あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科34（8）：1196.1200，2017c当院におけるサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の短期的術後成績本田紘嗣＊1野本洋平＊1戸塚清人＊2高田幸子＊1曽我拓嗣＊1杉本宏一郎＊1中川卓＊1＊1総合病院国保旭中央病院眼科＊2東京大学医学部附属病院眼科・視覚矯正科Short-termResultsofCombinedPhacoemulsi.cation,IntraocularLensandTrabeculotomywithSinusotomyatAsahiGeneralHospitalKojihonda1），YouheiNomoto1），KiyohitoTotsuka2），SachikoTakada1），HirotsuguSoga1），KouichirouSugimoto1）andSuguruNakagawa1）1）DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoSchoolofMedicine目的：当院で術後1年間フォロー可能であったサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術について検討を行った．対象および方法：サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術を施行した症例のうち，術後1年間フォロー可能であった症例39症例50眼を対象とした．病型，術前後眼圧，術前後点眼スコア，合併症および生存率について検討を行った．結果：眼圧に関しては，術前平均18.0±4.9mmHgから術後1年で13.0±3.3mmHgと下降していた．また，点眼スコアに関しても，術前4.3±1.8から術後1年で2.1±1.6と下降していた．合併症に関しては重篤なものはなかった．生存率に関して，原発開放隅角緑内障と落屑緑内障に有意差は認めなかった．結論：サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術は重篤な合併症なく，術後眼圧および点眼スコアにおいて下降が得られた．Purpose：Toevaluatethesurgicaloutcomeoftrabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cation,intraocularlensimplantationandsinusotomy（LOT＋PEA＋IOL＋SIN）.Methods：Weconductedaretrospectivestudy,1yearpostoperatively,ofpatientswhohadundergoneLOT＋PEA＋IOL＋SIN.Analysisincludedtypeofglaucoma,preop-erativeandpostoperativeintraocularpressure（IOP）,preoperativeandpostoperativeeyedropscore,postoperativecomplicationsandsurvivalrate.Results：IOPdecreasedfrom18.0±4.9mmHgpreoperativeaverageto13.0±3.3mmHgpostoperativeaverage.Eyedropscoredecreasedfrom4.3±1.8preoperativeaverageto2.1±1.6postop-erativeaverage.Therewasnoseriouspostoperativecomplication,norwasthereanysigni.cantdi.erencebetweenprimaryopen-angleglaucomaandexfoliationglaucomaasregardssurvivalrate.Conclusions：IOPandeyedropscoredecreasedafterLOT＋PEA＋IOL＋SINwithoutseriouscomplications.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（8）：1196.1200,2017〕Keywords：緑内障，線維柱帯切開術，サイヌソトミー，同時手術，超音波乳化吸引術，glaucoma,trabeculotomy,sinusotomy,combinedsurgery,phacoemulsi.cation.はじめに緑内障手術はさまざまな術式があるが，その中で線維柱帯切開術は緑内障手術のなかで流出路再建術として濾過胞を作らないため，術中および術後に重篤な合併症が少ない手術である．また，近年になってサイヌソトミーを併用することで術後の一過性眼圧上昇を予防するとともに，さらなる眼圧低下が報告されている1,2）．既報では術前平均眼圧が19.8.26.1mmHgでの報告がなされている．今回当院での手術では緑内障や薬物治療を行ったうえで，平均術前眼圧18.0mmHgの緑内障症例で検討を行った．また，原発開放隅角緑内障お〔別刷請求先〕本田紘嗣：〒289-2511千葉県旭市イ1326総合病院国保旭中央病院眼科ReprintAdress：KojiHonda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,1326I,Asahicity,Chiba289-2511,JAPAN1196（122）よび落屑緑内障を中心に緑内障病型による術後眼圧の成績について検討を行った．I方法2013年7月23日.2015年10月28日に，当院でサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術を行い，術後1年フォロー可能であった39症例50眼について，病型，術前および術後眼圧，術前および術後点眼スコア，合併症，生存率について検討を行った（表1）．平均年齢は72.0±8.8歳，術眼は右眼27眼，左眼23眼であった．対象眼は緑内障として診断されたもので，術前に緑内障の薬物治療を行った症例とした．除外基準は，線維柱帯切除術，線維柱帯切開術，レーザー線維柱帯形成術，毛様体光凝固術などの眼圧降下目的の手術を施行されていた症例とした．病型としては，原発開放隅角緑内障がもっとも多く28眼，ついで落屑緑内障が15眼，ステロイド緑内障が3眼，正常眼圧緑内障が1眼，その他が3眼であった．視野としては，湖崎分類IV期までの緑内障を対象とした．1.術.後.評.価眼圧はGoldmann圧平眼圧測定を行い，細隙灯顕微鏡検査および眼底検査により合併症の評価を行った．2.手.術.方.法当院のサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の術式は，耳側角膜切開による超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行する．その後，下耳側を基本に二重強膜弁を作製し，Schlemm管を剖出して深層強膜弁は切除する．プローブをSchlemm管に挿入してOcularPosnerGonioprismでSchlemm管への留置を確認した後，プローブを回旋させて線維柱帯切開を行う．強膜弁を10-0ナイロン角針で縫合して，サイヌソトミーを輪部に2カ所作製，結膜を10-0ナイロン丸針で縫合する．前房洗浄を行い，眼圧調整を行い終刀とする．3.術.後.管.理術後点眼はベタメタゾン，レボフロキサシン，ピロカルピ表1対象症例内訳対象眼数39症例50眼性別男性30眼女性20眼手術時平均年齢72.0±8.8歳術眼右眼27眼左眼23眼緑内障病型原発開放隅角緑内障（POAG）28眼（56％）落屑緑内障（PEgla）15眼（30％）ステロイド緑内障（Steroidgla）3眼（6％）正常眼圧緑内障（NTG）1眼（2％）その他（高眼圧症1眼，慢性閉塞隅角緑内障2眼）3眼（6％）ン，ジクロフェナクナトリウムを基本処方とした．術後の目標眼圧は術前眼圧または20mmHg以下とし，眼圧上昇を認めた場合は内服または点眼による薬物療法を行った．術直後の30mmHg以上の眼圧上昇に対しては，サイドポートからの前房穿刺を行った．4.データ解析手術成績判定は，Kaplan-Meier生命表法を用いて，眼圧18mmHg以下および15mmHg以下の生存率を検討した．一過性眼圧上昇も考慮し，術後は1カ月後より生存率の検討を行った．各眼圧が2回連続で規定眼圧を超えた最初の時期をエンドポイントとした．なお，点眼スコアについては，合剤およびアセタゾラミド内服については2として換算した．II結果術前平均眼圧は18.0±4.9mmHgで，術後1年での平均眼圧は13.0±3.3mmHgと下降を認めた．病型別では，原発開放隅角緑内障では術前平均眼圧17.5±4.6mmHgから術後1年での平均眼圧は13.1±3.9mmHgに，落屑緑内障では術前平均眼圧18.0±4.5mmHgから術後1年での平均眼圧は13.3±2.4mmHgに，ステロイド緑内障では術前平均眼圧20.7±9.8mmHgから術後1年での平均眼圧は13.7±2.5mmHgに，正常眼圧緑内障では術前眼圧11.0mmHgから術後1年での眼圧は8.0mmHgに，その他では術前平均眼圧21.1±4.5mmHgから術後1年での眼圧は12.2±2.7mmHgに下降を認めた．眼圧推移としては術翌日および1週間後に眼圧は上昇傾向にあり，2週間で眼圧は安定していた（図1）．病型別ではどの病型においても全体と比較してほぼ同様の推移を記録した（図2～5）．原発開放隅角緑内障，落屑緑内障ともに術前と比べて有意に眼圧の低下を認めた（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）．点眼スコアに関しては，術前4.3±1.8から1年後は2.1±1.6と改善を認めた（図6）．点眼スコア推移に関しては，2日目より点眼スコアの上昇を認め，その後は安定していた．病型別でみても，原発開放隅角緑内障，落屑緑内障ともに術前と比べて有意に点眼スコアの改善を認めた（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）（図7）．ステロイド緑内障に関しては，一過性眼圧上昇に対し使用していた点眼を中止しても眼圧が維持されたため，点眼スコアが低下していったものと考えられる．生存率に関して，18mmHg以下を生存とした場合は，術前50眼から1年後には43眼が生存となった．15mmHg以下を生存とした場合は，術前50眼から1年後には28眼が生存となった（図8,10）．病型別では原発開放隅角緑内障と落屑緑内障に差は認めなかった（図9,11）．眼圧の上限設定や観察期間が既報によって違うところがあるので，一概に比30眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）252015105観察期間（月）観察期間（月）図1術後眼圧推移：全群（n＝50）図2病型別の術後眼圧推移：原発開放隅角緑内障（n＝28）35353030眼圧（mmHg）25201510252015105500観察期間（月）観察期間（月）図3病型別の術後眼圧推移：落屑緑内障（n＝15）図4病型別の術後眼圧推移：ステロイド緑内障（n＝3）35730術前123612術前1236126点眼スコア（点）25520415310250観察期間（月）図5病型別の術後眼圧推移：正常眼圧緑内障（n＝1）較はできないが，20mmHg以下でおおむね1年の生存率は90％弱とほぼ同等の生存率であった5,7,10）．合併症に関しては，1週間以上続くような前房出血が4眼，Niveauを形成するような前房出血が23眼，フィブリンの析出が6眼，Descemet膜.離が2眼，1週間以内の21mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は26眼であった．Descemet膜.離に関して，1眼は前房内に空気を入れたが，もう1眼は経過観察となっていた．いずれも視機能に影響するような10観察期間（月）図6点眼スコア：全群（n＝50）＊：Wilcoxonsignedranktestp＜0.05．重篤な後遺症は残っていなかった．病型別では，原発開放隅角緑内障に術後のフィブリンやDescemet膜.離が生じる場合が多く，前房出血や一過性眼圧上昇は落屑緑内障に多い傾向となった（表2）．III考按本研究では，進行性緑内障であることに加えて，将来的な薬物治療の継続やさらなる薬物治療の強化，それに伴う副作術前1236120.90.8POAGPEglaSteroidgla＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊生存率点眼スコア（点）0.70.60.50.40.3観察期間（月）観察期間（月）図7点眼スコア比較：病型別（n＝50）図8生存率：全群18mmHg（n＝50）＊：Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05．10.910.90.80.70.8（n＝28）（n＝15）生存率生存率0.20.10.70.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.100024681012024681012観察期間（月）観察期間（月）図9生存率：病型別18mmHg図10生存率：全群15mmHg（n＝50）10.90.80.70.60.50.40.30.20.1生存率0024681012観察期間（月）図11生存率：病型別15mmHg表2術中術後合併症（n＝50）全群（n＝50）POAG群（n＝28）PEgla群（n＝15）Steroidgla群（n＝3）Descemet膜.