あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科33（5）：729〜734，2016©0.1％ブリモニジン酒石酸塩点眼液追加投与後の眼圧下降効果と副作用宮本純輔徳田直人三井一央宗正泰成北岡康史高木均聖マリアンナ医科大学眼科学教室Efficacyof0.1％BrimonidineTartrateOphthalmicSolutiononIntraocularPressureReductionandSideEffectJunsukeMiyamoto,NaotoTokuda,KazuhisaMitsui,YasunariMunemasa,YasushiKitaokaandHitoshiTakagiDepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversitySchoolofMedicineプロスタグランジン（PG）関連薬使用中の患者に0.1％ブリモニジン酒石酸塩点眼液（以下，ブリモニジン）を追加し，眼圧下降効果とその持続性について検討した．PG関連薬を含む抗緑内障点眼薬使用中の緑内障患者のうち，ブリモニジン追加後12カ月以上経過観察可能であった33例50眼（平均年齢61.1±17.4歳）に対して，ブリモニジン追加前後の眼圧と眼圧下降率の推移，ブリモニジン追加後の眼圧下降効果の維持について生存分析により検討した．ブリモニジン追加前眼圧16.0±4.0mmHgが追加後12カ月で14.6±3.2mmHgと有意な眼圧下降を認めた．眼圧下降率はブリモニジン追加後12カ月で平均8.7％であった．ブリモニジン追加後12カ月の累積生存率は，単剤群46.7％，2剤併用群55.0％，3剤併用群46.7％であった．PG関連薬使用中の症例に対するブリモニジン追加はさらなる眼圧下降効果が得られる．Weexaminedtheeffectof0.1％brimonidinetartrateophthalmicsolution（brimonidine）onintraocularpressure（IOP）reductioninpatientsusingprostaglandin（PG）analogs.ThepersistenceofIOPreductionwasalsoexamined.Thisstudyincluded33glaucomapatients（50eyes,meanage＝61.1±17.4years）whowereusingaPGanalogoranotherophthalmicantiglaucomaagent.Allsubjectswerefollowedforatleast12monthsaftertheadditionofbrimonidinetotheirmedicationregimen.Usingsurvivalanalysis,weexaminedIOPchangewithbrimonidineuse,IOPreductionrateandIOPreductionmaintenancefollowingbrimonidineaddition.IOPbeforebrimonidineuse（16.0±4.0mmHg）wassignificantlyhigherthanafterbrimonidineuse（14.6±3.2mmHg）.MeanIOPreductionratewas8.7％after12monthsofbrimonidineuse.TheseresultsdemonstratethataddingbrimonidinecanfurtherreduceIOPinglaucomapatientsalreadyusingPGanalogs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（5）：729〜734,2016〕Keywords：緑内障，ブリモニジン，プロスタグランジン関連薬．glaucoma,brimonidine,prostaglandinanalogs.はじめにブリモニジン酒石酸塩点眼液（以下，ブリモニジン）はアドレナリンa2受容体作動薬であり，選択的にアドレナリンa2受容体を刺激することで房水産生の抑制とぶどう膜強膜流出路からの房水流出促進の2つの機序により眼圧下降効果を発揮する抗緑内障点眼薬である1,2）．ブリモニジンの眼圧下降効果については交感神経b遮断薬（以下，b遮断薬）であるマレイン酸チモロール（以下，チモロール）と比較するとやや劣るものの，プロスタグランジン（prostaglandin：PG）関連薬併用下におけるブリモニジンの追加投与は有意な眼圧下降を認めたと報告されている3）．ブリモニジン単剤の有効性も示されてはいるものの4），これらの報告を含めて臨床におけるブリモニジンの使用方法を振り返ると，ブリモニジンは作用機序が異なる既存の抗緑内障点眼薬との併用が選択しやすい印象が強い5,6）．また，ブリモニジンを点眼した群とチモロールを点眼した群とでは，眼圧下降効果は同程度であったものの，視野異常の進行速度はブリモニジンのほうが緩やかであったという報告もあり7），ブリモニジンは臨床における神経保護効果についても期待されている．これらの報告を参考に，聖マリアンナ医科大学（以下，当院）緑内障外来におけるブリモニジンの使用法は，使用中のPG関連薬が有効であると思われる患者に，さらなる眼圧下降効果を期待してブリモニジンを追加投与することが多くなっている．実際，これにより眼圧下降が得られることは多いが，慢性疾患である緑内障においては，その状態がいつまで持続できるかが大きな問題となる．そこで今回筆者らは，PG関連薬使用中の症例に対して，ブリモニジンの追加投与後の眼圧下降効果とその持続性，また副作用についても検討したので報告する．I対象および方法当院緑内障外来にて6カ月以上PG関連薬を含む抗緑内障点眼薬使用中の緑内障患者のうち，ブリモニジンを追加投与し，その後12カ月以上経過観察可能であった33例50眼（平均年齢61.1±17.4歳）を対象とした．対象の緑内障病型は，原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）27眼，正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）14眼，原発閉塞隅角緑内障（primarycloserangleglaucoma：PACG）5眼，続発緑内障（secondaryglaucoma：SG）4眼であった．対象のブリモニジン追加前の抗緑内障点眼薬については，PG関連薬単独が15眼（以下，単独群），PG関連薬とb遮断薬の併用が20眼（以下，2剤併用群），PG関連薬とb遮断薬と炭酸脱水酵素阻害薬（carbonicanhydraseinhibitor：CAI）の併用が15眼（以下，3剤併用群）であった．なお，全症例のうち，8例13眼（26.0％）において緑内障配合点眼薬が使用されていた．2剤併用群にはラタノプロストとチモロールマレイン酸塩の配合点眼液（ザラカム®配合点眼液）が4例8眼，3剤併用群にはドルゾラミド塩酸塩とチモロールマレイン酸塩の配合点眼液（コソプト®配合点眼液）とPG関連薬の組み合わせが4例5眼存在した．ブリモニジン追加前後の眼圧と眼圧下降率の推移については，まず全症例で検討し，その後併用薬数別にも検討した．ブリモニジン追加後の眼圧下降効果の維持については，併用薬数別にKaplan-Meier生存分析法を用いて検討した．死亡の定義は，ブリモニジン追加後，ブリモニジン追加前眼圧を上回る時点が2回連続記録された時点，副作用などの理由でブリモニジンを中止した時点，緑内障手術を施行した時点とし，Logrank-testにより検定を行った．また，ブリモニジン追加後の副作用の出現頻度，種類についても検討した．II結果図1にブリモニジン追加前後の眼圧推移を示す．ブリモニジン追加前の眼圧は平均16.0±4.0mmHgであり，ブリモニジン追加後1カ月より，ブリモニジン追加後7カ月，8カ月の時点を除くすべての経過観察時点においてブリモニジン追加前よりも有意な眼圧下降を示した．図2にブリモニジン追加後の眼圧下降率の推移を示す．ブリモニジン追加後1カ月，2カ月の眼圧下降率はそれぞれ10.8±10.1％，12.3±16.6％であり，その後は10％未満で推移した．図3に併用薬数別のブリモニジン追加前後の眼圧推移を示す．ブリモニジン追加前の眼圧は，単剤群15.2±2.4mmHg，2剤併用群16.1±5.1mmHg，3剤併用群16.7±3.5mmHgであり，3群間に有意差を認めなかった（Dunn’stest）．単剤群，2剤併用群ともにブリモニジン追加後2カ月まではブリモニジン追加前に比し有意な眼圧下降を維持したが，ブリモニジン追加後3カ月以降は有意差を認めず推移した．3剤併用群については，ブリモニジン追加後7カ月まではブリモニジン追加前に比し有意な眼圧下降を維持したが，ブリモニジン追加後8カ月以降は有意差を認めず推移した．図4に併用薬数別のブリモニジン追加後の眼圧下降率の推移を示す．単剤群，2剤併用群ではブリモニジン追加後2カ月までは眼圧下降率が10％以上であったが，それ以降は10％未満で推移した．3剤併用群では，ブリモニジン追加後7カ月までは眼圧下降率が10％以上で推移し，それ以降10％未満となった．図5に併用薬数別にブリモニジン追加後の眼圧下降の持続性を示す．ブリモニジン追加後12カ月の累積生存率は，単剤群で46.7％，2剤併用群で55.0％，3剤併用群で46.7％と3群間に有意差を認めなかった（Logranktestp＝0.828）．なお，各群の死亡理由については，単剤群では，ブリモニジン追加後にブリモニジン追加前眼圧を上回る時点が2回連続で記録された症例（以下，ブリモニジン効果不十分症例）が4例6眼，眼瞼炎が1例2眼，2剤併用群では，ブリモニジン効果不十分症例が3例4眼，選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculoplasty：SLT）施行症例が1例1眼，観血的緑内障手術となった症例が1例2眼，眼瞼炎が1例2眼，3剤併用群では，ブリモニジン効果不十分症例が1例2眼，SLTが1例2眼，観血的緑内障手術が1例2眼，肉芽腫性ぶどう膜炎を伴う眼圧上昇をきたした症例が1例1例，幻覚が1例1眼であった．図6にブリモニジン追加後の副作用とその出現頻度について示す．経過観察期間中にブリモニジン追加投与後，50眼中13眼（26.0％）に副作用が認められた．副作用の詳細は，眼瞼炎が3例6眼（46.1％），結膜蒼白が3例5眼（38.5％），幻視が1例1眼（7.7％），肉芽腫性ぶどう膜炎を伴う眼圧上昇が1例1眼（7.7％）であった．眼瞼炎が認められた2例4眼は自覚症状が強かったためブリモニジンを中止した．結膜蒼白については患者側から否定的な意見がなかったため，すべての症例においてブリモニジンを継続することができた．幻視が認められた1例と肉芽腫性ぶどう膜炎を伴う眼圧上昇をきたした1例については，ともにブリモニジン中止後，改善傾向を認めた．III考察ブリモニジンがわが国で使用可能となったのは2012年と比較的まだ日が浅いため，緑内障診療ガイドライン8）にはその使用法については明示されていないが，過去の報告3～6）を参考にすると，ブリモニジンはPG製剤を第1選択薬とした場合の第2選択薬以降の併用薬として使用されていることが多いと考える．そこで今回，ブリモニジンを第2選択薬または第3選択薬，第4選択薬とした場合の効果とその持続性について検討した．今回，ブリモニジン追加後の眼圧下降効果は全症例でみた場合，追加後7カ月，8カ月の時点を除く12カ月まで有意な眼圧下降を示しており，ブリモニジン追加の有効性が示された．しかし，眼圧下降率でみるとおおむね10％以下で推移していた．ブリモニジン追加投与後の眼圧下降率については短期投与ではLeeら9）は17.9％，長期投与では新家ら4）は15.0％と報告している．今回の結果が既報と比べて低かった理由として，まずはブリモニジン追加投与前の眼圧が既報と比べ低値であったことが考えられる．対象のなかにNTGが14眼（28.0％）含まれており，それらの平均眼圧は13.6±2.2mmHgと他の病型群（POAG群：16.7±4.0mmHg，PACG群：17.1±5.4mmHg，SG群17.5±5.3mmHg）に比較して有意差は認めないものの低値であった（Kruskal-Wallistestp＝0.058）．また，ブリモニジン追加後の眼圧，および眼圧下降率に注目すると，どちらも標準偏差が比較的大きく，今回の検討についてはブリモニジンの効果が症例ごとに異なるという印象を受けた．これについても，対象の緑内障病型が多岐にわたっていたことが影響している可能性があり，今後ブリモニジンの追加効果について緑内障病型別に検討することも必要かと考える．つぎに，併用薬数別のブリモニジン追加前後の眼圧推移をみると，単剤群，2剤併用群よりも3剤併用群でより長期間有意な眼圧下降を示した．眼圧下降率でみても，3剤併用群のみブリモニジン追加後7カ月まで10％以上の眼圧下降が維持されていた．多剤併用時のブリモニジン追加投与についてはさまざまな報告があるが，わが国で使用されているブリモニジンに限ると，森山ら10）の報告があり，その有効性が指摘されている．今回の筆者らの結果も多剤併用時のブリモニジン追加投与の有効性が認められたが，この結果については3剤併用群が単剤群，2剤併用群と比較し有意差を認めないものの，ブリモニジン追加前眼圧が高かったことが影響している可能性も考えられる．しかし，3剤併用時に4剤目としてブリモニジンを追加することが有効であったことは，緑内障手術が積極的に行うことができない場合などにはブリモニジン追加が選択肢の一つとなる可能性を示唆していると考える．ブリモニジン追加後の持続性については，3群ともに約半数の症例がブリモニジン追加後12カ月間眼圧下降を維持できたことを示している．単剤群，2剤併用群に関しては，目標眼圧がクリアできない場合に抗緑内障点眼薬の変更，または追加がしやすいが，3剤併用群でブリモニジン追加後しばらくしてから眼圧コントロールが悪くなるような症例は，その後多くが緑内障手術を施行されていた．しかし，この結果は約半数の症例においてブリモニジン追加により緑内障手術が回避できたという解釈も可能であり，今後緑内障手術が必要な症例に対して追加してみる価値があるのではないかと考える．ブリモニジンの副作用としては結膜炎，眼瞼炎，点状表層角膜炎，充血，結膜蒼白，虹彩炎，眩暈，血圧低下，徐脈などがあるが，頻度としてはアレルギー性結膜炎が多いとされている4～6）．今回の対象において副作用が発現した13眼中，アレルギー性と思われる眼瞼炎が6眼（46.1％），結膜蒼白5眼（38.5％）と比較的多く認められた．眼瞼炎が認められた症例のうち，自覚症状が強くブリモニジンが中止となった症例が2例4眼存在した．結膜蒼白については，患者側から否定的な意見がなかったため，すべての症例においてブリモニジンを継続することができた．ブリモニジン追加後に幻視を自覚した1例については，ブリモニジンと同じくアドレナリンa2受容体作動薬であるクロニジンは，血液脳関門を通過しやすいため中枢神経症状を生じやすいことが報告されている11）．ブリモニジンについては血液脳関門を通りづらいとされているが，今回生じた幻視とブリモニジンとは何らかの関係があるかもしれないため，今後さらなる検討を要する．ブリモニジン追加3日後に肉芽腫性ぶどう膜を発症し眼圧上昇が認められた症例が1例あり，一時的に視力低下をきたしたため即座にブリモニジンを中止としリン酸ベタメタゾン点眼を使用した．その後，肉芽腫性ぶどう膜炎は速やかに消退し，眼圧もブリモニジン追加前の値に戻った．本症例はもともと基礎疾患として糖尿病があり，無硝子体眼であり，肉芽腫性ぶどう膜炎を発症しやすい状態であったかもしれないが，ブリモニジン追加後3日目に肉芽腫性ぶどう膜炎が生じたことや，ブリモニジン中止後肉芽腫性ぶどう膜炎が速やかに改善したこと，加えて過去にも同様の報告12）があることなどを考えると，今回の肉芽腫性ぶどう膜炎の発症にブリモニジンは何らかの関与をしているのではないかと思われる．今後ぶどう膜炎既往のある患者に対するブリモニジン追加投与は注意が必要であると考える．以上，ブリモニジンの追加後の眼圧下降効果とその持続性について検討した．今回の検討において，ブリモニジン追加による眼圧下降効果は認められ，とくに3剤併用群においても眼圧下降効果が認められる症例が存在することが示された．また，その効果は約半数の症例でブリモニジン追加後12カ月間持続した．これらの結果からブリモニジン追加投与の有効性は示されたが，症例によってはブリモニジン特有の副作用が生じることもあるため，それを理解したうえでブリモニジン追加投与は行うべきであると考える．また，今回の対象においては，症例ごとにブリモニジン追加による効果に差があったように思われ，今後は緑内障病型，ブリモニジン追加前の眼圧値などにも配慮して検討する必要があると考える．文献1）TorisCB,GleasonML,CamrasCBetal：Effectsofbrimonidineonaqueoushumordynamicsinhumaneyes.ArchOphthalmol113：1514-1517,19952）BurkeJ1,SchwartzM：Preclinicalevaluationofbrimonidine.SurvOphthalmol41（Suppl1）：S9-S18,19963）新家眞，山崎芳夫，杉山和久ほか：ブリモニジン点眼液の原発開放隅角緑内障または高眼圧症を対象とした長期投与試験．あたらしい眼科29：679-686,20124）新家眞，山崎芳夫，杉山和久ほか：ブリモニジン点眼液の原発開放隅角緑内障および高眼圧症を対象とした臨床第III相試験チモロールとの比較試験またはプロスタグランジン関連薬併用下におけるプラセボとの比較試験．日眼会誌116：955-966,20125）俣木直美，齋藤瞳，岩瀬愛子：ブリモニジン点眼液の追加による眼圧下降効果と安全性の検討．あたらしい眼科31：1063-1066,20146）林泰博，林福子：プロスタグランジン関連薬へのブリモニジン点眼液追加後1年間における有効性と安全性．臨眼69：199-203,20157）KrupinT,LiebmannJM,GreenfieldDSetal：Arandomizedtrialofbrimonidineversustimololinpreservingvisualfunction：resultsfromthelowpressureglaucomatreatmentstudy.AmJOphthalmol151：671-681,20118）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：5-46,20129）LeeDA,GornbeinJA：Effectivenessandsafetyofbrimonidineasadjunctivetherapyforpatientswithelevatedintraocularpressureinalarge,open-labelcommunitytrial.JGlaucoma10：220-226,200110）森山侑子，田辺晶代，中山奈緒美ほか：臨床報告多剤併用中の原発開放隅角緑内障に対するブリモニジン酒石酸塩点眼液追加投与の短期成績．臨眼68：1749-1753,201411）MarquardtR,PillunatLE,StodtmeisterR：Ocularhemodynamicsfollowinglocaladministrationofclonidine.KlinMonblAugenheilkd193：637-641,198812）BylesDB,FrithP,SalmonJF：Anterioruveitisasasideeffectoftopicalbrimonidine.AmJOphthalmol130：287-291,2000〔別刷請求先〕宮本純輔：〒216-8511川崎市宮前区菅生2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学教室Reprintrequests：JunsukeMiyamoto,DepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversitySchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-kuKawasaki-shi216-8511,JAPAN図1ブリモニジン追加前後の眼圧推移眼圧はブリモニジン追加後1カ月より，追加後7カ月，8カ月の時点を除くすべての経過観察時点において，ブリモニジン追加前よりも有意な下降を示した．図2ブリモニジン追加後の眼圧下降率の推移ブリモニジン追加後1カ月，2カ月の眼圧下降率はそれぞれ10.8±10.1％，12.3±16.6％であり，その後は10％未満で推移した．図3ブリモニジン追加前後の眼圧推移（併用薬数別）単剤群，2剤併用群ともにブリモニジン追加後2カ月まではブリモニジン追加前に比し有意な眼圧下降を維持した．3剤併用群は，ブリモニジン追加後7カ月まではブリモニジン追加前に比し有意な眼圧下降を維持した．図4ブリモニジン追加後の眼圧下降率の推移（併用薬数別）単剤群，2剤併用群ではブリモニジン追加後2カ月までは眼圧下降率が10％以上であった．3剤併用群では，ブリモニジン追加後7カ月までは眼圧下降率が10％以上で推移した．図5ブリモニジン追加後の眼圧下降の持続性（併用薬数別）ブリモニジン追加後12カ月の累積生存率は，単剤群で46.7％，2剤併用群で55.0％，3剤併用群で46.7％であった．図6ブリモニジン追加後の副作用ブリモニジン追加投与後の副作用は，眼瞼炎が6眼（46.1％），結膜蒼白が5眼（38.5％），幻視1眼（7.7％），肉芽腫性ぶどう膜炎を伴う眼圧上昇が1眼（7.7％）に認められた．0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（105）729730あたらしい眼科Vol.33，No.5，2016（106）（107）あたらしい眼科Vol.33，No.5，2016731732あたらしい眼科Vol.33，No.5，2016（108）（109）あたらしい眼科Vol.33，No.5，2016733734あたらしい眼科Vol.33，No.5，2016（110）

