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フェムトセカンドレーザー白内障手術

2015年9月30日水曜日

特集●屈折矯正的な水晶体手術の今あたらしい眼科32（9）：1239.1244，2015特集●屈折矯正的な水晶体手術の今あたらしい眼科32（9）：1239.1244，2015フェムトセカンドレーザー白内障手術FemtosecondLaser-AssistedCataractSurgery小室青＊稗田牧＊＊はじめにフェムトセカンドレーザー（femtosecondlaser）の眼科領域での応用は，1999年にLASIK（laserinsitukeratomileusis）のフラップ作製に用いられたことに始まる．その後，角膜全層移植の角膜切開に使用され，2008年に最初の白内障手術が行われた1）．現在，白内障手術に用いられるフェムトセカンドレーザーは，LenSxR（Alcon社），CATALYSR（Abbott社），VICCATALYSRPrecisionLaserSystem（AbbottMedicalOptics）ヨーロッパ：2011年8月にCEマークを取得米国：2011年11月にFDAの承認日本：2015年7月厚生労働省薬事承認TUSR（Bausch＋Lomb社），LENSERR（LENSER社），FEMTOLDVZ8（Ziemer社）の5機種である．わが国では，2014年8月にLenSxRが，2015年7月にCATALYSRが，厚生労働省薬事承認を取得している（図1）．本稿では，この2機種を用いた白内障手術について述べる．LenSxRLaserSystem（Alcon）ヨーロッパ：2011年2月にCEマークを取得米国：2009年8月にFDAの承認（Capsulotomy）日本：2014年9月厚生労働省薬事承認図12015年8月現在日本で承認されているフェムトセカンドレーザー＊AoiKomuro：四条烏丸眼科小室クリニック＊＊OsamuHieda：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕小室青：〒604-8152京都市中京区烏丸通錦小路上ル手洗水町652烏丸ハイメディックコート4F四条烏丸眼科小室クリニック0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（11）1239組織レーザーを発射し，プラズマができる衝撃波が発生するキャビテーションとよばれる気泡が発生し，しぼむ組織に空洞ができる図2フェムトセカンドレーザーによる光切断空洞を連結させてミシン目状に切断患者インターフェース装着・ドッキング前眼部OCT前.切開核のフラグメンテーション手術室角膜切開フェムトセカンドレーザー超音波乳化吸引術・皮質吸引IOL挿入図3フェムトセカンドレーザー白内障手術の流れIフェムトセカンドレーザーの原理フェムトセカンドレーザーは，光切断（photodisruption）とういう原理で，フェムト秒（千兆分の1秒）という短い時間で組織内部に連続的に穴を開けることで組織を切断する（photodissection）2）（図2）．熱損傷を伴わない組織の切断が可能であるが，レーザーは光であるため，混濁などで光が遮断されると切断することができない．IIフェムトセカンドレーザーを用いた白内障手術手技1.フェムトセカンドレーザーでできることフェムトセカンドレーザーでは，前.切開，水晶体核1240あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015表1患者インターフェースの概要LIQUIDOPTICSInterfaceLIQUIDOPTICSInterface12LenSxRSuctionringの外径（mm）21.619.019.8眼圧上昇（mmHg）101016の分割（フラグメンテーション）とソフトニング，角膜切開およびサイドポート作製，角膜輪部減張切開（limbalrelaxingincision：LRI）による角膜切開乱視矯正が可能である．実際のフェムトセカンドレーザー白内障手術の流れを図3に示す．角膜切開については，術者によって，また症例によって行わない場合もある．2.患者インターフェース（表1）の装着CATALYSRの患者インターフェース（patientinterface：PI）は，LiquidOpticInterface（LOI）とよばれるもので，LOI装着後に液体（BSSPlusR）を満たして使用する．外径は，21.6mmと19.0mmの2種類（図4a）であるが，角膜を圧平しないため，眼圧の上昇が10mmHg以下と少なく，緑内障患者でも安心して使えるというメリットがある3）．また，LOIを装着してからレーザーにドッキングするため，ドッキングの手技が容易であると思われる．瞼裂が狭い場合には，稀に装着困（12）あたらしい眼科Vol.32，No.9，20151241（13）装着時，角膜を圧平するため角膜のひずみや眼圧上昇生じるが，ソフトコンタクトレンズを装着する（SoftFitTM）ことによって軽減されている4）．難な場合がある．LenSxRでは，外径が22.3mmから19.8mmに小さくなり（図4b），内径であるトリートメントゾーンは12mmから12.5mmと大きくなっている．CATALYSR同様，瞼裂が狭い症例では装着が困難なことがある．PIの19mm12mm21.6mm14.1mmab図4患者インターフェースa：CATALYSR．b：LenSxR．水晶体後面のセーフティマージン500～1,000μmで調節可能水晶体前面のセーフティマージンで調節可能200～1,000μm虹彩のセーフティマージン500μm虹彩のセーフティマージン500μｍ（調節不可）散瞳不良例では，前.切開が小さくなるab図5セーフティマージン（CATALYSR）a：前.切開．b：核処理時．19mm12mm21.6mm14.1mmab図4患者インターフェースa：CATALYSR．b：LenSxR．水晶体後面のセーフティマージン500～1,000μmで調節可能水晶体前面のセーフティマージンで調節可能200～1,000μm虹彩のセーフティマージン500μm虹彩のセーフティマージン500μｍ（調節不可）散瞳不良例では，前.切開が小さくなるab図5セーフティマージン（CATALYSR）a：前.切開．b：核処理時．ＳｅｇｍｅｎｔａｔｉｏｎSofteningＳｅｇｍｅｎｔａｔｉｏｎSoftening図6核の処理パターン（CATALYSR，Abott社より引用）3.前眼部OCT（opticalcoferencetomography）LenSxR，CATALYSRともにspectral-domainOCT（SD-OCT）が搭載されている．CATALYSRでは，前眼部OCTでA-sacnを1万本以上行い，三次元イメージを合成しており，前.切開の中心は水晶体.の中心，輪部中心，瞳孔中心から選択できる．LenSxRでは，CirclescanとLinescanを組み合わせた三次元解析を行っている．マニュアルでセンタリングするため，センタリングの中心は瞳孔中心であったが，VerionRsurgicalguidancesystmeを併用することによって，視軸の中心でセンタリングすることが可能となった．4.角膜切開，サイドポート位置，幅，角度など細かく設定することが可能であるが，ナイフによるマニュアルでの切開と異なり，ミシン目状の切開であることから，スパーテルでの鈍的な.離が必要である．また，角膜周辺部のわずかな角膜混濁や血管侵入部位でも切開が不十分になることがあり，上方よりは耳側，最周辺部よりやや角膜中心寄りに切開のデザインを置くほうが良い．フェムトセカンドレーザーを用いた切開では，ナイフを用いたマニュアルの切開に比較して，内皮側のギャップや，Descemet膜.離が生じにくく5），安定していることが報告されている6,7）．5.前.切開CATALYSRでは，前.切開の大きさは，2.0.8.0mmの直径で設定可能であるが，虹彩縁からのセーフティマージンは500μmとなっており，変更はできない（図5a）．散瞳不良例では，OCTで計測された瞳孔径に合わせて最大の前.切開径が表示される．LenSxRでは前.切開の大きさは虹彩の位置にかかわらず3.0.8.0mm直径で設定できる．CATALYSR，LenSxRともに，レーザー後に前.切開はほぼ100％完全に切開できるが，角膜混濁がある場合や前.線維化部位では，レーザーが通らず切開できていないことがあるので，前.除去時に必ず全周切開ができているか確認する必要がある．6.水晶体核の分割，ソフトニングCATALYSRでは，核の分割は，3つのパターンがあり，ソフトニングも4つのパターンから選択することが可能である（図6）．水晶体核分割直径は，3.0.10.0mmまで設定可能であるが，虹彩縁からのセーフティマージンが500μmからとなっているので（図5b），散瞳不良例ではソフトニングの範囲も狭くなる．水晶体前面と後面のセーフティマージンは，それぞれ200.1,000μmと500.1,000μmで，水晶体前面後面ともに調節可能である（図5b）．ソフトニング時には核の大きさを100.2,000μmに設定できるが，小さくしすぎるとキャビテーションによって発生する気泡が多くなり，手術中の視認性が悪くなることがある．LenSxRでは核分割の大きさは虹彩の位置にかかわらず3.0.6.0mm直径で設定できる．水晶体前.からのセーフティマージンは500.2,000μm，後.からは800.2,000μmである．グリッドパターンの大きさは200.500μmに設定できる．核硬度が3までの症例では，まったく超音波を使わないzerophacoも可能であるが，実際には軽く超音波を使用したほうが効率的であると思われる．1242あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（14）あたらしい眼科Vol.32，No.9，20151243（15）（http://www.lricalculator.com）を行い，intrastromalの場合は，Dr.JulianStevensのノモグラム（http://www.femtoemulsification.com）を用いて，事前に計算しておく必要がある．LenSxRで径7mmのintrastromalastigmatickeratotomyを行う場合にはDr.StevenCShalhornのノモグラムで行う．Anteriorpenetrationの場合は，角膜切開と同様にスパーテルでの鈍的な.離が必要であり，stromalincisionでは切開部位に浮腫による混濁が生じやや視認性が低下する（図7b）．フェムトセカンドレーザーを用いた角膜切開は，深さや位置をマニュアルに比べて正確に行うことができる．しかしな7.角膜輪部減張切開CATALYSRでは，LOIのノッチが0.180°と認識されるので，術前に0°と180°の位置にマーキングしておく必要がある．切開法は2種類あり，角膜側まで切開するanteriorpenetrationと，実質内のみ切開するintrastromalincisionがある．また，切開部位も1本だけ入れる方法と2本を対称（図7a）もしくは非対称に入れる方法が選択できる．深さは，角膜厚に対する割合（％），もしくはμmで設定可能である．サイドカットの角度は30.150°まで選択できる．独自のノモグラムがないため，anteriorpenetrationの場合は，従来のLRIの計算図7角膜切開乱視矯正を併用した症例a：treatmentplan．b：レーザー終了時．切開部位にキャビテーション時の気泡による浮腫を認める．c：手術終了時．眼内レンズは，全周カバーされている．abc図7角膜切開乱視矯正を併用した症例a：treatmentplan．b：レーザー終了時．切開部位にキャビテーション時の気泡による浮腫を認める．c：手術終了時．眼内レンズは，全周カバーされている．abc1244あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（16）述べた．今後，内蔵ソフトのバージョンアップにより，LRIの計算も行えるようになると思われる．フェムトセカンドレーザー白内障手術は，安全に精度の高い手術を再現性よく行うことができ，多焦点IOLやトーリックIOL挿入眼で，より良い術後の視機能の改善を得る可能性を秘めていると考えられる．文献1）NagyZ,TakacsA,FilkornTetal：Initialclinicalevaluationofanintraocularfemtosecondlaserincataractsurgery.JRefractSurg25：1053-1060,20092）平沢学，ビッセン宮島弘子：フェムト秒レーザーの眼科応用の現状．フェムト秒レーザーを用いた屈折矯正手術．日本レーザー医学会誌34：31-36,20133）DonaldsonKE,Braga-MeleR,CabotFetal；ASCRSRefractiveCataractSurgerySubcommittee：Femtosecondlaser-assistedcataractsurgery.JCataractRefractSurg39：1753-1763,20134）NagyZZ,KissHJ,TakacsAIetal：Resultsoffemtosecondlaser-assistedcataractsurgeryusingthenew2.16softwareandtheSoftFitRPatientInterface.OrvHetil156：221-225,20155）GrewalDS,BastiS：Comparisonofmorphologicfeaturesofclearcornealincisionscreatedwithafemtosecondlaserorakeratome.JCataractRefractSurg40：521-530,20146）ErnestPH,KiesslingLA,LaveryKT：Relativestrengthofcataractincisionsincadavereyes.JCataractRefractSurg12（Suppl.）：668-671,19917）MasketS,SaraybaM,IgnaciaTetal：Femtosecondlaser-assistedcataractincisions：architecturalstabilityandreproducibility.JCataractRefractSurg36：1048-1049,2010［Letter］8）AbellRG,KerrNM,VoteBJ：Towardzeroeffectivephacoemulsificationtimeusingfemtosecondlaserpretreatment.Ophthalmology120：942-948,20139）KumarNL,KaisermanI,Shehadeh-MashorRetal：IntraLase-enabledastigmatickeratotomyforpost-keratoplastyastigmatism：on-axisvectoranalysis.Ophthalmology117：1228-1235,201010）BaharI,LevingerE,KaisermanIetal：IntraLase-enabledastigmatickeratotomyforpostkeratoplastyastigmatism.AmJOphthalmol146：897-904,200811）YeohR：Intraoperativemiosisinfemtosecondlaser-assistedcataractsurgery.JCataractRefractSurg40：852-853,201412）YeohR：Hydroruptureoftheposteriorcapsuleinfemtosecond-lasercataractsurgery.JCataractRefractSurg38：730,2012がら，anteriorpenetrationの場合は過矯正になる傾向が報告されており9,10），実際には，計算値の70.80％程度で行っている．IIIフェムトセカンドレーザー白内障手術のメリットとデメリット1.メリット多焦点眼内レンズでは，フェムトセカンドレーザーで前.切開を行うことによって，常に一定の大きさで水晶体.中心に前.切開を行うことが可能であり，眼内レンズ（intraoculerlens：IOL）の位置ずれが生じにくく，IOLエッジのカバーも均一であり（図7c），術後の眼内レンズの偏位，傾斜も生じにくいといったメリットがあげられる．乱視症例においても，乱視IOLでは軸ずれを生じる可能性があるが，フェムトセカンドレーザーによる角膜切開では，より精度の高い乱視矯正を行うことができると考えられる．核のソフトニングにより，低い超音波エネルギーで手術を行うことが可能であり，角膜内皮への侵襲が少ないと考えられる．また，過熟白内障，外傷後，Zinn小体脆弱例や角膜内皮減少例などの難症例においても，安定した白内障手術を施行することが可能である．2.デメリットレーザー後に縮瞳が生じることがあるが，術前点眼に非ステロイド性抗炎症点眼薬（NSAIDs）を加えることで，発生率が低くなる11）．また，キャビテーション時の気泡による視認性の低下や，hydrodissection時の後.破損の報告があり，注意が必要である12）．すべての症例がフェムトセカンドレーザー白内障手術の対象になるわけではなく，前.切開の大きさが十分にとれない散瞳不良例，重症の緑内障，トラベクレクトミー後で濾過胞がある場合，瞼裂が狭く高度の結膜弛緩症のため患者インターフェースの装着困難が予想される場合など，不適応な症例も存在する．おわりにフェムトセカンドレーザー白内障手術の実際について

