《第23回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科30（7）：1017.1021，2013c前眼部三次元光干渉断層計を用いた線維柱帯切除術後早期の濾過胞評価成田亜希子渡邊浩一郎平野雅幸小橋理栄瀬口次郎岡山済生会総合病院眼科EvaluationofEarlyGlaucomaFilteringBlebsUsing3-DimensionalAnterior-segmentOpticalCoherenceTomographyAkikoNarita,KoichiroWatanabe,MasayukiHirano,RieKobashiandJiroSeguchiDepartmentofOphthalmology,OkayamaSaiseikaiGeneralHospital目的：前眼部三次元光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）を用いて，線維柱帯切除術後眼圧良好な濾過胞の術後早期の特徴を明らかにすること．対象および方法：術後6カ月以上経過観察できた36例40眼を対象とした．術後2週目に前眼部三次元OCTを用いて濾過胞内部構造の観察を行い，結膜下マイクロシスト，濾過胞壁内の多層性低反射領域（stripingphenomenon），濾過胞下強膜の反射消失（shadingphenomenon）の有無について調べた．つぎに，術後6カ月の眼圧により，眼圧良好群と眼圧不良群の2群に分類した．結果：眼圧良好群（n＝27）では，マイクロシストを23眼に，stripingphenomenonを12眼に，shadingphenomenonを9眼に認めた．眼圧不良群（n＝13）ではマイクロシストを12眼に，stripingphenomenonを1眼に認めたが，shadingphenomenonは認めなかった．術後2週のstripingphenomenon，shadingphenomenonの有無は術後6カ月の眼圧と関連があった．結論：術後早期のstripingphenomenonならびにshadingphenomenonは，術後6カ月の良好な眼圧の予測因子となる可能性がある．Thefilteringblebsof40eyesof36patientswhohadundergonetrabeculectomywereexaminedwith3-dimensionalanterior-segmentopticalcoherencetomography,focusingoninternalfeatures：subconjunctivalmicrocysts,multiplelow-reflectivelayerswithinthefilteringblebwall（stripingphenomenon）andlossofvisualizationofthesclerabelowthefilteringbleb（shadingphenomenon）at2weeksaftersurgery.Thepatientswereclassifiedinto2categoriesaccordingtointraocularpressure（IOP）at6monthspostoperatively：goodandpoor.EarlyfilteringblebsofeyeswithgoodIOP（n＝27）hadstripingphenomenonin12eyes,shadingphenomenonin9eyesandsubconjunctivalmicrocystsin23eyes,whereasearlyfilteringblebsofeyeswithpoorIOP（n＝13）hadnoshadingphenomenon,butstripingphenomenoninoneeyeandsubconjunctivalmicrocystsin12eyes.Earlyfilteringblebswithstripingand/orshadingphenomenonwereassociatedwithgoodIOPat6monthsfollowingsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（7）：1017.1021,2013〕Keywords：線維柱帯切除術，前眼部光干渉断層計，濾過胞．trabeculectomy,anterior-segmentopticalcoherencetomography,filteringbleb.はじめに線維柱帯切除術は，1968年にCairns1）によって紹介されて以来現在に至るまで，緑内障手術のゴールドスタンダードとされてきた．線維柱帯切除術後に長期にわたって良好な眼圧コントロールが得られるかどうかは，手術手技のみならず，緑内障の種類，年齢，人種，手術既往，術前の緑内障点眼薬の使用などが関与している2）が，最も重要なのは術後の創傷治癒過程であるとされている3）．従来から，濾過胞内の創傷治癒過程を推察し，機能良好な濾過胞の特徴を明らかにするため，組織学的検討や細隙灯顕微鏡，超音波生体顕微鏡，生体共焦点顕微鏡による観察が行われてきた2,4.12）．2005年に前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomog〔別刷請求先〕成田亜希子：〒700-8511岡山市北区伊福町1-17-18岡山済生会総合病院眼科Reprintrequests：AkikoNarita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OkayamaSaiseikaiGeneralHospital,1-17-18Ifuku-cho,Kita-ku,Okayama700-8511,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（135）1017 raphy：OCT）が臨床応用され，非侵襲的に前眼部の撮影が可能となった．1,310nmの長波長光を使用しているため，高い組織深達度が得られ，隅角解析，濾過胞内部の観察に用いられている3,13.16）．筆者らは，術後6カ月目に良好な眼圧を有する濾過胞の術後早期の特徴を明らかにすることを目的とし，スウェプトソース方式の前眼部三次元OCTを用いて濾過胞内部構造の観察を行った．I対象および方法2008年8月から2011年3月までに，岡山済生会総合病院で初回マイトマイシンC併用線維柱帯切除術を施行し，術後6カ月以上経過観察できた36例40眼を対象とした．緑内障病型の内訳は，原発開放隅角緑内障19眼，落屑緑内障9眼，正常眼圧緑内障4眼，続発緑内障6眼，原発閉塞隅角緑内障2眼であった．血管新生緑内障や，結膜瘢痕を生じる可能性のある眼科手術の既往眼は除外した．結膜下マイクロシストA全症例に円蓋部基底線維柱帯切除術を施行した．まず1象限にわたって輪部で結膜を切開し，円蓋部基底結膜弁を作製し，続いてリドカイン塩酸塩2％を用いてTenon.下麻酔を行った．強膜弁のサイズは縦3mm×横3mmで，1/2.2/3層の深さで作製し，その下に縦3mm×横2mm，深さ1/4層の内層強膜弁を作製した．0.4mg/mlマイトマイシンCを強膜弁下と結膜下Tenon.に3分間塗布したのち，約150mlの生理食塩水で洗浄した．つぎに，Schlemm管内壁とそれより約1mm前方までの強角膜片とともに，内層強膜弁を切除した．強膜弁は10-0ナイロン糸を用いて5糸縫合し，結膜弁も10-0ナイロン糸を用い，輪部は半返し縫合，放射状切開部は連続縫合を行った．最後にデキサメタゾン0.5mlを結膜下注射した．術後の経過観察は2週後，1カ月後，6カ月後まで1カ月毎，それ以降は2カ月毎に行った．検査項目は，細隙灯顕微鏡検査，眼圧測定，前眼部三次元OCTSS-1000CASIA（トーメーコーポレーション）を用いた濾過胞の観察を行った．BBA①①②②⑥③③④⑤⑦⑦①：濾過胞壁，②：内部水隙，③：強膜，④：強膜弁，⑤：線維柱帯切除部位，⑥：角膜，⑦：結膜下マイクロシストStripingphenomenonABBA①③③②④④①：濾過胞壁，②：内部水隙，③：強膜弁，④：stripingphenomenonShadingphenomenonABBA①③②②④④①：濾過胞壁，②：内部水隙，③：強膜弁，④：shadingphenomenon図1前眼部OCTによる濾過胞内構造1018あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（136） 細隙灯顕微鏡検査と前眼部三次元OCT画像から，濾過胞形成不良と判断した場合，あるいは眼圧が14mmHgを超えた場合にはレーザー切糸術を施行した．ニードリングは施行しなかった．術後2週目に前眼部三次元OCT画像を用いて濾過胞内構造の評価を行い，濾過胞内所見：①結膜下マイクロシスト，②濾過胞壁内の多層性低反射領域（stripingphenomenon），③濾過胞下強膜の反射消失（shadingphenomenon）の有無について調べた（図1）．術後6カ月の眼圧により，全症例を2群に分類した．眼圧良好群：薬物療法なしでIOP≦14mmHg眼圧不良群：薬物療法の有無にかかわらずIOP＞14mmHgあるいは薬物療法ありでIOP≦14mmHg統計解析にはStatMate（Version4.1）を使用した．眼圧値の比較にはWelchのt検定を用い，濾過胞内所見の出現率の比較にはFisherの直接確率計算法を用い，有意水準は5％未満とした．II結果対象となった36例40眼の平均年齢は71.3±10.4歳，男性19例，女性17例で，術前平均眼圧は28.0±11.2mmHg，術式は超音波水晶体乳化吸引術（眼内レンズ挿入を含む）と線維柱帯切除術の同時手術が18眼，線維柱帯切除術単独が22眼，経過観察期間は20.6±11.4カ月であった（表1）．眼圧良好群は27眼，眼圧不良群は13眼で，術前の平均表1患者背景背景因子患者数36眼数40平均年齢（歳）（平均±標準偏差）71.3±10.4性別（男性/女性）19/17術式（PEA＋IOL＋LEC/LEC）18/22術前平均眼圧（mmHg）（平均±標準偏差）28.0±11.2経過観察期間（月）（平均±標準偏差）20.6±11.4PEA：超音波乳化吸引術，IOL：眼内レンズ挿入術，LEC：線維柱帯切除術．眼圧は眼圧良好群24.8±8.6mmHg，眼圧不良群24.1±7.8mmHg，術後2週の平均眼圧は眼圧良好群5.9±3.0mmHg，眼圧不良群7.5±5.7mmHgで，ともに両群間に有意差を認めなかった（p＝0.814，0.368）（表2）．術後2週の濾過胞内所見については，眼圧良好群で結膜下マイクロシストを23眼（85.2％），stripingphenomenonを12眼（44.4％），shadingphenomenonを9眼（33.3％）に認め，眼圧不良群では，結膜下マイクロシストを12眼（92.3％），stripingphenomenonを1眼（7.7％）に認め，shadingphenomenonは認めなかった．術後2週の濾過胞内のstripingphenomenon,shadingphenomenonの出現頻度は眼圧良好群で有意に高かった（p＝0.030，0.019）（表2）．III考按線維柱帯切除術後に良好な眼圧コントロールを得るためには，機能良好な濾過胞を長期にわたって維持することが必須条件である．濾過胞の形成に最も大きな影響を及ぼすのは，濾過胞内で生じる創傷治癒過程であり，それを評価するためにさまざまな試みがなされてきた．Pichtら2）は，細隙灯顕微鏡検査により，形態学的に「好ましい濾過胞発達」と「好ましくない濾過胞発達」に分類し，好ましい濾過胞発達においては，結膜マイクロシスト，びまん性濾過胞，結膜血管の減少，適度な隆起を認め，好ましくない濾過胞発達においては，結膜血管の増加，コルクスクリュー血管，被包化，丈の高いドーム状の外観を呈することを示した．さらにSacuら4）は，術後早期から1年間，細隙灯顕微鏡を用いて濾過胞形態を前向きに評価し，術後1，2週目に結膜下マイクロシストを有する眼は，術後平均眼圧が有意に低く，一方，術後1，2週目にコルクスクリュー血管を有する眼は，術後平均眼圧が有意に高かったことを示し，術後早期の形態学的特徴によって予後を予測できる可能性を示唆した．しかし，細隙灯顕微鏡による濾過胞表面の観察から濾過胞内の創傷治癒過程を推察したり，濾過胞機能を評価したりするには限界がある．さらに濾過胞深部の観察を行うことで，濾過胞発達に関するより詳細な情報が得られる可能性があ表2術後2週の濾過胞内構造と術後6カ月の眼圧との関係術後6カ月の眼圧良好群（n＝27）不良群（n＝13）p値術前眼圧（mmHg）（平均±標準偏差）24.8±8.624.1±7.80.814術後2週間の眼圧（mmHg）（平均±標準偏差）5.9±3.07.5±5.70.368術後6カ月の眼圧（mmHg）（平均±標準偏差）8.4±2.816.4±3.2＜0.001術後2週の濾過胞内構造結膜下マイクロシストStripingphenomenonShadingphenomenon23（85.2％）12（44.4％）9（33.3％）12（92.3％）1（7.7％）0（0％）0.6530.0300.019（137）あたらしい眼科Vol.30，No.7，20131019 る．そこで山本ら7）は，超音波生体顕微鏡を用いて輪部基底認めたのに対し，眼圧不良群では，stripingphenomenonを線維柱帯切除術後の濾過胞内部の観察を行い，濾過胞内部の7.7％に認め，shadingphenomenonは認めなかったことか反射強度，強膜弁下のルートが視認できるかどうか，内部水ら，stripingphenomenonならびにshadingphenomenonが隙の有無，濾過胞高の4つを検討項目として濾過胞を評価術後の良好な眼圧と関連があることを示した．濾過胞の組織し，濾過胞内部の反射強度ならびに強膜弁下のルートが視認学的検討ならびに生体共焦点顕微鏡を用いた観察において，できるかどうかが眼圧コントロールと関連性が高いことを示機能良好な濾過胞は結膜下結合組織の疎な配列を有することした．また，これらのパラメータにより濾過胞をtypeLが示された8.12）．さらに生体共焦点顕微鏡による術後早期の（low-reflective），typeH（high-reflective），typeE（encap濾過胞観察で，機能不良な濾過胞は結膜下結合組織が緊密sulated），typeF（flattened）の4つに分類し，眼圧コントで，波形，網状のパターンを呈し，一方，機能良好な濾過胞ロールが良好な濾過胞のほとんどがtypeLであったことをでは，疎に配列した結膜下結合組織の柱状パターンがみら示し，超音波生体顕微鏡による濾過胞内部構造の観察によれ10），本研究において前眼部三次元OCTで認めたstripingり，濾過胞機能を評価できる可能性を示唆した．phenomenonに一致する所見であると考えた．またshadingさらに，2005年にタイムドメイン方式の前眼部OCTがphenomenonは，結膜下の結合組織内に貯留した房水のため登場し，非可視光で非侵襲的に前眼部の撮影が可能となり，に組織透過性が低下し，深部構造の後方散乱が制限されてい隅角解析，濾過胞解析に応用されるようになった．