あたらしい眼科

あたらしい眼科Vol.27，No.6，20107770910-1810/10/\100/頁/JCOPY（63）写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦313.角膜移植後MRSA感染清水一弘大阪医科大学眼科図1角膜潰瘍（68歳，男性）ドナー角膜全体に及ぶ角膜膿瘍がみられる．角膜周辺からは血管侵入が生じている．角膜掻爬後の鏡検にてMRSA（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）を検出した．図3図1症例の初発時の前眼部写真ドナー角膜の10時および2時方向にフルオレセインに染色された病巣がみられる．図4図1症例の4日前の前眼部写真病巣が中央にも及び始め角膜浸潤となっている．ニューキノロンなどの抗菌薬や抗真菌薬にも反応せず悪化傾向にある．①②③④図2図1のシェーマ①：ドナー角膜，②：角膜膿瘍，③：血管浸入，④：縫合糸．778あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（00）全層角膜移植後の感染症の発症は白内障術後感染に比較して高率で，起因菌としてMRSA（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）と真菌感染が重要である1）．その背景として長期にわたりニューキノロンやステロイド点眼が継続投与されていること，縫合糸の存在に起因することがあげられる．症例は68歳の男性．両眼に原田病の既往があり，白内障手術や複数回の緑内障手術後の角膜内皮障害によって右眼は水疱性角膜症となった．2000年に全層角膜移植術を施行．以後拒絶反応予防のためステロイド点眼が継続され経過良好で（0.8）の視力が得られていた．2009年9月，ドナー角膜の2カ所にフルオレセインに染色される角膜炎が生じた（図3）．病巣掻爬し鏡検・培養を行った．ガチフロキサシンの頻回点眼および抗真菌薬の全身投与を行ったが，2日後には角膜中央部にも混濁が生じ（図4），さらに3日後には角膜膿瘍となった（図1）．病巣よりMRSAを検出したため入院にてクロラムフェニコール点眼，バンコマイシンの局所および全身投与を行い鎮静化がみられたが，瘢痕を生じ視力回復は得られなかった．角膜移植後の感染の背景として拒絶反応抑制のためのステロイド点眼の長期使用が原因の一つとされており，本症例も同様の機序で発症したものと考えられる．起因菌としてはグラム陽性球菌が多く真菌感染もあるといわれている1,2）．全層角膜移植後に特有な感染として縫合糸感染がある．多数の縫合が長期存在し，特に縫合糸が緩むことによって眼脂や異物・微生物の付着が感染の原因となることがある．また，Stevens-Johnson症候群や眼類天疱瘡などの角膜上皮幹細胞疲弊症では，免疫機能の異常や高齢者が多いことからMRSA感染症が発症しやすいとされている3）．その他，糖尿病やアトピー性皮膚炎などの全身疾患，コンタクトレンズ装用による局所易感染状態，長期入院などの環境が危険因子とされている4）．治療としては，クロラムフェニコール点眼液を第一選択とする．つぎに薬剤感受性の結果を踏まえて感受性があれば投与を試みる4）．改善が得られなければアルベカシン点眼やバンコマイシン点眼または眼軟膏の自家調整を行う5）．最近日東メディック社よりバンコマイシン眼軟膏1％が発売されたことは朗報だが，適応はMRSA結膜炎や眼瞼炎などに限定されている．文献1）井上幸次：角膜外科のエッセンスIV．角膜外科の術後合併症とその対策5.角膜移植後の感染症．眼科プラクティス13，p206-210，文光堂，20072）井上幸次：感染性角膜炎診療ガイドライン感染症角膜炎の診断．日眼会誌111：774-809,20073）小泉範子：角膜外科のエッセンスIV．角膜外科の術後合併症とその対策6.角膜輪部移植後の上皮欠損．眼科プラクティス13，p211-215，文光堂，20074）星最智：眼感染症の謎を解くII．眼感染症事典3.強角膜炎7）黄色ブドウ球菌角膜炎（MRSAを含む）．眼科プラクティス28，p122-124，文光堂，20095）外園千恵：MRSA,MRCNSによる眼感染症．日本の眼科77：1413.1414,2006

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYどのように考えているのか，日本眼内レンズ屈折手術学会が毎年行う会員へのアンケート調査結果から推察できる1）．この調査に回答している眼科医は，日本眼内レンズ屈折手術学会の会員であることから屈折矯正手術への関心が高いグループといえ，日本全体の眼科医の関心度は，さらに低くなるであろう．アンケート調査のなかからphakicIOLとLASIKに関する部分を抜粋し，状況が一目でわかるようグラフにまとめた（図1.3）．2010年に，後房型phakicIOLの一つであるVisianICLTMが厚生労働省の承認を得た．PhakicIOLが急速に普及することはないと予想されるが，臨床治験を終了し，その結果から承認を受けたという事実は，わが国で使用するにあたり問題ないと判断されたと認識すべきである．治験症例のみでなく，医師個人による輸入によって海外で使用可能なphakicIOLが使用されているが，承認を受けたVisianICLTMを積極的に導入し，臨床成績を数多く報告しているグループもある2.5）．このレンズで乱視矯正が可能なトーリック機能をもったものが臨床使用されており，良好な結果が得られている．近い将来，このタイプも承認を受けると，さらに適応が広がるであろう．PhakicIOLは，後房型のみでなく，前房型の臨床治験が開始されており，今後，phakicIOLの種類が増えることでも適応範囲が広がり，現在よりも眼科医の関心が高まるであろう．はじめに2010年に，わが国で有水晶体眼内レンズ（phakicintraocularlens：phakicIOL）のなかでも後房型であるVisianICLTM（implantablecollamerlens：STAARSurgical社）が承認を受け，今後，屈折矯正手術の適応範囲が広がることが期待される．屈折矯正手術を施行している眼科施設は限られるが，エキシマレーザーによるlaserinsitukeratomileusis（LASIK）の症例が増えれば増えるほど，phakicIOLの必要性が認識される．また，LASIKはエキシマレーザーそのものが高価な装置で，維持費もかかるため，眼科施設への普及が妨げられていたともいえる．PhakicIOLは，白内障手術設備で導入できるので，非常に魅力的な屈折矯正方法である．しかし，世界的な不況の影響で各国のLASIK件数が減っており，わが国においても同様の現象が起こっているなかで，phakicIOLの将来はどうなっていくのだろうか？まず，眼科医に受け入れられるのか？実際の臨床成績は良好なのか？適応が広がり，LASIK症例の一部がphakicIOLの適応になるのだろうか？本稿では，現在得られている臨床成績から，phakicIOLは今後，どのように受け入れられていきそうなのかという将来ビジョンについて述べる．Iわが国における受け入れ状況PhakicIOLが，わが国でそれほど普及していないのは想像がつくが，実際に眼科医がphakicIOLについて（57）771＊HirokoBissen-Miyajima：東京歯科大学水道橋病院眼科〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科特集●屈折矯正における基本あたらしい眼科27（6）：771.776，2010有水晶体眼内レンズ（PhakicIOL）の将来ビジョンVisionofPhakicIntraocularLens（PhakicIOL）ビッセン宮島弘子＊772あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（58）II出揃ったphakicIOL今までヨーロッパを中心に，いろいろなphakicIOLが開発され臨床使用されてきた．大きく分けて前房型と後房型になり，前房型のなかに隅角支持型と虹彩把持型がある（図4）．白内障におけるIOLは後房型が理想的で，挿入例のほぼ100％が後房型といってもよいであろう．今のところ，理想的なphakicIOLの挿入場所については，後房型と前房型でそれぞれ一長一短があり，術者および症例によって使用するタイプが異なっている．現在，海外でおもに使用されているphakicIOLを表1に示す．これらは，今まで数多く開発されてきたIOLのなかで，良好かつ安定した臨床成績が確認され残ったものといってもよいであろう．開発当初に使われたものから材質や形状に改良が重ねられ，さらに安定した結果が得られるものになっており，近い将来，まったく異なった概念のphakicIOLが登場する確率は低いと思われる．ここでは，将来ビジョンということだが，それぞれのphakicIOLについて，挿入後の視力は非常に良好で詳細は多くの論文に報告されているので，レンズそのものの特徴を中心に述べる．1.前房型隅角支持型は，ポリメチルメタクリレート（PMMA）素材のNu-Vita，アクリル素材のI-CAREがヨーロッパを中心に使用されていたが，角膜内皮障害などの合併症から，現在は製造中止で使用されていない．このように白内障手術における前房型レンズと同じような問題を816928420406080100（％）PhakicIOLLASIK■：行っていない■：行っている0図1PhakicIOLおよびLASIKを行っている割合PhakicIOLを行っているのは8％のみ．しかし，LASIKを施行している施設の半数が導入している．〔佐藤正樹ほか：2008年日本眼内レンズ屈折手術学会会員アンケート．IOL&RS23：578-601,2009より抜粋〕3655020406080100（％）PhakicIOLLASIK図2今後有用と思う手技LASIKに比べて有用と思う率は低い．〔佐藤正樹ほか：2008年日本眼内レンズ屈折手術学会会員アンケート．IOL&RS23：578-601,2009より抜粋〕71954020406080100（％）PhakicIOLLASIK受けない図3自分で近視矯正手術を受けるとした場合の手技PhakicIOLが7％と評価は高くない．〔佐藤正樹ほか：2008年日本眼内レンズ屈折手術学会会員アンケート．IOL&RS23：578-601,2009より抜粋〕…………………………….PhakicIOL……….図4PhakicIOLの挿入位置挿入位置によって，前房型と後房型に分類される．（59）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010773から，手術中に乱視軸を合わせるトーリックレンズとして現在のデザインは向かない．この点について，何らかの改良が進めば，さらに有用なレンズとなるであろう．2.虹彩把持型このタイプが最も長期の経過観察がなされている7,8）．前房型の隅角支持型より角膜内皮への距離があり，後房型より水晶体への距離がある点から，挿入位置としては起こしたphakicIOLだが，アルコン社のアクリソフR隅角支持レンズはヨーロッパ多施設における良好な臨床成績が報告され6），EU加盟国の基準を満たすCE（CommunauteEuropeenne）マークを獲得している．米国およびわが国において臨床治験中で，申請が承認されれば，ICLTMに続いて使用可能なphakicIOLとなる．素材は非常に薄いアクリルで，分類からは隅角支持型であるが，実際に隅角に接触する部分の面積は小さく，かつ軟らかいアクリル素材で，今までのレンズとは異なる良好な結果が期待されている（図5）．すでにヨーロッパにおける190眼の臨床試験において，以前の前房型レンズで問題になった支持部と隅角近くの虹彩癒着，瞳孔変形はなく，角膜内皮細胞減少率が1年で4.77％という結果が報告されている．また，phakicIOLそのものがどんなに優れていても，挿入法が困難であると角膜内皮や水晶体に接して，角膜内皮細胞の著明な減少や白内障を生じる危険性がある．白内障手術で数多く使用されているアクリソフRレンズのカートリッジとインジェクターの技術が応用され，挿入法の完成度は高い．このタイプの将来性については，挿入方法，臨床成績から期待度が高い．問題点は，レンズ挿入後，最も安定する位置まで回転（リロケーション）する例があること表1おもに使用されているphakicIOLタイプ支持部IOL名製造材質レンズ形状挿入後写真前房隅角AcrySofRAC-PIOLアルコンアクリル虹彩ArtisanArtiflexOphtecBVPMMAシリコーン後房毛様溝VisianICLTMSTAARSurgicalHydrogel-collagenpolymer図5前房型phakicIOL挿入後PhakicIOLが前房内に挿入されている．レンズの位置は良好である．774あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（60）トロールに熟練を要する．虹彩を把持する位置が予定の場所からずれると，レンズ中心がずれてグレア，ハローなどの視機能に問題が出やすくなる．また，虹彩を把持する際，フックなどで直接虹彩に接触してかつクリップ部分に虹彩の一部をはめ込む操作をするので，虹彩色素脱落やそれに伴う隅角，レンズ表面の色素沈着の問題がある．他の2種類に比べ，挿入操作への画期的な改良が望まれるレンズである．3.後房型VisianICLTMが代表的なphakicIOLで，欧米に続いてわが国でも承認を受けている．このレンズは虹彩と水晶体の間という限られたスペースに挿入され，レンズのサイズ決めが良好な結果を得るための重要な要素とされている（図7）．今までは角膜輪部間，whitetowhiteを測定しサイズを決定していたが，前眼部解析装置が開発され毛様溝間をいろいろな角度で測定可能である．レンズが大きすぎると，レンズが前方突出しやすく，虹彩を後ろから押す形になり，狭隅角となる．逆に小さすぎると眼内で回転しやすい．また，水晶体への距離が近くなり白内障併発の危険性が増すことにもなる．角膜内皮からレンズまで十分な距離があり，角膜内皮細胞への影響が前房型phakicIOLより少なく，外見的に前房型で起こりうるレンズ表面の反射がない点が優れている．挿入理想的である．しかし，固定方法がphakicIOL支持部にあるクリップのようなもので虹彩を挟むため（図6），操作に熟練を要するのと，挿入後の虹彩への慢性的な刺激による眼内炎症，それに伴う角膜内皮への影響が危惧されている9,10）．近年，シリコーン製で折り畳んで挿入可能なものが登場し，以前のPMMA製より小さい切開から挿入可能になった．虹彩を把持しているため，眼内でレンズが回転することがなく，乱視矯正が可能なトーリックタイプに適したレンズともいえる．このレンズの将来について，まず，挿入法の開発が望まれる．虹彩を把持する操作，把持する量と位置のコン図7VisianICLTM挿入後散瞳すると，レンズが水晶体と虹彩の間にあり，かつ水晶体から離れた位置に挿入されているのが観察できる．図6虹彩把持型phakicIOL挿入後支持部の虹彩を把持する部分．把持する虹彩の量と位置が重要．支持部の把持部分に虹彩脱色素が観察される．図8VisianICLTM挿入後の白内障ICL挿入時，挿入後1年は水晶体混濁なし．2年後から前.下混濁を認めた．（61）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010775近年の波面収差解析を用いたwavefront-guidedLASIKにより，術後の収差を軽減できることで，良好な視機能が得られるようになった．しかし，近視度数が増すにつれ，切除する角膜の量は増えるので，phakicIOLのほうが視機能の面で有利な結果をもたらす11）．実際に同じ程度の強度近視2例（表2）に，1例はwavefront-guidedLASIK，もう1例はphakicIOLを挿入し，両者とも術後裸眼視力が1.5まで改善しているが，網膜シミュレーション画像でみると，同じ視力であっても視力の質が異なることがわかる．実際の見え方はシミュレーション画像より良好と思われるが，視力検査における答え方および自覚的な見え方をきくと，phakicIOL挿入後が非常に良いことを実感する．LASIKは術後長期の屈折において，リグレッションといわれる屈折の戻りがあり，強度近視例や遠視例に多い．PhakicIOL挿入例では，術後屈折が非常に安定し方法も専用のカートリッジ，インジェクターがあり，眼内にスムーズに挿入できる．このタイプの将来性について，小切開から挿入可能で，かつトーリックタイプがあり，レンズ機能として完成度が高い．問題は，以前のモデルに比べて白内障の発症が非常に減ったというものの，特徴的な前.下混濁を起こす例がある（図8）．白内障発症が限りなくゼロに近づくことが望まれる．サイズ決定について，さらに簡便かつ確実な方法により，レンズ交換を必要とする例がなくなることが望まれる．III今後の発展PhakicIOLの適応は，屈折矯正手術のなかでエキシマレーザーを用いたPRK（photorefractivekeratectomy）やLASIKが適応にならない例という考えが一般的である．したがって強度近視および遠視，角膜疾患合併例が適応とされていた．近視の度数に関しては，.10D以上とされていたが，近年，さらに度数の低い.6D以上というのが標準になりつつある（図9）．PhakicIOL挿入経験の多い術者のなかには，phakicIOLの適応がさらに低い度数の近視例に広がり，最終的にLASIKと症例数が逆転するだろうと予想している人もいる．その理由は，phakicIOLの完成度が高くなり，挿入方法が改良されたこと，角膜を温存することによる良好な視機能であろう．LASIKは角膜形状を変えることで屈折矯正を行う．表2Wavefront.guidedLASIKとphakicIOLの比較症例21歳，女性27歳，女性術前視力（1.2×.10.0D（cyl.2.75DAx7°）（1.2×.10.0D（cyl.1.0DAx5°）屈折矯正手術Wavefront-guidedLASIKPhakicIOL術後視力1.5（矯正不能）1.5（矯正不能）網膜シミュレーション画像術後，同じ裸眼視力1.5でも，網膜シミュレーション画像から見え方の違いが予想できる．図9PhakicIOLの適応－1.0D－10.0D－20.0DPRKPhakicIOLLASIK＋1.0DPRKPhakicIOLLASIK＋6.0D近視遠視776あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（62）よる眼科治療，さらに屈折矯正も同時にする画期的な治療法になる可能性は誰も否定できないであろう．眼科技術が進歩し，新しい話題が少ないと言われているなか，phakicIOLはいろいろな可能性をもつ魅力的な手術として発展していくことが期待される．文献1）佐藤正樹，大鹿哲郎：2008年日本眼内レンズ屈折手術学会会員アンケート．IOL&RS23：578-601,20092）神谷和孝，清水公也，川守田拓志ほか：眼鏡，laserinsitukeratomileusis,有水晶体眼内レンズが空間周波数特性および網膜像倍率に及ぼす影響．日眼会誌112：519-524,20083）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：Four-yearfollowupofposteirorchamberphakicintraocularlensimplantationformoderatetohighmyopia.ArchOphthalmol127：845-850,20094）KamiyaK,ShimizuK,AndoWetal：Phakictoricimplantablecollamerlensimplantationforthecorrectionofhighmyopicastigmatismineyeswithkeratoconus.JRefractSurg24：840-842,20085）神谷和孝：有水晶体眼内レンズ（phakicIOL）による屈折矯正．あたらしい眼科27：459-464,20106）KohnenT,KnorzMC,CochenerBetal：AcrySofphakicangle-supportedintraocularlensforthecorrectionofmoderate-to-highmyopia：One-yearresultsofamulticentereuropeanstudy.Ophthalmology116：1314-1321,20097）LandeszM,WorstJG,vanRijG：Long-termresultsofcorrectionofhighmyopiawithanirisclawphakicintraoularlens.JRefractSurg16：310-316,20008）SaxenaR,BoekhoornSS,MulderPGetal：Long-termfollow-upofendothelialcellchangeafterArtisanphakicintraocularlensimplantation.Ophthalmology115：608-613,20089）Perez-SantonjaJJ,IradierMT,MenitesdelCastilloJMetal：Chronicsubclinicalinflammationinphakiceyeswithintraocularlensestocorrectmyopia.JCataractRefractSurg22：183-187,199610）AlioJL,delaHozF,IsmalMM：Sublclinicalinflammatoryreactioninducedbyphakicanteriorchamberlensesforthecorrectionofhighmyopia.OcularImmunolandInflam1：219-223,199311）IgarashiA,KamiyaK,ShimizuKetal：Visualperformanceafterimplantablecollamerlensimplantationandwavefront-guidedlaserinsitukeratomieusisforhighmyopia.AmJOphthalmol148：164-170,200912）AlfonsoJF,PalaciosA,Montes-MicoR：MyopicphakicSTAARcollamerposteriorchamberintraocularlensesforkeratoconus.JRefractSurg24：867-874,200813）中村友昭：特殊例へのphakicIOLの応用．IOL&RS22：312-316,2008ている利点がある．一方，phakicIOLは内眼手術であるため，白内障同様，起こりうる合併症は避けられない．特に視力予後に影響する眼内炎は100％予防することは不可能である．また，多くのphakicIOLでは眼圧上昇を防ぐために，前房深度が十分ある症例でも予防的な虹彩切開が行われる．アルゴンレーザーによる周辺虹彩切開術後の角膜内皮障害が注目されるなか，phakicIOL挿入例における，これら一連の操作による侵襲は無視できない．最後に，phakicIOLのなかで前房型と後房型があり，どちらに将来性があるかということが議論されている．術後合併症が危惧されるタイプは，すでに製造中止となり，今後は，ここで論じた3つのphakicIOLが中心になるであろう．前房と後房といった異なる部位への挿入で，どちらか1つに統括されるというより，両者の適応がさらに明らかになってくると思われる．1つの例が，近年注目されている円錐角膜例へのphakicIOL挿入である．後房型で角膜から距離があり，レンズ回転が少なくトーリック機能が活用できるICLTMが挿入され，良好な結果が得られている12,13）．特殊例ではあるが，このように，症例によってレンズの選択が異なる可能性があり，術者が各レンズの特性を理解して選択していくことになるだろう．おわりにPhakicIOLは，屈折矯正手術に欠かせない手技である．将来ビジョンとして，わが国においては，ゆっくり慎重に導入されていくであろう．ただし，1例でも重篤な合併症が報告されると，多くの眼科医がphakicIOLに否定的なイメージをもち，適応，適応外にかかわらず挿入を断念することが予想される．欧米主導の屈折矯正手術について，そのままわが国に取り入れる必要はないが，間違いなく将来の眼科手術において重要なポジションを占めるであろう．この技術が，単なる屈折矯正のみでなく，他の眼疾患の治療法になる可能性は否定できない．すでに白内障手術症例における球面度数や乱視矯正として，phakicIOLが偽水晶体眼（pseudophakia）に挿入されているが，前房，後房にレンズを挿入することに

