0910-1810/11/\100/頁/JCOPYofvision)を目指す」治療,また「増殖糖尿病網膜症」から「糖尿病性黄斑症」の治療へと変わってきて久しい.これらの治療法の進歩にもかかわらず,わが国におけるDRによる失明患者は約2割を占め(表1),視覚障害に占めるDRの頻度は世界的にも減少傾向がみられない.このことは糖尿病患者の激増に加え,内科的および眼科的治療が対症療法に止まること,さらに内科的治療の中断や適切な時期での眼科治療の遅れが関係していると思われる.ここでは現在までのDR治療の現況とDMEを中心とする治療選択の問題を中心に述べる.I糖尿病網膜症の現況わが国における久山町での疫学的研究(40歳以上)集計9)では1998年度の網膜症有病率は16.9%で,2007年では15.0%と変化がなく,病型としては前増殖型および増殖型は減少したが,単純型に増加がみられた.DRの早期発見,早期治療については,大学,総合病院,診療所を含め北海道の眼科についての筆者らのアンはじめに糖尿病網膜症(DR)は糖尿病,血圧,脂質など長期にわたる内科的厳格なコントロールによる失明予防が可能な疾患である1?8).眼科的にはDRに対して,1971年以降にレーザー光凝固および硝子体手術が導入され,増殖糖尿病網膜症(PDR)だけでなく,糖尿病黄斑浮腫(diabeticmacularedema:DME)にも使われている.最近では抗VEGF(vascularendothelialgrowthfactor)薬(bevacizumab,ranibizumab)およびtriamcinoloneacetonide(TA)など薬物眼局所注射が使用され,パターンスキャンレーザー光凝固装置も実用化された(図1).眼科的な治療目標が「失明に対する緊急避難的な治療」から,「社会生活が可能な視力,いわゆるQOV(quality(45)1413*MuneyasuTakeda:桑園むねやす眼科〔別刷請求先〕竹田宗泰:〒060-0010札幌市中央区北10条西15丁目1-4ブランズ桑園駅前イースト1階桑園むねやす眼科あたらしい眼科28(10):1413?1424,2011c第16回日本糖尿病眼学会特別講演糖尿病網膜症に対する治療適応の諸問題ProblemsinIndicationforTreatmentofDiabeticRetinopathy竹田宗泰*総説1971アルゴンレーザー光凝固1971硝子体手術1980色素レーザー(Coherent社)2006Semiautomatedpatternedscanninglaser200725ゲージ硝子体手術2007薬物治療(triamcinoloneacetonide,bevacizumab)眼科治療法の進化薬物治療レーザー光凝固硝子体手術図1眼科治療法の進化表1失明原因(厚生労働省)1991年(2,161名)2005年(2,034名)1糖尿病網膜症18.3%緑内障20.7%2白内障15.6%糖尿病網膜症19.0%3緑内障14.5%網膜色素変性13.7%4網膜色素変性12.2%黄斑変性9.1%5強度近視10.7%強度近視7.8%6視神経・網脈絡膜萎縮9.8%1414あたらしい眼科Vol.28,No.10,2011(46)ケートによるDRの実態調査(1999年,2,320名)10)によると,内科医の紹介56%で,自覚症状による受診が22%にのぼり,初診時,すでに約40%にDRを認めた(図2).初診後,眼科へは継続通院48.7%,中断20.4%,1回のみ受診30.8%で,半数以上は経過観察がされず,中断例での54%,1回のみの受診患者の22%にDRがみられた(図3).したがってDRの早期発見,継続的治療のため,患者に対する経過観察の必要性,糖尿病眼手帳による内科との連携強化,さらに持続可能な家族や仕事,経済環境を含めた個々の患者の課題を解決する必要がある.II内科的治療との関係1.糖尿病腎症と糖尿病網膜症の関係DRの発生には血糖,糖尿病罹病期間,血圧,脂質,喫煙などが危険因子とされ,体内でVEGF,エリスロポエチンなどが関与し,microangiopathyからmacroangiopathyをひき起こすことが知られている.