あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科31（9）：1413.1416，2014c眼科ドックにおける眼科疾患の発見井上賢治黒栁優子高松俊行井上智子小栗真美岡山良子井上眼科病院OphthalmicDiseaseFindingsinOphthalmicCheckUpKenjiInoue,YukoKuroyanagi,ToshiyukiTakamatsu,SatokoInoue,ManamiOguriandRyokoOkayamaInouyeEyeHospital目的：井上眼科病院（以下，当院）では眼科疾患の早期発見を目的として眼科ドックを開始した．眼科ドックを受診した患者の特徴を検討した．対象および方法：眼科ドックを受診した249例（男性102例，女性147例）を対象とした．視力検査，視野検査（Humphrey視野スクリーニング検査プログラム中心76点），眼圧測定，眼位検査，涙液検査，調節機能検査，両眼視機能検査，細隙灯検査，眼底写真撮影，光干渉断層法（OCT）検査を施行し，異常を有する症例は「2次検査必要」と診断した．2次検査を当院で行った症例の結果を調査した．結果：2次検査必要症例は30例（12.0％）だった．内訳は緑内障疑い16例，白内障4例，黄斑異常2例，ドライアイ疑い2例などだった．2次検査を19例（7.6％）が当院で行い，最終診断は白内障3例，緑内障2例，黄斑上膜2例などだった．結論：眼科ドックは自覚症状を有さない眼科疾患の早期発見に有用である．Purpose：Toreportonearly-stageeyeproblemdiscoveryinthosewhounderwentophthalmiccheckupatInouyeEyeHospital.SubjectsandMethods：Subjectswere249caseswhounderwenttheophthalmiccheckupcomprisingvisualacuity,visualfield,tonometry,eyeposition,lacrimalfluid,adjustmentfunction,binocularfunction,slit-lampexamination,fundusphotographyandopticalcoherencetomography（OCT）examination.Unusualcasesunderwentasecondinspection.Theresultsofthesecondinspectionwereinvestigated.Results：Thosereceivingasecondinspectionnumbered30cases（12.0％）.Classificationwas：suspectedglaucomain16cases,suspectedcataractin4cases,maculaabnormalityin2casesandsuspecteddryeyein2cases.Ofthe30casesrequiringasecondinspection,19（7.6％）receiveditatourhospital.Finaldiagnosiswas3casesofcataract,2casesofglaucomaand2casesofepiretinalmembrane.Conclusion：Ophthalmiccheckupisusefulintheearlydetectionofeyediseasesthatdonothavesubjectivesymptoms.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1413.1416,2014〕Keywords：眼科ドック，眼科疾患，緑内障，白内障，黄斑上膜．ophthalmiccheckup,eyedisease,glaucoma,cataract,epiretinalmembrane.はじめに眼科疾患は全身性の疾患と同様に早期発見・早期治療が重要である．疫学調査での有病率は緑内障では40歳以上の5％1），加齢黄斑変性症では50歳以上の1.3％（滲出型1.2％，萎縮型0.1％）2）と報告されている．眼科疾患の早期発見のむずかしい点として，目は両眼あり，たとえ片眼に異常が生じてももう片眼がそれをカバーしてしまう点がある．また，緑内障のように初期には自覚症状が出現しない疾患もあり，早期発見がむずかしい．眼科疾患の早期発見の試みとして，住民健診を自治体が，企業健診を企業が，人間ドックを民間の業者が行っている．しかし，全国の自治体での成人眼検診の実施状況を調査した報告では，成人眼検診を実施している自治体は全体の16.3％と低率だった3）．さらに，これらの健診での眼科検査は視力検査，眼圧測定，眼底写真撮影のみの場合が多い．そして，眼底写真撮影を受診者全員に行っている自治体においても，その41.7％の自治体では眼科医師が本来行うべき判定を眼科医師以外が行っている3）．このような状況のなかでの眼科疾患の早期発見は困難と考え，井上眼科病院（以下，当院）では全身のスクリーニング〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（165）1413（例）10100908070605040302010030歳代40歳代を行う人間ドックの眼科版である眼科ドックを2012年5月より開始した．今回，当院の眼科ドックを受診した人の特徴を後ろ向きに調査した．I対象および方法2012年5月から2013年3月の間に当院の眼科ドックを受診した249例を対象とした．眼科的な自覚症状を有さない人を対象とし，自覚症状を有する人には眼科ドックではなく，眼科受診を勧めた．性別は男性102例，女性147例だった．平均年齢は52.8±11.8歳（平均値±標準偏差），年齢は20.87歳までだった．年代別には40歳代が78例（31.3％）で最多だった（図1）．眼科ドックには2つのコースがあり，通常コースは他覚的屈折検査，自覚的視力検査，眼圧測定，眼位検査，眼底写真撮影，涙液検査（Schirmerテスト），スペシャルコースは通常コースに加えて調節機能検査，両眼視検査，視野検査（Humphrey視野スクリーニング検査プログラム中心76点），三次元眼底解析検査〔opticalcoherencetomography（OCT）による黄斑部の観察〕を施行した．対象の内訳は，通常コース99例，スペシャルコース150例だった．各種検査を施行後，眼科医師が細隙灯顕微鏡による診察を行った．4人の眼科医師が交代で担当した．各検査での異常の有無を確認し，それらの結果を基として，「異常なし」「経過に注意しましょう」「診察を受けましょう」「治療を受けましょう」の4段階で評価し，総合判定とした．なお，緑内障疑いは22mmHg以上の高眼圧，視野検査による異常，視神経乳頭陥凹拡大，網膜神経線維層欠損のいずれかを認める症例とした．調節機能検査の異常は調節機能が年齢との解離を認める症例とした．「診察を受けましょう」と「治療を受けましょう」と診断された症例には2次検査を受けるように指導した．年代ごとに2次検査必要症例と非必要症例の頻度を1414あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014図1眼科ドック受診者の年齢8例，3.2％20歳代20例，8.0％78例，31.3％74例，29.7％44例，17.7％20例，8.0％5例，2.0％■：男：女50歳代60歳代70歳代80歳代算出し比較した（c2検定）．その後，2次検査を当院で行った症例について結果を調査した．II結果眼科ドックの総合判定は「異常なし」114例（45.8％），「経過に注意しましょう」105例（42.2％），「診察を受けましょう」27例（10.8％）「治療を受けましょう」3例（1.2％）だった（図2）．2次検査必(，)要症例は30例（12.0％）だった．年代別の総合判定では20歳代が70歳代，80歳代に比べて有意に2次検査必要症例が少なかった（p＜0.05）（図3）．2次検査必要症例（30例）における各検査の異常は，矯正視力1.0未満の症例10例（33.3％），視野異常6例（20.0％），21mmHgを超える高眼圧症0例（0％），眼位異常1例（3.3％），Schirmerテスト10mm以下4例（13.3％），調節機能検査異常5例（16.7％），両眼視機能異常4例（13.3％），眼底異常17例（56.7％），OCT検査異常12例（40.0％）だった．2次検査必要症例の内訳は，緑内障疑い16例（53.3％），白内障4例（13.3％），黄斑部異常2例（6.7％），ドライアイ疑い2例（6.7％），表層角膜炎1例（3.3％），眼球振盪1例（3.3％），網膜色素変性症疑い1例（3.3％），外斜視1例（3.3％），網膜血管硬化症1例（3.3％），眼瞼下垂1例（3.3％）だった（図4）．2次検査で当院を受診した症例は19例だった．それら19例の最終診断は，白内障3例，緑内障2例，黄斑上膜2例，視神経乳頭陥凹拡大2例，眼瞼下垂1例，ドライアイ1例，網膜色素変性症1例，外斜視1例，網脈絡膜萎縮1例，異常なし5例だった．2次検査で緑内障と診断された2例は，62歳男性と66歳男性で正常眼圧緑内障だった．眼圧は前者は右眼15mmHg，左眼14mmHg，後者は両眼13mmHgだった．Humphrey視野プログラム中心30-2SITAStandardのmeandeviation値は前者は右眼.1.37dB，左（166）治療を受け診察を受けましょうましょう3例，1.2%27例，10.8%異常なし114例，45.8%経過に注意しましょう105例，42.2%図2眼科ドックの総合判定緑内障疑い16例，53.3％白内障4例，13.3％その他6例，20.0％ドライアイ疑い2例，6.7％黄斑異常2例，6.7％図4眼科ドックの2次検査必要症例眼.1.32dB，後者は右眼.1.16dB，左眼.6.07dBだった．III考按人間ドックや健康診断における眼科疾患の検出の有用性についての報告は多い4.14）．緑内障に関しては緑内障の受診機転の調査4,5）や2次検査での緑内障発見率の報告6）がある．また，糖尿病網膜症7），黄斑部病変8），白内障9）の検出にも役立っている．2010年に人間ドックを受診した694施設3,077,352例の調査では，眼科に関しては要経過観察が288,764例（9.4％），要医療が100,420例（3.3％），要精査199,516例（6.5％）だった10）．今回の2次検査必要症例は12.0％だったので笹森の報告10）の要医療＋要精査9.8％より多かった．これは今回のドックのほうが眼科に関する検査項目が多いためと考えられる．人間ドックや健康診断での従来の検査に追加してfrequencydoublingtechnology（FDT）視野計による視野検査を導入したところ，緑内障の検出率が上昇したとの報告が多数ある11.13）．