あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科32（9）：1363.1367，2015cトップアスリートの視力（II）枝川宏＊1,2,3川原貴＊3小松裕＊3土肥美智子＊3先崎陽子＊3川口澄＊3桑原亜紀＊3赤間高雄＊4松原正男＊2,3＊1えだがわ眼科クリニック＊2東京女子医科大学東医療センター眼科＊3国立スポーツ科学センター＊4早稲田大学スポーツ科学学術院VisualAcuityofTopAthletes（II）HiroshiEdagawa1,2,3）,TakashiKawahara3）,HirosiKomatu3）,MitikoDoi3）,YokoSenzaki3）,MasumiKawaguti3）,AkiKuwabara3）,TakaoAkama4）andMasaoMatubara2,31)EdagawaEyeClinic,2)TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast,3)JapanInstituteofSportsSciences,4)FacultyofSportScience,WasedaUniversity夏季と冬季のオリンピックとアジア大会65競技種目の代表および候補者3,243人の視力測定と競技時の矯正方法についての聞き取り調査を行った．視力は競技時と同様の矯正状態で片眼と両眼の遠方視力を測定した．その結果，1．単眼視力1.0以上の者は82.0％，両眼視力1.0以上の者は92.6％だった．単眼視力と両眼視力は競技群間で有意な差があった（p＜0.05）．単眼視力と両眼視力がともに1.0以上の割合がもっとも多いのは球技群，もっとも少なかったのは格闘技群だった．2．視力非矯正眼の割合は64.9％で，割合がもっとも多いのはスピード群で，もっとも少ないのは標的群だった．視力非矯正眼の79.4％は1.0以上だった．3．矯正視力の87.0％は1.0以上だった．視力矯正方法はコンタクトレンズが88.3％を占めてもっとも多く，競技群によって視力矯正方法に特徴があった．矯正方法は競技群間で有意な差があった（p＜0.05）．Weinvestigatedvisioncorrectiondevicesusedduringsportingactivityviavisualacuity（VA）testingandpersonalinterviewof3,243athletesin65sportsofthesummerandwinterOlympicGamesandAsianGames.Ineachathlete,distantVAwasmeasuredusingcorrectingdevicesinbothmonocularandbinocularconditions.Ofthetotal3,243athletes,82.0％hadgoodmonocularVAof1.0orbetterand92.6％hadgoodbinocularVA.MonocularandbinocularVAweresignificantdifferenceamongsports（p＜0.05）.Theproportionof1.0orbetterVAinbothmonocularandbinocularvisionwasthegreatestinball-gameathletesandtheleastinmartialartsathletes.Thepercentageofathletesthatdidnotuseavisioncorrectiondevicewas64.9％,withthegreatestnumberbeinginspeed-competingsportsandtheleastnumberbeinginshootingsports.Oftheathleteswithoutavisioncorrectingdevice,79.4％had1.0orbetterVA.CorrectedVAwas1.0orbetterin87.0％oftheathleteswithavisioncorrectingdevice.Contactlenseswerethemostcommonlyusedvisioncorrectingdevice,withan88.3％share.Therewassignificantdifferenceinthevisioncorrectingdeviceusedamongsports（p＜0.05）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（9）：1363.1367,2015〕Keywords：視力，アスリート，オリンピック，スポーツ．visualacuity,athletes,Olympicgames,sport.はじめに視力はアスリートにとって競技するうえでもっとも重要な視機能である．そのため以前からアスリートの視力と視力矯正については多くの報告がある1.8）．前回，筆者らはわが国のトップレベルのアスリートを競技特性から6競技群に分類して分析した3）．そのなかでアスリートの視力や視力矯正は競技群によって特徴があることを指摘した．今回は対象となる競技種目を前回よりも12種目1,669人を追加して，前回同様に競技群別に視力・視力矯正方法の分析を行った．I対象および方法対象は2008年.2011年の3年間に国立スポーツ科学セ〔別刷請求先〕枝川宏：〒153-0065東京都目黒区中町1-25-12ロワイヤル目黒1Fえだがわ眼科クリニックReprintrequests：HiroshiEdagawa,M.D.,Edagawa,EyeClinic,RowaiyaruMeguro1F,1-25-12Nakacho,Meguro-ku,Tokyo153-0065,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（135）1363ンター（JISS）でメディカルチェックを行ったオリンピックやアジア大会など国際競技の代表者および候補者男子1,796人，女子1,487人の3,243人で，平均年齢22.2歳である．競技種目は65種目（夏季55種目・冬季10種目）で競技の特性から表1のように6競技群に分類した．標的群はライフル射撃など標的を見る競技で8種目182人，格闘技群は柔道など近距離で競技者と対する競技で7種目227人，球技群は野球などボールを扱う競技で19種目1,344人，体操群は体操など回転競技が含まれる競技で7種目182人，スピード群はスキーなど競技者自身が高速で動く競技で9種目487人，その他群は陸上競技など視力が競技に重大な影響を与えにくい競技で15種目821人であった（表1）．視力測定は競技時と同様の状態で5m視力表を使用して右眼，左眼，両眼の順序で行った．聞き取り調査は競技時の視力矯正方法について行った．分析は視力1.0以上，0.9.0.7，0.6.0.3，0.3未満の4段階とした．検定は視力が各競技群間でKruskal-Wallis検定，視力矯正はc2検定で行って，5％の有意水準設定で検討した．II結果1.視力の状況視力では左右差を認めなかった．6,486眼のなかで単眼視力の分布は1.0以上が5,322眼で82.0％，0.9.0.7は657眼で10.1％，0.6.0.3は397眼で6.1％，0.3未満は110眼で1.7％だった（表2）．また，3,243人のなかで両眼視力の分布は1.0以上が3,003人で92.6％，0.9.0.7は146人で4.5％，0.6.0.3は88人で2.7％，0.3未満は6人で0.2％だった（表3）．視力の低下に伴って，単眼視力と両眼視力ともに割合は少なくなった．単眼視力を競技群別でみると，1.0以上では割合がもっとも多いのは球技群で2,688眼のなかの2,327眼で86.6％だった．もっとも少ないのは格闘技群で454眼のなかの352眼で77.5％だった．0.9.0.7では割合がもっとも多いのはスピード群で974眼のなかの119眼で12.2％，もっとも少ないのは球技群で2,688眼のなかの239眼で8.9％だった．0.6.0.3では割合がもっとも多いのは格闘技群で454眼のなかの38眼で8.4％，もっとも少ないのは標的群で364眼のなかの13眼で3.6％だった．0.3未満では割合がもっとも多いのは格闘技群で454眼のなかの13眼で2.9％，もっとも少ないのは球技群で2,688眼のなかの17眼で0.6％だった（表2）．両眼視力を競技群別でみると，1.0以上で割合がもっとも多いのは球技群で1,344人のなかの1,283人で95.5％，もっとも少ないのは格闘技群で227人のなかの203人で89.4％だった．0.9.0.7で割合がもっとも多いのは格闘技群で227人のなかの13人で5.7％，もっとも少ないのは標的群で182人のなかの6人で3.3％だった．0.6.0.3で割合がもっとも多いのは格闘技群で227人のなかの11人で4.9％，もっとも少ないのは球技群で1,344人のなかの14人で1.0％だった．0.3未満で割合がもっとも多いのはスピード群で487人のなかの4人で0.9％だったが，標的群・格闘技群・球技群・体操群は1人もいなかった（表3）．単眼視力と両眼視力の分布は各競技群間で有意な差があった．2.視力非矯正眼の状況競技中に視力を矯正していない非矯正眼の割合は6,486眼のなかの4,210眼で64.9％だった．