あたらしい眼科

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方はじめの一歩監修／下村嘉一2.ソフトコンタクトレンズ糸井素純道玄坂糸井眼科医院―素材，装用期間，装用方法，乱視，老視，カラー―●特徴ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）の最も大きな特徴は，ハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）に比べて，装用感がよいということである．とくに装用開始当初の装用感には大きな差がある．その他にも，充血が目立ちにくい，レンズがずれにくい，紛失が少ない，激しいスポーツでも装用可能であるなどのメリットがある．その反面，角膜に傷ができても，そのバンデージ効果により，痛みが抑えられ，結果として，重篤な眼合併症（角膜潰瘍，眼内炎）へと進展することがある．眼への酸素供給のメカニズムも異なる．HCLはおもに瞬目によるレンズの動きに伴う涙液交換により行われ，SCL装用下の酸素供給はおもに素材を通過する酸素による．そのためSCLでは素材の酸素透過性が高いことが安全に装用するための必要条件となる．また，強度近視用，遠視用，乱視用，遠近両用などのレンズでは，レンズ厚が厚くなるため酸素供給量が低下する．素材だけではなく，レンズデザイン，度数により眼への酸素透過供給が大きく異なるのもSCLの大きな特徴である．また，眼の表面での形状保持性がHCLよりも劣り，円錐角膜などの角膜不正乱視，強度角膜乱視が矯正できない．●素材SCLには，大きく分けて2つの素材がある．ハイドロゲルと新素材であるシリコーンハイドロゲルである．ハイドロゲルコンタクトレンズ（CL）の酸素透過性はレンズ素材の含水性に依存され，含水性が高い素材ほど酸素透過性は高くなる．しかし，水に依存した酸素透過性には限界がある．一方，シリコーンは水とは比べものに表1日本で現在販売されているシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ種類デザインレンズ名発売日発売元頻回交換SCL球面アキュビューRオアシスR2007年3月ジョンソン・エンド・ジョンソン（株）ビジョンケアカンパニー頻回交換SCL球面アキュビューRアドバンスR2007年3月ジョンソン・エンド・ジョンソン（株）ビジョンケアカンパニー頻回交換SCL球面2WEEKメニコンプレミオ2007年8月（株）メニコン頻回交換SCL乱視用アキュビューRオアシスR乱視用2008年3月ジョンソン・エンド・ジョンソン（株）ビジョンケアカンパニー頻回交換SCL乱視用エアオプティクスR乱視用2009年3月日本アルコン（株）1カ月交換SCL球面HOYAエアリーワンマンス2009年4月HOYA（株）アイケア事業部頻回交換SCL乱視用2WEEKメニコンプレミオトーリック2009年8月（株）メニコン頻回交換SCL遠近両用エアオプティクスRアクア遠近両用2009年10月日本アルコン（株）1日使い捨てSCL球面ワンデーアキュビューRトゥルーアイTM2010年4月ジョンソン・エンド・ジョンソン（株）ビジョンケアカンパニー頻回交換SCL遠近両用メダリストプレミアマルチフォーカル2010年4月ボシュロム・ジャパン（株）頻回交換SCL球面エアオプティクスRアクア2010年7月日本アルコン（株）頻回交換SCL球面バイオフィニティR2011年6月クーパービジョン・ジャパン（株）頻回交換SCL球面メダリストフレッシュフィットコンフォートモイスト2012年6月ボシュロム・ジャパン（株）頻回交換SCL乱視用メダリストフレッシュフィットコンフォートモイスト〈乱視用〉2012年6月ボシュロム・ジャパン（株）頻回交換SCL球面エアオプティクスREXアクア2012年8月日本アルコン（株）頻回交換SCL乱視用バイオフィニティRトーリック2012年11月クーパービジョン・ジャパン（株）頻回交換SCL球面ロートモイストアイR2014年2月ロート製薬（株）頻回交換SCL乱視用ロートモイストアイR（トーリック）2014年2月ロート製薬（株）（71）あたらしい眼科Vol.31，No.7，20149970910-1810/14/\100/頁/JCOPY998あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（00）ならないほど高い酸素透過性をもつ．シリコーンとハイドロゲルを融合させることにより，ハイドロゲルCLのメリットをそのまま生かした非常に酸素透過性の高いシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ（SHCL）が開発されるようになった（表1）．SCLの市場はハイドロゲルCLからSHCLに急速に移りつつある．現在は，SHCLの主流は頻回交換SHCLで，CL使い捨てSHCLは1種類しか日本で販売されていないが，海外ではすでに4種類以上が販売されており，日本でも乱視用，遠近両用，カラーCLを含め1日使い捨てSHCLを選択できる時代がくるのは，そう遠くはない．●装用期間日本では，1990年までは従来型SCLのみがSCLとして販売されていたが，1991年に1週間連続装用使い捨てSCLが登場，その後，1994年に頻回（2週間）交換SCL，1995年に1日使い捨てSCLが登場した．現在は，従来型SCL，1日使い捨てSCL，1週間連続装用SCL，頻回交換SCL，定期（1.6カ月）交換SCLが販売されている．日本のCLの市場は大きくシフトし，1日使い捨てSCLと頻回交換SCLが現在の主流となっており，SCL装用者がCL装用者の8割強と考えられている（図1）．従来型SCLの寿命は，一般的には1.2年と考えられている．●装用方法RGPCLと同様，終日装用と連続装用がある．終日装用は就寝前までには必ずCLをはずす使用方法，連続装用はCLを就寝中もはずさずに連続して装用する使用方法をいう．●乱視用一般に乱視用のCLはトーリックCLとよばれる．トーリックCLは，角膜上でレンズの軸が適正な位置に安定することが必要である．角膜上でのレンズ回転を抑制し，軸を安定させるためのレンズデザインとして，プリズムバラスト，ダブルスラブオフ，後面トーリックの3つがある．●老視用日本では現在のところ，HCLと異なり，SCLは同時視型のみが販売されている．度数の分布では，レンズの中心部が遠見度数のものと近見度数のものがある．●カラーコンタクトレンズ整容用と美容用があり，整容用は虹彩付きSCLともよばれ，角膜白斑，無虹彩症などに処方されている．美容用には，虹彩の色を変える虹彩着色タイプ，黒目を拡大してみせるサークルタイプがある．文献1）MorganPB,WoodsCA,TranoudisIGetal：Internationalcontactlensprescribingin2013.ContactLensSpectrumJanuary：30-35,2014ZS932図1日本のコンタクトレンズ市場，コンタクトレンズの処方割合，コンタクトレンズレンズの種類50454035302520151050（％）20032004200520062007200820092010201120122013HCL1日使い捨て1週間連続装用2週間交換1カ月交換3～6カ月交換1年以上

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦362.LASIK術後のepithelialingrowth宮本佳菜絵＊1,2稗田牧＊2＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学眼科学教室epithelialingrowthepithelialingrowth図2図1のシェーマ図1初診時前眼部所見瞳孔領にかかる層間の混濁を認める（矯正視力0.7）．図3スクレラルスキャッタリング図4フルオレセイン染色図5術後2年時の前眼部所見スクレラルスキャッタリングでは，層間層間混濁と連続した部位（10時方向）にEpithelialingrowthの再発は認めないの混濁がより鮮明に観察できる．フルオレセイン貯留を認める．（矯正視力1.2）．（69）あたらしい眼科Vol.31，No.7，20149950910-1810/14/\100/頁/JCOPY2000年に厚生労働省が「エキシマレーザーによる屈折矯正手術」を認可して以降，約14年が経過し，わが国におけるLASIKの累積手術件数はすでに200万件を超えると推定されている．LASIKが長期的に安全かつ有効な手術であることについては近年多数の報告がなされている1,2）が，フラップを作製する手術であるため，頻度は低いものの，epithelialingrowthやdiffuselamellarkeratitis，マイクロストリエといった特異的な合併症が生じることがある．Epithelialingrowthは，フラップ下に上皮細胞が迷入し増殖することで層間に混濁をきたすもので，術中角膜上皮.離を生じた場合3）やフラップ下に異物が残存する場合，また外傷やLASIK再手術などでフラップを契機に生じることが多い．術後数％の確率で生じるが，視機能に影響を与えないものがほとんどである4）．Epithelialingrowthは，フラップの端から連続して伸びている「連続型」と，孤立して島状になっている「弧発型」に分類される．弧発型では上皮細胞の供給がないため，フラップエッジの上皮化に伴い自然経過で消退が期待できるが，連続型では進行することがあるため，視機能に影響を及ぼす前にフラップ下を洗浄し迷入上皮を除去する必要がある．また，機械的に除去した後には，フラップ層間の接着を強め上皮細胞の再迷入を防ぐために，ソフトコンタクトレンズを装用させることが治療の重要なポイントである．さらに，フラップが伸展しにくい症例や再発しやすい症例には角膜フラップ縫合を追加して，より強固なフラップの伸展と接着をはかることが重要であると考えられる．本症例は，LASIK術後8年時に木の枝で右眼を受傷し，フラップの.離を生じた．同日近医でフラップ整復術を受けたが，術後徐々に角膜混濁が増加し，前医で層間洗浄を行ったものの，その後さらに混濁の増加による視力低下をきたしたためバプテスト眼科クリニック（以下，当院）を受診した．当院初診時，瞳孔領を含めた広範囲にepithelialingrowthを認め，矯正視力は0.7まで低下していたため（図1～4），再度フラップ下の洗浄を行った．上皮組織はフラップ裏側および角膜ベッド側の両側に広く増殖しており，残存のないよう入念に除去した後に，フラップを整復した．さらに本症例では10時方向にフルオレセインの沈着を認め，外傷によるフラップの断裂が生じ，そこから上皮細胞が迷入したと考えられたため，上皮が完全に修復するまで約1カ月の間ソフトコンタクトレンズの装用を行った．現在術後2年経過するが，再発は認めず良好な視力を維持している（図5）．文献1）DiraniM,CouperT,YauJetal：Long-termrefractiveoutcomesandstabilityafterexcimerlasersurgeryformyopia.JCataractRefractSurg10：1709-1717,20102）AlioJL,OrtizD,MuftuogluOetal：Tenyearsafterphotorefractivekeratectomy（PRK）andlaserinsitukeratomileusis（LASIK）formoderatetohighmyopia（controlmatchedstudy）.BrJOphthalmol10：1313-1318,20093）FilatovV,Vidaurri-LealJS,TalamoJH：Selectedcomplicationsofradialkeatotomy,photorefractivekeratectomy,andlaserinsitukeratomileusis.lntOphthalmolClin37：123-148,19974）WangMY,MaloneyRK：Epithelialingrowthafterlaserinsitukeratomileusis.AmOphthalmol1291746-1291751,2000996あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（00）

特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：987～993，2014特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：987～993，2014視野検査の今後FutureofPerimetry松本長太＊はじめにヒトは，外界の情報の約8～9割を視覚から得ているといわれている．視野の定義が，「視覚の感度分布」であるように，視野検査は，眼球から視中枢にわたり外界の視覚情報が正しく中枢へ伝達しているかを評価するうえで欠かすことのできない重要な検査である．視野検査は，緑内障，神経眼科疾患，網膜疾患をはじめとする多くの疾患の機能評価として眼科診療において広く普及している．視野の歴史を振り返ると，量的視野検査が確立したGoldmann視野計の登場からすでに69年，自動視野計による静的視野測定が臨床に導入されてからすでに37年もの歳月が経っている1,2）．昨今の光干渉断層計（OCT）の進歩に比べると，視野測定法やその解析の技術は，ある一定のレベルでの標準化が確立しているとも考えられる．これはとくに緑内障など数十年にわたる経過観察が必要な症例を扱う場合には大きな利点となる．しかし，残念ながら現在の視野検査法がわれわれ臨床医の満足いく姿に完成されたものであるということではなく，現実には多くの改善すべき課題を抱えていることも事実である．本稿では，現在の視野検査の抱えるおもな問題点を取り上げ，今後の視野検査のあるべき姿を含め考えてみたい．I現在の視野検査の抱える問題点1.自覚検査としての限界眼科診療において主流となっている自動視野計による静的視野測定は，呈示された検査視標を確認したらボタンを押して応答する自覚検査である．そのため，自覚検査であることに起因するさまざまな制約が存在する．閾値検査において検査視標が見えたか見えなかったかを判断する場合，心理物理学の基本となる視覚確率曲線の特性に従うことになる．そのため，閾値にはある程度の生理的変動幅が存在し，視野検査の結果のばらつきの要因となっている．さらに，自覚検査であるために，間違ってボタンを押したり，押さなかったりする偽陽性，偽陰性応答，検査中の固視の位置ずれ，検査の不慣れから生じる学習効果，疲労現象，個体で異なる長期変動などが存在する．しかしながら，この自覚検査であるという点は必ずしも視野検査の決定的なマイナス要因ではない．視野検査を通してわれわれが知りたい最も重要な情報の一つは，「患者は実際どこが見えて，どこが見えていないか」というqualityofvision（QOV）に直結する情報である．自覚的検査である視野検査から得られる情報は，将来，他覚的に視機能が推定できる技術革新が進んでも，他の手法に置き換えることはできない，あるいは置き換えるべきではない情報と考える．2.測定点配置現在の静的視野測定における閾値検査では，Humphrey視野計プログラム30-2に代表される中心30°内を6°間隔で約70点あまり測定する手法が主流となって＊ChotaMatsumoto：近畿大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕松本長太：〒589-8511大阪狭山市大野東377-2近畿大学医学部眼科学教室0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（61）987いる．臨床的には，さらに周辺視野を含めた全視野の情報や，固視点近傍のより高密度な視野情報も非常に重要であるが，現実的には検査時間との兼ね合いから，各種疾患において最も異常が出現しやすい中心30°内に重点をおいたプログラム配置が採用されている．しかしながら，この測定点配置は，網膜神経節細胞の解剖学的分布を考えたうえでも非常に粗い配列であり，自動視野計による緑内障早期視野障害の検出感度が，構造的評価に劣る一つの理由ともなっている．3.視標サイズ現在の自動視野計による静的視野測定では，標準で視標サイズ3（視角0.431°）が採用されている．Goldmann視野計ではおもにサイズ1が用いられてきたわけであるが，これをサイズ3に変更した理由には，静的視野としての視野のダイナミックレンジの確保が最も大きい．さらに中間透光体などの光学的侵襲に対する影響を軽減する目的もあった．実際，視標サイズ3は，閾値変動，固視微動を含め一般的な臨床において，確かに安定した使いやすいサイズであるといえる．しかしながら，疾患の早期を検出するという観点からは，とくに中心10°以内では網膜神経節細胞の解剖学的密度に比べ視標サイズが大きすぎ，視野の高い機能的余剰性を生む原因となっている．また，周辺視野では逆にサイズが小さすぎ，視野障害が進行した場合のダイナミックレンジ不足や障害部位における大きな閾値変動の原因ともなっている．4.測定時間視野検査は，眼科の自覚検査のなかでも最も時間のかかる検査の一つである．自動視野計を用いた閾値測定法にはいくつかの測定アルゴリズムが存在する．自動視野計の導入当初は，4～2dBの比較的単純なbracketing法による閾値測定が主流であった．しかし，この手法では片眼70点あまりの測定点を検査するのに20分近い検査時間を要していた．そのため，Swedishinteractivethresholdingalgorithm（SITA），Dynamicstrategy,Tendency-orientedperimetry（TOP），Zippyestimationbysequentialtesting（ZEST）などさまざまな時間短縮プログラムが考案され，現在では検査時間を従来の988あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014半分以下に短縮することが可能となっている．しかし，このような時間短縮プログラムが導入されても，たとえば広く普及しているSITAStandardでも被検者の検査準備や休憩時間を含めると，やはり両眼で30分近い検査時間が必要となる．われわれの日常の眼科診療臨床における視野測定を必要とする対象症例数から考えると，装置の台数，検査員の数，医療経済などさまざまな物理的制約に阻まれ，個々の症例の理想的なきめ細かな経過観察は決して容易ではないのが現状である．5.測定精度現在の視野検査の異常検出感度は，たとえば緑内障性視神経障害を例にとっても，決して満足のいくものではない．多くの研究において構造的変化が視野変化に先行することが知られている．さらに自覚検査のところでも触れたが，自動視野計による視野の測定結果を評価する場合，常に閾値の変動，アーチファクトが問題となる．閾値は短期変動，長期変動以外にも，偽陽性，偽陰性応答，固視不良，練習効果，疲労，矯正レンズ枠，頭位，眼瞼など非常にさまざまな原因で影響をうける．これらの閾値変動要因はノイズとなり視野障害の判定に影響を及ぼしている．一方，視野検査には，各種生体信号を利用した他覚的視野検査法として多局所ERG（網膜電図），VEP（視覚誘発電位），瞳孔視野などがある．しかし，現時点ではこれら他覚的視野検査の精度はまだ十分とはいえず，その臨床応用は多局所ERGを除き限定的である．II視野検査の今後1.