《第24回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科37（1）：89?93，2020?残存水晶体?が再発性硝子体出血の原因と思われた1例西野智之山本学河野剛也本田茂大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学RecurrentVitreousHemorrhageduetoaContractionofResidualLensCapsuleTomoyukiNishino,ManabuYamamoto,TakeyaKohnoandShigeruHondaDepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,OsakaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine再発性硝子体出血（VH）の一因が白内障手術後に残存した水晶体?の収縮と思われた増殖糖尿病網膜症（PDR）の1例を報告する．症例は57歳，男性．他院で右眼外傷性白内障のため15歳時に水晶体?外摘出術，34歳時に眼内レンズ（IOL）縫着術，また両眼ともPDRに対し汎網膜光凝固術の既往がある．右眼の再発性VHのため大阪市立大学附属病院眼科を受診．初診時右眼視力は（0.15），IOLの耳下側偏位と水晶体?の残存がみられた．経過中にVHの再発を繰り返したため，初診時より3カ月後に右眼硝子体手術を施行した．初回手術後もVHは再発・消退を繰り返し，初回手術より1年後に前房出血を伴い視力は手動弁に低下，眼圧も58mmHgと上昇したため，硝子体手術を再施行し，残存水晶体?の切除を行った．術後右眼視力は（0.2）と改善，眼圧も10mmHgと低下し，VHの再発はなく，IOL偏位も不変であった．今回の症例では，残存水晶体?が初回手術を契機に線維化・収縮を生じ，再発性VHの増悪を引き起こしたと考えた．Wereportacaseofproliferativediabeticretinopathy（PDR）withrecurrentvitreoushemorrhage（VH）likelyduetoacontractionoftheresiduallenscapsuleaftercataractsurgery.A57-year-oldmalepresentedwiththepri-marycomplaintofrecurrentVHinhisrighteye.Hehadpreviouslyundergoneanextracapsularcataractextrac-tionfortraumaticcataractinhisrighteyeatage15,followedbytranssclerallysuturedintraocularlensimplanta-tionatage34andsubsequentpanretinalphotocoagulationforbilateralPDR.SincetheVHrecurredfrequently,weperformedvitrectomyonhisrighteyeat3-monthsaftertheinitialexamination.Postsurgery,theVHrelapsedandoccasionallydisappeared,yetat1-yearpostoperative,severehyphemaoccurredandintraocularpressure（IOP）increasedto58mmHg.Thus,weonce-againperformedvitrectomyandremovedaresiduallenscapsule.Afterthesecondoperation,theIOPinthepatient’srighteyedecreasedto10mmHgandnorecurrenceofVHwasobserved.Inthispresentcase,wetheorizethatthecontractionoftheresiduallenscapsuleresultedintheexacer-bationoftherecurrentVH.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（1）：89?93,2020〕Keywords：糖尿病網膜症，硝子体手術，水晶体?収縮，前部硝子体線維血管増殖．diabeticretinopathy,vitrecto-my,capsularcontractionsyndrome,anteriorhyaloidal?brovascularproliferation.はじめに増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）は，糖尿病の晩期眼合併症であり，世界的にも重篤な視力低下の原因の一つとされる1,2）．その増殖期の特徴としては，硝子体出血（vitreoushemorrhage：VH）や牽引性網膜?離（tractionalretinaldetachment：TRD），虹彩血管新生を引き起こし，進行すると神経網膜を障害し失明に至る．進行したPDRに対する唯一の治療法は硝子体手術であるが，再手術を必要とする割合は低くない．再手術の原因としてはVH，TRD，血管新生緑内障，前部硝子体線維血管増殖（ante-riorhyaloidal?brovascularproliferation：AHFVP）によるとされる3,4）．また，近年の白内障手術後の合併症として，水晶体?が原因で引き起こされる水晶体?収縮（capsularcontractionsyn-drome：CCS）がある5?11）．CCSに伴う合併症として，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の偏位や毛様体?離の報告〔別刷請求先〕山本学：〒545-8585大阪市阿倍野区旭町1-4-3大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学Reprintrequests：ManabuYamamoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,OsakaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-4-3Asahi-machi,Abeno-ku,Osaka545-8585,JAPANも見受けられる．今回は，再発・遷延性VHの原因が過去のIOL縫着術時に残した水晶体?の収縮によるものであったPDRの症例を報告する．I症例患者：52歳，男性．既往歴：糖尿病罹病期間20年，腎不全により透析導入，脳梗塞．眼科既往歴：16歳時に右眼外傷性白内障に対して水晶体?外摘出術，34歳時に右眼IOL縫着術を施行．この頃より両眼糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）を認め，右眼VHのため前医で汎網膜光凝固術の治療歴あり．家族歴：特記すべき事項なし．現病歴：前医で両眼のDR，右眼のVHに対し治療が行われていたが，2016年よりVHは再発・消退を繰り返すようになったため，精査加療目的に2017年3月に大阪市立大学附属病院眼科を紹介受診となった．図1初診時眼底写真a：右眼，b：左眼．両眼ともに汎網膜光凝固瘢痕を密に認めた．図2初回手術時の術中所見と術後翌日の前眼部写真手術中，眼底に増殖膜や網膜新生血管は認めなかった（a）．内境界膜?離を施行し（b），眼内レーザーを追加施行し終了した（c）．残存水晶体?はIOLの固定の悪化を招く可能性を考え温存した（d）．初診時所見：右眼視力＝0.15（矯正不能），左眼視力＝0.6（0.8×sph?2.25D（cyl?0.50DAx100°），右眼眼圧＝17mmHg，左眼眼圧＝19mmHgであった．右眼前眼部はIOLの耳下側偏位と残存水晶体?を認め，左眼は異常を認めなかった．当科初診時には右眼VHは認めなかった．眼底は両眼とも全周に光凝固瘢痕を認めた（図1）．経過：初診時より2週間後に右眼はVHを再発し，視力低下を自覚したが，その1週間後には消退し，視力はVD＝（0.15×sph?0.5D）と回復していた．さらに2カ月後に右眼VHが再発し，視力は10cm/指数弁（矯正不能）まで低下していた．このため，初診より3カ月後に硝子体手術を施行した．手術は27Gコンステレーション?ビジョンシステム（アルコン社）を使用した．術中，眼底に増殖膜や明らかな網膜新生血管は認めなかった．残存水晶体?はIOL縫着の偏位もあり，固定の悪化を招く可能性を考え温存した（図2）．術後，右眼VHの再発なく，右眼視力も0.1（矯正不能）まで改善した．しかし，術後19日目に右眼VHが再発し，右眼眼圧30mmHgと上昇を認めた．ドルゾラミド塩酸塩およびチモロールマレイン酸塩液を処方し経過をみたところ，術後26日目に眼圧は正常化し，術後2カ月でVHは吸収された．術後4カ月で右眼VHは再発し，右眼視力1m/手動弁（矯正不能），右眼眼圧32mmHgと視力低下および眼圧上昇がみられた．ビマトプロスト点眼液，リパスジル塩酸塩水和物点眼液を追加処方した．術後5カ月でVHは吸収され，眼圧も15mmHgと低下した．この数カ月の間に，残存水晶体?縁は直線化し瞳孔の中央部への移動を認めていた（図3）．術後10カ月で右眼の前房出血を伴うVHの再発がみられ，眼圧は58mmHgに上昇した．このため，前房洗浄術と硝子体手術を施行した．術中，収縮した残存水晶体?の付着部を中心に血塊を認めたため，水晶体?を硝子体カッターで切除・除去した．IOLの偏位は不変であった（図4）．眼底には明らかな増殖性変化は認めなかった．2回目の硝子体手術以降，VHはみられず，IOLの偏位の悪化もみられなかった．a図3初診時と初回手術5カ月後の前眼部写真初診時（a）にみられた残存水晶体?縁は瞳孔縁に沿って弯曲していたが，初回手術5カ月後（b）には直線化し，瞳孔中央へ偏位している．下（a＇およびb＇）はその模式図を表す．bcd図4再手術直前の前眼部写真と再手術時の術中所見術前，前房内に多量の出血を認める（a）．硝子体手術にて残存水晶体?を切除・除去した（b）．残存水晶体?の付着部位には多量の出血塊を認めた（c）．眼内レーザーを追加施行し手術終了とした．図5再手術1カ月後（初回手術11カ月後）のフルオレセイン蛍光眼底造影a：右眼，b：左眼．両眼とも無血管野や網膜血管新生はみられず，汎網膜光凝固瘢痕も密に認めた．再手術より1カ月後（初回手術より11カ月後）の右眼視力は（0.15）と改善した．また，確認のために行ったフルオレセイン蛍光眼底造影では両眼ともに無血管野や網膜新生血管を認めなかった（図5）．II考按PDRが進行しVHを発症する機序としては，おもに網膜血管の虚血により網膜や虹彩毛様体に血管新生が生じることによる1）．