あたらしい眼科

10.脂腺癌の臨床渡辺彰英京都府立医科大学眼科脂腺癌は眼瞼悪性腫瘍のなかでも比較的悪性度が高く，遠隔転移をきたしやすい．臨床像から結節型のnodu-lartypeとびまん性結膜炎様のdiffusetypeに分けられ，diffusetypeは日本人では頻度が低いが発見が遅れがちであり注意を要する．●はじめに眼瞼原発悪性腫瘍のなかで頻度の高い腫瘍として，基底細胞癌，脂腺癌（sebaceouscellcarcinoma），扁平上皮癌といった上皮性悪性腫瘍があげられる．わが国では基底細胞癌の頻度が欧米に比べて低く，脂腺癌の頻度は高く，基底細胞癌と脂腺癌が日本の2大眼瞼原発悪性腫瘍となっている．脂腺癌は眼瞼悪性腫瘍の30～40％を占めるとされている．脂腺癌は基底細胞癌，扁平上皮癌と比較して局所再発やリンパ節転移・遠隔転移が多く，悪性度が高いため，早期発見，早期治療が重要である1）．●脂腺癌の臨床像脂腺癌は，眼瞼の皮脂腺であるMeibom腺，Zeis腺，まれに涙丘より生じる悪性腫瘍であり，その多くがMeibom腺より発生する．Meibom腺の数が上眼瞼に多いため，脂腺癌も上眼瞼に多い．瞼板内またはMeibom腺開口部から発生し，黄色～白色の結節状の病変として瞼結膜や瞼縁に隆起してくる場合や，瞼板内の硬い腫瘤として触れ，霰粒腫と鑑別困難な場合もある．常に結節性の腫瘤（nodulartype）（図1）を呈するわけではく，瞼結膜側に乳頭腫様の増殖を示す場合（papillomatoustype）（図2）や，びまん性の眼瞼肥厚，慢性結膜炎様の所見を呈するdiffusetype（図3）も一定の割合で存在する．diffusetypeは，pagetoidspread（腫瘍細胞の上皮内浸潤）（図4）をきたしていることが多い．脂腺癌は比較的発育が早く，高齢者で霰粒腫として切除されすぐに再発してくるケースは脂腺癌であることが多い．典型的な霰粒腫と異なるような例では必ず病理組織診断を依頼する．●脂腺癌の人種差筆者らの日本人の脂腺癌63例の検討では，nodulartypeが61例，うち乳頭腫様が1例で，diffusetypeは2例であった2）．欧米人ではdiffusetypeの占める割合が50％以上と非常に高く，脂腺癌の臨床所見には明らかな人種差がある3）．図1nodulartype図2papillomatoustype●脂腺癌の治療脂腺癌は眼瞼後葉より発生する悪性腫瘍であるため，治療は眼瞼全層での腫瘍完全切除である．基本的には（85）あたらしい眼科Vol.32，No.12，201517170910-1810/15/\100/頁/JCOPY100μm100μm表1眼瞼切除範囲に応じた再建法小さい（1/4～1/3未満）大きい（1/3以上）前葉1．縫縮（直接縫合）2．局所皮弁3．眼輪筋皮弁1．局所皮弁2．筋皮弁（眼輪筋皮弁など）3．動脈皮弁（lateralorbitalflapなど）4．植皮5．遊離組織移植後葉1．硬口蓋粘膜2．鼻中隔軟骨＋粘膜3．耳介軟骨＋粘膜4．Hughesflap全層1．眼瞼全層弁（switchflap,Cutler-Beardなど）2．眼瞼全層遊離複合移植切除範囲safetymarginを5mm以上とり，術中迅速病理診断ですべての断端に腫瘍細胞がないことを確認した後，眼瞼の再建を行う．断端陽性であれば，陰性になるまで追加切除する．眼瞼の再建では，悪性腫瘍の切除に伴う組織欠損範囲によって再建方法が異なる．表1に筆者らの治療方針を示す．眼瞼悪性腫瘍の場合は，瞼板を含む眼瞼全層切除となることがほとんどである．基底細胞癌などでは前葉のみの欠損となることがあるが，この場合，多1718あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015図3diffusetype図4diffusetypeのpagetoidspreadくは局所皮弁で再建可能である．眼瞼全層欠損となった場合は，欠損部が1/3未満であれば後葉の再建は必要とせず，直接縫合もしくは外眥切開の追加で縫縮可能であるが，悪性腫瘍の切除でsafetymarginを腫瘍から数mmずつ取れば，1/3以上の欠損となることがほとんどである．欠損部が1/3以上の場合は後葉の再建を要する．粘膜を有し眼表面への機械的影響が少ないこと，瞼板に類似した強度をもつこと，採取手技が容易であることの観点から，口蓋粘膜が後葉の再建材料として利用しやすい．眼窩内浸潤例では眼窩内容除去を要する．手術不可能な場合や，転移例には放射線治療や化学療法が選択されるが，予後不良である．脂腺癌の死亡率は6～30％とされる．文献1）中山智佳，渡辺彰英，上田幸典ほか：眼瞼脂腺癌34例の臨床像と組織学的検討．あたらしい眼科30：1739-1743,20132）WatanabeA,SunMT,PirbhaiAetal：SebaceouscarcinomainJapanesepatients：clinicalpresentation,stagingandoutcomes.BrJOphthalmol97：1459-1463,20133）ShieldsJA,DemirciH,MarrBPetal：Sebaceouscarcinomaoftheeyelids：personalexperiencewith60cases.Ophthalmology111：2151-2157,2004（86）

23.抗VEGF薬治療により長期にわたり視力を加藤亜紀名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学維持できた網膜血管腫状増殖の例滲出型加齢黄斑変性に対する治療は抗VEGF薬硝子体内注射が第一選択であるが，網膜血管腫状増殖はしばしば再燃を繰り返し，治療が遅れると，黄斑部が萎縮したり，より難治性の病態に進行したりして，著しい視力障害をきたす．本稿では抗VEGF療法を適切に実施することにより長期にわたり視力維持できた症例を紹介する．網膜血管腫状増殖の病態網膜血管腫状増殖（retinalangiomatousproliferation：RAP）は滲出型加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）の特殊病型であり，2001年にYannuzziら1）が提唱した疾患概念である．脈絡膜からの新生血管が網膜下に進展する典型AMDとは異なり，網膜血管由来の（網膜内）新生血管が発生し（StageI），徐々に網膜下に進展（StageIIa），色素上皮.離（pigmentepitheliumdetachment：PED）を併発し（StageIIb），末期には脈絡膜新生血管と吻合する（StageIII）．欧米ではAMDのうちRAPの占める割合が多いとされているが，わが国では5～10％程度と考えられている．わが国のAMDは男性が多いが，RAPに関しては女性に多く，さらに高齢者に多い，しばしば両眼性に発症するなどの特徴がある．両眼性に軟性ドルーゼンが黄斑部に多発し網膜内の小出血がみられるときにはRAPが疑われる．光干渉断層計では網膜内新生血管や.胞様黄斑浮腫（cystoidmacularedema：CME）が比較的早期からみられ，病状の悪化に伴い漿液性網膜.離（serousretinaldetachment：SRD）やPEDが認められる．フルオレセイン・インドシアニングリーン蛍光眼底造影（fluoresceinandindocyaninegreenangiography：FA/IA）ではIAが有用で，初期に網膜血管と網膜内の新生血管との吻合が確認できれば診断は容易である．後期にはhotspotを呈する．治療RAPは，初期の段階では，抗VEGF療法が奏効しや（83）0910-1810/15/\100/頁/JCOPYすく，滲出性変化は速やかに消失するが，2～3カ月ごとに再発を繰り返す症例も少なくない．徐々に，CMEやSRDに加え，PEDを併発し，脈絡膜新生血管と吻合すると治療に抵抗するようになる．StageIIIに進行すると，線維血管性PEDに網膜色素上皮裂孔を生じたり，地図状萎縮が発生したりして，視力が低下する．治療が数年に及ぶことも多く，高齢者に多いため全身状態に対する配慮が必要であったり，両眼同時に発症した場合には優位眼の治療を優先する必要があったりする．このように，RAPは易再発性，難治性で，両眼性，高齢などの問題もあり，わが国におけるAMDのガイドライン2）では，RAPに対して光線力学的療法（photodynamictherapy：PDT）と抗VEGF療法の併用が推奨されている．併用療法により治療回数が少なくなることが期待できるが，PDTが萎縮を誘導する可能性を考えると，全身状態に問題がなければ，とくに視力良好眼では，抗VEGF療法を単独で行ってもよいと考える．実際，ラニビズマブ硝子体内注射（IVR）あるいはアフリベルセプト硝子体内注射（IVA）で良好な治療成績が報告されている3,4）．症例今回は抗VEGF療法により長期にわたり視力維持が可能であった症例を提示する（図1）．症例は78歳，男性．左眼の萎縮型AMD，右眼の前駆病変（軟性ドルーゼン）に対して2008年から経過観察中であった．2010年4月に右眼矯正視力が0.15に低下し，網膜出血・CMEを認めたためFA/IAを施行．RAPと診断し，IVRを開始した．導入期に3回連続投与を行ったところで，浮腫は消失し，視力も0.7に改善したため，PRN（prorenata）投与で治療を継続することにした．3カあたらしい眼科Vol.32，No.12，201517152010年4年4月網膜出血・CME出現201120122013201420151.00.1FAFFA/IA早期FA/IA早期IVR×4(PRN)IVR×4IVR×3白内障手術+IVRIVR×6FAFFA/IA後期白内障術前術後FA/IA後期図1症例：78歳男性，右眼RAP2010年にRAPと診断し，IVRを開始した．導入期に3回連続投与後，PRN（prorenata）投与によるIVR単独治療を行い，治療開始から5年半で計18回のIVRを施行し，視力は0.7～0.9を維持している．CME：.胞様黄斑浮腫，IVR：ラニビズマブ硝子体内投与，FAF：眼底自発蛍光，FA/IA：フルオレセイン・インドシアニングリーン蛍光眼底造影．月後に再発したため追加IVRを行った．以後もPRN投与を継続．数カ月ごとにIVRをすることで視力は0.5～0.7を維持していた．途中，白内障が進行したため白内障手術（予防的にIVRを併用）を施行したところ，視力は1.0に改善した．以後もPRN投与によるIVR単独治療を継続した．治療開始から5年半で，計18回のIVRを施行し，視力は0.7～0.9を維持している．文献1）YannuzziLA,NegraoS,IidaTetal：Retinalangiomatousproliferationinage-relatedmaculardegeneration.Retina21：416-434,20012）髙橋寛二，小椋祐一郎，石橋達朗ほか：加齢黄斑変性の治療指針．日眼会誌116：1150-1155,20123）OishiA,TsujikawaA,YamashiroKetal：One-yearresultofaflibercepttreatmentonage-relatedmaculardegenerationandpredictivefactorsforvisualoutcome.AmJOphthalmol159：853-860e1,20154）InoueM,ArakawaA,YamaneSetal：Long-termresultsofintravitrealranibizumabforthetreatmentofretinalangiomatousproliferationandutilityofanadvancedRPEanalysisperformedusingspectral-domainopticalcoherencetomography.BrJOphthalmol98：956-960,2014☆☆☆1716あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（84）

