あたらしい眼科

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，200916610910-1810/09/\100/頁/JCOPY散乱する医療情報インターネットの登場により，医療を受ける患者サイドが医療情報を入手しやすくなり，その結果，自分にあった病院を探したり，自分の病気・治療法について調べたりする時代になりました．アメリカでは，76％の患者が受診する前に Google で病院を検索し，30％の患者が医師の説明よりもインターネット情報を含めた友人などの体験談を信用する，というデータがあります1）．Google で「白内障」と検索すると，wikipedia というウェブ百科事典の白内障記事を先頭に，新聞社，製薬メーカーのページがずらりと並びます．ヒットするサイト数は約 234 万件に及び，自分が本当に調べたい情報を引き出せるかどうかは，検索する利用者に依存します．しかし，検索された情報の精度を担保するものは何もありません．白内障のように，一般的な疾患ならさほど問題になることはないでしょうが，「脳腫瘍治療」と検索すると約 162 万件のサイトがヒットしますが，どの情報を信じて行動すればよいのか，インターネット上ではその指針は示されていません．医療知識・ノウハウには言葉にしにくい曖昧なものが多く含まれます．われわれ医療者は，それらを先輩から耳学問などのアナログな方法で引き継いできました．アナログな医行為に対し，医療情報はデジタル化しやすい特徴をもちます．そのため，医学や健康に関する情報がインターネット上に散乱するようになりました．インターネットの特性は繋ぐことにあります．患者が医療情報にアクセスしやすい環境が整い，その結果，患者が医療機関を選ぶ時代になりました．顧客と生産者の優位性が逆転するこの状況は，医療界だけが特別ではなく，「情報革命」という歴史の大きな潮流であることは，前号で紹介しました2）．しかし，情報革命のなかにあっても，われわれ医療者は医療情報を上流から発信する義務があります．21 世紀の医療者は，学会の場で医療界に発信するだけでなく，インターネットを使って生活者に発信することが求められます．では，医療界が情報革命に柔軟にかつ主体的に対応するには，具体的に何をすればよいのでしょうか．私は二つの方法がある，と考えます．そのどちらもが，民間の活力を得て事業化できるものと考えます．継続させるためには，医療者の目線だけではなく，事業者の目線が必要です．その二つとは，1） 医療者が，インターネットに散乱する医療情報の格付けをします．2） 医療プロフェッショナル向けの情報を，インターネット上の閉じた空間で共有し，医療者の医療知識の底上げを図ります．今月号では，Google の次の世代の検索エンジンの潮流と，それを応用した医療情報の格付けについて，世界的に斬新な事例を紹介します．次世代の検索エンジンGoogle などに代表される水平型（horizontal）検索エンジンでは，無関係な結果が数多く提示されることがあります．食事，嗜好の類を検索する際はさほど困りませんが，自分自身の健康情報を検索する状況ではどうでしょう．患者サイドから考えてみましょう．ほとんどの場合，医療・健康情報を検索しても，どの情報が有益なのかそのランク付けがなされず，何の助けにもならず強い不安が残ります．インターネット上には優れた情報がありますが，それが十分に整理されておらず，有用な情報が入手できません．この問題を解決するために，Google の次の世代を狙う企業家たちが，懸命になってシステムの開発をしています．今，検索エンジンの進化の方向性は二つあります．一（85）インターネットの眼科応用第11章医療情報の格付け武蔵国弘（Kunihiro Musashi）むさしドリーム眼 科シリーズ⑪———————————————————————- Page 21662あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009つは，Google が目指している，「人工知能」の方向性と，もう一つは「垂直型検索」といわれるものです．人工知能とは，ユーザーの指向性を判断して，検索すればするほど，よりその人の指向に合わせた検索をする，というものです．それに対し，垂直型検索とは，水平型で検索された情報を格付けして，信用性の高いもの，権威のあるもの，から順に表示します．Google のような水平型検索サービスが百貨店とすれば，垂直型検索サービスは専門店のようなものです．その専門特化型検索サービスの立ち上げラッシュが，2005 年以降，米国では相次いでいます3）．医療・健康情報の検索は，このような専門店のような検索エンジンが必要です．近い将来，より洗練されたエンジンが登場するでしょう．医療情報の格付けイスラエルの健康情報サイトを紹介します．iMedixというサイトでは，健康用語を入力すると，その用語に関する情報を検索し，独自の技術で格付けして，利用者に提示します．また，その用語に関連する疾患で悩んでいる会員を紹介し，お互いの情報交換をネット上でできるように広げています．格付けの方法については，明らかになっていませんが，iMedix の最高マーケティング責任者（CMO）イリ・アリマブ氏と最高経営責任者（CEO）のアミール・ライタースドルフ氏は，「健康に関して貴重な経験や知識をもつ人がいても，手早く連絡を取り合うことは困難でした．そこで，患者自らが原動力となり，患者自身に恩恵をもたらすような，健康に特化した検索エンジンを開発しようと決めたのです．」4）と述べています．iMedix には，次世代の健康管理を示唆します．たとえば，「喘息」と検索すると，喘息に関する医療健康情報が格付けされて表示されます．と同時に，喘息で悩んでいる人のコミュニティも表示されます．そのコミュニティ内では，世界中で同じ疾患で悩んでいるメンバーからのコメントが寄せられます．おそらく勇気づけられ，貴重な体験談を聞けるでしょう．本来，このような相談事は地域の開業医が担っており，毎日訪れる老人患者によってサロン化されたなかで情報交換が行われていたと考えられます．しかし，このような相談相手，サロンがリアルな臨床の現場からインターネット上へと移行する（86）動きを感じます．その動きは，情報革命の潮流であり，遠隔医療へ人々の意識が動くきっかけとなるでしょう．遠隔医療には三つの形態があることは以前にも紹介しました．医師-医師間の遠隔医療，医師-患者間の遠隔医療に加えて，もう一つの形態が「患者同士のコミュニティ支援」です．インターネットを有効に使うことで，患者同士が横に繋がって，医療リテラシーを向上させています．このような新しい遠隔医療の形態も，日本の医療界にじわじわ波及するでしょう．インターネットの登場とそれに続く情報革命によって，患者の医療リテラシーが格段に向上しています．われわれ医療者は，垣根を越えて医療情報を共有しないと情報革命に飲み込まれてしまいます．医療情報を扱うプロフェッショナル同士で，医療情報を共有できる場所を有効活用する必要があります．【追記】NPO 法人 MVC（http://mvc-japan.org）では，医療というアナログな行為と眼科という職人的な業を，インターネットでどう補完するか，さまざまな試みを実践中です．MVC の活動に興味をもっていただきましたら，k.musashi@mvc-japan.org までご連絡ください．MVC-online からの招待メールを送らせていただきます．先生方とシェアされた情報が日本の医療水準の向上に寄与する，と信じています．文献 1） 中尾彰宏：第 3 回日本遠隔医療学会 WEB 医療分科会「遠隔医療における WEB の役割」，2009 2） 武蔵国宏：インターネットがもたらす医師-患者関係．あたらしい眼科 26：1513-1514, 2009 3） http://weblogs.nikkeibp.jp/mediawatch/2005/04/post_ 403c.html 4） http://web-tan.forum.impressrd.jp/e/2008/04/08/2934図 1iMedixのホームページ

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科　Vol. 26，No. 12，2009　　16590910-1810/09/\100/頁/JCOPYはじめにアトピー性網膜 離の原因裂孔は，鋸状縁近傍，毛様体扁平部，毛様体皺襞部といった眼底周辺部に存在することが多く，後極部近傍に裂孔をきたすことは少ない．しかし，ときに後極部の網膜血管に沿ったスリット状の後極部裂孔の症例を経験することがある． 　　　例19 歳，男性．右眼視力低下を自覚したため近医を受診．アトピー性過熟白内障および，B モード超音波検査にて網膜 離が疑われたため，当院紹介受診となった．アトピー性皮膚炎による 痒のため叩打癖があった．手術はまず経毛様体扁平部水晶体切除を施行した後，硝子体を周辺部まで切除した．術中所見として，視神経乳頭の下鼻側に網膜血管に沿った子午線方向のスリット状裂孔を認めたが，この部位に明らかな網膜硝子体癒着を認めなかった（図1a）．鋸状縁近傍，毛様体扁平部，毛様体皺襞部には裂孔を認めなかった．硝子体切除後，深部裂孔から内部排液を行い，その後，裂孔周囲に眼内光凝固（図1b），ガスタンポナーデを施行し手術を終了し た．術後，網膜は復位し，矯正視力は 0.4 に改善した1）（図2）． トピー性網膜 離にみられる深部裂孔アトピー性網膜 離の原因裂孔の好発部位としては，鋸状縁から前方が 20％，鋸状縁から赤道部が 64％，赤道部が 6％，赤道部から後方が 3％であり，鋸状縁前後に多いとされている．アトピー性網膜 離の原因としては，外傷説，周辺部ぶどう膜炎説などがある．外傷説は，アトピー性皮膚炎による 痒感のため，眼部を擦ったり叩打したりすることで裂孔が生じるとするものである．Coolong らは，鈍的外傷による子午線方向の網膜裂孔の発生機序として，外力により眼球に激しい歪みが生じ，網膜硝子体癒着が生理的に強固な網膜血管周囲に牽（83）引が生じるのではないかと推察している2）．本症例では術中所見として明らかな網膜硝子体癒着を認めなかったが，裂孔形成後に後部硝子体 離が完成した可能性もある．