———————————————————————-Page1（117）6930910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：693696，2008cはじめに選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）は，線維柱帯細胞のうち色素を含有する細胞のみを選択的に障害する新しい緑内障レーザー治療として1995年にLatinaら1）によって報告された．低エネルギーであり線維柱帯の器質的変化をきたすことが少ないため，アルゴンレーザー線維柱帯形成術（ALT）に代わる緑内障レーザー治療として注目され，以来，広く臨床使用されるに至っている．その成績は開放隅角緑内障や落屑緑内障を対象として，primarytreatmentとして使用した場合，80％以上の有効率2,3）を示し，ラタノプロストに匹敵する降圧作用2,4）があると報告されている．しかし実地臨床では，点眼加療で眼圧下降が不十分な例に手術回避を目的として施行されるなど，second-linetherapyとして使われることが多く，また，ぶどう膜炎に続発する緑内障や閉塞隅角緑内障を除くさまざまな緑内障病型にも用いられる場合がままある．〔別刷請求先〕望月英毅：〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学Reprintrequests：HidekiMochizuki,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima-shi734-8551,JAPAN選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後6カ月の有効率望月英毅高松倫也木内良明広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学ResponderRateatSixMonthsafterSelectiveLaserTrabeculoplastyHidekiMochizuki,MichiyaTakamatsuandYoshiakiKiuchiDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の治療成績を後ろ向きに検討した．対象はSLTを受けた緑内障患者連続55例58眼であった．内訳けは，開放隅角緑内障が36眼，落屑緑内障11眼，その他の続発緑内障および緑内障手術既往眼が11眼で，点眼薬剤数2.3±1.0剤，治療前眼圧は20.4±4.1mmHg．総エネルギー量は28.2±6.8mJ，下方半周を凝固した．照射後6カ月で3mmHg以上の下降を示したものは全58眼中24眼（41％）であった．この24眼中での下降幅中央値は5.0mmHgであった．同様に6カ月後に20％以上眼圧が下降したものは21眼（36％）あり，この21眼で，下降率の中央値は27.4％であった．術前眼圧は有効率と相関があった（r＝0.5，p＝0.012）．落屑以外の続発緑内障と緑内障手術既往眼では成績が悪かった．比較的術前眼圧が高い開放隅角緑内障および落屑緑内障で，緑内障手術既往のない眼が良い適応と考えた．Wereviewedaseriesof58eyesof55patientswhohadbeentreatedwithselectivelasertrabeculoplasty（SLT）.Ofthe58eyes,36hadopen-angleglaucoma（includingnormal-tensionglaucoma）,11hadexfoliativeglau-comaand11hadothersecondaryglaucomaorahistoryofglaucomasurgery.Theaveragenumberofanti-glauco-mamedicationsusedwas2.3±1.0andthemeanbaselineintraocularpressure（IOP）was20.4±4.1mmHg.Theinferior180degreesofmeshworkreceivedenergyof28.2±6.8mJ.Theresponderratefor20％pressurereductionwas36％andthatfor3mmHgIOPreductionwas41％at6-monthsfollow-up.ThebaselineIOPcorrelatedwithanSLTsuccessof20％IOPreduction（r＝0.5,p＝0.012）.Eyeswithsecondaryglaucomaorahistoryofglaucomasurgerydidnotrespond.SLTwasfoundtobeecaciousforopen-angleglaucomaorexfoliativeglaucomawithoutahistoryofglaucomasurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：693696,2008〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，緑内障，レーザー治療．selectivelasertrabeculoplasty,glaucoma,lasertherapy.———————————————————————-Page2694あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（118）から4まで分類判定したものを用いた．II結果術後16カ月後の有効率を図1に示す．レーザー照射後6カ月で3mmHg以上の下降を示したものは全58眼中24眼（41％）であった．この24眼中での下降幅の中央値は5.0mmHg，2575％点は4.36.8mmHg，最大値は10.3mmHgであった（図2a）．同様に6カ月後に下降率20％以上を示したものは21眼（36％）あり，この21眼で，下降率の中央値しかしながらこうした場合，従来の報告どおりの効果が期待できるのかはわからない．そこでSLTの日常臨床での成績を検討した．I対象および方法1.対象広島大学眼科緑内障外来でSLTを受けた緑内障患者連続58例62眼のうち全身状態悪化などで受診が途絶えた3例4眼を除いた，55例58眼を対象にレトロスペクティブに検討した．