超音波生るために生じるとされており17），濾過胞内の豊富な水分量を体顕微鏡ではアイカップによる接触を要したが，前眼部反映していると考えた．OCTでは非接触にて検査が可能であるため，被検者への負結膜下マイクロシストは，光学顕微鏡と電子顕微鏡を用い担が少なく，感染症などの心配がないため，術直後でも撮影た濾過胞の観察から，線維柱帯切除術後に房水が経結膜的に可能となった．その後2008年にスウェプトソース方式の前排出されている解剖学的証拠とされており11,12），細隙灯顕微眼部OCTが使用可能となり，より高速，高解像度の解析が鏡ならびに生体共焦点顕微鏡を用いた濾過胞観察において，可能となっただけでなく，三次元解析により任意の部位の画眼圧コントロール良好な濾過胞に多く認められた2,4.6,8.10）．像を取得することが可能となった．本研究では，結膜下マイクロシストの出現率は，眼圧良好群Singhら13）は，タイムドメイン方式の前眼部OCTで線維で85.2％，眼圧不良群で92.3％とともに高く，両群間で有柱帯切除術後濾過胞を観察し，濾過胞高，濾過胞壁厚，濾過意差を認めなかった．Nakanoら16）は，タイムドメイン方式胞壁内の.胞様スペースの存在，強膜弁の強膜床への付着のの前眼部OCTを用いて術後早期濾過胞を観察し，術後2週有無，線維柱帯切除部位の開口の有無を検討した．眼圧コン目の結膜下マイクロシストの出現率は術後6カ月の眼圧と関トロール良好な濾過胞では厚い濾過胞壁を認め，一方眼圧コ連を認めなかったと報告した．したがって，結膜下マイクロントロール不良な濾過胞は，概して濾過胞高が低く，線維柱シストは，術後早期において，術後6カ月の眼圧にかかわら帯切除部位の閉塞，結膜-上強膜の強膜への付着あるいは強ず高頻度にみられる所見であると考えた．膜弁の強膜床への付着を認めたと報告し，細隙灯顕微鏡では結論として，前眼部三次元OCTSS-1000を用いて，線維観察不可能な濾過胞内部の形態学的特徴を示した．Kawana柱帯切除術後に非侵襲的に濾過胞内部の詳細な観察を行うこら14）は，スウェプトソース方式の前眼部三次元OCTを用いとができた．本研究から，術後早期濾過胞内のstripingて輪部基底線維柱帯切除術後濾過胞を観察し，眼圧コントロphenomenonやshadingphenomenonは，術後6カ月の良ール良好な濾過胞の特徴として，「広い内部水隙」，「広範な好な眼圧の予測因子となる可能性が示唆され，今後，そのよ低反射領域」，「多数のマイクロシストを有する厚い濾過胞うな所見を有する濾過胞を形成させるために，どのような術壁」を示した．また，Pfenningerら15）は，タイムドメイン中手技や術後介入が有効かを明らかにすることで，線維柱帯方式の前眼部OCTを用いて線維柱帯切除術後濾過胞の内部切除術の成功率向上に繋がると考えた．水隙の反射強度を計算し，濾過胞内部水隙の反射強度と眼圧との間に強い相関があることを示した．さらにTheelenら3）は，前眼部OCTを用いて術後早期の濾過胞を観察し，眼圧利益相反：利益相反公表基準に該当なしコントロール良好な濾過胞では，術後1週目に濾過胞壁内の多数の低反射層，濾過胞下の強膜の描出不能といった所見を文献認めることを示した．1）CairnsJE：Trabeculectomy.AmJOphthalmol66：673本研究では，前眼部三次元OCTにて術後2週目に濾過胞679,1968内構造を観察し，術後6カ月の眼圧良好群ではstriping2）PichtG,GrehnF：Classificationoffilteringblebsintrabephenomenonを44.4％に，shadingphenomenonを33.3％にculectomy：biomicroscopyandfunctionality.CurrOpin1020あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（138） Ophthalmol9：2-8,19983）TheelenT,WesselingP,KeunenJEEetal：Apilotstudyonslitlamp-adaptedopticalcoherencetomographyimagingoftrabeculectomyfilteringblebs.GraefesArchClinExpOphthalmol245：877-882,20074）SacuS,RainerG,FindlOetal：CorrelationbetweentheearlymorphologicalappearanceoffilteringblebsandoutcomeoftrabeculectomywithmitomycinC.JGlaucoma12：430-435,20035）CantorLB,MantravadiA,WuDunnDetal：Morphologicclassificationoffilteringblebsafterglaucomafiltrationsurgery：TheIndianablebappearancegradingscale.JGlaucoma12：266-271,20036）WellsAP,CrowstonJG,MarksJetal：Apilotstudyofasystemforgradingofdrainageblebsafterglaucomasurgery.JGlaucoma13：454-460,20047）YamamotoT,SakumaT,KitazawaY：AnultrasoundbiomicroscopicstudyoffilteringblebsaftermitomycinCtrabeculectomy.Ophthalmology102：1770-1776,19958）LabbeA,DupasB,HamardPetal：Invivoconfocalmicroscopystudyofblebsafterfilteringsurgery.Ophthalmology112：1979-1986,20059）MessmerEM,ZappDM,MackertMJetal：Invivoconfocalmicroscopyoffilteringblebsaftertrabeculectomy.ArchOphthalmol124：1095-1103,200610）GuthoffR,KlintT,SchlunckGetal：Invivoconfocalmicroscopyoffailingandfunctioningfilteringblebs.JGlaucoma15：552-558,200611）AddicksEM,QuigleyHA,GreenWRetal：Histologiccharacteristicsoffilteringblebsinglaucomatouseyes.ArchOphthalmol101：795-798,198312）PowerTP,StewartWC,StromanGA：Ultrastructualfeaturesoffiltrationblebswithdifferentclinicalappearances.OphthalmicSurgLasers27：790-794,199613）SinghM,ChewPTK,FriedmanDSetal：Imagingoftrabeculectomyblebsusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography.Ophthalmology114：47-53,200714）KawanaK,KiuchiT,YasunoYetal：Evaluationoftrabeculectomyblebsusing3-dimensionalcorneaandanteriorsegmentopticalcoherencetomography.Ophthalmology116：848-855,200915）PfenningerL,SchneiderF,FunkJ：Internalreflectivityoffilteringblebsversusintraocularpressureinpatientswithrecenttrabeculectomy.InvestOphthalmolVisSci52：2450-2455,201116）NakanoN,HangaiM,NakanishiHetal：Earlytrabeculectomyblebwallsonanterior-segmentopticalcoherencetomography.GraefesArchClinExpOphthalmol248：1173-1182,201017）SchmittJM,KnuttelA,YadlowskyMetal：Opticalcoherencetomographyofadensetissue：statisticsofattenuationandbackscattering.PhysMedBiol39：17051720,1994＊＊＊（139）あたらしい眼科Vol.30，No.7，20131021
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前眼部三次元光干渉断層計を用いた線維柱帯切除術後早期の濾過胞評価
2013年7月31日 水曜日線維柱帯切開術が有効であった色素血管母斑症を伴う発達緑内障の1例
2013年7月31日 水曜日《第23回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科30（7）：1014.1016，2013c線維柱帯切開術が有効であった色素血管母斑症を伴う発達緑内障の1例岡安隆松原みどり小林かおり岡田守生倉敷中央病院眼科PhacomatosisPigmentovascularisResultinginDevelopmentalGlaucomaforwhichTrabeculotomywasClinicallyEffectiveTakashiOkayasu,MidoriMatsubara,KaoriKobayashiandMorioOkadaDepartmentofOphthalmology,KurashikiCentralHospital太田母斑とSturge-Weber症候群（以下，SW症候群）を合併した色素血管母斑症による発達緑内障で，線維柱帯切開術が奏効した症例を報告する．症例は，生後22日に左眼角膜が大きく，ときに白濁することを主訴に当科を受診した女児．初診時の眼圧は正常であったが左眼角膜浮腫を認め，顔面の血管腫と色素性母斑，体幹四肢に血管腫があり，太田母斑とSW症候群が併存する色素血管母斑症と診断した．その後の経過観察中に，左眼眼圧上昇と左眼視神経乳頭陥凹が拡大してきたため，3歳2カ月時に左眼線維柱帯切開術を施行した．術中所見でSchlemm管内壁に強い色素沈着を認めた．術後，左眼眼圧は下降した．本例では隅角線維柱帯に著しい色素沈着を認め，術後速やかに眼圧下降を得たことなどから，眼圧上昇の原因として母斑症に伴う線維柱帯の色素沈着による房水流出抵抗の増加が考えられた．WedescribeacaseofphacomatosispigmentovasculariswithnevusofOtaandSturge-Webersyndromeresultingindevelopmentalglaucomaforwhichtrabeculotomywasclinicallysuccessful.A22-day-oldfemalepresentedwithedemaoftheleftcorneaandcornealwhitening.Physicalfindingsrevealednoelevationofintraocularpressure,butrevealedhemangiomaofthefaceandextremities,andfacialnevuspigmentosus.Thepatientwasdiagnosedwithphacomatosispigmentovascularisandfollow-upwascarriedout.At3yearsand2monthsofage,elevatedintraocularpressurewasobservedinthelefteyeandtrabeculotomywasperformed,revealingpigmentationoftheinnerwallofSchlemm’scanal.Postoperatively,intraocularpressurereductionwasobserved,thepatient’sclinicalcoursebeingsatisfactory.IncreasedaqueousoutflowresistanceresultingfromnevusofOtawithtrabecularmeshworkpigmentationwasconsideredtobethecauseoftheelevatedintraocularpressure.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（7）：1014.1016,2013〕Keywords：発達緑内障，色素血管母斑症，太田母斑，Sturge-Weber症候群．developmentalglaucoma,phacomatosispigmentovascularis,nevusofOta,Sturge-Webersyndrome.はじめに太田母斑とSturge-Weber症候群（以下，SW症候群）は，それぞれ単独でも緑内障を合併することが知られている．太田母斑などの色素性母斑と，SW症候群などの単純性血管腫が併存する病態が，色素血管母斑症である．色素血管母斑症の報告は多いが，緑内障を合併し手術を行った報告は少ない1）．今回，太田母斑とSW症候群を合併した色素血管母斑症の発達緑内障に対して，線維柱帯切開術を施行し良好な結果を得たので報告する．I症例患者：生後22日，女児．主訴：左眼角膜が大きく，ときに白濁する．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：生下時より左右顔面と体幹，左の上下肢に皮膚血管腫と，左大脳半球の萎縮，頭蓋内血管腫による右半身麻痺，てんかん重積発作を認めておりSW症候群と診断された．角膜径の左右差と左眼角膜混濁の消長がみられるため，〔別刷請求先〕岡安隆：〒710-8602倉敷市美和1-1-1倉敷中央病院眼科Reprintrequests：TakashiOkayasu,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurashikiCentralHospital,Miwa1-1-1,Kurashiki,Okayama710-8602,JAPAN101410141014あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（132）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY 図1眼瞼所見写真両眼瞼に血管腫と色素性母斑を認めるが，形成外科にて5回レーザー照射療法を施行されており淡くなっている．30250：右眼：左眼右眼ラタノプロスト，チモロール図4強膜所見写真20強膜表層に色素沈着を認める（▲）．15105眼圧（mmHg）図2術前眼圧推移鎮静下アプラネーション眼圧計にて眼圧を測定した．