あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（12）：1690.1693，2022cアーメド緑内障バルブ挿入時における結膜被覆困難症例の検討小岩千尋＊1春日俊光＊1浅田洋輔＊2朝岡聖子＊3林雄介＊2,3松田彰＊2＊1順天堂大学医学部附属練馬病院眼科＊2順天堂大学医学部附属順天堂医院眼科＊3順天堂大学医学部附属静岡病院眼科CClinicalOutcomesofAhmedGlaucomaValveImplantationwithIntraoperativeConjunctivalClosureProblemsChihiroKoiwa1）,ToshimitsuKasuga1）,YosukeAsada2）,SatokoAsaoka3）,YusukeHayashi2,3）andAkiraMatsuda2）1）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospital,2）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityShizuokaHospitalC目的：アーメド緑内障バルブ（AGV）挿入術において，手術部位の結膜被覆に難渋した症例について後ろ向きに検討した．対象および方法：順天堂附属病院でC2017.2020年にCAGVを挿入したC155例C165眼中，術中に結膜被覆が困難であったC5例C5眼の臨床経過を検討した．結膜被覆困難例は全例，線維柱帯切除術不成功のためアーメドCFP7を全例耳下側に挿入した症例で，原発開放隅角緑内障C4眼，落屑緑内障C1眼であった．結果：平均観察期間はC13.4（8.24）カ月であった．全例で術後C6カ月以内に結膜上皮欠損は解消したが，その後C2眼でインプラントが露出し，インプラント抜去と耳上側への再挿入を施行した．露出したC2眼では結膜を引き寄せて手術創の被覆をめざしたのに対し，露出がなかったC3眼では完全被覆を断念し，輪部側のパッチ組織を覆わない状態で手術を終了した．結論：AGVの結膜被覆困難例ではプレート側の被覆を優先し，輪部側に無理に引き寄せない方法が好ましいと考えられた．CPurpose：ToevaluatetheclinicalcourseofcasesinwhichconjunctivalclosureatthesurgicalwoundsitepostAhmedCglaucomavalve（AGV）implantationCwasCdi.cult.CPatientsandMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCreviewedthemedicalrecordsof5cases（n＝5eyes）inwhichconjunctivalclosureatthesurgicalwoundsitepostAGVimplantationwasdi.cult.Results：Themeanfollow-upperiodwas13.4months（range：8-24months）.All5eyeshadahistoryoffailedtrabeculectomyandtheAGVbeingimplantedattheinferior-temporalquadrant.In2eyes,theconjunctivawaspulledtightlytofullycoverthesurgicalwound,thusresultinginexposureoftheAGV,soCtheCexposedCAGVCwasCremovedCandCaCnewCFP7CAGVCwasCreinsertedCatCtheCsuperior-temporalCquadrant.CInC3Ceyes,CtheCconjunctivaCwasCsecuredCtoCtheCpatchCtissueCtoCavoidCtension,CandCnoCAGVCexposureCwasCobservedCinCthoseeyes.Conclusions：Incaseswithconjunctivalclosuredi.cultypostAGVimplantation,itappearspreferabletoCgiveCpriorityCtoCcoveringCtheCplateCandCnotCforciblyCpullingCtheCconjunctivaCtowardCtheClimbalCsideCinCorderCtoCavoidAGVexposure.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（12）：1690.1693,C2022〕Keywords：緑内障，アーメド緑内障バルブ，チューブ露出，プレート露出，合併症．glaucoma,Ahmedglaucomavalve,tubeexposure,plateexposure,complications.Cはじめに緑内障ロングチューブ手術の一つであるアーメド緑内障バルブ（AhmedCglaucomavalve：AGV）挿入術は，血管新生緑内障，続発緑内障，線維柱帯切除術が不成功に終わったなどの難治性緑内障に対して施行される術式である．わが国ではC2012年にバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）が保険適用となり，2014年にはAGVによるチューブシャント手術が認可された．AGVは眼圧の調整弁が付いているため，BGIと比較し，速やかな眼圧下降が望ましい重症緑内障患者に施行されることが多い1）．AGV挿入術では，術中に強膜パッチの結膜被覆に難渋することをときに経験するが，これまでに術中に強膜パッチを結膜で被覆することができなかった症例の経過について検討した報告は少ない2）．本研究では，順天堂大学附属病院で経〔別刷請求先〕小岩千尋：〒177-8521東京都練馬区高野台C3-1-10順天堂大学医学部附属練馬病院眼科Reprintrequests：ChihiroKoiwa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospital,3-1-10Takanodai,Nerima-ku,Tokyo177-8521,JAPANC1690（122）表15例5眼の背景年齢眼科手術白内障術前緑内障観察期間症例（歳）性別病型既往（回）同時手術点眼数（剤）インプラント露出（カ月）1C71女原発開放隅角緑内障C2なしC4あり（チューブ，プレート）C24C2C90女落屑緑内障C3なしC3なしC15C3C59女原発開放隅角緑内障C1ありC3あり（チューブ）C10C4C77男落屑緑内障C1ありC3なしC10C5C71男原発開放隅角緑内障C2なしC4なしC8C験したC5例C5眼の結膜被覆困難症例を対象として，AGV挿入術後の重篤な合併症であるインプラント露出2.14）の有無の観点から臨床経過をレトロスペクティブに検討した．CI対象および方法1.対象順天堂大学附属病院でC2017年C6月.2020年C8月にCAGVを挿入したC155例C165眼のうち，術中に手術部位（強膜パッチ部位）を結膜で被覆することが困難であったC5例C5眼の臨床経過をレトロスペクティブに検討した．結膜被覆困難の定義はCGe.enらの論文に準じて，手術終了時にパッチ組織を結膜で被覆できなかった眼とした2）．平均年齢はC73.6C±10.1歳（59.90歳），平均観察期間はC13.4C±5.8カ月（8.24カ月），病型は原発開放隅角緑内障C4眼，落屑緑内障C1眼で，全例耳上側の線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）の術後であった．落屑緑内障のC1例は，鼻上側にもCTLEを施行していた．AGVのプレートは全例で耳下側に固定し，チューブは毛様溝に挿入した．術前の緑内障点眼使用数は平均C3.4±0.49剤（3.4剤）であった．なお，本研究は順天堂大学医学部の倫理委員会の承認（承認番号C16-287）を得て施行した．C2.手術方法有水晶体眼は耳側角膜切開による白内障手術を併施した．順天堂医院におけるCAGV導入初期に手術を施行したC1眼（症例1）では，耳下側の結膜を輪部から約C6Cmmの位置で円周状にC3時からC7時にかけて切開した．以後の症例（症例2.5）では，結膜は輪部切開を基本として，耳下側を右眼の場合はC9時からC5時，左眼の場合はC3時からC7時にかけて輪部切開し，両側に放射状の減張切開を加えた．プレートの留置は直筋間とし，角膜輪部からC8Cmmの位置にC8-0ナイロン糸で強膜に固定したあとにトリアムシノロンアセトニドをプレート下へ散布した．粘弾性物質で虹彩と眼内レンズ間の空間を確保し，角膜輪部よりC2.5Cmmの強膜からC23ゲージ針で穿刺後，チューブを毛様溝に挿入した．一眼のC1/8の大きさで作製しておいた保存強膜片をチューブ被覆のために必要十分な大きさにトリミングした後でC10-0ナイロン糸を用いて固定し，その後結膜をC8-0バイクリル糸で縫合した．AGVは全例でCFP7を使用し，全例同一術者（A.M.）が執刀した．術後点眼はC0.5％モキシフロキサシン塩酸塩点眼液をC1日C4回，0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液をC1日C6回から開始し，術後C2カ月を目安に漸減終了した．CII結果5例C5眼の特徴について表1に示した．5例のうちC4例は耳上側にCTLEをC1回，症例C2は鼻上側と耳上側に計C2回のTLEを施行していた．また，症例C3，4は，AGV挿入術と水晶体再建術との同時手術であった．全例で術後C6カ月以内に結膜上皮が伸展して上皮欠損は解消した．3眼はインプラント露出なく経過したが，2眼でインプラントの露出が生じ，2眼ともCAGVの抜去と耳上側への再挿入を施行した．1眼（症例1）では，術後C22カ月でチューブとプレートの露出（図1）を，別のC1眼（症例3）では術後C8カ月でチューブ露出を生じた．露出を認めたC2眼では可能な限り結膜を引き寄せて被覆をめざしたのに対し，露出がなかったC3眼では手術時の完全被覆を断念し，輪部側の強膜パッチ組織を覆わない状態で手術を終了していた．術前緑内障点眼使用数は，チューブとプレートが露出した症例C1でC4剤，チューブが露出した症例C3でC3剤であった（表1）．全例において，他の合併症は認めなかった．CIII考按本研究では，術中に強膜パッチ部位を結膜で被覆することが困難であったC5例C5眼の臨床経過をレトロスペクティブに検討した．結膜被覆困難の原因はさまざまであるが，共通点として手術部位の結膜組織が薄く，進展性に乏しい状態であったことがあげられる．AGV挿入術後のインプラント露出は，重要な合併症の一つである．TVTstudy3）ではチューブシャント術後の晩期合併症として，インプラントの露出をC5％に認めたと報告して図1プレート露出・チューブ露出を認めた症例（71歳，女性．症例1）a：結膜輪部から約C6Cmmの位置に円弧上の結膜切開創（.）を作製してCAGVプレートを挿入した．輪部側から結膜を引き寄せて，強膜パッチの被覆を試みるも，結膜裂創を生じ完全な被覆を断念した（.）．b：術後C22カ月でプレート露出（.）とチューブ露出（.）を生じた．図2インプラント露出を生じなかった症例（77歳，男性．症例4）a：右眼耳下側の輪部に設置した強膜パッチを結膜で覆わない状態（.）で手術を終了した．Cb：術後C1年，耳下側の強膜パッチは結膜上皮で被覆されている（.）．いる．国内では沼尾ら4）がCAGV挿入術後のプレートの露出・脱出をC17％に認めたと報告している．Ge.enら2）は，AGV挿入術後にC8.9％の症例で平均C996C±735日後にインプラント露出を認めたとし，結膜離開を生じたインプラント挿入部位は鼻下側（57.1％），耳下側（46.2％），耳上側（24.6％），鼻上側（16％）の順に多かったと報告している．しかし，本検討でも全例で耳上側のCTLE術後であったためチューブ挿入箇所に耳下側を選択したように，下側を選択するのはすでに耳上側に濾過手術を施行している場合が多いことが理由として考えられ，下方挿入例で露出が多いのは多重手術によるバイアスがかかっている可能性がある．本検討では結膜被覆困難症例のみを扱っているが，同時期に手術をした165眼のうちインプラント露出を生じたのは，前述のC2眼を含めC4眼（2.4％）と既報より少ない結果であった．インプラント露出のリスク因子として既報では，若年症例5）や多重手術後の症例6）があげられている．インプラント露出は眼内炎のリスクであり，すみやかに修復術を行う必要がある．Levinsonら7）は，初回のCAGVFP7挿入例でチューブまたはプレートの露出がC3.8％に生じ，とくに鼻下側への挿入で露出が起こりやすいと報告した．さらに，露出を生じた症例のうち，16.3％が同時に眼内炎症を引き起こしており，下方で露出した症例が上方挿入例よりも眼内炎症を起こしやすかったとしている．Pakravanら8）は，抜去を要するインプラント露出が下方挿入例で有意に多かったとし，Rachmielら9）は下方挿入例で結膜創部離開が有意に多く，チューブやプレートの露出につながったと報告している．現在では，筆者らは耳上側のCTLE術後であっても，可能な限り瘢痕化濾過胞部位を再度切開して耳上側にCAGVを挿入することを原則に手術を施行しており，瘢痕化濾過胞部位への挿入が術後成績に与える影響を現在検討している．修復術を行う際には強膜パッチ組織を含めて修正を行うことが推奨されているが10），糖尿病罹患症例，術前の緑内障点眼薬使用数が多い症例，多重手術後症例は，露出修復術後の成績が不良であることが報告されており11），赤木ら12）は計C8回の内眼手術既往がある患者において，同一眼でC2度のインプラント露出を生じた症例を報告している．今回のインプラント露出のC2症例は糖尿病ではなかったが，露出部位の結膜の状態が不良であったため，修復術ではなく耳下側のインプラント摘出と耳上側への再挿入術を施行した．1例は術後C9カ月，もうC1例は術後C10カ月が経過しているが，現時点で合併症なく経過している．また，症例C1のように順天堂医院におけるCAGV挿入術導入初期において，結膜は輪部から約6Cmmの位置で円弧状に切開していたが，プレート近傍の結膜切開はプレート露出のリスクになるのではと考え，この症例の経験をきっかけに現在では全例で輪部からのCfornixbaseの切開を行っている．過去の報告でインプラント露出の原因として眼瞼との摩擦，チューブやプレートの動きが指摘されており2,13），とくに耳側下方に挿入された症例では，第一眼位における瞼裂内の強膜パッチの露出部位が上方挿入例と比較して広いこと，結膜.の奥行きが耳上方より狭いことから，インプラント露出のリスクがより高い可能性が示唆されている14）．本検討におけるインプラント露出症例においても，結膜を輪部側に引き寄せたことにより結膜に機械的なストレスがかかり，摩擦に対する脆弱性が生まれた可能性が考えられた．また，チューブ露出を認めたC2症例ではプレート近傍の結膜が薄い状態が持続し，最終的にチューブを固定していたC10-0ナイロン糸が時間の経過とともに強膜からはずれたことでプレート近くのチューブが強膜パッチを破って露出に至った．一方で，結膜での完全被覆を断念したC3例では，プレート側の被覆を優先し結膜組織を牽引することなく結膜組織をパッチ組織に固定し，時間をかけて結膜上皮の進展を待つ方針がよい結果を生んだと考えられた．本研究は少数例でのレトロスペクティブなものであり，今後さらなる検討が必要である．CIV結論手術時に結膜を輪部側に引き寄せることで結膜が菲薄化し，インプラント露出をきたした可能性が考えられた．