あたらしい眼科

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS分けられる．中心光学部の特徴からは中心遠用タイプと中心近用タイプに分けられる1）（表1）．はじめに日本の人口構成が高齢化していくにつれて，コンタクトレンズ（CL）使用者も老視の矯正を必要とする中高年者層が増加してきている．そのため，これからのCL診療においては老視を矯正するための遠近両用CLの知識と処方技術なしに過ごすことはできない．現在日本で普及している最長2週間までの使用で交換する頻回交換ソフトコンタクトレンズ（FR-SCL）では，遠近両用タイプの頻回交換遠近両用ソフトコンタクトレンズ（FRBF-SCL）が4種類発売されている．本稿では，遠近両用CLの処方が初めての方にも理解しやすいよう，はじめに遠近両用CLの一般的なことを概説し，その後に4種類のFRBF-SCLを比較と，その選択方法について解説する．I遠近両用コンタクトレンズ1.種類遠近両用CLの種類にはガス透過性ハードコンタクトレンズ（RGPCL）とソフトコンタクトレンズ（SCL）があり，SCLには従来型と頻回交換型がある．これらは光学的機能，焦点の構造，光学部の形状，中心光学部の特徴からさらに分類される（表1，図1）．光学的機能からRGPCLは交代視型と同時視型に分けられるが，SCLは同時視型のみである．焦点の構造からは二重焦点型と累進屈折力型に分けられ，光学部の形状からはセグメント型，同心円型，回折型，非球面型に（17）???＊HiroshiShioya：しおや眼科〔別刷請求先〕塩谷浩：〒960-8034福島市置賜町5-26しおや眼科特集●コンタクトレンズの流れを読むあたらしい眼科24（6）：711～716，2007頻回交換遠近両用ソフトコンタクトレンズの選択法?????????????????????????????????????????????????????????????塩谷浩＊図1遠近両用CLの機能と形状の分類同心円型同心円型非球面型回折型セグメント型交代視型同時視型表1遠近両用コンタクトレンズの分類機能焦点形状中心光学部種類交代視型二重焦点型セグメント型遠用RGPCL同心円型同時視型二重焦点型同心円型遠用SCL近用回折型近用累進屈折力型非球面型遠用RGPCLSCL近用SCL———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.6，20072.特徴遠近両用CLは種類の違いにより，ものを見る機能のうえでも違いがある．RGPCLタイプはSCLタイプより遠方視，近方視とも見やすく感じる患者が多い．しかし，RGPCL未経験の中高年者のRGPCLタイプへの慣れはむずかしいと考えられるため，一般的には処方の適応はRGPCL経験者に限られる．交代視型は，遠用光学部と近用光学部がレンズ上の異なった部分にあるため遠方視，近方視ともクリアな視界が得られるが，視線の移動を必要とする．同時視型は，遠用光学部と近用光学部の中心が同一中心線上にあるため視線の移動を必要としないが，遠方視，近方視ともクリアな視界は得にくい．光学部が中心遠用タイプは，近方視時より遠方視時に比較的見やすく感じる患者が多く，中心近用タイプは，遠方視時より近方視時に比較的見やすく感じる患者が多い1）．3.選択の考え方処方する遠近両用CLのタイプを選択するための代表的な条件として，遠方視を重視する場合，近方視を重視する場合，遠方視と近方視のバランスを重視する場合，センタリングを重視する場合があげられる．遠方視を重視する場合には光学部は中心遠用タイプが適応となり，近方視を重視する場合には，光学部は中心近用タイプが適応となると考えられる．遠方視と近方視のバランスを重視する場合には光学部は中心遠用タイプで二重焦点型が適応となると考えられる．眼瞼圧が強いなどの理由で，それまで使用していたCLでセンタリングが不良であったような患者でセンタリングを重視する場合には，レンズのずれの見え方への影響が比較的少ない累進屈折力型・非球面型が適応となると考えられる1）（表2）．実際の処方時のレンズ選択の考え方の流れは，まず装用者の遠方視と近方視の重視度，または見え方や視力の要求度から，その条件を満たすレンズのタイプを第一選択する．つぎに患者にトライアルレンズを装用させて細隙灯顕微鏡検査でフィッティングを観察し，その判定結果からレンズのタイプを変更するかどうか検討する．そしてFRBF-SCLを処方する場合には，処方規格と同じトライアルレンズによるテスト装用後に，装用者の見え方，装用感，ハンドリングの問題点の有無などを確認し，角結膜への影響やフィッティングの変化を検討して，最終的に処方する遠近両用CLの種類と規格を決定する1～3）（表3）．II頻回交換遠近両用ソフトコンタクトレンズ1.種類現在日本では，FRBF-SCLはジョンソン・エンド・ジョンソン社のアキュビュー?バイフォーカル（AV-BF），チバビジョン社のフォーカス?プログレッシブ（FP），ロート製薬のロートi.Q.14バイフォーカル（iQ-BF），ボシュロム社のメダリストマルチフォーカル（MD-MF）の4種類が発売されている（表4）．素材はAV-BF，FP，iQ-BFは，米国食品医薬品局分類（FDA分類）でグループⅣに属する高含水率のイオン性であり，MD-MFはFDA分類でグループⅠの低含水率の非イオン性である．直径はすべてのレンズで1種類であり，ベースカーブはAV-BF，FP，iQ-BFでは1種類であり，MD-MFには2種類ある．加入度数はAV-BFとiQ-BFは＋1.00D，＋1.50D，＋2.00D，＋2.50Dの4種類，MD-MFは加入度数LowタイプとHighタイプの2種類，FPは1種類である．（18）表2遠近両用コンタクトレンズの選択の条件と適応?遠方視重視⇒光学部が中心遠用タイプ?近方視重視⇒光学部が中心近用タイプ?遠方視と近方視のバランス重視⇒光学部が中心遠用タイプ・二重焦点型?センタリング重視⇒累進屈折力型・非球面型表3遠近両用コンタクトレンズの選択の流れ第一選択レンズ遠方視と近方視の重視度，見え方や視力の要求度から決定フィッティング検査後レンズのセンタリング，動きなどから決定テスト装用後見え方，装用感，ハンドリングなどから最終決定———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???光学的機能による分類では，すべて同時視型である．焦点の構造による分類ではAV-BFは二重焦点型であり，他の3種は累進屈折力型である．光学部の形状は，AV-BFは同心円型で5層構造のデザインをしており，FP，iQ-BF，MD-MFは非球面型である．光学部のデザインは，AV-BFは中心遠用，FPとMD-MFは中心近用であり，iQ-BFは中心遠用のDタイプと中心近用のNタイプの2種類がある．2.アキュビュー?バイフォーカルの特徴AV-BFは同時視型で，二重焦点型，同心円型である．光学部は図2のようにレンズの中心から周辺に向かって遠用部と近用部が同心円状に5層に並んだ独特の構造をしている．光学部は中心遠用タイプで，それが同心円状に3層あり，その間に2層の近用部を挟んでいる．中心厚は－3.00Dで0.075mmと4種類のレンズのなかで最も薄くなっている．この特徴から，適応は表5のように遠方視を重視する場合，遠方視と近方視のバランスを重視する場合となる．そして加入度数の最弱度に＋1.00Dがあるため初期老視から適応となる．中心厚が薄いため，一般のSCL装用で異物感のある場合や長時間装用の場合は適応となるが，乱視のある場合は適応とならない．二重焦点型であるためセンタリング不良の場合は自覚的な見え方が不（19）表4頻回交換遠近両用ソフトコンタクトレンズの種類製品名アキュビュー?バイフォーカルフォーカス?プログレッシブロートi.Q.14バイフォーカルメダリストマルチフォーカルメーカーJohnson&JohnsonCIBAVisionROHTOBoush&Lomb素材Eta?lconAVi?lconAMetha?lconAPoly-HEMA含水率（％）58555538.6FDAグループⅣⅣⅣⅠDk＊281619.69Dk/L＊＊37.31612.39中心厚（mm）0.075（－3.00D）0.10（－レンズ），0.16（＋3.00D）0.159（－3.00Dadd＋1.00D）0.10（－3.00D）ベースカーブ（mm）8.58.68.78.7,9.0直径（mm）14.21414.414.5球面度数（D）＋3.00～－9.00＋3.00～－7.00＋4.00～－6.00＋5.00～－10.00加入度数（D）＋1.00,＋1.50,＋2.00,＋2.50＋2.50＋1.00,＋1.50,＋2.00,＋2.50Low（～＋1.50），High（～＋2.50）機能による分類同時視型同時視型同時視型同時視型焦点による分類二重焦点型累進屈折力型累進屈折力型累進屈折力型光学部形状同心円型非球面型非球面型非球面型中心光学部遠用近用Dタイプ：遠用，Nタイプ：近用近用＊＊Dk：酸素透過係数〔単位＝×10－11（cm2/sec）・（m?O2/m?×mmHg）〕．＊＊Dk/L：酸素透過率〔単位＝×10－9（cm2/sec）・（m?O2/m?×mmHg）〕．図2アキュビュー?バイフォーカルの特徴?同時視型?二重焦点型?同心円型（5層構造）?中心光学部：遠用?中心厚：0.075mm（－3.00D）遠用部近用部表5アキュビュー?バイフォーカルの適応?適応?遠方視を重視する場合?遠方視と近方視のバランスを重視する場合?初期老視から?一般のSCL装用で異物感のある場合?長時間装用をする場合?非適応?近方視を重視する場合?乱視のある場合?センタリング不良の場合———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007良なことが多く，適応とならない．3.フォーカス?プログレッシブの特徴FPは同時視型で，累進屈折力型・非球面型である．図3のように光学部は中心近用タイプで，その周辺は狭い累進移行部を挟んで遠用部になっている．中心厚はマイナスレンズでは0.10mm，＋3.00Dのレンズでは0.16mmとやや厚くなっている．この特徴から，適応は表6のように近方視を重視する場合となる．そして加入度数が＋2.50Dの1種類であるため中期以降の老視から適応となる．累進屈折力型・非球面型であるためセンタリング不良の場合でも自覚的な見え方への影響が少なく適応となりうる．しかし，遠方視を重視する場合，遠方視と近方視のバランスを重視する場合は適応となりにくい．素材の特性から一般のSCLの装用で異物感のある場合には適応とならないことが多い．4.ロートi.Q.14バイフォーカルの特徴iQ-BFは同時視型で，累進屈折力型・非球面型である．図4のようにDタイプは光学部が中心遠用で，その周辺はやや広い累進移行部を挟んで近用になっている．Nタイプは光学部が中心近用で，その周辺はやや広い累進移行部を挟んで遠用になっており，中心光学部の領域はDタイプよりやや狭くなっている．中心厚は－3.00D，加入＋1.00Dのレンズで0.159mmと4種類のレンズのなかで最も厚い．この特徴から，適応は表7のように遠方視を重視する場合で，主としてDタイプが用いられる．近方視とのバランスをとる必要がある場合にはNタイプが用いられる．加入度数の最弱度に＋1.00Dがあるため初期老視から適応となる．また中心厚が厚いため，乱視のある場合にも適応となる．非球面型・累進屈折力タイプであるためセンタリング不良の場合でも自覚的な見え方への影響が少なく適応となりうる．さらに素材の特性から一般のSCLの装用で異物感のある場合にも適応となる．しかし近方視を重視する場合，遠方視と近方視のバランスを重視する場合は適応となりにくい．（20）図4ロートi.Q.14バイフォーカルの特徴?同時視型?累進屈折力型?非球面型?中心光学部：Dタイプ遠用Nタイプ近用?中心厚：0.159mm（－3.00Dadd＋1.00D）遠用部近用部遠用部近用部DタイプNタイプ表7ロートi.Q.14バイフォーカルの適応?適応?遠方視を重視する場合?初期老視から?乱視のある場合?センタリング不良の場合?一般のSCL装用で異物感のある場合?非適応?近方視を重視する場合?