あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS■眼科領域の緑膿菌感染術後眼感染症の起因菌はグラム陽性菌によるものが大部分でグラム陰性菌によるものは少ないとされている．しかし，Hanらの研究では5.9％3），原らでは20％4），湯口らでは40％5）と，報告者によってグラム陰性菌による頻度が大きく異なっている．この違いは，グラム陰性菌のうち緑膿菌をはじめとするブドウ糖非発酵菌群は，高齢者，糖尿病および悪性腫瘍などを基礎に有する患者に感染例が多いことより，各報告施設の患者背景が大きく影響していることが考えられる．また，?????????????????????（セパシア菌）などでは，グルコン酸クロルヘキシジンに耐性獲得をした院内感染事例の報告も多いことより，術野および手術時手指消毒に用いる消毒薬の種類も陰性菌感染要因の一つと考えられる．一方，眼科外来市中感染においては，緑膿菌による角膜炎がコンタクトレンズ（CL）装着者に多くみられるが，その原因としてはCLの消毒操作の不備とCL装着によって眼表面のムチン層が破壊されやすくなることにより緑膿菌の角膜に対する親和性が高まるためと考えられる6～10）．■多剤耐性緑膿菌（multi-drugresistant???????????????????????：MDRP）とはMDRPの定義を表1に示したが，緑膿菌のなかでカルバペネム系薬剤，アミノ配糖体系薬剤，フルオロキノロン系薬剤の3系統の薬剤に対して同時耐性を示す緑膿菌がMDRPと定義される．本菌は，五類感染症に指定されているため基幹定点に勤務している医師がMDRPによる「感染症患者」を診察した場合は保健所に届出をしなければならない．耐性機序は，緑膿菌の細胞膜透過性の低下によるもの，抗菌薬の汲みだし（排出）によるもの，メタロb-ラクタマーゼ産生（抗菌薬を加水分解し失活させる）という3つの耐性機構による．■材料の採取と塗抹検査1.材料の採取方法と輸送眼感染症は感染部位が狭い範囲に限られており採取できる材料も少ない．このため，検査実施時には，周囲菌の汚染に注意を払い確実に感染部位の材料を採取する．塗抹用検体は綿球の細いダクロン綿棒を用い培養検体とは区別して採取した後，保存培地を含有しない滅菌試験管に入れ検査室に提出するか，直接塗抹したスライドガラスを提出する．眼内レンズ（IOL）装着後感染患者の検体採取は，前房水をシリンジで穿刺した後，ただちに検査室へ提出する．ただちに提出できない場合はケンキポーターなど嫌気性菌の保存が可能な滅菌済み容器に採取・保存する．また，滅菌スパーテルなどで採取した角膜擦過材料などは滅菌試験管に入れ検査室へ提出する．2.塗抹検査塗抹標本の作製は，採取した材料中の貪食細胞や赤血球の物理的な損傷を防ぐため，綿棒や擦過材料をスライドガラスに優しく塗布した後，アルコール固定を行う．前房水やCL保存液などの液性の検査材料は，基本的には遠心分離後の沈渣をスライドガラスに塗布した後，アルコール固定を行う．塗抹検鏡は，白血球数や貪食像，白血球の核の状態，フィブリン析出の有無などを観察する（図1）．緑膿菌のグラム染色像は短桿菌から桿状に観察されることが多（93）48.多剤耐性緑膿菌（MDRP）眼感染症セミナー─クライシスコントロール講座─●連載?監修＝浅利誠志井上幸次大橋裕一山本剛西神戸医療センター臨床検査技術部術後眼感染症の発症は，周術期における術野の感染リスクをどのように低減できるか否かに大きく左右される．特に緑膿菌をはじめとするブドウ糖非発酵菌群による眼感染症は，術前後の長期抗菌薬投与による菌交代現象などによって患者自身の腸管内，眼周囲皮膚，鼻腔および上咽頭などに定着した菌に起因する内因性感染と院内環境からおもに医療従事者の手指を介した外因性感染により起こる．近年は多剤耐性緑膿菌（multi-drugresistant??????????????????????：MDRP）の院内感染事例も多く報告1,2）されているため手術部位感染の管理はきわめて重要である．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007く，連鎖形成や細胞集塊は形成しない．緑膿菌の菌体はやや丸みを帯びており，淡い染色性を示すのが特徴的であるが，日常からグラム染色像を見慣れておかなければ，腸内細菌やインフルエンザ菌など他のグラム陰性桿菌との鑑別はむずかしい．■培養検査緑膿菌は血液寒天培地などの分離培地により35℃好気培養で容易に発育する．しかし，眼科材料の菌量は少ない場合が多いため，チオグリコレート（TGC）培地などの増菌培地を用い増菌培養を併用する．偏性好気性菌である緑膿菌は，増菌培地の上層部に菌が発育する．緑膿菌は緑色色素であるピオシアニン産生，オキシダーゼ試験陽性など特徴的な性状を示すため，最終同定結果を待つことなく菌種の推定が可能である．このため，検体提出の翌日には検査室からの一次（中間）報告を受け取ることも可能である．■薬剤感受性試験の実施起因菌が緑膿菌の場合，抗緑膿菌作用のある抗菌薬を（94）表1多剤耐性緑膿菌（multi-drugresistant???????????????????????：MDRP）の定義14）（1）定義広域b-ラクタム剤，アミノ配糖体，フルオロキノロンの3系統の薬剤に対して耐性を示す緑膿菌による感染症である．（2）臨床的特徴感染防御機能の低下した患者や抗菌薬長期使用中の患者に日和見感染し，敗血症や骨髄，気道，尿路，皮膚，軟部組織，耳，眼などに多彩な感染症を起こす．（3）届出基準ア患者（確定例）指定届出機関の管理者は，当該指定届出機関の医師が，（2）の臨床的特徴を有する者を診察した結果，症状や所見から薬剤耐性緑膿菌感染症が疑われ，かつ，（4）の表の左欄に掲げる検査方法により，薬剤耐性緑膿菌感染症患者と診断した場合には，法第14条第2項の規定による届出を月単位で，翌月の初日に届け出なければならない．この場合において，検査材料は，同欄に掲げる検査方法の区分ごとに，それぞれ同表の右欄に定めるもののいずれかを用いること．イ感染症死亡者の死体指定届出機関の管理者は，当該指定届出機関の医師が，（2）の臨床的特徴を有する死体を検案した結果，症状や所見から，薬剤耐性緑膿菌感染症が疑われ，かつ，（4）の表の左欄に掲げる検査方法により，薬剤耐性緑膿菌感染症により死亡したと判断した場合には，法第14条第2項の規定による届出を月単位で，翌月の初日に届け出なければならない．この場合において，検査材料は，同欄に掲げる検査方法の区分ごとに，それぞれ同表の右欄に定めるもののいずれかを用いること．（4）届出のために必要な検査所見検査方法検査材料分離・同定による病原体の検出（敗血症・心内膜炎，腹膜炎，胸膜炎，髄膜炎，骨髄炎）及び以下の検査室での判断基準を満たすもの（検査室での判断基準は，以下の3つの条件を全て満たした場合である）アイミペネムのMIC≧16?g/m?又は，イミペネムの感受性ディスク（KB）の阻止円の直径が13mm以下イアミカシンのMIC≧32?g/m?又は，アミカシンの感受性ディスク（KB）の阻止円の直径が14mm以下ウシプロフロキサシンのMIC≧4?g/m?又は，シプロフロキサシンの感受性ディスク（KB）の阻止円の直径が15mm以下）血液，腹水，胸水，髄液，通常は無菌的であるべき臨床検体分離・同定による病原体の検出，かつ，感染症の起因菌と判定された場合（呼吸器感染症，肝・胆道系感染症，創傷感染症，腎盂腎炎・複雑性尿路感染症，扁桃炎，細菌性中耳炎・副鼻腔炎，皮膚・軟部組織感染症）及び以下の検査室での判断基準を満たすもの（検査室での判断基準は，以下の3つの条件を全て満たした場合である）アイミペネムのMIC≧16?g/m?又は，イミペネムの感受性ディスク（KB）の阻止円の直径が13mm以下イアミカシンのMIC≧32?g/m?又は，アミカシンの感受性ディスク（KB）の阻止円の直径が14mm以下ウシプロフロキサシンのMIC≧4?g/m?又は，シプロフロキサシンの感受性ディスク（KB）の阻止円の直径が15mm以下）喀痰，膿，尿，便，無菌的ではない検体MIC：最小発育阻止濃度．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???マーゼ産生菌である．メタロb-ラクタマーゼ産生機構はプラスミドにより菌種を超えて耐性伝播するため，早期に発見し院内での拡大を未然に防ぐ必要がある．MDRPの3つの耐性機序は感受性検査結果より推測が可能であり，典型的な感受性パターンを図2に示した．現在，メタロb-ラクタマーゼの確認試験として2-メルカプトプロピオン酸添加による阻害確認試験（2-MPA法）が広く用いられている．この方法は特別な器材を必要とせず，ディスク拡散法によりメタロb-ラクタマーゼの検出が可能である．方法は感受性培地上にIPMとセフタジジム（CAZ）の感受性ディスク，2-MPAを浸漬させたディスクを25mm間隔で置き，翌日に2-MPAの阻害作用により形成される阻止帯の形成を判定する（図3）．■治療薬の選択緑膿菌による眼感染症は基本的に点眼薬による治療を優先する．治療薬としては，PIPC，CAZ，MEPM，TOB，イセパマイシン（ISP），LVFXのなかで感受性を示した薬剤を単剤または併用で用いるが，点眼薬としてはTOB，LVFXが第一選択薬となる．メタロb-ラクタマーゼを産生するMDRPに対しては，CL単剤またはアミノ配糖体系薬剤を中心にフルオロキノロン系薬剤かカルバペネム系薬剤を併用する．症例によっては感受中心に感受性検査を実施する．第一選択薬のアミノ配糖体系薬剤（アミカシン：AMK，ゲンタマイシン：GM，トブラマイシン：TOBなど），第二選択薬のフルオロキノロン系薬剤（オフロキサシン：OFLX，レボフロキサシン：LVFX，ガチフロキサシン：GFLXなど）の感受性試験11）は必須である．また，重症の眼内炎症例においては前述した点眼薬に加えて注射用抗菌薬の併用が有効な場合も報告されているため11）カルバペネム系薬剤（イミペネム：IPM，メロペネム：MEPMなど）やピペラシリン：PIPC，アズトレオナム：AZTなど抗緑膿菌作用のあるb-ラクタム系薬剤の感受性検査も併せて実施する．■メタロb-ラクタマーゼ産生耐性菌の判定MDRPは3つの耐性機序をもち合わせているが，院内感染対策上，特に問題となるものがメタロb-ラクタ（95）図2多剤耐性緑膿菌の感受性パターンによる耐性機序の推測（典型例）①外膜透過性の低下によるもの耐性：IPM感受性：MEPMやCAZ②薬剤の排泄によるもの耐性：IPM，CAZ，LVFX感受性：特にない③メタロb-ラクタマーゼ耐性：IPM，MEPM，CAZ感受性：PIPC，AZT図1結膜分泌物の塗抹所見上皮細胞（中央右）の周りに赤くフィブリンが染色されている．一部白血球と思われる物質（中央左）も確認できる．菌量が少ないため塗抹所見では確認できないが感染が疑われる症例である．図32-メルカプトプロピオン酸の阻害によるメタロb-ラクタマーゼの確認IPM含有のディスクを培地の左右に置き中央に2-MPA含有ディスクを置く．翌日IPM含有ディスクの単独（図左）では阻止円が認められないが，2-MPA含有ディスクのほうには阻害帯が確認できる．IPMIPM2-MPA———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007性結果を基に自施設で点眼薬を用事調整することも必要である．また，ホスホマイシン（FOM）は単独では抗菌作用が弱いが，細胞壁合成の第一段階に作用するため，後続の抗菌薬の効果を上げる働きがある．このためFOMを先行投与し，投与終了後30分でフルオロキノロン系薬剤または抗緑膿菌作用のあるb-ラクタム系薬（スルバクタム：SBT/セフォペラゾン：CPZ，CAZなど）を投与する方法も1法である．副島らはFOM＋OFLXの場合は相乗作用が90％，林らはFOM＋SBT/CPZの場合は相乗作用が47％であったと報告している12）．さらに，宮尾らはラットを用いカルバペネム系薬剤4剤について前房水中の濃度について検討しているが，MEPMが最も良好な結果を示したと報告している13）．文献1）徳川英樹，井上幸次，前田直之ほか：白内障手術にあたり多剤耐性緑膿菌が検出された一例．第37回日本眼感染症学会抄録集，20002）宮永嘉隆：細菌性眼感染症の主要起炎菌にはどんなものがあるのでしょうか．あたらしい眼科17（臨増）：3-4,20003）HanDP,WisniewskiSR,WilsonLAetal：Spectrumandsusceptibilitiesofmicrobiologicisolateintheendophthal-mitisvitrectomystudy.???????????????122：1-17,19964）原二郎：起炎菌の変遷の術前消毒の効果．眼科手術11：159-164,19985）湯口琢磨，山田真，海谷忠良：IOL挿入術と眼内炎．眼科手術12：85-90,19906）連続装用シリコンハイドロゲルレンズと緑膿菌角膜炎．http://infohitomi.biz.archives/000025.html7）日本コンタクトレンズ学会コンタクトレンズ診療ガイドライン編集委員会編：CL合併症．