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眼内レンズの進化

2009年8月31日月曜日

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPY線）と光軸から離れた所を通る光線（周辺光線）とでは光軸上に集光する位置が異なる（図1）．これにより生じるのがSeidelの5収差の一つである球面収差である．角膜は正の球面収差をもつのに対して，若年者の水晶体は負の球面収差を有し，このことにより眼球全体の球面収差を低下させている．加齢により水晶体の球面収差が正になっていくことにより，眼球全体の正の球面収差は増大する．球面構造のIOLは，高齢者の水晶体と同様に正の球面収差をもつため，白内障手術後も眼球全体の球面収差は軽減できなかった．この球面収差を軽減させるために各屈折面の傾斜を変化させて，周辺光線と近軸光線とが同一点に集光するように開発されたIOLが非球面IOLである（図2）．元々この手法は天体望遠鏡や写真レンズの分野では古くから用いられてきたが，近年はじめに近年の白内障手術は目覚しい進歩を遂げており，超音波白内障手術とfoldable眼内レンズ（IOL）による小切開白内障手術によってほぼ完成された術式となっている．その結果，現在の白内障手術は白内障を治療する開眼手術から，より質の高い術後視機能を獲得する復眼手術へとその意味合いが変化してきている．IOLの分野においては，従来から用いられてきた球面構造の単焦点紫外線吸収IOLに代わり，さまざまな付加価値を追加したIOLが開発され臨床利用されている．本稿では，これらのIOLのここ数年の進歩について概説する．I非球面眼内レンズ球面構造のIOLでは，光軸近くを通る光線（近軸光（19）1025眼105846131918眼特集●白内障手術の進化―ここ10年余りの変遷あたらしい眼科26（8）：10251029，2009眼内レンズの進化IntraocularLensProgress柴琢也＊光軸光図1球面IOLによる球面収差（模式図）周辺光線近軸光線入高図2非球面IOLによる球面収差（模式図）———————————————————————-Page21026あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（20）III多焦点眼内レンズ単焦点IOLは調節力が欠如しており，これを解決するために多焦点IOLが以前より使用されてきた．わが国では屈折型多焦点IOLであるArrayRSA40N（AMO社）が2002年より使用可能であるが，コントラスト感度の低下やグレア・ハロといった術後視機能の低下が問題視され4）あまり普及しなかった．しかしここ数年欧米を中心として，新世代の多焦点IOLが開発され良好な臨床成績が報告されている5）．これら新しい多焦点IOLは屈折型と回折型の2つの型に大別され，これまでの多焦点IOLに比べてコントラスト感度が向上し，グレア・ハロが軽減し，術後視機能が格段に向上しているといわれている．またそれぞれ利点および問題点があり，片眼ずつそれぞれの多焦点IOLを挿入してそれらを分散させようという試みも行われている（MixingandMatch-ing法）．多焦点IOLは遠方の裸眼視力が良好でないとその性能を発揮することができない．そのため術後の屈折度数ずれや，残余角膜乱視があると，良好な術後視機能を獲得することが困難になる．この問題点に対して近年発達している屈折矯正手術を白内障手術後に行い対処する方法も行われている（touchup法）．これら新しい多焦点IOLは2007年に屈折型のNXG1ReZoomR（AMO社），2008年にアポダイズ回折型のSA60D3IOLにこのデザインが用いられるようになってきた．ここ数年新たに発売されているIOLは，ほとんどが非球面構造を有している（図3）．球面収差を軽減することによりコントラスト感度が高い良好な視機能が得られるとされているが，メーカーにより球面収差の補正量が異なりその評価が行われている1）．II着色眼内レンズ従来から用いられている紫外線吸収IOLはヒト水晶体に比べて，可視光線の全領域で透過度が高く，特に短波長光を多く透過している．ヒト水晶体は，加齢に伴い特に短波長光の透過性が低下する．このため，術後に明るさ感覚や色の感覚が異なることが報告されている2）．着色IOLはこのことに対処するため，ヒト水晶体に近い分光透過率を取り入れることを目的にわが国を中心に開発された．さらに，短波長光は網膜光障害の原因になることが指摘されている3）が，着色IOLはこの領域の光の透過率を低下させているために，網膜光障害の発生を抑制する効果も期待されている．従来はPMMA（ポリメチルメタクリレート）製の着色IOLのみしかなかったため，白内障手術が小切開化するに伴って使用される機会が減っていった．しかし，数年前よりfoldableIOLの製品が開発され，世界的に多く用いられるようになっている．着色の度合いは各メーカーにより異なっているが，いずれもヒト水晶体よりは分光透過率が高い（図4）．非着色IOL206080ヒト水晶体AN6（OWA）SN60WF（Alcon）YA-65BB（HOYA）着色IOL相対透過率（%）波長（nm）020406080100350400450500550600650700図4ヒト水晶体と着色・非着色IOLの分光透過率各IOLは異なる分光透過率を有するが，いずれもヒト水晶体よりも高い．図3非球面IOL各IOLは異なる負の球面収差を有する〔0.27μm（ZA9003），0.18μm（SN60WF），0.17μm（FY60AD）〕．ZA9003（AMO）SN60WF（Alcon）FY60AD（HOYA）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091027（21）V極小切開対応眼内レンズ数年前より，切開幅3.0mm前後の小切開白内障手術よりも，さらに小さな2mm前後の切開創から白内障手術を行う，極小切開白内障手術（micro-incisioncata-ractsurgery：MICS）が行われている7）．最初は灌流スリーブを外した超音波チップと灌流カニューラを用いて水晶体摘出を行うbimanualmicrophacoのみが行われていたが，その後になりフレアチップに細いスリーブを装着して水晶体摘出を行うco-axialmicrophacoが登場して選択の幅が広がった6）．MICSの開発当初は，水晶体摘出は2.0mm前後の切開創から行うことはできても，ReSTORR（Alcon社），同IOLに非球面構造および着色を付加したSN6AD3ReSTORRAspheric（Alcon社），非球面構造を有する回折型のZM900TecnisTMMultifo-cal（AMO社），2009年に同IOLをアクリル素材にしたZMA00TecnisTMMultifocalAcrylic（AMO社）が相次いでわが国でも発売された（図5）．これらIOLは価格面より，現在の日本の保険診療内では使用することができないため，自費診療にて用いられている．IV大光学径眼内レンズ数年前より7.0mmの光学径を有するfoldableIOLが発売されている（図6）．このIOLは，大きな光学径を有することにより，眼底検査時により周辺部までの観察を行いやすくなっている．そのため硝子体手術と白内障手術の同時手術時や，眼底疾患を有する症例の術後診察に有用であると考えられている．また，CCC（continu-ouscurvilinearcapsulorrhexis）が予定よりも大きくなってしまったときや，後破損時にIOLを外固定するときなどの術中合併症に対しても適しており，いわゆるレスキューレンズとして重要である．さらに，インジェクターの改良により，光学径が大きくても挿入は2.4mmから3.2mm程度と現在の小切開白内障手術に対応しているため，合併症時以外の通常手術時にも広く用いられている．NXG1（AMO）SA60D3（Alcon）SN6AD3（Alcon）ZM900（AMO）ZMA00（AMO）図5多焦点IOLX-70（参天製薬）VA-70AD（HOYA）図6大光学径IOL両IOLとも光学径7.0mmであり，X-70は球面構造，VA-70ADは非球面構造を有する．———————————————————————-Page41028あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（22）装方法を間違えて術中合併症の原因になってしまうこともある．そういったことに対処すべく開発されたのが，すでにインジェクターにIOLが装されているプリセットIOLである（図8）．そのメリットとして，装時の手間が省ける以外に，IOLに触れることなく挿入までを完了することが可能なため，より感染予防に対しては有用であると考えられている8）．VII乱視矯正IOL2006年にAcrySofRToric（Alcon社）がFDA（米国食品医薬品局）の許認可を得て，欧米で発売された（図9）．このIOLは，シングルピースfoldableIOLであるSN60AT（Alcon社）に柱面度数を追加した構造になっている．そのラインナップは柱面度数よりSN60T3（矯正度数1.50D，角膜面上で1.03D），SN60T4（同2.25D，1.55D），SN60T5（同3.00D，2.06D）の3種類からなる．2009年に入りこれらを非球面構造にしたSN6AT3，SN6AT4，SN6AT5が加わり，わが国ではこのモデルから導入される．使用する際に術者は，web上よりSur-gicallyInducedAstigmatismCalculatorというファイルをダウンロードして，シングルピースのAcrySofRを用いた際の臨床データを入力して，自身の惹起角膜乱視を算出する．つぎに専用のwebsiteのアプリケーションに角膜屈折力，AcrySofRを用いる際のIOL度数，そして先ほど求めた自分の惹起乱視量を入力する．そうすると適切なIOLおよびそれを固定する軸角度が算出される仕組みになっている（図10）．IOL挿入時に最低でも3.0mm弱まで切開創を拡大する必要があり，このことが本術式が一般的に行われるための最大の障害となっていた．しかし現在では，極小切開創から安全に挿入可能なIOLがわが国でも用いることができるようになった（図7）．いずれのIOLもインジェクターを用いて，2.0mm以下の創口から安全に挿入可能である．VIプリセットIOLFoldableIOLの挿入方法は，鑷子を用いる方法と，インジェクターを用いる方法があり，インジェクターを用いたほうが，必要な切開幅が小さく，IOL挿入時に眼内に細菌を持ち込むリスクを軽減できる．最近のfold-ableIOLの特徴として，インジェクター挿入に対応しているものが多いことがあげられる．しかし，インジェクターへのIOLの装に手間が掛かったり，ときにはPY-60AD（HOYA）図8プリセットIOLインジェクターにあらかじめIOLが装されている（図中矢印）．図9乱視矯正IOL乱視軸が光学部にマーキングされている．NY-60（HOYA）SN60WF（Alcon）図7極小切開対応IOL両IOLともインジェクターを用いることにより，2.0mm以下の切開創から挿入可能である．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091029（23）おわりにより質の高い白内障術後視機能を獲得するために，現在はさまざまな付加価値を追加したIOLが使用されている．さらに，これらの付加価値をいくつか組み合わせたIOLが主流となっている．IOLの選択は症例に最も適した付加価値を考慮して行う必要があり，術者はそれらについて十分に理解して選択・使用することが求められている．文献1）BellucciR,ScialdoneA,BurattoLetal：VisualacuityandcontrastsensitivitycomparisonbetweenTecnisandAcry-SofSA60ATintraocularlenses：Amulticenterrandom-izedstudy.JCataractRefractSurg29：652-660,20052）三戸岡克哉：眼内レンズの色感覚．Vision11：75-79,19993）ErnestPH：Light-transmission-spectrumcomparisonoffoldableintraocularlenses.JCataractRefractSurg30：1755-1758,20044）PiehS,WeghauptH,SkorpikC：Contrastsensitivityandglaredisabilitywithdiractiveandrefractivemultifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg24：659-662,19985）PeposeJS,QaziMA,DaviesJetal：VisualperformanceofpatientswithbilateralvscombinationCrystalens,ReZoom,andReSTORintraocularlensimplants.AmJOphthalmol145：593-594,20076）AlioJ,Rodriguez-PratsJL,GalalAetal：Outcomesofmicroincisioncataractsurgeryversuscoaxialphacoemulsi-cation.Ophthalmology112：1997-2003,20057）TsuneokaH,ShibaT,TakahashiY：Feasibilityofultra-soundcataractsurgerywitha1.4mmincision.JCataractRefractSurg27：934-940,20018）小松真理：新しいフォーダブルIOLの臨床評価インジェクター．IOL&RS17：259-262,2003図10乱視矯正IOLの軸角度計算画面インターネット上のソフトウェアを用いて，乱視矯正IOLを固定する乱視軸を求める．