AGVの結膜被覆困難症例においてはプレート側の被覆を優先し，輪部側に無理に引き寄せない被覆方法が好ましいと考えられた．文献1）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CZurakowskiCDCetal：TheCAhmedversusBaerveldtstudy：one-yeartreatmentout-comes.OphthalmologyC118：2180-2189,C20112）Ge.enCN,CBuysCYM,CSmithCMCetal：ConjunctivalCcompli-cationsCrelatedCtoCAhmedCglaucomaCvalveCinsertion.CJGlaucomaC23：109-114,C20143）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativeCcomplicationsintheTubeversusTrabeculectomy（TVT）CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153：804-814,Ce1,C20124）沼尾舞，平井鮎奈，權守真奈ほか：アーメド緑内障バルブ挿入術の短期成績．臨眼C75：1067-1071,C20215）ChakuCM,CNetlandCPA,CIshidaCKCetal：RiskCfactorsCforCtubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCimplantsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C20166）ByunCYS,CLeeCNY,CParkCK：RiskCfactorsCofCimplantCexposureCoutsideCtheCconjunctivaCafterCAhmedCglaucomaCvalveimplantation.JpnJOphthalmolC53：114-119,C20097）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetal：GlaucomaCdrainagedevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516.521,C20158）PakravanM,YazdaniS,ShahabiCetal：SuperiorversusinferiorAhmedglaucomavalveimplantation.Ophthalmol-ogyC116：208-213,C20099）RachmielCR,CTropeCGE,CBuysCYMCetal：Intermediate-termCoutcomeCandCsuccessCofCsuperiorCversusCinferiorCAhmedCGlaucomaCValveCimplantation.CJCGlaucomaC17：C584-590,C200810）GeddeCSJ,CScottCIU,CTabandehCHCetal：LateCendophthal-mitisCassociatedCwithCglaucomaCdrainageCimplants.COph-thalmologyC108：1323-1327,C200111）HuddlestonSM,FeldmanRM,BudenzDLetal：Aqueousshuntexposure：aCretrospectiveCreviewCofCrepairCout-come.JGlaucomaC22：433-438,C201312）赤木忠道，須田謙史，亀田隆範ほか：2回の緑内障インプラント露出に対してインプラント摘出と再留置術を要した続発緑内障のC1例．臨眼C73：573.580,C201913）LankaranianD,ReisR,HendererJDetal：Comparisonofsinglethicknessanddoublethicknessprocessedpericardi-umCpatchCgraftCinCglaucomaCdrainageCdevicesurgery：aCsingleCsurgeonCcomparisonCofCoutcome.CJCGlaucomaC17：C48-51,C200814）SidotiPA：InferonasalCplacementCofCaqueousCshunts.CJGlaucomaC13：520-523,C2004＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（11）：1534.1538，2022c血管新生緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術とバルベルト緑内障インプラント術の術後成績の比較練合かのこ井田洋輔鈴木綜馬渡部恵日景史人大黒浩札幌医科大学眼科学講座CShort-TermPostoperativeOutcomesbetweenAhmedGlaucomaValveImplantandBaerveldtGlaucomaImplantSurgeryforNeovascularGlaucomaKanokoNeriai,YosukeIda,SomaSuzuki,MegumiWatanabe,FumihitoHikageandHiroshiOhguroCDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversityC目的：今回，血管新生緑内障に対して施行されたアーメド緑内障バルブインプラント術（Ahmedglaucomavalveimplanttubing：AGV）とバルベルト緑内障インプラント術（BaerveldtCglaucomaimplant：BGI）の術後成績を比較検討した．方法：2020年C6月.2021年C4月に眼圧コントロール不良の血管新生緑内障に対し，当院で施行されたバルブインプラント術をCAGV群（7例C8眼）とCBGI群（4例C4眼）に分け，眼圧を術後C3日目，2週間，1カ月，3カ月，薬剤スコアを術後C1カ月，3カ月で比較検討した．結果：術前平均眼圧はCAGV群でC38.8±13.6CmmHg，BGI群でC36.1±7.6CmmHgであった．術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，それぞれCBGI群ではC16.8±10.0，26.8±15.0，9.5C±3.9，12.0±3.5CmmHg，AGV群ではC11.5±3.2，16.0±6.6，17.5±6.5，15.0±3.9CmmHgであった．術後眼圧は術前と比較すると，両群ともに観察期間すべてで有意な低下を認めた．両群間の術後眼圧に有意差は認めなかったが，術後3日目，2週間時点ではCBGI群の眼圧が高い傾向を示し，眼圧の変動は大きかった．薬剤スコアに関しては，AGV群およびCBGI群はいずれも術前に比べ有意差は認めず，群間でも有意差は認めなかった．結論：AGV群およびCBGI群いずれも高い降圧効果が得られたものの，BGI群はCAGV群に比べ眼圧の変動がみられたことから，視野障害が高度な眼圧コントロール不良な血管新生緑内障に対してはCAGVのほうが適していると考えられた．CPurpose：ToCinvestigateCtheCshort-termCpostoperativeCoutcomesCbetweenCAhmedCglaucomavalve（AGV）CimplantCandCBaerveldtglaucomaCimplant（BGI）surgeryCforCneovascularglaucoma（NVG）.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC12CeyesCofC11CNVGCpatientsCinCwhichCAGVimplant（8eyes）orBGI（4eyes）surgeryCwasCperformedCbetweenJune2020andApril2021.Intraocularpressure（IOP）,drugscores,andsurgicalcomplicationswereevalu-atedCatC3-days,C2-weeks,C1-month,CandC3-monthsCpostoperative.CResults：MeanCbaselineCIOPCinCtheCAGV-groupCandCBGI-groupCeyesCwasC38.8±13.6CmmHgCandC36.1±7.6CmmHg,Crespectively.CAtC3-days,C2-weeks,C1-month,CandC3-monthsCpostoperative,CmeanCIOPCsigni.cantlyCdecreasedCtoC16.8±10.0,C26.8±15.0,C9.5±3.9CmmHg,CandC12.5±3.0CmmHg,respectively,intheBGIgroupand11.5±3.2,C16.0±6.6,C17.5±6.5,CandC15.0±3.9CmmHg,respectively,intheAGVgroup.Nosigni.cantdi.erenceindrugscoreandsurgicalcomplicationswasobservedbetweenthetwogroups.CConclusion：BothCAGVCimplantCandCBGICsurgeryCwereCfoundCe.ectiveCforCNVG.CHowever,CpostoperativeCIOPlevelsintheAGV-groupeyesweremorestable,thussuggestingthatitmaybeamoresuitabletreatmentforrefractoryNVG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（11）：1534.1538,C2022〕Keywords：緑内障，緑内障治療，アーメド緑内障バルブインプラント，バルベルト緑内障インプラント．glauco-ma,glaucomasurgery,Ahmedglaucomavalveimplant,Baerveldtglaucomaimplant.C〔別刷請求先〕練合かのこ：〒060-8543北海道札幌市中央区南C1条西C16丁目札幌医科大学眼科学講座Reprintrequests：KanokoNeriai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversity,Minami1-jouNishi16-chome,Cyuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPANC1534（94）表1各症例のまとめ年齢術前術前硝子体緑内障術前点眼CCAI術式症例性別原疾患術眼眼圧CPGCbaCAICRho（歳）（mmHg）視力手術手術スコア内服BGIC1C41男CPDR左C29C0.07Cp＋.5C.＋＋＋.＋2C67男眼虚血症候群左C34LP（＋）＋.6＋＋＋＋.＋3C71女CPDR右C62CCF＋.5＋＋.＋.＋4C73男CPDR左C30LP（＋）＋.5＋＋.＋.＋AGVC5C49男CPDR左C37C0.08＋.5＋＋.＋.＋6C49男CPDR右C35C0.5＋.5＋＋.＋.＋7C48男CPDR左C44C0.6＋.2＋.＋…8C53女CPDR右C50C0.03＋.6＋＋＋＋.＋9C68女CPDR左C27C1＋＋2C..＋.＋.10C75男CPDR右C28C0.2＋.4＋.＋＋＋.11C75女CPDR右C39C0.04＋.6＋＋＋＋.＋12C42男CPDR左C29CHM＋.6＋＋＋＋.＋PDR：増殖糖尿病，LP：光覚弁，CF：指数弁，PG：プロスタグランジン関連薬，Cb：b遮断薬，Ca：a刺激薬，CAI：炭酸脱水酵素阻害薬．はじめに緑内障に対するインプラント手術は，房水の流出路を人工的な素材によって確保することで流出路の閉塞を回避する目的で行われる1）．近年，米国ではCTubeCversusCTrabeculec-tomy（TVT）studyの結果2）を受けてプレートを有するチューブシャント手術（以下，チューブシャント手術）を好む術者が増加している．日本でもC2012年にバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）が保険適応となり，2014年にアーメド緑内障バルブ（Ahmedglauco-mavalve：AGV）が認可された．わが国の緑内障診療ガイドラインでは，線維柱帯切除術が不成功に終わった患者，結膜瘢痕化が高度な患者，線維柱帯切除術の成功が見込めない患者，他の濾過手術が困難な患者がチューブシャント手術の適応とされている3）．その結果，血管新生緑内障やぶどう膜炎による続発性緑内障などの難治性緑内障に対してチューブシャント手術が施行されるケースが増加している．国内で使用可能なチューブシャント手術にはCAGVとCBGIがあり，眼球赤道付近の強膜にプレートを設置してその周囲に被膜を作らせ，房水が眼球からチューブを通って，被膜中に流出することで眼圧を低下させる．BGIとAGVの最大の違いはチューブの圧調節弁（valve）の有無である．BGIは圧調節弁がなく，低眼圧防止のため手術時にチューブを結紮する必要がある．結紮した糸が吸収されるまでは房水は排出されず，術直後は眼圧下降が得られにくい．そのため，高眼圧防止のためにチューブに針でCSherwoodslitを入れるが，その効果は定量できない．AGVはチューブがプレート内で弁構造を有しており，理論上はC8CmmHg以上の圧がかかると開放される．そのため，AGVでは術直後より眼圧下降が期待でき，なおかつ術後低眼圧が少ない可能性が期待できる．また，BGIとCAGVとではプレートの大きさにも差があり，AGVはCBGIよりもプレート面積が小さく，2直筋間に挿入することができる．現在までチューブシャント手術間の手術成績を直接比較した報告は少なく，対象疾患を絞った報告はさらに少ない．そこで，今回筆者らは当院で血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）に対して施行されたCAGVおよびCBGIの術後成績を比較検討した．CI対象および方法2020年C6月.2021年C4月にCNVGと診断され，当院にてチューブシャント手術を施行し，術後C3カ月観察が可能であったC11例C12眼を対象として，後ろ向きに検討した．術式はC2020年C6月.2020年C11月はCBGI，2020年C12月.2021年C4月はCAGVを選択した．対象の内訳はCBGI群C4例C4眼，AGV群C7例C8眼であった．各症例の年齢，性別，原疾患，硝子体手術の有無，緑内障手術の有無，術前眼圧，術前視力，薬剤スコア（点眼薬はC1点，配合薬はC2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC2点）を比較した（表1）．BGIの平均年齢はC63.0±12.9歳，AGVはC57.4C±12.3歳で有意差はなかった．性別はCBGIでは男性C3例，女性C1例，AGVでは男性C4例，女性C3例であった．NVGの原疾患はCBGIのC1例のみ眼虚血症候群，それ以外はすべて増殖糖尿病網膜症であった．また，すべての症例でチューブシャント以前に硝子体手術が施行されており，緑内障手術（トラベクレクトミー）を施行した症例はCAGVのC1例のみだった．