図3強膜所見写真上強膜血管異常を認める．平成20年10月，生後22日に当院小児科より紹介となった．初診時，鎮静下での眼圧は右眼6.7mmHg，左眼12.18mmHgであった．両眼の上強膜血管異常，強膜色素性母斑，左眼角膜浮腫を認めた．角膜横経は右眼10mm，左眼11mmであった．両眼前房深度は正常で中間透光体，網膜，脈絡膜に異常はなかった．陥凹・乳頭比は，右眼0.2，左眼（133）図5Schlemm管所見写真Schlemm管内壁に強い色素沈着を認める（▲）．0.2であり，視神経乳頭陥凹拡大に左右差はなく，明らかな眼圧上昇もなかったため経過観察した．てんかん重積発作を繰り返すため，平成21年5月に他院にて大脳離断術を施行されたが，他院入院中に左眼眼圧が25mmHgまで上昇したため，ラタノプロストとチモロールの点眼を開始された．平成21年6月に当院形成外科にて両側三叉神経第1枝領域に太田母斑を指摘され，色素性母斑と単純性血管腫が併存する色素血管母斑症と診断された（図1）．両眼に色素血管母斑症を認めたが，右眼は眼圧10mmHg台前半でほぼ推移していたため無点眼で経過観察した．左眼は眼圧降下剤2剤を継続していたが，平成23年11月，3歳2カ月時に左眼眼圧上昇（図2）と左眼視神経乳頭陥凹の拡大〔C/D（陥凹乳頭）比0.5〕を認めたため，同月に左眼線維柱帯切開術を施行した．手術は一重強膜弁で11時方向から行った．術中，上強膜血管の異常と，強膜浅層の色素沈着，Schlemm管内壁に強い色素沈着があった（図3.5）．強膜厚は正常で，Schlemmあたらしい眼科Vol.30，No.7，20131015 30管母斑症による緑内障患者の特徴的所見として，顔面の血管眼圧（mmHg）252015105：右眼：左眼性母斑と上強膜の血管異常，前眼部の色素性母斑がある1,9）．また，隅角の色素沈着が高度であるほど，眼圧上昇が大きく，発症が早い傾向を認めるとの報告がある1）．本症例は，両眼瞼に血管腫を認めたが，とりわけ左眼の血管腫が大きかった．左眼術中所見で上強膜の血管異常と上強膜の色素性母斑，Schlemm管内壁には高度色素沈着がみられた．太田母斑に緑内障が合併する機序として，線維柱帯でのメラノサイトやメラニン顆粒の増加による房水流出障害と先天性の隅角形成異常などから眼圧上昇をきたすと推測されている4,5）が，結論は得られていない．他方SW症候群では上強膜静脈圧の上昇と，隅角の発生異常が眼圧上昇の機序として推測されている．組織学的にはSchlemm管の形態異常や，Schlemm管に相当する部位に弾性線維を取り巻く顆粒状物質やコラーゲン線維，線維柱帯細胞，メラノサイト，血管様構造などが存在しSchlemm管が確認できない症例が報告されている7）．本症例で線維柱帯切開術を選択した理由は，隅角の形成異常は明らかでないが，線維柱帯の高度色素沈着を認めており太田母斑による緑内障では線維柱帯切開術が奏効している報告があること，若年者であり線維柱帯切除術では術後濾過胞の管理がむずかしいと考えたためである．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TeekhasaeneeC,RitchR：Glaucomainphakomatosispigmentovascularis.Ophthalmology104：150-157,19972）OtaM：Naevusfusco-caeruleusophthalmo-maxillaris.TokyoMedJ63：1243-1245,19393）TeekhasaeneeC,RitchR,RutninUetal：Glaucomainoculodermalmelanocytosis.Ophthalmology97：562.570,19904）藤田智純，藤井一弘，田中茂登ほか：線維柱帯切開術が奏効した太田母斑に伴った遅発型発達緑内障の1例．あたらしい眼科25：1027-1030,20085）若山かおり，国松志保，鈴木康之ほか：線維柱帯切開術が奏効した太田母斑に伴った開放隅角緑内障の1例．あたらしい眼科17：1689-1693,20006）SujanskyE,ConradiS：OutcomeofSturge-Webersyndromein52adults.AmJMedGenet57：35-45,19957）赤羽典子，浜中輝彦：Sturge-Weber症候群に伴う緑内障について組織学的検討を行った1例．日眼会誌105：705710,20018）HasegawaY,YasuharaM：PhakomatosispigmentovascularistypeIVa.ArchDermatol121：651-655,19859）LeeH,ChoiSS,KinSSetal：AcaseofglaucomaassociatedwithSturge-WebersyndromeandnevusofOta.KoreanJOphthalmol15：48-53,2001（134）0図6術後眼圧推移無点眼で左眼眼圧コントロール良好となった．管は正常な位置に同定された．両側の線維柱帯を切開し手術を終了した．Bloodrefluxは両側に通常程度みられた．術直後より左眼眼圧は下降し，術後10カ月の経過は無点眼にて眼圧コントロール良好であった（図6）．II考按今回，筆者らは太田母斑とSW症候群を合併した続発緑内障に対して，線維柱帯切開術を施行し緑内障点眼なしで10台前半の眼圧下降を得ることができた．術中，上強膜血管異常およびSchlemm管内壁に著明な色素沈着があった．線維柱帯切開術を行うことで速やかに眼圧が房水静脈圧に等しい値まで下降していることから，本症例の眼圧上昇機序は上強膜静脈圧の上昇ではなく，母斑症に伴う線維柱帯色素によるSchlemm管内壁の房水流出抵抗の上昇と推測された．太田母斑は，1939年に太田・谷野により初めて報告2）され，三叉神経第1，2枝領域に生じる褐青色母斑と定義されている．日本での発症頻度は1万人に1人であり，太田母斑患者の半数で強膜，虹彩，眼底に色素沈着を認める．太田母斑患者で眼圧上昇を認める症例は約10％という報告がある3）が，眼圧上昇は軽度な症例が多い．手術療法に至った症例は少ないが，線維柱帯切開術が奏効した報告が散見される4,5）．SW症候群は，胎生6週に形成される一次血管叢が，神経堤の障害により残存し，間葉組織由来の皮膚組織，脈絡膜，脳軟膜などが傷害される症候群であり，30.60％に緑内障が合併するとの報告がある6,7）．SW症候群に合併する緑内障の眼圧上昇の機序は上強膜静脈圧によるものと，強膜岬の欠損や形成障害，線維柱帯の肥厚や膜様組織の形成などの隅角形成異常が報告されている．色素血管母斑症は，皮膚単純性血管腫と色素性母斑が同部位で合併するものであり，ほぼアジア人にしか報告がなく，遺伝性はない8）．合併する母斑の形態によってサブタイプに分類されており2型の青色母斑によるものが全体の8割を占める．本症例は太田母斑が合併する2型に相当する．色素血1016あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013
2剤併用を配合薬1剤に変更した場合の1年6カ月の眼圧下降効果
2013年7月31日 水曜日《第23回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科30（7）：1011.1013，2013c2剤併用を配合薬1剤に変更した場合の1年6カ月の眼圧下降効果小林茂樹小林守治小林眼科医院IntraocularPressure-ReducingEffectsafterMedicationChangetoCosoptRMonotherapyfor18MonthsinBroadlyDefinedOpenAngleGlaucomaorOcularHypertensionShigekiKobayashiandMoriharuKobayashiKobayashiEyeClinic目的：今回，プロスタグランジン（PG）点眼液とブリンゾラミド点眼液併用をコソプトR点眼液単独投与に変更した場合の1年6カ月間の眼圧下降効果を検討した．対象および方法：対象は広義の開放隅角緑内障9例18眼，高眼圧症1例2眼．変更前使用PG薬剤はプロストン系PG投与5例10眼，プロスト系PG投与5例10眼である．方法はコソプトR点眼変更前後の平均眼圧を変更後1カ月，6カ月，1年，1年6カ月の平均眼圧で比較した．結果：プロストン系PG投与例では変更前平均眼圧と比較し，変更後全期間において眼圧が有意に下降した（p＜0.007）．また，プロスト系PG投与例では変更前平均眼圧と比較して，変更後平均眼圧は全期間で眼圧に有意な差を認めなかったが，変更後平均眼圧が1mmHg以内の眼圧上昇であった．結論：今回，コソプトR点眼液単独投与に変更した場合，短期間投与同様，1年6カ月においても有効であることを示唆した．Purpose：Toinvestigateintraocularpressure（IOP）-reducingeffectsafterchangingmedicationtoCosoptRmonotherapyfor18monthsinpatientswhodidnottoleratesideeffectsofprostaglandin（PG）formulationorwhofeltcombinationtherapybothersome.SubjectsandMethods：SubjectswerepatientswithbroadlydefinedopenangleglaucomaorocularhypertensionwhohadbeenreceivingPGformulationcombinedwithbrinzolamide.MeanIOPwascomparedbeforeandaftermedicationchangetoCosoptRmonotherapy.Results：Inthesub-populationthathadreceivedunoprostonecombinedwithbrinzolamide,IOPwasreducedsignificantly（p＜0.007）at1month,6months,1yearand18months.IOPdidnotchangeinthosewhohadreceivedPGanalogswiththestemname“-prost,”combinedwithbrinzolamide.Conclusions：OurresultsshowedthatCosoptRwaseffectiveinreducingIOP.TheuseofCosoptRmightserveasatreatmentstrategy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（7）：1011.1013,2013〕Keywords：コソプトR点眼液，0.5％チモロールマレイン酸塩，1％ドルゾラミド塩酸塩，b遮断薬，プロスタグランジン製剤．CosoptRophthalmicsolution,0.5％timololmaleate,1％dorzolamidehydrochloride,b-bloker,prostaglandin.はじめに2010年6月，緑内障および高眼圧症の配合剤治療薬としてb遮断薬と炭酸脱水酵素阻害薬の配合点眼薬であるコソプトR点眼液（参天製薬社およびMSD社製）がわが国で初めて発売された．コソプトR点眼液の配合は0.5％チモロールマレイン酸塩-1％ドルゾラミドである．筆者は以前，緑内障や高眼圧症に対し，ブリンゾラミド点眼液とプロスタグランジン（PG）点眼液とを併用していた症例に対し，0.5％チモロールマレイン酸塩-1％ドルゾラミド点眼液1剤単独使用に変更した場合の10カ月間の下降効果について報告した1）．その結果，変更前点眼液がブリンゾラミド＋イソプロピルウノプロストンの場合，変更前平均眼圧は12.5mmHg，変更後平均眼圧は11.1mmHgと有意に下降し，変更前点眼液がブリンゾラミド＋プロスト系PG製剤の場合，変更前平〔別刷請求先〕小林茂樹：〒981-0913仙台市青葉区昭和町1-28小林眼科医院Reprintrequests：ShigekiKobayashi,M.D.,KobayashiEyeClinic,1-28Showa-machi,Aoba-ku,Sendai-shi,Miyagi981-0913,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（129）1011 均眼圧は14.2mmHg，変更後平均眼圧は14.8mmHgと有意18差を認めなかったが，変更前と比較し，変更後の眼圧変動は1mmHg以内であった．今回，この報告18差を認めなかったが，変更前と比較し，変更後の眼圧変動は1mmHg以内であった．今回，この報告1）と同一症例を経過16観察し，ブリンゾラミド点眼液とPG点眼液併用を0.5％チ12＊＊＊14モロールマレイン酸塩-1％ドルゾラミド点眼液単独投与に眼圧（mmHg）＊＊＊＊変更した場合の1年6カ月間の眼圧下降効果を検討した．12I対象および方法10対象は当院においてプロストン系もしくはプロスト系PG製剤とブリンゾラミドの2剤併用した広義の開放隅角緑内障9例18眼，高眼圧症1例2眼の計10例20眼（男性5例10眼，女性5例10眼）であり，変更前年齢は64.5±11.2（平均値±標準偏差）歳であった．PG製剤の内訳はプロストン系PG製剤として，イソプロピルウノプロストン（レスキュラR）5例10眼，プロスト系PG製剤としてタフルプロスト（タプロスR）4例8眼，ラタノプロスト（キサラタンR）1例2眼である．全症例において緑内障手術を含む内眼手術の既往はなかった．対象には0.5％チモロールマレイン酸塩-1％ドルゾラミド点眼液単独投与に変更することに対する意義を十分に説明しインフォームド・コンセントを得たが，従来の点眼治療を要望した症例に対しては変更しなかった．心疾患や呼吸器喘息の既往のある患者は除外した．方法は以前の報告1）どおり，外来受診時眼圧をノンコンタクトトノメーターで3回測定し，その平均値を受診時眼圧値とした．解析には，各治療期間中に得られたすべての外来受診時眼圧の平均値を用いた．変更前の点眼治療期間は23.3±9.2カ月であり，その平均眼圧値と0.5％チモロールマレ80変更前1カ月6カ月1年1年6カ月変更後図1変更前ブリンゾラミド＋プロストン系PG製剤投与例変更前平均眼圧は12.5±2.6mmHg，変更後平均1カ月眼圧10.9±2.6mmHg，6カ月後10.7±3.1mmHg，1年後10.8±1.9mmHg，1年6カ月後では10.5±2.3mmHgと変更後全期間で眼圧が有意に下降した（＊p＝0.005，＊＊p＜0.007，＊＊＊p＜0.005）．2015.0±2.81815.1±2.415.0±2.014.5±2.214.5±1.8眼圧（mmHg）1614イン酸塩-1％ドルゾラミド点眼液単独投与後の1カ月，6カ月，12カ月（1年），18カ月（1年6カ月）の平均眼圧値で比較した．統計学的検討は変更前平均眼圧と0.5％チモロールマレイン酸塩-1％ドルゾラミド点眼液単独点眼投与に変更した場合の平均眼圧値をWilcoxon符号付順位検定によって行った．II結果以前の報告1）では変更後10カ月の平均眼圧の変化について報告したが，今回は前述したとおり，変更後1カ月，6カ月，1年，1年6カ月と期間を区切り比較検討した．