あたらしい眼科

図1CD157陽性血管内皮幹細胞による血管修復a：正常血管．太い動脈および静脈の一部にCCD157陽性血管内皮幹細胞（緑色）が存在する．Cb：血管障害時には，血管内皮幹細胞から新生血管が生じる．Cc：血管内皮幹細胞から生じた新生血管が，障害された血管を修復する．Cd：動静脈の間に存在する毛細血管が著しい虚血に至り脱落すると，毛細血管の正常な修復機転が働かず，血管内皮幹細胞が病的血管新生にも関与する可能性がある（現在検証中の仮説）．血管形成のメカニズム眼科分野に多い血管病糖尿病網膜症や加齢黄斑変性，網膜静脈閉塞症など，眼科分野には血管の異常が関係する疾患（血管病）が数多くあります．血管病の病態形成に中心的な役割を果たす血管内皮増殖因子（VEGF）を標的とした抗CVEGF療法の普及により，失明を回避できる症例が増えたことは眼科医療の大きな進歩といえます．しかし一方で，血管閉塞（虚血）を抑止して血管を維持したり，すでに虚血に至った領域の血管を再生させる方法は現時点でなく，このような新たな治療法の開発をめざすためには，血管がどのように形成されるのか，そのメカニズムを解明することが重要であると考えられます．血管形成の仕組み全身に張りめぐらされている血管は，血液を全身に運搬するとともに，さまざまな生理活性物質を産生して生命の維持に必須の役割を果たしています．血管は内腔を覆う血管内皮細胞と，その周囲を取り囲む壁細胞から構成されています．たとえば，皮膚の創傷治癒時や臓器の修復の際に生体内で血管が必要となった場合には，血管内皮細胞の増殖を刺激する血管新生促進因子が産生され，血管の修復（血管形成）が誘導されます．血管形成の過程は，既存血管を構成する血管内皮細胞が局所で分裂・増殖することより担われているという説（発芽的血管新生：angiogenesis）1）と，血液中に存在する血管内皮前駆細胞（endothelialCprogenitorcell：EPC）が血管内皮細胞に分化して血管の再構築に貢献する（脈管形成：vasculogenesis）という説2）の二つのコンセプトがこれまで提唱されてきました．しかし近年，EPCによる血管への貢献性は一過性であり，長期にわたって血管を構築しうる血管の幹細胞が存在するかは不明でした．a正常血管b血管内皮幹細胞の増殖（血管障害時）血管障害毛細血管血管内皮幹細胞幹細胞から生じた（CD157陽性）新生血管動脈静脈動脈静脈（75）C0910-1810/19/\100/頁/JCOPY若林卓大阪大学大学院医学系研究科眼科学血管幹細胞の発見筆者らは，血管の再生・維持において中心的な役割を果たす幹細胞が血管壁に存在している可能性があるという仮説を立て，血管幹細胞を探索する研究に取り組んできました．血管内皮細胞の網羅的遺伝子発現解析により，マウスにおいてCD157（bst1；bonemarrowstromalantigen1）を発現する特殊な血管内皮細胞が存在することがわかりました．CD157陽性の血管内皮細胞は，全身の太い血管の内腔に存在し，試験管内で大量に血管内皮細胞を作り出すことができます．また，生体内でも血管が障害された際には多数の毛細血管を作り出して血管を修復させる働きをもつ幹細胞であることが判明しました（図1）3）．この血管内皮幹細胞をマウスの血管障害部位に移植すると，長期間にわたって血管を再生させられることもわかりました．今後の展望血管幹細胞の発見により血管形成の新たなメカニズムが解明されました．今後はヒトにおける血管幹細胞の同定や，ヒトの眼疾患と血管幹細胞との関連を解明することで，血管病の新たな病態解明や治療法開発を行うことが課題であると考えられます．文献1）RisauW：Mechanismsofangiogenesis.NatureC386：671-684,C19972）AsaharaCT,CMuroharaCT,CSullivanCACetal：IsolationCofCputativeprogenitorendothelialcellsforangiogenesis.Sci-enceC275：964-967,C19973）WakabayashiCT,CNaitoCH,CSuehiroCJICetal：CD157CmarksCtissue-residentCendothelialCstemCcellsCwithChomeostaticCandCregenerativeCproperties.CCellCStemCCellC22：384-397,C2018d病的新生血管虚血（毛細血管脱落）病的新生血管動脈静脈あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C75

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載188188バックルのmigration（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●バックルのmigrationとは輪状締結を赤道部より前方に施行した場合，術後にバックルが押し出される際に前方に向かうベクトルが生じる．これが慢性的に作用すると，直筋を浸食して筋付着部の前方にバックルが移動してくることがあり（図1a），これをバックルのCmigrationとよぶ．過去にもいくつかの報告があり1,2），筆者らも同様の報告したことがある3）．いったん切断された直筋の付着部は，再び強膜に癒着する（図1b）．一般に眼球運動障害が生じることが多いとされているが，筆者の経験ではその程度は予想外に軽度である（図1c）．輪状締結は一般的に赤道部に設置することが多いが，硝子体手術＋強膜バックリング手術の併用例，あるいは周辺部に裂孔を有するアトピー性網膜.離などでは，周辺部に輪状締結を行うことがあり，バックルのCmigrationが生じやすい．比較的容積の大きなバックルを使用したとき，シリコーンタイヤやシリコーンロッドなど硬い素材を使用したとき，1象限にマットレス縫合を一糸しか置かなかったときなどに生じやすい．細隙灯顕微鏡で観察すると，手術時に縫合したマットレス縫合の一端が断裂している所見がしばしば認められる．C●バックルのmigrationに対する処置強膜バックルの隆起が角膜輪部近くに生じるので，患者は異物感を訴えることが多い．また，バックルの隆起による涙液層の破綻も，異物感に関与しているものと考えられる．自覚症状が軽度な場合にはそのまま経過をみることもあるが，異物感を訴えたり眼球運動障害がみられる場合にはバックルを抜去する．結膜を食い破ってバックルが露出した場合には，感染のリスクが高くなるので抜去する（図1d）．バックルのCmigrationをきたす症例では，バックルの内陥効果はすでに失われているので，バックルを抜去したことによる網膜再.