あたらしい眼科

《第51回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科35（6）：820.824，2018c癌関連網膜症の2例浅見奈々子石原麻美蓮見由紀子澁谷悦子河野慈木村育子山根敬浩石戸みづほ矢吹和朗水木信久横浜市立大学医学部眼科学教室CTwoCasesofCancer-associatedRetinopathyNanakoAsami,MamiIshihara,YukikoHasumi,EtsukoShibuya,ShigeruKawano,IkukoKimura,TakahiroYamane,MizuhoIshido,KazuroYabukiandNobuhisaMizukiCDepartmentofOpthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUnivercityGraduateSchoolofMedicine目的：癌関連網膜症（cancer-associatedCretinopathy：CAR）のC2症例の報告．症例：症例1：80歳，男性．肺小細胞癌の化学療法中．視力は右眼（0.5），左眼（0.6）で，視野は高度に狭窄し，光干渉断層計（OCT）で網膜外層菲薄化，網膜電図（ERG）で波形の平坦化を認めた．血清抗リカバリン抗体陽性でCCARと診断し，ステロイドとアザチオプリンの内服を行ったが，視力・視野の悪化がみられた．症例C2：77歳，女性．子宮体癌の既往．視力は両眼（0.3）で，視野で輪状暗点を示した．OCT，ERG所見は症例C1と同様であった．血清抗リカバリン抗体陽性でCCARと診断した．ステロイドパルスを施行したが，視力・視野は悪化した．結論：2症例ともに治療に反応せず，視機能の悪化がみられた．CPurpose：ToCreportCtwoCcasesCofCcancer-associatedCretinopathy（CAR）.CCase：CaseC1：AnC80-year-oldCmaleCwithsmall-celllungcancerunderchemotherapy,havingvisualacuity0.5ODand0.6OS.Visual.eldwasseverelyimpaired；opticalCcoherenceCtomography（OCT）showedCthinningCofCouterCretinalClayersCandCelectroretinography（ERG）showed.atwaveforms.HewasdiagnosedwithCARbasedonpositiveserumanti-recoverinantibodyandreceivedCoralCprednisoloneCandCazathioprine,CbutCbothCvisualCacuityCandCvisualC.eldCdeteriorated.CCaseC2：AC77-year-oldfemalewithahistoryofuterinebodycancer,havingvisualacuity0.3OU.Visual.eldlookedlikeringscotoma.OCTandERGshowed.ndingssimilartothoseinCase1.ShewasalsosimilarlydiagnosedasCARandtreatedbypulsesteroidtherapy,butneithervisualacuitynorvisual.eldimproved.Conclusion：Thesetwocasesdidnotrespondtothetreatment,whichfailedtoimprovevisualfunctions.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（6）：820.824,C2018〕Keywords：癌関連網膜症，抗リカバリン抗体，肺小細胞癌，子宮体癌，cancer-associatedretinopathy,anti-re-coverinantibody,small-celllungcancer,uterinebodycancer.Cはじめに癌関連網膜症（cancer-associatedCretinopathy：CAR）は，悪性腫瘍患者において網膜視細胞に特異的な蛋白質と交叉反応を起こす抗原が腫瘍細胞に発現し，それに対する自己抗体が産生されることで網膜視細胞が傷害され，進行性の視力低下や視野狭窄をきたすまれな疾患である1）．CAR患者血清中の自己抗体に対する抗原は何種類かあるが，もっとも有名なものはリカバリンであり，あらゆる癌で癌細胞に異所性に発現しており，血清リカバリン抗体が陽性であればCCARの確定診断となる2）．CARの原因となる癌としては肺癌，とくに肺小細胞癌が多く，ついで消化器癌，婦人科癌が多い．また，癌の原発巣の発見以前に眼症状が自覚されることが多いといわれている1）．今回筆者らは，肺小細胞癌および子宮体癌の患者に発症したCCARのC2症例を報告する．CI症例〔症例1〕80歳，男性．〔別刷請求先〕浅見奈々子：〒236-0004神奈川県横浜市金沢区福浦C3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：NanakoAsami,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama-shi,Kanagawa236-0004,JAPAN820（112）主訴：両眼の視野狭窄，霧視．既往歴：25歳時に副鼻腔炎，29歳時に尿路結石，79歳時に前立腺肥大症．喫煙歴：60本/日C×45年間．現病歴：2005年に両眼の加齢黄斑変性と診断されC2010年ラニビズマブ硝子体注射にて加療され，視力は右眼（1.2），左眼（0.7）で経過していた．肺小細胞癌の化学療法中のC2016年C2月，両眼の急激な視力低下と視野狭窄を自覚し，同月に横浜市立大学附属病院眼科（以下，当科）に紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼（0.5），左眼（0.6）．眼圧は右眼10CmmHg，左眼C10CmmHg．両眼とも前眼部に炎症所見はなかったが，びまん性硝子体混濁を認め，眼底には網膜動脈狭細化および網膜色調不良がみられた．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinCangiography：FA）では網膜色素上皮の萎縮をCwindowCdefectとして認めたが，網膜血管炎や網脈絡膜炎はみられなかった．