あたらしい眼科

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1461.1465，2013c糖尿病患者の眼底スクリーニング─散瞳4方向と9方向カラー撮影の比較─反保宏信＊1大河原百合子＊1高橋秀徳＊1牧野伸二＊1佐藤幸裕＊2＊1自治医科大学眼科学講座＊2自治医科大学糖尿病センター眼科FundusScreeninginDiabeticPatients─Comparisonbetween4-Fieldand9-FieldColorFundusPhotography,UsingMydriaticDigitalFundusCamera─HironobuTampo1）,YurikoOkawara1）,HidenoriTakahashi1）,ShinjiMakino1）andYukihiroSato2）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityDiabeticCenter目的：眼底カメラでの糖尿病症例の眼底スクリーニングは，無散瞳と散瞳，1.7方向撮影などさまざまである．散瞳下の4方向と9方向カラー撮影を比較した．方法：散瞳下に画角50°のデジタル眼底カメラで，4，9方向カラー撮影と9方向蛍光眼底造影（FA）を行った62例102眼を後ろ向きに調査した．4，9方向カラー撮影，FAの順に判定し，単純，前増殖，増殖網膜症に病期分類して比較した．結果：4方向と9方向カラー撮影の病期診断一致率は98％であった．4方向，9方向カラー撮影とFAの病期診断一致率はいずれも85％で差はなかったが，微細な網膜新生血管をカラー撮影で網膜内細小血管異常と判定していたものが各6％あった．結論：4方向と9方向カラー撮影の病期診断はほぼ一致しており，4方向カラー撮影で十分と考えた．ただし，カラー撮影では微細な網膜新生血管の判定に限界があることに留意する必要がある．Purpose：Variousmethodsoffunduscamerascreeningofdiabeticpatients,suchasnon-mydriaticvs.mydri-aticand1-to7-.eldfundusphotographs,havebeenreported.Wecompared4-.eldand9-.eldfundusphoto-graphs.Methods：Weretrospectivelystudied102eyesof62casesthathadundergone4-.eldand9-.eldcolorfundusphotographyand9-.eld.uoresceinangiography（FA）.Classi.cationintosimple,preproliferativeandprolif-erativestageswasinitiallyperformedusing4-.eldcolorfundusphotographs,then9-.eldcolorfundusphoto-graphsand.nallyFA.Results：Theagreementonretinopathystagesbetween4-.eldand9-.eldcolorfundusphotographswas98％.Thatbetween4-.eldcolorfundusphotographsandFA,and9-.eldcolorfundusphoto-graphsandFAwereboth85％.However,.neretinalneovascularizationdetectedbyFAwasdiagnosedasintraretinalmicrovascularabnormalitiesin6％ofboththe4-.eldandthe9-.eldcolorfundusphotographs.Con-clusion：Sinceretinopathystagesjudgedin4-.eldand9-.eldcolorfundusphotographsagreedverywell,wecon-cludedthatitisappropriatetojudgeretinopathystagesusing4-.eldcolorfundusphotographs.However,thelimi-tationinusingcolorfundusphotographstojudge.neretinalneovascularizationshouldbetakenintoaccount.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1461.1465,2013〕Keywords：眼底スクリーニング，糖尿病症例，眼底カメラ，糖尿病網膜症，カラー眼底写真．fundusscreening,diabeticcases,funduscamera,diabeticretinopathy,colorfundusphotography.はじめにグラム9）などさまざまな目的に用いられている．また，その眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングは，実施方法も無散瞳1,2）と散瞳3.9），1.7方向撮影1.9）など多彩網膜症の有病率などを調査するための疫学研究1.6），網膜症である（表1）．今回筆者らは，糖尿病網膜症を有する症例に治療に関する無作為化比較試験7,8），網膜症の早期発見プロおける散瞳下での4方向と9方向カラー眼底撮影の病期診断〔別刷請求先〕反保宏信：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：HironobuTampo,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（117）1461表1目的別の撮影方法疫学研究舟形町スタディ（日本）1）画角45°・無散瞳・1方向TheMulti-ethnicStudyofAtherosclerosis（米国）2）画角45°・無散瞳・2方向TheSingaporeMalayEyeStudy（シンガポール）3）画角45°・散瞳・2方向TheLiverpoolDiabeticEyeStudy（英国）4）画角45°・散瞳・3方向TheBlueMountainsEyeStudy（オーストラリア）5）画角30°・散瞳・5方向†WESDR＊（米国）6）画角30°・散瞳・7方向立体無作為化比較試験UKPDS＊＊（英国）7）画角30°・散瞳・4方向††ETDRS¶（米国）8）画角30°・散瞳・7方向立体網膜症早期発見プログラムUKNSC¶¶diabeticeyescreeningprogram9）画角45°・散瞳・2方向†：黄斑部，視神経のみ立体．††：黄斑部のみ立体．＊：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy．＊＊：UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy．¶：EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy．¶¶：TheUKNationalScreeningCommittee．における有用性と限界を，蛍光眼底造影との比較を含めて検討した．I対象および方法対象は，自治医科大学附属病院眼科において2011年9月から2012年10月に，散瞳下の倒像検眼鏡および細隙灯顕微鏡と前置レンズを用いた眼底検査で糖尿病網膜症の診断を受け，網膜症の治療方針を検討する目的で，カラー眼底撮影と蛍光眼底造影を受けた症例を後ろ向きに調査し，次項に述べる3種類の画像が保存され，除外項目に合致しないと判定された62例102眼である．男性39例63眼，女性23例39眼，年齢は42.80歳，平均59.7±9.3歳（平均±標準偏差）であった．3種類の画像とは，散瞳下に画角50°のデジタル眼底カメラ（Kowa社製VX-10i）で，①日本糖尿病眼学会が報告した方法10）に準じた1眼につき4方向のカラー撮影（以下，4方向カラー），②EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）8）で用いられた画角30°の散瞳・7方向立体撮影より広い領域をカバーする9方向カラー撮影（以下，9方向カラー），③9方向の蛍光眼底造影（以下，FA）で得られたものである．なお，9方向カラーおよびFAの具体的な撮影方法は，中心窩を中心とした後極部の写真をまず撮影し，鼻側，鼻上側，上方，耳上側，鼻下側，下方，耳下方，耳側の8方向の写真が後極部の写真と3分の1程度重なるように撮影した．ハードディスクに保存されていたそれぞれの画像はファイリングソフトを用いて合成された（図1）．判定は1名の眼底疾患専門医（YS）が行ったが，同一症例の3種類の画像を照らし合わせず，①全症例の4方向カラー，②全症例の9方向カラー，③全症例のFAの順に準暗室においてモニター上で行い，単純網膜症（SDR），前増殖網膜症（PPDR），増殖網膜症（PDR）に病期分類した．つぎに，同一症例の4方向カラーと9方向カラーを同一モニター上に呼び出して比較した．除外項目は，①網膜光凝固が施行されているもの，②鮮明な画像が得られなかったもの，③完全な合成写真が得られなかったもの，④網膜静脈閉塞症，網膜動脈分枝閉塞症，傍中心窩網膜毛細血管拡張症などの糖尿病網膜症以外の眼底疾患を合併したものとした．網膜症の病期は改変Davis分類11）に基づいて判定した（表2）．4方向カラーや9方向カラーで小軟性白斑が3個以内あるが，静脈の数珠状拡張や網膜内細小血管異常（IRMA）がない場合はSDRとした．また，FAで1乳頭面積以上の無灌流域がある場合は，静脈の数珠状拡張やIRMAがなくともPPDRとした．カラー写真における静脈の数珠状拡張とIRMAはETDRSの基準写真8）を参考にして，各所見の下限の写真を設定した（図2）．なお，IRMAの判定は，カラー写真では異常に拡張した網膜毛細血管，FAでは無灌流域に隣接して認められる異常に拡張した網膜毛細血管で硝子体腔へ拡散する蛍光漏出を伴わないものとした（図3）．白線化血管は病期の判定基準に含めなかった．II結果1.撮影条件別の病期の頻度判定された病期の頻度は，4方向カラーでは102眼中SDRが33眼（32％），PPDR57眼（56％），PDR10眼（10％）であったが，網膜症なし（NDR）と判定されたものが2眼（2％）存在した．9方向カラーでは35眼（34％），58眼1462あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（118）表2改変Davis分類11）を基にした今回の病期判定基準単純網膜症毛細血管瘤，網膜出血，硬性白斑，網膜浮腫，3個以内の小軟性白斑前増殖網膜症軟性白斑，静脈の数珠状拡張，網膜内細小血管異常，1乳頭面積以上の無灌流域（蛍光眼底造影所見）増殖網膜症新生血管，網膜前・硝子体出血，線維血管性増殖膜，牽引性網膜.離ab（57％），PDR9眼（9％），FAではSDR28眼（27％），PPDR60眼（59％），PDR14眼（14％）であり，いずれもNDRと判定されたものはなかった．病期の頻度に3群間で有意差はなかった（p＝0.73：mxnc2test，図4）．2.病期診断の一致率つぎに病期診断の一致率を検討した．4方向カラーと9方向カラーの一致率は102眼中100眼（98％）であった．一方，4方向カラーとFAの一致率，9方向カラーとFAの一致率（119）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131463はいずれも102眼中87眼（85％）であった．不一致は各15眼（15％）あり，FAで確認されたIRMAが4方向および9方向カラーではIRMAと判定されなかったもの各7眼（7％），FAで確認された微細な網膜新生血管が4方向および9方向カラーでIRMAと判定されたもの各6眼（6％），IRMAを網膜新生血管と判定したもの各1眼（1％），IRMAではない網膜血管をIRMAと判定したもの各1眼（1％）であった．3.4方向カラーと9方向カラーの比較最後に，4方向カラーで写らない領域に9方向カラーでどの程度の所見が存在するかを検討したが，102眼中82眼（80％）に何らかの所見を認めた．具体的な所見は，網膜出血が95眼（95％），硬性白斑17眼（17％），白線化血管4眼（4％），軟性白斑と網膜新生血管が各1眼（1％）であった（重複あり，図5）．4方向で写らない領域に9方向で網膜出血が存在した95眼中2眼では，SDRがNDRと判定されていた．一方，軟性白斑と網膜新生血管を認めた各1眼は4方向でカバーされる領域にも同じ所見があり，病期診断には影響しなかった．III考按筆者らが所属する自治医科大学では，卒業生に9年間の地域医療が義務づけられており，勤務地には眼科医不在な地域が多い．2011年に報告されたアンケート調査12）によれば，糖尿病などによる眼底変化が診断可能と回答した卒業生は約15％と低率である．このため，眼底カメラで撮影された画像を用いた遠隔医療による診療支援が可能であるかの予備調査として今回の検討を行った．眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングは，疫学研究1.6），無作為化比較試験7,8），網膜症の早期発見プロ1464あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（％）10090807060504030201004方向カラー9方向カラー9方向蛍光眼底造影図4撮影条件別の病期の頻度3群間で有意差はなかった（p＝0.73：mxnc2test）．（％）1009080706050403020100図54方向で写らない領域に9方向で認めた所見（重複あり）グラム9）などさまざまな目的に用いられている．また，無散瞳1,2）と散瞳3.9），1.7方向撮影1.9）など多彩な実施方法が報告されている（表1）．米国で実施された無作為化比較試験であるETDRS8）では，画角30°の散瞳・7方向立体撮影が用いられており，欧米ではこの撮影方法がgoldstandardとされてきた13）．日本では立体撮影が普及していないため，今回の検討ではETDRSの撮影方法とあまり差がないとされる日本糖尿病眼学会が報告した画角50°の散瞳・4方向撮影10），ETDRSの撮影方法と同等の領域をカバーできるとされる画角45°の無散瞳・9方向撮影14）に準じ画角がより広く散瞳して実施する画角50°の散瞳・9方向撮影を取り上げた．一方，画角200°の無散瞳・1方向撮影で眼底の80％以上の領域をカバーする超広角撮影は，ETDRSの画角30°の散瞳・7方向立体撮影と同等の結果をより短時間で得られるとの報告15）もあるが，地域診療所には高価な装置であるため，従来の画角50°のデジタル眼底カメラでの検討を行った．今回の検討では4方向カラーと9方向カラーを比較したが，病期診断一致率は非常に高率で，FAとの一致率も差がなかった．4方向で写らない領域に9方向で認めた所見は大部分が網膜出血であった．したがって，日本で広く用いられ（120）ている改変Davis分類や新福田分類を用いる場合は4方向撮影で十分と考えた．カラー眼底撮影の限界として，微細な網膜新生血管を見逃す危険性がある．今回の検討では，4方向カラー，9方向カラーともに6％で微細な網膜新生血管をIRMAと判定していた．また，FAで確認されたIRMAを4方向および9方向カラーではIRMAと判定しなかったものが各7％あった．これらの結果から，眼底カメラで撮影されたカラー写真を遠隔医療による診療支援に用いる場合は，改変Davis分類や新福田分類の単純網膜症に止め，それ以上の病期が疑われる場合は，たとえ通院に困難を伴っても，眼科医の診察を求める必要があると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）川崎良：糖尿病網膜症─舟形町スタディ．