0910-1810/10/\100/頁/JCOPYわせるほうが良い．一旦処方してもその症状の改善により，処方したプリズムが短期間のうちに必要でなくなったり，症状の変化はないが抑制がかかり複視を自覚しなくなったり，あるいは逆に症状の悪化により，プリズム度数を強めなくてはいけない場合もあることを処方時に十分説明する必要がある．II適応症例プリズム療法は，疾患により適応が振り分けられるわけではなく，プリズムを装用することにより，複視が軽減あるいは消失し，自覚的に満足度が高くなる人すべてが対象となる．そのなかでも適応しやすいタイプとしては偏位量が小さく，いろいろなむき眼位で偏位量がほぼ一定で，回旋偏位が小さい症例である．臨床的に最も適応しやすいのは，経験的には高齢者に多くみられるわずかな偏位の核上性上下斜視で，つぎに外転神経麻痺や上斜筋麻痺などの症例が多い．眼位が変動したり，回旋偏位が大きい症例や頭位異常をとることで，両眼単一視することが可能となる場合にはプリズムは適応しにくい．しかし，理論的に適応しにくいと考えられる症例でも，複視や頭位異常の辛さが軽減しないか試みることは価値があると思われる．回旋偏位がある程度大きくても垂直や水平の偏位を矯正することにより複視が軽減できる例や，頭位異常で両眼単一視できる症例でも，プリズムで頭位異常を軽減することで首の疲れが楽になり，プはじめに物が二重に見えるという訴えは臨床的によく経験する．そこでまず，その訴えが両眼性のものか，片眼性のものかをしっかり判定してつぎへ進まなければならない．意外に単なる乱視などの未矯正や不十分な矯正が原因している場合もある．白内障は軽度の濁りであっても二重視を訴える人は多い．光学的な原因で起こる単眼複視では，ピンホール試験で複視は消失することが多いので確認が必要である．実際，臨床では片眼性の複視と両眼性の複視が合併している症例もあり，対応がむずかしいこともある．そこで両眼性の複視と判定できた場合はその偏位の状態を詳しく検査して，複視を軽減するため，おもに核上性上下斜視や眼筋麻痺などにプリズムを試みることが多い．術後内斜視による複視や輻湊不全にもプリズムが適応になる場合もある．Iプリズム処方の基本的な考え方プリズム療法は複視の辛さを軽減するための対症療法として行っている．偏位量が安定して，むき眼位による変化が少ない症例が最も適応となりやすい．眼位が変化する症例に処方するのはなかなかむずかしい．処方に際して大切なことは患者本人がそのプリズムを入れることにより，快適な両眼単一視の領域を正面視付近の一部分でも獲得できて，楽に感じるかどうかであり，本人の自覚が一番重要となる．複視を解消するためのプリズムを装用してもその良さがはっきりしない場合，処方は見合（21）881＊KeikoNakamura：大阪医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕中村桂子：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室特集●物が二重に見えるあたらしい眼科27（7）：881.887，2010複視のプリズム療法TreatmentofPrismsforDiplopia中村桂子＊882あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（22）最も大切な検査はカバーテストで，特殊な機器がない施設でも十分検査は可能と思われる．1.赤フィルター試験診察室で両眼性複視の診断を行うときの簡便な方法で，赤フィルターを左右眼のどちらかの眼前に交互に置いて検査する．水平の複視なのか，あるいは上下の複視なのか確認しやすく，カバーテストで動きが確認しにくいような小さな上下偏位も検出できる．2.カバーテスト最も中心となる検査法で，特殊な機器がなくてもカバリズムが適応となる場合もある．筆者らが過去に処方した症例の原因疾患を表1に示す．対象となった疾患はかなり幅広い1,2）．実際に処方数の多い3疾患で処方したプリズム度数や，処方後，どのくらいの期間でプリズムを外すことができたかについて調べた結果を表2に示す．高齢者に多くみられる核上性上下斜視は半年後でも改善がみられる数は少なく，2割を下回っていた．外転神経麻痺や上斜筋麻痺などは装用後3カ月で約3.4割の症例がプリズムを外すことができ，装用後6カ月で約半数の症例がプリズムを外すことができた．臨床的には偏位量やその予後に合わせて，短期間の装用に向いている膜プリズムにするか，長期間の装用を考えて組み込み式のプリズムにするかなど，臨機応変に対応する必要があると思われる．IIIプリズムを処方する前の検査法プリズムを処方する前の基本的な検査内容をあげてみる．症例によって必要な検査は異なるが，そのなかでも表1原因疾患の内訳外転神経麻痺Skewdeviation滑車神経麻痺後天性斜視輻湊不全網膜.離手術後甲状腺眼症眼窩底骨折斜視手術後38名37名32名17名9名8名7名4名4名MLF症候群4名動眼神経麻痺3名重症筋無力症3名Fisher症候群2名その他の麻痺性斜視2名開散麻痺1名中脳水道症候群1名原因不明8名合計180名MLF：mediallongitudinalfasciculus（内側縦束）．（文献2より）表23疾患の眼位が改善してプリズムを外した割合疾患名症例数処方度数（平均Δ）プリズムを外せた割合3カ月後6カ月後核上性上下斜視372.12Δ（平均4.8Δ）16.2％18.9％外転神経麻痺382.40Δ（平均11.9Δ）39.5％44.7％滑車神経麻痺322.20Δ（平均6.2Δ）34.4％56.3％（文献2より改変）図15方向カバーテストの測定カバーテスト時，固視目標は遠見5mのところに，目の高さに置いた調節視標（たとえば：十字のマークなど）を使い，正面，上方視，下方視，右方視，左方視を患者の顔の向きを変えながら測定する．測定時は視線がプリズムバーから外れないように，側方視時のプリズムバーの当て方に注意．シングルプリズムでも可能．プリズムバーでは1つのプリズムの幅が狭いので視線が必ずその位置を通っているかどうか気をつけながらカバーをする．（23）あたらしい眼科Vol.27，No.7，20108836.大型弱視鏡による9方向眼位（回旋偏位の測定）上斜筋麻痺などの回旋偏位を定量的に測定できるので有用である．しかし回旋偏位は臨床的には自覚的な検査でしか測定できないので，両眼視時に同時視ができない症例には検査を行うことができない．IVプリズム対応の3つの選択肢プリズムを処方する場合，以下のようにいくつかの方法がある．症状により適するプリズムの選択が必要だが，眼筋麻痺など病状が変化する可能性が高い疾患には膜プリズムの処方が一般的である．1．眼鏡レンズにプリズムを組み込む2．Fresnel膜プリズムを眼鏡レンズに貼る3．眼鏡レンズを偏心させてプリズム効果を出す組み込み式プリズムと膜プリズムの利点と欠点プリズムの種類としては，組み込みレンズとFresnel膜プリズムとに大きく分けられる．2種類のプリズムにはそれぞれ特徴があるので適応を見きわめて対応する必ーテストで眼の見直しの動きを見るだけで検査は十分にできる．カバーテストのテクニックを身につければ，わずかな偏位でも検出できる最も精度の高い検査といえる．偏位が遠見と近見で違い，いろいろなむき眼位によっても偏位量が変化することが多いので，検査にあたっては正面だけではなく，いろいろなむき眼位での測定が必要で，遠見での上下，左右の5方向でのカバーテストを健眼固視で行う（図1）．麻痺性の偏位の場合は固視眼を決めて偏位量を測定しないと麻痺眼固視となった場合に二次偏位を測定し，偏位量を大きく検出してしまうことがあるので注意が必要である．3.Hessコージメータ眼球運動障害の症例での動きのパターンを確認するのに役立ち，麻痺眼，麻痺筋の判定に有用である．しかし発症して間もない例は判定しやすいが，発症から長く経過している症例は感覚適応しており，本来の純粋な筋肉のバランスを表さないことがあるのでその場合は参考程度にする．この検査は両眼性の麻痺例には適さない検査である．4.Bielschowsky頭部傾斜試験上下偏位がある場合に行う．回旋偏位はプリズム対応がむずかしい場合が多いため，頭を傾けることで複視が解消できないかなど確認する．遠見にて検査を行うほうが偏位を検出しやすい．また定性だけでなく，プリズムを用いて定量も行うと経過観察するときに役立つ．5.DiplopiafieldGoldmann視野計を用いて二重に見える範囲を定量的に測定する．患者の自覚的な複視の領域が記録できるので非常に有用であり，経過観察に役立つ．しかし，近見での検査なので患者自身の複視の訴えとは少し異なる結果となることもある．重要なこととして問題にしなくてはいけないのは複視領域の広さだけではなく，固視している中心付近や日常生活に重要な下方視の領域にどの程度複視が影響しているかを知ることである．図3Fresnel膜プリズムの貼付例図2組み込み式プリズム6Δをbaseoutに組み込んだ眼鏡．この例では基底が耳側で8mmと厚くなり，重くなっている．884あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（24）い．屈折異常が軽度の場合は有効なプリズム作用を期待できない．強度の屈折異常のある場合に故意にレンズの光学中心を本人の瞳孔間距離より広くしたり，狭くしたりすることでのプリズム効果を利用する．Prenticeの公式（表3）により，レンズ度数と偏心量を掛けるとそのプリズム効果の量が計算できる3）．しかし，屈折異常が軽度の場合は本人の瞳孔間距離とレンズの光学中心からのずれが大きいとレンズの収差が大きくなり，見にくくなるのであまり，実用的ではない．Vプリズム度数と基底の決定，貼り方プリズムカバーテストなどの検査結果を基に，日常生活において最も重要である第一眼位から下方視の複視が消失するプリズム度数を予測する．眼筋麻痺の症例に膜プリズムを貼る場合は訓練効果を期待して優位眼に貼るという考え方もある．しかし，筆者らは患者の二重にみえるという辛さを少しでも解消する目的でプリズムは原則として非優位眼（麻痺眼，視力の悪いほうの眼）に貼っている．プリズムを優位眼に貼ると膜プリズムにより視力が低下し，不快感があるが，非優位眼に貼るとあまり気にならずに日常生活を送ることができることが多い．しかし麻痺眼が優位眼という場合もあるので，装用テストで自覚的にどちらの眼に貼るほうがよいかを必ず確認する．水平と垂直の偏位が合併している場合は左右の眼に水平方向と垂直方向に分けて貼る場合もあるが，通常は片眼に水平と垂直のプリズムを合成した斜めの角度で貼ることが多い．プリズムの合成は方眼紙を利用したり，換算表を利用すれば簡単に求めることができる4）．しかし，実際にプリズム角度を決定するときには，プリズムカバーテストで測定した正面視と下方視の偏位を重視しながら，トライアルのプリズムを装用して自覚を聞き，最適な度数と基底を微調整することが大切である．臨床的には膜プリズムトライアルセットが非常に有用で検査時には欠かせない（図4）．トライアルセットには大きな度数と小さな度数の2セットあり，どちらも必要である．検眼枠は角度が360°回転できるタイプのものを使用する．まず検眼枠にトライアルのプリズムを入れて，複視の解消する度数と角度を決め，その後本人の眼要がある．組み込み式プリズムは通常の眼鏡レンズと同じ透明で，光学的に視力低下はきたさないが，眼鏡レンズとして作製するため固定のプリズム度数となり，症状の変化に柔軟に対応することができない．また，基底方向にかなり厚みがあるため，軽度の偏位量の症例に処方するのが原則で，片眼に通常は5Δが限度となる．それ以上の度数の場合は特別注文での作製となる．プリズム度数が大きい場合には外見上も厚みが目立ち（図2），重くなるため装用感も悪い．一般的には偏位量が少なく，安定している場合は組み込み式のプリズムがよく，偏位量が大きい場合や，変動がある場合は取り外し可能な膜プリズムが適応となる（図3）．膜プリズムは組み込み式プリズムに比べて安価で，レンズの厚さも薄くて軽いという利点がある．度数範囲も1.40Δまであり，大きな偏位にも対応が可能で，取り外しが手軽にできるために，症状の変化に対応して度数を変えることもできる．また，どのような形にも自由にカットできるので，軽度の外転神経麻痺などで遠見では複視があり，近見では複視がない症例には上方（遠用部）のみに貼ることも可能である．しかし，膜プリズムは度数が強くなるとプリズムの線が目立ち，視力も低下し色収差も生じるという欠点もある．耐久性の面では組み込み式レンズには劣り，長期間装用すると黄変してくるので交換が必要となる．レンズの偏心によるプリズム効果を利用する場合この方法を利用できるのは必要なプリズム度数が軽度で，本人の屈折異常がある程度以上強くなければならな表3Prenticeの公式Prenticeの公式：P＝h・D/10P（単位Δ）：プリズム度数h（単位mm）：偏心量D（単位D）：レンズ度数例：両眼.7.0Dの強度近視で輻湊不全があり，デスクワーク時に複視がある症例の場合近用眼鏡の光学中心の偏心によってbaseinのプリズム効果を期待したいとき，レンズの光学中心を耳側に3mmずらすとP＝7×3/10＝2.1両眼では2.1×2＝4.2Δのプリズム効果を出すことができる．（25）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010885やすく，埃もつきにくい．膜プリズムの場合は外見的にプリズムの線が目立つので，抵抗がある場合は色つきの眼鏡であればプリズムの線が目立ちにくい．フレームの形も図7のようにレンズのカーブ面の違いで，膜プリズムが貼りにくい場合もあるので，新たに膜プリズム貼付用に眼鏡を購入する場合は注意が必要である．組み込み式のプリズムを作製する場合はフレームの形があまり大きいと周辺の収差が強く，眼鏡本体が重くなるので，できるだけ小さめのフレームが収差も少なく違和感が少ない．フレームの天地サイズの狭い若者向きのフレームでも水平のレンズが横長になる場合は周辺の違和感が生じやすくなるので注意が必要となる．VI具体例1.外転神経麻痺外転神経麻痺の場合は麻痺眼の外転時に内斜偏位量がかなり大きくなり，反対方向の外転時は偏位量が減るので，麻痺の程度が軽い場合には顔の向きを麻痺眼のほうに回転させるだけで複視を解消することもできる．しかし，麻痺の程度が強くなったり，軽度であっても頭位異常による疲労がある場合にはプリズム処方の適応とな鏡に実際の膜プリズムを貼りつけ装用テストを行い，最終の装用感を確認して処方する（図5，6）．膜プリズムは基本的には眼鏡レンズの内側（眼に近い面）に貼るが，強度の屈折異常があり，レンズのカーブが大きい場合はフラットに近い面に貼ることもある．内面に貼るメリットとしては，もし.がれた場合に気づき図4Fresnel膜プリズムのトライアルセットFresnel膜検眼セット4000（2.10Δ）とFresnel膜検眼セット5000（12.40Δ）の2セットがある．検眼枠はレンズ受けの角度が360°回転できるものが必要である．図5トライアルレンズでチェック図7フレームの種類によるレンズのカーブ面の違いカーブの強いフレームには膜プリズムが貼りにくくプリズム収差も感じやすいので，これから眼鏡を購入する場合には注意が必要である．図6本人の眼鏡に実際の膜プリズムを貼る図8上半分だけに膜プリズムを貼付886あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（26）る頭位をとっていた．水平3方向カバーテストで偏位の傾向は顕著に示されており（図9），Hessコージメータでも右の外転障害が明らかである（図10）．DiplopiafieldはGoldmann視野計にて測定しているため，近見での測定となり，遠見で複視が強くなる外転神経麻痺では，本人の複視の状態を十分に評価することはできないる．また，軽度の場合は近見では複視はなく，遠見でのみ複視を訴える症例も多いので，遠見用にレンズの上部だけ膜プリズムを貼ることもある（図8）．経過観察中に症状の悪化や改善による偏位量の変動が多いので，その症状に合わせて膜プリズムは度数を容易に変更することができる利点がある．以下症例を紹介する．右外転神経麻痺の77歳の女性．甲状腺癌の手術後，複視が出現し，眼科受診．視力，眼位は表4のとおりである．右の外転が悪く，右方視で複視が強くなり，少し右へfaceturnをして複視を解消す表4外転神経麻痺例の視力とカバーテストの結果症例1：77歳，女性RV＝0.35（1.0×sph＋2.75D（cyl.1.25DAx90°）LV＝0.2（1.2×sph＋3.25D（cyl.2.5DAx100°）APCT（c.c.）（L-FIX）30cm6ΔE￠RLGLLG5m45ΔET20ΔET4ΔERLG：右方視（rightlateralgaze）．LLG：左方視（leftlateralgaze）．図9外転神経麻痺例の3方向の眼位写真図10外転神経麻痺例のHessコージメータの結果図12右外転神経麻痺例に膜プリズム貼付右眼に膜プリズム25Δ貼付．正面からは膜プリズムはあまり目立たない．図11外転神経麻痺例のdiplopiafieldの結果図13膜プリズム25Δbasein貼付側方から見るとプリズムが目立つ．あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010887が，右方視で複視があることがわかった（図11）．プリズム度数は遠見時，正面で20ΔETであるが，側方視での見え方など確認しながら装用テストを行うと25Δbaseoutがベストとなり麻痺眼である右眼に膜プリズムを貼りつけた（図12）．これまでは歩くのが怖かったが，これで歩きやすくなりテレビも見られるようになったと喜ばれた．膜プリズムは側方から見ると白っぽく見えて，プリズムの線が目立つ（図13）が，この症例では複視が解消できるのならそのくらいはまったく問題ないとの感想だった．2.輻湊不全輻湊不全はその症状により輻湊訓練や手術，プリズム眼鏡など治療法はさまざまで，プリズムによる治療が第一選択となる疾患ではない．その点，眼球運動障害のプリズム処方と異なり，慎重な対応が必要となる．複視を解消するためにプリズムを処方する場合は近見の偏位量をすべて矯正するのではなく，実際に処方するのは各自の融像力との関係から偏位量より小さなプリズム度数で複視が解消される例がほとんどで，偏位量の半分以下のプリズム度数で満足が得られている．プリズムを装用することにより，本来もっている輻湊力が働きやすい条件にして融像を助けていると思われる．プリズムの種類は眼鏡に組み込むタイプのプリズムが一般的で，両眼等量に分けて処方する．実際にはプリズムの基底は内方で片眼に各々3Δ前後の処方例が多い．試験的に膜プリズムを用いて，安定すれば組み込み式のプリズムに移行する場合もある．その場合には膜プリズムを片眼に貼ったり，両眼に貼ったり，本人の自覚を確認しながら臨機応変に対応できる．おわりに複視に対するプリズム療法は対症療法であるが，複視で悩む患者にとって，満足度の高いものである．治療中は症状の変化に対応しやすい膜プリズムが用いやすく，症状に合わせて度数を変更することも可能である．偏位量が軽度で，症状が固定している場合は組み込み式プリズムへと移行するなどの配慮も必要である．臨床的には適応範囲をあまり限定することなく，複視で悩む症例に試みる価値があると思われる．文献1）清水みはる，菅澤淳，中村桂子ほか：成人の複視に対するフレネル膜プリズムの処方．眼臨96：420-423,20022）筒井亜由美，中村桂子，澤ふみ子：成人の複視に対するフレネル膜プリズムの装用状況．眼臨紀1：233-239,20083）澤ふみ子：プリズム眼鏡のこんなときどうしよう？眼鏡調整の達人─困ったときに役立つ25事例．メディカ出版，p121-135,20104）濱村美恵子：麻痺性斜視に対するプリズム療法．眼臨紀3：43-51,2008（27）
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複視のプリズム療法
2010年7月30日 金曜日複視の薬物治療
