あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科35（7）：999.1001，2018c低体温患者にみられたLandolt環型角膜上皮症の1例西田功一岡本紀夫高田園子杉岡孝二髙橋（児玉）彩福田昌彦下村嘉一近畿大学医学部眼科学教室CACaseofRing-ShapedEpithelialKeratopathyAccompaniedbyHypothermiaKoichiNishida,NorioOkamoto,SonokoTakada,KojiSugioka,AyaKodama-Takahashi,MasahikoFukudaandYoshikazuShimomuraCDepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicineLandolt環型角膜上皮症は，特異な形態を呈する角膜上皮病変であり，原因や病態について不明である．今回，筆者らは緑内障経過観察中にCLandolt環型角膜上皮症を発症したC1例を経験したので報告する．症例はC58歳，男性．2008年より緑内障にて経過観察をしていた．2012年C2月の定期受診時に細隙灯顕微鏡検査で両眼の角膜上皮に，花弁状の特異な病変を数カ所認めた．自覚症状はなかった．角膜ヘルペスが疑われたためアシクロビル眼軟膏などで治療した．病変はC3カ月後には，消失した．本症例は，脳神経外科手術による視床下部障害のための低体温があり，それが誘因の一つと推察された．CLandoltring-shapedepithelialkeratopathy,acornealepitheliallesionexhibitingasingularform,isunclearastoitscauseandcondition.WereportacaseofLandoltring-shapedepithelialkeratopathyaccompaniedbyprimaryopenangleglaucomaandhypothermiaduetohypothalamusdisorder.A58-year-oldmalesu.eringfromprimaryopenangleglaucomahadbeenfollowedupsince2008.InFebruary2012petalineepitheliopathywasobservedinbothcorneas,withnosubjectivesymptoms.Wesuspectedherpetickeratitisandprescribedaciclovireyeointment.TheCpetalineClesionsCdisappearedCafterCthreeCmonths.CWeCdiagnosedCthisCcaseCasCLandoltCring-shapedCepithelialCkeratopathybecauseofitstypicalappearance.Itissuggestedthathypothermiaduetohypothalamusdisorderwasrelatedtothisepitheliopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：999.1001,C2018〕Keywords：ランドルト環型角膜上皮症，低体温，視床下部障害，緑内障．Landoltring-shapedepithelialkeratop-athyhypothermia,hypothalamusdisorder,glaucoma.CはじめにLandolt環型角膜上皮症はC1992年に大橋らが報告した特異な形態を呈する角膜上皮病変である1）．特徴としては，小さいCLandolt環状の上皮病変が花弁状に集まったような特異な上皮病変である．両眼性が多く，再発性で冬期に再発することが多いのも特徴である．わが国では現在まで計C16例の報告がある1.6）が，いまだにその原因については解明されていない．今回，緑内障経過観察中にCLandolt環型角膜上皮症を発症したC1例を経験したので報告する．CI症例58歳，男性．主訴はとくになし．既往歴としては未破裂脳動脈瘤の手術により視床下部が障害され低体温であった．両眼の原発開放隅角緑内障（primaryCopenCangleCglauco-ma：POAG），眼内レンズ挿入眼にて，東京の眼科医院にて経過観察されていた．転勤のため，2008年より近畿大学医学部附属病院眼科を定期受診中であった．2012年C2月C15日の緑内障の定期受診のときに，細隙灯顕微鏡検査で両眼の角膜上皮に，花弁のような特異な形態を数カ所認めた．フルオレセイン染色では花弁状の部分は上皮の盛り上がった小さいLandolt環が丸い形に集まっている所見であった（図1）．前房に炎症所見などを認めなかった．異物感などの自覚症状はなく，視力は右眼C1.2C×IOL×sph.2.0D，左眼C1.0C×IOL×sph.1.25D（cyl.0.75DCAx70°．眼圧は右眼14mmHg，左〔別刷請求先〕西田功一：589-8511大阪府大阪狭山市大野東C377-2近畿大学医学部眼科学教室Reprintrequests：KoichiNishida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicine377-2Ohnohigasi,OsakasayamaCity,Osaka589-8511,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（149）C999図12012年2月15日の前眼部写真上段はディヒューザーによる観察で左が右眼，右が左眼．下段はフルオレセイン染色で左が右眼，右が左眼．フルオレセイン染色でCLandolt環状の角膜上皮病変が円形に配列し，花弁状となった病変が両眼に認められた．図22012年2月21日の前眼部写真フルオレセイン染色で左が右眼，右が左眼．角膜病変は退縮傾向を認めた．眼C13CmmHgであった．眼底所見は両眼ともに視神経乳頭陥凹拡大を認めた（右眼CC/D＝0.8，左眼CC/D＝0.9）．そのときの緑内障点眼はカルテオロール塩酸塩点眼液（両眼C×1），ラタノプロスト点眼液（両眼C×1），ブリンゾラミド点眼液（左眼C×2）であった．2012年C2月C21日の再診時には花弁状の角膜病変は退縮傾向であった（図2）．非典型的であるが，角膜ヘルペスの可能性を疑い，アシクロビル眼軟膏（両眼C×3）を追加処方した．同時に，涙液ポリメラーゼ連鎖反応（polymeraseCchainCreaction：PCR）で単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）を調べたが陰性であった．3カ月後の再診時には再発を認めなかった．現在のところ再発を認めていない．CII考按Landolt環型角膜上皮症は，角膜上皮病変の形態が視力検査に用いられる「Landolt環」に類似していることから命名された病気である．小さいCLandolt環状の病変は輪状に配列することが特徴である．本症例も既報とほぼ同じ上皮病変であった．過去の症例を表1にまとめる．主訴としては異物感の訴えが多く，性別は女性が多く，両眼性が多く，冬季に発症が多いことがわかる．本症例では，自覚症状はなかった．また，1000あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018（150）表1Landolt環型角膜上皮症の過去の報告のまとめ症例年齢（歳）性別側性主訴発症月眼疾患CCL全身疾患再発C13）C52女性両眼異物感疼痛12月C..甲状腺疾患C.23）C47女性両眼異物感霧視12月ドライアイC..＋33）C48女性両眼異物感羞明11月ドライアイC..＋43）C48女性両眼異物感霧視3月C..胃癌C.53）C73女性両眼異物感霧視2月白内障C.肺癌＋63）C41女性両眼霧視疼痛3月C..肝炎，高血圧C.73）C17男性両眼疼痛3月アレルギー性結膜炎CHCLC..83）C17女性両眼疼痛12月C.HCLC..93）C71女性両眼視力低下12月緑内障，白内障C…103）C42女性片眼異物感疼痛3月C.SCLC..113）C49女性両眼異物感霧視12月C….126）C18男性両眼疼痛3月C.SCLC..132）C57女性両眼異物感11月高度近視CSCLC.＋142）C87女性片眼異物感12月緑内障C…155）C41女性片眼異物感2月C.SCLC..164）C67女性両眼異物感12月C..