血管新生の予防にはレーザー光凝固や，最近では抗血管内皮増殖因子薬（抗VEGF薬）が有効とされる．しかしながら，VHを発症した場合，遷延することが多く，その治療には硝子体手術が有効とされる．硝子体手術後に再発を繰り返すVHの原因としては，残存増殖膜の存在，TRD，隅角新生血管が主であるが，AHFVPを形成しているものもある3,4）．また，今回の症例では残存水晶体?はIOLの前面にあり，水晶体?が膨隆したことによって，虹彩との物理的接触が起こり，出血を増悪させた可能性も否定はできない．一方，白内障手術後に水晶体?が原因で引き起こされるCCSは，従来連続前?切開を施行した白内障手術後に起こるとされ，そのリスク因子として，加齢，強度近視，落屑症候群，ぶどう膜炎，網膜色素変性，硝子体手術の既往，糖尿病の関連がいわれている6?11）．組織学的検討では，水晶体上皮細胞の変性により起こるとされる．今回の症例でも，水晶体上皮細胞は水晶体?に残存しており，CCSと同様の機序で線維化を伴う変性が起こり?収縮を引き起こしていたと思われる．糖尿病の既往があり，硝子体手術を施行していることも，CCSを発症する高リスクであった可能性がある．今回の症例を総合すると，初回および再手術時に，増殖膜やTRD，隅角新生血管は認めなかったこと，初回手術後に残存水晶体?の収縮がみられ，その後高眼圧を伴うVHを再発したこと，残存水晶体?を切除することでVHの再発がみられなくなったことより，以下の考察を行った．つまり，20年近く以前のIOL縫着術の際に残した残存水晶体?が徐々に収縮し，（手術顕微鏡では検出困難であった毛様体新生血管が牽引されて）再発性VHが生じた．初回の硝子体手術をきっかけとして?収縮や膨隆が誘発され，さらに高眼圧を伴うVHを引き起こし，再手術における水晶体?の除去によって牽引が解除され，状態が治まったものと考えた．本症例はPDRの管理において，白内障手術後の水晶体?の収縮にも注意を払う必要性を示唆するものと思われる．文献1）CheungN,MitchellP,WongTY：Diabeticretinopathy.Lancet376：124-136,20102）SivaprasadS,GuptaB,Crosby-NwaobiRetal：Preva-lenceofdiabeticretinopathyinvariousethnicgroups：aworldwideperspective.SurvOphthalmol57：347-370,20123）YorstonD,WickhamL,BensonSetal：Predictiveclinicalfeaturesandoutcomesofvitrectomyforproliferativedia-beticretinopathy.BrJOphthalmol92：365-368,20084）LewisH,AbramsGW,WiliamsGA：Anteriorhyaloidal?brovascularproliferationafterdiabeticretinoathy.AmJOphthalmol104：607-615,19875）AssiaEI,AppleDJ,BardenAetal：Anexperimentalstudycomparingvariousanteriorcapsulectomytechniques.ArchOphthalmol109：642-647,19916）HayashiH,HayashiK,NakaoFetal：Anteriorcapsulecontractionandintraocularlensdislocationineyeswithpseudoexfoliationsyndrome.BrJOphthalmol82：1429-1432,19987）DavisonJA：Capsulecontractionsyndrome.JCataractRefractSurg19：582-589,19938）SudhirRR,RaoSK：Capsulorhexisphimosisinretinitispigmentosadespitecapsulartensionringimplantation.JCataractRefractSurg27：1691-1694,20019）MatsudaH,KatoS,HayashiYetal：Anteriorcapsularcontractionaftercataractsurgeryinvitrectomizedeyes.AmJOphthalmol132：108-109,200110）KatoS,OshikaT,NumagaJetal：Anteriorcapsularcon-tractionaftercataractsurgeryineyesofdiabeticpatients.BrJOphthalmol85：21-23,200111）HayashiY,KatoS,FukushimaHetal：Relationshipbetweenanteriorcapsulecontractionandposteriorcap-suleopaci?cationaftercataractsurgeryinpatientswithdiabetesmellitus.JCataractRefractSurg30：1517-1520,2004◆＊＊
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残存水晶体囊が再発性硝子体出血の原因と思われた1例
2020年1月31日 金曜日パノラマ光干渉断層血管撮影が有用であった妊娠中の増殖糖尿病網膜症
2020年1月31日 金曜日《第24回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科37（1）：84?88，2020?パノラマ光干渉断層血管撮影が有用であった妊娠中の増殖糖尿病網膜症竹内怜子＊1鈴木克也＊1渋谷文枝＊1野崎実穂＊1蒔田潤＊2小椋祐一郎＊1＊1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学＊2福井赤十字病院ACaseofaPregnantWomanwithProliferationDiabeticRetinopathyEvaluatedbyPanoramicOpticalCoherenceTomographyAngiographyRyokoTakeuchi1），KatsuyaSuzuki1），FumieShibuya1），MihoNozaki1），JunMakita2）andYuichiroOgura1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,2）FukuiRedCrossHospital症例：27歳，女性．1型糖尿病があり，増殖糖尿病網膜症（PDR），糖尿病黄斑浮腫に対し福井赤十字病院眼科で両眼汎網膜光凝固術および両眼アフリベルセプト硝子体注射を受けていたが，2017年5月に妊娠が判明．妊娠継続を強く希望したため，トリアムシノロンアセトニド後部Tenon?下注射（STTA）への治療変更と網膜光凝固が追加された．糖尿病黄斑浮腫治療に対するセカンドオピニオンのため2017年7月（妊娠15週）に名古屋市立大学病院眼科を受診した．初診時，パノラマ光干渉断層血管撮影（OCTA）で視神経乳頭および網膜に新生血管を認めた．出産まではSTTAを行い，出産後硝子体手術を受けることを勧めた．2018年1月に出産し，前医で両眼硝子体手術施行した．2018年6月当院再診時，パノラマOCTAで両眼の新生血管の退縮が確認された．考察：パノラマOCTAは非侵襲的に実施でき，妊婦・授乳婦のPDRの経過観察に有用と考えられた．Purpose：Toreportthecaseofapregnantwomanwithproliferationdiabeticretinopathy（PDR）evaluatedbypanoramicopticalcoherencetomographyangiography.CaseReport：Thisstudyinvolveda27-year-oldpregnantwomanwithtype1diabetesmellituswhowasreferredtotheNagoyaCityUniversityHospitalforasecondopin?ionregardingtheappropriatetreatmentforPDRanddiabeticmacularedema.Shehadpreviouslyundergonepan?retinalphotocoagulationandvitreousinjectionsofa?iberceptinbotheyesatanotherhospital.InMay2017,shebecamepregnant,andunderwentsubtenon’striamcinoloneacetonide（STTA）injectioninadditiontoretinalphoto?coagulation,andsubsequentlyvisitedourhospitalinJuly2017.Atherinitialvisit,panoramicopticalcoherencetomographyangiography（OCTA）showedneovascularizationintheopticdiscandretina.Weadvisedhertocon?tinuetheSTTAinjectionsandundergovitrectomyaftershehadgivenbirth.InJanuary2018,shegavebirthandsubsequentlyunderwentvitrectomyinbotheyes.InJune2018,OCTAshowedregressionoftheneovasculariza?tion.Conclusions：SinceOCTAisabletoevaluatetheretinalvasculaturenon-invasively,panoramicOCTAisuse?fulforfollow-upofPDRinpregnantorlactatingwomen.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（1）：84?88,2020〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，糖尿病黄斑浮腫，妊婦，パノラマ光干渉断層血管撮影，新生血管．proliferativediabeticretinopathy（PDR）,diabeticmacularedema（DME）,pregnant,panoramicopticalcoherenttomographyan?giography（OCTA）,neovascularization.