あたらしい眼科

眼瞼・結膜セミナー監修／稲富勉・小幡博人17.LidWiperEpitheliopathyのエッセンス白石敦愛媛大学大学院医学系研究科器官・形態領域眼科学Lidwiperepitheliopathy（LWE）は，瞬目による眼瞼結膜と眼表面の間での摩擦によって引き起こされる眼瞼結膜縁の上皮障害であり，近年注目されつつある摩擦関連眼表面疾患の代表例である．●はじめに2002年にKorbらは，ドライアイ症状を高率に伴う上眼瞼結膜縁の上皮障害をlid-wiperepitheliopathy（LWE）とよぶことを提唱した1）．彼らは，瞼板下溝から粘膜皮膚移行部にかけての領域に解剖学的な名称がなかったこと，この部が眼表面を掃く（wipe）ような動きをすることから，この部位をlid-wiperと命名した1）．その後，下眼瞼結膜縁にも同様の上皮障害が認められることが報告され，現在では，LWEは上下の眼瞼結膜縁の上皮障害として認識されている2,3）．●LWEの病態・特徴瞬目運動による眼瞼縁結膜と眼表面の間の摩擦の上昇がLWEの病因と考えられており，摩擦で眼瞼縁結膜表層の上皮の脱落と変性が起こると考えられている3）（図1）．コンタクトレンズ（CL）装用者での発症率は高く，50％以上とする報告があり，CL装用により，眼表面の摩擦が強くなることが誘因として考えられている3,4）．LWEは下眼瞼のほうが発症率は高く，高齢者より若年者に多く認められ，とくに若年者では無症状であることも多い2,3）（図2）．●LWEの症状現在のところLWEに特徴的な症状はわかっていないが，ドライアイ症状を呈する患者にLWEが多く認められるとの報告が多い．しかしながら，LWEはドライアイによる所見の一つと思われがちであるが，涙液検査では異常所見は認められないことが多い（図3）．したがって，ドライアイ症状があるにもかかわらず，涙液検査で異常を認めない症例では，眼瞼結膜を観察することがLWEを見逃さないポイントである．●LWEの観察通常の細隙灯顕微鏡検査では観察がむずかしいため，LWEを念頭において生体染色を行うことが重要である．通常のフルオレセイン染色やローズベンガル染色でも検出は可能であるが，図4に示すようにリサミングリーン染色とブルーフリーフィルターを用いたフルオレセイン染色がLWEの検出には有効である．●LWEの治療摩擦上昇の原因を探ったうえで，摩擦軽減の対策・治療方法を選択することが重要である．CL装用者：CLが摩擦増加の原因であるため，CL中止が原則である．人工涙液の点眼では，一時的に症状が軽快することもあるが，ほとんど無効である．近年登場したムチン産生を促進するドライアイ点眼薬は多少の効果がある可能性はあるが，大きな期待はできない．CL非装用者：ドライアイのない若年者に認められ，一般に治療抵抗性であることが多い．眼軟膏や近年発売されたムチン産生を促進するドライアイ点眼薬は，摩擦軽減効果が期待されるため，LWEに有効となることもある．高齢者：一般に，高齢者では眼瞼圧が低下し，摩擦も軽減しているはずである．高齢者にLWEを認めたときには，眼瞼形状・瞬目・ドライアイ・マイボーム腺機能不全など，さまざまな角度から摩擦上昇の原因を探索する必要がある．意外な原因として，洗眼行為がある．水道水による洗眼はムチンを含めた涙液を洗い流してしまうため，眼表面の摩擦上昇の原因となる．洗眼の中止のみで，症状もLWEも改善することがある．文献1）KorbDR,GreinerJV,HermanJPetal：Lid-wiperepitheliopathyanddry-eyesymptomsincontactlenswearers.ClaoJ28：211-216,20022）ShiraishiA,YamaguchiM,OhashiY：Prevalenceofupper-andlower-lid-wiperepitheliopathyincontactlenswearersandnon-wearers.EyeContactLens40：220-224,20143）白石敦，山西茂喜，山本康明ほか：ドライアイ症状患者におけるlid-wiperepitheliopathyの発現頻度．日眼会誌113：596-600,20094）KorbDR,HermanJP,GreinerJVetal：Lidwiperepitheliopathyanddryeyesymptoms.EyeContactLens31：2-8,2005図1インプレッションサイトロジーa：正常眼瞼結膜．多数のPAS陽性ゴブレット細胞が観察される．b：LWE．ゴブレット細胞は認められず，核・細胞質比が小さく，一部に扁平上皮化生した細胞（▲）が認められる．（83）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611650910-1810/16/\100/頁/JCOPY図2LWEの発現頻度図3LWEとドライアイ検査図4各生体染色によるLWEの観察（84）

抗VEGF治療セミナー●連載監修＝安川力髙橋寛二31.抗VEGF治療時代におけるPDT併用療法のメリット齋藤航回明堂眼科・歯科北海道大学大学院眼科学分野抗VEGF薬が全盛期の現在でも，滲出型加齢黄斑変性（AMD）に対する光線力学的療法（PDT）は，抗VEGF薬と併用すれば有効な治療法である．本稿では，滲出型AMDに対するPDT併用療法の適応と使用方法を概説する．PDT併用療法の意義と投与方法滲出型加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）に対する光線力学的療法（photodynamictherapy：PDT）の単独治療は，レーザー照射により脈絡膜毛細血管板が閉塞することで血管内皮細胞増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）を含めた炎症性サイトカインが産生されることなどに関連して，治療後視力が改善しないなどの問題点があった．この欠点を補うために，現在ではPDT時に抗VEGF薬を併用することがスタンダードとなっている．さらに筆者の病院では，抗VEGF薬に加えトリアムシノロンアセトニド後部Tenon?下注射（posteriorsub-Tenon’scapsuleinjectionsoftriamcinoloneacetonide：STTA）40mgも用いたPDTトリプル療法を行っている1）．この治療法は，治療1年後で有意な視力の改善と少ない平均治療回数（1.1回/年）を達成し，長期的にも抗VEGF薬併用PDTと比べ，視力や治療回数の面で優れていた2）．方法は，薬物投与当日または翌日にインドシアニングリーン蛍光眼底造影ガイド下でPDTを行う．PDT施行後再発時には，抗VEGF薬を単独で投与する．抗VEGF薬併用PDTの適応抗VEGF薬併用PDTは，日本眼科学会のAMD診療ガイドラインでは，視力が0.5以下のポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV）と網膜血管腫状増殖（retinalangiomatousproliferation：RAP）に対して推奨されている．さらに，この治療法が有効である可能性がある病態を表1にあげる．いずれにしてもこの治療の利点は，抗VEGF薬単独より治療回数を減らすことができることである．PCVでは，ポリープ状病巣の退縮率が抗VEGF薬単独より高いことから有効であり，かつPDTを初回治療から行ったほうが，途中から行うよりも治療回数を減らすことができる3）（図1,2）．上述したガイドラインで抗VEGF薬単独投与が推奨されている視力良好例でも，治療後頻回に再発する場合，筆者の病院ではPDT併用療法を行っている．文献1）YoshizawaC,SaitoW,HiroseSetal：Photodynamictherapycombinedwithintravitrealbevacizumabandsub-tenontriamcinoloneacetonideinjectionsforage-relatedmaculardegeneration.JpnJOphthalmol57：68-73,20132）SakaiT,OhkumaY,KohnoHetal：Three-yearvisualoutcomeofphotodynamictherapyplusintravitrealbevacizumabwithorwithoutsubtenontriamcinoloneacetonideinjectionsforpolypoidalchoroidalvasculopathy.BrJOphthalmol98：1642-1648,20143）GomiF,OshimaY,MoriRetal；FujisanStudyGroup：Initialversusdelayedphotodynamictherapyincombinationwithranibizumabfortreatmentofpolypoidalchoroidalvasculopathy：TheFujisanStudy.Retina35：1569-1576,2015表1抗VEGF薬併用PDTが有効または考慮すべき病態1．PCV2．RAP3．再発を繰り返す症例4．脳心血管イベントの既往をもつ症例5．（高齢，遠方，身体的要因などで）頻回に通院できない症例図1再発を繰り返したPCV症例症例は77歳，男性で，心筋梗塞と脳梗塞の既往がある．初診時の右矯正視力は0.4で，右黄斑部にフィブリンを伴った漿液性網膜?離があった（a）．IAではポリープ状病巣とネットワーク血管が同定され（b），OCTではフィブリンを伴う漿液性網膜?離と網膜色素上皮?離があった（c）．図2図1症例の治療後の経過PCVと診断してPDTトリプル療法を行ったところ，滲出性変化は消失し，視力は1.0まで上昇した．治療6カ月後に行ったIAでは，ポリープ状病巣の消失を確認した（a）．同療法13カ月後からその後の14カ月間で4回滲出性変化が再発したので，そのたび抗VEGF薬療法を行った．その後の再発時にIAでポリープ病巣が再度出現していたので，初回治療31カ月後に2回目のPDTトリプル療法を行った．滲出性変化はすみやかに消失したが，その後2回再発したため抗VEGF薬を投与した．その後の再発時にIAでポリープ状病巣の再出現を確認したので，初回治療46カ月後に3回目のPDTトリプル療法を行った．その後2回再発したため，抗VEGF薬を追加した．初回治療60カ月後の現在，漿液性網膜?離はなく（b,c），矯正視力は1.0を保っている．初回治療後5年間でPDTトリプル療法3回（0.6回/年）と抗VEGF薬単独投与8回（1.6回/年）を要したが，血管イベントの既往をもつ頻回の再発症例に対しても，長期の経過で抗VEGF薬の投与回数を抑制でき，良好な視力を保つことができた．（81）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611630910-1810/16/\100/頁/JCOPY（82）1164あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016