光干渉断層計（opticalcoher-encetomography：OCT）では右眼に網膜外層の萎縮とCelip-soidzoneの消失がみられ（図1a），網膜電図（electroretno-gram：ERG）では両眼ともCa波，b波ともに著明に振幅が減弱し，平坦化していた（図1b）．Goldmann視野検査では両眼とも中心視野は内でC5°以外，周辺視野が高度に障害され，abわずかな島状視野の残存を認めた（図2）．血清抗リカバリン抗体は陽性であった．経過：臨床所見，眼科検査所見，肺癌加療中であること，および血清抗リカバリン抗体陽性からCCARと診断した．肺小細胞癌に対する化学療法を継続しながら，2016年C7月よりプレドニゾロン（PSL）40Cmg/日にアザチオプリンC25Cmg/日を併用したが，治療開始C1カ月後には視力は右眼（0.4），左眼（0.4）と低下し，残存していた周辺視野は消失した．左霧視の自覚症状が強かったため，同年C8月に左眼にケナコルトCTenon.下注射を行ったが，自覚症状や眼所見に改善を認めなかった．2017年C1月最終診察時，視力は右眼（0.3），左眼（0.2）であり，視野障害はさらに進行し，中心C5°のみとなった．同月に前医転院となり，永眠された．〔症例2〕77歳，女性．主訴：両眼の視力低下，視野障害．既往歴：特記すべきことなし．現病歴：2008年C2月，子宮体癌（IIb期）と診断された．同年C9月より両眼の視力低下および視野狭窄を自覚し，同月に当科に紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼（0.3），左眼（0.3）．眼圧は右眼14CmmHg，左眼C14CmmHg．両眼に前房内炎症細胞および硝子体混濁を認め，眼底には網膜動脈の狭細化と白鞘化がみら図1症例1のOCT（a）とERG（b）a：OCT（右眼）で中心窩を除く網膜外層の菲薄化，elipsoidCzoneの消失を認めた．Cb：フラッシュCERG（左），フリッカーCERG（右）は両眼ともCa波，b波ともに著明に減弱し，平坦化していた．C（左）（右）図2症例1のGoldmann視野両眼とも中心と周辺にわずかな視野が残るのみであった．図3症例2の蛍光眼底造影写真両眼とも視神経乳頭の過蛍光，網膜動脈閉塞（→），網膜静脈からの蛍光漏出を認めた．（左）（右）図4症例2のGoldmann視野両眼とも上方視野が高度に障害された輪状暗点を示した．れた．FAでは両眼の視神経乳頭の過蛍光，網膜動脈閉塞，網膜静脈からの蛍光漏出を認めた（図3）．OCTでは中心窩を除く網膜外層の菲薄化がみられ，ERGではCa波，b波ともに著明に低下し，平坦化していた．Goldmann視野検査では両眼の輪状暗点が認められた（図4）．血清抗リカバリン抗体は陽性であった．経過：症例C1と同様，CARと診断した．2008年C9月に子宮体癌に対し子宮全摘術が施行された．同年C10月よりニルバジピン内服を開始し，ステロイドパルス療法をC1クール施行後，PSL50Cmg/日より漸減内服した．同年C11月より子宮体癌に対して化学療法が施行された．両眼の硝子体混濁は改善を認めたが，視力・視野ともに悪化し，最終視力は右眼HM/30Ccm，左眼CCF/30Ccmとなった．2009年C7月に永眠された．CII考按今回，肺小細胞癌の治療中，または子宮体癌の発見後にCARを発症し，治療に反応せず視機能が悪化したC2症例を経験した．本症は急激な霧視，羞明を伴った視力低下，視野狭窄を自覚して発症し，眼所見では網膜血管狭細化，網膜色素変性様所見，ぶどう膜炎所見などがみられる．視野は輪状暗点やさまざまな程度の視野狭窄を呈し，ERGで波形の平坦化，OCTで中心窩を除いた網膜外層の菲薄化がみられる2,3）．両症例ともこれらの典型的な臨床所見，眼所見，検査所見を呈しており，CAR発症前に癌の診断がついていたので診断は容易であった．しかし，CARの臨床症状は癌の診断に先行することが多く4），眼症状をきっかけに癌が発見された報告は複数ある5.7）．提示したC2症例において，CARの確定診断は患者血清中の抗リカバリン抗体が陽性になったことでつけられたが，抗リカバリン抗体自体の初回陽性率は60％程度と高いとはいえない8）．今回はC2症例とも一度の測定で陽性になったが，初回の測定で陰性であった場合でも，少なくともC1カ月以上の間隔をおいてC3回採血することにより，ほとんどの症例で網膜自己抗体を確認できたという報告がある8）．しかし，実際に複数回測定した報告は少なく，血清抗リカバリン抗体は陰性であっても，臨床所見や経過からCARと診断している報告も少なくない7,9）．治療には原疾患の抗腫瘍療法を原則とし，それに加えて副腎皮質ステロイド薬（内服・パルス療法），免疫抑制薬，免疫グロブリン療法，血漿交換療法などが報告されているが，治療法はいまだ確立されていない10,11）．抗リカバリン抗体陽性のCCARは概して治療抵抗性で，視機能予後は不良であり3），最終的に光覚なしとなる報告もある13,14）．しかし一方では，視力や視野が改善した報告も散見される7,12,15）．CARの治療反応性に対する確立した見解はないが，海外ではCARを含む自己免疫性網膜症（autoimmuneCretinopathy：AIR）に対してアザチオプリン，シクロスポリン，副腎皮質ステロイド薬の長期併用をすることにより，AIRのC70％に改善を認めたという報告がある11）．とくにCCARでの反応が良好であり，発症早期に治療開始したほうが，進行してから開始するより治療に対する反応性がよいと報告されている．一方，癌治療が成功し抗網膜抗体が陰性になったことで，ダメージを受けた網膜構造が，正常に回復したという報告がある16）．抗網膜抗体により光受容器がアポトーシスを起こす前に，抗網膜抗体が産生されなくなれば，CAR患者の視機能予後改善につながると考察がされている．このことから，CARを発症早期に治療することも重要であるが，抗網膜抗体を産生する癌を根治することがCCARの視機能予後改善には重要であると考えられる．本症例ではC2症例とも視機能予後が不良であった．症例C1はCCARの発症からC5カ月間は肺癌の化学療法中のため体調不良であり，CARに対する治療が開始できなかったこと，また原疾患の癌の治療にもかかわらず全身転移を起こしており，癌を制御できなかったことが視機能予後不良に関係したと考えられる．