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYむ，涙が出る，まぶしい，眼が乾く，充血する，頭が重い，肩がこるなどを示す1）．眼精疲労で起きる症状を部位別に検討すると，眼痛，頭痛，鼻根部の圧迫感などの症状は，主として毛様体筋を持続的に長期間緊張させることによる毛様痛（三叉神経第1枝に由来する）に起因し，その放散痛として前頭神経の分布する前頭部痛，鼻根部の圧迫感が生じると考えられている．眼が乾く症状は眼表面に起因し，そのほか中枢神経系の疲労も眼精疲労に関係すると考えられる（図1）．眼精疲労を要因別に検討すると，環境要因（不適切な照明，換気など），眼科的要因（屈折異常，斜位，調節・輻湊の異常など），全身的要因（睡眠不足など）に分けられる．外的な視覚負荷が同じでも，環境要因や眼の要因が悪いと，疲労を起こす内的な視覚負荷は大きくなり，急速が十分とれないと眼疲労が蓄積し，回復しにくい眼精疲労が生じると考えられる．個人により，疲労への耐性は異なる2）（図2）．II眼精疲労の評価視覚的な負荷の視機能に対する影響としては，中心フリッカー値の低下3），調節反応量の減少4），調節ラグの増加5），調節のゆらぎの高周波成分の増加3），瞳孔径の減少4），輻湊パターンの変化6）などが報告されている．しかしながら，眼精疲労は自覚的症状であり，個人差が大きいので，明確な基準を設定することは困難である．はじめに近年コンピュータや携帯電話などの電子機器が，世代を問わず生活の必需品になりつつある．これら高輝度，高精細のdisplayを見る場合の視覚負荷は，通常の紙媒体のものを見る作業と比較して大きく，長時間見ていると眼精疲労をきたしやすい．一方昨年から3D（立体）映像が再びブームとなっている．アバターのような映画館で見るものだけではなく，家庭用の立体テレビも発売され始めている．立体映像は，後に述べるように，輻湊と調節の関係が日常視と異なるため，眼精疲労を特にきたしやすい．このような時代背景を踏まえ，屈折矯正の専門家である眼科医は，個人の社会的背景を踏まえて，眼精疲労をきたしにくい屈折矯正を目指す必要がある．本稿では，眼精疲労に関して概説した後，外斜位など眼精疲労をきたしやすい状況に対する対処法について述べる．I眼精疲労とは視作業を行った結果生じる疲労状態を表す言葉として，眼疲労（eyestrain）と眼精疲労（asthenopia）がある．両者を厳密に区別することは困難であるが，一般に，眼疲労は眼が疲れる，眼が重いなどの症状が休息により回復し，翌日まで残ることはない生理的な眼の疲労を表す．眼精疲労は，逆に休息により回復しにくい病的な眼の疲労ということができる．眼精疲労の症状としては，ものがぼやける，眼が痛（49）763＊TakashiFujikado：大阪大学大学院医学系研究科医用工学講座感覚機能形成学〔別刷請求先〕不二門尚：〒565-0871吹田市山田丘2-2大阪大学大学院医学系研究科医用工学講座感覚機能形成学特集●屈折矯正における基本あたらしい眼科27（6）：763.769，2010眼精疲労に対する対処法TherapeuticStrategyforAsthenopia不二門尚＊764あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（50）に調節が働くのに対して輻湊を通常より多く働かせる必要がある（図3A）．立体映像を見た場合のシミュレーションとして，プリズムを基底外方に負荷したときの輻湊角と屈折度の関係について考察した（図3B）．プリズムを基底外方に負荷すると光路は基底のほうに曲げられるため，輻湊が余計に誘起され，この関係は飛び出しの立体映像を見た場合に類似している．軽度の屈折異常以外に異常のない健常の被検者17名に対して，半暗室で小児用赤外線オプトメータ（PR-1100，Topcon社）を用いて非優位眼にプリズムを基底外方に負荷し，両眼視した状態で優位眼の屈折値を求めた．結果は図4に示すように，軽度のプリズム負荷では屈折度の近視化は軽度であったが，負荷量視覚的負荷の強い3D映像視聴を例にあげて，眼精疲労時の視機能の変化について述べる3）．3D映像は液晶シャッターや偏光フィルターを用いて左右の眼に入る画像を分離し，視差がついた2つの画像を大脳皮質で処理して1つの像として認識することにより立体感を得る方法をとっている．この方法では現実空間と比較して調節と幅湊の関係が異なっており，このことが立体映像を見たときに眼精疲労を感じる一つの要因になると考えられる．現実空間では一定距離にある対象物を見るとき，対象物が両眼で1つに見えるように輻湊運動が起こると同時に対象にピントが合うように調節が働く．一方，飛び出した立体映像を見る場合は，画面上にピントが合うよう眼表面中枢神経系ドライアイ毛様体筋調節不全調節けいれん外斜位不等像視上下斜位3D映像視聴図1眼精疲労の起こる部位厳密な分類はむずかしいが，眼表面に起因するドライアイ，毛様筋の疲労に起因する調節不全，調節けいれん，外斜位など，中枢神経系に関係する不等像視，上下斜位，3D映像視聴などに分けられる．環境要因（照明など）視覚負荷眼疲労眼精疲労（水源）流入量調整バルブ（樽の底面積）流入量調整バルブ放水量疲労回復要因調整バルブ（休息，睡眠など）心的要因（個人の耐える力）水位（疲労レベル）眼科的要因（老視，斜位など）全身的要因（睡眠不足など）図2眼精疲労が起きるメカニズムのシェーマ環境要因，眼科的および全身的要因，疲労回復要因，心的要因が総合的に関係して眼精疲労が起きる．（文献2より改変）（51）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010765負荷直後，負荷30分後，負荷60分後の瞳孔径および屈折値，調節反応量を，赤外線オプトメータAA-2200（NIDEK）を用いて測定した．が増加するに従い近視化の程度が増加し，個人差が大きくなる傾向があり，眼精疲労の原因となることが推察された．つぎに実際に立体映像を視聴した場合の視覚系のパラメータ変化を検討した．3D映像は2D-3D変換方式で一般のテレビ放送を立体映像としたもの（SANYO）を視聴させた．対象は屈折異常以外は正常の成人118名（平均27歳）で，視聴時間は4時間（間に10分休憩）とし，負荷前，同側性視差AB交差性視差図33D映像における調節と輻湊の関係A：自然視時には調節と輻湊は連動するが，3D映像視聴時には，調節はスクリーン上に固定されるのに対して，引っ込みの映像では輻湊は少なく，飛び出しの映像では輻湊は多く必要になる．B：プリズムを基底外方に付加すると，調節の輻湊の関係が，3D映像の飛び出し映像を見たときと類似の関係になる．－2.502.557.51012.5プリズム負荷（MA）屈折変化Openloop1517.52022.543.532.521.51.50－.5－1図4プリズムを基底外方付加時の，調節の輻湊の関係付加するプリズム値が小さいときには，調節は一定であるが，付加するプリズム値が増加すると，調節が働き，屈折は近視化する．瞳孔径（mm）負荷前負荷直後＊負荷30分後＊：p＜0.0001負荷60分後876543210図53D映像視聴後の瞳孔径の変化視聴前と比較して，視聴直後に瞳孔径は有意に縮小するが，30分後には元に戻る．766あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（52）III眼科的要因による眼精疲労および対策1.老視加齢とともに調節力が低下するが，それに応じて近見用の眼鏡処方をする必要がある．その際重要なことは，残余調節力を有効に使う必要がある点である．調節力の低下し始めた年齢（45.50歳）の近視の人に対しては，遠見視力が両眼で1.0程度に保てる範囲で度数を下げた眼鏡をまず処方すると違和感が少ない．さらに調節力が低下した場合は，遠近両用の眼鏡が必要になるが，コンピュータを見る時間が長い人に対しては，中近の眼鏡処方が有効である8）（図8）．2.外斜視間欠性外斜視で角度が大きい場合は，近くを見る場合アンケート調査では，立体映像視覚直後には「眼が疲れる」のスコアが最も高く（5段階評価で平均3.0点），ついで眼が重い（2.0点），「眼がしょぼしょぼする」（1.9点）であった．一方，瞳孔径は視聴直後，有意（p＜0.01）に低下したが，30分後には回復した（図5）．屈折度は視聴直後，軽度（0.2D）ではあるが有意（p＜0.001）に近視化した．変化は視聴30分後には認められなくなった．また，調節反応量も視聴直後，有意（p＜0.05）に低下したが30分後には回復した（図6）．これらの結果から，立体映像を見ると眼疲労を生じ，統計学的に有意に屈折系は近視化し，調節系は調節反応量の低下，瞳孔系は縮瞳という形で視覚系に影響が出ることが示された．これらの視覚系の変化は，眼球に対する自律神経系の支配が副交感神経系優位になっていることを示唆しており（図7），以前の報告7）も併せて考えると，立体映像視聴に伴う疲労の他覚的所見と考えられた．p＜0.001p＜0.05平均±標準誤差－3.4－3.2－3－2.8－2.6－2.4－2.2－25.45.254.84.64.4屈折値（D）調節幅（D）負荷前負荷直後30分後60分後平均±標準誤差負荷前負荷直後30分後60分後AB図63D映像視聴後の屈折値，調節幅の変化A：視聴前と比較して，視聴直後に屈折は有意に近視化するが，30分後には元に戻る．B：視聴前と比較して，視聴直後に調節幅は有意に減少するが，30分後には元に戻る．調節反応量（D）調節安静位調節幅副交感神経作働領域交感神経作働領域調節刺激（D）調節安静位（D）012301.51.50交感SSSPPP副交感図7眼精疲労と交感および副交感神経系屈折の近視化は，調節安静位が近視化することを示しており，これは交感神経系および副交感神経系のバランスが，副交感神経系優位に変化することを示唆している．（53）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010767遠・近型中・近型調節力1.00D加入度または近用度数2.50DF-EPCenter加入度測定位置020406080100120140160180200Center加入度測定位置遠用度数測定位置＋8mm＋4mm－4mm－8mm－12mm020406080100120140160180200図8累進多焦点眼鏡と明視の距離調節力1.0Dの老視で，加入度数＋2.5Dの眼鏡を装用した場合，遠近両用の眼鏡の場合は，明視の距離は正面視で1m.∞，下方視で20.40cmとなる（上図）．これに対して中近両用の眼鏡を装用した場合，明視の距離は正面視で50cm.1m，下方視で20.40cmとなる（下図）のでコンピュータ作業に適している．ABCD図9斜位近視の症例の術前後の瞳孔および屈折A：間欠性外斜視の状態で，右眼の瞳孔6mm，屈折.3.5D．B：正位の状態では，右眼の瞳孔4mm，屈折.4.25Dと斜位近視の状態．C：斜視手術の術後，右眼の瞳孔6.5mm，屈折.3.5Dと斜位近視の状態は改善．D：両眼の瞳孔径と屈折を同時に測定できる装置（PowerRefII）．768あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（54）6.調節けいれん毛様体筋の疲労による調節けいれんは，オートレフラクトメータによる屈折値の変動が一つの目安になる．調節麻痺剤の点眼後に1D以上近視度が軽減すれば，調節けいれんと考えられる．この場合，眠前のミドリンMRの点眼が一般に有効であるが，これが効かない強い調節けいれんの場合は1％サイプレジンTMを20倍に希釈したものや，1％アトロピンTMの点眼を20倍に希釈したものを処方すると有効な場合がある．IV環境要因による眼精疲労および対策長時間コンピュータ作業を行う場合には，照明が重要になる．特に画面に照明光が映り込む状態は，眼精疲労を起こしやすいので避けるべきである．また，コンピュータ作業中は瞬目数が減るので，生理的なドライアイをきたしやすい．したがって空調の吹き出し口からの気流が直接目に当たるような状況は避けるべきである．文献1）厚生労働省安全衛生部労働衛生課編：VDT作業の労働衛生実務：厚生労働省ガイドラインに基づくVDT作業指導者用テキスト．中央労働災害防止協会，平成15年に正位の人に比べて近見時に輻湊努力をする必要がある．両眼視時に近視化する斜位近視の状態になる場合もある．このような場合は斜視手術が有効である（図9）．3.輻湊不全近見のみ外斜視になる輻湊不全の症例では，プリズム眼鏡を検討する必要がある．プリズム眼鏡の度数はあまり大きな値にすると，違和感が生じる．通常両眼で4.5プリズム基底外方程度までの処方は可能である．4.上斜位代償不全の上斜位は，融像努力を続けると眼精疲労をきたす．この場合も2.3プリズム程度のプリズム眼鏡の処方が有効な場合がある．プリズムで対応できなければ手術が必要になる．5.不等像視左右眼の不等像視の融像限界は，4.7％であるが，3％程度でも眼精疲労をきたす．特に屈折性の後天性不同視（LASIK［laserinsitukeratomileusis］術後など）で眼精疲労を訴える場合が多い．この場合はコンタクトレンズで，不等像の程度を軽減させる必要がある．10－1－2－3－4－5AB波面センサー波面センサーAccommodation「D］/Vergence［MA］00.511.52Time［sec］2.533.54調節L調節R輻湊図10正常者の屈折の連続測定A：波面センサーによる両眼開放屈折測定のシエーマ．B：正視の被検者が50cmの位置に置かれた指標を注視した場合の屈折．両眼とも1.3D程度の調節を行い，調節ラグは約0.7Dである．赤の波線：右眼の屈折，青の波線：左眼の屈折，緑の波線：輻湊（MA）あたらしい眼科Vol.27，No.6，20107692）中村芳子：VDT作業による眼精疲労．日本の眼科74：863-866,20033）岩崎常人：眼精疲労の測定方法と評価：CFFとAA1．眼科51：387-395,20094）不二門尚：視覚情報処理機構からみた眼精疲労─3D映像視聴の影響を中心に─．あたらしい眼科14：1295-1299,19975）ChaseC,ToshaC,BorstingEetal：VisualdiscomfortandobjectivemeasuresofstaticaccommodationOptomVisSci86：883-889,20096）浅川賢，石川均：調節力障害と眼精疲労．眼科51：409-413,20097）木下茂：第98回日本眼科学会総会宿題報告屈折・調節の基礎と臨床調節障害の病態と治療．日眼会誌98：1256-1268,19948）簗島謙次：中近・近近眼鏡．あたらしい眼科24：1157-1162,2007（55）ABC0－1－2－3－4－5Accommodation「D］/Vergence［MA］Accommodation「D］/Vergence［MA］00.511.52Time［sec］2.533.54調節L調節R輻湊00.511.52Time［sec］2.533.54図11調節けいれんの症例の屈折の連続測定A：40cmの位置に置かれた指標を注視した場合の屈折．2.3Hzの調節の揺らぎが存在し，調節も最大3Dまで行われている．B：オートレフラクトメータによる屈折検査．両眼とも屈折値のばらつきがみられる．C：0.1％のアトロピン点眼治療後の屈折．調節の揺らぎは軽減し，調節も約1.0D（右），1.2D（左）に減弱している．

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY膜上に止まり，正視は維持される．しかし，屈折系の成長に比べて眼軸長の成長が過剰になると（excessiveaxialelongation），焦点は網膜より前方に偏位し，近視が進行する．すなわち，小児の近視進行はおもに軸性近視であり，調節系の病的緊張や一過性の順応による屈折力の変動は，一時的に視力に影響を与える可能性があるが，近視進行に本質的に関与するものではないと思われる．眼軸長の伸展速度は網膜に与えられた像のぼけ（または後方への焦点ずれ）によって促進されること（眼軸長の視覚制御）が複数の動物実験により明らかになっており1），世界の近視研究者の多くは現在，いかに眼軸長の伸展を抑制するかの一点を目標に研究を重ねているといっても過言でない．はじめにEarlSmithは1990年代にサルを用いた一連の動物実験を行い，眼軸長の視覚制御（visualregulationofaxiallength）のしくみを発見した1）．その結果，近視進行のメカニズムや予防法に関する研究は急速に進歩している．今世紀になるとevidencebasedmedicine（EBM）の理念がすべての医療分野に普及し，近視予防研究においても，科学的エビデンスの創造という視点から研究形態はより精密かつ大規模なものに様変わりしている．また最近では，CarlZeissVision社が，こうした研究結果に基づいて，近視予防を目的とする累進屈折力レンズ（MyovisionTMLens）を発売するなど，医療産業においても変化の兆しがみられる．本稿では，近視予防法のパラダイム・シフトについて，過去10年間に報告された臨床研究を基に解説したい．I学童期の近視はなぜ進むのか？約40年前には国内でも，小児期に近視が進む原因として，水晶体の屈折力増大による屈折説と，眼軸長の伸展による眼軸説の間で，盛んな議論がみられた．しかしその後，眼軸長計測をはじめとする眼球のバイオメトリー技術が進歩した結果，現在では近視進行の原因はつぎのように考えられている（図1）．新生児から成人に至るまで，眼球は徐々に成長していく．もし角膜や水晶体などの屈折系と眼軸長が調和を保って成長すれば（proportionaldevelopment），焦点は網（43）757＊SatoshiHasebe：岡山大学大学院医歯薬学総合研究科眼科学〔別刷請求先〕長谷部聡：〒700-0914岡山市北区鹿田町2-5-1岡山大学大学院医歯薬学総合研究科眼科学特集●屈折矯正における基本あたらしい眼科27（6）：757.761，2010小児の近視予防ControlofMyopiaProgressioninClildren長谷部聡＊Proportionaldevelopment正視近視化Excessiveaxialelongation図1小児期に近視が進むしくみ758あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（44）に対し，数年.数十年の経過観察を行い，疾患の発症または進行にかかわる危険因子を探る研究である．最も有名なコホート研究は虚血性心疾患の危険因子を解明したFramingham研究であろう．研究費用が莫大になるが，前向き研究であるため信頼性が高く，エビデンスのレベルでは第3位にランクされる．小児の近視進行に関するコホート研究としては，1）OrindaStudy（米国）4,5），2）SingaporeCohortStudyoftheRiskFactorsforMyopia（シンガポール）6），3）SydneyMyopiaStudy（オーストラリア）7,8）が代表である（表2）．