あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（1）???多治見スタディで40歳以上の日本人の実に3.9％に開放隅角緑内障がみられること1）が明らかにされて以降，日本緑内障学会や眼科医会などの広報活動により，わが国では眼科専門医だけでなく一般の患者や臨床医にも広く緑内障診断の重要性が知られるようになりつつある．また，検診の際に従来は眼圧検査をもとに行われていた緑内障のスクリーニングが，眼底写真の乳頭所見をもとに行われるようになり，乳頭所見から緑内障を疑われて眼科専門医のもとを訪れる患者も急増している．しかし，日本人に多い近視性の乳頭変化や視神経の先天異常でも緑内障類似の乳頭陥凹を呈することがあり，眼科医でも判断に迷うこともしばしばである．そこで本特集では，まず眼圧が正常で視神経乳頭のおかしな患者が来院したとき，まずどのように考え，どのような検査をするかについて，新潟大学の白柏基宏先生に新潟大学での実際の対応法を解説していただいた．また，以前emptysellasyndrome2）や内頸動脈や前大脳動脈による圧迫3）で緑内障類似の乳頭所見や視野変化がみられることが話題になった．そこで，大阪赤十字病院の柏井聡先生に視神経乳頭の形態異常や陥凹拡大があるとき，視神経疾患で頭部のMRI（磁気共鳴画像）などで鑑別が必要なものを具体例とともにをあげていただいた．さらに中毒の際に視神経症を起こすことはよく知られており，特にメチルアルコール中毒慢性期では緑内障類似の乳頭所見を呈する．井上眼科病院の若倉雅登先生には，眼科医に対する中毒性視神経症のアンケート調査を踏まえて，中毒性視神経症診断の注意点について解説していただいた．さて，やはり緑内障性乳頭変化の鑑別で最も注意すべきものは先天異常と近視性変化である．このうち視神経の先天異常で一見緑内障性の楔状視野欠損をきたすものについて千葉大学の藤本尚也先生に解説していただき，本特集共編の山本哲也先生には視神経の先天異常のなかでも特に多治見スタディの際に頻度を実際にカウントしたsuperiorsegmentaloptichypoplasiaについて補足していただいた．頻度はそれほど多くはないが，遺伝性視神経症でも乳頭陥凹が拡大することがある．兵庫医科大学の神野早苗先生にはミトコンドリア遺伝子の点突然変異によるLeber病4）や常染色体の????遺伝子の異常による優性遺伝性視神経萎縮5）で陥凹の拡大がみられるものについて症例提示をお願いした．最も重要なものの一つである近視性変化の乳頭所見と緑内障との鑑別については，つぼい眼科クリニックの坪井俊一先生にお願いした．乳頭傾斜症候群を含め，日本人に多い中等度以上の近視の乳頭変化と緑内障との関係について解説していただいた．岐阜大学の石田恭子先生には，生理的な乳頭陥凹と緑内障性陥凹の異常の境界について乳頭の画像診0910-1810/06/\100/頁/JCLS＊OsamuMimura：兵庫医科大学眼科学教室●序説あたらしい眼科23（5）：563～564，2006視神経疾患と乳頭所見─異常所見の鑑別法???????????????????????????????─?????????????????????????????三村治＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.5，2006断を主に鑑別点をあげていただき，さらに視野所見による緑内障と視路障害に伴う視野障害についても解説していただいた．本特集が，読者の視神経乳頭所見から緑内障を疑う患者の鑑別に役立てば幸いである．文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryopen-angleglaucomainJapanese：TheTajimiStudy.?????????????111：1641-1648,20042）BeattieAM,TropeGE：Glaucomatousopticneuropathyand?eldlossinprimaryemptysellasyndrome.????????????????26：377-382,19913）NishiokaT,OkumuraR,IshikawaMetal：Prolapsinggyrusrectusasacauseofprogressiveopticneuropathy.???????????????40：301-309,20004）OpialD,BoelunkeM,TadesseSetal：Leber?shereditaryopticneuropathymitochondrialDNAmutationsinnor-mal-tensionglaucoma.?????????????????????????????????239：437-440,20015）FournierAV,DamjKF,EpsteinDLetal：Discexcava-tionindominantopticatrophy：dilerentiationfromnor-maltensionglaucoma.?????????????108：1595-1602,2001（2）Ⅰ神経眼科における診察法・検査法Ⅱ視路の異常〔1．視神経障害／2．視交叉およびその近傍の病変／3．上位視路の病変〕Ⅲ眼球運動の異常〔1．核上性眼球運動障害／2．核および核下性眼球運動障害／3．神経筋接合部障害／4．外眼筋および周囲組織の異常／5．眼振および異常眼球運動〕Ⅳ瞳孔・調節・輻湊機能の異常〔1．瞳孔・調節機能の異常／2．輻湊・開散機能の異常〕Ⅴ眼窩・眼瞼の異常〔1．眼窩の異常／2．眼瞼の異常〕Ⅵその他〔1．心因性反応／2．全身疾患と神経眼科／3．網膜疾患の接点／4．緑内障との接点／5．各種検査〕Ⅶこれからの神経眼科〔1．視神経移植と再生／2．遺伝子診断と治療／3．実験的視神経炎／4．視神経症の新しい治療法の試み／5．膝状体外視覚系／6．固視微動の解析／7．FunctionalMRI／8．Fibertracking〕新臨床神経眼科学＜増補改訂版＞【編集】三村治（兵庫医科大学教授）■内容目次■A4変型総312頁写真・図・表多数収録定価21,000円（本体20,000円＋税）?メディカル葵出版〒113-0033東京都文京区本郷2-39-5片岡ビル5F振替口座00100-5-69315電話（03）3811-0544（代）FAX（03）3811-0637

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006???0910-1810/06/\100/頁/JCLSインターネットが普及して，まだ10年余しか経っていません．1995年当時は，ごく限られた研究者が，大学のサーバを利用して通信を行ったり，まだ画像のないホームページを立ち上げたりしていました．それから10年．インターネットはあっという間に私たちの社会にとけこみ，そして，私たちの生活に確実に影響を及ぼしてきました．この本は，この10年でITの世界で起こったこと，現在起こりつつあること，そして，近未来に起こることを予測しています．そのひとつのシンボルとしてこの本のなかで大きく取り上げられているのが，グーグルです．2005年はインターネット10周年の年でした．ヤフー，アマゾン・コム，eベイといった，アメリカのおもなネット企業は1995年に創業されました．それから遅れること3年，1998年にシリコンバレーで創業されたグーグルは「世界中の情報を整理しつくす」というビジョンのもと，情報発電所ともいうべきインフラを構築した会社です．「IT革命」とか「情報スーパーハイウェイ」といった言葉は，バブル崩壊後に死語となりました．このことは，物理的なITインフラである「情報スーパーハイウェイ」を構築すれば「IT革命」が達成されるという，1990年代には常識だったこの世界観が誤っていたことを証明するものです．本当に大切なのは，物理的なITインフラよりも，情報のインフラであることを証明したのが，グーグルでした．グーグルは，圧倒的成長によって，一気に1995年創業組を抜き去って，ネット時代の覇者に躍り出ました．