筆者らは同様の症例で裂孔周囲に異常な網膜硝子体癒着を有する症例も経験している．アトピー性皮膚炎に起因する眼内炎症により，異常な網膜硝子体癒着が形成されたところに，鈍的外傷による眼球の変形が加わり，このような裂孔が発生するのではないかと推測される．硝子体手術により確実に人工的後部硝子体 離を作製すれば，復位率は良好であるが，なかには最周辺部裂孔を併発している例もあり注意が必要である．文　　　献 1） 佐藤孝樹，植木麻理，今村　裕ほか：深部裂孔をきたしたアトピー性網膜 離の 1 例．眼臨 97：769-771, 2003 2） Coolong R：Traumatic retinal detachment-Mechanisms and management. Trans Ophthalmol Soc UK 105：575-579, 1986硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載79 深部裂孔を伴うアトピー性網膜 離に対する硝子体 手術（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図 2　術後眼底写真子午線方向の裂孔周囲に眼内光凝固の瘢痕を認める． 1　術中所見a：視神経乳頭下方に子午線方向に裂けた裂孔を認めた．b： 気圧伸展網膜復位術に裂孔周囲に眼内光凝固を施行している．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.12，200916550910-1810/09/\100/頁/JCOPY眼内増殖性疾患の病態の膜硝子体のによ増殖病膜によでにすにの増にをけのですた増殖硝子体膜の眼性の多性病態でるのの疾患とししんたんするとそのです眼内増殖性疾患の療とし硝子体のするとにのですとするとにるのです眼内増殖性疾患のにおの果眼内でする性物のによ性の増殖膜膜硝子体にすその増殖膜に収縮し性膜をし重機能害のとす性膜で硝子体によ膜のとにるよにしたそのとしですに増殖膜の増殖による膜の性しのを要する患にと度下する病態ですした療を要するでよでのる療を要するにたでのをしによ機能をするたの薬物療法のです増殖膜収縮におけるTGFbの重要性膜をすとる増殖膜の収縮機にン関するとすでので増殖子b（transforminggrowthfactor-b：TGF-b）が重要な役割を果たしていることがわかってきました．コラーゲンゲルを用いたinvitroの瘢痕収縮モデルにおいて，増殖膜を構成する細胞の一つと考えられている硝子体細胞（hyalocytes）を包埋したゲルを，硝子体手術で採取したPDRやPVRの硝子体液で刺激すると，非増殖性疾患の硝子体と比較して有意に強いゲルの収縮が誘導され，その収縮程度は硝子体中の活性型TGF-b2濃度と非常に強い相関を示します（図1）．また，その収縮はTGF-bの中和抗体で不完全ながらも非常に強く抑制されます1）．このことから，増殖膜の収縮には硝子体中のTGF-bが非常に重要な役割を担っていることがわかります．その一方で，TGF-b中和抗体の効果が不十分なことから（図2），たとえば血小板由来増殖因子（plate-let-derivedgrowthfactor：PDGF），インスリン様増殖因子（insulin-likegrowthfactor-1：IGF-1），endothe-linなど，TGF-b以外の因子の関与が示唆されます．つまり，TGF-bだけを分子標的としても治療効果は不十分と考えられます．増殖膜の収縮機序とROCK阻害薬の効果の眼内増殖性疾患をする硝子体液による収縮程におよ収縮を細胞のと収縮ルでるンのン重要を果たしすおにbによって誘導されるのは間違いないようです．しかしながら，TGF-bを治療標的として考えた場合，TGF-bは生理的な状態でも眼内（79）◆シリーズ第108回◆ 眼科医のための先端医療 ＝坂本泰二山下英俊喜多岳志畑快右（九州大学大学院医学研究院眼科学分野）眼内増殖性疾患に対する薬物療法の可能性s300250200150100500性TGFb2濃度5060r＝0.82，p＜0.0001708090図1硝子体液による収縮の程度と硝子体中TGFb2濃度の相関———————————————————————-Page21656あたらしい眼科Vol.26，No.12，2009に存在しており，細胞のアポトーシスや過剰な免疫反応の抑制など多彩な機能を有し，眼内の恒常性維持に非常に重要な役割を果たしています．そのため，TGF-bそのものを分子標的とすることは，これらの重要な機能をも阻害してしまうことによる細胞の癌化や自己免疫疾患の誘発など，重篤な副作用をひき起こす可能性が危惧され，治療標的とすることは困難と考えられます2）．Rho-kinase（ROCK）阻害薬であるfasudilは，脳血管や冠動脈の攣縮，狭心症などに対する治療目的ですでに注射薬として臨床応用されています3）．Fasudilは細胞がa-SMA（a-smoothmuscleactin）を発現するようになる筋線維芽細胞への形質転換そのものは阻害しないものの，ROCKを阻害することで，収縮に直接作用するシグナルであるMLCのリン酸化ならびにa-SMAの規則的な分布を阻害し，硝子体液が有する収縮作用をほぼ完全に抑制することができます（図2）．収縮シグナルであるMLCのリン酸化は，TGF-bのみならず，前述したTGF-b以外の収縮促進因子にも共通したシグナルであるため，ROCKを標的とすることはTGF-bそのものを分子標的とするよりも現実的かつ効率的であると考えられます．また，invivoにおいてもfasudilは家兎を用いた増殖硝子体網膜症モデルの進行を著明に抑制し，有効濃度において明らかな網膜毒性も示しませんでした．Fasudilには血流改善作用があり，また神経保護作用を有することも明らかにされていることなどから，手術療法だけでは限界がある眼内増殖性疾患の新規治療薬として臨床応用されることが期待されます．文献1）KitaT,HataY,AritaRetal：RoleofTGF-binprolifera-tivevitreoretinaldiseasesandROCKasatherapeutictar-get.ProcNatlAcadSciUSA105：17504-17509,20082）BlobeGC,SchiemannWP,LodishHF：Roleoftransform-inggrowthfactorbetainhumandisease.NEnglJMed342：1350-1358,20003）ShimokawaH,RashidM：DevelopmentofRho-kinaseinhibitorsforcardiovascularmedicine.TrendsPharmacolSci28：296-302,2007（80）＊＊＊＊＊ControlPDRvitreous（）FasudilAnti-TGF-b$POUSPM1%3WJUSFPVT’BTVEJM”OUJ5(‘bWT図2PDR硝子体液による硝子体細胞を包埋したコラーゲンゲルの収縮とその収縮に対するTGFb中和抗体とfasudilによる阻害作用Anti-TGF-b：TGF-bに対する中和抗体．＊p＜0.05，＊＊p＜0.01．眼内増殖性疾患に対する薬物療法の可能性を読んで喜多岳志畑快右眼によ硝子体ーンをる増殖膜の病態にその収縮にのし果をすにおしたした増殖子bによる収縮の分子メカニズムとその治療薬としてのfasudilの可能性を体系的に説明していただきました．網膜硝子体の領域で増殖糖尿病網膜症の血管新生については抗VEGF（血管内皮増殖因子）薬の開発・臨床応用により対処法が確立されつつあります．しかし，増殖膜の細胞外基質の産生，増殖膜の収縮については抗VEGF薬では解決できません．特に，増殖糖尿病網膜症に対してベバシズマブを用いて新生血管の活動性を抑制すると増殖膜の線維化が進行することが臨床的にも示されています．増殖糖尿病網膜症を薬物のみでコントロールできるかどうかはまだわかりませんが，今回お示しいただいた成果は今後の発展を予感させる大変素晴らしい研究成果であり，喜多先生，畑先生のご研究は一つのbreakthroughになるものと考えます．増殖糖尿病網膜症で増殖膜が収縮して網膜を牽引性網膜離の状態に追い込むことがなけ———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.12，20091657（81）ればじっくりと光凝固などの治療で血管新生などの病態の沈静化を図ることができるのです．今後ますますの発展が期待されます．われわれ眼科医は手術，薬物治療を両方使えるような医学の進歩を享受できるようになりました．これをいかに組み合わせて患者にとってベストの治療法を計画できるかが問われています．加齢黄斑変性でも手術的な治療（PDT；光線力学的療法）のみ，薬物のみでは効果が限られていますので，どのように組み合わせるかが治療成果改善のキーとなっています．増殖糖尿病網膜症でも，この総説の最後に書かれているように，手術と薬物を組み合わせる治療戦略を構築できれば，治療成績はさらに良くなると考えます．日本ではこのような次世代の診療を切り開く研究の実力とそれを臨床現場で実用化する実力は世界でもトップクラスだと考えます．しかし，これらを戦略的に結びつけて実際の製品として世界の市場に上梓するシステムがまだまだ改善の余地があると考えます．日本人の叡智でこれを乗り越えて日本から世界に新しい治療法を発信していきたいものです．このような観点から本総説で提示された分子病態研究の成功と治療薬が実用化されることを心から祈るものです．山形大学医学部眼科学講座山下英俊☆☆☆

