あたらしい眼科

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（127）987《原著》あたらしい眼科27（7）：987.992，2010cはじめに弱視治療，特に不同視弱治療の目標は，眼鏡装用による弱視眼の視力向上と良好な両眼視機能の獲得である．不同視弱視の治療においては，眼鏡装用のみで視力が改善しない場合には，弱視眼視力の改善のため健眼遮閉を行うことが行われている．しかし遮閉を行うことにより両眼視機能に関してはその発達の妨げになるので，これが治療におけるジレンマとなっている．言うまでもなく弱視治療においては早期発見，早期治療が望ましく，治療開始時期が早いほど治療効果が高いことはすでに報告されている1.6）．不同視弱視，特に遠視〔別刷請求先〕勝海修：〒134-0088東京都江戸川区西葛西5-4-9西葛西井上眼科病院Reprintrequests：OsamuKatsumi,M.D.,NishikasaiInouyeEyeClinic,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN不同視弱視症例における視力と立体視の関係須藤真矢＊1渡邉香央里＊1小林薫＊2勝海修＊2宮永嘉隆＊1＊1西葛西井上眼科病院＊2西葛西井上眼科こどもクリニックRelationbetweenVisualAcuityandStereopsisinPatientswithHyperopicAnisometropicAmblyopiaMayaSudo1）,KaoriWatanabe1）,KaoruKobayashi2）,OsamuKatsumi2）andYoshitakaMiyanaga1）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyePediatricEyeClinic目的：遠視性不同視弱視症例において，健眼と弱視眼の視力の関係と立体視との相関について分析する．対象および方法：対象は西葛西井上眼科こどもクリニックを受診し，遠視性不同視弱視の診断のもとに通院，加療中の20名（男児8名，女児12名）であり，治療開始年齢は3歳.14歳3カ月（平均値61.6カ月），不同視の程度は平均4.29Dであった．治療方法は，屈折矯正眼鏡装用後，弱視眼の視力向上状態に応じ健眼遮閉を行った．その過程で定期的に立体視検査を行った結果から視力との相関関係を分析した．また経過観察中に不等像視の測定を眼鏡装用下で行い，立体視との関係についても分析を試みた．結果：弱視治療後に弱視眼の視力は全例1.2に到達し，そのうち13例（65％）が視力の改善後に40.60sec.arcの高度な立体視を獲得した．立体視を獲得するまでの期間は平均7.5カ月であった．健眼と弱視眼の視力差が2段階以内の場合に60sec.arc以上の立体視を獲得できた．結論：今回の分析結果より遠視性不同視弱視症例の治療過程では，弱視眼の視力改善後に，ある期間が経過してから，高度な立体視が確立される傾向があると考えられた．それ故，経過観察中に定期的に立体視検査を行うことの重要性が改めて再確認された．良好な立体視を獲得するためには，弱視眼と健眼の視力差を2段階以内にすることが重要ではないかと考えた．Purpose：Toanalyzethecorrelationbetweenbest-correctedvisualacuityandstereopsisinhyperopicanisometropicamblyopia.SubjectsandMethods：Subjectswere20children（8boys,12girls）withhyperopicanisometropiaamblyopia.Agesofinitialvisiontherapyrangedfrom3yearsoldtomorethan14yearsold（mean：61.6months）.Meananisometropiawas4.29D.Spectacleswereprescribedbeforeandafterobservingtheimprovementofvisionintheamblyopiceye,occlusiontherapywasadded.StereopsiswasmeasuredwithTitmusStereoTestsandaniseikoniawasmeasuredwithKatsumi’smethod.Result：Theamblyopiceyereachedtheacuityof1.2inallcaseandin65％,gainedgoodstereopsisof60sec.orhigher,whichoccurredwithanaverageof7.5monthsafter.Goodstereopsiswasobtainedwhentheintraoculardifferenceofvisualacuitywastwolinesorless.Conclusion：Inpatientswithhyperopicanisometropicamblyopia,stereopsisdevelopsafteramblyopiaistreated.Goodstereopsiswillbeobtainedwhentheacuitydifferenceisequaltoorlessthan2lines.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（7）：987.992,2010〕Keywords：不等像視，不同視，不同視弱視，立体視．aniseikonia,anisometropicamblyopia,hyperopia,stereopsis.988あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（128）性不同視弱視の治療においては，弱視眼の視力改善のみならず両眼視機能の獲得が重要であり，治療面においても両者のバランスを取ることが重要である．不同視弱視の症例はまず屈折麻痺下における他覚的屈折検査（主として検影法）の値を参考にして完全矯正眼鏡を装用し，短期間（通常2.3カ月）経過をみるのが一般的な治療開始法と思われる．今回は分析の対象となっていないが，完全矯正眼鏡を装用するだけで視力の改善をみる症例がかなり多くみられる．遮閉法は弱視眼の視力改善の程度が停止あるいは低下した時点で遮閉を開始するのが効果的と考えられる．弱視治療中は弱視眼の視力に検者の注意が集中し，立体視機能については，後回しになる場合が多い．今回筆者らはこのような弱視例において，健眼と弱視眼の視力差がどの程度であれば立体視が出はじめ，弱視眼の視力が1.0.1.2のレベルに到達した後，どれくらいの期間で良好な立体視が得られるかという2つの点について分析することを目的とした．また，今回は全例に不等像視測定も行い，その結果についても併記した．I対象および方法対象は，西葛西井上眼科こどもクリニックを受診した遠視性不同視弱視20名（男児8名，女児12名）である．図1は治療開始時の月齢を示したもので，3.14歳3カ月（月齢：36.171カ月，平均値±標準偏差：61.6±32.4カ月）である．今回の分析の対象となった20症例における眼位の内訳は外斜位13名，正位5名，内斜位1名，間欠性外斜視1名で，除外例としては顕性斜視を認めるもの，中間透光体および網膜に異常所見のある症例，以前にすでに弱視治療を他施設で行った症例である．また微小角斜視が疑われるものも除外した．これらの20症例における光学的矯正はすべて眼鏡により行われ，コンタクトレンズによる矯正を施された症例は含まれていない．西葛西井上眼科こどもクリニックにおける遠視性不同視弱視症例の治療方針は大体以下のごとくである．まず屈折麻痺下の他覚的屈折検査を基に完全矯正値の屈折矯正眼鏡を処方する．眼鏡の装用が可能となったうえで，眼鏡常用のみで弱視眼視力の改善状態を観察する．視力改善が不良な患児に対し遮閉法による1日1.2時間の健眼遮閉を家庭で行うよう指示する．その後，1.2カ月ごとの定期的視力検査を行い，眼鏡装用のみで視力の向上が良好な患児については，遮閉訓練を行わず3カ月程度の定期受診とした．受診時は全症例において視力検査，眼位検査，眼球運動検査，瞳孔反応検査などを含む眼科的諸検査を行い，また，定期的に立体視検査を行った．立体視検査にはTitmusStereoTests（StereoopticalCo.,USA）を使用した．そのなかのCircleの値をデータとして採用し，Circle5（100sec.arc）以上を「良好」な立体視，Circle7（60sec.arc）以上を「高度」な立体視とした．さらに今回は全症例について，両眼間の知覚網膜像の大きさの差である不等像視を測定し，立体視との関係を調べた．不等像視の検査には，粟屋らによるNewAniseikoniaTests（NAT）の考えをもとに勝海らが開発した測定機器を用いた7）．不等像視測定方法は両眼視を赤-緑フィルターにより分離して，測定するいわゆる直接法である7,8）．視力の検定は得られた視力を最小分離角に変換し，さらにlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）として検討した．立体視の計算は視力と同様に立体視の値の逆数を常用対数として，統計計算を行った．立体視検査においてCircle1（800sec.arc）が認識できなかった場合には，便宜上1,000sec.arcとしてグラフ上に表記したが，立体視の統計計算のときにはこれは除外した．今回のデータの分析については，立体視値の経過観察中の変化についてはANOVAone-way法を使用し，F検定で有意であったときに，ScheffeのPostHoc検定を行い，p＜0.05の場合に統計学的に有意とした．視力差と立体視，視力差と不等像視の検定についてはChi-square検定法（Yatesの補正を含んだ）を使用し，同じくp＜0.05の場合に統計学的に有意とした．視力，立体視，そして不等像視測定の前には，両親にこれらの検査法について十分に説明し，了解を得てから行った．II結果図2は初診時における健眼および弱視眼の矯正視力を示すものである．健眼の視力は0.7.1.2（平均1.0，logMAR＝0）であり，弱視眼のそれは0.1.0.7（平均0.25，logMAR＝0.405）であった．健眼および弱視眼の矯正視力の差は4段階（視力1.2と0.7，logMARにて0.23の差）.9段階（視力1.0と0.1，logMARにて1.00の差），（平均値±標準偏差：6.80±1.82段階）に分布していた．121086420症例数n＝2036～4748～5960～7172～8384～9596～107108以上治療開始年齢（月）図1治療開始時の月齢分布縦軸は症例を数示したもので，横軸は治療開始時の月齢を示す．（129）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010989図3は初診時または数日後に行った調節麻痺下の他覚的屈折検査による健眼と弱視眼の屈折度，および不同視の程度（健眼と弱視眼の屈折度数の差）を示すものである．健眼の屈折値は等価球面度数（sphericalequivalence：SE）にて.0.75.＋3.75Dに分布し，平均値±標準偏差値は1.45±1.21Dであった．一方の弱視眼の屈折値は等価球面度数にて＋1.13.＋7.88Dに分布し，平均値±標準偏差値は5.45±1.21Dであった．そして不同視の程度は2.13.7.00Dであり，平均値は4.29±1.73Dであった．図4は治療初期における立体視を示す．立体視はCircle8（50sec.arc）の症例から（1例），立体視が検出できない（Circle1が識別できない）症例まで認められた（4例）．治療初期における立体視の平均値および中央値はそれぞれ239sec.arcと170sec.arcであった．図5は今回の分析対象の20症例における，立体視の向上していく推移を示したものである．弱視眼の視力は全症例が1.2に到達し，そのうち13例（65％）が，視力の向上後にCircle7（60sec.arc）以上の立体視を獲得した．獲得するまでの期間の平均値は7.46±4.86カ月であった．弱視眼の視力が1.2に到達した時点における立体視の平均値（および中央値）はそれぞれ96.5sec.arc（74.6sec.arc）であり，約6カ月後における立体視の平均値（および中央値）はそれぞれ72.8sec.arc（59.2sec.arc）であった．視力改善後約1年後においては平均値（および中央値）は55.7sec.arc（70.2sec.arc）と，立体視値が改善する傾向が認められたが，しかしながらこの立体視値の改善は統計的に有意ではなかった（ANOVAonewaytest,Ftest＝1.699,p＝0.125）．図6に示した20症例において，経過観察中に立体視を測定して，健眼と弱視眼の視力の差と立体視との関連を示している．この図では視力の差を段階で示しているが，視力測定には通常の視標が代数学的配列の視力表を使用しているために，視力1段階の差は0.047.0.079logunitと若干異なる．健眼と弱視眼との視力差から分析すると，視力差が2段階以0.20－0.2－0.4－0.6－0.8－1.0－1.2視力値（logMAR）1234567891011121314151617181920症例番号○：健眼●：患眼n＝20図2治療開始前の矯正視力縦軸は視力を小数点表示したもので，横軸は症例を示す．