あたらしい眼科

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY網膜色素変性1. 疾患の定義遺伝子変異が原因で網膜の視細胞および色素上皮細胞が広範に変性する疾患である．進行は緩徐であるが，個人差が大きい．視細胞のうち，杆体のみの変性を杆体ジストロフィ，杆体と錐体両者の変性を杆体錐体ジストロフィと称する（図1）．2. 疫学種々の調査から網膜色素変性症の頻度は通常4,000 人から8,000 人に1 人と考えられている．網膜色素変性症は遺伝病であるが，実際には明らかに遺伝傾向が認められる例は全体の50％程度で，あとの40.50％では親族に誰も同じ病気の方がいない孤発例，あるいは遺伝形式不明例である．遺伝傾向が認められる例のうち最も多いのは常染色体優性遺伝を示すタイプでこれが全体の 15.25％，つぎに多いのが常染色体劣性遺伝を示すタイプでこれが全体の5.20％程度，最も少ないのがX 連鎖性遺伝（X 染色体劣性遺伝）を示すタイプでこれが全体の5.15％程度である1）．3. 症状最も一般的な初発症状は杆体視細胞の変性（図2）による夜盲であるが，生活の環境によっては気がつきにくはじめに網膜変性疾患では，視力低下や視野異常などの症状はよく知られているものの，「眼のかすみ」は一般にあまり知られていない．しかし，実は進行した患者では，「眼のかすみ」という症状は必発といえるほど頻度が非常に高いのである．多くの患者が経験するにもかかわらず網膜変性の症状として認識されていないために，患者が訴えても，そのような症状は普通はないという返答をもらったり，白内障のせいだとして手術されたりということが実際に起こっている．本文で詳しく述べるが網膜変性疾患の診療では「眼のかすみ」に関して以下のことが重要である．. 網膜変性疾患（特に網膜色素変性）の進行例では，「眼のかすみ」は頻度の高い症状であるので，皆と一緒であることを伝え安心させる．.「眼のかすみ」の出現時間（頻度）や程度が徐々に強くなるが，それと矯正視力とは必ずしも相関しないので，「かすみ」が出現したからといって見えなくなる前兆ではないことを伝える．. 白内障による「かすみ」と網膜変性による「かすみ」が重なることを伝え，白内障手術ですべてが解決するわけではないことを理解させる．おそらく網膜変性疾患の場合の「眼のかすみ」は錐体の変性によってもたらされる症状と思われるが，最も頻度が高く遭遇する網膜色素変性を中心に述べる．（47） 185＊ Masayo Takahashi：理化学研究所 発生再生科学総合研究センター〔別刷請求先〕高橋政代：〒650-0047 神戸市中央区港島南町2-2-3理化学研究所 発生再生科学総合研究センター特集●眼のかすみ あたらしい眼科 27（2）：185.190，2010眼のかすみを起こす疾患（6）網膜色素変性Diseases with Blurred Vision（6）：Retinitis Pigmentosa高橋政代＊186あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （48）よる症状，あるいは視細胞変性に伴う異常シナプス形成がひき起こす症状かもしれない．遺伝子変異が原因であるので，症状は両眼性で両眼の進行はほぼ一致する．両眼の進行がそろっており，進行が緩徐で経過が長いことが，網膜変性疾患の大きな診断根拠となるので，アナムネと視力視野で，ほとんど診断がつく．4. 診断a. 眼底所見定型例では網膜血管狭細，網膜色素上皮の色調変化（色ムラ，網膜変性）を認め，変性が進むと骨小体様色素沈着が特徴的である．非定型例では無色素性，白点を呈するものなどもあるが，特に早期はどの症例でも色素沈着が明らかでないので，正常眼圧緑内障などと間違われる場合がある．網膜色素変性の診断に網膜色素沈着は必須ではない（図3）．b. 視野求心性，輪状，地図状，傍中心性など病変の部位に一致した狭窄を認める．いこともある．最近は人間ドックなどで眼底の異常を指摘されて初めて夜盲を認識する例も多い．逆に網膜変性以外でも視力が低下すると当然ながら薄暗いところで見えづらく，さまざまな疾患による視力低下の際に「夜見えにくい」という症状を訴えることがあるので，夜盲性疾患と間違えないように注意する必要がある．視野が狭くなっていることに気がつくのはかなり経過してからである．よくつまずく，ひとにぶつかりやすくなるといったことが気づくきっかけになるが，車の運転でぶつけたり，事故で眼科を受診して初めて気づく例もある．視力の低下や色覚異常は，さらにあとから出現してくる．「かすみ」は視力低下が進行してくると多くの患者が経験するものである．同様の症状は「かすみ」以外にもさまざまな表現で表される．湯気の中，吹雪の中，砂嵐の中，夕焼け状，紫色，さまざまな色の光の玉，光の粒の点滅などさまざまである．最初はこれらの症状が短時間現れくり返すが，徐々に頻度と持続時間が増していき，最終的に常時症状が出現するようになる．この間に矯正視力が大幅に低下することは少なく，まったく視力が変化しないこともあるので，視細胞の数の変化である解像度の低下ではなく，視細胞の性状の変化にa b図 1網膜色素変性の視野a： 輪状暗点．この状態で白内障や黄斑浮腫がなく視力が低下していれば杆体錐体ジストロフィと考えられる．杆体錐体ジストロフィでは視野狭窄が始まると同時に視力低下が進行する．b： 求心性視野狭窄．この状態で視力が1.0 であれば，杆体ジストロフィで錐体は変性していないので，Goldmann 視野計による視野狭窄は10°で進行が止まり，良好な視力が保持できる可能性がある．しかし，年月とともに錐体の変性が2 次的に起こり，徐々に視力が低下する．（49） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010187c. 暗順応暗順応曲線の第2 次曲線の閾値の上昇が認められる．d. 視力同じ網膜色素変性でも視力低下の進行時期は病型によって異なる．杆体ジストロフィでは杆体がすべて変性して視野が10°まで狭窄してから錐体変性の開始とともに出現するのに対し，杆体錐体ジストロフィでは視野狭窄と同時に若年から視力低下がはじまる（図1）．さらに頻度の少ない病型で，早期から輪状暗点が10°よりも内側に進行する傍中心型では，中心視野がごくわずか（3°ほど）でも良好な視力をしばらく保つが，視力低下がはじまると比較的急速に（2，3 年の間に）良好な視力から0.1 未満に低下する．若年から水晶体の前極または後極の混濁するタイプの白内障を合併することが多く，白内障による視力低下をきたす場合もある．acbd視細胞消失視細胞消失網膜色素変性正常図 2網膜色素変性の網膜断層像a：正常マウス網膜，b：正常ヒト網膜，c：網膜色素変性モデルマウス網膜，d：網膜色素変性患者網膜．ONL：外顆粒層，INL：内顆粒層，IPL：内網状層，GCL：神経節細胞層．図 3色素沈着を認めない初期の網膜色素変性眼底写真血管の狭細と血管アーケイド部の網膜色素上皮の色素ムラを認める．188あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （50）今後さらに多数の原因遺伝子変異が明らかにされるものと期待される．7. 治療現時点では治療法が確立されていないが，遺伝子治療，人工網膜，網膜再生，視細胞保護治療などについて研究が進んでいる．網膜色素変性に対する遺伝子治療については近年その報告が注目をあびた3,4）．対象はLeber 先天盲のなかで，網膜色素上皮細胞で働くRPE65 遺伝子の異常が原因となっているタイプの患者である．RPE65 は，視細胞で使用ずみのall-trans-レチノールが網膜色素上皮細胞で回収され，11-cis-レチナールにリサイクルされる途中で働く酵素である．11-cis-レチナールは網膜色素上皮から視細胞に回収されて使われる．RPE65 の遺伝子異常がホモの場合，正常なRPE65 酵素がないために，11-cis-レチナールを再生することができず，杆体の中でロドプシンとして光シグナルを神経シグナルに変換することができない．つまり弱い光に反応して機能するべき杆体が働くことができないので，夜盲をきたす．上記の場合はホモの遺伝子異常（常染色体劣性遺伝形式）で，正常な遺伝子がないことから疾患がひき起こされている．つまり，正常なRPE65 酵素が作れないので杆体も働けないわけであるから，治療のためには正常なRPE65 遺伝子を網膜色素上皮細胞に導入して，酵素蛋白を作らせるようにするとよい．アメリカとイギリスのグループがそれぞれ3 例のRPE65 の変異によるLeber先天盲（ただし20 歳以上）にアデノ随伴ウイルスベクターを用いて正常なRPE65 遺伝子を網膜色素上皮細胞に導入したところ，夜盲が改善し，一部の患者では視機能も回復したという画期的な結果を論文にして発表した．人工網膜はすでに長期の移植にて，大きな字が読めるe. 電気生理学的所見1）網膜電図（ERG）の振幅低下・消失．初期には軽度低下であっても進行すると消失する病型もあり，また，定型的な眼底所見がなくとも ERG の異常で発見されることもある．2）網膜常在電位（EOG）は網膜色素上皮の初期の異常を検出しうる．f. 蛍光眼底造影所見網膜色素上皮萎縮および網脈絡膜萎縮による過蛍光．5. 鑑別すべき疾患a. 炎症性のものb. 続発性のもの（悪性腫瘍随伴網膜症を含む）視野の進行の左右差を示す症例は頻度が低いので，両眼性で，進行がそろっており，進行が緩徐であることが診断の重要なポイントである．まれに片眼に炎症疾患などを伴うなどの原因や，あるいは原因不明で両眼の進行が異なる場合がある．これに対し，視力は黄斑の.胞様浮腫や白内障の影響で左右差がある場合もある．しかし，基本的に遺伝子変異による進行は同程度と考えられ，左右差がある場合はその原因を考えるべきである．6. 原因この病気は視細胞あるいは網膜色素上皮細胞で特異的に働く遺伝子変異が原因である．しかし今のところ，明らかに原因となる遺伝子がわかっているのは日本の網膜色素変性症の全体の20％弱でしかなく2），大部分はいまだ遺伝子診断を行っても原因遺伝子が判明しない．現在までにわかっている原因遺伝子としては常染色体劣性網膜色素変性症では杆体cGMP-ホスホジエステラーゼa およびb サブユニット，杆体サイクリックヌクレオチド感受性陽イオンチャンネル，網膜グアニルシクラーゼ，RPE65，細胞性レチニルアルデヒド結合蛋白質，アレスチンなどの遺伝子が知られており，常染色体優性網膜色素変性症ではロドプシン，ペリフェリン・RDS（retinal degeneration slow の略），ロム-1，X 連鎖性網膜色素変性症では網膜色素変性症GTPase 調節因子（RPGR）などの遺伝子が知られている（表1）．表 1網膜色素変性の原因遺伝子数（RetNet ホームページより）判明している遺伝子座or 遺伝子の合計同定された遺伝子の数常染色体優性常染色体劣性伴性劣性1820617162現在判明している網膜色素変性の原因遺伝子の数．（51） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010189患の合併症と同様の治療法が行われるが，白内障の手術時期については注意が必要である．前述のように白内障と網膜変性とどちらがどれだけの割合で，視力低下や「かすみ」に影響しているかを推測しなければならない．そのうえで，白内障が症状のおもな原因である場合は積極的に手術を行うが，若年で手術が必要となる場合は調節力がなくなることを十分に理解してもらう必要がある．白内障と網膜変性のどちらの影響が大きいかが不明の場合は，よく患者と話し合わねばならない．視力向上するかどうかは手術してみなければわからないことを説明して，希望に応じて検討する．白内障はわずかで，網膜変性が症状のおもな原因と思われる場合は，羞明が増したり，手術後の炎症で網膜変性に影響が出たりもするので，白内障手術は行うべきでない．.胞様黄斑浮腫は，視野狭窄が必至で中央視力が大切な網膜色素変性にとってしっかりと治療を要する状態である．.胞様黄斑浮腫の機序にもよるが，血管からの漏出が原因の場合や原因が不明な場合は炭酸脱水酵素阻害薬内服が推奨されていたが，最近点眼でも浮腫軽減の効果が学会報告された．内服でも浮腫が消失する割合は数割と高くなく長期に投与する必要があるので，点眼で効果があるならばそれが望ましい．後部硝子体膜の牽引を認めるものは手術も適応となる．9. 予後前述のように病型により異なるが，すべて両眼性進行性で，早いものでは40 歳代に社会的失明状態（0.1 以下程度）になる．医学的失明（光覚なし）に至る割合は高程度の視機能の回復を認めており，今後は探知ポイントの数を増やして，解像度を上げる試みがなされている．細胞移植では，幼弱網膜細胞やES 細胞（embryonicstem cell）由来の網膜細胞を移植することによって，網膜変性モデルマウスの視機能がわずかながら回復することが報告されている5）（図4）．視機能を維持して進行を緩徐にしようという試みもなされている．ビタミンA の投与は進行を1 年に数％程度遅らせることが知られている．一方で，遺伝子変異によっては，ビタミンA が疾患を進行させるという報告も存在する．そのほかにドコサヘキサエン酸（DHA）が進行を遅らせるというデータやビタミンE は量が多いと進行を促進するという報告もある．また，日本では，緑内障に使われるウノプロストン点眼が視細胞の変性を抑制し，進行を抑えるという報告があり，現在千葉大学を中心に治験が行われている．羞明に関しては，遮光眼鏡が有効である．遮光眼鏡は明るいところから急に暗いところに入ったときに感じる暗順応障害に対して有効であるほか，物のコントラストをより鮮明にしたり，明るいところで感じる眩しさを軽減させたりする．視細胞の変性は可視光の短波長部分（青色）が促進する方向に影響すると報告されているので，遮光眼鏡は治療の一つでもある．本稿のテーマである，「眼のかすみ」については，現在のところ治療法がまったくない．8. 網膜色素変性と白内障，黄斑浮腫の治療本症に合併する白内障や黄斑浮腫に対しては，他の疾図 4網膜細胞移植生後5 日目のマウス網膜細胞（白）を網膜変性初期のモデルマウス網膜へ移植すると完全な視細胞の形状を呈して生着する．ONL：外顆粒層．190あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （52）2） 和田裕子，玉井信：日本人常染色体優性網膜色素変性の分子遺伝学的検討．日眼会誌 107：687-694, 20033） Bainbridge JW, Smith AJ, Barker SS et al：Effect of genetherapy on visual function in Leber’s congenital amaurosis.N Engl J Med 358：2231-2239, 20084） Maguire AM, Simonelli F, Pierce EA et al：Safety andefficacy of gene transfer for Leber’s congenital amaurosis.N Engl J Med 358：2240-2248, 20085） Lamba DA, Gust J, Reh TA：Transplantation of humanembryonic stem cell-derived photoreceptors restoressome visual function in Crx-deficient mice. Cell Stem Cell4：73-79, 2009くない．60 歳代でも中心に視野が残り視力良好例もあるが，視野狭窄のため歩行など視野を要する動作が困難となり生活に支障をきたす．白内障など，合併症による視力低下の一部は手術によって視機能が改善する．文献1） Fishman GA：Retinitis pigmentosa. Genetic percentages.Arch Ophthalmol 96：822-826, 1978新糖尿病眼科学一日一課初版から7 年，糖尿病の治療，眼合併症の診断，治療の進歩に伴い，待望の改訂版刊行！【編集】堀貞夫（東京女子医科大学教授）・山下英俊（山形大学教授）・加藤聡（東京大学講師）本書の初版が出版されて7 年余がたった．この間に糖尿病自体の治療や合併症の診断と治療が大きく変遷し進歩した．ことに糖尿病網膜症と糖尿病黄斑浮腫の発症と進展に関与するサイトカインの研究が進展し，病態の解明が大きく前進した．これを踏まえて，発症と進展に関与する薬物療法の可能性を追求する臨床試験が進んでいる．一方で，視機能，ことに視力低下に直接つながる糖尿病黄斑浮腫の治療は，現時点で最も論議が活発な病態となっている．硝子体手術やステロイド薬の投与の適応と効果について，初版が出版された頃に比べると大きく見解が変化している．そして，糖尿病黄斑浮腫の診断に大きな効果を発揮する画像診断装置が普及した． （序文より）〒113－0033 東京都文京区本郷2－39－5 片岡ビル5F振替00100－5－69315 電話（03）3811－0544 株式メディカル葵出版会社Ⅰ糖尿病の病態と疫学Ⅱ糖尿病網膜症の病態と診断Ⅲ網膜症の補助診断法Ⅳ糖尿病網膜症の病期分類Ⅴ糖尿病網膜症の治療 Ⅵ糖尿病黄斑症Ⅶ糖尿病と白内障Ⅷその他の糖尿病眼合併症Ⅸ網膜症と関連疾患Ⅹ糖尿病網膜症による中途失明糖尿病眼科における看護Ⅸ■ 内容目次■B5 型総224 頁写真・図・表多数収載定価9,660 円（本体9,200 円＋税460 円）

