あたらしい眼科

リピドミクスによるオメガ3脂肪酸のアレルギー性平形寿彬結膜炎抑制メカニズムの解明リピドミクスとは脂質の生体内でのおもな働きは，①リン脂質，コレステロールやスフィンゴ脂質として生体膜を構成すること，②トリアシルグリセロールのように脂肪細胞などに貯蔵され，エネルギー源となること，③プロスタグランジン類のような脂質メディエーターとしてシグナル伝達を行うこと，があげられます．アレルギーをはじめとする炎症性疾患には，多くの脂質メディエーターが中心的な役割を担っています．脂質メディエーターと総称される物質群は，種々の刺激に応じておもに生体膜中のリン脂質に含まれる脂肪酸から作られ，メディエーターとして放出されます．これまで脂質メディエーターの定量にはCELISA法が用いられてきましたが，測定項目が抗体の種類により限られるとともに，サンプルが微量であることから，多種類の測定が行えませんでした．しかし，近年の質量分析を用いた測定技術の発展により，微量なサンプルから多種の脂肪酸分子種を定量することが可能となりました．このような脂質分子種を網羅的に解析する研究は，リピドミクス（lipidomics：lipid＋omics）と称されます．オメガ3脂肪酸食のアレルギー性結膜炎予防効果オメガC3（Cw3）脂肪酸は脂肪酸分子鎖のカルボキシル基側から反対の炭素原子（Cw末端）から数えてC3番目の炭素結合部に二重結合をもつ脂肪酸分子の総称です．われわれ哺乳類には生体内で合成することのできない必須脂肪酸であり，魚油，亜麻仁油，えごま油などに豊富に含まれています．代表的なものにCaリノレン酸（ALA，C18：3），エイコサペン花粉①図1オメガ3脂肪酸は結膜での脂質メディエーター組成を変化させることでアレTh2細胞②ルギー性結膜炎症状を抑制する順天堂大学医学部眼科学講座タエン酸（EPA，C20：5）やドコサヘキサエン酸（DHA，C22：6）があります．Cw3脂肪酸が注目されるきっかけとなったのは，Cw3脂肪酸摂取量の多いイヌイットに心筋梗塞の発症率が低いことが発見されたことでした1）．その後も抗炎症作用を含むCw3脂肪酸のもつさまざまな作用が示され，眼疾患では，アレルギー性結膜炎マウスモデルにおいてCw3脂肪酸を豊富に含む亜麻仁油の食事摂取によりアレルギー性結膜炎症状が軽減されました2）．そして，リピドミクスの結果，Cw3脂肪酸食を摂取したマウスの結膜中では，アレルギー性結膜炎に促進的に働くアラキドン酸由来の炎症性脂質メディエーターであるプロスタグランジン，トロンボキサン，ロイコトリエン類の産生が大きく抑制されることが示されました（図1）2）．今後の展望筆者は，罹患率の高いアレルギー性結膜炎や花粉症に対するヒトへのCw3脂肪酸の効果を検証したいと考えています．また，リピドミクスを通じて，生体内での脂質分子種が関与する生命現象の一端が新たに解明されることが期待されます．文献1）DyerbergCJ,CBangCHO,CHjorneN：FattyCacidCcompositionCofCtheCplasmaClipidsCinCGreenlandCEskimos.CAmCJCClinCNutrC28：958-966,C19752）HirakataCT,CLeeCHC,COhbaCMCetal：DietaryComega-3CfattyCacidsCalterCtheClipidCmediatorCpro.leCandCalleviateCallergicCconjunctivitisCwithoutCmodulatingCTh2CimmuneCresponses.FASEBCJC33：3392-3403,C2019オメガ3脂肪酸食⑦亜麻仁油魚油⑤アレルギー炎症（遅発）IL-4アレルギー炎症（早期）好酸球①～④のCTh2型免疫反応はコントロール食CIL-13③⑥と同様に起きるが，オメガC3脂肪酸の食事摂取により体内に取り込まれたエイコサペンタプロスタグランジンB細胞トロンボキサンエン酸（eicosapentaenoicacid：EPA）の存ロイコトリエン在によりアラキドン酸由来の炎症性脂質メ抑制オメガ3脂肪酸ディエーター産生が抑えられ，その結果，⑤CIgE④～⑦の経路が抑制されます．以上より，オメアラキドン酸EPAガC3脂肪酸は早期相，遅発相両方のアレルマスト細胞PGD2TXB2LTB4コントロール食オメガ3脂肪酸食ギー症状を改善します．pgimgpgimgpgimgRW：ブタクサ花粉RWRWRW（83）あたらしい眼科Vol.36，No.6，2019C7870910-1810/19/\100/頁/JCOPY

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載193193赤道部に巨大裂孔をきたす網膜.離の臨床的特徴（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに通常，巨大裂孔は硝子体基底部後縁に沿って生じ，赤道部近傍に生じることはまれである．巨大裂孔網膜.離の危険因子としては，外傷，強度近視，アトピー性皮膚炎，Stickler症候群などの網膜硝子体ジストロフィ，Marfan症候群などが指摘されている．筆者らは以前に，全身疾患を伴わず，長眼軸のわりに角膜がC.atで屈折が正視に近い眼球に，赤道部巨大裂孔による網膜.離をきたしたC2例を経験し報告したことがある1）．C●症例症例C1：63歳，男性．右眼は上鼻側から下耳側にかけての赤道部よりやや後極に広範な網膜格子状変性を認めた．左眼は赤道部やや後方の網膜格子状変性の辺縁が裂けた約C140°の巨大裂孔を認め，上方C2象限に胞状の網膜.離をきたしていた（図1）．眼軸長は右眼C26.13mm，左眼C25.81mm，角膜曲率半径は両眼ともC8.2～8.3mmで通常よりC.atであった．眼軸長が長いわりに屈折値はほぼ正視または軽度近視であった．水晶体切除術および硝子体切除術（シリコーンオイルタンポナ－デ）を施行し，3カ月後にシリコーンオイル抜去と眼内レンズ二次挿入術を施行した．術後矯正視力はC1.0に改善した（図2）．症例C2：54歳，男性．右眼底は硝子体出血のため透見不良で，超音波CBモード検査で網膜全.離を認めた．左眼は上方から下耳側にかけて広範な網膜格子状変性を認めた．眼軸長は右眼C25.07Cmm，左眼C25.79Cmm，角膜曲率半径は両眼ともC7.9～8.1Cmmで通常よりC.atであった．症例C1と同様に眼軸長が長いわりに屈折値は軽度近視であった．