あたらしい眼科

あたらしい眼科Vol.27，No.12，201016990910-1810/10/\100/頁/JCOPY時間の共有インターネットがもたらす情報革命のなかで，情報発信源が企業から個人に移行した大きなパラダイムシフトをWeb2.0と表現します．インターネットは繋ぐ達人です．地域を越えて，個人と個人を無限の組み合わせで双方向性に繋ぎます．パソコンや携帯端末からブログや動画，写真などをインターネット上で共有し，コミュニケーションすることが可能になりました．インターネット上で情報が共有され，経験が共有され，時間が共有されます．前章までに，医療知識・医療情報がインターネット上で共有される事例を数多く紹介してきました．「時間の共有」は，インターネットの最も今日的な利用方法です．その，「時間の共有」というインターネットの進化と，医療がどのように関係するのか，実例を交えながら紹介したいと思います．インターネットは人と人を繋ぐツールです．どんな方法で，「時間を共有」して繋がるのでしょうか．インターネットのツールとして，チャット，スカイプ，テレビ会議，ツイッター，Ustreamなどがあげられます．ツイッターとUstreamは，対象が不特定になる点で，他のツールとは大きく異なります．ツイッターというツールの特徴と，医療応用の可能性については，前章で紹介しました．本章は，Ustreamというツールについて紹介したいと思います．Ustream（ユーストリーム）とは2006年に設立され，2007年3月に開始された動画共有サービスです．初期のUstream.tvは，3人のアメリカ軍人によって創られました．イラクに派兵された彼らの友人たちのコミュニケーションツールとして開発されました．Ustream.tvの試作品により，彼らは遠く離れた親族と会話をすることが可能になりました．サービスが開始されてから数年で，ライブビデオサービスの先駆けとなり，政界やエンターテイメント業界を中心に普及しました．2010年1月には，ソフトバンクから約2,000万ドル（約18億円，出資比率13.7％）の出資を受け入れ，日本・中国を中心としたアジア事業を本格化しました．4月には，日本語版サービスが提供されるようになりました1）．Ustreamが「共有」するものは動画情報だけではありません．視聴者同士で時間と経験を共有します．たとえば，動画の視聴者同士のチャット機能や，視聴者からの投票機能などが可能です．Ustreamは，リアルタイムの情報を集約するプラットフォームといえます．距離を隔てた人に講義内容を伝える手段は過去にもありました．衛星放送を使って，大学の講義をリアルタイムで発信した事例も多く存在します．ですが，この形式の講義は普及しませんでした．設備投資がかさむこと，大学や企業が魅力あるコンテンツを作り続けることに限界があるのでしょう．テレビ電話はどうでしょう．低価格の機材で，距離を隔てた人に動画情報を伝えますが，「OnetoOne」のコミュニケーションしかとれません．「OnetoMass」や「MasstoMass」のコミュニケーションツールとしては不向きです．ひとつ，面白い考察があります．イギリス科学協会所属の委員会が選んだ，「最もエキサイティングでありながら期待に応えられなかった10大発明」というものがあります．その第7位として，テレビ電話が紹介されています2）．テレビ電話は，残念ながら人々の行動様式を変えるまでには至りませんでした．テレビ電話や衛星放送と違い，Ustreamが脚光を浴びる理由は何でしょう．理由が二つあります．一つは，運営にかかる費用です．非常に低価格で実現できるようになりました．講義を衛星放送するためにはアンテナが必要でした．今の時代は，ウェブカメラさえあれば，誰でも放送局を持つことができる，驚くべき時代です．ウェブカメラでなくても，パソコンに内蔵されたカメラ（67）インターネットの眼科応用第23章インターネットで時間の共有②武蔵国弘（KunihiroMusashi）むさしドリーム眼科シリーズ1700あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010でもほとんどの場合，対応可能です．もう一つの理由は，「知性の差」です．知性の差が，情報の発信源と受診側で大きすぎると，講演は，完全に一方向性となり，テレビと同じメディアになります．インターネットの偉大性は，繋ぐ力です．講師と聴衆を一方向性に繋ぐだけでなく，聴衆が短いコメントを残すことで，講演に参加することができます．聴衆同士が，バーチャルな空間で，「私はこんな感想をもっている」「この人の意見は参考にならないな」など，リアルの講演で体感できない一体感を感じることができます．Ustreamは，情報と経験を同時に共有できるコミュニケーションツールです．講演会場では，時間と空間を共有できても，経験と感想を共有することはできません．Ustreamという技術を用いると，空間は共有できませんが，時間と経験と感想を共有することができます．それぞれに長所と短所がありますが，効率性を考えると，Ustreamを併用した講演・学会・研究会が増えてくるでしょう．優れた新しい技術が普及するには，必ず意識の変容が伴います．われわれの意識が変わる瞬間に，新しい慣習が一気に普及し，古い慣習は過去に追いやられます．インターネット上での学会が開催される日は遠くありません．インターネットでできないことは，飲食をともにしながら得られる温度感です．皆さんが，学会期間中に開催する食事会は，インターネット上で決して代替できません．しかし，食事会以外はインターネット上で完結できます．Ustreamの問題点Ustreamの問題点は，著作権です．これは，インターネット上の動画に共通することですが，一朝一夕には解決できない大きな問題です．インターネット上の著作物の著作権は，完全には保護できません．それは，周知の通りと思います．コピーができないようにいくら技術的な制限をかけても，パソコン上で放送する画面を撮影すれば，簡単にコピーが作成できます．医療を扱う動画の場合，演者の著作権だけでなく患者の個人情報が絡む点で，他の動画よりも問題点は深刻です．動画の著作権やプライバシーを保護するために，で（68）きるだけリスクを下げる方法が，二つあります．医師限定の会員制のサイト内で放送することで，空間的な広がりを制限します．また，放送された講演データをサーバー上に残さないことで時間的に制限します．われわれが扱う医療情報は慎重な対応が求められます．私が有志と共に運営しています，医師・歯科医師限定のインターネット会議室「MVC-online」では，10月30日に鹿児島で行われた鹿児島集中治療研究会をUstreamで放送しました（図1）．地方で開催された研究会が，世界的な広がりで放送されます．離れた地域にいる人も，新しい知識を獲得することが可能です．今後，このような形態の研究会が普及するでしょう．【追記】NPO法人MVC（http://mvc-japan.org）では，医療というアナログな行為と眼科という職人的な業を，インターネットでどう補完するか，さまざまな試みを実践中です．MVCの活動に興味をもっていただきましたら，k.musashi@mvcjapan.orgまでご連絡ください．MVC-onlineからの招待メールを送らせていただきます．先生方とシェアされた情報が日本の医療水準の向上に寄与する，と信じています．文献1）http://ja.wikipedia.org/wiki/Ustream2）http://www.telegraph.co.uk/technology/4985234/Top-10-innovations-that-should-have-changed-the-world-butdidnt-manage-it.html図1Ustreamで開催されるインターネット上の学会・研究会☆☆☆

