あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科35（12）：1692.1695，2018c重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術の初期成績髙木理那小林未奈田中克明豊田文彦榛村真智子木下望髙野博子梯彰弘自治医科大学附属さいたま医療センター眼科CShort-termClinicalOutcomeswithAhmedGlaucomaValveImplantationintotheVitreousCavityRinaTakagi,MinaKobayashi,YoshiakiTanaka,FumihikoToyoda,MachikoShimmura,NozomiKinoshita,HirokoTakanoandAkihiroKakehashiCDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversitySaitamaMedicalCenterC目的：重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術（以下，アーメド）の初期手術成績を，バルベルト緑内障インプラント術（以下，バルベルト）と比較検討する．対象および方法：眼圧コントロール不良の重症緑内障症例に対しアーメドをC16眼に，バルベルトをC11眼に施行し，眼圧下降効果と術後合併症をC2群で比較検討した．結果：眼圧は，アーメド施行群で術後C1週間・術後C4カ月ともに術前に比べ有意に低下した（p＜0.0001）．バルベルト施行群においても術後C1週間・術後C4カ月ともに術前に比べ有意に低下した（p＜0.05）．また，術後合併症はバルベルト施行群でC5眼に認められたが，アーメド施行群では皆無であった（p＜0.01）．結論：アーメド，バルベルトともに術後早期より良好な眼圧下降が得られた．しかしながら術後合併症は，アーメドがバルベルトに対し有意に少なく，優れた術式と考えられた．CPurpose：Toinvestigatetheinitiale.ectofimplantingAhmedglaucomavalveimplanttubingintothevitre-ousCcavityCinCpatientsCwithCadvancedCglaucoma.CPatientsandMethods：AhmedCglaucomaCvalveCimplantCtubing（AGV）waspositionedinthevitreouscavityin16eyeswithpoorlycontrolledglaucoma.Thestudyalsoincluded11controleyestreatedwithaBaerveldtglaucomaimplant（BGI）C.Intraocularpressure（IOP）changesandpostop-erativeCcomplicationsCwereCevaluatedCinCbothCgroups.CResults：TheCIOPsCdecreasedCsigni.cantlyCwithCAGVCatC1weekand4monthspostoperatively,aswasseenalsointheBaerveldtgroup.Postoperativecomplicationsoccurredin5eyesCinCtheCBGICgroup,CbutCthereCwereCnoCcomplicationsCinCtheCAGVCgroup,CaCdi.erenceCthatCreachedCsigni.cance.Conclusions：IOPreductionswereachievedwithbothimplantsimmediatelypostoperatively.Howev-er,fewercomplicationsoccurredinassociationwithAGVthanwithBGI.TheAGVseemssuperiortotheBGIintreatingadvancedglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（12）：1692.1695,C2018〕Keywords：アーメド緑内障バルブ，バルベルト緑内障インプラント，緑内障，眼圧，合併症．AhmedCglaucomaCvalve,Baerveldtglaucomaimplant,glaucoma,intraocularpressure,complications.Cはじめに眼圧コントロール不良の緑内障には最終的にトラベクレクトミーなどの濾過手術が施行されることが多い．しかしながら複数回のトラベクレクトミー施行眼や血管新生緑内障，ぶどう膜炎に続発する緑内障などの重症な緑内障ではブレブの維持が困難で，その結果，眼圧をコントロールすることが困難となる．当センターではこのような重症な緑内障に対し，より強く長期間の眼圧降下作用を求め，2014年よりバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）を使用したチューブシャント手術を開始し，BGIによ〔別刷請求先〕髙木理那：〒330-8503埼玉県さいたま市大宮区天沼町C1-847自治医科大学附属さいたま医療センター眼科Reprintrequests：RinaTakagi,M.D.,DepartmentofOphthalmologyJichiMedicalUniversitySaitamaMedicalCenter,1-847Amanuma-chou,Omiya-ku,Saitama-shi,Saitama330-8503,JAPANC1692（116）るチューブシャント手術の良好な眼圧下降を示した初期成績（術後観察期間平均C100日）を報告した1）．しかし，その後の長期成績をみると，術後CBGIのCHo.mannelbowやチューブが露出する合併症が多く，管理に苦慮する症例が出てきた．アーメド緑内障バルブ（AhmedCglaucomavalve：AGV）はC1993年より米国で使用され，2014年に日本で認可されたが，当センターではCBGIによるチューブシャント手術に代わるデバイスとしてC2016年より使用を開始した．AGIの種類としては前房内チューブ挿入用と硝子体腔内チューブ挿入用のC2種類があるが2），さまざまな合併症をもつ重症緑内障での前房内チューブ挿入法は角膜内皮障害などの危険性があると考え，当センターではより安全な眼圧下降をめざし，前房内チューブ挿入用のデバイスを硝子体腔内にチューブを挿入，留置する方法で手術を施行している．海外ではparsplanaclipを装着している硝子体腔挿入用アーメドバルブが販売されているが，日本では認可がなく，前房挿入用チューブを各々の施設の倫理委員会で承認を得て硝子体腔用に使用している．当センターも臨床倫理委員会で承認を得て使用している．今回はC2016年C2月.2017年C2月のCAGVによるチューブシャント手術の初期成績を，BGIによるチューブシャント手術と比較し報告する．CI対象および方法1.対象AGVによるチューブシャント手術の対象は，当センターにおいて，2016年C2月.2017年C2月に手術を受けたC15症例C16眼である．症例の内訳は男性C8人，女性C7人．平均年齢C59.1歳．原因疾患は続発緑内障がC8例と最多で，血管新生緑内障C5例，事故による失明後の高眼圧症と開放隅角緑内障がそれぞれC1例ずつであった．BGIによるチューブシャント手術の対象は，当センターにおいてC2014年C8月.2015年C12月に手術を受けたC11症例C11眼である．原因疾患は血管新生緑内障がC6例と最多で，続発性緑内障がC4例，開放隅角緑内障がC1例であった．C2.AGVによる手術方法有水晶体眼は白内障手術，有硝子体眼は硝子体手術施行後，上耳側の角膜輪部基底の約C6C×7Cmm半層強膜フラップを作製し，角膜輪部よりC3.5Cmmの毛様扁平部に挿入口を設けた．原則チューブ留置孔を含めC25CGのC3ポートを設置した．硝子体手術施行眼であってもチューブ留置付近の周辺部硝子体は極力切除郭清した．角膜輪部から約C10Cmmの位置でプレート部をC5-0ポリエステル糸で強膜に縫着した．挿入口をC20CGVランスでチューブ挿入可能な大きさまで広げた後，先端を鋭角に切断し長さを調節したチューブを挿入口より硝子体腔内に挿入した．強膜フラップをC9-0ナイロン糸で閉鎖し，8-0吸収糸でCTenon.被覆，結膜被覆縫合し終了とした．C3.BGIによる手術方法AGVと同様に有水晶体眼は白内障手術，有硝子体眼は硝子体手術施行後，角膜輪部基底において半層強膜フラップを作製し，角膜輪部よりC3.5Cmmの毛様扁平部に挿入口を設けた．挿入口をチューブ挿入可能な大きさまで広げた後，Ho.-mannelbowをつなげたチューブを硝子体腔内に挿入した．CHo.mannelbowはC9-0ナイロン糸で強膜床に縫着し，プレート両翼を外直筋・上直筋下に位置させ，強膜にC5C.0ポリエステル糸で輪部から約C10Cmmの所で縫着した．フラップ外のチューブはC8C.0吸収糸で結紮し，結紮部より輪部側のチューブにスリット状の穴を開けた（Sherwoodslit）．強膜フラップをC9-0ナイロン糸で閉鎖し，8C.0吸収糸でCTenon.被覆，結膜被覆縫合した．CII結果AGV16症例の術後経過の内訳は，降圧点眼が必要な症例がC6例（38％）（平均追加点眼C0.8C±1.2剤）あったが，術後合併症やCAGV抜去が必要な症例はなかった．1症例は術後観察期間内に原因疾患である悪性リンパ腫で死亡した．術前および術後C4カ月経過観察期間で，AGV15症例の平均眼圧は術前C37.9C±14.3CmmHg，術後1週間8.9C±3.9CmmHg，術後4カ月C16.5C±7.2CmmHgであり，統計学的には術後C1週間後（p＜0.0001,Cpairedt-test），術後C4カ月（p＜0.0001,pairedt-test）とも有意に降下した．CBGI11症例の術後経過の内訳は，術後降圧点眼追加が必要な症例がC6例（55％）（平均追加点眼C0.5C±0.7剤），Ho.-mannelbowやチューブの露出した症例がC4例（3例はCBGI抜去），チューブ結紮糸切除も行ったが，眼圧下降が悪くAGVに入れ替えを行った症例がC1例，合併症発症率はC11眼中C5眼（45％）であった．点眼の追加などの問題なく経過した症例はC3例のみであった．チューブが露出した症例は数回結膜縫合を施行したが，縫合後チューブ再露出が続き，BGIを抜去しCAGV入れ替え施行となった．また，Ho.mannelbowが露出した症例も保存強膜で被覆を行ったが，再度露出となりCAGV入れ替え施行となった．術前および術後C4カ月の経過観察期間でCBGI8症例の平均眼圧は術前C35.9C±13.5CmmHg，術後C1週間C17.0C±13.5CmmHg,術後C4カ月C16.5C±4.5CmmHgであり，統計学的には術後C1週間後の眼圧低下（p＜0.05,Cpairedt-test），術後C4カ月の眼圧低下（p＜0.05,Cpairedt-test）両者とも有意であった．AGV（図1）とCBGI（図2）の術後眼圧推移を比較すると（表1），術後C4カ月での眼圧下降は両者で大きな変化は認めなかった．AGVでは多くの症例で術直後より眼圧下降が認められた．一方CBGIはCAGVに比べ眼圧下降が緩やかであり，またCBGIは症例によりばらつきがあるという結果が得7060605000眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）40302010図1アーメド緑内障バルブインプラント術15症例の眼圧推移図2バルベルト緑内障インプラント術11症例の眼圧推移表1AGVとBGIの術前，術後眼圧の比較（単位mmHg）表2AGVとBGIの合併症数の比較術前眼圧術後C1週間眼圧術後C4カ月眼圧CAGV（1C5症例）C37.9±14.3C8.9±3.9C16.5±7.2CBGI（8症例）C35.9±13.5C17.0±13.5C16.5±4.5合併症なし合併症あり合計（症例）CAGVC16C0C16CBGIC6C5C11合計C22C5C27られた．しかし，統計学的には治療C1週間後における眼圧の低下度はCAGV群とCBGI群では有意差は認めず（p＝0.1758,Cunpairedt-test），治療C4カ月後でも有意差は認められなかった（p＝0.7637,unpairedt-test）．合併症発症はCAGBで有意に少なかった（p＜0.01，Cc2検定）（表2）．CIII考按AGVが日本で認可されてからCAGVを用いたチューブシャント手術の成績が報告されている3）．また，海外ではCAGVとCBGIのチューブシャント手術の成績を比較した報告も多い2）．本研究では，術後眼圧の推移は，図1,2に示されたように両者間で大きな違いはなかったが，BGIはCAGVに比べ眼圧下降が緩やかで，かつ症例によりばらつきがあるという結果が得られた．AGVとCBGIの大きな違いは圧調節機能の有無である．AGVには弁がついており，原則術後の低眼圧や高眼圧をきたすことはない．一方CBGIでは弁の機能がないため，チューブ結紮やチューブにスリット状の穴を開けるCSherwoodslitで初期の高眼圧に対応している．また，BGIの眼圧下降はチューブ結紮糸が解けた後に起こるため，AGVより時間がかかることが特徴である．これは図1,2の術後眼圧推移でCAVGの眼圧下降が術直後から起き，BGIは緩やかに起こることに一致している．BGI11例中，半数は術後に降圧点眼の追加が必要であったが，AGVでは点眼薬追加はC16例中C6例と少ない傾向が認められ，問題なく眼圧が下降した症例が多かったが，有意ではなかった（p＝0.3811，Cc2検定）．本研究ではC4カ月という短期間での比較調査であるが，BGIよりもCAGVのほうがより早期に安定した眼圧下降が得られるという結果を得た．合併症については，BGI症例でCHo.mannelbowやチューブ露出例がC4例（3例はCBGI抜去）あり，そのうちチューブ露出例では数回結膜縫合後もチューブ再露出が続いた（図3）．また，Ho.mannelbow露出例（図4）も保存強膜で被覆を行ったが，再度露出となった．一方CAGV症例での合併症は当院では皆無であった．緑内障チューブシャント術のチューブ露出に関しては多くの報告がなされている．Meenakshiらはチューブ露出には年齢（若年者）と術前の炎症が関与していると報告している4）．本研究のCBGI症例の平均年齢はC58.63±9.32歳，露出例は平均C56.75C±7.26歳，非露出例は平均C59.71C±9.51歳であり，両群の年齢には有意差が認められなかった（p＝0.7042,Cunpairedt-test）．また，露出例は網膜.離に対するシリコーンオイル充.硝子体手術後のシリコーンオイル抜去後の続発緑内障C1例と増殖糖尿病網膜症（PDR）に伴う緑内障C3例であった．他報告では血管新生緑内障も露出の危険因子にあげられている5）．鼻側下方にプレート移植した場合は，上方に移植したものより露出例が多いことも多く報告されている6,7）．筆者らは全例上耳側に移植しており，移植位置による違いは判断できなかった．当センターではCAGVによる露出例は現時点でも確認されていないが，AGVによる露出例も報告されており7），WilliamらはCAGV,BGIでは露出頻度に差はないと報告している8）．当センターではCAGVとCBGIの露出に大きな差が出た．その要因としてCHo.mannelbowの存在が考えられた．BGIには硝子体挿入のためのCHo.mannelbowが存在する．海外ではAGVにもCHo.mannelbowに対応するCparsplanaCclipが販売されているが，日本ではまだ認可されていない．そのため，筆者らは院内の臨床倫理委員会で承認を得て前房挿入，留置用を硝子体腔内挿入，留置を施行している．プレートから出るチューブを強膜フラップ下で直接硝子体腔内に挿入することで異物のボリュームを減らすことができ，露出の危険性が減少すると考えられた．CIV結論筆者らの研究は術後C4カ月という短期間でのCAGVとCBGIの比較であったが，AVG硝体腔内チューブ挿入法は術直後の確実な眼圧下降が得られ，またチューブ露出などの合併症も皆無であった．白内障手術および硝子体手術の併用が必要ではあるが，parsplanaclipを使用せずチューブのみを硝子体に挿入，留置するほうが，むしろデバイス露出の可能性を減らすことができ，安全な方法と期待される．早期に眼圧下降を必要とする重症緑内障症例には最適な手術と考えられた．本研究はC16例と症例数が少ないため，今後より大規模な研究でCAGVの有用性を検討する必要性があると考えられた．文献1）上原志保，田中克明，太田有夕美ほか：増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対する毛様体扁平部バルベルト緑内障インプラントの初期成績．あたらしい眼科C33：C291-294,C20162）ChristakisPG,KalenakJW,TsaiJC：TheAhmedVersusBaerveldtStudy：Five-yearCtreatmentCoutcomes.COph-thalmologyC123：2093-2102,C20163）植木麻理，小嶌祥太，河本良輔ほか：インプラントの種類による経毛様体扁平部チューブシャント手術の成績の比較．あたらしい眼科34：1165-1168,C20174）ChakuMC,NetlandPA,IshidaKetal：RiskfactorsfortubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCimplantsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C20165）KovalCMS,CElCSayyadCFF,CBellCNPCetal：RiskCfactorsCforCtubeCshuntexposure：aCmatchedCcaseCcontrolCstudy.CJOphthalmolC2013：196215,C20136）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetal：GlaucomaCdrainagedevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516-521,C20157）Ge.enCN,CBuysCYM,CSmithCMCetal：ConjunctivalCcompli-cationsCrelatedCtoCAhmedCglaucomaCvalveCinsertion.CJGlaucomaC23：109-114,C20148）StewartCWC,CKristo.ersenCCJ,CDemonsCCMCetal：Inci-denceCofCconjunctivalCexposureCfollowingCdrainageCdeviceCimplantationinpatientswithglaucoma.EurJOphthalmolC20：124-130,C2010＊＊＊