測定点配置静的視野測定の場合，測定点をどのように配置するかは，異常検出感度の根幹にかかわる非常に重要な項目である．現在のHumphrey視野計で標準的に用いられている30-2を代表とする6°間隔の格子状配列は，導入されてからの歴史も長く，視野による長期経過を考えるうえでも容易には変更が困難である．しかし，この網膜の解剖学的構造とは無関係な格子状配列は，とくに黄斑部における網膜神経節細胞の分布密度を考えた場合，大きな問題となる．そこで実際の臨床では，これを補うため（62）10-2などのより密度の高い測定点を中心部に追加測定しているのが現状である．しかし，測定点配置を変更することは，とくに視野による経過観察において大きな問題となる．検査時間の問題点は残るが，従来の測定点は維持しつつ，10°内へ新たな測定点を追加配置する手法が過去のデータの有効利用を考えたうえでも最も現実的な方法ではないかと考える．一方，規定の測定点以外に，初期の視野異常がはじまっている部位，構造的に異常が検出されている部位にさらに測定点を追加する方法も，機能的障害を早期に検出するうえで有用と考える．この場合，テーラーメイドになるため，追加点に関しては患者間での比較はむずかしくなるが，実際の臨床において個々の患者を前に治療方針を決定する場合は，有益な方法と考える．2.視標サイズ現在の静的視野測定は，shortwavelengthautomatedperimetry（SWAP）を除き視標サイズ3が標準的に用いられている．確かにサイズ3は中心30°内の視野を評価する場合において視野のダイナミックレンジ，中間透光体，屈折による光学的侵襲の問題などを総合的に考えると妥当な大きさであると考えられる．しかしながら網膜神経節細胞の受容野サイズは均一ではなく周辺視野では大きく中心へいくにつれ小さくなる．筆者らは，固視点近傍の視野測定にはより小さな視標サイズが有用であることを述べてきた3）．また近年，小視標の有用性を支持する報告も多い4）．さらに逆により大きな視標を用いることの有用性も報告されている5）．大きな視標サイズは視野の変動を大幅に減らすことができる．理論的にはサイズが大きいと複数の受容野を刺激するため異常検出感度は大幅に低下する．しかし短期変動，長期変動が減少するため逆にそのメリットのほうが大きいとする考え方である．視野の中心部は小さな視標サイズ，周辺部は大きな視標サイズを用いて評価する考え方は，網膜の解剖学的構造からも，視野のダイナミックレンジ，変動幅などを考慮した生理学的な背景からも理にかなっていると考える．視標サイズなどの基本的な検査条件を変えることに関しては，過去のデータとの互換性，検査条件としての標準化との問題が常に論じられる．しかし，測定（63）部位，障害の程度に応じて柔軟に対応していくことも今後視野に入れる必要があると考える．3.全視野の評価現在の視野検査では，検査時間の制限もあり各種疾患において視野異常が好発する中心30°内が重点的に評価されている．しかし一方では，後期緑内障をはじめ神経眼科疾患，網膜疾患視覚などにおいて視野の全体像を把握することは臨床上非常に重要であることもよく知られている．とくに視野障害が進行した症例では，現在でもGoldmann視野計による動的視野測定の結果なしには患者の視野の正確な全体像の把握は困難である．周辺視野は，中心視野に比べ視野のダイナミックレンジが狭くまた閾値変動も大きいため，現在の中心30°内に最適化されている閾値測定アルゴリズムをそのまま流用することには問題がある．静的で測定する場合は，視標サイズをはじめ，より周辺視野に最適化されたアルゴリズムの開発が望まれる．また，自動視野計を用いた動的視野測定も全視野のパターンを効率よく評価するための有力候補と考える．4.視野の進行評価視野検査の重要な目的の一つに，視野障害の進行評価がある．とくに緑内障など慢性進行性疾患の経過観察において，視野による進行評価は欠かすことができない．自動視野計が導入され静的視野測定で閾値を数値として捉えることができるようになり，さまざまな視野進行解析方法が提唱されてきた．とくに，視野進行をエンドポイントとしたさまざまな臨床試験を通して，MD（meandeviation）スロープなど複数の視野を時系列に並べ直線回帰などの統計学的解析を行うトレンド解析，GlaucomaProgressionAnalysis（GPA）を代表とするベースラインの視野に対し，一定の判定基準を設け評価対象の視野の進行を判定するイベント解析をはじめ，多くの視野進行解析法が考案されてきた6）．しかし，いまだにすべての局面に対応可能な視野進行評価の標準となる手法は確立されていない．さらに緑内障の分野では，視野進行は，眼底所見など構造的障害の進行とは一致しないことが知られている．そのため，OCTなどで得られた構造あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014989図1コーワAP.7000左：コーワAP-7000本体．右：眼底対応視野測定では，視神経乳頭ならびに中心窩を基準にして眼底写真と視野測定の結果を対応させることができる．的障害の進行と視野から得られて機能的進行を同時に評価可能なアプリケーションや指標も多数考案されている．今後もこのような機能と構造の両面における評価がますます重要視されていくと考える．5.眼底視野計眼底直視下での視野検査は視野検査の一つの理想形である．眼底視野計はわが国が世界に先駆けて古くから多くの研究が盛んに行われてきた7）．そして走査型レーザー検眼鏡をベースにしたSLO（ローデンストック）やその進化型であるMAIATM（トプコン）やトラッキング技術に支えられたMP-1TM（ニデック）ならびに現在開発中のMP-3TM（ニデック）などによるマイクロペリメトリは，網膜疾患の眼底病変に対する詳細な機能的対応を評価可能としている．とくにこれらの眼底視野計は，中心固視が問題となる黄斑疾患をはじめとした固視点近傍に病変を有する疾患において非常に有用である．また，中心固視が保たれている症例では，AP-7000のような眼底写真やOCT像などを盲点と中心窩を基準に視野と合成させ対応させる眼底対応視野計も有用であり，日常広く用いられている視野検査機器をそのまま応用できる利点がある（図1）．とくに近年急速に進歩しているOCT技術と視野検査の融合は今後最も注目される分野990あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014で，機能的変化，構造的変化の対応を症例，同一機器でシームレスに評価可能とすることはきわめて重要であると考える．6.機能選択的視野検査これまでに，frequencydoublingtechnology（FDT），flickerperimetry，flickerdefinedform（FDF）perimetry，SWAPをはじめ実に多くの機能選択的視野検査法が開発されてきた．これらは従来の視野検査に比べとくに緑内障性視野障害をより早期から検出することが知られている8）．これらの機能選択的視野検査法の問題点は，測定結果の変動がやや大きいこと，視野検査としてのダイナミックレンジが狭いこと，視野進行評価に対する有益なエビデンスが少ないことがあげられる．しかし，感覚網膜を構成する各種視細胞，網膜神経節細胞の機能的評価を選択的に行うという考え方は，疾患の早期発見のみならず，機能面からの病態解明においても重要な検査手法であり，さらなる検査手法の改良，新たな視覚刺激方法の開発が期待される．7.両眼開放視野検査視野検査の重要な役割の一つに日常生活にけるQOVの評価がある．その際，常に議論される問題点として両（64）図2Octopus600視野計の設計として，両眼開放でも固視監視が可能となるように開発されている．眼開放下での視野検査があげられる．現在多くの研究では，左右単眼視野をbestlocation法で算術的に合成し両眼開放視野をシミュレーションして用いる手法が採用されている9）．この方法は，われわれが日常診療で用いている検査結果をそのまま利用できるという大きな利点を有している．実際にMDなど視野指標レベルでは，両眼開放で測定された視野とよく相関する．しかし，健常者でも視野における両眼加算は存在し，さらに個々の測定点における疾患別，障害程度別の両眼加算の程度に関してはまだ不明な点が多い．そのため，個々の症例で視野の各部位の詳細な評価を行うためには，両眼開放下で実際に視野を測定することがやはり必要であると考える．さらに新規対象者の視野によるQOV評価では，逆に両眼開放でのみ測定することで検査時間の短縮も得られる．現在の視野計でも基本的には両眼開放下で視野測定を行うことができるが，検査中の固視に関してはまったく配慮されていないのが現状である．固視不良を評価する代表的な手法であるHumphrey視野計のHeijl-Krakau法は盲点刺激をその原理に用いているため，両眼開放下ではまったく機能しない．Octopus600では検査中に両眼の瞳孔を同時モニター可能で，はじめから両眼視野を意識した設計となっている（図2）．両眼開放視野検査の固視監視に関しては，技術的にはさほどむずかしいことではなく，これから新規に導入されるモデルについては，はじめから両眼開放下での固視監視を可能とする対応が期待される．8.自宅での機能評価現在の視野検査は，ほぼすべて医療機関にて行われている．しかし，現実的には対象患者数の増加に比べ，視野計の台数，検査員の数，検査スペース，医療経済など多くの要因が背景となり，臨床的に理想的な検査回数をすべての患者に提供することはむずかしいのが現状である．一方，視野検査そのものを家庭で行う試みも進められている．小型の検査機器を患者に貸出し測定結果をインターネット経由で集積する方法として，加齢黄斑変性をターゲットとした家庭版のhyperacuityperimeterであるForeseeHomeTMがある．ForeseeHomeTMを用いて変視症の変化を評価することで，現在急速に頻度が増加している抗VEGF（血管内皮増殖因子）治療の追加投与のタイミングを自宅でも把握できる可能性がある10）（図3）．装置そのものはまだ比較的高価なため，患者が購入するのではなく医療機関が貸し出す形が多いと考えるが，一つのホームペリメトリの形と考え，一般的な視野検査への応用も望まれる．一方，家庭に存在する民生機器を利用して視野検査を行う試みも進められている．視野検査を正確に行うためには，視標呈示装置，機器のキャリブレーション，測定環境，インストラクションなどいくつかの重要な要因が（65）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014991図3ForeseeHomeTM自宅での使用を目的に開発されたhyperacuityperimeter．加齢黄斑変性患者のモニターとして用いられている．ある．近年の電子機器の進歩は目覚しいものがあり，視標呈示装置に関しては，家庭用機器でも十分対応できる環境が整いつつある．大型ディスプレイ，3Dディスプレイ，高解像度，高輝度コンピュータディスプレイ，高性能ゲーム機器，多機能携帯端末，iPadなどにみるユーザーインターフェースの進歩，高速無線通信環境の整備など，どれをとっても自動視野計が生まれた1970年代では考えられなかった環境が驚くほどのスピードで整備されつつある．米国ではインターネット上のWebサイトで視野検査を行い，リーディングセンターへデータを送信，その診断結果をメールで受け取るシステムもすでに試みられている．南カルフォニア大学を中心に行なわれているPeristatTM，MacustatTMは簡単な登録でだれでもインターネット経由で視野障害の診断を受けることができる．これらの自宅における視野検査（ホームペリメトリ）の概念は，今後の視野検査の一つの方向性を示していると考える11）（図4）．992あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014図4PeristatTM自宅でコンピュータ上で検査を行う，インターネット経由の視野検査ツールを提供している．おわりに現在の視野検査が抱えている種々の問題点をあげ，眼科診療における視野検査の今後の方向性について述べた．今回掲げた内容は，すでに基盤となるさまざまな基礎研究が，世界の視野研究に携わっている研究者により進められている．これらの多くができるだけ早くわれわれの臨床へのフィードバックがなされることを期待する．文献1）GoldmannH：EinselbstregistrierendesProjektionskugelperimeter.Ophthalmologica71-79,19452）FankhauserF,KochP,RoulierA：Onautomationofperimetry.AlbrechtVonGraefesArchKlinExpOphthalmol184：126-150,19723）MatsumotoC,UyamaK,OkuyamaSetal：Studyoftheinfluenceoftargetsizeonthepericentralvisualfield.InPerimetryUpdate1990/1991.MillsRPandHeijlA（Eds）1991,p153-159,KuglerPubl,Amsterdam/NewYork4）FrisenL：New,sensitivewindowonabnormalspatialvision：rarebitprobing.VisionRes42：1931-1939,20025）WallM,BritoCF,WoodwardKRetal：Totaldeviationprobabilityplotsforstimulussizevperimetry：acomparisonwithsizeIIIstimuli.ArchOphthalmol126：473-479,20086）HeijlA.LeskeMC,BengtssonBetal：Reductionofintraocularpressureandglaucomaprogression：resultsfromtheEarlyManifestGlaucomaTrial.ArchOphthalmol（66）120：1268-1279,20027）NishidaY,MurataT,YoshidaKetal：Anautomatedmeasuringsystemforfundusperimetry.JpnJOphthalmol46：627-633,20028）NomotoH,MatsumotoC,TakadaSetal：DetectabilityofglaucomatouschangesusingSAP,FDT,flickerperimetry,andOCT.JGlaucoma18：165-171,20099）Nelson-QuiggJM,CelloK,JohnsonCA：Predictingbinocularvisualfieldsensitivityfrommonocularvisualfieldresults.InvestOphthalmolVisSci41：2212-2221,200010）AREDS2-HOMEStudyResearchGroup,ChewEY,ClemonsTEetal：RandomizedtrialofahomemonitoringsystemforearlydetectionofchoroidalneovascularizationhomemonitoringoftheEye（HOME）study.Ophthalmology121：535-544,201411）IanchulevT,PhamP,MakarovVetal：Peristat：acomputer-basedperimetryself-testforcost-effectivepopulationscreeningofglaucoma.CurrEyeRes30：1-6,2005（67）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014993

特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：977.986，2014特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：977.986，2014OCTと視野検査の融合─主に緑内障眼について─CombinationJudgmentofStructureandFunction─GlaucomaEye─岩瀬愛子＊IOCTによる視神経乳頭解析と黄斑解析に技術の発展とともにtime-domain，spectral-domain，対応する視野異常の判定swept-sourceと解像度とスキャン速度が向上し網膜の構造変化の診断能力は飛躍的に向上している．OCTにOpticalcoherencetomography（OCT）は，画像解析より非侵襲的に網膜の微細構造の評価が可能となり，黄視神経乳頭解析結果視神経乳頭周囲神経線維厚図1CirrusRによるCP.RNFL解析および視神経乳頭解析の各種パラメータ＊AikoIwase：たじみ岩瀬眼科〔別刷請求先〕岩瀬愛子：〒507-0033岐阜県多治見市本町3-101-1クリスタルプラザ多治見4Fたじみ岩瀬眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（51）977AB図2.1TopconのGCC（ganglioncellcomplex）解析A．黄斑解析．神経線維厚（NFL），神経節細胞層（GCL），内網膜層（IPL）の判別をし，上下比較をして対称性の崩れを診断に利用する．B．Hamphrey視野計10-2の結果．978あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（52）1mmx1.2mm4mmx4.8mm1mmx1.2mm4mmx4.8mm図2.2CirrusHDカールツアイスのGCA（ganglioncellanalysis）解析は，GCL＋IPLの解析である．斑疾患における層認識，緑内障診断において重要な網膜神経線維層の菲薄化の検出と視神経乳頭陥凹拡大の三次元評価などが客観的かつ定量的に短時間で可能となった．とくにOCTによる緑内障の検出のための乳頭周囲の網膜神経線維層厚（circum-papillaryretinalnervefiberlayerthickness：CP-RNFLthickness）の測定方法は，time-domainOCT（TD-OCT）の時代にはサークルスキャンのみであったが，spectral-domainOCT（SDOCT）になり撮影速度が向上し視神経乳頭を中心とした三次元画像を高速に同時に撮影可能となり，乳頭周囲の直径3.4mm円周のみではなく撮影後に観察場所を変えた解析を可能にする方法となった．視神経乳頭形状の解析としては，視神経のdisc面積，rim面積，視神経乳頭陥凹のパラメータ（垂直CD比，水平CD比，cupvolume）などを算出する視神経形状立体評価の手法が使用される（図1）．さらに血管などの組織が集中する視神経と比較して，組織の均一な黄斑部解析は黄斑疾患だけではなく，早期緑内障診断に有用とされるようになった．これは，網膜神経線維節細胞の50％が黄斑部に集中しており1），緑内障性変化を検出しやすいとするもので，網膜全層厚，黄斑部網膜神経線維層厚，神経節細胞，内網状層の組み合わせによる解析を，正常眼データベースと比較したdeviationmapやsignificancemapで表示可能となった（図2）．