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白内障手術装置の進化　

2009年8月31日月曜日

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPY発振器を装着したハンドピースにリユーズの灌流・吸引チューブを用いる仕様であった．電磁式の問題点は発熱が多く，冷却が十分でないと創口に熱傷が生じるシビアな問題が発生していた．このため，第3世代以降のすべてのPEA装置には発熱の少ないピエゾエレクトリック方式の超音波発振器を装着したハンドピースが採用された．II超音波発振の変更が可能になった第3世代PEA装置超音波発振によって生じる振動は縦振動（チップの軸に沿った振動）で，第3世代以降のPEA装置からは連続モードかパルスモードを選択できるようになった．パルスモードは発振時間が固定された仕様（100ms前後）のもので，1秒間に発振するパルス数を変えることができた．1回の発振時間が固定されているため発振回数を上げると，冷却に必要な時間がなくなり，連続モードと同じように発熱が生じるためパルスモードによって発熱を抑えるには，発振回数を抑えた設定が必要であった．19ゲージの超音波チップに対し，吸引システムは設定された3段階の変更しかできず，実際は吸引流量15～25ml/分，吸引圧80～100mmHg程度で行っていたため，少し硬い核をパルスモードで破砕するとチャタリング現象（吸引口で核が弾かれる）で破砕効率が逆に悪くなることがあった．この現象を抑えるため吸引圧を上げて吸引口から核が弾かれないよう保持力を強くし，さらはじめに超音波水晶体乳化吸引（PEA）装置はピエゾエレクトリック方式による超音波発振，ペリスタルティックやベンチュリ方式による吸引制御など，さまざまな技術を駆使して破砕効率を向上させ，超音波発振による発熱や吸引中のサージ現象を抑えるハイテクノロジーを応用したさまざまな技術が登場し，核処理の安全性は飛躍的に向上している．本稿ではこの10年間を振り返り，臨床や実験の結果に基づいて行われてきたPEA装置の技術革新について述べる．I20年前のPEA装置最近10年のPEA装置の変遷を述べるためには，それ以前の白内障手術の変遷も知っておく必要がある．PEA装置は1990年から1995年の間に大きく変化したが，その背景にはシリコーン製のフォルダブル眼内レンズ（IOL）が開発され，点眼麻酔による切開幅約3mmからの角膜小切開手術ができるようになったことが発端になっている．当時は球後麻酔，外手術（11mmの強角膜切開）が主流で手術時間も1件40分はかかっていたが，この革命的変化によって手術はPEAに大きく流れが変わっていった．それまでのPEA手術の適応は軟らかい核が対象になっていたが，出血がない綺麗な手術の結果に適応範囲が硬い核へ広がっていったことは言うまでもない．1990年頃の第2世代とよばれたPEA装置は，電磁式またはピエゾエレクトリック方式の超音波（11）1017MiyuiNgh1138655731特集●白内障手術の進化―ここ10年余りの変遷あたらしい眼科26（8）：1017～1023，2009白内障手術装置の進化PhacoemulsicationSystemAdvances永原幸＊———————————————————————-Page21018あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（12）のカニューラをそれぞれのサイドポートから挿入して行う手術手技をbi-manualphacoとよび分けた．Bi-man-ualphacoの大きな問題は，超音波チップが直接創口に接触しているため熱傷が生じることである．当時，世界的にブームが生じさまざまな器具が開発されたが，学会で眼内炎やサーマルバーンの報告が増えてからは，ほとんどの術者がcoaxialphacoに戻った．第5世代のPEA装置は熱傷対策に重点が置かれている．発熱の少ないピエゾエレクトリック装置の開発と，発熱の少ない発振方式が開発された．初期の代表的な仕様はAMO社のソブリンRに採用されたdutycycleというコンセプトである．発熱の根源は超音波パワー（振幅）であり，振幅を変えずに発振のパターンを1msec単位でコントロールすることで破砕力を変え，さらに冷却するための休止時間を入れて発熱を抑えるというものである．フットスイッチとリニアに連動し踏み具合で4段階にパターンを変えられる．Coolingphacoという代名詞でよばれ発熱は極力抑えられたが，非常に硬い核は振幅を増やさないと十分な破砕力は得られなかった．AMO社はさらにWHITESTARRICE（IncreaseCon-に流量を増やして核を引き寄せやすくすることで，核の処理効率を上げる高流量高吸引圧時代へ入っていった．1993年に発表されたMMP（multi-modulatedphacoe-mulsication）1）は核処理の局面に応じて設定を変え，安全かつ効率よく手術を行うことが目的で生まれたコンセプトだが，今のPEA装置では標準的に設定ができるようになっている．IIIコンピュータ制御の吸引システムが付加された第4世代PEA装置流量と吸引圧の制御システムに用いられる吸引ポンプは，ペリスタルティック方式かベンチュリ方式が採用されている．ベンチュリ方式はベンチュリ管の原理で陰圧を発生させるものであるが，吸引圧が瞬時に立ち上がり，吸引圧によって変化する流量のコントロールがむずかしいため，おもに流量の変化が少ない硝子体手術装置に採用されている．硝子体手術装置に付加されているベンチュリ方式PEA装置はサージ現象（流量の急激な変化で前房容積が変動する現象）が生じやすく注意が必要になる．ペリスタルティック方式はほとんどの第4世代PEA装置に採用されている．上述したようにPEA手術は高流量高吸引圧の時代へ突入し，コンピュータ制御の吸引システムが付加されたPEA装置を第4世代とよんだ．代表的なPEA装置として，20000レガシーR（アルコン社），プレステージR（AMO社）がある．吸引圧の変化を捉えるセンサーを備え，変化に応じてペリスタルティックポンプの回転速度を変え流量をコントロールしサージ現象を抑える制御システムである．サージ現象がさらに少なくなるよう灌流・吸引チューブの仕様（灌流チューブは太く，吸引チューブは細く硬く）が変更された．IV発熱を抑える第5世代のPEA装置欧米では2005年頃から1.45mmの創口から入るプレート型IOL（ThinOptX社）が開発され，極小切開への可能性を追求するようになった．手術手技としては，従来のスリーブを取り付けて行う手術手技をcoaxialphaco，スリーブを外して超音波チップと灌流分割併用時間（msec）出力（％）45403530252015105図1ICEPulsetechnology（AMO社）AMO社はWHITESTARRICE（IncreaseControlandEciency）technologyとして，超音波発振の際にチップ先端で発生するキャビテーションによる核破砕力を増強させるため，発振開始の1msecにパワー設定値（青）より0～12％強い振幅（赤）を入れることができるICEPulsetechnologyを開発した．Dutycycleに始まった発振のパターンを数msec単位でコントロールして破砕力を変えるコンセプトは，発熱を抑えるだけでなく，硬い核にも対応できる破砕力を発生できるまでに至った．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091019（13）軽量化され発熱を抑える仕様に改良された．超音波発振も改良され，WHITESTARRと同様に高頻回パルス発振が可能となり，超音波エネルギー量の減少，発熱作用の抑制が実現され，超音波発振に関しても頻回モニタリング（1,000回/秒，ソブリンRの50倍）し，安定かつ滑らかな超音波発振と，低パワー超音波発振でも抜群の安定性を実現している．さらにアクアレースという温熱で水晶体を破砕できるハンドピースを同時に開発した．チップの先端から温熱を噴き出しながら水晶体を破砕して吸引するというコンセプトであるが，グレード3までの軟らかい核に限られる．灌流・吸引系のカセットパックはペリスタルティックポンプのチューブを廃止，カセット本体を剛性の高いプラスチックで構成することでチューブのたわみによるサージを抑えることに成功した．吸引系圧センサーは10,000回/秒で吸引圧の変化をモニタリング（ソブリンRの200倍，レガシーRアドバンテックの25倍）し，吸引流量は60ml/分（最大設定値）から状況に応じて自動的に100ml/分へ変わり，大きなサージ現象を抑える場合はポンプが逆回転することにより前房を保つ，非常に精密なコンピュータ制御でPEA手術の安全性が格段に向上した．さらにダイナミックドライブポンプ（ペリスタルティック＋ベンチュリポンプ）機能を搭載，吸引圧と吸引流量の両方を別々に制御することでベンチュリと同等の早い吸引圧の立ち上がりが可能になり，吸引圧を完全にリニアコントロールすることを実現した．灌流系にも圧モニターを導入し，将来的にはボトル残量減少時あるいは灌流系異常時に警告を発生することや，灌流圧もコンピュータ制御することが可能になりそうである．インフィニティRでは，非生理的な超高灌流圧（100mmHg以上），超高吸引流量（50ml/分以上），超高吸引圧（500mmHg以上）の設定で手術を行うことが可能で，それにより核処理を早く行うことができる．これだけの設定を行えるPEA装置の性能にも驚かされたが，しかし，このような超高灌流・超高吸引設定では角膜内皮や眼循環に悪影響があることは必至であり，時間を争う手術に危険を感じる術者がほとんどであった．trolandEciency）technologyとして，超音波発振の際にチップ先端で発生するキャビテーションによる核破砕力を増強させるため，発振開始の1msecにパワー設定値より0～12％強い振幅を入れることができる，ICEPulsetechnologyを開発した（図1）．この頃，アルコン社はレガシーRアドバンテック（最終バージョンはエベレスト）にNeoSonixRtechnologyを追加した．従来の40kHzの縦振動に100Hzのねじれ（トーショナル）の振動（±2°）を加えたもので，2001年から発売されている．ハンドピースが130gと従来のレガシーRのものと比べ40gも重く操作性に難はある（図2）が，機能的に硬い核には縦振動のみの発振よりも有効である．ただし，非常に硬い核の場合は縦振動の振幅を増やさないと十分な破砕力は得られなかった．アルコン社はレガシーRの次期PEA装置としてインフィニティRを発売した．