《原著》あたらしい眼科35（9）：1268.1275，2018c緑内障術後早期に発症したLeakingBlebに対する羊膜移植併用濾過胞再建術の有用性立花学＊1,2小林顕＊2新田耕治＊1,2東出朋巳＊2横川英明＊2大久保真司＊3杉山和久＊2＊1福井県済生会病院眼科＊2金沢大学附属病院眼科＊3おおくぼ眼科クリニックCTheUsefulnessofBlebRevisionwithAmnioticMembraneTransplantationforEarly-onsetLeakingBlebDevelopedafterGlaucomaSurgeryGakuTachibana1,2），AkiraKobayashi2），KojiNitta1,2），TomomiHigashide2），HideakiYokogawa2），ShinjiOkubo3）andKazuhisaSugiyama2）1）DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,3）OhkuboEyeClinic線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）あるいは濾過胞再建術（blebrevision，以下revision）の術後早期（early-onset）に発症した濾過胞からの房水漏出（leakingCbleb）に対する羊膜移植（amnioticCmembraneCtransplantation：AMT）併用Crevisionの有用性を検討した．対象は，初回ないしは別部位からの追加手術後C1カ月以内にCleakingblebをきたし，結膜縫合あるいは自己結膜移植にてCleakingblebの消失を認めなかったC8例C8眼である．これらの症例に対してCAMT併用Crevisionを施行した．その結果，8眼全例で一過性のCleakingbleb再発を認めたものの，そのうちC4眼は無処置で治癒，3眼で結膜縫合，1眼で羊膜再移植を施行し，最終的にCleakingblebは全例で消失した．眼圧は漏出原因となった手術または処置後のCleakingbleb確認時が平均C12.6±8.8CmmHg，leakingblebの最終消失時が平均C18.9C±5.4CmmHgであった．眼圧コントロール不良例に対しては追加手術を施行した．これらの結果により，TLEあるいはCrevision後のCearly-onsetに発症したCleakingblebに対してCAMT併用のCrevisionは有用であることが示唆された．CThepurposeofthisstudywastoinvestigatetheusefulnessofblebrevisionwithAMTforearly-onsetleakingblebthatdevelopedafterglaucomasurgery.Enrolledwere8eyesof8patientswithearly-onsetleakingblebwith-inC1CmonthCafterCTLECorCblebCrevisionCwhoCshowedCnoCimprovementCwithCconjunctivalCsutureCorCautologousCcon-junctivalCtransplantation.CAlthoughCtransientCaqueousChumorCleakageCwasCobservedCafterCAMTCinCallCeyes,C4CeyesCwerecuredthroughobservationonly,withnotreatment,3eyesrequiredconjunctivalsutureand1eyerequiredre-AMT.CAsCaCresult,CaqueousChumorCleakageCwasC.nallyCimprovedCinCallCeyes.CIntraocularCpressureCwasC12.6±8.8CmmHgCwhenCleakingCblebCwasCcon.rmedCafterCtheCtreatmentCthatChadCcausedCit,CandC18.9±5.4CmmHgCatCtheCtimeofleakingbleb.nalimprovement.WeperformedadditionalglaucomasurgeryincaseswithpoorIOPcontrol.Inconclusion,AMTisquiteusefulforearly-onsetleakingblebafterTLEor.lteringblebrevisionsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（9）：1268.1275,C2018〕Keywords：緑内障，線維柱帯切除術，濾過胞再建術，房水漏出，羊膜移植．glaucoma,trabeculectomy,blebrevi-sion,leakingbleb,amnioticmembranetransplantation.Cはじめに効性は確立している．しかし，術後の合併症の一つとして濾マイトマイシンCC併用の線維柱帯切除術（trabeculecto-過胞からの房水漏出（leakingCbleb）がしばしば問題視されmy：TLE）は，緑内障において点眼による薬物療法によっる．leakingblebの治療法として保存的加療あるいは縫合・ても眼圧コントロール不良の症例に対して施行され，その有自己結膜移植（autologousCconjunctivalCtransplantation：〔別刷請求先〕立花学：〒920-8641石川県金沢市宝町C13-1金沢大学附属病院眼科Reprintrequests：GakuTachibana,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,13-1Takaramachi,Kanazawa,Ishikawa920-8641,JAPAN1268（112）表1患者背景症例年齢性別病型直近の手術漏出部位漏出パターンAMT前処置回数（回）結膜移植結膜縫合C1C45CMCSOAGCTLE（EX-PRESS）角膜輪部CEC0C7C2C69CFCPOAGCTLEbleb上のCholeCBC0C2C3C68CFCPOAGCneedling結膜縫合部CAC1C0C4C64CFCPOAGCneedling結膜縫合部CAC0C2C5C70CMCSOAGCTLEbleb上のCholeCCC0C5C6C40CMCtraumaticCglaucomaCneedling結膜縫合部CAC0C4C7C58CMCPOAGCTLEbleb上のCholeCBC0C1C8C53CMCtraumaticCglaucomaCneedlingbleb上のCholeCBC0C2M：男性，F：女性，SOAG：続発開放隅角緑内障，POAG：原発開放隅角緑内障，TLE：線維柱帯切除術，AMT：羊膜移植．ACT）などの観血的処置が第一選択であるが，奏効しない症例もしばしば認められる．そのような状況下で注目されているのが羊膜の利用である．羊膜は子宮内の胎児と羊水を直接に包む半透明の膜で，その抗炎症・瘢痕化作用や拒絶反応の起こりにくい良質な器質となりうる性質から，外科手術の際の癒着防止や皮膚熱傷の覆膜などに利用されてきた1.3）．とくにCKimらによる家兎眼を用いた眼表面再建における羊膜利用の有用性に関する報告により眼科領域でも羊膜移植（amnioticmembranetransplantation：AMT）が注目されるようになった4）．日本ではCTsubotaらにより眼類天庖瘡，Stevens-Johnson症候群といった高度の瞼球癒着を有する難治性角結膜疾患に対して，眼表面再建を目的に初めて羊膜が用いられた5）．それ以後，角膜上皮の再生あるいは結膜の再建における治療材料としての有効性も確認され，AMT症例数は増加しつつある．緑内障領域でも，TLEあるいは濾過胞再建術（blebCrevi-sion，以下Crevision）におけるCAMT併用の報告が散見されるようになった．ShehaらおよびCSarnicolaらはCTLEにおけるCAMTの安全性を確認し，術後の眼圧コントロールも良好であると報告している6,7）．Fujishimaらは眼圧コントロール不良な症例に対しCAMT併用CTLEを施行し，良好な眼圧コントロールを得たことを報告している8,9）．JiらはCAMTを併用したCTLEは眼圧の降下と術後合併症の頻度軽減に有効で成功率が高い術式であると報告している10）．樋野らは，抗緑内障点眼により薬剤性偽眼類天庖瘡を生じた患者に対しAMT併用CTLEを施行し，良好な眼圧コントロールを得たことを報告した11）．また，leakingCbleb症例に対するCAMTの適用例も僅少ながら報告されているが，それらは術後C1カ月以上経過した後にCleakingblebを合併した晩期発症（late-onset）の報告が大半であり，早期発症（early-onset）の報告はない．そこで筆者らは術後C1カ月以内にCleakingblebをきたし観血的処置でも消失しなかったCearly-onsetの難治症例に対するCAMT併用Crevisionの成績を検討した．CI対象および方法対象はC2004年C8月.2014年C7月に金沢大学附属病院（以下，当院）でCTLEを施行したC1,664眼のうち，TLEあるいはCrevision（needlingを含む）の術後C1カ月以内にCSeidel試験にてCleakingblebを確認し，結膜縫合やCACTにて消失を認めなかった難治CleakingblebのC8例C8眼（平均C58.4C±10.8歳）である．これらの症例についてCAMT併用Crevisionを施行した．年齢・性別・病型・直近の手術・漏出部位・濾過胞からの房水漏出の類型（以下，漏出型）・AMT前処置回数などの患者背景を表1に示す．また，対象C8眼で認めた漏出型は，a）縫合部から漏出，b）bleb上のCholeから漏出，c）lasersuturelysis（LSL）の際に照射レーザー光によるCbleb上Choleから漏出，d）術前のCTLEで結膜が薄くなった部分からの漏出，e）輪部結膜の薄い部位からの漏出であり，この概略を図1に示す．AMT併用CrevisionはC3名の術者によって次のような方針abcde図1Leakingblebのパターンa：縫合部からの漏出．Cb：blebの上のCholeからの漏出．Cc：laserCsutureClysisの際の照射レーザー光によるCbleb上のholeからの漏出．Cd：以前のCTLEで結膜薄くなった部分からの漏出．Ce：輪部の結膜が薄い部位からの漏出．Cで施行された．羊膜を羊膜上皮側が強膜側を向くように，症例によっては上皮側が外側になるようにC2重翻転した状態で強膜フラップを含む範囲で結膜の裏打ちを行い，結膜創に羊膜を挟みこんで結膜縫合を施行した．結膜欠損の大きさに応じて，縫合を以下のC3通りの方法で行った．すなわち，①創が小さい場合は結膜同士を縫合，②創が大きい場合はCACTを併用，③創が大きいがCACTを併用せず羊膜を露出，であり，そのシェーマを図2に示す．CII結果AMT併用Crevision後のC8症例の個別の病歴，経過，経過日数，眼圧の経過，追加処置などについて以下および図3に示す．〔症例1〕45歳，男性，漏出型：E（図3a）．続発開放隅角緑内障（secondaryCopen-angleCglaucoma：SOAG）に対しC2013年C1月に線維柱帯切開術（trabeculoto-my：TLO），6月CTLE（EX-PRESSCR）施行．術後C5日目のLSL後に角膜輪部よりCleakingCbleb（＋），縫合をいくどか試みたがたびたび再漏出するため，漏出確認後C27日目にAMT併用Crevision＋ACTを施行．術後CleakingCbleb再発，結膜縫合を追加し消失した．後に眼圧コントロール不良となり，AMT術後C511日目にトラベクトーム手術を施行したが，術後眼内炎をきたしたためC528日目にCvitrectomyを施行．2016年C3月時点で術後の経過観察中である．〔症例2〕69歳，女性，漏出型：B（図3b）．abc羊膜自己結膜露出した羊膜図2AMTを用いたrevisiona：結膜縫合のみ．Cb：ACTの併用．Cc：羊膜を露出させた状態．原発開放隅角緑内障（primaryCopen-angleCglaucoma：POAG）に対しC2011年C7月CTLO，8月CTLE施行．TLE術後4日目で濾過胞が輪部で一部引きちぎれleakingbleb（＋），結膜縫合やCneedling＋結膜縫合などで対処したが別部位でのCholeとCleakingCbleb（＋），holeが徐々に拡大したため漏出確認後C12日目にCAMT併用Crevision＋ACTを施行．術後leakingblebが再発したが，無処置で経過観察し消失．以後の眼圧は良好で，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例3〕68歳，女性，漏出型：A（図3c）．POAGに対しC2012年C5月CTLE，2013年C6月Cneedling施行．術後C13日目に結膜縫合部位よりCleakingblebと創口離開（＋），ACT＋needlingを施行したが消失せず，漏出確認後C24日目にCAMT併用Crevision＋needling＋ACTを施行．術後Cleakingblebが再発したが，無処置で経過観察し消失．以後の眼圧は良好で，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例4〕64歳，女性，漏出型：A（図3d）．POAGに対しC2011年C2月CTLE，2013年C6月Cneedlingを2回施行．術後C6日目より創口からCleakingbleb（＋），nee-dling＋結膜縫合を行ったが別部位からのCleakingbleb（＋），結膜縫合を追加したが消失せず，漏出確認後C8日目にCAMT併用Crevision＋結膜縫合を施行．術後Cleakingblebが再発したが，結膜縫合を追加し消失．のちに眼圧コントロール不良となりCAMT術後C126日目にTLO，719日目にCTLEを追加．以後の眼圧は良好で，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例5〕70歳，男性，漏出型：C（図3e）．SOAGに対し前医でC2010年C11月TLE，当院でC2011年C3月別部位からCTLEを施行．術後C3日目にCLSLでレーザーが出血部に吸収されCleakingCbleb（＋），結膜縫合を追加し消失．その後眼圧上昇したためCneedlingを追加，術翌日からleakingCblebが再発し，結膜縫合を追加したが，前医CTLEでの菲薄化した結膜縫合部からのCleakingbleb（＋），漏出確認後C21日目にCAMT併用Crevision＋結膜縫合を施行．翌日C図3各症例の日数と眼圧経過a：症例①：45歳，男性，漏出型：ECb：症例②：69歳，女性，漏出型：BCc：症例③：68歳，女性，漏出型：ACd：症例④：64歳，女性，漏出型：ACe：症例⑤：70歳，男性，漏出型：CCf：症例⑥：40歳，男性，漏出型：ACg：症例⑦：58歳，男性，漏出型：BCh：症例⑧：53歳，男性，漏出型：Bleak期間羊膜移植線維柱帯切除術needlingblebrevision結膜縫合結膜移植入院退院a．症例1（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100b．症例2（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100c．症例3（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100d．症例4（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100e．症例5（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100f．症例6（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）g．症例7h．症例8から消失したが，羊膜が結膜に嵌頓していたため術後C10日目に嵌頓部を縫合したところ，同部位からCleakingbleb再発を認めたが，保存的加療で消失．2014年頃より眼圧コントロール不良となり，AMT術後C1,133日目にCTLOを追加し，その後眼圧は安定．2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例6〕40歳，男性，漏出型：A（図3f）．眼球破裂に対してC2008年C5月Cvitrectomy（硝子体切除術）＋強角膜縫合術を施行．その後眼圧上昇しC6月CTLO，10月TLE施行．2009年C3月末にCneedling施行したところ低眼圧と術後C3日目からCleakingCbleb（＋），2度の結膜縫合後にCneedling＋結膜縫合，その後結膜縫合も追加したが消失せず，漏出確認後C9日目にCAMT併用Crevision＋結膜縫合＋保存強膜移植を施行．術後Cleakingblebが再発したが，無処置で経過観察し消失．後に眼圧コントロール不良となり，AMT術後C2,048日目にバルベルト緑内障インプラント術を施行した．その後眼圧は安定し，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例7〕58歳，男性，漏出型：B（図3g）．POAGに対してC2007年C12月CTLEを施行．術翌日よりleakingCbleb（＋）のため結膜縫合を施行，2008年C1月にleakingCbleb増悪を認めたため漏出確認後C25日目にCAMT併用Crevisionを施行した．しかし術後も消失せず，結膜縫合をC2回追加したがCleakingCbleb（＋）持続したため，漏出確認後C32日目に再度のCAMT併用Crevisionを施行．術後Cleak-ingbleb再発に無処置で経過観察し消失．その後眼圧は安定し，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例8〕53歳，男性，漏出型：B（図3h）．1990年に針金が左目に刺さり，白内障手術＋角膜縫合術施行．その後眼圧コントロール不良となりC1992年C10月末にCTLE施行．2002年頃から眼圧が再上昇し，2004年C2月に別部位にてCTLE施行．術後CleakingCbleb（＋）に結膜縫合で消失したが，眼圧が上昇したためC4月にCneedling，5月にrevision，7月にCneedlingを施行．needling後C8日目にleakingCbleb（＋）を認めCneedling＋結膜縫合を施行したが，leakingCbleb再発しCrevision＋結膜縫合を施行．しかし高眼圧とCleakingCbleb（＋）持続し，漏出確認後C25日目にCAMT併用Crevisionを施行．術後CleakingCblebが再発したが，無処置で消失．以後の眼圧は不安定であったため術後C3,733日目にCTLOを追加．その後眼圧は安定し，2014年C4月に転院のため終診となった．表2には，8症例のCAMT直近のCTLE，AMT直近のCnee-dling，緑内障手術後のCleakingbleb，AMTの術後，についてまとめる．また，表3に，8症例の経過および術後処置についてまとめる．CIII考察羊膜の抗瘢痕化・炎症作用に関する先行研究を以下に示す．Bauerらは，ネズミの単純ヘルペス角膜炎モデルにおいて，移植した羊膜間質に付着したリンパ球，マクロファージが急速にアポトーシスを起こすことを報告した12）．Heらは，羊膜から分離した水溶性物質CHC・HA（inter-a-inhibitorheavyCchain・hyaluronan）はCCD80,CCD86,主要なCClassCII抗原複合体の発現を減少させ，増殖を抑制し，アポトーシスを増強させると報告した13）．さらにCHeらは，眼組織線維芽細胞において，TGF-bのシグナル伝達を転写の段階で抑制すると報告した14）．Espanaらは，培養液中で角膜細胞の樹枝状形態を維持し，生理学的に角膜細胞形態を維持する作用を認めるとともに，TGF-bのシグナル伝達阻害以外の抗瘢痕化作用も関与していると考察している15）．以上のような基礎検討に基づいて，羊膜の有する抗炎症・抗瘢痕化作用，結膜上皮の分化促進，線維組織増生の抑制効果などから，結膜瘢痕化症例や角膜不全症例などに対するCTLEあるいはCrevi-sionにおいて起こりうる晩期発症のCleakingCblebや濾過胞感染，濾過胞瘢痕形成などによる濾過胞不全に対して，AMTを併用することは有用であると考えられてきた．しかしながら，AMT併用のCTLE・revisionの手術成績については，濾過胞形成不全に陥るリスクの高い患者の眼圧下降維持に有用であるとした報告6）がある一方で，AMTと結膜前方移動術とのランダム化臨床試験では，最終的な眼圧や点眼数，Kaplan-Meier法による術後成績のいずれにも有意差は認めなかったとする報告16）もあり，統一的な見解は得られていないのが現状である．以上の報告は術後Clate-onsetのleakingCblebに対してであり，術後Cearly-onsetのCleakingblebにおいては，治療用コンタクトレンズ装用や自己血清眼など非観血的処置，あるいは縫合追加やCACTなどの観血的処置を施すことが通例である．そのため，early-onsetのleakingCblebに対してCAMT併用のCrevisionを施行した報告はなく，その臨床的な有用性については検討すべき課題である．当院ではCearly-onsetのCleakingCblebに対する治療方針として，下記の枠組みに沿って対応している．この概略を図4に示す．（1）Seidel試験でCleakingblebの有無を確認し，結膜に明らかな裂隙があり漏出が著明で低眼圧や浅前房が改善しない場合には，その時点で観血的処置を施す．（2）患者が流涙を自覚しない程度のわずかな漏出であれば非観血的処置を施し，改善を認めない場合に観血的処置を施す．（3）観血的処置ではCdirectCsutureやCcompressionCsutureなどの縫合，あるいは結膜前転，保存強膜移植，ACTを漏表2眼圧の経過症例AMT直近のCTLEAMT直近のCneedling緑内障手術後のCleakingblebAMTの術後術前術後術前術後確認時初回消失時最終消失時3カ月6カ月1年最終C1C22C5C–8C7C18C22C16C17C27C2C18C6C–9C11C19C20C20C17C19C3C18C6C26C8C10C4C20C8C11C9C8C4C22C4C23C10C6C13C13C20C17C19C10C5C48C4C–27C12C12C14C12C11C14C6C37＜1C0C17C3C3C26C30C22C23C16C8C7C19C4C–25C11C16C14C-14C12C8C40不明不明C17不明C21C23C25C16C14C18AMT：羊膜移植，TLE：線維柱帯切除術．