あたらしい眼科

448（14あ0）たらしい眼科Vol.28，No.3，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科28（3）：448.451，2011cはじめに眼内微小循環を評価することは，種々の眼疾患の病態を理解するうえで，きわめて重要であると考えられる．今日，最も一般的な眼内微小循環の評価法は，フルオレセインなどの造影剤を用いた色素希釈法であり，走査型レーザー検眼鏡との併用により，網膜動静脈の血流速度を定量的に測定することも可能である．しかしながら，色素希釈法では，視神経乳頭（乳頭）や網脈絡膜における定量的な微小循環の評価や短〔別刷請求先〕坪井明里：〒951-8510新潟市中央区旭町通一番町757番地新潟大学大学院医歯学総合研究科感覚統合医学講座視覚病態学分野Reprintrequests：AkariTsuboi,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualSciences,NiigataUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,1-757Asahimachi-dori,Niigata951-8510,JAPAN血管抽出機能を用いたレーザースペックルフローグラフィーの視神経乳頭微小循環測定坪井明里＊1白柏基宏＊1八百枝潔＊2,1阿部春樹＊1＊1新潟大学大学院医歯学総合研究科感覚統合医学講座視覚病態学分野＊2眼科八百枝医院OpticNerveHeadMicrocirculationasMesuredbyLaserSpeckleFlowgraphywithVascularExtractFunctionAkariTsuboi1）,MotohiroShirakashi1）,KiyoshiYaoeda2,1）andHarukiAbe1）1）DivisionofOphthalmologyandVisualSciences,NiigataUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,2）YaoedaEyeClinic目的：健常眼を対象として，血管描出機能を用いたレーザースペックルフローグラフィー（laserspeckleflowgraphy：LSFG）による視神経乳頭（乳頭）微小循環測定について検討した．対象および方法：20例20眼を対象とした．散瞳下でLSFGを3回連続して行い，LSFGAnalyzer（バージョン3.0.20.0）で乳頭血流マップを作成した．乳頭の上下耳鼻側におけるmeanblurrate（MBR）の測定を，検者が大血管のない部位を主観的に選択して行う旧手法と血管描出機能を用いて大血管のない部位を自動的に決定して行う新手法の両者で行った．旧手法と新手法により測定したMBRおよびMBRの変動係数を比較検討した．結果：乳頭の上側と鼻側において，新手法により測定したMBRは，旧手法により測定したMBRに比して高値であった（各々p＜0.001）．MBR測定の変動係数は，旧手法6.4.8.2％，新手法3.8.4.9％で，すべての測定部位において，後者が前者に比して有意に低値であった（p＝0.015.0.044）．結論：LSFGの乳頭微小循環測定の再現性は，新手法のほうが旧手法に比し良好であった．Purpose：Weevaluatedopticnervehead（ONH）microcirculationinnormalsubjects,usinglaserspeckleflowgraphy（LSFG）withvascularextractfunction.SubjectsandMethods：Westudied20eyesof20subjects,performingLSFGontheONH3timesconsecutively,andacquiredtheirperfusionmaps.Wemeasuredmeanblurrate（MBR）atsuperior,inferior,temporalandnasalregionsoftheONHusingboththeconventionalmethod,inwhichmeasurementregionswithoutmajorvesselsweresubjectivelydetermined,andthenewmethod,inwhichmeasurementregionswithoutmajorvesselswereautomaticallydeterminedbyvascularextractfunction.Results：MBRasmeasuredbythenewmethodwashigheratthesuperiorandnasalregionsthanasmeasuredbytheconventionalmethod.MBRmeasurementscoefficientsofvariationsweresmallerwiththenewmethodthanwiththeconventionalmethodatallregions.Conclusion：ThereproducibilityofONHmicrocirculationmeasurementwithLSFGusingthenewmethodwasbetterthanthatusingtheconventionalmethod.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：448.451,2011〕Keywords：健常者，眼内循環，視神経乳頭，レーザースペックルフローグラフィー，再現性．normalsubjects,intraocularbloodflow,opticnervehead,laserspeckleflowgraphy,reproducibility.（141）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011449時間の反復的測定は不可能であり，また，造影剤による全身的な副作用の合併も否定できない．レーザースペックルフローグラフィー（laserspeckleflowgraphy：LSFG）は，レーザースペックル法を応用した眼血流測定装置であり，乳頭や網脈絡膜における微小循環を非侵襲的，半定量的に評価することが可能である1～7）．新しいLSFGであるLSFG-NAVITMでは，血管抽出解析機能が搭載され，大血管を除外した組織血流を評価することが可能となった．今回，筆者らは，健常眼を対象として，血管抽出解析機能を用いたLSFGによる乳頭微小循環の測定値および測定再現性の相違について検討した．I対象および方法対象は健常20例20眼〔男/女＝13/7眼，年齢（平均±標準偏差，範囲）：33.6±8.0歳，24～49歳〕である．全例で高血圧，糖尿病，心疾患などの血管病変がなく，矯正視力≧0.7，屈折≦±5D，眼圧≦21mmHgであり，軽度屈折異常以外明らかな眼疾患を認めなかった．LSFGによる乳頭微小循環測定の原理，方法は既報のごとくである1.7）．本研究に際し，新潟大学医歯学総合病院医薬品・医療機器臨床研究審査委員会の承認を受け，被験者から事前に文書による同意を得たうえで研究を実施した．任意に選択した片眼を0.4％トロピカミド点眼液（ミドリンRM点眼液0.4％，参天製薬，大阪，日本）を用いて散瞳させ，LSFG-NAVITM（ソフトケア，飯塚，日本）による測定を3回連続して行い，LSFGAnalyzer（バージョン3.0.20.0）を用いて3枚の乳頭の血流マップを作成した．乳頭微小循環の評価のため，作成された血流マップ（図1）から，乳頭上下耳鼻側における血流パラメータmeanblurrate（MBR）を算出した．乳頭上下耳鼻側におけるMBRの算出につき，検者が矩形指定領域（ラバーバンド）を用いて大血管のない部位を主観的に選択して行う旧手法（図1a）と，楕円ラバーバンドを用いて乳頭領域を決定した後，LSFGAnalyzer（バージョン3.0.20.0）に備わっている血管抽出解析機能を用い，乳頭内の大血管のMBRを自動的に除外して行う新手法（図1b，2）を用いて行った．血管抽出解析は，楕円ラバーバンド内の大血管における血ab図1LSFGAnalyzerを用いて作成した血流マップa：矩形ラバーバンド，b：楕円ラバーバンド．ab図2LSFGAnalyzerによる血管抽出解析図1と同一乳頭における血管抽出解析の結果を示す．視神経乳頭上の大血管に該当する白い部位を除外して（a），乳頭上側，乳頭鼻側，乳頭耳側，乳頭下側におけるmeanblurrateを算出した（b）．血管抽出レベルの決定はaの右下に示すバーを用いて行った．450あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（142）流と，大血管を除外した組織血流を分離して解析する方法である．乳頭における血流解析においては，楕円ラバーバンドを乳頭縁に乳頭上下耳鼻側に合わせて指定し，任意の血管抽出レベルを用いて大血管を抽出する（図2）．血管抽出レベルを最高にする場合には組織血流は算出されず，また，同レベルは段階的ではなく連続的に決定されるので，最低にしない限りは主観的要素が含まれる．楕円ラバーバンド内の分割領域としては，上下耳鼻側の4分割のほか，6，8，12分割による解析が可能である．旧手法において，乳頭上下耳鼻側の矩形ラバーバンド作製は，ラバーバンドデータを保存せず，測定領域ごとにその都度指定して行った．3枚の血流マップ間についても，ラバーバンドデータを保存せず，測定領域ごとにその都度指定して行った．新手法についても旧手法と同様に，楕円ラバーバンドは血流マップごとに指定した．乳頭縁の決定は検査1年以内に取得した眼底写真を基に行った．血管抽出のレベルについて，検者の主観的要素を除外するため，抽出レベルは常に最低として大血管のMBRを除外した．楕円ラバーバンド内の分割領域としては，乳頭上下耳鼻側の4分割を選択した．旧手法および新手法につき，乳頭内の各測定部位におけるMBRの3回連続測定の平均，標準偏差，変動係数を算出した．MBR測定の再現性は変動係数および級内相関係数により評価した．2群間の値の比較はWilcoxonの符号付順位検定により行い，相関はSpearman相関係数により評価した．危険率5％未満を統計学的有意とした．II結果旧手法および新手法によるMBRの3回連続測定の平均値の平均，標準偏差および範囲につき表1に示す．乳頭の上側と鼻側において，新手法で測定したMBRは，旧手法で測定したMBRに比し，有意に高値であった．各測定部位において，旧手法と新手法によるMBRに有意な相関があった（Rs＝0.553～0.842，p≦0.011）．旧手法および新手法によるMBRの3回連続測定の変動係数につき表2に示す．各測定部位において，新手法における変動係数（3.8～4.9％）は，旧手法における変動係数（6.4～8.2％）に比し，有意に低値であった（p≦0.015）．3回連続測定の級内相関係数は，旧手法（0.744～0.960），新手法（0.902～0.958）とも高値であった（表3）．III考按今回のLSFGを用いた乳頭微小循環測定においては，旧手法と新手法による測定値の間に有意な相関があったが，乳頭の上側と鼻側において，新手法により測定したMBRが旧手法により測定したMBRに比して有意に高値であった．旧手法と新手法では，測定部位は重なるものの，測定領域が異なるため，MBRにある程度の相違があることは予想されたが，測定部位により新手法によるMBRが旧手法によるMBRよりも高値であった．これは，旧手法では主観的に微小血管を避けて矩形ラバーバンドを指定するため，結果としてMBRが低値になりやすいこと，新手法では大血管周囲のMBRが高い領域を測定領域に含みやすいことに加え，今回の検討において，血管抽出解析における抽出レベルを一定にするために，レベルを最低にしてMBRを算出したことなどが原因となっているものと考えた．今後，高い測定再現性を保たせながら，大血管の影響を除外した乳頭微小循環測定を行うために，どのレベルで血管を抽出するべきかを十分に検討する必要があると考えられる．従来より，乳頭微小循環は種々の眼血流測定装置を用いて検討されてきたが，乳頭微小血管の複雑な構造と，測定時のフォーカシングのむずかしさなどから，高い測定再現性を得ることが困難であった8）．乳頭微小循環連続測定の変動係数表3旧手法および新手法によるmeanblurrateの3回連続測定の級内相関係数旧手法＊新手法＊乳頭上側0.907（0.817～0.959）0.958（0.914～0.982）乳頭下側0.878（0.763～0.945）0.958（0.915～0.982）乳頭耳側0.960（0.919～0.983）0.953（0.905～0.980）乳頭鼻側0.744（0.808～0.957）0.902（0.808～0.957）n＝20．＊括弧内は95％信頼区間．表1旧手法および新手法によるmeanblurrateの3回連続測定の平均値旧手法＊新手法＊p＊＊Rs＊＊＊p＊＊＊乳頭上側11.3±3.2（6.4～16.0）13.2±3.2（8.6～20.0）＜0.0010.804＜0.001乳頭下側11.1±2.7（6.5～15.3）11.4±3.2（4.8～17.1）0.6540.5530.011乳頭耳側8.3±3.1（4.4～14.8）8.9±2.7（4.8～15.5）0.1450.842＜0.001乳頭鼻側12.1±2.2（7.9～16.4）14.3±2.0（11.5～19.0）＜0.0010.823＜0.001＊AU，平均±標準偏差（範囲），n＝20．＊＊Wilcoxonの符号付順位検定のp値．＊＊＊Spearman相関係数とp値．表2旧手法および新手法によるmeanblurrateの3回連続測定の変動係数の平均値旧手法新手法p＊乳頭上側7.7％4.4％0.015乳頭下側7.7％6.4％0.025乳頭耳側6.4％4.9％0.044乳頭鼻側8.2％3.8％0.025n＝20．＊Wilcoxonの符号付順位検定のp値．（143）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011451について，laserDopplerflowmeterを用いた検討でJoosら9）は18～24％，Grunwaldら10）は18～21％，scanninglaserDopplerflowmeterを用いた検討でYaoedaら3）は18～20％，心拍や異成分の影響を除外した測定アルゴリズムであるfull-fieldperfusionanalysisを用いた検討でHafezら8）は11～18％と報告している．一方，LSFGによる乳頭微小循環連続測定の変動係数について，従来機による旧手法を用いた過去の報告では，新家5）は7.5％，Yaoedaら3）は9.7％，前田ら6）は9.5％と変動係数が10％を下回るものが多く，LSFGは他の眼血流測定装置に比し，良好な測定再現性を有すると考えられる．今回の検討においても，LSFG-NAVITMを用いた乳頭微小循環測定の再現性は，旧手法で6.4～8.2％，新手法で3.8～4.9％と良好な結果が得られた．また，連続測定の級内相関係数は，旧手法，新手法とも高値であった．LSFGと他の眼血流測定装置における測定再現性の相違については，測定時間や測定深度の相違などが原因であると考えられている3）．今回の検討では，乳頭の上下耳鼻側の各測定領域において，新手法による測定の変動係数は，旧手法によるもの（6.4～8.2％）に比し，有意に低値であった．この原因としては，旧手法に比し，新手法では測定領域が広いこと，血管抽出解析における抽出レベルを一定にすることが可能であることのほか，旧手法では，各測定において一定の測定部位にラバーバンドを指定するためには，周囲の血管の位置関係を眼底写真や血流マップで確認したり，ラバーバンドの大きさを半透明紙で記録したりするなど，主観的要素や二次的な作業が必要である一方，新手法では自動的に乳頭を4，6，8，12分割にして測定部位を指定することが可能であることなどが考えられた．