宮本らは人間ドックにおいて緑内障の発見率が眼底写真，眼圧のみの検査では0.23％だったが，FDTによる視野検査を加えたところ，1.68％に上昇したと報告した11）．（167）40.0%60.0%80歳代5.0%95.0%70歳代20.5%79.5%60歳代＊＊10.8%89.2%50歳代11.5%88.5%40歳代5.0%95.0%30歳代100.0%20歳代0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%■：2次検査必要：2次検査不要＊p＜0.05（c2検定）図3年齢別の眼科ドックの総合判定筆者らも人間ドックでの緑内障の有病率をFDT視野検査導入前後で検討した12,14）．FDTによる視野検査導入前は視力測定，眼圧測定，眼底写真撮影を行っていた．緑内障の有病率はFDT導入前14）は1.17％，FDT導入後12）は1.76％に向上した．稲邊らは職員健診の際に238例の受診者に対して眼圧測定，眼底写真撮影，FDT視野検査を行った13）．FDT検査で30例（12.6％）に視野異常を認め，そのうち10例が眼科を受診し，7例が緑内障あるいは緑内障疑いと診断された．一方，FDTで異常を認めず眼底写真で異常を認めた12例のうち8例が眼科を受診したが，緑内障疑いが1例認められたのみだった．Tatemichiらは，企業健診で14,814例の受診者にFDT視野検査を付加して導入したところ，過去の健診で発見されなかった緑内障を167例（1.13％）で検出した9）．今回視野検査としてFDTではなく，Humphrey視野スクリーニング検査プログラム中心76点を用いた．この検査はHumphrey視野閾値検査に比べて短時間で施行できる．また30°内76点の検査を行い，通常の緑内障診断で使用するHumphrey視野プログラム中心30-2と同様の配列検査点であり，緑内障検出に優れていると考えられる．林らは健診にて視野異常が疑われた症例にHumphrey視野計の全視野スリーゾーンスクリーニングプログラム120点を施行し，有用であったと報告した15）．今回の眼科ドックには通常コースとスペシャルコースがあるが，緑内障検出の面からの違いは，スペシャルコースで視野検査を行っている点である．通常コースとスペシャルコースを比較すると，2次検査必要症例は通常コース12.1％（12例/99例），スペシャルコース12.0％（18例/150例）で同等だった．そのなかで緑内障疑い症例は通常コース5.1％（5例/99例），スペシャルコース7.3％（11例/150例）で，スペシャルコースのほうがやや多かった．2次検査を当院で施行した症例の最終診断における緑内障は通常コース0例，スペシャルコース2例だった．視あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141415野検査が緑内障の検出に過去の報告9,11.13）と同様に有用であった．緑内障の定義は「緑内障は，視神経と視野に特徴的変化を有し，通常，眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である．」と記されている16）．今回視野検査を行うことで眼底検査による視神経の観察と合わせて緑内障疑いの診断が向上したと思われる．しかし，緑内障以外の疾患による視野障害を検出したり，初回検査ゆえに検査に対する十分な理解が得られず異常を検出（偽陽性）したりする可能性がある．これらの欠点を取り除くために視野検査として短時間で施行できるHumphrey視野スクリーニング検査プログラム中心76点を用いた．今回視野検査に異常が検出された6例のうち当院で2次検査を施行した症例は5例だった．視野異常の原因は緑内障2例，網膜色素変性症1例，眼瞼下垂1例，Humphrey視野プログラム中心30-2SITAStandardでは異常なし1例だった．Humphrey視野プログラム中心30-2SITAStandardで異常が検出されなかった症例は視神経乳頭形状も正常だった．今回の視野検査による視野障害の部位から頭蓋内疾患を疑わせる症例はなかった．眼科ドックで検出された眼疾患は，白内障，緑内障，黄斑上膜，眼瞼下垂，ドライアイ，網膜色素変性症，外斜視，網脈絡膜萎縮と多岐にわたっていた．また，疾患ではないが視神経乳頭陥凹拡大を認める症例もあった．過去の報告10）においても緑内障以外に白内障，網膜中心動・静脈閉塞症，網膜色素変性，黄斑変性症，糖尿病網膜症，網脈絡膜萎縮などを検出した．当院の眼科ドックでは視力検査，眼圧検査，眼底写真撮影の他に通常コースにおいては眼位検査，涙液検査，細隙灯顕微鏡検査，スペシャルコースにおいては調節機能検査，両眼視検査，視野検査，三次元眼底解析検査を行っている．細隙灯顕微鏡検査から眼瞼下垂，涙液検査からドライアイ，眼位検査や両眼視検査から外斜視，三次元眼底解析検査や眼底写真撮影から黄斑部異常（黄斑上膜）が検出できたと考えられる．一方，2次検査を当院で行った19例のうち5例（26.3％）では特に疾患はなく，これらは偽陽性例と考えられる．通常の健康診断や人間ドックよりも今回の眼科ドックにおいて多数の検査を行っているためと考えられる．当院で眼科疾患の早期発見を目的として眼科ドックを開始した．その後の2次検査により，白内障，緑内障，黄斑上膜などが検出された．眼科ドックは自覚症状を有さない人の眼科疾患の発見に有用だった．文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20042）YasudaM,KiyoharaY,HataYetal：Nine-yearincidenceandriskfactorsforage-relatedmaculardegenerationinadefinedJapanesepopulation.theHisayamaStudy.Ophthalmology116：2135-2140,20093）川島素子，阿久根陽子，山田昌和：公的な成人眼検診の実施状況．日本の眼科83：1036-1040,20124）相馬久実子，大竹雄一郎，石川果林ほか：広義の開放隅角緑内障の受診機転および家族歴．あたらしい眼科22：1401-1405,20055）佐藤裕理，谷野富彦，大竹雄一郎ほか：慶應義塾大学病院における正常眼圧緑内障患者の受診機転．あたらしい眼科21：405-408,20046）井上賢治，若倉雅登，井上治郎ほか：人間ドックで緑内障が疑われた症例．あたらしい眼科22：683-685,20057）野村工，堀田一樹．人間ドックでの糖尿病患者の網膜症新規発症と背景．あたらしい眼科22：1577-1581,20058）元勇一，文鐘聲，黒住浩一ほか：当院における成人病健診の眼底スクリーニングと健診アンケート結果．人間ドック19：403-408,20049）TatemichiM,NakanoT,TanakaKetal：Performanceofglaucomamassscreeningwithonlyavisualfieldtestusingfrequency-doublingtechnologyperimetry.AmJOphthalmol134：529-537,200210）笹森典雄：2010年人間ドック全国集計成績．人間ドック26：638-683,201111）宮本祐一，木村美樹，柿本陽子ほか：人間ドックへの視野検査導入の意義について．人間ドック27：36-40,201212）井上賢治，奥川加寿子，後藤恵一：FrequencyDoublingTechnology導入後の人間ドックにおける緑内障の有病率．あたらしい眼科21：117-121,200413）稲邊富實代，高谷典秀，場集田寿ほか：正常眼圧緑内障早期発見を目的としたFrequencyDoublingTechnology視野計の予防医療導入の検討．人間ドック24：31-38,200914）荻原智恵，奥川加寿子，井上賢治：人間ドックにおける緑内障の有病率．あたらしい眼科19：521-524,200215）林裕美，木村奈都子，小林昭子ほか：Humphrey自動視野計によるスクリーニング─全視野スリーゾーンの臨床試用─．眼科39：1507-1511,199716）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第3版．日眼会誌116：3-46,2012＊＊＊1416あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（168）

《原著》あたらしい眼科31（9）：1403.1406，2014c裂孔原性網膜.離症例数の季節変動と関連する気候因子の検討竹渓友佳子＊1稲用和也＊2間山千尋＊3朝岡亮＊3村田博史＊3野本洋平＊1＊1総合病院国保旭中央病院眼科＊2東京警察病院眼科＊3東京大学大学院医科学研究科感覚・運動機能医学講座IdiopathicRetinalDetachmentFrequencyHasSeasonalVariationandIsCorrelatedwithClimate─SurveyinJapan─YukakoTaketani1）,KazuyaInamochi2）,ChihiroMayama3）,RyoAsaoka3）,HirofumiMurata3）andYoheiNomoto1）1）DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanPoliceHospital,3）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolTheUniversityofTokyo裂孔原性網膜.離の発症率は夏期に高まることがこれまで海外から数多く報告されているが，わが国での詳細な報告はほとんどみられない．今回筆者らは2007年1月から2011年12月までに旭中央病院を受診し，手術に至った特発性裂孔原性網膜.離271例をレトロスペクティブに検討し，裂孔原性網膜.離の発症率と気候因子との関連を調べた．発症率は既報と同様に，夏に高く冬に低くなる傾向がみられ，4.9月（夏期）と10.3月（冬期）の季節ごとの日照時間と有意な正の相関（r＝0.71，p＝0.02）があることが示され，温度や湿度との間には有意な相関はみられなかった．網膜.離症例数の季節変動の要因として，夏に屋外での活動性が高まることや日照による縮瞳の影響が強まることなどが推測された．