インフィニティRは発売当初から現在まで数々の改良が加えられ，第5世代のPEA装置から第6世代へ進化する．まず，インフィニティRに採用された標準のハンドピースは，レガシーRよりも図2ハンドピースの変遷（アルコン社）アルコン社はレガシーRアドバンテックにNeoSonixRtechnol-ogyを追加した．従来の40kHzの縦振動に100Hzのねじれ（トーショナル）の振動（±2°）を加えたもので，2001年から発売されている．ハンドピースが130gと従来のレガシーRのものに比べ40gも重く操作性に難はあるが，機能的に硬い核には縦振動のみの発振よりも有効である．OZilTMのハンドピースはインフィニティR標準より少し重いが60gに軽量化され，NeoSonixRのハンドピースより操作性が飛躍的に改善されている．———————————————————————-Page41020あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（14）障害が生じる（図3）．超音波チップの縦振動はチップの反対方向へ流れが生じるだけでなく（図4左），チップが核を弾くため核の破砕効率が悪く，当時，この状況を打開するため，高い灌流圧，流量，吸引圧に設定する傾向にあった．一方，横振動によって生じる水流の変化はチップの吸引口に向かうもので（図4右），実際の手術では，硬い核でもチップが核を弾くことはなく，安定した状態で効率よく核を破砕できる（図5）．OZilTMは最大90μmの縦振動40kHzとねじれの振幅が交互に発振され，超音波チップを振動させる．縦振動のパターンは従来のバーストモード，ハイパーパルスモードの設定がさらに細かく変更できるカスタムパルス，本発振の前に20％出力で前打ちが入るスマートパルスV第6世代PEA装置（インフィニティRの進化），超音波破砕力に革命を起こした横（ねじれ）振動アルコン社はNeoSonixRの進化版といえるOZilTMtorsionaltechnologyを開発し，核の破砕力（効率）に革命が起きた．OZilTMのハンドピースは60gでNeoSonixRのハンドピースより軽量化され，操作性が飛躍的に改善されている（図2）．ねじれの振動によって破砕効率が上がることは（特に硬い核）経験的にわかっていたが，100Hzの振動では限界があり従来の縦振動の振幅を大きくして対処していた．縦振動の振幅が大きくなると超音波チップが核を弾く現象が大きくなり，硬い核になると核の散乱が生じ，飛散した核の接触で角膜内皮図3NeoSonixR（アルコン社）を用いた硬い核の処理（核の飛散）ねじれの振動は100Hzであるため，硬い核のときは縦振動を100％（90μm）入れないと破砕できない．縦振動の振幅が大きくなると吸引口に入った核が角膜に向けて飛び散る現象が生じ，角膜内皮障害が生じる．左上：分割した硬い核片で吸引口が完全に閉塞している．右上：つぎの瞬間，超音波チップの縦振動の発振で核は角膜に向かって飛散している．左下：分割した硬い核片で吸引口が，半分閉塞している．右下：つぎの瞬間，超音波チップの縦振動の発振で核は角膜に向かって飛散している．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091021（15）できるようになっている．ねじれ発振のみも設定可能で，ねじれの振動によって破砕力を向上させるにはKelmanチップとの組み合わせが設定できるようになっており，ねじれの振動は発振時間（最長20msec）と最大振幅をパネルで設定し，設定した発振時間と振幅を100として術者がコントロール図5OZilTM（アルコン社）を用いた硬い核の処理左上→右上→左下→右下：ねじれの振動だけで毎秒64,000カットが可能になる．核片は吸引口の先端で回りながら飛散することなく吸い込まれていく．図4縦振動とねじれ振動による流れの変化超音波チップの周囲の水流がわかるように青色の色素を滴下して観察した実験．縦振動はチップの反対方向へ水流が生じる（図左）．一方，横振動はチップの吸引口へ向かう水流が生じることがわかった（図右）．———————————————————————-Page61022あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（16）versal（横断）の振動，ねじれと異なるところは，Kelmanチップのようなベント角が必要ないことで，従来のストレートチップでも横振動による破砕ができる（図7）．OZilTMでは，横と縦振動が交互に発振する仕様であるが，EllipsTMは同時に発振できるため，チップ先端の動きが3次元的に楕円（ellipse）を描き，さらにソブリンRに採用されているICEPulsetechnologyによって発熱を極力抑えて核を破砕することができる．上述したように超音波チップのねじれによる横振動で生じる水流は，縦振動と正反対の流れが生じる．恐らくElli-psTMも同様の流れが生じていると思われるが，この実験に基づいて言えることは，横振動のみで破砕を行う場合は必要以上に吸引圧や吸引流量を上げる必要がなく，安定した状態で核破砕ができることである．FusionTMは同じカセット内にペリスタルティック方式とベンチュリ方式のポンプを搭載している．現在の仕様としては，超音波操作の際はペリスタルティック方式，I/Aと硝子体カッター（2,500rpm仕様）ではベンチュリ方式というように使い分けられる．ソブリンRに採用されているWHITESTARRICECASE（ChamberStabilizationEnvironment）はサージ現象を抑えるシステムであるが，FusionTMはCASEに加え，閾値を超えた閉塞時間をモニターしており，一定の時間を過ぎるとサージ現象を抑えるため吸引圧が下がるようになっていが必須となる．Kelmanチップは先端手前の3mmの位置で下方へ20°屈曲（ベント角）しており，ねじれの振動をベベル30°で最大91μm，ベベル45°で最大120μmの振幅に変える．縦振動は前進のときのみに核が破砕されるのに対して，ねじれの振動は往復時，常に核が破砕されているため破砕効率は飛躍的に向上すること（図6），チップの種類によっても手術侵襲が異なることが報告されている2）．IV追従する第6世代PEA装置は付加価値を重視した仕様第6世代に進化したインフィニティRに追従するように，吸引系の性能の向上，超音波発振方式の変更，硝子体カッターの性能向上など，各メーカは付加価値を重視した仕様で発売した．2007年，Bausch&Lomb社は新しいPEA装置StellarisTMを発売した．ペリスタルティック方式とベンチュリ方式を選択できる仕様になっている．両方式を混在して使用することはできないが，標準で装備されている硝子体切除システムは2,500rpm仕様であることと，吸引制御システムについては高い評価が報告されている3）．同年，AMO社ではOZilTMに対抗する横振動のコンセプトであるEllipsTMと，流体力学に基づいた吸引制御システムのコンセプトであるFusionTMを同時開発し，SignatureTMという名称で発表した．EllipsTMはtrans-図6縦振動とねじれ横振動の破砕効率の比較従来の縦振動は1方向しか破砕しないため毎秒40,000カットになる．破砕する際には核を突き放し，吸引する際には核を逆方向へ放してしまうため，核の保持力が悪く，核処理中の前房の挙動も大きくなる．ねじれの振動は両方向で破砕が可能になるため，毎秒64,000カット（32kHz×2）が可能になる．吸引と破砕の方向が異なるため核の保持力に優れ，核処理中の前房が安定する．従来の縦の振動横の振動回転軸ベント角20°図7ねじれ横振動と横断横振動の比較OZilTM（アルコン社）ではねじれ横振動と縦振動が交互に発振する仕様（図左）だが，EllipsTM（AMO社）は横断横振動と縦振動が同時に発振できるため，チップ先端の動きが3次元的に楕円（Ellipse）を描き（図右），さらにソブリンR（AMO社）に採用されているICEPulsetechnologyによって発熱を極力抑える仕様になっている．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091023る（図8）．おわりにこのようにPEA装置は白内障手術の進歩を担っており，現時点における開発の視点は核の破砕効率，熱対策，流体制御にある．PEA手術がいつまで続くのか，代替のさまざまなアイデアが出されては消えるなかで，第7世代のPEA装置はさらに安全性を上げる仕様が準備されているに違いない．文献1）清水公也，杉田元太郎，谷口重雄：Multi-modulatedphacoemulsication（MMP）.IOL7：86-94,19932）BerdahlJP,JunB,DeStafenoJJetal：Comparisonofatorsionalhandpiecethroughmicroincisionversusstandardclearcornealcataractwounds.JCataractRefractSurg34：2091-2095,20083）GeorgescuD,KuoAF,KinardKI,OlsonRJ：AuidicscomparisonofAlconInniti,Bausch&LombStellaris,andAdvancedMedicalOpticsSignaturephacoemulsicationmachines.AmJOphthalmol145：1014-1017,2008（17）図8PEA装置のFluidics（流体工学）の向上FusionTM（AMO社）は同じカセット内にペリスタルティック方式とベンチュリ方式のポンプを搭載している．ソブリンR（AMO社）に採用されているWHITESTARRICECASE（ChamberStabilizationEnvironment）はサージ現象を抑えるシステムで，吸引圧の変動に対し，ペリスタルティックポンプの速度を変化させ，サージを極力抑える（図左）．FusionTMはCASEに加え，吸引圧の上の閾値（upthreshold）を超えた閉塞時間（uptime）をモニターしており，一定の時間を過ぎるとサージ現象を抑えるためポンプが逆転（pumpreversal）して吸引圧が下がるようになっている（図右）．706050403020100500mmHg45cc/minFullOcclusionOcclusionBreakNoCASECASE0.00.5Time（Seconds）IntraocularPreessure（mmHg）1.0PumpReversal‘UpThreshold’‘UpTime’TimeMaximumVacuumVacuumVacuumComfort???????????