186.正常眼圧緑内障における失明率澤田明岐阜大学医学部眼科学教室緑内障の失明率に関する論文は，意外なことに多くはない．海外の報告によると，14.6～73.2％とさまざまである．筆者らは岐阜大学病院眼科に通院の正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）患者で失明率を検討した．経過観察期間を20年と設定すると，片眼失明は9.9％，両眼失明は1.4％と推定された．●緑内障の失明率現在まで，緑内障失明率に関する論文は種々報告されているが（表1），総じてみると，片眼失明は少ない報告だと14.6％であり，多い報告では73.2％にまで上る．しかしながら，失明基準がさまざまであったり，異なる緑内障のタイプが含まれているなど，一概に比較はできない．実際Hattenhauerら1）は，狭義の原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG．以下，POAGは狭義の原発開放隅角緑内障を示す）より，落屑緑内障や色素緑内障の失明率が高かったことを報告し，緑内障病型により失明率が異なることを示唆している．一方，わが国に目を移すとどうであろうか？緑内障多治見スタディ2）によると，40歳以上の（広義）原発開放隅角緑内障の頻度は3.9％と報告されている．さらにその92.3％を，眼圧が21mmHgを超えない，いわゆるNTGが占めている．大雑把にいうと，わが国においては（広義）原発開放隅角緑内障患者の10人に1人はNTGであることになる．NTGの進行速度（海外からの報告）は.2～.0.2dB/年と報告されており，個々の症例により異なることが示されている．しかしながら，わが国からのNTG進行速度ならびに失明率に関する報告は未だない．●NTGの失明率筆者らは，5年以上経過観察可能（平均経過観察期間13.3年）であったNTG患者382例764眼を対象として，その失明率についてレトロスペクティブに検討した．失明基準には表2に示すように，世界保健機関（WorldHealthOrganization：WHO）による基準を適応した．382例中18例（4.7％）は初診時にすでに少なくとも片眼は失明基準を満たしていたため，解析からは除外した．経過観察中は，無治療の症例から手術を要する症例までさまざまであったが，88例138眼の症例では緑内障手術が施行されていた．Kaplan-Meier生命表を用いた失明率は，片眼失明については10年5.8±1.3％，20年9.9±1.9％と推定された（図1）．同様に両眼失明については10年0.3±0.3％，20年1.4±0.8％と推定された（図2）．片眼の失明率は20年のスパンで約10人に1人の割合であり，個人的にはそれなりに高率である印象をもったが，両眼失明についてはかなり少ない比率となっていた．筆者らの示した結果は，NTGといえどもpressuredependentの要素が濃厚に存在することを示唆する一つの証左なのかもしれない．しかしながら，NTGといっても眼圧レベルにはかなり開きがあり，pressure-inde表1緑内障の失明率についての過去の論文著者年雑誌緑内障病型片眼失明両眼失明HattenhauerMGetal1）1998OphthalmologyPOAG26％（20年）9％（20年）KwonYHetal3）2001AmJOphthalmolPOAG19％（22年）─ChenPP4）2003OphthalmologyPOAG,NTG,XFG,PG14.6％（15年）6.4％（15年）ChangLCetal5）2005ChangGungMedJPOAG,CACG28.6％（16年）─ForsmanEetal6）2007JGlaucomaPOAG,XFG,OH21％（15年）─PetersDetal7）2013AmJOphthalmolPOAG,XFG73.2％（20年）42.7％（20年）XFG（exfoliationglaucoma）：落屑緑内障，PG（pigmentaryglaucoma）：色素緑内障，CACG（chronicangleclosureglaucoma）：慢性閉塞隅角緑内障，OH（ocularhypertension）：高眼圧症．（81）あたらしい眼科Vol.32，No.12，201517130910-1810/15/\100/頁/JCOPY累積生存率（片眼失明）.8.6.4.20表2世界保健機関（WHO）による視覚障害基準10051015202530経過観察期間（年）症例数：3643642461325660図2NTGの両眼失明率（Kaplan.Meier生命表）（文献9より改変引用）051015202530経過観察期間（年）1362,2006視力中心視野累積生存率（両眼失明）.8低視力（lowvision）0.3未満20°以内の狭窄失明（blindness）0.05未満10°以内の狭窄.6（文献8より引用）.4.2症例数：3643642461325660図1NTGの片眼失明率（Kaplan.Meier生命表）（文献9より改変引用）pendentの要素を有するpopulationも存在している可能性もある．今後NTGのサブグループ別に検討していく必要性があると感じているが，日常の緑内障患者に示すデータとして，筆者らの今回の結果が役立てば幸いである．文献1）HattenhauerMG,JohnsonDH,IngHHetal：Theprobabilityofblindnessfromopen-angleglaucoma.Ophthalmology105：2099-2104,19982）IwaseA,AraieM,TomidokoroAetal：PrevalenceandcausesoflowvisionandblindnessinaJapaneseadultpopulation：theTajimiStudy.Ophthalmology113：13543）KwonYH,KimCS,ZimmermanMBetal：Rateofvisualfieldlossandlong-termvisualoutcomeinprimaryopen-angleglaucoma.AmJOphthalmol132：47-56,20014）ChenPP：Blindnessinpatientswithtreatedopen-angleglaucoma.Ophthalmology110：726-733,20015）ChangLC,TengMC,ChangHWetal：Theprobabilityofblindnessinpatientstreatedforglaucoma.ChangGungMedJ28：492-497,20056）ForsmanE,KivelaT,VestiE：Lifetimevisualdisabilityinopen-angleglaucomaandocularhypertension.JGlaucoma16：313-319,20077）PetersD,BengtssonB,HeijlA：Lifetimeriskofblindnessinopen-angleglaucoma.AmJOphthalmol156：724-730,20138）ResnikoffS,PascoliniD,Etya’aleDetal：Globaldataonvisualimpairmentintheyear2002.BullWorldHealthOrgan82：844-851,20049）SawadaA,RiveraJA,TakagiDetal：Progressiontolegalblindnessinpatientswithnormaltensionglaucoma：hospital-basedstudy.InvestOphthalmolVisSci56：36353641,2015☆☆☆1714あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（82）

屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─監修＝木下茂●連載187大橋裕一坪田一男187.Laserinsitukeratomileusis（LASIK）とTrans.epithelialPRK（tPRK）術後の長期経過中村葉京都府立医科大学視覚機能再生外科学LASIKとsurfaceablationは角膜厚や角膜形状によって適応が違い，surfaceablationのみの適応となる場合がある．Surfaceablationの初期術式であるtrans-epithelialPRK（tPRK）はLASIKと比較して角膜の戻りが起こりやすい傾向にあるが，長期予後は両術式とも良好と考えられる．●はじめに現在一般的に行われている屈折矯正手術の術式はlaserinsitukeratomileusis（LASIK）であるが，フラップを作製しないsurfaceablationという手技がある．本稿ではsurfaceablationのなかでも初期の手技である上皮.離をエキシマレーザーで行うtransepithelialphotorefractivekeratectomy（tPRK）とLASIKの適応の違い，長期予後について解説する．●LASIKとsurfaceablationの適応LASIKは現在おもに行われている屈折矯正手術術式であり，マイクロケラトームやフェムトセカンドレーザーによって90～160μm程度の一部実質を含むフラップを作製し，その後エキシマレーザーを照射する方法である．術翌日から視力がほぼ安定し，ほとんど疼痛がなく，受け入れ安い術式である．欠点としては，角膜の厚みが薄いと適応にならないこと，フラップエッジに外力が加わるとフラップがずれる可能性のあること，再手術時などに上皮迷入が起こりやすいことなどがある．一方，角膜の厚みが足りない場合や格闘技をする場合には，フラップを作製せず，上皮.離ののち実質照射を行うsurfaceablationのほうが適している．Surfaceablationは，上皮.離をどのように行うかでいくつかの種類があり，エキシマレーザーで行うtPRK，エピケラトームという器械を使用するepi-LASIK，マニュアルやブラシを用いるPRK，アルコールを用いるLASEKなどがある．角膜の厚みを多く残せるという利点をもつ一方，欠点としては術後2，3日疼痛のあること，上皮再生および均一化までの1カ月程度視力が安定しないこと，上皮再生中は上皮バリアのないことによる感染の危険性があり，患者にとっては受け入れがたい術式である．現在可能であればLASIKを施行するのが一般的ではあるが，角膜の厚みや形状，生活スタイルによってはsurfaceablationの適応となる場合がある1）．●LASIKとtPRKの術後経過バプテスト眼科クリニック（以下，当院）で手術を受1.2け，再手術を受けずに術後5年経過観察可能であった症1.175Y時0.3未満0.4≦＜0.70.7≦＜1.01.0≦1.130.051.061.090.04LASIK0％4％26％70％11.231.171.12LASIK裸眼視力経過－2－4LASIK－8－12術前6M1Y3Y5Y（n＝23）図1裸眼視力の経過＊p＜0.05長期にわたり良好な平均裸眼視力を得ている．5年経過時経過観察期間に0.7未満の裸眼視力となっていたのは，LASIK症例で図2平均等価球面度数の経過は術直後から低矯正になっていた1例，tPRK症例では老術後6カ月～1年にかけてtPRKの遠視化が明らかである．視年齢に達しているが遠視が残っていた2例であった．5年経過時には両術式間に差は認められなかった．＊＊＊0.18－7.2－0.3－0.32－0.33－0.36－6.85－0.070.07－0.24tPRK0平均等価球面度数（D）0.1tPRK－65Y時±0.5D以内±1.0D以内LASIK61％78％PRK52％87％PRK0％14％14％72％0.01術前6M1Y3Y5Y（n＝23）－10経過観察期間（79）あたらしい眼科Vol.32，No.12，201517110910-1810/15/\100/頁/JCOPY5年経過時1年経過時5年経過時と1年経過時の差5年経過時と1年経過時の差5年経過時と1年経過時の差5年経過時1年経過時図3tPRK代表症例のTMSによる角膜前面形状の変化37歳，女性．術前等価球面度数.10.75Dに対してtPRKを施行し，1年時の等価球面度数0.00D，5年時.0.50Dであり経過良好であった．TMSによる角膜前面形状の4年間の変化量は1.14Dのsteep化となっている．例（LASIK23例，tPRK23例）をみると，5年経過時には両術式間で視力や精度に差は認められなかった（図1，2）．術後5年時，±0.5D以内の精度を保つことができていた症例はLASIKで61％，tPRKで52％であり，両術式とも約70％の症例で裸眼視力1.0を維持できていた．しかし，6カ月～5年の変化量をみると，LASIKにおいて等価球面度数の変化量が平均0.09D近視化したのに対して，tPRKは平均0.27Dの近視化を示しており，tPRKにおいて経過期間中に有意な近視化を認めた．これはtPRKでは上皮.離をレーザーで行うために周辺上皮が残ったままになっており，術後遠視化をきたし，その後も長期にわたり徐々に変化していることを示していると考えられる．角膜前面の形状解析装置を用いた検討でも，LASIKよりもtPRKで形状のsteep化がより多く生じていた（図3，4）．tPRKの術後の不安定性が問題となり，現在surfaceablationの上皮.離の方法はブラシを用いる方法やepi-LASIKに代わってきている．ブラシやエピケラトームを用いる方法はtPRKよりも術後の遠視化が少ないため，安定した方法として現在行われている．当院の症例ではtPRKはLASIKと比較してregressionしやすい傾向にあると考えられるが，長期予後としては両術式とも経過良好である．●LASIKとsurfaceablationの長期予後これまでtPRKを含めたsurfaceablationを一つの術式としてまとめた報告などもあるため，tPRKを含めたsurfaceablation全体とLASIKとの比較について述べる．過去の報告をまとめると両術式とも長期にわたり安定していることがわかってきているが，LASIKのほう1712あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015図4LASIK代表症例のTMSによる角膜前面形状の変化43歳，男性．術前等価球面度数.5.50Dに対してLASIKを施行し，1年時の等価球面度数0.00D，5年時.0.25Dであり経過良好であった．TMSによる角膜前面形状の4年間の変化量は0.33Dのsteep化となっている．が安定しているという報告のほうが多く出ている2,3）．逆に4年の経過でtPRKの安定性が高いという報告4）や7年の経過でアルコールを用いるLASEKのほうが安定していたとの報告5）もある．Surfaceablationのなかでも，tPRKよりはその後に出てきたブラシやepi-LASIKのほうがより遠視化が少ないため，安定性が高く，予後良好であると考えてよいであろう．近年ブラシやアルコールを用いたsurfaceablationのほうがLASIKより安定していたとの報告をしばしばみるが，現時点ではいずれの術式が長期に安定しているかについて結論は出ていないと考えられる．両術式とも若干のregressionは認めるが，適応を誤らなければ安全で安定した手術であると考えてよいであろう．文献1）中村葉，稗田牧：エキシマレーザー手術，surfaceablation．