あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科28（12）：1758.1764，2011c光干渉式と超音波眼軸長測定装置による眼球生体計測値の比較検討山下力＊1,2前田史篤＊1,2岡真由美＊1,2田淵昭雄＊1＊1川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科＊2川崎医科大学眼科学教室ComparisonofOcularBiometryMeasurementsusingPartialCoherenceInterferometryandUltrasonographyTsutomuYamashita1,2）,FumiatsuMaeda1,2）,MayumiOka1,2）andAkioTabuchi1）1）DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare,2）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool目的：光干渉式および超音波眼軸長測定装置を用い，眼球生体計測値を比較検討した．対象および方法：対象は，屈折異常以外に眼科的疾患を有さない健常者101名101眼（平均年齢20±1歳）であり，屈折値は.3.1±3.2Dであった．眼軸長および前房深度，角膜厚の測定にはLENSTARLS900（以下，LS）およびOA-1000（以下，OA）とAL-3000（以下，AL）を用いた．水晶体厚の測定にはLSとALを用いた．結果：眼軸長の平均（mm）はLS24.86，OA（Immersion値）24.78，OA（Contact値）24.61，AL24.65であった．角膜厚（μm）はLS532.90，OA516.38，AL538.58で有意に相関し，OAは低値であった（p＝0.0001）．前房深度（mm）はLS3.67，OA3.79，AL3.71で有意に相関し，LSは低値であった（p＝0.0070）．水晶体厚（mm）はLS3.56，AL3.61で相関係数は0.56であり，有意な差を示した（p＝0.0007）．結論：機器により眼球生体計測値が異なることを認識する必要がある．Purpose：Tocompareocularbiometrymeasurementsusingpartialcoherenceinterferometryandultrasonography.SubjectsandMethods：Wemeasured101eyesof101normalvolunteers（meanage：20±1years）withnooculardiseases.Meanrefractiveerrorwas.3.1±3.2diopters.Axiallength,anteriorchamberdepthandcornealthicknessweremeasuredusingLENSTARLS900,OA-1000andAL-3000.LensthicknesswasmeasuredusingLENSTARLS900andAL-3000.Results：Axislengthaveraged24.86±1.37mmbyLS900,24.78±1.36mmbyOA-1000（Immersionvalue）,24.61±1.36mmbyOA-1000（Contactvalue）and24.65±1.36mmbyAL-3000.Cornealthicknessaveraged532.90±28.92μmbyLS900,516.38±28.96μmbyOA-1000and538.58±28.96μmbyAL-3000.Thesethreevaluesweresignificantlycorrelatedwitheachother,buttheOA-1000cornealthicknessvaluesweresignificantlysmallerthanthoseoftheothertwodevices.Anteriorchamberdepthaveraged3.67±0.25mmbyLS900,3.79±0.24mmbyOA-1000and3.71±0.28mmbyAL-3000.Thesethreevaluesweresignificantlycorrelated,buttheLS900anteriorchamberdepthvaluesweresignificantlysmaller.Thecorrelationcoefficientwas0.56,andaveragelensthicknessshowedasignificantdifferencebetweenLS900（3.56±0.18mm）andAL-3000（3.61±0.18mm）.Conclusion：Ocularbiometrymeasurementsdifferedamongtheinstruments.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（12）：1758.1764,2011〕Keywords：生体計測，眼軸長，角膜厚，前房深度，水晶体厚．biometry,axiallength,cornealthickness,anteriorchamberdepth,lensthickness.はじめにに大きく影響を及ぼす．近年，光干渉式を原理とした眼球生白内障手術は，水晶体の混濁を取り除くためだけではな体計測器が続々と開発されており，計測値の評価を行ううえく，屈折矯正手術としての意味をもち，よりよい視機能を獲で各機器の特性を正しく把握する必要がある．得することが要求される．特に，術後屈折度は，患者満足度超音波眼軸長測定機器では眼内レンズ（IOL）度数計算の〔別刷請求先〕山下力：〒701-0193倉敷市松島288川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科Reprintrequests：TsutomuYamashita,DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare,288Matsushima,KurashikiCity701-0193,JAPAN175817581758あたらしい眼科Vol.28，No.12，2011（96）（00）0910-1810/11/\100/頁/JCOPY誤差要因に関して，眼軸長の測定誤差54％，術後前房深度予測の誤り38％，角膜屈折力の測定誤差8％とされている1,2）．一方，光干渉式眼軸長測定装置では，非接触であること，測定時間が短いこと，検者間の測定誤差がなく再現性に優れること，および測定精度が高いことが知られている3.5）．また光干渉式眼軸長測定値では，ULIB（UserGroupforLaserInterferenceBiometry）に掲載されているA定数を用いることや，超音波Aモードで計測される値に変換することにより，良好な術後屈折度が得られるようになった6）．術後屈折度の誤差を最小限にするため，前房深度をパラメータに加えた新たな計算式を開発してIOL度数計算の精度向上が取り組まれている．超音波式と光干渉式の眼軸長測定装置を比較した論文では眼軸長や測定率，術後屈折値を検討した報告が多く，角膜厚，前房深度などの測定値を比較検討した報告は少ない．眼軸長のみならず眼球生体計測を正確に行ううえで，機器による測定値の違いや各機器との相関性，測定精度を把握しておくことは非常に重要である．そこで今回，光干渉式眼軸長測定装置としてLENSTARLS900RとOA-1000および超音波眼軸長測定装置としてAL-3000の3機種を同一症例に対して用い，正常眼の眼軸長，角膜厚，前房深度，水晶体厚の測定値とその精度を比較検討した．I対象および方法対象は屈折異常以外に眼科的疾患を有さない健常者101名101眼（右眼）である．本研究は川崎医療福祉大学倫理委員会の承認を得て，十分にインフォームド・コンセントを得たうえで行った．年齢は20±1（平均±標準偏差）歳（19.23歳）で，屈折値は.3.1±3.2D（.11.0.＋7.5D）であった．眼軸長，角膜厚，前房深度の計測にはLENSTARLS900R（以下，LS900，HAAG-STREIT），OA-1000（TOMEY），AL-3000（TOMEY）を用いた．水晶体厚の計測にはLS900とAL-3000を用いた．LS900は1回の計測で眼軸長，角膜厚，前房深度，水晶体厚の値が算出され，6回計測した平均値を採用した．OA-1000およびAL-3000での眼軸長，角膜厚，前房深度，水晶体厚は，1回の計測で得られる10データの平均値を採用した．OA-1000では，涙液表面から網膜色素上皮までの実測値を計測する「Optical値」，網膜の厚さを補正した「Immersion値」，超音波Aモードと同じ角膜表面から内境界膜までを計測した値に補正する「Contact値」の3種類の異なった計測値が算出される．本研究においてはOA-1000での眼軸長値は，Contact値およびImmersion値を求めた．