2010年7月30日 金曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPYウム（ATP）製剤などが用いられる．おもな処方例は以下のとおりである．＜処方例1＞ビタミンB12製剤（メチコバールR500μg）3錠/日分3カリジノゲナーゼ（カルナクリンR25IU）3.6錠/日分3＜処方例2＞ビタミンB12製剤（メチコバールR500μg）3錠/日分3カリジノゲナーゼ（カルナクリンR25IU）3.6錠/日分3ATP製剤（アデホスコーワ腸溶錠R20mg）6.9錠/日分3カリジノゲナーゼ，ATP製剤の使用は，脳出血直後などの新鮮出血時には禁忌である．また，基礎疾患に糖尿病や高血圧を有する場合は，それに対する治療を並行して行う．自験例1,2）では，血管性眼球運動神経麻痺の約7.8割は発症後4カ月以内に完全に治癒し，9割以上は6カ月後までに完全治癒するので，その時期ぐらいをめどに投薬中止を考慮する．発症後4カ月経っても治癒傾向がみられない場合は，画像診断による器質性疾患の除外を考慮する必要がある．はじめに両眼性複視を生じる疾患は，基本的には眼位の安定を待って，眼位矯正眼鏡の処方（プリズム療法）や斜視手術（手術治療）などの治療を行うが，薬物によって治癒または症状の改善が期待できるものもある．そのなかで，眼科主導で治療を行う可能性がある代表的な疾患に，眼球運動神経麻痺，特発性眼窩炎症，眼窩蜂巣炎，甲状腺眼症，眼筋型重症筋無力症などがあげられる．本稿では，それら薬物による治療の対象となる疾患を概説し，その具体的な治療法について述べる．なお，本稿で記述する薬物には，確立した治療効果のエビデンスがないものの，副作用が少ないなどの理由で，慣習的に使用されているものも含まれていることを申し添えておく．I眼球運動神経麻痺眼球運動神経とは，動眼神経（第III脳神経），滑車神経（第IV脳神経），外転神経（第VI脳神経）の3つを指し，これらの単独または複合麻痺によって複視が生じる．眼球運動神経麻痺のおもな原因は，血管性（神経栄養血管の微小循環障害を意味し，脳幹梗塞などの脳幹部の循環障害は含まない），動脈瘤，外傷，腫瘍，先天性であり，これらを合わせて原因全体の約8割を占める．これらの原因のうち薬物治療の対象となるのは，血管性と外傷である．薬物投与の目的は，神経修復・保護，神経細胞の循環・代謝改善であり，補酵素型ビタミンB12製剤，カリジノゲナーゼ，アデノシン三リン酸二ナトリ（15）875＊KazuakiMiyamoto：京都大学大学院医学研究科眼科学〔別刷請求先〕宮本和明：〒606-8507京都市左京区聖護院川原町54京都大学大学院医学研究科眼科学特集●物が二重に見えるあたらしい眼科27（7）：875.879，2010複視の薬物治療MedicalTherapyforDiplopia宮本和明＊876あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（16）MRI（磁気共鳴画像）検査を行う．画像検査上，生検できるような腫瘤を形成している場合は，可能な限り生検を行い，病理組織学的に診断を確定する．薬物治療の目的は消炎であり，ステロイド薬による治療を行うが，治療は必ず，次項で述べる眼窩蜂巣炎を除外してから始める．まず試験的に抗菌薬を投与して，その反応が乏しいと判断されれば，ステロイド治療を開始する．ステロイド薬の初期量は，病状に応じて判断する．プレドニゾロン換算量で1mg/体重1kg/日の経口投与を基本とするが，高度な眼球運動障害を伴っていたり，視神経症状を伴う場合にはステロイドパルス療法を行う3）．II特発性眼窩炎症（図1）特発性眼窩炎症とは，局所的および全身的に炎症の原因を特定できない特発性の非特異的な炎症による眼窩部の塊状病変をいい，眼窩偽腫瘍ともよばれる．病変は眼窩部組織のどこにでも生じ得，おもに涙腺，外眼筋，強膜周囲，視神経周囲，眼窩先端部が病変の主座となる．このうち，外眼筋または眼窩先端部に巣中心をもつ場合に複視を生じる．眼窩先端部が病変の主座のものは，Tolosa-Hunt症候群とほぼ同義である．診断には画像検査が重要である．外眼筋の腫脹を容易に検出する手段として，また病変と眼窩骨との関係を知るためにCT（コンピュータ断層撮影）検査を行い，さらに軟部組織の炎症とその広がりを評価するためにabcde図1特発性眼窩炎症（55歳，男性）a,b：初診時の外眼部写真．患眼に眼瞼の発赤・腫脹，球結膜の充血・浮腫がみられる．患眼は上転が著明に障害され，下斜視となっている．c,d：初診時のCT画像．患眼の上直筋前方ほぼ正中に造影効果を伴う軟部腫瘤影がみられ，眼球を上後方から圧排している．e：プレドニゾロン（プレドニンR）1mg/体重1kg/日の内服治療開始2週間後の外眼部写真．患眼の眼瞼・球結膜所見は消失し，眼球運動もほぼ正常となった．（17）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010877る加療がすすめられる．他に，眼瞼の発赤・腫脹・圧痛，結膜充血，眼球突出がみられ，全身的に体温と血中白血球数の上昇がみられる．原因は，隣接する眼窩周囲皮膚，副鼻腔，涙道，歯牙疾患から波及した二次感染が最も多く，画像検査にて眼窩部および眼窩周囲の状態を精査し，原因検索に努める．病歴不明の眼窩内異物が原因のこともあり，また骨の状態を把握するため，まずCT検査を行い，並行して培養検査による起炎菌の同定を行う．治療は薬物治療が基本であり，起炎菌が同定されるまでは，幅広いスペクトルをもつ抗菌薬の投与を行う．起炎菌は，黄色ブドウ球菌や肺炎球菌などのグラム陽性菌が多いので，まず広範囲ペニシリン系製剤と第一世代セフェム系製剤の併用静注を行う．投与は症状の改善をみながら4.7日間行い，眼球運動障害などの機能回復が得られれば，同一系統薬物の内服治療への変更を検討する．効果判定は治療開始後3日目に行い，症状の軽快がみられなければ，投与薬物の変更または追加を行うか，前項で述べた特発性眼窩炎症も考える．起炎菌が同定されれば，より感受性の強い薬物に適宜変更する．＜処方例1＞アンピシリン（ビクシリンR）1g/回を4回/日点滴静注，4.7日間＋セファゾリン（セファメジンaR）1g/回を2回/日点滴静注，4.7日間＜処方例2：副鼻腔疾患が関与しており，嫌気性菌感染が疑われる場合＞クリンダマイシン（ダラシンSR）600mg/回を2回/日点滴静注，4.7日間膿瘍を形成している場合（特に骨膜下膿瘍）や副鼻腔炎，眼窩内異物などが原因である場合は，薬物治療のみでは不十分であるので，切開排膿などの外科的治療を考慮する．IV甲状腺眼症（図2）甲状腺眼症は，おもにBasedow病にみられる眼病変であるが，必ずしも甲状腺機能異常と並行しない臓器特＜処方例1：ステロイド薬内服治療＞プレドニゾロン（プレドニンR）1mg/体重1kg/日内服，1週間↓臨床症状と血沈，CRP値を指標にして1週間ごとに10mgずつ漸減↓プレドニゾロン（プレドニンR）30mg/日となった時点で1.2週間ごとに5mgずつ漸減↓プレドニゾロン（プレドニンR）20mg/日となった時点で2.4週間ごとに5mgずつ漸減＜処方例2：ステロイドパルス療法＞メチルプレドニゾロン（ソル・メドロールR）1g/日点滴静注，3.5日間↓プレドニゾロン（プレドニンR）30mg/日内服，2.3週間↓以後，処方例1と同様の方法で漸減病状が高度でない場合，患者が高齢であったり，外来での通院治療を強く希望するなど，患者の状態を考慮して，ステロイド薬の初期量を少なめから開始してもよい．＜処方例3＞プレドニゾロン（プレドニンR）30mg/日内服，1.2週間↓十分消炎効果が出たと判断されれば，1.2週間ごとに5mgずつ漸減↓以後，処方例1と同様の方法で漸減ステロイド薬に対する反応が悪かったり，再発をくり返したりする難治症例には，アザチオプリン（イムランR），シクロホスファミド（エンドキサンR），シクロスポリン（サンディミュンR，ネオーラルR），メトトレキサート（メソトレキセートR）などの免疫抑制薬を併用する．III眼窩蜂巣炎眼窩蜂巣炎とは，眼瞼および眼窩内の軟部組織への感染による化膿性炎症疾患である．複視を訴える場合は，外眼筋麻痺による眼球運動障害が原因で，病変が眼窩隔膜よりも深部に存在することを意味するため，入院によ878あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（18）以後漸減する．以下に処方例を示す．＜処方例＞メチルプレドニゾロン（ソル・メドロールR）1g/日点滴静注を3日間，その後4日間休薬これを1クールとして，3クール施行↓プレドニゾロン（プレドニンR）30mg/日内服，2週間↓以後，漸減パルス療法は，外眼筋腫大の軽減には有効であるが，それが原因で生じた複視に対しては効果が限定的で，斜視手術などの薬物以外の治療を考慮しなければならないことが多い5）．V重症筋無力症重症筋無力症は，運動神経終末にある神経筋接合部の後シナプス膜に存在するアセチルコリン受容体に対する自己抗体により，神経筋伝達が障害され筋力低下が生じる自己免疫疾患である．全身の筋肉のなかで特に眼筋が障害されやすく，患者の約7割が眼症状（眼瞼下垂，複視，斜視）で発症し，ほとんどの症例で全経過中に眼症状を呈する．複視は，外眼筋の筋力低下による眼球運動障害が原因で生じる．眼症状の特徴は，筋肉を使うほど症状が悪化し（易疲労性），休息により改善すること，夕方にかけて症状が増悪すること（日内変動），日によって症状が変動すること（日間変動）である．診断は，血中の抗アセチルコリン受容体抗体の陽性所見，テンシロンテスト（抗コリンエステラーゼ薬の静注により症状改善），筋電図検査（反復神経刺激試験で振幅の漸減現象）などで行う．筋力低下が眼筋のみにみられる眼筋型と筋力低下が全身に生じる全身型に分類さ異的自己免疫疾患である．甲状腺眼症における複視は，病期としては中期から後期にかけてみられ，そのメカニズムは，外眼筋の炎症性腫大と線維化による拘縮が原因の外眼筋伸展障害である．甲状腺眼症の複視に対する薬物治療は，外眼筋炎症の鎮静化が目的であり，ステロイド薬の全身投与が行われるが，この治療は外眼筋炎症の活動性の高い時期に行う必要があり，炎症が慢性化した時期に行うのはあまり意味がない．その評価にはMRI検査が有用で，必ず冠状断撮影を行い，外眼筋の腫大の程度を評価するとともに，T2強調画像またはSTIR（shortT1inversionrecovery）画像で，外眼筋内の高信号領域の有無を確認する．外眼筋の高信号は高い活動性を意味することが多く，他に臨床経過と血液所見から総合的に判断し，治療に踏み切る．治療はステロイドパルス療法を行い，メチルプレドニゾロン（ソル・メドロールR）を1日当たり1gの点滴静注を3日間，その後4日間休薬を1クールとして，これを最低3クール行うことが一般的である4）．パルス療法終了後，プレドニゾロン（プレドニンR）を1日当たり30mgの経口投与とし，abc図2甲状腺眼症（75歳，女性）a,b：初診時の外眼部写真．左眼球結膜に充血がみられ，上斜視となっている．左眼は下転が著明に障害されている．c：初診時のMRI画像（冠状断，STIR）．左眼外眼筋に著明な腫大と高信号変化がみられる．（19）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010879＜処方例2：ステロイド薬＞プレドニゾロン（プレドニンR）20.40mg/日内服↓以後，ゆっくり漸減おわりに複視をきたす疾患のうち，薬物治療を眼科主導で行う代表的な疾患について述べた．使用薬物には，ステロイド薬や免疫抑制薬など，高い治療効果をもつ反面，多様な副作用を併わせ持つものもあり，糖尿病や感染症などの基礎疾患を有する患者への使用には十分に注意する必要がある．一般に眼科医は，その使用に慣れていないことが多いので，不安なときは躊躇することなく，他科専門医と密に連携を取って治療に当たるべきである．文献1）AkagiT,MiyamotoK,KashiiSetal：Causeandprognosisofneurologicallyisolatedthird,fourth,orsixthcranialnervedysfunctionincasesofoculomotorpalsy.JpnJOphthalmol52：32-35,20082）宮本和明：眼球運動神経麻痺．眼科52：789-796,20103）JacobsD,GalettaS：Diagnosisandmanagementoforbitalpseudotumor.CurrOpinOphthalmol13：347-351,20024）BartalenaL,BaldeschiL,DickinsonAetal：ConsensusstatementoftheEuropeanGrouponGraves’orbitopathy（EUGOGO）onmanagementofGO.EurJEndocrinol158：273-285,20085）三村治：甲状腺眼症．日眼会誌113：1015-1030,20096）MeriggioliMN,SandersDB：Autoimmunemyastheniagravis：emergingclinicalandbiologicalheterogeneity.LancetNeurol8：475-490,2009れ，このうち眼科主導で治療する可能性があるのは眼筋型筋無力症である．眼筋型筋無力症の治療には，まず抗コリンエステラーゼ薬の投与を行う．投与の目的は，神経終末から放出されるアセチルコリンの分解を抑制し，シナプス間のアセチルコリン濃度を高めることによる筋収縮力の増強である．抗コリンエステラーゼ薬による治療は根治療法ではなく，あくまでも対症療法である．通常，ピリドスチグミン臭化物（メスチノンR60mg）を1錠/日または2錠/日から開始し，効果と副作用の発現をみながら3錠/日程度まで増量する．作用時間の長いアンベノニウム塩化物（マイテラーゼR）やジスチグミン臭化物（ウブレチドR）を使用することもあるが，コリン作動性クリーゼに十分注意する必要がある．抗コリンエステラーゼ薬の投与で改善がみられない場合は，免疫抑制効果を期待してステロイド治療を行う6）．眼筋型筋無力症に対するステロイド治療は，7.9割の症例で有効とされる．中等量のステロイド薬で開始し，再燃に注意してゆっくりと減量する．重症例や全身型に対するステロイド治療では，初期に急激な増悪がみられることがあるので，治療は神経内科医に委ねるか，必ず神経内科医と緊密な連携を取りながら行う．＜処方例1：抗コリンエステラーゼ薬＞ピリドスチグミン臭化物（メスチノンR60mg）1錠/日分1または2錠/日分2↓副作用がみられなければピリドスチグミン臭化物（メスチノンR60mg）3錠/日分3
複視の画像診断
2010年7月30日 金曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPYII眼窩MRIの具体的な条件設定MRIは多くの種類の画像が得られる反面，その条件設定はCTに比較して複雑である．このため，外眼筋画像に適した条件を選択する必要がある．1.撮像法MRIでは観察目的に応じて，さまざまな撮像法が考案されているが，スピンエコー法はMRIが臨床応用された当時から汎用されている基本的な撮像法である．図1のスピンエコー法のT1強調像（左写真）とT2強調像（右写真）では，眼窩内では高信号の脂肪組織の中に低から中等度信号の外眼筋が，高いコントラストで描出されている．また，T2強調像では硝子体・前房が白く描出されているように，水により高信号となるため，炎症による外眼筋浮腫の把握が可能となる．一方，脂肪抑制画像の一つであるSTIR（shortTIinversionrecovery）法は，眼窩内で最も高い脂肪組織の信号を選択的に抑制する撮像法である．そして，脂肪組織以外の外眼筋，視神経の信号亢進を強調するSTIR法では図2の写真の矢印で示すように，炎症による外眼筋浮腫で信号強度が上昇する．ただし，脂肪抑制画像は外眼筋炎症の評価には非常に有用だが，外眼筋と脂肪組織のコントラストは低いため形態観察には不向きである．形態観察目的でオーダーしたはずのスピンエコー画像が，すべて脂肪抑制された画像で送られてくることもはじめに複視は眼位，眼球運動の異常により生じ，その多くは後天性である．このため，複視を自覚する患者が来院した場合，まず原因を精査することが重要となる．その原因のなかには，眼窩内の外眼筋自体に病変が存在することがしばしばある．しかし，外眼筋は通常の眼科検査機器では観察できず，CT（コンピュータ断層撮影）やMRI（磁気共鳴画像）の画像診断が重要となり，その有用性が報告されている1.6）．本稿では，外眼筋の画像診断のために眼科医自らが適切なMRI検査のオーダーが行えるよう，撮像条件のポイントを具体的に解説する．さらに，代表的な外眼筋病変を呈示し，外眼筋画像診断でのMRIの有用性について述べたい．I外眼筋をMRIで観察する際の留意点画像診断で外眼筋の形態観察をする場合の留意点は以下のとおりである．1）外眼筋の周囲は眼窩脂肪組織であるため，両組織に良好なコントラストが必要となる．2）外眼筋は1cm3以下の小さい組織2）であるため，関心領域の十分な絞り込みが必要となる．3）各外眼筋の走行は異なるため，各筋に応じたスライス方向の設定が必要となる．以上のようなことを留意し，MRIによる眼窩画像診断を行わなければならない．（9）869＊YasuhiroNishida：滋賀医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕西田保裕：〒520-2192大津市瀬田月輪町滋賀医科大学眼科学講座特集●物が二重に見えるあたらしい眼科27（7）：869.874，2010複視の画像診断ImagingDiagnosisforDiplopia西田保裕＊870あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（10）noise（S/N）比の低い粗い画像となる．体格なども考慮すると，眼窩ではFOV120mm前後が適切と考える．3.マトリックス数マトリックス数は画像を構成している画素の縦と横の数で表し，これも解像度を決定する要素の一つとなる．図4は左から右へとマトリックス数が，256×256，256×128，128×128と少なくなり，左の写真に比べ右の写真は解像度が低く，組織の辺縁が不鮮明である．いずれもFOVは120mmで，FOVをマトリックス数で割れば，マトリックスサイズが求められる．左写真ではマトリックス数が256×256のため1辺0.5mmの正方形あり，注意が必要である．2.撮像範囲撮像範囲は解像度を決定する要素の一つで，正方形の観察範囲の一辺の長さであるFieldofView（FOV）で表す．図3は左から，FOV100,120,200mmで撮像した写真である．時折，右のFOV200mmの写真のように頭蓋内検索のプロトコールで眼窩を撮像したのを見かけるが，これでは眼窩内の組織が小さく表現され，詳細が不良となる．このため，観察したい眼窩領域に応じたFOVにすべきである．ただし，非常に小さいFOVの設定は，マトリックス内の信号が低下するため，signal/図1スピンエコー画像左がT1強調画像，右がT2強調画像である．図3FOVの設定FOVは左から100，120，200mmである．図2甲状腺眼症のSTIR画像矢印の左下直筋の腫大とともに，著しく信号が亢進している．（11）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010871volumeeffectが生じ，外眼筋などの小さい組織の描出能が低下する．実際，軸位断で撮像すると1.5mmスライスでは水平筋が8枚のスライスに描出され，2.5mmスライスでは5枚に描出されるのに対し，5.0mmスライスではわずか3枚程度にしか外眼筋が描出されず，partialvolumeeffectにより外眼筋だけでなく視神経の描出能も低下する．一方，0.5mm，1.0mmのような薄切スライスでは，組織の信号強度の低下により，S/N比の低い粗い画像となる．しかも関心領域を多数のスライスでカバーしなければならず，撮像時間も長くなる．以上のことから，1.5.3.0mm程度のスライス厚を観察目的に応じて選択すればよい．マトリックス，右写真ではマトリックス数が128×128のため1辺1.0mmの正方形マトリックスとなる．眼窩内の観察には，1辺約0.5mm以下のマトリックスが必要である．ただし，マトリックス数の増加は撮像時間の延長につながるので，マトリックス数は256×256くらいが適切である．4.スライス厚スライス厚はZ軸方向の解像度を決定する要素となる．図5は左からスライス厚1.5mm，2.5mm，5.0mmのスライスである．スライスが厚くなるにつれ，小さい組織が他の大きい組織の信号に埋もれてしまうpartial図4マトリックス数の設定マトリックス数は左から256×256，256×128，128×128である．図5スライス厚の設定スライス厚は左から1.5，2.5，5.0mmである．872あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（12）図6の軸位断は，左写真のように水平筋である内直筋と外直筋の走行を観察するのに適切なスライスである．