日本の眼科79：1697-1701,20082）WongTY,KleinR,IslamAetal：Diabeticretinopathyinamulti-ethniccohortintheUnitedStates.AmJOphthal-mol141：446-455,20063）FoongAW,SawSM,LooJLetal：Rationaleandmethod-ologyforapopulation-basedstudyofeyediseasesinMalaypeople：TheSingaporeMalayeyestudy（SiMES）.OphthalmicEpidemiol14：25-35,20074）HardingSP,BroadbentDM,NeohCetal：Sensitivityandspeci.cityofphotographyanddirectophthalmoscopyonscreeningforsightthreateningeyedisease：theLiverpoolDiabeticEyeStudy.BMJ311：1131-1135,19955）MitchellP,SmithW,WangJJetal：Prevalenceofdiabet-icretinopathyinanoldercommunity.TheBlueMountainEyeStudy.Ophthalmology105：406-411,19986）KleinR,KundtsonMD,LeeKEetal：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathyXXII：Thetwenty-.ve-yearprogressionofretinopathyinpersonswithtype1diabetes.Ophthalmology115：1859-1868,20087）UKProspectiveDiabetesStudyGroup：Tightbloodpres-surecontrolandriskofmacrovascularcomplicationsintype2diabetes：UKPDS38.BMJ317：703-713,19988）EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Gradingdiabeticretinopathyfromstereoscopiccolorfundusphotographs─anextensionoftheModi.edAirlieHouseClassi.cation：ETDRSreportnumber10.Ophthalmology98：786-806,19919）GillowJT,GrayJA：TheNationalScreeningCommitteereviewofdiabeticretinopathyscreening.Eye15：1-2,200110）日本糖尿病眼学会糖尿病網膜症判定基準作成小委員会：薬物治療などに関する糖尿病網膜症判定基準．日本の眼科71：21-28,200011）船津英陽：糖尿病網膜症の分類について教えてください．網膜・硝子体Q&A（小椋祐一郎，山下英俊・編）．あたらしい眼科19（臨増）：35-37,200212）神田健史，梶井英治，桃井眞里子：自治医大からの地域医療に対する提言─自治医大の実績から見えてくる地域医療に求められる医師像．日本医事新報4573：29-33,201113）VujosevicS,BenettiE,MassignanFetal：Screeningfordiabeticretinopathy：1and3nonmydriatic45-degreedigitalfundusphotographsvs7standardearlytreatmentdiabeticretinopathystudy.eld.AmJOphthalmol148：111-118,200914）ShibaT,YamamotoT,SekiUetal：Screeningandfol-low-updiabeticretinopathyusinganewmosaic9-.eldfundusphotographysystem.DiabResClinPrac55：49-59,200215）SilvaPS,CavalleranoJD,SunJKetal：Nonmydriaticultrawide.eldretinalimagingcomparedwithdilatedstandard7-.eld35-mmphotographyandretinalspecial-istexaminationforevaluationofdiabeticretinopathy.AmJOphthalmol154：549-559,2012＊＊＊（121）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131465

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1457.1460，2013c対糖尿病網膜症汎網膜光凝固術における従来法とパターンレーザーの比較大久保安希子森下清太家久耒啓吾鈴木浩之佐藤孝樹石崎英介喜田照代植木麻理池田恒彦大阪医科大学眼科学教室ComparisonbetweenConventionalPanretinalPhotocoagulationandPatternScanLaserPhotocoagulationforTreatingDiabeticRetinopathyAkikoOkubo,SeitaMorishita,KeigoKakurai,HiroyukiSuzuki,TakakiSato,EisukeIshizaki,TeruyoKida,MariUekiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：糖尿病網膜症に対する汎網膜光凝固（PRP）を従来法で行った群（以下，従来群）と，パターンレーザーを用いた群（以下，パターン群）で，視力の変動および中心窩網膜厚の変化量を比較検討する．方法：対象は糖尿病網膜症でPRPの適応となった12例21眼（従来群11眼，パターン群10眼）．光凝固はNIDEK社のMC-500Vixiを用いた．術前と術後1カ月のlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力の変化量および術後1カ月に撮影した光干渉断層計（OCT）で中心窩網膜厚の変化量を測定し，比較検討した．結果：従来群，パターン群ともに，logMAR視力・中心窩網膜厚は術前後で有意差は認めなかった．従来群とパターン群を比較しても，視力の変化・中心窩網膜厚の変化量ともに有意な差異はなかった．結論：糖尿病網膜症に対するPRPを従来法とパターンレーザーで行っても，術後早期においては特に差異はないと考えられた．Purpose：Tocomparechangesinvisualacuity（VA）andcentralmacularthicknessfollowingconventionalpanretinalphotocoagulation（PRP）orpatternscanlaserPRPforthetreatmentofdiabeticretinopathy（DR）.Methods：Thisprospectivestudyinvolved21eyesof12patientswithDRtreatedbyPRP.Ofthe21eyes,11weretreatedusingconventionalPRPand10weretreatedusingpatternscanlaserPRP.Inallcases,amulticolorscanlaserphotocoagulator（MC-500Vixi；NIDEKCo.,Ltd.,Gamagori,Japan）wasusedtoperformtheoperation.Eachpatient’sVAinlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）unitsandcentralmacularthickness,asmeasuredbyopticalcoherencetomography,wereevaluatedpreoperativelyandat1monthpostoperatively.Results：Nopatientsshowedanysigni.cantchangeinVAorcentralmacularthicknessfollowingeitherconven-tionalPRPorpatternscanlaserPRP.Conclusion：The.ndingsofthisstudysuggestthatthesetwoPRPmethodsareequallye.ectivefortreatingDR.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1457.1460,2013〕Keywords：糖尿病網膜症，汎網膜光凝固術，パターンスキャンレーザー，中心窩網膜厚．diabeticretinopathy,panretinalphotocoagulation,patternscanlaser,centralmacularthickness.はじめに汎網膜光凝固術（panretinalphotocoagulation：PRP）は網膜無灌流域を有する増殖前糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症において確立された治療法である．その一方で，黄斑浮腫による視力低下や視野異常などの合併症，治療時の疼痛などが臨床上問題となる．PRPの方法として高出力短時間照射のパターンスキャンレーザーが開発され，2005年に米国FDA（食品医薬品局）で認可された後，日本でも2008年から使用可能となった．疼痛が従来よりも軽度で，凝固斑も均一に多数照射することができ，短時間で照射を行えることから，〔別刷請求先〕大久保安希子：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：AkikoOkubo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（113）1457PRPの負担軽減につながる装置としてここ数年で急激に広がりをみせている1.3）．レーザー照射による網膜内層への組織障害も少ないといわれている4,5）．パターンレーザーの有効性はTOPCON社のPASCALを用いての報告は散見されるが，その他の機械を用いての評価の報告はまだ少数である．今回筆者らはNIDEK社のMC-500Vixiを用いて，PRPを従来の単照射で行った群（以下，従来群）とパターンスキャンレーザーを用いて行った群（以下，パターン群）で，視力の変動および中心窩網膜厚の変化量を比較検討し，合併症の差異を検討したので報告する．I対象および方法大阪医科大学附属病院において，増殖前糖尿病網膜症（preproliferativediabeticretinopathy：PPDR）でPRPの適応となった13例21眼（従来群11眼，パターン群10眼）を対象として診療録に基づいて後ろ向きに比較検討した．平均年齢は57歳（48.73歳）で，女性8名12眼，男性5例9眼であった．白内障と屈折異常を除く眼科疾患を有する例，観察期間中にトリアムシノロンTenon.下注射を施行した例，6カ月以内の内眼手術の既往がある例，緑内障・ぶどう膜炎の既往のある例は除外した．PRPにはNIDEK社のMC-500Vixiを用いた．従来群は出力160.280mW，照射時間0.3秒，全照射数880.1,890発で，波長はすべてyellowを用い，全例4回の照射で行った．パターン群は，出力300.480mW，照射時間0.02秒，全照射数は1,349.2,582発で，波長はすべてyellowを用い，平均2回で照射を行った（表1）．PRPを施行した術者は複数である．検討項目は，術前術後1カ月のlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）により計測した中心窩網膜厚の2項目で比較検討を行った．検定にはpaired-ttestを用いた．II結果従来群ではlogMAR視力は術前0.3±0.32，術後0.22±0.35で，術前後1カ月間で有意差は認めなかった（p＝0.54）．OCTにより測定した中心窩網膜厚は術前277±229.8μm，術後301±176.0μmで，こちらも同様に術前後で有意な変化は認めなかった（p＝0.94）（図1）．パターン群においても，logMAR視力は術前0.025±0.26，術後0±0.33で，術前後表1対象従来群パターン群症例照射数出力（mW）照射回数症例照射数出力（mW）照射回数64歳女性，右眼1,142250.280448歳男性，右眼2,240350.3902左眼1,127260.2804左眼2,073350.360246歳女性，右眼1,562220.260448歳男性，右眼1,8214502左眼1,070180.2204左眼1,349450.480158歳女性，右眼1,312160.200455歳女性，右眼2,067350258歳女性，左眼880160.200458歳女性，左眼2,330350273歳男性，右眼1,105160.180464歳女性，右眼1,718300.3802左眼1,066160.1804左眼2,148340.380370歳男性，右眼1,856160.230470歳女性，右眼2,5823002左眼1,890160.2004左眼1,989350272歳男性，左眼1,011160.2004従来群とパターン群の属性を表に示す．従来群は，出力160.280mW，照射時間0.3秒，照射数880.1,890発で全例照射回数は4回行った．パターン群は，出力300.480mW，照射時間0.02秒，照射数は1,349.2,582発で，照射回数の平均は2回で行った．従来群パターン群1.4PRP前PRP後1.4PRP前PRP後図1PRP前後のlogMAR視力の変化量PRP前後でlogMAR視力の変化量を比較した．従来群は術前0.3±0.32，術後0.22±0.35で0.90.9logMAR視力logMAR視力PRP前後で有意差を認めず（p＝0.54），パタ0.40.4－0.1－0.1ーン群でも術前0.025±0.26，術後0±0.33と有意差を認めなかった（p＝0.52）．－0.6－0.61458あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（114）従来群パターン群900PRP前PRP後900PRP前PRP後800中心窩網膜厚（μm）中心窩網膜厚（μm）400300200700300200群は術前277±229.8μm，術後301±176.0μmでPRP前後で有意差を認めず（p＝0.94），パターン群でも術前220±151.3μm，術後227±178.5μmと有意差を認めなかった（p＝0.35）．100100000.2従来群パターン群100従来群パターン群0.10－100－200中心窩網膜厚（μm）図3logMAR視力と中心窩網膜厚の変化量の比較0logMAR視力従来群とパターン群間で視力の変化量と中心窩網膜厚の変化量をそれぞれ比較した．logMAR視力の変化量はp＝－0.10.29，中心窩網膜厚の変化量はp＝0.69で有意差はみられ－0.2－300なかった．－0.3－0.4で有意差は認めず（p＝0.52），中心窩網膜厚は術前220±151.3μm，術後227±178.5μmで，同様に術前後で有意差は認めなかった（p＝0.35）（図2）．従来群とパターン群の視力の変化量と中心窩網膜厚の変化量を比較検討したが，どちらも視力変化（p＝0.29），中心窩網膜厚の変化量（p＝0.69）とも有意差は認めなかった（図3）．III考按本報告は，PPDR症例に対してのPRPをMC-500Vixiを用いて，従来法とパターン法で行い，視力と中心窩網膜厚の変化を後ろ向きに比較検討したものである．PRP終了後1カ月の時点における比較ではあるが，2項目とも有意な差異は認めなかった．