測定は無散瞳下で行い，1名の検者がすべての測定を行った．各装置の測定時間帯を同一とした．各機器における眼球生体計測値の比較および相関関係は，統計学的に検討した．3機種における眼軸長，角膜厚および前房深度は，Friedman検定を用い比較検討を行った．そこで有意差が得られた場合，Scheffe多重比較法を行った．各機種の水晶体厚は，Wilcoxon符号順位和検定を用いた．相関関係の検討はSpearman順位相関係数を用い，危険率5％未満を統計学的に有意とした．各機種の精度比較はBland-Altmanplotを用い，測定値間の一致の程度を分析した．許容範囲内かどうかの評価や系統誤差は，2機種の測定値の差の平均値±標準偏差の1.96倍を95％LimitsofAgreement（以下，95％LoA）として算出した．II結果1.眼軸長各機種による眼軸長の平均値±標準偏差（括弧内は範囲）はLS90024.86±1.37mm（21.19.28.04），OA-1000（Immersion値）24.78±1.36mm（21.14.27.78），OA-1000（Contact値）24.61±1.36mm（20.98.27.61），AL-300024.65±1.36mm（21.08.27.73）であり，各機種間で有意差はなかった（表1）．LS900はAL-3000よりも210μm長く，OA-1000（Immersion値）よりも130μm程度長く測定された．LS900とOA-1000（Immersion値），AL-3000とOA1000（Contact値）の相関係数はそれぞれ0.9991，0.9987であり，有意に高い相関を示した（すべてp＝0.0001）．Bland-Altmanplotによる分析では，LS900とOA-1000（Immersion値）との差は平均0.08mmであり，95％LoAが0.0.16mm表1各測定装置における眼球生体計測値眼軸長（mm）角膜厚（μm）前房深度（mm）水晶体厚（mm）LS90024.86±1.37（21.19.28.04）532.90±28.92（464.0.597.0）＊3.67±0.25（3.17.4.26）＊＊3.56±0.18（3.17.4.01）OA-100024.78±1.36（Immersion値）（21.14.27.78）516.38±28.963.79±0.24＊＊＊OA-1000（Contact値）24.61±1.36（20.98.27.61）（449.2.581.1）＊（3.28.4.43）AL-300024.65±1.36（21.08.27.73）538.58±28.96（467.0.612.0）3.71±0.28（3.04.4.43）3.61±0.18（3.20.4.04）Scheffe多重比較法（＊：p＝0.0001，＊＊：p＝0.0070），Wilcoxon符号順位和検定（＊＊＊：p＝0.0007）．（97）あたらしい眼科Vol.28，No.12，20111759（mm）（mm）LS－OA（Immersion）0.40.30.20.10－0.1－0.2－0.3－0.4mean0.08mean－1.96SDmean＋1.96SDAL－OA（Contact）－0.4－0.3－0.2－0.100.10.20.30.4mean0.04mean－1.96SDmean＋1.96SD202224262830（mm）202224262830（mm）〔LS＋OA（Immersion）〕／2〔AL＋OA（Contact）〕／2図1LSとOA（Immersion値），ALとOA（Contact値）の眼軸長のBland.AltmanplotLS：LS900，OA：OA-1000，AL：AL-3000．LSとOA（Immersion値）の差：0.08±0.04mm，95％LoA：0.0.16mm．ALとOA（Contact値）の差：0.04±0.05mm，95％LoA：.0.06.0.14mm．（μm）（μm）（μm）650650650600600600550550550OAOALS500500500450450450400400450LS500550600（μm）650400400450500AL（μm）55060065040040045AL0500550600（μm）650図2LSとOA，ALとLS，ALとOAとの角膜厚の相関LS：LS900，OA：OA-1000，AL：AL-3000．LSとOAの相関では，y＝0.9854x.8.7286，R2＝0.9680，r＝0.9705，p＝0.0001．LSとALの相関では，y＝0.8779x＋59.979，R2＝0.9284，r＝0.9564，p＝0.0001．OAとALの相関では，y＝0.8685x＋48.529，R2＝0.9058，r＝0.9405，p＝0.0001．と，ばらつきが少なかった．AL-3000とOA-1000（Contact値）との差は平均0.04mmで，95％LoAが.0.06.0.14mmであり，AL-3000とOA-1000（Contact値）との一致の程度が高かった（図1）．2.角膜厚各機種による角膜厚の平均値±標準偏差はLS900532.90±28.92μm（464.0.597.0），OA-1000516.38±28.96μm（449.2.581.1），AL-3000538.58±28.96μm（467.0.612.0）であった（表1）．OA-1000は，LS900およびAL-3000に比べ有意に薄かった（p＝0.0001）．AL-3000とLS900の差は5.78μmであり，有意差はなかった．LS900とOA1000，LS900とAL-3000，OA-1000とAL-3000は有意に強く相関していた（相関係数はそれぞれ0.9705，0.9564，0.9405，すべてp＝0.0001）（図2）．Bland-Altmanplotによる分析では，LS900とOA-1000との測定値差は平均16.52μmで，95％LoAが6.33.26.70μmで，ばらつきが小さかった（図3）．LS900とAL-3000およびOA-1000とAL1760あたらしい眼科Vol.28，No.12，20113000の比較検討では，2つの測定値の乖離が増加し比例誤差を生じた．これは，角膜が厚くなるとAL-3000はより角膜が厚く測定される傾向があることを示唆している．3.前房深度各機種による前房深度の平均値±標準偏差はLS9003.14±0.25mm（2.66.3.74），OA-10003.79±0.24mm（3.28.4.43），AL-30003.71±0.28mm（3.04.4.43）であった．LS900とOA-1000，LS900とAL-3000に有意な差を示した（すべてp＝0.0001）．LS900による前房深度は，角膜後面から水晶体前面までを計測しているため，LS900で計測した角膜厚を加算し求めた．角膜厚を含むLS900の前房深度は3.67±0.25mm（3.17.4.26）であり，OA-1000とは有意な差があった（p＝0.0007）（表1）．AL-3000とLS900の差は0.03mmであり，有意差はなかった．LS900とOA1000，LS900とAL-3000，OA-1000とAL-3000は有意に強く相関を示した（相関係数はそれぞれ0.9218，0.8118，0.8432，すべてp＝0.0001）（図4）．Bland-Altmanplotによ（98）（μm）（μm）（μm）60mean16.52mean－1.96SDmean＋1.96SD40mean5.68mean－1.96SDmean＋1.96SD60503050mean22.19mean－1.96SDmean＋1.96SD20403020AL－OALS－OAAL－LS100－1010－200400450500550600650（μm）400450500550600650（μm）400450500550600650（μm）（LS＋OA）／2（AL＋LS）／2（AL＋OA）／2図3LSとOA，ALとLS，ALとOAの角膜厚のBland.AltmanplotLS：LS900，OA：OA-1000，AL：AL-3000．LSとOAの差：16.52±5.20μm，95％LoA：6.33.26.70μm．ALとLSの差：5.68±8.67μm，95％LoA：.11.32.22.68μm，y＝0.0934x.44.377，R2＝0.1046，r＝0.2819，p＝0.0017．ALとOAの差：22.19±10.00μm，95％LoA：2.60.41.79μm，y＝0.0946x.27.612，R2＝0.0833，r＝0.2474，p＝0.0126．（mm）（mm）（mm）4.54.54.544.04OAOA3.5LS3.53.533.032.52.53.0LS3.54.0（mm）4.52.52.53AL3.54（mm）4.52.52.533.5AL44.5（mm）図4LSとOA，ALとLS，ALとOAの前房深度の相関LS：LS900，OA：OA-1000，AL：AL-3000．LSとOAの相関では，y＝0.8514x＋0.6605，R2＝0.8372，r＝0.9218，p＝0.0001．