ここでは，小児期の近視進行は1）遺伝の影響が強く，2）都市部で速く，3）近業の程度が強いほど速く，4）戸外活動（outdooractivity）により抑制され，5）I.Q.や学歴が高いほど速いことなどが明らかになっている．コホート研究の結論は，従来の経験則（たとえば1939年に政府が通達した近視予防法）の一部を裏付けII近視予防研究とエビデンスのレベル近視予防法については150年以上の研究の歴史がある（表1）．しかし科学的エビデンスのレベル（図2）からみれば，2000年以前に報告された臨床試験のほとんどは比較対照試験以下のレベルに止まっている．現在も多くの診療施設で実施されているであろうトロピカミド点眼や調節緩和訓練などは，エビデンスのレベルとしては低位である．ところが21世紀になると，近視予防研究においてもおもに海外を中心として，より信頼性の高いエビデンスであるコホート研究やランダム化比較試験（RCT：randomizedcontrolledtrial）が続々と報告されるようになり，さらに近年では複数のRCTに基づいたメタ解析（システマティック・レビュー）が報告されている2,3）．III近視予防のコホート研究コホート研究とは，ある地区の住民（数千.数万人）表2小児の近視進行に関するおもなコホート研究名称実施国n（人）期間（年）OrindaStudyII米国3,8891989.2001SingaporeCohortStudyoftheRiskFactorsforMyopiaシンガポール5,0941999.2002SydneyMyopiaStudyオーストラリア2,3532003.2005表1英文で報告されたおもな近視予防法（.2000年）訓練Ewalt（1849）Kin（1988）BiofeedbackBalliet（1982）Berman（1978）Gallaway（1987）Koslowe（1991）Angi（1996）低周波刺激超音波刺激低矯正眼鏡Tokoro（1965）Robert（1963）過矯正眼鏡Goss（1984）二重焦点眼鏡Mandell（1959）Miles（1969）Robert（1967）Oakley（1975）Neetens（1985）Goss（1986）Grosvenor（1987）Parsinnen（1989）Jansen（1991）TropicamideTokoro（1965）Abraham（1966）Schwaltz（1981）AtropineGimbel（1973）Gruber（1979）Bedrossian（1979）Brodstein（1984）LavetrolHosaka（1988）TimololHosaka（1988）Jensen（1991）2000年までの近視予防研究2000年からの近視予防研究……………………………………………………………………………………..図2科学的エビデンスのレベル（MAHolmes,2008）と近視予防研究（45）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010759ン眼軟膏は，アトロピンに比べると散瞳や調節麻痺など副作用が少ない．2つのRCT18,19）は，いずれも統計学的に有意な近視抑制効果を報告している（図4）．しかし報告された抑制効果はアトロピン点眼液の約50％であり，また現時点では市販される予定はない．V光学的予防法とメタ解析EarlSmithの研究1）をはじめ複数の動物実験が，眼鏡処方矯正のやり方は，少なくともある程度は将来の屈折異常を左右することを示唆している．小児の屈折矯正を行う際には，この点について認識しておくべきである．累進屈折力レンズの作用機序は，眼軸長の制御機転のトリガー信号と考えられる近業時にみられる網膜後方への焦点ずれ（調節ラグ）を軽減し，眼軸長の過伸展を抑制することにある22）．問題となる副作用の報告はこれまで皆無であり，またレンズの外観は単焦点レンズとほとんど差がないことから，臨床応用しやすい．しかしメタ解析によって明らかとなった近視抑制効果は，統計学的には有意であるものの，平均0.14D/年（単焦点眼鏡にる科学的エビデンスとみることができる．たとえば，両親とも近視の子供は，両親いずれも近視でない子供に比べて，近視になるリスクが8倍高く，片親のみが近視の子供は，両親いずれも近視でない子供に比べて，近視になるリスクは2倍高いことが明らかになった5）．戸外活動による近視抑制効果は，従来予想されてきたような調節の緩和のみによるものではなく，強力な太陽光線を浴びることによりドパミン分泌が増えること，縮瞳により高次収差が減り，よりクリアな網膜像が得られることによって，眼軸長の伸展が抑制された結果であろうと推定されている9,10）．IV薬物的予防法とメタ解析メタ解析とは，すでに実施された複数のRCTをまとめ，標本数やデータのばらつきから重み付けを行い，それらを統合することによりただ一つの結論を得ようとする研究である．エビデンスのレベルにおいては最高位にランクされ，メタ解析の結果を基に診療上のガイドラインが作られることが多い．メタ解析により近視抑制効果や眼軸長伸展抑制効果が確認された（確認される予定の）方法論としては，アトロピン点眼11.17），ピレンゼピン眼軟膏18,19），累進屈折力レンズ20.25）の三者があげられる．図3が示すように，ムスカリン受容体拮抗薬であるアトロピン点眼液（0.05.1％，1回/日点眼）の近視抑制効果は平均0.65D/年と強力である（筆者らのRCT23）における対照群でみられた平均近視進行速度0.7D/年と比較）．治療機転としては，従来考えられてきたような調節系を介するものではなく，網膜，脈絡膜，強膜に分布するムスカリン受容体に直接作用し，眼軸の伸展を抑制するものと考えられている26）．しかしアトロピン点眼液には局所的，全身的な副作用の問題があり，適用には慎重論が多い．散瞳作用による羞明には調光眼鏡を，調節麻痺による近見障害には累進屈折力レンズや二重焦点レンズ眼鏡が必要となる．これに加えて，報告されているRCTの経過観察期間は1.2年と限られており，長期的な予後について十分検証されていない．M1選択的ムスカリン受容体拮抗薬であるピレンゼピ統合平均値差屈折度（D/年）Yen（1989）Shih（1999）Shih（2001）Syniuta（2001）Chua（2006）Lee（2006）－1.50－1.00－0.500.00－0.65眼軸長（mm/年）－0.50－0.250.000.25－0.21対照群に対する平均抑制効果NANANANA図30.05～1％アトロピン点眼による臨床試験（メタ解析）平均値とその95％信頼区間を示す．左側に行くほど抑制効果が強い．NA：データなし．屈折度（D/年）－1.50－1.00－0.500.00眼軸長（mm/年）－0.50－0.250.000.25対照群に対する平均抑制効果統合平均値差－0.31－0.073Tan（2005）Siatkowski（2004）図42％ピレンゼピン眼軟膏による臨床試験（メタ解析）760あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（46）果が期待されている．おわりに結論として，複数のコホート研究は，近視進行は遺伝的に定められたものであるにせよ，生活習慣について適切な指導を与えること（環境因子の制御）により，一定範囲で進行速度をコントロールできることを示している．一方，複数のRCTに基づくメタ解析は，アトロピン点眼や累進屈折力レンズは確かに近視進行を抑制するものの，臨床応用するにはなお解決すべき問題が残されていることを示している．こうした臨床研究の進歩と同時進行で，新しいコンセプトに基づく近視予防法が，医療として積極的に取り入れられつつあるのが現状である．文献1）SmithER3rd：Environmentallyinducedrefractiveerrorsinanimal.In：Myopiaandnearworked：RosenfieldM,GilmartinB,p57-90,ButtweworthHeinemenn,Oxford,19982）SawSM,Shih-YenEC,KohAetal：Interventionstoretardmyopiaprogressioninchildren：anevidence-basedupdate.Ophthalmology109：415-421,20023）長谷部聡：今月の話題近視進行予防のEBM．臨眼60：1873-1877,20084）MuttiDO,MitchellGL,JonesLAetal：Parentalmyopia,nearwork,schoolachievement,andchildren’srefractiveerror.InvestOphthalmolVisSci43：3633-3640,20025）JonesLA,SinnottLT,MuttiDOetal：Parentalhistoryofmyopia,sportsandoutdooractivities,andfuturemyopia.InvestOphthalmolVisSci48：3524-3532,20076）SawSM,ShankarA,TanSBetal：AcohortstudyofincidentmyopiainSingaporeanchildren.InvestOphthalmolVisSci47：1839-1844,2006対する抑制率：12％）にすぎず（図5），近視予防法として推奨するには不十分であるというのが一般的な見方である．しかし他に科学的エビデンスのある方法論がない現状を考えたとき，インフォームド・コンセントを前提に累進屈折力レンズを処方することが，道義的に問題となるとは思えない．事実，近視予防用の累進屈折力レンズ（MC-lensTM，Sola社）の需要は増大しており，現在中国では月に1万枚が販売されているという．1965年Tokoroらは，低矯正眼鏡を装用した群と（過矯正眼鏡を含めた）完全矯正眼鏡を装用した群を比較して，前者では近視進行や眼軸長の伸展が遅くなることを報告した27）．しかし最新のRCTによれば，予想とは逆に，低矯正眼鏡の装用群で近視進行や眼軸長の伸展が速くなる傾向が示された28,29）．メタ解析で統合すると，両群間に有意差はみられず（図6），低矯正眼鏡を処方する（あるいは軽度近視を眼鏡矯正せずに経過をみる）ことには，少なくとも近視抑制効果は期待できないと考えられる．近年，眼軸長の視覚制御機点のトリガー信号として，近業時にみられる調節ラグとともに，周辺部網膜における後方への焦点ずれ（relativehyperopicdefocus）の存在が注目されている．従来の矯正（単焦点）レンズが軸上での（つまり中心窩における）屈折矯正を意図していたのに対し，同時に周辺部網膜における屈折矯正を意図する眼鏡レンズが発売された（MyovisionTMLens,CarlZeissVision）．現在，こうした新世代の累進屈折力レンズを用いたRCTが進んでおり，より強力な近視抑制効屈折度（D/年）－1.50－1.00－0.500.00－0.14眼軸長（mm/年）－0.50－0.250.000.25－0.054対照群（単焦点レンズ）に対する平均抑制効果NALeung（1999）Shih（2001）Edwards（2002）COMET（2004）Hasebe（2008）Yang（2009）Cheng（2010）＊統合平均値差図5累進屈折力レンズによる臨床試験（メタ解析）＊二重焦点眼鏡による報告．NA：データなし．Tokoro（1965）Chung（2002）Adler（2006）統合平均値差屈折度（D/年）－1.50－1.00－0.500.00＋0.11眼軸長（mm/年）－0.50－0.250.000.25対照群（完全矯正）に対する平均抑制効果NANA図6低矯正眼鏡による臨床試験（メタ解析）NA：データなし．（47）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010761double-masked,placebo-controlled,parallelsafetyandefficacystudyof2％pirenzepineophthalmicgelinchildrenwithmyopia.Ophthalmology112：84-91,200520）LeungJT,BrownB：ProgressionofmyopiainHongKongChineseschoolchildrenisslowedbywearingprogressivelenses.OptomVisSci76：346-354,199921）EdwardsMH,LiRW,LamCSetal：TheHongKongprogressivelensmyopiacontrolstudy：studydesignandmainfindings.InvestOphthalmolVisSci43：2852-2858,200222）GwiazdaJ,HymanL,HusseinMetal：Arandomizedclinicaltrialofprogressiveadditionlensesversussinglevisionlensesontheprogressionofmyopiainchildren.InvestOphthalmolVisSci44：1492-1500,200323）HasebeS,OhtsukiH,NonakaTetal：EffectofprogressiveadditionlensesonmyopiaprogressioninJapanesechildren：aprospective,randomized,double-masked,crossovertrial.InvestOphthalmolVisSci49：2781-2789,200824）YangZ,LanW,GeJetal：TheeffectivenessofprogressiveadditionlensesontheprogressionofmyopiainChinesechildren.OphthalmicPhysiolOpt29：41-48,200925）ChengD,SchmidKL,WooJCetal：Randomizedtrialofeffectofbifocalandprismaticbifocalspectaclesonmyopicprogression：two-yearresults.ArchOphthalmol128：12-19,201026）McBrienNA,MoghaddamHO,ReederAP：Atropinereducesexperimentalmyopiaandeyeenlargementviaanonaccommodativemechanism.InvestOphthalmolVisSci34：205-215,199327）TokoroT,KabeS：Treatmentofthemyopiaandthechangesinopticalcomponents.ReportII.Full-orundercorrectionofmyopiabyglasses.NipponGankaGakkaiZasshi69：140-144,196528）ChungK,MohidinN,O’LearyDJ：Undercorrectionofmyopiaenhancesratherthaninhibitsmyopiaprogression.VisionRes42：2555-2559,200229）AdlerD,MillodotM：Thepossibleeffectofundercorrectiononmyopicprogressioninchildren.ClinExpOptom89：315-321,20067）IpJM,SawSM,RoseKAetal：Roleofnearworkinmyopia：findingsinasampleofAustralianschoolchildren.InvestOphthalmolVisSci49：2903-2910,20088）RoseKA,MorganIG,IpJetal：Outdooractivityreducestheprevalenceofmyopiainchildren.Ophthalmology115：1279-1285,20089）RoseKA,MorganIG,SmithWetal：Myopia,lifestyle,andschoolinginstudentsofChineseethnicityinSingaporeandSydney.ArchOphthalmol126：527-530,200810）DiraniM,TongL,GazzardGetal：OutdooractivityandmyopiainSingaporeteenagechildren.BrJOphthalmol93：997-1000,200911）YenMY,LiuJH,KaoSCetal：Comparisonoftheeffectofatropineandcyclopentolateonmyopia.AnnOphthalmol21：180-182,198912）ShihYF,ChenCH,ChouACetal：Effectsofdifferentconcentrationsofatropineoncontrollingmyopiainmyopicchildren.JOculPharmacolTher15：85-90,199913）ShihYF,HsiaoCK,ChenCJetal：Aninterventiontrialonefficacyofatropineandmulti-focalglassesincontrollingmyopicprogression.ActaOphthalmolScand79：233-236,200114）SyniutaLA,IsenbergSJ：Atropineandbifocalscanslowtheprogressionofmyopiainchildren.BinoculVisStrabismusQ16：203-208,200115）LeeJJ,FangPC,YangIHetal：Preventionofmyopiaprogressionwith0.05％atropinesolution.JOculPharmacolTher22：41-46,200616）ChuaWH,BalakrishnanV,ChanYHetal：Atropineforthetreatmentofchildhoodmyopia.Ophthalmology113：2285-2291,200617）FanDS,LamDS,ChanCKetal：Topicalatropineinretardingmyopicprogressionandaxiallengthgrowthinchildrenwithmoderatetoseveremyopia：apilotstudy.JpnJOphthalmol51：27-33,200718）SiatkowskiRM,CotterS,MillerJMetal：Safetyandefficacyof2％pirenzepineophthalmicgelinchildrenwithmyopia：a1-year,multicenter,double-masked,placebocontrolledparallelstudy.ArchOphthalmol122：1667-1674,200419）TanDT,LamDS,ChuaWHetal：One-yearmulticenter,