対象は男性30例32眼，女性25例26眼で，年齢は平均62.3±11.2歳（4386歳）であった．異なる日に計測した連続する術前2回の眼圧の平均値は，20.4±4.1mmHgであった．術前の眼圧下降薬の点眼数は2.3±1.0本で，内訳は，点眼薬を使用していないものが3眼，1剤が10眼，2剤が14眼，3剤が26眼，4剤が5眼であった．眼圧下降薬の内服はなかった．観察期間は6カ月とした．対象の緑内障病型の内訳は表1に示すとおり，広義原発開放隅角緑内障で術前眼圧が16mmHg以下の群，16mmHgより大きい群，落屑緑内障，その他の緑内障群とした．その他の群にはaphakicglaucomaなど落屑緑内障以外の続発開放隅角緑内障および，トラベクレクトミー既往眼が4眼，トラベクロトミー既往眼が1眼含まれている．ALT既往眼はなかった．2.方法レーザーはLuminus社製SelectaIIを用い，照射の方法はこれまでの報告57）と同様，0.8mJ/発前後から始め，気泡の出ない最大のエネルギーを使用し，全例下方線維柱帯半周180°に照射した．平均総エネルギーは28.2±6.8mJ（平均±SD），照射数は56.3±6.0発であった．下降幅3mmHg以上，または下降率20％以上を有効と判定した．経過観察期間中に点眼を追加された1眼，緑内障手術を受けた10眼は無効例とした．隅角色素は下方象限の色素をScheieの分類でグレード0表1対象患者の緑内障病型の内訳病形眼数術前眼圧（平均±SDmmHg）開放隅角緑内障（≦16mmHg）614.8±1.5開放隅角緑内障（＞16mmHg）3019.9±2.9落屑緑内障1124.0±4.4その他1121.5±3.9開放隅角緑内障（≦16mmHg）は術前2回の受診時眼圧の平均値が16mmHg以下の広義原発開放隅角緑内障．開放隅角緑内障（＞16mmHg）は同様に術前眼圧が16mmHgより大きい広義原発開放隅角緑内障．その他の群には緑内障手術既往眼（レクトミー後4例，ロトミー後1例）およびaphakicglaucomaなど，その他の続発開放隅角緑内障を含む．：3mmHg下降：20％下降1009080706050403020100有効率（％）1カ月3カ月術後月数6カ月図1SLT後1～6カ月の有効率実線は有効判定基準を眼圧下降幅3mmHg以上としたもの，破線は有効判定基準を眼圧下降率20％以上としたもの．02468101201020304050ab眼圧下降幅（mmHg）眼圧下降率（％）図2SLT有効例の箱ヒゲ図a：レーザー照射後6カ月で3mmHg以上の下降を示した24眼の下降幅の分布．b：同様に6カ月後に下降率20％以上を示した21眼の下降率の分布．：無効例：有効例35302520151050眼数OAG≦16mmHg15110OAG＞16mmHg1317落屑緑内障65その他図3照射後6カ月での病型別有効例数（眼圧下降率20％以上）OAG：開放隅角緑内障．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008695（119）むね50％程度の有効率があったが，眼圧16mmHg以下の開放隅角緑内障および，緑内障手術既往のある群や無水晶体性緑内障などの続発緑内障では有効率は低かった．今回の対象では手術既往のある眼は，トラベクレクトミー後で特に成績が悪かった．レクトミー後はSchlemm管が狭窄化しており9），レクトミー既往眼にはロトミーは効果が少ない10）ことから，一般にレクトミー後は房水流出路が萎縮するものと考えられている．SLTも同様の理由でレクトミー後は無効であるものと推察される．また，術前眼圧16mmHg以下の開放隅角緑内障の群では反応例が少なく，やはり術前眼圧の高いものが反応しやすいものと考える．落屑緑内障にやや反応例が多かったのも術前眼圧が高かった影響があるのかもしれない．色素含有細胞のみを選択的に障害するとされているSLTの作用機序からは隅角色素が多い眼のほうが有効性は高いものと予想されるが，SLTでは隅角色素と術後成績の間に相関がない5,11）と報告されている．自験例でも相関はみられなかった．この事象に関しては考察が困難であり，これまでにも納得のできる説明はなされていない．Songら8）は個々の緑内障点眼薬が成績に及ぼす影響を検討し，プロスタグランジン製剤，b遮断薬，炭酸脱水素酵素阻害薬のいずれも有効率に差は検出されなかったとしているが，Songらの対象では複数の点眼が処方されている例が多く，はたして正確に個々の点眼の影響を検討できるのか疑問が残る．筆者らの症例においても，多くの症例でラタノプロストが処方されており，個々の点眼薬の影響を検討することは困難であったので，今回は検討していない．最近レトロスペクティブな検討12）で，プロスタグランジン製剤点眼を使用している患者群のほうが，その他の緑内障点眼を使用している群よりSLTの効果が高いとの報告がなされたものの，今のところその他にSLTと相乗効果のある緑内障点眼薬があるのかどうかは不明である．以上を要するに，SLTでは比較的術前眼圧が高い開放隅角緑内障および落屑緑内障で，レクトミーの既往のない眼がよい適応であり，隅角色素は効果には無関係と考える．SLTは比較的合併症の少ない治療ではあるが，点眼と比べて患者にかなりの経済的負担（平成18年10月版医科点数表の解釈によると隅角光凝固術8,970点）を強いるものである．病型を選ばずに，点眼加療中の緑内障患者にSLTを行うと，既報の成績よりも反応性が悪くなる可能性があることを念頭に適応を決する必要があるものと考える．文献1）LatinaMA,ParkC：Selectivetargetingoftrabecularmeshworkcells：invitrostudiesofpulsedandCWlaserinteractions.ExpEyeRes60：359-371,1995は27.4％，2575％点は2533％，最大値は42％であった（図2b）．照射後6カ月で，下降率20％以上を示した例の数を病型別に図3に示す．術前眼圧16mmHgより大きい開放隅角緑内障と落屑緑内障の群で比較的良好な反応が得られたが，16mmHg以下の開放隅角緑内障とその他の群では反応性に乏しかった．緑内障手術既往のある眼では，トラベクレクトミー既往眼は4眼すべてで無効で，ロトミー既往眼1眼は術後3カ月までは有効であったが，6カ月目に無効となった．