あたらしい眼科

《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（7）：958.962，2023c緑内障患者の視覚障害による身体障害者手帳実態調査2021年版正井智子＊1井上賢治＊1塩川美菜子＊1鶴岡三惠子＊1國松志保＊2田中宏樹＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科TheCurrentStatusofApplicantsforVisualImpairmentCerti.cationforGlaucomain2021SatokoMasai1）,KenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,MiekoTsuruoka1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,HirokiTanaka2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）Nishikasai-InouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：視覚障害による身体障害者手帳（以下，手帳）取得申請を行った緑内障患者について検討した．対象および方法：2021年1.12月に手帳申請を行った緑内障153例を対象とした．緑内障病型，視覚等級，視野測定方法を調査した．2015年調査と比較した．結果：病型は原発開放隅角緑内障83例（54.2％），続発緑内障34例（22.2％）などだった．視覚等級は1級19例（12.4％），2級77例（50.3％），3級4例（2.6％），4級12例（7.8％），5級41例（26.8％）だった．視野測定はGoldmann型視野計92例（60.1％），自動視野計61例（39.9％）だった．視覚障害5級が2015年調査より有意に増加した．結論：手帳申請者の緑内障病型は原発開放隅角緑内障が最多だった．視覚等級は1級と2級で60％を超えていた．視野測定はGoldmann型視野計が依然として多かった．Purpose：Toreportthestatusofvisualimpairmentcerti.cationinglaucomapatients.Methods：Atotalof153glaucomapatientswhoappliedforvisualimpairmentcerti.cationin2021wereenrolled.Thetypeofglaucoma,thegradeofvisualimpairment,andvisual.eld（VF）measurementswereinvestigated.Theresultswerethencomparedwiththoseinthe2015survey.Results：Ofthe153patients,theglaucomatypeswereprimaryopen-angleglaucoma（POAG）in54.2％,secondaryglaucomain22.2％,andother.ThegradeswereGrade1in12.4％,Grade2in50.3％,Grade3in2.6％,Grade4in7.8％,andGrade5in26.8％.TheVFmeasurementdevicesusedweretheGoldmannperimeterin60.1％andtheautomaticperimeterin39.9％.Grade5signi.cantlyincreasedcomparedwiththatinthe2015survey.Conclusion：Inthissurvey,POAGwasthemostcommonglaucomatypeobserved,thetotalofGrades1and2wasmorethan60％,andGoldmannperimetrywasstillthemostcommonmeasurementmethodused.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（7）：958.962,2023〕Keywords：緑内障，視覚障害，身体障害者手帳，視野計．glaucoma,visualimpairment,physicallydisabilitycerti.cate,perimeter.はじめに厚生労働省から「身体障害者福祉法施行規則等の一部を改正する省令」が2018年4月27日に公布された．これを受けて2018年7月に視覚障害による身体障害者手帳（以下，手帳）の視力障害，視野障害の認定基準が改正された．視力障害では「両眼の視力の和」が「視力の良い方の目の視力と他方の目の視力」となった．視野障害ではGoldmann型視野計では「周辺視野角度が左右眼ともI/4視標の視野が10°以内である」が「周辺視野角度の総和が80°以下」となった．また，視能率，損失率という用語を廃止し，視野角度，視認点数を用いた明確な基準が導入された．さらにGoldmann型視野計による認定基準に加え，現在普及している自動視野〔別刷請求先〕正井智子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：SatokoMasai,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN958（110）計でも認定が可能となった．緑内障は視覚障害による手帳認定者の原因疾患の常に上位である．そこで手帳に該当する緑内障患者の実態を知ることは失明予防の観点から重要である．緑内障にはさまざまな病型があり，病型により重症度や手帳該当者に違いを有する可能性もある．そこで筆者らは，井上眼科病院において2005年1），および井上眼科病院と西葛西・井上眼科病院において2012年2），2015年3）に視覚障害による手帳の申請を行った緑内障患者の実態を調査して報告した．今回筆者らは井上眼科病院と西葛西・井上眼科病院で2021年に手帳の申請を行った緑内障患者の実態を再び調査した．さらに2015年に行った調査3）の結果と比較し，経年変化を検討した．I対象および方法2021年1.12月に井上眼科病院および西葛西・井上眼科病院に通院中の緑内障患者で，同時期に視覚障害による手帳の申請を行った153例（男性71例，女性82例）を対象とし，後ろ向きに研究を行った．年齢は41.95歳で，平均年齢は73.9±11.3歳（平均±標準偏差）であった．手帳申請時の緑内障病型，視覚障害等級，視力障害等級，視野障害等級，視野検査方法（Goldmann型視野計，自動視野計）を身体障害者診断者・意見書の控えおよび診療記録より調査した．緑内障病型別に視覚障害等級を比較した．視野検査方法別に視野障害等級を比較した．2015年に行った同様の調査3）と緑内障病型，視覚障害等級，視力障害等級，視野障害等級を比較した．統計学的検討にはIBM統計解析ソフトウェアSPSSで|2検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．なお緑内障病型については続発緑内障の原因が多岐にわたっていたため合算し，原発開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，原発閉塞隅角緑内障，続発緑内障，発達緑内障の5群として検討した．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得た．研究情報を院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保証した．II結果緑内障病型は原発開放隅角緑内障83例（54.2％），続発緑内障34例（ぶどう膜炎14例，落屑緑内障14例，ステロイド緑内障3例，血管新生緑内障2例，角膜移植後1例）（22.2％），正常眼圧緑内障29例（19.0％），原発閉塞隅角緑内障5例（3.3％），発達緑内障2例（1.3％）であった（図1）．視覚障害等級は1級19例（12.4％），2級77例（50.3％），3級4例（2.6％），4級12例（7.8％），5級41例（26.8％），6級0例（0％）であった（図2）．病型別の視覚障害等級は，原発開放隅角緑内障では1級11例（13.3％），2級43例（51.8％），3級2例（2.4％），4級5例（6.0％），5級22例（26.5％）であった．続発緑内障では1級4例（11.8％），2級18例（52.9％），4級4例（11.8％），5級8例（23.5％）であった．正常眼圧緑内障では1級3例（10.3％），2級13例（44.8％），3級2例（6.9％），4級2例（6.9％），5級9例（31.0％）であった．原発閉塞隅角緑内障では2級2例（40.0％），4級1例（20.0％），5級2例（40.0％）であった．発達緑内障では1級1例（50.0％），2級1例（50.0％）であった．緑内障の病型別に視覚障害等級に差はなかった（p＝0.8729）．視力障害で申請したのは72例，視野障害で申請したのは153例であった．その内訳は，視力障害は1級7例（9.7％），2級10例（13.9％），3級5例（6.9％），4級28例（38.9％），5級1例（1.4％），6級21例（29.2％）で，視野障害によるもの2級94例（61.4％），3級3例（2.0％），5級56例（36.6％）であった（表1）．重複障害申請を行ったのは72例で，重複申請により上位等級に認定された症例は11例であった．内訳は視野障害2級・視力障害2級が7例，視野障害2級・視力障害3級が3例，視野障害3級・視力障害4級が1例であった（表2）．申請に使った視野検査方法は，Goldmann型視野計92例（60.1％），自動視野計61例（39.9％）であった．Goldmann型視野計あるいは自動視野計のどちらを使用するかには明確な基準がなく，視野障害を評価する医師の判断で視野計を選択した．視野障害等級は，Goldmann型視野計は2級69例（75.0％），5級23例（25.0％），自動視野計は2級25例（41.0％），3級3例（4.9％），5級33例（54.1％）であった．視野障害2級の症例はGoldmann型視野計が自動視野計より有意に多く（p＜0.0001），視野障害5級の症例は自動視野計のほうがGoldmann型視野計より有意に多かった（p＝0.0003）．2015年調査3）では，緑内障病型は原発開放隅角緑内障33例（54.1％），続発緑内障16例（ぶどう膜炎6例，落屑緑内障5例，血管新生緑内障4例，虹彩角膜内皮症候群1例）（26.2％），正常眼圧緑内障7例（11.5％），原発閉塞隅角緑内障4例（6.6％），発達緑内障1例（1.6％）であった（図1）．視覚障害等級は1級14例（23％），2級29例（47％），3級1例（2％），4級3例（5％），5級8例（13％），6級6例（10％）であった（図2）．今回調査と2015年調査6）との比較では，緑内障病型は同等（p＝0.5736）（図1），視覚障害等級は5級が2015年調査3）と比べて今回調査で有意に増加し（p＝0.0320），6級が2015年調査3）と比べて今回調査で有意に減少した（p＝0.0004）（図2）．視力障害等級は，今回調査では1級7例（9.7％），2級10例（13.9％），3級5例（6.9％），4級28例（38.9％），5級1例（1.4％），6級21例（29.2％），2015年調査3）では1級9例（20.0％），2級6例（13.3％），3級2例（4.4％），4級3例（6.7％），5級6例（13.3％），6級19例（42.2％）であった（表1）．今回調査では2015年調査3）に比べて4級が有意に多く（p＜0.0001），5級が有意に少な今回調査（153例）2015年調査（61例）発達緑内障（2例，1.3％）原発閉塞隅角緑内障（5例，3.3％）＊p＜0.05今回調査（153例）2015年調査（61例）6級＊図2視覚障害等級の比較今回調査と2015年調査で今回調査の視野等級では，5級の割合が有意に増加し（p＝0.0320），6級の割合が有意に減少した（p＝0.0004）．表1今回調査と2015年調査との視力障害等級，視野障害等級の比較等級今回調査2015年調査p視力障害1級7（9.7％）9（20.0％）0.16582級10（13.9％）6（13.3％）＞0.99993級5（6.9％）2（4.4％）0.70564級28（38.9％）3（6.7％）＊＊＜0.00015級1（1.4％）6（13.3％）0.0127＊6級21（29.2％）19（42.2％）0.1650視野障害3級3（2.0％）0（0.0％）＞0.99994級0（0.0％）0（0.0％）─5級56（36.6％）8（19.5％）0.0406＊6級0（0.0％）0（0.0％）─かった（p＜0.05）．視野障害等級は，今回調査では2級94例（61.4％），3級3例（2.0％），5級56例（36.6％），2015年調査3）では2級33例（80.5％），5級8例（19.5％）であった．今回調査では2015年調査3）に比べて2級が有意に少なく（p＜0.05），5級が有意に多かった（p＜0.05）．III考按視覚障害による手帳認定者の全国規模の疫学調査が2015年4月.2016年3月の患者を対象にして行われた4）．