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，200916530910-1810/09/\100/頁/JCOPYThygeson 点状表層角膜炎は，角膜上皮障害を伴う点状の角膜上皮から上皮下に及ぶ細胞浸潤を特徴とする角膜炎で，1950 年に Thygeson が初めて報告している1）．日常診療においてしばしば遭遇する疾患であるが，まだ病態については明らかになっていないことが多く，診断についても，臨床所見と他の類似疾患の除外によって行われ，特異的な検査所見は乏しい．本稿では，Thygeson 点状表層角膜炎の病態，臨床所見，検査・診断，治療について，過去の報告と若干のスペキュレーションを交えながら解説する． 態Thygeson 点状表層角膜炎の病態については，種々の説があるものの，いまだ明確になっていない．過去の報告において，1953 年に Braley らがウイルスの病態への関与の可能性を提言した後2）， 1974 年に Lemp らが角膜病変より水痘帯状疱疹ウイルスを分離した3）ことから，ウイルスが何らかの病態に関与しているのではないかと考えられていたが，検出感度の高い PCR（polymerase chain reaction）を用いた検査では病変より水痘帯状疱疹ウイルス DNA は検出されず4），Thygeson 点状表層角膜炎の病態におけるウイルスの関与について明らかな証明はされていない．Darrell が Thygeson 点状表層角膜炎と自己免疫疾患との関係が強い HLA（ヒト白血球抗原）-DR3 の保有との関連を報告しており5），また，本疾患がステロイド薬による反応が非常に良好であることから，なんらかの抗原が免疫反応を刺激し，炎症を惹起している可能性がある．また，自験例において，コンタクトレンズ装用者で，multi-purpose solution（MPS）アレルギーと思われる症例が Thygeson 点状表層角膜炎に非常に類似した臨床所見を呈しており，さらに同一患者において同じ季節に反復して発症することが多いことから，環境中の細菌や真菌，もしくは蛋白質などに対しての免疫反応である可能性がある．（77）眼感染アレルギーセミナー─感染症と生体防御─●連載監修＝ 木下茂 大橋裕一24. Thygeson点状表層角膜炎鈴木崇Schepens Eye Research InstituteThygeson 点状表層角膜炎は，再発性，両眼性の角膜上皮障害を伴う点状の角膜上皮から上皮下に及ぶ細胞浸潤を特徴とする角膜炎である．病態は明らかではないが何らかの抗原に対する免疫反応である可能性が高く，治療として，ステロイド点眼薬が著効する．図 1Thygeson点状表層角膜炎の1例角膜上皮内に限局する細胞浸潤の細かい集合（矢印）を認める．図 2図1の症例のフルオレセイン染色所見細胞浸潤に一致した星芒状の染色像（矢印）を認める．———————————————————————- Page 21654あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009 床所見Thygeson 点状表層角膜炎の自覚症状としては，両眼性に流涙，羞明，異物感などを呈し，小児から高齢者まで幅広い年代に生じる．特に明らかな既往症や契機はないが，再発をくり返す場合がある．臨床所見として，複数の角膜上皮から上皮下に及ぶ微小な点状の細胞浸潤の集合体を散在性に認め，同部位に一致した星芒状のフルオレセイン染色像を認める（図1，2）．しかし，角膜実質には細胞浸潤は及んでいないことがほとんどで，角膜内皮や前房への炎症波及，結膜充血はほとんどみられない． 査・診断前述のように，詳細な病態は解明されていないため，Thygeson 点状表層角膜炎の特徴的な角膜所見と明らかに原因がはっきりしている鑑別疾患を除外することで行うことが多い．鑑別疾患としてはアデノウイルス角結膜炎，角膜ヘルペス，再発性角膜上皮びらん，ドライアイ，map-dot- ngerprint 角膜上皮変性症に加え，前述のようにコンタクトレンズ装用中の合併症としてみられる MPS アレルギーや角膜上皮障害も重要である（図3）．また，くり返し，再発する症例もあることから，同様の症状を呈したことがないか，問診することも必要である．検査所見として，角膜知覚は低下せず，共焦点角膜顕微鏡検査では，病巣に一致して角膜上皮に高輝度の病像を認める場合が多い． 療病態の主体が角膜上皮の免疫反応であるため，ステロイド薬点眼が奏効する6）．軽度な状態だと，低濃度のステロイド薬（0.02％フルオロメトロン点眼液）でも効果を有する場合がある．使用するステロイド薬は，臨床所見の程度によって，高い濃度の点眼薬を使用するのが望ましい．また，過去の報告ではシクロスポリン点眼も効果を示しており，オプションとして有効な可能性があ る7）．（78）ナイフやエキシマレーザーを用いた病巣部切除における効果については，一定の見解を得られていない． 病態については不明な点が多く，臨床サンプルを用いた基礎的な解析が望まれる．文献 1） Thygeson P：Super cial punctate keratitis. J Am Med Assoc 144：1544-1549, 1950 2） Braley AE, Alexander RC：Super cial punctate kerati-tis；isolation of a virus. AMA Arch Ophthalmol 50：147-154, 1953 3） Lemp MA, Chambers RW Jr, Lundy J：Viral isolate in super cial punctate keratitis. Arch Ophthalmol 91：8-10, 1974 4） Reinhard T, Roggendorf M, Fengler I et al：PCR for vari-cella zoster virus genome negative in corneal epithelial cells of patients with Thygeson’s super cial punctate kera-titis. Eye 18：304-305, 2004 5） Darrell RW：Thygeson’s super cial punctate keratitis：natural history and association with HLA DR3. Trans Am Ophthalmol Soc 79：486-516, 1981 6） Tabbara KF, Ostler HB, Dawson C et al：Thygeson’s super cial punctate keratitis. Ophthalmology 88：75-77, 1981 7） Reinhard T, Sundmacher R：Topical cyclosporin A in Thygeson’s super cial punctate keratitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 237：109-112, 1999☆ ☆ ☆図 3MPSアレルギーにみられた角膜炎の1例Thygeson 点状表層角膜炎に非常に類似した所見（散在性の角膜上皮細胞浸潤）を呈した．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，200916510910-1810/09/\100/頁/JCOPY 神経変性疾患の発症や病態のメカニズムは完全に解明されていないが，過去 30 年以上にわたって，数多くの薬剤の神経保護作用が世界中の研究者によって検討されてきた．そのうち，臨床トライアルにまで到達できたものも少なくない．しかしながら，それら薬剤のうち，世界 標 準 で あ る FDA（United States Food and Drug Administration）が神経保護薬として臨床使用を認可したのは，驚くことなかれ，Alzheimer 病治療薬であるメマンチンと筋萎縮性側索硬化症（ALS）の治療薬であるリルゾールのたった 2 剤44444である．眼科領域においても，現行の治療後に追加すべき神経保護療法を必要とする疾患が存在する（表1）．とりわけ，緑内障では，すでに眼圧下降療法を行っているにもかかわらず視野障害が進行する，すなわち「眼圧が高くないのに，視機能障害が進行する」という症例がしばしばみられる．緑内障のみならず，視神経症や急性網膜血管閉塞などにおいても，急性期治療の後に慢性的で不可逆的な網膜・視神経の障害が持続するケースが存在する．前述のメマンチンについては，緑内障患者を対象としたスタディが行われているが，その神経保護効果を積極的に支持する臨床データはまだ得られていない．眼科製剤としては，緑内障治療薬のab遮断薬であるニプラジロール点眼薬の神経保護作用が期待されたが，最終的に明らかな視野改善は得られなかった1）． なぜ神経保護の臨床スタディはうまく いかないのか？上述のように，眼科臨床において実質的な神経保護効果を有する薬剤は，依然として見いだされていない．それでは，なぜ有効な神経保護薬がみつけられないのか？その理由を検証してみると，以下のことが浮かび上がってくる．1. 動物実験のデータがベースになること数多くの臨床薬剤の開発過程には，必ずといっていいほど，動物を用いたデータが供用される．動物実験データは確かに必須項目の一つなのだが，そこに落とし穴が隠れていることもある．つまり，ヒトと動物（マウスな（75）●連載114緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄 山本哲也114. 網膜視神経保護の限界と可能性金本尚志広島大学大学院医・歯・薬学総合研究科 視覚病態学（眼科学）神経保護療法を必要とする網膜視神経変性疾患は多岐にわたるが，EBM（evidence-based medicine）を有する神経保護療法は眼科領域では存在しない．長年にわたり，さまざまな神経保護が検討されてきたにもかかわらず，神経変性と総称される特殊な病態のゆえに，その臨床的な治療法の開発として完成したものはない．しかし，現在でも基礎研究成果を背景としたトライアルが進行中である．表 1神経保護療法を要するおもな眼科疾患緑内障Leber 遺伝性視神経症虚血性視神経症網膜中心動脈閉塞症外傷性視神経症網膜中心静脈閉塞症視神経炎 網膜神経節線維細胞由来の軸索（視神経）障害が視機能障害の原因となる疾患が含まれる．図 1レトログレード・ラベル法動物モデルで逆行性視神経軸索の軸索流動態を検出する基本的な実験手技．