離2（4％）2（7.1％）0（0％）0（0％）1週間以上続く前房出血4（8％）2（7.1％）2（13.3％）0（0％）Niveauを形成した前房出血23（46％）10（35.7％）10（66.7％）1（33.3％）Fibrin析出6（12％）5（17.9％）0（0％）0（0％）一過性眼圧上昇（＞21mmHg,1週間以内）26（52％）14（50％）9（32.1％）1（33.3％）一過性眼圧上昇（＞30mmHg,1週間以内）4（8％）1（3.6％）2（13.3％）1（33.3％）用を念頭に手術適応を判断した．また，薬物治療で正常眼圧が達成されていても，年齢，視野障害の程度，他眼の状態，全身状態，生活環境などを加味して手術適応を判断した．当院でのサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の術前平均眼圧は18.0±4.9mmHg，術後1年での眼圧は13.0±3.3mmHgの結果となった．既報では術前眼圧が19.8.26.1mmHg，術後1年での眼圧が12.3.18.1mmHgと報告1.9）されており，今回の研究では術後眼圧は既報と同等であった．今回の研究では既報に比べると術前眼圧は低値であり，眼圧下降率としては27.8％と既報の29.7％.48.0％とほぼ同等であった．点眼スコアについて，既報では術前1.9±1.4から6年後1.0±1.0と半分に改善を認めたとの報告があり，本研究でも半分に改善しており，ほぼ同様の結果が得られた5）．今回の研究でも緑内障合剤であれば1種類でのコントロールも可能であり，患者のアドヒアランスの向上にも寄与できると考えられた．術中・術後合併症では，全体として1週間以内の21mmHgを超える眼圧上昇は26眼（52％），30mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は4眼（8％），前房穿刺の処置を行ったのは1眼であった．既報では30mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は20％と報告があり6），本研究は良好な結果であった．また，前房出血が原因の眼圧上昇に対して観血的手術を要した症例は，本研究では認めなかった．また，Niveauを形成するような前房出血は全体の23眼（46％）が認められ，1週間以上の前房出血が持続したのは4眼（8％）であった．7日以上続くような前房出血は8％，フィブリン析出は8％との報告がなされており，既報と同程度であった6）．病型別では，原発開放隅角緑内障にDescemet膜.離が2眼（7.1％）に生じ，他の病型には認められなかった．既報ではDescemet膜.離の症例は0％となっており，本症例では合併症として多い結果となった6）．今回，眼軸長を含めた解析は行っていないが，近視などによる前房深度などの多様性があったのかもしれない．落屑緑内障に10眼（66.7％）の前房出血が認められ，1週間以上の前房出血は2眼（13.3％）であり，他の病型より多い結果となった．術後の一過性眼圧上昇は9眼（32.1％）で認め，原発開放隅角緑内障に比べると術後早期の眼圧上昇は比較的少ない結果であった．線維柱帯切開術は房水流失の主経路の大きな抵抗となる傍Schlemm管結合組織からSchlemm管内壁を直接開放する術式であり，落屑緑内障は比較的集合管以降の房水動態が保たれており，集合管からの逆流が多いことが考えられる．これらの結果より，緑内障を有する初期から中期の患者で白内障を手術する際は，点眼スコアの改善も考慮し，線維柱帯切開術を併用することが望ましいと考える．一方，7日以内に30mmHg以上の一過性眼圧上昇を認めたものは16.1.34.8％との報告がある3,6,7,11）．サイヌソトミー併用により一過性眼圧上昇が少なくなったとはいえ，術後合併症としてかなりの症例数が存在するため，末期緑内障に対してはやはり線維柱帯切除術などを考慮したほうがよいと思われる．ただ，認知機能低下や易感染性などのリスクを有する患者においては，線維柱帯切開術も念頭においてもよいと考えられる．今後，長期的な成績をまとめ，サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の有効性を検討していく必要があると考えられる．文献1）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌100：611-616,19962）MizoguchiT,NagataM,MatsumuraMetal：Surgicale.ectsofcombinedtrabeculotomyandsinusotomycom-paredtotrabeculotomyalone.ActaOphthalmicScand78：191-195,20003）TaniharaH,HonjyoM,InataniMetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cationandimplantationofanintraocularlensforthetreatmentofprimary-openangleglaucomaandcoexistingcataract.OphthalmicSurgLasers28：810-817,19974）畑埜浩子，南部裕之，桑原敦子ほか：PEA＋IOL＋トラベクロトミー＋サイヌソトミーの術後早期成績．あたらしい眼科19：761-765,20025）福本敦子，松村美代，黒田真一郎ほか：落屑緑内障に対するサイヌソトミー併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科30：1155-1159,20136）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．JJpnGlaucomaSoc12：30-34,20027）野田理恵，山本佳乃，越山健ほか：落屑緑内障に対する線維柱帯切開術と白内障同時手術の成績．眼科手術26：623-627,20138）小野岳志：開放隅角緑内障に対する白内障同時手術（流出路再建術）トラベクロトミー（トラベクトーム，suture-lot-omyabinterno/externo含む）．眼科手術29：182-188,20169）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼50：1727-1733,199610）落合春幸，落合優子，山田耕輔ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとPEA＋IOL同時手術の長期成績．臨眼61：209-213,200711）加賀郁子，城信雄，南部裕之ほか：下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科32：583-586,201512）浦野哲，三好和，山本佳乃ほか：白内障手術を併用した上方および下方からの線維柱帯切開術の検討．あたらしい眼科25：1148-1152,200813）FukuchiT,UedaJ,NakatsueTetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cation,intraocularlensimplantationandsinusotomyforexfoliationglaucoma.JpnJOphthalmol55：205-212,2011

《第27回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科34（8）：1165.1168，2017cインプラントの種類による経毛様体扁平部チューブシャント手術の成績の比較植木麻理＊1小嶌祥太＊1河本良輔＊1三木美智子＊1杉山哲也＊2徳岡覚＊3池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2京都医療生活協同組合・中野眼科医院＊3北摂総合病院眼科CComparisonofOutcomeafterTubeShuntSurgeryviaParsPlanainDi.erentTypesofGlaucomaImplantMariUeki1）,ShotaKojima1）,RyohsukeKohmoto1）,MichikoMiki1）,TetsuyaSugiyama2）,SatoruTokuoka3）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）NakanoEyeClinicofKyotoMedicalCo-operative,3）DepartmentofOphthalmology,HokusetsuGeneralHospital目的：アーメド緑内障バルブ（AGV）とバルベルト緑内障インプラント（BGI）の経毛様体扁平部挿入チューブシャント手術（シャント手術）成績を比較．対象および方法：術後，3年以上経過観察できたCAGI群（12例C12眼）とCBGI群（15例C16眼）の術後成績，処置を比較する．不成功はC5CmmHg≧IOP，21CmmHg＜IOP，光覚なし，緑内障の再手術と定義した．結果：術後C3年の成功率はCAGIC75.0％，BGIC88.9％であった．術前，3年後の眼圧（mmHg）はCAGIC34.4±7.6，13.1C±6.1，BGIC38.0C±12.9，14.1C±3.7と有意差はなかったが，術後高眼圧期に眼球マッサージをCAGVで58.3％（平均C8.8カ月），BGIでC18.8％（平均C0.4カ月）とCAGVで有意に多く，かつ長期に施行していた．結論：シャント手術の成績は種類による差はなかったが，AGVで長期の眼球マッサージが必要であった．CPurpose：ToCcompareCtheCoutcomesCofCpars-planaCtubeCshuntCsurgeriesCwithCtheCAhmedCglaucomaCvalve（AGV）andtheBaerveldtglaucomaimplant（BGI）C.Methods：Weretrospectivelyreviewedthemedicalrecordsof12eyesof12patients（AGVgroup）and16eyesof15patients（BGIgroup）C,whichwerefollowedupformorethan3Cyears.CMainCoutcomeCmeasuresCwereCsuccessCrate,CintraocularCpressure（IOP）andCtreatmentCafterCsurgery.CFail-ureCwasCde.nedCasCintraocularCpressureC≦5CmmHgCor＞21CmmHg,ClossCofClightCperception,CorCneedCforCadditionalCglaucomasurgery.Results：At3years,successrateswere75.0％inAGVand88.9％inBGI.IOPs（mmHg）beforesurgeryCandCatC3CyearsCwereC34.4±7.6,C13.1±6.1CinCAGVCandC38.0±12.9,C14.1±3.7CinCBGI；thereCwasCnoCdi.erencebetweenthetwogroups.However,digitalocularmassageinthehypertensivephaseaftersurgerywasconductedCinC58.3％CofCpatientsCinCAGV（meanCduration：8.8Cmonths）andC18.6％CofCpatientsCinCBGI（meanCdura-tion：0.4Cmonths）C.CConclusion：AlthoughCthereCwasCnoCsigni.cantCdi.erenceCinCtheCoutcomesCofCpars-planaCtubeCshuntsurgerieswithAGVandBGI,longer-termocularmassagewasnecessaryinAGVgroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（8）：1165.1168,C2017〕Keywords：経毛様体扁平部チューブシャント手術，緑内障，アーメド，バルベルト，眼球マッサージ．pars-planatubeshuntsurgery,glaucoma,Ahmed,Baerveldt,ocular-massage.Cはじめにント（BaerveldtCglaucomaCimplant：BGI），2014年からはプレートを有する緑内障ドレナージデバイスを用いたチュアーメド緑内障バルブ（AhmedCglaucomaCvalve：AGV）がーブシャント手術は結膜の瘢痕化した症例に対し有効な術式承認された．海外において前房挿入型CAGVとCBGIを比較しであり，わが国でもC2012年よりバルベルト緑内障インプラた報告は散見され，眼圧下降はCAGVよりもCBGIがよいとす〔別刷請求先〕植木麻理：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariUeki,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigakucho,Takatsuki-city,Osaka569-8686,JAPAN表1患者背景AGV（1C2例C12眼）（C2009年C1月.C2012年C3月）BGI（1C5例C16眼）（C2012年C4月.C2013年C3月）p値病型NVG8例8眼（PDRC6眼CRVOC2眼）POAG3例C3眼SGL1例C1眼NVG7例7眼（PDRC6眼CRVOC1眼）POAG2例C3眼SGL7例C7眼内眼手術回数C3.2±1.4C2.4±1.6C0.12a緑内障手術回数C1.3±1.0C1.2±1.7C0.39a術前点眼スコアC3.3±1.8C4.1±1.7C0.28a術前眼圧C34.4±7.3C37.5±12.2C0.55a硝子体手術既往の有無有：無＝10：2有：無＝13：3C0.88ba：Mann-WhitneyのCU検定b：Fisherの直接法る報告が多い1,2）．