離のリスクは低いと考えられる．（73）C0910-1810/19/\100/頁/JCOPYc図1シリコーンバンドのmigrationa：#240シリコーンバンドが外直筋を浸食して角膜輪部近くにまで移動している．Cb：術中所見として，いったん断裂した外直筋は生理的な付着部に再癒着していた．Cc：術前の眼球運動障害は予想外に軽度であったが，バックル除去後はさらに改善した．Cd：術後，結膜所見は改善し，流涙や異物感は消退した．（一部，文献C3より引用）文献1）MaguireAM,ZarbinMA,EliottD：Migrationofsolidsili-coneencirclingelementthroughfourrectusmuscles.Oph-thalmicSurgC24：604-607,19932）LopezCMA,CMateoCC,CCorcosteguiCICetal：TransmuscularCmigrationCandCstraddlingCofCtheCcorneaCbyCanCencirclingCbuckle.COphthalmicCSurgCLasersCImagingC38：402-403,C20073）NishidaCY,CFukumotoCM,CKidaCTCetal：TransmuscularCmigrationCofCaCscleralCtunnel-securedCencirclingCsiliconeCband.CCaseCRepOphthalmolC7：138-141,C2016あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C73

眼瞼・結膜セミナー監修／稲富勉・小幡博人小幡博人46.外眼角炎埼玉医科大学総合医療センター眼科外眼角炎は外眼角の皮膚に生じる炎症で，疼痛や違和感を主症状とし，皮膚の発赤，びらんなどを伴う．比較的高齢者に多く，起炎菌は表皮ブドウ球菌，黄色ブドウ球菌，モラクセラ菌などである．●外眼角炎とは眼瞼炎のなかで，内眼角や外眼角に生じる皮膚の炎症を眼角炎（angularblepharitis）という．外眼角炎は外眼角の皮膚に生じる炎症で，疼痛や違和感を主症状とし，皮膚の発赤，びらんなどを伴う（図1）．ときに結膜充血も伴う．いわゆる目尻の炎症で，外来でよくみる疾患であるが，文献検索をすると，驚くほど資料が少ない1,2）．片側にできることも両側にできることもある．●起炎菌起炎菌は表皮ブドウ球菌，黄色ブドウ球菌，モラクセラ属が多いとされている2,3）（図2，3）．複数の細菌が同時に検出されることもある．ヘルペスによる外眼角炎の報告もある4）．モラクセラは双桿菌と書いてあったり，双球菌と書いてあったり，混乱させる菌である．筆者の理解では，一般的にいうモラクセラはグラム陰性桿菌であるが，Moraxellacatarrhalisはグラム陰性の双球菌である．Moraxellacatarrhalisは，従来Branhamellacatarrhalisとよばれていた菌が，遺伝子解析の結果，モラクセラ属に分類されることになった．Moraxellacatarrhalisは呼吸器感染症の起炎菌として重要なので，モラクセラは双球菌と書かれていることが多いようである．モラクセラ属はMoraxellaとBranhamellaの2亜属に分類するという考えがある．●発症要因外眼角に皮膚炎が発症する要因は不明であるが，上眼瞼の皮膚弛緩が外眼角部の皮膚に接触することや，流涙症で目尻がwetな状態になることは一因と考えられる（図4）．図1モラクセラによる外眼角炎70歳，女性．外眼角部の皮膚に広範囲のびらんと発赤がみられる．培養検査でMoraxellacatarrhalisが検出された．図2モラクセラの塗抹標本モラクセラによる角膜潰瘍の塗抹標本．グラム陰性の双桿菌が観察される．ただし，Moraxellacatarrhalisは従来Branhamellacatarrhalisとよばれ，グラム陰性の双球菌である．（ルミネはたの眼科秦野寛先生のご厚意による）（71）あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019710910-1810/19/\100/頁/JCOPY図3黄色ブドウ球菌による外眼角炎a：65歳，男性．外眼角部の皮膚の発赤とびらんがみられる．結膜充血もみられる．培養検査でメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）が検出された．b：本例とは別の外眼角炎症例で，培養検査で黄色ブドウ球菌が分離された外眼角炎から得られた塗抹標本．グラム陽性のぶどう球菌が観察される（ルミネはたの眼科秦野寛先生のご厚意による）．図4眼瞼皮膚弛緩と外眼角炎a：75歳，女性．右眼の上眼瞼皮膚弛緩があり，皮膚が睫毛の上に乗っている．b：弛緩した皮膚を持ち上げると，外眼角部の皮膚に発赤とびらんを認めた．培養検査でKlebsiellapneumoniaeとCitrobacterfreundiiが検出された．本例の外眼角炎は両側にみられ，上眼瞼皮膚弛緩と流涙症が一因と考えられた．2）秦野寛：モラクセラ外眼角炎．あたらしい眼科21：●治療63-64,2004レボフロキサシン眼軟膏を処方する．治りが悪い場合3）OstlerHB：Diseasesoftheeyelidandlidmargin.In：Dis-easesoftheExternalEyeandAdnexa：Atextandatlasは，ステロイド眼軟膏（プレドニン眼軟膏）を追加し，（edbyOstlerHB.Williams&Wilkins,Baltimore,p11-66,感染を元にしたアレルギー反応を消炎することもある．19934）JakobiecFA,SrinivasanBD,GamboaET：Recurrenther-peticangularblepharitisinanadult.AmJOphthalmol文献88：744-747,19791）JacksonWB：Blepharitis：currentstrategiesfordiagnosisandmanagement.CanJOphthalmol43：170-179,200872あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019（72）