LSとALの相関では，y＝0.7867x＋0.7592，R2＝0.6988，r＝0.8118，p＝0.0001．OAとALの相関では，y＝0.7513x＋1.005，R2＝0.7684，r＝0.8432，p＝0.0001．（mm）（mm）（mm）0.60.60.6mean－0.12mean－1.96SDmean＋1.96SDmean0.03mean－1.96SDmean＋1.96SDmean－1.96SDmean＋1.96SDmean－0.080.40.40.20.20.2AL－LSAL－OA－0.2－0.2－0.4－0.4LS－OA－0.2－0.400－0.6（mm）（mm）－0.6（mm）図5LSとOA，ALとLS，ALとOAの前房深度のBland.AltmanplotLS：LS900，OA：OA-1000，AL：AL-3000．LSとOAの差：.0.12±0.10mm，95％LoA：.0.31.0.08mm．ALとLSの差：0.03±0.15μm，95％LoA：.0.26.0.31mm．ALとOAの差：.0.08±0.13mm，95％LoA：.0.34.0.18mm，y＝0.164x.0.6975，R2＝0.0939，r＝0.3086，p＝0.0017．33.544.55（LS＋OA）／233.544.55（AL＋LS）／233.544.55（AL＋OA）／2（99）あたらしい眼科Vol.28，No.12，20111761（mm）（mm）4.50.60.44mean－1.96SDmean＋1.96SDmean0.06AL－LS9000.20LS3.5－0.23－0.4－0.62.52.533.544.5（mm）2.533.544.5（mm）AL（AL＋LS）／2図6ALとLSの水晶体厚の相関およびBland.AltmanplotLS：LS900，AL：AL-3000．ALとLSの相関では，y＝0.5633x＋1.5229，R2＝0.3188，r＝0.5578，p＝0.0001．ALとLSの差：0.06±0.17mm，95％LoA：.0.27.0.38mm．る分析では，LS900とOA-1000の差は平均.0.12mmで，95％LoAが.0.31.0.08mmでばらつきが小さかった（図5）．OA-1000とAL-3000の比較検討では，2つの測定値の乖離が増加し比例誤差が生じた．これは，前房深度が深くなるとAL-3000はより前房深度が深く測定される傾向があることを示唆している．4.水晶体厚各機種による水晶体厚の平均値±標準偏差はLS9003.56±0.18mm（3.17.4.01），AL-30003.61±0.18mm（3.20.4.04）で中程度の相関を示した（相関係数は0.5578，p＝0.0001）（図6）．AL-3000とLS900の測定値には有意差はあった（p＝0.0007）．III考按正確な眼球生体計測は，視機能評価，病態把握，白内障に対する術前検査として重要なことである．IOL度数計算の誤差原因としては，眼軸長測定，術後予想前房深度，角膜曲率半径の計測があげられ，眼球生体計測機種の測定精度および他との比較分析をすることが重要である．本研究では，光干渉式眼軸長測定装置としてLS900とOA-1000を対象とし，IOLMasterTMは採用しなかった．その理由は，IOLMasterTMでは角膜厚測定ができないこと，眼軸長測定が光干渉方式であるのに，前房深度に関してはスリット方式であり，眼測定部位により原理が異なることがあげられる．また，IOLMasterTMの測定光源が半導体レーザーであるのに対し，LS900およびOA-1000の測定光源はスーパールミネッセントダイオードレーザーという違いもあり，IOLMasterTMは除外した．光干渉式眼軸長測定は，非接触で圧迫や感染の心配がなく，短時間で測定でき測定精度や再現性が高いことが利点であるが，症例によっては測定限界がある．視軸上に強い混濁のある症例や固視不良例では測定困難となり，測定不能率が1762あたらしい眼科Vol.28，No.12，20118.15％程度認められる7.9）．一方，超音波式測定は測定原理や測定部位が光干渉方式と異なり，検者の測定技術習熟度の差に左右されることが報告されている10）．したがって，それぞれの測定原理や特徴を理解し，症例に応じた使い分けや測定技術の習得が重要である．本研究の眼軸長測定の結果は，LS900とOA-1000（Immersion値）および，AL-3000とOA-1000（Contact値）の相関が非常に高く，ばらつきも少なかった．OA-1000では，涙液表面から網膜色素上皮までの実測値を計測するOpticalモードでのOptical値，IOLMasterTMと同様に網膜厚を考慮したImmersion値，超音波Aモードと同じ角膜表面から内境界膜まで計測した値に補正するContact値である3種類の測定値を得ることができる．すなわち，実測値はOptical値，Immersion値，Contact値の順で長く，それぞれ150.300μmの差があると報告されている1）．白内障眼に対しOA-1000の測定を行い，IOL計算の精度を検討した報告では，超音波式への眼軸長変換式を作成し用いることにより，従来のメーカー推奨A定数を使用し良好な成績を得ることができたとしている6）．本研究においても，OA-1000の変換値は光干渉式であるLS900の値および超音波式であるAL-3000の値と相関し一致しており，Optical値からの変換は適切であり臨床上有用であると考えられる．角膜厚の目的は，角膜内皮細胞層の機能評価，角膜屈折矯正手術の適応評価，眼圧測定の誤差評価などである．高眼圧症では角膜厚が厚く，正常眼圧緑内障では角膜厚が薄いと報告されている11）．角膜厚の測定は，原理が異なると測定結果に差異があることは知られている12）．超音波式では局所麻酔点眼薬の角膜厚への影響13）があることや，超音波の反射面が角膜前面からDescemet膜の近傍となるため，角膜全層を測定していない可能性がある14）．光干渉式では涙液層を含むことがその要因として考えられる．山村ら15）はOA-1000で健常者17例34眼の角膜厚を測定（100）し，超音波式やスリットスキャン式など原理の違う機器と比較検討した結果，約20.30μm有意に小さい値であったとしている．本研究でもOA-1000は低値であったことから，OA-1000で測定した角膜厚は補正が必要であると考えられる．Bland-Altmanplotによる精度比較において，超音波式のAL-3000と光干渉式のLS900とOA-1000との間に比例誤差を生じた．このことは，超音波式は角膜厚が厚く（薄く）なると，光干渉式よりも厚く（薄く）測定される傾向が示唆された．前房深度測定は，前房深度をパラメータとして用いるIOL度数計算式において，狭隅角のスクリーニング法や緑内障病態把握，治療方針決定に用いられている．本研究の前房深度測定の結果，各機種の相関は有意に強かったが，LS900とOA-1000の前房深度には0.12mmの有意な差があり，AL-3000とOA-1000には比例誤差を生じた．石塚ら16）は，白内障症例の42例78眼においてLS900とOA-1000の前房深度測定値には相関はなかったと報告している．OA-1000では，固視誘導を行い水晶体前面のピークを検出する方法であり，視軸や光軸での計測ではないことが要因だと考えられる．今回，水晶体混濁のない若年成人では両機器の相関があったが，白内障眼では相関を示さなかった原因としてつぎのことがあげられる．OA-1000の光干渉波は干渉領域が狭いため，水晶体の膨化や水晶体前面に凹凸などがあると，水晶体前面を垂直に捉えて干渉波ピークを得ることができない．そのため，固視方向や注視方向を2.9°.5.7°ずらすことでピークを捉えやすくなるという特徴があり，その固視誘導に伴う波形の検出にばらつきがあると考えられた．これらのことから，ピークを捉えるために症例によって固視方向や注視方向をずらす程度や方向が違うために，ばらつきが生じると考えられた．水晶体は加齢および調節に伴い厚くなり17,18），白内障の有無で水晶体の厚さに差があることが指摘されている19）．眼軸長や前房深度を加味したIOL計算式では，加齢に伴い前房が浅くなり水晶体は厚くなることに対応できないことが予想され，水晶体厚も計算要素に加える必要がある．本研究において，LS900とAL-3000で測定された水晶体厚の差は0.06mmであり，原理や測定軸の違いがあり中程度の相関が得られ，ばらつきがあった．水晶体厚の測定には十分な調節麻痺が望ましいが，本研究では調節麻痺薬の点眼が角膜厚や前房深度に影響を及ぼすことを考慮して無散瞳で行った．眼軸長測定において，調節が水晶体厚および眼軸長に影響20.22）を及ぼした可能性が考えられた．本研究で用いた各眼球生体計測器の表示分解能に違いがある．LS900およびOA-1000の眼軸長，前房深度計測の分解能は0.01mmで，AL-3000では0.1mmである．また，角膜厚計測の分解能において，LS900は1μm，OA-1000は（101）10μm，AL-3000は5μmである．水晶体厚計測の分解能において，LS900は0.01mm，AL-3000は0.1mmである．