視力を識別しやすくするために，視力の表記は小数点表記とした．2019181716151413121110987654321症例番号－50＋5＋10＋15屈折度（D）（不同視＝□＋■）不同視＝■－□（）□：健眼■：患眼n＝20図3不同視の程度の分布横軸は不同視の程度を示したもので，単位はdiopterである．縦軸は各症例を示し，それぞれの近視眼そして遠視眼屈折を示す．棒に長さが不同視の程度を示す．その症例番号は図1と一致する．543210症例数40506080100140200400800＞800立体視（sec.arc,TST）図4治療開始前の立体視縦軸は症例数を，横軸は立体視値を示す．立体視値はTitmusStereoTest（TST）のCircleの値とそれに対応する実際値（sec.arc）を示す．96.572.855.71,0001001006経過期間（月）立体視（秒）12図5弱視眼の視力正常化した後の立体視の推移縦軸は立体視の値を対数表記したものであり，横軸は弱視眼視力正常化後の経過観察期間（単位：月）を示している．990あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（130）下ではCircle7（60sec.arc）以上の高度な立体視を示した症例が5症例であったのに対し，立体視がCircle6（80sec.arc）以下であったものは6症例であった．一方，視力差が3段階以上の場合には高度な立体視を示した症例はなく，9症例全例がCircle6（80sec.arc）以下であった．今回症例数は少ないが，図5から少なくとも，健眼と弱視眼の視力の差が2段階以内の場合には良好な立体視を得ることが可能であると考えられた（TotalChisquarevalue＝5.455，p＝0.020）．図7は経過観察中に不等像視を測定し，立体視との関係を示したものであるが，ほとんどの症例で眼鏡による矯正後の不等像視は0.3％の範囲であり（平均値±標準偏差：0.90±0.87％），3％を超えるものは認められなかった．不等像視が2％以内の症例は16症例（80％）であり，そのうちCircle7（60sec.arc）以上の立体視を示したのは12症例（60％）であった．一方，不等像視が2％以上のものは4症例認められたが，そのうち3症例がCircle7（60sec.arc）以上の高い立体視を示した．不等像視と立体視の間には統計学的な有意な関連性は認められなかった（TotalChisquarevalue＝0.159，p＝0.69）．図8は当クリニックで経過を観察できた1例の視力，および立体視を経時的に示したものである．〔症例〕6歳1カ月，男児．現病歴：3歳児検診で右眼の視力不良が発見され精査目的で受診となった．家族歴・既往歴：特記すべきことなし．初診時の屈折検査にて右眼の視力不良と不同視が疑われたため，数日後に調節麻痺屈折検査を施行した．その結果，屈折値は等価球面度数にて右眼＋5.0D，左眼＋1.75Dで，右眼の遠視性不同視弱視と診断された．ただちに矯正眼鏡を処方し，常用を指示した．しかしながらつぎの来院時の視力検査で右眼の矯正視力が0.4と不良であったため，1日1.2時間の健眼遮閉を開始した．図5に示すとおり，治療開始直後から弱視眼の視力が急速に向上し，その後は徐々に推移して治療開始から約11カ月で矯正視力1.2に到達した．立体視検査は約6カ月ごとに行い，治療初期はCircle1（800sec.98765立体視機能（Circle,TST）不等像視（％）4321040506080100140200400800＞80000.51.01.52.02.53.04.0図7不等像視と立体視との相関縦軸は勝海法にて測定した不等像視（％）を表し，横軸は立体視［TitmusCircleの値とそれに対応する実際値（sec.arc）］を表す．白丸（○）は立体視値が100sec.arc以上の症例で，灰色の丸（●）は立体視値が140sec.arc以下の症例を示す．1（1.0）2（0.9）3（0.8）4（0.7）5（0.6）6（0.5）7（0.4）98765立体視機能（Circle,TST）視力の差（％）4321040506080100140200400800＞800図6健眼と弱視眼の視力の差を段階で示した値と立体視との相関縦軸は視力の差を表し，横軸は立体視［TitmusStereoTestのCircleの値とそれに対応する実際値（sec.arc）］を表す．白丸（○）は立体視値が100sec.arc以上の症例を示し，灰色の丸（●）は立体視値が140.400sec.arc，そして黒丸（●）は800sec.arc以下の症例を示す．8001006080501.02.00.3980.699－0.1760.0790.010.11.00.20.30.40.50.82.01.2424854月齢（Age,Months）視力視力（logMAR）6066図8症例1の治療経過縦軸は視力，縦軸左は視力を対数表示したもの，右は視力をlogMAR表示している．横軸は経過観察期間（月）を示す．白丸（○）は健眼視力，黒丸（●）は弱視眼視力を示し，四角（■）は立体視値を示す．不等像視の測定は最終検査で行われている（矢印）．（131）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010991arc）であったが，弱視眼の視力が0.6となった約半年後はCircle5（100sec.arc），1.2に到達した時点でCircle6（80sec.arc）と改善した．視力が両眼とも1.2になってから，6カ月後にCircle7（60sec.arc），そして1年後にCircle8（50sec.arc）と改善した．III考按良好な立体視を獲得するためには，まず弱視眼の視力の向上が必要であることは，多くの臨床的経験からも理解できることである．今回の分析により，立体視の獲得は弱視眼の視力，特に健眼と弱視眼の視力の関係に大きく影響されることがわかった．弱視眼の矯正視力が低い場合（たとえば0.3.0.6くらい）には健眼と弱視眼との中心窩における網膜像の質の差が大きいと思える，すなわち，弱視眼のそれはまだぼけた状態であり，両眼間における良好な立体視の確立はむずかしい．立体視の良好なレベルは以前より粟屋によってCircle5（100sec.arc）以上といわれている．今回は粟屋の考えを取り入れ，Circle5（100sec.arc）以上を“良好”な両眼視機能，Circle7（60sec.arc）以上を“高度”な立体視と考えた．高度な立体視に到達する条件（健眼と弱視眼の視力差）を調べたところ，健眼と弱視眼の視力の差が少なくとも2段階以下であることが示唆された．今回筆者らの使用した視力表の各指標は代数学的配列をしており，各段階の視力差は一定ではない．今回の検討では健眼が1.2で弱視眼が0.9以上の場合（logMAR値に換算すると視力差は0.176以内）にCircle7（60sec.arc）以上の高度の立体視が得られた．このことにより，弱視眼視力を速やかにこのレベルにもっていくことが第一の目標と考えてよいと思われる．今回の症例では60sec.arc以上の立体視を示したのは5症例であったが，それらはすべて視力差が2段階以内であった．しかし視力差が2段階以下であっても立体視がCircle6（80sec.arc）以下の症例も6例あった．これは立体視を測定した時期の問題であると考える．立体視がCircle6（80sec.arc）以下の症例も経過観察中にCircle7（60sec.arc）以上に改善することもあると考える．すなわち，眼鏡装用した期間が短ければ立体視の発達はまだ十分でなく，装用期間が長ければ立体視はより良好になると思われる．つぎに，今回の分析でさらに明らかになったことは弱視眼が正常視力に到達してからも，高度な立体視はすぐ出現せず，一定の期間を経過してから良好な値を示すということである．結果中の症例で示したように，40.60sec.arcの“高度”な立体視を得たのは，弱視眼の視力が1.2に到達してから1年近く経過した後であった．その機序としては眼鏡装用と遮閉訓練により弱視眼の視力が向上していく過程で，両眼の中心窩に明瞭な網膜像が得られるようになったこと，これによって融像可能となる機会が増え，徐々に立体視が発達してきたためと考えられる．この1年という経過は，いわば，視力の向上という2次元的機能から3次元的機能（立体視の獲得）への移行期間と考えられる．池淵9）の報告によれば，弱視眼の視力が0.2から0.4に達したときに，立体視（.）であったものが突然200sec.arcの立体視を得る症例もあったと報告している．このレベルの立体視は両眼の視力レベルがそろわなくても獲得できることが示されているが，今回筆者らが明らかにしたように，左右の視力レベルが揃ってもすぐに高度な立体視が得られるわけではないことを考慮し，弱視眼があるレベルの視力に達しても継続的に立体視を測定する必要があると考える．両眼視が成立するための条件として，不等像視の有無を調べることも欠かせない．今回，全例で不等像視を測定したが，立体視が“良好”あるいは“高度”なときはほとんど，不等像視の値が3％以内であり，これはKatsumiらの実験結果と一致する10）．遠視性不同視例では，矯正眼鏡装用下における不等像視値がより少ないことは，増田らによりすでに報告されている8）．これは，遠視性不同視症例ではKnappの法則が成立しているということである11）．今回の分析結果では，ほとんどの症例の不等像視が1％以下であった．この結果より，不同視と不等像視の相関を求めることはできなかったが，良好な立体視を得るためには不等像視が存在しないか，最大でも3％以下であることが必要条件であると思われる．不同視症例で両眼視力が良好なのにもかかわらず立体視が不良な場合は，不等像視が残存していることが考えられ，その結果により矯正度をもう一度見直す必要があると考えられる．最後に筆者らの呈示した症例であるが，この症例は比較的弱視眼の視力の改善が順調であった症例と考えられる．この症例では，両眼の視力の差がかなり大きいときに，池淵9）が報告したように200.800sec.arcの低いレベルの立体視が出現しはじめるが，60sec.arc以上のような高度な立体視が得られるのは，両眼の視力が1.2に達してから1年近く経過してからであるという事実である．このような傾向については他の症例でも多く認められた．このことより，200.800sec.arcという低いレベルの立体視と60sec.arc以上の高い立体視とはその成立条件はかなり異なっていると考えられる．文献1）KivlinJD,FlynnJT：Therapyofanisometropicamblyopia.JPediatrOphthalmolStrabismus18：47-56,19812）野村代志子，熊谷和久，田中謙剛ほか：不同視弱視の遮蔽法の治療効果．眼紀39：643-650,19883）KutschkePJ,ScottWE,KeechRV：Anisometropicamblyopia.Ophthalmology98：258-263,19914）LithanderJ,SjostrandJ：Anisometropicandstrabismicamblyopiaintheagegroup2yearsandabove：apro992あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（132）spectivestudyoftheresultsoftreatment.BrJOphthalmol75：111-116,19915）新田順福，藤田聡，三田真理子ほか：岩手医科大学における不同視弱視に対する遮閉治療の検討．眼紀54：205-210,20036）StewartCE,MoseleyMJ,StephensonDAetal：Treatmentdose-responseinamblyopiatherapy：themonitoredocclusiontreatmentofamblyopiastudy.InvestOphthalmolVisSci45：3048-3054,20047）粟屋忍，菅原美幸，堀部福江ほか：新しい不等像視検査表“NewAniseikoninaTests”の開発とその臨床的応用について．日眼会誌86：217-222,19828）増田麗子，勝海修，福嶋紀子ほか：遠視性不同視弱視症例における不等像視の測定．日本視能訓練士協会誌36：37-43,20079）池淵純子：弱視治療における視力の向上と立体視との関係．日本視能訓練士協会誌27：65-72,199910）KatsumiO,TaninoT,HiroseT：Effectofaniseikoniaonbinocularfunction.InvestOphthalmologyVisSci26：601-604,198611）KnappH：Theinfluenceofspectaclesontheopticalconstantsandvisualacutenessoftheeye.ArchOphthalmolOtol1：377,1869＊＊＊