●連載監修＝安川力髙橋寛二60.網膜静脈閉塞症と抗VEGF療法坪井孝太郎愛知医科大学眼科学教室網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫は抗CVEGF薬が治療の第一選択となる．網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）では多くの症例は初回単回投与後，必要時投与（1＋PRN投与）で十分な視力改善，黄斑形態の改善が得られる．一方，網膜中心静脈閉塞症（CRVO）でも有意な平均視力の改善，黄斑形態の改善は得られるものの，視力低下に至る症例も少なくないことや，虚血型への移行を注意する必要がある．以下，BRVOとCCRVOの抗CVEGF薬治療について概説する．網膜静脈分枝閉塞症網膜静脈分枝閉塞症（branchretinalveinocclusion：BRVO）は，網膜の動静脈交差部での静脈閉塞が原因で発症する網膜循環疾患である（図1）．急性期には，閉塞部より上流側の静脈領域において出血，浮腫や網膜下液などの滲出性変化，そして網膜虚血を生じる．慢性期には，網膜虚血に続発する新生血管や遷延する黄斑浮腫が臨床上問題となってくる．抗血管内皮増殖因子（vascu-larCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬の登場以降，BRVO治療における第一選択薬は抗CVEGF薬となった．抗CVEGF薬の治療効果に関しては，BRAVO試験（ラニビズマブ）とCVIBRANT試験（アフリベルセプト）にてその有効性が確認されている．両試験ともC5カ月までは毎月投与をC6回行った後，6カ月以降（観察期間）では必要時投与（proCrenata：PRN）（6＋PRN）を行った．その結果，両試験ともC15文字以上の良好な平均視力の改善を得られた．大規模臨床試験では，導入期に毎月C6回の抗CVEGF薬投与を行い，BRAVO試験において年8.4回の注射回数と報告されている．この導入期の注射回数について，BRVOに対する抗CVEGF薬治療の導入期を，1＋PRNとC3＋PRNのC2群に分けた検討が報告されている1）．その結果，12カ月目の視力変化量および中心窩網膜厚変化量に有意な差は認められなかった．初期の治療方針については議論の残るところではあるが，1＋PRN治療においても十分な治療効果が得られ，実臨床においては現実的な投与方法であると思われる．治療開始時期に関しては，6カ月の経過観察の後に治療開始したシャム群と早期治療開始のラニビズマブ投与群で，2年目時点の視力改善に差を認めないことが報告されている．一方で，早期開始群と抗CVEGF薬治療を6カ月目から開始した群で，2年時点でも視力改善に有意差を認めたとする報告もある．多くのCBRVO症例は（69）C0910-1810/19/\100/頁/JCOPY図1BRVO治療経過の一例64歳，男性，初診時眼底写真にて下方の動静脈交差部（→）の末梢側に網膜出血を認めている．抗CVEGF薬治療を計C3回行い，視力は初診時（0.3）から（1.2）まで改善を認めた．一定期間の経過観察を経ても長期的には視力改善が得られると思われるが，治療開始が遅れることが，長期の視力改善に悪影響を与える症例も存在する可能性があり，症例を見きわめることが今後の課題である．既報にて網膜下出血を認めるCBRVO症例では，黄斑浮腫改善後もCellipsoidzoneや外境界膜欠損などの網膜外層障害を認めることが報告されており2），また抗CVEGF薬投与の有無で網膜下出血の吸収速度が促進されることも示されている．このことから網膜下出血を認める症例においては，早期からの抗CVEGF薬治療を行うことで，網膜外層障害を防ぐ必要があると思われる．通院間隔に関しては，OCTangiographyを用いて血流の状態を経過観察した結果，血流が減少した症例では黄斑浮腫の再発回数が多かったと報告されている3）．BRVOの観察期間は，安定期においても浮腫が再発，増悪する前に診察し，加療することが重要であると思われる．あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C69図2虚血型CRVOの一例55歳，男性．眼底写真では斑状の出血を眼底全体に認めている．OCTにて網膜内層の高反射を認めており，網膜内層が浮腫を引き起こしていることが示唆される．造影検査では早期相（30秒）では静脈が描出されず，後期相（10分）では眼底全体の無灌流領域を認めており，高度の虚血型CCRVOであることがわかる．本症例では発症後C2カ月で虹彩新生血管の出現を認めた．網膜中心静脈閉塞症網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：CRVO）は，視神経内で網膜静脈が閉塞し，網膜血管拡張，視神経乳頭のうっ血や充血，網膜全周の出血を認める疾患であり，強い黄斑浮腫や虚血性変化により視力低下をきたす．また，10乳頭径以上の無灌流領域を認める虚血型CCRVO（図2）では虹彩新生血管の発症リスクが高い．CRVOに伴う黄斑浮腫に対する抗CVEGF薬の効果は，CRUISE試験（ラニビズマブ），COPERNICUS試験（アフリベルセプト）にて良好な視力改善が報告されている．CRUISE試験ではCBRAVO試験と同様に，6＋PRN投与により，12カ月時点でC13.9文字の改善が得られている．また，COPERNICUS試験でも同様にC6＋PRN投与にて，12カ月時点でC16.2文字の改善が得られている．診察間隔に関しては，CRUISE試験に引き続き行われたCHORIZON試験にて，試験開始C2年目に診察間隔をC3カ月に延長すると，約C5文字近い視力低下を認め，3カ月ごとの診察では間隔が空きすぎていると結論づけられている．また，治療プロトコールに関しては，初診後C7回まで毎月投与を行ったあとに，そのまま毎月投与した群とCPRN投与した群とでは，両群間に視力改善で差を認めなかったことが報告されている．前述の通りCCRVOでは約C2～3割の虚血型が存在し，また非虚血型のC3割がC3年以内に虚血型へ移行する（図3）とされている．虚血型CCRVOにおける虹彩新生血管C70あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019図3非虚血型から虚血型に移行したCRVOの一例81歳，女性．初診時の造影検査で無灌流領域を認めず，非虚血型のCCRVOと診断した．黄斑浮腫に対して抗CVEGF薬治療を行い，1カ月後には視力改善を認めた．その後黄斑浮腫は改善していたが，OCTangiographyにて毛細血管脱落の増悪を認め，造影検査にて虚血型CCRVOへの移行が認められた．は新生血管緑内障に至るリスクがある．抗CVEGF薬による虹彩新生血管発生抑制効果に関しては，発生率は自然経過と変わらず，有効性は示されなかった．また，自然経過ではC9カ月までに大半の症例で発生するのに対して，抗CVEGF薬投与群では平均C24カ月と発症時期が遅れるため，注意深い長期経過観察が必要となる．