176 あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 0910-1810/10/\100/頁/JC（O0P0Y）腫，加齢黄斑変性症など〕，先天性（optic nerve pit，小眼球），炎症性〔ぶどう膜炎（p171.175 参照）〕，腫瘍性（悪性黒色腫，転移性脈絡膜腫瘍など），その他（ステロイド長期使用，妊娠，慢性腎不全，心不全など）があげられる1,2）．2. 緩徐に「かすみ」を起こす病態緩徐に進行する「かすみ」を起こす病態としては，硝子体混濁，黄斑浮腫などがあげられる．硝子体混濁を起こす病態は，先天性遺残物由来のもの（硝子体動脈遺残など），原発性のもの，炎症細胞の浸潤，腫瘍性混濁などさまざまである．原発性の硝子体混濁は通常，飛蚊症などの症状は起こすが，「かすみ」，視力障害を自覚することは少ない．具体的疾患としては星状硝子体症，閃輝性硝子体融解，アミロイドーシスなどがある．炎症性混濁には眼内炎，ぶどう膜炎（p171.175 参照），腫瘍性混濁には悪性リンパ腫，網膜芽細胞腫などがある．黄斑浮腫を起こす病態は，網膜のバリア機構（血液網膜関門，blood-retinal barrier：BRB）の破綻と硝子体牽引の因子が絡み合って浮腫が生じる．BRB の破綻の原因としては糖尿病網膜症，ぶどう膜炎，網膜静脈閉塞症，加齢黄斑変性症，傍中心窩毛細血管拡張症などがある．糖尿病黄斑浮腫は血液網膜関門の破綻による浮腫であるが，毛細血管瘤からの局所性血漿成分の漏出による局所性黄斑浮腫と，びまん性に透過性の亢進した黄斑部I眼の「かすみ」を起こす病態 1. 急性に「かすみ」を起こす病態急性に進行する「かすみ」を起こす病態としては，硝子体出血，網膜.離などがあげられる．硝子体出血の病態は，眼内新生血管からの出血，また網膜出血が硝子体中に流入した結果起こることが多い．患者は突然の急激な眼の「かすみ」（霧視），視力低下をきたす．硝子体出血をきたす疾患は，後部硝子体.離による網膜血管の破綻（網膜裂孔，avulsed vessel），網膜新生血管によるもの（糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症，Eales 病，未熟児網膜症，ぶどう膜炎），その他の原因としては加齢黄斑変性を含む新生血管黄斑症，網膜細動脈瘤，外傷，レーザー光凝固後，硝子体術後，Terson症候群，Coats 病，などがある．網膜.離は，裂孔原性網膜.離と非裂孔性（おもに滲出性）網膜.離があるが，比較的急性に進行する「かすみ」を訴える場合には裂孔原性を疑い，比較的緩徐に進行する「かすみ」を訴える場合には滲出性が想定される．裂孔原性網膜.離では，先行症状として飛蚊症，光視症，視野障害などを訴え，「かすみ」，視力障害を訴えた場合，.離が黄斑部に及んでいることが考えられる．滲出性網膜.離をきたす疾患には，特発性のもの（uveal effusion syndrome，Coats 病），黄斑疾患に伴うもの〔中心性漿液性脈絡網膜症（CSC），糖尿病黄斑浮（ 38）＊ Sachi Abe & Hidetoshi Yamashita：山形大学医学部眼科学講座〔別刷請求先〕阿部さち：〒990-9585 山形市飯田西2-2-2山形大学医学部眼科学講座眼のかすみを起こす疾患（5）後天性網膜・硝子体疾患Diseases with Blurred Vision（5）：Secondary Vitreoretinal Diseases阿部さち＊山下英俊＊特集●眼のかすみ あたらしい眼科 27（2）：176.184，2010（39） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010177II眼の「かすみ」を起こす病態の原因疾患―診断と治療― 1. 硝子体出血硝子体出血の診断は細隙灯顕微鏡による前部硝子体の観察と眼底検査による．硝子体出血においては原因疾患によって治療の緊急性が異なるため，硝子体出血をみた場合，原因疾患の推測が重要である．眼底が透見できる場合には詳細な眼底検査を行う．また，病歴も原因を推測するうえで重要である．糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症などによる網膜新生血管からの出血は，病歴，全身および眼科的診察所見から推測することができる．すなわち糖尿病，高血圧など血管からの漏出によるびまん性黄斑浮腫があり，眼底所見，視力の低下の程度が異なっている．硝子体の関与，おもに硝子体の牽引による黄斑浮腫を起こす疾患は，黄斑前膜，黄斑硝子体牽引症候群（macularvitreous syndrome），網膜.離術後などがある．そのほかに黄斑浮腫をきたすものとしては，エピネフリンやラタノプロスト点眼，白内障術後の黄斑浮腫（Irvine-Gass 症候群），外傷性低眼圧黄斑症，放射線網膜症などがある．滲出性網膜.離の項で述べたステロイド長期使用，妊娠，慢性腎不全，心不全なども黄斑浮腫をきたす可能性がある1）．表 1眼の「かすみ」を起こす後天性網膜・硝子体疾患病態原因疾患急性進行硝子体出血・後部硝子体.離によるもの（網膜裂孔，avulsed vessel）・網膜新生血管によるもの（糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症，Eales 病，未熟児網膜症，ぶどう膜炎）・その他（ 加齢黄斑変性症，網膜細動脈瘤，外傷，レーザー光凝固後，硝子体術後，Terson症候群，Coats 病など）裂孔原性網膜.離非裂孔原性（滲出性）網膜.離・特発性のもの（Uveal effusion syndrome，Coats 病）・黄斑疾患に伴うもの（中心性漿液性脈絡網膜症，糖尿病黄斑浮腫，加齢黄斑変性症など）・先天性のもの（Optic nerve pit, 小眼球）・炎症性のもの（ぶどう膜炎）・腫瘍性（悪性黒色腫，転移性脈絡膜腫瘍）・その他（ステロイド長期使用，妊娠中，慢性腎不全，心不全など）緩徐進行硝子体混濁・先天性遺残物由来・変性混濁（星状硝子体症，閃輝性硝子体融解，アミロイドーシスなど）・炎症性混濁（眼内炎，ぶどう膜炎）・腫瘍性混濁（悪性リンパ腫，網膜芽細胞腫）黄斑浮腫・血液網膜関門の破綻によるもの（ 糖尿病黄斑浮腫，ぶどう膜炎，網膜静脈閉塞症，加齢黄斑変性症，傍中心窩毛細血管拡張症など）・硝子体の関与によるもの（黄斑前膜，黄斑硝子体牽引症候群，網膜.離術後）・その他（ エピネフリン/ラタノプロスト点眼，Irvine-Gass 症候群，外傷性眼圧黄斑症，放射線網膜症など）178あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （40）眼底検査，B モードエコーで網膜.離が確認された硝子体出血では早期に硝子体手術を行う必要がある．手術の時期が遅れると，増殖硝子体網膜症（proliferativevitreoretinopathy：PVR）発症や虹彩ルベオーシス発症のリスクがある．原因不明の硝子体出血でも同様の理由から早期硝子体手術の適応となる．網膜.離がなく，かつ糖尿病黄斑浮腫や網膜静脈閉塞症などの網膜血管病変を伴わない硝子体出血であれば，自然吸収を待ちながら超音波診断を行って出血の動向を観察し，出血が消退しない場合に硝子体手術を考慮する．また，その原因が増殖糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症からの新生血管の場合は硝子体出血の除去と同時に，レーザー光凝固術を追加する必要もある5）．2. 裂孔原性網膜.離裂孔原性網膜.離とは網膜の裂孔を通して液状硝子体が視細胞層と網膜色素上皮の間に入り込む病態である．網膜裂孔はその形態により，狭義の網膜裂孔（retinaltear）と網膜円孔（retinal hole）に分類される．Retinaltear は後部硝子体.離（posterior vitreous detachment：PVD）が起こる際に硝子体と網膜の接着が強い部分に起きやすい．裂孔の存在範囲が90°以上にわたる大きさのものを巨大裂孔という．裂孔が起きるとPVDが起こっている中年以降では.離は急速に進行することが多い．一方，retinal hole は若年者に起こりやすい．網膜の萎縮，菲薄化した部分に発生し，格子状変性に伴うことが多く，網膜.離に格子状変性が合併する頻度は約3/4 ともいわれる．.離の進行は緩徐で平たんな.離をきたすことが多い．強度近視の高齢女性や後部強膜ぶどう腫に伴う場合は黄斑円孔網膜.離を念頭に置く必要がある．裂孔原性網膜.離の診断は眼底検査による（図1）．診断には双眼倒像鏡を使って立体的に眼底検査を行うことが強く推奨される．各種コンタクトレンズを併用した細隙灯顕微鏡での観察も有用である．いずれの方法においても強膜を圧迫して網膜周辺部まで入念に観察する必要がある．裂孔の発見が困難な場合も，硝子体中に色素細胞が浮遊している「タバコダスト」の所見があれば，裂孔の存在を強く疑い，術前になるべくPVD の状の全身疾患の有無とそのコントロール状態，特に糖尿病網膜症では僚眼の状態も詳細に観察する必要がある．僚眼に増殖糖尿病網膜症があれば，初診の患者であっても眼底の状態を推測できる．糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症では眼底検査で網膜新生血管を確認できることもあるが，定期的な蛍光眼底造影検査を行うことで早期の検出，治療開始が可能なる2）．ほかに，全身疾患に関連して起こる硝子体出血にTerson 症候群がある．Terson 症候群はくも膜下出血により脳圧が亢進し網膜静脈圧が上がることにより起こると考えられている3）．後部硝子体.離による網膜血管の破綻を想定した場合には特に患者の年齢が参考になる．この際，発症前患眼または僚眼の屈折，眼軸長も参考にする．外傷，眼科治療（網膜光凝固，硝子体手術など）も硝子体出血の原因となりうるので，詳細に既往歴を聞く必要がある．Eales 病では比較的若年（30.40 歳代）の男性に多く，若年性再発性網膜硝子体出血ともいわれ，比較的まれであり，病態もいまだ不明な疾患である．周辺部網膜に網膜静脈炎，網膜血管閉塞と網膜無灌流領域の形成がみられ，それに伴う網膜新生血管から硝子体出血が生じる．通常両眼性である4）．眼底が透見しにくい場合は，超音波B モードエコーを行う．網膜.離の有無と後部硝子体.離の有無を調べる．びまん性硝子体出血では，硝子体全体に出血が存在する場合，エコーが点状に観察される．後部硝子体.離型では後部硝子体膜に出血が凝集し膜状に観察され，後部硝子体腔に高エコー輝度として観察される．網膜.離と後部硝子体膜に凝集した硝子体出血の鑑別は，視神経乳頭との連続の有無で判断できる．視神経乳頭を含む断面でとれば，.離網膜は全.離であっても必ず乳頭から鋸状縁に続く漏斗状のエコー像として捉えられる．ただし，後部硝子体.離が乳頭に及ばない場合ではこの限りではない．色知覚（color perception），光投影能（light projection）の検査も有用である．色知覚の有無で黄斑機能が保たれているかみることができる．また，光投影能の検査で異常を示せば，網膜.離の合併とその部位を想定できる．（41） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010179年齢は50.60 歳代の中高年齢層と20 歳代の若年層に分かれ，中高年齢層の場合は後部硝子体.離によるものが多い．.離が生じればその部位に一致して視野欠損を自覚する．また，.離が黄斑部に及べば中心視力の低下や変視症が出現する6）．3. 非裂孔原性（滲出性）網膜.離a.先天性の疾患としては視神経乳頭小窩（opticnerve pit），視神経乳頭小窩黄斑症候群（pit-macularsyndrome），小眼球などを考える．b.特発性のものとしてはuveal effusion syndrome，Coats 症などがある．Uveal effusion syndrome は，1963 年にSchepens らによって提唱された概念で，可動性の高い網膜下液（頭位によって移動する）と周辺部脈絡膜.離を特徴とする非裂孔原性網膜.離である．中年の男性に好発し，時期を異にして両眼性に発症する．また，前房に炎症を認めず，脳脊髄液圧の上昇と髄液蛋白の増加を認める．真性小眼球に合併することが多い．高度の遠視と浅前房の所見を認める例が多い．滲出性網膜.離を起こす病態としては強膜の肥厚により渦静脈が圧迫され脈絡膜血管外の蛋白質に富む組織液の眼球外への排出が妨げられることによる病態が考えられている．診断は，眼底検査，フルオレセイン蛍光眼底造影検査（FA）の所見による．真性小眼球を疑い眼軸長の測定を行うことも重要である．特に後述の多発性後極部網膜色素上皮症（multifocal posteriorpigment epitheliopathy：MPPE）との鑑別は，治療方針を決めるうえで注意を要する．Uveal effusionsyndrome ではFA でleopard-spot-pattern とよばれる色素上皮の色調ムラを認め，漏出点は認めない．MPPEではFA でアーケード付近に多数の漏出点を認め，この所見の違いから鑑別される7）．Coats 病は網膜下の著明な滲出物を特徴とする疾患である．一般に若年男性に多く，片眼性に発症する．他に全身合併症を伴わないのが一般的である．眼底検査では網膜血管拡張，網膜滲出性変化，滲出性網膜.離を特徴とする．滲出性変化が黄斑部付近に及ぶ場合，視力低下をきたす．FA でも網膜血管異常と透過性亢進による蛍光漏出，無灌流領域が観察される．網膜血管異常所見と態や硝子体の液化所見，.離の状態を把握することも有用である．問診も詳細に行う必要がある．家族歴，外傷の有無，アトピー性皮膚炎の既往，ボクシング，相撲などの頭部に衝撃が加わるスポーツも裂孔原性網膜.離の原因となりうる．牽引性網膜.離との鑑別のために，糖尿病網膜症，網膜静脈分枝閉塞症，ぶどう膜炎などの眼科疾患の既往も聴取する．裂孔原性網膜.離に伴う症状としては光視症と飛蚊症である．後部硝子体.離が急激に生じた場合には閃光を自覚することが多く，前駆症状に光視症がある場合は後部硝子体.離に伴うものを考える．また，患者の年齢も参考になる．裂孔原性網膜.離の好発ba図 1裂孔原性に合併した硝子体出血硝子体腔内に出血しているが眼底は透見可能な程度（a）で，網膜裂孔が観察できる（b）．180あたらしい眼科 Vol. 27，No. 2，2010 （42）の有無が特に有用である（図2）．高齢者で黄斑部に漿液性網膜.離を認めた場合，加齢黄斑変性症に伴う可能性を常に念頭に置く必要がある．2008 年に発表された加齢黄斑変性の分類と診断基準では，滲出型加齢黄斑変性の随伴所見に漿液性網膜.離を含む滲出性変化が含まれている．以前まで狭義加齢黄斑変性（AMD）とよばれた脈絡膜新生血管を有する滲出型加齢黄斑変性，その特殊型であるポリープ状脈絡膜血管症（PCV），網膜血管腫状増殖（retinal angiomatousproliferation：RAP）のいずれでも生じる可能性があり，して動脈瘤様変化，動静脈吻合，毛細血管床の減少がしばしば認められる．特に若年者では網膜芽細胞腫との鑑別のためにCT（コンピュータ断層撮影）や超音波検査は必須である．網膜芽細胞腫ではCT で特徴的な石灰化所見がみられるが，Coats 病では石灰化所見は認めない．また，Coats 病では網膜芽細胞腫にみられるように硝子体混濁がないこと，Coats 病に特徴的な黄色滲出物が網膜芽細胞腫では一般に伴わないことなども鑑別に有用である．ほかに鑑別疾患としてはEales 病，Leber 粟粒血管瘤，von Hippel 病，網膜海綿状血管腫などがある8）．c.黄斑疾患に伴うものとしては中心性漿液性脈絡網膜症（central serous chorioretinopathy：CSC），加齢黄斑変性症，糖尿病黄斑浮腫などが考えられる．CSC はおもに中年男性の片眼に発症する．その症状は変視症，小視症などさまざまで，おおむね矯正視力は良好な場合が多いが，再発する例もまれではない．その病態はいまだ明らかになっていない．何らかの原因で，色素上皮障害が起こり，バリア破綻のため脈絡膜側より網膜下へ水分の漏出が起こるものと考えられていた．近年インドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（IA），Heidelberg Retina Angiograph（HRA）などによる眼底撮影法の改良技などにより脈絡膜血管の透過性亢進所見が特にCSC の重症例である多発性後極部網膜色素上皮症やchronic CSC でみられることが明らかになった．原因としては心身の過労，攻撃的，せっかちなどの特徴をもつ行動パターン，妊娠，副腎皮質ステロイド薬長期投与などが誘因となることも知られている．診断は，検眼鏡的診察と，FA，光干渉断層計（optical coherencetomography：OCT）が用いられる．FA では典型的には造影早期からの1.数カ所の点状蛍光漏出の拡大がみられる．蛍光漏出の型は早期は噴出型（smoke-stack）となり，経過が長くなるにつれ漏出スピードが落ち，円形拡大型（ink blot）となることが多い．鑑別すべき疾患としては，若年者では炎症性疾患によるもの，特発性脈絡膜新生血管によるもの，先天性の疾患によるもの（opticnerve pit，小眼球など）などがあり，高齢者では特に加齢黄斑変性の一亜型であるポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidal vasculopathy：PCV）との鑑別が重要である．PCV との鑑別にはIA 上のポリープ病変の検出ab図 2 ポリープ状脈絡膜血管症に合併した漿液性網膜.離のOCT 所見眼底所見では，橙赤色隆起病変と，その周囲に漿液性網膜.離とそれを示唆する硬性白斑を認める（a）．IA で橙赤色隆起病変に一致するポリープ病巣と周囲の異常血管網を認める（b）．（43） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010181その診断には細隙灯顕微鏡と前置レンズを用いた詳細な眼底検査とともに，蛍光眼底造影検査，OCT が必須である．特にIA がCSC などの他疾患との鑑別，病態の理解のためにも重要である．糖尿病黄斑浮腫については次項で詳しく述べるが，.胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema：CME）が典型的ではあるが，漿液性網膜.離を生じる症例も少なくない．4. 黄斑浮腫黄斑浮腫を起こす代表的な具体的疾患の診断について述べる．a. 糖尿病網膜症糖尿病黄斑浮腫は黄斑付近に毛細血管瘤などが多数発生し，血漿成分が血管外へ漏出して，黄斑の一部に限局した浮腫が生じる局所性黄斑浮腫と，黄斑部の増殖膜や硝子体の収縮，血管の透過性亢進などによりびまん性の浮腫が生じるびまん性黄斑浮腫とに分けられる．網膜血管の内皮細胞，網膜色素上皮ではtight junction による細胞間結合によりバリアを形成しているが，このバリアが障害されることによって網膜内に浮腫を生じ，血漿蛋白や脂質の沈着をきたすことがその病態である．糖尿病黄斑浮腫は糖尿病網膜症の進行に並行して重症化することが多いが，軽症.中等症非増殖性網膜症でも発症することがあり注意が必要である．診断には糖尿病合併を確認し，加えて眼底検査を行うことによる．蛍光眼底造影検査も血管透過性，毛細血管瘤などの検出には有用である．また近年，OCT の進歩により，黄斑部浮腫の病態を鮮明に描出することができるようになった．OCT では.胞様，漿液性網膜.離を伴うものなどの浮腫の形態や，プログラム解析によって網膜浮腫の程度を定量的に評価することが可能になった（図3）9）．b. 網膜静脈閉塞症〔網膜中心静脈閉塞症（central retinalvein occlusion：CRVO），網膜静脈分枝閉塞症（branchretinal vein occlusion：BRVO）〕CRVO は視神経乳頭内の強膜篩状板付近で網膜中心静脈が閉塞し，出血などを起こす．