中枢側の視神経から蛍光色素などを注入し，視神経や網膜神経節細胞を観察する．視神経の機能や網膜神経節細胞の生存率を評価するのに適している．しかし，生理的な条件下にないことはいうまでもない．ラベル製剤の注入逆行性軸索輸送生存する網膜神経節細胞とその軸索（視神経）が同定される———————————————————————- Page 21652あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009ど）では生理学的条件が基本的に異なるうえ，極論すれば，動物を用いるという実験プロトコール自体がすでに生理的とはいえない（図1）．そんなことは至極当たり前のことなのだが，よい実験データが得られた場合には，得てして動物実験データから過大な期待をしてしまうものである．さらに，動物で使用した薬剤の濃度から推計されたヒトでの臨床使用の濃度が適正なのかどうかを検討しづらいことも大きな問題点である．2. 病期との関連性神経変性のメカニズムのいくつかは解明されているが，それらが複雑に組み合わさって，段階的に徐々に変性が進行すると推定されている．つまり，病期と病態の関係が完全に明確でない．しかし，薬剤はピン・ポイントで作用するので，対象患者の病期がマッチしなければ，当然ながら有効な薬効は得られないことになる．3. 薬効の判定のむずかしさ薬効は，通常は血液データの改善や血管造影検査などで評価され，短期的に数値的に評価されることが必要である．網膜視神経変性の病状は，視力・視野検査などの自覚的検査や視神経乳頭解析，網膜神経線維層厚の測定などによって評価されるが，残念ながら，それらの検査は神経変性過程からの脱却をリアルタイムに検出する検査には程遠い．神経変性という病態の複雑さや長期的な経過を考慮すると，薬剤効果の評価自体がやや困難である． 後期待される神経保護とは？現在も緑内障性網膜視神経障害のメカニズム解明の研究は進行中で，その標的も徐々に明らかになりつつある（表2）．さらに，国外で認可済みの緑内障点眼治療薬である酒石酸ブリモニジン（アルファガンPR）は，その神経保護効果を示唆する報告がなされている．また，眼科製剤として開発中のカルパイン-1 阻害薬もその神経保護効果が期待できると報告されている2）．一方，点眼や内服ではない大胆な治療法も模索されている．網膜組織再生を目指した遺伝子治療3）や経角膜電気刺激療法4）などがすでに臨床応用に到達しつつある．さらに，神経幹細胞の眼内導入のための研究も行われている5）．おわりに抗腫瘍薬である分子製剤べバシズマブ〔抗 VEGF（血（76）管内皮増殖因子）抗体〕が，加齢黄斑変性に対する治療として導入され，臨床的成果をあげている．長年の癌研究の功績である分子製剤はさまざまな臨床領域に活用されつつあるが，神経保護領域ではあまり見当たらない．そのため，神経保護療法の研究は，独自の薬効評価システムを確立し，実際的な臨床応用を強く意識した研究プロトコールに変えていく必要があると思われる．文献 1） Araie M, Shirato S, Yamazaki Y et al：Clinical e cacy of topical nipradilol and timolol on vicual eld performanace in normal-tension glaucoma：a multicenter, randomized, double-masked comparative study. Jpn J Ophthalmol 52：255-264, 2008 2） Govindarajan B, Laird J, Sherman R et al：Neuroprotec-tion in glaucoma using calpain-1 inhibitors：regional di erences in calpain-1 activity in the trabecular mesh-work, optic nerve and implications for therapeutics. CNS Neural Disord Drug Targets 7：295-304, 2008 3） Ikeda Y, Yonematsu Y, Miyazaki M et al：Acute toxicity study of a simian immunode ciency virus-based lentiviral vector for retinal gene transfer in nonhuman primates. Hum Gene Ther 20：943-954, 2009 4） Fujikado T, Morimoto T, Matsushita K et al：E ect of transcorneal electric stimulation in patients with nonarter-itic ischemic optic neuropathy or traumatic optic neuropa-thy. Jpn J Ophthalmol 50：266-273, 2006 5） Wallace VA：Stemcells：a source for neuron repair in retinal disease. Can J Ophthalmol 42：442-446, 2007表 2 現時点における緑内障性網膜視神経障害に対する神経保護の概要病態メカニズム治療製剤細胞外毒性NMDA 受容体アンタゴニスト（メマンチン，MK801 など）ミトコンドリア機能異常コエンザイム Q-10蛋白構造異常アミロイド産生阻害HSP-70酸化ストレスビタミン E抗酸化剤炎症・自己免疫異常Cop-1TNF-aVaccine神経栄養因子の枯渇BDNFエリスロポエチン遺伝子導入 さまざまな因子の神経保護効果が実験レベルで確認されている．NMDA：N-methyl-d-aspartic acid，HSP-70：heat, shock, protein, 70 kD，TNF-a：tumor necrosis factor a，BDNF：brain-derived neurotrophic factor．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，200916490910-1810/09/\100/頁/JCOPY ap作製時Flap 作製時のトラブルで頻度の高いものは不完全 ap，button-hole，free cap であるが，こういったトラブル発生の可能性を予測できる症例がある．瞼裂狭小や結膜浮腫の症例では吸引困難なことが多く，何度か吸引を試みるうちに結膜浮腫が増強し十分な吸引圧がないにもかかわらず手術を続行して角膜 ap のトラブルが生じることがある1）．また，強度乱視の症例では強主経線と弱主経線とで角膜 ap size が異なり，角膜にかかる圧力が乱視軸方向で異なり角膜 ap のトラブル発生の可能性は高くなる2）．しかし，どのような症例であっても角膜 ap のトラブルの原因は基本的には「吸引不全」である．吸引が確実かどうか確認するために tonometerを使用して眼内圧をチェックするが，実際には眼内圧が上昇していない場合もあり，必ずしも吸引の完了を反映しているとはいえない．むしろ患者の black-out の応答や術中散瞳を目安にすれば確実である．筆者は現在ではtonometer は使用していない．意外に見落とされることであるが，「吸引不全」の原因として患者の顔面の位置と吸引のタイミング，さらに角膜乾燥を避けるために角膜面にかける水性液の量が重要である．1. 顔面・頭部の位置Superior-hinge の microkeratome を使用する場合を例にあげてみよう．Chin-down の位置で固視灯中心を見つめるように患者に指示すると，眼球は上転した状態になって開瞼器と眼球とのスペースが狭くなる（図1）．このまま suction-ring を装着して真下に圧迫すると 6時の角膜輪部の圧迫が不十分となり，かつ 12 時の角膜輪部を強く圧迫することになって眼球はさらに下転する．結果的に 6 時の部分の結膜が弛緩し吸引不全を起こしやすくなり吸引圧が一定しない（図2）．吸引圧が上昇しなければ free cap を，吸引圧が変動すれば button-hole を起こす可能性がある．Free capと button-hole は別物のように思われるがその発生原因（73）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載115監修＝木下茂大橋裕一坪田一男115. LASIKの術中トラブル対処法越智利行越智眼科LASIK（laser in situ keratomileusis）は眼科手術のなかでもきわめて安全な手術であり，術中に不測の事態が生じても対応を誤らない限りは重篤な障害をひき起こす可能性は少ない．種々の術中トラブルに対する処置は他の成書に譲るとして，ここでは角膜 ap のトラブルの原因を考えてみたい．図 2Free cap12 時から 6 時に向かって下方に眼球を圧迫すると，6 時の部分の結膜が弛緩し吸引不全を起こす．図 1顔面のchin downChin-down に固定されて視線が真上を向くと，眼球が上転した形になり，12 時方向のスペースが少なくなる．———————————————————————- Page 21650あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009は基本的には同じものである．2. 開瞼器と眼球中心の位置開瞼器と角膜輪部の距離が 6 時・12 時で均等になり，開瞼器の中心に眼球がくるように装着しなければならない．その位置で suction ring を均等の圧力で真下に圧迫することが重要である（図3）．眼球が上転した状態で固定すると開瞼器が 12 時方向にずれているように錯覚する．その結果 suction ring を12 時方向から先に挿入し，6 時方向に押し込んで圧迫・吸引しようとする心理が働き，予想以上に 6 時方向にsuction ring がずれて固定され，不完全 ap を起こすことがある．