《第25回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科32（8）：1197.1200，2015c点眼補助具使用の有無による1日当り平均点眼使用量の差の検討森千浩＊1,2池田陽子＊1,2森和彦＊1中野恵美＊2津崎さつき＊2上野盛夫＊1丸山悠子＊1吉川晴菜＊1今井浩二郎＊1木下茂＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2御池眼科池田クリニックEvaluationoftheOne-Day-AmountChangeofEyeDropswithorwithouttheAssistanceoftheXal-EaseROcularHypotensiveDeliveryDeviceinGlaucomaPatientsYukihiroMori1）,YokoIkeda1,2）,KazuhikoMori1）,YoshimiNakano2）,SatsukiTsuzaki2）,MorioUeno1）Maruyama1）,HarunaYoshikawa1）,KojiroImai1）andShigeruKinoshita1）,Yuko1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）Oike-IkedaEyeClinic目的：緑内障患者が点眼補助具Xall-Ease（ザライーズ）を使用することで，点眼ミスの減少により1日当たりの平均点眼使用量が減少するか否かを検討する．対象および方法：対象は2012年6月.2014年4月に御池眼科池田クリニックおよび京都府立医科大学附属病院に通院中の緑内障患者のうち，ラタノプロスト点眼液またはラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液を単剤使用中の98例のなかから，点眼困難を訴えた，または点眼困難の訴えはないがXall-Ease使用を希望した62例（男女比10：52，平均年齢70.6±10.8歳）．対象患者をランダムにXall-Ease先行群と後行群に分類した．1カ月ごとにXall-Ease使用あり，なしで点眼をしてもらい，それぞれ約1カ月後の受診時にボトルを回収し，使用前後の点眼ボトルの重さの差と使用日数から1日当たりの平均点眼使用量を算出した．先行群，後行群それぞれでXall-Ease使用前後での1日当たり平均点眼使用量についてWilcoxon符号順位和検定を用いて検定した．また先行，後行群ともに研究開始前，1カ月，2カ月の眼圧をアプラネーションで測定し，Xall-Ease使用のあり，なしにおける眼圧値を比較した．両眼が対象となる場合は利き腕側の片眼データを選択し，統計学的検討はMann-WhitneyU検定，Wilcoxon符号検定，c2検定を行った．結果：Xal-Easeの使用により1日当たりの平均点眼使用量が減少するわけではなく，眼圧にも影響はみられなかった．Inthisstudy,weevaluatedthe1-day-amount（1DA）changeofeyedropswithorwithouttheassistanceoftheXal-EaseR（XE）（Pfizer,NewYork,NY）eye-dropdeliverydeviceinglaucomapatients.Thisstudyinvolved62glaucomapatientswhousedlatanoprostoritsfixedcombinationeyedrops,andwhofeltthattheireye-dropadministrationproceduresweredifficultandagreedtousetheXEdevice.Thepatientswererandomlydividedintooneofthefollowingtwogroups：Group1：XEusedforthefirstmonthandnotusedforthesecondmonth,andGroup2：XEusagethereverseofGroup1.Eye-dropbottleweightsweremeasuredattheendofeachmonth.The1DAfromthechangeofbottleweightwasthencalculated.Afterexcludingdrop-outpatients,18patientsofGroup1and22patientsofGroup2（42patients）werefurtheranalyzedandthe1DAinbothgroupswerecompared.Thefindingsofthisstudyshowedsignificantdifferenceinthe1DAofEDwithorwithoutXE.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1197.1200,2015〕Keywords：緑内障，ザライーズ，ラタノプロスト，点眼液．glaucoma,Xal-Ease,latanoprost,eyedrops.はじめにとして，薬物療法（点眼）が広く用いられている．しかし，緑内障において視野障害進行予防のため唯一エビデンスの緑内障点眼治療は長期に及び，また点眼が適正に行えなけれある治療法は眼圧下降療法1,2）であり，その主たる治療手段ば期待される眼圧下降効果が得られないばかりか，不要な副〔別刷請求先〕森和彦：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：KazuhikoMori,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,KawaramachiHirokoji,Kamigyoku,Kyoto602-0841,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（131）1197図1Xal.EaseR本体作用3,4）を招く恐れがある．また，本来必要とされる滴下数以上に点眼薬を用いれば経済的な負担も問題となる．点眼薬を適正に眼の中に入れることは健常者であってもそれほど容易ではない．視機能が悪い場合，あるいは高齢者であったり，疾患により手の動きが不自由であったりした場合はなおさら困難5.7）になる．にもかかわらずその点眼困難な患者の存在割合，ならびに点眼補助具の有用性についての検討は十分なされていない．そこで筆者らが着目したのがXal-Ease（ザライーズ，図1）である．Xal-EaseRはラタノプロスト点眼薬の点眼補助具として開発され8,9），希望者および適応者に非売品として企業より無償で提供されている．今回はこのXal-EaseRを緑内障患者が使用することで点眼ミスの減少により1日当たりの平均点眼使用量が減少するか否かを検討した．I対象および方法対象は2012年6月.2014年4月に御池眼科池田クリニックおよび京都府立医科大学附属病院に通院中の緑内障患者のうち，ラタノプロスト点眼液またはラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液を単剤使用中の98例のなかから，点眼困難を訴えた，または点眼困難の訴えはないがXal-EaseR使用を希望した患者全62例である．男女比は10：52，平均年齢は70.6±10.8歳であった．今回の研究を実施する前段階として，ラタノプロスト点眼液またはラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液を単剤使用している患者に，日々の点眼で困難を感じているかどうかアンケートにて回答してもらった．このうち困難と感じている患者，または困難と感じていないがXal-EaseRを使用してみてもよいと回答した患者に本研究の趣旨を説明し，書面による承諾を得た患者について，今回の研究を行った．対象患者をランダムにXal-EaseR先行群と後行群に分類し，またXal-EaseRの使用法は実際にそれを用いて説明した．1カ月1198あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015ごとにXal-EaseR使用あり，なしで点眼をしてもらい，それぞれ約1カ月後の受診時にボトルを回収し，使用前後の点眼ボトルの重さの差と使用日数から1日当たりの平均点眼使用量を算出した．先行群，後行群それぞれでXal-EaseR使用前後での1日当たり平均点眼使用量についてWilcoxon符号順位和検定を用いて検定した．先行群，後行群ともに研究開始前，1カ月，2カ月においての眼圧をアプラネーションで測定し，使用のあり，なしにおける眼圧値を比較した．両眼が対象となる場合は利き腕側の片眼データを選択した．両眼使用の場合は点眼使用量を二分して片眼の使用量として解析した．統計学的検討はMann-WhitneyU検定，Wilcoxon符号検定，c2検定を行った．II結果点眼困難に関するアンケートを行った98例（図2）では，困難と感じている患者は全体の29％で，点眼を困難と感じる割合は50歳代以下でも50歳代以上でもおよそ28％と同等であった．ドロップアウト症例を除いた解析対象は40例40眼（男女比8：32，平均年齢70.6±10.4歳），先行群18例18眼，後行群22例22眼であった（表1）．先行群と後行群において男女比（c2検定），年齢（Mann-WhitneyU検定）ともに有意差はなかった．次に各群の1日点眼使用量を検討したが，先行群（Xal-EaseRあり36.7±11.1，なし46.9±32.5μl），後行群（Xal-EaseRなし33.1±13.1，あり48.9±35.0μl）もXal-EaseR使用前後で有意差はなかった（Wilcoxon符号検定，図3）．また，Xal-EaseR使用により1日の点眼量が15μL以上増えた症例8例（男女比2：6，平均年齢74.4±9.1歳）は，Xal-EaseR使用の有無で差がない症例31例（男女比6：25，平均年齢68.0±10.7歳）と比較して有意に高齢であった（Mann-WhitneyU検定，p＜0.05，表2）．先行群でのXal-EaseR使用前，使用あり，使用なしでの眼圧は，12.5±2.5，11.8±2.6，11.8±2.3mmHgで，後行群でのXal-EaseR使用前，使用なし，使用ありでの眼圧は10.5±2.9，10.2±2.1，10.3±2.5mmHgであった．先行群も後行群もXal-EaseR使用前後で眼圧経過に有意差はなかった（Wilcoxon符号検定，図4）．研究終了後，Xal-EaseRの使用感についてアンケートを行ったが，Xal-EaseRを使用してみて良かった，今後も使用したいと答えた患者は全体の11例（27％）であった．使用しないほうが良いと答えた患者は全体の22例（55％）であった．また，変わらなかったと答えた患者は6例（15％）であった（図5）．III考按今回の研究において50歳代未満と60歳以上に分けた場合，点眼困難を感じる割合は同等の28％であったことから，年齢に関係なく困難と感じる割合が一定に存在することが明（132）％10010028例29％70例71％8060■点眼困難と感じている40■点眼困難と感じていない20020～50歳代60～80歳代A：点眼困難者の割合B：年代別点眼困難者の割合図2点眼困難者の割合若い世代と高齢の世代で点眼困難を感じる割合は28％と同等であった．200.0180.0μlXal-Ease使用先行群μlXal-Ease使用後行群160.0100100140.040.0202020.00.0000.050.0100.0150.0200.0XE使用ありXE使用なしXE使用なしXE使用ありXE使用なしA：Xaｌ-Ease使用者の1日点眼使用量B：各群の1日使用量図3Xal.Ease使用先行群と後行群の1日使用量先行群および後行群においてXal-Ease使用前後で1日の点眼使用量に有意差を認めなかった（Wilcoxon符号検定）．表1解析対象症例の背景表2Xal.Ease使用によって1日点眼量が増減した症例80XE使用有120.0100.080.060.06040n男女比平均年齢（歳）点眼使用歴（月）先行群186/1267.7±11.56.3±6.6後行群222/2073.0±9.13.6±7.9先行群と後行群において男女比（c2検定），年齢（Mann-WhitneyU検定）に有意差は認めなかった．らかになった．ラタノプロストをはじめとするプロスタグラn年齢（歳）男女比XE使用の有無で差なし（1日±15μl以内）3168.0±10.76：25XE使用で1日使用量増加（1日15μl以上）874.4±9.12：6XE使用で1日使用量減少（1日15μl以上）1620：1ンジン系の緑内障点眼薬は，点眼液により眼瞼周辺の色素沈着を発現することが報告10）されている．点眼容器から滴下される1滴量は，結膜.に保持可能な容量である30μl程度11）だが，今回の1日の点眼使用量は平均33.1.48.9μlであり，患者は1回1滴で点眼を行えていない可能性が示唆された．Xal-EaseRを使用することにより1日の使用量が15μl以上増えた症例は，使用量の変化がない症例（±15μl以内）と比較して有意に高齢であった．Xal-EaseRを用いても，設定どおり1滴だけ滴下することが高齢者ではむずかしい可能性が示唆された．Xal-Ease使用により1日の点眼量が15μl以上増えた症例はXal-Ease使用の有無で差がない症例と比較して有意に高齢であった（Mann-WhitneyU検定，p＜0.05）今回の結果から，点眼補助具は必ずしも1日の点眼量を節約できるものではなく，眼圧にも影響を与えるものではないことが判明した．筆者らの研究ではXal-EaseR使用対象を点眼困難者のみに限っておらず，そのために使用しないほうが良いと回答した割合が高くなったと考えられる．しかしながら，それでも3割近くの患者が点眼補助具を使用して良かったと感じており，引き続いての使用を希望した．これらの（133）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151199Xal-Ease使用先行群Xal-Ease使用後行群1616141410.610.310.91212眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）12.211.811.8220XE使用前XE使用ありXE使用なしXE使用前XE使用ありXE使用なし0図4Xal.Ease使用先行群と後行群のXal.Ease使用有/無による眼圧変動経過先行群も後行群もXal-Ease使用前後で1日の点眼使用量に有意差は認めなかった（Wilcoxon符号検定）．1例3％6例15％利益相反：利益相反公表基準に該当なし101088664411例27％22例55％■良かった文献■悪かった■変わらない1）HeijlA,LeskeMC,BengtssonB,etal：Reductionof■無回答図5Xal.Easeの使用感アンケートXal-Easeを使用して良かった症例は使用しないほうが良かった症例より多かった．患者においてはXal-EaseRが日々の点眼の助けとなり，点眼アドヒアランスを高める一助になっていると考えられた．今回結果としては提出していないが，今後Xal-EaseRを使用したいと答えた患者と，使用しないほうがいい，あるいは使用してもしなくても同じであったと答えた患者を二群に分けて，Xal-EaseRを使用した場合と使用しなかった日の点眼使用量および眼圧を検定したが，どの項目も2群間で有意差を認めなかった（Mann-WhitneyU検定）．また，今後XalEaseRを使用したいと答えた患者のうち，そして使用しないほうがいいと答えたか使用してもしなくても同じであったという患者のなかでそれぞれXal-EaseRを使用した日と使用しなかった日の点眼使用量および眼圧の検定を行ったが，すべて有意差は認めなかった（Wilcoxon符号検定，対応のあるt検定）．Xal-EaseRを使用したほうが良いと答えた患者の1日の点眼使用量が減少したり，平均眼圧が低いという傾向は認めなかった．現在はこのXal-EaseR以外に他の企業からも点眼補助具が供与または販売されている．患者から点眼困難の要望や訴えがあった場合はXal-EaseRを含め，情報提供できることが望ましい．intraocularpressureandglaucomaprogression：resultsfromtheEarlyManifestGlaucomaTrial.ArchOphthalmol120：1268-1279,20022）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.AmJOphthalmol126：487-497,19983）JohnstoneMA：Hypertrichosisandincreasedpigmentationofeyelashesandadjacenthairintheregionoftheipsilateraleyelidsofpatientstreatedwithunilateraltopicallatanoprost.AmJOphthalmol124：544-547,19974）SchloteT：Side-effectsandriskprofileoflatanoprost0.005％（Xalatan）.Ophthalmologe99：724-729,20025）大味和恵，黒田正子，竹内美陽ほか：老年性白内障患者の点眼指導後の自立に影響を及ぼす要因．日本看護学会論文集成人看護II33：159-161,20036）宮田美智子，稲田初穂，川口美香ほか：老人の自己点眼の優劣に関する因子の検討．日本看護学会集録老人看護26：40-43,19957）相良有美，福永智美，有賀真紀子：自己点眼の技術習得に関する患者の因子．日本看護学会集録看護総合23：201204,19928）NordmannJP,BaudouinC,BronAetal：Xal-Ease：impactofanocularhypotensivedeliverydeviceoneaseofeyedropadministration,patientcompliance,andsatisfaction.EurJOphthalmol19：949-956,20099）SemesL,ShaikhAS：EvaluationoftheXal-Easelatanoprostdeliverysystem.Optometry78：30-33,200710）GriersonI,JonssonM,CracknellK：Latanoprostandpigmentation.JpnJOphthalmol48：602-612,200411）大橋祐一：点眼薬の眼組織内移行およびドラッグデリバリーシステム．点眼薬―常識と非常識―，眼科NewInsight第2巻，p27-28，メジカルビュー社，19961200あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（134）