肺癌C.17C58男性両眼C.2月C..脳動脈瘤C.症例C1.11はCInoueら3），症例C12は阪谷ら6），症例C13.14は小池ら2），症例C15は大久保ら5），症例C16は細谷4），症例C17は本症例である（症例C9はその後に再発が確認できたので改変している）．両眼性で冬季に発症しているが再発はみられなかった．本症例は視床下部が障害のため低体温があり，このことが誘因の一つと考えられた．鑑別疾患として，角膜ヘルペス，Thy-geson点状表層角膜炎が考えられるが，単純ヘルペス角膜炎は今回両眼性で，real-timeCPCRでCHSV（-）であり，病変の形状からも否定的と考える．Thygeson点状表層角膜炎は病変の形状から否定的と考える．今回，角膜ヘルペスの可能性を疑い，アシクロビル眼軟膏（両眼C×3）を追加処方したが，実際にはアシクロビルにより消失したとは考えにくく，自然消失したと考えられる．共著者の症例（症例9）も再度問診したところ低体温であった．症例数が少ないため低体温についての影響についてははっきりとしたことはいえない．発症時期は本症例も冬季に発症しており既報と同じであった．Landolt環型角膜上皮症の発症機序についてはいまだに不明な点が多く，ウイルスが原因ではないかとも考えられている2）．CLの既往や眼疾患についても検討中である．今後症例数の増加に伴い発症機序が明らかになることが期待される．Landolt環型角膜上皮症は重症例はないが両眼性再発性であるので注意深く経過観察する必要があると考えられた．文献1）大橋裕一，前田直之，山本修士ほか：ランドルト環型角膜上皮炎のC1例．臨眼46：596-595,C19922）小池美香子，杤久保哲男，飯野直樹ほか：ランドルト環型角膜上皮炎のC2例．眼紀49：31-34,C19983）InoueCT,CMaedaCN,CZhengCXCetCal：LandltCring-shapedCepithelialCkeratopathy.CACnovelCclinicalCentityCofCtheCcor-nea.JAMAOphthalmolC133：89-92,C20154）細谷比左志：ランドルト環型角膜上皮炎．あたらしい眼科C31：1631-1632,C20145）大久保裕史：ランドルト環型角膜上皮炎のC1例．長野県医学会雑誌44：84-85,C20146）阪谷洋士：ランドルト環型角膜上皮炎のC1例．眼臨C89：C424-425,C1995＊＊＊（151）あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018C1001

《原著》あたらしい眼科35（7）：992.998，2018cC2種類の1日使い捨てシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの臨床評価糸井素純＊1樋口裕彦＊2伏見典子＊3二宮さゆり＊4東原尚代＊5小野純治＊6内田薫＊7＊1道玄坂糸井眼科医院＊2ひぐち眼科＊3フシミ眼科クリニック＊4伊丹中央眼科＊5ひがしはら内科眼科クリニック＊6小野眼科クリニック＊7日本アルコン株式会社CClinicalEvaluationofTwoTypesofDailyDisposableSiliconeHydrogelContactLensesMotozumiItoi1）,HirohikoHiguchi2）,NorikoFushimi3）,SayuriNinomiya4）,HisayoHigashihara5）,JunjiOno6）CKaoruUchida7）and1）DogenzakaItoiEyeClinic,2）HiguchiEyeClinic,3）FushimiEyeClinic,4）ItamiChuoEyeClinic,5）CMedicineandEyeClinic,6）OnoEyeClinic,7）AlconJapanLtd.HigashiharaInternal目的：2種類のC1日使い捨てシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズのレンズセンタリング，細隙灯顕微鏡所見，レンズ表面性状，被験者の満足度を比較した．対象および方法：常用していたC1日使い捨てソフトコンタクトレンズ装用時に不快な自覚症状を有するC99例を対象とした．試験レンズとして，DAILIESTOTAL1R（DT1），1-DAYACU-VUERCTruEyeR（ATE）を用いた．各担当医師が適正なベースカーブ（BC）を選択した．両試験レンズは両眼にC10±3日間ずつ装用させた．結果：DT1のBC8.8mmがC86眼，BC8.5mmが10眼，ATEのBC9.0mmが85眼，BC8.5mmがC13眼で両試験レンズともにフラットCBCがスティープCBCに比べて有意に多かった（p＜0.0001）．レンズセンタリングの「良好」の割合はCDT1がC89.5％，ATEがC47.4％でCDT1のほうが有意に多かった（p＜0.0001）．1例のみCATE装用C7日目に左眼麦粒腫のために装用中止になった．結論：レンズセンタリングはCDT1がCATEよりも有意に良好であった．CObjective：ThisCstudyCcomparedClensCcentration,Cslit-lampCexamination,ClensCsurfaceCcharacteristicsCandCsub-jectivesatisfactionwithtwotypesofdailydisposablesiliconehydrogelcontactlenses.CasesandMethods：Nine-ty-nineJapanesesubjectswithsubjectivesymptomsofdiscomfortwhenwearingdailydisposablesoftcontactlens-esCwereCassignedCtoCwearCDAILIESCTOTALC1R（DT1）orC1-DAYCACUVUERCTruEyeR（ATE）.CAfterCtheClensC.ttingCwasCcheckedCbyCanCophthalmologist,CeachCstudyClensCwasCwornCinCtheCrespectiveCeyeCforC10±3Cdays.CResults：TheCDT1CprescriptionsCwereCBCC8.8CmmCinC86CeyesCandCBCC8.5CmmCinC10Ceyes.CTheCATECprescriptionsCwereBC9.0Cmmin85eyesandBC8.5Cmmin13eyes.FatterBCswerestatisticallysigni.cantlymoreprescribedthansteeperBCsinbothstudylenses（p＜0.0001）.Lenscentrationwas“optimal”with89.5％ofDT1and47.4％ofATE,astatisticallysigni.cantdi.erence（p＜0.0001）.IntheATEgroup,only1subjectwasremovedfromthestudyduetohordeolumofthelefteyeafter7daysofwear.Conclusion：Lenscentrationwassigni.cantlybetterwithDT1thanwithATE.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（7）：992.998,C2018〕Keywords：1日使い捨てシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ，ベースカーブ，レンズセンタリング，細隙灯顕微鏡所見，被験者の満足度．dailydisposablesiliconehydrogelcontactlens,basecurve,lenscentration,slit-lampexamination,subjectivesatisfaction.C〔別刷請求先〕糸井素純：〒150-0043東京都渋谷区道玄坂C1-10-19-1F道玄坂糸井眼科医院Reprintrequests：MotozumiItoi,M.D.,Ph.D.,DogenzakaItoiEyeClinic,1-10-19Dogenzaka,Shibuya-ku,Tokyo150-0043,CJAPANはじめに1972年に厚生省（現：厚生労働省）はハイドロゲル素材のソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）を日本で最初に認可1）し，その後，広く普及していったが，長期の装用により，角膜は慢性酸素不足2）を生じ，角膜血管新生3），角膜内皮障害4），pigmentedCslide（epithelialCsplitting）5），角膜菲薄化6）などのコンタクトレンズトラブルが生じることが知られている．