術前眼圧はCBGIではC38.8±13.6mmHg，AGVではC36.1C±7.6CmmHg，術前視力（logMAR）はCBGIではC1.6C±0.3，AGVではC0.9C±0.6，点眼スコアはCBGIではC5.3C±0.4，AGVではC4.5C±1.6といずれも2群間で有意差は認めなかった．チューブシャント手術のチューブ留置部位はすべて硝子体腔内とした．BGIはまず結膜を切開し，外直筋および上直筋の制御後にC6C×7Cmmの強膜フラップを上耳側に作製した．BGI（全例C103-250）のチューブ根部をC8-0バイクリル糸で結紮し，完全閉塞されていることを確認したうえでCSher-woodslitを作製，BGIプレートを直筋下に固定した．角膜輪部よりC3.5Cmmの位置でチューブを硝子体腔内に挿入し，強膜フラップでチューブを被覆し終了とした．なお，AGVについては全例CFP7を使用し，直筋制御およびCSherwoodslitの作製は行わず，外直筋と上直筋の間に設置した．術前，術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧および術前，術後C1カ月，3カ月の薬剤スコア，炭酸脱水酵素阻害薬の有無および手術後の有害事象の発症の有無を両群間で比較した．統計解析はCGraphPadCPrismCversion9.3.1を用いて，各時点での両群間の有意差を対応のないCt検定で比較した．6040II結果術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，BGI群ではC16.8±10.0，26.8C±15.0，9.5C±3.9，12.0C±3.5CmmHg，AGV群ではC11.5C±3.2，16.0C±6.6，17.5C±6.5，15.0C±3.9CmmHgであった（図1）．両群ともに術前に比べどの期間でも有意な眼圧下降を認めたが，両群間で有意差は認めなかった．術後C1カ月とC3カ月の薬剤スコアは，BGI群ではC4.5C±1.3とC3.0C±0.7で，AGV群ではC2.1C±1.5とC2.3C±1.5であった．BGI群では術前後で有意差はなかったものの，AGV群では術前と比較し，術後C1カ月の時点で有意な減少がみられたが，両群間で有意差はみられなかった（図2）．またCBGI群では術前に炭酸脱水酵素阻害薬を全例で内服していたが，術後の内服はみられなかったのに対し，AGV群では術前C7例中C5例において炭酸脱水酵素阻害薬の内服が，術後C1カ月でC1例，3カ月でC3例に減少した（図3）．周術期の有害事象はCBGI群で前房出血がC2例，硝子体出血がC1例，脈絡膜.離がC1例，AGV群では，チューブ閉塞がC1例，硝子体出血がC3例，脈絡膜.離がC1例みられた（表2）．チューブ閉塞に関しては，閉塞解除のため再度硝子体手術を施行した．眼圧（mmHg）0無，有害事象について比較検討を行った．術後眼圧は両群ともに有意に下降し，両群間に有意差は認めなかったものの，BGI群ではCAGV群に比べ，術後眼圧の変動がみられた．これは，バルブを持たないCBGIにおいてチューブを結紮した図1術前後の平均眼圧術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，BGI群ではことによるものと考えられた．国内でCNVGに対し施行したC16.8±10.0，26.8C±15.0，9.5C±3.9，12.0C±3.5mmHgであBGI，AGVの術後成績を比較した既報でも，術前と比較しった．AGV群ではC11.5C±3.2，16.0C±6.6，17.5C±6.5，15.0術後は有意に眼圧の下降は認めたが，術式による有意差はな±3.9CmmHgであった．AGV群BGI群882200術前術後1カ月術後3カ月術前術後1カ月術後3カ月図2術前術後の薬剤スコア術後C1カ月とC3カ月の薬剤スコアは，BGI群ではC4.5C±1.3とC3.0C±0.7，AGV群ではC2.1C±1.5とC2.3C±1.5であった．薬剤スコア＊66薬剤スコア44AGV群BGI群8866CIA内服者数424200図3炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）内服者数の変化CAIを全例で内服していたが，術後は内服している症例はなかった．一方でCAGV群ではC7例中C5例で術前にCCAIを内服していたが，術後にも内服していたのは術後C1カ月でC1例，3カ術前術後1カ月術後3カ月術前術後1カ月術後3カ月月でC3例であった．く，本研究と同様の結果であった4）．NVG以外の疾患を含めた重症緑内障に対してCAGV，BGIを施行した国内からの報告でも同様の結果であった5）．また，AhmedCBaerveldtcomparisonCstudy（ABCstudy）やCAhmedCVersusCBaer-veldtStudy（AVBstudy）ではC5年間と長期間の観察が行われ，長期的にみるとCBGIのほうが術後1.2CmmHg程度低い眼圧が得られた6,7）とされている．薬剤スコアに関しては，BGI群では術前と比較して有意差はみられなかったものの，AGV群では術後C1カ月の時点で有意な下降がみられた．術後の炭酸脱水酵素阻害薬の内服に関しては，BGI群では内服継続している症例はなかったが，AGV群では術後有害事象として，チューブ閉塞や硝子体出血が生じて眼圧が上昇したことで，AGV群では術後C3カ月の時点で炭酸脱水酵素阻害薬の内服を再開した症例がC3例あった．一般的にチューブシャント手術ではどのタイプのチューブであっても術後C1カ月から数カ月まで無治療時の眼圧がC30.50CmmHgまで上昇する高眼圧期が存在するとされている．これは，術後早期はチューブ本体周囲組織の浮腫が軽減することで組織の密度が高くなり，房水排出が減少することで眼圧が上昇しやすく，その後，消炎に伴い周囲組織が菲薄化していくことで眼圧が下降するといわれており，眼球マッサージが眼圧の維持に有効であったとの報告もある8）．BGIはチューブを吸収糸で結紮するため手術直後のC1.2カ月間は高眼圧が持続することが広く知られており1,2），AGVでも術後の一過性に眼圧が上昇することが報告されているが9,10），それらは術直後のサイトカインの多い房水にCTenon.下組織が曝露されることが関与しているとの推察もあり，手術終了時にトリアムシノロンアセトニドをプレート周囲に散布することが高眼圧期の予防に有効だとの報告もある11）．本研究でも術後に眼圧上昇が生じた症例で眼球マッサージにより，眼圧下降が得られた症例も存在した．また，ABCstudyや表2有害事象BGI群（n＝4）AGI群（n＝8）チューブ閉塞0眼1眼（1C2.5％）前房出血2眼（50％）0眼硝子体出血1眼（25％）3眼（3C7.5％）脈絡膜.離1眼（25％）1眼（1C2.5％）AVBstudyでは，BGIのほうが低眼圧による不成功が多いとの報告もあり6,7），重症の増殖硝子体網膜症，増殖糖尿病網膜症の硝子体手術後や重篤なぶどう膜炎などの網膜が広範囲に障害され，房水産生が減少しているような症例ではAGVのほうが安全であるといえる．今回，当院で施行したCBGIでは手術C1カ月後の時点までの眼圧変動が大きかったが，AGVでは安定した低眼圧が得られた．一方CBGIは術後一過性の高眼圧を生じやすく，前房穿刺やチューブ内に留置したCripcordやステントを抜去する必要が生じることもあるため，治療に非協力的な小児や認知症患者では対応が困難となる．その点，AGVでは術直後より眼圧下降が得やすいため，術後処置に協力が得られない患者の場合はCAGVのほうが望ましいと考えられる．また，すでに高度な視野障害が生じている患者では，BGIのような眼圧変動は視野障害をさらに悪化させる可能性が示唆されるため，AGVのほうが望ましいと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）岩崎健太郎：アーメド緑内障バルブ，バルベルト緑内障インプラント．臨眼74：218-219,C20202）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyafter.veyearsoffollowup.AmJOphthalmolC153：789-803,C20123）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン第C3版，20124）田部早織，稲崎鉱，井上麻衣子ほか：血管新生緑内障に対するC2種類のチューブシャント手術の術後成績の比較．臨眼73：1275-1279,C20195）高木理那，小林未奈，田中克明ほか：重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術の初期成績．あたらしい眼科C35：1692-1695,C20186）BudenzCDL,CBartonCK,CGeddeCSJCetal：Five-yearCtreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC122：308-316,C20157）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CTsaiCJCCetal：TheCAhmedCversusCBaerveldtstudy：Five-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC123：2093-2102,C20168）Neuri-MahdaviK,CaprioliJ：Evaluationofthehyperten-siveCphaseCafterCinsertionCofCtheCAhmedCGlaucomaCValve.CAmJOphthalmolC136：1001-1008,C20039）JungCKI,CParkCK：RiskCfactorsCforCtheChypertensiveCphaseCafterCimpkantationCofCaCglaucomaCdrainageCdevice.CActaOpthalmolC94：260-267,C201610）SmithCM,CGe.enCN,CAlasbaliCTCetal：DigitalCocularCmas-sageCforChypertensiveCphaseCafterCAhmedCvalveCsurgery.CGlaucomaC19：11-14,C201011）YaxdaniCS,CDoozandehCA,CPakravanCMCetal：AdjunctiveCtriamcinoloneCacetonideCforCAhmedCglaucomaCvalveimplantation：aCrandomaizedCclinicalCtrial.CEurCJCOpthal-molC27：411-416,C2017＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（8）：1148.1152，2022c2018年に施行された基準変更に伴う視覚障害認定者数の推移田中康平生杉謙吾一尾多佳子竹内真希近藤峰生三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学ImpactoftheChangesinVisualImpairmentCerti.cationCriteriaInstitutedin2018KoheiTanaka,KengoIkesugi,TakakoIchio,MakiTakeuchiandMineoKondoDepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：2018年7月に視覚障害に関する身体障害者手帳の認定基準が変更された．今回筆者らは認定基準変更後の変化について三重県における視覚障害認定者を対象に調査したので結果を報告する．対象および方法：対象は認定基準変更前後1年間に該当する2017年7月.2019年6月の2年間に三重県にて身体障害者福祉法に基づき新規に視覚障害と認定された全395名である．対象者の身体障害者診断書・意見書から年齢・性別・等級分布・原因疾患を調査した．結果：視覚障害認定者数は変更後，1.4倍増加した．年代別では50歳代.90歳代のすべての年齢層で増加した．認定等級別では2級の認定者数が2.1倍となり割合で15.8ポイント増加した．疾患別では緑内障による認定者数が2.3倍となり割合で19.0ポイント増加した．結論：2018年に行われた視覚障害認定基準の変更前後で認定等級では2級が原因疾患では緑内障が増加していた．Purpose：InJuly2018,thede.nitionofvisualimpairmentdeterminedbytheActonWelfareofPhysicallyDisabledPersonswerechangedinJapan.Thepurposeofthisstudywastoinvestigatethe.uctuationsinvisualimpairmentpreandpostcriteriachangeinpersonsinMiePrefecture,Japan.SubjectsandMethods：Inthisstudy,weexaminedthephysicaldisabilitycerti.catesissuedbetweenJuly2017andJune2019inMiePrefecturetoper-sonswhobecameregisteredasvisuallyimpairedduringthatperiod.Subjectage,gender,gradeofcerti.cation,andcauseofvisualimpairmentwerealsoinvestigated.Results：Wefoundthat395personsbecameregisteredasvisu-allyimpairedduringtheperiod,thatthenumberofcerti.edpersonsincreased1.4timesafterthecriteriachange,andthattheincreaseoccurredinallagegroupsfromage50toage90.Inregardtotheclassi.cationbygrade,grade2nearlydoubledandincreasedby15.8points.Inregardtothecauseofcerti.cation,diseaseanalysisshowedthatglaucomaincreased2.3times,andthattherateincreasedby19.0points.Conclusion：Our.ndingsshowthatduetothechangeinthecriteriaforvisualimpairmentin2018,therehasbeenanincreaseinthenum-berofgrade2andglaucomapatientsinMiePrefecture.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（8）：1148.1152,2022〕Keywords：視覚障害，視野障害，身体障害者診断書・意見書，緑内障．visualimpairment,visual.eldimpair-ment,physicaldisabilitycerti.cates,glaucoma.はじめに2018年7月に視覚障害に関する身体障害者手帳の認定基準が変更された．この変更により，たとえば視力障害は「両眼の視力の和」から「良い方の眼の視力」での認定に，また視野障害は「ゴールドマン型視野計による基準のみ」から「ゴールドマン型視野計または自動視野計のどちらか一方」での認定が可能となるなど種々の見直しが行われた．