特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31(6):805.811,2014特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31(6):805.811,2014緑内障レーザー治療(レーザー線維柱帯形成術およびレーザー隅角形成術)LaserTreatmentofGlaucoma(LaserTrabeculoplastyandLaserGonioplasty)新田耕治*杉山和久**Iレーザー線維柱帯形成術選択的レーザー線維柱帯形成術(SLT)が原発開放隅角緑内障(POAG)や高眼圧症(OH)に対する眼圧下降治療の選択肢の一つとして定着しつつある.SLTは点眼治療やアルゴンレーザー線維柱帯形成術(ALT)と同等の効果があり,組織を凝固しないので線維柱帯を損傷させることなく再照射が可能であり,しかもALT後の症例でもSLTの効果が期待できる治療方法である.適応となる緑内障は,POAG,落屑緑内障,色素緑内障,ステロイド緑内障,正常眼圧緑内障(NTG),高眼圧症などである.さらにSLTは第一選択治療としても利用でき,将来の緑内障手術の妨げとならないことは意義深い.合併症としては一過性眼圧上昇(1.8.11%)があるが,そのリスクは低く,安全で効果的な緑内障レーザー治療であると考えられる.1.選択的レーザー線維柱帯形成術(SLT)の登場ALTは,1979年にPOAGに対するレーザー治療方法としてWiseが初めて報告し1),glaucomalasertrial(GLT)とGLTFollow-upstudyでPOAG患者のレーザー治療としてその有用性が報告された2).ALTの照射方法や照射条件は表1のとおりである.しかし,ALTは一過性眼圧上昇(6.3.53%),PAS(12.47%),ぶどう膜炎などを比較的高率にきたすことが報告されており,また,ALTは線維柱帯を損傷させるために再照射が不可能であるなどの欠点がある3).1983年にAndersonとParrishが短時間の照射により,色素を含んだ細胞を選択的に障害し,その周囲の組織を温存できるselectivephotothermolysis(選択的光加熱分解)を見出し4),LatinaとParkが線維柱帯の色素細胞にのみ選択的にレーザーを照射することが可能であることを報告した5).その後,波長532nmQ-swiched表1ALTとSLTの照射条件照射条件ALTSLTスポットサイズ50μm400μm時間0.1sec3nsecパワー400.800mW0.8mJ照射数1/4周あたり20.30発全周あたり80.100発範囲1/4.1/2周全周が主流部位線維柱帯色素帯中央線維柱帯全体(照射スポットが重ならない程度に詰める)ALT:アルゴンレーザー線維柱帯形成術,SLT:選択的レーザー線維柱帯形成術*KojiNitta:福井県済生会病院眼科**KazuhisaSugiyama:金沢大学医薬保健研究域視覚科学(眼科学)〔別刷請求先〕新田耕治:〒918-8503福井市和田中町舟橋7-1福井県済生会病院眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY(31)805Nd:YAGレーザー,3ns,400μmのSLT機器が1995年に世界中で導入された.2.SLTの作用機序SLTの作用機序はまだ解明されていないが,Chenら6)はレーザー照射により活性化されたフリーラジカルがマクロファージの貪食能を高めることによって,またAlvaradoら7)はレーザー照射により放出されたサイトカインがSchlemm管内皮細胞の房水透過性を向上させることによって眼圧が下降するという仮説を提唱している.選択的な色素細胞の障害による炎症反応の過程で,線維柱帯細胞や貪食細胞が活性化され,線維柱帯の機能的再構築が行われて房水流出抵抗が減弱した結果,眼圧が下降するのではないかと考えられている.3.SLTの適応SLTの適応となる緑内障病型は,NTGを含めた広義POAGおよび落屑緑内障,高眼圧症がよい適応である.これらの病型は隅角が広く線維柱帯への照射も容易である.ステロイド緑内障もSLTを試してみる価値のある病型である8).一方,SLT施行後に炎症を惹起しかえって眼圧上昇を招いてしまう恐れのあるぶどう膜炎緑内障や,隅角が狭くてレーザー照射が不可能な原発閉塞隅角緑内障はSLTの適応外と考えられる.4.SLTの施行方法SLT施行後の一過性眼圧上昇を予防するために,施図1SLT照射部位線維柱帯色素帯を中心に,照射スポットが重ならない程度に詰めて照射する.