Swept-sourceOCT（SDOCT）においては篩状板構造の解明，網膜神経線維走行の検出，緑内障近縁疾患である強度近視の視神経所見，黄斑部所見などの情報を得ることが可能となった（図3）．緑内障による視野異常の検出には，視野異常の部位と視神経線維束欠損が対応するかどうかが重要な鑑別診断のポイントである．従来，眼底写真による肉眼的な網膜（53）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014979強度近視例のOCT-2000(SpectraldomainOCT）による画像同一例のTopconSweptSourceOCTによる網膜神経線維画像，視野は正常範囲内であるがNFLの画像ではNFLDをとらえている強度近視例のOCT-2000(SpectraldomainOCT）による画像同一例のTopconSweptSourceOCTによる網膜神経線維画像，視野は正常範囲内であるがNFLの画像ではNFLDをとらえている図3強度近視眼正常視野，右眼.17D．神経線維の走行・網膜神経線維束欠損（NFLD）・視野検査で使用される検査点の配置の対応関係のセクター分類が報告されてきた2.5）．これらのセクター分類は，OCT所見が検出している視神経線維束欠損と視野異常の対応にも応用され，視野異常が眼底のどこの部位のNFLDに対応するものであるか？あるいは，NFLDと相関のない脈絡膜・網膜・視神経疾患などの他の病変の結果であるのか，あるいは眼疾患による視野異常であるのかないのかなどの判定に有用である．例えば，カールツアイス社のOCT＆Humphrey視野計の結果解析経過管理ソフトForumでは，OCT所見と視野所見を同時に表示する機能があり有用である．中心30°以内の視野検査点と画像解析所見の対応をみるには，GarwayHeathらによるHumphrey視野計の検査点と視神経乳頭のセクター分類を利用し，中心10°以内の視野検査結果と画像解析所見の対応をみるには，網膜神経線維層のデータが同時に表示して臨床的に短時間での視野とOCT検査結果の同時評価を容易にしている（ComboReport）（図4）II経過観察時のOCTと視野検査の対応OCTと視野検査の同時評価は，確定診断時のみではなく，治療開始後の進行の判定にも有用である．とくにSD-OCT以降の世代となり，OCTの測定における再現性が向上し6），さらに眼底のオートトラッキング機能なども加わり，経過観察用に過去に撮影した部位と同じ部980あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（54）Garway-Heathのセクター解析を使用30°，10°ともに、データベースから判定した確立マップをカラー表示している図4ForumComboreport中心30°，中心10°の例．セクター解析により解剖学的変化と機能が対比しやすい．位の撮影も可能となったことで，視野検査におけるのと同様に，経過観察用ソフトによる統計学的評価ができるようになった．図5に示すのは，CirrusHD-OCTの経過観察用ソフトGuidedProgressionAnalysis（GPA）forassessingRNFLandOpticdiscChangeで，視野検査で使用されているのと同じ手法によるイベント解析，トレンド解析が可能となった．構造と機能は同時にパラレルに進行するのではなく，進行速度や進行のタイミングには差があり，OCTの結果と視野検査結果ともに，GlobalIndexなどで全体像のみをとらえる指標を使用して経過をみるのではなく，少なくとも上下のセクター解析と上下半視野解析，OCTの視神経の分割指標と視野におけるセクター解析などを常に三次元時間軸で評価するべきである（図5）．HFAFiles（Beeline）では，従来よりMDLineだけではなく，totaldeviationの平均値を使用して緑内障特有の上下視野の進行速度の違いを利用した半視野解析機能があったが，最新ソフト「HFAFiles緑内障Pro」で（55）はセクター分類を利用した解析を強化しているなど，OCTによる画像解析情報に対応した判定方法が有用である（図6）．OCTが検出しているのは各部位の構造に過ぎず，その部位が，検出された厚さとなった原因まで明らかにしているわけではない．構造の変化は視野の変化に先行し，構造の異常の検出が通常臨床で使用される視野検査方法に先行して疾患をとらえる事実がある一方で，いわゆるNFLDあるいは網膜神経線維層の菲薄化を検出したとしても，その原因が，ただちに治療すべき「緑内障である」ことと同一ではない．緑内障は，非可逆的に慢性に進行し失明に至る病気であり，早期検出が重要であることはいうまでもないが，同時に，慢性的に緩徐に進行する例も多いことから，早期検出を重要視するあまり，鑑別診断をおろそかにして治療開始するべきではない．「経過観察」という選択肢にこうした時系列の判定は非常に有用である．視野検査に異常があっても，その結果が構造異常と一致しないならば，これも鑑別診断を慎重にすべきでああたらしい眼科Vol.31，No.7，2014981HFAFilesによるMDLineとTotalDeviation半視野解析図5GuidedProgressionAnalysis（GPA）forassessingRNFLandOpticdiscchange上下に分けた視神経線維厚のイベント解析とトレンド解析が可能である．トレンド解析は治療の変更に伴いbaselineを設定しなおして進行をみる．図6HFAfiles「緑内障Pro」による解析全体，半視野とセクター分類を使用して，進行の判定をする．進行しやすい部位を注意することで，進行検出の感度が上がる．982あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（56）る．眼底所見だけでは説明できない視野異常，すなわちもっと中枢性の視野異常，あるいは，被験者側の要因，環境要因なども，その鑑別診断に加えるべきである．OCTによる画像診断結果と視野測定結果を対比して診断する方法は，飛躍的に伸びてきている．しかし，まだ医師の眼で見た眼底所見との総合判断は重要である．診断にあたってはOCTなどの画像解析所見と視野検査所見を補助診断として，時間軸の判定と現在の判定を同時に総合判断で行うこととなるが，そこに肉眼的な眼底検査情報あるいは眼底写真による情報（視神経から黄斑部を含む広角写真，視神経を中心にした45°，30°の写真，視神経乳頭の立体写真など）は常に有用である．また，画像解析装置は器械の発展とともに機種に依存した屈折補正前屈折正後データとなり，各データの互換性が取れなくなることも多い．緑内障のような慢性疾患を長期に経過観察する場合は，とくに過去の治療の記録とともに，画像や視野検査結果のデータの時系列解析のための互換性は重要である．視野検査においては，動的量的視野検査・静的量的視野検査ともに，機種を変えない限り今のところ互換性は保たれているが，10年ほど前に使用していた三次元画像解析装置は，今，臨床的にほとんど姿を消そうとしているように，今後も飛躍的に発展をすることが予想される．画像解析装置の進化の中で，OCTにおいて今後も長期継続したデータの互換性の保証はない．医師の眼で見た画像情報に近い画像，すなわち各角度の眼底写真，視神経乳頭の立体写真などは，OCTの検査結果・左視野右視野図7正常眼近視（R：－7D，L：－6D）トプコンは屈折補正することで計測結果をより実例に近づける．この症例では，視神経乳頭解析結果が修正され偽陽性が改善された．（57）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014983正常眼データベース判定GCC長眼軸長眼データベース判定GCC図8POAG男性．RV＝0.07（1.2×S.12.5D）．眼軸：26.27mm（長眼軸長）．NIDEKのGCC黄斑解析．視野検査結果とともに常に普遍的な記録として残しておくべきであると考える．それは，さらに機能を向上させた画像解析と視野検査から新しく緑内障が定義されるようになるまでの間必須であると考える．IIIデータベースと機種による判定の違い視野検査結果は，各器械専用に集められた正常眼データにより判定される．Humphrey視野計の場合，FullThreshold法による検査方法，統計学的短縮法のSITAStandard，SITAFast法，Blue-on-Yellowなど，日本を含む世界の各国から集めた別々のデータベースを元に結果の解析方法が考案されている．これは，他のどの視984あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（大久保真司先生のご厚意による）野計においても同様で，このデータベースの質が診断の質を決めている．OCTにおいても，これは同様であり，基準となっているデータベースは，日本を含む世界の各国から集めて構築されているが，機種が異なれば判定結果が微妙に異なる場合もあるのは，このデータベースの違いによることもある．可能な限り多くの年代のデータが収集されており，統計学的処理を用いられてはいるが，10代のデータは少ない．また，人種によって基準を変える必要がある場合もある．さらに多くのデータベースはcrosssectionalなデータであり，個人の加齢変化や疾病の早期の変化は全体のばらつきの中に隠されてしまう場合がある．日本をはじめアジアにおいて緑内障（58）OD:wRGC=318000CSFI=62%OS:wRGC=503000CSFI=38%OD:wRGC=318000CSFI=62%OS:wRGC=503000CSFI=38%図9CombininedIndexStructureandfunction（CSFI）とtheweightedRetinalGanglionCellcount（wRGC）を添付されたForumComboReportと近視性視神経症ともいうべき病態との鑑別診断は最近のトピックとなっているが，OCTの機種によって，屈折異常に対応する補正機能は異なり，例えばトプコン社3D-OCT2000では画像を屈折データの入力をして補正をすることで実測値の改善を図り，ニデック社は強度近視には長眼軸長データベースを判定に採用することで誤判定を防いでいる．図7は強度近視眼だが，視野は正常であり，屈折補正なしでは神経線維束欠損があるように見えるも，補正すると正常範囲となる．視神経所見からも緑内障ではない．図8は，緑内障眼ではあるが，長眼軸長データベースを適用する前には，視神経線維束欠損が多くみられるように判定されるが，適用後では視野異常に一致した神経線維束欠損がみられるのみである．IV網膜神経節細胞数評価と早期緑内障診断緑内障による視野異常の検出は，視神経乳様所見，網膜神経線維束所見，網膜神経節細胞の構造的変化による検出よりかなり遅れて検出可能となると報告されている．Quigleyらの報告7）では，自動視野計による感度低下と網膜神経節細胞の障害の関係は，.5dBで20％，.10dBで40％とされる．Harwerthら8），GarwayHeathら1）の報告においても，網膜神経節細胞の余剰性についての報告があり，緑内障の診断と経過観察を機能と構造の両面からの定量指標を用いて判定する方法も考案されている（theStructureFunctionIndex）．緑内障性視神経症の画像解析の主役がHRT（HeidelbergRetinalTomograph）であった頃よりこの方法は試行されてきているが9），Medeirosらは，Harwerthらの計算式を応用して，SD-OCT（CirrusHD）とHumphrey視野計の結果より指標を計算しcombinedindexofstructureandfunction（CSFI）を考案した．この指標により，構造と機能を同時にひとつの指標で把握できるとされ，いわゆるpreperimetricglaucomaや，視野の重症度分類（Staging）に適していると報告している（図9）10,11）．文献1）Garway-Heath,CaprioliJ,FitzkeFWetal：Scalingthehillofvision：Thephysiologicalrelationshipbetweenlight（59）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014985sensitivityandganglioncellnumbers.IOVS41：17741782,20002）Garway-HeathDF,Poinoosawmy,FitzkeFWetal：Mappingthevisualfieldtotheopticdiscinnormaltensionglaucomaeyes.Ophthalmology107：1809-1815,20003）WernerEB,BishopKI,KoelleJetal：Acomparisonofexperiencedclinicalobserversandstatisticaltestsindetectionofprogressivevisualfieldlossinglaucomausingautomatedperimetry.ArchOphthalmol106：619-623,19884）WirtschafterJD,BeckerWL,HoweJDetal：Glaucomavisualfieldanalysisbycomputedprofileofneverfiberfunctioninopticdiscsectors.Ophthalmology89：155-167,19825）SuzukiY,AraieM,OhashiY：Sectorizationofthecentral30degreesvisualfieldinglaucoma.Ophthalmology100：69-75,19936）AraieM：Test-retestvariabilityinstructuralparametersmeasuredwithglaucomaimagingdevices.JpnJOphthalmol57：1-24,20137）QuigleyHA,DunkelbergerGR,GreenWR：Retinalganglioncellatrophycorrelatedwithautomatedperimteryinhumaneyeswithglaucoma.AmJOphthalmol107：453464,19898）HarworthRS,SmithEL3,ChandlerM：Progresivevisualfielddefectsfromexperimentalglaucoma：measurementwithwhiteandcoloredstimuli.OptomVisSCi76：558570,19999）BolandMV,QuiglewHA：Evaluationofacombinedindexofopticnervestructureandfunctionforglaucomadiagnosis.BMCOophthalmology11：6,201110）MedeirosFM,LisboaR,WeinrebRNetal：Acombinedindexofstructureandfunctionforstagingglaucomatousdamage.ArchOphthalmol130：1107-1116,201111）MedeirosFM,ZangwillLM,BowdCetal：Thestructureandfunctionrelationshipinglaucoma：Implicationsfordetectionofprogressionandmeasurementofratesofchnges.IOVS53：6939-6946,2012986あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（60）

特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：969.975，2014特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：969.975，2014視神経疾患・中枢性疾患の視野変化VisualFieldDamageDuetoVisualPathwayDisorders松本佳子＊中村誠＊はじめに視野障害を診断する際には，その障害部位の同定が不可欠である．MRI（磁気共鳴画像）などの画像診断技術の進歩により，障害部位の同定はより早く，正確に行えるようになってきた．しかし，障害部位によっては特徴的な視野欠損パターンを示すため，画像診断の前に部位をある程度予測できる．本稿ではまず視路と視野の関係に触れたのちに，部位別に視野障害をきたす疾患とその特徴について述べていく．I視路と視野視路とは視覚情報が伝わる神経線維の走行のことである．視路を考える際は，網膜神経線維を中心窩を通る垂直経線と水平経線で4分割し，さらに周辺視野と黄斑部で分けて考えると便利である．網膜神経節細胞から出た神経線維は視神経となって眼球外に出た後，視交叉を経て視索に至る．垂直経線より鼻側神経線維（耳側視野）は交叉線維であり，視交叉以降は対側の視索へ進む．耳側神経線維（鼻側視野）は非交叉線維であり，同側の視索へ進む．外側膝状体からは視放線を通り後頭葉へ至るが，下方網膜，上方網膜，黄斑部で神経線維の走行が異なる．下方神経線維は側頭葉を，上方と黄斑部の神経線維は頭頂葉を経由し，どちらも後頭葉へ向かう（図1）．accdbefg図1視路と視野障害の対応イメージII各論1.視神経疾患交叉・非交叉線維が同時に障害されるため，視野欠損パターンに中心経線の段差が生じないのが特徴である．片眼障害の場合は患側にRAPD（relativeafferentpupillarydefect）が出現する．a.視神経炎視野障害は中心暗点が典型的だが，あらゆる視野欠損パターンが起こりうる（図2A）．視神経前部の視神経炎では視神経乳頭は発赤し腫脹するが，球後で発生すると眼底所見は異常がない．両眼発症や繰り返す視神経炎の＊YoshikoMatsumoto&MakotoNakamura：神戸大学大学院医学研究科臨床医学領域外科系講座眼科学分野〔別刷請求先〕松本佳子：〒650-0017神戸市中央区楠町7-5-1神戸大学大学院医学研究科臨床医学領域外科系講座眼科学分野0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（43）969ABCABC図2視神経疾患での視野障害例A：多発性硬化症での視野障害（右眼）」傍中心暗点や耳側下方の視野障害を認める．B：AIONでの視野障害（右眼）．下視野の水平半盲に加え，上視野にも視野障害を認める．C：Leber病での視野障害（両眼）．両眼で中心絶対暗点を認める．既往があるときは，多発性硬化症や視神経脊髄炎などの全身疾患の合併を疑うべきである．b.虚血性視神経症視神経の栄養血管の閉塞で引き起こされる．乳頭の蒼白浮腫を認める前部虚血性視神経症（anteriorischemicopticneuropathy：AION）と乳頭変化のない後部虚血性視神経症（posteriorischemicopticneuropathy：PION）に分類される．さらにAIONは動脈硬化や糖尿病による非動脈炎型と，側頭動脈炎などの膠原病による動脈炎型に分けられる．AIONの乳頭浮腫は，閉塞した血管が栄養する部分に起こる．よって浮腫は分節状となることが多く，患側の浮腫に相当する視野が障害される．