表3経過日数と追加処置経過日数（日）術後処置症例緑内障手術後のCleakingbleb確認時漏出確認.AMT最終的な漏出消失確認AMT後leakingblebに対する処置直近CTLE直近CneedlingC1C5C-27C57結膜縫合C2C4C-12C32C-3C-13C24C36C-4C-6C8C9結膜縫合C5C3C-21C68C-6C-3C9C15結膜縫合C7C1C-25C29結膜縫合×2再CAMTC8C-8C25C22C-AMT：羊膜移植，TLE：線維柱帯切除術．CACT＝自己結膜移植図4Early.onsetのleakingblebに対する当院での治療方針出の状態に応じて施し，それでも消失を認めない場合にはフラップ縫合で漏出を止めて別の位置で濾過手術を施すか，AMT併用のCrevisionを施す．本研究の対象となったCTLE施行のC1,664眼のうちのCear-ly-onsetのCleakingblebに対する最終手段としてCAMT併用のCrevisionを施行したC8眼の結果は，全症例でCAMT併用のCrevision後に一時的にCleakingCbleb再発を認め，1眼で羊膜再移植，3眼で観血的処置，4眼で経過観察の後，最終的には全例で消失を認めた．術後の一時的なCleakingbleb再発の理由としては，各症例において羊膜の機械的な裏打ちのみでは結膜が脆弱であったためと考えられる．しかしながら，最終的に全例でCleakingblebが消失したのは，羊膜のもつ抗炎症・抗瘢痕化作用や結膜上皮の分化促進作用が奏効したものと推定される．術後の眼圧についてはCleakingbleb消失の確認時，術後C3カ月後，術後半年後，術後C1年後の段階でそれぞれの平均値がC18.9CmmHg，18.1CmmHg，16.4CmmHg，14.7CmmHgと比較的良好であったと評価できる．しかしながら，後に眼圧コントロールが不良となったため追加の緑内障手術を要した症例が半数のC4例であった．その内訳は，TLE：2眼，バルベルト緑内障インプラント術：1眼，トラベクトーム手術：1眼であった．結膜瘢痕化症例に対するCAMT併用のCTLEによって長期の眼圧経過でも最終的にコントロールが得られた例が多かったとする報告17）がある一方で，化学熱傷や外傷，薬剤障害，感染症などを原因とする難治で重篤な角膜不全（後に水疱性角膜症を発症したため全層角膜移植術を施行した症例などを含む）を合併した緑内障に対するCAMT併用のCTLEの成績に関しては，術後長期の経過で眼圧のコントロールが悪化したケースが認められたとの報告18）もあり，より難治な症例ほどCAMT併用のCTLEやCrevisionのみでは長期経過での眼圧コントロールが不十分となり，追加の処置や手術などが必要となる可能性が示唆されている．最近，当院ではハイリスク症例に初回手術の際に結膜の裏打ちとしてCTenon.を前転し，より広範な濾過胞が形成されるように工夫している．今回の羊膜の設置方法は，全例で羊膜上皮が強膜側を向くように強膜フラップを含む範囲で結膜の裏打ちを行い結膜創に羊膜を挟みこんだが，結膜縫合においては全C9回のCAMT（1眼の再移植を含む）のうち，単純に結膜同士を縫合して閉創可能であった症例がC4眼，結膜創が大きく別部位から結膜を採取してパッチとして使用した症例がC4眼，結膜創が大きいものの別部位を含め結膜の状態が非常に悪く，次善の策として結膜-羊膜を縫合し，羊膜が一部露出した状態となった症例がC1眼であった．最終的には羊膜が露出した状態となった1例も含め，全例で最終的なCleakingblebの消失を認めたことからどの術式も有効性が認められるが，結膜の状態に応じて三つの術式を使い分けることがより妥当であると考えられる．また本研究ではCAMT前に4.7回の結膜縫合を行ったが，leakingblebの改善を認めなかった症例がC3例あり，術後C3回目までの結膜縫合やCACTでCleakingblebの改善を認めない場合は，早期に積極的なCAMTを検討すべきであると考えられる．本研究の問題点，限界は，同一術者による統一された手術方法ではなかったこと，症例数がC8例C8眼と母数が小さいこと，難治となった原因としての患者背景が症例ごとに異なること，などがあげられる．CIVまとめTLE後Cearly-onsetにCleakingblebを発症した難治のC8例8眼に対してCAMT併用のCrevisionを施行し，一過性のleakingCbleb再発を認めたものの最終的に全例で消失した．今後，より多くの症例に対して詳細な検討が必要であり，AMTを併用しないCrevisionとの比較検討が重要な課題であると思われる．文献1）Troensegaard-HansenE：Amnioticgraftsinchronicskinulceration.LancetC255：859-860,C19502）BennettJP,MatthewsR,FaulkWP：Treatmentofchron-iculcerationofthelegswithhumanamnion.LancetC315：C1153-1156,C19803）DuaCHS,CGomesCJA,CKingCAJCetCal：TheCamnioticCmem-braneCinCophthalmology.CSurvCOphthalmolC49：51-77,C20044）KimCJC,CTsengCSC：TransplantationCofCpreservedChumanCamnioticmembraneforsurfacereconstructioninseverelydamagedrabbitcorneas.CorneaC14：473-484,C19955）TsubotaCK,CSatakeCY,COhyamaCMCetCal：SurgicalCrecon-structionoftheocularsurfaceinadvancedocularcicatri-cialCpemphigoidCandCStevens-JohnsonCsyndrome.CAmJOphthalmolC122：38-52,C19966）ShehaCH,CKheirkhahCA,CTahaCH：AmnioticCmembraneCtransplantationCinCtrabeculectomyCwithCmitomycinCCCforCrefractoryglaucoma.JGlaucomaC17：303-307,C20087）SarnicolaCV,CMillacciCC,CToroCIbanezCPCetCal：AmnioticCmembraneCtransplantationCinCfailedCtrabeculectomy.CJGlaucomaC24：154-160,C20158）FujishimaH,ShimazakiJ,ShinozakiNetal：Trabeculec-tomywiththeuseofamnioticmembraneforuncontrolla-bleglaucoma.OphthalmicSurgLasersC29：428-431,C19989）森川恵輔：先進医療として実施された羊膜移植の適応と有効性．日眼会誌120：291-295,C201610）JiCQS,CQiCB,CLiuCLCetCal：ComparisonCofCtrabeculectomyCandtrabeculectomywithamnioticmembranetransplanta-tionCinCtheCsameCpatientCwithCbilateralCglaucoma.CIntJOphthalmolC6：448-451,C201311）樋野景子，森和彦，外園千恵ほか：羊膜移植併用線維柱帯切除術を施行した薬剤性偽眼類天庖瘡のC1例．日眼会誌C110：12-317,C200612）BauerCD,CWasmuthCS,CHennigCMCetCal：AmnioticCmem-branetransplantationinducesapoptosisinTlymphocytesinCmurineCcorneasCwithCexperimentalCherpeticCstromalCkeratitis.InvestOphthalmolVisSciC50：3188-3198,C200913）HeH,LiW,ChenSYetal：SuppressionofactivationandinductionCofCapoptosisCinCRAW264.7CcellsCbyCamnioticCmembrane.CInvestCOphthalmolCVisCSciC49：4468-4475,C200814）HeCH,CLiCW,CTsengCDYCetCal：BiochemicalCcharacteriza-tionandfunctionofcomplexesformedbyhyaluronanandtheCheavyCchainsCofCinter-a-inhibitor（HC・HA）puri.edCfromextractsofhumanamnioticmembrane.JBiolChem284：20136-20146,C200915）EspanaEM,HeH,KawakitaTetal：Humankeratocytesculturedonamnioticmembranestromapreservemorphol-ogyCandCexpressCkeratocan.CInvestCOphthalmolCVisCSciC44：5136-5141,C200316）KiuchiCY,CYanagiCM,CNakamuraCT：E.cacyCofCamnioticCmembrane-assistedCblebCrevisionCforCelevatedCintraocularCpressureafter.lteringsurgery.ClinOphthalmolC4：839-843,C201017）山田裕子：羊膜移植併用緑内障手術．あたらしい眼科C28：C827-828,C201118）MoriCK,CIkedaCY,CMaruyamaCYCetCal：AmnioticCmem-brane-assistedCtrabeculectomyCforCrefractoryCglaucomaCwithcornealdisorders.IntMedCaseRepJC9：9-14,C2016＊＊＊

《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（8）：1114.1116，2018cリパスジル点眼液の患者背景別眼圧下降効果鈴木加奈子＊1白戸勝＊2北村裕太＊2山本修一＊2＊1千葉ろうさい病院眼科＊2千葉大学大学院医学研究院眼科学CE.cacyofRipasudilonVariousPatientBackgroundsKanakoSuzuki1）,SuguruShirato2）,YutaKitamura2）andShuichiYamamoto2）1）DepartmentofOphthalmology,ChibaRosaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,ChibaUniversity目的：リパスジル点眼液の眼圧下降効果を患者背景別に検討する．対象および方法：リパスジル点眼が追加処方された症例のうちC6カ月以上経過観察できたC54例C78眼を対象とし，男女別，年齢別，点眼投薬数別，投与前眼圧別，病型別に投与後C6カ月の眼圧下降率を検討した．また，有意に眼圧下降を示した背景について投与後1，3，6カ月の眼圧の推移を検討した．結果：全症例の投与後C6カ月の平均眼圧下降率はC14.9％で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.001）．病型別では広義原発開放隅角緑内障C13.2％に対しステロイド緑内障C41.3％，投与前眼圧別ではC15CmmHg未満C4.0％に対してC21CmmHg以上C26.6％で，有意差を認めた（p＜0.05）．年齢別，男女別，投薬数別では有意差がみられなかった．結論：リパスジル点眼液は投与前眼圧値が高い症例，ステロイド緑内障でとくに高い眼圧下降率を示した．CPurpose：Weretrospectivelyexaminedthee.cacyofripasudilonvariouspatientbackgrounds.Methods：78eyesCofC54CpatientsCwhoCwereCprescribedCripasudilCandCobservedCforCmoreCthanC6CmonthsCwereCeligibleCforCthisstudy.CAtC1,C3CandC6CmonthsCafterCprescriptionCofCripasudil,CweCexaminedCintraocularCpressure（IOP）changeCwithregardtovariousbackgrounds：sex,age,numberofeyedropsprescribed,baselineIOPandappearanceofdisease.Results：IOPCsigni.cantlyCreducedCtoC14.9％ClowerCthanCbaselineCatC6CmonthsCafterCprescription（p＜0.001）.CThehighbaselineIOPgrouphadahighrateofIOPreductioncomparedtothelowbaselinegroups（p＜0.05）.Theste-roid-inducedCglaucomaCgroupChadCaChighCrateCofCIOPCreductionCcomparedCtoCtheCprimaryCopen-angleCglaucomagroup（p＜0.01）.Conclusion：Additionofripasudile.ectivelyreducesIOP,especiallyinhighbaselineIOPandste-roid-inducedglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（8）：1114.1116,C2018〕Keywords：リパスジル，緑内障，患者背景，ステロイド緑内障．Ripasudil,glaucoma,backgroundsofpatients,steroid-inducedglaucoma.Cはじめにリパスジル点眼液は，線維柱帯-Schlemm管を介する主経路からの房水排出を促進する作用を有する1）．その作用機序は，Schlemm管内皮細胞の巨大空胞の増加2），線維柱帯細胞の骨格・収縮変化1），線維柱帯における細胞外マトリクス産生抑制3），細胞間接着の変化2）が関与している．治験では単剤投与，プロスタグランジン関連点眼薬，b遮断点眼薬，プロスタグランジン/チモロール点眼への追加投与が行われ，良好な眼圧下降効果が得られている4,5）．リパスジル点眼薬は，既存の眼圧下降点眼薬とは異なる機序で奏効するため，その効果の特性も異なる可能性が考えられる．臨床的にリパスジル点眼薬が追加投与され，良好な眼圧下降効果を得られることが報告されているが5），筆者らは患者背景別に検討することで効果の特性を明らかにすることを考えた．今回，リパスジル点眼液を追加処方された症例の眼圧下降効果を患者背景別，病型別に後ろ向きに検討した．CI対象および方法2015年4月1日.2016年5月20日に千葉大学医学部附属病院に通院中でリパスジル点眼液を追加処方され，6カ月以上経過を追えたC54例C78眼を対象とした．配合剤点眼薬はC2剤，アセタゾラミド内服は錠数にかかわ〔別刷請求先〕鈴木加奈子：〒260-8677千葉県千葉市中央区亥鼻C1-8-1千葉大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：KanakoSuzuki,DepartmentofOphthalmology,ChibaUniversity,1-8-1Inohana,Chuou-ku,Chiba-shi,Chiba260-8677,JAPAN1114（108）0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（108）C11140910-1810/18/\100/頁/JCOPY性別年齢別投与前値別投薬数別男女＜6565≦＜1515～2121≦4剤目5剤目7剤目（55）（23）（28）（50）（12）（51）（15）（16）（60）（2）投与前眼圧（mmHg18.019.018.318.312.817.724.418.018.417.5）ｎ0－5－10－15（％）－20－25－30※－35※p＜0.05（Mann-Whitney’sUtest）図1眼圧下降率（患者背景別）らずC2剤として解析した．それぞれの患者について，リパスジル点眼液投与前眼圧と投与後1，3，6カ月後の眼圧を後ろ向きに調査し，患者背景別，病型別に投与前と投与後C6カ月の眼圧下降率を比較した．また，眼圧下降率に有意差を認める背景，病型について投与前から投与後C6カ月までの眼圧推移を検討した．眼圧下降率の比較にはCMann-Whitney’sUtestを用い，眼圧推移の投与前と投与後の比較はCpairedCt-testを用い，いずれもp＜0.05を有意水準とした．CII結果対象は男性C38例C55眼，女性C16例C23眼，年齢はC66.0C±13.0歳（平均値C±標準偏差）だった．リパスジル点眼液はC4剤目として投与されたものがC16眼（20.5％），5剤目がC60眼（76.9％），7剤目がC2眼（2.6％）だった．病型は広義原発開放隅角緑内障（primaryCopen-angleCglaucoma：POAG）56眼，閉塞隅角緑内障C1眼，落屑緑内障C6眼，ステロイド緑内障C5眼，ぶどう膜炎C5眼，血管新生緑内障C2眼，サイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）網膜炎に伴う眼圧上昇C1眼，外傷性緑内障C1眼であった．全症例の眼圧経過は投与前，投与後C1カ月，3カ月，6カ月でそれぞれC18.3C±4.1，15.5C±3.6，15.5C±3.5，15.2C±4.1mmHgで，いずれの時点でも有意な眼圧下降を認めた（p＜0.001）．また，全症例の投与後C6カ月での眼圧下降率はC14.9C±22.3％であった．患者背景別では，性別，年齢別，投薬数別で眼圧下降率に有意差を認めなかったが，投与前眼圧別ではC15CmmHg未満4.0％C±26.3％，15CmmHg以上C21CmmHg未満C14.1C±20.3％，21CmmHg以上C26.6C±21.7％であり，投与前眼圧の高い群で有意に眼圧下降率が高かった（p＜0.05）（図1）．投与前眼圧別の眼圧推移は，15CmmHg以上C21CmmHg未満，21CmmHg広義落屑ぶどうPOAG緑内障膜炎ｎ（56）（6）（5）投与前眼圧（mmHg）17.718.018.40－10－20（％）－30－40－50－60※※ステロイド50％以上の緑内障周辺虹彩前癒着（5）（3）20.022.0※※p＜0.01（Mann-Whitney’sUtest）図2眼圧下降率（病型別）以上の両群で投与前眼圧と比較して投与後いずれの時点でも有意な眼圧下降を示したのに対し（p＜0.01），15CmmHg未満の群は投与後すべての時点で有意な眼圧下降を示さなかった．病型別の投与後C6カ月での眼圧下降率は広義CPOAG13.2C±17.1％，落屑緑内障C13.1C±28.7％，ぶどう膜炎C21.1C±49.8％，ステロイド緑内障C41.3C±23.2％，50％以上の周辺虹彩前癒着を認める症例C9.1C±4.5％だった．広義CPOAGを基準に考えると，ステロイド緑内障は有意に高かった（p＜0.01）（図2）．広義CPOAGの眼圧推移は投与前眼圧と比べ，投与後いずれの時点でも有意な眼圧下降を示した（p＜0.01）のに対し，ステロイド緑内障は術後C1カ月，6カ月で有意であったものの（p＜0.05），術後C3カ月で有意差はみられなかった．しかし，ステロイド緑内障は広義CPOAGに比べ，術後C6カ月の時点で大きな眼圧下降幅を示した．C（109）あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018C1115III考按今回リパスジル点眼の眼圧下降効果を患者背景別，病型別に調査してみたところ，投与前眼圧値別において眼圧が高い群で他の群より眼圧下降率がよいこと，病型別ではステロイド緑内障で広義CPOAGより眼圧下降率が高いことが示された．緑内障治療薬ではベースライン眼圧が高いほど，眼圧下降効果が強調される傾向にあるが，リパスジルに関しても承認前臨床試験においてベースライン眼圧が優位な背景因子であることは証明されており6），今回も同様の結果となった．ステロイド緑内障については，今回の調査ではC5例とも点眼ではなくステロイド内服による眼圧上昇を認めた患者であった．標本数がC5例と少なかったため投与後C3カ月の眼圧下降に有意差を認めなかったものの，投与後C6カ月で眼圧下降幅は広義CPOAGより大きくなった．ステロイド投与によって線維柱帯における細胞外マトリクス産生が活発になると報告されており7），ステロイド緑内障の眼圧上昇の原因と考えられる．