これは往々にして手術に手慣れた眼科医に見受けられる．3. 吸引のタイミング眼球の圧迫と吸引の始動を同時に行うと上下左右に眼球が動くことがあり角膜中央に ap が作製できない．眼球を確実に圧迫・固定してから吸引を始動し，吸引完了を確認して角膜 ap を作製することが重要である．4. 角膜面・結膜 内の水分角膜面の乾燥を避けるために大量の水性液を角膜面に滴下することもあるが，これは避けたほうがよい．Suc-tion ring の圧迫と吸引が確実でなければ結膜 内に溜まった水性液を吸引すると同時に結膜を吸引することがあり，吸引不全を起こす可能性が高くなる．眼球を確実に圧迫・固定してから吸引を始動し，吸引が完了した段階で角膜面上に水性液を滴下し，microkeratome が抵抗なく動くようにすれば十分である．手術手技のポイントは microkeratome（superior-hinge，lateral-hinge に関係なく）でも femtosecond-laser でも基本的には同じで，各手順を確実に行うことが最も重要である．使用する器具・機種がなんであろうと LASIK（laser in situ keratomileusis）手術は患者のlaser 装置下へのセッティングから始まっていると考えなければならない． それ以外の ap作製時のトラブル，あるいはレーザー照射時のトラブル角膜輪部血管からの出血や角膜上皮 離などの術中のトラブルとその処置，さらには central island，cold spot，偏心照射など，レーザー照射の際のトラブルに関しては他の成書に譲る．いずれにせよ患者のセッティングから手術は始まっており，個々の手順を確実に step by step で行うという意識をもてば，LASIK 術中のトラブルはまず皆無であろう．文献 1） 稗田牧：LASIK による屈折矯正手術の実際と術中合併症．眼科プラクティス 9，屈折矯正完全版（坪田一男編），p70-73，文光堂， 2006 2） 越智利行，中山伊知朗，中山典子ほか：Moria 社 Microker-atome M2 の特徴と角膜 Flap, Hinge Size 作製 Nomogram. あたらしい眼科 18：1311-1314, 2001（74）☆ ☆ ☆図 4Incomplete passSuction ring を眼球に平行に固定しようとすると ring が 6 時方向にずれて不完全 ap を生じる．図 3開瞼器具の位置開瞼器の中央に眼球がくるようにセットする．眼球位置がずれると free cap や不完全 ap が起こる．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，200916470910-1810/09/\100/頁/JCOPY眼球の前方から見ることのできない虹彩裏面と水晶体に関連した構造は，Miyake-Apple view により摘出眼球を半切し後方から観察でき，白内障手術手技の評価に用いられる1,2）．そして，サイドビュー3）を用いると水晶体 とその周辺組織の関係が前後方向にわかりやす い（図1）．今回は，インジェクターによる眼内レンズ挿入で，光学部の谷折りと山折りの方式の違いを豚眼のサイドビューを用い観察検討した．摘出豚眼の赤道部に割断面を作製し，アクリル板で接着固定する．その割断面を通して眼内レンズが 内へ挿入される状態を手術用顕微鏡に取り付けたカメラで斜め後方から撮影した．眼内レンズは，HOYA 社の谷折り方式（DY-60AD）と山折りの方式（YA-60BBR）を用いた．ともに光学部は 6 mm 径のアクリル製で，PMMA（ポリメチルメタクリレート）製の支持部をもち同様の形状をしている．両方式ともに眼内レンズの光学部がカートリッジから出る前に，先行の支持部はすでに 内で伸びている．通（71）常，先行の支持部が出たら，谷折りではインジェクターの外筒側を軸に対して反時計方向へ回転させながら光学部を眼内へ出す．一方，山折りでは外筒側を時計方向へ回転させる．この際，先行支持部の動きが特徴的である．谷折り方式では，インジェクターの外筒の回転が速すぎて，先行支持部が水晶体 赤道部まで達する前にカートリッジから光学部が出だすと，先行支持部は後 に対して突き立つ状態となりやすい（図2）．反対に光学部を山折り方式では，先行支持部が水晶体 赤道部まで達する前にカートリッジから光学部が出だすと，支持部は前 方向，虹彩裏面に立つ状態になる（図3）．眼内レンズ挿入時に生じる後 破損は，谷折りの場合に水晶体赤道部へ支持部が水平に伸びきる前に光学部が早く出て，先行支持部が後 に立つことにより，後 に損傷を与えると推測できる．反対に山折りでは支持部が 内から前 や虹彩にこすりやすく，これらは前 ・虹太田一郎眼科三宅病院眼内レンズセミナー 監修／大鹿哲郎280. サイドビューによる眼内レンズ挿入術の観察 ―光学部の谷折りと山折りでの挿入比較―眼内レンズ挿入時に，光学部が谷折りでは先行の支持部先端が後 をこすりやすく，反対に山折りでは支持部先端は前 ，虹彩をこすりやすい．これらを防ぐために，先行の支持部が水晶体赤道部前 付近まで水平にしっかり伸びた後に，光学部が広がればこのような現象は起こりにくい．図 1眼内レンズが挿入された豚眼のサイドビュー眼球の斜め後方から水晶体 内に眼内レンズが挿入されている状態が観察できる．図 2谷折りでの眼内レンズ挿入インジェクターの外筒の回転が速すぎると先行支持部が後 に突き立ちやすい．———————————————————————- Page 2彩損傷を生じる危険性がある．これらの合併症を防ぐためには，先行支持部が赤道部へ十分に伸びてから，光学部をゆっくり眼内へ押し出す感覚が必要となる（図4）．図5にサイドビューによる撮影の位置関係を示す．文献 1） Miyake K, Miyake C：Intraoperative posterior chamber lens haptic xation in the human cadaver eye. Ophthalmic Surg 16：230-236, 1985 2） Apple DJ, Lim ES, Morgan RC et al：Preparation and study of human eyes obtained postmortem with the Miyake posterior photographic technique. Ophthalmology 97：810-816 , 1990 3） 南宣慶：Zinn 小帯線維とその関連組織との関係．あたらしい眼科 13：109-113, 1996図 4谷折りでの眼内レンズ挿入先行支持部が水晶体赤道部へ伸びている．この状態からゆっくり光学部を出すと支持部は後 側へ立たない．図 3山折りでの眼内レンズ挿入インジェクターの外筒の回転が速すぎると先行支持部が前 や虹彩をこすりやすい．図 5サイドビューによる撮影位置

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，200916450910-1810/09/\100/頁/JCOPY乱視のため通常の球面ソフトコンタクトレンズ（SCL）では良好な視力が得られない患者には，トーリック SCL による矯正が求められる．安全性，快適性，簡便性を考えるとワンデータイプのディスポーザブル SCL が第一選択である．1 日で交換するので，レンズに汚れや微生物が付着することが少ない，レンズケアを必要としないことなどから，角膜上皮障害，感染症，アレルギー反応などが生じにくいので眼科医としてはすすめやすい．一方，使用者からすると，毎日きれいなレンズを使用するので，鮮明に見える，装用感が良い，乾燥しにくい，ケアが不要であるなどのメリットに加えて，30 枚単位で購入するので，たとえ紛失してもほかのレンズをすぐに装用できる，日頃は眼鏡をかけている人も，スポーツなど必要時のみに使用できる（オケージョナルユース）などのメリットもある．ワンデーアキュビューR乱視用の製品概要を表1に示す．トーリック SCL の前面あるいは後面のいずれかは，強主経線方向と弱主経線方向の曲率半径が異なるトーリック面であるが，本レンズは後面である．トーリックSCL には回転を制御する方法として，レンズの下方にプリズムを加えたプリズムバラストと，レンズの上下に薄い部分をつくるダブルスラブオフがあるが，本レンズはダブルスラブオフである1）．プリズムバラストはレンズの回転の制御については高く評価がされているが，レンズ下方の厚みによる酸素不足，角膜下方部への機械的な圧迫や装用感の悪さなどが問題となる場合がある．一方，ダブルスラブオフはその部分が薄いため装用感が良く，酸素透過性が向上するが，レンズの回転が安定性にばらつきがあったり，安定するまでに時間がかかるという問題がある．本レンズはダブルスラブオフを採用しているが，このダブルスラブオフ部分がオプチカルゾーンから独立しており，レンズ側方の厚みをもたせた部分の傾斜角度を急にした特殊なデザイン（Accelerated Sta-bilization Design：ASD）である（図1）．このデザインによって，レンズの回転安定性が高まり，安定までに要（69）植田喜一ウエダ眼科コンタクトレンズセミナー 監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純 私のコンタクトレンズ選択法306. ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 ワンデーアキュビューR乱視用（イメージ ）ASD（Accelerated Stabilization Design）②③④① ③図1ワンデーアキュビューR乱視用のレンズデザイン①：薄く設計されたレンズ上下ゾーン，②：アクセラレイト・スロープ，③：スクライブ・マーク，④：独立オプティカル・ゾーン． （ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社より提供）表1ワンデーアキュビューR乱視用の製品概要材質eta lcon A含水率58％製法SSM（Stabilized Soft Molding）製法ベースカーブ8.5 mm直径14.5 mm球面度数±0.00 6.00 D（0.25 D ステップ） 6.50 9.00 D（0.50 D ステップ）円柱度数 0.75 D， 1.25 D， 1.75 D円柱軸20°，90°，160°，180°中心厚0.09 mm（ 3.00 D の場合）酸素透過係数（Dk 値）28＊酸素透過率（Dk/l 値）31.1＊＊（ 3.00 の場合）スクライブマーク12 時と 6 時に 1 本のライン紫外線カットあり＊＊＊着色あり＊：×10 11（cm2/sec）・（ml O2/ml・mmHg），測定条件 35℃．