また，右写真のように上方のスライスでは上斜筋とその腱の観察も可能である．そして，軸位断の撮像の際には，左右の眼窩の高さが同じになるよう設定することが重要で，左右の外眼筋の比較が容易となる．図7の冠状断は，他のスライスよりも多くの情報が得られる必須スライスである．すなわち，左写真の眼窩前部では下斜筋が観察でき，右写真の球後部では他のすべての外眼筋が左右同時に観察できる．しかし，冠状断には，頭部に対する冠状断と，眼窩軸に対する冠状断がある．頭部に対する冠状断のほうが，1回の撮像で両側の眼窩組織が観察できることから一般的である．ただし，5.スライス方向スライス方向は観察したい外眼筋によって選択する必要があり，代表的なスライス方向として，軸位断，冠状断，矢状断がある．そして，撮像条件のなかでも，適切なスライスの選択は最も重要な要素である．図6軸位断左写真では水平筋が観察でき，上方スライスである右写真では矢印の上斜筋が観察できる．図7冠状断写真は頭部に対する冠状断である．左写真では矢印の下斜筋が観察でき，後方スライスである右写真では他の外眼筋が視神経とともに観察できる．図8矢状断写真は眼窩軸に平行な矢状断である．上眼瞼挙筋，上直筋，下直筋が視神経とともに観察できる．（13）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010873ある．2.外眼筋の腫大甲状腺眼症に代表される外眼筋の腫大症例では，画像診断が最も有力な検査となる6）．図10は甲状腺眼症の症例で，左のスピンエコー画像で外眼筋の腫大が確認でき，STIR画像で炎症による信号の亢進が確認できる．このように，スピンエコー法とSTIR法を組み合わせることにより，甲状腺眼症では外眼筋の腫大程度と，その原因である炎症による浮腫の評価が可能となる．3.強度近視性内斜視強度近視性内斜視は眼位が内下斜視になるとともに，眼球運動が不良となり，いわゆる固定内斜視となる特殊な斜視である．以前は原因不明の難治性斜視とされていたが，最近Yokoyamaらが画像診断により原因を明らかにした7）．図11は左片眼性の強度近視性内斜視のMRI画像である．写真上段の冠状断で，長眼軸の左眼球後部が上直筋と外直筋の間から筋円錐外に脱臼している．下段のさらに後方の冠状断では，左の上直筋は鼻側に，外直筋は下方に偏位しているのが明らかである．すなわち，長眼軸の眼球後部の脱臼とそれに伴う外眼筋の偏位がこの斜視の原因とされている7,8）．正常である右眼と比較すると，左眼の異常は明らかである．本症例の手術治療としては，上外直筋縫着術（横山法）が有効である9）．頭部に対する冠状断では内直筋，上斜筋が，ほぼ直角の断面となるため鮮明であるが，外直筋は約45°の断面となり他の筋より幅広く描出され輪郭も不鮮明となる．矢状断も眼窩軸に対する矢状断と，頭部に対する矢状断があるが，垂直筋の走行は眼窩軸に一致しているため，図8のような各眼窩軸に対する矢状断を選択すべきで，上直筋，上眼瞼挙筋，下直筋の観察に有用である．III代表症例1.外眼筋の萎縮図9は両側の完全外転神経麻痺に対し，筋移動術を行い眼位が正位となった症例である．両外直筋は明らかに萎縮しており，しかも筋の走行が耳側に大きく弛んでいるのが観察される．完全神経麻痺では筋萎縮が生じる例が多く，筋移動術の適応決定の際にも参考となる所見で図9両外転神経麻痺筋移動術で眼位は矯正されているが，両外直筋は萎縮し，耳側に弛んでいる．図10甲状腺眼症左がスピンエコー画像，右がSTIR画像である．スピンエコー画像で外眼筋の腫大が明瞭に観察でき，STIR画像で腫大筋の信号強度の亢進が観察できる．874あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（14）で，「眼窩画像診断」についての共通の知識が必要となる．そのためには，眼科医自らが足を運び，放射線科と十分にディスカッションを行い，各施設で適切なプロトコールを構築すべきである．本稿がその参考になれば幸いである．文献1）MillerJM：Functionalanatomyofnormalhumanrectusmuscles.VisionRes29：223-240,19892）NishidaY,AokiY,HayashiOetal：Volumemeasurementofhorizontalextraocularmuscleswithmagneticresonanceimaging.JpnJOphthalmol40：439-446,19963）西田保裕，井藤隆太，高橋雅士ほか：MRI,CTの適応と評価．臨眼52（増刊号）：37-41,19984）山田泰生：眼窩の正常画像．眼科プラクティス5，これならわかる神経眼科（根木昭編），p112-116，文光堂，20055）西田保裕：MRIの撮像法．眼臨紀2：18-22,20096）木村亜紀子：甲状腺眼症の画像診断．眼臨紀2：33-38,20097）YokoyamaT,TabuchiH,AtakaSetal：Themechanismofdevelopmentinprogressiveesotropiawithhighmyopia.Transactionsofthe26thMeetingofEuropeanStrabismologicalAssociation（deFaberJTed）,p218-221,Swets&Zeitlinger,Netherlands,20008）AokiY,NishidaY,HayashiOetal：MRImeasurementsofextraocularmusclepathshiftandposterioreyeballprolapsefromthemuscleconeinacquiredesotropiawithhighmyopia.AmJOphthalmol136：482-489,20039）YamaguchiM,YokoyamaT,ShirakiK：Surgicalprocedureforcorrectingglobedislocationinhighlymyopicstrabismus.AmJOphthalmol149：341-346,2010おわりに複視による眼位や眼球運動障害の原因が外眼筋である場合，そのための画像診断は眼科医が主体でなければならない．しかし，眼科医がMRIやCTを用いての画像診断を行う機会はまれで，具体的なオーダー法がわからないことが多い．一方，MRIやCTを運用している放射線科でも，眼窩の特殊性に必ずしも精通しているわけでなく，眼科医がどのような画像を必要としているかわからないという問題がある．このため，眼科と放射線科図11左強度近視性内斜視上段の写真では左眼球後部が上耳側方向に筋円錐から脱臼している．下段の後方スライスでは左上直筋が鼻側へ，左外直筋が下方へ偏位している．一方，右眼窩内には異常は認められない．
複視を自覚して来院してきたら（診察法）
2010年7月30日 金曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY性の可能性が高い．.痛みはあるか？→炎症性，動脈瘤を考える．しかし，虚血性でも痛みを伴うことがあることに注意．.日内変動はあるか？朝起きたときは悪いが活動するにつれて良くなる→甲状腺眼症の特徴．朝起きたときは良いが，夕方悪い→重症筋無力症の特徴．.片眼で見ても2つに見えるか→単眼複視で，斜視ではない！屈折異常，白内障をチェック．.上下に2つに見えるか，横に2つに見えるか→垂直斜視か水平斜視か．.悪性腫瘍の既往を聞こう！→眼窩，海綿静脈洞は，悪性腫瘍転移の好発部位である．重要ポイントその3：神経眼科スクリーニング検査をしよう！.視力.瞳孔不同の有無，対光反射，RAPD（relativeafferentpupillarydefect）.視野（対座法なら時間がかからない）.眼球運動.眼位.外眼部，細隙灯顕微鏡検査.眼底はじめに複視を生ずる疾患は，多種多彩である．危険な全身疾患が背後に隠れていることもある．そうではなくても，ものが常に2つに見えるのは，とても困るものである．きちんと診断して，困った患者さんを救おう．ポイントは，1.危険か否か，2.どこに異常があるかである．重要ポイントその1：複視を自覚する患者さんが来たら，まず診察室に入ってくる様子を観察しよう！.吐き気がある，しゃっくりがとまらない，気分が悪そうにしていたら→脳幹部疾患に注意．.独りで歩けない，ふらふらしていたら→Fisher症候群かWernicke脳症を考える．つまり，危険な背景疾患がないかをこの時点で疑うこと．.顔の位置にも注意！→滑車神経麻痺の患者さんは，首を傾けて入ってくる．重要ポイントその2：病歴をしっかりとろう！.年齢を必ずチェック→年齢により原因が変わることに注目．.いつ，どういう状況で発症したか？朝起きて気付いた急性発症の複視→虚血性の可能性が高い．数年前から続いている複視→非代償性あるいは圧迫（3）863＊HidekiChuman：宮崎大学医学部感覚運動医学講座眼科学分野〔別刷請求先〕中馬秀樹：〒889-1692宮崎県宮崎郡清武町大字木原5200宮崎大学医学部感覚運動医学講座眼科学分野特集●物が二重に見えるあたらしい眼科27（7）：863.868，2010複視を自覚して来院してきたら（診察法）HowtoConsultwithDiplopiaPatient中馬秀樹＊864あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（4）がないか調べよう！重要ポイントその4：複合麻痺の公式を覚えよう！.外転神経麻痺＋同側のHorner症候群＝海綿静脈洞病変（図1）.複合神経麻痺（外転，動眼，滑車）＋同側RAPD陽性＝眼窩先端部病変.外転神経麻痺＋乳頭浮腫＝頭蓋内圧亢進（図2）.滑車神経麻痺＋Horner症候群＝脳幹部（中脳）病変.滑車神経麻痺＋RAPD陽性＝脳幹部（中脳）病変.外転神経麻痺＋顔面神経麻痺＝脳幹部（橋）病変.複合神経麻痺（外転，動眼，滑車）＋両耳側半盲（＋頭痛）＝下垂体病変（卒中）.動眼神経麻痺＋同側のRAPD陽性＝蝶形骨縁髄膜腫，脳動脈瘤その複視が危険か否かを見分けるときに大切なポイントは，単独麻痺か，複合麻痺かである．複視があったとき，眼球運動だけを診ては危険な疾患を見落としてしまう．すべての複視の患者さんに上記を施行し，複合麻痺a．コカイン点眼前b．コカイン点眼後図1a，b外転神経麻痺とHorner症候群合併例のコカイン点眼前後の赤外線前眼部写真左眼外転神経麻痺（内斜視である）にHorner症候群（右眼に比べて左眼が縮瞳しており，コカイン点眼後も瞳孔不同が残存）を合併しており，海綿静脈洞に乳癌がみつかった症例．右方視正面視左方視図2外転神経麻痺に乳頭浮腫をみた症例の水平むき眼位写真と両眼底写真頭蓋内圧亢進を考え，緊急CTで異常はなかった．その後頭蓋内圧を測定し，約300mmH2Oと上昇を確認，結局中耳炎からの横静脈洞血栓症が判明した症例．上段：右方視時に右眼に外転制限を認める（矢印）．下段：両眼に乳頭腫脹を認める．右方視正面視左方視図3典型的な外転神経麻痺の水平むき眼位写真左方視時に左眼に外転制限を認める（矢印）．（5）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010865また，このような複合麻痺をきたしていなければ，単独神経麻痺となる．重要ポイントその5：単独神経麻痺をきちんと診断しよう！.まず，両眼性複視であることを確認する．.複合神経麻痺＋独りで歩けない，ふらふら＝Fisher症候群かWernicke脳症など，すべて危険な背景疾患である．すぐに神経眼科医に紹介を．表2重症筋無力症を疑う症状，兆候・とても強い頭痛，拍動性耳鳴りまたは神経学的症状がない・痛みなし・角膜知覚，顔面知覚正常・瞳孔正常（不同なし，迅速な対光反射，RAPDなし）・対座法視野検査にて異常なし・（50歳以上であれば）巨細胞性動脈炎の症状なしプラス1つ以上の以下の項目がみられる・複視が一定せず，日によって変化する・複視が有意に夜間や疲労時に悪化する・かすれ声や嚥下困難・呼吸困難・眼瞼下垂，または上方視2分間継続させて悪化する・閉瞼力の低下・顔面筋の筋力低下・Lidtwitchsign・Enhancedptosis・アイステスト陽性表1眼窩病変を疑う症状，兆候以下が否定的・とても強い痛み，拍動性耳鳴りまたは神経学的症状（もしあれば，原発的には頭蓋内疾患かつ眼窩的兆候を生ずる疾患，たとえば，海綿静脈洞血栓症，内頸動脈海綿静脈洞瘻を考える）・（50歳以上であれば）巨細胞性動脈炎の症状プラス1つ以上の以下の項目がみられる・眼球運動痛・片眼，あるいは両眼性眼球突出・片眼，あるいは両眼性眼球充血や浮腫・Lidlag（図4）赤外線上方視右方視正面視下方視図5典型的な右眼動眼神経麻痺の左方視5方向眼位と赤外線眼位写真赤外線で右眼散瞳，正面視時に右眼眼瞼下垂，左方視時に右眼内転制限，上方視時に右眼上転制限，下方視時に右眼下転制限がみられる．図4甲状腺眼症に特徴的なlidlagsign下方視させると，眼瞼が遅れて下りてくる．866あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（6）ことを確認してかつ重症筋無力症を否定する（表2）．.滑車神経麻痺の場合たとえば，右滑車神経麻痺の場合，正面視で右上斜視が，左方視で増強，右斜頸で増強する，いわゆる右─左─右の法則に従い（図6），かつ眼振がない（skewdeviationを否定する）．Skewdeviationでは，ほとんど眼振があるか，キコキコした（専門用語で表現するとsaccadicな）滑動性追従運動になる．.注意事項：麻痺が軽い場合，眼球運動は正常に見える．でも複視は訴える．→見た目ではなく，9方向眼位で判断することが重要である（図7）．→上下斜視にはしばしば水平ずれが合併する（融像がくずれるため）．交代遮閉試験を行えば，斜めに眼球が動き，評価しにくい．その際，上下ずれと水平ずれを分離して検査すれば評価が容易になる．そのために便利なものが，Maddoxrodである（図8）．どちらを優先的に検査するかは，病歴で，主訴が上下複視か水平複視かによる（病歴の項参照）．.外転神経麻痺の場合（図3）眼球運動，および眼位検査で外転制限があることを確認してかつ甲状腺眼症，眼窩筋炎，重症筋無力症，Duane症候群を否定する（表1，2）．.動眼神経麻痺の場合（図5）瞳孔，対光反射で瞳孔括約筋の麻痺がある（必須ではない），眼瞼下垂がある（必須ではない），眼球運動，および眼位検査で上転，下転，内転制限がある赤外線上方視右方視a正面視下方視左方視……………………………………..b図7軽度の動眼神経麻痺の5方向眼位，赤外線眼位写真と測定眼位a：赤外線で瞳孔不同なく，正面視時に眼瞼下垂なし．左方視，上方視，下方視でも眼球運動はほとんど正常に見えるが，b：眼位を測定すると右眼の内転，上転，下転制限を認め，動眼神経麻痺と診断できる．…………………………………………………………図6典型的な滑車神経麻痺の眼位記載方法眼球運動自体は注意しないと正常にみえることが多い．眼位検査で右滑車神経麻痺の場合，正面視で右上斜視が，左方視で増強，右斜頸で増強する．（7）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010867小児では，腫瘍によるものが多いことに注意する．外傷を除けば最多である．したがって，小児の非外傷性の外転神経麻痺には，すべての例にMRI（磁気共鳴画像法）を施行しよう（ガドリニウム造影も）．.成人の動眼神経麻痺虚血性（表4）脳動脈瘤による圧迫性外傷性その他成人の動眼神経麻痺では，何といっても脳動脈瘤によるものを見逃さないことである．すぐに（その日のうちに）一度脳神経外科医に紹介して診てもらおう．.小児の動眼神経麻痺先天性外傷性重要ポイントその6：単独神経麻痺の原因を考えよう！.成人の外転神経麻痺虚血性（表3）圧迫性炎症性頭蓋内圧亢進外傷性ちなみに乳癌や前立腺癌は，眼窩や海綿静脈洞に転移して，単独外転神経麻痺を生ずることで有名である．病歴の項でも述べたが，悪性腫瘍の既往があればすべての例にMRIを施行しよう（ガドリニウム造影も）．.小児の外転神経麻痺外傷性圧迫性ウイルス感染後表3虚血性外転神経麻痺の診断以下のすべてを満たす・40歳以上・1つ以上の血管病変の危険因子（高血圧，高脂血症，糖尿病，喫煙）・悪性腫瘍，血管炎または自己免疫疾患なし・急性発症の複視で，起床時に気づく，または起床後に初めて気づく・複視の型，程度に1日のうちで変化なし・眼窩痛，顔面痛，頭痛なし，しびれなし・耳鳴り，難聴，顔面神経麻痺なし・全身神経症状なし・側頭動脈炎の症状なし・内斜視・片眼のみ外転制限がある・ほかの動きは異常なし（上転，下転，内転），眼振なし・僚眼の眼球運動に異常なし・両眼ともに，以下が正常視力対座法視野検査瞳孔（不同なし，迅速な対光反射，RAPDなし）眼瞼（下垂なし）外眼部（redeye，眼球突出，浮腫なし）角膜，顔面知覚眼輪筋力，顔面筋力眼球自体（虹彩炎，ぶどう膜炎，視神経乳頭異常なし）（50歳以上であれば）側頭動脈の怒張なし，圧痛なし・経過中にほかの異常が出現してこない・複視が3カ月以内に軽減し始めるba図8MaddoxRod（a）と使用法（b）垂直性複視を自覚する症例には，Rodを縦に片眼前におき，ペンライトを注視してもらう（左上写真）．右上図のように見える症例にはプリズムの基底を下方にしてプリズムの度数を上げる（左下写真．右下図のようにペンライトと赤い線が一致するまで移動し，一致したプリズムの度数を斜視角として記録する．868あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（8）2）BurdeRM,SavinoPJ,TrobeJD：Diplopia,ClinicalDecisionsinNeuro-Ophthalmology3rded,p158-197,Mosby,StLouis,20023）SargentJC：Nuclearandinfranuclearocularmotilitydisorders.Walsh&Hoyt’sClinicalNeuro-Ophthalmology6thed（edsMillerNR,NewmanNJ）,p1041-1084,LippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia,2005腫瘍による圧迫性片頭痛10歳未満の小児の動眼神経麻痺では脳動脈瘤によるものは少ない（約7％）．しかし，すべての症例にMRIとMRA（磁気共鳴血管撮影）を施行しよう．.滑車神経麻痺外傷性虚血性（表5）非代償性炎症性頭蓋内圧亢進文献1）PaneA,BurdonM,MillerNR：DoubleVisionTheNeuro-OphthalmologySurvivalGuide,p179-257,MosbyElsevier,2007■用語解説■Fisher症候群：上気道感染や，消化管感染後，外眼筋麻痺，小脳失調，腱反射消失を主症状とし発症する症候群である．Wernicke脳症：失調性歩行，眼筋麻痺，せん妄を特徴とする症候群．ビタミンB1欠乏が原因である．Skewdeviation：斜偏位．両眼が反対方向に向く斜視．一方が上外斜視となる．中枢性の上下斜視である．表5虚血性滑車神経麻痺の診断以下のすべてを満たす・40歳以上・1つ以上の血管病変の危険因子（高血圧，高脂血症，糖尿病，喫煙）・悪性腫瘍，血管炎または自己免疫疾患なし・急性発症の複視で，起床時に気づく，または起床後に初めて気づく・複視の型，程度に1日のうちで変化なし・眼窩痛，顔面痛，頭痛なし，しびれなし・耳鳴り，難聴，顔面神経麻痺なし・全身神経症状なし・側頭動脈炎の症状なし・正面視で垂直偏位がみられる・正面視で上斜視眼が，内転時に増加，上斜視側への斜頸で増加する・正面視で上斜視眼が，以下の眼球運動の特徴を合併する下斜筋過動症上斜筋のunderaction・僚眼の眼球運動に異常なし・両眼ともに，以下が正常視力対座法視野検査瞳孔（不同なし，迅速な対光反射，RAPDなし）眼瞼（下垂なし）外眼部（redeye，眼球突出，浮腫なし）角膜，顔面知覚眼輪筋力，顔面筋力眼球自体（虹彩炎，ぶどう膜炎，視神経乳頭異常なし）（50歳以上であれば）側頭動脈の怒張なし，圧痛なし・経過中にほかの異常が出現してこない・複視が3カ月以内に軽減し始める表4虚血性動眼神経麻痺の診断以下のすべてを満たす・40歳以上・1つ以上の血管病変の危険因子（高血圧，高脂血症，糖尿病，喫煙）・悪性腫瘍，血管炎または自己免疫疾患なし・急性発症の複視または眼瞼下垂で，起床時に気づく，または起床後に初めて気づく・24時間以内に下垂が完全になる・眼窩痛，顔面痛，頭痛なし，しびれなし・全身神経症状なし・側頭動脈炎の症状なし・片眼のみ完全な眼瞼下垂，上転，下転，内転制限がある・瞳孔が完全に正常（瞳孔不同なし，対光反射正常）・滑車神経，外転神経麻痺なし・異所性再生なし・僚眼の眼球運動に異常なし・両眼ともに，以下が正常視力対座法視野検査RAPDなし外眼部（redeye，眼球突出，浮腫なし）角膜，顔面知覚眼輪筋力，顔面筋力眼球自体（虹彩炎，ぶどう膜炎，視神経乳頭異常なし）（50歳以上であれば）側頭動脈の怒張なし，圧痛なし・経過中にほかの異常が出現してこない・下垂および複視が3カ月以内に軽減し始める