《原著》あたらしい眼科32（6）：883.888，2015cドルゾラミド・チモロール配合点眼液とブリンゾラミド・チモロール配合点眼液の切り替え効果永山幹夫＊1永山順子＊1本池庸一＊1馬場哲也＊2＊1永山眼科クリニック＊2白井病院EffectsofSwitchingofBrinzolamide/TimololFixedCombinationsversusDorzolamide/TimololFixedCombinationsMikioNagayama1）,JunkoNagayama1）,YoichiMotoike1）andTetsuyaBaba2）1）NagayamaEyeClinic,2）ShiraiEyeHospital目的：ドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬（以下，コソプト）をブリンゾラミド/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬（以下，アゾルガ）に変更した際の眼圧変化と患者評価について検討する．対象および方法：コソプト点眼を2カ月以上継続している緑内障および高眼圧症患者48例48眼を対象とした．アゾルガに切り替え2カ月後，再度コソプトに切り替え2カ月経過をみた．切り替え後2週間の時点で患者アンケートを行い，点眼による刺激感，異物感，充血の自覚スコア，およびどちらがより好ましいかとその理由を調査した．結果：眼圧はベースライン15.8±2.8mmHg，アゾルガ切り替え2カ月後15.8±2.9mmHg，コソプト再開2カ月後15.7±3.3mmHgで，すべての時点で差はなかった．自覚スコアの平均値はアゾルガが刺激感0.15，異物感0.30，充血0.20，コソプトではそれぞれ0.75，0.10，0.25であり，コソプトの刺激感が有意に高かった（p＜0.01）．「どちらがより好ましいか」に対する回答はアゾルガ切り替え時点では「アゾルガがよい」が14例29.1％，「コソプトがよい」が13例27.1％，「どちらでもよい」が21例43.8％であったのに対し，コソプト再開時点（アゾルガ切り替え2カ月後）ではそれぞれ5例10.4％，28例58.3％，15例31.3％で，おもに霧視・粘稠感がない点，点眼操作がしやすい点から「コソプトがよい」とするものが有意に増加した（p＜0.01）．結論：アゾルガとコソプトの眼圧下降効果は同等であった．コソプトはアゾルガより刺激感が強く，アゾルガの使用感に対する不満は点眼期間が長くなると強くなった．Purpose：Toexaminethechangesinintraocularpressure（IOP）andpatientself-assessmentaftertheswitchfromdorzolamide/timololfixedcombination（DTFC）tobrinzolamide/timololfixedcombination（BTFC）.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved48eyesof48patientswithglaucomatouseyesandocularhypertensionwhocontinuouslyunderwentDTFCtreatmentfor2monthsormore.TheirtreatmentwasthenswitchedfromDTFCtoBTFC.AfterBTFCwasinstilledfor2months,itwasswitchedagaintoDTFC,andthepatientswerethenfollowedupfor2months.Twoweeksaftereachswitch,thepatientswereaskedtocompleteaquestionnairetoobtainsubjectivescoresforirritation,foreignbodysensation,andhyperemiapostinstillation,aswellastoanswerthequestion“Whicheyedropwasmorepreferable?”andexplaintheirreasonsforthepreference.Results：MeanIOPwas15.8±2.8mmHgatbaseline,15.8±2.9mmHgat2monthsafterswitchingtoBTFC,and15.7±3.3mmHgat2monthsafterresuminginstillationofDTFC；nodifferencewasobservedatallmeasurementtime-points.ThemeansubjectivescoreswithBTFCwere0.15forirritation,0.30forforeignbodysensation,and0.20forhyperemia,whereasthosewithDTFCwere0.75,0.10,and0.25,respectively.ThescoreforirritationpostinstillationofDTFCwassignificantlyhigherthanthatofBTFC（p＜0.01）.Asfortheresponsestothequestion“Whicheyedropismorepreferable?”,postswitchingtoBTFC,14patients（29.1％）preferredBTFC,13patients（27.1％）preferredDTFC,and21patients（43.8％）reportednopreferencebetweenthetwoeyedrops.AfterresuminginstillationofDTFC（at2-monthspostswitchingtoBTFC）,5patients（10.4％）preferredBTFC,28patients（58.3％）preferredDTFC,and15patients（31.3％）reportednopreference.ThenumberofpatientswhopreferredDTFCsignificantlyincreasedprimarilyduetoitnotcausingblurredvision/sensationofviscousfluidanditseaseofinstillation（p＜0.01）.Conclusions：BTFCandDTFCwerecomparableintheireffectonthereductionofIOP.AlthoughDTFC〔別刷請求先〕永山幹夫：〒714-0086岡山県笠岡市五番町3-2永山眼科クリニックReprintrequests：MikioNagayama,M.D.,NagayamaEyeClinic,3-2Goban-cho,Kasaoka-shi,Okayama,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（119）883causedmoresevereirritationthanBTFC,ittendedtobepreferredforcontinuoususeduetoeaseofinstillation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（6）：883.888,2015〕Keywords：緑内障，配合点眼液，ブリンゾラミド，ドルゾラミド，チモロールマレイン酸塩．glaucoma,fixedcombination,brinzolamide,dorzolamide,timolol.はじめに緑内障患者の多くは年余にわたる点眼治療の継続が必要であり，そのうちの少なくとも半数は複数剤の点眼が必要となる1）．その場合，それぞれの投与間隔を一定時間空ける必要があること，決められた投与の時間，回数を守ること，多くの点眼瓶を管理しなければならないことなどの問題が生じるため，治療のアドヒアランスが単剤投与に比べ大きく低下することが知られている2）．近年相次いで国内での発売が開始された配合点眼薬は，点眼回数を減少させることでアドヒアランス向上とともに，治療効果や患者のQOL（qualityoflife）を改善させることが期待される．プロスタグランジン製剤とb遮断薬の配合点眼液は日本ではすでに2010年に発売され，臨床の場での使用経験が蓄積されてきている．炭酸脱水酵素阻害薬とb遮断薬の配合点眼液については，2010年6月にドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬（コソプトR配合点眼液，以下，コソプト）が発売された．さらに2013年11月にブリンゾラミド/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬（アゾルガR配合懸濁性点眼液，以下，アゾルガ）が新たに発売となった．両薬剤は海外での報告と同様に日本人に対しても，チモロール単剤療法よりも眼圧下降効果が強く3），単剤併用と同様の効果があり4,5），長期治療にも有効である6,7）ことが報告されている．本研究ではこれら2剤の眼圧下降作用，副作用の違いが日本人において実際にどうであるか，臨床の場で比較検証する2M以上2M2Mベースラインコソプトアゾルガコソプト眼圧測定第1回アンケート第2回アンケート図1プロトコール継続しているコソプトはウォッシュアウト期間を設けずに直接アゾルガに切り替えた（ベースライン）．その後アゾルガを2カ月継続した後，再度コソプトに切り替え，2カ月間経過観察を行った．眼圧値はベースライン時，アゾルガ切り替え後2カ月，コソプト再開後2カ月で比較した．884あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015目的で，コソプトからアゾルガへ切り替えを行い，眼圧と被検者の点眼時の自覚症状の変化を調査した．なお，いわゆる「切り替え効果」の影響を避けるため，アゾルガ切り替え後に再度コソプトへの切り替えを行い，クロスオーバー試験に近い形で経過をみるデザインとした．I対象および方法対象は当院で加療中の成人開放隅角緑内障および高眼圧症で，コソプトを2カ月以上継続投与されている患者のうち，以下の条件を満たすものである．内眼手術後4カ月以内でないこと，活動性のぶどう膜炎を有さないこと，ステロイド点眼を使用していないこと．b遮断薬および炭酸脱水酵素阻害薬投与の禁忌事項に該当しないこと．重篤な腎障害を有さないこと．妊娠中および授乳中でないこと．被検者には研究の目的，内容について書面を用いて説明を行い，同意を得られたもののみをエントリーした．継続しているコソプトはウォッシュアウト期間を設けずにアゾルガに切り替え，この時点をベースラインとした．なお，切り替えの際には全例に処方前に点眼方法の注意として点眼瓶の底を押さえて滴下すること，点眼後に数分間涙.部を圧迫し眼瞼に付着した点眼液をウエットティッシュで拭くこと，点眼後数分間霧視を生じることを説明した．その後アゾルガを2カ月継続した後，再度コソプトに切り替え，2カ自覚症状について伺います（│をつけて下さい）項目症状の程度白目の部分が赤い（充血）目がゴロゴロして異物感がある点眼時しみる全くない全くない全くない我慢できないくらい赤い最高にゴロゴロしている最高に痛い図2自覚症状のアンケート充血，異物感，刺激感の3点について「全くない」を0，「非常に強い」を4として自覚がどのくらいの数値になるか被検者が直線上にマークを記入する方法でカウントした．（120）月間経過観察を行った．眼圧はGoldmann圧平式眼圧計で2回連続測定し，その平均値を用いた．眼圧値はベースライン時，アゾルガ切り替え後2カ月，コソプト再開後2カ月で比較した（図1）．また，それぞれの薬剤への切り替え後2週間の時点で使用感について患者アンケートを行った（図2）．内容は「点眼による刺激感，異物感，充血の自覚のスコア」と「どちらがより好ましいと感じるか」と「好ましいと思った理由」である．自覚スコアについては「まったくない」を0，「非常に強い」を4として被検者の自覚がどのくらいの数値になるか直線上にマークして記入する方法でカウントした．理由については自由回答形式で複数回答可とした．アンケートの被検者への聞き取りはコメディカルが行った．併用眼圧下降薬については調査期間中変更しないこととした．両眼が対象となる条件を満たす症例についてはベースライン時の眼圧値のより高い1眼を選択し，両眼の眼圧値が同一の場合には右眼を選択した．55例55眼が試験にエントリーされ，経過中7例が脱落した．最終的に解析の対象となったのは48例48眼．内訳は男性28例，女性20例，年齢は31.88歳（70.0±12.5歳）であった．脱落した内容はアゾルガ切り替えの際に生じた副作用が原因のものが4例，コソプト再開時の副作用が原因のものが1例，併用薬のアレルギーによるものが2例であった．対象の緑内障病型の内訳は原発開放隅角緑内障36例，正常眼圧緑内障6例，落屑緑内障5例，高眼圧症1例であった．II結果眼圧はベースライン15.8±2.8mmHg，アゾルガ切り替え2カ月後15.8±2.9mmHg，コソプト再開2カ月後15.7±p＜0.010.200.300.150.250.100.750.000.100.200.300.400.500.600.700.80充血異物感刺激感■：アゾルガ：コソプトNSNS3.3mmHgですべての時点で差はなかった（対応のあるt検定）（図3）．アンケートによる自覚スコアの平均値はアゾルガが刺激感0.15，異物感0.30，充血0.20，コソプトではそれぞれ0.75，0.10，0.25であり，コソプトの刺激感が有意に高かった（Wilcoxonの符号付き順位和検定p＜0.01）（図4）．「どちらがより好ましいか」に対する回答はアゾルガ切り替え時点では「アゾルガがよい」が14例29.1％，「コソプトがよい」が13例27.1％，「どちらでもよい」が21例43.8％であったのに対し，コソプト再開時点ではそれぞれ5例10.4％，28例58.3％，15例31.3％とコソプトをよいとするものが増加していた（c2検定p＜0.01）（図5）．その理由としては，アゾルガがよいと答えたものでは「しNS0510152025ベースライン1M（アゾルガ）2M（アゾルガ）1M（コソプト）2M（コソプト）NS眼圧（mmHg）図3眼圧経過ベースライン15.8±2.8mmHg，アゾルガ切り替え2カ月後15.8±2.9mmHg，コソプト再開2カ月後15.7±3.3mmHgですべての時点で差はなかった（対応のあるt検定）．どちらでもアゾルガがどちらでもアゾルガが28％30％42％よいよい10％56％34％よいよいコソプトがコソプトがよいよい第1回アンケート第2回アンケート図5アンケート結果1「どちらがより好ましいと感じるか」アゾルガ切り替え時（第1回アンケート）では「アゾルガがよ図4自覚スコアい」が14例，「コソプトがよい」が13例，「どちらでもよい」充血，異物感は両者で差はなかった．コソプトは刺激感がアゾが21例であったのに対し，コソプト再開時（第2回アンケールガよりも有意に高かった（Wilcoxonの符号付き順位和検定ト）ではそれぞれ5例，28例，15例とコソプトをよいとするp＜0.01）．ものが有意に増加していた（c2検定p＜0.01）．（121）あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015885アゾルガがよい理由（n＝5）さし心地がよい，14しみない点眼液が出やすい0246人数（名）コソプトがよい理由（n＝28）粘稠感がない霧視がない眼瞼が白くならない点眼液が出やすい振る必要がない刺激感がない異物感がない人数（名）図6アンケート結果2「好ましいと思った理由」（第2回アンケート結果，複数回答あり）「アゾルガをよい」としたものの理由では「しみないから」がもっとも多かった．「コソプトをよい」としたものの理由では「粘稠感がないから」「霧視が少ないから」「眼瞼が白くならないから」などアゾルガが懸濁液であることからくると思われる問題を不満としたものが多かった．また，「振らなくてよいから」といった点眼のしやすさについての理由も多くみられた．みないから」がもっとも多かった．一方コソプトがよいと答えたものでは，「粘稠感がないから」が14例，「霧視が少ないから」が8例，「眼瞼が白くならないから」が5例で，アゾルガが懸濁液であることからくる問題を不満としたものが多かった．また，「振らなくてよいから」といった点眼のしやすさについての理由もみられた（図6）．III考按海外の研究でアゾルガの眼圧下降はコソプトと比較して非劣性であることがすでに報告されている8,9）．しかし，海外で用いられるコソプトに含有されるドルゾラミドの濃度は2％であり，わが国で使用されているコソプトに含有される1％ドルゾラミドと同一ではないため，眼圧下降効果も異なっている可能性がある．今回の試験では，全期間を通じて眼圧の有意な変化はみられず，わが国でもアゾルガはコソプトと同等の眼圧下降効果を有しているものと考えられた．ただし，今回の対象はベースライン時の平均眼圧が15.8mmHgとやや低く，切り替えによる効果の差が出にくい状態であったと思われる．また，今回は点眼から眼圧測定までの時間は症例によって統一されていなかった．効果の差をより詳細にみるためには点眼時間を一定にして眼圧の日内変動を計測するプロトコールでの試験を行うことがより望ましいと思われ886あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015113578140246810121416る．点眼の使用感についての過去の報告ではコソプトは刺激感が問題となるとされている9.11）．今回の試験でも，やはりコソプトは点眼時の「刺激感」のスコアがアゾルガよりも有意に高い結果となった．これはコソプトのpHは5.5.5.812）と涙液よりもやや酸性であるが，アゾルガのpHは6.7.7.713）と中性寄りであるためであると思われる．一方，アゾルガは点眼時の霧視が問題になるとされている10,11）．今回，直接の評価項目に「霧視」がなかったが，自由回答形式で「コソプトをよい」とした理由に「霧視がないこと」をあげているものが多くみられた．「どちらがより好ましいか」に対する回答については，興味深いことにアゾルガに切り替えた時点でのアンケートで「アゾルガが好ましい」と答えた14例のうち，2カ月点眼を継続した時点でも「アゾルガが好ましい」と答えたものはわずか1例に減少した．それに対して最初のアンケートで「コソプトが好ましい」と答えた13例は2カ月後も全例が同様に「コソプトが好ましい」と答えていた．過去の報告をみるとVoldら14），Rossiら15）はさし心地に対する患者評価をスコア化し比較した結果，アゾルガの満足度が有意に高かったとしている．しかし，これらの報告では評価の対象項目に「霧視」が含まれておらず，アゾルガの副作用に対する評価が十分でない可能性がある．Lanzlら16）はコソプトからアゾルガに切り替えた2,937名のうち「アゾルガがよい」としたものは82％，「コソプトがよい」としたものは8.8％であったと報告している．この報告では切り替え理由の過半数が「コソプトに対するintoleranceのため」であった．今回の検討での対象はコソプト点眼を2カ月以上継続可能であった症例に限定されていた．そのため，もともとコソプトの刺激感に耐えられなかった症例は含まれておらず，Lanzlらの報告とは対象となった症例の背景に違いがあると考えられる．またMundorfら11），およびAnaら17）は2日間両者を比較し，刺激感が少ないことからアゾルガがより好まれたと報告している．筆者らの報告はアゾルガ点眼を2カ月間継続した後に最終調査を行っており，観察期間が異なっている．以上，多くの報告でアゾルガがより好まれるとされており，今回とは食い違う結果となっている．この理由については第1に，上記のようなスタディデザインの違いがあげられる．第2に，過去の報告の対象にはアジア人種はほとんど含まれていないが，点眼に対する感受性は人種間で異なるため，これが結果の差に関与している可能性がある．第3に，アゾルガの点眼瓶はコソプトに比べてやや堅く，アゾルガは点眼液の粘稠性が高いため，滴下に若干力を要する．「コソプトを好ましい」とした理由に点眼操作のしやすさについてのコメントも多くみられたことから，点眼瓶の違いも結果に影響した可能性がある．（122）アゾルガの評価が2カ月間で大きく変化した理由として，点眼開始当初はいわゆる切り替え効果で患者本人のモチベーションが高く，霧視がそれほど問題とされなかった可能性があげられる．コソプトの刺激感は点眼を継続することにより慣れ，あまり問題とならなくなるといわれている18）がアゾルガの粘稠性，霧視の自覚は軽減せず，長期的には逆により意識されるようになる印象を受けた．実際に，切り替えてから4.26週までの期間で調査を行った報告では両者の使用感に差はなかった10）とされている．ブリンゾラミド点眼後の霧視の副作用については閉瞼のうえ涙.部の圧迫を行うこと，ウエットティッシュによる眼瞼の拭き取りを行うことによって軽減されることが報告されている19）．今回試験開始の際に全例に書面を渡したうえ，アゾルガ点眼後に生じる霧視と眼瞼が白くなる点について説明を行い，涙.部圧迫，拭き取りについて十分に指導を行った．