症例C1と同様の術式を行い，網膜の復位を得た．術後右眼矯正視力は（1.0）に改善した．C●赤道部近傍に巨大裂孔をきたす網膜.離の臨床的特徴このC2症例の特徴として，巨大裂孔が硝子体基底部後（81）C0910-1810/19/\100/頁/JCOPY図1症例1の左眼術前眼底写真上方赤道部に約C140°の巨大裂孔を認め，胞状網膜.離となっている．図2症例1の左眼術後眼底写真赤道部やや後極に網膜光凝固斑を認め，網膜は復位している．縁ではなく，赤道部近傍の網膜格子状変性後縁に沿って生じたことがあげられる．また，角膜形状が通常より.atで，長眼軸のわりに屈折は正視または軽度近視であり，通常の軸性近視とは異なり眼球が前後方向だけではなく赤道部径も長く，球状に大きいといった特徴があった．球状に大きい眼球をきたす疾患としてCmegaloph-thalmos，先天緑内障，Marfan症候群などがあげられる．過去の報告によると，このC3疾患はいずれも網膜.離の発症リスクが高く，巨大裂孔の割合も高いようである2～4）．また，Marfan症候群では全体の半数以上の裂孔が赤道部より前方に生じていたという報告がある4）．なぜこのような眼球では通常より後極側に巨大裂孔をきたしやすいかについては不明であるが，眼球が球状に拡大することで赤道部近傍の網膜が過度に伸展され，網膜格子状変性が広範囲にわたって形成されやすくなると同時に，硝子体容積の増大により硝子体の液化変性が生じやすくなることなどが考えられる．文献1）KohmotoR,FukumotoM,SatoTetal：RhegmatogenousretinalCdetachmentCwithCaCgiantCtearClocatedCinCtheCinter-mediateperiphery：TwoCcaseCreports.Medicine（Balti-more）C98：e14271,C20192）AhmadiehCH,CBanaeeCT,CJavadiCMACetal：VitreoretinalCdisordersCinCanteriorCmegalophthalmos.CJpnCJCOphthalmolC50：515-523,C20063）CoolingCRJ,CRiceCNS,CMcleodD：RetinalCdetachmentCinCcongenitalglaucoma.BrJOphthalmol64：417-421,C19804）SharmaCT,CGopalCL,CShanmugamCMPCetal：RetinalCdetachmentCinCMarfansyndrome：CclinicalCcharacteristicsCandsurgicaloutcome.RetinaC22：423-428,C2002あたらしい眼科Vol.36，No.6，2019C785

眼瞼・結膜セミナー監修／稲富勉・小幡博人深川和己51.巨大乳頭結膜炎両国眼科クリニック巨大乳頭結膜炎は，上眼瞼結膜の巨大乳頭増殖が特徴的なアレルギー性結膜疾患である．コンタクトレンズの上方へのズレ，異物感や眼脂などの症状が多い．結膜上皮細胞の機械的障害とアレルギー性炎症により巨大結膜乳頭増殖が生じる．治療は機械的刺激の原因物質の除去と，ステロイド点眼，抗アレルギー薬点眼を行う．●巨大乳頭結膜炎とは巨大乳頭結膜炎（giantCpapillaryCconjunctivitis：GPC）はコンタクトレンズ（CL），義眼，手術用縫合糸，露出した強膜バックル，角化した角膜輪部デルモイドなどの機械的刺激による上眼瞼結膜の巨大乳頭増殖が特徴的なアレルギー性結膜疾患である1）（図1）．とくにCCLが原因のCcontactlens-relatedpapillaryconjunctivitis：CLPC）の重症例が多い1）．C●GPCの臨床症状，臨床診断上記のようなCCL装用をはじめとする機械的刺激の原因要素がある患者で，異物感，眼脂，CLの上方へのズレを訴えることが多い1）．掻痒感をあまり訴えない患者もいる．機械的刺激の原因要素と，上眼瞼の結膜充血および浮腫，巨大乳頭増殖により臨床診断することができる1）．C●GPCの組織と炎症細胞CLを装用するだけで上眼瞼結膜上皮のCmicrovilliが損なわれるが，GPCとなるとさらに上皮障害が顕著となり，結膜が肥厚する．さらに，GPCの結膜では通常結膜上皮内には存在しないマスト細胞が検出され，正常では結膜組織には存在しない好酸球と好塩基球が上皮内および上皮下に検出される2）．C●GPCの病態生理現状ではCGPCの正確な原因と病態生理は完全には解明されていない．春季カタル（vernalCkeratoconjuncti-vitis：VKC）と同様に巨大結膜乳頭の発生，結膜でのマスト細胞，好酸球，好塩基球の増加，涙液中ヒスタミンやCIgEの増加から，I型アレルギー反応，もしくは遅延型アレルギー反応が関与すると考えられている2）．（79）図1巨大乳頭結膜炎（GPC）の一例コンタクトレンズによるCGPCが多いが，本症例では露出した縫合糸が原因となって，上眼瞼結膜にCGPCが発生した（Cb）．しかし，CLや義眼を構成する物質自体の抗原性が低いこと，GPC患者のアレルギー性疾患の合併率が少ないことから，機械的刺激が主原因とも考えられている3）．また，GPC患者のCCLをカニクイザルに装用させるとGPCが発症することから，CLや義眼などの表面に沈着あたらしい眼科Vol.36，No.6，2019C7830910-1810/19/\100/頁/JCOPYb図2巨大乳頭結膜炎（GPC）の治療経過2週間交換型ソフトコンタクトレンズによるCGPC（Ca）に対して，コンタクトレンズ非装用，ステロイド点眼，抗アレルギー点眼薬で治療した．1カ月後，上眼瞼結膜の充血や飛行が減少しCGPCは非常に小さくなり（Cb），自覚症状も軽減した．した物質に対するアレルギー反応の関与も疑われている2）．これらのことから次のようなメカニズムが推測される．CLなどによる結膜上皮細胞の機械的障害→局所への炎症細胞の集積→CCL上への炎症惹起物質沈着→アレルギー性炎症→結膜乳頭増殖．C●CLによるGPCGPCの発生頻度は，ハードCCLよりもソフトCCLが多く，ソフトCCLのなかでは毎日交換のCdisposableCcon-tactlens（DSCL）で発生率が少ない2）．3週間以上の同一CCLの使用によりCGPC発生率が増加すると報告されている2）が，2週間の頻回交換型ソフトCCLでもケアがC784あたらしい眼科Vol.36，No.6，2019おざなりになってCGPCを発症する症例を経験する．