視力は1.0以上が4,210眼のなかの3,341眼で79.4％，0.9.0.7は415眼で9.9％，表1競技特性の分類1）標的群種目：標的を見ることが必要な種目8種目（182名）アーチェリー・ビリヤード・ボウリング・ライフル射撃・カーリング・バイアスロン・クレー射撃・近代五種2）格闘技群種目：近距離で競技者と対する種目7種目（227名）剣道・柔道・テコンドー・フェンシング・ボクシング・レスリング・空手道3）球技群種目：ボールを扱う必要のある種目19種目（1,344名）ゴルフ・サッカー・水球・スカッシュ・ソフトテニス・ソフトボール・卓球・テニス・バスケットボール・バドミントン・バレーボール・ハンドボール・ホッケー・ラグビー・アイスホッケー・野球・クリケット・ビーチバレー・セパタクロー4）体操群種目：回転運動が多く含まれる種目7種目（182名）新体操・体操・ダンススポーツ・トランポリン・フィギュアスケート・飛び込み・シンクロナイズドスイミング5）スピード群種目：道具を使用して高速で行う種目9種目（487名）自転車・スキー・スケート・スケルトン・スノーボード・ボブスレー・リュージュ・ローラースポーツ・カヌー6）その他群種目：視力が重大な影響を与えにくい種目15種目（821名）競泳・ウエイトリフティング・セーリング・トライアスロン・武術太極拳・ボート・陸上競技・ドラゴンボート・馬術・山岳・エアロビクス・カバティ・囲碁・チェス・クロスカントリー1364あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（136）表2単眼視力分布n＝6,486眼表3両眼視力分布n＝3,243人1.0以上0.9.0.70.6.0.30.3未満n＝5,322n＝657n＝397n＝110標的群30840133n＝364（83.7％）（10.9％）（3.6％）（1.8％）格闘技群352513813n＝454（77.5％）（11.2％）（8.4％）（2.9％）球技群2,32723910517n＝2,688（86.6％）（8.9％）（3.9％）（0.6％）体操群289422310n＝364（79.4％）（11.5％）（6.3％）（2.8％）スピード群7561197623n＝974（77.6％）（12.2％）（7.8％）（2.4％）その他群1,29016614244n＝1,642（78.6％）（10.1％）（8.7％）（2.6％）1.0以上0.9.0.70.6.0.30.3未満n＝3,003n＝146n＝88n＝6標的群173630n＝182（95.1％）（3.3％）（1.6％）（0％）格闘技群20313110n＝227（89.4％）（5.7％）（4.9％）（0％）球技群1,28347140n＝1,344（95.5％）（3.5％）（1.0％）（0％）体操群167960n＝182（91.8％）（5.0％）（3.2％）（0％）スピード群43827184n＝487（89.9％）（5.5％）（3.7％）（0.9％）その他群73944362n＝821（90.0％）（5.4％）（4.4％）（0.2％）0.6.0.3は347眼で8.2％，0.3未満は107眼の2.5％だった．非矯正眼の割合がもっとも多い競技群はスピード群で974眼のなかの672眼で69.0％，もっとも少ないのは標的群で364眼のなかの192眼で52.7％だった．1.0以上は4,210眼のなかの3,341眼で79.4％，0.9.0.7は415眼で9.9％，0.6.0.3は347眼で8.2％，0.3未満は107眼の2.5％だった．競技群別でみると1.0以上で割合がもっとも多いのは標的群と球技群の84.9％で，標的群は192眼のなかの163眼で球技群は1,813眼のなかの1,540眼だったが，もっとも少ないのはその他群で992眼のなかの730眼で73.6％だった．0.9.0.7で割合がもっとも多いのはスピード群で672眼のなかの88眼で13.1％，もっとも少ないのはその他群で992眼のなかの90眼で9.1％だった．0.6.0.3で割合がもっとも多いのはその他群で992眼のなかの129眼で13.0％，もっとも少ないのは標的群で192眼のなかの7眼で3.7％だった．0.3未満で割合がもっとも多いのは格闘技群で292眼のなかの13眼の4.5％，もっとも少ないのは球技群で1,813眼のなかの14眼で0.8％だった（表4）．3.視力矯正眼と矯正方法の状況競技中に視力を矯正している視力矯正眼の割合は6,486眼のなかの2,276眼で35.1％だった．矯正視力は1.0以上が2,276眼のなかの1,981眼で87.0％，0.9.0.7は242眼で10.6％，0.6.0.3は49眼で2.2％，0.3未満は4眼の0.2％だった．競技群別でみると1.0以上の割合がもっとも多いのは球技群で875眼のなかの787眼で89.9％，もっとも少ないのは格闘技群で162眼のなかの135眼で83.3％だった．0.9.0.7で割合がもっとも多いのは体操群で115眼のなかの17眼で14.8％，もっとも少ないのは球技群で875眼のなかの73眼で8.3％だった．0.6.0.3で割合がもっとも多いのはスピード群で302眼のなかの12眼で3.9％，もっとも少ない（137）表4視力非矯正群の単眼視力分布n＝4,210眼1.0以上0.9.0.70.6.0.30.3未満n＝3,341n＝415n＝347n＝107標的群1631874n＝192（84.9％）（9.4％）（3.7％）（2.0％）格闘技群217283413n＝292（74.3％）（9.6％）（11.6％）（4.5％）球技群1,5401669314n＝1,813（84.9％）（9.2％）（5.1％）（0.8％）体操群194252010n＝249（77.9％）（10.0％）（8.0％）（4.1％）スピード群497886423n＝672（74.0％）（13.1％）（9.5％）（3.4％）その他群7309012943n＝992（73.6％）（9.1％）（13.0％）（4.3％）のは球技群で875眼のなかの12眼で1.4％だった．0.3未満では割合がもっとも多いのは球技群で875眼のなかの3眼の0.4％だったが，標的群・球技群・格闘技群・体操群・スピード群はいなかった（表5）．視力矯正眼2,276眼でコンタクトレンズ（CL）は2,010眼の88.3％，laserinsitukeratomileusis（LASIK）は138眼の6.0％，眼鏡は106眼の4.7％，オルソケラトロジー（Ortho-K）は22眼の1.0％だった．矯正方法はCLが全競技群を通してもっとも多いが，眼鏡が多いのは標的群で172眼のなかの52眼で30.2％，LASIKが多いのはスピード群で302眼のなかの44眼で14.6％，Ortho-Kが多いのは格闘技で162眼のなかの8眼で4.9％だった（表6）．視力矯正方法は競技群間で有意な差（p＜0.05）があった．また，矯正視力が1.0に達していない者は2,276眼のなかの310眼で13.6％だった．CLでは2,010眼のなかの253眼の12.6％，眼鏡あたらしい眼科Vol.32，No.9，20151365表5視力矯正群の単眼視力分布n＝2,276眼表6矯正方法n＝2,276眼1.0以上0.9.0.70.6.0.30.3未満n＝1,981n＝242n＝49n＝4標的群1452250n＝172（84.3％）（12.8％）（2.9％）（0％）格闘技群1352340n＝162（83.3％）（14.2％）（2.5％）（0％）球技群78773123n＝875（89.9％）（8.3％）（1.4％）（0.4％）体操群951730n＝115（82.6％）（14.8％）（2.6％）（0％）スピード群25931120n＝302（85.8％）（10.3％）（3.9％）（0％）その他群56076131n＝650（86.2％）（11.7％）（2.0％）（0.1％）CL眼鏡LASIKOrtho-Kn＝2,010n＝106n＝138n＝22標的群9652240n＝172（55.8％）（30.2％）（14.0％）（0％）格闘技群150048n＝162（92.6％）（0％）（2.5％）（4.9％）球技群8350364n＝875（95.4％）（0％）（4.1％）（0.5％）体操群111022n＝115（96.6％）（0％）（1.7％）（1.7％）スピード群2506442n＝302（82.8％）（2.0％）（14.6％）（0.6％）その他群56848286n＝650（87.4％）（7.4％）（4.3％）（0.9％）では106眼のなかの29眼の27.3％，Ortho-Kでは22眼のなかの7眼で31.8％，LASIKでは138眼のなかの6眼の4.4％だった．III考察視力は視機能に影響する9.12）だけでなく，競技能力にも関係すると報告8）されている．また，屈折矯正はわずかなずれでも眼優位性に影響してコントラスト感度・調節反応・調節微動・眼球運動・視覚注意などが変化すると報告13,14）されている．したがって，視力低下は単に視機能に影響するだけでなく，本来の競技能力にも影響して十分なパフォーマンスが発揮されない可能性がある．パフォーマンスの向上のためには適正な視力矯正をすることが役立つと思われる．今回，プレイをしているときと同様の状況で測定した視力が1.0以上だった選手の割合は，単眼視力で82.0％，両眼視力は92.6％と多かったものの，0.7未満でプレイをしている選手の割合は単眼視力で7.8％・両眼視力は2.9％と少ないが存在した．競技群別では1.0以上の選手が多かったのは標的群・球技群だったが，格闘技群・スピード群・体操群・その他群の選手はこの2競技群よりも少なく，また0.7未満が多かった．標的群は標的をしっかりと見る必要があること，球技群は不規則に動くボールや対象物に臨機応変に対応する必要があることから，視力の良い者が多かった．しかし，格闘技群は相手が近距離にいるために遠方を見る必要がないこと，体操群は動作があらかじめ決まっていること，スピード群はボールのような不規則に動く目標を見ることがないことから，とくに良い視力が必要でないと考えられている可能性がある．その他群は視力で試合が左右されるような種目が少ないことから，視力の良くない選手が多かったと考えられ1366あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015CL：コンタクトレンズ，LASIK：laserinsitukeratomileusis,Ortho-K：orthokeratology.る．米国のオリンピックレベルの選手の視力調査でもアーチェリー・ソフトボールなどの標的種目や球技種目の選手の視力は良く，ボクシングや陸上競技など選手の視力は悪かったと，今回とほぼ同じ結果を報告している6）．このように選手は競技で必要と感じる程度に視力を整備してプレイしていると考えられる．しかし，選手の競技能力は選手が必要と感じる視力で十分に発揮できているかについてはわかっておらず，競技種目によっては選手が必要と感じている視力が不十分であることも考えられる．今回視力を矯正せずにプレイをしていた選手の割合は約6割だった．体育大学生ではその割合が約8割7）だったことから，選手の多くはプレイのときは視力矯正をしていないようである．今回の割合が体育大学生の報告よりも少なかったのは，今回の対象者のなかに非矯正眼の割合がもっとも少ない標的群の選手が多く含まれていたためである．非矯正視力は選手の約9割が0.7以上で，約8割は1.0以上だった．標的群・球技群は1.0以上の選手が多くて0.7未満の選手は少なかったが，格闘技群・その他群は1.0以上の選手が少なくて0.7未満の選手が多かった．このような競技群別における非矯正視力の分布は単眼視力の分布傾向と同様だった．今回の競技群別の非矯正視力の結果は，非矯正視力が1.0以上の選手の割合が多い種目はサッカー・ソフトテニス・バレーボール・野球などの球技系の種目で，柔道・レスリング・フェンシングなどの格闘技系の種目や水泳などの対人運動・個人運動系の種目は少ない4）とする体育大学生の報告と同様の傾向だった．