序説：複視をきたす疾患
2010年7月30日 金曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPYり入れた．まず，神経眼科疾患の臨床経験豊富な宮崎大学の中馬秀樹先生には，複視を自覚した患者が受診した際の診察法のポイントを箇条書きと表に8例の代表例とともに示していただいた．つぎに，MRI（磁気共鳴画像）での画像診断には定評のある滋賀医科大学の西田保裕先生には，特に外眼筋のMRIによる撮像の仕方とその評価に的を絞ってわかりやすい解説をお願いし，外眼筋の形態的異常を示す代表的な3疾患についても例示していただいた．また，京都大学で神経眼科外来を担当されている宮本和明先生には，自験例に基づく複視の薬物治療を具体的な薬剤処方例10パターンとともに解説していただいた．眼運動神経麻痺が保存的にこれだけ治るというのは患者へのインフォームド・コンセントの際の重要な情報であろう．さらに，薬物治療で治らなかった際にもいきなり斜視手術を選択するのではない．あるいは複視をとりあえず軽減して欲しいと訴える患者も多い．そのような患者にはまずプリズム眼鏡を選択するが，その実際について関西で最もプリズム眼鏡の処方実績の多い大阪医科大学の中村桂子先生に外転神経麻痺での実例も含めて詳しく説明していただいた．そのようなプリズムが処方できない最近では緑内障や加齢黄斑変性，角膜疾患などに関する最新の情報や文献が数多く提供されており，一般眼科医が日常臨床の場面においてこれらの疾患に接しても診療に困ることは少なくなりつつある．しかし，「物が二重に見える」という「両眼複視」を訴えて患者が受診した際に十分対応できるだけの神経眼科的知識をもつ眼科医はそれほど多くはないのではないだろうか？つい先日ベルリンで行われた2010年度国際眼科学会（WOC）で欧米の教授たちと雑談をする機会があったが，その際にやはり他の国々でも神経眼科を標榜する眼科医の減少傾向が話題になった．しかし，その一方で特に複視をメインに取り上げた「Neuro-OphthalmicEmergencies」のシンポジウムでは，会場が満席になり立ち見もでる大人気で，世界の眼科医の複視をきたす疾患への関心の高さの一端が示されているように感じられた．今回の特集では，神経眼科医向けではなく，一般眼科医が日常臨床で複視を訴える患者を診療する手助けになるような，わかりやすい症例（自験例）を呈示しての解説をしていただく企画を行った．ただ画像診断や治療技術の進歩については，従来の成書には記載されていない最新の情報も取（1）861＊OsamuMimura：兵庫医科大学眼科学教室●序説あたらしい眼科27（7）：861.862，2010複視をきたす疾患DiseasesCausingDiplopia三村治＊862あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（2）場合には手術療法が選択されるべきであるが，その手術治療ではさまざまな手技を経験している兵庫医科大学の木村亜紀子先生にどのように手術眼，手術筋，手術方法を選択すべきか軽症例から重症例まで分けて解説していただいた．また，WOCの「Neuro-OphthalmicEmergencies」シンポジウムでも強調されていた眼科領域でも最も警戒すべき疾患の徴候としての複視について，大阪大学脳神経外科の木下学先生・吉峰俊樹先生に自験例3例から私たち眼科医の日常臨床に潜む誤診や診断の遅れにつながる危険性について，脳神経外科医の立場から総括していただいた．さらに，複視はこれまで神経麻痺や外眼筋の異常のみで起こると考えられていたが，Tenon.内の結合組織であるプリーの異常でも起こることを，この分野の第一人者である岡山大学の河野玲華先生に代表例3例のきれいなMRI画像とともに示していただいた．また成人では複視を訴える疾患でも，小児では成人とは明らかに異なった病因，病像を呈する．この解説は日本で小児患者が最も集中する国立成育医療研究センターの田中三知子先生・仁科幸子先生に担当していただいた．最後に，複視はさまざまな全身疾患の初発症状として，また経過中の部分症状として現れることがある．したがって，眼科単独で経過をみていると思わぬ疾患を見逃したり，不十分な治療しかできないこともある．そのような全身疾患については大阪赤十字病院の田口朗先生に教えていただいた．この特集企画が「物が二重に見える」患者を診た際の私たちの誤診や診断の遅れ，ひいては患者の不利益を防ぐだけでなく，複視患者の診療の手助けとなり患者のqualityofvision，qualityoflifeを高める一助になれば幸いである．
ゲフィチニブが著効した転移性脈絡膜腫瘍の1例
2010年6月30日 水曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（137）851《原著》あたらしい眼科27（6）：851.855，2010cはじめに近年，癌患者の生命予後は改善し，転移性眼腫瘍の頻度は増加し従来にも増して眼科臨床の場で転移性眼腫瘍に遭遇する機会が増えてきている．悪性腫瘍による眼内への転移性腫瘍好発部位は，血管の豊富なぶどう膜，そのなかでも脈絡膜腫瘍が79.5.88％と大部分を占めている．その原発巣としては男性では肺癌，女性では乳癌が多いといわれて特に肺癌が原発巣の場合には，無症状である症例もあり，眼科受診をきっかけに原発巣が発見されることも少なくない1）．肺癌脈絡膜転移の治療法としては放射線療法，光凝固療法，眼球摘出術，全身化学療法のほか，最近ではphotodynamictherapy（PDT）などがあるが，患者の予後やqualityoflife（QOL）を熟慮した選択が望まれる．今回筆者らは，眼症状を初発症状し発見された肺癌を原発とした転移性脈絡膜腫瘍に対して保存的療法の有力なオプションとなりうるゲフィチニブ（イレッサR）を主体とした化学療法を行い，原発巣とともに脈絡膜の転移病変が色素上皮萎縮を伴い瘢痕化した1例を経験したので報告する．I症例患者：69歳，女性．主訴：右眼視野欠損．現病歴：平成18年7月中旬より，右眼視野欠損を自覚し近医受診．脈絡膜隆起性病変を認めたため，当科紹介受診となった．既往歴：特記すべきことなし．家族歴：特記すべきことなし．喫煙歴：なし．初診時所見：VD＝0.2（0.7×＋1.5D），VS＝0.3（0.9×＋1.75D（cyl.0.75DAx100°）．眼圧は右眼14mmHg，左眼20mmHg．前眼部に異常所見なく，中間透光体は両眼とも軽度白内障，眼底は右眼黄斑部耳側上方に5乳頭径大の隆起〔別刷請求先〕有村哲：〒143-8541東京都大田区大森西7-5-23東邦大学医学部眼科学講座Reprintrequests：TetsushiArimura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine,7-5-23Omorinishi,Ota-ku,Tokyo143-8541,JAPANゲフィチニブが著効した転移性脈絡膜腫瘍の1例有村哲松本直飯野直樹杤久保哲男東邦大学医学部眼科学講座ACaseofMetastaticChoroidalTumorEffectivelyTreatedwithGefitinibTetsushiArimura，TadashiMatsumoto，NaokiIinoandTetsuoTochikuboDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine69歳，女性．右眼視野異常にて当科紹介受診．右眼黄斑部耳側上方に5乳頭径の脈絡膜腫瘍とその周囲に漿液性網膜.離認め，全身検索の結果，肺腺癌を認め，患者の希望もありゲフィチニブをfirstlineで投与したところ奏効し，腫瘍部は周囲に色素沈着を伴い，縮小・瘢痕化した．肺癌脈絡膜転移に対し，ゲフィチニブの有用性を認めた1例を経験した．A69-year-oldfemalevisitedanearbyhospitalforabnormalvisualfieldinherrighteye.Abnormalocularfunduswasdetected,andshewasreferredtoourdepartment.Sizeofthechoroidaltumorwasapproximately5timesasmuchasopticnerve.Thetumorappearedintheupperlateralrightareaofthemacula,withserousretinaldetachmentaroundit.Systemicexaminationrevealedadenocarcinomaofthelung；Gefitinibwasusedasthefirstlineoftreatment,thepatientreadilyagreeing.Themedicationwashighlyeffective,thetumorareadecreasing/cicatrizing,withaccompanyingpigmentationinthesurroundingarea.Thiscaseconfirmstheeffectivenessofgefitinibinthetreatmentoflungcancermetastasistothechoroid.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（6）：851.855,2010〕Keywords：転移性脈絡膜腫瘍，肺癌，ゲフィチニブ，上皮成長因子「受容体」．metastaticchoroidaltumor,lungcancer,gefitinib,epidermalgrowthfactorreceptor.852あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（138）AB図1初診時眼底所見（A：右眼，B：左眼）右眼に5乳頭径大の無色素性で黄色調の周囲に漿液性網膜.離を伴う腫瘤性病変を認めた．AB図2蛍光眼底造影写真A：右眼蛍光眼底造影写真においては，続発性網膜.離（矢印）に一致したフルオレセインの漏出と脈絡膜腫瘍を認めた．B：治療開始4カ月後においては，漏出は減少し腫瘍も瘢痕化し縮小傾向．AB図3超音波検査右眼の超音波検査においては，丈のある脈絡膜腫瘍（矢印）を認め（A），治療開始後4カ月においては消失していた（B）．（139）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010853性病変とその周囲に漿液性網膜.離がみられた（図1）．フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）では造影早期に腫瘍に一致した低蛍光を認め，後期には輪状の低蛍光のなかに斑状の過蛍光を認めた（図2）．超音波Bモードにて腫瘤は実質性，内部反射は中等度，構造はやや不規則で高さは約2mm程度であった（図3）．II全身所見胸部X線写真では左中肺野に約30mm大の結節影を認め（図4），胸部CT（コンピュータ断層撮影）では左肺S3領域に24.9×17.0mm大の胸膜陥入像を伴う結節影と両肺野に肺内転移が疑われる小結節影を伴っていた．採血にて腫瘍マーカーはCEA（癌胎児性抗原）4.7ng/ml，シフラ2.6ng/ml，NSE（神経特異エノラーゼ）8.9ng/ml，ProGRP（ガストリン放出ペプチド前駆体）20.9pg/mlであり血清KL-6高値であったが，間質性肺炎は認めなかった（図5）．骨シンチでは左頭頂骨および，左第5肋骨に異常集積を認めた．肺生検組織所見では巣状ないし腺管状の異型細胞を認め（図6），中分化型腺癌と診断されその組織標本を用いた上皮成長因子受容体（EGFR）遺伝子検査（ダイレクトシークエンス法）ではexon21codon858CTG（Leu）からCGG（Arg）への遺伝子図4胸部X線写真入院時，胸部X線写真において左中肺野に腫瘤陰影（矢印）を認めた．ACBD図5胸部CTA，B：胸部CTでは左S3領域に胸膜嵌入像を認め，両肺野に散在する転移性小結節を認めた．C，D：ゲフィチニブ投与後，1カ月後の胸部CTでは転移性小結節は消失し，一次病巣は縮小傾向．854あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（140）変異を認めた．III経過左肺S3原発の肺腺癌（T4N0M1）で，EGFR遺伝子変異が同定されていることなどから通常の化学療法よりゲフィチニブが強い抗腫瘍作用を期待されることや，間質性肺炎などの重篤な副作用などについてのインフォームド・コンセントを十分に行ったうえで，本人・家族の強い希望および呼吸器内科医の判断にてfirstlineでゲフィチニブ投与を行った．2006年9月上旬よりゲフィチニブ250mg/日投与を開始され，視野異常はゲフィチニブ投与後数日で改善傾向を示し，脈絡膜腫瘍に伴う漿液性網膜.離は縮小傾向を認めた．1カ月後の胸部CTでは左肺S3の原発巣も32％の縮小を認め，肺内転移もほぼ消失していた．投与4カ月後のFA所見では脈絡膜転移の造影効果と，色素漏出が消失していた．また，Goldmann視野検査においても感度低下は残存するも暗点は改善しており（図7），超音波検査においても腫瘍の縮小が認められた．2009年3月当科最終受診時において，右眼矯正視力は0.7，視野検査においても暗点の改善を認めた．現在，眼症状としては明らかな症状はなく，原発巣もさらに縮小し外来経過観察中である．IV考按本症例は前眼部に異常所見なく，眼底において右眼黄斑部耳側上方に5乳頭径大の隆起性病変とその周囲に漿液性網膜.離を伴っており，FA所見として造影早期に腫瘍に一致した低蛍光を認め，後期には輪状の低蛍光内に腫瘍血管によると思われる斑状過蛍光を認めた点や，超音波検査においても実質性の隆起性病変を認めたため，転移性脈絡膜腫瘍，無色素性脈絡膜悪性黒色腫，脈絡膜母斑などの脈絡膜腫瘍が疑われた．全身検索を行いその結果，胸部X線写真，採血，胸部CT，肺生検において肺癌と診断されたことから転移性脈絡膜腫瘍と考えられた．転移性脈絡膜腫瘍の症状は視野異常，視力低下，眼痛，飛蚊症などがあるが，眼症状が出現せずに死亡する患者も多いため，剖検して初めて発見される症例も少なくない．Blochら2）は230例の剖検で12％に眼転移を認めたと報告しており，また転移性肺癌も含む肺癌症例では7.1％に脈絡膜転移を認めたとする報告もある．転移性脈絡膜腫瘍の原発巣としてはShieldsら3）の報告では乳癌が47％，ついで肺癌は21％，矢野ら9）の報告では乳癌が64％，肺癌が13％と報告している．そのほかは消化器系，腎細胞癌などが数％ずつの頻度で，原因不明癌も約17％認めている．原発巣と転移巣の発見の時間的関係は肺癌，乳癌で異なり，乳癌は原発巣発見図6病理組織所見経気管支生検においては，中分化型腺癌を認めた（ヘマトキシリン・エオジン染色，×400）．HE，×400AB図7Goldmann視野計A：眼底所見に一致した視野欠損を認めた．B：ゲフィチニブ治療開始後4カ月では視野改善傾向．（141）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010855から1.5年未満のことが多く，肺癌の場合は1年未満，もしくは本症例のように転移性脈絡膜腫瘍を契機として原発巣が発見されることも少なくない．肺癌脈絡膜転移の治療法としては放射線療法，光凝固療法，眼球摘出術，全身化学療法のほか，最近ではPDTなどがあるが，患者の予後やQOLを熟慮した選択が望まれる．一般に眼球摘出術が施行されることは少ないが，耐えがたい眼痛をきたした症例や二次性緑内障予防のために選択されることもある7）．発癌メカニズムとして，EGFRの構造がレトロウイルスの影響や突然変異などで変化すると強いチロシンキナーゼ活性を示し，常に増殖のシグナルを送り続けて癌化することがあると考えられている13）．ゲフィチニブはEGFRチロシンキナーゼを選択的に阻害し腫瘍細胞の増殖能生を低下させる．EGFRの遺伝子変異は本症例同様，女性，非喫煙者，東洋人，腺癌に多く認められることが知られている．現在，ゲフィチニブは非小細胞癌においてfirstlineにおける有用性および安全性は確立されていないため，secondline以降の既治療患者に投与されている．しかし実地医療においては，全身状態不良の理由から従来の化学療法が困難な症例や，患者本人・家族の希望によりゲフィチニブが投与され改善する症例も経験されている．本症例も，前述したようにEGFR遺伝子変異が同定されており通常の化学療法より強い抗腫瘍作用が期待されることや，間質性肺炎など重篤な副作用などのインフォームド・コンセントを十分に行ったうえで，本人・家族および呼吸器内科医の協議によりfirstlineでゲフィチニブ投与を行った．肺癌脈絡膜転移例は，2009年までの過去12年間で，本症例を含め19例報告されており6,7,11,12），ゲフィチニブ投与は2例のみと眼科領域におけるゲフィチニブの知見はいまだ乏しく，firstlineでゲフィチニブを投与した例およびEGFR遺伝子変異を同定しえたものは本症例が初めてあった．本症例ではゲフィチニブ投与後，原発巣および脈絡膜転移の改善を認めたが，ゲフィチニブを含む化学療法のみ脈絡膜転移の改善を認めたものは7例中6例であった．本症例を含めたゲフィチニブ投与2例はともに原発巣，脈絡膜転移に対して奏効した．本症例において視野異常がゲフィチニブ投与数日で改善を認めたことは，脈絡膜へ転移した腫瘍細胞にもEGFRが発現しており，その腫瘍の縮小とともに網膜.離が改善したためと思われる．また，19症例の生存期間中央値をみても12カ月とStephensら5）の5.2カ月より長く，これは新規抗癌剤やゲフィチニブなどの効果によるものと考えられる．転移性脈絡膜腫瘍に関して内科医との十分な連携を行い症例によっては今後，肺癌患者の増加や遺伝子変異検索の普及などに伴いその結果次第で，ゲフィチニブ投与は保存的療法の有力な選択肢となると考えられ，適切な投与法が確立されることで眼底所見の改善などにおいて治療効果を推定でき，そうすることにより精神的不安の多い肺癌患者の心的ストレスを少しでも軽減できるのはないかと考えられる．本論文における症例は，文献14）と同症例であり，多大なご協力をいただいた坂口真之先生，磯部和順先生らに感謝するとともに，ゲフィチニブの眼科領域における知見がいまだに乏しく長期経過例の報告も少ないことや，また呼吸器内科との連携の重要性にご考慮いただき眼科臨床の立場から同症例を報告させていただいたことに深謝いたします．文献1）石川徹，今澤光宏，塚原康司ほか：化学療法により他萎縮した転移性脈絡膜腫瘍の1例．眼科44：97-101,20022）BlochRS,GartnerS：Theincidenceofocularmetastaticcarcinoma.ArchOphthalmol85：673-675,19713）ShieldsCL,ShieldsJA,GrossNEetal：Surveyof520eyeswithuvealmetastasis.Ophthalmology104：1265-1276,19974）KreuselKM,WiegelT,StangeMetal：Choroidalmetastasisindisseminatedlungcancer：frequencyandriskfactors.AmJOphthalmol134：445-447,20025）StephensRF,ShieldsJA：Diagnosisandmanagementofcancermetastatictotheuvea：astudyof70cases.Ophthalmology86：1336-1349,19796）ChongJT,MickA：Choroidalmetastasis：casereportsandreviewoftheliterature.Optometry76：293-301,20057）AbundoRE,OrenicCJ,AndersonSFetal：Choroidalmetastasesresultingfromcarcinomaofthelung.JAmOptomAssoc68：95-108,19978）折居美波，中川純一，江原正恵ほか：血清KL-6高値を示し，Gefinibが著効した肺腺癌の4例．肺癌44：644,20049）矢野真知子，小田逸夫ほか：転移性脈絡膜腫瘍53例の検討．臨眼45：1347-1350,199110）ShieldsJA,ShieldsCL,EagleRCJr：Choroidalmetastasisfromlungcancermasqueradingassarcoidosis.Retina25：367-370,200511）木村格，児玉俊夫，大橋裕一ほか：肺癌を原発とした脈絡膜転移癌にゲフィチニブが奏効した1例．眼紀56：360-367,200512）金谷靖仁，吉澤豊久，鈴木恵子ほか：肺癌の脈絡膜転移1症例と文献的考察．眼紀48：1216-1224,199713）門脇孝，戸辺一之：チロシンキナーゼ1．チロシンキナーゼ癌遺伝子産物と増殖因子受容体．豊島久眞男，秋山徹編：癌化のシグナル伝達機構，p26-40,中外医学社，199414）坂口真之，磯部和順，浜中伸介ほか：ゲフィチニブが奏効した肺癌脈絡膜転移の1例．肺癌48：123-129,2008
