaKojima,TetsuyaSugiyamaandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩（TP点眼）の開放隅角期血管新生緑内障（開放NVG）に対する眼圧への影響を検討する．対象および方法：開放NVG18例21眼，閉塞隅角期血管新生緑内障（閉塞NVG）5例6眼および原発開放隅角緑内障（POAG）11例18眼に対しTP点眼の点眼前，点眼90分後の眼圧を測定し，検討した．結果：点眼前の眼圧は，開放NVGで27.9±7.2mmHg，閉塞NVG37.8±6.8mmHg，POAG22.6±7.0mmHgであった．点眼後の眼圧は，開放NVGで23.4±7.0mmHgと有意に下降したが，閉塞NVG，POAGでは有意な変化はなかった．結論：開放NVGはTP点眼で有意に眼圧が下降するため，眼圧評価は散瞳前にすべきである．Purpose：Weevaluatedtheinfluenceofphenylephrine5％additiontotropicamide0.5％（TP）eye-dropstointraocularpressure（IOP）inopen-anglestageneovascularglaucoma（openNVG）.SubjectsandMethods：Subjectscomprised21eyes（18patients）withopenNVG,6eyes（5patients）withangle-closurestageNVG（closeNVG）and18eyes（9patients）withprimaryopen-angleglaucoma（POAG）.Inallcases,IOPwasmeasuredbeforeandat90minafterTP.Results：BeforeTP,IOPwas27.9±7.2mmHginopenNVG,37.8±6.8mmHgincloseNVGand22.6±7.0mmHginPOAG.AfterTP,IOPdecreasedsignificantlyinopenNVG（23.4±7.0mmHg,p＜0.01）,whereastherewasnosignificantIOPchangeincloseNVGandPOAG.Conclusion：TPeye-dropssignificantlydecreasedIOPinopenNVG.TheresultssuggestthatinopenNVG,IOPshouldbemeasuredbeforemydriaticinstillation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：267.269,2014〕Keywords：トロピカミド，フェニレフリン塩酸塩，血管新生緑内障，開放隅角期，眼圧．tropicamide,phenylephrine,neovascularglaucoma,open-anglestage,intraocularpressure.はじめにトロピカミド・フェニレフリン塩酸塩（tropicamidephenylephrinehydrochloride，TP点眼）はミドリンRPとして，副交感神経抑制作用（ムスカリン性アセチルコリン受容体阻害）をもつトロピカミドと交感神経作動薬（選択的a1刺激）であるフェニレフリン塩酸塩の混合液で最も一般的に使用される散瞳薬である．閉塞隅角緑内障において散瞳薬は眼圧上昇を惹起することもあり，注意して使用すべき点眼薬であるが，開放隅角緑内障の眼圧に対する影響に関して一定の見解はない1.6）．また，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は眼虚血から続発する緑内障であり，散瞳下での眼底検査，治療が重要であるが，筆者らが知る限りNVGの眼圧に対する散瞳薬の影響を報告したものはない．今回，筆者らはTP点眼の開放隅角期血管新生緑内障（開放NVG），閉塞隅角期血管新生緑内障（閉塞NVG）および原発開放隅角緑内障（POAG）に対する眼圧変化につき比較検討したので報告する．〔別刷請求先〕植木麻理：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariUeki,DepartmentofOphthalmologyOsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（107）267表1各群における特徴および点眼前眼圧50NS開放NVG閉塞NVGPOAG＊＊40（18例21眼）（5例6眼）（11例18眼）＊＊眼圧（mmHg）男女比13：53：29：2＋＋＋30年齢（歳）61.9±7.266.8±9.359.7±19.2＊緑内障治療薬スコア3.5±1.41.7±2.0＊3.3±1.0TP点眼前眼圧（mmHg）27.9±7.2＊37.8±6.8＊＊22.6±7.020（平均値±標準偏差）＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01（Bonferroniの検定）I対象および方法対象は2009年1月.2011年12月までの間に大阪医科大学を受診した開放NVG18例21眼，閉塞NVG5例6眼およびPOAG11例18眼について，TP点眼90分後の眼圧変化を検討した．