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眼軸長測定と眼内レンズ度数計算

2015年9月30日水曜日

特集●屈折矯正的な水晶体手術の今あたらしい眼科32（9）：1231.1237，2015特集●屈折矯正的な水晶体手術の今あたらしい眼科32（9）：1231.1237，2015眼軸長測定と眼内レンズ度数計算MeasurementofAxialLengthandIntraocularLensCalculation比嘉利沙子＊はじめに眼内レンズ（intraocularlens：IOL）度数計算には，正確な眼軸長（axiallength：AL）測定が必要である．AL測定には，長年，超音波が用いられてきたが，1999年に部分光干渉法（partialcoherenceinterferometry：PCI）によるAL測定が登場し，測定精度が飛躍的に向上した．AL測定精度の向上に伴い，術後IOLの位置（effectivelensposition：ELP）予測の問題がより重要視されるようになった．本稿では，Swept-SourceOCT（SS-OCT）による新たなAL測定，計算式の選択“Top2の併用”とIOL定数，特殊角膜眼（laserinsitukeratomileusis：LASIK,phototherapeutickeratectomy：PTK）のIOL度数計算について述べる．ISS.OCTによるAL測定2014年にSS-OCTによるAL測定機能を搭載したIOLMaster700（CarlZeissMeditec）が発売された．1.測定原理と特徴IOLMaster700では，1秒間に2,000本のAscanを30度ごとの6方向で行い，6枚を合成したBscanからALを測定している（図1a）．ALは，網膜色素上皮までの長さを内境界膜までの長さに補正した値で表示される．同時に，Bscanから角膜厚（centralcornealthickness：CCT），前房深度（anteriorchamberdepth：ACD），水晶体厚（lensthickness：LT）が測定される．これまでのPCIでは，AL測定は波形でしか捉えることができなかったが，SS-OCTでは断層面で捉えることができる．全眼球断層画像では測定時の眼球の状態を可視化することができ（図1b），中心窩断層画像では固視や黄斑疾患を確認することができる（図1c）．2.測定精度と測定率PCIによるAL測定の信頼性は，signal-to-noiseratio（SNR）で表されるが，真に中心窩からの測定か否かは確認することができなかった．しかし，SS-OCTでは，中心窩からの測定が可視化できるようになったので，測定値の再現性が高まった（図2）．当院で術前の白内障眼を対象（n＝249）に，両者のAL測定率を比較したところ，IOLMaster500vs700（PCIvsSS-OCT）では90％，97％であり，SS-OCTでは測定率も向上した．また，両装置で得られた測定値はよく一致しており，高い相関が得られている（図3）．したがって，IOLMaster700でIOL度数計算をする際には，UserGroupforLaserInterferenceBiometry（ULIB）Webサイト（用語解説参照）に掲載されているIOLMaster500と共通のIOL定数が使用できる．IIIOL度数計算式の選択ELP予測は，計算式に依存するので，術後屈折誤差の対策には，計算式の選択も重要となる．＊RisakoHiga：井上眼科病院〔別刷請求先〕比嘉利沙子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（3）12311232あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（4）2.計算式の選択“Top2の併用”標準外のK値でELP予測誤差が生じるSRK/T式の弱点を補う戦略として，筆者は，Haigis式を併用している．2式の予測値に差がある症例では，K値に留意し，標準外のK値であれば，Haigis式でIOL度数を選択するとよい（図6）．Haigis式を選択する理由は，次の5つである．①SRK/T式と異なりK値を使用しないELP予測法である．②ALの守備範囲が広い（図7）．③第3世代以降の計算式でSRK/T式と同等の精度である3.5）（＝精度のTop2）．④日本でSRK/T式に次いで使用されている（＝国内使用率のTop2）．⑤ACDのみの追加測定で計算が可能である．1.第3世代以降の計算式の特徴第3世代以降の計算式（用語解説参照）は，ELP予測に各計算式の特徴がある．たとえば，日本で最も使用されているSRK/T式1）では，ELP予測にピタゴラスの定理を取り入れている．そのため，フラットなK値のELPは実際よりも小さく予測され，それを基にIOL度数を選択すると，術後屈折は遠視にずれる（図4）．逆にスティープなK値では近視にずれる．Haigis式2）は，K値を用いず，術前のACDとALの重回帰式からELPを予測している．ELP予測法が異なる2式（SRK/T式とHaigis式）の術後予測屈折値の差は，ALによる傾向はなく，K値が標準外（42D未満と46D以上）の場合に生じている（図5）．2つの計算式の予測値の差が0.5D以上の症例は，自験例では約18％（n＝472眼）であった．abc図1SS.OCTの測定原理と断層画像a：測定原理（Scanspeed：2.000Ascans/sec,Angle：0,30,60,90,120,150°）．b：全眼球断層画像（Depth：44mm,Wide：6mm）．c：中心窩断層画像（Wide：1mm）左から，中心窩陥凹検出（固視良好例），中心窩陥凹未検出（固視不良例），黄斑円孔．abALの差0.01mmK値の差0.05DALの差0.08mmK値の差0.63D図2固視状態による測定精度同一症例で複数回測定した結果を比較．a：固視良好な場合（矢印は中心窩陥凹を示す），測定値の再現性が高い．b：固視不良な場合（中心窩陥凹未検出），測定値の再現性が低い．①SRK/T式と異なりK値を使用しないELP予測法である．②ALの守備範囲が広い（図7）．③第3世代以降の計算式でSRK/T式と同等の精度である3.5）（＝精度のTop2）．④日本でSRK/T式に次いで使用されている（＝国内使用率のTop2）．⑤ACDのみの追加測定で計算が可能である．1.第3世代以降の計算式の特徴第3世代以降の計算式（用語解説参照）は，ELP予測に各計算式の特徴がある．たとえば，日本で最も使用されているSRK/T式1）では，ELP予測にピタゴラスの定理を取り入れている．そのため，フラットなK値のELPは実際よりも小さく予測され，それを基にIOL度数を選択すると，術後屈折は遠視にずれる（図4）．逆にスティープなK値では近視にずれる．Haigis式2）は，K値を用いず，術前のACDとALの重回帰式からELPを予測している．ELP予測法が異なる2式（SRK/T式とHaigis式）の術後予測屈折値の差は，ALによる傾向はなく，K値が標準外（42D未満と46D以上）の場合に生じている（図5）．2つの計算式の予測値の差が0.5D以上の症例は，自験例では約18％（n＝472眼）であった．abc図1SS.OCTの測定原理と断層画像a：測定原理（Scanspeed：2.000Ascans/sec,Angle：0,30,60,90,120,150°）．b：全眼球断層画像（Depth：44mm,Wide：6mm）．c：中心窩断層画像（Wide：1mm）左から，中心窩陥凹検出（固視良好例），中心窩陥凹未検出（固視不良例），黄斑円孔．abALの差0.01mmK値の差0.05DALの差0.08mmK値の差0.63D図2固視状態による測定精度同一症例で複数回測定した結果を比較．a：固視良好な場合（矢印は中心窩陥凹を示す），測定値の再現性が高い．b：固視不良な場合（中心窩陥凹未検出），測定値の再現性が低い．あたらしい眼科Vol.32，No.9，20151233（5）IIIIOL定数と最適化計算式から考える屈折誤差のもうひとつの戦略は，IOL定数の最適化である．ただし，Haigis式単独使用の際には，3つのIOL定数が最適化されていることが精度には重要である．IOL定数については，次項で述べる．abcN＝336N＝336Bland-AltmanPlotR＝1.000P＜0.0001mean：－0.011mmN＝404N＝404Bland-AltmanPlotR＝0.995P＜0.0001mean：0.046DN＝223N＝223Bland-AltmanPlotR＝0.958P＜0.0001mean：－0.056mm－0.2－0.1Difference（mm）Average（mm）Average（mm）Average（mm）Difference（mm）Difference（mm）0.10.10.2－1.2－0.600.61.2－0.8－0.400.40.820242832394347512.03.04.05.03228242020242832IOLMaster500（mm）IOLMaster700（mm）3228242020242832IOLMaster500（mm）IOLMaster700（mm）5046423838424650IOLMaster500（D）IOLMaster700（D）図3測定値の比較（IOLMaster500vsIOLMaster700）a：AL（PCIvsSS-OCT）．b：K値（f2.5mm）．c：ACD（スリット方式vsSS-OCT）．abcN＝336N＝336Bland-AltmanPlotR＝1.000P＜0.0001mean：－0.011mmN＝404N＝404Bland-AltmanPlotR＝0.995P＜0.0001mean：0.046DN＝223N＝223Bland-AltmanPlotR＝0.958P＜0.0001mean：－0.056mm－0.2－0.1Difference（mm）Average（mm）Average（mm）Average（mm）Difference（mm）Difference（mm）0.10.10.2－1.2－0.600.61.2－0.8－0.400.40.820242832394347512.03.04.05.03228242020242832IOLMaster500（mm）IOLMaster700（mm）3228242020242832IOLMaster500（mm）IOLMaster700（mm）5046423838424650IOLMaster500（D）IOLMaster700（D）図3測定値の比較（IOLMaster500vsIOLMaster700）a：AL（PCIvsSS-OCT）．b：K値（f2.5mm）．c：ACD（スリット方式vsSS-OCT）．aCwHrrフラットなK値標準なK値b実際のaxialpositionピタゴラスの定理Cw2H＝r－r2－─（）2HCw：角膜高：角膜径r：角膜曲率半径ELPが小さく算出遠視ずれ図4SRK.T式のELP予測a：ピタゴラスの定理．b：SRK/T式で予測されるELP．左：標準なK値，右：フラットなK値．術後屈折：S－1.25DC－1.00DAx105°a2.50AL（mm）N＝5702.001.501.000.500.00－0.50－1.00－1.50－2.00－2.5032302826242220bK値（D）N＝570SRK/T式-Higis式（D）2.502.001.501.000.500.00－0.50－1.00－1.50－2.00－2.50SRK/T式-Higis式（D）50484644424038図5SRK.T式とHaigis式の予測屈折値の差とALおよびK値a：予測屈折値の差とAL．b：予測屈折値の差とK値．術後屈折：S－0.25DC－1.25DAx40°スティープフラットAL：27.23mmK値：K140.23DK240.66DAL：22.42mmK値：K147.07DK247.67D予測屈折値誤差予測屈折値誤差SRK/T式＋0.91DSRK/T式－0.84DHaigis式－0.03DHaigis式－0.06D図6計算式による術後屈折誤差フラットまたはスティープなK値では，SRK/T式では遠視または近視に誤差が生じているが，Haigis式では予測通りの屈折値である．1234あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（6）あたらしい眼科Vol.32，No.9，20151235（7）で最適化をすることができる．安定したIOL定数を得るには，50眼以上の症例数が推奨されている．当院で最適化を行った各定数（図8）で術後屈折誤差を検討すると，誤差の単純平均値，平均絶対値ともに，50眼以上の定数では統計学的な有意差を認めなかったが，75眼以上の定数で単純平均値0.05D未満，絶対平均値が0.4D未満でより精度の高い結果が得られた．したがってHaigis式ではより多くの症例数（75眼以上）で最適化した定数を使用したほうがよい．IV特殊角膜眼（LASIK,PTK）のIOL度数計算特殊角膜眼（LASIK,PTK）のIOL度数計算では，さらにK値の評価に留意する必要がある．1.特殊角膜眼の誤差要因通常，オートケラトメータでは，傍中心角膜前面（f約3mm）の4点から，角膜前後面の曲率比が一定と仮定した換算屈折率（n＝1.3375）を用いてK値を算出している．しかし，LASIKやPTK後では，角膜前後面の比率が変化しているため，オートケラトメータのK値が実際には当てはまらないのが，誤差のもっとも大きな要因である．1.SRK.T式のIOL定数SRK/T式の最適なA定数は，ALやIOL度数によって変化するが6），短から長ALまで同一A定数を使っても屈折誤差が少ないIOLモデルと，短，標準，長ALとそれぞれの定数を最適化しないと屈折誤差が生じるIOLモデルがある．つまり，ALによる誤差傾向は，IOLモデルでも異なるので，使用IOLモデルの誤差傾向を把握しておく必要がある．2.Haigis式のIOL定数ULIBWebサイトでは，日本国内のデータから導き出されたIOL定数（日の丸の表示つき）が日本人には適している7）．Haigis式は，計算式のなかで唯一，3つのIOL定数を必要とする．ULIBWebサイトのn欄に記載されている症例数が200眼以下のIOLでは，a0のみが最適化されており，a1，a2はそれぞれ固定値（0.4，0.1）となっているが，定数を3つ最適化することで精度が高まる．したがって，Haigis式を使用する際には，日本のIOL定数で，かつ十分な症例数で最適化された3つの定数を有するIOLモデルを推奨する．3.IOL定数の最適化術前にIOLMasterで生体計測を行っている症例では，挿入したIOLモデルとIOL度数，術後屈折値をIOL-Master本体に入力すると，各計算式のIOL定数を自動当院HofferIOLMasterSRK/T式SRK/T式SRK/T式Holladay2式Holladay2式Holladay式Holladay式Holladay2式HofferQ式Haigis式Haigis式Haigis式HofferQ式3432302826AL（mm）24222018図7各計算式のALに対する守備範囲下：IOLMaster推奨計算式，中：Hoffer推奨計算式，上：当院推奨計算式．報告により各計算式のAL守備範囲は異なるが，Haigis式は，共通して短ALから長ALまでを守備している．