AIONは水平半盲が特徴的といわれているが，中心暗転や弓状暗点などの視野障害を認める場合も多い（図2B）．診断には蛍光造影検査が有用である．c.圧迫性視神経症視神経の周辺組織が炎症や腫瘍化によって腫脹し，視神経を圧迫することで発症する．具体的には視神経を包む視神経鞘や外眼筋，副鼻腔，下垂体などがあげられる．とくに副鼻腔病変で発症した視神経症は鼻性視神経症ともよばれる．あらゆる視野欠損パターンを引き起こす可能性があり，診断には眼窩部MRIなどの画像検査が必要である．d.外傷性視神経症前額部や眉毛部への打撃が視神経症を引き起こすことがある．外傷による物理的エネルギーが視神経やその周辺組織を損傷した場合以外にも，視神経管の骨折など視神経が圧迫された場合や虚血に陥った場合も視神経症を発症する．その損傷部位や障害原因が症例によって異なるため，視野障害もさまざまな形をとる．970あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（44）図3視交叉の神経走行と視野対応A：視交叉での神経線維の走行イメージ．B：下垂体腺腫の視野障害．e.うっ血乳頭頭蓋内圧が上昇すると軸索流の停滞により視神経乳頭は発赤し浮腫をきたす．視野はMariotte盲点の拡大を認める．ただし頭蓋内に異常があり視路が障害されている場合は，それに対応した視野障害がみられる．f.中毒性視神経症メチルアルコールの誤飲や，シンナーなどの有機化学物質への曝露は視神経症を引き起こす．また，結核治療薬であるエタンブトールなど，視神経症を引き起こす薬剤も知られている．両眼性視神経症であり，中心暗点や盲点中心暗点などさまざまな形をとりうる．よって両側で中心経線の段差がない対称的な視野障害を認めた場合は，中毒性（あるいは後述の栄養欠乏性）を疑うべきである．とくにメチルアルコール中毒は急速に増悪しやすく予後不良であることが知られている．g.栄養欠乏性視神経症中毒性視神経症と同様に両眼性であり，中心暗点や盲点中心暗点などの視野障害をきたす．ビタミンB群の不足で発症する．極端な偏食や拒食，アルコールの多飲を続けている場合は注意が必要であり，現病歴の聴取が重要である．ビタミン剤による補充で視機能は回復し，比較的予後良好である．h.遺伝性視神経症遺伝性視神経症で最も多いのはミトコンドリア遺伝子の異常によって引き起こされるLeber病である．母系遺伝であり，10.20歳代あるいは40.50歳代の男性に好発する．乳頭の充血や周囲の毛細血管拡張などの乳頭所見に対し，蛍光造影での色素漏出がないのが特徴であABる．視野では中心暗点をきたし，片眼で発症した場合は高確率でもう一方にも発生する両眼性疾患である（図2C）．根治療法はなく，ビタミンB12やコエンザイムQ10などの補酵素の補充を行う．予後は症例によってまちまちだが，失明に至ることは少ない．喫煙が発症の危険因子である1）．2.視交叉疾患鼻側神経線維は交叉線維であり，視交叉で対側の視索に入る．このとき，上方・下方・黄斑部で視交叉内での走行が異なる．上方線維は一旦同側の視索へ向かうが，視交叉後角で交叉して対側の視索へ入る．下方線維は視交叉に入るとただちに視交叉前角を交叉し，対側の視索へ向かう．黄斑部は視交叉に入ると徐々に上へ移動しつつ同側の視索へ向かい．視交叉後角の上部で交叉して対側の視索へ入る（図3A）．以上より，視交叉内での障害部位で視野パターンが決定する．a.下垂体疾患下垂体は視交叉の下に位置する内分泌器官である．この部位の腫瘍（下垂体腺腫）や炎症により視交叉が障害されることがある．下垂体腺腫では視交叉の下部から前角に向かって進展することが多く，視野障害は両耳側半盲となり，とくに両上耳側1/4部分盲をきたすことが多い（図3B）．b.頭蓋咽頭腫頭蓋底を構成する蝶形骨にはトルコ鞍とよばれる凹みがあり，視交叉はその上に鎮座している．トルコ鞍由来の腫瘍で最も多いのが頭蓋咽頭腫である．頭蓋咽頭腫は（45）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014971視交叉後角から視交叉を圧迫するため，両耳側半盲でもとくに両下耳側1/4部分盲をきたすことが多い．c.脳動脈瘤前大脳・前交通動脈瘤や内頸動脈瘤が視交叉を圧迫し，視野障害をきたすことがある動脈瘤は正中から左右のどちらかに偏位しているため，欠損パターンは左右非対称な耳側半盲となる．また，動脈や動脈瘤に左右両側から挾まれた場合は両鼻側半盲となるといわれているが稀である．3.視索疾患視索には同側の耳側神経線維と対側の鼻側神経線維が走行している．よって視索障害では対側の同名半盲をきたす．なお，視神経障害と異なりRAPDは障害部位の対側で検出される．これは交叉線維の量が非交叉線維よりも多いからで，その比率は交叉：非交叉＝55：45といわれている2）．対光反応経路はつぎの外側膝状体に入る直前で視路から分岐する．よって視索より後方の視路障害では対光反応は正常であり，RAPDは出現しない．AB視野対応網膜面背側C内側外側外側膝状体腹側4.外側膝状体外側膝状体では，下方神経線維が外側を走行し，上方神経線維が内側を走行する．その際，固視点に近い線維ほど背側を走行し，周辺視野を司る線維は腹側を走行する．外側膝状体障害はほとんどが血流障害によるものであり，原因血管によって視野欠損パターンが決定する（図4A）．外側膝状体を栄養する血管は外側後脈絡叢動脈と前脈絡叢動脈であり，この2つは吻合していない．外側膝状体の中央部を栄養する外側後脈絡叢動脈が閉塞した場合は，水平経線を跨いだ帯状.楔状の視野欠損をきたす（図4B）3）．周辺部を栄養する前脈絡叢動脈の閉塞では，水平経線を跨ぐ部分の視野は保持され，扇形視野欠損となる（図4C）4）．なお，すべての神経線維はここでつぎの神経節細胞とシナプスを形成する．よってこれ以降の視路障害（側頭葉・頭頂葉・後頭葉）では逆行性変性による視神経萎縮は起こらない．5.側頭葉側頭葉の障害では，同側の耳側下方線維と対側の鼻側下方線維が損傷される．つまり健側の同名上1/4盲を図4外側膝状体における視野対応A：外側膝状体における視野対応網膜細胞配列．B：外側後脈絡叢動脈梗塞での視野障害3）．C：前脈絡叢動脈梗塞での視野障害4）．972あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（46）視野meyer’sloopABCDB視野meyer’sloopABCDB図5側頭葉Meyer＇sloopと視野対応A：Meyer’sloopと視野の対応関係．B：左Meyer’sloop障害での視野障害．左右不一致の非協調性視野障害になることが多い2）．その形からpieintheskyともよばれる5）．きたす．部分盲の場合は，欠損パターンは左右非対称となることが多い．これは側頭葉を走行する視放線では，左右での網膜対応点が離れているのが原因である．また，下方線維群は外側膝状体から出た後，一旦前方へ進んでから反転し後方へ向かう．この反転部をMeyer’sloopとよぶ．Meyer’sloopの前方が障害された場合は特徴的な上同名1/4部分盲となる（図5）．6.頭頂葉障害部位と同側眼の耳側上方線維と対側眼の鼻側上方線維が損傷される．つまり健側の同名下1/4盲をきたす．A7.後頭葉障害部位と同側の耳側線維と対側の鼻側線維が損傷される．つまり健側の同名半盲をきたす．完全な半盲でない場合でも視野障害は左右でほぼ対称的となるのが，側頭葉や頭頂葉障害との鑑別ポイントである．後頭葉の障害では黄斑回避という現象が起こることがある．これは周辺視野の境界は垂直経線に一致するのに対し，中心部では境界が健側に変移する現象である（図6）．成因として「半盲に対する機能的適応により中心部では眼球運動が健側に迷入しがちになる＝視野検査のアーチファクトである」説，「網膜神経節細胞は耳側・鼻側が交叉・非交叉に分類されるが，黄斑部のみ同部位に交叉・非交叉線維の両方が存在する」説，「黄斑部は広域の皮質に投射されるため，一部の栄養血管が閉塞して図6後頭葉障害での黄斑回避右後頭葉腫瘍による視野障害．よく見ると黄斑部では左側に境界が偏っている．（47）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014973ABC図7高次機能障害の検査左半側空間無視での一例．A：「線分二等分試験」．線分の中央に印をつける．印が中央より右寄りになっている．B：「線分抹消試験」．すべての線分に印をつける．左側の線分に印がつかず，またつけた印も右寄りになっている．C：「線画模写」．左が見本，右が模写した絵．左側の模写が不完全である．AB図8心因性視野障害A：求心性視野障害．B：らせん状視野障害．も他の皮質が残存している」説などがある6）．8.高次機能障害視野に関係が深い高次機能障害には半側空間無視がある．「大脳半球病巣と反対側に提示された刺激に対して，発見して報告したり，反応したり，その方向を中止することが障害される病態」と定義されている．理論上は左右どちらでも発生しうるが，実際は右大脳半球障害による左半側空間無視が多い．左同名半盲を認めた場合は，半側空間無視の可能性を考慮すべきである．後頭葉障害による同名半盲との違いは，患者自身が障害を自覚できない（無視している）点である．無視側の物によくぶつかる，無視側の皿にある料理を見落とすなどの症状がないか確認し，疑わしい場合は「線分二等分試験」や「線分抹消試験」を行う（図7）．974あたらしい眼科Vol.31，No.7，20149.心因性視野障害眼所見に異常なく，頭部MRIなどの精査を行っても器質性障害がまったくない場合は心因性を疑う．さまざまな視野障害パターンをとなるが，求心性視野障害やらせん状視野障害が有名である（図8）．また，視野障害が片眼の場合はHumphreyfieldanalyser（HFA）のEsterman両眼開放視野が鑑別に役立つことがある．心因性あるいは詐病による視野障害では，健眼による視野の補完を認めないことが多い．文献1）SadunAACarelliV,SalomaoSRetal：ExtensiveinvestigationofalargeBrazilianpedigreeof11778/haplogroupJLeberhereditaryopticneuropathy.AmJOphthalmol136：231-238,20032）中村誠：“視索・外側膝状体・視放線疾患と視野”．これならわかる神経眼科．根木昭編．文光堂，p215-218,（48）20053）FrisenL：Quadruplesectoranopiaandsectorialopticatrophy：asyndromeofthedistalanteriorchoroidalartery.JNeurolNeurosurgPsychiatry42：590-594,19794）FrisenL,HolmegaardL,RosencranzMetal：Sectorialopticatrophyandhomonymous,horizontalsectoranopia：alateralchoroidalarterysyndrome?JNeurolNeurosurgPsychiatry41：374-380,19785）江本博文，清澤源弘，藤野貞：神経眼科臨床のために第3版．医学書院，20116）吉田正樹：“黄斑回避の成因と意義”．これならわかる神経眼科．根木昭編．文光堂，p219-221,2005（49）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014975

特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：963.968，2014特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：963.968，2014緑内障性視野変化GlaucomatousVisualFieldChanges鈴村弘隆＊はじめに緑内障の本態は乳頭篩板部での軸索流障害による進行性の網膜神経節細胞死であり，視野変化はその分布領域で網膜感度の低下が引き起こされたものである．したがって，緑内障性視野変化の大前提は，網膜神経線維の走行に沿った網膜感度の低下，すなわち視野変化が出現することを念頭において視野をみることが肝要である．I緑内障性視野変化を理解するために網膜神経線維の走行には，大別して2つの分け方が考えられる．1つは，乳頭を中心としたもので，網膜を3分割し，黄斑と視神経乳頭（以下，乳頭）の間を支配する乳頭黄斑線維，乳頭黄斑線維の外側を走り耳側の網膜へ向って扇状に広がる弓状線維，網膜の鼻側へほぼ直線状に伸びる鼻側線維として捉えるものである．このうち，弓状線維は，耳側網膜周辺へ向かうが，上半網膜の線維と下半網膜の線維は交叉することなく，耳側縫線（temporalraphe）を形成し，反対側には進まない（図1）．そして，それぞれの網膜神経線維は乳頭の決まった場所に収束する，すなわち，乳頭黄斑線維は乳頭の耳側へ，弓状線維は乳頭の上極と下極へ，鼻側線維は乳頭の鼻側に集まる．また，同じ経路の網膜神経線維では，周辺網膜からの神経線維は網膜神経線維層（retinalnervefiberlayer：RNFL）の深層を走り乳頭の周辺部に，乳頭周囲からの神経線維はRNFLの浅層を走り乳頭の中央部に集まる特徴がある（図2）．もう1つの走行は，視中枢への投射を考慮し，中心窩を通る垂直線（medianstrip）1）（図1）を仮想し，その垂直線の耳側と鼻側で網膜神経線維を分けて考えるもので，medianstripの耳側の神経線維は視交叉で交叉せず，同側の外側膝状体・視中枢に向かう交叉性線維であり，鼻側の神経線維は視交叉で交叉し，対側の視中枢に向かう交叉性線維である．耳側縫線右眼Medianstrip図1網膜神経線維の走行（右眼）乳頭を中心とする網膜神経線維の走行は，3つの部分（乳頭黄斑領域［黄色］，弓状領域［白色］，耳側領域［水色］）に分割できる．また，中心窩を通る垂直経線（medianstrip）の鼻側は視交叉部での交叉性線維に，耳側は非交叉性線維に分けられる．＊HirotakaSuzumura：すずむら眼科〔別刷請求先〕鈴村弘隆：〒164-0012東京都中野区本町4-48-17新中野駅上プラザ904すずむら眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（37）963II緑内障性視野変化のタイプ緑内障性視野変化は，乳頭部での神経線維の障害で惹起される．一般に，緑内障の乳頭変化は，篩板孔の大きい上・下極での軸索がおもに最初に障害され2），rimの菲薄化，notch形成がみられる．この構造的特徴が緑内障性視野変化を定型的にしている理由と考えられていRNFLRGCDisc図2網膜神経線維層と乳頭網膜周辺部の神経節細胞からの神経線維は網膜神経線維層の深層を，乳頭に近いほど浅層を走行し，遠位の神経線維ほど乳頭の周辺側へ，近位の神経線維ほど中心側へ入る．RGC：網膜神経節細胞，RNFL：網膜神経線維層，Disc：乳頭．図3傍中心暗点孤立性暗点の一つ．傍中心部の暗点は乳頭黄斑線維障害でみられる．MD：.2.53dBp＜5％，PSD：5.60dBp＜0.5％，GHT（GlaucomaHemifieldTest）：正常範囲外．左：グレイ・スケール，右：パターン偏差確率プロット．る．一方，乳頭鼻側の軸索は最後まで残ることが多く，それゆえ耳側視野は後期まで残ることが多い．ここで，緑内障での耳側視野とは，網膜神経線維の走行の2つの流れを考慮すると，medianstripの耳側に分布し，かつ乳頭の鼻側に収束する網膜神経線維の分布する領域と考えることができる（図1）．緑内障性視野変化のタイプは一言でいえば，網膜神経線維に沿った障害，すなわち，神経線維束欠損（nervefiberbundledefect：NFBD）と表現できるが，それらが出現する場所と大きさによっていろいろな名称でよばれている．孤立性視野変化は，固視点近傍，Bjerrum領域や鼻側周辺などにみられるが，病状が進行し，多数の篩状板孔で神経線維が障害されると広範なNFBDが起こり，いわゆる楔状の視野変化となる．これらのうち，乳頭黄斑線維障害では傍中心暗点（図3）や半視野の盲斑中心暗点が，弓状線維障害では弓状暗点（arcuatedefect）またはBjerrum暗点（図4），Seidel暗点（図5），鼻側階段（nasalstep）（図6），鼻側穿破（breakthroughofdefectstonasalperiphery）（図7a,b），水平半盲様欠損（図7c）などがみられる．耳側視野障害は，扇状に広がるため切痕状欠損（sectordefect），扇状暗点（wedge-shapedsectordefect）としてみられ，鼻側線維障害で起こる（図8）．図4弓状暗点乳頭黄斑線維の外側を弓状に囲む領域（Bjerrum領域）での暗点．Bjerrum暗点ともいわれる．MD：.2.72dBp＜5％，PSD：7.48dBp＜0.5％，GHT：正常範囲外．左：グレイ・スケール，右：パターン偏差確率プロット．964あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（38）図5Seidel暗点弓状暗点の一種．Grayscaleでみれば，Mariotte盲点が上方または下方に拡大したような暗点であるが，PDplotsでみれば，弓状領域に感度低下が繋がっているのがわかる．MD：.5.10dBp＜0.5％，PSD：4.66dBp＜0.5％，GHT：正常範囲外．左上：グレイ・スケール，左下：パターン偏差確率プロット，右：パターン偏差確率プロットとRNFL走行．図6鼻側階段耳側縫線（temporalraphe）の上下で大きな感度差があるものをいう．鼻側水平経線の上下対称部での感度差が10dB以上の点が2カ所以上連続するもの．弓状領域での障害の一部．MD：.2.92dBp＜2％，PSD：5.54dBp＜0.5％，GHT：正常範囲外．左：グレイ・スケール，右：パターン偏差確率プロット，中央：実測網膜感度．（39）abc図7鼻側穿破弓状領域の暗点が鼻側周辺まで連続するものをいい，絶対暗点がMariotte盲点と連続しないものを不完全鼻側穿破（a），連続するものを完全鼻側穿破（b）という．また，乳頭黄斑線維での障害が併せてみられると水平半盲様（c）となる．左：グレイ・スケール，右：パターン偏差確率プロット．（a）MD：.9.09dBp＜0.5％，PSD：8.69dBp＜0.5％，GHT：正常範囲外．（b）MD：.11.93dBp＜0.5％，PSD：16.96dBp＜0.5％，GHT：正常範囲外．（c）MD：.15.99dBp＜0.5％，PSD：15.78dBp＜0.5％，GHT：正常範囲外．III緑内障性視野変化の見つけ方緑内障性視野変化は網膜神経線維の走行に沿って出現するので，明らかな障害のあるものでは，眼底所見と相応性を確認しやすく判定は比較的容易である．しかし，軽度の視野変化では，その判定は容易ではないが，パターン偏差確率プロット（patterndeviationprobabilityplots：PDplots）に注目すると軽度の異常も見つけやすあたらしい眼科Vol.31，No.7，2014965図8耳側楔状欠損緑内障では比較的稀である．中心視野検査だけでは検出できないこともある．上下視野の非対称性を示すGHTもMariotte盲点耳側にクラスターがないため，正常範囲内の判定である．症例は，Estermantestで周辺まで楔状欠損が続いていることが確認された．MD：.0.80dB，PSD：5.89dBp＜0.5％，GHT：正常範囲外．