＊＊：×10 9（cm・ml O2/sec・ml・mmHg），測定条件 35℃．＊＊＊： 紫外線 B 波を約 97％，A 波を約 81％カット（Johnson & Johnson VISION CARE， INC. データより）．———————————————————————- Page 21646あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（00）する時間も短縮された1,2）．本レンズの多施設による臨床試験から，回転量の平均は装着 1 分後で 3.1°， 処方時2.0°，再来院時 1.7°で， 回転安定度の平均は装着 1 分後は 2.3°，処方時 1.3°，再来院時 2.1°と高い安定性が示されている2）（図2，3）．プリズムバラストは上下を逆転して装用すると円柱軸が適正な位置に回転するまでにある程度の時間を要するが，本レンズは上下対称なので短時間で済む．本レンズの特徴を表2にまとめる．終日装用で角膜浮腫が生じないためには，酸素透過率（Dk/l 値）は 24.1×10 9（cm/sec）・（ml O2/ml×mmHg）が必要といわれているが，本レンズの値は 31.1 で，現在市販されている従来素材の含水性の乱視用レンズのなかでも高いことから，長時間装用を希望する者にすすめたい．本レンズは高含水，イオン性素材であるため，乾燥しやすいので，自覚症状のある患者には人工涙液の頻回点眼，および瞬目の仕方を指導するとよい．トライアルレンズの選択，フィッティング検査（センタリング，動き，ガイドマークの安定性，回転の方向と回転角度のチェック），円柱軸の決定，追加矯正などの処方については割愛する．文献 1） 植田喜一：トーリックソフトコンタクトレンズ1 日使い捨てレンズワンデーアキュビュー乱視用．眼科インストラクションコース 8，コンタクトレンズ処方まるごとマスター（白神史雄ほか編），p56-61，メジカルビュー社， 2006 2） 五十嵐良広：乱視用 1 日使い捨てソフトコンタクトレンズ ワンデーアキュビューR乱視用．日コレ誌 48：122-126, 2006 2ワンデーアキュビューR乱視用の特徴1．1 日使い捨て安全，快適な装用感，ケア不要2．高含水のイオン性素材（FDA グループ IV）●高酸素透過性安全3．新しいデザイン●レンズの回転が少ない●レンズの回転安定性が良い●レンズが早く安定する確実な乱視矯正，処方が簡便平均3.1 10050091装着後1分後（n＝102）平均2.0°95処方時（n＝104）平均1.7°10082889096100100再来院時（n＝104）：5°以内：10°以内：15°以内平均2.3°10050098装着後1分後（n＝98）平均1.3°98処方時（n＝102）平均2.1°98919487100100100再来院時（n＝104）：5°以内：10°以内：15°以内図3 ワンデーアキュビューR乱視用のフィッティング評価〈回転安定度〉 （文献 2 より）図2 ワンデーアキュビューR乱視用のフィッティング評価〈回転量〉 （文献 2 より）

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，200916430910-1810/09/\100/頁/JCOPY（67）写真セミナー 監修／島﨑潤横井則彦307. 新しいマイボグラフィー←図 1正常マイボーム腺（28 歳，女性，左眼）写真の白いほうがマイボーム腺．上下眼瞼耳側から鼻側まで一列に並ぶマイボーム腺を詳細に観察することができる．図 2図1のシェーマ①： 下眼瞼より上眼瞼のほうがマイボーム腺は細くて長い．②： ブドウの房状の腺房からなる導管が一列にきれいに並んでいる．図 3閉塞性マイボーム腺機能不全（78 歳，男性，左眼）上下のマイボーム腺とも高度に短縮や脱落をしている．上眼瞼では屈曲所も見られる．図 4 ソフトコンタクトレンズ装用により短縮したマイボーム腺（31 歳，女性，右眼）上眼瞼耳側，下眼瞼全体にわたりマイボーム腺が短縮している．特に下眼瞼中央部から鼻側にかけては開口部周囲を残すのみ．有田玲子伊藤医院/東京大学大学院医学系研究科外科学専攻眼科学①②———————————————————————- Page 21644あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（00）マイボーム腺は眼瞼に存在する皮脂腺で，涙液の油層を形成し，過剰な涙液の蒸発を防ぐ役割をしている．上眼瞼に約 30 40 本，下眼瞼に約 20 30 本ある1）．マイボーム腺観察の基本はスリットランプによる観察である．開口部周囲の血管拡張，閉塞所見，眼瞼縁の不整，皮膚粘膜移行部の移動，眼瞼圧迫による分泌脂の量や性状の観察をする．スリットランプによる眼瞼結膜からの腺構造の観察は，下眼瞼の一部では可能であるが，特に上眼瞼においてはむずかしかった．スリットランプでは十分観察ができないマイボーム腺構造の形態を生体内で観察するためにマイボグラフィーが開発されたのは 30 年以上前のことである2）．従来のマイボグラフィーはマイボーム腺を皮膚側から透過することによりマイボーム腺構造を観察する方法で，生体内でマイボーム腺を形態学的に観察する唯一の方法であった．しかし，皮膚側から光を透過させるための光源プローブが患者に直接あたり，疼痛や羞明，灼熱感などが強く侵襲的な検査であり，また，医師側にも習熟が必要で，一般外来で普及することはなかった．今回筆者らが新しく開発したノンコンタクトマイボグラフィーは，特殊で大掛かりな装置やそのスペースを必要とするものでなく，眼科施設であればどこにでもあるスリットランプに小型赤外線 CCD カメラと赤外線フィルターを搭載しただけのものである（図5）．スリットランプの光源と赤外線の反射光を利用して観察するため，従来のように患者眼瞼へ直接接する光源プローブは一切必要なく，操作も容易で，倍率もスリットランプ同様に変更可能である．スリットランプを利用してフィルターを 1 枚回すだけで非侵襲的に，上下眼瞼すべてのマイボーム腺を 1 分以内に観察できる（図1， 3， 4）3 5）． 文献 1） Snell RS, Lemp MA：Clinical Anatomy of the Eye. p84, Blackwell Scienti c Publications, Inc, Boston, 1989 2） Tapie R：Etude biomicroscopique de meibomius. Ann Oculistique 210：637-648, 1977 3） Arita R, Itoh K, Inoue K et al：Noncontact infrared mei-bography to document age-related changes of the meibo-mian glands in a normal population. Ophthalmology 115：911-915, 2008 4） Arita R, Itoh K, Inoue K et al：Contact lens wear is asso-ciated with decrease of meibomian glands. Ophthalmology 116：379-384, 2009 5） Arita R, Itoh K, Maeda S et al：Proposed diagnostic crite-ria for obstructive meibomian gland dysfunction. Ophthal-mology 116：2058-2063, 2009小型赤外線CCDカメラ赤外線フィルター図 5 ノンコンタクトマイボグラフィー（BZ-4M，TOPCON 社）従来のスリットランプに小型赤外線 CCD カメラと赤外線フィルターを搭載しただけのもの．

———————————————————————- Page 11634あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（00）0910-1810/09/\100/頁/JCOPYは日常よく使われる検査法であるが，情報が豊富で微妙な判断にヒントを与えてくれる．本稿では，（1）心理物理面から視野という現象を整理し，（2）心の疾患（心因性疾患および詐盲）の疾患概念，（3）診断過程をフローチャートで整理し視野検査の役割を概説，（4）典型的視野の解釈と間違えやすい症例，（5）その後の対応をまとめる．I視野という心理物理学的現象2）視野では「見えている」という主観的感覚を客観的な量として理解するために感覚を定量化しなければならない．そこで用いられるのが，背景光に対して検査光の明るさを弁別する閾値である．ヒトは物理学的に同じ刺激を与えられても同じ感覚量に感じるとは限らず，心理学的反応は光刺激に対する視覚確率であらわされる（図1）．網膜の受容できる光のエネルギー（輝度）には上限（刺激頂）と下限（刺激閾）があり，その間に存在する視覚確率 50％の輝度を閾値という．いわゆる感度は閾値の逆数となる（S＝1/I）．感度を等感度曲線で表現するものが動的視野であり，閾値プロットで表現するのが静的視野である．したがって，視野は「見えている」感覚に影響する因子の影響を受ける．これが本来「見えているはず」の患者が「見えていない」と主張する心因性疾患や詐盲が特徴的視野を呈する理由となる．つまりわれわれは常に心の病が修飾した視野結果を見ている可能性がある．