日眼会誌109：654-656,20058）日本コンタクトレンズ学会コンタクトレンズ診療ガイドライン編集委員会編：基礎知識．日眼会誌109：661-665,20059）山本英津子，堀尾直市，寺崎浩子：眼内レンズ挿入術後眼内炎の起炎菌．臨眼56：135-140,200210）FleiszigSM,ZaidiTS,RamphalRetal：Modulationof??????????????????????adherencetothecornealsurfacebymucus.????????????62：1799-1804,199411）松本光希：細菌性角膜炎の治療方針について教えてください．あたらしい眼科17（臨増）：61-63,200012）清水喜八郎監修：ホスホマイシン新たなる展開．中外医薬社，199513）宮尾益也，阿部達也，本山まり子ほか：抗菌薬の薬動力学パラメーターと眼科感染症に対する臨床効果─カルバペネム薬─．あたらしい眼科13：423-426,199614）感染症の予防及び感染症患者に対する医療に関する法律．平成18年4月（96）☆☆☆◎検査室から眼科医へ◎MDRPをはじめとする耐性菌による感染症は治療に難渋する症例が多いため，その発生を未然に防ぐ工夫と同時に院内への二次感染拡大を防止することが大切です．このため検査室から結果報告と同時に発信される耐性菌警告「多剤耐性緑膿菌：メタロb-ラクタマーゼ産生菌．院内感染に注意して下さい」に対し，眼科医は迅速な患者隔離やスタッフの標準予防策の再徹底などのルールを決めているのでしょうか？また，臨床症状や経過よりMDRPが疑われる症例は診断できるのでしょうか？◎眼科医から検査室へ◎術後感染症の起炎菌としての頻度がそれほど高くないこともあって，眼科医にとってMDRPはMRSAほどのインパクトはまだないようです．したがって，MRSAのように，患者への具体的な対応指針が眼科医の間で普及していないのが現状です．眼科領域で緑膿菌感染といえば，CL装用者に見られる角膜炎ですが，私の知る限りにおいて，MDRPが分離された報告はこれまでにありません．これは，起炎菌がおもにレンズケース（家庭の洗面所などの水場）に由来しているため，院内環境との関連の深いMDRPとの接点が希薄だからではないかと思うのですが確信はありません．ただ，病原性は同一でしょうから，通常の緑膿菌とは臨床所見からの見分けはつかないはずです．CL装用者の緑膿菌角膜炎においても，フルオロキノロンとアミノ配糖体の点眼治療効果は今のところ良好ですが，眼科領域においても，MDRPの出現に絶えず注意を払っておく必要があります．愛媛大学医学部眼科大橋裕一

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS加齢黄斑変性（AMD）に伴う脈絡膜新生血管（CNV）においてminmallyclassicCNVとは，フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）で病変全体のうちclassicCNVが50％未満のものと定義されている1,2）．ひとくちにminimallyclassicCNVといっても，病変はCNV以外に出血，漿液性網膜色素上皮?離，瘢痕なども含むため，病変の構成成分によって治療効果もさまざまである．本稿では，classicCNV病変以外の部位のほとんどがoccultCNVである，比較的活動性の強い症例に対する治療例を述べる．●治療効果があった例（図1）〔症例〕81歳，女性，治療前視力（0.2）．検眼鏡所見：黄斑部には色素沈着を伴った網膜色素上皮?離がみられ，その上方と下方に感覚網膜下のCNVと考えられる灰白色病巣がみられる．造影所見：造影早期には黄斑部の上，下方に境界鮮明な過蛍光を示すclassicCNVがみられ，その周囲には不明瞭な過蛍光や低蛍光を示すoccultCNVがみられる．造影後期にはclassicCNVからは旺盛な蛍光漏出，occultCNVからは滲むような緩慢な蛍光漏出がみられる．また，黄斑部の色素沈着や網膜下出血，病変部下方の網膜下出血による蛍光ブロックがみられる．インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）では明らかなポリープ病変はみられない．OCT（光干渉断層計）所見：網膜色素上皮?離の内部は不規則な低反射を示し，線維血管組織が形成されている．感覚網膜下にはⅡ型CNVがみられる．治療と経過：病変の最大直径（GLD）はclassicCNV周囲のoccultCNVをすべて含むように計測，5,256?mとしてPDTを施行した．PDTはこの1回のみで治療後12カ月には視力（0.6）と改善した．治療後12カ月のFA所見では黄斑部上，下方のclassicCNVは治療前に比べ拡大しているものの線維瘢痕組織となり終息している．OCT所見は下方のclassicCNVの拡大がみられるが，中心窩には及んでいない．線維瘢痕組織の拡大が中心窩に及ばなかったため，良好な視力改善が得られた．（91）石川浩平名古屋大学大学院医学系研究科頭頸部・感覚器外科学講座光線力学的療法（PDT）セミナー監修／石橋達朗湯沢美都子8．治療の実際：MinimallyclassicCNV加齢黄斑変性に対する光線力学的療法（PDT）では，病変の大きさ，タイプを決定するために治療前にフルオレセイン蛍光眼底造影が行われる．ClassicCNVが病変全体の50％未満であるminimallyclassicCNVに対するPDTの視力予後はclassicCNVの拡大をいかに抑えるかにかかっている．提供図1治療効果があった例（81歳，女性）上：治療前，下：治療後12カ月．後療治21月カ)6.0(mm8↑1AF分01AF分1AI分01AI分VNCcissalC大拡の2型VNC大拡のはに窩心中2型VNCいないでん及はmm8↑前療治)2.0(VNCcissalCVNCtluccO1AF分01AF分1AI分01AI分2型VNC離?皮上素色膜網性管血維線クッロブるよに血出———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007●悪化した例（図2）〔症例〕73歳，男性，治療前視力（0.6）．検眼鏡所見：黄斑部を含む1.5乳頭径ほどの範囲で網膜色素上皮の色むらがみられる．造影所見：造影早期には中心窩に及ぶ境界鮮明なclassicCNVがみられ，その周囲にはoccultCNVがみられる．造影後期にはCNVからの蛍光漏出がみられる．IAではCNVが網目状過蛍光となり，明らかなポリー（92）プ病変はみられない．OCT所見：中心窩にかかる2型CNVと漿液性網膜?離がみられる．治療と経過：OccultCNVをすべて含むようにGLDを計測し5,100?mでPDTを施行した．その後，3回のPDTを追加し，治療後12カ月には視力（0.2）であった．PDT後は徐々にclassicCNVが拡大し，治療後12カ月のFA所見ではclassicCNVは中心窩下方まで大きく拡大している．OCT所見では中心窩下の線維瘢痕組織が網膜色素上皮レベルの高反射層として検出され，漿液性網膜?離，網膜浮腫も残存している．大きな線維瘢痕組織が中心窩下にあるため，視力が低下した症例である．本稿で紹介したような，大きなoccultCNVを下地としてclassicCNVが発生した，比較的活動性の強いminimallyclassicCNV症例は，PDTを行ってもoccultCNVがclassicCNVに変化，拡大し，視力予後が悪くなる．このような症例にはトリアムシノロンTenon?下もしくは硝子体内注入を併用することにより治療成績が向上する可能性があり，さらなる症例の検討が必要である．文献1）TreatmentofAge-RelatedMacularDegenerationWithPhotodynamicTherapy（TAP）StudyGroup：Photody-namictherapyofsubfovealchoroidalneovascularizationinage-relatedmaculardegenerationwithvertepor?n：one-yearresultsof2randomizedclinicaltrials─TAPReport1.???????????????117：1329-1345,19992）TheJapaneseAge-relatedMacularDegenerationTrial（JAT）StudyGroup：Japaneseage-relatedmaculardegenerationtrial：1-yearresultsofphotodynamicthera-pywithvertepor?ninJapanesepatientswithsubfovealchoroidalneovascularizationsecondarytoage-relatedmaculardegeneration.???????????????136：1049-1061,2003図2悪化した例（73歳，男性）上：治療前，下：治療後12カ月．後療治21月カ)2.0(mm5↑巣病痕瘢維線VNCcissalC大拡の1AF分01AF分1AI分01AI分mm5↑前療治)6.0(1AF分01AF分1AI分01AI分VNCcissalCVNCtluccO光蛍過状目網2型VNC☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS歴史的に“悪性”緑内障は，急性原発閉塞隅角症に対する虹彩切除術後が成功したにも関わらず発症する極度の浅前房および高眼圧であり，予後不良な病態として19世紀にvonGraefeにより報告された．瞳孔ブロックの概念も成立しておらず虹彩切除によって何故“緑内障”（急性原発閉塞隅角症）が治癒するのか不明であった当時，“別のメカニズムによる緑内障”であるとされた．現在も“悪性緑内障”の定義はしばしばメカニズムとともに語られ明確でないが，眼内手術後に発症する極度の浅前房および瞳孔ブロックによらない隅角の閉塞を伴う高眼圧で，縮瞳薬が無効または増悪因子となる．“Aqueousmisdirection”セオリー（房水の硝子体中への回り込み）は，1954年にSha?erにより悪性緑内障に対する術中所見から提唱された概念である．1972年には，WeissとSha?erは毛様体?水晶体間の接触による硝子体圧の上昇という概念を提唱し“ciliaryblockglauco-ma”と命名した．RitchおよびLoweは“TheGlaucomas”1）のなかで，Pavlinも著書“Ultrasoundbiomicroscopyoftheeye”2）のなかで悪性緑内障の超音波生体顕微鏡（UBM）所見（89）●連載?緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄83.毛様体脈絡膜?離と悪性緑内障酒井寛琉球大学医学部眼科悪性緑内障は，狭義には緑内障手術後の前房消失を伴う続発閉塞隅角による高眼圧のことであり，現在では比較的まれな病態である．悪性緑内障の発症メカニズムには毛様体ブロック，房水の硝子体腔への回り込み，などの説がある．超音波生体顕微鏡による観察によると毛様体脈絡膜?離も悪性緑内障発症に何らかの役割を果たしているらしい．図1血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術後に発症した悪性緑内障のUBM写真虹彩は瞳孔ブロックによる前弯を示さない．毛様体は扁平に押しつぶされたような形状で，前方に回転（偏位）している．毛様体に押し付けられるように虹彩が隅角を完全に閉塞している．中央前房は非常に浅い．?図2正常眼と悪性緑内障発症眼の模式図悪性緑内障眼（B）の眼球は正常眼（A）に比べ小さいことが多く，水晶体は相対的に大きい．前方に偏位した水晶体?虹彩平面，水晶体赤道部に接し前方に回転し扁平化した毛様体突起，虚脱した後房を示す．房水は毛様体?水晶体ブロックにより硝子体中へ流出しさらに前後房を圧排する．（文献5より）A．正常前眼部B．悪性緑内障房水の流れ図3悪性緑内障の発症メカニズムの関係（仮説）ぶどう膜強膜流↑毛様体脈絡膜?離眼球開放水晶体前方移動毛様体ブロック毛様体前方回旋浅前房隅角閉塞急激な眼圧下降硝子体への房水の回り込み眼圧上昇手術炎症（PGｓ）ピロカルピン硝子体圧＞前後房圧———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（図1）として，毛様体脈絡膜?離を示している．こうした症例の診断を“悪性緑内障”とするのか“毛様体脈絡膜?離に続発する閉塞隅角緑内障”とするのかは議論となっている3,4）．しかしながら，“aqueousmisdirection”同様の機序をひき起こし3），臨床的に鑑別不能4）であるとされる．急性原発閉塞隅角症が悪性緑内障をひき起こしやすいことは，小眼球，浅前房であるという術前の解剖学的特徴に加えて5）（図2），急性発作後の毛様体脈絡膜?離が一因である可能性がある6）．1915年にHeer-fordtは悪性緑内障の機序として渦静脈と脈絡膜のうっ血による毛様体の前方回転という仮説を提唱した7）．UBMによる観察結果はこの仮説を裏付けているようだ．毛様体脈絡膜?