N＝180IOL定数（Haigis式）IOL定数（SRK/T式）最適化した症例数（眼）（変換値）30027525022520017515012510075503302.00119.1119.1119.11.1100.40.11.1970.8050.0700.3990.6700.122－1.1000.4020.174－0.1500.3500.1820.2150.3590.1660.0100.3290.1770.0260.3420.175－0.0700.3530.178－0.0380.3290.180－0.0700.3140.183－0.3100.3180.193－0.2900.2960.197119.1119.1119.0119.0119.0119.0119.0119.0119.0119.01.601.200.800.400.00－0.40a0a1a2a0A定数a1a2120.0119.5119.0118.5118.0117.5図8最適化によるIOL定数の変化IOLMaster本体で，箱書きのIOL定数を光干渉用に変換した値を基準に最適化を行った．Haigis式の3つの定数（a0：IOL固有の定数，a1：ACDにかかわる定数，a2：ALにかかわる定数）を最適化するには，AL22mm未満，22以上25mm未満，25mm以上を各11眼以上含むことが条件である．当院HofferIOLMasterSRK/T式SRK/T式SRK/T式Holladay2式Holladay2式Holladay式Holladay式Holladay2式HofferQ式Haigis式Haigis式Haigis式HofferQ式3432302826AL（mm）24222018図7各計算式のALに対する守備範囲下：IOLMaster推奨計算式，中：Hoffer推奨計算式，上：当院推奨計算式．報告により各計算式のAL守備範囲は異なるが，Haigis式は，共通して短ALから長ALまでを守備している．N＝180IOL定数（Haigis式）IOL定数（SRK/T式）最適化した症例数（眼）（変換値）30027525022520017515012510075503302.00119.1119.1119.11.1100.40.11.1970.8050.0700.3990.6700.122－1.1000.4020.174－0.1500.3500.1820.2150.3590.1660.0100.3290.1770.0260.3420.175－0.0700.3530.178－0.0380.3290.180－0.0700.3140.183－0.3100.3180.193－0.2900.2960.197119.1119.1119.0119.0119.0119.0119.0119.0119.0119.01.601.200.800.400.00－0.40a0a1a2a0A定数a1a2120.0119.5119.0118.5118.0117.5図8最適化によるIOL定数の変化IOLMaster本体で，箱書きのIOL定数を光干渉用に変換した値を基準に最適化を行った．Haigis式の3つの定数（a0：IOL固有の定数，a1：ACDにかかわる定数，a2：ALにかかわる定数）を最適化するには，AL22mm未満，22以上25mm未満，25mm以上を各11眼以上含むことが条件である．1236あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（8）Webサイトは使用できない．よって，筆者はCamellin-Calossi式，OKULIXの2つを主として，IOL度数を決めている．OKULIXは，TMSにも搭載されているが，PTK後の残余角膜混濁に対してはSS-OCTを測定原理としたCASIAがK値の評価に有利と考えている．LASIK眼でのIOL度数計算精度は向上してきたが，PTK眼では結果がばらつく場合もあり，未だ精度は十分ではない．特殊角膜眼では，必ずしも精度のよい計算式が一つと決まっているわけではないので，検討した種々の計算方法のなかから精度のよいものを2つ以上使用するのがよいのではないかと考えている．おわりに現在，計算式においては，ELP予測の問題が残るが，計算式にはまだ改良の余地がある．SS-OCTでは，全2.LASIK後のIOL度数計算方法LASIK眼のIOL度数計算では，K値の評価をどのように行うかがポイントである．計算式（法）には多数の報告があるが，屈折矯正術後専用の計算式を使用する方法，補正したK値または各種角膜形状解析装置推奨のK値（表1）を，通常の計算式か屈折矯正術後専用の計算式で使用する方法がある．施設で所有している機器により計算可能な方法が異なってくる．また，通常の計算式には，ELP予測にK値を用いないHaigis式が理論上は適している．ただし，IOL定数が十分に最適化されていることが条件である．筆者は，表2であげた4つのツールを使用している．そのなかで，Haigis-L式とCamellin-Calossi式を主とし，ほかの計算結果を参照にしながらIOL度数を決定している．3.PTK後のIOL度数計算方法PTK後では，残余角膜混濁によるK値の評価，現疾患（顆粒状角膜変性または帯状角膜変性）による角膜切除量の違い，使用したエキシマレーザー装置による角膜形状変化（不正乱視）の違いなどが，IOL度数予測の問題要素としてあげられる．PTK眼では，前述の4つのツールのうち，PTK眼では，Haigis-L式，ASCRSの表1角膜形状解析装置によるK値機種名測定原理後面K値測定計算に推奨される値OPD-Scan（Nidek）プラチド式─averagepowerinpupil（APP）※2TMS（TOMEY）プラチド式─averagecetaralcorneapower（ACCP）※2プラチド式回転式Scheimpflugカメラ※1可Pentacam（Oculus）回転式Scheimpflugカメラ可Truenetpower（TNP）Orbscan（Bausch&Lomb）スリットスキャン式プラチド式可Totalopticalpower（TOP）CASIA（TOMEY）Swept-SourceOCT可※1回転式Scheimpflugカメラが搭載されているのはTMS-5のみ．※2TMS-4A,4Nは手動で計算，TMS-5は自動で計算される．表2屈折矯正術後のIOL度数計算式（法）計算式（法）搭載機器と計算方法Haigis-L式8）※1使用機器：IOLMaster（CarlZeissMeditec）使用K値：IOLMasterで測定した値IOLMasterでAL，K値，ACDを測定すると，通常の計算と同様で自動で計算されるので簡便であるCamellin-Calossi式9）使用機器：IOL-Station（Nidek）使用K値：OPD-ScanのAPP（3mm）AL,ACD,LTの入力が必要下記のいずれかを入力する①屈折矯正量②（屈折矯正量が不明な場合）CASIA（TOMEY）で測定された中心と直径6mm径の計9箇所の角膜厚OKULIX※2使用機器：CASIA（TOMEY）CASIAで，K値，角膜厚を測定後にOULUX（光線追跡法を用いたIOL度数計算ソフトウエア）を起動させIOLMasterのALを入力すると自動で計算されるASCRS※3のWebサイトhttp://iolcalc.org屈折矯正術（LASIK/PRK/RK）後のIOL度数計算が掲載されている．可能なデータを入力すると，各計算結果とそれらを平均したIOL度数が表示される※1ASCRSWebサイトにも搭載，※2TMSにも搭載．※3ASCRS：AmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgery.表1角膜形状解析装置によるK値機種名測定原理後面K値測定計算に推奨される値OPD-Scan（Nidek）プラチド式─averagepowerinpupil（APP）※2TMS（TOMEY）プラチド式─averagecetaralcorneapower（ACCP）※2プラチド式回転式Scheimpflugカメラ※1可Pentacam（Oculus）回転式Scheimpflugカメラ可Truenetpower（TNP）Orbscan（Bausch&Lomb）スリットスキャン式プラチド式可Totalopticalpower（TOP）CASIA（TOMEY）Swept-SourceOCT可※1回転式Scheimpflugカメラが搭載されているのはTMS-5のみ．※2TMS-4A,4Nは手動で計算，TMS-5は自動で計算される．表2屈折矯正術後のIOL度数計算式（法）計算式（法）搭載機器と計算方法Haigis-L式8）※1使用機器：IOLMaster（CarlZeissMeditec）使用K値：IOLMasterで測定した値IOLMasterでAL，K値，ACDを測定すると，通常の計算と同様で自動で計算されるので簡便であるCamellin-Calossi式9）使用機器：IOL-Station（Nidek）使用K値：OPD-ScanのAPP（3mm）AL,ACD,LTの入力が必要下記のいずれかを入力する①屈折矯正量②（屈折矯正量が不明な場合）CASIA（TOMEY）で測定された中心と直径6mm径の計9箇所の角膜厚OKULIX※2使用機器：CASIA（TOMEY）CASIAで，K値，角膜厚を測定後にOULUX（光線追跡法を用いたIOL度数計算ソフトウエア）を起動させIOLMasterのALを入力すると自動で計算されるASCRS※3のWebサイトhttp://iolcalc.org屈折矯正術（LASIK/PRK/RK）後のIOL度数計算が掲載されている．可能なデータを入力すると，各計算結果とそれらを平均したIOL度数が表示される※1ASCRSWebサイトにも搭載，※2TMSにも搭載．※3ASCRS：AmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgery.あたらしい眼科Vol.32，No.9，20151237（9）眼球断層画像が撮影できることによって，新たなELP予測法が近い将来に期待される．文献1）RetzlaffJA,SandersDR,KraffMC：DevelopmentoftheSRK/Tintraocularlensimplantpowercalculationformula.JCataractRefractSurg16：333-340,19902）HaigisW：TheHaigisFormula.Intraocularlenspowercalculations.IOLPower（ShammasHJ）,41-57,SLACKIncorporated,NJ,20043）比嘉利沙子，魚里博，大内雅之ほか：眼内レンズ度数計算式による白内障術後予測屈折誤差の比較．臨眼65：687-692,20134）比嘉利沙子，魚里博，大内雅之ほか：新しい光干渉式眼軸長測定装置AL-Scanの臨床評価（第2報）．術後予測屈折誤差と最適化定数の検討．眼科手術26：248-252,20135）比嘉利沙子，魚里博，新井ゆりあほか：Holladay2式，Haigis式，SRK/T式による術後予測屈折値の精度．眼科手術27：261-264,20146）禰津直久：個別A定数からみたSRK/T眼内レンズパワー計算式の検討．臨眼51：911-914,19977）比嘉利沙子：IOL計算式選択のコツとIOL定数．眼科グラフィック24：358-364,20158）HaigisW：Intraocularlenscalculationafterrefractivesur-geryformyopia：HaigisLFormula.JCataractRefractSurg34：1658-16639）CamellinM,CalossiA：Anewformulaforintraocularlenspowercalculationafterrefractivecornealsurgery.JRefractSurg22：187-199,2004■用語解説■ULIB（UserGroupforLaserInterferenceBiome-try）Webサイト：光干渉式AL測定装置専用のIOL定数データベースWebサイト（http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/ulib/const.htm）．IOL度数計算に光干渉で測定したALを使用する場合，光干渉専用のIOL定数を用いる必要がある．第3世代以降の計算式：67年以降の理論式を第1世代，SRK式，SRKII式で代表される回帰式を第2世代と呼ぶ．Holladay式，SRK/T式，HofferQ式，Holla-dayII式，Haigis式が第3世代以降の計算式にあたる．理論式と回帰式の要素を合わせもつ．■ULIB（UserGroupforLaserInterferenceBiometry）Webサイト：光干渉式AL測定装置専用のIOL定数データベースWebサイト（http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/ulib/const.htm）．IOL度数計算に光干渉で測定したALを使用する場合，光干渉専用のIOL定数を用いる必要がある．第3世代以降の計算式：67年以降の理論式を第1世代，SRK式，SRKII式で代表される回帰式を第2世代と呼ぶ．Holladay式，SRK/T式，HofferQ式，HolladayII式，Haigis式が第3世代以降の計算式にあたる．理論式と回帰式の要素を合わせもつ．眼球断層画像が撮影できることによって，新たなELP予測法が近い将来に期待される．文献1）RetzlaffJA,SandersDR,KraffMC：DevelopmentoftheSRK/Tintraocularlensimplantpowercalculationformula.JCataractRefractSurg16：333-340,19902）HaigisW：TheHaigisFormula.Intraocularlenspowercalculations.IOLPower（ShammasHJ）,41-57,SLACKIncorporated,NJ,20043）比嘉利沙子，魚里博，大内雅之ほか：眼内レンズ度数計算式による白内障術後予測屈折誤差の比較．臨眼65：687692,20134）比嘉利沙子，魚里博，大内雅之ほか：新しい光干渉式眼軸長測定装置AL-Scanの臨床評価（第2報）．術後予測屈折誤差と最適化定数の検討．眼科手術26：248-252,20135）比嘉利沙子，魚里博，新井ゆりあほか：Holladay2式，Haigis式，SRK/T式による術後予測屈折値の精度．眼科手術27：261-264,20146）禰津直久：個別A定数からみたSRK/T眼内レンズパワー計算式の検討．臨眼51：911-914,19977）比嘉利沙子：IOL計算式選択のコツとIOL定数．眼科グラフィック24：358-364,20158）HaigisW：Intraocularlenscalculationafterrefractivesurgeryformyopia：HaigisLFormula.JCataractRefractSurg34：1658-16639）CamellinM,CalossiA：Anewformulaforintraocularlenspowercalculationafterrefractivecornealsurgery.JRefractSurg22：187-199,2004（9）あたらしい眼科Vol.32，No.9，20151237