一方，症例C2ではCAR発症早期に治療を開始し，原疾患の手術や化学療法をしたにもかかわらず，やはり癌の制御ができなかったことが視機能予後不良につながったと考えられた．生命予後に関しては，CARを発症した癌患者と，CARを発症していない癌患者では，前者の生命予後がよいことが知られている．その理由として，癌患者に発現したリカバリンは，細胞増殖，薬物感受性などに関係するカベオリンと共役しているため，癌細胞増殖や抗癌剤に対する薬物抵抗性を抑制している可能性が考えられている1）．しかし，本症例では2症例とも発症C1年以内に永眠されており，生命予後は不良であったが，その理由は明らかではない．機序は不明であるが，カベオリンの発現量低下による癌細胞増殖や治療抵抗性が生命予後不良につながったのかもしれない．CARはまれな疾患であるため，その特徴を知らないと早期診断がむずかしく，治療開始が遅れる可能性がある．急激に進行する視力低下と視野狭窄，網膜血管狭細化やCERGで消失型の所見を認めた場合は，癌の診断がついていなくてもCARを疑い，全身検索をする必要があると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）大黒浩，吉田香織：悪性腫瘍関連網膜症．眼科C53：93-101,C20112）OhguroCH,CNakazawaCM：PathologicalCrolesCofCrecoverinCincancer-assiciatedretinopathy.AdvExpMedBiolC514：C109-24,C2002C3）上野真治：腫瘍関連網膜症．臨眼68：50-56,C20144）大黒浩，高谷匡雄，小川佳一ほか：悪性腫瘍随伴網膜症．日眼会誌101：283-287,C19975）齋藤良太，柳谷典子，堀池篤ほか：腫瘍関連網膜症を契機に発見された小細胞肺癌のC1例．日呼吸誌C2：123-127,C20136）井坂真由香，窪田哲也，酒井瑞ほか：癌関連網膜症を随伴した肺大細胞神経内分泌癌のC1例．日呼吸誌C2：39-43,C20137）高橋政代，平見恭彦，佐久間圭一朗ほか：早急な治療により視力改善が得られた癌関連網膜症（CAR）のC1例．日眼会誌112：806-811,C20088）横井由美子，大黒浩，大黒幾代ほか：癌関連網膜症の血清診断．あたらしい眼科21：987-990,C20049）二宮若菜，林孝彰，高田有希子ほか：原発性肺癌に合併した癌関連網膜症が疑われたC1例．眼臨紀9：664-668,C201610）大黒浩：癌関連網膜症．日本の眼科79：1559-1563,C200811）FerreyraCHA,CJayasunderaCT,CKhanCNWCetCal：Manage-mentCofCautoimmuneCretinopathiesCwithCimmunosuppres-sion.ArchOphthalmolC127：390-397,C200912）佐々木靖博，石川誠，奥山学ほか：悪性腫瘍関連網膜症を発症しステロイド療法が奏効した多発転移を伴う乳癌のC1例．乳癌の臨床28：219-224,C201213）森田大，松倉修司，中川喜博ほか：肺大細胞癌に伴うCAR症候群のC1例．臨眼60：1467-1470,C200614）尾辻太，棈松徳子，中尾久美子ほか：急速に失明に至り，特異的な対光反射を示した悪性腫瘍随伴網膜症．日眼会誌C115：924-929,C201115）今泉雅資，中塚和夫，松本惣一セルソほか：Cancer-Asso-ciatedRetinopathyのC1例．眼紀49：381-385,C199816）SuimonCY,CSaitoCW,CHirookaCKCetCal：ImprovementsCofCvisualCfunctionCandCouterCretinalCmorphologyCfollowingCspontaneousCregressionCofCcancerCinCanti-recoverinCcan-cer-associatedCretinopathy.CAmCJCOphthalmolCCaseCRepC5：137-140,C2017＊＊＊

《第51回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科35（6）：815.819，2018cトリアムシノロンTenon.下注射で悪化し，眼内液を用いたPCR法が診断に有用であった眼トキソプラズマ症の1例丸茂有香＊1水谷武史＊1加藤亜紀＊1野崎実穂＊1吉田宗徳＊1南場研一＊2小椋祐一郎＊1＊1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学＊2北海道大学大学院医学研究院眼科学教室CACaseofOcularToxoplasmosiswithExacerbationafterPosteriorSub-Tenon’sInjectionofTriamcinoloneAcetonide,inwhichPCRfromVitreousSamplewasUsefulinDiagnosisYukaMarumo1）,TakeshiMizutani1）,AkiKato1）,MihoNozaki1）,MunenoriYoshida1）,KenichiNamba2）andYuichiroOgura1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,2）DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicineandGraduateSchoolofMedicine,HokkaidoUniversity目的：トリアムシノロンCTenon.下注射により悪化し，硝子体液CPCRにより眼トキソプラズマ症と診断されたC1例を経験したので報告する．症例：55歳，女性．2000年に左眼のトキソプラズマ症に対しアセチルスピラマイシン内服，2008年に左眼ぶどう膜炎および視神経炎に対しステロイド内服の既往があった．2015年C7月に左眼難治性ぶどう膜炎の精査加療目的で名古屋市立大学病院を受診した．初診時，左眼に硝子体混濁，および限局性網膜滲出斑を認めた．ぶどう膜炎に対しステロイド内服を行ったが所見が改善しないため，2015年C8月およびC11月にトリアムシノロンTenon.下注射を施行したところ炎症が悪化した．翌年C3月に左眼硝子体手術を施行，硝子体液のCPCR検査でトキソプラズマCDNAが確認された．眼トキソプラズマ症と診断しクリンダマイシン内服治療開始，その後硝子体混濁，網脈絡膜炎は改善した．