●連載194緑内障セミナー監修＝岩田和雄山本哲也194.眼圧と脈絡膜臼井審一大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室脈絡膜は血管に富んだ組織で，黄斑部および外層網膜への血液供給，網膜の温度調節，視機能の調節といった働きがある1）．網膜と異なり血液関門に乏しく，血流の影響を受けやすい2）．正常でも厚みが変動し，日内変動の他3,4），調節によっても変化するが，濾過手術後のように大幅に眼圧が下降すると，著しく肥厚することが知られている．●脈絡膜の日内変動と眼圧，眼軸長との関係通常，夜間に眼圧が下降する際，眼軸長は短縮し5），脈絡膜は肥厚する4）．脈絡膜厚は網膜に比べて個人差が大きく，近視眼では菲薄化する傾向がある．また，日内変動幅も個人差があり，OCTを用いた解析によると，わずか数μmしか変動しない眼もあれば60μm以上変動する眼もある．通常，日中の日内変動は少なく，夜間から早朝にかけて肥厚する傾向がある（図1）．脈絡膜厚の変動は種によっても異なり，鳥類では調節の有無で数百μmも変化するが，ヒトを含むその他の種ではずっと小さい．調節による変化が強膜の伸展にも影響するものと考えられ，近視化との関連が示唆されている．●濾過手術と脈絡膜脈絡膜は外側の強膜と内側の網膜との間にあるメラニンに富んだ血管膜で，4層に分けることができ，外側から上脈絡膜（suprachoroid），血管層（vascularlayer），脈絡毛細血管板（choriocapillaris），Bruch膜（Bruch’smembrane）から構成され，血管層は大血管層（Harller’slayer）と中血管層（Sattler’slayer）の2層からなる．このうち脈絡毛細血管板は毛細血管からなる1枚の膜様構造で，Bruch膜側に窓構造（fenestration）をもつため血漿成分が自由に拡散しうる．これに対して血管層には窓構造がない．通常，脈絡毛細血管板と脈絡膜間質は平衡状態であるが，濾過手術のように急激に眼圧が下降すると脈絡毛細血管板内と血管外に圧勾配が生じ，血漿蛋白などの血液成分が血管外，すなわち脈絡膜間質へ拡散する．その結果，浸透圧によって間質に水が流出して脈絡膜に浮腫が起き，全体に著しく肥厚すると考えられる（表1）6）．また，濾過手術後早期は眼軸長が短縮し，眼球全体としても縮小する6）．濾過量が過剰となり低眼圧に陥ると，脈絡膜?離が発生する．脈絡膜と強膜の移行部である上脈絡膜には，膠原線維や弾性線維からなる比較的柔らかな層状構造があり，脈絡膜外隙（suprachoroidalspace）とよばれる間隙が存在する．低眼圧ではこの間隙に水が貯留し，脈絡膜?離が生じると考えられる．層板間の接着は後極部に比べて前方のほうが弱いため，脈絡膜外隙の拡大や脈絡膜?離は，通常，赤道部より周辺で発生する（図2）．一方，脈絡膜?離をきたさない症例では，網膜と脈絡膜は波打ったように皺がより，網膜血管は拡張蛇行し，視神経乳頭は浮腫状を呈することがある．黄斑部に皺襞を生じて視力低下や歪視をきたした状態を低眼圧黄斑症とよび，通常は眼圧が5mmHg以下で起こることが多く，特徴的な眼底とOCT所見を呈する（図3）．これは，眼圧が下降し眼球が縮小すると外眼筋が眼球を後方に牽引し，逆に視神経は前方へ圧迫するため後眼部に皺が起こりやすいためと考えられている．この低眼圧黄斑症は，眼球が変形しやすい若年近視眼に多い特徴がある．もともと後眼部は，前眼部に比べて膠原線維が疎であるため剛性が低く，眼球が変形しやすい構造をしているが，近視眼では眼球の伸長により強膜が薄く，さらに若年の強膜は弾性に富むため，後極部に皺が起こりやすいと考えられる．●閉塞隅角と脈絡膜濾過手術後の眼圧下降に伴う脈絡膜の肥厚とは別に，原発閉塞隅角の症例でも脈絡膜が肥厚していることが報告されている7）．このような症例に飲水負荷試験を行うと，脈絡膜はさらに肥厚するといわれている8）．すなわ（80）ち，このchoroidalexpansionという病態が，一部の急性閉塞隅角症の発症にかかわっていることを裏付けている．また，原田病のように脈絡膜のメラノサイトを標的とする自己免疫性疾患で炎症が脈絡膜全体に及ぶと，脈絡膜の血管透過性が亢進し，脈絡膜は著しく肥厚する．原田病でも，急性期に脈絡膜?離に伴って毛様体が前湾し，二次的な急性閉塞隅角症を発症することがあるので注意を要する．文献1）WallmanJ,WildsoetC,XuAetal：Movingtheretina：choroidalmodulationofrefractivestate.VisRes35：37-50,19952）DelaeyC,VanDeVoordeJ：Regulatorymechanismsintheretinalandchoroidalcirculation.OphthalmicRes32：249-256,20003）ChakrabortyR,ReadSA,CollinsMJ：Diurnalvariationsinaxiallength,choroidalthickness,intraocularpressureandocularbiometrics.InvestOphthalmolVisSci52：5121-5129,20114）UsuiS,IkunoY,AkibaMetal：Circadianchangesinsubfovealchoroidalthicknessandtherelationshipwithcirculatoryfactorsinhealthysubjects.InvestOphthalmolVisSci53：2300-2307,20125）WilsonLB,QuinnGE,YingGetal：Therelationofaxiallengthandintraocularpressurefluctuationinhumaneyes.InvestOphthalmolVisSci47：1778-1784,20066）UsuiS,IkunoY,UematsuSetal：Changesinaxiallengthandchoroidalthicknessafterintraocularpressurereductionandresultingfromtrabeculectomy.ClinOphthalmol7：1151-1161,20137）AroraKS,JefferysJL,MaulEAetal：TheChoroidisthickerinangleclosurethaninopenangleandcontroleyes.InvestOphthalmolVisSci53：7813-7818,20128）AroraKS,JefferysJL,MaulEAetal：Choroidalthicknesschangeafterwaterdrinkingisgreaterinangleclosurethaninopenangleeyes.InvestOphthalmolVisSci53：6393-6402,2012図1健常人の中心窩脈絡膜厚日内変動夜間から早朝にかけて厚くなり，夕方に向けて薄くなる傾向がある．（文献4を改変）表1濾過手術前後の眼圧，眼軸長，脈絡膜厚の変化線維柱帯切除術p値術前（平均±標準偏差）術後（平均±標準偏差）眼圧（mmHg）26.6±7.67.2±2.6＜0.0001＊眼軸長（mm）25.12±1.4224.86±1.430.001＊中心窩脈絡膜厚（μm）206±64254±64＜0.0001＊＊p＜0.05（Pairedt-test）（文献6を改変）（79）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611610910-1810/16/\100/頁/JCOPY図2濾過手術後の低眼圧に伴う脈絡膜?離低眼圧により，眼底周辺に著明な脈絡膜?離がみられる．図3低眼圧黄斑症のOCT画像低眼圧に伴って網脈絡膜襞壁がみられる．1162あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016