にもかかわらず2カ月後には多くの症例で霧視に対する不満が生じていた．このなかには指導内容を忘れているケースもあり，自覚症状，不満の聞き取りとともに定期的に点眼指導を行ったほうがよいと思われた．今回の検討で，コソプト点眼を継続している症例に対してアゾルガへの切り替えを行った場合，長期の使用感において不満が生じる可能性があることがわかった．ただし，コソプトの刺激感が気になるという症例にアゾルガが明確に支持されたケースも存在した．自覚症状については個人による感受性の違いが大きく関与するため，各薬剤処方の前に副作用の可能性について説明を十分行い，患者の希望と薬剤の特性を考慮したうえで選択を行うのがよいと思われる．本稿の要旨は第25回日本緑内障学会にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KassMA,HeuerDK,HigginbothamEJetal：Theocularhypertensiontreatmentstudy：arandomizedtrialdeterminesthattopicalocularhypotensivemedicationdelaysorpreventstheonsetofprimaryopen-angleglaucoma.ArchOphthalmol120：701-713,20022）DjafariF,LeskMR,Harasymowycz,PJetal：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-243,20093）YoshikawaK,KozakiJ,MaedaH：Efficacyandsafetyofbrinzolamide/timololfixedcombinationcomparedwithtimololinJapanesepatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.ClinOphthalmol8：389-399,20144）NagayamaM,NakajimaT,OnoJ：Safetyandefficacyof（123）afixedversusunfixedbrinzolamide/timololcombinationinJapanesepatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.ClinOphthalmol8：219-228,20145）北澤克明，新家眞，MK-0507A研究会：緑内障および高眼圧症患者を対象とした1％ドルゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸塩の配合点眼液（MK-0507A）の第III相二重盲検比較試験．日眼会誌6：495-507,20116）NakajimaM,IwasakiN,AdachiM：PhaseIIIsafetyandefficacystudyoflong-termbrinzolamide/timololfixedcombinationinJapanesepatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.ClinOphthalmol8：149-156,20147）磯辺美保，小泉一馬，辻智弘ほか：ドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸塩配合剤コソプト配合点眼液の特定使用成績調査．新薬と臨牀1：37-69,20148）SezginAB.,GuneyE,BozkurtKTetal：Thesafetyandefficacyofbrinzolamide1％/timolol0.5％fixedcombinationversusdorzolamide2％/timolol0.5％inpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.JOculPharmacolTher29：882-886,20139）ManniG,DenisP,ChewPetal：Thesafetyandefficacyofbrinzolamide1％/timolol0.5％fixedcombinationversusdorzolamide2％/timolol0.5％inpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.JGlaucoma4：293-300,200910）GrahamAA,MathewR,SimonL：PatientperspectiveswhenswitchingfromCosoptR（dorzolamide-timolol）toAzargaTM（brinzolamide-timolol）forglaucomarequiringmultipledrugtherapy.ClinOphthalmol6：2059-2062,201211）MundorfTK,RauchmanSH,WilliamsRDetal：ApatientpreferencecomparisonofAzargaTM（brinzolamide/timololfixedcombination）vsCosoptR（dorzolamide/timololfixedcombination）inpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.ClinOphthalmol3：623-628,200812）コソプトR配合点眼液インタビューフォーム．201313）アゾルガR配合懸濁性点眼液医薬品インタビューフォーム．201314）VoldSD,EvansRM,StewartRHetal：Aone-weekcomfortstudyofBID-dosedbrinzolamide1％/timolol0.5％ophthalmicsuspensionfixedcombinationcomparedtoBID-doseddorzolamide2％/timolol0.5％ophthalmicsolutioninpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.JOculPharmacolTher24：601-605,200815）RossiGC,TinelliC,PasinettiGMetal：Signsandsymptomsofocularsurfacestatusinglaucomapatientsswitchedfromtimolol0.5％tobrinzolamide1％/timolol0.5％fixedcombination：a6-monthefficacyandtolerability,multicenter,open-labelprospectivestudy.ExpertOpinPharmacother12：685-690,201116）LanzlI,RaberT：Efficacyandtolerabilityofthefixedcombinationofbrinzolamide1％andtimolol0.5％indailypractice.ClinOphthalmol5：291-298,201117）AnaS,JuanS,EmilioRSJetal：Preferenceforafixedcombinationofbrinzolamide/timololversusdorzolamide/timololamongpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.ClinOphthalmol7：357-362,2013あたらしい眼科Vol.32，No.6，201588718）StewartWC,DayDG,StewartJAetal：Short-termocu-19）亀井裕子，山田はづき，吉原文ほか：1％ブリンゾラミドlartolerabilityofdorzolamide2％andbrinzolamide1％点眼液点眼後の霧視に影響する要因．あたらしい眼科7：vsplaceboinprimaryopen-angleglaucomaandocular1007-1012,2012hypertensionsubjects.Eye9：905-910,2004＊＊＊888あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015（124）

596あたらしい眼科Vol.5104，22，No.3（00）596（132）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科32（4）：596.598，2015cはじめに眼内に飛入した鉄片異物は，鉄錆症や眼内炎を起こす可能性があり，発見されれば早急に摘出されるべきである．感染性眼内炎は失明に至る可能性があり，鉄錆症は，白内障，網膜色素変性，緑内障を起こし，予後不良である1）．白内障手術，硝子体手術が進歩した現在では，視力良好の症例でも，視機能を低下させずに異物を摘出できる．しかし，眼内に異物があるにもかかわらず，自覚症状がなく長期間見逃された多くの報告がある2.7）．また，白内障を発症し手術により発見されることや，網膜.離の治療のための硝子体手術中に発見されることもある8）．鉄工所勤務中に鉄片が自覚なく眼内に飛入し，虹彩炎と緑内障を発症したが，見逃されたまま緑内障手術を受け，一度は安定したものの網膜.離を発症し，硝子体手術中に鉄片が発見された1症例を報告する．I症例患者：38歳，男性．〔別刷請求先〕田渕大策：〒470-1192愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪1-98藤田保健衛生大学眼科学教室Reprintrequests：DaisakuTabuchi,M.D,,1-98Dengakugakubo,Kutsukake-chou,ToyoakeCity,Aichi470-1192,JAPAN見逃された眼内鉄片異物により，緑内障手術，網膜.離手術を受けた1症例田渕大策水口忠谷川篤宏堀口正之藤田保健衛生大学眼科学教室ACasethatRequiredSurgeryforGlaucomaandRetinalDetachmentDuetoanOverlookedIntraocularIronForeignBodyDaisakuTabuchi,TadashiMizuguchi,AtsuhiroTanikawaandMasayukiHoriguchiDepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine左眼網膜.離のため38歳の男性が当院に紹介された．患者は11カ月前に左眼線維柱帯切開術を受けていた．視力は右眼（1.0），左眼（0.01）であり，眼圧は右眼19mmHg，左眼16mmHgであった．核白内障と裂孔原性網膜.離を左眼に認めた．白内障，硝子体同時手術を行ったところ，手術中に鉄片異物（1.6×0.6mm）が発見され，強膜創より除去された．網膜.離は再発したが，硝子体手術で復位した．患者は，線維柱帯切除術以前にフライス加工に従事しており，白内障，緑内障，網膜.離は，硝子体手術中に発見された鉄片異物により起きたものであると考えられた．患者が異物の自覚がなかったことが診断を困難にしたが，職歴を含めた予診に注意を払う必要があった．Wereportthecaseofa38-year-oldmalepatientwhowasreferredtoourhospitalduetoretinaldetachmentinhislefteye.Hehadundergonetrabeculotomyinthatsameeye11-monthspriortopresentation.Uponexamina-tion,hisvisualacuitywas1.0ODand0.01OS.Nuclearcataractandrhegmatogenousretinaldetachmentwereobservedinhislefteye,andcombinedphacoemulsification,intraocularlensimplantation,andvitrectomywassub-sequentlyperformed.Duringsurgery,anintraocularironforeignbody（1.6×0.6mminsize）wasfound,andremovedfromthescleralincision.Retinaldetachmentrecurred1-monthlaterandwasreattachedbyasecondvit-rectomy.Thepatienthadengagedinmillingbeforethetrabeculotomywasperformed,andweconcludedthattheironforeignbodythatwefoundcausedthecataract,glaucoma,andretinaldetachmentinhislefteye.Hisunaware-nessoftheforeignbodyinhislefteyemadethediagnosisdifficult,andaddedcareviaamedicalhistoryinterview,includinghisprofessionalexperience,wouldhaveprovedbeneficial.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：596.598,2015〕Keywords：眼内異物，緑内障，線維柱帯切開術，網膜.離，硝子体手術．intraocularironforeignbody,glauco-ma,trabeculotomy,retinaldetachment,vitrectomy.（00）596（132）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科32（4）：596.598，2015cはじめに眼内に飛入した鉄片異物は，鉄錆症や眼内炎を起こす可能性があり，発見されれば早急に摘出されるべきである．感染性眼内炎は失明に至る可能性があり，鉄錆症は，白内障，網膜色素変性，緑内障を起こし，予後不良である1）．白内障手術，硝子体手術が進歩した現在では，視力良好の症例でも，視機能を低下させずに異物を摘出できる．しかし，眼内に異物があるにもかかわらず，自覚症状がなく長期間見逃された多くの報告がある2.7）．また，白内障を発症し手術により発見されることや，網膜.離の治療のための硝子体手術中に発見されることもある8）．鉄工所勤務中に鉄片が自覚なく眼内に飛入し，虹彩炎と緑内障を発症したが，見逃されたまま緑内障手術を受け，一度は安定したものの網膜.離を発症し，硝子体手術中に鉄片が発見された1症例を報告する．I症例患者：38歳，男性．〔別刷請求先〕田渕大策：〒470-1192愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪1-98藤田保健衛生大学眼科学教室Reprintrequests：DaisakuTabuchi,M.D,,1-98Dengakugakubo,Kutsukake-chou,ToyoakeCity,Aichi470-1192,JAPAN見逃された眼内鉄片異物により，緑内障手術，網膜.離手術を受けた1症例田渕大策水口忠谷川篤宏堀口正之藤田保健衛生大学眼科学教室ACasethatRequiredSurgeryforGlaucomaandRetinalDetachmentDuetoanOverlookedIntraocularIronForeignBodyDaisakuTabuchi,TadashiMizuguchi,AtsuhiroTanikawaandMasayukiHoriguchiDepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine左眼網膜.離のため38歳の男性が当院に紹介された．患者は11カ月前に左眼線維柱帯切開術を受けていた．視力は右眼（1.0），左眼（0.01）であり，眼圧は右眼19mmHg，左眼16mmHgであった．核白内障と裂孔原性網膜.離を左眼に認めた．白内障，硝子体同時手術を行ったところ，手術中に鉄片異物（1.6×0.6mm）が発見され，強膜創より除去された．網膜.離は再発したが，硝子体手術で復位した．患者は，線維柱帯切除術以前にフライス加工に従事しており，白内障，緑内障，網膜.離は，硝子体手術中に発見された鉄片異物により起きたものであると考えられた．患者が異物の自覚がなかったことが診断を困難にしたが，職歴を含めた予診に注意を払う必要があった．Wereportthecaseofa38-year-oldmalepatientwhowasreferredtoourhospitalduetoretinaldetachmentinhislefteye.Hehadundergonetrabeculotomyinthatsameeye11-monthspriortopresentation.Uponexamina-tion,hisvisualacuitywas1.0ODand0.01OS.Nuclearcataractandrhegmatogenousretinaldetachmentwereobservedinhislefteye,andcombinedphacoemulsification,intraocularlensimplantation,andvitrectomywassub-sequentlyperformed.Duringsurgery,anintraocularironforeignbody（1.6×0.6mminsize）wasfound,andremovedfromthescleralincision.Retinaldetachmentrecurred1-monthlaterandwasreattachedbyasecondvit-rectomy.Thepatienthadengagedinmillingbeforethetrabeculotomywasperformed,andweconcludedthattheironforeignbodythatwefoundcausedthecataract,glaucoma,andretinaldetachmentinhislefteye.Hisunaware-nessoftheforeignbodyinhislefteyemadethediagnosisdifficult,andaddedcareviaamedicalhistoryinterview,includinghisprofessionalexperience,wouldhaveprovedbeneficial.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：596.598,2015〕Keywords：眼内異物，緑内障，線維柱帯切開術，網膜.離，硝子体手術．intraocularironforeignbody,glauco-ma,trabeculotomy,retinaldetachment,vitrectomy.図1左眼初診時の前眼部写真核白内障を認める．現病歴：フライス加工に従事していたが，異物飛入などの自覚はなかった．2009年8月左眼の霧視のため前医を受診した．左眼に虹彩毛様体炎を認め，眼圧は40mmHgであった．眼圧がコントロールできないため，同年9月，左眼線維柱帯切開術が施行され，眼圧は正常化した．2010年5月突然の左眼視力低下のため近医受診し，左眼網膜.離を指摘され，同日当院へ紹介受診した．初診時所見：視力は右眼1.0（1.0×.0.25D（cyl.2.25DAx175°），左眼0.2（0.6×＋0.50D（cyl.2.50DAx180°），眼圧は右眼19mmHg，左眼16mmHgで，左眼に核白内障（図1）と黄斑に及ぶ耳側裂孔原性網膜.離を認めた（図2）．経過：2010年6月左眼に白内障硝子体同時手術を施行した．術中に耳側下方最周辺部の網膜上に被膜に被われない鉄片異物（1.6×0.6mm）を発見し，摘出した（図3）．六フッ化硫黄（SF6）ガスを注入して手術終了した．1カ月後，再度網膜.離を起こしたため，硝子体手術を再施行した．術後，網膜は復位し，2年後左眼視力は0.2（0.6×＋0.50D（cyl.2.50DAx180°）であり，再.離は認めていない．手術後の全視野刺激網膜電図（erectororetinogram：ERG）は正常であった．II考按眼内鉄片飛入の多くは鉄の加工などによる．フライス加工に従事していた本症例は眼内に異物が入った自覚はなかった．しかし，緑内障手術から硝子体手術まで仕事についておらず，異物は緑内障手術の前に侵入したものと考えられた．本症例左眼の白内障，緑内障，網膜.離はすべてフライス加工時に眼内に侵入した鉄片異物によると考えられた．