原因疾患は緑内障（28.6％），網膜色素変性（14.0％），糖尿病網膜症（12.8％），黄斑変性（8.0％）の順だった．筆者らは，井上眼科病院および西葛西・井上眼科病院に2021年1.12月に通院し，視覚障害による手帳を申請した患者を調査して報告した5）．原因疾患は緑内障（46.5％），網膜色素変性（15.8％），網脈絡膜萎縮（9.1％），黄斑変性（8.2％）の順だった．2015.2016年に井上眼科病院および西葛西・井上眼科病院で行った同様の調査6）と比較すると，今回調査5）では緑内障の割合が有意に増加した．緑内障患者の早期発見，治療薬や手術の開発，ロービジョンケアがますます重要になっている．そこで今回2021年1.12月に視覚障害による手帳を申請した緑内障患者の実態を調査した．さらに2015年に行った同様の調査3）の結果と比較した．2015年から2021年までの間に視覚障害による手帳の視力障害，視野障害の認定基準が改正された．今回はこの改正の影響も検討した．緑内障病型は今回調査と2015年調査3）で順位は同様で割合に差もなかった．引き続き，原発開放隅角緑内障や続発緑内障では，注意深い経過観察が必要である．視力障害は4級の割合が2015年調査3）6.7％より今回調査62.2％で有意に増加し（p＜0.0001），5級の割合が2015年調査3）13.3％より今回調査2.2％で有意に減少した（p＜0.05）．視力障害認定基準の改正により2015年調査3）で5級だった症例が今回調査で4級となった可能性が考えられる．緑内障症例に限定しないが，同様の変更が既報でも多く報告されている7.10）．視野検査方法は2018年から視野障害判定に利用可能となった自動視野計が39.9％で使用されていた．今回調査の全症例での検討5）では，自動視野計は緑内障が網膜色素変性，網脈絡膜萎縮に比べて有意に多く使用されていた．視野障害判定に自動視野計が使用可能となったことは，緑内障患者にとって有益であったと考えられる．視野障害等級は，Gold-mann型視野計は2,5級のみ，自動視野計は2,3,5級の症例が存在し，自動視野計のほうが詳細に視野障害を評価できる可能性がある．視野障害は5級の割合が2015年調査3）19.5％より今回調査36.6％で有意に増加し（p＜0.05），2級の割合が2015年調査3）80.5％より今回調査61.4％で有意に減少していた（p＜0.05）．2018年の改正により，自動視野計による判定が可能となり，自動視野計による5級認定が54.1表2重複申請で上位等級となった症例視野等級視力等級視覚等級症例数（例）2級2級1級72級3級1級33級4級2級1％と多かったことが寄与したと考えられる．視覚障害等級は1級と2級を合わせて今回調査では62.7％，2015年調査3）では70％であった．緑内障の手帳申請者は依然として重症例が多いことが判明した．2015年から2021年の間に緑内障治療分野では，点眼薬として新たにラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，オミデネパグイソプロピル点眼薬，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬，ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬が使用可能となった．また，手術ではmicroinvasiveglaucomasurgery（MIGS）としてiStent，KahookDualBlade，谷戸式abinternoマイクロフックロトミー，TrabExが行われるようになった．これらの新しい点眼薬や手術手技により緑内障患者の手帳申請が減ることを期待したが，今回調査では2015年調査3）に比べて，件数，割合ともに増加していた．この6年間で緑内障患者が増加したと考えるよりも，緑内障に対する啓発活動により緑内障が発見されやすくなったと思われる．また井上眼科病院と西葛西・井上眼科病院ではロービジョンケアに力を入れており，光学補助具の使用や福祉施設への紹介にあたり積極的に手帳取得をすすめていることも増加の理由と考えられる．2021年に井上眼科病院と西葛西・井上眼科病院に通院中で，視覚障害による手帳を申請した緑内障症例153例を調査した．病型は原発開放隅角緑内障が54.2％で最多で，視覚障害等級は2級以上が62.7％を占めていた．2015年調査3）と比較すると視覚障害5級が有意に増加したが，これは2018年の視野障害の認定基準の改訂，具体的には自動視野計による視野障害認定が可能となった影響によると考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）久保若菜，中村秋穂，石井祐子ほか：緑内障患者の身体障害者手帳の申請．臨眼61：1007-1011,20072）塩川美菜子，井上賢治，富田剛司：多施設における緑内障実態調査2012年版─薬物治療─．あたらしい眼科30：851-856,20133）比嘉利沙子，井上賢治，永井瑞希ほか：緑内障患者の視覚障害による身体障害者手帳申請の実態調査（2015年度版）．あたらしい眼科34：1042-1045,20174）MorizaneY,MorimotoN,FujiwaraAetal：IncidenceandcausesofvisualimpairmentinJapan：the.rstnation-widecompleteenumerationsurveyofnewlycerti.edvisuallyimpairedindividuals.JpnJOphthalmol63：26-33,20195）井上賢治，鶴岡三惠子，天野史郎ほか：眼科専門病院における視覚障害による身体障害者手帳の申請（2021年）．眼臨紀（印刷中）6）井上賢治，鶴岡三惠子，岡山良子ほか：眼科病院における視覚障害による身体障害者手帳申請者の現状（2015年）─過去の調査との比較─．眼臨紀10：380-385,20177）江口万祐子，杉谷邦子，相馬睦ほか：認定基準改正後の手帳取得状況とQOLの変化．日本ロービジョン学会誌20：101-104,20208）中川浩明，本田聖奈，間瀬智子ほか：視覚障害認定基準改正前後の等級とFunctionalVisionScore．眼科62：795-800,20209）黄丹，間宮紀子，武田佳代ほか：身体障害者手帳申請件数の新旧基準での比較．日本ロービジョン学会誌21：24-28,202110）相馬睦，杉谷邦子，青木典子ほか：視覚障害認定基準改正による身体障害者手帳等級への影響．日本ロービジョン学会誌21：34-38,2021＊＊＊

《原著》あたらしい眼科40（5）：693.696，2023c線維柱帯切開術眼外法と眼内法の術後成績比較西田崇下川翔太郎藤原康太小栁俊人村上祐介園田康平九州大学大学院医学研究院眼科学分野CComparisonofPostoperativeOutcomesbetweenTrabeculotomyAbExternoCandAbInternoCTakashiNishida,ShotaroShimokawa,KohtaFujiwara,YoshitoKoyanagi,YusukeMurakamiandKoh-HeiSonodaCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversityC目的：線維柱帯切開術眼外法（LOT-ext）とマイクロフックを用いた眼内法（LOT-int）の術後C2年間の成績を比較した．対象および方法：2017年C1月.2018年C12月に九州大学病院においてCLOT-extおよびCLOT-intを白内障手術と同時に行った患者を後ろ向きに抽出し，術後C1年以上経過観察できたC39例C39眼（LOT-ext：20眼，LOT-int：19眼）を対象とした．術後C6，12，18，24カ月時点での術後眼圧値，および術後合併症の有無について両術式間で比較した．結果：術後の平均眼圧下降値および平均眼圧下降率は術式間で差はなかった．また，生存時間分析でも術後眼圧値は術式間で差はなかった．術後合併症は，LOT-extでニボーを伴う前房出血（p＝0.001）および術後C1カ月以内の眼圧スパイクが有意に多かった（p＝0.002）．結論：LOT-extとCLOT-intの眼圧下降効果に違いはなかった．LOT-extは術後前房出血の頻度および術後眼圧スパイクがCLOT-intより多くみられ，術後管理により注意を要する．CPurpose：ToCcompareCtheCpostoperativeCoutcomesCbetweentrabeculotomy（LOT）abexterno（LOT-ext）andCLOTabinternoCusingamicrohook（μLOT-int）.CSubjectsandMethods：Weretrospectivelyinvestigated39eyesof39patientswhounderwentLOT-extCorμLOT-intCwithcataractsurgeryatKyushuUniversityHospitalfromJanu-ary2017toDecember2018andwhowerefollowedupformorethan1-yearpostoperative.At6-,12-,18-,and24-monthsCpostoperative,Cintraocularpressure（IOP）andCsurgery-relatedCcomplicationsCwereCcomparedCbetweenCthetwomethods.Results：Our.ndingsrevealednodi.erenceinpostoperativeIOPbetweenthetwotechniques,yetCpostoperativeCcomplicationsCwereCsigni.cantlyChigherCinCLOT-extCwithCanteriorCchamberChemorrhageCwithniveau（p＝0.001）andCIOPCspikesCwithinC1-monthpostoperative（p＝0.002）C.CConclusions：OurC.ndingsCrevealedCnodi.erenceinIOPreductionbetweenLOT-extCandμLOT-int,yetLOT-extChadahigherfrequencyofpostopera-tiveanteriorchamberhemorrhagewithneveauandpostoperativeIOPspikesthanLOT-int,thusrequiringmoreattentioninpostoperativemanagement.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：693.696,C2023〕Keywords：緑内障，線維柱帯切開術，眼内法，眼外法，眼圧，術後合併症．glaucoma,trabeculotomy,abinterno,abexterno,IOP,postoperativecomplications.Cはじめに線維柱帯切開術眼外法（trabeculotomyCabexterno：LOT-ext）は，1960年にCSmithによって初めて報告された1）．LOT-extは線維柱帯切除術（trabeculectomy：LEC）と比較すると眼圧下降は劣るが術後合併症は少なく，初期.中期緑内障のよい手術適応として，とくにわが国で多く行われている2）．隅角異常を伴う小児緑内障や角膜混濁を伴う症例では隅角観察，線維柱帯の同定が困難であるため，LOT-extが必要である．一方，近年，結膜切開を行わないCLOTとして，マイクロフックやCiStentを用いた線維柱帯切開法眼内法（trabeculotomyCabinterno：LOT-int）などの低侵襲緑内障手術（minimallyCinvasiveCglaucomasurgery：MIGS）が報告されており3,4），LOT-extに比べて手技が簡便であることからCLOT-intが選択されるケースが近年増加している．しかし，両者の術式選択に際する明確な基準はなく，LOT-extとCLOT-intの手術成績を比較した報告は少ない5）．そこで，筆者らは九州大学病院におけるCLOT-extとCLOT-intの手術成績を後ろ向きに比較した．〔別刷請求先〕村上祐介：〒812-8582福岡市東区馬出C3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：YusukeMurakami,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversity,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka812-8582,JAPANCI対象および方法本研究はヘルシンキ宣言の理念に従い行われ，九州大学医系地区部局臨床研究倫理審査委員会の承認を得て実施した（2019-056）．