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緑内障の薬物治療の進め方

2015年6月30日火曜日

特集●最新の緑内障治療あたらしい眼科32（6）：767.773，2015特集●最新の緑内障治療あたらしい眼科32（6）：767.773，2015緑内障の薬物治療の進め方MedicalTreatmentProceduresforGlaucoma相原一＊はじめに現在，エビデンスがある緑内障治療法は眼圧下降だけである．それでも過去には，眼圧は下げることができても本当に視野の進行，とくに慢性進行性の開放隅角緑内障に対しての抑制効果があるかは，明確に証明されていなかった．2000年頃にようやく大規模多施設長期臨床試験で眼圧下降治療による視野進行抑制効果が証明された．しかし，その頃の研究での眼圧下降治療は今や第一選択薬であるプロスタグランジン（prostaglandin：PG）関連薬は使われておらず，レーザーや観血的手術治療も行われた研究が多かった．昨年ようやくPG関連薬による眼圧下降効果が視野進行抑制に有効であると証明された1）．緑内障にはさまざまな病型があり，「緑内障診療ガイドライン」にあるように，まず眼圧上昇の原因があるかを追求することが重要である2）．それによりどのような病型かを判断し治療を行う．とくに閉塞隅角緑内障については外科的治療が奏効する．ここでは，基本的に緑内障の8割を占める広義原発開放隅角緑内障，および落屑緑内障や原因不明の続発緑内障，一部の眼圧上昇の原因に対して治療されているかあるいは治療されたが眼圧上昇が持続している緑内障に対しての点眼薬物治療について解説する．また，ROCK阻害薬や配合剤，古典的薬物についての新知見は別項目を参照いただきたい．I治療の前に把握すること（表1）緑内障点眼薬の有効性はまず眼圧下降効果で把握することになるため，治療前の眼圧を把握する必要がある．しかし，眼圧を1回測定しただけでは眼圧下降効果を評価することはむずかしい．まず，①正確な眼圧測定をすること，②薬剤の効果に個体差があること，③眼圧自体が変動していること，④点眼をきちんとしているか，つまり点眼治療に対する患者のアドヒアランスが良好か，少なくともこの4点を把握できていないと正当な薬剤の評価はできない．このうち，治療前に重要なことは，Goldmann圧平眼圧計を用いた数回の正確な眼圧測定によるベースライン眼圧の把握である．よほど高眼圧で末期でないかぎり，ベースライン眼圧を把握するのが基本である．何回測定するかについての正確な理論はないが，筆者は3回測定することにしている．ベースライン眼圧を測定している期間に，眼圧が変動するタイプや，左右差がある症例はその理由を良く考える．隅角所見や外傷歴，炎症や落屑の存在など，手がかりを徹底して探して，病型が間違っていないか検討する期間としても有用である．ベースライン眼圧を把握するとともに，角膜厚も参考にしておく．薄い場合は眼圧を過小評価，逆に厚い場合には過大評価している可能性が高い．また，点眼前に高齢者やすでにいろいろな点眼をしている患者は，眼表面疾患を合併していることが多い．そのような患者に緑内＊MakotoAihara：東京大学大学院医学系研究科外科学専攻感覚・運動機能講座眼科学〔別刷請求先〕相原一：〒113-8655東京都文京区本郷7-3-1東京大学大学院医学系研究科外科学専攻感覚・運動機能講座眼科学0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（3）767表1眼圧下降治療の前に把握すべきこと表2目標眼圧の設定1．無治療時のベースライン眼圧を確実に把握─同じ時間帯で最低3回測る2．眼圧変動，左右差に注意3．角膜厚4．オキュラーサーフェスの状態5．生活習慣─職業，喫煙6．危険因子の把握─家族歴，呼吸器系循環器系疾患7．全身疾患─現病と既往，とくにb遮断薬使用に際して重要1．早期ならベースライン眼圧から20.30％の眼圧下降率で目標を設定するのがよい2．ベースラインが低くても1mmHgでも下げることは重要3．個々の症例により視野障害の程度，危険因子を考え，柔軟に対応する4．眼圧下降にこだわるあまり，副作用が強く出たり，QOLに影響を与えるのも良くない．常にriskbenefitのバランスを考えて治療5．数年ごとに定期的に乳頭所見，視野の進行を評価し設定し直す6．点眼治療中でも一度止めて再確認も有効リスクが高いほど，より低い目標眼圧をめざす眼圧関係危険因子病期眼圧以外の危険因子多い末期多い眼圧関係危険因子高い眼圧値大きな日内変動幅薄い角膜厚眼圧以外の危険因子家族歴低血圧乳頭出血，片頭痛，冷え性早期Lowrisk!Highrisk!少ない少ない下方傍中心暗点図1目標眼圧の設定あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015769（5）るわけではない．薬物反応には個人差があるため，1剤目の眼圧下降反応に乏しい場合は，PG関連薬は4種類あるので副作用に注意しながら切り替えると良い．また，1剤目で下がっても目標眼圧に届かない場合は，第二選択薬を追加していく．多剤併用療法としては上記5剤が使用可能であるが，実際に患者は3剤までが十分管理して点眼間隔も開けて，点眼を忘れない限界だと考える．ただし，3剤のうち1剤を配合剤にすると，薬剤としては4剤処方可能である．しかし，単剤の眼圧下降効果がそのまま併用したときに加算されるわけではないので，4剤5剤目での眼圧下降効果はきわめて悪い．また，やみくもに多剤を併用するのは患者負担，副作用の増加，経済的負担の面からも推奨できない．IV薬剤選択基準単独点眼した場合の眼圧下降効果からみて，もっとも強いのはPG関連薬，つづいてb遮断薬とくにチモプトール，あとはCAI，a2作動薬も同様な下降効果がある（図5）．正常眼圧緑内障での各薬剤の眼圧下降効果を図6示す．横軸に対象NTG患者の平均無治療時眼圧，縦軸に点眼薬の効果の平均をとってプロットした．上記の5剤が効果があることがわかる．b遮断薬とCAIは房水を下げることは重要と考える．そのためにも，ベースライン眼圧を良く把握しておくことが重要である．II点眼眼圧下降薬の種類と作用機序（図2）房水流出促進は2ルートがあり主経路とよばれる線維柱帯Schlemm管経由房水静脈へのルート，副経路とよばれるぶどう膜強膜間隙を通るルートがある．眼圧を下げるには房水産生を抑制するか，房水流出を促進すれば良い．したがって作用機序も，生理学的にはこの3点となる（図2）．現在，薬理学的には8系統の異なった作用点の薬剤が存在する（図3）．III薬物治療開始と主要5剤薬物治療の原則はまず単剤点眼を開始し，眼圧下降効果を確認する．最初の1本は重要で，今後生涯にわたって使用する可能性のある点眼薬であるから，確実に下がるか，副作用はないか，患者に受け入れてもらえるように，細心の注意を図る．第一選択薬はPG関連薬である．第二選択薬はb遮断薬，a2作動薬，CAIさらに最近発売されたROCK阻害薬も候補に入ってくる可能性がある（図4）．これら各薬剤の特徴については別項目を参照されたい．