矯正視力は選手のほぼ全員が0.7以上で，選手の約9割は1.0以上だった．1.0以上に矯正されていた選手が多かったのは球技群・その他群で，これらの選手の視力は良く矯正さ（138）れていた．しかし，体操群・格闘技群では1.0未満の選手の割合が多く，スピード群・標的群では0.7未満の選手が多かった．矯正視力は本来正しく矯正されていれば1.0以上の視力が期待されるはずである．しかし，今回矯正視力が1.0未満の選手がいたことは，選手の矯正が適切に行われていないか，選手自身が競技で必ずしも1.0以上を目指した矯正を希望していないことが考えられる（表5）．今回，1.0未満だった選手がどちらの要因によるものかについて個別に検討することはできなかったが，1.0未満の選手がいたということは，視力を無理に良くする必要がないと考えている選手がいたためと考えられる．しかし，計時時計の表示やコーチの指示を見るためには，やはり1.0の視力を確保することが望ましい．視力矯正方法は約9割の者がCLを使用していて，使用割合はLASIK，眼鏡，Ortho-Kの順に少なかった．これは筆者らの前回の報告3）と同じ結果であった．CLはすべての競技群でもっとも使用されていたが，CL以外は競技によって矯正方法が異なる傾向があった．眼鏡の使用は標的群に多く，LASIKはスピード群に多かった．眼鏡の使用が標的群に多かったのは標的を注視する際に瞬きが減少して角膜が乾燥しやすいことからCLが使用しにくいことや，標的を狙う眼だけ視力を矯正することが容易なためである．LASIKがスピード群に多かったのは，選手の角結膜が競技中に風で乾燥することや，冬季競技の競技環境が乾燥していてCLが使いにくいためである．また，Ortho-Kが格闘技群で多かったのは，視力矯正用具を使用できないボクシングのような種目が含まれることや，LASIKでは接触時に眼球が損傷する恐れがあるためである．今回それぞれの矯正方法における残存する屈折状態の調査はしていないが，CL装用状態での屈折値の調査では半数の者に近視・遠視・乱視などの屈折異常が残存していた4）との報告があることから，さまざまな方法で矯正した選手のなかには屈折異常が残存している可能性がある．屈折矯正はわずかなずれでも視機能に影響する13,14）ことから，それが競技能力に影響を及ぼす可能性は否定できない．今後調査をする必要がある．このようにアスリートはすでに競技の特性に応じた視力矯正方法を選択しているようである．しかし，矯正方法をよく知ることで，さらに適したそして安全な方法を選択できるようになるであろう．たとえば，Ortho-Kは競技中に視力矯正用具を使用しなくてすむことから水中で行う水球や飛び込みなどの種目，また格闘技種目などに適応があると考えられる．ボール競技では防護を兼ねたデザイン性の良い眼鏡を用いれば眼外傷から防ぐことができる．一方で現在LASIKの人気は高いが，近視の戻り・不正乱視・まぶしさの増加などが起こる可能性があることから，精密で安定した視力を必要とする競技には不向きと考えられる．また，角膜が薄くなることで眼を直接打撲する可能性のある競技にも不向きである．選手はそれぞれの矯正方法の利点や欠点を考えて，各競技種目におけるもっとも適切な矯正方法を検討する必要がある．文献1）安藤純，阿部圭助，市岡東洋ほか：視力とスポーツに関する実態調査．日本の眼科67：553-557,19962）枝川宏，松原正男，川原貴ほか：スポーツ選手の眼に関する意識と視機能．臨眼60：1409-1412,20063）枝川宏，松原正男，川原貴ほか：トップアスリートの視力．あたらしい眼科29：1168-1171,20124）上野純子，正木健雄，太田恵美子：大学運動部選手の視機能について．日本体育大学紀要22：31-37,19925）佐渡一成，金井淳，高橋俊哉：スポーツ眼科へのアプローチ．臨床スポーツ医学12：1141-1147,19956）LadyDM,KirschenDG,PantallP：Thevisualfunctionofolympiclevelathletes─Aninitialreport.EyeContactLens37：116-122,20117）佐渡一成，金井淳：スポーツ現場における視力矯正方法選択の現状．日コレ誌38：14-18,19968）中山悌一：プロ野球選手のデータ分析．プロ野球選手の体力⑦視力，p44-48，ブックハウス・エイチディ，20119）鈴村昭弘：眼と道路交通．臨床眼科全集8，p291-361，金原出版，197610）山地良一，保倉賢創ほか：深視力の臨床（1）大手前病院における深視力外来患者の統計的観察．眼紀35：2258-2262,198411）川村肇，細畠淳，近江源次郎ほか：コントラスト感度と調節反応量の関係．視覚の科学15：206-210,199412）平井陽子，粟屋忍：視力と立体視の研究．眼紀36：1524-1531,198513）魚里博，中山奈々美，川守田拓志ほか：屈折矯正状態が眼優位性に及ぼす影響．日眼会誌111：168,200714）半田知也，魚里博：眼優位性検査法とその臨床応用．視覚の科学27：50-53,2006＊＊＊（139）あたらしい眼科Vol.32，No.9，20151367

《原著》あたらしい眼科32（9）：1359.1362，2015cMIRAgelRによる強膜内陥術後20年以上経過した眼球運動障害の2例林理穂吉田達彌小野久子鷲尾紀章土田展生幸田富士子公立昭和病院眼科TwoCasesofImprovedEyeMovementafterMIRAgelRExtractionRieHayashi,TatsuyaYoshida,HisakoOno,NoriakiWashio,NobuoTsuchidaandFujikoKodaDepartmentofOphthalmology,ShowaGeneralHospital背景：強膜内陥術に用いられたバックル素材MIRAgelR（マイラゲル）は，術後に膨化・変性し晩期合併症をきたすことが知られている．今回，術後長期間を経て眼球運動障害を発症し，マイラゲルの摘出術を行った2例を経験したので報告する．症例：症例1は43歳，男性．1992年にマイラゲルによる左網膜.離手術の既往がある．2013年に複視を自覚し，紹介受診．左眼球運動障害がみられた．マイラゲル摘出術を施行したところ，眼球運動障害は速やかに改善した．症例2は65歳，男性．1993年に同様の左網膜.離手術の既往がある．左眼の上転を自覚し，2014年に紹介受診．左上斜視および左眼球運動障害がみられた．マイラゲル摘出術を施行したところ，眼位・眼球運動障害は著明に改善した．結論：マイラゲルによる網膜.離術後約20年もの長期間を経過した眼球運動障害の2症例を経験したが，いずれも摘出術後早期に顕著な改善が得られた．Purpose：Toreport2casesofimprovedeyemovementafterMIRAgelRextraction.CaseReports：Case1involveda43-year-oldmalewhopresentedwithswellinginhisupperlefteyelidanddiplopiain2013.Hehadpreviouslyundergonescleralbucklingsurgeryforretinaldetachmentinhislefteyein1992.AfterMIRAgelRwasextracted,movementinthateyerapidlyimproved.Case2involveda65-year-oldmalewhopresentedwithleft-eyehypertropiaandmovementdisorderin2014.Hehadpreviouslyundergonescleralbucklingsurgeryinthateyein1993.AfterMIRAgelRextraction,thestrabismusandmovementdisorderinthateyesignificantlyimproved.Conclusions：Thefindingsofthisstudyshow2casesofeyemovementdisorderthatoccurredmanyyearspostretinaldetachmentsurgerythatimmediatelyimprovedafterMIRAgelRextraction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（9）：1359.1362,2015〕Keywords：マイラゲル，強膜内陥術，眼球運動障害．MIRAgelR,scleralbuckling,eyemovementdisorder.はじめにMIRAgelR（以下，マイラゲル）は1980年頃にRefojoら1）により開発された強膜内陥術用のハイドロゲル性のバックル材料である．異物反応がほとんどなく化学的に安定していると考えられたこと，適度な弾力性があり均一な強膜内陥が作られるため死腔ができにくいこと，抗生物質を吸収しかつ徐放するため感染のリスクが低いと考えられたことなどから，当初理想的なバックル素材として使用された1.3）．しかし1997年にHwangら4）によってマイラゲルを使用した強膜内陥術10年後に眼球運動障害と複視が出現した症例が発表されて以来，晩期合併症の報告がみられるようになった．わが国では1980年代後半から2000年頃にかけて一部の施設で使用されていたが，2000年以降に晩期合併症が多数報告されるようになり，日本眼科学会から使用注意喚起が行われた5）．以後は使用されなくなったものとみられるが，術後長期間を経てエクストルージョン（バックルが結膜下に突出ないし結膜を破って露出する状態5））をはじめとした晩期合併症の報告が相次いでいる6,7）．症状としては複視，異物感，眼窩内充満感などがある8）．今回強膜内陥術後20年以上経過した症例に眼球運動障害がみられたが，マイラゲル摘出後早期に著明な改善が得られた2例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕林理穂：〒187-8510東京都小平市花小金井8-1-1公立昭和病院眼科Reprintrequests：RieHayashi,DepartmentofOphthalmology,ShowaGeneralHospital,8-1-1Hanakoganei,Kodaira-city,Tokyo187-8510,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（131）1359I症例〔症例1〕43歳，男性．