2017年C1月.2018年C12月に九州大学病院において，白内障手術とCLOT-extもしくは谷戸氏マイクロフックを用いたCLOT-intを併用して行った患者について後ろ向きにカルテ情報を取得し，手術後C1年以上の経過観察が可能であったものを対象とした．同一患者で両眼ともCLOTを行っている場合は先に手術を行った眼を対象とした．術式の選択には明確な基準はなく，患者ごとに各術者の判断で決定した．LOT-extはおもに緑内障専門医が選択しており，LOT-intは緑内障非専門医がより積極的に選択している傾向があった．LOT-extは，白内障手術後に円蓋部基底の結膜切開（6-8時）後に，4C×3Cmmの強膜四角フラップ・3C×3Cmmの内側フラップを作製し，線維柱帯を露出させた．トラベクロトームを2方向に挿入し，線維柱帯を約C120°切開した．LOT-intは，白内障手術を角膜切開で行ったあとに隅角鏡で線維柱帯を確認し，角膜切開創またはサイドポートより谷戸氏マイクロフックを挿入し，鼻側.上方および鼻側.下方の線維柱帯を計C120.180°切開した．術後成績の検討項目は術後眼圧を用いた．術後C6，12，18，24カ月における両術式の眼圧下降値，眼圧下降率について比較した．術後C18，24カ月時点では追跡可能であった患者を対象とし，再手術を行った症例は再手術を行う時点までを対象とし再手術以降は対象から除いた．また，Kaplan-Meier法を用いて生存時間分析を行った．術後の眼圧値によりC3段階の基準を設け（基準1：21mmHg未満，基準C2：18mmHg未満，基準C3：15mmHg未満）を設け，術後C6，12，18，24カ月時点で基準以上になった時点を死亡と定義した．また，追加手術を行った場合も死亡と定義した．Logrank検定を行い術式間に生存率の差があるかを検討した．眼圧測定は非接触式眼圧計の測定結果を用いた．緑内障点眼数は配合薬の点眼はC2本，炭酸脱水酵素阻害薬を内服している場合は点眼スコアC1としてカウントした．また，術後合併症については既報5）を参考にニボーを形成する前房出血の有無，眼圧スパイク（術後C1カ月以内の眼圧C30CmmHg以上）の有無，2段階以上の視力低下の有無，低眼圧（術後眼圧C4mmHg以下）の有無，術後の緑内障再手術の有無についてデータを取得した．LOT-extとCLOT-int群間の患者背景，平均術後眼圧下降値・平均眼圧下降率の比較，および術後合併症の比較には，Wlicoxonの順位和検定またCFisherの正確検定を用いた．II結果LOT-extはC19症例，LOT-intはC20症例であった．手術時の平均年齢はCLOT-extでC69.5歳，LOT-intでC68.4歳で両群間に差はなかった．両術式間で性別，術前眼圧，術前視力，術前緑内障点眼数，術前CMD値，緑内障病型の割合に有意差は認めなかった（表1）．術後眼圧下降値の平均値±標準偏差は術後6，12，18，24カ月時点においてCLOT-extでC.2.2±3.7CmmHg，C.3.2±4.9mmHg，C.3.6±4.7CmmHg，C.3.5±4.3CmmHg，LOT-intでC.3.5±6.2CmmHg，C.3.7±4.9CmmHg，C.5.7±8.1CmmHg，C.5.0±4.5CmmHgであった．各時点において両術式間で眼圧下降値に有意差を認めなかった（図1a）．術後眼圧下降率の平均値±標準偏差は術後C6，12，18，24カ月時点においてCLOT-extでC10.2C±22.6％，14.3C±27.6％，17.5C±20.9％，C17.4±17.6％，LOT-intでC14.6C±28.5％，19.6C±22.3％，C27.2±29.0％，24.2C±18.6％であった．眼圧下降率においても各時点において両術式間で眼圧下降値に有意差を認めなかった（図1b）．術後眼圧値による死亡の定義を眼圧C21CmmHg以上，18mmHg以上，15CmmHg以上として生存時間分析を行った（図2）．眼圧C21CmmHg以上を死亡と定義した場合，平均生存期間±標準誤差はCLOT-extでC1.9C±0.08年，LOT-intで1.9年C±0.06年であった．眼圧C18CmmHg以上を死亡と定義した場合，平均生存期間±標準誤差はCLOT-extでC1.8C±0.09年，LOT-intでC1.9年C±0.06年であった．眼圧C15CmmHg以上を死亡と定義した場合，平均生存期間±標準誤差はCLOT-extでC1.7C±0.13年，LOT-intでC1.7年C±0.13年であった．いずれの定義においても術式間で生存率に有意な差はなかった．いずれにおいても両術式で生存率に有意差を認めなかった（図2）．術後合併症について表2に示す．ニボーを伴う前房出血はLOT-extにおいてC73.7％，LOT-intにおいてC20.0％であり有意にCLOT-extで多かった（p＝0.002）．眼圧スパイクはLOT-extでC57.9％，Lot-intでC10.0％であり有意にCLOT-extで多かった．低眼圧，視力低下，緑内障再手術については両群で有意差を認めなかった．CIII考察本研究ではCLOT-extとCLOT-intの両術式間で術後C2年においても，術後眼圧に有意差は認めなかった．本研究と同様に，LOT-extと谷戸氏マイクロフックを用いたCLOT-intの術後C1年時点の成績を比較したCMoriらの報告では，両術式で眼圧下降効果に差はなかった5）．また，LOT-extとCKahookCDualBladeを用いたCLOT-intとの術後成績を比較した廣岡らの報告でも，両術式で眼圧下降効果に差はなかっ表1手術時の患者背景眼外法（n＝19）眼内法（n＝20）CpvalueC年齢（歳）（＊）（†）C69.5±8.6C68.4±11.1C0.75性別（男/女）C12/7C11/9C0.75眼圧（mmHg）（＊）C14.7±5.6C15.3±6.8C0.98緑内障点眼数（本）（＊）C3.3±1.2C3.6±1.1C0.48炭酸脱水酵素阻害薬内服症例（†）C1C2C0.58HFA30-2MD値（dB）（＊）C.14.0±8.3C.10.9±8.7C0.18矯正視力（logMAR）（＊）C.0.17±0.43C.0.16±0.35C0.82角膜厚（μm）（＊）C527±36C509±39C0.32眼軸長（mm）（＊）C24.7±1.9C24.6±1.3C0.74病型開放隅角緑内障（†）12（63.2％）14（70.0％）C0.74続発緑内障（†）7（36.8％）6（30.0％）C0.74C平均値C±標準偏差，HFA：HumphreyCFieldAnalyzer，（＊）Wilcoxonの順位和検定，（†）Fisherの正確検定．Cap＝0.73p＝0.68p＝0.70p＝0.45bp＝0.72p＝0.61p＝0.39p＝0.51平均術後眼圧下降率（％）806040200－20－40平均眼圧下降値（mmHg）－5－10－15－20－25－3061218246121824術後期間（月）術後期間（月）図1術後眼圧下降値と術後眼圧下降率a：平均術後眼圧下降値の経過．b：平均術後眼圧下降率の経過．a基準1b基準2c基準31.01.01.00.80.80.8生存率（％）0.60.40.60.40.60.40.20.20.20000.51.01.52.000.51.01.52.000.51.01.52.0観察期間（年）観察期間（年）観察期間（年）線維柱帯切開術眼外法線維柱帯切開術眼内法図2生命表解析（Kaplan-Meier法）による線維柱帯切開術の2年生存率死亡の定義として，基準C1はC21mmHg，基準C2はC18mmHg，基準C3はC15CmmHgを超えた時点または追加手術を行った場合と定義した．表2術後合併症の割合眼外法（n＝19）眼内法（n＝20）p値（＊）ニボーを伴う前房出血（％）（＊）眼圧スパイク（％）（＊）低眼圧（％）（＊）視力低下（％）（＊）緑内障再手術（％）14（C73.7）11（C57.9）2（C10.5）14（C73.7）0（0）4（C20.0）C2（C10.0）C3（C15.0）C8（C40.0）C3（7C.7）C0.0010.0021.00.0530.23（＊）Fisherの正確検定．たと結論づけている6）．一方で，LOT-extとCTrabectomeを用いたCLOT-intの術後眼圧の比較を行ったCKinoshita-Nakanoらの報告では，術後C1年および術後C2年時点においてCLOT-extの眼圧下降が有意に大きかった（7）．短期的な眼圧下降効果にはデバイスごとの違いがある可能性があり，今後さらなる検討が必要である．術後合併症についてはCLOT-extでニボーを伴う前房出血および眼圧スパイクが有意に多い結果となった．LOT-extにおけるニボーを伴う前房出血はC20.91％5,6,8）と幅広く報告されており，本研究ではC73.7％に前房出血を認めた．一方で谷戸氏マイクロフックを用いたCLOT-intにおけるニボーを伴う前房出血はC16％と報告されており5），本研究では20％であった．前房出血は房水静脈からの血液逆流によるもので，術終了時の眼圧との圧較差により生じる．LOT-extでニボーを伴う前房出血の頻度が高かった要因としては，ロトームによる線維柱帯切開後に眼圧が大きく下降するため，フラップ縫合までの時間に血液逆流が多く生じること，また症例によっては創部からの漏出が術後一過性にあり5），血液逆流が遷延した可能性が考えられた．本研究ではCLOT-extにおいて眼圧スパイクも有意に多く認めた．本研究では術後1カ月以内の早期における眼圧スパイクを対象としており眼圧スパイクをきたした症例では全例薬物投与（炭酸脱水酵素阻害薬内服，緑内障点眼）により眼圧スパイクは速やかに改善した．本研究において，術後C2年の時点でCLOT-intとCLOT-extの眼圧下降効果に両群間で有意差はなかった．LOT-extは術後前房出血および一過性眼圧スパイクを生じる割合が多く，術後管理により注意を要する．文献1）SmithR：ACnewCtechniqueCforCopeningCtheCcanalCofCSch-lemm.CPreliminaryCreport.CBrCJCOphthalmolC44：370-373,C19602）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19933）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes：initialCcaseCseries.ActaOphthalmologicaC95：e354-e360,C20174）Arriola-VillalobosCP,CMartinez-de-laCCasaCJM,CDiaz-ValleCDCetal：CombinedCiStentCtrabecularCmicro-bypassCstentCimplantationandphacoemulsi.cationforcoexistentopen-angleCglaucomaCandcataract；aClong-termCstudy.CBrJOphthalmolC96：645-649,C20125）MoriCS,CMuraiCY,CUedaCKCetal：ACcomparisonCofCtheC1-yearCsurgicalCoutcomesCofCabCexternoCtrabeculotomyCandmicrohookabinternotrabeculotomyusingpropensityscoreanalysis.BMJOpenOphthalmolC5：e000446,C20206）廣岡一行，合田衣里奈，木内良明：線維柱帯切開術CabexternoとCKahookCDualBladeを用いた線維柱帯切開術の術後成績．日眼会誌124：753-758,C20207）Kinoshita-NakanoE,NakanishiH,Ohashi-IkedaHetal：CComparativeCoutcomesCofCtrabeculotomyCabCexternoCver-susCtrabecularCablationCabCinternoCforCopenCangleCglauco-ma.JpnJOphthalmolC62：201-208,C20188）FukuchiCT,CUedaCJ,CNakatsueCTCetal：TrabeculotomyCcombinedCwithCphacoemulsi.cation,CintraocularClensCimplantationandsinusotomyforexfoliationglaucoma.JpnJOphthalmolC55：205-212,C2011＊＊＊