しかし，経毛様体扁平部挿入型同士を比較したものはない．今回，筆者らは経毛様体扁平部挿入型CAGVとCBGIを用いたチューブシャント手術の中期成績を比較したので報告する．CI対象および方法1.対象大阪医科大学にて経毛様体扁平部挿入チューブシャント手術（以下，シャント手術）を施行し，3年以上経過観察できた連続したC27例C28眼．シャント手術は同一術者（MU）が施行した．AGV群が12例12眼，BGI群が15例16眼であった．AGVについては大阪医科大学倫理委員会の承認を受け経毛様体扁平部挿入型のCPC-7を挿入している．内眼手術既往，緑内障手術既往，術前の点眼スコア，術前眼圧，硝子体手術既往の有無に群間の有意差はなかった（表1）．C2.方法AGVとCBGIによるシャント手術後の眼圧推移（術前，術後C3カ月，6カ月，1年，2年，3年），視力，視野変化，角膜内皮細胞密度の変化，成功率，合併症の有無をレトロスペクティブに比較検討した．視野は湖崎分類のCI期をC1点，IIa期をC2点，IIb期をC3点とスコア化し，統計学検討を行った．検討には経時変化はCone-wayCANOVA，2群間の比較にはMann-WhitneyのCU検定，生存曲線はCKaplan-Meier曲線を用いた．手術不成功はCAhmedCBarveldtCComparisonCstudy（以下，ABCstudy）に準じて眼圧がC5CmmHg以下，21CmmHgを超えるもの，緑内障による再手術，インプラントの抜去，光覚消失と定義した1）．C3.基本術式および術後処置a.AGV群結膜を輪部にてC100°切開．有硝子体眼は硝子体手術を先行して行い，無硝子体眼はインフュージョン設置後，AGVを上外直筋もしくは外下直筋間に挿入し，8-0バイクリル糸およびC9-0ナイロン糸にて本体を直筋付着部後方に縫着した．輪部よりC4CmmでCV-ランスで穿刺，輪部よりC2Cmm角膜側で切端したチューブを硝子体腔内に挿入，毛様体クリップを強膜床にC9-0ナイロン糸で縫着した．チューブ被覆はマイトマイシンCC（MMC）併用線維柱帯切除術後眼では保存強膜，それ以外は自己強膜弁にて行った．全例CTenon.を直筋付着部に縫着，整復した．術後はベタメタゾンおよびレボフロキサシンC1日C4回点眼をC3カ月継続，その後C3カ月C1日C2回点眼を行った．術後C20CmmHgを超えた場合はC1日C3回の眼球マッサージを開始し，適宜，緑内障点眼を追加した，眼球マッサージはC3カ月継続後もしくはC15CmmHg以下となった時点で中止し，2週間後の再診時C20CmmHg以上でマッサージを再開し，維持できるまで継続した．適宜，眼圧下降点眼は追加した．Cb.BGI群結膜を輪部にてC120°切開した．有硝子体眼は硝子体手術を先行して行い，無硝子体眼はインフュージョン設置後，BGIを上外直筋もしくは外下直筋間に挿入し，8-0バイクリル糸およびC9-0ナイロン糸にて本体を直筋付着部後方に縫着した．輪部より4mmでV-ランスで穿刺し，輪部より2Cmm角膜側で切端したチューブを硝子体腔内に挿入し，毛様体クリップを強膜床にC9-0ナイロン糸で縫着した．チューブの被覆はCMMC併用線維柱帯切除術後眼では保存強膜，それ以外は自己強膜弁にて被覆した．全例CTenon.を直筋付着部に縫着し，整復した．術後はベタメタゾンおよびレボフロキサシンC1日C4回点眼をC3カ月継続した，その後C3カ月1日C2回点眼を行った．5-0ナイロン糸にてCripcordを設置した．内服を含めたCfullmedicationでC25CmmHgを超えるものはC4週間後にCripcordを抜去した．抜去後にC20CmmHgを超えるものはCAGVと同様にマッサージ，緑内障点眼を開始した．両群とも術後C3カ月はレボフロキサシンC1日C4回，ベタメタゾンC1日C4回点眼，術後C3.6カ月はC1日C2回で継続した．CII結果眼圧は術前，AGV群でC34.4C±7.6CmmHg，BGI群でC38.0C±12.9CmmHgであった．術後C3年間において眼圧下降は維持され，術C3年後の眼圧はCAGV群でC13.1C±6.2mmHg，BGI群でC14.1C±3.7CmmHgであった．どの期間においてもC2群間に有意差はなかった（図1）．手術成功率はC3年でCAGV群でC75.0％，BGI群でC88.9％と各群間に有意差はなく（図2），不成功の原因としては，眼圧がC21CmmHgを超えるものや緑内障再手術例はなく，原疾患や合併症にて光覚なしやチューブ摘出となったものや，眼圧がC5CmmHg以下となったものであった（表2）．視力，視野は術前，術後経過観察期間で両群とも有意な変化はなく，3年間維持されていた．また，角膜内皮細胞密度（cells/mmC2）は術前，術C3年後でCAGV群C1,687.6C±997.4，C1,549.3±797.5，BGI群はC1,899.5C±680.4，1,814.4C±758.5と両群とも有意な減少はなかった．2群間で差があったのは術後処置の眼球マッサージであり，術後眼球マッサージをしていたものはCAGVでC12眼中7眼（53.8％），BGIで16眼中3眼（18.8％）とAGV群で有意に多く，マッサージ継続期間もAGVでC8.8C±8.9カ月，BGIでC0.4C±1.3カ月とCAGV群で有意に長かった（図3）．CIII考按AGVとCBGIによるチューブシャント手術成績の多施設前向き研究はCABCCstudyとCAhmedCversusCBaerveldtCstudy（以下，AVBstudy）が知られている．ABCstudyでは不成功率はC3年でCAGV31.3％，BGI32.3％，5年でCAGV44.7％，BGI39.4％と有意差はなかったが，眼圧コントロールで不成功となったものは不成功群のなかでCAGI80％，BGI53％とCAGVで多く，眼圧コントロールはCAGVで悪かった．しかし光覚消失やインプラント摘出などの合併症はCBGIがAGVのC2倍であったという結果となった1,2）．一方，AVBstudyでは，5年での不成功率はCAGV53％，BGI40％と有意にCBGIで少なく，最終眼圧もCBGIが低く，合併症の発症率は有意差がなかったとしている2）．今回の結果ではC3年の経過観察で不成功がCAGVC25％，BGIC12.5％と両群間に有意差はなく，緑内障再手術はなく，不成功となったのは光覚消失および低眼圧，インプラント摘生存曲線1.8.6.4.203年生存率（AGV）：75.0%p=0.18（BGI）：88.9%061218243036術前36122436（月）（月）Mann-WhitneyのU検定図2生存曲線aorb：p＜0.01（One-wayANOVA）図1眼圧の推移20表2不成功の原因眼球マッサージ継続期間（月）AGVCBGIIOP＞2C1CmmHg0眼0眼CIOP≦5CmmHg3眼2眼緑内障再手術0眼0眼光覚なし2眼2眼チューブ摘出2眼2眼合計3眼（25％）2眼（1C2.5％）151050重複ありAGVBGI図3眼球マッサージ継続期間＊：p＜0.05：Mann-WhitneyのCU検定．C出によるものであった．ABCCstudyでのC3年の不成功率はAGV51％，BGI34％であり3），今回の結果はこれと比較して不成功率は低くなった．過去の経毛様体扁平部挿入型インプラント手術の成績はC2.3年でC80％以上の良好なものが多く4.6），また，前房型と経毛様体扁平部挿入型を比較した報告では，眼圧コントロール率はC80％以上と良好であり，有意差はなかった．これは前房型で血管新生緑内障が少なく，原発開放隅角緑内障が多い傾向があったことが関与している可能性がある6）．今回，筆者らの症例では半数以上が血管新生緑内障であったが，不成功例が少なかったのは硝子体手術により網膜病変が落ち着いていたことも一因ではないかと推察された．Hypertensivephase（HP）はチューブシャント術後，数週間.数カ月に発症する眼圧上昇で，どのタイプのインプラントでも起こるが，とくにCAGVにて多く，40.80％と報告されており7.9），その原因として術後，プレート周囲組織が炎症細胞やサイトカインに曝露することが推察されている10,11）．HPは手術不成功のリスクファクターであるが7.11），McIlraithらはCHPに眼球マッサージを平均C4カ月継続することでC1年後の術後緑内障点眼を減少させることができる12）と初めてCHPに対する眼球マッサージの有効性を報告した．また，Smithらは眼球マッサージで眼圧が下降する症例では，6カ月後に半数の症例でC20％以上の眼圧下降が可能であったと報告している13）．筆者らの症例ではCHPにCAGVでCBGIよりも多くの症例が眼球マッサージをしており継続期間も長かったが，観察期間内の眼圧は有意差なく，3年後には眼球マッサージなしで眼圧コントロール可能であった．経毛様体扁平部挿入チューブシャント手術はC3年の中期において眼圧下降はCAGV，BGIで有意差なく，有効な術式であったが，AGVでは多くの症例が眼圧コントロール維持に長期にわたる眼球マッサージが必要であった，利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BudenzCDL,CBartonCK,CGeddeCSJCetCal：Five-yearCtreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC112：308-316,C20152）ChristakisPG,KalenakJW,TsaiJC：TheAhmedVersusBaerveldtCStudy：Five-YearCTreatmentCOutcomes.COph-thalmologyC123：2093-2102,C20163）BartonK,FeuerWJ,BudenzDLetal：Three-yeartreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC121：1547-1557,C20144）JeongCHS,CNamCDH,CPaikCHJCetCal：ParsCplanaCAhmedCimplantationCcombinedCwithC23-gaugeCvitrectomyCforCrefractoryCneovascularCglaucomaCinCdiabeticCretinopathy.CKoreanJOphthalmolC26：92-99,C20125）BanittCMR,CSidotiCPA,CGentileCRCCetCal：ParsCplanaCBaer-veldtCimplantationCforCrefractoryCchildhoodCglaucomas.CJGlaucomaC18：412-417,C20096）RososinskiA,WechslerD,GriggJ：RetrospectivereviewofparsplanaversusanteriorchamberplacementofBaer-veldtCglaucomaCdrainageCdevice.CJCGlaucomaC24：95-99,C20157）AyyalaCRS,CZurakowskiCD,CSmithCJACetCal：ACclinicalCstudyoftheAhmedglaucomavalveimplantinadvancedglaucoma.OphthalmologyC105：1968-1976,C19988）Nouri-MahdaviK,CaprioliJ：EvaluationofthehypertenC-siveCphaseCafterCinsertionCofCtheCAhmedCGlaucomaCValve.CAmJOphthalmolC136：1001-1008,C20039）JungCKI,CParkCCK：RiskCfactorsCforCtheChypertensiveCphaseCafterCimplantationCofCaCglaucomaCdrainageCdevice.CActaOphthalmolC94：260-267,C201610）FreedmanCJ,CIserovichCP：Pro-in.ammatoryCcytokinesCinCglaucomatousCaqueousCandCencystedCMoltenoCimplantCblebsCandCtheirCrelationshipCtoCpressure.CInvestCOphthal-molVisSciC54：4851-4855,C201311）GeddeSJ,PanarelliJF,BanittMRetal：Evidenced-basedcomparisonCofCaqueousCshunts.CCurrCOpinCOphthalmolC24：87-95,C201312）McIlraithCI,CBuysCY,CCampbellCRJCetCal：OcularCmassageCforCintraocularCpressureCcontrolCafterCAhmedCvalveCinser-tion.CanJOphthalmolC43：48-52,C200813）SmithCM,CGe.enCN,CAlasbaliCTCetCal：DigitalCocularCmas-sageCforChypertensiveCphaseCafterCAhmedCvalveCsurgery.CGlaucomaC19：11-14,C2010＊＊＊