しかしながら，今回の検討では，従来のLSFGを用いた測定再現性の検討と比較するために矩形ラバーバンドを保存せずにMBRを算出したが，LSFGAnalyzer（バージョン3.0.20.0）では，ラバーバンドデータを保存してMBRを算出することが可能であり，後者の方法を用いることにより，測定再現性を向上させることは可能と考えられる．また，新手法では血管抽出解析を用いても大血管を除外できない例がある一方，旧手法では視覚的に大血管を避けてラバーバンドを指定することが可能であり，新手法のほうが旧手法に比し乳頭微小循環測定に適しているとは結論づけ難い．前述したとおり，新手法における血管抽出レベルの決定については最低にしない限り検者の主観的要素が含まれるため，段階的なレベル設定の新設の必要があるものと考えられた．また，楕円ラバーバンドは楕円近似で定義されているため，種々の乳頭縁を忠実に決定するためにはスプライン曲線を用いるなどの改善点があるものと考えられた．LSFG-NAVITMを用いた乳頭微小循環測定は，新手法では高い測定再現性があり，種々の眼疾患の評価に有用と考えられるが，血管抽出機能の抽出レベルの設定方法についてさらなる検討が必要である．文献1）SugiyamaT,UtsumiT,AzumaIetal：Measurementofopticnerveheadcirculation：comparisonoflaserspeckleandhydrogenclearancemethods.JpnJOphthalmol40：339-343,19962）TamakiY,AraieM,TomitaKetal：Real-timemeasurementofopticnerveheadandchoroidcirculation,usingthelaserspecklephenomenon.JpnJOphthalmol41：49-54,19973）YaoedaK,ShirakashiM,FunakiSetal：MeasurementofmicrocirculationintheopticnerveheadbylaserspeckleflowgraphyandscanninglaserDopplerflowmetry.AmJOphthalmol129：734-739,20004）YaoedaK,ShirakashiM,FunakiSetal：Measurementofmicrocirculationinopticnerveheadbylaserspeckleflowgraphyinnormalvolunteers.AmJOphthalmol130：606-610,20005）新家眞：レーザースペックル法による生体眼循環測定─装置と眼研究への応用─．日眼会誌103：871-909,19996）前田祥恵，今野伸介，松本奈緒美ほか：CCDカメラを用いた新しいレーザースペックルフローグラフィーによる健常人における視神経乳頭および網脈絡膜組織血流測定．眼科48：129-133,20067）岡本兼児，高橋則善，藤居仁：LaserSpeckleFlowgraphyを用いた新しい血流波形解析手法．あたらしい眼科26：269-275,20098）HafezAS,BizzarroRL,RivardMetal：ReproducibilityofretinalandopticnerveheadperfusionmeasurementsusingscanninglaserDopplerflowmetry.OphthalmicSurgLasersImaging34：422-432,20039）JoosKM,PillunatLE,KnightonRWetal：ReproducibilityoflaserDopplerflowmetryinthehumanopticnervehead.JGlaucoma6：212-216,199710）GrunwaldJE,PiltzJ,HariprasadSMetal：Opticnervebloodflowinglaucoma：effectofsystemichypertension.AmJOphthalmol127：516-522,1999＊＊＊

444（13あ6）たらしい眼科Vol.28，No.3，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科28（3）：444.447，2011cはじめにラタノプロストは1999年に日本で発売されて以来，その優れた眼圧下降効果の臨床試験は多数報告され1），b遮断薬を上回る眼圧下降効果が期待できる薬剤と考えられている2,3）．2003年に発表された緑内障診療ガイドラインでは，「薬剤の効果が不十分な場合，あるいは薬剤耐性が生じた場合は，薬剤の追加ではなく薬剤の変更をまず考える．また，その場合，視神経障害の進行を阻止しうると考えられる眼圧レベル〔別刷請求先〕高井保幸：〒693-8501出雲市塩冶町89-1島根大学医学部眼科学講座Reprintrequests：YasuyukiTakai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShimaneUniversitySchoolofMedicine,89-1Enya,Izumo,Shimane693-8501,JAPANラタノプロスト単独投与への点眼治療薬変更による眼圧下降効果の多施設検討高井保幸＊1谷戸正樹＊1市岡博＊2高梨泰至＊3舩田雅之＊4八田史郎＊5河合公子＊6小松直樹＊7大平明弘＊1＊1島根大学医学部眼科学講座＊2市岡眼科クリニック＊3松江赤十字病院眼科＊4魚谷眼科医院＊5前嶋眼科＊6山陰労災病院眼科＊7鳥取大学医学部視覚病態学EffectofSwitchtoLatanoprostMonotherapyonIntraocularPressureReduction：MulticenterStudyYasuyukiTakai1）,MasakiTanito1）,HiroshiIchioka2）,TaijiTakanashi3）,MasayukiFunada4）,ShirouHatta5）,KimikoKawai6），NaokiKomatsu7）andAkihiroOhira1）1）DepartmentofOphthalmology,ShimaneUniversitySchoolofMedicine,2）IchiokaEyeClinic,3）DepartmentofOphthalmology,MatsueRedCrossHospital,4）UotaniEyeClinic,5）MaejimaEyeClinic,6）DepartmentofOphthalmology,SaninRosaiHospital,7）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity多施設において，他剤点眼にて目標眼圧（初期～中期：15mmHg，後期：15mmHg，末期：12mmHg）以下に達していない原発開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障症例52例99眼をラタノプロスト単独投与に変更した後の眼圧下降率および目標眼圧到達度を検討した．点眼変更前平均眼圧は17.5±4.0mmHgで，点眼変更2週後14.6±2.5mmHg，4週後14.2±2.8mmHg，8週後14.2±2.9mmHg，12週後13.9±2.6mmHgであり，変更前と比較して有意（p＜0.01,pairedt-test）に下降し，12週後の平均眼圧下降率は20.9％であった．目標眼圧到達度は，点眼変更12週後において71.4％であった．単剤および多剤からラタノプロスト単独投与への変更は，視神経障害の進行を阻止しうると考えられる眼圧レベルに到達させるうえで有用な治療法と考えられる．Westudiedtheeffectofswitchingtolatanoprostmonotherapyonintraocularpressurereductionandtargetintraocularpressure（IOP）achievement.Subjectscomprised99eyesof52glaucomapatients,includingcasesofprimaryopen-angleandnormal-tensionglaucoma,whohadnotachievedtargetIOP（earlytomoderatestage：15mmHg,latestage：15mmHg,advancedstage：12mmHg）usingotheranti-glaucomaagents.TheIOPat2,4,8and12weeksaftertheswitchtolatanoprost（14.6±2.5mmHg,14.2±2.8mmHg,14.2±2.9mmHgand13.9±2.6mmHg,mean±SD,respectively）wassignificantlylowerthanthebaselineIOPof17.5±4.0mmHg（p＜0.01forallcomparisons,pairedt-test）.At12weeksafterswitching,themeanreductionofIOPwas20.9％andthetargetIOPachievementratewas71.4％.SwitchingtolatanoprostmonotherapycouldbeusefulforcontrollingIOPinpatientswhohavenotachievedthetargetIOPwithotheranti-glaucomaagents.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：444.447,2011〕Keywords：緑内障点眼治療，ラタノプロスト単独治療，目標眼圧，眼圧下降，多施設検討．anti-glaucomaagents,latanoprostmonotherapy,targetintraocularpressure（IOP）,IOPreduction,multicenterstudy.（137）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011445（目標眼圧）を設定することは合理的な方法である．」と記載されている4）．これまで，ラタノプロスト単独投与への変更による眼圧下降効果について報告がなされている5～7）が，多施設において，個々の患者に対し目標眼圧を設定し，目標眼圧到達度を検討した報告は見当たらない．これらの観点から，ラタノプロスト単独への薬剤変更により十分な眼圧下降を得られるか，また，どの程度目標眼圧に到達できるか，他剤点眼において目標眼圧に達していない患者を対象に，薬剤変更試験によって検討したので報告する．I対象および方法多施設（7施設），前向き研究．平成2004年4月から平成2008年3月までの間に，各施設においてラタノプロスト以外の他剤点眼にて目標眼圧（初期～中期：15mmHg，後期：15mmHg，末期：12mmHg，病期分類はHumphrey視野における平均偏差が，.10dB≦平均偏差を早期～中期，.20dB≦平均偏差＜.10dBを後期，平均偏差＜.20dBを末期とした）以下に達していない原発開放隅角緑内障（POAG），正常眼圧緑内障（NTG）症例52例99眼（男性22例，女性30例，年齢74.2±9.2歳）について，washout期間を設けずにラタノプロスト単独投与に変更し，変更前・2週・4週・8週・12週・24週後の眼圧値を，症例単位で時刻を統一してGoldmann圧平式眼圧計で測定し，眼圧下降率および目標眼圧到達度を検討した．目標眼圧については，CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyによる30％眼圧下降（治療前21mmHgで目標眼圧15mmHg）の有効性8），あるいはShirakashiらによる15mmHg未満の眼圧下降の有効性についての報告9）を参考に，初期～中期，後期両者において15mmHgを目標眼圧と設定した．末期緑内障については，岩田の分類10）を参考として，12mmHgと設定した．変更前との眼圧は統計手法paired-t検定を用いて比較した．前治療薬の影響を除外するためには4週間前後のwash-out期間が必要であるが，その間の眼圧上昇によって視機能障害が進行する可能性を考慮し，今回はwash-out期間を設けなかった．表1に変更前の薬剤の組み合わせ，眼数を示す．単剤からの切り替えが85眼，2剤からの切り替えが14眼であった．ただし，本剤に対して過敏症である，レーザー照射術の既往がある，6カ月以内の内眼手術歴，眼感染症・ぶどう膜炎・眼症状を伴う全身疾患（糖尿病，自己免疫疾患）合併症例，妊婦または妊娠している可能性がある，その他主治医が不適当と判断した患者は除外した．ラタノプロスト点眼開始時に本研究の趣旨，点眼薬の効果・副作用を説明し，患者の同意を得た．II結果全症例の平均眼圧の経過（図1）は，投与前17.5±4.0mmHg（平均±標準偏差），点眼変更2週後14.6±2.5mmHg，4週後14.2±2.8mmHg，8週後14.2±2.9mmHg，12週後13.9±2.6mmHgであり，眼圧下降値は3.6±1.4mmHg，眼圧下降率20.8％であった．投与24週後には，14.6±2.7mmHg，眼圧下降値は2.9±1.3mmHg，眼圧下降率は16.8％であった（12週後および24週後p＜0.01）．個々の症例の眼圧下降率については図2に示す．単剤からの切り替え群では，平均眼圧は，投与前17.7±4.2mmHg，切り替え12週後13.9±2.7mmHg，眼圧下降値は3.8±1.5mmHg，眼圧下降率は21.5％であった．投与24週後には，平均眼圧は15.0±2.8mmHg，眼圧下降値は2.7±1.4mmHg，眼圧下降率は15.3％であった（12週後および24週後p＜0.01）．2剤からの切り替え群では，平均眼圧は，投与前16.3±2.9mmHg，切り替え12週後13.9±2.1mmHg，眼圧下降値は2.4±0.8mmHg，眼圧下降率は14.7％であった．投与24週後には，平均眼圧は12.3±0.9mmHg，眼圧下降値は4.0±2.0mmHg，眼圧下降率は24.5％であった（12週後および24週後p＜0.01）．目標眼圧到達度は，12週後は71.4％，24週後は56.3％であった．さらに今回は，病期別目標眼圧到達度を検討しており，特に後期緑内障患者での目標眼圧到達度が良好であった（表表1ラタノプロスト単独投与に変更前の点眼薬剤変更前の薬剤眼数ウノプロストンチモロールベタキソロールカルテオロールニプラジロールドルゾラミドブナゾシンウノプロストン＋ブナゾシンチモロール＋ブナゾシンウノプロストン＋レボブノロール38眼30眼5眼4眼4眼2眼2眼6眼4眼4眼20.0018.0016.0014.0012.0010.008.006.00投与前2週後4週後6週後8週後12週後16週後20週後24週後（99）（49）（24）（62）（75）（83）（50）（45）（51）＊pairedt-test：p＜0.01眼圧（mmHg）＊＊＊＊＊＊＊＊図1ラタノプロスト単独投与に変更後24週までの平均眼圧の経過446あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（138）2）．III考按一般に緑内障視野障害の進行は非常に緩徐で，眼圧下降治療による視野障害進行の抑制効果を検出するには，治療開始から数年間の経過観察が必要とされる．