C●GPCとVKCの違いは？GPCとCVKCは巨大結膜乳頭が発生する点は似ているが，多くの相違点がある．臨床症状では，VKCではかゆみや痛み，大量の眼脂など症状が非常に激しいが，GPCでは異物感や目脂，CLがずれるなど，マイルドである．臨床所見としては，VKCでは大きく不整な石垣状結膜乳頭増殖が生じて角膜びらんや角膜潰瘍が頻発するのに比して，GPCでは均一で比較的小ぶりでなだらかな結膜乳頭増殖であり，角膜障害は限定的であることが多い．さらに組織学的にはCVKCでは脱顆粒したマスト細胞が多く，好酸球の集積が顕著であるのに比して，GPCでは炎症細胞の集積もマイルドである．治療としてもCVKCは強力な免疫抑制が必要である一方，GPCはCLなどの機械的刺激の除去によりかなり改善する．以上より，VKCとCGPCは異なる病態をベースとした異なる疾患であると考えられる．C●GPCの治療GPCの病態が機械的刺激とアレルギー反応であるため，治療はCCLや縫合糸など機械的刺激の原因自体の除去，それらの表面を覆うアレルギーを起こす原因の物質の除去がもっとも大切である．増殖が収まるまでCCLは装用しないか，毎日交換のCDSCLを短時間装用する．そのうえで，炎症を起こして増殖している結膜に対して，ステロイド点眼薬と抗アレルギー点眼薬で消炎を図る（図2）．また，ステロイド点眼薬により眼圧が上昇する症例に対しては免疫抑制点眼薬を用いる．CLや義眼の再装用が必要な場合は慎重に行い，毎日交換CDSCLに変更する，義眼の洗浄ケアをしっかり行うなどの再発防止策をとる．文献1）高村悦子，内尾英一，海老原伸行ほか：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C114：833-870,C20102）DonshikPC：GiantCpapillaryCconjunctivitis.CTransCAmCOphthalmolSocC92：687-744,C19943）FriedlaenderMH：SomeCunusualCnonallergicCcausesCofCgiantCpapillaryCconjunctivitis.CTransCAmCOphthalmolCSocC88：343-351,C1990（80）

●連載監修＝安川力髙橋寛二65.糖尿病網膜症：抗VEGF薬による山田晴彦関西医科大学付属病院眼科黄斑浮腫抑制糖尿病網膜症に対する抗CVEGF療法は，2014年にわが国で認可されて以来，糖尿病黄斑症に対する治療の代表的な選択肢となっている．本稿では，RESTORE,VIVID-DME,DRCRnetprotocolTの三つの大規模臨床試験の結果を踏まえ，糖尿病黄斑症に対する抗CVEGF療法について述べる．糖尿病網膜症に対する抗VEGF療法糖尿病網膜症は日本人の後天的失明において第C3位の疾患であり，世界を見渡しても，先進国中で比較的若年者の失明原因のトップに位置する．糖尿病網膜症によって視力低下が起こる理由についてはいくつかあるが，近年注目されているのは，糖尿病黄斑症によるものである．以前は光凝固や硝子体手術といった，いわば物理的な治療が行われてきたが，わが国でC2014年に抗CVEGF療法が糖尿病黄斑症の治療として認可されてからは，抗VEGF療法の使用度合いが飛躍的に増え，糖尿病黄斑症の治療選択肢として確固たる地位を築いている．そのほか，増殖糖尿病網膜症の硝子体手術治療前に，術中の出血コントロール目的で抗CVEGF薬を投与したり，糖尿病網膜症から進行した血管新生緑内障に対して抗VEGF薬を投与する試みなどが行われているが，薬剤の適応外使用であることから，本稿では糖尿病黄斑症に対する抗CVEGF療法について述べる．糖尿病網膜症は高血糖による血管内皮細胞の障害などを原因として網膜の毛細血管が閉塞し無灌流を生じる．そのためにCVEGFの産生が亢進することで，その血管新生促進因子としての働きから網膜新生血管を発生させ，血管透過性因子としての働きから網膜浮腫を発生させる．その意味から，糖尿病網膜症（黄斑症）の治療に抗CVEGF療法を行うことはその病態に適している．以下に代表的な三つの大規模臨床試験の結果を紹介する．CRESTORE試験糖尿病黄斑症の症例に対し，ラニビズマブC0.5Cmg単独投与，ラニビズマブ＋光凝固，光凝固のみのC3群に無作為に割つけて治療を行い，1年間の経過をみた．ラニビズマブ投与は治験開始時にC3カ月毎月連続投与し，その後は必要に応じて投与するCproCrenata（PRN）法で経過観察した．開始C1年後には，ラニビズマブC0.5Cmg単独投与ではC7.9文字の改善，ラニビズマブ＋光凝固では（77）7.1文字の改善，光凝固のみではC2.3文字の改善とラニミズマブ投与群で有意に視力改善・維持が得られた．1年経過後，オープンラベルでさらにC2年の経過観察結果がCextensionstudyとして報告されているが，光凝固のみ群であってもラニビズマブのCPRN投与（レスキュー）が可能となり，3年目の結果としてはラニビズマブ0.5Cmg単独投与ではC8.0文字の改善，ラニビズマブ＋光凝固ではC6.7文字の改善，光凝固のみからラニビズマブ投与ではC6.0文字の改善と，レスキューされた光凝固のみ群が他群に近づいており，光凝固による改善効果は乏しいが，ラニビズマブ投与で視力改善が得られることが示された．VIVID.DME試験本試験では，アフリベルセプトC2CmgをC4週ごと投与，アフリベルセプトC2CmgをC8週ごと投与，光凝固のみの3群に無作為に割つけてC3年間の経過観察を行った．結果として，治験終了時にアフリベルセプトC2CmgをC4週ごと投与ではC12.5文字，アフリベルセプトC2CmgをC8週ごと投与ではC10.7文字，光凝固のみではC0.2文字で，アフリベルセプト投与のC2群が光凝固のみと比較して視力改善が有意に高かった．薬剤の投与回数は，アフリベルセプトC2CmgをC4週ごと投与でC11.9回，アフリベルセプトC2CmgをC8週ごと投与でC8.5回とC8週ごと投与群では投与回数が少ないにもかかわらず，視力改善はC4週ごと群と大差なかった．CDRCRnetprotocolTDRCRnet（DiabeticCRetinopathyCClinicalCResearchNetwork）では，protocolTとして，ベバシズマブ，ラニビズマブ，アフリベルセプトを同じ治療プロトコルで比較している．