左：EstermantestとRNFL走行，右上：グレイ・スケール，右下：パターン偏差確率プロット．図9早期視野変化PDplotsで弓状領域に3点連続のp＜5％の沈下点（うち2点がp＜1％の点）の塊があり，網膜神経線維層欠損に対応するため，早期視野変化の可能性が高い．Anderson基準にもWeberの基準にも該当する．MD：＋0.35dB，PSD：2.34dB，GHT：正常範囲外．左上：グレイ・スケール，左下：パターン偏差確率プロット，右：パターン偏差確率プロットとRNFL走行．966あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（40）図10網膜神経線維走行と不一致な変化感度低下部が上下視野でそれぞれかたまっているようにみえる．RNFLの走行を考慮すると，上半視野の3点が同一のRNFLの領域にあるものの可能性が高いが，下半視野の連続する3つの感度低下点は別々のRNFLの領域にある可能性が高いので，緑内障性変化とは判定できない．MD：.1.83dBp＜10％，PSD：1.82dB，GHT：正常範囲内．左上：グレイ・スケール，左下：パターン偏差確率プロット，右：パターン偏差確率プロットとRNFL走行．C30-2図11C30.2.C24.2で基準非該当感度低下部がかたまっていなくても，中心10°内で深い沈下点がRNFLに相応してみられれば，詳細な検査を行う．本例もC10-2での検査で，異常点がかたまって存在していることがわかる．左上：グレイ・スケール，左下：パターン偏差確率プロット，右：パターン偏差確率プロットとRNFL走行．MD：.1.83dBp＜10％，PSD：1.82dB，GHT：正常範囲外．C10-2（41）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014967い．すなわち，まとまって障害された神経節細胞の障害は，塊った感度低下を示し，これが網膜神経線維の走行に沿っていれば，緑内障による異常の可能性が高く，Anderson基準やWeberらの基準で用いられている．Anderson基準は，このPDplotsでの判定以外に，視野全体の感度の歪みを示すパターン標準偏差（patternstandarddeviation：PSD），上下視野の感度の非対称性を判定する緑内障半視野テスト（glaucomahemifieldtest：GHT）の3つの指標を用い，緑内障視野変化を検出する．この基準は3項目のうち，いずれか1項目を満たせば初期緑内障性視野変化の可能性が高いと判定される3）．PDplotsでは，p＜5％の点が3点連続し，うち1点がp＜1％であることで判定される（図9）が，検出感度は高いものの4）沈下点の配列の判定に主観が入りやすく注意が必要である．一般的に6°間隔の検査プログラムでは，水平経線を跨いだり，網膜神経線維の走行と直交するような沈下点の配列はひと塊の異常とは判定できない（図10）．また，Weberらもp＜1％の沈下点が2個連続するか，p＜5％の沈下点が3個連続する場合を異常と捉えるように提唱している5）．しかし，これら基準を満たしていない場合でも，眼底所見に一致する沈下点がみられれば，緑内障性視野変化の存在を疑う必要がある．すなわち，PDplotsで明らかな沈下点の塊がなくとも，眼底所見と相応する沈下が1点でもあれば，さらに詳細な検査（C10-2測定やSWAP〔shortwavelengthautomatedperimetry〕など）を行い，視野変化の有無を確認することが必要である（図11）．おわりに個々の視野変化は網膜神経線維の走行に沿った形で出現するが，それらが悪化進行する様式もまた，網膜神経線維に沿った形でみられる．弓状暗点と鼻側階段が融合すれば鼻側穿破の視野障害となり，これに傍中心暗点が出現すれば水平半盲様を呈する．一方，耳側視野障害が先行することはきわめて少ないが，後期には鼻側穿破や水平半盲様の視野異常に隣接する耳側領域の障害が出現してくることもある．通常，緑内障では早期から中期にかけては上下視野障害が非対称的に進行することが多968あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014■用語解説■耳側縫線：黄斑から耳側の網膜は上下の神経線維が反対側に進むことなく，上下の神経線維によってあたかも布の縫い目のような様相を呈することからよばれる．緑内障性視野変化で鼻側階段がみられるのはこのためである．medianstrip：中心窩を通る垂直線で網膜を耳側と鼻側に分割すると，それぞれの領域の網膜神経節細胞からの神経線維の収束する外側膝状体から視中枢のサイドが分かれることから，この仮想垂直線をmedianstripとよぶ．Bjerrum領域：中心10.20°ないし25°の領域で，耳側でMariotte盲点に収束する領域．Seidel暗点：Mariotte盲点の上下で，Mariotte盲点に繋がる感度低下領域をいい，弓状網膜神経線維の障害でみられるものをよんだが，緑内障以外でも同様の感度低下がみられることから，緑内障に特異的でないとして，使用されなくなった．鼻側階段：緑内障による網膜神経線維層欠損に対応し，鼻側視野の感度に水平経線の上下で差のあるもので，耳側網膜では上下の網膜神経線維が交叉しないことから起こる．vonHenningRonneが初めて報告し，動的視野でのイソプタが階段状になることから名づけられた．く，上下視野障害の程度に時間差がみられる．しかし，後期になれば上下視野障害が進行し，最終的には，中心視野のみが残存するものか耳側視野のみが残存するものかに分かれてゆく．文献1）VarmaR,MincklerDS：Anatomyandpathophysiologyoftheretinaandopticnerve.TheGlaucomas2ndedvol.1BasicSciences（RitchR,ShieldsMB,KrupinT）,p139173,Mosby,StLouis,19962）QuigleyHA,AddicksE：Regionaldifferencesinthestructureofthelaminacribrosaandtheirreactiontoglaucomatousnervedamage.ArchOphthalmol99：137-143,19813）AndersonDR：Interpretationofasinglefield.AutomatedStaticPerimetry,p91-161,Mosby,StLouis,19924）鈴村弘隆，吉川啓司，木村泰朗ほか：SITAStandardによる初期緑内障性視野障害検出とAnderson基準．日眼会誌115：435-439,20115）WeberJ,CaprioliJ：Interpretationanddifferentialdiagnosis.AtlasofComputerizedPerimetry,p187-213,WBSaundersCompany,Philadelphia,2000（42）

特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：953～961，2014特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：953～961，2014視野計の仕組みと基本的な使い方4．眼底視野計HowtoUsePerimetry（BasicOperation）：FundusPerimetry廣岡一行＊はじめに緑内障の診断や進行評価においてはHumphrey静的視野計（HFA）が広く用いられている．しかし，HFAは実際の測定部位の同定は不可能であり，また固視不良などにより検査精度の信頼性が低い場合もありうる．これに対して，眼底視野計は眼底直視下で網膜感度が測定でき，眼底写真と微小視野計測の結果を重ね合わせて表示できるため，網膜病変部位や網膜神経線維層の菲薄部に対応した網膜感度がひと目でわかるようになっている．1979年に走査レーザー検眼鏡（SLO，Rodenstock社）に搭載された微小視野計が発売されたが，マニュアルによる測定点の入力，再現性の問題，操作に熟練を要する，トラッキング機能がない，などの欠点があった．その後，2002年にMicroPerimeter1（MP-1）が，さらに2009年にはMacularIntegrityAssessment（MAIA）が発売され，これらの機器は日常臨床で十分に活用可能となっている．本稿では2つの眼底視野計について解説する．IMicroPerimeter1（MP.1）MicroPerimeter1（MP-1，ニデック社）は，視野測定機能および眼底撮影機能を組み合わせた機器である．検査中に目の動きを自動的に追尾することができるトラッキング機能を備えている．トラッキング機能は，最初に眼底写真を撮影し眼底画像を取り込み，参照エリア（視神経乳頭から出ている大きな血管の分岐点や血管の交叉部などを含んでいるような，細部がはっきりしている部位が参照エリアに最適である）を選定し，参照エリアをもとに検査中の固視ずれを検出し，視標呈示の際に標示位置を補正する機能である．このトラッキング機能により検査の信頼性が確保される．また，視野検査の経過観察のためにフォローアップ検査の機能があり，前回撮影した赤外眼底写真と今回撮影した赤外眼底写真の重ね合わせを行うことによってフォローアップ検査が可能となった．MP-1には大きく別けて5種類のテストパターンがあり，Automaticパターン，Manualパターン（図1），Peri-papillaryパターン（図2）などがある．Automaticパターンは刺激プログラムがHFA10-2に相当するもので，Manualパターンでは眼底上の任意の点を刺激することが可能である．視標輝度は相対輝度で0～20dBとなっており，HFAに比べて刺激幅が狭く，0dBが必ずしも絶対暗点を意味していないので注意が必要である．また，固視標は十字線，円，4対の十字線などから選択でき，大きさや色の変更が可能である（図3）．赤外眼底写真を元にした網膜視感度測定結果とカラー眼底写真を重ね合わせることによってカラー眼底写真上に網膜感度を表示することが可能となっている（図4）．IIMacularIntegrityAssessment（MAIA）MacularIntegrityAssessment（MAIA，トプコン社）＊KazuyukiHirooka：香川大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕廣岡一行：〒761-0793香川県木田郡三木町池戸1750-1香川大学医学部眼科学教室0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（27）953②③④⑤②③④⑤①⑥図1MP.1（Manualパターン）検査結果表示①検査時間．②□：視標が見えず応答スイッチが押されなかった，あるいは見えたが待機時間終了後に応答スイッチを押したため装置が見えていないと判断したとき．■：被験者が視標が見えたことを示し，表示色が閾値を表す．③固視標の種類と大きさ．④視野検査中，定期的に0dBでGoldmannIIIの視標を視神経乳頭に投影．（2/6）6回投影が行われ2回応答スイッチを押している．⑤閾値ストラテジーには4-2-1,4-2,Fast,Raw,Manualの5種類がある．⑥安定度判定．75％以上の固視点が直径2°の円の中にある場合は安定と判定される．954あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（28）図2MP.1（Peri.papillaryパターン）検査結果表示固視標は十字線が使われており，94％の固視点が直径2°の円の中にあり，固視は良好である．とMP-1との相違点として，赤外眼底カメラでなく中ムでのトラッキングが可能である．また，MP-1では視間透光体の混濁の影響の受けにくいSLOを用いたモニ標輝度範囲が0～20dBと狭かったが，MAIAでは0～ター画面の採用や視標輝度範囲が幅広くなったこと，な36dBの幅広い視標呈示となり，より深い暗点の検出やどが挙げられる（表1）．MAIAは眼底像をリアルタイ初期変化の検出が可能となった．このように後発機種でムで観察しながら，眼底の常に同じ部位に刺激視標を投あるMAIAでは，MP-1における問題点の多くに解決影し網膜感度を測定することができるため，リアルタイが試みられている．（29）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014955AB図3MP.1の固視標A：十字線，B：円，C：4対の十字線．中心を細かく測定したい場合に円の固視標を用い，中心に視野欠損のある疾患では中心に固視標のない4対の十字線の固視標が適している．（C：ニデック社提供）表1MP.1とMAIAMP-1MAIA眼底画像共焦点ライン走査画角36°×36°解像度1,024×1,024視標サイズGoldmannIII最少瞳孔径2.5mm正常データあり視標呈示白色LED視標最大輝度400asb視標最少輝度4asb刺激幅20dB近赤外眼底カメラ45°円形1,280×1,024GoldmannI～IV4mmあり液晶ディスプレイ1,000asb0.25asb36dB図4カラー眼底写真と網膜視感度測定結果の貼り合わせ網膜神経線維層の菲薄化（矢印内）した部に一致して，網膜感度の低下を認める．956あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（30）①①②④③⑤⑦⑥図5MAIA検査結果表示①検査時間および信頼性の視標．信頼性視標は被験者が見えなかった視神経乳頭上に投影されたコントロールポイントの割合を示す．②視標拡大画像．③カラー感度マップ．④患者の年齢に対応して調整されたノーマティブデータと比較して，計算された平均値が「NORMAL」「SUSPECT」「ABNORMAL」のいずれに当たるかを表示．⑤正常眼と比較した被験者の閾値分布，⑥固視プロット図．⑦全固視(，)点が内部固視点(，)のある位置から直径2°の円内に75％以上あれば「STABLE」，直径2°の円内に固視点が75％未満であても，直径4°の円内には固視点の75％以上が入っていれば，「RELATIVELYUNSTABLE」と判断される．（31）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014957AB図6フォローアップ検査の結果A：表示されている画像は最初の検査のもので，数値は1回目と2回目の検査の閾値の違いを表す．緑は閾値の増加（改善）を表し，白は閾内の変化が0dBであることを表し，赤は閾値が3dB以上減少（悪化）したことを表す．また，この図にはないが，橙色は閾値が2dB減少したことを表す．B：横軸は時間を，縦軸は視標の値を表しており，「NORMAL」「SUSPECT」「ABNORMAL」の範囲はそれぞれ緑，黄色，赤で色分けされている．視標呈示は5種類のパターンがあり，HFA10-2に相当するもの（図5）やManualなどがある．当然ではあるが，任意に刺激点を作製した場合には，正常データとの比較はできなくなる．閾値ストラテジーはEXPERTEXAM（4-2ストラテジー）とFASTEXAMの2種類あるが，フォローアップ検査はEXPERTEXAMのみ可能となっている（図6）．III眼底視野計の使い方眼底視野計には，HFAなどのような進行解析プログラムがなく，少なくとも現時点では緑内障の経過をみていくには不十分といわざるをえない．しかし，眼底視野計のメリットは網膜病変部位や網膜神経線維層の菲薄部に対応した網膜感度がひと目でわかることである（図7）．またHFAでは，黄斑疾患などの限局性病変との対比は容易でなく，とくに固視不良例では信頼性や再現性に乏しく，黄斑疾患への応用には問題が少なくない．これに対して眼底視野計では，眼底直視下で網膜感度が測定でき，またトラッキング機能で固視不良の症例でも眼底上の正確なポイントを刺激することができ，検査の再現性が向上することなどから，眼底視野計に関する報告は黄斑疾患で多くみられる．前回と同じ部位を測定するフォローアップ機能を用いて，糖尿病黄斑浮腫，加齢黄斑変性や特発性黄斑円孔などの疾患に対する治療の前後での黄斑部視機能の比較が報告されている1～3）．緑内障に関しては，眼底直視下に網膜感度を測定できるという958あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（32）図7共焦点ライン走査眼底画像およびカラー感度マップとカラー眼底写真網膜神経層の菲薄部位（→）に一致した網膜感度の低下（カラー感度マップの黒色部分）を認める．図7共焦点ライン走査眼底画像およびカラー感度マップとカラー眼底写真網膜神経層の菲薄部位（→）に一致した網膜感度の低下（カラー感度マップの黒色部分）を認める．有用性を生かして，網膜の機能と構造に関する報告がされている4～6）．眼底視野計は視機能を二次元的に評価できるため感度の分布が把握しやすく，緑内障による視野欠損が固視点にどの程度近づいているかを知るのにも便利であり，患者に説明する際にも，非常にわかりやすいと好評である．また，MAIAにはロービジョントレーニングソフトウエアが備わっている（図8）．これは，黄斑に疾患があるために固視が不安定であったり偏ったりしている患者が，網膜上に機能性の高い新たな固視点を定めることができるようにするプログラムであり，より高い網膜感度が得られている領域で見る訓練が行われる．おわりに眼底視野計は眼底像に重ね合わせた網膜感度の表示が可能な視野計であり，視機能や治療効果の評価に有用な検査機器である．現在市販されている機器は測定点配置，操作がむずかしい，再現性の問題などが克服されており，黄斑疾患を中心に視機能の評価に用いられている．視機能を面として評価できるため，黄斑疾患のみならず緑内障を含む他の疾患にも幅広く利用され，眼底視野計の長所を最大限活用することが望まれる．■用語解説■絶対暗点：暗点のうち，視野計の最高輝度の光刺激を与えて知覚されないものを絶対暗点という．これに対して，ある程度を超えた輝度を知覚しうる暗点を比較暗点という．閾値ストラテジー：視標投影された眼底の各ポイントでの感度の閾値を探索する様式のことである．たとえば，4-2ストラテジーでは最初に4dBステップ間隔で測定をはじめ，被験者の応答がノーからイエス，あるいはイエスからノーに変化したならば，つぎは逆方向に2dBステップ間隔で同様に測定する．（33）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014959図8ロービジョントレーニングの結果網膜画像上に点在する緑の点が，検査中に患者が到達した固視位置を示す．FIXATIONSUCCESSRATEのP1とP2の指数が増加すると，固視がより安定していることを示す．960あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（34）文献1）NakamuraY,MitamuraY,OgataKetal：Functionandmorphologicalchangesofmaculaaftersubthresholdmicropulsediodelaserphotocoagulationfordiabeticmacularoedema.Eye24：784-788,20102）OzdemirH,KaracorluM,SenturkFetal：Microperimetricchangesafterintravitrealbevacizumabinjectionforexudativeage-relatedmaculardegeneration.ActaOphthalmol90：71-75,20123）OokaE,MitamuraY,BabaTetal：Fovealmicrostructureonspectral-domainopticalcoherencetomographicimagesandvisualfunctionaftermacularholesurgery.AmJOphthalmol152：283-290,20114）SatoS,HirookaK,BabaTetal：Correlationbetweenretinalnervefiberlayerthicknessandretinalsensitivity.ActaOphthalmol86：609-613,20085）SatoS,HirookaK,BabaTetal：Correlationbetweentheganglioncell-innerplexiformlayerthicknessmeasuredwithcirrusHD-OCTandmacularvisualfieldsensitivitymeasuredwithmicroperimetry.InvestOphthalmolVisSci54：3046-3051,20136）KawaguchiC,NakataniY,OhkuboSetal：Structuralandfunctionalassessmentbyhemisphericasymmetrytestingofthemacularregioninpreperimetricglaucoma.JpnJOphthalmol58：197-204,2014（35）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014961