周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsyne-chia：PAS）が30％未満のものを開放NVG，70％以上のものを閉塞NVGとし，30.70％のものは除外した．開放NVGの原因疾患は増殖糖尿病網膜症16例19眼，網膜中心静脈閉塞症2例2眼，閉塞NVGの原因疾患は増殖糖尿病網膜症4例5眼，網膜中心静脈閉塞症1例1眼であった．なお，対象患者に対しては通常診察にて散瞳下眼底検査時に今研究の趣旨を口頭で説明し，承諾を得て行った．TP点眼はPOAGでは1回であったが開放NVG，閉塞NVGでは5分間隔で2回行った．開放NVGが男性13例，女性5例，閉塞NVGは男性3NS10TP点眼前TP点眼後●：開放NVG（18例21眼）×：閉塞NVG（5例6眼）○：POAG（8例16眼）＊＊：p＜0.001＊：p＜0.01（Bonferroniの検定）＋＋＋：p＜0.01（Wilcoxonの符号付順位検定）図1TP点眼前後の眼圧変化TP点眼前，眼圧は閉塞NVGで最も高く，つぎに開放NVG，POAGが最も低く，各群間にBonferroniの検定で有意差があったが，点眼90分後，開放NVGで有意（p＝0.004）に下降し，開放NVGとPOAG間の有意差はなくなった．また，閉塞NVG，POAGでは眼圧に点眼前後で有意な変化はなかった．開放NVG閉塞NVGPOAG505050404040303030眼圧（mmHg）202020例，女性2例，POAGは男性9例，女性2例，年齢は開放NVG61.9±7.2歳，閉塞NVG66.8±9.3歳，POAGは59.7±19.2歳であった．使用している緑内障治療薬を点眼1ポイント，内服2ポイントとすると，開放NVG3.5±1.4ポイント，閉塞NVG1.7±2.0ポイント，POAG3.3±1.0ポイントであった．閉塞NVGでは有意に少なく，開放NVGとPOAGでは有意差はなかった（表1）．眼圧測定は当院外来診療時間中（9時.16時の間）に行い，Goldmann圧平式眼圧計を用いて行った．TP点眼前の眼圧は開放NVG13.44（27.9±7.2）（平均±SD）mmHg，閉塞NVGは28.49（37.8±6.8）mmHg，POAG16.40（22.6±7.0）mmHgであり，閉塞NVGが最も高値であり，ついで開放NVGが高値であった（p＜0.01）．II結果TP点眼後の眼圧は開放NVG14.32（23.5±7.4）mmHg，閉塞NVG28.45（40.5±6.7）mmHg，POAG13.40（21.5±7.1）mmHgとなった．点眼前後の眼圧を比較すると，開放NVGで有意（p＝0.004）に下降していたが，閉塞NVG，268あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014101010000TPTPTPTPTPTP点眼前点眼後点眼前点眼後点眼前点眼後図2個々のTP点眼による眼圧変化開放NVGでは5mmHg以上の上昇が1眼，5mmHg以内の変動が7眼あったが，半数以上の13眼は5mmHg以上下降しており，最大で12mmHg下降したものもあった．閉塞NVGでは5mmHg以上上昇している症例が6眼中3眼あったが全体では点眼前後の眼圧に有意差はなく，POAGの眼圧変動は18眼すべて5mmHg以内であった．POAGでは有意な変化はなかった（図1）．個々の眼圧変化は開放NVGで眼圧下降幅が.2.12mmHgであり，5mmHg以上の上昇が1眼，5mmHg以内の変動が7眼あったが，半数以上の13眼は5mmHg以上下降しており，最大で12mmHg下降したものもあった．閉塞NVGでは5mmHg以上上昇している症例が6眼中3眼あったが全体では点眼前後の眼圧に有意差はなく，POAGの眼圧変動は18眼すべて5mmHg以内であった（図2）．（108）III考按TP点眼前の眼圧は開放NVG13.44（27.9±7.2）（平均±SD）mmHg，閉塞NVGは28.49（37.8±6.8）mmHg，POAG16.40（22.6±7.0）mmHgであり，閉塞NVGが最も高値であり，ついで開放NVGが高値であった．TP点眼後の眼圧は開放NVG14.32（23.5±7.4）mmHg，閉塞NVG28.45（40.5±6.7）mmHg，POAG13.40（21.5±7.1）mmHgとなった．点眼前後の眼圧を比較すると，開放NVGで有意（p＝0.004）に下降していたが，閉塞NVG，POAGでは有意な変化はなかった．開放隅角緑内障眼において散瞳薬による眼圧変化は過去に多くの報告がある1.6）．