遠方視と近方視のバランスを重視する場合表6フォーカス?プログレッシブの適応?適応?近方視を重視する場合?中期以降の老視から?センタリング不良の場合?非適応?遠方視を重視する場合?遠方視と近方視のバランスを重視する場合?一般のSCL装用で異物感のある場合図3フォーカス?プログレッシブの特徴?同時視型?累進屈折力型?非球面型?中心光学部：近用?中心厚：0.10mm（マイナスレンズ）0.16mm（＋3.00D）遠用部近用部———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???5.メダリストマルチフォーカルの特徴MD-MFは同時視型で，累進屈折力型，非球面型である．図5のように光学部は中心近用で，その周辺は広めの累進移行部を挟んで遠用になっている．加入度数Highタイプは加入度数Lowタイプより中心光学部の最大加入度数領域が広くなっている．中心厚は－3.00Dで0.10mmとやや厚くなっている．この特徴から，適応は表8のように主として近方視を重視する場合となるが，加入度数Lowタイプは遠方視と近方視のバランスを重視する場合，加入度数Highタイプはさらに近方視を重視する場合となる．加入度数Lowタイプがあるため初期老視から適応となる．非球面型・累進屈折力型であるためセンタリング不良の場合でも自覚的な見え方への影響が少なく適応となりうる．中心近用であるため理論的には遠方視を重視する場合は適応となりにくいが，臨床的に遠方視と近方視のバランスを重視する場合には適応となる．しかし素材の特性から一般のSCLの装用で異物感のある場合には適応となりにくい．6.頻回交換遠近両用ソフトコンタクトレンズの適応と選択以上の4種類のFRBF-SCLの適応を条件ごとに比較し，実際の選択についてまとめると表9のようになる．遠方視を重視する場合はAV-BFとiQ-BFが適応となり，第一選択になると考えられる．近方視を重視する場合はFPとMD-MFが第一選択になると考えられる．遠方視と近方視のバランスを重視する場合はAV-BFまたはMD-MFが第一選択になると考えられる．乱視の影響で球面SCLでの見え方が不良の場合は，レンズの中心厚の厚いiQ-BFが第一選択となる．SCL装用時のセンタリングが不良の場合はFP，iQ-BF，MD-MFが第一選択となる．一般のSCLの装用で異物感の訴えがあった場合はAV-BFとiQ-BFが第一選択となる．おわりにFRBF-SCLは，最長2週間までの使用で交換するという点では共通であるが，遠近両用レンズとしての機能はどれも同じではなく，その特徴をよく理解しておく必要がある．FRBF-SCLの処方を成功させるためには，（21）表9頻回交換遠近両用ソフトコンタクトレンズの適応と選択製品名アキュビュー?バイフォーカルフォーカス?プログレッシブロートi.Q.14バイフォーカルメダリストマルチフォーカル遠方重視○△△△近方重視△○○○遠方視近方視のバランス○×△○乱視×△○△センタリング不良×○○○装用感○△○△○：適応，△：比較的適応，×：非適応．図5メダリストマルチフォーカルの特徴?同時視型?累進屈折力型?非球面型?中心光学部：近用?中心厚：0.10mm（－3.00D）遠用部近用部表8メダリストマルチフォーカルの適応?適応?近方視を重視する場合?遠方視と近方視のバランスを重視する場合?初期老視から?センタリング不良の場合?非適応?遠方視を重視する場合?一般のSCL装用で異物感のある場合———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007対象の条件，CLを使用する環境や状況などから最適と思われるレンズを選択し，テスト装用したうえで最終処方レンズを決定することが重要である2,3）．ただし本稿のFRBF-SCL選択の考え方は，あくまでも筆者の臨床経験からの判断であり，これを参考に読者がFRBF-SCLの処方を多く経験し，自分自身のなかに評価する基準を作る努力が必要である．文献1）塩谷浩：各種バイフォーカルコンタクトレンズの選択．あたらしい眼科18：463-468,20012）塩谷浩，梶田雅義：頻回交換遠近両用ソフトコンタクトレンズ処方例の検討．日コレ誌44：103-107,20023）塩谷浩，梶田雅義：頻回交換型遠近両用ソフトコンタクトレンズの処方成績─二重焦点型と累進屈折力型の比較─．日コレ誌48：226-229,2006（22）

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSるためのレンズであるので，角膜上で回転することは許されない．トーリックレンズの回転を抑制するレンズデザインとして，現在ではプリズムバラスト法（図2）と，ダブルスラブオフ法（図3）が採用されている．はじめにトーリックコンタクトレンズはレンズ表面の両面あるいは片面が球面ではなくトーリック面で構成されているレンズであり，乱視を矯正するために用いられる．トーリック面とはドーナツやラグビーボールの側面のように任意の経線方向とそれに直交する経線方向の曲率が異なる面をいう（図1）．以前は，トーリックコンタクトレンズは特殊レンズに分類されていたが，1日使い捨てレンズが登場してからは特殊レンズという印象は薄くなり，広く一般に処方されるようになってきている．Iトーリックレンズのデザイン通常の球面コンタクトレンズは瞬目ごとに角膜上で常に回転を続けている．トーリックレンズは乱視を矯正す（11）???＊MasayoshiKajita：梶田眼科〔別刷請求先〕梶田雅義：〒108-0023東京都港区芝浦3-6-3協栄ビル4F梶田眼科特集●コンタクトレンズの流れを読むあたらしい眼科24（6）：705～709，2007ワンデートーリックソフトコンタクトレンズ??????????????????????????????????????????梶田雅義＊図1トーリック面円板を中心以外にある軸の周りに回転させたときの回転体の側面がトーリック面である．軸円板図2プリズムバラスト法レンズの下方に相当する部分を厚く加工する．図3ダブルスラブオフ法レンズの上下部分を削ぎ落として薄く加工する．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007プリズムバラスト法はレンズ下方に厚みをもたせる形状をしており，瞬目時にレンズの厚い部分が先に上眼瞼から開放されるように滑り出す特性を利用している．この特性はヌルヌルしたスイカの種を指で圧迫すると，必ず種の厚みの大きいほうから飛び出してゆく現象に代表されるため，「スイカの種理論」として説明されている（図4）．またダブルスラブオフ法はレンズの対面する2方向の周辺部分を薄く削ぎ落とした構造にすることにより，厚い部分が眼瞼の圧力から先に開放される方向には動こうとする力，およびレンズの薄い部分を上下眼瞼でくわえ込むことにより，回転を抑える仕組みになっている1）．回転抑制方法が同じであっても，メーカーやレンズの種類によってそのデザインは微妙に異なり，回転抑制効果にも差異がある．トーリックレンズの処方にはレンズデザインの特徴を知ることが必要であり，それはトーリックレンズの処方成功率にも大きく影響する．II現在わが国で利用できる1日使い捨てトーリックソフトコンタクトレンズ（表1）1.フォーカス?デイリーズ?アクアトーリック（チバビジョン社製）レンズの上下部分は薄く，水平方向が厚く加工されたダブルスラブオフタイプである（図5）．トーリックレンズの安定方向をチェックするためのガイドマークは刻印されていない．以下，デイリーズトーリックと略す．2.ワンデーアキュビュー?［乱視用］（ジョンソン・エンド・ジョンソン社製）上下方向は薄く，水平方向は厚く加工されたダブルスラブオフタイプであるが，水平方向の厚みの分布に特徴があり，水平方向に向けて厚みの勾配が急峻になった構造をしており，瞬目時に眼瞼の圧力によるレンズの回転（12）図5デイリーズトーリックの正面，縦断面（右），横断面（下）上下方向が薄く加工されている（ダブルスラブオフタイプ）．ガイドマークはないが，細隙灯顕微鏡で注意深く観察するとスラブオフの形状が見える．素材によるFDA（米国食品医薬品局）分類はグループⅡ．表11日使い捨てトーリックソフトコンタクトレンズの比較ワンデーバイオメディックストーリックフォーカス?デイリーズ?アクアトーリックワンデーアキュビュー?乱視用デザインプリズムバラストバックトーリックダブルスラブオフバックトーリックダブルスラブオフバックトーリック含水率55％69％58％BC8.7mm8.6mm8.5mmレンズ径14.5mm14.2mm14.5mm球面度数（D）0.00～－6.00－6.50～－7.00＋4.00～－6.00－6.50～－8.000.00～－6.00－6.50～－9.00円柱度数（D）－0.75，－1.25－0.75，－1.50－0.75，－1.25，－1.75軸（°）180180，90160，180，20，90BC：ベースカーブ．図4スイカの種理論スイカの種を指で圧迫すると，種は必ず厚みのあるほうから飛び出してゆく．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???抑制効果をさらに強く引き出そうとするデザインで，ASD（acceleratedstabilizationdesign）とよばれている．上下方向に1本ずつガイドマークがある（図6）．以下，アキュビュー乱視用と略す．3.ワンデーバイオメディックストーリック（クーパービジョン社製）プリズムバラストであるが，従来のプリズムデザインとは異なり，レンズ周辺部分は水平方向の厚みが同じになるように設定されている．このデザインにより眼瞼からの圧力がレンズに均一に加わり，プリズムバラストの効果がレンズ全体に均一に発揮される．レンズ下方に1本のガイドマークが刻印されている（図7）．以下，バイオトーリックと略す．III従来型トーリックソフトコンタクトレンズ（TSCL）との比較従来型TSCLの多くはレースカット製法で作製され，レンズの前面にトーリック面をもつフロントトーリックレンズである．従来型TSCLのほとんどがプリズムバラストタイプであり（一つだけダブルスラブオフタイプがあったが，現在は販売を終了している），レンズの切削時に光軸を偏心させることによりレンズ内に厚みの差をつける製法のため，レンズ全体が偏心したプリズム形状となっている．そのため，レンズのパワーによってプリズムバラストの形状が異なり，TSCLの回転抑制効果も異なる．トライアルレンズと実際に処方されたレンズでフィッティングや軸の安定位置が異なるという現象が生じることも少なくなく，このことがTSCLの処方に「難しい」，「面倒」，「処方成功率が低い」という印象を与えている．一方，頻回交換型や1日使い捨てTSCLはキャストモールド製法で作製され，レンズの後面にトーリック面を有するバックトーリックレンズである．レンズ中央部の8mm程度を光学部として周辺部から独立させ，周辺部のみにプリズムバラストやダブルスラブオフの加工を施した形状になっている．このため中央部分の球面レンズパワーや円柱レンズパワーが異なっても，TSCLの回転抑制効果には変化は少なく，回転抑制効果は従来型TSCLに比べて格段に向上している2,3）．（13）図6アキュビュー乱視用の正面，縦断面（右），横断面（下）上下方向は薄く加工さており（ダブルスラブオフタイプ），左右方向の周辺部がデイリーズに比べて厚く加工されている（ASD）．ガイドマークが上下に2本付けられている．素材によるFDA分類はグループⅣ．図7バイオトーリックの正面，縦断面（右），横断面（下）下方が厚く加工されている（プリズムバラストタイプ）．水平方向の周辺部分に厚みが一定の領域が存在する特徴的な構造を有する．素材によるFDA分類はグループⅣ．———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007IVトーリックソフトコンタクトレンズの処方1.レンズタイプの選択筆者の臨床経験に基づくレンズタイプの選択は，以下のようである．上眼瞼が角膜の上部を覆い，乱視軸が180?に近い直乱視の場合には，プリズムバラストタイプを第一選択とする．プリズムバラストは瞬目時に上眼瞼がレンズを押し出す力を受け，開瞼時には上眼瞼でレンズ上部が押さえられて回転が抑制される．