主訴：左眼の異物感と右方視時の複視．既往歴：1992年に公立昭和病院眼科（以下，当科）にて左裂孔原性網膜.離に対し，強膜内陥術を受けた．手術記録によると#906のマイラゲルが10時から2時方向に縫着されていた．現病歴：2013年頃より左眼の異物感と右方視での複視を自覚するようになり，2013年11月に近医を受診したところ左眼上眼窩部腫瘤と眼球運動障害を指摘され，精査・加療目的にて2013年12月に当科を紹介受診した．初診時所見：眼位は左上斜位，視力は右眼（1.0），左眼（1.0），眼圧は右眼15mmHg，左眼17mmgであった．左眼窩部の鼻側から上方に腫瘤を触知し，同部位の球結膜下にバックル材料と考えられる灰白色の隆起物がみられた（図1A）．眼底には左眼の上方，特に上鼻側に非常に強い隆起を認めたが，眼内へのバックルの露出はみられなかった．Hess赤緑試験では左眼において全方向で眼球運動障害がみられた（図2A）．Magneticresonanceimaging（MRI）ではT2強調画像にて，腫瘤を触知した部位と一致する左眼窩上鼻側から上耳側にかけて境界明瞭で内部が均一の高信号領域が抽出され，とくに鼻側延長上で眼球に強く食い込んでいた（図1B）．図1症例1，2隙灯顕微鏡所見およびMRI画像（T2強調画像）A：結膜下に灰白色の隆起物を認める．B：眼窩内の上鼻側から耳側にかけて境界明瞭で内部が均一性の高信号領域が抽出され，とくに鼻側延長上で眼球に強く食い込んでいる所見がみられる．C：下耳側球結膜下に灰白色の隆起物を認める．D：境界明瞭な高信号領域が眼球耳側半球に沿ってみられ，下直筋の外側まで伸展している．1360あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015ABCDA経過：網膜.離に対する強膜内陥術の既往・手術記録およびMRI所見から，本症例は膨化・変性したマイラゲルによる左眼上眼窩部腫瘤および眼球動障害と診断し，2014年1月に球後麻酔下にて経結膜的にマイラゲルを摘出した．マイラゲルは脆弱化しており，鑷子による把持が困難であったため，強膜穿孔に注意しながら鋭匙と冷凍凝固プローブを用い断片化して摘出した．術後経過：術翌日より左上眼窩部腫瘤は消失し，術後2日目で施行したHess赤緑試験では，眼球運動障害が全方向で著明に改善していた（図2B）．〔症例2〕65歳，男性．主訴：左眼の眼位異常．既往歴：1993年に当科にて左裂孔原性網膜.離に対し，強膜内陥術を受けていた．手術記録によると#907のマイラゲルが2時から5時方向に縫着されていた．現病歴：2012年頃より左上斜視を自覚するようになったため，2014年7月に近医を受診したところ，左上斜視を指摘され，精査・加療目的にて2014年8月に当科を紹介受診した．初診時所見：眼位は左上斜視，視力は右眼（1.0），左眼（0.4），眼圧は右眼8mmHg，左眼17mmHgであり，眼圧の左右差がみられた．左眼下耳側球結膜下にバックル材料と考えられる灰白色の隆起物を認めた（図1C）．眼底は上耳側から下耳側にバックルの隆起と色素沈着がみられたが，眼内B図2症例1のHess赤緑試験A：初診時．左眼は全方向で眼球運動障害がみられる．B：術後2日目．わずかに外転・上転の制限はあるが全方向で改善している．（132）へのバックルの露出はみられなかった．左眼の上斜視が強くHess赤緑試験は不可能であったため，9方向眼位を図に示す（図3A）．内転・外転・下転障害を認め，とくに下転はまったくできなかった．MRIでは，T2強調画像にて境界明瞭な高信号領域が眼球耳側半球に沿って抽出され，下直筋の外側まで伸展していた（図1D）．経過：網膜.離に対する強膜内陥術の既往・手術記録およびMRI所見から，本症例は膨化・変性したマイラゲルによる左眼球運動障害と診断し，2014年9月に球後麻酔下にて経結膜的にマイラゲルを摘出した．症例1と同様に強膜穿孔に注意しながら鋭匙と冷凍凝固プローブを用い断片化して摘出した．術後経過：術翌日には左上斜視および内転・外転・下転障害は著明に改善し（図3B），また眼圧は7mmHgに低下した．II考按マイラゲルを使用した強膜内陥術後の晩期合併症としてエクストルージョンや眼球運動障害がみられるが，その症状は顕著であるため5），過去に強膜内陥術の既往がある症例に著しい眼球運動障害がみられた場合はマイラゲルの使用を疑う必要がある．治療としてはマイラゲルの摘出がある．手術を行う際はマイラゲルの位置および膨化の程度を確認するためにMRI撮影が有効であるとされている3.5）．今回の2症例はともに過去の手術記録が残っていたため，マイラゲルの位置を推定できた．しかしながら，膨化したマイラゲルは当時の縫着部位を超えて大幅に拡大していたことがMRIにて術前に判明しており，とくに症例2においてはマイラゲルが下直筋の外側を通り下鼻側まで伸展していた．このことが術前に確認できていたため，手術の際は摘出に適した切開位置を選択し，下直筋を指標としてマイラゲルにアプローチすることが可能であった．さらにマイラゲルは断片化していたが，取り残すことなく下鼻側の断端まで廓清することができた．長期間経過したマイラゲルは膨化・変性し脆弱化しており，摘出する際は鑷子で把持することができず，ちぎれて断片化してしまうため，鋭匙や冷凍凝固プローブを用いることが推奨されている9）．また，マイラゲルと接していた強膜が菲薄化している場合や，マイラゲルが変性して強膜と癒着している場合があり，摘出の際に強膜を損傷する恐れがある3,8）．今回の2症例では前述の器具を用いたところ断片化したものを一つひとつ確実に除去することが比較的容易となり，また強膜穿孔などの合併症を起こすことなく摘出することができた．マイラゲルの摘出術後に眼球運動障害や複視の残存がみられるとの報告もあるが10），今回の2症例は強膜内陥術後20（133）AB図3症例2の9方向眼位A：左上斜視が顕著で，下転障害を主とする眼球運動制限がみられる．B：術翌日．左上斜視，内転・外転・下転障害の改善を認める．年以上と相当長期間経過していたにもかかわらず，摘出術後早期に眼球運動障害の著明な改善が得られ，複視の自覚はみられなかった．他のバックル材料による眼球運動障害は結膜やTenon.に侵襲する脂肪癒着症候群がおもな原因と考えられているが11.13），マイラゲルにおいては膨化による容積増大に伴う機械的な可動制限が主因であるために，このような早期の劇的な改善が得られたものと推察される．強膜内陥術にマイラゲルを使用された患者は，現在術後10年以上経過していると考えられる．今回筆者らが経験した2症例も術後20年以上が経過していた．これほどの長期間を経過した症例でも，マイラゲルを摘出することにより眼球運動障害の改善が期待できるため，マイラゲルを使用した強膜内陥術の既往がある場合は長期にわたる経過観察を行い，可能であれば摘出を考慮することが望ましいと考えられる．あたらしい眼科Vol.32，No.9，20151361文献1）RefojoMF,NatchiarG,LiuHSetal：Newhydrophilicimplantforscleralbuckling.AnnOphthalmol12：88-92,2）MarinJF,TolentinoFI,RefojoMFetal：Long-termcomplicationsoftheMAIhydrogelintrascleralbucklingimplant.ArchOphthalmol110：86-88,19923）江崎雄也，加藤亜紀，水谷武史ほか：MIRAgelR除去を必要とした強膜内陥術後の1例．あたらしい眼科30：16331638,20134）HwangKI,LimJI：Hydrogelexoplantfragmentation10yearsafterscleralbucklingsurgery.ArchOphthalmol115：1205-1206,19975）樋田哲夫，忍足和浩：マイラゲルを用いた強膜バックリング術後長期の合併症について．日眼会誌107：71-75,20036）OshitariK,HidaT,OkadaAAetal：Long-termcomplicationsofhydrogelbuckles.Retina23：257-261,20037）佐々木康，緒方正史，辻明ほか：強膜バックル素材MIRAgelR（マイラゲル）を使用した強膜内陥術々後長期に発症する合併症および治療法の検討．眼臨紀3：12411244,20108）今井雅仁：ハイドロゲルバックル材料マイラゲルと晩期合併症．眼科53：103-111,20119）LeRouicJF,BejjaniRA,ChauvaudD：CryoextractionofepiscleralMIRAgelRbuckleelements.Anewtechniquetoreducefragmentation.OphthalmolSurgLasers33：237239,200210）星野健，松原孝，福島伊知郎ほか：ハイドロジェル（MIRAgelR）を使用した網膜.離手術の術後晩期合併症とその発症頻度についての検討．臨眼59：47-53,200511）HwongJM,WrightKW：Combinedstudyonthecausesofstrabismusaftertheretinalsurgery.KoreanJOphthalmol8：83-91,199412）黒川歳雄，大塚啓子，渕田有里子ほか：網膜.離に対する強膜バックリング術前後での眼位変化．臨眼56：15571562,200213）WrightKW：Thefatadherencesyndromeandstrabismusafterretinaldetachmentsurgery.Ophthalmology93：411-415,1986＊＊＊1362あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（134）