ブリンゾラミド＋プロストン系PG投与例では変更前平均眼圧は12.5±2.6mmHg，変更後平均眼圧は1カ月後10.9±2.6mmHg，6カ月後10.7±3.1mmHg，1年後10.8±1.9mmHg，1年6カ月後では10.5±2.3mmHgと変更後全期間で眼圧が有意に下降した（p＜0.007）（図1）．また，ブリンゾラミド＋プロスト系PG投与例では変更前平均眼圧は14.5±2.2mmHg，変更後平均眼圧は14.5±1.8.15.1±2.4mmHgと変更後全期間で眼圧に有意な差を認めなかったが，変更後平均眼圧が11012あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013100変更前1カ月6カ月1年1年6カ月変更後図2変更前ブリンゾラミド＋プロスト系PG投与例変更前平均眼圧14.5±2.2mmHg，変更後平均眼圧は14.5±1.8.15.1±2.4mmHgと変更前後，全期間で眼圧に有意な差を認めなかった．mmHg以内の眼圧上昇を同等と定義すると変更前後で同等の眼圧であると考える（図2）．III考按米国では1998年に0.5％チモロールマレイン酸塩-1％ドルゾラミド点眼液は承認され，広く処方されているが，PG系配合点眼液は現在においても米国では承認されていない．0.5％チモロールマレイン酸塩-1％ドルゾラミドの薬理作用（130） は，配合されているチモロールとドルゾラミド，つまり，炭酸脱水酵素阻害薬とb遮断薬による房水産生抑制作用2,3）の相乗効果により，眼圧を下降させることにある．米国での使用経験を踏まえ，チモロール-ドルゾラミド配合剤の有効性を示唆した報告がなされている4.7）．0.5％チモロールマレイン酸塩-1％ドルゾラミド点眼液は1日2回（朝，夕）点眼であるため，0.5％チモロールマレイン酸塩-1％ドルゾラミド点眼液単独投与と比較すると，ブリンゾラミド点眼液＋PG点眼液併用より，点眼方法が簡便であると思われる．今回の眼圧測定において，ノンコンタクトトノメーター（NCT）を使用したのは，眼圧測定法として簡便なだけではなく，以前の報告においても眼圧測定にNCTを使用したためである．今回の結果は，以前の報告1）同様，0.5％チモロールマレイン酸塩-1％ドルゾラミド点眼液単独投与に変更した場合，1年6カ月後においても眼圧下降効果に対する有効性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）小林茂樹：広義の原発性開放隅角緑内障もしくは高眼圧症に対するコソプトR点眼液に変更後の眼圧下降効果．日医大医会誌9：2013，掲載予定2）松元俊，新家眞：b-遮断剤．緑内障の薬物治療（東郁朗編）．p70-75，ミクス，19903）桑山泰明：全身投与剤．緑内障の薬物治療（東郁朗編）．p76-83，ミクス，19904）StrohmaierK,SnyderE,DuBinerH,AdamsonsI,theDorzolamide-TimololStudyGroup：Theefficacyandsafetyofthedorzolamide-timololcombinationversustheconcomitantadministrationofitscomponents.Ophthalmology105：1936-1944,19985）ChoudhriS,WandM,ShieldsMB：Acomparisonofdorzolamide-timololcombinationversustheconcomitantdrugs.AmJOphthalmol130：832-833,20006）GugletaK,OrgulS,FlammerJ：ExperiencewithCosopt,thefixedcombinationoftimololanddorzolamide,afterswitchfromfreecombinationoftimololanddorzolamide,inSwissophthalmologists’offices.CurrMedResOpin19：330-335,20037）BacharachJ,DelgadoMF,IwachAG：Comparisonoftheefficacyofthefixed-combinationtimolol/dorzolamideversusconcomitantadministrationoftimololanddorzolamide.JOculPharmacolTher19：93-96,2003＊＊＊（131）あたらしい眼科Vol.30，No.7，20131013
正常ウサギの涙液量に対するジクアホソルナトリウム点眼とレバミピド点眼の効果
2013年7月31日 水曜日《第32回日本眼薬理学会原著》あたらしい眼科30（7）：1007.1010，2013c正常ウサギの涙液量に対するジクアホソルナトリウム点眼とレバミピド点眼の効果堀裕一前野貴俊東邦大学医療センター佐倉病院眼科EffectsofDiquafosolOphthalmicSolutionsandRebamipideOphthalmicSuspensiononTearFluidVolumeinNormalRabbitsYuichiHoriandTakatoshiMaenoDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySakuraMedicalCenterジクアホソルナトリウム点眼およびレバミピド点眼のウサギ涙液量に対する効果について比較した．ジクアホソルナトリウム点眼およびレバミピド点眼を単回点眼し，Schirmer値および涙液メニスカス面積値を測定した．点眼10.30分後のジクアホソルナトリウム点眼群のSchirmer値および涙液メニスカス面積値は無点眼群に比べ有意に高値を示した（p＜0.01，Dunnettの多重比較検定）が，レバミピド点眼群では無点眼群と同程度であった．また，点眼5.30分後のSchirmer値および涙液メニスカス面積値は，ジクアホソルナトリウム点眼群はレバミピド点眼群に比べ有意に高値を示した（p＜0.05，Studentのt検定）．以上より，ジクアホソルナトリウム点眼はレバミピド点眼に比べ早期から正常ウサギの涙液量を増加させることが明らかとなった．両剤は，ムチン産生/分泌促進作用を有しているが，ジクアホソルナトリウム点眼は涙液分泌促進作用も有しており，薬剤の特性に基づく治療選択が重要と考えられる．Wecomparedtheeffectsofdiquafosolophthalmicsolutionswithrebamipideophthalmicsuspensionstodeterminetearfluidvolumechangesinnormalrabbits.WeperformedSchirmer’stestandmeasuredthetearmeniscustodeterminechangesintearfluidvolumebeforeandat5,10,15,30,and60minutesaftereyedropinstillation.Schirmer’stestandtearmeniscusareaincreasedsignificantlyat5,10,15,and30minutesafterinstillationofdiquafosolophthalmicsolutions,ascomparedwithbeforeeyedropinstillation（p＜0.01,Dunnett’smultiplecomparison）andwithinstillationofrebamipideophthalmicsuspensions（p＜0.05,Student-t）.TherewerenosignificantchangesinSchirmer’stestandtearmeniscusareaafterinstillationofrebamipideophthalmicsuspensions.Theseresultsindicatethatdiquafosolophthalmicsolutionsincreasedtearfluidvolumemorethandidrebamipideophthalmicsuspensionsintheearlyphase.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（7）：1007.1010,2013〕Keywords：ジクアホソルナトリウム点眼，レバミピド点眼，涙液貯留量，正常ウサギ．diquafosolophthalmicsolutions,rebamipideophthalmicsuspensions,tearfluidvolume,normalrabbits.はじめにドライアイは，日本では，「さまざまな要因による涙液および角結膜上皮障害の慢性疾患であり，眼不快感や視機能異常を伴う」と定義され1），涙液層の安定性低下がそのコア・メカニズムと考えられている2）．涙液層は，油層と液層（水層＋ムチン層）から構成されおり，各層の機能異常がドライアイを誘発するため，それらを改善することがドライアイ治療につながる．近年，ドライアイ治療薬としてジクアホソルナトリウム点眼（ジクアスR点眼液3％，以下，ジクアス）およびレバミピド点眼（ムコスタR点眼液UD2％，以下，ムコスタ）が上市された．P2Y2受容体作動薬であるジクアスは，涙液分泌促進作用3），ムチン分泌促進作用4,5）および膜型ムチン遺伝子（MUC1，MUC4およびMUC16）発現促進作用6）を有することが報告されている．ムコスタは，杯細胞増殖作用7），ムチン様糖蛋白質産生促進作用および膜型ムチン遺伝子〔別刷請求先〕堀裕一：〒285-8741佐倉市下志津564-1東邦大学医療センター佐倉病院眼科Reprintrequests：YuichiHori,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySakuraMedicalCenter,564-1Shimoshizu,Sakura,Chiba285-8741,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（125）1007 （MUC1およびMUC4）発現促進作用8）を有することが報告されている．両剤はムチンに対する作用を有する点では類似しているが，独自の薬理作用も兼ね備えており，薬剤の特性を理解してドライアイ治療に使用することが重要と考えられる．本研究では，ジクアスとムコスタの薬理学的特性を明らかにするために，涙液分泌に対する作用の違いを正常ウサギにてSchirmer値と涙液メニスカス面積法で比較検討した．I方法1.点眼液ジクアスR点眼液3％（参天製薬），ムコスタR点眼液UD2％（大塚製薬）を用いた．2.実験動物ウサギ（雄性白色日本）は北山ラベスより購入し，1週間馴化飼育した．本研究は，「動物の愛護及び管理に関する法律（昭和48年10月1日，法律第105号）」および「実験動物の飼養及び保管並びに苦痛の軽減に関する基準（平成18年4月28日，環境省告示第88号）」を遵守し，実施した．3.Schirmer値測定ウサギにジクアス（30眼）あるいはムコスタ（30眼）を50μl点眼した．シルメル試験紙（昭和薬品化工）挿入の約3分前に，ベノキシールR点眼液0.4％（参天製薬）を10μl点眼し，眼表面を局所麻酔した．被験点眼液点眼5，10，15，30および60分後（各6眼）に下眼瞼にシルメル試験紙を1分間挿入し，Schirmer値を測定した．4.涙液メニスカス面積測定法ウサギにジクアス（32眼）あるいはムコスタ（32眼）を50μl点眼した．点眼5，10，15および30分後（各8眼）に生理食塩水に溶解した0.1％フルオレセイン溶液3μlを下眼瞼に添加し，直後に眼表面の撮影を行った．眼表面の撮影および涙液メニスカス面積の測定は，阪元らの方法9）に従い，デジタルカメラ（FUJIXDS-560，富士フィルム）で眼の全体像を正面から撮影し，画像解析ソフト（WinROOF，三谷商事）にて涙液メニスカスの面積を算出した．無点眼群（0分，32眼）では，眼表面の撮影直前に0.1％フルオレセイン溶液3μlを添加し，同様に撮影した．5.統計解析生物実験データ統計解析システムEXSUS（シーエーシー）を用いて5％を有意水準として解析した．2群間の解析ではStudentのt検定（等分散），経時変化の解析ではDunnettの多重比較検定を行った．II結果1.Schirmer値による比較図1のとおり，ジクアス群のSchirmer値は，点眼5分後1008あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013■：ジクアスR点眼液3％■：ムコスタR点眼液UD2％20.015.010.05.00.0無点眼図1ジクアスR点眼液3％およびムコスタR点眼液UD2％のSchirmer値に及ぼす影響各値は，6例の平均値±標準誤差を示す．＊＊：p＜0.01，無点眼群との比較（Dunnettの多重比較検定）．＃＃：p＜0.01，ムコスタR点眼液UD2％点眼群との比較（Studentのt検定）．から増加し，10.15分後に最大値に達し，その後経時的に低下して，60分後にはベースライン（無点眼群）に戻った．無点眼群に比べ，点眼10.30分後のSchirmer値は有意に高値を示した（p＜0.01，Dunnettの多重比較検定）が，ムコスタ群ではいずれの時間においても無点眼群と同程度であった．また，両群のSchirmer値を比較したところ，点眼5.30分後においてジクアス群は有意に高値を示した（p＜0.01，Studentのt検定）．2.涙液メニスカス面積値による比較図2aに点眼後の涙液メニスカス像（5.30分）を，図2bに涙液メニスカス面積値（0.30分）を示す．ジクアス群の涙液メニスカス面積値は，点眼15分後に最大値に達し，5.30分後において0分に比べ有意に高値を示した（p＜0.01，Dunnettの多重比較検定）が，ムコスタ群では，いずれの時間においても変化はなかった．両点眼群の涙液メニスカス面積値は，点眼5.30分後においてジクアス群は有意に高値を示した（点眼5.15分後：p＜0.01，点眼30分後：p＜0.05，Studentのt検定）．III考按本研究にてウサギの涙液貯留量に対するジクアスとムコスタの点眼後早期における影響をSchirmer値および涙液メニスカス面積値で比較したところ，ジクアスは，点眼10.30分後において点眼前に比べ有意に涙液貯留量が増加し，点眼5.30分後においてムコスタに比べ有意に涙液貯留量が上回っていた．今回，Schirmer値および涙液メニスカス面積測定法の2種類の方法で涙液量を評価した．Schirmer値は，局所麻酔により反射性分泌の影響を除外した値を採用した．本方法（126）Schirmer値（mm）＃＃＃＃＊＊＃＃＊＊＃＃＊＊510153060点眼後の時間（分） ジクアスR点眼液3％ムコスタR点眼液UD2％5101530点眼後の時間（分）涙液メニスカス面積値（mm2）20.015.010.05.0■：ジクアスR点眼液3％：ムコスタR点眼液UD2％＊＊＃＃＊＊＃＃＊＊＃＃＊＊＃図2ジクアスR点眼液3％およびムコスタR点眼液UD2％の涙液メニスカス面積値に及ぼす影響a：涙液メニスカス像．b：涙液メニスカス面積値．