機器の測定精度の違いが，本研究の結果に影響を及ぼしたことも考えられた．本研究では，LS900とOA-1000の角膜厚および前房深度には有意差があり，AL-3000とOA-1000の角膜厚，LS900とAL-3000の水晶体厚には有意差があった．しかし，角膜厚においてはLS900とAL-3000は5.68μmの差が生じ，前房深度においてはAL-3000とLS900およびOA-1000はそれぞれ0.03mm，0.08mmの差が生じたが有意差はなかった．表示分解能の統一が可能であれば，統計学的結果は異なったかもしれない．測定値の精度や誤差の観点から，その差異が臨床的に重要な意味を有するかは，今後において検討すべき点である．測定にあたっては，眼球生体計測法の原理や特徴を理解し，測定値を比較および評価する必要があり，複数の機器による測定が望ましいと考えられる．各施設において使用機器の傾向の把握をしておく必要がある．文献1）NorrbyS：Sourcesoferrorinintraocularlenspowercalculation.JCataractRefractSurg34：368-376,20082）OlsenT：Sourcesoferrorinintraocularlenspowercalculation.JCataractRefractSurg18：125-129,19923）嶺井利沙子，清水公也，魚里博：IOLMasterTM．眼科手術15：49-51,20024）佐藤彩，須藤史子，島村恵美子ほか：眼内レンズ度数算出における非接触式眼軸長測定装置（IOLマスターTM）の有用性．あたらしい眼科22：505-509,20055）須藤史子：光干渉眼軸長測定装置．眼科手術22：197-202,20096）水島由紀子，川名啓介，須藤史子ほか：新しい光干渉式眼軸長測定装置による眼軸長測定の検討．眼科手術23：453457,20107）佐藤千秋，須藤史子，島村恵美子ほか：IOLMasterTMにおける信頼性係数（SNR）別術後成績．日視会誌34：107113,20058）SutoC,SatoC,ShimamuraEetal：Influenceofthesignal-to-noiseratioontheaccuracyofIOLMastermeasurements.JCataractRefractSurg33：2062-2066,20079）NarvaezJ,CherwekDH,StultingRDetal：Comparingimmersionultrasoundwithpartialcoherenceinterferometryforintraocularlenspowercalculation.OphthalmicSurgLasersImaging39：30-34,200810）島村恵美子，須藤史子，菊池理香ほか：眼内レンズ度数予測のための生体計測の検者別精度．日視会誌32：163-168,200311）CoptRP,ThomasR,MermoudA：Cornealthicknessinocularhypertension,primaryopen-angleglaucoma,andnormaltensionglaucoma.ArchOphthalmol117：14-16,199912）SuzukiS,OshikaT,OkiKetal：Cornealthicknessmeasurements：scanning-slitcornealtopographyandnonconあたらしい眼科Vol.28，No.12，20111763tactspecularmicroscopyversusultrasonicpachymetry.JCataractRefractSurg29：1313-1318,200313）NamSM,LeeHK,KimEKetal：Comparisonofcornealthicknessaftertheinstillationoftopicalanesthetics：proparacaineversusoxybuprocaine.Cornea25：51-54,200614）ModisLJr,LangenbucherA,SeitzB：Scanning-slitandspecularmicroscopicpachymetryincomparisonwithultrasonicdeterminationofcornealthickness.Cornea20：711-714,200115）山村陽，稗田牧，足立紘子ほか：新しい光干渉式眼軸長測定装置OA-1000による眼軸長と角膜厚測定．IOL&RS24：425-429,201016）石塚哲也，須藤史子，島村恵美子ほか：白内障眼における光学式眼軸長測定装置の比較．眼科手術23：609-613,201017）幡手昭男，広川博之，小川俊彰ほか：正常眼における水晶体厚年齢・屈折度との関連．あたらしい眼科15：713716,199818）DubbelmanM,VanderHeijdeGL,WeeberHAetal：Changesintheinternalstructureofthehumancrystallinelenswithageandaccommodation.VisionRes43：23632375,200319）柴田崇志，佐々木一之：ヒト水晶体各層の生体計測非白内障眼および後.下白内障眼の検討．日眼会誌90：453-458,198620）DubbelmanM,VanderHeijdeGL,WeeberHA：Changeinshapeoftheaginghumancrystallinelenswithaccommodation.VisionRes45：117-132,200521）前田征宏，市川一夫，中村英樹ほか：ACMasterTMによる調節に伴う角膜厚・前房深度および水晶体厚の変化．IOL&RS20：57-61,200622）AtchisonDA,SmithG：PossibleerrorsindeterminingaxiallengthchangesduringaccommodationwiththeIOLMaster.OptomVisSci81：283-286,2004＊＊＊1764あたらしい眼科Vol.28，No.12，2011（102）

《原著》あたらしい眼科28（12）：1753.1757，2011cラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩への切り替え3日後に発症した脳梗塞の1例西野和明＊1八巻稔明＊2吉田富士子＊1新田朱里＊1齋藤三恵子＊1齋藤一宇＊1＊1医療法人社団ひとみ会回明堂眼科・歯科＊2KKR札幌医療センター脳神経外科OccurrenceofCerebralInfarctiononDay3afterSwitchfromMorningTimololtoEveningFixedCombinationofLatanoprostandTimololKazuakiNishino1）,ToshiakiYamaki2）,FujikoYoshida1）,AkariNitta1）,MiekoSaito1）andKazuuchiSaito1）1）KaimeidohOphthalmic&DentalClinic,2）KKRSapporoMedicalCenter,DivisionofNeurosurgery目的：緑内障点眼薬のアドヒアランスの向上を目的として，近年配合点眼液の使用が増加してきた．一方，チモロールマレイン酸塩が配合されているため高齢者に対する心肺機能や脳血管障害など重大な副作用に注意する必要がある．今回筆者らは多剤併用療法から配合点眼液ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩（FCLT）に切り替えた3日後，脳梗塞が発症した症例を経験したので報告する．症例：78歳，男性．原発開放隅角緑内障（POAG）の診断にて1998年1月から点眼治療を行ってきたが，右眼の視野は湖崎分類IV期，左眼はVb期で末期のPOAGである．点眼治療はラタノプロスト，チモロールマレイン酸塩持続性製剤（朝1回），ドルゾラミド塩酸塩の併用療法で，眼圧は右眼17mmHg，左眼16mmHg．患者は末期のPOAGであるにもかかわらず，点眼遵守不良であったため，2010年5月14日からFCLT（夜1回）とドルゾラミド塩酸塩の併用にしたところ，5月19日「一昨日からの急激な視力低下」を主訴として再診．変更前の視力は右眼（0.8），左眼（手動弁）であったが，変更後は右眼（0.1），左眼（光覚弁）と低下し，眼圧は右眼18mmHg，左眼20mmHgと上昇していた．めまい，ふらつき，吐気，右手の脱力感もみられたため脳神経外科を受診させたところ両側後頭葉の脳梗塞と診断された．結論：本症は約10年もの間，チモロールマレイン酸塩持続性製剤（朝1回）を併用していたにもかかわらず副作用がなく，FCLT（夜1回）に切り替えた3日後に脳梗塞が発症していることから，FCLTの副作用である可能性を否定できない．FCLTの夜点眼が要因の一つである可能性がある．