あたらしい眼科Vol.27，No.12，201016970910-1810/10/\100/頁/JCOPYはじめに増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後に生じる再出血には，術直後にみられる早期出血と数週間を経過してから生じる晩期出血がある．このうち，早期出血は，術中の不完全な止血操作や手術終了後の低眼圧，不十分な増殖膜処理などに起因することが多い．一方，晩期出血は，強膜創血管新生などの眼内再増殖が関与することが多い．このうち早期再出血例に対しては，自然消退を期待してしばらく経過観察する場合も多いが，筆者は，症例を選んでポンピングによる液-空気置換を積極的に行っている．●液.空気置換の方法有水晶体眼および眼内レンズ挿入眼では球後麻酔施行後に，側臥位で経毛様体扁平部から26.27ゲージ針を硝子体腔内に刺入し，ポンピングで100％空気と硝子体腔内の混濁した眼内液を可能な限り置換している．この方法では，多少硝子体腔に混濁した眼内液が残存するが，ほぼ80.90％の置換が可能である．水晶体.が切除してある無水晶体眼では点眼麻酔後に伏臥位で，角膜輪部から26.27ゲージ針を硝子体腔内に刺入し同様にポンピングで液-空気置換を行う．この方法は，ほぼ100％眼内液と空気の置換が可能である．●液.空気置換の適応術中に増殖膜や硝子体の処理が十分に施行でき，かつ術後に視神経乳頭がぼんやり透見できる軽度の出血であれば，多くの場合で自然吸収が期待できる．しかし，新生血管の活動性の高い症例では，十分な眼内操作を行っても術後に多量の出血をきたすことがある．このような例では術前に牽引性網膜.離があり，初回硝子体手術時にガスタンポナーデを施行していることも多い．術翌日の所見としては，下方の眼内液中に血性の混濁を認める（65）とともに，しばしば上方のガスを通して，増殖膜処理部に凝血塊の付着を認める（図1）．このような症例では眼内のガスがある程度減少して凝血塊が眼内液に溶解するのを待ってから液-空気置換を行うほうがよい（図2a,b）．凝血塊が眼内液に溶解するまでの期間は症例によって差があるが，通常ガスが硝子体腔の1/2か1/3程度に減少した時点で，凝血塊の大半が眼内液中に溶解することが多い．本法はあくまでも初回手術で増殖膜および硝子体が確実に処理できていることが必要条件であり，これらが明らかに不完全な場合には再手術に踏み切ったほうが無難である．文献1）小泉閑，澤浩，安原徹ほか：増殖糖尿病硝子体手術後の早期再出血に対する液ガス置換の有用性．眼臨92：1321-1323,1998硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載91糖尿病硝子体手術後の再出血例に対する液-空気置換（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科凝血塊図1術後早期の状態下方の眼内液中に血性の混濁を認めるとともに，上方のガスを通して凝血塊を認める．図2液.空気置換を施行するタイミング眼内のガスがある程度減少して凝血塊が眼内液に溶解する（a）のを待ってから液-空気置換を行う（b）．ab

あたらしい眼科Vol.27，No.12，201016930910-1810/10/\100/頁/JCOPYはじめに健常者の硝子体には，非常に細胞成分が少ないという特徴があります．血管組織も炎症細胞もあまりありません．そのことは，硝子体の透明性の維持には非常に有利に働くと考えられます．では，なぜ細胞成分が少ないのでしょうか？多くは，いまだ謎につつまれたままですが，その糸口となる最近の研究をここに紹介します．硝子体血管とマクロファージ非常に興味深いのは，正常硝子体には血管がないことです．正確には，眼の発生の段階では，硝子体中に血管はありますが，網膜血管の発達に伴って退縮してしまうのです．硝子体血管の退縮に硝子体中のマクロファージが非常に重要な役割を担っていると考えられています1）．しかし，はたして透明な硝子体中に血管組織がないのは，マクロファージの存在だけのせいなのでしょうか？一般的には，マクロファージという細胞の役割は，他の要因でアポトーシスを起こした細胞を除去することであり，細胞死の原因は他にあると理解されています．では，どうして生後硝子体血管はなくなってしまうのでしょうか？一つの有力な考え方として，虚血網膜から産生される血管内皮増殖因子（VEGF）が硝子体血管の存在に大切である可能性があります．硝子体血管の退縮は，網膜血管の発達（つまり，虚血網膜の減少）と並行して起こるという現象とよく合致します．一方で，網膜血管の発達が不十分な未熟児網膜症や遺伝性の血管発達障害でも，あまり硝子体血管が残っていないことがあります．このことは，虚血網膜からのVEGF産生低下以外にも重要な要素があることを示唆しています．へパラン硫酸と硝子体血管へパラン硫酸は，すべての細胞表面に発現している糖鎖で，同じく糖鎖であるへパリンと非常に似た化学的性質をもっています．これらの分子は，さまざまなへパリン結合蛋白と結合することにより，その下流シグナルを制御することが知られています．近年，前房水中のへパラン硫酸が，へパリン結合蛋白であるVEGFと血管内皮細胞の接着を阻害することが，培養実験で報告されました2）．しかし，その生理的意義はしばらく不明でした．マウスの眼では，生後に網膜血管が発達し，硝子体血管が退縮します．その硝子体血管が退縮する期間を含めた生後1.2カ月に限って，硝子体中のへパラン硫酸濃度が，同じマウスの血液や尿の数百倍と，きわめて高いことが最近報告されました3）．しかも，網膜虚血に伴って網膜血管の硝子体内迷入（網膜血管新生）が起こる，マウス未熟児網膜症モデルに，へパラン硫酸分解酵素を投与すると，網膜新生血管が約3倍に増えることがわかりました．さらに，分解酵素に加えて，酵素によって分解されないへパリンを同時に投与すると，酵素の作用は中和されました．へパラン硫酸やへパリンを単独投与すると，逆に網膜血管新生は強力に抑制されました．一方，いずれの薬物やその組み合わせを投与しても，網膜内の血管網には影響を与えませんでした．以上より，高濃度の硝子体へパラン硫酸が，内因性かつ特異的に，硝子体腔での血管新生を阻害していることが判明しました3）．（61）◆シリーズ第120回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊西口康二（名古屋大学大学院医学系研究科頭頸部・感覚器外科学講座）硝子体は何故透明か？―硝子体中ヘパラン硫酸の抗血管新生作用からの視点―図1虚血網膜によるVEGFの産生と網膜血管の硝子体内迷入硝子体中のへパラン硫酸はVEGFと結合し，その生理活性を阻害する．しかし，虚血網膜などで，へパラン硫酸に対して過剰のVEGFが産生されると，VEGFが硝子体側に濃度勾配を形成し，網膜血管の硝子体内迷入（矢印）につながると予測される．VEGF濃度勾配VEGF虚血ヘパラン硫酸網膜硝子体1694あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010硝子体へパラン硫酸とVEGF上述のマウスの実験では，さらに，硝子体中のへパラン硫酸と結合したVEGFは，その生理活性が著しく低下することが示唆されました3）．VEGFにはへパリン結合ドメインがあり，へパリン・へパラン硫酸は，この部位を介して作用することが知られています．また，VEGFには，VEGFR-1とVEGFR-2という2つのレセプターがあり，おもにVEGFR-2がVEGFの血管新生作用を媒介します．この報告では，さらに硝子体，へパリン，へパラン硫酸は，可溶性VEGFと表面にコートしたへパリンあるいはVEGFR-2との結合を阻害することをinvitroの実験結果で示しています．さらに興味深いことに，虚血網膜から硝子体中に遊出したVEGFは，へパラン硫酸と結合し，プラスミンなどの内在性のプロテアーゼによる分解から逃れる可能性があることも明らかになりました3）．このように，硝子体中のへパラン硫酸は，虚血網膜から放出されたVEGFのへパリン結合ドメインと結合し，VEGFの生理活性やその硝子体中の濃度を制御することがわかりました．へパラン硫酸と眼の病気の関わりについて網膜血管新生を引き金に，視力が低下していく代表的な虚血性網膜疾患に糖尿病網膜症があります．糖尿病腎症の糸球体基底膜では，へパラン硫酸の発現が低下していて，糸球体でのイオン交換の低下に寄与しているとされています．同様に，糖尿病網膜症においても，硝子体中のへパラン硫酸が低下していると，VEGFの生理活性が強くなると予測されます．また，へパリン結合蛋白はVEGFなどの血管新生因子だけではありません．CCL2〔chemokine（C-Cmotif）1igand-2〕，RANTES（regulatedonactivation,normalTcellexpressed,andsecreted），GM-CSF（granulocytemacrophagecolony-stimulatingfactor），interferon-gなどの重要な炎症性分子もへパリン結合蛋白です．したがって，VEGF同様に，硝子体中の可溶性へパラン硫酸が，それらのサイトカインのシグナリングを抑制し，炎症性眼疾患の病態を修飾することも考えられます．