下眼瞼の影響は受けにくい．上眼瞼からの圧力はレンズに対し垂直方向にのみかかるわけではなく，レンズを回転させる力も同時に加わる．日本人の場合，右眼は観察者から見てレンズを時計回りに，左眼は反時計回りに回転させる力が加わっている例が多く，この瞬目運動によるレンズを回転させる力が加わるためと考えられるが，回転力の加わる方向に5～10?程度回転して，TSCLの軸が安定することが多い（下方のガイドマークはハの字）．倒乱視の場合，ダブルスラブオフタイプを第一選択とする．倒乱視を矯正するレンズの光学部は横方向が厚い形状であるため，ダブルスラブオフの効果が一層強まり，TSCLの回転抑制効果が増す．またダブルスラブオフは，いわゆる「つり目」や「たれ目」で，瞼裂方向と乱視軸が一致している症例などに合わせやすい．ダブルスラブオフは上下眼瞼に押さえ込まれレンズの回転を抑制しているため，瞼裂の方向に一致して軸が安定しやすいためである．上下眼瞼が角膜周辺部を覆い，瞼裂方向と乱視軸が一致している直乱視も良い適応である．角膜の全周が眼瞼から露出する「パッチリ目」ではいずれのタイプも軸は不安定になりがちである．どちらかより軸の安定の良いほうをトライエンドエラーで捜すしかない．斜乱視の場合には，TSCLの軸の安定が得られないことが多く，TSCLによる矯正は困難である．2ウィークアキュビュー?トーリックなどすべての軸度を有するTSCLを試みるしかないが，処方成功率はそれほど高くないことをあらかじめ伝えておいたほうが良い．従来型，定期交換型あるいは頻回交換型のTSCLを快適に使用している症例で，1日使い捨てTSCLの処方を希望する場合は，使用中のTSCLと同じタイプを使うのが望ましい．すなわち，プリズムバラストレンズ使用者であれば，プリズムバラストタイプを，ダブルスラブオフレンズ使用者であれば，ダブルスラブオフタイプを第一選択とする．しかし，もしこれまで使用中のTSCLの装用が快適でなかった場合には，反対にプリズムバラストレンズ使用者にはダブルスラブオフタイプを，ダブルスラブオフレンズ使用者にはプリズムバラストタイプを試してみる．このような臨床的な印象はあるものの，実際にはTSCLを装用してみなければ適否の判断はできない．2.処方レンズの度数決定TSCLの度数は，最初に円柱度数を決めてしまうほうが良い．TSCLの円柱度数を適切に設定するためには，自覚的屈折検査を正しく行う必要がある．強弱主経線方向の屈折値を別々に頂間距離補正することもポイントである．強弱主経線方向の頂間補正後の屈折値差がTSCLに必要な円柱レンズ度数になる．たとえば，自覚的屈折検査で球面度数が－1.00D，円柱度数が－1.50Dの場合，頂点間距離補正後の円柱度数は－1.44Dであるが，同じ円柱度数であっても球面度数が－6.50Dであれば，頂点間距離補正後の円柱度数は－1.27Dとなる．TSCLの円柱レンズ度数は前者では－1.25Dを採用するが，後者では－0.75Dあるいは－1.00Dで足りる．このように球面度数によってTSCLに必要な円柱レンズ度数が変わることにも注意が必要である．TSCLでは軸のずれやゆれなどが生じている可能性は常に考慮しなければならない．これには矯正に必要な円柱レンズ度数よりも若干弱めの円柱度数を選択することがポイントになる．TSCLを用いて，2.00Dの直乱視を完全矯正した場合，円柱軸が正しい位置にあれば，乱視は完全に矯正されるが，15?回転すると円柱度数1.00D，軸143?の斜乱視となり，矯正視力の変動が大きい．これに対して，2.00Dの乱視を1.25Dの円柱レンズ度数で矯正すると，円柱軸が正しい位置にあるときにも0.75Dの乱視は残るが，15?回転しても残余乱視は1.11D（変化量0.36D）までしか増加せず，乱視矯正効果の変動も少ない（表2）．このようにTSCLで乱視を矯正する場（14）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???（15）合には，乱視を弱めに矯正したほうが，矯正視力値の変動が少なく，不快感を生じにくい．TSCLの円柱度数が決まれば，トライアルレンズを装用し，球面度数のみで追加矯正を行う．それで満足な視力が得られれば，球面レンズ度数の頂間距離補正を行い，球面レンズ度数を決定する．満足な視力が得られない場合は，1段階強い円柱レンズ度数のTSCLに交換し再度調整を試みる．軸が不安定なときは別タイプのTSCLに交換することも含め柔軟に対応することも必要である．TSCLを装用した状態で，オートレフラクトメータによる他覚的屈折値（オーバーレフ）を測定し，安定して乱視が矯正されていることを確認することが有用である．瞬目ごとに記録したオーバーレフ値が安定していれば，処方成功率は高いと判断できる．瞬目ごとにオーバーレフ値にふらつきや変動がある場合には，レンズのフィッティングが不良であり，適切な矯正ではないと判断できる．特に，デイリーズトーリックでは，レンズの回転を検査するためのガイドマークが付されていないので，細隙灯顕微鏡検査でレンズの安定性を観察することが容易ではなく，オーバーレフによる安定性のチェックは絶対に欠かせない．その他のTSCLでもオーバーレフによる最終チェックは非常に重要であり，処方成功の目安になる．おわりにトーリックソフトレンズにも1日使い捨てや頻回交換型が加わり，規格のバリエーションも豊富になっている．TSCLはレンズ銘柄が異なると素材やデザインの違いによって，乱視の矯正効果も少なからず異なる．これらのTSCLの特徴と処方眼の特徴が一致したときに初めて快適な矯正が可能になる．CL装用を希望する人達に最適な矯正を提供したいものである．文献1）梶田雅義：トーリックコンタクトレンズの構造．トーリックコンタクトレンズ，p26-32，メジカルビュー社，19992）植田喜一，梶田雅義，塩谷浩：頻回交換トーリックソフトコンタクトレンズの使用経験．日コレ誌41：55-58,19993）塩谷浩，梶田雅義，平野秀和：トーリックソフトコンタクトレンズ・ロートIQ?の特徴と臨床成績．日コレ誌44：S28-S33,2002表2乱視を完全矯正したときと低矯正にしたときの残余乱視の比較軸ずれCyl－2.00で矯正Cyl－1.25で矯正0?Cyl－0.00×0Cyl－0.75×0＋5?Cyl－0.35×138Cyl－0.80×172＋10?Cyl－0.69×140Cyl－0.93×166＋15?Cyl－1.00×143Cyl－1.11×1631.00Dの差0.36Dの差

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS過性が十分ではなかった．特に近視度数が強いソフトコンタクトレンズ（図1）やトーリック（図2）やバイフォーカルのような特殊ソフトコンタクトレンズではレンズ厚が厚くなり，角膜内皮細胞障害，角膜血管新生，pig-mentedslideなどの慢性の酸素不足による眼障害をひき起こす．またコンタクトレンズ装用による酸素不足は，緑膿菌の角膜上皮への接着を助長させることも報告されている1,2）．安全なソフトコンタクトレンズの装用には，より高い酸素透過性の素材が必要であった．そこに登場したのがシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズである．シリコーンは非常に酸素透過性が高い素材であるが，疎水性であり，コンタクトレンズの素材として使用するには難点があった．シリコーンを含む含水性の素材を作ることが開発目標であったが，水と油を混ぜるようなものであり，透明な素材を作製することはIシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの必要性ハードコンタクトレンズ装用下の眼球への酸素供給は，おもに瞬目によるレンズ移動に伴う涙液交換に依存しているが，ソフトコンタクトレンズ装用下では涙液交換に伴う酸素供給はわずかであり，おもにレンズ自体を透過する酸素に依存している．ソフトコンタクトレンズ装用下の眼球への酸素供給量を増やすには，素材の酸素透過性を上げることが必須である．しかし，従来のハイドロゲル素材の酸素透過性は，素材に含まれる自由水に依存しているため，水の酸素透過係数〔Dk値，単位＝×10－11（cm2/sec）・（m?O2/m?×mmHg）〕である80を超えることは理論的に不可能であった．つまり，既存のハイドロゲル素材のソフトコンタクトレンズでは酸素透（3）???＊MotozumiItoi：道玄坂糸井眼科医院〔別刷請求先〕糸井素純：〒150-0043東京都渋谷区道玄坂1-10-19糸井ビル1F道玄坂糸井眼科医院特集●コンタクトレンズの流れを読むあたらしい眼科24（6）：697～703，2007シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ????????????????????????????????糸井素純＊図2ソフトコンタクトレンズの断面右：球面レンズ，左：トーリックレンズ（プリズムバラスト）．図1ソフトコンタクトレンズ（球面）の断面右：－2D，左：－10D．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007なかなかできなかった．その後，たとえば現在日本で販売されているO2オプティクスでは，シロキサンをポリマー化せずにマクロモノマーの状態で含水性モノマーと二層性構造を形成させることにより透明化に成功し，シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズが誕生した．シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズはハイドロゲル相とフルオロシロキサン相の二層性構造を有し，フルオロシロキサン相はハイドロゲル相に比べて非常に多くの酸素を透過する（図3）．このため，これまでのハイドロゲルコンタクトレンズとは異なり，シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズでは低含水性でありながら，非常に高い酸素透過性を実現することができる（図4，5）．II海外のシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ市場1998年にメキシコで最初のシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズとしてCIBAVision社からNIGHT&DAY?（日本で発売されているO2オプティクスと同一製品）が発売開始された．その後，1999年にBausch&Lomb社のPureVision?の発売が欧米で開始され，当初は1カ月間の連続装用としてシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズは普及した．しかし，すべてのシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ装用者が1カ月間の連続装用を継続することは困難であり，徐々に，終日装用して使用される割合が高くなっていった．このような状（4）図3シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの二相性構造TRISフルオロシロキサン相ハイドロゲル相図4含水率と酸素透過性（Dk値）200180160140120100806040200酸素透過係数シリコーンハイドロゲル水020406080100含水率（％）ハイドロゲル（従来の含水性SCL素材）図5シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの酸素透過率200180160140120100806040200酸素透過率（Dk/L値）ACUVUE?ACUVUE?ADVANCETMPureVision?O2OPTIXTMACUVUE?OASYSTMbio?nityTMNIGHT＆DAY?4086110138147160175Dk/L：酸素透過率〔×（10－9cm2/sec）・（m?O2/m?