まとめ抗VEGF薬治療は網膜静脈閉塞症（retinalCveinocclusion：RVO）に伴う黄斑浮腫に対する有効な治療法である．BRVOにおいては良好な視力改善が得られているが，一部症例では長期にわたる治療期間や治療回数が必要となる場合もあり，今後の治療最適化が課題であると思われる．CRVOにおいては抗CVEGF薬により黄斑浮腫の抑制は得られるものの，最終的に視力低下に至る症例も多く，また重篤な合併症である新生血管緑内障の抑制効果は乏しいのが現実である．RVOは網膜静脈の閉塞に起因する疾患であり，これまで閉塞の解除を目的とした治療の試みがなされてきたが，芳しい成果は得られてこなかった．抗CVEGF薬治療は閉塞に伴う黄斑浮腫に対して有効な治療方法であるが，今後のさらなる病態解明に基づく治療法の開発が望まれる．文献1）MiwaCY,CMuraokaCY,COsakaCRCetal：RanibizumabCforCmacularCedemaCafterCbranchCretinalCveinocclusion：OneCinitialCinjectionCversusCthreeCmonthlyCinjections.CRetinaC37：702-709,C20172）MuraokaCY,CTsujikawaCA,CTakahashiCACetal：FovealCDamageCDueCtoCSubfovealCHemorrhageCAssociatedCwithCBranchRetinalVeinOcclusion.PLoSONEC10：e0144894-16,C20153）WinegarnerCA,CWakabayashiCT,CFukushimaCYCetal：CChangesCinCretinalCmicrovasculatureCandCvisualCacuityCafterCantivascularCendothelialCgrowthCfactorCtherapyCinCretinalCveinCocclusion.CInvestCOphthalmolCVisCSciC59：C2708-2709,C2018（70）

●連載223監修＝岩田和雄山本哲也223.悪性緑内障の治療とロングチューブ千原悦夫医療法人千照会千原眼科シャント手術悪性緑内障では房水のCmisdirectionによって前部硝子体が虹彩根部を押し上げ，これによる閉塞隅角と高眼圧がさらなるCmisdirectionを誘発するという悪循環を起こす．治療としては硝子体手術と前房再建が重要であるが，隅角閉塞が周辺虹彩前癒着やCSoemmering輪のために開放できない場合は，経扁平部型のロングチューブシャント手術がよい適応になる．●悪性緑内障の病態悪性緑内障はCaqueousCmisdirectionsyndrome，cili-aryCblockglaucomaともいわれ，高齢の女性に多い．Chandlerによると，一般的には浅前房の眼に濾過手術をしたあとにC0.6～4％の割合で起こるが1），まれには手術既往なく起こることもある．悪性緑内障では房水がなんらかの原因で硝子体腔方向に流れ，前部硝子体ゲル（あるいは虹彩後面に形成された腫瘤）が前方に押しやられ，虹彩根部を前方移動させて隅角閉塞を起こし，眼圧が上昇してさらに硝子体の前方移動を悪化させるという悪循環に陥る．このタイプの緑内障はトラベクレクトミー，虹彩切除，前房内へのチューブ挿入といった方法を行っても前房と後房の間の交通路が確保できず，眼圧のコントロ―ルが困難で，しばしば失明に至る恐ろしい病態である．教科書的な治療法としてアトロピンによる散瞳，水晶体摘出，YAGレーザーによる前部硝子体膜の破壊，硝子体腔の液化した硝子体吸引，硝子体切除，毛様体破壊術などが報告されているが，必ずしも成功するわけではない．図1濾過手術既往のない眼に起こったタイプ2の悪性緑内障虹彩とCIOLは迷入した房水の圧力に押されて角膜後面に押し付けられ，虹彩後面と前部硝子体膜の間にまったく空間がないことがわかる（眼圧C53mmHg）．（67）C0910-1810/19/\100/頁/JCOPY悪性緑内障を診断するためには，浅前房眼で瞳孔ブロックや，プラトー虹彩によるものではないことを示す必要があるが，その検査として前眼部光干渉断層計検査と超音波生体顕微鏡検査はきわめて大切であり，浅前房を確認するとともに，虹彩の後ろに水晶体や前部硝子体膜がべったりとくっついて，まったく空間がない状態を確認することが必要である（図1，2）．C●悪性緑内障のタイプと治療悪性緑内障の治療としては経毛様体扁平部硝子体切除（parsplanaCvitrectomy：PPV）が必須であり，発症からの時間が短く，隅角における癒着が進行していない眼では，PPVと分散型の粘弾性物質による前房と隅角の再形成（あるいは隅角癒着解離術）だけで眼圧のコントロールが得られることもある（図3）．筆者の経験によると悪性緑内障には大きく分けて二通りあり，一つは濾過手術のあとなどに房水が後房から硝子体腔に迷入（mis-direction）し，硝子体圧の上昇に伴って前部硝子体膜が虹彩後面に押し付けられるタイプである．もう一つは虹彩の後面に腫瘤が形成され，その成長に伴って虹彩が角膜後面に押し付けられ，そこから悪循環が始まって悪性緑内障になるタイプである．虹彩後面にできる腫瘤のなかでもっとも頻度が高いのがCSoemmering輪2）であり，そのほかにも腫瘍，出血塊，炎症産物などがありうる．図2タイプ1の悪性緑内障の症例偽水晶体と前部硝子体が虹彩後面にべったりと接触し，後房が形成されていない．あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C67図3図1の症例に硝子体手術を行い，分散型粘弾性物質によって前房形成を行って2日目の前眼部OCT像前房は深く形成され，隅角は開大され，眼圧はC13CmmHgに下がった．虹彩後面に対称性の球形像がみられ，これが悪性緑内障発症のきっかけとなったCSoemmering輪である．図5超音波生体顕微鏡検査で虹彩の後ろに楕円形の腫瘤を確認できるタイプ2の悪性緑内障レーザー虹彩切開による虹彩穿通があり経毛様体扁平部硝子体切除（PPV）もすんでいる眼で，なおかつ浅前房が進行する眼である．Soemmering輪が認められ隅角開放がむずかしい．タイプC1で陳旧化している場合は周辺虹彩前癒着（peripheralCanteriorsynechia：PAS）が形成されて，単に隅角を開大しても眼圧は下がらないことがあり（図2，4），タイプC2でも腫瘤が大きい場合，あるいは白内障手術から時間がたってCSoemmering輪が線維化して固くなっている場合は除去がむずかしく，硝子体手術を行っても隅角が開かず，眼圧のコントロールができないことがある．