この酸素不足の問題を解消するために，レンズデザインを薄くして，素材の含水性をあげて，短期間で交換するC1日使い捨てCSCL7），2週間交換CSCL8），1カ月交換SCLなどが開発9）されたが，レンズ厚が厚くなるハイマイナスレンズ，トーリックレンズ，およびプラスレンズなどでは角膜への十分な酸素供給ができているとはいえなかった10）．そこで登場したのが，シリコーンを素材に含むシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ（siliconeChydrogelCcontactlens：SHCL）11）である．この素材の酸素透過性は非常に高く11），酸素透過係数はC60以上で，100を超えるものも多い12）．蛋白質の汚れも付着しにくいとの特性13）を有していることから，2004年にはじめてCOC2オプティクス（当時：チバビジョン株式会社）が日本で発売が開始されて以来，数多くのCSHCLが登場12）し，ヒドロキシエチルメタクリレート（hydroxyethylCmethacrylate：HEMA）製のコンタクトレンズに代わる素材として広く利用されるようになった14）．一方，疎水性であるシリコーン素材にとって涙液との親和性は低く13），脂質も付着しやすいことが知られている13）．これらを解消するために，表面処理など各社独自の方法でレンズ表面の親水性15）を高めている．2004年の発売当初，SHCLはSuperiorCEpithelialCArcuateCLesions（SEALC’s）16），巨大乳頭結膜炎17）などCSCLとは異なるトラブルが多いことが報告されている．これらのコンタクトレンズトラブルはCSHCLがSCLよりもレンズ硬（モジュラス）が硬いための機械的ストレスが要因と考えられており16），2007年以降に発売されたSHCLはレンズ硬（モジュラス）が柔らかくなっているものが多い18）．これらCSHCLの登場により，レンズの酸素透過性は高まり12），酸素不足に起因するコンタクトレンズトラブルは減少19）したが，レンズ装用時の不快感，とくにC1日の終わりの装用感の悪化の問題は解決されていなかった20）．SCL装用眼の乾燥感は，レンズ表面の涙液層が菲薄化して不安定となり21），水分蒸発が亢進するメカニズムが報告されている21）．その結果として，レンズ表面と眼瞼結膜との摩擦22）が亢進し，結膜上皮障害が起こってくる23）．近年，このレンズ表面における摩擦がレンズ装用時の快適性を左右する因子として注目され，レンズ表面の潤滑性が向上した製品が開発されるようになった24）．1991年以降，数々の使い捨てや頻回交換のCSCLおよびSHCLが日本市場に登場した25）．そのなかには複数のベースカーブ（basecurve：BC）が選択できるものがあるが，海外ではスティープなCBCのほうが好まれ，スティープなCBCがスタンダードとして選択されることが多い26）．一方，個々の眼科医によって，BC選択の考え方は異なるが，これまで日本市場全体では使い捨てや頻回交換のCSCLではフラットなBCのほうが好まれている27）．筆者はCTMS1を用いて，米国人と日本人の角膜形状を比較し，米国人よりも日本人の角膜曲率半径のほうがフラットで，その傾向は若年層ほど顕著であることを報告している28）．このような日本市場のCBCに対する考え方が背景にあり，DAILIESTOTAL1CR（DT1）は，海外ではCBC8.5Cmmのみ販売されている29.36）が，日本ではBC8.5CmmとCBC8.8Cmmの二つのCBCが販売されるようになった37）．1日使い捨てCSHCLであるCDT1は，含水率がレンズコアのC33％からレンズ表面のC80％以上と独特な表面特性を有することから，表面の潤滑性に優れている24）．DT1のこの独特な表面特性により，レンズ装用時の快適性が良好で結膜上皮障害が起こりにくいと報告されている29,30）．しかしながら，その報告29.36）は海外で発売されているCDT1のCBC8.5Cmmのみのデータであり，わが国で発売されているCDT1のCBC8.8Cmm37）を含む報告はない．そこで今回筆者らは，DT1のC2種類のCBCでの臨床評価を目的として，同様にC2種類のCBCが販売されているC1日使い捨てCSHCLであるC1-DAYACU-VUERCTruEyeR（ATE）とのレンズセンタリング，細隙灯顕微鏡所見（フルオレセイン角膜染色，フルオレセイン結膜染色，輪部充血，結膜充血），レンズ表面性状（水濡れ性，付着物），被験者の満足度（1日を通しての快適性および見え方，1日の終わりでの快適性および見え方）を比較することとした．CI対象および方法20歳以上で常用していたC1日使い捨て型のCSCL装用時に不快な自覚症状を有するC99例（男性C27例，女性C72例）を対象とした．平均年齢はC39.9C±9.7歳（21.62歳）であった．試験実施期間はC2016年C4.9月であった．不快な自覚症状のスクリーニングは，初回来院時に被験者に自覚症状に関する三つの質問をし，「コンタクトレンズは一日中，快適である」の回答が「違う」または「まったく違う」であり，かつ「日中，目が乾燥するため，望んでいる時間よりも早くコンタクトレンズを取りはずす」または「遅めの時間になると眼が乾燥するが，コンタクトを装用し続ける」のいずれかの回答が「その通り」または「まったくその通り」と回答したものを対象とした．両試験レンズを常用しているもの，コンタクトレンズ装用に禁忌な疾患を有するものは対象から除外した．試験実施施設は道玄坂糸井眼科医院，ひぐち眼科，フシミ眼科クリニック，伊丹中央眼科，ひがしはら内科眼科クリ表1研究レンズの概要研究レンズCDAILIESTOTAL1RC1-DAYACUVUERCTruEyeR酸素透過係数＊C140C100含水率［％］C33C46BC［mm］C8.5/8.8C8.5/9.0直径［mm］C14.1C14.2中心厚［mm］（.3.00D）C0.09C0.085供給度数範囲［D］C.0.50.C.12.00C.0.50.C.12.00，＋0.50.＋5.00＊（cm2/sec）×（mlOC2/ml×mmHg）．ニック，小野眼科クリニックのC6施設である．本研究はヘルシンキ宣言，臨床研究に関する倫理指針及び医療機器の臨床試験の実施に関する省令（医療機器CGCP）に準拠し，プロスペクティブ，無作為化，クロスオーバー，被験者に対する製品名マスキングで実施した．試験レンズとして，2種類のC1日使い捨て型のCSHCL（DT1，ATE）を用いた（表1）．試験レンズを装用する順序は無作為に割り付けた．オートレフラクトメータにより角膜曲率半径測定後，両試験レンズのトライアルレンズを用いたレンズフィッティングにより，各担当医師がそれぞれの試験レンズで適正なCBCを選択した．両試験レンズは両眼にC10C±3日間ずつ装用させ，試験日の装用C10.13時間後に検査を実施した．検査は初回来院時に常用していたC1日使い捨て型のSCL，1回目来院時に最初選択された試験レンズ，2回目来院時に他方の試験レンズについて実施した．両試験レンズの装用C10C±3日後におけるレンズセンタリング，細隙灯顕微鏡所見（フルオレセイン角膜染色，フルオレセイン結膜染色，輪部充血，結膜充血），レンズ表面性状（水濡れ性，付着物），被験者の満足度（1日を通しての快適性および見え方，1日の終わりでの快適性および見え方）を評価した．レンズセンタリングの評価基準はレンズの偏位がない場合を「良好」，わずかに偏位する場合を「わずかに偏位」，明らかに偏位しているがレンズのエッジの輪部への接触がない場合を「軽度の偏位」，エッジが輪部に接触するが角膜の露出がない場合を「中等度の偏位」，角膜が露出する場合を「重度の偏位」とした．細隙灯顕微鏡所見（フルオレセイン角膜染色，フルオレセイン結膜染色，輪部充血，結膜充血）はCEfron分類38）レンズ表面の水濡れ性と付着物はCMorganらの判定基準39），に従ったが，レンズ表面の涙液（水濡れ性）は非常に不安定で容易に蒸発しやすいと考えられるため40），開瞼直後に評価することとした．