×mmHg）〕———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???況のなかで，2004年1月にはシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズとして，初めてJohnson&Johnson社のACUVUE?ADVANCETMが2週間終日装用というカテゴリーで米国にて発売された．その後，CIBAVision社のO2OPTIXTM（日本で発売されているO2オプティクスとは異なる製品）が欧州で2004年6月に2週間終日装用と1週間連続装用のカテゴリーで発売され，2005年にJohnson&Johnson社のACUVUE?OASYSTMとCooperVision社のbio?nityTMが欧州で2週間終日装用というカテゴリーで発売開始された．このように海外ではシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズがすでに6製品（表1）発売され，急速な普及をしており，2006年1月現在で，シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズは米国のソフトコンタクトレンズ市場の37％を占めている3）（図6）．2007年度には過半数を超えるであろうといわれている．シリコーンハイドロゲル素材のコンタクトレンズは酸素透過性が高く，デザイン上，レンズ厚が厚くなってしまうトーリックコンタクトレンズで有用性が高い．海外では，すでにJohnson&Johnson社のACUVUE?ADVANCETMforAstigmatism，Bausch&Lomb社のPureVision?Toricが発売されている．CIBAVision社のO2OPTIXTMToricも限定的な市場であるが米国で発売されている．これらのレンズが日本市場に登場する時期もそう遠くはないであろう．III日本のシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ市場日本では2004年10月にチバビジョン社がO2オプティクス（図7）（海外ではNIGHT&DAY?として発売（5）表1海外で発売されているシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズレンズ名NIGHT＆DAY?（日本ではO2オプティクス）PureVision?ACUVUE?ADVANCETMO2OPTIXTMACUVUE?OASYSTMbio?nityTM販売会社CIBAVisionBausch＆LombVistakonCIBAVisionVistakonCooperVisionDk値＊114010160110103128Dk/L値＊217511086138147160含水率（％）243647333848装用方法1カ月間連続装用1カ月間連続装用2週間終日装用2週間終日装用2週間終日装用2週間終日装用1カ月間終日装用1カ月間終日装用1週間連続装用＊1Dk：酸素透過係数〔Dk値単位＝×10－11（cm2/sec）・（m?O2/m?×mmHg）〕．＊2Dk/L：酸素透過率〔Dk値単位＝×10－9（cm2/sec）・（m?O2/m?×mmHg）〕．図6米国のソフトコンタクトレンズ市場（2006年1月）─素材による分類低含水性8.0％中含水性49.0％高含水性6.0％シリコーンハイドロゲルCL37.0％図7O2オプティクス（チバビジョン社）———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007されている）を1カ月交換終日装用レンズのカテゴリーで発売開始した．2006年2～3月の調査では日本のソフトコンタクトレンズ市場の5.6％（図8）を占めているにすぎない．諸外国に比べて，シリコーンハイドロゲルレンズの市場拡大が遅いのにはいくつかの理由が考えられるが，最も大きな理由は1カ月交換というカテゴリーであったと筆者は考えている．欧州では1カ月交換レンズのカテゴリーが圧倒的なシェアを占めていたが，日本では頻回（2週間）交換レンズがソフトコンタクトレンズ市場の約45％，1日使い捨てレンズが約35％であり，1カ月交換レンズは10％程度と一般的でない（図9）．このため1カ月交換レンズであるO2オプティクスの爆発的な普及ができなかったと考える．2007年3月にジョンソン・エンド・ジョンソン社から2種類のシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズが発売された．アキュビュー?アドバンスTM（図10）とアキュビュー?オアシスTM（図11）である．両レンズともに2週間終日装用レンズのカテゴリーであり，装用感も既存のハイドロゲルコンタクトレンズに勝るとも劣らない．両レンズは発売当初から急激に市場に浸透している．これらのレンズ以外にもボシュロム社のボシュロムピュアビジョン?とボシュロムピュアビジョン?〈乱視用〉が1週間連続装用のカテゴリーとして，メニコン社の2ウィークプレミオが2週間終日装用のカテゴリーとして，2007年4月20日現在，すでに国の認可を受けており，年内には日本市場に登場してくるものと思われる．日本市場においてもシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの急激な市場拡大が予想される．IV各世代のシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの特徴1998年に最初のシリコーンハイドロゲルコンタクト（6）図8日本のソフトコンタクトレンズ市場（2006年2～3月）─素材による分類低含水性15.6％中含水性57.9％高含水性20.9％シリコーンハイドロゲル5.6％図9日本のソフトコンタクトレンズ市場（2006年2～3月）─カテゴリーによる分類1日使い捨て34.6％2週間交換45.8％従来型7.3％1カ月交換10.8％3～6カ月交換0.3％1年交換0.4％1週間連続装用0.9％図10アキュビュー?アドバンスTM（ジョンソン・エンド・ジョンソン社）図11アキュビュー?オアシスTM（ジョンソン・エンド・ジョンソン社）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???レンズとしてCIBAVision社からNIGHT&DAY?が発売開始され，その後，次々と新製品が登場し，欧米では現在，6製品が販売されている．各コンタクトレンズの素材や規格の違いを表1に示したが，これらのシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズは大きく3つの世代にグループ分けができる．1.第一世代のシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ第一世代のシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズとしてあげられるのが，CIBAVision社のNIGHT&DAY?（日本で発売されているO2オプティクスと同一製品）とBausch&Lomb社のPureVision?である．発売当初は1カ月間連続装用のコンタクトレンズとして普及した．その後，海外でも終日装用としても使用されるようになった．両製品とも含水性が低く，非常に酸素透過性が高い反面，レンズ硬がやや硬く，そのために従来の使い捨てソフトコンタクトレンズに比べて装用感がやや劣り，特有の合併症〔SEALs（superiorepithelialarcuatelesions）（図12），巨大乳頭結膜炎〕の発生の問題があった．2.第二世代のシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ第二世代のシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズとして位置づけられるのがJohnson&Johnson社のACUVUE?ADVANCETMである．これまでのシリコーンハイドロゲルレンズよりも含水率が高く，素材の酸素透過性はDk60と低下したが，レンズ硬をこれまでのシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズよりも軟らかくし，従来の使い捨てソフトコンタクトレンズに装用感を近づけた．シリコーンハイドロゲル特有の合併症と考えられたSEALsや巨大乳頭結膜炎の発生も少なくなった．3.第三世代のシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ第三世代のシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズとしてあげられるのが，Johnson&Johnson社のACU-VUE?OASYSTM，CIBAVision社のO2OPTIXTM（日本で発売されているO2オプティクスとは異なる製品），CooperVision社のbio?nityTMである．これらのシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズは，いずれもDk100以上で，高酸素透過性でありながら，第一世代のレンズに比べて，レンズ硬が軟らかく，装用感も向上している．特有の合併症（SEALs，巨大乳頭結膜炎）の問題も改善されている．最近，米国でBausch&Lomb社のPureVision?の改良版が発売されているが，以前のものよりもレンズ硬が軟らかくなっており，このカテゴリーに入るものと推測する．Vレンズケア製品との相性シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズは塩酸ポリ（7）図12O2オプティクス装用者にみられたSEALs図13O2オプティクスとPHMBを含む多目的溶剤使用者にみられた角膜上皮障害———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007ヘキサニド（PHMB）を含む多目的溶剤（MPS）との相性が悪いことが国内外で報告されている4～6）．筆者らが行った臨床実験でも，PHMBを含むMPSに浸漬したO2オプティクスを装用すると，装用初期にびまん性の点状表層角膜症が発症した（図13）．ただし，同じPHMB製品であっても，配合される他の成分により，角膜上皮障害の程度は異なった．海外では前述したように，すでにシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズは6製品販売されている．Andraskoはシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ5製品と米国で販売されているレンズケア7製品の相性の詳細な報告をしている7）．彼の実験結果は，ホームページ（http//www.staininggrid.com）上で，常にアップグレードされている（図14）．その結果をみると，コンタクトレンズの種類により，MPSとの相性が大きく異なることが報告されている．PHMBを含まないMPSはシリコーンハイドロゲルレンズと比較的良い相性を示している．ただし，彼の報告では日本で発売されているMPSは2製品しか含まれていない．また新品のコンタクトレンズをパッケージから開け，コンタクトレンズをすすがずに，MPSに直接浸漬しているためにパッケージ内の保存液に含まれる成分の影響も考えられ，必ずしも，通常のコンタクトレンズの使用状況に即しているとはいえない．いずれにしても，シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの安全な装用のためには，日本でもAndraskoの研究のように，シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズとレンズケア製品の相性の確認が必要であろう．