眼科臨床エキスパート─知っておきたい屈折矯正手術（前田直之，天野史郎編），p61-72，医学書院，20142）NaKS,ChungSH,KimJKetal：ComparisonofLASIKandsurfaceablationbyusingpropensityscoreanalysis：amulticenterstudyinKorea.InvestOphthalmolVisSci53：7116-7121,20123）AlioJL,OrtizD,MuftuogluOetal：Tenyearsafterphotorefractivekeratectomy（PRK）andlaserinsitukeratomileusis（LASIK）formoderatetohighmyopia（controlmatchedstudy）.BrJOphthalmol93：1313-1318,20094）MiyaiT,MiyataK,NejimaRetal：Comparisonoflaserinsitukeratomileusisandphotorefractivekeratectomyresults：long-termfollow-up.JCataractRefractSurg34：1527-1531,20085）IvarsenA,HjortdalJ：Seven-yearchangesincornealpowerandaberrationsafterPRKorLASIK.InvestOphthalmolVisSci53：6011-6016,2012（80）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋349.眼瞼のついた豚眼を用いたウェットラボ中静裕之日本大学視覚科学系眼科学分野通常のウェットラボに使用する眼瞼のない豚眼では，眼瞼や開瞼器による術野の制限がないため，手の動きや術野の状態は実際の手術とは大きく異なる．眼瞼のついた豚眼をウェットラボに使用することで各種眼科手術の術野を再現でき，効果的な実習が可能となるできた．開瞼器装着下における豚眼での瞼裂横幅は●方法27.5±3.1mm，瞼裂縦幅16.9±1.3mmであり，手術患生後6カ月の食用豚から，眼瞼縁から約3cm離して者の術野（横幅28.6±5.1mm，縦幅16.1±1.5mm）と眼瞼および眼窩周囲組織含んだ眼球を摘出する．頭部模同等であった．術野は実際の白内障手術（図2），硝子体型の眼部に摘出した豚眼を眼瞼部で固定する．ドレーピ手術（図3），バックリング手術（図4）と同様に，眼瞼ングを行い，ドレッシングテープを貼り，開瞼器を装着や開瞼器で制限された．眼瞼下垂手術も可能であったし（図1），眼球回旋・回転，瞼裂幅，トレーニングに有（図5）．用な手術法を検討した．●おわりに●結果効率的な実習を行い，ラーニングカーブを短縮するこ眼球は90°以上の回旋および眼瞼に角膜が隠れる程度とは患者のためにも重要である．眼瞼のついた豚眼を用の回転が可能であり，実際の手術時の眼球の動きを再現いたウェットラボを使用することで臨場感のある実習がabc図1眼瞼つき豚眼のセッティングa：頭部模型の眼部に眼瞼つき豚眼を乗せる．内眼角をピンで1カ所止めるのみで固定は十分である（黄色丸印）．b：受水袋付きドレープでドレーピングを行う．ドレープを使用することで衛生的にも利点がある．c：ドレッシングテープを貼り，開瞼器を装着する．（77）あたらしい眼科Vol.32，No.12，201517090910-1810/15/\100/頁/JCOPY図2眼瞼つき豚眼による白内障手術ウェットラボ前.鑷子を使用し，前.切開を行っている．前.鑷子が開瞼器および眼瞼と接触し，動きが制限されている．眼球の回旋，回転が保たれるため，強膜フラップに力が加われば容易に眼球は下転し，手術操作が困難となる．術野に灌流液が溜まると，実際と同様に術野の視認性は低下する．図4眼瞼つき豚眼によるバックリングウェットラボ眼球を回転させながらのバックル後方強膜への通糸を行っている．実際の手術と同様の術野が再現でき，狭い術野での通糸，縫合の練習にも適している．可能であり，研修医の緊張感も出てくる．白内障から硝子体手術1），眼瞼手術など幅広い実習に有用である．図3眼瞼つき豚眼による硝子体手術ウェットラボ円蓋部が保たれるため，トレーニングのむずかしい強膜圧迫による周辺部硝子体切除も実際と同様に施行することが可能である．トロカール挿入時の眼球の回転・回旋も再現できる．図5眼瞼つき豚眼による眼瞼挙筋短縮術ウェットラボ眼瞼挙筋を同定し，眼瞼挙筋の表面を.離している．眼瞼の解剖も人眼と同様であり，今まで練習の不可能であった眼瞼挙筋短縮術も可能であった．文献1）中静裕之，島田宏之，服部隆幸ほか：豚眼を用いた25ゲージ硝子体手術ウェットラボ．眼科49：1243-1249,2007

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方はじめの一歩監修／下村嘉一19.CL処方におけるコミュニケーション岩崎直樹イワサキ眼科医院●はじめに患者とスタッフ，そして医師の間のコミュニケーションが大切であるのは論を待たない（図1）．医師やスタッフとのコミュニケーションがうまくいくかは，患者満足度を左右する大きな要因であり，またコストをかけず改善できる事柄である．クリニック運営には，医師だけではなくスタッフの方々も参画してほしいところであるが，そのためには，いつでも問題意識をもって考え，何でもいえる組織であることが大切である．●医師とスタッフのコミュニケーション医師とスタッフのコミュニケーションは，まずどれだけカルテで情報を共有するかが基本である．症例を追ってみてみよう．［症例］57歳，女性2週間前からの充血，異物感にて近医受診し投薬されたが，軽快しないので平成23年3月19日に当院初診．長い間のハードコンタクトレンズ（HCL）ユーザーで，スギ花粉症と判断し，HCLを中止してもらい，1日使い捨てソフトコンタクトレンズ（DSCL）に一時的に変更して，ステロイドと抗ヒスタミン薬の点眼を指示した．初診時の矯正視力はRV＝0.1（1.2×sph.5.25D（cyl.1.25DAx90°）LV＝0.1（1.2×sph.6.00D）であった．調子がよいため3カ月後までDSCLを使用続行となった．3カ月後再診（平成23年6月8日）．患者が，DSCLが快調なので，HCLをやめてDSCLにしたいと検査員に希望された．しかし，夜の運転中は少し見づらいことを検査員が患者から聞き出していた．両眼とも遠見1.0p程度であったので，検査員が再矯正まで行っている．すると，RV＝（1.2×sph.5.00D（cyl.2.00DAx90°）LV＝（1.2×sph.6.50D（cyl.0.50DAx90°）と，右は乱視がより顕在化し，左はS面が増加していた．これはHCLのオルソケラトロジー効果の減少による変化と考えられた．医師から，DSCL再処方の指示をした．（75）3者のコミュニケーションスタッフ患者医師図13者のコミュニケーションR870/sph.5.00D（cyl.1.25DAx90DSCL乱視用L860/.6.00D/14.2DSCLこれによりFRV＝1.2p，FLV＝1.2p，NBV＝0.8となり，近見も遠見も満足を得られた．ここで実際のカルテの記載を見てみると，検査員は過去のカルテをずっと参照して，HCLからDSCLに変更になったことをまず把握している．患者によっては，過去にコンタクトレンズ（CL）の種類やブランドの転換に失敗していることもあるので，それも把握するとベターである．医師はまず追加矯正を見て，指示を出している．指示のあと，検査員は追加矯正だけでは軸や度数などを間違えやすいので，もう一度ちゃんと完全矯正をしている．その後，医師がフィッティングを確認している．このように，医師とスタッフ（この場合は検査員であるが，看護師や受付スタッフの場合もある）との間では，なるべくカルテに記載してコミュニケーションをしていくことが必要である．あとで見直してもわかりやすいうえ，何かトラブルが起こったときにも証拠となるからである．CLを処方するうえで，スタッフと医師の連絡必要事項がある．検査員の側からの情報は，矯正視力，SCLの汚れの所見，3大合併症（アレルギー，ドライアイ，酸素不足）と急性眼障害をあぶり出すために聞いておいてほしい6つの症状（表1）である．医師が記載するべき情報は，スリットランプなどの眼所見，合併症の有無，問題があれば原因特定と解決方法あたらしい眼科Vol.32，No.12，201517070910-1810/15/\100/頁/JCOPY表1患者から聞き出しておきたい6症状症状考えられる原因かゆみアレルギー異物感点状表層角膜症など（ドライアイ，急性障害）乾きドライアイ充血炎症眼脂炎症くもり視力低下の指示である．●患者とスタッフのコミュニケーション外来診察のなかでのスタッフの役割は，まず信頼関係の構築である．そのためには，コミュニケーションの基本が大切で，それは「笑顔とアイコンタクト」なのである．最初の5秒で印象が決まるので，笑顔！そしてかならず患者の目を見て，「どうぞこちらへ」と椅子を勧める．これは医師.患者の間でも同じである．次に大切なのは，患者の要望との擦り合わせである．最大限要望は尊重するのだが，アレルギー性結膜炎なのに従来型SCLをしたいなど，医学的条件から要望通りに行かないこともありえる．そのためには目の状態を理解してもらうことが必要になる．そのためには，所見をビジュアルで見せて説明するのが一番よいと考えている．定期検査のたびに診察室で画像を見せると，乳頭増殖などは改善悪化がよくわかるため，見せてフィードバックすると，「一緒にやって行こう」という気持ちにつながり，信頼感も増すのである．●医師と患者のコミュニケーションまず，患者を招き入れるときは，患者の緊張を解き，安心感を与えるために，笑顔と動作を交えてお迎えする．笑顔，頻繁なアイコンタクト，豊かな表情やしぐさ，説明（画像の提示），画像をわかりやすくさし示すこと，身振り手振りの多用などで説得力が増すと思われる．また，平易な言葉使いでやさしく説明すること，患者の話をさえぎらずに傾聴することで満足感が増す．説明・指導の場合も，肯定的で前向きな態度で，患者のコンプライアンスが向上することをめざす．退室時も，「おだいじに」よりは，「よろしくお願いします」で結び，患者さんの気持ちに寄り添う姿勢を示すのが良い．ドアノブクエスチョンも注意が必要である．診察の最後に「何かわからないことがありますか？」などと聞くと，意外な質問が出てくる．ただし，診察が長くなりやすいので注意する必要がある．患者とのコミュニケーションのコツをまとめると，以下のようになる．1．信頼関係の構築2．笑顔とアイコンタクト3．肯定的に前向きに4．患者さんに自分の目の状態を理解してもらう5．ビジュアルに訴えるこれらは医師だけでなく，スタッフも使える事項である．●おわりに最後にもう一つ．繰り返しが大切であることを認識していただきたい．重要な点は何度も繰り返し説明しないと，患者には残らない．たとえばレンズケアで重要な「こすり洗い」と「CLケース洗浄」であるが，まず医師が説明し，看護師が医師の説明を補足する．当院では診察後洗眼を行うことがあり（とくに染色後）そのときに補足説明をしている．患者さんは，わからないことは医師より看護師のほうが聞きやすい．次回来院時も検査員から「こすり洗いとCLケース洗浄はしていますか？」と念を押せば完璧である．明日からの診療にぜひ生かしていただければ幸いである．1708◎コンタクトレンズは高度管理医療機器です。眼科医による検査・処方をお願いします。特に異常を感じなくても定期検査は必ず受けるようにご指導ください。◎患者さんがコンタクトレンズを使用する前に、必ず添付文書をよく読み、取扱い方法を守り、正しく使用するようにご指導ください。ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社ビジョンケアカンパニー〒101-0065東京都千代田区西神田3丁目5番2号販売名：ワンデーアキュビューモイスト／ワンデーアキュビューディファインモイスト承認番号：21600BZY00408000／22300BZX00126000[効能・効果：視力補正、虹彩又は瞳孔の外観（色、模様、形）を変えること]R登録商標cJ&JKK2015＊：装用感には個人差があります。シリーズ1日中続く快適な装用感＊をめざして。今年、ワンデーアキュビューRモイストRは発売10周年を迎えました。〈遠近両用〉〈近視・遠視用〉〈サークルレンズ〉〈乱視用〉ZS949