グーグルの時価総額は，2005年10月には十兆円を超えました．いまやグーグル以上の時価総額を有する日本企業はトヨタ自動車だけです．グーグルの創業者二人は1973年生まれで，現在，若干32歳．一方で，マイクロソフトは，創業30周年を迎え，ビル・ゲイツは50歳になりました．彼は，2005年，アメリカタイム誌が選ぶ「今年の人」に選ばれましたが，それは，彼自身が私費を投じた慈善活動が評価されたからです．事業の達成が理由ではありませんでした．これは，マイクロソフトがもう業界の挑戦者ではなくなったということを象徴するできごとかもしれません．このように，アメリカではIT産業における世代交代が確実に進展しています．2004年から2005年にかけては，日本でもライブドア・フジテレビ問題，楽天・TBS問題が大きな話題となりました．楽天やライブドアの若い創業者が時の人となり，表面的にはアメリカと同じく世代交代が進んでいるようにもみえます．しかし，その内実は，日米で大きく違います．アメリカでグーグルが起こしつつある新しいビジネスと，楽天やライブドアのネットビジネスは，実は似ているようでまったく異なるものです．著者は文中で，楽天の三木谷氏やライブドアの堀江氏は，「テクノロジーへの関心が薄い」と指摘します．彼らは，テクノロジーを創造する気はなく，テクノロジーはサービスのために利用するものだ考えています．彼らの展開するネット産業は「生活密着型サービス産業」で，ITを通じて消費者にサービスを提供するという考え方に基づいて展開されています．そこで，彼らが投資するのはテクノロジーではなく，サービスの質や量，種類を増やすことです．一方，グーグルはネット産業を「テクノロジー産業」として考えました．そして，テクノロジーの開発，革新に大きな投資をし続けています．したがって，日本のIT産業のテクノロジー化について考えるときに，楽天やライブドアを対象にするのはお門違いで，実は，日立，東芝，富士通，NEC，ソニー，松下といった，（69）シリーズ─64◆伊藤守株式会社コーチ・トゥエンティワン■4月の推薦図書■ウェブ進化論─本当の大変化はこれから始まる梅田望夫著（ちくま新書）———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006日本のIT産業，エレクトロニクス産業を牽引してきたこれらの大企業に問うのが本筋であろうと著者は言います．アメリカでは，ヤフー，アマゾン・コム，eベイといったネット企業は，圧倒的な技術開発力を背景に斬新なインフラを構築するグーグルに刺激され，技術に大きな投資をするようになりました．ネット産業とは，ただ，ITを利用して早い者勝ちでサービスを展開すればいいものではなく，高度な技術開発で道を拓くべき産業なのだという新しい認識が生まれたのです．産業界全体が技術投資の重要性に気づき，大学での技術開発やベンチャー創造も大いに活性化してきました．ちなみに，グーグルの検索エンジン技術も，二人の創業者がスタンフォード大学に在学中に開発したものです．そして，大学はこの技術の特許をもっており，グーグルにこの検索エンジン技術の使用を認める見返りに，グーグル株を取得していました．2005年，グーグルが株式公開をしたときに，スタンフォード大学はその株を2005年に市場に放出しました．その売却益は四百億円にも上りましたが，この資金は，再び基礎研究や高等教育へと還流していくのでしょう．このようにして，グーグルという怪物を生みだす環境が作られていく．このことこそが，シリコンバレーや米国高等教育の底力なのでしょう．先に述べたようにグーグルの時価総額は，2005年10月には十兆円を超えました．グーグルをメディア企業と考えるのであれば，創業わずか8年で，すでに世界一の存在となったのです．グーグルは新しいネット産業として，象徴的な存在です．しかし，その他にも，同じ方向に向かって躍進する企業はたくさんあります．「不特定多数の意見をどのようなメカニズムで集積すると一部の専門家の意見よりも正しくなるかについての『wisdomofcrowds』（群衆の英知）．見知らぬ者同士がネット上で協力して新しい価値を創出する手法『マス・コラボレーション』．ネット上にたまった富をどう分配すべきかという意味での『バーチャル経済圏』…．インターネット上の開放空間で，新しい理論の研究から実験システムの開発，さらには事業創造のトライアルまでが繰り広げられ始めたのだ．」（本文より）ウェブの世界はいまも現在進行形で進化を続けています．この10年ですでに社会に大きな変化をもたらしたインターネットですが，著者は本当の大変化はこれから起こると明言します．新しい世界に向かって，いったい何が起こりつつあるかを教えてくれる一冊です．（70）☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006???0910-1810/06/\100/頁/JCLS●増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術中に生じる易凝血性の出血糖尿病患者では血液の凝固能が亢進しており，しばしば硝子体手術中に易凝血性の出血をきたすことがある．凝血塊はバックフラッシュニードルのみで吸引することがしばしば困難である．凝血塊は膜状の硝子体ゲルを介して網膜と癒着していることが多く，不用意な牽引によって医原性裂孔を形成する危険がある．特に中心窩では生理的に網膜硝子体癒着が強固であること，黄斑部に膜状の硝子体皮質が残存しやすいこと，中心窩は網膜厚が薄いこと，などから医原性黄斑裂隙を形成する危険があるので注意が必要である（図1）．●医原性黄斑裂隙形成を回避するコツ術中出血を可能なかぎり少なくすることが必要であるが，活動性の高い増殖糖尿病網膜症ではしばしば増殖膜処理時に生じた出血が黄斑部を覆ってしまう．可能であれば黄斑部が出血で覆われる前（つまり増殖膜処理前）（67）にトリアムシノロン塗布により黄斑上の残存硝子体皮質を確実に?離除去しておく．黄斑上の硝子体皮質は通常増殖膜と連続しているので，皮質の?離除去に引き続いて増殖膜処理を行う．黄斑上の硝子体皮質を残存させたまま凝血塊が生じてしまったら，慎重に少しずつ凝血塊を?離除去し，中心窩周囲に集めるようにする．そして中心窩に癒着がないか慎重に確認し，もし癒着が認められれば，強引に引っ張ることは避けて，水平硝子体剪刀で癒着部位を丁寧に切断する．●医原性黄斑裂隙が形成されてしまったら特発性黄斑円孔と異なり，この場合は通常裂隙状となるので，適切な処置により黄斑円孔への進展を予防できることが多い．まず，黄斑裂隙周囲の網膜接線方向の牽引を十分に解除する目的で，トリアムシノロン塗布により残存硝子体ゲルの有無を確認し，ゲルの残存が認められた場合にはダイアモンドダストイレーサーなどで確実に除去する．網膜の器質化，短縮化が認められる症例では，適宜内境界膜?離を併用する．確実な裂隙閉鎖のためにはガスタンポナーデも原則として施行すべきである．これらの処置が不十分な場合には黄斑円孔へと進行することがある（図2a，b）文献1）上村昭典,中尾久美子,岩切直人ほか：増殖糖尿病硝子体手術中の黄斑円孔形成．眼科手術7：633-636,19942）南政宏，植木麻理，廣辻徳彦ほか：増殖糖尿病網膜症の硝子体手術時に医原性黄斑裂隙を形成した1例．眼紀55：140-142,2004硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載○3535硝子体手術時の医原性黄斑裂隙（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図2術中の黄斑裂隙が原因で黄斑円孔に進行した症例a：術前眼底写真．神経乳頭から上方アーケード血管に沿って線維血管性増殖膜を認め，牽引性網膜?離が黄斑部に及んでいた．b：黄斑裂隙周囲の硝子体ゲルの処理が不十分なため，黄斑円孔へと進展した．ba図1硝子体手術中に形成された医原性黄斑裂隙凝血塊が中心窩網膜と癒着しており，不用意な牽引によりスリット状の黄斑裂隙を形成した．