しかし，眼圧は必ずしも初回単剤で十分下が房水流出“促進”─副流出路─PG関連薬a1遮断薬ab遮断薬a2作動薬※房水産生“抑制”b遮断薬ab遮断薬炭酸脱水酵素阻害薬a2作動薬※房水流出“促進”─主流出路─ROCK阻害薬（交感神経刺激薬）（副交感神経刺激薬）線維柱帯Shlemm管強膜ぶどう膜毛様体後房角膜虹彩前房水晶体図2緑内障治療点眼薬の作用部位緑内障診療ガイドライン第3版を参考に作表，※各添付文書を参考に作成．房水流出“促進”─副流出路─PG関連薬a1遮断薬ab遮断薬a2作動薬※房水産生“抑制”b遮断薬ab遮断薬炭酸脱水酵素阻害薬a2作動薬※房水流出“促進”─主流出路─ROCK阻害薬（交感神経刺激薬）（副交感神経刺激薬）線維柱帯Shlemm管強膜ぶどう膜毛様体後房角膜虹彩前房水晶体図2緑内障治療点眼薬の作用部位緑内障診療ガイドライン第3版を参考に作表，※各添付文書を参考に作成．770あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015（6）安全性が高いほど理想的であるが，当然一長一短がある．眼圧下降薬の場合，前述の眼圧下降効果に加え，より質の高い，つまり終日下がり日内変動に影響されないものが望ましい．その点では，PG関連薬やCAIは昼も産生抑制，PG関連薬はぶどう膜強膜路の房水流出改善，a2作動薬は房水産生抑制とぶどう膜強膜路の房水流出改善作用，ROCK阻害薬は線維柱帯路の房水流出改善作用があり，お互いに相加効果がある．薬剤は有効性とブリモニジンアプラクロニジンPGa1遮断薬a1a2受容体作動薬a2CAIb遮断薬bイオンチャネル開口型ウノプロストンBK現在の点眼眼圧下降薬ブナゾシンドルゾラミドブリンゾラミドチモロールカルテオロールニプラジロール（＋a1）ぶどう膜強膜路↑副交感神経作動薬PSAピロカルピン線維柱帯路↑プロスタグランジン系ラタノプロストトラボプロストビマトプロストタフルプロストROCK阻害薬リパスジルRKI配合剤配合剤炭酸脱水酵素阻害薬房水産生↓図3現在の点眼眼圧下降薬単剤投与目標眼圧達成ー薬剤変更＋薬剤継続目標眼圧達成多剤投与（単剤併用，合剤）＋ー薬剤変更レーザー，手術治療＝PG関連薬が基本副作用に注意2剤目はb遮断薬，炭酸脱水酵素阻害薬，a2作動薬から治療の目標は，眼圧下降により緑内障性視神経障害の進行を抑制すること＝目標眼圧値の設定は個々の眼の緑内障の病状によって異なるため，絶対値では決定できない．図4緑内障薬物治療基本方針日本緑内障学会緑内障ガイドラインv3.を改変ブリモニジンアプラクロニジンPGa1遮断薬a1a2受容体作動薬a2CAIb遮断薬bイオンチャネル開口型ウノプロストンBK現在の点眼眼圧下降薬ブナゾシンドルゾラミドブリンゾラミドチモロールカルテオロールニプラジロール（＋a1）ぶどう膜強膜路↑副交感神経作動薬PSAピロカルピン線維柱帯路↑プロスタグランジン系ラタノプロストトラボプロストビマトプロストタフルプロストROCK阻害薬リパスジルRKI配合剤配合剤炭酸脱水酵素阻害薬房水産生↓図3現在の点眼眼圧下降薬単剤投与目標眼圧達成ー薬剤変更＋薬剤継続目標眼圧達成多剤投与（単剤併用，合剤）＋ー薬剤変更レーザー，手術治療＝PG関連薬が基本副作用に注意2剤目はb遮断薬，炭酸脱水酵素阻害薬，a2作動薬から治療の目標は，眼圧下降により緑内障性視神経障害の進行を抑制すること＝目標眼圧値の設定は個々の眼の緑内障の病状によって異なるため，絶対値では決定できない．図4緑内障薬物治療基本方針日本緑内障学会緑内障ガイドラインv3.を改変房水産生↓ぶどう膜強膜路↑a1遮断薬ROOK阻害薬a2作動薬CAI炭酸脱水酵素阻害薬眼圧下降効果副交感神経刺激薬PG関連薬b遮断薬a1ROCKa2pilounobTimPGイオンチャネル開口薬線維柱帯路↑図5薬剤選択基準20%30%514320眼圧下降幅（mmHg）無治療時眼圧（mmHg）121314151617181920イオンチャネル作動薬炭酸脱水酵素阻害薬a2作動薬a1遮断薬副交感神経作動薬b遮断薬プロスタグランジン関連薬ROCK阻害薬10%（白土城照先生のご厚意による）図6正常眼圧緑内障での眼圧下降効果109文献159群（1987.2014/11まで）772あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015（8）ば良い．患者のアドヒアランスにつながる重要なファクターである点眼回数は，PG関連薬と一部のb遮断薬の徐放製剤が1回であり患者には利便性が高い．ただし，点眼の種類と点眼回数は極力少なくすることが理想なので，近年認可された配合点眼剤を用いることは望ましい．これら5剤の点眼薬の特徴を把握したうえで患者に応じて使い分けることが重要である（図8）．ROCK阻害薬については後述を参考にされたい．Vアドヒアランスを保つために（図9）緑内障は慢性進行性の疾患であり，きわめて治療から脱落しやすい．とくに緑内障初期は自覚症状がないたbaselinetimololdorzolamidebrimonidinelatanoprost302826242220181614IOPmmHg8101224681012246AMPMAM夜間：ラタノプロスト＝ドルゾラミド＞チモロール＝ブリモニジンの眼圧下降図7チモロール，ラタノプロスト，ドルゾラミド，ブリモニジン点眼の眼圧日内変動（坐位）（文献3）より）夜間の眼圧下降日内変動抑制効果点眼回数が少ない全身副作用が少ない強い眼圧下降効果局所副作用が少ないPGCAIb＞＞PGCAIb＞＞＞PGCAIb＞PGCAIb＞a2a2＞a2a2PGCAIba2＞重要度RKI＞RKIRKIRKIRKI＞最大の危険因子を減らすアドヒアランス因子図8薬物選択基準―Prost系は第一選択PG：プロスタグランジン関連薬，b：b遮断薬，CAI：炭酸脱水酵素阻害薬，a2：a2作動薬，RKI：ROCK阻害薬．baselinetimololdorzolamidebrimonidinelatanoprost302826242220181614IOPmmHg8101224681012246AMPMAM夜間：ラタノプロスト＝ドルゾラミド＞チモロール＝ブリモニジンの眼圧下降図7チモロール，ラタノプロスト，ドルゾラミド，ブリモニジン点眼の眼圧日内変動（坐位）（文献3）より）夜間の眼圧下降日内変動抑制効果点眼回数が少ない全身副作用が少ない強い眼圧下降効果局所副作用が少ないPGCAIb＞＞PGCAIb＞＞＞PGCAIb＞PGCAIb＞a2a2＞a2a2PGCAIba2＞重要度RKI＞RKIRKIRKIRKI＞最大の危険因子を減らすアドヒアランス因子図8薬物選択基準―Prost系は第一選択PG：プロスタグランジン関連薬，b：b遮断薬，CAI：炭酸脱水酵素阻害薬，a2：a2作動薬，RKI：ROCK阻害薬．いくら処方が優れていても，患者がきちんと点眼しなければ意味がない！医療側の努力治療薬の条件患者の努力３つ揃わないとアドヒアランスは向上しない！戦略ポイント●医療（医師，看護師，薬剤師など）と患者サイドの連携●点眼本数を少なく，点眼回数，副作用が少なくなるよう処方●患者の立場に立った点眼指導図9アドヒアランス向上への戦略