今回筆者らは，2018年7月に行われた視覚障害認定基準の変更を受け，三重県における新規視覚障害認定者を対象に基準変更前後の変化について比較・検討を行ったので報告する．I対象および方法調査期間は2018年7月の認定基準変更の前後1年間ずつ，2017年7月.2019年6月の2年間である．期間内に三重県に住民票がありかつ新規に視覚障害の認定を受けた全395〔別刷請求先〕生杉謙吾：〒514-8507津市江戸橋2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学Reprintrequests：KengoIkesugi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu-city,Mie514-8507,JAPAN1148（138）例を対象とした．今回の調査対象者は調査期間内に新規に視覚障害者として認定された者であり，再認定者（継続認定者）は対象外とした．対象者の身体障害者診断書・意見書から年齢・性別・等級分布・原因疾患を調査した．原因疾患の項目に複数の疾患が記載されている場合は，1番目に記載されているものを原因疾患とした．また，障害等級については最終的に認定された等級であり，提出された身体障害者診断書・意見書に不備がある場合などでは三重県障害者相談支援センターから提出医への再確認が行われている．認定基準変更前の1年間（2017年7月.2018年6月）を「変更前」，変更後の1年間（2018年7月.2019年6月）を「変更後」として比較，検討を行った．本研究はヘルシンキ宣言の倫理規定に基づき，プライバシー保護に最大限配慮されており，個人情報を除いた資料が三重県障害者相談支援センターから提供され，また三重大学医学部附属病院医学系研究倫理審査委員会にて承認（U2020-021）されたものである．II結果視覚障害認定者数は，変更前164人に対し変更後231人であり1.4倍の増加となった（図1a）．変更前後の認定者数の月別比較（図1b）では，5月と11月以外のすべての月で変更後に増加がみられた．11月は同数であった．男女比は，変更前で男性47.6％，女性52.4％，変更後は男性54.1％，女性45.9％であった（図2）．a：実数（人）250200150100500（人）b：月別実数変更前変更後図1基準変更前後の認定者数変更前変更後図3に年齢別認定者数の分布を示す．30歳代，40歳代では変更前後でまったくの同数であった一方，80歳代は1.2倍，60歳代では1.4倍，70歳代では1.5倍に増加した．また50歳代および90歳代はそれぞれ変更前後で2倍以上に増加するなど，50歳代.90歳代までのすべての年齢層で増加した．図4aおよびbに認定等級別実数の分布および割合を示した．実数で比較すると2級の認定者数が変更前後で2.1倍に増加していた．その他，1級，4級，5級で増加，3級と6級では減少がみられた．割合で比較すると，2級は33.5％から49.4％と15.9ポイントの増加がみられた．図5aおよびbに視覚障害の原因上位4疾患である緑内障，糖尿病網膜症，網膜色素変性，黄斑変性と，その他の疾患での認定者の実数分布および割合を示した．実数で比較すると緑内障による認定者数が変更前後で2.3倍に増加していた．割合で比較すると緑内障は変更前後で28.7％から47.6％と18.9ポイントの増加がみられた．III考察今回，筆者らは2018年7月に行われた視覚障害認定基準の変更を受け，三重県厚生事業団三重県身体障害者総合福祉センターの協力を得，三重県において2017年7月.2019年6月に身体障害者福祉法に基づき新規に視覚障害の認定を受けた者を対象とした調査を行うこととした．さて視覚障害認定の全国調査に関してはこれまでいくつかの報告1.3）があるが，いずれも全国を複数地域に分け，各地域で1自治体を抽出して行われたサンプル調査であった．その後，森實らがわが国で初めて全国の自治体で18歳以上を対象とした調査を2015年度の1年間で行い，年齢，性別，等級，原因疾患などについての結果を報告した4,5）．一方，生杉らは今回の報告と同様の手法で，三重県における新規視覚障害者を対象とした全例調査を2004年度から2013年度の10年間にかけて行い結果を報告している6）．変更前変更後男性女性男性女性図2男女比（人）706050403020100～3940～4950～5960～6970～7980～8990～（歳）変更前変更後図3年齢分布a：実数（人）120100806040200123456（級）変更前変更後b：割合6級6級5.5％3.5％3級4.3％3級9.8％変更前変更後図4認定等級a：実数（人）120100806040200緑内障糖尿病網膜症網膜色素変性黄斑変性その他変更前変更後b：割合網膜色素変性9.5％糖尿病網膜症変更前変更後10.0％図5原因疾患これらの結果によると，人口10万人当たりの認定者数は全国で13.3人，三重県は13.9人であり，また原因疾患の割合をみると，全国平均では上位から緑内障（29％），網膜色素変性（15％），糖尿病網膜症（13％），黄斑変性（8％）と続くのに対し，三重県では上位から緑内障（27％），糖尿病網膜症（17％），網膜色素変性（13％），黄斑変性（12％）などとなり，2位と3位の順位は入れ替わっているものの上位4疾患は同じであり疾患割合としても全国平均と三重県では近い値となっていた．今回，2018年7月に視覚障害に関する身体障害者手帳の認定基準が変更されたことによる全国での手帳の取得状況の変化については，全国調査の結果を待つ必要があるが，全国での1年間の視覚障害認定者数は18歳以上で12,000人以上であり4），全数を対象とした詳細な調査を頻回に繰り返すことは多くの労力がかかると考えられ，今回のような一定の地域内の全数を対象とした調査も有用なデータとなりうると考えられる．さて新しい認定基準が適用される前後の変化について今回の結果では，認定者数は全体で1.4倍に増加した．とくに50歳以上の全年齢層で認定者数が増加，等級別では2級の認定者数が倍増，また原因疾患では緑内障が倍増し割合として全体の47.6％を占めることとなった．この原因として今回の基準変更前後で実際に視覚障害患者が急増したとは考えにくいため，適用基準が変わり申請者が増え，見た目上の視覚障害者が増えた可能性がある．今回の基準変更の詳細については2016年8月に取りまとめられた「視覚障害認定基準の改定に関する取りまとめ報告書」7）に述べられている．視力障害の認定については，日常生活は両眼開放で行っていることから，「両眼の視力の和」から「視力の良い方の眼の視力」で認定されることとなった．また，視野障害の認定も，Goldmann型視野計における視能率の廃止と自動視野計における等級判定の導入など大きな基準変更があった．とくにGoldmann型視野計では，新たにI/4指標を用いた「周辺視野角度」およびI/2指標を用いた「中心視野角度」を判定に用い，また現在の眼科一般診療で広く一般に普及している自動視野計による基準も新たに示され，10-2プログラムによる「両眼中心視野視認点数」および周辺視野の評価は「両眼開放エスターマンテスト」8,9）にて行われることとなった．最近では，自動視野検査結果の一部を自動で計算するプログラムもあり，申請書の作成を容易なものとしてくれる．このようないくつかの具体的な基準変更が視覚障害者手帳の発行数や対象疾患に影響を与えている可能性がある．最後に，今回の調査結果は身体障害者本来の実数を反映していない可能性がある．視覚障害者手帳の申請に関してはいわゆる申請漏れが存在することが知られており，過去には本来視覚障害認定者となるはずの患者が障害者として認定されていない例が多く報告され，障害者手帳の取得率は30.50％程度に止まるとされている10.12）．一方，今回の研究で明らかとなったように基準変更後に認定者数が増加した背景には，認定基準変更を契機として患者，医療従事者ともに視覚障害者手帳取得への関心が高まった可能性が考えられる．とくに緑内障に関しては定期的な視野測定が行われる診療特性と視野障害に関して自動視野計での認定が可能となったことでより多くの施設で認定ができるようになった可能性があり，今後さらに詳細な資料を収集解析することで今回の視覚障害者数変化の原因が明らかになると考えられる．今回，三重県での調査結果を報告したが，2018年の認定基準の見直しに伴い全国的にも視覚障害者数や認定等級の分布に一部大きな変化が起こっている可能性がある．視覚障害者のQOL（生活の質）低下をできる限り正しく評価し視覚障害者手帳取得という社会的サポートへの橋渡しの重要性を考えるうえで本報告がその一助となる可能性がある．IV結論2018年に行われた視覚障害認定基準の変更前後における三重県での視覚障害認定者の変化について報告した．認定等級では2級が，原因疾患では緑内障が著明に増加していた．全国の動向は全国全例調査の結果を待つ必要があるが，本県における調査結果は過去の同様の調査でも比較的全国平均に近いことが多く，今後のわが国での視覚障害者に対する施策を考えるうえで有益な情報となりうると考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）中江公裕，小暮文雄，長屋幸朗ほか：わが国における視覚障害の現況．厚生の指標38：13-22,19912）中江公裕，増田寛次郎，石橋達朗：日本人の視覚障害の原因．医学のあゆみ225：691-693,20083）若生里奈，安川力，加藤亜紀ほか：日本における視覚障害の原因と現状．日眼会誌118：495-501,20144）MorizaneY,MorimotoN,FujiwaraAetal：IncidenceandcausesofvisualimpairmentinJapan：the.rstnation-widecompleteenumerationsurveyofnewlycerti.edvisuallyimpairedindividuals.JpnJOphthalmol63：26-33,20195）森實祐基，守本典子，川崎良ほか：視覚障害認定の全国調査結果の都道府県別検討．日眼会誌124：697-704,20206）IkesugiK,IchioT,TsukitomeHetal：Annualincidencesofvisualimpairmentduring10-yearperiodinMieprefec-ture,Japan.JpnJOphthalmol61：293-298,20177）視覚障害の認定基準に関する検討会：視覚障害認定基準の改定に関する取りまとめ報告書．厚生労働省参考資料2017：https://www.mhlw.go.jp/.le/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000189667.pdf8）EstermanB：Functionalscoringofthebinocular.eld.Ophthalmology89：1226-1234,19829）XuJ,LuP,DaiMetal：Therelationshipbetweenbinoc-ularvisual.eldlossandvariousstagesofmonocularvisu-al.elddamageinglaucomapatients.JGlaucoma28：42-50,201910）谷戸正樹，三宅智恵，大平明弘ほか：視覚障害者における身体障害者手帳の取得状況．あたらしい眼科17：1315-1318,200011）堀田一樹，佐生亜希子：視覚障害による身体障害者手帳取得の現況と課題．日本の眼科74：1021-1023,200312）藤田昭子，斎藤久美子，安藤伸朗ほか；新潟県における病院眼科通院患者の身体障害者手帳取得状況．臨眼53：725-728,1999＊＊＊

《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（6）：814.817，2022c緑内障患者支援システムACTPack導入前後の緑内障患者通院継続率の変化髙田幸尚＊1住岡孝吉＊1田中公子＊1,2雑賀司珠也＊1＊1和歌山県立医科大学視覚病態眼科学＊2南和歌山医療センター眼科CTheChangeinGlaucomaPatientsVisitContinuationRateBeforeandAftertheIntroductionofthe“ACTPack”GlaucomaPatientSupportSystemYukihisaTakada1）,TakayoshiSumioka1）,HirokoTanaka1,2）andShizuyaSaika1）1）DepartmentofOphthalmology,WakayamaMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,MinamiWakayamaMedicalCenterC目的：緑内障患者向け通院継続支援システムCAimingforContinuousTreatment（ACT）Pack（参天製薬）の導入前後における緑内障患者の診断からC12カ月間の受診状況に関して検討を行った．症例：2018年C4月.2019年C3月に南和歌山医療センター眼科でCACTPackを用いたC46例C46眼（導入後群）と，2017年C4月.2018年C3月のCACTPackを用いていないC22例（導入前群）を対象とした．連続症例とし，死亡・転居・転院した患者は除外とした．方法：緑内障治療開始C6，12カ月後に受診した割合をCc2検定で比較検討した．また，治療開始C12カ月における治療継続率をKaplan-Mayer法で検討した．通院脱落を死亡としてClog-rank検定で比較した．結果：緑内障治療開始6，12カ月後の受診率は導入前群でC90.9％，77.3％，導入後群でC100％，96.2％でありC12カ月後に有意差があった（p＜0.05）．また，log-rank検定より，ACTPack導入後のほうが治療開始C12カ月後の生存率は有意に高かった（p＜0.05）．結論：ACTPack導入により，治療開始C12カ月の時点で治療継続率は高まった．CPurpose：ToCexamineCtheCstatusCofCconsultationCforC12CmonthsCfromCtheCdiagnosisCofCglaucomaCbeforeCandCafterCtheCintroductionCofCtheCAimingCforCContinuousCTreatmentPack（ACTPack）.CPatientsandMethods：ThisCstudyinvolved46ACTPackpatientsand22nonACTPackpatientsseenattheMinamiWakayamaMedicalCen-ter.Theproportionsofpatientswhovisitedthehospitalat6and12monthsafterthestartoftreatmentwerecom-paredandexaminedbythec2Ctestineachofthetwogroups.Moreover,thevisitcontinuationrateat12monthswasexaminedusingtheKaplan-Mayermethod,andvisitdropoutswerede.nedasdeathsandcomparedbyuseofthelog-ranktest.Results：Theconsultationratesat6and12monthswere90.9％Cand77.3％,respectively,inthenon-introducedCgroupCand100％Cand96.2％,Crespectively,CinCtheCintroducedgroup（p＜0.05）.CTheCsurvivalCrateCafterC12CmonthsCwasCsigni.cantlyChigherCinCtheCinductiongroup（p＜0.05）.CConclusion：TheCintroductionCofCACTCPackincreasedtherateoftreatmentcontinuationat12monthsafterthestartoftreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（6）：814.817,C2022〕Keywords：緑内障，通院継続率，患者支援システム．