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白内障手術法の進化

2009年8月31日月曜日

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPY術を行ったとして，多くの術者が角膜にサイドポートを作製しており，この部分の閉鎖も十分確実に行わなくてならない．もう一つの大きな変化は，極小切開創白内障手術の登場である．フォルダブル眼内レンズの登場により，創口幅約3mmの小切開創白内障手術が主流となり，あたかもPEAは完成されたように思われた．しかし，常岡ら3）やAgarwalら4）によってbimanualphacosurgeryが報告され，極小切開創白内障手術の時代の幕開けとなった．これは，より切開創を小さくすることを目的としてsleevelessphacotipを使用し，灌流は別のポートかはじめに最近10年の白内障手術の進歩は，その前の10年とは異なる．前の10年は外摘出術（ECCE）から超音波乳化吸引術（PEA）への移行および小切開創白内障手術の完成であり，いわゆる劇的な変化の時代であった．しかし，最近10年の変化は，PEAの成熟期といってよいであろう．白内障手術の技術的な変化というより，より効率よく，より安全な手術を目指し，デバイスの進化によって手術が進化していったと言える．そのなかで小切開創白内障手術から極小切開創白内障手術へと進化した．各デバイスの進化の詳細については各項目を参照していただき，本稿では白内障手術の各場面における大まかな進化について順に紹介する．I切開創まず，この10年の特徴として角膜切開創および強角膜切開創の是非を術後感染症の観点から多く論議されたことがあげられる．そして，現在のところ強角膜切開と比較して角膜切開のほうが，3.4倍から4.6倍程度眼内炎の危険率が高いとされている1,2）．しかし，強角膜切開で行ったから必ず安全ということはない，強角膜切開であっても，手術終了時に創口の閉鎖を十分確認しなくてはならない．強角膜切開の一つの利点は，創口が結膜に被覆されるということである．だから折角強角膜切開で行うなら，面倒でもしっかりと結膜縫合を行い，その利点を最大限生かすべきである．また，強角膜切開で手（3）1009atsuaitooa20186014111特集●白内障手術の進化―ここ10年余りの変遷あたらしい眼科26（8）：10091016，2009白内障手術法の進化EvolutionofCataractSurgery三戸岡克哉＊図1BimanualphacoSleevelessphacotipを使用し，そして，灌流は別のポートから分割鈎付き灌流カニューラを挿入して行うことにより1.4mm以下の創口から水晶体の除去が可能である．———————————————————————-Page21010あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（4）continuouscurvilinearcapsulorrhexis（CCC）の成功率は非常に低いものであった．その最大の原因は前の視認性低下にあった．インドシアニングリーン6）やトリパンブルー7）で染色することによって，その視認性が著明に向上して（図2），成功率が高くなり8），その後の手技における合併症発生の軽減に大きく寄与している．また，白色白内障のなかでも，急速に進行し皮質が膨化している膨潤白内障では，前切開の途中で切開線が赤道ら分割鈎付き灌流カニューラ（以下，灌流フック）を挿入して行う方法である（図1）．この方法の登場により，切開幅1.4mm以下での乳化吸引を可能にしたばかりでなく，uidics（水流動態）について議論されることが多くなった．その後，co-axialphacoでも2.22.4mmの手術が可能となり，創口幅2.4mm以下の手術を総じて極小切開創白内障手術とよんでいる．そして，両者の進化には，高頻度パルスモードやtorsionalphacoが寄与したのはいうまでもない．切開創が狭くなることにより，創口作製方法も若干変化した．以前より角膜切開においては一面切開が主流であったが，強角膜切開では三面切開が主流であった．しかし，極小切開になると，従来のクレッセントナイフを左右に振りながら使用しての強角膜半層切開はむずかしく，創口幅のコントロールもむずかしくなってきた．そこで現在では，必要な創口幅に見合ったスリットナイフを用いた強角膜二面切開もしくは一面切開が主流となった．最近では，経結膜・強角膜一面切開が紹介されている5）．II前切開前切開における一番のトピックは何と言っても，前染色の登場であろう．従来，白色白内障における，図3サイドポート用前切開鑷子サイドポートから挿入するため，粘弾性物質注入下で前房を維持したまま操作が容易である．左は，膨潤白内障症例でヒーロンRVを注入し前切開を行っている．ヒーロンRV挿入時には，チストトームを使用しての前切開は，フラップをうまく伸展することができず，困難な場合がある．このようなときは，前鑷子が有用である．右は，眼内レンズ挿入後に前切開を拡大している．このようなときにも有用である．図2トリパンブルーによる前染色白色白内障における前染色は，いまやなくてはならない手技である．コントラストがはっきりし，視認性が著明に向上しているのがわかる．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091011（5）図5角膜混濁症例に対する前房照明角膜混濁症例に対する硝子体用ライトファイバー（ライトガイド）を用いた前房照明は非常に有用である．左は，トリパンブルー前染色を行った後に，前房照明をしながら前切開を行っている．右は，PEA中である．PEA中は，術者は両手が塞がっており，助手に前房照明してもらう．照明を当てる角度により，見やすさが大きく異なるため，適宜調整する必要がある．図4八重氏マイクロ虹彩剪刀小瞳孔において，瞳孔縁に多数の小切開を加えた後，粘弾性物質を注入することにより，ある程度の瞳孔拡大をすることができる．八重氏マイクロ虹彩剪刀はサイドポートから挿入可能なため，左右の2カ所のサイドポートから挿入することにより，瞳孔縁360°にわたって切開が可能である．———————————————————————-Page41012あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（6）うために，1m近くもボトルを上げる必要があったが，その後の灌流フックの改良により，ボトル高を高くすることなく，十分な灌流量を得ることが可能になった（図6）．また，従来のhighvacuumphacoから，低吸引圧，低吸引流量へという流れが注目されると，さらにbiman-ualphacoの水流動態の特殊性，有用性が指摘されるようになった．つまり，灌流と吸引を別経路で行うことにより，従来よりも吸引効率が向上すること，灌流の流れを自分でコントロールできること，応用範囲が広いことなどがあげられる．Co-axialphacoでは，吸引口の近くから灌流液が吸引方向と逆方向に排出されており，吸引で引き寄せられるべき核片を流し去ってしまっており，それを補うために，実は必要以上の吸引流量を必要としている．一方，bimanualphacoは吸引と灌流の位置が大きく異なる場所で行われるため，吸引流量を減らしても効率を落とすことなく，乳化吸引を行うことができる（図7）．また，灌流液の流れを自分でコントロールできるため，必要に応じて核片を誘導したり，後を押し下げたりということが自由に可能である14）．しかし，bimanualphacoでは，co-axialphacoと勝手が違いどうしてもラーンニングカーブが生じる．現在では，スリーブの改良（図8）によりco-axialphacoにおいても，2.4mm以下の創口からPEAおよび眼内レンズが挿入可能となった．そのため，bimanualphacoの有用性が十分に理解されないまま，co-axialによる極小切開創白方向へ流れることがしばしばであった．しかし，visco-adaptiveのヒーロンRVが登場し，前を圧迫し平坦化することにより，安定性が増した．また，従来前鑷子は，創口より挿入するものが一般的であったが，無理な操作をすると創口から粘弾性物質（ophthalmicvisco-surgicaldevice）が流出し，前房が不安定になり，切開線も不安定になることがあった．しかし，サイドポート用前切開鑷子の登場により，前房維持したまま安定した前切開が可能になった9）（図3）．その他サイドポート用の器具として，八重氏マイクロ虹彩剪刀も非常に有用な道具である．小瞳孔の際に，虹彩切開を行い，瞳孔拡大をすることができる10）（図4）．また，前の線維化を認めた症例での前切開でも非常に有用である．もう一つ前の視認性低下の原因に角膜混濁があげられる．その際にも，前染色が有用なのはいうまでもない11）が，それに加え硝子体手術用のライトファイバー（ライトガイド）を眼外から12）や前房内で13）使用し，前の視認性向上やその後のPEA時での前房内の視認性向上に有用であることが報告され，超音波白内障手術の適応が広がった（図5）．III超音波乳化吸引PEAにおけるトピックは，何と言っても極小切開創白内障手術の登場である．その先駆けになったのがbimanualphacoである．しかし，登場当初は灌流を補図6サイドオープンタイプとフロントオープンタイプの灌流カニューラの比較左のサイドオープンタイプでは，両脇から著しく乱れながら灌流液が排出されているのに対し，右のMST社製Duetのフロントオープンタイプでは，先端からスムーズに灌流液が排出されているのがわかる．その結果，灌流量も増加している．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091013（7）必要がある．コブラシャフトスパーテルも，発想としては核片の飛散を機械的に抑え込み，角膜障害を軽減することを目的にしている16）（図9）．また，分散型のビスコートRと高分子凝集型の粘弾性物質を合わせて使用するソフトシェル法17）では，粘弾性物質を有効に利用した角膜保護を目的とした方法も登場した．この場合もある程度，低吸引圧，低吸引流量の設定にしておかないと，最後までビスコートRを残すことはできず，角膜保護作用は期待できない．IV眼内レンズ挿入インジェクターによる眼内レンズ挿入が一般的になり，そしてさらに極小切開に対応した挿入方法として，woundassisted法18）とwoundadapt法19）があげられる．Woundassisted法は，あかたもカートリッジ先端の延長がそのまま創口のトンネルに続き，カートリッジを眼内に挿入せずとも，レンズをより狭い創口から挿入可能にする方法である．眼内レンズ挿入時にカートリッジを創口に押し当て，挿入するので，眼球が変形しないよ内障手術が主流となっている．