被験者の満足度は，1日を通しての快適性および見え方とC1日の終わりでの快適性および見え方に関する質問について，「強くそう思う」「そう思う」「どちらともいえない」「そうは思わない」「まったくそうは思わない」のC5段階で評価した．レンズセンタリング，細隙灯顕微鏡所見およびレンズ表面性状の解析は左右眼のうち無作為に選択されたいずれかの対象眼を用い，被験者アンケートの解析は症例単位で行った．統計学的検定は，試験レンズのCBCの処方割合は二項検定，レンズセンタリング（統計的にCATEに劣らないことを示してから有意差検定を実施）および被験者の満足度はCMcNemar検定，フルオレセイン角膜染色，フルオレセイン結膜染色，輪部充血，結膜充血およびレンズ表面の性状は対応のあるCt検定で行った．眼所見は発現割合を算出した．p値がC0.05未満を有意としたが，主要な解析（レンズセンタリング）以外の検定の多重性は調整しなかった．目標症例数は，樋口らが過去に実施した試験成績41）に基づきC90例に設定した．CII結果無作為に選択された対象眼の試験レンズのCBC処方割合は，DT1のCBC8.8CmmがC86眼（89.6％），BC8.5CmmがC10眼（10.4％），ATEのCBC9.0CmmがC85眼（86.7％），BC8.5mmがC13眼（13.3％）で両試験レンズともにフラットCBCが有意に多かった（DT1およびCATE：p＜0.0001，二項検定，表2）．なお，対象眼の角膜曲率半径は，強主経線値（K1）がC7.68C±0.27Cmm，弱主経線値（K2）がC7.86C±0.24Cmm，中間値〔（K1平均値＋K2平均値）/2〕がC7.77C±0.25mmであった．レンズセンタリング，細隙灯顕微鏡所見，レンズ表面性状は，対象眼のうち，検査時間の規定違反などの除外症例を除いたCDT1のC95眼およびCATEのC97眼を解析対象とした．被験者アンケートはCDT1のC95例，ATEのC97例を解析対象とした．眼所見に伴う中止症例はC1例C1眼でCATE装用C7日目での左眼麦粒腫であった．その他の中止症例はC3例あり，2例がCDT1処方時の装脱困難，1例がCATE装用期間中での急性腰痛症であった．C1.レンズセンタリングレンズセンタリングの「良好」の割合は，DT1がC89.5％でCATEがC47.4％でその差はC42.1％（95％信頼区間：31.8.52.5％）であり，両者の間に有意差がみられた（p＜0.0001，表2両研究レンズの処方（対象眼）：処方日表3レンズセンタリング（対象眼）：装用10±3日後BC［mm］DT1〔N（％）〕：n＝96ATE〔N（％）〕n＝98C8.510（C10.4）13（C13.3）C8.886（C89.6）C9.085（C86.7）DT1のCBC8.5Cmm対CBC8.8Cmmp＜0.0001，ATEのCBC8.5Cmm対CBC9.0mm：p＜0.0001（二項検定）．判定結果DT1〔CN（％）〕：Cn＝95ATE〔N（％）〕：Cn＝97良好85（C89.5％）46（C47.4％）わずかに偏位10（C10.5％）31（C32.0％）軽度の偏位0（0C.0％）18（C18.6％）中等度の偏位0（0C.0％）2（2C.1％）重度の偏位0（0C.0％）0（0C.0％）「良好」の割合に対してCMcNemar検定を実施（p＜0.0001）．表4BCの違いによるレンズセンタリング（対象眼）：装用10±3日後＊Fisherの正確検定．表5細隙灯顕微鏡検査所見（対象眼）：装用10±3日後項目DT1：n＝95ATE：n＝95p値＊フルオレセイン角膜染色C0.2±0.5C0.7±0.8＜C0.0001フルオレセイン結膜染色C0.6±0.7C1.1±0.9＜C0.0001輪部充血C0.1±0.3C0.0±0.1C0.1584結膜充血C0.4±0.7C0.4±0.7C0.6398＊対応のあるCt検定．平均スコア±標準偏差，Efron分類（0：正常，1：ごく軽度，2：軽度，3：中等度，4：重度）．McNemar検定，表3）．試験レンズのCBC別のレンズセンタリングの「良好」の割合は，DT1のCBC8.8CmmがC89.4％でBC8.5CmmがC90.0％であり，ATEのCBC9.0CmmがC44.7％でBC8.5CmmがC66.7％で，両試験レンズともにレンズセンタリングの「良好」の割合はスティープCBCの割合は多かったが，二つのCBCの間で差はみられなかった（DT1：p＝1.0000，ATE：p＝0.2186，二項検定，表4）．C2.細隙灯顕微鏡所見フルオレセイン角膜染色の平均スコアはCDT1がC0.2C±0.5，ATEがC0.7C±0.8，フルオレセイン結膜染色の平均スコアはDT1がC0.6C±0.7，ATEがC1.1C±0.9であった．両スコアともにCDT1のスコアのほうがCATEのスコアよりも有意に低かった（フルオレセイン角膜および結膜染色：p＜0.0001，対応のあるCt検定，表5）．輪部充血および結膜充血の平均スコアは両スコアともに両者の間に有意な差はみられなかった（輪部充血：DT1；0.1C±0.3，ATE；0.0C±0.1，p＝0.1584，結膜充血：DT1；0.4C±0.7，ATE；0.4C±0.7，p＝0.6398，対応のあるCt検定，表5）．C3.レンズ表面性状（水濡れ性および付着物）レンズ表面の水濡れ性の平均スコアはCDT1がC0.0C±0.1，ATEのC0.3C±1.1，レンズ表面の付着物の平均スコアはCDT1がC0.1C±0.3，ATEのC0.3C±0.9であった．両スコアともにDT1のスコアのほうがCATEのスコアよりも有意に低かった（レンズ表面の水濡れ性：p＝0.0030，レンズ表面の付着物：p＝0.0026，対応のあるCt検定，表6）．C4.被験者の満足度被験者の満足度の「強くそう思う」および「そう思う」と回答した被験者の割合は，「1日を通しての快適性」ではDT1がC90.5％，ATEがC80.4％，「1日の終わりでの快適性」ではCDT1がC79.0％，ATEがC63.9％，「1日を通しての見え方」ではCDT1がC93.7％，ATEがC81.4％，「1日の終わりでの見え方」ではCDT1がC91.6％，ATEがC76.2％であった．4つすべての質問において，「強くそう思う」および「そう思う」と回答した被験者の割合はCDT1のほうがCATEよりも表6レンズ表面性状（対象眼）：装用10±3日後項目DT1：n＝95ATE：n＝97p値＊レンズ表面の水濡れ性C0.0±0.1C0.3±1.1C0.0030レンズ表面の付着物C0.1±0.3C0.3±0.9C0.0026＊対応のあるCt検定．平均スコア±標準偏差，レンズ表面の水濡れ性（0：完全にレンズ表面が濡れている，1：直径C0.1Cmm未満の濡れていないエリアがある，2：直径C0.1.0.5Cmmの濡れていないエリアがC1カ所ある，3：直径C0.1.0.5Cmmの濡れていないエリアがC2カ所以上ある，4：直径C0.5Cmm超の濡れていないエリアがC1カ所以上ある），レンズ表面の付着物（0：レンズ表面に付着物がない，1：直径C0.1Cmm未満の付着物がC5個以下，2：直径C0.1Cmm未満の付着物がC6個以上，あるいは直径C0.1.0.5Cmmの付着物がC1個，3：直径C0.1.0.5Cmmの付着物がC2個以上，あるいは直径C0.5Cmm超の付着物がC1個，4：直径C0.5Cmm超の付着物がC2個以上）．表7被験者の満足度：装用10±3日後項目DT1：n＝95ATE：n＝95p値＊1日を通しての快適性90.5％80.4％C0.01841日の終わりでの快適性79.0％63.9％C0.00601日を通しての見え方93.7％81.4％C0.01051日の終わりでの見え方91.6％76.2％C0.0043＊「強くそう思う」および「そう思う」の割合に対してCMcNemar検定を実施．「強くそう思う」および「そう思う」と回答した被験者の割合，5段階評価（5：強くそう思う，4：そう思う，3：どちらともいえない，2：そうは思わない，1：まったくそうは思わない）．有意に多かった（表7）．C5.眼所見レンズの装用中止が必要となった眼所見は，ATE装用C7日目の左眼麦粒腫のC1例C1眼のみであった．試験開始後，レンズの装用継続が可能で，新たに認められた眼所見はCDT1装用時に乾性角結膜炎，あるいは，点状表層角膜症が計C7例7眼（7.3％）に観察され，ATE装用時に乾性角結膜炎，点状表層角膜症，麦粒腫，SEAL’sで計C25例C26眼（26.5％）に観察された．