離の関与を含めた悪性緑内障の病態の概念を図3に示す．文献1）RitchR,LoweRF：Angle-ClosureGlaucoma：Mechani-smsandEpidemiology.TheGlaucomaas,3rded（edbyRitchR,BruceShieldsM）,p801-820,Mosby,StLouis,19962）PavlinCJ,FosterFS：Ultrasoundbiomicroscopyoftheeye.p82-85,Springer-Verlag,NewYork,19943）DugelPU,HeuerDK,ThachABetal：Annularperipher-alchoroidaldetachmentsimulatingaqueousmisdirectionafterglaucomasurgery.?????????????104：439-444,19974）LiebmannJM,WeinrebRN,RitchR：Angle-closureglau-comaassociatedwithoccultannularciliarybodydetach-ment.???????????????116：731-735,19985）酒井寛，澤口昭一：悪性緑内障．眼科手術19：309-313,20066）SakaiH,Morine-ShinjyoS,ShinzatoMetal：Uveale?usioninprimaryangle-closureglaucoma.??????????????112：413-419,20057）HyamsS：Angle-ClosureGlaucoma.AComprehensiveReviewofPrimaryandSecondaryAngle-ClosureGlauco-ma.Kugler,Amstelveen,1990（90）☆☆☆眼科学【監修】眞鍋禮三（大阪大学名誉教授）I．総論VIII．ぶどう膜XV．屈折・調節異常II．眼科診療室にてIX．水晶体XVI．光覚・色覚の異常III．眼瞼X．網膜硝子体XVII．全身疾患と眼IV．涙器（涙腺,涙道）XI．視路,瞳孔,眼球運動XVIII．眼のプライマリーケアV．結膜XII．眼窩XIX．眼治療学総論VI．角膜XIII．緑内障XX．付録VII．強膜XIV．斜視,弱視A.眼科略語集/B.眼科関連法律（法令）/C.リハビリテーション/D.主な眼科雑誌の紹介基礎と臨床との関連性を強く前面に打ち出し、単に眼科学の知識の羅列でなく、何故そうなるのかがわかる記載を心がけた。また、基礎編の記載でも必ず臨床を念頭においた書き方に努めることとした。教科書の内容になじまないトピックス的なものにも触れようと囲み記事として随所に配したが、勉強中の息抜きの読み物として楽しんでもらえれば幸いである。楽しみながら、そして考えながら「眼科学」を身につけることができる教科書として、広く親しまれることを願ってやまない次第である。（あとがきより）B5判2色刷り総674頁カラー写真・図・表多数収録定価23,100円（本体22,000円＋税5％）メディカル葵出版〒113─0033東京都文京区本郷2─39─5片岡ビル5F振替00100─5─69315電話（03）3811─0544■内容内容■考える診療のために！あの名著が更にUp-To-Dateな情報を盛り込んで！待望の改訂版、登場！■疾患とその基礎■＜改訂版＞株式会社

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS●ConductiveKeratoplasty（CK）の原理高周波電流が角膜周辺部コラーゲン組織内を通る際に組織抵抗により熱を発生，この部のコラーゲン組織が収縮することにより丁度ベルトにより体を締め付けるように角膜中央部をスティープ化させ遠視を矯正する．●使用器械Refractec社View-PointsSystem?を用いる．プローベ先端はkeratoplast-tipといわれるステンレス製の針になっており，このチップを角膜周辺部に穿刺して高周波電流を流す．チップは1例ごとの使い捨てである．●CKの適応CKは手術適応がきわめて重要である．遠視の場合は＋2.50D以下，乱視は0.75D以下が望ましい．老視の場合，45歳以上で今まで眼鏡をかけたことがない，最近，近くが見にくい，老眼鏡をかけるのはいやという人が最も良い適応となる．老視の場合，非優位眼を近方に合わせるため，非優位眼のみにCKを行う．また，laser???????keratomileusis（LASIK）などの屈折矯正手術後や白内障術後の遠視や乱視に対するCKはo?-labelの治療法であり，術式やノモグラムも確立していないため，慎重に適応を選ぶ必要がある．●術前検査通常の眼科的検査以外にCK特有の検査として下記の検査がある．①優位眼検査：優位眼の決定はきわめて重要なので幾つかの優位眼テストを併用する必要がある．②Loose-lenstest：非優位眼に＋1.0D，＋1.75D，＋2.50Dのレンズを装用し近方，遠方とも見え方に違和感がないかどうかを検査する．この検査によりCKの術式を決定する．この検査は，必ず術者自身が行い，これにパスしない場合，手術を行ってはいけない．③角膜厚検査：チップの全長は450?mであるが，発熱の影響はさらに深部に及ぶため，瞳孔中心6mmでの角膜厚が560?m以上必要である．角膜厚測定にはペンタカム?などの角膜全面の角膜厚が測定できる機器が有用である．●術式Milneのノモグラム（図1）に従って行う．対極のある専用開瞼器を用いて十分に開瞼した後，CKの専用マーカーによりマーキングを行う．十分水分を拭きとった後，予定された部位に穿刺凝固を行う．Conventionalpressuretechniqueとlighttouchtechniqueの2種類の術式があるが，最近は凝固時に角膜を強く圧迫しないlighttouchtechniqueのほうが種々の利点により主流術式となっている．CK手術のポイントとしては正確なセンタリング，プローベを完全に角膜内に直角に埋没させる，すべての穿刺を均等な圧で行うなどがある．術後はヒアルロン酸，抗菌薬，非ステロイド消炎薬などの点眼（87）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載?監修＝木下茂大橋裕一坪田一男84.ConductiveKeratoplasty（熱伝導角膜形成術）坂西良彦坂西眼科医院高周波電流を用いて中等度までの遠視を矯正するconductivekeratoplasty（熱伝導角膜形成術）は遠視のみならず，老視，屈折矯正手術後の過矯正，白内障術後の遠視や乱視の矯正にも応用されている．術後早期には一旦過矯正となるが，術後1週より次第にregressionを生じる．Regressionや惹起乱視により患者が不満を訴えた場合，enhancementの適応となる場合がある．図1CKノモグラム（HLRickMilne）中央の数字が矯正量．●：凝固位置．1.0D1.75D2.50D8spots8mm8spots7mm16spots7&8mm———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007を行う．コンタクトレンズの装用は通常行わない（図3a,b）．●CKの利点と欠点最大の利点は術野が瞳孔領に触れないため致命的な合併症がないことである．またLASIKなどエキシマレーザーを用いる他の屈折矯正手術に比べると比較的低コストであることなどがあげられる．一方，欠点としては術後に疼痛を生じることがある，惹起乱視を生じることがある，regressionを生じる，ノモグラムが確立していず予測性に劣ることなどがある．●手術成績当院での手術成績を図2に示す．術直後は過矯正になり，近方視力はかなり向上するが，次第にregressionを生じてくる．CKは一種のモノビジョンであるが，角膜形状解析で角膜中央部にはフラット部分が残っており，通常のモノビジョンに比べ，遠方視力の低下が少ない．●EnhancementRegressionを生じ，患者の不満が強い場合，enhance-mentの適応となる．初回術式とregressionの程度によりenhancementの術式は異なる．また術後2カ月以上経て，2D以上の乱視がある場合，オートレフラクトメータ値や角膜形状解析のデータを参考にして1点または2点の凝固をおくことにより乱視を軽減できる．●屈折矯正手術後症例に対するCK最近になり，LASIKなどの屈折矯正手術後の遠視や老視に対してもCKが行われている．手術適応としてはフラップにストリエがない，di?uselamellarkeratitis（DLK）やingrowthの既往がない，角膜厚が十分保たれていることなどがある．しかし，LASIK後のCKのノモグラムは確立していず，自験例でもCKの効果にバラツキがある．●インフォームド・コンセントの重要性CKは術前のインフォームド・コンセントがきわめて重要であり，術後の疼痛や異物感，術後早期の遠方視力低下，術後乱視の可能性，CK自体のregressionおよび加齢による老視進行により手術効果は永続的ではないことなどをあらかじめ説明しておく必要がある．文献1）McDonaldMB,HershPS,MancheEEetal：Conductivekeratoplastyforthecorrectionoflowtomoderatehypero-pia：U.S.clinicaltrial1-yearresultson355eyes；theConductiveKeratoplastyUnitedStatesInvestigatorsGroup.?????????????109：1978-1989,20022）McDonaldMB,DurrieD,AsbellPetal：Treatmentofpresbyopiawithconductivekeratoplasty：six-monthresultsofthe1-yearUnitedStatesFDAclinicaltrial.???????23：661-668,20043）HershPS,FryKL,ChandrashekharRetal：ConductivekeratoplastytotreatcomplicationsofLASIKandphotore-fractivekeratectomy.?????????????112：1941-1947,20054）坂西良彦：Conductivekeratoplastyによる遠視・老視の治療．眼科プラクティス13，角膜外科のエッセンス（坪田一男編），p184-185，文光堂，2007（88）図2両眼近方裸眼視力（logMAR）の推移術後1週までは過矯正であるが，次第にregressionを認める．0.00.20.40.60.81.01.2LogMAR術前術後1日1週1カ月3カ月6カ月図3bCK術後1年凝固斑は薄くなっており，肉眼的には見えない．図3aCK翌日凝固部位に一致して角膜エロジオンになっている．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS●症例1患者は74歳，女性．2.4mm角膜切開にて右眼白内障手術を施行，術中合併症なくオフロキサシン眼軟膏にて閉眼して手術終了とした．術翌日眼帯をはずし，前眼部所見は前房内に軽微な炎症を認めるのみで，他に異常所見なく点眼治療を開始した．術後2日目，前房内3時方向に異物を認めた．異物は白色で半透明，残存した皮質や核にしては，あまりに綺麗な球形をしていた（図1）．術後6日目に前房内異物除去術を施行，仰臥位にて異物は前房内に浮かび，自由に移動した（図2）．除去を試みて前房が虚脱した際に，異物もつぶれて眼内レンズ（IOL）表面にべったりと張り付いてしまった（図3）が，幸いつぶれた異物はI/A（吸引灌流）にて容易に除去することができた．（85）園尾純一郎大洗海岸病院眼科眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎249.眼軟膏の前房内迷入角膜切開白内障術後，前房内に異物が出現した2例を経験し，異物が術後使用したオフロキサシン眼軟膏であることを確認した．2.4mmの小切開でも，術後眼内に逆流が起こりうると考えられ，また眼内に入った眼軟膏が，術後2年経過して突如前房内に出現したことから，角膜切開白内障術後は十分な長期経過観察が必要と考えられた．図1症例1の前眼部写真前房内3時方向に，白色半透明で球形の異物を認めた．図2症例1の術中写真異物は仰臥位にて前房内に浮かび，自由に移動した．図3症例1の術中写真I/A挿入時に前房が虚脱した際，異物がつぶれIOLに張り付いた．図4症例2の前眼部写真前房内12時方向に，異物を認めた．図5症例2の隅角写真異物は症例1同様に，白色半透明で球形をしていた．図6症例2の術中写真スパーテルをIOLと異物の間に入れ，粘弾性物質にて異物を押し進めて創口から摘出した．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（00）●症例2患者は78歳，男性．3.0mm角膜切開にて右眼白内障手術を施行，術中合併症なくオフロキサシン眼軟膏で閉眼して手術終了とした．