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006???0910-1810/06/\100/頁/JCLS自然免疫と獲得免疫細菌やウイルスなどの病原微生物の侵入に対する感染防御機構は，自然免疫と獲得免疫に分類されます．獲得免疫は，抗原特異的Tリンパ球とBリンパ球によって誘導されますが，クローン増殖する必要があるために，機能するまでに数日を要します．これに対して自然免疫は，獲得免疫が働く前の感染早期に働く防御機構です．従来，この自然免疫は，好中球やマクロファージなどの貪食細胞，補体，抗菌物質などを中心とした非特異的防衛機構であると考えられてきました．しかし近年，Toll-likereceptor（TLR）が微生物の構成成分を特異的に認識し，自然免疫において重要な役割を担っていることが明らかとなってきました．Toll-likereceptor（TLR）とはTLRは，蛋白質結合モチーフであるロイシンに富む領域（leucin-richrepeat：LRR）を細胞外に有し，LRRを介して細菌，ウイルス，または真菌といったさまざまな病原微生物の構成成分を認識しています1）（図1）．ヒトでは10種類（TLR1～TLR10）のTLRが同定されました．TLR2は，グラム陽性菌の細胞壁に多量に含まれるペプチドグリカン（peptidoglycan：PGN）の1成分であるリポ蛋白質を認識します．TLR1とTLR6は，そのTLR2と共役して，それぞれTLR1はトリアシル基をもつリポ蛋白質を，TLR6は，ジアシル基をもつリポ蛋白質を認識します．さらにTLR2とTLR6は，真菌の細胞壁成分であるチモザン（zymosan）の認識にもかかわります．TLR5は，細菌が遊走する際に使用する鞭毛の構成成分であるフラジェリンを，TLR4はグラム陰性菌の細胞壁成分であるリポ多糖（lipopolysaccha-ride：LPS）をそれぞれ認識します．またTLRは，真菌や細菌のみならずウイルスの構成成分も認識することがわかりました．DNAウイルスのゲノムDNAは，哺乳動物のゲノムDNAと比べて非メチル化CpGモチーフを多量に有しています．その非メチル化CpGDNAは，TLR9によって認識されます．RNAウイルスのなかにはゲノム成分が1本鎖RNAのものが存在し，その1本鎖RNAは，TLR7とTLR8により認識されます．また，RNAウイルスの生活環中に宿主細胞質中で生じ何らかの形で細胞外に放出された二重鎖RNAは，TLR3によって認識されます．さらに最近では，これらのTLRが病原微生物を認識し宿主自然免疫応答を惹起することで，獲得免疫系を効果的に活性化することが明らかとなりました2）．自然免疫の異常が炎症性疾患をまねくこのようにTLRを代表とする自然免疫系は感染防御に重要な役割を果たしていますが，最近の研究により自然免疫系が種々の免疫疾患にも深く関与することがわかってきました3）．たとえば，IL-10（interleukin-10）はマクロファージなど自然免疫系細胞の活性を抑制しますが，IL-10ノックアウトマウスは大腸炎を発症し4），IL-10のシグナル伝達に必須のSTAT3を自然免疫系細胞を特異的に欠損させた場合も慢性大腸炎が生じます5）．このことは，自然免疫系細胞におけるSTAT3の活性化とIL-10シグナル伝達が，生体において慢性炎症を抑（63）◆シリーズ第64回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊上田真由美外園千恵（京都府立医科大学視覚機能再生外科学）眼表面の自然免疫とToll-likereceptors図1さまざまな病原微生物の構成成分を認識するTLR———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006制するのに重要であり，自然免疫系の異常活性化が慢性大腸炎の発症につながることを示しています．眼表面上皮におけるTLRの役割Uetaらが最近行った研究では，角膜上皮はTLR2ならびにTLR4を細胞内に発現しており，それらのリガンドであるPGNならびにLPSに対して炎症性サイトカインを産生しません6）．このことは，眼表面には常在細菌が存在するにもかかわらず，健常な状態では炎症を生じないことと関係すると考えられます．また眼表面上皮は，TLR3のリガンドであるpolyI：Cに対しては著しく反応し，炎症性サイトカインならびに抗ウイルス作用のあるII型インターフェロン，すなわちIFN-b（inter-feron-b）を産生します7）．その後の解析により角膜上皮は，種々のTLRのリガンドに対してマクロファージなどの免疫担当細胞とは異なった反応をすることが明らかとなってきています．一方，TLRのシグナル因子であり，NF-kBのregulatorの一つであるIkBzのノックアウトマウスは，ゴブレット細胞の消失を伴う眼表面炎症を生後に自然発症します8）（図2）．このことより，IkBzは眼表面の炎症制御に深く関与していると考えられ，IkBzを介した自然免疫応答の異常が眼表面炎症を惹起する可能性を今後検討していく必要性があります．今後期待されることTLRは自然免疫において重要な役割を果たし感染防御に大きく関与します．しかし，それだけでなく，TLRを介した自然免疫応答の異常が，眼表面や腸管などの粘膜における炎症および炎症性疾患に深く関与すると考えられます．自然免疫の異常に着目することにより病因・病態のわかっていない眼表面炎症性疾患のメカニズムが解き明かされる可能性があります．自然免疫応答の異常と眼表面の炎症にかかわる研究は始まったばかりですが，今後注目していきたい分野です．文献1）AkiraS,TakedaK：Toll-likereceptorsignalling.???????????????4：499-511,20042）TakedaK,KaishoT,AkiraS：Toll-likereceptors.????????????????21：335-376,20033）InoharaN,NunezG：NODs：intracellularproteinsinvolvedinin?ammationandapoptosis.????????????????3：371-382,20034）KuhnR,LohlerJ,RennickDetal：Interleukin-10-de?-cientmicedevelopchronicenterocolitis.????75：263-274,19935）TakedaK,ClausenBE,KaishoTetal：EnhancedTh1activityanddevelopmentofchronicenterocolitisinmicedevoidofStat3inmacrophagesandneutrophils.????????10：39-49,19996）UetaM,NochiT,JangMHetal：Intracellularlyexpre-ssedTLR2sandTLR4scontributiontoanimmunosilentenvironmentattheocularmucosalepithelium.??????????173：3337-3347,20047）UetaM,HamuroJ,KiyonoHetal：TriggeringofTLR3bypolyI：Cinhumancornealepithelialcellstoinducein?ammatorycytokines.??????????????????????????331：285-294,20058）UetaM,HamuroJ,YamamotoMetal：Spontaneousocu-larsurfacein?ammationandgobletcelldisappearanceinIkappaBzetagene-disruptedmice.?????????????????????????46：579-588,2005（64）■「眼表面の自然免疫とToll-likereceptors」を読んで■Toll-likereceptorsは，現在の免疫学の分野で最もホットな話題の一つです．