網膜光凝固のように照射斑は生じないため注意を要する.806あたらしい眼科Vol.31,No.6,2014行前1時間と施行直後にアプラクロニジンを点眼しておく.Q-swichedNd:YAGレーザー,照射時間は3nsec,照射スポットは直径400μmでこれらは変更不可能な設定条件であり,術者はレーザーのパワーのみ調整可能である.照射の際には隅角鏡を要するが,筆者はLatinaの1面鏡を使用している.このレンズは隅角を拡大して観察可能なのでレーザー照射が容易である.線維柱帯色素帯を中心に照射するが,レーザーのパワーは照射部位に気泡が生じる最小のエネルギーとするのが一般的である.しかし,色素沈着が生じている部位はより小さいエネルギーでも気泡が生じ,色素沈着のない部位ではより大きいエネルギーでも気泡が生じないことが多く,その場合は2,3発に1度程度気泡が生じるエネルギーで照射する.照射スポットが重ならない程度に詰めて照射することになっているが,網膜光凝固のように照射斑は生じないため注意を要する(図1).SLT施行直後に一過性眼圧上昇をきたすことがあるので,必ず施行1時間後に眼圧を測定し眼圧上昇がないか確認すべきである.筆者は施行後数日間は霧視や結膜充血が生じることを患者に伝えるようにしている.そのうえで施行1週間後に再診するようにしている.SLT施行後に軽微な虹彩炎をきたすことが多いが,通常施行後1週間で消炎しており,SLT施行後に抗炎症点眼薬はあえて使用していない.それは,SLTの作用機序が線維柱帯での炎症を惹起することで眼圧下降を誘導するものであるから,抗炎症点眼薬を使用することでかえってSLTの効果が減弱する可能性があるからである9).5.追加治療としてのSLTの治療成績狭義POAGにおける追加治療としてのSLT治療の眼圧下降効果についての報告は多数あり,いずれの報告でも眼圧下降率は20.30%程度となっている10.22).しかし,筆者らのグループは最大耐用薬剤使用中のPOAGにSLTを施行した結果,施行前眼圧20.9±3.4mmHgが施行後18.7±4.6mmHgと下降したが,下降率は10.0%,Kaplan-Meier法による12カ月後の眼圧累積生存率は23.2%と不良であった23).3剤以上緑内障点眼薬を使用している症例では,房水産生抑制作用やぶどう膜強膜流出路促進作用は点眼薬にて図られているた(32)めと思われる.SLTには線維柱帯を介する主経路からの房水流出促進作用があるので,最大耐用薬剤使用中の症例にも理論上は効果が期待できるが,施行後の眼圧下降効果は不良であった23).NTGへの追加治療としてのSLTの報告もあり,ElMallahら24)はその成績はSLT前の眼圧14.3±2.6mmHgがSLT後に12.2±1.7mmHgへと14.7%の眼圧下降が得られたと報告している.6.第一選択治療としてのSLTの治療成績落屑緑内障や狭義POAGに対するSLT第一選択治療については,すでに海外にて報告されている9,24.28).McIlraithら9)は,SLT前眼圧26.0±4.3mmHgがSLT1年後に17.8mmHgと有意に下降し,ラタノプロスト点眼を行った場合と同等の眼圧下降であったと報告している.Nagarらは,SLT360°照射によって約60%の症例にベースライン眼圧よりも30%以上の眼圧下降が得られ,その効果はラタノプロストと同等であると報告した29).Shazlyらの報告28)によると,落屑緑内障および狭義POAGに第一選択治療としてSLTを施行し,落屑群でSLT前とSLT後30カ月の眼圧はそれぞれ25.5±3.4mmHg,18.3±4.7mmHgで28.2%の眼圧下降率が得られた.狭義POAG群でSLT前とSLT後30カ月の眼圧はそれぞれ23.2±3.0mmHg,18.9±3.9mmHgで18.5%の眼圧下降率が得られ,両群ともにSLT第一選択治療によく反応した.SLT後30カ月の生存率(追加治療なし)は落屑群で74%,狭義POAG群で77%であった.これらの報告から,追加治療としてのSLTだけでなく,SLTは第一選択治療としても安全で効果的な緑内障治療方法として位置づけられてきている.筆者らも日本人NTG40例40眼に第一選択治療としてSLTを施行し,その治療成績についてprospectiveに3年間観察し検討した結果,眼圧はSLT前15.8±1.8mmHg,1年後13.2±1.9mmHg(15.8±8.6%),2年後13.5±1.9mmHg(13.2±9.4%),3年後13.5±1.9mmHg(12.7±10.2%)で術前と比べて常に有意に下降していた.SLT1カ月後のoutflowpressure改善率(ΔOP)が20%以上の著効群は37/40(92.5%)であった.SLT3年後の眼圧下降効果の累積生存率は40.0%であった30).