術後所見は特に問題なく経過良好であったが，約2年後の定期受診の際，前房内12時方向に異物が出現した．異物は直径約2mmで，症例1と同様に白色半透明で球形をしていた（図4，5）．今回は異物の成分分析のため，粘弾性物質ヒアルロン酸ナトリウムを使用し前房内異物の摘出を試みた．サイドポートと角膜創を新たに作製し，粘弾性物質で前房内を満たし，IOL表面に異物が張り付かないようスパーテルを間に入れ，粘弾性物質にて異物を押し進めて創口から摘出した（図6）．摘出した異物とオフロキサシン眼軟膏の基材との，1HNMRスペクトルを比較したところ，両者のスペクトルが非常に良く一致したため，眼内異物オフロキサシン眼軟膏の基材に由来する可能性がきわめて高いことが確認された．●考察今回の2症例とも異物による合併症は起こらなかったが，眼圧上昇やIOLの混濁，角膜混濁を起こしたという報告もあり1,2），発見して早期の除去が有効であったと考えられた．オフロキサシン眼軟膏の使用は，術直後の1回のみであり，術直後から翌日までに眼内に入ったものと思われた．症例1では，手術終了時に角膜切開創にハイドレーションを行っており，術翌日の眼圧は左右差なく，前房も深く保たれており，角膜切開創の自己閉鎖が不完全であったことを示す所見はなかった．さらに2.4mmという小切開であったにもかかわらず，残念なことに術後眼内に逆流が起こりうることがわかった．過去の報告をみても，眼軟膏の前房内迷入が強角膜切開で起こったものはなく，角膜切開特有の合併症といえるだろう．また，2症例とも術翌日は異物が前房内に存在しておらず，眼軟膏が虹彩裏面に隠れていたことが推測された．特に症例2に関しては，2年間も溶けることなく眼内に留まっていたことは驚きであり，角膜切開白内障術後は十分な長期の経過観察が必要であることを痛感させられた．文献1）RiedlM,MacaS,AmonMetal：Intraocularointmentaftersmall-incisioncataractsurgerycausingchronicuve-itisandsecondaryglaucoma.???????????????????????29：1022-1025,20032）WernerL,SherJH,TaylorJRetal：Toxicanteriorseg-mentsyndromeandpossibleassociationwithointmentintheanteriorchamberfollowingcataractsurgery.????????????????????????32：227-235,2006

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???設定した各種条件下でCL装用上において使用させ，レンズをはずした後，レンズから放出されるクロロブタノールとパラベン類を定量し比較した2）．その結果は以下のとおりである．①レンズ装用上1回2滴，10分間隔で4回点眼させた場合，1dayDSCLからは防腐剤は検出されなかったが，RGPCLからは微量ではあるがクロロブタノールが検出された．②レンズ装用上1回2滴，3時間間隔で4回点眼させた場合，FRCLからもRGPCLからも防腐剤は検出されなかった．●懸濁液グループ4の1dayDSCLを装用したグループに，懸濁液である塩酸レボカバスチン点眼液を1回1滴，2時間間隔で4回点眼させ，点眼後毎回角結膜を観察したが，点眼薬によると思われる問題となる副作用は認められなかった3）．●CL装用上における点眼液の安全な使用方法防腐剤のレンズへの吸着という観点から，CL装用上1日4回程度の点眼薬使用は問題ないようであるが，CL装用上における点眼薬の，より安全な使用方法について上述の実験結果も踏まえながら箇条書きにしてみる．0910-1810/07/\100/頁/JCLSコンタクトレンズ（CL）装用上の点眼薬の安全性と危険性について，含有される防腐剤という観点から，および性状としての懸濁液という観点から考察し，CL装用上における点眼薬のより安全な使用方法について私見を述べてみる．●塩化ベンザルコニウム2週間頻回交換ソフトコンタクトレンズ（FRCL）のなかからグループ1のレンズ1種類，グループ4のレンズ2種類を選択し，塩化ベンザルコニウムを含有する角膜保護剤，抗アレルギー剤，抗生物質，非ステロイド消炎剤の点眼薬を，設定した各種条件下でCL装用上において使用させ，レンズをはずした後，レンズから放出される塩化ベンザルコニウムを定量し比較した1）．その結果は以下のとおりである．①グループ1のレンズがグループ4のレンズより検出量が少なかった．②点眼薬を5分間隔で連続投与すると検出量は高くなった．③ヒアルロン酸ナトリウムを含む角膜保護剤の点眼薬が他の点眼薬に比較して，検出量が高い傾向を示した．④塩化ベンザルコニウムが検出された検体も，その検出量はきわめて微量であった．また，グループ4のレンズを装用上（マルチパーパスソリューションにてケア），ヒアルロン酸ナトリウムを含む角膜保護剤を1日3回2週間点眼させた実験では，塩化ベンザルコニウムは検出されなかった．●クロロブタノール・パラベン類グループ4の1日使い捨てソフトコンタクトレンズ（1dayDSCL），グループ4のFRCL，酸素透過係数（Dk値）108とDk値128のガス透過性ハードコンタクトレンズ（RGPCL）を装用した各グループに，クロロブタノール・パラベン類を防腐剤として含有する点眼薬を，（83）小玉裕司小玉眼科医院コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純TOPICS＆FITTINGTECHNICS275.コンタクトレンズ装用上の点眼薬（2）図1SCL装用上の点眼薬使用———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（00）①感染症やCL自体による障害の可能性があるときは，CLの装用を止めさせてから治療する．②可能であれば防腐剤を含まない点眼薬を使用する．③防腐剤を含む点眼薬を複数使用するときは，点眼間隔を10分以上空けさせる．④症状が良くなれば点眼薬の使用を止めるように指示する．⑤点眼薬使用中はこまめに来院させる．⑥SCLの種類によって防腐剤の吸着量が異なることを知っておく．⑦ヒアルロン酸ナトリウムを防腐剤を含む複数の点眼薬と併用するときは，最後に点眼させる．⑧ドライアイに対して防腐剤を含まない人工涙液をヒアルロン酸ナトリウムと併用させるときは，ヒアルロン酸ナトリウムを先に点眼させ，直後に人工涙液を点眼させると効果的である．文献1）小玉裕司，北浦孝一：ソフトコンタクトレンズ装用上における点眼使用の安全性について．日コレ誌42：9-14,20002）小玉裕司：コンタクトレンズ装用上におけるアシタザノラスト水和物点眼液（ゼペリン?点眼液）の安全性．あたらしい眼科20：373-377,20033）小玉裕司：塩酸レボカバスチン点眼液（リボスチン?点眼液0.025％）の毎日交換ディスポーザブル・ソフトコンタクトレンズ（dailyDSCL）装用眼における角結膜に及ぼす影響．あたらしい眼科22：231-234,2005

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS（81）冨田真智子東京歯科大学市川総合病院眼科写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦276.打ち上げ花火による角膜熱傷②①③④図2図1のシェーマ①：結膜虚血，壊死．②：花火のスス44の一部．③：角膜混濁．④：焼けただれた睫毛．図1打ち上げ花火による角膜熱傷の急性期（9歳，男児）地面に置いた打ち上げ花火を覗き込んで受傷した症例の受傷3日目．全角膜上皮欠損と角膜実質混濁，球結膜の壊死，下眼瞼睫毛の脱落が見られた．重症度分類ではグレードⅣに相当する．花火のスス44が眼表面と眼瞼に付着している．図3図1と同一症例の眼瞼を中心とした皮膚熱傷上下眼瞼を中心として広範囲に皮膚熱傷が見られる．後に瘢痕による眼瞼外反をきたしたため，2回の眼瞼形成術を要した．図4打ち上げ花火による角膜熱傷の瘢痕期上方の瞼球癒着と角膜への著明な結膜侵入が見られる．中央の角膜は上皮欠損，実質融解，実質混濁をきたしている．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（00）花火は眼外傷の原因として重要である．アメリカでは重症眼外傷のうち6％が花火に関連した外傷であったとの報告がある1）．なかでも打ち上げ花火による受傷の場合，角結膜熱傷（図1,2）のみならず眼瞼の熱傷（図3）もきたすことが多い．また受傷の際に強い外力が作用することもあり，眼窩骨骨折の合併や後眼部へ障害が及ぶ可能性がある．そのため詳しい問診を行うことや眼瞼と後眼部の観察を怠ってはならない．眼表面の熱・化学傷急性期の重症度を受傷程度と範囲によって分類したものを表1に示す．この分類によって予後が予想できる．輪部上皮が一部でも残存しているグレードⅢaまででは軽度の結膜侵入や血管新生を伴うものの，残存角膜上皮により治癒が期待できる．逆にグレードⅢb以上では遷延性上皮欠損を経て瘢痕治癒するため，視力予後は不良となる．POV（palisadesofVogt）に関しては，受傷直後には完全に消失しているように見えても輪部基底細胞が残存していると数日後に角膜上皮が再生してくることがあるため，受傷後数日経ってから重症度を判定する．なお，打ち上げ花火による角膜熱傷は重症であることが多い2）．治療は急性期と瘢痕期でその目的，方法がかなり異なる．急性期にはまず大量の生理食塩水で洗眼し，異物を除去する．消炎と二次感染予防のために点眼はステロイドと抗生物質を使用する．ステロイド点眼の種類はグレードⅠ，Ⅱでは0.1％フルオロメトロンを，グレードⅢ以上では0.1％ベタメタゾンを選択する．また，グレードⅢ以上の重症例ではステロイドの全身投与も行う．瘢痕期には，部分的な偽翼状片症例では通常の翼状片に準じた手術治療を考慮する．図4に示したような瘢痕性角結膜症に対する手術治療としては，①瞼球癒着の解除，②眼表面再建として羊膜移植を併用した輪部移植もしくは培養角膜上皮移植，③角膜混濁に対して深層表層角膜移植，などを行う．眼表面の再建には眼瞼の状態が非常に重要であり，図3のように眼瞼熱傷から眼瞼の内反や外反をきたした症例では，眼表面の再建に先立って眼瞼の再建が必要になる．文献1）BrownS,WitherspoonCD,MarrisRetal：Seriouseyeinjuriesassociatedwith?reworks；UnitedStates,1990-1994.????274：110-111,19952）ShimazakiJ,KonomiK,ShimmuraSetal：Ocularsurfacereconstructionforthermalburnscausedby?reworks.??????25：139-145,2006表1角膜熱傷・化学傷急性期の重症度分類グレード所見Ⅰ結膜充血，角膜上皮欠損なしⅡ結膜充血，部分角膜上皮欠損Ⅲa結膜充血あるいは部分的壊死，全角膜上皮欠損，POV（palisadesofVogt）一部残存Ⅲb結膜充血あるいは部分的壊死，全角膜上皮欠損，POVの完全消失Ⅳ半周以上の輪部結膜壊死，全角膜上皮欠損，POVの完全消失