ヒトは，単細胞生物から長い時間をかけて進化してくる過程で，多くの機能を獲得してきました．宿主を細菌などの病原体から守る免疫機能もその一つであり，これは本文にあるように自然免疫と獲得免疫とに分けられます．進化の歴史のなかで，獲得免疫がつい最近備わったものであるのに対して，自然免疫は進化の初期から存在していました．図2眼表面炎症を自然発症するIkBzノックアウトマウスIkBz（＋/＋）IkBz（－/－）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006???たとえば，ショウジョウバエは，進化の初期に哺乳類と別れた生物ですが，自然免疫機能をもつのみで獲得免疫機能をもちません．こうしたショウジョウバエにおいて，カビなどの病原体から宿主を守る働きがあるものとして発見されたのが，Tollreceptorです（Toll自体は形態形成に重要な蛋白質として同定されていました）．Tollreceptorの構造を調べてゆくと，似たような構造物はヒトにもあることがわかり，これらはToll-likereceptorとよばれるようになりました．さらに，Toll-likereceptorの細胞内シグナルを調べてゆくと，同じようなものが植物にもあるので，この仕組みは生物進化のきわめて初期から備わっていたと推測されています．この仕組みがいかに優れたものであるかは，本文中でわかりやすく解説されていますのでここでは述べませんが，病原体により対処法を変えるという精緻な仕組みが自然免疫においても備わっていることは重要なことです．さて，Toll-likereceptorsは病原微生物から宿主を守るためのシステムとして働きますが，逆に自己免疫疾患などをひき起こす可能性もあります．たとえば，Jiangらは肺を用いた研究で，正常ヒアルロン酸はToll-likereceptorsを介したシグナルにより宿主細胞のアポトーシスを抑制しますが，炎症などで変性したヒアルロン酸は，Toll-likereceptorsを介するシグナルにより炎症性サイトカインを発現して宿主細胞を破壊することを突き止めました．このようにToll-likereceptorsはあるときは宿主のために，別のときは宿主に害になるように働いているようです．上田真由美先生が述べられているように，眼のToll-likerecep-torsを明らかにすることは，眼疾患のメカニズムの解明や新しい治療法の開発に大いに役立つと思われますし，これに関する仕事は新しい研究分野として大きく発展してゆくことと期待されます．文献1）LemaitreB,NicolasE,MichautLetal：Thedorsoven-tralregulatorygenecassettespatzle/Toll/cactuscon-trolsthepotentantifungalresponseinDrosophilaadults.????86：973-983,19962）KoppE,MedzhitovR：Recognitionofmicrobialinfec-tionbyToll-likereceptors.?????????????????15：396-401,20033）JiangD,LiangJ,FanJetal：RegulationoflunginjuryandrepairbyToll-likereceptorsandhyaluronan.???????11：1173-1179,2005鹿児島大学医学部眼科坂本泰二（65）☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006???0910-1810/06/\100/頁/JCLS?バックグラウンドインドシアニングリーン蛍光造影（indocyaninegreenangiography：IA）に用いられる撮影記録装置には，蛍光眼底カメラをIAに改良したものと走査型レーザー検眼鏡（scanninglaserophthalmoscope：SLO）とがあり，HeidelbergRetinaAngiograph（HRA）は後者である．HRAでは，フルオレセイン蛍光造影（?uoresceinangi-ography：FA）とIAを単独もしくは同時にデジタル撮影でき，また得られた画像の解像度もよい．さらに，フルオレセインを励起するのに用いる488nmの波長のレーザーにより撮影される自発蛍光画像（auto?uores-cence：AF）も鮮明である．HRAⅡは，従来使用されていたHRAの後継機種で，前機種に比べ画像の解像度が向上し，カメラ本体およびレーザーボックスが小さくなっている．?新しい検査法（原理）HRAの共焦点方式（confocalsystem）レーザーでは，眼底からの反射光のうち散乱光は検出器の前の絞りによって除去されるため，焦点のあった光だけが透過部を通過し検出器に撮影されるのでコントラストの良い像が得られる．画角30?のときの高画質モードでは，得られた画像はただちに，1,536×1,536pixelの解像度でデジタル化される．動画撮影も可能であり，高速モードでは，画角15?のときは毎秒16フレーム，画角30?のときは毎秒9フレームで動画が得られる．?実際の使用方法HRAⅡの操作パネルは，従来のボタンとつまみ式からタッチパネル式に変わり，カメラを動かすハンドルは，Joy-stick型からXYZmovement型（カメラの位置の微調整を，カメラの下の左右にあるX軸，Y軸，Z軸のそれぞれ異なるつまみで行う）になった（図1）．初めは戸惑うがすぐに慣れる．撮影方法は，造影剤を静脈注射する前に赤外線反射画面（infra-redre?ectance：IR）にして820nmの波長のレーザーで走査し，その病変部位を中心にカメラの位置を決める．つぎにFA画面に切り替えAFを動画で2秒ほど撮影する．動画で記録する理由は，AFは動画を分解し静止画にしてそれを数枚加算処理したほうが鮮明な画像となるからである．つぎにIA画面にしてインドシアニングリーンを静脈注射する．脈絡膜血管の造影が始まるときから1分までは造影所見が急速に変化するので，動画撮影は，必須である．しかし，静脈注射から1分までの連続記録はできない．そこで脈絡膜血管が造影され始めてから記録し始めると，設定により記録直前の2秒前の画像を保存できるので，脈絡膜動脈の流入期も鮮明に記録できる．その後は，3分，5分，10分，15分と5分おきに30分まで静止画で記録する．FAは，IAの早期の撮影が終了したら，フルオレセインを静脈注射する．造影剤流入期は，動画で撮影し，その後は，1分，3分，5分，8分，10分と撮影する．途中，IA，FA同時撮影を行う．立体撮影の画面にして2画像撮影すると自動的に左右に並行移動したような写真が得られる．ただし，移動量が少ないので自分で左右に移動したほうが並行移動の距新しい治療と検査シリーズ（61）160.HeidelbergRetinaAngiograph（HRA）Ⅱプレゼンテーション：森隆三郎駿河台日本大学病院眼科コメント：飯田知弘福島県立医科大学医学部眼科学講座（図1，2は，ベルギーのゲント大学で撮影されたものである．）図1HRAⅡのカメラ本体とタッチパネル操作パネルは，タッチパネル式（矢頭）で操作が容易であり，カメラを動かすハンドルはXYZmovement型で，カメラの位置の微調整をカメラの下の左右にあるX軸，Y軸，Z軸のそれぞれ異なるつまみ（矢印）で行う．??———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006離が大きくなり，立体感が得られやすい．その方法は，レンズの位置を上下前後には動かさずに病変を中心に左（右），ついで右（左）にそれぞれ画像の辺縁に影ができる直前まで移動する．?本方法の良い点IA画像は，脈絡膜血管の早期像が鮮明であり，ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopa-thy：PCV）では，脈絡膜の異常血管網とその先端のポリープ状病巣を特徴とするが，早期画像によりPCVの病態を把握するのに有用である（図2A，B）1,2）．