Severalstudieshavereportedthatrhegmatogenousretinaldetachment（RRD）hasahighincidenceinsummerandcorrelateswithclimatefactors.However,therehasbeennosuchreportinJapan.Inthisstudy,weexaminedtheseasonalvariationofRRDfrequencyandtheinfluenceofclimate.Medicalrecordsof271patientswhohadundergonesurgeryforidiopathicRRDatAsahiGeneralHospitalfromJanuary2007toDecember2011wereretrospectivelyreviewed.TheincidenceofRRDwasdetermined,andseasonalvariationandcorrelationwithclimatefactorswereexamined.RRDoccurredmostfrequentlyinearlysummerandleastfrequentlyinwinter.Itsfrequencyshowedsignificantcorrelationwithincreasedsunshinehours（r＝0.71,p＜0.05）.ThesefindingscouldreflecttheincreasedopportunityforinfluenceofoutdooractivitiesandmiosisontheoccurrenceofRRD.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1403.1406,2014〕Keywords：裂孔原性網膜.離，季節変動，日照時間．rhegmatogenousretinaldetachment,seasonalvariation,sunshinehours.はじめに網膜.離の発症率は夏期に高まることがヨーロッパ1,2），アジア3），アフリカ4），中東5,6）など海外から複数報告されているが，わが国では1992年に蔭山らが大分県で気温との関係を調査しているのみである7）．総合病院国保旭中央病院は千葉県東部に位置し近隣の網膜.離手術を行っている他施設から40km以上離れ，約57万人の住民を診療圏としている．就業者の多くが第1次産業に属しており人口変動が少ないため，この地域における裂孔原性網膜.離の発症率の評価に適した条件をもっていると考えられる．より広い地域・多施設での大規模な調査では対象症例数を増やすことができるが，狭い地域で検討を行うことで詳細な気候因子と症例数の関係を解析することが可能になる．本研究では，5年間の期間中に旭中央病院で裂孔原性網膜.離（RRD）の観血的手術に至った症例数の季節変動と，気候に関係する因子との相関について検討した．〔別刷請求先〕竹渓友佳子：〒289-2511千葉県旭市イ1326総合病院国保旭中央病院眼科Reprintrequests：YukakoTaketaniM.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,AsahiI1326Chiba289-2511,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（155）1403I対象および方法2007年1月から2011年12月に旭中央病院においてRRDに対する観血的手術を施行した症例をレトロスペクティブに検討した．発症から1カ月以上経過していると推定される陳旧性のRRD，明らかな感染や外傷を契機とする網膜.離，増殖糖尿病網膜症や増殖硝子体網膜症に伴う牽引性網膜.離，明らかな原因裂孔のない漿液性網膜.離，再.離症例，および12歳以下の小児例は除外した．RRDの症例数は月ごと，および既報2,6,8）にならい4.9月（夏期）/10.3月（冬期）と定義し季節ごとに計数した．RRDの症例数と各月ごと，および夏期と冬期に分けた季節ごとの平均気温，平均湿度，日照時間，降水量との関係をSpearmanの順位相関係数により検討した．なお，気候因子の統計値は気象庁が千葉県全体の平均値として公開しているデータ10）を使用した．日照時間は天候による日射量を考慮し，直達日射量が0.12kW/m2以上の日光が地表を照射した時間と定義されている10）．II結果対象は271例271眼，男性176例（65％），女性95例（35％）で，症例数は男性が有意に多かったが（p＜0.05），平均年齢は全体で56.0±15.0（13.87）歳であり，男性（55.3±13.8），女性（57.0±16.1）で男女間に有意差は認められなかった．人口当たりのRRD発症率は9.5人/10万人と推定された．手術術式の内訳は硝子体茎離断術（白内障手術，輪状締結を併施したものを含む）が66％，バックルによる網膜復位術が28％，その他が6％であった．原因裂孔の性状は，症例数（眼）30252015101404あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014501月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月図1月ごとの裂孔原性網膜.離症例数弁状裂孔（萎縮性円孔併存を含む）が87％，萎縮性円孔が13％であった．月ごとに平均したRRD症例数は6月に最も多く，ついで12月に多く，1月・9月・11月が最も少なかった（図1）．気候因子と症例数の月ごとの変動を図2に示す．既報にならい4.9月を夏期と10.3月を冬期と定義した場合，症例数は，5年間の合計ではそれぞれ145例（54％）と126例（46％）であり有意差はなかった（p＝0.19）．RRD症例数と気候関連因子との間には，月ごとの検討では有意な相関を認めなかったが（p＞0.28），各年の夏期と冬期を単独に解析した検討では症例数と日照時間の間にのみ強い相関（r＝0.71，p＝0.02）が認められた（図3）．III考按本研究の対象地域である千葉県東部は農業などの第一次産業従事者の数が多く，地域で最大の都市である銚子市の第一次産業就業率は約11％で全国平均の4.5％（http://www.stat.go.jp/data/kokusei/2010/kouhou/useful/u18.htm）の2倍以上となっている．近隣に網膜.離手術を行っている他施設がなく，住民の行動様式が多彩な大都市圏や，降雪地域や大きな景勝地を有する地域などに比べ，年間を通して季節による人口変動が比較的小さいと推測される．また，日本は諸外国に比べ比較的はっきりした季節ごとの気候変化をもっており，わが国でRRDと気候因子の相関を検討することは有意義と考えられる．今回の検討で対象期間中のRRDの年間発症率は9.5人/10万人と推定され，台湾におけるnational-wideの調査3）での発症率（7.8.10.8人/10万人）や北京における大規模調査11）での発症率（7.30.8.63人/10万人），熊本における調査12）：2011年：2010年：2009年：2008年：2007年：合計（156）図2裂孔原性網膜.離症例数と気候因子症例数はそれぞれ2007.2011年の月ごとの5年分の合計数を示しており，日照時間，降水量，湿度，気温はそれぞれ2007.2011年の月ごとの5年平均値を表す．250200150100500190.56149.5171.3171.66170.12132.16152.4193.06144.74125.54129.12183.7440.786.198.2132.7160.4145.485.5122.1210.519.89181.48.1417.2219.6426.5432.0829.0817.124.4242.139.1618.216.286.38症例数（眼）6.987.913.8618.7617.6426.0627.4224.1618.8613.5691919212628292319202120261日照時間（h）降水量（mm/月）23456789101112日照時間（h/月）降水量（mm/月）湿度（％）気温（℃）250200150100500190.56149.5171.3171.66170.12132.16152.4193.06144.74125.54129.12183.7440.786.198.2132.7160.4145.485.5122.1210.519.89181.48.1417.2219.6426.5432.0829.0817.124.4242.139.1618.216.286.38症例数（眼）6.987.913.8618.7617.6426.0627.4224.1618.8613.5691919212628292319202120261日照時間（h）降水量（mm/月）23456789101112日照時間（h/月）降水量（mm/月）湿度（％）気温（℃）38363432302826242220189008501,0001,0501,1001,150日照時間（h）図3日照時間と裂孔原性網膜.離症例数の散布図各年の夏期（4.9月）/冬期（10.3月）の季節ごとの検討（2007.2011年）．夏期（4.9月）冬期（10.3月），症例数：期間中の5年分加算合計数．800850100症例数（眼）湿度（％）90気温（℃）80706050403020100年季節症例数日照時間2007夏期321,001.5冬期23978.72008夏期20853.6冬期291,019.62009夏期25850.6冬期24851.12010夏期371,097.1冬期23834.72011夏期311,017.9冬期271,064.7症例数（眼）日照時間：期間中の5年加算合計日照時間（h）．Spearmanの順位相関係数＝0.711，p＝0.02.（発症率10.4人/10万人）とほぼ同等であったことは，地域の網膜.離発症例のほとんどが本研究の対象となっており，今回の検討結果が妥当であることを示唆していると考えられる．また，性別では男性のほうがRRDの発症率が1.85倍高く（p＜0.01），台湾3）やレバノン6），オランダなど海外の報告と同様の傾向であった．性差の原因として男性のほうが屋外作業に従事する時間が長くより活動的であり，日照に多くさらされることが関連すると推測されている．（157）RRD発症率の季節変動に関する海外からの報告は1945年から2011年の間に17報みられ，そのうち12報で1年を4.9月（夏期）と10.3月（冬期）に分けた季節ごとの検討がなされ，夏期の発症率が高いことが報告されているが，今回の調査では夏期（4.9月）と冬期（10.3月）の発症率に有意差はなかった（p＝0.19）．気温の変化をみると，図2からもわかるように，4.9月は平均気温が高く，10.3月は気温が低くなっており，1年を暖かい時期と寒い時期に分ける場合，既報の分類が妥当であると考えられる．また，春とあたらしい眼科Vol.31，No.9，20141405秋に同じような気候因子の時期があることや，網膜.離の発症過程にはある程度の時間経過がかかると推測されることから，1年をさらに細分化した時期ごとに発症率を解析することは，気候因子との関連を検討するには望ましくないと考えられる．RRD発症率が夏期に高い傾向を示す理由として，RRDの発症と眼内に入る光量や日照時間との関連が示唆されている1,2,6）．RRDの発症機序として，屋外での日射が強い縮瞳を生じさせて周辺部の網膜・硝子体の牽引を強め，RRDを誘発する可能性が示唆されている8）．