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序説：最新の緑内障治療

2015年6月30日火曜日

●序説あたらしい眼科32（6）：765.766，2015●序説あたらしい眼科32（6）：765.766，2015最新の緑内障治療UpdatesonGlaucomaTherapy山本哲也＊本庄恵＊＊緑内障の治療手段は刻々と姿を変えている．したがって，緑内障診療に携わる眼科医は常に最新の治療についての知識を要求される．しかしながら，業務多忙のなかでそうした理想を追い求めることは容易ではないと推察される．そこで本誌本号では，最近の緑内障治療全般の動向をまとめ，諸々の新知識を一度に提供する特集を企画した．緑内障用点眼薬は数え方にもよるが現在8系統存在する．系統で考えただけでも理論的に28.1種（＝255種）の組み合わせがある．また，各系統のなかに複数の薬物が存在することが多いこと，配合薬が5種類利用可能なことを考えると恐ろしいほどの組み合わせの総数となる．しかしながら，「緑内障診療ガイドライン」に記述されているように実臨床では一定の基準に基づいて薬物が選択される．その考え方の基本について相原一先生（東京大学）にご解説いただいた．今年話題の新薬といえばなんといってもROCK阻害薬である．日本初のまったく新しい作用機序の薬物の登場は，日本の眼科学の研究水準の高さを示すものでもある．新規薬物であるがゆえに臨床における位置づけは今後の検討に委ねられる部分が大きいものの，その新しさは魅力的である．ROCK阻害薬についてはとくに一項を設け，基礎研究の時代から事情に詳しい共同編集者の本庄が解説を加えた．緑内障配合薬は2010年のザラカムR（XalacomR）の日本初登場以降，デュオトラバR（DuotravR，2010），コソプトR（CosoptR，2010），アゾルガR（AzorgaR，2013），タプコムR（TapcomR，2014）と数を増やし，現在では緑内障治療薬の中枢を占めるに至っている．本薬物については臨床経験が積み重ねられ，日本人の成績がようやく整いつつあると思われる．配合点眼薬について，とくに有用性や使用法を中心として，井上賢治先生（井上眼科病院）に述べていただいた．以前からあるプロスタグランジン関連薬，b遮断薬，a2刺激薬などの薬物も依然として臨床の中心で使用されており，その地位は当分揺らがないものと推定される．それらの薬物について川瀬和秀先生（岐阜大学）にまとめていただいた．なお，いわゆるジェネリック薬の中には防腐剤の工夫などで有用なものもあるが，本特集では大きな項目として触れることはしなかった．この点は読者諸氏のご判断に委ねたい．眼圧下降の意義が強調されるにつれ，開放隅角緑内障に対するレーザー治療の位置づけがむずかしくなっている．しかしながら，レーザー治療はいまだ＊TetsuyaYamamoto：岐阜大学大学院医学系研究科眼科学＊＊MegumiHonjo：東京大学大学院医学系研究科眼科学0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（1）765766あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015（2）に重要な眼圧下降手段である．とくに，重篤な合併症が皆無に近いこと，反復照射により追加的眼圧下降の可能性があることは重要である．本特集では，新田耕治先生（福井済生会病院）にselectivelasertrabeculoplastyの解説をお願いした．豊富なご経験と文献検索により，優れた論文になっていると思う．緑内障手術は近年成長著しい分野である．国内においてチューブシャント手術が認可されて約3年が経過した．次第に固まりつつある評価をいったんまとめておくことは必要なことと考えられる．石田恭子先生（東邦大学医療センター大橋病院）に現状を総括していただいた．国際的には緑内障手術の話題としてMIGSが花盛りである．MIGSとは何の略か？いくつかの原語があるようなので当該の章をお読みいただきたいが，要は，最小限の侵襲で施術可能な器具を用いた緑内障手術の総称である．どのような用い方ができるのか，効果はどのように期待できるのか，庄司信行先生（北里大学）に解説をお願いし，自験例と文献成績を丁寧にまとめていただいた．緑内障にはトラベクレクトミーとトラベクロトミーを代表とする昔ながらの手術がある．これらの手術に対しては一定の評価は定まっているが，こうした古典的な手術においても新技術の応用によって新しい知見が得られている．井上俊洋先生（熊本大学）におまとめいただいた．本企画にあたって，編集者として著者には図を多用した平易な解説をお願いするとともに，とくに当該治療法の緑内障治療体系における位置づけについて著者の主張を前面に出していただくよう依頼した．全般的にそのような内容となり，面白い特集とすることができたように思う．最後に，ご多忙中にもかかわらず快く執筆をお引き受けいただいた各著者に深謝するとともに，この企画の機会をいただいたことに対して本誌編集部に感謝いたします．

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網膜動静脈閉塞症に対してステロイドパルス療法が奏効したSLE網膜症の1例