パターンスキャンレーザーの特徴は，従来法と異なり，1ショット当たりの基本設定が高出力かつ短照射時間で，複数のショットを一度にパターン照射することができるところである．1ショット当たりの照射エネルギーが少ないことで，患者への疼痛が軽減され，また網膜への組織障害も少ないとされる．合計で要する照射時間も短時間で済み，PRP完成に要する回数も少なく，総時間も短くなる3）．PASCALを用いた過去の報告では，光凝固の効果も同等であるとされている6.8）．組織障害については，ウサギ眼において，0.005秒から0.1秒の照射を行い，網膜の組織変化を4カ月間観察した実験（115）－400－500で，照射時間が短いほど網膜組織の障害が少ないことが示されている9）．実際に臨床的にも，術前と術1カ月後のOCT画像を比較すると，従来法では網膜内層まで波及していた高輝度反射が，パターン法では網膜色素上皮周囲のみに限局していたとの報告もある5）．また，黄斑浮腫などの網膜組織障害に起因する合併症が，パターン法において従来法よりも軽減されている可能性が示唆されている10）．また，今回は全例PPDRの症例に対しての照射を検討したが，従来法で施行するか，パターン法を用いるかの選択は術者の主観的基準で選ばれた．パターン法は網膜内層への組織障害が少ないとされる反面，網膜内層の虚血に対する有効性は低いとも考えられる．PDR症例の鎮静化という観点では照射設定によっては不十分であったという報告もある11）．短期では糖尿病網膜症の治療効果としてパターン法は従来法と遜色ないことが報告されている6.8）が，長期成績についてはいまだ不明で，今後特に増殖性変化の抑制効果などについては多数例での検討が必要である．どのような症例に対してパターン法を選択するのが適切であるか，また，より低侵襲でかつ治療効果の得られる照射条件はどのようなものであるかなど，さらなる検討が必要であると考える．従来法とパターン法の比較に関しては，PASCALを用いての報告が過去にいくつかなされているが，疼痛の軽減，照射時間の短縮，照射回数の減少などが共通した利点としてあげられている．本報告では疼痛に関しては検討しなかったが，実際PASCALを用いて従来法と比較した臨床試験では，あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131459痛みの自覚が有意に少なかったと報告されている12,13）．これは，疼痛のおもな原因は光凝固による脈絡膜への熱拡散とされており，パターン法では障害が網膜色素上皮周囲に限局することと矛盾しない．また，PRP完成にかかる術回数は通常，従来法で平均4回，パターン法では平均2回と短期間で終了できるため，患者，術者ともに負担軽減になることは確かである．治療効果，合併症に長期予後の差異がないとすれば，疼痛や所要時間を考慮すると，パターン法のほうが有利かつ効率的であると考える．いずれにせよ，長期予後に関してはさらなる検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）福田恒輝：マルチカラーパターンスキャンレーザー光凝固装置．眼科手術25：239-243,20122）野崎実穂：PASCAL．眼科手術21：459-462,20083）加藤聡：パターンスキャンレーザー．眼科54：63-67,20124）JainA,BlumenkranzMS,PaulusYetal：E.ectofpulsedurationonsizeandcharacteroflesioninretinalphotoco-agulation.ArchOphthalmol126：75-85,20085）植田次郎，野崎実穂，小椋祐一郎ほか：網膜光凝固後の組織反応の光干渉断層計による評価─PASCALと従来レーザーとの比較．臨眼64：1111-1115,20106）須藤史子，志村雅彦，堀貞夫ほか：糖尿病網膜症における汎網膜光凝固術─従来法とパターン高出力短照射時間法との比較．臨眼65：693-698,20117）MuqitMM,MarcellinGR,StangaPEetal：Single-sessionvsmultiple-sessionpatternscanninglaserpanretinalpho-tocoagulationinproliferativediabeticretinopathy.ArchOphthalmol128：525-533,20108）MuqitMM,MarcellinoGR,StangaPEetal：PASCALpanretinalablationandregressionanalysisinproliferativediabeticretinopathy：ManchesterPascalStudyReport4.Eye25：1447-1456,20119）PaulusYM,JainA,MarmorMetal：Healingofretinalphotocoagulationlesions.InvestOphthalmolVisSci49；5540-5545,200810）MuqitMM,MarcellinoGR,StangaPEetal：Randomizedclinicaltrialtoevaluatethee.ectsofPASCALpanretinalphotocoagulationonmacularnerve.berlayer：Man-chesterPascalStudyReport3.Retina31：1699-1707,201111）ChappelowAV,TanK,KaiserPKetal：Panretinalpho-tocoagulationforproliferativediabeticretinopathy：Pat-ternscanlaserversusargonlaser.AmJOphthalmol153：137-142,201212）Al-HussainyS,DodsonPM,GibsonJM：Painresponseandfollow-upofpatientsundergoingpanretinallaserpho-tocoagulationwithreducedexposuretimes.Eye22：96-99,200813）MuqitMMK,MarcellinGR,StangaPEetal：PainresponsesofPASCAL20msmulti-spotand100mssin-gle-spotpanretinalphotocoagulation：ManchesterPascalStudyReport2.BrJOphthalmol94：1493-1498,2010＊＊＊1460あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（116）

山名眼科医院開院時から20年以上継続して受診している糖尿病患者の網膜症進行と視力障害の原因山名泰生＊1松尾雅子＊1髙嶋雄二＊1合屋慶太＊2＊1山名眼科医院＊2こやのせ眼科クリニックDiabeticRetinopathy：Long-TermFollow-upofVisionLossandVisualAcuityYasuoYamana1）,MasakoMatsuo1）,YujiTakashima1）andKeitaGoya2）1）YamanaEyeClinic,2）KoyanoseEyeClinic山名眼科医院は1987年7月に開院して2007年で20周年を迎えた．この間の糖尿病患者の受診状況について，また2010年まで継続受診している糖尿病患者88名の網膜症と視力の変化や進行悪化の原因について調査した．開院時は総外来患者数6,824名に対して糖尿病患者数342名で糖尿病患者の割合は5％，2010年の総外来患者数は11,475名で糖尿病患者は1,783名，糖尿病患者の割合15.5％であった．20年間に糖尿病患者は増加したが，有網膜症は減少し，初診患者の増殖網膜症の比率は有意（p＜0.001）に減少していた．20年以上経過観察できた88症例のうち単純網膜症からの寛解が1割にみられた．網膜症の進行は5割で，そのうち重症網膜症への進行は4割であった．視力0.6以下に低下した症例は2割であった．そのうち糖尿病網膜症による視力障害は5割であった．網膜症進行原因は，受診中断と血糖コントロール不良であった．無網膜症の6割は経年的に進行し，増殖前網膜症では5年以内に増殖網膜症に進行していた．網膜光凝固や硝子体手術の進歩により，重症網膜症患者も長期にわたり視力を保持できるようになった．Aim：Toreportindetailthelong-termfollow-up（over20years）ofvisionlossandvisualacuityindiabeticretinopathy.Subjects：Subjectswere88patientsexaminedattheYamanaEyeClinic,Fukuoka,Japancontinuouslyformorethan20years,fromJuly1987toDecember2010.Results：Ofallpatientsseenattheoutpatientclinicfrom1987to1988,atotalof5％presentedwithdiabetes；thisnumberincreasedto15％by2010.Thenumberofpatientswithretinopathydecreased,whilethenumberofnewpatientswithproliferativeretinopathydecreasedsigni.cantly（p＜0.001）.Atotalof10％achievedfullremissionfromsimpleretinopathy；another50％showedprogressionofretinopathy.Ofthe50％,atotalof40％progressedtosevereretinopathy.About20％showeddecreaseinvisualacuitybelow20/32；halfofthoseinvolvedvisuallossduetodiabeticretinopathy.Throughreti-nalphotocoagulationandvitreoussurgery,patientswithsevererretinopathywereabletosustainvisualacuityoverthelongterm.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1451.1455,2013〕Keywords：糖尿病網膜症，長期経過観察，予後，視力障害，糖尿病網膜症の有病率．diabeticretinopathy,long-termfollow-up,prognosis,visualloss,prevalenceofdiabeticretinopathy.はじめにわが国での糖尿病患者数は開院時1987年と比較して著しく増加している．しかし，久山町研究では増殖前網膜症や増殖網膜症に進行した網膜症の比率は減少していると報告1）され，筆者も身体障害1級の糖尿病網膜症の発症は減少していることを全国臨床糖尿病医会（以下，全臨糖）の調査結果として報告した2）．山名眼科医院（以下，当院）は1987年7月に開院して2007年で20周年を迎えた．開院時に眼鏡処方を希望してきた患者で，両眼に硝子体出血を伴う糖尿病増殖網膜症のため視力障害をきたした患者が受診してきた．この患者は，これまでに眼科を受診したことがなかった．この症例を経験して，糖尿病患者教育と地域での糖尿病診療連携の構築の重要性を認識して，この2つのことを目標に掲げ診療してき〔別刷請求先〕山名泰生：〒809-0022福岡県中間市鍋山町13-5山名眼科医院Reprintrequests：YasuoYamana,M.D.,Ph.D.,YamanaEyeClinic,13-5Nabeyama-machi,Nakama,Fukuoka809-0022,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（107）1451I目的開院時（1987年7月から1988年）（以下，開院時）から1990年に初診して，2010年まで20年以上受診している糖尿病患者の網膜症・視力・眼治療法・視力低下原因・ヘモグロビン（Hb）A1C〔以下，HbA1CはNGSP値（国際標準値）で表記〕・内科治療法の変遷や当院での開院時と20年後の糖尿病患者の患者数や新患数，再来受診状況，受診患者の網膜症病期などの変化と網膜光凝固や硝子体手術などの手術治療の長期有用性を明らかにする．II対象および方法開院時に受診した患者6,824名のうち初診糖尿病患者342名のなかで，22.23年間継続受診糖尿病患者32名．1989年に受診した患者6,947名のうち初診糖尿病患者438名のなかで，21年間継続受診糖尿病患者33名．1990年に受診した患者7,452名のうち初診糖尿病患者579名のなかで，20年間継続受診糖尿病患者23名．この3年半の総受診患者21,223名のうち初診糖尿病患者1,372名のなかで，20年以上継続受診糖尿病患者合計88名を対象にカルテより調査した．III結果1.糖尿病患者の外来受診状況について開院時と2010年の糖尿病患者に占める糖尿病網膜症の有病率については，開院時は糖尿病患者342名（684眼）に対して網膜症のある眼数は684眼中270眼（39％），2010年は糖尿病患者1,783名（3,566眼）に対して網膜症のある眼数は3,566眼中1,841眼（52％）と網膜症の有病率は増加していた．開院時，1997年と2011年の初診糖尿病患者の網膜症病期の変化を比較すると，無網膜症の患者は，開院時414眼（61％），10年後の1997年355眼（65％），24年後の2011年は204眼（73％）と初診時の無網膜症の比率は増加し，有網膜症は各病期とも比率は減少していた（表1）．2.20年以上継続受診糖尿病患者について20年以上継続受診糖尿病患者88名の初診時と2010年の糖尿病治療法の変化については，食事療法のみが20％から3％に減少し，インスリン治療が7％から41％に増加した．経口剤は31％から38％とあまり変化はみられなかった．初診時と2010年の血糖コントロールの変化を初診時と現在のHbA1Cを用いて日本糖尿病学会の優良不可分類で表した．優（6.2％未満）が11％から6％，不可（8.4％以上）が62％から16％に減少し，良（6.2.6.8％）が3％から24％，不十分（6.9.7.3％）が5％から20％，不良（7.4.8.3％）が19％から34％に増加した．初診時と2010年の網膜症病期の推移については，20年以上継続受診糖尿病患者の全176眼のうち，無網膜症は98眼（56％）から44眼（25％）と半分に減少し，単純網膜症も48眼（27％）から36眼（21％）とやや減少した．増殖前網膜症は22眼（12％）から60眼（34％）と3倍近く増加し，また増殖網膜症は8眼（5％）から36眼（20％）と4倍に増加し表1糖尿病患者の初診時の網膜症病期別分類糖原病患者数無網膜症（眼）単純網膜症（眼）増殖前網膜症（眼）増殖網膜症（眼）開院時342名414（61％）140（20％）58（8％）72（11％）1997年259名335（65％）110（21％）42（8％）31（6％）2011年139名204（73％）47（17％）19（7％）8（3％）無網膜症比率は開院時から10年後の1997年には増加し，23年後の2011年にはさらに増加していた．反対に有網膜症は各病期とも比率は減少していた．特に増殖網膜症は有意に減少していた（p＜0.001，c2独立性の検定m×n分割表）．表220年以上継続受診糖尿病患者88名（176眼）の初診時と2010年の網膜症病期の変化2010年の網膜症病期無網膜症単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症初診時の網膜症病期無網膜症（98眼）39眼（40％）21眼（21％）22眼（22％）16眼（16％）単純網膜症（46眼）5眼（11％）12眼（26％）19眼（41％）10眼（22％）増殖前網膜症（24眼）0眼0眼22眼（92％）2眼（8％）増殖網膜症（8眼）0眼0眼0眼8眼（100％）20年経過して無網膜症は約半数に減少し，単純網膜症もやや減少した．