点眼後0分の値は両群共通で32例，ジクアスR点眼液3％点眼後30分の値は7例，それ以外は8例の平均値±標準誤差を示す．＊＊：p＜0.01，0分値との比較（Dunnettの多重比較検定）．＃：p＜0.05，＃＃：p＜0.01，ムコスタR点眼液UD2％群との比較（Studentのt検定）．0.00102030点眼後の時間（分）は，簡便に涙液貯留量を評価できるが，粘稠性のある点眼液などの評価には不向きであると考えられる．一方，涙液メニスカス面積測定法は，結果の解析に時間を要するが，無麻酔下で非侵襲的に測定でき，涙液の質に影響されない測定法である．本方法は，眼瞼や結膜の状態に影響を受ける欠点はあるが，涙液貯留量の評価法として確立されており9），今回，涙液メニスカス面積値による結果とSchirmer値による結果は，ほぼ同様であった．ジクアホソルナトリウムの水分分泌促進作用メカニズムは，本薬剤が結膜上皮細胞膜上のP2Y2受容体に作用すると，細胞内カルシウムイオン濃度が増加してカルシウム依存型クロライドチャネルの活性化が生じ，クロライドイオンが涙液側に放出され，それによって生じる浸透圧差により実質側から涙液側への水分分泌が誘導される10,11）．また，本薬剤はムチン分泌4,5）および膜ムチン遺伝子の発現6）を促進することから，液層（水層＋ムチン層）を全般的に改善することによりドライアイに対して治療効果を示すと考えられる．一方，レバミピドは，杯細胞増殖作用7），ムチン様糖蛋白質産生促進作用8）などが報告されているが，これらの詳細なメカニズムは不明である．本研究から本薬剤に涙液分泌促進作用は認められなかったが，元来本薬剤は，胃粘膜保護剤と（127）してわが国で長年使用されている薬剤であり，上述した作用により主に角結膜上皮の改善に効果を示すと思われる．涙液の安定性を維持することがドライアイ治療において重要であるが，近年，ジクアスとムコスタが登場したことで，ドライアイを涙液層別に治療する概念が生まれた12）．したがって，各点眼液の薬理特性を十分に理解して，ドライアイ治療を行うことが重要である．今回の結果から，ジクアスはおもに液層（水層＋ムチン層）を改善させてドライアイを治療する特長があると類推され，薬剤の特性を理解して治療を行うことが重要であると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）島﨑潤（ドライアイ研究会）：2006年ドライアイ診断基準．あたらしい眼科24：181-184,20072）横井則彦，坪田一男：ドライアイのコア・メカニズム─涙液安定性仮説の考え方─．あたらしい眼科29：291-29720123）七條優子，村上忠弘，中村雅胤：正常ウサギにおけるジクあたらしい眼科Vol.30，No.7，20131009 アホソルナトリウムの涙液分泌促進作用．あたらしい眼科28：1029-1033,20114）七條優子，篠宮克彦，勝田修ほか：ジクアホソルナトリウムのウサギ結膜組織からのムチン様糖蛋白質分泌促進作用．あたらしい眼科28：543-548,20115）七條優子，阪元明日香，中村雅胤：ジクアホソルナトリウムのウサギ結膜組織からのMUC5AC分泌促進作用．あたらしい眼科28：261-265,20116）七條優子，中村雅胤：培養ヒト角膜上皮細胞におけるジクアホソルナトリウムの膜結合型ムチン遺伝子の発現促進作用．あたらしい眼科28：425-429,20117）UrashimaH,TakejiY,OkamotoTetal：Rebamipideincreasesmucin-likesubstancecontentsandperiodicacidSchiffreagent-positivecellsdensityinnormalrabbits.JOculPharmacolTher28：264-270,20128）TakejiY,UrashimaH,AokiAetal：Rebamipideincreasesthemucin-likeglycoproteinproductionincornealepithelialcells.JOculPharmacolTher28：259-263,20129）阪元明日香，七條優子，山下直子ほか：正常ウサギの涙液貯留量に対するジクアホソルナトリウム点眼液と精製ヒアルロン酸ナトリウム点眼液の併用効果．あたらしい眼科29：1141-1145,201210）LiY,KuangK,YerxaBRetal：Rabbitconjunctivalepithelialtransportsfluid,andP2Y2receptoragonistsstimulateCl.andfluidsecretion.AmJPhysiol281：C595C602,200111）MurakamiT,FujiharaT,HoribeYetal：DiquafosolelicitsincreasesinnetCl.transportthroughP2Y2receptorstimulationinrabbitconjunctiva.OphthalmicRes36：89-93,200412）山口昌彦，松本幸裕，高静花ほか：TFOT（TearFilmOrientedTherapy）時代における点眼薬の使い方．FrontiersinDryEye7：112-120,2012＊＊＊1010あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（128）
画像検査を用いた緑内障検診
2013年7月31日 水曜日《第1回日本視野学会シンポジウム》あたらしい眼科30（7）：1002.1005，2013c画像検査を用いた緑内障検診杉山和久宇田川さち子大久保真司金沢大学医薬保健学域医学系視覚科学GlaucomaScreeningbytheImageAnalysisKazuhisaSugiyama,SachikoUdagawaandShinjiOhkuboDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScienceI緑内障検診の現状米国1）や欧州2）では，50％以上の緑内障患者が診断されていない状況である．多治見スタディ3）では，40歳以上の日本人の広義原発開放隅角緑内障の罹患率は3.9％で，そのうち93.3％が診断されていないと推定された．ほとんどの緑内障患者が診断されていないのは，理想的なスクリーニング方法が確立していないことも原因の一つとしてあげられる．また，行政が主導となる緑内障スクリーニングには膨大な費用がかかるため，現在はどの国でも実施されていない4）．以上のことからも安全で特異度および感度の高い，かつ参加者に受け入れられやすい緑内障のマススクリーニング方法が必要とされている．視野検査は緑内障診療の経過観察においては眼圧とともに非常に重要であるが，あくまで自覚的な検査であることが問題点である．緑内障専門医が読影する眼底写真は，自覚的検査である視野とは異なり，最も有効な手段と考える．ステレオ眼底写真での視神経乳頭の観察において，たとえ散瞳下であっても，全対象例で鮮明な写真を得るには限界があるとの報告がされている5）．しかしながら，近年では非散瞳デジタルカメラは進歩しており，Detry-Morelら6）の報告によると緑内障スクリーニングにおいて視神経乳頭写真は非散瞳カメラで98.1％が撮影可能であり，地域での緑内障スクリーニングに使用するには有用な方法であるとされている．しかし，その評価はあくまでも主観的であり，そこに問題点がある．よって，視神経乳頭や網膜神経線維層の他覚的評価である走査レーザーポラリメトリー（scanninglaserpolarimetry：GDx），HeidelbergRetinaTomographII（HRTII），網膜光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）などの画像解析装置を緑内障スクリーニングに活用することが期待される．本稿では，緑内障における画像検査に焦点を当て，緑内障検診について考察する．II画像検査を用いた住民健診併設の緑内障検診7）住民健診併設の緑内障検診として，2003年6月から7月に石川県小松市の会社などで健診を受けていない40歳以上の市民を対象とした地域健康診断の一環として1,173名の緑内障検診を施行した．一次検診として，問診，屈折検査，非接触式眼圧計による眼圧測定，非散瞳ステレオ眼底写真，HRTIIを施行した（図1）．視神経乳頭ステレオ写真は，「goodquality」，「poorquality」「notavailable」の3つに分類し判定した．視神経乳頭ステレ(，)オ写真で鮮明な画像が得られないが，一応評価できるものをpoorqualityとした．二次検診受診の基準（表1）は，①どちらかの眼で眼圧が21mmHg以上，②ステレオ眼底写真で緑内障性変化〔以下の一つ以上が存在した場合：垂直C/D比（陥凹乳頭比）が0.6以上，上極（11時.1時）・下極（5時.7時）のrim幅がR/D比（乳頭径比）で0.2以下のもの，両眼の垂直C/D比の差が0.2以上のもの，NFLD（網膜神経線維層欠損）やDH（乳頭出血）を認めるもの〕を表すいずれかの所見を認めるもの，③HRTIIで“borderline”や“outsidenormallimits”と分類されたもの，④ステレオ眼底写真やHRTIIが撮影できなかったもので，①から④のうち，一つ以上が該当した場合に二次検診対象者とした．二次検診では，細隙灯顕微鏡検査，隅角検査，接触式圧平眼圧計，Humphrey視野計による静的視野検査（30-2SITAStandard）を行った（図1）．最終的な緑内障の診断は，一次検診，二次検診を通して得られた視神経乳頭所見などの臨床所見に基づいて診断した3,8）．一次検診の非散瞳下視神経乳〔別刷請求先〕杉山和久：〒920-8641金沢市宝町13-1金沢大学医薬保健学域医学系視覚科学Reprintrequests：KazuhisaSugiyama,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,13-1Takara-machi,Kanazawa920-8641,JAPANあたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（00）100210021002（120）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY 表1二次検診受診基準①どちらかの眼で眼圧が21mmHg以上②視神経乳頭ステレオ眼底写真で緑内障性変化を認める※以下の1つ以上が存在した場合：垂直C/D比が0.6以上，上極（11時.1時）・下極（5時.7時）のリム幅がR/D比で0.2以下のもの，両眼の垂直C/D比の差が0.2以上のもの，網膜神経線維層欠損や乳頭出血を認めるもの③HRTIIで「borderline」や「outsidenormallimits」と分類されたもの④ステレオ眼底写真やHRTⅡが撮影できなかったもの頭ステレオ写真でgoodqualityを得られたのは，全体では93.4％であった．しかし，最終的に緑内障眼と診断された群のみをみるとgoodqualityを得られたのは73.4％に低下する．撮影ができなかった眼（notavailable）の場合，緑内障と確定診断できた眼は31.8％であった．以上のことから，非散瞳下での緑内障スクリーニングにおいて緑内障眼は視神経乳頭ステレオ写真の撮影可能率が低いといえる．HRTIIの画像の質は「acceptable（topographic標準偏差≦50μm）」，画像の取得は可能だったが信頼性が十分でない「unacceptable（topographic標準偏差＞50μm）」，「判読できる画像が得られなかった，すなわち撮影不能（notacceptable）」に分類した．解析は，2名の緑内障専門医が視神経乳頭ステレオ写真をもとに視神経乳頭縁を決定し，HRTIIソフトウェア（version1.6）に搭載されているMoorfieldsregressionanalysis（MRA）を用いて評価した．MRAとは，乳頭パラメータが乳頭面積と有意に相関しているため，最も緑内障性変化と関連が強いリム面積をさらに乳頭面積で補正したうえで正常データベースと比較するという診断プログラムである．乳頭全体と視神経乳頭を6セクターに分け，それぞれにおいて正常データベースと比較し，95％信頼区間に入っていれば“withinnormallimits”，95.99.9％信頼区間内の場合は“borderline”，99.9％信頼区間内は“outsidenormallimits”とされる．MRAで「borderline」は陽性（すなわちwithinnormallimitsのみ陰性），「border（121）一次検診.問診.屈折検査.眼圧検査（非接触式眼圧計）.非散瞳ステレオ写真.HRT-Ⅱ二次検診.細隙灯顕微鏡検査.Goldmann圧平式眼圧計による眼圧測定.隅角検査.Humphrey視野計による静的視野検査.散瞳後に眼底検査図1住民健診に併設した緑内障検診の一次検診および二次検診の検査項目line」は陰性（withinnormallimits，borderlineは陰性）とした場合の各々で感度と特異度を算出した．“borderline”を陽性（withinnormallimitsのみ陰性）とみなす場合の感度は72.6％，特異度は89.7％であった．“borderline”の結果を陰性とみなす場合の感度は60.3％，特異度は95.6％であった．HRTIIが撮影不能だった23眼のうち，1眼（4.3％）であった．満足のいく画像が得られなかった199眼のうち，緑内障と確定診断されたのは21眼（10.6％）であった．住民健診併設の緑内障検診の結果，受診者1,173名のうち，二次検診対象者は296名，実際の二次検診受診者は251名であった．最終的に広義原発開放隅角緑内障と診断されたのは検診受診者1,173名のうち58名（5.1％）であった．III画像検査を用いた人間ドック併設の緑内障検診2006年1月から6月にNTT西日本金沢病院で人間ドック併設の緑内障検診を行った．対象は人間ドックを受診し，緑内障検診に対する同意が得られた794名である．一次検診の検査項目は眼圧測定（非接触式眼圧計），視神経乳頭ステレオ眼底写真，frequency-doublingtechnology（FDT），GDxvariablecornealcompensator（GDxVCC）である．GDxVCCは，TSNIT（temporal-superior-nasalinferior-temporal）パラメータのいずれかにp＜5％の異常が検出された場合を異常と判定した．FDTはスクリーニングモードC-20-5を使用し，偏差確率プロットでp＜5％の部位が1カ所以上でかつ結果に再現性があった場合を異常と判定した．二次検診では，Humphrey視野検査も実施した．人間ドック併設の緑内障検診の結果，受診者795名のうち，二次検診対象者は341名，実際の二次検診受診者は322名であった．最終的に広義原発開放隅角緑内障と診断されたのは検診受診者795名のうち37名（4.8％）であった．GDxVCCの感度は78.4％，特異度は81.0％であった．FDTの感度はp＜5％で判定した場合に，感度は94.6％，特あたらしい眼科Vol.30，No.7，20131003 異度は63.7％で，p＜1％で判定すると感度は73％，特異度は93.3％であった．