《原著》あたらしい眼科32（9）：1345.1348，2015c最大開瞼時間（MBI）および最大開瞼時間と涙液破壊時間の差（MBD）はドライアイ患者の複合的な角結膜知覚を鋭敏に反映する指標である鳥山直樹村戸ドール遠藤安希子冨田大輔葛西梢平山裕美子山口剛史島﨑聖花佐竹良之島﨑潤東京歯科大学市川総合病院眼科MaximalBlinkInterval（MBI）andMaximumBlinkInterval-BreakupDifference（MBD）asIntegralIndicatorsofCornealSensitivityinDryEyePatientsNaokiToriyama,DogruMurat,AkikoEndo,DaisukeTomida,KozueKasai,YumikoHirayama,TakeshiYamaguchi,SeikaDen-Shimazaki,YoshiyukiSatakeandJunShimazakiDepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeIchikawaHospital目的：最大開瞼時間（maximumblinkinterval：MBI）はドライアイ診療における有用な指標である．筆者らはMBIを利用し，乾燥環境が涙液機能に与える影響とその評価法としての有用性を検討した．対象および方法：ドライアイ疑い例13名26眼（男性：4名，女性：9名；平均年齢：34.5歳）および正常人8名16眼（男性：4名，女性：4名；平均年齢：36歳）を対象に送風機を用い風に10分間曝露させた．曝露前後でMBI,瞬目回数測定，涙液層破壊時間（BUT），角膜知覚を施行した．また，MBIとBUTの差（MBD）との関連についても検討した．結果：風負荷後では正常人においてMBIの有意な差を認めなかったがドライアイ群ではMBI値が有意に低下した（p＜0.01）．MBDにおいて正常人に有意な変化がなかったが（p＝0.19）ドライアイ群では有意差を認めた（p＜0.0002）．結論：MBIおよびMBDはドライアイ診療のパラメータとして乾燥環境が眼表面および涙液機能に及ぼす影響の評価に有用であると考えられた．Toevaluatetheinfluenceofadryenvironmentontearfunctions,weemployedthe“maximumblinkinterval”（MBI）andassessedtheusefulnessofMBIasadry-eyeexaminationmethod.Inthisstudy,weexposed26eyesof13probabledryeyepatientsand16eyesof8normal,healthycontrolsubjectswithoutdryeyestowind.Ineachsubject,MBI,blinkfrequency,andtear-filmbreakuptime（BUT）wasexaminedandCochet-Bonnetcornealesthesiometrywasperformed.WealsoexaminedtheMBI-BUTdifference（MBD）ineachsubject.Ourfindingsshowedthatwithexposuretowind,theMBIdidnotchangeinthenormalcontrolsubjectsbutsignificantlydecreasedinthedry-eyepatients（p＜0.01）.MBDsignificantlydecreasedinthedry-eyepatients（p＜0.0002）,yetnosignificantchangeswereobservedinthenormalcontrolsubjects（p＝0.19）.ThefindingsofthisstudyshowthatMBIandMBDcanbeusefulexaminationparametersfortheevaluationoftheeffectsofexposuretoadryenvironmentontearfunctionsandtheocularsurface.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（9）：1345.1348,2015〕Keywords：最大開瞼時間，乾燥環境，涙液．maximumblinkinterval,dryenvironment,tears.はじめにとも指摘されているが，臨床応用可能な検査法はなかった．ドライアイでは自覚症状と他覚症状が相関しない症例がし筆者らは最大開瞼時間（maximumblinkinterval：MBI）ばしばみられる．この相違には角結膜知覚が関連しているこおよびMBIと涙液層破壊時間（breakuptime：BUT）の差〔別刷請求先〕鳥山直樹：〒272-8513千葉県市川市菅野5-11-13東京歯科大学市川総合病院眼科Reprintrequests：NaokiToriyama,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeIchikawaGeneralHospital,5-11-13Sugano,Ichikawa,Chiba272-8513,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（117）1345（MBI-BUTdifference：MBD）が角結膜知覚と関連すると推測し，ドライアイ診療において簡便に施行可能な指標として有用であると考えている．MBIは1997年に中森らによって初めて提唱された1）．MBIに関しては今回が初めての論文報告となる．これまで人工的に乾燥環境を負荷するcontrolledadversechamberenvironment（CACE）を用いた研究が知られている．湿度や温度，送風などの乾燥環境負荷により，自覚症状や涙液蒸発量，BUT,染色スコアなどの涙液機能に関するパラメータを悪化させ，その変化の程度で薬剤やコンタクトレンズのドライアイに対する作用を調べるといったものである2.4）．今回，筆者らは，同一湿度，温度下の環境で，送風負荷を一定時間行うことで乾燥負荷を与え，ドライアイと正常人の比較を行うこととした．比較を行ううえでのパラメータとして，MBIおよびMBDを利用し，送風負荷による乾燥環境が涙液機能に与える影響とその評価法としての有用性を検討した．I対象および方法対象は日本ドライアイ研究会診断基準にてドライアイ疑い例と診断された13名26眼（男性：4名，女性：9名）で，平均年齢は34.5歳であった．また，全身疾患，眼疾患，眼科手術歴，点眼使用とマイボーム腺機能不全を有しない正常人8名16眼（男性：4名，女性：4名）をコントロール群とした．正常人の平均年齢は36歳であった．下記の①から⑧の順でMBIを含む眼科学的な検査を行った．また，同一環境下で一定の風速による風負荷を試行した直後に①から⑧の検査を再度行った後，Schirmer試験を最後に行った．検査はドライアイワークショップの指針2）に従い，侵襲性の低いものから順に行った．①VisualAnalogScaleによる各症状の評価乾燥感，眼精疲労，異物感に関して，100点満点のVisualAnalogScaleで評価した．0点を症状がもっとも軽いとして，もっとも耐えがたい状態を100点とした．②瞬目回数1分間の瞬目回数を調べた．測定は被験者に瞬目を意識させずに行い，3回計測し平均値を求めた．③涙液蒸発量TEROSRを用いて，涙液蒸発量を測定した5）．装置を被験者の顔に密着させ3回測定し，平均値を求めた．④最大開瞼時間（MBI）無理をしない程度にできるだけ開瞼させ，眼不快感が出現したときに閉瞼してもらい，開瞼の持続時間を測定した．測定は同一環境下で行い，温度は27℃，湿度は42％であった．開瞼の際は5m先の視標を見てもらった．測定は送風前後1346あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015で1回ずつ測定を行った．⑤涙液貯留量検査ストリップメニスコメトリーを用いて，涙液の貯留量を測定した．ストリップメニスコメトリーはメニスカスの定量に有用である6）．⑥涙液層破壊時間の検査（BUT）1μlの1％フルオレセインナトリウム染色液を球結膜6時方向より滴下し，まばたきをさせた．その直後，開瞼から涙が破壊しはじめる時間を測定した．細隙灯顕微鏡を用いて，涙液層が破綻するまでの時間を3回測定し，その平均値を求めた．5秒以下をドライアイ陽性所見とした7）．⑦フルオレセイン生体染色BUT測定1分後に角膜上皮におけるフルオレセイン染色の程度を評価した．9点満点で評価し，3点以上をドライアイ陽性所見とした8）．⑧角膜知覚検査Cochet-Bonnet知覚計を用いて，角膜知覚を評価した．以上，①.⑧の順に検査を試行し，下記の条件で送風負荷を行った．送風負荷5m先の指標を固視したうえで送風負荷を行った．送風曝露時間は10分とし，風速は7m/secとした．温度は27℃，湿度は42％であった．送風負荷後すぐに再度①.⑦の順に検査を再度試行した後，Schirmer試験I法を行った．各検査項目の統計解析はWilcoxonの符号付順位和検定を行った．有意水準は両側1％とした．II結果異物感自覚症状スコアは，送風前後において，ドライアイ疑い群は有意に増加している（p＜0.01）が，正常人においては有意差がみられなかった．涙液蒸発量は，ドライアイ疑い群において有意な増加がみられた（p＜0.01）．涙液貯留量は，ドライアイ疑い群，正常人ともに有意差がなかった（p＞0.01）．平均BUT値はドライアイ群では有意に短縮したが（p＜0.0003），正常人では有意差がなかった（p＝0.06）．フルオレセイン染色スコアの比較においては，ドライアイ疑い群も正常群も有意差がなかった（p＞0.01）．正常人においてMBIの有意な差を認めなかったが，ドライアイ群ではMBI値が有意に低下した（p＜0.01）．MBDにおいて正常人に有意な変化がなかったが（p＝0.19），ドライアイ群では有意差を認めた（p＜0.0002）．瞬目回数は正常人ならびにドライアイ例では有意に増加した（p＜0.01）．角膜知覚はドライアイ群では有意に低下したが（p＜0.002），正常人では変化を認めなかった（p＞0.05）．以上の結果を表1に示し，有意差についての結果のまとめを表2に示す．