2015年6月29日月曜日

《原著》あたらしい眼科32（6）：904.908，2015c《原著》あたらしい眼科32（6）：904.908，2015cはじめに全身性エリテマトーデス（systemiclupuserythemato-sus：SLE）は，さまざまな眼合併症を伴うことが知られている．木村らはSLEに伴う眼合併症として涙液分泌・角結膜障害（56.5％），網膜病変（10.3％），強膜・ぶどう膜炎（4.3％），視神経障害（1.5％）に加えて，網膜動脈閉塞症や網膜静脈閉塞症などの重篤な網膜血管閉塞病変が3.6％で生じていたと報告している1）．治療法として副腎皮質ステロイド（以下，ステロイド）パルス療法，抗凝固療法，血管拡張剤の投与，汎網膜光凝固術などが報告されているが，視力予後の不良な症例も少なくない．今回，内科的な全身管理は良好にもかかわらず網膜動静脈閉塞症をきたし，ステロイドパルス療法にて視力の改善を得た1例を経験したので報告する．904（140）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY〔別刷請求先〕肥留川京子：〒181-8611東京都三鷹市新川6-20-2杏林大学眼科学教室Reprintrequests：KyokoHirukawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicine,6-20-2Shinkawa,Mitaka,Tokyo181-8611,JAPAN網膜動静脈閉塞症に対してステロイドパルス療法が奏効したSLE網膜症の1例肥留川京子慶野博渡辺交世瀧和歌子平形明人岡田アナベルあやめ杏林大学眼科学教室ACaseofVaso-OcclusiveSystemicLupusErythematosusRetinopathyTreatedwithCorticosteroidPulseTherapyKyokoHirukawa,HiroshiKeino,TakayoWatanabe,WakakoTaki,AkitoHirakataandAnnabelleAOkadaDepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicine41歳，女性．平成20年8月に全身性エリテマトーデス（SLE）と診断，低用量副腎皮質ステロイド薬の内服にて全身状態は安定していた．平成23年9月10日，右眼の急激な視力低下を自覚し，9月12日受診．初診時右眼（0.02），左眼（1.2）．右眼底上方に網膜の白色混濁，視神経乳頭の発赤・腫脹，黄斑浮腫，網膜出血を認めた．左眼眼底は異常なし．蛍光眼底造影検査で右眼の網膜混濁部位に一致して網膜動静脈の循環遅延を認め網膜動静脈閉塞症と診断．血液検査にて抗カルジオリピン抗体，抗b2-GPI抗体は陰性であった．同日，トリアムシノロンTenon.下注射を施行，9月14日からステロイドパルス療法を3日間施行，その後プレドニゾロン内服漸減療法を開始した．視力は発症12日目で（0.4），2カ月後に（0.9）まで回復，右眼網膜動静脈閉塞も改善した．SLEの全身活動性が低い状態でも重篤な眼合併症を引き起こす可能性があり注意を要する．A41-year-oldfemalepresentedwithblurredvisioninherrighteye.Shehadbeendiagnosedassystemiclupuserythematosus（SLE）3yearsbefore.Atpresentation,hersystemicdiseaseactivitywasquiescent.Hercor-rectedvisualacuity（VA）was0.02（OD）and1.2（OS）.Fluoresceinangiographyrevealedbranchretinalarterialandvenousnon-perfusionandretinalvasculitisinherrighteye.Opticalcoherencetomographyshowedseveremacularedemainherrighteye.Thepatientwastreatedwithtrans-Tenon’sretrobulbartriamcinoloneinfusionandcorticosteroidpulsetherapyfollowedbytaperingoralcorticosteroidadministration.Twomonthslater,theVAimprovedto0.9withcompleteresolutionofretinalarterialandvenousocclusionandmacularedema.Althoughitiswellrecognizedthatsevereretinalvaso-occulsivediseaseisassociatedwiththehighdiseaseactivityofSLE,itshouldbeconsideredthatSLEpatientsmaydevelopretinalvaso-occulsivedisease,evenwhenthepatienthaswell-controlledsystemicdisease.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（6）：904.908,2015〕Keywords：SLE網膜症，網膜動静脈閉塞症，SLE活動性．SLEretinopathy,retinalvaso-occulsivedisease,SLEdiseaseactivity.I症例患者：41歳，女性．主訴：右眼視力低下．既往歴：17歳時，甲状腺機能亢進症に対して甲状腺一部摘出術．平成20年よりSLEに対してプレドニゾロン（プレドニンR）30mgより内服を開始し，当院受診時はプレドニン4mg内服加療中であった．現病歴：平成23年9月10日より右眼視力低下を自覚し，9月12日近医受診．右網膜動脈閉塞症の疑いにて同日当院紹介受診となった．初診時所見：右眼視力0.02（矯正不能），左眼矯正1.2，眼圧は右眼14mmHg，左眼15mmHg．右眼相対的瞳孔求心路障害（relativeafferentpupillarydefect：RAPD）陽性．図1初診時の右眼底写真網膜静脈の拡張と蛇行，視神経乳頭の発赤・浮腫，綿花様白斑の散在と上耳側の白色混濁病変および黄斑部浮腫を認める．初期前眼部・中間透光体に異常所見はなかった．右眼眼底は後極，周辺部ともに静脈の拡張と蛇行，視神経乳頭は境界不鮮明で発赤・浮腫を示し，綿花様白斑の散在と，上耳側の白色混濁病変および黄斑部浮腫を認めた（図1）．左眼眼底は異常所見はなし．光干渉断層画像（opticalcoherencetomography：OCT）検査にて，右眼黄斑部に著明な浮腫を認めた（図2）．初診時の蛍光眼底造影検査では，初期像にて右眼網膜上耳側の網膜動静脈血管および下耳側の網膜静脈血管の充盈遅延を認め，後期像では網膜耳側へ造影剤の流入を認めるものの，上耳側網膜動脈の著明な狭小化，視神経乳頭からの蛍光漏出がみられた（図3）．また，周辺部の網膜毛細血管からの軽度の蛍光漏出を認めた．全身検査所見：貧血と白血球数低下，APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）の延長を認め，抗核抗体320倍，抗SS-A抗体陽性．抗カルジオリピン抗体・ループスアンチコアグラント・抗CL・b2GPI抗体ともに正常範囲内，心電図・胸部X線は異常なし．頭部MRI，MRAでは動脈硬化性変化はあるものの，限局的な狭窄や瘤状拡張はみられなか図2初診時のOCT画像黄斑部に著明な浮腫を認める．後期図3初診時の蛍光眼底造影写真初期像では網膜上耳側の網膜動静脈血管への充盈遅延を認め，後期像では網膜上耳側へ造影剤の流入を認めるものの，上耳側網膜動脈の著明な狭小化，および視神経乳頭からの蛍光漏出を認める．（141）あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015905った．眼底検査所見，蛍光眼底検査所見から，SLEに合併した網膜動静脈閉塞症と診断し，右眼後極部の網膜血管炎に対して治療を開始した．初診日は全身精査中であったため，右眼網膜病変に対してトリアムシノロン（20mg）Tenon.下注射を施行，2日後よりステロイドパルス療法としてソルメドロール点滴（500mg/日）3日間．その後プレドニゾロン内服（40mg/日）を開始した．治療経過を図4に示す．治療開始後1週間で右眼矯正視力（0.4p），2週間で（0.6）まで改善した．眼底所見は乳頭の発赤・腫脹，綿花様白斑は残存するも，静脈の拡張・蛇行は軽快し，黄斑浮腫も改善した（図5）．