つぎに成績に影響を与える因子を検討した．有効例（下降率20％以上）における眼圧下降値と術前眼圧は単回帰にてr＝0.5と弱い相関があった（図4）．3mmHg下降，および20％下降で判定した有効例群と無効例群における隅角色素のScheie分類のグレード数をMann-Whitney-Utestを用いて比較したところ，いずれの判定基準においても差は検出されなかった（順にp＝0.89，p＝0.59）．同様に術前の眼圧下降薬の点眼数を比較したが，差は検出されなかった（順にp＝0.17，p＝0.11）．III考按今回は，すでに点眼加療がなされているさまざまな緑内障病型に対してSLTを行った結果を検討した．これまでの報告2,3）ではSLTはprimarytreatmentとしては80%以上の有効率を示すとされている．しかしながら，今回得られた有効率はこれらと比べても低い値であった．筆者らと同様に点眼加療を行っている患者に対する治療の報告8）をみると，50％前後の有効率であり，筆者らの結果よりやや良いもののおおむね同様である．今回の検討では術前の点眼数と有効性の関係は検出されなかったものの，日常臨床でSLTの適応を決定する場合に注意を要する結果といえる．対象患者の病型の内訳をみてみると，術前眼圧が16mmHgより大きい開放隅角緑内障，および落屑緑内障ではおおr＝0.50p＝0.0121110987654315202530術前眼圧（mmHg）眼圧下降幅（6カ月後）（mmHg）図4有効例（眼圧下降率20％以上）における眼圧下降幅と術前眼圧の単回帰分析———————————————————————-Page4696あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（120）維柱帯形成術のアルゴンレーザー線維柱帯形成術の効果比較．眼臨99：633-637,20058）SongJ,LeePP,EpsteinDLetal：Highfailurerateassoci-atedwith180degreesselectivelasertrabeculoplasty.JGlaucoma14：400-408,20059）JohnsonDH,MatsumotoY：Schlemm’scanalbecomessmalleraftersuccessfulltrationsurgery.ArchOphthal-mol118：1251-1256,200010）禰津直久，永田誠：天理病院トラベクロトミーの統計学的観察その1病型・術前手術．眼臨80：2120-2123,198611）HodgeWG,DamjiKF,RockWetal：BaselineIOPpre-dictsselectivelasertrabeculoplastysuccessat1yearpost-treatment：resultsfromarandomisedclinicaltrial.BrJOphthalmol89：1157-1160,200512）SchererWJ：Eectoftopicalprostaglandinanaloguseonoutcomefollowingselectivelasertrabeculoplasty.JOculPharmacolTher23：503-512,20072）McIlraithI,StrasfeldM,ColevGetal：Selectivelasertrabeculoplastyasinitialandadjunctivetreatmentforopen-angleglaucoma.JGlaucoma15：124-130,20063）MelamedS,BenSimonGJ,Levkovitch-VerbinH：Selec-tivelasertrabeculoplastyasprimarytreatmentforopen-angleglaucoma：aprospective,nonrandomizedpilotstudy.ArchOphthalmol121：957-960,20034）NagarM,OgunyomadeA,O’BrartDPetal：Aran-domised,prospectivestudycomparingselectivelasertra-beculoplastywithlatanoprostforthecontrolofintraocularpressureinocularhypertensionandopenangleglaucoma.BrJOphthalmol89：1413-1417,20055）狩野廉，桑山泰明，溝上志朗ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．日眼会誌103：612-616,19996）加治屋志郎，早川和久，澤口昭一：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．日眼会誌104：160-164,20007）佐々木誠，原岳，橋本尚子ほか：選択的レーザー線＊＊＊
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選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後6 カ月の有効率
2008年5月31日 土曜日Tenon 嚢移植による漏出濾過胞再建術
2008年4月30日 水曜日———————————————————————-Page1（135）???0910-181008\100頁JCLS《原著》あたらしい眼科25（4）：557～560，2008?はじめに濾過手術，特に線維柱帯切除術に線維芽細胞増殖阻害薬の5-フルオロウラシルやマイトマイシンC（MMC）が併用されるようになり，術後の眼圧コントロールはそれ以前に比べ飛躍的に向上した1,2）．その一方で，胞状の菲薄化した無血管性の濾過胞が形成されやすくなり，濾過胞からの漏出をきたす症例が散見されるようになってきた3,4）．漏出濾過胞は濾過胞感染，眼内炎，低眼圧黄斑症などの重篤な合併症の原因となる可能性があり，その対処法が必要とされ報告されてきた5～10）．房水産生抑制を含めた内科的な治療や自己血清の点眼，自家血の結膜下注射はその効果の持続性に問題があり，近年，羊膜を用いた修復術が報告されはじめている11）が，羊膜の準備，移植羊膜の安全性などから日常臨床で普及するまでには至っていない．