可能な限りの低眼圧を達成するために，治療開始時から最大許容薬物量を投与すれば，少なくない症例で過剰治療となり，また薬物の副作用，生涯にわたる薬物治療のコストの点においても適切ではない．そこで，治療開始時において患者のqualityoflifeの十分な維持が期待できる眼圧レベル（目標眼圧）を設定するという考え方が推奨されている．薬物の単剤療法と多剤併用療法を比較した場合，眼局所・全身性副作用，あるいは，コンプライアンス・アドヒアランスの観点において単剤療法が優れていると予想されるため，初期治療で目標眼圧に到達しない症例，あるいは薬物耐性により眼圧上昇をきたした症例では，薬物の追加ではなく，薬物の変更をまず考慮すべきであると推奨されている4）．これまで，いくつかの報告により，ラタノプロストが単剤あるいは多剤からの切り替え薬としての有効性が示されている5～7）．今回筆者らは，比較的多数例を対象とした多施設前向き検討により，目標眼圧に達していないPOAG，NTG症例において，単剤および2剤からラタノプロスト単剤への変更の眼圧下降効果，目標眼圧到達度について検討した．高田らの報告5）では，単剤からの変更群では12週後に3.4±2.2mmHg，24週後に3.8±2.6mmHgの眼圧下降が得られ，2剤からの変更群では12週後に3.3±1.7mmHg，24週後に4.2±2.9mmHgの眼圧下降が得られている．今回の検討においても，単剤からの変更群において同様の眼圧下降率を認め，2剤併用療法よりもラタノプロスト単独投与のほうが眼圧下降値が大きいという結果を得た．単剤からの切り替え群が多数占めていたため12週後には20.8％の良好な眼圧下降効果を得られたと考えられるが，2剤併用からの切替え群でも，眼圧下降率は高くはないが，1眼を除き全眼で眼圧下降し，12週後には約15％のさらなる眼圧下降を得ることができた．個々の症例で眼圧下降率を検討すると，12週後に10％以上の眼圧下降率を得たのが51眼，逆に10％以上の眼圧上昇をきたしたのは2眼であった．2003年に発表された緑内障診療ガイドラインでは，緑内障管理において，個々の症例における目標眼圧の設定が推奨された．目標眼圧を設定する利点として，眼圧管理がより計画的で厳密になることや，患者と医師が共通の目に見える目標をもつことによって治療意欲が向上することなどがあげられる．1999年のラタノプロスト発売以降，その優れた眼圧下降効果についての報告がなされている5～7）が，多施設において，個々の患者に対し目標眼圧を設定し，目標眼圧到達度を検討した報告は見当たらない．目標眼圧の設定方法には，緑内障の病期によりある特定表2病期別の目標眼圧到達度目標眼圧への到達度目標眼圧への到達度目標眼圧への到達度初期～中期後期末期眼数12週目標眼圧到達眼数眼数24週目標眼圧到達眼数眼数12週目標眼圧到達眼数眼数24週目標眼圧到達眼数眼数12週目標眼圧到達眼数眼数24週目標眼圧到達眼数533638191312884220率67.9％率50.0％率92.3％率100.0％率50.0％率0.0％図2各症例の眼圧下降率（12・24週後）6050403020100－10－2016111621263136414651566166717681眼圧下降率（％）眼圧下降率（％）161116212631364146514035302520151050－5－1012週後24週後（139）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011447の眼圧値まで下降させる方法と，ベースライン眼圧の一定割合に下降させる方法がある．今回，筆者らはwash-out期間を設けておらず，ベースライン眼圧の把握が困難であったため，病期により目標眼圧を設定した．設定した目標眼圧（初期～中期：15mmHg，後期：15mmHg，末期：12mmHg）は岩田分類10）よりも若干厳しいものとなっているが，それでも，12週後には約70％の目標眼圧到達度を得ることができた．平均年齢が74歳と比較的高齢者を対象とした研究であり，ラタノプロストそのものの眼圧下降効果に加えて，1日1回点眼によるコンプライアンス・アドヒアランスの改善効果が本研究の結果に影響した可能性が高いと推測される．本研究開始当時（2004年），ラタノプロストの強力な眼圧下降効果に関する報告5～7）に加えて，緑内障診療ガイドラインの発表（2003年）により，“最少の薬剤”による“目標眼圧の達成”が重要であるという認識が一般臨床にも拡大しつつあった．しかし，治療効果の判定に長期間を要する，視野変化が軽度で視野の悪化が許容できる範囲である，副作用・コンプライアンスなどの認容性に明らかな問題がなかった，他院からの紹介患者であったなどの理由で以前からの治療が継続され，治療薬変更までにはある程度の時間が経過してしまうことはしばしばであり，2004年の時点において“目標眼圧の設定”と“最少の薬剤”による治療がすべての患者において実践されていたわけではなかった．本研究において，初期～中期症例が相対的に多く含まれていることも，視野変化が軽度で悪化が許容できる範囲であったなどの理由からと考えられる．また，末期の4症例についても，従来の点眼で眼圧下降は得られていたものの，本研究により設定した目標眼圧には達していなかった症例であり，単剤でより強力な薬剤への変更でさらなる眼圧下降が期待される症例であった．今回の検討では，変更前薬物としてウノプロストン以外のプロスタグランジン（PG）製剤を含んでいない．近年，ラタノプロストとほぼ同等の眼圧下降効果を有するPG製剤が，臨床において使用可能となっており，これらのPG製剤を変更前薬物として含んだ場合には，本研究の結果は異なったものとなる可能性がある．症例ごとに，それぞれのPG製剤に対する反応性が異なる可能性も指摘されているため，PG製剤から他のPG製剤への切り替えも，今後，目標眼圧到達のための重要な選択肢となるかもしれない．慢性疾患である緑内障の治療は，しばしば長期間に及ぶため，眼圧下降薬は，その安全性と強力な眼圧下降効果を維持し，さらにコンプライアンスの良いものが望まれる．ラタノプロストは1日1回点眼で，眼圧下降効果が強力であり，単独療法は安全かつ24時間を通した良好な眼圧コントロールが期待されるため，漠然と多剤併用療法で眼圧コントロールされていた症例や，多剤併用療法によるコンプライアンス低下が疑われる症例には，試みる価値がある治療方法と考えられる．本論文の要旨は第20回日本緑内障学会（2009年11月，沖縄県）において発表した．文献1）植木麻里，川上剛，奥田隆章ほか：ラタノプロストの短期使用経験．あたらしい眼科17：415-418,20002）CamrasCB,WaxMB,RitchR：Latanoprosttreatmentforglaucoma：effectsoftreatingfor1yearandofswitchingfromtimolol.AmJOphthalmol126：390-399,19983）湯川英一，新田進人，竹谷太ほか：開放隅角緑内障におけるb遮断薬からラタノプロストへの切り替えによる眼圧下降効果．眼紀57：195-198,20064）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：778-814,20065）高田園子，橋本茂樹，有村英子ほか：ラタノプロスト単独への変更投与の検討．あたらしい眼科19：353-357,20026）斎藤昌晃，八子恵子：複数点眼使用例におけるラタノプロスト単独治療への切り替え．眼臨97：1965-1068,20037）小川美幸，庄司信行，林良子ほか：複数点眼症例におけるラタノプロスト単剤への変更の有用性．あたらしい眼科20：1011-1014,20038）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19989）ShirakashiM,IwataK,SawaguchiSetal：Intraocularpressure-dependentprogressionofvisualfieldlossinadvancedprimaryopen-angleglaucoma：a15-yearfollow-up.Ophthalmologica207：1-5,199310）岩田和雄：低眼圧緑内障および原発開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構．日眼会誌96：1501-1531,1992＊＊＊

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（133）441《原著》あたらしい眼科28（3）：441.443，2011cはじめに高眼圧は緑内障の発症，進行の最大の危険因子であり，緑内障治療においては，眼圧下降が唯一の科学的根拠のある治療法とされている1～5）．緑内障点眼薬のなかでは眼圧下降効果が強力かつ持続的で全身副作用の少ないプロスタグランジン（PG）製剤が第一選択薬として広く用いられている6,7）．わが国では1999年に0.005％ラタノプロスト点眼液（Lat）が上市されたが，その後，2007年には0.004％トラボプロスト点眼液（Tra），2008年には0.0015％タフルプロスト点眼液（Taf）が上市され，PG製剤の選択肢が広がった．一方でこれらのPG製剤を使い分ける明確な基準はまだ存在しない．今回，筆者らはこの3種のPG製剤の眼圧下降効果の差異につき比較検討したので報告する．I対象および方法コンタクトレンズ非装用の健常者ボランティア37名74眼（男性20名，女性17名，平均年齢20.8±1.6歳）を対象とした．左右眼には3種のPG製剤，Lat，Tra，Tafのうち異なる2剤をランダムに割り振り，1日1回1週間点眼した．点眼開始前（点眼前），初回点眼開始1時間後（1時間後），初回点眼開始1週間後（1週間後），および点眼を中止してから1週間後（中止1週間後）にGoldmann圧平眼圧計を用いて眼圧を測定した．同一例左右眼における異なる2剤のPG製剤の1週間後の眼圧下降率（点眼前眼圧から1週間後眼圧を差し引き点眼前眼圧で除したもの）について二重盲検法によって検証した．異なる2剤のPG製剤間の比較は，Latと〔別刷請求先〕木村健一：〒629-0392京都府南丹市日吉町保野田ヒノ谷6-1明治国際医療大学眼科学教室Reprintrequests：KenichiKimura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MeijiUniversityofIntegrativeMedicine,6-1Hinotani,Honoda,Hiyosi-cho,Nantan-shi,Kyoto629-0392,JAPAN3種のプロスタグランジン製剤の眼圧下降効果の比較検討木村健一＊1長谷川謙介＊2寺井和都＊1＊1明治国際医療大学眼科学教室＊2明治国際医療大学健康予防鍼灸学部IntraocularPressure-LoweringEffectof3KindsofProstaglandinAnalogsKenichiKimura1）,KensukeHasegawa2）andKazutoTerai1）1）DepartmentofOphthalmology,MeijiUniversityofIntegrativeMedicine,2）DepartmentofHealthPromotingandPreventiveAcupunctureandMoxibustion,MeijiUniversityofIntegrativeMedicine健常者37名の左右眼それぞれに異なるプロスタグランジン製剤を1週間点眼した．点眼前，点眼開始1時間後，点眼開始1週間後および点眼を中止してから1週間後に眼圧測定を行い，眼圧下降効果について二重盲検法によって検証した．左右眼にはラタノプロスト（Lat），トラボプロスト（Tra），タフルプロスト（Taf）のうち2剤をランダムに割り振り，Lat-Tra群（n＝10），Tra-Taf群（n＝14），Taf-Lat群（n＝13）とした．統計的解析は対応のあるt検定を用いた．いずれのプロスタグランジン製剤も点眼開始1週間後には点眼前と比較して有意に眼圧が下降したが，各プロスタグランジン製剤の眼圧下降率に有意差は認められなかった．3剤の眼圧下降効果はほぼ同等であることが確認された．Toevaluatetheintraocularpressure-loweringeffectof3kindsofprostaglandinanalogs,weadministeredvariouscombinationsoflatanoprost（Lat）,travoprost（Tra）andtafluprost（Taf）totheeyesofhealthyvolunteers（n＝37）inonce-dailyapplicationsfor1week.Thesubjectswererandomizedinto3groups：Lat-Tra（n＝10）,Tra-Taf（n＝14）andTaf-Lat（n＝13）groups.Intraocularpressure（IOP）wasmeasuredatbaseline,at1hour,1weekand2weeksafterinitiation.StatisticaldifferenceswereanalyzedbyStudent’spaired-ttest.ResultsshowedsignificantdecreaseinIOPafteroneweek.NosignificantIOPreductionrateswereobservedineithereyeofanyvolunteerineachgroupafter1week.WeconcludedthateachprostaglandinanalogcanachievesimilarIOP-loweringeffects.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：441.443,2011〕Keywords：プロスタグランジン関連薬，眼圧下降効果，ラタノプロスト，トラボプロスト，タフルプロスト．prostaglandinanalogs,intraocularpressure-loweringeffect,latanoprost,travoprost,tafluprost.442あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（134）Traを割り振った群をLat-Tra群，TraとTafを割り振った群をTra-Taf群，TafとLatを割り振った群をTaf-Lat群とした．なお，データはすべて平均±標準偏差で示した．統計的解析は対応のあるt検定を用いた．また，すべての被験者に本研究の目的，意義，方法，予測される危険性について医師が説明し，文書による同意を得た後に行った．II結果対象の背景を表1に示す．Lat-Tra群の眼圧変化を図1に示す．Lat点眼では点眼前12.6，1週間後10.0mmHgで，眼圧下降率は20.8±10.2％であった．Tra点眼では点眼前12.8，1週間後9.5mmHgで，眼圧下降率は25.8±12.0％であった．2剤の眼圧下降率に有意差を認めなかった（p＝0.2237）．Tra-Taf群の眼圧変化を図2に示す．Tra点眼では点眼前14.7，1週間後10.5mmHgで，眼圧下降率は28.6±16.2％であった．Taf点眼では点眼前15.3，1週間後11.0mmHgで，眼圧下降率は27.5±14.7％であった．2剤の眼圧下降率に有意差を認めなかった（p＝0.7548）．Taf-Lat群の眼圧変化を図3に示す．Taf点眼では点眼前12.8mmHg，1週間後9.2mmHgで，眼圧下降率は28.7±13.0％であった．Lat点眼では点眼前12.5mmHg，1週間後9.7mmHgで，眼圧下降率は23.1±11.0％であった．