はじめに糖尿病網膜症の診断，評価にはフルオレセイン蛍光眼底造影検査（?uoresceinangiography：FA）が用いられてきたが1），造影剤に対するアレルギーなど検査が実施困難な症例も存在する2）．また，妊娠中のFAに関しては安全性が確立されておらず，施行は避けるべきであるとされている3）．今回，パノラマ光干渉断層血管撮影（opticalcoherencetomog?raphyangiography：OCTA）が経過観察に有用であった妊〔別刷請求先〕竹内怜子：〒467-8601愛知県名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：RyokoTakeuchi,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya,Aichi467-8601,JAPAN84（84）0910-1810/20/\100/頁/JCOPY図1初診時超広角走査型レーザー検眼鏡（黄斑部から中間周辺部までを抜粋，California,Optos）網膜出血，軟性白斑，汎網膜光凝固瘢痕を認める．娠中の増殖糖尿病網膜症の1例を経験したので報告する．I症例患者：27歳，女性．主訴：両眼視力低下．現病歴：8歳時に1型糖尿病を指摘されインスリン導入されている．2010年から福井赤十字病院眼科にて眼底検査を定期的に受けており，2012年に初めて左眼軟性白斑を含む糖尿病網膜症を指摘された．2015年5月にFAを施行し無灌流領域は認めなかったが，2016年12月に両眼網膜出血，黄斑浮腫の悪化を認めたためFAを再度施行のうえ2017年2月に両眼汎網膜光凝固を施行した．2017年3月に再度両眼黄斑浮腫が悪化し，妊娠していないことを確認のうえ両眼アフリベルセプト硝子体内注射を行った．しかし2017年5月に妊娠が判明し，その後黄斑浮腫の再発を認めた．挙児希望は強く，血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）阻害薬の妊婦に対する安全性は確立されていないため，治療をトリアムシノロンアセトニド後部Tenon?下注射（sub-tenon’striamcinoloneacetonideinjection：STTA）へ変更し，網膜光凝固を追加のうえ妊娠継続とした．その後も黄斑浮腫が遷延し，セカンドオピニオン目的で2017年7月に名古屋市立大学附属病院眼科を紹介受診となった．初診時所見：妊娠15週，ヘモグロビンA1c8.0％．視力は右眼0.1（0.2×?2.00D），左眼0.1（0.5×?1.50D（cyl?0.50DAx165°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼11mmHg．両眼前眼部および中間透光体に特記する異常はなかった．両眼眼底には網膜出血，軟性白斑，黄斑浮腫，網膜光凝固瘢痕，視神経乳頭新生血管，網膜新生血管を認めた（図1,2）．TritonDRIOCT（トプコン）を用いて9mm×9mmの網膜全層のOCTA画像7枚を撮影し，付属ソフトウェア（IMA?GEnet6，トプコン）を用いて手動合成することでパノラマ図2初診時OCT（CirrusOCT,CarlZeiss）網膜下液を伴った黄斑浮腫を認める．OCTA画像を作成した（図3）．パノラマOCTAでは，両眼無灌流領域，視神経乳頭新生血管，網膜新生血管を認めるとともに，一部の新生血管は高い活動性を示唆する微小血管の密な増殖がみられた．経過：当院初診時も妊娠継続を希望していたため，糖尿病黄斑浮腫に対してSTTAを継続し，出産後にVEGF阻害薬の硝子体内投与もしくは硝子体手術を提案した．2017年10月の当院再診時には両眼硝子体出血と左眼硝子体網膜牽引の悪化を認めた．2018年1月に出産，同月前医にて両眼硝子体手術を施行し，後部硝子体?離の作製と内境界膜?離を行った．2018年4月に右眼硝子体出血が生じたため，2018年5月に再度硝子体手術が施行された．2018年6月に当院を再診した．図3初診時パノラマOCTA（9mm×9mm7枚）上段：無灌流領域（?）と視神経乳頭，網膜新生血管（?）を認める．下段：乳頭部の拡大（a）および同部のBスキャン画像（b）でも硝子体腔内に伸展する乳頭部新生血管が確認できる．図4再診時広角走査型レーザー検眼鏡（黄斑部から中間周辺部までを抜粋，California,Optos）網膜出血，新生血管の改善を認める．2018年6月再診時所見：視力は右眼0.1（0.15×?2.00D），左眼0.1（0.7×?1.00D（?0.75DAx170°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼10mmHg．両眼とも黄斑浮腫が消失し，網膜出血の減少と新生血管の退縮を認めた（図4）．12mm×12mmの網膜全層のOCTA画像6枚から作成したパノラマOCTAでも両眼視神経乳頭新生血管，網膜新生血管の退縮が確認でき，一部ループ状血管の残存を認めるが新生血管の血管密度は低下していた（図5）．II考按妊娠中の増殖糖尿病網膜症患者に対し，パノラマOCTAを用いて経過観察を行った1例を経験した．OCTAは非侵襲的に網膜血管状態を評価可能であり，FAの実施が困難な患者に実施可能である．近年はOCTAを用いることにより，図5再診時パノラマOCTA（12mm×12mm，6枚）右眼に無灌流領域（?）を認めるが，新生血管の退縮，活動性の低下（?）を認める．乳頭部の拡大（a）と同部のBスキャン画像（b）でも乳頭部新生血管の消失を認める．糖尿病網膜症の悪化が早期に発見できる可能性も報告されている4,5）．従来のOCTAは画角が6mm程度と狭いというデメリットがあったが，最近開発された複数枚のOCTA画像からパノラマ画像を作成する手法では，解像度を落とすことなく周辺網膜まで観察できるというメリットがある6）．星山らは，妊娠9週の1型糖尿病合併妊婦に対し，パノラマOCTAを用いて無灌流領域を評価し汎網膜光凝固を実施し，その有用性を報告している7）．本症例においても，治療前後のパノラマOCTA画像を撮影することで，治療効果の判定を非侵襲的に行うことができた．しかしながらOCTAを用いた糖尿病網膜症の評価は，従来のFAと異なる点もある．OCTAでは汎網膜光凝固の瘢痕が描出されないため，光凝固の有効性の評価は無灌流領域に対する光凝固の程度ではなく，新生血管や網膜内細小血管異常の退縮を用いて評価する必要がある．また，OCTAでは蛍光漏出を観察できないため，新生血管の形態や活動性の評価においても，enface画像だけでなくBスキャン画像を組み合わせて評価を行い，新生血管の三次元的な伸展を評価すべきである8）．石羽澤らは，PDRにおけるFAとOCTAを比較し，網膜新生血管の密な微小血管増殖がFAでの蛍光漏出と相関し，新生血管の活動性を反映しており，活動性の低下した新生血管では微小血管は減少し成熟した血管構造が残ることを報告している9）．このようにOCTAと従来のFAとの差を理解し評価を行う必要があるものの，パノラマOCTAはOCTA画像5?6枚で作成可能であり，非侵襲的に網膜周辺部の血管状態を評価することができる．パノラマOCTAは本症例を含め妊婦，授乳婦やアレルギーのためFAが施行できない症例における糖尿病網膜症の治療方針決定や治療前後の効果判定に有用であると考えられた．文献1）EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Classi?cationofdiabeticretinopathyfrom?uores?ceinangiograms：ETDRSreportnumber11.Ophthalmol-ogy98：807-822,19912）XuK,TzankovaV,LiCetal：Intravenous?uoresceinangi?ography-associatedadversereactions.CanJOphthalmol51：321-325,20163）湯澤美都子，小椋祐一郎，髙橋寛二ほか；眼底血管造影実施基準委員会：眼底血管造影実施基準（改訂版）．日眼会誌115：67-75,20114）TakaseN,NozakiM,KatoAetal：Enlargementoffovealavascularzoneindiabeticeyesevaluatedbyenfaceopti?calcoherencetomographyangiography.Retina35：2377-2383,20155）SuzukiK,NozakiM,TakaseNetal：Associationoffovealavascularzoneenlargementanddiabeticretinopathypro?gressionusingopticalcoherencetomographyangiography.JVitreoRetinDis2：343-350,20186）ZhangQ,LeeCS,ChaoJetal：Wide-?eldopticalcoher?encetomographybasedmicroangiographyforretinalimag?ing.SciRep6：22017,20167）星山健，平野隆雄，若林真澄ほか：パノラマOCTangi?ographyが治療方針決定に有用であった増殖糖尿病網膜症の2例．眼科59：67-74,20178）PanJ,ChenD,YangXetal：Characteristicsofneovascu?larizationinearlystagesofproliferativediabeticretinopa?thybyopticalcoherencetomographyangiography.AmJOphthalmol192：146-156,20189）IshibazawaA,NagaokaT,YokotaHetal：Characteristicsofretinalneovascularizationinproliferativediabeticreti?nopathyimagedbyopticalcoherencetomographyangiog?raphy.InvestOphthalmolVisSci57：6247-6255,2016◆＊＊
SGLT2阻害薬内服後にドライアイの悪化が観察された2型糖尿病の1例