副交感神経抑制薬では眼圧上昇の報告が多く，正常眼で2％，開放隅角緑内障眼では23％に眼圧上昇があったとするもの1）や，開放隅角緑内障の8.7％で8mmHg以上の眼圧が上昇したとの報告2）もあり，この機序についてHarrisは毛様体筋の弛緩によりSchlemm管への牽引が減少し，Schlemm管が狭くなったためではないかとしている1）．一方，交感神経作動薬での眼圧変化について一定の見解はない3.6）．TP剤により眼圧が上昇したという報告ではPOAGや偽落屑症候群での散瞳による虹彩色素の遊出やfloaterの増加による線維柱帯の房水流出抵抗の増加が眼圧上昇の原因と推察しており，特に偽落屑症候群では落屑物質が線維柱帯の流出抵抗を上昇させることが多く，眼圧上昇をきたす症例が多いとしている4）．1％エピネフリン，10％フェニレフリン塩酸塩にて眼圧上昇したという報告3），ネコ眼においてトロピカミドでは有意な眼圧上昇を認めたがフェニレフリン塩酸塩では変化なかったという報告がある5）．今回の検討では開放隅角緑内障においては症例が少なかったためか有意な眼圧変化はなかった．フェニレフリン塩酸塩点眼による眼圧変化の報告としてTakayamaらがフェニレフリン塩酸塩点眼により家兎で30.90分，健康な若年ヒト眼で90.135分で有意に視神経乳頭の血流が低下し，ヒト眼では眼圧下降はなかったものの家兎において90分後に有意な眼圧下降を認めたとしたものがある6）．このことによりフェニレフリン塩酸塩点眼後の眼圧評価を眼圧が最も下降する可能性のある90分後に行うこととした．この結果，開放NVGでは眼圧は有意に下降しており，閉塞隅角NVGやPOAGでは有意な眼圧変化はないという結果となった．前述のTakayamaらはフェニレフリン塩酸塩による眼圧下降の機序として眼内の血流低下による房水産生によるものと推察しているが6），症例が少ないが閉塞隅角NVGやPOAGが下降していなかったことより開放NVGでの眼圧下降の機序として房水産生の低下などは考えにくい．濱中らは，NVGでエピネフリンやジピベフリンが著効することがあるが瞳孔や隅角の血管が収縮すると述べており7），今回の開放NVGの眼圧下降機序は明確ではないが，隅角新生血管がTP剤のフェニレフリン塩酸塩にて一過性に収縮し，線維柱帯での房水流出抵抗が低下，そのため，眼圧が下降した可能性があると思われた．NVGでは眼底疾患を合併していることが多く，TP点眼による散瞳下での眼底検査が必要である．症例数が少ないために今後さらなる検討が必要であるが，開放隅角NVGでは散瞳後に眼圧測定をした場合，日常の眼圧を低く評価する可能性もあり，経過観察の眼圧測定は散瞳前に行うべきものと思われた．本稿の要は第23回日本緑内障学会（2012）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HarrisLS：Cycloplegic-inducedintraocularpressureelevationsastudyofnormalandopen-angleglaucomatouseyes.ArchOphthalmol79：242-246,19682）ValleO：Thecyclopentolateprovocativetestinsuspectedoruntreatedopen-angleglaucoma.I.Effectonintraocularpressure.ActaOphthalmol54：456-472,19763）LeePF：Theinfluenceofepinephrineandphenylephrineonintraocularpressure.ArchOphthalmol60：863-867,19584）市岡伊久子，市岡尚，市岡博：散瞳薬による開放隅角緑内障の眼圧上昇．臨眼54：1139-1143,20005）StadtbaumerK,FrommletF,NellB：Effectsofmydriaticsonintraocularpressureandpupilsizeinthenormalfelineeye.VetOphthalmol9：233-237,20066）TakayamaJ,MayamaC,MishimaAetal：Topicalphenylephrinedecreasesbloodvelocityintheopticnerveheadandincreasesresistiveindexintheretinalarteries.Eye（Lond）23：827-834,20097）濱中輝彦：【血管新生緑内障】血管新生緑内障の病態と病理．眼科手術15：439-446,2002＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014269