結論：診断確定にはCPCR法によるトキソプラズマ原虫ゲノムの検査が有用である．CPurpose：Toreportacaseofoculartoxoplasmosis,inwhichPCRfromthevitreoussamplewasusefulindiag-nosis.CCaseReport：AC55-year-oldCfemaleCwithCmedicalChistoryCofCocularCtoxoplasmosisCinCherCleftCeyeChadCbeenCtreatedCwithCacetylspiramycinCinC2000.CSheCalsoChadCpreviousChistoryCofCuveitisCandCopticCneuritisCinCherCleftCeye,CwhichChadCbeenCtreatedCwithCoralCprednisoloneCinC2008.CSheCwasCreferredCtoCNagoyaCCityCUniversityCHospitalCbecauseCofCintractableCuveitisCinCherCleftCeyeCinCJuly,C2015.CModerateCvitreousCopacityCandClocalizedCexudatesCcloseCtoCscarringlesionswereobservedinthelefteye.Althoughshewastreatedwithoraladministrationofprednisolone,theuveitiswasnotimproved.Posteriorsub-Tenon’sinjectionoftriamcinoloneacetonidewasperformedtwice,whi-chexacerbatedtheuveitisrapidly.ParsplanavitrectomywasperformedandToxoplasmagondiiCDNAwasdetectedCbyPCRfromvitreoussample.Aftertreatmentwithclindamycin,theuveitisgraduallyimproved.Conclusion：PCRdetectionofToxoplasmagondiiCDNAinvitreoussampleisconsideredusefulfordiagnosisofoculartoxoplasmosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（6）：815.819,C2018〕Keywords：眼トキソプラズマ症，ポリメラーゼ連鎖反応，トリアムシノロン後部テノン.下注射，難治性ぶどう膜炎．oculartoxoplasmosis,polymerasechainreaction（PCR）C,sub-Tenon’sinjectionoftriamcinoloneacetonide,in-tractableuveitis.Cはじめにあり，ぶどう膜炎の原因疾患の一つである．眼底後極部にC1眼トキソプラズマ症はネコを終宿主とするトキソプラズマ.2乳頭径大の滲出性病変を生じ，硝子体混濁や血管炎を伴原虫（Toxoplasmagondii）により発症する人畜共通感染症でい，病変が黄斑部に及んでいる場合は重篤な視力障害の原因〔別刷請求先〕吉田宗徳：〒467-8601愛知県名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：MunenoriYoshida,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya,Aichi467-8601,JAPANとなることがある．先天感染では感染した母胎から胎盤を通じて胎児に感染し，後天感染は経口感染が一般的とされるが，その区別は必ずしも容易ではない．2009.2010年に多施設で施行された大規模調査では，わが国でのぶどう膜炎全体に占める眼トキソプラズマ症の割合はC1.3％であったと報告がされているが1），確定診断は困難なことも多く，診断や治療が遅れることもしばしば経験される2）．今回筆者らはトリアムシノロンCTenon.下注射で急速に増悪し，その後硝子体手術の際に採取した硝子体液のポリメラーゼ連鎖反応（porimeraseCchainCreaction：PCR）検査によって診断が確定した眼トキソプラズマ症のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：55歳，女性．主訴：左眼の歪視．既往歴：2000年，左眼の眼トキソプラズマ症と診断され，アセチルスピラマイシン内服により治癒した．2008年，左眼のぶどう膜炎および視神経炎に対してステロイド内服加療を受け治癒した．家族歴：特記すべきことなし．生活歴：九州出身，ネコ接触歴なし，生肉摂取歴なし．現病歴：2015年C5月頃から左眼のぶどう膜炎に対し近医でC0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム液の点眼治療を受けていたが改善しないため，2015年C7月に精査・加療目的で名古屋市立大学病院眼科を紹介され受診した．初診時所見：視力は右眼0.8（1.5C×sph.0.50D（cyl-0.50DAx115°），左眼C0.5（1.2C×sph.0.25D（cyl-0.50DCAx65°），眼圧は右眼C11CmmHg，左眼C13CmmHgであった．右眼の前図1初診時左眼超広角眼底写真視神経乳頭周囲に陳旧性網脈絡膜瘢痕病巣（→）を，その下鼻側に黄白色の境界不明瞭な滲出性病変（.）および硝子体混濁を認める．また周辺網膜には灰白色の網脈絡膜瘢痕がある（C.）．眼部，中間透光体，眼底に特記する異常所見はなかった．左眼前眼部には炎症所見はなかったが，硝子体混濁（gradeC2＋）3）を認めた．眼底は視神経乳頭周囲に陳旧性網脈絡膜瘢痕病巣，視神経乳頭の下鼻側にC1.5乳頭経大の黄白色の境界明瞭な滲出性網脈絡膜病巣があり，周辺網膜に灰白色を呈する網脈絡膜瘢痕萎縮も存在した（図1）．フルオレセイン蛍光眼底造影（.uoresceinCangiography：FA）では，早期に左眼の視神経乳頭下鼻側の黄白色滲出性病巣に一致して，中心部のブロックによる低蛍光およびその周囲は色素漏出による過蛍光を呈しており（図2a），後期では漏出により病巣周囲の過蛍光領域の拡大を認めた（図2b）．インドシアニングリーン蛍光眼底造影（indocyanineCgreenCangiography：IA）では硝子体混濁およびブロックによる低蛍光以外に特記すべき異常所見はなかった（図3）．