すなわちFDTは，p＜5％を基準に判定すれば高い感度であるが，一方で特異度は低く，p＜1％で判定すると感度は低く，特異度は高い結果であった．IV画像検査を用いた緑内障検診の今後視神経乳頭ステレオ写真は，広角の後極部眼底写真よりも視神経乳頭の評価に信頼性があると報告されている9）．しかし，立体的評価を可能にする2つの画像を得ることは特に高齢者の画像ではうまくできないことが多い5）．実際に，住民健診併設の緑内障検診においても，全体の6.6％，70歳以上の10.7％で視神経乳頭ステレオ写真での評価が困難であった．近年では同時に異なる視差で撮影可能なステレオ写真撮影装置も発売されており，1眼につき1回の撮影で視差のあるステレオ写真が得られるようになった．さらに視差が一定となるため，同じ条件で立体視的に視神経乳頭を観察することができる．しかし，写真の評価は主観的であり，検査結果は明らかに検者の経験に左右されることを念頭に置く必要がある．スクリーニング検査において，HRTIIではコントアラインを引かなければならないことが問題点であった．GlaucomaProbabilityScoreTM（GPS）は，コントアラインを決定する必要はなくなった．しかし一方で，緑内障検出率はMRAと同等10）であるが，MRAに比べて特異度が低い，すなわち偽陽性が高いという報告もある11）．HRTIIにおいてはコントアライン決定が重要となるが，視神経乳頭ステレオ写真と比較して，HRTIIはより客観的で量的なデータを得ることができ，視神経乳頭ステレオ写真と比べて緑内障眼での測定可能率が高かった．また，多治見スタディではMRAの感度は39.4％，特異度は96.1％，GPSの感度は65.2％，特異度は83.0％と報告されている12）．多治見スタディの結果，筆者らが行った住民健診および人間ドック併設の緑内障検診の結果から，HRTIIやGDxは，特異度は高いが感度はまだ十分ではないと考えられた．FDTは緑内障スクリーニングに効果的であると示されている13,14）が，今回人間ドック併設緑内障検診で用いた結果，まず初めに右眼，ついで左眼の測定をしていることから左眼において検査の偽陽性率が高値であったことが問題点として明らかとなった．一方でpreperimetricglaucomaのFDTパラメータ，スペクトラルドメインOCTの視神経乳頭周囲パラメータ，黄斑部内層厚のパラメータを相補的に使用する必要があることを指摘した報告15）もあることから，どの検査機器を組み合わせると最も効率的な検診となるかを検討することも課題の一つである．住民健診併設の緑内障検診，人間ドック併設の緑内障検診を行ったのは，いずれも2003.2006年である．当時は，緑1004あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013緑内障検診他覚的評価画像検査の導入住民健診や人間ドックに併設無散瞳図2画像解析装置を用いた緑内障スクリーニングのポイント画像解析検査を用いた緑内障スクリーニングは「無散瞳」，「客観的評価」，「眼科医不在でも検査が可能」であることがポイントであると考える．このような体制を確立し緑内障検診を住民健診や人間ドックに組み込んで，早期発見の体制をさらに普及させることが可能になると考える．内障画像診断といえばGDxやHRTII，タイムドメインOCTが主流であった．現在は，これらに加えてスペクトラルドメインOCTが緑内障診療においても欠かせない存在となりつつある．非散瞳下でも撮影可能な機種が増加し，視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚の評価とともに早期緑内障における黄斑部解析の有用性が示されている．画像解析検査を用いた緑内障スクリーニングは「無散瞳」，「客観的評価」，「眼科医不在でも検査が可能」であることがポイントであると考える（図2）．無散瞳検査は，急性緑内障発作の危険性を軽減させ，客観的評価が可能な画像検査により，検診会場に眼科医が不在であっても施行することが可能となる．以上のような体制が確立すれば，緑内障検診を住民健診や人間ドックに組み込み，早期発見の体制をさらに普及させることが可能になると考える．文献1）QuigleyHA,VitaleS：Modelsofopen-angleglaucomaprevalenceandincidenceintheUnitedStates.InvestOphthalmolVisSci38：83-91,19972）BonomiL,MarchiniG,MarraffaMetal：Prevalenceofglaucomaandintraocularpressuredistributioninadefinedpopulation.TheEgna-NeumarktStudy.Ophthalmology105：201-215,19983）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese.Ophthalmology111：1641-1648,20044）RabindranathHR,FraserK,ValeLetal：Screeningforopenangleglaucoma：systemicreviewofcost-effectivenessstudies.JGlaucoma17：159-168,20085）TielschJM,KatzJ,SinghKetal：Apopulation-based（122） evaluationofglaucomascreening：theBaltimoreEyeSurvey.AmJEpidemiol134：1102-1110,19916）Detry-MorelM,ZeyenT,KestelynPetal：Screeningforglaucomainageneralpopulationwiththenon-mydriaticfunduscameraandthefrequencydoublingperimeter.EurJOphthalmol14：387-393,20047）OhkuboS,TakedaH,HigashideTetal：Apilotstudytodetectglaucomawithconfocalscanninglaserophthalmoscopycomparedwithnonmydriaticstereoscopicphotographyinacommunityhealthscreening.JGlaucoma16：531-538,20078）FosterPJ,BuhrmannR,QuigleyHAetal：Thedefinitionandclassificationofglaucomainprevalencesurveys.BrJOphthalmol86：238-242,20029）VarmaR,SteinmannWC,ScottIU：Expertagreementinevaluatingtheopticdiscforglaucoma.Ophthalmology99：215-221,199210）FerrerasA,PajarinAB,PoloVetal：DiagnosticabilityofHeidelbergRetinaTomograph3classifications：glaucomaprobabilityscoreversusMoorfieldsregressionanalysis.Ophthalmology114：1981-1987,200711）FerrerasA,PabloLE,PajarinABetal：DiagnosticabilityoftheHeidelbergRetinaTomograph3forglaucoma.AmJOphthalmol145：354-359,200812）SaitoH,TsutsumiT,AraieMetal：SensitivityandspecificityoftheHeidelbergRetinaTomographIIversion3.0inapopulation-basedstudy：theTajimiStudy.Ophthalmology116：1845-1861,200913）YamadaN,ChenPP,MillsRPetal：Screeningforglaucomawithfrequency-doublingtechnologyandDamatocampimetry.ArchOphthalmol117：1479-1484,199914）IwasakiA,SugitaM：Performanceofglaucomamassscreeningwithonlyavisualfieldtestusingfrequency-doublingtechnologyperimetry.AmJOphthalmol134：529-537,200215）HirashimaT,HangaiM,NukadaMetal：Frequencydoublingtechnologyandretinalmeasurementswithspectral-domainopticalcoherencetomographyinpreperimetricglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmol251：129-137,2013＊＊＊（123）あたらしい眼科Vol.30，No.7，20131005
眼疾患スクリーニング検査の現状―多治見からの考察―
2013年7月31日 水曜日《第1回日本視野学会シンポジウム》あたらしい眼科30（7）：999.1001，2013c眼疾患スクリーニング検査の現状―多治見からの考察―山本哲也岐阜大学大学院医学系研究科眼科学CurrentStatusofEyeDiseaseScreening：ADiscussionBasedontheTajimiStudyTetsuyaYamamotoDepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicineはじめに記念すべき第1回日本視野学会の唯一のシンポジウムテーマとして「スクリーニング」が選ばれたことは，筆者には視野研究のこれから進むべき一つの道を象徴しているように思えた．これから論ずるように現時点では視野検査は眼疾患スクリーニングに最適な検査機器とは言い難い．しかしながら，視野研究の進歩により遠くない将来に視野検査が視機能に影響する多くの眼疾患のスクリーニング機器として活用されるようになることを願っている．本シンポジウム講演は，多治見スタディ1,2）をもとに眼疾患のスクリーニング効率を論じてほしいという学会長岩瀬愛子氏の依頼に対して行ったものである．本来は岩瀬氏自身が適任であるが，多治見スタディを支えた要員の一人として筆者が担当した．その講演内容をここに簡潔に著述する．緑内障が中心となるが，一部他疾患についても触れる．Iスクリーニングに適した検査とは疾患スクリーニングに適した検査の特徴として，1.感度，特異度が高いこと，2.短時間でできること，3.検査要員が確保しやすいこと，4.コストの安いこと，5.侵襲性の低いこと，などがあげられる．緑内障あるいは眼底疾患に関連した諸検査（細隙灯顕微鏡検査，眼圧検査，隅角検査，眼底検査，視野検査）を考えた場合，視野検査は検査時間，コストの点では不利である．また，視野検査では初回検査の信頼性に課題があり，学習効果がよく論じられることからもわかるとおり初回検査に限界のあることは明らかである．II緑内障のスクリーニング効率多治見スタディでは，緑内障スクリーニングにおける視野検査の有用性を調べる目的でfrequencydoublingtechnology視野計（FDT視野計）の緑内障検出における感度と特異度が検討されている3）．対象は多治見スタディ参加者3,021名のうち信頼性の高いFDT視野測定がなされ，かつ，視力0.5以上，緑内障以外の眼疾患がないなどの条件を満たした計5,582眼であった．FDT視野計はC-20-1プログラムを用いて測定された．結果として，FDT視野計の緑内障検出能力は，.8.0Dを超える強度近視眼を除外して，感度55％，特異度93％とされた．この感度は高いものとはいえない．平均偏差（meandeviation：MD）で対象を分けた結果を表1に示す．平均偏差が.2dBより良好な眼で感度は32％，.2..5dBでは48％，.5..8dBで74％，.8dBより不良の場合には97％と，平均偏差の不良な症例ほど確実に検出できた．平均偏差別の成績から，FDT視野計は中期以降の緑内障スクリーニングに有用である可能性が示唆される．眼底画像解析による緑内障診断能力について多治見スタディではHeidelbergRetinaTomograph（HRT）IIversion3.0を用いた研究4）が報告されている．2,297眼を対象とし，3つの緑内障判別プログラム（FSMikelbergdiscriminantfunction,MoorfieldsRegressionAnalysis,GlaucomaProbabilityScore）を用いた検討がなされ，感度は39.65％程度，表1FDT視野計による平均偏差別の緑内障検出感度（多治見スタディ）異常点平均偏差有無感度.2dBより良好91932％.2dB..5dB151648％.5dB..8dB14574％.8dBより不良28197％単位：眼数．.8Dを超える強度近視眼を除外した成績．〔別刷請求先〕山本哲也：〒501-1194岐阜市柳戸1-1岐阜大学大学院医学系研究科眼科学Reprintrequests：TetsuyaYamamoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-1Yanagido,Gifu-shi501-1194,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（117）999 百分比（％20181614121086420特異度は83.96％程度と報告された．また，屈折度，年齢，乳頭面積などが感度，特異度に影響すること，その影響は緑内障判別プログラムにより異なることが示された．画像解析装置による緑内障スクリーニングにも現時点においては限界があるといわざるをえない．眼底写真による緑内障スクリーニングは経験のある眼科医を必要とするものの，緑内障が特異な構造的異常を一つの特徴とする疾患であるため診断効率が良い．特に日本人では網膜神経線維層の異常を読影しやすいこと，正常眼圧緑内障が多いことから有用性が高い．一方で，日本人には近視眼が多く，そうした眼では初期の緑内障性異常を判定しにくいことが欠点である．多治見スタディにおける眼圧分布を図1に示す．開放隅角緑内障眼と非緑内障眼の眼圧分布はわずかな比率の高眼圧域を除くとほぼ一致していることが見て取れる．したがって，感度特異度を計算するまでもなく，緑内障スクリーニングにおける眼圧検査の意義が限定的であることが理解される．一方で，眼圧測定は一部に存在する眼圧の高い急速に進行する緑内障の発見手段としての意義は残されている．開放隅角緑内障と異なり，原発閉塞隅角症や原発閉塞隅角緑内障のスクリーニングには狭隅角ないし浅前房の検出が不可欠である．多治見スタディと同時に行われた多治見市民眼科検診のデータから，vanHerick法の原発閉塞隅角症と原発閉塞隅角緑内障のスクリーニング効率に関する報告がされている5）．