982（12あ2）たらしい眼科Vol.27，No.7，20100910-1810/10/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科27（7）：982.986，2010cはじめに眼瞼皮膚や結膜.内には常在細菌が存在し，内眼手術時には術後感染症の原因となることがわかっている1）．そのため，内眼手術周術期には，常在細菌まで減菌する必要があると提唱されている．白内障術後における眼内炎の発生率は0.01.0.1％とされ2），内眼手術後眼内炎の発生予防のため，周術期に広範な抗菌スペクトルをもつ抗菌点眼薬が使用されているが，その効果におけるエビデンスについては明確ではない3）．周術期抗菌点眼薬の使用方法について明確な指針はなく，施設により異なる方法で行われていることが多い．今〔別刷請求先〕須田智栄子：〒143-0013東京都大田区大森南4-13-21独立行政法人労働者福祉機構東京労災病院薬剤部Reprintrequests：ChiekoSuda,DepartmentofPharmacy,TokyoRosaiHospital,4-13-21Omoriminami,Ota-ku,Tokyo143-0013,JAPAN周術期抗菌点眼薬の使用期間が結膜.細菌叢へ及ぼす影響須田智栄子＊1戸田和重＊2,3松田英樹＊2,3成相美奈＊1松田俊之＊1岡野喜一朗＊2,3松田弘道＊2,3金澤淑江＊1＊1独立行政法人労働者福祉機構東京労災病院薬剤部＊2同眼科＊3東京慈恵会医科大学眼科学教室EffectofAntibioticOphthalmicSolutionPerioperativeUseDurationonBacterialFlorainConjunctivalSacChiekoSuda1）,KazushigeToda2,3）,HidekiMatsuda2,3）,MinaNariai1）,ToshiyukiMatsuda1）,KiichiroOkano2,3）,HiromichiMatsuda2,3）andYoshieKanazawa1）1）DepartmentofPharmacy,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoRosaiHospital,3）DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine内眼手術予定患者235名236眼を対象に，ガチフロキサシン（GFLX）点眼液の術前使用期間と用法をA群2日間1日5回，B群1週間1日4回，C群2週間1日4回の3群に分け，結膜.細菌培養，薬剤感受性試験を行い，コンプライアンス，菌検出率，分離菌種および薬剤耐性につき検討した．3群間で，年齢，点眼方法別のコンプライアンスに有意差はみられなかった．3群とも，点眼後に菌検出率の減少がみられた．点眼前には，Corynebacterium，CNS（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）が多く検出された．Corynebacteriumは点眼後も多く検出される傾向があった．Propionibacteriumacnesは点眼前には検出が少なかったが，点眼後より比較的多く検出されるようになった．点眼前の耐性菌検出率は全体で33.8％であった．点眼開始前から手術1カ月後にかけての耐性獲得率について，3群間で有意差はみられなかった．In236eyesof235patientsundergoingsurgery,weinvestigatedgatifloxacin（GFLX）ophthalmicsolutionregardingtheeffectofitsperioperativeusedurationonbacterialfloraintheconjunctivalsac.Thepatientsweredividedinto3groupsaccordingtodurationofGFLXuse：GroupA：2days,5timesperday；GroupB：7days,4timesperday,andGroupC：14days,4timesperday.Bacterialdetectionrate,isolatedbacterialstrainsanddrugresistancewereexamined.Therewerenosignificantdifferencesincompliancebyageordurationofpreoperativeuse.TheapplicationofGFLXophthalmicsolutionresultedinbacterialdetectionratedecrease.ThemostfrequentlyidentifiedbacterialspecieswasCorynebacteriumsp.,followedbyCNS（coagulase-negativeStaphylococci）.Corynebacteriumsp.wasidentifiedregardlessofGFLXophthalmicsolutionuse.PropionibacteriumacneswasrarelyidentifiedbeforetheuseofGFLXophthalmicsolution,butitsdetectionratewasslightlyincreasedpost-administration.Thequinolone-resistanceratewas33.8％.Therewerenosignificantdifferencesinresistance-acquisitionrateamongthe3groups.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（7）：982.986,2010〕Keywords：周術期，結膜.内常在菌，薬剤感受性，薬剤耐性，眼内炎．perioperative,bacterialflorainconjunctivalsacs,drugsensitivity,antibioticsresistance,endophthalmitis.（123）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010983回，筆者らは，術前抗菌点眼薬の使用回数と期間を3群に分け，年齢・点眼方法による点眼コンプライアンスの比較，点眼開始前と手術時の菌検出率，点眼開始前から手術1カ月後の結膜.細菌叢の変化，キノロン系抗菌薬に対する耐性菌の検出率と耐性獲得率を調査し，適正な使用方法につき検討を行った．I対象および方法1.対象a.点眼コンプライアンス2007年2月から2007年10月までに東京労災病院眼科における全内眼手術予定患者のうち同意の得られた20.97歳の235名（男性109名，女性126名，平均年齢73.4歳±10.6歳）を対象とした．ガチフロキサシン点眼液（以下，GFLX点眼液と略す）の術前使用期間と用法を（A）2日間1日5回点眼，（B）1週間1日4回点眼，（C）2週間1日4回点眼の3群に分け，対象者を各群に無作為に割り付けた．今回対象とした全患者の背景は，A群79名（男性41名，女性38名，平均年齢71.4±11.1歳），B群82名（男性35名，女性47名，平均年齢74.4±10.5歳），C群74名（男性33名，女性41名，平均年齢74.6±9.71歳）であった．b.点眼開始前の菌検出率と結膜.細菌叢細菌検査が可能であった202名（男性94名，女性108名，平均年齢73.4±10.7歳）を対象とした．各群の患者背景は，A群77名（男性40名，女性37名，平均年齢71.4±11.2歳），B群73名（男性32名，女性41名，平均年齢74.3±10.8歳），C群52名（男性22名，女性30名，平均年齢74.9±8.97歳）であった．c.手術時の菌検出率と結膜.細菌叢点眼コンプライアンスの評価方法については，2.方法に記載する．点眼コンプライアンス良好で細菌検査が可能であった160名（男性70名，女性90名，平均年齢73.4±10.7歳）を対象とした．各群の患者背景は，A群51名（男性27名，女性24名，平均年齢71.1±11.7歳），B群55名（男性21名，女性34名，平均年齢74.6±10.0歳），C群54名（男性22名，女性32名，平均年齢74.4±9.87歳）であった．d.手術1カ月後の結膜.細菌叢点眼コンプライアンス良好で細菌検査が可能であった113名（男性49名，女性64名，平均年齢74.0±9.19歳）を対象とした．各群の患者背景は，A群36名（男性19名，女性17名，平均年齢72.1±9.71歳），B群39名（男性13名，女性26名，平均年齢75.6±7.98歳），C群38名（男性17名，女性21名，平均年齢74.0±9.50歳）であった．e.点眼後の耐性獲得点眼開始前から手術時の耐性獲得率については，点眼コンプライアンス良好で細菌検査が可能であった118名（男性53名，女性65名，平均年齢72.9±10.6歳）を対象とした．各群の患者背景は，A群44名（男性25名，女性19名，平均年齢70.1±11.9歳），B群41名（男性16名，女性25名，平均年齢74.3±10.2歳），C群33名（男性12名，女性21名，平均年齢74.9±8.14歳）であった．点眼開始前から手術1カ月後の耐性獲得率については，点眼コンプライアンス良好で細菌検査が可能であった82名（男性37名，女性45名，平均年齢73.8±8.52歳）を対象とした．各群の患者背景は，A群31名（男性18名，女性13名，平均年齢71.4±9.56歳），B群29名（男性10名，女性19名，平均年齢75.5±7.88歳），C群22名（男性9名，女性13名，平均年齢75.0±6.83歳）であった．2.方法コンプライアンスは患者インタビューより評価し，用法どおりできたものを良好，用法以下を不良，用法以上を過剰，コンプライアンスの聴取ができず不明であったものをその他とした．手術後はすべての群でGFLX点眼液1日3回を約1カ月間，抗炎症薬として0.1％リン酸デキサメタゾンナトリウム点眼液1日3回，0.1％ブロムフェナクナトリウム水和物点眼液1日1回を約2週間，さらに0.1％フルオロメトロン点眼液に変更後約2週間使用した．各群について点眼開始前，手術時消毒直前，手術1カ月後に，滅菌綿棒にて下眼瞼結膜を擦過し，血液寒天培地を用いて分離培養を行い，細菌を同定した．また，GAM半流動培地を用いた増菌培養も行った．ついで，分離された細菌に対し薬剤感受性試験を行った．薬剤感受性試験の判定はK-Bディスク法で行った．すべての解析には統計解析ソフトであるJMPR6〈日本語版〉Windowsを用いてc2検定を行い，両側検定で危険率5％未満（p＜0.05）を有意差ありとした．II結果1.コンプライアンスの比較年齢によるコンプライアンスの比較を行ったところ，コンプライアンス良好であったものは50代13/16（81.3％），60代40/54（74.1％），70代74/96（77.1％），80代45/57（78.9％），90代5/8（62.5％）となり，50代から90代の間で年齢によるコンプライアンスに有意差はみられなかった（図1a）．点眼の方法は自己点眼の場合と家族による点眼の場合があった．点眼方法別のコンプライアンス良好率はA群60/79（75.9％），B群62/82（75.6％），C群57/74（77.0％）であり，3群間に有意差はみられなかった（図1b）．984あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（124）2.点眼開始前と手術時の菌検出率点眼開始前の菌検出率は，A群45/77（58.4％），B群47/73（64.4％），C群37/52（71.2％）であった（表1a）．コンプライアンス良好群における手術時の菌検出率は，A群14/51（27.5％），B群14/55（25.5％），C群14/54（25.9％）となり，GFLX点眼後，菌検出率の減少がみられた（表1b）．点眼開始前および手術時の菌検出率において，3群間で有意差はみられなかった．3.点眼前の結膜.細菌叢点眼前の結膜より検出された細菌は，CNS（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）30.5％，Corynebacterium46.1％が多くみられた（表2）．4.結膜.細菌叢の変化点眼開始前から手術時と手術1カ月後における結膜.細菌叢の変化は3群とも同様の傾向を示した．CorynebacteriumはGFLX点眼後も多く検出される傾向があった．Propionibacteriumacnes（P.acnes）は，点眼前には検出が少なかったが，点眼後には比較的多く検出されるようになった．Bacillusは点眼開始前には検出されなかったが，手術時，手術1カ月後に検出された．Candidaは手術1カ月後に2眼で検出された（表3）．5.キノロン系抗菌薬に対する耐性菌の検出率と耐性獲得率点眼前の検出菌について薬剤感受性試験を行った結果，キノロン系抗菌薬に対する耐性菌が検出された．点眼前のキノロン系抗菌薬に対する耐性菌は，全体の菌検出株数154に対し，耐性菌株数52となり，耐性菌検出率は33.8％であった（図2a）．さらに，点眼後の耐性獲得について検討した．点眼前には耐性菌の出現がなく，点眼後に耐性菌の出現がみられたものを耐性獲得率として示した．その結果，点眼開始前から手術時にかけての耐性獲得率はA群5/44（11.4％），B群2/41（4.9％），C群1/33（3.0％）となり，A群で高い傾向があったものの，3群間に有意差はみられなかった（図2b）．