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序説：屈折矯正的な水晶体手術の今

2015年9月30日水曜日

●序説あたらしい眼科32（9）：1229.1230，2015●序説あたらしい眼科32（9）：1229.1230，2015屈折矯正的な水晶体手術の今PresentStateofRefractiveCataractSurgery稗田牧＊木下茂＊＊白内障手術の進展をふり返ってみると，いかに「効率よく」核を処理するかが追及されたハイバキュームの時代があり，そのカウンターとして正常眼圧白内障手術や低照明白内障手術など患者の眼にやさしいスローサージェリーという考え方の時代を経て，今はさまざまな手術機器の進歩により効率的で眼にやさしい手術ができる時代をむかえている．眼にやさしいというのは，角膜内皮細胞を守るだけでなく，屈折異常による生活の質（QOL）の低下を防ぐ，という意味も含んでのことである．ブレードレスのフェムトセカンドレーザー白内障手術の登場はその象徴的な存在である．トーリック眼内レンズや多焦点眼内レンズが導入されたことで，白内障手術における屈折矯正手術としての側面はますます重視されるようになってきた．術後に乱視を1D未満に減らし，正視（±0.5D）に屈折度を合わせることが求められる手術とは，間違いなく屈折矯正手術である．しかし，多焦点眼内レンズに限れば，その導入される割合は諸外国と比べ低いままに留まっているようだ．わが国においてはレーシックなどの屈折矯正手術を行っている術者の前眼部術者に占める割合が極端に低いことが，屈節矯正的な白内障手術がさほど広がらない原因の一つである．レーシックの技術革新が停滞しているこの5年間に，屈折矯正的な白内障手術はめざましく進歩した．スウェプトソースOCT（swept-sourceopticalcoherencetomography：SS-OCT）で眼底と前眼部を同時に観察しながら，眼軸を含む眼屈折パラメータが測定できるようになり，フェムトセカンドレーザーにより正確無比な正円の水晶体切開が可能となり，乱視軸の軸合わせがマーカレスとなり，手術中に屈折誤差の評価ができるようになった．白内障手術がさらに洗練され屈節矯正精度が上ることが，わが国において高機能レンズがより活発に使用されるためのキーファクターであろう．本年のASCRS（AmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgery）のライブサージェリーでもっとも印象に残ったことは，術中アベロメータを導入している施設では，白内障手術中に収差を測定して乱視の軸を微調整し，IOL度数を変えるということが通常のこととして行われるようになっているという現実であった．術中測定も以前からアイデアはあるものの臨床応用してメリットがあるまでのレベルがなく放棄されていたが，ライブサージェリーを見る限り，実用的な印象を受けた（実際使うまではわからないが……）．もし，術中アベロメータの精度が高くなれば将来はレーシックなどの屈折矯正＊OsamuHieda：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学＊＊ShigeruKinoshita：京都府立医科大学特任講座感覚器未来医療学0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（1）12291230あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（2）手術にも導入されることは間違いなく，白内障手術の屈折矯正システムがレーシックを凌駕していると感じた．今回の特集では，白内障手術をとりまく最新の技術の進歩のなかで，やや屈折矯正的側面を重視しながら各エキスパートに解説いただいた．眼内レンズ度数計算から，有水晶体眼内レンズまで，白内障-屈折矯正手術にかかわる者がカバーすべき知識を網羅している．新しい「効率的で眼にやさしい」白内障手術は一見，手間と時間とコストがかかるようにみえるが，そこから得られるものは，より標準化された，よりレベルが高い，患者のみならず術者の満足度を上げる結果をもたらすはずである．