臨床的には強力な血糖コントロールが1型糖尿病(DCCT:DiabetesControlandComplicationsTrial/EDIC:EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsResearchGroup)2?5)だけでなく,2型糖尿病6)のDRの進行抑制に有効で,高血圧コントロール(UKPDS:UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy)7,8)の効果も実証された.その後10年以降でも強化インスリン療法で進行抑制(EDICstudy)5)が可能とされている.糖尿病(DM)の三大合併症として,網膜症(DR),腎症および神経症があげられる.なかでも腎症と網膜症は強い関係が示唆され,Caldwellら11)は病因が同じではないが,腎症が網膜症に影響すると述べている.実際,DRは蛋白尿12),DR頻度と腎症の程度13)にも相関し,単純型で腎症がある例ではDMEの合併が高率との報告もある14).しかし,増殖型でも14%に微量アルブミン尿(?)例14)もあり,黄斑部蛍光漏出は短期(透析後4週)では影響がないとの意見15)があり,透析からの期間や臓器間特異性を考慮する必要がある.全身浮腫とDMEとの関係について,宮部ら16)は短期的には3カ月間程度全身浮腫の増減とともにDMEが増減し,totalmacularvolumeは約9カ月にわたり,全身浮腫との相関を認め(図4),体重の増減はDMEに対する治療の指標となりうると述べた.2.透析導入による糖尿病網膜症への影響最近,DMは生命予後が改善され,その結果,透析導入に占める最大の疾患になっている.一般に透析導入に至る患者には網膜症合併率が高いこと,導入前後に血糖,血圧コントロールが不良なことが多く,末期の腎症により網膜症が悪化することが多い.しかし,透析導入直後に網膜症が急速に進行することが多い17)ものの,0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%継続n=1,091中断n=4571回のみn=69255467826261399153154424:停止:増殖:増殖前:単純:(-)図3初診後の眼科の通院状況(文献10より)内科治療中断例の50%に網膜症がみられた.010203040506056221421受診動機2,320名(不明5名)%内科の紹介自覚症状眼科の紹介他科の紹介偶然初診時網膜症2,317名(不明8名)01020304050607061718113%なし増殖前単純増殖停止図2北海道における糖尿病網膜症の実態調査(12施設,1999年)自覚症状で受診したものも22%.初診時,約40%に網膜症がみられた.(文献10より)(47)あたらしい眼科Vol.28,No.10,20111415竹田ら18)は6カ月以降安定化するとし,徳山ら19)は導入時,増殖前と増殖網膜症が50%,数カ月で安定化を示し,2年でburnedoutretinopathyになるとしている.石井ら20)も増殖網膜症の悪化は導入後1年以内に約10%で,最近は導入前の光凝固,硝子体手術よりDRは安定化し,高度視力障害の頻度は減少しているとしている.III増殖糖尿病網膜症(PDR)に対するレーザー光凝固DRに対するレーザー光凝固についてはDiabeticRetinopathyStudy(DRSNo.1,1976?No.14,1987)21?23)がおもにPDRに対する汎網膜光凝固の効果,副作用(prospective,randomizedstudy)を検討し,その後,EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy(ETDRSNo.1,1985?No.24,1999)が汎網膜光凝固の時期およびDMEに対する局所光凝固の有効性について,各々10年以上の長期研究により,EBM(evidence-basedmedicine)を確立した.DRS21)では1眼がPDRあるいは両眼重症非増殖網膜症で視力両眼20/100以上の症例について,汎網膜光凝固群では5年で重症視力障害(0.025以下)はそれぞれ,未治療群に比べ,50%から20%に減少したと報告した(図5).特にハイリスク増殖網膜症(HRC)である,硝子体出血や網膜前出血を伴う中等度あるいは重症乳頭外新生血管(NVE)および乳頭部新生血管(NVD),中等度以上のNVD23)には汎網膜光凝固(PRP)を推奨している.PRPの合併症であるDMEでは,術前,黄斑肥厚に対し局所凝固を行うべきとしている.しかし,現在なおPRPの適切な時期を逃したり,凝固不足のため,硝子体出血や網膜?