また，ドイツ1），台湾3）での報告ではRRD発症率と気温との間に正の相関が認められている．眼表面の温度は体幹温度よりも環境温度と強く相関するため9），気温の上昇により硝子体の液化が進み，屋外での活動性の増加も加わってPVD（後部硝子体.離）とRRDが生じやすくなっている可能性が考えられている4）．本研究では，統計学的有意差はなかったものの既報と同様にRRDの発症率は夏期に高まる傾向があり，症例数と日照時間には有意な正の相関があった（図3，r＝0.7，p＝0.02）．季節変動を5年間の平均値でみるとRRD症例数の多い4.6月，12月は日照時間が長く（図2），1年ごとにみると2008年以外は夏期に症例数が増加する傾向が比較的顕著であるが，2008年は逆に冬期に症例数が多い傾向がみられた．2008年は例年と異なり夏期（4.9月）よりも冬期（10.3月）のほうが日照時間が長くなっており（夏期853.6時間，冬期1,019.6時間），これらの結果はRRDと日照時間との関連を示唆するものと考えられる．今回筆者らは，一施設における裂孔原性網膜.離の季節変動を検討し，症例数は夏期に増加する傾向があり日照時間との間に有意な正の相関のあることを認めた．網膜.離の発症メカニズムは多様であり，発症後に症状の進展する速度，患者が眼科を受診し手術を実施するまでの期間も一定ではなく，RRD発症に関与する因子を手術日に基づく検討から推測することには限界がある．また，RRD発症の季節変動を気候に関係する因子のみで説明できるとは考えにくい．しかし，諸外国の報告と同様，本研究でも日照時間とRRD発症の相関が認められたことは，RRD発症における日照の影響を強く推測させる結果と考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ThelenU,GerdingH,ClemensS：Rhegmatogenousretinaldetachments.Seasonalvariationandincidence.Ophthalmologe94：638-641,19972）GhisolfiA,VandelliG,MarcoliF：Seasonalvariationsinrhegmatogenousretinaldetachmentasrelatedtometeorologicalfactors.Ophthalmologica192：97-102,19863）LinHC,ChenCS,KellerJJetal：Seasonalityofretinaldetachmentincidenceanditsassociationswithclimate：an11-yearnationwidepopulation-basedstudy.ChronobiolInt28：942-948,20114）GauthierA,BruyasG：VariationssaisonnieresdelafrequencedudecollementdelaretineenAlgerie.BullSocFrOphtalmol3：404-408,19475）AlSamarraiAR：SeasonalvariationsofretinaldetachmentamongArabsinKuwait.OphthalmicRes22：220223,19906）MansourAM,HamanRN,KanaanMetal：SeasonalvariationofreinaldetachmentinLebanon：OphthalmicRes41：170-174,20097）陰山誠，中塚和夫：裂孔原性網膜.離発症の季節的要因に関する検討．眼臨86：1972-1975,19928）KrausharMG,SteinbergJA：Mioticsandretinaldetach-ment：upgradingthecommunitiystandard.SurvOphthalmol35：311-316,19919）KatsimprisJM,XirouT,ParaskevopoulosKetal：Effectoflocalhypothermiaontheanteriorchamberandvitreouscavitytemperature：invivostudyinrabbits.KlinMonatsblAugenheilkd220：148-151,200310）気象庁http://www.jma.go.jp/jma/press/tenko.html11）LiX；BeijingRhegmatogenousRetinalDetachmentStudyGroup：IncidenceandepidemiologicalcharacteristicsofrhegmatogenousretinaldetachmentinBeijing,China.Ophthalmology110：2413-2417,200312）SasakiK,IdetaH,TonemotoJetal：EpidemiologiccharacteristicsofrhegmatogenousretinaldetachmentinKumamoto,Japan.GraefesArchClinExpOphthalmol233：772-776,1995＊＊＊1406あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（158）

《原著》あたらしい眼科31（9）：1397.1402，2014c2型糖尿病患者の血圧日内変動パターンと糖尿病網膜症との関連加藤貴保子＊1土居範仁＊2鎌田哲郎＊3山下高明＊4坂本泰二＊4宮田和典＊1安田美穂＊5石橋達朗＊5＊1宮田眼科病院＊2今村病院分院眼科＊3今村病院分院糖尿病内科＊4鹿児島大学眼科＊5九州大学眼科AssociationbetweenDiurnalBloodPressureVariationandDiabeticRetinopathyinType-2DiabetesMellitusKihokoKato（Dozono）1）,NorihitoDoi2）,TetsurouKamata3）,TakehiroYamashita4）,TaijiSakamoto4）,KazunoriMiyata1）,MihoYasuda5）andTatsurouIshibashi5）1）MiyataEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,ImamuraBun-inHospital,3）DepartmentofDiabetesMellitus,ImamuraBun-inHospital,4）DepartmentofOphthalmology,UniversityofKagoshima,5）DepartmentofOphthalmology,UniversityofKyushu2型糖尿病患者における血圧の日内変動パターンと網膜症との関連について検討した．2型糖尿病の患者84例（男性46例，女性38例）に対して，自由行動下で24時間血圧連続測定を行った．糖尿病網膜症なし（diabeticretinopathyなし：NDR）20例，非増殖糖尿病網膜症（nonproliferativediabeticretinopathy：NPDR）24例，増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）40例の3群間に分け，血圧の日内変動を比較した．拡張期血圧では有意差は認めなかったが，収縮期血圧は1日平均，夜間血圧ともにPDRが有意に高かった．日内変動パターンにおいて，NDRは，正常な日内変動が約半数にみられたが，NPDRでは夜間血圧が高くなるパターン（nondipper，riser）が多く，PDRではその傾向が顕著だった．網膜症のある患者では，降圧薬投与にもかかわらず，夜間の血圧も下がりにくく，血圧の日内変動障害が多くなることが示唆された．Associationbetweendiurnalbloodpressure（BP）variationanddiabeticretinopathy（DR）intype-2diabetesmellitus（DM）wasevaluated.AmbulatoryBPof84patients（46males,38females）wasmeasured.VariationindiurnalBPwascomparedbetween3groups：noDR（NDR,n＝20）,mildtoseverenonproliferativediabeticretinopathy（NPDR,n＝24）,andproliferativediabeticretinopathy（PDR,n＝40）.SystolicBPwassignificantlyhigherinthePDRgroupduring24-hour,aswellasduringthenighttime,whiletherewasnodifferenceindiastolicBP.InregardtodiurnalBPvariation,morethanhalfoftheNDRgroupshowednormaldiurnalvariation,whilevariationpatternsthatincreasedBPduringthenighttimewereincreasedinNPDR,aswellasinPDR.InpatientswithDR,itwasdemonstratedthatdecreaseinnighttimeBPwouldnotbeanticipatedandthatabnormaldiurnalbloodpressurevariationincreased,thoughantihypertensiveagentswereused.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1397.1402,2014〕Keywords：2型糖尿病，24時間血圧，糖尿病網膜症，血圧日内変動，非降下型．type2diabetesmellitus,24hourambulatorybloodpressure,diabeticretinopathy,diurnalbloodpressurevariation,nondipper.はじめに夜間，早朝など）の血圧や，血圧変動性を評価することも重糖尿病患者の血圧管理は，大血管障害の予防だけでなく，要であり，特に，日内変動を評価する24時間血圧測定腎症や網膜症の進展抑制にも重要であることはよく知られて（ambulatorybloodpressuremonitoring：ABPM）は，血圧いる．血圧管理において，診察時だけでなく，診察外（家庭，変動性，夜間血圧，早朝血圧，中心血圧を評価でき，有用な〔別刷請求先〕加藤貴保子：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：KihokoKatoDozono,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（149）1397血圧管理法である．