網膜下に遊走滲出塊を伴った特異なUveal Effusion の1例
2010年6月30日 水曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（131）845《原著》あたらしい眼科27（6）：845.849，2010cはじめにUvealeffusionは1963年にSchepensら1）によって報告された疾患で，多くは中年男性に非裂孔原性の胞状網膜.離を認め，頭位により網膜下液が移動する特徴がある．ステロイドを含む薬物療法には反応せず，強膜弁下強膜切除術2.4）や渦静脈の減圧術5）が有効であると報告されている．小眼球症および強膜の肥厚の有無により分類6）されており，病型により治療法が異なっている．今回筆者らは，網膜下に大きな滲出塊を伴った特異なuvealeffusionが，3カ月の間隔で両眼に発症した1例を経験し，強膜弁下強膜切除術によって良好な結果を得たので報告する．I症例患者：68歳，男性．初診日：2006年1月20日．主訴：右眼視力低下．現病歴：2006年1月8日，起床時に右眼がほとんど見え〔別刷請求先〕佐々木慎一：〒683-8504米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学Reprintrequests：Shin-ichiSasaki,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishi-cho,Yonago-shi683-8504,JAPAN網膜下に遊走滲出塊を伴った特異なUvealEffusionの1例佐々木慎一＊1佐々木勇二＊2小松直樹＊1井上幸次＊1＊1鳥取大学医学部視覚病態学＊2公立八鹿病院眼科ACaseofUnusualUvealEffusionwithSubretinalFloatingExudatesShin-ichiSasaki1）,YujiSasaki2）,NaokiKomatsu1）andYoshitsuguInoue1）1）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,PublicYokaHospital網膜下を遊走する滲出塊を伴った特異なuvealeffusionの1例を経験したので報告する．症例は68歳，男性．右眼の視力低下を主訴に近医を受診し網膜.離と診断され，鳥取大学眼科を紹介受診．右眼に胞状網膜.離を認め，.離の範囲は頭位によって変化し，網膜下液内に遊走する滲出塊がみられた．裂孔を認めず眼軸長も正常のため，小眼球を伴わないuvealeffusionと診断し強膜弁下強膜切除術を施行した．術後右眼の網膜.離は徐々に消退し，滲出塊も吸収消失した．1カ月後左眼にも同様のuvealeffusionが生じたが，強膜弁下強膜切除術により同様の経過をたどった．最終矯正視力は両眼1.5と良好であった．滲出塊を伴う特異なuvealeffusionが，強膜弁下強膜切除術によって治癒した．手術により脈絡膜から眼外への流出抵抗が低下したため，網膜下液の蛋白濃度が低下し，滲出塊の融解が促進されたものと推察した．Thepatient,a68-year-oldmalewhocomplainedofreducedvisualacuityinhisrighteye,wasreferredtousforretinaldetachment（RD）.BullousRDwasobservedinhisrighteye,theRDareaalteringdependingonthepositionofthepatient’shead.Subretinalfloatingexudateswerealsoobserved.Thediagnosiswasuvealeffusionwithoutnanophthalmos,sinceaxiallengthwasnormalandtherewerenotears.Subscleralsclerectomywereperformed.Aftertheoperation,RDintherighteyegraduallyreduced,withabsorptionofthefloatingexudates.Onemonthlater,asimilartypeofuvealeffusionoccurredinthelefteye,whichhadagoodclinicalcourseaftersubscleralsclerectomy.Thusinthiscase,unusualuvealeffusionwithfloatingexudateswashealedbysubscleralsclerectomy.Thusinthiscase,unusualuvealeffusionwithfloatingexudateswashealedybysubscleralsclerectomy.Presumably,reducedoutflowresistancefromthechoroidresultedindecreasedproteinconcentrationofthesubretinalfluid,promptingthemeltingoffloatingexudates.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（6）：845.849,2010〕Keywords：uvealeffusion，遊走滲出塊，強膜弁下強膜切除術．uvealeffusion,floatingexudates,subscleralsclerectomy.846あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（132）ないことを自覚したが放置していた．1月20日，山陰労災病院神経内科受診時に右眼視力低下を訴え，同院眼科にて右眼網膜.離と診断され，同日治療目的で鳥取大学医学部附属病院眼科（以下，当科）を紹介受診した．既往歴：脳梗塞（66歳），左尿管狭窄（66歳），左膿腎症（68歳）．家族歴：特記事項なし．初診時眼所見：視力は右眼0.2（0.3×＋1.00D（cyl.1.00DAx90°），左眼0.7（1.2×＋1.00D（cyl.1.00DAx90°）で，眼圧は右眼7mmHg，左眼9mmHgであった．右眼前房に軽度の細胞浮遊がみられた．右眼眼底の下方に広範な非裂孔原性の胞状網膜.離を認め，さらにアーケード血管の後面に3乳頭径に及ぶ大きな滲出塊が存在し（図1），頭位の変化により網膜下を移動した．滲出塊は境界明瞭で黄白色，移動による形状の変化はみられなかった．この時点で左眼眼底には特に異常を認めなかった．蛍光眼底造影では右眼眼底全体にleopardspotpatternとよばれるびまん性の低蛍光と点状過蛍光の混在所見を呈した（図2）．眼軸長は右眼22.8mm，左眼23.0mmで，小眼球症は認めなかった．視野検査では右眼で上方に広範な視野欠損を認めた．Bモードエコー検査では座位では下方に限局した胞状網膜.離，仰臥位ではほぼ全.離となった．また，通常よりも強膜の輝度が高く，強膜肥厚が疑われた（図3）．20JシングルフラッシュERG（網膜電図）では，右眼にa波，b波の著明な減弱と律動様小波の消失を認めた．全身的には尿路系機能障害に伴う遷延性の軽度腎機能障害と炎症反応を認めたが，各種ウイルス抗体価，血圧，心電図は正常であった．経過：入院後の諸検査の結果，小眼球症を伴わないuvealeffusionと診断し，しばらく経過観察を行ったが，右眼網膜.離は消退せず，視力改善は得られなかった．網膜.離の遷ab図1術前の両眼眼底写真a：右眼．下方に胞状網膜.離を認め，アーケード血管後面に遊走する滲出塊がみられる．b：左眼．異常なし．図2右眼の蛍光眼底造影写真Leopardspotpatternとよばれるびまん性の低蛍光と点状過蛍光の混在所見がみられる．図3右眼のエコー写真網膜.離および肥厚した強膜の高輝度像を認める．（133）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010847延による黄斑機能の低下に加え，移動する滲出塊によって網膜が障害される可能性も考慮し手術療法を選択した．2006年2月6日，全身麻酔下に右眼強膜弁下強膜切除術を施行した．全周の結膜を切開した後，4直筋に制御糸を掛け，赤道部に4×5mmの後方を基底とした厚さ約0.3mm程度の強膜弁を作製した．その強膜弁下に2×3mmの切開を加え，残りの強膜層を切除し脈絡膜を露出した．この際，露出した脈絡膜よりゆっくりと脈絡膜上液が滲み出ることを確認した．また，切開時に強膜の肥厚を認めると同時に，強膜と脈絡膜の境界が不明瞭であることを確認した．脈絡膜や強膜弁下に熱凝固は行わず，強膜弁を元に戻して9-0ナイロン糸で2針縫合した．同様の操作を4象限に行った（図4）．術後1週間は網膜.離は不変であったが，その後網膜下液は徐々に減少し，視力改善が得られた．滲出塊は耳側網膜下に存在し，その後徐々に吸収された．経過良好にて以後外来経過観察を行った．退院時の視力は，右眼0.2（0.4），左眼0.7（1.2）であった．右眼手術の約2カ月後，2006年4月7日，左眼の視力低下を訴え当科再診時，視力は，右眼0.6（矯正不能），左眼0.02（0.03）であった．左眼下方に胞状網膜.離を認めたため入院となった（図5）．しばらく入院のまま経過観察を行っ図4術中所見および模式図右：術中所見．強膜弁下で強膜ブロックを切除したところ．左：模式図．①：強膜弁作製，②：強膜ブロック切除，③：滲出液確認，④：強膜弁縫合．図5左眼発症時の術前眼底写真左眼下方に胞状網膜.離がみられる．ab図6術後2年半の両眼眼底写真a：右眼，b：左眼．両眼とも網膜.離の再発は認めず，視力は両眼（1.5）．848あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（134）たが網膜.離は消退せず，網膜下液中に小滲出塊の出現を認めたため，右眼と同様の病態と判断し，4月17日全身麻酔下に右眼と同様の強膜弁下強膜切除術を施行した．術後左眼の網膜.離も徐々に消退し，視力改善が得られたため（視力：右眼矯正0.6，左眼矯正0.2）退院した．その後両眼の網膜.離は完全に消失し，術後2年6カ月の時点までの経過中，網膜.離の再発は認めず，視力は右眼（1.5），左眼（1.5）と良好に保たれている（図6）．その間両眼の眼圧は6.8mmHgと低眼圧であった．II考按漿液性網膜.離の原因としては他に原田病など炎症性疾患も考慮する必要があるが，初めは片眼性であったこと，充血や疼痛など特徴的な炎症所見がなかったこと，さらに蛍光眼底造影の所見より，本症例を特発性uvealeffusionと診断した．田上ら6）はuvealeffusionを小眼球および強膜肥厚の有無によってI.型に分類し，組織学的に検討している．すなわち，小眼球と強膜肥厚の両者を伴うものをI型，小眼球ではないが強膜肥厚を認める型，両方とも伴わないものを型と分類し，Ⅰ型と型では強膜の組織学的異常が高度であることを示している．型に関しては裂孔が発見されない裂孔原性網膜.離の可能性から真のuvealeffusionではないとの意見7）もある．本症例に関しては，眼軸長が正常であることと，Bモードエコーと手術中の所見で強膜肥厚を認めたことにより型uvealeffusionと診断した．Gass3），高橋7）により推察されているuvealeffusionの発症機序をまとめるとつぎのようになる．通常の組織であれば血管外に漏出した蛋白成分はリンパ組織によって運搬されるが，眼球にはリンパ組織がないため，脈絡膜の血管外蛋白成分はSchlemm管や強膜を直接透過することによって眼外のリンパ組織に流れる．しかし，強膜肥厚が存在すると強膜の蛋白透過性が低下すると同時に，肥厚強膜の圧迫による渦静脈のうっ滞が生じることによって脈絡膜組織液が貯留する．その結果，網膜色素上皮細胞による網膜下液のポンプ作用に機能異常をきたし，網膜下液が貯留しuvealeffusionが生じるというものである．さらに網膜色素上皮バリア機能に言及すると，漿液性網膜.離の発症には，①脈絡膜からの滲出液およびその液圧，②網膜色素上皮バリア機能の破綻，③網膜色素上皮ポンプ機能の低下，の3つの条件が関与するともいわれている8）．本症例においても何らかの先天強膜異常が存在していた可能性は高いが，68歳までまったく無症状であったにもかかわらず，突如3カ月の間隔で両眼に発症したことは非常に興味深い．ウイルス感染，アレルギー反応，外傷，血圧上昇などが直接の発症原因である可能性も示唆されており3），先天的な強膜異常という局所の要因を背景に，発症時期における全身状態の変化が発症の引き金になったのではないかと推察される．Uvealeffusionにおける網膜下液では血清ならびにアルブミン濃度が高いことが知られており9），本症例では両眼とも網膜下液中に蛋白成分が析出したとみられる大きな滲出塊が出現し，網膜下を遊走するかのように移動するという特異な所見を呈していた．これは下液の蛋白濃度が上昇した結果ではないかと思われる．発症前に全身状態が変化したことは明らかではないが，患者には尿管狭窄の既往があり，uvealeffusion発症の4カ月前に左の膿腎症をきたし尿管ステントの留置処置を受けている．因果関係は不明であるが，尿路系感染と機能異常が契機になった可能性は否定できないと考える．本症例の全身経過のなかにuvealeffusionの発症原因を特定する鍵が隠されているのかもしれない．Uvealeffusionの治療に関しては，原則として強膜肥厚を伴うI型と型には強膜弁下強膜切除術が適応とされている10.14）が，硝子体手術によって復位が得られた報告9,15.18）も近年多数みられる．強膜弁下強膜切除術に関しては，筆者らのように4象限に行った例と下方の2象限のみに行った報告があるが，後者において非復位や再発例が多いように見受けられる．Uvealeffusionのインドシアニングリーン蛍光眼底造影所見では，広範な脈絡膜血管の異常が指摘されており10），また，先天性の強膜組織異常が根底にあるのであれば，特に高度の網膜.離を伴う例では，再発予防のためにはバランスよく4象限に強膜弁下強膜切除術を行う必要があるのかもしれない．本症例に関しては強膜肥厚が原因と推察されたため，まずは強膜弁下強膜切除術を第一選択とし，改善が得られない場合に硝子体手術を選択とした．強膜弁下強膜切除術により脈絡膜組織液の貯留が軽減されたことで，まず①脈絡膜上腔の圧が減少，それによって②網膜色素上皮バリア機能が改善し，蛋白成分の持続的な漏出が低下して網膜下液の蛋白濃度上昇が抑制，さらに③網膜色素上皮ポンプ機能が改善し，高濃度の蛋白成分に伴う網膜下への水分移動を，網膜色素上皮による網膜下液のくみ出しが上回り，網膜下液は希釈しながら徐々に吸収されたのではないかと推察した．その過程で，網膜下液の蛋白濃度が低下し滲出塊の融解が促進されたものと考えた．その結果，やや時間はかかったが網膜の復位と良好な視力回復が得られた．網膜.離が長期に及んでもuvealeffusionの視力予後は比較的良好といわれている．本症例でもほぼ2カ月間，網膜が.離していたにもかかわらず最終矯正視力は1.5であった．これは，座位においては下液の移動により黄斑部網膜が一時的に復位していたことで，黄斑部網膜の障害が最小限にとどまったためと考える．本症例は両眼に網膜下液中を移動する滲出塊を伴う特異なuvealeffusionであったが，強膜弁下強膜切除術が奏効し，（135）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010849滲出塊の吸収消失が得られた．しかし再発の報告もみられるため，今後も注意深い経過観察が必要であり，再発時には硝子体手術を考慮する必要もあると考える．文献1）SchepensCL,BrockhurstRJ：Uvealeffusion,I.Clinicalpicture.ArchOphthalmol70：189-201,19632）GassJDM,JallowS：Idiopathicseriousdetachmentofthechoroid,ciliarybodyandretina（uvealeffusionsyndrome）.Ophthalmology89：1018-1032,19823）GassJDM：Uvealeffusionsyndrome：Anewhypothesisconcerningpathogenesisandtechniqueofsurgicaltreatment.Retina3：159-163,19834）JohnsonMW,GassJDM：Surgicalmanagementoftheidiopathicuvealeffusionsyndrome.Ophthalmology97：778-785,19905）BrockhurstRJ：Vortexveindecompressionfornanophthalmicuvealeffusion.ArchOphthalmol98：1987-1990,19806）田上伸子，宇山昌延，山田佳苗ほか：Uvealeffusion，強膜の組織学的所見．日眼会誌97：268-274,19937）高橋寛二：Uvealeffusionsyndromeの病態，診断と治療．臨眼53：119-127,19998）MarmorMF,YaoXY：Conditionsnecessaryfortheformationofserousdetachment.Experimentalevidencefromthecat.ArchOphthalmol112：830-838,19949）村口玲子，難波美江，蔭山誠ほか：硝子体手術が奏効したUvealEffusionの1例．あたらしい眼科17：897-900,200010）町田繁樹，林一彦，長谷川豊ほか：Bullousretinaldetachmentの脈絡膜病変とその外科的治療法．日眼会誌101：481-486,199711）佐藤智樹，平田憲，武藤知之ほか：強膜開窓術を施行したUvealEffusionの臨床経過．眼紀52：409-414,200112）東雅美，忍足和浩，三木大二郎ほか：Uvealeffusionを発症した小眼球強膜の組織学的検討．眼科手術15：399-402,200213）細田ひろみ，野田徹：真性小眼球に伴うuvealeffusionに対するマイトマイシンC併用強膜開窓術．臨眼56：613-616,200214）武蔵トゥリーン，加藤整，中川夏司ほか：真性小眼球を伴わないUvealEffusionに対する強膜開窓術前後の超音波生体顕微鏡（UBM）の検討．眼臨97：730-733,200315）京兼郁江，安藤文隆，笹野久美子ほか：特発性uvealeffusionに対する硝子体手術．臨眼53：1351-1353,199916）島智子，濱田潤，岡村展明ほか：硝子体手術により網膜復位を得たUvealEffusionの1例．眼臨94：1177-1181,200017）藤関義人，高橋寛二，山田晴彦ほか：硝子体手術を行ったnanophthalmosを伴うuvealeffusionsyndromeの2症例．臨眼55：787-791,200118）大喜多隆秀，恵美和幸，豊田恵理子ほか：特発性uvealeffusionsyndromeに対する硝子体手術の有効性．日眼会誌112：472-475,2008＊＊＊