《第27回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科34（7）：1042.1045，2017c緑内障患者の視覚障害による身体障害者手帳申請の実態調査（2015年版）比嘉利沙子＊1井上賢治＊1永井瑞希＊1塩川美菜子＊1鶴岡三恵子＊1岡山良子＊1井上順治＊2堀貞夫＊2石田恭子＊3富田剛司＊3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科InvestigationofGlaucomaPatientsWhoAppliedforPhysicalDisabilityCerti.cateduringtheYear2015RisakoHiga1）,KenjiInoue1）,MizukiNagai1）,MinakoShiokawa1）,MiekoTsuruoka1）,RyokoOkayama1）,JunjiInoue2）,SadaoHori2）,KyokoIshida3）andGojiTomita3）1）InouyeEyeHospital,2）Nishikasai-InouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter井上眼科病院および西葛西・井上眼科病院に外来通院中の緑内障患者で，2015年1.12月に視覚障害による身体障害者手帳の申請を行った61例（男性32例，女性29例）を後ろ向きに調査した．年齢は，80歳代が23例（38％）と最多で，70歳代が18例（29％），60歳代が15例（24％）であった．等級は，1級が14例（23％），2級が29例（47％）であり，両者で全体の70％を占めていた．病型では，原発緑内障が44例（開放隅角緑内障33例，正常眼圧緑内障7例，閉塞隅角緑内障4例）（72％），続発緑内障が16例（ぶどう膜炎6例，落屑緑内障5例，血管新生緑内障4例，虹彩角膜内皮症候群1例）（26％），発達緑内障が1例（2％）で，開放隅角緑内障が全体の54％で最多であった．視力障害と視野障害を重複申請した症例は25例であった．2005年および2012年の調査と比較し，緑内障病型，障害等級に変化はなかった．Weretrospectivelyinvestigated61patients（32male,29female）withglaucomatreatedatInouyeEyeHospitalandNishikasaiInouyeEyeHospital,whoappliedforphysicaldisabilitycerti.catesbetweenJanuaryandDecember2015.Patientsintheir80snumbered23cases（38％）,intheir70s18cases（9％）,andintheir60s15cases（24％）.Astograde,.rstgrade（14cases,23％）andsecondgrade（29cases,47％）accountedfor70％ofthetotal.Glauco-matypeincludedprimaryglaucoma（44cases；72％）,secondaryglaucoma（16cases,26％）anddevelopmentalglaucoma（1case；2％）.Primaryopen-angleglaucomawasthemostfrequentglaucomatype（54％）.Atotalof25patientsappliedfordouble-disordercerti.cates.Glaucomatypeandgradewerenotdi.erentbetweenresultsat2005and2012.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（7）：1042.1045,2017〕Keywords：緑内障，視覚障害，身体障害者手帳，視野障害，等級．glaucoma,visualimpairement,physicallydis-abilitycerti.cate,visual.elddisturbance,grade.はじめに上眼科病院グループで行っている視覚障害による身体障害者現在，わが国における視覚障害者の原因疾患の第1位は緑手帳申請の実態調査2.5）で，緑内障は上位を占めていた（表内障である1）．地域や施設の特徴により，身体障害者手帳申1）．しかし，緑内障患者の身体障害者手帳申請の詳細を検討請の原因疾患が異なる可能性は否めないが，2005年から井した報告は少ない6.8）．今回，視覚障害による身体障害者手〔別刷請求先〕比嘉利沙子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：RisakoHiga,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda,Tokyo101-0062,JAPAN1042（126）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（126）10420910-1810/17/\100/頁/JCOPY表1井上眼科病院グループにおける視覚障害の身体障害者手帳申請の原因疾患2005年2）2009年3）2012年4）2015年5）1位緑内障23％網膜色素変性症28％緑内障31％緑内障29％2位網膜色素変性症17％緑内障23％網膜色素変性症17％網膜色素変性症18％3位黄斑変性13％黄斑変性12％黄斑変性11％黄斑変性15％（％）602015年：61例5150384034302010312030代40代50代60代70代80代90代図1年齢分布帳取得申請を行った緑内障患者について検討した．I対象および方法井上眼科病院および西葛西・井上眼科病院に外来通院中の緑内障患者で，2015年1.12月に視覚障害による身体障害者手帳の申請を行った61例（男性32例，女性29例）を対象とした．年齢は74.2±10.3歳（平均値±標準偏差），33.90歳であった．実態調査は，身体障害者診断書，意見書の控えおよび診療記録をもとに後ろ向きに行った．検討項目は，1）年齢分布，2）等級の内訳，3）緑内障の病型，4）重複申請の内訳である．視覚障害は，視力障害と視野障害に区分して認定されるが，両障害が等級に該当する場合は重複申請が可能である．1）から3）の項目については，2005年および2012年に行った井上眼科病院グループの実態調査結果7,8）と比較した．ただし，2005年は，井上眼科病院のみを対象としているため，症例数が少なくなっている．統計学的解析には，c2検定を用い，有意水準はp＜0.05とした．II結果1.年.齢.分.布年齢は，80歳代が23例（38％）と最多で，70歳代が18例（29％），60歳代が15例（24％）であった．その他の年代では，50歳代が3例（5％），90歳代，30歳代が各1例（2％）であった．2012年の調査では，同様に80歳代が最多で25例（34％），70歳代が22例（30％），60歳代が16例（22％）の順であった．2005年では，70歳代が最多で18例（51（％）1006級52805級4級603級402級1級2002005年2012年2015年図2等級の内訳％），60歳代が9例（26％），80歳代が5例（14％）の順であった（図1）．2.等級の内訳1級が14例（23％），2級が29例（47％）で，両等級を合わせると全体の70％を占めていた．2005年，2012年と比較し，統計学的有意差はなかった（c2検定，p＝0.882）（図2）．3.緑内障の病型緑内障の病型は，原発緑内障が44例（72％），続発緑内障が16例（26％），発達緑内障が1例（2％）であった．原発緑内障では，開放隅角緑内障（POAG）が33例（54％），正常眼圧緑内障（NTG）が7例（11％），閉塞隅角緑内障（PACG）が4例（7％）を占めていた．続発緑内障の原因疾患は，ぶどう膜炎が6例（10％），落屑緑内障が5例（8％），血管新生緑内障が4例（6％），虹彩角膜内皮症候群が1例（2％）であった．2005年，2012年の調査でも，同様に開放隅角緑内障が最多（43，63％）で，統計学的有意差はなかった（c2検定，p＝0.763）（図3）．4.重複障害申請の内訳申請は，視力障害のみが20例（33％），視野障害のみが16例（26％），重複申請を行った症例が25例（41％）であった．重複申請を行った25例のうち，視野障害が視力障害より上位等級であった症例は18例（72％），視力障害が上位等級であった症例は3例（12％），両者が同等の等級であった症例は4例（16％）であった．重複申請により，4例が上位等級に認定された（図4）．（127）あたらしい眼科Vol.34，No.7，20171043【2005年】白内障術後3％n＝35血管新生3％外傷3％落屑ぶどう膜炎PACGPOAGNTG（％）【2012年】血管新生3％n＝73落屑ぶどう膜炎PACGPOAGNTG（％）【2015年】ICE症候群2％n＝61血管新生発達2％落屑ぶどう膜炎POAGPACGNTG（％）図3緑内障の病型III考按視覚障害を米国の基準に従い9），良いほうの目の矯正視力0.02以上0.3未満のロービジョンと0.01以下の失明の両者とすると，2007年現在，日本の視覚障害者数は約164万人，約19万人弱が失明と推定されている1）．さらに，視覚障害者の有病率は2007年では1.3％であったが，2030年では2.0％（約200万人）に増加することが予測されている1）．緑内障患者に限定した今回の調査では，手帳申請者は70歳代以上が67％，60歳代以上では91％を占めていた．同調査における年齢（平均値±標準偏差）の推移は，2005年は72.1±9.3歳7），2012年は72.4±12.5歳8），2015年は74.2±10.3歳であった．年代別のピークは，2005年では70歳代であったが，2012年と2015年では80歳代であった（図1）．症例数の差もあり単純に比較することはできないが，社会の高齢化に伴い，手帳申請も高齢者が増えると予想される．n＝61視野障害の等級無54327241311111213648214123456無視力障害の等級図4各症例における視力障害と視野障害の等級数字は症例数を示した．黒の塗りつぶしは，重複申請により上位等級に認定された症例を示した．病型においては，原発緑内障が約3/4に対し，続発緑内障が約1/4を占めていた．過去の調査においても，同様の割合であり，全体としては開放隅角緑内障（POAG）が最多であった．また，TajimiStudyでは，続発緑内障の有病率は0.5％と報告されているが10），身体障害者では続発緑内障の割合が多かった．同じ病型でも症例ごとで重症度は異なるが，続発緑内障では重症例が多いことが示唆された．既報と比較して病型に関しては目立った変化はみられなかった（図2）．身体障害者福祉法の障害等級判定には，問題点も指摘されている．視力に関しては，左右の単純加算による妥当性，視野に関しては，半盲と10°以内の求心性狭窄の評価の妥当性などがあげられる．また，手帳交付までの流れは都道府県により多少異なる．東京都においては，東京都心身障害者福祉センターに交付申請進達される診断書は年間約1,200件であり，障害認定課障害者手帳係で手帳交付が決定されるのは600件弱とされている．残りの約半数は，センター指定医の書類判定となるが，そのうち80％が視野に関する問題であり，疾患では，とくに緑内障が問題にあげられている11）．視野障害2.4級では，「ゴールドマン視野検査のI/4イソプターが10度以内」と規定がある．1995年に視覚障害認定基準が改訂され，末期の緑内障患者の視野障害は該当しやすくなった．本実態調査では，2級が最多で，3級と4級に該当する症例がなかったのは，判定基準が影響している可能性がある．各疾患の重症度に合わせて等級が判定されるべきであるが，現状では疾患によって重症度と等級が一致していない場合もあり，緑内障の視野障害の評価は依然として困難をきわめる．一方で，今回の調査では，重複申請により上位等級に認定された症例が4例（16％）あった．緑内障という疾患の特徴上，手帳申請においては，視野障害の判定は重要な要素である．本実態調査では，井上眼科病院グループに通院している緑（128）内障患者数が正確に算定できないため，緑内障患者のうち身体障害者手帳を申請した割合が明確にできず，調査の限界があった．失明予防は，われわれ医療従事者の責務であるが，高齢社会により，身体障害者手帳申請者の増加および高齢化が予想される．また，身体障害者手帳の申請により，各福祉サービスや公的援助が受けられるが，実際にロービジョンケアに結びついているか否かの実態調査も今後は必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）山田昌和：視覚障害の疾病負担本邦の視覚障害の現状と将来．日本の眼科80：1005-1009,20092）引田俊一，井上賢治，南雲幹ほか：井上眼科病院における身体障害者手帳の申請．臨眼61：1685-1688,20073）岡田二葉，鶴岡三恵子，井上賢治ほか：眼科病院における視覚障害者手帳申請者の疾患別特徴（2009年）．眼臨紀4：1048-1053,20114）井上順治，鶴岡三恵子，堀貞夫ほか：眼科病院における視覚障害による身体障害者手帳の申請者の現況（2012年）─過去の調査との比較．眼臨紀7：515-520,20145）井上賢治，鶴岡三恵子，岡山良子ほか：眼科病院における視覚障害による身体障害者手帳申請者の現況（2015年）─過去の調査との比較．眼臨紀10：380-385,20176）武居敦英，平塚義宗，藤巻拓郎ほか：最近10年間に身体障害者手帳を申請した緑内障患者の背景の検討─順天堂大学と江東病院の症例から─．あたらしい眼科22：965-968,20057）久保若菜，中村秋穂，石井祐子ほか：緑内障患者の身体障害者手帳の申請．臨眼61：1007-1011,20078）瀬戸川章，井上賢治，添田尚一ほか：身体障害者手帳申請を行った緑内障患者の検討（2012年版）．あたらしい眼科37：1029-1032,20149）ColenbranderA：Thevisualsystem.Chapter12inGuidestotheEvaluationofPermanentImpairment,6thedition（RodinelliReds）,AmericanMedicalAssociationpublications,p281-319,UnitedStatesofAmerica,200810）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：TheTajimiStudyreport2：prevalenceofprimaryangleclousureandsec-ondaryglaucomainaJapanesepopulation.Ophthalmology112：1661-1669,200511）久保田伸枝：現状の身体障害者認定基準に基づく視野判定．日本の眼科84：1584-1595,2013＊＊＊（129）あたらしい眼科Vol.34，No.7，20171045