第一選択薬剤として選択されることが多いプロスタグラ(33)ンジン(PG)製剤の代表薬であるラタノプロスト点眼におけるNTGへの単剤での眼圧下降効果について,Kashiwagiら31)は眼圧下降率が点眼開始1年で15.5%,2年で13.0%,3年で13.4%であったと報告している.NTGに対するSLT第一選択治療の眼圧下降効果とPG単剤の眼圧下降効果については,3年間はほぼ同等であると考えられた.7.SLT照射範囲の違いによる治療比較90°に25発,180°に50発照射した32例をprospectiveに眼圧下降効果を検討したChenの報告6)では,両群に眼圧下降効果の差は認めなかったが,Chenは別のretrospectivestudyで長期間の経過をみると90°照射のほうが作用持続期間は短かったので,90°と180°では180°照射を推奨している.同様に180°と360°照射を比較した報告32,33)では,両者に有意差がないとする報告がある一方で,360°照射のほうが眼圧下降効果は優れているとする報告も多い19,29,34.36).森藤らは,半周照射と全周照射とを比較して,眼圧下降率は半周群10.9±12.6%,全周群18.3±11.8%で全周群が有意に高く,Kaplan-Meier生存分析による2年生存率は半周群44.0%,全周群58.0%と全周群のほうが高かったと述べている19).このような結果から,最近ではSLTを施行する場合には,360°全周に照射するのが主流と思われる.8.SLTの治療効果予測SLTを施行しても眼圧下降がほとんど得られないnon-responderが3割程度存在するので10),どのような症例がnon-responderになりやすいか施行前からわかっていれば有用と思われるが,SLT治療の効果と年齢,性別,内眼手術の既往,水晶体の有無に関連性を認めず,緑内障点眼治療状況や糖尿病の有無もSLTによる治療効果とは無関係と報告されている37,38).ALTでは隅角色素が多い症例が反応しやすいという報告39,40)があるので,山崎ら41)は,色素沈着の程度とSLTの眼圧下降効果に関して検討したが,隅角の色素と眼圧下降に有意差を認めなかったと報告している.また,隅角の色素沈着の程度や緑内障の病型とも関連性は認めていない38).よって施行前に眼圧下降効果が得られない可能性あたらしい眼科Vol.31,No.6,2014807があることを説明し,了承を得るようにすべきである.9.SLTの合併症SLT施行後の合併症として前房出血,虹彩炎,黄斑浮腫,角膜浮腫などの報告42.46)があるが筆者の検討対象では結膜充血,霧視,重圧感などの出現頻度は26/40(65.0%)と高率であったが,すべて数日間で消失し,重篤な合併症は経験していない30).SLT第一選択治療での合併症の報告としては,McIlraithら(下半周照射)9)はSLT1時間後にcell1+程度の前眼部炎症を48%で認めたが,次回の受診日にも炎症が持続していたものはなかったと報告した.Melamedら(鼻側半周照射)25)は,SLT照射1日以内に結膜充血や軽微な前房炎症を67%に,58%で眼痛を認めたと報告した.一過性眼圧上昇に関しては,SLT第一選択治療の場合,Melamedら25)によるとSLT後1時間以内に5mmHg以上の眼圧上昇が11%,2.5mmHgの上昇が7%であった.追加治療としてのSLT治療の場合,筆者の施設では2/113(1.8%)の頻度にてSLT照射後に5mmHg以上の眼圧上昇を認め,SLT治療後に線維柱帯切除術を施行せざるをえなかった1症例を経験した(unpublisheddata).森藤ら19)は,5mmHg以上の眼圧上昇が6.7%,上野ら21)は4.1%と報告した.いずれにしてもSLTを照射した直後には眼圧上昇をきたす可能性があるので,照射して1時間後には必ず眼圧の確認が必要であると考えられる.10.SLT再照射の有効性SLTは理論上,線維柱帯の構造には影響を与えないとされており,反復照射が可能とされている47).Hongらも初回に360°照射を施行して効果が減弱し照射前の眼圧水準に達した症例に再度360°照射を施行し安全で効果的な治療方法であると述べている48).よって,初回SLT治療による眼圧下降効果が減衰した場合に再照射が考慮されるが,SLTの場合でも細胞質内のクラック形成など軽微な器質的変化が生じるとされており,反復照射により線維柱帯における構造的変化が出現し,初回ほどの眼圧下降効果が得られなくなる可能性がある49).808あたらしい眼科Vol.31,No.6,2014SLT再照射の有効性についてはまだ報告が少なく,効果や安全性についてSLT再照射前に十分説明しておく必要がある.結語緑内障は主として点眼による眼圧下降治療が行われてきたが,アドヒアランスが不良な症例・自然脱落症例を時々経験する31).一方SLTは,1度施行すればresponderの場合は数年間眼圧下降効果が持続するのでアドヒアランス不良の患者に有用であると思われる.