（118）表1送風負荷前後でのドライアイ群および正常人における各パラメータ変化ドライアイ群ドライアイ群送風前後での有意差正常人正常人送風前後での有意差異物感スコア（％）13.8±6.31.2±3.529.6±11.3p＜0.0116.2±27.2p＞0.01閉瞼回数（回/分）22.4±8.339.1±16.4p＜0.0128±1236.8±15.7p＜0.01涙液蒸発量3.8±3.66.1±4.0（10.7g/cm2/秒）10.1±6.2p＜0.017.4±4.0p＞0.01MOT（秒）27.5±3.07.6±4.0p＜0.0124.6±15.314±10.6p＞0.01涙液貯留量（mm）1.4±1.21.5±1.1p＞0.012.6±1.93.2±2.5p＞0.01BUT（秒）4.7±1.83.5±1.1p＜0.00037.6±2.06.1±1.8p＝0.06フルオレセイン0.19±0.560.06±0.25スコア（点）0.3±0.6p＞0.010.12±0.34p＞0.01角膜知覚（mm）58.6±2.255.3±3.7p＜0.00259.3±1.759.2±1.7p＞0.05MBD（秒）27±153.9±4.1p＜0.000217±167.9±9.2p＝0.19III考按今回の研究において，送風負荷前後において正常人で有意に変化したのは瞬目回数のみであったが，ドライアイ群では，瞬目回数，異物感スコア，涙液蒸発量が増加し，角膜知覚，BUT，MBI，MBDが有意に減少していた．送風負荷後に瞬目回数が増えたのは，乾燥環境に対する代償作用であり3），眼表面の刺激を増すことにより瞬目回数が増加した1）と考えられた．ドライアイ群では，瞬目回数の他にMBI，MBDを含む7個のパラメータの変化を認め，正常人よりも乾燥環境の影響を受けやすいことが示唆された．ドライアイ群において，乾燥負荷により角膜知覚が低下したにもかかわらず，異物感スコアは増加している．これは，異物感スコアが，Cochet-Bonnet知覚計によって測定される角膜の痛覚だけでなく，温度感覚や浸透圧変化などによって生じる複合的な角結膜知覚を反映するためと思われる．また，正常人よりも知覚過敏状態にあると思われるドライアイ群では，乾燥環境を負荷することで，正常人より多くの反射性分泌が生じ，涙液の分泌量が増えたものと考えられる．涙液の分泌量は増えたが，涙液蒸発量も亢進したため，涙液貯留量にはさほど変化を及ぼさなかった．また，今回の実験では送風による乾燥負荷の時間が短時間であったこと，そして，今回の実験でのドライアイ群にはもともと角膜上皮障害の少ないタイプが多かったため，送風前後においてフルオレ（119）表2送風負荷前後でのドライアイ群および正常人における各パラメータ変化と有意差瞬目回数異物感スコア涙液蒸発量涙液貯留染色スコア角膜知覚BUTMBIMBDドライアイ群正常人↑↑↑→↑→→→→→↓→↓→↓→↓→送風前後で↑：有意差を認めて増加→：有意差なし↓：有意差を認めて低下セイン染色スコアに有意差が生じなかったと考えられる．より長時間の負荷を与えた場合，送風前後において，すべてのパラメータに変化が生じた可能性もあると思われた．MBIおよびMBDは，フルオレセイン染色や涙液貯留量の変化としてとらえることのできない程度の乾燥負荷を反映して変化すると推測される．乾燥環境負荷など眼表面の刺激が増えることにより，瞬目回数が増え，逆にMBIは減少すると中森らはすでに指摘している1）が，今回の実験ではドライアイ群ではそのとおりになったものの正常人ではMBIの有意な変化がなかった．まあたらしい眼科Vol.32，No.9，20151347た，ドライアイ群の乾燥負荷前後の変化量については，瞬目回数の変化よりも，MBIとMBD，とくにMBDの変化量が著しかった．このことは，おそらくドライアイ群の痛覚を除く複合的な角結膜知覚が正常人よりも過敏であることがMBIそしてとくにMBDにおいて，鋭敏に反映されたものと思われる．ドライアイ群において乾燥負荷前後で変化量がもっとも多いパラメータはMBDであり，その次にMBIであった．このことはMBIおよびとくにMBDが自覚症状と他覚症状が相関しないドライアイ症例において，両者をつなぐ有用な検査法であることを示唆している．今回の臨床研究により，最大開瞼時間（MBI）および最大開瞼時間と涙液破壊時間の差（MBD）はドライアイ患者の複合的な角結膜知覚を鋭敏に反映する指標であると考えられた．文献1）NakamoriK,OdawaraM,NakajimaTetal：Blinkingiscontrolledprimarilybyocularsurfaceconditions.AmJOphthalmol124：24-30,19972）ReportoftheClinicalTrialsSubcommitteeoftheInternationalDryEyeWorkShop：Designandconductofclinicaltrials.OculSurf5：153-162,20073）KojimaT,MatsumotoY,IbrahimOMetal：Effectofcontrolledadversechamberenvironmentexposureontearfunctionsinsiliconhydrogelandhydrogelsoftcontactlenswearers.InvestOphthalmolVisSci52：8811-8817,20114）OuslerGW3rd,AndersonRT,OsbornKEetal：TheeffectofsenofilconAcontactlensescomparedtohabitualcontactlensesonoculardiscomfortduringexposuretoacontrolledadverseenvironment.CurrMedResOpin24：335-341,20085）EndoK,SuzukiN,HoshiMetal：Theevaluationofepoxyresincoatedquartzcrystalhumiditysensorandthemeasurementofwaterevaporationfromhumansurfaces.JSurfFinishSocJpn52：708-712,20016）DogruM,IshidaK,MatsumotoYetal：Stripmeniscometry：anewandsimplemethodoftearmeniscusevaluation.InvestOphthalmolVisSci47：1895-1901,20067）KaidoM,IshidaR,DogruMetal：Efficacyofpunctumplugtreatmentinshortbreak-uptimedryeye.OptomVisSci85：758-763,20088）GotoE,EndoK,SuzukiAetal：Tearevaporationdynamicsinnormalsubjectsandsubjectswithobstructivemeibomianglanddysfunction.InvestOphthalmolVisSci44：533-539,2003＊＊＊1348あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（120）

《原著》あたらしい眼科32（9）：1339.1343，2015c1.5％レボフロキサシン点眼液と0.3％ガチフロキサシン点眼液の白内障手術当日点眼における結膜.減菌化試験藤紀彦＊1,3近藤寛之＊1田原昭彦＊1坂本雅子＊2＊1産業医科大学眼科学教室＊2（財）阪大微生物病研究会＊3小波瀬病院ConjunctivalSacSterilizationwith1.5％Levofloxacinor0.3％GatifloxacinOphthalmicSolutionsontheDayofCataractSurgeryNorihikoTou1,3）,HiroyukiKondo1）,AkihikoTawara1）andMasakoSakamoto2）1）DepartmentofOphthalmology,UniversityofOccupationalandEnvironmentalHealth,Japan,2）MicrobialDiseasesofOsakaUniversity,3）ObaseHospitalTheResearchFoundationfor目的：1.5％レボフロキサシン（LVFX）点眼液と0.3％ガチフロキサシン（GFLX）点眼液の白内障手術当日点眼の減菌効果について検討した．対象および方法：2012年5月.11月に白内障手術を実施した患者85例122眼を対象とした．投与方法は，1.5％LVFX点眼液または0.3％GFLX点眼液を術当日手術2時間前より20分ごと3回，以後30分ごとに点眼した．点眼前，術直前に結膜.を擦過し，細菌の培養，同定および薬剤感受性検査を行った．結果：点眼前の菌検査で直接培養が陽性であった37例47眼に対する術前減菌化率は1.5％LVFX群で53.6％（15/28眼），0.3％GFLX群で52.6％（10/19眼）であった．結論：手術2時間前からの点眼による1.5％LVFX点眼液と0.3％GFLX点眼液の減菌効果に差はなかった．減菌化率が低いことから，術前の点眼期間は考慮する必要がある．Purpose：Toexaminethesterilizationefficaciesof1.5％levofloxacin（LVFX）and0.3％gatifloxacin（GFLX）ophthalmicsolutionsinstilledonthedayofcataractsurgery.Methods：Eighty-fivepatients（122eyes）undergoingcataractsurgerywereexamined.Onthedayofsurgery,1.5％LVFXor0.3％GFLXwasadministeredbyeyedropsat2-hoursbeforesurgery（threeinstillationsat20-minuteintervals,andthenonceevery30minutes）.Theconjunctivalsacwasscrapedbeforethepreoperativeadministrationandimmediatelybeforesurgery.Theisolatedmicrobialstrainswerethenidentifiedandassessedforantibacterialsusceptibility.Results：Theperioperativesterilizationratesdidnotdifferbetween1.5％LVFX（53.6％；15/28eyes）and0.3％GFLX（52.6％；10/19eyes）.Conclusions：Thesterilizationefficaciesofthe1.5％LVFXand0.3％GFLXsolutionsweresimilarwhentheywereadministeredby2-hoursbeforesurgery.Sincethesterilizationefficacieswerelow,theoptimaltimetoadministerthedropsbeforesurgeryneedstobefurtherexamined.