おわりに仮説ではありますが，硝子体中のへパラン硫酸が，VEGF以外にも，へパリン結合ドメインを有する，細胞の遊走や増殖に必要なさまざまな因子の働きをブロックすることにより，細胞自体が存在しにくい硝子体環境を形成している可能性があります．今後，この分野の研究の発展が期待されます．文献1）LangRA,BishopJM：Macrophagesarerequiredforcelldeathandtissueremodelinginthedevelopingmouseeye.Cell74：453-462,19932）FannonM,Forsten-WilliamsK,DowdCJetal：Bindinginhibitionofangiogenicfactorsbyheparansulfateproteoglycansinaqueoushumor：potentialmechanismformaintenanceofanavascularenvironment.FASEBJ17：902-904,20033）NishiguchiKM,KataokaK,KachiSetal：RegulationofpathologicretinalangiogenesisandinhibitionofVEGFVEGFR2bindingbysolubleheparansulfate.PLoSONE5：e13493,2010（62）■「硝子体は何故透明か？─硝子体中ヘパラン硫酸の抗血管新生作用からの視点─」を読んで■今回は名古屋大学医学部眼科の西口康二先生の硝子体の生命科学の総説を読ませていただきました．眼などの器官が進化のうえで登場したのは約5億4千万年前のカンブリア紀であったと考えられているようですが，光という電磁波を受容しその情報を生命維持のために使うとなると生体に透明な組織を構築する必要がでてきます．角膜と硝子体などの眼にとってきわめて大切な組織がなぜ透明性を保っているのか，眼科医療をめざすわれわれのみでなく，生命科学としてもとても魅力的なテーマです．硝子体の透明であることの意味，生化学的な意義を西口先生は硝子体中のへパラン硫酸に注目してストーリーを展開し，実験で得られたエビデンスを駆使してわかりやすく説明しておられます．われわれのもっている生化学はある大きな範囲（細胞や分子の面からみてという意味ですが）の平衡状態を想定して構築されているように考えます．ですから細胞表面の微細な環境の変化による分子の作用の制御といった，本来はとても大切な情報を得るのが想像以上に困難です．困難であるからといって避けて通れな（63）あたらしい眼科Vol.27，No.12，20101695いということが西口先生の総説からよくわかります．これらの研究は現代の生命科学の非常に大きな進歩があって初めて可能になったことだと考えますが，もう一つ重要なことは，このようなことが大切でありきちんと解決していかなければならないこと，それによりとても重要な情報が得られて臨床的にも重要であるということが実例で示せることです．以前より細胞表面分子の状態をきちんと把握することは角膜表面の涙液の安定という面から考えられてきましたが，網膜-硝子体疾患に関連した実験が困難なことから，なかなか進展がなかったという感があります．しかし，西口先生の提示された魅力的なストーリーで網膜硝子体疾患の病態解明につながり，有効な治療薬開発に将来つながることを祈念しております．山形大学医学部眼科山下英俊☆☆☆

あたらしい眼科Vol.27，No.12，201016910910-1810/10/\100/頁/JCOPY●眼圧変動と緑内障進行眼圧下降が緑内障進行を抑制することは広く知られているが，眼圧変動と緑内障進行の関係については明らかになっていない．theAdvancedGlaucomaInterventionStudyでは，眼圧が高い群と低い群に分けた場合，前者では経過中の平均眼圧と，後者では長期眼圧変動と緑内障進行との間に関連を認めている1）が，theEarlyManifestGlaucomaTrialでは，長期眼圧変動と緑内障進行との関連はなかったと報告されている2）．また，眼圧日内変動に関しては，日内変動幅が大きい群で有意に視野が進行しやすいとの報告がある3）．●緑内障点眼薬の眼圧日内変動に対する効果の一般認識プロスタグランジン製剤（PG）および炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）では日中，夜間を通じて眼圧下降を認め，b遮断薬（b）では日中に比較して夜間眼圧下降効果が小さいことが報告されている4,5）．さらに，眼圧下降率の詳細からPGでは夜間に比較して日中で眼圧下降率が大きく，日内変動幅も小さくなるが，CAIでは24時間を通じて下降率がほぼ一定と，両者の違いも指摘されている5）．しかし，これらの結果は対象の過半数を占める日中眼圧が高い症例に対する効果を反映していることが推察される．（59）●連載126緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄山本哲也126.夜間眼圧上昇眼に対する緑内障点眼薬の効果馬場哲也香川大学医学部眼科緑内障点眼薬の眼圧日内変動への効果は薬剤により異なるが，眼圧変動パターンによる違いは明らかになっていない．夜間眼圧上昇眼における緑内障点眼薬の眼圧日内変動への効果は，日中に眼圧上昇する症例とは異なる可能性があり，眼圧変動を考慮した薬剤を選択することでより精度の高い眼圧下降治療が期待される．101214161820229：0012：0015：0018：0021：000：003：006：009：00時間＊＊＊＊＊＊＊眼圧（mmHg）：変更前：変更後図1PG追加群における眼圧日内変動への効果24時間を通じて眼圧下降を認めるが，夜間眼圧上昇は残存している．（＊：p＜0.05，pairedt-test）101214161820229：0012：0015：0018：0021：000：003：006：009：00時間眼圧（mmHg）＊＊＊：変更前：変更後図2CAI追加群における眼圧日内変動への効果夜間に有意な眼圧下降を認め，夜間眼圧上昇が緩和されている．＊：p＜0.05，pairedt-test．101214161820229：0012：0015：0018：0021：000：003：006：009：00時間眼圧（mmHg）＊＊：変更前：変更後図3b遮断薬→CAI変更群における眼圧日内変動への効果日中眼圧は変化せず夜間に有意な眼圧下降を認め，夜間眼圧上昇が緩和されている．＊：p＜0.05，pairedt-test．1692あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010●夜間眼圧上昇眼に対する緑内障点眼薬の効果無治療時正常眼圧緑内障に対する眼圧日内変動において約30％で夜間眼圧上昇することが報告され6,7），筆者の施設で日中眼圧が低くても視野進行する症例の約70％で夜間眼圧上昇することが判明したことから，夜間眼圧上昇眼に対する緑内障点眼薬の効果について紹介する．対象は原発開放隅角緑内障，外来受診時眼圧16mmHg以下，眼圧日内変動にて夜間眼圧上昇を認めた27例27眼に対する投薬変更前後における眼圧日内変動の変化を検討した．PG追加群（11眼）では，24時間を通じて眼圧下降し，平均眼圧，ピーク眼圧も有意に下降した．しかし，投薬追加による日内変動幅の減少は認なかった（図1）．CAI追加群（10眼）では，全時間帯で眼圧下降を認めたが，特に夜間で有意な眼圧下降を認め，日内変動幅も有意に減少した（図2）．b→CAI変更群（7眼）では，日中眼圧は変化しなかったが，夜間眼圧は有意に下降し，日内変動幅も減少傾向を認めた（図3）．また，それぞれの群における併用薬を表1に示すが，PG追加群では併用薬の有無，CAI追加群ではb併用の有無による日内変動は，両群とも併用薬剤にかかわらず同様の効果を示した．b→CAI変更群では全例でPGとbが併用されていた．（60）●今後の展望と課題夜間眼圧上昇眼に対する緑内障点眼薬の眼圧日内変動への効果は，日中に眼圧上昇する症例とは異なる可能性があり，眼圧変動を考慮した薬剤を選択することで，より精度の高い緑内障治療が可能となることが期待される．しかし，眼圧日内変動パターンは常に同一とは限らないことから，より多数例での検討が必要であること，夜間眼圧下降によって視野進行を抑制できるかどうかを明らかにしてゆくことが今後の課題と考える．