また,複数の緑内障用点眼による薬剤アレルギー症例に点眼をすべて中止し,SLTを照射して有効だったとの報告50)もあるので,はじめからSLTを意図した症例でなくてもSLT単独治療に切り替えられる可能性もある.しかし,費用対効果という点でコストとして点眼薬1種2.3年分の費用がかかり,non-responderが約3割存在する現状においては,点眼と比較して確実性という点で劣っている.SLTの特徴をよく理解したうえで施行すれば緑内障患者の治療の一つの選択肢になりうると考える.IIレーザー隅角形成術(LGP)LGPは,虹彩根部にアルゴンレーザーを照射することにより,虹彩を収縮させ平坦にすることによって,隅角を開大したり隅角の癒着を防止するために施行するレーザー治療方法である.最近では閉塞隅角緑内障に対しては水晶体超音波乳化吸引術(PEA)+眼内レンズ(IOL)挿入術が選択されることが多くなり,LGPを必要とする症例は減少してきているが,習得しておきたい手技である.1.LGPの適応LGPは,閉塞隅角緑内障にPEA+IOL+隅角癒着解離術を施行後に再癒着を防止する場合,プラトー虹彩形状の隅角開大,レーザー虹彩切開術を施行してもなお周辺虹彩前癒着のために眼圧コントロール不良例などで行われる.2.LGPの実際LGP施行後の一過性眼圧上昇を予防するために,施(34)表2LGPの照射条件照射条件ALTスポットサイズ200.500μm時間0.2.0.5secパワー100.400mW照射数1/4周あたり10.15発範囲半周あるいは全周部位虹彩根部LGP:レーザー隅角形成術行前後にアプラクロニジンを点眼し,虹彩根部に照射しやすくするために施行前にピロカルピンを点眼しておく.アルゴンレーザーを使用し,照射時間は0.2.1.0sec,照射スポットは直径200μm,照射出力は100.200mW.照射の際にはGoldmannの3面鏡あるいはレーザー虹彩切開術の際に使用するAbrahamレンズを使用する.照射数は1/4周あたり10.15発で半周あるいは全周に通常1列施行する(表2,図2).LGP施行直後に一過性眼圧上昇をきたすことがあるので,必ず施行1時間後に眼圧を測定し眼圧上昇がないか確認すべきである.術後に虹彩炎をきたすが術後1週間以上遷延することはほとんどなく,抗炎症点眼を施行後1週間点眼するようにしている.文献1)WiseJB,WitterSL:Argonlasertherapyforopen-angleglaucoma:Apilotstudy.ArchOphthalmol97:319-322,19792)GlaucomaLaserTrialResearchGroup:TheGlaucomaLaserTrial(GLT)andglaucomalasertrialfollow-upstudy:7.Results.AmJOphthalmol120:718-31,19953)FinkAI,JordanAJ,LaoPNetal:Therapeuticlimitationsofargonlasertrabeculoplasty.BrJOphthalmol72:263269,19884)AndersonRR,ParrishJA:Selectivephotothermolysis:precisemicrosurgerybyselectiveabsorptionofpulsedradiation.Science220(4596):524-527,19835)LatinaMA,ParkC:Selectivetargetingoftrabecularmeshworkcells:invitrostudiesofpulsedandCWlaserinteractions.ExpEyeRes60:359-71,19956)ChenC,GolchinS,BlomdahlS:Acomparisonbetween90degreesand180degreesselectivelasertrabeculoplasty.JGlaucoma13:62-65,20047)AlvaradoJA,AlvaradoRG,YehRFetal:Anewinsightintothecellularregulationofaqueousoutflow:howtra図2LGP照射部位虹彩根部に1/4周あたり10.15発で半周あるいは全周に通常1列施行する.becularmeshworkendothelialcellsdriveamechanismthatregulatesthepermeabilityofSchlemm’scanalendothelialcells.BrJOphthalmol89:1500-1505,20058)田邉祐資,菅野誠,永沢倫ほか:ステロイド緑内障に対する選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績.