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ソフト系多焦点コンタクトレンズの種類とデザイン（ワンデイタイプ）

2016年8月31日水曜日

特集●完全攻略・多焦点コンタクトレンズあたらしい眼科33（8）：1093?1099，2016ソフト系多焦点コンタクトレンズの種類とデザイン（ワンデイタイプ）TypesandDesignsofMultifocalDailyDisposableSoftContactLenses濱野孝＊小谷摂子＊露口郁子＊はじめに2016年現在，国内では数社から1日使い捨て（ワンデイタイプ）の多焦点ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）が販売されている．本稿の主題はこれらの種類とデザインであるが，その前にSCLを1日使い捨てにする意義を述べたい．コンタクトレンズ（contactlens：CL）装用に起因する障害を減らすには，素材の酸素透過性を向上することが重要である．含水SCLの場合は，CLの厚みが薄いほど，含水率が高いほど酸素透過性は高くなる．一方，含水SCLにシリコーン成分を組み込んだシリコーンハイドロゲル製のSCLの場合はCLの厚みが薄いほど，含水率は低いほど酸素透過性は高くなる．しかし，酸素透過性がよくても，SCLの洗浄・消毒が不完全であれば，細菌やカビそしてアメーバによる感染，つまり角膜浸潤や潰瘍といった重篤な障害が生じる．また，SCLの長期装用中に蓄積した汚れは，アレルギー性結膜炎や巨大乳頭結膜炎（giantpapillaryconjunctivitis：GPC）を引き起こす．そこでこれらSCL特有の障害を減らすために「トラブルを起こす前にレンズを使い捨てる」つまり“shorterisbetter”というコンセプトのSCLが開発された．そしてまず海外で，1980年代半ばから，使い捨てSCLを連続装用させるという方法が始められた．その後，連続装用よりも終日装用のほうが生理学的安全性が高いことから，SCLを終日装用して1カ月，2週間あるいは1日単位で交換するという装用システムが登場した．同時に洗浄・消毒方法も開発，改良された．そのなかで1日使い捨てSCLは洗浄・消毒剤に起因する障害も回避できることから，理想的な装用システムとして普及するに至った．多焦点SCLを1日使い捨てシステムで利用することは，医師にとっては，数枚の限られたトライアルレンズで試行錯誤に時間を費やすのではなく，各患者に最適な多焦点SCLで直ちに装用テストを始めさせられるという利点がある．また，患者にとっては，経済的な負担なしに日常生活で数日間多焦点SCLを使ってみて，他の矯正方法よりもメリットが多いかどうかを評価できるという利点がある．さらに，これまでCLを装用したことのない老視世代にとっては，SCLに手を触れるのは装着・装脱のときだけなので利便性が高い．I日本で販売されているワンデイタイプ多焦点SCLの概要2016年現在，販売ないし販売予定の多焦点SCLを表1に示す．販売開始は，最初が株式会社シード（2013年），次いでクーパービジョン・ジャパン株式会社（2013年），日本アルコン株式会社（2014年），ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社（2016年），そしてボシュロム・ジャパン株式会社（販売予定）である．素材名は，ワンデーピュアマルチステージのみ日本国内産で，米国では販売されていないのでUSANはない．SCL分類は厚生労働省によるもので米国食品医薬品局（FDA）分類1）を参考にしている（表2）．1日使い捨て多焦点SCLにはシリコーンハイドロゲル製のものはまだ販売されておらず，5種すべて高含水である．イオン性モノマー配合比はそれぞれ異なり，グループII（非イオン性・高含水）かグループIV（イオン性・高含水）に属する．高含水素材は柔軟性に富み，厚みの薄いSCLは安全な終日装用に必要な酸素透過性を有している．