glaucoma,visitcontinuationrate,patientsupportsystem.はじめに緑内障は進行性の疾患で眼圧下降が唯一エビデンスのある治療であり1），長期にわたる継続した治療が必要な疾患である．しかし，現実には約C4割の患者が治療開始からC1年で治療を中断している2）．患者の治療中断を防ぐためには，副作用の少ない点眼薬の選択，正しい緑内障に対する知識の習得，患者のアドヒアランス向上が不可欠である．そこで，医師だけでなく，薬剤師，看護師といった医療従事者が確実な点眼や患者のアドヒアランス向上のために，これまでさまざまな取り組みを行い，成果を報告してきた3.5）．また，各医療機関は独自の方法でアドヒアランス向上のために患者教育を行ってきた．〔別刷請求先〕髙田幸尚：〒641-8509和歌山市紀三井寺C811-1和歌山県立医科大学視覚病態眼科学Reprintrequests：YukihisaTakada,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,WakayamaMedicalUniversity,811-1Kimiidera,WakayamaCity641-8509,JAPANC814（118）2017年C4月より参天製薬会社が作成したCDVD・冊子・資料を用いた通院継続を支援するための緑内障患者通院継続支援システムCAimingCforCContinuousCTreatmentPack（ACTPack）をどの医療機関でも使用可能となった．南和歌山医療センター（和歌山県田辺市）では，2018年C4月C1日から緑内障と診断，治療開始した全患者に対してCACTPack導入した．CACTPackは，検査と診療で緑内障と診断された患者向けの「緑内障教育CDVD」，資料「病状の説明」「眼圧記録カード」，帰宅後に患者自身に緑内障についての理解を深めてもらうための資料「あなたの目を守るために」などで構成されている．アドヒアランスと通院継続率向上のためのCACTPack導入による緑内障患者の受診状況を含めた緑内障治療への影響について検討した報告は少ない．クリニックでの導入成果の報告はあるが6），眼科外来担当の看護師を含めたスタッフが他科と兼務で人材配置が一定でない総合病院でのCACTPack導入成果について検討した報告はない．そこで，今回筆者らは総合病院におけるCACTPack導入前と導入後で緑内障患者のC12カ月にわたる通院継続率について検討を行った．CI対象対象は2017年4月1日.2019年3月31日に南和歌山医療センター眼科（和歌山県田辺市）を受診し，緑内障と診断後，点眼加療を開始した連続症例C68例C68眼である．2018年C4月C1日より南和歌山医療センター眼科で緑内障と初めて診断したすべての患者に対してCACTPackを導入しており，ACTPack導入後の症例数はC46例C46眼（以下，導入後群）であった．平均年齢はC74.7C±8.0歳，男女比は男性C28例，女性C18例であった．2018年C4月C1日以前のCACTPackを導入前の症例数はC22例C22眼（以下，導入前群），平均年齢はC77.2C±9.8歳，男女比は男性C12例，女性C10例であった．導入前群と導入後群のC2群間で年齢（studentt検定），男女比（Cc2検定），治療開始時の緑内障点眼薬スコア（Mann-WhitneyU検定），治療開始前の静的視野検査CHumphreyのCMD値（Mann-WhitneyU検定）に統計学的有意差はみられなかった（表1）．両眼が検討対象となる症例については対象を左眼に統一した．CII方法1.眼圧変化両群間で緑内障治療開始前，点眼開始C6カ月後，12カ月後の眼圧を対応あるCt検定で比較検討した．C2.通院継続率（1）両群間で緑内障治療開始C6カ月後，12カ月後の通院継続率をCc2検定で比較検討した．（2）緑内障治療開始からC12カ月間における治療継続率を両群間で比較検討した．Kaplan-Mayer法で通院脱落を死亡として生存率を算出し，log-rank検定で比較検討した．診察予定日や検査予定日に受診がなかった場合は通院脱落とし，転居・死亡・転院した症例は除外した．今回の検討はカルテベースの後ろ向き研究であり，南和歌山医療センターの倫理委員会の承認を受けて行った（承認番号C2021-12）．CIII結果1.眼圧変化導入前群の緑内障治療開始前，治療開始C6カ月後，12カ月後の眼圧はそれぞれC14.6C±3.0CmmHg，12.9C±2.6CmmHg，C12.4±3.2CmmHgであり，緑内障治療開始前に比して，6カ月後（p＜0.05），12カ月後（p＜0.01）ともに有意に眼圧の低下がみられた．導入後群では緑内障治療開始前，治療開始C6カ月後，12カ月後の眼圧はそれぞれC15.2C±3.5CmmHg，13.2C±2.9CmmHg，12.9C±3.0CmmHgであり，緑内障治療開始前に比して，6カ月後（p＜0.01），12カ月後（p＜0.01）ともに有意に眼圧の低下がみられた（図1）．表1両群の患者背景導入前群導入後群p値期間.C2018年3月31日2018年4月1日.性別男12例C/女10例男28例C/女18例C0.620§年齢C77.2±9.8歳C74.7±8.0歳C0.298#治療開始時の緑内障点眼薬スコアC1.05±0.21点C1.02±0.15点C0.875$静的視野検査（平均偏差値）C.5.99±5.52CdBC.6.48±4.74CdBC0.465$§：c2検定，#：Studentt検定，$：Mann-WhitneyU検定．＊＊＊＊＊＊2020眼圧（mmHg）151051510500開始前6カ月後12カ月後開始前6カ月後12カ月後図1ACTPack導入前後の眼圧変化対応あるCt検定＊：p＜0.05＊＊：p＜0.01．n.s.＊2.通院継続率（1）導入前群の緑内障治療開始C6カ月後，12カ月後の通院継続率はそれぞれC90.9％，77.3％であり，導入後群の緑内障治療開始C6カ月後，12カ月後の通院継続率はそれぞれ100％，96.2％であった．治療開始C6カ月後では両群間で通院継続率に統計学的有意差はなかったが，治療開始C12カ月後では導入後群で有意に通院継続率が高かった（p＜0.05）（図2）．（2）緑内障治療開始C12カ月後の生存率は導入後群で有意に高値であった（p＜0.05）．CIV考察緑内障は長期にわたる継続した治療が必要である．しかし，現実的にはさまざまな要因により治療を中断する患者が少なくない2）．治療継続のためには，患者の治療に対する主体性が重要であり，患者が治療内容を理解し，治療に参加することでアドヒアランスが向上すると考えられている．緑内障患者ではアドヒアランス不良により視野障害が重篤化するとの報告もある7）．そのため，副作用やアドヒアランスの低下について早期から対応が必要である．緑内障患者のアドヒアランス向上，通院継続率向上のために参天製薬が作成した緑内障患者通院継続支援システムCACTPackがC2017年C4月から全国の医療機関で使用可能となった．ACTPackはCDVDや冊子，資料を用いた緑内障教育と通院継続を支援するシステムである．南和歌山医療センターは常勤眼科医C1名，視能訓練士C1名，固定制ではない外来看護師C1名で診療を行っている総合病院である．ACTPackの運用は具体的には，検査と診療で緑内障と診断したのちに，「緑内障教育CDVD」の視聴（コメディカルと眼科医対応），DVD視聴後の補足説明（眼科医対応），資料「病状の説明」の配布（眼科医対応），「眼圧記録カード」に記載・配布（眼科医対応），次回予約票配布（眼科医対応），帰宅後に患者自身に緑内障についての理解を深めてもらうための資料「あなたの目を守るために」配布（眼科医対応）をして，診察終了としている（図3）．CACTPack導入前後で南和歌山医療センターの眼科外来のコメディカルの配置状況は不変であり，ACTPack導入前は緑内障診断と診断した後に，緑内障について口頭で説明し，次回予約表配布して診療終了としていた．検査以外のすべてを眼科医で対応していた．ACTPack導入により「緑内障教育CDVD」の視聴をコメディカルと眼科医が担当することでディスカッションをする機会が生まれ，相互の疾患に対する理解と知識の共有が進むことが期待された．緑内障の治療は，緑内障診療ガイドラインを元に，緑内障と診断後は目標眼圧を設定して，それに向けて点眼薬治療を開始，適宜調整が必要である．今回の検討では，ACTPack導入前後ともに，通院を継続できた症例に限定すると眼圧は治療開始前に比してC6，12カ月後で有意に低下していた．図3ACTPackの内容a：「緑内障教育CDVD」の視聴．Cb：緑内障とその検査について理解を深めるための資料「あなたの目を守るために」．c：「眼圧記録カード」．d：現在の病状を説明するための資料「病状の説明」．このことから，患者の通院を継続させることが重要であることが示唆された．田中らの報告6）では，眼科クリニックでCACTPack導入によって緑内障治療開始からC180日間の通院継続率が向上していた．しかし，今回の検討ではCACTPack導入前後で治療開始C6カ月後の通院継続率に有意差がなかったが，治療開始C12カ月後の通院継続率はCACTPack導入により有意に高値であったことから，長期的な通院継続においてもCACTPackは有効であることが示唆された．Kashiwagiらの報告2）では，治療開始C6カ月後の時点で通院継続率は約C70％，12カ月後の時点で通院継続率は約C60％であったが，今回の検討ではCACTPack導入前でも同報告より通院継続率は高値であったことから地域性など母集団の特性が影響していた可能性がある．今回の検討では，ACTPack導入前で治療開始からC12カ月後の通院継続率はC77.3％であったが，ACTPack導入後ではC96.2％と通院継続率は有意に高値であり，CACTPack導入により，患者の緑内障に対する理解が深まり，通院継続の動機づけとなった可能性もある．CV結論ACTPackの導入の有無にかかわらず，通院継続ができれば眼圧下降がみられたことから通院継続は重要である．既報の眼科クリニックだけではなく総合病院でもCACTCPack導入により通院継続率は向上しており，ACTPackは緑内障診療において有効なツールとなる可能性が示唆された．【利益相反】髙田幸尚，雑賀司珠也：利益相反有興和住岡孝吉，田中公子：利益相反無文献1）CassonCRJ,CChidlowCG,CGoldbergCICetal：De.nitionCofglaucoma：ClinicalCandCexperimentalCconcepts.CClinCExpCOphthalmolC40：341-349,C20122）KashiwagiCT,CFuruyaT：PersistenceCwithCtopicalCglauco-maCtherapyCamongCnewlyCdiagnosedCJapaneseCpatients.CJpnJOphthalmol58：68-74,C20143）谷戸正樹：点眼指導の繰り返しによる点眼手技改善効果．あたらしい眼科C35：1675-1678,C20184）石塚友一，川村和美，兵頭明由美ほか：薬剤師と看護師との協働による点眼アドヒアランス向上への取り組み．日病薬誌C51：861-865,C20155）古沢千晶，安田典子，中元兼二ほか：緑内障一日教育入院の実際と効果．あたらしい眼科C23：651-653,C20066）田中敏博，近藤美鈴，渕上あきら：緑内障患者通院継続システム導入による緑内障患者の通院継続率に及ぼす影響．眼科C62：801-807,C20207）SleathCB,CBlalockCS,CCovertCSCetal：TheCrelationshipCbetweenCglaucomaCmedicationCadherence,CeyeCdropCtech-nique,CandCvisualC.eldCdefectCseverity.COphthalmologyC118：2398-2402,C2011＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（4）：529.532，2022cトラベクレクトミー術後3日目に眼内炎を生じた1例飯川龍栂野哲哉坂上悠太末武亜紀福地健郎新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学大講座眼科学分野CACaseofEndophthalmitisthatOccurredontheThirdDayafterTrabeculectomyRyuIikawa,TetsuyaTogano,YutaSakaue,AkiSuetakeandTakeoFukuchiCDivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversityC目的：トラベクレクトミー術後C3日目に発症した眼内炎のC1例を経験したので報告する．症例：77歳，男性．慢性眼瞼炎の既往があった左眼の原発開放隅角緑内障に対してトラベクレクトミーを行った．術中，強角膜ブロック作製後の虹彩切除をした際に硝子体脱出があり，脱出した硝子体を切除した．術翌日からC2日目の所見はとくに異常なかったが，術後C3日目に結膜充血，前房蓄膿，硝子体混濁を認めた．細菌性の眼内炎を疑い，抗菌薬の頻回点眼を行ったが所見が急速に悪化したため，緊急で硝子体手術を施行した．術中に採取した前房水からCStaphylococcusaureusが検出され起因菌と考えられた．硝子体手術と抗菌薬投与によって感染は鎮静化したが，濾過胞は瘢痕化し，最終的にはチューブシャント手術を要した．結論：比較的まれとされるトラベクレクトミー術後早期の眼内炎を報告した．本症例では慢性眼瞼炎，硝子体脱出が眼内炎の発症にかかわっていた可能性がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCendophthalmitisCthatCoccurredConCtheCthirdCdayCafterCtrabeculectomy.CCaseReport：AC77-year-oldCmaleCunderwentCtrabeculectomyCinChisCleftCeyeCforCprimaryCopenCangleCglaucoma.CTheCoperatedeyehadahistoryofchronicblepharitis.Duringsurgery,vitreouslossoccurredwheniridectomywasper-formed,andwecuttheprolapsedvitreous.Noabnormal.ndingswereobservedupthrough2dayspostoperative.However,ConCtheCthirdCdayCpostCsurgery,CconjunctivalChyperemia,Chypopyon,CandCvitreousCopacityCwereCobserved.CBacterialCendophthalmitisCwasCsuspected,CandCwasCtreatedCwithCfrequentCadministrationCofCantibioticsCeyeCdrops.CHowever,CtheCconditionCrapidlyCdeteriorated,CsoCvitrectomyCwasCurgentlyCperformed.CStaphylococcusCaureusCwasCdetectedintheaqueoushumor.Althoughvitrectomyandantibioticadministrationsubsidedtheinfection,theblebbecameCscarredCandCeventuallyCrequiredCtubeCshuntCsurgery.CConclusion：ThisCstudyCpresentsCaCrelativelyCrareCcaseofendophthalmitisthatoccurredearlyaftertrabeculectomy.Inthiscase,chronicblepharitisandvitreouspro-lapsemayhavebeenriskfactorsforendophthalmitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（4）：529.532,C2022〕Keywords：緑内障，トラベクレクトミー，眼内炎，硝子体脱出，眼瞼炎．