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS（settingsunsyndrome）13）．そのため，眼窩内下壁減圧術の際に除去されていた上顎洞と篩骨洞の境界部の骨を温存する術式が考案された13）．本術式では温存した骨が支えとなり，眼窩内組織の内下方への偏位が軽減され，術後複視の発症は減少した13）．1989年Leoneらによって，眼窩内壁減圧術と眼窩外壁（深部）減圧術（balanceddecompression）が報告された15）．それまでは，眼窩外壁（浅部）減圧術のみでの効果は限られたものとされていた16）が，眼窩外側壁の深部を構成する蝶形骨大翼，前頭骨，?骨および上顎骨を除去することで，眼窩外壁減圧でも十分な効果が得られることが明らかになった（deeplateralwalldecompres-sion）17）．これらの術式は，眼窩下壁を温存し外側へ眼窩内容を脱出させることで，眼窩内組織の内下方への偏位を抑えることができ，その結果，術後複視の合併が大幅に減少した8～10,12,15）．筆者らはこれらの知見を背景としてdeeplateralwalldecompression17）またはbalanceddecompression12）を症例に応じて選択している．II術前検査甲状腺眼症では，活動性と症状の評価が重要である21）．これは，同程度の眼球突出であっても，活動性（炎症）の有無によって治療方針が異なるためである．活動性を認めた場合，まず，薬物治療や放射線治療が選択される22）．活動性を認めなければ，症状の程度や種類I眼窩減圧術の変遷眼窩減圧術とは，文字通り，眼窩内圧を減少させる手術であるが，眼窩脂肪摘出1）や外眥靱帯切断2）など，眼窩内圧を減少させうるすべての術式を含む概念である．しかし，一般的には，眼窩容積を拡張し，その拡張した部分に眼窩内組織を脱出させる術式をさす3～20）．甲状腺眼症によって生じる視神経症や眼球突出の治療として用いられることが多い3）．眼窩減圧術の歴史は古く，1911年Dollingerによって眼窩外側壁（浅部）減圧術がはじめて報告された4）．さらに，1957年，WalshとOguraによって経上顎洞アプローチによる眼窩内下壁減圧術が報告された5）．この方法は，甲状腺視神経症や悪性眼球突出による角膜障害の改善に効果的であったため，広く用いられてきた6,7）．1980年代まで，甲状腺眼症に対する眼窩減圧術は，視神経症や悪性眼球突出による角膜障害に対してのみ行われていた8）．しかし，薬物治療や放射線治療の有効性が確立するにつれ，整容目的で眼窩減圧術が行われるようになった8）．そのため，術後の合併症である複視が大きな問題となった8～11）．術後複視は，眼窩内組織の偏位により，外眼筋運動が不均衡になるために生じる8～13）．眼窩内下壁減圧術では，眼窩内組織が内下方へ大きく偏位するため，高率に複視を合併する14）．また，眼球の位置が変化するため，瞳孔より下方の角膜が，下眼瞼で隠れてしまうこともある（73）???＊HirohikoKakizaki＆ShinsukeKinoshita：愛知医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕柿崎裕彦：〒480-1195愛知県愛知郡長久手町岩作字雁又21愛知医科大学眼科学教室特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24（5）：611～617，2007甲状腺眼症─眼窩減圧術の適応および術式─?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????柿崎裕彦＊木下慎介＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007に応じた手術が考慮される23）．III活動性の評価甲状腺眼症において，眼窩内炎症の程度を正確に知ることは困難である21）．そのため，さまざまな指標を組み合わせて活動性の評価を行う24）．Clinicalactivityscore25）（CAS）は，視診で眼窩内炎症の活動性の評価を行う方法である．CASは特別な検査機器を必要とせず，すぐに判定できるため世界中で広く用いられている．また，眼症の経過も重要な指標であり，6カ月以上症状の変化がない場合，活動性がないと判断できる22）．Magneticresonanceimaging（MRI）では，画像的に炎症の程度を判断することができる26）．MRIではT2強調像のみではなくT1強調像も必ず撮像しなければならない．これは，T2強調脂肪抑制像は画像が粗いこと，また，T1強調像とT2強調像ともに脂肪は高信号として描写されるので，T1強調像とT2強調像の外眼筋を比較することによって，炎症の有無を判断することができる24）．外眼筋に炎症性変化を認める場合，T2強調像ではT1強調像と比べて水の分だけ高信号領域として描出される24,26）．したがって，炎症が落ちついたら，T2強調像とT1強調像は同程度の信号として描出される26）．IV症状の評価視神経症は甲状腺眼症の約10％に認められるが，自覚症状に乏しく診断は困難である21,27）．乳頭浮腫を認めれば視神経症の確定診断となる21,27）が，甲状腺眼症における乳頭浮腫の出現率は20～50％であり，すべての視神経症に認められるわけではない14,28）．視神経症の約80％が両側性であるため27），relativea?erentpupillarydefect（RAPD）が認められない場合，その評価は参考にとどめられるべきである．視神経乳頭に異常所見を認めなければ，視力検査，視野検査，色覚検査，RAPD，視覚誘発電位，コントラスト感度のうち2項目以上の変化をもって視神経症と診断する21）．眼球突出はHertel眼球突出計を用いて測定する．眼球突出の程度によって術式を考慮するため必ず行わなくてはならない．日本人ではHertel眼球突出計で17mm以上あるもの，または左右差が2mm以上あれば眼球突出があるとする29）．眼瞼の観察では，眼瞼後退の程度と内反症の有無を上下左右それぞれについて観察する．角膜では，軽度の点状表層角膜症が観察されることがある．これは眼瞼後退によることが多い21）．診察の際は閉瞼時に角膜が眼瞼で覆われているかどうかを観察する．閉瞼は力を入れず，自然に行うように指示する．Bell現象を認めず，角膜が露出している場合，点状表層角膜症は角膜潰瘍となり角膜穿孔を生じる危険性がある21）．上輪部角結膜炎もしばしば認められるため，上方球結膜と角膜輪部も観察しなければならない21）．眼球運動の評価はHessチャートを用いて行い，複視の程度は両眼単一視野検査を用いて評価する．眼球運動障害の程度と複視の程度は，各個人によって異なるため必ず両方の検査を行う21）．最近では4直筋，上斜筋のほかに30,31）下斜筋病変も明らかにされたので，下斜筋の動きにも留意する32）．V眼窩減圧術の適応眼窩減圧術は，一般に6カ月以上症状に変化のない非活動期に行う23）．非活動期における手術は，眼球突出を治療することが主目的であり，おもに兎眼に対して，または整容目的に行われる8～12,17,23）．整容的，機能的改善を目的に眼瞼手術や斜視手術を予定する場合は，最初に眼窩減圧術を行い，その後，斜視手術，眼瞼手術の順に行う23）．眼窩減圧術では，眼窩内組織の移動により外眼筋や眼瞼の状態に影響を与え，また，斜視手術は眼瞼の位置に影響するためである．しかし，活動期に手術せざるをえない場合もある．活動期における手術適応は，視神経症とBell現象を認めない兎眼である23）．活動期では一般に薬物治療が有効であるが，薬物治療に抵抗する場合や薬物治療の副作用で治療が続行できない場合などが対象となる23）．VI手術方針複視の発生を抑えるために，眼窩下壁を温存することを基本とする．術式はdeeplateralwalldecompres-sion17）またはbalanceddecompression12）を選択する．術前における術式の選択は眼球突出の程度を基準とす（74）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???る18）．眼球突出が22mm未満ではdeeplateralwalldecompression，22～25mmではbalanceddecompres-sionを選択する．25mmを超える場合，内下壁および外壁を除去するthreewalldecompressionが選択されることがある18）．Balanceddecompressionに眼窩内脂肪除去（fatdecompression）を併用した手術と，threewalldecompression19）との治療効果は同等とされる12）．しかし，複視を生じる割合はthreewalldecompressionで圧倒的に大きいため12），眼球突出が25mmを超える場合はbalanceddecompressionに眼窩内脂肪除去（fatdecompression）を併用した術式12）を選択するほうがよい．なお，1m?の眼窩内脂肪除去に対して約0.7mmの眼球陥凹の効果が期待できる23）．眼窩内組織の弾性は，活動期における治療内容によって差が生じる．眼窩内組織の弾性が小さい場合，すなわち，眼窩内の線維化が著しい場合，眼窩内組織が効果的に脱出しない場合がある8,17）．そのため，眼球陥凹の効果を判定しながら手術を行い，必要があれば術式を変更する．VII手術手技1.眼窩外壁減圧術（deeplateralwalldecompression）眼窩外壁減圧術の際に除去する骨は，蝶形骨大翼，前頭骨，?骨および上顎骨である17）．外眥切開を用いた方法を解説する（swingingeyelidprocedure）20）．1％エピネフリン入りキシロカイン?を外眥部皮下，?骨（眼窩外側縁）の骨膜下に注入する．15番メスを用いて外眥部より耳側へ約15mmの切開を加える．切開部より電気メスを用いて?骨前面まで達し，また，剪刀を用いて外眥靱帯の下脚を切断する．外眥靱帯切断後に鑷子を用いて下眼瞼を牽引すると抵抗を感じるが，これはLockwood靱帯によるものである．したがって，Lockwood靱帯による抵抗が残存した状態では術野を広く展開できないため，Lockwood靱帯を切断する．Lockwood靱帯を切断すれば下眼瞼の抵抗がほぼ消失する．つぎに，眼輪筋下の?離を行う．?離の範囲は，上方は前頭?骨縫合，下方は?骨弓をそれぞれ少し越える範囲で行う．?離終了後，15番メスを用いて骨膜を切開し，骨膜?離子を用いて眼窩外側縁骨膜下の?離を行う．眼窩外側縁から側頭窩にかけては急峻な曲面となっているため，?離は骨の感触を確かめながら丁寧に行う．眼窩外側縁から眼窩内へ?離を進めると?骨顔面動脈，?骨側頭動脈が確認できる．ともに電気凝固を行い切断する．眼窩内への?離は，前頭蝶形骨縫合，前頭?骨縫合，?骨蝶形骨縫合を越えるように行う．眼窩外側縁の骨切りは前頭?骨縫合の5mm上方と?骨弓より5mm上方で行う．骨切りを行う前に，固定用のプレートの穴を開けておく．なお，プレートは術後のMRIによる経過観察も考慮して，吸収性のプレート（フィクソーブ?またはネオフィックス?）を用いる．ボーンソーを用いて骨切りを行うが，この際，誤って眼窩内容を損傷しないように脳ベラを用いて眼窩内容を保護しながら行う．骨切り終了後に，リュエルを用いて眼窩外側縁を把持し外側へ回転させ，眼窩外側壁を骨折させる．眼窩外側縁が動かなければ無理に回転させず，ノミを用いて骨切りを追加する．眼窩外側縁を外した後，computedtomography（CT）水平断で蝶形骨大翼の三角形に撮影される部分（sphe-noiddoorjamb，図1），前頭骨の涙腺窩（lacrimalkey-hole，図2）をドリル（またはソノペット?）を用いて削る．続いて，彫骨器を用いて?骨と上顎骨に囲まれた眼窩下裂下方の凹になった部分（basinoftheinferiororbital?ssure，図3）を除去する．特にsphenoiddoorjambは，本術式で得られる眼窩拡大容積の大半を占めるため重要な部分である17）（図4）．予定した範囲の骨除去を終了したら，12番メスを用いて骨膜切開を行い，眼窩脂肪を十分に脱出させる．このとき，縦方向に数条の切開を入れ，横方向にも切開を加える．眼窩脂肪除去（fatdecompression）を追加する場合は，外直筋と下直筋の間に存在する眼窩脂肪を3m?程度除去する．外した眼窩外側縁をプレートで固定し，ドレーンを眼窩内に留置する．結膜をバイクリル?糸で縫合し，切断した外眥靱帯の下脚を上脚または骨膜に縫合する．上下眼瞼のgreylineが合うように，外眥部のcommissureを縫合する．この際，左右の外眥部の高さに差がないことを確認する．皮膚縫合を行い手術終了とする．（75）———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，20072.BalanceddecompressionBalanceddecompressionでは，眼窩外壁減圧術（deeplateralwalldecompression）と眼窩内壁減圧術を行う．先に，眼窩外壁減圧術について説明をしたので，ここでは眼窩内壁減圧術（経涙丘的アプローチ：transcaruncu-larapproach）を用いた方法を解説する．1％エピネフリン入りキシロカイン?を内側の眼球結膜と半月ひだに注入し，剪刀を用いて涙丘を切開する．切開の安全域は，滑車付近から6時の位置までであ（76）図1Sphenoiddoorjamb上：蝶形骨大翼の三角形に見える部分（矢印）がsphenoiddoorjambである．中：○囲みで示す部分の蝶形骨大翼を除去する（右眼窩内を正面から観察）．下：術中所見．眼窩内容を保護しながらsphenoiddoorjambを除去する．図2Lacrimalkeyhole（右眼窩内を鼻下側から観察）涙腺窩の部分がlacrimalkeyholeである．図3Basinoftheinferiororbital?ssure（右眼窩内を上前方から観察，下方が頭蓋方向）?骨と上顎骨に囲まれた眼窩下裂下方の凹になった部分がbasinoftheinferiororbital?ssureである．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???る33）．同じく剪刀を用いて内壁方向へ鈍的?離を行い，内壁の骨膜を露出する．?離を行う際は，眼球および内直筋を損傷しないように，剪刀は眼球の接線方向に向ける．?離を進め，後涙?稜を確認し11番メスを用いて後涙?稜後端の骨膜を切開する．骨膜?離子を用いて，骨膜下の?離を眼窩側へ進めると前篩骨動脈が確認できる．前篩骨動脈は眼窩前縁から約20mmの部分に認められる30）．前篩骨動脈を電気凝固した後，切断し，?離をさらに進めると，前篩骨動脈から後方約12mmの部分に後篩骨動脈が確認できる34）．後方への?離は後篩骨動脈が確認できた部分で終了する．後篩骨動脈も前篩骨動脈と同様に電気凝固を行い切断する．