網膜出血は全周に広範に起こる．火炎状，しみ状出血が特徴的で，視神経乳頭を中心に放射状に広がる眼底所見から診断できる．上abc図 3糖尿病黄斑浮腫糖尿病黄斑浮腫を認める．検鏡的には黄斑浮腫とその周囲に硬性白斑の出現を認め（a），FA で黄斑部に旺盛な造影剤の漏出を認める（b）．OCT では黄斑部に.胞様黄斑浮腫（CME）と漿液性網膜.離（SRD）両方の所見を認める（c）．182あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （44）下の主幹静脈が閉塞したものは半網膜中心静脈閉塞症（hemi-CRVO）とよばれる．虚血が高度な場合には軟性白斑が出現する場合もある．FA を施行し，腕-網膜時間，網膜内循環時間，無灌流領域の検出を行う．広範な網膜の虚血から黄斑部浮腫をひき起こし，これが視力低下の原因となる．広範な無灌流領域を伴う虚血型であれば，早期に汎網膜光凝固術を行う必要がある．虚血の高度なものでは発症から1 カ月以内に虹彩ルベオーシスを起こし，新生血管緑内障をひき起こす場合もある．BRVO は網膜の静脈分枝が動脈との交叉部で閉塞し起こる．網膜血管の動脈と静脈の交叉部では外膜が共有されているため，動脈硬化を起こした動脈は静脈を圧迫し，内腔の狭小化と血栓をひき起こす．一般に閉塞部位は上耳側が多いといわれているが，静脈閉塞部位と出血部位にかかわらず，黄斑浮腫を起こす可能性があり視力低下の原因となる．診断は眼底検査と蛍光眼底造影検査による．黄斑浮腫の検出にはOCT が有用である10）．c. 加齢黄斑変性（age-related macular degeneration：AMD）滲出型加齢黄斑変性のすべての病型で網膜浮腫を生じうる．特に，滲出型加齢黄斑変性の特殊型である網膜血管腫状増殖（RAP）は2001 年にYannuzzi らによって報告された，網膜内に異常血管増殖をきたしやがて網膜内と脈絡膜の異常血管が吻合（retinal-choroidal anastomosis：RCA）を形成する病態である．多発性軟性ドルーゼンに合併する．OCT で網膜色素上皮.離（pigmentepithelial detachment：PED）をほぼ全例に認め，.胞様黄斑浮腫を形成することが多い（図4）11）．d. 傍中心窩毛細血管拡張症（idiopathic juxtafovealretinal telangiectasis：IJRT）傍中心窩毛細血管拡張症は，傍中心窩毛細血管の拡張部からの滲出によって黄斑浮腫，滲出物，.胞様黄斑浮腫をきたす疾患である．原因は不明だが，何らかの網膜血管の微小循環障害が考えられている．2006 年にYannuzziらは1993 年にGass とBlodi によって3 群に分類されたものを簡素化し，血管瘤型aneurysmal telangiectasia（Type I）と血管拡張型perifoveal telangiectasia（Type II）に分類した．診断は眼底検査と蛍光眼底造影検査，OCT による．検鏡所見は，Type I の血管瘤型では網膜出血はほとんどなく，傍中心窩に血管瘤と硬性白斑があればこの疾患が疑われる．網膜静脈分枝閉塞症に伴うものなど，続発性のものとの鑑別は蛍光眼底造影検査による．Type IIの血管拡張型ではクリスタリン様沈着物や色素プラークがあればこの疾患を疑う．前述の網膜血管腫状増殖（RAP）との臨床的に鑑別を行うことは困難である．多発性軟性ドルーゼンがあればRAP を強く疑う12）．e. 黄斑前膜（epiretinal membrane：ERM），黄斑硝子体牽引症候群（macular vitreous traction syndrome）黄斑前膜は中高年に好発し，女性に多いとされる．90％ で後部硝子体.離（posterior vitreous detachment：PVD）を伴っている．その病態は，黄斑上の残存硝子体皮質を主体とした組織が内境界膜に付着して牽引力を及ぼした結果である．診断は眼底所見とOCT を用いて行う．眼底所見は，初期にはwater silk reflex とよばれるキラキラとした反射として捉えられる．この網膜前膜が収縮すると中心窩に前方への牽引が発生するため，中心窩陥凹は消失し網膜血管への牽引力により網膜浮腫を起こす．視力障害，歪視などの自覚症状がある場合に外科的治療の適応となる（図5）．黄斑硝子体牽引症候群は，PVD の進行が黄斑近傍で停止し，黄斑部を前方向に牽引することにより起こる病図 4 網膜血管腫状増殖（retinal angiomatous proliferation：RAP）の眼底写真黄斑部への軟性ドルーゼンの集簇と，その内部の網膜出血，網膜浮腫を認める．あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010183態である．その8 割程度に網膜の.胞様変化を伴うとの報告もある．診断は眼底検査で硝子体を観察し，PVDの状態を確認することで行う．近年OCT 技術の進歩によりその形態，病態が解明されはじめており，網膜.離も合併しうることが明らかになってきている13）．5. 硝子体混濁原発性に混濁をきたすものとしては星状硝子体症（asteroid hyalosis）， 閃輝性硝子体融解（synchysisscintillans），アミロイドーシスなどがある．星状硝子体症は一般に60 歳以上の高齢者にみられる硝子体の変性疾患である．硝子体に星屑を散りばめたような黄白色の混濁を認める．星状体が硝子体のコラーゲン線維内に付着し，線維の変性をひき起こすと考えられている．軽度から中等度の場合無症状のことが多いが，変性の進行により「かすみ」，視力低下をきたす場合もあり，硝子体手術の適応となることもある．星状硝子体症と所見が類似している疾患として，閃輝性硝子体融解， 眼コレステロール症（cholesterosisoculi）とよばれる疾患もある．コレステロールが硝子体腔に浮遊した状態である．原因としては眼外傷や眼内炎などにより眼内の細胞の壊死，代謝障害によると考えられている．眼球癆の一つの徴候であることもある．治療は原疾患への対処である．アミロイドーシスはアミロイドが全身の組織に沈着するまれな疾患であり，おもに家族性原発性アミロイドーシスにみられる眼合併症の一つである．ガラス綿様硝子体混濁（glass-wool vitreousopacities）とよばれる特徴的な所見から診断される．通常は治療の対象にはならないが，「かすみ」，飛蚊症，視力低下を呈すると硝子体手術の適応となる場合もある．腫瘍性の硝子体混濁は，眼内悪性リンパ腫（intraocularlymphoma）や網膜芽細胞腫でみられる．眼内悪性リンパ腫の好発年齢は50 歳以上で，両眼性が多い．硝子体中に白色の細胞をみることが多く，オーロラ状混濁と表現されることもある．網膜病変を伴うものでは，網膜深層に多発性の黄色白斑がみられ，経過とともに徐々に融合・拡大する．この場合，腫瘍細胞はBruch 膜と網膜色素上皮の間に存在する．治療は化学療法と放射線療法が奏効する．眼内悪性リンパ腫は臨床所見からぶどう膜炎による炎症性の硝子体混濁と類似しているが，ステロイドが無効である場合，鑑別疾患として悪性リンパ腫を念頭に置く必要がある．網膜芽細胞腫では硝子体播種をきたした場合，硝子体混濁をきたす．診断は画像検査で，CT で石灰化がみられるのが特徴的である14）．文献1） 竹内大：霧視：主訴から見た眼科疾患の診断と治療．眼科 45：1521-1529, 20032） 秋葉純：硝子体出血．眼科診療ガイド，p434，文光堂，20043） 前野貴俊：くも膜下出血．眼底アトラス，p.344，文光堂，2006（45）ab図 5黄斑前膜の眼底写真とOCT 所見眼底写真で中心窩に向かう放射状の皺襞が観察され，中心部は膜の収縮により不透明な組織が観察される（a）．OCTでは黄斑部は平坦化し硝子体腔側に牽引がかかっていることが推察される（b）．184あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，20104） 石原菜奈恵，湯澤美都子：Eales 病，特発性網膜静脈周囲炎．眼科診療ガイド，p354，文光堂，20045） 竹内忍：超音波検査．眼科MOOK, No.21, p34-50，金原出版， 19846） 山本修一：裂孔原性網膜.離．眼科当直医・救急ガイド，p33-37，文光堂，20047） 高橋牧：Uveal effusion：眼科疾患アトラス─網膜硝子体疾患．眼科 50：1506-1507, 20088） 佐藤達彦，日下俊次：Coats 病．眼底アトラス，p110-111，文光堂，20069） 永沢倫，山下英俊：糖尿病網膜症の概念・病因・分類・診断：新時代の糖尿病学．日本臨牀 66：144-148, 200810） 戸張幾生：CRVO, BRVO, hemi-CRVO の分類．網膜静脈閉塞症，p16-41，メディカル葵出版，200211） 五味文：網膜内血管腫状増殖．眼底アトラス，p154-155，文光堂，200612） Yannuzzi LA, Bardal AM, Freund KB et al：Idiopathicmacular telangiectasia. 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0910-1810/10/\100/頁/JCOPYルコイドーシス，原田病，交感性眼炎などが代表である．また，感染性炎症であるトキソプラズマ症，結核，ウイルス感染なども肉芽腫性変化を生じる．非肉芽腫性ぶどう膜炎では，急性期に血管透過性の亢進により眼内に滲出物，多核白血球の浸潤，線維素の析出がみられる．急性期をすぎると，おもにリンパ球，形質細胞の浸潤がみられる．原因は，Behcet 病，急性前部ぶどう膜炎，若年性関節リウマチ，糖尿病などがある．感染性炎症でも細菌感染や真菌感染で類似の病態をとる．眼は腫瘍の発生しにくい器官であるが，ぶどう膜組織からは腫瘍が発生することがまれではない．代表的なものとしては，脈絡膜が血管および色素（メラニン）に富む組織であるため，脈絡膜血管腫などの良性腫瘍や脈絡膜悪性黒色腫の悪性腫瘍があげられる．また，炎症性疾患に類似した臨床像をとる眼内悪性リンパ腫が近年増加傾向にあり注目されている．はじめにぶどう膜は，虹彩，毛様体，脈絡膜から構成され，色素と血管に富む組織である．たとえば，脈絡膜の循環血液量は網膜のそれと比べてはるかに大量であり，組織単位容積比で10 倍以上となっている．脈絡膜のなかでも部位による差異があり，黄斑部を含む後極部脈絡膜では周辺部脈絡膜の約10 倍の血液循環量があると報告されている．この豊富な血液循環と局所的な血液量の差異を実現しているのは，脈絡膜の独特な血管構造による．その血管の周囲をメラニン保有細胞に富む結合組織が埋めている．このような解剖学的特徴により，ぶどう膜組織特有の疾患が発生する．Iぶどう膜疾患上述のように，ぶどう膜組織には血流が豊富であるため，体内の微生物や抗原蛋白が侵入しやすい環境にある．そのため，感染性炎症や非感染性炎症がしばしば生じることとなる．病原体としては，細菌，ウイルス，寄生虫などがあり，血行性あるいは神経行性に眼内に感染し発症する（表1）．一方，非感染性炎症は病理組織学的に，肉芽腫性と非肉芽腫性炎症に分類される．肉芽腫性ぶどう膜炎では，病原体や自己組織などに対する反応により，類上皮細胞が結節を形成する．類上皮細胞は，組織中のマクロファージや血中の単球に由来するとされ，結節の周囲にはリンパ球や形質細胞の浸潤がみられる．原因としては，サ（33） 171＊ Kei Nakai & Nobuyuki Oguro：大阪大学大学院医学系研究科眼科学〔別刷請求先〕中井慶：〒565-0871 吹田市山田丘2-2大阪大学大学院医学系研究科眼科学特集●眼のかすみ あたらしい眼科 27（2）：171.175，2010眼のかすみを起こす疾患（4）ぶどう膜疾患Diseases with Blurred Vision（4）：Uveal Diseases中井慶＊大黒伸行＊表 1感染性，非感染性ぶどう膜炎感染性非感染性眼トキソプラズマ症眼トキソカラ症急性網膜壊死サイトメガロウイルス網膜炎HTLV-1 関連ぶどう膜炎真菌性眼内炎結核梅毒サルコイドーシス原田病Behcet 病HLA-B27 関連ぶどう膜炎Posner-Schlossman 症候群Fuchs 虹彩異色性虹彩毛様体炎リウマチ関連ぶどう膜炎糖尿病性虹彩炎172あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （34）貯留，硝子体混濁．続発病変：白内障，緑内障，黄斑上膜．III代表的ぶどう膜疾患とその特徴サルコイドーシス（図1）：豚脂様角膜後面沈着物，虹彩後癒着と虹彩結節．真珠首飾状硝子体混濁，結節性網膜静脈炎，両眼性．原田病（図2）：両眼同時発症，後極部に円板状網膜.離が多発，蛍光漏出著明．治癒後夕焼け状眼底．IIぶどう膜疾患と「眼のかすみ」ぶどう膜疾患において「眼のかすみ」を生じる病態をまとめると下記のようになる．虹彩炎：角膜後面沈着物（角膜内皮障害による角膜浮腫），前房水混濁（フレアの増強）．毛様体炎：硝子体炎による硝子体混濁，黄斑部浮腫．網脈絡膜炎：硝子体混濁，黄斑部病変．腫瘍性疾患：腫瘍の後極部への直接浸潤，網膜下液のa b図 1サルコイドーシス結節性網膜静脈炎（a；矢印）とその蛍光眼底造影写真（b）．a b図 2原田病初期には黄斑部から乳頭周囲に含んで後極部に網膜.離を生じる（a）．やがて，末期には夕焼け状眼底を呈するようになる（b）．（35） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010173網膜動脈炎．Acute retinal necrosis（ARN）ともいう．真菌性眼内炎（図6）：網膜表層から硝子体内へ大型の濃厚な黄白色滲出斑．強い硝子体混濁．中心血管栄養中（IVH）の患者に多くみられる．サイトメガロウイルス性網脈絡膜炎（図7）：免疫抑制薬，抗癌薬，大量の抗生物質やステロイド投与を受け後天性に免疫能の低下した場合に日和見感染症として発病．後極部網膜深層に濃厚な黄白色滲出斑．網膜出血はBehcet 病（図3）：眼症状（ぶどう膜炎）が発作性，一過性，再発性に出現し，寛解期には痕跡が残らない．全身症状の経過が大切．結核性ぶどう膜炎（図4）：結核性網膜静脈周囲炎を生じる場合と，脈絡膜結核腫として脈絡膜から網膜深層に滲出斑を生じるものがある．桐沢型ぶどう膜炎（図5）：片眼性，眼痛，眼圧上昇あり．強い硝子体混濁と眼底周辺部に濃厚な広い滲出斑．a b図 3Behcet 病前房蓄膿（a）と網膜の火炎状出血（b）が観察されることが多く，網膜分枝閉塞症のように見えるが，同時に静脈炎も見られる．数週間で出血は吸収される．図 4結核性ぶどう膜炎網膜血管炎（閉塞性血管炎）の所見を認める．図 5桐沢型ぶどう膜炎眼底周辺部の網膜深層に濃厚な黄白色滲出斑を認める．網膜動脈炎を伴い，滲出斑は後極部へと拡大する．174あたらしい眼科 Vol. 27，No. 2，2010 （36）多い．脈絡膜骨腫（図8）：若い女性にみられる異所性の骨形成．腫瘍は，黄白色あるいは橙色で，円形または卵円形で，多くは乳頭近傍に存在している．超音波検査では高反射像で，CT（コンピュータ断層撮影）検査では正常の骨と同様の高輝度像が眼内に観察される．図 8脈絡膜骨腫乳頭近傍に存在する黄白色，橙色の円形の腫瘍．図 6真菌性眼内炎大量の硝子体混濁と網膜表層の柔らかい濃厚な滲出斑を認める．図 7サイトメガロウイルス網膜炎網膜出血を伴う濃厚な網膜の滲出斑．a b図 9脈絡膜悪性黒色腫a：後極部周辺．耳側下方に悪性黒色腫を認める．b：茶褐色の腫瘍が隆起しているのが観察される．（37） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010175文献1） 八代成子：基礎からわかるぶどう膜炎（水木信久編），p31-39，金原出版，20062） 大西克尚：脈絡膜の腫瘍．眼科で診る腫瘍性疾患，p62-63，文光堂，19993） 佐々本研二：図説眼科鑑別診断（1）．p32-37，メジカルビュー社，19874） 湯浅武之助，春田恭照：図説眼科鑑別診断（2）．p104-109，メジカルビュー社，19875） 宇山昌延：図説眼科鑑別診断（2）．p110-115，メジカルビュー社，1987脈絡膜悪性黒色腫（図9）：脈絡膜の色調を反映した茶褐色の腫瘍である．蛍光眼底造影検査で多くの場合，過蛍光を示すことより，低蛍光を示す脈絡膜母斑との鑑別が可能である．脈絡膜血管腫（図10）：腫瘍は赤色ないし橙色の隆起性病変で，平坦な網膜.離を伴うことが多い．良性の腫瘍であるが，無色素性悪性黒色腫，転移性脈絡膜腫瘍との鑑別が重要である．a b図 10脈絡膜血管腫赤色の腫瘍が隆起しているのが観察される（a）．インドシアニングリーン蛍光造影早期より，腫瘍血管が造影され，蛍光漏出および貯留を示す（b）．