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦379.抗VEGF薬硝子体内注射後に山岸哲哉京都府立医科大学視覚機能再生外科学発症した網膜色素上皮裂孔①②③図2図1のシェーマ①網膜色素上皮裂孔（網膜色素上皮欠損部位）②網膜下液③rollupした網膜色素上皮図1抗VEGF薬硝子体注射後に発症した網膜色素上皮裂孔の症例（76歳，男性）中心窩下方に半月形に網膜色素上皮が欠損している部位があり，網膜色素上皮裂孔と診断される．その上方には裂孔形成の過程でrollupし重層化した網膜色素上皮が認められる．図3図1の眼底自発蛍光像眼底自発蛍光では，網膜色素上皮欠損部は境界明瞭な自発低蛍光を呈する．重層化した網膜色素上皮は過蛍光を呈する．図4網膜色素上皮裂孔形成前の眼底所見，インドシアニングリーン蛍光眼底造影（ICGA）中心窩より下方に網膜色素上皮.離（PED），ICGAでPEDの辺縁のポリープ状病巣とネットワーク血管を認め，ポリープ状脈絡膜血管症と診断される．（73）あたらしい眼科Vol.32，No.12，201517050910-1810/15/\100/頁/JCOPY1706発症前発症後図5網膜色素上皮裂孔形成前後の光干渉断層計（OCT）所見（垂直断）発症前にはドーム状に隆起した網膜色素上皮.離とその近傍の網膜下液を認める．発症後，網膜色素上皮の断裂（→）と欠損（＊）を認める．網膜色素上皮裂孔（retinalpigmentepithelialtear：RPEtear）は滲出型加齢黄斑変性に伴う合併症の一つである1）．自然経過もしくは治療介入2,3）により，網膜色素上皮.離（retinalpigmentepithelialdetachment：PED）内部の脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）を含む血管線維組織が収縮し，網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）が断裂を起こし，RPEtear形成に至る．RPEtear発症は仔細な眼底検査および眼底自発蛍光により観察可能である．検眼鏡的には，脈絡膜血管とともにメラニン色素を有する脈絡膜間質が透見される．RPEtearの辺縁では，断裂したPED部のRPEがrollupした隆起性変化を伴うことがある（図1，2）．RPE細胞内のリポフスチンを反映する眼底自発蛍光では，発症後早期のRPEtearは境界明瞭な自発低蛍光領域として観察される．前述のrollupしたRPEは自発過蛍光を呈することがある（図3）．サイズの大きいPEDをもつ滲出型加齢黄斑変性の病状把握には，眼底自発蛍光がきわめて有用であると考える．発症前の眼底所見では，中心窩より下方の3乳頭径大の漿液性PEDと，その上方のポリープ状病巣・ネットワーク血管から，元疾患は加齢黄斑変性（ポリープ状脈絡膜血管症）と診断される．本症例では抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）薬硝子体内注射施行後にRPEtearが発症した．RPEtear領域は自覚的には視野欠損（暗点）として認識される．本症例では幸いRPEtear領域に中心窩が含まれなかったため視力低下は認められなかったが，中心窩領域を含んだ場合には不可逆的に著明な視力低下をきたすため，臨床上看過することのできない合併症である．現時点ではRPEtear自体に対する積極的な治療法は存在しないが，今後再生医療などによる治療法開発が期待される．文献1）ChangLK,SarrafD：Tearsoftheretinalpigmentepithelium：anoldprobleminanewera.Retina27：523-534,20072）GeliskenF,InhoffenW,PartschMetal：Retinalpigmentepithelialtearafterphotodynamictherapyforchoroidalneovascularization.AmJOphthalmol131：518-520,20013）BakriSJ,KitzmannAS：Retinalpigmentepithelialtearafterintravitrealranibizumab.AmJOphthalmol143：505-507,2007

眼科の先達に学ぶ─はじめに─木下茂（京都府立医科大学）眼科の先達に学ぶ（第1回）永田誠先生日本の眼科は素晴らしい先達を生み出してきた．先達たちはオリジナルな基礎的理論とデータを，優れた診断法と治療法を，そして医学倫理を発信してきた．このコーナーは，そのような先達を一人ずつとりあげ，論文や著作，対談などから，先達の眼科医療へのアプローチを紹介し，次世代の眼科医に道標を示そうとするものである．監修：木下茂眼科の先達に学ぶ─はじめに─木下茂（京都府立医科大学）眼科の先達に学ぶ（第1回）永田誠先生日本の眼科は素晴らしい先達を生み出してきた．先達たちはオリジナルな基礎的理論とデータを，優れた診断法と治療法を，そして医学倫理を発信してきた．このコーナーは，そのような先達を一人ずつとりあげ，論文や著作，対談などから，先達の眼科医療へのアプローチを紹介し，次世代の眼科医に道標を示そうとするものである．監修：木下茂ヘロドトスは『歴史』の冒頭で以下のように述べている．「人間界の出来事が時の移ろうとともに忘れ去られ，ギリシア人や異邦人の果たした偉大な感嘆すべき事跡の数々を…（中略）…やがて世の人に知られなくなるのを恐れて，自ら研究調査したところを書き述べたものである」『歴史上』（松平千秋訳，岩波文庫）．このコーナーは，われわれが歴史を学ぶことの意義に類似したところを目指している．本コーナーの第1回目として永田誠先生に登場していただいた．永田先生は，未熟児網膜症への光凝固療法を開発し，緑内障手術としてトラベクロトミーを確立し，顕微鏡手術の会（現在の日本眼科手術学会）を推進し，そして何よりも手術倫理のあり方を次世代に伝えてこられた先達である．先生は2015年11月6日に逝去されたが，今回の企画は先生を追悼するためのものではなく，先生が示されてきた道標を，現代の，そして次世代の眼科医に知っていただくことを目的としている．多くの若手眼科医が啓発されることを望む次第である．永田誠先生の思い出山本哲也（岐阜大学）永田誠先生のお名前は私が東大の研修医であった頃からよく聞いていた．それほど昔から偉大な先生であり，私が月旦を述べるなど僭越もはなはだしいことである．（61）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY【Profile】1948年京都大学医学部医学科卒業1949年京都大学医学部眼科学教室志願医員助手1950年公立小浜病院眼科医長1953年京都大学医学部眼科学教室助手1954年京都大学医学部眼科学教室講師1963年文部省在外研究員（NewYorkEyeandEarInfirmary,Cornell大学）1964年京都大学医学部眼科学教室講師1966年財団法人天理よろづ相談所病院眼科部長1970年第1回日本眼科顕微鏡手術の会主催，1987年まで世話人代表，以降1989年まで日本眼科手術学会世話人代表1978年財団法人天理よろづ相談所病院副院長兼眼科部長1989年財団法人天理よろづ相談所病院辞職1990年医療法人社団誠明会永田眼科理事長兼院長2015年11月6日逝去【文献】1）永田誠：脳下垂体ホルモン及びビタミンB1の網膜働作電流（E.R.G.）に及ぼす影響についての実験的研究.1.．日眼会誌59：809-836,19552）永田誠：網膜局所ERGの研究.6.中心性網脈絡膜炎のERG（第74回日本眼科学会総会一般口演.1.）．日眼会誌74：957-964,19703）永田誠ほか：未熟児網膜症に関する諸問題─未熟児網膜症光凝固治療の適応と限界（宿題報告3）．日眼会誌80：1453-1475,1976あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151693永田先生は緑内障手術や小児緑内障がお好きな先生でいらっしゃった．先生は緑内障手術としてトラベクロトミーを前面に打ち出していたので，私の恩師の北澤克明先生（トラベクレクトミー派）とは相容れないとお考えの先生方がいらっしゃったようだが，お二人とも患者のための緑内障手術を真剣に考えてきた方として私は尊敬している．10年ほど前，永田先生に緑内障手術をメインとして，学生時代の思い出も含めて私が聞き手となって語っていただいたことがある．その折の先生の優しさに満ち，かつ真剣な眼差しは今でも鮮明に覚えている．そのインタビューの際，永田先生のような眼科学に一生をかけて悔いのない人生，それを私も歩みたいものだと強く思ったことが懐かしい．育った教室は違っても尊敬のできる数少ない先生として，これからも記憶していきたい．永田誠先生のご冥福をお祈りいたします．偉大なる恩師永田誠先生谷原秀信（熊本大学）私が眼科医になった時点で，永田先生は，すでに日本を代表する眼科医であっただけではなく，優れた眼科サージャンを育成できる教育者として尊敬されていました．入局した京都大学眼科では，本田孔士教授（当時）のみならず，永田先生と共に仕事をした経験のある教室スタッフの誰しも，永田先生とその主宰する天理よろづ相談所病院眼科について，とても誇らしく，楽しそうに語るので，私は直接お会いする以前から，先生に強い憧れを抱いておりました．本田教授から赴任先の希望を聞かれたときに，迷わず永田先生の下で臨床を勉強したいと希望を述べて，それが叶って赴任したときの高揚感は，今となっては，只々，懐かしく思い出されます．教育者としての永田先生は，いつも穏やかで，楽しそうに眼科手術・診療のことを話してくださいました．着任当初の若手医師は，外来で陪席をし，病院食堂で昼食を共にする際に，永田先生から最新の眼科情報や手術や症例についてのご意見を拝聴しながら，眼科臨床医としての心構えと基礎知識を学んでいたように思います．永田先生の診療と手術は，豊富な臨床経験と知識を踏まえて精緻に思考し構築した合理的な理論に基づいていましたので，弟子の誰にとっても納得のいくものでした．永田先生の下で研修した時は，どんな教科書を読むよりも勉強になり，楽しく，素敵な時間でした．弟子に対して，決して横柄な言動や威圧的な言葉を発することはなく，常に臨床医の先達として真摯に穏やかに接してくださいました．また，天理よろづ相談所病院の臨床データを調べて解析しては，永田先生に指導していただいて論文執筆する作業がとても楽しく，また尊敬する恩師が楽しそうに議論の相手をしてくださるのがとても嬉しくて，寝る間も惜しんだほどに毎日が充実した，私にとって一生でもっとも幸福な時であったように思います．掲載されている対談記事でも紹介されているように，永田先生は，日本における電気生理学研究のオピニオンリーダーであり，世界で初めて未熟児網膜症の光凝固を施行した先駆者であり，日本における眼科顕微鏡手術のパイオニアでした．そのような素晴らしい業績以上に，永田誠先生は，その高潔な人格と真摯な診療を通じて，眼科医の理想像を提示しつつ，その理想像に自ら殉じた毅然とした生涯を全うすることで，多大な影響を膨大な数の後進に及ぼしています．偉大な恩師に対して，心よりの尊敬と感謝を捧げ，謹んでご冥福をお祈り申し上げます．1694あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（62）臨床医としての宿命を背負って緑内障手術に一生を捧げる眼科医「OpthalmicsMagazineNo.12005」（ファイザー株式会社のご厚意により転載）わが国の眼科手術の草分けとして，顕微鏡開発から緑内障手術への挑戦など，眼科学に一生を捧げ続けている永田誠氏は，今年80歳を迎える現役眼科医である．本誌創刊にあたり，巻頭インタビューとして眼科学に対する情熱の根源をうかがった．聞き手は本誌編集委員の岐阜大学大学院医学系研究科眼科学教授山本哲也氏．あわや笛師の人間国宝になりかけた眼科学の名医山本まずは，学生時代のお話からお聞きしたいと思います．先生はどのような学生生活を送っていらしたのでしょうか．永田私は，三高で陸上部のキャプテンをしていました．当時は一高三高戦がありましたがそれも2年生までで，3年生のときには戦争がひどくなっていましたので，その後は陸上部の活動がほとんどできなくなりました．山本そうした状況の中においても，先生は邦楽にかなり興味を持たれていたとお聞きしていますが．永田そんな時代ですから何も楽しみがないわけで，能ばかり観ていました．はじめは鑑賞するのが目的でしたが，鑑賞するには謡のことも知っていなければいけませんので謡を習い始めました．観世流の八世片山九郎右衛門先生に弟子入りして謡を習い，その合間をぬって能も観に行くようになって，すっかり能楽の世界にのめり込みました．山本先生は何でものめり込むタイプですね．永田途中で囃子（笛，太鼓，小鼓，大鼓）にも興味を持ちまして，笛をやろうと人間国宝の森田流杉市太郎先生に入門しました．大学時代からインターンが終わる頃まで三高陸上部の選手監督をしていましたので，昼間はスポーツをやって，それが終わると謡や笛を習うという生活をして，ちっとも勉強しませんでした．そうしましたら，笛の師匠がとてもかわいがってくださったのですが，もう少しで玄人の笛師にされかけたんです．山本それは非常にお上手だったからそういうことになったのですね．永田最初から玄人の笛を教えてくれましたので，本当に面白くてのめり込んでいって，日曜日のたびに能楽堂で先生のお手伝いをしていました．ある日，金剛流家元の奥様が「どうぞ，お役料を」と言ってお金をくださったんです．びっくりして「私は素人ですので，このようなものはいただけません」と，お断りしましたよ．そうしたら「でも，杉さんがお饅頭を配られましたよ」と，言うんです．お饅頭を配るということは，玄人の披露をみんなにしたということです．私は何にも聞いていませんでしたので怒りまして「とんでもない．私は眼科医をやるつもりでおりますので，笛師になる気持ちは毛頭ありません」と言ってやめてしまいました．それ以来，笛はまったくやっていません．山本もしかしたら今頃は人間国宝になられていたかもしれないのですね．では，いよいよ眼科医の道に進まれた経緯をお聞かせいただけますか．永田私は旧姓梅田と申しまして，梅田家は姫路にある酒井雅楽頭の家臣で御典医でしたから，祖父は姫路藩から東京大学の前身の東京医学校に進んで修業して外科医になり，熊本医学校の校長を務めた後に姫路へ戻って医院をやっていました．また，父は京都大学を出て内科でしたので，私も父のあとを継ごうと入ったのです．あの当時は高校から大学への試験はありませんから，東京大（63）あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151695学にも行けたのです．しかし，もしも私が東京大学に行っていたら，1945年の空襲に遭って死んでいたかもしれません．人間の運命とはそういうものですね．当時は，父の後ろについて病棟の回診をしたり，免許もないのに往診に行かされるという，のんびりした時代でした．という経緯で，絶対私も内科で家業を継いでいたはずなのですが，1945年6月3日の空襲に遭ってわが家が丸焼けになってしまったんです．そしたら，父がもう何をやってもいいと解放してくれました．山本そこで，またもや運命が変わったのですね．永田思い起こすと，眼科医への憧れはすでに幼少時からありました．近視の眼鏡を作りに行った病院で京都大学の先輩，尾上圭二先生が最新器械を駆使して診察されているのを見て，幼心に内科のわが家とは違って格好よくてはるかにスマートだと思ったのです．もともと器械が好きなこともあったと思いますが…．さらに，学生時代に助教授の百々次夫先生の眼科学講義が非常に面白かったことや，ちょうど井街謙先生が教授としておいでになったりしたのが重なって，ふらふらっと眼科学へ進んだのです（笑）．