2020年1月31日 金曜日《第24回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科37（1）：79?83，2020?SGLT2阻害薬内服後にドライアイの悪化が観察された2型糖尿病の1例今井孝俊田中久美子平野資晴横浜市立市民病院糖尿病リウマチ内科ACaseofType2DiabeteswithExacerbationofDryEyeSyndromeaftertheInitiationofanSGLT2InhibitorTakatoshiImai,KumikoTanakaandMotoharuHiranoDepartmentofDiabetesandRheumatology,YokohamaMunicipalCitizen’sHospital症例は73歳，男性．56歳時に糖尿病を指摘され外来加療を継続していたが，73歳時にHbA1c高値持続のため血糖コントロール目的で当院に入院した．入院半年前の眼科診察時にはドライアイを指摘され点眼薬処方を受けていた．入院後，強化インスリン療法とダパグリフロジン（Dapa）5mg内服を開始した．第11病日（Dapa開始8日目）に眼科を定期受診した際に，自覚症状はなかったがドライアイの悪化を指摘された．軽度脱水傾向も認めたが，経過観察の形で第14病日に経口血糖降下薬のみで退院した．なお，入院中に行った神経伝導検査で重度障害の所見を認めた．退院3日後（Dapa開始14日目），羞明を主訴に早期受診した際，血清クレアチニンが1.51mg/dlまで上昇しており，Dapaは中止された．Dapa中止6日後に眼科を再受診した時点では自覚症状は軽快し，ドライアイ所見の改善を認め，Dapa中止1カ月後の採血では腎機能は正常化した．ドライアイ所見の悪化にsodium-glucosecotransporter2（SGLT2）阻害薬開始後の全身性の脱水傾向が関与した可能性が示唆された．Purpose：Toreportacaseoftype2diabeteswithexacerbationofdryeyesyndrome（DES）afterinitiationofsodium-glucosecotransporter-2（SGLT2）inhibitor.Casereport：A73-year-oldmalewitha17-yearhistoryoftype2diabetesmellituswhowasdiagnosedwithDES6-monthspreviouswashospitalizedforthetreatmentofhyperglycemia.Hewastreatedwithinsulinanddapagli?ozin（5mg/day）,yetanophthalmicexaminationper?formed8-dayspostdapagli?ozininitiationrevealedadecreasedtear?lmbreak-uptime（BUT）andanexacerba?tionofDES.Threedaysafterdischarge（i.e.,14daysaftertheinitiationofdapagli?ozin）,heexperiencedphotopho?biaandhisserumcreatininelevelwaselevated（Cr1.51mg/dl）,sodapagli?ozinwasdiscontinued.Sixdayslater,ophthalmicexaminationrevealedthathistear?lmBUTandDESsymptomshadimproved,and1-monthlater,hisserumcreatininelevelwasfoundtobenormal.Conclusions：Incasesoftype2diabeteswithahistoryofDES,dehydrationafterinitiationofSGLT2inhibitorforthetreatmentofhyperglycemiamightpossiblyleadtoexacerba?tionofDES.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（1）：79?83,2020〕Keywords：糖尿病，ドライアイ，SGLT2阻害薬，脱水，糖尿病神経障害．diabetesmellitus,dryeyesyndrome,sodium-glucosecotransporter2（SGLT2）inhibitor,dehydration,diabeticneuropathy.はじめにドライアイはvisualdisplayterminals（VDT）作業従事者やコンタクトレンズ装用者以外に高齢者でも多くみられる疾患であるが，糖尿病もリスクファクターとして知られている1）．一方，糖尿病の薬物治療において，2014年よりわが国でもNa＋/グルコース共輸送担体（sodium-glucosecotrans?porter：SGLT）2阻害薬が使用されるようになっている．SGLTには6種類のアイソフォームがあることが知られ，SGLT1はおもに小腸と腎尿細管上皮細胞，SGLT2はおもに〔別刷請求先〕今井孝俊：〒240-8555神奈川県横浜市保土ヶ谷区岡沢町56横浜市立市民病院糖尿病リウマチ内科Reprintrequests：TakatoshiImai,M.D.,DepartmentofDiabetesandRheumatology,YokohamaMunicipalCitizen’sHospital,56Okazawa-cho,Hodogaya-ku,Yokohama,Kanagawa240-8555,JAPAN尿細管上皮細胞に発現している．ともに細胞内外の濃度勾配に逆らってグルコースを能動輸送し，腎糸球体で濾過されたブドウ糖の約90％がSGLT2で，残りの約10％がSGLT1で再吸収される．SGLT2阻害薬は近位尿細管のSGLT2を選択的に阻害することで尿糖排泄を促し，インスリン非依存経路で血糖改善作用をもたらす薬剤である．近年の大規模臨床試験の結果から，とくに動脈硬化性心血管疾患や心不全，慢性腎臓病を合併した2型糖尿病患者における有用性が注目されている2）が，日本糖尿病学会からのRecommendationにおいて，浸透圧利尿に伴う脱水への注意喚起もなされている．今回，高齢2型糖尿病患者において，SGLT2阻害薬開始後にドライアイの悪化が観察された症例を経験したので報告する．I症例患者：73歳，男性．既往歴：高血圧，脂質異常症，高尿酸血症，慢性咳嗽，足爪白癬，50代胆?摘出術，58歳ラクナ梗塞，59歳・64歳胃潰瘍，64歳総胆管結石，72歳大腸腺腫内視鏡的粘膜切除術．家族歴：糖尿病の家族歴なし，他に特記事項なし．生活歴：喫煙歴：現在なし，63歳まで20本/日．飲酒歴：焼酎1?2杯/日（40歳まで5合/日）．体重歴：過去最高体重98kg．入院前使用薬剤：グリメピリド1mg，アログリプチン25mg/ピオグリタゾン15mg配合錠，メトホルミン1,000mg，シルニジピン20mg，リシノプリル20mg，フェノフィブラート160mg，バイアスピリン100mg/ランソプラゾール15mg配合錠，アロプリノール100mg，ヒアルロン酸ナトリウム点眼薬0.1％（症状に応じて適宜），ナジフロキサシンローション，フルオシノニド軟膏現病歴：56歳時に糖尿病が判明し，60歳からスルホニル尿素薬で薬物療法が開始されたが，2年前からHbA1cが8?10％台で持続し，適宜経口血糖降下薬の調整を受けるも改善がみられないため血糖コントロール目的に当院に入院した．また，当院眼科にも定期的に通院しており，入院半年前の診察時にドライアイを指摘され，涙液層破壊時間（breakuptime：BUT）両側2秒，角膜下方に点状表層角膜症（super??cialpunctatekeratopathy：SPK）を認め，ジクアホソルナトリウム点眼（両眼1日6回）を処方された．入院2カ月前の眼科診察ではBUT両側10秒以上，角膜下方に少々SPKありとドライアイは改善傾向の所見で，ヒアルロン酸ナトリウム点眼屯用のみで経過観察となっていた．入院時に眼科的な自覚症状はなかった．入院時現症：身長181.0cm，体重90.5kg，BMI27.6kg/m2，腹囲105.4cmと肥満を認めた．血圧140/62mmHg，脈拍84bpm整，体温36.3℃．眼瞼結膜貧血なし，眼球結膜黄疸なし，甲状腺腫なし，頸動脈雑音なし，胸腹部に異常所見なし，両側下腿浮腫なし．足皮膚に白癬あり．アキレス腱反射は正常だが，下肢振動覚の低下を認め（C128音叉で右5秒，左6秒），足底部タッチテストでは右足は3.61を触知，左足は4.31を触知した．Schellong試験は陰性だった．入院時検査所見（表1）：軽度貧血を認めることと，糖尿病のコントロールがHbA1c9.5％と不良で，脂質異常症を合併する以外は尿検査，血算，生化学に明らかな異常を認めなかった．糖尿病関連の検査では，内因性インスリン分泌は十分に保たれており，glutamicaciddecarboxylase（GAD）抗体は陰性であった．細小血管症に関しては，網膜症なく，腎症1期であったが，神経伝導検査の結果では，脛骨神経誘発筋電位低下（＜5mV），腓腹神経の導出不良を認め，神経伝導検査による重症度分類3）で重度の判定となる所見であった（表2）．臨床経過：入院後，すべての経口血糖降下薬を中止し，1,800kcal/日の食事療法で血糖推移を確認したうえで第3病日から強化インスリン療法を開始．第4病日からダパグリフロジン5mgも追加し糖毒性解除を図った．第8病日の定時採血で血清クレアチニン（Cr）1.16mg/dlと上昇を認め，第11病日に再検したところ，血清Cr1.26mg/dlとさらに上昇していた．入院後もとくに自覚症状はなく経過していたが，本人が入院中の眼科受診を希望したことから第11病日に眼科を受診したところ，BUT右眼5?6秒・左眼3?4秒，角膜下方に少々SPKありとの所見でドライアイの悪化を指摘された．ジクアホソルナトリウム点眼の適応と診断されたが，院内採用薬にないことからヒアルロン酸ナトリウム点眼（両眼1日4回）で対応となった．第12病日からインスリン注射を終了し，第14病日にダパグリフロジン5mgおよびアログリプチン25mg/ピオグリタゾン15mg配合錠の内服で血糖の安定化が得られ退院した．退院後3日目（ダパグリフロジン開始14日目）に，夕方や日差しが強いときに眩しく感じることを主訴に当科予約外受診した．その際の採血では血清Cr1.51mg/dlまで悪化していることからダパグリフロジンを中止し，速やかな眼科受診を指示したが，退院9日目（ダパグリフロジン中止6日目）に眼科を受診．この時点では眼科的な自覚症状は軽快し，診察上BUT右眼8?10秒・左眼8?10秒でSPKは認めず，ヒアルロン酸ナトリウム点眼（両眼1日4回）の継続で経過観察となった．退院1カ月後の当科再診時の採血では血清Cr0.80mg/dlと正常化しており（図1），退院3カ月後の眼科診察ではヒアルロン酸ナトリウム点眼屯用でのフォローとなった．