ベバシズマブはC1.25Cmg，ラニビズマブはC0.3mg，アフリベルセプトはC2Cmgをそれぞれ使用し，治療レジメンに従いながらC1カ月ごと投与でC2年間経過観察を行なった．結果は，ベバシズマブはC10.0文字，あたらしい眼科Vol.36，No.6，2019C7810910-1810/19/\100/頁/JCOPY図1抗VEGF療法著効例44歳，男性．両眼の糖尿病網膜症のために近医から紹介された．初診時矯正視力は右眼C1.0，左眼0.6．左眼のカラー眼底写真（左上），左眼の蛍光眼底造影写真（右上）に示すように増殖網膜症を認めたため，両眼に汎網膜光凝固を行った．初診時から黄斑浮腫があり，レーザー後ラニビズマブをC1回投与したところ，初診時左眼のCOCT画像（左下）から，右下のように黄斑浮腫は改善し，矯正視力も左C1.0に回復した．ラニビズマブはC12.3文字，アフリベルセプトはC12.8文字の視力改善で，各群間に差はないようだったが，各群の視力のベースラインに有意差があり，それが低いと視力改善も少なかった．注射回数についてもC3群間で差はなかったが，視力低下時にレーザーを行うプロトコルのために，視力低下が多いとレーザー回数が増える．レーザーの適応回数がベバシズマブC64％，ラニビズマブC52％，アフリベルセプトC41％で，アフリベルセプトが他群よりも有意に少なく，ベバシズマブでラニビズマブよりも有意に少なかった．つまり，アフリベルセプトの視力低下回数が一番少ない結果であった．臨床試験の結果を日常診療にどう生かすかこのような大規模臨床試験では，それぞれの実施プロトコルが互いに異なるために単純にどの薬物や投与法がよいかの比較はむずかしく，糖尿病黄斑症に対して推薦される絶対的治療法を導き出すことは困難である．ただ，傾向としてはっきりしているのは，抗CVEGF療法によって黄斑浮腫が改善して，視力がC10文字（少数視力で約C2段階）程度改善するということと，投与開始C1年目よりC2年目以降の注射回数が少なくなること，注射薬の種類によって効果が異ならないということであろう．大規模試験は欧米主導のため，日本で馴染みのないCgridlaser光凝固（あるいはCfocallaser）を対照群としてC782あたらしい眼科Vol.36，No.6，2019いたり，手術治療が治療選択肢にないことから，必ずしもわが国での糖尿病黄斑症治療の指標とはならないが，治療法決定の参考にはなる．しかし，抗CVEGF療法は大規模スタディをみるかぎり，2年間でC15回程度は注射することになるので，2,000例にC1例程度起こるとされる細菌性眼内炎発生の危険性や，薬剤の自己負担費用が問題となる．一方で，糖尿病黄斑症の治療目的に行う硝子体手術を自己負担C3割のケースで比較すると，わが国では高額療養費制度があるために，注射C3回で抗VEGF療法が手術よりも負担が大きくなる．そのため，抗CVEGF療法のみが治療選択肢ではなく，手術という方法もありえることを念頭に診療に当たることが，医療経済の面からも求められるのではないかと考える．文献1）MitchellCP,CBandelloCF,Cetal：RESTORECstudygroup：TheRESTOREstudy：ranibizumabmonotherapyorcom-binedCwithClaserCversusClaserCmonotherapyCforCdiabeticCmacularedema.OphthalmologyC118：615-625,C20112）KorobelnikJF,DoDV,Schmidt-ErfurthUetal：Intravit-realCa.iberceptCforCdiabeticCmacularCedema.COphthalmolo-gyC121：2247-2254,C20143）DiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork,WellsJA,GlassmanCARCetal：A.ibercept,Cbevacizumab,CorCranibi-zumabCforCdiabeticCmacularCedema.CNCEnglCJCMedC372：C1193-1203,C2015（78）

●連載228監修＝山本哲也福地健郎228.小児緑内障の分類中西（山田）裕子神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野WorldGlaucomaAssociationコンセンサス会議での提言をふまえ，緑内障診療ガイドライン第4版では小児緑内障の診断基準と新分類が示された．原発，続発の大別，発症年齢，背景や要因となる疾患に基づく細分類をもとに，各疾患のもつ特徴をふまえた診療，治療選択につなげたい．●はじめに小児期に発症した病態に起因する小児緑内障について，第3版までの緑内障診療ガイドラインでは発達緑内障（developmentalglaucoma）という用語が用いられてきたが1），WorldGlaucomaAssociation（WGA）コンセンサス会議での提言をふまえ2），第4版では発達緑内障から小児緑内障（childhoodglaucoma）に用語が改められ，新たに診断基準の記載，定義と細分類の変更がなされ，背景や病態をもとに改訂，整理された3）．●小児緑内障の診断基準と分類ガイドライン第4版に記載された小児緑内障の診断基準を示す（表1）3）．眼圧測定はいずれの緑内障でも重要であるが，小児では良好な条件での検査が困難な場合も多く，眼圧のみならず，視神経乳頭所見，角膜径の増大やHaab線（Descemet膜破裂線），眼軸長の伸長，視野欠損といった5項目のうち2項目以上を満たす場合を小児緑内障，1項目以上を小児緑内障疑いとしている．新たな分類（表2）では，他の要因を伴わないものを原発小児緑内障，他の先天的な眼疾患や全身疾患ないし後天的な要因を伴う場合をまとめて続発小児緑内障と，大きく分けている．各病型は小児緑内障の診断基準を満たす．第3版までと第4版の分類の対比を表3に示す．●原発小児緑内障①原発先天緑内障強度の隅角形成異常により，誕生直後または生後早期からの高眼圧で牛眼など眼球拡大を生じるもので，さらに発症年齢から，（1）出生前または新生児期（0～1カ月），（2）乳児期（1～24カ月），（3）遅発性（2歳以上）に細分類される．また，自然に停止して正常眼圧となった症例で典型的な徴候があるものも，これに分類される．