治療開始2週間後の蛍光眼底造影検査では，上耳側の網膜動脈の充盈遅延はみられず，網膜静脈の拡張・蛇行も改善し，視神経乳頭からの蛍光漏出も消失した（図6）．治療開始後1カ月では右眼矯正視力（0.9）まで改善，綿花様白斑や視神経乳頭の発赤・腫脹は消失し，黄斑浮腫も改善した（図7）．治療開始10カ月後の時点で，プレドニンR内服継続中（7mg/日）であるが視力1.0を保っており，網膜病変の再発は認めていない．II考按SLE網膜症は両眼性に眼底出血，白斑，漿液性網膜.離，網膜血管閉塞などを呈する1.6）．SLEの眼合併症についてVineらはSLE網膜症を1）綿花様白斑，網膜出血，視神経乳治療後1週間（VD＝0.4p）頭浮腫など比較的軽度の病変を呈する局所性の網膜虚血型，2）網膜動静脈の急速かつ重篤な閉塞をきたす血管閉塞型，3）新生血管の発生がみられる増殖型の3つに分類している7）．本症例は眼底検査，蛍光眼底造影検査より右眼の網膜動静脈閉塞症を認め，網膜新生血管がみられなかったことからVine分類の2）と考えられた．森田らはステロイド内服下でも進行するSLEの網膜血管炎に対してステロイドパルス療法を行い，著明な視力の改善，血管炎が改善され，重症血管閉塞型SLE網膜症に対する早期からのステロイドパルス療法の有効性を報告している5）．一方で吉田ら，中尾らが報告ステロイド50403020101.00.10.01PSL（mg/day）視力パルス5004030201715121097Tenon.下注射週間後週間後カ月後2カ月後3カ月後4カ月後カ月後3日後図4治療経過PSL：プレドニゾロン．治療後2週間（VD＝0.6）図5治療開始後の眼底写真とOCT画像視神経乳頭の発赤・腫脹，綿花様白斑は残存するも，静脈の拡張・蛇行は軽快し，黄斑部浮腫も改善している．906あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015（142）初期後期図6治療開始2週間後の蛍光眼底造影写真上耳側の網膜動脈の充盈遅延はみられず，網膜静脈の拡張・蛇行も改善し，視神経乳頭からの蛍光漏出も消失している．治療後1カ月（VD＝0.9）治療後3カ月（VD＝1.0）図7治療開始後の眼底写真とOCT画像綿花様白斑，視神経乳頭の発赤・腫脹は認めず，黄斑部浮腫も消失している．しているように初診時にすでに広範囲にわたって網膜血管の化が血管内腔の器質的塞栓状態まで進行していると血管の再高度な閉塞が生じているような場合では，ステロイドパルス疎通は困難になると考えられる5）．本症例は発症後比較的早治療を行ってもすでに不可逆的な網膜血管障害をきたしてい期に来院されたため，網膜血管炎に対して速やかにステロイることが多く8,9），森田らも指摘しているとおり，閉塞性変ドパルス療法を施行できたことが眼底所見の早期改善，視力（143）あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015907の早期回復につながったと推測される．野間らはSLEに合併した非虚血型CRVOに伴う.胞様黄斑浮腫（cystoidmaculaedema：CME）の患者の前房水にて血管内皮細胞増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）が検出され，抗VEGF薬ベバシズマムの硝子体内投与を施行したところ，視力およびCMEの改善を得たと報告している10）．本症例においても抗VEGF局所治療が黄斑浮腫に対して有効であった可能性が考えられるが，本症例では前房水中のVEGF値を測定していなかったこと，また初診時に網膜動静脈閉塞をきたす著明な閉塞性網膜血管炎を認めており，著明な視力低下をきたしていたことから血管炎の早急な消炎を目的にステロイドパルス治療を選択した．SLE網膜症の頻度について過去の報告をみると，木村らは324例中34例（10.3％），Stafford-Bradyらは550例中41例（7.5％）と報告しているが，さらに網膜血管閉塞の頻度をみると，木村らは12例（3.6％），Stafford-Bradyらは2例（0.4％）に観察されたと報告している1,11）．これまでの報告ではSLE網膜症の重症度とSLEの病状活動性は相関があり，ループス腎炎や中枢神経ループスを合併した症例ではSLE網膜症が進行しやすいといわれている6,12）．また，SLE患者において抗リン脂質抗体陽性SLE患者のほうが陰性例よりも網膜血管病変の合併頻度が高いことが報告されている（77％vs29％）13）．一方で内科的な全身管理は良好であったにもかかわらず，重篤な網膜血管閉塞を生じた症例も存在することは以前から報告されており7,14），本症例も抗カルジオリピン抗体・ループスアンチコアグラント・抗CL・b2GPI抗体ともに陰性，かつSLEの内科的管理は良好であったにもかかわらず，重篤なSLE網膜症を発症したことから，全身状態が安定していても重篤な眼合併症が生じうることを眼科医，膠原病内科医ともに十分認識しておく必要がある．SLE経過観察中のステロイド投与量について，広兼らはステロイドの内科的維持量で全身の活動性がコントロールされていても，眼底病変の進行を抑制できない症例が存在することを報告している14）．今回の症例でもプレドニゾロン4mgの内服下で網膜血管閉塞が生じたことから，内科的な維持量では不十分であったといえる．重篤な眼合併症が生じた場合は，再発抑制のためのステロイド維持量，漸減速度について膠原病内科医と積極的に連携をとっていくことが重要である．今回，SLEに合併した網膜血管閉塞発症後，早期にステロイドパルス療法を施行することで網動静脈循環の改善を認め，視力予後良好な症例を経験した．内科的な全身管理が良好に保たれていても，血管閉塞を伴う重篤な網膜病変が合併する可能性があり，注意を要する．文献1）木村至，鈴木参郎助，大曽根康夫ほか：全身性エリテマトーデス患者における眼合併症とその頻度．眼紀50：293297,19992）大島由莉，蕪城俊克，藤村茂人ほか：ステロイド大量療法とワーファリンRによる厳密な抗凝固療法を行った網膜血管閉塞を伴う全身性エリテマトーデス網膜症の2例．臨眼62：399-405,20083）西野耕司，福島敦樹：全身性エリテマトーデス，抗リン脂質抗体症候群，強皮症．臨眼61：172-175,20074）沢美喜，斉藤喜博，亀田知加子ほか：全身性エリテマトーデスの眼合併症─脈絡膜・網膜色素上皮障害．日眼会誌106：474-480,20025）森田啓文，伊比健児，秋谷忍ほか：ステロイドパルス療法が奏功した血管閉塞型SLE網膜症の1例．臨眼52：497-501,19986）田宮宗久，田村喜代，竹田宗泰ほか：全身性エリテマトーデスの眼合併症．臨眼47：1533-1536,19937）VineAK,BarrCC：Proliferativelupusretinopathy.ArchOphthalmol102：852-854,19848）吉田浩一，本多貴一，石橋達朗ほか：全身性紅斑性狼瘡で重篤な網膜血管閉塞性病変を呈した3例．眼臨87：19221926,19939）中尾功，松井淑江，馬渡祐記ほか：副腎皮質ステロイド薬抵抗性の片眼網膜動脈分枝閉塞を来したSLEの1例．眼紀51：419-422,200010）NomaH,ShimizuH,MimuraT：Unilateralmacularedemawithcentralretinalveinocclusioninsystemiclupuserythematosus：acasereport.ClinOphthalmol7：865-867,201311）Stafford-BradyFJ,UrowitzMB,GladmanDDetal：Lupusretinopathy.Patterns,associations,andprognosis.ArthritisRheum31：1105-1110,198812）UshiyamaO,UshiyamaK,KoaradaSetal：Retinaldiseaseinpatientswithsystemiclupuserythematosus.AnnRheumDis59：705-708,200013）MontehermosoA,CerveraR,FontJetal：Associationofantiphospholipidantibodieswithretinalvasculardiseaseinsystemiclupuserythematosus.SeminArthritisRheum28：326-332,199914）広兼顕治，木村亘，木村徹ほか：網膜動脈閉塞を繰り返した全身性エリテマトーデス網膜症の1例．眼臨89：1681-1685,1995＊＊＊（144）