glaucoma,trabeculectomy,endophthal-mitis,vitreousloss,blepharitis.Cはじめにトラベクレクトミーはもっとも眼圧下降の期待できる緑内障手術の一つとして，国内外で広く施行されている術式である．高い眼圧下降効果の反面，早期の合併症として前房出血，低眼圧，濾過胞漏出，脈絡膜.離，脈絡膜出血，悪性緑内障などがあり，中期から晩期の合併症としては低眼圧の遷延による黄斑症，白内障の進行，濾過胞炎やそれに伴う眼内炎が知られている1）．とくに濾過胞炎や眼内炎といった濾過胞関連感染症は，患者の視力予後を大きく左右する合併症の一つで，臨床上大きな問題となる．その頻度をCYamamotoらはC5年の経過で累積発生率はC2.2C±0.5％で，濾過胞漏出の存在と若年であることが濾過胞関連感染症のリスクファクターであると報告している2）．濾過胞炎に続発する眼内炎は晩期の合併症として知られているが，トラベクレクトミー術後早期眼内炎の報告は少なく，まれであると考えられる．今回，筆者らはトラベクレクトミー術後C3日目に発症した術後〔別刷請求先〕飯川龍：〒951-8510新潟市中央区旭町通C1-757新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学大講座眼科学分野Reprintrequests：RyuIikawa,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,1-757Asahimachidori,Chuo-ku,Niigata-city,Niigata951-8510,JAPANC図1トラベクレクトミー後3日目の前眼部写真前房内に著明な炎症性細胞を認める．図3図1の数時間後の前眼部写真前房蓄膿を認める．早期眼内炎のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：77歳，男性．家族歴：特記事項なし．既往歴：（眼）2005年に左眼，2007年に右眼水晶体再建術，左眼レーザー後.切開術後．（全身）高血圧，前立腺肥大症で内服加療中．現病歴：2007年，Goldmann圧平眼圧計（GoldmannCapplanationtonometer：GAT）で右眼眼圧がC20CmmHg，左眼眼圧がC27CmmHgと高値で，左眼にCBjerrum暗点認め，原発開放隅角緑内障の診断で前医にて左眼にラタノプロスト（キサラタン）点眼を開始された．その後，両眼ともC20mmHg以上の眼圧で推移してチモロールマレイン酸塩（チモプトール）を追加された．左眼は適宜点眼を追加するも眼圧はC20CmmHg台前半で推移していた．2018年C1月頃より左眼に眼瞼炎が出現し，ステロイド軟膏を処方されていた．図2トラベクレクトミー後3日目の超音波Bモード画像びまん性の硝子体混濁を認める．2018年C4月頃よりラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合剤（ザラカム），ブリモニジン酒石酸塩（アイファガン），リパスジル塩酸塩水和物（グラナテック）点眼下でも左眼眼圧がC30CmmHg台前半まで上昇し，眼圧コントロール不良にてC2018年C6月，当科を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼がC0.06（1.0C×sph.3.50D（cyl.3.75DAx55°），左眼が0.03（0.4C×sph.3.75D（cylC.2.0DAx105°），眼圧は右眼18mmHg，左眼28mmHg（GAT）であった．前房は深く，清明，両眼とも眼内レンズ挿入眼であり，左眼はレーザー後.切開術後であった．眼軸長は右眼C26.0Cmm，左眼C25.9Cmmであった．視野はCHum-phrey24-2で右眼の平均偏差（meandeviation：MD）がC.9.47dB，左眼のCMDがC.22.95dB，Humphrey10-2で左眼のMDがC.24.82CdBであった．左眼には慢性眼瞼炎を認めた．CII経過ステロイド緑内障の可能性も考慮し，当科初診時に軟膏を中止した．しかし，その後も眼圧下降が得られず，2018年7月，左眼にトラベクレクレクトミーを施行した．術前，クロルヘキシジン（ステリクロンW液C0.02）で皮膚洗浄を行い，6倍希釈したCPAヨードで結膜.洗浄を行った．手術は輪部基底結膜切開で施行した．強角膜ブロック作製後の虹彩切除の際に硝子体脱出があり，脱出した硝子体をスプリングハンドル剪刀と吸水性スポンジ（O.S.A；はんだや）で可能な限り切除した．結膜は端々縫合（3針）したあとに連続縫合で閉創し，漏出がないことを確認して手術を終了した．なお，当科では術前や術中の抗菌薬点眼，内服，点滴，術中のヨード製剤などによる術野洗浄はこの当時施行していなかった．術翌日，前房は深く，軽度の炎症細胞を認めた．左眼眼圧はC21CmmHg（GAT）であり，眼球マッサージでC11CmmHgまで下降した．左眼視力は（0.6CpC×sph.4.75D（cyl.2.0DAx110°）であり，眼底透見は良好で，術翌日の所見としてとくに問題はなかった．術翌日より，レボフロキサシン水和物C1.5％（レボフロキサシン），ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％（サンベタゾン），トラニラストC0.5％（リザベン）をC1日に各C4回，術後点眼として使用した．術後C2日目も前房炎症は軽度，左眼眼圧はC18CmmHgであり，低眼圧や濾過胞漏出は認めなかった．術後C3日目の午前に，結膜充血，前房内炎症細胞の著明な増加，眼底が透見できないほどの硝子体混濁を認めた（図1,2）．濾過胞内には混濁なく，疼痛の自覚はなかった．細菌性の眼内炎を疑い，レボフロキサシン水和物（レボフロキサシン）とセフメノキシム塩酸塩（ベストロン）のC2時間ごと頻回点眼を開始した．しかし，数時間後には前房蓄膿が出現（図3），急速に悪化したため，緊急で硝子体手術を施行した．バンコマイシン塩酸塩（バンコマイシン，10Cmg）とセフタジジム水和物（モダシン，20mg）を混注したC500Cmlの灌流液を用いて，前房洗浄を行い，続いて硝子体混濁と硝子体腔のフィブリンを除去した．術中の網膜所見としては，全体的に血管が白線化し，少量の網膜出血を認めた．菌塊は認められなかった．術中に採取した前房水と硝子体液の培養を行い，前房水からCStaphylococcusaureusが検出された．硝子体液は培養陰性であった．硝子体手術後は，抗菌薬点眼併用で感染の鎮静化が得られ，術翌日の左眼視力は（0.04C×sph.3.0D）であったが，術後C3カ月の時点で，左眼視力は（0.6C×sph.3.50D（cyl.2.25DAx90°）と改善を認めた．しかし，眼底後極部の血管の白線化は残存，濾過胞は瘢痕化し左眼眼圧C26CmmHg（GAT）まで上昇し，Humphrey10-2のCMDはC.30.22dBに悪化した．最終的に術後C5カ月の時点でCAhmed-FP7（NewWorldMedical）によるチューブシャント手術を要した．CIII考察トラベクレクトミー術後早期の眼内炎はまれであると考えられる．トラベクレクトミー術後の早期の眼内炎に関しては，症例報告が散見され，Papaconstantinouら3）は術後C10日目の眼内炎，Katzら4）は術翌日の眼内炎，Kuangら5）は術後C2日目の眼内炎を報告している．頻度としてはC0.1.0.2％5,6）程度とされる．一般的に晩期合併症としての眼内炎は菲薄化した濾過胞からの房水漏出濾過胞関連であり，術後早期の眼内炎の原因は術中の汚染と考えられる4）．トラベクレクトミー術後早期の眼内炎の起因菌としてはCLactobacil-lus3），b-hemolyticStreptococcus4），Morganellamorganii5），coagulase-negativeStaphylococcus，Staphylococcusaureus，Streptococcus，Gram-negativeCspecies6）などの報告がある．白内障術後の早期眼内炎に関しては多くがグラム陽性菌で70％がCcoagulase-negativeCStaphylococcus，10％がCStaphy-lococcusaureus，9％がCStreptococcus属，2.2％がCEnterococ-cus属とされ，トラベクレクトミー術後早期においても同様と考えられる7）．本症例では慢性の眼瞼炎の存在が，眼内炎のリスクファクターになった可能性がある．白内障術後の眼内炎に関しては，急性または慢性眼瞼炎があると，眼瞼や睫毛が細菌の温床になりリスクが高まるとされる7）．早期眼内炎とは異なるが，慢性眼瞼炎はトラベクレクトミー後の濾過胞炎のリスクファクターとされ8），眼瞼炎が感染に関与している可能性は高いと考えられる．眼瞼炎のC47.6％からCStaphylococcusaureusが分離されたとの報告もあり9），本症例では前房水からCStaphylococcusaureusが検出されていることから，起因菌と考えられた．検出菌の薬剤感受性は術後に使用していたレボフロキサシン（LVFX）に対してCS（Susceptible：感受性）であった．術中の硝子体脱出も，眼内炎のリスクになったと考えられる．白内障術後眼内炎に関しては，術中に硝子体脱出があるとC7倍リスクが高くなるという報告がある7）．術中に硝子体脱出があった白内障術後眼内炎の起因菌は，症例で検出されたようなグラム陽性菌が多いとされ10），術中の硝子体の汚染が眼内炎の発生率を上げる要因となっている．また，嘉村は白内障手術からの眼内炎発症時期として，CStaphylococcusaureusなどのグラム陽性菌では術後4.7日が多いと報告している11）．白内障術後では前房から硝子体，網膜へと感染が進展するのに対して，硝子体術後は細菌が直接硝子体に侵入するため眼内炎の発症期間の平均はC2.3日で白内障手術後の眼内炎よりも早いとされる12）．本症例でもこの機序で術後C3日目という比較的早期に眼内炎が生じたと考えられる．Atanassovらはトラベクレクトミー術中の硝子体脱出の頻度はC0.9％と報告している13）．トラベクレクトミーでは強度近視，落屑緑内障，トラブルのあった白内障術後などで，術中の硝子体脱出のリスクがある．このような場合は，強角膜ブロックを作製しないCExPRESSなどの術式も検討すべきであるが，本症例はこれらに該当はしなかったため硝子体脱出の原因は不明である．トラベクレクトミー周術期の抗菌薬使用についても再考する必要がある．トラベクレクトミー周術期における抗菌薬の使用に関しては決まったガイドラインがないため，各施設・術者によって大きな差がある．荒木らはC34施設C48名にアンケート調査を行い，術前の抗菌薬点眼はC84％，術中の抗菌薬点滴はC70％，術後抗菌薬内服はC68％の医師が施行していると報告している14）．当科にてC2018年にC38施設C38名を対象に施行したアンケート調査では，抗菌薬の使用率は術前点眼がC84％（3日前からが最多でC63％），周術期点滴がC58％，周術期内服がC45％であった．術前点眼に関しては同様の結果であったが，抗菌薬の点滴や内服に関してはその有効性や副作用の問題から，昨今は減少傾向にあると考えられる．術中の術野洗浄に関してはC68％の施設でCPA・ヨードまたはイソジンによる洗浄が行われていた．井上らは，白内障術前の患者を対象にしたレボフロキサシン0.5％の術前点眼の期間別の培養陽性率に関して，術前C3日間点眼群は，術前C1日間点眼群やC1時間C1回点眼群に比べて，眼洗浄終了時や，手術終了時の結膜.培養陽性率が有意に低いことを報告しており15），このことからトラベクレクトミーに関しても術前C3日前から点眼している施設・術者が多いものと思われる．また，井上らは術前のイソジン（適応外使用）やCPA・ヨードによる結膜.洗浄で培養陽率が有意に低下することも報告している．内服や点滴と比べて，術前点眼や術中洗浄は副作用や患者の負担も少なく，エビデンスもある減菌方法であると考えられる．CIV結論トラベクレクトミー術後早期の眼内炎はまれであるが，本症例は慢性眼瞼炎の存在と術中の硝子体脱出が発症にかかわっていた可能性がある．トラベクレクトミー周術期の抗菌薬使用に関して定められたガイドラインはなく，施設ごとの差が大きいことから，周術期の抗菌薬の使用方法について再考する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）OlayanjuJA,HassanMB,HodgeDOetal：Trabeculecto-my-relatedCcomplicationsCinCOlmstedCCounty,CMinnesota,C1985CthroughC2010.CJAMACOphthalmolC133：574-580,C20152）YamamotoCT,CSawadaCA,CMayamaCCCetal：TheC5-yearCincidenceCofCbleb-relatedCinfectionCandCitsCriskCfactorsCafterC.lteringCsurgeriesCwithCadjunctiveCmitomycinC：CcollaborativeCbleb-relatedCinfectionCincidenceCandCtreat-mentstudy2.OphthalmologyC121：1001-1006,C20143）PapaconstantinouD,GeorgalasI,KarmirisTetal：Acuteonsetlactobacillusendophthalmitisaftertrabeculectomy：Cacasereport.JMedCaseRepC4：203,C20104）KatzLJ,CantorLB,SpaethGL：ComplicationsofsurgeryinCglaucoma.CEarlyCandClateCbacterialCendophthalmitisCfol-lowingCglaucomaC.lteringCsurgery.COphthalmologyC92：C959-963,C19855）EifrigCCW,CFlynnCHWCJr,CScottCIUCetal：Acute-onsetpostoperativeCendophthalmitis：reviewCofCincidenceCandCvisualoutcomes（1995-2001）C.COphthalmicCSurgCLasersC33：373-378,C20026）WallinCO,CAl-ahramyCAM,CLundstromCMCetal：Endo-phthalmitisCandCsevereCblebitisCfollowingCtrabeculectomy.CEpidemiologyandriskfactors；asingle-centreretrospec-tivestudy.ActaOphthalmolC92：426-431,C20147）RahmaniCS,CEliottD：PostoperativeCendophthalmitis：ACreviewCofCriskCfactors,Cprophylaxis,Cincidence,Cmicrobiolo-gy,Ctreatment,CandCoutcomes.CSeminCOphthalmolC33：C95-101,C20188）KimCEA,CLawCSK,CColemanCALCetal：Long-termCbleb-relatedCinfectionsCaftertrabeculectomy：Incidence,CriskCfactors,CandCin.uenceCofCblebCrevision.CAmCJCOphthalmolC159：1082-1091,C20159）TeweldemedhinCM,CGebreyesusCH,CAtsbahaCAHCetal：CBacterialpro.leofocularinfections：asystematicreview.BMCOphthalmolC17：212,C201710）LundstromCM,CFrilingCE,CMontanP：RiskCfactorsCforCendophthalmitisCafterCcataractsurgery：PredictorsCforCcausativeCorganismsCandCvisualCoutcomes.CJCCataractCRefractSurgC41：2410-2416,C201511）嘉村由美：術後眼内炎．