当科における10年間の感染性角膜潰瘍の起炎菌と薬剤感受性柴田学張佑子曽田里奈塚本倫子中路進之介南泰明鈴木智地方独立行政法人京都市立病院機構京都市立病院眼科CAlterationofCausativeBacteriaandDrugSusceptibilityinCasesofInfectiousCornealUlcerGakuShibata,YukoCho,RinaSoda,MichikoTsukamoto,ShinnosukeNakaji,YasuakiMinamiandTomoSuzukiCDepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospitalC目的：感染性角膜潰瘍（ICU）の起炎菌と薬剤感受性についての検討．対象および方法：2010年C4月.10年間にICUと診断したC97例C101眼を対象に，患者背景，起炎菌とその薬剤感受性，臨床的特徴を診療録によりレトロスペクティブに検討した．結果：50歳未満（46例）は，コンタクトレンズ装用者がC91.3％を占め，起炎菌はメチシリン感受性表皮ブドウ球菌（MSSE）が最多であった．50歳以上（51例）では，起炎菌は角膜上下方の感染ではCMSSE（27.6％），中央部ではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌が最多であった（17.4％）．耐性菌は検出菌のC4割以上を占め，緑内障点眼使用者でその割合が有意に高かった（p＜0.05）．緑内障とマイボーム腺機能不全（MGD）の双方を合併したC6例中，4例で耐性菌が検出された．結論：ICUでは，常在細菌叢の加齢性変化に加え，緑内障やCMGDなどの患者背景，耐性菌を念頭において診療にあたることが重要である．CPurpose：ToCinvestigateCtheCcausativeCbacteriaCandCdrugCsusceptibilityCinCcasesCofCinfectiousCcornealCulcer（ICU）C.Methods：InC101CeyesCofC97CpatientsCdiagnosedCwithCICUCfromCAprilC2010CtoCMarchC2020,CpatientCback-ground,CcausativeCbacteriaCandCtheirCdrugCsusceptibility,CandCocularC.ndingsCwereCretrospectivelyCinvestigated.CResults：InCpatientsCunderC50Cyearsold（n＝46cases）C,91.3％CwereCcontactClensCwearers,CandCtheCmostCcommonCcausativebacteriumwasMethicillin-susceptibleStaphylococcusepidermidis（MSSE）C.Inpatientsover50yearsold（n＝51cases）C,themostcommoncausativebacteriuminupperandlowerregioncornealinfectionswasMSSE（27.6％）C,CwhileCinCcentralCcornealCregionCtheCinfectionCwasCMethicillin-resistantCStaphylococcusaureus（17.4％）C.Morethan40％CofCtheCcausativeCbacteriaCwereCresistantCtoCantibiotics,CandCtheCproportionCofCdrug-resistantCorganismsCwasCsigni.cantlyChigherCinCglaucomaCeyeCdropusers（p＜0.05）C.CInC4CofC6CpatientsCwithCglaucomaCandCmeibomianCglanddysfunction,drug-resistantbacteriaweredetected.Conclusion：InICUcases,itisimportanttounderstandtheage-relatedalterationofcommensalbacteriaandthepatientbackground.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（2）：243.247,C2023〕Keywords：感染性角膜潰瘍，起炎菌，薬剤感受性，緑内障，マイボーム腺機能不全．infectiouscornealulcer,causativebacteria,drugsusceptibility,glaucoma,meibomianglanddysfunction（MGD）C.Cはじめに角膜感染症は，早期に診断し効果的な治療ができなければ永続的な視力低下を生じうる疾患である．若年者ではコンタクトレンズ（contactlens：CL）の不適切な使用に伴う角膜上皮障害をきっかけとするケースが多い一方，高齢者では，ドライアイ，マイボーム腺機能不全（meibomianglanddys-function：MGD），眼瞼内反症，緑内障点眼の長期使用など，さまざまな患者背景に起因する角膜上皮障害をきっかけに感染を生じることが多いと考えられている1）．近年，周術期を含めた抗菌薬の過度な使用は，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）やキノロン耐性コリネバクテリウム属をはじめとする薬剤耐性菌を生じ，これらの細菌に起因した重症の角膜感染症へとつながることが報告されている2,3）．一方，健常者のマイボーム腺，結膜.，眼瞼皮膚の常在細菌叢は加齢とともに変化し4），とくにCMGD患者では結膜.の常在細菌叢が変化する〔別刷請求先〕柴田学：〒604-8845京都市中京区壬生東高田町C1-2京都市立病院眼科Reprintrequests：GakuShibata,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospital,1-2MibuHigashitakadacho,Nakagyo-ku,Kyoto-shi,Kyoto604-8845,JAPANC50歳未満50歳以上症例数，眼数46例49眼51例52眼年齢C30.4±9.4歳C70.2±11.5歳性別（男性/女性）C21/25C23/28マイボーム腺機能不全合併9例（1C9.6％）23例（C45.1％）（p＝0.008）コンタクトレンズ装用42例（C91.3％）10例（C19.6％）（p＜0C.001）緑内障点眼使用0例（0％）12例（C23.5％）（p＜0C.001）（例）25201510500～910～1920～2930～3940～4950～5960～6970～79■症例数■MGD合併症例数■緑内障点眼使用症例数図1年代別感染性角膜潰瘍症例数80～8990～99（歳）各年代におけるマイボーム腺機能不全（MGD）合併症例数，緑内障点眼使用症例数を合わせて表示した．と報告されている5）．また，緑内障点眼を使用している患者のC82％はCMGDを合併し6），長期間の緑内障点眼治療により眼表面常在細菌叢が変化することも報告されている7）．そこで，今回筆者らは，当院で過去C10年間に経験した感染性角膜潰瘍の患者について，起炎菌とその薬剤感受性，患者背景（とくにCMGDの合併や緑内障点眼使用の有無）についてレトロスペクティブに検討したので報告する．CI対象および方法対象は，2010年4月1日.2020年3月31日の10年間に当院で感染性角膜潰瘍と診断されたC97例である．感染性角膜潰瘍の診断は細隙灯顕微鏡による角結膜所見（角膜細胞浸潤・潰瘍の部位，形状，深さ，前房蓄膿の有無，結膜充血など）から行った．ウイルス性角膜炎，慢性移植片対宿主病（graft-versus-hostdisease：GVHD）による重症ドライアイを合併した症例は除外した．結膜.培養および角膜擦過培養検査，検出菌の薬剤感受性，前眼部所見（角膜感染巣の部位，MGDの有無），CL装用歴，緑内障点眼使用の有無，診断日から治癒までの期間を診療録によりレトロスペクティブに検討した．感染巣の部位は，瞳孔径によらず角膜を上方・中央・下方と三つの部位に均等に分け，上方・下方をまとめて上下方とした．MGDは，2010年に日本で制定された分泌減少型CMGDの診断基準8）に基づいて，マイボーム腺開口部周囲異常所見（血管拡張，粘膜皮膚移行部の前方または後方移動，眼瞼縁不整），マイボーム腺開口部の閉塞所見，マイボーム腺分泌物の圧出低下から診断した．CL使用歴は発症時に装用していた症例を対象とし，緑内障点眼使用については，発症時より遡ってC1年間以上緑内障点眼を継続していた症例を対象とした．各数値は平均値C±標準偏差（standarddeviation：SD）で表記し，統計学的検討にはCt検定を行い，p＜0.05を有意水準とした．CII結果対象の詳細を表1に示す．97例C101眼の平均年齢はC51.0C±22.6歳であった．50歳未満（46例C49眼）とC50歳以上（51例C52眼）の各群の平均年齢はそれぞれC30.4C±9.4歳とC70.2C±11.5歳であり，両群とも性差を認めなかった．MGDの合併は全体のC33.0％（32例）で認め，50歳未満のC19.6％（9例），50歳以上のC45.1％（23例）であった．CL装用歴は全体の53.6％（52例）で認め，50歳未満のC91.3％（42例），50歳以上のC19.6％（10例）であった．緑内障点眼の使用症例は全例がC50歳以上であり，23.5％（12例）を占めていた．診断か陰性51.2％MSSE30.2％陰性32.6％MSSE32.6％MSSA4.7％その他8.7％CCorynebacteriumその他S.lugdunensis4.7％CMSSACMRSA8.7％7.0％Corynebacterium2.3％6.5％8.7％MRSE2.2％図2結膜.培養検出菌MSSE：メチシリン感受性表皮ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSE；メチシリン耐性表皮ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌．Ca上下方（n＝27）中央（n＝23）CMSSE18.5％CMSSE不明不明26.1％51.9％CMSSA34.8％7.4％CPseudomonasaeruginosaCSerratia7.4％8.7％CSteptococcusspecies7.4％アカントアメーバCMRSECMRSA8.7％Corynebacterium3.7％4.3％4.3％CSteptococcusspeciesS.lugdunensis3.7％4.3％Moraxellacatarrhalis4.3％Enterococcusfaecalis4.3％Cb上下方（n＝29）中央（n＝23）CMRSA不明CMSSE不明17.4％27.6％27.6％26.1％CMSSECStaphylococcushaemolyticus13.0％CStenotrophomonasmaltophilia3.4％CMSSA4.3％CMRSEC.acnes3.4％13.8％肺炎球菌4.3％8.7％Serratia3.4％CMRSECMRSACMoraxellacatarrhalis真菌10.3％10.3％4.3％CMSSA8.7％CCorynebacterium4.3％8.7％図3角膜の感染部位別起炎菌a：50歳未満，Cb：50歳以上．MSSE：メチシリン感受性表皮ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSE；メチシリン耐性表皮ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌．ら治癒までの平均日数はC47.6C±57.7日で，50歳未満では症例数および各年齢層におけるCMGD合併症例数と緑内障点C27.9±26.7日，50歳以上ではC65.5C±70.0日であり，50歳以眼使用症例数を図1に示した．年代別症例数では，20歳代上の群でC2倍以上長い結果となった．10歳ごとの年代別のとC70歳代に二峰性のピークを認めた．また，MGD合併症例数はC60.70歳代で，緑内障点眼使用症例数はC70歳代でピークを示した．50歳未満50歳以上上下方中央上下方中央診断から治癒までの日数Cマイボーム腺機能不全合併コンタクトレンズ装用緑内障点眼使用19.2±17.1日C38.3±33.0日C（p＝0.05）3例（1C2.5％）6例（2C7.3％）21例（C87.5％）20例（C90.9％）0例（0C.0％）0例（0C.0％）34.9±47.3日C91.7±74.8日（p＝0.04）15例（C53.6％）9例（3C9.1％）5例（1C7.9％）5例（2C1.7％）4例（1C4.3％）8例（3C4.8％）結膜.培養検査による検出菌の割合を図2に示す．細菌は50歳未満の群のC48.8％，50歳以上の群のC67.4％から検出され，検出菌は，両群ともメチシリン感受性表皮ブドウ球菌（methicillin-susceptibleCStaphylococcusCepidermidis：MSSE）が最多となり，50歳以上の群ではコリネバクテリウム属，MRSA，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicil-lin-susceptibleCStaphylococcusaureus：MSSA），メチシリン耐性表皮ブドウ球菌（methicillin-resistantCStaphylococcusepidermidis：MRSE）と続き，ブドウ球菌属がC52.2％を占めた．