14,779名が対象となり，そのうち43名（0.3％）がGrade1，460名（3.1％）がGrade2と判定された．精密検査により原発閉塞隅角症・原発閉塞隅角緑内障と確定診断された症例はGrade1で17.9％，Grade2で5.6％と報告されている．III視野による他疾患のスクリーニング筆者らは多治見市民眼科検診のデータを用いて上方視神経1000あたらしい眼科Vol.30，No.7，201346810121416182022242628眼圧（mmHg）図1眼圧分布（多治見スタディ）■：開放隅角緑内障眼．■：非緑内障眼．部分低形成（superiorsegmentaloptichypoplasia：SSOH）の報告6）を行ったが，そのデータからFDT視野計によるSSOHの検出感度を求めることができる．同検診で37例54眼（両眼17例，片眼20例）のSSOHが発見されたが，そのうち，FDT視野計による視野異常を伴った症例は23例（両眼性5例，両眼性だが視野異常検出は片眼のみ5例，片眼性13例），視野異常を伴わない症例は14例（両眼性7例，片眼性7例）であった．これから，FDT視野検査の感度は症例単位では62％（23/37），眼単位では52％（28/54）となる．正常眼圧緑内障との鑑別が必要な視野異常を伴うSSOHをFDT視野検査によりスクリーニングできるという点で，評価できる．IV眼底検査の自動判定上述のように眼底写真からの緑内障スクリーニングは効率の点から優れている．しかしながら，経験ある眼科医の関与が必要であることは欠点である．筆者らは当大学知能イメージ分野と共同して，眼底写真から緑内障に関係するいくつかの特徴的所見を自動抽出する研究を行っている．眼底写真から網膜神経線維層欠損（NFLD）を自動判定する研究6）では，ab図2NFLDの自動検出結果（イメージ）a：元の画像，b：自動検出結果．（118） 通常の眼底画像から血管消去画像を作成し，画像を展開したのちGaborフィルタによる特徴強調を行い，NFLDを初期検出し，その特徴量を抽出し，判別分析という過程を経て，NFLDと判定する（図2）．ほかに，視神経乳頭陥凹判定，PPA（乳頭周囲網脈絡膜萎縮）判定にも役立つ自動判定の方法論がある．このような眼底写真から緑内障の特徴を自動判定する試みは将来性があると思われる．V眼疾患スクリーニングの課題―おわりに最後に緑内障を含む眼疾患スクリーニングの課題について述べる．スクリーニングに適した眼疾患は，初期に自覚症状が乏しく，有病率が高く，不可逆性で，重篤な視機能障害を起こす可能性があり，かつ，治療効果が上がるものが望ましい．また，スクリーニングでは簡単でコストが安いことも重要である．こうしたことから，緑内障，糖尿病網膜症，加齢黄斑変性症などを一緒にスクリーニングできることが望ましい．視野検査は，検査時間，初回検査の信頼性とともに，初期例での検出感度に問題があり，現時点ではスクリーニング検査としては採用しにくい．無散瞳カメラによる眼底写真あたりが眼疾患のスクリーニング検査として適当と思われるが，前眼部疾患を含めてどのような検査の組み合わせが適切か，医療経済的視点も含めて検討が求められる．また，上述のように医師を必要としない自動判定プログラムの改善普及も今後の課題となる．現時点では，画像解析装置の診断能力は医師に劣る．しかし，技術革新により，それは次第に近づいていくであろう．特に光干渉断層計（OCT）による緑内障の判定能力が向上しており，将来的に黄斑部所見を自動判定するプログラムが開発普及すればOCTがスクリーニング機器として主要なものになる可能性がある．多くの眼疾患は初期に発見されれば視機能に重大な影響が出ないですまされる時代になっている．その意味で眼疾患スクリーニングはきわめて重要であり，今後の研究の発展が望まれる．特に視野検査の改良により眼疾患がより簡便に発見される時代の来ることが待ち遠しい．文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese.TheTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20042）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：TheTajimiStudyReport2.PrevalenceofprimaryangleclosureandsecondaryglaucomainaJapanesepopulation.Ophthalmology112：1661-1669,20053）IwaseA,TomidokoroA,AraieMetal：Performanceoffrequency-doublingtechnologyperimetryinapopulation-basedprevalencesurveyofglaucoma.TheTajimiStudy.Ophthalmology114：27-32,20074）SaitoH,TsutsumiT,AraieMetal：SensitivityandspecificityoftheHeidelbergRetinaTomographIIversion3.0inapopulation-basedstudy：theTajimiStudy.Ophthalmology116：1854-1861,20095）KashiwagiK,TokunagaT,IwaseAetal：Usefulnessofperipheralanteriorchamberdepthassessmentinglaucomascreening.Eye19：990-994,20056）YamamotoT,SatoM,IwaseA：SuperiorsegmentaloptichypoplasiafoundinTajimiEyeHealthCareProjectparticipants.JpnJOphthalmol48：578-583,20047）MuramatsuC,HayashiY,SawadaAetal：Detectionofretinalnervefiberlayerdefectsonretinalfundusimagesforearlydiagnosisofglaucoma.JBiomedOpt15：064026-1.10,2010＊＊＊（119）あたらしい眼科Vol.30，No.7，20131001
My boom 17．
2013年7月31日 水曜日監修＝大橋裕一連載⑱MyboomMyboom第18回「兒玉達夫」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す（●は複数回）連載⑱MyboomMyboom第18回「兒玉達夫」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す（●は複数回）自己紹介兒玉達夫（こだま・たつお）島根大学医学部眼科学講座私は昭和60年に島根医科大学を卒業し，眼科入局後は病理学教室で学位を取得しました．「胃癌培養細胞における癌胎児性抗原の発現」という，眼科と直接関係のない研究でしたが，後の専門性を方向付けました．大平明弘教授赴任後，米国ミシガン大学へ留学させていただき，KelloggEyeCenterでD.G.Puro先生の下，網膜毛細血管の細胞生理を研究しました．帰国後は病理学的研究手法を生かし，もっぱら眼部腫瘍の臨床に携わっています．友人関係は眼腫瘍とミシガン仲間が多く，今回，ミシガン繋がりで吉田茂男先生からご紹介いただきました．眼科のmyboom「免疫組織化学」腫瘍性病変の確定診断に病理組織検査は不可欠です．系統的に学ばれた眼病理専門の先生が多いなか，私は免疫染色の腕をたよりに眼腫瘍と眼病理の戦場を駆け抜けてきました．駆け出しの頃は，学問に厳しい御大の先生方から毎回発表内容へのダメ出しをいただきましたが，現在の腫瘍仲間に励まされながら歩んできました．当時の研究会は，口演時間より討論時間が長くなるほどバトルが繰り広げられておりましたが，近年の腫瘍関連学会・研究会は，非常にアットホームな雰囲気です．2015年は島根県で第33回日本眼腫瘍学会を主催しますので，是非，水の都松江市へお越しください．免疫染色は従来，形態観察だけでは診断確定が困難なとき，腫瘍細胞起源を検索する補助診断目的で発展してきました．免疫組織化学は現在，診断だけでなく，治療（109）0910-1810/13/\100/頁/JCOPYに欠かせない重要なツールとなっています．眼科領域のリンパ腫は，ほとんどがB細胞由来で，B細胞マーカーのCD20抗原が表現されるため，抗CD20抗体（rituximab）が治療応用されています．抗体を用いた分子標的治療は副作用も少なく，リンパ腫の生命予後を大幅に改善しました．また，眼科で臨床応用されるようになった抗VEGF（血管内皮増殖因子）抗体の治療成果は，皆様ご存じのとおりです．今後は上皮性腫瘍における抗体治療の可能性を探りたいと思っています．Muir-Torre症候群というまれな疾患があります．常染色体優性遺伝で，脂腺系腫瘍と内臓悪性腫瘍を合併します．DNAmismatch修復遺伝子であるMSH2やMLH1geneの変異で発症するため，これらの蛋白質に対する免疫染色が陰性化します．それゆえ修復遺伝子に対する免疫染色で，Muir-Torre症候群のスクリーニングが可能となります．眼瞼脂腺癌や脂腺腫を免疫染色することで全身に潜む悪性腫瘍を発見できれば，眼科医冥利に尽きるというものです．免疫組織化学には，いまだ臨床応用の可能性が秘められています．趣味のmyboom「サッカー」この原稿を引き受けた動機であり，本コーナーの意図・執筆要領を一切無視しますがご容赦ください．サッカー魂に火をつけたのは，1978年のアルゼンチンW杯です．アルゼンチン対オランダの決勝戦で，紙吹雪の舞うなか，マリオ・ケンぺスがゴールを決めた映像に釘付けとなりました．1992年に日本対アルゼンチン戦を初めて国立競技場で観戦．1993年のJリーグ発足とドーハの悲劇を境に，サッカー行脚が始まりました．当時島根には券売所がなく，空前のサッカーブームの中，チケット入手は困難を極めました．しかしながら，サッカーに関する抽選運は相当強かったといえます．1993年のJリーグ開幕試合は抽選倍率80倍でしたが，60通の往復葉書でマリノスのゴール裏席を確保しましあたらしい眼科Vol.30，No.7，2013991 〔写真〕蹴球関連履歴1：1993年5月15日Jリーグ開幕戦チケット（国立競技場：マリノスvsヴェルディ）．2：1995年ジーコ氏と（出雲）．3：1998年川淵チェアマンと（リヨン）．4：2002年日韓W杯，日本vsチュニジア（大阪）．5：1998年フランスW杯，日本vsジャマイカ（リヨン）．6：2002年日韓W杯，日本vsベルギー（埼玉）．7：2002年日韓W杯，日本vsロシア（横浜）．8：2008年山本浩先生と（東京）．た．1998年はアムステルダムでの国際眼科学会に出席．現地旅行業者からチケットを入手してジュネーブへ移動．TGVでリヨンを往復し，フランスW杯日本対ジャマイカ戦を日帰りで観戦しました．2002年の日韓W杯では，日本対ベルギー，ロシア，チュニジアの1次リーグ3試合，家族4人分すべてカテゴリー1で当選という幸運に恵まれました．W杯の2年前，サッカー雑誌の片隅に英国のインターネット申し込みサイトを発見し，現在では考えられない細さの回線で慎重に申し込んだのです．その後，国内でも試合ごとの抽選申し込み受付が始まりましたが，日本戦はどれも230倍以上でした．人生の運をすべて使い切ったかもしれません．また，教授と医局の先生方の寛容さがなければ，これらの観戦は実現できませんでした．お蔭様で，家族には日本のW杯初勝利（対ロシア戦）を目撃させることができました．サッカー観戦と並行し，サッカーグッズも収集しています．膨大な資料を保管・陳列するため，7年前に家を建てました．2008年にはサッカー解説で有名なNHKの山本浩先生（現法政大学教授）と知合いになり，2010年のW杯直前BS特番に2分間ほど出演させていただきました．これからの人生，どのようなサッカーイベントが待ち構えているか楽しみです．次回のプレゼンターは東北大学の布施昇男先生（ゲノム解析部門教授）です．やはりミシガン繋がりですが，私と異なりアカデミックな話題を綴られると思います．よろしくお願いいたします．注）「Myboom」は和製英語であり，正しくは「Myobsession」と表現します．ただ，国内で広く使われているため，本誌ではこの言葉を採用しています．992あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（110）
日米の眼研究の架け橋 Jin H. Kinoshita先生を偲んで 7．NEIでの研究生活－Kinoshita先生との出会い
2013年7月31日 水曜日JinH.Kinoshita先生を偲んで日米の眼研究の架け橋★シリーズ⑦責任編集浜松医科大学堀田喜裕JinH.Kinoshita先生を偲んで日米の眼研究の架け橋★シリーズ⑦責任編集浜松医科大学堀田喜裕NEIでの研究生活―Kinoshita先生との出会い宇賀茂三（ShigekazuUga）北里大学医学部眼科客員教授1961年九州大学理学部生物学科卒業．1966年九州大学大学院理学研究科博士課程修了．1970年米国コロンビア大学医学部眼科研究所留学．1974年九州大学医学部専任講師．1975年北里大学医学部専任講師．1978年米国国立衛生研究所（NIH）留学．1981年北里大学医学部助教授．1994年北里大学医療衛生学部教授．2002年国際医療福祉大学医療保健学部教授．2008年北里大学並びに国際医療福祉大学非常勤講師．2012年北里大学医学部眼科客員教授．現在に至る．Kinoshita先生との思い出をお話しするには，まず1977年の秋まで遡らねばなりません．当時NationalEyeInstitute（NEI）の形態部門部長だったKuwabara（桑原登一郎）先生が来日され，私のところにも「NIH（NationalInstitutesofHealth）で水晶体の形態学を研究する人を探している」という話が舞い込んできたのが，始まりでした．私はすでに一度，Columbia大学医学部眼科研究所に留学していたということもあって，当初はそれほど深い関心はなかったのでしたが，水晶体は私には全く未知の分野でしたので，詳しくお話を伺ううちに一度挑戦してみたいという気持ちに駆られ，留学をお引き受けすることにいたしました．Kuwabara先生からは，留学するや否や「水晶体の研究をしないと給与は支払わない」と厳しいお言葉をいただいていたので，それからはなんとしても水晶体の形態学に取り組まねばならないことになりました．1978年6月20日，NEIを初めて訪ねた際にスタッフの先生方に紹介され，そのときにNEIのScientificDirectorであられたJinH.Kinoshita先生と初めて顔を合わせました．初めてお会いしたKinoshita先生は，やさしいお顔が印象的で，私の到着を快く歓迎してくださいました．Kinoshita先生は2階中央のお部屋におられ，私は同じ階の端にある比較的広い部屋を当てがわれました．机上にはタイプライター，窓側の実験台には，光学顕微鏡，実体顕微鏡，超ミクロトーム，定温器が置かれ，冷蔵庫も部屋の隅に設置されていました．形態学的研究に必要な一連の器具が，すぐ身の回りに揃っていて，当時としては，とても恵まれた環境にあったように記憶しています．