増殖前と増殖網膜症は増加した．1452あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（108）初診時と2010年の網膜症病期の変化は，初診時無網膜症98眼のうち，単純，増殖前，増殖網膜症に進行したのは約2割ずつで，合計6割が有網膜症に進行した．単純網膜症48眼のうち，1割が無網膜症に軽快したものの，4割が増殖前網膜症に，2割が増殖網膜症に進行していた．増殖前網膜症22眼のうち，1割弱が増殖網膜症に進行した（表2）．初診時よりも網膜症が進行した90眼の進行原因は，一時的な受診中断55眼（61％），血糖コントロール不良29眼（32％），急激なコントロールのため2眼（2％），その他が4眼（5％）であった．網膜光凝固が施行された眼数は，単純網膜症が2眼（1％），増殖前網膜症が59眼（34％），増殖網膜症36眼（20％）の合計97眼（55％）であった（表3）．光凝固を施行した単純網膜症の2眼は，糖尿病黄斑症を発症していた．硝子体手術が施行された眼数は，176眼のうち11眼（6％）であった．硝子体手術が施行された11眼のうち，単純網膜表320年以上継続受診糖尿病患者88名（176眼）の眼科治療：網膜光凝固の有無無網膜症単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症光凝固施行0眼2眼（1％）59眼（34％）36眼（20％）光凝固なし44眼（25％）34眼（19％）1眼（1％）0眼網膜光凝固は97眼に施行されたが，半数弱は未施行であった．単純網膜症2眼は，糖尿病黄斑症に対して局所光凝固が施行されていた．症が1眼（9％），増殖前網膜症が3眼（27％），増殖網膜症が7眼（64％）であった．単純網膜症1眼および増殖前網膜症3眼は，糖尿病黄斑症に対して硝子体手術が施行されていた．白内障手術の施行の有無に関しては，64％（112眼）が片眼もしくは両眼に手術を施行していた．36％（64眼）が白内障手術を経験しておらず，その理由として視力良好（41眼，64％），白内障なし（14眼，22％），調査後に手術施行，手術希望なしなどがあった．2010年の視力不良の割合は，初診時からすでに視力不良が21眼（12％），初診時より視力低下が37眼（21％），視力安定（変化なし）が118眼（67％）であった．初診から2010年までの間で視力低下した37眼の視力低下の原因として，網膜症の悪化（4眼，11％），糖尿病黄斑症・黄斑浮腫のため（14眼，38％），黄斑疾患（加齢黄斑変性など）のため（5眼，14％），白内障のため（5眼，14％），緑内障のため（7眼，19％），その他（網膜中心動脈閉塞症など）（2眼，5％）があげられる．白内障は糖尿病によるものと加齢によるものとは区別がつかなかった．初診時より視力が低下した37眼の初診時の網膜症病期は，無網膜症が18眼（49％），単純網膜症が12眼（32％），増殖前網膜症が4眼（11％），増殖網膜症が3眼（8％）であった．2010年には，初診時無網膜症から増殖網膜症に進行した患者が19％と最も多かった（表4）．初診時よりも網膜症が進行した割合は，176眼のうち90表42010年現在視力不良37眼の初診時と現在の網膜症病期2010年の網膜症病期全体無網膜症単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症初診時の網膜症病期無網膜症18眼（49％）4眼（11％）3眼（8％）7眼（19％）4眼（11％）単純網膜症12眼（32％）0眼3眼（8％）4眼（11％）5眼（14％）増殖前網膜症4眼（11％）0眼0眼4眼（11％）0眼増殖網膜症3眼（8％）0眼0眼0眼3眼（8％）2010年視力不良である眼の割合は，初診時に無網膜症で2010年に増殖前網膜症に進行した眼が最も高かった．表5初診時より網膜症の病状が進行した90眼（全体の51％）の網膜症の病状が安定した時期全体NDR→SDRNDR→PPDRNDR→PDRSDR→PPDRSDR→PDRPPDR→PDR1年.5年12眼（13％）1眼（1％）1眼（1％）05眼（6％）3眼（3％）2眼（2％）6年.10年21眼（23％）5眼（6％）04眼（4％）9眼（10％）3眼（3％）011年.15年15眼（17％）4眼（4％）6眼（7％）3眼（3％）1眼（1％）1眼（1％）016年以上42眼（47％）10眼（11％）15眼（17％）9眼（10％）5眼（6％）3眼（3％）0NDR：無網膜症，SDR：単純網膜症，PPDR：増殖前網膜症，PDR：増殖網膜症．初診時よりも網膜症が進行した90眼の網膜症が安定した時期を5年ごとに眼数で示す．無網膜症から単純網膜症へは年数につれて徐々に進行比率は高くなっており，無網膜症から増殖前網膜症と増殖網膜症へは10年経ってから進行比率が高くなっている．増殖前網膜症から増殖網膜症への進行は5年以内に起こっていた．（109）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131453初診時に無網膜症で2010年の視力が1.0以上の割合が最も高か初診時の網膜症病期無網膜症単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症2010年視力0.1未満2眼（1％）2眼（1％）2眼（1％）2眼（1％）0.1.0.63眼（2％）4眼（2％）7眼（4％）2眼（1％）0.7.1.014眼（8％）13眼（7％）10眼（6％）0眼1.0以上79眼（45％）27眼（15％）5眼（6％）4眼（2％）2010年の網膜症病期無網膜症単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症2010年視力0.1未満2眼（1％）2眼（1％）11眼（6％）5眼（3％）0.1.0.65眼（3％）3眼（2％）16眼（9％）12眼（7％）0.7.1.018眼（10％）17眼（10％）22眼（13％）12眼（7％）1.0以上19眼（11％）12眼（7％）13眼（7％）7眼（4％）った．各病期で視力不良と視力良好の割合をみると，増殖網膜症以外の各病期では視力良好の割合が高いことがわかる．眼（51％）であった．初診時より網膜症が進行した原因として，一時的な受診中断が61％（55眼），血糖コントロール不良が31％（29眼），急激なコントロールのため2％（2眼），その他が5％（4眼）であった．初診時より網膜症が進行した90眼の網膜症の病状が安定した時期は，1.5年で安定が12眼（13％），6.10年で安定が21眼（23％），11.15年で安定が15眼（17％）で，16年以上で安定が42眼（47％）と最も割合が多かった．各網膜症病期が安定した時期を表5に示した．新しい出血，白斑，浮腫などの出現が半年以上みられないことを網膜症の病状が安定した時期とする．2010年の視力と初診時の網膜症病期は，2010年の視力が1.0以上の患者は，初診時に無網膜症が45％と多く，ついで単純網膜症が15％と多かった．視力1.0以上についで0.7.1.0未満が多くなっていて網膜症による差はなかった（表6）．2010年の視力と網膜症は，0.7.1.0未満が比較的に多く，ついで1.0以上，0.1.0.6以下，0.1未満であり，視力良好では無網膜症が多く，進行した網膜症の比率は少なかった．視力が不良になるにつれて，網膜症病期は進行していたが大きな差ではなかった（表7）．IV考察1.糖尿病患者の外来受診状況について網膜症は経年的に進行することが知られており，糖尿病網膜症の有病率は，一般的に20.30％と報告されている7）．当院受診糖尿病患者でも開院時での網膜症有病率は39％であったが，2010年は54％と増加していた．久山町研究では重症網膜症は減少していると報告されている1）が，当院でも初診時の糖尿病患者に限ると開院時と2011年の網膜症病期別比率では無網膜症が増加しており，特に増殖網膜症は減少傾向であった（p＜0.001）（表1）．1,372名の糖尿病患者のうち20年以上当院を受診している患者は88名，継続受診率は6.4％であった．継続受診できた患者の比率は高くないが20年という期間と初診時の年2010年の視力と網膜症病期においては，無網膜症と単純網膜症では，視力不良の眼数に比べると視力良好が約5倍多いが，増殖前網膜症と増殖網膜症では，視力良好と視力不良の眼数はあまり差がなかった．齢，高齢化に伴う家庭的な事情など同一医療機関を受診できる患者は多くないと考えられる．実際に受診中断者に対する調査では連絡のつかない患者や，死亡，施設入所などで受診できない患者も多い8）．2.20年以上継続受診糖尿病患者について内科的な治療状況について，血糖コントロールの指標であるHbA1Cが優と不可が減少し，ほどほどのコントロールに変化していた．食事療法のみの患者が減少して経口血糖降下剤やインスリン注射に移行し，経口剤はインスリンに移行した症例と差し引きでみかけ上は変化がなかった．罹病年数が長くなるにつれてインスリン注射の症例が増加していた．網膜症について，無網膜症は半数に減少し，増殖前網膜症と増殖網膜症は増加した．特に増殖前網膜症が3割に増加していた．一方，単純網膜症の1割は無網膜症になっていた．増殖前網膜症から増殖網膜症への進行は1割のみであった．病期が進行したのは約半数であった（表2）．増殖前網膜症が増加しているにもかかわらず増殖網膜症への進行が少ない理由としては網膜光凝固により増殖網膜症への進行が防止されたからであると推測される．網膜症進行の時期は表5に示すように無網膜症からは経年ごとに進行がみられたが，増殖前網膜症から増殖網膜症へは5年以内に進行していたことは，眼科初診時に網膜症がすでに進行していたことと血糖コントロール不良が多いこととを合わせて病期が急速に進行した可能性が高いことを示している．初診時よりも網膜症が進行した原因として多いのは，一時的な受診中断であった．内科受診の中断は中石らによる全臨糖での調査結果では22％と報告され9），眼科では船津らによると病院受診患者では約20％，診療所受診患者では約45％とされ10），当院での受診中断も最近でも2割前後となっており3）糖尿病診療にとって受診中断防止は重要な問題である．視力について，本稿では矯正視力が0.7未満を視力不良とした．当院初診後に視力障害を起こしたのは2割しかなく，1454あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（110）約7割は視力が0.7以上で良好であった．2010年の矯正視力1.0以上の症例での初診時網膜症は無網膜症が半数弱と多かった（表6）が，現在の視力が良好であった群では網膜症病期による差はなくなり（表7），網膜症は進行しても光凝固や硝子体手術などの眼科的治療により長期にわたり視力を保持できるようになったということであると推定される．網膜光凝固は約半数に施行されていたが，20年の長期にわたっても半数は光凝固未施行のままですむ症例も多いことがわかった．開院時に光凝固をしていない患者85名のうちHbA1C値が確認できた患者37名のHbA1Cの平均値は9.1％であった．2010年に光凝固をしていない患者38名のうちHbA1C値が確認できた患者31名のHbA1C平均値は6.9％であった．糖尿病黄斑症に対しての光凝固は単純網膜症，増殖前網膜症，増殖網膜症に施行し（表3），硝子体手術は全体の1割弱に施行され，そのうちの6割は増殖網膜症で残りの4割は糖尿病黄斑症に対して施行されていた．白内障手術は約6割に施行されていたが，約3割はまだ手術の適応がなく，1割は調査時点で手術予定であった症例と手術希望がなかった症例であった．2010年に視力不良である37眼では初診時無網膜症から2010年に増殖網膜症に進行した症例での比率が高かった（表4）．結果の項でも示したように，長期間になると加齢により発症する疾患も多くなり，視力低下は糖尿病網膜症のみではなくさまざまな疾患によることも明らかになった．糖尿病に関連する疾患については，毎回の診療時に眼科所見のみでなく糖尿病連携手帳で血糖コントロールや血圧などの全身状態を確認して患者にコメントすることも必要である．加齢黄斑変性症のように糖尿病とは無関係の眼科特有の疾患が発症してくることも念頭に置いて網膜のみならず前眼部，あるいは黄斑部や視神経乳頭の陥凹などにも注意して毎回の診療を行っていくことで上記の疾患に早期対応ができるように心がけていくことが重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）安田美穂：糖尿病網膜症一次予防のエビデンス─久山町研究から─．あたらしい眼科24：1287-1290,20072）山名泰生，三木英司，清水昇ほか：糖尿病による視覚障害─全国臨床糖尿病医会施設における実態調査─．糖尿病50：365-372,20073）山名泰生，麻生宣則，板家佳子ほか：糖尿病診療連携の構築─内科と眼科，かかりつけ医と専門医．日本糖尿病眼学会誌16：26-30,20114）山名泰生：糖尿病眼合併症対策の努力チーム医療の重要性眼科の立場から．日本糖尿病眼学会誌3：43-46,19985）山名泰生，松尾雅子，纐纈有子ほか：眼科医院での糖尿病患者の網膜症─現状および対策とこれからの糖尿病診療．DiabetesJ36：162-166,20086）山名泰生，赤司朋之，麻生宣則ほか：福岡県における糖尿病診療連携と山名眼科医院における糖尿病診療．DiabetesHorizons─PracticeandProgress─2：1-6,20137）船津英陽，須藤史子，堀貞夫ほか：糖尿病眼合併症の有病率と全身因子．日眼会誌97：947-1954,19938）山名泰生，松尾雅子，纐纈有子ほか：糖尿病治療中断による危険な病態.眼科医の視点から.．PRACTICE24：167-173,20079）中石滋雄，大橋博，栗林信一ほか：糖尿病治療中断者の実態調査．PRACTICE24：162-166,200710）船津英陽：医療連携による糖尿病放置・中断対策．眼紀55：10-13,2004＊＊＊（111）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131455