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ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬の処方パターン

2015年8月31日月曜日

12185108，22，No.3《原著》あたらしい眼科32（8）：1218.1222，2015cはじめに緑内障治療の目標は視野障害進行を停止あるいは緩徐にすることで，そのために眼圧を下降させる1,2）．眼圧を下降させるために点眼薬の単剤投与から始めるが，単剤投与で目標眼圧に到達しない症例では点眼薬を変更するか，他の点眼薬を追加投与する3）．追加投与を繰り返すと多剤併用となり，点眼回数が増えるに伴ってアドヒアランスが低下することが問題である4）．アドヒアランスの観点からは2つの薬剤成分を含有する配合点眼薬の使用がすすめられる．2013年11月にブリンゾラミド点眼薬とチモロール点眼薬の配合点眼薬（アゾルガR）が新たに使用可能となった．このBTFCの日本人緑内障患者に対するチモロール点眼薬からの変更5,6），単剤投与7）については良好な眼圧下降効果が報告されている．しかし，臨床の現場でどのような症例にBTFCが使用1218（152）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬の処方パターン井上賢治＊1藤本隆志＊1石田恭子＊2富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科PrescriptionPatternofBrinzolamide1.0％/TimololMaleate0.5％FixedCombinationEyeDropsKenjiInoue1）,TakayukiFujimoto1）,KyokoIshida2）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬（以下，BTFC）が新規に処方された症例の特徴を後ろ向きに調査する．対象および方法：BTFCが新規に投与された117例195眼を対象とした．追加症例，変更症例，変更＋他剤追加症例に分けて，投与3カ月後までの眼圧を調査した．結果：BTFC追加症例は7例9眼，変更症例は100例166眼，変更＋他剤追加症例は10例20眼だった．変更症例はドルゾラミド/チモロール配合点眼薬（以下，DTFC）からが43例72眼，b遮断薬＋炭酸脱水酵素阻害薬（以下，CAI）からが36例58眼，b遮断薬からが16例28眼などだった．DTFC，b遮断薬からの変更では眼圧は変更後に有意に下降した．b遮断薬＋CAIからの変更では眼圧は変更前後で同等だった．結論：BTFCはDTFCからの変更，b遮断薬＋CAIからの変更として多く使用されていた．BTFCの眼圧下降効果は良好だった．Purpose：Weretrospectivelyinvestigatedthecharacteristicsinpatientswhowerenewlyadministeredbrinzo-lamide1.0％/timololmaleate0.5％fixedcombination（BTFC）eyedrops.Patientsandmethods：Thisstudyinvolved198eyesof117patientswhowerenewlyadministeredBTFCandwhoweredividedinto3groups.TheinstillationofBTFCwasaddedinthefirstgroup,whilethesecondgroupswitchedfromtheprevioustreatment,andthethirdgroupinvolvedswitchingplusaddingconcomitantly.Inallthreegroups,intraocularpressure（IOP）wascomparedfor3monthsafteradministration.Results：Nineeyeswereinthefirstgroup,166eyeswereinthesecondgroup,and20eyeswereinthethirdgroup.Inthesecondgroup,72eyeswereswitchingfromdorzol-amide/timololmaleatefixedcombination（DTFC）,58eyesswitchingfromb-blockerspluscarbonicanhydraseinhibitor（CAI）,and28eyesswitchingfromb-blockers.InthepatientsswitchingfromDTFCorb-blockers,IOPsignificantlydecreased.Inthepatientsswitchingfromb-blockersplusCAI,IOPwasequivalent.Conclusion：InthepatientsinwhomBTFCwasadministeredfrequentlywhileswitchingfromDTFCorb-blockersplusCAI,asignificantlybetterIOPreductioneffectwasobserved.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1218.1222,2015〕Keywords：ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬，眼圧，変更，追加，処方．brinzolamide/timololfixedcombi-nation,intraocularpressure,switch,addition,administer.《原著》あたらしい眼科32（8）：1218.1222，2015cはじめに緑内障治療の目標は視野障害進行を停止あるいは緩徐にすることで，そのために眼圧を下降させる1,2）．眼圧を下降させるために点眼薬の単剤投与から始めるが，単剤投与で目標眼圧に到達しない症例では点眼薬を変更するか，他の点眼薬を追加投与する3）．追加投与を繰り返すと多剤併用となり，点眼回数が増えるに伴ってアドヒアランスが低下することが問題である4）．アドヒアランスの観点からは2つの薬剤成分を含有する配合点眼薬の使用がすすめられる．2013年11月にブリンゾラミド点眼薬とチモロール点眼薬の配合点眼薬（アゾルガR）が新たに使用可能となった．このBTFCの日本人緑内障患者に対するチモロール点眼薬からの変更5,6），単剤投与7）については良好な眼圧下降効果が報告されている．しかし，臨床の現場でどのような症例にBTFCが使用1218（152）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬の処方パターン井上賢治＊1藤本隆志＊1石田恭子＊2富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科PrescriptionPatternofBrinzolamide1.0％/TimololMaleate0.5％FixedCombinationEyeDropsKenjiInoue1）,TakayukiFujimoto1）,KyokoIshida2）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬（以下，BTFC）が新規に処方された症例の特徴を後ろ向きに調査する．対象および方法：BTFCが新規に投与された117例195眼を対象とした．追加症例，変更症例，変更＋他剤追加症例に分けて，投与3カ月後までの眼圧を調査した．結果：BTFC追加症例は7例9眼，変更症例は100例166眼，変更＋他剤追加症例は10例20眼だった．変更症例はドルゾラミド/チモロール配合点眼薬（以下，DTFC）からが43例72眼，b遮断薬＋炭酸脱水酵素阻害薬（以下，CAI）からが36例58眼，b遮断薬からが16例28眼などだった．DTFC，b遮断薬からの変更では眼圧は変更後に有意に下降した．b遮断薬＋CAIからの変更では眼圧は変更前後で同等だった．結論：BTFCはDTFCからの変更，b遮断薬＋CAIからの変更として多く使用されていた．BTFCの眼圧下降効果は良好だった．Purpose：Weretrospectivelyinvestigatedthecharacteristicsinpatientswhowerenewlyadministeredbrinzo-lamide1.0％/timololmaleate0.5％fixedcombination（BTFC）eyedrops.Patientsandmethods：Thisstudyinvolved198eyesof117patientswhowerenewlyadministeredBTFCandwhoweredividedinto3groups.TheinstillationofBTFCwasaddedinthefirstgroup,whilethesecondgroupswitchedfromtheprevioustreatment,andthethirdgroupinvolvedswitchingplusaddingconcomitantly.Inallthreegroups,intraocularpressure（IOP）wascomparedfor3monthsafteradministration.Results：Nineeyeswereinthefirstgroup,166eyeswereinthesecondgroup,and20eyeswereinthethirdgroup.Inthesecondgroup,72eyeswereswitchingfromdorzol-amide/timololmaleatefixedcombination（DTFC）,58eyesswitchingfromb-blockerspluscarbonicanhydraseinhibitor（CAI）,and28eyesswitchingfromb-blockers.InthepatientsswitchingfromDTFCorb-blockers,IOPsignificantlydecreased.Inthepatientsswitchingfromb-blockersplusCAI,IOPwasequivalent.Conclusion：InthepatientsinwhomBTFCwasadministeredfrequentlywhileswitchingfromDTFCorb-blockersplusCAI,asignificantlybetterIOPreductioneffectwasobserved.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1218.1222,2015〕Keywords：ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬，眼圧，変更，追加，処方．brinzolamide/timololfixedcombi-nation,intraocularpressure,switch,addition,administer.されているかを調査した報告は過去にない．そこで今回，BTFCが新規に投与された症例についてその処方パターンと眼圧下降効果を検討した．I対象および方法2013年11月.2014年7月に井上眼科病院に通院中で，BTFC（1日2回朝夜点眼）が新規に投与された緑内障あるいは高眼圧症患者117例195眼（男性45例72眼，女性72例123眼）を対象とした．平均年齢は66.8±13.1歳（平均±標準偏差）（26.94歳）であった．緑内障病型は原発開放隅角緑内障（狭義）140眼，正常眼圧緑内障30眼，続発緑内障16眼（ぶどう膜炎6眼，落屑緑内障4眼，血管新生緑内障4眼，Posner-Schlossman症候群2眼），原発閉塞隅角緑内障6眼，高眼圧症3眼であった．診療録から後向きに調査を行った．BTFCが新規に投与された症例を，BTFCが追加投与された症例（追加群），前投薬が中止となりBTFCが投与された症例（変更群），前投薬が中止となりBTFCが投与されるのと同時にさらに他の点眼薬が追加あるいは変更された症例（変更追加群）に分けた．BTFCが投与された理由について追加群，変更群，変更追加群各々で調査した．3群間で性別，年齢，緑内障病型，眼圧，前投薬数を比較した（c2検定，Kruskal-Wallis検定，ANOVA,Bonferroni/Dunn検定）．前投薬数の解析では配合点眼薬は2剤とした．変更群では，DTFCからの変更，b遮断点眼薬と炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更，b遮断点眼薬からの変更に分けて，変更前と変更1，3カ月後の眼圧を比較した（ANOVA,Bonferroni/Dunn検定）．さらにDTFCからの変更では変更理由を眼圧下降効果不十分と副作用出現に分けて変更前と変更1，3カ月後の眼圧を比較した（ANOVA，Bonferroni/Dunn検定）．有意水準はいずれもp＜0.05とした．II結果追加群は7例9眼，変更群は100例166眼，変更追加群は10例20眼だった（図1）．BTFCが投与された理由は，追加群と変更追加群では全例が眼圧下降効果不十分だった．変更群では眼圧下降効果不十分が90例150眼，副作用出現が10例16眼だった．性別は3群間に差がなかった（p＝0.1739，c2検定）（表1）．年齢は変更群が追加群に比べて有意に高齢だった（p＝0.007，ANOVA,Bonferroni/Dunn検定）．病型は原発開放隅角緑内障が変更群で追加群に比べて有意に多かった（p＜0.0001，Kruskal-Wallis検定）．眼圧は追加群で変更群と変更追加群に比べて有意に高かった（p＜0.0001，Kruskal-Wallis検定）．前投薬は追加群で変更群と変更追加群に比べて有意に少なかった（p＜0.0001，Kruskal-Wallis検定）．（153）変更群の内訳は，DTFCからの変更が43例72眼，b遮断点眼薬と炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更が36例58眼，b遮断点眼薬からの変更が16例28眼，炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更が4例7眼などだった（図2）．BTFCが投与された理由は，DTFCからの変更では眼圧下降効果不十分が33例56眼，副作用出現が10例16眼だった．副作用の内訳は掻痒感3例5眼，結膜充血2例4眼，刺激感2例3眼，霧視1例2眼，アレルギー性結膜炎1例1眼，めまい1例1眼だった．他の変更群は全例眼圧下降効果不十分だった．