IAの鮮明な早期画像は加齢黄斑変性の脈絡膜新生血管の栄養血管の検出に優れる（図2C，D）．また，栄養血管光凝固の際に網膜血管を凝固部位の指標にするが，IA画像で網膜血管も比較的鮮明に造影されるので凝固部位を確認しやすい3）．IA，FA同時撮影で得られた2画像は，並べて見ることができ病変の位置や活動性を把握しやすい．AFは，従来の眼底カメラ型で得られた画像よりも鮮明であり，網膜色素上皮のリポフスチンの分布を把握しやすい．HRAを用いたAF画像で加齢黄斑変性の前段階の所見を分類し，進行の程度を検討した報告もある4）．文献1）森隆三郎，湯沢美都子，川村昭之：HRAによるポリープ状脈絡膜血管症のインドシアニングリーン蛍光造影所見の検討．眼科46：193-199,20042）YuzawaM,MoriM,KawamuraA：Theoriginsofpolyp-oidalchoroidalvasculopathy.???????????????89：602-607,20043）森隆三郎，湯沢美都子：ワンポイントアドバイス滲出性加齢黄斑変性の栄養血管凝固，眼科手術16：362-363,20034）EinbockW,MoessnerA,SchnurrbuschUEKetal：Changesinfundusauto?uorescenceinpatientswithage-relatedmaculopathy.Correlationtovisualfunction：apro-spectivestudy.????????????????????????????????243：300-305,2005（62）?本方法に対するコメント?HRAⅡは，上記に述べられているように，解像度が良く優れた検査機器と感じている．特に，IA初期像とAFに関しては今後も新しい知見が出て，病態の解釈や精度の高い治療に貢献するものと期待される．しかし，1）FAの蛍光漏出所見が判定しづらい，2）IA後期像が不鮮明，3）画像ファイルのサイズが大きい，という3点に関しては課題がある．1）と2）は，従来の眼底カメラ画像に慣れていることが一因としてあげられ，使用経験を積み重ねるうちに解決される問題だとは思う．Confocalsystemで走査線上の蛍光のみを撮影しているため，蛍光輝度が強い時期は解像度に優れたコントラストの良い画像が得られるが，減弱したときには眼底全体を大きな光量で励起して撮影する眼底カメラのほうが所見を捉えやすい．また，色素上皮?離の所見など，眼底カメラを用いた場合とは所見が異なることがある．同じFA，IAといっても，眼底カメラ型とは「異なる検査法」であるという意識をもって所見を読影しないと，誤った解釈をするおそれがあり，注意が必要である．3）に関しては，多数例のデータを保存する際に支障が出てくるが，保存媒体の進歩などで解決される問題である．とは言いつつも，私の診療では使用頻度がきわめて高い検査機器である．図2ポリープ状脈絡膜血管症と脈絡膜新生血管の栄養血管のインドシアニングリーン蛍光造影早期像ポリープ状脈絡膜血管症に対して光線力学的療法を行い，術3カ月後に脈絡膜新生血管（CNV）を認めた症例である．A，Bは術前で，A（18秒）の脈絡膜動脈期に異常血管網が造影され始め（矢頭），B（50秒）ではポリープ状病巣内の過蛍光は血管瘤様に見える（矢印）．C，Dは術3カ月後で，C（18秒）では，術後に認めたCNVの栄養血管の起始部が造影され（矢印），D（50秒）では網目状の血管が造影される（矢頭で囲まれた範囲）．矢頭で囲まれたCNV全体は，15分で旺盛な蛍光漏出を示した．ACBD

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006???0910-1810/06/\100/頁/JCLS涙点プラグの研究開発と臨床応用は1970年代より行われていた1）．しかし，わが国における本格的な臨床応用は，涙点プラグおよびその挿入術が健康保険の適応となってからで，その歴史はまだ浅い．そのため，プラグの挿入手技をはじめ，その合併症や自然脱落の頻度などに関する基本的知識でさえ，十分に眼科医に行き渡っているとはいえないのが現状である．このような理由から，不適切な症例にプラグ挿入が行われたり，問題が起きたときの対処が十分でなかったりする症例が，かなりの頻度で見受けられる．とはいえ，涙点プラグを含む涙道閉鎖は，点眼ではコントロールできない症例に対して，現時点では最も効果的な治療法であり，今後ますます使用される頻度は増えてゆくと考えられる．涙点プラグに関する正しい知識の普及に，このセミナーが役立つことを期待したい．涙点プラグの開発過程では，種々の形状のプラグ（図1，2）が考えられたが，現在わが国で厚生労働省の認可を受けて使用されているのは，2社の製品（図3，4）である．●涙点プラグの効果涙点プラグが，ドライアイの他覚所見と自覚症状を劇的に改善させることは，よく知られている．1986年に筆者らが報告した成績では，ローズベンガル染色スコアー（1980年代当時は，ローズベンガルがドライアイの（59）涙点プラグセミナー監修／坪田一男濱野孝ハマノ眼科1.涙点プラグは効果的な治療デバイスである涙点プラグ挿入は，外来で簡単に行うことができる涙道閉鎖で，ドライアイによる他覚所見および自覚症状を改善させる有効な治療法である．しかし，涙点プラグによる涙道閉鎖は，生体に対して異物を挿入する処置であり，合併症の可能性があることを常に念頭において行わなければならない．ホワイトメディカル提供図2涙点に挿入されたさまざまな形状の涙点プラグ図1涙点プラグの形の変遷図3日本で認可されている涙点プラグパンタルプラグ?（FCIOph-thalmics,Inc.,Paris,France）．国内販売は㈱トーメー．図4日本で認可されている涙点プラグイーグルフレックスプラグ?（EagleVision,Inc.,Memphis,TN,USA）．他にスーパーフレックスプラグ?などもあり．国内販売は㈱ホワイトメディカル．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006（00）角結膜所見を表す最も信頼できる指標として，標準的に用いられていた）が，挿入前後で，それぞれ5.2±2.4から2.1±2.2へと有意な改善が認められ，フェノールレッド綿糸法では，挿入前8.7±6.5mmであったものが，挿入後15.7±9.6mmへと，結膜?内貯留涙液量の有意な増加が認められた2）．また，角膜表面の不整度を表す指数も有意に改善していた3）．さらに矯正視力低下例では，その改善が，自覚症状では38例中37例に症状の軽減が認められた（自覚症状が改善されなかった1例でも，矯正視力は0.4から1.0へと改善が確認された）．このように，ドライアイに対する涙点閉鎖は，その他覚所見および自覚症状を大幅に改善させる有用な治療法である．●涙点プラグの今後涙点プラグはドライアイの他覚所見および自覚症状の改善に有効とはいえ，いくつかの問題をもっていることも事実である．自然脱落や肉芽形成はよく知られているが，他に患者を最も悩ませるものとして，内方視に際しての角結膜上皮障害と，それに伴う疼痛があげられる．これは，涙点プラグの構造上避けられないものであるが，今後より快適に使用できるような素材への変更も，検討が必要になるかも知れない．涙点プラグとは異なるが，涙小管を閉鎖するタイプのプラグとして，以前から使用されているコラーゲンプラグや，近年開発されたスマートプラグ，アテロコラーゲンによる涙道閉鎖法なども考案されている．今後これらの方法がわが国でも認可されれば，症例に応じてさまざまな涙道閉鎖法を選択することが可能になると思われる．文献1）HamanoT,OhashiY,ChoYetal：Anewpunctumplug.???????????????100：619-620,19852）濱野孝，大橋裕一，趙容子ほか：涙点プラグの開発と臨床応用成績．臨眼40：1063-1067,19863）濱野孝：涙液減少症に対する新しい診断と治療の試み．眼紀39：938-946,1988