この場合の一つの解決法は硝子体手術と硝子体腔内へのチューブの挿入である（図5）．虹彩後面のCSoemmering輪がまだ線維化していない柔らかいタイプである場合は，YAGレーザーによる前.開放3,4）や前房側から二手法による灌流と吸引5,6）でこの腫瘤を吸引して除くことにより，前房隅角の開大が得られることもある．図5はレーザー虹彩切開による虹彩穿通がありCPPVもすんでいるが，なお浅前房が進行する眼である．超音波生体顕微鏡で検査すると，虹彩の後ろに楕円形の腫瘤があることが確認された．これは白内障術後に起こったCSoemmering輪であり，このような眼では虹彩切除や濾過手術が効かない悪性緑内障になるC68あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019図4図2の症例のPPV＋バルベルト緑内障インプラント挿入術後の前眼部OCT所見と眼底a：眼圧は術前のC35～37CmmHgから術後4～7CmmHgに降下した．前眼部COCTで高度のCPASの残存が確認されるが図C2より前房が深くなり改善している．Cb：Optosで撮影したもの．上方に硝子体腔内のチューブが見える．リスクが高い．悪性緑内障はチューブシャント手術が導入される以前には失明のリスクが高かった．現在このような眼においても，硝子体腔にチューブを挿入することによって助かるようになったことは大きな進歩と考えられる．文献1）ChandlerPA,SimmonsRJ：Malignantglaucoma：MedicalandCsurgicalCtreatment.CAmCJCOphthalmologyC66：495-502,C19682）KungCY,CParkCSC,CLiebmannCJMCetal：ProgressiveCsyn-echialCangleCclosureCfromCanCenlargingCSoemmeringCring.CArchOphthalmolC129：1631-1632,C20113）SuwanCY,CPurevdorjCB,CTeekhasaeneeC：PseudophakicCangle-closureCfromCSoemmering.CBMCCOphthalmologyC16：91,C20164）松山加耶子，南野桂三，安藤彰ほか：Soemmeringによる続発閉塞隅角緑内障の一例．あたらしい眼科C27：1603-1606,C20105）BhattacharjeeH,BhattacharjeeK,BhattacharjeePetal：CLique.edaftercataractanditssurgicaltreatment.IndianJOphthalmolC62：580-584,C20146）石澤聡子，黒岩真友子，澤田明ほか：眼圧上昇をきたしたCSoemmering輪を伴う液性後発白内障の一例．眼科臨床紀要8：657-660,C2015（68）

監修＝木下茂●連載224大橋裕一坪田一男224.PiXLによる軽度近視治療神谷和孝北里大学医療衛生学部視覚生理学PiXL（photo-intrastromalcross-linking）は，角膜クロスリンキング後の角膜形状変化に着目して，紫外線照射強度や照射パターンを工夫し，カスタマイズした紫外線照射を行うことで，軽度近視，遠視，乱視矯正を可能とする新たな屈折矯正手術である．手術侵襲が少ないことから，白内障手術後のタッチアップや老視矯正への応用が期待されている．C●はじめに角膜クロスリンキング（cornealcross-linking：CXL）は，角膜実質のコラーゲン線維間の架橋構造を強めることにより，角膜全体の剛性を上げる治療である．波長370Cnmの紫外線で励起された光感受性物質であるリボフラビン（ビタミンCBC2）が，酸素分子との反応により活性酸素の一種である一重項酸素を産生し，角膜実質コラーゲン線維の架橋結合を増加させることで（図1），結果として角膜自体の剛性を高め，角膜形状を保持することによって，円錐角膜や角膜拡張症の進行を抑制する唯一のエビデンスを有する治療である．本治療の副次的効果として，紫外線照射部位である角膜中央部のフラット化とその周辺角膜のスティープ化を生じるため，遠視化しやすい（図2）．逆に，周辺部にドーナツ状の照射をすると，周辺部のフラット化と中央部のスティープ化を生じ，近視化しやすくなる．このような紫外線照射後の角OHOPOH2COHHCOHHCOHCHOHUVA（365nm）H2CH3CNNHNOH3CNORivo.avin（VitaminB2）膜形状変化に着目して，強度や照射パターンを工夫することで，屈折矯正手術の一つとして応用を試みたのが，PiXL（photo-intrastromalCcross-linking）であり，いずれも軽度ではあるが近視，遠視，乱視治療が可能と報告されている1～5）．外科的な手術というより処置に近く，手術侵襲が少ないことから，白内障手術後のタッチアップや老視矯正への応用が期待されている．本稿では，新たな屈折矯正手術の一つであるCPiXLの現状と今後の展開について述べる．C●手術の実際現在PiXLを施行可能な装置はMosaicCSystem（Avedro社，図3）のみであり，本装置を用いて行う．眼球運動を追尾するアイトラッキングシステムも搭載されており，角膜形状解析データを基に，選択的に紫外線を照射するトポガイド照射も可能である1）．まず点眼麻酔を行い，0.25％リボフラビン点眼を約C10分間行い，図2角膜クロスリンキング後の角膜形状変化紫外線照射部位の角膜中央部のフラット化とその周辺部のスティープ化が生じる．図1角膜クロスリンキングの奏効機序紫外線で励起されたリボフラビンが酸素分子との反応により，一重項酸素を産生し，コラーゲン線維の架橋結合を増加させる．（65）あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C650910-1810/19/\100/頁/JCOPY図3MosaicSystem（Avedro社）図4PiXLの紫外線照射パターン近視矯正，乱視矯正，遠視矯正（左から）．図3MosaicSystem（Avedro社）の外観角膜形状解析データに応じた選択的な紫外線照射が可能であり，アイトラッキングシステムも内蔵している．角膜内に十分に浸透させる．角膜表面上に残るリボフラビンはCBSSなどで洗い流す．角膜上皮.離を行う方法とそうでない方法がある．その後，酸素ゴーグルを着用させ，酸素を還流させることにより，ゴーグル内の酸素濃度がC95％以上となることを確認した後，術前の屈折状態（近視，遠視，乱視）に応じた選択的な紫外線照射を行う（図4）．