離により失明する症図4体重に対する中心窩厚,totalmacularvolume(TMV)の関係(文献16より一部改変)両眼とも初診から9カ月まで体重とTMVは相関がみられた右眼:初診から3カ月まで体重と中心窩厚は相関がみられた左眼:初診から硝子体手術まで〃〃中心窩厚体重4.94.215.55.196.26.166.302004年2005年2006年R858075706560体重(kg)700600500400300200100(μm)※6/23ケナコルト・Tenon?下注射汎光凝固術右眼中心窩厚L中心窩厚体重4.94.215.55.196.26.166.302004年2005年2006年V5.18858075706560体重(kg)1,4001,2001,000800600400200(μm)汎光凝固術※5/26ケナコルト・Tenon?下注射左眼中心窩厚体重TMVR4.206.208.2010.2012.2090858075706560体重(kg)13.012.512.011.511.010.59.59.08.58.0(mm3)MacularvolumeTMV体重L4.206.208.2010.2012.2090858075706560体重(kg)13.012.512.011.511.010.59.59.08.58.0(mm3)※硝子体手術5/18Macularvolumeキセノン治療群キセノン群コントロールアルゴン群コントロールアルゴン治療群0481216202428323640444852566064687240302010経過観察期間(月)重症視力障害/100図5増殖糖尿病網膜症に対する汎網膜光凝固群における高度視力低下の頻度(文献21より一部改変)1416あたらしい眼科Vol.28,No.10,2011(48)例が跡を絶たない.日本糖尿病眼学会で虚血の著明な症例に対し,新生血管出現に先行し,無血管領域の散発光凝固の効果について試験を実施し,調査開始3年で施行群(13例)が非施行群(23例)に対して,PDRの発生が有意に低率との新しい知見を報告した(第114回日本眼科学会総会講演).PRPについては,vasculararcade外から周辺部まで1スポットあけて,隈なく凝固を行う.しかし,NVD,多発するNVE,虹彩ルベオーシス,網膜?離,硝子体出血などの重症例,通常の凝固で改善しない例はときにvasculararcade内,最周辺部の無血管領域を含め,癒合した凝固も必要である.IV増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術の変遷PDRに対する硝子体手術は広範な(特に黄斑部を含む)網膜?離,裂孔併発型網膜?離,広範な網膜前出血,吸収しない再発性硝子体出血,虹彩ルベオーシスなどに対して実施される.手術時期については,VitrectomyStudyGroup25)によると,0.05以上の活動性新生血管を伴う症例370眼で,ただちに硝子体手術を行う早期手術群,6カ月後手術する経過観察群を比較し,4年後,0.5以上の視力は早期手術群44%,経過観察群28%であった.しかし,高度視力低下は両群に差がなかった.しかし,現在まで十分な硝子体ゲルの切除,シリコーンオイル,眼内レーザー,高速カッター,25,23ゲージ(G)による小切開硝子体手術,triamcinoloneacetonide(TA)による硝子体可視化,照明系(キセノン,水銀灯光源)や新しい広角観察系(ワイドフィールド)の改良,およびbevacizumab術前投与などPDRに対する早期手術が確立したといえる.この点について約20年間(1980年代から2008年度)における硝子体手術の手術適応および治療成績の変化を検討してみた.1980年代26),1990年代27),2000年代初め28),25G手術システムに移行した2008年度の4群に分けて(表2,3)調査した.術前の主要病変は網膜?離(硝子体出血を含む)がそれぞれ60%,59%,48%,33%で,網膜?離は2000年以降に減少し,2008年には硝子体出血が65%と両者の比率が逆転した(図6).1980年代は合併症が多く,緊急避難的に行う例が多いため,術前視力0.01以下の症例は67%であったが,1992年以降早期手術に移行し,38?46%となった(図7).術前後の視力変化も1980年代は視力改善43%,不変34%,悪化23%であった.