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インフリキシマブ中断後，神経症状が顕性化したBehçet病の1例

2015年5月31日日曜日

《原著》あたらしい眼科32（5）：755.758，2015cインフリキシマブ中断後，神経症状が顕性化したBehcet病の1例三橋良輔毛塚剛司臼井嘉彦鈴木潤後藤浩東京医科大学眼科学教室ACaseofBehcet’sDiseaseinwhichNeurologicalSymptomsAppearedafterDiscontinuationofInfliximabTreatmentRyosukeMitsuhashi,TakeshiKezuka,YoshihikoUsui,JyunSuzukiandHiroshiGotoDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity目的：抗ヒト腫瘍壊死因子（TNF）-a抗体であるインフリキシマブ（INF）はBehcet病によるぶどう膜網膜炎に有効な治療薬であるが，INF治療の自己中断後に，重篤な神経病変をきたした1例を経験したので報告する．症例：38歳，男性．近医よりBehcet病が疑われたため当院を紹介され，INF治療を開始した．INF導入後，眼発作はほぼ抑制され，視力も0.6前後に回復した．その後，計33回にわたる治療を行い経過良好であったが，通院が途絶え，治療が中断された．4カ月後に中枢神経症状が出現し，磁気共鳴画像（MRI）で脳幹に腫瘍を思わせる病変がみられたが，臨床経過から神経Behcet病を疑い，ベタメタゾン内服治療を行った．治療2カ月後に撮像したMRIでは病変は縮小しており，INF治療も再開され，その後は中枢神経症状，眼症状ともに落ち着いている．結論：INF治療の中止に際しては眼症状のみならず，眼外症状の再燃や顕性化にも注意を払う必要がある．Purpose：Infliximab（INF）,ananti-humantumornecrosisfactor（TNF）-aantibody,isahighlyeffectivetreatmentforuveoretinitisinBehcet’sdisease.WereportacaseofocularBehcet’sdiseaseinwhichanewneurallesiondevelopedafterdiscontinuationofINFtreatment.Case：A38-year-oldmalewasreferredtoTokyoMedicalUniversityHospitalbecauseofsuspectedocularBehcet’sdisease.WeconfirmedthediagnosisandstartedINFtreatment.Aftertreatmentinitiation,ocularattacksduetoBehcet’sdiseasewerealmostcontrolled,andvisualacuitywasrestoredto0.6.Afterthe33thtreatment,however,thepatientdroppedoutoftreatmentbecauseoffatigue.Fourmonthsaftertreatmentdiscontinuation,amasslesioninthebrainstemwasdetectedbymagneticresonanceimaiging（MRI）atanotherhospital；neuro-Behcet’sdiseasewassuspectedfromtheclinicalcourse.Thepatientwasthentreatedwithoralbetamethasone.Twomonthslater,anMRIscanshowedshrinkageoftheneurallesion,andINFtreatmentwasrestarted.Thereafter,withINFandsteroidtherapy,bothcentralnervousandocularsymptomsofBehcet’sdiseaseimproved.Conclusion：AfterdiscontinuingINFtreatment,itisnecessarytopayattentionnotonlytoeyesymptoms,butalsotorecurrenceormanifestationofextraocularsymptoms.arashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：755.758,2015〕Keywords：ベーチェット病，インフリキシマブ，神経ベーチェット病，ぶどう膜炎．Behcet’sdisease,infliximab,neuro-Behcet’sdisease,uveoretinitis.はじめに抗ヒト腫瘍壊死因子（TNF）-a抗体であるインフリキシマブ（INF）の使用が認可されて以来，難治性Behcet病の治療の選択肢が増えた．INFは既存の治療法に比べて，Behcet病による眼炎症発作を強力に抑制することが多数報告されている1.5）．しかし，INF治療の中止に伴い症状の再燃や悪化をきたす可能性もある一方，本治療法の中止に関する基準は現在のところ確立されていない．今回筆者らは，INF治療の自己中断後に重篤な神経Behcet病と思われる症状を呈した1例を経験したので報告〔別刷請求先〕三橋良輔：〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学眼科学教室Reprintrequests：RyosukeMitsuhashi,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishishinjyuku,Shinjyukuku,Tokyo160-0023,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（145）755する．I症例患者：39歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：2005年に左眼の視力低下を自覚し，近医受診．網膜静脈分枝閉塞症と診断され，治療を開始されたが，右眼にも同様の症状，所見がみられた．増悪と寛解を繰り返すため，Behcet病が疑われ，2006年2月に東京医科大学眼科に紹介受診となった．初診時眼所見：視力は右眼0.1（矯正不能），左眼0.1（0.2×sph.1.50D），眼圧は右眼12mmHg，左眼14mmHgであった．前眼部所見は前房に炎症細胞は認めなかったが，角膜後面沈着物があり，隅角にはpigmentpelletがみられた．中間透光体に異常はなく，眼底は両眼に視神経乳頭の発赤，黄斑浮腫が認められた（図1）．眼外症状は口腔粘膜の再発性アフタ潰瘍，関節痛，カミソリ負けなどの症状がみられた．ヒト白血球抗原（HLA）検索では，HLA-B51陰性，HLA-A26陽性であった．経過：不全型Behcet病と診断し，コルヒチン1mg/日の内服治療を開始した．その後，黄斑浮腫に対してトリアムシノロンのTenon.下注射を施行した．一時，黄斑浮腫の改善を認めたが，初診から3カ月後に右眼の視力低下（0.03），眼底に網膜静脈分枝閉塞症様出血と滲出性変化を伴った眼炎症発作を繰り返した（図2）．さらに左眼にも同様の所見がみられたため，プレドニゾロン30mg/日の内服を開始した．しかし，その後も発作と寛解を繰り返すため，翌年の2007年5月よりINF点滴（5mg/kg）単独療法として治療を開始した．その後，小発作を起こすこともあったが，両眼ともに矯正視力0.6まで改善した．しかし，INFを33回施行したが，34回目（2012年2月）に来院せず，治療中断となった．INF中止4カ月後に右片麻痺，構音障害が出現したため，近医脳外科受診となった．造影磁気共鳴画像（MRI）上，T2強調で脳幹部の左側に15mm径の結節病変があり，病変に図1初診時眼底所見両眼の視神経乳頭の発赤と黄斑浮腫を認める．図2眼炎症発作時の眼底所見両眼に網膜静脈閉塞症様の出血と滲出性変化がみられる．756あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（146）図3神経症状出現時の造影MRI所見脳幹部の左側に15mm径の結節病変（白矢印）があり，結節病図4神経症状発症から2カ月後の造影MRI所見変に沿ってリング状増強効果がみられる．病変部周辺は不規則脳幹部の腫瘤（白矢印）は縮小している．な高信号を呈している．図5神経症状消失後の眼底所見両眼とも視神経乳頭の発赤や黄斑浮腫はなく，経過は落ち着いている．沿ってリング状増強効果がみられた．また，病変周辺に不規則な高信号を呈していた（図3）．脳浮腫改善のため，ベタメタゾン4mg，グリセオール200mlを静脈注射された．近医では脳腫瘍が疑われたため，腫瘤精査の目的で東京医科大学病院脳神経外科受診となった．改めて撮像したMRI上，前医受診時と比較し腫瘤の著明な縮小がみられ（図4），さらに不全型Behcet病の既往，ステロイドにより中枢神経症状改善が認められたことから神経Behcet病が疑われた．髄液検査は患者の拒否により施行できなかった．経過中の眼所見は両眼ともに矯正視力0.6であり，炎症所見はみられなかったが（図5），神経Behcet病発現のことも考え合わせ，INF治療を再開した．その後，中枢神経症状の改善を認め，現在に至るまで眼症状，中枢神経症状ともに落ち着いている．II考按神経Behcet病はBehcet病の約10％に認められ，男性が女性に比べて3.4倍多く，なかでも中枢神経症状は発症後6.7年経過して発症することが多いとされる6,7）．遺伝的素因としてBehcet病はHLA-B51の保有率が高いことが知られているが，神経Behcet病ではより高いと報告されている6,7）．初期症状としては頭痛，頭重感，中枢神経症状としては四肢麻痺，片麻痺，対麻痺，構音障害や複視などがあげられ，後期症状にはうつ病や統合失調症，記名障害などの精神症状がみられることが多い6,7）．検査所見としては髄液検査にて髄液圧の上昇，好中球とリンパ球の増加，インターロイキン（IL）-6の上昇がみられる．MRIではT1強調で低信号から等信号，T2強調で高信号を示し，病変部位は大脳皮質，脳幹，脊髄とさまざまであるが，脳幹が多い6,7）．治療としてはステロイドが有効とされているが8），近年ではINFが有効という報告もある9.11）．慢性進行型神経Behcet病にはステロイド抵抗性の症例もある6）．一方，少量のメトトレキサート（MTX）パルス療法が有効との報告もある12）．これらの報告も踏まえ，本症例に対してはリウマチ・膠原病内科などとも相談のうえ，INF治療を再開することにした．今回，本症例の腫瘤が発生した原因として，2つの可能性があると考えられた．1つは悪性腫瘍に代表されるINFの（147）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015757副作用によるものである．本症例にみられたMRIで脳幹のリング状増強効果を呈する腫瘍には悪性リンパ腫や膠芽腫があげられるが，これらにはステロイドが著効することはなく，原因としては否定的であった．他にもINF治療の副作用として多発性硬化症に代表される脱髄性疾患が報告されているが13,14），そのほとんどはINF治療中に発症しており，本症例ではINF中止から4カ月後に発症したエピソードからも，脱髄性疾患は否定的であった．以上より，INFの副作用による可能性は少ないと考えた．一方で，神経Behcet病にINFが有効との報告から9.11），脳幹に腫瘤性病変が発生した原因として，INFの中断による可能性が考えられた．すなわち，本症例はINF治療中には神経Behcet病が抑制されていたが，自己中断後に顕性化した可能性が考えられた．当症例ではもともと眼外症状として頭痛があり，これが神経Behcet病の初期症状であった可能性も否定はできない．本症例では髄液検査を施行していないが，ステロイドやINF治療に反応がみられたことや，不全型Behcet病の既往より，最終的に本症例にみられた脳幹の病変は神経Behcet病によるものと考えた．現在のところ，眼症状に対するINF治療の中止に関しては明確な基準はないが，本治療法の中止に際しては，眼症状のみならず，眼外症状の再燃や顕性化の可能性にも注意を払う必要があると考えられた．本稿の要旨は第47回日本眼炎症学会（2013）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）NakamuraS,YamakawaT,SugitaMetal：Theroleoftumornecrosisfactor-alphaintheinductionofexperimentalautoimmuneuveoretinitisinmice.InvestOphthalmolVisSci35：3884-3889,19942）河合太郎，多月芳彦：Behcetによる難治性網膜ぶどう膜炎に対する抗ヒトTNFaモノクローナル抗体レミケードRの有効性と安全性．眼薬理23：11-17,20093）SuhlerEB,SmithJR,GilesTRetal：Infliximabtherapyforrefractoryuveitis：2-yearresultsofaprospectivetrial.ArchOphthalmol127：819-822,20094）Al-RayesH,Al-SwilemR,Al-BalawiMetal：SafetyandefficacyofinfliximabthrepyinactiveBehcet’suveitis：anopen-labeltrial.RheumatolInt29：53-57,20085）OhnoS,NakamuraS,HoriSetal：Efficasy,safety,andpharmacokineticsofmultipleadministrationofinfliximabinBehcet’sdiseasewithrefractoryuveoretinitis.JRheumatol31：1362-1368,20046）菊地弘敏，廣畑俊成：神経ベーチェット．リウマチ科40：519-525,20087）KawaiM,HirohataS：CerebrospinalfluidB2-microglobluininneuro-Behcet’ssyndrome.JNeurolSci179：132139,20008）SchmolckH：Largethalamicmassduetoneuro-Behcetdisease.Neurology65：436,20059）HirohataS,SudaH,HashimotoT：Low-doseweeklymethotrexateforprogressiveneuropsychiatricmanifestationsinBehcet’sdisease.JNeurolSci159：181-185,199810）SawarH,McGrathHJr,EspinozaLR：Successfultreatmentoflong-standingneuro-Behcet’sdiseasewithinfliximab.JRheumatol32：181-183,200511）FujikawaK,IdaH,KawakamiAetal：Successfultreatmentofrefractoryneuro-Behcet’sdiseasewithinfliximab：acasereporttoshowitsefficacybymagneticresonanceprofile.AnnRheumDis66：136-137,200712）RibiC,SztajzelR,DelavelleJetal：EfficacyofTNFablockadeincyclophosphamideresistantneuro-Behcetdisease.JNeurolNeurosurgPsychiatry76：1733-1735,200513）WolfSM,SchotlandDL,PhilipsLL：InvolvementofnervoussysteminBehcet’ssyndrome.ArchNeurol12：315325,196514）HirohataS,IshikiK,OguchiHetal：Cerebrospinalfluidinterleukin-6inprogressiveneuro-Behcet’ssyndrome.ClinImmunolImmunopathol82：12-17,1997＊＊＊758あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（148）