さらに，点眼開始前から手術1カ月後にかけての耐性獲得率はA群2/31（6.5％），B群2/29（6.9％），C群1/22（4.5％）であり，3群間で有意差はみられなかった（図2c）．III考察結膜.内の細菌の検出率は約50.70％と報告されており4,5），今回の検出率58.3％はこれらとほぼ一致していた．点眼前の結膜.細菌叢については，過去の報告と同様に，Corynebacteriumが最も多く，CNSがつぎに多く検出された5,6）．100％80％60％40％20％0％50代60代70代80代90代A群2日間1日5回B群1週間1日4回C群2週間1日4回コンプライアンス100％80％60％40％20％0％コンプライアンスa：年齢別b：用法別■：その他■：過剰■：不良□：良好図1点眼コンプライアンス表2点眼前の結膜.細菌叢分類検出菌株数（％）グラム59（38.3）陽性球菌CNSStaphylococcussp.MRSAStreptococcusStreptococcusalphahemoGroupGStreptococcusEnterococcusfaecalisStreptococcuspneumoniaeMicrococcussp.47（30.5）3（1.9）1（0.6）4（2.6）2（1.3）2（1.3）2（1.3）1（0.6）1（0.6）グラム92（59.7）陽性桿菌Corynebacteriumsp.Propionibacteriumacnesその他のグラム陽性桿菌71（46.1）2（1.3）19（12.3）グラム3（1.9）陰性桿菌CitrobacterkoseriSerratiamarcescensKlebsiellapneumoniae1（0.6）1（0.6）1（0.6）総計154CNS：coagulase-negativeStapylococci.MRSA：methicillin-resistantStaphylococcusaureus.表1菌検出率a：点眼開始前A群B群C群菌あり454737菌なし322615p値0.4550.4270.141b：手術時A群B群C群菌あり141414菌なし374140p値0.8160.9550.860（125）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010985今回検討した3つの用法では，コンプライアンス，点眼開始前および手術時の菌検出率に有意差はなく，減菌化という点からは2日間，1週間，2週間の術前使用方法については，どれも選択可能な方法と思われた．点眼開始前から手術時にかけての耐性獲得率は，有意差はなかったものの，1週間，2週間の術前使用方法に比べて，2日間の術前使用方法でやや高い傾向を示した．最近の研究では，GFLXなどのフルオロキノロン耐性菌は起炎菌のMIC（最小発育阻止濃度）からMPC（mutantpreventionconcentration：変異株増殖抑制濃度）間の薬剤濃度で発現すると考えられている7）．また，白内障手術患者にGFLXを点眼した後の房水内濃度はMPCに達していない可能性も示唆されている8）．今回，上記の耐性獲得率が，1週間，2週間に比べて，2日間の術前投与がやや高い傾向を示した原因は不明であるが，2週間投与群の耐性菌検査数が少なかったことがその一因とも考えられる．海外では手術1時間前に10分ごとに4回点眼する方法も用いられており，十分量の抗菌薬を短期間に投与する方法も検討する必要がある．一方，点眼開始前から手術1カ月後にかけ検出菌株数耐性菌株数耐性菌検出率（％）1545233.8A5/44C1/33A2/31B2/29B2/41C1/22①点眼開始前20151050a：キノロン系抗菌薬に対する耐性菌の検出率b：耐性獲得率耐性獲得率（％）20151050耐性獲得率（％）c：耐性獲得率①点眼開始前→②手術時①点眼開始前→③手術１カ月後11.4％6.5％0.9450.7246.9％4.9％4.5％0.2770.670p値0.166p値0.7673.0％A群2日間1日5回B群1週間1日4回C群2週間1日4回A群2日間1日5回B群1週間1日4回C群2週間1日4回図2キノロン系抗菌薬に対する耐性菌の検出率と耐性獲得率表3細菌叢の変化分類検出菌ABC①②③①②③①②③グラム陽性球菌CNSStaphylococcussp.MRSAStaphylococcusaureusStreptococcusStreptococcusalphahemoGroupGStreptococcusEnterococcusfaecalisStreptococcuspneumoniaeMicrococcussp.191113111111911132291112113グラム陽性桿菌Corynebacteriumsp.Propionibacteriumacnesその他のグラム陽性桿菌Bacillussp.嫌気性グラム陽性桿菌23183613231294381751917742332グラム陰性桿菌MorganellamorganiiCitrobacterkoseriSerratiamarcescensKlebsiellapneumoniae1111真菌Candidasp.11総計551512551517441512CNS：coagulase-negativeStapylococci，MRSA：methicillin-resistantStaphylococcusaureus．①点眼開始前，②手術時，③手術1カ月後．986あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（126）ての耐性獲得率は，3群間で有意差はみられなかったため，手術1カ月後における耐性獲得と減菌化という点からは，3つの術前使用方法に差はないとも考えられ，患者の負担および利便性を合わせて考慮すると，今回検討した3群のなかでは，使用回数の最も少ない方法が適切ではないかと思われる．P.acnesは遅発性の眼内炎の原因菌として知られている1）．Haraらは白内障術前患者488眼の結膜.および眼瞼縁からの菌の検出を試み，結膜.においては63眼（12.9％）にP.acnesを検出している9）．今回の結果は，過去の報告と比較して，点眼前のP.acnesの検出率が少なかった．岩﨑らはP.acnesの検出率の低さについて，嫌気性培養を行わなかったためと考察している10）．しかし，筆者らは，嫌気性培養を行っており，検出率の低さについては不明である．一方，点眼後にはP.acnesの検出率増加がみられ，過去の報告同様，GFLXによりグラム陽性球菌やグラム陽性桿菌が減少する代わりに増加している6）．P.acnesの増加は，①菌交代現象，②点眼操作によるもの，③培養の際の圧出などが原因として考えられると報告されている6）．さらに，少量ではあるがキノロン耐性をもつP.acnesも検出された．キノロン耐性P.acnesをもつ症例においては，検出菌の同定と抗菌薬の感受性を確認し，耐性菌が確認された際には，適正な抗菌薬の選択を行う必要があると思われる．一方，Bacillusは外傷による外因性眼内炎，真菌は内因性眼内炎および白内障術後眼内炎の起因菌としての報告がある11）．今回の結果でBacillus，Candidaの検出が増加したことから，抗菌点眼薬使用による菌交代現象により，結膜.細菌叢が変化した可能性が考えられた．その頻度は少ないが，Bacillus，Candidaについても眼内炎の起因菌となりうるという点から，同様に注意する必要があると思われた．本論文の要旨は第27回日本眼薬理学会（2007年，岐阜）にて発表した．文献1）原二郎：発症時期からみた白内障術後眼内炎の起因菌─Propionibacteriumacnesを主として─．あたらしい眼科20：657-660,20032）三宅謙作：眼科危機管理とインフォームドコンセント：白内障/IOL手術後眼内炎．日本の眼科75：1209-1213,20043）佐々木香る：眼科におけるSurgicalSiteInfectionサーベイランスに向けて．感染制御1：337-342,20054）大.秀行，福田昌彦，大鳥利文：高齢者1,000眼の結膜.内常在菌．あたらしい眼科15：105-108,19985）丸山勝彦，藤田聡，熊倉重人ほか：手術前の外来患者における結膜.内常在菌．あたらしい眼科18：646-650,20016）矢口智恵美，佐々木香る，子島良平ほか：ガチフロキサシンおよびレボフロキサシンの点眼による白内障周術期の減菌効果．あたらしい眼科23：499-503,20067）BlondeauJM：Newconceptsinantimicrobialsusceptibilitytesting：themutantpreventionconcentrationandmutantselectionwindowapproach.VetDermatol20（5-6）：383-396,20098）KimDH,StarkWJ,O’BrienTP：Ocularpenetrationofmoxifloxacin0.5％andgatifloxacin0.3％ophthalmicsolutionsintotheaqueoushumorfollowingtopicaladministrationpriortoroutinecataractsurgery.CurrMedResOpin21：93-94,20059）HaraJ,YasudaF,HigashitsutsumiM：Preoperativedisinfectionoftheconjunctivalsacincataractsurgery.Ophthalmologica211（Suppl1）：62-67,199710）岩﨑雄二，小山忍：白内障術前患者における結膜.内細菌叢と薬剤感受性．あたらしい眼科23：541-545,200611）秦野寛，井上克洋，的場博子ほか：日本の眼内炎の現状─発症動機と起因菌─．日眼会誌95：369-376,1991＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（107）967《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（7）：967.969，2010cはじめにタフルプロストは平成20年12月に発売されたわが国における第3のプロスト系プロスタグランジン関連薬（以下，PG関連薬）である．眼圧下降に関与するプロスタノイドFP受容体に高い親和性をもつPGF2a誘導体のなかから，15位に2つのフッ素を導入し，活性増強，選択性向上，安定性向上，薬物動態の改善を目的とし開発された．FP受容体へのフルアゴニストであり，その親和性の高さにより正常眼圧緑内障においても眼圧下降効果が臨床試験において証明されている．今回，新規緑内障患者にタフルプロスト片眼投与を行い，その眼圧下降効果および副作用の発現頻度を検討したので報告する．I対象および方法平成21年1月.4月までに弘前大学医学部附属病院眼科（以下，当科）で緑内障および高眼圧症と診断した新規患者39例（平均年齢68.5±11.1歳，男性8例，女性31例）を対象とした．病型の内訳は高眼圧症（ocularhypertension：OH）2眼（5.2％），狭義原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma，以下，狭義POAG）7眼（17.9％），正常眼圧緑内障（normal-tensionglaucoma：NTG）30眼（76.9％）である．初診時から眼圧ベースラインを1週間ごとに3回測〔別刷請求先〕宮川靖博：〒036-8562弘前市在府町5弘前大学大学院医学研究科眼科学講座Reprintrequests：YasuhiroMiyagawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HirosakiUniversityGraduateSchoolofMedicine,5Zaifucho,Hirosaki-shi036-8562,JAPANタフルプロスト片眼トライアルによる短期眼圧下降効果宮川靖博山崎仁志中澤満弘前大学大学院医学研究科眼科学講座Short-TermEfficacyofTafluprostMonotherapyforUntreatedGlaucomaYasuhiroMiyagawa,HitoshiYamazakiandMitsuruNakazawaDepartmentofOphthalmology,HirosakiUniversityGraduateSchoolofMedicine新規緑内障患者にタフルプロスト片眼投与を行い，その眼圧下降効果を検討した．対象は新規の狭義原発開放隅角緑内障（primaryopen-angleglaucoma：POAG）7眼，正常眼圧緑内障（normal-tensionglaucoma：NTG）30眼および高眼圧症（ocularhypertension）2眼の全39眼である．眼圧ベースラインを3回測定後，治療期12週まで4週おきに眼圧を測定した．治療眼全体で治療期12週の眼圧変化値は.3.2±2.9mmHgで，治療期0週と比し有意に下降した（p＜0.001）．