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYを行うものにとってその「かすみ」の原因を知ることは大切である．この3 点において現在まで明らかにされたポイントを述べたい．I緑内障患者のquality of vision を評価する対象者の視覚的な不自由度を評価する研究手法の一つとして対象者にさまざまなアンケート調査を行うことがある．質問によって明らかにされる内容が異なるし，なるべく短時間で調査を行う必要があるためにさまざまな質問表が考案されている．質問表には対象者の疾患を特定しない「包括的尺度」，眼疾患に特化した「眼疾患特異的尺度」および緑内障に限定した「緑内障特異的尺度」の3 つの種類がある4）．「包括的尺度」では眼疾患と関係のない質問も含まれるので，眼疾患に伴う不自由度を解釈するには検討項目が不適切な場合もある．一方，「緑内障特異的尺度」は緑内障性視機能障害をよく反映するものの，他の眼疾患との比較はむずかしくなり，それぞれの質問表には一長一短がある．何を明らかにしたいか目的別に質問表を選ばなければいけない．緑内障性視野障害の評価も，単純に片眼ずつ測定したHumphrey 視野のmean deviation（MD）， pattern standarddeviation（PSD），corrected pattern standard deviation（CPSD）など視野のグローバルインデックスを用いる場合と，両眼を開放したまま測定するEsterman 視野検査を使う場合がある（図1）．生活の不自由度の評価にはEsterman 視野のように実生活に近い両眼開放下で測はじめに緑内障は視神経乳頭と視野に特徴的な変化をきたす疾患である．その視野障害は基本的に固視点近傍の暗点からはじまる．暗点は鼻側に拡大し，さらに進行すると固視点あるいは耳側に島状の視野を残すのみとなりやがてそれも消失する．しかし，ゆっくりと視野障害が進行すること，左右の眼が視野障害を補い合うことから末期まで視機能障害の自覚はないことが多いといわれていた．さらに最近では脳が視野障害部周辺からの色と形の情報で暗点を穴埋めするために，視機能障害を自覚しにくいとも報告されている1）．多治見スタディでは40 歳以上の人口の5％に緑内障があることが報告された2,3）．自覚症状が乏しく，有病率が高いことがあいまってわが国では失明原因の第1 位となっている．緑内障患者はどの程度障害を受けると生活のどんなところに不自由を感じはじめるのであろうか．Quality oflife（QOL），quality of vision（QOV）が重視されるようになってきたことを受けて，緑内障患者のQOV を患者アンケート調査から評価する報告が増えている．その結果，緑内障患者は自動車の運転に困難を感じやすいことが明らかにされ，交通事故の発生と緑内障の関係を調査した研究も多い．緑内障の治療で患者の視機能が回復することはない．病院のなかで緑内障患者の治療を行っていて医療関係者が患者からの見えにくさが増えたという訴えに直面するのは緑内障手術の後が多い．緑内障手術（27） 165＊ Yoshiaki Kiuchi & Seiji Tanimoto：広島大学大学院医・歯・薬総合研究科視覚病態学（眼科学）〔別刷請求先〕木内良明：〒734-8551 広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医・歯・薬総合研究科視覚病態学（眼科学）特集●眼のかすみ あたらしい眼科 27（2）：165.170，2010眼のかすみを起こす疾患（3）緑内障Diseases with Blurred Vision（3）：Visual Disability in Glaucoma木内良明＊谷本誠治＊166あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （28）不自由する人は意外と少ないものの，自動車の運転に困る患者が多いことを明らかにした．欧米ではランダム化された多施設共同研究や疫学研究のなかで緑内障に伴う生活不自由度を測定する試みも行われている．Collaborative Initial Glaucoma TreatmentStudy は緑内障と初めて診断された患者を点眼治療群と手術治療群に振り分けて，どちらの群のほうが視野障害の進行をとめることができるかを検討する多施設共同研究である．また，患者のQOL もどちらの群が優れているかあわせて検討された．エントリー時に「VisualActivity Questionale：VAQ」を用いて患者の自覚症状や視野障害の程度との関連を調べている8）．良いほうの眼の視野スコアは有意にVAQ スコアと相関したが，多くの人は緑内障性の視機能障害を自覚していなかった．研究開始後4 から5 年の時点での視野障害の進行度は両群に差がでていない9）．The Los Angeles Latino EyeStudy10,11）はロサンゼルス在住のラテン系アメリカ人を対象とした緑内障疫学調査である．緑内障性視野障害が強くなると「車の運転」および「他人に依存せずに生活できる」という項目のスコアが良くなかった．わずかな網膜感度低下でも生活の質が低下することが示されMD値が4.5 dB 低下するだけで総合的に生活の質が下がるという結果が示された10）．多くの報告をまとめると他の眼疾患と比べて緑内障の人は日常生活のなかで視機能障害を自覚していないことが多いことが確認できた．普段は自覚していなくても詳細な質問で読み書きや，段差の識別がむずかしい不自由さが浮き上がってくる．網膜感度がMD 値で4.5 dB低下するだけで生活の質が低下するという報告が複数あること，わが国でも欧米でも車の運転に不自由を感じる緑内障患者が多いことが明らかになった．II交通事故と緑内障さまざまな方法で緑内障と交通事故発生の関係が調べられた．ほとんどの報告で緑内障患者は交通事故を起こしやすいと結論づけている12.15）．20 人の緑内障患者と20 人の健常者に10 km の運転をしてもらい運転の基本動作の習熟度と危険運転行為の頻度を調べた報告がある14）．10 km の運転の途中には定した視野検査結果を用いるべきとの考えがある．一方で，緑内障患者に対しては通常の診療の場においては片眼ずつ視野検査を行う．そのため，日常生活の不自由度も片眼ごとに測定した視野の結果を用いて検討するほうがより現実的に対応できるとの考え方も成立する．Esterman 視野検査はHumphrey 視野計に内蔵されているプログラムである5）．両眼開放下で測定し，その測定ポイントは日常生活に重要な中心，下方と水平経線上に多くの測定点が配置されている．刺激輝度は10 dB だけで，120 点の測定点のうち何点感知できたかを点数化してEsterman スコアとして評価に用いる．藤田ら6）はEsterman スコアと独自に作成した「眼疾患特異的尺度」を用いて緑内障患者の視覚的不自由度を検討した．その結果，両眼に緑内障性視野障害があってもほとんど生活に不自由があると感じていない症例が多いことがわかった．しかし，読み書き，階段・段差の検出および夜間の外出に困難を感じることが多いことを明らかにした 6）．また，同じく眼疾患特異的尺度であるVFQ-25（VisualFunctioning Questionnaire-25）を用いて検討した浅野ら7）は視力良好眼の視力が（0.7）以上に保たれているとQOV の低下が少なく，（0.3）をきると，また視野ではMD 値が.5 dB より悪化すると生活の質が悪くなると報告している．洗顔，化粧，衣服の選択など日常生活に図 1Esterman 視野の測定ポイント（29） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010167ともあり，緑内障の手術後に患者から「かすみ」を訴えられることも少なくない．高いQOV が求められる現在，その原因を知ることは大切である．緑内障手術後の視力低下の原因として低眼圧黄斑症，白内障の進行，術後惹起乱視などがあげられている 16.18）．術後早期から視機能に影響するのは術後惹起乱視であろう．低眼圧時に縫合を行うこと，術後の過剰濾過を防ぎ前房形成を維持するために tight に縫合を行うこと，縫合糸数が多くなること，などの理由で強膜弁縫合の緊張度が強まり，乱視の増加につながる結果になると考えられている19）．強膜窓を広く開けることは，乱視の増加を招く結果になりうる20）．線維柱帯切除術では強膜フラップを中心に乱視が強くなる傾向があるが必ずしも一定ではない 21.23）．惹起乱視量も不安定で予測不能である．線維柱帯切除術では術後惹起乱視の予測がつきにくい17）という特徴がある．また，惹起乱視は6 カ月以内に乱視が軽減したと報告されることもある22）が，術後1 年を経過しても持続する症例があるため予断を許さない21）．線維柱帯切開術は線維柱帯切除術より惹起乱視が少なく，その乱視は術後3.6 カ月で落ち着く．その理由として，線維柱帯切開術では房水の漏出を考慮する必要がないために強膜縫合が線維柱帯切除術より弱いことなどが考えられている 21）．線維柱帯切開術は線維柱帯切除術55 の運転基本動作が含まれており，一人の自動車学校の指導教官が運転者の技術と危険行為の評価を行っている．対象患者の視野が良いほうの平均MD は.1.7 dB，悪いほうの平均MD は.6.5 dB であった．健常者と緑内障患者の間には基本運転技術の習熟度には差がなかったが，危険運転行為は緑内障患者の60％，健常者の20％に指摘され，緑内障患者は有意に危険運転行為が多く，特に緑内障患者では歩行者の見落としが多かった．悪いほうの眼の視野障害の程度が技術点の減点と関連し，.4 dB を超えると危険運転率が4 倍になった．Humphrey視野検査で悪いほうの眼の視野障害程度と事故に関係があるならば，片眼性の緑内障でも事故を起こしやすいことを意味する．MD 値が.4 dB と比較的障害が少ない時期でも生活不自由度だけでなく，交通事故を起こす危険性が高いことを考えると，緑内障に対する早期発見，早期治療の重要性が再認識される．現時点では視野障害の位置と事故の発生率の関係，事故の種類（信号の見落としや側方不注意など）と視野障害の関係は明らかにされていない．今後解決すべき問題点は多い．III緑内障手術の影響緑内障の手術は眼圧を下降させることが主目的である．基本的に緑内障手術で視力が向上することはないこ 0R装用レンズC＋5D Ax180°C＋5D Ax180°C＋5D Ax90°C－5D Ax180°網膜像装用レンズ網膜像① 0 ⑤0L R L R LC＋5D Ax135°C＋5D Ax45°R L00 0＋5 ＋5＋5② 0 ⑥＋5C－5D Ax45°C－5D Ax135°0－5 0 0 －5－5③ 0 ⑦－5C＋5D Ax45°C＋5D Ax135°0＋5 0 0 ＋5＋5④ 0 ⑧0C－5D Ax135°C－5D Ax45°00 －5 －5 0図 2 円柱レンズ矯正に伴う網膜像のひずみ（文献25 より）168あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （30）筆者らは，緑内障手術前後で低次収差・高次収差が実際にどの程度変化するかについて検討を行ってみた．対象は広島大学病院眼科で線維柱帯切除術を施行し，術後3 カ月まで経過観察できた17 例18 眼（男性7 例，女性10 例，平均年齢65.2±11.9 歳）．術前眼圧は17.2±3.0mmHg であったが， 術後1 カ月の眼圧は11.1±6.5mmHg と有意に低下した．術後3 カ月の眼圧は11.4±よりも惹起角膜乱視だけでなく高次収差，コントラスト感度に影響が少なく，涙液層が安定していることが報告されている24）．濾過胞手術で生じた術後の乱視をコンタクトレンズで矯正することは，濾過胞感染の危険性があるために推奨できない．しかし，眼鏡での矯正も限界がある．乱視を円柱レンズで矯正すると網膜像にひずみが生じる．直乱視を円柱レンズで矯正すると網膜像は上下方向に短く，倒乱視では網膜像は左右方向に短くひずむ（図 2）．垂直，水平方向の網膜像の拡大，縮小は順応しやすいが，斜め方向は順応がむずかしい．緑内障手術を行うに当たって2 回目，3 回目の手術が必要になる可能性を考慮して，耳上側，鼻上側に強膜フラップを作製することが多い．両眼に手術を受けて，左右の眼で軸の方向が異なる場合は同時視や両眼視にダメージを受けて空間のゆがみを感じるために完全矯正できない場合がでてくる25）．IV緑内障手術と高次収差術後のQOV の低下を招く原因の一つとして不正乱視とともに高次収差の増加が考えられている．収差（aberration）とは，光学系において一点から出た光がレンズを通過する際に，波長の違いや位置・方向によって一点に収束せずに，ずれを生じることを意味している．収差には光の波長（色）による屈折率の違いがもたらす光収差（chromatic aberration）と，単一波長による光線が違った形状のレンズを通過する際に生じる単色収差（monochromaticaberration）がある．使用頻度が増加している波面センサー（wavefront analyzer）は，光を波面の進行として捉え，理想的なきれいな球面波と実際の歪んだ波面との差を「ずれ」として距離（μm）で表し，収差量を数値化して評価している．波面をZernike 多項式で表し，波面収差（wavefront aberration）をZernike 多項式の和で表現し収差を解析しているのが特徴である．波面収差には低次収差と高次収差（球面収差，コマ収差）があり， 高次収差は眼鏡では矯正できない要素で， QOVを左右する重要な要因となりうる．最近の機器の進歩により波面センサーの臨床での応用が進み，眼球，角膜，眼球内部の高次波面収差を正確かつ簡便に測定することが可能になった．0510152025術前術後1 カ月眼圧（mmHg）術後3 カ月図 3線維柱帯切除術後の眼圧変化00.10.20.30.40.5Corn（High）角膜高次収差（μm）Corn（S3＋5） Corn（S4＋6）■：pre■：1M□：3M＊図 5線維柱帯切除術後の角膜高次収差の変化術前術後1 カ月乱視量（D）術後3 カ月00.511.522.5図 4線維柱帯切除術後の乱視量（Jaffe 法）の経時的変化（31） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010169ように，線維柱帯切除術後早期には高次収差の増加に伴いものが「かすむ」ことがあり，高次収差の増加を網膜像シミュレーションで確認することができる．このように，緑内障手術後早期には高次収差の有意な変化が原因でQOV が低下する可能性がある．術後の良好なQOV が求められる現在，緑内障手術においても術後の高次収差の変化に留意した治療を心がける必要がでてきたといえる．文献1） Hoste AM：New insights into the subjective perception ofvisual field defects. 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Ophthalmology112：1661-1669, 20054） 国松志保：Quality of Vision 最近の話題6. 緑内障．眼科50：691-698, 20085） Esterman B：Functional scoring of the binocular field.Ophthalmology 89：1226-1234, 19826） 藤田京子，安田典子，中元兼二ほか：緑内障患者における日常生活困難度と両眼開放視野．日眼会誌 112：447-450,20087） 浅野紀美江，川瀬和秀，山本哲也：緑内障患者のQuality ofLife の評価．あたらしい眼科 23：655-659, 20068） Mills RP, Janz NK, Wren PA et al：Correlation of visualfield with quality-of-life measures at diagnosis in the Col2.8mmHg であった（図3）．まず低次収差である術後の乱視変化についての解析を行ってみると，図4 に示すごとく，術後1 カ月で乱視は増加したが術前に比べ有意な変化ではなかった（Jaffe 法）．術後3 カ月には惹起乱視は軽減しており，今回の検討では術後早期の惹起乱視が明らかなQOV の低下を招いているとは考えられなかった．つぎに術後の高次収差の変化について前述の18 眼での解析を行ってみたところ，術後1 カ月で角膜の球面収差が有意に増加しているという結果が得られた．また，術後3 カ月には一時的に増加していた収差が減少しているのが確認できた（図5）．以上の結果から，緑内障手術後にQOV が低下する原因の一つとして高次収差の変化が関与しうる可能性があると考えた．収差の増加の原因として考えられるのは，手術操作により生じた眼球形態の変化とそれに伴う惹起乱視の影響，術後の眼圧下降による眼球剛性の変化や，濾過胞形成による眼球形態の変化と涙液層への影響などがあげられる24）．そのほかに，術後は有意に眼圧が下がることで生じる短眼軸化も，角膜の収差の増加に影響を与えているであろう．図6 に示した症例では術前後で眼圧は下降し，矯正視力の顕著な低下はなかった．緑内障の進行を少しでも遅らせることができたとほっと一息つきたいところである．しかし患者には術後に「かすみ」の自覚があり，波面センサーを用いて解析を行ったところ術前後で高次収差が増加しており，網膜像シミュレーションをみてみると，患者の自覚に一致する結果が得られた（図6）．この図 6線維柱帯切除術前後の高次収差の変化（網膜像シミュレーション）の1 例術前術後170あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （32）16） 前野亜矢，林研，大鹿哲郎ほか：線維柱帯切除術後の角膜不正乱視のフーリエ解析．臨眼 54：587-590, 200017） 門脇弘之，黒田真一郎，松村美代ほか：緑内障術後乱視の検討．眼科手術 14：265-270, 200118） 越後希，吉田秀彦，川越直顕：緑内障手術後乱視の検討線維柱帯切除術と非穿孔線維柱帯切除術の単独手術および白内障同時手術での比較．臨眼 59：373-377, 200519） 青山裕美子，上野聡樹：緑内障手術における強膜縫合法の術後乱視に与える影響．眼紀 47：681-686, 199620） Vernon SA, Zambarakji HJ, Potgieter F et al：Topographicand keratometric astigmatism up to 1 year followingsmall flap trabeculectomy（microtrabeculectomy）. 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158 あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 0910-1810/10/\100/頁/JC（O0P0Y）内障では，中間・高周波領域でのコントラストの低下が報告されている1,2）．筆者らは，視力1.0 以上の軽度の皮質白内障症例と白内障術後例の低コントラスト視力を比較した．25，12，6％の各コントラストで，有意に皮質白内障症例の低コントラスト視力の低下を認めた（鳥羽良陽ら，白内障眼におけるコントラスト感度測定，第50 回日本視能矯正学会）．また，佐々木らは，初期核白内障，皮質白内障に加え，後.下白内障，retrodots,water clefts でも視力1.0 以上の症例でコントラスト感度低下を生じるが，focal dots, coronary cataract, vacuolesでは，コントラスト感度低下は生じないと報告している3）．このように通常のLandolt 環で検出しえない視機能低はじめに「眼がかすむ」という症状は，白内障の初期の症状としてよく患者が訴えるものの一つである．ただ，この症状は，「眼が見えない」よりは，軽度の視力障害をイメージさせ，「ピントがぼやけて見にくい」イメージや涙目を通して物を見たような歪んだイメージ，さらには，うすいすりガラスを通してものを見たときのようなコントラストが低下したイメージを連想させる．本稿では，混濁したレンズである白内障，透明なレンズである眼内レンズと透明な膜である水晶体後.のみが残っている白内障術後について，「眼のかすみ」を考えてみたい．