解釈がむずかしいときや信頼性に不安がある場はじめに複雑な社会情勢を反映してかストレスを背景とする疾患が増加しており心身医学が取り上げられるようになっている一方で，悪化する経済事情を反映する詐病も増加している1）．心身症の一つである心因性視覚障害は見えていることを自覚できない状態であるのに対し，詐盲は見えていることを自覚しながら意図的に否定することである．見た目の症状は同じであるから器質的疾患がないため「うそをついている」と一くくりにされがちであるが，両者はまったく似て非なるもので対応がまったく異なり初期診断は重要である．神経眼科外来ではしばしば原因不明の視覚障害について診察を依頼されるが，眼科専門医による日常診療で器質疾患が見つからない症例に合理的な診断をつけることは困難なことも多い．逆に器質疾患に心因性疾患と詐盲が合併すると自覚検査が多い眼科において検査の前提となる「意識」に心の問題が影響ししばしば判断に迷う．たちどころに原因がわからない場合，えてしていきなり最新の診断機器に依存することが多いが，まずはしっかりと系統的検査計画を立て視覚障害の発症状況を整理し観察・思考するだけで結論に至ることもある．ただし，先入観から器質的疾患を見逃し心身症と診断してしまうこともあるから，疑わしいときは眼科一般検査および精密検査を再検査することはもとより，脳神経学的検査もときに必要で，可能な場合は最新機器による追加検査も行うといった一連の流れ作業を行う．このなかで精密検査の一つである「視野検査」1634 （58）＊Kenji Matsushita：大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室〔別刷請求先〕松下賢治：〒565-0871 吹田市山田丘 2-2大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室「心の病（心因性疾患と詐盲）」の視野異常Abnormal Visual Field in Psychogenic Disease and Malingering松下賢治＊特集●視野が欠ける あたらしい眼科 26（12）：1634 1641，2009———————————————————————- Page 2あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091635（59）である点で詐盲とは異なる．訴える症状は視力，視野とも重篤である．詐盲ははっきりとした目的意識と疾病利得があり，行動パターンが目的により異なるため詳細な観察により心因性疾患から区別できることが多い．著名な眼心身症に心因性視覚障害や心因性盲があるが，器質的障害がない場合一見不定愁訴を訴えているかにみえ，心因性の部分が放置されがちである．一方，逆に器質的疾患の追究を疎かにして安易に心身症と診断されることもある．疑わしいときは検査の再検は必須である（図 3）．III診断のフローチャートと視野検査眼科医は心の病に関して行動観察，他覚的視力検査，レンズ打消し法，視野検査，調節検査，色覚検査から出てくる不合理な結果により気づくことも多い．しかし，冷静な判断を下すには心証が出来上がる前に必ず検査結果の検証を行う．つまりすべてのデータを疑うことから合，複数の視野計で再現性を確認することも意味がある（表 1）．II心の病の疾患概念（精神病，神経症を 除外する）3,4） 疾患が精神科領域の精神病から一般診療科領域の身体疾患まで一つのスペクトル上に並ぶ（図 2）とすると，神経症の一部は精神病と心身症を含み，心身症の一部は神経症と器質的身体疾患を含む．その主たる疾患を診断するためには，精神病を除外したのちに精神症状・身体症状，心因の有無により神経症・心身症・身体疾患を鑑別することになる．心身医学的アプローチが必要となる眼科領域が眼心身症と考えられる．心因性疾患には身体化障害（表 2），転換性障害，虚偽性障害などがある（表3）．虚偽性障害は近年まで詐盲の一種とされていたが，受診や検査をいとわず診療に積極的で，利得が病気によって同情を誘いかまってもらえるという精神的利得のみThreshold視標輝度網膜感度→→→→低高高低100500False（ ）False（ ）視覚確率（％）図 1視覚確率曲線〔柏井聡：神経眼科 26：256, 2009, 図 13 より改変〕精神病神経症精神科領域心療内科領域一般診療領域心身医学的アプローチが必要心身症身体疾患図 2疾患スペクトル〔 松下賢治：眼科診療ガイド 17．全身病と眼，p699，図 1，文光堂，2004 より〕表 3精神心理的要因が推定される疾患心因性視覚障害心因性盲虚偽性障害詐盲表 2身体表現性障害身体化障害鑑別不能な身体化障害転換性障害疼痛性障害心気症身体醜形障害特定不能の身体表現性障害表 1視野の測定法主観的測定客観的測定Goldmann PerimetryHumphry Field AnalyzerOctopusMicroperimetry（MP-1）Full eld ERGMulti focal ERG（VERIS）Focal ERGFull eld pattern VEPMulti focal VEP瞳孔視野計———————————————————————- Page 31636あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（60）とえば Leber 視神経症，栄養障害性視神経症，アルコール性視神経症）などはきちんと除外する必要がある．特殊な検査として瞳孔反応を客観的な視野に応用した瞳孔視野計がある．瞳孔視野計は視標の呈示によって起こる瞳孔反応を記録することにより視野上の一点における網膜感度を対光反応の大きさから測定するものである．網膜感度と対光反応は直線関係にあるため自動視野計と異なり視標を一点で 1 回刺激すれば測定でき測定時間は大幅に短縮される．客観的視野情報であり，心因性視覚障害や詐盲判定，反応のあいまいな患者，幼児に特に有用である．しかし技術的問題と原理的問題も残っており自覚的視野計に取って代わることは現時点ではできない5）．ここで視野検査について考えると検査は患者が診察に入る前から始まっている．日常生活で使われる視野は両眼視野の合計で，上側 60°，下側 70°，右側 110°，左側 110°（耳側 110°，鼻側 60°）である．中央は両眼視されて眼位異常がなければ通常立体視を形成する．このことを念頭に入退室や通院時の行動を観察すると，実際の視野がどの程度あるかがわかり訴えの内容と照らし合わせることができる．たとえば，下方視野障害のある緑内障患者は上方障害の患者よりもしばしば訴えが強く，階段が降りづらいとかデスクワークで気になるといった具体的な訴えをする．視野狭窄のある人は網膜色素変性症など桿体障害があることが多く，明暗変化への追随がむずかしい．部屋を急に暗くしてもすぐに迷わず座ったり，とっさに荷物を確かめる動作が確認されると視野障害が軽度であることがうかがえる．始める．特に，最も重要な矯正視力をまず疑うことになり，ついで視野を疑う．器質疾患がないという診断すら疑う必要があり，一般検査・精密検査を再検する．最新機器を利用可能なら，角膜トポグラフィ，波面センサーにより角膜形状の影響や中間透光体の散乱の影響などを除外し，眼底は OCT（光干渉断層計）により網膜疾患のないことを確かめる．追加検査として頭蓋内疾患を疑う場合は MRI（磁気共鳴画像）や CT（コンピュータ断層撮影）といった神経画像検査を行い，視覚路が中枢まで到達しているか確認したい場合は VEP（視覚誘発電位）を用いる（図 4）．自覚検査の多い眼科において心因性疾患・詐盲でも確かである瞳孔反応（おもに対光反応）は有用である．これは客観的で本人も嘘がつきにくい．しかし疾患で瞳孔に影響がある場合は無効であるし，逆に瞳孔線維が障害されず視覚線維だけ障害される病態（た 次的広 のPSD心理的社会因子関与日常行動非生理的眼症状，身体変化医学的に理解可能主訴：眼症状可能生理的（神経症）一次的狭義のPSD身体症状中心診断的面接心理検査環境の情報収集身体所見問診病歴困難（精神病）あり正常身体症状あり精神症状中心ほとんどなし（身体疾患）異常（精神病合併）図 3精神疾患鑑別のフローチャートPSD：psychosomatic disease．〔松下賢治：眼科診療ガイド17．全身病と眼，p699，図 2，文光堂，2004 より〕視診（入退室時， 下での行動観察）一般検査（矯正視力，眼 ，スリット，眼底）追加検査（MRI/CT，VEP）精密検査（視野，ERG，OCT）特殊検査（瞳孔検査）図 4検査のフローチャート———————————————————————- Page 4あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091637（61）下のことに留意する．①瞳孔径が小さい場合周辺視野が感度低下し求心性視野狭窄する．ピロカルピン使用者は瞳孔径が小さくなり2 m m以下になると回折効果により網膜感度は有意に低下するので注意を要する（図 5）．②近視による屈折暗点や③中間透光体混濁の影響は事前に鑑別しなければならない．④学習効果・測定時間・疲労の影響は再現を見ることで確認できる．⑤固視評価は監視法により行われる6）．疾患による場合のほか年齢によっても固視不良が起こることがあるので考慮すべきである（図 6）7）．静的視野計より Goldmann 視野計がよく使IV典型的視野異常と間違えやすい症例視野検査を読み解く場合，別項で詳述されているように測定におけるアーチファクトを除く必要がある（表4）．外部環境（顔の形，眼鏡枠，室内照明）に留意して測定条件は背景を photopic で行う．プロトコールの選択において状況から使用頻度は Goldmann 視野計が多いが，Humphrey視野計であれば中心プログラムC-30-2 や C-24-2 を選択する．しかし，視力障害など中心窩閾値の低下を認める場合上記では見逃す可能性もあり C-10-2 を利用する．さらに範囲が小さければmicroperimetry が有用と思われる．