一方で，角膜擦過培養検査では，50歳未満ではC16人中2人，50歳以上ではC24人中C10人が陰性であった．50歳以上からの検出菌のうちC60％がブドウ球菌属，20％がコリネバクテリウム属であった．50歳未満，50歳以上の症例において，各種培養結果や臨床経過から推察された起炎菌を感染部位別にまとめたものをそれぞれ図3に，部位別の臨床像の比較を表2に示す．起炎菌は，各症例の角膜潰瘍擦過塗抹鏡検および培養検査結果（角膜潰瘍部，結膜.，CL，CLケースなど）や，細隙灯顕微鏡による角膜所見（角膜潰瘍の部位，程度，前房蓄膿の有無）および結膜，眼瞼縁の所見，当科受診までの抗菌薬治療歴，当科での抗菌薬治療効果から総合的に推測した．50歳未満では（図3a），上下方，中心とも起炎菌はCMSSEがもっとも多く，中央部の感染でC2例アカントアメーバ角膜炎を認めた．50歳以上では（図3b），上下方の感染の起炎菌はCMSSEがもっとも多く，その他のブドウ球菌属を含めると全体のC60％以上を占めた．中央部の感染の起炎菌はMRSAがもっとも多く，ブドウ球菌属のほか，コリネバクテリウム属や真菌によるものも認めた．50歳以上の症例における診断から治癒までの日数の平均は，上下方の感染ではC34.9±47.3日，中央部の感染ではC91.7C±74.8日であり，中央部の感染で有意に長い結果となった（p＝0.004）．これら起炎菌のうち薬剤感受性が明らかとなった細菌はC31例から検出され，そのうちレボフロキサシン，ガチフロキサシン，セフメノキシムのいずれかに耐性を有する細菌はC14例で検出された．感染部位の違いやCMGDの有無では耐性菌の割合に明らかな差異を認めなかった．しかし，緑内障点眼の使用群では未使用群と比較して耐性菌の割合が有意に高い結果となった（p＝0.049）．また，緑内障とCMGDの双方を合併したC6例中，4例で耐性菌（うち，3例でCMRSA）が検出された．CIII考按正常角膜では角膜表面を重層扁平上皮細胞が覆い，上皮細胞間は多数のデスモゾームで連なり，とくに最表層上皮細胞はCZO-1やCclaudineなどのCtightCjunction関連蛋白の発現さらには膜結合型ムチンにより強固なバリア機能を保持している9,10）．さらに角膜上皮細胞はCdefensinなどの抗菌物質の発現により細菌微生物の侵入を阻止しているが，何らかの原因で上皮細胞が障害を受けると，微生物の侵入，付着が起こりやすくなり感染症発症の誘引となる11）．今回，年代別の検討では，既報と同様にC20歳代とC70歳代に二峰性のピークを認めた12,13）．50歳以下の群のC91.3％にCCL装用歴を認め，検出菌はCMSSEが最多であったことから，若年者ではCCL装用による上皮障害をきっかけとした常在細菌による感染症がおもなものであることが再確認された．CL装用者に生じる重傷の感染性角膜潰瘍ではC35％程度でアカントアメーバが原因とされるが14），本検討では，放射状角膜神経炎など典型所見を認め，アカントアメーバ角膜炎の治療が奏効した症例はC2例のみであり，その他の症例では放射状角膜神経炎は認めず，抗菌治療が奏効したことからアカントアメーバの関与はないと考えた．一方，70歳代では，MGD合併例や緑内障点眼使用例の割合が高く（37.5％），コリネバクテリウムやMRSAの検出も増加していた．加齢に伴いマイボーム腺機能は低下しCMGD有病率が増加すること15），緑内障点眼使用によりCMGDの有病率が増加することも報告されている6）．加齢や緑内障点眼に合併するCMGDによって常在細菌叢が変化し，角膜感染症の発症に影響している可能性が推測された．今回，結膜.培養検査で細菌が検出された症例では，50歳未満の症例のC90.5％，50歳以上の症例のC80.6％がグラム陽性球菌であり，既報（51.7％）と比べても割合が高く12），この結果も眼表面の常在細菌による角膜感染の割合が増加している可能性を示していると考えられた．一方，角膜擦過培養の検出率はC30.0％であり，既報（36.1％）と比べてやや低い結果であった12）．当院では，感染性角膜潰瘍の患者の多くが紹介患者であり，すでに前医で抗菌点眼薬の処方が開始されており細菌の検出率が低くなった可能性が考えられた．角膜の感染部位別では，中央部の感染でキノロン系，セフェム系抗菌薬への耐性菌の割合が高く，上下方の感染と比べ治癒までの日数が有意に長い結果となった．これは，既報と同様に16），角膜中央部は，無血管なため生体反応が生じにくく，感染が成立，拡大しやすいためと考えられた．一方，角膜上方および下方は眼瞼縁との距離が近く，前部眼瞼縁の睫毛や皮膚，後部眼瞼縁のマイボーム腺や眼瞼結膜などの常在細菌叢の変化の影響を受けやすいと想像された．また，ドライアイやCMGDで生じうる角膜下方の慢性的な点状表層角膜症には17），細菌が感染しうると考えられる．緑内障患者では，緑内障点眼による角膜上皮バリア機能障害1）が感染のきっかけになる可能性，緑内障点眼によるCMGDの影響でマイボーム腺内常在細菌叢の変化が生じている可能性などが考えられる．ただし，緑内障点眼薬の長期使用による眼表面常在細菌叢の変化6）については，緑内障点眼の多くに防腐剤として添加されている塩化ベンザルコニウムの影響である可能性が指摘されている2）．一般的に緑内障に対する点眼治療は両眼に点眼されている場合が多く，片眼の細菌性角膜潰瘍として治療を開始する際，僚眼のCMGDの有無や角膜上皮障害の有無などの所見が患眼の治療の手がかりとなる．今回の検討により，とくに高齢者の角膜感染症では，加齢に伴う常在細菌叢の変化に加え，緑内障点眼やCMGDなどの患者背景を考慮し，常に耐性菌の可能性を念頭において診療にあたることが重要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）InoueCK,COkugawaCK,CKatoCSCetal：OcularCfactorsCrele-vanttoanti-glaucomatouseyedrop-relatedkeratoepitheli-opathy.JGlaucomaC12：480-485,C20032）DeguchiH,KitagawaK,KayukawaKetal：ThetrendofresistanceCtoCantibioticsCforCocularCinfectionCofCStaphylo-coccusCaureus,Ccoagulase-negativeCstaphylococci,CandCCorynebacteriumCcomparedCwithC10-yearsprevious：ACretrospectiveCobservationalCstudy.CPLoSCOneC13：Ce0203705,C20183）AokiCT,CKitazawaCK,CDeguchiCHCetal：CurrentCevidenceCforCCorynebacteriumConCtheCocularCsurface.CMicroorgan-isms9：254,C20214）SuzukiCT,CSutaniCT,CNakaiCHCetal：TheCmicrobiomeCofCthemeibumandocularsurfaceinhealthysubjects.InvestOphthalmolVisSciC61：18,C20205）DongX,WangY,WangWetal：Compositionanddiver-sityCofCbacterialCcommunityConCtheCocularCsurfaceCofCpatientsCwithCmeibomianCglandCdysfunction.CInvestCOph-thalmolVisSci60：4774-4783,C20196）KimJH,ShinYU,SeongMetal：EyelidchangesrelatedtoCmeibomianCglandCdysfunctionCinCearlyCmiddle-agedCpatientsCusingCtopicalCglaucomaCmedications.CCorneaC37：C421-425,C20187）OhtaniS,ShimizuK,NejimaRetal：Conjunctivalbacte-riaC.oraCofCglaucomaCpatientsCduringClong-termCadminis-trationCofCprostaglandinCanalogCdrops.CInvestCOphthalmolCVisSciC58：3991-3996,C20178）天野史郎：マイボーム腺機能不全の定義と診断基準．あたらしい眼科C27：627-631,C20109）木下茂：OcularSurfaceの神秘を探る．臨眼58：2086-2994,C200410）BanCY,CDotaCA,CCooperCLJCetal：TightCjunction-relatedCproteinexpressionanddistributioninhumancornealepi-thelium.ExpEyeResC76：663-669,C200311）FleiszigCSMJ,CKrokenCAR,CNietoCVCetal：ContactClens-relatedcornealinfection：Intrinsicresistanceanditscom-promise.ProgRetinEyeResC76：100804,C202012）阿久根穂高，佛坂扶美，門田遊ほか：2012年からC2年間の久留米大学眼科における感染性角膜炎の報告．あたらしい眼科37：220-222,C202013）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現状─．日眼会誌110：961-971,C200614）宇野敏彦，福田昌彦，大橋裕一ほか：重症コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査．日眼会誌115：107-115,C201115）DenCS,CShimizuCK,CIkedaCTCetal：AssociationCbetweenCmeibomianglandchangesandaging,sex,ortearfunction.CorneaC25：651-655,C200616）稲富勉：角膜感染所見を見落とさない所見の見方と考え方．あたらしい眼科19：971-977,C200217）鈴木智：マイボーム腺機能不全に関連した角膜症．COCULISTAC59：42-47,C2018＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（12）：1690.1693，2022cアーメド緑内障バルブ挿入時における結膜被覆困難症例の検討小岩千尋＊1春日俊光＊1浅田洋輔＊2朝岡聖子＊3林雄介＊2,3松田彰＊2＊1順天堂大学医学部附属練馬病院眼科＊2順天堂大学医学部附属順天堂医院眼科＊3順天堂大学医学部附属静岡病院眼科CClinicalOutcomesofAhmedGlaucomaValveImplantationwithIntraoperativeConjunctivalClosureProblemsChihiroKoiwa1）,ToshimitsuKasuga1）,YosukeAsada2）,SatokoAsaoka3）,YusukeHayashi2,3）andAkiraMatsuda2）1）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospital,2）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityShizuokaHospitalC目的：アーメド緑内障バルブ（AGV）挿入術において，手術部位の結膜被覆に難渋した症例について後ろ向きに検討した．対象および方法：順天堂附属病院でC2017.2020年にCAGVを挿入したC155例C165眼中，術中に結膜被覆が困難であったC5例C5眼の臨床経過を検討した．結膜被覆困難例は全例，線維柱帯切除術不成功のためアーメドCFP7を全例耳下側に挿入した症例で，原発開放隅角緑内障C4眼，落屑緑内障C1眼であった．結果：平均観察期間はC13.4（8.24）カ月であった．全例で術後C6カ月以内に結膜上皮欠損は解消したが，その後C2眼でインプラントが露出し，インプラント抜去と耳上側への再挿入を施行した．露出したC2眼では結膜を引き寄せて手術創の被覆をめざしたのに対し，露出がなかったC3眼では完全被覆を断念し，輪部側のパッチ組織を覆わない状態で手術を終了した．結論：AGVの結膜被覆困難例ではプレート側の被覆を優先し，輪部側に無理に引き寄せない方法が好ましいと考えられた．