放射状角膜切開後の白内障に回折型多焦点眼内レンズを挿入した1例
2010年6月30日 水曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（125）839《原著》あたらしい眼科27（6）：839.843，2010cはじめに回折型多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）は，欧米のみならずわが国でも良好な術後遠方および近方裸眼視力が報告され1.3），今後，今まで適応とされなかった症例にも挿入が検討されることが予想される．そのなかで，屈折矯正手術を受けた症例は，正確なIOL度数と術後コントラスト感度の低下，グレア，ハローといった視機能の面から，慎重に適応が判断される必要がある．すでに，laserinsitukeratomileusis（LASIK）後に回折型多焦点IOLを挿入した報告4），放射状角膜切開術（radialkeratotomy：RK）に単焦点IOLを挿入した報告5,6）はあるが，今回，老視経験のない年齢で，RK施行15年後に片眼のみ白内障による視力低下をきたし，回折型多焦点IOLを挿入し，1年の経過観察ができた症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕西村麻理子：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：MarikoNishimura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPAN放射状角膜切開後の白内障に回折型多焦点眼内レンズを挿入した1例西村麻理子ビッセン宮島弘子吉野真未中村邦彦東京歯科大学水道橋病院眼科ACaseofCataractSurgerywithDiffractiveMultifocalIntraocularLensImplantationfollowingRadialKeratotomyMarikoNishimura,HirokoBissen-Miyajima,MamiYoshinoandKunihikoNakamuraDepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital症例は放射状角膜切開術（RK）後，片眼のみ白内障による視力低下をきたした43歳，男性，眼鏡依存度を減らすため多焦点眼内レンズ（IOL）挿入を希望し，回折型IOLを挿入，術後1年経過観察できたので術後経過を報告する．術前視力は右眼0.02（矯正不能），左眼1.2（矯正不能），右眼は水晶体混濁のため光干渉法で眼軸測定できず超音波法を用い，屈折力は屈折矯正手術後に推奨される方法で決定し，SRK/T式で度数計算した．白内障摘出後，回折型IOLは.内固定され，術後視力は翌日から1年まで遠方裸眼1.2，近方0.4と安定，角膜内皮細胞数の減少はなく，コントラスト感度は全周波数領域で正常範囲内だが左眼より低下していた．自覚的な視力の日内変動，夜間グレア，ハローはなく，眼鏡を必要とせず満足度は高かった．RKを含む屈折矯正手術後は，正確なIOL度数決定および視機能面で多焦点IOL挿入が危惧されているが，症例によって慎重な検討を行うことで適応拡大が可能と思われた．Wereporttheclinicalresultsfor1yearfollowingtheimplantationofamultifocalintraocularlens（IOL）ina43-year-oldmalewhohadpreviouslyreceivedradialkeratotomy.Weemployedbiometry,whichisrecommendedforeyesthathaveundergonerefractivesurgery.CataractsurgerywasperformedontherighteyeandadiffractivemultifocalIOLwasimplanted.Postoperativeuncorrectedvisualacuityimprovedfrom0.02to1.2fordistanceand0.4fornear,withnosignificantendothelialcelllossobservedforupto1year.Contrastsensitivitywaslowerthanthatofthefelloweye,butremainedwithinthenormalrange.Thepatientdidnotcomplainofglareornighthalos,andwasverysatisfiedwiththeoutcome.Inaneyethathasundergonerefractivesurgery,multifocalIOLimplantationisamatterofconcern；however,favorableresultscanbeobtainedifcareistakeninselectingthepatient.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（6）：839.843,2010〕Keywords：回折型多焦点眼内レンズ，白内障，放射状角膜切開術，裸眼視力，コントラスト感度．diffractivemultifocalintraocularlens,cataract,radialkeratotomy,uncorrectedvisualacuity,contrastsensitivity.840あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（126）I症例患者：43歳，男性．主訴：右眼の視力障害．既往歴：15年前に，近視矯正目的で国内で両眼にRKを受けた．現病歴：1年前から右眼の視力低下を自覚し近医受診，白内障の診断を受けた．術後にできるだけ眼鏡装用したくない希望があり，多焦点IOL挿入の可能性につき，平成20年7月に当院を紹介された．初診時所見：視力は右眼0.02（矯正不能），左眼1.2（矯正不能），眼圧は両眼とも12mmHg，細隙灯顕微鏡検査にて，角膜に光学径3mm，角膜輪部近くまで12本のRKが両眼に施行されており，右眼水晶体は前.下と皮質混濁が主体で成熟白内障に近い状態であったが，左眼は透明であった．眼底検査は右眼が水晶体混濁のため透見できなかったが，超音波エコーにて網膜.離を示唆する所見はなく，左眼は正常であった．角膜内皮細胞密度数はノンコンロボ（コーナン社）にて右眼2,801個/mm2，左眼2,433個/mm2，角膜厚はオーブスキャンにて中央が右眼560μm，左眼559μmであった．経過：白内障手術適応のため，多焦点IOLに関して，屈折型と回折型の違い，RK後のためIOL度数ずれ，視力の日内変動，コントラスト感度低下，夜間グレア，ハローなどが起こりうることを説明し，職業はタクシー運転手だが，眼鏡依存度を減らすことを優先し，回折型多焦点IOL挿入を希望した．IOL度数決定は，眼軸長は光干渉法のIOLマスター（Zeiss社）で測定困難なため，Aモード（Alcon社）を用い27.81mmであった．角膜屈折力（K値）はオートケラトメータARK700A（NIDEK社）にて40.04D，角膜形状解析装置TMS4（TOMEY社）のリング3で39.29D，ハードコンタクトレンズ装用前後の屈折力から計算するハードコンタクトレンズ法7）で39.27Dであった．IOL度数計算はSRK/T式を用い，屈折矯正手術後に用いる角膜形状解析およびハードコンタクトレンズ法で得られたK値を用い，両者ともZM900（AMO社）の場合13.5Dとなり，この度数を選択した．白内障手術は，点眼麻酔下，RK切開の間で耳側やや下方の角膜2.0mm切開から行った．手術までに水晶体混濁が急速に進行し，成熟白内障となり水晶体が膨隆しているため，前.をトレパンブルーにて染色，ヒーロンRV（AMO社）で水晶体前面を十分に平坦にしてチストトームで前.切開を開始したが，水晶体穿刺と同時に一部前.に亀裂が入った．角膜内皮保護目的で，分散型と凝集型の粘弾性物質を用いたソ術後観察期間1日1週1カ月3カ月6カ月1年遠方視力裸眼1.21.21.21.01.01.2矯正1.51.21.21.21.21.5近方視力裸眼0.40.30.50.40.50.4遠方矯正下0.60.30.60.70.70.9矯正0.70.70.70.80.81.0012等価球面度数3（D）図1等価球面度数および視力の経時的変化ab図2術後細隙灯顕微鏡写真a：RK切開線，白内障に用いた耳側角膜切開（8時から9時の位置）が観察できる．b：眼内に挿入された多焦点IOLの回折リングが観察される．（127）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010841フトシェル法を用い，超音波乳化吸引術を行った．水晶体前.の亀裂はあるが，IOLの.内固定は問題ないので，切開創をRK切開線と交差しないよう注意しながら3.0mmに広げ，専用インジェクターでIOLを挿入した．術中，RK切開創の穿孔，離解はなく，角膜切開創の自己閉鎖が良好であったため，無縫合で手術を終了した．術後の屈折（等価球面度数）と遠方および近方視力の経時的変化を図1に示す．等価球面度数は術後3カ月まで遠視化傾向を認めたが，遠方裸眼視力は，術翌日から1年まで1.0以上で安定していた．近方裸眼視力は0.3から0.5で，術後1週以外，遠方矯正により向上していた．経過観察期間中，自覚的な視力の日内変動は認めなかった．術後細隙灯顕微鏡写真を図2に示す．角膜に焦点を合わせた図2aで角膜切開がRK切開の間となる8時から9時に観察され，IOL面に焦点を合わせた図2bで瞳孔領に回折リングが観察される．角膜形状解析では，術前と同様に，RKによると思われる中央の平担化が認められるが，切開創部分の変化はなかった（図3）．CSV-1000（VectorVision社）によるコントラスト感度測定を術6カ月後に行い，右眼は白内障手術を受けていない左眼に比べ全周波数領域で低下していたが，正常範囲内であった（図4）．グレア，ハローの訴えはなく，夜間もタクシーの運転を行っており，日常生活に問題はなく，術後の満足度は高かった．II考按わが国においてRKの症例数が限られているため，RK後の白内障手術については1例報告のみである5,6）．近年，多焦点IOLが普及し，眼鏡依存度が減ることが報告されるなか，RKを受けた症例が白内障手術を受ける際，もともと眼鏡やコンタクトレンズ装用を好まないで屈折矯正手術を受けた背景から，多焦点IOLを希望する確率が高いことが予想される．本症例も，近医で多焦点IOLの説明を受けたところ興味をもち，当院を紹介され，いくつか起こりうる問題点を理解したうえで，眼鏡依存度を減らす多焦点IOLを選択した．RK後の白内障手術においては，エキシマレーザーを用いた屈折矯正手術同様，正確なIOL度数決定がむずかしいことと，術後に起こりうる視機能の問題を十分に理解してIOLの種類を検討すべきである．まず，IOL度数決定についてであるが，RK後に加え8,9），近年，エキシマレーザーが急速に普及したため，PRK（レーザー屈折矯正角膜切除術）やLASIK後に関する報告が増えている10,11）．どの屈折矯正手術後においても共通している問題点は，通常，角膜の前後面の曲率半径比が一定とされているが，近視矯正後は角膜前面のみ中央が平坦化して曲率が変化している12）．このため，一般に使用されているオートケラトメータの値をそのまま使ってIOL度数計算すると，術後図3術後の角膜形状解析中央にRKによると思われる平坦化（色の濃い部分）が認められる．耳側切開位置での変化はほとんど認められない．：右眼（術眼）：左眼：両眼図4術6カ月後のコントラスト感度右眼（術眼），左眼とも全周波数領域で年齢の正常範囲内であるが，右眼のコントラスト感度はやや低下していた．842あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（128）予想外の遠視になる危険性がある．特に，術後良好な遠方のみならず近方裸眼視力を期待して，欧米では自費手術，わが国では先進医療で多焦点IOL挿入を希望した患者にとって，術後屈折がずれると，遠方のみでなく近方視力も落ちるため，高額な医療費を支払ったのに結果が期待はずれのため不満の原因となる．屈折矯正手術後のIOL度数計算は，屈折矯正手術を受ける前の角膜屈折力，屈折矯正度数があらかじめわかっている場合と，これらの情報がない場合によって種々の方法が紹介され，術後成績もさまざまである．筆者らの施設では，以前より屈折矯正手術後の単焦点IOL挿入に対し，コンタクトレンズ法を用い，術後に良好な成績が得られていることから，多焦点IOL挿入に対しても，同様の方法を用いた．近年，角膜形状解析のリング3の値，あるいは3mm径の平均値も推奨されており，これらの方法も導入して角膜屈折力を確認しているが，本症例では，コンタクトレンズ法と角膜形状解析のリング3で近似した値が得られた．IOL度数計算に関して，筆者らの施設では，単焦点および多焦点IOLともSRK/T法で安定した結果が得られていることと，屈折矯正手術後眼は長眼軸例が多いためSRK/T法が推奨されている13）2つの理由からSRK/Tを用いた．現在，屈折矯正手術後眼の角膜屈折力測定の研究が進んでいるが，将来，さらに精度の高いIOL度数決定が可能になると思われる．つぎに術式であるが，RK後の白内障手術において，RK切開の深さにもよるが，創の離解に注意すべきである．筆者らの施設ではRK後の単焦点IOL挿入，この症例後にも多焦点IOL挿入例を経験しているが，1例のみRK切開創が超音波乳化吸引術中に離解し縫合を要した例を経験している．強角膜切開を選択する方法もあるが，術者が慣れている角膜切開を用いる場合，RK切開と白内障の切開が交差しないよう注意すべきである．本症例では，2本のRKの間，すなわち8時から9時の位置で2mm切開を行い，IOL挿入時に3mmに切開創を注意深く広げ，創に圧力をかけないようにIOL挿入を行い，術中合併症はなかった．IOL挿入に必要な切開創が今後さらに小さくなることで，この問題は少なくなることが予想される．またRK後における白内障手術例の眼内炎の報告があり14），屈折矯正手術後は角膜形状が変化しているため，角膜切開を用いる場合，創閉鎖に何らかの疑問があれば，縫合すべきである．本症例では，縫合の準備もしておいたが，IOL挿入後に粘弾性物質を吸引除去し，灌流液を前房内に注入し，切開創からの漏れがなく十分に閉鎖していることが確認できたため無縫合とした．IOL挿入に関して，多焦点IOLでは計算された度数がずれないよう，水晶体.内固定が基本である．本症例は水晶体がかなり膨隆していたため，前.染色と粘弾性物質を十分用いて前.切開を開始したが，最初の穿孔部位から周辺に向かって亀裂が入った．水晶体核が比較的軟らかく，超音波乳化吸引が容易であったため，亀裂がさらに広がることなく水晶体摘出が可能であった．このため，IOLは予定どおり.内固定し，術終了時のセンタリングは良好であった．近年，超音波乳化吸引装置および手術手技の進歩で白内障手術中の破.が非常に少なくなっているが，IOLが水晶体.内固定できない状況，センタリングが困難な状況では，予定したIOLの挿入を断念し単焦点IOLに変更，あるいは日を改めて毛様溝用IOL挿入を検討すべきと思われる．術後視力について，裸眼視力は術翌日から1年後まで遠方は1.0以上，近方は術1週後を除き0.4以上と，眼鏡に依存しない視力として良好な結果で，自覚的にも，タクシーの運転手ということで領収書を見たり，日常生活の読書では問題なく，満足度が高かった．しかし，矯正に用いた等価球面度数は，術1週から6カ月まで遠視化傾向がみられ，遠方矯正下で近方視力がほぼ2段階向上していることから，今後，症例を増やし，長期の経時的変化を確認したうえで，この変化をIOL度数決定に反映すべきか検討することが望まれる．コントラスト感度は，両眼にRKを受けているが，低周波数から高周波数領域まで年齢の正常範囲内で良好な結果であった．しかし，自覚的に差はないものの，測定値では回折型IOL挿入眼のほうがやや低下していたことから，今後，RKに限らず，屈折矯正手術を受けた症例では，起こりうる可能性として十分に説明しておく必要があると思われる．グレア，ハローは，RKやPRK後15），さらに多焦点IOLそのものもグレア，ハローの原因となりうるため，本症例のように職業がタクシー運転手では，夜間運転時の対向車のライトが心配された．RKは光学径3mm，輪部近くまで12本切開されているが，RK後に夜間グレア，ハローは自覚していず，多焦点IOL挿入後に出現する可能性は説明したが，術後も同様に自覚していない．回折型は屈折型に比べグレア，ハローの出現は少ないが，RK後にグレアやハローを自覚している症例では増悪する可能性があることを考慮して，適応判断は慎重にすべきと思われる．角膜内皮細胞に関して，RK後の白内障手術で著明に減少した例があり5），本症例では，角膜内皮細胞への影響をできるだけ少なくするようソフトシェル法を用い注意深く行った．術後1年で減少傾向はなかったが，今後さらに経過観察を続ける予定である．RK後の単焦点IOL挿入ないしは屈折矯正手術後の多焦点IOL挿入の報告はあるが，RK後に多焦点IOLを挿入し，1年間経過観察された報告は，筆者らが調べた範囲ではなかった．わが国においてRKが積極的に施行されていなかったため，RK後の白内障例は少なく，かつ，多焦点IOL挿入となると，かなり症例が限定される．今回の症例は，術前に十分な説明を行い，術後の見え方への満足度は非常に高いが，術（129）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010843後屈折に遠視化が認められ，コントラスト感度が多焦点IOL挿入眼で低下していることから，今後，症例を増やし，長期の経過観察が必要と思われた．文献1）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：シングルピースアクリソフapodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,20072）HayashiK,ManabeS,HayashiH：Visualacuityfromfartonearandcontrastsensitivityineyeswithadiffractivemultifocalintraocularlenswithalowadditionpower.JCataractRefractSurg35：2070-2076,20093）YoshinoM,Bissen-MiyajimaH,OokiSetal：Two-yearfollow-upafterimplantationofdiffractiveasphericsiliconemultifocalintraocularlenses.ActaOphtalmologica,2010,AprilE-pub4）JoseFA,DavidMC,AranchaPL：Visualqualityafterdiffractiveintraocularlensimplantationineyesmyopiclaserinsitukeratomileusis.JCataractRefractSurg34：1848-1854,20085）塙本宰，川上勉，林大助：放射状角膜切開後の白内障手術の1例．眼科手術13：451-455,20076）須藤史子，赤羽信雄：放射状角膜切開後の超音波白内障手術の1例．IOL&RS12：160-164,19987）HofferKJ：Intraocularlenspowercalculationforeyesafterrefractivekeratotomy.JRefractSurg11：490-493,19958）ChenL,MannisMJ,SalzJJetal：Analysisfointraocularlenspowercalculationinpost-radialkeratotomyeyes.JCataractRefractSurg29：65-70,20039）AwwadST,DwarakanathanS,BowmanRWetal：Intraocularlenspowercalculationafterradialkeratotomy：Estimatingtherefractivecornealpower.JCataractRefractSurg33：1045-1050,200710）FeizV,MoshirfaM,MannisMJetal：Nomogram-basedintraocularlenspoweradjustmentaftermyopicphotorefractivekeratectomyandLASIK.Anewapproach.Ophthalmology112：1381-1387,200511）MackoolRJ,KoW,MackoolR：Intraocularlenspowercalculationafterlaserinsitukeratomileusis：theaphakicrefractiontechnique.JCataractRefractSurg32：435-437,200612）飯田嘉彦：屈折矯正手術後の白内障手術．IOL&RS22：39-44,200813）HofferKJ：IOLcalculationafterpriorrefractivesurgery.MasteringrefractiveIOLs（ChangDF）,546-553,SLACK,Thorofare,NJ,200814）長野悦子，忍足和浩，平形明人：放射状角膜切開術施行眼に生じた白内障手術後眼内炎の1症例．眼臨101：902-904,200015）ChaithAA,DanielJ,StultingDetal：Contrastsensitivityandglaredisabilityafterradialkeratotomyandphotorefractivekeratectomy.ArchOphthalmol116：12-18,1998＊＊＊