その後，コンタクトレンズを装用させ，手術を終了する．C●過去の報告Ellingら2）は，14例C26眼の軽度近視に対して角膜上皮.離を伴わないCPiXLを施行し，矯正視力が有意に改善，球面度数がC0.99C±0.47D減少し，術後重篤な合併症を認めなかったと報告している．さらに彼ら3）は，14例C24眼の軽度近視に対して角膜上皮.離を伴うCPiXLを施行し，同様に矯正視力が有意に改善，球面度数がC0.90±0.40D減少し，術後重篤な合併症を認めなかったと言及している．Limら4）は，8例C14眼の軽度近視に対して角膜上皮.離を伴わないCPiXLを施行し，等価球面度数がC0.72C±0.43Dが減少，平均裸眼視力がC0.25logMAR改善したと報告している．Kanellopoulosら5）は，角膜周辺部へのリング状の紫外線照射によって遠視矯正が可能であり，上皮.離ありで平均C0.75D，なしで平均C0.85Dの近視化を生じ，遠視矯正により近方視に有利に作用し，老視矯正としても使用できると述べている．C66あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019●おわりにいずれも最新のテクノロジーを応用したものであり，今後長期データの蓄積は必要であるが，手術侵襲を最小限にした屈折矯正手術を希望する患者にとっては，新たな福音となりえるであろう．その一方，現状では軽度屈折異常しか対応できないので，潜在的需要としては，白内障手術後のタッチアップや老視矯正など限定的かもしれない．また，円錐角膜や角膜拡張症など，バイオメカニクスが低下している症例における手術としても理に適った方法と考えられる．今後は紫外線照射強度や照射パターンを工夫し，屈折矯正効果が最大限に得られる照射プログラムの開発が期待される．文献1）神谷和孝：トポガイド角膜クロスリンキング．眼科手術，印刷中2）EllingCM,CKersten-GomezCI,CDickHB：PhotorefractiveCintrastromalCcornealCcrosslinkingCforCtheCtreatmentCofCmyopicCrefractiveerrors：Six-monthCinterimC.ndings.CJCataractRefractSurgC43：789-795,C20173）EllingCM,CKersten-GomezCI,CDickHB：PhotorefractiveCintrastromalcornealcrosslinkingforCtreatmentofmyopicrefractiveerror：FindingsCfrom12-monthprospectiveCstudyCusingCanCepithelium-o.Cprotocol.CJCCataractCRefractCSurgC44：487-495,C20184）LimCWK,CSohCZD,CChoiCHKYCetal：Epithelium-onCpho-torefractiveCintrastromalcross-linking（PiXL）forCreduc-tionoflowmyopia.ClinOphthalmolC11：1205-1211,C20175）KanellopoulosCAJ,CAsimellisG：Hyperopiccorrection：CclinicalCvalidationCwithCepithelium-onCandCepithelium-o.Cprotocols,CusingCvariableC.uenceCandCtopographicallyCcus-tomizedcollagencornealcrosslinking.ClinOphthalmolC8：C2425-2433,C2014（66）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋386.I-Ringを用いた小瞳孔Zinn小帯脆弱例の塙本宰小沢眼科内科病院白内障手術小瞳孔のCZinn小帯脆弱例に対してCVisitecI-RingCPupilCExpander（以下，I-Ring）を用いて瞳孔拡張後に前.切開を行ったあとに，前.縁にCI-Ringをかけ直して形状保持を行い水晶体核処理まで行うことができた症例を提示する．本症例では水晶体乳化吸引後にCI-Ringを除去してCIOL強膜内固定を行った．I-Ringは小瞳孔のZinn小帯脆弱例でも手術工程を補助できることが示唆された．●はじめにVisitecI-RingCPupilCExpander（以下，I-Ring．Bea-ver-VisitecInternational社製）は，小瞳孔の白内障手術の補助器具として開発され，米国ではC2015年に，わが国ではC2016年に認可されたデバイスである（図1）．小瞳孔の白内障手術例では，ときに偽落屑症候群とZinn小帯脆弱を合併する場合があり，場合によっては水晶体.の支持が得られずに眼内レンズの固定手術まで行う場合がある．そのような場合に，瞳孔拡張した同じデバイスで，水晶体.を支持して水晶体核処理まで補助できるようであれば非常に有用と思われる．今回はCI-Ringを用いた小瞳孔のCZinn小帯脆弱例の白内障手術併用強膜内固定術の一例を報告する．C●症例79歳，男性．既往歴はない．右眼散瞳不良で極度の浅前房を伴い，ときどき頭痛がするということで紹介され受診した．視力は右眼C0.08（0.8C×sph＋2.0D（cyl－3.5DA80°），左眼1.2（n.c），眼圧は右眼30mmHg，左眼C15CmmHgであった．前眼部COCTでは右眼の極度の浅前房化を認めた（図2）．IOLマスターを用いた測定値は，眼軸長C22.43mm，前房深度C1.28mmであった．Zinn小帯脆弱と続発閉塞隅角緑内障を伴う白内障として，右眼の手術を行った．キシロカインのCTenon.下麻酔を行ったあとに前房内に粘弾性物質を注入し，I-Ringを挿入して瞳孔拡張を行った．明らかなCZinn小帯脆弱を前.切開時に認めたが，チストトームと前.鑷子を用いて前.切開を完成させた（図3a）．その後，超音波水晶体乳化吸引を行ったが，Zinn小帯脆弱のため術中の.形状維持が困難であった．そこで，I-Ringを（63）abc図1I.Ringインサーターからリリースする瞳孔拡張デバイスである．（Beaver-VisitecInternationalのホームページより掲載．http://www.beaver-visitec.co.jp/products/i-ring.html）水晶体.にかけ直し（図3b），その後の水晶体核処理は可能となった．水晶体核の乳化吸引後にCI-Ringを除去して水晶体.の状況を確認したが，脆弱度は強いように思われたため，.