●連載195屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─監修＝木下茂大橋裕一坪田一男195.PTK後の遠視化への対策天野史郎井上眼科病院PTKは表層性角膜混濁の除去に有用であるが，術後の遠視化が問題点のひとつである．PTK後の遠視化が問題となることが予想される症例では，PTK時に遠視矯正PRKを施行することで遠視化を防ぐことができる．角膜混濁と白内障がある症例では，まずPTKを行い，PTK後に遠視が問題となる場合には，SRK-TではなくHaigis-Lなどの計算式を用いてIOL度数計算を行って白内障手術を施行することが勧められる．●はじめにエキシマレーザー治療的角膜切除術（phototherapeutickeratectomy：PTK）は，顆粒状角膜変性症（granularcornealdystrophy：GCD）や帯状変性（band-shapedkeratopathy：BSK）などの表層性角膜混濁により視機能が低下した症例に対して有用な手術である1）．2010年以降，国内では保険収載され，広く行われている．●PTKの実際PTKでは，瞳孔を中心とした直径約7mm程度の範囲内にエキシマレーザーを照射する．切除深度は上皮切除も含めて，GCDで100～150μm程度，BSKで80～120μm程度である．GCDでは角膜中層まで混濁があることも多いが，すべての混濁を切除する必要はなく，顆粒状混濁の間にある表層性のすりガラス状混濁が切除されればよい（図1）．BSKでは術中にすべての混濁が切除された瞬間がよくわかるので，その時点でレーザー切除を終了する．PTKの術後，矯正視力の改善が約70％の症例でみられた1,2）．●PTK後の遠視化への対策PTKの有用性は広く認識されているが，術後に遠視化することがその問題点として指摘されてきた．もともと正視や遠視である場合や，片眼のみの治療を行う場合に，術後の遠視化がとくに問題となる．PTK後に遠視化する原因としては，術後の上皮厚の不均一性などが考えられている．PTK後の遠視化対策としては，切除深度を減らす，transitionzoneを置く，ヒアルロン酸などのmaskingagentを術中使用する，などが提案されてきたが，有効性はあまり高くない3,4）．筆者らはPTK後の遠視化対策として，症例の屈折状態に応じて，PTK施行時に同時に遠視矯正hyperopicphotorefractivekeratectomy（HPRK）を行ってきた2）．PTKを施行した直後に，同じ術野でHPRK（opticalzone：6.5mm,transitionzone：9.0mmでのHPRKプラスsmoothingPTK3.6μm8.0mm）を追加した．遠視矯正度数は術前屈折度数，疾患から予測される切除深度などを考慮し，これまでの経験から決定した．GCDに対してPTKのみ施行した20眼と，PTKとHPRKを施行した15眼とで術後経過を比較したところ，視力の改善度や術後合併症で2群間に差はなく，術前からの屈折度数の変化は，PTK単独群では1.5D程度の遠視化がみられたのに対して，PTK＋HPRK群ではほとんど術前から変化がなかった（図2）．これらの結果から，PTK後の遠視化が問題となる症例では，PTK時にHPRKを同時に施行することが有用であることがわかった．●PTK後遠視矯正としての白内障手術PTK後のもうひとつの遠視化対策法として，PTK後に白内障手術を行うことがある．PTKを行う症例の多くが白内障年齢であり，白内障手術をその後に施行することを予定してPTKを施行する場合も多い．ただ，PTK後眼はLASIK後眼と同様に，角膜形状パターンが正常眼とは異なっており，通常のIOL度数計算を行うと，術後に遠視側に屈折がずれることが多い．筆者らはPTK後の21眼において，SRK-T，Haigis-L，Shammas，CASIA付属のOKULIXの4種の計算式で白内障術後屈折を予測し，白内障術後1カ月での実際の屈折値と予測値とのずれを計算した．屈折値のずれの平均は，SRK-Tで0.67±0.75D，Haigis-Lで?0.34±0.80D，Shammasで?0.85±1.07D，OKULIXで0.06±1.20Dであった（図3）．屈折値のずれの絶対値の中央値および範囲はSRK-Tで0.7D（0～1.8D），Haigis-Lで0.7D（0～1.95D），Shammasで0.7D（0.05～3.05D），OKULIXで0.95D（0.02～2.4D）であった．この結果から，PTK後眼でのIOL度数計算では，通常広く使われているSRK-Tでは遠視側へのずれが大きいため，Haigis-Lなど他の方法を用いたほうがよいことが示唆された．●おわりにPTK後の遠視化対策として，HPRKの同時施行およびPTK後の白内障手術について述べた．お勧めの方針としては，PTKを行う前から白内障がある症例では，PTKを施行し，術後に遠視が問題となるなら，IOL度数計算式の選択に気をつけつつ白内障手術を行う．白内障がないか，あるいは白内障術後で，遠視化させたくない場合は，PTKと同時にHPRKを行う．なお，本稿で述べたPTKやHPRKの成績はEC-5000（Nidek社）によるものである．レーザー機種によりPTK後のセントラルアイランドが問題になるが，EC-5000ではエキシマレーザー照射パターンにslit-scanning方式を採用しているため，セントラルアイランドは問題とならない．本稿の内容は，使用するレーザー機種により多少違いがある可能性があることを最後に付記する．文献1）AmanoS,OshikaT,TazawaYetal：Long-termfollowupofexcimerphototherapeutickeratectomy.JpnJOphthalmol43：513-536,19992）AmanoS,KashiwabuchiK,SakisakaTetal：Efficacyofhyperopicphotorefractivekeratectomysimultaneouslyperformedwithphototherapeutickeratectomyfordecreasinghyperopicshift.Cornea2016May6.［Epubaheadofprint］3）DogruM,KatakamiC,YamanakaA：Refractivechangesafterexcimerlaserphototherapeutickeratectomy.JCataractRefractSurg27：686-692,20014）AmmM,DunckerGI：Refractivechangesafterphototherapeutickeratectomy.JCataractRefractSurg23：839-844,1997図1顆粒状角膜変性症へのPTKの術前（a），術後（b）顆粒間のすりガラス状混濁が除去できればよく，顆粒状混濁すべてを除去する必要はない．（77）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611590910-1810/16/\100/頁/JCOPY図2顆粒状角膜変性症へのPTK術後の屈折度数変化PTK単独群では1.5D程度の遠視化がみられたのに対して，PTK＋HPRK群ではほとんど術前から変化がなかった．図3PTK後眼への白内障手術時のIOL計算度数ずれの比較SRK-Tでは遠視側へのずれが大きいため，Haigis-Lなど他の方法を用いたほうがよいことが示唆された．1160（78）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋357.2.5mm創口からの簡便な眼内レンズ摘出方法溝手秀秋みぞて眼科光学部径6.0mmのアクリル製フォーダブル眼内レンズ（以下IOL）を2.5mm強角膜切開創から簡便に摘出する方法について検討したので報告する．IOLを水晶体?内から前房に脱臼させ，永田氏剪刀でIOL支持部を切断し，眼外に摘出した．その後，IOL光学部を逆V字に切断し，切断した中央部を眼外に摘出後，残りの部分を回転させながら摘出した．創口の拡大を行わずIOLの摘出が可能であった．●はじめに白内障手術後に眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の偏位，混濁，屈折誤差，多焦点と単焦点レンズの交換などの理由で，IOLを摘出する場合がある．このためには，惹起乱視が少なく，かつ小さな創口から安全，簡便にIOLを摘出する方法が望まれる．これまでに，IOLの光学部を眼内で切断することで，小さい創口からIOLを摘出が可能であり，いくつかの方法が報告されている．今回，筆者は新たな方法を考案したので報告する．●症例：53歳，男性2015年8月5日，左眼水晶体超音波乳化吸引術（以下PEA）＋多焦点IOL挿入術，2015年8月26日，右眼PEA＋多焦点IOL挿入術を行った．IOLは光学部径6.0mmのアクリル製フォーダブルレンズを使用した．2015年9月8日，右眼視力1.0（1.5×＋0.50D），左眼視力0.4（1.5×＋0.75D）．左眼が見えにくく，眼鏡をかけたくないとのことで，左眼多焦点IOL交換を予定した．（75）2015年9月16日，左眼多焦点IOL交換を行った．2.5mm強角膜切開後，ビスコディスクRを前房内に注入して，IOLを水晶体?内から前房に脱臼させ，永田氏剪刀でIOL支持部を切断し，眼外に摘出した．次に，IOL光学部を逆V字に切断し（図1,2），切断した中央部を眼外に摘出（図3）後，残りの部分を回転させながら摘出した（図4）．IOL摘出時，2.5mm強角膜切開創両端の角膜に皺が寄ったが，創口の拡大は行わなかった．続いて新しいIOLを挿入した．2015年10月16日，右眼視力1.0（n.c.），左眼視力1.2（n.c.）．●考察IOLの切断方法は，①光学部を半切する方法1），②光学部の1/4のみを切断する方法2），③IOLを回転させながら螺旋状に切断する方法3）などが報告されている．