I白内障と「眼のかすみ」1. 初期白内障とコントラスト感度Landolt 環による視力検査は，眼科の最も基本的な検査で，多くの患者にとっても馴染み深いものである．ただ，初期の白内障で視力が良好な症例のなかに，「見にくさ」「眼のかすみ」「近くが見にくい」「夜間の運転で見えない」などを訴える患者がいる（図1）．この通常の視力検査は，100％のコントラストをもつ Landolt 環により視力測定を行うものであるが，実際の日常では，コントラストの低いものを見ることも多く，見にくさを自覚する．自覚的な視機能をもっと詳細に検査するものとして，コントラスト感度検査がある．白内障では，コントラスト感度が低下することが知られ（図2），初期の核白（ 20）＊ Daijiro Kurosaka & Chikako Urakami：岩手医科大学医学部眼科学講座〔別刷請求先〕黒坂大次郎：〒020-8505 盛岡市内丸19 番1 号岩手医科大学医学部眼科学講座眼のかすみを起こす疾患（2）白内障Diseases with Blurred Vision（2）：Cataract黒坂大次郎＊浦上千佳子＊特集●眼のかすみ あたらしい眼科 27（2）：158.164，2010図 1皮質白内障例矯正視力は1.0 であるが，患者は「眼のかすみ」を訴えている．（21） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010159膜像のゆがみにつながる．たとえば，角膜には正の球面収差があり，若年者の水晶体は，負の球面収差であるため，両者は打ち消しあうが，壮年期以降水晶体が正の球面収差に代わると眼球全体の球面収差が増加し，網膜像が低下することがよく知られている．水晶体が混濁し白内障となると網膜への光の透過が落ちるとともに，網膜像にぼやけが生じる．これは，光が散乱することにより起こるもので，前者は後方散乱（光の進行方向に対し後方に散乱する），後者は前方散乱とよばれる．前方散乱では，散乱した光が網膜像全体を覆いコントラストを低下させることにより視機能を低下させる1）．さらに，白内障となるなかで，レンズとしての光学的性能が低下し収差が増加することが知られている．すなわち，混濁による低下（散乱）ではなく，レンズの光学性能が低下する（高次収差が増加する）ことによる網膜像の質の低下が指摘されている（図3.5）5）．Fujikado らは，正常眼，初期核白内障眼，初期皮質白内障眼で，前方散乱，後方散乱，高次収差を計測し，正常眼に比べ，白内障眼では，前方散乱，後方散乱，高次収差のいずれもが上昇していること，さらにコントラスト感度の低下は，前方散乱，後方散乱，高次収差に相関し，特に核白内障眼では，後方散乱と高次収差，皮質白内障では，前方散乱と高次収差と相関することを報告下をコントラスト感度検査は検出できる場合があり，視力良好例での白内障眼の視機能評価としてコントラスト感度検査が重要である．ただ，網膜像を実際にわれわれが認識するときには，網膜以降中枢においてコントラストの増強などの中枢処理が行われることが知られている4）．したがって，最終的な「かすみ」は，光学的な像のぼやけとそれを処理する中枢との結果で認識される．一般に，コントラスト感度検査では，この最終結果を評価することになる．2. 水晶体の光学的性能に与える白内障の影響透明な水晶体は，眼球の光学系にあって角膜とともに屈折の役目を担っている．透明であっても光学的なレンズとしてのゆがみがあると，角膜とも関与しながら網膜像のゆがみを生じさせる．遠視・近視・乱視は，眼鏡にて矯正が可能であるが，コマ収差，球面収差などは，網図 3Water clefts 例視力0.4，核白内障は認めない．3 6 12 18Spatial Frequency─（Cycles Per Degree）図 2図1 症例の白内障術前後のコントラスト感度X：術前，○：術後．術前後で矯正視力は1.0 で変わらないが，「眼のかすみ」の症状は，術後に消失した．160あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （22）と思われる．2. 眼内レンズと「眼のかすみ」上述のごとく白内障手術により混濁した白内障による視機能低下が改善され，「眼のかすみ」が多くの例で改善する．しかしながら，白内障に対する術後の視機能に対する期待は高く，ときに患者の満足が得られない場合がある．さらに眼内レンズがPMMA（ポリメチルメタクリレート）製であった時代には，眼内レンズの術後偏位などにより視機能低下することはあっても，PMMA製レンズ自体に混濁が生じたりすることはほとんどなかった．最近では，眼内レンズの経年変化による混濁が問題となる場合が報告されている．a. 眼内レンズのグリスニング，ホワイトニング白内障術後，挿入された眼内レンズ内部に細かな点状の混濁が生じることがあり，グリスニングとよばれるしている 1）．高次収差は，コマ収差，球面収差が増加し，初期核白内障患者にみられる三重視や皮質白内障患者の複視などの自覚症状は，これらの収差の増加により説明される6）．II白内障手術と「眼のかすみ」1. 白内障による「眼のかすみ」と白内障手術視力検査では良好な視力が得られるが「眼のかすみ」を訴えるような白内障患者の場合で，眼底などに問題がなくコントラスト感度が低下している場合には，白内障手術によってコントラスト感度が改善するとともに患者の「眼のかすみ」が改善することが報告されている2）．さらに術前に視力とコントラスト感度が悪い症例ほど，術後の自覚症状の改善度が高い2）．したがって，視力良好例でも，視力障害の自覚症状がありコントラスト感度が低下している症例では，手術の適応を考えてよいもの図 4図3 の症例の波面収差解析眼球全体の収差を，角膜表面成分，水晶体（＋角膜後面）成分に分けている．眼球全体の収差の原因は，おもに水晶体であることがわかる．（23） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010161グという現象が知られている（図7）．この現象も，一部の軟性アクリルレンズに生じやすく，最近では，ホワイトニングを強く認め視力が低下した例で眼内レンズを交換することにより視力の改善が得られた事例が報告されている〔吉田伸一郎ほか：アクリル眼内レンズ表面散乱（ホワイトニング）により視力低下した1 例，第63 回日本臨床眼科学会，2009〕．ただ，同様に強いホワイトニングを認める症例でも視力の低下しない場合もあり，ホワイトニングは，白内障術後の「眼のかすみ」の一因と（図6）．おもに一部の軟性アクリルレンズに生じるが，軟性アクリルレンズでもほとんど発生しないレンズもあり，メーカーによる差異が大きいと考えられている．グリスニングは，光学部素材の内部に水が取り込まれて生じるもので7），術後徐々に増加していくこと，糖尿病網膜症などがある例で増強しやすいことなどが報告されているが，視機能には直接的には影響しないという報告が多い8）．眼内レンズ表面が白っぽく混濁してくるホワイトニン図 5図3 の症例の術前後の波面収差解析白内障手術による角膜形状の変化，眼内レンズ自体の収差はあるものの，術前（A）と術後（B）の差（Difference）は，おもに白内障によるものである．162あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （24）告されている9）．片眼性白内障に回折型眼内レンズを挿入した場合などに自覚されることが多い（図8）．屈折型多焦点眼内レンズでは，レンズ設計にもよるが，近方視力は瞳孔径に依存し回折型に比べ近見視力が出にくい．グレア，ハローなどの症状も出現しやすいことが知られている．これらは，レンズ設計によるもので，単焦点眼内レンズに比べ「眼のかすみ」が出やすい．c. 非球面眼内レンズ角膜は正の球面収差をもち，若年水晶体は，負の球面収差をもつため，眼球全体での球面収差が減少している．通常の球面眼内レンズは，正の球面収差をもつため，白内障術後には，球面収差を減少させることができなる可能性があるものの，視機能に与える影響について明確な結論は得られていない．b. 多焦点眼内レンズ多焦点眼内レンズには，屈折型と回折型があり，後者は，近方視力が出やすい反面，光学的なロスを生じるため遠方視でのコントラスト感度の低下が生じることが報図 6眼内レンズ内部にみられるグリスニング軟性アクリル眼内レンズ挿入術後3 年目．眼内レンズ内部に無数の小さな輝点が認められる（視力は1.0，自覚症状はない）．図 7眼内レンズ表面のホワイトニング軟性アクリル眼内レンズ挿入術後5 年目．眼内レンズ表面が白くなっているが，視力は1.0 で患者の自覚症状はない．図 8 片眼のみ回折型多焦点眼内レンズを挿入した例のコントラスト感度右眼（X）：多焦点眼内レンズ，左眼（○）：透明水晶体．40 歳，女性の片眼性白内障に対し，右眼（X）にのみ回折型多焦点眼内レンズを挿入した．術後は遠見，近見ともに裸眼で1.0 である．両眼で物を見るときには違和感はないが，右眼のみで見ると「なんとなくかすむ感じ」という．3 6 12 18Spatial Frequency─（Cycles Per Degree）（25） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010163になり，摘出交換症例が報告され出したが，今後注意深く見守っていく必要があると思われる．文献1） Fujikado T, Kuroda T, Maeda N et al：Light scatteringand optical aberrations as objective parameters to predictvisual deterioration in eyes with cataracts. J CataractRefract Surg 30：1198-1208, 20042） Adamsons IA, Vitale S, Stark WJ et al：The association ofpostoperative subjective visual function with acuity, glare,and contrast sensitivity in patients with early cataract.なかった．非球面眼内レンズは，負の球面収差をもち，眼球の球面収差を減少できる．球面眼内レンズと非球面眼内レンズでの術後の視機能を比べたものでは，瞳孔が開く薄暮視の状況で非球面眼内レンズのコントラスト感度が球面眼内レンズのコントラスト感度より改善していることが報告されている（図9）が，患者の自覚症状には大きな差がないことも報告されている10）．3. 後発白内障と「眼のかすみ」後発白内障には，前.切開縁を中心に生じる白濁した線維性混濁，透明ではあるが不整に再生した水晶体線維である Elshnig’s pearl などがある．線維性混濁は，術後数カ月以内に進行し，ときに前.切開窓の減少をきたしたり，後.上に進展し視機能を障害する（図10）．一方，Elshnig’s pearl は，術後3.5 年後に進行し，視機能障害を起こす．いずれの場合にも，Nd：YAG レーザーによる治療によって，視機能を回復させることが基本的に可能である．おわりに白内障に関連する「眼のかすみ」を生じさせるおもな疾患を解説した．これ以外にも，白内障術後には，ドライアイなど涙液を含めた眼表面，グレア・ハローなどが問題となる．眼内レンズ表面のホワイトニングは，最近瞳孔径0 0.1 0.3 0.53 mm5 mm図 9球面収差による「ぼやけ」瞳孔径3，5 mm のときのLandolt 環の網膜像．瞳孔径5 mm では球面収差が影響している．図 10白内障術後線維性混濁白内障術後3 カ月．前.切開縁が眼内レンズ下にもぐりこみ，後.上に線維性混濁を生じている．164あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010Arch Ophthalmol 114：529-536, 19963） 佐々木洋：白内障混濁度の評価．白内障すぐに役立つ眼科診療の知識（谷口重雄，綾木雅彦編），p23-27，金原出版， 20064） Ginsburg AP：Contrast sensitivity：determining the visualquality and function of cataract, intraocular lenses andrefractive surgery. 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0910-1810/10/\100/頁/JCOPY重症となり，中央に強い点状表層角膜症（superficialpunctate keratopathy：SPK）や糸状角膜炎を生じてきた場合であろう．このレベルのドライアイでは治療として涙点プラグを考慮することになるが，軽症の人に涙点プラグを行うと逆に涙液が溜まりすぎてよけいにぼやけることもあるので注意が必要である．b. 薬剤毒性角膜症薬剤毒性角膜症によるSPK は「かすむ」原因となるが，ドライアイや眼精疲労の患者ではこの「かすみ」が，本人が点眼の種類や回数を増加する契機となる．そのため，よけいに「かすみ」が強くなり，不安になった患者はさらに点眼を増やして悪循環につながる．「かすみ」という症状そのものが疾患の悪化につながるという特異なケースである．c. その他のSPK を起こす疾患春季カタルでは，落屑様SPK を起こすが，患者は「かすみ」よりも，掻痒・羞明・眼脂・流涙・眼痛・異物感などを訴えることが多い．また，マイボーム腺炎角膜上皮症ではフリクテン以外に血管侵入を伴ったSPKを生じる．コンタクトレンズによる低酸素状態・機械的障害・ドライアイもSPK につながる．いずれも重症化すると「かすみ」につながる．d. 樹枝状病変を生じる疾患樹枝状病変も瞳孔領にかかると「かすみ」につながる．上皮型角膜ヘルペスが代表的だが，偽樹枝状病変を起こすアカントアメーバ角膜炎初期，再発性角膜びらんはじめに角膜は眼球のレンズの役割を果たしていることから，その異常は見え方の質に多かれ少なかれ影響する．したがって眼の「かすみ」を起こす疾患イコールすべての角膜疾患といっても過言ではない．ただ，円錐角膜のような角膜形状異常による症状は「かすみ」ではなくやはり歪みであるし，角膜周辺部が障害される疾患では「かすみ」よりも異物感などの他の症状が主体となる．やはり，「かすみ」を生じる大きな原因は角膜中央の浮腫あるいは混濁であるので，角膜中央の浮腫や混濁を生じる疾患について，その診断や治療のトピックをまじえて解説する．一応軽度と重度に分けて解説するが，軽度で述べた疾患が重度の「かすみ」を生じることもあれば，重度で述べた疾患が軽度の「かすみ」ですむ場合もあることはいうまでもない．I　軽度の「かすみ」を生じる角膜疾患1. 中央の上皮障害をきたす疾患a. 重症ドライアイドライアイの症状は乾燥感，異物感，眼精疲労，充血などさまざまであるが，もともと自覚症状の強い疾患であり，当然，視力低下もその症状の一つであって，たとえ角膜中央の上皮に問題がなくても見え方の質は低下する．ただ，この場合は涙液層の不安定性に起因するものであり，「かすみ」ではなく「ぼやけ」という表現のほうがあてはまるであろう．「かすみ」になるのはやはり，（13） 151＊ Yoshitsugu Inoue：鳥取大学医学部視覚病態学〔別刷請求先〕　井上幸次：〒683-8504 米子市西町86 番地　鳥取大学医学部視覚病態学特集●眼のかすみ あたらしい眼科 27（2）：151.157，2010眼のかすみを起こす疾患（1）角膜疾患Diseases with Blurred Vision（1）：Corneal Diseases井上幸次＊152　　あたらしい眼科　Vol. 27，No. 2，2010 （14）伏感染があるのではないかという考えもある．治療としてはステロイド点眼を使用することになるが，漸減しながらかなり長期にわたって使用しないと，中止によってまた再燃する．なお，アデノウイルスについては最近54 型が同定され1），しかも現在日本で8 型といわれているもののほとんどが，54 型によるものであることが明らかにされた．c. 顆粒状角膜ジストロフィ（アベリノ角膜ジストロフィ）このジストロフィによる混濁は，境界明瞭であり，混濁のない部分は透明であるため，初期は無症状であるが，やがて羞明を訴えるようになり，やがて混濁が大き治癒期，重症薬剤毒性角膜症で認められるepithelialcrack line などがある．いずれも「かすみ」だけでなく，異物感や充血などを必ず伴う．2. 中央の角膜混濁をきたす疾患a. 上皮の混濁をきたす疾患角結膜上皮の異型性や腫瘍性変化を起こすCIN（conjunctivaland corneal intraepithelilal neoplasia）が伸展して瞳孔領にかかると「かすみ」を訴える（図1）．この疾患は炎症性疾患ではないが，症状としては異物感や充血を伴うことが多い．Fabry 病や全身投与薬の副作用（アミオダロンなど）として認められる上皮混濁（epithelialopacity）も「かすみ」の原因となることがあるが，この場合は異物感や充血は伴わない．b. 流行性角結膜炎による多発性角膜上皮下浸潤アデノウイルスによる流行性角結膜炎の後に生じる多発性角膜上皮下浸潤は，数が少なければ無症状であるが，多くなると羞明を感じるようになり，さらに多くなり融合したものまで出てくるようになると「かすみ」の原因となる．多発性角膜上皮下浸潤の病態としては，結膜炎を生じた際に角膜実質表層にアデノウイルスの抗原が蓄積し，それに対する遅延型過敏反応を生じてくると考えられているが，感染後半年以上たって症状が出てくる例や数年たっても鎮静化しない例もあり，単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus：HSV）のような潜図 1　CIN（conjunctival and corneal intraepithelilal neoplasia）異型上皮・腫瘍性の上皮は混濁しているため，瞳孔領にかかると「かすみ」の原因となる．図 3　アベリノ角膜ジストロフィこのような金平糖様の白い混濁は実質のやや深いところに認められるのでPTK で効果が得にくい．図 2　アベリノ角膜ジストロフィ実質表層の境界明瞭な混濁を生じるが，瞳孔領で融合傾向を認めると「かすみ」を訴える．（15） あたらしい眼科　Vol. 27，No. 2，2010　　153PCR（polymerase chain reaction）でCMV を証明する必要がある．治療は抗CMV 薬のガンシクロビルやバラガンシクロビルを投与することになるが，投与経路や投与期間をどうすればよいかということについてはまだevidence が少なく個々の施設で独自に行われている．