先に述べたような，一時期のhighvacuumphacoから，低吸引圧，低吸引流量へという流れが注目されるなか，大木よって正常眼圧白内障手術という言葉が生まれた15）．目的はボトルの高さを低くすることにより，必要以上の圧負荷を取り除き，眼組織への侵襲を少なくしようとするものである．その際には，当然PEAの設定も低吸引圧，低吸引流量にする必要ある．その結果，眼内での水流が穏やかになり，水晶体核片の飛散が減少し，粘弾性物質の前房内滞留が顕著となり，核片などによる物理的な角膜障害を軽減できるものと期待されている．しかし，一方で不用意な器具操作により容易に角膜を歪ませてしまい，それがかえって角膜に障害をきたしてしまうことも懸念されているため，眼内操作を慎重に行う核核図7Coaxialとbimanualの灌流液の流れと核片の動きCo-axialでは，吸引口の近くから灌流液が吸引方向と逆方向に排出されており，吸引で引き寄せられるべき核片を流し去ってしまっている（左）．そのため，必要以上の吸引流量を必要としている．Bimanualは，吸引と灌流が大きく異なる場所で行われるため，灌流液が灌流開口部から吸引口へと一方向に流れている（右）．そのため吸引流量を下げても効率よく核片を引き寄せることが可能である．図8従来のスリーブとmicrocoaxialphaco用のスリーブの比較左から，従来のスリーブ，Laminar20GSleeve（AMO社），UltraSleeve（Alcon社）である．右の2つのスリーブが従来のものと比較して細いのがわかる．これらのスリーブを使用することにより，2.4mm以下から超音波チップを挿入可能である．図9コブラシャフトスパーテル吉富らによって考案されたスパーテルで，分割フックのシャフトの太くした部分で，角膜内皮方向へ飛散しようとする核片を押さえ込むことを目的としている．———————————————————————-Page61014あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（8）うに，十分な粘弾性物質を眼内に注入する必要があり，適切なカウンタープレッシャーをかけないと眼内レンズが創口を通過できないので，サイドポートからフックなどの器具を挿入する必要がある．カートリッジ先端を創口に確実にあてがうことができたら，サイドポートから挿入したフックなどの器具によるカウンタープレッシャーとプランジャーで眼内レンズを押す力のバランスとタイミングを合わせて，眼内レンズを挿入する（図10）．一方，woundadapt法は，前房内にカートリッジ先端のみを挿入する．この場合，眼内レンズが創口を通過する際に，カートリッジ内をスムーズに通過して眼内に入るため，カウンタープレッシャーを必要としないメリットがある．MonarchIIDカートリッジ（以下，Dカートリッジ）を使用すれば，強角膜切開創2.22.4mmで容易に挿入可能である．ただし，内方弁から水晶体まで距離があるため，十分にインジェクターを立てて（角度を付けて）操作を行わないと，眼内レンズを水晶体内に導くことができない（図11）．図10Woundassisted法Woundassisted法では，カートリッジ先端を外方弁が開く程度に押し当て，眼内レンズは創口のトンネルを通って眼内に挿入される．そのため，粘弾性物質を前房内に十分注入し，カウンターテクニックを使用する必要がある．図11Woundadapt法Woundadapt法では，カートリッジ先端は前房内にあり，眼内レンズはカートリッジ内を通過して容易に眼内へ挿入される．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091015しかし，現在では両者の方法を取らずとも，カートリッジ先端を十分に眼内に挿入し通常通りの方法でも2.4mm以下でレンズ挿入可能なインジェクターが次々と開発・市販化されている．V合併症の処理合併症が発生した際の処理も進歩した．その一つがbimanualによる前部硝子体カッター（以下，A-vit）の使用である．従来のA-vitは，PEAのハンドピースを同様に中心に硝子体カッターがあり，その周囲から灌流が流れるという，いわゆるco-axialであった．そのため，核娩出なので創口を拡大した後に，その創口からA-vitを挿入すると，創口からの灌流液の漏出が多く，前房が不安定になったり，余計な硝子体脱出をきたす要（9）図12BimanualによるAvit外筒を外した20ゲージの前部硝子体カッター（右）と20ゲージの灌流針（左）を用いることにより，watertightの状態で，安全に前部硝子体切除が可能である．筆者は，器具を挿入する前に，19ゲージのVランスを用いて，すでに作製しているサイドポートを拡大している．図13Viscoextraction粘弾性物質が創口から出る流れを利用し，その流れに乗せて核を娩出する．核を創口付近まで誘導したら，やや創口を開くようにすると，粘弾性物質が眼内へ排出される流れに乗って，核が娩出されやすくなる．———————————————————————-Page81016あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009因となっていた．そこで，最近では外筒を外し，中の硝子体カッターのみを使用し，灌流は別経路で専用のハンドピースを用い，両者を別々のサイドポートから挿入し，使用するようになった．これにより，よりwatertightな状態でA-vitを使用でき，前房の虚脱を防ぐことができ，操作性も向上した（図12）．最近のPEA装置に付くA-vitのなかには，もともとbimanualによる使用が前提とされ，外筒のない硝子体カッターが付属しているものもある．また，核娩出の方法として，以前は輪匙などで機械的にやや強引に掻きだすのが一般的であったが，最近は粘弾性物質の流れによって核を娩出するviscoextractionが推奨されるようになった．粘弾性物質を大量に使う欠点があるものの，むやみやたらに硝子体を引っ張ることがなく，安全な核娩出が可能である（図13）．おわりに創口幅3mm以下でPEAおよび眼内レンズ挿入が可能になり，術後惹起角膜乱視がゼロにきわめて近くなり，ほぼPEAは完成し，PEA装置以外の別の機械が登場しなければ，これ以上の進化はないものと思われていた．しかし，bimanualphacoの登場をきっかけに，小切開から極小切開への流れができた．当初極小切開の必要性が疑問視されていたが，眼内レンズ挿入も2.4mm以下から可能になり，現在進行形でまだ創口幅は小さくなっている．また，デバイスも日々進化し，より安全で効率のよい手術やより適切な合併症処理が可能になっている．そして，本稿がこの10年の白内障手術の進化における知識を整理するうえで一助になれば幸いである．文献1）NagakiY,HayasakaS,KadoiCetal：Bacterialendoph-thalmitisaftersmall-incisioncataractsurgery：eectofincisionplacementandintraocularlenstype.JCataractRefractSurg29：20-26,20032）WongTY,CheeSP：Theepidemiologyofacuteendoph-thalmitisaftercataractsurgeryinanAsianpopulation.Ophthalmology111：699-705,20043）TsuneokaH,ShibaT,TakahashiY：Feasibilityofultra-soundcataractsurgerywitha1.4mmincision.JCataractRefractSurg27：934-940,20014）AgarwalA,AgarwalA,AgarwalSetal：Phakonit：Lensremovalthrougha0.9mmcornealincision.JCataractRefractSurg27：1548-1552,20015）菅井滋，大鹿哲郎：白内障手術における経結膜・強角膜一面切開．眼科手術22：173-177,20096）HoriguchiM,MiyakeK,OhtaIetal：Stainingofthelenscapsuleforcircularcontinuouscapsulorrhexisineyeswithwhitecataract.ArchOphthalmol116：535-537,19987）MellesGRJ,deWaardPWT,PameyerJHetal：Trypanbluecapsulestainingtovisualizethecapsulorrhexisincataractsurgery.JRefractSurg25：7-9,19998）渡辺交世，永本敏之，石垣純子ほか：白色白内障でのトリパンブルー前染色後ContinuousCurvilinearCapsulor-rhexis成功率．IOL&RS18：304-310,20049）河合憲司：難症例に対するサイドポート用前切開鑷子の有用性.あたらしい眼科20：773-774,200310）八重康男：八重氏マイクロ虹彩剪刀．IOL&RS17：449-452,200311）BhartiyaP,SharmaN,RayMetal：Trypanblueassistedphacoemulsicationincornealopacities.BrJOphthalmol86：857-859,200212）FarjoAA,MeyerRF,FarjoQA：Phacoemulsicationineyewithcornealopacication.JCataractRefractSurg29：242-245,200313）西村栄一，陰山俊之，谷口重雄ほか：角膜混濁例に対する前房内照明を用いた超音波白内障手術．あたらしい眼科21：97-101,200414）三戸岡克哉：水流動態からみたBimanualPhacoとCo-axialPhacoの違い．眼科48：1897-1900,200615）大木孝太郎：正常眼圧白内障．IOL&RS22：45-48,200816）吉富文昭：コブラシャフトスパーテル．眼科手術17：369-370,200417）ArshinoSA：Dispersive-cohesiveviscoelasticsoftshelltechnique.JCataractRefractSurg25：1630-1636,199918）TsuneokaH,HayamaA,TakahamaM：Ultrasmall-inci-sionbimanualphacoemulsicationandAcrySofSA30ALimplantationthrougha2.2mmincision.JCataractRefractSurg29：1070-1076,200319）三戸岡克哉：インジェクターを使用した眼内レンズ挿入：その2．眼科手術21：338-341,2008（10）