文献1）CaprioliJ,ColemanAN：Intraocularpressurefluctuation.Ariskfactorforvisualfieldprogressionatlowintraocularpressuresintheadvancedglaucomainterventionstudy.Ophthalmology115：1123-1129,20082）BengtssonB,LeskeC,HymanLetal：Fluctuationofintraocularpressureandglaucomaprogressionintheearlymanifestglaucomatrial.Ophthalmology114：205-209,20073）AsraniS,ZeimerR,WilenskyJetal：Largediurnalfluctuationsinintraocularpressureareanindependentriskfactorinpatientswithglaucoma.JGlaucoma9：134-142,20004）StewartWC,KonstasAGP,NelsonLAetal：Meta-analysisof24-hourintraocularpressurestudiesevaluatingtheefficacyofglaucomamedicines.Ophthalmology115：1117-1122,20085）OrzalesiN,RossettiL,InvernizziTetal：Effectoftimolol,latanoprost,anddorzolamideoncircadianIOPinglaucomaorocularhypertension.InvestOphthalmolVisSci41：2566-2573,20006）狩野廉，桒山泰明：正常眼圧緑内障の日内変動．日眼会誌107：375-379,20037）RenardE,PalombiK,GronfierCetal：Twenty-fourhour（nyctohemeral）rhythmofintraocularpressureandocularperfusionpressureinnormal-tensionglaucoma.InvestOphthalmolVisSci51：882-889,2010☆☆☆表1各群における併用薬剤併用薬剤PG追加群なし：6，b：3，b＋CAI：1，CAI：1CAI追加群PG：6，PG＋b：3，b：1b→CAI変更群PG＋b：7PG：プロスタグランジン製剤，b：b遮断薬，CAI：炭酸脱水酵素阻害薬．数字は眼数．

あたらしい眼科Vol.27，No.12，201016890910-1810/10/\100/頁/JCOPY日本国内においても，近年laserinsitukeratomileusis（LASIK）をはじめとする角膜屈折矯正手術は増加し，年間数十万件を数えるに至った．これに伴い，過去にその屈折矯正手術を受けた患者が白内障を罹患する年齢に至り，手術を施行した施設とは異なる施設で白内障の手術を受けるケースも増えてきている．今回，南青山アイクリニック（以下，当院）における近視LASIK後の白内障手術眼内レンズ度数計算精度について報告する．●対象および方法当院において2008年7月から2010年5月の白内障手術155症例255眼のうち，44眼（28.4％）が角膜手術後症例（LASIK，photorefractivekeratectomy：PRK，phototherapeutickeratectomy：PTK，radialkeratotomy：RK，角膜移植など：図1）であった．そのうち近視LASIK後症例に限っても22眼（14.2％）であった．この22眼のうち11眼（LASIK症例の50％）は他院手術後症例であった．今回，上記近視LASIK後22眼のうち単焦点眼内レンズを挿入した11症例19眼を対象として眼内レンズ度数計算精度について検討した．眼内レンズ度数計算精度については，ターゲットと術後3カ月目の自覚等価球面値との差をズレと定義した．LASIK後の眼内レンズ度数計算で重要なポイントとなるのが，1.使用する計算式，2.角膜K値，3.LASIKによる矯正量である．1.使用する計算式当院のLASIK後眼内レンズ度数計算は，他の計算式の結果も参考にしながらCamellin-Calossi式1）を中心に行っている．Camellin-Calossi式は術前の前房深度・水晶体の厚さ・眼軸長から術後の前房深度を計算する．一方SRK/T式ではこれらの値を用いずに角膜K値を基に術後の前房深度を予測しているため，LASIKなどの角膜手術後症例では角膜がフラット化していることにより予測性が低下する．眼軸長はAモードとIOLマスターの再現性を確認し，Aモード値を使用している．前房深度はAモード，IOLマスター，オーブスキャン，ペンタカムの値を比較して再現性を確認する．水晶体厚はAモードの測定値の再現性を確認して使用している．2.角膜K値角膜K値は角膜形状解析機OPD-Scan（NIDEK）のAPP（averagepupilpower）3mmを使用している．APPは角膜中心から3mm以内の平均角膜屈折値を計測しており，一般的なケラトメータの測定ポイントが4ポイントであるのに対し，1,000ポイント以上での測定が可能である．また，通常眼においてはケラトメータの値とAPPのケラト値には差がないが，近視LASIK後の眼においてはケラトメータの測定値のほうが実際よりスティープに測定されてしまうため，選択すべき眼内レンズの度数が過小評価になることにより術後の結果が遠（57）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載127監修＝木下茂大橋裕一坪田一男127.近視LASIK後の白内障手術における眼内レンズ度数計算精度渡辺純一福本光樹井手武南青山アイクリニック角膜手術後眼における眼内レンズ度数計算精度について非角膜手術後眼と比較検討した．Camellin-Calossi式を中心に行った計算では両群間で有意差が認められず，角膜手術後眼であっても南青山アイクリニックにおける現行の計算方法は良好な精度であった．近視LASIK22遠視LASIK10PTK10CK（conductivekeratoplasty）1角膜移植1（単位：眼）図1角膜手術の種類1690あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010視になりやすい．これらを考慮し，角膜K値はAPP3mmを使用している．3.LASIKによる矯正量LASIKの矯正量は当院LASIK後については術前と術後のAPP3mmから角膜面での矯正量を算出し，眼鏡面に換算して矯正量とする．他院LASIK後については，術前のデータがある場合には術前のK値と術後のAPP3mmにて矯正量を算出し，眼鏡面に換算する．術前のデータがない場合にはオーブスキャンなどで角膜厚の分布を測定し，そのデータを使用しておおよその矯正量を予測する2）．●結果ターゲットとのズレの単純平均は0.14±0.68D，絶対値平均は0.53±0.42Dであった．また，±0.5D以内の率は57.9％，±1.0の率は89.5％であった（図2，3）．まとめ今回の角膜手術後眼の眼内レンズ度数計算精度は，同時期に行った角膜手術歴がない単焦点眼内レンズ挿入眼の精度（絶対値平均が0.45±0.42Dで±0.5D以内の率は73.9％，±1.0D以内の率は90.3％）と統計学的有意差がなく，精度が高いものと考えられた．今後確実に増えるであろう近視LASIK後の白内障手術は，すべての白内障手術施設において避けることができないものである．そのためにも早い段階から通常の白内障手術と同様に眼内レンズの度数計算に慣れておく必要があると考える．文献1）CamellinM,CalossiA：Anewformulaforintraocularlenspowercalculationafterrefractivecornealsurgery.JRefractSurg22：187-199,20062）CamellinM：Proposedformulaforthedioptricpowerevaluationoftheposteriorcornealsurface.RefractCornealSurg6：261-264,1990（58）☆☆☆210－1－2屈折誤差（D）LASIKの矯正量（D）0－5－5図2LASIKの矯正量ごとの屈折誤差210－1－2屈折誤差（D）Aモードでの眼軸長（mm）20253035図3眼軸長ごとの屈折誤差