《原著》あたらしい眼科31（2）：263.266，2014c落屑物質を伴う緑内障に対するラタノプロストとb遮断薬の眼圧下降効果の比較正林耕平＊1井上俊洋＊1笠岡奈々子＊1岩尾美奈子＊1稲谷大＊2谷原秀信＊1＊1熊本大学大学院生命科学研究部眼科学分野＊2福井大学医学部眼科学教室ComparisonofLatanoprostandb-BlockerIntraocularPressureReductioninGlaucomawithExfoliationMaterialKoheiShobayashi1）,ToshihiroInoue1）,NanakoKasaoka1）,MinakoOgata-Iwao1）,MasaruInatani2）HidenobuTanihara1）and1）DepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicalSciences,UniversityofFukui無点眼または点眼washout可能であった落屑物質を伴う開放隅角緑内障症例22例22眼を対象に，オープンラベル無作為化並行群間比較法にてラタノプロスト群（L群）とチモロール群（T群）の眼圧下降効果を比較した．L群は11眼，開始時平均眼圧は19.9±5.2mmHg，3カ月後平均眼圧は14.6±3.4mmHgであった．T群は11眼，開始時平均眼圧は21.2±8.3mmHg，3カ月後平均眼圧は17.0±3.7mmHgであった．3カ月後に30％の眼圧下降を達成した症例はL群で4眼（40％），T群で2眼（20％）であった．眼圧は点眼開始後1，2，3カ月において両群間で有意差を認めなかった．ベースラインと比較し，L群で1，2，3カ月後の眼圧は有意差を認めた（p＜0.01）．T群では1，2カ月後の眼圧は有意差を認めた（p＜0.05）が，3カ月後の眼圧は有意差を認めなかった．Thesubjectscomprised22patientshavingglaucomawithexfoliationmaterialwhowerenotreceivingtherapyorwhowereabletohavewashoutperiod.Effectsonintraocularpressure（IOP）werecomparedbetweenlatanoprostandtimololmaleate,usinganopen-labelrandomizedtrial.MeanIOPatbaselineand3monthsafteradministrationforthelatanoprostgroupwere19.9±5.2and14.6±3.4mmHg,respectively.Thecorrespondingvaluesforthetimololgroupwere21.2±8.3and17.0±3.7mmHg.Eyesthatachieved30％reductioninIOPvalueat3monthsafteradministrationnumbered4（40％）inthelatanoprostgroupand2（20％）inthetimololgroup.IOPvaluesdidnotdiffersignificantlybetweenthetwogroupsat1,2,or3monthsafteradministration.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：263.266,2014〕Keywords：落屑症候群，ラタノプロスト，チモロールマレイン酸塩，眼圧．exfoliationsyndrome,latanoprost,timololmaleate,intraocularpressure.はじめに落屑症候群とは，ふけ様物質の存在に伴う特徴的病変をきたす症候群であり，わが国における60歳代の有病率は1.09％，70歳代は3.95％であり，このうちの17.8％に緑内障を伴うと報告されている（落屑緑内障）1,2）．落屑緑内障に対する薬物療法としては，その眼圧下降作用の大きさから，プロスタグランジン製剤またはb遮断薬のいずれかが第一選択薬として使用されることが多く，ついで両剤の併用，さらには3剤目としてドルゾラミドもしくはブナゾシンが追加される場合が多いと考えられる3）．落屑緑内障の原因遺伝子の一つとしてLOXL1が同定されたことから4），細胞外マトリックス制御異常が眼圧上昇機序に関わる可能性が示唆されているが詳細は不明であり，原発開放隅角緑内障（primaryopen-angleglaucoma：POAG）とは異なる病態が存在する可能性がある．したがって，その薬物療法の効果についてはPOAGと区別して評価する必要があるが，落屑緑内障患者〔別刷請求先〕井上俊洋：〒860-8556熊本市本荘1丁目1番1号熊本大学大学院生命科学研究部眼科学分野Reprintrequests：ToshihiroInoue,DepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,1-1-1Honjo,KumamotoCity860-8556,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（103）263のみを対象にb遮断薬とプロスタグランジン製剤のいずれが眼圧下降効果が高いかを比較した報告は，筆者らが知る限りKonstasらによるラタノプロストとチモロールマレイン酸塩の比較試験3）に限られており，日本人落屑緑内障患者に対する第一選択薬としての両剤の有用性は十分に検討されているとはいえない．