1型糖尿病患者においては，夜間の収縮期血圧と糖尿病網膜症の重症度とが関連する1），血圧の日内変動の障害が糖尿病合併症を悪化させる2,3）ことが報告されている．また，1型糖尿病による網膜症では，夜間の血圧が高いという報告も散見される4,5）．一方，2型糖尿病患者に対しても，血圧日内変動の障害と腎症や大血管合併症との関連は指摘されている6）．しかし，2型糖尿病における網膜症と血圧日内変動パターンとの関連についての報告はほとんどない．本研究では，2型糖尿病患者の24時間血圧を測定し，血圧の日内変動パターンと網膜症の重症度との関連について検討した．I方法2005年から2007年に今村病院分院糖尿病内科および眼科を受診した2型糖尿病の患者84例（男性46例，女性38例）を対象とした．84例のうち，42例は糖尿病内科に血糖コントロール目的または糖尿病性腎症のため教育入院した患者，他は糖尿病網膜症の硝子体手術目的で眼科入院した患者であった．透析，全身状態不良，および重症感染を有した症例は対象から除外した．全例にインフォームド・コンセントを得て，観察研究を行った．内服は，降圧薬内服なしは9例，単剤の降圧薬内服〔ARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬），Caブロッカー，bブロッカー，ACE（アンジオテンシン変換酵素）ブロッカー〕は22例，複数投与は47例であった．患者背景として，年齢，性別，BMI（bodymassindex），HbA1C（hemoglobinA1C），HDL（highdensitylipoproteincholesterol），LDL（lowdensitylipoproteincholesterol），高感度CRP（capialreactiveprotein），logMAR視力，罹病期間，クレアチニン，GFR（glomerularfiltrationrate：糸球体濾過量），ヘモグロビン値，R-R間隔変動係数を調査した．さらに，散瞳下で検眼鏡にて眼底検査を行い，網膜症の重症度をAmericanAcademyofOphthalmology（AAO）の提唱した国際重症度分類に従い，糖尿病網膜症なし（DRなし：NDR），非増殖糖尿病網膜症（mild，moderate，severenonproliferativediabeticretinopathy：NPDR），増殖糖尿病網膜症（PDR）の3群に分け検討した．全例に対してガイドラインに基づき自由行動下で24時間血圧測定装置KENZBPMAM300（A＆D社）を用いて24時間連続測定を行った．測定は収縮期血圧，拡張期血圧，脈拍を，22時から6時までは2時間ごとに，7時から21時までは1時間ごとに測定した．手術前日から術後7日間には行わず，収縮期血圧が70mmHg以下または250mmHg以上，拡張期血圧が30mmHg以下または130mmHg以上，脈拍が30拍/分以下または200拍/分以上を無効とした．昼中血圧を10時から20時までの平均値とし，夜間血圧を0時か1398あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014ら6時の平均値とした．平均収縮期血圧，夜間収縮期血圧，平均拡張期血圧，夜間拡張期血圧，平均脈拍，夜間脈拍，降圧薬の有無について3群間で比較検討した．さらに，3群における血圧の日内変動パターンの分布を調べた．日内変動パターンは，日中血圧より夜間血圧が20％以上降圧する夜間過降圧型（extreme-dipper），10.20％降圧する正常型（dipper），0.10％降圧する夜間非降下型（nondipper），および昇圧する夜間昇圧型（riser）に分類した7）．統計解析には分散分析（analysisofvariance：ANOVA）c2検定，Fisher直接検定法，多重比較検定（Bonferroni法）(，)を用いた．24時間血圧の経時的変化について，NDR，NPDR，PDRのそれぞれの収縮期血圧と拡張期血圧の平均値については，ANOVAによる検定結果で有意となり，かつ多重比較検定（Bonferroni法）で補正したうえでp＜0.05，p＜0.01であったペアをp＜0.05＊，p＜0.01＊＊と記載した．糖尿病網膜症の程度と，血圧の日内変動パターンとの分割表にはFisherの正確確率検定，両者間の相関関係に関してはSpearmanの相関係数を用いた．p＜0.05を統計的に有意差ありとした．II結果各群の内訳は，NDR20例，NPDR24例，PDR40例であった．各群の背景と血圧値を表1に示す．年齢，性別，BMI，HbA1C，HDL，LDL，高感度CRPは3群間で有意差を認めなかった．LogMAR視力は，PDR群で0.36±0.4となり不良であり，他群に対して有意差を認めた（p＜0.01）．罹病期間（年）は，NPDR，PDRで有意に長かった（p＝0.039）．クレアチニン（mg/dl）は，PDRでは有意に悪く（p＝0.017），腎症ステージ4の症例も多かった．GFRは，網膜症が重症化するほど有意に低下した（p＝0.022）．ヘモグロビン値は，PDR群で低かった（p＜0.01）．R-R間隔変動係数が2％未満の割合はPDR群で有意に増えていた．収縮期血圧は，1日平均，夜間血圧ともにPDR群が有意に高かった（p＜0.01）が，拡張期血圧は，1日平均，夜間血圧ともに有意差は認めなかった．脈拍，降圧薬の有無では群間差はなかった．網膜症を有する症例（NPDRおよびPDR）の日内変動パターンは，収縮期血圧で正常パターン（dipper）/それ以外のパターンが11/53例，拡張期血圧で16/48例と，網膜症がない場合の8/12例，10/10例と比較して，正常パターン（dipper）が有意に少なかった（p＝0.038，0.036）．24時間血圧の経時的変化について，NDR，NPDR，PDRのそれぞれの収縮期血圧と拡張期血圧の平均値を図1に示す．NDRでは夜間に血圧が昼間より低下するというおおむね正常な血圧日内変動を示したが，NPDRではその傾向が崩れ，PDRでは夜間の血圧と昼間の血圧は差がなくなり，（150）表1糖尿病網膜症なし，非増殖糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症の3群の背景と測定血圧値網膜症なし（n＝20）非増殖網膜症（n＝24）増殖網膜症（n＝40）p値平均年齢（歳）性別（男/女）視力（logMAR）罹病期間（年）BMI（kg/m2）HbA1C（％）（JDS値）HbA1C（％）（NGSP値）クレアチニン（mg/dl）GFRヘモグロビン（g/dl）HDL-cholesterol（mg/dl）LDL-cholesterol（mg/dl）高感度CRPR-R間隔変動2％未満（有/無）収縮期血圧，1日平均（mmHg）収縮期血圧，夜間平均（mmHg）拡張期血圧，1日平均（mmHg）拡張期血圧，夜間平均（mmHg）脈拍，1日平均脈拍，夜間平均降圧薬（有/無）6012/80.0063±0.0098.6±7.426±4.27.9±1.48.3±1.40.8±0.273±2314±1.353±14124±320.09±0.100/9136±13127±1683±1076±1271±963±717/36211/130.0094±0.1814.8±9.024±5.08.1±2.08.5±2.01.0±0.668±3213±2.645±8116±250.09±0.097/12132±12127±1678±774±1071±1063±918/65921/190.36±0.413.7±8.724±3.78.1±2.18.5±2.11.4±1.253±3112±1.948±16125±4.70.11±0.1221/14148±18143±2283±1080±1172±1066±836/40.630.640.005＊0.039＊0.630.930.930.017＊0.022＊＜0.01＊0.160.630.54＜0.01＊＜0.01＊＜0.01＊0.0750.0630.860.250.27BMI＝bodymassindex，GFR＝glomerularfiltrationrate，HDL＝highdensitylipoproteincholesterol，LDL＝lowdensitylipoproteincholesterol，高感度CRp＝capialreactiveprotein．ANOVA検定（＊p＜0.05），c2検定，Fisher直接検定法（＊p＜0.05）現行のHbA1C（％）（NGSP値）はJDS値＋0.4％である．ほぼflatになっていた．収縮期血圧では16時から6時にかけてPDRで高い傾向にあった（図1）．3群間での日内変動パターンの割合を図2に示す．NDRではdipperが多くみられ，NPDRではdipperの占める割合が減少し，PDRではnondipper，riserが半数以上を占めた．図3は，血圧日内変動パターン別の網膜症の重症度をみたものである．dipperでは，NDRが約半数を占め，nondipper，riserではNDRが減少し，NPDR，PDRの割合が増加していた．糖尿病網膜症の程度と，血圧の日内変動パターンとの傾向に関しては，収縮期血圧では分割表の検定では有意な傾向はなく（p＝0.24），Spearmanの相関係数でも有意な傾向はなかった（R＝.0.16，p＝0.14）．拡張期血圧では，分割表の検定では有意な傾向はなかった（p＝0.15）が，Spearmanの相関係数では有意な傾向があり（R＝.0.26，p＝0.017），拡張期では血圧と糖尿病網膜症の間で有意な相関関係を認め，網膜症の病期が悪化するほど，riser，nondipperが増加し，dipperが減少する傾向にあった．III考按今回の検討では，84例中71例で糖尿病内科専門医による（151）降圧薬治療がされているにもかかわらず，網膜症（NPDRおよびPDR）症例では正常な血圧日内変動は少なかった．その理由として，対象が血糖コントロール不良や腎症の教育入院，網膜症のため硝子体手術を要した症例であり，糖尿病の病期の進行した症例が多かったことが考えられる．Kleinらによる，アルブミン尿がなく血圧が正常な1型糖尿病患者194人を対象にした検討では，NDR32％mildNPDRは55％moderateNPDR.PDR13％で，そのうちnondipperの割合はそれぞれ19％，28％，36％であった1）．これらの結果は，網膜症が重症化するほどnondipperの割合が増加し，夜間収縮期血圧が高いと網膜症が重症化しやすい可能性を示唆している．このなかでのnondipperの定義は今回筆者らが用いた定義と異なり夜間/昼間＞0.9であり，本検討でのnondipperとriserを合わせたものに相当する．