臨眼62:1535-1538,20089)McIlraithI,StrasfeldM,ColevGetal:Selectivelasertrabeculoplastyasinitialandadjunctivetreatmentforopen-angleglaucoma.JGlaucoma15:124-130,200610)LatinaMA,SibayanSA,ShinDHetal:Q-switched532nmNd:YAGlasertrabeculoplasty(selectivelasertrabeculoplasty):amulticenter,pilot,clinicalstudy.Ophthalmology105:2082-2088,199811)DamjiKF,ShahKC,RockWJetal:Selectivelasertrabeculoplastyvsargonlasertrabeculoplasty:aprospectiverandomisedclinicaltrial.BrJOphthalmol83:718-722,199912)狩野廉,桑山泰明,溝上志朗ほか:選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績.日眼会誌103:612-616,199913)加治屋志郎,早川和久,澤口昭一:選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績.日眼会誌104:160-164,200014)GracnerT:Intraocularpressureresponsetoselectivelasertrabeculoplastyinthetreatmentofprimaryopen-angleglaucoma.Ophthalmologica4:267-270,200115)JuzychMS,ChopraV,BanittMRetal:Comparisonoflong-termoutcomesofselectivelasertrabeculoplastyversusargonlasertrabeculoplastyinopen-angleglaucoma.Ophthalmology111:1853-1859,200416)LaiJS,ChuaJK,ThamCCetal:Five-yearfollowupofselectivelasertrabeculoplastyinChineseeyes.ClinExperimentOphthalmol32:368-372,200417)Martinez-de-la-CasaJM,Garcia-FeijooJ,CastilloAetal:Selectivevsargonlasertrabeculoplasty:hypotensive(35)あたらしい眼科Vol.31,No.6,2014809efficacy,anteriorchamberinflammation,andpostoperativepain.Eye(Lond)18:498-502,200418)真鍋伸一,網野憲太郎,高島保之ほか:SelectiveLaserTrabeculoplastyの治療成績.眼科手術12:535-538,199919)森藤寛子,狩野廉,桑山泰明ほか:選択的レーザー線維柱帯形成術の照射範囲による治療成績の違い.眼臨紀1:573-577,200820)望月英毅,高松倫也,木内良明:選択的レーザー線維柱帯形成術(SLT)の術後6カ月の有効率.あたらしい眼科25:693-696,200821)上野豊広,岩脇卓司,湯才勇ほか:選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績.あたらしい眼科25:1439-1442,200822)南野桂三,松岡雅人,安藤彰ほか:選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績.あたらしい眼科26:1249-1252,200923)齋藤代志明,東出朋巳,杉山和久:原発開放隅角緑内障症例への選択的レーザー線維柱帯形成術の追加治療成績.日眼会誌111:953-958,200724)ElMallahMK,WalshMM,StinnettSSetal:SelectivelasertrabeculoplastyreducesmeanIOPandIOPvariationinnormaltensionglaucomapatients.ClinOphthalm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