眼圧下降率が30％以上であった症例は12.8％，20％以上であった症例は51.3％と，NTG眼が多数であったため低かったが，ラタノプロストで調査した既報に比し，眼圧15mmHg以下のlow-teenNTG群において，眼圧変化値は.2.3±1.1mmHg（p＜0.001），30％以上下降は14.3％，20％以上下降は50.0％と良好な結果を示した．タフルプロストはNTG症例においても第一選択薬になりうる薬剤である．Weevaluatedthehypotensiveeffectoftafluprostmonotherapyin39casesofuntreatedglaucoma.Theseriescomprised2eyeswithocularhypertension（OH）,7eyeswithprimaryopen-angleglaucoma（POAG）and30eyeswithnormal-tensionglaucoma（NTG）.At12weeksoftreatment,meanintraocularpressure（IOP）reductionfrombaselinewas3.2±2.9mmHginalltreatedeyes.IOPreductionby30％ormorewasachievedin12.8％ofallpatients,by20％ormorein51.3％.SinceNTGeyescomprisedthemajority,thisresultwaspoor,butcomparedwithpreviousreportsinvestigatinglatanoprost,tafluprostachievedgoodresultsinthelow-teenNTGgroup,i.e.,2.3±1.1mmHgIOPreduction,withIOPreductionby30％ormorein14.3％,andby20％ormorein50.0％.Thesefindingsshowthattafluprostmaybeeffectiveforuntreatedlow-teenNTG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（7）：967.969,2010〕Keywords：タフルプロスト，片眼トライアル，正常眼圧緑内障．tafluprost,monotherapy,normal-tensionglaucoma.968あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（108）定後，緑内障診療ガイドラインが推奨する片眼トライアルを採用した．視野がより進行している眼を治療眼としタフルプロスト点眼を開始し，4週おきに治療期12週まで眼圧を測定した．OH症例は眼圧が高い眼を治療眼とした（有意差はなし）．左右の眼圧に有意差がある症例，過去1年以内に内眼手術の既往がある症例は除外した．眼圧は全例同一検者がGoldmann接触型眼圧計を用い，患者ごとに午前中のほぼ同時刻に測定した．なお，統計学的手法はベースライン眼圧の左右差にはStudentt-testを，全治療眼と対照眼の眼圧変化値および各病期のベースライン眼圧と治療期眼圧の差にはpairedt-testを用いた．II結果眼圧ベースラインは各病型で左右の眼圧に有意差がないことを確認した（表1）．全治療眼と対照眼の眼圧変化値を図1に示した．各治療期で眼圧変化値は治療期0週と比し有意に下降した（p＜0.001）．なお，最終治療期である12週の眼圧変化値は.3.2±2.9mmHgであった．対照眼は各治療期で治療期0週と比し有意差はなかった．治療眼全体の治療期12週での眼圧下降率は19.9±9.4％，眼圧下降率が30％以上であった症例は12.8％，20％以上であった症例は51.3％であった．病型別での眼圧変化はいずれの病型でもすべての病期で有意に眼圧が下降した（図2）．病型別の眼圧変化値，眼圧下降率，30％以上下降，20％以上下降はそれぞれ，OH＋POAG群で.4.9±2.8mmHg（p＜0.01），24.1％，33.3％，55.6％，NTG群で.2.7±1.7mmHg（p＜0.001），18.6％，6.7％，50.0％．さらに眼圧15mmHg未満のlow-teenNTG群（14眼）で.2.3±1.1mmHg（p＜0.001），18.4％，14.3％，50.0％であった（表2）．眼圧下降率がベースライン眼圧から10％未満の場合をノンレスポンダーと定義した場合，ノンレスポンダーは4例（10.5％）であった．副作用発現率は38.5％で，重複例を含め，充血30.1％，眼瞼発赤15.4％，睫毛増多12.8％，掻痒感7.7％の順に多かったが，角膜上皮障害は今回の対象眼ではみられなかった．充血を生じた症例も点眼継続により33.3％において軽減していき，副作用により点眼継続が不能になった症例はいなかった．III考察わが国では10年前に最初のPG関連薬であるラタノプロ210－1－2－3－4－5－60眼圧変化値（mmHg）治療期間（週）4812：治療眼NSNSNS：対照眼＊＊＊図1全症例の眼圧変化値治療期12週で治療眼.3.2±2.9mmHg，対照眼.0.9±3.0mmHgであった．＊p＜0.001．：POAG＋OH：NTG：Low-teenNTG＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊2520151050048治療期間（週）眼圧変化値（mmHg）12図2治療眼の病型別眼圧変化値＊p＜0.01，＊＊p＜0.001．表2病型別の眼圧変化値，眼圧下降率，30％以上下降率，20％以上下降率眼圧変化値（mmHg）眼圧下降率30％以上下降20％以上下降全体（n＝39）.3.2±2.9（p＜0.001）19.9％12.8％51.3％OH＋狭義POAG群（n＝9）.4.9±2.8（p＜0.01）24.1％33.3％55.6％NTG群（n＝30）.2.7±1.7（p＜0.001）18.6％6.7％50.0％Low-teenNTG群（n＝14）.2.3±1.1（p＜0.001）18.4％14.3％50.0％OHは症例数が少ないためPOAG群と合併．表1治療眼と対照眼の眼圧ベースライン値眼圧ベースライン治療眼対照眼全体（n＝39）16.5±3.016.3±3.2OH＋狭義POAG群（n＝9）22.7±1.822.4±3.2NTG群（n＝30）15.2±1.815.1±1.9Low-teenNTG群（n＝14）13.6±1.013.6±1.2（mmHg）NS全体および各病型でベースライン眼圧に有意差はない．（109）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010969ストが発売され，その強力な眼圧下降作用から，今日ではPG関連薬が緑内障治療の第一選択薬として使用されてきている．近年，ベンザルコニウム塩化物を含有しないトラボプロスト，薬剤安定性が向上したタフルプロスト，また両者に共通してFP受容体への親和性向上といった，さらに付加価値のついたPG関連薬が立て続けに発売され，われわれ眼科医にとっては治療の選択肢の幅が広がった．タフルプロストはFP受容体への親和性がラタノプロストの12倍1）とされているが，市販後の眼圧下降効果および副作用発現率は報告がない．本研究の狭義POAGおよびOH群の眼圧下降率は，同じ対象群で調査した第III相検証的試験2）の結果（治療期4週で.27.6±9.6％）より低かった．これは今回の調査では，既存のPG関連薬との比較を行っておらず，狭義POAG＋OH群の症例数が少なかったためと考えられる．CollaborativeNTGStudyGroupの報告3,4）によると，NTG患者では眼圧下降率30％以上を達成することが視野進行の防止に重要であるとしているが，今回NTG群で，30％下降は6.7％にとどまる結果となった．対象となったNTG群の眼圧ベースラインが15.2±1.8mmHgと低めであったこと，さらに眼圧15mmHg未満のlow-teenNTGがNTG群の47％を占めていたことが原因であり，NTG患者で30％以上の眼圧下降を達成するのは困難である．ぶどう膜強膜流出路を増加させても，上強膜静脈圧を下回ることはできないという薬物療法の限界を示唆する結果であった．しかし，20％以上の眼圧下降の割合は病型を問わず50％程度得られたことは，日本人の新規NTG患者にラタノプロストを単独投与した既報5,6）（表3）での眼圧15未満のNTGの眼圧下降率は低かったことから，FP受容体への親和性の差によるタフルプロストの眼圧下降効果かもしれない．副作用発現率に関して，眼局所以外のものは問診による確認しか行っていないが，明らかな有害事象はなく，眼局所の副作用は第III相検証的試験2）の結果とほぼ同等であり，ラタノプロストの副作用発現率よりやや低かったため安全に使用できる薬剤と考えられる．動物実験の報告，および今回の調査におけるNTG患者の眼圧を有意に下降させた結果と併せNTGへの有効性が期待されるが，タフルプロストを第一選択薬として処方するのは①眼圧15未満のlow-teenNTG患者，②携帯することを希望する患者（常温保存可能であるため）がより有効と考えられる．文献1）TakagiY,NakajimaT,ShimazakiAetal：PharmacologicalcharacteristicsofAFP-168（tafluprost）,anewprostanoidFPreceptoragonist,asanocularhypotensivedrug.ExpEyeRes78：767-776,20042）桑山泰明，米虫節夫：0.0015％DE-085（タフルプロスト）の原発開放隅角緑内障または高眼圧症を対象とした0.005％ラタノプロストとの第III相検証的試験．あたらしい眼科25：1595-1602,20083）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.AmJOphthalmol126：487-497,19984）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19985）岩田慎子，遠藤要子，斉藤秀典ほか：正常眼圧緑内障に対するラタノプロストの眼圧下降効果．あたらしい眼科20：709-711,20036）椿井尚子，安藤彰，福井智恵子ほか：投与前眼圧16mmHg以上と15mmHg以下の正常眼圧緑内障に対するラタノプロストの眼圧下降効果の比較．あたらしい眼科20：813-815,2003＊＊＊表3新規NTG患者にラタノプロストを単独投与した既報眼圧下降幅30％以上下降岩田らLow-teenNTG.1.3mmHg5.6％15より高いNTG.3.3mmHg24％（あたらしい眼科20,2003）5）眼圧下降率椿井らLow-teenNTG3.6～9.4％（有意差なし）15より高いNTG15.0～18.8％（有意差あり）（あたらしい眼科20,2003）6）ラタノプロストでは眼圧15未満のNTGの眼圧下降率は低い．

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（103）963《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（7）：963.966，2010cはじめに緑内障においてエビデンスのある治療は眼圧下降のみである1）．しかし一方で，眼圧を十分に下降させても視野障害進行を抑制できない例が存在するという事実もある2）．近年，眼圧日内変動幅3）および仰臥位眼圧上昇幅4,5）が，緑内障視野障害進行と関係していることを示唆する報告が散見される．眼圧日内変動幅に関しては，薬物治療でもある程度小さくすることができる6）が，仰臥位眼圧上昇幅は，薬物治療7）およびレーザー線維柱帯形成術8）では抑制効果が少ないことが報告されている．線維柱帯切除術はマイトマイシンC（MMC）の併用により眼圧を長期に低くコントロールできるようになったため，緑内障の観血的手術として最も一般的な術式となっているが，仰臥位眼圧上昇幅に対する抑制効果に関しては現時点では明らかではない．今回，MMC併用線維柱帯切除術後眼の体位変換による眼圧変化を測定し，若干の知見を得たので報告する．I対象および方法対象は，平成21年4月20日から8月31日に東京警察病〔別刷請求先〕小川俊平：〒164-8541東京都中野区中野4-22-1東京警察病院眼科Reprintrequests：ShumpeiOgawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanPoliceHospital,4-22-1Nakano,Nakano-ku,Tokyo164-8541,JAPANマイトマイシンC併用線維柱帯切除術後眼における体位変動と眼圧変化小川俊平中元兼二福田匠里誠安田典子東京警察病院眼科PosturalChangeinIntraocularPressureinPrimaryOpen-AngleGlaucomafollowingTrabeculectomywithMitomycinCShumpeiOgawa,KenjiNakamoto,TakumiFukuda,MakotoSatoandNorikoYasudaDepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanPoliceHospital初回マイトマイシンC併用線維柱帯切除術後6カ月以上無治療で観察できた広義の原発開放隅角緑内障20例32眼を対象に，Pneumatonometerを用いて座位と仰臥位の眼圧を測定した．