それ以降は改善が1990年代52%,2000年代初期60%,2008年では77%と格段に向上した(図8).最終視力も,1980年代は高度の視力障害(0.1以下)が8割に対し,1990年代では48%,2000年代初めは38%,2008年では35%と減少している.しかし,視力0.5以上は1980年代10%に対して,その後,33%,26%,34%と25G手術システム後もそれほど変化がない(図9).術後合併症については,2008年の25Gシステム導入後,高眼圧,血管新生緑内表2増殖糖尿病網膜症(対象症例n=784眼)1986~891992~972000~012008例数(例)14528711996眼数(眼)171342149122男/女比1.21.31.272平均年齢(歳)53.153.154.859.1観察期間(月)19.115.717.618.1表3治療術式,実施病院,術者年度1986~891992~972000~012008使用システム20ゲージ20ゲージ20ゲージ25ゲージPEA+IOL32%*34%63%60%SO47%17%15%10%輪状締結31%16%2%2%実施病院札幌医大市立札幌市立札幌市立札幌術者筆者筆者4名6名PEA+IOL:水晶体超音波浮化吸引術+眼内レンズ挿入,SO:シリコーンオイル注入.*主としてカッターによる水晶体切除または全摘(IOL挿入なし).01020304050607080901001986~89n=1711992~97n=3422000~01n=1492008n=12236405065605948334122*硝子体出血は網膜?離を伴わないもの%:その他:網膜?離:硝子体出血*図6増殖糖尿病網膜症における術前の主たる手術対象病変網膜?離の比率は1980年代に比べ,66%から33%へ低下した.(49)あたらしい眼科Vol.28,No.10,20111417障,網膜?離などの合併症も減少傾向がみられた(図10).このようにPDRに対する硝子体手術は比較的早期に行われ,安全かつ容易で,適切な治療が行われるようになったことを示している.V糖尿病黄斑浮腫(DME)に対する治療1.DMEによる視力障害DMEは非増殖型(NPDR),増殖型(PDR)に関係なく発生し,現在も治療困難な病変である.DMEの発生には全身的因子(血糖,血圧,脂質コントロール)を基盤にして,網膜血管内皮が障害され,網膜虚血,VEGF産生,白血球の血管壁吸着,炎症,網膜色素上皮ポンプ機能の低下,血管内外の静水圧差,浸透圧勾配の影響,硝子体や網膜上膜による牽引などが複雑に絡んで発生すると推定されている(表4).具体的にDRの病態としては,実験的にはアルドース還元酵素により,ソルビトールが細胞内に蓄積して網膜毛細血管の周皮細胞壊死と基底膜肥厚が起こるとされ,硝子体内では炎症による01020304050607080901001986~89n=1711992~97n=3422000~01n=1492008n=122%:0.2以上:0.02~0.167:0.01以下423846274539446132310図7術前視力術前視力は1980年代に比べ,0.01以下が67%から2008年に46%へ低下した.01020304050607080901001986~89n=1711992~97n=3422000~01n=1492008n=122%:悪化:不変:改善(小数視力2段階)43526077342828232019124図8治療前後の視力変化改善の割合は1980年代に比べ,43%から77%と向上し,25ゲージシステムになって悪化が4%に減少した.表4DMEの発生に関与する因子1)全身コントロール状態─血糖,血圧,脂質コントロール─罹病期間2)病因─炎症,VEGF,白血球の接着など─網膜色素上皮のポンプ機能の低下─血管内外の静水圧・浸透圧勾配─硝子体あるいは網膜上膜の牽引01020304050607080901001986~89n=1711992~97n=3422000~01n=1492008n=122%:0.5~:0.2~0.4:0.02~0.1:0.01以下3621161247272223821363110332634図9術後最終視力術後0.01以下は1980年代に比べ,36%から1/3へ減少し,術後視力0.5以上は10%から1990年代以降が約3割となった.0102030405060701986~89n=1711992~97n=3422000~01n=1492008n=122%:高眼圧:NVG:網膜?