2剤の眼圧下降率に有意差を認めなかった（p＝0.0623）．III考按今回，Lat，Tra，TafのいずれのPG製剤においても1週間後には点眼前と比較して有意な眼圧下降が認められた．一方で，各PG製剤間の眼圧下降率には有意差を認めなかった．この3剤は緑内障治療薬の第一選択薬として広く用いられているが，使い分けるための明確な基準がないため，日常診療においてはいずれのPG製剤を用いるべきか判断するのが困難である．Latはわが国で10年以上の使用経験がある使い慣れた点眼薬で，その安定した眼圧下降効果は報告されている7）．しかし，眼圧下降率には個人差があり，期待された眼圧下降の得られないいわゆるノンレスポンダーの存在も指摘されている8～10）．このためTra，Tafにおいても眼圧下降率には個人差が生じ，十分な眼圧下降が得られない可能性も考えられる．緑内障治療における薬物療法は生涯にわたって点眼が必要であり，視機能を維持するためには1mmHgでも大きな眼圧下降が望まれるため5），点眼の導入にあたってはいずれのPG製剤を用いるべきかの選択が重要である．緑内障ガイドライン11）では，「点眼の導入にあたって，できれば片眼に投与してその眼圧下降や副作用を判定（片眼トライアル）し，効果を確認の後両眼に投与を開始することが望ましい」とされ，臨床的にレスポンダー，ノンレスポンダーを見分ける方法として点眼薬の片眼トライアルが推奨されてきた．片眼トライアルを成立させるためには，「1.トライアルの開始時に両眼とも同じ眼圧，2.両眼は同様な日内変動をする，3.片眼に投与する薬剤は他眼に影響を及ぼさないも表1対象の背景年齢（歳）（mean±SD）性別（男/女）全体（n＝37）20.8±1.620/17Lat-Tra群（n＝10）20.1±1.74/6Tra-Taf群（n＝14）21.1±2.05/9Taf-Lat群（n＝13）20.8±1.611/216.014.012.010.08.06.04.02.00.0点眼前1時間後1週間後中止1週間後■：Lat■：Tra＊，＃：p＝0.0001眼圧（mmHg）＊＃図1Lat.Tra群の眼圧変化16.014.012.010.08.06.04.02.00.0点眼前1時間後1週間後中止1週間後■：Taf■：Lat眼圧（mmHg）＊＊＊＃＊，＃：p＜0.0001＊＊：p＜0.01図3Taf.Lat群の眼圧変化20.018.016.014.012.010.08.06.04.02.00.0点眼前1時間後1週間後中止1週間後■：Tra■：Taf眼圧（mmHg）＊＃＃＃＊，＃：p＜0.0001＊＊，＃＃：p＜0.01＊＊図2Tra.Taf群の眼圧変化（135）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011443のであること」という前提条件がある12）．この前提条件の3.に関しては，Latは非点眼側の眼圧は変化させなかった13）という報告があるため，PG製剤の導入にあたっては片眼トライアルが可能であると考えられている14）．しかし，日常診療においては厳密に前提条件が満たされた理想的条件で評価できるとは限らないため，今回は両眼に異なる2剤のPG製剤を用いて眼圧下降効果を比較検討した．なお，副作用に関しては他で報告する予定である．今回の検討は対象が正常者で，点眼期間も1週間であり，眼圧下降率を評価するための眼圧測定も1回のみという問題点があるため，個々の症例にPG製剤を導入するにあたってはより理想的な条件のもとで，いずれのPG製剤で最大の眼圧下降効果が得られるかを確認することが重要であると考えられた．IV結論今回の検討では種類の異なるPG製剤間の眼圧下降効果には有意差を認めなかった．本論文の要旨は第20回日本緑内障学会（2009年11月，沖縄県）において発表した．文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormaltensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.AmJOphthalmol126：487-497,19982）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19983）TheAGISInvestigators：TheAdvancedGlaucomaInterventionStudy（AGIS）7：Therelationshipbetweencontrolofintraocularpressureandvisualfielddeterioration.AmJOphthalmol130：429-440,20004）LichterPR,MuschDC,GillespieBWetal：fortheCIGTSStudyGroup：InterimclinicaloutcomesintheCollaborativeInitialGlaucomaTreatmentStudycomparinginitialtreatmentrandomizedtomedicationsorsurgery.Ophthalmology108：1943-1953,20015）LeskeMC,HeijlA,HusseinMetal：Factorsforglaucomaprogressionandtheeffectoftreatment：theearlymanifestglaucomatrial.ArchOphthalmol121：48-56,20036）O’ConnorDJ,MartoneJF,MeadA：Additiveintraocularpressureloweringeffectofvariousmedicationswithlatanoprost.AmJOphthalmol133：836-837,20027）KashiwagiK,TsumuraT,TsukaharaS：Long-termeffectsoflatanoprostmonotherapyonintraocularpressureinJapaneseglaucomapatients.JGlaucoma17：662-666,20088）RossettiL,GandolfiS,TraversoCetal：Anevaluationoftherateofnonresponderstolatanoprosttherapy.JGlaucoma15：238-243,20069）井上賢治，泉雅子，若倉雅登ほか：ラタノプロストの無効率とその関連因子．臨眼59：553-557,200510）IkedaY,MoriK,IshibashiTetal：Latanoprostnonresponderswithopen-angleglaucomaintheJapanesepopulation.JpnJOphthalmol50：153-157,200611）阿部春樹，北澤克明，桑山泰明ほか：緑内障ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：777-814,200612）SmithJ,WandelT：Rationalefortheone-eyetherapeutictrial.AnnOphthalmol18：8,198613）TakahashiM,HigashideT,SakuraiMetal：Discrepancyoftheintraocularpressureresponsebetweenfelloweyesinone-eyetrialsvs.bilateraltreatment：verificationwithnormalsubjects.JGlaucoma17：169-174,200814）杉山和久：緑内障治療薬の片眼トライアルの方法と評価のポイントは？．あたらしい眼科25（臨増）：154-156,2008＊＊＊

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（127）435《原著》あたらしい眼科28（3）：435.439，2011cはじめに光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は，おもに眼底観察，特に黄斑疾患の観察や，その病態評価での有用性が認められ著しく発展した．最近は，前眼部光干渉断層計（前眼部OCT）により前眼部観察にも適応が拡大され，角膜，結膜，前房，隅角の定量的，客観的解析が可能となり，さまざまな前眼部疾患の病態解明に貢献している．また，前眼部OCTは従来から前眼部観察に用いられてきた超音波生体顕微鏡とは異なり，眼組織に接触せず非侵襲的に前眼部断層像を取得できるという特徴がある．RTVue-100R（Optovue社製）は眼底観察用として開発されたスペクトラルドメインOCTであり，おもに網膜疾患や緑内障の病態評価に用いられているが，前眼部撮影用レンズ（corneaanteriormodule：CAM）を装着することで前眼部〔別刷請求先〕清水恒輔：〒078-8510旭川市緑が丘東2条1丁目1-1旭川医科大学眼科学講座Reprintrequests：KosukeShimizu,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalCollege,2-1-1-1Midorigaokahigashi,Asahikawa078-8510,JAPAN前眼部光干渉断層計（RTVue-100R）を用いた線維柱帯切除術後濾過胞の観察清水恒輔＊1川井基史＊1花田一臣＊2坪井尚子＊1山口亨＊1阿部綾子＊1吉田晃敏＊1＊1旭川医科大学眼科学講座＊2同医工連携総研講座EvaluationofTrabeculectomyBlebsUsingAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomography（RTVue-100R）KosukeShimizu1）,MotofumiKawai1）,KazuomiHanada2）,NaokoTsuboi1）,ToruYamaguchi1）,AyakoAbe1）,andAkitoshiYoshida1）1）DepartmentofOphthalmology,2）DepartmentofMedicineandEngineeringCombinedResearchInstitute,AsahikawaMedicalCollege線維柱帯切除術後濾過胞（濾過胞）をRTVue-100R（Optovue社製）に前眼部撮影用レンズ（corneaanteriormodule：CAM）を装着して観察した．RTVue-100Rは波長840nmの眼底観察用光源を使用しているため，波長1,310nmの光源を使用する前眼部光干渉断層計と比較して組織深達度は低いが，解像度が高いという特徴がある．本装置を用いて房水漏出のある術後早期濾過胞を観察すると，房水漏出部位において濾過胞結膜と角膜輪部との離開が観察できた．また，縫合閉鎖により房水漏出が消失すると，同部位が濾過胞結膜上皮と角膜上皮で覆われる所見が得られた．RTVue-100Rを用いると，濾過胞結膜上皮と角膜上皮が描出でき，濾過胞表層における組織構造の観察が可能であった．WeimagedtrabeculectomyblebsusingtheRTVue-100R（Optovue,Inc.,Fremont,CA）withthecornealanteriormodule.Becausethisopticalcoherencetomography（OCT）instrument,whichwasdevelopedforfundusimaging,employsan840-nmwavelengthlightsource,tissuepenetrationislessthanthatofotheranterior-segment（AS）-OCTinstrumentsemployinga1,310-nmwavelengthlightsource.However,imagesofhigheraxialresolutionmaybeobtainedusingtheRTVue-100R.Inacaseofleakingbleb,theconjunctivawasseparatedfromthecorneallimbusatthesiteoftheblebleakintheearlypostoperativeperiod.Aftertheblebleakwasresolvedbysuturerepair,weobtainedanimageofthesite,coveredbyconjunctivalandcornealepithelium.UsingthisAS-OCTinstrument,weobtainedimagesoftheblebandcornealepitheliumandhistologicimagesofsuperficialfeaturesinthebleb.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：435.439,2011〕Keywords：緑内障，前眼部光干渉断層計，線維柱帯切除術，濾過胞．glaucoma,anteriorsegmentopticalcoherencetomography,trabeculectomy,bleb.436あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（128）OCTとしても使用可能である．本装置は波長840nmの眼底観察用光源を使用しているが，これは前眼部に特化した他の前眼部OCT（波長1,310nm）と比較して短波長である．前眼部は眼底とは異なり組織表面の凹凸が多く，さらに強膜や結膜，虹彩といった不透明組織を含んでいる．したがって，短波長光源を使用する本装置を用いて前眼部を撮影した場合，組織深達度が不足するため十分な観察を行えない可能性がある．しかし一方で，本装置は解像度が高いという特徴があり，花田ら1）は本装置を用いて糖尿病角膜症での上皮の治癒過程を詳細に観察した．近年，前眼部OCTを用いて細隙灯顕微鏡では観察に限界のある線維柱帯切除術後濾過胞（濾過胞）の内部構造を非侵襲的に評価できることが報告2,3）されているが，本装置を用いて濾過胞を観察した報告はない．今回筆者らは，RTVue-100Rを前眼部OCTとして用い，濾過胞の観察を行ったので報告する．I対象および方法対象は，円蓋部基底結膜弁を用いて線維柱帯切除術を施行後，房水漏出が認められず良好な眼圧が長期間維持されている濾過胞（機能性濾過胞）を有する1例（症例1）と，術後早期濾過胞を有する2例である（症例2，3）．濾過胞の観察には，細隙灯顕微鏡とRTVue-100RにCAMを装着した前眼部OCT（図1）を用いた．眼圧はGoldmann圧平眼圧計で測定した．II症例〔症例1〕68歳，女性．続発閉塞隅角緑内障に対する線維柱帯切除術後64日目の所見である．眼圧は8mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では，濾過胞形状はびまん性であった（図2a）．角膜輪部に対して垂直に長さ6mmのラインスキャンを行ったところ（図2b），広い強膜弁上腔と濾過胞壁内のマイクロシストが観察された．また，結膜切開部位における濾過胞結膜と角膜輪部の接触幅は長く，同部位は濾過胞結膜上皮と角膜上皮で覆われていた（図2c）．〔症例2〕71歳，男性．全層角膜移植術後に発症した続発閉塞隅角緑内障に対する線維柱帯切除術後10日目の所見である．眼圧は9mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では，濾過胞はびまん性であった（図3a）．Seidel試験は陰性であった（図3b）．