切断したIOLの摘出に必要な切開創は①，②が3.0mm以上で，③は強角膜切開創で2.4mm，角膜切開2.6mmと記載されている．図5のように直径6.0mmの青い円の中に直径0.5mmの白い円を描き，白い円を含んで，円を切断する切開線を引けば，切断された部位の最大幅は2.5mm以下になる．今回の方法でIOLを切断すれば，2.5mm強角膜切開創からIOLが摘出可能と考え，行った．実際には，IOLに厚みがあり，IOL摘出時2.5mm強角膜切開創両端の角膜に皺が寄ったが，創口の拡大は行わず摘出可能であった．IOLを半切する方法に近い手技で切断できるので，半切に慣れている術者には容易と思われる．文献1）YuAFK,NgASY：Complicationsandclinicaloutcomesofintraocularlensexchangeinpatientswithcalcifiedhydrogellenses.JCataractRefractSurg28：1217-1222,20022）江口秀一郎：眼内レンズ交換1．IOL&RS25：183-189,20113）郡司久人，新井香太，伊藤義徳ほか：小切開から摘出可能な新しい眼内レンズ切断法．眼科手術23：603-607,2010図1IOL光学部を逆V字に切断①図2IOL光学部を逆V字に切断②（75）0910-1810/16/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.33，No.8，20161157図3逆V字に切断した中央部を眼外に摘出図4残りの部分を回転させながら摘出図5IOL光学部の切断模式図図1IOL光学部を逆V字に切断①図2IOL光学部を逆V字に切断②（75）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611570910-1810/16/\100/頁/JCOPY図3逆V字に切断した中央部を眼外に摘出図4残りの部分を回転させながら摘出図5IOL光学部の切断模式図

コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方つぎの一歩～症例からみるCL処方～監修／下村嘉一22.遠近両用コンタクトレンズの処方例小玉裕司小玉眼科医院●はじめに遠近両用コンタクトレンズ（CL）にはハードCL（HCL）とソフトCL（SCL）があるが，今回は遠近両用SCLの処方例を紹介する．遠近両用SCLは老視への対策だけではなく，眼精疲労への対策，あるいは白内障術後の調節力欠如への対策としても使用できることを紹介する．●症例1：遠近両用SCLの老視への処方59歳，女性，主婦．主訴：遠近両用SCLを使用しているが，近くが見えにくくなった．完全屈折矯正値：RV＝0.2（1.5×S?2.00D），LV＝0.2（1.5×S?1.5D）．優位眼：右眼．加入度数：新聞，雑誌を用いて計測し，両眼ともに＋2.0D．現在使用中のSCL：ボシュロム社のメダリストRプレミアマルチフォーカル．右860/?2.25/14.0/HIGH，左860/?1.25/14.0/HIGH）にて両眼遠見視力1.2，両眼近見視力0.5．処方したSCL：両眼に加入度数のもっとも高いタイプを使用していることから，球面度数と加入度数によって光学径が171通りも用意されている新しいデザインのジョンソン・エンド・ジョンソン社のワンデーアキュビューRモイストRマルチフォーカルを試した（図1，2）．同社推薦の処方手順にのっとり，優位眼が右眼で加入度数が＋2.0Dであることから，右眼にMID，左眼にHIGHを選択した．右840/?2.0/14.3/MID，左840/?1.5/14.3/HIGHにて両眼遠見視力1.5p，両眼近見視力0.7を得ており，遠くも近くもよく見えるようになったということであった．このCLは，S面度数は完全屈折矯正値（頂点間補正をしたもの）を用い，加入度数と優位眼からLOWかMIDかHIGHを選択して処方するのが原則である．●症例2：遠近両用SCLの眼精疲労眼への処方24歳，女性，事務職．主訴：球面SCLを使用しているが，パソコンを長時間使用する仕事に変わってから眼精疲労，肩こり，頭痛がきつくなった．完全屈折矯正値：RV＝0.1（1.2×S?3.75D），0.05（1.2×S?4.5D）．優位眼：右眼．現在使用中のSCL：ジョンソン・エンド・ジョンソン社の2ウィークアキュビューR．右870/?3.25/14.0，左870/?4.0/14.0にて右眼遠見視力1.2，近見視力0.8，左眼遠見視力1.2，近見視力0.8．涙液層破綻時間，綿糸法でドライアイをチェックしたが正常範囲であった処方したSCL：パソコンを長時間使用することから，毛様体筋の酷使による眼精疲労と考え，＋0.5D加入しているメニコン社の2WEEKメニコンデュオを試した．右860/?4.00/14.5，左860/?4.50/14.5にて両眼ともに遠見視力は1.2，近見視力は0.8で，従来のSCLと視力的には変化はなかったが，眼精疲労，肩こり，頭痛からは解放されたとのことで，現在もこのレンズを継続使用している．●症例3：遠近両用SCLの白内障術後眼への処方59歳，女性，医療事務職．主訴：遠くも近くも見たい．42歳のときに左眼，50歳のときに右眼の白内障手術を受け，術後に，それまで使用していた球面SCLから遠近両用SCLに変更していた．術前に使用していたレンズはジョンソン・エンド・ジョンソン社の2ウィークシュアビューR（現在は市販されていない）．術後に使用したのは当時チバビジョン社（現在はアルコン社）から市販されていたフォーカスRプログレッシブ（現在市販されていない）であった．完全屈折矯正値：RV＝（0.1×IOL）（1.2×IOL（S?4.0D），LV＝（0.1×IOL）（1.2×IOL（S?5.0D）．術後に使用していたSCL：フォーカスRプログレッシブ．右860/?3.25/14.0，左860/?4.25/14.0にて，右眼遠見視力は1.0，近見視力は0.7，左眼遠見視力は1.2p，近見視力0.5であった．新しく処方したレンズ：ボシュロム社からメダリストRマルチフォーカルが発売されたときにこのレンズに変更した．右900/?4.25/14.5/HIGH，左900/?4.75/14.5/HIGHにて両眼遠見視力1.5p，近見視力1.0を得ており，遠近ともにこのレンズが見やすいとのことで現在も使用中である．白内障術後眼には高加入度数の遠近両用SCLを処方するのがポイントである．●おわりに近年，各社から遠近両用SCLが市販されているが，その性能は明らかに進歩しつつある．老視に対する遠近両用SCLの処方も，コツさえつかめば手間も時間もそれほどかからないうえに，患者の満足度は高い．また，事務作業などで眼精疲労を訴える患者には＋0.5D加入度数のレンズであれば，遠見視力も損なうことなく処方できるうえ，眼精疲労から解放されて喜んでいただける．白内障手術において，遠近両用IOLがない時代に手術を受けた患者があれば，一度試してみることをお薦めしたい．図1ワンデーアキュビューRモイストRマルチフォーカルの瞳孔径の違いによる光学部の位置と見え方の影響のイメージ上段：光学部が瞳孔径より小さい場合は，近くはある程度見えるが，遠くはぼやけて見える．中段：光学部が瞳孔径に一致したときに，初めて遠くも近くもよく見える．下段：光学部が瞳孔径より大きい場合は，遠くはある程度見えるが，近くはぼやけて見える．（73）0910-1810/16/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.33，No.8，20161155図2瞳孔径の違いによる光学部設計のイメージワンデーアキュビューRモイストRマルチフォーカルには，年齢による加入度数と屈折度を考慮して171種類の光学部径が用意されており，光学部と瞳孔径の一致をめざしている．

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦387.CRAOwithCilioretinalArterySparing草田夏樹横井則彦外園千恵京都府立医科大学視覚機能再生外科学図2図1のシェーマ①蒼白化した網膜②毛様網膜動脈による灌流が残存している領域（黄斑部を含む）②①図1CRAOwithCilioretinalArterySparingの症例（49歳，男性）起床時に右眼視野の異常を自覚し，短時間に進行したため救急受診した．網膜全体が蒼白化していたが，黄斑部と視神経乳頭の間の領域には血流が残存することが検眼鏡的に確認された．図4図1の症例のOCT（水平方向）黄斑部より耳側の領域は，網膜内層腫脹および輝度上昇がみられる（??）．図3図1の症例のフルオレセイン蛍光眼底造影毛様網膜動脈のみが造影された．（71）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611530910-1810/16/\100/頁/JCOPY網膜中心動脈閉塞症（centralretinalarteryobstruction：CRAO）は比較的まれな疾患であるが，発症後ただちに処置を行わなければ重篤な視力障害に至る．CRAOの病態について，そのほとんどがコレステロールなどの塞栓症とされるが，血栓症や血管攣縮に伴うもの，感染症に続発するもの，医原性の発症例も報告されている1）．急激な視力低下のエピソード，対光反応減弱または消失，眼底所見などから診断は比較的容易である．CRAOは典型的には軟性白斑やcherry-redspotを呈するが，発症初期にはこれらの所見は明確でない点に注意が必要である．