Purpose：Toreportacaseofcerebralinfarctionthatoccurredonday3afterswitchingfromtimololinthemorningtoafixedcombinationoflatanoprostandtimololintheevening.Case：Thepatient,a78-year-oldmale,hadbeentreatedatKaimeidohOphthalmicClinicsinceJanuary1998forprimaryopen-angleglaucoma.Eyedropmedicationsweretimolol,dorzolamideandlatanoprost.intraocularpressure（IOP）was17mmHgrighteye,16mmHglefteye.Despitetheadvancedstageglaucoma,adherencewaspoor.Themedicationplanwasthenswitchedtoafixedcombinationoflatanoprostandtimololintheevening,withdorzolamide.Onday3aftertheswitch,thepatientsufferedsuddenvisionloss.Bestcorrectedvisualacuityoftherighteyedecreasedfrom0.8to0.1.IOProseto18mmHgrighteyeand20mmHglefteye.Thepatientexperienceddizziness,faintness,nauseaandlossofmusclepowerinhisrightarm；hewassenttoNeurosurgeryClinicforfurtherexamination.Thediagnosiswascerebralinfarction.Conclusion：Thecauseofcerebralinfarctionwasundeniablyassociatedwiththeswitchfrommorningtimololtoeveningfixedcombinationoflatanoprostandtimolol.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（12）：1753.1757,2011〕Keywords：ラタノプロスト，チモロールマレイン酸塩，配合点眼液，ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩，脳梗塞．timolol,latanoprost,fixedcombinationoflatanoprostandtimolol,cerebralinfarction.〔別刷請求先〕西野和明：〒062-0020札幌市豊平区月寒中央通10-4-1医療法人社団ひとみ会回明堂眼科・歯科Reprintrequests：KazuakiNishino,M.D.,KaimeidohOphthalmic&DentalClinic,10-4-1Tsukisamuchu-o-dori,Toyohira-ku,Sapporo062-0020,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（91）1753bbはじめに緑内障点眼薬のアドヒアランスの向上を目的として，近年配合点眼液の使用が増加してきた．一方，チモロールマレイン酸塩が配合されているため高齢者に対する心肺機能や脳血管障害など重大な副作用に注意する必要がある．今回筆者らはアドヒアランスの向上を目的として，チモロールマレイン酸塩持続性製剤（朝1回）を含むプロスタグランジン関連薬，炭酸脱水酵素阻害薬の多剤併用療法から，配合点眼液ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩（FCLT）の夜1回点眼と炭酸脱水酵素阻害薬の多剤併用に切り替えた直後，脳梗塞が発症した症例を経験したので報告する．I症例患者：78歳，男性（脳梗塞発症時年齢）．主訴：視力低下，めまい，ふらつき（脳梗塞発症時）．眼科既往歴：2000年4月19日，回明堂眼科・歯科（以下，当院）にて左眼白内障手術，4月25日，右眼白内障手術．全身既往歴：1997年，大腸癌の手術．その後は転移などの異常はみられない．その他にも身長161.5cm，体重55kg，血圧110/65，脈拍80/分と目立った問題はない．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：総合病院眼科にて緑内障の診断で点眼治療を受けていたが，1998年1月8日，近医である当院を初診．精査の結果，原発開放隅角緑内障（POAG）と診断した．初診時視力は右眼0.04（0.5×.5.25D（cyl.0.5DAx95°），左眼0.06（0.3×.3.75D（cyl.1.0DAx90°）．眼圧は前医のチモロールマレイン酸塩とイソプロピルウノプロストンの併用で右眼17mmHg，左眼20mmHg．前房は深く，隅角は開放している．中間透光体には中等度の白内障がみられた．眼底検査では視神経乳頭の陥凹が深く，C/D（陥凹乳頭比）はほぼ1.0でかなり進行した緑内障と考えられた．Humphreya図2Goldmann視野検査（2007年3月28日：脳梗塞発症26カ月前）右眼，湖崎分類IV期．当日左眼の検査を実施していないが，後日湖崎分類Vb期へと進行したことを確認した．視野計（30-2）では，MD（平均偏差）値が右眼.14.54dB，左眼.26.59dBとかなり進行していた．当初から進行したPOAGであったため，b遮断薬，炭酸脱水酵素阻害薬，プロスタグランジン関連薬などを複数組み合わせる多剤併用の点眼治療を選択．2001年11月30日からは多剤併用点眼の治療内容をチモロールマレイン酸塩持続性製剤（朝1回）ラタノプロスト，ドルゾラミド塩酸塩の併用療法に固定．眼(，)圧は両眼ともほぼ16mmHgから18mmHgまでで推移した．緑内障の進行を抑制するため，さらなる眼圧下降を期待し手術を検討したが，患者が手術を希望しなかったことや，アドヒアランスも不良であったことなどから視野は徐々に悪化．最近数年間で右眼は湖崎分類IIIb期からIV期へ，左眼はIV期からVb期へと進行した（図1a，b，図2）．同時期の眼底検査でも緑内障末期の視神経乳頭を確認することができる図1Goldmann視野検査（2006年3月27日：脳梗塞発症38カ月前）a：左眼，湖崎分類IV期，b：右眼，湖崎分類IIIb期．1754あたらしい眼科Vol.28，No.12，2011（92）abab図3視神経乳頭所見（2008年12月24日：脳梗塞発症15カ月前）a：右眼視神経．陥凹は深く，laminacribrosaが透見しうる．乳頭耳側の辺縁はかなり薄く，C/Dはほぼ1.0である．b：左眼視神経．右眼とほぼ同等であるが，相対的に右眼より色調が蒼白化している．（図3a，b）．アドヒアランス不良の改善を目的として，2010年5月14日からFCLT（夜1回）とドルゾラミド塩酸塩の併用に切り替えた．経過：5月19日「一昨日から急激に視力が低下した」ことを主訴として再診．変更前の矯正視力は右眼（0.8），左眼（手動弁）であったが，変更後は右眼（0.1），左眼（光覚弁）と低下し，眼圧は右眼18mmHg，左眼20mmHgと上昇していた．患者がこの視力低下などはFCLTへの切り替えが原因ではないかと考えたことや，本人の希望もあり，点眼計画をFCLTへの切り替え前と同じチモロールマレイン酸塩図4頭部MRI（磁気共鳴画像）所見（2010年5月21日：脳梗塞発症4日後）T2強調画像で，両側後頭葉に広範囲に脳梗塞を認める．ab図5Goldmann視野検査（2010年7月12日：脳梗塞発症2カ月後）a：左眼，湖崎分類Vb期，b：右眼，湖崎分類IV期．（93）あたらしい眼科Vol.28，No.12，20111755持続性製剤（朝1回），ラタノプロスト，ドルゾラミド塩酸塩の併用療法に戻した．また，患者が眼科的な所見以外にめまい，ふらつき，吐気，右手の脱力感も自覚していたため，脳神経外科を受診させたところ両側後頭葉の脳梗塞と診断された（図4）．脳神経外科では急性期の治療はせず，リハビリテーション中心の治療を行った．リハビリテーション中，徐脈（36回/分），頻脈（136回/分）のくり返しが発症，それが数日続き，失神もみられた．しかしながら循環器内科による精査でも異常はみられなかった．6月9日，右眼の矯正視力は（0.2）まで回復した．7月14日，Goldmann視野検査では3年前と大きな変化はみられなかった（図5a，b）．今後チモロールマレイン酸塩持続性製剤（朝1回）に関しては，より心肺への影響が少なく，かつ内因性交感神経刺激様作用を有するカルテオロール塩酸塩に変更していく予定である．II考按1983年米国のFDA（FoodandDrugAdministration）とAAO（AmericanAcademyofOphthalmology）が中心になってまとめた，チモロールマレイン酸塩の副作用に関する全国登録（NationalRegistry）によれば1），1,472人の副作用が登録され，心臓血管系だけでも300人に副作用が認められた．