手術がしたい．しかし，手術をさせてもらえなかった京都大学時代山本眼科学に進まれた先生が，特に顕微鏡手術，緑内障手術に関心を持たれたのはやはり器械好きからでしょうか．永田私は手術が好きで非常に興味を持っていたのですが，当時の大学では手術をやらせてもらえませんでした．しかし，1955年頃の非常に忙しい時期に先輩講師2名が留学することもあって，岸本正雄助教授が三等講師である私にも手術を任せてくださったんです．山本その頃，講師クラスでも手術がなかなかできなかったとは，隔世の感がありますね．永田東京大学などはどうか分かりませんが，昭和40年代のmicrosurgeryが始まるまでは，手術は主に教授，助教授が行うもので，講師ではなかなか手術をやらせてもらえない時代でした．しかし，各大学によって専門分野がありまして，京都大学の網膜.離手術は欧米とほぼ並ぶレベルでやっていましたので，かなり難しい網膜.離症例の再手術はずいぶんとやらされました．ですから白内障や緑内障などの他の手術は，1966年に天理よろ1696あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015づ相談所病院へ赴任するまでに3カ月に1例ぐらいしかさせてもらえませんでした．山本昭和20年代の緑内障手術はどのようなものでしたか．永田古典的なfilteringであるtrephination（管錐術）の時代ですから，緑内障を治せるような手術ではまだまだなかったわけです．山本顕微鏡を用いない手術だとすれば，どこをどういじっているのかが分からずに，やむを得ずやっているということでしょうね．もちろん，現代のように術後眼圧を調整しようというような発想はないわけですね．永田そうです．戦前の手術をやっていたということです．山本当時は開放隅角や閉塞隅角の概念はありましたか．永田それは当然ありました．山本それならば，術式の選択はできたわけですね．永田はい．しかし振り返ってみますと，現在のように原発緑内障の病態を十分に理解して隅角検査を行っているのではなくて，ただ診ていただけでした．そこがいちばん大きな間違いだったと思います．ですから，当時の閉塞隅角緑内障はイコール急性緑内障，つまり急性うっ血性緑内障という概念でした．日本眼科手術学会の前身を設立し，顕微鏡開発にも邁進した40代山本1979年発行の『眼科顕微鏡手術』（医学書院）を拝見しますと，永田先生が中心になられて「日本眼科顕微鏡手術の会」を設立されたとありますが，これはどのようなきっかけで立ち上がったのですか．永田microsurgeryをやるようになったのは，ちょうど天理へ行く前年にHarmsの本を読んで「これからはこういう手術でないと駄目だ」と，本当にショックを受けたのがきっかけです．そのときに，私がmicrosurgeryをやると言ったら天理よろづ相談所病院の外科の先生に鼻で笑われて「眼科手術に顕微鏡は要りません」と，一言のもとに予算を削られました．しかし，私はカールツァイス社の臥床患者用のスリットランプ（本体は手術要顕微鏡OPMIⅠ型と同じもの）を買って，すぐに手術用顕微鏡として使い始めました．そして，1969年の臨床眼科学会の白内障グループディスカッションでは「顕微鏡下の白内障手術」という，今（64）にしたらばかみたいな演題を掲げて講演しました．しかし，当時としては結構ユニークだったです．山本手術は.内ですか．永田.外もありましたが，.内です．そのグループディスカッションにいらしていた東京医科大学の小暮文雄先生と名古屋の杉田愼一郎先生からすぐに反応があって「これからは顕微鏡下手術をやらないといけない」とおおいに盛りあがり，その会場で「日本眼科顕微鏡手術の会」を設立しようということになったのです．早速，私の家内が事務局をやりまして，ガリ版で案内状などを刷って，1970年に第1回目の勉強会を天理で開催しました．山本ガリ版刷というのも懐かしいですね．永田そういう時代でしたからね．その当時はmicrosurgeryにぼちぼち関心が出始めていた頃ですから，手術に熱心な先生方が約50人集まりました．山本それが今日の「日本眼科手術学会」へと発展していくわけですから，すばらしいですね．永田その会は実に迫力がありました．翌年には東京大学の三島濟一教授や大阪の湖崎弘先生などにも加わっていただき，盛り立てていただきました．そして，年に2回の会を重ねて，それが日本眼科手術学会になっていったのです．山本その当時から現在に至るまで，永田先生は日本の眼科手術の第一人者でいらっしゃることも尊敬に値するすばらしいことです．永田そんなことはないです．私は本当に手術が好きだっただけで，名人はたくさんおられます．むしろ，私は“ぶきっちょ”なんですよ．それまでは名人でないと手術ができなかった時代でしたし，昔はやはり職人気質というか，なかなか意地悪で手術を教えてくれないんです（笑）．名人の手術をじっと見て，そのまねをするわけです．私はその考えには反対でしたし，自分が上手くないほうでしたので「手術は誰でもできるようにしないといけない」と，思っていました．山本そうでしたか．現在は，誰でもできる手術だけが残っている感がありますね．永田それがいちばん大切なことだと思います．山本さらに先生は，顕微鏡の開発にも精力的な活動をされたとお聞きしていますが．永田1970年から1975年ぐらいまでは，ほとんどの国産顕微鏡の開発をいくつかのグループごとに手がけました．当初のものは，各社とも戦艦のように大きくて不格好で重たく，三島濟一先生が格闘しておられました．日本人は機能的デザインが下手で，美しさがないんですね．しかし，カールツァイス社製顕微鏡は実に美しくて，日本の技術はそこに到達することができなかった．当時の限界だったと思います．また，日本のメーカーは分解能さえよかったらいい，という間違った考え方を持っていました．山本それは，組織標本を見るための顕微鏡をつくる発想ですね．永田フィロソフィーがやはり間違っていたんですね．顕微鏡を介して見ても，ちゃんと自分で手術が自由にできる性能があることは，カールツァイス社製顕微鏡を見さえすれば一目瞭然なので，光学設計のフィロソフィーを研究しなさいと何べん言ったかしれません．それを矯正するのに大変苦労しましたが，その後だんだん良くなりました．しかし今でも，カールツァイス社製光学機器系にはやっぱり負けていると思います．山本私もそれには同感です．ドイツに乗り込み，trabeculotomy技術を習得山本手術用顕微鏡ができてくると，いよいよtrabeculotomy（線維柱帯切開術）を行う素地ができてきたわけですので，緑内障手術の話に移らせていただきます．先生がtrabeculotomyに関心を持たれて，発展途上にあった手術用顕微鏡でおやりになった想い出をお話しいただけますか．永田日本で最初にtrabeculotomyを行われたのは，岐阜大学名誉教授の北澤克明先生です．われわれも同様に関心を持っていましたので，文献を読んで行ってみたのですが，とても自分でやっているだけでは駄目だと思いました．Schlemm管を見つけるのが難しいんです．そこで，実際の手術を見ないと駄目だと決意して，1971年にイギリスで開催されたERG学会への出席にあわせて休暇をいただきまして，ドイツに行きました．ハンブルグのNaumann氏を皮切りに，チュービンゲンのHarms氏，フライブルクのMackensen氏にtrabeculotomyの実際を見せていただき，Naumann氏には手術につかせていただけました．やっぱり全然違うんですね．そこで技術的な基礎をしっかりと教えてもらって，帰国しました．（65）あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151697山本その当時のtrabeculotomeは柄付きですか．永田ドイツは，Mackensen氏がつくった柄付きでした．Harms氏はU字型のループでした．帰国後，実際にやってみますと，難しいけれどもSchlemm管を見つけるのはすぐにできるようになりました．また一方では，trabeculotomy実施前に行っていたfilteringsurgeryにおいて，定期的に悪性緑内障を年に2，3例経験し，本当に痛い目に遭っていましたので，これを何とかするためにも緑内障をもっと勉強しなければいけないと思い直して，隅角検査をしっかりやり始めました．これが，私の緑内障診療の転機だったと思います．山本私も教育者として，最近，隅角検査が軽視されていて，日本において全般的にレベルが劣っていると感じているところです．永田閉塞隅角が分からないのは，隅角検査を行わない，行う習慣がないからです．私は見学に来られた先生に，隅角検査の習慣をつけるように宣伝してくださいと常に言っています．それが習慣づけられると，必ず隅角を診て，それも本当に診ることができるようになれば，見方が変わります．そうすると閉塞隅角も分かります．今の日本の緑内障診療でいちばん矯正しなければいけないところは，ここではないでしょうか．山本隅角検査は手間もかかりますし，検査時間もかかるからでしょうか．永田開放隅角でも何にでも，必ず隅角検査を習慣づければ簡単にできますよ．学び続ける80歳の現役眼科医山本ここで，現在の緑内障治療に関する先生のお考えをお話しいただければと思います．永田現状は決してやみくもに手術を行っているわけではないと思いますが，本当に必要な手術に踏み切る時期が遅すぎることを非常に強く感じます．例えば，緑内障で失明する場合は本人も悪いのですが，診断が遅れて，視野がどんどん悪くなってからやっと手術というケースがあるわけです．もちろん薬物治療は非常に大事ですので，50年ぐらいしたら「手術なんてやっていたんだ」と言われる時代が来る，と私は確信しています．特に遺伝学的研究をもっと進めていただいて，根本的なところは薬物的なtrabeculotomyのようなアプローチができるようになればすばらしいと思います．1698あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015山本一方，薬に引っ張られてしまうケースもありますね．基本的に緑内障の進行はごくごくゆっくりなものが多く，今の薬物治療では眼圧を15mmHg以下で維持することができますから，どうしても手術に踏み込む時期を躊躇されてしまう症例が多々でてきます．永田年齢との関係がありますからね．ですから，決して手術に頼りすぎるというわけではありませんが，本当に手術の適用があるならば，もう少し早く踏み切っていただきたい．それにはtrabeculectomyは問題が多すぎると思いますので，trabeculotomy系統しかないんです．目標は，QOLを害さないで，その人の社会的活動が行えるようにしてあげることです．われわれの手術適用はそれがいちばん中心になると思います．そして，中心視力は大事ですね．年をとって中心視野がなくなりかけてすがりつくようにして来られる方を見ますと，やはり中心視野のなくなる前に何とかしてあげないといけないと思います．それが悩みの種で，そんな方に対してtrabeculectomyはもちろん必要になってくるわけですが，そういう症例をもっと少なくしたいんですよ．山本そのお考えは，私と完全に一致する部分です．要するに，一生を通じて視機能をある程度保たせてあげるためにはどの程度の眼圧にすべきか．そのときに薬を使ったほうがいいか，あるいは無害な手術を行うかの発想ですね．私はtrabeculectomyをほとんど毛様体手術に近い最後の手段と認識しているわけで，そういうものをしなくてすむ緑内障治療は非常に大事だと思います．そういう意味で永田先生のお話をうかがえて非常にありがたく，私は今日は本当に幸せな気分です．最後に，先生が現在お考えになっていることなどをお話しください．永田強く感ずるのは，学問の進歩が非常に速く，しかも情報量が多すぎることです．私自身の目も弱ってきていますので，雑誌のサマリーを見るだけでも大変で，目がもたないのがいちばん苦痛です．われわれが今まで習ってきたことではもう間に合わなくなっていますので，それをどういう方法でこれからの先生方は勉強をしていかれるのかを知りたいと思っています．そういう点では，学会は非常によいですね．例えば，ランチョンセミナーなどは新しい情報をうまくまとめてありますから，われわれにとってはありがたいことです．山本永田先生は学会といえば皆出席で，しかも前のほ（66）うで勉強されていますから，京都大学系の先生方は永田先生がまたいらっしゃっていて話しにくいと言っています（笑）．永田それを聞いていないと，正直なところとてもついていけません．それがちょっと悩みの種ですね．やはり80歳になっても勉強しないといけない…．私はいつも言うんです．その病気を診たことがないとか，その病気について何も知らない患者さんが来たときには医者もばかと一緒なので，それを少しでも少なくするように努力しないといけないと．臨床医というのはそういう宿命にあるのです．山本まったく頭の下がる思いです．臨床医は一生勉強ですね．一生勉強すると永田先生のように偉くなれるということがよく分かりました．永田私の父は内科は診療範囲が広すぎると言いましたが，眼科も広すぎるんですよ．山本本日は，一人の医学生がどのように育ったら，このような立派な先生になるのかということが本当によく分かりました．そして，人間は勉強，向学心，探求心を忘れてはいけないということを痛感し，私もこれからはそのように努力してみようという気にさせられました．本当に貴重なお話をたくさんうかがうことができ，本当にありがとうございました．今後ともご活躍ください．☆☆☆（67）あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151699恩師を訪ねて「眼科医マルチファインダー」第22号（2012年6月号）参天製薬株式会社発行（エルゼビア・ジャパン株式会社のご厚意により転載）今回は対談シリーズの第1回目として，熊本大学教授の谷原秀信先生が恩師である永田眼科名誉院長の永田誠先生を訪ねました．