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1441.1444，2013c増殖糖尿病網膜症硝子体手術既往眼の血管新生緑内障に対するチューブシャント術の成績植木麻理小嶌祥太杉山哲也鈴木浩之佐藤孝樹石崎英介池田恒彦大阪医科大学眼科学教室AhmedTMGlaucomaValveImplantationforNeovascularGlaucomaafterVitrectomyforProliferativeDiabeticRetinopathyMariUeki,ShotaKojima,TetsuyaSugiyama,HiroyukiSuzuki,TakakiSato,EisukeIshizakiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：増殖糖尿病網膜症（PDR）硝子体手術（PPV）既往眼の血管新生緑内障（NVG）に対するAhmedTMglaucomavalve（PC-7）による経毛様体扁平部挿入型チューブシャント手術（シャント手術）の成績を報告する．対象および方法：大阪医科大学においてシャント手術を施行し6カ月以上経過観察できた6例6眼の視力・眼圧変化を検討する．結果：術前平均眼圧は37.0mmHgであったが，術後6カ月まで全例が21mmHg以下となり全期間において有意な眼圧下降が得られていた．2段階以上の視力低下があった2眼はシャント手術後に再増殖によりシリコーンオイル注入併用の硝子体手術が行われていた．結論：PC-7によるシャント手術はPDRに対するPPV後NVGの眼圧下降に少なくとも6カ月後までは有効である．Purpose：ToreportoutcomesofparsplanaAhmedTMvalve（PC-7）implantationforthemanagementofneo-vascularglaucoma（NVG）associatedwithproliferativediabeticretinopathy（PDR）aftervitrectomy.Methods：Theauthorsretrospectivelyreviewedtherecordsof6consecutiveNVGpatients（6eyes）withPDRaftervitrectomy,whounderwentPC-7implantationandwereobservedformorethan6months.Intraocularpressure（IOP）andvisualacuitywereevaluatedduringthefollow-upperiod.Results：MeanpreoperativeIOPwas37.0mmHgandIOPsigni.cantlyreducedtolessthan21mmHginallpatientsduringthepostoperative6months.Visualacuitydecreasedby2stepsin2caseswhounderwentvitrectomywithsiliconeoilinjectionduetore-proliferativemem-brane.Conclusions：PC-7implantationwase.ectiveforIOPreductioninpatientswithNVGassociatedwithPDRaftervitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1441.1444,2013〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体術後，血管新生緑内障，経毛様体扁平部チューブシャント手術．prolifera-tivediabeticretinopathy,aftervitrectomy，neovascularglaucoma,parsplanaAhmedTMvalveimplantation.はじめに血管新生緑内障（NVG）は，増殖糖尿病網膜症（PDR）に対する硝子体手術（PPV）後，3.10％に発症するとされており1.3），他の緑内障病型と比較して難治性で線維柱帯切除術（LET）による眼圧コントロ.ルも他の病型より困難である．LETに代表される濾過手術は房水を非生理的流出経路で結膜下に導く術式であり，結膜瘢痕化が著しい症例では不成功となることも多く，PPV後眼はLET成功の危険因子である4,5）．一方，チューブシャント手術は人工物の眼内挿入によって房水流出促進経路を確保し眼圧下降を図る手術で，結膜の瘢痕化が著しい症例においても濾過効果が期待される．わが国においてもBaerveldtRGlaucomaImplantによるチューブシャント手術が平成24年4月に認可された．筆者らは通常のLETが困難と思われる症例に対して，大阪医科大学倫理委員会の承認を得て，平成21年より〔別刷請求先〕植木麻理：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariUeki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（97）1441AhmedTMglaucomavalveによるチューブシャント手術を行っており，無硝子体眼に対しては経毛様体扁平部挿入型AhmedTMglaucomavalve（PC-7）を挿入している．今回，PDRに対するPPV既往眼のNVGにおけるPC-7によるチューブシャント術の手術成績を報告する．I対象および方法平成22年1月から平成24年3月に大阪医科大学眼科においてPDRに対するPPV後のNVGに対し，経毛様体扁平部挿入型AhmedTMglaucomavalve（PC-7）によるチューブシャント術（以下，経毛様体チューブシャント術）を施行し，6カ月以上経過観察できた6例6眼を対象とした．男性4例4眼，女性2例2眼，年齢38.78（54.3±15.4）歳，経過観察期間7.33（23.0±9.1）カ月であった．術前，術後の視力，眼圧，抗緑内障薬スコアについてレトロスペクティブに検討した．統計学的検討にはWilcoxonの符号付順位検定を用いた．抗緑内障薬スコアは点眼1剤を1ポイント，内服は2ポイント，配合剤は2ポイントとした．PC-7による経毛様体チューブシャント術の基本術式は球後麻酔，fornixbaseにて結膜切開．6×6mm強膜半層弁作製．25ゲージ（G）のinfusion設置．直筋の間，輪部より8.10mmにてPC-7を赤道部強膜に縫着．毛様体クリップの位置を調整し，implanttubeを角膜輪部より2mm角膜側にて切短．輪部より3.5mmに23G針にて強膜穿刺し，implanttubeを挿入．強膜床に毛様体clipを10-0ナイロン糸にて固定．自己強膜弁にて毛様体クリップを覆い，10-0ナイロン糸にて6針縫合．結膜を8-0バイクリル糸にて端々縫合．PC-7はvalveを有するためチューブの結紮やripcord，ventingslitの作製などは行わなかった．本体挿入は症例1では耳下側，症例2.6では耳上側に行った．症例の背景については表1に示す．症例4，5は繰り返す硝子体出血を合併しており，経毛様体チューブシャント手術時にPPVにて硝子体出血の除去，強膜創新生血管を認めたため切除，焼灼を行った．症例3は有水晶体眼で白内障手術も同時に施行となった．症例1，4，5ではLETや濾過胞再建術が複数回施行されていた．II結果術前平均眼圧は37.0mmHgであったが，術1週間後は9.3mmHg，1カ月後16.3mmHg，3カ月後11.8mmHg，6カ月後14.0mmHg，および最終受診時までの全期間において有意な眼圧下降が得られていた（図1）．個々の症例では6眼中2眼に一過性眼圧上昇を認めたが，2眼とも内服・点眼の追加，インプラント挿入と，対側を強膜をゆっくりと圧迫する濾過手術後の眼球マッサージと同様に眼球マッサージを行うことによりコントロール可能であり，マッサージの継続により術後6カ月では点眼のみで21mmHgとなった．他の4眼は投薬なしでのコントロールが可能であった（図2）．視力については6眼中4眼で不変であったが症例4，5の2症例では2段階以上の低下があり，症例4では術後6カ月の時点で脳梗塞のため光覚なしとなっていた（図3）．この2眼は経毛様体チューブシャント手術施行後に硝子体出血を繰り返し，術後2カ月でシリコーンオイル注入術が必要となった．その際，シリコーンオイルのチューブを介した脱出を危惧し，硝子体挿入していたチューブを前房内に再挿入したがその後も眼圧は安定していた．角膜内皮細胞密度は術前1,733.8±680.9/mm2が術6カ月後で1,678.4±742.4/mm2であり，減少率は5.1％．統計学的に有意な変化はなかった（図4）．6例中5例が術前に炭酸脱水酵素阻害薬を内服しており，表1症例の背景初診時の眼底所見内眼手術既往年齢（歳）性別術前矯正視力術前眼圧（mmHg）PASindex（％）投薬スコア症例1PDR＋NVGPPV＋PEA＋IOL＋LETLET1回，濾過胞再建術2回77女性0.1281005症例2VH＋DME＋NVGPPV＋PEA＋IOL78男性0.0142705症例3EMTRD＋VHPPV38女性0.229305症例4MTRD＋VHPEA＋IOL＋PPVLET1回，濾過胞再建術41男性指数弁411005症例5MTRD＋VH＋NVGPEA＋IOL＋PPVPPV，LET2回43男性手動弁421005症例6EMTRDPEA＋IOL＋PPV49男性0.0123305投薬スコア：点眼1剤1点（合剤は2点），内服2点とした．PDR：増殖糖尿病網膜症，NVG：血管新生緑内障，VH：硝子体出血，EMTRD：黄斑外牽引網膜.離，MTRD：黄斑牽引網膜.離．PEA＋IOL：水晶体再建術（眼内レンズ挿入を含む），LET：線維柱帯切除術，PPV：硝子体手術，DME：糖尿病黄斑浮腫，PEA：水晶体乳化吸引術，IOL：眼内レンズ．1442あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（98）1.00.1眼圧（mmHg）視力0.01術前術後術後術後術後null1週1カ月3カ月6カ月術前術後術後術後経過期間1カ月3カ月6カ月経過期間図1平均眼圧の推移n＝6（平均±SD）．＊：p＜0.05（Wilcoxonの符号付順位検定）．図3視力変化指数弁手動弁光覚弁503,0002,5002,000角膜内皮細胞密度（cells/mm2）0術前術後眼圧（mmHg）4030201,5001,000500術前術後術後術後術後6カ月1週1カ月経過期間3カ月6カ月図4角膜内皮細胞密度の変化n＝6（平均±SD）．図2症例ごとの眼圧推移（Wilcoxonの符号付順位検定）．投薬スコアは術前3.2±1.8であったが，術後6眼中4眼は点眼なしで21mmHg以下に眼圧コントロールが可能であり，術6カ月後では投薬スコアが0.8±1.3となった．III考按今回の術後2眼において術1カ月後に点眼，内服にてもコントロール困難な眼圧上昇があったが，眼球マッサージを行うことで一時的な眼圧下降が得られ，術3カ月後には2眼とも点眼のみで21mmHg以下の眼圧となっていた．チューブシャント手術ではhypertensivephaseというチューブシャント手術後数週間.数カ月の早期に起こってくる眼圧上昇が約半数に認められるといわれている．機序として本体周囲の組織が術後炎症，浮腫の軽減により密度が高くなることで房水の流出抵抗が高くなり眼圧が上昇するとされている7,8）．術後1カ月くらいで発症してくることが多く，無治療時には30.50mmHgの高眼圧となる．どのタイプのインプラントでも報告があるが特にAhmedTMglaucomavalveで多いと（99）いわれており，発症率は56.82％とされている6.9）．炎症やうっ血の軽減で下降することがあるが，hypertensivephase自体が手術不成功のリスクファクターでもある．この時期には積極的に眼球マッサージを行うことで術後の点眼を減らすことができるとの報告もある9）が，今回の2症例では術後1カ月時では点眼，内服にても眼圧コントロール不良であった．しかし，眼球マッサージを行うことで3カ月後には内服を中止しても眼圧がコントロール可能となっており，hyper-tensivephaseでの眼球マッサージが眼圧維持に有効であることを示唆するものであった．チューブシャント手術はLETとの多施設比較試験において眼圧下降率では差がないものの合併症が少なく，点眼や内服を併用した症例も含めれば成功率が高いと報告された10）．前房内に挿入するインプラントでは浅前房，角膜内皮損傷，虹彩癒着などの合併症があるが，今回，使用した経毛様体扁平部挿入型インプラントはこれらの合併症を避けるように開発されたものである．NVGは緑内障のなかでも眼圧コントあたらしい眼科Vol.30，No.10，20131443ロールが困難な病型とされており，従来のLETの眼圧コントロール率はおおよそ60％程度とされている4,5）．それに比較して経毛様体チューブシャント手術のNVGに対する手術成績は1年後の眼圧コントロール率は90％近い良好な成績が報告されている11.13）．今回の症例でも6カ月間という短期間ではあるが全例において眼圧が21mmHg以下にコントロールされており，角膜内皮細胞数の減少率は5.1％．統計学的に有意な変化はなく，チューブによる重篤な合併症は認めなかった．毛様体チューブシャント手術の長期報告は現時点ではまだ少なく，今後もさらに長期にわたる経過観察が必要と思われるが，PDRに対するPPV後のNVGに対し有用な術式になりうると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HelbigH,KellnerU,BornfeldNetal：Rubeosisiridisaftervitrectomyfordiabeticretinopathy.GraefesArchClinExpOphthalmol236：730-733,19982）植木麻理：続発緑内障に対する手術治療─血管新生緑内障を中心に─．眼紀54：849-853,20033）光藤春佳，杉本琢二，辻川明孝ほか：虹彩隅角新生血管を伴う増殖糖尿病網膜症に対する硝子体術後の長期経過．眼紀50：637-640,19994）KiuchiY,SugimotoR,NakaeKetal：TrabeculectomywithmitomycinCfortreatmentofneovascularglaucomaindiabeticpatients.Ophthalmologica220：383-388,20065）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-mywithmitomycinCforneovascularglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmol147：912-918,20096）AyyalaRS,ZurakowskiD,SmithJAetal：AclinicalstudyoftheAhmedglaucomavalveimplantinadvancedglaucoma.Ophthalmology105：1968-1976,19987）AyyalaRS,ZurakowskiD,MonshizadehRetal：Compar-isonofdouble-plateMoltenoandAhmedglaucomavalveinpatientswithadvanceduncontrolledglaucoma.Oph-thalmicSurgLasers33：94-101,20028）Nouri-MahdaviK,CaprioliJ：Evaluationofthehyperten-sivephaseafterinsertionoftheAhmedGlaucomaValve.AmJOphthalmol136：1001-1008,20039）McllraithI,BuysY,CampbellRJetal：OcularmassageforintraocularpressurecontrolafterAhmedvalveinser-tion.CanJOphthalmol43：48-52,200810）GeddeSJ,Schi.manJC,FeuerWJetal：TubeVersusTrabeculectomyStudyGroup：Three-yearfollow-upofthetubeversustrabeculectomystudy.AmJOphthalmol148：670-684,200911）FaghihiH,HajizadahF,MohammadiSFetal：ParsplanaAhmedvalveimplantandvitrectomyinthemanagementofneovascularglaucoma.OphthalmicSurgLasersImaging38：292-300,200712）足立初冬，高橋宏和，庄司拓平ほか：経毛様体扁平部挿入型インプラントで治療した難治緑内障．日眼会誌112：511-518,200813）ParkUC,ParkKH,KimDMetal：Ahmedglaucomavalveimplantationforneovascularglaucomaaftervitrec-tomyforproliferativediabeticretinopathy.JGlaucoma20：433-438,2011＊＊＊1444あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（100）