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序説：白内障手術の進化―ここ10 年余りの変遷

2009年8月31日月曜日

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPY手術装置の進化についても高頻回パルスモードの登場による発熱防止とエネルギー量低減が実現し，灌流動態管理システムの改良に伴うサージの防止と前房安定性が格段に向上し，後破損発生率低下，角膜内皮損傷低減に寄与している．また，従来の縦振動ではなく回旋振動（これにより曲ったチップでは首振り運動となる）もできるOZilTMの登場により破砕力が向上し，硬い核の症例のフェイコが容易となっている．その他にも細かい点でさまざまな進歩・改良がある．眼内レンズについては数々の改良がなされている．後発白内障予防のシャープエッジは当たり前となり，非球面，着色（青色光カット）もすでに一般化しつつあり，縫着対応アクリルレンズ，大光学部径レンズ，さらにマルチフォーカルレンズも登場し，今後トーリックレンズなども出てくる．将来的には真の調節力をもったレンズが登場することが期待される．手術器具・医療材料もいろいろ便利なものが出てきている．1999年時点ではサイドポートから挿入可能な器具は池田式前鑷子くらいであったと記憶しているが，その後前鑷子も種類が増え使いやすくなり，八重式虹彩剪刀をはじめとするサイドポート剪刀も登場し，前房の安定性を保ったまま繊細な操作が行えるようになり，難症例の手術成績の向上10年一昔というが，10年前の白内障手術はと聞かれると今とあまり変わっていないと感じる読者も多いかもしれない．しかしそれは単なる錯覚である．白内障手術は2515年前に術後無水晶体眼から眼内レンズ挿入へ，そして内摘出術から外摘出術，さらに超音波水晶体乳化吸引術へと大きな変革があった．その後超音波乳化吸引術と後房型眼内レンズを内に挿入するという術式が定着し，現在の基礎が築かれた．このためここ10年は大きな変革がないように思われるのだが，実際には白内障手術は着実に大きな進化を遂げている．たとえば手術法では，1999年当時眼内レンズはすでにソフトマテリアルの時代を迎えていたが，当初は4.1mm切開創から折りたたんで挿入する方法が一般的であった．しかし，その後の良質のインジェクターの開発・普及に伴い切開創が3.0mmへと小さくなり，最近では2.4mmあるいは2.2mmという切開創が一般的になっている．また，灌流と乳化吸引を分け，両手法で行う手技では1.4mm程度の小さな切開創から手術を行うことが可能となっているが，眼内レンズ挿入前に拡大せざるをえないのが現状であるため，現在は従来通りのcoaxialphacoが主流である．しかし，将来的には極小切開に対応した眼内レンズが開発されれば両手法に移行する可能性もある．（1）1007●序説あたらしい眼科26（8）：10071008，2009白内障手術の進化―ここ10年余りの変遷AdvancesinCataractSurgeryduringtheLastDecade永本敏之＊———————————————————————-Page21008あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（2）につながっている．また，カプセルテンションリング，縫着用リング，カプセルエキスパンダー，瞳孔拡張リングなども登場し，これらも難症例の手術を容易にする補助具として有用である．トリパンブルーによる前染色の普及により白色白内障のCCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）が容易になった点も大きな進歩である．粘弾性物質に関しては，ヒーロンRをはじめとする高分子量凝集型しかなかったのが，フェイコ中の滞留能に優れた分散型粘弾性物質であるビスコートRの登場により内皮保護が格段に向上し，さらに空間保持能力に優れ，かつ滞留能も従来の高分子量よりも向上したビスコアダプティブ粘弾性物質とよばれるヒーロンRVの登場により，さまざまな難症例の手術が容易になった．これにより，症例による粘弾性物質の使い分けが必要な時代になったともいえる．手術顕微鏡に関してもZEISS社のLumeraをはじめ，10年前と比べれば格段に見やすくなった機種が登場している．術前術後検査と管理に関しては，術後予想屈折度数の向上，小切開化に伴う術後回復の早期化，惹起乱視の減少，社会復帰の早期化などがある．白内障手術教育に関してここ10年で進歩したかどうかは教育施設ごとで違う可能性もあるが，社会環境的に手術教育がむずかしくなってきた現状があり，現状に即して進歩させようとする動きはいくつかある．また，最近では手術教育について関心が徐々に高まってきていることも事実である．今回の特集では「白内障手術の進化─ここ10年余りの変遷」というテーマを掲げ，手術方法について慈恵医大の三戸岡克哉先生，手術装置について東京大の永原幸先生，眼内レンズについて慈恵医大の柴琢也先生，手術器具・医療材料について獨協医大の松島博之先生，粘弾性物質についてさいたま日赤の石井清先生，顕微鏡について東京医療センターの野田徹先生，術前術後検査と管理について慶應大の根岸一乃先生，白内障手術教育について岩手医大の黒坂大次郎先生という，エキスパートに執筆をお願いした．この特集が皆様の日常診療向上の一助となることを願っている．

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スペクトラルドメインOCTによる網膜神経線維層厚と黄斑部網膜内層厚の視野障害との相関