《原著》あたらしい眼科34（4）：580.584，2017cプロスタグランジン関連点眼薬から1％ドルゾラミド/0.5％チモロール配合点眼薬への切り替え効果石橋真吾永田竜朗近藤寛之落合信寿産業医科大学眼科学教室E.ectofSwitchingfromProstaglandinAnalogstoDorzolamideandTimololFixed-combinationEyedropsinGlaucomaPatientsShingoIshibashi,TatsuoNagata,HiroyukiKondouandNobuhisaOchiaiDepartmentofOphthalmology,UniversityofOccupationalandEnvironmentalHealth,Japanプロスタグランジン関連点眼薬（prostaglandinanalogs：PG）の単剤療法を6カ月間以上行っている症例で，眼瞼の色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化が美容上気になると訴えた緑内障患者20例を対象に，PGを1％ドルゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼薬（dorzolamideandtimolol.xed-combination：DTFC）へ変更し，変更前，変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後の眼圧を測定した．同時に，角膜上皮障害と結膜充血についても観察した．また，美容上気になっている副作用（眼瞼の色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化）の変化についても，変更前と変更6カ月後で比較した．その結果，平均眼圧は変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後ともに有意な変化はなかった．角膜上皮障害と結膜充血の程度にも治療前後で有意な変化はなかったが，結膜充血の程度には，変更6カ月後で有意傾向がみられた．美容上の眼局所副作用は，20例中18例に改善がみられた．PGによる眼局所副作用が美容上気になっている症例に対して，PGからDTFCへの切り替えはPGと同等の眼圧下降を有し，かつ局所的に安全であることから，有用である．In20eyesof20glaucomapatientsbeingtreatedwithprostaglandinanalogs（PG）,thee.ectsonintraocularpressure（IOP）,cornealepitheliumdisorder,conjunctivalhyperemiaandadversereactionssucheyelidpigmenta-tion,vellushairanddeepeningofupperlidsulcus,ofswitchingtodorzolamideandtimolol.xed-combination（DTFC）eyedropswerestudiedatmonth0（baseline）,month1,month3andmonth6aftertheswitch.Atmonths1,3and6afterDTFCinitiation,meanIOPrevealednosigni.cantchangesascomparedtobeforeswitching.Althoughtherewerenosigni.cantdi.erencesincornealstainingscoreorconjunctivalhyperemiascorebetweenbeforeandaftertheswitch,theconjunctivalhyperemiaindicesscoreshowedimprovingtendencyatmonths6afterDTFCinitiation.Adversereactionsalsoimprovedin18cases.SinceglaucomapatientsbeingtreatedwithPGwhoswitchedtoDTFCexhibitednosigni.cantdi.erencesinIOP,itisconcludedfromthisstudythatDTFCisausefulagentforglaucomawithadversereactions.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（4）：580.584,2017〕Keywords：ドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬，緑内障，眼圧，眼局所副作用．dorzol-amideandtimolol.xed-combination,glaucoma,intraocularpressure,adversereaction.はじめに緑内障に対するエビデンスのある唯一確実な治療法は眼圧を下降させることである．開放隅角緑内障に対してプロスタグランジン関連薬（prostaglandinanalogs：PG）で治療した群は，プラセボ群に比べて視野障害の進行が有意に抑制されたとの報告1）や，正常眼圧緑内障では眼圧を30％下降させた治療群では，無治療群に比べて視野障害の進行が有意に抑制されたとの報告2）がなされている．緑内障治療は基本的に点眼薬治療であり，第一選択薬として眼圧下降効果にもっとも優れ，全身の副作用が少なく，1日1回点眼の利便性のよ〔別刷請求先〕石橋真吾：〒807-8555北九州市八幡西区医生ヶ丘1-1産業医科大学眼科学教室Reprintrequests：ShingoIshibashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UniversityofOccupationalandEnvironmentalHealth,Japan,1-1Iseigaoka,Yahatanishi-ku,Kitakyusyu-shi807-8555,JAPAN580（120）いPGが選択されることが多い．しかし，PGの眼局所副作用として，眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化など3.5）があり，とくに女性において美容上の問題となる．1.0％ドルゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼薬（dorzolamideandtimolol.xed-combination：DTFC）は，緑内障治療薬として有用であると報告6）されている．ドルゾラミド塩酸塩とチモロールマレイン酸塩の併用療法と比較して，DTFCの眼圧下降効果は同等であるとの報告7）がある．しかし，PG単剤使用症例にDTFC配合点眼薬への切り替えを行った場合の有用性と安全性については不明な点が多い．そこで，今回PGの単剤使用による眼局所副作用が美容上気になると訴えた症例に対して，DTFCへの切り替えによる眼圧下降効果および安全性について検討した．I対象および方法対象は，2014年3月.2016年9月の期間，産業医科大学病院と鈴木眼科，くろいし眼科でPGによる単剤療法を6カ月以上行っている症例で，眼瞼の色素沈着や多毛，上眼瞼深溝化が美容上気になると訴えた緑内障患者20例20眼である．産業医科大学病院倫理委員会の承認を事前に受け，患者からは書面による同意を得た．角膜屈折矯正手術，角膜疾患，ぶどう膜炎，6カ月以内に緑内障手術などの内眼手術の既往のある症例，心疾患，腎疾患，呼吸器疾患や副腎皮質ステロイド薬で治療中の症例は対象から除外した．内訳は，男性2例，女性18例，年齢は73.3±8.7歳（平均値±標準偏差）である．病型は，正常眼圧緑内障9例，原発開放隅角緑内障3例，落屑緑内障3例，原発閉塞隅角緑内障1例，高眼圧症4例である．PGの種類は，ラタノプロスト7例，タフルプロスト6例，トラボプロスト5例，ビマトプロスト2例である．また，美容上気になった眼局所副作用の内訳は，眼瞼色素沈着6例，眼瞼色素沈着・多毛4例，眼瞼色素沈着・上眼瞼溝深化4例，多毛3例，上眼瞼溝深化2例，多毛・上眼瞼溝深化1例である．方法は，PGによる単剤療法を6カ月以上行っている症例で，眼瞼の色素沈着や多毛，上眼瞼深溝化の眼局所副作用が美容上気になると訴えた場合，PGを中止しwashout期間を置かずに，1％ドルゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼薬（コソプトR）の1日2回点眼を開始した．眼圧（mmHg）15105DTFCへ変更前，変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後に眼圧を測定した．眼圧はGoldmann圧平式眼圧計で1回ずつ測定した．また，DTFCへ変更前，変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後に角膜上皮障害と結膜充血につ図1変更前，変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後の平均眼圧（平均値±標準偏差）の変化いて，細隙灯顕微鏡検査で観察した．角膜上皮障害については，フルオレセイン染色法を用いてArea-Density分類8）で評価し，AとDの合計をスコアとした．また，結膜充血は，全症例の平均眼圧は，いずれも変更前と比較して変更後有意な変化はない．NS：有意差なし，n＝20．332.52スコアスコア21.510.51図2変更前，変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後の角膜上皮障害（平均値±標準偏差）の変化平均角膜上皮障害スコアは，いずれも変更前と比較して変更後有意な変化はない．NS：有意差なし，n＝19．表1変更前，変更6カ月後の眼局所副作用の変化眼局所副作用変更後変更前改善変更後不変変更後悪化眼瞼色素沈着6例6例（片側1例，両側5例）0例0例眼瞼多毛3例3例（片眼2側，両側1例）0例0例上眼瞼溝深化2例1例（片側1例，両側1例）1例0例眼瞼色素沈着・上眼瞼溝深化4例3例（両側4例）1例0例眼瞼色素沈着・眼瞼多毛4例4例（片側1例，両側3例）0例0例上眼瞼溝深化・眼瞼多毛1例1例（両側1例）0例0例図3変更前，変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後の結膜充血（平均値±標準偏差）の変化平均結膜充血スコアは，変更前と比較して変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後に有意な変化はないが，変更6カ月後で有意傾向がみられる．NS：有意差なし，†：0.10＞p≧0.05，n＝19．変更前変更6カ月後図4上眼瞼溝深化と眼瞼多毛の症例64歳，女性．正常眼圧緑内障．トラボプロスト両眼投与症例．変更6カ月後，上眼瞼溝深化と眼瞼多毛の改善がみられる．20例中18例で改善がみられる．上眼瞼溝深化の1例と眼瞼色素沈着と上眼瞼溝深化の1例のみ不変である．悪化した症例はない．0.1±0.3で，変更前後で有意な差はなかったが，変更6カ月で有意傾向を認めた（p＝0.076，図3）．写真判定による眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化の眼局所副作用は，変更6カ月後で，20例中18例に改善がみられた．そのうち，眼局所副作用が2項目あった症例では，全症例で両項目ともに改善がみられた．変更前にみられた上眼瞼溝深化1例と眼瞼色素沈着・上眼瞼溝深化1例の2例で不変であった．悪化した症例はなかった．両眼瞼の症例で改善・不変に左右差があった症例はなかった（表1，図4）．アンケート調査でも同様に20例中18例で改善，2例で不変と答え，他覚的所見と一致した．III考按現時点で緑内障による視野障害の進行を完全に阻止する方法はないが，眼圧を十分下降させることで進行を鈍化できることが報告1,2）されている．PGは緑内障治療薬の第1選択薬として使用され，プロスト系としてプロスタグランジンF2a誘導体であるラタノプロスト，タフルプロスト，トラボプロストと，プロスタマイドF2a誘導体であるビマトプロストの4種類があり，ぶどう膜強膜経路を促進させることで眼圧が下降すると考えられている．しかし，PGによる副作用として結膜充血，角膜上皮障害，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着，睫毛延長，多毛，上眼瞼溝深化などが報告3.5,9）されている．一方，1％ドルゾラミド塩酸塩と0.5％チモロールマレイン酸塩の配合点眼薬であるDTFCも緑内障治療薬として広く使用され，ドルゾラミド塩酸塩は毛様体無色素上皮に存在する炭酸脱水酵素を阻害し，チモロールマレイン酸塩は毛様体無色素上皮に存在するb受容体を阻害し，房水産生を抑制させることで眼圧が下降すると考えられているが，PGに特有の眼瞼色素沈着や虹彩色素沈着，睫毛延長，多毛，上眼瞼溝深化などの副作用はない．今回，PG単剤使用で眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化の眼局所副作用が美容上気になると訴えた症例に対して，PGをDTFCに変更し，眼圧の変化と同時に角膜上皮障害，結膜充血の変化を変更前（ベースライン）と変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後と比較し，その結果を検討した．