あたらしい眼科Vol.27，No.12，201016870910-1810/10/\100/頁/JCOPY多焦点眼内レンズ（IOL）はその優れた遠見・近見での臨床成績から近年注目されている付加価値IOLである．夜間時のハローやコントラストの低下などがみられることから，多焦点IOL挿入眼で網膜硝子体疾患を伴った場合に通常の単焦点IOL挿入眼と同様に治療可能かどうかが危惧されていた．本稿では，多焦点IOL挿入眼における網膜硝子体検査について言及する．多焦点IOLには屈折型多焦点IOLと回折型多焦点IOLがある．屈折型はその光学部に近見視用の光学部が存在する．現在わが国で認可されている屈折型多焦点IOLはAbbott社のアクリル製ReZoomRのみで，中心から遠近遠近遠の5ゾーンの光学部である．回折型はAMO社製テクニスマルチフォーカルやAlcon社製ReSTORRが発売されている．テクニスマルチフォーカルは光学部全面に回折溝があるが，ReSTORRは光学部の中心3.6mm径のみに回折溝がある．しかもその回折領域はアポダイズ回折構造をもち，回折ゾーンの周辺部にいくほど回折溝（回折ピッチ）が浅くなる構造をとっている．この遠方重視の構造は，夜間に運転する場合，ハローなどを少なくできるが，近見はテクニスマルチフォーカルと比べて劣ることになる．屈折型多焦点IOLと回折型多焦点IOLでは眼底写真や眼底検査で単焦点IOLと差があることは報告されていない（図1）．筆者らは回折型多焦点IOLであるテクニスマルチフォーカル挿入眼で硝子体手術時に硝子体を可視化するために注入したトリアムシノロン粒子が何重かにみえることを報告した1）．眼内で対流している粒子は眼内でみえたり消えたりして，それは眼内の粒子の位置によって変化し，回折型多焦点IOLの光学的特性を表しているように観察された．また，網膜上に沈殿したトリアムシノロン粒子は遠心方向に延長して観察された．これらは硝子体手術用コンタクトレンズでの観察であった．テクニスマルチフォーカル挿入眼で黄斑前膜による手術を行った場合でも同様の所見が観察された．眼内に挿入された鉗子がその位置によって眼内照明による反射が弧状に何重にもみえる場合と通常の器具の反射として観察される場合があった2）．摘出豚眼にテクニスマルチフォーカルを挿入した実験では，コンタクトレンズを通して眼底を観察すると遠心方向にゴースト像がみられ，硝子体手術時にみられたトリアムシノロン粒子の見え方と一致した．一方，広角観察レンズで観察するとゴースト像はみられなかった．これは硝子体手術コンタクトレンズだと瞳孔領内すべても光路を用いているのに対し，広角観察レンズだと中心約3mmだけを通して倒像を観察しているため，多焦点IOLの影響を受けにくかったと考えられる．屈折型多焦点IOLでは近見ゾーンを通してみると像の歪みがみられたが，単焦点IOLとあまり差はなかった．同様の理由で，回折型多焦点（55）●連載⑫多焦点眼内レンズセミナー監修＝ビッセン宮島弘子12.多焦点眼内レンズ挿入眼の網膜硝子体検査井上真杏林アイセンター網膜硝子体検査における多焦点眼内レンズ（IOL）の影響を検討する．倒像鏡，広角観察レンズ，光干渉断層計での眼底検査では単焦点IOLと差がないが，回折型多焦点IOLではGoldmann三面鏡による眼底検査ではゴースト像，linescanningophthalmoscopeで水平ノイズがみられる．図1回折型多焦点眼内IOL（ReSTORR）挿入眼の眼底写真単焦点IOL挿入眼と差がなく，像は鮮明で黄斑前膜がみられる．1688あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010IOL挿入眼で細隙灯顕微鏡と前置レンズを使用して眼底検査を行う際に，広角観察レンズでは多焦点IOLの影響は受けにくいもののGoldmann三面鏡では回折型多焦点IOLではゴースト像が観察されると考えられる（図2）．網膜硝子体疾患において光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）による網膜の形態評価は黄斑部疾患ではまず必須となっていると考えられる．筆者らは回折型多焦点IOL挿入眼でCirrusHD-OCT（CarlZeissMeditec社製）を用いて検査を行った場合にOCT画像ではなく，眼底のモニター画面であるlinescanningophthalmoscope（LSO）で横方向のノイズがみられることを報告した3）（図3）．屈折型多焦点IOL挿入眼や単焦点IOLでは観察されず，横方向のノイズはこの回折溝に相当するように中心で間隔が広く，周辺に移行するに従って間隔が狭くなった．Scanninglaserophthalmoscope（SLO）で多焦点IOL挿入眼の眼底を観察したが単焦点IOLとの差がみられなかった．SLOは共焦点方式を用いて光源もピンポイント，検出側もピンポイントとなっている．一方，LSOは検出側が細いスリット状の形状となっており，回折溝の形状を検出した可能性がある．（56）文献1）KawamuraR,InoueM,ShinodaKetal：Intraoperativefindingsduringvitreoussurgeryafterimplantationofdiffractivemultifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg34：1048-1049,20082）YoshinoM,InoueM,KitamuraNetal：Diffractivemultifocalintraocularlensinterfereswithintraoperativeview.ClinOphthalmol4：467-469,20103）InoueM,Bissen-MiyajimaH,YoshinoMetal：Wavyhorizontalartifactscausedbymultifocaldiffractiveintraocularlensesinopticalcoherencetomographylinescanningimages.JCataractRefSurg35：1239-1243,2009☆☆☆光学部の広い範囲を通るGoldomannスリーミラー光学部の中心しか通らない広角観察レンズ図2前置レンズでの眼底観察Goldmann三面鏡ではIOLの広い領域で光路がある．広角観察レンズではIOLの中心しか光路がなく，Goldmann三面鏡と異なりIOLの影響を受けにくい．図3図1と同一症例のlinescanningophthalmoscope（LSO）写真と光干渉断層計（OCT）画像A：LSOでは横方向に水平ノイズ（矢印）がみられる．B：OCT画像にはノイズはなく，黄斑前膜がみられる．AB

あたらしい眼科Vol.27，No.12，201016850910-1810/10/\100/頁/JCOPY現在の日本での白内障手術のgoldstandardは，フェイコとアクリル製フォルダブル眼内レンズ（IOL）であり，そのなかでもアクリル製シングルピースIOLの組み合わせである．今回，不連続な前.切開の症例にアクリル製シングルピースIOLを.内固定したところ，術後約9カ月目にIOL支持部の圧迫による虹彩前癒着および，支持部と虹彩裏面との虹彩後癒着を生じた症例を経験した．アクリル製シングルピースIOLは前.切開が環状に連続した状態での.内固定が推奨されており，そうでない場合は原則.内に挿入すべきでない．本症例は前.切開が環状でなかったにもかかわらずアクリル製シングルピースIOLを.内に挿入し，術後後期に合併症を生じた報告である．●症例および経過症例：46歳，男性．平成19年12月左眼白内障に対し，水晶体摘出術およびIOL挿入術を施行した．既往（53）歴，全身合併症に特記すべきことなし．IOLはアクリソフ（SA60AT，アルコン社）を使用した．術中，前.下線維組織による混濁が強く，前.切開時に4時方向への丸山貴大小早川信一郎東邦大学医療センター大森病院眼科眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎292.シングルピース眼内レンズによる虹彩前および後癒着（眼内レンズ支持部による虹彩捕獲）不連続な前.切開の症例にアクリル製シングルピース眼内レンズ（IOL）を.内固定したところ，術後約9カ月目にIOL支持部の圧迫による虹彩前癒着および，支持部と虹彩裏面との虹彩後癒着を生じた症例を経験した．前.切開が環状でない場合や硝子体圧が高い症例などでは，シングルピースIOLを選択する際に注意が必要である．図1術前前眼部4時から7時方向に角膜内皮と虹彩前癒着を認める．図2術中写真4時から8時方向にかけIOL光学部が前.切開線より前方脱出し，IOLの支持部が虹彩を裏面から圧迫している．図3図2のシェーマ点線のラインが前.