この時点で篩骨のほぼ全体が露出したことになる．篩骨を除去する際に基準となるのが前篩骨動脈と後篩骨動脈である．前篩骨動脈と後篩骨動脈を結んだ線が前頭篩骨縫合に一致するため，前頭篩骨縫合より下方が篩骨となる．前頭篩骨縫合より上方への操作は，頭蓋底を損傷する可能性があるため行わない．頭蓋底の位置は個人差があるため，術前CTで確認しておく（図5）．まず，篩骨紙様板に骨膜?離子を押し付け骨折させる．紙様板は薄いため容易に骨折が生じる．骨折箇所より鋭匙鉗子を用いて，上記した範囲の篩骨を除去する．この際，篩骨蜂巣や篩骨粘膜を確実に除去することが重要である．篩骨蜂巣や篩骨粘膜が存在すると眼窩脂肪が脱出せず十分な効果を得ることができないためである．後方への操作は，後篩骨動脈の位置までとする．これを越えた篩骨の除去は，視神経損傷の可能性があるため控（77）図5頭蓋底の位置篩骨洞天蓋の位置は個人差があるため，術前に確認することが重要である．図6眼窩内壁減圧術の際に除去する部分（右眼窩内を前外方から観察）上：前篩骨動脈と後篩骨動脈は，それぞれ前篩骨孔（黒矢印）と後篩骨孔（白矢印）を通過する．下：前篩骨動脈と後篩骨動脈を結んだ線が前頭篩骨縫合に一致する．前頭篩骨縫合より下方が篩骨である．前頭篩骨縫合より下方，後篩骨動脈より前方で篩骨を除去する．図4Deeplateralwalldecompression術後Sphenoiddoorjambを確実に処理することが重要である．———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007えたほうがよい（図6）．すべての骨除去が終了し篩骨蜂巣をつぶしたら，12番メスを用いて骨膜切開を行い，眼窩脂肪を篩骨洞に脱出させる．7-0バイクリル?糸を用いて，結膜の切開部を縫合する（図7）．VIII合併症1.髄液漏Sphenoiddoorjambを削る際に硬膜が露出することがある9,10,12,17）．この際，硬膜を穿孔すると髄液漏が生じる．髄液漏が生じた場合は，フィブリン糊製剤（ボルフィール?，ベリプラスト?）を用いるか，硬膜を縫合して穿孔部を閉鎖する．硬膜を損傷することで，頭蓋内出血をきたす場合があるため，術後，CTの撮影を必ず行う17）．2.知覚異常?部知覚鈍麻が生じることがある．これは，眼窩外側減圧術の際に，?骨顔面神経や?骨側頭神経を切断または圧排することによる17）．知覚異常は術後1年ほどで慣れてくることが多い．3.複視術後に複視が生じた場合は，一過性の場合があるため，1年間は経過観察を行う11）．一過性複視の場合，deeplateralwalldecompressionとbalanceddecom-pressionを比較すると，balanceddecompressionのほうが複視の回復までに時間がかかる傾向がある11）．1年以上経過しても複視が残存している場合は斜視手術を行う．術前に複視を認める症例10,11）や活動期に眼窩減圧術を行った場合は，術後に複視が残存することが多い23）．おわりに甲状腺眼症に対する手術では，視機能の改善が最優先される．しかし，眼球突出による顔貌の変化は“qualityoflife”を著しく低下させるため，整容的な改善も重要な要素となる．Deeplateralwalldecompressionやbal-anceddecompressionは，視機能と整容を十分に改善させうることができ，かつ，眼球運動障害などの合併症が他の眼窩減圧手術に比べて著しく小さいため，今後の普及が期待される．文献1）OlivariN：Transpalpebraldecompressionofendocrineophthalmopathy（Graves?disease）byremovalofintraor-bitalfat：experiencewith147operationsover5years.????????????????????87：627-641,19912）GoodallKL,BrahmaA,BatesAetal：Lateralcanthotomyandinferiorcantholysis：ane?ectivemethodofurgentorbitaldecompressionforsightthreateningacuteretrobul-barhaemorrhage.??????30：485-490,19993）GoldbergRA,HwangMM,GarbuttMVetal：Orbitaldecompressionfornon-Graves?orbitopathy：aconsider-ationofextendedindicationsfordecompression.???????????????????????????11：245-252,19954）AiperMG：Pioneersinthehistoryoforbitaldecompres-sionforGraves?ophthalmopathy.R.U.Kroenlein（1847-1910）,O.Hirsch（1877-1965）andH.C.Na?ziger（1884-1961）.??????????????89：163-171,19955）WalshTE,OguraJH：Transantralorbitaldecompressionformalignantexophthalmos.????????????67：544-568,19576）DeSantoLW：ThetotalrehabilitationofGraves?ophthal-mopathy.????????????90：1652-1678,19807）Sei?SR,TovillaJL,CarterSRetal：Modi?edorbitaldecompressionfordysthyroidorbitopathy.???????????????????????????16：62-66,20008）UnalM,IleriF,KonukOetal：Balancedorbitaldecom-pressioninGraves?orbitopathy：Uppereyelidcreaseinci-sionforextendedlateralwalldecompression.?????19：109-117,20009）GrahamSM,BrownCL,CarterKD：Medialandlateralorbitalwallsurgeryforbalanceddecompressioninthyroideyedisease.????????????113：1206-1209,200310）ShepardKG,LevinPS,TerrisDJ：BalancedorbitaldecompressionforGraves?ophthalmopathy.????????????108：1648-1653,1998（78）図7Balanceddecompression術後眼窩脂肪を篩骨洞に脱出させることが重要である．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???11）GoldbergRA,PerryJD,HoratalezaV：Strabismusafterbalancedmedialpluslateralwallversuslateralwallonlyorbitaldecompressionfordysthyroidorbitopathy.???????????????????????????16：271-277,200012）UnalM,IleriF,KonukOetal：Balancedorbitaldecom-pressioncombinedwithfatremovalingravesophthal-mopathy.???????????????????????????19：112-118,200313）GoldbergRA,ShorrN,CohenMS：Themedialorbitalstrutinthepreventionofpostdecompressiondysthyroidophthalmopathy.???????????????????????????8：32-34,199214）GarrityJA,FatourechiV,BergstralhEJetal：Resultsoftransantralorbitaldecompressionin428patientswithsevereGraves?ophthalmopathy.???????????????116：533-547,199315）LeoneCR,PiestKL,NewmanRJ：Medialandlateralwalldecompressionforthyroidophthalmopathy.????????????????108：160-166,198916）McCordCDJr：Currenttrendsinorbitaldecompression.?????????????92：21-33,198517）GoldbergRA,KimAJ,KerivanKM：Thelacrimalkey-hole,orbitaldoorjamb,andbasinoftheinferiororbital?ssure.???????????????116：1618-1624,199818）KikkawaDO,PornpanichK,CruzRCetal：Gradedorbit-aldecompressionbasedonseverityofproptosis.??????????????109：1219-1224,200219）GoldbergRA,WeinbergDA,ShorrNetal：Maximal,three-wall,orbitaldecompressionthroughacoronalapproach.??????????????????????28：832-843,199720）McCordCDJr：OrbitaldecompressionforGraves?dis-ease.Exposurethroughlateralcanthalandinferiorfornixincision.?????????????88：533-541,198121）DickinsonAJ,PerrostP：Controversiesintheclinicalevaluationofactivethyroidassociatedorbitopathy：useofadetailedprotocolwithcomparativephotographsforobjectiveassessment.???????????????55：283-303,200122）WiersingaWM：MonitoringactivityofGraves?ophthal-mopathy.OrbitalDisease（edbyRootmanJ）,p237-251,Taylor&Francis,Singapore,200523）RootmanJ：Surgicalparadigmsinthemanagementofthyroidorbitopathy.OrbitalDisease（edbyRootmanJ）,p273-283,Taylor&Francis,Singapore,200524）柿崎裕彦：眼球突出．眼紀56：703-709,200525）MouritsMP,PrummelMF,WiersingaWMetal：ClinicalactivityscoreasaguideinthemanagementofpatientswithGraves?ophthalmopathy.???????????????47：9-14,199726）横山直方：甲状腺眼症の管理・治療のエビデンス．眼科47：1973-1982,200527）TrobeJD：Opticnerveinvolvementindysthyroidism.?????????????88：488-492,198128）TrobeJD,GlaserJS,La?ammeP：Dysthyroidopticneu-ropathy.Clinicalpro?leandrationaleformanagement.???????????????96：1199-1209,197829）横山直方，江口勝美：甲状腺眼症の治療法．内分泌・糖尿病9：989-994,199930）DickinsonAJ,PerrosP：Controversiesintheclinicaleval-uationofactivethyroid-associatedorbitopathy：useofadetailedprotocolwithcomparativephotographsforobjec-tiveassessment.???????????????55：283-303,200131）ThackerNM,VelzFG,DemerJLetal：Superiorobliquemuscleinvolvementinthyroidophthalmopathy.???????9：174-178,200532）KakizakiH,ZakoM,IwakiM：ThyroidassociatedinferiorobliqueMmyopathy.?????????????,inpress33）KakizakiH,NakanoT,AsamotoKetal：Safelimitsfortheincisionalareainatranscarunclarapproachtothemedialorbitandethmoidsinus.???????????????????????????,inpress34）ZideBM：SomeThoughtsontheOrbicularisOculi.Surgi-calAnatomyAroundtheOrbit,p97-101,LippincottWil-liams&Wilkins,Tokyo,2005（79）