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006???0910-1810/06/\100/頁/JCLS■こんな疑問をもっていないだろうか？眼感染症起因菌の診断や術前消毒効果を確認するために，結膜や涙?の擦過綿棒を細菌検査に出しているが，外眼部で最も優位に存在する???????????????????????とコアグラーゼ陰性ブドウ球菌の報告をほとんど貰ったことがない．または，現在汎用している抗菌点眼薬で臨床効果が得られているのに起因菌に対する感受性判定はいつも「耐性」である．このような経験をお持ちの先生は多いのではないだろうか．このような疑問をもっている先生が検査を依頼している外注検査所や院内検査室に実は大きな落とし穴が開いているのである．■検査の落とし穴とはほとんどの眼科医は検査室に検査材料を提出すれば検出されたすべての菌が報告され，同時に薬剤感受性試験も指定した薬剤を用いて行われていると信じている．実はこの眼科医のあたり前の考えが通用しない検査室が多いのである．それは，眼科医と検査員の双方における「常在菌と病原菌の解釈の差」と「検査目的」が正しく伝わっていないことが原因である．■落とし穴の内訳外眼部の常在菌として????????????????????????spp.,??????????????spp.が最も優位に存在していることは眼科医も検査技師も知っている．しかし，一部の検査技師は「常在菌だから報告は不要」と考え「陰性」として報告する施設もある．さらに報告しない理由としては，常在菌や遅発育菌を陽性と報告すると手間と費用がかかる感受性試験を実施しなければならないことも深く関与している．たとえば，結膜擦過材料から前記3種の常在菌が検出された場合，高額な同定キットを用いた3菌種の同定と施設ごとに異なる薬剤感受性試験を行うことは経済的に困難なのである．これは，細菌検査で支払われる保険点数が低額なことが一番の理由である．このため，多数の施設の検体を処理する検査室では，同定を行う菌種を制限したり，依頼された感受性薬剤を使わずに他の抗菌力の弱い薬剤で代用し報告は依頼薬剤名で返している施設もある．このため臨床効果は得られているのに「耐性」と報告される場合も散見される．■検査内容の確認法表1に沿って検査担当者と一度話し合っていただければ落とし穴は修復できる．Q1．採取綿棒の保存と輸送は室温ですか？それとも4℃保存ですか？Q2．グラム染色用の綿棒は滅菌試験管に入れ生理食塩水を少量加えるのですか？Q3．採取綿棒を培地に塗布するときは直接塗布ですか，懸濁液を作製しますか？Q4．一般細菌と酵母状真菌の分離のためには，何種類の培地を使っていますか？〔最低限表1-2）の3種類の培地を使う．2種類以下ならクレームを付けよう．〕Q5．嫌気性菌培養に用いる培地名を教えてください．〔最低限1枚の寒天培地と同時に臨床用チオグリコレート培地（TGC）を使う．〕Q6．酵母状真菌は何日まで培養していますか？〔通常35℃，48時間培養後，さらに室温培養にて計7日間の観察が必要である．〕Q7．アスペルギルスなどの糸状菌を依頼した場合は何日まで培養していますか？〔シャーレを密封し室温培養で2～4週間観察が必要で初代分離には時間を必要とする．〕Q8．検出された菌はすべて報告していますか？（57）眼感染症セミナー─スキルアップ講座─●連載○35監修＝大橋裕一井上幸次35.細菌検査の落とし穴─これだけは検査室と話し合おう─浅利誠志大阪大学医学部附属病院・感染制御部眼科で分離頻度の高い???????????????spp.,???????????????????????は，実は正確な同定が大変むずかしい菌種であることをご存知だろうか？細菌検査は詳細に検査すればするほど時間と費用がかかる．また，常在菌と病原菌の認識が眼科医と検査技師の双方で大きく異なるため，薬剤感受性検査を行う対象菌種も異なる．眼科医と検査室との間に深い落とし穴が開いている．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006〔TGCで遅れて生えてきた菌も報告が必要であることを強調する．〕Q9．検出菌（グラム陽性球菌，陽性桿菌，陰性球菌，陰性桿菌，嫌気性菌）の同定は種レベルまで行っていますか？〔????????,???????????????spp.,????????????????spp.が重要であることを強調する．〕Q10．薬剤感受性試験はディスク法ですか，MIC法ですか？〔指定した薬剤を正しく用いていることを確認する．〕Q11．常在菌だけが検出された場合，薬剤感受性試験はどのように実施しますか？〔常在菌と判断した場合は実施しないのか，常在菌でも最も優位に検出された菌種に対して実施するのか？〕以上の質問を検査室に聞いてみよう．（58）■コメント■眼感染症の診療にあたって，われわれ臨床医は，検査室からのデータを重要な情報源として診断と治療を進めている．しかしながら，過日のメール事件ではないが，そうした情報の質，精度についてはあまり吟味していないというのが実情ではないだろうか？浅利先生のご提言はわれわれが陥りやすい落とし穴を鋭く指摘するものである．自分自身が検査室との間にどの程度のコミュニケーションネットワークを築いているのか，今一度チェックしてみよう．愛媛大学医学部眼科大橋裕一表1細菌塗抹・培養検査:眼感染症1）血液寒天培地2）チョコレート寒天培地3）サブロー寒天培地嫌気性菌用寒天培地１）採取材料→輸送用培地に採取：室温保存・輸送直接分離培養用検体35℃1日10日間培養増菌培地35℃,1～5日連続嫌気培養一般細菌：35℃,24～48時間,5%CO２真菌：35℃,好気培養２日間，観察は7日間塗抹検鏡用検体グラム染色２）採取材料→上記Ａ（綿棒）またはＢ（懸濁液）を各分離培地，増菌ブイヨンへ接種懸濁液ＡＢ＊眼科医の注意・塗抹用検体は保存培地のない滅菌試験管に採取またはスライドに直接塗抹する＊検査室の注意・培地へ綿棒を直接塗抹するか，懸濁液を作製後に塗布するかを相談する一般細菌・真菌用培地嫌気性菌用培地３）培養条件一般細菌酵母状真菌糸状菌嫌気性菌増菌培地チオグリコレート培地（TGC）＊眼科医の注意・アスペルギルスなどの糸状菌を目標とする場合は，明記する・培養法（好気性/嫌気性）を指定する25℃容器を密封して２4週間＊検査室の注意・酵母状真菌は35℃で2日間培養後，室温でさらに5日間観察する・糸状菌の場合は培養温度と培養期間を変える・陰性のTGCは10日間程度培養する↓↓↓↓４）同定試験５）薬剤感受性試験＊同定方法（マニュアルか同定キット）を確認する。１）グラム陽性球菌２）グラム陽性桿菌３）グラム陰性球菌４）グラム陰性桿菌５）嫌気性菌＊検出菌の全てを報告するか否かを確認する（P.acnes,Corynebacteriumspp.,CNSが重要であることを確認する）＊眼科医の注意・左記１）５）の菌種について種のレベルまで同定可能かを確認する１）ディスク拡散法かMIC法かを確認する２）複数菌種が検出された場合の感受性対象菌を確認する３）常在菌のみが検出された場合の感受性試験実施の有無を確認する＊検査室の注意・指定された薬剤を実際に使用するのか，代替の薬剤を使用するかを確認する保存培地滅菌試験管小試験管（生食水）長期保存：生理食塩水を加える