切開線．亀裂が生じたが，IOLは.内に固定した．術翌日より24.39mmHgの高眼圧を認めた．術後2週間で.1Dの近視化が認められた．眼圧は術後約2カ月で正常となったが，.1Dの近視化は改善しなかった．平成20年9月，視力低下および角膜内皮と虹彩の癒着（虹彩前癒着）が認められ（図1），散瞳下でIOL支持部の4時から8時部の周辺虹彩裏面の捕獲（虹彩後癒着）が観察されたため（図2，3），同年10月IOLの摘出および再挿入術（テクニス，ZA9003，AMO社）を施行した．手術は，4時から8時部周辺虹彩と支持部の後癒着を解除し，新しいIOLを光学部，支持部とも.内に固定した（図4）．角膜内皮との癒着は隅角癒着解離術により解除した．術後，眼圧上昇はなく，瞳孔は正円で，IOL再挿入後に他覚的屈折値の変動もみられなかった．●考察前.切開に亀裂が生じ環状に連続していなかったことと，術後高眼圧により，IOL支持部の.外脱出が生じた．その後支持部の虹彩裏面からの刺激により，角膜内皮と虹彩前癒着が生じたと考えられた．本症例に関しては術後後期であるため保存的治療は困難であり，術中所見から支持部と虹彩裏面の癒着が強く疑われ，このまま放置すれば慢性炎症により，慢性虹彩炎や色素性緑内障，さらには.胞様黄斑浮腫や水疱性角膜症になる可能性が高いと判断し，積極的に観血的整復を試みた．一般的にシングルピースIOLは，スリーピースIOLと比較すると1），術後早期に屈折値が安定すること，極小切開に対応しやすいこと，挿入が比較的容易なこと，インジェクターやカートリッジの構造が単純なこと，などから選択しやすいIOLであることは間違いないが，挿入時の飛び出しや挿入直後の支持部の接着などのトラブル，原則.内固定という制限もある．今回のような前.切開が環状でない症例，硝子体圧が高い症例，Zinn小帯脆弱例などではシングルピースIOLを選択する際に再検討の必要があると考えられる．なお，虹彩捕獲とは，原則IOLの一部が虹彩の上方に移動した状態をいい2），現在では，硝子体手術3.5）後のガスタンポナーデによる後方からの圧迫，虹彩と後.の癒着から.の収縮により虹彩がIOLの下に引っ張られて生じる場合が主で，白内障手術単独ではIOLが.内に固定される限り，比較的まれな合併症である．文献1）平野佳男，小椋祐一郎，服部知明：アクリソフシングルピースとスリーピースの術後安定性の比較．眼科手術19：415-417,20062）堀口正之：虹彩捕獲．眼科プラクティス18，前眼部アトラス，p442，文光堂，20073）西口文，南政宏，植木麻里ほか：白内障と硝子体同時手術の虹彩捕獲．IOL&RS18：299-303,20044）池田恒彦：硝子体手術のワンポイントアドバイス硝子体手術後の虹彩捕獲（初級編）．あたらしい眼科22：1655,20055）蔭山光代，野本浩之，山内一司：白内障併用硝子体手術におけるシングルピースアクリル眼内レンズの使用経験．眼科手術18：211-215,2005図4術後1カ月の前眼部瞳孔の不整は改善され，角膜と虹彩の癒着も解除された．

あたらしい眼科Vol.27，No.12，201016830910-1810/10/\100/頁/JCOPY●ベベルトーリックハードコンタクトレンズ（HCL）の特徴ツインベルベベルトーリックタイプR（サンコンタクトレンズ）は，マイルドIIツインベルタイプR（サンコンタクトレンズ）のダブルベベル部位をトーリック状にデザインしたベベルトーリックレンズである（図1）．ベベル部位をトーリックにすることで，強主経線と弱主経線の差が大きな乱視眼の角膜形状に対応するようにレンズ全周に均一なベベル幅を保持できることが大きな特徴である．●ベベルトーリックHCLとツインベルIIRベベルトーリックの元になっているマイルドIIツインベルタイプRは，円錐角膜の3点接触法を模倣して開発された多段階カーブレンズで，正常角膜においても3点接触法によるフィッティングとなるようにデザインされたコンタクトレンズ（CL）である．マイルドIIツインベルタイプRのレンズデザインは，角膜中央に広くフィットさせるための比較的フラットなベースカーブ（BC）と，その周辺にBCよりもスティープな第1中間カーブ，さらにその外側にフラットな第2，第3中間カーブが設計されているダブルベベル構造である．フラットなBCと第2，第3中間カーブ（角膜接触ゾーン，（51）図1）がフィッティングおよび視力補正に関与しており，正常角膜における装用感が高い．さらに，直径を大きくすることにより，角膜移植後の乱視眼に対するフィッティングも良く，安定したセンタリングにより装用感や視力矯正効果も良好である．●円錐角膜に対するツインベルベベルトーリックタイプRの有用性ツインベルベベルトーリックタイプRは健常眼や乱視眼の装用感を改善するマイルドIIツインベルタイプRの特徴を生かしつつ，ダブルベベル部位をトーリックデザインにすることでさらなる機能を得たレンズである．乱視眼の弱主経線方向のベベル幅を拡大して装用感を改善するとともに，強主経線のエッジの浮き上がりを抑制しレンズの動きを安定させる効果を有している．したがって，CLフィッティングのむずかしい進行した円錐角膜やペルーシド角膜変性などの拡張性角膜疾患による乱視眼に対しても良好な装用感の得られることが期待される（表1）．●症例患者：45歳，男性．主訴：CLの定期検診時に装用感の良いレンズを希望．眼科既往歴：両眼の円錐角膜，左眼は角膜移植後眼．柳井亮二山口大学大学院医学系研究科情報解析医学系学域眼科学分野コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純私のコンタクトレンズ選択法318.円錐角膜に対するベベルトーリックハードコンタクトレンズ表1ベベルトーリックHCLの適応疾患円錐角膜ペルーシド角膜変性球状角膜角膜外傷後PC高度の乱視眼（特に倒乱視）BCIC1IC3IC2フロントベベルベベル図1ツインベルベベルトーリックタイプRのデザイン光学部は球面形状でベベル部分のみがトーリック形状となっている．強主経線方向，弱主経線方向のベベル部の曲率半径を変えることで，乱視眼に対するフィッティングを改善することを目的として開発された．BC：ベースカーブ，IC：中間カーブ，PC：周辺カーブ．1684あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（00）右眼の円錐角膜の程度は中等度のニップルタイプ（図2）で，円錐角膜用の非球面型HCLを装用していた．角膜曲率半径：7.41mm（45.50D）89°6.07mm（55.5D）179°視力：0.04（0.1×sph.6.00D）（0.9×HCL）従来のHCL：AphexKCR（エイコー），規格5.60/7.50/.20.5/8.8非球面型円錐角膜用レンズを装用することで，角膜中央部の上皮障害を予防し，良好なセンタリングが得られていた．左眼最終処方レンズ：ツインベルベベルトーリックタイプR7.70/.4.00/9.3/トーリック差0.3ツインベルベベルトーリックタイプRを装用すると見え方や装用感が非球面型円錐角膜用レンズよりも良好であった．非球面型円錐角膜用レンズでは，3時-9時方向のベベル幅が細くなっていた（図3）が，ツインベルベベルトーリックタイプRではレンズの全周でベベル幅が確保された（図4）．ベベル部位の涙液の保持も改善され，装用感の改善につながったものと考えられた．図2症例のカラーマップとMeyer像角膜前面のMeyerリングは角膜が突出する中央部から下方のリング間が狭くなり，カラーマップでは同部位に暖色系の角膜屈折力が表示される．これらは，角膜突出部が周辺部角膜より急峻な形状であることを示している．形状解析ソフトによる円錐角膜指数が表示されており，本症例では100％と算出された．図3非球面型円錐角膜用レンズのフィッティングレンズのセンタリングは良好で，レンズの過剰な接触による角膜中央部の上皮障害はみられない．水平方向，垂直方向のベベル幅は狭いため（矢印），涙液交換の効率が低下し，装用感も悪化しやすくなる．図4ツインベルベベルトーリックタイプRのフィッティングフィッティングは3点接触でレンズのセンタリングは良好．ベベル幅はレンズ全周で保たれており（矢印），装用感も改善した．