永田先生のご功績や谷原先生との思い出，そして教育のあり方や若手眼科医の先生方へ向けてのメッセージを語り合っていただきました．色々な器械で眼底を見るのが面白くて眼科へ谷原：本日は，永田先生が取り組んでこられたご功績について，また，私が先生の下に就いて学んだ天理よろづ相談所病院（以降「天理病院」）時代の思い出話にも触れながら，若手眼科医の先生方へ向けてのメッセージをいただきたいと思います．それでは，まず永田先生はなぜ眼科医になられたかをお聞かせください．永田：私の父は京都府立医科大学で内科教授を務めた後，実家のある姫路へ帰り病院を開業していました．ですから，私も内科医になって病院を継ぐはずだったのですが，戦災で病院が焼けてしまい，父は私に自分の好きな科を選んでよいと言ってくれました．その後，京都大学（以降「京大」）の研修生として全ての科を回った時，眼科が一番面白いと感じました．谷原：眼科のどういったところが面白かったのですか．永田：私はメカニックなものが好きで，色々な器械を使って眼底を見ることに興味があり，講義も非常に面白かったので眼科を選びました．教室では，スリットランプ1つにしても非常にプリミティブで，ドイツ製やスイス製の真似事をしていた頃から，日本製のものができるまでの革命的な変化の時代を過ごしました．ゴールドマン視野計が入ってきた時は，教室の誰も詳しく知らず，持ってきた器械メーカーも説明せずに帰ってしまったため，私が箱を開け，マニュアルを読んで器械を組み立てて作りました．大学時代にそういう経験ができたことは幸運だったと思います．谷原：永田先生は学生時代に陸上や趣味で能もやっておられましたね．陸上ではハイジャンプの記録を持っておられ，また能の笛はプロ級の腕前だったとお聞きしています．永田：そうです．当時は陸上や能もやっていて忙しく，勉強する暇がない程でした．陸上は出身高校で選手監督をしていましたし，能は人間国宝で笛名人の杉市太郎先生に学び，本当に玄人になりかけていました．ある時，師匠は私が自分の跡継ぎになると勘違いして周囲に紹介したようで，私は驚いて医者ですからとお断りして，その時点で能をすっかり辞めました．世界中で誰も見たことのない波形に興奮谷原：それでは，永田先生の眼科医としてのご功績についてお伺いします．先生は日本で最も初期に網膜電図（electroretinogram：ERG）を使われたパイオニアですが，当時の思い出をお聞かせください．永田：ERGはそもそも大学で教授から与えられて始めた研究でした．テーマは「ビタミンB1と脳下垂体ホルモンの網膜電図に与える影響」で，当時はERGの器械がまだ日本になくて，教授は学生の練習用の心電図器械を借りてきて，それを使うようにとおっしゃいました．それは無茶なことだと思いましたので，こっそり自分で網膜電図用の器械を一から組み立てるところから始めてみると，次第に面白くなってきました．そのうちに1700あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（68）ERGの宿題報告があたり，その仕事をやっている最中に，新しい現象が見つかり実質的には後半の1年で一気に論文も書き上げました．その頃は基礎研究に進路を変更しようかと思うほどエキサイティングで面白い毎日でした．谷原：何が先生を一番興奮させたのですか．永田：PhotopicERGといって，今まで撮れなかった小さなERGを大きく拡大して撮ったのですが，こちらの与えた刺激で全く新しい網膜の波形がどんどん出てきました．世界中でまだ誰も見たことのない波形を目の当たりにすることが，とてもエキサイティングで夢中になり研究の面白さを知りました．そしてその結果を，オランダで行われたERGの初期の国際学会に英語の論文で投稿し，講演しました．その時，ニューヨークのコーネル大学の先生が聞いていて，私の発表をとてもユニークで面白いと評価してくださったようで，帰りにニューヨークに招かれ，行ってみると共同研究に参加するようにと誘われて，それから1年間向こうで彼と一緒に仕事をしました．そして日本に帰って間もなく，天理病院が創立され，先進的な研究室があってERGの研究も続けられるということで，そちらに赴任することになりました．丁度その頃から学園紛争が起こり，京大では研究ができなくなり，多くの先生が天理病院の研究室を借りて辛うじて研究をするような時代があったわけです．未熟児網膜症に対する光凝固治療の第一人者谷原：永田先生は未熟児網膜症に対する光凝固治療の有効性を世界で初めて提唱されましたね．その頃のお話もお聞かせください．永田：当時，未熟児室のある病院が少なかったのですが，天理病院には未熟児室が小児科に最初からあったわけです．そこで数は多くなかったのですが眼科も診ていて，偶然，未熟児網膜症の重症例と遭遇しました．私は他の疾患で網膜の新生血管増殖抑制に光凝固が効くことを経験していましたので，その結果から類推し，治療を試みたところ，本当に驚くほどの効果がありました．そして何年かかけて同様の症例を数例集め，学会で紹介しました．ある時，ある眼科の先生が自分は経験がないからと，症例を送ってこられました．ところがそのタイミングが少し遅くて，光凝固治療が奏効しませんでした．（69）これは滅多に起こらない病気ですから，医師の判断や治療が遅れるのは当然で，本当にやむを得ずそういうことになったのです．しかしながら，この症例は訴訟問題を引き起し，患者側につくマスコミと，反対につく医療側との板ばさみとなって，コントロールスタディの不可能なわが国では，光凝固治療の効果そのものが問題視されるようになりました．私はその間，裁判の証人に引っ張り出されて苦労しました．谷原：確かに，当時は未熟児網膜症に対する光凝固治療の有効性について，日米間でも見解の相違があり，実際に日本に比べ欧米では導入がずいぶん遅れていましたね．永田：未熟児網膜症に対する治療はそもそもアメリカで始まりました．しかし始めは酸素が多すぎて発症が減らず，酸素40％未満の環境で行ったところ発症は減ったけれども重症例が残りました．彼らの治療法では光凝固を行う際のタイミングが間違っていたのですが，結局治らないという論文が出て，アメリカの眼科学会は私の見解とは反対側に回ってしまいました．それでも私は正しいタイミングで治療を行えば，有効であるという確信を持っていました．日本の先生方も私と同じ意見の人が多く日本の眼科医だけは正しい治療を続けていました．そのうちにカナダやイスラエルなど色々な国々でも光凝固治療の有効性が認められてきて，アメリカの眼科学会も放っておけなくなり，厳密なコントロールスタディを行うことになりました．その結果，1988年に治療の有効性が確認されました．私は天理病院へ行ってからずっとこの治療を行っていましたから，日米では導入にかなりの時差がありました．谷原：先生が未熟児網膜症で光凝固をされた第1例目は1967年ですから，約20年経ってやっと認められたということですね．世界で初めて自分がその治療をして有効性を実感しながら，なかなか世界に認めてもらえないという状況が長かったと思います．その時はどういうお気持ちでいらっしゃいましたか．永田：日本の眼科の先生方は私の研究を支持して治療を続けてくださいました．ただし，日本ではコントロールスタディができない風土ですから，それがこちらの弱みですね．アメリカは何でもコントロールスタディで証明されないと認められませんので，それを待つしかなかったのです．そしてアメリカで有効性が認められた後，状況は一気に好転しました．しかしながら，天理病院に在あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151701籍した全時代をそういうプレッシャーがかかった状況で過ごしましたので，それは長くて大変なことでした．ようやく私の研究が認められアメリカで表彰された時，これで研究者として自分のやるべきことに区切りがついたと感じ，天理病院を辞めて開業しました．多くの優秀な臨床医を輩出した天理病院時代谷原：それでは，私も大変お世話になりました天理病院時代の思い出話に移りたいと思います．永田先生は天理病院で「日本眼科手術学会」の前身である「眼科顕微鏡手術の会」を立ち上げ，日本の眼科にマイクロサージェリーが普及していく中で，数々の偉業を成し遂げられました．そして緑内障，網膜硝子体，白内障領域を含めた，その時代の最新の手術を勉強できるということで，全国から眼科医が永田先生の下へ常勤なり見学なりで来られました．門下生からは全国で活躍する教授，優れた臨床医，研究者，サージャンとして地域のオピニオンリーダーとなる人達を輩出し，先生はまさに名伯楽とも言えます．永田：私は当時天理病院へ来ていた先生方を仲間として考えていたつもりです．よく弟子と言われますけれども，弟子という感覚は全くありませんでした．いつでも皆が自分の知識を全部知っているべきだという方針で，新しいニュースが入ればすぐに伝えました．例えば，朝読んだ文献を昼ご飯のときには皆に伝えましたので，私が知っていたことは皆も知っていたはずです．彼らが私に相談してくるときも仲間感覚で討論し，皆で勉強しました．そういう気持ちが伝わったのか，いつもとても良いチームワークで仕事ができました．もともと優秀な人が集まっていましたから，多くの教授を輩出できたというのも，そういう勉強の仕方や教え方に共鳴してくれたからではないでしょうか．谷原：実際に天理病院に赴任した若い先生は，最初に永田先生の診療についてカルテの記載や検査のオーダーを出しながら，お昼も食堂で一緒に先生を囲んでいろいろ教えていただきながら食べるのが日課でしたね．あれは本当にすごく勉強になりました．世界的に有名な先生と議論しあう充実した日々永田：常に何か新しいことはないのかと求める雰囲気で1702あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015したね．初めて診るような症例があれば，図書室へ行けばどこかに載っているはずだと皆に調べさせたりもしました．そこから立派な論文を書く人がいたりなど，皆で勉強する環境でしたね．それから硝子体手術の後などは，自分たちで手入れしないといけない時代でしたから，全員で器械を掃除していました．手術場の雰囲気もとても良かったと思います．谷原：確かに当時の天理病院はすごく良い雰囲気でしたね．私が京大の眼科に入局した年に本田孔士先生が教授になられて，病棟医長が荻野誠周先生，副病棟医長が松村美代先生，山川良治先生で永田門下生の先生方に囲まれていました．赴任の話が出た時も，私がどこの病院がよいか相談すると，全員が声を揃えて天理病院がよいとおっしゃり，永田先生の下で2，3年勉強すればサージャンとしてのベースを作ってもらえるからと言われました．実際に永田先生にお会いすると，温厚で，怒っても声を荒らげたりすることはなく，いつも楽しそうに最新の論文の話をしたり，私達が手術などのデータを持って行くと，すごく嬉しそうに議論してくださいました．大学時代から永田先生は雲の上の人で，世界的に有名という話を聞いていたので，そういう偉い先生が自分のまとめたデータですごく楽しそうに議論してくださったのが嬉しかったです．また，学会で発表した後には，今日は受け答えが良かったとか，早口すぎて聞きとれなかったとか，いろいろ褒めたり指導してくださり，そういうやり取りがすごく楽しくて仕事が面白かったです．患者さんに役立つと思える情報を，論文で他の先生にも知ってもらうことが誇らしく，自分のやりたいことと仕事がマッチした一番幸せな時期でした．永田：当時は時代が本当に良かったと思います．進歩しつつ学ぶことができる時代でしたからね．私が眼科医になって仕事を始めた頃は，まだやっとDNAが見つかった時代で，抗生物質もまだ入ってきていない，サイエンス全体が何もない時代でした．それが現役で働いている間に急カーブで近代化していったのです．京大で基礎的なことをしっかりと学んだ上で天理病院へ行ったので，臨床もスムーズに始められました．また，天理病院は全国から患者さんが集まるので色々な症例を診ることができ，臨床医としては一番充実していた時代だったと思います．今は情報量が多すぎて，せっかく優秀な人でも，とて（70）もあの膨大な量をマスターできないのではないかと思うくらいです．谷原：今は色々な情報があって，覚えなければいけないことがたくさんありますよね．自分が大学で学生に教えるようになって思うのは，人によって感性が違うので，教育の仕方も大きく分けて2通りあるように感じています．1つは型にはめて，間違ったことをしないようにきちんとベースを作るやり方，もう1つはそれぞれの感性や個性を大事にしながら，本当にその人の優れたところを伸ばしていくやり方，そして多分その両方を上手く組み合わせるのが良い教育かと思います．天理病院の永田門下生の特徴の1つは，1人ひとり個性が全く違って，あまり型にはめられないで，その人の個性によって研究で伸びた人もいるし，手術ですごく有名になった人もいるし，教育や人格的な面で次世代の人を育てている人もいて，そういう個性を大切にした独特な育て方であった気がします．そういった指導法に関して，特に気をつけておられたことなどはありますか．永田：いいえ，それはあまり意識していなかったです．当時は時代が良かったとしか言いようがないです．サイエンスそのものがものすごい勢いで進んでいた，その時代をフルに生きられたということが自分達は本当に幸せだったと思います．強いて言えば，教育に関しては，その人の能力はしばらく見ていたらだいたいわかりますから，個々の性格に合わせてやり方も変えないといけないのではないかと思います．谷原先生を育てる時と，そうでない人を育てる時では，自然とやり方が違いますからね．ちなみに谷原先生の当時の印象は，色々なことに興味を持っていて，その意見は非常に鋭くて核心をついていました．大変賢くて自分は何でもできてしまうので，他人に教える時は，自分と同じようにできるとは思わずに接した方が，教えられる側にとってはいいのではないかと思いますよ．基礎研究をしっかり学んで臨床に応用する谷原：それでは今後，眼科の未来がどういう方向に向かってほしいという期待や希望はございますか．