また，保存強膜を用いた修復術では術後眼圧コントロールの問題などが指摘されており，より簡便で安全，確実な手技の開発が求められている．今回筆者らは漏出濾過胞に対してTenon?を用いた再建術を行い，良好な結果が得られたのでその効果について報告する．I対象および方法症例は5例5眼で男性4例，女性1例，年齢は平均67歳（58～77歳）である．緑内障の内訳は原発開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，閉塞隅角緑内障が各1眼，ぶどう膜炎による続発緑内障が2眼であった．術式は全症例にMMCを併用し，非穿孔性線維柱帯切除術が4眼，線維柱帯切除術が1眼であった．濾過胞漏出の際，すべての症例に眼圧3mmHg以下の低眼圧があり，濾過胞炎が1眼あった．低眼圧黄斑症を生じた症例はなかった．濾過胞漏出からTenon?移植手術までの平均日数は401日（3～784日）であった．術後の観〔別刷請求先〕山内遵秀：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野Reprintrequests：??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????-?????????????-????????????-???????-???????????Tenon?移植による漏出濾過胞再建術山内遵秀＊1.2澤口昭一＊2江本宜暢＊1中村裕介＊1小林和正＊1湯口琢磨＊1海谷忠良＊1岩田和雄＊3＊1海谷眼科＊2琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野＊3新潟大学TenonCapsuleTransplantationforRepairofLeakingFilteringBlebYukihideYamauchi1,2）,ShouichiSawaguchi2）,YoshinobuEmoto1）,YusukeNakamura1）,KazumasaKobayashi1）,TakumaYuguchi1）,TadayoshiKaiya1）andKazuoIwata3）?）?????????????????????）????????????????????????????????????????????????????????????????????）?????????????????????目的：マイトマイシンC併用線維柱帯切除後の漏出濾過胞に対して濾過胞修復のために行ったTenon?移植術を報告する．方法：晩発性濾過胞漏出がある5例5眼を対象としてTenon?移植を行った．結果：3眼は術後翌日に，1眼は術後2週間目に，1眼は再手術後3週間目に濾過胞からの漏出が消失した．結論：Tenon?移植は簡便で漏出濾過胞の修復に有用であった．WereportsubconjunctivalTenoncapsuletransplantationtorepairleakingblebsafterprevioustrabeculectomywithmitomycinC（MMC）.Subjectsofthisreviewcomprised5eyesof5patientswithlate-onsetleakage.Ofthe5eyestreated,leakageceasedin3eyesbythenextday,in1eyeby2weeksafterthe?rstinterventionandin1eyeby3weeksafterthesecondtransplantation.Tenoncapsuletransplantationisasimpleande?ectivemeansofrepairingleakingblebs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：557～560,2008〕Keywords：緑内障，線維柱帯切除術，マイトマイシンC，漏出濾過胞，Tenon?移植．glaucoma,trabeculecto-my,mitomycinC,leakingbleb,Tenoncapsuletransplantation.———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（136）た．術後の観察期間は平均8.8カ月（4～10カ月）と短いものの再漏出を認めず，眼圧は最終観察時で4～14mmHgであった（図2）．典型的な症例と再手術例を提示する．〔症例1〕58歳，女性．平成8年に近医で原発開放隅角緑内障と診断され，聖隷浜松病院眼科を紹介受診した．眼圧コントロール不良のため，同年に右眼，ついで左眼にMMC併用非穿孔性線維柱帯切除術を施行した．平成10年より海谷眼科に転院し，眼圧は両眼8mmHgと良好であったが，平成16年（術後7年11カ月）に右眼濾過胞より房水の漏出が出現した．所見：視力は右眼0.15（矯正0.2），左眼は1.2（矯正不能）．眼圧は右眼2mmHg，左眼8mmHgで，両眼とも血管に乏しい菲薄化した濾過胞であり，右眼の濾過胞からは房水の漏出を認めた．前房は深く，炎症性細胞はなく軽度白内障と軽度の虹彩後癒着を認めた．低眼圧黄斑症や脈絡膜?離は生じていなかった．視神経乳頭陥凹/乳頭比は0.9，視野は湖崎分類Ⅲaであった．経過：血清点眼を開始したが，濾過胞からの漏出改善を認めなかった．平成17年10月（濾過胞漏出から9カ月）に察期間は平均8.8カ月（4～10カ月）である．手術方法は図1に示す．まず上直筋に4-0シルクの制御糸をかけ十分に下転させる．菲薄した結膜より円蓋部側に濾過胞に沿って結膜切開を行う．結膜剪刀で結膜と強膜を瘻孔部位に向かって?離していく．その際，結膜を損傷しないように慎重に行う．結膜の瘻孔部位まで?離できたら，結膜切開部の円蓋部側よりTenon?を採取する．Tenon?は結膜瘻孔より大きめに採る．5眼中4眼は採取したTenon?を強膜の上に広げ，それが結膜瘻孔部位にあたるように結膜をかぶせて結膜切開創を丸針付き10-0ナイロン糸で3カ所端々縫合しその間を連続縫合した（図1）．この4眼のうち強膜弁からの房水漏出が多かった1眼は強膜弁の耳側と鼻側を丸針付き10-0ナイロン糸で端々縫合した後Tenon?を移植した．また結膜を強膜から?