今回の検討では，2型糖尿病でアルブミン尿なしに限定しておらず，腎症のある例を多く含み，重症化した網膜症が多いという点も，Kleinらの検討と異なる1）．とはいえ，本検討でも重症化した網膜症患者におけるnondipperとriserの割合は，夜間の拡張期血圧および収縮期血圧が高く，Kleinらと同様の結果となった．Kleinらと比較しNDRの患者でも夜間の血圧が高い例があたらしい眼科Vol.31，No.9，20141399180160140120100806040200S0S4S7S9S11S13S15S17S19S21＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊：NDR：NPDR：PDR拡張期血圧（mmHg）収縮期血圧（mmHg）1009080706050403020100＊：NDR：NPDR：PDRD0D4D7D9D11D13D15D17D19D21図124時間血圧の経時変化横軸に0時，2時，6時，7.22時までは1時間ごとの時刻を，縦軸に糖尿病網膜症なし，非増殖糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症の平均血圧を示す．糖尿病網膜症なしでは夜間に血圧が昼間より低下するというおおむね正常な血圧日内変動を示したが，非増殖糖尿病網膜症ではその傾向が崩れ，増殖糖尿病網膜症では夜間の血圧と昼間の血圧は差がなくなり，ほぼflatになり夜間血圧が高くなっていた．収縮期血圧では8時，16時，17時は糖尿病網膜症なしと増殖糖尿病網膜症のみ＊p＜0.05，18時から6時までは2時以外糖尿病網膜症なしと増殖糖尿病網膜症，非増殖糖尿病網膜症と増殖糖尿病網膜症で有意差があった（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，多重比較検定（Bonferroni法）．多かった理由としては，アルブミン尿なし，および正常血圧症例に限定していないことが考えられる．また，今回の症例でも，過去の報告と同じように，罹病期間（年）は，NDRで8.6±7.4（年），NPDRで14.8±9.0（年）で，罹病期間が長くなると網膜症を有する割合が増加していた．1型糖尿病患者において，網膜症の進行と発症に尿中アルブミン排泄量（UAE）と24時間および昼間の拡張期血圧が関連する5），夜間の血圧の上昇によりアルブミン尿を引き起こしやすく，網膜症ありも腎症悪化の要因であった6）との報告があり，これらの関与が考えられる．慢性腎臓病を含め腎機能障害の悪化はnondipperの増加をもたらすことは既報で報告8）されており，今回の結果は腎障害の結果を反映し1400あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014■：riser■：nondipper％■：dipper：extreme-dipper100806040200NDRNPDRPDR収縮期血圧1535401033.345.816.74.2403017.512.5100806040200NDRNPDRPDR拡張期血圧1030501033.329.22512.532.537.5255図23群間における日内変動パターン糖尿病網膜症なしではdipperが約半数であり，非増殖糖尿病網膜症ではdipperの割合が減り，正常でない日内変動を示すnondipper，riser，extreme-dipperが増え，増殖糖尿病網膜症ではその傾向が顕著だった．ている可能性もある．夜間の血圧（特に収縮期血圧）が下がりすぎる，すなわちextreme-dipperにも，網膜症を有する割合が高く，PDRを多く認めた．これについては過去に報告はないが，夜間の血圧の低下は心疾患や脳血管障害のリスクファクター7）であり，眼にも何らかの影響があると思われる．本検討では，網膜症が重症化するほど夜間の血圧が高い傾向にあった．84例中71例が降圧薬内服中であり，複数使用例も多数含むにもかかわらず，夜間の血圧が高かった．高血圧は網膜症を進行させるリスクファクターの一つである10,11）が，血圧の検査は通常診察中や自己測定血圧装置によって行われるため，夜間高血圧はABPMを用いないとみつかりにくい．降圧薬により昼間の血圧はある程度下がっていても，夜間高血圧が残っていると網膜症は重症化する可能性があると考えられる．さらに糖尿病という疾患そのものが患者に与える心理的ストレスにより夜間高血圧がある可能性も考えら（152）れる．また，網膜症の重症化している病期では，降圧薬に抵抗して夜間の血圧が下がりにくい状態にあるのかもしれない．さらに，PDRでは，自律神経障害を伴う症例（R-R間隔変動2％未満）が多かった．Kleinらは，夜間の血圧と網膜症の重症化は，自律神経障害および網膜血管のpoorautoregulationが関与する1）のではないかと考察している．網膜血管のpoorautoregulationにより，網膜血流が増加し，網膜動脈やcapillarybedsに障害を与えるのではないかと推察されている．網膜症悪化や血圧日内変動障害に自律神経障害が関与している可能性が示唆された．高感度CRPについては3群間で特に有意差を認めなかった．高感度CRPと関連のある因子として喫煙，年齢，高脂血症，糖尿病，肝機能，炎症などがあげられるが，症例数が少ないこと，およびさまざまな因子が複雑に絡み合うため9），3群間では有意差がでなかったものと思われる．糖尿病合併症の予防に血圧管理が大変重要なことは周知の事実10,11）であり，2004年のUKPDS69で1,148人の2型糖尿病患者において厳格な血圧コントロールを行った群では7.5年後に硬性白斑，網膜細動脈瘤，軟性白斑の数が少なく，厳格な血圧コントロールは網膜症の進行と視力低下を減らすと報告されている11）．また，降圧薬についてはACE，bブロッカーでは有意差はなく11），症例数は少ないが筆者らも同様の結果であった．今回の研究において，網膜症のある患者では降圧薬の投与にもかかわらず，血圧日内変動パターンの障害（nondipper，riser，extreme-dipper）が多いことに加えて，網膜症の進行に先立って夜間高血圧が起こることが示唆された．夜間高血圧への安定した治療介入効果の高い降圧薬の開発により網膜症の発症や進展の抑制をもたらしてくれるかもしれないが，夜間の血圧急降下は心疾患，脳血管疾患などのリスクを高めるため，早期発見，早期治療がやはり重要であると思われる．本研究の限界としては糖尿病は多因子疾患であり，患者のもっている背景すなわち遺伝，生活習慣，環境，体格，性格などひとりとして同一でないことである．また，統計について，NDR，NPDR，PDRの3群比較に関してはANOVAで行い，それぞれの群間比較をBonferroni補正で行った．しかし，この検定を20回行っており，偶然約1回は有意になることになる．収縮期血圧では11の時点で有意差があり偶然にしては有意な時点が多いことと，図表（折れ線グラフ）でも明らかな差があり，有意な差があると判定した．しかしながら，拡張期血圧はグラフ上差はあるが，1回しか有意ではなく偶然有意になった可能性があり，本研究の限界となっている．本論文は第14回日本糖尿病眼学会で発表した．（153）Prevalence（％）Prevalence（％■：糖尿病網膜症なし：非増殖糖尿病網膜症50■：増殖糖尿病網膜症454035302520151050104.212.54016.717.53545.8301533.340Extreme-dipperDipperNondipperRisern＝8n＝19n＝30n＝27収縮期血圧504540353025201510501012.555025253029.237.51033.332.5Extreme-dipperDipperNondipperRisern＝8n＝26n＝28n＝23拡張期血圧図3血圧日内変動パターン別の網膜症の重症度Dipperでは，糖尿病網膜症なしが多くを占めたが，nondipperでは非増殖糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症の割合が増え，riserでは増殖糖尿病網膜症が多かった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KleinR,MossSE,SinaikoARetal：Therelationofambulatorybloodpressureandpulseratetoretinopathyintype1diabetesmellitus：therenin-angiotensinsystemstudy.Ophthalmology113：2231-2236,20062）daCostaRodriguesT,PecisM,AzevedoMJetal：Ambulatorybloodpressuremonitoringandprogressionofあたらしい眼科Vol.31，No.9，20141401retinopathyinnormotensive,normoalbuminurictype1diabeticpatients：a6-yearfollow-upstudy.DiabetesResClinPract74：135-140,20063）LengyelZ,RosivallL,NemethCetal：Diurnalbloodpressurepatternmaypredicttheincreaseofurinaryalbuminexcretioninnormotensivenormoalbuminurictype1diabetesmellituspatients.DiabetesResClinPract62：159-167,20034）PoulsenPL,HansenKW,EbbehojEetal：Nodeleteriouseffectsoftightbloodglucosecontrolon24-hourambulatorybloodpressureinnormoalbuminuricinsulin-dependentdiabetesmellituspatients.JClinEndocrinolMetab85：155-158,20005）PoulsenPL,BekT,EbbehojEetal：24-hambulatorybloodpressureandretinopathyinnormoalbuminuricIDDMpatients.Diabetologia41：105-110,19986）KnudsenST,PoulsenPL,HansenKWetal：Pulsepressureanddiurnalbloodpressurevariation：associationwithmicro-andmacrovascularcomplicationsintype2diabetes.AmJHypertens15：244-250,20027）日本循環器学会：24時間血圧計の使用（ABPM）基準に関するガイドライン（2010年改訂版）8）HermidaRC,SmolenskyMH,AyalaDEetal：Abnormalitiesinchronickidneydiseaseofambulatorybloodpressure24hpatterningandnormalizationbybedtimehypertensionchronotherapy.NephrolDialTransplant9：358368,20139）斉藤憲祐：高感度CRP測定法と新しい展開．LabClinPract20：10-16,200210）EstacioRO,JeffersBW,GiffordNetal：Effectofbloodpressurecontrolondiabeticmicrovascularcomplicationsinpatientswithhypertensionandtype2diabetes.DiabetesCare23（Suppl2）：B54-B64,200011）MatthewsDR,StrattonIM,AldingtonSJetal：Risksofprogressionofretinopathyandvisionlossrelatedtotightbloodpressurecontrolintype2diabetesmellitus：UKPDS69.ArchOphthalmol122：1631-1640,2004＊＊＊1402あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（154）