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006???0910-1810/06/\100/頁/JCLS●中心角膜厚測定法1.Hedbys-Mishima法光学的測定法．スプリットイメージを用いて角膜の光学切片の厚みを計測する方法．非接触式．角膜中心部のみの測定が可能．細隙灯顕微鏡に取り付けて使用．測定に慣れを必要とする．超音波測定法とともに角膜厚測定の基本原理．2.非接触型角膜内皮スペキュラー（図1）光学的測定法．スリット光の角膜表面と角膜後面における反射のずれをラインセンサーにて検出し，角膜厚を測定する方法．非接触式．角膜中央および既定の数点が測定可能．検者を選ばない．3.超音波法（図2）プローブ先端からの超音波が角膜後面で反射し再びプローブで受信されるまでの時間と，角膜組織内での音速から角膜厚を測定する方法．接触式．角膜上の任意の部位を測定可能．小型，軽量であり測定場所を選ばない．プローブの滅菌により手術中の測定も可能．音波を利用するため光学的測定と比べて混濁部測定に有利．プローブが角膜に垂直に接触していなければ測定値がばらつく．接触により角膜を圧平すれば角膜厚は薄く測定される．4.角膜形状解析装置a.スリットスキャニング方式ORBSCANIIz?（Canon）（図3）左右45?から各20本（計40本）のスリットビームを投影して角膜前面のトポグラフィーデータと角膜後面の光線追跡データ（9,000ポイント）から角膜厚を測定する方法（パキスキャンシステム）．非接触式．角膜厚のカラーマッピング表示が可能で，任意の部位で角膜厚を測定できる．測定に約15秒．角膜全体と前房の三次元情報を解析可能である．（55）●連載?緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄70.各種中心角膜厚測定の比較田口浩司神戸大学大学院医学系研究科実践医科学領域器官治療医学講座眼科学分野中心角膜厚が測定眼圧値に及ぼす影響について注目が集まっている．中心角膜厚測定による補正によって，眼圧測定がより精度を増す可能性がある．中心角膜厚の測定にはさまざまな機器が用いられているが，機器，測定法によって測定値が異なる傾向がある．図1非接触型角膜内皮スペキュラーSP-9000?（KONAN）図2超音波法機器：眼軸長・角膜厚測定器AL-2000?（TOMEY）———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006b.回転式Scheimp?ugカメラ方式Pentacam?（OCULUS）（図4）中央部をおもに約2秒間で測定した25,000ポイントのScheimp?ug画像を解析する方法．非接触式．ORB-SCAN?同様に角膜全体と前房の三次元情報を解析可能．その他に角膜厚測定が可能な機器として，共焦点顕微鏡，opticalcoherencetomograph（OCT），超音波生体顕微鏡（UBM）などがある．●各種中心角膜厚測定の比較中心角膜厚の正常値は520～540?m程度とする報告が多い．超音波法の測定値は光学的測定法とほぼ等しい．スペキュラーでは超音波法に比べ約23～28?m薄く測定されるとの報告がある1,2）．ORBSCAN?の測定値は超音波法や光学的測定法に比べて非常に近似しているとも少し低いともいわれさまざまである．各施設において使用機器の傾向を把握しておく必要がある．当院における右眼のみ135眼の中心角膜厚測定では，超音波法で平均553.01?m，スペキュラーで平均552.04?m，Pentacam?で平均565.30?mとなった．●中心角膜厚と眼圧眼圧は，角膜が薄ければ低めに，厚ければ高めに測定されることが知られており，緑内障のフォローアップには角膜厚を考慮する必要がある．中心角膜厚が555?m未満の場合，原発開放隅角緑内障を発症するリスクが3倍高いと報告されている3）．中心角膜厚が530?mより25?m変化するごとに，測定眼圧は1mmHgの誤差を生じるという結果が出ている4）．眼圧測定値の精度を増すために，中心角膜厚による眼圧の補正が必要と考えられる．文献1）ModisLJr,LangenbucherA,SeitzB：Cornealthicknessmeasurementswithcontactandnoncontactspecularmicroscopicandultrasonicpachymetry.???????????????132：517-521,20012）SuzukiS,OshikaT,OkiKetal：Cornealthicknessmea-surements：scanning-slitcornealtopographyandnoncon-tactspecularmicroscopyversusultrasonicpachymetry.???????????????????????29：1313-1318,20033）KassMA,HeuerDK,HigginbothamEJetal：TheOcularHypertensionTreatmentStudy：arandomizedtrialdeter-minesthattopicalocularhypotensivemedicationdelaysorpreventstheonsetofprimaryopen-angleglaucoma.???????????????120：701-713,20024）DoughtyMJ,ZamanML：Humancornealthicknessanditsimpactonintraocularpressuremeasures：areviewandmeta-analysisapproach.???????????????44：367-408,2000（56）☆☆☆図3ORBSCANIIz?（Canon）図4Pentacam?（OCULUS）

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006???0910-1810/06/\100/頁/JCLS●エピケラトームケラトームが角膜の実質部分を一定厚で?離するのに対して，エピケラトームは角膜上皮層のみを?離することができる機械である．エピケラトームは，機械的に角膜上皮を?離し，レーザーをBowman膜上に照射し屈折矯正を行うEpi-LASIK（epipolislaser????????ker-atomileusis）の際に使用される．アルコールを使用して角膜上皮を?離するLASEK（laserepithelialkeratomi-leusis）に比べて，薬剤を使用しない点から安全性が高いとされている．しかしながら，エピケラトームは新しい概念の角膜上皮?離機器であり，その精度に関しては未知である．LASIKにおけるケラトームにおいて，初期の機器で，多くの症例に重篤な合併症をみたので，エピケラトームでも，開発当初の機器精度の検討はおろそかにできない．ところが，その?離精度を組織学的に検討した報告はこれまでほとんどない．●?離精度の組織学的検討そこで筆者らは，ブタ眼球を使用した組織学的検討を行った．今回は，2社2製品のエピケラトーム（図1）を使用し，その上皮?離精度を組織学的に検討した．A社のエピケラトームは，なだらかに角膜上皮に進入し（図2），その?離深度は，上皮基底細胞間で，つまり上皮細胞の一部を実質に残し角膜上皮を?離している角膜が多かった（図3）．それに対して，B社のエピケラトームは，ほぼ直角に上皮層に進入し（図2），上皮基底膜と実質間で上皮を?離しているものが多く観察された（図4）．両エピケラトームとも実質まで?離が到達している角膜はなかった．製品データ上では，両エピケラトームとも，Bowman膜と角膜上皮基底膜間で上皮を?離するとうたっているが，今回の検討では，B社製品においてはほぼデータどおりであったのに対して，A社の製品では，（53）●連載?屈折矯正手術セミナー監修＝木下茂大橋裕一坪田一男71.エピケラトームの現状宮田和典刑部安弘宮田眼科病院エピケラトームは，Epi-LASIKの際に使用される角膜上皮層のみを?離する機械である．理論的には，基底膜を含めて上皮層を?離する．しかし，動物実験，および臨床材料からの検討では，その?離精度にまだばらつきがみられており，一定量，一定部位での?離を行えるためには，さらなる開発が必要と考えられた．図1エピケラトーム上段：A社のエピケラトーム（左）とステンレス製替え刃（右）．下段：B社のエピケラトーム（左）とPMMA（ポリメチルメタクリレート）製替え刃（右）．図2?離開始面の組織像A社（上段）はなだらかな進入角で上皮が?離され，B社（下段）ではほぼ垂直に切除が開始されている．