しかし，本症例はまったく自覚症状がなく，前医も筆者らも鉄片を疑うことはなかった．前医では虹彩炎による眼圧上昇と診断され，緑内障手術が行われた．鉄片の位置は毛様体（133）図2左眼初診時の眼底写真黄斑に及ぶ網膜.離を認める．図3術中写真20G灌流ポートに隣接している金属片を認める．OFFISS40D前置レンズを使用している．扁平部であり，通常の眼底検査では発見が困難であったと考えられた．異物飛入の自覚や疑いを訴えて眼科を受診した場合には，コンピュータ断層撮影（computedtomography：CT）やX線写真撮影などが行われ，鉄片異物の診断は比較的容易である9）．しかし，まったく異物の自覚症状がなく緑内障などの前眼部疾患で受診した場合には，異物の発見は著しく困難となると思われる．この症例での診断のヒントは職歴のみであった．この症例が網膜.離を発症しなければ，おそらく鉄片異物は発見できなかったと思われる．鉄片が長期間眼内に無症状で滞留した報告はわが国にも数多くあり，滞留期間は1.35年に及ぶ．Duke-Elderによれば，鉄片異物が眼内に存在したにもかかわらず鉄錆症とならない非典型症例には6つの経過がありうるという．1）鉄の含有量が少ないか，鉄片が組織で被われた場合には無症状であたらしい眼科Vol.32，No.4，2015597ある．2）一度組織に被われ無症状で経過したものの，異物が移動したため著しい炎症を起こし，時に眼球摘出に至る．3）異物が移動していないにもかかわらず，著しい炎症を起こし前房蓄膿，眼球癆に至る．4）異物が自然排出される．5）鉄片異物が小さな場合には，自然吸収されることがある．6）交感性眼炎を起こすことがある10）．本症例では，異物侵入より時間は経過しているものの，組織に被われない鉄片異物であり，すでに緑内障を発症していた．放置すればさらに大きな合併症を起こす可能性があった．網膜.離を起こし鉄片が摘出されたことは，この症例には不幸中の幸いであったといえる．1988年の岸本らの報告によれば，緑内障を発症した眼内鉄片異物症例の手術予後は不良であり，網膜.離の手術予後も芳しくないが1），本症例では前医の線維柱帯切開術で眼圧はよくコントロールされ，網膜.離も治癒している．2000年の大内らにより報告された鉄片異物による網膜.離の3症例も治癒している8）．これは手術技術の進歩であると考えられる．III結語フライス加工時に眼内に鉄片が飛入したにもかかわらず見逃され，緑内障手術を受け，後に網膜.離を発症し，硝子体手術により異物が発見され摘出された1症例を報告した．今回の症例により，職歴を含めた予診の重要性を再認識した．文献1）岸本伸子，山岸和矢，大熊紘：見逃されていた眼内鉄片異物による眼球鉄症の7例．眼紀39：2004-2011,19882）佐々木勇二，松浦啓之，中西祥治ほか：長年月経過している眼内金属片異物の1例．臨眼82：2461-2464,19883）並木真理，竹内晴子，山本節：1年間放置された眼内異物の1例．眼臨82：2346-2349,19884）尾上和子，宮崎茂雄，尾上晋吾ほか：8年間無症状であった眼内鉄片異物の1例．眼紀45：467-470,19945）来栖昭博，藤原りつ子，長野千香子ほか：28年間無症状であった眼内鉄片異物の症例．臨眼51：1169-1172,19976）青木一浩，渡辺恵美子，河野眞一郎：長期滞留眼内鉄片異物の2例．眼臨94：939-941,20007）及川哲平，高橋嘉晴，河合憲司：受傷1年以上経過後に摘出した7mmの眼内鉄片異物の1例．臨眼63：1495-1497,20098）大内雅之，池田恒彦：硝子体手術中に眼内異物が発見された網膜.離の3例．あたらしい眼科17：1151-1154,20009）上野山典子：眼内異物．眼科MOOK,No5，p100-109，金原出版，197810）DukeElder：SystemofOphthalmology,14：477,HenryKimpton,1972＊＊＊（134）

《原著》あたらしい眼科32（4）：591.595，2015c中心視野障害を有する緑内障患者の視野障害程度と読字能の関連性の検討高橋純子＊1,2今井浩二郎＊1加藤浩晃＊1池田陽子＊1,2上野盛夫＊1山村麻里子＊1森和彦＊1木下茂＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2御池眼科池田クリニックEvaluationofReadingSpeedAbilityinGlaucomaPatientswithCentralVisualFieldDefectsJunkoTakahashi1,2）,KojiroImai1）,HiroakiKato1）,YokoIkeda1,2）,MorioUeno1）,MarikoYamamura1）,KazuhikoMori1）andShigeruKinoshita1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）OikeIkedaClinic目的：中心視野障害を有する緑内障患者の視野障害程度と読字方向別の読字速度との関連ならびに障害部位の自覚による速度改善の可否を検討する．対象および方法：対象は近見両眼矯正視力が0.3以上かつHumphrey視野SITA-Standard30-2（HFA30-2）検査のパターン偏差において中心5°以内にp＜0.5％未満の確率シンボルが片眼に1点以上存在，もしくはGoldmann視野検査において中心5°以内に絶対暗点が存在する緑内障症例67例（男女比36：31，平均年齢62.1±18.6歳）である．既報に従い読字速度判定用文章サンプルを用いて縦書き・横書き文章の音読速度（文字数/分）を測定し，年齢およびHFA30-2平均偏差（MD）値との関連について検討した（Pearsonの相関係数の検定）．次いで偏心視訓練用近見チャートにより視野障害程度を判定し，障害部位を自覚した後に再度読字速度測定を行い，前後での改善効果を検討した（対応のあるt検定）．結果：全症例の平均読字速度は縦読みで272.8±101.6字/分，横読みで291.8±94.4字/分であった．読字速度と年齢，MD値との関連は縦読み，横読みともに有意な相関関係（縦-年齢p＜0.001，横-年齢p＜0.001，縦-MDp＜0.001横-MDp＜0.01）を認めた．また，障害部位の自覚により縦読み，横読みとも有意に読字速度が改善（縦-読字速度p＜0.01,横-読字速度p＜0.05）した．結論：中心視野障害を有する緑内障患者における読字速度は年齢とMD値の影響を受け，視野障害部位の説明を受けることにより，読字速度が改善した．Purpose：Thepurposeofthisstudywastoevaluatetherelationshipbetweenthereadingspeedabilityofglaucomapatientswithcentralvisualfielddefects,andthepossibilityofthatspeedimprovingafterpatientcognizanceoftheirvisualfielddefects.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved67glaucomapatients（36malesand31females,meanage：62.1±18.6years）followedupatKyotoPrefecturalUniversityofMedicine,Kyoto,Japanwhohadacorrectedvisualacuityover3/10andwhohadabsolutescotomawithin5degreesinatleast1eyebyHumphreyFieldAnalyzerSITAstandard30-2programorGoldmannperimeter.Forallsubjects,Nakano’ssampletextwasusedtojudgeandevaluatetheiroralreadingspeedincharactersperminute（CPM）ofverticalandhorizontaltext.Associationbetweenthefactorsofpatientageandmeandeviationvaluewasthenanalyzed.Next,visualfielddefectseverityineachpatientwasevaluatedwithanearvisionchartfortrainingeccentricviewinginordertomakethepatientcognizantofhis/hervisualfielddefects.Eachpatient’sreadingspeedwasthencomparedbetweenbeforeandafterbeingawareoftheirvisualfielddefects.Forstatisticalanalysis,thePearson’scorrelationcoefficienttestandthepairedttestwereused.Results：Themeanverticalandhorizontalreadingspeedwas272.8±101.6CPMand291.8±94.4CPM,respectively.Significantassociationwasfoundbetweenreadingspeedandpatientageandmeandeviation,bothinverticalandhorizontalreading.Afterbeingawareoftheirnear-visualfielddefects,bothverticalandhorizontalreadingspeedsweresignificantlyincreased.Conclusions：Thereadingspeedabilityofglaucomapatientshavingcentralvisualfielddefectswasaffectedbypatientageandmeandeviation,yetimprovementinreadingspeedafterthepatient’scognizanceoftheirvisualfielddefectsis〔別刷請求先〕森和彦：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：KazuhikoMori,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kawaramachi,Hirokoji,Kamigyoku,Kyoto602-0841,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（127）591independentofthedirectionofthetextbeingread.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：591.595,2015〕Keywords：緑内障，読字能力，視野障害，読字速度，読字方向．glaucoma,abilityofreading,visualfielddefects,speedofreading,readingdirection.はじめに緑内障は緩徐に進行する慢性疾患であり，視野障害が比較的軽微な初期から中期には自覚症状がないにもかかわらず，末期になると急激に日常生活に支障をきたすようになる．なかでも，視覚障害者が日常生活において困難をきたすのは「読字」である1）．客観的に確立された視野検査法には，Humphrey視野計に代表される静的視野検査法やGoldmann動的視野検査法があり，それらの視野検査結果から緑内障の進行状況を把握するが，実際に緑内障患者自身が自覚している文字の見にくさ，新聞や書物などの文章の読みづらさなどの不自由度を推測するのは困難である2,3）．視力が数字上良好であっても，暗点や視野欠損の障害が強ければ同じく，文字を読むことに支障をきたす場合がある．視力が良いからといって読字能力を予測することはむずかしい3）．末期緑内障患者のqualityoflife（QOL）を考えるうえで，視野障害程度と文字や文章を読む読字能力の関連性を知ることは重要である．読字能力を評価するツールとして，Leggeらの開発したMNREADチャートが各国の言語に翻訳され普及しており4），日本ではMNREAD-Jが市販されている5.7）．MNREAD-Jは最大読書速度，臨界文字サイズ，読書視力を測定するのに適したチャートであるが，文字数が限られていて反復して使用することによる学習効果が生じるため，視能訓練による読字速度の改善を評価する際に適しているとは言いがたい．その点，慶應義塾大学の中野らが開発した読字能力判定用文章サンプル8.12）（以下，「読字サンプル」という）は，脈絡のない文章の羅列と学習効果が生じない読み材料で，難易度が均質で，現実の読書に近い状況で速度を調べることができるといわれている．小学校3・4年生の国語の教科書に掲載されている物語文で，同時期までに学習する漢字で構成されており，文章が平易であり知的な影響を受けにくい点が特徴である（図1）．視野障害の意識化に用いる「偏心視訓練用近見チャート」は，滋賀医科大学の村木早苗博士によって発案され，家庭での偏心視訓練に使用されているものである．本チャートは○□の単純な図形表示になっており，アムスラーチャートを応用したもので，中心の黒丸を見た状態での図形の欠損，見づらくなる部位を確認する（図2）．非常に簡易的ではあるが，検査器械などを必要とせずに患者本人に障害部位を意識化させることができる．これまでの緑内障による中心視野障害と読字能力の関連をみた報告3）ではMNREAD-Jが用いられていたが，今回，筆者らは，ロービジョンケアの一環として中心視野障害部位の図1読字能力判定用文章サンプル右：縦読みサンプル，左：横読みサンプル．592あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015（128）意識化を試み，読字能力の改善程度を調査する目的で，「読字サンプル」を用いて中心視野障害が読字能力に与える影響を検討した．I対象および方法対象は2012年7月.2013年9月の間に当科緑内障外来を受診した緑内障患者のうち，両眼近見矯正視力0.3以上，かつHumphrey視野30-2SITA-Standard（CarlZeissMeditec,Dublin,CA）（HFA30-2）検査のパターン偏差において中心5°以内にp＜0.5％未満の確率シンボルが片眼に1点以上存在，またはGoldmann動的視野検査結果においていずれかの眼の中心5°以内に絶対暗点が存在した67例67眼である．内訳は男性36例，女性31例（平均年齢：62.1±18.6歳），問診により回答を得た緑内障罹患平均年数は9.5±8.3年であった．今回の検討を行う前に，患者背景を把握する手法の一つとして視野欠損の自覚状況につき，問診（日常生活，歩行，読書などにおける視野欠損の自覚の有無について）を行った．すると日常生活において視野欠損の場所を自覚している，または視野欠損により見にくさを自覚してい検定を行い，視野障害の自覚前後の読字速度改善効果の検討には対応のあるt検定を用いた．II結果対象となった67例67眼の病型内訳は原発開放隅角緑内障25例（37％），続発緑内障19例（28％），閉塞隅角緑内障10例（15％），正常眼圧緑内障9例（14％），落屑緑内障4例（6％）であった（図3）．両眼近見視力は0.09±0.18（平均logMAR値±標準偏差），判定に用いた視野はHFA30-2検査52例（MD値.13.10±6.29dB），Goldmann視野検査15例であった．これらの対象において年齢，平均MD値と読字速度の検討を行った．まず縦読みと横読みでの1分間の読字速度の比較検討では，縦読み，横読みともに読字速度に差はなかった（Studentt検定，図4）．年齢と読字速度の相関の検討では縦読み，横読みともに高齢者のほうが有意に遅かった（Pearsonの相関係数の検定，縦読み：r＝.0.41，p＜0.001，横読原発開放隅角緑内障37%続発緑内障28%閉塞隅角緑内障15%正常眼圧緑内障14%落屑緑内障6%る割合は，全体の25％であった．読字速度の検討には，「読字サンプル」を使用した（図1）．読字速度の評価は，両眼近見矯正下（30cm）で「読字サンプル」の縦書き・横書き文章を音読し，1分間に読める文字数を読字速度とした．「読字サンプル」の文字の大きさは12ポイントを使用した．視野障害部位の意識化による改善効果の検討には，偏心視訓練用近見チャートを使用し，近見30cmで両眼視野の評価を用い，近見視野障害を判定した（図2）．判定結果を対象者に説明して障害部位を認識させた後，1回目に読ませた「読字サンプル」とは別の「読字サンプル」で縦書き，横書き文章の1分間の読字速度を再測定した．統計学的検討は年齢，HFA30-2MD値との関連についてはPearsonの相関係数の図3全症例の病型内訳（n＝67）原発開放隅角緑内障25例（37％），続発緑内障19例（28％），閉塞隅角緑内障10例（15％），正常眼圧緑内障9例（14％），落屑緑内障4例（6％）．10cm10cm500450400文字数/分350300250200150100500縦横図4障害部位認識前の縦読み，横読み速度比較障害部位認識前では縦読み，横読みの読字速度に差はなかった．p＝0.26Studentのt検定．（129）あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015593図2偏心視訓練用近見チャート縦10cm，横10cmの正方形．30cmの距離で使用する．（滋賀医科大学村木早苗博士のご厚意による）（ピアソンの相関係数の検定）500500y＝－2.22x＋410.49R2＝0.160501001502002503003504004500102030405060708090r＝－0.41＊＊p＜0.001y＝9.44x＋410.45R2＝0.32050100150200250300350400450500－30－25－20－15－10－50r＝0.57＊＊p＜0.001年齢（歳）MD値（dB）図5読字速度（縦読み，横読み）と年齢・MD相関読字速度と年齢には縦読み，横読みにて相関があった．縦読みr＝.0.41，＊＊p＜0.001．横読みr＝.0.54，＊＊関係数の検定．読字速度とMDには縦読み，横読みにて相関があった．縦読みr＝0.57，＊＊数の検定．050100150200250300350500認識前認識後＊＊＊■：縦読み■：横読み図6障害部位認識前後の読字速度比較450400350300縦文字数/分縦文字数/分横文字数/分横文字数/分250r＝－0.54200＊＊p＜0.001150100500年齢（歳）p＜0.01150MD値（dB）p＜0.001．横読みr＝0.40，＊＊p＜0.01．Pearsonの相関係み，横読みで比較検討した結果，縦読み，横読みともに有意450400に読字速度が改善された（対応のあるt検定，縦読み：p＜文字数/分y＝－2.73x＋461.34R2＝0.290102030405060708090y＝6.22x＋384.52R2＝0.16050100200250300350400450500r＝0.40＊＊－30－25－20－15－10－500.01，横読み：p＝＜0.05，図6）．III考按緑内障患者は視野障害が進行すると，日常生活に不便を感じ不安を抱えることが多くなる．日常生活で不便を自覚しやすい動作には書籍や新聞などの文章を読むことがあげられる13）．本検討では，中心視野障害を有する緑内障患者の視野障害程度と読字方向別の読字速度との関連，ならびに障害部障害部位を認識することで縦読み，横読みともに障害部位認識前よりも読字速度が改善された．縦読み＊＊p＜0.01対応のあるt検定．横読み＊p＜0.05対応のあるt検定．み：r＝.0.54，p＜0.001，図5）．次に両眼の平均MD値と読字スピードの相関の検討を行った．縦読みも横読みもMD値の良好な症例では有意に読字速度が速かった（Pearsonの相関係数の検定，縦読み：r＝0.57，p＜0.001，横読み：r＝0.40，p＜0.01，図5）．次に障害部位を意識してもらった前後の読字速度を縦読594あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015p＜0.001．Pearsonの相位を意識することによる読字速度改善の可能性を，「読字サンプル」「偏心視訓練用近見チャート」を用いて検討した．この「読字サンプル」は，MNREAD-Jが一つの文章に30文字で構成されているのに対し，文章が長く脈略がないため，繰り返し読んでも学習効果を生じにくい特徴がある．また，小学校3・4年生で学習する漢字を用いて構成されており，文章が平易である．