リパスジルは線維柱帯において細胞外マトリクスの産生を抑制する作用を有しているため3），この病型においてとくに高い眼圧下降を発揮したと考えられる．病型別ではぶどう膜炎の症例も有意差は認めないものの高い眼圧下降率を示した．今回はすべての症例でステロイド点眼をしており，前眼部炎症は軽快していたため，ステロイドによる眼圧上昇であった可能性は否定できない．リパスジルにはぶどう膜炎に対して消炎効果を認めるとの報告や8），ROCK阻害薬は実験的に白血球接着や炎症細胞浸潤を抑制することで抗炎症作用をもつことが示されており9），本症例は明らかな炎症は認めなかったが，リパスジルが消炎による眼圧下降にも寄与していたと考えられる．また，広範囲周辺虹彩前癒着のある患者についてもC3例のみであるが検討した．線維柱帯に直接作用する範囲が狭いため予想どおり低い眼圧下降率となったが，有意差は認めなかった．リパスジル点眼液は投与前眼圧が高い症例，ステロイドによる眼圧上昇を認める症例に対して高い眼圧下降率を示した．今回の調査ではとくに病型別で十分な標本数を得られず，6カ月と短期の経過観察期間であったため，今後も調査を継続することが必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HonjoCM,CTaniharaCH,CInataniCMCetCal：E.ectsCofCRho-associatedproteinkinaseinhibitorY-27632onintraocularpressureCandCout.owCfacility.CInvestCOphthalmolCVisCSciC42：137-144,C20012）KamedaT,InoueT,InatamiMetal：Thee.ectofRho-associatedCproteinCkinaseCinhibitorConCmonkeyCSchlemm’sCcanalCendothelialCcells.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：C3098-3103,C20123）FujimotoCT,CInoueCT,CKamedaCTCetCal：InvolvementCofCRhoA/Rho-associatedkinasesignaltransductionpathwayinCdexamethasone-inducedCalterationsCinCaqueousCoutC.ow.InvestOphthalmolVisSciC53：7097-7108,C20124）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal：Phase1clinicaltrialsCofCaCselectiveCRhoCkinaseCinhibitor,CK-115.CJAMACOphthalmolC131：1288-1295,C20135）InoueK,SetogawaA,IshidaKetal：IntraocularpressurereductionCwithCandCprescriptionCpatternsCofCripasudil,CaCRhoCkinaseCinhibitor.CAtarashiiCGankaC33：1774-1778,C20166）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal：One-yearcliniC-calCevaluationCofC0.4％Cripasudil（K-115）inCpatientsCwithCopen-angleCglaucomaCandCocularChypertension.CActaCOph-thalmolC94：e26-e34,C20167）RohenCJW,CLinnerCE,CWittmerCRCetCal：ElectronCmicro-scopicCstudiesConCtheCtrabecularCmeshworkCinCtwoCcasesCofcorticosteroidglaucoma.ExpEyeResC17：19-31,C19738）YasudaCM,CTakayamaCK,CKandaCTCetCal：ComparisonCofCintraocularpressure-lowinge.ectsofripasudilhydrochlo-rideChydrateCforCin.ammatoryCandCcorticosteroid-inducedCocularhypertension.PLoSOneC12：e0185305,C20179）UchidaCT,CHonjoCM,CYamagishiCRCetCal：TheCanti-in.am-matoryCe.ectCofCripasudil（K-115）,CaCRhoCkinase（ROCK）Cinhibitor,onendotoxin-induceduveitisinrats.InvestOph-thalmolVisSciC58：5584-5593,C2017＊＊＊（110）C

《原著》あたらしい眼科35（7）：999.1001，2018c低体温患者にみられたLandolt環型角膜上皮症の1例西田功一岡本紀夫高田園子杉岡孝二髙橋（児玉）彩福田昌彦下村嘉一近畿大学医学部眼科学教室CACaseofRing-ShapedEpithelialKeratopathyAccompaniedbyHypothermiaKoichiNishida,NorioOkamoto,SonokoTakada,KojiSugioka,AyaKodama-Takahashi,MasahikoFukudaandYoshikazuShimomuraCDepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicineLandolt環型角膜上皮症は，特異な形態を呈する角膜上皮病変であり，原因や病態について不明である．今回，筆者らは緑内障経過観察中にCLandolt環型角膜上皮症を発症したC1例を経験したので報告する．症例はC58歳，男性．2008年より緑内障にて経過観察をしていた．2012年C2月の定期受診時に細隙灯顕微鏡検査で両眼の角膜上皮に，花弁状の特異な病変を数カ所認めた．自覚症状はなかった．角膜ヘルペスが疑われたためアシクロビル眼軟膏などで治療した．病変はC3カ月後には，消失した．本症例は，脳神経外科手術による視床下部障害のための低体温があり，それが誘因の一つと推察された．CLandoltring-shapedepithelialkeratopathy,acornealepitheliallesionexhibitingasingularform,isunclearastoitscauseandcondition.WereportacaseofLandoltring-shapedepithelialkeratopathyaccompaniedbyprimaryopenangleglaucomaandhypothermiaduetohypothalamusdisorder.A58-year-oldmalesu.eringfromprimaryopenangleglaucomahadbeenfollowedupsince2008.InFebruary2012petalineepitheliopathywasobservedinbothcorneas,withnosubjectivesymptoms.Wesuspectedherpetickeratitisandprescribedaciclovireyeointment.TheCpetalineClesionsCdisappearedCafterCthreeCmonths.CWeCdiagnosedCthisCcaseCasCLandoltCring-shapedCepithelialCkeratopathybecauseofitstypicalappearance.Itissuggestedthathypothermiaduetohypothalamusdisorderwasrelatedtothisepitheliopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：999.1001,C2018〕Keywords：ランドルト環型角膜上皮症，低体温，視床下部障害，緑内障．Landoltring-shapedepithelialkeratop-athyhypothermia,hypothalamusdisorder,glaucoma.CはじめにLandolt環型角膜上皮症はC1992年に大橋らが報告した特異な形態を呈する角膜上皮病変である1）．特徴としては，小さいCLandolt環状の上皮病変が花弁状に集まったような特異な上皮病変である．両眼性が多く，再発性で冬期に再発することが多いのも特徴である．わが国では現在まで計C16例の報告がある1.6）が，いまだにその原因については解明されていない．今回，緑内障経過観察中にCLandolt環型角膜上皮症を発症したC1例を経験したので報告する．CI症例58歳，男性．主訴はとくになし．既往歴としては未破裂脳動脈瘤の手術により視床下部が障害され低体温であった．両眼の原発開放隅角緑内障（primaryCopenCangleCglauco-ma：POAG），眼内レンズ挿入眼にて，東京の眼科医院にて経過観察されていた．転勤のため，2008年より近畿大学医学部附属病院眼科を定期受診中であった．2012年C2月C15日の緑内障の定期受診のときに，細隙灯顕微鏡検査で両眼の角膜上皮に，花弁のような特異な形態を数カ所認めた．フルオレセイン染色では花弁状の部分は上皮の盛り上がった小さいLandolt環が丸い形に集まっている所見であった（図1）．前房に炎症所見などを認めなかった．異物感などの自覚症状はなく，視力は右眼C1.2C×IOL×sph.2.0D，左眼C1.0C×IOL×sph.1.25D（cyl.0.75DCAx70°．眼圧は右眼14mmHg，左〔別刷請求先〕西田功一：589-8511大阪府大阪狭山市大野東C377-2近畿大学医学部眼科学教室Reprintrequests：KoichiNishida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicine377-2Ohnohigasi,OsakasayamaCity,Osaka589-8511,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（149）C999図12012年2月15日の前眼部写真上段はディヒューザーによる観察で左が右眼，右が左眼．下段はフルオレセイン染色で左が右眼，右が左眼．フルオレセイン染色でCLandolt環状の角膜上皮病変が円形に配列し，花弁状となった病変が両眼に認められた．図22012年2月21日の前眼部写真フルオレセイン染色で左が右眼，右が左眼．角膜病変は退縮傾向を認めた．眼C13CmmHgであった．眼底所見は両眼ともに視神経乳頭陥凹拡大を認めた（右眼CC/D＝0.8，左眼CC/D＝0.9）．そのときの緑内障点眼はカルテオロール塩酸塩点眼液（両眼C×1），ラタノプロスト点眼液（両眼C×1），ブリンゾラミド点眼液（左眼C×2）であった．2012年C2月C21日の再診時には花弁状の角膜病変は退縮傾向であった（図2）．非典型的であるが，角膜ヘルペスの可能性を疑い，アシクロビル眼軟膏（両眼C×3）を追加処方した．同時に，涙液ポリメラーゼ連鎖反応（polymeraseCchainCreaction：PCR）で単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）を調べたが陰性であった．3カ月後の再診時には再発を認めなかった．現在のところ再発を認めていない．CII考按Landolt環型角膜上皮症は，角膜上皮病変の形態が視力検査に用いられる「Landolt環」に類似していることから命名された病気である．小さいCLandolt環状の病変は輪状に配列することが特徴である．本症例も既報とほぼ同じ上皮病変であった．過去の症例を表1にまとめる．主訴としては異物感の訴えが多く，性別は女性が多く，両眼性が多く，冬季に発症が多いことがわかる．本症例では，自覚症状はなかった．また，1000あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018（150）表1Landolt環型角膜上皮症の過去の報告のまとめ症例年齢（歳）性別側性主訴発症月眼疾患CCL全身疾患再発C13）C52女性両眼異物感疼痛12月C..甲状腺疾患C.23）C47女性両眼異物感霧視12月ドライアイC..＋33）C48女性両眼異物感羞明11月ドライアイC..＋43）C48女性両眼異物感霧視3月C..胃癌C.53）C73女性両眼異物感霧視2月白内障C.肺癌＋63）C41女性両眼霧視疼痛3月C..肝炎，高血圧C.73）C17男性両眼疼痛3月アレルギー性結膜炎CHCLC..83）C17女性両眼疼痛12月C.HCLC..93）C71女性両眼視力低下12月緑内障，白内障C…103）C42女性片眼異物感疼痛3月C.SCLC..113）C49女性両眼異物感霧視12月C….126）C18男性両眼疼痛3月C.SCLC..132）C57女性両眼異物感11月高度近視CSCLC.＋142）C87女性片眼異物感12月緑内障C…155）C41女性片眼異物感2月C.SCLC..164）C67女性両眼異物感12月C..肺癌C.17C58男性両眼C.2月C..脳動脈瘤C.症例C1.11はCInoueら3），症例C12は阪谷ら6），症例C13.14は小池ら2），症例C15は大久保ら5），症例C16は細谷4），症例C17は本症例である（症例C9はその後に再発が確認できたので改変している）．両眼性で冬季に発症しているが再発はみられなかった．本症例は視床下部が障害のため低体温があり，このことが誘因の一つと考えられた．鑑別疾患として，角膜ヘルペス，Thy-geson点状表層角膜炎が考えられるが，単純ヘルペス角膜炎は今回両眼性で，real-timeCPCRでCHSV（-）であり，病変の形状からも否定的と考える．Thygeson点状表層角膜炎は病変の形状から否定的と考える．今回，角膜ヘルペスの可能性を疑い，アシクロビル眼軟膏（両眼C×3）を追加処方したが，実際にはアシクロビルにより消失したとは考えにくく，自然消失したと考えられる．共著者の症例（症例9）も再度問診したところ低体温であった．症例数が少ないため低体温についての影響についてははっきりとしたことはいえない．発症時期は本症例も冬季に発症しており既報と同じであった．Landolt環型角膜上皮症の発症機序についてはいまだに不明な点が多く，ウイルスが原因ではないかとも考えられている2）．CLの既往や眼疾患についても検討中である．今後症例数の増加に伴い発症機序が明らかになることが期待される．Landolt環型角膜上皮症は重症例はないが両眼性再発性であるので注意深く経過観察する必要があると考えられた．文献1）大橋裕一，前田直之，山本修士ほか：ランドルト環型角膜上皮炎のC1例．臨眼46：596-595,C19922）小池美香子，杤久保哲男，飯野直樹ほか：ランドルト環型角膜上皮炎のC2例．眼紀49：31-34,C19983）InoueCT,CMaedaCN,CZhengCXCetCal：LandltCring-shapedCepithelialCkeratopathy.CACnovelCclinicalCentityCofCtheCcor-nea.JAMAOphthalmolC133：89-92,C20154）細谷比左志：ランドルト環型角膜上皮炎．あたらしい眼科C31：1631-1632,C20145）大久保裕史：ランドルト環型角膜上皮炎のC1例．長野県医学会雑誌44：84-85,C20146）阪谷洋士：ランドルト環型角膜上皮炎のC1例．眼臨C89：C424-425,C1995＊＊＊（151）あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018C1001

《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：987.991，2018cエクスプレスRの結膜上への露出症例の検討高木星宇上野勇太大鹿哲郎筑波大学医学医療系眼科CReviewofCaseswithExposureofEX-PRESSRDeviceSeiuTakagi,YutaUenoandTetsuroOshikaCDepartmentofOphthalmology,TsukubaUniversity目的：エクスプレスR（アルコン）挿入術後の特有な合併症として，結膜上へのデバイス露出がある．今回，露出した症例の特徴について検討した．対象および方法：平成C24年C4月.平成C29年C4月にエクスプレスCR挿入術を施行したC151例C169眼を対象に，後ろ向き調査を行った．エクスプレスCRが結膜上へ露出した症例の露出時期，露出前の濾過胞の形状，治療経過，露出前後の眼圧について検討した．結果：エクスプレスRが結膜上へ露出した症例はC4例C4眼（2.4％）であり，露出時期は術後C29C±14カ月，露出前C3カ月間の平均眼圧はC18C±10CmmHgであった．全例で濾過胞形成不全に陥り，3眼では複数回のCneedlingCrevision，2眼では別象限よりバルベルトCR（AMO）挿入術を施行し，その後に露出した．露出後の眼圧はC20C±11CmmHgであり，露出前後で眼圧変化は認めなかった．結論：エクスプレスR挿入術後に濾過胞が平坦で追加治療を要する症例では，結膜上へのデバイス露出に注意が必要である．CPurpose：ToreportacaseseriesofEX-PRESSCR（Alcon）glaucoma.ltrationdeviceexposureontheconjuncti-va.Methods：Thisisaretrospectivechartreview,toidentifyallpatientswhoexperiencedEX-PRESSCRCexposurebetweenApril2012andApril2017.Datacollectedfrompatientchartsincludedtimetoexposure,shapeof.lteringbleb,CtreatmentCcourseCandCintraocularCpressure（IOP）C.CResults：4CeyesCofC4CpatientsCwereCcasesCinvolvingCEX-PRESSRCexposure.Averagetimetoexposurewas29±14months.Asthe.lteringblebswere.at,without.ltrationfunction,CallCeyesCrequiredCadditionalCtreatmentCpostoperatively,CsuchCasCanti-glaucomaCmedications,CneedlingCrevi-sionsorBaerveldtR（AMO）shuntsurgeries.AverageIOPbeforeandafterexposurewas18C±10CmmHgand20±11CmmHg,respectively.Conclusions：AfterEX-PRESSCRCinsertion,therewerecasesofdeviceexposureonthecon-junctiva.Forrefractorycases,carefulexaminationsarenecessarypostoperatively.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：987.991,C2018〕Keywords：緑内障，濾過手術，エクスプレスCR，結膜上露出．glaucoma,.ltrationsurgery,EX-PRESSCR,expo-sureontheconjunctiva.Cはじめに緑内障に対する観血的手術として，長年にわたり線維柱帯切除術がスタンダードであったが，その合併症の多さゆえに近年ではさまざまなインプラントデバイスを用いたチューブシャント手術が行われるようになっている．2011年C12月にわが国において医療機器の承認を取得したエクスプレスCR（アルコン）を使用した緑内障濾過手術は，従来の線維柱帯切除術と比較して術中・術後の合併症が少なく術後成績は同等であることが知られており，安全性の高い手技として広く行われている1,2）．しかし，エクスプレスCR特有の術後合併症もあり，その一つとして術後にデバイスの一部が結膜上へ露出することがあげられる．今回，筆者らはエクスプレスCR挿入術後にデバイスの一部が結膜上へ露出した症例の特徴について検討したので報告する．CI対象および方法筑波大学附属病院にて平成C24年C4月.平成C29年C4月にエクスプレスR挿入術を施行し，5カ月以上経過観察が可能であったC151例C169眼を対象として，後ろ向き調査を行った．