あたらしい眼科Vol.27，No.12，201016810910-1810/10/\100/頁/JCOPY（49）写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦319.Cornealmucusplaque加藤弘明＊1横井則彦＊2＊1国立長寿医療研究センター眼科＊2京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学図1Cornealmucusplaque（フルオレセイン染色）Cornealmucusplaqueはフルオレセインで染色される角膜表面付着物として観察される．角膜の広い範囲に密な点状表層角膜症を伴っていることから，背景にあるドライアイが比較的重症であることがわかる．②①図2図1のシェーマ①：点状表層角膜症（黄色）．②：Cornealmucusplaque（黄緑色）．ab図3Cornealmucusplaqueに類似する病態Cornealmucusplaqueに類似する病態としてpatchySPK（a）や，角膜糸状物（cornealfilament）（b）があげられる．図4共焦点顕微鏡（HeidelbergRetinaTomographIIRostockCorneaModule）によるcornealmucusplaqueの観察Cornealmucusplaqueは角膜表層上皮細胞の上に付着する高輝度の構造物として観察され，その形態は巣状（a），うねりを伴う糸状（b），厚みのあるシート状（c）などさまざまである．abc1682あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（00）Cornealmucusplaqueは，白色から灰白色を呈する不定形の角膜表面への付着物であるが，病理組織学的にはムチンや角膜上皮細胞，蛋白質様・脂肪様物質の混合物であり，フルオレセインにて染色される1）（図1）．共焦点顕微鏡による観察では，角膜表層上皮細胞の上に付着する高輝度の構造物として観察され，その形態は巣状（図4.a），うねりを伴う糸状（図4.b），厚みのあるシート状（図4.c）などさまざまである．Cornealmucusplaqueが形成されるメカニズムについては，眼瞼縁などに存在する細菌由来の酵素によりムチンが変化し粘稠度が増加するためという推測もある1）が，詳細はいまだ明らかではない．しかし本疾患は一般に比較的重症のドライアイでよくみられ，涙点閉鎖によって消失することから，涙液減少と密接な関連があると考えられる．すなわち涙液減少によって涙液のターンオーバーが低下すると，ムチンのターンオーバーも低下するが，涙液の水分が減少すると涙液油層の被覆障害が生じるために，結果として水分の蒸発が亢進して，乾燥・変性したムチンが，障害された角膜上皮表面に付着するようになるのではないかと筆者は考えている．Cornealmucusplaqueはそのまま放置すれば数日から数週間の間，同じ部位に存在し続け，持続する異物感や視力障害の原因となる．そのような場合には，点眼麻酔下にて硝子棒などで擦過して除去することが必要であるが，アセチルシステイン点眼も有効とされる1）．しかしこれらはいずれも対症療法にすぎず，根本的な治療としては原因疾患自体の治療が必要となる．角膜表面に付着するムチンはさまざまな形態をとりうる2）が，cornealmucusplaqueに類似する病態として，斑状に分布する点状表層角膜症（superficialpunctatekeratopathy：SPK），すなわちpatchySPK（図3.a）や，さまざまな疾患背景のもとに生じる角膜糸状物（cornealfilament，図4.c）があげられる．前者は軽症のcornealmucusplaqueと考えられ，後者はムチンのターンオーバーの低下を背景に，炎症や瞬目時の摩擦が関与して生じると考えられる3）．これらもcornealmucusplaqueと同様に硝子棒による擦過で除去することができるが，角膜糸状物は他の2つの病態と比べ，角膜表面と強く接着し，除去しにくいこともある．本症例はSjogren症候群のため当科を紹介され受診した．上・下涙点に涙点プラグを挿入し，人工涙液を点眼することで，所見・症状ともに改善を認めた．文献1）FlaunfelderFT,WrightP,TripathiRC：Cornealmucusplaques.AmJOphthalmol83：191-197,19772）TaberyHM：Cornealsurfacechangesinkeratoconjunctivitissicca.PartII：themucuscomponent.Anon-contactphotomicrographicinvivostudyinthehumancornea.Eye17：488-491,20033）TaniokaH,YokoiN,KomuroAetal：Investigationofthecornealfilamentinfilamentarykeratitis.InvestOphthalmolVisSci50：3696-3702,2009

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYたす疾患である．解剖学的には紙様板とよばれる内側壁が一番薄いが，実際にblowoutfractureが起こる部位は下壁が最も多く，ついで内側壁と下壁の両方，内側壁と続く．骨折部への脱出が軽度である場合は，ステロイド投与などの薬物療法により，炎症，浮腫を早期に除去すると，眼球運動は正常化することが多い．しかし，眼窩骨折部で外眼筋が拘扼されている場合や，保存的治療で複視が改善傾向を示さない場合，高度の眼球陥凹がある場合は眼窩整復術の適応となる．多くの症例は眼窩整復術で眼位，眼球運動障害が改善するが，改善の得られない場合には斜視手術が適応となる．1.斜視手術の適応と手術時期眼窩整復術後または経過観察後に永続的に複視が残存する場合がある．その原因として，下直筋や内直筋などの外眼筋またはその周囲組織が骨折部に嵌頓したり，癒着することによって生じた機械的運動障害と，外傷または眼窩整復時に筋肉や神経が障害されて生じた麻痺性運動障害が考えられる．外眼筋やその周辺組織の嵌頓や癒着が原因の機械的運動障害が原因の場合は，まず，斜視手術前に眼窩整復術を行うべきである．適切な眼窩整復術が行われたにもかかわらず第一眼位での複視が残存した場合は斜視手術の適応となる．ただし，時間経過とともに眼球運動が改善する可能性があるため，整復術後6カ月以上経過観察して，Hess赤緑試験で眼球運動が完全に固定してから斜視手術を行う．はじめに臨床で出会う機会が多い眼窩外傷は，けんかや交通事故で生じるblowoutfractureなどの眼窩壁骨折である．それ以外では，慢性副鼻腔炎の手術時に眼窩壁を穿孔して，外眼筋や神経を損傷した症例に遭遇することが増えている．まれなケースでは脳外科手術時の眼窩上壁損傷などがある．これらの眼窩外傷に対する眼窩整復術後，または保存的治療後に斜視手術が必要となる症例はそれほど多くはない．しかし，眼窩壁骨折や医原性眼窩損傷が原因となり，筋肉や神経が障害されて周辺組織と癒着したり，外眼筋周囲組織と眼窩壁が癒着したりすることによって眼球の可動性が障害されると治療困難な斜視を生じる．眼窩損傷に伴う斜視の治療目的は，正面視と日常生活で重要になるやや下方視での複視解消，さらにできるだけ広い両眼単一視野の獲得であるが，これらの治療成績はいまだ決して良好なものではない．本稿では，眼窩外傷に伴う斜視手術の適応や手術の実際，また手術の限界について述べる．I眼窩骨折Blowoutfractureは，眼部および前額部を手拳や膝，野球のボールなどで強打した場合に生じることが多い．外力で眼窩内圧が急上昇し，眼窩内部壁菲薄部に孤立性骨折が生じる．眼窩内容の一部が骨折部に拘扼，嵌頓するために眼球運動障害や眼位異常，複視，眼球陥凹をき（45）1677＊KasumiNishimura：聖隷浜松病院眼科〔別刷請求先〕西村香澄：〒430-0906浜松市中区住吉2-12-12聖隷浜松病院眼科特集●弱視斜視診療のトレンドあたらしい眼科27（12）：1677.1680，2010眼窩外傷と斜視StrabismusAssociatedwithOrbitalInjuries西村香澄＊1678あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（46）つぎに，完全な麻痺性運動障害や下直筋断裂のために第一眼位で大角度の上斜視が存在する場合を考えてみる．これらには筋移動術を行うが，通常の筋移動術では下直筋の作用を補うために全幅の切腱（Knapp法）や半筋腹の切腱（Hummelsheim法）を行って下直筋付着部に移動させる方法や，筋腹で筋肉を分割して下直筋方向に移動させる方法（Jensen法）が行われる．これらの方法は大きな眼位矯正効果が得られる．