角膜輪部に対して垂直に長さ6mmのラインスキャンを行ったところ（図3c），症例1と同様に，結膜切開部位における濾過胞結膜と角膜輪部の接触幅は長く，同部位は濾過胞結膜上皮と角膜上皮で覆われていた（図3d）．〔症例3〕74歳，男性．原発開放隅角緑内障に対する線維柱帯切除術後9日目の所見である．眼圧は4mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では，濾過胞はやや縮小していた＊SS250μmabc図2症例1（機能性濾過胞）の細隙灯顕微鏡およびRTVue-100Rによる画像所見a：細隙灯顕微鏡所見．濾過胞はびまん性である．b：撮影部位（ラインスキャンの長さは6mmで角膜輪部に垂直である）．c：広い強膜弁上腔，マイクロシスト（矢頭）が観察できる．濾過胞結膜と角膜輪部の接触幅は長く（破線矢印），結膜切開部位は上皮によって覆われている（＊）．SS：強膜弁上腔．図1前眼部撮影用レンズ（corneaanteriormodule：CAM）を装着したRTVue-100R（Optovue社製）の外観（129）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011437abcd＊SS250μm図3症例2（房水漏出のない術後早期濾過胞）の細隙灯顕微鏡およびRTVue-100Rによる画像所見a：細隙灯顕微鏡所見．濾過胞はびまん性である．b：Seidel試験．房水漏出は認められない．c：撮影部位（ラインスキャンの長さは6mmで角膜輪部に垂直である）．d：濾過胞結膜と角膜輪部の接触幅は長く（破線矢印），結膜切開部位は上皮によって覆われている（＊）．SS：強膜弁上腔．abcdefSSSSSS250μm250μm250μm図4症例3（房水漏出のある術後早期濾過胞）の細隙灯顕微鏡およびRTVue-100Rによる画像所見a：細隙灯顕微鏡所見．濾過胞はやや縮小している．b：Seidel試験．房水漏出を認める．c：撮影部位（ラインスキャンの長さは6mmで角膜輪部に垂直である）．d：濾過胞結膜と角膜輪部は離開している（矢印）．e：房水漏出部位を縫合閉鎖後翌日の所見．縫合部位における濾過胞結膜上皮と角膜上皮の再生は不完全である（矢印）．f：縫合閉鎖後9日目の所見．縫合部位は再生した上皮で覆われている（矢印）．SS：強膜弁上腔．438あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（130）（図4a）．Seidel試験は陽性であった（図4b）．角膜輪部に対して垂直に長さ6mmのラインスキャンを行ったところ（図4c），症例1，2とは異なり，房水漏出部位において濾過胞結膜と角膜輪部は離開していた（図4d）．その後，同部位からの房水漏出が遷延したため10-0ナイロン糸で縫合閉鎖したところ，翌日のSeidel試験は陰性となり，眼圧は15mmHgに上昇した．このときの画像所見では，縫合部位における濾過胞結膜上皮と角膜上皮の描出は不鮮明であった（図4e）が，縫合閉鎖9日後の所見では，同部位における上皮の存在が確認できた（図4f）．Seidel試験は陰性を維持しており，眼圧は18mmHgであった．III考按RTVue-100Rを前眼部OCTとして用いた報告には，角膜厚4），涙液メニスカス5,6）を対象としたものがあるが，濾過胞を対象とした報告はない．前眼部OCTを用いた濾過胞観察では，Singhら2）はプロトタイプの前眼部OCT（CarlZeiss社製）を用いて，機能性濾過胞では濾過胞壁が厚く，機能不全の濾過胞では濾過胞の丈が低く，強膜窓が閉塞していたと報告した．またMullerら3）は，スリットランプに接続した前眼部OCT（Heidelberg社製）を用いて濾過胞を観察し，機能性濾過胞では低信号で，マイクロシスト，粗な内部構造が観察されたと報告した．今回筆者らは，RTVue-100Rを用いて濾過胞を観察したところ，濾過胞深部の描出は不鮮明であったが，濾過胞壁とその内部に存在するマイクロシスト，強膜弁上腔の描出が可能であった．さらに，本装置を用いて得られた画像所見で特徴的であったのは，濾過胞結膜上皮と角膜上皮を描出でき，それらの経時変化を観察できたことである．OCTには1,310nmと840nmの波長を採用する様式がある．波長1,310nmのOCTは解像度が25μm以下と低いが，組織深達度は7mmと高く，おもに前眼部観察用に使用されている．一方，波長840nmのOCTは，組織深達度が2～2.3mmと低いが解像度は5μmと高いため鮮明な画像が得られるという特徴があり7），おもに眼底観察用として使用されている．Singhら8）は，前眼部OCTである波長840nmのCirrusHD-OCTR（CarlZeiss社製）と，波長1,310nmのVisanteOCTR（CarlZeiss社製）を用いて得られた濾過胞所見を比較したところ，前者では濾過胞内腔，強膜弁，強膜弁下腔，強膜窓など濾過胞深部の検出力は劣っていたが，濾過胞壁内部構造の検出には優れていたと報告しており，短波長光源を使用する前眼部OCTは濾過胞壁の観察に有用であると考えられる．今回，筆者らが用いたRTVue-100RはSinghらが使用した前眼部OCTと同じ波長840nmの光源を使用している．したがって，長波長光源を使用する前眼部OCTでは検出困難な濾過胞表層の組織構造が観察できたと考えられた．また，本装置はスペクトラルドメインOCTであるためタイムドメインOCTと比較して撮影時間が0.01～0.15秒と短く，被験者の眼球運動に左右されにくいという特徴もある．そこで，濾過胞結膜上皮と角膜上皮の所見について着目すると，症例1，2に示した機能性濾過胞と房水漏出のない術後早期濾過胞では，結膜切開部位が濾過胞結膜上皮と角膜上皮で覆われている様子が観察できた．このような所見を認める場合，症例2のように術後早期であっても房水漏出が生じにくく，良好な濾過胞が維持されることが示唆された．一方，症例3に示した房水漏出のある術後早期濾過胞では，房水漏出部位において濾過胞結膜と角膜輪部は離解していた．本症例では保存的に経過観察を行ったが，同部位からの房水漏出が遷延したため，10-0ナイロン糸で縫合閉鎖した．翌日の所見では縫合部位における濾過胞結膜上皮と角膜上皮の再生は不完全であったが，9日後には再生した上皮で覆われていた．その後も房水漏出は再発せずに良好な濾過胞が維持された．本症例では，房水漏出部位の縫合閉鎖により房水漏出が減少または消失すると，同部位において濾過胞結膜上皮と角膜上皮の再生が促進される様子を観察できたと考えられた．このように，RTVue-100Rを前眼部OCTとして使用すると，濾過胞表層の組織構造を観察することが可能であった．しかし先にも述べたとおり，眼底観察用に開発された本装置を用いて濾過胞深部を観察するのには限界があり，本装置を濾過胞観察に適応する際には観察部位を限定する必要があると思われる．以上，RTVue-100Rを用いて濾過胞観察，特に濾過胞表層の組織構造を観察できることが確認できた．今後症例を積み重ね，本装置を線維柱帯切除術後早期管理の補助装置として活用できるか否かを検討していきたい．本稿の要旨は第20回日本緑内障学会（2009年11月，沖縄県）において発表した．文献1）花田一臣，五十嵐羊羽，石子智士ほか：前眼部光干渉断層計を用いて観察した糖尿病角膜症．あたらしい眼科26：247-253,20092）SinghM,ChewPT,FriedmanDSetal：Imagingoftrabeculectomyblebsusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography.Ophthalmology114：47-53,20073）MullerM,HoeraufH,GeerlingGetal：Filteringblebevaluationwithslit-lamp-adapted1310-nmopticalcoherencetomography.CurrEyeRes31：909-915,20064）IshibazawaA,IgarashiS,HanadaKetal：CentralCornealThicknessMeasurementswithFourier-DomainOpticalCoherenceTomographyversusUltrasonicPachymetry（131）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011439andRotatingScheimpflugCamera.Cornea,inpress5）WangY,ZhuangH,XuJetal：Dynamicchangesinthelowertearmeniscusafterinstillationofartificialtears.Cornea29：404-408,20106）KeechA,FlanaganJ,SimpsonTetal：TearmeniscusheightdeterminationusingtheOCT2andtheRTVue-100.OptomVisSci86：1154-1159,20097）川名啓介，大鹿哲郎：前眼部OCT検査の機器機器一覧．あたらしい眼科25：623-629,20088）SinghM,SeeJL,AquinoMCetal：High-definitionimagingoftrabeculectomyblebsusingspectraldomainopticalcoherencetomographyadaptedfortheanteriorsegment.ClinExperimentOphthalmol37：345-351,2009＊＊＊

430（12あ2）たらしい眼科Vol.28，No.3，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科28（3）：430.434，2011cはじめに落屑症候群は虹彩瞳孔縁や水晶体前面にふけ様の偽落屑物質（PEX）が沈着する結合組織疾患である．このPEXはさまざまな眼組織だけでなく全身で検出されることから，現在では落屑症候群は全身性疾患と考えられている．一般に落屑症候群に高眼圧開放隅角緑内障を合併した場合，落屑緑内障とよばれる．落屑症候群は角膜内皮細胞障害の原因の一つと考えられており，落屑角膜症（pseudoexfoliationkeratopathy）ともよばれている．病理学的には角膜内皮細胞にPEXの産生所見や変性脱落所見が報告されている1,2）．角膜内皮細胞数の減少だけでなく，形態異常や細胞接着障害の報告もみられ〔別刷請求先〕坂上悠太：〒951-8510新潟市中央区旭町通一番町757番地新潟大学大学院医歯学総合研究科感覚統合医学講座視覚病態学分野Reprintrequests：YutaSakaue,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NiigataUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,757Asahichodoori-ichiban-cho,Chuo-ku,Niigata-shi951-8510,JAPAN落屑緑内障眼の角膜内皮細胞所見の検討坂上悠太福地健郎関正明田中隆之栂野哲哉芳野高子上田潤原浩昭白柏基宏阿部春樹新潟大学大学院医歯学総合研究科感覚統合医学講座視覚病態学分野CornealEndothelialExaminationofExfoliationGlaucomaYutaSakaue,TakeoFukuchi,MasaakiSeki,TakayukiTanaka,TetsuyaTogano,TakaikoYoshino,JunUeda,HiroakiHara,MotohiroShirakashiandHarukiAbeDivisionofOphthalmologyandVisualScience,NiigataUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences目的：落屑緑内障眼の角膜内皮細胞所見について検討した．対象および方法：対象は緑内障手術の適応となった落屑緑内障患者47例で，手術眼を落屑緑内障手術群（XFG手術群）とし，その僚眼を落屑緑内障非手術群（XFG非手術群）とした．原発開放隅角緑内障患者63例63眼（OAG群），加齢白内障患者47例47眼（CAT群）と比較した．スペキュラーマイクロスコープにより細胞密度（CD），平均細胞面積，六角形細胞出現率，変動係数を計測し比較した．結果：XFG手術群，非手術群，OAG群，CAT群のCDはそれぞれ2,408±236，2,514±254，2,601±295，2,829±306（cells/mm2）で，XFG非手術群とOAG群間以外のすべての群間で有意差がみられた．XFG手術群のCDと発見時眼圧，経過観察期間との間に有意な相関がみられた．結論：落屑緑内障眼ではCDは有意に小さかった．発見時眼圧が高く経過観察期間が長いほどCDが小さい傾向がみられた．Purpose：Weexaminedcornealendothelialcellsofexfoliationglaucoma.Methods：Cornealendothelialcellswereexaminedin47eyeswithexfoliationglaucomaforwhichsurgerywasindicated（surgeryXFGgroup）,theirfelloweyes（non-surgeryXFGgroup）,63eyeswithprimaryopen-angleglaucoma（OAGgroup）and47eyeswithage-relatedcataract（CATgroup）.Specularmicroscopicobservationwasperformedandcornealendothelialcelldensity（CD）,meanarea,hexagonalityandcoefficientofvariationincellareaweredetermined.Results：CDinthesurgeryXFGgroup,non-surgeryXFGgroup,OAGgroupandCATgroupwas2,408±236,2,514±254,2,601±295and2,829±306cells/mm2,respectively；thereweresignificantdifferencesotherthanbetweenthenon-surgeryXFGgroupandtheOAGgroup.ThereweresignificantcorrelationsbetweenCDinthesurgeryXFGgroupandintraocularpressurewhendiagnosedorfollow-upduration.Conclusions：AstatisticallysignificantreductionofCDwasobservedinexfoliationglaucoma.Thehighertheintraocularpressurewhendiagnosed,orthelongerthefollow-upduration,thelowertheCD.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：430.434,2011〕Keywords：落屑緑内障，角膜内皮細胞，偽落屑物質，スペキュラーマイクロスコープ．exfoliationglaucoma,cornealendothelialcell,pseudoexfoliation,specularmicroscope.（123）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011431る1～3）．