タグ:ぶどう膜炎, インフリキシマブ, ベーチェット病, 神経ベーチェット病
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京都府立医科大学における日帰り硝子体手術の患者満足度調査

2015年5月31日日曜日

《原著》あたらしい眼科32（5）：749.754，2015c京都府立医科大学における日帰り硝子体手術の患者満足度調査村上怜永田健児米田一仁小森秀樹木下茂京都府立医科大学大学院医学研究科視機能再生外科学SatisfactionSurveybyQuestionnaireofPatientswhoUnderwent25-GaugeParsPlanaVitrectomyasOutpatientSurgeryatKyotoPrefecturalUniversityofMedicineReiMurakami,KenjiNagata,KazuhitoYoneda,HidekiKomoriandShigeruKinoshitaDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：患者満足度調査により日帰り硝子体手術の適応を再考した．対象および方法：京都府立医科大学眼科の硝子体術者3人が平成23年11月1日から平成24年12月31日の間に日帰り硝子体手術を施行した230症例にアンケートを送付し，結果をまとめた．結果：169例（73.4％）の回答を得，平均満足度は5段階中4.2であった．通院距離を3群に分類すると距離による満足度に有意差はなかった．しかし，通院時間が60分以内である患者では有意に満足度が高かった．結論：京都市という規模において日帰り硝子体手術は，患者満足度の点からは通院距離にかかわらず，通院時間60分以内の患者がよい適応である．Purpose：Toevaluatepatientsatisfactionbyadministeringaquestionnairetopatientswhounderwentvitrectomyasoutpatientsurgery.PatientsandMethods：Weadministeredasatisfactionquestionnaireto,andcollectedresponsesfrom,230patientswhounderwentparsplanavitrectomyasoutpatientsurgerybetweenNovember1,2011andDecember31,2013atKyotoPrefecturalUniversityofMedicine.Results：Themeansatisfactionindexwas4.2/5in169（73.4％）ofthe230patients.Althoughnosignificantdifferencewasfoundbetweenthedistancethatthepatienthadtotraveltoarriveatthehospital（.10km,11-20km,or.21km）andthesatisfactionindex,satisfactionwassignificantlyhigherinpatientswhoarrivedatourhospitalwithin60minutesfromtheirpreviouslocationthaninthosewhotookmorethan60minutestoarrive.Conclusions：Thefindingsofthisstudyshowthatalthoughthedistancetoourhospitalisnotextremelyimportantforpatientsundergoingoutpatientvitrectomysurgery,patientslivingwithina60-minutecommutefromthehospitalaremoresuitablecandidatesforthesurgery.arashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：749.754,2015〕Keywords：25G硝子体手術，日帰り手術，患者満足度，アンケート調査．25Gparsplanavitrectomy,daysurgery,patientsatisfaction,questionnaire.はじめに近年，極小切開硝子体手術（MIVS）システムと広角観察系の開発により，低侵襲で安全な硝子体手術を行うことが可能になってきた．諸施設で種々の疾患に対するMIVSの適応の検討がなされ，MIVSは20ゲージ硝子体手術よりも手術時間，安全性の面で優れていると報告されている1,2）．これらの手術システムの進歩に伴い，諸外国では一般的に行われている日帰り硝子体手術が日本国内でも行われ始めている3.5）．術後体位制限の必要な疾患についても日帰り硝子体手術を施行する施設が存在し，黄斑円孔や，増殖糖尿病網膜症といった疾患でも結果は良好であることが報告されている6,7）．現在すでに日帰り手術が一般的となっている白内障手術と比較すると，硝子体手術は手術侵襲がやや大きく，術後体位が制限される場合もあり，患者側の不安あるいは不満が危惧されるところである．また，日帰り手術を選択する患者の背景はさまざまで，やむなく日帰り手術を選択した患者もいる．20ゲージ硝子体手術時代に日帰り手術を施行し，満足度が8割以上と良好な結果であったとする報告8）がある〔別刷請求先〕村上怜：〒780-0935高知県高知市旭町1-104町田病院Reprintrequests：ReiMurakami,M.D.,Machidahospital,1-104,Asahi-machiKochicity,Kochi780-0935,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（139）749が，これまで多数の疾患に対し，通院時間，距離，年齢，性別，疾患別といったものによって，日帰り硝子体手術において十分な満足度が得られているかどうかを詳細に検討した報告はない．今回，筆者らは日帰り硝子体手術を施行した患者に対し，アンケート形式で満足度調査を行い，今後の改善点などの検討を行った．I対象および方法京都府立医科大学眼科のおもな硝子体術者3人が2011年11月1日から2012年12月31日に日帰りで施行した256件の硝子体手術を対象として日帰り手術の満足度調査を行った．日帰り手術の適応は基本的に患者の全身状態や環境を含めて術者が日帰り手術可能と判断したものであるが，疾患としては黄斑上膜や黄斑円孔，黄斑浮腫といった黄斑疾患，増殖の軽度な糖尿病網膜症，網膜.離を伴わない硝子体出血，表1日帰り硝子体手術を行った疾患の内訳疾患症例数（例）割合（％）黄斑上膜9336増殖糖尿病網膜症4016硝子体出血3815黄斑浮腫2911裂孔原性網膜.離125特発性黄斑円孔73その他3714表2年齢別満足度満足度54321平均30,40歳代222013.650歳代633114.360歳代27147214.270歳代29134314.3原因裂孔が下方にない裂孔原性網膜.離がおもな適応基準であった．調査の方法は，対象症例に対してアンケートを送付し，返信の結果をまとめた．アンケートの内容は病院までの距離，時間，手術日前後に宿泊施設を利用したか，日帰りを選択してよかったか，また，満足度，安心感，家事，仕事，入浴・トイレ，術後点眼，体位制限，翌日の通院については5段階で評価した．さらに困った点，要望を調査した．II結果2011年11月1日.2012年12月31日に日帰り手術を施行した256件の内訳は，黄斑上膜93件，増殖糖尿病網膜症40件，硝子体出血38件，黄斑浮腫29件，裂孔原性網膜.離12件，黄斑円孔7件，他37件であった（表1）．裂孔原性網膜.離の初回復位率は100％，黄斑円孔の初回閉鎖率は100％であった．術後眼内炎は認めなかった．アンケート回収率は230例中169例（73.4％）であった．両眼の手術を施行した症例は1通のアンケートでまとめて調査したため，アンケートの送付数は256件よりも少なくなっている．男性は88例（52.1％），女性は77例（45.6％），名前の記載がなく性別不明が4例（2.3％），平均年齢は65.7（例）403020100～9km10～19km20～29km30～39km40～49km50～59km60～69km70～79kmm～80歳代320004.6（自宅と病院の距離）5：満足，4：やや満足，3：どちらでもない，2：やや不満，1：不満．図1自宅から病院までの距離やや不満不満3％やや不満4％満足59％やや満足24％どちらでもない14％4％満足52％やや満足28％どちらでもない12％満足48％やや満足28％どちらでもない24％～9km（37例）図2自宅から病院までの距離別満足度3群間で満足度に有意差はなかった．10～19km（21例）20km～（25例）750あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（140）±10.2歳で，全体的な平均満足度は5段階中4.2であった．男性では平均満足度は4.3，女性では4.2で，性別による有意差はなかった（p＝0.47）．宿泊施設を利用したのは7例（4.1％），全体で満足，やや満足と答えたのは136例（80.5％）．日帰りで手術をしてよかったと答えた患者は71％，つぎも日帰りでと答えた患者は73.4％であった．年齢別満足度は30歳代と40歳代は合わせて7例で平均満足度は3.6，50歳代では14例で4.3，60歳代では31例で4.2，70歳代では50例で4.3，80歳代では5例で4.6であった（表2）．自宅から病院までの距離は平均18kmで，0.3.120kmの患不満（例）9080706050403020100～30分31～60分61分～（通院時間）図3自宅と病院までの通院時間不満不満やや不満満足58％やや満足25％やや不満満足50％やや満足30％どちらでもない14％やや不満満足27％やや満足29％どちらでもない29％4％4％5％2％9％6％どちらでもない9％～30分（75例）31～60分（64例）61分～（34例）NS＊＊＊p＜0.01図4自宅と病院までの通院時間別満足度通院時間60分以内でとくに満足度が高かった．者が存在し（図1），9km以内，10.19km，20km以上と距離により分類してみると，平均満足度はそれぞれ4.4，4.2，4.2で有意差はなかった．満足あるいはやや満足と答えた患者の合計数とそれ以外を答えた患者の割合に有意差はなかった（p＝0.73）（図2）．一方，通院時間は平均48分で，6分.3時間の患者が存在し（図3），通院時間を30分以内，31.60分，61分以上の3群に分類してみると，平均満足度はそれぞれ4.3，4.2，4.1で有意差はなかった．30分以内と31.60分以内の満足あるいはやや満足と答えた患者の合計数とそれ以外を答えた患者の割合に有意差はなく（p＝0.71），30分以内と61分以上には有意差があり（p＝0.003），31.60分と61分以上にも有意差があり（p＝0.002），通院時間60分以内でとくに高い満足度が得られた（図4）．安心感に関しては満足，やや満足を合わせると75％，以下同様に入浴・トイレに関しては49％．仕事に関しては45％，家事に関しては42％であった（図5）．術後点眼は，できた，大体できた，は合わせて96％であった（図6）．