個体条件として以表 4視野測定の条件（1）外部条件：顔の形，眼鏡枠，室内照明（2） 測定条件：背景（photopic），プロトコール（HFA C-30-2/C-24-2/C-10-2）（3） 個体条件：瞳孔径，屈折，中間透光体混濁，学習効果・測定時間・疲労，固視グレイスケール閾値（dB）トータル偏差パターン偏差図 5ピロカルピン点眼の開放隅角緑内障患者Humphrey視野に対する影響上段：サンピロR点眼前，下段：サンピロR点眼 30 分後．〔石川誠ほか：眼科プラクティス 15．視野，p65，図 1 より〕コ カン ： ウテンコ テン： チュウ ンコ フリ ウ： 1/13ギ ウセイ： 8％ギインセイ： 1％テスト カン： 04：33チュウ ンカ： 40dB図 6 視野を読む際の信頼性評価〔 柏井聡：神経眼科 26：256，2009，図 3 より〕———————————————————————- Page 51638あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（62）われるが，統計処理がある分，静的視野計はより客観的で有用なこともある8）．ふつう心因性視覚障害も詐盲も視野は正常であるはずであるが，心因性視覚障害には視力低下とともに特徴ある視野異常が知られる．視覚は精神活動と密接な関係にあり意識障害時には消失し精神的活動低下しているとき，注意力や興味が弱いとき，記憶が障害されているときなども影響して感度低下がみられる．基本的には同じ現象である心因性の易疲労性をみていると考えられる（図 7a f）9,10）．一方，詐盲での視野障害の多くは求心性視野狭窄ではあるが，半盲や中心暗点のこともあり特有のパターンはない．片眼性のこともあれば両眼性のこともある．らせん状視野が検出されれば心因性視覚障害である可能性が高いとはいえ視野検査のみから詐盲と心因性視覚障害を鑑別することはできない．「まったく見えません」という症例では視野検査は無効のはずだが，詐盲例で逆に測定できることもある．器質疾患を背景に心図 7a求心性視野狭窄求心性視野狭窄は心因性視覚障害で最も多くみられ，ヒステリーの視野異常として Char-cot により最初に記載され，現在では心因性視覚障害の代表的視野となっている．求心性視野狭窄は動的視野検査である Goldmann視野検査で検出される場合が一般的であるが，静的量的視野検査においても同様に検出される異常であり，中心部の閾値検査，全視野スクリーニング試験でもみられる．〔勝島晴美：心因性眼疾患の視野．眼科 MOOK 36：214-221, 1988 より〕図 7bらせん状視野もう一つの代表例としてらせん状視野がある．動的視野検査の途中でみられる．動的視野計では周辺より中心部固視点に向かって放射線状に視標を動かす．検査の進行とともに固視点に近づき小さくなることでらせん状を呈する．検査中の疲労現象によるものと考えられる．〔山出新一，黄野桃世：心因性視覚障害の静的視野について．眼臨 85：1245-1251, 1986 より〕R.E.図 7c星状視野視標を経線上の 0°→ 180°，45°→ 135°と反対側に移動したときに得られる．〔勝島晴美：心因性眼疾患の視野．眼科 MOOK 36：214-221, 1988より〕———————————————————————- Page 6あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091639（63）zonal occult outer retinopathy）といった視細胞外節病〕は本当らしい視野異常を示し通常の ERG（網膜電図）が正常でも局所 ERG 異常から判定できるが，最近の解像度の高い OCT の出現で器質異常を検出されるようになった（図 9）．Vその後の対応心身症は心身両面からの治療が必要である．身体面での治療内容は身体的疾患の治療と同様である．心理面で因性疾患と詐盲が関与する場合，むずかしい判断が要求されるが，視野情報を病状と付き合わせると理解できることも多い．間違えやすい疾患として Leber 視神経症を忘れてはならない．瞳孔線維のみ侵されないこのような疾患では視力低下と視野における中心暗点のみで行動障害が出ないため詐盲と間違われやすいが，現在では多くの場合，遺伝子診断が可能である（図 8）．また，オカルト系疾患〔OMD（occult macular dystrophy）や AZOOR（acute 1m50cm図 7d管状視野平面視野計を用い測定距離を変えても得られる視野の広さの絶対値は変わらない．本来検査距離が伸びると視野の広さの絶対値は拡大し円錐状をとるが，本疾患では距離による広がりがなく円柱状をとるため管状視野といわれ，求心性視野狭窄を示す器質的疾患ではこのような視野は呈さず鑑別できる．図 7f花環状視野静的視野計においてグレイスケールの模様から花環状を呈する視野が観察される．これは心因性の易疲労性により動的視野に比し刺激変数がランダム化されているため視野辺縁部が凹凸の激しい花環状になると推測されている．〔黒田紀子：視野検査．心因性視覚障害（八子恵子ほか編），p37-71，中山書店，1988 より〕図 7e水玉様視野静的視野計で生じる異常で，たとえば Humphrey 自動視野計の全視野 120 点スクリーニング検査を施行すると予測値よりも6 d B以下の測定結果が出ると暗点として示される．強度の異常では求心性視野狭窄として示されるが，暗点が散在性に出現し水玉状を呈する．〔山出新一，黄野桃世：心因性視覚障害の静的視野について．眼臨 85：1245-1251, 1986 より〕———————————————————————- Page 71640あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009は精神療法を中心にして薬物療法は補助的に用いることになる．心身症学的治療はまず患者の訴えを全部聞いてみるところから始まる．つぎに身体諸検査を十分に行い患者の訴えている身体症状に対して対症的身体療法を開始することが基本である．経過のなかで良好な患者-医師関係を形成し発症に関与する心理問題を探り対応する．しかしながら，早い時期から症状が心身相関的なものであることを理解させようとあせることは禁物である．なぜなら患者の多くは自分の状態を心身症と考えていない．いきなり心身症のメカニズムを説明されたり専門的な心理療法を開始されたりすると強い反感や不信感を抱く結果となる．まず患者の言うことを聞き受容的態度で接する．その雰囲気のなかで生活上の不安葛藤が明らかになり心身相関症状に気づかせ情緒的安定を得る．素直に話を聞くことがりっぱな心理療法となる．人間には自我を防衛する本能があって心身相関症状に気づかせることは困難であるが，そこに気づけば後は次第に症状が消失する．これまでに患者自身で気づかせるためのたくさんの技法が考えられている．具体的には自律訓練法，行動療法，交流分析，家族療法，絶食療法，芸術療法，運動療法，バイオフィードバック療法，カウンセリング，森田療法などが行われることもある．踏み込んだ心理療法や薬物療法を併用する場合は心療内科などと連携したチーム医療を中心において治療プランが必要となる．不安緊張，いらいら不眠などの症状が見られるときは抗不安薬，睡眠薬などの向精神薬を併用すると有効であるが，薬物は補助的役割を果たすものでその場しのぎの投薬を続けることは好ましくない．（64）123電気 動パターン正常型混在型変異型未消化300bp（未消化）255bp（正常型）31bp131, 124bp（変異型）MaeIII消化図 8Leber視神経症の遺伝子診断図 9左眼盲点症状を認めるAZOORのOCT像乳頭黄斑線維に沿って右眼で観察される IS/OS ラインが左眼では消失しており，視細胞外節が不明瞭である．右眼左眼———————————————————————- Page 8あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091641詐病の場合，疾患が存在しないので治療法はないが，診察していて詐病が判明しても相手の人格は尊重されなければならず，「ほんとうに見えないのですか？」とか，「嘘でしょう」などといってはならない．相手側に診療側が嘘に気づいていてこれ以上嘘をつけないことを自ら悟らせるようにすることが良い．経過については冷静な態度で相手側に診察結果は異常がないので視力に関しては心配ないこと，進行性のものでないことを説明する．相手は必ず診断書を求めてくるが，診断書の対応は注意を要する．しかも期日が迫っているなど発行を早めるよう主張するが，公文書である診断書作成に際しては診療にあたった医師自身が経過観察を含め納得できるまで書くべきではない．しかし，医師法により正当な事由がない限り医師は診断書の発行を拒めないため，どうしても矛盾を解決できないまま診断書を書かねばならない立場に立たされた場合，自覚所見と他覚所見が一致しない旨を記載する．文献 1） 山出新一：眼科からみた特徴．心因性視覚障害（八子恵子ほか編），p1-12，中山書店， 1998 2） 柏井聡：自動静的視野計の読み方．神経眼科 26：243-260, 2009 3） 松下賢治：神経症・心身症．眼科診療ガイド（眼科診療プラクティス編集委員編），p699-701，文光堂，2004 4） 松下賢治：詐病．眼科診療ガイド（眼科診療プラクティス編集委員編），p701-702，文光堂， 2004 5） 吉冨健志：瞳孔視野検査の応用．臨床神経眼科学（柏井聡編），p175-178，金原出版， 2008 6） 杉山和久：測定時間・疲労．眼科プラクティス 15，視野（根木昭編），p72-73，文光堂， 2007 7） 川瀬和秀：固視不良．眼科プラクティス 15，視野（根木昭編），p62-63，文光堂， 2007 8） Flaxel CJ, Samples JR, Dustin L：Relationship between foveal threshold and visual acuity using the Humphrey visual eld analyzer. Am J Ophthalmol 143：875-877, 2007 9） 黒田紀子：視野検査．心因性視覚障害（八子恵子ほか編），p37-41，中山書店， 1998 10） 田淵昭雄：機能的視力視野障害の診断法．臨床神経眼科学（柏井聡編），p156-162，金原出版， 2008（65）