2009年7月31日金曜日

———————————————————————-Page1（131）9970910-1810/09/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科26（7）：9971001，2009c〔別刷請求先〕山下力：〒701-0193倉敷市松島288川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科Reprintrequests：TsutomuYamashita,DepartmentofSensoryScience，FacultyofHealthScienceandTechnology，KawasakiUniversityofMedicalWelfare,288Matsushima,Kurashiki-city,Okayama701-0193,JAPANスペクトラルドメインOCTによる網膜神経線維層厚と黄斑部網膜内層厚の視野障害との相関山下力＊1,2）家木良彰＊2後藤克聡＊2桐生純一＊2可児一孝＊1田淵昭雄＊1＊1川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科＊2川崎医科大学眼科学教室MacularInnerRetinalLayerThicknessasMeasuredbySpectral-DomainOpticalCoherenceTomographyandRetinalNerveFiberLayerThickness,andCorrelationofVisualFieldLossTsutomuYamashita1,2）,YoshiakiIeki2）,KatsutoshiGotou2）,JunichiKiryu2）,KazutakaKani1）andAkioTabuchi1）1）DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology，KawasakiUniversityofMedicalWelfare,2）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool目的：緑内障眼に対しスペクトラルドメインOCT（光干渉断層計）のRTVue-100を用い視神経乳頭周囲の網膜神経線維層厚（RNFLT）と黄斑部網膜内層厚（ganglioncellcomplexthickness：GCCT）を測定し，視野障害との相関を検討した．対象および方法：対象は，原発開放隅角緑内障28例53眼，正常眼圧緑内障31例54眼である．方法は，RTVue-100を用いRNFLTとGCCTを測定した．Humphrey視野計（中心30-2プログラム）におけるmeandevia-tion（MD）値およびglaucomahemieldtestでのzone別閾値（中心部閾値）との相関関係を検討した．結果：RNFLTおよびGCCTはどちらも同程度にMD値と有意な相関関係を認めた．MD値による病期分類では，RNFLTとGCCTともに初期と中期の間には有意差を認めたが，中期と末期の間には有意差は認めなかった．RNFLTとGCCTともに初期群ではMD値と有意な相関を認めたが，中期群と末期群では相関しなかった．中心部閾値に限れば，GCCTのほうが2分割RNFLTよりもよく相関していたが，RNFLTを8分割すると上耳側と下耳側で強い相関を示し，GCCTと同程度であった．GCCTは耳側RNFLTと強く相関していた．結論：RTVue-100によるRNFLTとGCCTはともに緑内障性視野障害を初期から反映していた．さらに細かく分割して分析すれば，GCCTはRNFLTよりも局所的視野変化を捉えられる可能性を秘めていると考えられた．WeusedtheRTVue-100tomeasuremacularinnerretinallayerthickness（ganglioncellcomplexthickness：GCCT）andretinalnerveberlayerthickness（RNFLT）inglaucomatouseyesandstudiedthecorrelationwithvisualeldloss.Theseriescomprised28patients（53eyes）withprimaryopen-angleglaucomaand31patients（54eyes）withnormal-tensionglaucoma.Westudiedmeandeviation（MD）withtheHumphreyeldanalyzer（central30-2program）andthecorrelationwiththreshold（centerthreshold）accordingtothezoneintheglaucomahemieldtest.InacknowledgementofMDandRNFLTandthesignicantcorrelationthatGCCTwasequal.RNFLTandGCCTdecreasedsignicantlyincomparisonwithearlystageinclassiedbyMDvalueasforthemediumandadvancedstages.AnearlystageshowedMDvalueandasignicantcorrelationtogether,butRNFLTandGCCTdidnotrelatetoinmediumandadvancedstages.Onlyforcenterthreshold,andGCCTdivisionintotworelatedtobetterthanRNFLT,butweshowedthecorrelationthatwasstronginthesuperiorandinferiortemporalperipapillarysectorswhenwegroundRNFLTdivisionintoeightandweresimilartoGCCT.GCCTstronglyrelatedtotemporalsectorsRNFLT.RNFLTbyRTVue-100andGCCTbothreectedglaucomatousvisualeldlossfromtheearlystages.Ifwedivideditmorenelyandanalyzedit,itwasthoughtthatGCCThidlikeli-hoodarrestedaeldchangemorelocalthanRNFLT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（7）：9971001,2009〕Keywords：黄斑部網膜内層厚，網膜神経線維層厚，RTVue-100，緑内障性視野障害．macularinnerretinallayerthickness,retinalnerveberlayerthickness,RTVue-100,glaucomatousvisualeldloss.———————————————————————-Page2998あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（132）はじめに緑内障ガイドライン（第2版）では，緑内障性視神経乳頭・網膜神経線維層変化判定ガイドラインも追加され，緑内障の診断には視野異常と一致した網膜神経線維層の菲薄化や視神経乳頭陥凹の拡大などの構造的異常を検出することが非常に重要であるとされている．近年，網膜神経細胞レベルでの障害を量的，客観的に測定するために光干渉断層計（opti-calcoherencetomography：OCT）による網膜神経線維層厚（retinalnerveberlayerthickness：RNFLT）の測定が緑内障診断の補助として活用されている14）．しかし，これらの報告はタイムドメインOCTにて行われたものであり，その後開発されたスペクトラルドメインOCTでは，より高速かつ高分解能となり，網膜層構造を明瞭に抽出できるようになっている．今回，スペクトラルドメインOCTであるRTVue-100（Optovue，Fremont，CA）を用いることによって，緑内障眼に対して視神経乳頭周囲のRNFLTだけではなく，神経節細胞に関連した層を含む内境界膜から内網状層外縁の黄斑部網膜内層厚（神経節細胞複合体，ganglioncellcomplexthickness：GCCT，図1）を測定した．このGCCTを測定することが，どれだけの意義をもつのか，同機で測定したRNFLTも含めて，視野障害との相関関係を検討したので報告する．I対象および方法対象は，原発開放隅角緑内障28例53眼，正常眼圧緑内障31例54眼で平均年齢64.3±12.1（3081）歳，屈折度数は1.4±2.6（6＋4）Dである．矯正視力0.8以上で屈折異常は±6D以内とし，他の視神経疾患・網膜疾患を有しないもの，内眼手術の既往のないものとした．方法は，視神経乳頭解析ソフトRNFL3.45を使用し，視神経乳頭中心から直径3.45mmの部位の網膜を0.16秒で4回連続サークルスキャンし平均化されたRNFLTを測定した．RNFLTの解析は平均，2分割，6分割，12分割の平均が算出される．本研究においては，平均（全象限），2分割（上側，下側），8分割（耳側上部：0°45°，上耳側：45°90°，上鼻側：90°135°，鼻側上部：135°180°，鼻側下部：180°225°，下鼻側：225°290°，下耳側：290°335°，耳側下部：335°380°）の平均を検討項目とした．RTVue-100の黄斑部解析ソフトMM7を使用し，黄斑部7×7mmの範囲で長さ7mmのラインスキャンを水平方向に1本，垂直方向に0.5mm間隔で15本スキャンしGCCTを測定した．GCCTの解析は平均（全象限），2分割（上側，下側）の平均を算出した．RTVue-100施行前後3カ月以内にHumphrey自動視野計（Humphreyeldanalyzer：以下HFA，HumphreyInstruments，SanLeandro，CA，USA）中心30-2，SITAstandardを行った症例を対象としている．HFAにおけるglobalindexおよびglaucomahemieldtestでのzone別閾値（中心部閾値）とRNFLTおよびGCCTとの相関関係を検討した．Globalindexは，MD（meandeviation）値を用いた．HFAは，固視不良，疑陽性，疑陰性のすべてが20％未満の再現性良好な結果のみを採用した．今回の症例の視野検査結果は，MD値6.7±6.0（27.011.1）dB，PSD（patternstandarddeviation）値7.3±4.9（1.4913.94）dBを採用した．統計学的検討は，Mann-WhitneyのU検定，Spearman順位相関係数を用い危険率5％未満を統計学的に有意とした．II結果1.RNFLTとGCCTのMD値との相関107眼における平均RNFLTとMD値との相関関係はr＝0.578，p＝0.0001であり，平均GCCTとMD値はr＝0.598，p＝0.0001であった（図2）．2.MD値の病期分類による平均RNFLTと平均GCCT平均RNFLTと平均GCCTを，MD値をもとに初期群59眼（MD＞6dB），中期群25眼（6dB≧MD≧12dB），末期群23眼（12dB＞MD）に分類した．平均RNFLTは，初期群では88.1±9.7μm，中期群では79.8±9.1μm，末期群では78.3±11.4μmであった．平均GCCTは，初期群では85.8±9.6μm，中期群では79.0±7.5μm，末期群では図1OCT像網膜神経節細胞に関連する網膜神経線維層，神経節細胞層，内網状層の3層の厚みを計測する．30－20－100406080100120140－30－20－100406080100120140平均GCCT（?m）平均RNFLT（?m）MD（dB）r＝0.598p＝0.0001r＝0.578p＝0.0001図2RNFLTおよびGCCTとMDとの相関関係左図は平均RNFLTとMDとの相関関係，右図は平均GCCTとMDとの相関関係を示す（107眼）．前者の相関関係はy＝0.2846×30.789（r＝0.578，p＝0.0001），後者はy＝0.3516×35.347（r＝0.598，p＝0.0001）でほぼ同等であった．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009999（133）74.8±10.6μmとなった．RNFLTとGCCTともに，初期群と中期群の間で有意に減少し（p＜0.01，Mann-WhitneyU-test），中期群と末期群には差は認めなかった（図3）．3.MD値の病期分類による各群のMD値との相関初期群59眼における平均RNFLTとMD値との相関関係はr＝0.492，p＝0.0001であり，平均GCCTとMD値はr＝0.397，p＝0.0014であった．中期群25眼における平均RNFLTとMD値との相関関係はr＝0.105，p＝0.624であり，平均GCCTとMD値はr＝0.169，p＝0.430であった．