選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績
2010年6月30日 水曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（121）835《原著》あたらしい眼科27（6）：835.838，2010cはじめに1979年にWiseらは，隅角全周の線維柱帯色素帯にアルゴンレーザーを照射するレーザー線維柱帯形成術（argonlasertrabeculoplasty：ALT）によって，眼圧下降が得られることを報告した1）．しかし，その後の報告で術後，周辺虹彩前癒着（PAS）が生じたり，線維柱帯の器質的変化が生じ眼圧が上昇するなどの問題点が指摘された2,3）．選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculoplasty：SLT）は線維柱帯の有色素細胞を選択的に破砕し，線維柱帯細胞を活性化して房水流出を改善し，眼圧を下降させる方法4）で，照射するエネルギーが少なく，反復照射可能で合併症も少ないことから薬物療法と観血的手術治療の中間の治療として期待されている5,6）．SLTを全周照射した治療成績の文献は散見される7.12）が，観察期間が1.3カ月間と短期間のものが多く，国内では菅野らの報告10）の6カ月間が最長であるが，症例数が10例と少ない．そこで今回井上眼科病院においてSLTを施行し，3カ月間以上経過観察ができた39例47眼の治療成績をレトロスペクティブに検討した．〔別刷請求先〕菅原道孝：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3医療法人社団済安堂井上眼科病院Reprintrequests：MichitakaSugahara,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績菅原道孝＊1井上賢治＊1若倉雅登＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院EfficacyofSelectiveLaserTrabeculoplastyMichitakaSugahara1）,KenjiInoue1）,MasatoWakakura1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）2ndDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine目的：当院における選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の治療成績を検討した．対象および方法：2006年11月から2008年2月までにSLTが施行され，3カ月以上経過観察ができた39例47眼を対象とした．病型は原発開放隅角緑内障が33眼，落屑緑内障が12眼，続発緑内障が1眼，高眼圧症が1眼であった．平均年齢は68.3歳，平均経過観察期間は10.9カ月間，術前平均投薬数は3.7剤であった．結果：SLT術前の眼圧は22.1±5.6mmHg，術6カ月後の眼圧は17.2±4.6mmHgで，有意に下降した（p＜0.0001）．術6カ月後に3mmHg以上眼圧が下降したものは62.9％，同様に20％以上眼圧が下降したものは48.6％であった．重篤な副作用の出現はなかった．結論：SLTは安全で眼圧下降効果が強力で，短期的には有用性が高かったが長期に経過をみる必要がある．Purpose：Weinvestigatedtheeffectivenessofselectivelasertrabeculoplasty（SLT）.Methods：FromNovember2006toFebruary2008,weinvestigated47eyesof39patientsinwhomSLTwasappliedto360degreesofthetrabecularmeshwork,withfollow-upformorethan3months.Theseriescomprised33eyeswithprimaryopen-angleglaucoma,12eyeswithexfoliationglaucoma,1eyewithsecondaryglaucomaand1eyewithocularhypertension.Results：Meanpatientagewas68.3yearsandmeanfollow-upperiodwas10.9months；theaveragenumberofanti-glaucomatouseyedropstakenbeforeSLTwas3.7.IOPdecreasedsignificantlyinalleyes,fromapreoperativemeanof22.1±5.6mmHgtoameanof17.2±4.6mmHgat6monthspostoperatively.After6months,IOPreduction≧3mmHgwasseenin62.9％ofeyes,andIOPreductionrate＞20％wasseenin48.6％ofeyes.Noseriouscomplicationsoccurredinanyeyes.Conclusion：SLTisasafeandeffectivealternativeforreducingIOPforashorttime.Long-termoutcomesofSLTshouldalsobeevaluated.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（6）：835.838,2010〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，緑内障，レーザー治療．selectivelasertrabeculoplasty,glaucoma,lasertherapy.836あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（122）I対象および方法対象は39例47眼（男性20例24眼，女性19例23眼），年齢は68.3±10.5歳（平均±標準偏差）（40.86歳），観察期間は最低3カ月以上とし，10.9±4.7カ月（3.20カ月）であった．術前投薬数3.7±1.2剤で，内訳は点眼薬・内服未使用が2眼，1剤が1眼，2剤が2眼，3剤が13眼，4剤が17眼，5剤が12眼であった．異なる日に計測した連続する術前2回もしくは3回の眼圧の平均値は22.1±5.6mmHg（12.44mmHg）であった．手術既往は線維柱帯切除術が4眼，線維柱帯切開術が3眼，ALTが4眼，白内障手術が6眼であった．緑内障の病型分類は，原発開放隅角緑内障が33眼，落屑緑内障が12眼，ステロイド緑内障が1眼，高眼圧症が1眼であった．SLTの適応は点眼・内服治療を行っている，もしくは点眼・内服治療にアレルギーがあり使用できない患者で，視野障害の進行を認め，さらなる眼圧下降が必要な症例とした．患者にはインフォームド・コンセントをとり，文書にて同意を得た．SLTのレーザー装置は，ルミナス社製SelectduetRを使用した．照射条件は0.4mJより開始し，気泡が生じる最小エネルギーとした．全例隅角全周に照射した．術前眼圧と術1カ月後，3カ月後，6カ月後の眼圧を比較した（対応のあるt検定）．レーザー照射後眼圧が3mmHg以上下降，または眼圧下降率が20％以上を有効例とした．また，眼圧下降率とSLTの治療成績に影響を与える因子（術前眼圧，術前投薬数，総照射エネルギー）とに相関があるか回帰分析で検討した．SLT後に投薬数を増加，緑内障観血的手術施行，SLTを再度施行，あるいは眼圧下降率10％未満が3回続いた場合を死亡と定義し，生存率を検討した．II結果1照射エネルギーは0.78±0.14mJ（0.4.1.0mJ），照射数は103.1±14.1発（75.135発），平均総エネルギーは80.5±17.2mJ（36.4.112mJ）であった．術後眼圧の推移を図1に示す．術前眼圧は22.1±5.6mmHgから1カ月後には18.7±6.5mmHg，3カ月後には16.6±3.1mmHg，6カ月後には17.2±4.6mmHgと眼圧は術前と比較し，どの時期においても有意に下降していた（p＜0.0001，t検定）．眼圧下降率の推移を図2に示す．眼圧下降率は1カ月後14.6±18.7％，3カ月後17.6±16.6％，6カ月後15.4±19.2％で差がなかった．SLT後の有効率を図3に示す．レーザー照射1カ月後に＊：p＜0.0001＊＊＊051015202530術前眼圧（n＝47）1カ月（n＝47）3カ月（n＝39）6カ月（n＝35）眼圧（mmHg）観察期間図1術後平均眼圧の推移術前と比較し，どの時期においても眼圧は有意に下降していた．－10－505101520253035401カ月（n＝47）3カ月（n＝39）6カ月（n＝35）眼圧下降率（％）経過観察期間図2眼圧下降率の推移010203040506070有効率（％）観察期間：3mmHg下降：20％下降55.364.162.942.653.848.61カ月（n＝47）3カ月（n＝39）6カ月（n＝35）図3SLT後の有効率術前と比較し3mmHg以上下降したものは6カ月で62.9％，眼圧下降率20％以上のものは6カ月で48.6％であった．00.20.40.60.811.2術前n＝47n＝39n＝39n＝351カ月後2カ月後3カ月後6カ月後：累積生存率：発生例図4生存曲線Kaplan-Meier法による累積生存率は3カ月で0.83，6カ月で0.74であった．（123）あたらしい眼科Vol.27，No.6，20108373mmHg以上下降した症例は55.3％，3カ月後は64.1％，6カ月後は62.9％であった．下降率20％以上の症例は1カ月後42.6％，3カ月後は53.8％，6カ月後は48.6％であった．術前眼圧と眼圧下降率（r＝0.045,p＝0.77），術前投薬数と眼圧下降率（r＝0.04,p＝0.788），総照射エネルギー量と眼圧下降率（r＝0.045,p＝0.764）ともに，相関はなかった．SLT6カ月後の転帰は，薬物療法追加3眼，SLT追加が4眼，線維柱帯切除術施行が5眼，ニードリング施行が1眼であった．Kaplan-Meier法による累積生存率は3カ月後で0.83，6カ月後で0.74であった（図4）．47眼中12眼でSLT後軽度の虹彩炎を認めたが，術1週間後には全例で消失しており，重篤な合併症はなかった．III考按ALTでは半周照射が一般的であったことからSLTも半周照射で当初は行われていた．最近は全周照射のほうが眼圧下降効果が高いこと10,11）から当院では全例全周照射を行っている．過去の報告からSLTを全周照射したものを抜粋し，眼数，観察期間，術前投薬数，術前眼圧，眼圧下降幅，眼圧下降率をまとめた7.12）（表1）．海外の2報告7,8）は眼圧下降率が30％以上である．Lanzettaら7）は術前投薬2.1剤でSLTを全周に照射した6例8眼で6週間後に眼圧は平均10.6mmHg下降し，眼圧下降率は平均39.9％と報告した．Laiら8）は29例の中国人の術前点眼なしの症例で，同一症例の片眼にSLTの全周照射を施行し，僚眼にラタノプロストを使用した．眼圧はSLT眼で平均8.6mmHg下降し，眼圧下降率は平均32.1％で，僚眼との比較で有意差はなかった．これらの報告は，経過観察期間が短いが，SLT半周照射で長期経過をみたものにJuzychらの報告13）がある．術前投薬平均2.5剤でSLTを半周照射した41眼の成績をみたところ5年後の眼圧下降率は27.1％と報告した．人種差も眼圧下降効果に関与していると考えた．一方，国内の報告は成績がばらばらであるが，眼圧下降率は10％台後半から30％台が多い．最も眼圧下降率が低い田中らの報告9）では隅角半周照射33眼と全周照射34眼を比較している．術前投薬数は半周照射群は平均2.7剤，全周照射群は平均3.0剤であった．眼圧下降率は，半周照射群は平均16.1％，全周照射群は11.2％で両者に差はなかった．ただ術前平均眼圧が半周群17.4mmHg，全周群16.1mmHgで他の文献に比べ低いことも関与していると考え，術前眼圧18mmHg以上の症例で検討したところ両者に差はなかった．最も眼圧下降率が高い菅野らの報告10）では隅角半周照射10眼と全周照射10眼を比較している．術前投薬数は半周照射群は平均2.2剤，全周照射群は平均1.8剤であった．6カ月後の眼圧下降率は半周照射群は平均7.9％，全周照射群は31.9％であった．森藤らの報告11）では半周照射44眼と全周照射45眼を比較している．術前投薬数は半周照射群は平均2.5剤，全周照射群は平均2.3剤であった．1カ月後の眼圧下降率は半周照射群は平均10.9％，全周照射群は18.3％であった．眼圧下降率20％以上の症例は半周群18.2％，全周群40.0％と全周群が有意に多かった．Kaplan-Meier生存分析による1年生存率は半周群57.4％，全周群82.2％，2年生存率は半周群44.0％，全周群58.0％と全周群が高かった．山崎らの報告12）では全周照射した20眼の成績を検討している．術前投薬数は2.6剤で，眼圧下降率は平均15.1％であった．本報告でのSLTの眼圧下降率は15.4％と他の文献よりやや低いと思われるが，その理由として術前投薬数が3.7剤と多いため，眼圧下降効果が弱まったのではないかと考えた．実際術前投薬数と眼圧下降率に相関はなかったが，今後は術前投薬数が2剤もしくは3剤の段階でSLTを施行し眼圧の変動をみるとともに，SLTの有効性を推測する予測因子を検討する必要があると考えた．SLTは点眼・内服でコントロール不良の症例に行うことが多いと思うが，点眼で2剤もしくは3剤使用後でまだ眼圧コントロール不良例に使用する頻度が高い塩酸ブナゾシン点眼薬と今回の筆者らの症例とを比較検討してみた．花輪ら14）はプロスタグランジン関連薬およびb遮断薬，炭酸脱水酵素阻害薬の点眼を投与している緑内障患者39例59眼に塩酸ブナゾシン点眼薬を追加し，6カ月後の成績を検討した．塩酸ブナゾシン点眼24週後の平均眼圧下降値は4.3mmHgで有意（p＜0.01）に眼圧下降を示した．全体の約70％の症例で眼圧下降を認めた．岩切ら15）はプロスタグランジン関連薬，b遮断薬，炭酸脱水酵素阻害薬を点眼している原発開放隅角緑内障25眼に塩酸ブナゾシン点眼薬を追加投与したところ12週後で平均2.0mmHgと有意に眼圧が下降し，また治療前眼圧に比し，2mmHg以上下降した割合は12週後で塩酸ブナゾシン点眼薬投与群は60％であった．徳田ら16）は原発開放隅角緑内障患者で点眼中の患者に塩酸ブナゾシン点眼薬追加投与による眼圧下降効果を検討しており，3剤併表1SLT全周照射の成績著者眼数観察期間（月）術前投薬数術前眼圧（mmHg）眼圧下降幅（mmHg）眼圧下降率（％）Lanzettaら7）81.52.126.610.638.0Laiら8）2960026.88.632.1田中ら9）3413.016.11.911.2菅野ら10）1061.822.67.631.9森藤ら11）4512.319.13.718.3山崎ら12）2032.621.23.215.1本報告4763.722.13.415.4838あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（124）用症例は平均約0.8mmHgの下降にとどまった．館野ら17）は塩酸ブナゾシン点眼薬を併用した緑内障患者の併用薬剤数と眼圧下降効果について検討したところ，点眼開始6カ月後の眼圧下降率は併用前3剤使用の患者で7.8％であった．以上の結果よりSLTは塩酸ブナゾシン点眼薬に比し，多剤併用時は同等もしくはそれ以上の眼圧下降を有するものと考えた．また，SLTの合併症は軽度の虹彩炎以外認めなかった．森藤らは2眼に一過性眼圧上昇，1眼に隅角出血がみられたが虹彩前癒着などの器質的な変化を生じたものは認めなかった．他の文献でも軽度の虹彩炎，軽微な眼圧上昇は認めたが，重篤な合併症はなかったことから，SLTは薬物治療で十分な眼圧下降が得られない症例に対し，観血的治療の前段階の治療として効果も安全性も期待できる治療と考えた．今回SLTを全周照射した47眼について治療成績を検討した．術前の眼圧は22.1±5.6mmHgで，術後6カ月で17.2±4.6mmHgと有意に眼圧は下降していた．また，術6カ月後に3mmHg以上眼圧が下降した症例は62.9％，同様に20％以上眼圧が下降した症例は48.6％であった．経過中重篤な副作用の発現もみられなかった．SLTは安全で眼圧下降効果が強力であり，6カ月間という短期的には有用性が高かったが，今後はさらに長期に経過をみる必要がある．文献1）WiseJB,WitterSL：Argonlasertherapyforopen-angleglaucoma：Apilotstudy.ArchOphthalmol97：319-322,19792）HoskinsHDJr,HetheringtonJJr,MincklerDSetal：Complicationsoflasertrabeculoplasty.Ophthalmology90：796-799,19833）LeveneR：Majorearlycomplicationsoflasertrabeculoplasty.OphthalmicSurg14：947-953,19834）LatinaMA,ParkC：Selectivetargetingoflasermeshworkcells：invitrostudiesofpulsedandCWlaserinteractions.ExpEyeRes60：359-371,19955）KramerTR,NoeckerRJ：Comparisonofthemorphologicchangesafterselectivelasertrabeculoplastyandargonlasertrabeculoplastyinhumaneyebankeyes.Ophthalmology108：773-779,20016）LatinaMA,SibayanSA,ShinDHetal：Q-switched532-nmNd：YAGlasertrabeculoplasty（selectivelasertrabeculoplasty）：amulticenter,pilot,clinicalstudy.Ophthalmology105：2082-2088,19987）LanzettaP,MenchiniU,VirgiliG：Immediateintraocularpressureresponsetoselectivelasertrabeculoplasty.BrJOphthalmol83：29-32,19998）LaiJS,ChuaJK,ThamCCetal：Five-yearfollowupofselectivelasertrabeculoplastyinChineseeyes.ClinExpOphthalmol32：368-372,20049）田中祥恵，今野伸介，大黒浩：選択的レーザー線維柱帯形成術における180°照射と360°照射の比較．あたらしい眼科24：527-530,200710）菅野誠，永沢倫，鈴木理郎ほか：照射範囲の違いによる選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．臨眼61：1033-1037,200711）森藤寛子，狩野廉，桑山泰明ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の照射範囲による治療成績の違い．眼臨紀1：573-577,200812）山崎裕子，三木篤也，大鳥安正ほか：大阪大学眼科における選択的レーザー線維柱帯形成術の成績．眼紀58：493-498,200713）JuzychMS,ChopraV,BanittMRetal：Comparisonoflong-termoutcomesofselectivelasertrabeculoplastyversusargonlasertrabeculoplastyinopen-angleglaucoma.Ophthalmology111：1853-1859,200414）花輪宏美，佐藤由紀，末野利治ほか：抗緑内障点眼薬多剤併用患者に対する塩酸ブナゾシン点眼薬の効果．あたらしい眼科22：525-528,200515）岩切亮，小林博，小林かおりほか：多剤併用におけるブナゾシンのラタノプロストへの併用効果．臨眼58：359-362,200416）徳田直人，井上順，青山裕美子：塩酸ブナゾシンの降圧効果と角膜に及ぼす影響．PharmaMedica22：129-134,200417）館野泰，柏木賢治：塩酸ブナゾシン点眼薬の併用眼圧下降効果．あたらしい眼科25：99-101,2008＊＊＊