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1435.1439，2013cパターンスキャンレーザーを用いた網膜光凝固部位のSD-OCTによる経時的評価平野隆雄赤羽圭太鳥山佑一家里康弘村田敏規信州大学医学部眼科学教室EvaluationofTime-dependentMorphologicChangesCausedbyPhotocoagulationwithPatternScanLaserTakaoHirano,KeitaAkahane,YuuichiToriyama,YasuhiroIesatoandToshinoriMurataDepartmentofOphthalmology,ShinshuUniversitySchoolofMedicine目的：パターンスキャンレーザーと従来条件で光凝固を行い，凝固斑の形態変化をスペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomography：SD-OCT）で経時的に比較検討する．対象および方法：対象は未治療の増殖前・増殖糖尿病網膜症患者7例10眼．パターン照射と従来照射で5眼ずつ汎網膜光凝固を施行．各症例で3カ所の凝固部位をSD-OCTで1分・20分・1週間後に測定．横径・縦径・網膜神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）厚を比較検討した．結果：パターン照射群では凝固斑横径が1分後に比し20分後に拡大し，1週間後に縮小を認めた（各373±46μm，407±36μm，283±33μm）．GCC厚は従来照射群で1分後に比し20分後に増加し1週間後に減少したが（各71±10μm，87±20μm，53±17μm），パターン照射群では観察期間に有意な変化を認めなかった（各55±11μm，54±8μm，59±8μm）．結論：パターン照射では従来照射と異なり，照射20分後に横径は拡大し，1週間後には縮小した．また，GCC厚の経時的変化が少ないことからパターンスキャンレーザーによる光凝固では従来条件に比し網膜内層への障害が少ないと考えられた．Purpose：Usingspectraldomainopticalcoherencetomography（SD-OCT）,tocomparetime-dependentmor-phologicchangesinretinallaserlesionsmadebypatternscanlaserwiththosemadebyconventionallaserphoto-coagulation.Methods：Studieswere10eyesof7patientswithtreatment-naiveproliferativeorpreproliferativediabeticretinopathy；5eyesweretreatedwithpatternscanlaserand5weretreatedwithconventionallaserpho-tocoagulation.Inalleyes,SD-OCTwasperformedat1minute,20minutesand1weekafterphotocoagulation,toevaluatethetransversediameter,longitudinaldiameterandganglioncellcomplex（GCC）thicknessofburnlesions.Results：Themeantransversediameterofthepatternscanlaserburnswasgreaterat20minutesthanat1min-ute,butsmaller1weekpostoperatively（373±46μm,407±36μm,and283±33μm,respectively）.Inburnscreatedbypatternscanlaser,GCCthicknessremainedstableateachtimepoint（55±11μm,54±8μmand59±8μm,respectively）,whereasinburnscreatedbyconventionallaserphotocoagulation,GCCshowedaneventualdecrease（71±10μm,87±20μmand53±17μm,respectively）.Conclusions：Burnsmadebypatternscanlaserexpandoverthe.rst20minutesandlaterreduceinsize.ThestabilityofGCCthicknessfollowingpatternscanburnssug-geststhatthistypeoflasercausesconsiderablylessdamagetotheinnerretina.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1435.1439,2013〕Keywords：糖尿病網膜症，汎網膜光凝固，網膜神経節細胞複合体，パターンスキャンレーザー，スペクトラルドメイン光干渉断層計．diabeticretinopathy,panretinalphotocoagulation,ganglioncellcomplex,patternscanlaser,spectraldomainopticalcoherencetomography.〔別刷請求先〕平野隆雄：〒390-8621松本市旭3-1-1信州大学医学部眼科学教室Reprintrequests：TakaoHirano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShinshuUniversitySchoolofMedicine,3-1-1Asahi,Matsumoto390-8621,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（91）1435はじめにDiabeticRetinopathyStudyが糖尿病網膜症に対する有効性を報告して以降1），汎網膜光凝固術（panretinalphotoco-agulation：PRP）は，糖尿病網膜症治療のスタンダードとして広く臨床の場で用いられている．しかし，PRPの問題点として凝固時の疼痛や手術時間の長さなどが依然としてあげられる．そんななか，ショートパルス・高出力のパターン照射を特徴としたパターンスキャンレーザーのPASCALR（TOPCON社）登場以降，多くのパターンスキャンレーザーが市場に出てPRPのそれらの問題点は解決されつつある2.3）．従来条件による凝固斑が経時的に拡大してatrophiccreepなどの問題を起こすのに対して，パターンスキャンレーザーによる凝固斑は月・年単位で縮小することが報告されている4）．このため従来条件によるPRPでは凝固斑間隔が1.0.2.0凝固斑に設定されるが，パターンスキャンレーザーでは0.5.1.0凝固斑が推奨されている．ところが，実際の臨床の場では0.5凝固斑間隔でパターンスキャンレーザーによる照射を行うと照射後すぐの眼底検査で凝固斑が拡大することを経験し凝固間隔の設定にとまどうことがある．パターンスキャンレーザーによる凝固斑のOCTを用いた日・週単位での経時変化の報告はあるが，分単位での報告は筆者らの確認したところなされていない．また，動物実験でショートパルス・高出力照射は従来の照射条件に比し網膜神経線維層などの網膜内層への障害が少ないことが報告され5），タイムドメイン光干渉断層計を用いた糖尿病網膜症に対するPRPの凝固斑の検討においても同様の結果が報告されている6）．本研究ではトラッキング機能を用いることにより，撮影時間が異なっても正確に網膜同一部位のより詳細な撮影が可能となったスペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomography：SD-OCT）を用いてパターンスキャンレーザーと従来条件による凝固斑の形態的変化を凝固直後より経時的に比較検討したので報告する．I対象および方法本研究は，信州大学附属病院倫理委員会の承認を得て行った．対象は2012年6月から10月に信州大学附属病院でPRPが必要と判断された未治療の増殖前糖尿病網膜症・増殖糖尿病網膜症7例10眼（平均年齢：58.6±10.6歳，性別：男性4例，女性3例）．光凝固装置は全例でパターンスキャンレーザーを搭載したVixiR（NIDEK社）を使用し，凝固条件はパターンスキャンレーザーと従来条件によるPRPについて比較検討した既報と同条件に設定した7）．5眼をパターン照射群とし比較検討を行う部位の凝固条件は凝固出力400mW，凝固時間0.02秒，3×3のパターンを用い，凝固間隔は0.5凝固斑間隔とした．対照として5眼を従来照射群とし凝固条件は凝固出力1436あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013図1SD-OCTにおける凝固斑横径，凝固斑縦径，GCC厚の評価（図3fと同じ従来照射群20分後のSD-OCT画像）内境界膜（赤色），内網状層/内顆粒層（黄色），網膜色素上皮/Bruch膜（紫色）で層別化．凝固斑横径として網膜色素上皮高輝度反射領域（A），凝固斑縦径として凝固斑中央部の内境界膜・網膜色素上皮/Bruch膜（B），GCC厚として内境界膜・内網状層/内顆粒層（C）を測定した．200mW，凝固時間0.2秒，凝固間隔は1.0凝固斑間隔とした．2群とも接触レンズはMainsterPRP165R（Ocular社）を用い，波長（577nm）と設定照射サイズ（200μm）は同条件とした．各症例において照射直後（1分後）に上方網膜アーケード血管直上の連続する3カ所の照射部位でSD-OCT（RS-3000R，NIDEK社）を用いて120枚のトレーシング加算画像を撮影（図2c,3c）．撮影部位をベースラインとしてフォローアップ機能を用い20分後（実際の臨床の場で光凝固施行後，倒像鏡で凝固状況を確認するタイミングとして照射20分後を設定した），1週間後に同部位を撮影．取得した画像において1分後・20分後は網膜色素上皮において網膜外層における高輝度領域と連続した範囲，1週間後は網膜色素上皮における高輝度反射領域を計測し凝固斑横径とした．また，取得した画像を内境界膜，内網状層/内顆粒層，網膜色素上皮/Bruch膜で層別化し，凝固斑中央部で測定した内境界膜・網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）/Bruch膜間のカリキュレーターによる測定値を凝固斑縦径，内境界膜・内網状層/内顆粒層間の測定値を網膜神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）厚とした．凝固斑横径，縦径そして中央網膜厚，網膜内層への影響を検討するためにGCC厚についてパターン照射群・従来照射群それぞれについて検討した（図1）．統計処理はWilcoxon符号順位和検定（Wilcoxonsignedrankstest）を用いたノンパラメトリック検定で行い危険率5％以下（p＜0.05）をもって有意差ありとした．II結果パターン照射群では照射1分後に灰白色の凝固斑が，20分経過後にはより鮮明な白色調となり拡大傾向を認めた．1週間後には凝固部位で色素沈着を認め，径は照射20分後に比し縮小傾向を認めた（図2a,b,d,e,g,h）．従来照射群で（92）図2パターンスキャン群の眼底所見とSD-OCT画像a,b,c：照射直後（1分後），d,e,f：20分後，g,h,i：1週間後．a,d,g：カラー眼底写真．b,e,h：a,d,gの黒破線部位を拡大したもの．c,f,i図中の赤矢印は各凝固斑において計測した横径の両端を示す．照射1分後に灰白色の凝固斑が20分後にはより鮮明な白色調となり拡大傾向を示す．1週間後には凝固部位で色素沈着を認め，径は20分後に比し縮小傾向を示す．c,f,i：b,e,hの白線部位におけるSD-OCT画像．眼底所見と同様の経時的変化を認める．は照射1分後からパターン照射群より鮮明な白色調の凝固斑を認め，20分後の径の拡大は認められなかった．1週間後には凝固部位で色素沈着がみられたが，照射20分後と比し径の変化は認められなかった（図3a,b,d,e,g,h）．SD-OCTの結果では，パターン照射群で凝固斑横径の平均値（標準偏差）は1分後373±46μm，20分後407±36μm，1週間後283±33μmで20分後は1分後に比し有意に拡大し，1週間後には有意な縮小を認めた（各p＝0.0006,0.0007＜0.01）（図2c,f,i,図4）．一方，従来照射群において凝固斑横径は1分後481±47μm，20分後488±49μm，1週間後472±58μmで，経過中に有意な変化は認められなかった（図3c,f,i，図4）．凝固斑縦径はパターン照射群で1分後233±13μm，20分後246±8μm，1週間後217±12μm，従来照射群は1分後268±33μm，20分後292±31μm，1週間後226±35μmで両群ともに20分後は1分後に比し有意に増加し（各p＝0.0007,0.0008＜0.01），1週間後には有意な減少を認めた（各p＝0.0015,0.0007＜0.01）．GCC厚はパターン照射群において1分後55±11μm，20分後54±8μm，1週間後59±8μmで観察期間中には有意な変化は認められなかったが，従来照射群では1分後71±10μm，20分後87±20μm，1週間53±17μmで凝固斑縦径と同様に，20分後は1分後に比し有意に増加し1週間後には有意な減少を認めた（各p＝0.007,0.0095＜0.01）（図5）．III考按パターンスキャンレーザーのパイオニアであるPASCALRは動物実験において同等の凝固斑を得るために必要な凝固出力と凝固時間を比較したところ，ショートパルス・高出力設定のほうが結果的に総エネルギーを少なくでき，凝固時の熱拡散を抑制するという結果をもとにBlumenkranzらによって開発された2）．パターンスキャンレーザーの特長である1回の照射で複数の凝固斑を得ることができるパターン照射はPRPの問題点である長い手術時間と手術回数を減少させ，（93）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131437図3従来照射群の眼底所見とSD-OCT画像a,b,c：照射直後（1分後），d,e,f：20分後，g,h,i：1週間後．a,d,g：カラー眼底写真．b,e,h：a,d,gの黒破線部位を拡大したもの．c,f,i図中の赤矢印は各凝固斑において計測した横径の両端を示す．照射1分後（a）からパターン照射群より鮮明な凝固斑を認め，20分後（d）にも径の拡大は認めない．1週間後（g）には凝固部位で色素沈着を認めるが20分後（d）と比し径の変化は認められない．c,f,i：b,e,hの白線部位におけるSD-OCT画像．眼底所見と同様の経時的変化を認める．凝固斑横径（μm）600550500481472488450407400373350：凝固斑横径3002832502001分20分1週1分20分1週照射からの経過時間図4SD-OCTにおける凝固斑横径の経時的変化凝固斑横径はパターン照射群で，照射1分後に比し20分後に有意に拡大し1週間後に有意な縮小を認める（各p＝0.0006，0.0007＜0.01）．従来照射群では経過中，有意な変化は認められなかった．ショートパルス・高出力設定による凝固時の熱拡散抑制は同じくPRPの問題点としてあげられる施行時の疼痛を有意に減少させた8）．しかし，従来条件による凝固斑が拡大傾向を示す9）のに対し，パターンスキャンレーザーによる凝固斑は1週間，4週間と経時的に縮小することからパターンスキャンレーザーでPRPを行う際には凝固間隔を従来条件より小さくすることが推奨されている．ところが，実際の臨床の場では分単位でパターンスキャンレーザーによる凝固斑が拡大することを経験し凝固間隔の設定にとまどうことがある．今回のSD-OCTによる観察では，臨床の場での印象のとおりパターンスキャンレーザーによる凝固斑横径は1分後に比し，筆者らがレーザー後，倒像鏡で眼底を観察する時間帯として設定した20分後で有意に拡大し，1週間後には凝固斑横径が既報のとおり有意に縮小することが確認された．