末期群23眼における平均RNFLTとMD値との相関関係はr＝0.090，p＝0.691であり，平均GCCTとMD値はr＝0.275，p＝0.227であった（図4）．4.RNFLTとGCCTのzone別閾値（中心部閾値）との相関中心部閾値の下半分（zone6＋7）と上側RNFLTおよび上側GCCTとの相関関係，上半分（zone1＋2）と下側RNFLTおよび下側GCCTとの相関関係を図5に示す．RNFLTの上下2分割では上側RNFLTでr＝0.411，p＝0.0002，下側RNFLTでr＝0.608，p＝0.0001であった．RNFLTを8分割して検討した場合は上耳側（r＝0.597，p＝0.0027）と下耳70.075.080.085.090.0初期中期末期初期中期末期88.179.878.385.879.074.8GCCT（平均）RNFLT（平均）Thickness（?m）視野＊＊＊＊＊図3MD値の病期分類によるRNFLT，GCCTの比較横軸はMD値による視野の病期，縦軸は各病期における平均RNFLTおよび平均GCCTを示す．初期と比較し，中期と末期に有意な減少を認めた（＊：p＜0.01，＊＊：p＜0.001）．20－2－4－6－820－2－4－6－860－4－6－8－10－12－14－4－6－8－10－12－14－10－12－14－16－18－20－22－24－10－12－14－16－18－20－22－24MD（dB）初期中期末期405060708090100平均RNFLT（?m）607080901001101205060708090100110405060708090100平均GCCT（?m）7080901001101205060708090100110r＝0.492p＝0.0001r＝－0.105p＝0.624r＝0.090p＝0.691r＝0.397p＝0.0014r＝－0.169p＝0.430r＝0.275p＝0.227図4MD値の病期分類による各群のMDとの相関関係左側の図は各群における平均RNFLTとMDとの相関関係，右側の図は各群における平均GCCTとMDとの相関関係を示す（初期群59眼，中期群25眼，末期群23眼）．初期群において平均RNFLT，平均GCCTともMDと有意な相関を認めた．下側RNFLT4分割GCCT下方（zone1＋2）との相関上側RNFLT4分割上半分RNFLT平均r＝0.411（p＝0.0002）（zone6＋7）との相関GCCT上方耳側鼻側下半分RNFLT平均r＝0.608（p＝0.0001）?????????????????????????????????????図5RNFLT，GCCTと中心部閾値との相関関係HFAのzone分類による中心部閾値と対応するRNFLT，GCCTとの相関関係を示す．図のHFA，RNFLT，GCCTは右眼を示している．RNFLTは上耳側・下耳側で相関性が強くなり，GCCTは上下とも強い相関性を示した．———————————————————————-Page41000あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（134）側（r＝0.624，p＝0.0001）にそれぞれ強い相関を認めた．GCCTは上下ともよく相関し，上側GCCTではr＝0.533，p＝0.0001で，下側GCCTではr＝0.690，p＝0.0001であった．5.GCCTとRNFLTの相関107眼における平均GCCTと平均RNFLTとの相関関係は，r＝0.707，p＝0.0001であった．水平線で上下に分けGCCTと8分割のRNFLTの相関関係を検討した（図6）．上側GCCTと強い相関を認めたのは，耳側上部と上耳側であった．下側GCCTと高い相関を認めたのは，下耳側と耳側下部であった．III考按緑内障では視神経乳頭変化や網膜神経線維層の障害が視野異常に先行するとされる5）．組織学的検討によると，自動視野検査では5dBの感度低下出現するまでに，網膜神経節細胞が20％減少しているとされている6）．緑内障診断に視野測定は重要であるが，緑内障性の不可逆的視野変化が生じる頃には，すでに視神経細胞レベルでかなりの不可逆的な障害を受けているといえる．緑内障を早期に検出し評価する方法は，まだ確立されていないが，Tanら7）は，緑内障診断において重要なパラメータは黄斑部網膜内層厚であると報告した．この網膜内層は，視神経線維層，視神経節細胞層，内網状層からなる神経節細胞複合体で，それぞれ神経節細胞の軸索，細胞体，樹状突起として構成されている．筆者らは，スペクトラルドメインOCTであるRTVue-100がGCCTを自動計測できることに着目し，緑内障眼のGCCTを測定し，RNFLTとともに視野障害との相関を検討した．タイムドメインOCTによって測定された平均RNFLTは，視野の悪化に伴って有意な変化をすることや，MD値と有意に相関することはすでに報告されている14）．筆者らがスペクトラルドメインOCTにより測定した平均RNFLTもMD値とよく相関していた．筆者らの測定した平均GCCTもMD値とよく相関していたが，RNFLTを大きく上回るものではなくほぼ同等であった．MD値により初期，中期，末期に分けて，3つの群を群間比較したところ，初期と中期の間でGCCTとRNFLTは有意に減少し，中期と末期の間には有意差を認めなかった．このことから，視野変化に比べて，初期と中期の間では黄斑部網膜内層厚と視神経乳頭の変化は比較的大きく，中期と末期の間では比較的少ないと考えられた．つまり，視野進行よりも視神経細胞レベルの障害が先行するという従来の報告に矛盾しないものであった．さらに，初期，中期，末期それぞれでRNFLTおよびGCCTとの相関関係をみたところ，RNFLTおよびGCCTともに初期ではよく相関していたが，中期と末期ではまったく相関していなかった．タイムドメインOCTによるRNFLTの既報では，初期よりも末期のほうがよく相関している結果であったが，スペクトラルドメインOCTでは異なる結果が出た．この理由として，一概に測定機器の違いだけでなく，視野障害のパターンには症例におけるばらつきがあり，単純にMD値だけでは把握しきれていないことが大きいのではないかと考えている．ただし，今回の筆者らの結果では，中期，末期よりも初期のほうで相関関係が強く出ているため，スペクトラルドメインOCTのほうがより初期段階での視神経レベルの変化をよく捉えていると考えられた．GCCTについても，RNFLTと同様に初期での相関関係を認め，ほぼ同様の結果であった．このことからRNFLTおよびGCCTは中期以降の緑内障の進行判定よりも，初期緑内障での進行判定に有用であると考えられた．さらにいえば，視野異常のほとんどないごく初期緑内障の検出に有用である可能性があるように思われた．MD値との相関では，GCCTは病期別に分けてもRNFLTとほぼ同様であった．GCCTは中心部閾値のみにしか対応しておらず，RNFLTは視神経乳頭全周を測定しているため，MD値の相関に関してはRNFLTのほうが優れているのかもしれない．そこで，GCCTはHumphrey自動視野計では上A-上側RNFLT①～④r＝0.638（p＝0.0001）A-上側GCCTB-下側RNFLT⑤～⑧r＝0.740（p＝0.0001）B-下側GCCT耳側鼻側r=0.757(p=0.0001)A-①r=0.629(p=0.0001)A-②r=0.283(p=0.009)A-③r=0.292(p=0.0082)A-④r=0.631(p=0.0001)B-⑧r=0.771(p=0.0001)B-⑦r=0.478(p=0.0001)B-⑥r=0.244(p=0.0274)B-⑤①⑧⑦⑥⑤④③②図6RNFLTとGCCTとの相関関係図は右眼におけるGCCTおよびRNFLTのセクター分類を示している．上側GCCT（A）と上側4象限RNFLT（①④）の相関関係，下側GCCTと下側4象限のRNFLT（⑤⑧）の相関関係を示す．GCCTと耳側RNFLT4象限で強い相関性を認めた．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.7，20091001（135）方zone1＋2，下方zone6＋7に対応しているので，その部分に限って，RNFLTとGCCTを再検討してみた．RNFLTで2分割の場合は下側の平均はよく相関していたが，上側はあまり相関していなかった．8分割して検討したところ，中心部閾値と強い相関が得られたのは上耳側と下耳側のみであった．耳上側，耳下側には中心部に対応する神経線維が多いと思われたが強い相関関係は認めなかった．耳上側，耳下側RNFLTに対応する視野異常は30-2プログラムよりも10-2プログラムで詳細に測定しないと検出できない可能性が考えられた．一方，GCCTは対応する中心部閾値と上下ともよく相関しており，特に下側GCCTと上方のzone1＋2に強い相関性を認めた．RNFLTでは上半視野と乳頭下方の相関性が強くなるということが報告されており8），筆者らの測定したGCCTでもRNFLTと同様の結果が得られた．中心部閾値との相関において，GCCTは2分割された平均RNFLTよりもよく相関していたが，8分割された上耳側，下耳側RNFLTとは同程度であった．早期緑内障の視野変化は固視点近傍の暗点であり，全体を反映したMD値よりも，視野をセクターごとに分割して調べることは有用であったと思われた．最後にRNFLTを8分割してGCCTとの関係について調査したところ，GCCTはRNFLTのなかで耳側4象限（上耳側，下耳側，耳上側，耳下側）に強い相関関係を認めた．視野との関係ではRNFLTでの鼻側値は，全体のMD値には関与しているとは考えられるが，緑内障初期のBjerrum領域や傍中心の暗点には関与していないと考えられる．耳側のRNFLTはその点をよく反映しているため，平均RNFLTを用いて評価するよりも，耳側RNFLTが有用ではないかと考えている．なお，GCCTも現在の内蔵プログラムでは上下2分割でしか測定できないため，今後はより細かく分割するか，視神経線維束に沿った形で分析するかなどの工夫が必要であろう．今回スペクトラルドメインOCTでRNFLTとGCCTを測定したところ，RNFLTとGCCTは初期の段階から緑内障性視野障害とよく相関しており，早期の異常検出においては視野検査よりも有効である可能性があると思われる．緑内障眼において重要な意味をもつ中心部閾値とGCCTはよく相関しており，黄斑部網膜内層の網膜神経節細胞の減少を間接的に捉えられたことは有意義であった．しかし，これまでのRNFLTよりも有用で，それを凌駕するほどの意義については疑問が残る．その理由として，今回のRTVue-100によるGCCTは自動解析では上下分割のみの計測であり，局所的な網膜の凸凹は平均化されて無視されているためと考えられた．今後，内蔵されている自動測定プログラムの改善を待つか，手動で細かく解析していけば，より詳細な層厚の変化（局所的凹み）を捉えることができると思われる．そうなればpreperimetricな緑内障ごく初期の網膜構造的変化をより早く検出でき，その後の緑内障進行の程度をより詳細に把握することができる可能性がある．今後の検討課題としたい．文献1）尾﨏雅博，立花和也，後藤比奈子ほか：光干渉断層計による網膜神経線維層厚と緑内障性視野障害の関係．臨眼53：1132-1138,19992）朝岡亮，尾﨏雅博，高田真智子ほか：緑内障における網膜神経線維層厚と静的視野の関係．臨眼54：769-774,20003）早水扶公子，山崎芳夫，中神尚子ほか：緑内障眼における網膜神経線維層厚測定値と緑内障性視神経障害との相関．あたらしい眼科23：791-795,20064）大友孝昭，布施昇男，清宮基彦ほか：緑内障眼における網膜神経線維層厚測定値と視野障害との相関．臨眼62：723-726,20085）SommerA,KatzJ,QuigleyHAetal：Clinicallydetect-ablenerveberatrophyprecedestheonsetofglaucoma-touseldloss.ArchOphthalmol109：77-83,19916）QuigleyHA,DunkelbergerGR,GreenWR：Retinalgan-glioncellatrophycorrelatedwithautomatedperimetryinhumaneyeswithglaucoma.AmJOphthalmol107：453-464,19897）TanO,LiG,LuATetal,AdvancedImagingforGlauco-maStudyGroup：Mappingofmacularsubstructureswithopticalcoherencetomographyforglaucomadiagnosis.Ophthalmology115：949-956,20088）MarraaM,MansoldoC,MorbioRetal：DoesnerveberlayerthicknesscorrelatewithvisualelddefectsinglaucomaAstudywiththenerveberanalyzer.Oph-thalmologica211：338-340,1997＊＊＊

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