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（9）：1339.1343,2015〕Keywords：レボフロキサシン点眼液，ガチフロキサシン点眼液，白内障手術，術前減菌化，眼内炎．levofloxacinophthalmicsolution,gatifloxacinophthalmicsolution,cataractsurgery,perioperativesterilization,endophthalmitis.はじめに白内障手術に伴う感染性眼内炎は，その頻度や原因，そして発症予防についてさまざまな検討がなされてきた．抗菌点眼薬による術前の結膜.内の減菌化は，眼内炎を予防する手段の一つとして広く行われている．レボフロキサシン（LVFX）は，内服，注射などさまざまな剤型があり，キノロン系抗菌薬のなかでもっとも汎用されている薬剤である．点眼薬では0.5％LVFX点眼液（製品名：クラビットR点眼液0.5％，参天製薬，以下0.5％LVFX）がその有効性と安全性から汎用されてきたが，その反面，細菌に対するLVFXの感受性低下の報告も少なくない1.3）．筆者らも以前，全科の入院患者および外来患者から採取した眼脂より培養同定した細菌に対するLVFXの感受性を検討したところ，グラム陽性菌に対する耐性率が約70％であったことを報告してい〔別刷請求先〕藤紀彦：〒807-8555北九州市八幡西区医生ケ丘1-1産業医科大学眼科学教室Reprintrequests：NorihikoTou,DepartmentofOphthalmology,UniversityofOccupationalandEnvironmentalHealth,Japan,1-1Iseigaoka,Kitakyusyu807-8555,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（111）1339る4）．2011年に，1.5％LVFX点眼液（製品名：クラビットR点眼液1.5％，参天製薬，以下1.5％LVFX）が発売された．0.5％LVFXより前房への移行性が高く，眼内炎予防が期待される薬剤であるが，周術期の減菌化に対する報告5,6）は少ない．また，0.5％LVFXの3週間点眼投与により耐性菌への菌交代が示唆された報告7）や，抗菌薬の耐性化は総投与量に比例するとの報告8）もあることから，投与期間の短縮など，より適正な使用方法の検討が求められている．産業医科大学病院では，白内障手術時に0.3％ガチフロキサシン（GFLX）点眼液（製品名：ガチフロR点眼液0.3％，千寿製薬，以下0.3％GFLX）を使用し，手術当日および術後4週間の点眼を行っている．0.3％GFLXは，眼内炎の主要起炎菌に対する十分な抗菌力を有するとともに，MIC上昇を軽減する9,10）などの特徴があり，さらにこれまでの使用経験によりその有効性と安全性が十分に確認できている．そこで今回，筆者らは，0.3％GFLXを対照薬とし1.5％LVFXの手術当日点眼における白内障手術患者の結膜.内検出菌の減菌化率について検討した．I対象および方法本研究は事前に産業医科大学倫理委員会の承認を取得し，患者からの文書による同意を得たうえで実施した．1.対象2012年5月.11月に白内障手術を予定し産業医科大学病院に来院した20歳以上の男女を対象とした．同意取得時に次の事項のいずれかに該当する患者は対象から除外した．（1）観察期間中に抗菌薬の投与（全身投与および点眼を含む頭部への局所投与）が避けられない者（手術当日のみフルオロキノロン以外の全身薬は併用可）．（2）観察期間中に抗炎症薬の投与（手術当日まで点眼を含む頭部への局所投与，手術当日以降全身投与）が避けられない者．（3）本試験期間中にコンタクトレンズ装用を希望する者．（4）フルオロキノロン系抗菌薬に対し，アレルギーあるいは重大な副作用の既往のある者．（5）重篤な基礎疾患，合併症を有するなどの理由で研究者らが本試験への参加に支障があると判断した者．2.使用薬剤および投与方法抗菌薬は，1.5％LVFXまたは0.3％GFLXを用い，手術当日の手術2時間前より20分ごと3回，以後30分ごとに継続点眼した．なお，術後は手術翌日から1日3回4週間点眼した．3.菌検査抗菌薬点眼開始前（以下，点眼前），手術当日の術直前（以下，術前）に細菌検査を実施した．細菌検査に用いる検体は，1340あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015滅菌綿棒で結膜.を擦過することにより採取し，輸送用培地（ANAポート）に入れ凍結保存した後，（財）阪大微生物病研究会に送付した．直接培養は，5％羊血液加コロンビア寒天培地またはチョコレート寒天培地にて36.5℃，好気下で24.48時間，または5％羊血液加コロンビア寒天培地にて36.5℃，嫌気下で1.5日間で分離培養した．直接培養で細菌の増殖が認められなかった場合，臨床用TGC培地にて36.5℃で1.2週間増菌培養を行った．細菌の発育を認めた検体は直接培養および増菌培養ともに細菌同定検査を行った．同定された細菌について，眼科用薬剤感受性プレートSG17（栄研化学，東京）にて最小発育阻止濃度（MIC）（μg/ml）測定を行った．4.評価方法1.5％LVFX群および0.3％GFLX群における手術当日の点眼開始前に対する減菌化率を算出し，薬剤間の減菌化の比較を行った．減菌化率は，菌陰性眼数/点眼開始前菌陽性眼数×100（％）とし，直接培養における減菌化率を算出した．結果の解析は，c2検定で行い，有意水準は両側5％とした．また，直接培養および増菌培養を含めた減菌化率も同様に算出した．MICが測定可能であった主要な菌については，MIC90を算出した．薬剤感受性の判定はCLSI（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute）基準に準拠し，MIC値に応じて，「S」を感性，「I」を中間，「R」を耐性と区別し，耐性の割合について評価した．なお，Corynebacteriumspp.は設定がないため，ブドウ球菌属の値を代用した．II結果1.症例の内訳（表1）本研究には85例122眼（1.5％LVFX：42例58眼，0.3％GFLX：43例64眼）が登録された．ここから，点眼前または術前の菌検査が未実施の5眼（1.5％LVFX：5眼），増菌培養を含めて点眼前の菌検査が陰性であった24眼（1.5％LVFX：7眼，0.3％GFLX：17眼）を除く，66例93眼（1.5％LVFX：33例46眼，0.3％GFLX：33例47眼）が直接培養および増菌培養の評価対象となった．このうち，直接培養のみの評価対象は37例47眼（1.5％LVFX：22例28眼，0.3％GFLX：15例19眼）であった．2.菌検査結果点眼前の菌検査で直接培養のみで陽性であった37例47眼からは73株（1.5％LVFX：49株，0.3％GFLX：24株）が検出され，その割合はCorynebacteriumspp.が42.5％（31/73株），Propionibacteriumacnesが21.9％（16/73株），Staphylococcusepidermidisが13.7％（10/73株）の順でグラム陽性菌が多くを占めた．また，直接培養および増菌培養が陽性であった66例93眼より158株（1.5％LVFX群：85株，0.3％GFLX群：73（112）株）が検出された（図1）．このなかで多く検出された菌は，Propionibacteriumacnesでその割合は37.3％（59/158株）であった．次いで，Corynebacteriumspp.が21.5％（34/158株），Staphylococcusepidermidisが17.1％（27/158株）であった．表1症例の内訳1.5％0.3％LVFX群GFLX群合計症例数22例28眼15例19眼37例47眼平均年齢73.0±9.872.1±15.972.7±12.5直接培養（歳）男性13例17眼6例8眼19例女性9例11眼9例11眼18例症例数33例46眼33例47眼66例93眼直接培養平均年齢72.4±9.772.2±12.272.3±11.0＋（歳）増菌培養男性18例27眼15例22眼33例女性15例19眼18例25眼33例0.6％3.2％0.6％2.5％37.3％7.0％17.1％2.5％0.6％3.2％2.5％1.3％21.5％StaphylococcusaureusMRSAStaphylococcusepidermidisCNS（S.epidermidisを除く）StreptococcuspneumoniaeStreptococcusspp.EnterococcusfaecalisEnterococcusspp.Corynebacteriumspp.Propionibacteriumacnesその他グラム陽性菌Morganellamorganiiその他グラム陰性菌3.手術前減菌化率点眼前菌陽性眼を対象とした直接培養による手術前減菌化率は，1.5％LVFX群で53.6％（15/28眼），0.3％GFLX群で52.6％（10/19眼）であり，両群間に統計学的に有意な差は認められなかった（c2検定，p＝0.9495）．また，直接培養および増菌培養による手術前減菌化率は，1.5％LVFX群で30.4％（14/46眼），0.3％GFLX群で17.0％（8/47眼）であり，両群間において統計学的に有意な差は認められなかった（c2検定，p＝0.1280）（表2）．菌別の手術前減菌化率は，直接培養で検出されたすべての菌において1.5％LVFX群69.4％（34/49株），0.3％GFLX75.0％（18/24株），直接培養および増菌培養では1.5％LVFX群60.0％（51/85株），0.3％GFLX群57.5％（42/73株）であった．直接培養および増菌培養における検出菌ごとの手術前減菌化率は，表3に示した．表2術前減菌化率（結膜.