治療はまず手術が選択され，ゴニオトミーやトラベクロトミーといった流出路再建術から行い，それらが成功表1WorldGlaucomaAssociation（WGA）における小児緑内障の診断基準緑内障の診断基準（2項目以上）・眼圧が21mmHgより高い（全身麻酔下であればあらゆる眼圧測定方法で）．・陥凹乳頭径比（cup-to-discratio：C/D比）増大の進行，C/D比の左右非対称の増大，リムの菲薄化．・角膜所見：Haab線または新生児では角膜径11mm以上，1歳未満では12mm以上，すべての年齢で13mm以上．・眼軸長の正常発達を超えた伸長による近視の進行，近視化．・緑内障性視神経乳頭と再現性のある視野欠損を有し，視野欠損の原因となる他の異常がない．緑内障疑いの診断基準（1項目以上）・2回以上の眼圧測定で眼圧が21mmHgより大きい．・C/D比増大などの緑内障を疑わせる視神経乳頭所見がある．・緑内障による視野障害が疑われる．・角膜径の拡大，眼軸長の延長がある．（文献3より転載）しなかった場合に濾過手術やチューブシャント手術が検討される．薬物療法は手術までの期間や術後眼圧下降が不十分な場合に補助的に用いる．②若年開放隅角緑内障軽度の隅角形成異常のため眼球拡大をきたさず，小児緑内障の診断基準を満たすが，眼球拡大や先天性の眼形成異常，全身疾患を伴わず，開放隅角（正常隅角所見）を呈し，4歳以降に発症するものである．●続発小児緑内障①先天眼形成異常に関連した緑内障全身所見との関連が明らかではない眼形成異常が出生時から存在するもので，Axenfeld-Rieger異常，Peters異常といった前眼部形成異常，無虹彩症は指定難病となっている．②先天全身疾患に関連した緑内障出生時から眼所見に関連する先天性全身疾患があるも（75）あたらしい眼科Vol.36，No.6，20197790910-1810/19/\100/頁/JCOPY表2緑内障診療ガイドライン（第4版）における小児緑内障の分類原発小児緑内障（primarychildhoodglaucoma）原発先天緑内障（primarycongenitalglaucoma：PCG）強度の隅角形成異常による誕生直後または生後早期からの高眼圧で牛眼など眼球拡大を生じるもの．小児緑内障の診断基準を満たす．ただし，自然に停止し正常眼圧となった症例であってもPCGの典型的兆候があればPCGとして分類される．＜発症年齢による細分類＞（1）出生前または新生児期（0～1カ月）（2）乳児期（1～24カ月）（3）遅発性（2歳以上）若年開放隅角緑内障（juvenileopen-angleglaucoma：JOAG）軽度の隅角形成異常のため眼球拡大を来たさず，4歳以降に発症する小児緑内障．小児緑内障の診断基準を満たすが，眼球拡大や先天性の眼形成異常，全身疾患を伴わず，開放隅角（正常隅角所見）を呈する．続発小児緑内障（secondarychildhoodglaucoma）先天眼形成異常に関連した緑内障（glaucomaassociatedwithnon-acquiredocularanomalies）小児緑内障の診断基準を満たす．全身所見との関連が明らかではない眼形成異常が出生時から存在．＜先天眼形成異常の代表例＞Axenfeld-Rieger異常，Peters異常，ぶどう膜外反，虹彩形成不全，無虹彩症，第一次硝子体過形成遺残，眼皮膚メラノーシス（太田母斑），後部多形性角膜ジストロフィ，小眼球症，小角膜症，水晶体偏位など先天全身疾患に関連した緑内障（glaucomaassociatedwithnon-acquiredsystemicdiseaseorsyndrome）小児緑内障の診断基準を満たす．出生時から眼所見に関連する先天性全身疾患がある．＜先天全身疾患の代表例＞Down症候群などの染色体異常，結合組織異常（Marfan症候群，Weill-Marchesani症候群，Stickler症候群），代謝異常（ホモシスチン尿症，Lowe症候群，ムコ多糖症）母斑症（神経線維腫症，Sturge-Weber症候群，Klippel-，Trenaunay-Weber症候群），Rubinstein-Taybi症候群，先天性風疹症候群など後天要因による続発緑内障（glaucomaassociatedwithacquiredcondition）出生時にはなく，生後に発生した後天要因によって発症した緑内障で小児緑内障の診断基準を満たすが，白内障術後の緑内障は除く．隅角所見により（1）開放隅角（50％以上開放）（2）閉塞隅角（50％未満開放または急性閉塞隅角）に分かれる．＜後天要因の代表例＞ぶどう膜炎，外傷（前房出血，隅角離解，水晶体偏位），ステロイド，腫瘍（良性／悪性，眼内／眼窩），未熟児網膜症など白内障術後の緑内障（glaucomafollowingcataractsurgery）白内障術後に発症した緑内障で診断基準を満たす．白内障のタイプにより（1）特発性の先天白内障（2）緑内障を伴わない眼形成異常または全身疾患に関連した先天白内障（3）緑内障を伴わない併発白内障隅角所見により（1）開放隅角（50％以上開放）（2）閉塞隅角（50％未満開放または急性閉塞隅角）に分かれる．（文献3より作成）表3小児緑内障の緑内障診療ガイドライン第3版と第4版の対比1～3）ガイドライン第3版カイドライン第4版／WGAコンセンサス発達緑内障小児緑内障原発小児緑内障早発型発達緑内障原発先天緑内障遅発型発達緑内障若年開放隅角緑内障続発小児緑内障他の先天異常を伴う発達緑内障先天眼形成異常に関連した緑内障先天全身疾患に関連した緑内障続発緑内障後天要因による続発緑内障白内障術後の緑内障ので，これらの疾患は小児指定難病に含まれるものも多い．③後天的な要因による緑内障生後に発生した後天要因によって発症するが，白内障術後の緑内障はその頻度の高さや特徴から別途項目が設けられている．開放隅角緑内障が一般的である．④白内障術後の緑内障小児期に白内障手術を必要とする症例では房水流出路の発達異常を伴うことがあり，眼圧上昇につながり緑内障を生じることがある．発症のリスクは生涯にわたり，無水晶体でも偽水晶体でも生じる．低年齢での手術，小角膜，小眼球を伴う症例ではさらにリスクが高い．中心角膜が厚いため，見かけ上の高眼圧になっている場合もある．●新分類をふまえた臨床小児緑内障を疑う場合，まず診断基準を満たすか，そして原発，続発のいずれかにつき大別する．原発小児緑内障では発症年齢による細分類は手術予後の目安となる．