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSイレーター）による拡張に努めたい．結膜義眼床がよほど小さいものでない限り，患者がその気になればわずか2週間の施行で相当の拡張が得られるはずである．結膜義眼床の拡張のために部分的な植皮を行うことはできるだけ避けたい．義眼床が汚染され分泌液が増加し，外観が不潔で悪臭を放ち，患者は大変惨めな思いを強いられるからである．植皮が必要な場合は義眼床全体に行うのがよい（skinsocketordrysocket）．1.義眼床拡張器（ソケットダイレーター）による拡大一時フットボール型のダイレーターを使用していたが安定が悪く，固定に難渋した（図1b）1）．現在のたかつき型（Sタイプ）は安定がよく使いやすい．なお，大小2個のたかつき型を1個にまとめたつづみ型（Dタイプ）は義眼床の拡大を逐次進めていく際にさらに便利である（図2）．「注1」ダイレーターの使用法：適当な大きさのダイレーターを選ぶ．たかつきの皿の部分を義眼床粘膜にあてがい，台の部分をテープでできるだけ強く圧迫固定しておく．この圧迫が大切なのである．圧迫がなければ単なる義眼装着と変わらないので拡張効果は著しく劣る．2～3週間で義眼床が拡大すると逐次大きいダイレーターに替えていく（図3）．「注2」急速拡大を図った義眼床は再縮小する傾向が強いので，義眼床が安定するまでは昼間は義眼，夜間はダイレーター装着を交互に行う．この方法で義眼の早期装着も，また早期の社会復帰も可能となる．はじめに義眼床再建の対象疾患には腫瘍，外傷，先天奇形などいろいろあり，その症状の軽重も実にさまざまである．そのなかでも幼児網膜芽細胞腫摘出後の放射線照射症例の再建をとりあげて筆者なりの治療法を解説することにした．具体的にはまず義眼が収まる部屋（義眼床）を作らねばならない．義眼を入れると下眼瞼が沈むのでその補強（耳介軟骨移植）が必要となる．さらに義眼床の入り口（瞼裂）はしばしば狭いのでその水平方向の延長を図り，また義眼が奥にあるため，眼窩に詰め物をして義眼を前方に移動させることも必要となる．たとえば瞼裂狭小症（blepharophimosis）と眼球陥凹症（enophthal-mos）の治療も重なってくる．そうしてでき上がった眼を健側と比較してみるとやはり不自然さが目立つ．かくしてようやく眼瞼，特に内眥，外眥の修正を主とする仕上げの手術が始まることになる．以上の長期にわたる複雑な再建治療にあたって，筆者は一貫して他の部位の身体の損傷を極力避ける愛護的治療と社会復帰が可能な顔に仕上げることに努力してきたつもりである．そして多くの試行錯誤の結果?rstchoiceとすべき治療法や原則として用いるべき術式もいくつか選択できたので，それに沿った義眼床再建の術式を述べることとした．I義眼床の拡大義眼床の結膜がなにがしか残っている限りは（con-junctivesocket）できるだけ義眼床拡張器（ソケットダ（63）???＊RyosukeFujimori：冨士森形成外科〔別刷請求先〕冨士森良輔：〒600-8327京都市下京区西洞院通塩小路上る東塩小路町608-9日生三哲ビル2F冨士森形成外科特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24（5）：601～609，2007義眼床の再建???-??????????????冨士森良輔＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007「注3」ダイレーターは楕円形なので義眼床内で90?回転させるとさらなる拡張が可能となる．2.遊離植皮術による拡大（図4参照）厚めの分層皮片を採取し，真皮面を外側にして約3×3.5cmの袋をつくる．その中にコンホーマーを縫い込めて瞼裂より眼窩内に埋植する．2週間以降に瞼裂を再び切開して皮膚の袋（義眼床）を開放する．コンホーマーは厚さ約2mmのシリコーン板を用いる．眼球下垂防止用（高研）が手頃である．コンホーマーは作製したい義眼床より少し大きめにトリミングすることと，辺縁3～4mmの幅を残して中央をくりぬいておくことが大切である．コンホーマーの出し入れ，義眼床の清掃，管理を容易にするためである2）．「注1」埋植後約2週間目の瞼裂の切開は瞼裂の長さの半分くらいに止める．移植皮膚の拡張効果を弱めず収縮を予防するためである．露出したコンホーマーは取り出すことなく，ときどき洗浄しながらこの新しい義眼床内に少なくとも3カ月間は留置して移植皮膚の安定を待ち義眼床の拘縮を防ぐ．必要があれば，コンホーマーの上に薄い義眼を重ねても良い．「注2」移植皮膚の拘縮を防止するためには，従来から国を問わず実にさまざまな試みがなされてきたが，そのすべてはいかに長期間義眼床を拡張状態に保持するかの工夫である3）．（64）図1義眼床拡張器による拡大a：2歳，女児，小眼球症．b：フットボール型ダイレーター使用．c,d：14歳，拡大した義眼床と義眼装着の状態．abcd図2義眼床拡張器（ソケットダイレーター）下段のたかつき型Sタイプ（singletype）は乳児から成人用の10種類のサイズがある．上段のつづみ型Dタイプ（doubletype）はそれぞれ大小2個のSタイプを1個にまとめた新型でサイズの選択に便利である．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（65）abcde図3義眼床拡張器による拡大a：16歳，男子，術前．b：術前の義眼床．下円蓋が消失して義眼が落ちやすい．c：Sタイプ・ダイレーターの使用状態．d：義眼床下円蓋は早期に，容易に拡大した．e：義眼装着の状態．abc図4遊離植皮術による拡大a：縮小した義眼床．b：皮膚の袋を作り，真皮面を外にして中にコンホーマーを縫い込める．コンホーマーは厚さ約2mmのシリコーン板を用いる（本文参照）．この袋を眼窩に埋植する．c：2週間前後で瞼裂を切開して皮膚の袋（義眼床）を開放する．中に露出したコンホーマーが見えている．ab図5Belt?apによる瞼裂の延長a：植皮後3カ月を過ぎて内眥，外眥に細長い皮弁を作製する．b：その細い皮弁を折り曲げて義眼床結膜または義眼床皮膚に縫着する．———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007II瞼裂水平方向の延長原則としてベルト皮弁（belt?ap）を用いる．延長手術の後しばしば再拘縮を見るが，ベルト皮弁はそれを防止するのに優れた効果を示す（図5）．III下眼瞼の補強義眼床を作製し義眼を装着してみて下眼瞼が沈下する症例では腱または軟骨によって下眼瞼を補強しなければならない．しかし腱での吊り上げでは下眼瞼は吊り橋のように中央がたわむ（図7b）4）．その点耳介軟骨を推奨したい5）．弾力もあり，薄い眼瞼に最適である（図6）．「注意」1：耳介軟骨は長さ3.5cm以上が必要．2：軟骨は瞼板に密着させ，また瞼縁にも十分密接させて軟骨両端では内・外眥靱帯に，また中央で瞼板の3カ所にしっかり縫合固定し，さらにボルスターで結膜─軟骨─皮膚とサンドイッチ固定（図7a,8,9）．IV眼球陥凹の修正幼児期網膜芽細胞腫摘出と術後放射線照射に伴う成長障害では骨の萎縮と，軟部組織の不足が著明である．しかしその再建にあたって患者の骨，肋軟骨，皮弁などによる充?を図るのでは身体に与える損傷が大きく，特に小児，若い女性にとってその苦痛は無視できないものがある．特に眼窩内へ移植された肋軟骨は後日義眼床の結膜あるいは皮膚と固着して?離困難となり，再建操作を妨げることがあり，結局取り除くことになる．そのとき（66）abcd図6耳介軟骨移植による下眼瞼の補強a：外傷による義眼床欠損例．術前．b,c：義眼床を作製し義眼を装着したが下眼瞼沈下．d：耳介軟骨移植で補強した．図7下眼瞼の補強a：耳介軟骨を採取し下眼瞼に移植する．b：腱と軟骨の支持力の比較．（a）（c）（b）ab———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（67）の患者の悔しさは想像に余りある．著者は，骨の欠損はセラミック人工骨で，その他の軟部組織の充?は原則として吸引脂肪の注入で補っている6）．1.脂肪吸引，注入下腹部（採取部）の局所麻酔は型どおりに行う．さらに脂肪層には生理食塩水で5～10倍に薄めた局所麻酔剤を採取予定量の約10倍量注入する（tumescentpro-cedure）．皮膚切開は臍部に入れると創痕が目立たない．ついで吸引用カニューラを皮下脂肪層に挿入し，注射器に陰圧をかけながら前後運動させて脂肪を吸引する．陰圧保持用のストッパーが市販されている．採取脂肪は生理食塩水で洗浄後，線維質を剪刀でこまかく切断した後1m?注射器に吸引し16ゲージの鈍針などで患部に注入する．1カ所の注入量は0.2m?前後が適当であろう（図10,11）．図10bに使用中のような注射筒は大きすぎるので注意が必要．図8上下眼瞼縁が脆弱だと義眼床拘縮は容易に進行するa,b,c：耳介軟骨の補強がなければ義眼床，眼瞼は拘縮し，瞼裂はとめどなく開大していく．cba図9耳介軟骨による上，下眼瞼の補強a,b：神経線維腫（左義眼）．上下眼瞼に軟骨を移植することによってシャープな眼の形を保持することができた．bacba図10陥凹に対する脂肪注入術a,b,c：上眼瞼の陥凹に脂肪注入．術前（a），術中（b），術後（c）．———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（68）「注1」注入脂肪の生着率をさほど問題にする必要はない．脂肪の採取，注入はほとんど創痕を残さないし，吸引・注入は何回も可能である．さらに一度に大量注入しないことが原則であるから必要あれば期間を空けて何回でも注入をくり返せばよい．眼瞼，眼窩を合わせて1回注入量は一応10m?前後であろうか？注入脂肪が一部吸収され再注入をするかどうかを判断する時期は前回注入後約3カ月以降である．「注2」陥凹眼窩の充?には骨，軟骨，真皮，側頭腱膜，各種義眼台，ガラス球，シリコーン球など実にさまざまなものが用いられたが，再度の補充の困難なもの，排出されるもの，瘢痕を残すものなどの問題が残り，結局は吸引脂肪注入術に落ち着いた．図11陥凹に対する脂肪注入術a：幼児期網膜芽細胞腫の手術および術後放射線照射後の変形．b：下眼瞼軟骨移植後の脂肪注入術を眼瞼・眼窩に合計3回施行した．1回量：眼瞼2m?，眼窩8m?前後か．c,b：術前術後の仰角．abcd図12皮弁移植による陥凹修復例a,b,c：幼児期網膜芽細胞腫の手術および術後放射線照射後の変形．局所皮弁で義眼床の拡張と陥凹の充?を図った．cba———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（69）2.皮弁法義眼床の拡大と眼球陥凹の充?を同時に行う効果的方法で現在最も広く行われているが，患者に大きな犠牲を強いることになり，できるだけ避けたいものである．特に眼瞼周囲からの局所皮弁は，後述するように最後の外表面の仕上げ手術に必要になることが多い．その大切な皮膚を義眼で隠れる部分に消費するのはもったいない（図12）．V仕上げの手術眼の形の再建にあたって重要なポイントは，まず内眥をきちんと整えることであり，そのことは，われわれ日図13眼の再建のポイントは内眥と外眥の再建a：幼児期網膜芽細胞腫の手術および術後放射線照射を受けた．b：一応の再建手術は終了したが右眼（患側）の形が不自然である．c：ちなみに内眥，外眥に墨を入れてみると違和感のない眼となった．内眥，外眥形成のポイントを教えられた症例である．cba図14内眥の再建a：幼児期網膜芽細胞腫にて術後放射線照射を受けた．b：特有の著明な変形に対して既述の再建術を行ってきた．c：前進皮弁の作図．ポイント1）皮弁は末広がりの形であること，2）皮弁先端は内眼角より数mm内下方に進めて縫合すること，3）後戻りを防ぐため皮弁は眼窩上縁の骨膜や外眥靱帯にしっかり埋没糸で固定しておくことである．d：術後．abcd———————————————————————-Page8???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（70）図15内眥の再建a,b：外傷による変形，義眼装着症例．Z?形成術により内眥を再建した．ab図16外眥の再建a：幼児期網膜芽細胞腫の手術および術後放射線照射を受けた．術前．b：外眥の組織欠損変形．c,d：外眥皮弁の作図と縫合．e：術後．