血清抗体価検査：抗トキソプラズマCIgM抗体C0.1CIU/ml図2初診時の左眼フルオレセイン蛍光眼底造影写真a：早期像．病巣に一致する部位で中心部はブロックによる低蛍光およびその周囲には過蛍光を認める（.）．Cb：後期像．滲出性病変部の色素漏出による過蛍光領域が拡大している（.）．C図3初診時左眼インドシアニングリーン蛍光眼底造影写真硝子体混濁および滲出斑のブロックによる低蛍光以外に特記すべき異常は認めない．図5左眼悪化時のフルオレセイン蛍光眼底造影写真（後期像）下方網脈絡膜病巣に一致した色素漏出による過蛍光が拡大している（.）．（正常値C0.8CIU/ml未満），抗トキソプラズマCIgG抗体C64CIU/ml（正常値C6CIU/ml未満）であった．経過：前医より処方されていたC0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム液点眼を継続していたが，改善しないためC2015年C8月初旬からプレドニゾロンC30Cmg/日をC7日間内服した．しかし，改善がみられなかったためプレドニゾロン内服を中止し，さらなる原因精査のため前房水を採取して単純ヘルペスウイルス，サイトメガロウイルスに対するPCRを施行したが，ウイルスCDNAは検出されなかった．8月末に左眼に対してトリアムシノロンCTenon.下注射C20mg/0.5Cmlを施行したが硝子体混濁（Grade2＋）の改善は得られなかったため，11月に左眼にC2回目のトリアムシノロンCTenon.下注射を施行したところ硝子体混濁（Grade2＋）図4左眼悪化時の超広角眼底写真硝子体混濁が悪化し，滲出性病変が拡大している（.）．図6左眼治療後の超広角眼底写真硝子体混濁は改善し，滲出性病変は瘢痕を残し消退した．が悪化し，滲出性病変の拡大を認めた（図4）．FAでも早期像で下方網脈絡膜病巣に一致した過蛍光領域を認め，また後期像で色素漏出による過蛍光領域の拡大を認めた（図5）．矯正視力はC0.3にまで低下した．2016年C3月に左）硝子体手術（白内障手術併用）を施行し，術中に採取された硝子体液のトキソプラズマ抗体価を測定した．硝子体液抗体価検査：抗トキソプラズマCIgM抗体C0.4CIU/ml（正常値C0.8IU/ml未満），抗トキソプラズマIgG抗体240CIU/ml（正常値C6CIU/ml未満）であった．硝子体液サンプルのCPCR法によるトキソプラズマ原虫ゲノムの検査を行ったところ，トキソプラズマCDNAが検出された．眼トキソプラズマ症と診断しクリンダマイシンC2,700mg/日を開始した．3週間程度経過したところで硝子体混濁は消失し，網脈絡膜炎は瘢痕を残し消退した（図6）．クリンダマイシンをC3週間程使用し終了，その後再燃はなく，矯正視力はC0.5を維持している．CII考按今回筆者らは，診断に苦慮し，トリアムシノロンCTenon.下注射で悪化した眼トキソプラズマ症を経験し，診断の確定にCPCR法によるトキソプラズマ原虫ゲノムの検出が有用であったC1例を経験した．眼トキソプラズマ症には，先天性と後天性があり，先天性は両眼性でおもに黄斑部にみられる境界明瞭な壊死性瘢痕病巣が特徴とされ，その再発病巣では瘢痕病巣に隣接または離れた部位に限局性滲出性網脈絡膜炎としてみられる．一方，後天性は限局性滲出性網脈絡膜炎が片眼にみられることが多い．本症例は，片眼に瘢痕病巣に隣接した限局性滲出性病巣が存在し，血清トキソプラズマCIgG抗体価は基準値のC10倍程度，IgM抗体価は基準値以下であったが，2000年に発症したと考えられる後天性眼トキソプラズマ症の再発例として矛盾はない．しかしながら，2008年のぶどう膜炎再燃は，ステロイド内服のみで消炎を得られており，その後C7年間再燃はみられなかったことから，トキソプラズマ以外の原因の可能性も否定できず，診断に苦慮した．本症例は過去に既往があるだけでなく，FAにおいて病変中心部の低蛍光およびその周辺の過蛍光というトキソプラズマ症において特徴的な所見がみられたことから，ぶどう膜炎の経験が豊富な医師からみると眼トキソプラズマ症の比較的典型的な症例と思われるが，日本ではトキソプラズマ感染症が比較的少ないため，専門医でなければ遭遇する機会に乏しい疾患であり，念頭になければ鑑別診断にあげることがむずかしいと考える．Nobregaらは加齢黄斑変性に伴う新生血管に対して行った光線力学的療法に併用したトリアムシノロンの硝子体内注射後に発生した眼トキソプラズマ症のC1例を報告している4）．また，Rushらは非感染性のぶどう膜炎だと推察されトリアムシノロンの硝子体内注射後に発症した眼トキソプラズマ症のC1例と，トキソプラズマ脈絡膜炎の再発と推察され眼トキソプラズマに対する治療を併用しつつトリアムシノロンの硝子体内注射を行ったにもかかわらず悪化したC1例を報告しており5），トリアムシノロンの使用は，局所であっても十分な注意が必要である．後天性眼トキソプラズマ症の診断には，血清抗体価の測定や臨床像の特徴のほか，血清反応，原虫の分離などがあるが，血清反応は診断までにC3週間必要で，眼トキソプラズマ症では血清の抗トキソプラズマ抗体価が上昇しないこともあり診断意義は低く，原虫の分離には眼球摘出が必要なため通常行われることない．1993年にCAouizerateらが最初にCPCR法による眼内液からのトキソプラズマ原虫ゲノムの検出について報告して以来6），眼内液のCPCRが有用であるとの報告がされている．Okharaviらは血清検査で診断がつかなかったが眼内液のCPCR法による検査で眼トキソプラズマ症の診断がついた症例を報告している7）．わが国でも，杉田らは臨床的に眼トキソプラズマ症が疑われる症例の前房水および硝子体液に対して行ったmultiplexCPCR（13例中11例），real-timePCR（13例中C10例）のどちらもが診断に有用であったと報告している8）．本症例においても，硝子体手術施行時に採取した硝子体液のCPCR法によるトキソプラズマ原虫ゲノムの検出により確定診断に至った．その他の検査法として，血清中または眼内液中の全CIgG量に対する抗原特異的CIgG量の抗体率を眼内液と血清で比較した値（Q値）の有用性が古くから報告されている9）．わが国においても竹内らがCQ値により確定診断に至った後天性眼トキソプラズマ症のC2例を報告している10）．