眼圧は，座位から仰臥位へ体位変換直後有意に上昇し，仰臥位10分後も有意に上昇した（p＜0.05）．また，再度，座位へ体位変換後，眼圧は速やかに下降した（p＜0.05）．仰臥位眼圧上昇幅は，仰臥位直後で1.95±1.4mmHg，仰臥位10分後で3.43±1.8mmHgであった．座位眼圧と仰臥位眼圧上昇幅には有意な正の相関があった（仰臥位直後：r2＝0.41,r＝0.64,p＜0.0001，仰臥位10分後：r2＝0.43,r＝0.66,p＜0.0001）．In32untreatedeyesof20patientswithprimaryopen-angleglaucomaornormal-tensionglaucoma,weevaluatedtheposturalchangeinintraocularpressure（IOP）followingtrabeculectomywithmitomycinC.UsingaPneumatonometer,IOPwasmeasuredafter5minutesinthesittingposition,andat0and10minutesinthesupineposition.SittingIOP,and0and10minutessupineIOPwere10.2±3.3mmHg,12.2±4.2mmHgand13.7±4.5mmHg,respectively.Thedifferencebetweensupine0minIOPandsittingIOP（ΔIOP0min）was1.95±1.4mmHg（p＜0.05）；thedifferencebetween10minsupineIOPandsittingIOP（ΔIOP10min）was3.43±1.8mmHg（p＜0.05）.ThereweresignificantcorrelationsbetweensittingIOP,ΔIOP0min（r2＝0.41,r＝0.64,p＜0.0001）andΔIOP10min（r2＝0.43,r＝0.66,p＜0.0001）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（7）：963.966,2010〕Keywords：仰臥位，体位変換，眼圧，正常眼圧緑内障，原発開放隅角緑内障，線維柱帯切除術．supineposition,posturalchange,intraocularpressure,normal-tensionglaucoma,primaryopen-angleglaucoma,trabeculectomy.964あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（104）院眼科外来に受診した原発開放隅角緑内障（広義）20例32眼である．年齢は57.6±10.8（平均値±標準偏差）歳，男性5例8眼，女性15例24眼，病型は原発開放隅角緑内障（狭義）22眼，正常眼圧緑内障10眼である．選択基準は，熟練した2人の術者による初回のMMC併用線維柱帯切除術後6カ月以上無治療で観察されたものである．除外基準は，術後6カ月以内のもの，初回手術以外にレーザー治療を含む内眼手術既往のあるもの，白内障同時手術例，僚眼へb遮断点眼薬を使用しているもの，Seidel試験で濾過胞に明らかな漏出点があるもの，高血圧・糖尿病の既往のあるものである．なお，本試験は東京警察病院治験倫理審査委員会において承認されており，試験開始前に，患者に本試験の内容について十分に説明し文書で同意を得た．線維柱帯切除術の方法を以下に記す．まず，輪部基底の結膜弁を作製し，4×3mmの強膜半層三角弁作製後，0.04％MMC0.25mlを浸した小片状スポンジェルRを4分間結膜下に塗布した．その後400mlの生理食塩水で洗浄し，線維柱帯切除，周辺虹彩切除後，強膜半層弁を10-0ナイロン糸で房水がわずかに漏出する程度に5針縫合した．最後に結膜を連続縫合した．眼圧測定は，Pneumatonometer：PT（MODEL30CLASSICTMPneumatonometer，Reichert社）とGoldmann圧平式眼圧計（GAT）を用いて行った．眼圧測定は，外来ベッド上でPTを用いて，座位安静5分後，仰臥位直後，仰臥位10分後，再度座位へ体位変換した直後に眼圧を測定した．同時に，各測定時に自動眼圧計で右上腕の血圧および脈拍数を測定した．その後，診察室へ移動し，細隙灯顕微鏡検査およびSeidel試験を行った．最後に座位安静5分後にGATを用いて眼圧を測定した（図1）．すべての眼圧測定は，同一検者（S.O.）が午後2時から4時の間に行った．眼圧測定は，すべて右眼より行い，仰臥位眼圧測定時は枕を使用しなかった．まず，PT測定値とGAT測定値の一致度を調べるため，GAT眼圧と座位安静5分後および再座位直後の眼圧をBland-Altman分析を用いて比較した．さらに，体位変換により眼圧および血圧が変動するかを検討するため，全対象の座位安静5分後，仰臥位直後，仰臥位10分後，再座位直後の眼圧を，ボンフェローニ（Bonferroni）補正pairedt-testを用いて比較した．また，座位安静5分後の眼圧と座位安静5分後から仰臥位直後の眼圧上昇幅（ΔIOP直後）および仰臥位10分後の眼圧上昇幅（ΔIOP10分後）の関係について回帰分析を用いて検討した．有意水準はp＜0.05（両側検定）とした．II結果手術日から本試験眼圧測定日までの期間は，2,385±1,646（214.5,604）日であった．Bland-Altman分析ではGATと座位安静5分後の眼圧〔95％信頼区間（mmHg）：.1.0..2.1,r2＝0.030,p＝0.35〕および再座位直後の眼圧〔95％信頼区間（mmHg）：.1.2.GAT－再座位直後眼圧（GAT＋座位安静5分後眼圧）/2（GAT＋再座位直後眼圧）/2GAT－座位安静5分後眼圧05101520531－1－3－505101520531－1－3－5図2GATとPTの一致度Bland-Altman分析では，GATと座位安静5分後の眼圧［95％信頼区間（mmHg）：.1.0..2.1,r2＝0.030,p＝0.35］および再座位直後の眼圧［95％信頼区間（mmHg）：.1.2..2.2,r2＝0.005,p＝0.69］の間に比例誤差はなかったが，座位安静5分後の眼圧はGAT眼圧より1.5±1.4mmHg，再座位直後の眼圧は1.7±1.5mmHg高かった．座位安静5分後仰臥位直後仰臥位10分後再座位直後ベッド上PT診察室GAT図1眼圧測定順序眼圧は，Pneumatonometer（PT）を用いて，座位安静5分後，仰臥位直後，仰臥位10分後，再度座位直後に測定した．最後にGoldmann圧平式眼圧計（GAT）で眼圧を測定した．（105）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010965.2.2,r2＝0.005,p＝0.69〕の間に比例誤差はなかったが，座位安静5分後の眼圧はGAT眼圧より1.5±1.4mmHg，再座位直後の眼圧は1.7±1.5mmHg高かった（図2）．各体位の全症例の眼圧は，座位安静5分後：10.8±3.7mmHg，仰臥位直後：12.6±4.9mmHg，仰臥位10分後：14.1±5.1mmHg，再座位直後：10.9±4.1mmHg，GAT：9.2±3.9mmHgであった．仰臥位直後および仰臥位10分後の眼圧は，いずれも座位安静5分後，再座位直後より有意に高かった（p＜0.05）．また，仰臥位10分後の眼圧が他の測定値のなかで最も有意に高かった（p＜0.05）（図3）．体位変換による仰臥位眼圧上昇幅（ΔIOP）は，仰臥位直後で1.95±1.4mmHg（ΔIOP直後），仰臥位10分後で3.43±1.8mmHg（ΔIOP10分後）であった．座位安静5分後の眼圧とΔIOP直後（r2＝0.41,r＝0.64,p＜0.0001）およびΔIOP10分後（r2＝0.43,r＝0.66,p＜0.0001）の間には有意な正の相関があった（図4）．血圧は，収縮期，拡張期ともに再座位直後が最も高かった（p＜0.05）．また，脈拍数は，座位安静5分で最も多かった（p＜0.05）（表1）．血圧および脈拍数は，ΔIOP直後およびΔIOP10分後のいずれとも有意な相関はなかった．III考按緑内障における確実な治療法は，眼圧下降治療のみであり，薬物治療やレーザー治療によっても十分な眼圧下降が得られない場合は観血的手術を行う必要がある．線維柱帯切除術はMMCの併用により眼圧を長期に低くコントロールできるようになったため，緑内障の観血的手術として最も一般的な術式となった1）．しかし，手術治療で十分な眼圧下降効果が得られても，視野障害が進行する症例が少なくないことはよく知られている．近年，外来眼圧2）や眼圧日内変動幅3）のみならず仰臥位眼圧上昇幅も，緑内障視野障害進行と関与している可能性が指摘されている4,5）．Hirookaら5）は，原発開放隅角緑内障患者11例を対象にして，同一症例の左右眼のうち視野障害がより高度な眼と軽度な眼の仰臥位眼圧上昇幅を比較したところ，視野障害がより高度な眼が軽度な眼より仰臥位眼圧上昇幅が有意に大きかったと報告している．Kiuchiら4）は，正常眼圧緑内障患者を対象に，座位眼圧，仰臥位眼圧および仰臥位眼圧上昇幅とMDslopeとの関係を調べたところ，MDslopeと座位眼圧には有意な相関はなかったが，MDslope表1体位変動と血圧，脈拍数の変化座位仰臥位直後仰臥位10分再座位直後収縮期血圧（mmHg）129.7±15.0129.8±21.0126.1±16.1137.8±19.5＊拡張期血圧（mmHg）80.7±9.675.8±12.174.6±10.984.7±9.6＊脈拍数（回/分）73.4±15.0＊68.7±14.267.0±13.270.9±13.9＊：他の3体位との比較（p＜0.05,Bonferroni補正pairedt-test）．平均値±標準偏差．血圧は，収縮期，拡張期ともに再座位直後で最も高かった．脈拍数は，座位安静5分で最も多かった．6543210－1－205101576543210－1051015ΔIOP直後（mmHg）座位安静5分後の眼圧（mmHg）ΔIOP10分後（mmHg）座位安静5分後の眼圧（mmHg）図4座位眼圧と仰臥位眼圧上昇幅座位安静5分後の眼圧とΔIOP直後（ΔIOP直後＝.0.26＋0.23×GAT,r2＝0.41,r＝0.64,p＜0.0001）およびΔIOP10分後（ΔIOP10分後＝0.59＋0.30×GAT,r2＝0.43,r＝0.66,p＜0.0001）の間には有意な正の相関があった．0510152025仰臥位直後座位安静５分後再座位直後仰臥位10分後n＝32Mean±SE眼圧（mmHg）＊＊＊＊＊図3体位変換による眼圧変化各体位の平均眼圧は，座位安静5分後：10.8±3.7mmHg，仰臥位直後：12.6±4.9mmHg，仰臥位10分後：14.1±5.1mmHg，再座位直後：10.9±4.1mmHgであった．PTで測定された体位変換後の眼圧は仰臥位10分後が最も高かった（＊p＜0.05）．966あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（106）と仰臥位眼圧および仰臥位眼圧上昇幅との間には有意な負の相関を認めたと報告している．眼圧下降治療の質を向上させるためには，仰臥位眼圧上昇幅も可能な限り小さくすることが望まれる．線維柱帯切除術により，仰臥位眼圧上昇幅が抑制できるかは，Parsleyらによりすでに報告されている9）．Parsleyらは，座位から仰臥位への体位変換により，眼圧が対照群では1.08mmHgの上昇であったのに対して，片眼手術群では3.31mmHg，両眼手術群では5.49mmHgと大きく上昇したことから，線維柱帯切除術の仰臥位眼圧上昇抑制効果はほとんどなかったと述べている．しかし，この報告では線維柱帯切除術施行時にMMCの併用はなく，手術群の術後眼圧は15.6.17.7mmHgと比較的高値であった．そこで，今回筆者らは，原発開放隅角緑内障（広義）患者を対象として，MMC併用線維柱帯切除術後の眼圧が体位変換によりどの程度変化するかについて検討したところ，座位から仰臥位への体位変換により，仰臥位直後平均1.90mmHg，仰臥位10分後平均3.40mmHg有意に上昇した．その後，再度座位へ体位変換すると，眼圧は速やかに有意に下降した．仰臥位眼圧上昇のおもな機序の一つとして，上強膜静脈圧の上昇が考えられている10.12）．体位変換による上強膜静脈圧の上昇とともに，眼圧も1.3分で速やかに上昇することが知られている13,14）．Fribergら11）によれば，健常人において，眼圧は体位変換後10.15秒以内に上昇幅の80％が上昇し，30.45秒で最大となり体位を保持するかぎり上昇幅は保たれていた．また，体位変換1分後と5分後では差がなく，座位に戻ると2.3分でベースラインへ戻ったと報告している．Tsukaharaら15）は，健常人と手術既往のない緑内障患者のいずれも，仰臥位直後より仰臥位30分後のほうが眼圧は高かったと報告している．今回の結果とあわせ，MMC併用線維柱帯切除術後も体位変換により，眼圧は速やかに変動することが確認できた．座位眼圧と仰臥位眼圧上昇幅（ΔIOP）の間には有意な正の相関があり，術後座位眼圧が低いほど，仰臥位眼圧上昇幅がより小さかった．