また，眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化の眼局所副作用の変化についても，変更前と変更6カ月後と比較しその結果を評価した．その結果は，全症例の平均眼圧は，変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後ともに有意な変化はみられなかった．ドルゾラミド塩酸塩が1％ではなく2％でのDTFCの報告であるが，Leeらは正常眼圧緑内障に対して，ラタノプロストとDTFC（2％ドルゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼薬）の眼圧への効果をcrossoverdesignstudyによって調べた結果，眼圧下降率がラタノプロスト単剤治療群では13.1％，DTFC単剤治療群では12.3％であり，有意な差はなかったと報告10）している．本研究では，切り替え前に使用しているPGは，ラタノプロスト7眼，タフルプロスト6眼，トラボプロスト5眼と，ビマトプロスト2眼であった．ビマトプロスト，ラタノプロスト，トラボプロストの順で眼圧下降率が高いとの報告11）があり，そのため変更前のPGの種類によってはDTFCへの切り替えによる眼圧下降効果の結果が異なる可能性があるが，今回の結果では，DTFCへの変更後の眼圧は変更前のPG単剤使用の眼圧とほぼ同等であった．このことから，DTFCはPGを単剤使用している緑内障の眼圧下降治療において，代替となる優れた薬剤であるといえる．角膜上皮障害については，角膜上皮細胞や結膜上皮細胞への有害性がある塩化ベンザルコニウムを含む点眼薬の頻回点眼や，b遮断薬などの主薬による細胞毒性により生じると考えられ，角膜上皮障害の発生頻度は抗緑内障点眼薬の回数と点眼薬数に相関すると報告12）されている．今回の研究では，切り替え後のDTFCの点眼回数がPGと比べて1回多いにもかかわらず，切り替え前後で角膜上皮障害に有意な変化はなかった．切り替え前のPGは，ラタノプロスト，タフルプロスト，トラボプロスト，ビマトプロストの4種類であり，塩化ベンザルコニウムの使用の有無や主薬が異なっているため，角膜上皮障害の程度に有意な変化がなかったことへの考察はむずかしいが，DTFCの添加物であるD-マンニトールが，塩化ベンザルコニウムの影響を減少させる作用があること13）が影響している可能性がある．一方，結膜充血の程度に有意な変化はみられなかったが，改善傾向であった．PGは副作用に結膜充血があり，ラタノプロストよりビマトプロストのほうが結膜充血を引き起こす．また，DTFCにも副作用として結膜充血があるが，ラタノプロストに比べて結膜充血が少なかったとの報告9）がある．本研究では，PGの使用を中止しDTFCへ切り替えたこと，DTFCによる結膜充血の副作用が出現した症例がなかったことから，結膜充血の程度に改善傾向がみられたと考えられる．また，眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化の眼局所副作用については，写真判定で20例中18眼に改善がみられ，上眼瞼溝深化の1例と眼瞼色素沈着と上眼瞼溝深化の1例は不変であった．自覚的にも同様の結果であった．眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化はどのPGでもみられる眼局所副作用であるが5），PGを中止または変更することで可逆性に改善すると報告されている4,14,15）．本研究では，改善しなかった上眼瞼溝深化の1例と眼瞼色素沈着と上眼瞼溝深化の1例は，PG使用前の眼瞼所見の記録がなかったことから，PGによる眼局所副作用ではなかった可能性や観察期間が短かった可能性が考えられた．これらのことから，本研究のPGからDTFCへの切り替えは，安全な緑内障の治療法と考えられる．アドヒアランスの低下は緑内障性視野障害の悪化に関与するとの報告16）があり，アドヒアランスの向上は緑内障治療上重要であるが，点眼薬数が増加するとアドヒアランスが低下するとの報告17）がある．本研究で，DTFCに変更後6カ月の時点で，眼局所副作用が改善しなかった2例はPGへの変更を希望されたが，改善がみられた18例はPGからDTFCへの切り替えにより点眼回数が1回増えるものの，DTFCの継続治療を希望された．今回，アドヒアランスについて詳しく調査はしていないが，PGによる眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化の眼局所副作用がアドヒアランスの低下を招く恐れがある場合，DTFCへ切り替えることによって，PGによる眼局所副作用を回避することができ，良好なアドヒアランスが保てる可能性があると考えられる．本研究では，症例数が少なかったことやPGが4種類であったことから，各々のPGからのDTFCへの切り替えによる眼圧下降効果や副作用については，さらなる調査の必要があると考える．また，本研究では，変更前と比較して切り替え後に20％以上の眼圧下降率を示した症例は20例中3例で，20％以上の眼圧上昇率を示した症例は20例中2例であった．PGを使用していない無治療時の眼圧が不明な症例があり，治療前のPGがノンレスポンダーであった可能性や，臨床試験に参加することで点眼改善効果による眼圧下降効果が起こりうるため，バイアスがかかっている可能性や，逆にDTFCの点眼回数が2回になったことによるアドヒアランスの低下の可能性も否定できない．さらに，DTFCへ切り替えることで視野障害が抑制できたかについては，今後調査の必要があると考える．以上，PGの単剤療法で眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化による眼局所副作用が美容上気になっている症例に対して，PGからDTFCへの切り替えは同等の眼圧を維持することができ，結膜充血や美容上気になる眼局所副作用が改善し，角膜上皮障害の程度に変化させないことから，有効かつ局所的に安全な緑内障治療の一つと考えられる．文献1）Graway-HeathDF,CrabbDP,BunceCetal：Latanoprostforopenangle-glaucoma（UKGTS）：arandomized,multi-centre,placebo-controlledtrial.Lancet385：1295-1304,20152）CollaborativeNormal-tensionGlaucomaStudyGroup：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallypressures.AmJOphthalmol126：487-497,19983）井上賢治，若倉雅登，井上治郎ほか：ラタノプロスト使用患者の眼局所副作用．日眼会誌110：581-587,20064）小川一郎，今井一美：ラタノプロスト点眼による眼瞼虹彩色素沈着眼瞼多毛：1年後の成績．あたらしい眼科17：1559-1563,20005）InoueK,ShiokawaM,WakakuraMetal：Deepeningoftheuppereyelidsulcuscausedby5typesofprostaglan-dinanalogs.JGlaucoma22：626-631,20126）KimT-W,KimM,LeeEJetal：Intraocularpressure-loweringe.cacyofdorzolamide/timolol.xedcombinationinnormal-tensionglaucoma.JGlaucoma23：329-332,20147）北澤克明，新家眞，MK-0507A研究会：緑内障および高眼圧症患者を対象とした1％ドルゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸塩の配合点眼薬（MK-0507A）の第III相二重盲検比較試験．日眼会誌115：495-507,20118）宮田和典，澤充，西田輝夫ほか：びまん性表層角膜炎の重症度の分類．臨眼48：183-188,19949）KonstasAGP,KozobolisVP,TersisIetal：Thee.cacyandsafetyofthetimolol/dorzolamide.xedcombinationvslatanoprostinexfoliationglaucoma.Eye17：41-46,200310）LeeNY,ParkHYL,ParkCK：Comparisonofthee.ectsofdorzolamide/timolol.xedcombinationversuslatano-prostonintraocularpressureandocularperfusionpres-sureinpatientswithnormal-tensionglaucoma：ARan-domized,CrossoverClinicalTrial.PLoSONE11：e0146680.doi：10.1371/journal.pone.0146680,201611）VanderValkR,WebersCA,SchoutenJSetal：Intraocu-larpressure-loweringe.ectsofallcommonlyusedglauco-madrugs：ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.Ophthalmology112：1177-1185,200512）湖崎淳：抗緑内障点眼薬と角膜上皮障害．臨眼64：729-732,201013）長井紀章，村尾卓俊，大江恭平ほか：不死化ヒト角膜上皮細胞（HCE-T）を用いた緑内障治療配合剤のinvitro角膜細胞障害性評価．薬学雑誌131：985-991,201114）井上賢治：プロスタグランジン関連薬による上眼瞼溝深化．あたらしい眼科33：551-552,201615）SakataR,ShiratoS,MiyakeKetal：Recoveryfromdeep-eningoftheuppereyelidsulcusafterswitchingfrombimatoprosttolatanoprost.JpnJOphthalmol57：179-184,201316）RossiGCM,PasinettiGM,ScudellerLetal：Doadher-enceratesandglaucomatousvisual.eldprogressioncor-relate?EurJOphthalmol21：410-414,201117）高橋真紀子，内藤智子，溝上志郎ほか：緑内障点眼使用状況のアンケート調査“第二報”．あたらしい眼科29：555-561,2012＊＊＊

《原著》あたらしい眼科33（10）：1509?1517，2016c緑内障患者点眼アドヒアランス向上を目指した製薬会社の啓発活動への医療従事者の評価河嶋洋一＊1菊池順子＊2兵頭涼子＊3木村泰朗＊4＊1京都ひとみケアリサーチ＊2新お茶の水ファーマシー＊3南松山病院眼科＊4上野眼科医院EvaluationbyMedicalPersonnelofPharmaceuticalCompanies’EducationalActivities,AimedatImprovingInstillationAdherenceinGlaucomaPatientsYoichiKawashima1）,JunkoKikuchi2）,RyokoHyodo3）andTairoKimura4）1）KyotoHitomiCareResearch,2）Shin-OchanomizuPharmacy,3）DepartmentofOphthalmology,MinamimatsuyamaHospital,4）UenoEyeClinic緑内障患者の点眼アドヒアランス向上を目的とした試みがいくつか報告されている．そのなかで，製薬会社の啓発活動に対する眼科施設や調剤薬局に在籍する医療従事者からの満足度，活用度を今回，医療従事者への直接面談方式によるアンケート調査で実施した．全国33施設，141名の協力を得た．その結果，緑内障疾患の説明資材や眼球模型などの満足度，活用度が高い反面，患者の正しい点眼方法や毎日の点眼の重要性に関する資材や点眼補助具などに対する満足度，活用度が低いことがわかった．さらに，今後の製薬会社に期待する活動内容として，資材類，実物類からの視点と製品開発からの視点の両面でいくつかの有用な提案を得た．Sometrialsaimedatimprovinginstillationadherenceinglaucomapatientshavebeenreported.Medicalpersonnelatophthalmicfacilitiesanddispensingpharmaciesweresurveyedbyquestionnaire,throughface-to-faceinterview,toinvestigatesatisfactionratingandutilizationofeducationalactivitiesprovidedbythepharmaceuticalcompanies.Cooperatinginthesurveywere141medicalpersonnelfrom33facilitiesthroughoutthecountry.Resultsclearlyindicatedthatsatisfactionratingandutilizationofexplanationmaterialandlikeeyeballmodelsaboutglaucomadiseasearehigh.Ontheotherhand,materialsexplainingtopatientstheproperinstillationmethodandtheimportanceofdailyinstillation,ortheinstillationguidetool,arelow.Thissurveyprovidedusefulsuggestions,fromtheviewpointofbothexplanationmaterialsandproductdevelopment,regardingpharmaceuticalcompanyactivitiesforthefuture.