《原著》あたらしい眼科31（9）：1392.1395，2014c（00）1392（144）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（9）：1392.1395，2014cはじめに近年の硝子体手術の進歩は目覚しく，従来の20ゲージ（G）手術から経結膜的に手術可能な23Gもしくは25Gシステムを使用した小切開硝子体手術が主流となり，より低侵襲な手術が可能となった1.8）．また，硝子体手術装置も従来は2,500cpm程度の回転数が限界であったが，2011年からわが国においても5,000cpmまで高速回転が可能な新たな手術装置であるConstellationRが承認され使用可能となった．さらに，新たに7,500cpmの高速回転といった手術装置や27Gシステムといった新たな器械や器具の開発・改良も進んできている．筆者はすでにAccurusRとConstellationRの手術成績について検討し報告しているが，症例数も少なく両手術器械の差を確認することができなかった9）．そのため今回は，その後に症例数を重ねて再度比較検討を行ったので報告する．〔別刷請求先〕廣渡崇郎：〒145-0065東京都大田区東雪谷4-5-10公益財団法人東京都保健医療公社荏原病院眼科Reprintrequests：TakaoHirowatari,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandTreatmentCorporationEbaraHospital,4-5-10Higashi-Yukigaya,Ota-ku,Tokyo145-0065,JAPANAccurusRとConstellationRの硝子体手術成績の比較廣渡崇郎＊1澁谷洋輔＊1石田友香＊2秋澤尉子＊3＊1公益財団法人東京都保健医療公社荏原病院眼科＊2東京医科歯科大学眼科学教室＊3東京都職員共済組合シティ・ホール診療所眼科ComparisonofAccurusRandConstellationRinVitreousSurgeryTakaoHirowatari1）,YosukeShibuya1）,TomokaIshida2）andYasukoAkizawa3）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandMedicalTreatmentCooperationEbaraHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalandDentalUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,CityHallClinic,MutualAssociationforTokyoMetropolitanGovernmentEmployees目的：AccurusRからConstellationRへ手術器械を変更したことによる硝子体手術成績を検討する．対象および方法：2010年5月から2013年12月までに荏原病院で硝子体手術を施行した連続する94例108眼で，手術器械としてAccurusR（A群），およびConstellationR（C群）を使用した．結果：術前視力はA群がlogMAR1.02，C群がlog-MAR0.89で，術後視力はA群logMAR0.29，C群がlogMAR0.26であった．平均手術時間はA群83.8分，C群63.9分であった．合併症はA群5.0％，C群4.4％に医原性裂孔を認めたが，術後低眼圧，網膜.離は認めなかった．結論：AccurusRからConstellationRへ手術器械を変更することにより，安全性を損なうことなく，より短時間での硝子体手術が可能となった．Purpose：ToevaluatetheefficacyandsafetyofAccurusRandConstellationRforvitreoussurgery.Patientsandmethods：Investigatedwere108eyesof94patientswhounderwentvitrectomy40eyeswithAccurusR（GroupA）and68eyeswithConstellationR（GroupC）.Durationofsurgery,preoperativecorrectedvisualacuity,post-operativebestcorrectedvisualacuityandcomplications,includingiatrogenicretinalbreak,postoperativelowintra-ocularpressureandretinaldetachmentwerecompared.Results：ThemeandurationofsurgeryforGroupsAandCwas83.8and63.9minutes,respectively.ThemeanpreoperativecorrectedvisualacuityofGroupsAandCwaslogMAR1.02and0.89,andthepostoperativebest-correctedvisualacuitywaslogMAR0.29and0.26,respectively.Iatrogenicretinalbreakoccurredin5.0％ofGroupAand4.4％ofGroupsC.Noeyehadpostoperativelowintraoc-ularpressureorretinaldetachment.TherewasnosignificantdifferencebetweenGroupAandCregardingdura-tionofsurgery,visualacuityorcomplications.Conclusion：Resultscomfirmedtheefficacyandsafetyofthesevit-rectomysurgerysystems.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1392.1395,2014〕Keywords：硝子体手術，手術時間，視力，合併症．vitreoussurgery,operationperiod,visualacuity,complica-tion.I対象および方法対象は2010年5月から2013年12月までの間に荏原病院で同一術者による硝子体切除術を受けた連続する94例108眼で，平均年齢は66.3±10.2歳（28.87歳），男性62眼，女性46眼であった．全手術において十分な説明を行い文書で同意を得た．硝子体手術装置は前半の40眼においてはAlcon社のAccurusRを（A群），後半の68眼においてはAlcon社のConstellationR（C群）を使用した．白内障同時手術はA群30眼（75％），C群44眼（65％）で施行した（表1）．手術開始直前に2％キシロカイン3mlにて球後麻酔を行った．術式は全例3ポートで行い，25G小切開硝子体切除システム（Alcon社egdeplusR）を用い，無縫合で手術を終了した．手術用顕微鏡はZeiss社LumeraTRを使用した．中心硝子体切除には広角観察用レンズOculusBIOMIIRを使用し，周辺硝子体切除は強膜圧迫による直視下観察にて行った．黄斑上膜や内境界膜.離などの黄斑処理はHOYA社HHVRメニスカスレンズ下にて行った．硝子体手術におけるカットレートおよび吸引圧は，中心硝子体切除と周辺硝子体切除においてA群およびC群ともそれぞれ異なる設定を用いた（表2）．白内障同時手術は2.8mmの上方強角膜3面切開から超音波乳化吸引術を行い，6mmワンピースアクリルレンズ（AlconAcysofRIQ）を.内に挿入した．検討項目は，両群における術前矯正視力および術後最高矯正視力，手術時間，術中および術後合併症とした．なお，視力は小数視力表にて測定し，指数弁はlogMAR1.85，手動弁はlogMAR2.30，光覚弁は2.90と換算して統表1同時・単独手術の割合A群（眼）C群（眼）全体40（100％）68（100％）単独手術10（25％）24（35％）同時手術30（75％）44（65％）計処理を行った10,11）．統計学的検討はFisher直接確率法を用い，p＜0.05を有意とした．II結果硝子体手術の適応となった原因疾患で最も多いのは増殖糖尿病網膜症36眼（33.3％）で，ついで黄斑上膜26眼（24.1％），裂孔原性網膜.離18眼（16.7％）であった（表3）．術前視力はA群全体ではlogMAR1.02±0.69（平均±標準偏差），単独手術ではlogMAR1.02±0.72，同時手術ではlogMAR1.03±0.6.3であった．C群全体ではlogMAR0.89±0.73，単独手術ではlogMAR0.99±0.87，同時手術ではlogMAR0.81±0.60であった．平均術後最高矯正視力はA群ではそれぞれlogMAR0.29±0.43，0.24±0.34，0.42±0.64であった．また，C群ではそれぞれlogMAR0.26±0.48，0.32±0.54，0.22±0.46であった．また，各視力の最大値，最小値，中央値は別表に示す（表4）．術前矯正視力および術後最高矯正視力の差については，すべての群で有意な差はみられなかった．