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY感じるという症状である3）．さらに老視が進行すると明所でも近方視に障害を感じるようになる．II老視矯正において考慮すべき因子老視への対処法は，年齢や調節力および患者の希望だけで決定されるべきではなく，種々の医学的因子と患者のライフスタイルを合わせて考慮して症例ごとに対応する必要がある．以下に考慮すべき点をあげる．はじめに老視とは，加齢により調節力が減少した状態のことであり，一般には完全矯正した状態で近方視に困難が生じた状態のことを指す．総務省の統計局のホームページ（http://www.stat.go.jp/data/jinsui/tsuki/index.htm）によれば，平成21年11月1日現在の総人口に占める老視年齢（40歳以上）の割合は56.3％であり，日本の屈折矯正において老視への対処がいかに重要であるかを物語っている．本稿では，老視矯正法の種類と適応について，基本的な考え方を述べる．I老視の原因と症状最近の研究では毛様体筋の機能は高齢者でもある程度保たれていると報告されており，老視の原因としては水晶体の弾性の低下によるところが大きく，50歳代以降ではそれに毛様体筋の機能低下が加わると考えられている1,2）．年齢と調節力の関係は図1のごとくであり，調節力は加齢に伴って減少する．ただし，調節力は被験者が最大限に努力したときに明視できる距離の逆数を示すものであって，実用的に長時間維持できる値ではない．老視への対処としては，長時間維持できる調節力の範囲で，近方が明視できるような矯正を探しあてなければならない．老視の初発症状として最も多いのは，近方作業後に遠方視が低下する，すなわち，調節弛緩速度の低下や遠方がよく見える矯正状態で薄暗い場所での近方視に支障を（37）751＊KazunoNegishi：慶應義塾大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕根岸一乃：〒160-8582東京都新宿区信濃町35慶應義塾大学医学部眼科学教室特集●屈折矯正における基本あたらしい眼科27（6）：751.756，2010老視に対する対処法TherapeuticStrategiesforPresbyopia根岸一乃＊0246810121401020304050607080年齢（歳）調節力（Ｄ）図1年齢調節力曲線諸家の報告した年齢調節力曲線を平均して示す．（梶田雅義：あたらしい眼科22：1035-1040,2005より）752あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（38）ントラインがはっきりしているため，整容的な問題で患者が受け入れない場合も多く，最近ではつぎに示す累進屈折多焦点眼鏡のほうが主流であるが，矯正視力不良例では累進多焦点眼鏡よりも使用しやすい．遠用部を大玉，近用部を小玉またはセグメントという．小玉の型は基本的にはアイデアル型とエグゼクティブ型に分かれる（図2）．小玉の上部に中間距離度数が入った三重焦点レンズもあるが，あまり使われていない．二重焦点レンズは遠用部と近用部との境界で，視線が遠見から近見に移るとき，または近見から遠見に移るとき，像が連続しないで像の飛躍が起こるが，三重焦点レンズは，像の飛躍が少ない．下方視は近用部分となるため，慣れるまでは階段の昇降などで足元をみるときに不安を訴えることがある．c.累進多焦点眼鏡（図3）遠方視から近方視までの遠近累進，遠近両用で中間距離用のレンズ面積を広くとった中近累進，近方視での焦点位置に幅をもたせた近々累進，の3つのタイプがある．遠近累進タイプはレンズ上部が遠方視用，下部が近方視用，その中間が中間視用となっているが，周辺部視野には歪みを生じる．加入屈折度数が大きいほど歪みは大きくなる．老視症状が進んだ患者で，いきなり加入度1.乱視乱視眼には前焦線，後焦線が存在する．また，瞳孔径が大きいほど乱視の視機能への影響は大きくなる．乱視を適切に矯正していない眼では，もともと網膜像が鮮明ではないため，前焦線と後焦線の間に網膜があれば自覚的に不自由を感じない場合がある3）．すなわち，前焦線と後焦線の幅を調節域として代用できているかのような状態である．加入度数決定の際には，乱視矯正の程度を考慮する必要がある．2.眼位・両眼視機能眼位や両眼視機能の状態により，老視への対策は異なる．眼位異常がプリズム眼鏡で矯正可能範囲で，両眼視良好であれば，両眼視を損なわない矯正法（両眼の焦点位置を同じにする）が望ましい．両眼視機能が不良であれば，モノビジョン交代視による矯正が奏効することがある．3.不同視・不等像視不等像視を小さくするためには，屈折性不同視はコンタクトレンズ矯正，軸性不同視は眼鏡矯正がよいとされる3）が，実際の臨床では明確に分けられないため，トライアルが必要である．4.現在の矯正状態現状での乱視矯正の程度や近用加入度数とかけ離れた処方には順応しにくい．現状の矯正度数を参考にしながら，場合によっては段階的な処方変更が必要となる場合がある．III矯正方法の種類1.眼鏡矯正a.単焦点眼鏡安定した近方視力が必要な場合には，専用の単焦点眼鏡がよい．眼鏡の掛け替えに抵抗があり，生来屈折に左右差がある場合はモノビジョンが奏効することもある．b.二重焦点眼鏡遠近ともに安定した視力および両眼視が必要な場合は作業距離に応じた二重焦点眼鏡がよい．レンズのセグメa：アイデアル型b：エグゼクティブ型図2二重焦点眼鏡のデザイン通常遠用重視近中用近々用図3累進屈折力レンズデザインの概略左右の曲線の外側は歪みが生じ，ボケを感じる．（梶田雅義：あたらしい眼科22：1035-1040,2005より）（39）あたらしい眼科Vol.27，No.6，20107532.コンタクトレンズによる矯正a.単焦点コンタクトレンズ単焦点コンタクトレンズを用いている患者が老視による近見障害を訴えた場合は，近用眼鏡を併用する，近視寄りに度数を変更する，モノビジョンなどの対策が考えられる．初期老視の場合は，近方が少し見やすい度数に処方変更することによってほとんど問題ない．老視が進行し，かつ，遠方または近方で精密な視力を要する場合は単焦点の処方変更のみでは満足が得られない．なんらかの理由で眼鏡装用ができない患者の場合，眼位異常がなく，眼優位性が弱い例ではモノビジョンが奏効することがある．b.遠近両用（二重焦点または累進屈折力）コンタクトレンズ遠近両用コンタクトレンズにはハードレンズとソフトレンズがあり，その種類は表1のごとくである．デザインを大別すると，セグメント型，同心円型があり，セグメント型はレンズ光学部において，レンズ上方部が遠用数が大きい累進多焦点眼鏡を装用させようとしても，歪みのために違和感を生じ装用困難となる可能性がある．初期老視段階から徐々に加入度数を上げていくとトラブルが少ない．横方向に対して非球面カーブを使用した全面非球面レンズでは像の歪みは改善される．遠用重視の遠近タイプと中間視重視の中近タイプはそれぞれ，遠方視用，中間視用のレンズ面積を多くとっている．中近タイプでは遠用領域は汎用よりも上方の位置であり，長い累進帯をもつため，累進特有の揺れや歪みが少ないが，遠方視はそれほどはっきりせず，遠方側方視で歪みを生じるので，車の運転などの遠方視には適さない．一方で家事やデスクワークには適する．近々タイプは事務作業などに適する．遠方は見えない．処方時には近方視に必要なレンズ下部の屈折力を先に決定してから，正面視に必要な度数を凹レンズを加えて調整する．表1老視矯正コンタクトレンズの種類と特徴種類原理デザイン焦点数特徴ハード交代視型（視軸移動型）セグメント型二重焦点・遠見・近見とも鮮明だが，中間距離は見にくい．・下方視時に，適切なコンタクトレンズの移動が必要．・レンズの回転を防ぐため，プリズムバラストなどの加工が必要．・像のジャンプを生じる．・視線の移動など，慣れが必要である．足元がみにくい．・処方がむずかしい．同心円型二重焦点・中心部の遠用光学部が瞳孔領より大きい．・正面視で遠方視，下方視で近方視．・遠見・近見とも鮮明だが，中間距離はみにくい．・像のジャンプがない．・レンズの回転に影響されない．・セグメント型より処方が容易．同時視型（同時視＋交代視型）同心円型累進多焦点・レンズの前面と後面を非球面形状として，レンズの中心から周辺にかけて連続的に度数を変化させている．中心部に遠用，周辺部に近用，その間に中間距離用が配置．・像コントラストが低下する．・性能が瞳孔径に依存する．ソフト同時視型同心円型二重焦点累進多焦点・中心が遠用，周辺が近用のものと，その逆のものがある．遠見と近見が同一視線上で行われるため，視線の移動を必要としない．・フィッティングによる見え方への影響が少ないため，処方が容易．・コントラスト感度の低下．・性能が瞳孔径に依存．・近方加入度数の変更により遠方視力も影響される．754あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（40）視軸がレンズ周辺部の近用光学部を通ることもあり，原理としては同時視型と交代視型の複合型であると考えられている4）．老視矯正用のソフトコンタクトレンズはすべて視線の移動を必要としない同時視型である．中心部を遠用，周辺部を近用とするデザインと中心部を近用，周辺部を遠用とするデザインの両方がある．効果が瞳孔径に依存するため，瞳孔の小さい高齢者には推奨されない．また，同一人でも照度や近見反応による瞳孔径の変化のために，選択するレンズデザインによって遠近の見え方が大きく変化する可能性がある4）．何種類かを試して，患者本人が最も満足するコンタクトレンズを処方すべきである．老視矯正ソフトコンタクトレンズは眼鏡や単焦点ソフトコンタクトレンズと比較してコントラスト感度が低下するため，要求度の高い人，長時間の近業を部，下方部が近用部になっている．同心円型はレンズ光学部において，中心部が近用部で周辺部が遠用部というデザイン（遠用部と近用部が逆のデザインもある）になっている．ハードコンタクトレンズにはセグメント型，同心円型の両方があり，ソフトコンタクトレンズは同心円型のみである．セグメント型は，遠用部と近用部がはっきり分かれたデザインとなっているため，近いところを見たい場合は下方視をするというふうに，視線の移動を行う交代視型である．レンズが回転すると遠用部と近用部の位置が変化してしまうため，プリズムバラスト法などによって回転を抑えるデザインが必要である．同心円型のハードコンタクトレンズは，角膜上でのレンズの動きが大きいため，レンズと瞳孔の中心がいつも一致しているとは限らない．このため，近方視の場合にa：老視矯正エキシマレーザー角膜屈折矯正手術のプロファイル近方視用遠方視用BeforeAfter遠方用近方・中間用遠方用b：Conductivekeratoplasty角膜周辺部に高周波を照射し，中央部を急峻化（近視化）させる．角膜の切除直径と矯正量を何段階かに分けて，角膜形状を遠近両用のコンタクトレンズ類似の形状にする．c：角膜インプラント（AcuFocuscornealinlay）材質はフッ化ポリビニリデン製で，カーボンブラックで黒く染色した直径の3.8mmの多孔性リング．ピンフォール効果による焦点深度の増加が可能．通常は非優位眼に挿入する．（写真提供：坪田一男先生）図4角膜老視矯正手術（41）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010755ことにより，調節力が得られるというコンセプトの眼内レンズである6）．臨床成績は報告によりまちまちであり，一定の評価は得られていない．多焦点眼内レンズと異なり，基本的にコントラスト感度低下は生じないが，他覚的調節幅が十分でない場合が多い．c.モノビジョン白内障手術やエキシマレーザー屈折矯正手術時に屈折の左右差をつけて，モノビジョンで老視対策を行うことがある．白内障術後のモノビジョンに関しては，白内障以外の器質的眼疾患がなく，角膜乱視が1.5D未満，斜視がない，両眼視機能100秒以下で眼優位性が弱いことが適応基準としてあげられている7）が，最終的にはコする人には向かない．また，夜間の運転時の見えにくさが問題になることがある．c.モノビジョン単焦点コンタクトレンズのみ，または単焦点コンタクトレンズと多焦点コンタクトレンズを組み合わせ，屈折の左右差をつけて，近見視を可能とするモノビジョンが有効なことがある．影響する因子として，眼優位性や両眼視機能などがあげられる．優位眼の検査法には覗き孔法や指差し法がある5）．優位眼に対して遠近のどちらに重点を置いた矯正が適するのかは症例により異なる5）ので，装用テストにより決定する．3.屈折矯正手術による矯正屈折矯正手術は，老視眼において補装具なしに遠近とも実用的な視力が得られることが利点であるが，多くは不可逆性の変化を伴い，視覚の質（qualityofvision）の面からみると，問題が多く残されている．眼鏡およびコンタクトレンズによる保存的矯正が奏効しない場合にのみ考慮すべき方法である．a.角膜老視矯正手術大きく分けて，エキシマレーザー角膜屈折矯正手術〔同心円上の遠近ゾーンで角膜に多焦点性をもたせる，角膜切除を伴わない角膜形成術（conductivekeratoplasty，laserthermalkeratoplastyなどの遠視矯正手術〕，角膜インプラントがある（図4）．これらの手術は，遠近とも実用的な視力が得られる症例が多いものの，コントラスト感度低下（特に薄暮視，暗所視），グレア，ハロー，矯正効果の戻り，など視機能面での問題点があると報告されている．b.老視矯正眼内レンズ（図5）白内障術後の老視症状の矯正法として一部の多焦点眼内レンズが厚生労働省で承認されている．これらの眼内レンズが，白内障のない老視眼に対する治療として，透明水晶体摘出後に使用されることがある．一般に視力成績および満足度は良好であるが，コントラスト感度低下，グレア，ハローなどの視機能低下が問題となることがあるので，老視矯正目的のみでの適応決定は慎重にすべきである．調節眼内レンズは，眼内レンズ光学部が前後移動するa：多焦点眼内レンズ①②③b：調節眼内レンズ（光学部が１枚タイプ）c：調節眼内レンズ（光学部が2枚タイプ）Crystalens（Bausch&Lomb社）Synchrony（AMO社）①屈折型多焦点眼内レンズ（リズーム，AMO社），②回折型多焦点眼内レンズ（レストア，アルコン社），③回折型多焦点眼内レンズ（テクニスマルチフォーカル，AMO社）．透明水晶体に対して手術が行われる場合はrefractivelensexchangeともいわれる．図5老視矯正眼内レンズ756あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（42）presbyopia.ClinExpOptom91：207-225,20082）CroftMA,KaufmanPL：Accommodationandpresbyopia：theciliaryneuromuscularview.OphthalmolClinNorthAm19：13-24,20063）梶田雅義：老視の矯正方法の選び方─総論─．眼科プラクティス9，屈折矯正完全版，p100-104，文光堂，20064）植田喜一：マルチフォーカルコンタクトレンズによる老視矯正．眼科プラクティス9，屈折矯正完全版．p109-114，文光堂，20065）不二門尚：調節機能，偽調節モノビジョン．IOL&RS17：91-97,20036）BuznegoC,TratterWB：Presbyopia-correctingintraocularlenses.CurrOpinOphthalmol20：13-18,20097）清水公也：モノビジョン白内障手術による老視治療．あたらしい眼科22：1067-1072,2005ンタクトレンズなどで術後シミュレーションを行って適応を決定する必要がある．エキシマレーザー屈折矯正手術前には，コンタクトレンズ装着などにより術後の見え方のシミュレーションが可能であるが，すでに視力の低下している白内障眼では，優位眼の決定や術後のシミュレーションが困難であるため，適応判断がむずかしいこともある．また，眼内レンズによるモノビジョンを行う場合は眼内レンズ度数計算の精度も重要であるため，適応や患者説明は慎重に行う必要がある．文献1）CharmanWN：Theeyeinfocus：accommodationand

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYすることとする．I特徴的なレンズ設計オルソケラトロジーに用いるレンズは，リバースジオメトリーレンズという特殊な形状で，中央が周辺部よりもフラットにデザインされている．レンズの詳細は図1aのとおりで，角膜中央に接する光学系部分はベースカーブとよばれ，一般的な光学領の直径は6mmである．そこからは，リバースカーブとよばれるスティープにデザインされた部分が幅1mmで続いており，ここには涙液が貯留する．つぎに施されているのがアライメントカーブとよばれる部分で，レンズのセンタリングなどに深く関わっており，フルオレセイン染色では暗く写る．その周辺にあるのがペリフェラルカーブで，幅は0.3.0.5mm，エッジリフトの部分にあたり，レンズを縁取るように明るくフルオレセイン染色がみられる．オはじめにオルソケラトロジー（orthokeratology）とは，特殊デザインの酸素透過性ハードコンタクトレンズの装用により角膜形状を変化させ，近視などの屈折異常を治療する手技である．オルソケラトロジーの歴史は，約50年前，ハードコンタクトレンズの装用後に生じる「スペクタクル・ブラー」という現象の発見に端を発するとされる．これは，レンズ装用により角膜表面が押さえつけられ，角膜曲率がフラット化したために生じたものであるが，1989年，Woldygaはこの概念を応用し1），オルソケラトロジー効果を有するレンズを初めて開発した．初期には，レンズ素材や精度の問題から理論どおりの安定した施術には至らなかったが，近年の視機能関連検査機器の長足の進歩，コンタクトレンズ素材の進化，製造法の改良などから，角膜組織あるいは形状の詳細な分析が可能となったほか，かなり自由度の高いレンズ設計が行えるようになったため，オルソケラトロジーに再び光があたるようになった．特に，レンズの中央部が周辺部よりもフラットにデザインされたリバースジオメトリーレンズ（図1a）の出現によって，安定度の高いオルソケラトロジーが実現したといってよい．わが国でも，昨年春，一社のオルソケラトロジーレンズが承認され，日本コンタクトレンズ学会からはオルソケラトロジーガイドラインも公表されるなか，普及に向けた流れが起こりつつある．このような背景のもと，本稿では，オルソケラトロジーの奏効メカニズムについて，基礎的な見地から概説（29）743＊TomokoGoto：鷹の子病院眼科＊＊YuichiOhashi：愛媛大学大学院感覚機能医学講座視覚機能外科学分野（眼科学）〔別刷請求先〕五藤智子：〒790-0925松山市鷹子町525-1鷹の子病院眼科特集●屈折矯正における基本あたらしい眼科27（6）：743.750，2010オルソケラトロジーの基本PrinciplesofOrthokeratology五藤智子＊大橋裕一＊＊ペリフェラルカーブ（PC）アライメントカーブ（AC）リバースカーブ（RC）ベースカーブ（BC）BCACPCRC図1aリバースジオメトリーレンズ744あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（30）ツ状パターンを呈しているのがわかる．II角膜への影響では，オルソケラトロジーレンズの装用は，角膜にどのような変化をもたらしているのであろうか？今のところ，角膜の形状変化は，角膜上皮の再分配によって起こると考えられており，角膜中央部の上皮層が薄くなるという報告が圧倒的に多い．サルにおける角膜の組織学的変化をみた最近の報告でも，やはり角膜中央部の上皮層に扁平化や基底細胞の形状変化などがひき起こされている（図2a，b）2）．しかしながら，その一方で，細胞層ルソケラトロジーのコンタクトレンズ形状は以上のようにきわめて特殊ではあるが，レンズ自体は，従来どおりの高酸素透過係数（Dk）値素材のガス透過性（RGP）ハードコンタクトレンズである．実際にオルソケラトロジーレンズを装用した状態を図1bに示す．フルオレセイン（涙液）がリバースカーブに貯留し，特徴的なドーナ図1bリバースカーブに涙液貯留図2bオルソケラトロジーによる組織学的変化（2）A．Basalcells．コントロール：Clumnarshape．B．中央角膜の薄くなった部分：Rounded,squat．BC：basalcell，bl：basallamina.（文献2より）AB図2aオルソケラトロジーによる組織学的変化（1）A．コントロール，B．中央角膜：細胞は扁平化も層や数に変化なし．C．中間部：厚くなった部分細胞の層，数に変化なし，squamouscellが大きい．（文献2より）ABC（31）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010745しているのか，あるいは角膜実質にも起因しているのかは今後解決すべきポイントであろう．今ひとつ注意しておきたいのは，オルソケラトロジーレンズによる生理学的な影響であり，特に長期装用に伴って低酸素に基づくさまざまな変化が生じてくる可能性がある．オルソケラトロジーを5年間施術されたグループの角膜の変化を，一晩だけレンズ装用したグループを対照にconfocalmicroscopyを用いて比較検討した報告があるが，そのなかで，上皮基底細胞の密度低下とケラトサイトの減少を認めたと記載されている6）．今後，長期的な装用のなかで，角膜にどのような影響が及んでいるのかを厳密に比較する意味でも，測定精度を含めた検査法の標準化は必須であり，レンズ装着時間，オルソケラトロジー施術年数などによる組織学的変化を，システマティックに追跡していく必要がある．レンズ素材に対する安全性は確保されているとはいえ，最も気になるのは，角膜上皮の菲薄化と就寝時装着との兼ね合いである．細胞接着やバリア機能に異常はないとの報告もあるが，はたしてそのとおりであろうか，上皮バリア機能の破綻は感染症のリスク増大につながる恐れがあるため，今後とも注意深く観察していくべきである．また，これまでの報告では角膜内皮細胞への影響はまったく認められていない6）．筆者らの施設においても，1年の施術のなかでは内皮細胞に形態学的変化は認めていない（図3）が，この点においても引き続き長期データの集積が必要である．わが国ではオルソケラトロジーを眼科専門医が行う機会が大部分と想定されるが，その利点を十分に生かし，それぞれの施設で綿密な経過観察を行っていただきたいところである．の数には変化はなく，デスモゾームなどの細胞接着構造にも変化はみられなかったとしており（図2c），明らかな機能的異常を認めなかったと結論している．ヒトの眼について，Nguyenらはオーブスキャンを用いて角膜厚の変化を検討しているが，オルソケラトロジーレンズ装用により，起床時に角膜厚は17.7μm減少し，その12時間後には14.7μmへと変化したと報告している3）．また，SwarbrickとAlharbiは，中央角膜上皮の菲薄化と中間周辺部角膜実質の肥厚を確認しており，彼らの報告によると，角膜上皮の厚さの変化は平均で17.0μm（30％）減少，中間周辺部の角膜厚は逆に11.0μm（2％）増加しており，後者は実質の変化であるとしている4,5）．回帰解析によると，屈折値を1.0D変化させるためには上皮厚を8μm変化させることが必要であり，最大20μmまで変化させることが可能とされている．このように，オルソケラトロジーによる屈折変化は，そのほとんどが中央部の角膜上皮の菲薄化に基づくものであるとされているが，本当に角膜上皮にのみ起因角膜内皮細胞密度（cells/mm2）4,0003,0002,0001,000施工前施工後1年p＝0.45図3オルソケラトロジー施行前・後の角膜内皮細胞密度ABC図2cオルソケラトロジーによる組織学的変化（3）A．コントロール，B．中央角膜の薄い部分：正常デスモゾーム，C．デスモゾーム拡大．