永田：眼科がどのような方向へ行くかというのは，私の時代からは学問があまりにも進歩していますから，谷原先生のような現役の先生方が考えることだと思います．すべての分野でとても進歩していて，今年できないことが，次の年にはもうできているという時代ですからね．それはやはり基礎研究が進んだからでしょう．ですから基礎研究をしっかりと教わって，臨床に応用していくということが一番大事なことではないでしょうか．基礎研究が進んだ分野というのは，今までと違って急速に伸びますからね．谷原：大学教育のあり方もだいぶ変わってきましたね．永田：日本では，大学の教授の数をもっと増やすべきだと思います．欧米では眼科に教授が複数いるのが常識です．最近は日本でもだいぶ増えてきましたけれども，せいぜい3人くらいで，例えば，京大程の規模ならば眼科の教授が5人くらいいてもいいと思います．それくらい学問の幅が広がっていますし，教授間でお互いに知識の交換もできますしね．昔の話ですけれども，ニューヨークのコーネル大学で勉強していた時，数人の教授で回診し自分の専門でない患者の前に来たら，専門の先生が前に出て，他の先生はスッと引くのです．それで次の患者の前ではまた違う先生が一歩前へ出てというように診察していました．特に最近は複数の先生で担当しないと，とても1人で処理できる情報量ではないと思います．いつの時代も医師は患者さんを一生懸命診ることが大事谷原：今の若い眼科の先生方に対して伝えたいメッセージはありますか．永田：今は本当に情報過多の時代です．それでもやはり医者は患者さんを診ることが本業ですから，いつの時代も患者さんを一生懸命診ないといけないと思います．一生懸命に診て，それで最善の道を，自分の可能な範囲内で教えてあげるのです．私は患者さんにはできるだけ詳しく説明するようにしておりましたが，それが一番大事なことだと思います．谷原：最近の若い人たちはどちらかというと保守的で，先生のように積極的に留学をしたり，基礎研究に必死に取り組んだりという人が減っているように感じますが，どう思われますか．永田：留学をしないとか，研究に真剣に取り組まないというのは，面白くないと思いますよ．もっとアメリカなど外国へ行って研究をして欲しいですね．留学して絶対に損はないと思います．（71）あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151703谷原：私の知っている優れた臨床医は，やはり研究者としてもかなり活躍された方が多いように思います．若い頃の3，4年間に研究をしないで手術の件数を重ねたからといって，大成するかと言えばそうではなくて，基礎研究などにしっかりと取り組んでいる人の方が後に活躍しておられるように思います．永田：基礎研究は新しい発見があると本当にエキサイティングで面白いと思います．あまりに熱中し過ぎて，そちらにのめり込んでしまう恐れもあるくらいです．谷原：そんなにのめり込むほど研究に熱中してもらえれば嬉しいですね．興奮しすぎて夜も眠れなくなったとか，こんなに面白い話を自分しか知らないでドキドキするとか，そういった興奮を語ってくれる人はずいぶん減ってしまったような気がします．永田：そうですね．興奮や熱中などのエネルギーは成長する時の力になりますから，これからそういう人がいるかいないかが，眼科だけでなく国の未来をも決めますよね．谷原：そういう意味では，若い人を興奮させられるような研究なり臨床なりができるリーダーも必要なのでしょうね．永田先生の時代は，ERGも未熟児網膜症もマイクロサージェリーも，やることなすこと先生の後に道ができていくような時代でしたが，今はあまりにも情報や選択肢が多すぎて混乱する部分もあります．どうやって自分が切り開いて行く道を見つけるかというのはなかなか難しいものがあると思います．若い先生方には，そこを見つけられる感性や，見つけてそれに興奮できる感性を持って色々な仕事に取り組んでいって欲しいと思います．☆☆☆1704あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（72）

成人の非炎症性涙道疾患機能性流涙症Non-inflammatoryLacrimalDisordersinAdultsFunctionalEpiphora藤本雅大＊はじめに機能性流涙症は日常診療においてありふれた疾患であるが，診療手順，治療方法はともに確立していない．流涙を誘発する疾患がないこと，導涙を妨げる器質的な疾患がないことを前眼部検査，涙管通水検査で確認して診断する．一般的には表1にあげるような疾患を系統的に診察して除外し，機能性流涙症の診断に至ることとなる．しかし，除外基準自体は文献によっても異なり，診断自体曖昧なものといえる．涙道のどの部分で導涙機能が低下しているかを直接証明でき，かつ一般診療に容易に応用可能な検査があれば，除外基準に頼った曖昧な定義にならないのであるが，現時点ではグレーゾーンを多く含む疾患といえる．I組織と機能涙道の組織と機能について簡潔に述べる．涙小管の上皮は重層扁平上皮であり，機械的な刺激に強い上皮となっている．その周りを弾性線維，さらにHorner筋が包み込んでいる．涙小管壁に含まれる弾性線維は非常に豊富である．その弾性とHorner筋の作用によって，瞬目ごとに涙小管は拡張・収縮し径を変え，管内の圧変化が生じる．涙小管は眼表面から涙液を吸い上げ，涙.へと涙液を運搬する導管であり，この涙液運搬機能には毛細管現象と管内の圧変化がかかわっている．弾性線維の線維化・肥厚による涙小管壁の柔軟性の低下や，Horner筋がゆるむことによって管内の圧変化を生じさせるポン表1除外疾患・眼瞼疾患（眼瞼内反・外反，眼瞼下垂，眼瞼炎など）・涙点外反・角膜疾患（角膜上皮障害，角膜炎など）・結膜疾患（結膜弛緩，結膜炎など）・ドライアイ・涙腺疾患（炎症，腫瘍，薬物性）・涙道疾患（涙小管炎，涙道狭窄）・顔面神経麻痺プ機能が低下し，導涙機能低下が生じうると考えられる．涙.，鼻涙管の上皮は多列円柱上皮で，ゴブレット細胞を多く含み，上皮表面は粘液で覆われている．また，上皮表面に線毛が認められる．周囲は血管を多く含む線維組織，いわゆる海綿状組織からなっている．涙.・鼻涙管は涙小管から届けられた涙液を涙道外へと排出していく．涙.・鼻涙管の周囲にある海綿状組織へと涙液を吸収し，残った涙液に関しては涙.のポンプ作用や線毛，鼻涙管周囲の膠原線維の働きによって鼻涙管下部開口部から涙液を排出していく．涙.ポンプにかかわるHorner筋の機能低下や，海面状組織の線維化・肥厚により，導涙，再吸収に障害をきたすことが考えられる．II海外での機能性流涙症の検査法海外での機能性流涙の検査法としては，涙道造影検査，シンチグラフィをあげることができる．もちろん海＊MasahiroFujimoto：京都大学大学院医学研究科感覚運動系外科学講座眼科学〔別刷請求先〕藤本雅大：〒606-8507京都市左京区聖護院川原町54京都大学大学院医学研究科感覚運動系外科学講座眼科学0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（55）1687右側左側1minute3minutes5minutes10minutes30minutes図1涙道造影検査図2シンチグラフィ（模式図）右側は涙.までトレーサーが達しておらず，presacdelayに分類される．左側は鼻涙管近位部付近でトレーサーが滞留しており，postsacdelayに分類される．断しうる．前眼部検査，涙管通水検査，涙道造影検査を行い，さらにシンチグラフィを機能性流涙症に対して行うのは，得ることのできる情報量と比較すると過剰な検査といえるかもしれない．もう一つは施設間で正常値にばらつきがあり，また正常値の幅が広い点である．無症状でかつ涙管通水検査で通水良好であった健側においても，シンチグラフィでは約40％で涙道内に排出遅延を認めうるとも報告されており，精度の高い検査とはいいがたい．海外における機能性流涙症の検査法をあげたが，一般診療に応用できる簡便な検査ではなく，精度も低い．今後の展望としてダイナミック造影（magneticresonanceimaging：MRI）など，より精度の高い検査法か，もしくは外来で容易に施行可能な検査の登場が望まれる．III涙道内視鏡検査涙管通水検査を施行し逆流がないとしても，それはある水圧下での涙道の疎通性をみているのであり，涙道内に狭窄などの病変がないことを必ずしも示してはいない．よって症例に応じて涙道内病変の有無を精査する必要がある．実際に機能性流涙症疑いの症例に涙道内視鏡検査を行ってみると，涙小管，総涙小管や鼻涙管の狭窄，涙.内に分泌物や涙石の貯留を認めることがある．涙道内視鏡検査は内視鏡にシースを装着しない状態で行う．シースを装着しない状態であれば，比較的容易に通水検査と大差のない侵襲で検査を行うことができる．ただし外径0.7mmの涙道内視鏡を使用したとしても，涙点拡張針で軽度涙点拡張を必要とすることが多い．涙道内視鏡検査は以下の要領で進める（表2）．点眼麻酔後に適宜涙点を拡張し，上涙点から涙道内視鏡を挿入して，涙小管内を観察する．涙小管内に分泌物の貯留や涙石がないか，また狭窄がないかを観察する．次に総涙小管の狭窄の有無，涙.壁での血管拡張の有無，涙.内の分泌物や涙石の貯留の有無，そして鼻涙管移行部がスリット状（図3）であって狭窄などないか（ballooningsign，図3）を確認する．鼻涙管移行部で狭窄がなくても，鼻涙管下部で狭窄があることもあるが，点眼麻酔のみで痛みなく鼻涙管下部まで観察するのはむずかしい．涙道内視鏡検査での器質的疾患の除外は涙道内視鏡が（57）表2涙道内視鏡検査検査のポイント・涙小管：狭窄，分泌物，涙石の有無・総涙小管：狭窄の有無・涙.：分泌物の有無，涙.壁の所見・鼻涙管：slitorballooningsign・スリット状・ballooningsign図3鼻涙管移行部所見海外で普及していないため，定義に含まれないが，治療方針を決定するうえで重要な意味をもちうる検査と考える．IV実際の診療機能性流涙症の実際の診療における検査手順，治療の考え方（図4）について述べる．まず前眼部検査により，眼瞼疾患や，ドライアイ，結膜弛緩などの反射性流涙の要因となる疾患がないかをみる．それらが認められた場合，その治療が優先される．次に涙液メニスカス高（tearmeniscusheight：TMH）の検査を行う．前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）検査が可能であれば，客観性・定量性の面よりOCTによる測定が望ましい．TMHの正常値の幅は広く，100.400μm程度（図5）である．また，流涙の程度と涙液メニスカス高の関連性は必ずしも高くはなく，TMHのみによって治療適応を決めるわけではない．治療適応を考慮する際，Munk’sscale（表3）も参考にする．Munk’sscaleは風などの環境刺激がない状況において，1日に涙をハンカチなどで拭く回数によってグレード化したものである．次に涙管通水検査を行う．涙管通水検査により，涙道内の疎通性を阻害する狭窄，閉塞の有無を予測する．逆あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151689治療前評価治療前評価・点眼薬，罹病期間，Munk’sscaleの確認・TMH測定・前眼部検査・涙管通水検査保存的治療涙道内視鏡検査・ステロイド点眼薬涙管チューブ挿入術・抗アレルギー点眼薬図4機能性流涙症の診療方針表3Munk＇sscale流涙（回数）Grade00回Grade11回Grade22.4回Grade35.9回Grade410回以上・風などの環境刺激がない状況での流涙．・ハンカチなどで1日に涙を拭く回数を数える．流がない場合，いわゆる機能性流涙症との診断となる．ここで，TMHとMunk’sscaleを考慮し，涙道内視鏡検査もしくは治療となる．保存的治療でなく，涙管チューブ挿入術を考慮する場合，涙道内視鏡検査を行うことにより，涙管チューブ挿入術を行うかを決定する材料となるため，この1ステップを踏むことが望ましいと考える．V治療機能性流涙症に対する治療の選択肢として，一般的には保存的治療，涙管チューブ挿入術がある．海外では選択肢としてさらにDCR，Jonestubeを用いたCDCRが加わる．DCRが有用であると推定される根拠についてであるが，涙道全体では導涙に対する抵抗が正常で平均約50mmHgであり，全体の抵抗の半分が涙小管，残りの半分がそれ以降とされている．DCRにより涙.以降の抵抗を除くことになるため，ポンプ機能が低下する導1690あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（μm）600500＊＊＊400300279.8261.242001000＊：KimSE.AmJOpthalmol.2010.＊＊：QiuX.Cornea.2011.図5TMHの正常値涙機能不全に対しても，導涙の機能改善に対し，一定の効果が期待されると推測されている．しかし，DCRによる治癒率は50.90％と報告されており4.6），ばらつきが多く，侵襲とのバランスを考慮し，日本で機能性流涙に対してDCRが行われることは少ない．保存的治療としては，ステロイド点眼，抗アレルギー点眼が試みられることがある．眼表面への慢性的な刺激を軽減することを目的としている．効果は症例によりばらつきがある．効果が低い場合に，漫然と使用するのはすすめられない．保存的治療で軽快しない場合や，涙道内視鏡検査で涙道内に何らかの病変を認める場合，TMHとMunk’sscaleの値を参考にし，涙管チューブ挿入術が試みられることがある．術後半年後の治癒率は70％程度との報告がある7）．涙管チューブを挿入することにより，涙小管内の断面積が増え，毛細管現象がより強く働き，眼表面の涙液を涙道内へと導涙しうるため，継続的なチューブ留置を希望される症例もある．その場合，適宜入れ替えをしてフォローすることとなる機能性流涙症のなかにはどのようなアプローチをしても症状が改善しない症例が存在する．そのことを念頭に置きつつ，診療を進める必要がある．一方で，機能性流涙症疑いでも涙道内に涙石を認める症例や，一部に明らかに有意な狭窄を認める症例が混在することもあり，そ（58）-