CPurpose：ToevaluatetheclinicalcourseofcasesinwhichconjunctivalclosureatthesurgicalwoundsitepostAhmedCglaucomavalve（AGV）implantationCwasCdi.cult.CPatientsandMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCreviewedthemedicalrecordsof5cases（n＝5eyes）inwhichconjunctivalclosureatthesurgicalwoundsitepostAGVimplantationwasdi.cult.Results：Themeanfollow-upperiodwas13.4months（range：8-24months）.All5eyeshadahistoryoffailedtrabeculectomyandtheAGVbeingimplantedattheinferior-temporalquadrant.In2eyes,theconjunctivawaspulledtightlytofullycoverthesurgicalwound,thusresultinginexposureoftheAGV,soCtheCexposedCAGVCwasCremovedCandCaCnewCFP7CAGVCwasCreinsertedCatCtheCsuperior-temporalCquadrant.CInC3Ceyes,CtheCconjunctivaCwasCsecuredCtoCtheCpatchCtissueCtoCavoidCtension,CandCnoCAGVCexposureCwasCobservedCinCthoseeyes.Conclusions：Incaseswithconjunctivalclosuredi.cultypostAGVimplantation,itappearspreferabletoCgiveCpriorityCtoCcoveringCtheCplateCandCnotCforciblyCpullingCtheCconjunctivaCtowardCtheClimbalCsideCinCorderCtoCavoidAGVexposure.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（12）：1690.1693,C2022〕Keywords：緑内障，アーメド緑内障バルブ，チューブ露出，プレート露出，合併症．glaucoma,Ahmedglaucomavalve,tubeexposure,plateexposure,complications.Cはじめに緑内障ロングチューブ手術の一つであるアーメド緑内障バルブ（AhmedCglaucomavalve：AGV）挿入術は，血管新生緑内障，続発緑内障，線維柱帯切除術が不成功に終わったなどの難治性緑内障に対して施行される術式である．わが国ではC2012年にバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）が保険適用となり，2014年にはAGVによるチューブシャント手術が認可された．AGVは眼圧の調整弁が付いているため，BGIと比較し，速やかな眼圧下降が望ましい重症緑内障患者に施行されることが多い1）．AGV挿入術では，術中に強膜パッチの結膜被覆に難渋することをときに経験するが，これまでに術中に強膜パッチを結膜で被覆することができなかった症例の経過について検討した報告は少ない2）．本研究では，順天堂大学附属病院で経〔別刷請求先〕小岩千尋：〒177-8521東京都練馬区高野台C3-1-10順天堂大学医学部附属練馬病院眼科Reprintrequests：ChihiroKoiwa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospital,3-1-10Takanodai,Nerima-ku,Tokyo177-8521,JAPANC1690（122）表15例5眼の背景年齢眼科手術白内障術前緑内障観察期間症例（歳）性別病型既往（回）同時手術点眼数（剤）インプラント露出（カ月）1C71女原発開放隅角緑内障C2なしC4あり（チューブ，プレート）C24C2C90女落屑緑内障C3なしC3なしC15C3C59女原発開放隅角緑内障C1ありC3あり（チューブ）C10C4C77男落屑緑内障C1ありC3なしC10C5C71男原発開放隅角緑内障C2なしC4なしC8C験したC5例C5眼の結膜被覆困難症例を対象として，AGV挿入術後の重篤な合併症であるインプラント露出2.14）の有無の観点から臨床経過をレトロスペクティブに検討した．CI対象および方法1.対象順天堂大学附属病院でC2017年C6月.2020年C8月にCAGVを挿入したC155例C165眼のうち，術中に手術部位（強膜パッチ部位）を結膜で被覆することが困難であったC5例C5眼の臨床経過をレトロスペクティブに検討した．結膜被覆困難の定義はCGe.enらの論文に準じて，手術終了時にパッチ組織を結膜で被覆できなかった眼とした2）．平均年齢はC73.6C±10.1歳（59.90歳），平均観察期間はC13.4C±5.8カ月（8.24カ月），病型は原発開放隅角緑内障C4眼，落屑緑内障C1眼で，全例耳上側の線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）の術後であった．落屑緑内障のC1例は，鼻上側にもCTLEを施行していた．AGVのプレートは全例で耳下側に固定し，チューブは毛様溝に挿入した．術前の緑内障点眼使用数は平均C3.4±0.49剤（3.4剤）であった．なお，本研究は順天堂大学医学部の倫理委員会の承認（承認番号C16-287）を得て施行した．C2.手術方法有水晶体眼は耳側角膜切開による白内障手術を併施した．順天堂医院におけるCAGV導入初期に手術を施行したC1眼（症例1）では，耳下側の結膜を輪部から約C6Cmmの位置で円周状にC3時からC7時にかけて切開した．以後の症例（症例2.5）では，結膜は輪部切開を基本として，耳下側を右眼の場合はC9時からC5時，左眼の場合はC3時からC7時にかけて輪部切開し，両側に放射状の減張切開を加えた．プレートの留置は直筋間とし，角膜輪部からC8Cmmの位置にC8-0ナイロン糸で強膜に固定したあとにトリアムシノロンアセトニドをプレート下へ散布した．粘弾性物質で虹彩と眼内レンズ間の空間を確保し，角膜輪部よりC2.5Cmmの強膜からC23ゲージ針で穿刺後，チューブを毛様溝に挿入した．一眼のC1/8の大きさで作製しておいた保存強膜片をチューブ被覆のために必要十分な大きさにトリミングした後でC10-0ナイロン糸を用いて固定し，その後結膜をC8-0バイクリル糸で縫合した．AGVは全例でCFP7を使用し，全例同一術者（A.M.）が執刀した．術後点眼はC0.5％モキシフロキサシン塩酸塩点眼液をC1日C4回，0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液をC1日C6回から開始し，術後C2カ月を目安に漸減終了した．CII結果5例C5眼の特徴について表1に示した．5例のうちC4例は耳上側にCTLEをC1回，症例C2は鼻上側と耳上側に計C2回のTLEを施行していた．また，症例C3，4は，AGV挿入術と水晶体再建術との同時手術であった．全例で術後C6カ月以内に結膜上皮が伸展して上皮欠損は解消した．3眼はインプラント露出なく経過したが，2眼でインプラントの露出が生じ，2眼ともCAGVの抜去と耳上側への再挿入を施行した．1眼（症例1）では，術後C22カ月でチューブとプレートの露出（図1）を，別のC1眼（症例3）では術後C8カ月でチューブ露出を生じた．露出を認めたC2眼では可能な限り結膜を引き寄せて被覆をめざしたのに対し，露出がなかったC3眼では手術時の完全被覆を断念し，輪部側の強膜パッチ組織を覆わない状態で手術を終了していた．術前緑内障点眼使用数は，チューブとプレートが露出した症例C1でC4剤，チューブが露出した症例C3でC3剤であった（表1）．全例において，他の合併症は認めなかった．CIII考按本研究では，術中に強膜パッチ部位を結膜で被覆することが困難であったC5例C5眼の臨床経過をレトロスペクティブに検討した．結膜被覆困難の原因はさまざまであるが，共通点として手術部位の結膜組織が薄く，進展性に乏しい状態であったことがあげられる．AGV挿入術後のインプラント露出は，重要な合併症の一つである．TVTstudy3）ではチューブシャント術後の晩期合併症として，インプラントの露出をC5％に認めたと報告して図1プレート露出・チューブ露出を認めた症例（71歳，女性．症例1）a：結膜輪部から約C6Cmmの位置に円弧上の結膜切開創（.）を作製してCAGVプレートを挿入した．輪部側から結膜を引き寄せて，強膜パッチの被覆を試みるも，結膜裂創を生じ完全な被覆を断念した（.）．b：術後C22カ月でプレート露出（.）とチューブ露出（.）を生じた．図2インプラント露出を生じなかった症例（77歳，男性．症例4）a：右眼耳下側の輪部に設置した強膜パッチを結膜で覆わない状態（.）で手術を終了した．Cb：術後C1年，耳下側の強膜パッチは結膜上皮で被覆されている（.）．いる．国内では沼尾ら4）がCAGV挿入術後のプレートの露出・脱出をC17％に認めたと報告している．Ge.enら2）は，AGV挿入術後にC8.9％の症例で平均C996C±735日後にインプラント露出を認めたとし，結膜離開を生じたインプラント挿入部位は鼻下側（57.1％），耳下側（46.2％），耳上側（24.6％），鼻上側（16％）の順に多かったと報告している．しかし，本検討でも全例で耳上側のCTLE術後であったためチューブ挿入箇所に耳下側を選択したように，下側を選択するのはすでに耳上側に濾過手術を施行している場合が多いことが理由として考えられ，下方挿入例で露出が多いのは多重手術によるバイアスがかかっている可能性がある．本検討では結膜被覆困難症例のみを扱っているが，同時期に手術をした165眼のうちインプラント露出を生じたのは，前述のC2眼を含めC4眼（2.4％）と既報より少ない結果であった．インプラント露出のリスク因子として既報では，若年症例5）や多重手術後の症例6）があげられている．インプラント露出は眼内炎のリスクであり，すみやかに修復術を行う必要がある．Levinsonら7）は，初回のCAGVFP7挿入例でチューブまたはプレートの露出がC3.8％に生じ，とくに鼻下側への挿入で露出が起こりやすいと報告した．さらに，露出を生じた症例のうち，16.3％が同時に眼内炎症を引き起こしており，下方で露出した症例が上方挿入例よりも眼内炎症を起こしやすかったとしている．Pakravanら8）は，抜去を要するインプラント露出が下方挿入例で有意に多かったとし，Rachmielら9）は下方挿入例で結膜創部離開が有意に多く，チューブやプレートの露出につながったと報告している．現在では，筆者らは耳上側のCTLE術後であっても，可能な限り瘢痕化濾過胞部位を再度切開して耳上側にCAGVを挿入することを原則に手術を施行しており，瘢痕化濾過胞部位への挿入が術後成績に与える影響を現在検討している．修復術を行う際には強膜パッチ組織を含めて修正を行うことが推奨されているが10），糖尿病罹患症例，術前の緑内障点眼薬使用数が多い症例，多重手術後症例は，露出修復術後の成績が不良であることが報告されており11），赤木ら12）は計C8回の内眼手術既往がある患者において，同一眼でC2度のインプラント露出を生じた症例を報告している．今回のインプラント露出のC2症例は糖尿病ではなかったが，露出部位の結膜の状態が不良であったため，修復術ではなく耳下側のインプラント摘出と耳上側への再挿入術を施行した．1例は術後C9カ月，もうC1例は術後C10カ月が経過しているが，現時点で合併症なく経過している．また，症例C1のように順天堂医院におけるCAGV挿入術導入初期において，結膜は輪部から約6Cmmの位置で円弧状に切開していたが，プレート近傍の結膜切開はプレート露出のリスクになるのではと考え，この症例の経験をきっかけに現在では全例で輪部からのCfornixbaseの切開を行っている．過去の報告でインプラント露出の原因として眼瞼との摩擦，チューブやプレートの動きが指摘されており2,13），とくに耳側下方に挿入された症例では，第一眼位における瞼裂内の強膜パッチの露出部位が上方挿入例と比較して広いこと，結膜.の奥行きが耳上方より狭いことから，インプラント露出のリスクがより高い可能性が示唆されている14）．本検討におけるインプラント露出症例においても，結膜を輪部側に引き寄せたことにより結膜に機械的なストレスがかかり，摩擦に対する脆弱性が生まれた可能性が考えられた．また，チューブ露出を認めたC2症例ではプレート近傍の結膜が薄い状態が持続し，最終的にチューブを固定していたC10-0ナイロン糸が時間の経過とともに強膜からはずれたことでプレート近くのチューブが強膜パッチを破って露出に至った．一方で，結膜での完全被覆を断念したC3例では，プレート側の被覆を優先し結膜組織を牽引することなく結膜組織をパッチ組織に固定し，時間をかけて結膜上皮の進展を待つ方針がよい結果を生んだと考えられた．本研究は少数例でのレトロスペクティブなものであり，今後さらなる検討が必要である．CIV結論手術時に結膜を輪部側に引き寄せることで結膜が菲薄化し，インプラント露出をきたした可能性が考えられた．AGVの結膜被覆困難症例においてはプレート側の被覆を優先し，輪部側に無理に引き寄せない被覆方法が好ましいと考えられた．