（文献2より）BC：basalcellD：desmosomesN：nucleusSC：squamouscellT：tonofilamentsWC：wingcell746あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（32）矯正度数を引き，さらにcompressionfactorとよばれる定数0.75Dを引いたものが，オルソケラトロジーレIIIレンズ処方の実際実際の臨床におけるオルソケラトロジーレンズの選択は非常にシンプルで，レンズの決定はフラットKとターゲットパワーの2つの要素により行われる．フラットKとは角膜弱主経線のことであり，レフケラトメータあるいは角膜トポグラフィなどで得られた数値を参考に求める．実際の数式は図4aのとおりで，フラットKから……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..図4b換算表例：弱主経線42.46D換算表より近似のフラットK＝42.5D近視矯正量＝.3D換算表よりベースカーブ＝8.71図4aオルソケラトロジーレンズの選択に際しての計算（33）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010747れば，それに最も近いフラットK42.50Dを選択することになる．ターゲットパワーは文字どおり矯正値で，患者の矯正目標値が.3Dであれば，ターゲットパワーも.3Dとする．このように，フラットKとターゲットパワーが決定すれば，換算表から8.71というベースカーブを求めることができる（図4a，b）．IV視機能―LASIK（laserinsitukeratomileusis）との比較代表的な症例を紹介する．31歳，女性で看護師，中等度の近視と乱視がある．コンタクトレンズとメガネを併用していたが，仕事上，できれば何も着けずに見たいという願望を強くもっていたため，オルソケラトロジーを行った．実際の矯正量は図5aのとおりである．オルソケラトロジー施術前および施術後1週間目のトポグラフィを示す（図5a，b）．施術前と比べて角膜中央部が扁平化していることが一目でわかる．実際施術後の視力は右眼1.2，左眼1.2と良好であり，非常に満足度の高かった症例である．では，オルソケラトロジーとLASIKで視機能はどう違うのか？矯正量が軽度から中等度近視のオルソケラトロジー12例24眼，LASIK12例24眼の自験例を対象に比較してみた（図6）．第一に，裸眼視力の立ち上がりはLASIKのほうが明らかに早い．オルソケラトロジーは視力が向上するのに少し時間はかかるが，1カ月程度で安定するとその後は効率よく維持できる．しかし，LASIKとの大きな違いは裸眼視力のばらつきであり，オルソケラトロジーの場合，思ったほどの視力を得られていない症例もときにみられるのが難点である（図7）．その原因としてはセンタリングをはじめとしたレンズフィッティングに問題があることが考えられる．また，軽度から中等度の近視矯正において高次収差を比較するンズのベースカーブとなる．Compressionfactorとは，リバースジオメトリーレンズによる膨大な近視矯正データをもとに，矯正量を近似させる値として経験的に用いられているものである．実際には，個々に数式で計算する必要はなく，図4bのような換算表をみてベースカーブを決めることとなる．オルソケラトロジーレンズのベースカーブ決定換算表のフラットKは0.25D刻みとなっているため，もし患者の角膜弱主経線が42.46Dであ…………………………………………（図4bのつづき）〔症例〕31歳，女性，看護師．視力：R）0.05（1.0×S.2.0D（C.2.25DAx180°）L）0.06（1.2×S.2.25D（C.2.5DAx180°）メガネ，ハードCL使用，ドライアイ，充血に悩む図5a症例748あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（34）と，LASIKでは施術前後で特に有意差がみられないのに対し，opticalzone面積が狭い（レンズ上のopticalzoneは直径6mmであるが，形状上均一なのは4mmオルソケラトロジーLASIK裸眼視力（D）前1w1m3m6m9m12m1.00.1前1w1m3m6m9m12m1.00.1図7裸眼視力の推移（LASIKとの比較）■：施行後6カ月■：施行前オルソケラトロジー（p＜0.05）LASIK（p＝0.67）瞳孔6mm高次収差（μm）1.61.20.80.40図8オルソケラトロジーとLASIKによる高次収差の変化の比較〔オルソケラトロジー〕年齢：24.0±9.98歳性別：男性4例/女性8例（24眼）術前屈折値：.2.93±2.10D〔LASIK〕26.9±7.91歳男性5例/女性7例（24眼）.3.38±1.73D図6オルソケラトロジーとLASIKの比較図5b図5aの症例の術前トポグラフィ（左：右眼，右：左眼）図5c図5a，bの症例の術後1週間目におけるトポグラフィ（左：右眼，右：左眼）視力：R）1.2（betterC.1.0DAx180°）L）1.2p（1.2C.0.75DAx180°）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010749程度でその周辺は多段カーブになっている）こともあってオルソケラトロジーでは明らかに高次収差が増えている（図8）．このような結果からいえるのは，オルソケラトロジーが高度な視機能が要求される場面，あるいは職種には適していない点である．たとえば，パイロットや運転手などで，薄暮視など条件の悪い状況では，視機能にかなりの影響がでることを十分認識させ，処方を進めていただきたいと思う．Vレンズケア海外，特に中国や台湾などにおいて，オルソケラトロジーレンズは，わが国とは比べ物にならないほど普及している．と同時に，重大な眼感染症の報告も散見され7,8），従来のコンタクトレンズ使用に比べて感染リスクが高いのではないかとの懸念もある9,10）．レンズ素材はこれまで長年われわれが処方してきたガス透過性ハードコンタクトレンズと同じであり，その意味での安全性は担保されているといえるが，就寝中，つまり閉瞼下での使用という点が決定的に異なっているため，より安全にオルソケラトロジーを継続していくためには，定期的な経過観察と患者への適切なケア指導が必要不可欠である．レンズの取り扱いの基本は従来のレンズと同様だが，ケアのスケジュールは昼夜が逆転する．オルソケラトロジーレンズの場合，夜間に装着するので，就寝中にレンズケース内を空にして確実に乾燥させ，起床時，使用したレンズを丁寧に擦り洗いをしてケースに戻す必要がある．ここで注意して欲しいのはレンズの汚れ方の違いである（図9a，b）．すなわち，従来のハードコンタクトレンズはレンズ周囲に汚れが付着しやすいのに対し，オルソケラトロジーレンズは涙液貯留部位であるリバースカーブの部分に汚れが付着しやすい傾向がある．実際に使用したレンズを見ても通常の擦り洗いだけでは汚れが残留しており，この部が菌の温床となり角膜上皮に接触しているのだと思うと，これは気持ちのいいものではない．このような特殊なレンズ形状を使用者にも十分理解させ，たとえば細めの綿棒を用いて洗浄するなどの工夫が必要と思われる．つぎに，レンズケースの汚染について考えたい．図10aは通常のハードコンタクトレンズ使用者，図10bが（35）図9a通常ハードコンタクトレンズ（HCL）レンズ周辺に汚れが付着しやすい．図9bオルソケラトロジーレンズリバースカーブに汚れが付着しやすい．NegativeCNSSerratia■：Negative■：CNS（コアグラーゼ陰性菌）■：Serratia■：Klebsiella■：PseudomonasKlebsiellaPseudomonas図10aHCLケースの汚染状況（自検例）■：Negative■：CandidaCandidaNegative図10bオルソケラトロジーレンズケースの汚染状況（自検例）750あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010オルソケラトロジー使用者のレンズケースの汚染状況である．このグラフからは，オルソケラトロジーレンズ使用者のほうが菌の検出が圧倒的に少ないといえる．この理由としては，オルソケラトロジーレンズの使用者がすべて当院で処方され管理されている症例である点があげられる．レンズケースの汚染は使用者の性格などによって個人差があり，長期使用に伴ってケアがおざなりになりやすい．筆者らのクリニックでは，処方時のケア指導はもちろんのこと，その後も定期的にケアのチェックと再教育を継続している．今後，オルソケラトロジー人口の増加が予想されるが，これが重大な角膜感染症の発生につながらないように，努力していく必要がある．おわりにオルソケラトロジーは近視矯正法のオプションの一つであり，軽度から中等度までの近視が良い適応である．長期的視点からの角膜への悪影響，角膜感染症のリスクなど，課題は少なくないが，非観血的なアプローチを望む患者にとっては有力な選択肢であり，ケア指導を中心とした健全な普及のなかで，多くの国民が恩恵を受けることを期待している．文献1）WlodygaRJ,BrylaC：Cornealmolding；theeasyway.ContactLensSpectrum4（58）：14-16,19892）CheahPS,NorhaniM,BariahMAetal：Histomorphometricpro.leofthecornealresponsetoshort-termreversegeometryorthokeratologylenswearinprimatecorneas.Cornea27：461-470,20083）NguyenT,SoniS,CarterDetal：Cornealchangesassociatedwithovernightorthokeratology.ARVOabstract3092.InvestOphthalmolVisSci,20024）SwarbrickHA,WongG,O’LearyDJ：Cornealresponsetoorthokeratology.OptometVisSci75：791-799,19985）AlharbiA,SwarbrickHA：Theeffectsofovernightorthokeratologylenswearoncornealthickness.InvestOphthalmolVisSci44：2518-2523,20036）ZhongX,ChenX,XieRZetal：Differencesbetweenovernightandlong-termwearoforthokeratologycontactlensesincornealcontour,thickness,andcelldensity.Cornea28：271-279,20097）KimEC,KimMS：Bilateralacanthamoebakeratitisafterorthokeratology.Cornea29：680-682,20108）WattK,SwarbrickHA：Microbialkeratitisinovernightorthokeratology：reviewofthe.rst50cases.EyeContactLens31：201-208,20059）ChooJD,HoldenBA：AdhesionofPseudomonasaeruginosatoorthokeratologyandalignmentlenses.OptomVisSci86：93-97,200910）LadagePM,YamamotoN,RoberetsonDMetal：Psudomonasaeruginosacornealbindingafter24-hourorthokeratologylenswear.EyeContactLens30：173-178,2004（36）

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY2.PRKPRKは角膜上皮をゴルフメスやブラシで除去し，Bowman膜と角膜実質をレーザー切除することで角膜屈折力を変化させて屈折矯正を行う（図2）．PRKは，高い矯正精度をもつ初めての屈折矯正手術として1990年代前半から盛んになり，1995年には米国のFDA（食品・医薬品局）に承認された．しかし，角膜上皮.離を広範囲に作ることから術後に疼痛があることや，視力安定に時間を要すること，ときとして術後角膜上皮下混濁（haze：ヘイズ，図3）が発生することなどの短所ももちあわせていた2）．ヘイズは角膜上皮細胞の障害により放出されたIL（イはじめに2000年にエキシマレーザー装置によるPRK（photorefractivekeratectomy）手術が承認されてから10年が経過した．この間に術式や手技や機器のさまざまな進歩があり，2010年に入っても，強度近視に対する有水晶体眼内レンズが2月に，LASIK（laserinsitukeratomileusis）のフラップ作製と角膜移植に使用するフェムトセカンドレーザーが6月に厚生労働省から承認され，現在でも屈折矯正手術の技術は日進月歩である．進歩を続けながらではあるが，エキシマレーザーによる屈折矯正手術の累積手術件数はわが国で100万眼を突破しており，屈折矯正手術を行わない眼科医師にとってもめずらしい手術ではなくなりつつある．本稿では，エキシマレーザー屈折矯正手術を理解するための基本的な事項を述べる．Iエキシマレーザー屈折矯正手術1.エキシマレーザーArF（フッ化アルゴン）エキシマレーザーは193nmの紫外線レーザーであり，高い光エネルギーにより分子間結合を解離させる光切除によって，角膜をサブミクロン単位で平滑に切除することができる．1980年代にTrokelが角膜にエキシマレーザーを照射することで，精確な角膜切開が可能なことを報告し1），角膜手術への応用が試行されはじめた．現在わが国で4機種のエキシマレーザーが承認されている（図1）．（23）737＊OsamuHieda：京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕稗田牧：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学特集●屈折矯正における基本あたらしい眼科27（6）：737.742，2010エキシマレーザー屈折矯正手術における基本FundamentalsofLaserVisionCorrection稗田牧＊EC-5000S4IRMel-80T-217z図1厚生労働省の承認を得ているエキシマレーザーの機種738あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（24）疼痛が少ない．また，角膜上皮が保たれるため早期に視力回復が得られ，角膜上皮下混濁の問題もない．エキシマレーザーを使用することで手術の精度も高い．米国では近視手術の件数が飛躍的に増加するのと時を同じくして，PRKからLASIKへ術式の変換が劇的に進み，年間100万件を超えるLASIKがなされるようになった．わが国でも，年間数十万件の角膜屈折矯正手術のほとんどがLASIKで行われている．4.SurfaceablationBowman膜からレーザー照射を行う術式の総称がSurfaceablationである．PRKはSurfaceablationの原型といえる．PRKで問題となったヘイズを防ぐため，上皮.離の際になるべく上皮細胞を障害しないような方法が提唱されている．TransepithelialPRK（T-PRK）はレーザーにより必要最小限の外傷で上皮を除去する方法である．Laserepithelialkeratomileusis（LASEK）は20％程度のアルコールで上皮の接着を弱めてからシート状に.離する方法である．Epi-LASIKはエピケラトームを用いメカニカルに角膜上皮をフラップ状に.離する方法である．フラップ状に.離した上皮に基底膜が保存されると，上皮は再び実質層に接着可能であり，サイトカインの放出も抑えられ，術後のヘイズが抑えられるのみならず，上皮欠損が起こらないことになる．現時点では上皮フラップすべてが生細胞で構成されていない5）ので，痛みが少なく視力回復が早い症例ばかりではない．術中にmitomycinC（MMC）の使用がヘイズの抑制には有効ではある6）．しかし，長期的な副作用や内皮への影響など不明な点もあり，慎重に使用する．ンターロイキン）-1，TNF（腫瘍壊死因子）-aなどのサイトカインが，角膜実質細胞のアポトーシスを起こし，それに引き続く実質細胞の増殖・遊走にTGF（トランスフォーミング増殖因子）-bなどの因子が関連し，実質細胞に変性が起こることで発生すると考えられている3）．3.LASIKの広がりLamellarrefractivesurgeryは1960年代にコロンビアのBarraquerにより開始された．マイクロケラトームとよばれる表層角膜を円形に切除する手術器具を開発し，切除した角膜片を凍結加工したうえで再度自己の角膜に縫着する屈折矯正手術（keratomileusis）を試みたが普及しなかった．ギリシャのPallikarisはマイクロケラトームでフラップを作製したあとにエキシマレーザーを使用する術式を発表しLASIK（図4）が生まれた4）．LASIKはフラップを作製することで，角膜上皮細胞層に神経終末をもつ知覚神経への影響が少ないため術後図2PRKのイメージ角膜上皮を.離したのちBowman膜からレーザー照射する．図4LASIKの模式図フラップを作製し翻転したのち，角膜実質をレーザー照射する．図3PRK術後の角膜上皮下混濁レーザー照射領域に一致した淡い混濁を認める．（25）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010739せ，フラップを作製し，フラップを翻転して，矯正用のレーザー照射を行い，フラップを元の場所に戻す．フラップは角膜内皮細胞のポンプ作用による陰圧で術直後から接着する．ケラトームにより切開された上皮は，術後数日で治癒する．角膜上皮に欠損を起こさないため，感染のリスクも低く，両眼同時に手術をすることが通常である．Surfaceablationは，角膜上皮.離を行い，レーザー照射を行ったのち，ソフトコンタクトレンズを角膜上皮欠損がなくなるまで3日から5日装用する．この間は疼痛があるだけでなく感染のリスクも高いので点眼の重要性をよく理解してもらう．2.術後成績Surfaceablationでは約1週間で日常生活が問題なく送れる視力となるが，LASIKであればほぼ術翌日から日常生活に支障がない見え方となる．エキシマレーザー手術により，6Dまでの中程度近視ならほぼ1.0以上になるといってよい精度があり，10Dまでの強度近視の場合では1.0以上の視力が出る確率は80％ほどである．精度は目標の±1.0D以内に矯正できるのが95％程度であり，±0.5D以内がほぼ90％である．また，LASIKでは術後数カ月経過後にフラップを再.離してレーザー照射を追加することも可能である．Surfaceablationの追加矯正はヘイズのリスクを考慮する必要がある．3.術中合併症非常にまれではあるが，LASIKで作製したフラップが照射領域を確保できない不完全フラップの場合は，レーザー照射を延期したほうが安全である．屈折度数が3カ月以上経過して安定している場合には，マイクロケラトームで新たなフラップを作製しレーザー照射が可能である．不完全フラップの多くは作動中に吸引が外れることで起きる．Epi-LASIKの場合に上皮フラップが一部不完全で上皮が残存していれば，ゴルフメスなどで除去しレーザー照射はほとんどの場合可能である．II適応適応となるのは18歳以上の眼鏡またはコンタクトレンズ装用に支障があり，本手術の問題点，合併症を含めた説明を受けたうえで納得し，かつ一般眼科検査にて屈折異常以外の疾患が認められないものである7）．術前の検査時にハードコンタクトレンズは最低3週間，ソフトコンタクトレンズは2週間程度の装用中止として，角膜形状に与える影響を取り除くことが必要である．円錐角膜など角膜形状異常は適応にならないので，角膜形状解析装置のデータから慎重な適応決定がなされるべきである8）．LASIKではフラップを作製し，レーザー照射後の残存角膜厚は250μmより多く残す必要がある．.10Dを超す最強度近視（150μm以上の切除が必要）の場合には，角膜での矯正限界を超えていると考えられ，有水晶体眼内レンズ（phakicIOL）による矯正手術がなされるようになっている．SurfaceablationではBowman膜を切除するので，筆者らの施設では残存角膜厚を250μmよりは多く300μm（上皮を含め全角膜厚350μm）は残すようにしている．それでも強度近視，乱視に対してはLASIKよりSurfaceablationで適応範囲が広い．また，ボクシングはLASIKフラップに対する影響が危惧されるのでSurfaceablationを行っている．LASIK術後のケラテクタジアとよばれる円錐角膜の進行はこれまでの報告例ではSurfaceablationで少ない9）．したがって，LASIKより少しは適応範囲を広くしてもいいものと考えられる．そこで，角膜後面のみの異常や，きわめて軽度の「円錐角膜疑い」症例は，Surfaceablationの適応としていいのかもしれない．III実際1.手術点眼麻酔下で行う．わが国においては，ドレーピングして完全な清潔操作で手術を行うことが一般的である．手術時間は両眼で30分程度であり，外来手術で行われる．LASIKの場合，マイクロケラトームを吸引・吸着さ740あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（26）する．c.ストリエ，Flapdislocationフラップの位置ずれで起こるマクロストリエと，Bowman膜の細かい皺であるマイクロストリエがある．マイクロストリエは所見としては散見されるが，視機能への影響はほとんどなく治療の対象にならない．マクロストリエは，フラップの位置を整復することで治療できる．d.Epithelialingrowth（図6）フラップ下で角膜上皮が増殖して混濁をきたした状態である．