CIII考察SHCLのレンズ硬（モジュラス）はCHEMAを主成分とするCSCLに比べて硬い18）ことから，適切な処方が可能となるように一部のCSHCLはC2種類のCBCが発売されている42）．DT1は海外ではCBC8.5Cmmのみが発売29.36）されていたが，日本ではC2014年にCBC8.8Cmm37）が世界で初めて発売された．本研究で処方されたレンズのCBCは，両試験レンズともにフラットCBCのほうがスティープCBCよりも有意に多かった．これは，日本人の角膜曲率半径が米国人に比べてフラットなためと考えられた28）．しかしながら，角膜曲率半径の弱主経線値がC7.55Cmmであっても両研究レンズともにフラットCBCに処方された症例があり，8.07Cmmであっても両試験レンズともにスティープCBCに処方された症例もあった．宮本らは被験者ごとに角膜形状や眼瞼の形，眼瞼圧などに違いが生じるため，適切なコンタクトレンズの処方にはトライアルレンズ装用後にレンズフィッティング（レンズセンタリング，レンズの動き）を確認したうえで処方することが重要であると報告している43）．DT1およびCATEの処方時にも適切かつ慎重なレンズフィッティングの評価が重要と考えられた．Wol.sohnらはCDT1およびCATEのレンズセンタリングに有意差はないと報告している36）が，本試験ではレンズセンタリングの「良好」の割合はCDT1がCATEに比べて有意に多かった．これはCDT1のCBC8.8Cmm37）が選択可能であったことと，両試験レンズの周辺部デザインの違い44）や表面特性の違い24,45）が影響している可能性が考えられた．細隙灯顕微鏡所見のフルオレセイン角膜染色およびフルオレセイン結膜染色の平均スコアは，DT1がCATEよりも有意に低かった．Varikootyらはレンズ装用C3日目における角膜上皮ステイニングの発現率についてCATEはCDT1よりも多かったことを報告29）しており，その原因はレンズ表面の脱水に起因しているものと考察している．本研究で認められたフルオレセイン角膜染色およびフルオレセイン結膜染色も10.13時間装用後でのCATEの表面の変化46）が影響した可能性がある．輪部充血および結膜充血の平均スコアはCDT1とCATEともに低い値を示し，両者の間に差がみられなかった．これは両試験レンズともにシリコーンを含有する高酸素透過性のCSHCLであったためと考えられた11）．レンズ表面の水濡れ性とレンズ表面の付着物の平均スコアについて，両スコアともにCDT1がCATEよりも有意に低かった．月山ら47）の報告では，10種類のCSCLおよびCSHCLを用いて，人工的な油汚れの実験を行い，レンズの種類ごとに油汚れの吸着に違いがあることを報告している．そのなかでDT1はシリコーンがレンズ表面に存在しないことから油汚れを吸着しにくく，ATEは吸着しやすい結果となっている．これらの結果は，DT1の含水率がレンズコアのC33％とレンズ表面のC80％以上と高含水率（レンズ表面C6Cμm）となっているCDT1表面の潤滑性が優れる構造48）が影響したものと考えている．被験者の満足度は，「1日を通しての快適性および見え方」「1日の終わりの快適性および見え方」に関する質問を被験者が「強くそう思う」または「そう思う」と回答した割合をDT1とCATEで比較した．その結果，すべての質問においてCDT1がCATEよりも有意に多かった．この結果はCDT1表面の良好な潤滑性24）が寄与したものと考える．Varikootyらの報告29）でも，被験者評価による快適性についてCDT1はATEよりも良好であったと報告しており，筆者らの結果と同様であった．一方，若年層の健常者を対象としたCWol.sohnらの報告36）では，DT1とCATEとの被験者の快適性に関する評価に差がなかった．これは，Varikootyら29）および本試験では対象を不快な自覚症状があるものに限定したことから，涙液量が少ないことなどによる試験レンズのレンズ表面の角結膜への影響21）が関与したものと考えられた．今回の試験では対象を常用するC1日使い捨てCSCL装用時に不快な自覚症状を有するものとした．各担当医師がそれぞれの試験レンズのトライアルレンズでレンズフィッティングを確認した後に，それぞれの試験レンズで適正なCBCを選択した．その結果，フラットなCBC8.8Cmm（DT1）およびCBC9.0mm（ATE）が有意に多く選択された．レンズのセンタリングの「良好」の割合，フルオレセイン角膜染色，フルオレセイン結膜染色，レンズ表面の水濡れ性，レンズ表面の付着物の各平均スコア，被験者の満足度の「強くそう思う」および「そう思う」の割合において，DT1はCATEよりも有意に良好であった．装用中止となるような眼所見はCATE装用時の麦粒腫C1例のみであった．今回の試験結果は，2種類の試験レンズで二つのCBCを使用したが，それぞれの試験レンズの周辺部デザインの違いやレンズ表面の潤滑性の違いが影響しているものと考えられた．利益相反：本研究は日本アルコン株式会社による研究資金にて実施した．文献1）石川元子，石百合子，東野巌ほか：角膜疾患に対するsoftcontactlensのCMedicaluseについて．日コレ誌124：C124-130,C19752）谷島輝雄：SoftcontactlensのCmedicaluseについて．日コレ誌12：161-176,C19753）ChanCWK,CWeissmanCBA：CornealCpannusCassociatedCwithCcontactClensCwear.CAmCJCOphthalmolC121：540-546,C19964）HoldenCBA,CMertzCGW：CriticalCoxygenClevelsCtoCavoidCcornealedemafordailyandextendedwearcontactlenses.CInvestOphthalmolVisSciC25：1161-1167,C19845）InoueCT,CMaedaCN,CYoungCLSCetCal：EpithelialCpigmentslideCinCcontactClensCwearers：aCpossibleCmarkerCforCconC-tactClens-associatedCstressConCcornealCepithelium.CAmJOphthalmolC131：431-437,C20016）荒地里江，津田倫子，吉尾彩ほか：ソフトコンタクトレンズ装用者に見られた顕著な角膜変形．日コレ誌C56：214-218,C20147）NasonRJ,BoshnickEL,CannonWMetal：Multisitecom-parisonCofCcontactClensCmodalities.CDailyCdisposableCwearCvs.CconventionalCdailyCwearCinCsuccessfulCcontactClensCwearers.JAmOptomAssocC65：774-780,C19948）Hickson-CurranCSB,CNasonCRJ,CBechererCPDCetCal：Clini-calevaluationofAcuvuecontactlenseswithUVblockingcharacteristics.OptomVisSciC74：632-638,C19979）JonesL,EvansK,SaririRetal：LipidandproteindeposiC-tionofN-vinylpyrrolidone-containinggroupIIandgroupIVfrequentreplacementcontactlenses.CLAOJC23：122-126,C199710）EghbaliF,HsuiEH,EghbaliKetal：OxygentransmissiC-bilityCatCvariousClocationsCinChydrogelCtoricCprism-ballast-edcontactlenses.OptomVisSciC73：164-168,C199611）AlvordL,CourtJ,DavisTetal：OxygenpermeabilityofaCnewCtypeCofChighCDkCsoftCcontactClensCmaterial.COptomCVisSciC75：30-36,C199812）EfronN,MorganPB,CameronIDetal：Oxygenpermea-bilityCandCwaterCcontentCofCsiliconeChydrogelCcontactClensCmaterials.OptomVisSciC84：328-337,C200713）JonesCL,CSenchynaCM,CGlasierCMACetCal：LysozymeCandClipiddepositiononsiliconehydrogelcontactlensmaterials.CEyeContactLensC15：S75-S79,C200314）MaletCF,CPagotCR,CPeyreCCCetCal：SubjectiveCexperienceCwithhigh-oxygenandlow-oxygenpermeablesoftcontactlensesinFrance.EyeContactLensC29：55-59,C200315）松澤康夫：シリコーンハイドロゲルレンズの表面の性質について．