文章の意味は掴めないながらも，純粋に文字を読み上げていく作業を行うため，文字読解能力をバイアスを除外して検査することができた．読字速度に影響を及ぼす要因について考察する．年齢と読字速度の検討では高齢になるほど縦横ともに読字速度は有意（130）に遅くなる傾向にあった．また，中心視野障害の少なからず存在する緑内障患者を対象とした検討であったが，MD値と読字速度の関係では，縦横ともに視野障害程度が強い（MD値が低い）ほど読字速度は遅かった．つまり，高齢で視野障害程度が強い患者ほど読字速度が低下しており，日常生活の充足度を改善させるためには何らかの対策を講じる必要性が感じられた．今回，その対策として，視野障害部位を「偏心視訓練用近見チャート」を用いて確認した後には縦読み，横読み両方の読字速度が有意に改善したことから，自らの視野障害部位を意識化することが読字能力の改善に有用であることが判明した．緑内障患者は日々の外来診療のなかで定期的に視野検査を受けており，その都度医師より視野障害部位を説明されているはずであるが，実際には患者の理解度は人それぞれに異なっており，短い外来受診時間内には十分に理解できていないことが示唆される．視野障害を治療により改善させることは困難であるが，自らの視野障害部位を改めて意識化させることができれば残存視機能を有効に活用することにつながると考えられる．本研究の限界としては，読字サンプルとして12ポイントという比較的大きな文字のみを用いて測定したため，より細かい文字のときの読字に差し障りがあるかどうかの検討ができなかった．また，中心視野の障害部位を「偏心視訓練用近見チャート」を用いて自覚させたが，視野障害部位をより的確に知覚させる手段の有無については，さらなる検討が必要と考えられる．今回の結果から，中心視野障害型の緑内障患者におけるロービジョンケアとして「偏心視訓練用近見チャート」を用いた障害部位の自覚は残存視機能を活用させ，読字能力向上に有用である可能性が示唆された．末期緑内障患者に対するロービジョンケアにおいては，視野検査結果を患者自身に理解させる手段を講じることで，読字能力を改善させ生活の質の向上をもたらすことができる可能性がある．本稿の要旨は第24回日本緑内障学会（2013）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MangioneCM,BerryS,SpritzerKetal：Identifyingthecontentareaforthe51-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire：resultsfromfocusgroupswithvisuallyimpairedpersons.ArchOphthalmol116：227233,19982）RamuluP：Glaucomaanddisability：whichtasksareaffected,andatwhatstageofdisease?CurrOpinOphthalmol20：92-98,20093）藤田京子，安田典子，小田浩一ほか：緑内障による中心視野障害と読書成績．日眼会誌110：914-918,20064）LeggeGE,RossJA,LuebkerAetal：PsychophysicsofreadingspeedVIII.TheMinnesotaLow-VisionReadingTest.OptomVisSci66：843-853,19895）小田浩一，新井三樹：近見視力評価．わたしにもできるロービジョンケアハンドブック（新井三樹），p32-35,メジカルビュー社，20006）小田浩一：readingの評価．眼科プラクティス14，ロービジョンケアガイド（樋田哲夫編），p98-101,文光堂，20077）藤田京子：読書検査の実際．日本の眼科75：1123-1125,20048）中野泰志，菊地智明，中野喜美子ほか：弱視用読書効率測定システムの試作（2）─読材料の生成方法について─．第2回視覚障害リハビリテーション研究発表大会論文集，p46-49，19939）中野泰志，新井哲也：弱視生徒用拡大教科書に適したフォントの分析─好みと読書パフォーマンスの観点からの検討─．日本ロービジョン学会誌12：81-88,201210）中野泰志：弱視用読書効率測定システムの試作．日本特殊教育学会第30回大会発表論文集，p42-43，199211）中野泰志，中野喜美子：弱視（ロービジョン）用読書効率測定システムの試作（3）冊子版文字サイズ評価票とまぶしさの評価方法の試案．第4回視覚障害リハビリテーション研究発表大会論文集，p120-123，199512）山村麻里子，横山貴子，外園千恵ほか：拡大読書器指導マニュアル作成の試み．日本ロービジョン学会誌10：S1-S7,201013）平林里恵，国松志保，牧野伸二ほか：後期緑内障患者の視野障害度と読書力．眼臨紀4：1060-1061,2011＊＊＊（131）あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015595

《原著》あたらしい眼科32（3）：413.418，2015c難治性角膜疾患に続発した緑内障に対するバルベルト緑内障インプラント挿入術の短期成績呉文蓮＊1,2松下賢治＊2河嶋瑠美＊2桑村里佳＊2臼井審一＊2西田幸二＊2＊1淀川キリスト教病院眼科＊2大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室Short-TermOutcomeofBaerveldtGlaucomaImplantSurgeryforSecondaryGlaucomaAssociatedwithRefractiveCornealDiseaseBunrenGo1,2）,KenjiMatsushita2）,RumiKawashima2）,RikaKuwamura2）,ShinichiUsui2）andKohjiNishida2）1）DepartmentofOphthalmology,YodogawaChristianHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversity,GraduateSchoolofMedicine目的：緑内障インプラントは難治性緑内障への適応が期待される．筆者らは従来型の緑内障手術が奏効しなかった難治性角膜疾患の続発緑内障症例に対しバルベルト緑内障インプラント挿入術（BGI）を施行し1年間の観察を行った．方法：平成23年10月.平成24年3月，大阪大学医学部附属病院眼科でBGIを施行した難治性角膜疾患の続発緑内障3症例の眼圧，点眼スコア経過，合併症を検討した．結果：全例BGI直線チューブタイプを使用し，強膜弁作製1例，2例に強膜パッチを併用した．平均眼圧は術前33±5mmHg，術後1日目12±3.8mmHg，1週目16±10.1mmHg，1カ月目11±6.1mmHg，3カ月目12±2.1mmHg，1年後11±3.5mmHgと1カ月以降下降した．点眼スコアは術前5.7±0.6，術後1日目0±0，1週目2±0，1カ月目2±2，3カ月目0.7±1.2，1年目1.3±1.2と術前より減少した．重篤な合併症を認めなかった．結論：難治性角膜疾患の続発緑内障に対するBGIは，1年間安定した経過を示した．Purpose：Toreporttheshort-termoutcomeofBaerveldtglaucomaimplant（BGI）drainagesurgeryforsecondaryglaucomaassociatedwithrefractivecornealdisease.Methods：Thisstudyinvolved3patientswithsecondaryglaucomacausedbyrefractivecornealdiseasewhounderwentBaerveldtRBG101-350GlaucomaImplant（AbbotMedicalOptics,AbbotPark,IL）surgerybetweenOctober2011andMarch2012andwhowerefollowedupattheDepartmentofOphthalmologyofOsakaUniversityHospital,Osaka,Japan.Inall3cases,intraocularpressure（IOP）,anti-glaucomatreatmentscore,andcomplicationswererecorded.Results：ThepreoperativemeanIOPwas33±5mmHg.At1day,7days,1month,3months,and1yearpostoperative,themeanIOPwas12±3.8mmHg,16±10.1mmHg,11±6.1mmHg,12±2.1mmHg,and11±3.5mmHg,respectively.Themeananti-glaucomatreatmentscoredecreasedfrom5.7±0.6to0±0,2±0,2±2,0.7±1.2,1.3±1.2at1day,7days,1month,3months,and1yearpostoperative,respectively.Nocomplicationswereobservedduringthefollow-upperiod.Con-clusion：BGIwasfoundtobeaneffectivetreatmentforcontrollingsecondaryglaucomaassociatedwithrefractivecornealdiseasefor1yearpostoperative.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（3）：413.418,2015〕Keywords：緑内障，インプラント挿入術，バルベルト，難治性角膜疾患，短期成績．glaucoma,glaucomadrainageimplant,Baerveldt,refractivecorneadisease,shorttermoutcome.はじめに様体扁平部挿入タイプに分けられ，直線チューブタイプにはバルベルト（Baerveldt）緑内障インプラントは弁のないシプレートの面積の違いによりBG101-350とBG103-250がリコーンチューブとシリコーンプレートが連結して構成されあり，毛様体扁平部挿入タイプにはBG102-350がある4）．る．チューブタイプの違いによって直線チューブタイプと毛2011年，マイトマイシンC（mitomycinC：MMC）併用線〔別刷請求先〕呉文蓮：〒533-0024大阪市東淀川区柴島1-7-50淀川キリスト教病院眼科Reprintrequests：BunrenGo,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,YodogawaChristianHospital,1-7-50,Kunijima,HigashiYodogawa-ku,Osaka533-0024,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（103）413表1対象症例症例123性別女性男性男性年齢76歳57歳27歳原疾患角膜感染偽類天疱瘡Stevens-Jhonson症候群角膜移植PKPなしLKP/AMT/COMETTLEC2回1回手術既往TLOT1回1回TSCPC3回濾過胞再建術1回一過性眼圧上昇に（以前の濾過胞をニードリング）施行せず――対する対策Sherwoodslit施行せず2カ所2カ所インプラントの種類BG101-350BG101-350BG101-350術式インプラント位置下耳側上耳側上耳側フラップ強膜移植4×4mm強膜移植視力0.01（n.c.）0.01P（n.c.）10cm/HM（n.c.）眼圧33mmHg28mmHg38mmHgTLEC：trabeculectomy（線維柱帯切除術），TLOT：trabeculotomy（線維柱帯切開術），TSCPC：transscleralcyclophotocoagulation（経強膜毛様体光凝固術），PKP：penetratingkeratoplasty（全層角膜移植），LKP：lamellarkeratoplasty（表層角膜移植），AMT：amnioticmembranetransplantation（羊膜移植），COMET：culturedoralmucosalepithelialtransplantation（培養口腔粘膜上皮移植）維柱帯切除術と350mm2バルベルト緑内障インプラント手術の比較試験（TheTubeVersusTrabeculectomystudy：TVTstudy）の結果が発表され，術後5年における両者の眼圧下降効果，術後視力，術後の眼圧下降薬の併用状態（点眼スコア）はほぼ同等で，手術成功率ではインプラント手術が線維柱帯切除術を上回り，合併症も少ないことが明らかにされた1.3）．日本では2011年8月に厚生労働省に認可され，2012年4月より保険診療が可能になり，今後緑内障治療用インプラント（glaucomadrainageimplant：GDI）は従来の緑内障手術が奏効しない難治性緑内障への適応が期待されている5）．今回，筆者らは複数回の緑内障手術が奏効せず眼圧コントロール不良となった難治性角膜疾患の続発緑内障症例に対して，バルベルト緑内障インプラント（Barveldtglaucomadrainageimplant：BGI）挿入術を施行し，1年間の短期経過観察を行ったので報告する．I対象および方法対象は，平成23年10月.平成24年3月の間に大阪大学医学部附属病院眼科を受診した難治性角膜疾患の続発緑内障患者のうち，GDI挿入術を施行した3例3眼である（表1）．症例の内訳は女性1例1眼（76歳），男性2例2眼（57歳および27歳）であった．全例重症角膜疾患に続発する緑内障で，原疾患は陳旧性ヘルペス性角膜実質炎1例1眼，偽類天疱瘡1例1眼，Stevens-Johnson症候群1例1眼であった．また，陳旧性ヘルペス性角膜実質炎とStevens-Johnson症候群の2例は角膜移植の既往があった．いずれの症例もこれまでに複数回の緑内障手術が施行されており，薬物治療を行うも眼圧コントロールが不良であった．すべての症例でBGI直線チューブタイプ（BG101-350）を使用し，プレートの挿入部位は下耳側1例，上耳側2例であった．強膜弁作製が1例で，強膜軟化症を合併していると判断した2例に強膜パッチを併用した．術直後に生じる一過性眼圧上昇への対策として，2例は術中にSherwoodslitを作製し，残りの1例は術後に以前の濾過胞にニードリングを加えることで対応する予定にしていた．しかし，その1例は術後の眼圧経過は良好であったため，ニードリングを用いることはなかった（表1）．また，術後低眼圧予防策として術中にチューブ結紮をプレートから3mm程度の位置で，8-0バイクリル糸を用いて行った．経過中，術前後の平均眼圧値，点眼スコアを比較し，手術の合併症についても検討した．点眼スコアは緑内障点眼薬1剤を1点，配合点眼薬1剤を2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服は2点とした．手術方法は，まず結膜切開を行い，強膜フラップ作製例では作製した後，強膜パッチ併用例ではただちに，BGIのチューブに対してプライミングを行い，チューブを結紮して閉塞させた．その後，外直筋と上直筋または下直筋の下へプレー414あたらしい眼科Vol.32，No.3，2015（104）ト部分を挿入し7-0ないし9-0ナイロン糸にて強膜に固定した．23G針で前房穿刺したのち，前房へチューブを挿入し，チューブを9-0ナイロン糸にて強膜に固定した．閉塞部より前方のチューブにSherwoodslitを2カ所作製し，チューブの露出部分を強膜フラップまたは強膜パッチで覆い10-0ナイロン糸で縫合した．最後に8-0バイクリル糸にて結膜縫合し，術創を覆った4）．結膜の脆弱性が強い症例では，結膜縫合に対して10-0ナイロン糸を用いた．〔代表症例〕27歳，男性．現病歴：2歳8カ月時，発熱時近医で処方されたコスモシンとバッファリン内服後，顔面や全身の粘膜に水疱状発疹，結膜炎症状が出現，Stevens-Johnson症候群と診断され，近隣の大学付属病院皮膚科に紹介された．その後近医眼科でフォローされていた．2001年から近隣の大学医学部附属病院眼科および当科で両眼複数回の角膜移植術を施行された（表2）．経過中，左眼続発緑内障が発症し，2004年7月に左眼トラベクレクトミーも施行された．2010年3月25日，右眼に続発緑内障を発症し，眼圧コントロール不良となったため，手術加療目的にて当科緑内障外来へ紹介受診となった．2010年4月6日に右眼トラベクロトミー施行するも眼圧は再上昇した．2010年，2011年，および2012年に合計3回の右眼に対する経強膜毛様体光凝固術（表3）を施行するもチモロール点眼，ビマトプロスト点眼，ジピベフリン点眼，アセタゾラミド内服を（点眼スコア5点）併用しても眼圧コントロール不良であったため，最終的にBGIの適応を考えた．既往歴：気管支喘息．術前所見：視力はVD＝眼前/手動弁（矯正不能），VS＝10cm/手動弁（矯正不能）と不良であったが，自覚的に視覚障害は進行していた．眼圧は，右眼38mmHg，左眼10mmHgと右眼は著明に上昇していた．図1Aで示すとおり，細隙灯顕微鏡検査にて，Stevens-Johnson症候群による重篤な角結膜障害が認められ，著明な角膜混濁のため隅角の状態は不明であった．そこで，前眼部光干渉断層計（anteriorsegmentopticalcoherencetomography：AS-OCT）で観察したところ，隅角が全体的に狭いが，前房は深く，上方での表2代表症例の手術歴2001年7月右）表層角膜上皮移植＋羊膜移植2001年8月左）表層角膜上皮移植＋羊膜移植2004年3月右）表層角膜上皮移植＋羊膜移植2004年7月左）トラベクレクトミー＋羊膜移植2005年1月18日右）輪部移植＋羊膜移植2005年2月8日右）表層角膜上皮移植＋培養口腔粘膜上皮移植＋羊膜移植2010年4月6日右）トラベクロトミー2010年9月1日右）経強膜毛様体光凝固2011年12月7日右）経強膜毛様体光凝固2012年右）経強膜毛様体光凝固表3術後経過症例123術前視力直前0.01（n.c.）0.01P（n.c.）10cm/HM（n.c.）術後視力2カ月後15cm/CF（n.c.）0.01P（n.c.）10cm/HM（n.c.）1週後2811104週後1867眼圧経過3カ月後1014116カ月後10981年後91591週後2224週後420点眼スコア3カ月後2006カ月後2001年後220インプラント位置前房前房後房追加処置なしなしなし3症例とも術後眼圧経過，術後点眼スコアの経過は良好であった．症例1は術後眼圧コントロール良好のため，術後9カ月目で全層角膜移植術が施行された．角膜移植術後もしばらくは眼圧良好であった．角膜移植術後4カ月目でチューブ閉塞のため，眼圧上昇を認めたが，閉塞部の線維膜を除去し眼圧は下降した．表中n.c.は矯正不能，CFは指数弁，HMは手動弁を示す．（105）あたらしい眼科Vol.32，No.3，2015415術前術後DCBAE術前術後DCBAE図1代表症例の術前後所見術前はStevens-Johnson症候群による重篤な角結膜障害を認める．前眼部OCTでは隅角が狭くなっていた．術後，角膜の浮腫はやや軽快，前房形成は維持されていた．チューブ先端が後房に迷入していることがUBMで確認された．チューブ挿入が可能であることが確認された（図1B）．術式：結膜切開は円蓋部基底で行い，プライミングによりチューブの通水性を確認し，チューブを8-0バイクリル糸にて結紮しチューブの閉塞を確認し，プレートを上耳側の上直筋と外直筋の下に挿入し，プレートを強膜に7-0ナイロン2糸にて固定した．前房穿刺は23G針を用い，その創から長さを調整したチューブを前房内へ挿入し，7-0ナイロン2糸で強膜に固定した．チューブ創入口からのSeidelのないことを確認し，チューブに対してSherwoodslitを8-0バイクリル糸の角針で2カ所作製，強膜パッチを10-0ナイロン6糸で縫合し，チューブを覆った．いずれも角結膜上皮がきわめて脆弱であるため，抜糸を前提として炎症の起きにくい10-0ナイロン糸にて結膜縫合し閉創した．術後経過：2013年3月12日，全身麻酔下で右眼にBGI挿入術を施行した．右眼圧は術翌日10mmHg，1週間後10mmHg，1カ月後7mmHg，3カ月後11mmHg，6カ月後11mmHg，1年後9mmHgと術前より下降した（表3，図2A）．点眼スコアも，術翌日0，1週間後0，1カ月以降は0と術前より下降した（表3）．術後細隙灯顕微鏡とAS-OCTによる観察では，角膜浮腫はやや軽快し，前房形成は維持されたが，チューブの先端が前房内で観察できなかった（図1C，D）．