II　重度の「かすみ」を生じる疾患1. 中央の上皮障害をきたす疾患a. 瘢痕性角結膜上皮疾患Stevens-Johnson 症候群，graft-versus-host disease（GVHD），眼類天疱瘡などの瘢痕性角結膜上皮疾患は重度の上皮障害と角膜血管侵入，角膜混濁とドライアイを合併しており，さまざまな眼症状を生じてくる．「かすみ」はその症状の一部にすぎない．ある程度の視力が確保されている例ではドライアイ，炎症，感染を点眼治療などでコントロールして保存的に見ていくが，重症例では輪部移植，さらには培養角膜上皮移植など先進的な治療が必要となる．なお，Stevens-Johnson 症候群については発症したときの局所のステロイド治療が予後に大きく影響すること4），種々の遺伝子の多型がその発症に関与していること5），methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）の感染が非常に多く認められることなど，多くの新知見があるが，その治療は依然としてむずかしい．b. 栄養障害性角膜潰瘍角膜ヘルペス後，聴神経腫瘍，糖尿病など三叉神経が障害され角膜知覚が低下する疾患で，角膜上皮の創傷治癒が遷延化して生じる．典型例では上皮欠損は楕円形を示し，辺縁上皮は灰白色に丸くもりあがり，実質からやや浮いたような所見を示すのが特徴である．治療としては治療用ソフトコンタクトレンズ装用，フィブロネクチン点眼，瞼板縫合など種々の治療が行われているが，現在その特効薬としてinsulin-like growth factor-1（IGF-1）とsubstance P の各々のペプチドであるSSSR とFGLM-NH2 を組み合わせた点眼6）の治験が行われている．く濃くなるとともに融合する状態となって「かすみ」を訴えるようになる．現在治療の第一選択はエキシマレーザーによるPTK（phototherapeutic keratectomy）であるが，最もよい適応は浅い層の混濁が瞳孔領で融合して認められるケースである（図2）．混濁が多くてもこれが深くて融合傾向のない場合（図3）は混濁も十分とれないばかりか，レーザー後の遠視化のために，かえって患者は見にくくなったと感じる場合もあるので，注意が必要である．なお，顆粒状角膜ジストロフィはTGFBI 遺伝子の異常によって起こるが，日本ではより顆粒の大きさが細かい狭義の顆粒状角膜ジストロフィ（R555W）は少なく，多くはR124H タイプのアベリノ角膜ジストロフィである．d. 帯状角膜変性帯状角膜変性は基礎疾患としてぶどう膜炎，角膜炎，緑内障などがあり，二次的にBowman 膜レベルにカルシウムが沈着して生じる．瞼裂部の周辺から生じて中央へ向かって進行し，瞳孔領に及ぶと「かすむ」ようになる．帯状角膜変性の場合もエキシマレーザーによるPTK は非常に有効だが，沈着の状態が部位によって異なり，凹凸不整を生じて，異物感を主訴とするケースでは，非常に硬いところはレーザーによってうまく削れないため，むしろmanual でのkeratectomy のほうが有効である．3. 中央の角膜浮腫をきたす疾患サイトメガロウイルス角膜内皮炎角膜内皮炎の原因として，HSV，水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus：VZV），ムンプスウイルスなどが知られていたが，最近サイトメガロウイルス（CMV）によるものがあることが判明し，話題となっている．HSV による角膜内皮炎と比較して角膜浮腫が軽度のものが多く，浮腫を起こした部位にcoin lesion とよばれる輪状の角膜後面沈着物を認めるのが特徴である2）．内皮にCMV 感染を示唆するOwl’s Eye を認めた3）との報告もある．CMV による虹彩炎も注目されており，おそらくCMV 虹彩炎と内皮炎は一連の疾患である可能性があり，CMV は免疫不全者で感染を起こすという概念が崩れてきている．診断にあたっては前房水の154　　あたらしい眼科　Vol. 27，No. 2，2010 （16）できるが，角膜内への移行が悪いのが欠点である．一方，アゾール系の新しい薬剤であるボリコナゾールは水溶性にすぐれ，1％点眼を自家作製して用いることができ8），深層のフザリウムでも治療できる可能性がある．c. 実質型角膜ヘルペス角膜ヘルペスも円板状角膜や壊死性角膜炎のように実質型で再発すると，充血を伴った強い「かすみ」となる．異物感，眼痛は生じない．再発性の疾患であるため，患者は症状から再発したと自分でわかることが多いが，それが逆に自己治療をかってに行う原因となり，アシクロビル眼軟膏なしにステロイド点眼を使用したり，ステロイド点眼なしにアシクロビル眼軟膏を使用したり，良くなったのでかってに突然点眼を打ち切ったりすることにつながる．自己治療をするとかえって再発を起こしやすい状況をつくってしまうことや，使用する薬剤の意味合い（ステロイド点眼だけでは逆にウイルスが増えてしまうことなど）を十分説明しておくことが重要である．d. アカントアメーバ角膜炎近年，症例数が増加し，コンタクトレンズ関連角膜感染症の重症例として緑膿菌とならぶ存在となっている9）．「かすみ」よりも眼痛・異物感・充血などの炎症に伴う症状が強いのが特徴であるが，ステロイド点眼が使用さ2. 中央の実質混濁をきたす疾患a. 細菌性角膜炎細菌性角膜炎は瞳孔領にかかると重度の視力低下を招くが，もちろんそれだけでなく，異物感，眼痛，眼脂，流涙，充血などの症状を伴う．視力低下に比べてこれらの症状のほうが初期の抗菌薬による治療の効果があったかどうかの判定の目安にしやすい．たとえば，治療を開始した翌日，患者が「痛みが楽になった」といえば，まだ他覚所見があまり改善していなくても，一応この治療で継続すればよいのではないかということがわかる．「かすみ」については，最終的には改善するものの治療効果の判定にはあまり参考にならず，また，治療が終了しても，瘢痕が残れば「かすみ」は残る．現在は細菌性角膜炎の主体が異物飛入によるものから，コンタクトレンズ（CL）関連のものに移り，特に20.30 代での感染が主体である7）．CL については単にその種類だけでなく，商品名，装用方法，装用日数・時間，誤用の有無とその内容，CL の管理方法（特にこすり洗いやレンズケースの定期交換，CL 装用時に手洗いをしていたかどうか，消毒の種類とmultipurpose solutionの商品名，水道水使用の有無）などを詳細に問診する必要がある．使い捨てCL の場合，眼表面の常在菌であるグラム陽性球菌による感染を起こしやすく，定期交換CL の場合は保存ケースで増殖しやすい環境菌である緑膿菌やセラチアなどのグラム陰性桿菌の感染を起こしやすい．b. 角膜真菌症角膜真菌症はステロイド点眼薬の使用によって，その頻度が増加したが，特に病原性の低いものほど診断がむずかしく，なかにはほとんど炎症を起こさず角膜表面でコロニーを形成するものもある（図4）．その場合は，炎症に伴う症状はほとんどなく，「かすみ」のみが症状ということもある．角膜真菌症という用語が用いられるのは炎症を伴う通常の真菌性角膜炎だけでなく，そのような炎症があまりないものも時に認められるからである．角膜真菌症の治療は種々のアゾール系の薬剤やキャンディン系のミカファンギンなど選択肢が増えたが，やはり治療には時間がかかる．角膜真菌症で最も病原性が強いフザリウムについてはピマリシン点眼・眼軟膏が使用図 4　角膜真菌症カンジダが角膜に付着するようにコロニーを形成し，ほとんど炎症所見を認めなかった症例．このように真菌の場合，炎症所見が非常に弱い例が時にあり，一見沈着物のように見えるため診断がむずかしい．（17） あたらしい眼科　Vol. 27，No. 2，2010　　155し，しだいに中央の角膜混濁が増加して「かすみ」が強くなる．進行した格子状角膜ジストロフィでは中央の混濁が強いために格子状の病変がわかりにくい．この場合，細隙灯顕微鏡で周辺の角膜をよく観察すると，そこに格子状の病変を発見できる（図5）．なお，このように角膜混濁が強く起こってくるのは格子状角膜ジストロフィのI 型であり，IIIA 型は発症年齢も高く，混濁も少ない．g. 斑状角膜ジストロフィCHST6 遺伝子の異常による常染色体劣性遺伝の疾患である．CHST6 は硫酸の転移酵素をコードしており，その異常によって，低硫酸化ケラタン硫酸プロテオグリカンが実質に沈着して，角膜全体が混濁する．そのため，「かすみ」は強く，角膜移植の適応となる．内皮は障害されないので，deep anterior lamellar keratoplasty（DALK）が可能であるが，実質が異常なケラタン硫酸によって粘稠となるため，実質を層間分離しにくく手術に時間がかかる．h. 膠様滴状角膜ジストロフィM1S1（tumor-associated calcium signal transducer2：TACSTD2）遺伝子の異常による常染色体劣性遺伝の疾患であり，欧米ではきわめてまれで，日本に特有な疾患である．角膜上皮のバリア機能が障害され，透過性が亢進し，実質浅層に涙液中のラクトフェリンが蓄積してアミロイドとなる．単に濁るだけでなく，上皮が凹凸不整となり，血管侵入も伴うため，その症状は多彩であり，「かすみ」だけでなく，異物感・羞明・充血など種々の症状をきたす．治療用CL の装用が進行を防止することから，最近は進行した例は減少している．3. 中央の角膜浮腫をきたす疾患a. ヘルペス性角膜内皮炎ヘルペスの病型としては上皮型，実質型に加えて内皮型があるが，純粋に内皮炎だけを生じているものは意外に少なく，そのような症例ではむしろCMV によるもののほうがより可能性が高いであろう．ヘルペスの場合，多くの症例で実質型に合併して内皮炎を生じているため，本当に内皮に病変の主座があるのか，単に実質の炎症に伴う二次的なものかは判断がむずかしい．欧米ではれてしまうと，これがマスクされてしまい，わかりにくくなる．初期には点状・斑状・線状の上皮・上皮下混濁や偽樹枝状角膜炎，放射状角膜神経炎などが認められる．この時期は前述した炎症に伴う症状が強いが，「かすみ」は比較的軽度である．完成期には円板状浸潤・潰瘍，輪状浸潤・潰瘍の状態となり，「かすみ」は重症となる．治療としては特効薬がないため，掻爬が重要な治療手段となる．薬物治療に抵抗する場合は治療的角膜移植をせざるをえないこともある．e. 角膜実質炎（梅毒性，結核性など）梅毒・結核・Hansen 病などに合併して角膜実質炎を生じると，炎症に伴う症状に加えて「かすみ」を訴えるが，現在，その新鮮例に遭遇することはきわめてまれである．先天梅毒による瘢痕期の患者にはときどき遭遇するが，こういう患者の訴える「かすみ」は加齢に伴う白内障の進行によるもので，角膜の混濁の悪化を認める例はあまりない．ただ，角膜実質炎が深層にも及んでいるケースでは内皮の数が少ないため，加齢とともにこれがさらに減って水疱性角膜症に移行してきた場合は「かすみ」を訴えるようになる．f. 格子状角膜ジストロフィアベリノ角膜ジストロフィ同様TGFBI 遺伝子の異常によって発症する常染色体優性遺伝の疾患である．初期は上皮の接着不良による再発性角膜びらんを起こすのが特徴であり，症状は眼痛・異物感・充血である．しか図 5　格子状角膜ジストロフィI 型中央の混濁部よりも周辺で格子状のラインの存在がわかる．156　　あたらしい眼科　Vol. 27，No. 2，2010 （18）が，欧米では主にYAG が使用されていることなどが関係しているとされている．しかし本当の原因は不明である．前房が浅い例が多く，そのままではDSAEK は困難で，先にあるいは同時に白内障手術を行ってDSAEKをすることが推奨されている．最近はシャンデリア照明を使用した白内障手術が可能となり，かなりの角膜浮腫があってもPEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）が可能である11）．e. 眼内レンズ性水疱性角膜症最もよいDSAEK の適応となる．日本ではFuchs 角膜内皮ジストロフィは少なく，上記のALI 後やこの白内障術後の水疱性角膜症が多いので，Descemet 膜をとる必要が必ずしもなく，Descemet 膜を剥がないnon-Descemet stripping automated endothelial keratoplasty（nDSAEK）が行われるようになってきている12）．f. ICE（iridocorneal endothelial）症候群片眼性に角膜内皮・線維柱帯・虹彩が障害される疾患で，Chandler 症候群，Cogan-Reese 症候群，progressiveessential iris atrophy を包含する．片眼性であるため，原因として遺伝は考えにくく，ウイルス説なども言われているが，いまだに原因は不明である．緑内障の合併が多く，水疱性角膜症に移行すると「かすみ」を訴えるようになる．g. 角膜移植後拒絶反応角膜移植後の3 大合併症は拒絶反応，感染，緑内障であるが，移植後に「かすみ」と充血を伴ってきた場合は角膜移植後拒絶反応の可能性が高く，これに眼痛・異物感が加わると感染の可能性が高い．緑内障は症状もなく最も厄介な合併症であり，移植眼の失明はほとんどが緑内障によるものであるといってもよい．h. 急性角膜水腫円錐角膜で突然の重度の「かすみ」を訴えた場合は，Descemet 膜破裂に伴う急性水腫の可能性がある．多くの症例でDescemet 膜のみならず実質にまで亀裂が生じている（stromal cleft）が，それでも自然修復する．自然修復して浮腫が引けば再びハードコンタクトレンズが装用可能となる例も多く，急性角膜水腫を生じたら移植になるというものではない．円板状角膜炎を内皮型に分類しているが，これには少なからず違和感がある．円板状角膜炎のなかで浮腫が強く実質の混濁が少ないタイプが確かにあるが，実質にも炎症があるにもかかわらず，内皮型に分類するのはどうかと思われる．やはりこれは実質型と内皮型の合併とみるべきであろう（上皮型と実質型の合併もよくあるので，実質型と内皮型の合併があっても何ら不思議はない）．ヘルペス性角膜内皮炎は実質炎同様にアシクロビルとステロイドの併用で治療されることが多いが，その妥当性に関するevidence はない．b. Fuchs 角膜内皮ジストロフィVIII 型コラーゲンのa 2 鎖をコードするCOL8A2 遺伝子の異常で起こるという報告があるものの，13 番染色体，18 番染色体上のlocus も報告されており，今に至るも原因遺伝子が十分解明されていない．角膜内皮にguttata とpigment dusting を認め，若年で水疱性角膜症に移行する．Fuchs 角膜内皮ジストロフィは欧米ではかなりよく認められるジストロフィであり，全層角膜移植のかなりの部分をこの疾患が占めていた．しかし，最近は内皮側のみを移植するDescemet stripping automatedendothelial keratoplasty（DSAEK）が広く行われるようになり，急速に術式が変化している．c. 後部多形性角膜ジストロフィ（posterior polymorphousdystrophy：PPD）常染色体優性遺伝，両眼性の疾患で，原因遺伝子は20 番染色体にあるとされているが，正確な原因遺伝子はまだ不明である．Fuchs 角膜内皮ジストロフィ同様日本人には少ない．角膜内皮面に.胞状病変，posteriorcollagenous layer などを伴う．病態としては内皮が分化異常を起こして，上皮様変化（微絨毛多数，ケラチン陽性）を生じているとされている．通常は無症状で，水疱性角膜症への進展があれば「かすみ」を訴えるようになる．なお，片眼の孤発例をposterior corneal vesicle（PCV）というが，これとPPD の関係は不明である．PCV で水疱性角膜症に移行することはまずない．d. アルゴンレーザー虹彩切開術（ALI）後水疱性角膜症日本人ではこのタイプの水疱性角膜症が多い10）が，欧米では珍しい．人種的なもの以外に，日本ではレーザー虹彩切開術にアルゴンレーザーが主に使用されてきたあたらしい眼科　Vol. 27，No. 2，2010　　157文　　　献1） Ishiko H, Shimada Y, Konno T et al：Novel human adenoviruscausing nosocomial epidemic keratoconjunctivitis. JClin Microbiol 46：2002-2008, 20082） Koizumi N, Yamasaki K, Kawasaki S et al：Cytomegalovirusin aqueous humor from an eye with corneal endotheliitis.Am J Ophthalmol 141：564-565, 20063） Shiraishi A, Hara Y, Takahashi M et al：Demonstration of“Owl’s Eye”morphology by confocal microscopy in apatient with presumed cytomegalovirus corneal endotheliitis.Am J Ophthalmol 143：715-717, 20074） Sotozono C, Ueta M, Koizumi N et al：Diagnosis andtreatment of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis with ocular complications. Ophthalmology116：685-690, 20095） Ueta M, Sotozono C, Inatomi T et al：Association of combinedIL-13/IL-4R signaling pathway gene polymorphismwith Stevens-Johnson syndrome accompanied by ocularsurface complications. Invest Ophthalmol Vis Sci 49：1809-1813, 20086） Yamada N, Matsuda R, Morishige N et al：Open clinicalstudy of eye-drops containing tetrapeptides derived fromsubstance P and insulin-like growth factor-1 for treatmentof persistent corneal epithelial defects associatedwith neurotrophic keratopathy. Br J Ophthalmol 92：896-900, 20087） 感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現況─．