眼科C43：1329-1340,C200112）島田宏之，中静裕之：術後眼内炎パーフェクトマネジメント．p14-21，日本医事新報社，201613）AtanassovMA：SurgicalCtreatmentCofCglaucomasCbyCtrabeculectomy-indicationsCandCearlyCresults.CFoliaCMed（Plovdiv）51：24-28,C200914）荒木裕加，本庄恵，石田恭子ほか：白内障手術および濾過手術周術期における抗菌薬・ステロイド点眼薬使用の多施設検討．臨眼72：809-815,C201815）InoueCY,CUsuiCM,COhashiCYCetal：PreoperativeCdisinfec-tionCofCtheCconjunctivalCsacCwithCantibioticsCandCiodinecompounds：aprospectiverandomizedmulticenterstudy.JpnJOphthalmolC52：151-161,C2008＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（2）：219.225，2022c多施設による緑内障患者の実態調査2020年度版─高齢患者と若年・中年患者─藤嶋さくら＊1井上賢治＊1國松志保＊2井上順治＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CASurveyofElderlyandYoung/Middle-AgeGlaucomaPatientsSeenatMultipleInstitutionsin2020SakuraFujishima1）,KenjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,JunjiInoue2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：眼科病院または診療所に通院中の緑内障患者の薬物治療実態を調査し，そのなかから高齢患者と若年・中年患者の相違を検討した．対象および方法：本調査の趣旨に賛同したC78施設にC2020年C3月C8.14日に外来受診した緑内障，高眼圧症患者C5,303例を対象とし，患者背景，使用薬剤を調査した．そのなかでC65歳以上の高齢患者C3,534例とC65歳未満の若年・中年患者C1,769例に分けて比較した．さらにC2016年の前回調査と比較した．結果：薬剤数は高齢患者（1.8C±1.3剤）で若年・中年患者（1.7C±1.2剤）より多かった．単剤例は高齢患者（1,431例）と若年・中年患者（772例）でともにプロスタグランジン（PG）関連薬が最多だった．2剤例は高齢患者（815例）と若年・中年患者（402例）でともにCPG関連薬/Cb遮断薬配合剤が最多だった．前回調査と比べてC2剤例で配合剤が増加し，PG関連薬＋b（ab）遮断薬が減少した．結論：高齢患者と若年・中年患者の薬物治療は似ていた．単剤例はCPG関連薬，2剤例ではPG関連薬/Cb遮断薬配合剤が多く使用されていた．CPurpose：Toinvestigateage-relateddi.erencesinmedicationsusedandtherapiesadministeredinglaucomapatientsseenatmultipleinstitutions.Subjectsandmethods：Inthisstudy,weinvestigatedandcomparedpatientbackgroundCandCmedicationsCadministeredCinC5,303CpatientsCwithCglaucomaCandCocularChypertensionCdividedCintoCtwoCagegroups［elderly：≧65Cyearsold（n＝3,534patients）；young/middle-age：＜65Cyearsold（n＝1,769patients）］seenat78outpatientclinicsinJapanbetweenMarch8andMarch14,2020.Themedicationsandtypesusedwerecomparedbetweenthetwogroups,andalsocomparedwiththe.ndingsinour2016study.Results：CThemeannumberofmedicationsadministeredintheelderlypatientswasgreaterthanthatintheyoung/middle-agedpatients（i.e.,1.8±1.3vs.1.7±1.2,respectively）.Inbothgroups,prostaglandin（PG）-analogswerethedrugsmostCfrequentlyCadministeredCinCtheCpatientsCundergoingCmonotherapy,CwhileCPG-analogs/b-blockersC.xed-combinationwerethedrugsmostfrequentlyadministeredinthe‘multiple-medication’patients.Comparedtothe.ndingsinthe2016study,theuseof.xed-combinationdrugsincreasedinthemultiple-medicationpatients,whiletheCuseCofCPG-analogs＋b（ab）-blockersCdecreased.CConclusion：AlthoughCtheCmedicationsCadministeredCinCbothCgroupsweresimilar,PG-analogsandPG-analogs/b-blockers.xed-combination,respectively,werethedrugsmostfrequentlyadministeredinmonotherapyandmultiple-medicationglaucomapatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（2）：219.225,C2022〕Keywords：緑内障，薬物治療，高齢患者，若年・中年患者，配合剤．glaucoma,medication,elderpatients,youngerormiddleagedpatients,.xedcombinationeyedrops.C〔別刷請求先〕藤嶋さくら：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：SakuraFujishima,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（87）C219表1参加施設ふじた眼科クリニックえづれ眼科川島眼科鬼怒川眼科医院とやま眼科博愛こばやし眼科いずみ眼科クリニックおおはら眼科さいはく眼科クリニックサンアイ眼科篠崎駅前髙橋眼科久が原眼科さいき眼科みやざき眼科藤原眼科石井眼科クリニックはしだ眼科クリニックかわぞえ眼科クリニックやながわ眼科そが眼科クリニック槇眼科医院ふかさく眼科高輪台眼科クリニック大原ちか眼科たじま眼科・形成外科早稲田眼科診療所かさい眼科あおやぎ眼科井荻菊池眼科ほりかわ眼科久我山井の頭通り本郷眼科いなげ眼科やなせ眼科吉田眼科赤塚眼科はやし医院的場眼科クリニックのだ眼科麻酔科医院えぎ眼科仙川クリニックにしかまた眼科みやけ眼科東小金井駅前眼科小川眼科診療所高根台眼科後藤眼科良田眼科谷津駅前あじさい眼科おがわ眼科白金眼科クリニックおおあみ眼科西府ひかり眼科あつみクリニック中山眼科医院だんのうえ眼科クリニックあつみ整形外科・眼科クリニックもりちか眼科クリニック綱島駅前眼科林眼科医院中沢眼科医院眼科中井医院なかむら眼科・形成外科駒込みつい眼科さいとう眼科さくら眼科・内科立川しんどう眼科ヒルサイド眼科クリニック井上眼科病院町屋駅前眼科図師眼科医院お茶の水・井上眼科クリニック菅原眼科クリニックいまこが眼科医院西葛西・井上眼科病院うえだ眼科クリニックむらかみ眼科クリニック大宮・井上眼科クリニック江本眼科ガキヤ眼科医院札幌・井上眼科クリニックはじめに日本の総人口はC2019年C10月現在C1億C2,617万人である1）．2015年頃より総人口は減少を続けている．一方，65歳以上人口はC3,589万人で，総人口に占める割合（高齢化率）は28.4％である．65歳以上人口と高齢化率は年々増加している．このことから眼科を受診する患者もC65歳以上の高齢者が増加すると予想される．40歳以上を対象として行われた多治見スタディにおいても緑内障の有病率は年齢とともに増加していた2）．今後，高齢患者はますます増加し，われわれ眼科医が高齢の緑内障患者を診察する機会も増加することが予想される．緑内障治療の第一選択は点眼薬治療である3）．点眼薬には効果と副作用があり，処方する際にはそのバランスを考慮する必要がある．副作用には全身性と眼局所性があり，全身性の副作用では他の疾患を引き起こしたり悪化させたりする危険がある．そこで身体機能が若年・中年者に比べて低下していると考えられる高齢者では使用しづらい．また，眼局所性の副作用ではアドヒアランスが低下する危険がある．近年プロスタグランジン関連薬による眼局所の美容的副作用（眼瞼色素沈着，上眼瞼溝深化）3）が問題になっており，女性や若年患者では使用しづらい状況である．それらを考慮した薬剤順不同・敬称略処方が眼科医によって行われていると考えると，高齢患者と若年・中年患者では使用する薬剤が異なる可能性がある．そこで年齢による緑内障薬物治療の相違を調査する目的で筆者らは緑内障患者の薬物治療の実態調査をC2007年より定期的に行っている4.7）．2016年の前回調査4）よりC4年が経過し，さらにその間に眼圧下降の作用機序の異なる点眼薬（オミデネパグ点眼薬）とC2種類の配合点眼薬（ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬）の合計C3種類の点眼薬が新規に使用可能となった．そこで今回，緑内障薬物治療の実態調査を再度行い，高齢患者と若年・中年患者での使用薬剤の違いを再検討した．さらに前回調査4）の結果と比較することで，経年的変化を検討した．CI対象および方法この調査は，調査の趣旨に賛同した眼科病院あるいは眼科診療所C78施設において，2020年C3月C8.14日に行った（表1）．この調査期間内に，調査施設の外来を受診した緑内障および高眼圧症患者全員で，1例C1眼を対象とした．総症例数はC5,303例（男性C2,347例，女性C2,956例），年齢はC68.7C±13.1歳（平均C±標準偏差，年齢分布C11.101歳）であった．緑内障の診断と管理は，緑内障診療ガイドライン3）に則り，220あたらしい眼科Vol.39，No.2，2022（88）図1調査票（89）あたらしい眼科Vol.39，No.2，2022C221各施設の医師の判断で行った．片眼のみの緑内障または高眼圧症患者では罹患眼を，両眼罹患している場合は右眼を調査対象眼とした．調査施設にあらかじめ調査票（図1）を送付し，診療録から診察時の年齢，性別，病型，使用薬剤（薬剤濃度は問わない），レーザー治療の既往，緑内障の手術既往を調査した．調査施設からのすべての調査票を井上眼科病院内の集計センターに回収し，集計を行った．なお，前回調査までは点眼薬は先発医薬品と後発医薬品に分けて調査していたが，今回調査では薬剤は一般名での収集とした．65歳以上の高齢患者C3,534例とC65歳未満の若年・中年患者C1,769例に分け，患者背景因子（平均年齢，男女比，緑内障病型，レーザー治療既往，緑内障手術既往）および薬物治療におけるC2群間の相違を検討した（Cc2検定，Mann-Whit-neyU検定）．薬剤治療では使用薬剤数，単剤例の薬剤，2剤例の薬剤を調査し，さらにそれぞれの結果をC2016年に行った前回調査の結果4）と比較した（Cc2検定，Mann-WhitneyU検定）．配合点眼薬はC2剤として解析した．全症例での病型は，正常眼圧緑内障C2,710例（51.1％），（狭義）原発開放隅角緑内障C1,638例（30.9％），続発緑内障435例（8.2％），高眼圧症C286例（5.4％），原発閉塞隅角緑内障C225例（4.2％），小児緑内障C4例（0.1％）などであった．レーザー治療はC220例（4.1％）に行われていた．内訳はレーザー虹彩切開術C151例（68.6％），選択的レーザー線維柱帯形成術C68例（30.9％）などであった．緑内障手術はC366例（6.9％）に行われていた．術式は線維柱帯切除術C263例（71.9％），線維柱帯切開術C60例（16.4％），チューブシャント手術C18例（4.9％）などであった．CII結果患者背景は，平均年齢は高齢患者C76.4C±6.8歳，若年・中年患者C53.4C±8.5歳であった（表2）．性別は高齢患者が男性1,477例，女性C2,057例で，若年・中年患者の男性C870例，女性C899例に比べて女性の割合が有意に多かった（p＜0.0001，Cc2検定）．緑内障の病型は原発開放隅角緑内障，原発閉塞隅角緑内障，続発緑内障が高齢患者に，正常眼圧緑内障が若年・中年患者に有意に多かった（p＜0.001，Cc2検定）（表2）．レーザー治療既往症例は高齢患者C189例（5.3％）が若年・中年患者C31例（1.8％）に比べて有意に多かった（p＜0.0001，Cc2検定）．