術後，角膜上皮が安定した2カ月後に，超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）検査を行ったところ，チューブの先端が後房に迷入していることが確認された（図1E）．II結果代表症例では術後の高眼圧はアセタゾラミド内服で抑えられ，術後10日過ぎをピークに下降し，術1カ月後からは薬剤治療なしでコントロール良好であった（図2A）．3例の平均眼圧は，図2Bに示すように，術前の平均眼圧が点眼内服を含めた緑内障薬物治療下で33±5mmHgであったのに対し，術後の平均眼圧は1日目12±3.8mmHg，1週目16±10.1mmHg，2週目15±4.7mmHg，1カ月目10±6.7mmHg，2カ月目12±2.5mmHg，3カ月目12±2.1mmHg，6カ月目9±1mmHg，1年目11±3.5mmHgで，2週間以降に下降しその後1年間安定していた（図2B，術前後のpairedt-testp＜0.05）．緑内障点眼スコアは術前5.7±0.6に対して，416あたらしい眼科Vol.32，No.3，2015（106）術後1日目0±0，1週目2±0，2週目3.3±2.3，1カ月目2±2，2カ月目0.7±1.2，3カ月目0.7±1.2，6カ月目0.7±1.2，1年目0.7±1.2と術前に比べ有意に減少し（図2C，術前後のpairedt-testp＜0.05），術後1年目以降1例は点眼無しで，2例はチモロール＋ドルゾラマイド配合剤点眼のみで眼圧コントロール良好であった（表3）．術後に症例1で若干の視力低下を認めたが，眼圧下降による移植片のDescemet膜皺によるもので，3例とも著明な視力低下を認めず，眼圧や緑内障点眼スコアは有意に下降し経過良好であった．また，全例で術後の追加処置が必要なかった（表3）．インプラントの挿入位置は症例3のみ後房に迷入し，その他の2例は前房に挿入されていた（図1E，表3）が，炎症もなく眼圧は維持された．術後合併症に関する調査では，3症例とも重症な角膜疾患を有するため，角膜内皮細胞の測定や.胞状黄斑浮腫の確認はできなかった．また低視力のため，複視は確認できなかった．さらに遅発性脈絡膜出血，網膜.離や硝子体出血がないことはB-modeエコーで確認した．その他，前房出血，前房消失，術後低眼圧（6mmHg以下），遷延性低眼圧（6mmHg以下，1カ月以上），術後高眼圧（22mmHg以上），チューブの露出，強膜穿孔，眼内炎は認めなかった．術直後の一過性眼圧上昇に対し，2症例はSherwoodslitを2カ所作製し，他の1症例は，以前の濾過胞にニードリングを加えることで対応する予定であったが，点眼と内服で眼圧コントロールが良好であったため施行しなかった．III考按緑内障治療用インプラント挿入術後の眼圧管理は，術直後からプレート周囲の線維膜が形成するまでの間の過剰濾過を防ぐために，強膜にプレートを縫着して約1カ月後に二次的にチューブ挿入を行う二段階的手術か，あらかじめチューブを結紮してから挿入する方法などの予防措置を取らねばならない．それらによって術直後の濾過量が制限されるため，約4.6週間の高眼圧期が続き，その後二次的チューブ挿入あるいは結紮糸の溶解により，眼圧が下降する．一般的には術直後の高眼圧期には薬物ないし術中のチューブに対するSherwoodslitによって濾過量を確保することが眼圧コントロール上必要である4）．筆者らは現在あらかじめチューブを結紮する方法で術直後の過剰濾過を予防しているが，術後早期約1カ月の高眼圧期対策として2例ではSherwoodslit，残りの1例は当科における初回手術症例であり，術後高眼圧をコントロールしやすくする目的で，経験のある以前の濾過手術濾過胞に対してニードリングを行い対応することを予定していた．結果的に全例で薬物による眼圧コントロールが良好のために施行しなかった．また，薬物による眼圧管理については，今回の症例で（107）0510152025303540A：代表症例眼圧050100150200250300350400（日）0510152025303540B：平均眼圧050100150200250300350400（日）01234567C：平均投薬スコア050100150200250300350400（日）図2術前後の経過A：代表症例の術前後眼圧経過，B：3症例の平均眼圧経過，C：3症例の平均薬物スコア経過．インプラントの挿入位置は前房を予定したが，代表症例のみ術後後房であることが確認された．術後の平均眼圧経過，術後平均点眼スコアの経過は良好であった（pairedt-testp＜0.05）．は，角膜疾患のため，角膜上皮管理も重要であったことから，可能な限り点眼の使用を避け，アセタゾラミド内服治療を最初に選択した．追加点眼は末期緑内障が観察できた1例と途中で眼圧上昇のあった1例の合計2例であった．今回観察した3症例ともに重篤な高眼圧期がなかったのは，重症角膜疾患の続発緑内障が一般に前眼部炎症を伴い，術後の房水産生低下が眼圧経過に影響した可能性が考えられた．また，前房挿入口とチューブにわずかな間隙があることから，肉眼で確認されない房水漏出があった可能性も考えられる．今回のような眼表面疾患が関与する重症角膜疾患の続発緑内障は疾患自体と手術歴が結膜へ強く影響しており，過去の緑内障手術は奏効せず眼圧コントロールが困難で視力予後不良と思われていた症例である．これまではこのような通常の緑内障手術が奏効しない場合には，毛様体光凝固術や冷凍凝固術といった毛様体破壊術による管理しかなかった6）．今回，筆者らはこのような難治性角膜疾患に伴う続発緑内障に対してGDIを適応したが，合併症もなく，眼圧経過，点眼スコア経過ともに良好であった．このような症例に対するBGIあたらしい眼科Vol.32，No.3，2015417挿入術は，適切な管理のもとでは安全で有効な治療となりうると考えられる．現在，緑内障チューブシャント手術に関するガイドラインでは初回GDIの適応は制限されているが5），今回の症例のように従来の手術が奏効しないと予測される難治性緑内障疾患には，今後早期のGDIの適応が望ましいと考えられる．しかし，今回の検討は少数例の検討で，かつ1年間の短期成績であり，今後多数例の長期経過検討が必要と思われる．本稿の要旨は第24回日本緑内障学会（2013）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GeddeSJ,SchiffmanJC,FeuerWJetal：TubeversusTrabeculectomyStudyGroup：TreatmentoutcomesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）Studyafterfiveyearoffollow-up.AmJOphthalmol153：789-803,20122）GeddeSJ,SchiffmanJC,FeuerWJetal：Treatmentoutcomesinthetubeversustrabeculectomystudyafteroneyearoffollow-up.AmJOphthalmol143：9-22,20073）GeddeSJ,HeuerDK,ParrishRK2nd；TubeVersusTrabeculectomyStudyGroup：ReviewofresultsfromtheTubeVersusTrabeculectomyStudy.CurrOpinOphthalmol21：123-128,20104）濱中輝彦：Baerveldtインプラントの特徴と手術手技（前房型）．緑内障チューブシャント手術のすべて（千原悦夫編．p26-39，メジカルビュー社，20135）緑内障診療ガイドライン（第3版）補遺緑内障チューブシャント手術に関するガイドライン．日眼会誌116：388393,20126）KnapeRM,SzymarekTN,TuliSSetal：Five-yearoutcomesofeyeswithglaucomadrainagedeviceandpenetratingkeratoplasty.JGlaucoma21：608-614,2012＊＊＊418あたらしい眼科Vol.32，No.3，2015（108）

《原著》あたらしい眼科31（10）：1523.1530，2014c金沢市における緑内障検診宮内修＊1柳田隆＊1川北聖子＊1狩野宏成＊1中川寛忠＊1藤村和昌＊1大久保真司＊2杉山和久＊2＊1金沢市医師会＊2金沢大学医薬保健研究域医学系視覚科学GlaucomaScreeninginKanazawaOsamuMiyauchi1）,TakashiYanagida1）,SeikoKawakita1）,KouseiKarino1）,HirotadaNakagawa1）,KazumasaFujimura1）,ShinjiOhkubo2）andKazuhisaSugiyama2）1）KanazawaMedicalAssociation,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience目的：平成20.24年度の金沢市緑内障検診の結果を報告する．対象および方法：50，55，60歳の検診対象者に対し，問診・細隙灯顕微鏡検査・眼圧測定・眼底検査を行い，要精検と判断された場合は視野検査などの精密検査受診を勧奨し，症例検討会を経て最終的な緑内障診断を決定した．結果：平成20.24年度の累積データでは，対象者は53,768人，検診受診者数4,553人で受診率8.5％，要精検者数478人で要精検率10.5％，精検受診者数407人で精検受診率85.1％であった．最終診断の内訳は，狭義の原発開放隅角緑内障が検診受診者の0.2％，正常眼圧緑内障1.5％，緑内障疑い2.3％，原発閉塞隅角緑内障0.1％，原発閉塞隅角症0.1％，高眼圧症1.1％，緑内障以外の疾患0.5％．緑内障の検出率は1.9％であった．結論：発見された緑内障の大部分が正常眼圧緑内障であり，緑内障の早期発見には，眼科専門医による詳細な眼底精査が必須である．Purpose：ToreporttheresultsofglaucomascreeninginKanazawacity.SubjectsandMethods：Examineesunderwentmedicalinterview,slit-lampexamination,intraocularpressuremeasurementandfundusexamination.Aditionalexaminations,suchasvisualfieldtests,wereencouragedforthosewhohadabnormalfindings,andwedeterminedthefinaldiagnosisofglaucomaafteracaseconference.Results：Ofthe4,553personswhovisiteddoctorsforscreening,478peoplewererequiredfurtherexaminationsandwhom407ultimatelyunderwentthoroughexamination.Atfinaldiagnosis,0.2％ofscreeningparticipantswithprimaryopen-angleglaucoma,1.5％withnor-mal-tensionglaucoma,2.3％withsuspectedglaucoma,0.1％withprimaryangle-closureglaucoma,0.1％withprimaryangleclosure,1.1％withocularhypertension,0.5％withdiseasesotherthanglaucoma.Theglaucomadetectionratebythisscreeningwas1.9％.Conclusions：Themajorityoftheglaucomainthisscreeningisnormaltensionglaucoma.Thisresultsuggeststhatclosefundusexaminationbyanophthalmologistisessentialforearlydetectionofglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（10）：1523.1530,2014〕Keywords：緑内障，検診，金沢市，眼科専門医，眼底検査．glaucoma,screening,Kanazawacity,ophthalmologist,fundusexamination.はじめに日本眼科医会の報告1）では，2007年現在の視覚障害者数は約164万人（矯正視力0.1超0.5未満の「ロービジョン者」が144万9,000人，失明者を含む矯正視力0.1以下の者が18万8,000人の計163万7,000人）に上り，高齢化がさらに進む2030年には202万人とピークに達し，医療費に加え，家族の負担，低雇用率やQOL（生活の質）の低下などを金額に換算した視覚障害のコストは11兆円に膨らむと試算されている．この視覚障害の原因疾患内訳は，上位より緑内障24％，糖尿病網膜症21％，変性近視12％，加齢黄斑変性症11％，白内障7％の順であり，上位5疾患で視覚障害全体の3/4を占める．これらの原因疾患は加齢により進行し，初期〔別刷請求先〕宮内修：〒920-0348金沢市松村4丁目305番地みやうち眼科Reprintrequests：OsamuMiyauchi,M.D.,MiyauchiEyeClinic,Matsumura4-305,Kanazawa-shi,Ishikawa-ken920-0348,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（101）1523には自覚症状が現れにくいものばかりである．この報告のなかで日本眼科医会は，緑内障，糖尿病網膜症など原因疾患の予防・早期診断に対する国民意識の向上およびより積極的な治療が必要であるとしている．このような視覚障害による疾病負担を減らすために最も効果のあるものが，早期診断・早期治療のための公的な成人の目の健診プログラムであり，しかも早期発見がその後の視機能予後を最も大きく左右するのが緑内障であると考えられる．金沢市では，従来から基本健診の他に各種のがん検診などが行われてきたが，平成18年度より金沢市医師会に委託する形で緑内障検診を開始した2）．平成18年度の検診開始から2年間は40，45，50歳を対象としたが，3年目の平成20年度からは50，55，60歳を対象としている．今回筆者らは，平成20年度から平成24年度までの累積データの解析結果について検討し報告する．I対象および方法図1に緑内障検診フローチャートを示す．平成20年度から50，55，60歳を対象として，金沢市が発行する受診券を持参した方に対して毎年度5月1日.10月31日に緑内障検診を行った（金沢市国民健康保険加入者や協会けんぽ加入者の家族などを対象に受診券は送付され，協会けんぽ加入者本人は雇用者が行う検診などがあるため対象外である）．検診の目的を緑内障の早期発見のためとあらかじめ明記し，すでに緑内障で受療中である場合には，今回の解析対象から除外した．また，受診券には，受診結果データ（過去の受診結果も含めて）を金沢市医師会で実施する医療・健康に関する各種調査・分析に活用し，個人が特定される情報が開示されることがない旨もあわせて記載されている．図2に金沢市緑内障検診で使用している検診票を示す．検診施設の条件として，①圧平眼圧計あるいは非接触式眼圧計を所有していること，②前置レンズ，三面鏡あるいは双眼倒像鏡による視神経乳頭の立体観察が可能であること，③眼底カメラ，あるいは細隙灯顕微鏡下で眼底撮影ができ，ポラロイド写真あるいはプリントしたものを必要に応じて結果報告に添付できることとした．検診医は検診票の項目に従い，問診・前眼部検査・眼圧検査・眼底検査を行い，精密検査（以下，精検）が必要と判断された人に対して，視野検査などの精検受診勧奨を行った．問診では，本検診の受診歴とその結果・眼疾患や内眼手術の有無などの既往歴・全身疾患（糖尿病，高血圧，高脂血症）の合併症の有無・緑内障の家族歴をチェックした．細隙灯顕微鏡による前眼部検査では，浅前房・落屑・虹彩後癒着・その他の異常所見の有無と，vanHerick法で前房深度が角膜厚の1/4以下かどうかもチェックした．眼圧検査では実測値と圧平眼圧計/非接触式眼圧計のどちらで眼圧測定したかを記入した．眼底検査では，視神経乳頭の陥凹拡大（垂直C/D＞0.7）・陥凹の左右差・乳頭辺縁部の菲薄化・乳頭辺縁部ノッチ形成・乳頭辺縁部出血・網膜神経線維層欠損・眼底透見困難の有無をチェックした．要精検の判定基準は，①眼圧が20mmHg以上，②vanHerick⑤検診②受診⑨要精検者結果通知精検受診⑥検診結果報告・請求緑内障検診受診・問診・細隙灯顕微鏡検査・視神経乳頭検査・眼圧測定要精検者精検受診・視野検査など受託医療機関⑦検診料金支払い金沢市①受診券送付受診者金沢市医師会③検診票・眼底写真提出検診委員会④結果通知・眼底写真返却⑧検診料金支払い症例検討会⑩精検結果報告精度管理委員会（視野検査添付）図1緑内障検診フローチャート1524あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（102）図2金沢市緑内障検診で使用している検診票図3金沢市緑内障検診で使用している精密検査票表1精密検査の最終診断基準最終診断の病型判定基準緑内障以下の1もしくは2のいわゆる緑内障性視神経症を認める1．信頼性のある視野検査結果で視神経乳頭形状，網膜神経線維層欠損に対応する視野異常が存在する場合：垂直C/D比が0.7以上，あるいは上極（11時.1時）もしくは下極（5時.7時）のリム幅が，R/D比で0.1以下，あるいは両眼の垂直C/D比の差が0.2以上，あるいは網膜神経線維層欠損が存在する2．乳頭所見のみから緑内障と診断してよい場合：垂直C/D比が0.9以上，あるいは上極（11時.1時）もしくは下極（5時.7時）のリム幅が，R/D比で0.05以下，あるいは両眼の垂直C/D比の差が0.3以上緑内障疑い①垂直C/D比が0.7以上であるが0.9より小さい②上極（11時.1時）もしくは下極（5時.7時）のリム幅が，R/D比で0.1以下であるが0.05より大きい③両眼の垂直C/D比の差が0.2以上であるが0.3より小さい④網膜神経線維層欠損が存在する，が単独もしくは複数存在しながら，視野検査の信頼性が低い，あるいは視野結果を参照できない，あるいは，視神経乳頭形状，網膜神経線維層欠損に対応する視野欠損が示されない原発閉塞隅角症原発性の隅角閉塞があり，眼圧上昇または器質的な周辺虹彩癒着を生じているが上記緑内障性視神経症を認めない高眼圧症眼圧22mmHg以上であるものの，上記緑内障性視神経症や閉塞隅角を認めない※C/D比：視神経乳頭陥凹乳頭径比（cup-to-discratio），R/D比：リム乳頭径比．法による判定で，前房深度が角膜厚の1/4以下で隅角閉塞目のいずれかを選び，緑内障以外の眼疾患が疑われる場合はが疑われる，③緑内障性視神経障害が疑われる，の3条件の想定される疾患を検診票のコメント欄に記入し，金沢市医師うち1つ以上が存在する場合と規定した．検診判定として，会に提出した．要精検と判定された場合には精検受診勧奨を異常なし・要精検・緑内障以外の眼疾患が疑われる，の3項行い，自院で実施・未精検・他施設に紹介の区別も検診票の（103）あたらしい眼科Vol.31，No.10，20141525最後に記入することとした．図3に金沢市緑内障検診で使用している精密検査票を示す．精密検査の最終診断基準は表1のとおりで，病型分類は，平成20.22年度検診では緑内障診療ガイドライン初版3）に準拠したが，平成23年度より緑内障診療ガイドライン第2版4）に準拠し，最終診断に原発閉塞隅角症を追加した．精検担当医は，各精検受診者を，1.原発開放隅角緑内障，2.正常眼圧緑内障，3.原発閉塞隅角緑内障，4.続発緑内障（原因を記入），5.原発閉塞隅角症，6.高眼圧症，7.緑内障疑い，8.緑内障以外の眼疾患，9.異常なしのいずれかに分類診断し，その結果を眼底写真および視野検査結果とともに，金沢市医師会に提出した．金沢市医師会に集積した検診票・精密検査票・眼底写真・視野などの検診結果・精密検査結果をもとに，検診精度向上のため，検診期間終了後に症例検討会を開催し，この会への出席を検診受託医療機関に義務付けた．症例検討会では，精検にて緑内障と診断された症例や緑内障の疑いとされた症例を中心に，金沢大学眼科の緑内障専門医が最終診断する形式をとった．こうして得られた結果をもとに，緑内障検診の受診率，精検率，検出率などを算出し，最終診断結果を解析した．II結果表2に金沢市緑内障検診結果の概要を示す．平成20年度から平成24年度までの累積データ（5年間）では，対象者数53,768人（男19,313人/女34,455人）のうち，検診受診者数4,553人（男621人/女3,932人）で，受診率は8.5％（男3.2％/女11.4％）であった．