cbaed図17外眥の再建a：幼児期網膜芽細胞腫の術後放射線照射症例．b：外眥形成術術前の状態．c,d：YVZ-作図．点aをa￠に，点bをb￠に移動させて縫合する．e：術後．上眼瞼が下眼瞼に被さった状態が再建された．a?ab?bcbaed———————————————————————-Page9あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（71）本人にとってはスッキリした内眼角贅皮の再建といえる（図13）．さらに注意すべきは内眥部，外眥部ともに，上眼瞼を下眼瞼の上に覆い被さった状態に仕上げることである．1.内眥形成術ポイントは原則として前進皮弁，症例によってはZ-形成術を用いて内眼角贅皮を作製する（図13～15）．2.外眥形成術1）外眥皮弁（仮称）．上眼瞼の小さい組織欠損に有効（図16）．2）YVZ?形成術（仮称）上眼瞼が下眼瞼の上に被さる状態を作るための作図（図17）．3）回転皮弁（rotation?ap）＋Z-形成術（図18）．文献1）秋山太一郎：萎縮した結膜?を自動的に拡大する方法．形成外科11：215-220,19682）冨士森良輔：義眼床の再建．眼の形成外科（添田周吾編），p189，克誠堂出版，19933）AntinaNH：Malignantcontractureoftheeyesocket.???????????????????74：293,19844）VistnesLM,IversonRE：Theanophthalmicorbit.????????????????????52：346-351,19735）冨士森良輔：結膜?または義眼床形成術．アトラス眼の形成外科手術書（一色信彦編），p228，金原出版，19886）冨士森良輔：脂肪注入術．形成外科38：33-38,1995adcb図18外眥の再建a：幼児期網膜芽細胞腫の手術および術後放射線照射症例．b：一応の義眼床再建が終わり外眥形成術前の状態．c：回転皮弁で上眼瞼皮膚の余裕を作る．その際外眥部に生じたdogearに小さいZ-形成術を加えて仕上げる．d：術後の状態．

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS合によっては2～3クール行う．（2）ベタメタゾン（リンデロン?）1日8mgから漸減投与（点滴，内服）に切り換える．同時に以下を併用する．（3）ビタミンB12（メチコバール?錠1日1,500?g分3，30日）．（4）循環促進剤（カリクレイン?錠1日30単位分3，30日など）2.手術療法（経篩骨洞視神経減圧術）（1）目的：視神経管内視神経浮腫の減圧を図ることである．（2）適応：筆者らは各治療法，その有効性，予後などを説明し，希望があれば下記以外すべての症例を適応と考えている．最初に薬物療法を行う場合もある．〔手術非適応〕＊手術を希望しない場合．＊視力0の陳旧例（1カ月以上経ている場合）．＊髄液漏が予想される場合．＊陳旧例（数カ月以上経ている場合）．〔術前視力と改善率の関係から〕自験例（723例）での術前視力別の視力改善率（2段階以上）は表1のごとくである．術前視力0群は24.4％，s.l.～n.d.群は74.1％，0.01～0.09群は60.9％，0.1～0.4群は47.3％，0.5～群は45.8％である．術前視力がs.l.～0.09であれば60～70％の改善率が，またたとえ術前視I外傷性視神経症とは外傷によって生じる視神経障害の病態にはいくつかあるが，外傷性視神経症とよばれているのは眉毛部外方の打撲によるものである．これは眉毛部の鈍的打撲による介達外力により同側の視神経管に歪みを生じ，視神経管内視神経に種々の視神経障害をきたすと考えられている1）．したがって頭蓋骨骨折に伴った視神経障害や眼窩内疾患による視神経障害は除外される．視神経障害の病態は臨床的あるいは実験的にも解明が試みられているが出血，視神経線維の断裂，循環障害などが提唱されているがまだ不明なところが多い．松崎ら2）は視神経実質内の横断性浮腫を生じると述べている．この疾患は以前には視神経管骨折といわれていたが，骨折のない場合も多く，骨折の有無には関係なく外傷性視神経症とよばれるようになった．II治療ステロイド薬と高浸透圧液を中心にした薬物治療と視神経管骨を部分除去する視神経減圧術がある．いずれの治療も可能な限り早期に開始する．1.薬物療法（1）高浸透圧液グリセオール（300～500m?）点滴内にコハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム（ソル・メドロール?）1,000mg点滴静注3日（1クール）を行い，場（57）???＊MakotoInatomi：昭和大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕稲富誠：〒142-0064東京都品川区旗の台1-5-8昭和大学医学部眼科学教室特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24（5）：595～599，2007経篩骨洞視神経減圧術（視神経管開放術）???????????????????????????????????????????稲富誠＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007力が0でも24％の改善率が期待できるといえる．以上から術前視力の如何によらずほぼ全例が適応と考えている．早期であれば術前視力が0でも手術適応と考えている．〔受傷後期間と改善率の関係〕自験例（723例）での手術時期別の視力改善率は表2のごとくである．受傷後0～6日以内群の改善率は69.7％で最も高く，つぎが7～13日群49.2％，それ以後の群は35％台である．この結果から手術時期としては受傷後6日以内が望まれる．（3）術式：筆者らが行っている経篩骨洞視神経減圧術3）（図1a,b）を略記すると，以下のとおりである．①麻酔・手術器械・レイアウト手術は原則として成人では局所麻酔で，小児では全身麻酔で行う．術者は患者の健側顔横に位置し横からアプローチすることになる．助手は対側から同軸の側視鏡で見ながら助手を行う．手術用顕微鏡の対物レンズはワーキングディスタンスの長い焦点距離300mmを用いる．機械台は患者の頭部方向に位置する（図2a,b）．筆者らが用いている器具類は表3のごとくである．②皮膚麻酔・切開・骨窓形成までまず患側鼻根部皮下に1,000倍エピネフリン添加2％キシロカイン?浸潤麻酔の後，約2cmの縦皮膚切開（図3）を行い開創鈎をかけ創を広げ固定し骨膜を露出する．（58）表1術前視力別視力改善率術前視力症例数改善不変悪化不明改善率（％）0164401240024.4s.l.～n.d.11283262174.10.01～0.092941799912460.90.1～0.412961588247.30.5～2411121045.8小計723374319237平均51.7表2術前期間別視力改善率術前期間（日）症例数改善不変・悪化改善率（％）0～62902028869.77～13120596149.214～2084315336.921～2748173135.428～1816511635.9小計723374349平均51.7前頭洞骨窓前篩骨洞前篩骨洞前篩骨動脈後篩骨洞後篩骨洞視神経管隆起視神経管隆起蝶型骨洞蝶型骨洞隔壁隔壁手術方向手術方向ab図1経篩骨洞視神経減圧術（a：水平断図，b：矢状断図）?は手術方向，前篩骨洞?後篩骨洞?篩骨洞・蝶形骨洞隔壁?視神経管隆起．表3用意するおもな薬液器具類薬液2％キシロカイン?2m?（1,000倍エピネフリン添加）：皮膚浸潤麻酔用4％キシロカイン?約5m?（シャーレ）5,000倍エピネフリン5m?（シャーレ）生理的食塩水10m?（ドリル使用中に使用，術野の洗浄）器具類吸引觜管，エアトーム，開創鈎，骨膜?離子，耳鼻科用鑷子，眼科用鑷子，彫骨器，粘膜鉗子，鋭匙鉗子，骨鉗子，骨鋭匙，コメガーゼ，メス類，縫合セット———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???皮下組織は血管が豊富で出血しやすいため麻酔後少し時間をおいてから切開を行う．切開の深さは骨膜に達する深さで一気に行い，素早く開創鈎をかけ創を固定する．骨膜の縦切開を行った後，左手に吸引嘴管を持ち，右手に持ったエアドリルで大きさ約10×15mm径の縦長骨窓を作製する（図4～6）．このとき助手は患者の頭が動かないように頭部を支え，同時にドリル先端部に生理的食塩水をかける．③篩骨洞蜂巣の除去つぎに前篩骨洞に入るが，このときには患者の頭位に（59）術者助手機械台切開創（左眼手術）図2b術者，助手，器械台の位置関係図2a手術におけるレイアウト患者の足側から頭側をみたところ．左眼手術，術者は患者顔面右横に位置し，助手は反対側に位置する．図3皮膚切開左眼手術，出血を防ぐために骨膜に達する深さまで一気に切開する．図4開創鈎で創を開き骨膜切開を行う図5エアトームでの骨窓形成術者は右手にエアドリル，左手に吸引嘴管を持つ．助手は患者頭部を固定しながら生理食塩水を創部にかける．———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007留意し，やや顎を引かせるように命じる．ときとしてドリル操作中に患者はつい顎を上げ気味になるためで，そのまま垂直方向に篩骨洞に入ると前頭蓋底にあたり，視野がさえぎられ，また篩骨動脈と神経を損傷する危険性があるためである．このことに留意しながら耳鼻科用鑷子で5,000倍エピネフリンコメガーゼと4％キシロカイン?コメガーゼで前篩骨洞を3～4cmの深さまで蜂巣を穿通する要領で押し込み，止血と麻酔を交互にくり返しながら（図7），篩骨蜂巣を粘膜鉗子で除去する．この過程で篩骨洞脈を損傷すると拍動性の出血がみられる．このときはコメガーゼで持続圧迫を行う，止血が困難なときには止血用スポンジ，オキシセルガーゼなどを併用する．この動脈損傷は極力避けたい合併症で，これを避けるためにはコメガーゼを押し込む方向，手術方向を垂直よりやや斜め下方にとる．④視神経管隆起の露出・視神経管管壁の除去篩骨蜂巣を除去しながら奥へ進むとやや平坦な後篩骨洞・蝶形骨洞隔壁に達する．この隔壁は皮膚面から約4,5cmの深さに相当する．この時点からは逆に顎をやや突き出すように命じると上方の視野が見やすくなる．隔壁を穿通するとその奥は深く暗く見える蝶形骨洞である．隔壁を除去しながらこれに沿って上方に進むと眼窩先端から手前奥にむかう半管状に盛り上がった視神経管隆起が確認できる．この露出した視神経管管壁を細い骨鋭匙を用いて手前に引っかく要領で部分的に数mm除去し視神経（硬膜）を露出する（図8）．視神経を包むこの硬膜は白色でやや光沢があり特徴的な色調である．硬膜の露出で視神経の減圧を終了したと考える．最後に出血のないことを確認した後，骨膜縫合（図9）と皮膚縫合（図10）を行い手術を終了する．⑤術中合併症術中に髄液漏が確認された場合にはその時点で手術を中止し，コメガーゼで圧迫し自然閉鎖を待つ．大部分はこれで髄液の漏出は止まり問題はないが，どうしても拍（60）図7篩骨蜂巣の除去4％キシロカイン?，5,000倍エピネフリンを浸したコメガーゼで粘膜麻酔と止血を交互にくり返しながら篩骨蜂巣を除去する．図8視神経（硬膜）の露出後篩骨洞・蝶形骨洞隔壁に沿って上方へ進むと半管状の視神経管隆起に達する．この骨壁を骨鋭匙で部分的に除去する．?視神経．図6骨窓形成前頭洞の一部をかすめて前篩骨洞に入る．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（61）動性の髄液漏が止まらない場合には脳神経外科医の処置をあおぐ．自験例723例のうち髄液漏は13例（1.8％）であった．⑥術中の留意点＊常に患者の頭の位置に留意し，手術方向を確認する．患者は疼痛や恐怖心などから顎を上げたり，横向きになりがちで，手術方向を誤る可能性がある．誤って眼窩に入ると激しい痛みを訴える．同時に眼窩脂肪の脱出をきたすため手術が困難になる．＊篩骨動脈の損傷を避ける．この血管は比較的浅い前篩骨洞上方を走るため手術方向をやや下方にとり，圧排する要領で損傷を避ける．＊術中に出血が口腔内に流れることがあり，このことを患者にあらかじめ説明しておき，誤飲しないよう術中まめに口腔内の吸引を行う．（4）術後の治療一般的な消炎酵素剤と抗菌薬を約7日間投与する．（5）術後合併症筆者は篩骨動脈を損傷したが止血も十分に行われ順調に手術を終了できた症例で，術後7日頃に動脈性の副鼻腔出血を生じた1例を経験している．このときは急遽耳鼻科医によるベロックタンポナーデ処置をお願いし事無きを得た．また術後副鼻腔?腫の発症を1例経験している．術後の感染症の経験はなく術後合併症は少ないと思われる．文献1）深道義尚，篠塚清志，林正泰ほか：視神経管骨折の病因と治療．日眼会誌71：1909-1938,19672）松崎浩，北原健二，堀内二彦ほか：視神経管内構築に関する研究．宿題報告，神経眼科に関する諸問題．日眼会誌89：132-161,19853）稲富誠：経篩骨洞視神経減圧術．眼科手術3：53-57,1990図9骨膜縫合（6-0バイクル糸）図10皮膚縫合（6-0ナイロン糸で連続埋没縫合）