本症例では全CIgG量を測定しておらずCQ値の計算ができないが，Fekkarらは眼トキソプラズマ症におけるCQ値の感度はC81％，特異度はC98.1％であり，PCR法の感度はC38％，特異度はC100％であると報告しており11），PCR法の比較的低い感度を，Q値の測定を併用することが補う可能性はあると考える．わが国における眼トキソプラズマ症の感染は近年減少傾向にあるといわれているが，国際化に伴い，生肉などの食文化の変化やさまざまなペットとの生活など環境の変化もあり，今後増加することも懸念される．また，臓器移植後や本症例のようなステロイド治療による免疫力の低下，または後天性免疫不全症候群や血液疾患による免疫機能低下による日和見感染や再燃などは今後も増えてくること，また初診時の病歴や病態も複雑化した症例が増えてくることが予想され，後天性眼トキソプラズマ症を疑った場合の診断にはCPCR法は有用であり，積極的に考慮すべき検査であると考える．謝辞：硝子体液のCPCR検査をしていただきました北海道大学眼科研究室廣瀬育代技術補助員に深謝申し上げます．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）OhguroCN,CSonodaCK,CTakeuchiCMCetCal：TheC2009Cpro-spectiveCmulti-centerCepidemiologicCsurveyCofCuveitisCinCJapan.JpnJOphthalmolC56：432-435,C20122）NovaisEA,CommodaroAG,SantosFetal：Patientswithdi.useCuveitisCandCinactiveCtoxoplasmicCretinitisClesionsCtestPCRpositiveforToxoplasmagondiiintheirvitreousandblood.BrJOphthalmol98：937-940,C20143）NussenblattCRB,CPalestineCAG,CChanCCCCetCal：Standard-izationCofCvitrealCin.ammatoryCactivityCinCintermediateCandposterioruveitis.OphthalmologyC92：467-471,C19854）NobregaCMJ,CRosaCEL：ToxoplasmosisCretinochoroiditisCafterphotodynamictherapyandintravitrealtriamcinoloneforCaCsupposedCchoroidalCneovascularization：aCcaseCreport.ArqBrasOftalmol,C70：157-160,C20075）RushCR,CShethCS：FulminantCtoxoplasmicCretino-choroidi-tisCfollowingCintravitrealCtriamcinoloneCadministration.CIndianJOphthalmolC60：141-143,C20126）AouizerateCF,CCazenaveCJ,CPoirierCLCetCal：DetectionCofCToxoplasmagondiiinaqueoushumourbythepolymerasechainreaction.BrJOphthalmolC77：107-109,C19937）OkharaviCN,CJonesCCD,CCarrollCNCetCal：UseCofCPCRCtoCdiagnoseCToxoplasmaCgondiiCchorioretinitisCinCeyesCwithCseverevitritis.ClinExpOphthalmolC33：184-187,C20058）SugitaCS,COgawaCM,CInoueCSCetCal：DiagnosisCofCoculartoxoplasmosisCbyCtwoCpolymeraseCchainCreaction（PCR）examinations：qualitativemultiplexandquantitativereal-time.JpnJOphthalmolC55：495-501,C20119）DesmontsG,BaronA,O.retGetal：Laproductionlocaled’anticorpsCauCcoursCdesCtoxoplasmosisCoculaires.CArchCOphthalmolRevGenOphthalmolC20：134-145,C196010）竹内正樹，澁谷悦子，飛鳥田有里ほか：Q値により確定診断された後天性眼トキソプラズマ症のC2例．あたらしい眼科27：667-670,C201011）FekkarCA,CBodaghiCB,CTouafekCFCetCal：ComparisonCofCimmunoblotting,calculationoftheGoldmann-Witmercoef-.cient,CandCreal-timeCPCRCusingCaqueousChumorCsamplesCforCdiagnosisCofCocularCtoxoplasmosis.CJCClinCMicrobiolC46：1965-1967,C2008＊＊＊

《第51回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科35（6）：811.814，2018c長期不明熱を併発した内因性眼内炎の1例藤井敬子馬詰和比古後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野CCaseofEndogenousEndophthalmitiswithLong-termUnidenti.edFeverKeikoFujii,KazuhikoUmazumeandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity長期不明熱を併発した内因性眼内炎のC1例を経験したので報告する．症例はC75歳の女性．左眼の視力低下を自覚し，当院を紹介受診となった．初診時，左眼の視力は光覚弁，左眼には毛様充血，結膜浮腫とフィブリンの析出が観察され，6時間後には前房蓄膿も出現した．内因性眼内炎を疑い，同日中に水晶体摘出術と硝子体切除術を行った．術後の病歴聴取より繰り返す発熱，原因不明の両膝関節炎の既往がわかり，齲歯を自分で削っていたことも判明した．さらに心臓超音波検査で大動脈弁に疣贅を認め，硝子体液と血液培養からグラム陽性球菌が検出された．