特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：947～951，2014特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：947～951，2014視野計の仕組みと基本的な使い方3．コーワ視野計HowtoUsePerimetry（BasicOperation）：KOWAAutomatedPerimetry宇田川さち子＊大久保真司＊Iコーワ視野計の歴史現在，緑内障診療では自動視野計が「必須アイテム」となっている．コーワの自動視野計の歴史は1985年に自動視野計コーワAP-340を発売したことから始まり，コーワAP-3000，コーワAP-5000，コーワAP-6000とモデルチェンジが行われた．コーワAP-5000からは眼底対応視野の機能も搭載され，そして2011年に周辺視野を含めた日本人の正常眼データベースを搭載したAP-7000が発売された．本稿では，最新のコーワAP7000TMの機能や使用方法を述べる．IIコーワAP.7000TMの概要コーワAP-7000TM（以下，AP-7000）の最大の特徴は20～70歳代の700名以上の周辺視野を含めた日本人の年齢別の正常眼データベースが搭載されていることである（図1）．AP-7000の概要は検査距離30cm，背景輝度は10cd/m2（31.5asb），最大視標輝度は10,000asb（3,183cd/m2），視標サイズはGoldmannのI～V，視標呈示時間は200msであり，Humphrey視野計と同じ条件である（表1）．固視監視方法は，適度な明るさの視標をMariotte盲点と思われる位置に呈示するHeijiKrakau法とゲイズモニターを用いている．検査点の配置が固定されているプログラムには，閾値-中心1（76点，6°間隔），閾値-中心2（54点，6°間隔），閾値-マクラ2（68点，2°間隔）があり，これらはHumphrey視野図1コーワAP.7000TM（画像提供：興和株式会社）表1コーワAP.7000TMとHumphrey視野計の概要の比較コーワAP-7000TMHumphrey視野計背景輝度10cd/m2（31.5asb）10cd/m2（31.5asb）最高視標輝度10,000asb（range：0～50dB）10,000asb（range：0～50dB）視標サイズIII（I～V）III（I～V）視標呈示時間200ms200ms検査距離30cm30cm固視監視方法■Heiji-Krakau法■ゲイズモニター（ゲイズトラックと同じ）■Heiji-Krakau法■ゲイズトラック法＊SachikoUdagawa&ShinjiOhkubo：金沢大学医薬保健研究域医学系視覚科学（眼科学）〔別刷請求先〕大久保真司：〒920-8641金沢市宝町13-1金沢大学医薬保健研究域医学系視覚科学（眼科学）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（21）947表2コーワAP.7000TMとHumphrey視野計の検査点数および配置間隔プログラムの対比検査点数および配置間隔コーワAP-7000TMHumphrey視野計76点，6°間隔閾値-中心130-254点，6°間隔閾値-中心224-268点，2°間隔閾値-マクラ210-2計の30-2，24-2，10-2に相当する（表2）．閾値のプログラムは，全点閾値（クイックOFF），短縮モードとしてクイック1，クイックa，クイック2，スーパークイックがある．全点閾値は4dB-2dBのbracketing法で閾値が決定される．クイック1は全点閾値と比べて検査時間は約60％，クイックaは約50％，スクリーニングとしての使用が推奨されるクイック2は約40％，スーパークイックは約25％である．短縮モードのクイックは3dBステップで応答が反転した場合（応答なし→応答，応答→応答なし）に閾値を決定する方法（staircasestrategy）を用いている．Staircasestrategyは，被検者の実際の感度近くから検査をスタートしたほうが短時間で精度良く測定できるといわれており，2回目以降の検査では，前回の結果を参照して測定している．検査点の配置プログラム，閾値プログラムがそれぞれ閾値-中心2，クイック1で測定した検査結果を示す（図2）．Humphrey視野計と同様にmeandeviation（MD），patternstandarddeviation（PSD），visualfieldindex（VFI），GlaucomaHemifieldTest（GHT）といった視野の解析指標を搭載している．また，補助診断機能としてAndersonの緑内障初期視野異常の基準の各項目（①パターン偏差確率プロットで最周辺部を除く水平経線をまたがないp＜5％の点が3つ以上隣接して存在し，かつそのうち1点はp＜1％である，②PSDが5％未満の場合を異常と判定，③GHTが正常範囲外において，基準を満たしていれば「橙色」にハイライトされる機能がついており，視覚的に理解しやすい（図2，矢印A）．そのほかにも，AGIS（TheAdvancedGlaucomaInterventionStudy）スコア，CIGTS（TheCollaborateIntialGlaucomaTreatmentStudy）スコアも算出可能で経時的変化のグラフ表示が可能である（図2，矢印B）．Octopus視野計で取り入れられているBebiecurveも表948あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014ACB図2コーワAP.7000TM閾値.中心2（クイック1）のプリントアウト検査点の配置プログラムは閾値-中心2，閾値プログラムはクイック1．示される．Bebiecurveはdefectcurveともいわれ，年齢別正常値からの差による沈下量を低い値から順に高い値まで並べてプロットした曲線である．局所的な沈下，全体的な沈下，混合した沈下，偽陽性が多い異常高感度を把握することができる（図2，矢印C）．III検査の実際AP-7000の閾値-中心2，クイック1で測定した症例を示す（図3，4）．症例は43歳の男性，左眼の正常眼圧緑内障である．AP-7000の閾値-中心2，クイック1（図3A）の結果ではMD値が.1.37dBで絶対暗点もみられない．しかし，パターン偏差では中心上方にp＜0.5％の点が存在する．そのため，このような症例ではさらに，閾値-マクラ2を用いて中心視野を密に測定すると（図3B），MD値が.5.91dBであり絶対暗点もみられる．眼底写真では視神経乳頭の4時から5時に網膜神経（22）ABCD図3症例：43歳，男性，左眼の正常眼圧緑内障A：コーワAP-7000TM閾値-中心2（クイック1）のプリントアウト．B：コーワAP-7000TM閾値-マクラ2（クイック）のプリントアウト．C：黄斑の網膜内層厚（網膜神経線維層＋網膜神経節細胞層＋内網状層：ganglioncellcomplex：GCCに相当）マップ．D：眼底写真．（23）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014949ABAB図4症例：37歳，女性，左眼の極早期緑内障A：コーワAP-7000TM眼底（OCT）対応視野におけるトータル偏差．B：コーワAP-7000TM眼底（OCT）対応視野におけるトータル偏差確率プロット．左眼の下方に細い網膜神経線維層欠損がみられる．Humphrey視野計の24-2では異常がみられなかった．スペクトラルドメイン光干渉断層計の画像を視野計に取り込み，網膜神経線維層欠損付近を選択して検査点を配置し，OCT対応視野を行った．網膜神経線維層欠損に対応した部分に（赤点線）感度低下がみられる．線維層欠損（retinalnervefiberdefect：RNFLD）とリムの菲薄化がみられる．スペクトラルドメイン光干渉断層計（SD-OCT）の黄斑マップではRNFLDに対応する網膜内層の菲薄化がみられ，中心窩近くまでRNFLDが及んでいることがわかる．このような症例は閾値-中心2の検査プログラムでは早期といえる症例であるが，閾値-マクラ2で中心視野を評価すると固視点近傍に絶対暗点を含む深い暗点が存在するため，積極的な治療を行う必要がある．IVコーワ視野計ならではの機能―眼底対応視野検査―RNFLDおよび視神経乳頭に緑内障性変化を認めるが通常の視野検査（Humphery視野30-2もしくは24-2）で緑内障性視野異常を認めない極早期の緑内障はpreperimetricglaucomaとよばれている．Humphey視野計の通常プログラムである30-2や24-2では6°間隔に視標が呈示され，検査視標サイズは一定である．よって，RNFLDが存在しても配置されている検査点がRNFLDと対応する部位に含まれていない可能性がある1）．検査点を密にすれば，小さな異常を検出できる可能性が増えるが静的自動視野計ですべての領域を検査するには長い検査時間を必要とするため，実用的ではない．そのため，極早期のRNFLD付近の感度低下を局所的に評価するためには検査点を限定することが望ましい．Kaniら2）は，赤外線によって眼底を観察しながら眼底の病変部位に刺激光を提示する眼底視野計を開発した．そして，可児らがそれを簡略化し，局所の視野を調べる際に眼底像を視野計に取り込み対応させることによって，RNFLDなどの異常部位を選択的に検査することを目的に開発されたものが，眼底対応視野計である．コーワの自動視野計ではAP-5000から眼底対応視野検査の機能が搭載され，後継機種の開発とともに進化してきた．眼底対応視野検査では，患者の眼底写真およびOCT画像を視野計に取り込み，眼底の任意の場所に視標を提示可能である．視野計に取り込まれた際に，視野に合わせて眼底写真およびOCT画像は上下反転して表示され，眼底画像の中心窩と乳頭の中心を指定し，Mariotte盲点の中心位置を測定することによって画像と視野の位置および拡大率を補正し測定する．AP-6000では閾値に加えてトータル偏差は表示されるが，その確率プロットが表示されず，感度低下が有意なものであるか否かの評価が困難であった．AP-7000では日本人の周辺視野を含めた年齢別の正950あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（24）常人データベースが搭載されたことにより，各検査ポイントでのトータル偏差の確率プロットの表示が可能となった（図4）．現在AP-7000では，SD-OCTの広範囲黄斑部網膜内層厚のマップを眼底写真と重ね合わせ，眼球回旋の補正を行い，OCT対応視野検査をより正確に評価できるようになった．緑内障の診断および経過観察では標準的な同一の視野計，同一のプログラムの使用が基本となる．しかし，構造的な変化はみられるものの，通常の視野検査では異常が検出できない病期が存在する．また，検査間隔の問題で構造的変化が生じていても視野進行が検出されない時期も考えられる．SD-OCTの普及により極早期緑内障の構造的変化は捉えられやすくなり，OCTを用いた眼底対応視野計によって構造的な異常が生じている部位の機能的変化を評価することは診断および経過観察に有用と思われる．V日常臨床でのオススメの使い方検査点の配置プログラムが閾値-中心2（あるいは中心1），閾値プログラムはクイック1あるいは全点閾値（図3）を基本に使用し，中心視野の評価が必要な症例については閾値-マクラ2，閾値プログラムはクイック1あるいは全点閾値を行う．さらに，構造と機能の関係を把握したい症例，細いRNFLDやマクラ2の検査点配置よりも外にRNFLDが存在している症例は任意の部分を選択的に測定できる眼底対応視野検査を行う．AP-7000は，診断においてはHumphrey視野計とほぼ同等な使い方ができ，さらに必要に応じて眼底対応視野の機能を用いることで個々の症例に対応した視野検査が可能である．文献1）TuulonenA,LehtolaJ,AiraksinenPJ：Nervefiberlayerdefectswithnormalvisualfields.Donormalopticdiscandnormalvisualfieldindicateabsenceofglaucomatousabnormality?Ophthalmology100：587-597,19932）KaniK,OgitaY：Funduscontrolledperimetry.DocOphthalmolProcSer19：341-350,1979（25）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014951

特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：937.946，2014特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：937.946，2014視野計の仕組みと基本的な使い方2．オクトパス視野計HowtoUsePerimetry（BasicOperation）：OctopusPerimetry高田園子＊はじめにオクトパス視野計は，自動視野計として世界で初めて開発され，1976年のオクトパス201以後，多数のモデルが発売されハードウェアの改良と視野解析ソフトウェアがバージョンアップされてきた．現行機種は，半球ドームを有し90°全視野投影型のオクトパス900と中心30°内を測定するコンパクトな直接投影システムの300シリーズがある．前者は，1台で静的視野測定と周辺視野に至る半自動動的視野測定が可能であり，後者は約180°回転する可動光学ユニットの採用にて，検査室のスペースによって検者・被検者の位置設定が可能であり，また直接投影システムのため専用の暗室が不要であるという特徴がある．いずれも，より早期の緑内障性視野変化をとらえるとされているBlueonYellow視野およびフリッカー視野1）も測定することができる．さらに，最新の視野解析ソフトであるEyeSuiteTMPerimetryにて，過去のどのオクトパス視野計のデータも解析可能であり，各種眼科疾患の診断・経過観察および視野進行が把握しやすくなっている．また，Humphrey視野での検査結果データをインポートし解析することができ，幅広い対応を可能にしている．本稿では，オクトパス視野計の仕組みと基本的な使い方を概説する．Iオクトパス視野計の仕組み1.測定条件の違い（表1）自動視野計は，測定機器により測定条件と設定条件に違いがあることを認識しておく必要がある．背景輝度，視標サイズ，視標呈示時間，最高視標輝度などの条件が異なると，感度のdB値の生データを直接比較することはできない．また，同じ視野計を用いても，プログラムやストラテジーが異なれば同様に直接比較はできない．2.測定プログラムの選択（表2）測定プログラムには，スクリーニング測定用と閾値測定用が用意され，測定範囲により中心視野（30°内），周辺視野，全視野に分けられる．汎用されるプログラムは，Octopus視野では，閾値測定プログラムの32，G1・G2，M1・M2が使用される（図1）．測定プログラムは，疾患の特徴的な視野変化に合わせた配置点のプログラムを選択すればよい．32は，6°間隔の格子状に配置されており，いずれの疾患にも対応できる．G1・G2はおもに緑内障に用いると有用である．測定点配置は網膜神経線維層の走行や網膜神経節細胞の分布を考慮し，中心および鼻側部位に多く配置されている．測定点の数は32より少ないため測定時間も短縮される．M1・M2は中心10°内をより密に配置され，黄斑疾患や，緑内障の固視点近傍に障害がある場合に有用である．Octopus視野では，各測定プログラムの測定点は＊SonokoTakada：近畿大学医学部附属病院眼科，小島眼科医院分院〔別刷請求先〕高田園子：〒589-8511大阪狭山市大野東377-2近畿大学医学附属病院眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（11）937表1機器の測定条件Octopus900Octopus300測定条件背景輝度最高視標輝度視標サイズ視標呈示時間4asb（1.27cd/m2）31.4asb（10cd/m2）4,000asbGoldmannI.V100，200，500ms31.4asb（10cd/m2）5,000asbGoldmannIII，V100，200ms測定戦略Normalstrategy（4-2-1dBblacketing）DynamicstrategyTOPNoramalstrategy（4-2-1dBblacketing）DynamicstrategyTOP固視監視法ビデオカメラ法自動瞳孔追尾CCD赤外線カメラ自動瞳孔追尾視野進行判定EyeSuiteTMPerimetryMDslope,LVslopeポーラートレンドクラスタートレンドMDslope,LVslopeポーラートレンドクラスタートレンド表2測定プログラム測定プログラム（Octopus900・300）Strategy名称測定範囲検査点適応疾患閾値スクリーニング900300＊NS＊DSTOP＊2-LT＊1-LT＊LVS320-30°76緑内障，一般○○○＋＋G1・G20-30°/30-60°59/14一般○○○○＋＋M1・M20-4°/4-9.5°9.5-26°/26-56°45/3638/14黄斑疾患○○○○＋＋LVC0-30°77Lowvision（中心）○＋CTET0-80°100Estermantest○＋NS：normalstrategy,DS：dynamicstrategy,2-LT：2-leveltest,1-LT：1-leveltest,LVS：lowvisionstrategy32M1・M2G1・G230°30°74点30°30°59点81点30°30°図1測定点配置938あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（12）phase1stage1stage2stage3stage4phase2stage5stage6stage7stage8図2phaseとstagestageで分割される（図2）．