落屑緑内障では眼内手術などの処置を受ける機会が多く，その予後を考慮するうえでも角膜内皮所見の観察と評価は重要と考えられる．そこで今回，筆者らは落屑緑内障患者の角膜内皮細胞所見について観察し，眼圧その他の臨床的因子との関係について検討した．I対象および方法対象は新潟大学医歯学総合病院および関連病院で何らかの緑内障手術の適応となった落屑緑内障患者47例である．平均年齢は71.5±7.7歳（平均±標準偏差，以下同様）で男性31例，女性16例である．手術眼を落屑緑内障手術群（XFG手術群）とし，その僚眼を落屑緑内障非手術群（XFG非手術群）とした．さらにXFG非手術群をPEXの有無でPEX（＋）群20例（18例が落屑緑内障，2例が落屑症候群）とPEX（.）群27例（10例が広義・原発開放隅角緑内障：OAG）とに分けた．XFG手術群の術式は線維柱帯切除術19例，白内障手術（超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術，以下同様）＋線維柱帯切除術2例，線維柱帯切開術4例，白内障手術＋線維柱帯切開術20例，白内障手術のみが2例であった．同時期に緑内障手術を行ったOAG患者63例63眼をOAG群とし，XFG手術群と年齢および性別を一致させた加齢白内障患者47例47眼をCAT群として比較した．OAG群の平均年齢は68.4±8.5歳で男性32例，女性31例で，CAT群の平均年齢は71.6±7.6歳で男性31例，女性16例であった．OAG群の術式は線維柱帯切除術45例，白内障手術＋線維柱帯切除術3例，線維柱帯切開術1例，白内障手術＋線維柱帯切開術9例，白内障手術のみが5例であった．CAT群では全例が白内障手術を行った．いずれの群においても，手術時年齢50歳以上90歳未満で，レーザー治療や内眼手術の既往がなく初回手術となり，角膜疾患やぶどう膜疾患など明らかな眼疾患の既往を認めない患者を対象とした．術前にスペキュラーマイクロスコープで計測した細胞密度（CD），平均細胞面積（AVE），六角形細胞出現率（6A），変動係数（CV）をXFG手術群と各群間で比較した．CDについてはXFG非手術群，OAG群，CAT群間でもそれぞれ比較し，XFG非手術群をPEX（＋）群とPEX（.）群とに分けた場合も比較検討した．また，XFG手術群の発見時眼圧，Humphrey静的自動視野計中心プログラム30-2の平均偏差値（MD），年齢，経過観察期間についてCDとの相関を検討した．各群の比較にはMann-WhitneyのU検定を用い，相関の検討にはSpearmanの順位相関係数の検定を用いた．有意水準p＜0.05で検定した．II結果XFG手術群，非手術群，OAG群，CAT群のCDはそれぞれ2,408±236，2,514±254，2,601±295，2,829±306（cells/mm2）で，XFG非手術群とOAG群間以外のすべての群間において有意差がみられた．CDと同様にAVEでも有意差がみられた（表1，2）．XFG非手術群においてPEX（＋）群のCDは2,428±245（cells/mm2），PEX（.）群のCDは2,574±248（cells/mm2）であり有意差がみられた．XFG手術群と非手術PEX（＋）表1各群のスペキュラーマイクロスコープ所見XFG手術群（n＝47）XFG非手術群（n＝47）p値OAG群（n＝63）p値CAT群（n＝47）p値年齢（歳）71.5±7.771.5±7.768.4±8.50.07771.6±7.60.958性別（男/女）31/1631/1632/3131/16CD（cells/mm2）2,408±2362,514±2540.027＊2,601±295＜0.01＊＊2,829±306＜0.01＊＊AVE（μm2）419±40.9402±40.80.027＊389±45.5＜0.01＊＊357±37.1＜0.01＊＊6A（％）57.1±10.356.2±10.80.47752.7±13.20.08954.0±8.10.053CV35.7±6.734.5±5.00.63336.6±5.90.50937.3±6.00.195p値：各群とXFG手術群との比較で，Mann-WhitneyのU検定による．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01．表2各群間のCDの比較CDの比較XFG非手術群OAG群CAT群XFG手術群p＝0.0269＊p＝0.0005＊＊p＜0.0001＊＊XFG非手術群─p＝0.0903p＜0.0001＊＊OAG群──p＝0.0006＊＊Mann-WhitneyのU検定による．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01．表3CDの比較：XFG手術群と非手術群PEX（＋）.PEX（－）手術群非手術群（n＝47）PEX（＋）群（n＝20）PEX（.）群（n＝27）性別（男/女）31/1616/415/12CD（cells/mm2）2,408±2362,428±2452,574±248p＝0.7824p＝0.0191＊CAT群との比較p＜0.0001＊＊p＜0.0001＊＊p＝0.0010＊＊Mann-WhitneyのU検定による．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01．432あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（124）群間には有意差はみられなかった．PEX（.）群とCAT群の間には有意差がみられた（表3）．XFG手術群のCDと発見時眼圧，経過観察期間との間に有意な相関がみられたが，MD，年齢との間には相関はみられなかった（表4）．6A，CVについてはいずれの群間でも有意差はみられなかった．III考按落屑緑内障のわが国での頻度は40歳以上で0.25％，70歳以上では0.82～0.86％と多治見スタディで報告されている4）．落屑緑内障は続発緑内障の一型ではあるが原因治療は不可能で，治療は狭義のOAGに準ずる．しかし，落屑緑内障をOAGと比較した場合に，初診時眼圧はより高値で，視野障害も重篤なことが多い．EMGT（theEarlyManifestGlaucomaTrial）の結果ではPEXの存在は開放隅角緑内障の視野障害進行の非常に強いリスクファクターであると報告されている5,6）．したがって，薬物治療によっても高眼圧が持続する場合には積極的に手術治療を考慮する必要がある．内眼手術による合併症の点でも落屑緑内障眼では角膜内皮細胞所見に対する配慮は重要と考えられる．今回の検討でXFG手術群，OAG群，CAT群のCDを比較するといずれの群間でも有意差がみられた．XFG手術群がOAG群よりもCDが有意に小さかったことから，PEXが角膜内皮細胞減少に関係しているのではないかと考え，XFG非手術群をPEX（＋）群とPEX（.）群とに分けて比較した．XFG手術群のCDはXFG非手術群のCDより有意に小さかったが，PEX（＋）群とXFG手術群間に有意差はみられず，PEX（＋）群はPEX（.）群に比較してCDが有意に小さかった．このことから手術適応の有無は関係なく，CDはPEXの有無に依存すると考えられた．片眼性落屑緑内障とその僚眼，片眼性落屑症候群とその僚眼の比較で，いずれもPEXを有する眼のほうが有意にCDの減少を認めたという報告もあり7），やはりPEXが角膜内皮細胞減少に関係している可能性が示唆された．落屑緑内障や落屑症候群における角膜内皮細胞障害の原因は明らかではないが，房水性状の変化や血液房水柵の破綻が原因の一つではないかと考えられる．Brooksらは正常な虹彩血管循環が角膜内皮細胞の維持に関与すると報告している8）が，落屑症候群や落屑緑内障では血液房水柵が障害されるという報告があり1,9,10），血液房水柵の障害が角膜内皮細胞障害の一因となりうることが示唆される．また，Naumannらは病理学的に角膜内皮細胞によるPEXの産生，変性や脱落が認められたと報告しており，細胞密度減少や接着障害につながる可能性を指摘している．PEXが角膜実質浮腫，混濁の原因となることがあり落屑角膜症とよばれている1,2）．これまでにも落屑症候群，緑内障の角膜内皮細胞に関して検討した研究は多くみられる．既報におけるCDの検討については表5にまとめた．服部らの報告11）では，片眼性落屑症候群とその僚眼および正常眼とを比較し，患眼とその僚眼は正常眼よりCDが小さく，患眼と僚眼との間には差がなかった．落屑症候群の正常眼圧群と高眼圧群でもCDに差はなかった．CVに差は認めないが，6Aは患眼・僚眼とも正常眼より減少していた．河野らの報告12）では，落屑症候群眼と片眼性落屑症候群の僚眼とでCD，AVE，6A，CVに差はみられないが，正常眼と比較するとCD，6Aは減少し，AVEは増加していた．CVには差がみられなかった．Wangらの報告13）では，落屑症候群眼と片眼性落屑症候群の僚眼および正常眼とを比較し，前二者は正常眼よりCDが小さく，前二者の間には差がなかった．落屑症候群眼の正常眼圧群と高眼圧群でCDに差はなかった．CDと前房フレア値は逆相関を示した．Inoueらの報告14）では，落屑症候群眼は正常眼と比較してCDは小さく，中心角膜厚は薄かった．6A・CVには差がみられず，落屑症候群眼において眼圧上昇の有無で各値に差はみられなかった．粟井らの報告7）では，落屑緑内障眼はOAG眼よりCDが小さく，OAG眼と正常眼表4XFG手術群におけるCDとの相関相関係数p値発見時眼圧0.30360.0380＊MD.0.18260.2193年齢.0.01020.9456経過観察期間.0.41510.0070＊Spearmanの順位相関係数の検定による．＊：p＜0.05．表5既報におけるCDの検討服部ら11）XFS≒僚眼＜正常眼XFS正常眼圧群と高眼圧群の間に有意差なし河野ら12）XFS≒僚眼PEX（.）＜正常眼Wangら13）XFS≒僚眼＜正常眼XFS正常眼圧群と高眼圧群の間に有意差なしInoueら14）XFS＜正常眼粟井ら7）XFG≒XFS＜OAG≒正常眼片眼性XFS/XFGでは患眼で有意に小さいWailら3）XFS≒正常眼XFS：落屑症候群眼，XFG：落屑緑内障眼．A≒BはAとBのCDに有意差なし，A＜BはAのCDが有意に小さいことを表す．（125）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011433のCDに差は認めなかった．落屑緑内障眼と眼圧上昇を伴わない落屑症候群眼のCDに差を認めず，片眼性のものでは患眼は僚眼よりCDが小さかった．Wailらの報告3）では，落屑症候群では正常眼と比較してCDに差はないが形態異常を認め，特に60歳以下の男性や落屑緑内障眼に形態異常が強い傾向があった．結果として，落屑症候群のCDは正常眼より小さく，患眼とその僚眼では有意差を認めない，眼圧上昇の有無で有意差を認めない，と結論する研究が多い11～14）．本検討ではXFG手術群と僚眼PEX（.）群との間に差を認めた点が既報とは異なっている．今回の結果では6AやCVには差がみられなかったことから，細胞形態には異常はみられなかった．さらに，角膜内皮細胞密度が「発見時眼圧」「経過観察期間」と有意な相関があった点もこれまでの研究では指摘されたことがない．これらの理由として，今回の研究の対象は「手術適応となったXFG症例，OAG症例」であり，これまでの多くの研究の対象であった落屑症候群の症例よりも，PEXの影響を受けた症例，かつより高眼圧の症例を選択している可能性がある．また，経過観察期間と負の相関がみられた点については，長期間にわたる緑内障治療の影響を受けている可能性を考える必要がある．緑内障点眼薬が角膜内皮細胞減少に関与する可能性を指摘する報告もある15,16）．今回の研究では内皮細胞密度と発見時眼圧の間に負の相関がみられた．既報では落屑症候群眼において正常眼圧群と高眼圧群で比較すると内皮細胞数に有意差は認められないという報告が多い7,11,13,14）．一般にOAGでは角膜内皮細胞に対して眼圧上昇が及ぼす影響は少ない17）と考えられている．一方，閉塞隅角緑内障発作眼やPosner-Schlossman症候群では高眼圧眼で角膜内皮細胞減少が示されている18～20）．落屑緑内障の角膜内皮細胞はOAGのそれとは異なりPEXの影響を受けている可能性がある．したがって，緑内障手術の対象となりうる高眼圧を伴う落屑緑内障という条件下では，眼圧による角膜内皮細胞への影響も考慮する必要があるのかもしれない．この点に関してはさらに高眼圧を伴わない落屑症候群の症例と比較する必要がある．今後，症例を増やして検討する予定である．一方，非手術PEX（.）群はCAT群に比較して有意にCDが小さかった．片眼性の落屑緑内障および落屑症候群の僚眼は，正常眼に比べ角膜内皮細胞が減少していると報告されており11～13），Mizunoらのcycloscopyにおける報告21）によると，片眼性落屑症候群の僚眼に77％の高頻度で毛様突起にPEXがみられたとされている．このことから細隙灯顕微鏡検査では片眼性とされる症例にも，両眼性の症例が多く含まれている可能性が考えられる．PEX（.）群27例中10例がOAGであったが，片眼性落屑緑内障眼の僚眼のうち約4割に緑内障に関連した異常（開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，高眼圧症など）を認めるという報告22）もあり，片眼性落屑緑内障眼においては僚眼も注意深く経過観察を行うべきと考えられる．今回の検討で，手術による減少でなく，偽落屑物質の有無が角膜内皮細胞減少に関係している可能性が示唆された．落屑緑内障では角膜内皮細胞減少の可能性があり，特に手術など侵襲を伴う際には注意を払う必要があると考えられた．本論文の要旨は第20回日本緑内障学会（2009年11月，沖縄県）において発表した．文献1）NaumannGOH,Schlotzer-SchrehardtU,KuchleM：Pseudoexfoliationsyndromeforthecomprehensiveophthalmologist.Intraocularandsystemicmanifestations.Ophthalmology105：951-968,19982）NaumannGOH,Schlotzer-SchrehardtU：Keratopathyinpseudoexfoliationsyndromeasacauseofcornealendothelialdecompensation.Aclinicopathologicstudy.Ophthalmology107：1111-1124,20003）WailUK,Bialasiewicz,AA,RizviSGetal：Invivomorphometryofcornealendothelialcellsinpseudoexfoliationkeratopathywithglaucomaandcataract.OphthalmicRes41：175-179,20094）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：TheTajimiStudyreport2；prevalenceofprimaryangleclosureandsecondaryglaucomainaJapanesepopulation.Ophthalmology112：1661-1669,20055）LeskeMC,HeijlA,HusseinMetal：Factorsforglaucomaprogressionandtheeffectoftreatment；theEarlyManifestGlaucomaTrial.ArchOphthalmol121：48-56,20036）LeskeMC,HeijlA,HymanLetal：PredictorsoflongtermprogressionintheEarlyManifestGlaucomaTrial.Ophthalmology114：1965-1972,20077）粟井奈々子，布田龍佑，宮川朋子ほか：落屑症候群における角膜内皮細胞数の変化．