術後1カ月までの間で徐々に増殖してくるものがほとんどで，頻度は2％である．フラップの辺縁にあ涙液や出血がレーザー照射を阻害して不正乱視を惹起することがあるので，レーザー照射中は角膜が適度に乾いた状態に保たれていることを注意深く観察する．4.術後ケア術直後は30分程度仮眠椅子で休んでもらい，状態をチェックした後帰宅してもらう．術後点眼麻酔が切れると軽い痛みや流涙があるが，数時間で軽快することを伝え，眼を擦ったり，掻いたりすることは厳禁であることを説明しておく．LASIKでは術後1週間程度のフルオロメトロンおよび抗生物質の点眼を行う．Surfaceablationはヘイズを避けるため，4カ月程度漸減しながら点眼を行う．角膜知覚神経の切断による角膜知覚の低下に伴い涙液分泌量が低下するので，一時的なドライアイとなることがある．術後1カ月程度は人工涙液とヒアルロン酸点眼の併用で対処し，その後は必要に応じて増減する．5.術後合併症a.ヘイズ（haze）（図3）Surfaceablation後に起こり，上皮が修復した1週間から1カ月で発症し，適切なステロイド点眼がされなければ3カ月にかけて増悪する．混濁が強いと近視化も併発することが多い．点眼コンプライアンスに問題がある例がほとんどなので，定期的に通院させ数カ月にわたり点眼を行う．経過とともに混濁が軽減する例がほとんどである．b.DLK（diffuselamellarkeratitis）LASIK術後にみられる層間の炎症細胞浸潤．発生頻度は5％でまれなものではない．早期に発見でき，フラップの一部分にしか起きていないものはフルオロメトロンの頻回点眼で治癒する．炎症細胞が広い範囲にあれば，ベタメタゾン点眼に切り替え，内服も処方する．術後4日で炎症が増悪し，見えにくさを訴えるようであれば，フラップ下の洗浄を行う．DLKは術直後だけでなく，外傷によりフラップが.離したり，角膜上皮.離が起こったりした場合に発症する（図5）．この場合感染の可能性も考えられるので，積極的に創間洗浄を行い，適切なステロイド投与で治癒図5DLKとフラップ下異物術後6カ月で就眠中にイヌにかまれて，フラップの乖離とそれに続発する激しいDLKを認める．洗浄により治癒した．図6Epithelialingrowth術後7年でリフトエンハンス後に発生した．再度フラップをリフトして除去することで軽快した．（27）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010741ら，高次収差を矯正しSupervisionを達成することが眼光学における新しいトピックスとなっている．近視・乱視のみを矯正しようとする従来の屈折矯正方法に対して，高次収差まで矯正しようとするのがカスタム（wavefront-guidedもしくはtopography-guided）照射（ablation：アブレーション）である．角膜を切除することによる誘発高次収差が大きく，現時点では高次収差を減少させることはできないが，コマ収差の増大は抑えることができる．稀であるが高次収差の増大により，術後に夜間視機能の低下，ハロー・グレアが問題となることがある．カスタムアブレーションで，夜間視機能の問題をより起きにくくする効果が期待できる．2.フェムトセカンドレーザーフェムトセカンドレーザーは近赤外線のレーザーで，焦点外の角膜組織は通過し，超短パルス（約500.800フェムト秒パルス，フェムト秒＝10.15seconds）の特性から瞬間ピーク出力が大きく，焦点の合った照射組織のみを光ディスラプション（photodisruption）させて，気泡の発生とともに数ミクロンの空隙を作ることができる．これを一定の間隔で数多く照射することで，周辺組織に熱拡散の影響を及ぼさずに，透明角膜を切開することができる．LASIKのフラップを作ることでフェムトセカンドレーザーは進歩してきた（図7）．レーザーケラトームでは角膜内の一定の深さに焦点を合わせレーザー照射していり島状のものは自然治癒するので経過観察のみでよい．視軸にかかるようになれば，フラップを開けて除去する．e.感染性角膜炎感染性角膜炎は視力障害をひき起こしうる重篤な合併症である．これまでの報告ではLASIKで0.1.0.025％，PRKでは0.1％の頻度とされている10）．LASIKでフラップ下の層間に感染を起こす場合には，非定型抗酸菌や多剤耐性菌などの日和見感染の起炎菌で薬剤が効きにくいことを想定しなくてはならない．メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）やメチシリン耐性表皮ブドウ球菌（MRSE）は眼表面の常在菌としても存在しており，これらの保菌者に手術で角膜上皮障害をつくることが発症の契機となりうる．Surfaceablationでは上皮欠損が広いので注意が必要である．f.ケラテクタジアケラテクタジア（keratectasiaもしくはcornealectasa；角膜拡張症）は，エキシマレーザー角膜屈折矯正手術後に起こる，角膜の進行性急峻（steep）化と進行性菲薄化であり，その変化は下方角膜に起こることが多い．稀な合併症であり，約1/2,500以下の頻度（0.04％）と見積もられている8）．円錐角膜疑い症例を厳密に適応から除外することで発症を予防することが重要である．進行を止めるために角膜にリボフラビンを浸透させ紫外線を照射するクロスリンキングが使われるようになりつつある．g.緑内障近視は緑内障のリスクファクターとして知られているが，エキシマレーザーで角膜を切除すると，見かけ上眼圧が低下する．術後眼を診療する場合には約5mmHg眼圧を上乗せして考え，視神経乳頭を丁寧に観察することで緑内障の早期発見に努めている．IVエキシマレーザー手術の現在1.カスタムアブレーションヒトの眼には，近視や乱視の低次収差以外に高次収差とよばれる細かな屈折異常が存在し，高次収差を矯正すると，眼底を高解像度で観察できるのみならず，自覚的なコントラスト感度が改善するという報告がなされてか図7フェムトセカンドレーザーの外観2010年6月に承認されたFS-60（AMO社製）．742あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（28）もしEpi-LASIKのフラップが100％生着するならば，角膜の剛性の面からいっても，バイオメカニクスの点からいっても最も優れた手術といえる．今後重要になる点としてもう一つあげるとするならば，現時点では一度正視になっても，その後の生活で自然経過として近視が進行することは防ぐことができない．成人の近視進行予防について，今一度真剣に考える時期が来ているように思われる．文献1）TrokelSL,SrinivasanR,BrarenB：Excimerlasersurgeryofthecornea.AmJOphthalmol96：710-715,19832）AmericanAcademyofOphthalmology：Excimerlaserphotorefractivekeratectomy（PRK）formyopiaandastigmatism.Ophthalmology106：422-437,19993）WilsonSE,MohanRR,HongJWetal：Thewoundhealingresponseafterlaserinsitukeratomileusisandphotorefractivekeratectomy：elusivecontrolofbiologicalvariabilityandeffectoncustomlaservisioncorrection.ArchOphthalmol119：889-896,20014）PallikarisIG,PapatzanakiME,StathiEZetal：Laserinsitukeratomileusis.LasersSurgMed10：463-468,19905）TaniokaH,HiedaO,KawasakiSetal：Assessmentofepithelialintegrityandcellviabilityinepithelialflapspreparedwiththeepi-LASIKprocedure.JCataractRefractSurg33：1195-1200,20076）RavivT,MajmudarPA,DennisRFetal：Mitomycin-Cforpost-PRKcornealhaze.JCataractRefractSurg26：1105-1106,20007）日本眼科学会エキシマレーザー屈折矯正手術ガイドライン委員会：エキシマレーザー屈折矯正手術のガイドライン．日眼会誌113：741-742,20098）稗田牧：ケラテクタジアの疫学．IOL&RS22：146-151,20089）RandlemanJB,RussellB,WardMAetal：RiskfactorsandprognosisforcornealectasiaafterLASIK.Ophthalmology110：267-275,200310）稗田牧：エキシマレーザー屈折矯正手術に伴う感染性角膜炎について教えてください．あたらしい眼科26（臨増眼感染症Now!）：109-111,2010るので，厚みが均一なフラップが作製されることが特徴である．このフラップ厚みの均一性に由来して，誘発高次収差がメカニカルケラトームより少ない．メカニカルケラトームでは吸引不全による不完全フラップができると，エキシマレーザー照射を延期する必要があったが，レーザーであれば同じセッテイングでほぼ同じ深さを切開できるので，当日再フラップ作製を行うことができる．より薄いフラップがレーザーケラトームでは作製可能であるが，実質と上皮を含むフラップとしては100.110μmが限界であろう．3.さまざまなLASIKホームページを検索するとプレミアムレーシックやスーパーレーシックなど学術名では聞いたことのないさまざまなLASIKが存在しているようであるが，その差異は少なく，特異な名称ほどの付加価値はない．そのなかでiLASIKは米国NASA（航空宇宙局）の宇宙飛行士にも承認されていることでブランド化が図られている．その実態は照射径拡大（径8mm）とwavefront-guidedablationとフェムトセカンドレーザーによるフラップ作製である．V今後の展望エキシマレーザー屈折矯正手術のカスタムアブレーションは発展途上にある．コンセプトとしてのwavefront-guidedablationは間違っていないが，角膜バイオメカニクス予測のアルゴリズムとハードの技術が追いついていないのである．今後スーパービジョンとまでいかずとも，術後夜間視機能が改善する程度には発展すると思われる．フラップが最終的にレーザーケラトームで落ち着くか，上皮フラップ（Epi-LASIK）になるかはわからない．

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY2.涙液レンズの矯正効果CLを角膜上に装着すると，CL後面と角膜前面の間隙が涙液で満たされ，これがレンズの役割を果たす（涙液レンズという）が，眼鏡ではこの効果はない．SCLでは涙液レンズの効果は弱いが，HCLでは涙液レンズが有効に働く．a.HCLのベースカーブ（BC）と涙液レンズHCLを角膜上に装着すると，涙液レンズによって角膜前面の乱視が矯正される．円錐角膜などの不正乱視や強度角膜乱視の矯正にはHCLの処方が第一選択となる．HCLの屈折率は素材によって異なる（1.416.1.490のものが多い）が，角膜（1.376）および涙液（1.336）の屈折率に近いため，HCLを装用するとHCLと涙液，角膜はまとまった一つのレンズとして働く6）（図3）．はじめにコンタクトレンズ（CL）は近視，遠視，乱視などの屈折異常や老視を矯正する医療機器であるが，眼表面と接するため眼鏡レンズとは異なる光学特性を有している1.4）．CLには素材の面からハードコンタクトレンズ（HCL）とソフトコンタクトレンズ（SCL）に分けられるが，矯正効果が異なる場合がある．本稿では，屈折異常に対するCLによる矯正について，知っておきたい基本を述べる．ICLの光学的特性1.CLによる矯正効果眼の屈折値はレンズ後面から角膜までの距離（角膜頂点間距離）が12mmの位置に眼鏡レンズが置かれたときに，正視眼と同じ屈折状態になるレンズ屈折力で表示される5）．CLは角膜頂点間距離がほぼ0mmなので，眼鏡レンズとCLとでは眼に対する矯正効果が異なる．これは屈折異常眼を矯正するために必要とするレンズの屈折力（度数）が異なることを意味する（図1）．同じ矯正効果を得るために，眼鏡レンズとCLで度数の換算を必要とする（角膜頂点間距離補正）．臨床の現場では換算表（表1）が利用される．角膜頂点間距離補正は，眼鏡の球面レンズの度数が±4.00D以上のときだけではなく，球面レンズと円柱レンズの和が±4.00D以上のときも行う．強主経線方向と弱主経線方向のそれぞれについて補正を行う（図2）．（9）723＊KiichiUeda：ウエダ眼科〔別刷請求先〕植田喜一：〒751-0872下関市秋根南町1-1-15ウエダ眼科特集●屈折矯正における基本あたらしい眼科27（6）：723.735，2010コンタクトレンズによる屈折矯正の基本PrinciplesofRefractioninContactLens植田喜一＊DspDsp：眼鏡レンズの屈折力（D）DCL：CLの屈折力（D）d：角膜頂点間距離（m）換算式：DCL＝1－dDsp例：眼鏡レンズ度数が－10.00Dの場合例：眼鏡レンズ度数が＋10.00Dの場合－10.001－0.012×（－10.00）CL度数＝＝－8.93D＋10.001－0.012×（＋10.00）CL度数＝＝＋11.36D図1眼に対するレンズの矯正効果近視眼では眼鏡レンズよりもCLのほうが軽い度数に，遠視眼では眼鏡レンズよりもCLのほうが強い度数になる．724あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（10）のHCLを装用した場合の弱主経線方向および強主経線方向の涙液レンズの作用を考えてみる．BC8.00mmを装用したとき，涙液レンズは弱主経線方向が0Dとして，強主経線方向が.0.50Dとして働く．同様にBC7.95mmのHCLを装用したときには，涙液レンズは弱主経線方向が＋0.25D，強主経線方向が.0.25Dとして働き，BC7.90mmのHCLを装用したときには，涙液レンズは弱主経線方向が＋0.50D，強主経線方向が0Dとして働く（図5，表2）．このように角膜乱視の症例において角膜形状に対してパラレルにフィットした場合には涙液レンズは±0Dであるが，0.05mm（1段階）フラットなBCのHCLを選択すると，涙液レンズは.0.25Dの球面レンズとして，0.05mm（1段階）スティープなBCのHCLを選択すると＋0.25Dの球面レンズとして働く（図4）．これらはある経線方向についてのことであるが，あらゆる経線方向についても考える必要がある．角膜曲率半径の弱主経線値が8.00mm，強主経線値が7.90mmの角膜に，BCが8.00mm，7.95mm，7.90mm表1角膜頂点間距離補正眼鏡レンズ度数（眼前12mm）CL度数（.）CL度数（＋）4.004.254.504.755.005.255.505.756.006.256.506.757.007.257.507.758.008.258.508.759.009.259.509.7510.0010.5011.0011.5012.0012.5013.0013.5014.0014.5015.003.754.004.254.504.755.005.005.255.505.756.006.256.506.506.757.007.257.507.758.008.008.258.508.759.009.259.7510.0010.5010.7511.2511.5012.0012.2512.754.254.504.755.005.255.505.756.256.506.757.007.257.758.008.258.508.759.259.509.7510.0010.5010.7511.0011.2512.0012.7513.2514.0014.7515.5016.0016.7518.2518.75（D）sph－6.00Dcyl－2.00DAx180°（）sph－5.50Dcyl－1.75DAx180°となる（）sph－5.50Dcyl－2.00DAx180°ではない（）強主経線方向と弱主経線方向のそれぞれで補正を行うsph－3.00Dcyl－1.50DAx90°となる（）（）sph－3.00Dcyl－1.75DAx90°－4.75D－3.00D球面度数と円柱度数の和が±4.00D以上のときは強主経線方向と弱主経線方向のそれぞれについて補正を行う－4.50D－3.00D－6.00D－8.00D－5.50D－7.25D図2角膜頂点間距離補正涙液レンズ屈折率空気：1CL：1.416～1.490涙液：1.336角膜：1.376角膜前面の乱視を涙液レンズが矯正強度角膜乱視，不正乱視の矯正にはHCLが最適図3HCLによる角膜乱視の矯正（11）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010725得られることになる．.3.00Dの近視眼に対しては0.25Dの過矯正になるので，HCLの度数は.2.75Dに変える必要がある．一方，BCを7.95mm（1段階スティープ）に変更すると，涙液レンズは＋0.25Dとなるため，このHCLの装用で.3.00D＋0.25D＝.2.75Dの矯正（0.25Dの低矯正）となるので，HCLの度数は.3.25Dは涙液レンズは円柱レンズとして機能している6）．b.HCLのBCの変更に伴うレンズ度数の変更HCLのBCを変更すると，レンズ度数を変える必要がある．.3.00Dの近視眼を例として角膜曲率半径8.00mmに対して，HCLの度数が.3.00D，BCが8.00mmで良好な矯正ができているとする．フィッティング不良でBCを8.05mm（1段階フラット）に変更すると，涙液レンズは.0.25Dとなるため，HCLの度数が.3.00Dのままだと，このHCLの装用で.3.25Dの矯正効果が表2強主経線方向と弱主経線方向における涙液レンズBC8.00mmBC7.95mmBC7.90mm強主経線方向（曲率半径7.90mm）角膜曲率とBCの関係フィッティング0.10mm（2段階）フラット0.05mm（1段階）フラットパラレル涙液レンズ.0.50D.0.25D±0.00D弱主経線方向（曲率半径8.00mm）角膜曲率とBCの関係フィッティングパラレル0.05mm（1段階）スティープ0.10mm（2段階）スティープ涙液レンズ±0.00D＋0.25D＋0.50D0.05mm（1段階）0.05mm（1段階）涙液レンズ－0.25D（1段階）0D＋0.25D（1段階）フラットパラレルスティープ図4HCLのBCと涙液レンズHCL後面（BC＝8.00mm，7.95mm，7.90mm）角膜前面（角膜曲率半径：8.00mm/7.90mm）BC＝8.00mmBC＝7.95mmBC＝7.90mm涙液レンズは円柱レンズとして働くCLのBCを角膜曲率半径の弱主経線値に一致CLのBCを角膜曲率半径の中間値に一致CLのBCを角膜曲率半径の強主経線値に一致弱主経線：8.00mm強主経線：7.90mm図5HCLのBCと角膜前面との関係による涙液レンズ726あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（12）1.50Dの近視過矯正であった．処方時のBCは角膜形状に対してパラレルな7.85mmを選択したが，計測すると8.15mmと0.30mm（6段階）扁平化していた．角膜形状はほとんど変化していなかったため，このHCLを装用すると涙液レンズは.0.25D×6＝.1.50Dとして働き，結果的に1.50Dの過矯正になっていた．このようにHCLの形状変化にも注意を要する7）．に変える必要がある（図6）．HCLの装用では，そのレンズ度数だけでなく，涙液レンズの度数がどのように影響するかを考えることが大切である．c.HCLの形状変化に伴う涙液レンズの変化HCLを長時間装用するとレンズの形状が変化することがある．図7はHCLを処方して1年後に眼精疲労を訴えて来院した近視眼の患者である．右眼のHCLは例：－3.00Dの近視眼BC＝8.00mmBC＝7.95mmBC＝8.05mm角膜曲率半径：8.00mm角膜曲率半径：8.00mm角膜曲率半径：8.00mm涙液レンズ：0D涙液レンズ：－0.25D涙液レンズ：＋0.25DCLの度数：－3.00D必要とするCLの度数：－2.75D必要とするCLの度数：－3.25D図6HCLのBCの変更に伴うレンズ度数の変更BCをフラットにすると，必要とするレンズ度数はプラス寄りになる〔0.05mm（1段階）フラット→0.25D（1段階）プラス〕．BCをスティープにすると，必要とするレンズ度数はマイナス寄りになる〔0.05mm（1段階）スティープ→0.25D（1段階）マイナス〕．初診：HCLの装用を希望VD＝（1.0×HCL）（BC）7.85mm/（レンズ度数）－6.25D/（サイズ）8.8mmVS＝（1.0×HCL）（BC）7.85mm/（レンズ度数）－5.50D/（サイズ）8.8mm１年後：眼精疲労VD＝（1.2×HCL）（1.2×HCL＋1.50D）（BC）8.15mm/（レンズ度数）－6.25D/（サイズ）8.8mmVS＝（1.0×HCL）（BC）7.85mm/（レンズ度数）－5.50D/（サイズ）8.8mm（）パラレル0DHCLのBCが0.30mm（6段階）フラット.－0.25×6＝－1.50Dの涙液レンズ図7HCLの形状変化に伴う涙液レンズの変化HCLのBCが7.85mmから8.15mmに扁平化したことにより，涙液レンズが.1.50Dに変化し，その結果1.50Dの近視過矯正となった．（13）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010727d.