文献1）LadagePM,YamamotoK,RenDHetal：E?ectsofrigid（8）図14シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズと米国で販売されているレンズケア製品の相性（ホームページより転載）———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???andsoftcontactlensdailywearoncornealepithelium,tearlactatedehydrogenase,andbacterialbindingtoexofo-liatedepithelialcells.?????????????108：1279-1288,20012）RenDH,PetrollWM,JesterJVetal：TherelationshipbetweencontactlensoxygenpermeabilityandbindingofPseudomonasaeruginosaadherencetoexfoliatedhumancornealepithelialcells.??????25：80-100,19993）MorganPB,WoodsCA,JonesDetal：Internationalcon-tactlensprescribingin2006.ContactLensSpectrum/Jan-uary：34-38,20074）JonesL,MacDougallN,SorbaraGL：Asymptomaticcor-nealstainingassociatedwiththeuseofbara?lconsilicone-hydrogelcontactlensesdisinfectedwithpolyaminopropylbiguanide-preservedcareregimen.?????????????79：753-761,20025）AmosC：Performanceofanewmultipurposesolutionusedwithsiliconehygrogels.????????227：18-22,20046）工藤昌之，糸井素純：シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズと消毒剤との相性．あたらしい眼科22：1349-1355,20057）AndraskoGJ,RyenKA：EvaluationofMPSandsiliconehydrogellenscombinations.ReviewCornea&ContactLenses/March：36-42,2007（9）

———————————————————————-Page1（1）???この半世紀，ハードコンタクトレンズ素材の酸素透過性能は，シリコーン系材料や含フッ素材料を導入することにより飛躍的に進歩した．また，含水性ソフトコンタクトレンズ素材の酸素透過性は，ポリヒドロキシエチルメタクリレートにメタクリル酸や?-ビニルピロリドンなどを組み合わせて高含水化を図る方向で改善されてきた．そして現在，両者の長所を生かすべく，ハイドロゲルの高分子網目構造に超酸素透過性のシリコーン誘導体を導入したシリコーンハイドロゲルレンズが完成し，コンタクトレンズ素材の種類は多彩を極めている．さらに，地球規模のマーケティングと大量生産によるコストダウンによって登場した「使い捨てコンタクトレンズ」は，それまでの素材の耐久性，耐汚染性という高分子学上の重要問題を，ディスポーザブル化という文科系的手法で解決した．この「短期間限定使用」の前提は，弱いけれども，より薄くフレキシビリティに富んだ素材の実用化を可能にし，高分子設計の自由度を広げ，使い捨てコンタクトレンズは新たな機能性（付加価値）を獲得しつつある．コンタクトレンズは，時代の要請に応えつつ，方向性を微妙に変えながら着実に進化を遂げているのだ．一方で，平成18年度の保険診療報酬改定後，コンタクトレンズの煩雑な処方や管理への対価があまりにも低く設定されたため，その診療をやめてしまう眼科医が続出していると聞く．強度近視や円錐角膜患者にとって，コンタクトレンズは，まともな視覚を得るための現在考えうる最善の手段であるし，運動神経をはじめ，あらゆる感覚が研ぎ澄まされる若年世代の患者に，収差のない良好なビジョンを提供することは，将来さまざまなフィールドで活躍する人材の輩出につながるに違いない．「あたらしい眼科」の読者の先生方には，正義のために，何とかコンタクトレンズ診療を続ける熱意をもっていただきたい．高度管理医療機器であるコンタクトレンズの安全な処方のためには，相応な知識と技術が必須である．たとえば，白内障手術で，水晶体の混濁の仕方や核の硬化度によって戦略が変わるように，コンタクトレンズ処方においても，角膜形状や眼瞼およびオキュラーサーフェスの状態，涙液の質や量によって戦略が変わる．眼科を生業とする者は，屈折矯正の非常に有効な手段であるコンタクトレンズの重要性と，危険性，難しさを再認識して，ますます多様化し，進歩のとどまらないコンタクトレンズの流れを本特集でつかみ，これを自由自在に扱えるようになっていただけることを切に願う．コンタクトレンズ診療に厳しい風が吹く今こそ，いろいろな意味で眼科医の品格が見きわめられている．0910-1810/07/\100/頁/JCLS＊KenjiSano：あすみが丘佐野眼科／東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学＊＊YujiKodama：小玉眼科医院●序説あたらしい眼科24（6）：695，2007コンタクトレンズの流れを読む???????????????????????????????????????????????????????????佐野研二＊小玉裕司＊＊

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS「Freakonomics」は2005年に出版されるや否や人気を集めた「経済学」の本ですが，タイトルの通り（freakは変人の意味），一般的な意味での経済学について書いたものではありません．アメリカの経済学者とジャーナリストがコンビで執筆していますが，従来あまり学問的に取り上げられたことのない日常生活やニュースで話題になったトピックを分析し，一般人（素人）にも面白く読めるよう解説した短いストーリーを集めています．そして，この解説は一般常識を引っくり返すようなもので，読後は世の中を少し違った目で見るようになりました．国際的にもベストセラーになり，たくさんの読者，ファンから寄せられたコメントや間違いの指摘に基づいて改訂・増補版が2006年に出版されました．2006年5月には日本語版も出ており，今回「眼科医にすすめる100冊の本」に紹介させていただきました．まず目につくトピックは，第1章「学校の先生と相撲の力士，どこがおんなじ？」です．のっけから日本の相撲の話しが登場するので，日本に住むアメリカ人としてはぜひ読んでみたいと思いました．あるアメリカの学校では，授業内容を良くするために生徒の試験成績を教師の給料に反映するようにしたそうです．しかし結果的には，自分の給料が上がるように，生徒に試験の解答を教えるなどズルをする教師が出てきました．集めたデータを客観的に分析すると，どうやら相撲の八百長（があったとすれば）と同じ現象が起きているらしいのです．力士の場合，本場所で8勝7敗の勝ち越しが非常に大きなモチベーションになります．日本でもときどき話題に上ることですが，著者らは本場所の勝敗分析を行って，7勝7敗から勝ち越しをするために力士の間で何らかの取引が行われているということを経済学的に証明しました．どの世界でも，人の行動にはすべて「経済」の力が働いています．経済は，普通お金に関係したものとして捉えられますが，他のポイントもあるようです．八百長はよく言われていることで，多くの人がそうだろうと思っています．とはいえ，このような不正行為を証明できるのが経済学のすごいところだと思います．このように，第1章から第6章まで，「変人（freak）が考える経済学」のトピックを興味深く次から次へと紹介していきます．医学からは遠い話と思いがちですが，実は病院の中のさまざまな出来事や人間関係にまで応用できるかもしれません．個人的には，後期研修医がなぜ大学病院より民間病院を選ぶかについて，著者のレヴィット氏とダブナー氏に依頼し，彼らの独特な分析に基づき，この傾向に歯止めをかけるべくぜひともアドバイスを貰いたいところです．本書のトピックに共通するのは，どの人も，「動機（インセンティブ）」により行動するということです．動機はお金であったり地位であったりとさまざまですが，いずれにしてもメリットが欲しい（またはデメリットを回避したい）と思って職場を選び，他人と付き合い，ものを買うなどの行動をするのです．動機を分析すれば，人の行動が非常に解りやすいような気がします．「眼からウロコ」のエピソードが満載なので，ぜひお薦めします．（105）■5月の推薦図書■ヤバい経済学─悪ガキ教授が世の裏側を探検するFreakonomics：ARogueEconomistExplorestheHiddenSideofEverythingスティーヴン・D・レヴィット／スティーヴン・J・ダブナー著望月衛訳（東洋経済新報社）シリーズ─73◆岡田アナベルあやめ杏林大学医学部眼科☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSはじめに増殖硝子体網膜症などの難治性網膜?離では，水晶体および硝子体を切除した後に，眼内タンポナーデ物質として長期滞留ガスを使用することが多い．術後に無水晶体眼となった症例では，虹彩がガスにより角膜内皮面に長期間圧排され，隅角癒着（周辺虹彩前癒着）をきたすことがある．特に水晶体?をすべて除去した症例ではこの傾向が強い．虹彩全面が角膜内皮面に癒着すると，高度の眼圧上昇をきたす（図1）．●隅角癒着の危険因子一般に隅角癒着は，術後の前房内炎症が高度で高眼圧の期間が長いほど生じやすい（図2）1）．この間は，ステロイド結膜下注射による消炎や，炭酸脱水酵素阻害薬による眼圧コントロールを積極的に行う．●隅角癒着の治療ガスの消失に従い下方から隅角癒着が自然に解離することもあるが，癒着が永続すると，外科的治療が必要となる．ガスが眼内に滞留している時期でも，伏臥位で角膜輪部から26～27ゲージ針を前房内に刺入し，虹彩を後方に押しやることで癒着を解離できることもある．下方の隅角が開放すれば，ガスの消失とともに徐々に上方に向かって癒着が解離することが多い．ガスが消失しても癒着が持続する場合には，隅角癒着解離術を行う．筆者は，硝子体手術のセットアップで，硝子体鑷子で虹彩（103）を後方に牽引し，癒着を解離することが多い2）（図3）．隅角癒着の予防法として水晶体?をリング状に残存させ，虹彩を残存水晶体?に癒着させる方法があるが，これは次回に述べることにする．文献1）池田恒彦，檀上真次，桑山泰明ほか：ガスタンポナーデ後の隅角変化．眼科手術6：299-303,19932）小室青，池田恒彦，澤浩ほか：硝子体手術後の閉塞隅角緑内障に対する隅角癒着解離術の一変法．あたらしい眼科15：869-871,1998硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載?48ガスタンポナーデ後の隅角変化（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図1ガスによる虹彩の角膜内皮面への圧排虹彩全面が角膜内皮面に癒着すると，高度の眼圧上昇をきたす．図2術後炎症の遷延例に生じた隅角癒着a：術直後の前眼部所見，b：ガス消失時の隅角所見．隅角癒着は術後の前房内炎症が高度で高眼圧の期間が長いほど生じやすい．ab図3隅角癒着解離術硝子体手術のセットアップで硝子体鑷子を用いて癒着を解離する．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSこれまでの遺伝子導入法遺伝子導入法には大きく2種類があり，1つはウイルスが本来もっている細胞侵入機構を利用して細胞への遺伝子導入を行うウイルスベクター法，もう1つは化学的もしくは物理的な操作で細胞に遺伝子を取り込ませる非ウイルス法です．