体位制限があった患者に関しては，できていない，ややできていないがそれぞれ1例（1％），5例（6％）と体位制限が守られていない患者が（141）安心感入浴・トイレ不満無回答不満無回答5％1％1％8％やや不満10％どちらでもない8％満足47％やや満足28％やや不満12％満足31％やや満足18％どちらでもない32％仕事家事無回答無回答不満6％不満7％6％6％満足やや27％やや満足どちら18％でもない27％不満16％満足24％やや満足18％どちらややでもない30％不満16％図5安心感，入浴・トイレ，仕事，家事についての満足度あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015751ややできて（169例）いない1％無回答どちら2％でもない1％（169例）いない1％無回答どちら2％でもない1％図6術後点眼ができたかできたできた62％大体34％黄斑上膜（52例）不満やや不満4％8％どちらでもない13％満足46％やや満足29％増殖糖尿病網膜症（20例）ややできてできた29％大体できた60％できて（79例）いないいない6％1％満足やや30％やや満足どちら17％でもない22％不満22％不満無回答（169例）どちら6％3％でもない4％○できていない黄斑上膜1例○ややできていない黄斑上膜3例増殖糖尿病網膜症1例疾患不明1例図7術後体位制限が守れたか図8翌日外来受診について硝子体出血（20例）どちらでもない15％満足やや満足60％25％黄斑浮腫（11例）やや不満やや不満5％9％満足でもない40％やや満足35％どちら20％満足73％やや満足18％図9疾患別満足度存在したが，93％の患者では守られていた（図7）．体位制限ができていないと答えたのは黄斑上膜1例，ややできていないと答えたのは黄斑上膜3例，増殖糖尿病網膜症1例，名前の記載がなく疾患不明が1例あった．翌日受診に関しては満足，やや満足と回答していた患者は47％と半数以下であった（図8）．疾患別満足度では，黄斑上膜52例中では満足，やや満足を合計すると39例（75％）で，不満と答えた患者が2例（4％）いた．不満の理由として見にくい，通院が辛かったと回答していた．硝子体出血20例中では満足，やや満足を合計すると17例（85％）で，増殖糖尿病網膜症20例中では満足，やや満足を合計すると15例（75％），やや不満と回答した患者が1例（5％）存在した．黄斑浮腫11例中では，満足，やや満足を合計して10例（91％）であり，やや不満と答えた1例（9％）の患者は片眼が見にくいことを理由とし752あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015ていた（図9）．不満と答えた患者の意見の多くは，予想より通院が大変，交通面での不安などで，十分に説明しているはずであるが，術後片眼が見にくいことを訴える患者もいた．その他，体位の取り方，自宅での過ごし方がわからないといった術後の生活に関するものも多かった．術後疼痛を不満の理由として回答する患者はいなかった．III考按日帰り硝子体手術の成績として，術後眼内炎は認めず，裂孔原性網膜.離の初回復位率100％，黄斑円孔の初回閉鎖率が100％と，術後の体位制限が重要な疾患でも良好な成績を得ることができた．過去にも日帰り硝子体手術の成績が良好であることは報告されているが3,4,7），患者側からの実際の意見を詳細に調査した報告はなく，患者満足が得られているか不明なまま今後日帰り手術が増加していく可能性がある．どのような患者で日帰り手術が適しているかを調査し，適応を適切に選択する必要がある．今回の検討では，日帰り硝子体手術の全体的な満足度は高く，自宅から病院までの距離は患者満足度に相関せず，通院時間60分以内でとくに満足度が高いという結果であった．60分以上の通院時間を要する患者にはよく説明し，場合によっては1泊の入院もしくはホテルなどでの宿泊を検討に入れる必要があると考えられた．通院時間は通院方法とも関係しており，今回質問事項には入れていなかったが，通院方法や家族の協力が得られるかどうかも重要であると考えられる．また，80.5％の患者が満足，やや満足と答えているものの，次も日帰りでと答えた患者は73.4％と，80.5％よりも少なかった．日帰り手術で満足はしているものの，次回があるならば入院手術を希望している患者がいることを示す．日帰り手術を選択した理由が独居で家をあけられない，仕事や家事，家族の世話があるといった患者に上記の傾向があり，このような家庭の事情以外にはやはり通院が辛かったという意見があった．片眼での生活，通院の不便さが患者の想定を超えていた可能性が考えられ，今後はより術後の生活が想像しやすい絵などを用いたパンフレッ（142）トなどの活用を検討している．安心感に関しては術後の不安が想定されるにもかかわらず良好な回答を得ており，自宅という安心感は予想以上に高いようであった．入浴・トイレに関しては普段使っている自宅の設備なので不満はないと思われたが，片眼が見えないことが日常生活に大きく影響することが示唆される．仕事，家事については日帰り手術の後，自宅に帰ってから仕事，家事をいつもどおり継続するつもりであった患者にとっては，やはり片眼が眼帯，もしくは見にくい状況では不満を感じると考えられた．術前に術後眼内炎についてはよく説明しており，術後点眼はほとんどの患者で重要性を理解されているようであった．体位制限に関しては空気注入予定のない患者でも術中所見により空気を注入して手術を終了する場合があり，その場合には数日間の体位制限を行っている．昨今は黄斑円孔の術後でも体位制限の期間を1日と短く設定しても，閉鎖率は腹臥位による体位制限をした場合と変わらないとする報告や9.11），広範囲の内境界膜.離を施行して術後は読書位で3.5日間過ごす従来よりも緩和した体位制限で閉鎖率は100％であったとする報告もある12）．現在，特発性黄斑円孔の術後は一定期間腹臥位による体位制限を施行している施設が多いと思われるが，このように従来の長期間の体位制限は不要であるとする報告が増えてきており，厳格に体位制限をしなくてもよいという点では，十分に日帰り手術で対応できる可能性がある．しかし，体位制限をすることが決まっている症例や，その可能性が高い症例に関して日帰り手術を行う際は，事前に体位制限の重要性をよく説明し理解を得て，決められた時間は体位制限の遵守が重要である．筆者らは裂孔原性網膜.離については，原因裂孔が上方にあり厳格な体位制限が必要ない症例には患者の希望に沿って日帰り手術も選択可能としている．しかし，満足度の観点からみると，体位制限による不安が満足度に影響している可能性があり，体位保持用のマットの貸し出しなど，体位保持の方法がわかりやすくなる工夫も今後検討が必要である．術翌日の外来受診に関しては，多くの患者のなかで負担となっているようであり，通院時間，交通手段，家族の協力の有無が重要な因子となっていると考えられた．疾患別満足度では，黄斑上膜では不満が2例（4％），やや不満が4例（8％）存在したが，これは黄斑上膜の術後の視力改善が速やかに得られないという疾患の性質上，治療の実感がわかず，満足度に影響した可能性がある．逆に術後の視力回復が速やかな硝子体出血では満足度が高い傾向にあった．黄斑浮腫や増殖糖尿病網膜症では手術に至るまでの経過や，視力不良の期間が長く，術後の視力に関しては術前の説明でよく理解が得られており，満足度が良好であったと考えた．また，過去の報告で日帰り手術を選択したが術後疼痛があり，入院したかったと後に回答した患者が存在している8）．満足度に大きく影響すると考えられる術後の疼痛が少ないことは，やはりMIVSによる大きなメリットであると考えられる．患者背景では，透析を理由に日帰り硝子体手術を選択する患者が3例存在した．透析患者にとってかかりつけ透析施設で通常どおり透析を受けられるという安心感は大きく，硝子体手術施行に際し全身状態が問題ないと判断されれば透析患者は日帰り硝子体手術の良い適応と考えられる．このように日帰り硝子体手術を希望する患者の背景はさまざまで，低侵襲手術により早期の日常生活への復帰，社会復帰が可能となっており，さらには医療費軽減の点からも日帰り手術への患者ニーズは高まってくると思われる．日帰り硝子体手術が安全で成績もよく，かつ患者満足度も高いものになるには術者が自らの力量をふまえ，適切に適応を判断しなければならない．また，合併症出現時の対応を施設ごとに明確にしておく必要があるが，筆者らの施設では，24時間365日救急対応可能な体制をとっている．硝子体手術に限らず日帰り手術を行ううえでは緊急時の対応の整備が重要である．京都市という都市の規模では，通院距離によらず，通院時間60分以内の患者でとくに高い日帰り硝子体手術の満足度が得られた．それ以上の通院時間の症例に対しては，疾患の説明と同様に，事前に十分な説明を行うことで，良好な術後成績だけでなく，高い患者満足度を得ることも重要である．文献1）GuptaOP,WeichelED,RegilloCDetal：Postoperatvecomplicationsassociatedwith25-gaugeparsplanavitrectomy.OphthalmicSurgLasersImaging38：270-275,20072）YanyaliA,CelikE,HorozogluF,etal：25-Gaugetrans-conjunctivalsuturelessparsplanavitrectomy.EurJOphthalmol16：141-147,20063）李才源，島田宏之：25ゲージシステムを用いた日帰り硝子体手術．臨眼63：1125-1129,20094）李才源，島田宏之：25ゲージシステムを用いた日帰り硝子体手術の術後合併症．臨眼66：827-830,20125）竹内忍：日帰り硝子体手術の注意点．日の眼科81：3132,20106）西村哲哉：増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術．日の眼科84：1017-21,20137）吉澤豊久，白鳥敦：特発性黄斑円孔の日帰り硝子体手術．臨眼64：695-698,20108）松坂京子，山西珠代：網膜・硝子体手術は日帰りで行えるか.当院の患者へのアンケートより考察.．眼科ケア2：69-74,20009）IsomaeT,SatoY,ShimadaH：Shortningthedurationofpronepositioningaftermacularholesurgery-comparisonbetween1-weekand1-daypronepositioning.JpnJOphthalmol46：84-88,2002（143）あたらしい眼科Vol.32，No.5，201575310）SatoY,IsomaeT：Macularholesurgerywithinternal2009limitingmembraneremoval,airtamponade,and1-day12）IezziR,KapoorKG：Noface-downpositioningandbroadpronepositioning.JpnJOphthalmol47：503-506,2003internallimitingmembranepeelinginthesurgicalrepair11）MittraRA.KimJE,HanDPetal：Sustainedpostopera-ofidiopathicmacularholes.Ophthalmology120：1998tiveface-downpositioningisunnecessaryforsuccessful2003,2013macularholesurgery.BrJOphthalmol93：664-666,＊＊＊754あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（144）

タグ:25G硝子体手術, アンケート調査, 患者満足度, 日帰り手術
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