角膜の形状変化に伴う涙液レンズの変化CLの装用によって角膜形状が変化することがある．したがって，オートレフラクトメータで屈折値をみるだけでなく，オートケラトメータで角膜曲率半径や角膜乱視の変化をみることも大切である．角膜形状の変化はビデオケラトスコープで観察すると詳細な情報を得ることができる（図8）．角膜形状の変化に伴って涙液レンズが変化した結果，HCLによる視力が変動することがある7）（図9）．HCL装用前HCL装用24日後図8HCLの装用による角膜形状変化パラレル0D角膜が0.10mm（2段階）フラット.＋0.25×2＝＋0.50Dの涙液レンズ図9角膜形状変化に伴う涙液レンズの変化HCLと角膜がパラレルな関係であるときは涙液レンズは0Dとして働くが，角膜曲率半径が0.10mm（2段階）扁平化すると，涙液レンズは＋0.50D（2段階）として働く．ハイマイナスのHCL（レンズ度数－9.00D/サイズ8.8mm）－8.50－8.75－9.00－9.25－9.50－9.75－10.00－10.250.01.02.03.04.05.06.07.0－8.50－9.00－9.50－10.00－10.50－11.00－11.50－12.00－12.50－13.00－13.508.0（mm）（D）（D）図10HCLの屈折力分布レンズの中心の屈折力はほぼ.9.00Dであるが，中心から離れるにつれて屈折力は強くなる．HCLが瞳孔の中心に位置すると網膜上に結像する．HCLが瞳孔の中心からずれるとレンズの屈折力が変化するため網膜上に結像しない．図11CLの静止位置と矯正効果728あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（14）CL装用により出現する乱視を持ち込み乱視という）．球面HCLを選択する際には，全乱視と角膜乱視の関係から残余乱視を推測することが大切である9）．CLを選択する際は，あらかじめ残余乱視を計算しておくとよい．球面HCLを装用した場合は角膜乱視が完全に矯正されたと仮定し，また球面SCLを装用した場合はほとんど角膜乱視が矯正されないと仮定して考えると，おおよそではあるが簡単に残余乱視を計算することができる9）．残余乱視＝全乱視.角膜乱視全乱視：完全矯正値を測定することで得られる乱視3.CLの静止位置と矯正効果CLのセンタリングが悪いと良好な安定した視力が得られない．特に，ハイマイナス，ハイプラスのCLではレンズの中心部と周辺部では屈折力の差が大きい（図10）ため，レンズの中心と瞳孔の中心が大きくずれることは好ましくない8）（図11）．IICLの選択通常，CLは球面の単焦点レンズであるが，レンズの内面または外面がトーリック面あるいは非球面のものや，二重焦点レンズ，累進屈折力レンズのものがある．トーリック面のレンズは乱視矯正用のレンズ（トーリックレンズ）として，二重焦点レンズ，累進屈折力レンズは老視矯正用のレンズ（遠近両用レンズ）として使用される．その他に着色レンズ（カラーレンズ）やオルソケラトロジーレンズなど多種多様のレンズが市販されている．これらのCLのなかから，より効果的で安全で快適な装用感が得られるものを選択する．乱視（全乱視）は主として角膜乱視と水晶体乱視で合成されている．角膜乱視は正乱視と不正乱視に分けられる．残余乱視は全乱視と角膜乱視の差であるが，CLを装用した状態で生じる乱視を呼ぶことが多い．角膜乱視については，円錐角膜や角膜外傷後，角膜移植後などの不正乱視に対しては球面HCLが第一選択である．正乱視についても軽度.中等度であれば通常の球面HCLで対応できるが，強度の角膜乱視で球面HCLを装用してもフィッティングが不良である，良好な安定した視力が得られない，装用感が悪い，角膜上皮障害や角膜の変形が生じるなどの場合には，後面トーリックHCLや両面トーリックHCLの処方を考える．全乱視に対しては軽度であれば球面HCL，球面SCLで対応できるが，中等度.強度でこれらのレンズを使用しても残余乱視が問題になる場合には，前面トーリックHCL，トーリックSCLで対応する9）（表3，4）．乱視があれば球面HCLで矯正すればよいと考えがちであるが，球面HCLを装用すると，かえって乱視が強くなることがある（図12）．これは球面HCL下の涙液レンズにより角膜乱視が矯正され，これを補正していた水晶体乱視が顕在化したことが原因である（このように表3乱視矯正を目的とするCLの選択角膜乱視・不正乱視.球面HCL・軽度～中等度の正乱視.球面HCL・強度の正乱視.後面トーリックHCL，両面トーリックHCL全乱視・軽度.球面HCL，球面SCL・中等度以上.前面トーリックHCL，トーリックSCL表4トーリックCLの選択2．強度角膜乱視のために球面HCLがフィッティング不良後面トーリックHCL球面HCL→↓両面トーリックHCL1．球面CLでフィッティング良好球面HCL→前面トーリックHCL残余乱視が問題球面SCL→トーリックSCL残余乱視が問題＋＝角膜乱視水晶体乱視全乱視cyl－1.00D180°cyl＋1.00D180°（＝sph＋1.00Dcyl－1.00DAx90°）cyl±0D（）図12HCL装用による持ち込み乱視全乱視は0Dであるが，HCLを装用すると角膜乱視（cyl.1.00DAx180°）は涙液レンズで矯正されるため，水晶体乱視（cyl＋1.00DAx180°）が顕在化して，残余乱視はcyl＋1.00DAx180°となる．あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010729角膜乱視：ケラトメータで測定することによって得られる乱視残余乱視：全乱視から角膜乱視を差し引いた理論上の乱視球面HCLおよび球面SCLを装用した状態での残余乱視を考えると以下のようになる．球面HCL装用時の残余乱視≒全乱視.角膜乱視≒水晶体乱視球面SCL装用時の残余乱視≒全乱視円柱レンズの合成は倍角座標上のベクトル計算が必要で単純な加減算では対処できないが，軸が同じあるいは直交した場合には加減算でよい．実例を表5に示す．球面HCLと球面SCLを装用したときに，どちらのレンズのほうが残余乱視が少なくなるかを予測してレンズを選択する．症例によってはトーリックHCLやトーリックSCLの処方を検討する必要がある．1.特殊なデザインのHCLによる円錐角膜の矯正HCLによる角膜乱視の矯正について考えると，角膜前面の乱視を涙液レンズが矯正するため，不正乱視の矯正にはHCLが最適である．不正乱視の代表である円錐角膜に対しては，球面HCLによる3点接触法，あるいは2点接触法で処方することが多い（図13）が，高度の円錐角膜では球面HCLでは対応できない症例が生じてくる．このような場合に，非球面HCL，多段階カーブHCL，ピギーバック法（HCLの上にSCLを重ねる方法）などを検討する必要がある．円錐角膜の頂点部は前方に突出しているが，円錐角膜であっても周辺部は通常の角膜と同様の形状をしていることが多いため，光学部と周辺部にそれぞれ離心率の異なる非球面デザインを設計したHCLや多段階カーブにしたHCLが円錐角膜用として開発されている．こうしたHCLでは，円錐頂点部および周辺部のフルオレセインパターンが改善し，良好なセンタリングと動きが得られる（図14，15）．そのためHCLのずれや脱落が少なくなり，異物感も軽減し，装用時間が延長する．これまで角膜移植術の適応と考えられた症例であっても，これらのHCLを処方してレンズの装用が可能になった症例は数多くある10）．（15）表5球面HCL，球面SCLを装用した場合の残余乱視の算出〔症例1〕全乱視cyl.1.50DAx180°角膜乱視cyl.1.00DAx180°.cyl.0.50DAx180°（1）球面HCLを装用した場合予想される残余乱視≒cyl.0.50DAx180°2）球面SCLを装用した場合予想される残余乱視≒cyl.1.50DAx180°第一選択するCL：球面HCL，トーリックSCL〔症例2〕全乱視cyl0D角膜乱視cyl.1.25DAx180°.cyl＋1.25DAx180°（（sph＋1.25D（cyl.1.25DAx90°）1）球面HCLを装用した場合予想される残余乱視≒cyl＋1.25DAx180°（sph＋1.25D（cyl.1.25DAx90°）持ち込み乱視2）球面SCLを装用した場合予想される残余乱視≒0D第一選択するCL：球面SCL〔症例3〕全乱視cyl.0.50DAx90°角膜乱視cyl.1.00DAx180°（sph.1.00D（cyl＋1.00DAx90°）.sph＋1.00D（cyl.1.50DAx90°（1）球面HCLを装用した場合予想される残余乱視≒cyl.1.50DAx90°2）球面SCLを装用した場合予想される残余乱視≒cyl.0.50DAx90°第一選択するCL：球面SCL730あたらしい眼科Vol.27，No.6，20102.トーリックHCLによる乱視矯正a.前面トーリックHCL前面トーリックHCLは，前面にトーリック面を有し，レンズの回転防止法としてプリズムバラスト法やトランケーション法を採用している．球面HCLを装用して良好なフィッティングや装用感が得られるものの，残余乱視のために視力補正が不十分である症例が適応となるが，トーリックSCLの普及に伴って前面トーリックHCLを処方する機会は少なくなった．b.後面トーリックHCL後面トーリックHCLは，レンズ前面が通常の単一な球面カーブで，後面が弱主経線と強主経線で異なった2つのBCを有しており，球面HCLのフィッティング不良の解消と残余乱視の軽減を目的としている．角膜乱視の症例に内面が単一のBCの球面HCLを装用した場合，弱主経線の周辺部では球面HCLが強く角膜に接し，逆（16）3点接触法2点接触法図13球面HCLによる3点接触法，2点接触法球面HCL非球面HCL（AphexKC）非球面HCL（AphexKC）周辺部周辺カーブ（非球面：e2）ベースカーブ（非球面：e1）離心率e1≠e2e1e2周辺部光学部図14円錐角膜用HCL（非球面HCL）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010731に強主経線方向では球面HCLが浮き上がった状態になるため球面HCLは角膜上に安定しない．このため，視力不良や視力不安定，装用感不良，角膜上皮障害や角膜の変形といった問題が起こることがある．これに対して後面トーリックHCLの場合，内面に2つのBCを有するため，角膜前面とレンズ後面が広い領域で接触するようになり，良好なセンタリングが得られる．したがって，球面HCLでは良好なフィッティングが得られず，自覚的に異物感があるため長時間の装用ができない症例や，結膜充血，3時-9時染色などの角結膜障害が軽減しない症例が適応となる．後面トーリックHCLが回転しないためには角膜曲率半径の強弱主経線値の差が0.4mm以上必要であるが，角膜乱視が全乱視よりも大きい症例は適応外である9,10）．一般に角膜曲率半径の弱主経線値と中間値の中間に近い値をBC1，強主経線値と中間値の中間に近い値をBC2として選択する．図16の症例の角膜曲率半径の弱主経線値（K1）は8.19mm，強主経線値（K2）は7.51mm，中間値は7.85mmなので，BC1は8.05mm，BC2は7.65mmを選択した．通常の球面HCLではレンズの下方にエッジの浮き上がりがあり，時間の経過とともにレンズは角膜中央ではなく下方に偏位したが，後面トーリックHCLではレンズは角膜中央に安定した9,10）．c.両面トーリックHCLによる乱視矯正両面トーリックHCLは，レンズの両面（前面と後面）にトーリック面を有するHCLで，後面トーリックHCLと同様にレンズ後面に異なる2つのBCを有し，さらに前面にも異なる2つのカーブを有し，フィッティング不良の解消と残余乱視の矯正を行う．レンズ後面の2つのBCをそれぞれ角膜の弱主経線値と強主経線値に近づけて角膜乱視を矯正し，残った乱視を2つのフロントカーブで矯正する．適応は後面トーリックHCLとほぼ同様であるが，角膜乱視の軸と全乱視の軸が大きく隔たっている場合は適応外である9,10）．強度角膜乱視の症例に球面HCL，後面トーリックHCL，両面トーリックHCLを装着した状態を図17に示す．球面HCLを使用するよりも後面トーリックHCLを，さらに両面トーリックHCLを使用することでフルオレセインパターンはよりパラレルになり，レンズのフィッティングは良好になった9,10）．（17）球面HCL多段階カーブHCL（ROSEKTM）多段階カーブHCL（ROSEＫTM）周辺部周辺カーブ（多段階カーブ）ベースカーブ周辺部光学部右上方視上方視左上方視右方視正面視左方視右上方視上方視左上方視右方視正面視左方視図15円錐角膜用HCL（多段階カーブHCL）732あたらしい眼科Vol.27，No.6，20103.トーリックSCLによる乱視矯正トーリックSCLを使用する目的は全乱視の矯正である．適応は，球面SCLでは残余乱視のため良好な視力が得られない症例である．ただし，3.00Dを超える全乱視の矯正はむずかしく，不正乱視，特に円錐角膜についてはHCLが第一選択である．a.円柱軸のずれと矯正効果トーリックSCLの軸ずれによる乱視の矯正効果の変化を考えてみる．完全矯正値と実際に使用したレンズの度数の差を残留屈折値とする．球面度数の場合，たとえば完全矯正球面度数が.3.00D，すなわち目標とする球面度数を.3.00Dとして.2.50Dのレンズを装用した場合，残留屈折値は.0.50D，すなわち0.50Dの近視の未矯正ということになる．同様に乱視の場合も完全矯正値と実際に装用したレンズの度数の差を残留屈折値と考え，これらを計算すると一般的には表6に示すような式で表すことができる．たとえば，cyl.1.00Dの直乱視のcyl.1.00DAx180°の円柱レンズを装用して，qだけずれた場合，表6（18）表6残留屈折値完全矯正値Df＝sphS1（cylC1Axq1装用レンズD＝sphS2（cylC2Axq2.残留屈折値DR＝sphS（cylCAxqtan2q＝C1sin2q1＋C2sin2q2C1cos2q1＋C2cos2q2，C＝C1sin2q1＋C2sin2q2sin2q，S＝S1＋S2＋C1＋C2.C2〔症例〕VD＝（1.2×後面トーリックHCL）8.05mm/7.65mm/－5.00D/8.9mm7.51mm7.68mm8.02mm8.19mm7.85mmBC1≒＝＝8.02mm→8.05mmK1＋中間値28.19＋7.852通常の球面HCL（7.85mm）後面トーリックHCL（8.05mm/7.65mm）エッジの浮き上がりHCLが角膜中央に安定HCLが下方に偏位BC2≒＝＝7.68mm→7.65mmK2＋中間値27.51＋7.852自覚的屈折検査VD＝（1.0×sph－5.00Dcyl－4.75DAx165°）角膜乱視cyl－3.73DAx171°角膜曲率半径（）図16後面トーリックHCLの処方例〔症例〕VD＝（1.2×両面トーリックHCL）8.20mm/7.50mm/＋0.25D/9.0mm球面HCL7.90mm後面トーリックHCL8.05mm/7.65mm両面トーリックHCL8.20mm/7.50mm角膜乱視cyl－4.20DAx169°角膜曲率半径8.20mm7.44mm自覚的屈折検査VD＝（0.5×sph－0.25Dcyl－4.00DAx170°）（）図17両面トーリックHCLの処方例あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010733の式にそれぞれ軸ずれした角度qを代入すると，表7のような結果が得られる．また，この結果は，円柱レンズを2枚重ねてレンズメータで計測しても同じ値を得ることができる．軸が同じ（すなわちq＝0）であれば乱視は完全に矯正されるが，±30°ずれると同じcyl.1.00Dの乱視が残り，乱視に関してはまったく矯正できていないことがわかる．±30°以上ずれるともっと強い乱視が残り，±90°でcyl.2.00Dと最大になる9,11）．図18の症例は，cyl.2.00Dの直乱視の症例で，円柱度数がcyl.1.75D，円柱軸が180°のトーリックSCLを装用し，残余乱視はほとんどなく，処方時1.2の視力が得られたが，その後の検査において矯正視力は0.8となっており，cyl.1.75DAx150°の残余乱視を認めた．トーリックSCLの軸を確認すると反時計回りに30°ずれており，トーリックSCLを処方した意味がなくなった．このように，±30°以内のずれは乱視の矯正効果があるが，それを超えるとかえって乱視は強くなり，乱視の矯正のために円柱レンズを使用したことにならない．したがって，±15°以内，できれば±10°以内にしないと，十分な矯正効果は得られない．このように乱視の矯正においては円柱軸による影響が大きいことを理解し，トーリックSCLの処方においてはいかに瞬目や体位でレンズが回転しないようにするか，また適切な円柱軸を選ぶかということが成功の鍵を握る9,11）．b.乱視矯正における円柱度数と軸角度誤差の影響乱視矯正における円柱度数と軸角度誤差の影響について考えてみる．cyl.2.00Dの乱視をcyl.0.50D，cyl.0.75D，cyl.1.00D，cyl.1.25D，cyl.1.50D，cyl.2.00Dの円柱度数で，それぞれ矯正した場合を例にあげる．図19は円柱軸が0.30°までの範囲で軸がずれた場合の残余屈折値（残余乱視）を表6の式を用いて計算し（19）表7cyl－1.00Dの乱視眼に装用した円柱レンズ（.1.00D）がずれた場合の残余屈折値残留屈折値q（°）S（D）C（D）Ax（°）0510152025303540455055606570758085909510010511011512012513013514014515015516016517017500.0870.1740.2590.3420.4230.5000.5740.6430.7070.7660.8190.8660.9060.9400.9660.9850.9961.0000.9960.9850.9660.9400.9060.8660.8190.7660.7070.6430.5740.5000.4230.3420.2590.1740.0870.0.174.0.347.0.518.0.684.0.845.1.000.1.147.1.286.1.414.1.532.1.638.1.732.1.813.1.879.1.932.1.970.1.992.2.000.1.992.1.970.1.932.1.879.1.813.1.732.1.638.1.532.1.414.1.286.1.147.1.000.0.845.0.684.0.518.0.347.0.174─42.54037.53532.53027.52522.52017.51512.5107.552.5180177.5175172.5170167.5165162.5160157.5155152.5150147.5145142.5140137.5VD＝（1.2×トーリックSCL）VD＝（0.8×トーリックSCL）（1.2×トーリックSCLcyl－1.75DAx150°）レンズの上からのオートレフラクトメータ値R）sph±0Dcyl－0.25DAx3°R）sph＋0.75Dcyl－1.75DAx153°〔症例〕自覚的屈折検査VD＝（1.2×sph－6.25Dcyl－2.00DAx180°）トライアルレンズsph－5.50Dcyl－1.75DAx180°（）（）（）（）（）処方時1週間後－30°（150°）回転図18トーリックSCLの軸ずれの症例734あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010てグラフにプロットしたものである．このグラフより，まず円柱度数の弱いレンズは乱視の矯正効果は弱いが，軸がずれてもあまり残余乱視が変わっていないことがわかる．一方，円柱度数が強いレンズの場合は乱視の矯正効果は強くなるが，少しでも軸がずれると残余乱視が大きく変化することがわかる．したがって，トーリックSCLを処方する際，瞬目や体位でレンズがほとんど回転しない場合は強い円柱度数を入れることができるが，レンズが大きく回転する場合には残余乱視も大きく変化するため，あまり回転しない他のレンズに変更したほうが賢明である．どうしても他のレンズに変更できない場合は，乱視の矯正効果は弱くても円柱度数を弱めにしないと視力は安定しない11）．4.HCLからSCLへの処方変更ディスポーザブルSCLや2週間頻回交換SCLの普及（20）円柱レンズ完全屈折矯正値cyl－0.50D，cyl－0.75D，cyl－1.00D，cyl－1.25D，cyl－1.50D，cyl－2.00Dsph±0Dcyl－2.00DAx180°（）軸角度誤差q残留屈折値（残余乱視）0－0.5－1－1.5－201020軸角度誤差（°）円柱度数cyl－0.50D残余乱視（D）300－0.5－1－1.5－201020軸角度誤差（°）円柱度数cyl－0.75D残余乱視（D）300－0.5－1－1.5－201020軸角度誤差（°）円柱度数cyl－1.00D残余乱視（D）300－0.5－1－1.5－201020軸角度誤差（°）円柱度数cyl－1.25D残余乱視（D）300－0.5－1－1.5－201020軸角度誤差（°）円柱度数cyl－1.50D残余乱視（D）300－0.5－1－1.5－201020軸角度誤差（°）円柱度数cyl－2.00D残余乱視（D）30図19cyl－2.00Dの乱視眼に軸ずれした円柱レンズを装用した場合の残余乱視〔症例〕初診：他眼科で処方された球面HCLを2年間装用したが，今回は球面SCLを希望するVD＝（1.2×球面SCL）VS＝（1.2×球面SCL）2週間後：両眼かすみ，像のにじみVD＝（0.8×球面SCL）VS＝（0.8×球面SCL）トーリックSCLVD＝（1.2×トーリックSCL）VS＝（1.2×トーリックSCL）球面HCL→球面SCL変更時変更後2週間図20球面HCLから球面SCLへの変更例あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010735とともに，球面HCL装用者がこれらの球面SCLに変更したいという希望が増えてきた．図20の症例は，球面SCLを処方して，当初はよく見えていたのに次第に見え方が悪くなってきたということを経験した例である．球面HCLでの矯正視力は1.2であり，球面SCL変更時の矯正視力も1.2であったが，2週間後の定期検査では矯正視力は0.8に下がっていた．角膜形状をビデオケラトスコープで観察すると，角膜が直乱視化していた．これは，球面HCLを装用することで角膜形状が球面HCLの後面のBCに近い形状をとっていたのが，球面SCLに変更したことで元の角膜形状に戻ろうとしたことが原因であると考えられる．この場合は，球面SCLでの矯正視力は不十分なため，トーリックSCLにするとよい．球面HCLの経験者の球面SCLへの変更時は，角膜の経過観察が必要である11）．おわりに屈折矯正の基本は眼鏡であるが，CLを用いたほうが効果的なことがある．CLは眼鏡とは異なる光学特性があるので，眼鏡でうまくいったことがそのままCLにはあてはまらない場合や，予想もしていないことが起こる場合もある．CLによる屈折異常の矯正には，眼光学的な知識をしっかり習得して臨んでほしい．また，CLによる矯正に変化がみられた場合には，その原因を明らかにして対処することが求められる．文献1）所敬：眼鏡・コンタクトレンズの屈折と調節．日コレ誌48：S13-S19,20062）魚里博：コンタクトレンズ（CL）処方に必要な眼光学：理論編．日コレ誌48：108-116,20063）梶田雅義：コンタクトレンズ（CL）処方に必要な眼光学：実技編．日コレ誌48：181-185,20064）梶田雅義：コンタクトレンズ処方に必要な眼光学．眼科51：1743-1749,20095）西信元嗣：眼鏡処方に必要な眼光学の基礎知識．丸尾敏夫，本田孔士，臼井正彦，田野保雄編，眼科診療プラクティス49，眼鏡処方，p68-70，文光堂，19996）植田喜一：ハードコンタクトレンズ装用による乱視矯正．あたらしい眼科24：319-320,20077）植田喜一：コンタクトレンズによる視力補正（3）─定期検査時における視力補正─．あたらしい眼科23：185-186,20068）植田喜一：コンタクトレンズによる視力補正（2）─コンタクトレンズの度数決定─．あたらしい眼科23：49-50,20069）植田喜一：トーリックレンズ．日コレ誌40：179-188,199810）植田喜一：コンタクトレンズの最近のトレンド．視覚の科学24：104-116,200311）植田喜一：トーリックソフトコンタクトレンズの処方のコツ─失敗しない処方のノウハウ─．日コレ誌44：S34-S39,2002（21）