臨床上重要とされる部位の順番にstage1.4まで存在し，それらをphase1として，すべての測定点の1回目の閾値検査が終了する．さらに測定精度を上げるため2回目の閾値検査はstage5.8まで測定しphase2が終了する．プログラムによっては，さらに周辺視野をphase3，4で測定可能である．stageの分割で被検者の状態にあわせ途中で終えることができ，後日その続きを行うことも可能である．3.測定strategyの選択a.Normalstrategy（図3）Octopusで初めて採用された閾値測定の基本であるblacketing（4-2-1dB）法を用いている．4dBステップで輝度を変化させ，被検者の応答が変化すれば逆方向に2dBステップで輝度を変化させ，再び応答に変化があったところで終了し，最後に応答があった値から1dB戻った値を採用している．b.Dynamicstrategy（図3）Blacketing法を採用しているが，測定時間の短縮を目的に，感度が低いところは知覚確率曲線の傾きがなだらかになることに着目し，正常付近では細かく，障害部位では大きくステップ幅を変化（2dBから最高10dB）させ測定している2）．精度は保ちつつ，normalstrategyの約1/2の時間で測定できる．c.TOPstrategy（TendencyOrientedPerimetry）（図4）TOPは，各測定点をわずか1回のみの視標呈示で閾（13）値の傾向を推定しようとする従来とはまったく異なったstrategyである3）．空間的に隣接する測定点の閾値は類似することに着目し，測定点の閾値決定に複数の隣接点の測定結果を反映させている．各測定点をstage1.4の格子状に分割し，stage1の点では正常値の1/2の輝度で視標を呈示し，応答により正常値の4/16の推定偏位量にて隣接点を含め補間させ上下する．その後，同様にstage順に正常値の3/16，2/16，1/16の偏位量と補間を繰り返し閾値を推定していく．測定時間は2.3分である．測定原理上，暗点は浅くなだらかになり，応答間違いが結果に影響を与える．Strategyの選択は，一般的には測定精度と測定時間を考慮したDynamicが勧められる．長時間の集中や姿勢の保持が困難な高齢者や小児，静的視野検査の苦手な方には測定時間の短いTOPがよい．しかし，わずかな変化をとらえ診断，経過観察をするためには，可能な限り測定精度の高いstrategyを選択し評価するべきである．II静的視野測定の基本的な使い方1.単一視野（Sven.in.One）の読み方（図5）単一視野解析の印刷形式は情報が豊富なseven-inoneがよい．症例1（図5）を例に解説する．①患者データ：生年月日の入力間違いがないか確認②検査情報の確認a．信頼性（キャッチトライアル）・偽陽性（視標が呈示されず音だけに応答）0/7（＋）：あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014939NormalstrategyDynamicstrategy40dB30dB20dB10dB0dB2dB4dB1dB2dB2dB4dB1dB2dB10dB5dB応答あり応答なし結果応答あり結果応答なし正常値の1/2から開始＋＋正常値の4/16正常値の3/16＋正常値の2/16正常値の1/1640dB30dB20dB10dB0dB100%｝偽陰性障害部位正常付近50%｝偽陽性暗い閾値明るい幅が広い幅が狭い視標輝度0%《視覚確率曲線》図3閾値測定ストラテジー（Normal，Dynamic）TOPstrategy測定点を4stageに分割推定偏位量Stage1：正常値の4/16Stage2：正常値の3/16Stage3：正常値の2/16Stage4：正常値の1/16図4閾値測定ストラテジー（TOP）940あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（14）①患者データ③⑤⑦②症例1：63歳，女性．右眼正常眼圧緑内障．COｸﾞﾚｲｽｹｰﾙ（濃淡表示）比較（年齢別正常値との差）確率（沈下の統計学的な有意性）diffuseな成分を補正diffuseな成分を補正-1.4dB視野指標補正確率ﾃﾞｨﾌｪｸﾄｶｰﾌﾞバリュー（実測値）補正比較全体沈下型局所沈下型視覚化検査情報信頼性：偽陽性、偽陰性ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ、ｽﾄﾗﾃｼﾞｰ年齢別正常値からの逸脱度を⑥偽陽性型を局所沈下9段階に分けて濃淡表示⑧図5単一視野のSeven.in.One印刷7回のうち音につられず0回（0％）．境界値は33％．・偽陰性（検査中に一度応答のあった部位に，より高輝度の視標を呈示しても応答がない）1/7（.）：7回呈示中1回応答（14％）．境界値は33％．・固視は，自動瞳孔追尾機能とビデオカメラで監視するため，固視不良の検査データはない．b．プログラムGプログラム，ダイナミックストラテジーを選択．③Greyscale（CO）（COグレイスケール）（15）④⑨⑩従来のグレイスケールは，実測値のdB値に基づいた濃淡表示をしていたがCOグレイスケールは，年齢別正常値からの沈下量（％）を9段階に分けて濃淡表示している．局所変化が素早く直感的にイメージできる利点がある．症例は，ビエルム.鼻側にかけての感度低下を認めることがすぐにわかる．④Values（バリュー）実測値の確認は必須であり，どの場所にどの程度感度あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014941が低下しているかを認識する．症例は，ビエルム領域と鼻側の一部では0dB（■）になる深い感度低下部位を認める．中心5°内の感度は良好である．⑤Comparison（比較）年齢別正常値との差（比較）を表示している．差が4dB以内のものは「＋」で表示されている．正常からの沈下量を把握しやすい．眼底写真aPolar解析b⑥Correctedcomparisons（補正比較）Comparisonの各測定点の値から，白内障などでびまん性に低下した成分を補正している．Defectcurveのグラフの下方に表示されているDiffusedefect値（全測定点の感度の高いほうより第12.16番目での正常値からの差の平均）を差し引いた値が表示されている．⑦Probabilities（確率）各測定点の値が，統計学的に有意に正常から逸脱しているかを確率表示している．p＜0.5は，この部位で同じ偏差になる割合が健常者の0.5％未満であることを意味する．⑧Correctedprobabilities（補正確率）びまん性に低下した成分を補正している．Correctedcomparisonsを確率表示している．⑨Defectcurve（ディフェクトカーブ）Octopus視野にのみ採用されており，Bebiecurveともいう4）．年齢別正常値からの差による沈下量（comparisonsの値）を低い数値から高い数値を順番に並べプロットした曲線で，局所的な沈下，diffuseな沈下，混合した沈下，偽陽性応答の多い異常高感度が視覚化され明瞭に把握できる．Cluster解析c図6症例1（図5と同一症例）眼底写真（a）の視神経乳頭6.7時部位にrimの菲薄化と下方のNFLDが認められ，その部位に一致したPolar解析（b）での突出したグラフを認める．Cluster解析（c）では，ビエルム.鼻側にかけてのクラスタの沈下量が最も大きいことがわかる．942あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（16）MDslope:0.4dB/Y(p<0.5%)Trend解析有意性シンボル：悪化を認めるMDslope:0.4dB/Y(p<0.5%)Trend解析有意性シンボル：悪化を認める図7グローバルトレンド解析症例2：62歳，女性．原発開放隅角緑内障．時系列で信頼性の数値とともにGreyscale（CO）が並ぶ．Trend解析のMDslopeは，0.4dB/Yearの軽度な進行を認める（有意性シンボル：悪化は下向き赤三角▼，改善は上向き緑三角▲）．全体的沈下の偏差はDiffusedefect（DDc）としてグラフの下方に表示されている．症例は，ビエルム.鼻側にかけての局所の感度低下が主体であり，「局所沈下型」を示している．⑩視野指標MS：平均感度MD：年齢別正常値との差による平均欠損sLV：LossVariance（局所的沈下）の平方根CsLV：sLVからSFの影響を除いた値SF：短期変動ただし，症例1はphase1で終了しているため，SFおよびCsLVが計算されていない．2.EyeSuiteTMPerimetryの有用性と読み方機能（視野）障害と構造（眼底）障害はお互い対応し，障害部位の整合性がとれているかを評価することは非常に重要である．EyeSuiteTMPerimetryでは，眼底所見と対比しやすい視野の評価として，Polar解析とCluster解析（図6）がある．また，測定されたすべての視野を用い，直線回帰にてある一定期間の視野進行傾向を評価するTrend解析（図7）をした，Polartrend解析およびClustertrend解析がある（図8）．a.Polar解析各測定点の沈下量を網膜神経線維に沿ってモデルの視神経乳頭に投射させて上下反転し（眼底所見との対応のため），線の長さで沈下量を表現している．（17）あたらしい眼科Vol.31，No.7，20149432002年2010年abGreyscale(CO)CorrectedcomparisonsGreyscale(CO)CorrectedcomparisonsPolartrend解析Correctedclustertrend解析cd赤線：悪化緑線：改善線の長さは変化量（dB）有意性5%/1%の悪化5%/1%の改善5%/1%の変動▼▲◇図8症例2の左眼の眼底写真2002年で1.2時にrimの菲薄化，5時にrimnotchとNFLD，6時に乳頭出血を認める（a）．2010年には，6時の乳頭出血があった部位にrimの菲薄化が広がる（b）．Polartrend解析（c）では5.6時方向に赤いbarの突出部位が大きく，眼底写真の変化と一致している．Correctedclustertrend解析（d）では，上半視野のクラスタにおいて2.1dB/Yearと早い進行が認められる．これらより，眼底の進行部位と視野の進行部位の対応とその程度がよくわかる．b.Cluster解析測定部位を網膜神経線維束に沿ってクラスタ化し，各クラスタでの平均沈下量を表示している．また，そこからDDcを引いた補正表示のcorrectedcluster解析がある．c.Polartrend解析各測定点の沈下量を直線回帰分析し，その結果をPolar解析して視神経乳頭に投射したものである．d.Clustertrend解析各クラスタでの平均沈下量を解析（回帰直線の傾き）したものである．また，沈下量からDDcを引いた平均を解析するcorrectedclustertrend解析がある．グローバルトレンド解析の画面（図7）では，下方にgreyscale（CO）が時系列で並び，進行のイメージが瞬時につかめる．信頼性の数値を考慮し，解析したい対象を選択することができ，治療の変更前後での比較も容易にできる．III半自動動的視野測定動的視野測定は，周辺視野を含めた視野全体の形状を評価するためには非常に重要な測定である．動的視野計の代表であるGoldmann視野計（GP）は，近年国内および海外では減少傾向にある．また，動的視野検査は検者の技量が大きく影響し，施設間での比較や検者間での違944あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（18）Octopus900OSGoldmann視野計OctopusGKP図9Octopus900GKPGoldmann視野計とかなり類似した視野変化を検出できている．いが生じ，定量評価ができないため経過観察において問題となる．これらの問題を解決するために現在，自動動的視野測定の開発が進んでいる．Octopus900の動的視野測定GKP（Goldmannkineticperimetry）は，GPとほぼ完全に互換しており，測定条件が同じであるため，GPに精通した検査員であればすぐ操作できる5）（図9）．自動視野計であるため手動（GP）では得ることのできない利点がある．患者の反応時間を測定し補正できる機能を有し，またイソプタの内部面積が自動的に表示され定量的に評価し経過観察が可能である．さらに，「フォローアップ」ボタンにて，前回実施した検査が自動的に再現され，検査経験が浅い検者でも測定しやすくなっている．しかし，現在の自動動的視野測定は，半自動として，あくまでも測定経線の決定，測定戦略は検者が決定するため，手動と同様に検者の技量が大きく影響するのは否めない．将来的には完全自動動的視野測定の開発に大きく期待している．おわりに静的視野測定の大きな利点に，中心視野の視覚の感度分布を定量的に数値で評価することが可能であり，そのわずかな変化をとらえ診断，経過観察ができることにある．視野検査は自覚検査であるため常に変動を伴う．数（19）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014945回の単一視野解析の比較にとどまらず，ときには時系列に並べ変動の確認，視野進行スピードの把握をする必要がある．また，日常生活での有効視野を把握するには，周辺残存視野の評価は非常に重要である．Goldmann視野計が減少する今日，静的視野測定と動的視野測定が1つで行える自動視野計は有用であり，中心は静的に詳細な感度を測定し，周辺は動的に広がりをとらえ，それぞれを融合して評価することが大切であると考える．文献1）MatsumotoC,TakadaS,OkuyamaSetal：AutomatedflickerperimetryinglaucomausingOctopus311：acomparativestudywiththeHumphreyMatrix.ActaOphthalmolScand84：210-215,20062）WeberJ,KlimaschkaT：Testtimeandefficiencyofthedynamicstrategyinglaucomaperimetry.GerJOphthalmol4：25-31,19953）GonzalezdelaRosaM,BronA,MoralesJetal：Topperimetry：Atheoreticalevaluation（Suppl）.VisionRes36：88,19964）BebieH,FlammerJ,BebieT：Thecumulativedefectcurve：separationoflocalanddiffusecomponentsofvisualfielddamage.GraefesArchClinExpOphthalmol227：9-12,19895）橋本茂樹：進行した視野障害の評価．視野検査update.MBOCULISTA11：40-44,2014946あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（20）

特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：929.936，2014特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：929.936，2014視野計の仕組みと基本的な使い方1．Humphrey視野計HowtoUsePerimetry（BasicOperation）：HumphreyFieldAnalyzer川瀬和秀＊はじめに現在，ほとんどの視野検査は静的視野計で測定されている．これは，検査員が比較的簡単に短時間でかつ鋭敏に測定できるからであると考えられる．確かに，マニュアルに従って入力して，片眼に眼帯を着け，検査眼に近見レンズを装着してスタートすると10分前後で自動的に視野が測定される．動的視野計で異常が検出されたときにはすでに約50％もの神経線維が消失しているが，静的視野計では10dBで40％，5dBでは20％の神経線維の消失を検出できるとされている．さらに，検査結果が数字で表現され，年齢や全体の感度から統計処理されて自動的に判断されている．しかし，検査データを鵜のみにするとアーチファクトによる誤診断，過剰診療や初期徴候を見逃すことも考えられる．さらに，視野検査にはいくつかの測定パターンやプログラムがあるため，医師と検査員が，それぞれのプログラムの仕組みや使い方，正しい測定方法および偽陽性や偽陰性，アーチファクトや日々変動など多くのことを理解していないと，疾患の診断や障害進行の判断に誤解を生じる．最初にHumphrey視野計について知識を整理しておこう．I視野検査の仕組み1.網膜感度閾値，実測値網膜感度閾値は，視標に対して反応のある輝度と反応のない輝度の間に存在し，通常50％応答が得られる輝度を閾値（FOSC：視覚確率曲線，frequency-of-seeingcurve）としている．一定の輝度の背景上に刺激光を示したときの限界明度識別輝度としてdB（デシベル）で表示される．刺激強度asb（アポスチルブ）は小さいほど感度は高い．dBは各機器の最大輝度からの指数関数的変化の単位であり相対的数字である．網膜感度10dB,20dB，30dBの低下は，それぞれ刺激強度が1/10,1/100，1/1,000となったことを意味する．つまり実測値としてプリントアウトに表示されている値は，.dB＝10log最高輝度/知覚輝度であり，0dBは最も明るい視標（10,000asb），40dBは最も暗い視標（1asb）が認識できた点で絶対暗点は＜0となる．2.検査プログラムと測定パターンHumphrey視野計の検査プログラムは大きく閾値測定とスクリーニングに分けられる．それぞれに多くの測定パターンがある（表1）．視野検査が診断に重要な疾患として，緑内障，視神経疾患，頭蓋内疾患，黄斑疾患などがある．これらの疾患はそれぞれ特徴的な視野障害を示す．視交叉以降の疾患では左右の半盲が特徴的である．このため，垂直経線を挟んで15°の範囲の耳鼻側差を比較する．緑内障では鼻側水平線を挟む15°の領域の上下の閾値差が重要となる．黄斑変性や視神経炎では中心20°以内の感度低下の有無が重要である．すなわち，病巣診断のポイントは垂直，水平，中心の3点で，かつ両眼の関連性を見る．