仮にMMC併用線維柱帯切除術により仰臥位眼圧上昇幅が抑制されるとすると，その機序は座位から仰臥位への体位変換後，房水が濾過胞へ速やかに流出するためと推測される．これは術後座位眼圧が低い症例ほど，術後の濾過機能がより良好であった可能性が高いためと考えられる．このことから，できるだけ座位眼圧が低い，良好な濾過機能をもった濾過胞を形成することで，仰臥位眼圧上昇幅をより小さくできる可能性が示唆された．今回の検討では，術前の仰臥位眼圧上昇幅を測定していないため，MMC併用線維柱帯切除術により仰臥位眼圧上昇幅を，術前より術後で抑制できたかについては明らかでない．この点に関して検証するためには，今後，MMC併用線維柱帯切除術前後に仰臥位眼圧上昇幅を前向きに測定し比較する必要があると考える．文献1）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20062）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.AmJOphthalmol126：487-497,19983）AsraniS,ZeimerR,WilenskyJetal：Largediurnalfluctuationsinintraocularpressureareanindependentriskfactorinpatientwithglaucoma.JGlaucoma9：134-142,20004）KiuchiT,MotoyamaY,OshikaT：Relationshipofprogressionofvisualfielddamagetoposturalchangesinintraocularpressureinpatientwithnormal-tensionglaucoma.Ophthalmology113：2150-2155,20075）HirookaK,ShiragaF：Relationshipbetweenposturalchangeoftheintraocularpressureandvisualfieldlossinprimaryopen-angleglaucoma.JGlaucoma12：379-382,20036）中元兼二，安田典子，南野麻美ほか：正常眼圧緑内障の眼圧日内変動におけるラタノプロストとゲル基剤チモロールの効果比較．日眼会誌108：401-407,20047）SmithDA,TropeGE：Effectofabeta-blockeronalteredbodyposition：inducedocularhypertension.BrJOphthalmol74：605-606,19908）SinghM,KaurB：Posturalbehaviourofintraocularpressurefollowingtrabeculoplasty.IntOphthalmol16：163-166,19929）ParsleyJ,PowellRG,KeightleySJetal：Posturalresponseofintraocularpressureinchronicopen-angleglaucomafollowingtrabeculectomy.BrJOphthalmol71：494-496,198710）KrieglsteinGK,WallerWK,LeydheckerW：Thevascularbasisofthepositionalinfluenceontheintraocularpressure.AlbrechtvonGraefesArchklinexpOphthalmol206：99-106,197811）FribergTR,SanbornG,WeinrebRN：Intraocularandepiscleralvenouspressureincreaseduringinvertedposture.AmJOphthalmol103：523-526,198712）BlondeauP,TetraultJP,PapamarkakisC：Diurnalvariationofepiscleralpressureinhealthypatients：apilotstudy.JGlaucoma10：18-24,200113）WeinrebR,CookJ,FribergT：Effectofinvertedbodypositiononintraocularpressure.AmJOphthalmol98：784-787,198414）GalinMA,McIvorJW,MagruderGB：Influenceofpositiononintraocularpressure.AmJOphthalmol55：720-723,196315）TsukaharaS,SasakiT：PosturalchangeofIOPinnormalpersonsandinpatientswithprimarywideopen-angleglaucomaandlow-tensionglaucoma.BrJOphthalmol68：389-392,1984

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（95）955《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（7）：955.958，2010cはじめにラタノプロストおよびトラボプロストはいずれもプロスタグランジン関連薬の一つであり，1日1回で強力な眼圧下降効果を示し，また，全身副作用がないことから第一選択薬として広く用いられている．プロスタグランジン関連薬の眼圧下降機序はいまだ明らかではないが，おもに毛様体および強膜のmatrixmetalloproteinase（MMP）の活性化に伴うコラーゲンの減少を含む細胞外マトリックスのリモデリングと考えられている1）．しかし，FP受容体は角膜にもあるため2），同様の機序が角膜においてもみられる可能性がある．近年，プロスタグランジン関連薬治療前後の中心角膜厚の変化に関する報告が散見されるが，治療後，中心角膜厚は減少する3.5），変わらない6），増加する7）報告があり，プロスタグランジン関連薬の中心角〔別刷請求先〕里誠：〒164-8541東京都中野区中野4-22-1東京警察病院眼科Reprintrequests：MakotoSato,M.D.,TokyoMetropolitanPoliceHospital,4-22-1Nakano,Nakano-ku,Tokyo164-8541,JAPAN原発開放隅角緑内障におけるラタノプロストと塩化ベンザルコニウム非含有トラボプロスト点眼前後の角膜厚および眼圧変化里誠中元兼二小川俊平安田典子東京警察病院眼科EffectofLatanoprostandTravoprostwithoutBenzalkoniumChlorideonCornealThicknessandIntraocularPressureinPrimaryOpen-AngleGlaucomaMakotoSato,KenjiNakamoto,ShunpeiOgawaandNorikoYasudaDepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanPoliceHospital広義の原発開放隅角緑内障30例57眼においてラタノプロストと塩化ベンザルコニウム（BAC）非含有トラボプロストの中心角膜厚，周辺角膜厚および眼圧に及ぼす効果について検討した．対象を無作為にラタノプロスト治療群，BAC非含有トラボプロスト治療群に割付け，ラタノプロスト0.005％（キサラタンR），BAC非含有トラボプロスト0.004％（トラバタンズR）を1日1回夜片眼または両眼に点眼させて，治療前および治療後8週に，角膜厚および眼圧を測定した．眼圧は両治療群とも治療後有意に下降した（p＜0.001）．眼圧下降率は，両治療群間に有意な差はなかった（p＝0.72）．中心角膜厚は，ラタノプロスト治療群では治療前後で有意な変化はなかった（p＝0.20）が，BAC非含有トラボプロスト治療群では治療後有意に減少した（p＝0.007）．周辺角膜厚は両治療群とも治療後有意に減少した（ラタノプロスト治療群：p＝0.03，BAC非含有トラボプロスト治療群：p＝0.002）．Weinvestigatedtheeffectoflatanoprostandtravoprostwithoutbenzalkoniumchloride（BAC-freetravoprost）oncornealthickness（CT）,paracentralCTandintraocularpressure（IOP）.Subjectscomprised30patients（57eyes）withprimaryopen-angleglaucomawhowererandomlyassignedtoreceivelatanoprost（16patients,30eyes）orBAC-freetravoprost（14patients,27eyes）for8weeks.CTandIOPweremeasuredbeforeandaftertreatment.StatisticallysignificantIOPreductionwasobservedinbothgroups（p＜0.001）,withnosignificantdifferencebetweentheirpercentreductions（p＝0.72）.CentralCTdecreasedsignificantlyonlyintheBAC-freetravoprostgroup（p＝0.007）；peripheralCTdecreasedsignificantlyinbothgroups（latanoprostgroup：p＝0.03,BAC-freetravoprostgroup：p＝0.002）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（7）：955.958,2010〕Keywords：原発開放隅角緑内障，ラタノプロスト，トラボプロスト，角膜厚，眼圧．primaryopen-angleglaucoma,latanoprost,travoprost,cornealthickness,intraocularpressure.956あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（96）膜厚に及ぼす効果に関してもいまだ明らかでない．また，プロスタグランジン関連薬の傍中心角膜厚に及ぼす効果に関しては，筆者らの調べる限り，いまだ報告されていない．そこで今回，広義の原発開放隅角緑内障におけるラタノプロストと塩化ベンザルコニウム（BAC）非含有トラボプロストの中心角膜厚，傍中心角膜厚および眼圧に及ぼす効果について検討した．I対象および方法対象は2008年4月から12月までに東京警察病院を受診した，治療歴のない広義の原発開放隅角緑内障患者30例57眼で，年齢は56.3±13.0（31.80）歳，性別は男性20例，女性10例である．原発開放隅角緑内障（狭義）は3例6眼，正常眼圧緑内障は27例51眼であった．除外基準は，重篤な角膜疾患，ぶどう膜炎の既往のあるもの，内眼手術の既往のあるもの，角膜内皮細胞密度が1,500個/mm2以下のもの，コンタクトレンズ装用者，担当医が不適切と判断したものである．本試験は東京警察病院治験審査委員会にて承認されており，本試験開始前に全例に試験の内容などを口頭および文書を用いて十分に説明し同意を得た．対象を無作為にラタノプロスト治療群16例30眼，BAC非含有トラボプロスト治療群14例27眼に割付けた．ラタノプロスト治療群はラタノプロスト0.005％（キサラタンR）を，また，BAC非含有トラボプロスト治療群はBAC非含有トラボプロスト0.004％（トラバタンズR）を1日1回夜片眼または両眼に点眼させた．1滴点眼後5分以上涙.圧迫および眼瞼を閉瞼させた．治療前および治療後8週に，角膜厚および眼圧を測定した．角膜厚は，ビサンテ前眼部光干渉断層計のPachymetryscan（スキャン方向8方向）で1回測定し，角膜中心から0.2mm（中心角膜）の平均値と2.5mm（傍中心角膜）の平均値を用いてそれぞれ検討した．なお，ビサンテ前眼部光干渉断層計のPachymetryscanでの中心角膜厚測定の再現性は良好であることはすでに報告されている8）．眼圧は，Goldmann圧平眼圧計で治療前後ともに同一医師が1回測定した．測定は，角膜厚から行い，直後に眼圧を測定した．まず，両群の背景因子を比較した．つぎに，各治療群において治療前後の中心角膜厚，傍中心角膜厚，眼圧を比較した．また，各治療群において治療前中心角膜厚と眼圧下降率［（（治療前眼圧.治療後眼圧）/治療前眼圧）×100（％）］との関係を回帰分析を用いて検討した．さらに，各群において中心角膜厚変化率［（（治療前中心角膜厚.治療後中心角膜厚）/治療前中心角膜厚）×100（％）］と眼圧下降率との関係を回帰分析を用いて検討した．統計解析は，群内比較にはWilcoxonsigned-rankstest，群間比較には，Mann-WhitneyUtestを用いた．有意水準はp＜0.05とした．II結果経過中，全例重篤な副作用はなく，中止・脱落したものはなかった．両治療群の背景因子には有意差はなかった（表1）．