その内訳は徐脈71人，不整脈36人，低血圧25人，CVA（cerebrovascularaccident）28人，その他140人で，そのなかに心不全，狭心症，心筋梗塞，脳梗塞が含まれる．ちなみにその当時の点眼は朝夕の2回であったと思われる．また，オーストラリアで3,654人の住民を対象としたBlueMountainsEyeStudyによれば，9年間の間に死亡した住民は873人で，そのうち312人は心臓血管系の疾患で死亡している．そのなかで緑内障と診断されていた患者の心臓血管系の疾患による死亡率は14.6％で，緑内障ではない患者8.4％に比べ高かったと報告している2）．その理由としてチモロールマレイン酸塩の点眼をあげている．わが国においても北澤らがチモロールマレイン酸塩持続性製剤（朝1回）の治験で，有害事象にあげられた「心房細動」「左足愁訴（脳梗塞）」に関して，本剤との関連が不明ながら，主薬のb遮断作用に基づく循環器系障害が関与した可能性を否定できないと述べている3）．別の治験においてもチモロールマレイン酸塩の点眼グループで脳出血の患者が1例確認されている4）．一方，チモロールマレイン酸塩の点眼後の血中濃度は体位や運動などの負荷などにより若干の差はあるものの，徐脈をひき起こすことは間違いないという．しかし，血圧や脳卒中には関係しなかったと述べている5）．ただし，この報告は25人の緑内障あるいは高眼圧症を対象とした規模の小さい研究であり，同様の複数の研究結果の集積が必要と思われる．本症における脳梗塞が点眼計画の変更との因果関係につい1756あたらしい眼科Vol.28，No.12，2011て検討するようになったきっかけは，FCLTへ切り替えてからわずか3日後に発症しており，患者がFCLTの使用が原因ではないかと感じたということからである．もちろんこの脳梗塞の原因は眼科の点眼とは関係がなく，偶然起こったと考えることもできる．患者は13年前に大腸癌の手術を受けた以外には大きな既往歴もなく，職場の健康診断でも常に血液データ，血圧などに異常はなかったという．しかも大腸癌の手術後に転移などの異常は指摘されていない．飲酒，喫煙歴がなく，家族歴にも心臓血管系の患者がなく，脳梗塞の発症要因が少ない患者であったと考えられる．本症ではアドヒアランスの改善を目的として，チモロールマレイン酸塩持続性製剤（朝1回），ラタノプロスト，ドルゾラミド塩酸塩の多剤併用療法を，より簡単なFCLTとドルゾラミド塩酸塩の多剤併用療法に切り替えた．この切り替えにより，唯一変更になった点は，チモロールマレイン酸塩持続性製剤の朝1回点眼が，FCLTに含まれるチモロールマレイン酸塩の夜1回点眼になったということである．チモロールマレイン酸塩は点眼後，その80％が涙道の粘膜から血管中に吸収される．その薬理学的作用により脳内血流が低下しさまざまな脳症状，つまり意識障害，軽度の頭痛，失神，見当識障害をひき起こすことが知られている6）．仮にその脳血流量の低下の危険性が朝点眼より夜点眼のほうが高いとすれば，夜点眼が本症の脳梗塞の要因の一つになった可能性がある．もちろん本症だけでは証拠は不十分で，今後も同様の症例の集積が必要である．本症は偶然にも軽い脳梗塞で，患者が直接眼科を再診したため，点眼薬と脳梗塞の因果関係を検討するきっかけになった．もし脳梗塞が重篤で脳神経外科で直接治療を受けていたとしたら，チモロールマレイン酸塩と脳梗塞の因果関係は検討されなかったかもしれない．この10年間の緑内障点眼薬の主流はプロスタグランジン関連薬であり，すっかりチモロールマレイン酸塩などのb遮断薬にとって代わっている．ところが昨年からは日本においても配合点眼薬が3種類発売され，そのいずれにもチモロールマレイン酸塩が配合されており，再びチモロールマレイン酸塩の使用頻度が期せずして増加することになった．今のところFCLTに関するヨーロッパの複数多施設による長期の安全性に関する研究では大きな問題は報告されていない7）．ちなみに分析した974例中，副作用のため中止になったのは133例で，そのうち重症な全身副作用と考えられた13例中3例のみがFCLTとの因果関係があると判定された．その内訳は頭痛，失神，徐脈などで，脳梗塞は含まれていなかった．チモロールマレイン酸塩は前述のごとく1），心臓血管系に対する重大な副作用を起こすことが知られており，それを含む配合点眼薬の使用に際しては，患者の健康状態を十分に把握し，慎重に投与する必要がある．その意味で本症は，チモロールマレイン酸塩の全身（94）への副作用を改めて理解するうえで重要と思われる．本症のみからチモロールマレイン酸塩の点眼は朝方と夕方のいずれの時間帯が安全かを述べることはできないが，今後どの時間帯に点眼するのが安全かを考えるうえでも，貴重な症例と思われ報告した．本論文の要旨は第158回北海道眼科集談会（札幌）で口演した．文献1）ZimmermanTJ,BaumannJD,HetheringtonJ：Sideeffectsoftimolol.SurvOphthalmol28：243-249,19832）LeeAJ,WangJJ,KifleyAetal：Open-angleglaucomaandcardiovascularmortality：theBlueMountainsEyeStudy.Ophthalmology113：1069-1076,20063）北澤克明，塚原重雄，東郁郎ほか：原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対するWP-934点眼液の第Ⅱ相試験─8週間および長期投与試験─．臨床医薬12：2663-2682,19964）北澤克明，東郁郎，三島弘ほか：塩酸ベタキソロール点眼液の心肺機能への影響に関する検討─緑内障または高眼圧症を対象としたマレイン酸チモロール点眼液との無作為化比較試験─．あたらしい眼科19：1379-1389,20025）NieminenT,UusitaloH,TurjanmaaVetal：Associationbetweenlowplasmalevelsofophthalmictimololandhaemodynamicsinglaucomapatients.EurJClinPharmacol61：369-374,20056）VanBuskirkEM,FraunfelderFT：Timololandglaucoma.ArchOphthalmol99：696,19817）AlmA,GrundenJW,KwokKK：Five-year,multicentersafetystudyoffixed-combinationlatanoprost/timolol（Xalacom）foropen-angleglaucomaandocularhypertension.JGlaucoma20：215-222,2011＊＊＊（95）あたらしい眼科Vol.28，No.12，20111757

《原著》あたらしい眼科28（12）：1747.1752，2011c外科的に摘出した眼瞼・眼窩乳児血管腫の2例林憲吾嘉鳥信忠板倉秀記上田幸典聖隷浜松病院眼形成眼窩外科TwoCasesofOrbitalandEyelidInfantileHemangiomawithSurgicalTreatmentKengoHayashi,NobutadaKatori,HidekiItakuraandKousukeUedaDepartmentofOcularPlastic&OrbitalSurgery,SeireiHamamatsuGeneralHospital目的：眼瞼から眼窩へ及ぶ乳児血管腫2例の外科的治療の経過を報告する．症例1：5カ月，女児．初診時，左上眼瞼から眼窩へ及ぶ血管腫を認めた．ステロイド内服を開始したが残存した．2歳時に血管腫を摘出し減量した．3歳時左眼視力0.01（0.03）で，健眼遮閉を開始した．5歳時に血管腫を再度摘出したが左眼の弱視は残存した．症例2：2カ月，女児．左上眼瞼から内眼角にかけて血管腫を認め，増大傾向にあった．視機能障害のリスクがあると考え外科的に摘出した．1歳9カ月時，視力は左右差なく良好であった．結論：視機能障害をきたすリスクのある眼瞼・眼窩乳児血管腫には外科的摘出を含めた早期治療を検討する必要があると考えられた．