また，続発小児緑内障は，流出路再建術の成績が原発小児緑内障に比べて下がることを意味する．背景や要因となる疾患に基づく細分類をふまえ，各々の疾患のもつ特徴に即した診療，治療選択につなげたい4）．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20122）WorldGlaucomaAssociation：Childhoodglaucoma.The9thConsensusReportoftheWorldGlaucomaAssociation（editedbyWeinrebRN,GrajewskiAL,PapadopoulosMetal），KuglerPublications,Amsterdam,p1-270,20133）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第4版）．日眼会誌122：3-53,20184）杉山和久，竹本大輔：小児緑内障のコンセンサス診断基準と新分類．眼科57：1677-1682,2015780あたらしい眼科Vol.36，No.6，2019（76）

●連載229229.角膜クロスリンキング後の感染監修＝木下茂大橋裕一坪田一男長谷川亜里JCHO中京病院眼科小島隆司慶応義塾大学医学部眼科学教室角膜クロスリンキング後の感染性角膜炎はきわめてまれであるが，上皮化までの過程に問題がある場合，発症することもある．アトピー性皮膚炎など常在菌として結膜.に多剤耐性菌を保菌している症例も指摘されており，術前の結膜.培養や，術後抗菌点眼薬の選択に注意するなど配慮するとともに，十分な患者指導も重要である．C●はじめに角膜クロスリンキング（cornealCcrosslinking：CXL）は，Seilerらによって開始され1），進行性円錐角膜の進行予防治療としてエビデンスが確立されている治療法である．CXLに用いられるリボフラビン（ビタミンCB2）は紫外線CA波（UV-A）の照射により活性酸素を生成し，光化学反応を起こさせることで，角膜実質のコラーゲン架橋を増強させ，角膜の生体力学的な強度を高める効果があるとされている．また，円錐角膜と病態の似た角膜屈折矯正手術後のケラトエクタジアの進行予防にも応用されている．CXLは安全性が高く，合併症の頻度は低いが，無菌性角膜浸潤，淡い角膜実質混濁（ヘイズ），角膜融解のほか，感染性角膜炎が報告されている．CXL後の感染性角膜炎の発症はきわめてまれと考えられている．CXLにより病原体CDNAが直接損傷されて病原体が不活性化されること，酵素分解に対する耐性が強化されること，実質コラーゲン線維の引っ張り強度・剛性の強化により角膜実質融解を防ぐ効果があること，などがその理由である2）．これらの作用から，CXLは近年，多剤耐性菌感染など既存の治療法に反応しない感染性角膜炎の治療法3）としても注目されている．C●CXL後の感染性角膜炎このようにCCXL自体が感染に強い術式であるが，CXL術後の感染性角膜炎の報告もある．CXLの原法であるドレスデンプロトコールでは，最初に角膜上皮を.離してから施術する．そのため，上皮の治癒過程に問題がある場合は，感染性角膜炎のリスク因子となりうる．患者背景としては，糖尿病やアトピー性皮膚炎の症例な（73）ど，CXL術後に高頻度で使用されるバンデージコンタクトレンズもリスク因子といえる．CXL後の感染性角膜炎角膜炎を対象とした症例対照研究のシステマティックレビュー2）では，感染性角膜炎は術終了後から上皮化までの期間に発症しうることが述べられている．この文献によると，2000～2013年の期間にC10眼の感染性角膜炎症例が報告されている．原因病原体は細菌（S.epidermidis，P.aeruginosa，E.coli，S.aureus，S.salivarius/S.oralis）がC5眼，真菌（Fusari-umsolani，Microsporidia）とヘルペスがそれぞれC2眼，アカントアメーバがC1眼で，術後平均C6.50C±8.34（1～30）日目に発症している．CXL術後処方は，6眼でフルオロキノロン，3眼でアミノグリコシドが処方され，そのうちステロイド点眼の併用はC4眼だった（1眼は詳細不明）．汚染された手指で眼をこする，術直後から水道水で眼を洗浄する，バンデージコンタクトレンズをなめて装用する，など上皮の治癒過程における患者の不適切な行動が，もっとも頻度の高いリスク因子であったと指摘されている．C●自験例の紹介当院で経験したCCXL後感染性角膜炎の症例を紹介する．患者はC38歳，男性で，アトピー性皮膚炎にて顔面にタクロリムス軟膏を使用していた．前医にて両眼のレーシック後ケラトエクタジアと診断され，2017年C6月左眼にCCXLが施行された．術後C5日目に角膜上皮化が完了したものの，角膜内浸潤が増強していた．レーシックの層間への無菌性浸潤の可能性を考えてステロイドを強化した．抗菌薬点眼はレボフロキサシンC4回のみだった．術後C7日目にさらに悪化を認めたため，感染性角膜あたらしい眼科Vol.36，No.6，2019C7770910-1810/19/\100/頁/JCOPY図1初診時スリット写真図2CXL術後3カ月炎を疑い中京病院眼科を紹介受診となった．初診後，感染性角膜炎の治療目的にて入院．角膜擦過培養の結果，Staphylococcusaureusが検出された．薬剤感受性試験は，感受性あり：セフメノキシム，セフメタゾール，バンコマイシン，感受性なし：ガチフロキサシン，レボフロキサシン，エリスロマイシンの結果であった．セフメノキシム点眼C6回，トブラマイシン点眼C6回，バンコマイシン点眼C2時間ごとにて加療したところ，徐々に角膜浸潤は改善し，5日目に退院となった．CXL後C3カ月時点では感染部位に淡い混濁を認めたが，視軸には影響せず，視力はCHCL矯正でC1.2と術前と同レベルであった．C●おわりにCXL術後感染は予防が重要である．CXLの術式は多様化しており，角膜上皮をはがさないCepi-on治療も行C778あたらしい眼科Vol.36，No.6，2019われている．Epi-o.治療と比べて感染のリスクを減らす効果も期待されるが，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantCStaphylococcusaureus：MRSA）感染で角膜穿孔に至った例4）も報告されている．また，CXL術後の抗菌点眼薬の選択には，近年指摘される多剤耐性菌の増加を考慮する必要がある．