レーザー治療の内訳は高齢患者ではレーザー周辺虹彩切開術C133例，選択的レーザー線維柱帯形成術C55例など，若年・中年患者ではレーザー周辺虹彩切開術18例，選択的レーザー線維柱帯形成術C13例であった．緑内障手術既往症例は高齢患者がC278例（7.9％）で，若年・中年患者C88例（5.0％）に比べて有意に多かった（p＜0.0001，Cc2検定）．手術の内訳は高齢患者では線維柱帯切除術C193例，線維柱帯切開術C50例，チューブシャント手術C12例など，若年・中年患者では線維柱帯切除術C70例，線維柱帯切開術10例，チューブシャント手術C6例などであった．平均使用薬剤数は高齢患者がC1.8C±1.3剤で，若年・中年患者のC1.7C±1.2剤に比べて有意に多かった（p＜0.05，Mann-WhitneyU検定）（図2）．単剤例の使用薬剤を表3に示す．EP2作動薬は若年・中年患者が高齢患者に比べて有意に多かった（p＜0.0001，Cc2検定）．2剤例の使用薬剤の組み合わせを図3に示す．もっとも多く使用されていたプロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤の内訳は，高齢者（304例）ではラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬C118例（38.8％），ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬C103例（33.9％），タフルプロスト/チモロール配合点眼薬C42例（13.8％），トラボプロスト/チモロール配合点眼薬C41例（13.5％）であった．若年・中年患者（217例）ではラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬C86例（39.6％），ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬C64例（29.5％），トラボプロスト/チモロ表2患者背景年齢C男女比病型正常眼圧緑内障原発開放隅角緑内障続発緑内障原発閉塞隅角緑内障高眼圧症小児緑内障レーザー既往症例緑内障手術既往症例高齢患者3,534例76.4±6.8歳C1,477：C2,0571,678例（C47.5％）1,148例（C32.5％）331例（C9.4％）199例（C5.6％）177例（C5.0％）0例（0C.0％）189例（C5.3％）278例（C7.9％）若年・中年患者1,769例53.4±8.5歳870：C8991,032例（C58.3％）490例（C27.7％）C104例（C5.9％）26例（1C.5％）109例（C6.2％）C4例（0C.2％）C31例（1C.8％）88例（5C.0％）p値＜C0.0001＜C0.00010.0004＜C0.0001＜C0.00010.08190.0124＜C0.0001＜C0.0001222あたらしい眼科Vol.39，No.2，2C022（90）4剤271例7.7％高齢患者（3,534例）5剤6剤116例25例3.3％0.7％平均1.8±1.3剤＊若年・中年患者（1,769例）5剤6剤4剤120例44例2.5％9例0.5％7剤1例0.1％6.8％＊p＜0.05平均1.7±1.2剤＊図2使用薬剤数表3使用薬剤内訳（単剤例）高齢患者若年・中年患者プロスタグランジン関連薬974例68.1％496例64.2％Cb遮断薬314例21.9％172例22.3％Ca2作動薬56例3.9％22例2.8％EP2受容体＊＊45例3.1％＊＊62例8.0％炭酸脱水酵素阻害薬27例1.9％12例1.6％ROCK阻害薬7例0.5％2例0.3％Ca1遮断薬5例0.3％1例0.1％その他3例0.2％5例0.6％合計1,431例772例PG＋a265例8.0％CAI/b配合剤96例11.8％PG＋b（ab）119例14.6％＊＊p＜0.0001（Cc2検定）高齢患者（815例）若年・中年患者（402例）PG＋a220例5.0％CAI/b配合剤50例12.4％PG＋b（ab）43例10.7％＊＊PG＋点眼CAI＊＊PG＋点眼CAI121例14.8％22例5.5％＊＊p＜0.0001（c2検定）図3使用薬剤（2剤例）（91）あたらしい眼科Vol.39，No.2，2022C223ール配合点眼薬C37例（17.1％），タフルプロスト/チモロール配合点眼薬C30例（13.8％）であった．2剤例では，プロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤が若年・中年患者で高齢患者に比べて有意に多かった（p＜0.0001，Cc2検定）．また，プロスタグランジン関連薬＋炭酸脱水酵素阻害薬が高齢患者で若年・中年患者に比べて有意に多かった（p＜0.0001，Cc2検定）．今回調査とC2016年の前回調査4）の結果を比較すると，高齢患者では年齢は有意に上昇し（p＜0.0001），男女比では男性の割合が有意に増加していたが（p＜0.05），若年・中年患者では同等であった．病型は高齢患者では原発開放隅角緑内障が有意に増加し（p＜0.001，Cc2検定），原発閉塞隅角緑内障が有意に減少した（p＜0.05，Cc2検定）が，若年・中年患者では同等であった．レーザー治療既往症例は高齢患者では今回調査（5.3％）が前回調査（7.7％）に比べて有意に減少し（p＜0.01），若年・中年患者では同等であった．緑内障手術既往症例は高齢患者，若年・中年患者ともに今回調査では同等であった．使用薬剤数は高齢患者では今回調査（1.8C±1.3剤）で前回調査（1.7C±1.2剤）に比べて有意に増加し（p＜0.01，Mann-WhitneyU検定），若年・中年患者では同等であった．単剤例は高齢患者では前回調査に比べて有意に減少し（p＜0.001，Cc2検定），4剤例は有意に増加した（p＜0.05，Cc2検定）．若年・中年患者ではC2剤，5剤例は有意に増加した（p＜0.0001，Cc2検定）．単剤例は高齢患者では前回調査に比べてプロスタグランジン関連薬（p＜0.001，Cc2検定）とCa1遮断薬（p＜0.05，Cc2検定）が有意に減少し，Ca2作動薬が有意に増加した（p＜0.05，Cc2検定）．若年・中年患者では同等であった．一方，2剤例では高齢患者，若年・中年患者ともにプロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤が前回調査に比べて有意に増加し（p＜0.01，Cc2検定），プロスタグランジン関連薬＋b（ab）遮断薬が前回調査に比べて有意に減少した（p＜0.0001，Cc2検定）．若年・中年患者ではプロスタグランジン関連薬＋a2作動薬が前回調査に比べて有意に減少した（p＜0.05，Cc2検定）．CIII考按患者背景については，今回調査でも前回調査同様に女性の割合が高齢患者で若年・中年患者に比べて有意に多かったが，これは女性の平均寿命が長いことが一因と考えられる．緑内障病型は高齢患者，若年・中年患者ともに（広義）原発開放隅角緑内障がC80％以上を占め，多治見スタディ2）の結果と同様であった．正常眼圧緑内障が若年・中年患者で高齢患者に比べて有意に多かったが，緑内障の啓発活動，職場での健康診断，人間ドックによってみつかったケースが多かったと考えられる．レーザー治療既往症例が高齢患者で若年・中年患者に比べて有意に多かったが，レーザー虹彩切開術がとくに多かったことが影響したと考えられる．緑内障手術既往症例が高齢患者で若年・中年患者に比べて有意に多かったが，緑内障罹病期間が長いことがその原因と考えられる．前回調査と比較すると若年・中年患者では患者背景に変化は少なかった．高齢患者では平均年齢が有意に高くなったが，平均寿命の伸長が関与していると考えられる．高齢患者ではレーザー治療既往症例が有意に減少したが，原発閉塞隅角緑内障が有意に減少したことが関連していると考えられる．高齢患者では使用薬剤数は今回調査では有意に増加したが，その理由としてこのC4年間で従来の点眼薬とは眼圧下降の作用機序が異なる点眼薬（オミデネパグ点眼薬）と新規の配合点眼薬（ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬）が使用可能になり，それらの点眼薬が追加投与されて多剤併用症例となったことが考えられる．単剤例の使用薬剤は高齢患者と若年・中年患者でほぼ同様であった．EP2作動薬のみが若年・中年患者で高齢患者に比べて有意に多かったが，EP2作動薬は従来のプロスタグランジン関連薬で出現する美容的な眼局所副作用が少ないこと8,9）が影響したと考えられる．高齢患者ではプロスタグランジン関連薬が前回調査に比べて有意に減少したが，Ca2作動薬とCEP2作動薬が増加したことが原因と考えられる．2剤例ではプロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤が若年・中年患者で高齢患者に比べて有意に多く，プロスタグランジン関連薬＋炭酸脱水酵素阻害薬が高齢患者で若年・中年患者に比べて有意に多かった．高齢者では全身性副作用が出現しやすいCb遮断薬の使用を控えて全身性副作用が出現しにくい炭酸脱水酵素阻害薬を使用したことと，1日C1回点眼のアドヒアランス向上からアドヒアランスが不良と考えられる若年・中年患者にプロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤が使用されたことの両方が原因と考えられる．さらに2017年より使用可能となったラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬がプロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤のなかで高齢患者（38.8％），若年・中年患者（39.6％）ともにもっとも多く使用されていた．この配合点眼薬は従来のチモロール点眼薬との配合ではなくカルテオロール点眼薬との配合である．カルテオロール点眼薬がチモロール点眼薬と眼圧下降効果は同等で，安全性はチモロール点眼薬よりも高いことが影響したと考えられる10,11）．また，前回調査と比べて高齢患者，若年・中年患者ともにプロスタグランジン関連薬＋b（ab）遮断薬が有意に減少し，プロスタグランジン関連薬/b遮断薬配合剤が有意に増加した．単剤の併用よりも配合剤C1剤のほうがC1日の総点眼回数が少なく，アドヒアランスの面から配合剤が増加したと考えられる．また，若年・中年患者ではプロスタグランジン関連薬＋a2作動薬と炭酸脱水酵素阻害薬＋a2作動薬が有意に減少したが，アドヒアランス向上の面からプロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合224あたらしい眼科Vol.39，No.2，2022（92）剤が増加したことが原因と考えられる．今回調査ではC65歳を境にして高齢患者と若年・中年患者に分けたところ高齢患者が若年・中年患者に比べてC2.0倍多かった．もう少し高い年齢で区切って検討したほうがよい可能性がある．また，高齢患者では緑内障の罹病期間が長く，治療が落ちつき同じ点眼薬が継続的に使用されていることも考えられる．一方，年齢的に手術適応ではなく，多剤併用のままアドヒアランスにやや問題があっても継続使用している高齢患者も存在すると考えられる．あるC1回の外来受診時に使用している薬物調査のため，患者個々人の経時的変化が不明なことが今回調査の問題点と考えられる．今回調査はC78施設C5,303例，前回調査4）はC57施設C4,288例で行った．前回調査，今回調査ともに参加した施設はC53施設であった．施設数や症例数も異なるため，両調査を直接的に比較することは妥当性がない可能性も考えられる．前回調査と同一施設，同一患者で調査を行うのが理想だが，現実にはむずかしい．そこで，なるべく多くの施設，多くの症例からデータを集めることで緑内障患者の実態がより判明すると考えて施設や症例を増加させて今回の検討を行った．今回の結果をまとめる．高齢と若年・中年の緑内障患者の薬物治療を比較すると，高齢患者，若年・中年患者ともに単剤例では依然としてプロスタグランジン関連薬が最多だった．2剤例では，高齢患者，若年・中年患者ともにプロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤がもっとも多かった．配合剤はC2剤例で高齢患者ではC49.6％，若年・中年患者では67.9％の症例で使用されていた．前回調査4）との比較では，使用薬剤数が高齢患者では増加した．単剤例は高齢患者ではプロスタグランジン関連薬が減少した．2剤例は高齢患者，若年・中年患者ともにプロスタグランジン関連薬＋b（ab）遮断薬が減少し，プロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤が増加した．今後ますます配合剤や新しい眼圧下降の作用機序を有する点眼薬（EP2作動薬）の使用が増加すると予想される．文献1）内閣府：令和C2年版高齢社会白書（全体版）第C1章高齢化の状況2）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryCopen-angleCglaucomaCinJapanese：theCTajimiCStudy.OphthalmologyC111：1641-1648,C20043）InoueK：ManagingCadverseCe.ectsCofCglaucomaCmedica-tions.ClinOphthalmolC12：903-913,C20144）井上賢治，岡山良子，井上順治ほか：多施設による緑内障患者の実態調査C2016年度版─高齢患者と若年・中年患者．眼臨紀C10：627-633,C20175）井上賢治，塩川美菜子，岡山良子ほか：多施設による緑内障患者の実態調査C2012年度版：高齢患者と若年・中年患者．眼臨紀C6：869-874,C20136）野崎令恵，井上賢治，塩川美菜子ほか：多施設による緑内障患者の実態調査C2009年度版─高齢患者と若年・中年患者．臨眼C66：495-501,C20127）増本美枝子，井上賢治，塩川美菜子ほか：多施設による緑内障患者の実態調査高齢患者と若年・中年患者．臨眼C63：1897-1903,C20098）AiharaCM,CLuCF,CKawataCHCetal：PhaseC2,Crandomized,Cdose-.ndingCstudiesCofComidenepagCisopropyl,CaCselectiveCEP2Cagonist,CinCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglauco-maCorCocularChypertension.CJCGlaucomaC28：375-385,C20199）NakakuraS,TeraoE,FujisawaYetal：Changesinpros-taglandin-associatedCperiobitalCsyndromeCafterCswitchCfromconventionalprostaglandinF2atreatmenttoomide-nepagCisopropylCinC11consecutiveCpatients.CJCGlaucomaC29：326-328,C202010）LiCT,CLindsleyCK,CRouseCBCetal：ComparativeCe.ective-nessCofC.rst-lineCmedicationsCforCprimaryCopen-angleCglaucoma.OphthalmologyC123：129-140,C201611）湖崎淳：抗緑内障点眼薬と角膜上皮障害．臨眼C64：729-732,C2010C＊＊＊（93）あたらしい眼科Vol.39，No.2，2022C225