日コレ誌50：S1-S6,C200816）DumblentonCK：Nonin.ammatoryCsiliconeChydrogelCcon-tactClensCcomplication.CEyeCContactCLensC29：S186-S189,C200317）ZhaoCZ,CFuCHan,CSkotnitskyCCCCetCal：IgECantibodyConwornChighlyCoxygen-permeableCsiliconeChydrogelCcontactClensCfromCpatientsCwithCcontactClens-inducedCpapillaryconjunctivitis（CLPC）C.CEyeCContactCLensC34：117-121,C200818）HorstCCR,CBrodlandCB,CJonesCLWCetCal：MeasuringCtheCmodulusCofCsiliconeChydrogelCcontactClenses.COptomCVisCSciC89：1468-1476,C201219）MaletF,PagotR,PeyreCetal：Clinicalresultscompar-ingChigh-oxygenCandClow-oxygenCpermeableCsoftCcontactClensesinFrance.EyeContactLensC29：50-54,C200320）JonesCL,CBrennanCNA,CGonzalez-MeijomeCJCetCal：TheCTFOSCinternationalCworkshopConCcontactClensCdiscom-fort：reportofthecontactlensmaterials,designandcaresubcommittee.CInvestCOphthalmolCVisCSciC54：TFOS37-TFOS70,C201321）宮本裕子，横井則彦，澤充：シリコーンハイドロゲルレンズと表面処理の重要性．日コレ誌56：S1-S6,C201322）KorbDR,GreinerJV,HermanJPetal：Lid-wiperepithe-liopathyCandCdry-eyeCsymptomsCinCcontactClensCwearers.CCLAOJC28：211-216,C200223）PultCH,CPurslowCC,CBerryCMCetCal：ClinicalCtestsCforCsuc-cessfulCcontactClensCwear：relationshipCandCpredictiveCpotential.OptomVisSciC85：924-929,C200824）PruittJ,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《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：987.991，2018cエクスプレスRの結膜上への露出症例の検討高木星宇上野勇太大鹿哲郎筑波大学医学医療系眼科CReviewofCaseswithExposureofEX-PRESSRDeviceSeiuTakagi,YutaUenoandTetsuroOshikaCDepartmentofOphthalmology,TsukubaUniversity目的：エクスプレスR（アルコン）挿入術後の特有な合併症として，結膜上へのデバイス露出がある．今回，露出した症例の特徴について検討した．対象および方法：平成C24年C4月.平成C29年C4月にエクスプレスCR挿入術を施行したC151例C169眼を対象に，後ろ向き調査を行った．エクスプレスCRが結膜上へ露出した症例の露出時期，露出前の濾過胞の形状，治療経過，露出前後の眼圧について検討した．結果：エクスプレスRが結膜上へ露出した症例はC4例C4眼（2.4％）であり，露出時期は術後C29C±14カ月，露出前C3カ月間の平均眼圧はC18C±10CmmHgであった．全例で濾過胞形成不全に陥り，3眼では複数回のCneedlingCrevision，2眼では別象限よりバルベルトCR（AMO）挿入術を施行し，その後に露出した．露出後の眼圧はC20C±11CmmHgであり，露出前後で眼圧変化は認めなかった．結論：エクスプレスR挿入術後に濾過胞が平坦で追加治療を要する症例では，結膜上へのデバイス露出に注意が必要である．CPurpose：ToreportacaseseriesofEX-PRESSCR（Alcon）glaucoma.ltrationdeviceexposureontheconjuncti-va.Methods：Thisisaretrospectivechartreview,toidentifyallpatientswhoexperiencedEX-PRESSCRCexposurebetweenApril2012andApril2017.Datacollectedfrompatientchartsincludedtimetoexposure,shapeof.lteringbleb,CtreatmentCcourseCandCintraocularCpressure（IOP）C.CResults：4CeyesCofC4CpatientsCwereCcasesCinvolvingCEX-PRESSRCexposure.Averagetimetoexposurewas29±14months.Asthe.lteringblebswere.at,without.ltrationfunction,CallCeyesCrequiredCadditionalCtreatmentCpostoperatively,CsuchCasCanti-glaucomaCmedications,CneedlingCrevi-sionsorBaerveldtR（AMO）shuntsurgeries.AverageIOPbeforeandafterexposurewas18C±10CmmHgand20±11CmmHg,respectively.Conclusions：AfterEX-PRESSCRCinsertion,therewerecasesofdeviceexposureonthecon-junctiva.Forrefractorycases,carefulexaminationsarenecessarypostoperatively.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：987.991,C2018〕Keywords：緑内障，濾過手術，エクスプレスCR，結膜上露出．glaucoma,.ltrationsurgery,EX-PRESSCR,expo-sureontheconjunctiva.Cはじめに緑内障に対する観血的手術として，長年にわたり線維柱帯切除術がスタンダードであったが，その合併症の多さゆえに近年ではさまざまなインプラントデバイスを用いたチューブシャント手術が行われるようになっている．2011年C12月にわが国において医療機器の承認を取得したエクスプレスCR（アルコン）を使用した緑内障濾過手術は，従来の線維柱帯切除術と比較して術中・術後の合併症が少なく術後成績は同等であることが知られており，安全性の高い手技として広く行われている1,2）．しかし，エクスプレスCR特有の術後合併症もあり，その一つとして術後にデバイスの一部が結膜上へ露出することがあげられる．今回，筆者らはエクスプレスCR挿入術後にデバイスの一部が結膜上へ露出した症例の特徴について検討したので報告する．CI対象および方法筑波大学附属病院にて平成C24年C4月.