円錐角膜患者で合併頻度の高いアトピー性皮膚炎では，同年代の健常者と比較して結膜.の細菌検出率が高く，MRSAを含む黄色ブドウ球菌の検出率が高いなど，常在細菌叢が健常者と異なっていることが報告されている5）．このようなハイリスク患者では，術前に結膜.培養を行うことや，耐性菌が多いとされるフルオロキノロン単剤での治療を避けることも検討する必要がある．さらに，前述のシステマティックレビュー2）で指摘されたような術後の患者の不適切な行動を念頭に，十分に患者指導を行うことも重要であると考える．文献1）WollensakG,SpoerlE,SeilerT：Ribo.avin/ultraviolet-a-inducedcollagencrosslinkingforthetreatmentofkerato-conus.AmJOphthalmol135：620-627,C20032）AbboudaCA,CAbiccaCI,CAlioJL：InfectiousCkeratitisCfollow-ingcornealcrosslinking：Asystematicreviewofreportedcases：Management,CvisualCoutcome,CandCtreatmentCpro-posed.SeminOphthalmol31：485-491,C20163）AlioJL,AbboudaA,ValleDDetal：Cornealcrosslinkingandinfectiouskeratitis：asystematicreviewwithameta-analysisCofCreportedCcases.CJCOphthalmicCIn.ammCInfectC29：47,C20134）OakeyCZ,CThaiCK,CGargS：BilateralCcornealCperforationCdueCtoCMRSACkeratitisCinCaCcrosslinkingCpatient.CGMSCOphthalmolCases15：7,C20175）春畑裕二，山田昌和，大竹雄一郎ほか：アトピー性皮膚炎患者の結膜.細菌培養．日眼紀要52：494-497,C2001（74）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋森山涼391.360°全周虹彩付きリングの2枚同時挿入法井上眼科病院白内障手術時に使用可能な全周人工虹彩付き着色水晶体.拡張リング（AniridiaRingsType50F，Morcher社）は，虹彩欠損を伴う白内障例に対して非常に有用なアイテムである．欠点として挿入手技のむずかしさがあるが，従来の挿入方法よりも簡便で確実な挿入手技を考案したので紹介する．●はじめに全周人工虹彩付き着色水晶体.拡張リング（AniridiaRingsType50F，Morcher社）は，虹彩欠損を伴う白内障の手術時に，術後の羞明予防および整容面を考慮して眼内（水晶体.内）に留置するデバイスである．形状は，従来のカプセルテンションリングに歯車上の遮蔽板がついた構造となっていて，それを2枚挿入することで360°の遮蔽効果を得られるようになっている．このリングの欠点として，その挿入手技のむずかしさがある．虹彩欠損を伴う白内障の疾患背景として，外傷や先天無虹彩症など，Zinn小帯および水晶体.脆弱を伴うことが多い．そのような症例に対して，眼内の限られたスペースにこのリングを1枚ずつ，2回挿入することは決して容易ではない．そこで，2枚のリングを重ねて同時に挿入することで，リング同士が引っかかるなどの従来の方法の欠点を克服した手技を考案したので紹介する．●症例49歳，男性．20年前に野球のボールで右眼を打撲，その後，徐々に視力が低下し，手術希望で受診した．右眼には角膜裂傷の瘢痕，広範囲に及ぶ虹彩根部離断および外傷性散瞳，Zinn小帯断裂，後.下白内障を認めた（図1）．●手術方法まず，通常通りの超音波水晶体乳化吸引および皮質吸引を行い，7mm光学径眼内レンズ（NX-70，参天製薬）を挿入した．なお，この症例では，将来の眼内レンズ偏位に備えて縫着用のカプセルテンションリングを併用している（図2）．次に，従来は1枚ずつ挿入していた本リングを，リン（71）0910-1810/19/\100/頁/JCOPY図1外傷性散瞳および虹彩根部離断を伴う白内障外傷性散瞳および4時～7時方向の虹彩根部離断，4時～10時方向のZinn小帯断裂，後.下白内障を認める．グ表面に粘弾性物質を塗布することで2枚を互いに密着させ（図3），2枚同時に挿入した（図4）．1回の操作で2枚のリングが円滑に挿入できた．.内でのリングの配置は，片方のリングをサイドポート鑷子で固定してから，もう1枚のリングをフックなどを用いて回転させることで両者が同時に回転することを防止できた．それぞれのリングをずらして交互に配置することで全周の遮蔽効果を得ることができた（図5）．●おわりに従来，本リングの挿入手技は，2枚目の挿入時に1枚目のリングが引っかかったり，眼内の視認性を低下させたりする点で難易度が高かった．今回紹介した2枚のリングを密着させて同時に挿入する手技では，そのような欠点が克服できた．また，リングの交互配置も比較的容易にコントロールすることができた．あわせて有用な手あたらしい眼科Vol.36，No.6，2019775図2眼内レンズ（NX.70，参天製薬）挿入後図3粘弾性物質で2枚を密着させた状態の全周虹彩付き水晶体を除去し，.内に眼内レンズおよび縫着用のカプセリング（AniridiaRingsType50F，Morcher）ルテンションリングを挿入した状態．従来は1枚ずつ挿入していた全周虹彩付きリングに粘弾性物質を塗布することで2枚を互いに密着させた．技と考える．図4全周虹彩付きリングの2枚同時挿入手技粘弾性物質で密着させた2枚の全周虹彩付きリングを同時に挿入している．左手に持ったフックで眼内におけるリングの挙動をコントロールして，リングの先端を.内に誘導している．図5手術終了時密着した2枚の全周虹彩付きリングをずらして交互に配置することで，全周に隙間なく遮蔽効果を得ることができた．