の温存はあきらめた（図3c）．その後，水晶体.除去と硝子体切除を行ったのち，眼内レンズの強膜内固定を行った（図3d）．術後は眼圧の上昇なく，右眼視力CR.V.＝0.4（1.2C×sph＋2.0D（cyl－2.75DA90°）で，術後C6カ月まで経過良好である．C●考按：I.Ringの可能性従来の報告では，虹彩リトラクターを小瞳孔に用いて，その後前.縁にかけ直す方法や，カプセルエキスパンダーを用いた同様の方法1），MalyuginCRingを用いた方法2）などが報告されている．I-Ringを用いた方法は調べたかぎりではないようである．I-Ringは角膜ポートを必要としない点が最大の利点であるが，やや厚みがあるために挿入して瞳孔縁に引っ掛ける際に，浅前房例では若干余裕がない．このため角膜内皮に接触するなどの合併症が懸念されるが，筆者は経験していない．水晶体.拡張デバイスの適応は円形前.切開が完成であたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C630910-1810/19/\100/頁/JCOPYきた症例であるが，I-Ringも前.に掛ける場合は同様いやすい．で可能なら大きな前.切開がなされているほうがより行I-Ringは水晶体.拡張デバイスとしても使用可能で図2前眼部OCTによる経線方向の断面像隅角狭小化が著明である．あるため，IOL固定手術になりそうな小瞳孔のCZinn小帯脆弱例でも，手術工程を補助できる有用性が示唆された．文献1）西村栄一：チン小帯脆弱アップデートカプセルエキスパンダーの適応と使用方法．IOL&RSC32：1341-3678,C20182）AgarwalA,MalyuginB,KumarDAetal：Modi.edMalyC-uginCringCirisCexpansionCtechniqueCinCsmall-pupilCcataractCsurgeryCwithCposteriorCcapsuleCdefect.CJCCataractCRefractCSurgC34：724-726,C2008図3I.Ringを用いた手術の実際a：I-Ringを用いて瞳孔を拡大し前.切開．Cb：I-Ringを瞳孔と前.切開縁に同時に引っ掛ける．Cc：I-Ringを水晶体.拡張デバイスとしてCPEAを完遂．Cd：水晶体.を除去し，IOL強膜内固定．

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方さらなる一歩監修／下村嘉一51.乱視用ソフトコンタクトレンズ処方東原尚代ひがしはら内科眼科クリニック（適応・検査）京都府立医科大学眼科学教室●はじめに100%2003年にC7％だった日本のトーリックソフトコンタ90%80%Proportionoflens.tsクトレンズ（SCL）処方率はC2016年にC13％とわずかに増加したが（図1）1），諸外国に比して低いのが現状である2）．実際，弱度乱視のある患者でも球面CSCLを処方されることが多く，その背景には，トーリックCSCL処方の経験が少ないゆえに処方がむずかしいという先入観70%Sphere60%50%Toric40%MultiFocal30%Cosmetic20%Orthokeratologyや，過去にうまくいかなかった苦い経験などがあるように思う．適切な乱視矯正は良好な視力が得られるだけでなく，眼精疲労の改善など見え方の質の向上が期待できる．乱視用CSCL処方についてC2回に分けて解説するが，第C1回目となる今回はトーリックCSCLの適応の見きわめと検査の注意点について解説する．C●トーリックSCLの適応乱視はC1.0～2.5Dまでがよい適応で，まずは処方しやすい直乱視からトライするとよい．倒乱視や斜乱視になると少し処方の難易度が上がる．3D以上の乱視や不正乱視ではハードコンタクトレンズのほうが矯正力は優れる．乱視の未矯正で眼精疲労のある症例はよい適応である．日常生活で問題なく見えているか症状を問診して，乱視の有無を確認する「乱視チェックカード」は大変に便利である（図2）．C●トーリックSCL処方時の検査と注意点通常，オートレフケラトメーターでは近視は強く出るが，乱視度数と軸は比較的信頼できる．まず，眼鏡矯正視力の測定では適正な乱視矯正を心がける．乱視があるにもかかわらず球面CSCLを処方された症例では，乱視の未矯正を補うように球面度数が強めに処方されている．最初のCSCL選択をまちがうと，その後の検診において患者が見えにくいと訴えた際，球面レンズでさらなる追加補正を行ってしまう結果，近視の過矯正となるリスクが高い．また，眼科検査室の明るい条件下において球面レンズのみの補正で矯正視力（1.0）が得られても，（61）C0910-1810/19/\100/頁/JCOPY10%0%20032004200520062007200820092010201120122013201420152016Years図1日本における各種ソフトコンタクトレンズ処方比率（文献C1より引用）眼科医や検査員はその結果を過信してはいけない．逆に，患者自身も矯正視力（1.0）と聞くと「自分は見えている」と思い込んでしまう．日常生活では検査室より悪い条件でものを見ていることが多く，また時間帯によって見え方は変化するため，日常生活の見え方は一般視力検査では評価しきれない．Watanabeらは健常人に意図的に乱視を負荷した場合，直乱視C0.5D以上，倒乱視1.0D以上で実用視力が有意に低下すること，また，1.0Dの乱視負荷でC96％の症例は視力C1.0を維持できたが，実用視力を維持できる症例は直乱視でC50％，倒乱視でC62％に低下したことを報告している3）．とくに，若い世代では調節力が旺盛なため，球面レンズだけで見かけ上は良好な矯正視力が出やすい．乱視の未矯正では球面レンズで近視の過矯正をつくることとなり，遠方視時からすでに調節力を強いられる結果，勉強中など近業時には調節の負荷がさらに増えてしまう．したがって，最初の段階で完全屈折矯正を行うことが肝要である．C●トーリックSCLの勧め方保険適用ではないが，筆者はトポグラフィーを撮影し，写真で乱視の有無を示しながらトーリックCSCLの必要性について患者に説いている．すでに他院で球面SCLを処方されているケースでは，1日の終わりでの見あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C61図2乱視チェックカード（ジョンソンエンドジョンソンより提供）え方や細かい文字が見づらくないかなど，具体的に問診し，見え方について疲れなどさまざまな症状を聞き出す努力をする．また，検査時に直乱視ではCLandolt環が横に，倒乱視では縦に伸びて見えなかったかなど具体的に質問する（図3）．