手術はいずれの症例も強膜の半層の深さで強膜フラップ〔別刷請求先〕上野勇太：〒305-8576茨城県つくば市天久保C2-1-1筑波大学医学医療系眼科Reprintrequests：YutaUeno,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TsukubaUniversity,2-1-1Amakubo,Tsukubacity,Ibaraki305-8576,JAPAN表1患者背景症例原疾患エクスプレスR挿入時追加処置露出時期濾過胞形状合併症＊眼圧CmmHg＊＊（点眼数）露出前露出後強膜フラップ（mm）MMC塗布時間（分）65FCSOAGC3×3C3Cneedlingrevision2年7カ月C.atなし22（5）22（5）C64MCSOAGC3.5×3.5C3Cneedlingrevision10カ月C.atなし15（4）18（4）Cneedlingrevision61MCNVGC3×3C3CエクスプレスR交換濾過胞再建3年7カ月C.atなし31（5）34（5）CバルベルトR挿入88FCXFGC3×3C3バルベルトR挿入2年11カ月C.atなし5（0）5（0）＊露出時の合併症：前房虚脱，過剰濾過，濾過胞感染，の有無．＊＊露出前C3カ月間平均と露出後．点眼数は緑内障点眼の種類（配合薬はC2つ）をカウントした．SOAG：続発開放隅角緑内障，NVG：血管新生緑内障，XFG：落屑緑内障．をC1層作製し，0.04％マイトマイシンCCの塗布処理をした後に，エクスプレスCRを強膜フラップ下から前房内へ穿刺し留置した．術後にエクスプレスCRが結膜上へ露出した症例について，治療経過，露出時期，露出前の濾過胞の形状，露出時の合併症，露出前後の眼圧および緑内障点眼数について検討した．CII結果エクスプレスRが結膜上へ露出した症例はC4例C4眼（2.4％）であった．いずれの症例もエクスプレスCR挿入術後に濾過胞の形成が悪く眼圧コントロールに難渋し，追加処置や他の緑内障手術を要していた．エクスプレスCR挿入術を施行された全C169眼のうち追加処置を要した症例はC46眼（27.2％）であり，そのうちの割合ではC8.7％に露出を認めた．露出したC4眼の患者背景を表1に示す．エクスプレスCR露出時期は挿入後C29C±14カ月であり，露出前C3カ月間の平均眼圧はC18C±10CmmHg，露出後の眼圧はC20C±11CmmHgと露出前後において眼圧変化はみられず，使用していた緑内障点眼も露出前後で同様であった．以下に各症例を呈示する．〔症例1〕65歳，女性．眼既往歴：網膜色素変性症，30歳前後で両眼水晶体摘出術を施行された．現病歴：平成C18年より近医で続発開放隅角緑内障と診断され点眼加療を開始された．平成C25年C7月，緑内障点眼C5剤，アセタゾラミド内服併用下でも左眼圧コントロール不良のため当院へ紹介となった．初診時左眼所見：視力C0.03（0.4×＋13.0D（＝cyl-1.50DAx90°），眼圧23mmHg，動的視野検査湖崎分類IV期．治療経過：平成C25年C8月，左眼の耳側上方よりエクスプレスR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，平成C26年C9月に左眼Cneedlingrevisionを施行した．その後も眼圧コントロール不良のために追加処置を提案したが，動的視野検査では湖崎分類CV-b期に進行し残存視機能が乏しいために外科的治療に対する同意が得られず，点眼加療のみで経過観察としていた．平成C28年C3月（エクスプレスCR挿入後C2年C7カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図1）ため，同年C4月に左眼エクスプレスCR抜去術を施行した．エクスプレスR露出部の結膜欠損部から結膜切開し，メスでデバイス刺入部をわずかに拡大し抜去した．すでに残存視機能はわずかであったため，そのまま強膜創をナイロン糸で強固に縫合した後，結膜と周囲組織の癒着を解除し強膜創を被覆するように結膜縫合を行った．視力手動弁，眼圧C10CmmHg前後で推移し現在に至っている．〔症例2〕64歳，男性．眼既往歴：アトピー性皮膚炎に白内障を合併し，平成C3年に右眼水晶体再建術を施行された．現病歴：平成C21年C9月より右眼眼内レンズ偏位を指摘され，眼圧上昇を伴ったため当院へ紹介となった．初診時右眼所見：視力C0.1C×IOL（1.2C×.5.25D（cyl.2.00DCAx90°），眼圧21mmHg，静的視野検査CAulhorn分類stageIV．治療経過：右眼続発開放隅角緑内障に対して点眼加療を開始し，当初は眼圧下降が得られていたが，次第にスパイク状の眼圧上昇を呈するようになり，静的視野検査ではCAulhorn分類CstageVに進行した．平成C26年C2月，右眼の耳側上方よりエクスプレスR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，同年C4月に右眼Cneedlingrevisionを施行するも奏効せず，以降は追加の外科的治療に対する同意が得られず，点眼加療のみで経過観察としていた．同年C12月（エクスプレスCR挿入後C10カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図2）ため，翌年C1月に右眼エクスプレスCR抜去術および濾過胞再建術（線維柱帯切除術）を施行した．症例C1と同様の手順で図1エクスプレスR露出直後の前眼部写真図2エクスプレスR露出直後の前眼部写真エクスプレスRの流出口を含む鍔の鼻側半分が露出した．エクスプレスRの流出口は含まず鍔の後方が露出した．ab図3エクスプレスR露出後2カ月（a）と4カ月（b）時点の前眼部写真a：エクスプレスRの流出口は含まず鍔の前方半分が露出した．b：エクスプレスRの鍔の部分はすべて露出した．CエクスプレスRを抜去し強膜創を縫合した後，その隣にC3C×3Cmm大の強膜フラップを新たに作製し，強角膜ブロック・線維柱帯・周辺部虹彩を切除した．房水の流出量を確認しながら強膜フラップをナイロン糸で縫合し，濾過胞を形成するように結膜縫合を行った．術後も眼圧下降が得られたのは短期間のみであり，徐々に視機能障害は進行し視機能消失，眼圧C25.30CmmHg程度で推移し現在に至っている．〔症例3〕61歳，男性．眼既往歴：特記事項なし．現病歴：平成C24年C10月，視力低下を主訴に前医受診，左眼増殖糖尿病網膜症，血管新生緑内障を指摘された．緑内障点眼C3剤による加療を開始され当院へ紹介となった．初診時左眼所見：視力C0.2（0.7×＋0.50D（cyl.1.50DAx100°），眼圧C18mmHg，眼軸長C24.27mm．治療経過：平成C24年C11月，左眼水晶体再建術および硝子体手術を施行したが，隅角に虹彩前癒着を全周に認め術後の眼圧上昇が収束せず，同月に左眼の鼻側上方よりエクスプレスR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，同年C12月に左眼CneedlingCrevisionを，平成C25年C3月に左眼エクスプレスR抜去術および同部位にエクスプレスR再挿入術を，その後も複数回の左眼Cneedlingrevisionを施行するも奏効せず，動的視野検査では湖崎分類CV-a期に進行した．平成26年C1月，左眼の耳側下方よりバルベルトCR（AMO）挿入術を施行し眼圧下降は得られたものの，その後に動的視野検査では湖崎分類CVI期に至った．平成C28年C10月（エクスプレスR挿入後C3年C7カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図3）が，本人の全身状態不良で抜去手術が不可能のため経過観察となった．最終受診時，視機能が消失しており眼圧C31CmmHgであった．〔症例4〕88歳，女性．眼既往歴：両眼水晶体再建術を施行された（手術時期不明）．図4エクスプレスR露出後2カ月（a）と4カ月（b）時点の前眼部写真エクスプレスRの流出口は含まず鍔の後方が限局的に露出した．2カ月（Ca）と4カ月（Cb）で露出範囲に変化はみられなかった．C現病歴：平成C17年より近医で落屑緑内障と診断され点眼加療を開始された．平成C21年C7月，点眼加療による眼圧コントロール不良で当院へ紹介となった．初診時右眼所見：視力C0.7C×IOL（1.0×＋0.5D（cyl.0.75DCAx90°），眼圧22mmHg，静的視野検査CAulhorn分類stage0-1．治療経過：当初は緑内障点眼の調整にて眼圧下降が得られていたが，次第に眼圧コントロール不良となった．平成C25年C10月，右眼の鼻側上方よりエクスプレスCR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，平成C27年C8月に右眼の耳側下方よりバルベルトR挿入術を施行した．術後は良好な眼圧下降が得られ，動的視野検査では湖崎分類CIV期で進行はみられず落ち着いていたが，平成C28年C10月（エクスプレスCR挿入後C2年C11カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図4）．本人の全身状態不良で抜去手術に対する同意が得られず，現在まで経過観察となっている．露出後は視力（0.3），眼圧C10CmmHg前後で推移し現在に至っている．CIII考按エクスプレスRは開発当初，結膜切開後に強膜上からそのまま前房内へ刺入し，結膜下から強膜を全層貫通させて固定していた．同術式が行われていた頃には，術後合併症として過剰濾過や眼内炎，結膜侵食，デバイス露出などが多数報告された3.5）ため，半層強膜フラップ下へ留置する術式へと改良され6.8），一般的な術式としてわが国においても広く施行されている．線維柱帯切除術と比較すると簡便な手技で行うことができ，術中の出血や前房虚脱などを生じにくく，デバイスによって濾過量の変動が抑えられるために，過剰濾過や脈絡膜.離といった術後の合併症も軽減できる．しかし，デバイスを留置することでの特有な合併症も生じており，その特徴や適切な対処法を検討する必要がある．エクスプレスR挿入術における特有な術後合併症の一つとして，結膜上へのデバイス露出があげられ，これまでにもいくつかの症例報告が散見される．Steinらは，エクスプレスR露出のC6例C8眼を報告した5）．6眼は結膜下にデバイスを留置する改良前の術式であったが，2眼は強膜フラップ下にデバイスを留置する現行の術式であった．デバイス露出時期はエクスプレスCR挿入術から平均C8.5カ月（3.16カ月）であり，強膜フラップ下にデバイスを留置したC2眼はC6カ月と11カ月であった．また平野らは，強膜フラップ下に留置したエクスプレスRが術後C13カ月で結膜上に露出したC1例を報告した9）．これらの報告によると，露出症例のエクスプレスR挿入術後の眼圧経過は正常範囲内もしくは高眼圧とコントロール不良であり，デバイス露出後にも房水漏出や低眼圧をきたすことはなかったとされている．今回，筆者らはC0.04％マイトマイシンCCを併用しエクスプレスRを強膜フラップ下へ留置するも，術後に結膜上へ露出したC4例を経験した．いずれの症例も眼手術の既往があったことから，Tenon.の菲薄化および円蓋部への後退をきたしており，閉創時に強膜フラップへのCTenon.の被覆が十分にできなかった可能性があり，エクスプレスCRの露出の一因と考えられた．また，既報と同様で，4例ともエクスプレスCR挿入術後の濾過胞形成不全により眼圧コントロール不良であり，needlingrevisionや追加の緑内障手術，緑内障点眼を要して治療に難渋した症例であった．症例C1はエクスプレスR挿入時の結膜がきわめて薄く，房水漏出のリスクもあり縫合糸の抜糸が不十分であったこと，また，症例C2は重度のアトピー性皮膚炎があったことなどで，慢性的な眼表面の炎症がエクスプレスCRの露出の一因になった可能性が考えられた．症例C3，4はエクスプレスCR挿入術が奏効せず，追加手術として別象限からの緑内障手術を施行するも，留置したままにしていたエクスプレスRが露出しており，過去に平野らが報告した症例と同様の経過をたどった9）．全C4例において，エクスプレスCRが露出したにもかかわらず前房消失や房水漏出を認めなかったことや，露出前後で著明な眼圧下降がみられなかったことも既報と同様であり，デバイス内腔が閉塞していたか，房水流出口の表面に線維増殖膜が形成され，デバイスが濾過機能を有していなかった可能性が考えられた．今回，患者の都合により抜去せずに経過観察したC2例において，その後も眼内炎や低眼圧を合併していないこともデバイスの濾過機能が消失していたことを支持する所見であった．デバイスの濾過機能が消失すると，房水流出が滞るために眼圧が高くなり，エクスプレスCRの鍔を強膜フラップまたは結膜側に圧しつける力が強くなる．また，デバイスからの房水流出が乏しく濾過胞の平坦な症例では，デバイスと強膜フラップまたは結膜の間にクッションとなる水隙が形成されないために，眼圧や眼瞼圧などの機械的な圧力がより強くかかってしまう．これらの要因から，エクスプレスCR挿入術後の眼圧コントロール不良例において，強膜フラップおよび結膜が菲薄化しデバイス露出に至った可能性が考えられた．今回のC4例は露出期間が平均C29C±14カ月であり既報に比較して長いことから，エクスプレスCR挿入術は長期的にもデバイス露出に注意する必要があると思われた．今回筆者らは，エクスプレスCR挿入術後にデバイスが結膜上に露出したC4例を経験した．いずれの症例も眼圧コントロールに苦慮しており，別象限からの緑内障手術を追加された症例もあった．濾過胞が平坦で機能不全の症例においては，濾過胞再建術やその他の緑内障手術の際にデバイスそのものを抜去しておくなど，その後のデバイス露出のリスクを回避するような治療法を検討する必要があると考えられた．利益相反：大鹿哲郎（カテゴリーCF：参天製薬株式会社，トーメーコーポレーション）文献1）ChanCJE,CNetlandCPA：EX-PRESSCglaucomaCfiltrationDevice：e.cacy,Csafety,CandCpredictability.CMedCDevices（Auckl）8：381-388,C20152）MarisCPJ,CIshidaCK,CNetlandCPA：ComparisonCofCtrabecu-lectomyCwithCEx-PRESSCminiatureCglaucomaCdeviceCimplantedunderscleral.ap.JGlaucomaC16：14-19,C20073）Gandol.CS,CTraversoCCF,CBronCACetCal：Short-termCresultsCofCaCminiatureCdrainingCimplantCforCglaucomaCinCcombinedsurgerywithphacoemulsi.cation.ActaOphthal-molScandSupplC66：236,C20024）StewartCRM,CDiamondCJG,CAshmoreCEDCetCal：Complica-tionfollowingEx-Pressglaucomashuntimplantation.AmJOphthalmolC140：340-341,C20055）SteinCJD,CHerndonCLW,CBrentCBJCetCal：ExposureCofCEx-PRESSminiatureglaucomadevices：caseseriesandtech-niqueCforCtubeCshuntCremoval.CJCGlaucomaC16：704-706,C20076）WamsleyS,MosterMR,RaiSetal：ResultsoftheuseoftheCEx-PRESSCminiatureCglaucomaCimplantCinCtechnicalychallenging,CadvancedCglaucomaCcases：aCclinicalCpilotCstudy.AmJOphthalmolC138：1049-1051,C20047）RivierD,RoyS,MermoudA：Ex-PRESSR-50miniatureglaucomaCimplantCinsertionCunderCtheCconjunctivaCcom-binedCwithCcataractCextraction.CJCCataractCRefractCSurgC33：1946-1952,C20078）DahanCE,CCarmichaelCTR：ImplantationCofCaCminiatureCglaucomaCdeviceCunderCaCscleraC.ap.CJCGlaucomaC14：C98-102,C20059）平野仁美，西條裕正，伊藤格ほか：Ex-PRESSが結膜上露出をきたしたC1例．眼科手術30：510-513,C2017＊＊＊

《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：971.975，2018c多施設による緑内障患者の実態調査2016年版─後発医薬品の使用─川島拓＊1井上賢治＊1塩川美菜子＊1井上順治＊2石田恭子＊3富田剛司＊3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CCurrentStatusofTherapyforGlaucomaatMultipleOphthalmicInstitutionsin2016─UsageofGenericDrugsforGlaucomaPatients─TakuKawashima1）,KenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,JunjiInoue2）,KyokoIshida3）andGojiTomita3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：緑内障患者の治療実態を調査し，そのなかから後発医薬品の使用を検討する．対象および方法：57施設に外来受診した緑内障，高眼圧症C4,288例C4,288眼を対象とし，使用薬剤を調査した．単剤例，2剤例での後発医薬品の使用を調査し，2012年の前回調査と比較した．結果：単剤例ではプロスタグランジン（PG）関連薬のC12.3％，Cb遮断薬のC11.3％で後発医薬品を使用していた．2剤例ではCPG関連薬のC8.9％，Cb遮断薬のC1.6％で後発医薬品を使用していた．単剤例ではCPG関連薬，Cb遮断薬ともに前回調査（5.4％とC3.1％）より後発医薬品使用が有意に増加した．2剤例ではCPG関連薬は前回調査（4.6％）より後発医薬品使用が有意に増加し，Cb遮断後医薬発品は前回調査（3.3％）と同様だった．結論：後発医薬品は単剤例のC11.4％，2剤例のC7.5％で使用されていた．後発医薬品の使用は増加傾向にある．CPurpose：WeCinvestigatedCtheCuseCofCgenericCdrugsCinCpatientsCwithCglaucomaCorCocularChypertension.CMeth-ods：Atotalof4,288eyesof4,288patientsfrom57institutionswereincluded.Theparticipantswhowereadmin-isteredCgenericCdrugsCasCmonotherapyCorCconcomitantlyCwereCinvestigated；resultsCwereCcomparedCtoCaCpreviousCstudyin2012.Results：Genericprostaglandin（PG）analogs（12.3％）andgenericb-blockers（11.3％）wereusedasmonotherapyandconcomitantly（8.9％,1.6％）C.ThenumberofsubjectsusinggenericPGanalogsorb-blockersasmonotherapyincreasedincomparisontothepreviousstudy（5.4％,3.1％）C.ThenumberofsubjectsusinggenericPGCanalogsCconcomitantlyCsurpassedCthatCofCtheCpreviousCstudy（4.6％）C,CwhereasCtheCnumberCusingCgenericCb-blockersCdidCnotCdi.erCsigni.cantlyCfromCtheCpreviousCstudy（3.3％）C.CConclusions：GenericCdrugCuseCasCmono-therapy（11.4％）andconcomitantly（7.5％）indicatesthattheuseofgenericdrugsisincreasing.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：971.975,C2018〕Keywords：緑内障，後発医薬品，単剤例，2剤例．glaucoma,genericdrugs,monotherapy,additionaldrugs.はじめに緑内障治療の最終目標は患者の視野障害進行抑制であり，唯一エビデンスが明確に示されている治療方法は眼圧下降で，その第一選択は薬物治療である1.5）．