表1入院時検査所見（1）尿検査比重1.013（1.006?1.020）クレアチニン尿酸0.91mg/dl（0.52?1.1）5.1mg/dl（2.5?7.0）pH7.5（4.5?7.5）ナトリウム143mEq/l（135?147）蛋白（-）カリウム4.2mEq/l（3.6?5.0）ケトン（-）クロール108mEq/l（101?111）潜血（-）カルシウム9.3mg/dl（8.2?10.2）末梢血リン3.5mg/dl（2.5?4.6）白血球赤血球ヘモグロビンヘマトクリット血小板5,430/?l（3,500?9,000）4.32×106/?l（4.3?5.6）12.4g/dl（12.9?17.0）39.8％（40?51）209×103/?l（130?370）総コレステロール中性脂肪HDL-CLDL-C空腹時血糖205mg/dl（120?220）265mg/dl（55?150）29.4mg/dl（40.0?62.2）121mg/dl（＜140）135mg/dl（70?109）生化学総蛋白6.7g/dl（6.7?8.3）HbA1cグリコアルブミン9.5％（4.6?6.2）22.5％（11.0?16.0）アルブミン4.2g/dl（3.8?5.3）CRP0.1mg/dl（＜0.50）総ビリルビンAST0.9mg/dl（0.2?0.9）25IU/l（8?38）免疫GAD抗体＜5.0U/ml（0.0?4.9）ALT26IU/l（4?44）内分泌ALPgGTPLDHCPK尿素窒素88IU/l（104?338）21IU/l（0?60）146IU/l（106?211）125IU/l（40?220）13.8mg/dl（8.0?21.0）freeT3freeT4TSHレニン活性アルドステロン2.5pg/ml（1.7?3.7）1.1ng/dl（0.7?1.5）1.42?IU/ml（0.35?4.9）3.1ng/ml/hr（座位0.2?3.9）107.5pg/ml（36.0?240.0）AST：アスパラギン酸・アミノ基転移酵素，ALT：アラニン・アミノ基転移酵素，ALP：アルカリ性リン酸分解酵素，gGTP：gグルタミル・トランスペプチターゼ，LDH：乳酸脱水酵素，CPK：クレアチン・リン酸分解酵素，HDL-C：高比重リポ蛋白コレステロール，LDL-C：低比重リポ蛋白コレステロール，HbA1c：ヘモグロビンA1c，CRP：C反応性蛋白，GAD：グルタミン酸脱炭酸酵素，TSH：甲状腺刺激ホルモン．II考察食事負荷：表2入院時検査所見（2）ドライアイは，さまざまな要因により涙液層の安定性が低下する疾患であり，眼不快感や視機能異常を生じ，眼表面の障害を伴うことがあると定義され，1.眼不快感，視機能異常などの自覚症状，2.BUTが5秒以下，の両者を有することがわが国の診断基準とされている4）．一般にドライアイはVDT作業従事者やコンタクトレンズ装用者以外に高齢者でも多くみられる疾患であるが，糖尿病もリスクファクターとして知られている．また，ドライアイの原因として薬剤の関与も知られており，利尿薬，bブロッカー，抗ヒスタミン薬，抗精神病薬，抗Parkinson薬，抗痙攣薬，アスピリン，抗アンドロゲン薬などがあげられている1,5）．一方，SGLT2阻害薬は近位尿細管のSGLT2を選択的に阻害することで尿糖排泄を促し，インスリン非依存経路による血糖改善作用をもたらす経口血糖降下薬であり，とくに動脈硬化性心血管疾患や心不全，慢性腎臓病を合併した2型糖尿病患者における有用性が注目されている2）．わが国においても処方数が増加しているが，副作用として浸透圧利尿による脱水や，尿糖排泄に伴う尿路感染症，性器感染症が知られ空腹時血糖135mg/dl，血清C-ペプチド3.09ng/ml食後2時間血糖261mg/dl，血清C-ペプチド4.92ng/ml24時間蓄尿：クレアチニンクリアランス96.3ml/min,微量アルブミン14.4mg/day，尿中C-ペプチド245.8?g/day眼底所見：網膜症なし安静時心電図RR間隔変動係数（CVR-R）：1.881％神経伝導検査：脛骨神経F波潜時延長あり（59.9ms）脛骨神経誘発筋電位低下（＜5mV）腓腹神経導出不良脈波伝導速度（PWV）：右1,674cm/s，左1,590cm/s足関節上腕血圧比（ABI）：右1.08，左1.05ている．今回，高齢2型糖尿病患者に対してSGLT2阻害薬を開始後，ドライアイの悪化が観察された症例を経験した．今までにSGLT2阻害薬とドライアイの関連を示す明らかな報告はないが，ダパグリフロジンのインタビューフォームにおける副作用報告として眼乾燥が少数ながらあげられている．本症例は血糖コントロール不良の高齢2型糖尿病であり，かつ神10.09.08.07.02.01.51.00.530.020.010.0入院期間ンlozin5図1臨床経過血漿浸透圧＝2×血清Na＋BUN/2.8＋血糖/18で算出．SU：スルホニル尿素薬，DPP4i：DPP4阻害薬，TZD：チアゾリジン薬，BG：ビグアナイド薬，BUT：涙液層破壊時間．経伝導検査において重度に分類される神経障害を有していた．血糖コントロール不良や糖尿病神経障害の存在，さらにはその重症度により，ドライアイが悪化するという報告があり6?10），加えて本症例ではアスピリン5）やACE阻害薬11）といったドライアイに関連しうる薬剤も使用していた．また，欧米においては，炎症や涙液浸透圧の上昇がドライアイの原因として重視されているが4），涙液浸透圧と全身性脱水が関連するとの報告12,13）や，ドライアイ患者で血漿浸透圧が高いという報告14）から，全身性脱水がドライアイの病態に関与してくる可能性も考えられる．本症例においては経過中，眼症状の自覚がもっとも強いときに眼科診察を受けておらず，ドライアイ以外の眼病変の存在も否定はできないが，元々のドライアイ既往に，重度神経障害を合併したコントロール不良の2型糖尿病，ドライアイに影響する薬剤使用といった背景に，入院中の減塩食徹底によるレニン・アンギオテンシン系阻害薬の効果増強や入院環境下での自由飲水不足に加え，SGLT2阻害薬開始後の浸透圧利尿が全身性脱水を引き起こし，ドライアイを悪化させる要因になったと考えられた．ドライアイの悪化が観察された際には，一般的な眼科診察においても患者の服用薬剤の確認や，全身状態の把握に努めることも重要と考える．謝辞：本論文作成にあたりご助言をいただきました当院眼科スタッフの皆様に深謝いたします．文献1）ClaytonJA：Dryeye.NEnglJMed378：2212-2123,20182）DaviesMJ,D’AlessioDA,FradkinJetal：Managementofhyperglycaemiaintype2diabetes,2018.Aconsensus?reportbytheAmericanDiabetesAssociation（ADA）andtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes（EASD）.Diabetologia61：2461-2498,20183）馬場正之：神経伝導検査による糖尿病性神経障害の重症度診断．臨床神経生理学41：143-150,20134）島﨑潤，横井則彦，渡辺仁ほか：日本のドライアイの定義と診断基準の改訂（2016年版）．あたらしい眼科34：3-8,20175）FraunfelderFT,SciubbaJJ,MathersWD：Theroleofmedicationsincausingdryeye.JOphthalmol2012：doi：10.1155/2012/2858516）KaisermanI,KaisermanN,NakarSetal：Dryeyeindia?beticpatient.AmJOphthalmol139：498-503,20057）ZouX,LuL,XuYetal：Prevalenceandclinicalcharac?teristicsofdryeyediseaseincommunity-basedtype2diabeticpatients：theBeixinjingeyestudy.BMCOphthal-mol18：articleno117,20188）DogruM,KatakamiC,InoueM：Tearfunctionandocu?larsurfacechangesinnoninsulin-dependentdiabetesmel?litus.Ophthalmology108：586-592,20019）AchtsidisV,EleftheriadouI,KozanidouEetal：Dryeyesyndromeinsubjectswithdiabetesandassociationwithneuropathy.DiabetesCare37：e210-e211,201410）MisraSL,PatelDV,McGheeCNJetal：Peripheralneu?ropathyandtear?lmdysfunctionintype1diabetesmelli?tus.JDiabetesRes2014：848659,201411）KalkanAkcayE,AkcayM,CanGDetal：Thee?ectofantihypertensivetherapyondryeyedisease.CutanOculToxicol34：117-123,201512）FortesMB,DimentBC,DiFeliceUetal：Tear?uidosmo?larityasapotentialmarkerofhydrationstatus.MedSciSportsExerc43：1590-1597,201113）WillshireC,BronAJ,Ga?neyEAetal：BasalTearOsmo?larityasametrictoestimatebodyhydrationanddryeyeseverity.ProgRetinEyeRes64：56-64,201814）WalshNP,FortesMB,Raymond-BarkerPetal：Iswhole-bodyhydrationanimportantconsiderationindryeye?InvestOphthalmolVisSci53：6622-6627,2012◆＊＊
ニュープロダクツ 株式会社ライト製作所 Retinomax Screeen/Retinomax K＋Screeen/Retinomax 5/Retinomax K-plus 5