あたらしい眼科23：801-803,20068）BrooksAMV,GrantG,RobertsonIFetal：Progressivecornealendothelialcellchangesinanteriorsegmentdisease.AustNZJOphthalmol15：71-78,19899）萱澤文男，三宅武子，三宅謙作：眼内手術適応決定時の指標としての血液房水柵機能．眼臨81：2066-2068,198710）多田博行，高橋直人，木村保孝ほか：偽落屑症候群での血液房水柵．臨眼42：698-699,198811）服部靖：偽落屑症候群の角膜内皮細胞所見．日眼会誌94：957-963,199012）河野琢哉：落屑症候群における色素分散スコアと角膜内皮細胞障害．臨眼47：697-700,199313）WangL,YamasitaR,HommuraS：Cornealendothelialchangesandaqueousflareintensityinpseudoexfoliationsyndrome.Ophthalmologica213：387-391,199914）InoueK,OkugawaK,OshikaTetal：Morphologicalstudyofcornealendotheliumandcornealthicknessin434あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（126）pseudoexfoliationsyndrome.JpnJOphthalmol47：235-239,200315）星野美佐子，山田利津子，真鍋雄一ほか：開放隅角緑内障に対するピロカルピン及びチモロール点眼治療の角膜内皮に及ぼす影響．眼臨88：1842-1844,199416）井上賢治，庄司治代，若倉雅登ほか：ブリンゾラミドの角膜内皮への影響．臨眼60：183-187,200617）藤沢久美子，福田薫，大久保潔：生体で眼圧上昇が角膜内皮に与える影響．あたらしい眼科6：1709-1711,198918）星野美佐子，山田利津子，真鍋雄一ほか：眼圧上昇の角膜内皮に及ぼす影響．眼臨88：1839-1841,199419）目谷千聡，中村昌弘，小原喜隆：緑内障眼の角膜内皮障害の検討．眼紀43：306-310,199220）BigarF,WitmerR：Cornealendothelialchangesinprimaryacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology89：596-599,198221）MizunoK,MuroiS：Cycloscopyofpseudoexfoliation.AmJOphthalmol108：49-52,198922）布田龍佑：落屑症候群と緑内障．落屑症候群─その緑内障と白内障─（布田龍佑編），p81-104，メディカル葵出版，1994＊＊＊

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（107）415《第47回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科28（3）：415.420，2011cはじめに急性細菌性結膜炎は一般診療で遭遇しやすい眼感染症の一つである．これまでにも起炎菌に関する疫学調査は数多く報告されているが，そのほとんどは検出菌の分布を報告するものであった1～4）．当然のことながら，結膜.は無菌環境ではないため検出菌が必ずしも起炎菌とは限らない．臨床的には検出菌の網羅的な分布だけではなく，症例ごとに一つの起炎菌を診断することによって得られる起炎菌分布も重要である．このような起炎菌分布を知ることができれば，より適切な初期抗菌点眼薬を選択することが可能となる．また，起炎菌ごとの疫学的特徴を知ることも重要である．過去には，小児と成人の結膜炎検出菌の相違5～7）や，季節性についての報告1,2）がある．しかしながら，細菌性結膜炎の感染源や感染経路の特徴について調査した報告はない．起炎菌ごとの感染源や感染経路の特徴がわかれば，感染伝播を予防することが可能となるかもしれないし，初診時の診断材料にすることができるかもしれない．今回筆者らは，1症例1菌種とした急性結膜炎の起炎菌分布を把握することを目的として疫学調査を行った．さらに感染源と感染経路を明らかにするため，起炎菌ごとの患者背景〔別刷請求先〕星最智：〒426-8677藤枝市駿河台4-1-11藤枝市立総合病院眼科Reprintrequests：SaichiHoshi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,4-1-11Surugadai,Fujieda-shi,Shizuoka426-8677,JAPAN急性細菌性結膜炎の起炎菌と疫学星最智＊1卜部公章＊2＊1藤枝市立総合病院眼科＊2町田病院ClinicalEpidemiologyandCausativeOrganismsofAcuteBacterialConjunctivitisSaichiHoshi1）andKimiakiUrabe2）1）DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,2）MachidaHospital急性細菌性結膜炎の起炎菌分布と背景因子について調査した．2009年1月から2010年1月までに，急性細菌性結膜炎疑いの外来患者に対して結膜.と鼻腔の培養検査を実施した．初診時に感冒症状と小児接触歴について聴取した．その結果，全52症例のうち，結膜.検出菌により40.4％の症例が黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌による結膜炎と診断可能であった．他の59.6％の症例では，白内障術前患者よりも黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌率が有意に高かった（p＜0.001）．肺炎球菌とインフルエンザ菌の結膜炎では黄色ブドウ球菌に比べて小児接触率が有意に高かった（それぞれp＜0.001，p＝0.024）．鼻腔保菌を加味すると，急性結膜炎症例のおよそ7割は黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌のいずれかが関与するものと推定された．Weinvestigatedthedistributionofcausativeorganismsandbackgroundfactorsofacutebacterialconjunctivitis.TheconjunctivalsacsandnasalswabsofoutpatientswithsuspectedacutebacterialconjunctivitiswerebacteriologicallyexaminedfromJanuary2009toJanuary2010.Wehadheardaboutcoldsymptomsandcontacthistoryforchildrenatfirstexamination.Asaresultofconjunctivalexamination,40.4％ofthepatientswerediagnosedwithconjunctivitisduetooneofthreemainbacteria：Staphylococcusaureus,StreptococcuspneumoniaeorHaemophilusinfluenzae.Staphylococcusaureusnasalcarriageratesintheremaining59.6％ofpatientsweresignificantlyhigherthaninpreoperativecataractsurgerypatients（p＜0.001）.Children’scontactratesforStreptococcuspneumoniaeandHaemophilusinfluenzaeconjunctivitisweresignificantlyhigherthanforStaphylococcusaureus（p＜0.001,p＝0.024,respectively）.Withnasalbacteriatakenintoaccount,about70％ofcasesmightinvolvethesethreemainbacteria.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：415.420,2011〕Keywords：細菌性結膜炎，黄色ブドウ球菌，インフルエンザ菌，肺炎球菌，鼻腔常在菌．bacterialconjunctivitis,Staphylococcusaureus,Haemophilusinfluenzae,Streptococcuspneumoniae,nasalbacterialflora.416あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（108）の特徴についても検討した．I対象および方法2009年1月から2010年1月までに高知市の町田病院を外来受診した急性結膜炎患者を対象とした．対象基準は，2週間以内の発症で，眼球結膜の充血を認め（程度は問わない），眼脂の自覚症状または前眼部所見で眼脂を認める症例とした．当院初診時すでに抗菌点眼薬を使用している症例，コンタクトレンズ装用者，5歳以下のいずれかに該当する場合は対象から除外した．5歳以下を対象から除外したのは，小児結膜炎の検出菌が成人とは大きく異なりHaemophilusinfluenzae（インフルエンザ菌）やStreptococcuspneumoniae（肺炎球菌）が主体となるため，対象患者に占める小児の割合によって起炎菌の構成が影響を受けると判断したためである5～7）．つぎに患者背景を調査するため，初診時から2週間以内の発熱・咽頭痛・咳嗽などの感冒症状の有無および小学生以下の小児との接触歴について聴取した．培養検査は下眼瞼結膜.および同側の鼻前庭に対して行った．両眼性の結膜炎の場合は，症状の強いほうから検体を採取した．検体採取方法は，輸送培地に付属するスワブの先を滅菌生理食塩水で湿らせてから被検部位を擦過した．検体は衛生検査所に送付し，好気培養，増菌培養，菌種同定を依頼した．Staphylococcusaureus（黄色ブドウ球菌），肺炎球菌，インフルエンザ菌の3菌種は三井らのいう結膜炎の特定起炎菌の一部であり，結膜.から複数の菌種が検出されても，それ自体が結膜炎の起炎菌とみなすことができる8）．したがって，検討方法としてはまず，結膜.検出菌が黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌のいずれかである場合は急性結膜炎の起炎菌と診断し，この基準に基づいて起炎菌の構成をグラフ化した．本論文では，これら3菌種をまとめて急性結膜炎の三大起炎菌とよぶこととする．つぎに，先の診断方法で三大起炎菌と診断できなかった結膜炎症例（結膜.非三大起炎菌症例）の鼻腔細菌叢と，結膜炎ではない白内障術前患者の鼻腔細菌叢を比較した．後者は町田病院の白内障術前患者295名〔年齢の中央値77歳（範囲：41～95歳），男性116名，女性179名〕の鼻腔培養結果を用いた（第114回日本眼科学会総会において報告）．さらに，結膜炎の月別発生頻度について，起炎菌ごとに特徴がみられないかを検討した．最後に，三大起炎菌のそれぞれに特徴的な患者背景がないかを調査した．まず黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌者と非保菌者間で，結膜.の黄色ブドウ球菌検出率に差がないかを比較検討した．つぎに，起炎菌ごとの感冒症状の割合（感冒率）および小児との接触歴の割合（小児接触率）について比較検討した．2群間の比較はFisherの直接確率検定法を用い，p＜0.05を有意と判定した．II結果1.対象患者の特徴対象は52例（男性22例，女性30例）であった．年齢の中央値は60歳（範囲：6～88歳）であった．結膜.の培養陽性率は75.0％，鼻腔の培養陽性率は100％であった．全52例の結膜.と鼻腔検出菌の詳細および患者背景の一覧を表1に示す．2.結膜.検出菌に基づく三大起炎菌の構成結果を図1に示す．黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌が検出された症例はそれぞれ21.2％，11.5％，7.7％であり，40.4％が三大起炎菌による結膜炎であった．一方，三大起炎菌以外が検出された症例は34.6％，培養陰性例は25.0％であった．三大起炎菌以外が検出された症例の多くは，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌やコリネバクテリウム属が検出された．3.結膜.非三大起炎菌症例と白内障術前患者の鼻腔細菌叢の比較鼻腔培養で検出菌数の多かったコリネバクテリウム属，メチリシン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MS-CNS），メチリシン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MR-CNS）および黄色ブドウ球菌の保菌率について比較したグラフを図2に示す．コリネバクテリウム属，MS-CNS，MR-CNSに関しては2群間で有意差を認めなかったが，黄色ブドウ球菌に黄色ブドウ球菌21.2％肺炎球菌11.5％インフルエンザ菌その他7.7％34.6％陰性25.0％図1結膜.検出菌に基づく三大起炎菌の構成71.0%51.6%41.9%18.3%18.0%58.0%69.5%16.1%020406080100コリネバクテリウム属MS-CNSMR-CNS黄色ブドウ球菌保菌率（％）：白内障術前患者（295例）：結膜.非三大起炎菌症例（31例）p＜0.001図2結膜炎と白内障術前患者における鼻腔細菌叢の比較MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌．（109）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011417表1細菌検査結果と患者背景症例番号年齢（歳）性別患眼検体採取日結膜.