私に与えられた研究テーマは，Phillyマウスの白内障（107）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY発症機序を病理組織学的に解明することでした．このマウスは当時米国で新たに発見されたばかりだった遺伝性白内障モデルで，NEIでは生化学を担当する研究者も大変関心を集めていました．ところが，私は形態学の担当だったとはいえ，実はその時，まだ固定の方法すら知りませんでした．そこでKuwabara先生からは，「まずNakanoマウスで練習してからPhillyマウスに取り組みなさい」とご指示をいただきました．水晶体は通常の細胞の2倍くらい高濃度の蛋白質を含んでいます．この組織を通常どおり，固定，脱水，包埋すると，液の浸透が悪く，とても切片を作製することすらできません．一体，なにをどう調整配分すればよいのかと，一カ月くらい悪戦苦闘しました．それでもなんとかその課題を乗り越えることができ，ようやくPhillyマウスの白内障原因解明に取り組むことを許されました．これらの結果は「ExpEyeRes30：79-92,1980」に発表されています．水晶体についてでさえあればテーマは自由でよかったので，2年目からは外傷性白内障についてとりあげることにしました．時折，自室で研究に没頭していると，Kinoshita先生が廊下から私の仕事ぶりを観察しておられるのを見かけることがありました．私たちが運動不足とみると，平日仕事をしていた最中でも，NEIのスタッフたちをゴルフに誘い出してくださる気遣いようで，今でも楽しい思い出となっています．また当時，NEIでは昼食会が週1，2回の頻度で行われ，海外の著名な研究者の発表やNEI研究者の研究内容を紹介したりしていました．私の研究もこのときに紹介する機会を与えられ，Kinoshita先生の前で提示したことがありました．先生は，水晶体の外傷で起こる珍しい水晶体所見に感嘆の声を発せられていました．このときの研究成果は，あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013989 図1NIHから発行された研究修了図2退官記念シンポジウムで熱く語図31991年4月開催のARVOで受証書られるKinoshita先生賞したSenju.CCRGCataract右下にKinoshita先生のサインも見らResearchAwardれる．「ExpEyeRes32：175-186,1981」に発表されています．プライベートでは，1979年秋のThanksgivingDayのときに，Kinoshita先生が，東北大学眼科より渡米されていた福士克先生ご一家とともに，私の家族もご自宅に招いてくださったことがありました．奥様のKayさんにはこのとき初めてお会いしました．Kinoshita先生は，メインディッシュの七面鳥の丸焼きを前にして，「肉を切り取るのはhostの主の役目だ」とおっしゃり，先生みずから包丁を持って，皿に次々と七面鳥の肉を切り分けてくださいました．そのときの場面はいまだに鮮明に記憶しています．1980年6月，いよいよ2年間お世話になったNEIとも別れを告げ，帰国することになったので，Kinoshita先生のご自宅にも赴き，奥様のKayさんともお別れをしました．私は年度途中の帰国だったので，研究修了証書は帰国前には間に合わず，2カ月後にファイルケースに入ったA4サイズの証書（図1）を受け取りました．NIHのDirectorの方々のサインに混じって，Kinoshita先生のものも見られます．結局，私は留学を終えてからも，日本で水晶体の研究を続けておりました．1989年5月になってから，Columbia大学のA.Spector先生から，同年10月にKinoshita先生の退官記念シンポジウムを開催するから参加しないかとのお手紙を頂戴したので，すぐに参加する旨の返事を送りました．開催場所はNewYork郊外にあるColumbia大学の別荘，ArdenHouseでした．“KinoshitaInternationalSymposium”と銘打ったこの会にはKinoshita先生とゆかりのある研究者100人近くが集まり，日本からの参加者も大勢いました．この会で，Kinoshita先生は長年取り組んでこられた糖白内障の発症機序と将来展望を熱く語られました（図2）．退官記念シンポジウムで発表されたKinoshita先生の論文は，「ExpEyeRes50：567-573,1990」に掲載されています．私がこの会で発表した論文もこの中に収められています「ExpEyeRes50：665-670,1990」．その後も，Kinoshita先生とは隔年開催のUS-JapanCCRGCataractResearchMeetingなどをとおして，交流が続いておりました．1991年2月には，Harvard大学のL.Chylack先生から，同年4月のARVOMeetingでSenju-CCRGCataractResearchAwardを贈るから学会に来るようにとの招請状が届き，久しぶりのARVO参加となりました．SarasotaのARVO会場にはKinoshita先生はもちろん，大勢の研究者がいたので大変緊張しました．受賞のスピーチまでさせられ，ますます緊張が高まったのを覚えています．このとき，いただいた受賞の盾を図3に示しています．受賞式の後，演壇から会場に戻って着席すると，Kinoshita先生が近寄ってこられ，「いいスピーチだった」とお褒めくださいました．先生の温かいお言葉にやっとわれに返った心地がして，ほっと胸をなでおろしたことでした．Kinoshita先生とは，NEIにいた頃から毎年クリスマスカード（Kayさん手作りのカード）のやりとりを欠かさず，長い間，近しくさせていただいていたのですが，先生が西海岸に移られて間もなく音信が途絶えてしまい，その後は消息が全くつかめずにおりました．Kinoshita先生のお人柄を常日頃心のよりどころとしていたのですが，最近になって訃報に接し，ただただ驚き，かえすがえすも残念に思った次第です．心よりご冥福をお祈り申し上げます．990あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（108）
WOC2014への道
2013年7月31日 水曜日あたらしい眼科Vol.30，No.7，20139870910-1810/13/\100/頁/JCOPY（105）第117回日本眼科学会総会は大盛況であり，岸章治総会長と坂本泰二プログラム委員長のご尽力により無事に閉幕いたしました．いよいよ来年の日本眼科学会総会はWOC2014との共催となる記念すべき大会となります．その布石として，今年の総会ではInvitedSpeakerSessionを含めて海外からの演者が大勢参加してくださり，プログラム全体のレベルが上がった印象があります．私がプログラム委員として海外の先生とコンタクトをとりながら感じたことは，みなさん総じて日本の印象が非常に良いということです．初来日の先生は日本を訪れることに憧れ，また，繰り返し来日している先生は日本の文化とサイエンスに接することを楽しみにしていました．文化と歴史の日本，ポップカルチャーのクールジャパン，最先端の科学技術はわれわれが想像している以上に海外の先生に注目されています．そして何より海外の先生が感動するのは，日本人のおもてなし（Hospitality）です．来年のWOC2014が開催される雰囲気は徐々に盛り上がってきました．すでにInvitedSpeakerのセッションは固まりつつあり，多くの著名な先生方が参加してくださることになっています．各国を代表する先生が来日することで，多くの一般参加者も来日することが予想されます．彼らを温かく受け入れることは日本の眼科をアピールするだけでなく，親善大使として日本という国を知ってもらうための絶好のチャンスです．また，WOCの大切なミッションとして，発展途上国の眼科医療水準を向上させることがあげられます．日本はアジア諸国のなかでも，極めて医療水準が高い国の一つです．WOC2014を契機に，日本がアジア全体の眼科医療向上に向けてリーダーシップを発揮することを期待しています．また，WOC2014は国内の若手医師・研究者に国際学会を経験してもらえる大きなチャンスと考えています．若手学会員には是非，日本眼科学会総会と併せてWOCにも演題を登録していただきたいと思います．同じ内容の演題は禁止されていますが，重複さえしなければFreePaper,Poster,Video,InstructionCourseとある発表形式に対してそれぞれ1つ（最高3つ）の演題を登録することが可能です．国内でこれほどの規模で開催される国際学会を経験することができるチャンスはあまりなく，大勢の積極的な参加をお待ちしています．過剰な円高も是正されつつあり，景気も回復基調にあります．WOC2014の開催に向けて追い風が吹き始めたと感じています．みなさまのご協力の下にこの記念すべき大会を成功させたいと思っています．今年は早咲きだった桜ですが，来年こそ満開の季節にみなさまを歓迎できることを祈っております．WOC2014への道あとカ月榛村重人慶應義塾大学医学部眼科学教室9
現場発，病院と患者のためのシステム 18．メールでシステムを作る素養が養われる？
2013年7月31日 水曜日連載⑱現場発，病院と患者のためのシステム連載⑱現場発，病院と患者のためのシステム電話での情報交換は，手軽であり，日常生活にメールでシステムを作る素養が養われる？なくてはならないものとなっています．携帯電話は特に便利でいつでもどこでも必要な連絡ができます．反面，相手の時・所・場面を考慮せずに電話をかけてしまう場合が少なからずあります．また，言った言わない，そういう意味ではない，など不確実な会話による問題もあります．相手が都杉浦和史＊.メールで基本リテラシが養える当院では院内の業務を一元的にカバーするHayabusaと呼ばれるシステムを自主開発中ですが，仕様は現場のスタッフが作っています．それぞれの専門領域においてはプロであるスタッフですが，仕様というシステムの大本を作るなどという大それたことができるはずがありま合の良い時間に読めたり，証拠が残るメールは相手に優しく，確実な情報交換，伝達の手段といえます．それだけではなく，ビジネスの素養，文章力を磨く機会でもあります．当院ではスタッフ教育の一環として重視しています．せん，一般的には…．当院では，それができていますが，どのように教育したかを聞かれることが多々あります．最初に教育するのは，「メールによるやり取りです」というと，一様に驚きの表情を見せます．多分，メール“なんか”で！ということでしょう．もちろん，携帯でやり取りされているような，日本語かどうか疑わしいメールの延長線上ではありません．メールにはいろいろな要素が含まれています．当院では，Hayabusaプロジェクトメンバーに対し，ヒアリング，ドキュメンテーション，プレゼンテーション，ネゴシエーションという4つの基本リテラシの養成を行っています．メールにはこのすべての要素が入っています．たかがメール，されどメール．プレゼンテーションはメールではできないと思われがちです．しかし，facetofaceではないものの，メールの文章を見た相手は，送り手のプレゼンテーションとみることができます．メールの文章（ドキュメント）がプレゼンテーションになっているというわけです．しかし，読み手に疑問が生じても傍にいないので，追加説明ができません．誤解のない理解が得られる文章作成能力（103）0910-1810/13/\100/頁/JCOPYが求められる所以です．理路整然としているだけではなく，相手のメンツにも配慮し，性格をも考慮した上手い文章を書ければ，という条件がつきますが，ネゴシエーションもメールで可能です．そうなるように文章力を磨がかなければなりません．そのためには，「意味不明」，「日本語になっていない」などと，ヒドイことを言われつつも，指摘事項を反映しつつ，めげずにメールを書くことです．そのためには，漫画や週刊誌ではなく，新聞を読むことを勧めます．卓越した校閲能力を持つ整理部の関門をくぐった選りすぐりの文章からなる新聞は，どの教科書よりもお手本になると思われます．率直な指摘，添削してくれる上司，先輩，同僚がいることも条件になるかもしれません．そのうえで，メール受発信の頻度を多くしていると，知らず知らずのうちに，基本リテラシと，ビジネスマナーが養われます．Hayabusaプロジェクトでは，メールをスキル教育の一石二鳥の手段として位置づけています．作業報告，仕様の相談などを実際の業務に関する情報授受を，メールおよび添付ファイルをとおして行っていますが（図1，2），これはとりもなおさず，OJT（onthejobtrainning）での基本リテラシの養成に他なりません．＊KazushiSugiura：宮田眼科病院CIO/技術士（情報工学部門）あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013985 図1担当者同士で行われているメールによる仕様確認例ベンダ，検査機器メーカ，プロジェクトメンバー間で年間にやり取りされるメール数は，約3千件（2012年度）．プロジェクトメンバーは，仕様を作り，それを発表し，デザインインレビューできるまでに育っていますが，頻回なメール交換を通して培われた素養の結果ではないかと考えています．.メール活用の条件的確で簡潔な文章が書けたとしても，相手側に定期的にメールを見る習慣がない，あるいはタイムリーな返信を心がける習慣がないと，折角の情報が活かせません．もちろん，発信側同様，返事をする側にも，的確な文章を手短に書く素養が求められます．Hayabusaプロジェクトメンバーは既述のとおり，OJTによる徹底した訓練を行っているのでクリアできていますが，“後で”と思って忘れていたり，時期を逸してから気がつき，焦った経験をした方は少なからずいると思います．礼を失したり，商機を逸することにもなるこのことを避けるにはつぎの3つのポイントをクリアしなければなりません．①メールを見る習慣の醸成，②速読・即解力養成，③ポイントを抑えた文章を手短に書く能力の養成．即答できない場合は，“詳細は後ほど．まずは，受信のご連絡まで”という主旨のメールを返信しておく心遣いも必要です．図3は，ある検査機器メーカに問い合わせた際，受け取ったメールですが，回答部門が別にあり，この場で即答できない場合の返信方法として参考になります．986あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013図2作業報告による情報の共有例図3返信が遅れ，かつ回答部門が別にある場合のメール例.最近の例超広角走査レーザ検眼鏡を導入したいので製品評価をし，Hayabusaに接続できるか否かを検討するようにとの指示がありました．同報性，利便性，確実性の点から，連絡手段をメールにしたのはいうまでもありません．指示があったのが5/29．6/1に処理方法を決めるまでの4日間に関係者（図4）でやり取りしたメールの数は，35通（図5）になります．検査機器メーカ，ベンダはともかく，当院の現場スタッフは常時パソコンの前にいるわけではなく，通常の業務の合間にメールをチェックし，サッと読んでサッと理解し，手短に返信する習慣と文章力が養成されていることから，短期間で対応できた例です．図4メール授受関連図図5メール授受履歴（104）