検診受診者全体の平均年齢は55.9±4.2（平均±標準偏差）歳であった．年齢別男女構成は50歳1,247人（男137人/女1,110人），55歳1,240人（男148人/女1,092人），60歳2,066人（男336人/女1,730人）で，各年代とも女性が多く，50・55歳に比して60歳の受診が多かった．要精検者数478人で，要精検率は総検診受診者の10.5％，精検受診者数407人で精検受診率は要精検者の85.1％，緑内障の最終診断を受けたのは84人で緑内障検出率は総検診受診者の1.8％であった．また，精検を受けた人のなかで緑内障の診断を受けた割合（以後，精検陽性率）は20.6％であった．表3に要精検とした理由を示す．平成20年度からの5年間においては，各判定項目の重複があるが，眼圧20mmHg以上が91人（要精検となった人の18.7％），隅角閉塞の疑いが41人（同8.4％），緑内障性視神経障害の疑いが355人（同72.9％）であった．測定された眼圧値は正規分布を示し，平均値は左右とも14.0±2.8mmHg（平均±標準偏差，以下同様）で左右差はなく（Studentのt検定，p＝0.08），左右の眼圧値はよく相関した（単回帰分析による相関係数|R|＝0.83）．また，検診に1526あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014使用された眼圧計は圧平眼圧計2,289人/非接触式眼圧計2,229人（測定した眼圧計不明35人）で，測定された眼圧値は，圧平眼圧計（右眼14.6±2.8mmHg/左眼14.5±2.7mmHg）のほうが非接触式眼圧計（右眼13.4±2.8mmHg/左眼13.5±2.7mmHg）より，左右とも有意に高い値を示した（Studentのt検定，p＜0.0001）．表4に平成20年度からの5年間の最終診断の内訳を示す．平成23年度より採用された原発閉塞隅角症は要精検者中の0.1％であった．緑内障と診断された人の内訳では，いずれの年度も正常眼圧緑内障が最も多く，5年間の通算で70人（緑内障と診断された人の83.3％），原発開放隅角緑内障が11人（同11.9％），原発閉塞隅角緑内障が4人（同4.8％）であった．また，提出された資料での判定では，「緑内障疑い」に留まるものも106人と，検診受診者の2.3％（全精検受診者の26.0％）にあった．さらに，緑内障以外の疾患も検診受診者の0.5％にあった．非緑内障，つまり緑内障が認められなかった検診受診者（n＝4,320，平均年齢55.9±4.2歳，男586人，女3,734人）の眼圧は圧平眼圧計2,178人で右眼14.4±2.6mmHg/左眼14.3±2.6mmHg，非接触式眼圧計2,142人で右眼13.3±2.7mmHg/左眼13.5±2.6mmHgであり，一方，原発開放隅角緑内障（広義）（原発開放隅角緑内障＋正常眼圧緑内障）と診断された検診受診者（n＝80，平均年齢56.1±4.2歳，男11人，女69人）の眼圧は圧平眼圧計46人で右眼16.0±2.8mmHg/左眼16.2±3.4mmHg，非接触式眼圧計34人で右眼14.2±3.3mmHg/左眼14.5±3.9mmHgと，非緑内障と比べ有意に高かったが（左右眼とも，Studentのt検定，p＜0.0001），原発開放隅角緑内障（広義）と非緑内障との間に男女差はなく（c2検定，p＝0.95），年齢差もなかった（Studentのt検定，p＝0.55）．眼圧に影響する因子として性別・年齢・測定する眼圧計の違い（圧平眼圧計/非接触式眼圧計）・緑内障の有無（原発開放隅角緑内障〔広義〕/非緑内障）を設定した多変量解析においても，眼圧計の違い・緑内障の有無がそれぞれ独立して有意に眼圧に影響しており（一元配置分散分析，それぞれ左右眼ともp＜0.0001），性別（右眼p＝0.841，左眼p＝0.617）や年齢（右眼p＝0.147，左眼p＝0.167）の影響はなかった．vanHerick法で前房深度が角膜厚の1/4以下であった41例の最終結果は，原発閉塞隅角緑内障4例（41例中の10％）・原発閉塞隅角症4例（同10％）・原発閉塞隅角症の疑い7例（同17％）であった．緑内障と最終診断された84例の視野障害程度を分類した結果（簡便にHumphrey視野にて，平均偏差＞.6dBを初期・.6dB≧平均偏差≧.12dBを中期・.12dB＞平均偏差を後期とした），初期60例（84例中の71.4％）・中期11例（同13.1％）・後期1例（同1.2％），固視不良・視野測定（104）表2金沢市緑内障検診結果の概要平成20.24年度平成20年度平成21年度平成22年度平成23年度平成24年度の累積対象年齢（歳）50，55，6050，55，6050，55，6050，55，6050，55，6050，55，60対象者数1227311520106209655970053768受診者数9769359118478844553受診者数（男/女）141/835129/806134/777111/736106/778621/3932受診率8.0％8.1％8.6％8.8％9.1％8.5％要精検者数949410481105478要精検率9.6％10.1％11.4％9.6％11.9％10.5％精検受診者数7676887196407精検受診率80.9％80.9％84.6％87.7％91.4％85.1％緑内障191818121784緑内障検出率1.9％1.9％2.0％1.4％1.9％1.8％精検陽性率25.0％23.7％20.5％16.9％17.7％20.6％表3要精検とした理由平成20.24年度要精検者内要精検と判定した理由平成20年度平成21年度平成22年度平成23年度平成24年度の累積の割合眼圧20mmHg以上19291413169118.7％隅角閉塞の疑い5712710418.4％緑内障性視神経障害の疑い705882628335572.9％合計949410882109487※精検理由には若干の重複例あり表4緑内障最終診断の内訳平成20.24年度検診受診者内精検受診者内緑内障の診断を精密検査後の診断平成20年度平成21年度平成22年度平成23年度平成24年度の累積の割合の割合受けた内の割合全緑内障1918181217841.8％20.7％原発開放隅角緑内障51310100.2％2.5％11.9％正常眼圧緑内障1314151117701.5％17.2％83.3％原発閉塞隅角緑内障1300040.1％1.0％4.8％続発緑内障0000000.0％0.0％0.0％原発閉塞隅角症0003140.1％1.0％高眼圧症1117669491.1％12.0％緑内障疑い20152924181062.3％26.0％緑内障以外の疾患42845230.5％5.7％異常なし22242722461413.1％34.6％合計7676887196407不能などで正確な視野評価負不能例が12例（同14.3％）であった．III考按緑内障スクリーニングの観点から，疫学調査である多治見スタディ5,6）と7地区共同緑内障疫学調査7），自治体における住民検診2,8.15），人間ドック16.22）の公表されている過去のデータを基に，金沢市緑内障検診の結果を比較検討した．本検診における例年の受診者数は平均910.6人であり，5年間の（105）累積で4,533人にのぼる．本検診では50，55，60歳を対象にしているが，過去疫学調査のデータはおもに40歳以上について解析されており，他の住民検診も老人保健法による基本健診を基軸にしてデザインされるケースが多いため，本検診のように5歳おきに受診させる形式2,8）や40歳以上のすべての住民を対象にする形式をとるなどさまざまであり，高齢化に伴い有病率が上がる緑内障のスクリーニング結果比較においては解析対象の年齢構成やスクリーニング方法の違いを十分に考慮する必要がある．住民検診では50歳代中盤からあたらしい眼科Vol.31，No.10，2014152760歳代が検診の中心であり，人間ドックでは住民検診より平均年齢がやや低い50歳前後に検診受診者が集まる傾向にある．各データの比較は年齢などの補正が必要とされる．住民基本台帳に基づく平成24年12月現在の金沢市の50.64歳人口は男42,734人/女45,216人であり，1歳ごとに区分した男女比も若干女性が多い程度である．このなかに今回の検診対象者の大部分が含まれると思われるが，本検診では毎回女性受診者（3,932人）のほうが男性受診者（621人）より明らかに多く，女性が総受診者の約86％を占める．本検診の対象者は，金沢市国民健康保険加入者や協会けんぽ加入者本人の家族などであり，男性の占める割合の多い協会けんぽ加入者本人は雇用者が行う検診などがあるため対象外であることから，必然的に女性対象者が多いことの一因になっていると考えられる．本検診では，最近5年間の受診率は8.9％，要精検率は約10％，精検受診率は80.90％であった．疫学調査である多治見スタディでこそ50.59歳の受診率も75.8％と高率であるが，他の住民検診8.15）でも受診率は0.21.27.3％，要精検率は5.6.25.2％，精検受診率は35.0.84.8％であり，緑内障の精密検査までたどり着く数が少なく，より多くの緑内障を発見しようとする検診本来の目的が十分達成されていないのが現状である．本検診では，各年度とも要精検理由として最も多かったのは，「緑内障性視神経障害の疑い」であり，平成20年度以降の検診で発見された緑内障の大部分が正常眼圧緑内障（83.3％）であった．緑内障の病型別データが公表されている他の住民検診8.10,12,13）においても，正常眼圧緑内障の検出率は他の緑内障に比べて2.6.4.4％と高く，全緑内障に占める正常眼圧緑内障の割合は62.9.93.3％である．換言すれば，大部分の緑内障が眼底所見を基に診断されたものであり，緑内障の早期発見には，眼科専門医による詳細な眼底検査がいかに重要であるかを示している．以前の緑内障検診に関する報告14,15）は眼圧を中心としたスクリーニングであり，眼圧20mmHg以上であることなどの高眼圧であることが要精検理由の80.90％を占めていたが，近年の疫学調査などでは，わが国においては正常眼圧緑内障の割合が諸外国に比して高いことが判明していることを反映してか，眼底所見を重視した結果となっており，緑内障性視神経障害の疑いが要精検理由の66.7.77.0％を占めるに至っている2,5,6）．本検診で測定された眼圧値（平均±標準偏差）は，圧平眼圧計で右眼圧14.6±2.8mmHg/左眼圧14.5±2.7mmHgと，同じく圧平眼圧計が用いられた多治見スタディにおいて報告された眼圧（右眼圧14.6±2.7mmHg/左眼圧14.5±2.7mmHg）とほとんど同値であり，また，非接触式眼圧計で右眼圧13.4±2.8/左眼圧13.5±2.7mmHgと，同じく非接触式眼圧計が用いられた7地区共同疫学調査8）において報告された眼圧（13.4±3.1mmHg）とほとんど同値であ1528あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014った．そして本検診においては，圧平眼圧計測定群のほうが非接触式眼圧計測定群より左右眼とも有意に高い値を示したが，これは同一検診対象に圧平眼圧計と非接触式眼圧計の両方で測定した報告13）（圧平眼圧計測定群15.5±2.6mmHg/非接触式眼圧計測定群15.0±2.9mmHg）でも同様であった．原発開放隅角緑内障（広義）（原発開放隅角緑内障＋正常眼圧緑内障）と診断された検診受診者の眼圧は，緑内障が認められなかった検診受診者の眼圧より有意に高かったものの，その平均の差はわずか1.4.1.6mmHg程度にすぎず，眼圧値を主体に緑内障スクリーニングを行うことの困難さは多治見スタディ6,7）の報告でも述べられているとおりである．ただし，本検診でも左右どちらかの眼圧が25mmHg以上の場合は50％以上の確率で開放隅角緑内障（狭義）と診断されており，これに続発緑内障や原発閉塞隅角緑内障までも考慮すると，緑内障スクリーニングを行ううえで，高眼圧を見逃さないよう十分な注意が必要なことは，万が一高眼圧を見逃して緑内障を進行させてしまうリスクを考えれば明らかである．このことは隅角検査でも同様であり，緑内障検診を，閉塞隅角を発見することにより緑内障発作や閉塞隅角緑内障の重症化を未然に防ぐ大きなチャンスととらえることが肝要である．平成20.24年度の検診おいて，vanHerick法で前房深度が角膜厚の1/4以下であった41例中15例（37％）に原発閉塞隅角緑内障・原発閉塞隅角症・原発閉塞隅角症の疑いの診断がなされ，緑内障検診におけるvanHerick法による閉塞隅角の検出力にも一定の効力があるものと考えられた．以上より，①高眼圧かどうか，②隅角閉塞が疑われるかどうか，③緑内障性視神経障害が疑われるかどうか，は緑内障スクリーニングの3本柱として認識すべきである．加齢とともに眼圧が下降傾向を示したとする報告8）もあるが，眼圧に影響する因子の多変量解析において，測定する眼圧計の違いや緑内障の有無が危険因子となった一方，年齢が危険因子とならなかった理由としては，今回の検診対象の年齢幅が50，55，60歳と限定されていることが影響していると考えられる．緑内障と診断された例の視野検査結果の程度分類では，初期例が70％以上を占めたが，中期・末期例も15％程検出され，早期に緑内障を発見し治療を開始する必要性が確認された．検診の精度を測るうえで，精検を受けたものが実際緑内障である割合を示す精検陽性率が重要であるが，他の住民検診のデータ7.15）では12.8％.28.6％であり，本検診の20.6％と同様であった．緑内障検出率は，40歳代を対象とした平成18・19年は約1％2），50歳代を対象とした平成20年以降は2％弱であったが，対象年齢を10歳高くしたことに伴う検出率の上昇は，多治見スタディ5,6）でも示されたごとく，高齢化に伴い緑内（106）障の有病率が上昇することに起因する可能性が高いと推察される．本検診における50，55，60歳の平均緑内障検出率1.8％は，多治見スタディで示された50.59歳での緑内障有病率2.9％より低く，過去の住民検診14,15）や人間ドックのデータ16,20.22）の中には0.15.1.48％と比較的低い検出率のものも多いが，対象年齢構成や検診方法などの違いから単純な比較は困難であることを考慮しても，疫学調査と比しても遜色のない検出率（2.4.5.3％）を誇るデータ8,10,13,16,17）も散見される．本検診で緑内障と最終診断されたものの検診受診者に占める割合は，原発開放隅角緑内障0.2％，正常眼圧緑内障1.5％で広義の開放隅角緑内障としては1.7％であり，多治見スタディにおける50.59歳での広義の開放隅角緑内障の有病率2.7％と比すると低値であるが，原発閉塞隅角緑内障0.2％（多治見スタディの50.59歳のデータ0.2％），高眼圧症1.1％（多治見スタディの全体データ0.8％）は同様の値であった．本検診における緑内障全体の検出率が低値であった原因として考えられるのは，①すでに緑内障と診断され治療を受けている人は，この検診の対象外であること，②受診率が低く，検診受診者に偏りがある可能性があること，③精検受診勧奨した人の精検受診率が平均で85.1％であり，精検を受けなかった人のなかに緑内障の人が存在する可能性があり，精検未受診のなかに同様の比率で緑内障が存在すると仮定した補正検出率は1.8％×100/85.1＝2.1％であること，④最終診断で緑内障と診断された割合は精密検査受診者の20.6％に留まっており，検診の精度という面においては課題が残っていて，検診での見逃しやデータ漏れを厳しく検証するシステムがまだ確立していないこと，⑤最終診断で「緑内障疑い」とされた106例（開放隅角緑内障〔広義〕の疑い101例，閉塞隅角緑内障5例）は，検診受診者の2.3％，精検受診者の26.0％にも上り，実際に緑内障と診断されるより大きい割合を占めるが，そのなかには，眼底写真が不鮮明，視野検査の信頼度が低いなどのさまざまな理由で緑内障と診断決定できないものの本当は緑内障である例や，近視性の眼底変化により緑内障性視神経障害が判定しにくい例が含まれていること，⑥実際に今回の検診で検出された開放隅角緑内障（広義）の検診受診者に対する割合は1.7％であるが，開放隅角緑内障（広義）の疑い2.2％と合わせて3.9％となり，多治見スタディでの疑いも含めた広義の開放隅角緑内障の有病率（50.59歳）が4.5％であることと遜色ない結果である，などが挙げられる．今回筆者らは，平成20.24年度の金沢市緑内障検診の結果を報告した．発見された緑内障の大部分が正常眼圧緑内障であり，緑内障の早期発見には，眼科専門医による詳細な眼底精査が必須である．公的眼科成人検診の礎となるべく，検診受診年齢枠の拡大や受診率アップ，検診精度のよりいっそ（107）うの向上が望まれる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）山田昌和：本邦の視覚障害の現状と将来．日本の眼科80：1005-1009,20092）金沢市医師会緑内障検診委員会：狩野宏成，中川寛忠，藤村和昌ほか：金沢市緑内障検診．日本の眼科78：929-932,20073）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン．日眼会誌107：126-156,20034）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20065）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：TheTajimiStudyGroup,JapanGlaucomaSociety：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20046）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：TajimiStudyGroup,JapanGlaucomaSociety：theTajimiStudyreport2.TheprevalenceofprimaryangleclosureandsecondaryglaucomainaJapanesepopulation.Ophthalmology112：1661-1669,20057）塩瀬芳彦，北澤克明，塚原重雄ほか：日本における緑内障疫学共同調査．あたらしい眼科7（Suppl1）：7-13,19908）関保，濱畑和男，下村直樹ほか：東京都大田区における緑内障検診について．日本の眼科83：1049-1051,20129）石川誠：緑内障検診（1）．あたらしい眼科27：207-208,201010）OhkuboS,TakedaH,HigashideTetal：Apilotstudytodetectglaucomawithconfocalscanninglaserophthalmoscopycomparedwithnonmydriaticstereoscopicphotographyinacommunityhealthscreening.JGlaucoma16：531-538,200711）鈴木万里子，安間哲史：愛知県眼科医会第2回「緑内障無料検診」事業について．日本の眼科78：1467-1470,200712）向井聖：緑内障集団検診の有用性について．厚生連尾道総合病院医報15：45-47,200513）勝島晴美，曽根聡，竹田明ほか：眼圧測定法の違いが緑内障検診結果に及ぼす影響．日眼会誌106：143-148,200214）弓削経夫，浅山孝彦，飯田洋子ほか：京都市伏見区の緑内障検診．日本の眼科63：631-635,199215）中村二郎，横井さち代，角屋博孝ほか：滋賀県湖北地区における緑内障検診システムとその問題点．臨眼45：919923,199116）冨岡敏也，原雅文，菊池英弥ほか：当院の人間ドックにおける緑内障スクリーニングの検討．眼臨101：5-6,200717）野田康子：当院人間ドックにおける緑内障検診の検討．弘前市立病院医誌13：52-55,200418）須網政浩，青島真一：浜松赤十字病院健診センターにおける緑内障検診の検討．浜松赤十字病院医学雑誌4：86-90,2003あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014152919）中野匡，和田高士：総合検診におけるFrequencyDoublingTechnology視野計を用いた緑内障検診への応用．健康管理事業団研究助成論文集XVIII：35-42,200220）日比野佐和子，大鳥安正，渡辺仁ほか：人間ドックにおける緑内障検診の検討．眼紀52：652-655,200121）宮内修，伊藤彰，佐野信昭ほか：人間ドックにおける緑内障スクリーニングテスト．臨眼52：1151-1154,199822）山口洋，石龍良江，加藤桂一郎ほか：福島県における緑内障検診に関する検討．あたらしい眼科9：1046-1050,1992＊＊＊1530あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（108）