眼圧は，ラタノプロスト治療群では治療前15.5±3.2mmHg，治療後13.4±2.5mmHg，BAC非含有トラボプロスト治療群では治療前16.3±3.2mmHg，治療後13.9±2.9mmHgであり，両治療群とも治療後有意に下降した（p＜0.001）（表1）．眼圧下降率はラタノプロスト治療群で11.6±16.4％，BAC非含有トラボプロスト治療群で13.6±16.5％であったが，両治療群間に有意な差は認めなかった（p＝0.72）（図1）．中心角膜厚は，ラタノプロスト治療群では治療前527.5±25.8μm，治療後526.3±26.7μmであり，治療前後で有意差表1背景因子治療群ラタノプロストp値（n＝30）BAC非含有トラボプロスト（n＝27）年齢（歳）58.5±12.153.9±13.90.17性別（男/女）11/59/50.20等価球面度数（D）.2.5±2.4.3.7±4.30.45角膜厚（μm）中心（0.2mm）527.5±25.8528.9±43.00.94傍中心（2.5mm）544.3±26.3547.1±42.40.77眼圧（mmHg）15.5±3.216.3±3.20.39MD（dB）.4.6±6.1.4.8±4.70.55両治療群の背景因子には有意差はなかった．MD：meandeviation．平均値±標準偏差．0481216ラタノプロスト治療群（n＝30）BAC非含有トラボプロスト治療群（n＝27）眼圧下降率（％）Mean±SE図1眼圧下降率比較眼圧下降率はラタノプロスト治療群で11.6±16.4％，BAC非含有トラボプロスト治療群で13.6±16.5％であり，両治療群間に有意な差はなかった（p＝0.72）．（97）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010957はなかった（p＝0.20）．BAC非含有トラボプロスト治療群では，中心角膜厚は治療前528.9±43.1μm，治療後525.3±44.7μmであり，治療後中心角膜厚は有意に減少した（p＝0.007）（表2）．傍中心角膜厚は，ラタノプロスト治療群では治療前544.3±26.3μm，治療後542.0±28.1μm（p＝0.03），BAC非含有トラボプロスト治療群は治療前547.1±42.4μm，治療後543.0±43.4μmであり（p＝0.002），両群とも治療後有意に減少した（表2）．治療前中心角膜厚と眼圧下降率の関係を回帰分析で検討したところ，両群とも治療前中心角膜厚と眼圧下降率の間に有意な相関はなかった（ラタノプロスト治療群：眼圧下降率＝.35.3＋0.09×治療前中心角膜厚，r2＝0.02,r＝0.14,p＝0.46,BAC非含有トラボプロスト治療群：眼圧下降率＝.13.6＋0.05×治療前中心角膜厚，r2＝0.02,r＝0.13,p＝0.50）．中心角膜厚変化率と眼圧下降率の間には，両治療群ともに有意な正の相関があり，中心角膜厚変化率が大きいほど眼圧下降率が大きかった（ラタノプロスト治療群：眼圧下降率＝10.2＋6.2×中心角膜厚変化率，r2＝0.16,r＝0.41,p＝0.03,BAC非含有トラボプロスト治療群：眼圧下降率＝9.9＋5.3×中心角膜厚変化率，r2＝0.17,r＝0.41,p＝0.03）（図2）．III考按ラタノプロストとトラボプロストの眼圧下降効果を比較した海外の報告によると，夕方9）または点眼24時間後のトラフ時刻10）で，トラボプロストのほうがラタノプロストより眼圧下降効果が大きいとするものがあるが，点眼12時間後のピーク時刻においては両者の眼圧下降効果には差がないとする報告が多い9.11）．今回筆者らは，日本人を対象にピーク時刻でのラタノプロストとBAC非含有トラボプロストの眼圧下降効果を比較したところ，両者の眼圧下降率には有意な差がなかった．このことから，日本人の原発開放隅角緑内障（広義）においてもラタノプロストとBAC非含有トラボプロストの眼圧下降効果はピーク時刻では差がないといえる．プロスタグランジン関連薬の中心角膜厚への影響に関しては，近年いくつかの報告が散見されるが，いまだ明らかではない．Arcieriら6）によると，原発開放隅角緑内障および高眼圧症患者を対象にして，ラタノプロスト，トラボプロストおよびビマトプロストの血液房水柵および中心角膜厚へ及ぼす影響を調べたところ，ビマトプロストのみが中心角膜厚を有意に減少させ，ラタノプロストおよびトラボプロストでは中心角膜厚は有意に変化しなかった．一方，Hatanakaら4）は，開放隅角緑内障患者52例52眼をビマトプロスト，トラボプロストまたはラタノプロストで8週治療したところ，中心角膜厚はすべての群において有意に減少したと報告している．また，逆に治療後中心角膜厚が増加したとする報告も表2治療前後の眼圧および角膜厚変化治療群ラタノプロスト（n＝30）BAC非含有トラボプロスト（n＝27）眼圧（mmHg）治療前15.5±3.2p＜0.001＊16.3±3.2p＜0.001＊後13.4±2.513.9±2.9角膜厚（μm）中心（0.2mm）治療前527.5±25.8p＝0.20528.9±43.0p＝0.007＊後526.3±26.7525.3±44.7傍中心（2.5mm）治療前544.3±26.3p＝0.03＊547.1±42.4p＝0.002＊後542.0±28.1543.0±43.4＊：有意差あり．平均値±標準偏差．ラタノプロスト治療群非含有トラボプロスト治療群402000－20－2－1012－3－2－10123眼圧下降率（％）4020－20眼圧下降率（％）中心角膜厚変化率（％）中心角膜厚変化率（％）図2中心角膜厚変化率と眼圧下降率との関係中心角膜厚変化率と眼圧下降率の間には，両治療群ともに有意な正の相関があり，両群とも中心角膜厚変化率が大きいほど眼圧下降率が大きかった（ラタノプロスト治療群：眼圧下降率＝10.2＋6.2×中心角膜厚変化率，r2＝0.16,r＝0.41,p＝0.03,BAC非含有トラボプロスト治療群：眼圧下降率＝9.9＋5.3×中心角膜厚変化率，r2＝0.17,r＝0.41,p＝0.03）．958あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（98）ある7）．Bafaら7）は，開放隅角緑内障患者108眼を無作為にラタノプロスト，トラボプロストまたはビマトプロストで2年間治療したところ，ラタノプロストとビマトプロストでは，中心角膜厚は治療後有意に増加したが，トラボプロスト治療群では有意な変化はなかったと報告している．このように，現時点では，両薬剤の中心角膜厚に与える影響については，明らかではない．また，傍中心角膜厚も，中心角膜厚と同様に眼圧と有意な正の相関を示すことがHamilton12）により報告されているが，これまでプロスタグランジン関連薬の傍中心角膜厚に及ぼす効果に関する報告はない．そこで今回，広義の原発開放隅角緑内障患者を対象に，ラタノプロスト，BAC非含有トラボプロストの中心角膜厚および傍中心角膜厚への影響を調べた．治療後の中心角膜厚は，ラタノプロスト治療群では，平均1.2μm，BAC非含有トラボプロスト治療群では平均3.7μm減少していたが，有意な変化はBAC非含有トラボプロスト治療群のみにみられた．また，傍中心角膜厚はラタノプロスト治療群では，平均5.0μm，BAC非含有トラボプロスト治療群は平均6.0μm減少しており，これらは両治療群とも有意な変化であった．しかし，中心角膜厚変化値の範囲はラタノプロスト治療群で.12.＋10μm，BAC非含有トラボプロスト治療群で.14.＋14μmと小さく，また，Goldmann圧平眼圧計の測定誤差も併せて考慮すると，両薬剤による中心角膜厚の変化が眼圧測定値に与える影響は，臨床上ほとんど問題にならないと考えられる13）．今回の検討では，両治療群ともに中心角膜厚変化率と眼圧下降率の間に有意な正の相関があり，両治療群ともに中心角膜厚変化率が大きいほど眼圧下降率が大きいという結果であった．仮に，プロスタグランジン関連薬による角膜厚減少の機序が，眼圧下降機序と同様にMMPの活性化によるコラーゲン減少を含む細胞外マトリックスのリモデリングであるとすると1,14），毛様体や強膜における薬理作用が強い症例ほど，角膜での作用もより強い可能性が考えられる．あるいは，この中心角膜厚減少による見かけ上の眼圧下降効果のために真の眼圧下降効果が過大評価されている可能性も否定できない．しかし，今回の中心角膜厚変化率と眼圧下降率の相関はいずれの治療群においても弱く，また，本試験は少数例，短期間での検討であるため，より多数例，長期間で検討する必要があると考える．文献1）TorisCB,GabeltBT,KaufmannPL：Updateonmechanismofactionoftopicalprostaglandinsforintraocularpressurereduction.SurvOphthalmol53：S107-S120,20082）Schlotzer-SchrehardtU,ZenkelM,NusingRM：ExpressionandlocalizationofFPandEPprostanoidreceptorsubtypesinhumanoculartissues.InvestOphthalmolVisSci43：1475-1487,20023）SenE,NalcaciogluP,YaziciAetal：Comparisonoftheeffectoflatanoprostandbimatoprostoncentralcornealthickness.JGlaucoma17：398-402,20084）HatanakaM,VessaniRM,EliasIRetal：Theeffectofprostaglandinanalogsandprostamideoncentralcornealthickness.JOculPharmacolTher25：51-53,20095）HarasymowyczPJ,PapamatheakisDG,EnnisMetal：Relationshipbetweentravoprostandcentralcornealthicknessinocularhypertensionandopen-angleglaucoma.Cornea26：34-41,20076）ArcieriES,PierreFilhoPT,WakamatsuTHetal：Theeffectsofprostaglandinanaloguesonthebloodaqueousbarrierandcornealthicknessofphakicpatientswithprimaryopen-angleglaucomaandocularhypertension.Eye22：179-83,20087）BafaM,GeorgopoulosG,MihasCetal：Theeffectofprostaglandinanaloguesoncentralcornealthicknessofpatientswithchronicopen-angleglaucoma：a2-yearstudyon129eyes.ActaOphthalmol,2009,Epubaheadofprint8）大貫和徳，前田征宏，伊藤恵里子ほか：検者間および同一検者での前眼部OpticalCoherenceTomographyの測定再現性．視覚の科学29：103-106,20089）NetlandPA,LandryT,SullivanEKetal：Travoprostcomparedwithlatanoprostandtimololinpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.AmJOphthalmol132：472-484,200110）DubinerHB,SircyMD,LandryTetal：Comparisonofthediurnalocularhypotensiveefficacyoftravoprostandlatanoprostovera44-hourperiodinpatientswithelevateintraocularpressure.ClinicalTher26：84-91,200411）vanderValkR,WebersCA,SchoutenJSetal：Intraocularpressure-loweringeffectsofallcommonlyusedglaucomadrugs：ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.Ophthalmology112：1177-1185,200512）HamiltonK：Midperipheralcornealthicknessaffectsnoncontacttonometry.JGlaucoma18：623-627,200913）DoughtyMJ,ZamanML：Humancornealthicknessanditsimpactonintraocularpressuremeasures：areviewandmeta-analysisapproach.SurvOphthalmol44：367-408,200014）WuKY,WangHZ,HongSJ：Effectoflatanoprostonculturedporcinecornealstromalcells.CurrEyeRes30：871-879,2005＊＊＊