離:硝子体出血261814815510612109588114図10術後合併症の変遷1990年代および2000年前半に比べ,25ゲージシステム後,合併症が減少.特に各年代群で硝子体出血の頻度の減少が認められる.1418あたらしい眼科Vol.28,No.10,2011(50)VEGF,pigmentepithelium-derivedfactor(PEDF)29),ICAM-1(inter-cellularadhesionmolecule1),IL(インターロイキン)-6,MCP-1(monocytechemoattractantprotein-1)などのサイトカインがDMEをひき起こすとされている30,31).最近,高速,高解像度(水平解像度約5μm)のスペクトラルドメインOCT(光干渉断層計)が導入され,中心窩網膜厚(centralretinalthickness:CRT)および肥厚の範囲と程度の数値的表示が可能となり,三次元的解析もできるようになった.OCT所見によるDMEの性状について,Ootaniら32)は網膜膨化,?胞状変化,漿液性網膜?離(図11a,b)に分類した.しかし,網膜膨化のみの例はきわめて稀で,硬性白斑(図12),硝子体による黄斑牽引(図13),網膜上膜など重複した病変の合併(図11c)が少なくない.治療後の視力予後はIS/OS(視細胞内節外節接合部)や外境界膜の欠損が視力予後に関係していること,外境界膜と?胞の接触および網膜外層厚との相関など33)が指摘されている.DMEに対する硝子体の関与について,荻野ら34)は3D-OCTによりBスキャンで後部硝子体膜が検出不能でも,硝子体手術前に全例で後部硝子体?離の有無が確認でき,乳頭黄斑接着群と広範接着群に分けて,その癒着部分に牽引,肥厚が起きている(図14)とし,DMEへの硝子体牽引の関与を示唆した.網膜血管透過性亢進とDMEの解剖学的変化との関係について,DMEはOCTで網膜外層に著明で,その程度はFA(フルオレセイン蛍光眼底造影)による蛍光漏出と関係があり,網膜内層の消失は毛細血管閉塞と相関がみられた35).このように治療選択に対して,重複病変,視力改善不能な虚血性黄斑症(図15)および血管透過性亢進の検出にFAは必須の検査である.2.DMEに対する各種治療法の位置づけDMEについてはレーザー光凝固,薬物眼局所注射,硝子体手術が行われる.一般的には限局性およびびまん性でも軽度のDMEは光凝固,高度のものは眼局所薬物治療(bevacizumab,triamcinolone),あるいは硝子体手術が行われる.bca図11DMEの形態学的変化a:?胞状浮腫(CME),b:漿液性網膜?離(SRD),c:黄斑牽引症候群(MTS).図12中心窩下硬性白斑による高度の視力低下67歳,女性.視力0.04.OCT(右上)では色素上皮と一体化した隆起,蛍光造影(右下)では黄斑部にびまん性蛍光漏出.(51)あたらしい眼科Vol.28,No.10,20111419a.薬物治療網膜症の全身的な薬物療法にはアンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)であるカンデサルタン36)あるいはロサルタン内服,アンジオテンシン変換酵素阻害薬エナラプリル37)などが効果的との報告がある.眼局所治療としては,抗VEGF薬のranibizumab(IVR)38),bevacizumab硝子体注射(IVB)39),ステロイド剤triamcinoloneacetonide(triamcinolone)の硝子体内注射(IVT)40?44),あるいはテノン(Tenon)?下注射(SBT)などの有効性(図16)が報告されている.Gilliesらは光凝固に反応しない例に対するIVTにより5年以上の長期にわたり,偽薬群34眼中11眼(32%)に比べ,図13黄斑牽引のみの症例52歳,女性.視力0.7.FA(右上)では蛍光漏出はみられず,B-スキャン(左下)に比べ,3D画像(右下)では牽引の全体像が明瞭に検出できる.T:耳側を示す.ERM毛細血管閉塞網膜上膜?胞様黄斑浮腫IS/OS外境界膜図15虚血性黄斑症を伴うDME(ischemicDME)63歳,男性.視力0.08.OCT(右上)ではCME,網膜上膜(ERM),IS/OS(視細胞内節外節接合部)の断裂を認める.FA(右下)では黄斑部に著明な毛細血管閉塞があり,蛍光漏出はほとんどない.