Objective：Toreport2casesoforbitalandeyelidinfantilehemangiomawithsurgicaltreatment.Case1：A5-month-oldfemalewithhemangiomainthelefteyelidandorbit.Thehemangiomarespondedsomewhattosystemiccorticosteroidtreatment,butthegreaterpartofthetumorremainded.Wesurgicallyexcisedtheeyelidhemangiomawhenthepatientwas2yearsofage.Thevisualacuityofthelefteyewaspoorat3yearsofage,soweperformedocclusiontherapyonthefelloweye.Althoughwesurgicallyexcisedtheorbitalhemangiomaat5yearsofage,theform-deprivationamblyopiaremained.Case2：A2-month-oldfemalewithhemangiomainthelefteyelidandglabella.Thetumortendedtoincrease.Sincehighriskofform-deprivationamblyopiawassuspected,weperformedsurgicalexcision.Thevisualacuityofthebotheyeswasnearlyequivalent,andgood.Conclu-sions：Earlytreatment,includingsurgicalexcisioncanbeconsiderediforbitaleyelidinfantilehemangiomaposeshighriskofcausingpermanentamblyopia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（12）：1747.1752,2011〕Keywords：苺状血管腫，乳児血管腫，毛細血管腫，外科的治療，プロプラノロール．strawberrymarkhemangioma,infantilehemangioma,capillaryhemangioma,surgicaltreatment,propranolol.はじめに乳児血管腫（＝苺状血管腫）は，生後1.2週後より赤色斑として生じ，その後6カ月頃まで増大する隆起性の腫瘤である．一般的に1年以内にその増大傾向を失い学童期までに自然に退縮するため，経過観察となることが多い．しかし，眼瞼や眼窩の乳児血管腫は血管腫の増大時期と視覚発達時期が一致するので，形態覚遮断弱視など視機能障害をきたす場合がある．今回筆者らは，眼瞼から眼窩へ及ぶ巨大な乳児血管腫2例に対して外科的治療を行ったので，その治療経過について報告する．I症例〔症例1〕5カ月，女児．主訴：左上眼瞼腫脹．既往歴・家族歴：特記すべき事項なし．現病歴：生後2週間後から左上眼瞼に紅色腫瘤を認め，その後増大傾向を認めたため聖隷浜松病院（以下，当院）形成外科に受診．乳児血管腫で3カ月間経過観察していたが，増大傾向が著明なため眼形成眼窩外科（以下，当科）へ紹介受診となった．初診時所見：左上眼瞼鼻側に顆粒状の赤色隆起腫瘍が2カ〔別刷請求先〕林憲吾：〒430-8558浜松市中区住吉2-12-12聖隷浜松病院眼形成眼窩外科Reprintrequests：KengoHayashi,M.D.,DepartmentofOcularPlastic&OrbitalSurgery,SeireiHamamatsuGeneralHospital,2-12-12Sumiyoshi,Naka-ku,Hamamatsu-shi430-8558,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（85）1747AB図1症例1のステロイド内服前後の写真A：初診時，左眼開瞼困難な状態．B：ステロイド内服4カ月後，若干開瞼状態が改善したが依然残存している．ABC図2初診時のMRI画像A：T2強調画像の冠状断，左眼窩上内側に不整形な腫瘍．B：T2強調画像の矢状断，眼瞼皮下から眼窩筋円錐外へ及ぶ腫瘍．C：ガドリニウム造影画像の水平断，強い造影効果．内部にflowvoidを認める．所あり，眼瞼広範囲にわたり皮下血管拡張しており皮下に青紫色弾性軟の腫瘤が認められた．眼瞼腫脹が著明で開瞼困難な状態であった（図1A）．耳側から瞳孔領が若干観察可能であった．眼内には異常はみられなかった．血液検査・凝固機能は正常範囲内であった．画像所見：眼窩部magneticresonanceimaging（以下，MRI）画像で左上眼瞼から眼窩上内側部の筋円錐外へ及ぶT1強調画像で低信号，T2強調画像で高信号の内部不均一な不整形な腫瘤が認められた．ガドリニウムによる強い造影効果がみられ，腫瘍内に管状のflowvoidが認められ，腫瘍内部の拡張した血管の存在が疑われた．腫瘍は上斜筋と上直筋を含んだ状態で，眼球は外下方へ偏位していた（図2）．経過：以上の検査結果から腫瘤型の乳児血管腫と診断した．腫瘍はMRI画像所見では外眼筋との境界は不鮮明で手術による安全な摘出は困難と考えプレドニゾロン2mg/kg/day内服を開始した．3カ月後に若干縮小傾向がみられ開瞼状態は改善したが，依然第一眼位で瞳孔中央に眼瞼が覆う状態で腫瘍は残存した（図1B）．プレドニゾロンは4カ月間で漸減し中止した．その後，腫瘍の増減はない状態が続いたため，2歳時に外科的治療を施行した．手術では画像所見どおり血管腫は周辺組織との境界不明瞭であったため，眼窩内の腫瘍は残して，眼瞼部の腫瘍のみ摘出し減量した．病理検査の結果capillaryhemangiomaであった．3歳時（初回手術から1年後）VD＝1.0（n.c.），VS＝0.01（0.03×＋3.0D（cyl.3.5DAx30°）で，アイパッチを使用し健眼遮閉を開始した（6.8時間/日）．5歳時にMRI画像診断で境界が明瞭となってきたため，眼瞼・眼窩部の残存血管腫を再度外科的摘出した．術中に腫瘍へ栄養する後篩骨動脈へ連続する動脈を確認し，これを結紮切断した．腫瘍は上斜筋と分離可能で40mm大の血管腫が摘出された（図3）．術後，MRIで血管腫の容積は著明に減少した（図4）．眼位は正位で眼球運動制限はなく，開瞼状態が改善し整容的にも良好であった．その後1748あたらしい眼科Vol.28，No.12，2011（86）AB図3術中所見A：眼輪筋下，周辺組織と.離した血管腫．B：摘出した血管腫，40mm大．ACDB図4眼窩の血管腫摘出前後の比較A：術前のMRIT2強調画像水平断，眼瞼皮下から眼窩へ及ぶ血管腫（白矢印）．B：術前の顔面写真．左眼瞼腫脹と皮下の青紫色の血管拡張がみられる．外斜視の状態．C：術後のMRIT2強調画像水平断，血管腫が著明に減少（白矢印）．D：術後の顔面写真．左眼瞼に腫脹なく色調正常．眼位も正位．（87）あたらしい眼科Vol.28，No.12，20111749ABC図5症例2の手術前後A：初診時，眉根部から左眼瞼にかけて腫脹．軽度外斜視．B：手術後1週間，摘出により軽度陥凹がみられる．C：手術後1年6カ月，眉根部平坦化．左右差なく整容的良好．眼位も正位．ABもアイパッチを使用し視能訓練は継続した．しかしながら8歳時VD＝1.0（1.2×.0.25D），VS＝0.04（0.1×＋0.5D（cyl.3.0DAx45°）と左眼の弱視は残存した．〔症例2〕2カ月，女児．主訴：眼瞼および眉根部の腫脹．既往歴・家族歴：特記すべき事項なし．現病歴：生後1カ月頃から，左上眼瞼から眉根部にかけて腫脹を認め，増大したため当科を受診した．初診時所見：眉根部から左上眼瞼にかけて著明に腫脹しており，内眼角付近に2カ所点状の紅斑が認められた（図5A）．開瞼は可能で瞳孔領には及んでいなかった．眼内には異常はみられなかった．血液検査・凝固機能は正常範囲内であった．画像所見：MRI画像で眉根部から左上眼瞼の皮下と眼窩浅部にT1強調画像で低信号，T2強調画像で高信号の内部不均一な不整形な腫瘤が認められた．ガドリニウムによる強い造影効果がみられ，腫瘍内に管状のflowvoidが認められ，腫瘍内部の拡張した血管の存在が疑われた．左眼球は外側へ偏位していた（図6）．経過：以上の検査結果から腫瘤型の乳児血管腫と診断した．その後も増大傾向があり視機能障害のリスクがあると考え，月齢3カ月時に外科的に治療した（図5B）．手術は眉根部正中切開でアプローチし多房性の脆弱な赤色腫瘤と術中拍動性の出血がみられた．腫瘍は全摘出可能であった．組織は病理検査にてcapillaryhemangiomaであった．1歳時，1歳9カ月時ともにgratingacuitycard法にて視力は左右差なく良好で，整容的にも良好であった（図5C）．II考按乳児血管腫（いわゆる苺状血管腫）は組織学的には未熟な毛細血管内皮細胞の異常増殖を主体とするcapillaryhemangioma（毛細血管腫）である．一般的には生後数日から数週間で出現し，増殖期，退縮期，消退期と自然退縮傾向がある1）．そのため重篤な合併症がない場合，経過観察となること図6症例2の初診時MRI画像A：T2強調画像の水平断，眉根部皮下から眼窩浅部へ不整形な腫瘍．左眼は外側へ偏位．B：脂肪抑制法（STIR法）の矢状断，内部にflowvoidがみられる．1750あたらしい眼科Vol.28，No.12，2011（88）が多い．増殖期の臨床像から3つの型に分類されその頻度・経過・予後に違いがある2.4）．最も頻度の多い局面型は血管腫の主体が真皮内にあり，外見が赤色の苺状あるいは顆粒状の扁平な隆起を呈する．つぎに多い腫瘤型は真皮内と皮下に血管腫があり，三次元的な血管腫の塊となり大きな隆起を呈する．稀な皮下型は皮下のみに血管腫があり，外見上正常な皮膚色あるいは青色調を呈する．