これらの典型的所見を呈するタイプ，すなわちclassicalCRAOは約67％と報告されている．また，一時的な血管閉塞や攣縮により発症と軽快を繰り返すtransientCRAO（いわゆる切迫型CRAO）が16％，本症例（図1,2）のように毛様網膜動脈による灌流が残存しているCRAOwithcilioretinalarterysparingは約10％程度とされている．また，巨細胞性動脈炎に伴うCRAOも数％存在するが2），わが国では巨細胞性動脈炎そのものが海外と比較し少ないため，頻度は低いと推測される．蛍光眼底造影検査により診断が確定されるが（図3），近年ではOCTにおける網膜内層の輝度上昇は，虚血に伴う浮腫を反映しており，診断に有用とされている（図4）．CRAOでは，眼球マッサージ，高浸透圧利尿薬投与，前房穿刺，網膜循環改善薬投与などが行われる．これらの有効性については議論はあるが，眼圧下降による血管拡張や網膜循環改善の効果があると考えられている．もっとも重要であるのは全身的な原因検索であり，CRAO発症を機に不整脈や弁膜症などの心血管系疾患などが発見されることも少なくない．僚眼にも発症する可能性があることを患者に説明し，眼科的治療と同時に，全身の心血管系リスクの評価を内科専門医に依頼すべきである．まれであるが，眼虚血を基礎として，CRAO発症後に血管新生緑内障を併発することがある．視野が残存している症例では，定期的な眼圧検査や隅角鏡検査により，経過を観察することが重要である．また最近になり，網膜動脈閉塞症（retinalarteryocclusion：RAO）全体では，その後の脳梗塞の発症が有意に高いことが報告された3）．文献1）ParkSW：Iatrogenicretinalarteryocclusioncausedbycosmeticfacialfillerinjections.AmJOphthalmol154：653-662,20122）HayrehSS：Acuteretinalarterialocclusivedisorders.ProgRetinEyeRes30：359-394,20113）RimTH：Retinalarteryocclusionandtheriskofstrokedevelopment：Twelve-yearnationwidecohortstudy.Stroke47：376-382,2016図5図1の症例のGoldmann動的視野検査灌流の残存している領域に一致して視野が残存する．

時の人愛媛大学医学部眼科学教授白しら石いし敦あつし先生本年3月，愛媛大学医学部眼科学教室の4代目教授に白石敦先生が就任した．同眼科学教室は，初代・坂上英教授が網膜疾患を，2代目・田村修教授が斜視弱視を，3代目・大橋裕一教授が角膜疾患・眼感染症をそれぞれ専門としていたことから，眼科の主要分野を幅広くカバーした全国レベルの診療・研究を行っている．白石先生の専門は角膜疾患，とくに眼表面疾患である．大橋先生以来の角膜疾患をメインに据えつつ，白石先生独自の取り組みが，これから形になってくると思われる．＊白石先生は，昭和37（1962）年に瀬戸内海に浮かぶ伯方島で生まれた．名門，愛光学園高校を卒業後，地元・愛媛を離れて東京へ．日本医科大学に学び，昭和61（1986）年に同大第2外科に入局した．つまり，意外にも白石先生の医師としてのスタートは眼科ではなかったのである．その後6年間，外科医として研鑽をつみ，さらに同大大学院で病理学を研究する．そして平成7（1995）年に学位を取得したが，このときの博士論文のテーマはbEGFやVEGFの発現についてであった．ただし，まだ眼科領域の研究ではなく，大腸癌や大腸腺腫が対象であった．平成6（1994）年から平成10（1998）年まで，白石先生は米国シンシナティ大学に留学する．この留学が白石先生にとって大きな転機となった．シンシナティ大学眼科学教室で角膜の遺伝子の研究を行ったことで，「眼科に深く興味を抱くようになった」からである．そして帰国後，愛媛大学眼科学教室に入局．今日に続く眼科医としての活躍が始まる．＊愛媛大学眼科入局後の研究テーマはズバリ「角膜の基礎・臨床研究」である．留学中，角膜に発現するケラチン12やルミカン遺伝子の解析，ノックアウトマウスの作製を行ってきたことを発展させ，帰国後は増殖因子であるEGFファミリーの角膜上皮，実質における分子メカニズムの解明に取り組んだ．その成果として，白石先生は創傷治癒や恒常性の維持にEGFファミリーの相互作用が重要な役割を果たしていることを明らかにした．角膜上皮細胞培養や角膜上皮再生医療への臨床応用につながる重要なメカニズムの解明である．ほかにも，角膜内皮細胞の細胞分裂制御機構に転写因子のPLZFとTGFbが連動していることをつきとめた．これらの基礎研究と並行して，白石先生は臨床研究にも力を注いできた．企業と共同開発した「眼表面専用サーモグラフィー」は，ドライアイの診断やアレルギー性結膜炎の治療効果判定などに活用されているし，圧センサーを応用した眼瞼圧測定器を独自に開発して，眼瞼圧と眼表面摩擦関連疾患の関連についてデータを示して報告した．あるいは，生体角膜共焦点顕微鏡を用いて，病理標本でしか証明されていなかったサイトメガロウイルス角膜内皮炎に特有な“Owl’seye”所見を，生体内で初めて観察したのも白石先生である．＊研究のかたわら，愛媛大学病院眼科としての新しい取り組みも，白石先生が中心となって数年前から始まっている．その一つが「涙道疾患外来」である．涙道内視鏡手術を他大学に先駆けて導入したり，前眼部三次元画像解析装置を用いた涙液クリアランス解析法や，涙液のKlehbielflowを可視化して導涙機能を評価する検査法を開発し，診療に取り入れて成果をあげている．教室のモットーは自由闊達．坂上初代教授，大橋前教授と2人の愛媛大学長を輩出した伝統ある教室ではあるが，重々しい雰囲気とは無縁で，スタッフが自由に意見交換を行えるのが特色である．白石先生の趣味はマラソンとトライアスロン（！）だそうである．マラソンのベストタイムが3時間8分とのことだから，かなりの本格派である．最後に「駆け足」で紹介した．

特集●完全攻略・多焦点コンタクトレンズあたらしい眼科33（8）：1145?1149，2016ソフト系多焦点コンタクトレンズの応用（白内障術後）ApplicationofMultifocalSoftContactLenses（AfterCataractSurgery）塩谷浩＊I白内障術後の屈折矯正方法白内障術後眼は理論的には調節力がほとんどないため，単焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入眼（以下IOL眼）において眼鏡の単焦点レンズあるいは単焦点コンタクトレンズ（contactlens：CL）で残存する屈折が完全矯正された場合には，日常生活に不便なく近方を見ることはむずかしくなる．そのため白内障術後の単焦点IOL眼における視力補正方法は，遠用眼鏡あるいは近用眼鏡の使用，遠近両用眼鏡の使用，CLと眼鏡の併用が一般的であり，いずれの方法においても眼鏡を使用することが必要とされる．最近，若年時からおもにソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）を使用する生活をしてきた中高年への白内障手術の施行が増加するに伴い，単焦点IOL眼になっても白内障術前のように眼鏡を使用しない生活スタイルを維持することを希望する患者が多く認められるようになってきている．しかし，既存のソフト系多焦点CL（以下多焦点SCL）の製品規格内の加入度数は，単焦点IOL眼の調節補助の実効加入度数からは不十分であるため，患者の満足を得るように近方を見やすくすることはできないと考えられている．したがって，患者が白内障術後に眼鏡を使用しない生活を希望している場合には，単焦点IOLによる計画的なモノビジョンを設定したり，多焦点IOLを挿入したりすることが考えられるが，健康保険適用なども含めどこの施設でも対応できる容易な方法とは言いがたい．そのため現状では，白内障術後もCLを継続して使用することで対応できるのであれば，それが患者の生活スタイルを変えないためには現実的には最良の方法であると考えられる．最近は各社から多焦点SCLの新製品が発売されており，そのなかで，近用眼鏡では高い加入度数を必要とする調節力が著しく低下した高齢者の老視眼に対しても，低い加入度数であるにもかかわらず対応が可能な製品の処方を筆者は経験している．そこで単焦点IOL眼においても多焦点SCLの処方を応用できる可能性があると考え，処方の経験を積み重ねてきた1,2）．次項から実際の処方例を提示し，単焦点IOL眼に対する多焦点SCLの処方方法について解説する．II白内障術後のソフト系多焦点コンタクトレンズの処方例症例1症例：57歳，女性，主婦CL装用経験：SCLを37年CL装用歴：20歳からSCLの装用を開始し，54歳時の白内障術後からは1日交換単焦点SCLを装用しながら近方視時には近用眼鏡を使用していた．SCLと眼鏡を併用する3年間の生活に不満があったため，多焦点SCLの処方を目的に他眼科から当科へ紹介された．初診時検査所見：矯正視力および自覚的屈折は右眼（1.2×?2.75D），左眼（1.2×?4.00D），優位眼は左眼で，最良の近方視力が得られる最小の近方矯正加入度数は両眼とも＋2.50Dであった．角膜乱視は右眼（7.49mm/7.42mmC?0.50DAx150），左眼（7.35mm/7.25mmC?0.50DAx20）であった．使用していたSCLは両眼とも1日交換単焦点SCLで，右眼は9.0/?2.50/14.2（ベースカーブmm/度数D/サイズmm），左眼は9.0/?3.25/14.2の規格であり，SCL装用時の近方視時には両眼＋2.00Dの眼鏡を使用していた．