離している際に元々の結膜の瘻孔部が拡大した症例も1眼あり丸針付き10-0ナイロン糸で瘻孔のある結膜を1針端々縫合した後，上記と同様にTenon?を結膜下に挿入し切開した結膜創を縫合した．5眼中1眼は強膜弁が融解しており結膜を強膜弁から?離した際房水が過剰に漏出してきたため，Tenon?を強膜弁の上に広げその耳側，鼻側に丸針付き10-0ナイロン糸でTenon?を強膜に固定した後，結膜をかぶせ結膜切開創を上記同様に縫合した．漏出部の結膜は非常に薄く縫合により新たな瘻孔ができる可能性を考慮し，移植したTenon?と結膜の縫合は行わなかった．II結果Tenon?移植による漏出濾過胞の再建術を行い5眼中4眼が初回手術で房水の漏出が停止したが，1眼は手術翌日より別の部位から房水の漏出を認めた．改善をみないため再手術を施行し，漏出は停止した．眼圧は全例術後3カ月まで抗緑内障薬を使用せずに4～14mmHgにコントロールされた．漏出が消失するまでの期間は3眼で手術翌日に，1眼で2週間目に，再手術の1眼は再手術後3週間目であった．再手術を必要とした症例は術中結膜?離の際に瘻孔ができた可能性があるが，その他の4眼は術中，術後に合併症を認めなかっ結膜切開線Tenon?濾過胞瘻孔abcde図1手術方法a：菲薄した結膜より円蓋部側で結膜を切開する．b：結膜剪刀で結膜を強膜から?離する．c：円蓋部側よりTenon?を採取する．d：採取したTenon?を強膜上に広げ瘻孔部にあたるように結膜をかぶせる．e：結膜切開創を丸針付き10-0ナイロン糸で縫合する．図2術後の眼圧変動最終観察時には全眼圧14mmHg以下でコントロールされている．NTG：正常眼圧緑内障．———————————————————————-Page3———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（138）with5-?uorouracil.???????????????（Copenh）72：455-461,19912）KitazawaY,KawaseK,MatsushitaHetal：Trabeculec-tomywithmitomycin；acomparativestudywith?uoro-uracil.???????????????109：1693-1698,19913）Green?eldDS,LiebmannJM,LeeJetal：Late-onsetblebleaksafterglaucoma?lteringsurgery.????????????????116：443-447,19984）DebryPW,PerkinsTW,HeatleyGetal：Incidenceoflate-onsetbleb-relatedcomplicationsfollowingtrabeculec-tomywithmitomycin.???????????????120：297-300,20025）山本哲也，北澤克明：線維芽細胞増殖阻害薬を併用するトラベクレクトミー：その光と陰．眼科37：39-46,19956）FitzgeraldJR,McCarthyJL：Surgeryofthe?lteringbleb.???????????????68：453-467,19627）SugarHS：Complications,repairandreoperationofanti-glaucoma?lteringblebs.???????????????63：825-833,19678）WilsonMR,Kotas-NeumannR：Freeconjunctivalpatchforrepairofpersistentlateblebleak.???????????????117：569-574,19949）BuxtonJN,LaveryKT,LiebmannJMetal：Reconstruc-tionof?lteringblebswithfreeconjunctivalautografts.?????????????101；635-639,199410）木内良明，梶川哲，追中松芳ほか：房水が漏出する濾過胞（leakingbleb）の再建術．眼科39：667-672,199711）KeeC,HwangJM：Amnionicmembranegraftforlate-onsetglaucoma?lteringleaks.???????????????133：834-835,200212）MatoxC：Managementoftheleakingbleb.???????????4：370-374,1995で濾過胞からの房水の再漏出の阻止に成功している．最終観察期間までに1眼で眼圧が14mmHgまで軽度上昇しているが，眼圧コントロールへの悪影響はほとんどみられなかった．また自己組織のため特別な装置や準備は必要なく，しかも術式は非常に容易であり再手術も可能であることから今後多施設での検討が待たれる．Tenon?を用いた漏出濾過胞の治療はFitzgerald6）やSugar7）の報告がある．彼らは管錐術（強膜全層と線維柱帯を切除）術後の漏出濾過胞に対して有茎でのTenon?移植を行っている．Sugarは術後5眼すべてで漏出が停止したと述べているが，2眼は眼圧が再上昇し点眼加療が必要であったと述べている．移植されたTenon?模
抗緑内障点眼薬の角膜障害におけるIn Vitro スクリーニング試験：SV40 不死化ヒト角膜上皮細胞（HCE-T）を用いた細胞増殖抑制作用の比較