成人の非炎症性涙道疾患涙点から鼻涙管までの狭窄や閉塞─涙管チューブ挿入術─Non-inflammatoryLacrimalDisordersinAdultsEvaluationofLacrimalStentIntubationforCompleteorPartialLacrimalDrainageObstruction三村真士＊はじめに涙管チューブ挿入術の歴史は古く，涙.鼻腔吻合術が行われ始めた1900年前後から約半世紀経った1960年代に欧米で登場した．その後，さらに約半世紀が経過した現在，日本において涙管チューブ挿入術は低侵襲な涙道狭窄および閉塞の治療法として幅広く行われている．一方で，日本国外，とくに米国においては，現在では涙管チューブ挿入術はきわめて限局的に適応される術式で，涙道閉塞症の治療には専ら涙.鼻腔吻合術が第一選択となっている．このような違いは，日本においてはNunchaku型涙管チューブと臨床応用型涙道内視鏡が開発され，独自に発展してきたことが一因と考えられる．本稿では，このように独自に発展した日本における成人の涙道閉塞症に対する涙管チューブ挿入術について，欧米のそれと比較しながら，基本的事項から臨床上のポイントまでを解説した．I日本における涙道治療の特徴日本でも1970年代より流涙症治療の文献が発表されているが1），1993年にヌンチャク型シリコンチューブ（Nunchaku-stylesiliconetube）が開発され2），日本の涙管チューブ挿入術は世界と一線を画して独自の発展を始める．1960年代より世界中で使用されているCrawford型涙管チューブは，チューブ本体（従来型では外径0.76mm）と，その先端に接続された細い金属製のブジーで構成されていて，その挿入方法はやや煩雑である．ブジーを盲目的に涙点から鼻内まで挿入し，鼻孔から引き抜く．その後ブジーとチューブの接続をはずしてブジーを取り除き，チューブの両端を鼻内で括って脱落の防止とする．場合によってはチューブを鼻内の粘膜に縫合して固定する3）．このような操作をするにあたって，涙道周囲と鼻内の局所麻酔に加え，プロポフォールの静脈注射が必要な場合もある．以上のような理由から，Crawford型涙管チューブの弱点は，盲目的操作による誤挿入の可能性が高いこと，鼻内の処置による合併症発生の可能性，チューブが細いために管腔の拡張能力が低いことが考えられる．そのため，米国では完全閉塞例では治療成績が悪いため基本的に狭窄例もしくは機能的流涙症にしか適応がないとされている．一方のNunchaku型涙管チューブは，外筒のチューブと内筒のブジーで構成されているため，先端が非金属性となり，障害部を解放するときにチューブの誤挿入を予防しやすい．また，構造上チューブの脱落防止処置をする必要がないため，短時間で処置が可能である．さらに直径が最大1.0mmあり，Crawford型より太いため，管腔拡張能力が高い．このことから，Nunchaku型涙管チューブはCrawford型に比べて低侵襲に効果の高い治療が可能である．現在では，Lacrifast（カネカ社），PFカテーテル（東レ社），NST（Zeiss社）がこのNunchaku＊MasashiMimura：大阪医科大学眼科学教室，ShileyEyeInstitute,UCSanDiego,DepartmentofOphthalmology〔別刷請求先〕三村真士：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（49）1681表1Crawford型涙管チューブとNunchaku型涙管チューブの比較Crawford型涙管チューブ（EAGLE社，LacrimalIntubationSets）Nunchaku型涙管チューブ（カネカメディックス社，LACRIFASTR）素材シリコーンポリウレタン先端金属非金属直径0.6cm1.0cm全長30.5cm10.5cm脱落防止処置鼻内で縫合不要推奨留置期間記載なし3.4週間適応狭窄狭窄，閉塞ab図2涙道内視鏡システムモニター，CCDカメラ，光源，涙道ファイバーにより構成される（a）．ファイバーには通水チャンネルが内蔵されており，蒸留水をチャンネルに通水しながら観察する（b）．型涙管チューブを日本で発売している（表1，図1）．さらに日本においては，1990年代末期より涙道内視鏡の試作が試みられ，2000年代初頭に臨床応用型涙道内視鏡が市販された（図2）．これにより涙道内が可視化できるようになり，これまで盲目的に挿入されてきた涙管チューブの様子や，涙道粘膜の性状が評価できるようになった．涙道内視鏡自体は1970年代にCohenらが発表し，それ以降おもにドイツ，フィリピン，日本においてそれぞれ発展したが，とくに日本では優れた臨床応用型涙道内視鏡が市販されたため，多くの日本の術者がその恩恵を受けることとなった．さらに，2007年に“シース”とよばれる涙道内視鏡用のガイドが発表され，より多くの術者が涙管チューブ挿入術をより安全に挿入できるようになった（図3）．1682あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015ab図1Crawford型涙管チューブ（a）とNunchaku型涙管チューブ（b）図3涙道内視鏡にシースを装着した状態SEPを行う場合には，シースを涙道内視鏡を数mmずらす（.）．IINunchaku型涙管チューブ挿入の手技1.麻酔局所麻酔下（4％キシロカイン点眼麻酔，4％キシロカイン通水による涙道内浸潤麻酔，および必要に応じて2％キシロカインで滑車下神経ブロック）で行う．鼻内の処置が必要な場合は，4％キシロカインと外用ボスミン液を1：1の割合で混合した液をしみこませたガーゼで浸潤麻酔を行う．小児においては全身麻酔が必要となる．（50）図4涙管チューブ先端の可動性を上げた状態図52段階に曲げた涙管チューブ内筒を約1cm外筒から“遊ばせ”ることで，外筒である挿入時に前頭洞や下鼻道との干渉を避けやすい．チューブ先端がフレキシブルになり（→），正確な方向へガイドすると同時に粘膜損傷を最小限に減らすことができる．＊＊図6SEP時の涙道内視鏡画像内視鏡先端より伸びたシースの先（→）で閉塞部（＊）を穿破する．がシースの強度を超えて硬い場合は開放できない．d.sheathguidedintubation（SGI）涙道内視鏡下で挿入したシースをガイドとして涙管チューブを挿入する方法である．シースを装着した涙道内視鏡を挿入し，鼻腔まで挿入できたら内視鏡のみを抜去してシースをいったん留置する．その後，そのシース内にチューブを挿入し，シースのみを抜去することで涙道内視鏡が通った道に確実にチューブを挿入できる．ガイドとして挿入したシースを鼻内視鏡下で鼻内から抜去する原法と，シースにあらかじめスリットを入れておいて涙点から抜去する変法（G-SGI）がある．4.チューブ挿入の確認鼻内視鏡により鼻涙管開口部および下鼻道を観察する．とくに下鼻道の狭い例では下鼻甲介の内壁にチューブが突き刺さっている場合があるため注意する．また，涙道内視鏡はチューブが挿入された後でも涙道内に挿入できるため，誤挿入が疑われる場合は涙道内視鏡で確認することが勧められる．5.チューブ挿入後の管理施設によって管理方法などは異なるため，本稿では筆者の施設での管理方法について記載する．チューブ挿入1684あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015後は2週間ごとに涙道洗浄し，8週間後にチューブを抜去する．術後点眼は抗菌点眼とステロイド点眼を約3カ月行う．とくに挿入後早期は閉塞部が十分拡張していないことが多いため，眼脂などが溜まり術後炎症を遷延しやすく，涙道粘膜の再生を促すためにも涙道洗浄は重要と考える．また，チューブの長期留置については賛否両論あるが，基本的にはチューブは異物であり，涙.鼻涙管粘膜にはmucosaassociatedlymphoidtissue（MALT）があるため異物反応を起こしやすい．したがって，無用の長期留置は涙道の再閉塞や粘膜の扁平上皮化生を引き起こす可能性が考えられる．III涙管チューブ挿入術の適応と手術成績涙管チューブ挿入術の適応を考える場合には，すでに優れた治療方法として確立されている涙.鼻腔吻合術との比較が重要なポイントとなる．つまりは，Nunchaku型涙管チューブ挿入術が涙.鼻腔吻合術より低侵襲であることは自明であるが，涙.鼻腔吻合術より手術成績が劣ってしまうと，Crawford型涙管チューブのように限定的な治療方法となってしまう．そこで，原発性涙道閉塞症に対して行ったNunchaku型涙管チューブ挿入術（以下涙管チューブ挿入術）および涙.鼻腔吻合術治療成績のcohortstudyを紹介する5）．このstudyではバイアスをできるだけ取り除くために，両術式ともに涙管チューブの種類および術後管理方法を統一し，術後12カ月までフォローできた156例について多変量解析で治療成績を考察している．解析の説明変数には，年齢，性別，左右，涙道内視鏡の使用，涙.炎の有無，術式を採用し，目的変数はanatomicpatency（粘液の逆流がなく通水可能）とした．結果，涙管チューブ挿入術による治療群112例において，全体の成功率は83.0％であった．閉塞部位別の成績をみると，涙点および涙小管閉塞群においては94.6％の成功率を収めるが，涙.および鼻涙管閉塞群では成功率が71.4％まで低下した．そこで涙.および鼻涙管閉塞群において，涙.炎の有無で解析を行うと，涙.炎を合併しない群においては82.9％の成功率で涙.鼻腔吻合術の成功率（95.5％）と統計学的有意差がなかったのに比較して，涙.炎を合併する群においては52.4％にまで低下し，有意に涙.鼻腔吻合（52）術の成績より劣っていた（図7）．つまり，涙.炎を合併するような炎症性涙道閉塞症の治療は涙.鼻腔吻合術に分があるが，非炎症性涙道閉塞症においては涙管チューブ挿入術が第一選択の治療法として十分機能しうることがわかった．しかし，このstudyとほぼ同様の条件下で3,000日の長期間にわたって涙管チューブ挿入術後の経過観察を行った杉本と井上の報告によると，とくに鼻涙管閉塞症の場合，術後1年では80％台の開存率であったものが，術後約8年では63％まで低下すると報告している6）．また，鈴木と野田の報告によると，流涙症の罹患期間が3年を超える場合は涙管チューブ挿入術後の再発リスクが高くなるとしている7）．さらには，近年問題になっている抗癌剤などの薬剤の副作用による涙道障害，重症アレルギー，重症感染症，陳旧性外傷などによる続発性涙道障害の場合は，重度の粘膜障害をきたしている可能性が高いため，涙管チューブ挿入術を行う価値があるものの難易度が高く，その成功率は原発性のものよりかなり低くなる．これらのことから，涙管チューブ挿入術は低侵襲に涙.鼻腔吻合術に相当する治療効果を発揮できる場合が多いが，涙道粘膜障害の程度によってはその治療に限界があると考えられる．そしてその限界を超えた場合は，新涙道を作製できる涙.鼻腔吻合術などを適応することが望まれる．したがって，涙管チューブ挿入術を行うにあたって，通水や涙道内視鏡などによる涙道の術前評価に加えて年齢，性別，病因，涙.炎など再閉塞に至るリスクを十分考慮して手術を選択することが肝要である．また一方で，筆者はこの限界を引き下げるために，術後炎症抑制や粘膜再建促進作用をもつレバミピド点眼を涙管チューブ挿入術後に使用し，良好な成績を得たことを報告した8）．最近レバミピドによる涙道閉塞の可能性が取り上げられているが，本研究ではむしろ良好な効果を得る結果となった．このように，今後さまざまな方法でこの限界を引き下げ，涙管チューブ挿入術による低侵襲で効果的な涙道治療の適応を拡大させることが望まれる．一方，涙管チューブ挿入術の手術成績を涙道内視鏡の使用の有無で比較した場合，本studyでは手術成功率に有意差を認めなかった．これは，決してDSIが過去（53）N.S.§†＊94.671.482.952.4NSTI,upperNSTI,lowerNSTI,lowerwithoutNSTI,lowerwithENDCR,lowerwithdacryocystitisdacryocystitisdacryocystitis図7原発性涙道閉塞症156例に対する手術成績（術後12カ月）NSTI：涙管チューブ挿入術．EN-DCR：涙.鼻腔吻合術，Upper：涙点および涙小管閉塞，Lower：涙.および鼻涙管閉塞．＊p＜0.05．†p＜0.01．§＜0.001．N.S.有意差なし．の手技ではないことを示している．しかし，DSIではチューブを挿入できない場合，誤挿入時の粘膜損傷の確認，異物や腫瘍といった場合は涙道内視鏡が必須である．さらには，複雑な涙道の構造を理解するために涙道解剖を経験することが涙道手術を習得するにあたって重要であったが，現在はこの涙道内視鏡により涙道の構造を比較的容易に理解することができる．したがって，涙管チューブ挿入術において涙道内視鏡は，手術手技の習得と涙道粘膜の精査，涙道手術の補助として重要な役割を担うと考えられる．IV合併症への対応1.誤挿入涙管チューブ挿入時に出血を認めた場合や，患者が過度の疼痛を訴えた場合は誤挿入が疑われる．その場合はDSIorSEP＋SGIを行い，正しい涙道に挿入し直す（図8）．2.挿入時の内筒突き抜け強固に線維化した閉塞部に涙管チューブを挿入する場合や，誤挿入してしまった場合に起こる．涙道内視鏡によるDEPにより予防できる．3.涙点の裂傷（cheesewiring）涙管チューブ留置中に涙点が裂ける現象．とくに涙管チューブの誤挿入や長期間留置により生じる．涙道内視鏡で精査し，誤挿入がある場合は必要に応じてDSIorあたらしい眼科Vol.32，No.12，20151685図9涙道内肉芽組織形成左上涙点から肉芽組織の突出（→）を認める．図8チューブ誤挿入時の涙道内視鏡画像片端は正確に挿入されているが，もう一方（→）は粘膜下に挿入され出血を認める．