しかし，眼窩壁骨折に伴う斜視手術では，下直筋自体やその血流が障害されている可能性があり，通常の筋移動術では術後に前眼部虚血をきたす可能性が高い．これに対して，切腱や分割が不要で，筋腹のみを移動させる筋移動術（西田法）や下斜筋短縮前方移動術1,2）は，術式も容易なうえに，前眼部虚血の可能性も低く，大角度の上斜視矯正術として有用である（図1）．II副鼻腔炎術後Endoscopicendonasalsinussurgery（ESS）は副鼻腔炎の治療として広く行われている．切除機械であるmicrodebriderは，プローブ先端のブレードを回転させながら吸引と切除を行う機械で，しばしば誤った鉗子操作により容易に眼窩内壁を穿破し，医原性眼窩損傷を起こす．眼窩損傷の好発部位は篩骨洞と眼窩を隔てる篩骨眼窩板（紙様板）で，厚さは0.2～0.4mmときわめて薄いうえに，すぐ内側を内直筋が走行している．そのため，内直筋の部分断裂や完全断裂を生じることが多い．また，筋肉への神経刺入部が眼窩損傷の後発部位と一致するため，筋肉のみならず神経も損傷されていることがある．内直筋以外にも下直筋や上斜筋が損傷を受けていたり，重症の場合は視神経や鼻涙管，涙.も損傷していることがある3,4）．単純な骨折と比較すると，眼窩内組織の障害が著しいため，瘢痕・癒着や脂肪癒着症候群をきたしやすく，わずか術後数日で治療困難な眼球運動障害を生じる．その場合には眼球牽引試験で全方向にまったく可動性がなくなる．したがって，眼球運動障害を軽度に抑えるためには，早急に，遅くとも数日以内に眼窩骨折の整復を行って眼球の可動性を確保する必要がある．その際に，内直筋の断裂が合併する場合は内直筋を縫合する．断裂した2.手術の実際外傷後に損傷部の瘢痕・癒着が強いことが予想される場合には，癒着.離や，術式の変更が必要になることがあるので，手術は全身麻酔下で行うことが多い．筋肉の状態や斜視の程度により，どの筋肉をどの程度手術するかが重要なポイントとなり，術式には複数の選択肢がある．たとえば，最も多い眼窩下壁骨折を例に考えてみる．第一眼位では小角度の下斜視で，筋肉の異常がない機械的運動障害（上転制限）の場合は患眼の上直筋短縮術や下直筋後転術，または僚眼の上直筋後転術やFaden手術が考えられる．このなかで，両眼単一視野を拡大させるために僚眼の手術は有用であるが，外傷例では僚眼の手術を希望されないことが多いので，機械的制限を減少させるために患眼の下直筋後転術を施行することが多い．軽度の麻痺性上斜視の場合には患眼の下直筋短縮術が適している．これらの症例では外眼筋周囲の癒着や筋肉自体の拘縮のために，術後の眼位予測は通常の斜視と比べて非常に困難である．そこで調節糸を留置しておいて，術後に微調節を行うと良好な結果を得られる．図1交通外傷で受傷した眼窩下壁骨折と下直筋断裂の症例術前眼位は70ΔL/R，30ΔXTであった．第1回目の手術として左下斜筋10mm短縮，2mm前方移動術と上直筋7mm後転術，外直筋8mm後転術を行った．20ΔL/Rが残存している．（47）あたらしい眼科Vol.27，No.12，20101679ため，斜視の手術適応は，眼窩整復術後1年以上経過を観察したうえで，第一眼位で斜視が残存する場合となる．2.手術の実際癒着・瘢痕が強いことが多いため，手術は全身麻酔下で行う．最も障害されることの多い筋肉は内直筋である．内直筋の単独損傷で，その断裂内直筋が縫合され内転運動が比較的良好な状態に改善している場合には，患眼の内直筋短縮術を行う．眼窩整復手術時に外直筋の手内直筋は眼窩骨折部位に引き込まれるように存在していることが多い．損傷部位は通常の斜視手術アプローチでは到達できない深部にあるため，必ず眼窩壁骨折の整復時に内直筋縫合を試みる．拮抗筋の強縮を防ぐために外直筋のボトックス注射や外直筋後転術を併用することもある．1.斜視手術の適応と手術時期単純な眼窩壁骨折と比べて眼窩内組織の吸引や切除によるダメージが強いため，回復には時間を要する．その図2障害筋の回復過程a：ESS後医原性眼窩損傷のMRI所見；右眼眼窩損傷に伴う内直筋部分断裂がみられる．上段：初診時の右方視MRI所見．右眼の内転が著しく制限されている．中段：眼窩整復術，内直筋縫合術後．右方視で正中まで内転運動が可能となった．下段：50Δ間欠性外斜視に対して右眼前後転術施行．正中を越える眼球運動がみられる．上段：初診時；著しい右眼の内転制限がみられる．中段：軽度内転運動の改善がみられる．下段：斜視術後，第一眼位の改善とそれに伴い両眼単一視野の拡大が得られた．IOIOObIIOc初診時初診時眼窩整復術後眼窩整復術後斜視術後斜視術後1680あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（48）術を行えば，正面視だけでなく広い両眼単一視野の獲得ができうる．一方，正面での複視解消を得ても，その両眼単一視野が狭いために日常生活に支障をきたす症例もある．また，原因が外傷や医原性要因である場合，患者は受傷前の状態に戻りたいという願望が強く，手術治療にも過剰な期待を抱いていることが多い．そのため，整容的な改善が得られ，正面での複視解消が得られても，不満を訴える症例が多い．したがって，眼窩外傷に伴う斜視では，全方向での複視の消失が困難であることなど，治療の限界について十分な説明と理解を得ることも重要ポイントである．文献1）GodeiroKD,PintoAG,SouzaFilhoJPetal：Traumatictearoftheinferiorrectusmuscletreatedwithinferiorobliqueanteriortransposition.IntOphthalmol26：185-189,20052）西村香澄，彦谷明子，佐藤美保ほか：外傷性下直筋断裂に対する下斜筋短縮前方移動術の効果．眼臨紀2：249-255,20093）HuangCM,MeyerDR,PatrinelyJRetal：Medialrectusmuscleinjuriesassociatedwithfunctionalendoscopicsinussurgery：characterizationandmanagement.OphthalPlastReconstrSurg19：25-37,20034）TrotterWL,KawP,MeyerDRetal：Treatmentofsubtotalmedialrectusmyectomycomplicatingfunctionalendoscopicsinussurgery.JAAPOS4：250-253,20005）ChoYA,RahSH,KimMMetal：Verticalrectusmusclestranspositioninlargeexotropiawithmedialrectusmuscletransectionfollowingendoscopicsinussurgery.KoreanJOphthalmol22：104-110,20086）西田保裕：ワンポイントアドバイス筋移動術：上下直筋全幅移動術．眼科手術20：220-221,2007術をしていない場合には，偏位量に応じて外直筋後転術も行う．この場合，通常の斜視手術と同じ定量で良好な結果が得られることが多い（図2）．内直筋断裂や欠損が大きく，内転運動がわずかにみられる程度の症例では，僚眼のともむき筋の後転術を行う．このような症例では，すでに大量の内直筋短縮術が行われたのと同じ状態であるため，さらなる内直筋短縮は強い外転制限を生じる可能性があるので，僚眼の手術を行うのがよい．障害が視神経まで及んでいたり，複数筋の損傷がある症例では，患眼の可動性が著しく制限されている．縫合された筋肉はtetherとして作用するが，筋肉としてはまったく機能しないことが多いため，眼球運動の改善は期待できない．そこで，これらの症例には筋移動術を行う5）．筋移動術は眼窩壁骨折の場合と同様に，切腱を要しない西田法などの筋移動術が有用である6）．ただし，複数筋の損傷を受けたような重症例では，眼球が瘢痕・癒着でガチガチに固定されており，たとえ筋移動術を行ったとしても眼位の改善を得られないことが多く，現在の手術の限界である．ESSに伴う合併症の治療には複数回の眼窩整復術や斜視手術が必要で，最終的に落ち着くまでに最低2年程度の治療期間を要する場合が多い．患者にはその旨，説明し理解を得ることが必要である．おわりに眼窩壁骨折や医原性眼窩損傷に対して整復術は施行されても，その後の斜視に関しては治療が困難なこともあって放置されている症例が多い．先天性斜視とは異なり，受傷前には正常な両眼視機能を有していたわけで，早期に適切な眼窩骨折整復術や断裂眼筋の縫合，斜視手