2008年4月30日 水曜日———————————————————————-Page1（131）???0910-181008\100頁JCLS《原著》あたらしい眼科25（4）：553～556，2008?〔別刷請求先〕伊藤吉將：〒577-8502東大阪市小若江3-4-1近畿大学薬学部製剤学研究室Reprintrequests：??????????????????????????????????????????????????????????????-?-??????????????????-????????????????-???????????抗緑内障点眼薬の角膜障害における????????スクリーニング試験：SV40不死化ヒト角膜上皮細胞（HCE-T）を用いた細胞増殖抑制作用の比較長井紀章＊1伊藤吉將＊1,2岡本紀夫＊3川上吉美＊4＊1近畿大学薬学部製剤学研究室＊2同薬学総合研究所＊3兵庫医科大学眼科学教室＊4兵庫医科大学病院治験センターAn????????ScreeningTestforCornealDamagesbyVariousAnti-GlaucomaEyeDrops：ComparisonofSuppressiontoCellGrowthofCornealEpithelialCellLineSV40（HCE-T）byThemNoriakiNagai1）,YoshimasaIto1,2）,NorioOkamoto3）andYoshimiKawakami4）1）????????????????????2）????????????????????????????????????????????????????????????????????3）????????????????????????????????????????????????????????4）???????????????????????????????????????????????????????????????長期にわたる抗緑内障薬点眼薬の使用は角膜障害をひき起こすことが知られている．これまで????????角膜上皮細胞増殖抑制試験にはヒト正常角膜上皮細胞が用いられてきたが，細胞増殖率のばらつきが大きく，採取されたヒト角膜の個体差のため点眼薬の角膜上皮細胞増殖抑制作用に関する評価試験には不向きであった．今回，正常角膜上皮細胞の代わりにSV40不死化ヒト角膜上皮細胞（HCE-T）を用い点眼薬の????????角膜上皮細胞増殖抑制について検討を行った．点眼薬はb遮断薬，プロスタグランジン製剤，炭酸脱水酵素阻害薬，選択的交感神経a1遮断薬，a，b受容体遮断薬そして副交感神経作動薬の7種を用いた．本研究の結果，HCE-T細胞増殖抑制効果の強さはイソプロピルウノプロストン（レスキュラ?）＞ラタノプロスト（キサラタン?）≫マレイン酸チモロール（チモプトール?）＞塩酸ブナゾシン（デタントール?）＞ニプラジロール（ハイパジール?）＞塩酸ドルゾラミド（トルソプト?）≫塩酸ピロカルピン（サンピロ?）の順であり，HCE-Tはばらつきが少なく，正常ヒト角膜上皮細胞に代わり????????角膜上皮細胞増殖抑制試験に使用できることが明らかとなった．Theselectionofanti-glaucomaeyedropsiscomplicated,sincetheirlong-termusecausescornealdamage.Although????????cornealcellproliferationdisordertestinghavebeendoneusingnormalhumancornealepithelialcell（HCEC）,theHCECarenotsuitableforresearchintocornealdamagebyanti-glaucomaeyedropsasHCEChavevariousgrowthratesindependenceonindividualdi?erencesbetweenhumancorneasusedassources.Weinvestigatedthee?ectsofanti-glaucomaeyedropsonproliferationofthehumancornealepithelialcelllineSV40（HCE-T）,using7preparations：b-blocker,prostaglandinagent,topicalcarbonicanhydraseinhibitor,a1-blocker,a,b-blockerandparasympathomimeticagent.Cellproliferationinhibitionbytheeyedropsdecreasedinthefollowingorder：isopropylunoproston（Rescula?）＞latanoprost（Xalatan?）≫timololmaleate（Timoptol?）＞bunazosinhydro-chloride（Detantol?）＞nipradiol（Hypadil?）＞dorzolamidehydrochloride（Trusopt?）≫pilocarpinehydrochloride（San-pilo?）.TheseresultsshowthattheproposedmethodusingHCE-Tissuitableforresearchingcornealdamagecausedbyanti-glaucomaeyedrops.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：553～556,2008〕Keywords：緑内障，SV40不死化ヒト角膜上皮細胞，b遮断薬，プロスタグランジン製剤，炭酸脱水酵素阻害薬．glaucoma,humancorneaepithelialcelllineSV40,b-blocker,prostaglandinagent,topicalcarbonicanhydraseinhibitor.———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（132）インキュベーター内で24時間培養したものを実験に用いた．実際の操作法として，PBS（リン酸緩衝食塩水）または薬剤を含んだ培地（未処理群培地25??，PBS50??；薬剤処理群培地25??，PBS25??および薬剤25??）にて24時間培養後，各wellにTetraColorONE（生化学社製）20??を加え，37℃，5％CO2インキュベーター内で1時間処理を行い，マイクロプレートリーダー（BIO-RAD社製）にて490nmの吸光度（Abs）を測定した．本実験における細胞増殖性はTetra-ColorONEを用い，テトラゾリウム塩が生細胞内ミトコンドリアのデヒドロゲナーゼにより生産されたホルマザンを測定することで表した．各薬剤とも，1回の実験に同一薬剤6～8wellを用い，同実験を3～5回くり返した．本研究では，細胞増殖抑制率は下記の計算式により算出した．細胞増殖抑制率（％）＝（Abs未処理－Abs薬剤処理）/Abs未処理×100また，得られた細胞増殖抑制率から50％細胞増殖抑制時希釈率（EC50）を算出した．EC50の算出は近似曲線の方程式から計算により求めた．II結果1.