日眼会誌 110：961-972, 20068） 小松直樹，堅野比呂子，宮.　大ほか：ボリコナゾール点眼が奏効したFusarium solani による非定型的な角膜真菌症の1 例．あたらしい眼科 24：499-501, 20079） 福田昌彦：コンタクトレンズ関連角膜感染症の実態と疫学．日本の眼科 80：693-698, 200910） Shimazaki J, Amano S, Uno T et al：The Japan BullousKeratopathy Study Group：National survey on bullouskeratopathy in Japan. Cornea 26：274-278, 200711） Oshima Y, Shima C, Maeda N et al：Chandelier retroillumination-assisted torsional oscillation for cataract surgeryin patients with severe corneal opacity. 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Am JOphthalmol 146：543-549, 2008（19）■用語解説■マイボーム腺炎角膜上皮症：重度のマイボーム腺炎に伴い，フリクテン角膜炎や血管侵入を伴った点状表層角膜症（SPK）を認める．若い女性に多く，その原因はマイボーム腺内のアクネ菌といわれている．再発をくり返すケースではマクロライド系の内服が有効である．Epithelial crack line：薬剤毒性角膜症によって生じる分岐のあるひび割れ状のラインである．その特徴として，角膜中央やや下方に水平方向に生じ，混濁を必ず伴っており，時に盛り上がりを認める．また，周囲に必ず著明なSPK を認める．Fabry 病：a ガラクトシダーゼの先天的な欠損による全身性代謝異常で，心血管，腎臓，皮膚の異常を呈する．角膜上皮内にceramide trihexoside が沈着して特徴的な渦巻き状の混濁を生じる（渦状角膜）．アミオダロン：古くから使用されている抗不整脈薬だが，角膜の中央やや下に車軸上，猫ひげ様の上皮混濁が生じるので有名である．ただ，視力障害につながるほどの混濁になる例は少ない．Owl’s Eye：サイトメガロウイルスが感染した細胞に核内封入体ができるとまるでフクロウの目のように見えることから，サイトメガロウイルス感染細胞に特徴的な所見として知られている．Multipurpose solution（MPS）：CL の洗浄・消毒・保存・すすぎが一つの溶液ですべて可能（多目的というのはそういう意味である）な製剤で，その簡便性から，現在，定期交換SCL の使用者の間で広く使用されているが，一方で抗菌力の弱さが問題となっており，現在のCL 関連角膜感染症増加の一因となっている．Deep anterior lamellar keratoplasty（DALK）：Descemet膜と内皮を残して実質をすべてとって行う表層角膜移植．全層と同等の透明性が得られ，かつ内皮型拒絶反応が生じない理想的な手術だが，手術自体は全層移植よりもむずかしい．なお，従来はdeep lamellar keratoplasty（DLK, DLKP）といわれていたが，最近は特に欧米で内皮移植と対比させてこの名称がよく使用されている．Guttata：角膜内皮が障害されてくるとDescemet 膜にコラーゲン様物質が瘤状に付加され，スペキュラーマイクロスコープや細隙灯顕微鏡の鏡面法により観察すると黒い丸として観察される．周辺部に加齢とともに認められるものはHassall-Henle 小体，中央部に病的所見として認められるものはguttata といわれている．Pigment dusting：Guttata を多数認める角膜では角膜内皮面に小さいpigment を多数認める．このpigment は角膜後面沈着物が色素塊となったものではなく，病的な内皮に貪食されたpigment である．したがって時間が経過しても消失しない．Posterior collagenous layer（PCL）：内皮細胞がDescemet膜後面にコラーゲン様物質を産生し膜状となったもの．内皮が異常なストレスにさらされた時にできる．

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYII問診の鑑別1. 主訴「運転していてぼける」「近くにピントが合わない」「目に膜が張ったようだ」「目の前にかすんだものが動く」「一瞬，真っ暗にかすんだ」「かすんで何も見えない」など「眼のかすみ」の訴えも程度や状況などさまざまである．患者は各人各様の表現で症状を訴えてくるので，これを客観的な表現に変える必要があるが，「眼のかすみ」は，霧視あるいは視力低下に相当することが多いものの，色覚異常，視野異常，飛蚊症，複視などを患者は感じながら「かすみ」と表現していることもある．「かすむ」という表現をどのような眼科的な表現に属するのか絞り込む必要がある．眼科の多い主訴を表2 に大別してみるが，「眼のかすみ」は「視力障害」という包括的な眼科用語に表現されるので，そのなかのどのような障害を表現しようとしてはじめに「眼のかすみ」は眼科診療において最も頻度の高い主訴である．その原因は，屈折矯正の問題からオキュラーサーフェス，角膜，中間透光体，眼底，視神経，大脳皮質視覚野までの視覚伝達系，つまり眼科領域のすべてにわたる．さらに視覚野以降の高次連合皮質系の異常や不定愁訴あるいは心因性視力障害や詐病も鑑別の対象になる．そのうえ，救急対応が必要なものも少なくない．重大な見逃しを予防して適切に診断するためには，きちんとした問診，そして鑑別診断のための検査項目や見逃してはいけない重要疾患の整理が大切である．本稿では，「眼のかすみ」を訴える患者を初診して各組織別の疾患を具体的に検討していく前に注意したい事項について整理する．I基本戦略筆者の鑑別のための基本戦略を表1 に示す．特に救急疾患を鑑別するために，急激発症か，両眼性か，重篤な視力障害か，瞳孔異常を伴っているかは，大切な所見である．そして，救急疾患を鑑別したら，部位別の器質的疾患の異常の検索，さらに中枢性疾患や心因性疾患の鑑別に進む．その際に，年齢や性差や外傷などの原因による頻度の高いものと低いものを意識する．最近の光干渉断層計（OCT）や角膜形状解析法の進歩により，器質的疾患の検出はしやすくなった．（ 3 ） 141＊ Akito Hirakata：杏林大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕平形明人：〒181-8611 東京都三鷹市新川6-20-2杏林大学医学部眼科学教室特集●眼のかすみ あたらしい眼科 27（2）：141.149，2010眼のかすみ：鑑別診断の基本戦略Basic Approach to Blurred Vision平形明人＊表 1「眼のかすみ」鑑別に対する基本戦略1．克明な問診2．瞳孔の観察（特にRAPD 陽性か陰性か）3．一過性と持続性の視力低下を区別4．発症状態で区別：急激か緩徐か5．両眼性か片眼性かを区別6．性差，年齢，原因（手術後，外傷など）による発症頻度を意識7． 原因不明例では，重大疾患の見落としの可能性があり，経過観察して再検討RAPD：相対的瞳孔求心路障害．142あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （ 4 ）えて来院することもある．視力障害などに眼痛，頭痛などの随伴症状がないかを聞き出す．特に有痛性か無痛性かは鑑別疾患を大別するのに必要である．高血圧や糖尿病など全身疾患や手術歴を含む眼疾患の既往歴，家族歴などは，特記すべきものがなくても確認する．3. 小児や発達障害者乳幼児はもちろんであるが，小児や発達障害者の視力障害は本人が表現できず，両親などからの訴えによることが多い．行動パターンや流涙，瞳孔の異常，眼位などの視覚障害に関連する他覚的所見を丁寧に聴取する．先天緑内障などは流涙所見が気になって受診していることもある．両親は視力障害に繋がる所見とは思わないで，眼科医に話さないこともある．視力障害に繋がるヒントが隠れていないか，重篤な疾患を見逃さないように，目つきやまぶしがったりする仕種，目を擦ったりするなどの行動パターンについても確認する．もちろん全身状態や遺伝疾患，出産状態を含む既往歴の把握は大切である．III視力障害に対する基本的な眼科検査視力障害は，視路のすべての病変が対象になるので，それぞれの症状に関連する適切な検査の選択が大切になる．眼科でルーチンに行う検査が，視力障害の検査である．つまり，眼位，眼球運動，瞳孔反応，視力，眼圧，細隙灯検査，眼底検査である．これらの検査で，眼球内の器質的異常が診断できれば容易であるが，形態異常がわかりにくいものには，涙液異常などの分泌機能異常や視神経より中枢の疾患あるいは調節，輻湊，開散などの機能異常に起因していることがあり，涙液検査，色覚検いるのか問診で分類する（表3）．つまり視力障害に関連する疾患は非常に多岐にわたるので，問診で症状を絞り込むことが的確な検査や疾患予測のために重要である．2. 左右眼の区別，経過，既往歴，家族歴主訴が，いつ，どちらの眼あるいは両眼か，どのような状況で始まったか，どのように変化しているかを聞く（表4）．患者は左右眼を意識していないことも多い．両眼性の場合，左右同時に発症したのか，時間差があるのか．視力低下の程度はどのくらいで，それが進行性か固定されているかは鑑別に重要である．発症が急激か緩徐か，視力低下がどの程度かは救急疾患を鑑別するために，非常に大切である．急に視力低下を自覚したと訴えてきても，ある日，片目をつぶったときに，たまたま片眼の「かすみ」に気づき，「突然見えなくなった」と訴表 2眼科の主訴1．視力障害（＊）2．眼痛異物感，灼熱感，深部痛，頭痛，光過敏痛，眼球運動痛3．分泌異常涙液異常（過多，ドライ），漿液性，粘性，膿性4．外見異常充血腫瘤眼位異常眼瞼異常眼球陥凹，突出瞳孔異常（＊は表3 参照）表 4視力障害の問診の注意項目1．一時的か持続性か2．発症状態；急性か緩徐か3．片眼性か両眼性か4．程度（重篤度，近見時か遠見時か）5．進行性か固定か6．随伴症状（眼痛など）7．全身疾患8．既往（手術歴，治療歴）表 3主訴「視力障害」の内訳1．視力低下a．近見b．遠見2．色覚異常a．遺伝性b．後天性3．視野障害a．片眼b．両眼性4．暗順応障害5．虹視症6．飛蚊症7．光視症a．片眼b．両眼8．変視症（小字症または大字症含む）a．中心窩の異常9．皮質盲10．知覚盲（perceptual blindness）11．複視a．片眼性b．両眼性 1）近見 2）遠見 3）眼位や頭位による変動（5） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010143の検査で最も大切である．進行した角膜混濁，外傷による前房出血，緑内障発作，網膜中心動脈閉塞症，内眼筋麻痺を合併する動眼神経麻痺，視神経炎などの主要な眼科救急疾患は，瞳孔を観察するだけで異常に気づく．対光反射をみることは，病変部位の推定とともに，急激に視力低下した際の救急疾患の鑑別に必要である．左右眼で視力障害に差があるときに，交互点滅対光反応試験（swinging flashlight test）を行うと，異常が発見しやすい．これが認められると相対的瞳孔求心路障害（relativeafferent pupillary defect：RAPD）陽性とする．RAPD 陽性は視神経炎などの視神経障害の鑑別が目的であるが，広範囲な網膜病変でも陽性になる．査，視野検査，あるいは電気生理学的検査やMRI（磁気共鳴画像）などの画像検査などの適応を検討する．最近の画像解析の進歩は目覚ましく，角膜形状解析，OCTによる黄斑部病変の描出，視神経線維層や乳頭解析による緑内障の解析など，器質的疾患の検出や病態鑑別のための検査精度は向上している．1．瞳孔の観察瞳孔検査は，緊急度や重症度を鑑別するために，必ず注目しなければならない．正常では瞳孔の形は円形で大きさも左右差がない．瞳孔を観察して，不整形であったり，大きさや形，対光反射に左右差があるかは視力障害a．眼底写真b．Humphrey FDT スクリーナー検査Total Deviation Total Deviation30° 30°図 1眼底に異常のない視力障害の鑑別例61 歳，女性．数カ月前からの左眼視力障害で来院．視力は右眼（1.0），左眼（0.4）．眼底に視力障害の原因となる異常はみられない．Humphrey FDT（Frequency Doubling Technology）スクリーナーで両耳側半盲が疑われ，MRI 検査で下垂体腺腫が見つかった．144あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （ 6 ）の既往を示唆する．一過性視力障害のなかで，緑内障発作が自然寛解した場合などは，狭隅角眼の水晶体上に虹彩色素が沈着していたり，軽度の虹彩後癒着がみられることもある．白内障でも後.下白内障が急に膨潤白内障に進行した場合などは，急激な視力低下で来院することがある．前部硝子体中の細胞成分や混濁の有無を観察することも忘れてはならない．眼内手術の既往のない眼の前部硝子体中に細胞成分が存在した場合は，ぶどう膜炎や網膜裂孔などの眼底病変の可能性が高い（Shafer’ssign）．散瞳後に水晶体の形状や位置異常，白内障の状態，硝子体混濁を観察する．前置レンズを使用すると，後部硝子体の状態や黄斑疾患の判定などの詳細な眼底検査が可能になる．4. 散瞳後の眼底検査倒像眼底検査で眼底観察して，眼底全体の器質的疾患の有無を観察する．特に乳頭の形態と色調，黄斑領域，網膜血管異常には注意する．高齢者の眼底検査では後部硝子体.離（PVD）の状態を意識して観察すると，黄斑疾患や網膜裂孔などの見逃しが少なくなる．網膜表層の血管や神経線維層の観察にはグリーン光での眼底検査やred free 写真が病変の検出に有用である（図2）．糖尿病網膜症の眼底検査は眼科医ならば必ず依頼されるが，大出血や白斑がないと病態が進行していても異常2. 視力検査屈折異常による視力低下を鑑別する．屈折検査の度数や乱視軸，左右差にも気を配る．矯正視力が良好でも乱視が強いものや斜乱視のものは，屈折に関係する病態が鑑別となる．視力を説明する眼内の器質疾患が見つからない場合に，視野欠損を伴っていることがある（図1）．視野検査をして中枢性疾患の鑑別が必要なことがある．小児ではLandolt 環による視力測定ができないこともあり，optokinetic nystagmus（OKN），preferentiallooking（PL）法，visual evoked potential（VEP），点視力検査，絵視力検査などを利用して視力を推定する．3. 細隙灯検査眼瞼縁，涙液状態，角膜の形状や混濁，前房の炎症所見，水晶体の位置，水晶体や硝子体の混濁，さらに視神経乳頭を含む眼底異常はすべて視力障害の鑑別点になるので，器質的異常の有無を観察する．ドライアイや結膜弛緩による涙液異常が視力障害の主訴で受診することもあるので，角膜上皮や結膜異常にも気をつける．円錐角膜の初期は角膜実質深層の線状皺襞が出現するが見逃されやすい．近年は角膜屈折矯正手術も普及して，わずかな角膜形状異常が視力障害に繋がっていることもある．斜乱視などの屈折異常で中間透光体や眼底に異常がみられず視力障害を感じている場合，角膜形状解析が鑑別に有用である．虹彩の脱色素は虹彩炎図 2グリーンフィルターの眼底検査網膜表層の血管や神経線維層の観察にはグリーン光での眼底検査やred free 写真が病変の検出に有用である．（7） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010145なしとされてしまっていることに遭遇することがある．糖尿病網膜症が依然として主要な失明原因である理由の一つは，視力低下が病態の進行に必ずしも平行しないために患者の受診時期が遅れていることであるが，眼科医による眼底検査の精度も問われている．若年者では，出血が目立たなくても，網膜内異常血管（intraretinalmicrovascular abnormality：IRMA）や広範囲な無灌流領域を伴う前増殖期や乳頭上新生血管（neovascularizationon disc：NVD）を有する増殖期に至っていることが少なくない（図3）．糖尿病網膜症は糖尿病罹病期間が最も有意な危険因子であるので，たとえば，10 年以上も糖尿病コントロールが不良な患者を診察する場合は，何らかの網膜症がないはずはないと疑って眼底検査をすることが必要である．現在は視力障害の主訴をもたないが，将来，重篤な視力障害の危険因子のある患者を診察する場合に，病気の存在を疑って診察することと，患者に危険因子を含む今後の注意を説明することが大切である．図 3若年者の前増殖型糖尿病網膜症の一例22 歳，女性．糖尿病歴は中学時代からで，現在のHbA1C は13％．視力は（1.2）で眼底写真を示す．すでにIRMA や多数の軟性白斑があるが目立たない．これを見逃すと重篤な視力障害の予後に繋がる．重篤な視力障害の危険因子のある患者を診察する場合に，病気の存在を疑って診察することが大切である．図 4判定しにくい標的黄斑症の一例60 歳，男性．従来，両眼とも視力（0.4）と不良であった．最近，「かすみ」が強くなって，近医で原因不明で紹介される．視力は右眼（0.3），左眼（0.2）．眼底写真とOCT 所見を示す．眼底写真でわずかな標的黄斑を認めるが，あまり顕著でない．しかし，OCT で黄斑の菲薄化を認める．視野検査で中心暗点，局所ERG で黄斑部位の異常を認めた．146あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （ 8 ）（Watzke-Allen sign）．また，視神経低形成などの視神経異常や緑内障程度と視力障害との関係を分析するために，OCT などの神経線維層の解析は有用となっている（図6）．以上のように，眼底検査は，検眼鏡検査に加えて，red free，赤外光写真，OCT 眼底自発蛍光（FAF），フルオレセイン（FA）あるいはインドシアニングリーン（IA）蛍光眼底造影検査などで病態の把握がしやすくなった．さらに機能検査としての視野検査法や網膜電位図（ERG）なども進歩した．視神経疾患や中枢性疾患，心因性疾患などの鑑別に有用である．IV一時的か持続性か視力障害を鑑別するために，一過性視力障害か持続性か，痛みの合併などで分類することは有用である．Wills Eye Manual1）からの抜粋を表5 に示す．