文献1）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CZurakowskiCDCetal：TheCAhmedversusBaerveldtstudy：one-yeartreatmentout-comes.OphthalmologyC118：2180-2189,C20112）Ge.enCN,CBuysCYM,CSmithCMCetal：ConjunctivalCcompli-cationsCrelatedCtoCAhmedCglaucomaCvalveCinsertion.CJGlaucomaC23：109-114,C20143）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativeCcomplicationsintheTubeversusTrabeculectomy（TVT）CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153：804-814,Ce1,C20124）沼尾舞，平井鮎奈，權守真奈ほか：アーメド緑内障バルブ挿入術の短期成績．臨眼C75：1067-1071,C20215）ChakuCM,CNetlandCPA,CIshidaCKCetal：RiskCfactorsCforCtubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCimplantsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C20166）ByunCYS,CLeeCNY,CParkCK：RiskCfactorsCofCimplantCexposureCoutsideCtheCconjunctivaCafterCAhmedCglaucomaCvalveimplantation.JpnJOphthalmolC53：114-119,C20097）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetal：GlaucomaCdrainagedevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516.521,C20158）PakravanM,YazdaniS,ShahabiCetal：SuperiorversusinferiorAhmedglaucomavalveimplantation.Ophthalmol-ogyC116：208-213,C20099）RachmielCR,CTropeCGE,CBuysCYMCetal：Intermediate-termCoutcomeCandCsuccessCofCsuperiorCversusCinferiorCAhmedCGlaucomaCValveCimplantation.CJCGlaucomaC17：C584-590,C200810）GeddeCSJ,CScottCIU,CTabandehCHCetal：LateCendophthal-mitisCassociatedCwithCglaucomaCdrainageCimplants.COph-thalmologyC108：1323-1327,C200111）HuddlestonSM,FeldmanRM,BudenzDLetal：Aqueousshuntexposure：aCretrospectiveCreviewCofCrepairCout-come.JGlaucomaC22：433-438,C201312）赤木忠道，須田謙史，亀田隆範ほか：2回の緑内障インプラント露出に対してインプラント摘出と再留置術を要した続発緑内障のC1例．臨眼C73：573.580,C201913）LankaranianD,ReisR,HendererJDetal：Comparisonofsinglethicknessanddoublethicknessprocessedpericardi-umCpatchCgraftCinCglaucomaCdrainageCdevicesurgery：aCsingleCsurgeonCcomparisonCofCoutcome.CJCGlaucomaC17：C48-51,C200814）SidotiPA：InferonasalCplacementCofCaqueousCshunts.CJGlaucomaC13：520-523,C2004＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（11）：1534.1538，2022c血管新生緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術とバルベルト緑内障インプラント術の術後成績の比較練合かのこ井田洋輔鈴木綜馬渡部恵日景史人大黒浩札幌医科大学眼科学講座CShort-TermPostoperativeOutcomesbetweenAhmedGlaucomaValveImplantandBaerveldtGlaucomaImplantSurgeryforNeovascularGlaucomaKanokoNeriai,YosukeIda,SomaSuzuki,MegumiWatanabe,FumihitoHikageandHiroshiOhguroCDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversityC目的：今回，血管新生緑内障に対して施行されたアーメド緑内障バルブインプラント術（Ahmedglaucomavalveimplanttubing：AGV）とバルベルト緑内障インプラント術（BaerveldtCglaucomaimplant：BGI）の術後成績を比較検討した．方法：2020年C6月.2021年C4月に眼圧コントロール不良の血管新生緑内障に対し，当院で施行されたバルブインプラント術をCAGV群（7例C8眼）とCBGI群（4例C4眼）に分け，眼圧を術後C3日目，2週間，1カ月，3カ月，薬剤スコアを術後C1カ月，3カ月で比較検討した．結果：術前平均眼圧はCAGV群でC38.8±13.6CmmHg，BGI群でC36.1±7.6CmmHgであった．術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，それぞれCBGI群ではC16.8±10.0，26.8±15.0，9.5C±3.9，12.0±3.5CmmHg，AGV群ではC11.5±3.2，16.0±6.6，17.5±6.5，15.0±3.9CmmHgであった．術後眼圧は術前と比較すると，両群ともに観察期間すべてで有意な低下を認めた．両群間の術後眼圧に有意差は認めなかったが，術後3日目，2週間時点ではCBGI群の眼圧が高い傾向を示し，眼圧の変動は大きかった．薬剤スコアに関しては，AGV群およびCBGI群はいずれも術前に比べ有意差は認めず，群間でも有意差は認めなかった．結論：AGV群およびCBGI群いずれも高い降圧効果が得られたものの，BGI群はCAGV群に比べ眼圧の変動がみられたことから，視野障害が高度な眼圧コントロール不良な血管新生緑内障に対してはCAGVのほうが適していると考えられた．CPurpose：ToCinvestigateCtheCshort-termCpostoperativeCoutcomesCbetweenCAhmedCglaucomavalve（AGV）CimplantCandCBaerveldtglaucomaCimplant（BGI）surgeryCforCneovascularglaucoma（NVG）.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC12CeyesCofC11CNVGCpatientsCinCwhichCAGVimplant（8eyes）orBGI（4eyes）surgeryCwasCperformedCbetweenJune2020andApril2021.Intraocularpressure（IOP）,drugscores,andsurgicalcomplicationswereevalu-atedCatC3-days,C2-weeks,C1-month,CandC3-monthsCpostoperative.CResults：MeanCbaselineCIOPCinCtheCAGV-groupCandCBGI-groupCeyesCwasC38.8±13.6CmmHgCandC36.1±7.6CmmHg,Crespectively.CAtC3-days,C2-weeks,C1-month,CandC3-monthsCpostoperative,CmeanCIOPCsigni.cantlyCdecreasedCtoC16.8±10.0,C26.8±15.0,C9.5±3.9CmmHg,CandC12.5±3.0CmmHg,respectively,intheBGIgroupand11.5±3.2,C16.0±6.6,C17.5±6.5,CandC15.0±3.9CmmHg,respectively,intheAGVgroup.Nosigni.cantdi.erenceindrugscoreandsurgicalcomplicationswasobservedbetweenthetwogroups.CConclusion：BothCAGVCimplantCandCBGICsurgeryCwereCfoundCe.ectiveCforCNVG.CHowever,CpostoperativeCIOPlevelsintheAGV-groupeyesweremorestable,thussuggestingthatitmaybeamoresuitabletreatmentforrefractoryNVG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（11）：1534.1538,C2022〕Keywords：緑内障，緑内障治療，アーメド緑内障バルブインプラント，バルベルト緑内障インプラント．glauco-ma,glaucomasurgery,Ahmedglaucomavalveimplant,Baerveldtglaucomaimplant.C〔別刷請求先〕練合かのこ：〒060-8543北海道札幌市中央区南C1条西C16丁目札幌医科大学眼科学講座Reprintrequests：KanokoNeriai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversity,Minami1-jouNishi16-chome,Cyuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPANC1534（94）表1各症例のまとめ年齢術前術前硝子体緑内障術前点眼CCAI術式症例性別原疾患術眼眼圧CPGCbaCAICRho（歳）（mmHg）視力手術手術スコア内服BGIC1C41男CPDR左C29C0.07Cp＋.5C.＋＋＋.＋2C67男眼虚血症候群左C34LP（＋）＋.6＋＋＋＋.＋3C71女CPDR右C62CCF＋.5＋＋.＋.＋4C73男CPDR左C30LP（＋）＋.5＋＋.＋.＋AGVC5C49男CPDR左C37C0.08＋.5＋＋.＋.＋6C49男CPDR右C35C0.5＋.5＋＋.＋.＋7C48男CPDR左C44C0.6＋.2＋.＋…8C53女CPDR右C50C0.03＋.6＋＋＋＋.＋9C68女CPDR左C27C1＋＋2C..＋.＋.10C75男CPDR右C28C0.2＋.4＋.＋＋＋.11C75女CPDR右C39C0.04＋.6＋＋＋＋.＋12C42男CPDR左C29CHM＋.6＋＋＋＋.＋PDR：増殖糖尿病，LP：光覚弁，CF：指数弁，PG：プロスタグランジン関連薬，Cb：b遮断薬，Ca：a刺激薬，CAI：炭酸脱水酵素阻害薬．はじめに緑内障に対するインプラント手術は，房水の流出路を人工的な素材によって確保することで流出路の閉塞を回避する目的で行われる1）．近年，米国ではCTubeCversusCTrabeculec-tomy（TVT）studyの結果2）を受けてプレートを有するチューブシャント手術（以下，チューブシャント手術）を好む術者が増加している．日本でもC2012年にバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）が保険適応となり，2014年にアーメド緑内障バルブ（Ahmedglauco-mavalve：AGV）が認可された．わが国の緑内障診療ガイドラインでは，線維柱帯切除術が不成功に終わった患者，結膜瘢痕化が高度な患者，線維柱帯切除術の成功が見込めない患者，他の濾過手術が困難な患者がチューブシャント手術の適応とされている3）．その結果，血管新生緑内障やぶどう膜炎による続発性緑内障などの難治性緑内障に対してチューブシャント手術が施行されるケースが増加している．国内で使用可能なチューブシャント手術にはCAGVとCBGIがあり，眼球赤道付近の強膜にプレートを設置してその周囲に被膜を作らせ，房水が眼球からチューブを通って，被膜中に流出することで眼圧を低下させる．