2020年1月31日 金曜日ニュープロダクツ●株式会社ライト製作所RetinomaxScreeenRetinomaxK＋ScreeenRetinomax5RetinomaxK-plus5新Retinomaxシリーズは，軽かった前モデルと比較して，全ての新モデルがさらに軽く，持ちやすく，加えて長時間駆動実現により使いやすくなりました．機動力と操作性に拘り新機能を搭載したハンドヘルドレフです．新Retinomaxシリーズは新たに3つの機能が搭載されました．Retinomax本体と被検者の距離をアイコンの色でお知らせする新機能「フォーカスアシスト」．小児の興味を引き続ける色が変化する固視標と測定中終始流れ続けるメロディ，装置への恐怖心を取り除く4色外部発光LED，により小児測定をサポートする「チャイルドモード」．Retinomax本体の傾きを感知し，画面に表示するだけでなく，その傾きの角度に応じて乱視軸度を自動補正する「AX自動補正」．従来より，ハンドヘルドレフは，様々な場所や用途でご使用いただいております．病棟での検査，手術室での術前術後の検査，検診や屋外での被災地への出張検診など，多様な要求にお応えします．新Retinomaxでは，使いやすさを求め，チルト式3.5インチカラーLCDを搭載した「RetinomaxScreeenシリーズ」とビューファインダーカラーVGAを搭載した「Retinomax5シリーズ」をラインナップしております．固視標チャートもチューリップチャート，クマチャート，花火チャートと3種類から選択することができ，用途や使用感に合わせた選択が可能です．＜製造販売元＞株式会社ライト製作所本社・営業〒174-8633東京都板橋区前野町1丁目47番3号TEL（03）3960-2275FAX（03）3960-228RetinomaxScreeenRetinomaxK＋ScreeenRetinomax5RetinomaxK-plus5ホームページ：http://www.righton-oph.comEメール：eigyousitsu@rightmfg.co.jp＜販売特約店＞株式会社JFCセールスプラン本社・営業〒113-0033東京都文京区本郷4丁目3番4号明治安田生命本郷ビルTEL（03）5684-8531FAX（03）5684-8840ホームページhttp://www.jfcsp.co.jp/index.html72あたらしい眼科Vol.37，No.1，2020（72）
ニュープロダクツ ジャパンフォーカス株式会社 他覚的視機能検査装置＜アイナック＞
2020年1月31日 金曜日ニュープロダクツ●ジャパンフォーカス株式会社他覚的視機能検査装置＜アイナック＞アイナックは，赤外線カメラによる視線検出技術を搭載した，自覚応答を必要としない他覚的視機能検査装置です．ソフトウェアは①HESS検査，②定量的眼位検査，③瞳孔径検査，④動画撮影，⑤立体視検査の中から，必要なアプリケーションを任意に選択することができます．短時間で再現性の高い検査結果を取得することができ，被検者の負担を減らします．暗室に限らず検査を行うことが可能で，コンパクト形状であるため設置場所を選びません．【HESS検査】HESSチャート，9方向写真，座標情報を取得【定量的眼位検査】度，またはプリズムで表示【瞳孔径検査】明所，薄暮，暗所条件等，明るさの設定が可能【動画撮影】眼の動きを動画で保存【立体視検査】5,000?400秒の同側性，交差性視差の設定が可能＜総販売元・資料請求先＞ジャパンフォーカス株式会社東京都文京区本郷4丁目37番18号TEL：03-3815-2611https://www.japanfocus.co.jp/（71）あたらしい眼科Vol.37，No.1，202071
基礎研究コラム 32．網膜血管の透過性制御
2020年1月31日 金曜日基礎研究コラム?監修北澤耕司・村上祐介・中川卓網膜血管の透過性制御血液網膜関門と透過性制御網膜血管にはバリアー機能があり，物質の透過を制御することで神経組織に至適な微小環境を維持します．血液網膜関門（BRB）とは，網膜血管内腔と網膜間の物質移動を制御するために血管に備わった機能・構造のことです．図1左のように，移動経路には血管内皮細胞内を通過する細胞内経路と，血管内皮細胞間を通過する細胞間経路があります．いわゆる「血管透過性」とは両経路を介した物質移動の総和に規定されますが，BRBではとくに細胞間経路が厳密に制御されています1）．細胞間経路の詳細を図1右に示しますが，網膜では他臓器に比して血管内皮細胞間の接着構造〔occludin，claudin-5などのtightjunction（TJ）構成分子〕が発達しており，ほぼ隙間のない状態に保たれています．Occuldin，claudin-5はともに月田承一郎先生の研究室でクローニングされた分子であり，TJ研究は日本人がリードしてきた研究領域でもあります2）．眼の領域ではどうでしょうか血管バリアーの研究には130年を越える歴史がありますが，まだまだ謎の多い領域です．眼疾患においても，これだけ黄斑浮腫治療が盛んに行われているにもかかわらず，TJ破綻に直接的に関わる分子を標的とした治療法は未だありません．TJは複合体を形成しており分子の単離がむずかしいこと，複数の分子が直接絡み合って存在するため相互作用を特定しづらいこと，がこれまで研究が進みにくかったおもな理由ではないかと思います．TJ構成蛋白のうち，claudin-5は他のTJ蛋白質で補?されないことが知られています2）．有馬充九州大学大学院医学研究院眼科学分野つまりclaudin-5の消失はバリアー破綻に直結しますので，筆者らはclaudin-5に焦点を絞り，ROCKがVEGFとは異なる経路でclaudin-5の発現を制御し，抗VEGF治療抵抗性の糖尿病黄斑浮腫（DME）形成に関与することを突きとめました（図2，投稿中）．今後の展望近年シングルセル解析を用いた研究が盛んに行われており，TJ制御機構の解明も加速度的に進むことが期待されます．抗VEGF抵抗性DMEに対する新規標的分子の候補も今後いくつか出てくるでしょう．また，血管バリアー機能があるがために血中から網膜への薬剤移行率が低下することから，あえて治療のためにバリアーを壊すような研究も行われています3）．眼科でもこのようなアプローチが腫瘍や変性疾患治療に応用される日が来るかもしれません．文献1）KlaassenI,VanNoordenCJ,SchlingemannRO：Molecu-larbasisoftheinnerblood-retinalbarrieranditsbreak-downindiabeticmacularedemaandotherpathologicalconditions.ProgRetinEyeRes34：19-48,20132）NittaT,HataM,GotohSetal：Size-selectivelooseningoftheblood-brainbarrierinclaudin-5-de?cientmice.JCellBiol161：653-660,20033）CampbellM,NguyenAT,KiangASetal：Anexperimen-talplatformforsystemicdrugdeliverytotheretina.ProcNatlAcadSciUSA106：17817-17822,2009炎症性刺激TNFa，IL-6，IL-8，MCP-1など）足突起血管内腔側細胞間隙細胞膜Claudin-53.Claudin-5を支える構造が崩壊し，膜から消失細胞内輸送経路血管内皮細胞水・イオンの細胞内ZO-12.Claudin-5と基底膜血管内腔ZO-1透過を防ぐOccludinClaudin-5炎症性刺激によりROCKが活性化アクチン線維ZO-1の結合がはずれ…アストロサイト血管内皮細胞細胞間輸送経路アクチン線維基底膜網膜側ROCKによりアクチン線維が重合1.アクチン線維の収縮により…図2抗VEGF治療抵抗性DMEにおけるclaudin?5の発現制御図1網膜血管の構造網膜血管ではとくに“細胞間輸送経路”が厳密に制御されている（左）．この制御機構は，細胞間に存在するtightjunction（occludinやclaudin-5）によって支えられている．炎症性刺激により活性化されたROCKはアクチン重合を促進する．アクチンの収縮によりZO-1が引き込まれ，claudin-5とZO-1の結合がはずれる．Claudin-5の発現を支えていた骨格構造が崩壊することで，claudin-5の膜からの消失が促される．（67）0910-1810/20/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.37，No.1，202067
硝子体手術のワンポイントアドバイス 200．正視眼に発症した黄斑円孔網膜剝離（中級編）
2020年1月31日 金曜日200正視眼に発症した黄斑円孔網膜?離（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図1術前眼底写真スッリト状の黄斑円孔とその周囲に肥厚した後部硝子体膜を認め，周囲に網膜?離が生じていた．（文献3より引用）●はじめに黄斑円孔網膜?離（macularholeretinaldetachment：MHRD）は一般に，後部ぶどう腫や後極部脈絡膜萎縮などを伴った中等度から強度近視の変性近視眼に発症するが，正視眼に発症したとする報告も散見される1,2）．筆者らも過去に硝子体黄斑牽引症候群に続発したと考えられる正視眼のMHRDを経験し報告したことがある3）．●症例提示85歳，男性．右眼にMHRDをきたし手術目的で大阪医科大学眼科に紹介された．術前の屈折値は両眼ともほぼ正視であった．眼底は，右眼黄斑部にスリット状の黄斑円孔，およびその周囲の膜状の肥厚した後部硝子体膜の付着を認め，後極部から下方にかけてやや胞状の網膜?離をきたしていた（図1）．眼軸は23.0mmであった．手術はまずコアの硝子体ゲルを切除したのち，黄斑円孔周囲の肥厚した後部硝子体膜を硝子体鑷子で?離した（図2）．膜様硝子体と網膜は比較的強固に癒着しており，黄斑円孔近傍に前後方向の牽引が作用していた．後部硝子体は全象限で未?離であったため，後極部の硝子体を?離したのち，周辺部に向かって人工的後部硝子体?離を作製した．その後，黄斑円孔周囲の内境界膜を?離し，気圧伸展網膜復位術，20％SF6ガスによるガスタンポナーデ術を施行した．術後，黄斑円孔は閉鎖し，網膜も復位した（図3）．●正視眼に発症するMHRDの特徴上村らは，正視眼に発症した特発性黄斑円孔の経過観察中に不完全後部硝子体網膜?離によって網膜?離が生じた症例を報告し1），服部らも，特発性黄斑円孔発症後に不完全後部硝子体?離が進行したため黄斑部に前後方向の硝子体牽引が働き，網膜?離を生じた1例を報告している2）．本症例も，黄斑円孔周囲に付着した後部硝子体膜が網膜を前後方向に牽引し，硝子体黄斑牽引症候群の病態によりスリット状の黄斑円孔が形成され，網膜?離が発生したと考えられた．図2術中所見硝子体鑷子を用いて黄斑部に付着した肥厚した後部硝子体膜を除去した．（文献3より引用）図3術後眼底写真網膜は復位し黄斑円孔も閉鎖した．（文献3より引用）硝子体牽引の関与が大きい正視眼の黄斑円孔網膜?離では，前後方向の網膜硝子体牽引を外科的に解除することが治療の原則である．本症例でもそうであったように，硝子体黄斑牽引症候群では黄斑部周囲の網膜硝子体癒着も強固な症例があり，周辺部に向かって確実に人工的後部硝子体?離を作製する必要がある．本症例のように正視眼であっても，硝子体黄斑牽引症候群のような網膜の前後方向の牽引が著明な場合はMHRDが発症する可能性がある．肥厚した後部硝子体膜が黄斑部に付着している黄斑円孔例では，MHRDの発症に注意して慎重な経過観察が必要であると考えられる．文献1）上村昭典，出田秀尚：正視眼の黄斑円孔網膜?離．眼臨医報89：997-1000,19952）服部匡志，木内裕美子，川村肇ほか：硝子体黄斑牽引症候群により発症した黄斑円孔網膜?離．眼紀48：740-743,19973）向井規子，大林亜希，今村裕ほか：正視眼に発症した黄斑円孔網膜?離の1例．眼科45：515-518,2003（65）0910-1810/20/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.37，No.1，202065