b遮断点眼薬と炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更症例の各々の点眼薬の内訳は，b遮断点眼薬はイオン応答ゲル化チモロール点眼薬23眼，水溶性チモロール点眼薬9眼，熱応答ゲル化チモロール点眼薬8眼，カルテオロール点眼薬8眼，持続性カルテオロール点眼薬8眼，レボブノロール点眼薬2眼，炭酸脱水酵素阻害点眼薬はブリンゾラミド点眼薬44眼，ドルゾラミド点眼薬14眼だった．組み合わせとしてはイオン応答ゲル化チモロール点眼薬＋ブリンゾラミド点眼薬19眼，熱応答ゲル化チモロール点眼薬＋ブリンゾラミド点眼薬8眼，持続性カルテオロール＋ブリンゾラミド点眼薬7眼などだった．b遮断点眼薬からの変更症例の点眼薬の内訳は持続性カルテオロール点眼薬15眼，イオン応答ゲル化チモロール点眼薬7眼，熱応答ゲル化チモロール点眼薬4眼，カルテオロール点眼薬2眼だった．炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更症例の内訳はドルゾラミド点眼薬6眼，ブリンゾラミド点眼薬1眼だった．眼圧はDTFCからの変更では，変更前17.9±2.9mmHg，変更1カ月後17.2±3.7mmHg，3カ月後16.4±3.5mmHgで変更後に有意に下降した（p＜0.0001）（図3）．投与された理由別では，眼圧下降効果不十分例では変更前18.2±2.9mmHg，変更1カ月後17.9±3.6mmHg，3カ月後16.8±3.4mmHgで，変更前に比べて変更3カ月後に有意に下降した（p＜0.001）．副作用出現例では変更前16.5±2.6mmHg，変更1カ月後14.2±3.1mmHg，3カ月後14.8±3.7mmHgで，変更後に有意に下降した（p＜0.001）．b遮断点眼薬と炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更では，変更前15.8±3.3mmHgと変更1カ月後15.7±3.5mmHg，3カ月後15.2±3.4mmHgで同等だった（p＝0.16）．b遮断点眼薬からの変更では，変更前18.0±5.4mmHg，変更1カ月後14.9±3.9mmHg，3カ月後14.9±3.8mmHgで変更後に有意に下降した（p＜0.001）．III考按BTFCが新規に投与された症例を検討したがさまざまな処方パターンがみられた．緑内障点眼薬治療の第一選択薬は強力な眼圧下降効果，全身性の副作用が少ない点，1日1回あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151219表1追加群，変更群，変更追加群の患者背景追加群変更群変更追加群p値点眼の利便性よりプロスタグランジン関連点眼薬が使用されることが多い．今回の195眼のうち前投薬としてプロスタグランジン関連点眼薬が使用されていた症例は170眼（87.2％）であった．プロスタグランジン関連点眼薬で眼圧下降効果が不十分な症例では点眼薬の追加が行われる．追加投与の場合は，b遮断点眼薬や炭酸脱水酵素阻害点眼薬の追加，プロスタグランジン関連点眼薬を中止してプロスタグランジン/チモロール配合点眼薬への変更が考えられる．今回の症例のうちb遮断点眼薬や炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更症例はプロスタグランジン関連点眼薬との併用が35眼中32眼（94.3％）と多かった．DTFCからの変更，b遮断点眼薬＋炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更でも，プロスタグランジン関連点眼薬との併用症例が130眼中120眼（92.3％）と多かった．配合点眼薬が使用可能となる前は，プロスタグランジン関連点眼薬，b遮断点眼薬，炭酸脱水酵素阻害点眼薬の併用が多かったと思われる．DTFCの登場により，プロスタグランジン関連点眼薬＋DTFCの使用症例が増えたと考えられる．今後はプロスタグランジン関連点眼薬＋b遮断点眼薬あるいはプロスタグランジン関連点眼薬＋炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更が増加すると予想される．変更追加群，変更群，166眼，85.1％追加群，20眼，10.3％9眼，4.6％図1追加群，変更群，変更追加群の割合症例性別年齢病型（眼）眼圧（眼）前投薬数（眼）7例9眼100例166眼男性4例，女性3例男性35例，女性65例＊54.9±23.5歳68.4±11.3歳（26.82歳）（40.90歳）＊＊続発緑内障：5原発開放隅角緑内障（狭義）：120正常眼圧緑内障：28正常眼圧緑内障：2続発緑内障：10原発開放隅角緑内障（狭義）：1高眼圧症：1原発閉塞隅角緑内障：6高眼圧症：2＊＊＊＊27.3±5.5mmHg（20.35mmHg）17.1±3.7mmHg（7.34mmHg）16.2±2.7mmHg（10.22mmHg）＜0.0001＊＊＊＊0.1±0.3剤3.1±0.9剤3.0±0.4剤（0.1剤）（1.5剤）（2.4剤）＜0.000110例20眼男性6例，女性4例0.173959.2±15.5歳（41.77歳）0.007原発開放隅角緑内障（狭義）：19続発緑内障：1＜0.0001炭酸脱水酵素その他，257眼，4.2％20151050ドルゾラミド/チモロール配合点眼薬，72眼，43.4％b遮断点眼薬と炭酸脱水酵素阻害点眼薬，58眼，34.9％b遮断点眼薬，28眼，16.9％阻害点眼薬，1眼，0.6％図2変更群の内訳眼圧（mmHg）（＊p＜0.01，＊＊p＜0.0001）＊＊＊＊＊＊ドルゾラミド/チモロール配合点眼薬b遮断薬と炭酸脱水酵素阻害点眼薬b遮断薬変更前変更1カ月後変更3カ月後図3変更群の変更前後の眼圧（＊p＜0.001，＊＊p＜0.0001，ANOVA，Bonferroni/Dunn検定）1220あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（154）今回はDTFCからの変更がもっとも多かったが，DTFCからBTFCへ変更した症例の眼圧下降効果が報告されている8）．Lanzlらは，各種点眼薬からBTFCへの変更症例を報告した8）．ドルゾラミド2％/チモロール配合点眼薬単剤からの変更症例（2,937例）では，眼圧は変更前18.5±4.1mmHgに比べて変更後16.5±3.2mmHgに有意に下降した．一方，プロスタグランジン関連点眼薬＋ドルゾラミド2％/チモロール配合点眼薬からプロスタグランジン関連点眼薬＋BTFCへの変更症例（823例）では，眼圧は変更前18.3±5.0mmHgに比べて変更後16.4±3.9mmHgに有意に下降した．今回の調査でも変更により眼圧は有意に下降したが，眼圧下降幅は0.7.1.5mmHgでLanzlらの報告8）（1.9.2.0mmHg）よりやや低値を示した．一方，DTFCとBTFCを別々に投与した際の眼圧下降効果は同等と報告されている9）．副作用の比較では刺激感はDTFCに多く8,10），霧視はBTFCに多い10），あるいは同等だった9）と報告されている．一方，プロスタグランジン関連点眼薬/チモロール配合点眼薬においても，ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬からトラボプロスト/チモロール配合点眼薬11.13）あるいはビマトプロスト/チモロール配合点眼薬13）への変更で眼圧が有意に下降したと報告されている．今回，変更により眼圧が下降した理由としてとくに副作用が出現した症例ではアドヒアランスが向上したことや，ドルゾラミドとブリンゾラミドの眼圧下降効果の差が考えられる．b遮断点眼薬と炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更では変更前後で眼圧は変化なかった．Lanzlらは，ブリンゾラミド点眼薬＋チモロール点眼薬からの変更症例（252例）では眼圧が変更前18.4±3.4mmHgに比べて変更後16.6±2.9mmHgに有意に下降し，ドルゾラミド（2％）点眼薬＋チモロール点眼薬からの変更症例（73例）では眼圧が変更前18.7±3.5mmHgに比べて変更後16.5±2.9mmHgに有意に下降したと報告した8）．変更により点眼ボトル数や点眼回数が減るためにアドヒアランスが向上し，眼圧が下降することが考えられる．今回は変更前後で眼圧に変化がなかったが，元来アドヒアランスが良好な症例が多数含まれていた可能性がある．b遮断点眼薬からの変更では，炭酸脱水酵素阻害点眼薬が追加されたことと同様のため眼圧は有意に下降した．その眼圧下降幅は2.5.3.4mmHg6），3.2mmHg5），4.8mmHg8）と報告されており，今回（3.1mmHg）と同等だった．今回，BTFCの追加群は7例9眼だった．そのなかで前投薬でプロスタグランジン関連点眼薬を使用していた症例は1眼（11.1％）と少なかった．続発緑内障が9眼中5眼（55.6％）と多く，内訳としてぶどう膜炎が3眼，Posner-Schlossman症候群が2眼だった．ぶどう膜炎を発症している症例では，炎症を惹起するプロスタグランジン関連点眼薬は使用しづらく，BTFCが使用されたと考えられる．また，白内（155）障手術後の眼圧上昇に対しても.胞様黄斑浮腫を惹起する可能性のあるプロスタグランジン関連点眼薬は使用しづらく，BTFCが今後使用されると考えられる．BTFCが投与された理由は，眼圧下降効果不十分と副作用出現だった．今回の後ろ向き研究の問題点として，投与を行った眼科医師は10名以上で，眼圧下降効果不十分の判定基準が定められておらず，個々の医師の判断によるものであった．今回，BTFCが新規に処方された症例の特徴を調査した．DTFCからの変更がもっとも多く，b遮断点眼薬＋炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更，b遮断点眼薬からの変更が続いた．DTFCからの変更，b遮断点眼薬からの変更では眼圧は有意に下降し，b遮断点眼薬＋炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更では眼圧は変化なかったことから，BTFCは良好な眼圧下降効果を有することが示された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19982）VanVeldhuisenPC,EdererF,GaasterlandDEetal；TheAGISInvestigators：TheAdvancedGlaucomaInterventionStudy（AGIS）：7.Therelationshipbetweencontrolofintraocularpressureandvisualfielddeterioration.AmJOphthalmol130：429-440,20003）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20124）DjafariF,LeskMR,HarasymowyczPJetal：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-242,20095）YoshikawaK,KozakiJ,MaedaH：Efficacyandsafetyofbrinzolamide/timololfixedcombinationcomparedwithtimololinJapanesepatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.ClinOphthalmol8：389-399,20146）NagayamaM,NakajimaT,OnoJ：Safetyandefficacyofafixedversusunfixedbrinzolamide/timololcombinationinJapanesepatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.ClinOphthalmol8：219-228,20147）NakajimaM,IwasakiN,AdachiM：PhaseIIIsafetyandefficacystudyoflong-termbrinzolamide/timololfixedcombinationinJapanesepatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.ClinOphthalmol8：149-156,20148）LanzlI,RaberT：Efficacyandtolerabilityofthefixedcombinationofbrinzolamide1％andtimolol0.5％indailypractice.ClinOphthalmol5：291-298,2011あたらしい眼科Vol.32，No.8，201512219）ManniG,DenisP,ChewPetal：Thesafetyandefficacyofbrinzolamide1％/timolol0.5％fixedcombinationversusdorzolamide2％/timolol0.5％inpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.JGlaucoma18：293300,200910）AugerGA,RaynorM,LongstaffS：PatientperspectiveswhenswitchingfromCosoptR（dorzolamide-timolol）toAzargaTM（brinzolamide-timolol）forglaucomarequiringmultipledrugtherapy.ClinOphthalmol6：2059-2062,11）添田尚一，宮永嘉隆，佐野英子ほか：ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液からトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液への切替え．あたらしい眼科30：861-864,201312）林泰博，檀之上和彦：ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼からトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼への切り替えによる眼圧下降効果．臨眼66：865-869,201213）CentofantiM,OddoneF,GandolfiS：Comparisonoftravoprostandbimatoprostplustimololfixedcombinationsinopen-angleglaucomapatientspreviouslytreatedwithlatanoprostplustimololfixedcombination.AmJOphthalmol150：575-580,2010＊＊＊（156）