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（10）：1509?1517,2016〕Keywords：緑内障，点眼アドヒアランス，アンケート調査，製薬会社，満足度．glaucoma,instillationadherence,questionnaire,pharmaceuticalcompany,satisfactionrating.はじめに慢性疾患である緑内障治療において，正しい点眼の継続性，すなわち患者個々の点眼アドヒアランスの良否が治療効果に及ぼす影響は大きい1?3）．一方，自覚症状に乏しく，長期間の点眼治療を必要とする緑内障において良好なアドヒアランスを維持するためには，疾患と点眼治療の重要性への理解を目的とした啓発活動が重要となる．そのなかで，医療従事者から患者への関与，すなわちコーチングとよばれる医療行為がきわめて重要である4?6）．このコーチング内容をサポートする手段はいろいろあり，そのうちの一つとして，治療に用いられる緑内障点眼薬を販売する製薬会社の啓発活動，すなわち，疾患説明資材，点眼薬情報，点眼方法提案，点眼容器，点眼補助具などの資材類，実物類の提供がある．しかしながら，これらの製薬会社の活動に対する医療従事者側からの評価に関する体系だった調査はこれまでほとんど報告されていない．そこで，今回，製薬会社からの資材類，実物類の提供活動に対する評価を目的とし，調査者が対象者となる医療従事者に直接面談することでアンケート調査を実施した．本報では，種々の資材類，実物類に対するアンケート調査による評価結果とそこからみえてくる今後の製薬会社に期待される活動について報告する．I対象および方法2015年3?5月の3カ月間に，眼科治療を実施する医療施設に在籍し，事前の了解が得られた医療従事者を対象とした直接面談方式によるアンケート調査を実施した．まず，アンケート調査の目的を説明した後に，製薬会社が提供している実際の資材類，実物類（表1および図1）を供覧し，最後に，表2に示す設問内容のアンケート調査用紙に無記名式，自記式での回答とした．各医療従事者がこれまでに使用経験した資材類，実物類に限っての回答とし，また，職務内容上，回答できない設問に対しては，無記入とした．なお，表1（代表例を図1の写真に示す）に示す資材類，実物類は，各種の緑内障点眼薬を販売している参天製薬株式会社，千寿製薬株式会社，日本アルコン株式会社，ファイザー株式会社と川本産業株式会社（市販の点眼補助具）の5社から提供を受けた．II結果アンケートを実施し，回収しえたのは全国33施設〔内訳は大学病院6施設，総合病院1施設，眼科病院3施設（薬剤科を含む），眼科医院14施設，調剤薬局9施設〕の141名〔内訳は眼科医37名，看護師40名，薬剤師21名，視能訓練士20名，その他（検査，受付などの眼科スタッフ）23名〕であった．1.アンケート調査結果最初に，全18設問のうち，数値での表示可能な14設問に対する回答結果を表3および図2（製薬会社から提供される資材類，実物類に関する設問）に示す．2.資材類，実物類に対するコメントおよび不満足理由つぎに，設問⑪および⑮で回答を得た，製薬会社から提供されている資材類，実物類のどういう点が評価されていないのかの回答を項目別に表4に示す（代表的な内容をそれぞれ3つ記載，括弧内は回答者の職種）．3.結果のまとめ製薬会社から提供される資材類，実物類に関する調査結果を中心に簡単に列記する．1.自前の資材類との併用も合わせて，製薬会社からの資材類を約90％の割合で採用している．また，複数製薬会社の同様の資材類からの選択基準としては，「文字数が少なく，文字も大きく，イラストなどが多い内容となっている」ことであった．2.資材類，実物類に対する満足度は，満足しているものもあるが不満足のものも両方あるという評価がもっとも高く，いずれも70％を超えていて，ほぼ不満足であるという評価と合わせると80?87％に達した．3.資材類に対する満足度としては，全体として緑内障疾患説明冊子が約40％ともっとも高い評価であったが，眼科医では眼球模型が34％と一番高い評価であった．一方，不満足であるのは，点眼治療重要性説明冊子，点眼指導法説明冊子，点眼チェックシート類の3つであった．4.実物類に対する満足度としては，点眼容器の使用性，識別性に対して，満足，不満足の両方があり，医療現場のなかで，使いやすい容器と使いにくい容器が混在している現状が示された．また，点眼補助具に対しては不満足が高く，とくに眼科医からの評価が低かった．III考按一般的なデータ調査において，調査者が直接説明し，その場で対象者に回答を記入してもらう方法は，質の高い調査を行うことができる利点があり，さらに対象者に質問内容の理解を促すことで，回答の精度や回答率の向上が期待できる7）．一方，今回のような製薬会社の活動に対するアンケート調査において，製薬会社の構成員（調査者）が行うとバイアスがかかる可能性が否定できず，そういう意味からも特定の製薬会社に属さない調査者が行うことで精度の高い結果が得られるものと考える．また，今回は1人の調査者がすべてのアンケート調査を実施したので，調査者の違いによる説明や回答結果のバラツキなどが生じることはなかったと考察する．つぎに，点眼治療効果を高めるためには，疾患の理解，点眼薬治療の理解，正しい毎日の点眼の実行という3つのステップ（点眼アドヒアランスの維持）が必要とされ，さらに正しい毎日の点眼には，識別性（複数の点眼薬を間違えずに点眼），正確性（眼の上に正確に1滴を点眼），継続性（毎日，負担なく点眼）の3項目の理解と実施が重要である8）．製薬会社から提供される資材類，実物類はこれらの3つのステップおよび3つの重要項目いずれにも関与し，今回の調査にあたっては，最初に医療従事者にこれらの資材類，実物類の再確認のための説明を行った．今回，緑内障患者の点眼アドヒアランス向上を目的とした製薬会社の啓発活動に対する医療従事者からの評価を調査した．すべての回答者の経験年数で5年以上が87％であり，とくに眼科医，看護師，薬剤師は90％以上であった．さらに約80％以上は10年以上の経験者であり，これまでの豊富な経験を元にした回答が得られたと考える（設問③）．点眼アドヒアランス評価に重要な緑内障患者がどれぐらい正確に点眼できているかの設問④に対しては，眼科医，看護師，視能訓練士，その他といった眼科施設内の医療従事者では，56?70％で10人中7?8人以上が正確に点眼できているとの回答であった．一方，おもに調剤薬局に勤務する薬剤師では，半分以下の患者しか正確に点眼していないが約90％と差が出た．また，全体として，10人中1人未満の割合で，いくら点眼指導しても正確に点眼できない患者が存在するとの回答もあった．また，正確に点眼できていない根拠として（設問⑤），もっとも多いのは点眼薬の減少するスピードが予想より早すぎる，あるいは遅すぎるという回答であった．二番目の根拠として，眼科医では眼圧下降効果が期待以下であったというのに対し，看護師，薬剤師などでは患者本人からの申告，すなわち，毎日の点眼を忘れるときがあるとか，多剤のうち何種類か点眼していないなどの声を聞いているというものであった．患者は眼科医よりも看護師などのより身近と感じる医療従事者に毎日の点眼状況を申告していると考察される．さらに，患者からの申告による根拠では同じように高い比率である看護師などの眼科施設内の医療従事者とおもに調剤薬局での医療従事者である薬剤師との間に正確な点眼患者比率に差がみられたことに対しては，薬剤師は眼科医や看護師などと比較して，一人ひとりの患者の点眼状況について常に把握すべく，投薬本数管理や点眼正確度確認などをより細かく観察，判断していると考えられ，このことがより現実的な数字の差に表れたのではないかと考える．以上のような医療従事者および患者によるアドヒアランス評価（表3）をもとに，緑内障患者の点眼アドヒアランス向上への寄与を目的とした製薬会社の活動，すなわち，いろいろな資材類，実物類の提供に対する医療従事者の満足度，活用度を調査した（図2）．まず，患者説明，指導用資材の出処については（設問⑥），自前の資材類との併用も合わせて，製薬会社からの資材類を約90％の割合で採用していることがわかった．また，複数の製薬会社からの同様の資材（たとえば，疾患説明資材）のどれを選択するかについては（設問⑦），「文字数が少なく，文字も大きく，イラストなどが多い内容となっている」ことがもっとも高い基準であった．患者やその家族がより理解しやすい，読みやすいというのが一番大事だと考えられていて，今後の新しい資材類作成時の参考になるものと考える．まず，資材類に対する満足度では（設問⑧），ほぼ満足（20％），ほぼ不満足（9％）とともに，満足しているものもあるが不満足のものも両方ある，という評価が71％ともっとも高かった．個別の資材類への評価としては（設問⑨および⑩），全体として緑内障疾患説明冊子が約40％の一番高い評価を得ていたが，眼科医では25％であり，眼球模型が34％ともっとも高い満足度であった．一方，不満足であるのは，点眼治療重要性説明冊子，点眼指導法説明冊子，点眼チェックシート類の3つが高く，いずれも患者点眼アドヒアランスの向上を目的とした「正しい毎日の点眼の実行」に必要な資材類であった．これらの資材類に対する具体的な意見のうち代表的なものを表4（1）?（3）に示すが，患者の点眼実態など患者の現実に即した内容が多く，製薬会社の今後の活動改善に有用な意見と考える．また，緑内障点眼薬使用状況のアンケート調査に関する高橋らの報告9）によると，年齢が若いほど指示どおりの点眼ができていないことも明らかになっているので，スマートフォンなどのアプリケーションソフトの充実が求められるという意見（表4（3）-2）も今後重要と考える．これらのアプリケーションソフトについては，現在2社からの提供があるが，現状ではその有用性に関する報告はなされておらず，今後の調査とさらなる開発が待たれる．さらに，満足度が高い疾患説明冊子や眼球模型に対しても，より満足度，活用度を高めたいという願望を込めた貴重な意見が得られた（表4（4），（5））．つぎに，実物類に対する満足度においても（設問⑫），ほぼ満足（13％），ほぼ不満足（13％）とともに，満足しているものもあるが不満足のものも両方ある，という評価が74％ともっとも高く，資材類への評価と類似していた．ただ，不満足であるという評価が眼科医と比較して看護師，薬剤師，視能訓練士で高く，患者の毎日の点眼がうまく行っていない理由として患者本人からの申告としている結果と関連しているのではないかと考える．満足，不満足両方の評価（設問⑬および⑭）で，点眼容器の使用性，識別性が挙げられているが，点眼補助具に対しては不満足が高く，とくに眼科医からの評価が低かった．今回，調査に用いた点眼補助具には，特定の製薬会社が自社の点眼容器形状のみに使用可能な点眼補助具（ファイザー株式会社からのXal-Ease）を無料提供しているもの（無料で提供する場合，自社の製品のみに使用できることが条件となる）と，市販品という形で，有料で入手できるもの（川本産業株式会社からのらくらく点眼など）の両者が含まれている．実際，医療現場では両者が使用されているが，前者は他の資材類などと同様，正しい点眼治療のための啓発を目的としたものであり，一方，後者は啓発というよりビジネスの要素が大きい．ただ，後者の場合，患者がインターネット情報などを元に購入するというケースよりも医療従事者が正しい点眼治療のための患者啓発を目的として，患者に紹介し，購入してもらっているケースが多いとの医療機関側からの情報を得，啓発活動の一環としての役割が存在するものと考え，今回は両者をまとめて評価した．これらの実物類に対する具体的な意見のうち代表的なものを表4（6），（7）示すが，現在までに報告されている点眼容器の使用性や識別性に関する研究結果10?13）に加え，今後の点眼容器開発に留意すべき重要な意見と考える．また，点眼しやすい容器と点眼しにくい容器など同一実物類で相反する回答を出したのが141名中44名と約30％の混在率評価であった．医療現場のなかで，使いやすい容器と使いにくい容器が混在している現状が示されていると考えるが，今回の調査では別々の設問であったため，もし混在しているかどうかを直接確認する設問であれば，この混在率はもっと高い数字が出ていたと予測する．また，点眼補助具に関しては，このような使いにくい容器を販売している製薬会社自らに新しい点眼補助具の開発を求める意見に繋がっていると考える．さらに，今後の製薬会社の活動を考える観点から，医療従事者が患者やその家族説明に対しての役割分担についてどのような意見を持っているか，設問⑰を設定した．単独あるいはいろいろな職種の組み合わせでの回答をみると，眼科医からその他（受付）までのすべての医療従事者のチーム医療体制が重要であることが改めて明らかとなり，製薬会社にはすべてのメンバーに均質化された情報提供が求められていると考えられる．また，視能訓練士については，種々の検査時に入手可能となる患者個々の運動能力，体位制限，認知力などの点眼アドヒアランス判断のための基本情報の共有化に力を発揮しているという意見が複数の医療従事者からあった．上記の満足度，不満足度を踏まえたうえでの今後の製薬会社への要望として，表5に示すような資材類や実物類が提案されたが（設問⑯），臨床試験段階も含めて世界的な緑内障点眼薬新薬が非常に少ない現状を考えたときに，現状のなかでの改善策としていずれも検討の価値があるのではと考える．最後に，医療従事者が毎日の点眼治療で考えていることを聞いた設問⑱に対しても多くの回答を得たが，そのなかでいくつかの回答をキーワード的にまとめたものをつぎに示す．“1回の説明ですべてを理解できる患者はいない．治療を繰り返すなかで，疾患の今の状態の説明，毎日の点眼重要性の理由説明，正しい点眼方法の理解，指導など，同じことを何度も繰り返すことで，患者のアドヒアランスは確実に上がると思う．患者が同じ質問を繰り返したとしても，それにしっかり答える必要がある．治療に携わる人間がこれをめんどうだと思っては，そこで緑内障の治療は「おしまい」と考える．”