球面CSCLで自覚症状が強くなかった患者も，実際にトーリックCSCLを試すと「楽に見える」「手元が見やすくなった」など，それまで自覚しなかった症状に気づくことも多い．トーリックCSCLは価格が高くなるが，見え方の質が改善するとその価値を理解されることが多い．C●おわりに患者は自分で乱視に気づいてトーリックCSCLの処方を希望するわけではない．われわれ眼科医が乱視を正しく評価し，積極的にトーリックCSCLを選択して適切な乱視矯正を心がけなければならない．その一方で，患者は価格を気にされるため，高価なCSCLを押し売りされるという印象を与えないよう，丁寧な問診と検査で問題点を引き出し，乱視矯正の必要性を理解してもらうことが大切である．次回は，トーリックCSCLのレンズ選択とフィッティングをテーマに解説する予定である．図3トーリックSCL装用前後の見え方の変化WaveCFrontAnalyzerにて計測．左：弱度乱視を球面CSCLで矯正したとき．Landolt環は縦ににじんでいる．右：弱度乱視をトーリックCSCLで矯正したとき．Landolt環はより鮮明に見える．文献1）ItoiM,ItoiM,EfronNetal：Trendsincontactlenspre-scribingCinJapan（2003-2016）C.CContCLensCAnteriorCEyeC41：369-376,C20182）MorganCPB,CEfronCN,CWoodsCA；InternationalCContactCLensCPrescribingCSurveyConsortium：AnCinternationalCsurveyoftoriccontactlensprescribing.EyeContactLensC39：132-137,C20133）WatanabeCK,CNegishiCK,CKawaiCMCetal：E.ectCofCexperi-mentallyCinducedCastigmatismConCfunctional,Cconventional,CandClow-contrastCvisualCacuity.CJCRefractCSurgC29：19-24,C2013CPAS113

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦416.Leukoplakiaを伴う結膜扁平上皮癌北澤耕司京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学図2図1のシェーマ①Cleukoplakia②流入血管図1角膜輪部に発生した結膜腫瘍異常角化が強く，whiteplaque（leukoplakia）の沈着を伴っている．図3扁平上皮癌打ち上げ花火様の血管流入を認める．図4腫瘍切除後2Cmmのセーフティマージンをとって切除した．（59）あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C590910-1810/19/\100/頁/JCOPY結膜上皮性腫瘍は，組織の深部に達していない上皮内癌（cervicalintraepithelialneoplasia：CIN）と，深部にまで及び基底膜を超えて浸潤している扁平上皮癌（squamouscellcarcinoma：SCC）に分けられる1）．結膜異形成（dysplasia）は，結膜上皮細胞が局部的に異常増殖し，細胞の形態や配列が乱れ，極性が不明瞭になるなどの異型像を示すもので，CINに含まれる．CINはSCCの前駆病変で，不透明で表面はツルツルした無茎性の隆起性病変である．一方，SCCはカリフラワー状で表面は凹凸不整の白色の隆起性病変であり，腫瘍部分には打ち上げ花火様といわれる特徴的な血管や腫瘍に流入する不規則な血管がみられる．また，フルオレセイン染色で透過性亢進所見を認めるため，悪性度の判断に有用である．角膜輪部，眼瞼結膜，涙丘など，眼表面いずれの部位からも発生する．角膜輪部に発生した場合は，病変が角膜におよび視力低下を引き起こすこともある．また，涙丘に発生した場合は，涙道から眼表面外に転移する可能性があり注意が必要である．SCCの発生要因にはヒトパピローマウイルス（humanCpapillomavirus：HPV）16型とC18型の関与が指摘されている．また，ヒト免疫不全ウイルス（humanCimmunode.ciencyvirus：HIV）感染や肝移植既往があるとC12倍からC20倍の発症リスクになることが報告されている2）．本症例（図1，2）は，41歳，男性で，1年前から結膜腫瘍を認めており，腫瘍が増大してきたため当院に紹介された患者である．典型的な打ち上げ花火様の血管は認めてないが（図3），本症例のように異常角化が強い場合はCwhiteplaque（leukoplakia）の沈着を伴うことがあり，特徴的な所見として覚えておく必要がある．治療は完全切除が第一選択で，本症例ではリサミングリーンを用いて腫瘍の範囲を確認し，2Cmmのセーフティマージンをとって腫瘍切除後（図4），術中にマイトマイシンCCを塗布した．後療法として，1％5-フルオロウラシル（FU）点眼やマイトマイシン点眼，インターフェロンCa-2b点眼治療なの有効性が報告されている3,4）．本症例は病理検査の結果，異型細胞は基底膜を超えておらず，CINの診断となった．しかし，若年であることから，倫理審査委員会の承認のもと患者の同意を得て，後療法としてC1％C5-FU点眼治療を行い，現在のところ再発なく経過している．文献1）小幡博人，青木由紀，久保田俊介ほか：眼瞼・結膜の良性腫瘍と悪性腫瘍の発生頻度．日眼会誌109：573-579,C20052）DiCGirolamoN：AssociationCofChumanCpapillomaCvirusCwithpterygiaandocular-surfacesquamousneoplasia.Eye（Lond）C26：202-211,C20123）ParrozzaniCR,CFrizzieroCL,CTrainitiCSCetal：Topical1％C5-.uoruracilCasCaCsoleCtreatmentCofCcorneoconjunctivalCocularsurfacesquamousneoplasia：long-termstudy.BrJOphthalmolC101：1094-1099,C20174）JoagCMG,CSiseCA,CMurilloCJCCetal：TopicalC5-.uorouracil1％CasCprimaryCtreatmentCforCocularCsurfaceCsquamousCneoplasia.Ophthalmology123：1442-1448,C2016