手術時間はA群全体で平均83.8±28.5分，単独手術は63.7±17.0分，同時手術は90.5±28.6分であった．対してC群全体で平均63.9±25.2分，単独手術は55.6±26.5分，同時手術は68.7±24.2分であり，全体，単独手術および同時手術のすべてにおいてC群はA群と比較し有意に手術時表2各硝子体手術装置の設定AcuurusR（A群）ConstellationR（C群）中心硝子体切除灌流圧37mmHg30mmHg吸引圧300mmHg400mmHg回転数1,400cpm5,000cpm周辺硝子体切除灌流圧37mmHg30mmHg吸引圧100mmHg200mmHg回転数2,400cpm5,000cpm表3症例の内訳A群全体A群単独手術A群同時手術C群全体C群単独手術C群同時手術（眼）（眼）（眼）（眼）（眼）（眼）増殖糖尿病網膜症1721519127黄斑上膜72519118裂孔原性網膜.離4041477硝子体出血422202網膜静脈閉塞症321523黄斑円孔312404硝子体混濁101413眼内炎110110（145）あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141393表4術前矯正視力・術後最高矯正視力術前矯正視力術前最大値術前最小値術前中央値術後最高矯正視力術後最大値術後最小値術後中央値A群全体1.02±0.69.0.202.301.000.29±0.43.0.201.000.30A群単独手術1.02±0.720.002.301.000.24±0.34.0.200.700.20A群同時手術1.03±0.63.0.202.001.000.42±0.64.0.101.000.30C群全体0.89±0.73.0.202.901.000.26±0.48.0.202.300.10C群単独手術0.99±0.87.0.202.300.800.32±0.54.0.202.300.20C群同時手術0.81±0.60.0.202.901.000.22±0.46.0.202.000.10（logMAR）表5手術時間全体同時手術単独手術A群（分）83.8±28.590.5±28.663.7±17.0C群（分）63.9±25.268.7±24.255.6±26.5間の短縮が得られた（p＜0.01）（表5）．合併症については，術中医原性網膜裂孔形成，術後網膜.離および術後低眼圧の発生頻度について検討した．なお，術後低眼圧は5mmHg以下の状態と定義した．術中医原性裂孔形成はA群で2眼（5.0％），C群で3眼（4.4％）で発生した．術後網膜.離および術後低眼圧は両群において0眼（0.0％）であり，両群間ですべての合併症において有意な差はなかった．III考按今回，筆者らが比較検討したConstellationRとAccurusRの手術時間についてはすでに複数の報告がなされている．柳田の報告では硝子体カッターの駆動時間のみを計測・比較し，Rizzoの報告では眼内に硝子体カッターを挿入した時点から抜去した時点までの時間を比較している12,13）．どちらの報告においてもAccurusRよりもConstellationRのほうが，有意に手術時間が短くなっており，高速回転硝子体カッターとdutycycleの最適化が硝子体切除に要する時間の短縮に寄与していることが示唆される．また，Murrayらは，AccurusRからConstellationRに手術装置を変更したことにより，1件当たりの手術時間と患者1人当たりの手術室滞在時間が短縮され，結果として1日当たりの硝子体手術件数が増加したと報告している14）．また，安藤らも同様にAccurusRからConstellationRに手術装置を変更することによりstage3の黄斑円孔に対する手術時間の短縮が得られたと報告している15）．今回の筆者らの検討では，実際の手術における時間短縮の効果を検討する観点から，さまざまな症例に対して執刀開始から手術終了までの手術全体の時間を検討した．今回の報告と最も条件が類似していると考えられるMurraryらの報告と同様に，統計学的に有意な手術時間の減少が得られた．このことからMurrayらが述べているように，手術時間の短縮による手術侵襲の軽減のみならず，結果的に業務の効率化も得られていると考えられる．手術時間に関しては，C群はA群と比較して単独手術では8.1分，同時手術では21.8分の短縮であった．この手術時間短縮効果の差については，同時手術を行った症例の内訳に影響を受けた可能性が考えられる．対象症例のうち，糖尿病網膜症と裂孔原性網膜.離については，増殖組織の処理や.離網膜に対する処理が必要なため，より繊細な手術手技が必要とり，手術時間が長くなる傾向にあったが，同時手術を行った症例のうち上記2疾患の割合はA群で同時手術を行った30例中19例（63.3％），C群で同時手術を行った44例中14例（31.8％）と差があった．そのため，同時手術のほうが単独手術よりも手術時間の短縮が得られた結果となったと考えられる．つぎに合併症については，Rizzoの報告において術中医原性裂孔形成がAccurusRでの21.7％からConstellationRでの1.7％と劇的に減少したとされている．これは，高速回転硝子体カッターによる網膜への牽引の軽減によるものと考えられる．筆者らの検討でもConstellationRにおいても4.4％と低い発生率であったが，両群に有意な差はみられなかった．これはRizzoの報告と比較してAccurusRでの術中医原性裂孔形成が5.0％と低いためと考えられる．また，今回両群とも良好な視力改善効果が得られた．これは両群とも安全かつ低侵襲な手術手技により良好な結果が得られたと考えられる．新規の硝子体手術装置であるConstellationRは高性能な手術装置であり，手術時間の短縮などによる手術侵襲の軽減や，合併症頻度の低下などの点で期待されているが，今回の検討では他の報告と同様に，従来の手術装置であるAccurusRと比較し，安全性を損なうことなく手術時間短縮の観点から優位性が確認できた．文献1）FujiiGY,DeJuanEJr,HumayumMSetal：Anew25-gaugeinstrumentsystemfortransconjunctivalsuture-lessvitrectomysurgery.Ophthalmology109：1807-1812,（146）20022）RecchiaFM,ScottIU,BrownGCetal：Small-gaugeparsplanavitrectomy：areportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Ophthalmology117：1851-1857,20103）HubschmanJP,GuptaA,BourlaDHetal：20-，23-，and25-gaugevitreouscuttersperformanceandcharacteristicsevaluation.Retina28：249-257,20084）LakhanpalRR,HumayumMS,deJuanEJretal：Outcomesof140consecutivecasesof25-gausetransconjunctivalsurgeryforposteriorsegmentdisease.Ophthalmology112：817-824,20055）IbarraMS,HermelM,PrennerJLetal：Longer-termoutcomesoftransconjunctivalsutureless25-gaugevitrectomy.AmJOphthalmol139：831-836,20056）OshimaY,ShimaC,WakabayashiTetal：Microincisionvitrectomyanintravitrealbevacizumabasasurgicaladjuncttotreatdiabetictractionretinaldetachment.Ophthalmology116：927-938,20097）佐藤達彦，恵美和幸，坂東肇ほか：増殖硝子体網膜症に対する硝子体手術成績─25ゲージシステム使用例と20ゲージシステム使用例での後ろ向き比較．日眼会誌116：100-107,20128）MuraM,TanSh,DeSmetMD：Useof25-gaugevitrecctomyinmanagementofprimaryrhegmatogenousretinaldetachment.Retina29：1299-1304,20099）廣渡崇郎，石田友香，秋澤尉子：高速回転硝子体切除装置を用いた硝子体手術成績．臨眼67：697-700,201310）Schulze-BonselK,FeltgenN,BurauHetal：Visualacuities“handmotion”and“countingfingers”canbequantifiedwiththeFreiburgvisualacuitytest.InvestOphthalmolVisSci47：1236-1240,200611）GroverS,FishmanGA,AndersonRJetal：Visualacuityimpairmentinpatientswithretinitispigmentosaatage45yearsorolder.Ophthalmology106：1780-1785,199912）RizzoS,Genovesi-EbertF,BeltingC：Comparativestudybetweenastandard25-gaugevitrectomysystemandanewultrahigh-speed25-gaugesystemwithdutycyclecontrolinthetreatmentofvariousvitreoretinaldisease.Retina31：2007-2013,201113）柳田智彦，清水公也：25ゲージ硝子体手術におけるアキュラスとコンステレーション硝子体切除時間の比較．あたらしい眼科29：869-871,201214）MurrayTG,LaytonAJ,TongKBetal：Transistiontonoveladvancedintegratedvitrectomyplatform：comparisionofthesurgicalimpactofmovingfromtheAccurusvitrectomyplatformtotheConstellationVisionSystemformicroincisionalvitrectomysurgery.ClinOphthalmol7：367-377,201315）安藤友梨，田中秀典，谷川篤弘ほか：25ゲージ黄斑円孔手術におけるアキュラスRとコンステレーションRの比較．あたらしい眼科30：1181-1184,2013＊＊＊（147）あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141395