眼瞼・結膜：クラミジア結膜炎の診断と治療
2020年1月31日 金曜日58.クラミジア結膜炎の診断と治療鈴木崇東邦大学医療センター大森病院眼疾患先端治療学講座●はじめにクラミジア・トラコマティス（Chlamydiatrachoma-tis）は，感染宿主の細胞内で増幅する微小な球状生物の細菌で，性感染症として，尿道炎，精巣上体炎，子宮頸管炎，骨盤内付属器炎を引き起こす．クラミジア・トラコマティスに感染すると，分泌物中に多くクラミジアが含まれ，容易に他のヒトに伝播する．そのため，性器以外にも眼部に伝播すると結膜炎を生じる．また，保菌者の母親から産道感染によって新生児にクラミジア結膜炎が発症する場合もある．正常妊婦の3～5％にクラミジア保有者がみられることから，自覚症状のない不顕性感染者はかなりあるものと推測されている．無自覚のうちに男性パートナーや出産児へ感染させることもあるので，注意が必要である．また，口腔性交による咽頭への図1クラミジア結膜炎の一例（20歳代，女性）強い結膜充血と下眼瞼の円蓋部に敷石状の大型濾胞を認める．感染も少なくない．戦後間もない時期や開発途上国では，トラコーマといわれる高度の角結膜瘢痕を示すクラミジア結膜炎もあったが，現在の日本では認められない．●クラミジア結膜炎の臨床像封入体結膜炎といわれ，成人の場合は症状として充血，粘液性の膿性眼脂，眼瞼腫脹を認める．急性結膜炎として出現することも多く，アデノウイルス結膜炎として見過ごされる場合もある．成人における封入体結膜炎の臨床所見としては，結膜充血に加えて，下眼瞼結膜から円蓋部結膜にかけて敷石状の癒合した結膜濾胞を認める（図1）．また，濾胞内が白く濁っていても，濾胞自体はそれほど大きくない場合もある（図2）．ときに角膜浸潤が観察される．眼部以外にも，性器などに感染を認める場合も多いため，泌尿器科，婦人科を受診させることが必要である．図2クラミジア結膜炎の一例（50歳代，男性）下眼瞼の円蓋部に敷石状の大型濾胞を認める．（63）0910-1810/20/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.37，No.1，202063図3クラミジア結膜炎の一例（20歳代，男性）下眼瞼の円蓋部に敷石状の大型濾胞を認める．新生児に認められる封入体結膜炎では，眼脂，充血，眼瞼腫脹を認めても，リンパ組織が未熟なため濾胞は認めず，偽膜形成を高率に認める．●クラミジア結膜炎の検査・診断検査としては，通常の細菌培養では検出できないため，培養検査以外の検査が必要になってくる．とくに，結膜擦過物の塗抹標本を作製し，ギムザもしくはグラム染色にて好中球優位の細胞浸潤に加えて結膜上皮細胞の細胞質内の封入体（Prowazek小体）を観察することで，クラミジア結膜炎を疑うことが可能である（図3,4）．また，確定診断には結膜擦過物からPCR法もしくはTMA法にてクラミジア遺伝子を検出する（クラミジア結膜炎としては保険適用外）か，クラミジア抗原を検出することが必要である．また，クラミジア感染症が全身にある場合は，血液中のクラミジア・トラコマティスIgAが上昇するため（初感染と再感染時に約2週間で上昇し，6カ月で消失する），補助診断として有用である．●クラミジア結膜炎の治療全身感染症の治療には，テトラサイクリン系，マクロライド系，キノロン系抗菌薬が使用される．クラミジアは細胞内寄生菌であるため，細胞内に効率的に移行し，薬効を持続することが必要である．眼科用市販抗菌薬ではオフロキサシン（OFLX）眼軟膏のみが保険適用となる．しかし，眼軟膏は霧視が発生するなど継続がむずか図4図3の症例の結膜擦過物グラム染色封入体（?）を細胞質内に認め，核が変位している．しいことがあるため，キノロン系抗菌薬の頻回点眼を行ってもよい．また，市販のマクロライド系抗菌薬は，エリスロマイシン/コリスチン眼軟膏，もしくは近年発売されたアジスロマイシン点眼であるが，保険適用がないものの，OFLX眼軟膏に抵抗性を示す場合は使用価値がある．一方，アジスロマイシン（AZM）は細胞内への移行性，持続性が高く，長く抗菌作用を有するため，性器クラミジア感染症の第一選択薬になっている．そのため，結膜炎には適用はないものの，合併症対策と合わせて治療できる可能性がある．また，パートナーの治療も必要になる場合がある．海外では，AZMの地域の投与でクラミジアによる眼障害の予防が行われているが，長期に使用してもAZMの耐性化は報告されていないため，現状では使用量増加による耐性化は可能性が低い1）．治療法の実際としては，OFLX眼軟膏，キノロンの点眼に加えて，マクロライド系抗菌薬の眼軟膏・点眼やAZMの全身投与が必要になる場合がある．文献1）WestSK,MoncadaJ,MunozBetal：IsthereevidenceforresistanceofocularChlamydiatrachomatistoazithro-mycinaftermasstreatmentfortrachomacontrol?JInfectDis210：65-71,201464あたらしい眼科Vol.37，No.1，2020（64）
抗VEGF治療：抗VEGF治療とAI
2020年1月31日 金曜日●連載⑲抗VEGF治療セミナー監修＝安川力髙橋寛二72.抗VEGF治療とAI伊野田悟髙橋秀徳はじめに眼科治療において抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）薬がわが国で保険適用となってから10年を迎える．抗VEGF薬は，滲出型加齢黄斑変性（wetage-relatedmaculardegenera-tion：wAMD），網膜静脈閉塞症（retinalveinocclu-sion：RVO），糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME），近視性脈絡膜新生血管などの治療方針を大きく変化させた．また，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）の普及により，わずかな再燃を検出できるようになり，OCT所見に基づくprorenata法，treatandextend法といった個別化医療が実用化し，固定投与に比べてはるかに低侵襲・低コストで同等の有効性が確保できるようになった．現在，第三次ブームを迎えている人工知能（arti?cialintelligence：AI）を利用した画像解析についてはさまざまな報告がある．AIによりRVO，DME疾患でのOCT画像中の網膜内浮腫（intraretinalcystoid?uid：ICF）や網膜下浸出液（subretinal?uid：SRF）を同定した報告があり，筆者らも眼底写真から脈絡膜厚を予測するAIアルゴリズムの報告を行った1,2（）図1）．2018年にはOCT画像に基づいた抗VEGF薬の治療適応を評価するAIについて報告された3）．およそ18万枚のOCT画像とカルテから，画像撮影後3週間以内に硝子体内投与が行われた群と，行われなかった群とに分け，深層学習を行い，その結果，検証データセット内の画像に対して95.5％の予測精度に達したという．検査と診療治療適応の決定を主目的とするAIの開発は他科でも進行している．2019年5月7日，AI医療機器を開発するアイリスは塩野義製薬と第三者割当増資を行った．同社はAIを用いた高精度・早期診断対応のインフルエン眼底カメラヒートマップCCT実測値（?m）103170235361CCT推定値（?m）127163227345図1眼底カメラから脈絡膜厚を測定するAI上段：眼底カメラ，中段：AIによる脈絡膜厚（centralchoroidalthickness：CCT）推定中のヒートマップ．下段：実測値のCCTと推定値のCCT．脈絡膜が厚くなるにつれて，脈絡膜血管が薄くなっている．（2017年，TheAssociationforResearchinVisionandOphthalmologyにて発表）（61）0910-1810/20/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.37，No.1，202061図2喉頭診察所見a：インフルエンザ濾胞．咽頭後壁に1～2mmの小さな半球状の赤い皿状の透明な濾胞．b：インフルエンザの可能性のある濾胞．やや細長い皿状．c,d：非インフルエンザ濾胞．濾胞は多形であるかまたは凝集した小結節．（宮本昭彦，渡辺重行：喉頭診察所見（インフルエンザ濾胞）の意味と価値の考察．日大医学雑誌72：11-18,2013より一部改変して転載）ザ診断支援AI医療機器の開発を行っている．塩野義製薬は2018年3月にこれまでとは作用機序がまったく異なる，Capエンドヌクレアーゼ阻害薬のバロキサビルマルボキシル（ゾフルーザ）を販売開始した．今回の資本業務提携によって，塩野義製薬はアイリスのAI医療機器を対象としたライセンス契約に関する優先交渉権を獲得し，インフルエンザの早期診断・早期治療につなげられるという．現在一般的なインフルエンザの迅速診断はイムノクロマト法を用いており，迅速診断キットにおける感度はA型54.4％，B型53.2％である4）．この診断キットは発症から24時間以上経過していないと偽陰性となりやすい．一方で，2017年に発刊された「成人の新型インフルエンザ診療ガイドライン」5）では，抗インフルエンザ薬の導入を行う場合はできるだけ早期，できれば48時間以内に投与が望ましいとしている．アイリスが開発中のAIアルゴリズムは，発症早期から咽頭にできるインフルエンザ濾胞から診断を行うことで高精度な早期診断をめざしている（図2）．ただし本件のようにAI開発企業に，推奨する薬剤の権利をもつ製薬企業の資金が入った場合，いわゆるマッチポンプではないかとの懸念に対する丁寧な説明が求められる．米国疾病対策センター5）のガイドラインにおいては，4歳未満の小児や，65歳以上の高齢者，慢性疾患をも62あたらしい眼科Vol.37，No.1，2020つ患者，肥満患者，妊婦はインフルエンザ重症化リスク患者とされ，抗インフルエンザ薬の投与が推奨されている．一方で，インフルエンザウイルスも抗菌薬同様に薬剤耐性を獲得するため，新たな薬剤耐性を獲得し，いざパンデミックとなったときに利用できる抗インフルエンザ薬がないということがないように，適正使用が求められる．AIと抗VEGF薬すでにAIによりICF，SRFの同定は可能である1）．