平成C29年C4月にエクスプレスR挿入術を施行し，5カ月以上経過観察が可能であったC151例C169眼を対象として，後ろ向き調査を行った．手術はいずれの症例も強膜の半層の深さで強膜フラップ〔別刷請求先〕上野勇太：〒305-8576茨城県つくば市天久保C2-1-1筑波大学医学医療系眼科Reprintrequests：YutaUeno,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TsukubaUniversity,2-1-1Amakubo,Tsukubacity,Ibaraki305-8576,JAPAN表1患者背景症例原疾患エクスプレスR挿入時追加処置露出時期濾過胞形状合併症＊眼圧CmmHg＊＊（点眼数）露出前露出後強膜フラップ（mm）MMC塗布時間（分）65FCSOAGC3×3C3Cneedlingrevision2年7カ月C.atなし22（5）22（5）C64MCSOAGC3.5×3.5C3Cneedlingrevision10カ月C.atなし15（4）18（4）Cneedlingrevision61MCNVGC3×3C3CエクスプレスR交換濾過胞再建3年7カ月C.atなし31（5）34（5）CバルベルトR挿入88FCXFGC3×3C3バルベルトR挿入2年11カ月C.atなし5（0）5（0）＊露出時の合併症：前房虚脱，過剰濾過，濾過胞感染，の有無．＊＊露出前C3カ月間平均と露出後．点眼数は緑内障点眼の種類（配合薬はC2つ）をカウントした．SOAG：続発開放隅角緑内障，NVG：血管新生緑内障，XFG：落屑緑内障．をC1層作製し，0.04％マイトマイシンCCの塗布処理をした後に，エクスプレスCRを強膜フラップ下から前房内へ穿刺し留置した．術後にエクスプレスCRが結膜上へ露出した症例について，治療経過，露出時期，露出前の濾過胞の形状，露出時の合併症，露出前後の眼圧および緑内障点眼数について検討した．CII結果エクスプレスRが結膜上へ露出した症例はC4例C4眼（2.4％）であった．いずれの症例もエクスプレスCR挿入術後に濾過胞の形成が悪く眼圧コントロールに難渋し，追加処置や他の緑内障手術を要していた．エクスプレスCR挿入術を施行された全C169眼のうち追加処置を要した症例はC46眼（27.2％）であり，そのうちの割合ではC8.7％に露出を認めた．露出したC4眼の患者背景を表1に示す．エクスプレスCR露出時期は挿入後C29C±14カ月であり，露出前C3カ月間の平均眼圧はC18C±10CmmHg，露出後の眼圧はC20C±11CmmHgと露出前後において眼圧変化はみられず，使用していた緑内障点眼も露出前後で同様であった．以下に各症例を呈示する．〔症例1〕65歳，女性．眼既往歴：網膜色素変性症，30歳前後で両眼水晶体摘出術を施行された．現病歴：平成C18年より近医で続発開放隅角緑内障と診断され点眼加療を開始された．平成C25年C7月，緑内障点眼C5剤，アセタゾラミド内服併用下でも左眼圧コントロール不良のため当院へ紹介となった．初診時左眼所見：視力C0.03（0.4×＋13.0D（＝cyl-1.50DAx90°），眼圧23mmHg，動的視野検査湖崎分類IV期．治療経過：平成C25年C8月，左眼の耳側上方よりエクスプレスR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，平成C26年C9月に左眼Cneedlingrevisionを施行した．その後も眼圧コントロール不良のために追加処置を提案したが，動的視野検査では湖崎分類CV-b期に進行し残存視機能が乏しいために外科的治療に対する同意が得られず，点眼加療のみで経過観察としていた．平成C28年C3月（エクスプレスCR挿入後C2年C7カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図1）ため，同年C4月に左眼エクスプレスCR抜去術を施行した．エクスプレスR露出部の結膜欠損部から結膜切開し，メスでデバイス刺入部をわずかに拡大し抜去した．すでに残存視機能はわずかであったため，そのまま強膜創をナイロン糸で強固に縫合した後，結膜と周囲組織の癒着を解除し強膜創を被覆するように結膜縫合を行った．視力手動弁，眼圧C10CmmHg前後で推移し現在に至っている．〔症例2〕64歳，男性．眼既往歴：アトピー性皮膚炎に白内障を合併し，平成C3年に右眼水晶体再建術を施行された．現病歴：平成C21年C9月より右眼眼内レンズ偏位を指摘され，眼圧上昇を伴ったため当院へ紹介となった．初診時右眼所見：視力C0.1C×IOL（1.2C×.5.25D（cyl.2.00DCAx90°），眼圧21mmHg，静的視野検査CAulhorn分類stageIV．治療経過：右眼続発開放隅角緑内障に対して点眼加療を開始し，当初は眼圧下降が得られていたが，次第にスパイク状の眼圧上昇を呈するようになり，静的視野検査ではCAulhorn分類CstageVに進行した．平成C26年C2月，右眼の耳側上方よりエクスプレスR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，同年C4月に右眼Cneedlingrevisionを施行するも奏効せず，以降は追加の外科的治療に対する同意が得られず，点眼加療のみで経過観察としていた．同年C12月（エクスプレスCR挿入後C10カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図2）ため，翌年C1月に右眼エクスプレスCR抜去術および濾過胞再建術（線維柱帯切除術）を施行した．症例C1と同様の手順で図1エクスプレスR露出直後の前眼部写真図2エクスプレスR露出直後の前眼部写真エクスプレスRの流出口を含む鍔の鼻側半分が露出した．エクスプレスRの流出口は含まず鍔の後方が露出した．ab図3エクスプレスR露出後2カ月（a）と4カ月（b）時点の前眼部写真a：エクスプレスRの流出口は含まず鍔の前方半分が露出した．b：エクスプレスRの鍔の部分はすべて露出した．CエクスプレスRを抜去し強膜創を縫合した後，その隣にC3C×3Cmm大の強膜フラップを新たに作製し，強角膜ブロック・線維柱帯・周辺部虹彩を切除した．房水の流出量を確認しながら強膜フラップをナイロン糸で縫合し，濾過胞を形成するように結膜縫合を行った．術後も眼圧下降が得られたのは短期間のみであり，徐々に視機能障害は進行し視機能消失，眼圧C25.30CmmHg程度で推移し現在に至っている．〔症例3〕61歳，男性．眼既往歴：特記事項なし．現病歴：平成C24年C10月，視力低下を主訴に前医受診，左眼増殖糖尿病網膜症，血管新生緑内障を指摘された．緑内障点眼C3剤による加療を開始され当院へ紹介となった．初診時左眼所見：視力C0.2（0.7×＋0.50D（cyl.1.50DAx100°），眼圧C18mmHg，眼軸長C24.27mm．治療経過：平成C24年C11月，左眼水晶体再建術および硝子体手術を施行したが，隅角に虹彩前癒着を全周に認め術後の眼圧上昇が収束せず，同月に左眼の鼻側上方よりエクスプレスR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，同年C12月に左眼CneedlingCrevisionを，平成C25年C3月に左眼エクスプレスR抜去術および同部位にエクスプレスR再挿入術を，その後も複数回の左眼Cneedlingrevisionを施行するも奏効せず，動的視野検査では湖崎分類CV-a期に進行した．平成26年C1月，左眼の耳側下方よりバルベルトCR（AMO）挿入術を施行し眼圧下降は得られたものの，その後に動的視野検査では湖崎分類CVI期に至った．平成C28年C10月（エクスプレスR挿入後C3年C7カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図3）が，本人の全身状態不良で抜去手術が不可能のため経過観察となった．最終受診時，視機能が消失しており眼圧C31CmmHgであった．〔症例4〕88歳，女性．眼既往歴：両眼水晶体再建術を施行された（手術時期不明）．図4エクスプレスR露出後2カ月（a）と4カ月（b）時点の前眼部写真エクスプレスRの流出口は含まず鍔の後方が限局的に露出した．2カ月（Ca）と4カ月（Cb）で露出範囲に変化はみられなかった．C現病歴：平成C17年より近医で落屑緑内障と診断され点眼加療を開始された．平成C21年C7月，点眼加療による眼圧コントロール不良で当院へ紹介となった．