図143D?OCTによる硝子体と網膜境界面の関係硝子体による網膜付着部に網膜の牽引・肥厚がみられる.N:鼻側を示す.1420あたらしい眼科Vol.28,No.10,2011(52)33眼中14眼42%に5文字以上の改善を認めた44).一般にIVTは眼圧上昇と白内障の副作用があるものの,bevacizumabに比べ,DMEに対してより効果的とされ45,46),投与法としては,SBTよりIVTが有効との意見がある47).しかし,薬物治療は浮腫の再発に対し追加投与が必要なため,長期に作用するfluocinoloneacetonideの硝子体内徐放剤が試みられている.Campochiaroら48)は光凝固に反応しないDMEに対し,低用量群(0.2μg/day,375眼),高用量群(0.5μg/day,393眼)の徐放剤を偽薬群(185眼)と2年間で比較した.その結果,視力改善(15文字以上)は偽薬群16.2%に対し,治療群はそれぞれ,28.7%,28.6%,平均改善文字数は偽薬群1.7%に対してそれぞれ4.4%および5.4%と良好であった.白内障手術例は治療群に多いが,中心窩厚(FTH)も有意に改善したと述べた.以上の結果から,光凝固が困難な高度のDMEでは薬物局所注射が現段階で第一選択と考えられる.b.硝子体手術びまん性DMEに対する硝子体手術49?54)についてYamamotoら51)によるとDMEの73眼を術後1年間経過観察し,視力,中心窩網膜厚は有意に改善,2年後も視力が維持した.Kumagaiら53)は網膜牽引がない356眼を5年以上観察し,改善52.7%,不変31.3%,悪化16%,平均視力が術前0.19から最終時0.3へと良好な結果を報告している.しかし,硝子体手術は長期の効果が期待されるが,欧米ではほとんど実施されておらず,EBMも確立していない.そのうえ,効果のない例もあり,患者への負担,副作用〔網膜?離,眼内炎,NVG(血管新生緑内障)など〕も考慮し,薬物治療および光凝固に反応しない症例で行うことが望ましい.c.レーザー光凝固EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy(ETDRS)の大規模無作為比較試験によって,DMEに対する黄斑(局所およびgridpattern)凝固の有効性が確立された55,56).このため限局性のCSME(clinicallysignificantmacularedema)ではレーザー光凝固が現在でも第一選択と考えられる.CSME55)とは①黄斑中心から500μm以内の網膜肥厚,②この付近の網膜肥厚を伴う硬性白斑,③黄斑中心から1乳頭径以内で1乳頭径以上の肥厚と定義されている.これに対して,後に述べるようにDRCR.netでは光凝固により視力改善効果を認め,現在なおgoldstandardとしている.ETDRSでは①凝固対象は毛細血管瘤,IRMA(intraretinalmicrovascularabnormality),漏出部の凝固(直像レンズで凝固条件50?100μm,0.05?0.1秒で中等度(網膜白濁)とし,硬性白斑内は約200μm,蛍光漏出部は中心から2乳頭径以上も凝固する.②Gridpattern凝固はびまん性漏出と毛細血管閉塞を伴う場合,中心から500μm以上離れて50?200μmで2乳頭径まで1スポット空けて凝固する.DiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork(DRCR.net)57,58)では①視力障害の原因となる中心窩肥厚(OCTで250μm以上)のある症例で,②凝固条件は1回で毛細血管瘤,中心窩から500?3,000μmの網膜肥厚,毛細血管閉塞部を照射径50μm,弱凝固(淡い白濁)に修正した(後述).しかし,黄斑光凝固は有効性,手技的困難性,atrophiccreepや黄斑誤凝固の副作用があり,異論も少なくない.最近,黄斑付近の網膜障害を最小限にするためsubthresholdmicropulsediodelaserの有効性59?61)が報告され,さらに疼痛の少ない,超短時間(0.01秒前後),小スポット(100μm)での正確な格子状凝固およびPRPが可能なパターンスキャンレーザー光凝固装置62,63)が市販され,DMEへの応用が試みられている.3.DMEに対する各種治療の比較試験少数例での短期前向き試験64)では,ranibizumabはDMEの局所/格子状凝固に比べ,有意に視力が良好とba図16Triamcinoloneacetonideテノン?