感染性心内膜炎の診断で抗菌薬の投与を開始，術後C45日目に眼内レンズの二次挿入を，50日目に大動脈弁置換術を施行した．初診から3カ月後の矯正視力はC0.6で，全身状態と併せ経過良好である．易感染性につながる基礎疾患がなくても，内因性眼内炎が疑われた際には詳細な病歴聴取が診断の鍵となることがある．CWereportacaseofendogenousendophthalmitiswithlong-termunidenti.edfever.A75-year-oldfemalerec-ognizedblurredvisioninherlefteye.Visualacuitywaslightperceptioninthelefteye；ciliaryinjection,conjuncti-valchemosisand.brinintheanteriorchamberwereobserved.Moreover,hypopyonappeared6hourslater.Thepatientunderwentphacoemulsi.cationandvitrectomyonthatday,withsuspicionofendogenousendophthalmitis.Aftersurgery,welearnedmorepreciselyofherhistoryofrepeatedfever,unidenti.edarthritisanddentalcaries.InCaddition,CechocardiographyCrevealedCvegetationConCherCaorticCvalve.CFurthermore,Cgram-positiveCcoccusCwasCdetectedCinCherCbloodCspecimenCandCvitreousCsample.CSheCwasCtreatedCwithCsystemicCadministrationCofCantibioticsCforadiagnosisofendocarditis.Intraocularlensimplantationandaorticvalvereplacementwereperformed45daysand50dayslater,respectively.Herbest-correctedvisualacuitywasimprovedto0.6withgoodphysicalconditionafter3monthsfromtheinitialexamination.Itissuggestedthatdetailedmedicalhistorycouldleadtothediagnosisofendogenousendophthalmitiseveninnon-immunocompromisedpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（6）：811.814,C2018〕Keywords：内因性眼内炎，感染性心内膜炎，問診，齲歯．endogenousendophthalmitis,endocarditis,medicalin-terview,dentalcaries.Cはじめに内因性感染性眼内炎は眼外臓器の感染巣から血行性に細菌や真菌が眼内へ移行し発症する．とくに細菌性眼内炎はいったん発症すると短時間で病態が悪化することが多く，失明率も高いため，早期診断，早期治療が良好な視機能の維持のために必要となる．一般に細菌性眼内炎は肝膿瘍や腎盂腎炎などに続発し，基礎疾患として糖尿病・悪性腫瘍を合併することが多いと報告されているが1），まれながらこれらの基礎疾患のない健常人にも発症することもある2）．今回，内因性眼内炎の発症と診断を契機に，長期不明熱の原因が判明したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：75歳，女性．主訴：左眼の視力低下．既往歴：特記すべきことはないが，遷延する微熱あり．現病歴：2016年C9月末の昼頃から左眼の飛蚊症を自覚し，その後，視力低下も出現したため，同日夕刻に近医を受診し〔別刷請求先〕藤井敬子：〒160-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：KeikoFujii,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPAN図1初診から6時間後の左眼所見a：前房内のフィブリンの析出が増加し，前房蓄膿も出現している．Cb：超音波CBモード検査では硝子体腔に高反射エコーがみられる．C図2術2日後に施行された心エコー検査大動脈弁にC7C×5Cmm大の疣贅（矢印）を認める．た．左眼矯正視力はC0.6まで低下しており，網膜出血が観察されたため，網膜静脈分枝閉塞症の疑いで，翌日，東京医科大学八王子医療センター眼科を紹介受診となった．初診時眼所見と経過：視力は右眼C0.8（0.9C×sph.0.25D（cyl.1.00DCAx95°），左眼光覚弁（矯正不能）で，眼圧は右眼C7CmmHg，左眼C21CmmHgであった．左眼には毛様充血，結膜浮腫，前房内にフィブリンの析出が観察され，眼底は透見不能であった．右眼は軽度白内障を認めるのみで，前眼部，中間透光体，眼底に異常を認めなかった．初診からC6時間後には左眼前房中のフィブリンが増加し，前房蓄膿も出現していることが確認された（図1a）．超音波CBモード検査では硝子体腔に高反射エコーを認めた（図1b）．眼痛と全身倦怠感も増強し，眼所見と臨床経過から内因性感染性眼内炎を疑った．なお，入院時の全身検査所見は体温C37.2℃，採血では白血球数C4,340/ml（好中球C53％），CRPC3.20Cng/dlと軽度上昇していたが，胸部CX腺，胸腹部Ccomputedtomog-raphy（CT）ではとくに異常はなかった．心電図では左軸偏位と完全左脚ブロックがみられた．内因性感染性眼内炎の診断のもと，紹介同日に白内障手術および硝子体手術を計画した．手術直前に血液培養を施行し，バンコマイシン，セフタジジムを含む灌流液の灌流前に前房水および硝子体液を採取し，培養検査に提出した．手術方法は，瞳孔領を覆っていた前眼部のフィブリンを除去し，水晶体摘出後，硝子体手術に移行した．術中の眼内所見であるが，硝子体腔に高度の混濁を認め，眼底には広範囲にフィブリンが析出し，網膜血管は白鞘化を呈しており，網膜内出血も眼底のすべての象限で確認された．術翌日は角膜浮腫が強く，眼底は透見不能であったが，前房蓄膿はみられず，感染については一定の制御が得られていると判断し，バンコマイシンとセフタジジムの頻回点眼による治療を継続した．