そこで今回筆者らは，日本人の落屑物質を伴う緑内障眼に対する第一選択薬としてのプロスタグランジン製剤とb遮断薬の位置づけを明らかにするべく，ラタノプロストとチモロールマレイン酸塩の眼圧下降効果について前向きに比較検討した．I対象および方法1.対象対象疾患は熊本大学医学部附属病院眼科もしくは熊本県小国公立病院眼科を受診した落屑物質を伴う緑内障症例とし，その診断基準は開放隅角であり，散瞳下における細隙灯顕微鏡の観察において水晶体表面または虹彩瞳孔縁に落屑物質を認め，緑内障性視野異常または視神経乳頭の変化が確認された場合とした．左右いずれか眼圧が高いほうを評価眼とした．なお，左右の眼圧が同じで，右眼に特に異常がない場合，右眼を評価対象眼とした．このうち40歳以上の男女で，少数視力0.1以上の矯正視力を有し，無点眼または点眼washout可能で，文書による同意が得られた症例，22例22眼を対象とした．男性9例，女性13例．平均年齢およびその標準偏差は75.0±7.3歳であった．過去28日以内にラタノプロストかチモロールマレイン酸塩（チモロール）を投与された症例，ラタノプロストかチモロールのアレルギー歴のある症例，緑内障手術か過去3カ月以内に内眼手術を受けた症例，眼感染症やぶどう膜炎の症例，気管支喘息，心不全，重症の糖尿病，妊娠の症例，その他主治医が不適当と判断した症例は除外された．2.方法本研究は熊本大学倫理委員会ならびに小国公立病院倫理委員会の承認を得た上で，対象患者に本調査について口頭および書面にて説明を行い，書面による同意を得て施行した．また，前向き臨床研究として，C000000425の試験IDにてUMIN登録された．試験開始前にすでに点眼をされていた症例については4週間のwashout期間を設けた．オープンラベル無作為化並行群間比較法にて点眼薬を決定した．ラタノプロスト群（L群）は0.005％ラタノプロスト点眼液（キサラタンR点眼液0.005％，1日1回夜点眼），チモロール群（T群）は0.5％チモロールマレイン酸塩点眼液（チモプトールR点眼液0.5％，1日2回朝・夕点眼）を投与した．点眼開始時から1カ月ごとに眼圧測定，細隙灯顕微鏡検査，眼底検査を施行して眼圧下降効果と有害事象の評価を行い，3カ月後264あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014眼圧（mmHg）353025201510500123：Latanoprost：Timolol＊＊＊＊＊＊＊＊p＜0.01,＊p＜0.05byt-test＊＊観察期間（月）図1期間中の眼圧経過（平均値と標準偏差）の30％以上の眼圧下降を目標達成と判定した．眼圧はGoldmann圧平式眼圧計によって測定を行った．検査時間は午後1.4時の間に行った．診察，検査は熊本大学附属病院の眼科医3名によって行った．また，点眼開始時と3カ月後の時点でHumphrey視野計プログラムSITASTANDARD24-2を用いて視野検査を行い，固視不良，偽陽性，偽陰性のいずれも20％未満であるものを信頼できる結果とし，視野進行の程度について評価した．統計学的検定についてはunpairedt検定，もしくはFisherの正確確率検定を用い，危険率5％未満をもって有意とした．II結果1.ラタノプロストおよびチモロールマレイン酸塩点眼による眼圧下降効果脱落例はL群で1眼（9.1％），T群で1眼（9.1％）であり，その原因はL群の1例は同意の撤回，T群の1例はコンプライアンスが遵守できなかったためであった．L群は10眼（男性4眼，女性6眼），平均年齢は78.4歳（64.90歳），開始時平均眼圧は19.9±5.2mmHg（13.29mmHg），3カ月後平均眼圧は14.6±3.4mmHg（10.20mmHg）であった．T群は10眼（男性4眼，女性6眼），平均年齢は72.6歳（66.82歳），開始時平均眼圧は21.2±8.3mmHg（12.40mmHg），3カ月後平均眼圧は17.0±3.7mmHg（11.24mmHg）であった．両群の眼圧経過を図1に示す．3カ月後の平均眼圧下降率はL群で26.6％，T群で19.8％であり，30％の眼圧下降達成はL群で4眼（40％），T群で2眼（20％），未達成はL群で6眼（60％），T群で8眼（80％），眼圧経過は1，2，3カ月において両群間で有意差を認めなかった．ベースラインと比較して，L群は1，2，3カ月後有意に眼圧が低下した（p＜0.01）．T群では1，2カ月後の眼圧は有意差を認めた（p＜0.05）が，3カ月後の眼圧は有意差を認めなかった．点眼開始前眼圧，白内障手術既往，年齢，性別について両郡間に有意差を認めなかった．追跡できた20眼のうち，13眼が有（104）水晶体眼，7眼が眼内レンズ挿入眼だった．有水晶体眼群と眼内レンズ挿入眼群との間に眼圧下降値，眼圧下降率ともに有意差はなかった．2.