この結果からパターンスキャンレーザーを用いたPRPを行う際には凝固後数分の凝固径の拡大にとらわれず，凝固間隔を従来条件（1.0.2.0凝固斑）より小さくする（0.5.1.0凝固斑）1438あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（94）凝固斑縦径とGCC厚（μm）3503002502001501005001分20分1週1分20分1週照射からの経過時間図5SD-OCTにおける凝固斑縦径とGCC厚の経時的変化凝固斑縦径はパターン照射群，従来照射群ともに20分後で1分後に比し有意に増加し（各p＝0.0007，0.0008＜0.01），1週間後には有意な減少を認めた（各p＝0.0015，0.0007＜0.01）．GCC厚はパターン照射群で経過中，有意な変化は認められなかったが，従来照射群では中央網膜厚と同様に，20分後は1分後に比し有意に増加し1週間後には有意な減少を認めた（各p＝0.007，0.0095＜0.01）．ことが効果的な治療を行うために重要であることが示唆された．GCC厚が緑内障の視野障害と相関するという報告は多く，GCC厚は神経線維層・神経節細胞層障害の指標として用いられている10）．PRPの標的は酸素需要の高い網膜色素上皮と視細胞であり，網膜内層，特に神経線維層・神経節細胞層への障害はより少ないことが望まれる．従来条件のPRPが網膜内層を障害すること11）やパターンスキャンレーザーによる照射は網膜内層への障害が少ないという報告6）は散見されるが，従来条件とパターンスキャンレーザーによる照射のGCC厚への影響についてSD-OCTを用いて検討した報告はいまだなされていない．今回筆者らは網膜内層への影響を比較するためにGCC厚についても検討を行った．従来照射では凝固斑縦径・GCC厚ともに1分後に比し20分後に有意に増加し1週間後に減少したのに対し，パターン照射では凝固斑縦径が同様の変化を示したが，GCC厚は経過中に著明な変化は認められなかった．この結果からパターンスキャンによる光凝固のほうが従来条件に比し神経線維層・神経節細胞層への障害が少ないことが示唆された．今回，筆者らが用いた凝固条件は過去の報告7）を踏まえて設定した．総エネルギーはパターン照射群で20ms,400mW（95）で8mJ,従来照射群で200ms,200mWで40mJとなる．この総エネルギーの差が凝固斑の経時的な形態変化と網膜内層への障害の差の要因の一つと考えられる．パターンスキャンレーザーを用いた反網膜光凝固を行う際にはこれらの従来条件との違いを踏まえることが効果的な治療のために重要と思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TheDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Prelim-inaryreportone.ectsofphotocoagulationtherapy.AmJOphthalmol81：383-396,19762）BlumenkranzMS,YellachichD,AndersenDEetal：Semiautomatedpatternedscanninglaserforretinalphoto-coagulation.Retina26：370-376,20063）Al-HussainyS,DodsonPM,GibsonJM：Painresponseandfollow-upofpatientsundergoingpanretinallaserpho-tocoagulationwithreducedexposuretimes.Eye22：96-99,20084）MuqitMM,GrayJC,MarcellinoGRetal：Invivolaser-tissueinteractionsandhealingresponsesfrom20-vs100-millisecondpulsePascalphotocoagulationburns.ArchOphthalmol128：448-455,20105）JainA,BlumenkranzMS,PaulusYetal：E.ectofpulsedurationonsizeandcharacterofthelesioninretinalpho-tocoagulation.ArchOphthalmol126：78-85,20086）植田次郎，野崎実穂，吉田宗徳ほか：網膜光凝固後の組織反応の光干渉断層計による評価─PASCALRと従来レーザーとの比較．臨眼64：1111-1115,20107）NagpalM,MarlechaS,NagpalK：Comparisonoflaserphotocoagulationfordiabeticretinopathyusing532-nmstandardlaserversusmultispotpatternscanlaser.Retina30：452-458,20108）MuqitMM,MarcellinoGR,GrayJCetal：PainresponsesofPascal20msmulti-spotand100mssingle-spotpanreti-nalphotocoagulation：ManchesterPascalStudy,MAPASSreport2.BrJOphthalmol94：1493-1498,20109）MaeshimaK,Utsugi-SutohN,OtaniTetal：Progressiveenlargementofscatteredphotocoagulationscarsindiabet-icretinopathy.Retina24：507-511,200410）RolleT,BriamonteC,CurtoDetal：Ganglioncellcom-plexandretinalnerve.berlayermeasuredbyfourier-domainopticalcoherencetomographyforearlydetectionofstructuraldamageinpatientswithpreperimetricglau-coma.ClinOphthalmol5：961-969,201111）LimMC,TanimotoSA,FurlaniBAetal：E.ectofdiabet-icretinopathyandpanretinalphotocoagulationonretinalnerve.berlayerandopticnerveappearance.ArchOph-thalmol127：857-862,2009あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131439

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1429.1433，2013c糖尿病網膜症に対する光凝固法の日欧間の差廣瀬晶＊1加藤聡＊2北野滋彦＊1＊1東京女子医科大学糖尿病センター糖尿病眼科＊2東京大学大学院医学系研究科眼科学教室Di.erencesbetweenJapanandEuropeinPhotocoagulationMethodforDiabeticRetinopathyAkiraHirose1）,SatoshiKatou2）andShigehikoKitano1）1）DepartmentofDiabeticOphthalmology,DiabetesCenter,TokyoWomen’sMedicalUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyo,GraduateSchoolofMedicine糖尿病網膜症に対する光凝固法（対黄斑浮腫を除く）の日欧間の差の有無を調べるため，欧州と日本の施設に勤務する眼科医に対し文書を用いたアンケート調査を対面・聞き取り方式で行い，欧州では9名，日本では17名の計26名から回答を得た．日本では汎網膜光凝固（panretinalphotocoagulation：PRP）の他に，蛍光眼底造影検査上の毛細血管無灌流域などの限局した領域に選択的に光凝固を開始し必要に応じ追加してゆく選択的光凝固（selectivephotocoag-ulation：S-PC）が広く考慮されるのに対し，欧州ではPRPのみでS-PCは考慮されず，光凝固の開始時期は遅い傾向であった．糖尿病網膜症に対する光凝固法には日欧間で差があるようで，しかもこの差の存在に両者とも気づいていない可能性が高い．自分の方法を再評価したりより良い治療を目指すために，比較糖尿病眼科学的な視点も重要と思われる．Toidentifyanydi.erencesbetweenJapanandEuropeintermsofphotocoagulationmethodfordiabeticretin-opathy（excludingdiabeticmacularedema）,oneofus（AH）conductedaquestionnairesurveythatreceivedresponsesfrom9and17ophthalmologistsworkinginEuropeandJapan,respectively.Panretinalphotocoagulation（PRP）wasconsideredinbothregions,butselectivephotocoagulation（S-PC）wasconsideredonlyinJapan,neverinEurope,andphotocoagulationseemstohavebeeninitiatedlaterinEurope.Thereseemstobedi.erencesbetweenthetworegionsintermsofphotocoagulationmethodfordiabeticretinopathy.Moreover,bothregionsseemtobeunawareofthesedi.erences.Acomparativediabeticophthalmologicperspectivemaybeimportantintermsofrecheckingourownroutineophthalmicmethodsandseekingtoimprovethem.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1429.1433,2013〕Keywords：糖尿病網膜症，汎網膜光凝固，選択的光凝固，日欧の差，比較糖尿病眼科学．diabeticretinopathy,panretinalphotocoagulation（PRP）,selectivephotocoagulation（S-PC）,di.erencesbetweenJapanandEurope,com-parativediabeticophthalmology.はじめに増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR），またはその前段階の重症非増殖糖尿病網膜症（severenon-proliferativediabeticretinopathy：severeNPDR）に対する周辺部網膜への光凝固法（対黄斑浮腫を除く）として，後極部以外の眼底全周を凝固する汎網膜光凝固（panretinalphotocoagulation：PRP）が世界的に認知されている1）．日本ではこのPRPに加え，蛍光眼底造影検査上の毛細血管無灌流域（non-perfusionarea：NPA）などの限局した領域に選択的に光凝固を開始し，必要に応じ追加してゆく選択的光凝固（selectivephotocoagulation：S-PC）2,3）も広く施行されていると思われる．ところが，米国眼科学会の糖尿病網膜症ガイドライン4）に記載されている光凝固法は，黄斑浮腫に対するもの以外はPRPのみで，S-PCに類する凝固法への言及はなく，日本と海外で糖尿病網膜症に対する光凝固の方法に差があるようにみえる．今回アイルランドでの学会に参加する機会を得たので，特に欧州でのS-PCの状況は実際の臨床の現場でどうなのかと考え，日本と欧州との差がないかどう〔別刷請求先〕廣瀬晶：〒162-8666東京都新宿区河田町8-1東京女子医科大学糖尿病センター糖尿病眼科Reprintrequests：AkiraHirose,M.D.,Ph.D.,DepartmentofDiabeticOphthalmology,DiabetesCenter,TokyoWomen’sMedicalUniversitySchoolofMedicine,8-1Kawada-cho,Shinjuku-ku,Tokyo162-8666,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（85）1429MayIaskyousomequestionsaboutphotocoagulationforPDRorearlierstagesinyourdailyclinicalpractice（principallynotformacularedema）?1.Whendoyouinitiatethephotocoagulation?（multipleanswersallowed）□MildorModerateNPDR□SevereNPDR□Non-High-RiskPDR□High-RiskPDR2.Howdoyoucoagulate?（multipleanswersallowed）□PRP（panretinalphotocoagulation：scatterphotocoagulation）□Otherphotocoagulationmethod（s）Reference（PreferredPracticePatternGuidelinesofAAO,2008）“PRPisusedforthetreatmentofproliferativediabeticretinopathy.”“TheETDRSsuggestedthat…”MildorModerateNPDR…PRPshouldnotberecommended,providedthatfollow-upcouldbemaintained.SevereNPDRandNon-High-RiskPDR…PRPshouldbeconsidered.High-RiskPDR…PRPshouldnotbedelayed.BackgroundInJapan,asigni.cantnumberofophthalmologistsperform‘selectivescatterphotocoagulation’inwhichnonperfusionareas（NPA）con.rmedby.uorestinangiography（FA）arecoagulatedatsevereNPDRstage,intendingtoinhibititsprogressiontoPDR.3.WouldyouconsiderphotocoagulationontheNPAsshownbelow?□Yes□No□Other（JpnJOphthalmol56：52-59,2012）Thankyouforyourcooperation!図1質問票（蛍光眼底造影写真は，転載許可を得てJpnJOphthalmol56：p53の.g.1,2012を転載）1430あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013かアンケート調査を行い調べてみた．I対象および方法欧州の施設に勤務する眼科医に対し，第22回EASDec（EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetesEyeComplicationsStudyGroup：欧州糖尿病学会眼合併症研究会）の2012meeting会場（アイルランド・ダブリン）で，また関東の施設に勤務する眼科医に対し東京での各種講演会会場で，同一の英文質問票（図1）を用いたアンケート調査を個別面接法・他記式（聴き取り方式）ですべて筆頭著者が行った．