術後に改めて病歴を聴取したところ，数年前より原因不明の熱発を認め，さらにC3年前に両膝関節炎に罹患し，他院で精査するも原因は不明であったことが判明した．全身的精査目的に当院の総合診療内科を受診したところ，聴診により心雑音が聴取されたため心臓血管外科で精査となった．後に心臓超音波検査を行ったところ，大動脈弁にC7C×5Cmm大の疣贅を認めた（図2）．また，術中に採取した硝子体液と静脈血の双方からグラム陽性球菌であるCAerococcus属が検出され，菌血症と心エコーの所見から感染性心内膜炎の診断に至った．その後，再度病歴を聴取したところ，齲歯を自分自身で削り取っていたことが判明し，未治療の齲歯が原因とされる感染性心内膜炎に続発した内因性眼内炎であったことが推察された．感染性心内膜炎に対しては硝子体手術のC2日後から4週間のアンピシリンとC2週間のゲンタマイシンの点滴加療を開始した．術後の眼所見は前眼部炎症，硝子体混濁も徐々に軽快していったため，術後C16日目よりレボフロキサシンとセフメノキシムに点眼を変更し，術後C45日目に眼内レンズの二次挿図3初診から3カ月後の左眼所見a：前眼部に異常はなく，矯正視力はC0.6まで改善した．Cb：眼底には周辺部にわずかな点状出血を認めるのみである．C入を行った．初診からC3カ月後には左眼視力はC0.6（矯正不能）まで改善し，眼底には周辺部に点状出血をわずかに認めるのみとなり，良好な経過をたどっている（図3a,b）．感染性心内膜炎については抗菌薬による治療後，血液培養は陰性となったものの，大動脈弁に疣贅が残存していたため，硝子体手術からC50日目に大動脈弁置換術が行われ，その後は今日に至るまで経過良好である．CII考按内因性眼内炎は体内にある何らかの感染巣から，細菌や真菌が血行性に眼内に転移して生じる．秦野らによれば，悪性腫瘍，感染症，糖尿病，膠原病などの背景因子や，大手術，intravenoushyperalimentation（IVH），ステロイド投与を契機に発症することが多いとされるが1），まれながら健常人にも発症することがある2）．そのような場合にはとくに診断に苦慮することが推察され，実際，本疾患は誤診率の高い疾患としても知られている3）．細菌性眼内炎の場合，グラム陰性桿菌が起炎菌となることが多く，おもな原発感染巣として尿路，消化器，呼吸器における感染が多いとされる1）．また，わが国においては比較的まれではあるが，米国では感染性心内膜炎による眼内炎が40％を占めるといわれている4）．感染性心内膜炎は心内膜に疣贅を形成し，塞栓症や心障害など，多彩な臨床症状を呈する全身性・敗血症性疾患である5）．起炎菌はグラム陽性球菌によることがC80％以上で，何らかの基礎心疾患を有する症例がC80％を占めるが，まれに心疾患の既往がない例に発症することもあるとされる6）．また，歯科治療を契機に発症した例がC30％を占め，そのほか消化管・泌尿生殖器処置後や，中心静脈カテーテル留置などの背景因子をもつことが多いといわれている6）．今回の症例では，病歴の聴取と治療開始前の検体採取により，未治療の齲歯が原因で感染性心内膜炎に罹患し，遷延する微熱を経て眼内炎を発症したことが判明した．特記すべき基礎疾患がないにもかかわらず感染性心内膜炎を発症したことと，その感染性心内膜炎が感染巣となって内因性感染性眼内炎を発症した点は，比較的まれな症例であったと思われる．いずれにしても詳細な病歴聴取が診断につながったといえよう．細菌性眼内炎は初診の段階で正しく診断されるのはC50％程度との報告もあり，誤診率の高い疾患である7）．発症すると進行が早く，著しく視機能を損なう可能性があるため，視力予後の改善には早期診断に加え，抗菌薬の全身・硝子体投与と硝子体手術が必要とされる7）．本症例においても早期発見，診断に加え，抗菌薬の投与，硝子体手術によって視力の回復を得ることができた．明らかな既往歴や眼科受診歴などがなくても，疑わしき眼所見が観察された際には眼内炎の可能性を念頭に入れ，早期の治療介入が必要である．わが国では感染性心内膜炎が感染巣となって発症することは少ないものの，あらゆる可能性を考慮しながら全身的精査を行っていくことが肝要であろう．CIII結論長期不明熱のみられた患者が転移性内因性眼内炎を契機に感染性心内膜炎の診断に至り，治療によって視機能および全身症状の回復が得られたC1例を経験した．特記すべき基礎疾患がなくても，内因性眼内炎の原因検索として詳細な病歴聴取が重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）秦野寛，井上克洋，的場博子ほか：日本の眼内炎の現状─発症動機と起炎菌．日眼会誌95：369-376,C19912）MatsuoCK,CNakatsukaCK,CYanoCYCetCal：GroupCBCstrepto-coccalCmetastaticCendophthalmitisCinCelderlyCmanCwithoutCpredisposingillness.JpnJOphthalmolC42：304-307,C19983）BinderCMI,CChuaCJ,CKaiserCPKCetCal：EndogenousCendop-thalmitis：An18-yearreviewofculture-positivecasesatatertiarycarecenter.MedicineC82：97-105,C20034）PringleSD,McCartney,MarshallDAetal：Infectiveendo-carditisCcausedCbyCStreptococcusCagalactiae.CIntCJCCardiolC24：179-183,C19895）宮武邦夫，赤石誠，石塚尚子ほか：感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン．JCS,20086）NakataniCS,CMitsutakeCK,COharaCTCetCal：RecentCpictureCofCinfectiveCendocarditisCinCJapan.CCircCJC77：1558-1564,C20137）OkadaAA,JohnsonRP,LilesWCetal：Endogenousbac-terialCendohthalmitis.CReportCofCten-yearCretrospectiveCstudy.OphthalmologyC101：832-838,C1994＊＊＊