両眼の眼内レンズは透明で，瞳孔は正円形で虹彩に運動制限はなく，眼内に炎症所見は認められなかった．角膜，結膜に異常が認められなかったため，多焦点SCLを処方することになった．IOL眼への多焦点SCLの処方：両眼にハイドロゲル素材の中心近用累進屈折力型頻回交換多焦点SCL（レンズA）（表1）を右眼（9.0/?2.00add＋1.50/14.5）（ベースカーブmm/球面度数D加入度数D/サイズmm），左眼（9.0/?3.00add＋1.50/14.5）の規格で装用させた．通常の有水晶体眼での処方方法3,4）と同様に，加入度数は低い加入度数の＋1.50D（レンズAの加入度数は＋1.50D，＋2.50Dの2種類）を選択し，球面度数は両眼とも遠方完全屈折矯正度数（角膜頂点間距離補正後の度数）よりプラス側の度数に設定した．装用直後に近方が見づらいとの訴えが強かったためテスト装用させずに，両眼の加入度数を＋2.50D，優位眼の左眼の球面度数を?3.50Dに変更し，右眼（9.0/?2.00add＋2.50/14.5），左眼（9.0/?3.50add＋2.50/14.5）の規格でテスト装用を開始させた．CL装用時の遠方視力は右眼（0.4×SCL）（1.2×SCL＝?1.50D），左眼（0.6×SCL）（0.9×SCL＝?0.75D），両眼（0.8×SCL），両眼での近方視力は（0.6×SCL）で，テスト装用1週間後，近方視に満足が得られたものの遠方視には不満の訴えがあった．そこで右眼の球面度数を?2.50Dに変更（9.0/?2.50add＋2.50/14.5）して処方した．CL装用時の遠方視力は右眼（0.7×SCL）（1.2×SCL＝?1.00D），左眼（0.6×SCL）（0.9×SCL＝?0.75D），両眼（0.8×SCL），両眼での近方視力は（0.6×SCL）で，遠方視，近方視ともに患者の満足が得られ，処方時から3年経過後も処方レンズの規格を変更することなく近用眼鏡を併用せずに多焦点SCLの装用を継続している．症例2症例：54歳，女性，主婦CL装用経験：SCLを32年CL装用歴：22歳からSCLの装用を開始し，49歳時に他眼科にて1日交換多焦点SCLを処方され，52歳時に同じレンズ製品の処方を希望して当科を受診した．初診時検査所見：矯正視力および自覚的屈折は右眼（1.2×?5.75D），左眼（0.9×?5.75D（cyl?0.75DAx180°），優位眼は右眼で，最良の近方視力の得られる最小の近方矯正加入度数は両眼とも＋2.75Dであった．両眼の水晶体には白内障による軽度の混濁が認められた．多焦点SCLの処方：使用中の1日交換多焦点SCLで遠近ともに見づらいとの訴えがあったため，レンズのタイプを両眼ともハイドロゲル素材の中心遠用累進屈折力型頻回交換多焦点SCLに変更し，右眼（8.7/?5.00add＋1.50/14.4），左眼（8.7/?5.00add＋1.50/14.4）の規格で処方した．SCL装用時の遠方視力は右眼（1.2×SCL）（1.5×SCL＝?0.50D），左眼（0.8×SCL）（0.9×SCL＝?0.50D），両眼（1.5×SCL），両眼での近方視力は（0.6×SCL）で，遠方視，近方視ともに患者の満足が得られ問題なく使用していた．初診時から2年後に白内障の進行により，両眼の矯正視力が低下し，自覚的な見え方が不良となったため，白内障の手術目的で他眼科に紹介した．白内障手術後検査所見：白内障手術4カ月後，矯正視力および自覚的屈折値は右眼（1.2×?3.25D（cyl?0.75Ax180°），左眼（1.2×?3.25D（cyl?0.75DAx180°），優位眼は右眼で，最良の近方視力が得られる最小の近方矯正加入度数は両眼とも＋2.75Dであった．角膜乱視は右眼（7.84mm/7.65mmC?1.25DAx180），左眼（7.78mm/7.56mmC?1.00DAx180）であった．両眼の眼内レンズは透明で，瞳孔は正円形で虹彩に運動制限はなく，眼内に炎症所見は認められなかった．角膜，結膜に異常が認められなかったため，多焦点SCLを処方することになった．IOL眼への多焦点SCLの処方：両眼にシリコーンハイドロゲル素材の中心近用累進屈折力型頻回交換多焦点SCL（レンズB）（表1）を右眼（8.6/?3.25add＋2.00/14.2），左眼（8.6/?2.75add＋2.00/14.2）の規格で処方した．一般的な処方対象である有水晶体眼の老視に対してであれば，多焦点SCLの加入度数は処方しようとするレンズ製品のもっとも低い加入度数を選択し，必要に応じて高い加入度数に変更する方法3,4）で処方するが，本症例においては症例1への処方経験から，加入度数は最初から高い加入度数の＋2.00D（レンズCの加入度数は＋1.00D，＋2.00D，＋2.50Dの3種類）を選択し，球面度数は両眼とも遠方完全屈折矯正球面度数（角膜頂点間距離補正度数）よりプラス側の度数に設定し，非優位眼の左眼は右眼より0.50Dプラス側に設定した．CL装用時の遠方視力は右眼（0.8×SCL）（1.0×SC＝?0.75D），左眼（0.7×SCL）（0.9×SCL＝?0.50D），両眼（1.0×SCL），両眼での近方視力は（0.8×SCL）で，装用直後は遠近感が不良の訴えがあったが，装用1週間で慣れ，遠方視，近方視ともに患者の満足が得られ，処方時から3年経過後も処方レンズの規格を変更することなく，近用眼鏡を併用せずに多焦点SCLの装用を継続している．症例3症例：64歳，女性，主婦CL装用経験：SCLを48年CL装用歴：16歳からSCLの装用を開始し，48歳時に使い捨てSCLの処方を希望して受診した．初診時検査所見：48歳時の矯正視力および自覚的屈折は右眼（1.5×?6.00D），左眼（1.2×?6.00D），優位眼は左眼で，最良の近方視力が得られる最小の近方矯正加入度数は両眼とも＋1.00Dであった．以後，当科にて定期検査を受けながら1週間交換SCLを使用し，51歳時からは近方視に不自由が出現したため両眼にハイドロゲル素材の中心遠用二重焦点型頻回交換多焦点SCLを右眼（8.5/?5.50add＋2.00/14.2），左眼（8.5/?5.50add＋2.00/14.2mm）の規格で使用していた．57歳時には使用中の多焦点SCLで近方視に不満の訴えがあったため，両眼にハイドロゲル素材の中心近用累進屈折力型頻回交換多焦点SCL（レンズA）（表1）を右眼（9.0/?5.00add＋2.50/14.5），左眼（9.0/?5.25add＋2.50/14.5）の規格で処方した．遠方視力は右眼（0.7×SCL）（1.2×SCL＝?0.50D），左眼（0.8×SCL）（1.0×SCL＝?0.50D），両眼での遠方視力は（0.8×SCL），両眼での近方視力は（0.5×SCL）であった．遠方視，近方視ともに患者の満足が得られ問題なく使用していた．63歳時に白内障の進行により，両眼の矯正視力が低下し，自覚的な見え方が不良となったため，白内障の手術目的で他眼科に紹介した．白内障手術後検査所見：白内障術後に当科を受診した64歳時の矯正視力および自覚的屈折値は右眼（1.2×?5.25D），左眼（1.0×?5.25D），優位眼は左眼で，最良の近方視力が得られる最小の近方矯正加入度数は両眼とも＋2.75Dであった．角膜乱視は右眼（7.83mm/7.57mmC?1.50DAx180），左眼（7.74mm/7.51mmC?1.50DAx180）であった．両眼の眼内レンズは透明で，瞳孔は正円形で虹彩に運動制限はなく，眼内に炎症所見は認められず，角膜，結膜に異常が認められなかったため，多焦点SCLを処方することになった．IOL眼への多焦点SCLの処方：頻回交換多焦点SCLの装用経験者であったが，患者はSCLのケアを面倒と感じ，1日交換SCLでの処方の希望があったため，両眼にハイドロゲル素材の中心遠用二重焦点型1日交換多焦点SCL（レンズC）（表1）を右眼（8.8/?4.00add＋1.50/14.2），左眼（8.8/?4.50add＋1.50/14.2）の規格で処方した．本症例においても症例2と同様に，加入度数は両眼とも最初から高い加入度数の＋1.50D（レンズDの加入度数は＋0.75D，＋1.50Dの2種類）を選択した．球面度数は両眼とも遠方完全屈折矯正球面度数（角膜頂点間距離補正度数）よりプラス側の度数に設定し，非優位眼の右眼はよりプラス側の度数に設定した．CL装用時の遠方視力は右眼（0.5×SCL）（1.2×SCL＝?1.25D），左眼（0.6×SCL）（1.2×SCL＝?1.00D），両眼（1.0×SCL），両眼での近方視力は（0.6×SCL）で，遠方視，近方視ともに患者の満足が得られ，処方時から3年経過後も処方レンズの規格を変更することなく，近用眼鏡を併用せずに多焦点SCLの装用を継続している．III白内障術後のソフト系多焦点コンタクトレンズの処方方法前項で示したように白内障術後の単焦点IOL眼であっても，多焦点SCLの処方により，遠方視，近方視ともに眼鏡を使用しない日常生活を送ることができるようになる患者がいるのは確かである．この代表的な症例を含む筆者の他の処方経験から，白内障術後の単焦点IOL眼へ多焦点SCLの処方を応用する場合の注意点を以下のようにまとめてみた．1.適応適応は有水晶体眼の老視に対してと同様に，眼鏡を使用しない生活を強く希望しているCLの装用経験者で，とくに単焦点SCLあるいは多焦点SCLの経験者である．角膜乱視の遠方視に影響すると考えられる許容範囲は，老視よりやや広く，乱視度数（角膜頂点間距離補正後の度数）1.25～1.50D以下が適応になり，多焦点SCLのセンタリングが良好であることが必要条件となる．2.