下注射によるCMEの消失59歳,女性.a:左眼術前視力0.3,b:術後2カ月0.5.(53)あたらしい眼科Vol.28,No.10,20111421された.しかし,前述したDRCR.net57,58)による長期の大規模試験では,びまん性を含むDMEに対するmodifiedgridpattern凝固はIVT(intravitrealtriamcinoloneacetonide硝子体注射)に比べ,長期の視力改善効果が高く,副作用も少ないとの報告を2007?2009年にかけて発表した.試験は術前視力20/40?20/320,中心窩を含むDME693例840眼に対し,focal/grid光凝固群に対し,IVT1-mg群,4-mg群を比較した.平均視力は4カ月までIVT4-mg群が良好だが,2年間ではレーザー治療群がIVT各群より良好な改善がみられ,有意な視力低下,眼圧上昇,白内障の副作用も少なかった.その後,3年間追跡した306眼でもIVT各群は視力がベースラインに止まったが,レーザー群で5文字改善した58).Bevacizumab硝子体注射(IVB)について,Soheilianら65)によるDMEに対するIVB(1.25mg)群,IVB/IVT(2mg)群,MPC(macularlaserphotocoagulation:focalormodifiedgridlaser)群(各群50眼)の比較で36週間での視力変化,中心窩網膜厚(centralmacularthickness:CMT)は各群間に差がなかった.しかし,少数例ではあるが,1年の経過観察でレーザー群に比べ,IVBのほうが視力,網膜肥厚に対して効果的との報告66)もある.硝子体手術とgridpattern光凝固との比較ではYanyaliら67)は1回のgridpattern光凝固に対して,ILM(内境界膜)?離を伴う硝子体手術がより効果的であるとした.4.現時点でのDMEに対する治療選択以上のようにDMEに対する治療選択にはEBMが確立したとはいえないが,現段階で通常,図17にあげた治療選択が行われている.個々の症例に即して,今までの報告,各自の経験から,患者への負担,risk/benefit,経費などを考慮して治療を行うことになる.私見としては,1)限局性CSMEでは毛細血管瘤と網膜肥厚部の局所光凝固,軽度のびまん性DMEでは強い漏出部,毛細血管閉塞部のgridpattern光凝固を実施する.2)高度のびまん性DMEでは,triamcinolone(硝子体注射:IVT,あるいはテノン?下:SBT)またはbevacizumab硝子体注射(IVB)を行う.無効あるいは再燃をくり返す場合は硝子体手術を実施する.3)単独治療の無効例には,併用・追加治療として,①PRP後のCME予防のため,IVB68),SBT69),②黄斑凝固(MPC)前のSBT使用70),③IVT後の残存DMEに対するMPC71),逆にMPC後72)あるいは硝子体手術後71)残存DMEへのIVT,④初回から薬物治療,局所凝固あるいは硝子体手術との併用73)が有効との報告がある.併用療法は今後の検証を必要とするが,難治例では試みる価値がある.4)DRは十分な内科的コントロールにより,多くは予防可能で,眼科的にも,一部の症例を除き,治療可能となった.内科における継続的治療とともに,DRを早期に発見し,眼科的に適切な時期に治療のため,内科など他科との連携はもちろん,糖尿病予備軍を含め,一般への啓蒙が必要である.三大合併症の一つである腎症は網膜症悪化との相関があることが多く,一例として,体重と網膜症の悪化・改善と密接な相関を示す症例についての報告を取り上げた.5)眼科的治療についてはPDRに対し,十分なPRPが行われており,25G,23G極小切開硝子体手術システムが普及し,比較的副作用が少なく,良好な視力維持,停止性とすることが可能になった.6)DME(CSME)は限局性DMEでは局所光凝固で改善,停止性にすることができる.眼局所薬物治療はすでにoff-labelではあるが,bevacizumabが増殖網膜症や血管新生緑内障(NVG)に対する硝子体手術,光凝固に対する術前投与として使用されている.