緑内障診療ガイドライン1）では，緑内障の点眼薬治療は単剤投与から始めるが，目標眼圧に達しない症例では点眼薬の変更あるいは追加が推奨されている．点眼薬の追加を繰り返すと多剤併用となるが，多剤併用症例ではアドヒアランスの低下が問題となる6）．実際に緑内障患者は緑内障点眼治療に対してさまざまな意見を有しており，そのことがアドヒアランス低下を引き起こしていると考えられる7,8）．緑内障患者C182例の調査では点眼薬の使用感としてしみるC35例，かすむC34例，点眼手技としてうまく点眼できないC27例，点眼薬の価格が高いC26例などが報告された7）．点眼薬がしみる，かすむは点眼薬の新たな開発，あるいは医師が点眼薬を選択する際に考慮することで，また点眼手技は点眼指導の徹底により改善できると考〔別刷請求先〕川島拓：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：TakuKawashima,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（121）C971えられる．点眼薬の価格は後発医薬品の使用によりある程度は軽減できる．後発医薬品とは，先発医薬品と同一の有効成分を同一量含む同一投与経路の製剤で，効能・効果，用法・用量が原則的に同一で，先発医薬品と同等の臨床効果が得られる医薬品である．後発医薬品を製造販売するためには，先発医薬品と同様に薬事法に基づいて厚生労働大臣から承認を得ることとなっている．そのために品質，有効性，安全性が先発医薬品と同等であることを証明する必要があり，試験の一つとして生物学的同等性試験が行われる．この試験では血中濃度推移が先発医薬品と同等であれば，同等の臨床効果を発揮するという考えに基づいている．しかし，後発医薬品では先発医薬品と異なり患者に対する治験は行われておらず，臨床現場での眼圧下降効果と安全性が十分に検討されていない．そこで慢性進行性疾患である緑内障患者に長期間使用するのが妥当であるかは不明である．厚生労働省では医療保険財政の改善と患者負担の軽減に資するとして後発医薬品の使用促進を積極的に努めており，今後ますますさまざまな点眼薬の後発医薬品が使用可能になると思われる．今回，後発医薬品の定義として日本眼科学会のホームページの眼科用剤一覧表（先発品・後発品）を用いた．具体的には後発医薬品として区分されているものを後発医薬品とし，配合点眼薬は先発医薬品として解析した．一方，臨床現場で緑内障点眼薬の後発医薬品がどのように使用されているかを調査した報告はない．筆者らは緑内障薬物治療の実態に興味を持ち，2007年より多施設による緑内障患者実態調査を開始した9）．2009年に第C2回10），2012年に第C3回11），そしてC2016年に第C4回緑内障患者実態調査を施行した12）．今回，第C4回緑内障患者実態調査のなかで後発医薬品に着目して検討を行った．また，後発医薬品の使用について前回調査の結果11）と比較し，経年変化を合わせて検討した．CI対象および方法本調査は，緑内障患者実態調査の趣旨に賛同したC57施設において，2016年C3月C7日.13日に施行した．調査施設を表1に示す．この調査期間内に外来受診した緑内障および高眼圧症患者全例を対象とした．総症例数C4,288例C4,288眼，表1研究協力施設（57施設）北海道札幌市ふじた眼科クリニック板橋区江戸川区世田谷区荒川区世田谷区八王子市葛飾区さわだ眼科クリニック篠崎駅前髙橋眼科社本眼科菅原眼科クリニックそが眼科クリニック多摩眼科クリニックとやま眼科宮城県仙台市鬼怒川眼科医院茨城県ひたちなか市日立市いずみ眼科クリニックサンアイ眼科さいたま市さいたま市石井眼科クリニックさいき眼科埼玉県吉川市幸手市たじま眼科・形成外科ふかさく眼科東京都文京区中央区中沢眼科医院中山眼科医院さいたま市やながわ眼科品川区小金井市荒川区江東区台東区新宿区千代田区江戸川区はしだ眼科クリニック東小金井駅前眼科町屋駅前眼科みやざき眼科もりちか眼科クリニック早稲田眼科診療所お茶の水・井上眼科クリニック西葛西・井上眼科病院千葉県千葉市山武郡船橋市松戸市千葉市船橋市習志野市あおやぎ眼科おおあみ眼科高根台眼科のだ眼科麻酔科医院本郷眼科みやけ眼科谷津駅前あじさい眼科千葉市吉田眼科横浜市鎌倉市眼科中井医院清川病院板橋区赤塚眼科はやし医院杉並区新宿区井荻菊池眼科いなげ眼科神奈川県横浜市大和市さいとう眼科セントルカ眼科・歯科クリニック荒川区うえだ眼科クリニック川崎市だんのうえ眼科クリニック調布市えぎ眼科仙川クリニック横浜市綱島駅前眼科東京都足立区足立区葛飾区国分寺市清瀬市えづれ眼科江本眼科おおはら眼科おがわ眼科清瀬えのき眼科静岡県伊東市ヒルサイド眼科クリニック福岡県遠賀郡福岡市いまこが眼科医院図師眼科医院熊本県宇土市むらかみ眼科クリニック国分寺市後藤眼科沖縄県沖縄市ガキヤ眼科医院文京区駒込みつい眼科（順不同・敬称略）男性C1,839例，女性C2,449例，年齢はC7.102歳，68.1C±13.0歳（平均C±標準偏差）であった．緑内障の診断と治療は，緑内障診療ガイドライン1）に則り，主治医の判断で行った．片眼のみの緑内障または高眼圧症患者では罹患眼を，両眼罹患している患者では右眼を調査対象眼とした．調査方法は調査票（表2）を用いて行った．各施設にあらかじめ調査票を送付し，診療録から診察時の年齢，性別，病型，使用薬剤数および種類，緑内障手術の既往を調査した．集計は井上眼科病院の集計センターで行った．回収した調査票より使用薬剤のうち後発医薬品について解析を行った．さらにC2012年に行った前回調査の結果11）と比較した．具体的には単剤使用例，2剤使用例で，さらに各々でプロスタグランジン（PG）関連点眼薬，Cb遮断点眼薬の後発医薬品の使用を検討した．調査を行ったC2016年C3月に使用可能であった後発医薬品はCPG関連点眼薬ではイソプロピルウノプロストンC4製品，ラタノプロストC24製品，Cb遮断点眼薬ではチモロールマレイン酸塩C20製品，カルテオロール塩酸塩C6製品，ベタキソロール塩酸塩C2製品，ニプラジロールC5製品，レボブノロール塩酸塩C2製品，副交感神経刺激薬ではピロカルピン塩酸塩C2製品だった．配合点眼薬はC2剤として解析した．配合点眼薬はC2剤使用例では各々の成分に分けて検討した．その際に各成分は先発医薬品として解析した．なお，前回調査11）では配合点眼薬をC1剤として解析したので，今回調査と比較するにあたり，配合点眼薬をC2剤として再解析を行い使用した．比較にはCc2検定を用いた．有意水準はCp＜0.05とした．CII結果1.使用薬剤数使用薬剤数は平均C1.7C±1.2剤で，その内訳は無投薬がC445例（10.4％），1剤がC1,914例（44.6％），2剤がC929例（21.7％），3剤がC598例（13.9％），4剤がC277例（6.5％），5剤が99例（2.3％），6剤がC24例（0.6％），7剤がC2例（0.05％）だった．点眼薬を使用している症例のうちC1剤でも後発医薬品を使用している症例はC348例（9.1％）だった．C2.後発医薬品の使用状況（単剤使用例）単剤使用例（1,914例）では，PG関連点眼薬がC1,414例（73.9％），b遮断点眼薬がC398例（20.8％），その他がC102例（5.3％）だった．先発医薬品がC1,695例（88.6％），後発医薬品がC219例（11.4％）だった．薬品別では，PG関連点眼薬では先発医薬品がC1,240例（87.7％），後発医薬品がC174例（12.3％），b遮断点眼薬では先発医薬品がC353例（88.7％），後発医薬品がC45例（11.3％）だった（図1）．後発医薬品の使用はCPG関連点眼薬とCb遮断点眼薬で同等だった（p＝0.6634）．C表2調査票緑内障処方薬剤の一般名：＜Cb遮断薬＞1：水溶性チモロール，2：イオン応答ゲル化チモロール，3：熱応答ゲル化チモロール，4：カルテオロール，5：持続性カルテオロール，6：ベタキソロール，7：レボブノロール．＜Cab遮断薬＞9：ニプラジロール．＜PG（プロスタグランジン）製剤＞11：イソプロピルウノプロストン，12：ラタノプロスト，13：トラボプロスト，14：タフルプロスト，15：ビマトプロスト．＜配合剤＞17：ラタノプロスト/チモロール配合薬，18：トラボプロスト/チモロール配合薬，19：ドルゾラミド/チモロール配合薬，20：ブリンゾラミド/チモロール配合薬，21：タフルプロスト/チモロール配合薬．＜点眼CCAI（炭酸脱水酵素阻害薬）＞22：ドルゾラミド，23：ブリンゾラミド．＜経口CCAI＞24：アセタゾラミド．＜Ca1遮断薬＞25：ブナゾシン．＜Ca2刺激薬＞26：ブリモニジン．＜ROCK阻害薬＞27：リパスジル．＜その他＞28：ピロカルピン，29：ジピベフリン3.後発医薬品の使用状況（2剤使用例）2剤使用例（929例）では，PG/Cb配合点眼薬C267例（28.7％），PG関連点眼薬＋b遮断点眼薬がC264例（28.4％），PG関連点眼薬＋a2刺激点眼薬C101例（10.9％），炭酸脱水酵素阻害（CAI）/Cb配合点眼薬C93例（10.0％），PG関連点眼薬＋CAI点眼薬C92例（9.9％）などだった．1剤でも後発医薬品を使用している症例がC70例（7.5％）先発医薬品のみ使用している症例がC859例（92.5％）だった．，PG関連点眼薬（1,414例）β遮断点眼薬（398例）PG関連点眼薬（768例）b遮断点眼薬（673例）図1後発医薬品の使用状況（単剤使用例）1剤でも後発医薬品を使用している症例のうち，2剤ともに後発医薬品を使用している症例がC12.8％（9例/70例）だった．薬剤別では，PG関連点眼薬（768例）では先発医薬品が700例（91.1％），後発医薬品がC68例（8.9％），b遮断点眼薬（673例）では先発医薬品がC662例（98.4％），後発医薬品が11例（1.6％）だった（図2）．後発医薬品はCPG関連点眼薬がCb遮断点眼薬より多く使用されていた（p＜0.0001）．C4.後発医薬品の使用状況の前回調査との比較（単剤使用例）PG関連点眼薬は前回調査（5.4％）に比べて今回調査（12.3％）で後発医薬品使用が有意に増加した（p＜0.0001）．b遮断点眼薬は前回調査（3.1％）に比べて今回調査（11.3％）で後発医薬品使用が有意に増加した（p＜0.0001）．C5.後発医薬品の使用状況の前回調査との比較（2剤使用例）PG関連点眼薬は前回調査（4.6％）に比べて今回調査（8.9％）で後発医薬品使用が有意に増加した（p＜0.0001）．b遮断点眼薬は前回調査（3.3％）と今回調査（1.6％）で後発医薬品使用は同等だった（p＝0.0718）．C6.後発医薬品使用量と導入施設の前回調査との比較点眼薬使用症例は前回調査C3,142例，今回調査C3,843例だった．1剤でも後発医薬品を使用している症例は前回調査C4.7％（149例/3,142例）に比べて今回調査C9.1％（348例/3,843例）で有意に増加した（p＜0.0001）．後発医薬品をC1症例でも使用している施設は前回調査C61.5％（24施設/39施設）と今回調査61.4％（35施設/57施設）で同等だった（p＞0.999）．前回調査，今回調査ともに参加したのはC37施設だった．37施設のうち点眼薬使用症例は前回調査C3,068例，今回調査C3,115例だった．1剤でも後発医薬品を使用している症例は前回調査C4.8％（148例/3,068例）に比べて今回調査C8.7％（272例/3,115例）で有意に増加した（p＜0.0001）．後発医薬品をC1症例でも使用している施設は前回調査C62.2％（23施設/37施設）と今回調査C64.9％（24施設/37施設）で同等だった（p＞0.999）．C図2後発医薬品の使用状況（2剤使用例）III考按後発医薬品は，再審査期間が終了し，特許が切れた先発医薬品に対して発売することができる．後発医薬品のメリットの一つは先発医薬品に比べて薬価が低いので，患者の負担は軽減することである13）．そこで患者から後発医薬品を希望する場合や，健康保険組合より後発医薬品への切り替えを依頼してくる場合もある．それらの状況を踏まえて，現在の緑内障に対する後発医薬品の使用状況を調査することにした．薬剤処方に関しては，先発医薬品を必ず使用する場合には医師は処方箋の変更不可欄にチェックする必要がある．一方，チェックがない場合は調剤薬局で薬剤師が後発医薬品に変更することができる．そのため厳密には先発医薬品と後発医薬品のどちらが使用されているかはわからない場合もある．しかし，後発医薬品を使用する場合は，医師は薬剤を一般名で処方することが多いと考えられる．なぜならば一般名で処方することで一般名処方加算としてC2点加算できるからである．今回，単剤使用例とC2剤使用例における後発医薬品（PG関連点眼薬とCb遮断点眼薬）の使用を調査した．2剤使用例では後発医薬品の使用はCPG関連点眼薬がCb遮断点眼薬より有意に多かったが，これはCb遮断薬使用症例における配合点眼薬のC1成分としてのCb遮断点眼薬（先発医薬品として）の割合C53.5％（360例/673例）（内訳はCPG/Cb配合点眼薬39.7％（267例/673例），CAI/Cb配合点眼薬C13.8％（93例/673例））が，PG関連点眼薬使用症例における配合点眼薬のC1成分としてのCPG関連点眼薬（先発医薬品として）の割合C34.8％（267例/768例）（PG/Cb配合点眼薬のみ）より多いことが原因と考えられる（p＜0.0001）（図2）．つまり配合点眼薬の使用が多いため，配合点眼薬中のCb遮断薬が先発医薬品としてカウントされたことによる．前回調査との比較では単剤使用例ではCPG関連点眼薬，Cb遮断点眼薬ともに今回調査で後発医薬品使用が有意に増加した．経済性を考慮してC1剤目として後発医薬品を選択する症例や先発医薬品から後発医薬品へ変更する症例が増加したと考えられる．一方，2剤使用例では，後発医薬品の使用はPG関連点眼薬では今回調査で有意に増加したが，Cb遮断点眼薬では前回調査と同等だった．実際に今回調査ではCb遮断点眼薬やCPG関連薬が配合点眼薬のC1成分として入っている割合より有意に増加した．そして配合点眼薬のC1成分として入っている割合はCb遮断点眼薬（53.5％）がCPG関連点眼薬（34.8％）より多いことによると考えられる（p＜0.0001）．後発医薬品使用施設は前回調査と今回調査で同等だったが，使用量は前回調査より今回調査で有意に増加した．しかし，前回調査と今回調査では調査施設が異なるので前回調査，今回調査ともに参加したC37施設でも後発医薬品使用の検討を行った．その結果，後発医薬品を使用している施設数は有意に増加しておらず，増加数もC1施設と微増だった．しかし，後発医薬品の使用症例は増加しており，後発医薬品を使用する医師はその使用を増やしていると考えられる．一方，後発医薬品を使用していない医師が後発医薬品を使用するためには後発医薬品に先発医薬品以上のメリットがあることが重要である．後発医薬品の先発医薬品と比べて劣っている点として，①添加物の種類や添加量，製剤技術などは先発医薬品と後発医薬品，後発医薬品間で異なる．②医薬品卸会社の流通ルートへの整備がやや遅れている．③添付文書の記載内容を含め情報提供量は先発医薬品に比べて劣る．と報告されている14）．後発医薬品の先発医薬品と比べて劣っていない点は，薬価が低く，調剤薬局窓口での支払額が減少することである．一方，後発医薬品のなかには，先発医薬品と異なり防腐剤フリーの製品もある．経済性だけでなく，角結膜への安全性を考えて防腐剤フリーの後発医薬品を使用する場合もある．過去に筆者らは防腐剤フリーのラタノプロスト点眼薬（後発医薬品）の良好な眼圧下降効果と安全性を報告した15,16）．今後はこのように先発医薬品にはない特徴をもった後発医薬品を開発することで後発医薬品の使用が増加すると期待されている．今回，57施設に外来受診した緑内障，高眼圧症C4,288例の使用薬剤を調査し，そのなかから後発医薬品について検討した．後発医薬品は単剤例ではC11.4％，2剤例ではC7.5％で使用されていた．4年前に行われた前回調査と比較して後発医薬品の使用は増加しており，今後ますます増加が予想される．しかし，今後後発医薬品の眼圧下降効果と安全性を検討する必要がある．謝辞：本調査にご参加いただき，ご多忙にもかかわらず診療録の調査，記載，集計作業にご協力いただいた各施設の先生方に深く感謝いたします．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20182）TheAGISInvestigators：TheAdvancedGlaucomaInter-ventionStudy（AGIS）7.TherelationshipbetweencontrolofCintraocularCpressureCandCvisualC.eldCdeterioration.CAmJOphthalmolC130：429-440,C20003）LichterPR,MuschDC,GillespieBWetal；fortheCIGTSStudyCGroup：InterimCclinicalCoutcomesCinCtheCCollabora-tiveCInitialCGlaucomaCTreatmentCStudyCcomparingCinitialCtreatmentrandomizedtomedicationsorsurgery.Ophthal-mologyC108：1943-1953,C20014）CollaborativeCNormal-TensionCGlaucomaCStudyCGroup：CComparisonCofCglaucomatousCprogressionCbetweenCuntreat-edCpatientsCwithCnormal-tensionCglaucomaCandCpatientsCwithCtherapeuticallyCreducedCintraocularCpressure.CAmJOphthalmolC126：487-497,C19985）HeijiA,LeskeMC,BengtssonBetal：Reductionofintra-ocularCpressureCandCglaucomaCprogression：resultsCfromCtheCEarlyCManifestCGlaucomaCTrial.CArchCOphthalmolC120：1268-1279,C20026）DjafariCF,CLeskCMR,CHarasymowyczCPJCetCal：Determi-nantsCofCadherenceCtoCglaucomaCmedicalCtherapyCinCaClong-termCpatientCpopulation.CJCGlaucomaC18：238-243,C20097）末武亜紀，福地健郎，田中隆之ほか：Patient-CenteredCommunication（PCC）Toolとしての緑内障点眼治療アンケート．あたらしい眼科C29：969-974,C20128）生島徹，森和彦，石橋健ほか：アンケート調査による緑内障患者のコンプライアンスと背景因子との関連性の検討．日眼会誌C110：497-503,C20069）中井義幸，井上賢治，森山涼ほか：多施設による緑内障患者の実態調査：薬物治療．あたらしい眼科C25：1581-1585,C200810）井上賢治，塩川美菜子，増本美枝子ほか：多施設による緑内障患者の実態調査C2009年度版：薬物治療．あたらしい眼科C28：874-878,C201111）塩川美菜子，井上賢治，富田剛司：多施設における緑内障実態調査C2012年版─薬物治療─．あたらしい眼科C30：C851-856,C201312）永井瑞希，比嘉利沙子，塩川美菜子ほか：多施設による緑内障患者の実態調査C2016年版─薬物治療─．あたらしい眼科34：1035-1041,C201713）冨田隆志，櫻下弘志，池田博昭ほか：緑内障治療用の配合点眼液のC1日薬剤費用評価．あたらしい眼科C29：1405-1409,C201214）池田博昭，塚本秀利：緑内障治療薬─後発品と先発品の比較．あたらしい眼科C25：57-58,C200815）井上賢治，増本美枝子，若倉雅登ほか：防腐剤無添加ラタノプロスト点眼薬の眼圧下降効果と安全性．あたらしい眼科C28：1635-1639,C201116）井上賢治，岩佐真弓，増本美枝子ほか：正常眼圧緑内障に対する防腐剤無添加ラタノプロスト点眼薬の長期投与による効果と安全性．眼臨紀C9：423-427,C2016利益相反：利益相反公表基準に該当なし