加入度数有水晶体眼の老視においては，多焦点SCLは同時視型の光学的な特性から加入度数が高くなると遠方視の見え方の質が低下するため，多焦点SCL製品の加入度数の中からもっとも低い加入度数を選択し，患者の近方の見え方に応じて高い加入度数に変更していく処方方法が推奨される3,4）．その処方経験から白内障術後の単焦点IOL眼においても同様の考え方で処方を試みて検討したところ，どの症例においても最終的に高い加入度数に変更する必要があった．白内障術前と比べると白内障術後の見え方は確実に改善しており，矯正方法が限られている状況では患者の見え方への妥協が得やすいことが，遠方の見え方の質が低下する高い加入度数で対応ができた理由であろうと思われる．そこで加入度数は最初から，それぞれの多焦点SCL製品の中の高い加入度数を選択することで問題は少ないと考えられる．3.球面度数有水晶体眼の老視においては，多焦点SCLの球面度数は遠方完全屈折矯正度数（角膜頂点間距離補正後の度数）より＋0.50～＋1.00D程度プラス側の度数に設定し，患者の遠方の見え方に応じてマイナス側の球面度数を追加矯正していく処方方法3,4）が推奨される．白内障術後の単焦点IOL眼においては，老視と比べると必要とする調節補助の程度が大きいため，遠方視に適正と考えられる球面度数を老視への処方よりも，さらにプラス側に設定する必要があると予想されたが，実際には老視への処方と同程度に球面度数を設定することで患者の不満がほとんどないことがわかった．そこで球面度数は遠方完全屈折矯正度数（角膜頂点間距離補正後の度数）より＋0.50～＋1.00D程度プラス側の度数に設定することで問題は少ないと考えられる．上記の加入度数，球面度数の設定で患者の見え方の満足が得られない場合には，モディファイド・モノビジョン法を応用することで患者の満足度を上げることが可能であった．すなわち近方の調整は，まず非優位眼の球面度数を最初の設定よりプラス側に変更し，それで対応できない場合には両眼の球面度数をプラス側に変更する．遠方の調整は，まず優位眼の球面度数をマイナス側に変更し，それで対応できない場合には両眼の球面度数をマイナス側に変更する．おわりに多焦点SCLの処方は，白内障術後の患者の生活の質を向上させる可能性のある，やり直しの効く安全な方法である1,2）．残存する屈折がどういう状態であっても，調節力がほとんどないことにおいては共通である単焦点IOL眼では，多焦点SCLの処方を一般化しやすいと考えられ，本稿での処方方法は広く応用の効くものと思われる．以上から白内障術後に眼鏡の使用を望まない白内障術後の単焦点IOL眼に対して多焦点SCLは試みるべき有用な矯正方法の一つであると考えられる．文献1）塩谷浩，梶田雅義：眼内レンズ挿入眼への遠近両用ソフトコンタクトレンズの処方例．日コレ誌57：164-167,20152）塩谷浩：私の処方私の治療第21回眼内レンズ挿入眼への遠近両用ソフトコンタクトレンズの処方例．日コレ誌57：191-194,20153）塩谷浩：遠近両用コンタクトレンズの処方．日コレ誌52：47-51,20104）塩谷浩：遠近両用ソフトコンタクトレンズの処方テクニック．あたらしい眼科30：1363-1368,2013

特集●完全攻略・多焦点コンタクトレンズあたらしい眼科33（8）：1139?1144，2016ソフト系多焦点コンタクトレンズの応用（眼精疲労）ApplicationofMultifocalSoftContactLenses（Asthenopia）梶田雅義＊はじめに生体の組織のなかで疲れやすいのは筋肉である．眼にはピント合わせを司る毛様体筋と眼球運動を司る外眼筋がある．どちらの筋疲労も眼の疲れとして現れる．情報過密時代を迎えた現代では，至るところに情報源があり，小型精細化された携帯端末画面は毛様体筋に大きな負担をかけている．I調節機能正視眼は毛様体筋が弛緩した状態で無限遠にピントが合っている．そのままでは近くにピントは合わない．しかし実際には，近くを見ようとすれば，近くにもピントが合う．この現象を調節という．正視眼は若いときには調節力が豊富にあるので，遠方から近方まで自由に明視することができる．調節の機序は，毛様体筋が弛緩しているときには，毛様体筋の内側と水晶体の周囲に付着しているZinn小帯に張力が加わり，水晶体は円盤状に扁平化され，水晶体屈折力を減らしている．毛様体筋の緊張に応じて，Zinn小帯の張力が減少し，円盤状の水晶体はその厚みを増して，水晶体屈折力を強め，見たい距離にピントが合うように調整される．水晶体?は加齢に伴い，弾性が低下するため，年齢とともに近くにピントが合いにくくなり，水晶体の変形を維持するためには毛様体筋は若いときよりも持続して大きな力を発揮しなければならなくなる．近い距離を見れば見るほど，年齢が高くなれば高くなるほど，近くにピントを合わせるときにかかる毛様体筋への負担は大きくなり，疲れやすくなる．II毛様体筋の疲労近くを見続けると毛様体筋の緊張が持続し，毛様体筋に疲労が生じる1）．1.近くを見続けることによる毛様体筋の疲労ハンディースクリーンゲームを30分間見続けたときの自覚症状と他覚的所見の調査を行ったことがある2）．?0.75Dの近視過矯正の状態を検眼枠で準備して，22～28歳の健常成人16名にハンディースクリーンゲームを30分間行わせた．その前後に調節機能解析装置（NIDEK社製AA-1）を用いて，調節の状態を記録した．利き目の調節微動の高周波数成分（highfrequencycomponents：HFC値）を比較したところ，HFC値は3名で減少し，1名は不変，12名で増加していた（図1）．同時にアンケート調査も行ったが，HFC値の増減は眼の疲れの自覚症状とよく相関していた．近方視作業を持続することによって，毛様体筋に負担がかかり，眼の疲労が生じたと考えられる．作業前後の他覚的屈折値の変化と調節反応量の変化には有意な差を認めなかった．2.累進屈折力レンズ眼鏡による眼精疲労の軽減3）眼の疲労を自覚しているVDT（visualdisplayterminals）作業者20名25～47歳（35.3±6.6歳）に，加入度数＋1.00Dの累進屈折力レンズ眼鏡（ニコン・エシロール社製リラクシー）を常用してもらい，装用開始前と装用開始4週後にNIDEK社製AA-1を用いて調査を行った．他覚的屈折値と調節反応量には統計学的な有意差を認めなかったが，HFC値は減少しており，統計学的にも有意な差（p＝0.01）を認めた（図2）．アンケート調査でも眼の疲れが改善したという回答とHFC値の減少はよく相関していた．3.単焦点と累進屈折力ハードコンタクトレンズ（HCL）装用による眼精疲労の比較正常成人13名（26～38歳，平均31.8歳）に症例ごとに同じベースカーブで，単焦点HCLと基本度数が同一の累進屈折力HCL（HOYA社製マルチビューEXライト）をそれぞれ2週間装用した前後の調節機能を観察した．試験終了後に被験者に今後も継続して使用したいHCLを選択させたところ，13名中4名が累進屈折力HCLを選択した．単焦点HCLを選択したグループと累進屈折力HCLを選択したグループのHFC値を比較すると，単焦点レンズを選択したグループでは試験前と単焦点HCLおよび累進屈折力HCL装用後のHFC値にほとんど変化を認めなかったのに対して，累進屈折力HCLを選択したグループでは試験前のHFC値が高く，単焦点HCLでやや減少し，累進屈折力HCL装用後にはさらに減少していた（図3）．HFC値の減少はアンケートによる自覚症状ともよく一致していた．累進屈折力HCLが毛様体筋疲労を軽減することが明らかになった．試験前，筆者は全例が単焦点HCLのほうを選択するだろうと予測していたが，およそ30％もの対象が累進屈折力HCLを選択したのは驚きだった．毛様体筋に負担をかけない矯正が快適な視力を提供することを改めて認識させられた試験であった．4.単焦点と多焦点ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用による眼精疲労の比較長時間の近見作業で眼に疲れを自覚しているSCL装用者19名（平均36±4歳）に同じ素材で作製された単焦点SCLと基本度数が同一で加入度数が＋0.50Dの多焦点SCL（メニコン社製デュオ）を，それぞれ2週間クロスオーバーで装用した前後の調節機能を観察した．クロスオーバー時には1週間のウォッシュアウト期間を設けた．アンケート結果では近業時の疲労に統計学的に有意な改善が得られた（表1）が，症例を一括処理したときの他覚所見には有意な差は認められなかった（表2）．しかし，検査が夕刻の時間帯に行われていた対象だけに限定して集計したところ，HFC値に有意な差が認められ（表3），多焦点SCLが夕刻に生じる毛様体筋疲労を軽減していることが示唆された．近方視が多い現代社会において，眼精疲労の原因になる毛様体筋の疲労を軽減するために，累進屈折力レンズ眼鏡や遠近両用CLの処方は有効な手段である．III眼精疲労を軽減するCLの処方テクニック1.対象の選び方①近方視作業が多い35歳以上で，肩こりや頭痛などを伴う眼精疲労を自覚しているCL装用者②眼に疲れを訴える25歳以上，中等度未満の近視で，近業時は裸眼で過ごしているCL処方希望者③眼精疲労を訴える25歳以上で近視過矯正のCLを使用しており，適性度数では遠方の見え方に不満を訴える例など，基本的に眼の疲れや眼精疲労を自覚しているCLユーザーが対象になる．2.遠近両用CLの選び方現在利用できる遠近CLのタイプは図4に示す4種類と考えるとよい．しかし，このタイプ分類は筆者が臨床上の印象から分類しているもので，他から提供されているものではない．a.二重焦点タイプ単焦点の遠用度数と単焦点の近用度数がしっかり提供されている．遠方と近方は比較的鮮明に見えるが，調節力がほとんどない眼では，中間距離が不鮮明になる．b.