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ソフトコンタクトレンズ装用眼に対するアイケア手持眼圧計の眼圧測定精度

2015年8月31日月曜日

《原著》あたらしい眼科32（8）：1213.1217，2015cソフトコンタクトレンズ装用眼に対するアイケア手持眼圧計の眼圧測定精度浪口孝治＊1白石敦＊1川崎史朗＊2溝上志朗＊1大橋裕一＊1＊1愛媛大学大学院医学系研究科感覚機能医学講座視機能外科学分野＊2かわさき眼科AccuracyofIntraocularPressureMeasurementbyICareRReboundTonometerforSubjectsWearingSoftContactLensesKojiNamiguchi1）,AtsushiShiraishi1）,ShiroKawasaki2）,ShiroMizoue1）andYuichiOhashi1）1）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversity,GraduateSchoolofMedicine,2）Kawasakieyeclinic目的：アイケア手持眼圧計（フィンランド，ティオラト社：アイケア）は，簡便に測定が可能な点眼麻酔不要の接触型眼圧計である．今回筆者らはソフトコンタクトレンズ（SCL）装用時のアイケアの眼圧測定精度を非接触型空気式眼圧計（NCT），Goldmann圧平眼圧計（GAT）と比較検討した．対象および方法：対象は，眼疾患を有しない健康ボランティア20例20眼，男性8例，女性12例，平均年齢29.6±9.1歳（平均±標準偏差）．裸眼でNCT,アイケア，GATで眼圧を測定し，次にSCL装用時に，NCT（SCL-NCT），アイケア（SCL-アイケア）で眼圧を測定した．各条件での眼圧値を比較検討した．結果：裸眼での眼圧は，NCTが13.6±2.1mmHg（平均±標準偏差），アイケアが14.2±2.7mmHg，GATが13.4±2.1mmHgであり，いずれの群間において有意差を認めなかった．SCL-NCT，SCL-アイケアの眼圧値はそれぞれ12.6±1.7mmHg（p＝0.003061）と13.1±1.9mmHg（p＝0.01308）で，いずれも裸眼と比較して有意に眼圧が低かった．SCL-NCT，SCL-アイケアと，GATの比較においては，SCL-NCTとGAT（r＝0.7801，p＜0.001），SCL-アイケアとGAT（r＝0.6063，p＜0.001）のいずれにおいても強い相関が認められた．結論：SCLNCT，SCL-アイケアの眼圧値はいずれも裸眼に比べ有意に低値であった．SCL-NCT，SCL-アイケアは，いずれにおいてもGATと強い相関が認められた．SCL装用時の眼圧測定として，アイケアは有効な手段であることが示唆された．Purpose：TheICareRReboundTonometer（ICareFinlandOy,Vantaa,Finland）isahand-heldcontact-typetonometerthatallowsforeasymeasurementofintraocularpressure（IOP）withouttheuseofanesthesia.ThepurposeofthisstudywastocomparetheaccuracyofIOPmeasurementbetweentheICareR,anon-contacttonometer（NCT）,andaGoldmannapplanationtonometer（GAT）insubjectswearingsoftcontactlenses（SCLs）.Patientsandmethods：Thisstudyinvolved20normalsubjects（8malesand12females,meanage：29.6±9.1years）.First,wemeasuredIOPusingtheICareR,NCT,andGATinallsubjectswithoutSCLsbeingworn.Then,wemeasuredIOPusingtheIcareR,NCT,andGATinallsubjectswithSCLsbeingworn.WethencomparedtheIOPineachcondition.Results：WithoutSCLs,nosignificantdifferenceinmeanIOPwasfoundbetweenICareR（14.2±2.7mmHg）,NCT（13.6±2.1mmHg）,andGAT（13.4±2.1mmHg）.WithSCLs,themeanIOPwaslowerbyeachtonometerthanthatbyICareRandNCTwithoutSCLs.AstrongcorrelationwasfoundbetweenSCL-NCTandGAT,andbetweenSCL-ICareRandGAT.Conclusion：TheICareRwasfoundtobeandaccurateandeffectivedeviceforthemeasurementofIOPinsubjectswhowearSCLs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1213.1217,2015〕Keywords：アイケア，眼圧，ソフトコンタクトレンズ，Goldmann圧平眼圧計，非接触型空気式眼圧計，中心角膜厚．ICare,intraocularpressure,softcontactlens,Goldmannapplanationtonometer,non-contacttonometer,centralcornealthickness.〔別刷請求先〕浪口孝治：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学大学院医学系研究科感覚機能医学講座視機能外科学分野Reprintrequests：KojiNamiguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversity,GraduateSchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon-city,Ehime791-0295,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（147）1213はじめにソフトコンタクトレンズ（SCL）装用者人口の増加とともに，点眼麻酔を必要とするGoldmann圧平眼圧計（GAT）での眼圧測定は，煩雑であり，1日タイプのディスポーザブルSCLは破棄しないといけないなどの理由から，SCL装用者に対する眼圧測定では，非接触型空気式眼圧計（non-contacttonometer：NCT）の有用性が報告されてきた1）．一方で，角膜移植後やアルカリ外傷などの重症眼表面疾患の治療・経過観察過程では，拒絶反応予防，消炎目的にステロイド点眼を長期使用していることが多く，眼圧の経過観察が必須とされている．しかしながらそれらの症例では，角膜上皮保護の目的からSCLを装用していることが多く，開瞼不全や涙液過多などのためNCTでの測定ですら困難な症例も多い．こうしたことから，筆者らの施設では，眼表面疾患例の眼圧測定に，NCTに代わりアイケア手持眼圧計（フィンランド，ティオラト社：アイケア）を使用する頻度が多くなっている．アイケアは簡便で，瞼裂が狭くても測定が可能な点眼麻酔不要の手持ち接触型眼圧計で，発射されたプローブが角膜と接触して眼圧測定を行う．プローブと角膜とが接触する瞬間のプローブの接近速度は，眼圧の高さに従って減速する仕組みとなっている．眼圧が高くなるほど，プローブはより素早く減速を開始する．また，眼圧が高くなるほどプローブと角膜の接触時間は短くなり，眼圧が低くなるほど長くなるように設計されている．しかしながら，SCL非装用時のアイケア，NCT，GATを比較した報告はいくつかあるが，SCL装用時のアイケアの眼圧測定精度をNCT，GATと比較検討した報告はない．本報告では，SCL装用時の眼圧をアイケア，GAT，NCTの3方法で測定し，測定精度について比較検討した．また，20＊＊18＊1614121086420図1各測定機器による眼圧値の比較GATとSCL-NCTに有意差を認める（p＝0.02268）．NCTとSCL-NCT,アイケアとSCL-アイケアに有意差を認める（それぞれp＝0.003061，p＝0.01308）．（＊p＜0.05,対応のあるt検定）1214あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015裸眼でのアイケア，NCT，GATによる眼圧と中心角膜厚（centralcornealthickness：CCT）についても比較検討した．I対象および方法インフォームド・コンセントを得られた眼疾患を有しない健康ボランティア20例20眼（右眼）を対象とした．（男性8例，女性12例，平均年齢29.6±9.1歳：平均±標準偏差）．まず，SCL非装用時にNCT（CT90，TOPCON社）→アイケア→GATの順で，それぞれ眼圧を3回ずつ測定した．次にSCLを装用し，NCT→アイケアの順で，それぞれ眼圧を3回ずつ測定した．マッサージ効果による眼圧への影響を考慮し，各眼圧測定は30分間隔で行われた．SCLはアキュビューR：Johnson&Johnson（etafilconA，含水率：58％，酸素透過係数：28,レンズパワー：.0.50D；BC8.8mm,中心厚0.07mm）を使用した．いずれの眼圧測定値も3回の平均値を用いた．CCTはスペキュラーマイクロスコピー（SP3000P，TOPCON社）に搭載されている角膜厚計測機能を用いて計測を行った．検討項目は1）SCL非装用時のNCT,アイケア，GATの眼圧を比較2）SCL非装用時のNCT,アイケアとSCL装用時のNCT（SCL-NCT），アイケア（SCL-アイケア）の眼圧を比較3）SCL非装用時のGATとSCL-NCT，SCL-アイケアの眼圧を比較4）NCT,アイケア，GATの眼圧値の相関関係5）SCL-NCT，SCL-アイケアとGATの眼圧値の相関関係6）SCL非装用時のNCT,アイケア，GATの眼圧値とCCTの相関関係以上の6項目とした．1）.3）の項目には対応のあるt検定を使用し，4）.6）の項目では，Spearmanの順位相関係数を求めた．いずれの統計学的解析においても有意水準をp＜0.05とした．II結果1）SCL非装用時の眼圧は，NCTが13.6±2.1mmHg（平均±標準偏差），アイケアが14.2±2.7mmHg，GATが13.4±2.1mmHgと，いずれの群間においても有意差を認めなかった．2）SCL-NCT，SCL-アイケアの眼圧値はそれぞれ12.6±1.7mmHg（p＝0.003061）と13.1±1.9mmHg（p＝0.01308）で，いずれも裸眼に比べ眼圧が有意に低値であった．3）SCL-NCTおよびSCL-アイケアと，GATの眼圧値を比較すると，SCL-NCTとGAT（p＝0.02268）で有意な低下を認めた．SCL-アイケアとGATでは有意差を認めなかった（p＞0.05）（図1）．