《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：962.966，2018c緑内障患者が意識している点眼治療の煩わしさに対する手術療法の影響小竹修丸山勝彦禰津直也後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野CE.ectivenessofSurgicalTreatmentinReducingtheBurdenofEyedropInstillationPerceivedbyPatientswithGlaucomaOsamuKotake,KatsuhikoMaruyama,NaoyaNezuandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity緑内障手術が施行された症例C53例（平均年齢：63.2±15.0歳）に対して手術前後の点眼治療に関するアンケート調査を行い，患者が感じている点眼治療の煩わしさに対する手術療法の影響を検討した．術前後の点眼の煩わしさを記入方式で調査し，煩わしさの変化に影響する臨床因子を検討した．術前に使用していた点眼薬の本数はC3.1±1.0（レンジ：1.5）本，点眼回数はC5.9±3.0（1.13）回で，59％の症例は点眼行為を煩わしいと感じていた．術後，点眼本数はC1.7±0.7（0.4）本，点眼回数はC3.1±2.0（0.8）回と術前に比べ有意に減少し（p＜0.0001），72％の症例は点眼の煩わしさが軽減したと回答した．その理由として，点眼本数が減ったことや副作用が減ったとする回答が多かった．手術によって使用薬剤を減少させることで，緑内障患者が日頃感じている点眼治療に対する煩わしさを軽減できる可能性がある．CWeinvestigatedthein.uenceofsurgicaltreatmentontheburdenofeyedroptreatmentperceivedbyglauco-mapatients.Toeachof53patientsstudied（meanage63.2±15.0years）,aquestionnaireontheburdenofinstilla-tionwasadministeredbeforeandaftertheoperation.Aftersurgery,themeannumberofeyedropsuseddecreasedsigni.cantlyCfromC3.1CtoC1.7,CandCtheCmeanCnumberCofCinstillationsCdecreasedCfromC5.9CtoC3.1（p＜0.0001）,C59％Cofthepatientsfeelingthatinstillationwasburdensomebeforetheoperation.Aftertheoperation,however,72％ofthesubjectsrespondedthattheburdenwasreduced.Thereasonsgivenweredecreaseinnumberofeyedropsused,andreductionofadversee.ects.Eyedropnumberreductionbysurgerymaymitigatetheburdenofmedicalthera-pyperceivedbyglaucomapatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（7）：962.966,C2018〕Keywords：緑内障，手術療法，薬物療法，煩わしさ，アンケート．glaucoma,surgicaltreatment,medicaltreat-ment,burden,questionnaire.Cはじめに現在，緑内障に対する治療としては何らかの眼圧下降処置が行われ，その手段はおもに点眼薬を中心とした薬物療法と手術療法からなる．このなかで，多くの症例に行われている薬物療法は治療の成功に患者のアドヒアランスが影響し1,2），アドヒアランスが不良であるほど視機能が悪化しやすいことが報告されている3.5）．また，多剤併用療法となった場合にはさらにアドヒアランスは低下することが知られている6.8）．すなわち，緑内障が進行すると多剤併用療法が必要となり，結果としてアドヒアランスが低下し，さらに緑内障が進行するという悪循環を招くことになる．一方，手術療法にも合併症による視機能低下をきたす可能性があること，眼圧下降が確実とは言い難いこと，どこの施設でも行うことができる治療方法ではないことなど，いくつかの欠点がある．しかし，手術によって十分な眼圧下降が得られ，緑内障点眼薬を中止，あるいは減少させることができ〔別刷請求先〕小竹修：〒160-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：OsamuKotake,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1,Nishi-shinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPAN962（112）0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（112）C9620910-1810/18/\100/頁/JCOPYれば，点眼治療の煩わしさを軽減させアドヒアランス改善に貢献できる可能性がある．したがって，点眼治療に対するアドヒアランスに不安がある症例に対しては積極的に手術の適応を考慮してもよいと考えられるが，それを裏付ける検討は今のところ行われていない．本研究は，緑内障手術が施行された症例に対して手術前後の点眼治療に関するアンケートを行い，患者が感じている点眼治療の煩わしさが手術療法によってどの程度変化するかを調査して，結果に影響する因子を検討することを目的とした．CI対象および方法対象は過去にC6カ月以上点眼治療が行われていた緑内障患者で，緑内障手術が施行された後，6カ月以上が経過した53例（男性C31例，女性C22例）である．なお，緑内障病型や施行された緑内障手術の術式（白内障手術との同時手術か否かを含む），緑内障手術前後に行われた白内障手術の既往の有無は問わないものとした．また，緑内障手術を複数回施行されている症例や，緑内障術後に白内障以外の疾患に対して手術が施行された症例は対象から除外した．さらに，両眼に緑内障を有する症例の場合，片眼のみ手術を行い僚眼は点眼治療を継続している症例は点眼治療の煩わしさを患者単位で評価するのは困難と考え対象から除外し，両眼とも手術が施行されている症例のみを組み入れた．本研究は東京医科大学医学倫理委員会の承認を受け，患者に本研究の主旨を説明し，同意を得たうえで行った．対象の背景を表1に示す．年齢はC63.2C±15.0歳（25.82歳）で，病型は狭義原発開放隅角緑内障C27例，正常眼圧緑内障C9例，原発閉塞隅角緑内障C2例，落屑緑内障C6例，ぶどう膜炎続発緑内障C9例で，片眼のみが緑内障であったのがC9例，両眼とも緑内障であったのがC44例であった．また，施表1対象の背景年齢C63.2±15.0歳（C25.C82歳）病型狭義原発開放隅角緑内障27例正常眼圧緑内障9例原発閉塞隅角緑内障2例落屑緑内障6例ぶどう膜炎続発緑内障9例片眼/両眼9例C/44例術式線維柱帯切除術90眼線維柱帯切開術6眼アルコンRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイスを用いた緑内障チューブシャント手術1眼眼圧術前C22.4±7.5CmmHg（12.5C4mmHg）アンケート調査時C10.7C±3.6CmmHg（3.2C6mmHg）平均±標準偏差（レンジ）（113）行された術式は線維柱帯切除術C90眼，線維柱帯切開術C6眼，アルコンRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイスを用いた緑内障チューブシャント手術C1眼であった．なお，32眼は白内障との同時手術が行われ，4眼には緑内障手術前に，5眼には緑内障手術後に白内障手術が施行されていた．術前の眼圧はC22.4C±7.5CmmHg（12.54CmmHg），アンケート調査時の眼圧はC10.7C±3.6CmmHg（3.26CmmHg）であった（両眼手術例の場合，両眼を含めた延べ眼での値）．アンケートの内容を表2に示す．術前に本人が自覚していた点眼の煩わしさと点眼アドヒアランスについて質問し，術後の点眼の煩わしさの改善度を問い，その理由を回答していただいた．なお，アンケートは自己記入方式で行った．手術からアンケート調査までの期間はC33.4C±31.1カ月（6.111カ月）であった．次に，診療録をもとにデータを収集し，緑内障点眼薬のみならず，すべての点眼薬の本数，点眼回数を手術前，手術後で比較した．なお，配合点眼薬はC1剤C1本と集計した．ま表2緑内障手術前後の点眼治療の煩わしさに関するアンケート調査＜手術をお受けになる前のことをお尋ねします＞1．目薬を点眼することを大変だ，煩わしいと思っていましたか？□思っていた□少し思っていた□あまり感じていなかった□まったく感じていなかった2．目薬は決められた通りに点眼していましたか？□欠かさず点眼していた（忘れることはなかった）□ほぼ欠かさず点眼していた（忘れるのはC1カ月にC1回程度）□だいたい決められた通りに点眼していた（忘れるのはC1カ月に2.3回）□忘れることが多かった（忘れるのはC1週間に1.2回）□決められた通りに点眼できなかった（忘れるのはC1週間にC3回以上）＜手術をお受けになった後のことをお尋ねします＞3．目薬を点眼する煩わしさは軽減されましたか？□かなり軽減された□少し軽減された□変わらない□少し負担が増えた□かなり負担が増えた4．その理由は何ですか？患者さまによって目薬の本数や点眼する回数が減った方も増えた方もいらっしゃると思いますが，ご自分に当てはまる回答をしてください（複数回答可）□目薬の本数が減ったから/増えたから□点眼する回数が減ったから/増えたから□目薬の副作用が減ったから/増えたから□目薬の種類が変わったから□その他（）あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018C963表3術前後の点眼薬の本数と点眼回数術前術後p＊全点眼薬本数C点眼回数C3.1±1.0本（1.5本）C5.9±3.0回（1.1C3回）C1.7±0.7本（0.4本）3.1±2.0回（0.8回）＜C0.0001＜C0.0001眼圧下降薬本数C点眼回数C2.7±0.9本（1.4本）C4.4±1.9回（1.9回）C0.2±0.5本（0.2本）0.4±1.2回（0.5回）＜C0.0001＜C0.0001眼圧下降薬以外本数C点眼回数C0.4±0.7本（0.3本）C1.5±2.4本（0.8本）C1.5±0.6本（0.3本）2.6±1.8本（0.8本）＜C0.0001C0.0008た，点眼アドヒアランスと煩わしさはアンケートの結果を点数化して評価し，煩わしいと感じている理由をアンケート調査の結果から考察した．さらに，煩わしさの変化に影響する臨床因子（年齢，性別，緑内障病型，術式，術前後の点眼薬の本数，術前後の点眼薬の点眼回数）をCSpearman順位相関係数で検討した．統計解析は対応のあるCt-検定を用い，p＜0.05を統計上有意とした．CII結果術前後の点眼薬の本数と点眼回数を表3に示す．術前に使用していたすべての点眼薬の本数，点眼回数は，術後有意に減少し，眼圧下降薬に限った検討でも同様であった．一方，眼圧下降薬以外の点眼薬は，本数，点眼回数とも術後有意に増加し，その内容は，術前はドライアイ治療薬や抗アレルギー薬が多く，術後は副腎皮質ステロイドや抗菌薬が主であった．なお，白内障手術との同時手術例，ならびに白内障手術追加例のなかで，アンケート調査時に非ステロイド性抗炎症薬を継続していた症例はなかった．また，ぶどう膜炎続発緑内障症例のなかで，術後ぶどう膜炎の炎症発作が原因で副腎皮質ステロイドが投与されているものはなかった．患者が感じていた術前の点眼の煩わしさの内訳を図1に示す．手術を受ける前に「目薬を点眼することを大変だ，煩わしいと思っていましたか？」という問いに対し，59％の症例が「思っていた」「少し思っていた」と回答した．術前の点眼アドヒアランスの内訳を図2に示す．手術を受ける前に「目薬は決められた通りに点眼していましたか？」という問いに対し，多くの症例は「欠かさず点眼していた（忘れることはなかった）」「ほぼ欠かさず点眼していた（忘れるのはC1カ月にC1回程度）」と回答し，忘れると答えた方はほとんどいなかった．術後の点眼の煩わしさの内訳を図3に示す．手術を受けた後，「目薬を点眼する煩わしさは軽減されましたか？」という問いに対して，72％の症例が「かなり軽減された」「少し軽減された」と回答し，負担が増えたと答えた方はほとんどいなかった．質問C3で術後，点眼する煩わしさが「かなり軽減された」「少し軽減された」と回答した症例（38例）の煩わしさが軽減した理由を図4に示す．「目薬の本数が減ったから」「目薬の副作用が減ったから」と回答したものが多かった．その他の理由として，「点眼にさほど煩わしさは感じない」「点眼はまったく気にならない」「将来，点眼が減ると思う期待感があるため」という回答もみられた．質問C3によって得られた術後の点眼に関する煩わしさの変化と，臨床因子（年齢，性別，緑内障病型，術式，術前後の点眼薬の本数，術前後の点眼薬の点眼回数，術前後の点眼本数の差，術前後の点眼回数の差）との関係を表4に示す．今回検討した各項目のなかには，煩わしさの改善度に相関する臨床因子はなかった．CIII考按本研究では，緑内障手術が施行された症例に対して手術前後の点眼治療に関するアンケート調査を行い，患者が感じている点眼の煩わしさに対する手術療法の影響を検討した．その結果，まず，自己申告による術前の点眼アドヒアランスの評価では，8割以上の患者が欠かさず，あるいは，ほぼ欠かさず点眼をしていた．これまで緑内障患者の点眼アドヒアランスに関して，アドヒアランス良好な症例は自己申告では82.97％9.11）であるのに対して，モニター監視などの他覚的評価ではC51.59％10,11）と報告されており，自己申告では現実を上回る結果となることがわかっている12）．本研究で点眼アドヒアランスが良好であったのは，対象が手術適応のある症例であり，点眼遵守による手術の回避を期待した結果である可能性や，診療に携わっている医師が直接アンケートを依頼した影響が考えられる．また，過去の点眼状況を手術後に振り返った調査であったため，過大評価につながった可能性も否定できない．本研究では約C7割の症例が術後の点眼の煩わしさが軽減したと回答したが，その理由として点眼薬の本数が減少したこ（114）まったく感じていなかった11％思っていた25％あまり感じていなかった30％少し思っていた34％図1患者が感じていた術前の点眼の煩わしさの内訳「目薬を点眼することを大変だ，煩わしいと思っていましたか」少し負担が増えたかなり負担が増えた2％0％変わらない26％かなり軽減された57％少し軽減された15％図3術後の点眼の煩わしさの内訳「目薬を点眼する煩わしさは軽減されましたか？」表4術後の点眼する煩わしさの変化と臨床因子との関係相関係数p値年齢C0.13C0.36性別C.0.08C0.58緑内障病型C0.25C0.07術式C.0.01C0.97術前本数C.0.01C0.95回数C.0.02C0.92術後本数C0.12C0.40回数C0.14C0.31術前後本数の差C.0.10C0.49回数の差C.0.04C0.76（Spearman順位相関係数）とがあげられた一方で，点眼回数が減ったことを理由としてあげた症例は少なかった．点眼薬の本数が減少すれば結果的に点眼回数も減少するにもかかわらず，回数の減少が点眼する煩わしさの改善の理由になっていない結果を考えると，多剤併用療法そのものが「多くの点眼薬を使用しなければならない」という患者の精神的負担になっている可能性がある．一方，副作用が減少したことが煩わしさの改善の理由となっ（115）忘れることが多かった決められた通りに点眼できなかった（忘れるのは1週間に1～2回）（忘れるのは1週間に3回以上）目薬の種類その他5％目薬の副作用が減ったから36％目薬の本数が減ったから45％点眼する回数が減ったから8％その他：「点眼にさほど煩わしさは感じない」「点眼は全く気にならない」「将来，点眼が減ると思う期待感があるため」「特にない」図4術後，点眼する煩わしさが軽減した理由「目薬を点眼する煩わしさが軽減された理由は何ですか？」（複数回答可）（質問C3（図C3）で術後，点眼する煩わしさが「かなり軽減された」「少し軽減された」と回答したC38例C72％の結果）ているのは，角膜上皮障害や点眼アレルギーなどの副作用からも解放されたためと考えられることから，点眼薬による副作用が生じ，かつ点眼が煩わしいと感じている症例に対しては，手術療法をより積極的に考慮してもよい可能性がある．今回，手術療法により点眼薬の本数，点眼回数は減少したが，点眼の煩わしさの改善度は術前後の点眼本数，点眼回数，そして術前後の差と，いずれも相関しない結果となった．本研究の対象は，緑内障手術によってある程度の眼圧下降が達成されている症例が多く，手術によって十分な眼圧下降が得られたことが患者に満足感や達成感を与え，ポジティブな心理状態につながったと考えられる．本研究にはいつくかの問題点があるが，その主たるものは選択バイアスである．まず，緑内障手術の術式によっては術あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018C965後も何らかの点眼薬の併用が必要となるが，本研究の対象の多くは線維柱帯切除術が施行されており，点眼薬が中止できた症例が多く含まれている．また，術後の投薬内容は治療効果や合併症発生の有無でも変わってくるが，本研究ではこれらについての検討は行っていない．さらに今回は，両眼とも手術を施行された症例のみを対象に組み入れたが，片眼には手術を行って，もう片眼は薬物療法で経過観察しているような，臨床的には多くみられる症例が組み入れられていない可能性がある．その他にも本研究では，複数回手術例や白内障以外の眼疾患の手術既往例といった，いわゆる難治例も対象から除外していることや，術前の点眼状況を手術後に振り返った調査であるなどの問題点がある．以上より本研究の対象は実際の臨床像と異なっている点は否定できず，今回の結果が緑内障手術全般に当てはまるとは断言できない．以上のような問題点はあるが，手術によって使用薬剤を減少させることで，緑内障患者が感じている点眼治療に対する煩わしさを軽減することができる可能性があることを明らかにすることができた．今後はまず術前にアンケート調査を行い，術後一定期間の後に再度アンケートを行って縦断的に評価し，また多数の術式を対象として手術成績を加味した検討を行っていく必要があると思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SchwartzCGF,CQuigleyCHA：AdherenceCandCpersistenceCwithCglaucomaCtherapy.CSurvCOphthalmolC53：S57-S68,C20082）NordstromCBL,CFriedmanCDS,CMoza.ariCE：PersistenceCandadherencewithtopicalglaucomatherapy.AmJOph-thalmolC140：598-606,C20053）ChenCPP：BlindnessCinCpatientsCwithCtreatedCopen-angleCglaucoma.OphthalmologyC110：726-733,C20034）StewartCWC,CChorakCRP,CHuntCHHCetCal：FactorsCassoci-atedwithvisuallossinpatientswithadvancedglaucoma-tousCchangesCinCtheCopticCnerveChead.CAmCJCOphthalmolC116：176-181,C19935）DiMatteoCMR：VariationsCinCpatientsC’CadherenceCtoCmedi-calCrecommendations：aCquantitativeCreviewCofC50CyearsCofresearch.MedCareC42：200-209,C20046）DjafariCF,CLeskCMR,CHarasymowyczCPJ：DeterminantsCofCadherenceCtoCglaucomaCmedicalCtherapyCinCaClong-termCpatientpopulation.JGlaucomaC18：238-243,C20097）SleathCB,CBlalockCS,CCovertCD：TheCrelationshipCbetweenCglaucomaCmedicationCadherence,CeyeCdropCtechnique,CandCvisualC.eldCdefectCseverity.COphthalmologyC118：2398-2402,C20118）高橋真紀子，内藤知子，溝上志郎ほか：緑内障点眼薬使用状況のアンケート調査“第二報”．あたらしい眼科C29：555-561,C20129）兵頭涼子，林康人，鎌尾知行：緑内障点眼患者のアドビアランスに影響を及ぼす因子．あたらしい眼科C29：993-997,C201210）NorellSE,GranstromPA,WassenR：AmedicationmoniC-torCandC.uoresceinCtechniqueCdesignedCtoCstudyCmedica-tionbehaviour.ActaOphthalmologyC58：459-467,C198011）佐々木隆弥，山林茂樹，塚原重雄ほか：緑内障薬物療法における点眼モニターの試作およびその応用．臨眼C40：731-734,C198612）RobinCAL,CNovackCGD,CCovertCDWCetCal：AdherenceCinglaucoma：objectiveCmeasurementsCofConce-dailyCandCadjunctiveCmedicationCuse.CAmCJCOphthalmolC144：533-540,C2007＊＊＊（116）