二重焦点移行部累進タイプ単焦点の遠用度数と単焦点の近用度数の間に累進的に変化する度数が存在する．二重焦点タイプよりも遠方と近方の鮮明さは劣るが，中間距離は二重焦点タイプに勝る．c.累進屈折力タイプ度数が累進的に変化している．距離によって鮮明さに変化が少ないので，遠方の鮮明さは単焦点CLにわずかに劣るものの，近方視は単焦点CLに勝る．加入度数が大きくないもので少し進行した老視に対応するためには変則モノビジョンも有効である．d.累進複合タイプ遠用累進部と近方累進部があり，その間を累進的に繋いでいる移行部がある．遠方も近方も中間距離もそれなりに鮮明に見える．中間距離の見え方がもっとも安定して見えるタイプである．遠用部と近用部の配分によって，矯正度数の効き方が異なる印象がある．IV症例呈示症例149歳，女性．職業：事務職．主訴：眼の疲れ，肩こり．使用中のSCL度数は右S?5.00D，左S?5.50Dであった．眼鏡による適正矯正度数を求めると，両眼視力1.2×［右S?5.00D，左S?5.25D］であった．若干過矯正であったことから，遠方が見やすい累進屈折力タイプを選択し，適正矯正度数を頂間距離補正した右S?4.75D，左S?5.00Dを試し装用した．両眼遠方視力＝1.2，両眼近方視力＝1.0（40cm視力表）．これまでより遠くの見え方は少し劣るが不満はなく，手元は見やすくなった．以前から続いていた肩こりがなくなった．解説：CLによる矯正は眼鏡による矯正よりも周辺視野の歪みが少ない．過矯正にされても見え方に対する違和感が少ないため，過矯正になりやすい．近視過矯正の症例には適正矯正を提供するだけでも，疲労が改善することも少なくないが，過矯正に慣れた眼は，適正矯正では遠方視に不満を訴えることが多い．このような場合，遠方矯正には完全矯正からやや過矯正を提供し，遠近両用CLを処方することで，遠方視に対する不満を最小限に抑えて，毛様体筋にかかる負担を抑えることができるため，眼精疲労の改善に役立つ．症例243歳，男性．職業：システムエンジニア．主訴：眼の疲労感頭痛，肩こり．使用中のSCL度数は右S?7.00D，左S?8.50Dであった．眼鏡による適正矯正度数を求めると両眼視力1.2×［右S?8.25D，左S?10.25D］であった．この度数をCL度数に換算（頂間距離補正）すると，右?7.50D，左?9.00Dである．低矯正にして疲れの対策を行っていたとのことである．PC作業が多いため，中間距離が見やすい累進複合タイプを試した．両眼遠方視力＝1.2，両眼近方視力＝1.2（40cm視力表）．遠くもすっきり見え，眼の疲れも肩こりもなくなった．解説：初期老視を迎えた事務作業者の中には，遠方視力が良好な度数のCLで疲れを自覚しているため，度数を弱くして，初期老視による疲れ対策を行っていることも少なくない．しかし，度数を弱くしたCLでは，近方作業では毛様体筋にかかる負担が弱くなり，疲労は少なくなる．しかし，遠くをよく見ようとしてもよく見えないので，ピントを合わせようと毛様体筋に緊張が強まり，かえって疲れやすくなることも少なくない．遠近両用CLを用いると遠方視力をそれほど低下させずに，近方視時にかかる毛様体筋の負担を減じることができるので，眼精疲労の発症を予防できる．症例352歳，女性．主婦．主訴：遠近両用SCLを試したい，肩こり．常用眼鏡は使用したことがなく，近方視のために両S＋1.50Dの老眼鏡を使用していた．眼鏡による適正矯正度数を求めると両眼視力1.2×［右S＋0.50D，左S＋0.75D］であった．SCLの経験はないが，遠視眼は適正矯正度数では満足しない近視の過矯正例と同等に扱うことができるので，累進複合タイプで試した．遠方視力を壊さないように，遠近SCLの度数は右±0.00D，左＋0.25Dを採用し，加入度数はMid（＋1.75D）を装用した．両眼遠方視力＝1.2，両眼近方視力＝1.0（40cm視力表）．遠くは裸眼に少し劣るが，眼の周囲の違和感がなくなり，肩も軽くなった．解説：遠視眼は一般に眼がよいと思っている例が多いので，矯正を勧めるのがむずかしい．とくにプラス度数の眼鏡レンズは拡大して見えることに加えて，周辺視野の歪みも強い．老眼鏡では近くはよく見えるが，疲れ対策にはならない．遠視眼の眼精疲労の治療は遠視を確実に矯正することが必要である．裸眼視力が良好な遠視では完全矯正の度数では遠方の見え方に不満が出ることも多いので，わずかに低矯正にして，遠近両用CLを処方するのが望ましい．遠視眼ではCLの装用を拒絶されることもあるが，ひとたび装用してしまうと，その快適さに感動して，継続装用に至ることも少なくない．なお，遠方視力がすでに低下している遠視眼では，遠視の低矯正では近方視が足りず，加入度数を強くすれば視力の質が低下するので，処方に失敗することがある．遠方視力が低下している遠視では遠方視力が裸眼よりもわずかに良好な程度まで遠用遠視度数を強めて，加入度数の低い遠近両用SCLを勧めるのが，処方成功のコツである．症例432歳，女性．職業：事務職．主訴：CLを使用したい，眼の奥の痛み．日常は裸眼で過ごしており，眼鏡は遠くを見るときのみに使用している．視力は右0.3（1.2×?1.75D），左0.2（1.2×?2.00D），所持眼鏡度数は右?2.50D，左?2.75Dであった．眼鏡を常用できないのは，近視過矯正の眼鏡のためと考えられた．単焦点SCL，右?1.75D，左?2.00Dを装用したが，よく見えないとのことであった．度数を右?2.00D，左?2.25Dにすると遠くは見えるが，手元を見るのが辛い．累進屈折力タイプで，右?2.00Dadd＋1.50D，左?2.25Dadd＋1.50Dを装用したところ，遠くも近くにも満足が得られた．1週間後の受診時には，以前から続いていた眼の奥の痛みは消退していた．解説：25歳を過ぎた年齢で，1日の多くを裸眼で過ごしている軽度～中等度の近視は，単焦点CLで処方すると疲労がさらにひどくなることが多い．この疲労は使用開始直後に現れることは少なく，装用開始直後にはすごく快適に感じるようであるが，3～6カ月経過した頃から以前よりもひどい疲労が再発してくることが多いので注意が必要である．裸眼で過ごしているときには，遠くがよく見えないので，作業中よりも作業をしていないときの眼の疲れを訴えていることが多い．このような場合，若くても遠近両用CLを処方することで遠くがよく見えるようになり，これまであった眼の疲れは改善し，近くを見るときには毛様体筋にかかる負担が少なくてすむので，眼精疲労の発症を予防することができる．おわりに中高齢者の眼精疲労の原因は初期老視の放置あるいは不適切な対応にある．初期老視の対応は近方視力だけでなく，日常視でもっとも頻繁に注視する1m前後の距離で毛様体筋に負担をかけない矯正が眼精疲労を予防する．また，比較的若い世代の眼精疲労の多くは遠視の未矯正と近視の過矯正例であり，適正矯正度数では遠方視力に不満が生じ，満足が得られる矯正度数を提供すれば，遠視は低矯正，近視は過矯正になり毛様体筋の疲労は必発である．ピント合わせのためにかかる毛様体筋の緊張を軽減するために遠近両用CLが有用である．文献1）梶田雅義：屈折矯正における調節機能の役割─臨床から学んだ眼精疲労の正体─．視覚の科学33：138-146,20122）梶田雅義：IT機器使用による調節機能変化の検討．日本眼科医会IT眼症と環境因子研究班業績集100-103,2002-20043）梶田雅義：VDT作業者の近々累進屈折力レンズ常用の臨床評価．日本眼科医会IT眼症と環境因子研究班業績集104-108,2002-2004＊MasayoshiKajita：梶田眼科〔別刷請求先〕梶田雅義：〒108-0023東京都港区芝浦3-6-3協栄ビル4F梶田眼科0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（57）1139図1ハンディースクリーンゲーム操作前後のHFC値の変化近視過矯正の眼鏡を装用して30分間ハンディースクリーンゲームを操作した後には，HFC値が3名では減少，1名は不変，12名では増加していた．近方視を持続することによってHFC値が増加することが示唆された．図2VDT作業者の累進屈折力レンズ眼鏡使用によるHFC値の変化眼精疲労を自覚しているVDT作業者に累進屈折力レンズ眼鏡を4週間常用してもらったところ，4週後にはHFC値の有意な低下を認めた．毛様体筋の疲労を軽減できることが示唆された．1140あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（58）図3累進屈折力HCLによるHFC値の変化単焦点ハードレンズの装用継続を希望した被験者のFk-mapを平均（上段）すると，これまで装用していたレンズ，単焦点レンズおよび累進屈折力レンズで大きな変化は認めなかったが，累進屈折力ハードレンズの装用継続を希望した被患者のFk-mapの平均（下段）では，これまで装用していたレンズ，単焦点レンズ，累進屈折力レンズの順に，HFC値が減少していた．表1多焦点SCLと単焦点SCLの疲れに対するアンケート結果（n＝19）表2全対象を一括処理したときのHFC値（n＝19）（59）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161141表3夕刻に測定した対象のみのHFC値（n＝7）図4遠近両用SCLのタイプ別イメージ1142あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（60）（61）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611431144あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（62）