自然経過として局面型と皮下型は6カ月頃に増大の極期を迎え，その後1歳頃より退縮期に入り学童期（5.6歳）には消退期となり自然消退する．一方，顔面の腫瘤型は9カ月以降も増大を続けることがあり，7歳時でも約半数の症例で残存するといわれている4）．いずれの臨床型であっても乳幼児期には増大期であり，眼瞼や眼窩の乳児血管腫の場合，その増大時期と視覚発達時期が一致するため形態覚遮断弱視・斜視・乱視など視機能障害をきたす場合がある5）．乳幼児期は1週間程度の片眼遮光でも不可逆的な弱視をきたす可能性があることがいわれている6,7）．さらに視機能障害は眼瞼部の血管腫が眼瞼の1/2を超える大きさで退縮の遅いものに生じやすく，重症度は遮閉の期間と相関することが報告されている8）．特に上記の腫瘤型の場合，長期にわたり増大し残存するため合併症をきたす可能性が懸念される9）．そのため，視機能障害をきたす可能性のある眼瞼・眼窩乳児血管腫は治療の対象となる．治療にはステロイド内服やステロイド局所注射，色素レーザー，bブロッカー（プロプラノロール）投与，インターフェロンa皮下注射，放射線治療，外科的摘出などがある．ステロイド内服は従来から血管腫に対して広く行われてきた治療法でプレドニゾロン2.3mg/kg/dayの量で有効な場合，通常2週間程度で効果が発現し血管腫の増大が停止または衰退するといわれている10）．また，生後4カ月までの増殖期が最も効果が高く，1歳を過ぎると効果が少なくなるといわれている10）．ステロイド内服にはさまざまな副作用があり，特に乳幼児期における長期にわたるステロイド投与では易感染性，成長遅延，副腎皮質機能不全などの危険性があるため，小児科医による全身管理が必要不可欠である5,8）．隆起の少ない3カ月までの局面型や早期の腫瘤型には，ステロイド局所注射や色素レーザーの有効性が知られている11,12）．しかし大型の腫瘤型や深部例には無効である．特に本症例の症例1のような眼窩の深部に及ぶ例では，注射による不測の球後出血による重篤な合併症をきたす可能性がある12）．眼瞼に血管腫がみられる症例は74％と高率に眼窩内血管腫を伴っていることが報告されている5）．眼瞼に血管腫がみられた場合，眼窩内の検索とそれに応じた治療が必要である．2008年，非選択性のbブロッカーであるプロプラノロールの内服の有用性が初めて報告された13）．その後も良好な成（89）績とその安全性が数多く報告され，頭頸部血管腫の第一選択療法とする報告もある14.16）．Missoiらは17名19眼瞼の乳児血管腫（月齢中央値：4.5カ月）に対してプロプラノロールの経口投与を治療期間中央値6.8カ月で全症例の血管腫サイズの縮小がみられ，その減少率は中央値39％であったと報告している17）．さらにステロイド抵抗性の眼瞼・眼窩乳児血管腫に対してもプロプラノロールの有効性が報告されている17,18）．国内では血管腫10例に対してプロプラノロール内服を使用した結果，退縮期の1例を除く増殖期9例には数日後から2週間以内の早期退縮が認められ，その安全性と効果発現の早さが報告されている19）．しかし，プロプラノロールはbブロッカーのため徐脈，低血圧，低血糖，末梢冷感などの副作用があげられ，投与導入時は循環動態のモニターリングが必要である20）．現在，当院でも血管腫に対する治療方針としてプロプラノロール内服あるいは点滴を第一選択としている．プロプラノロールの無効例で早期の根治が必要な場合は第二選択として外科的摘出を検討している．しかし外科的治療は血流に富む腫瘍のため丹念な止血操作が必要であり，さらに血管腫と他の組織との境界がときに不明瞭で神経や筋肉などの組織を損傷する可能性があり，その難易度が問題点としてあげられる．本症例1は眼瞼から眼窩へ及ぶ巨大な腫瘍型の血管腫で，乳幼児期にステロイドの内服を開始し，2歳時と5歳時に腫瘍を摘出したが，8歳時に弱視が残存した．これは治療のタイミングとそれに続く視能訓練の遅れが結果的に不可逆的な視機能障害をきたしたものと考えられる．本症例2は眉根部から眼瞼・眼窩へ及ぶ腫瘤型で，生後3カ月時に早期の外科的摘出を施行し，1歳9カ月に視機能の左右差はみられず良好な経過であった．これは早期の予防的な治療が良好な結果につながったものと考えられる．視機能障害をきたす可能性のある眼瞼・眼窩の乳児血管腫には外科的治療も含めた可及的早期の治療と早期の視能訓練を検討する必要があると思われる．文献1）ThomasJ,GampperMD,RaymondFetal：Vascularanomalies：Hemangiomas.PlastReconstrSurg110：572585,20022）NakayamaH：Clinicalandhistologicalstudiesoftheclassificationandthenaturalcourseofthestrawberrymark.JDermatol8：277-291,19813）倉持朗：乳児血管腫/苺状血管腫．皮膚臨床47：15891606,20054）水谷ひろみ：小児の血管腫．皮膚科MOOK9：59-73,19875）HaikBG,JakobiecFA,EllsworthRMetal：Capillaryhemangiomaofthelidsandorbit：ananalysisoftheclinicalfeaturesandtherapeuticresultsin101cases.Ophthalあたらしい眼科Vol.28，No.12，20111751mology86：760-792,19796）河野真一郎，根木昭，原山憲治ほか：眼瞼いちご状血管腫の視機能に及ぼす影響．眼紀32：1152-1156,19817）栗屋忍：視性刺激遮断弱視について．眼科19：13951404,19778）StigmarG,CrawfordJS,WardCMetal：Ophthalmicsequelaeofinfantilehemangiomasoftheeyelidsandorbit.AmJOphthalmol85：806-813,19789）村岡道徳：腫瘤型苺状血管腫の早期治療．形成外科36：1355-1360,199310）BrucknerAL,FriedenIJ：Hemangiomasofinfacy.JAmAcadDermatol48：477-496,200311）NelsonBL,MelickJE,HarleyRD：Intralesionalcorticosteroidinjectionsforinfantilehemangiomasoftheeyelid.Pediatrics74：241-245,198412）KushnerBJ：Intralesionalcorticosteroidinjectionforinfantileadnexalhemangioma.AmJOphthalmol93：496506,198213）Leaute-LabrezeC,DumasRE,HubicheTetal：Propranololforseverehemangiomasofinfancy.NEnglJMed358：2649-2651,200814）SansV,RoqueED,BergeJetal：Propranololforsevereinfantilehemangiomas；Follow-upreport.Pediatrics124：423-431,200915）HolmesWJ,MishraA,GorstCetal：Propranololasfirst-linetreatmentforinfantilehemangiomas.PlastReconstrSurg125：420-421,201016）FuchsmannC,QuintalMC,GiguereCetal：Propranololasfirst-linetreatmentofheadandneckhemangiomas.ArchOtolaryngolHeadandNeckSurg137：471-478,201117）MissoiTG,LuederGT,GilbertsonK：Oralpropranololfortreatmentofperiocularinfantilehemangiomas.ArchOphthalmol129：899-903,201118）LiYC,McCahonE,RoweNAetal：Successfultreatmentofinfantilehaemangiomasoftheorbitwithpropranolol.ClinExperimentOphthalmol38：554-559,201019）木下佳保里，朴修三，木村眞之介ほか：血管腫に対するプロプラノロール内服療法について．形成外科54：669676,201120）GraafM,BreurJ,RaphaelMFetal：Adverseeffectsofpropranololwhenusedinthetreatmentofhemangiomas：Acaseseriesof28infants.JAmAcadDermatol65：320-327,2011＊＊＊1752あたらしい眼科Vol.28，No.12，2011（90）