倍02物対EH倍02物対nossaM倍02物対EHnossaM倍02物対A社B社———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006全角膜で上皮細胞の一部と基底膜が実質側に残存していた．しかし，この結果はBowman膜のないブタ眼球を使用していること，角膜曲率がヒトと異なること，眼圧の管理が不十分なことなどのため参考にすぎないが，機械によってその?離精度にばらつきがあることが示された．●ヒト角膜への使用A社のエピケラトームをPRK（photorefractivekera-tectomy）の上皮?離に使用した症例の上皮組織所見をみてみると，ブタ眼球実験と同様に，基底膜が上皮についていない部位が観察された（図5）．一方で，上皮?離能に優れているとブタ眼球実験で考えられたB社のエピケラトームを使用した1眼には，角膜実質?離を経験した．弁状?離のために術後1カ月目にはほぼ術前の状態に回復し，大事には至らなかった（図6）．これらの症例やブタ眼球の実験結果より，現在のエピケラトームはまだまだ安定した結果を得られる機械とはいえず，完成度を高めるためにはさらに開発が必要と考えられた．（54）側皮上社A倍02物対EH倍0４物対ⅣepyT-negalloC倍04物対MAP-CST倍04物対nossaM倍0４物対ⅣepyT-negalloC倍04物対MAP-CST倍04物対nossaM倍04物対EH側質実社A図3A社の?離面組織像上皮はきれいに?離されているものの，特殊染色の結果から基底膜がないことがわかる（上段）．実質側は?離面が粗?で，基底細胞の一部と基底膜が残存している（下段）．倍0４物対ⅣepyT-negalloC倍04物対MAP-CST倍04物対nossaM倍02物対EH側皮上社B倍04物対EH倍0４物対ⅣepyT-negalloC倍04物対MAP-CST倍04物対nossaM側質実社B図4B社の?離面組織像上皮?離面は鋸状であるが，基底膜が残存している（上段）．実質?離面はきれいである（下段）．倍04物対MAP-CST倍04物対EH図5?離したヒト角膜上皮ブタ眼球での実験と同様で，上皮はきれいに?離されているものの基底膜は観察されない．術前VD=（0.6×IOL）（1.2p×IOL＋1.5D:cyl－3.0DAx70?）VD=（0.1×IOL×0）術後4日VD=（0.4×IOL）（1.2×IOL＋0.5D:cyl－2.0DAx90?）術後1ヵ月術中図6実質弁状?離とそのTMS術中写真の○で囲まれた部分に弁状?離を観察できる．術後1カ月後にはほぼ術前視力に回復した．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006???0910-1810/06/\100/頁/JCLSEpithelialdowngrowthとは，穿孔性外傷後や内眼手術後に創口から角膜あるいは結膜上皮が眼内に侵入・増殖し，難治性の続発緑内障や角膜内皮機能不全をきたす視力予後不良の疾患である．?外白内障手術の時代にはしばしば報告されていたが，小切開白内障手術が主流となった現在ではepithelialdowngrowthの発症はきわめてまれであると考えられる．しかしながら，強膜トンネル1）あるいは角膜切開2）での小切開白内障手術においてもわずかながら報告があり，決して無視できない合併症といえる．今回筆者らが経験した症例は，近医で右眼白内障手術施行後，視力回復が思わしくないため他院を受診し，角膜浮腫および高眼圧症を指摘され当科に精査加療目的で紹介となった．初診時視力は，右眼0.09（0.1×sph－1.00Dcyl－2.50DAx75?）×IOL（眼内レンズ），左眼0.15（1.2×sph－1.50Dcyl－1.50DAx130?）×IOL．眼圧は，右眼25mmHg，左眼18mmHg．右眼は耳側角膜切開で白内障手術が施行されており，その周囲の角膜には強い混濁を認めた．さらに創口より瞳孔に向かって厚い膜様増殖組織が伸展し，瞳孔を中心として同心円状に半透明な膜様組織を虹彩面上に認めた（図1）．対光反応は鈍であった．IOLはonthebagに固定され，後?破損がみられた．前房中には比較的大型の白色浮遊物が温流により移動するのが観察され，硝子体は星状硝子体症のごとく反射性の混濁が多数みられた．超音波生体（51）相良健山口大学医学部眼病態学講座眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎236.小切開白内障術後のepithelialdowngrowth小切開無縫合白内障手術後に生じたepithelialdowngrowthの1例を経験した．創口に嵌頓した硝子体を足場に上皮細胞が眼内に増殖したと考えられた．本疾患は難治性で視力予後不良であり，小切開白内障手術といえども創口閉鎖には十分な配慮が必要である．図1初診時右眼前眼部写真図2UBM像A：右眼，B：左眼．それぞれ6時方向の隅角．右眼の隅角は鈍になっており，虹彩根部が平坦化している．図3摘出組織病理像（ヘマトキシリン・エオジン染色）———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.4，2006（00）顕微鏡（UBM）では隅角に周辺虹彩前癒着（PAS）が形成され，左眼に比べ虹彩が伸展，菲薄化し，毛様体も扁平化していた（図2）．以上より角膜切開創からの上皮細胞の眼内への進入，すなわちepithelialdowngrowthと考え，毛様体にまで伸展している可能性を考えた．角膜透明性が比較的良好であることより，可及的に眼内増殖組織を除去することを目的に手術を行った．角膜切開創部および虹彩面上には強固に膜様増殖組織が癒着しており，また虹彩後面にも伸展していることを確認した．術後，角膜切開創に硝子体と思われる索状組織が瞳孔領より連続しているのを確認した．以上より角膜切開創に嵌頓した硝子体を足場に角膜上皮が前房内に進入したものと考えられた．組織像では虹彩色素上皮層に隣接して上皮細胞層が重層化しているのが確認された（図3）．計画的?外摘出術以前の白内障手術が行われていた時代では，epithelialdowngrowthは白内障手術後の約0.1％に発生すると報告されている2,3）．近年は手術用顕微鏡の発達，三面切開・四面切開の開発，手術材料の改良，手術器具の進化に伴う小切開化が進んだおかげで，その発症はきわめてまれになってきた．しかしながら今回の症例を振り返ってみると，手術中の創口熱傷によるwoundadaptationの不良，さらに脱出硝子体の不十分な処理が契機となってepithelialdowngrowthが発症したと考えられた．最近では発症頻度がきわめて少なくなり，白内障手術後の合併症にあげられることもほとんどなくなったが，たとえ小切開白内障手術においてもepi-thelialdowngrowthが起こりうることを十分に認識する必要がある．文献1）HollidayJN,BullerCR,BourneWM：Specularmicroscopyand?uorophotometryinthediagnosisofepithelialdown-growthafterasuturelesscataractoperation.????????????????116：238-240,19932）LeeBL,GatonDD,WeinrebRN：Epithelialdowngrowthfollowingphacoemulsi?cationthroughaclearcornea.???????????????117：283,19993）TheobaldGD,HaasJS：Epithelialinvasionoftheanteriorchamberfollowingcataractextraction.?????????????52：470-482,19484）WeinerMJ,TrentacosteJ,PonDMetal：Epithelialdowngrowth：a30-yearclinicopathologicalreview.???????????????73：6-11,1989