初診時右眼所見：視力C0.7C×IOL（1.0×＋0.5D（cyl.0.75DCAx90°），眼圧22mmHg，静的視野検査CAulhorn分類stage0-1．治療経過：当初は緑内障点眼の調整にて眼圧下降が得られていたが，次第に眼圧コントロール不良となった．平成C25年C10月，右眼の鼻側上方よりエクスプレスCR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，平成C27年C8月に右眼の耳側下方よりバルベルトR挿入術を施行した．術後は良好な眼圧下降が得られ，動的視野検査では湖崎分類CIV期で進行はみられず落ち着いていたが，平成C28年C10月（エクスプレスCR挿入後C2年C11カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図4）．本人の全身状態不良で抜去手術に対する同意が得られず，現在まで経過観察となっている．露出後は視力（0.3），眼圧C10CmmHg前後で推移し現在に至っている．CIII考按エクスプレスRは開発当初，結膜切開後に強膜上からそのまま前房内へ刺入し，結膜下から強膜を全層貫通させて固定していた．同術式が行われていた頃には，術後合併症として過剰濾過や眼内炎，結膜侵食，デバイス露出などが多数報告された3.5）ため，半層強膜フラップ下へ留置する術式へと改良され6.8），一般的な術式としてわが国においても広く施行されている．線維柱帯切除術と比較すると簡便な手技で行うことができ，術中の出血や前房虚脱などを生じにくく，デバイスによって濾過量の変動が抑えられるために，過剰濾過や脈絡膜.離といった術後の合併症も軽減できる．しかし，デバイスを留置することでの特有な合併症も生じており，その特徴や適切な対処法を検討する必要がある．エクスプレスR挿入術における特有な術後合併症の一つとして，結膜上へのデバイス露出があげられ，これまでにもいくつかの症例報告が散見される．Steinらは，エクスプレスR露出のC6例C8眼を報告した5）．6眼は結膜下にデバイスを留置する改良前の術式であったが，2眼は強膜フラップ下にデバイスを留置する現行の術式であった．デバイス露出時期はエクスプレスCR挿入術から平均C8.5カ月（3.16カ月）であり，強膜フラップ下にデバイスを留置したC2眼はC6カ月と11カ月であった．また平野らは，強膜フラップ下に留置したエクスプレスRが術後C13カ月で結膜上に露出したC1例を報告した9）．これらの報告によると，露出症例のエクスプレスR挿入術後の眼圧経過は正常範囲内もしくは高眼圧とコントロール不良であり，デバイス露出後にも房水漏出や低眼圧をきたすことはなかったとされている．今回，筆者らはC0.04％マイトマイシンCCを併用しエクスプレスRを強膜フラップ下へ留置するも，術後に結膜上へ露出したC4例を経験した．いずれの症例も眼手術の既往があったことから，Tenon.の菲薄化および円蓋部への後退をきたしており，閉創時に強膜フラップへのCTenon.の被覆が十分にできなかった可能性があり，エクスプレスCRの露出の一因と考えられた．また，既報と同様で，4例ともエクスプレスCR挿入術後の濾過胞形成不全により眼圧コントロール不良であり，needlingrevisionや追加の緑内障手術，緑内障点眼を要して治療に難渋した症例であった．症例C1はエクスプレスR挿入時の結膜がきわめて薄く，房水漏出のリスクもあり縫合糸の抜糸が不十分であったこと，また，症例C2は重度のアトピー性皮膚炎があったことなどで，慢性的な眼表面の炎症がエクスプレスCRの露出の一因になった可能性が考えられた．症例C3，4はエクスプレスCR挿入術が奏効せず，追加手術として別象限からの緑内障手術を施行するも，留置したままにしていたエクスプレスRが露出しており，過去に平野らが報告した症例と同様の経過をたどった9）．全C4例において，エクスプレスCRが露出したにもかかわらず前房消失や房水漏出を認めなかったことや，露出前後で著明な眼圧下降がみられなかったことも既報と同様であり，デバイス内腔が閉塞していたか，房水流出口の表面に線維増殖膜が形成され，デバイスが濾過機能を有していなかった可能性が考えられた．今回，患者の都合により抜去せずに経過観察したC2例において，その後も眼内炎や低眼圧を合併していないこともデバイスの濾過機能が消失していたことを支持する所見であった．デバイスの濾過機能が消失すると，房水流出が滞るために眼圧が高くなり，エクスプレスCRの鍔を強膜フラップまたは結膜側に圧しつける力が強くなる．また，デバイスからの房水流出が乏しく濾過胞の平坦な症例では，デバイスと強膜フラップまたは結膜の間にクッションとなる水隙が形成されないために，眼圧や眼瞼圧などの機械的な圧力がより強くかかってしまう．これらの要因から，エクスプレスCR挿入術後の眼圧コントロール不良例において，強膜フラップおよび結膜が菲薄化しデバイス露出に至った可能性が考えられた．今回のC4例は露出期間が平均C29C±14カ月であり既報に比較して長いことから，エクスプレスCR挿入術は長期的にもデバイス露出に注意する必要があると思われた．今回筆者らは，エクスプレスCR挿入術後にデバイスが結膜上に露出したC4例を経験した．いずれの症例も眼圧コントロールに苦慮しており，別象限からの緑内障手術を追加された症例もあった．濾過胞が平坦で機能不全の症例においては，濾過胞再建術やその他の緑内障手術の際にデバイスそのものを抜去しておくなど，その後のデバイス露出のリスクを回避するような治療法を検討する必要があると考えられた．利益相反：大鹿哲郎（カテゴリーCF：参天製薬株式会社，トーメーコーポレーション）文献1）ChanCJE,CNetlandCPA：EX-PRESSCglaucomaCfiltrationDevice：e.cacy,Csafety,CandCpredictability.CMedCDevices（Auckl）8：381-388,C20152）MarisCPJ,CIshidaCK,CNetlandCPA：ComparisonCofCtrabecu-lectomyCwithCEx-PRESSCminiatureCglaucomaCdeviceCimplantedunderscleral.ap.JGlaucomaC16：14-19,C20073）Gandol.CS,CTraversoCCF,CBronCACetCal：Short-termCresultsCofCaCminiatureCdrainingCimplantCforCglaucomaCinCcombinedsurgerywithphacoemulsi.cation.ActaOphthal-molScandSupplC66：236,C20024）StewartCRM,CDiamondCJG,CAshmoreCEDCetCal：Complica-tionfollowingEx-Pressglaucomashuntimplantation.AmJOphthalmolC140：340-341,C20055）SteinCJD,CHerndonCLW,CBrentCBJCetCal：ExposureCofCEx-PRESSminiatureglaucomadevices：caseseriesandtech-niqueCforCtubeCshuntCremoval.CJCGlaucomaC16：704-706,C20076）WamsleyS,MosterMR,RaiSetal：ResultsoftheuseoftheCEx-PRESSCminiatureCglaucomaCimplantCinCtechnicalychallenging,CadvancedCglaucomaCcases：aCclinicalCpilotCstudy.AmJOphthalmolC138：1049-1051,C20047）RivierD,RoyS,MermoudA：Ex-PRESSR-50miniatureglaucomaCimplantCinsertionCunderCtheCconjunctivaCcom-binedCwithCcataractCextraction.CJCCataractCRefractCSurgC33：1946-1952,C20078）DahanCE,CCarmichaelCTR：ImplantationCofCaCminiatureCglaucomaCdeviceCunderCaCscleraC.ap.CJCGlaucomaC14：C98-102,C20059）平野仁美，西條裕正，伊藤格ほか：Ex-PRESSが結膜上露出をきたしたC1例．眼科手術30：510-513,C2017＊＊＊