《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：957.961，2018c強膜反転法を用いたインプラントチューブ被覆術藤尾有希＊1中倉俊祐＊1野口明日香＊1松谷香奈恵＊1小林由依＊1木内良明＊2＊1三栄会ツカザキ病院眼科＊2広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学（眼科学）ScleralRotating：ASurgicalTechniqueforCoveringGlaucomaDrainageImplantTubesYukiFujio1）,ShunsukeNakakura1）,AsukaNoguchi1）,KanaeMatsuya1）,YuiKobayashi1）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,SaneikaiTsukazakiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity目的：緑内障インプラント手術後，結膜からのチューブ露出が問題となる．今回パッチ素材を用いず，自己強膜を反転する方法でチューブ被覆を行ったので報告する．対象および方法：初回緑内障インプラント手術を強膜反転法で施行した，難治性緑内障患者C14例C15眼を後ろ向きに調べた．全例術後C6カ月以上経過した症例を選択した．平均年齢はC61.2歳，平均観察期間はC12.0カ月であった．強膜反転法はチューブを眼内に挿入し固定後，チューブ横，左右どちらかに四角形の強膜半層切開を行い，それを反転させてチューブを覆う方法である．結果：眼圧は術前C39.4C±10.1CmmHgから最終診察時C16.8C±11.5CmmHgへ有意に低下していた．強膜反転法ではプレート近くまでチューブを覆うことが可能であった．観察期間中結膜乖離やチューブの露出はC1例もなかった．結論：強膜反転法は簡便で大きさも任意に決定でき有用であった．CPurpose：Wereportontheshort-terme.ectsof“ScleralRotating,”asurgicaltechniqueforcoveringglauco-madrainageimplanttubes.Methods：Thiswasaretrospective,consecutivecaseseriesof15refractoryglaucomaeyesthatunderwentinitialglaucomatubeimplantationusingtheScleralRotatingtechnique.Meanpatientagewas61.2Cyrs；meanCobservationCperiodCwasC12.0Cmo.CTheCScleralCRotatingCtechniqueCwrapsCtheCimplantCtubeCwithCaCself-sclera,CformedCbesideCtheC.xedCtubeCbyCcuttingCaChalf-layerCofCscleraCtoCtheCpreferredClengthCandCsize.CResults：IntraocularCpressureCreducedCfromC39.4C±10.1CmmHgCtoC16.8±11.5CmmHgConCfollow-up.CUsingCthisCtech-nique,CweCcoveredCtheCtubeCnearCtheCplate,CwithCnoCtubeCexposureCinCallCpatients.CConclusion：ScleralCRotatingCisCaneasyandusefultechniquethatdoesnotrequirepatchgraftmaterial.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：957.961,C2018〕Keywords：強膜，緑内障，インプラント手術，パッチグラフト，チューブ露出．sclera,glaucoma,implant,patchgraft,tubeexposure.Cはじめに緑内障インプラント手術後のチューブ露出は，術後いつでも起こりうる．臨床的特徴は，結膜充血，異物感，光視症，虹彩炎や低眼圧でありチューブ露出は眼内炎につながる1）．パッチ材料としては，保存された強膜や角膜，自己または加工処理された強膜などさまざまな材料が使用されている．前向き研究ではチューブ露出はC5年間の経過観察でC1.5％と報告されている2.4）．しかし，後向き研究ではC5.8.8.3％の高い発生率がパッチ素材にかかわらず報告されている5.7）．明白なチューブ露出の原因は今のところ不明だが，機械的な刺激や8）異物に対する免疫反応など9）とされている．また，パッチ素材はその費用や感染症のリスク，ならびに外見上の問題点がつきまとう．その問題を克服するためにCAslanidesらはC1999年に最初に自己強膜の反転によるチューブ被覆術を報告した10）．この方法は非自己パッチ素材を用いず，採取したフリーの自己強膜をパッチする方法よりも簡便で，チューブ露出の可能性が低いことが報告されている11）．今回筆者らは日本でなじみのないこの方法を修正し，チューブの根元まで覆うように工夫した（図1）緑内障インプラント手術を施行したので，その結果を報告する．〔別刷請求先〕藤尾有希：〒671-1227兵庫県姫路市網干和久C68-1三栄会ツカザキ病院眼科Reprintrequests：YukiFujio,DepartmentofOphthalmology,SaneikaiTsukazakiHospital,68-1AboshiWaku,Himeji,Hyogo671-1227,JAPAN図1強膜半転法のシェーマAslanidesらの方法（3C×3Cmm）を変法し，強膜を半層切開しできるだけプレート付近まで覆うようにした．I対象および方法この研究はツカザキ病院（以下，当院）倫理委員会の承認を得て行われ，UMIN（大学病院医療情報ネットワーク）臨床試験登録され（登録番号；UMIN000025504），ヘルシンキ宣言に準じて行われた．強膜反転法を初回の緑内障インプラント手術で施行した連続患者C14例C15眼を後ろ向きに調査した．術後C6カ月以上経過した症例を選択した．平均年齢はC61.2C±19.7歳（範囲34.89歳），男性C12名，女性C2名，右眼C9眼，左眼C6眼であった．原疾患は血管新生緑内障C11眼，落屑緑内障C2眼，開放隅角緑内障C1眼，続発緑内障C1眼であった．インプラント手術前の内眼手術歴（施行合計数）は抗CVEGF硝子体注射（25），眼内レンズ挿入術（15），硝子体手術（15），トラベクレクトミー（3），トラベクロトミー（3），全層角膜移植（2）であった．バルベルト緑内障インプラント（BaerveldtCRCGlaucomaImplant）（エイエムオー・ジャパン社）：BG101-350をC9眼，アーメド緑内障バルブ（AhmedCTMGlaucomaCValve）（New-WorldCMedical社）：ModelCFP7をC6眼に用いた．インプラントの設置部位は耳上側がC14例，鼻下側がC1例であった．鼻下側に挿入したC1例は全層角膜移植術症例で，耳下側にトラベクロトミー手術痕，上方結膜の菲薄化があったために同部位に設置した．硝子体腔内チューブ挿入例はC12例，前房内チューブ挿入例はC3例であった．硝子体手術施行例は角膜内皮障害を考慮し12），基本的に硝子体腔内に挿入した．強膜反転法術式手術は全例CTenon.麻酔で行った．従来の方法どおり，イニシエーションを行い輪部からC9.10Cmmの外直筋間にBG101-350とCModelCFP7のプレートを固定した．BG101-350はC8-0バイクリル糸で結紮し，完全閉塞を確認したうえで，SherwoodスリットをC2.3カ所作製した．チューブ内へのステント留置は行わず，8-0バイクリル糸が融解するまで眼圧下降を待つ方法をとった．前房内固定の場合：輪部から約C2CmmのところでC23CGCVランスで穿刺後，前房内に長さC2.3Cmm挿入できる程度にカットしたチューブ先端を挿入し，先に固定する（図2a）．次にチューブの長さや方向を考慮しながら，両側の空いている強膜に四角形の反転用強膜をデザインする．このときなるべくプレート近くのチューブまで覆えるようにデザインした．予定切開範囲が決まれば強膜を半層切開し（図2b），チューブぎりぎりまで切開し対側に折り返せるようにする（図2c）．折り返した強膜はC8-0バイクリル糸で対側強膜に固定し終了する（図2d）．その後，なるべくCTenon.を前転してチューブの部位を覆い隠すようにし，結膜を縫合して終了した．硝子体腔固定の場合：輪部から約C4CmmのところでC23CGVランスで穿刺後，硝子体腔に約C4Cmmでるように長さを調節したチューブ先端を挿入，先に固定する（図3a）．バルベルトタイプの場合，本来，毛様体扁平部挿入タイプとされるBG102-350があるが，Ho.mannCelbowは大きく強膜反転法にはむかない．Ho.mannelbowは脱出する頻度が高いことが知られており13），当院では前房内挿入用であるCBG101-350の先端の長さを調節し挿入した．その後，方法は前房内固定の場合と同じである（図3b～d）．手術はすべて単一の術者が行い，術中，術後代謝拮抗薬は使用しなかった．眼圧はすべてCGoldmann眼圧計にて測定した．術後点眼はベタメタゾンC0.1％とレボフロキサシンC1.5％をC1日C4回約1カ月間投与した．CII結果眼圧は術前C39.4C±10.1CmmHg（22.59CmmHg）から最終診察時C16.8C±11.5CmmHg（2.51CmmHg）へと有意に低下していた（p＜0.001，対応あるCt検定）．緑内障点眼薬の本数は，配合剤をC2，アセタゾラミド内服をC1とすると，術前C3.2±1.4本（0.6本）から最終観察時C0.8C±1.3本（0.4本）と有意に減少していた（p＜0.001，対応あるCt検定）．平均観察期間はC12.0カ月（7.19カ月）で，その期間中チューブの露出はC1例もなかった．血管新生緑内障患者のうちC2例は術後硝子体出血を発症した，1例は硝子体手術を施行し最終眼圧はC15CmmHgと落ち着いた．もうC1例は硝子体手術が困難なほどの硝子体出血と前房出血を術後C6カ月目で発症し，眼圧は上昇し失明に至った．最終診察時眼圧はC51mmHgであった．術後早期の脈絡膜.離や，感染症などは図2前房内固定の場合a：チューブ先端を輪部からC2Cmmのところで前房内にチューブを固定後（.），チューブの両サイドの強膜で，できれば厚いほうを選んで切開デザインを作成する．Cb：強膜を半層切開しチューブぎりぎりまで切開を進める．Cc：強膜を反転しチューブを覆えるか確認する．できれば少しチューブと強膜の間にスペースがあるほうがいい．Cd：折り返した強膜はC8-0バイクリル糸で対側強膜固定する．C認めなかった．最終観察時の前房内固定タイプと硝子体内固定タイプの前眼部写真と前眼部三次元画像解析（SS-1000（TomeyCorp,Nagoya,Japan）を提示する（図4,5）．図4はC68歳，男性，落屑緑内障（左眼）でバルベルト（BG101-350）を前房内挿入した．術後C8カ月目の前眼部写真と前眼部三次元画像解析によるチューブ挿入部位の断層写真を提示する．反転した強膜に覆われたチューブは白い隆起として観察され（図4a），前眼部三次元画像解析では反転した強膜と結膜の境目を高反射として観察された（図4b）．図5はC79歳，男性，血管新生緑内障（右眼）で隅角はC360°完全閉塞していた．硝子体手術の既往があったため，バルベルト（BG101-350）を輪部からC4Cmmで硝子体腔に挿入した．術後C4カ月目の前眼部写真（図5a）と前眼部三次元画像解析によるチューブ挿入部位の断層写真（図5b）を提示する．反転した強膜に覆われたチューブを観察できる．前眼部三次元画像解析では硝子体腔に滑らかに挿入されていることが確認できた．CIII考察今回筆者らは，Aslanidesらが報告した強膜反転法を用いた緑内障チューブインプラント手術を施行し，短期間ではあるが経過観察期間において良好な成績を得られた．原法ではC1/3層の強膜切開で3C×3mmの長さであり，チューブ全体を覆うことができない．一般的に前房内固定の場合では挿入部位からプレート根部までの距離は約C7.8mm，硝子体腔固定の場合，約C5.6Cmmもある．そのためこの方法を修正し，パッチした強膜が薄くならないように半層切開して，なるべくプレート近くまで長方形に反転強膜をデザインしチューブを覆った（図1～3）．Wolfらは，自己強膜を使うメリットは免疫反応がない（異物でない）ことと，パッチ素材の色が本人の強膜と同じ色であるため外見上よいこととしている11）．さらに自己遊離強膜パッチ法と比べた強図3硝子体腔固定の場合a：チューブ先端を輪部からC4Cmmで硝子体腔に固定する．Cb～d：以後前房型と同じ手技だが，硝子体固定のほうが前方に強膜が広範囲にありデザインしやすい．C図4前房型チューブ挿入部位の術後写真a：術後C8カ月目の前眼部写真．反転した強膜は隆起して確認できる．Cb：前眼部三次元画像解析では，チューブは明瞭に確認でき，反転した強膜は白いラインとして確認できた．内腔もよく視認できる．C膜反転法のメリットとして，強膜への血流が保たれるため，ーブの形に沿って隆起した強膜反転フラップが観察され，美より強膜が溶けにくくチューブの露出の可能性が低いとして容上の問題は良好であった（図4,5）．大きなパッチ素材でいる．術後筆者らの症例でチューブ露出を生じた症例はC1例覆うとチューブの走行が不明で，術後に硝子体手術が必要なもないが，Wolfらはチューブ露出が術後C55カ月で，強膜反場合はポートの作製部位に注意が必要であるが，強膜反転法転法ではC2.1％（推定），自己遊離強膜パッチ法でC8.9％であではその必要はないと思われる．ったと報告している11）．最終観察時での前眼部写真ではチュチューブ露出の危険因子はさまざま報告されており，たば図5後房型チューブ挿入部位の術後写真a：術後C4カ月目の前眼部写真．反転した強膜は隆起して確認できる．Cb：前眼部三次元画像解析では，チューブ内腔は明瞭に確認でき，反転した強膜は白いラインとして確認できた．こ7），ドライアイ7），落屑緑内障7），マイトマイシンCCの利用13），同時手術7,14），白人6），女性6）などがある．一方で糖尿病や高血圧など全身の合併症は危険因子でないとされている6,7,13,14）．今回筆者らの症例は血管新生緑内障が多かった．血管新生緑内障を危険因子とする報告もある15）ため，今後の注意は必要である．移植したパッチ素材の違い（強膜，硬膜，心膜）はチューブ露出に関係ないとされている9）．強膜反転法以外に自己強膜を利用する方法としては，長い強膜トンネルを作製し，その中にチューブを通す方法や16,17）C6×6Cmmの半層強膜下に設置する方法がある．筆者らの方法では全層の強膜を通してチューブを挿入するので，チューブの変位が生じにくいと予想されるのもメリットである．また，筆者らが用いたように，手術中にできるだけCTenon.を前転しておくことは結膜と強膜もしくはパッチ素材が直接触れ合うことを避けチューブ露出の防止に有効である17）．今後長期的な経過観察が必要であるが，強膜反転法はパッチ素材を用いずに施行でき，簡便で大きさも任意に決定でき有用である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LindJT,ShuteTS,SheybaniA：Patchgraftmaterialsforglaucomatubeimplants.CurrOpinOphthalmol28：194-198,C20172）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetCal：PostoperativecomplicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153：804-814,C20123）BudenzDL,FeuerWJ,BartonKetal：Postoperativecom-plicationsCintheAhmedBaerveldtComparisonStudydur-ing.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmol163：75-82,C2016（111）4）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CTsaiCJCCetCal：TheCAhmedversusCBaerveldtCstudy：.ve-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC123：2093-2102,C20165）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetCal：GlaucomadrainageCdevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516-521,C20156）MuirKW,LimA,StinnettSetal：Riskfactorsforexpo-sureofglaucomadrainagedevices：aretrospectiveobser-vationalstudy.BMJOpenC4：e00456,C20147）TrubnikCV,CZangalliCC,CMosterCMRCetCal：EvaluationCofCriskCfactorsCforCglaucomaCdrainageCdevice-relatedCero-sions：ACretrospectiveCcase-controlCstudy.CJCGlaucomaC24：498-502,C20158）HeuerCDK,CBudenzCD,CColemanCA：AqueousCshuntCtubeCerosion.JGlaucomaC10：493-496,C20019）SmithCMF,CDoyleCJW,CTicrneyCJWCJr：ACcomparisonCofCglaucomaCdrainageCimplantCtubeCcoverage.CJCGlaucomaC11：143-147,C200210）AslanidesCIM,CSpaethCGL,CSchmidtCCMCetCal：AutologousCpatchCgraftCinCtubeCshuntCsurgery.CJCGlaucomaC8：306-309,C199911）WolfA,HodY,BuckmanGetal：Useofautologousscleralgraftinahmedglaucomavalvesurgery.JGlaucomaC25：C365-370,C201612）ChiharaE,UmemotoM,TanitoM：Preservationofcornealendotheliumafterparsplanatubeinsertionoftheahmedglaucomavalve.JpnCJOphthalmolC56：119-127,C201213）ZaltaCAH：Long-termCexperienceCofCpatchCgraftCfailureCafterCAhmedCGlaucomaCValveRCsurgeryCusingCdonorCduraCandCscleraCallografts.COphthalmicCSurgCLasersCImagingC43：408-415,C201214）ChakuCM,CNetlandCPA,CIshidaCKCetCal：RiskCfactorsCforCtubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCimplantsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C201615）KovalCMS,CElCSayyadCFF,CBellCNPCetCal：RiskCfactorsCfortubeCshuntCexposure：aCmatchedCcase-controlCstudy.CJOphthalmolC2013：196215,C201316）OllilaCM,CFalckCA,CAiraksinenCPJ：PlacingCtheCMoltenoCimplantCinCaClongCscleralCtunnelCtoCpreventCpostoperativeCtubeexposure.ActaOphthalmolScandC83：302-305,C2005Cあたらしい眼科Vol.35，No.7，2018C961