これまで，その導入効率の高さから前者のウイルスベクター法が用いられていましたが，ウイルス由来の重篤な副作用の発生により，その安全性が危惧されており，後者のエレクトロポレーション法でも電気を使うために，照射部位の組織障害が問題となっていて，より安全で効率の高い遺伝子導入法が求められています．超音波を利用した遺伝子導入法（マイクロバブル添加）新たな遺伝子導入法として，一般的に診断に利用されているような低エネルギーの超音波を使った方法（ソノポレーション法）が注目されています．ソノポレーションの原理は，超音波照射によってミクロの気泡が形成され，複雑に激しく運動しはじめます．この運動は，キャビテーション運動とよばれ，気泡は細胞膜へ激しくぶつかり，細胞膜に小さな孔を開けます．この小孔から細胞膜周囲にある遺伝子が細胞内に取り込まれると考えられています．また，走査型電子顕微鏡による観察によって，この小孔は一定時間後には元に戻るという，可逆性変化であることも確認されています．しかし，超音波だけではキャビテーション誘導に長い時間がかかるため，遺伝子導入効率が低く障壁となっていました．しかし近年，超音波にマイクロバブル（以下，MB）を併用することで，高率にキャビテーションが誘導され，遺伝子の取り込みが促進されるといわれています．MBは血管造影剤としてすでに臨床応用されているもので，比較的安定した1層の外壁をもち，その内部にガスをもつマイクロサイズの泡のことです．MBがキャビテーション運動時に発生する気泡に大変類似しているため，MBを添加した場合，超音波単独照射よりも低いエネルギーで細胞膜の透過性が亢進し，効率的に細胞内への取り込みが行われるといわれています（図1）．すでに血管内皮細胞や肝細胞などへの効果的な遺伝子導入が報告されていますが，眼球におけるソノポレーション法の応用は今まで報告がないため，眼球での利用の可能性を検討してみました．ウサギ角膜を使った遺伝子導入実験培養ウサギ角膜上皮細胞を用いた????????の実験では，green?uorescentprotein（GFP）プラスミドと培養細胞を混ぜた状態で，超音波（ソニトロン2000TMを使用）を照射して48時間後のGFP蛍光を測定し，遺伝子導入効果を判定しました．MBの併用下でも同様に実験を行ったところ，図2に示すように，プラスミドを混合するだけでは遺伝子導入されませんが，超音波照射によって遺伝子導入がされることがわかりました．MBを併用した場合，超音波単独と比べて導入効率が2～3倍増加することもわかりました．また，超音波やMBを利用した実験後の細胞増力能に問題がないこともわかりました．この結果を受けてさらに，ウサギ角膜を使った???????の実験を行いました．角膜にGFPプラスミドを注射した直後に，同部位に超音波照射を行い，48時間後（99）◆シリーズ第77回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊園田祥三（鹿児島大学大学院医歯学総合研究科）感覚器病学視覚疾患学超音波とマイクロバブルを利用した遺伝子導入超音波のみ超音波とMB1．MB添加2．US照射4．ジェット流3．バブル崩壊：MB：超音波により崩壊したMB細胞キャビテーションUSprobe図1超音波照射による細胞の変化MBを添加した状態でプローブから超音波が発進されると超音波によってMBは破裂して直接細胞膜に孔を開けたり，バブル周囲に発生する時速600km以上の液体マイクロジェット流自身が細胞膜に孔を開ける．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007に角膜を摘出し，GFP蛍光を測定し導入効果を判定しました．MBを併用した場合も同様に実験を行いました．その結果，超音波のみでもGFP蛍光は認めますが，図3に示すように，MBを併用すると，超音波プローブ（6mm）を当てた部位に一致してGFP陽性細胞の密度が著しく高くなっていました．超音波とMBを併用することで効率的に遺伝子が導入されたことがわかりました．また，摘出した組織の光学・電子顕微鏡での検査でも組織障害は認めませんでした．今後の応用以上の実験から，超音波とMBを併用することで効果的にウサギ角膜へ遺伝子導入できることがわかりました．今回紹介した方法は，超音波とMBといういずれもすでに臨床応用されたツールを組み合わせたもので，安全性の面でヒトへの応用を考えた場合最も魅力的であると思います．また，組織障害が少ないため，くり返し照射可能であることも興味深い点です．ソノポレーション法は，細胞に開いた可逆性の小孔を介して物質が出入りすることから，この方法は遺伝子だけではなく，薬物にも応用可能で，新たなドラッグデリバリーとしても利用できると考えられています．現在の遺伝子導入効率はウイルスベクターから比べるとそれほど高いものではありませんが，今後さらに眼球用の超音波照射装置の開発によってさらに導入効率が上がることが予想されます．また，MBの改良も進んでいて，外壁に組織特異的な表面マーカーを結合させるといった試みが行われています．これによって，特定部位への遺伝子の導入が可能となりさらに発展が望めると思います．文献1）SonodaS,TachibanaK,UchinoEetal：Genetransfertocornealepitheliumandkeratocytesmediatedbyultra-soundwithmicrobubbles.?????????????????????????47：558-564,20062）TachibanaK,UchidaT,TamuraKetal：Enhancedcyto-toxice?ectofAra-CbylowintensityultrasoundtoHL-60cells.???????????149：189-194,20003）UngerEC,HershE,VannanM,McCreeryT：Genedeliv-eryusingultrasoundcontrastagents.????????????????18：355-361,20014）GreenleafWJ,BolanderME,SarkarGetal：Arti?cialcav-itationnucleisigni?cantlyenhanceacousticallyinducedcelltransfection.???????????????????24：587-595,19985）TaniyamaY,TachibanaK,HiraokaKetal：Localdeliv-eryofplasmidDNAintoratcarotidarteryusingultra-sound.???????????105：1233-1239,2002（100）■「超音波とマイクロバブルを利用した遺伝子導入」を読んで■今回は園田祥三先生（鹿児島大学）による新しい遺伝子治療研究の方法です．遺伝子治療は残念ながら臨床の現場に根付いているとはいえません．それはイントロダクションで園田先生が述べておられるように，安全性と効率のよい遺伝子導入が両立しなかったことにあります．今回は，園田先生たちの研究は遺伝子を細胞内に導入する際に組織に対する障害を少なくする超音波を用いた遺伝子導入法というユニークな研究の3020100US（－）n＝15US（＋）n＝15US（＋）,MBn＝37導入効率（％）＊＊＊Tukey法＊＊p＜0.05＊＊p＜0.01図2遺伝子導入効率（????????）図3ウサギ角膜への遺伝子導入超音波とMBを併用した例.プローブを当てた領域に一致してGFP蛍光を多数認める（丸内）．矢頭内：プラスミド注射領域．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（101）☆☆☆成果の紹介です．臨床への橋渡しとしての動物実験でも証明され，臨床応用が近未来にせまっていることがわかります．指導教授でいらっしゃる坂本泰二教授が数年前の学会での講演で，「遺伝子治療には現在（当時），まだ問題があるが，アメリカではそれにより研究が下火になるのでなく，したたかに解決すべく研究が行われている」（不正確だと思いますがお許しください）という趣旨のお話をされました．人類に福音をもたらす治療法であれば困難の点を一つ一つ解決していき，最終的に臨床応用を実現するという坂本教授の臨床研究に対する哲学が園田先生の総説には現れているように考えます．今後，どのような遺伝子をどのような疾患に導入するか，超音波を用いたドラッグデリバリーへの応用の可能性の研究など困難だけれど楽しみな研究テーマがたくさんあります．すぐに役立つという研究ではなく中長期的な臨床応用を目指した研究は面白いだけでなく，今後，各国が特許取得競争によりバイオ産業の経済的な競争の場になるという意味でも重要性が認識されるべきと考えます．山形大学医学部視覚病態学山下英俊

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSるプローブの金属光沢を確認する．?本方法の良い点本隅角鏡は，眼球や頭部を傾斜させることなく全周の隅角を観察・操作可能な手術用隅角鏡として有用である．新しい治療と検査シリーズ（97）?バックグラウンド従来の手術用隅角鏡は視軸方向から隅角を観察できないため，隅角手術時に全周の隅角を操作するには，その都度，顕微鏡，眼球もしくは頭部を目的とする方向へ傾斜させねばならず，手間と時間がかかるとともに結果として無駄な操作も増える．?新しい治療法または検査法（原理）筆者らが考案した新しい手術用隅角鏡には，以下の2つの特徴がある．第1は，岩崎らのコンセプトと同様に内蔵した2枚のミラーにより傾斜なく視軸方向から隅角を観察・操作可能である点，第2は，回転しても手術器具の位置が把握できるよう中央部視野を確保した点である．ダブルミラーと中央部の2つの光路により（図1），隅角を明るく照明できるのみならず器具の陰影も形成されなくなり，より視認性に優れた隅角像を得ることができる．?使用方法（治療，検査法の実際のやり方）通常，隅角手術時には手術用隅角鏡を角膜上に載せ，片手で把持して行う．1.隅角切開術（goniotomy）と隅角癒着解離術（goniosynechialysis）（図2a）いずれも全周にわたって隅角を確認しながら切開もしくは癒着解離を施行する必要がある．従来は眼球と頭部，顕微鏡を傾斜させながら1象限ずつ行っていたが，ダブルミラーにより傾斜させることなく単なる隅角鏡の回転のみで全周操作が可能である．2.線維柱帯切開術（trabeculotomy）（図2b）線維柱帯切開術成功にはプローブの確実なSchlemm管内挿入が必須であり，手術用隅角鏡を用いて隅角側からプローブ挿入部を観察し，線維柱帯を通して視認でき171.新しい手術用隅角鏡プレゼンテーション：森和彦京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学コメント：山本哲也岐阜大学大学院医学系研究科眼科学表1手術用隅角鏡比較のまとめ従来型手術用隅角鏡今回の新しい隅角鏡特徴直像型ダブルミラー型観察方向視軸に対し約45～60?視軸方向眼球・頭位傾斜垂直滅菌オートクレーブ可EOGガス滅菌，グルタルアルデヒドab図2隅角癒着解離術（a）と線維柱帯切開術（b）への応用手術器具中央部光路ダブルミラー光路図1新しい手術用隅角鏡の光路図———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007文献1）IwasakiN,TakagiT,LewisJMetal：Thedouble-mirrorgonioscopiclensforsurgeryoftheanteriorchamberangle.???????????????115：1333-1335,19972）MoriK,IkushimaT,IkedaYetal：Double-mirrorgonio-lenswithdualviewingsystemforgoniosurgery.???????????????143：154-155,2007（98）?本方法に対するコメント?隅角切開術や隅角癒着解離術は基本的な緑内障手術手技である．しかしながら，手術用顕微鏡の下で隅角鏡を操作しながらの手術は，手術部位の適切な視認性の確保に経験と技術を要することから，なかなか習得が困難であった．