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYある．Iレンズメータの原理レンズメータにはFOA（focusonaxis）形とIOA（infiniteonaxis）形とがある1）（図1）．FOA形：プリズムがある位置で被検レンズを測定したとき，この装置の光軸上で焦点が合うレンズメータである．主として手動焦点式レンズメータで採用されている．IOA形：プリズムがある位置で被検レンズを測定したとき，この装置の光軸から外れたところに焦点が合うレンズメータである．このレンズメータでは平行光束がレンズメータの光軸と一致している．主として，自動式はじめにわが国では眼鏡レンズの使用量は年間6,000.8,000万枚で，眼鏡装用者は総数で5,000.7,000万人と推定される．屈折異常の矯正法には眼鏡のほか，コンタクトレンズ，オルソケラトロジー，屈折矯正手術などがあるが，眼鏡は簡便性，安全性，高い矯正精度の面からは，最良の屈折矯正法である．最近，小学校，中学校，高等学校の児童・生徒の低視力者が増加傾向にあり，成人近視の発生，進行も問題になっている．幼小児の低視力者は近視とは限らないので，正確な屈折検査が必要である．さらに，わが国では高齢化が進み，老視年齢である45歳以上の人は総人口の約半数で老視矯正が重要になっている．特に累進屈折力レンズは継ぎ目がないことから装用に抵抗感がなく好んで使用されている．最近では眼鏡枠の小型化と相まって，眼鏡装用はファッションとしても用いられる傾向になってきている．眼鏡矯正による屈折矯正の問題点は，眼鏡は角膜から離して装用しているので，コンタクトレンズのように角膜に密着して装用している場合と違って，種々の光学的な問題があり，眼鏡による屈折矯正上，いろいろな注意点がある．眼鏡矯正に当たって，眼鏡を装用しているときには，まず，その眼鏡度数をレンズメータで測定するのでレンズメータの原理について，ついで，眼鏡矯正に必要と思われる眼光学について述べる．眼鏡処方を前提にした屈折検査では，調節の介入のない検査が大切である．このほか，眼位，輻湊，眼球運動への注意も必要で（3）717＊TakashiTokoro：東京医科歯科大学〔別刷請求先〕所敬：〒221-0852横浜市神奈川区三ツ沢下町13-24特集●屈折矯正における基本あたらしい眼科27（6）：717.722，2010眼鏡による屈折矯正の基本PrinciplesofRefractioninSpectacles所敬＊レンズメータの光軸レンズメータの光軸レンズレンズレンズメータのレンズ当てレンズメータのレンズ当て光軸上の焦点FOA形レンズメータIOA形レンズメータ焦点光軸に沿う平行光線図1レンズメータの原理718あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（4）いるため，レンズメータで直角方向で測定した度数と眼鏡処方箋の度数とが異なる結果になる3）（図3）．この差異はメーカーから眼鏡店に送られる封筒に記載されているので，眼鏡店はこれをカードに書き装用者に渡すようにする必要がある．II眼鏡矯正に必要な光学的問題1.眼鏡レンズの屈折力〔後頂点屈折力（backfocus）〕2）通常レンズの焦点距離は主点から焦点までの距離で求め，この距離（m）の逆数でレンズの屈折力（D）を表している．しかし，眼鏡レンズではレンズの後面頂点から焦点までの距離（m）の逆数でレンズの屈折力（D）としている（図4）．そこで，遠方視ではどのような形状のレレンズメータがこの設計を採用している．このように，レンズメータには2種類の設計があるが，両者に互換性はない1）．二重焦点レンズの測定ではBritishStandardが用いられる2）（図2）．新しい累進屈折力レンズでは装用者が見ている視軸上で処方された度数が得られるようになってiiiiii図2レンズメータによる二重焦点レンズの測定法〔前面に近用レンズが付加されているレンズの測定法（BritishStandard）〕iで遠用度数，iiとiiiの差が近用度数になる．レンズメータ開口部視線眼球回旋中心遠用アイポイント遠用度数測定位置幾何学中心レンズメータ測定方向図3レンズメータによる遠用部測定度数と処方度数での差異焦点焦点距離：主点凸レンズ凹レンズ焦点距離焦点図4後頂点屈折力（backfocus）（5）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010719されているので，眼の屈折度と眼鏡レンズの屈折力とは一致しない．すなわち，眼鏡レンズの後頂点屈折力L（D），頂点間距離（レンズの後頂点から角膜頂点までの距離）k（m）とすれば，角膜頂点屈折力A（D）は式（2）のごとくになる（図6）．A＝L1.kL………………………………………（2）［例］＋5.00Dあるいは.5.00Dのレンズを頂点間距離12mmの位置に装用したときの角膜頂点屈折力はそれぞれA＝＋5001－（0.012）（＋5.00）＝＋5.32D，A＝－5001－（0.012）（－5.00）＝.4.72Dのごとくなり，＋5.00Dでは眼に対する効果はやや強く，.5.00Dのレンズではやや弱くなる．そこで，12mmより離して装用した場合には，プラスレンズでは眼に対する効果は強くなり，マイナスレンズでは弱くなる．12mmより近くに装用した場合は逆になる．近視の場合，頂点間距離12mmに装用させて検眼して処方した眼鏡を12mmより近くで装用した場合には過矯正になるので，注意が必要である．凸レンズの老眼鏡が弱くなったら眼からさらに離して装用するとしばらくは老眼鏡として使用可能である．このように眼鏡レンズ屈折力と眼の屈折度とは違うが，眼の屈折度は原則として，眼鏡レンズの屈折力で表す．4.眼鏡レンズによる網膜像の拡大・縮小効果2）虫眼鏡で像は拡大する．したがって，凸の眼鏡レンズでは像の拡大，凹の眼鏡レンズでは像の縮小が起こる．ここで，眼鏡レンズによる像の拡大・縮小：spectaclemagnification（SM），L：眼鏡レンズ度（D），L1：レンズの前面屈折力（D），t：レンズの厚さ（m），d：レンズの後頂点から入射瞳までの距離，n：レンズの屈折率ンズでも眼に対する効果は同じになる．たとえば，両凸，両凹検眼レンズで検眼して，できた眼鏡レンズがメニスカスレンズでも遠方視では眼に対する効果は同じである（図4）．メニスカスレンズとはレンズの前面も後面も前方凸になっているレンズであり，後面が角膜に面していないと正確な屈折検査ができない．このように，遠方視では眼に対する効果は同じであるが，近方視では効果が違い，強いレンズ，たとえば＋13.14Dのレンズでその差は0.50D程度である．2.レンズはプリズムから成り立っているレンズはプリズムから成り立っている．凸レンズはプリズムの基底がレンズの中央にあるレンズであり，凹レンズはプリズムの基底が周辺にあるレンズである．そこで，レンズの中心（光心）以外ではプリズム効果を生じる2）（図5）．これを利用する方法がプレンティスの公式である．ここで，P：プリズムジオプトリー（Δ），h：レンズ光心からの変位量（cm），D：眼鏡レンズ度（D）とすれば，式（1）のごとくなる．P＝hD………………………………………………（1）［例］5Dのレンズの光心から1cmずれた位置でのプリズム効果は1×5＝5（Δ）である．最近の眼鏡レンズは非球面化されたレンズが多く，この場合には光心から離れた部位を使用すると収差が発生するのでこの公式を使用しないほうがよい．3.眼鏡レンズの眼に対する矯正効果2）眼鏡レンズは角膜頂点の前方約12mmの位置に装用hP（）：プリズムジオプトリーh（cm）：レンズ光心からの変位量D（D）：眼鏡レンズ度Δh凸レンズ凹レンズP＝hD図5眼鏡レンズによるプリズム効果LK図6眼鏡レンズの矯正効果720あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（6）全矯正レンズを装用させ，25cmにある物体を見たとき（4Dの調節）調節は（5）式から3.33Dでよい．B＝.4＋（.6）1.0.012×（.4＋（.6））..61.0.012×（.6）＝.3.33（D）6.Knappの法則2）軸性屈折異常のときに眼鏡レンズを眼の前焦点の位置（角膜頂点から15.7mm）に装用させると網膜像の拡大・縮小は起こらないという法則である（図10）．しかし，一般に眼鏡は角膜頂点から12mmの位置に装用されていることや屈折異常は純粋に軸性とは限らず屈折性の要素も含まれていること，眼球伸展に伴う視細胞間隔の拡大や上位中枢の関与などがあることから，実際の眼鏡処方では通用しないことがある．しかし，不同視眼の眼鏡処方では頂点間距離を15mmくらいに変更して，NewAnieikoniaTestなどで不等像視を測定したうえで，処方することも可能である．とすれば，SMは式（3）のごとくになる（図7）．tn.…..……t→0SM＝1≒1＋dL1－dL11－L1DioptricfactorShapefactor………………（3）この式を簡単化してSMを％で表すと，式（4）のごとくになる．ここで，k：頂点間距離（cm）である．SM（％）≒kL………………………………………（4）［例］＋10Dのレンズを1.2cmに装用した場合は網膜像の拡大は12％になる．.10Dの場合は12％の縮小になる．円柱レンズでは軸と直角方向に度があるので，凹の円柱レンズの軸が水平方向（直乱視）では度は垂直方向にあり，垂直方向で像は小さく見える．また，軸が垂直方向（倒乱視）では水平方向の像が小さく見え，あたかも装用者は背が高くなったように感じる（図8）．5.見かけの調節力（spectacleaccommodation）2,4）眼鏡レンズは角膜から離して装用しているので，光学的に実際の眼の調節よりも凹レンズでは少なくてよく，凸レンズでは多く調節しなければならない．これを見かけの調節力という（図9）．老視の初期の近視者が完全矯正の眼鏡からコンタクトレンズに変更すると近くが見にくいと訴える．逆に，遠視の眼鏡装用者がコンタクトレンズに変更すると近くが見やすくなる．見かけの調節力B（D）は，調節量A（D），頂点間距離k（m），眼鏡レンズ度L（D）とすれば，B＝A＋L1.k（A＋L）.L1.kL……………………（5）になる（図11）．［例］.6.00Dの近視眼の眼前12mm（0.012m）に完LKL1t図7眼鏡レンズの拡大・縮小効果LAccK図9眼鏡レンズによる見掛けの調節力（spectacleaccommodation）直乱視倒乱視図8凹円柱レンズの見え方（7）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010721が，この場合はレンズの拡大・縮小効果や像の歪みなどに対する影響が大きい．設計上，困難を伴うが，最近は内面トーリック面，内面累進面，内面非球面化が可能になり，さらに，両面累進面化，両面非球面化が実現され，像のゆれや歪みは軽減され快適な装用が可能になった（図11）．老視者は単焦点の老眼鏡のほかに遠近両用レンズとしての多焦点レンズである二重焦点レンズ，三重焦点レンズや累進屈折力レンズが使用している．累進屈折力レンズではレンズの両端に収差がつまっていて，側方を見ると歪みを感じたが，最近では設計技術の進歩により，収差に気づかない程度になっている．しかし，累進屈折力レンズの処方に関してはこの点の説明が大切で，テストレンズを使って装用感を確かめる必要がある．累進屈折力レンズの種類は300種類を超え，用途によって使い分けられるようになってきた．すなわち，従来からの遠近重視型（標準用）のほかに，遠中重視型（ゴルフ用），中近重視型（室内用）に加えて近々重視型（パソコン用）が追加されてきた．遠近両用レンズは遠用度数に近用度数を付加する形で眼鏡処方するが，近々重視型の累進屈折力レンズでは近用レンズ度数に遠用度数を加入するというコンセプトのものである1）．したがって，III眼鏡レンズの素材レンズ素材はガラスとプラスチックであるが，材料にチタンや鉛を入れた高屈折率化が進んできている．現在，屈折率はガラスレンズでは1.835，プラスチックレンズでは1.74と高屈折率のレンズができてきている．従来のクラウンレンズの屈折率の1.523やCR-39の1.498に比べて屈折率は高く，レンズも薄く仕上げることができるようになり，屈折度が.4.00D以上のレンズでは軽く仕上がる2）．しかし，アッベ数は30程度に低くなる（表1）．アッベ数は光の分散の逆数でこの値が低いと像に色収差が生じることから，現在の高屈折率レンズは製造限界に達していると思われる．IV眼鏡レンズのデザイン検眼レンズは両凸，両凹レンズの場合もあるが，眼鏡レンズはメニスカスレンズである．遠用眼鏡処方には検眼レンズが両凸，両凹レンズでもよいが，できればメニスカスレンズが望ましい．従来のレンズはトーリック面，非球面，加入度などがレンズ前面に付加されていた表1眼鏡レンズの材質屈折率アッベ数比重クラウンガラス1.52358.52.54CR-391.49858.71.32高屈折率レンズ屈折率アッベ数比重ガラス1.83531.53.59プラスチック1.74331.47眼の前焦点前主面後主面15.7mm図10Knappの法則●外面累進設計（従来型）●内面累進設計（セイコースーパーP-1；1997.4）累進面での倍率小さい●両面複合累進設計（HOYALUXiD；2003.1）累進屈折力を縦方向と横方向の成分に分けて前後面に振り分けたレンズ●両面累進設計（ニコン・プレシオW；2004.5）前面累進面，後面累進面で前面収差を調整したレンズ今までの累進屈折力レンズ両面累進設計レンズ垂直方向の累進要素水平方向の累進要素図11累進屈折力レンズの新しい設計722あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（8）のユレをなくす重点設計がなされている．このようなレンズができることにより，累進屈折力レンズが使用できなかった人にも使用できるようになり，このタイプのレンズが今後，普及する可能性がある．V眼鏡矯正に必要な屈折検査屈折検査には当然，他覚的屈折検査に基づく自覚的屈折検査を行う．自覚的屈折検査には，視力低下が屈折異常によるものか疾患によるものかを検出する場合と眼鏡処方を前提にする場合とがある．眼鏡処方のための屈折検査では，調節が介入しないような屈折検査が必要である．このためには，雲霧法を積極的に取り入れ，必要に応じて，調節麻痺薬を使用する．また，両眼視力，眼位の検査，輻湊検査，両眼視機能検査なども忘れてならない検査である．文献1）JIST7314屈折補正用多焦点眼鏡レンズ，20002）所敬：屈折異常とその矯正．第5版，p14-15,30,69,207,226,237-238,241,263,金原出版，20093）簗島謙次：新しい累進レンズの度数チェックのしかた．眼科41：1699-1701,19994）ObstfeldH：OpticsinVision.p146-150,ButterworthsInc.,Boston,19785）Varilux-Ipseo,Nikon-Essilorレンズガイド2006この近々重視型レンズの心取り点間距離は近用の心取り点間距離を眼鏡処方箋に記載する．この累進屈折力レンズにはカスタムメイドレンズもある．このレンズは光学性能の最適化が図られており，また，レンズ仕様での個別設計として，近用部での心取り点間距離の調整（通常のレンズでは遠用部の心取り点間距離が決まると近用部の心取り点間距離は決まっている），累進帯の長さの調整が可能であり，このほか，ユーザーの眼鏡の使い方を想定した設計も採用されている．すなわち，周囲を見るときに眼を動かす人（eyemover），頭を動かす人（headmover）に合わせての設計加工もされている5）（図12）．前者では中央部視野の広さの重点設計，後者では周辺部Eyemover中央視野の広さに重点設計Headmover周辺部のユレをなくす重点設計図12累進屈折力レンズのカスタムメード光学性能の最適化およびレンズ仕様での個別設計（近用部での心取り点間距離，累進帯の長さの調整，eyemover，headmoverに合わせての設計加工）．

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY分野での専門家であり，わかりやすい内容となっている．屈折矯正といえば，多焦点眼内レンズは老視対策を兼ねた白内障手術での眼内レンズ選択肢の一つであり，これらを含めた老視に対する対処法を根岸一乃先生に解説していただいた．さらに，小児の近視予防を長谷部聡先生に，眼精疲労に対する対処法を不二門尚先生にお願いした．小児の近視進行には調節ラグが関係するか否かの議論がなされ，またオルソケラトロジーが小児の近視進行予防に有用であるといった報告も散見され，さらなる臨床データの集積が興味をもって待たれているところである．眼精疲労は現代病の一つであるが，これも年齢を加味して考えてみると面白い．私は，個人的には，軽度近視の発症と眼精疲労は，いずれも近見作業環境への生体反応であって，年齢による環境順応のパターンの違いと考えている．実際，小児から若年者では，近見作業は3ジオプトリー程度までの近視を誘発するが眼疲労や眼精疲労は生じにくい．一方，中高年者では，近見作業は眼精疲労を生じるが，近視進行は誘発しない．いろいろと異論のあるところであるが，自律神経系バランスや眼軸長延長機序を含めて考える近視発症や進行の研究はきわめて興味深い分野である．この近視に関わるUnmetNeedを満たす治療法は，将来，必ずや出現するものと思われる．屈折矯正は眼光学の知識に基づいて行う眼科診療の基本中の基本である．われわれが眼科研修を始めた1970年代には，この屈折矯正の多くは眼鏡を用いたものであり，コンタクトレンズ処方自体が稀なものであった．1990年代には，このコンタクトレンズ処方も豊富な経験を必要とされるハードコンタクトレンズから比較的ユニバーサルな処方が可能とされるソフトコンタクトレンズへと潮流が変化してきた．さらに2000年には，眼科用エキシマレーザーが厚生労働省の承認を得て正式に眼科医療に導入され，現在では，国内で30.40万眼のphotorefractivekeratectomy（PRK）やlaserinsitukeratomileusis（LASIK）といった屈折矯正手術が施行されていると推定されている．2009年にはオルソケラトロジーレンズが，2010年には後房型phakicIOLが厚生労働省に承認され，いよいよさまざまな屈折矯正方法が選択できる時代を迎えようとしている．このような現状を踏まえて，今回の特集では，眼鏡による屈折矯正の基本を所敬先生に，コンタクトレンズによる屈折矯正の基本を植田喜一先生に，エキシマレーザー屈折矯正手術における基本を稗田牧先生に，オルソケラトロジーの基本を五藤智子先生と大橋裕一先生に，そして有水晶体眼内レンズ（phakicIOL）の将来ビジョンをビッセン宮島弘子先生に解説していただいた．いずれの著者も，その（1）715＊ShigeruKinoshita：京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学●序説あたらしい眼科27（6）：715，2010屈折矯正における基本BasicPrinciplesofRefractiveCorrection木下茂＊