抗緑内障点眼薬による角膜上皮細胞増殖抑制効果図1には種々抗緑内障点眼薬処理におけるHCE-T増殖抑制効果について示した．プロスタグランジン製剤であるレスキュラ?は，希釈率80倍までは高い細胞増殖抑制を示し，今回用いた抗緑内障点眼薬のなかで最も強い細胞増殖抑制作用を示した．レスキュラ?についで細胞増殖抑制作用を有したのは希釈率56倍まで強い細胞増殖抑制作用を示したキサラタン?であり，こちらもプロスタグランジン製剤であった．プロスタグランジン製剤のつぎに高い細胞増殖抑制作用を示したのはb遮断薬であるチモプトール?であり，希釈率24倍まで高い細胞増殖抑制を示した．選択的交感神経a1遮断薬であるデタントール?，a，b受容体遮断薬であるハイパジール?はともに希釈率8倍までは約90％の細胞増殖抑制はじめに抗緑内障薬による角膜障害には，点眼薬中に含まれる主薬，添加剤，防腐剤だけでなく，角膜知覚，涙液動態および結膜といったオキュラーサーフェス（眼表面）の状態が関与することが明らかとされ，臨床（???????）と基礎（????????）両方面からの観察が重要である1）．しかしながら，プロスタグランジン製剤など，多くの抗緑内障点眼薬が開発され，臨床で使用されているにもかかわらず，これら????????実験による抗緑内障点眼薬が角膜上皮細胞へ及ぼす影響に関する報告は十分とはいえない．この理由として，正常ヒト角膜上皮細胞は世代による個体差のばらつきが大きく扱いがむずかしいこと，抗緑内障薬の種類が豊富であるため，正常ヒト角膜上皮細胞を用いた????????上皮細胞増殖抑制試験には多くの経費が必要となることが考えられる．したがって，低コストでばらつきの少ない????????上皮細胞増殖抑制試験系を確立することは臨床的に非常に重要であると考えられる．今回，SV40不死化ヒト角膜上皮細胞（HCE-T）を用い，現在臨床現場で多用されているb遮断薬（チモプトール?），プロスタグランジン製剤（レスキュラ?，キサラタン?），炭酸脱水酵素阻害薬（トルソプト?），選択的交感神経a1遮断薬（デタントール?），a，b受容体遮断薬（ハイパジール?），副交感神経作動薬（サンピロ?）など，異なる抗緑内障点眼薬7種を用いた????????角膜上皮細胞増殖抑制試験について検討を行った．I対象および方法1.使用細胞培養細胞は理化学研究所より供与されたSV40不死化ヒト角膜上皮細胞（HCE-T，RCBNo.1384）を用い，100IU/m?ペニシリン（GIBCO社製），100?g/m?ストレプトマイシン（GIBCO社製）および5.0％ウシ胎児血清（FBS，GIBCO社製）を含むDMEM/F12培地（GIBCO社製）にて培養した．2.使用薬物抗緑内障点眼薬は市販製剤であるb遮断薬（0.5％チモプトール?），プロスタグランジン製剤（0.12％レスキュラ?，0.005％キサラタン?），炭酸脱水酵素阻害薬（1％トルソプト?），選択的交感神経a1遮断薬（0.01％デタントール?），a，b受容体遮断薬（0.25％ハイパジール?），副交感神経作動薬（1％サンピロ?）の7種を用いた．表1には本研究で用いた抗緑内障薬の臨床における点眼回数および防腐剤の種類と濃度を示す．3.抗緑内障点眼薬による細胞処理法HCE-T（50×104個）をフラスコ（75cm2）内に播種し，80％コンフルーエンスとなるまで培養した2,3）．この細胞を0.05％トリプシンにて?離し，細胞数を計測後，96wellプレートに100??（10×104———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（133）通常細胞数確保のため実験に用いられる培養第4世代の正常ヒト角膜上皮細胞は，起源（ロット）によるばらつきが大きく扱いがむずかしいといった欠点を有している．筆者らも今回の実験前に使用したが，ロット間，培養世代により細胞増殖性にばらつきがあり（第4世代正常ヒト角膜上皮細胞増殖性の変動係数；30.88％，0.25cells/cm2にて播種後3日間培養），このように多種にわたる点眼剤の角膜上皮細胞増殖抑制作用に関する評価実験には不向きであると考えられた．近年，佐々木らにより確立されたSV40にて不死化されたヒト角膜上皮細胞（HCE-T）は細胞増殖性のばらつきも少なく（第4世代HCE-T細胞増殖性の変動係数；4.70％，0.25cells/cm2にて播種後3日間培養）多くの研究に用いられており，正常ヒト角膜上皮細胞とほぼ同等の性質を有することが報告されている5）．したがって，このHCE-Tは????????実験における抗緑内障点眼薬による角膜上皮細胞増殖抑制作用に関する評価に利用できると考えられた．本研究では，HCE-Tを用い，同一条件下における抗緑内障点眼薬処理が角膜分裂機能へ与える影響を検討するため，異なる7種の抗緑内障点眼薬が角膜上皮細胞増殖に及ぼす影響について検討を行った．プロスタグランジン製剤であるレスキュラ?およびキサラタン?は他の抗緑内障点眼薬と比較し高い細胞増殖抑制作用を有することが明らかとなった．b遮断薬であるチモプトール?は選択的交感神経a1遮断薬であるデタントール?，a，b受容体遮断薬ハイパジール?より細胞増殖抑制作用は高かったものの，プロスタグランジン製剤に比べその作用は明らかに低かった．実際の臨床現場において，抗緑内障点眼薬による角膜上皮細胞増殖抑制作用はプロスタグランジン製剤やb遮断薬で高頻度にみられることはすでによく知られており6），筆者らが示したプロスタグランジン製剤が強い細胞増殖抑制作用を有することと一致が認められた．しかし，b遮断薬であるチモプトール?はプロスタグランジン製剤に比べその細胞増殖抑制作用は明らかに低く，臨床で高頻度に角膜上皮細胞増殖抑制作用が認められるという報告と矛盾が認められた．大槻らはb遮断薬による角膜障害は薬物自身の毒性と涙液分泌能低下によるものであることを報告している7）．このことから，b遮断薬による角膜上皮細胞増殖抑制作用は涙液分泌能低下が薬物自身の毒性を上昇させているのではないかと示唆された．一方，点眼回数が1日3回である炭酸脱水酵素阻害薬トルソプト?はプロスタグランジン製剤やa，b遮断薬に比べ低い細胞増殖抑制作用を示した．このことは炭酸脱水酵素阻害作用を有する主薬（塩酸ドルゾラミド）自身の角膜上皮細胞への細胞増殖抑制作用が低いためではないかと考えられた．今回の研究で細胞増殖抑制作用が最も低かったのが副交感神経作動薬であるサンピロ?であった．