特に，おもに隅角手術で使用されるSwan-Jacob隅角鏡やBarkan隅角鏡のような直接型隅角鏡は日常診療の場での使用頻度が極端に低いため，隅角鏡の適切な操作にすら習熟した術者が少ないのが現状ではなかろうか．森和彦氏は，隅角手術を他の眼科手術と同様の手術姿勢で行うこと，また，多くの眼科医が慣れている間接型隅角鏡で行うことを目的として新しい手術用隅角鏡を開発した．最初に賞賛されるべきはその発想の転換であり，また，その具現化への努力である．私自身まだ使用経験はないが，その仕様を見る限り使用に値しそうである．欠点を探せば，隅角鏡が大きく，助手が眼球固定器具を入れるスペースが取りにくいこと，それに伴う眼内挿入器具の操作性の問題であろう．本隅角鏡の開発とともに隅角手術がより普及することを望みたい．☆☆☆コンタクトレンズフィッティングテクニック【著】小玉裕司（小玉眼科医院院長）CLの処方に必要な角膜・涙液・屈折矯正・その他の知識／CLの選択／ハードCLの処方／フルオレセインパターンの判定方法と注意点／レンズデザインと角膜形状／ベベル・エッジのチェック／SCLの処方・種類・選択／CLと定期検査・眼障害／HCLの修正／修正によるHCLの苦情処理－くもり・充血・異物感・視力／SCLの苦情処理－くもり・かすみ・視力低下・異物感・眼痛・流涙・充血／乱視に対するCLの処方／ドライアイ／ラウンドコルネア／カラーCL／治療用SCL／無水晶体眼・乳幼児と小児に対するCLの処方／光彩付きCL・義眼CLの処方／ハード・ソフトタイプバイフォーカルCLの処方／HCLのカスタムメイドの処方／CLと点眼薬／CLとケア用品／●ワンポイントB5判総152頁カラー写真多数収載定価8,400円（本体8,000円＋税400円）メディカル葵出版〒113─0033東京都文京区本郷2─39─5片岡ビル5F振替00100─5─69315電話（03）3811─0544■内容目次■この本があれば，明日からのコンタクトレンズ診療は安心して出来る！株式会社

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS■眼科領域の緑膿菌感染術後眼感染症の起因菌はグラム陽性菌によるものが大部分でグラム陰性菌によるものは少ないとされている．しかし，Hanらの研究では5.9％3），原らでは20％4），湯口らでは40％5）と，報告者によってグラム陰性菌による頻度が大きく異なっている．この違いは，グラム陰性菌のうち緑膿菌をはじめとするブドウ糖非発酵菌群は，高齢者，糖尿病および悪性腫瘍などを基礎に有する患者に感染例が多いことより，各報告施設の患者背景が大きく影響していることが考えられる．また，?????????????????????（セパシア菌）などでは，グルコン酸クロルヘキシジンに耐性獲得をした院内感染事例の報告も多いことより，術野および手術時手指消毒に用いる消毒薬の種類も陰性菌感染要因の一つと考えられる．一方，眼科外来市中感染においては，緑膿菌による角膜炎がコンタクトレンズ（CL）装着者に多くみられるが，その原因としてはCLの消毒操作の不備とCL装着によって眼表面のムチン層が破壊されやすくなることにより緑膿菌の角膜に対する親和性が高まるためと考えられる6～10）．■多剤耐性緑膿菌（multi-drugresistant???????????????????????：MDRP）とはMDRPの定義を表1に示したが，緑膿菌のなかでカルバペネム系薬剤，アミノ配糖体系薬剤，フルオロキノロン系薬剤の3系統の薬剤に対して同時耐性を示す緑膿菌がMDRPと定義される．本菌は，五類感染症に指定されているため基幹定点に勤務している医師がMDRPによる「感染症患者」を診察した場合は保健所に届出をしなければならない．耐性機序は，緑膿菌の細胞膜透過性の低下によるもの，抗菌薬の汲みだし（排出）によるもの，メタロb-ラクタマーゼ産生（抗菌薬を加水分解し失活させる）という3つの耐性機構による．■材料の採取と塗抹検査1.材料の採取方法と輸送眼感染症は感染部位が狭い範囲に限られており採取できる材料も少ない．このため，検査実施時には，周囲菌の汚染に注意を払い確実に感染部位の材料を採取する．塗抹用検体は綿球の細いダクロン綿棒を用い培養検体とは区別して採取した後，保存培地を含有しない滅菌試験管に入れ検査室に提出するか，直接塗抹したスライドガラスを提出する．眼内レンズ（IOL）装着後感染患者の検体採取は，前房水をシリンジで穿刺した後，ただちに検査室へ提出する．ただちに提出できない場合はケンキポーターなど嫌気性菌の保存が可能な滅菌済み容器に採取・保存する．また，滅菌スパーテルなどで採取した角膜擦過材料などは滅菌試験管に入れ検査室へ提出する．2.塗抹検査塗抹標本の作製は，採取した材料中の貪食細胞や赤血球の物理的な損傷を防ぐため，綿棒や擦過材料をスライドガラスに優しく塗布した後，アルコール固定を行う．前房水やCL保存液などの液性の検査材料は，基本的には遠心分離後の沈渣をスライドガラスに塗布した後，アルコール固定を行う．塗抹検鏡は，白血球数や貪食像，白血球の核の状態，フィブリン析出の有無などを観察する（図1）．緑膿菌のグラム染色像は短桿菌から桿状に観察されることが多（93）48.多剤耐性緑膿菌（MDRP）眼感染症セミナー─クライシスコントロール講座─●連載?監修＝浅利誠志井上幸次大橋裕一山本剛西神戸医療センター臨床検査技術部術後眼感染症の発症は，周術期における術野の感染リスクをどのように低減できるか否かに大きく左右される．特に緑膿菌をはじめとするブドウ糖非発酵菌群による眼感染症は，術前後の長期抗菌薬投与による菌交代現象などによって患者自身の腸管内，眼周囲皮膚，鼻腔および上咽頭などに定着した菌に起因する内因性感染と院内環境からおもに医療従事者の手指を介した外因性感染により起こる．近年は多剤耐性緑膿菌（multi-drugresistant??????????????????????：MDRP）の院内感染事例も多く報告1,2）されているため手術部位感染の管理はきわめて重要である．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007く，連鎖形成や細胞集塊は形成しない．緑膿菌の菌体はやや丸みを帯びており，淡い染色性を示すのが特徴的であるが，日常からグラム染色像を見慣れておかなければ，腸内細菌やインフルエンザ菌など他のグラム陰性桿菌との鑑別はむずかしい．■培養検査緑膿菌は血液寒天培地などの分離培地により35℃好気培養で容易に発育する．しかし，眼科材料の菌量は少ない場合が多いため，チオグリコレート（TGC）培地などの増菌培地を用い増菌培養を併用する．偏性好気性菌である緑膿菌は，増菌培地の上層部に菌が発育する．緑膿菌は緑色色素であるピオシアニン産生，オキシダーゼ試験陽性など特徴的な性状を示すため，最終同定結果を待つことなく菌種の推定が可能である．このため，検体提出の翌日には検査室からの一次（中間）報告を受け取ることも可能である．■薬剤感受性試験の実施起因菌が緑膿菌の場合，抗緑膿菌作用のある抗菌薬を（94）表1多剤耐性緑膿菌（multi-drugresistant???????????????????????：MDRP）の定義14）（1）定義広域b-ラクタム剤，アミノ配糖体，フルオロキノロンの3系統の薬剤に対して耐性を示す緑膿菌による感染症である．（2）臨床的特徴感染防御機能の低下した患者や抗菌薬長期使用中の患者に日和見感染し，敗血症や骨髄，気道，尿路，皮膚，軟部組織，耳，眼などに多彩な感染症を起こす．（3）届出基準ア患者（確定例）指定届出機関の管理者は，当該指定届出機関の医師が，（2）の臨床的特徴を有する者を診察した結果，症状や所見から薬剤耐性緑膿菌感染症が疑われ，かつ，（4）の表の左欄に掲げる検査方法により，薬剤耐性緑膿菌感染症患者と診断した場合には，法第14条第2項の規定による届出を月単位で，翌月の初日に届け出なければならない．この場合において，検査材料は，同欄に掲げる検査方法の区分ごとに，それぞれ同表の右欄に定めるもののいずれかを用いること．イ感染症死亡者の死体指定届出機関の管理者は，当該指定届出機関の医師が，（2）の臨床的特徴を有する死体を検案した結果，症状や所見から，薬剤耐性緑膿菌感染症が疑われ，かつ，（4）の表の左欄に掲げる検査方法により，薬剤耐性緑膿菌感染症により死亡したと判断した場合には，法第14条第2項の規定による届出を月単位で，翌月の初日に届け出なければならない．この場合において，検査材料は，同欄に掲げる検査方法の区分ごとに，それぞれ同表の右欄に定めるもののいずれかを用いること．（4）届出のために必要な検査所見検査方法検査材料分離・同定による病原体の検出（敗血症・心内膜炎，腹膜炎，胸膜炎，髄膜炎，骨髄炎）及び以下の検査室での判断基準を満たすもの（検査室での判断基準は，以下の3つの条件を全て満たした場合である）アイミペネムのMIC≧16?g/m?又は，イミペネムの感受性ディスク（KB）の阻止円の直径が13mm以下イアミカシンのMIC≧32?g/m?又は，アミカシンの感受性ディスク（KB）の阻止円の直径が14mm以下ウシプロフロキサシンのMIC≧4?g/m?又は，シプロフロキサシンの感受性ディスク（KB）の阻止円の直径が15mm以下）血液，腹水，胸水，髄液，通常は無菌的であるべき臨床検体分離・同定による病原体の検出，かつ，感染症の起因菌と判定された場合（呼吸器感染症，肝・胆道系感染症，創傷感染症，腎盂腎炎・複雑性尿路感染症，扁桃炎，細菌性中耳炎・副鼻腔炎，皮膚・軟部組織感染症）及び以下の検査室での判断基準を満たすもの（検査室での判断基準は，以下の3つの条件を全て満たした場合である）アイミペネムのMIC≧16?g/m?又は，イミペネムの感受性ディスク（KB）の阻止円の直径が13mm以下イアミカシンのMIC≧32?g/m?又は，アミカシンの感受性ディスク（KB）の阻止円の直径が14mm以下ウシプロフロキサシンのMIC≧4?g/m?又は，シプロフロキサシンの感受性ディスク（KB）の阻止円の直径が15mm以下）喀痰，膿，尿，便，無菌的ではない検体MIC：最小発育阻止濃度．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???マーゼ産生菌である．メタロb-ラクタマーゼ産生機構はプラスミドにより菌種を超えて耐性伝播するため，早期に発見し院内での拡大を未然に防ぐ必要がある．MDRPの3つの耐性機序は感受性検査結果より推測が可能であり，典型的な感受性パターンを図2に示した．現在，メタロb-ラクタマーゼの確認試験として2-メルカプトプロピオン酸添加による阻害確認試験（2-MPA法）が広く用いられている．この方法は特別な器材を必要とせず，ディスク拡散法によりメタロb-ラクタマーゼの検出が可能である．方法は感受性培地上にIPMとセフタジジム（CAZ）の感受性ディスク，2-MPAを浸漬させたディスクを25mm間隔で置き，翌日に2-MPAの阻害作用により形成される阻止帯の形成を判定する（図3）．■治療薬の選択緑膿菌による眼感染症は基本的に点眼薬による治療を優先する．治療薬としては，PIPC，CAZ，MEPM，TOB，イセパマイシン（ISP），LVFXのなかで感受性を示した薬剤を単剤または併用で用いるが，点眼薬としてはTOB，LVFXが第一選択薬となる．メタロb-ラクタマーゼを産生するMDRPに対しては，CL単剤またはアミノ配糖体系薬剤を中心にフルオロキノロン系薬剤かカルバペネム系薬剤を併用する．症例によっては感受中心に感受性検査を実施する．第一選択薬のアミノ配糖体系薬剤（アミカシン：AMK，ゲンタマイシン：GM，トブラマイシン：TOBなど），第二選択薬のフルオロキノロン系薬剤（オフロキサシン：OFLX，レボフロキサシン：LVFX，ガチフロキサシン：GFLXなど）の感受性試験11）は必須である．また，重症の眼内炎症例においては前述した点眼薬に加えて注射用抗菌薬の併用が有効な場合も報告されているため11）カルバペネム系薬剤（イミペネム：IPM，メロペネム：MEPMなど）やピペラシリン：PIPC，アズトレオナム：AZTなど抗緑膿菌作用のあるb-ラクタム系薬剤の感受性検査も併せて実施する．