4）NCT,アイケアと，GATの相関をみたところ，NCTと（148）191917171515r＝0.7338，p＜0.001r＝0.7610，p＜0.001NCT（mmHg）GAT（mmHg）GAT（mmHg）GAT（mmHg）アイケア（mmHg）GAT（mmHg）アイケア（mmHg）GAT（mmHg）13119131197755NCT（mmHg）アイケア（mmHg）図2NCTとGATの相関図3アイケアとGATの相関231921r＝0.7946，p＜0.0011719510152025510152025r＝0.7801，p＜0.0011715151313119119757510152025NCT（mmHg）5図4NCTとアイケアの相関SCL-NCT（mmHg）図5SCL.NCTとGATの相関19195101520r＝0.6063，p＜0.001r＝0.2961，p＞0.056005505001715131197171513119540045077911131517SCL-アイケア（mmHg）CCT（μm）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151215（149）図6SCL.アイケアとGATの相関r＝0.4964，p＜0.05CCT（μm）600550500450400252015105図8アイケアとCCTの相関図7GATとCCTの相関CCT（μm）600550500450400255図9NCTとCCTの相関r＝0.6978，p＜0.05201510GAT（r＝0.7338，p＜0.001），アイケアとGAT（r＝0.7610，p＜0.001），アイケアとNCT（r＝0.7946，p＜0.001）いずれにおいても強い相関が認められた．（図2～4）5）SCL-NCT，SCL-アイケアと，GATの相関をみたところ，SCL-NCTとGAT（r＝0.7801，p＜0.001），SCL-アイケアとGAT（r＝0.6063，p＜0.001）いずれにおいても強い相関が認められた（図5，6）．6）CCTの平均は515.7±39.9μm（平均±標準偏差）であった．GATとCCTとの間には相関を認めなかった（r＝0.2961，p＞0.05）が，アイケアとCCTにやや弱い相関を認め，（r＝0.4964，p＜0.05）NCTとCCTには強い相関を認めた（r＝0.6978，p＜0.001）（図7～9）．III考察アイケアは，スイッチを押すとプローブが発射され，角膜と接触する．プローブと角膜が接触した瞬間にプローブの速度は，眼圧の高さに従って減速する．その減速度を分析し眼圧を測定する仕組みになっている．アイケアの測定精度について正常群および緑内障群を対象に行われた豊原らの報告では，アイケアとGATによる眼圧値には正常群，緑内障群ともに強い有意な相関がみられたとしている（正常群：r＝0.785,p＜0.001，緑内障群：r＝0.761,p＜0.001）2）．また，アイケアとNCTによる眼圧値には正常群，緑内障群ともに強い有意な相関がみられたと報告されている（正常群：r＝0.786,p＜0.001，緑内障群：r＝0.886,p＜0.001）．今回正常群を対象とした筆者らの報告でも，アイケアとGAT（r＝0.7610，p＜0.001），アイケアとNCT（r＝0.7946，p＜0.001）による眼圧値では強い相関が認められた．また，アイケアの眼圧値の平均はGATと比較してアイケアのほうがGATより高いとの報告もあるが2,3），今回の筆者らの報告ではアイケアとGATの眼圧値に有意差は認めなかった（p＝0.4253）．今回アイケアとGATの眼圧値に有意差を認めなかった理由としては，既報の角膜厚の平均が552.6±29.6（496.613）μmであったのに対して，今回検討を行った対象症例では角膜厚の平均が515.7±39.9（463.565）μmと比較的角膜厚が薄かったことが考えられる．以前よりNCT,アイケアの眼圧値においてCCTによる影響が指摘されているが，最近の報告では角膜曲率半径・角膜粘弾性が眼圧値に強く影響するという報告もある4）．Gulerらは，NCTとCCT（r＝0.327，p＜0.001），アイケアとCCT（r＝0.212，p＜0.05）に相関を認め，CCTが10μm厚くなるとNCTは0.33mmHg,アイケアは0.18mmHg眼圧値が上昇すると報告している5）．筆者らの報告でも，NCTとCCT（r＝0.4964，p＜0.05），アイケアとCCT（r＝0.6978，p＜0.05）に相関が認められた．圧平原理に基づく眼圧測定においては，角膜の変形しやす1216あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015さが眼圧測定の正確さに反映される．角膜の変形しやすさは，おもに角膜曲率半径・中心角膜厚・角膜粘弾性などの角膜因子の個体差によって影響される6）．水分含有量の多い生体組織である角膜は，外力に対して瞬間的には弾性の反応を示すが，時間依存的には弾性ではなく粘性も併せもつ粘弾性という特性をもっている．短時間で角膜を圧平した場合は硬くて変形しにくいが，比較的長時間連続して力を加えるとゆっくり変形し，力を緩めるとゆっくり元に戻る．そのため，瞬間的に角膜を圧平するNCTやアイケアではGATより角膜粘弾性の影響を受けやすいと考えられる．CCTの眼圧値への影響については，GAT＜アイケア＜NCTの順で影響を受けやすいという報告が多い．NCTではairpulseを数ミリ秒単位で噴出し，角膜を圧平するが，その平坦面が直径3.60mmの円になるのに要する時間を測定し，眼圧を算出している．そのため，アイケアに比較して圧平面積が大きく，角膜厚や角膜粘弾性の影響を受けやすくなると考えられる．今回の報告でもCCTとの間にNCTのほうがアイケアより強い相関を認め，既報と同様にアイケアよりNCTのほうがCCTによる影響を受けやすい可能性が示唆された．アイケア，NCTそれぞれのSCL装用眼での眼圧値についてはさまざまな報告がなされている．NCTではSCL装用時に眼圧値は低下し，その値はレンズパワーやSCLの素材によっても変化すると報告されている7）．Zeriらはアイケアの眼圧値はシリコーンハイドロゲルのSCLでは差がなく，ハイドロゲルのSCLでは眼圧値が低下すると報告しており，NCTと同様にSCLの素材とレンズパワーによって眼圧値が変化するとしている8）．稲葉らは含水率による影響についても言及しており，低含水率のハイドロゲルレンズでは眼圧値に差がない，高含水率のハイドロゲルレンズでは眼圧値が低下すると報告している7）．NCT,アイケアでSCL装用時に眼圧値が変化した要因としては，SCLを装用することにより眼表面の曲率半径が変化したこと，SCL装用により見かけ上の角膜厚が変化したこと，SCLを含めた角膜表面の剛性が変化したことにより角膜粘弾性が変化したこと，などが考えられている．自験例でも既報と同様に高含水率のハイドロゲルSCLを使用しNCT・アイケアの眼圧値が低下した．SCL装用により角膜全体の厚みは増したはずであるが，眼圧値は低下している．この理由としては，SCL装用による角膜全体の厚みの増加による影響よりも，角膜曲率半径が低下したこと，角膜粘弾性が変化したことなどが眼圧値に影響したからではないかと考えられる．SCL装用後のアイケアとGATに有意差は認めなかったが，SCL装用後のNCTの測定値はGATに比較して有意に低下することがわかった．この理由としては，SCL非装用（150）時と同様にNCTに比べアイケアは，圧平面積が小さく，角膜厚，曲率半径，角膜粘弾性の影響を受けにくくなっていることなどが理由として考えられる．今回筆者らはSCL装用前と装用後の曲率半径を測定しなかったが，UlfaらはSCL装用時と非装用時の曲率半径を計測し.5.0D，.0.5D，SCL非装用時，＋5.0Dにおいて，それぞれ角膜曲率半径が8.3±0.86，7.59±0.73，7.52±0.58，6.94±0.6と変化すると報告している9）．SCL非装用時と.0.5DのSCL装用時の曲率半径の差はわずかであり，今回の筆者らの報告では曲率半径が眼圧値にどの程度影響を与えたのか考えることはむずかしい．曲率半径の眼圧値への影響を詳細に示すためには今後さまざまなレンズパワーを用いて眼圧を測定し，曲率半径と眼圧値との相関をみる必要がある．以上，まとめとしてアイケア，NCT，GATを比較して眼圧値には強い相関が認められた．アイケアは眼圧測定において有用であることがわかった．また，SCL装用眼ではアイケアの眼圧値は装用前に比べて低下するが，GATの測定値と比べて有意差はなく，SCL装用時の眼圧測定としてもアイケアは有用である可能性が示唆された．文献1）LiuYC,HuangJY,WangIJ：Intraocularpressuremeasurementwiththenoncontacttonometerthroughsoftcontactlenses.JGlaucoma20：179-182,20112）豊原勝利，井上賢治，若倉雅登ほか：アイケア手持ち眼圧計，Goldmann圧平式眼圧計，ノンコンタクト眼圧計の比較．あたらしい眼科24：355-359,20073）FernandesP,Diaz-ReyJA,QueirosA：ComparisonoftheICarereboundtonometerwiththeGoldmanntonometerinanormalpopulation.OphthalmicPhysiolOpt25：436-440,20054）ShinJ,LeeJW,KimEA：Theeffectofcornealbiomechanicalpropertiesonreboundtonometerinpatientswithnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol159：144154,20155）GulerM,BilakS,BilginB：ComparisonofintraocularpressuremeasurementsobtainedbyIcarePROreboundtonometer,andGoldmannapplanationtonometerinhealthysubjects.JGlaucoma,2014Sep26（Epubaheadofprint）6）鈴木克佳，相良健，西田輝夫：眼圧測定の問題点真の眼圧値を求めて．臨眼63：1571-1576,20097）稲葉昌丸：コンタクトレンズ上の眼圧測定．あたらしい眼科25：945-947,20088）ZeriF,CalcatelliP,DoniniB：Theeffectofhydrogelandsiliconehydrogelcontactlensesonthemeasurementofintraocularpressurewithreboundtonometry.ContLensAnteriorEye34：260-265,20119）RimayantiU,KiuchiY,UemuraS：Ocularsurfacedisplacementwithandwithoutcontactlensesduringnon-contacttonometry.PLoSONE9：e96066,2014＊＊＊（151）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151217

タグ:Goldmann 圧平眼圧計, アイケア, ソフトコンタクトレンズ, 中心角膜厚, 眼圧, 非接触型空気式眼圧計
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