視野Humphrey視野検査によって試験前後とも信頼できる結果が得られた症例はL群7眼，T群9眼であった．点眼開始前のグローバル・インデックスの平均偏差の平均はL群では開始時.6.48±3.3dB，3カ月後は.4.78±4.7dBであった．T群における同数値は開始時平均.6.46±3.5dB，3カ月後は.6.07±4.8dBであった．いずれの群においても開始時と3カ月後とを比較した場合に有意差はなかった．3.有害事象有害事象はL群において3カ月後に点状表層角膜症を1例（10％）に認めた．点眼薬の中止など有害事象についての対処を行う程度ではなかった．T群では特に有害事象は認められなかった．III考按落屑緑内障の治療は一般的にPOAGに準じると考えられている．しかしながら，落屑緑内障の眼圧上昇機序はPOAGと異なる可能性があり，また臨床背景もPOAGとは同一ではないため1）独自に評価することが必要である．たとえばPOAGと比べた場合，落屑緑内障は眼圧が高く，かつその変動幅が大きいこと，また片眼性の症例が多く発見が遅れる場合が多いことが報告されており，これらの要因を反映して視神経視野障害の進行も速いとされている5.8）．落屑緑内障に対する薬物治療では，BlikaらはPOAG130眼と落屑緑内障50眼を比較し，POAGの33％がチモロール単剤で3年間眼圧コントロール可能であったのに対し，落屑緑内障では8％しか単剤では眼圧コントロールが得られなかったと報告している9）．また，Pohjanpelto10）によると落屑物質を有しない高眼圧症111例中20例（18％）が点眼加療中に視野障害を生じたのに対して，落屑物質を有する高眼圧症37例では13例（35％）が同様の変化を生じたと報告している．したがって，POAGと比較して落屑緑内障の薬物による眼圧コントロールは相対的に困難であると考えられる．今回の研究と類似した報告として，Konstasらは落屑緑内障におけるラタノプロストとチモロールを比較している3）．これによると，ベースラインからの眼圧下降はラタノプロスト群では24.9±3.2mmHgから17.4±2.9mmHgに，チモロール群では24.7±2.8mmHgから18.3±1.9mmHgとなり，統計学的有意差はないもののラタノプロストのほうがチモロールよりも眼圧下降効果に優れている傾向がみられている（p＝0.07）．また，時間別での眼圧下降は，10時，14時，20時での測定では2群間に差はみられていないが，朝8時での測定では，ラタノプロスト群では.8.5mmHgであったのに（105）対し，チモロール群では.6.0mmHgと，ラタノプロストがチモロールと比較し有意に眼圧を下降させた（p＜0.0001）．さらに，ラタノプロストはチモロールよりも日中の眼圧変動の幅が小さかった（2.4mmHgvs3.2mmHg）（p＝0.0017）．筆者らの研究においても落屑物質を伴う緑内障患者においてラタノプロスト，チモロールとも有意に眼圧を下降させたが，その効果はラタノプロストが安定している傾向があり，過去の報告と一致した傾向があると思われる．Parmaksizらは落屑緑内障50眼をトラボプロスト群，ラタノプロスト群，チモロール＋ドルゾラミド合剤群の3群に無作為に分類し，眼圧下降効果を前向きに比較している11）．その結果，ラタノプロスト群とトラボプロスト群との間には有意差がなく，この両群と比較して有意に効果があったのが合剤群であったとされている．この研究ではチモロール単剤の効果は検討されていないため，今回の研究の結果とParmaksizらの研究結果を直接比較するのは困難である．しかしながら，ラタノプロストとチモロール間で眼圧下降効果に大きな差がないという本研究の結果と，チモロールとドルゾラミド合剤の効果がラタノプロスト単剤より優るというParmaksizらの結果は，互いに矛盾しないと考えられる．一方でKonstasらは落屑緑内障65眼を対象にラタノプロスト単剤とチモロール＋ドルゾラミド合剤のクロスオーバー試験を行い，眼圧下降効果で両者に有意差はなかったと報告しており12），合剤の効果についてはさらなる大規模調査が必要と考えられる．POAGにおいてラタノプロストとチモロールの眼圧下降効果を比較した過去の報告としてWatsonらによると，治療開始から6カ月後に，ラタノプロスト治療群では25.2mmHgから16.7mmHg（33.7％減少）に，チモロール群では25.4mmHgから17.1mmHg（32.7％減少）に眼圧の下降が得られ，ラタノプロストはチモロールと同等の眼圧下降効果があるとされている13）．背景因子が同一ではないので単純な比較は困難であるが，今回の研究と比較していずれの薬剤も眼圧下降率が高く，落屑緑内障がPOAGに比して治療に抵抗性であることを示唆している可能性がある．ただし，ラタノプロストとチモロールとの間で眼圧下降効果の差が有意ではない点についてはPOAGと落屑緑内障で共通である可能性がある．本研究の限界として，症例数が各群10例程度と限られていること，オープンラベルであることがあげられる．