一過性あるいは突然発症の病態は，血管閉塞に関与するものが多い．外傷後の視力低下は，眼外傷〔穿孔性，非穿孔性，化学外傷，物理的外傷（紫外線，放射線など）〕以外に，頭部外傷，その他の部位の外傷（Purtscher 網膜症など）からの影響がある．黄斑ジストロフィなどの標的黄斑の初期は見逃されやすい．両眼性の軽度視力障害の場合，黄斑ジストロフィを念頭において，黄斑の色調のむら，左右差に気をつける．グリーン光での双眼倒像鏡で異常が観察しやすくなる．OCT では黄斑の菲薄化や層構造異常が観察される（図4）．若年男性で中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）の既往があって，すでに網膜復位が得られている場合，「かすみや暗点が軽快しない」という訴えで受診することもある．眼底検査で黄斑異常が見つけにくいことがあるが，黄斑色素のむらなどを疑ったら，OCT でのIS/OS line（視細胞内節外節境界部）や色素上皮層の異常，あるいは自発蛍光写真（fundus autofluorescence：FDF）の過蛍光がCSC の既往を示唆することもある（図5）．片眼性の変視症（歪視症，小字症など）や視力低下を有する場合，最も頻度の高いのが黄斑を侵す病態である．黄斑浮腫，黄斑円孔，黄斑上膜などの鑑別や判定に，中心窩の形態と反射を確認する．最近は，90D やSuper-Field レンズなどの非接触型前置レンズが使いやすくなり，細隙灯顕微鏡による眼底検査が便利である．その際，観察光をスリットにして中心窩を照らして，スリット光の中央が切れて見えるか，くびれて見えるか，曲がって見えるかなどの自覚所見を表現してもらうことも， 小さい黄斑円孔や偽円孔の鑑別に有用であるa b c図 5中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）の既往を疑う一例a：49 歳，男性．左眼眼底写真．視力（1.2）であるが，中心視野の「かすみ」を訴えて来院．黄斑は復位している．b：FAF で黄斑の過蛍光が検出される．c：OCT で網膜は復位しているが，外層IS/OS の不整がみられる．あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010147V急激に発症する視力低下の鑑別急激な視力低下をきたすものは，早急な対応を必要とするものが多い．文献2，3 を参考に作成したフローチャートの一例を図7 に示す．VI両眼の急激な視力低下両眼同時に急激に発症する視力低下の原因として，全身性疾患に起因する炎症（原田病，サルコイドーシス，Behcet 病，糖尿病，転移性眼内炎など），薬物中毒による視神経障害（クロラムフェニコール，メチルアルコー（ 9 ）図 6視神経低形成の一例7 歳，女児．数年前からの左眼の暗さを気にして受診．両眼とも視力（1.2）．眼底検査で左視神経乳頭が軽度の蒼白がある以外に異常所見が得られず．視神経を含む頭部MRI でも異常なし．OCT 検査で左視神経線維層の菲薄化が検出された．148あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010ル中毒など），鼻性視神経炎，角膜の物理的損傷（電気性眼炎，角膜上皮.離など），頭蓋内病変（脳腫瘍，水頭症，一過性虚血発作など）などのことが多い．ほとんどの片眼性視力低下を発症する眼科疾患は両眼性視力低下の原因になり得るが，片眼が発症してから時間差をおいて他眼に発症することが多い．VII緩徐に発症する視力低下の鑑別眼科基本検査である眼位，眼球運動，対光反射，視力検査，細隙灯検査，眼圧検査，眼底検査で器質疾患を検出する．最近のOCT などの画像検査の進歩により，微妙な黄斑疾患などの検出感度が向上した．視野検査，電気生理学的検査，CT・MRI などの画像検査は眼底などに異常が認められないときの鑑別に必要となる．心因性視力障害などの診断はなかなかむずかしいことが多く，原因不明のときは再検査を含む経過観察を行うなどして原因疾患の見逃しに注意する．おわりに視力障害の鑑別に対して，注意したい検査や重要疾患を見逃さないためのいくつかの注意点を記載した．「かすみ」の訴えに対する鑑別診断のアプローチ法は，主訴に対する問診を丁寧に行い，救急疾患を念頭においた瞳孔の観察，視力検査による重篤度の判定，時間経過，年齢や性差による疾患頻度を意識して，角膜から眼底までの部位別の器質異常を丁寧に鑑別していくのが基本である．一方で中枢性，遺伝性，代謝異常，薬物摂取に伴うものなどは両眼性に発症することが多いので，既往症や全身異常の背景にも注意する．文献1） Differential diagnosis of ocular symptoms：in Wills Eye（10）表 5視力低下の分類：一時的か持続性か1．一時的視力低下〔視力は24 時間以内（たいていは1 時間以内）に回復〕高頻度数秒（両眼性が多い）：乳頭浮腫数分：一過性黒内障（一過性脳虚血発作；片側性），椎骨脳底動脈循環不全（両側性）10.60 分：片頭痛（続発する頭痛を併発することあり）低頻度 切迫型網膜中心静脈閉塞症，虚血性視神経症，眼虚血症候群（頸動脈疾患），緑内障，血圧の急激な変動，中枢神経（CNS）疾患，視神経乳頭ドルーゼン，巨細胞動脈炎2．持続性視力低下a）突然，無痛性高頻度 網膜動脈あるいは網膜静脈閉塞症，虚血性視神経症，硝子体出血，網膜.離，視神経炎（しばしば眼球運動痛を併発），既存する片眼の視力障害をたまたま発見低頻度その他の網膜疾患や中枢神経系疾患（脳溢血など），メタノール中毒b）緩徐な視力低下，無痛性（数週間，数カ月，数年かかって進行）高頻度白内障，屈折異常，開放隅角緑内障，慢性網膜疾患（加齢黄斑変性，糖尿病網膜症など）低頻度慢性の角膜疾患（角膜ジストロフィなど），視神経症・視神経萎縮（中枢神経腫瘍など）c）緩徐な視力低下，有痛性急性閉塞隅角緑内障，視神経炎（眼球運動痛），ぶどう膜炎，眼内炎，角膜水腫（円錐角膜）3．外傷後の視力低下 眼瞼腫脹，角膜障害，前房出血，眼球破裂，外傷性白内障，水晶体位置異常，網膜振盪症，網膜.離，網膜視神経症，中枢神経障害注意：説明困難な心因性あるいは詐病なども鑑別のために念頭におくこと（文献1 より）あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010149Manual. Office and Emergency Room Diagnosis andTreatment of Eye Disease：4th ed. Kunimoto DY, KanitkarKD, Makar MS（ed）, p1-2, Lippincott Williams & Wilkins,Philadelphia, 20042） 症候からの診断：眼科学（II）．丸尾敏夫，本田孔士，臼井正彦，田野保雄（編），p814，文光堂，20023） 小西美奈子：突然の視力低下（片眼性）．今日の眼疾患治療指針 第2 版，田野保雄，樋田哲夫（総編），p4，医学書院，2007（11）眼圧検査角膜浮腫皮質盲・ヒステリー外傷性視神経損傷心因性外傷の既往細隙灯顕微鏡検査（眼瞼，結膜，角膜，前房，虹彩，水晶体）眼底検査（硝子体，網膜，乳頭）急性緑内障発作眼球萎縮角膜疾患虚血性視神経症急性球後視神経炎（MS，特発性，ウイルス性）眼窩蜂巣炎眼窩先端部症候群脳腫瘍硝子体混濁硝子体出血網脈絡膜炎網膜動脈閉塞症網膜静脈閉塞症黄斑出血・変性黄斑.離・滲出乳頭炎角膜疾患虹彩毛様体炎前房出血水晶体疾患対光反射（RAPD）眼位・眼球運動矯正視力検査屈折検査不良陽性異常あり異常あり異常ありあり良好陰性異常なし異常なし異常なしなしMS：多発性硬化症図 7急激に発症する視力障害（文献2 と3 を参照）

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY経っても，いつも原点に立って考えさせられるのが「眼のかすみ」である．一応の読者の対象は専門医試験前の専門医志向者を想定しているが，眼科の広い領域を網羅した項目のそれぞれにエキスパートの先生方の練った総説を集めた特集となった．すなわち，総論として鑑別診断の基本戦略を平形明人教授（杏林大学），各論として，角膜疾患は井上幸次教授（鳥取大学），白内障は黒坂大次郎教授と浦上千佳子先生（岩手医科大学），緑内障は木内良明教授と谷本誠治先生（広島大学），ぶどう膜疾患は中井　慶先生と大黒伸行先生（大阪大学），後天性網膜・硝子体疾患（網膜.離，糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症など）は阿部さち先生と山下（山形大学），網膜色素変性は高橋政代先生（理化学研究所神戸），視神経疾患（視神経炎）は三村　治教授（兵庫0910-1810/10/\100/頁/JCOPY経っても，いつも原点に立って考えさせられるのが「眼のかすみ」である．一応の読者の対象は専門医試験前の専門医志向者を想定しているが，眼科の広い領域を網羅した項目のそれぞれにエキスパートの先生方の練った総説を集めた特集となった．すなわち，総論として鑑別診断の基本戦略を平形明人教授（杏林大学），各論として，角膜疾患は井上幸次教授（鳥取大学），白内障は黒坂大次郎教授と浦上千佳子先生（岩手医科大学），緑内障は木内良明教授と谷本誠治先生（広島大学），ぶどう膜疾患は中井慶先生と大黒伸行先生（大阪大学），後天性網膜・硝子体疾患（網膜.離，糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症など）は阿部さち先生と山下（山形大学），網膜色素変性は高橋政代先生（理化学研究所神戸），視神経疾患（視神経炎）は三村治教授（兵庫医科大学）にそれぞれお願いした．この陣容からして，ベテランの臨床医の先生方もご自分の専門外の分野での知識を整理し，あすからの診療に役立てていただくことができるのではないかと自負している．臨床医学ではマニュアルが充実し，それが医療レベルを向上させ，医療安全を推進するために大いに役立ってきたことは否定できない．しかし，マニュアルが充実し完備することによる一つの弊害は，マニュアルに書いていない症状には対応ができない事臨床医学の基本は鑑別診断である．患者の主訴，訴え，症状，所見などを総合して，検査計画を確立し，正しい診断と治療方針にたどりつく道筋は，ときに困難を伴うものの，臨床医学の真髄をなす．たまたま当たるという鑑別診断能力ではなく，論理的に鑑別診断を行うためには，病態の理解と鑑別診断の戦略的な運用を理解する必要がある．これは若い臨床医を育成するプログラムの中核をなすものである．本特集では，鑑別診断能力のアップを目指して，代表的な主訴である「眼のかすみ」を起点にして，どのような病態により起こるかという病態生理の理解，さらにそれをもとにして鑑別診断を倫理的に行う方針を眼科の各分野にわたって網羅することを意図して企画した．「眼のかすみ」は，日常の外来で多くの患者さんから聞かされる最もありふれた症状でありながら，その原因は多岐にわたることから実は最も慎重に考えるべき症状であろう．一言で「かすみ」といってもその症状はさまざまで，白っぽい「かすみ」や対象がブレて見える「かすみ」などもあり，詳細に症状を聞くことにより原因がまったく異なることに気がつく．「眼のかすみ」についての習得が完全にできれば，眼科学をほぼ制覇したといっても過言ではないだろう．眼科医になって何十年（ 1 ） 139＊ Teiko Yamamoto & Hidetoshi Yamashita：山形大学医学部眼科学講座●序説 あたらしい眼科 27（2）：139.140，2010眼のかすみDimness of Sight山本禎子＊山下英俊＊140あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （ 2 ）態が出現しかねないことである．このような状況が眼科医学の最前線で起きていないことを望むものであるが，これを防ぐためには，本特集に示されているエキスパートによる鑑別診断のマニュアルを個々の専門医志向者が自分風にアレンジしていかれることを望むものである．ご自分の経験により，注意すべきこと，外来などで多くみる患者の割合の違いなどを含みこんでご自分用のマニュアルを作成していただければ，鑑別診断の能力はさらに向上するものと考える．このようにして自分の力で組み上げていく鑑別診断の能力を向上させる努力は生涯にわたって続けるべきものであり，また，その達成度に従い医師としての仕事を誇りに思えるようになる．本特集が今後の眼科医としての鑑別診断能力開発の一助となれば幸いである．お申込方法：おとりつけの書店，また，その便宜のない場合は直接弊社あてご注文ください．メディカル葵出版年間予約購読ご案内 眼における現在から未来への情報を提供！ あたらしい眼科2010Vol.27月刊／毎月30日発行 A4変形判 総140頁定価／通常号2,415円（本体2,300円＋税）（送料140円）増刊号6,300円（本体6,000円＋税）（送料204円）年間予約購読料32,382円（増刊１冊含13冊）（本体30,840円＋税）（送料弊社負担） 最新情報を，整理された総説として提供！眼科手術2010Vol.23■毎号の構成■季刊／1・4・7・10月発行 A4変形判 総140頁定価 2,520円（本体2,400円＋税）（送料160円）年間予約購読料10,080円 （本体9,600円＋税）日本眼科手術学会誌 （4冊）（送料弊社負担）【特集】毎号特集テーマと編集者を定め，基本的事項と境界領域についての解説記事を掲載．【原著】眼科の未来を切り開く原著論文を医学・薬学・理学・工学など多方面から募って掲載．【連載】セミナー（写真・コンタクトレンズ・眼内レンズ・屈折矯正手術・緑内障・眼感染アレルギーなど）／新しい治療と検査／眼科医のための先端医療 他【その他】トピックス・ニュース 他■毎号の構成■【特集】あらゆる眼科手術のそれぞれの時点における最も新しい考え方を総説の形で読者に伝達．【原著】査読に合格した質の高い原著論文を掲載．【その他】トピックス・ニューインストルメント 他株式会社〒113.0033 東京都文京区本郷 2.39.5 片岡ビル5F振替 00100.5.69315 電話（03）3811.0544http：//www.medical-aoi.co.jp医科大学）にそれぞれお願いした．この陣容からして，ベテランの臨床医の先生方もご自分の専門外の分野での知識を整理し，あすからの診療に役立てていただくことができるのではないかと自負している．臨床医学ではマニュアルが充実し，それが医療レベルを向上させ，医療安全を推進するために大いに役立ってきたことは否定できない．しかし，マニュアルが充実し完備することによる一つの弊害は，マニュアルに書いていない症状には対応ができない事臨床医学の基本は鑑別診断である．患者の主訴，訴え，症状，所見などを総合して，検査計画を確立し，正しい診断と治療方針にたどりつく道筋は，ときに困難を伴うものの，臨床医学の真髄をなす．たまたま当たるという鑑別診断能力ではなく，論理的に鑑別診断を行うためには，病態の理解と鑑別診断の戦略的な運用を理解する必要がある．これは若い臨床医を育成するプログラムの中核をなすものである．本特集では，鑑別診断能力のアップを目指して，代表的な主訴である「眼のかすみ」を起点にして，どのような病態により起こるかという病態生理の理解，さらにそれをもとにして鑑別診断を倫理的に行う方針を眼科の各分野にわたって網羅することを意図して企画した．「眼のかすみ」は，日常の外来で多くの患者さんから聞かされる最もありふれた症状でありながら，その原因は多岐にわたることから実は最も慎重に考えるべき症状であろう．一言で「かすみ」といってもその症状はさまざまで，白っぽい「かすみ」や対象がブレて見える「かすみ」などもあり，詳細に症状を聞くことにより原因がまったく異なることに気がつく．「眼のかすみ」についての習得が完全にできれば，眼科学をほぼ制覇したといっても過言ではないだろう．眼科医になって何十年（ 1 ） 139＊ Teiko Yamamoto & Hidetoshi Yamashita：山形大学医学部眼科学講座●序　説 あたらしい眼科 27（2）：139.140，2010眼のかすみDimness of Sight山本禎子＊　山下英俊＊140　　あたらしい眼科　Vol. 27，No. 2，2010 （ 2 ）態が出現しかねないことである．このような状況が眼科医学の最前線で起きていないことを望むものであるが，これを防ぐためには，本特集に示されているエキスパートによる鑑別診断のマニュアルを個々の専門医志向者が自分風にアレンジしていかれることを望むものである．ご自分の経験により，注意すべきこと，外来などで多くみる患者の割合の違いなどを含みこんでご自分用のマニュアルを作成していただければ，鑑別診断の能力はさらに向上するものと考える．このようにして自分の力で組み上げていく鑑別診断の能力を向上させる努力は生涯にわたって続けるべきものであり，また，その達成度に従い医師としての仕事を誇りに思えるようになる．本特集が今後の眼科医としての鑑別診断能力開発の一助となれば幸いである．お申込方法：おとりつけの書店，また，その便宜のない場合は直接弊社あてご注文ください．メディカル葵出版年間予約購読ご案内　 眼における現在から未来への情報を提供！ あたらしい眼科2010　Vol.27月刊／毎月30日発行 A4変形判　 総140頁定価／通常号2,415円（本体2,300円＋税）（送料140円）　　　増刊号6,300円（本体6,000円＋税）（送料204円）年間予約購読料32,382円（増刊１冊含13冊）　　　（本体30,840円＋税）（送料弊社負担）　 最新情報を，整理された総説として提供！眼科手術2010　Vol.23■毎号の構成■季刊／1・4・7・10月発行 A4変形判 総140頁定価 2,520円（本体2,400円＋税）（送料160円）年間予約購読料10,080円 （本体9,600円＋税）日本眼科手術学会誌 （4冊）（送料弊社負担）【特　集】毎号特集テーマと編集者を定め，基本的事項と境界領域についての解説記事を掲載．【原　著】眼科の未来を切り開く原著論文を医学・薬学・理学・工学など多方面から募って掲載．【連　載】セミナー（写真・コンタクトレンズ・眼内レンズ・屈折矯正手術・緑内障・眼感染アレルギーなど）／新しい治療と検査／眼科医のための先端医療 他【その他】トピックス・ニュース 他■毎号の構成■【特　集】あらゆる眼科手術のそれぞれの時点における最も新しい考え方を総説の形で読者に伝達．【原　著】査読に合格した質の高い原著論文を掲載．【その他】トピックス・ニューインストルメント 他株式会社〒113.0033 東京都文京区本郷 2.39.5 片岡ビル5F振替 00100.5.69315 電話（03）3811.0544http：//www.medical-aoi.co.jp