内由来菌）直接培養直接培養＋増菌培養LVFX群GFLX群LVFX群GFLX群点眼前菌陽性眼28194647菌陽性眼1393239菌消失眼1510148術前減菌化率（％）53.652.630.417図1点眼開始前検出菌158株（直接培養＋増菌培養）表3検出菌別手術前減菌化率（直接培養および増菌培養）1.5％LVFX群0.3％GFLX群減菌化例/採用例減菌化率（％）減菌化例/採用例減菌化率（％）Staphylococcusaureus1/2.3/3.MRSA2/2.2/2.Staphylococcusepidermidis10/1662.54/1136.4CNS（S.epidermidisを除く）1/2.2/2.Streptococcuspneumoniae1/1…Streptococcusspp.2/3.2/2.Enterococcusfaecalis1/2.0/2.Enterococcusspp…2/2.Corynebacteriumspp.10/18508/1650Propionibacteriumacnes16/325013/2748.1その他グラム陽性菌6/61005/5100Morganellamorganii1/1…その他グラム陰性菌..1/1.合計51/856042/7357.5症例数が5例未満の場合，菌別減菌化率の算出は行わなかった．（113）あたらしい眼科Vol.32，No.9，201513414.点眼前後の薬剤感受性点眼前に直接培養または増菌培養により検出され，かつMICが測定できたおもな検出菌の各薬剤におけるMIC90は次のとおりであった．Corynebacteriumspp.34株のMIC90はLVFXが128μg/ml（0.25.＞128μg/ml），GFLXが32μg/ml（0.25.128μg/ml），Staphylococcusepidermidis27株のMIC90は，LVFXが64μg/ml（0.25.＞128μg/ml），GFLXが16μg/ml（0.25.64μg/ml），Propionibacteriumacnes15株のMIC90はLVFXが1μg/ml（0.25.16μg/ml），GFLXが0.5μg/ml（0.25.0.5μg/ml）であった．また，CLSI基準によるおもな検出菌の耐性率は，LVFX，GFLXでそれぞれ，Corynebacteriumspp.で73.5％（25/34株），64.7％（22/34株），Staphylococcusepidermidisで59.3％（16/27株），55.6％（15/27株），Propionibacteriumacnesで6.7％（1/15株），0.0％（0/15株）であった．III考察内眼手術前患者の結膜.内常在菌に対するLVFX耐性状況を検討した櫻井らの報告1）では，StaphylococcusepidermidisのLVFX耐性率は24.8％であり，キノロン耐性株も少なからず検出されている．また，0.5％LVFXの3週間点眼投与においてStaphylococcusepidermidisの薬剤感受性とキノロン耐性決定領域遺伝子変異との関係を検討したMiyanagaらの報告7）では，methicillin-resistantStaphylococcusepidermidisの割合は点眼前33％で，点眼3週間後には73％と上昇している．このとき，同様の条件で投与した0.3％GFLXでは点眼前43％，点眼3週間後40％と差はなかった．一方，結膜.から分離されたmethicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococciのキノロン耐性について検討した星らの報告2）では，GFLXやモキシフロキサシンなどの第4世代のキノロンには感受性であってもオフロキサシンやLVFXに耐性を示す株が43.4％とキノロン間でも差があることが示唆されている．今回，点眼前に検出されたStaphylococcusepidermidisに対するLVFXおよびGFLXの耐性率をCLSI基準に準拠し算出したところ，59.3％，55.6％と高く，Staphylococcusepidermidisのキノロンに対する耐性化が示唆された．LVFXだけでなくGFLXの耐性率が高くなっている理由としては，フルオロキノロン間での交叉耐性が認められるとの羽藤らの報告11）より，LVFXの耐性率の増加とともにGFLXの耐性率も増加している可能性が考えられた．一方，点眼前のStaphylococcusepidermidisに対するMICは，LVFXでは0.25.＞128μg/mlと広範囲に分布し，術前においても128μg/ml未満の株が検出され，高濃度製剤であっても1回の点眼では，高度耐性株を減菌できないことが示唆された．GFLXでは0.25.64μg/mlと広範囲に分布1342あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015していたが，点眼前も術前もMICが128μg/ml以上を示すような高度耐性株は認められなかった．このように耐性率は同程度であっても，MICでは差が認められた．0.5％LVFXと0.3％GFLXを比較した矢口らの報告12）では，手術前1週間，1日4回点眼による減菌化率は，0.5％LVFX群で70.0％，0.3％GFLX群で74.3％であった．また，望月ら13）は，白内障および緑内障周術期の術前減菌化率を検討し，術前3日前から1日4回点眼したときの術前減菌化は0.5％LVFX群が93.3％，0.3％GFLX群が95.8％であったと報告している．今回の1.5％LVFXと0.3％GFLXの減菌化率は，それぞれ53.6％と52.6％であった．これは，施設，投与方法および培養条件などに違いがあるとはいえ，既報の結果と比べても低い値だと考えられる．志熊ら14）は，点眼日数による減菌化率を検討し，0.5％LVFX点眼を1日5回点眼したときの手術前1日点眼群での減菌化率は88.2％，手術前3日点眼群では95.8％であり，有意差は認められていないものの3日点眼のほうが高い傾向にあったと報告している．また，日本眼感染症学会が術前点眼を検討した報告15）でも，1日前投与より3日前点眼の減菌効果が高く，より眼内炎の予防に適していると結論づけられている．また，1.5％LVFX点眼の減菌化を検討した南ら5）およびSuzukiら6）の報告では，手術3日前から1日3回投与で検討を行っており，減菌化率はそれぞれ93％，86.7％であった．これらの報告からすると，今回の術前減菌化率の低さは術前の点眼期間に依存する結果と考えられ，高濃度製剤である1.5％LVFX点眼液であっても術前の点眼期間を考慮する必要があると考えられた．今回の検討から，1.5％LVFXと0.3％GFLXの減菌化率は差がなかった．また，過去の報告と比較して術前の減菌化率が低いことより術前の点眼期間を考慮する必要があることが示唆された．今後，使用方法については，さらなる検討が必要であると考えられた．文献1）櫻井美晴，林康司，尾羽澤実ほか：内眼手術術前患者の結膜.細菌叢のレボフロキサシン耐性率．あたらしい眼科22：97-100,20052）星最智：正常結膜.から分離されたメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌におけるフルオロキノロン耐性の多様性．あたらしい眼科27：512-517,20103）小前恵子，山上聡，亀井裕子ほか：内眼手術前患者の結膜.内常在菌と薬剤耐性．眼臨紀4：1137-1140,20114）藤紀彦，山下美恵，田原昭彦：眼脂培養からの同定菌のフルオロキノロンに対する耐性の比較検討．臨眼60：703706,20065）南雅之，長谷川裕基，藤澤邦見：レボフロキサシン点眼1.5％の周術期無菌化療法．臨眼67：1381-1384,2013（114）6）SuzukiT,TanakaH,ToriyamaKetal：Prospectiveclinicalevaluationof1.5％levofloxacinophthalmicsolutioninophthalmicperioperativedisinfection.JOculPharmacolTher29：887-892,20137）MiyanagaM,NejimaR,MiyaiTetal：Changeindrugsusceptibilityandthequinolone-resistancedeterminingregionofStaphylococcusepidermidisafteradministrationoffluoroquinolones.JCataractRefractSurg52：151-161,20088）NeuhauserMM,WeinsteinRA,RydmanRetal：Antibioticresistanceamonggram-negativebacilliinUSintensivecareunits：implicationsforfluoroquinoloneuse.JAMA289：885-888,20039）TakeiM,FukudaH,KishiiRetal：Targetpreferenceof15quinolonesagainstStaphylococcusaureus,basedonantibacterialactivitiesandtargetinhibition.AntimicrobAgentsChemother45：3544-3547,201110）FukudaH,KishiiR,TakeiMetal：Contributionsofthe8-methoxygroupofgatifloxacintoresistanceselectivity,targetpreference,andantibacterialactivityagainstStreptococcuspneumoniae.AntimicrobAgentsChemother45：1649-1653,200111）羽藤晋，南川洋子，山田昌和：結膜.から分離されたブドウ球菌に対する二変量ノンペラメトリック密度を用いた薬剤感受性分布解析．あたらしい眼科24：663-667,200712）矢口智恵美，佐々木香る，子島良平ほか：ガチフロキサシンおよびレボフロキサシンの点眼による白内障周術期の減菌効果．あたらしい眼科23：499-503,200613）望月英毅，高松倫也，木内良明：ガチフロキサシンとレボフロキサシン点眼による白内障および緑内障周術期の減菌効果．臨眼64：231-237,201014）志熊徹也，松本哲哉：白内障術前患者の結膜.内常在菌と培養方法の検討．眼臨101：254-258,200715）InoueY,UsuiM,OhashiYetal：Preoperativedisinfectionoftheconjunctivalsacwithantibioticsandiodinecompounds：aprospectiverandomizedmulticenterstudy.JpnJOphthalmol52：151-161,2008＊＊＊（115）あたらしい眼科Vol.32，No.9，20151343