検出菌鼻腔検出菌感冒症状小児接触歴18FR2009.1.9─MSSA，MS-CNSありなし251MR2009.2.26肺炎球菌，MS-CNSMSSA，コリネなしあり361ML2009.3.2MSSAMSSA，MR-CNSなしなし488FL2009.3.2─MSSAなしなし576ML2009.3.9MSSA，コリネMSSA，バチルス属，MS-CNSなしなし628ML2009.3.10MR-CNSMR-CNS，コリネなしなし76ML2009.3.25MSSA，a溶連菌MSSA，a溶連菌，MR-CNSなしなし865FR2009.3.30肺炎球菌肺炎球菌，MS-CNS，コリネありあり948MB2009.5.7─MS-CNSなしなし1076FB2009.5.15─MSSA，MS-CNS，コリネありなし1126MB2009.5.19MS-CNSヘモフィルス属，MS-CNS，コリネなしなし1223FB2009.5.22MS-CNSMS-CNSありあり1367FL2009.5.22コリネMS-CNSなしなし1477FL2009.6.8MS-CNSMS-CNS，コリネなしなし1519FB2009.6.10─MSSAなしなし1617FB2009.6.20─MS-CNS，コリネなしなし178FB2009.6.22HIa溶連菌，ナイセリア属，コリネなしあり1873MB2009.6.29MS-CNSバチルス属，コリネなしなし1971MB2009.7.2HI，コリネMSSA，コリネなしなし2077FR2009.7.13HIa溶連菌，MR-CNS，コリネありあり2125FB2009.7.21MS-CNSMSSA，MS-CNS，コリネなしなし2219FB2009.7.22MS-CNS，コリネMSSA，MR-CNS，コリネありなし2323MB2009.7.24EnterobactercloacaeMSSA，a溶連菌，コリネなしなし2464FB2009.7.24MSSAMR-CNS，コリネなしなし2540MB2009.8.6HIHI，MS-CNS，コリネありなし2680ML2009.8.13MSSAコリネなしなし277FB2009.8.15肺炎球菌MRSAなしあり2875ML2009.8.31G群溶連菌，コリネMSSA，a溶連菌，コリネなしなし2959MB2009.9.1MR-CNS，コリネa溶連菌，MR-CNS，コリネなしなし3013FB2009.9.3─MSSA，MS-CNS，コリネありなし3159FL2009.9.5コリネMS-CNS，コリネなしなし3247FB2009.9.24バチルス属，コリネMSSA，コリネなしなし3367FR2009.10.19─MR-CNS，コリネなしあり3468ML2009.10.19MS-CNS，コリネMSSAなしあり3580ML2009.10.27MSSAMS-CNS，コリネなしなし3635FB2009.11.6.肺炎桿菌，MS-CNS，コリネありなし3778FL2009.11.9緑膿菌，MR-CNSMS-CNS，コリネなしなし3872FL2009.11.16MSSAMR-CNSなしなし3968FR2009.11.17─MS-CNS，コリネありなし4067ML2009.11.27大腸菌MSSAなしなし4130FR2009.12.10肺炎球菌ナイセリア属，MR-CNSありあり4255ML2009.12.15MSSAMS-CNS，コリネなしなし4377ML2009.12.15MSSAMSSA，MS-CNSなしなし4458FR2009.12.17コリネa溶連菌，コリネなしあり4578FB2009.12.17肺炎球菌a溶連菌，MR-CNSありあり4676FR2009.12.24コリネMSSA，a溶連菌，MS-CNSなしなし4784MR2010.1.4MSSA，コリネMS-CNS，コリネなしなし4870MR2010.1.5─肺炎球菌，コリネなしあり4967FB2010.1.12肺炎球菌，コリネ肺炎球菌，MR-CNS，MS-CNSなしあり5058FL2010.1.13─MR-CNS，コリネなしなし5155MB2010.1.25─HI，MS-CNS，コリネありあり5254FR2010.1.26MSSAMSSA，MS-CNSなしありF：女性，M：男性，R：右眼，L：左眼，B：両眼．MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌，コリネ：コリネバクテリウム属，HI：インフルエンザ菌．418あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（110）関しては，白内障術前患者が18.0％に対して結膜.非三大起炎菌症例では41.9％と有意に高い保菌率であった（p＜0.001）．さらに，白内障術前患者の鼻腔からは肺炎球菌やインフルエンザ菌は検出されなかったが，結膜炎の5例ではこれら2菌種のいずれかを保菌していた（症例番号：8，25，48，49，51）．この結果から三大起炎菌，特に黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌が結膜炎の発症に関与している可能性が示唆された．そこで，三大起炎菌の鼻腔保菌も加味して結膜炎の起炎菌の構成を再分類すると図3のようになり，急性細菌性結膜炎のおよそ7割が三大起炎菌と関連していると推定された．4.起炎菌ごとの月別発生頻度三大起炎菌による結膜炎の月別発生頻度では，黄色ブドウ球菌では1年を通してほぼ一定の頻度で発生する傾向（endemic）がある一方，インフルエンザ菌と肺炎球菌は夏や冬に流行する傾向（epidemic）を認めた（図4）．5.三大起炎菌ごとの患者背景の特徴黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌の有無で黄色ブドウ球菌の結膜.検出率を比較すると，鼻腔保菌者の結膜.陽性率は23.8％，鼻腔非保菌者の結膜.陽性率は19.4％となり有意差を認めなかった（p＝0.739）．つぎに，結膜.と鼻腔培養の結果から起炎菌を診断した場合の感冒率をみると，黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌，その他の結膜炎ではそれぞれ，16.7％，42.9％，60.0％，18.3％であった．肺炎球菌とインフルエンザ菌の感冒率は高い傾向を認めたが，各群間で有意差を認めなかった．しかしながら，有意差はないもののインフルエンザ菌は黄色ブドウ球菌と比べて感冒率が高くなる傾向を認めた（p＝0.075）．最後に，結膜.と鼻腔培養の結果から起炎菌を診断した場合の小児接触率をみると，黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌，その他の結膜炎ではそれぞれ，8.3％，100％，60.0％，18.8％であった．肺炎球菌は黄色ブドウ球菌やその他の結膜炎と比べて小児接触率が有意に高かった（ともにp＜0.001）．さらに，インフルエンザ菌は黄色ブドウ球菌と比べて小児接触率が有意に高かった（p＝0.024）．III考按結膜.は外界に接しているため，検出菌が必ずしも起炎菌とはならない．しかし，これまでの結膜炎の疫学に関する報告は，検出菌の分布から考察を行うものがほとんどであった1～4）．細菌性結膜炎患者の結膜.からはしばしば複数の菌種が検出され，このなかには健常結膜.でもよく検出されるコリネバクテリウム属やコアグラーゼ陰性ブドウ球菌などが含まれる．検出菌の構成を調査する場合，検出菌すべてを把握できるという利点がある一方，常在細菌の分離率が高くなるため，病原菌が過小評価される恐れがある．さらに，検出率がまれな菌種も多く含まれるため，広域抗菌薬を支持する傾向がでてしまう．一方，1人の細菌性結膜炎症例から複数の菌種が分離されても，臨床診断として1つの起炎菌を確定すれば起炎菌の構成グラフは人数が単位となり，臨床現場を反映した実感しやすいものとなる．今回筆者らは，可能な限り個々の症例について起炎菌の特定を行うことにした．そしてまずは特定起炎菌である三大起炎菌に限って，結膜.検出菌から診断を行った．その結果，黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌はそれぞれ21.2％，11.5％，7.7％の症例から検出され，およそ40％の症例は三大起炎菌と診断可能であった．しかしながら，残りの症例の多くはコリネバクテリウム属やコアグラーゼ陰性ブドウ球菌などの常在細菌で占められており，結膜.培養結果だけでは起炎菌が特定できない症例も多く存在した．そこで筆者らは別の観点から結膜炎の病態をとらえることを考えた．三大起炎菌は咽頭炎，中耳炎，肺炎などの上気道感染症においても重要な起炎菌であることから，鼻咽頭の病原細菌が結膜炎の病態に関与している可能性を考えた．そして結膜.培養で確定診断できなかった31症例の鼻腔細菌叢を白内障術前患者の鼻腔細菌叢と比較したところ，高率に黄色ブドウ球菌を保菌していることが判明した（p＜0.001）．黄色ブドウ球菌21.2％黄色ブドウ球菌（鼻のみ）25.0％肺炎球菌11.5％肺炎球菌（鼻のみ）1.9％インフルエンザ菌7.7％インフルエンザ菌（鼻のみ）1.9％その他30.8％図3結膜炎と鼻腔検出菌に基づく三大起炎菌の構成012345発生頻度（人）：黄色ブドウ球菌：肺炎球菌：インフルエンザ菌：その他1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2010年1月2009年図4起炎菌ごとの月別発生頻度（111）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011419この結果から，黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌が結膜炎の発症に関与している可能性が示唆された．黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌がどのように結膜炎の発症に関与しているかは不明である．考えられる機序としては，鼻腔で活発に増殖した黄色ブドウ球菌が手指を介して眼部へ自家感染して発症する可能性が考えられる．その他には，黄色ブドウ球菌はカタル性角膜潰瘍などの感染アレルギーの原因とも考えられていることから，鼻粘膜から血流感染を生じて全身性に免疫感作され，その後手指を介して眼部に黄色ブドウ球菌が混入した際に感染アレルギーによる結膜炎が生じる可能性も考えられる．インフルエンザ菌や肺炎球菌についても，白内障術前患者では分離されなかったが結膜炎患者の鼻腔の一部では検出されたことから，三大起炎菌の鼻腔保菌も加味して結膜炎の起炎菌を推定すると，図3に示すようにおよそ7割の症例が三大起炎菌に関連していると考えられた．細菌性結膜炎の発症には感染源と感染経路が必要である．そこで三大起炎菌ごとの患者背景を比較検討したところ，肺炎球菌またはインフルエンザ菌による結膜炎では黄色ブドウ球菌と比べて小児接触率が有意に高いことが判明した（それぞれp＜0.001，p＝0.024）．特に肺炎球菌による結膜炎では，すべての症例が小児との接触歴を有していた．また，インフルエンザ菌は黄色ブドウ球菌と比べて有意差はないものの，感冒症状を伴いやすい傾向があった（p＝0.075）．結膜炎の随伴症状としての感冒症状については，青木らはHaemophilus属（インフルエンザ菌まで菌種同定していない）による結膜炎の80％が感冒症状を主とした全身症状を認めると報告しており1），筆者らの調査もこれと類似した結果となっている．このようにインフルエンザ菌と肺炎球菌による結膜炎が小児との接触と強く関係し，感冒症状を伴いやすい理由としては，これらの菌がともに小児の鼻咽頭常在菌であり，成人の健常保菌者はまれであるという疫学的背景が基礎にあると考えられる．わが国における鼻咽頭常在菌の疫学調査によると，0～6歳では肺炎球菌とインフルエンザ菌の保菌率はそれぞれ47.1％と55.7％であるのに対し，7～74歳では肺炎球菌とインフルエンザ菌の保菌率はともに7.6％となっている9）．したがって，小児以外でこれら2菌種による結膜炎が成立する機序としては，小児の鼻咽頭に存在する肺炎球菌やインフルエンザ菌が飛沫により成人の鼻咽頭や結膜に感染することで上気道炎や結膜炎を発症すると考えられる．患者背景別の起炎菌構成をみてみると，小児接触歴がある場合，肺炎球菌またはインフルエンザ菌による結膜炎は全体の66.7％を占める一方，小児接触歴がない場合は，黄色ブドウ球菌が59.5％と大部分を占めていることがわかる（図5）．したがって，小児接触歴の聴取は起炎菌のおおまかな推定に役立つと考えられる．さらに，小児からの飛沫感染がおもな原因と考えると，これら2菌種による結膜炎が季節性を有する理由をうまく説明することができる．過去の報告では，Haemophilus属は初夏と冬に多く，肺炎球菌は冬から春にかけて多いといわれている1,2）．筆者らの調査でも同様の現象を認めているが，これは夏休みなどの長期休暇の時期に成人，特に高齢者が小児に接触する機会が増えるためと考えられ，季節性という表現よりもepidemicな現象と捉えるほうが適切と思われる．本調査における問診の際も，連休中に孫をあずかったなど，小児との接触をはっきりと記憶しているケースが目立った．飛沫感染は1m以内に接近するような状況で成立するため，患者は小児との接触を記憶にとどめやすいものと推測される．一方，黄色ブドウ球菌に関しては小児接触との関連性は認めなかった．さらに，黄色ブドウ球菌を鼻腔に保菌しているからといって結膜.からの検出率が高くなるわけではなかった．調査期間を通しての発生頻度では，肺炎球菌やインフルエンザ菌とは異なり，ほぼ1年を通して発生した．堀らも黄色ブドウ球菌による結膜炎は季節性が不明瞭で通年性にみられると報告している2）．したがって，黄色ブドウ球菌は肺炎球菌やインフルエンザ菌とは異なった感染様式をもっていると考えられる．健常者の約2割は鼻咽頭に黄色ブドウ球菌を保菌しており，肺炎球菌やインフルエンザ菌のような年齢による保菌率の違いは認めない9）．考えられる感染経路としては，黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌者から非保菌者へ接触伝播して結膜炎を発症する場合と，鼻腔保菌者自身が自家感染で結膜炎を発症する場合とが考えられる．さらに，先述したように黄色ブドウ球菌結膜炎の病態として，狭義の感染（眼部で増殖）と感染アレルギー（鼻腔で増殖）という2つの機序が単独または複合して関与していると考えられるため，結膜.からの検出菌だけでは黄色ブドウ球菌による結膜炎の全体像を捉えきれない可能性がある．結論としては，急性結膜炎症例の約7割は黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌の三大起炎菌が関与してい0％20％40％60％80％100％あり（13例）なし（39例）あり（15例）なし（37例）感冒症状小児接触歴：黄色ブドウ球菌：肺炎球菌：インフルエンザ菌：その他図5患者背景別の起炎菌構成420あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011ると推定された．黄色ブドウ球菌による結膜炎はendemicに発生し，一部の症例では鼻腔の黄色ブドウ球菌が結膜炎の発症に関与している可能性がある．肺炎球菌とインフルエンザ菌による結膜炎はepidemicに発生し，おもに小児からの飛沫が感染リスクと考えられた．文献1）青木功喜：急性結膜炎の臨床疫学的ならびに細菌学的研究．あたらしい眼科1：977-980,19842）堀武志，秦野寛：急性細菌性結膜炎の疫学．あたらしい眼科6：81-84,19893）東堤稔：眼感染症起炎菌─最近の動向．あたらしい眼科17：181-190,20004）松本治恵，井上幸次，大橋裕一ほか：多施設共同による細菌性結膜炎における検出菌動向調査．あたらしい眼科24：647-654,20075）西原勝，井上慎三，松村香代子：細菌性結膜炎における検出菌の年齢分布．あたらしい眼科7：1039-1042,19906）水本博之，五十嵐広昌，秋葉純ほか：乳幼児における細菌性結膜炎の検出菌について．眼紀44：1373-1376,19937）秋葉真理子，秋葉純：乳幼児細菌性結膜炎の検出菌と薬剤感受性の検討．あたらしい眼科18：929-931,20018）三井幸彦，北野周作，内田幸男ほか：細菌性外眼部感染症に対する汎用性抗生物質等点眼薬の評価基準，1985．日眼会誌90：511-515,19869）KonnoM,BabaS,MikawaHetal：Studyofupperrespiratorytractbacterialflora：firstreport.Variationsinupperrespiratorytractbacterialflorainpatientswithacuteupperrespiratorytractinfectionandhealthysubjectsandvariationsbysubjectage.JInfectChemother12：83-96,2006（112）＊＊＊