点眼薬には品質の劣化を防ぐ目的で防腐剤が添加されている．防率を示したが，希釈率24倍ではそれぞれ約48％へ細胞増殖抑制率の低下が認められた．また，炭酸脱水酵素阻害薬であるトルソプト?も，希釈率8倍までは90％以上の細胞増殖抑制率を示したが，希釈率24倍では約40％とデタントール?やハイパジール?よりやや低い抑制率を示した．今回用いた抗緑内障点眼薬のなかで最も弱い抑制率を示したのは副交感神経作動薬であるサンピロ?であり，その抑制率は希釈率4倍で79％，希釈率8倍では46％であった．本実験で用いた抗緑内障のEC50（希釈率）はレスキュラ?（99.09）＞キサラタン?（70.35）?チモプトール?（29.90）＞デタントール?（23.16）＞ハイパジール?（20.11）＞トルソプト?（17.47）?サンピロ?（7.49）の順に低値を示した．III考按角膜上皮は5～6層の細胞層から構成され，基底細胞と表層細胞に大きく分けられる．このうち基底細胞は分裂増殖機能と接着機能を，表層細胞はバリア機能および涙液保持機能を担っている．この4つの機能のどれか1つでも破綻した際角膜上皮障害が認められるが，なかでも薬剤の影響を特に受けやすいとされているのが分裂機能とバリア機能である4）．臨床での抗緑内障点眼薬点眼による角膜障害性の検討においては，基礎疾患を除外した対象を選択し，年齢を揃え，点眼処理を同一条件としても，個体差およびオキュラーサーフェスの状態にばらつきが生じるという問題がある．一方，ヒト角膜上皮細胞を用いた????????実験は個体差やオキュラーサーフェスの状態の要因をすべて同一条件の状態で評価することが可能なため，薬剤自身による角膜上皮細胞への影響を検討することが可能である．これまでの????????試験における抗緑内障点眼薬による角膜上皮細胞増殖抑制作用に関する評価は正常ヒト角膜上皮細胞を用いて行われてきた．しかし，———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（134）角膜上皮細胞増殖抑制試験に使用できることが明らかとなった．以上，本研究では同一条件下において，抗緑内障点眼薬自身が有する細胞増殖抑制作用の強さを明らかにした．これら細胞増殖抑制作用は，臨床においては涙液能低下などの他の作用により相乗的に角膜上皮細胞増殖抑制作用をひき起こすと考えられることから，今回の????????の結果を基盤とし，臨床でさらなる解析を行うことで，薬剤の選択が容易になるものと考えられた．また，HCE-Tは正常ヒト角膜上皮細胞に代わり，????????角膜上皮細胞増殖抑制試験に使用可能であることが明らかとなった．角膜上皮細胞増殖能は角膜の修復能と透過性にもつながるため，角膜障害性を反映するものと考えられ，これらの報告は今後の角膜研究および抗緑内障点眼薬投与時における薬物選択を決定するうえで一つの指標になるものと考えられた．文献1）徳田直人，青山裕美子，井上順ほか：抗緑内障薬が角膜に及ぼす影響：臨床と????????での検討．聖マリアンナ医科大学雑誌32：339-356,20042）ToropainenE,RantaVP,TalvitieAetal：Culturemodelofhumancornealepitheliumforpredictionofoculardrugabsorption.?????????????????????????42：2942-2948,20013）TalianaL,EvansMD,DimitrijevichSDetal：Thein?uenceofstromalcontractioninawoundmodelsystemoncornealepithelialstrati?cation.?????????????????????????42：81-89,20014）俊野敦子，岡本茂樹，島村一郎ほか：プロスタグランディンF2aイソプロピルウノプロストン点眼薬による角膜上皮障害の発症メカニズム．日眼会誌102：101-105,19985）Araki-SasakiK,OhashiY,SasabeTetal：AnSV40-immortalizedhumancornealepithelialcelllineanditscharacterization.?????????????????????????36：614-621,19956）青山裕美子：緑内障の薬物治療─抗緑内障点眼薬と角膜．?????????????????????,4：132-147,20037）大槻勝紀，横井則彦，森和彦ほか：b遮断剤の点眼が眼表面に及ぼす影響．日眼会誌105：149-154,20018）青山裕美子，本木正師，橋本真理子：各種抗緑内障点眼薬のヒト角膜上皮細胞に対する影響．日眼会誌108：75-83,2004腐剤は点眼薬の種類によって異なっており，その濃度も均一ではなく，この防腐剤が細胞増殖抑制をひき起こす要因の一つとされている8）．本研究ではサンピロ?のみが防腐剤にパラベン類を使用しており，他の6剤は塩化ベンザルコニウムが用いられていた．細胞増殖抑制の要因の一つである防腐剤のなかで特に塩化ベンザルコニウムの角膜上皮細胞への毒性が強く，サンピロ?の防腐剤であるパラベン類は角膜分裂機能にほとんど影響を与えないことはすでに報告されている6）．これらのことから，サンピロ?が他の抗緑内障点眼薬と比較しほとんど細胞増殖抑制作用を示さないのは防腐剤の種類の相違によるものと考えられた．今回のHCE-Tを用いた結果において，抗緑内障点眼薬の細胞増殖抑制作用はレスキュラ?＞キサラタン?≫チモプトール?＞デタントール?＞ハイパジール?＞トルソプト?≫サンピロ?の順に低値を示した．防腐剤である塩化ベンザルコニウム含有量が最も高いのは0.02％のキサラタン?であるが，細胞増殖抑制作用が最も高いのは塩化ベンザルコニウム濃度が0.005％とキサラタン?の4分の1であるレスキュラ?であった．また，a，b受容体遮断薬ハイパジール?に含まれる塩化ベンザルコニウムは0.002％と塩化ベンザルコニウム0.005％を含むトルソプト?よりも低いが，その細胞増殖抑制作用はトルソプト?より高かった．この結果は添加されている塩化ベンザルコニウムの量のみでは説明することができなかった．一方，主薬の含有濃度を比較すると，レスキュラ?は0.12％，キサラタン?では0.005％とレスキュラ?のほうが明らかに高く，界面活性作用を有するポリソルベート8