そのためOCT解析ソフトウェアにアルゴリズムを搭載のうえで，AMDでは「SRF＝抗VEGF薬の積極適用」と設定するだけで，OCT画像のみから抗VEGF薬投与の提案がすでに可能である．しかし，実際に治療適用を決定するためには，総合的な判断が必要であろう．ところが，ヒトの総合的な判断は，実は単純なアルゴリズムに基づく判断より劣るという，一般的な人間の感覚と真逆なことが数十年来証明され続けている6）．AIの判断力は専門家を超えつつあるが，総合的な判断において専門家が決めたアルゴリズムとAIのどちらが優れているかはまだ報告がない．今後，AIの進歩は間違いないだろうが，その新技術はあくまでも補助であり，正しい知識に基づいた医師の判断が診療には重要であることは変わらない．文献1）SchlelT,WaldsteinSM,BogunovicHetal：Fullyauto-mateddetectionandquanti?cationofmacular?uidinOCTusingdeeplearning.Ophthalmology125：549-558,20182）TampoH,TakahashiH,YanagiYetal：Deep-learningestimationchoroidalthicknessfromcolorfundusphoto-graphs.TheAssociationforResearchinVisionandOph-thalmology.2017573）PrahsP,RadeckV,MayerCetal：OCT-baseddeeplearningalgorithmfortheevaluationoftreatmentindica-tionwithanti-vascularendothelialgrowthfactormedica-tions.GraefesArchClinExpOphthalmol256：91-98,20184）BrunningAHL,Lee?angMMG,VosJMBWetal：Rapidtestsforin?uenza,Respiratorysyncytialvirus,andotherrespiratoryviruses；Asystematicreviewandmeta-anal-ysis.ClinInfectDis65：1026-1032,20175）Centerfordiseasecontrolandprevention：The?u：whattodoifyougetsick.https://www.cdc.gov/?u/takingcare.htmAccessedNov27,20186）MeehlPE：Causesande?ectsofmydisturbinglittlebook.JPersAssess50：370-375,1986（62）
緑内障：急性原発閉塞隅角症のリスク評価
2020年1月31日 金曜日235.急性原発閉塞隅角症のリスク評価吉水聡●はじめに原発閉塞隅角緑内障は日本を含む東アジアで失明の大きな原因となる疾患である．なかでも急性原発閉塞隅角症/緑内障（acuteprimaryangleclosureglaucoma：APAC/APCG）は速やかな加療がなされなければ急速に悪化する救急疾患であり，発症前にそのリスクを評価することは臨床的に重要な課題である．慢性原発閉塞隅角（chronicprimaryangleclosure：CPAC）は，原発閉塞隅角症疑い（primaryangleclo-suresuspect：PACS），原発閉塞隅角症（primaryangleclosure：PAC），原発閉塞隅角緑内障（primaryangleclosureglaucoma：PACG）に分類（表1）される1）．重要なのは，APACはこれらのどの段階でも起こりうるので，まだPACSだから大丈夫という考え方はできないという点である．●治療方針閉塞隅角眼の治療の原則は解剖学的な隅角閉塞の解消にあり，水晶体摘出術，レーザー虹彩切開術，外科的周辺虹彩切除術などが用いられる．しかし，これらの治療はリスクフリーではなく，治療適応の有無の評価が必要である．評価の流れとして，まずCPACとして治療適応がある場合，つまり視野障害・高眼圧・周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）・負荷試験での眼圧上昇を認めている場合などは，治療で閉塞隅角を解消することがAPAC発症予防にもつながるため，原則として早期に適切な加療を行うことが重要となる．一方でCPACとしての治療適応がない場合，つまり無症候性のPACSで白内障としても適応がなく経過観察となった場合は，APACは閉塞隅角のどの段階でも発症しうるので，この中にAPACに進展してしまうものも潜んでしまう．そのため，とくこれらの症例でリスク評価の必要性がある．リスクの一つにAPAC発作眼の僚眼があげられる．従来，APACの僚眼で発作のリスクが高いことは知られている2）．僚眼はCPACとして治療適応であることも多いが，かりにCPACとして治療適応が明確でない場合でも，積極的な治療の検討が望まれる．●画像評価前眼部構造をAPAC眼とその僚眼やCPAC眼で比較表1慢性原発閉塞隅角の分類＊：隅角鏡検査で第一眼位・非圧迫下に2または3象限以上で後部線維柱帯が視認不可．PAS：周辺虹彩前癒着図1AS?OCT前眼部パラメータAS-OCTを用いることによって，各種パラメータを定量的に測定可能である．ACD：中心前房深度，LV：両側の強膜岬を結んだ線から水晶体前面までの距離，IC：虹彩膨隆度，虹彩後面の両端を結んだ線からの突出度．（59）0910-1810/20/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.37，No.1，202059図2薬剤性閉塞隅角増悪を疑う症例症例は70歳，女性．初診時矯正視力良好で眼圧上昇なし．VanHerrick法でAC/CT比1/4～1/2，隅角鏡検査では第一眼位で4象限とも線維柱帯が視認可能でPACSの基準に該当しなかった．AS-OCTでは初診時（上段）と発作時（下段）の比較で，ACD（中心前房深度）は右眼2.102から1.731mm，左眼2.154から1.134mmと左眼優位に両眼性に低下した．したリスク因子の検討がなされている．前眼部光干渉断層計（anteriorsegmentopticalcoherencetomogra-phy：AS-OCT）を用いた既報では，前眼部パラメータ（図1）についてAPAC眼での中心前房深度（anteriorchamberdepth：ACD）の低下，lensvault（LV）の増加，虹彩膨隆度（irisconvexity：IC）の低下，虹彩厚の低下，虹彩断面積の低下などが報告されている3）．当院でAS-OCTを用いて発作中のAPAC眼とCPAC眼を後ろ向きに比較した結果では，APAC眼で有意にACDが小さく，ROC曲線下面積（areaunderthecurve：AUC）は0.931，両群を判別するカットオフ値は1.699mmであった4）．また，両群のACDの分布を検討すると，APAC眼はACD2.0mm以下において認められた．以前の当院での超音波生体顕微鏡を用いた後ろ向きの検討においても同程度の結果5）が得られており，ACD1.7mm以下はAPAC発症のリスクがとくに高く，積極的な治療が勧められ，1.7～2.0mmの症例においてもAPAC発症のリスクに鑑み，負荷試験などの精査をふまえて患者と相談のうえで治療を検討することが望ましいと考えられる．前眼部パラメータのみで発作のリスクを完全に評価することは困難であるが，一般にACDは経時的に漸減するため，どの程度までACDが低下しているかは閉塞隅角の治療適応検討の一つの尺度となりえる．AS-OCTがない施設においてもACD1.7mm・2.0mm以下は中心角膜厚の約3～4倍として細隙灯顕微鏡でおおよその目処がつくため，スクリーニングとして有用と考えられる．●薬剤の影響別の観点として，厳密には「原発」ではないが，眼球以外の影響も考慮に入れる必要がある．閉塞隅角緑内障禁忌薬には交感神経作動薬，抗コリン薬など種々知られているが，これらは禁忌症例にも数多く処方されている．当院薬剤部のデータでは，閉塞隅角眼で手術加療目的に入院が決まった43症例の検討で，緑内障禁忌薬は9名（20.9％）に計16剤が処方されており，APAC症例2名も含まれていた．薬剤としては睡眠薬の割合が50％と最多であり，ほかに過活動膀胱治療薬や抗不安薬なども処方されていた（第30回緑内障学会発表，論文投稿中）．近年当院では，初診時に隅角狭小化傾向もPACSの基準に該当しなかったが，3カ月後にAPACを発症した症例を経験した（図2）．この症例は非典型的な臨床経過であったため詳しく聴取すると，多数の禁忌薬（睡眠薬，抗不安薬，抗うつ薬，過活動膀胱抑制薬，選択的セロトニン再取込阻害薬）が処方され，直近に1剤追加されていたことが判明した．重要な点として，症例によっては代替薬の提案が可能である．睡眠薬ではオレキシン受容体拮抗薬やメラトニン受容体作動薬，過活動膀胱治療薬では選択的b3受容体作動薬が代替候補である．患者への啓発や処方元医師との連携の重要性を強調したい．●おわりにAPACの発症リスクを事前に完全に評価することは困難であるが，AS-OCT画像は閉塞隅角の治療適応に悩む症例でリスク評価の一助となる可能性がある．一つの目安にACD1.7mm・2.0mmがあげられる．眼圧上昇をきたしうるリスクとして暗所でのうつむき，禁忌薬剤使用への注意，眼痛（頭痛），嘔気，霧視などの症状出現時にすぐに救急受診することなどの患者教育が肝要である．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第4版）．日眼会誌122：5-55,20182）LoweRF：Acuteangle-closureglaucoma：Thesecondeye：Ananalysisof200cases.BrJOphthalmol46：641-650,19623）SngCCA,AquinoMCD,LoonSCetal：Pretreatmentanteriorsegmentimagingduringacuteprimaryangleclo-sure：insightsintoangleclosuremechanismsintheacutephase.Ophthalmology121：119-125,20144）YoshimizuS,HiroseF,KurimotoYetal：Comparisonofpretreatmentmeasurementsofanteriorsegmentparame-tersineyeswithacuteandchronicprimaryangleclosure.JpnJOphthalmol63：151-157,20195）野中淳之：中心部前房深度と隅角閉塞の関係．臨床眼科63：68-73,200960あたらしい眼科Vol.37，No.1，2020（60）