BGIとAGVの最大の違いはチューブの圧調節弁（valve）の有無である．BGIは圧調節弁がなく，低眼圧防止のため手術時にチューブを結紮する必要がある．結紮した糸が吸収されるまでは房水は排出されず，術直後は眼圧下降が得られにくい．そのため，高眼圧防止のためにチューブに針でCSherwoodslitを入れるが，その効果は定量できない．AGVはチューブがプレート内で弁構造を有しており，理論上はC8CmmHg以上の圧がかかると開放される．そのため，AGVでは術直後より眼圧下降が期待でき，なおかつ術後低眼圧が少ない可能性が期待できる．また，BGIとCAGVとではプレートの大きさにも差があり，AGVはCBGIよりもプレート面積が小さく，2直筋間に挿入することができる．現在までチューブシャント手術間の手術成績を直接比較した報告は少なく，対象疾患を絞った報告はさらに少ない．そこで，今回筆者らは当院で血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）に対して施行されたCAGVおよびCBGIの術後成績を比較検討した．CI対象および方法2020年C6月.2021年C4月にCNVGと診断され，当院にてチューブシャント手術を施行し，術後C3カ月観察が可能であったC11例C12眼を対象として，後ろ向きに検討した．術式はC2020年C6月.2020年C11月はCBGI，2020年C12月.2021年C4月はCAGVを選択した．対象の内訳はCBGI群C4例C4眼，AGV群C7例C8眼であった．各症例の年齢，性別，原疾患，硝子体手術の有無，緑内障手術の有無，術前眼圧，術前視力，薬剤スコア（点眼薬はC1点，配合薬はC2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC2点）を比較した（表1）．BGIの平均年齢はC63.0±12.9歳，AGVはC57.4C±12.3歳で有意差はなかった．性別はCBGIでは男性C3例，女性C1例，AGVでは男性C4例，女性C3例であった．NVGの原疾患はCBGIのC1例のみ眼虚血症候群，それ以外はすべて増殖糖尿病網膜症であった．また，すべての症例でチューブシャント以前に硝子体手術が施行されており，緑内障手術（トラベクレクトミー）を施行した症例はCAGVのC1例のみだった．術前眼圧はCBGIではC38.8±13.6mmHg，AGVではC36.1C±7.6CmmHg，術前視力（logMAR）はCBGIではC1.6C±0.3，AGVではC0.9C±0.6，点眼スコアはCBGIではC5.3C±0.4，AGVではC4.5C±1.6といずれも2群間で有意差は認めなかった．チューブシャント手術のチューブ留置部位はすべて硝子体腔内とした．BGIはまず結膜を切開し，外直筋および上直筋の制御後にC6C×7Cmmの強膜フラップを上耳側に作製した．BGI（全例C103-250）のチューブ根部をC8-0バイクリル糸で結紮し，完全閉塞されていることを確認したうえでCSher-woodslitを作製，BGIプレートを直筋下に固定した．角膜輪部よりC3.5Cmmの位置でチューブを硝子体腔内に挿入し，強膜フラップでチューブを被覆し終了とした．なお，AGVについては全例CFP7を使用し，直筋制御およびCSherwoodslitの作製は行わず，外直筋と上直筋の間に設置した．術前，術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧および術前，術後C1カ月，3カ月の薬剤スコア，炭酸脱水酵素阻害薬の有無および手術後の有害事象の発症の有無を両群間で比較した．統計解析はCGraphPadCPrismCversion9.3.1を用いて，各時点での両群間の有意差を対応のないCt検定で比較した．6040II結果術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，BGI群ではC16.8±10.0，26.8C±15.0，9.5C±3.9，12.0C±3.5CmmHg，AGV群ではC11.5C±3.2，16.0C±6.6，17.5C±6.5，15.0C±3.9CmmHgであった（図1）．両群ともに術前に比べどの期間でも有意な眼圧下降を認めたが，両群間で有意差は認めなかった．術後C1カ月とC3カ月の薬剤スコアは，BGI群ではC4.5C±1.3とC3.0C±0.7で，AGV群ではC2.1C±1.5とC2.3C±1.5であった．BGI群では術前後で有意差はなかったものの，AGV群では術前と比較し，術後C1カ月の時点で有意な減少がみられたが，両群間で有意差はみられなかった（図2）．またCBGI群では術前に炭酸脱水酵素阻害薬を全例で内服していたが，術後の内服はみられなかったのに対し，AGV群では術前C7例中C5例において炭酸脱水酵素阻害薬の内服が，術後C1カ月でC1例，3カ月でC3例に減少した（図3）．周術期の有害事象はCBGI群で前房出血がC2例，硝子体出血がC1例，脈絡膜.離がC1例，AGV群では，チューブ閉塞がC1例，硝子体出血がC3例，脈絡膜.離がC1例みられた（表2）．チューブ閉塞に関しては，閉塞解除のため再度硝子体手術を施行した．眼圧（mmHg）0無，有害事象について比較検討を行った．術後眼圧は両群ともに有意に下降し，両群間に有意差は認めなかったものの，BGI群ではCAGV群に比べ，術後眼圧の変動がみられた．これは，バルブを持たないCBGIにおいてチューブを結紮した図1術前後の平均眼圧術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，BGI群ではことによるものと考えられた．国内でCNVGに対し施行したC16.8±10.0，26.8C±15.0，9.5C±3.9，12.0C±3.5mmHgであBGI，AGVの術後成績を比較した既報でも，術前と比較しった．AGV群ではC11.5C±3.2，16.0C±6.6，17.5C±6.5，15.0術後は有意に眼圧の下降は認めたが，術式による有意差はな±3.9CmmHgであった．AGV群BGI群882200術前術後1カ月術後3カ月術前術後1カ月術後3カ月図2術前術後の薬剤スコア術後C1カ月とC3カ月の薬剤スコアは，BGI群ではC4.5C±1.3とC3.0C±0.7，AGV群ではC2.1C±1.5とC2.3C±1.5であった．薬剤スコア＊66薬剤スコア44AGV群BGI群8866CIA内服者数424200図3炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）内服者数の変化CAIを全例で内服していたが，術後は内服している症例はなかった．一方でCAGV群ではC7例中C5例で術前にCCAIを内服していたが，術後にも内服していたのは術後C1カ月でC1例，3カ術前術後1カ月術後3カ月術前術後1カ月術後3カ月月でC3例であった．く，本研究と同様の結果であった4）．NVG以外の疾患を含めた重症緑内障に対してCAGV，BGIを施行した国内からの報告でも同様の結果であった5）．また，AhmedCBaerveldtcomparisonCstudy（ABCstudy）やCAhmedCVersusCBaer-veldtStudy（AVBstudy）ではC5年間と長期間の観察が行われ，長期的にみるとCBGIのほうが術後1.2CmmHg程度低い眼圧が得られた6,7）とされている．薬剤スコアに関しては，BGI群では術前と比較して有意差はみられなかったものの，AGV群では術後C1カ月の時点で有意な下降がみられた．術後の炭酸脱水酵素阻害薬の内服に関しては，BGI群では内服継続している症例はなかったが，AGV群では術後有害事象として，チューブ閉塞や硝子体出血が生じて眼圧が上昇したことで，AGV群では術後C3カ月の時点で炭酸脱水酵素阻害薬の内服を再開した症例がC3例あった．一般的にチューブシャント手術ではどのタイプのチューブであっても術後C1カ月から数カ月まで無治療時の眼圧がC30.50CmmHgまで上昇する高眼圧期が存在するとされている．これは，術後早期はチューブ本体周囲組織の浮腫が軽減することで組織の密度が高くなり，房水排出が減少することで眼圧が上昇しやすく，その後，消炎に伴い周囲組織が菲薄化していくことで眼圧が下降するといわれており，眼球マッサージが眼圧の維持に有効であったとの報告もある8）．BGIはチューブを吸収糸で結紮するため手術直後のC1.2カ月間は高眼圧が持続することが広く知られており1,2），AGVでも術後の一過性に眼圧が上昇することが報告されているが9,10），それらは術直後のサイトカインの多い房水にCTenon.下組織が曝露されることが関与しているとの推察もあり，手術終了時にトリアムシノロンアセトニドをプレート周囲に散布することが高眼圧期の予防に有効だとの報告もある11）．本研究でも術後に眼圧上昇が生じた症例で眼球マッサージにより，眼圧下降が得られた症例も存在した．また，ABCstudyや表2有害事象BGI群（n＝4）AGI群（n＝8）チューブ閉塞0眼1眼（1C2.5％）前房出血2眼（50％）0眼硝子体出血1眼（25％）3眼（3C7.5％）脈絡膜.離1眼（25％）1眼（1C2.5％）AVBstudyでは，BGIのほうが低眼圧による不成功が多いとの報告もあり6,7），重症の増殖硝子体網膜症，増殖糖尿病網膜症の硝子体手術後や重篤なぶどう膜炎などの網膜が広範囲に障害され，房水産生が減少しているような症例ではAGVのほうが安全であるといえる．今回，当院で施行したCBGIでは手術C1カ月後の時点までの眼圧変動が大きかったが，AGVでは安定した低眼圧が得られた．一方CBGIは術後一過性の高眼圧を生じやすく，前房穿刺やチューブ内に留置したCripcordやステントを抜去する必要が生じることもあるため，治療に非協力的な小児や認知症患者では対応が困難となる．その点，AGVでは術直後より眼圧下降が得やすいため，術後処置に協力が得られない患者の場合はCAGVのほうが望ましいと考えられる．また，すでに高度な視野障害が生じている患者では，BGIのような眼圧変動は視野障害をさらに悪化させる可能性が示唆されるため，AGVのほうが望ましいと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）岩崎健太郎：アーメド緑内障バルブ，バルベルト緑内障インプラント．臨眼74：218-219,C20202）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyafter.veyearsoffollowup.AmJOphthalmolC153：789-803,C20123）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン第C3版，20124）田部早織，稲崎鉱，井上麻衣子ほか：血管新生緑内障に対するC2種類のチューブシャント手術の術後成績の比較．臨眼73：1275-1279,C20195）高木理那，小林未奈，田中克明ほか：重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術の初期成績．あたらしい眼科C35：1692-1695,C20186）BudenzCDL,CBartonCK,CGeddeCSJCetal：Five-yearCtreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC122：308-316,C20157）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CTsaiCJCCetal：TheCAhmedCversusCBaerveldtstudy：Five-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC123：2093-2102,C20168）Neuri-MahdaviK,CaprioliJ：Evaluationofthehyperten-siveCphaseCafterCinsertionCofCtheCAhmedCGlaucomaCValve.CAmJOphthalmolC136：1001-1008,C20039）JungCKI,CParkCK：RiskCfactorsCforCtheChypertensiveCphaseCafterCimpkantationCofCaCglaucomaCdrainageCdevice.CActaOpthalmolC94：260-267,C201610）SmithCM,CGe.enCN,CAlasbaliCTCetal：DigitalCocularCmas-sageCforChypertensiveCphaseCafterCAhmedCvalveCsurgery.CGlaucomaC19：11-14,C201011）YaxdaniCS,CDoozandehCA,CPakravanCMCetal：AdjunctiveCtriamcinoloneCacetonideCforCAhmedCglaucomaCvalveimplantation：aCrandomaizedCclinicalCtrial.CEurCJCOpthal-molC27：411-416,C2017＊＊＊