閾値プログラムの検査点パターンは6種類あり，緑内障診療で使用される中心30-2では＊KazuhideKawase：岐阜大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕川瀬和秀：〒501-1194岐阜市柳戸1-1岐阜大学医学部眼科学教室0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（3）929表1Humphrey視野計のプログラム閾値測定プログラム名称検査範囲検査点適応平均検査時間（分）全点閾値SITA-StandardSITA-Fast中心10-210°68黄斑部疾患，視神経疾患，緑内障10.126.84.6中心24-224°54緑内障，網膜疾患，視路疾患，一般10.126.84.6中心30-230°76緑内障，網膜疾患，視路疾患，一般12.157.95.7周辺60-430.60°60網膜疾患，緑内障12.15黄斑部4°16黄斑部疾患8.10鼻側階段鼻側50°14緑内障2.3スクリーニング測定プログラム名称検査範囲検査点適応平均検査時間（分）（2段階測定法）中心40点30°40全般的スクリーニング2.4中心64点30°64全般，緑内障，視路疾患3.4中心76点30°76全般，緑内障，視路疾患3.5中心80点30°80全般的スクリーニング3.5アーマリー中心30°84緑内障5.6周辺60点30.60°60全般，緑内障，視路疾患5.6鼻側階段鼻側50°14緑内障2.3アーマリー全視野50°98緑内障7.8全視野81点55°81全般，網膜疾患，緑内障，視路疾患6.7全視野120点55°120全般，網膜疾患，緑内障，視路疾患6.8全視野135点87°135全般的スクリーニング7.8全視野246点60°246全般的スクリーニング14.15〔眼科プラクティス15視野（文光堂，2007年）のp101より引用．平均検査時間はCarlZeissMeditech社の資料による〕30°以内に6°間隔で76点呈示するが，10°以内には12点しかない．このため，中心10-2は10°以内に2°間隔で68点呈示され，黄斑近傍の暗点の検出に有用である（図1）．3.測定方法視野計にはいくつかの測定方法が組み込まれており，症例に適した測定方法を選択する必要がある．緑内障診療においてはSITA-Standardが，測定時間が短く信頼度も高いため一般的に使用されている．しかし，緑内障に特化した測定方法であるため他疾患への使用は信憑性を損なう可能性があることに留意すべきである．a.スクリーニングテスト2段階法（想定された視野丘より6dB明るい視標を呈図1網膜神経線維走行と中心30.2（6°間隔）と中心10.2（2°間隔）の測定ポイント〔眼科プラクティス15視野（文光堂，2007年）のp16より改変して引用〕930あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（4）示して応答ありを○，応答なしを■で示す）と3段階法（2段階法で見えなかった部位に最高輝度の10,000apsの視標を呈示して応答ありを×とする）がある．b.Fullthreshold（全点閾値）決められた4点で閾値を測定し，これを被検者の感度レベルとして，4dB毎に輝度を下げていき，反応がなければ2dBごとに輝度を上げて反応があるまで視標を提示する（図2）．c.FastpacFullthresholdの検査時間短縮版で，視標輝度が3dB間隔のみとなり，視標が閾値と1回交叉した時点で終了するため反対方向への視標呈示を行わない（図2）．検査時間を全点閾値の約60％に短縮できる．d.SITA（SwedishInteractiveThresholdAlgorithm）.Standard1）緑内障に特化したアルゴリズムで，Full視標thresholdと同じく輝度間隔が4dBと2dBで行う上下法であるが，視標呈示輝度を正常者と緑内障患者の年齢別感度パターンに照らし，被検者の期待される閾値に近い輝度から開始される．さらに閾値周辺のFOSC，隣接検査点間の相関に基づいたモデルを使用することで検査開始輝度の基準が順次更新されていき，最小限の視標呈示回数で閾値を測定する．検査時間を全点閾値の約50％に短縮できる．e.SITA.FastSITA-Standardの検査時間短縮版で，視標輝度が4既定の4点高検査点FullthresholdFastpac①④Fullthreshold①Fastpac暗①①③②②②被検者想定②⑤正常網膜感度曲線④視標輝度網膜感度③③④被検者網膜感度曲線既定の4点の初回視標呈示輝度は25dB○：反応なし○：反応ありdB間隔のみとなり，Fastpac同様に視標が閾値と1回交叉した時点で検査が終了する．検査時間をFastpacの約50％に短縮できる．II検査結果の表示検査結果は8つのゾーンで表示される（図3）．1.患者データ，検査データ以下の4つの部位に12項目が表示される．検査パターン：閾値テストとして，中心30-2，中心10-2の他に黄斑部，中心24-2，中心60-4，鼻側階段がある．また，スクリーニングテストとして中心40点，中心80点，アーマリー中心，鼻側階段，全視野81点，全視野246点など計12のパターンがある．さらに，スペシャルテストには視野障害等級判定用の4つのパターンがある．固視監視方法：固視をgazetrack法（視野計のアイ低最後に見えた輝度レベルが感度図2FullthresholdとFastpacの測定アルゴリズム明〔眼科プラクティス15視野（文光堂，2007年）のp53より引用〕図3HFA単一視野解析のプリントアウトのゾーン分割（5）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014931モニターにより固視状態や瞬目の有無を経時的に監視）とHeijl-Krakau法（被検者が中心固視している際に存在するはずのMariotte盲点部位に全呈示視標の5％の頻度で強光刺激を行い，固視を確認）により監視している．固視点：中心，小ダイヤモンド，大ダイヤモンド，下方がある．中心視力良好例では中心を用いるが，中心視力不良例や中心暗点を有する症例では小ダイヤモンドあるいは大ダイヤモンドを用いる．また，下方はスペシャルテストでの上方視野検査に用いる．視標サイズ：Goldmannの視標サイズI（0.25mm2）.V（64mm2）に対応しており，視標サイズが1大きくなると視標面積は4倍となる．通常の視野検査ではサイズIII（4mm2）を用いている．背景輝度：視野ドーム内面の背景輝度はGoldmann視野計と同様，31.5asbに設定されている．測定方法：スクリーニングテストと閾値テスト（全点閾値，Fastpac，SITA-Standard，SITA-Fast）がある．瞳孔径：瞳孔径は視野検査結果に影響するため検査時に自動的に測定されて表示されている．視力，屈折，年齢：検査距離は30cmのため屈折異常や調節障害の場合は適切な近方矯正が必要となる．このため屈折値（等価球面度数）と年齢を入力すると適切な矯正レンズが算出される．2.信頼性，中心窩閾値固視不良：Hejil-Krakau法で視標を呈示した回数を分母に，それに対応した回数を分子として表示．まず，5回の呈示で3回応答すると警告音とともに×を表示する．応答が20％以上になると固視不良として××が表示される．偽陽性：本来認知していないのに認知したと応答することで，視標呈示の約30回に1回の割合で視標は呈示しないで作動音のみ発して偽陽性の有無を確認する．偽陽性の回数/視標呈示を行わず作動音を発した回数の比が33％以上になると××が表示される．偽陰性：本来認知できる刺激に反応しないことで，閾値がすでに決定している測定点に閾値より高輝度の刺激を再呈示して応答の有無を確認する．偽陰性の回数/高932あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014輝度刺激の呈示回数の比が33％以上になると××が表示される．検査時間：検査時間が長くなると疲労で偽陰性率が高くなる．中心窩閾値：視野検査開始前に中心固視灯の下に小ダイヤモンドが点灯し，ダイヤモンドの中心に呈示される刺激視標に応答することで測定される．3.実測感度閾値光感度識別閾値（dB）は10log最高輝度（asb）/知覚輝度（asb）で表示される．Humphrey視野計の最高輝度は10,000asbであり，最も明るい視標は0dBとなり，最も暗い視標は40dBとなる．最も明るい視標でも感知できなければ0dB以下となり0＜という表示になる．最も感度閾値が高い部位は中心眼窩閾値であるが40dBを超えることはない．4.グレースケール実測値を5dBごとに濃淡をつけて表示したもので患者への説明には理解が得られやすい．しかし，実際には1測定点を16分割して周囲の測定点との差を滑らかにする段階化や，垂直および水平線の両側の差を強調して半盲を認識しやすくしてあるため，判定には注意が必要である（図4）．5.トータル偏差（totaldeviation：TD），トータル偏差確率プロット検査点ごとに実測値である閾値とその被検者の年齢に対応した正常値データの中央値との差を表示しており，視野を解釈するうえでの基本データとなる．確率プロットは，測定点ごとのTDの統計的な有意性を示している．つまり，検査点ごとの感度低下の確からしさをp＜5％からp＜0.5％の4段階のシンボルマーク（図5）とシンボルマークなしの5段階で示したものである．Andersonらによる視野欠損の程度分類はおもにTDの確率プロットを用いて定義されている．（6）図4グレースケールの段階化（1つの測定点を16分割して表示）図5確率プロットのシンボルマーク6.パターン偏差（patterndeviation：PD），パターン偏差確率プロット視野全体の感度の高さを補正したうえで，検査点ごとの閾値と年齢別正常値との差を表した数値である．たとえば，白内障を合併している症例や体調不良や検査条件の変化で視野全体に感度低下が加わった場合，多くの点が異常値となって局所的な感度低下の判断がむずかしく，TDの確率プロットでは統計学的には正常値と判断されてしまう可能性がある．このようなときは，TDだけでなくPDも参考にして判断する．PDの確率プロットはTDに前述のような補正を加えたPDをもとに判定されたものであり，PDの補正量が少ないとTDと同様の結果となるが，TDとの差が大きい場合はどのような補正がされているかを考慮したうえで判断する必要がある．7.視野の評価視野を統計解析した指数として，緑内障半視野テスト，VFI，グローバルインデックス（MD，PSD）が表示されている．図6GHT判定における10のセクター〔文献2）より引用〕a.緑内障半視野テスト（GlaucomaHemifieldTest：GHT）2）水平子午線の上下で対応する検査点を比較するもので，解剖学的に網膜神経線維が上下で交わらないことを利用して，上下の半視野の対称性を比較することにより緑内障性視野異常を検出する方法である．上下半分視野それぞれを視神経線維に沿った5つのセクターに区分し，鏡像する各ゾーンを比較して緑内障性視野異常の有意性を評価したものである（図6）．正常範囲外（outsidenormallimit：鏡像する1組のゾーンの感度差が健常人口の1％未満の確率，あるいは鏡像する2組のゾーンの感度差が健常人口の0.5％未満の確率の場合），境界域（borderline：ある1組のゾーンの感度差が健常人口の3％未満の確率の場合），全体的な感度低下（general（7）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014933表2VFI（visualfieldindex）の算出手順個々の測定点の実測値を，それぞれ以下の基準で0.100％にスケーリングし，集計して最終的なVFI値を求める．1）Patterndeviationにて正常判定されている測定点はすべて100％とする．2）実測値が0dBの測定点はすべて0％とする．3）Patterndeviationにてp＜5％と判定された測定点は，同部位の年齢別正常値を100％とした場合における実測値の割合を％で求める（たとえば，正常値が22.5dB，実測値が13.5dBの場合は13.5/22.5＝60％となる）．4）MDが20dB以下の場合はすべてtotaldeviationにて判定する．5）視野を中心部から周辺部へ5つのゾーンに分け，網膜神経節細胞の分布密度を考慮しそれぞれ3.29，1.28，0.79，0.57，0.45の係数で重み付けを行う．reductionofsensitivity：正常範囲外や境界域の基準に適合しない場合で，健常人口の0.5％未満の確率で全体の感度が低下しているもの），異常な高い感度（abnormallyhighsensitivity：正常範囲外や境界域の基準に適合しない場合で，健常人口の0.5％未満の確率で全体の感度が上昇しているもの），正常範囲（withinnormallimit：上記の4つの基準のいずれにも適合しない）の5つで表示される．緑内障早期発見のために作られたプログラムであるため中.末期緑内障例では適切な判定が難しくなる．b.VFI（visualfieldindex）3）とくに患者のqualityofvision（QOV）を強く意識した指標で，MDと異なり一つの計算式で算出されるのではなく，いくつかのステップを踏んで求められる（表2）．VFIは視野がまったく正常な場合を100％，視野完全消失で0％になるように％単位でスケーリングされている．また，白内障などのびまん性感度低下の影響を少なくするため，MDが.20dB以下の進行期を除きpatterndeviationを用いて計算されている．MDが.20dB以下の場合はtotaldeviationが用いられる．さらに，視野の中心部ほど重み付けがなされており，より実際の視機能に即したQOV評価に優れるとされている．c.グローバルインデックス視野全体を統計解析した指数として平均偏差（MD＊meandeviation）とパターン標準偏差（patternstandarddeviation：PSD）とそれぞれの統計的有意水準（p934あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014＜0.5％）が表示されている．MDはTDプロット上のすべての数値の平均であり，年齢別正常者からの平均低下量を表す．パターン標準偏差は，年齢補正された正常者の視野の形状パターンからどの程度逸脱しているかを表す指標であり，数値が大きいほど視野の凸凹が大きい．通常，視野の全体的な感度低下はMDで判断し，感度低下の分布の不均一性（暗点や視野障害など）はPSDを基に判断する．しかし，びまん性障害や末期緑内障例ではMDは大きなマイナス値をとるが，全検査点が同程度に障害されているので感度低下の分布の不均一性はなくPSDはむしろ小さくなる．8.ゲイズトラッキング呈示されるすべての視標に対して患者の固視状態を追尾して記録する方法．第1段階として，赤外線LEDが発行され，赤外光は角膜に反射し，角膜反射光として赤外線感知カメラに記録される．第2段階として，2つの赤外線LEDが眼球全体を証明することにより瞳孔中心の位置が決定され，第1段階と第2段階の瞳孔中心の位置関係から固視が判断される．固視ずれの度合いは，中央の軸線から上方向に1°単位で10°まで表示され，シグナルが高いほど固視ずれが大きいことを示す．下向きのシグナルは，患者の瞬きや上眼瞼が下がることなどにより固視判断不能であったことを示す．III視野障害進行の評価緑内障における視野障害は基本的に進行性であり非可逆性である．緑内障患者を管理するうえで視野障害進行の有無を評価することはきわめて重要であるが，視野検査の信頼性，長期変動などのさまざまな要因の影響を受けるなどにより視野障害の有無を的確に評価することはむずかしい．Humphrey視野検査にはさまざまなプログラムによって緑内障眼の視野障害進行の評価を行っている．1.オーバービュー（図7）単一視野検査で表示される各種データのうち，グレースケール，実測閾値，TDの確率プロット，PDの確率プロットの4項目が横一列に並べられ，各項目が検査日（8）図7オーバービューの順番に並べられる．1ページに6回分のデータが一度に表示される．2.チェンジアナリシス・ボックスプロット・MDスロープ（図8）チェンジアナリシスによる解析結果として，ボックスプロット，グローバルインデックス，短期変動（shortfluctuation：SF），平均偏差（meandeviation：MD）パターン標準偏差（patternstandarddeviation：PSD），(，)修正パターン標準偏差（correctedpatternstandarddeviation：CPSD）のグラフおよびMDの経時的変化を直線回帰分析したMDスロープが示される．3.GPA（GlaucomaProgressionAnalysis）Singlefieldanalysis-GPA（図9）とGPAsummary（図10）がある．Singlefieldanalysis.GPA：基本的なプリントアウトの右端にGPAサマリーボックスが表示される．その部分に，黒点：有意な変化なし，白抜き三角：p＜0.05図8チェンジアナリシス・ボックスプロット・MDスロープ（9）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014935図9SingleFieldAnalysis.GPA（GlaucomaProgressionAnalysis）％で有意な低下，白黒半塗三角：連続した2回同一点での有意な低下（p＜0.05％），黒塗り三角：連続した3回以上の同一点の有意な低下（p＜0.05％），×：解析の範囲を超える変化あるいは有意な変化か否かの判定不能の5種類のマークで視野障害の進行を表示する．GPA.summary：ベースラインの2回の視野検査結果を表示し，最新の視野結果までのVFIのグラフを表示する．さらにこのままの経過観察で予想される5年後のVFIの数値を予測して表示する．下段には各プロットの進行解析結果を変化量と5種類のマークで表示している．おわりにHumphrey視野計は，緑内障を専門とする大学病院を中心に多く用いられてきた．これば，緑内障を診断，経過観察するためのソフトが充実していたこと，Humphrey視野計を使用した多くの緑内障診療の報告がなさ936あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014図10GPA.summaryれたことによると考えられる．しかし，自動的に測定される視野計であるための測定時のアーチファクト（顔の位置や検査用レンズの位置など）と自動的に解析されるための解析時のアーチファクト（見やすくするための平坦化と緑内障を描出するための誇張など）を十分に理解して検査結果を判断することが大切である．可能であればさまざまなプログラム（中心10-2や周辺60-2など）や他の視野検査法（Goldmann視野計やFDT〔frequencydoublingtechnology〕，SWAP〔shortwavelengthautomatedperimetry〕など）さらには，眼底検査（眼底写真，OCT〔光干渉断層計〕など）との整合性を確認しながら判断する必要がある．文献1）BengtssonB,OlssonJ,HeijlAetal：Anewgenerationofalgorithmsforcomputerizedthresholdperimetry,SITA.ActaOphthalmolScand75：368-375,19972）AsmanP,HeijlA：EvaluationofmethodsforautomatedHemifieldanalysisinperimetry.ArchOphthalmol110：820-826,19923）BengtssonB,HeijlA：Avisualfieldindexforcalculationofglaucomarateofprogression.AmJOphthalmol145：343-353,2008（10）