製薬会社にはこのような医療従事者の思いに応えるためにも，今後も継続して有用で活発な啓発活動が求められている．文献1）ChenPP：Blindnessinpatientswithtreatedopen-angleglaucoma.Ophthalmology110：726-733,20032）JuzychMS,RandhawaS,ShukairyAetal：Functionalhealthliteracyinpatientswithglaucomainurbansettings.ArchOphthalmol126：718-724,20083）高橋真紀子，内藤知子，溝上志朗ほか：緑内障点眼薬使用状況のアンケート調査“第二報”．あたらしい眼科29：555-561,20124）吉川啓司，松元俊，内藤知子ほか：緑内障セミナー緑内障3分診療を科学する！─アドヒアランスとコーチング─．眼科52：679-694,20105）兵頭涼子，山嵜淳，大音静香：点眼治療アドヒアランス向上を目指した意識調査．あたらしい眼科27：395-399,20106）荒佐夜香，菊池順子：緑内障治療開始時の服薬指導治療継続に向けて．薬局薬学5：76-81,20137）谷川琢海：第5回調査研究方法論?アンケート調査の実施方法?．日放技学誌66：1357-1361,20108）庄司純，河嶋洋一，吉川啓司：点眼薬クリニカルハンドブック第2版．p18-26，金原出版，20159）高橋真紀子，内藤知子，溝上志朗ほか：緑内障点眼薬使用状況のアンケート調査“第一報”．あたらしい眼科28：1166-1171,201010）兵頭涼子，溝上志朗，川崎史朗ほか：高齢者が使いやすい緑内障点眼容器の検討．あたらしい眼科24：371-376,200711）大塚忠史：点眼アドヒアランスの向上を指向した医療用点眼容器の開発．人間生活工学12：32-38,201112）高橋嘉子，井上結美子，柴田久子ほか：緑内障点眼薬識別法とリスク要因，あたらしい眼科29：988-992,201213）東良之：〔医療過誤防止と情報〕色情報による識別性の向上参天製薬の医療用点眼容器ディンプルボトルの場合．医薬品情報学6：227-230,2005〔別刷請求先〕河嶋洋一：〒610-1146京都市西京区大原野西境谷町3-8-54京都ひとみケアリサーチReprintrequests：YoichiKawashima,Ph.D.,KyotoHitomiCareResearch,3-8-54OharanoNishisakaidanicho,Nishikyo-ku,Kyoto610-1146,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY1510あたらしい眼科Vol.33，No.10，2016（124）表1製薬会社提供の資材類，実物類①疾患の理解のコーチング：緑内障疾患に関する冊子，緑内障患者の見え方シミュレーションツール，眼球模型，眼球断面図・パネル類②点眼薬治療の理解のコーチング：点眼薬の種類・効果・副作用に関する冊子，点眼治療の重要性に関する冊子③正しい毎日の点眼の実行のコーチング：（ⅰ）識別性：点眼容器・キャップの形状・色調，ラベルの表示・色調，点眼薬識別シール，点眼チェックシート（ⅱ）正確性：正しい点眼方法指導冊子（点眼方法実写DVDを含む），点眼しやすい点眼容器形状，点眼補助具（ⅲ）継続性：毎日の点眼の重要性説明冊子，点眼継続に負担のない点眼容器形状，点眼補助具，点眼チェックシート，点眼お知らせサイト表2アンケート設問内容①職種を教えて下さい．1．眼科医，2．看護師，3．薬剤師，4．視能訓練士，5．その他（）②所属機関を教えて下さい．1．大学病院，2．総合病院，3．眼科病院，4．眼科医院，5．調剤薬局③今の職種での経験年数を教えて下さい．1．3年未満，2．3?5年未満，3．5?10年未満，4．10年以上④緑内障患者さんのどれぐらいが，毎日ちゃんと決められた通りに点眼していると思われますか？1．ほぼ全員，2．10人中7?8人，3．半分ぐらい，4．10人中2?3人，5．それ以下⑤ちゃんと点眼していないことは，どういうことで感じられていますか？複数回答可です．1．点眼液の減少のスピード（速すぎる，遅すぎる），2．効果の弱さ，3．副作用発現の多さ（眼瞼周りの変化など），4．その他（）⑥患者さんへの説明，指導には，どのような資材を使用されていますか？1．製薬会社からの資材，2．自前の資材，3．両方の資材⑦製薬会社からの資材を使われている場合，複数会社からの種々の資材の中で一つを選択される基準としては，どういう点を一番重視されていますか？1．説明しやすい内容や順序となっている，2．文字数が少なく，文字も大きく，イラストなどが多い内容となっている，3．最新の情報，知見も含め，レベルの高い内容となっている，4．その他（）⑧現状の製薬会社からの資材で満足されていますか？1．満足している，2．満足していない，3．満足と不満足の両方が存在⑨満足している資材としては，どういう内容のものですか？複数回答可です．1．疾患説明冊子，2．点眼治療薬説明冊子，3．点眼治療重要性説明冊子，4．点眼指導法説明冊子，5．眼球模型や眼球断面図・パネルなどの資材，6．点眼チェックシートや点眼薬識別シールなどの資材，7．その他（）⑩満足していない資材としては，どういう内容のものですか？複数回答可です．1．疾患説明冊子，2．点眼治療薬説明冊子，3．点眼治療重要性説明冊子，4．点眼指導法説明冊子，5．眼球模型や眼球断面図・パネルなどの資材，6．点眼チェックシートや点眼薬識別シールなどの資材，7．その他（）⑪満足していない理由を教えて下さい．⑫製薬会社が提供しています実物（点眼容器や点眼補助具など）で満足されていますか？1．満足している，2．満足していない，3．満足と不満足の両方が存在⑬満足している実物としては，どういう内容のものですか？複数回答可です．1．点眼しやすい容器，2．識別しやすい容器やラベル表示，3．点眼補助具，4．その他（）⑭満足していない実物としては，どういう内容のものですか？複数回答可です．1．点眼しにくい容器，2．識別しにくい容器やラベル表示，3．点眼補助具，4．その他（）⑮満足度を上げるために，製薬会社に望まれるものとその理由を教えて下さい．（対象となる実物名：）（その理由：）⑯今後，製薬会社に新規に開発，提供して欲しい資材や実物はありますか？1．ある（），2．ない⑰患者さんやそのご家族への下記の「疾患と治療法」初めの6項目毎の説明は，どういう職種のメンバーが行うのが適切あるいは効果的だとお考えですか？次の番号からお選び下さい．複数回答可です．1．眼科医，2．看護師，3．薬剤師，4．視能訓練士，5．その他疾患と治療法（），効果と副作用（），用法・用量（），点眼方法（），禁忌，使用上の注意（），医療コスト（）⑱最後に，先生が患者さんの毎日の点眼治療について，日頃お考えのご意見やご提言がありましたら，教えて頂けませんでしょうか．図1資材類および実物類の代表例の写真（125）あたらしい眼科Vol.33，No.10，201615111512あたらしい眼科Vol.33，No.10，2016（126）表3アンケート調査結果（1）設問①および②職種および所属機関1．大学病院2．総合病院3．眼科病院4．眼科医院5．調剤薬局全体6施設17名1施設1名3施設17名14施設87名9施設19名眼科医6施設10名0施設0名3施設8名14施設19名0施設0名看護師1施設1名1施設1名1施設6名5施設32名0施設0名薬剤師0施設0名0施設0名1施設2名0施設0名9施設19名視能訓練士1施設5名0施設0名0施設0名5施設15名0施設0名その他1施設1名0施設0名1施設1名5施設21名0施設0名設問③経験年数1．3年未満2．3?5年未満3．5?10年未満4．10年以上全体10名（7％）9名（6％）25名（18％）97名（69％）眼科医0名（0％）1名（3％）3名（8％）33名（89％）看護師2名（5％）2名（5％）4名（10％）32名（80％）薬剤師0名（0％）0名（0％）5名（24％）16名（76％）視能訓練士7名（35％）2名（10％）5名（25％）6名（30％）その他1名（4％）4名（17％）8名（35％）10名（43％）設問④毎日の正確な点眼患者比率（10人中）1．ほぼ全員2．7?8人3．約半分4．2?3人5．それ以下全体4名（3％）69名（49％）57名（40％）11名（8％）0名（0％）眼科医1名（3％）20名（54％）14名（38％）2名（5％）0名（0％）看護師1名（3％）21名（53％）15名（38％）3名（11％）0名（0％）薬剤師0名（0％）3名（14％）13名（62％）5名（24％）0名（0％）視能訓練士0名（0％）14名（70％）6名（30％）0名（0％）0名（0％）その他2名（9％）11名（48％）9名（39％）1名（4％）0名（0％）設問⑤不正確な点眼根拠（複数回答可）1．減少スピード2．効果弱い3．副作用多い4．患者申告など全体106名（48％）30名（14％）22名（10％）61名（28％）眼科医31名（46％）16名（24％）8名（12％）12名（18％）看護師27名（44％）8名（13％）5名（8％）21名（34％）薬剤師19名（44％）4名（9％）8名（19％）12名（28％）視能訓練士8名（38％）1名（5％）1名（5％）11名（52％）その他21名（78％）1名（4％）0名（0％）5名（19％）設問⑰単独あるいは組み合わせによる患者説明（複数回答可）1位2位3位疾患・治療法眼科医眼科医＋看護師眼科医＋薬剤師効果・副作用眼科医＋薬剤師眼科医眼科医＋看護師＋薬剤師用法・用量眼科医＋薬剤師薬剤師眼科医＋看護師＋薬剤師点眼方法看護師＋薬剤師薬剤師看護師眼科医＋看護師＋薬剤師禁忌・注意点薬剤師眼科医＋薬剤師眼科医＋看護師＋薬剤師医療コスト薬剤師その他（眼科スタッフ）眼科医＋薬剤師（127）あたらしい眼科Vol.33，No.10，20161513図2アンケート調査結果（2）（グラフ中の数字は回答人数を示す）1514あたらしい眼科Vol.33，No.10，2016（128）表4資材類，実物類に対するコメントおよび不満足理由（1）点眼治療重要性説明冊子1．薬理作用の異なる多剤併用時の科学的根拠の説明が不十分（眼科医）2．いくら重要性を説明しても脱落例が多いが，どれ位の眼圧を保っていればいいかとか，今自分がどれ位の位置にいるとか，目安になる情報が入っていれば良いのだが（薬剤師）3．1滴滴下でOKとしているが，1滴で十分である科学的根拠（薬理学的，薬動力学的）が説明されていない（薬剤師）（2）点眼指導法説明冊子1．説明冊子だけでは指導しきれないので，実際に目の前で点眼してみせる（薬剤師，看護師）2．視弱障害の程度にあった説明が必要で，たとえば軽症例と重症例では説明内容も変えたほうが良い（眼科医）3．高齢の患者や手指・首の動きの悪い患者が点眼する説明内容になっていない（薬剤師，看護師）（3）点眼チェックシート1．チェックシートは単独使用のものが多いが，点眼忘れが多いのは多剤併用者であるため，現行のものは使いにくい（看護師，薬剤師）2．アドヒアランスの悪い患者は若い忙しい世代が多いため，もっとスマートフォンなどのアプリケーションソフトを充実させたほうが良い（眼科医）3．実際の患者の要求に沿っているか，その有用性に疑問（眼科医）（4）疾患説明冊子1．機序やしくみの説明が多く，患者の将来困るであろうことのイメージがわきにくい（眼科医）2．「自分は大丈夫」と簡単に考える患者には，冊子だけでは十分に伝えられないが，結局は人と人で伝える部分が大きく，眼科スタッフの頑張る部分と思う（眼科スタッフ）3．患者によって疾患，自覚が違い，患者によっては余分な不安を誘発させたり，逆に安易にとらえられてしまうことがあり，使用しづらい（眼科スタッフ）（5）眼球模型1．現状のものは，緑内障の説明には使いづらく，病態に特化した模型へのアレンジを望む（眼科医）2．OCT（opticalcoherencetomograph，光干渉断層計）による診断結果と連動できるようなアレンジがあれば（眼科医）3．現状のものは壊れやすいから，もっと頑丈なものを（眼科医）（6）点眼容器の使用性・識別性1．容器の硬さに差が大きく，押す力によっては2?3滴出てしまう（薬剤師，看護師）2．使用性を向上させるために容器形状を工夫しようとすると，形状が似てきて，会社間での識別性が悪くなる（これまでは，同一会社製品間での問題であったが）（眼科医，薬剤師，看護師）3．ミニ点眼薬（使い切りユニットドーズタイプ点眼薬）について，最近1日1?2回点眼の緑内障ミニ点眼薬がいくつか販売されているが，ドライアイミニ点眼薬（1日5?6回点眼）との識別性が悪く，患者の過剰点眼を危惧する（眼科医，薬剤師）（7）点眼補助具1．現状のものは真上からの点眼でなければ，うまく眼の上に点眼できない．したがって，補助具を使って点眼できる人は，補助具なしでも点眼できる（薬剤師，看護師）2．患者の使用継続性が悪いのが問題（眼科医，看護師，薬剤師）3．点眼しにくい容器を出している製薬会社自らが，新しい補助具の開発，販売をすべきである（眼科医，薬剤師）（129）あたらしい眼科Vol.33，No.10，20161515表5今後，製薬会社に新規に提供して欲しい資材類，実物類（代表例）（1）資材類，実物類からの視点1．今回明らかになった不満足点からの改良への着手（毎日の正確な点眼支援）2．製薬会社自らによる点眼補助具の開発（操作容易，真上からの点眼不要）3．押す力に関係なく，1滴だけ点眼できる容器（多剤点眼時には，とくに必要）（2）製品開発からの視点1．配合剤点眼薬の充実【PG（プロスタグランジン関連薬）＋CAI（炭酸脱水酵素阻害薬），PG＋CAI＋b（b遮断薬）など】2．眼内（前房，後房内）埋め込み型などのDDS（drugdeliverysystem，薬物送達システム）製剤（毎回の点眼行為を必要としない究極のアドヒアランス）3．医療従事者や患者の安心度の高いオーソライズド・ジェネリック（先発メーカーとの契約のもと，添加剤の種類・量，製造方法などが同じ）の開発1516あたらしい眼科Vol.33，No.10，2016（130）（131）あたらしい眼科Vol.33，No.10，20161517