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方さらなる一歩監修／下村嘉一56.コンタクトレンズの装用感●はじめにコンタクトレンズ（CL）装用を安全に続けるうえで，CLの装用感はもっとも重要な事項の一つである．装用感がよくないということは，単なる異物感と捉えるのではなく，CLが眼表面に対して何らかの機械的なストレスを与えていると考えるべきであり，臨床像との関連性も考慮すべきである．装用感は，乾燥感などの自覚症状を含めて快適性（comfort）と表現されており，CL装用時の眼不快感（CLdiscomfort：CLD）には最大限の注意を払わなければならない．CLDは「CLと眼の環境との適合性の低下により生じるCCL装用に関連した視機能異常の有無を問わない一過性あるいは持続する眼の感覚の異常であり，装用時間の減少あるいはレンズ装用の中止を余儀なくされ得るもの」と定義され，CLDを自覚する割合はCCL装用者の半数近くであるとされる1）．本稿では，CLDが問題となるタイミングとCCLDの原因について述べる．CLDの原因には，温度，湿度，風，エアコンおよびCVDT（visualCdisplayterminal）作業などの外部環境もあげられるが，レンズとオキュラーサーフェイスの両面から，その対策も含めて述べる．C●タイミングCLDが問題となるタイミングは，ソフトCCL（SCL）とハードCCL（HCL）では特徴が異なる．SCLでは，CLvisualanaloguescale10080604020012471428日日数図1HCL初装時におけるCLDの経時的変化藤田博紀藤田眼科関連ドライアイ（CL-relateddryeye：CLRDE）に伴い，夕方や夜などの一日の装用の終わり頃に生じやすく，またレンズの汚れやCCL関連乳頭性結膜炎（CL-inducedpapillaryCconjunctivitis：CLPC）に伴い，定期交換レンズや頻回交換レンズでは使用終盤に顕著となる．一方，HCLでは，初装時が大きな問題となり，ドロップアウトのおもな原因となる．筆者らの研究では，HCL初装時のCCLDは装用開始C1週間で軽減した（図1）．また，初装時においてCCLDが自覚的に装用に支障なくなるまでの期間は，図2のように個人差はあるが平均C23.0C±22.1日であった2）．いったん装用に慣れてしまえばCHCLとCSCLの装用感に差異はないため，HCL初装時のCCLDを克服することは臨床的に大きな意義がある．C●レンズCLの装用感は，レンズの表面やエッジと角結膜の物理的な摩擦に関係する．レンズの製品によって異なり3），レンズの素材や表面処理によって摩擦係数が異なると思われ，摩擦係数が小さいと快適性が向上する．レンズデザインにおいても，ベースカーブ，直径，エッジおよびべベルなどがCCLDに影響を及ぼす．とくにCHCLでは，レンズデザインやフィッティングが適切でない場合，異物感や疼痛によるドロップアウトの原因となるため，最適なデザインのレンズを選択し，必要に応じて適時変更図2HCL初装時においてCLDが自覚的に装用に支障なくなるまでの期間（69）あたらしい眼科Vol.36，No.6，2019C7730910-1810/19/\100/頁/JCOPY図3高度円錐角膜に対するpiggybacklenssystemすることが重要である．たとえば，レンズが上方偏位している症例ではレンズ径を小さく，逆にレンズが下方偏位している症例では，レンズ径を大きくしたほうが良好なセンタリングが得られ，装用感が改善する．また，標準サイズの直径の球面レンズと比較して，直径の大きな非球面レンズのほうが初装時のCCLDは軽減される4）．とくに，円錐角膜のようにCHCLを用いなければ視覚補正がむずかしい症例では，装用の継続が可能となるように，非球面レンズや多段階カーブレンズなど，レンズデザインの選択に注力する必要がある．それでも強い異物感のため，装用の継続が困難な高度円錐角膜に対しては，SCLの上からCHCLを二重に装用するCpiggybackClenssystem（図3）を用いる場合がある5）．この他，レンズの傷，汚れ，変形，破損およびレンズケアもCCLDの原因となりうる．●オキュラーサーフェイスCLの装用は，ドライアイのリスクを高めると報告されており6），CLRDEはCCL装用中止のおもな原因となる．CLRDEに対しては，①含水率が低い，②直径が小さい，③表面の水濡れ性が良好である，④水分蒸発の少ない，⑤エッジが摩擦の少ない滑らかな形状をもつといった特徴のレンズが適している．CLRDEは，SCL装用時にはCsmileCmarkCsuper.cialCpunctateCkeratitis（SPK），CsuperiorCepithelialCarcuatelesion（SEAL），lidCwiperepitheliopathy（LWE）を，またCHCL装用時にはC3C&C9O’clockstainingを引き起こし，それぞれがCCLDの原因となる．これらに対しては，涙液量を増やし，涙液の菲薄化を防ぐ目的で点眼加療を行い，また適切なレンズに変更する必要がある．文献1）NicholsCJJ,CWillcoxCMD,CBronCAJCetal：TheCTFOSCInter-nationalCWorkshopConCContactCLensDiscomfort：Cexecu-tiveCsummary.CInvestCOphthalmolCVisCSciC54：TFOS7-TFOS13,C20132）FujitaH,SanoK,SasakiSetal：Oculardiscomfortattheinitialwearingofrigidgaspermeablecontactlenses.CJpnJOphthalmolC48：376-379,C20043）RobaCM,CDuncanCEG,CHillCGACetal：FrictionCmeasure-mentsConCcontactClensesCinCtheirCoperatingCenvironment.CTribolLettC44：387-397,C20114）藤田博紀，馬場富夫，田中直ほか：大直径非球面ハードコンタクトレンズの初装時における異物感の評価．あたらしい眼科24：835-837,C20075）藤田博紀，佐野研二，溝口正一ほか：円錐角膜におけるコンタクトレンズ選択に関する全国アンケート調査．あたらしい眼科17：1117-1121,C20006）UchinoCM,CNishiwakiCY,CMichikawaCTCetal：PrevalenceCandCriskCfactorsCofCdryCeyeCdiseaseCinJapan：CKoumiCstudy.OphthalmologyC118：2361-2367,C2011PAS118