視野検査後に確認された両眼同時発症の急性原発閉塞隅角緑内障の1例
2010年6月30日 水曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（117）831《原著》あたらしい眼科27（6）：831.834，2010cはじめに東洋人における慢性閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglaucoma：PACG）の発症は，相対的瞳孔ブロック，プラトー虹彩形状，水晶体因子，虹彩水晶体隔膜の前進と隅角閉塞など，眼球内部の構造的な問題が複雑に関与して発症すると考えられている1,2）．また急性原発閉塞隅角症（acuteprimaryangle-closure：APAC）あるいは急性原発閉塞隅角緑内障（acuteprimaryangleclosure-glaucoma：APACG）〔以下両者を合わせてAPAC（G）と略す〕は，さらに何らかの要因が加わり急速に眼圧が上昇した状態である．原発である以上明らかな誘因がないことが条件となり，薬物や疾患などが眼圧上昇の候補と考えられる続発の場合3.8）とは区別される．しかしながら実際に何らかの誘因があるにもかかわらず，それが何であるか明らかでない症例をAPAC（G）と診断される場合もあると考えられ，原発であるか続発であるかの境界線は不明瞭である．今回筆者らは，視野検査後に両眼同時に発症していることが確認されたAPAC（G）を経験した．筆者らの知る限りにおいては「視野検査が誘因となり続発的に急性閉塞隅角緑内障が発症した」とする報告がないことなどから，視野検査を唯一の誘因と断定することはむずかしく，本症を基本的には原発のAPAC（G）としながらも，視野検査が要因の一つになった可能性のある症例として報告〔別刷請求先〕西野和明：〒062-0020札幌市豊平区月寒中央通10-4-1医療法人社団ひとみ会回明堂眼科・歯科Reprintrequests：KazuakiNishino,M.D.,KaimeidohOphthalmic&DentalClinic,10-4-1Tsukisamuchu-o-dori,Toyohira-ku,Sapporo062-0020,JAPAN視野検査後に確認された両眼同時発症の急性原発閉塞隅角緑内障の1例西野和明吉田富士子新田朱里齋藤三恵子齋藤一宇医療法人社団ひとみ会回明堂眼科・歯科ACaseofSimultaneousBilateralAcutePrimaryAngle-ClosureGlaucomaafterVisualFieldTestKazuakiNishino,FujikoYoshida,AkariNitta,MiekoSaitoandKazuuchiSaitoKaimeidohOphthalmic&DentalClinic目的：視野検査後に両眼同時に発症していたことが確認された急性原発閉塞隅角緑内障の1例を報告する．症例および所見：67歳，女性．右眼の視野検査（Humphrey30-2）の後，眼圧が右眼44mmHg，左眼42mmHgと上昇．頭痛や吐き気などの自覚症状や充血，角膜浮腫などの細隙灯顕微鏡検査所見がみられなかったものの，周辺前房がvanHerick1/4以下と極端に狭かったため，両眼同時に発症した急性原発閉塞隅角緑内障と診断．同日虹彩レーザー切開術を施行．翌日には眼圧が右眼23mmHg，左眼17mmHgと安定した．結論：眼圧が高く隅角が閉塞している症例では，視野検査後に眼圧を再検する必要がある．Purpose：Toreportacaseofsimultaneousbilateralacuteprimaryangle-closureglaucomaaftervisualfieldtest.CaseandFindings：Ina67-year-oldfemale,intraocularpressure（IOP）inbotheyeselevatedafterHumphrey30-2visualfieldtestingoftherighteye；therightIOPwas44mmHgandtheleftwas42mmHg.Wediagnosedtheimmediateoccurrenceofsimultaneousbilateralacuteprimaryangle-closureglaucoma.Laseriridotomywaspromptlyperformedonbotheyes.Thenextday,bothIOPswerestable,at23mmHgintherighteyeand17mmHginthelefteye.Conclusion：AttentionmustbepaidtoIOPaftervisualfieldtestingincasesofangleclosurewithhighIOP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（6）：831.834,2010〕Keywords：視野検査，誘発要因，両眼同時発症，急性原発閉塞隅角緑内障．visualfieldtest,inducingfactor,simultaneousbilateral,acuteprimaryangle-closureglaucoma.832あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（118）する．I症例患者：67歳，女性．初診日：2003年2月21日．主訴：健康診断にて緑内障を指摘されたため，精査を希望．既往歴：2003年1月6日健康診断にて上部消化管内視鏡検査を受けた．その際前処置として臭化ブチルスコポラミン（ブスコパンR）20mgが筋注された．家族歴：特記すべきことはなし．初診時所見：視力は右眼＝0.6（0.8×＋0.75D（cyl.0.5DAx20°），左眼＝0.6（0.7×＋0.5D（cyl.0.5DAx20°）．細隙灯顕微鏡検査では周辺前房がvanHerick1/4以下とかなり狭く，眼圧は非接触型の眼圧計で3回測定し平均が右眼28.7mmHg，左眼22.3mmHgであった．未散瞳ながら右眼C/D（陥凹乳頭）比0.9，左眼C/D比0.8と視神経乳頭陥凹が大きく，さらに右眼の耳上側の網膜神経線維欠損を認めたため，すぐに右眼のみの視野検査（Humphrey30-2）を行った（図1a）．検査後に患者は眼痛，頭痛や吐き気などの自覚症状はなかったものの，視野検査時に記録された瞳孔径が6.6mmと中等度に散大していたことや，検査前に眼圧が高く浅前房であったことなどから，念のためGoldmannの圧平眼圧計で眼圧測定したところ，右眼44mmHg，左眼42mmHgと上昇していた．さらに同時刻に非接触型の眼圧計でも3回測定し平均が右眼48.0mmHg，左眼42.3mmHgと上昇していた．細隙灯顕微鏡では，周辺前房深度がほとんどvanHerick0/4と視野検査前より狭くなっていたことから，結膜充血，角膜浮腫などはみられなかったものの，発症して間もない両眼のAPAC（G）〔右眼はAPACG，左眼はAPAC〕と診断し，同日両眼にレーザー虹彩切開術を施行した．隅角検査では，両眼ともにSchlemm管レベルまでの周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechiae：PAS）が約50％みられた．翌日には眼圧が右眼23mmHg，左眼17mmHgと安定し，翌日以降は2％ピロカルピンを使用しながら眼圧が両眼とも20mmHg以下で推移した．2003年2月21日に左眼の視野検査（Humphrey30-2）を行った（図1b）．経過：APAC（G）の発症から約1年後，点眼をラタノプロスト1剤に切り替え，眼圧は両眼ともに11.17mmHgと安定して推移したが，白内障の進行により視力が右眼＝0.3（0.6×.1.0D（cyl.0.75DAx40°），左眼＝0.4（0.6×.1.5D（cyl.1.0DAx20°）と低下し，しかもやや近視化したため，2006年10月25日に左眼，10月31日に右眼の超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を施行した．術前の眼圧はラタノプロスト単剤の使用で右眼15mmHg，左眼13mmHgと安定，角膜内皮細胞密度（TOPCONスペキュラーマイクロスコープSP-3000P）は右眼2,906/mm2，左眼3,103/mm2と手術を施行するには十分であった．ちなみに同時に測定した角膜厚は右眼0.476mm，左眼0.486mmで図1a初診日2003年2月21日に行った右眼の視野検査（Humphrey30-2）検査のため暗室にいた時間は約15分．検査中は吐き気や頭痛などの自覚症状はなく，特に問題なく検査を終了したが，検査中の瞳孔径は6.6mmと中等散大していた．上下ともに鼻側に穿破する視野欠損が認められ，検査終了の時点では進行したPACGと診断したが，検査ののち右眼の眼圧が44mmHg，左眼の眼圧が42mmHgと上昇していることが確認されたため右眼の診断をAPAC（G）に変更した．図1b2003年2月28日に行った左眼の視野検査（Humphrey30-2）鼻側などに孤立暗点が認められるが，視神経乳頭には緑内障による変化がはっきりせず，暗点は緑内障によるものと判断せず，発作当日の診断をAPACとした．この検査の7日前にはすでにレーザー虹彩切開術が施行されており（2003年2月21日），さらに2％ピロカルピンを使用しながら眼圧は両眼ともに20mmHg以下に落ちついている．（119）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010833あった．眼軸長角膜厚測定装置（TOMEY，AL-1000）による測定で，眼軸長（角膜厚を含む）は右眼23.03mm，左眼23.25mm，中心前房深度（角膜厚を含む）は右眼2.38mm，左眼2.23mm，水晶体厚は右眼5.41mm，左眼5.44mmであった．手術は前房深度が浅いことやZinn小体が弱いなどの難点はあったものの，大きな問題もなく終了した．最終診察日である2009年11月27日現在の視力は，右眼＝0.4（1.0×.0.5D（cyl.0.5DAx165°），左眼＝0.8（1.0×.0.25D（cyl.0.75DAx180°）と良好，眼圧はラタノプロスト単剤の使用で右眼16mmHg，左眼15mmHgと安定，角膜内皮細胞密度は右眼2,811/mm2，左眼2,909/mm2と減少がみられない．視神経乳頭所見（図2a，b）や，視野欠損も7年間でほとんど進行がみられない（図3a，b）．II考按原発閉塞隅角症（primaryangle-closure：PAC）あるいは原発閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglaucoma：PACG）の背景となる危険因子としては，女性，高齢者，東アジアなどの民族，浅前房，短い眼軸長，遺伝などがあげられる2）．眼球内部の問題としては相対的瞳孔ブロック，プラトー虹彩形状，水晶体因子，虹彩水晶体隔膜の前進と隅角閉塞などがあげられ，それらのメカニズムが複雑に関与し発症すると考えられている1）．本症は遺伝を除けば，その他の危図2a2009年2月27日に行った左眼の視野検査（Humphrey30-2）図1bにみられた孤立暗点はみられず，6年間の経過で悪化は認められない．図2b2009年9月4日に行った右眼の視野検査（Humphrey30-2）初診時と比較し大きな変化は認められない．図3b2009年11月27日の左眼の眼底写真C/D比は約0.8で上方のrim幅は下方に比べ狭いが，耳側のrim幅は十分である．経過中，視神経乳頭出血は認められなかった．図3a2009年11月27日の右眼の眼底写真C/D比は約0.9で上下のrim幅は狭い．経過中，視神経乳頭出血は認められなかった．834あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（120）険因子をすべて有し，レーザー虹彩切開術が奏効したことから相対的瞳孔ブロックのメカニズム，さらに白内障手術により眼圧が安定したことから虹彩水晶体隔膜の前進と隅角閉塞のメカニズムも有していたと考えられる．さらにAPAC（G）はPACあるいはPACGの危険因子やメカニズムのほか，何らかの要因が加わり発症すると考えられ，本症の場合も45日前に内視鏡検査が施行され，その前処置として臭化ブチルスコポラミンが使用されていたことから，この薬剤の抗コリン作用が，PACGとして緩やかに進行してきた本症を急性化させる要因の一つになったと考えられる．実際初診日にはすでに細隙灯顕微鏡検査で周辺前房がvanHerick1/4以下と極端に狭く，両眼の眼圧が25mmHg前後と上昇がみられ，さらに視野検査のあと周辺前房深度はvanHerick0/4と狭くなり，瞳孔は中等度に散大し，眼圧は45mmHg近くまで上昇したことから，本症を視野検査が最終的な誘因になったAPAC（G）と診断して問題ないと思われる．筆者らの知る限りにおいて「視野検査がAPAC（G）の発症要因になった」とする報告はないが，「開放隅角緑内障の患者に対して視野検査を行った直後に有意な眼圧上昇がみられた」とする報告はある9）．その報告によれば緑内障眼の約半数で視野検査直後に2mmHg以上，平均で5.5mmHgの眼圧上昇がみられたが，健常者ではそのような眼圧変動はみられなかったという．その眼圧変動のメカニズムは不明であるが，緑内障患者にとって視野検査が何らかの眼圧上昇の要因になる可能性があることを示唆する興味深い報告である．一方，閉塞隅角緑内障に対する同様の研究報告はあまりみられないが，眼圧上昇の誘発試験としては，暗室試験，（暗室）うつむき試験，散瞳試験が知られている．ちなみに暗室試験は患者が眠らないように注意をしながら，60.90分間暗室にいて眼圧上昇を確認するもので，8mmHg以上の上昇をもって陽性としている10）．本症では患者が視野検査のため暗室の中にいた時間は約15分間（視野検査自体は12分58秒）と暗室検査に比べれば短時間ではあったものの，視野検査は緊張を強いられるものであり，交感神経が優位な状態であったと考えられることから，結果的に視野検査は短時間ながら暗室試験と同等な誘発試験になり，APAC（G）をひき起こしたのではないかと考えている．本症ではたまたま初診時に眼底検査より視野検査を優先したが，もし仮にこの患者に通常どおり散瞳して眼底検査をしていたら，やはり同様に急性緑内障発作を発症していたであろう．むしろその場合，縮瞳処置や眼圧対策がより困難になっていたと考えられる．ちなみに当院で経過観察中のAPAC（G）は63例75眼で11），ほとんどの症例で誘因は明らかではないが，本症のように少数ながら最終的な誘因の候補がある．具体的には視野検査が本症を含めると2例3眼，白内障手術前の散瞳処置が1例1眼，また統合失調症の薬物治療が1例2眼である．いずれにしても本症は7年間という長期の経過にもかかわらず，視力，眼圧が良好なうえ，角膜内皮細胞密度の減少や視野の悪化が認められないなど，発症して間もない時期に適正な初期処置を行うことがいかに重要であるかを改めて痛感する症例であった．APAC（G）の発症直後あるいは発症しつつあるときの眼症状は本症のように眼痛，視力低下などの自覚症状が乏しく，充血，角膜浮腫などの客観的な所見も乏しいと考えられる．患者の帰宅後に眼圧がさらに上昇し，自覚症状を伴うAPAC（G）へと悪化するのを避ける意味でも，とりわけ初診時に眼圧が高い閉塞隅角の症例では，眼底検査後はもちろんのこと視野検査後にも眼圧測定を行うことが望ましいと考えた．内科的なコメントを下さった北海道社会保険病院の定岡邦昌先生に深謝いたします．文献1）WangN,WuH,FanZ：PrimaryangleclosureglaucomainChineseandWesternpopulations.ChiMedJ115：1706-1715,20022）AmerasingheN,AungT：Angle-closure：riskfactors,diagnosisandtreatment.ProgBrainRes173：31-45,20083）SbeityZ,GvozdyukN,AmdeWetal：Argonlaserperipheraliridoplastyfortopiramate-inducedbilateralacuteangleclosure.JGlaucoma18：269-271,20094）ZaltaAH,SmithRT.：Peripheraliridoplastyefficacyinrefractorytopiramate-associatedbilateralacuteangle-closureglaucoma.ArchOphthalmol126：1603-1605,20085）MohammedZS,SimiZU,TariqSMetal：Bilateralacuteangleclosureglaucomaina50yearoldfemaleafteroraladministrationofflavoxate.BrJClinPharmacol66：726-727,20086）PandyVA,RheeDJ：Reviewofsulfonamide-inducedacutemyopiaandacutebilateralangle-closureglaucoma.ComprOphthalmolUpdate8：271-276,20077）CerutiP,MorbioR,MarraffaMetal：Simultaneousbilateralacuteangle-closureglaucomainapatientwithsubarachnoidhemorrhage.JGlaucoma17：62-66,20088）KumarRS,GriggJ,FarinelliAC：Ecstacyinducedacutebilateralangleclosureandtransientmyopia.BrJOphthalmol91：693-695,20079）RecuperoSM,ContestabileMT,TavernitiLetal：Openangleglaucoma：variationsintheintraocularpressureaftervisualfieldexamination.JGlaucoma12：114-118,200310）栗本康夫：誘発試験の有用性．眼科プラクティス11，緑内障診療の進め方．p138-139，文光堂，200611）西野和明，吉田富士子，新田朱里ほか：急性原発閉塞隅角症または急性原発閉塞隅角緑内障の両眼同時発症例と片眼発症例の比較．臨眼64，2010，印刷中