「あなたの日常診療でのPDRまたはその前段階への光凝固（対黄斑浮腫を除く）について」と前置きしたうえで，1）光凝固をはじめる時期，2）光凝固の方法，3）S-PCについて，の3項目について質問した（図1）．米国眼科学会の糖尿病網膜症ガイドラインでの推奨を参考としてあげ，1）ではMildorModerateNPDR/SevereNPDR（ほぼ前増殖期と同等と日本では口頭で補足）/Non-High-RiskPDR/High-RiskPDRの4つを，また2）ではPRPと他の方法の2つの選択肢を提示し，複数回答可として尋ねた．3）については，欧州では背景として日本でのS-PC施行について説明したうえで，文献2）の標準写真を提示し光凝固施行を考慮する（consider）かどうか尋ねた．「No」の回答の場合，引用提示した標準写真のNPA領域はかなり小範囲であるため「この症例については」光凝固施行をconsiderしないと答えている可能性を考え，もっと病変の範囲が広い症例であってもS-PCの類の光凝固を行うことはないのかどうかを，口頭で追加して尋ねた．日本でも，標準写真の症例に限らず選択的光凝固施行を考慮するかどうかを尋ねた．II結果（表1）1.回答者の数と背景回答者数は，欧州では計9名（英国4名，アイルランド2名，フランス1名，デンマーク1名，ロシア1名），日本では計17名の総数26名であった．年齢や眼科医経験年数は原則として調べなかったが，アイルランドとロシアの各1名はそれぞれ眼科医になって5年目と3年目で，欧州の他の7名は推定40歳代以上でかなりベテランの眼科医と思われ，このうち英国2名，フランスとデンマーク各1名の計4名はEASDecの幹部クラスの医師であった．日本の17名は全員推定40歳代以上であった．勤務施設は，欧州の6名は大学または病院勤務と思われ，他の3名は不明であった．日本では9名が大学または病院勤務医で，8名は開業医であった．検者は欧州の9名全員，日本の開業医の4名とは面識がなかった．日本の回答者の出身教室は，関東圏の少なくとも7大学にわたると推定された．（86）表1回答のまとめ勤務国勤務施設いつ始めるか？光凝固法S-PC考慮？コメントなどフランス大学／病院PDR.PRPNosegmentalPCは効かない英国大学／病院PDR.PRPNo英国不明PDR.PRPNoPC前FA必ず施行／ガイドラインと現場で施行していることとは違うことも英国不明PDR.PRPNo英国大学／病院severeNPDR.PRPNoPCするときは×1,000.2,000のfullscatterアイルランド不明severeNPDR.PRPNoPRPするときは熟慮する／severeNPDRへのPCはfollowupできないときアイルランド大学／病院severeNPDR.PRPNo眼科医5年目デンマーク大学／病院severeNPDR.PRPNosectionalPCはエビデンスがない／severeNPDRへのPCは対眼PDRのときロシア大学／病院severeNPDR.PRPNo眼科医3年目日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes3/4象限以上のNPAに対しPC開始日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes3/4象限以上のNPAに対しPC開始日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes日本開業severeNPDR.PRPNo昔はS-PC施行していた日本開業severeNPDR.PRP/otherYes日本開業severeNPDR.PRP/otherYes日本開業severeNPDR.PRP/otherYessevereNPDRへのPCはHbA1C10％以上のときなど日本開業severeNPDR.PRP/otherYes日本開業severeNPDR.PRP/otherYes日本開業severeNPDR.PRP/otherYes日本開業severeNPDR.PRP/otherYesFA：.uoresceinangiography,HbA1C：GlycohemoglobinA1C,NPDR：non-proliferativediabeticretinopathy,PC：photocoagulation,PDR：proliferativediabeticretinopathy,PRP：panretinalphotocoagulation,S-PC：selectivephotocoagulation.2.光凝固についての回答1）の光凝固をはじめる時期については，欧州では英国の3名とフランスの1名の計4名はNon-High-RiskPDR以降と答えた．念のため口頭で確認したがsevereNPDRは否定したので，この4名は「常にPDR以降でしか施行しない」と思われる．他の5名はsevereNPDR以降と答えた．日本では17名全員がsevereNPDR以降と答えた．「常にPDR以降でしか施行しない」ことに関して，日欧間で有意な差を認めた（p＜0.01：Fisher’sexacttest）．2）の光凝固の方法については，欧州では9名全員がPRPのみであったのに対し，日本では17名全員がPDRに加え他の方法も選択し，日欧間で有意な差を認めた（p＜0.01：Fisher’sexacttest）．3）のS-PCについては，欧州では9名全員が明確にNoと答えた．このうち，フランスの1名とデンマークの1名（両者ともにEASDecの幹部）は，それぞれsegmentalPC，sectionalPCという具体的な用語をあげたうえで，すなわちS-PCに類する凝固法を明らかに認識したうえで否定した．しかし，他の欧州の回答者の多くではS-PC的な光凝固法についての概念自体をもっていないのではないか，という印象を受けた．日本では，17名中16名がS-PC施行を考慮することがあると回答し，S-PC考慮に関して日欧間で有意な差を認めた（p＜0.01：Fisher’sexacttest）．日本で現在はPRPしかしないとした開業医の1名も，以前はS-PCを施行していたと答えた．III考按今回の，PDRまたはその前段階への光凝固法（対黄斑浮腫以外）についての日欧でのアンケート調査からは，日本ではPRPの他にS-PC施行を考慮するのに対し，欧州ではPRPしか考慮せず，両者の間に差が認められた．また，欧州での凝固開始時期は日本より遅い傾向で，これらから欧州では，日本に比べ糖尿病網膜症がある程度進行するまで光凝固を行わず，凝固するときは「いきなりPRPを施行」している可能性が大きい．前述の米国眼科学会の糖尿病網膜症ガイドライン4）にはS-PCに類する光凝固法への言及はないため，併せて考えると，少なくともS-PCに関しては日本と欧米で光凝固法に差があることが推測される．今回の調査では，まったく面識のない欧州の眼科医に学会場で短時間のうちにアンケート調査を行うという制約があったため，サンプル数が特に欧州で9名と少ないことが問題で，結果の解釈には注意を要する．しかし，通常のアンケー（87）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131431ト調査では比較的多数の対象者に質問紙を渡し文章だけでのし広く調べてみると，必ずしも「欧＝米」ばかりではないよ質問に対し自己記入で回答してもらうことが多いため，語句うにも思われる点である．たとえば，英国王立眼科学会の糖や言い回しの解釈の違いによる質問の誤解や回答者の集中力尿病網膜症ガイドライン7,8）をみると，TheNationalScreen-の低下などによる信頼性低下の問題がある．これに対し，今ingCommitteeのスクリーニング用網膜症分類（NSC-UK回はすべて1人の検者が個別面接・聞き取りの方法で追加のclassi.cation）で用いられるBackground/Preproliferative/説明・質問を適宜しながら行ったため，誘導尋問的効果の危Proliferativeという用語は，日本で使われる改変Davis分類険性はあるものの，回答の内容についての信頼性はかなり高と同じで，これについては「日≒英」⇔米である．また，いと思われる．EASDecは参加者約120名と小規模で，ア2005年版の同ガイドライン7）では，光凝固（＝PRP）の適応カデミックななかにも非常にfriendlyな集まりであるためかと推奨されている網膜症病期はPDRのみで，この前段階と欧州の眼科医も皆集中して真摯に回答してくれたが，かなり思われるverysevereBDR（backgrounddiabeticretinopa-念を押して尋ねてみても，S-PCあるいはS-PCに類する凝thy）に対しては明確にNoと記されていた．PDRより前の固法については拍子抜けするほど9名全員がはっきりと否定病期での光凝固開始の余地がある日米3,4）と違い，これに関した．なお，このうち4名はオピニオンリーダー的な眼科医しては英⇔「日≒米」であったのではないかと思われる（なと思われた．日本では，出身教室や勤務施設で回答が異ならお，2012年12月に出された2012年版8）では，PRPはpre-ないかと注意して調べたが，少なくとも今回の範囲ではこれproliferativeに対して考慮されるべき，と米国のガイドライらにかかわりなく，予想どおり国内でS-PCが広く考慮されンと同じ表現4）に変更されている）．考えてみれば当然のこていることが確認された．とだが，単に「日本と欧米」というわけではなく，「日」とアンケート調査をしてみて特に感じたのは，欧州では日本「欧」と「米」のそれぞれの間で違いや同じところがあり，で常識的なS-PCの概念自体があまり認識されておらず，知また，同じ英国内でもスコットランドでの網膜症分類が上記っているが施行しないのではなく，そもそも選択肢として意のNSC-UKclassi.cationと微妙に異なっている7,8）ことをみ識すらされていないことが多いのではないか，という強い印ると，「欧」のなかにも同様に多様性がありそうである．こ象であった．Francoisらは1977年に，無作為に汎光凝固すれらから類推すると，日本や欧米に限らず，さらにアジアやるrandomizedPRPに対比したdirectedPRPという名称でその他の地域を含めた世界中で，糖尿病眼科診療における考S-PC的な考え方を発表している5）が，筆者らが調べた限りえ方や方法にいろいろな差があり，しかも，互いにその差がでは，その後欧米ではこの方向での研究は進まなかったようあることに気がついていない可能性がある．日常診療におけである．米国をはじめ現在多くの国々で糖尿病網膜症ガイドる診断や治療の方法については，個々の医師がそのすべてのラインの重要な根拠となっているEarlyTreatmentDiabetic最適性を検証することは不可能なため，地域やグループごとRetinopathyStudyにおいても，PRPに関しては凝固密度をに意識されないまま同一化・慣例化してゆく傾向があると思変えた群間で比較したのみで，S-PC的に凝固範囲を変えてわれる．こうした状況のなかでは，他との差異を知ることにの比較はしていない6）．現時点でS-PCはかなり日本独特のより，はじめて自分の位置を知り，自分では常識の，または方法である可能性が高く，隔離された環境で独自に進化し他常識だと思い込んでいる日頃の方法について改めて再確認やの世界とは異なっているという意味で，日本はガラパゴス化改良する機会が得られるわけで，この意味で「比較糖尿病眼しているのかもしれない．蛍光眼底造影検査施行への積極性科学」的な感覚を持つことが大切なのかもしれない．の違いが影響している可能性も考えられる．S-PCには，必最後に，協力して頂いたすべての回答者に深く感謝申し上要性が少ない症例に対し安易に施行されてしまうという欠点げます．も危惧される半面，PRPより侵襲が少ないため比較的早期からきめ細かく施行しやすいことによる利点も考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし少なくとも，光凝固に際してS-PCという選択肢をもっておくことは，糖尿病網膜症に対するより良い治療を考えるうえできわめて重要であり2），今後さらにS-PCについてのエビ文献デンスを示していくことが必要であると思われる．1）MohamedQ,GilliesMC,WongTY：Managementofdia-今回の結果をみるとき，もう一つ大事な点があげられる．beticretinopathy：asystematicreview.JAMA298：902-われわれはともすると無意識に欧＝米と考え，「日本と欧米」916,2007すなわち日⇔「欧＝米」と捉えがちで，確かに今回のS-PC2）TheJapaneseSocietyofOphthalmicDiabetology,Subcom-mitteeontheStudyofDiabeticRetinopathyTreatment：の結果に関してはそのとおりかもしれない．しかし，網膜症Multicenterrandomizedclinicaltrialofretinalphotocoag-の分類や光凝固の適応など糖尿病眼科の診療に関してもう少ulationforpreproliferativediabeticretinopathy.JpnJ1432あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（88）Ophthalmol56：52-59,20123）清水弘一：分担研究報告書平成6年度糖尿病調査研究報告書．厚生省，p346-349,19954）AmericanAcademyofOphthalmologyRetinaPanel,Pre-ferredPracticePatternGuidelines.DiabeticRetinopathyPPP-2008（4thprinting：October2012）（米国眼科学会糖尿病網膜症ガイドライン）http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP_Content.aspx?cid=d0c853d3-219f-487b-a524-326ab3cecd9a2013.2.11アクセス5）FrancoisJ,CambieE：Argonlaserphotocoagulationindiabeticretinopathy.Acomparativestudyofthreedi.er-entmethodsoftreatment.MetabOphthalmol1：125-130,19776）TheEarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Techniquesforscatterandlocalphoto-coagulationtreatmentofdiabeticretinopathy.EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyReportno.3.IntOphthalmolClin27：254-264,19877）TheRoyalCollegeofOphthalmologists：GuidelinesforDiabeticRetinopathy2005（英国王立眼科学会糖尿病網膜症ガイドライン2005年版）：www.rcophth.ac.uk/core/core_picker/download.asp?id=3412012.11.19アクセス〔文献8）の2012年版公開後はアクセス不能〕8）TheRoyalCollegeofOphthalmologists：GuidelinesforDiabeticRetinopathy2012（英国王立眼科学会糖尿病網膜症ガイドライン2012年版）http://www.rcophth.ac.uk/page.asp?section=451&sectionTitle=Clinical+Guidelines2013.2.11アクセス＊＊＊（89）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131433