■メタロb-ラクタマーゼ産生耐性菌の判定MDRPは3つの耐性機序をもち合わせているが，院内感染対策上，特に問題となるものがメタロb-ラクタ（95）図2多剤耐性緑膿菌の感受性パターンによる耐性機序の推測（典型例）①外膜透過性の低下によるもの耐性：IPM感受性：MEPMやCAZ②薬剤の排泄によるもの耐性：IPM，CAZ，LVFX感受性：特にない③メタロb-ラクタマーゼ耐性：IPM，MEPM，CAZ感受性：PIPC，AZT図1結膜分泌物の塗抹所見上皮細胞（中央右）の周りに赤くフィブリンが染色されている．一部白血球と思われる物質（中央左）も確認できる．菌量が少ないため塗抹所見では確認できないが感染が疑われる症例である．図32-メルカプトプロピオン酸の阻害によるメタロb-ラクタマーゼの確認IPM含有のディスクを培地の左右に置き中央に2-MPA含有ディスクを置く．翌日IPM含有ディスクの単独（図左）では阻止円が認められないが，2-MPA含有ディスクのほうには阻害帯が確認できる．IPMIPM2-MPA———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007性結果を基に自施設で点眼薬を用事調整することも必要である．また，ホスホマイシン（FOM）は単独では抗菌作用が弱いが，細胞壁合成の第一段階に作用するため，後続の抗菌薬の効果を上げる働きがある．このためFOMを先行投与し，投与終了後30分でフルオロキノロン系薬剤または抗緑膿菌作用のあるb-ラクタム系薬（スルバクタム：SBT/セフォペラゾン：CPZ，CAZなど）を投与する方法も1法である．副島らはFOM＋OFLXの場合は相乗作用が90％，林らはFOM＋SBT/CPZの場合は相乗作用が47％であったと報告している12）．さらに，宮尾らはラットを用いカルバペネム系薬剤4剤について前房水中の濃度について検討しているが，MEPMが最も良好な結果を示したと報告している13）．文献1）徳川英樹，井上幸次，前田直之ほか：白内障手術にあたり多剤耐性緑膿菌が検出された一例．第37回日本眼感染症学会抄録集，20002）宮永嘉隆：細菌性眼感染症の主要起炎菌にはどんなものがあるのでしょうか．あたらしい眼科17（臨増）：3-4,20003）HanDP,WisniewskiSR,WilsonLAetal：Spectrumandsusceptibilitiesofmicrobiologicisolateintheendophthal-mitisvitrectomystudy.???????????????122：1-17,19964）原二郎：起炎菌の変遷の術前消毒の効果．眼科手術11：159-164,19985）湯口琢磨，山田真，海谷忠良：IOL挿入術と眼内炎．眼科手術12：85-90,19906）連続装用シリコンハイドロゲルレンズと緑膿菌角膜炎．http://infohitomi.biz.archives/000025.html7）日本コンタクトレンズ学会コンタクトレンズ診療ガイドライン編集委員会編：CL合併症．日眼会誌109：654-656,20058）日本コンタクトレンズ学会コンタクトレンズ診療ガイドライン編集委員会編：基礎知識．日眼会誌109：661-665,20059）山本英津子，堀尾直市，寺崎浩子：眼内レンズ挿入術後眼内炎の起炎菌．臨眼56：135-140,200210）FleiszigSM,ZaidiTS,RamphalRetal：Modulationof??????????????????????adherencetothecornealsurfacebymucus.????????????62：1799-1804,199411）松本光希：細菌性角膜炎の治療方針について教えてください．あたらしい眼科17（臨増）：61-63,200012）清水喜八郎監修：ホスホマイシン新たなる展開．中外医薬社，199513）宮尾益也，阿部達也，本山まり子ほか：抗菌薬の薬動力学パラメーターと眼科感染症に対する臨床効果─カルバペネム薬─．あたらしい眼科13：423-426,199614）感染症の予防及び感染症患者に対する医療に関する法律．平成18年4月（96）☆☆☆◎検査室から眼科医へ◎MDRPをはじめとする耐性菌による感染症は治療に難渋する症例が多いため，その発生を未然に防ぐ工夫と同時に院内への二次感染拡大を防止することが大切です．このため検査室から結果報告と同時に発信される耐性菌警告「多剤耐性緑膿菌：メタロb-ラクタマーゼ産生菌．院内感染に注意して下さい」に対し，眼科医は迅速な患者隔離やスタッフの標準予防策の再徹底などのルールを決めているのでしょうか？また，臨床症状や経過よりMDRPが疑われる症例は診断できるのでしょうか？◎眼科医から検査室へ◎術後感染症の起炎菌としての頻度がそれほど高くないこともあって，眼科医にとってMDRPはMRSAほどのインパクトはまだないようです．したがって，MRSAのように，患者への具体的な対応指針が眼科医の間で普及していないのが現状です．眼科領域で緑膿菌感染といえば，CL装用者に見られる角膜炎ですが，私の知る限りにおいて，MDRPが分離された報告はこれまでにありません．これは，起炎菌がおもにレンズケース（家庭の洗面所などの水場）に由来しているため，院内環境との関連の深いMDRPとの接点が希薄だからではないかと思うのですが確信はありません．ただ，病原性は同一でしょうから，通常の緑膿菌とは臨床所見からの見分けはつかないはずです．CL装用者の緑膿菌角膜炎においても，フルオロキノロンとアミノ配糖体の点眼治療効果は今のところ良好ですが，眼科領域においても，MDRPの出現に絶えず注意を払っておく必要があります．愛媛大学医学部眼科大橋裕一

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS加齢黄斑変性（AMD）に伴う脈絡膜新生血管（CNV）においてminmallyclassicCNVとは，フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）で病変全体のうちclassicCNVが50％未満のものと定義されている1,2）．ひとくちにminimallyclassicCNVといっても，病変はCNV以外に出血，漿液性網膜色素上皮?離，瘢痕なども含むため，病変の構成成分によって治療効果もさまざまである．本稿では，classicCNV病変以外の部位のほとんどがoccultCNVである，比較的活動性の強い症例に対する治療例を述べる．●治療効果があった例（図1）〔症例〕81歳，女性，治療前視力（0.2）．検眼鏡所見：黄斑部には色素沈着を伴った網膜色素上皮?離がみられ，その上方と下方に感覚網膜下のCNVと考えられる灰白色病巣がみられる．造影所見：造影早期には黄斑部の上，下方に境界鮮明な過蛍光を示すclassicCNVがみられ，その周囲には不明瞭な過蛍光や低蛍光を示すoccultCNVがみられる．造影後期にはclassicCNVからは旺盛な蛍光漏出，occultCNVからは滲むような緩慢な蛍光漏出がみられる．また，黄斑部の色素沈着や網膜下出血，病変部下方の網膜下出血による蛍光ブロックがみられる．インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）では明らかなポリープ病変はみられない．OCT（光干渉断層計）所見：網膜色素上皮?離の内部は不規則な低反射を示し，線維血管組織が形成されている．感覚網膜下にはⅡ型CNVがみられる．治療と経過：病変の最大直径（GLD）はclassicCNV周囲のoccultCNVをすべて含むように計測，5,256?mとしてPDTを施行した．PDTはこの1回のみで治療後12カ月には視力（0.6）と改善した．治療後12カ月のFA所見では黄斑部上，下方のclassicCNVは治療前に比べ拡大しているものの線維瘢痕組織となり終息している．OCT所見は下方のclassicCNVの拡大がみられるが，中心窩には及んでいない．線維瘢痕組織の拡大が中心窩に及ばなかったため，良好な視力改善が得られた．（91）石川浩平名古屋大学大学院医学系研究科頭頸部・感覚器外科学講座光線力学的療法（PDT）セミナー監修／石橋達朗湯沢美都子8．治療の実際：MinimallyclassicCNV加齢黄斑変性に対する光線力学的療法（PDT）では，病変の大きさ，タイプを決定するために治療前にフルオレセイン蛍光眼底造影が行われる．ClassicCNVが病変全体の50％未満であるminimallyclassicCNVに対するPDTの視力予後はclassicCNVの拡大をいかに抑えるかにかかっている．提供図1治療効果があった例（81歳，女性）上：治療前，下：治療後12カ月．後療治21月カ)6.0(mm8↑1AF分01AF分1AI分01AI分VNCcissalC大拡の2型VNC大拡のはに窩心中2型VNCいないでん及はmm8↑前療治)2.0(VNCcissalCVNCtluccO1AF分01AF分1AI分01AI分2型VNC離?皮上素色膜網性管血維線クッロブるよに血出———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007●悪化した例（図2）〔症例〕73歳，男性，治療前視力（0.6）．検眼鏡所見：黄斑部を含む1.5乳頭径ほどの範囲で網膜色素上皮の色むらがみられる．造影所見：造影早期には中心窩に及ぶ境界鮮明なclassicCNVがみられ，その周囲にはoccultCNVがみられる．造影後期にはCNVからの蛍光漏出がみられる．IAではCNVが網目状過蛍光となり，明らかなポリー（92）プ病変はみられない．OCT所見：中心窩にかかる2型CNVと漿液性網膜?離がみられる．治療と経過：OccultCNVをすべて含むようにGLDを計測し5,100?mでPDTを施行した．その後，3回のPDTを追加し，治療後12カ月には視力（0.2）であった．PDT後は徐々にclassicCNVが拡大し，治療後12カ月のFA所見ではclassicCNVは中心窩下方まで大きく拡大している．OCT所見では中心窩下の線維瘢痕組織が網膜色素上皮レベルの高反射層として検出され，漿液性網膜?離，網膜浮腫も残存している．大きな線維瘢痕組織が中心窩下にあるため，視力が低下した症例である．本稿で紹介したような，大きなoccultCNVを下地としてclassicCNVが発生した，比較的活動性の強いminimallyclassicCNV症例は，PDTを行ってもoccultCNVがclassicCNVに変化，拡大し，視力予後が悪くなる．このような症例にはトリアムシノロンTenon?下もしくは硝子体内注入を併用することにより治療成績が向上する可能性があり，さらなる症例の検討が必要である．文献1）TreatmentofAge-RelatedMacularDegenerationWithPhotodynamicTherapy（TAP）StudyGroup：Photody-namictherapyofsubfovealchoroidalneovascularizationinage-relatedmaculardegenerationwithvertepor?n：one-yearresultsof2randomizedclinicaltrials─TAPReport1.???????????????117：1329-1345,19992）TheJapaneseAge-relatedMacularDegenerationTrial（JAT）StudyGroup：Japaneseage-relatedmaculardegenerationtrial：1-yearresultsofphotodynamicthera-pywithvertepor?ninJapanesepatientswithsubfovealchoroidalneovascularizationsecondarytoage-relatedmaculardegeneration.???????????????136：1049-1061,2003図2悪化した例（73歳，男性）上：治療前，下：治療後12カ月．後療治21月カ)2.0(mm5↑巣病痕瘢維線VNCcissalC大拡の1AF分01AF分1AI分01AI分mm5↑前療治)6.0(1AF分01AF分1AI分01AI分VNCcissalCVNCtluccO光蛍過状目網2型VNC☆☆☆