びまん性高度のDMEに対してもtriamcinoloneあるいは抗VEGF薬(off-label使用)が有効であるが,長期的には追加投与および徐放剤の開発が期待される.びまん性DMEに対する硝子体手術およびレーザー光凝固についても治療選択には明確な適応基準は確立していない.これらの適切?????????????????????????????????????????????????????????????????????????ProliferativeNon-Proliferative??????????????????????????????????????????PRP(または区画状)TriamcinoloneacetonideBevacizumab図17現段階での糖尿病網膜症に対する治療適応1422あたらしい眼科Vol.28,No.10,2011な単独治療の方法,併用あるいは追加治療の適応を含め,個々の症例に応じた治療選択についての現状と課題を述べた.執筆にあたり,荻野哲男,今泉寛子,奥芝詩子,木下貴正,佐藤唯,宮本寛知,渡邊真弓(以上,市立札幌病院眼科),宮部靖子,静川紀子(萬田記念病院眼科)の各先生にご協力いただきました.心から感謝いたします.文献1)畑快右:糖尿病硝子体網膜症の予防的治療戦略.日眼会誌113:379-402,20092)TheDiabetesControlandComplicationsTrialGroup:Theeffectofintensivetreatmentofdiabetesonthedevelopmentandprogressionoflongtermcomplicationsininsulin-dependentdiabetesmellitus.NEnglJMed329:977-986,19933)TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup:Theeffectofintensivediabetestreatmentontheprogressionofdiabeticretinopathyininsulin-dependentdiabetesmellitus.ArchOphthalmol113:36-51,19954)TheDiabetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsResearchGroup:Retinopathyandnephropathyinpatientswithtype1diabetesfouryearsafteratrialofintensivetherapy.NEnglJMed342:381-389,20005)WhiteNH,SunW,ClearyPAetal;DCCT-EDICResearchGroup:Effectofpriorintensivetherapyintype1diabeteson10-yearprogressionofretinopathyintheDCCT/EDIC:comparisonofadultsandadolescents.Diabetes59:1244-1253,20106)OhkuboY,KishikawaH,ArakiEetal:IntensiveinsulintherapypreventstheprogressionofdiabeticmicrovascularcomplicationsinJapanesepatientswithnon-insulindependentdiabetesmellitus.Arandomizedprospective6-yearstudy.DiabetesResClinPract28:103-117,19957)UKProspectiveDiabetesStudyGroup:Intensivebloodglucosecontrolwithsulphonylureaorinsulincomparedwithconventionaltreatmentandriskofcomplicationsinpatientswithtype2diabetes(UKPDS33).Lancet352:837-853,19988)UKProspectiveDiabetesStudyGroup:Effectofintensiveblood-glucoseco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