これらの点を考慮して結果を解釈する必要があり，落屑緑内障に対するラタノプロストとチモロールの優劣性を結論づけるためにはさらなる大規模な研究が必要と考えられる．また，今回の対象症例には落屑を伴う正常眼圧緑内障の症例も含んでいる可能性が考えられる．最後に，今回の検討では落屑物質を伴う緑内障に対する点あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014265眼治療として，ラタノプロストとチモロールの眼圧下降効果に有意差は認められなかった．本稿の要旨は第23回日本緑内障学会（2012）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）布田龍佑：落屑緑内障．眼科44：1663-1669,20022）布田龍佑，塩瀬芳彦，北澤克明ほか：全国緑内障疫学調査における落屑緑内障の頻度．眼紀43：549-553,19923）KonstasAG,MylopoulosN,KarabatsasCHetal：Diurnalintraocularpressurereductionwithlatanoprost0.005％comparedtotimololmaleate0.5％asmonotherapyinsubjectswithexfoliationglaucoma.Eye18：893-899,20044）Schlotzer-SchrehardtU,PasuttoF,SommerPetal：Genotype-correlatedexpressionoflysyloxidase-like1inoculartissuesofpatientswithpseudoexfoliationsyndrome/glaucomaandnormalpatients.AmJPathol173：17241735,20085）LindblomB,ThorburnW：PrevalenceofvisualfielddefectsduetocapsularandsimpleglaucomainHalsingland,Sweden.ActaOphthalmol60：353-361,19826）FutaR,ShimizuT,FuruyoshiNetal：Clinicalfeaturesofcapsularglaucomaincomparisionwithprimaryopen-angleglaucomainJapan.ActaOphthalmol70：214-219,19927）TezelG,TezelTH：Thecomparativeanalysisofopticdiscdamageinexfoliativeglaucoma.ActaOphthalmol71：744-750,19938）RitchR,Schlotzer-SchrehardtU,KonstasAG：Whyisglaucomaassociatedwithexfoliationsyndrome?ProgRetinEyeRes22：253-275,20039）BlikaS,SaunteE：Timololmaleateinthetreatmentofglaucomasimplexandglaucomacapsulare.Athree-yearfollowupstudy.ActaOphthalmol60：967-976,198210）PohjanpeltoP：Influenceofexfoliationsyndromeonprognosisinocularhypertensiongreaterthanequalto25mm.Along-termfollow-up.ActaOphthalmol64：39-44,198611）ParmaksizS,YukselN,KarabasVLetal：Acomparisonoftravoprost,latanoprost,andthefixedcombinationofdorzolamideandtimololinpatientswithpseudoexfoliationglaucoma.EurJOphthalmol16：73-80,200612）KonstasAG,KozobolisVP,TersisIetal：Theefficacyandsafetyofthetimolol/dorzolamidefixedcombinationvslatanoprostinexfoliationglaucoma.Eye17：41-46,200313）WatsonP,StjernschantzJ：Asix-month,randomized,double-maskedstudycomparinglatanoprostwithtimololinopen-angleglaucomaandocularhypertension.TheLatanoprostStudyGroup.Ophthalmology103：126-137,1996＊＊＊266あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（106）