しかし，乾燥により含水率が低下すると酸素透過性は低下し，光学性能，装用感なども損なわれる．また，一般的にイオン性レンズの表面はマイナスに帯電しているので，涙液中のリゾチウムのようにプラスに帯電している物質を引き寄せ，汚れやすいという性質がある．汚れ付着もまた光学性能，装用感，酸素透過性などを損なう．そこで，対策としてレンズ材料ならびに出荷保存液には各社それぞれの工夫が凝らされている．ベースカーブとサイズは各レンズ1種類しかないが，フィッティングの許容範囲は広いので，実際に患者に装用させてフィッティングの良否を判断する．遠用パワー範囲は近視（?）側が単焦点SCLよりも狭いものもある．しかし，多焦点SCL装用希望者は近見困難に不便を感じているので，実際に装用してみると近視低矯正が受け入れられることは多い．近用加入度数は患者の調節力だけでなく作業距離により決まる．そのため多焦点SCL装用テスト前後の問診は重要である．光学デザインは図1のように，レンズ中心が遠用で，周辺光学部に近用が配置されているのはワンデーピュアマルチステージだけである．他の4レンズは中心から周辺に向かって，近用度数から遠用度数に連続して変化している設計である．II各多焦点SCLの特徴1.ワンデーピュアマルチステージSEEDIonicBond（SIB）という素材はSCL分類上イオン性ではあるが，従来のものとは違い，素材の中のプラスイオンとマイナスイオンがイオン結合をしているので，見かけ上電気的な偏りはなく構造が安定している．これをシードでは両性イオン素材と称している（図2）．構造は生体蛋白質に似た生体模倣ポリマーである．蛋白質などの汚れを寄せつけない，塩濃度変化・温度変化などの環境変化に対して形状が安定している，酸素透過性が高い高含水でありながら，強度が強いなどが特徴である．レンズ表面の水分保持のために，出荷保存液に非イオン界面活性剤とアルギン酸の2種類の保湿成分を配合している（図3）．加入度数はA（＋0.75D），B（＋1.50D）2種類である．Aは中心遠用光学部が小さく，移行部は広くかつ非球面形状なので，累進屈折力レンズに似た見え方である．一方，Bは中心遠用光学部がやや広く，加入度数はやや強いので，遠近それぞれの鮮明度は高いものの，ゴースト像が起きやすい．2.プロクリアRワンデーマルチフォーカルレンズ材料は2-メタクリロイルオキシエチルホスホリルコリン（MPC）ポリマーが素材のひとつとして使われているPCハイドロゲルである．MPCポリマーは生体細胞膜模倣ポリマーで，医療機器（カテーテルや人工心臓など）の表面にコーティングすることにより，水との親和性や生体親和性を高めて蛋白質ならびに脂質の付着を抑制する効果を示す．また，保湿成分としてCL保存液，化粧品などに使われている．プロクリアR製品はMPCポリマーがレンズ材料に組み込まれているので，表面だけでなく内部も汚れにくく，水濡れ性と保湿性に優れている（図4）．中心近用なので近見時に効率的に焦点が合いやすい．独自の非球面マルチフォーカル設計により，視界のゆれや瞬時の違和感やゴーストが少なく，中間距離から遠方の見え方が自然で，快適である．3.デイリーズRアクアコンフォートプラスRマルチフォーカル出荷保存液にヒドロキシプロピルメチルセルロース（HPMC，和名ヒプロメロース），ポリエチレングリコール（PEG），ポリビニルアルコール（PVA）などを配合している．HPMCはCL装着液に，PVAは点眼薬に使われている粘稠化剤である．そしてPEGは眼乾燥による不快感を軽減する点眼薬として用いられている．図5左のEnhancedBlink-ActivatedMoistureTechnologyとは，SCLに取り込まれたPEGとPVAを瞬目により涙液中に徐放させて，涙液の安定性を図るという技術である．中心近用ゾーン/度数移行部である広い中間ゾーン/周辺遠用ゾーンの3つの異なる度数をブレンドしているプレシジョンプロファイルデザインを採用している（図5右）．そのため，脳の迷いが生じることは少なく，近方から遠方の見え方が自然でバランスがよい．4.ワンデーアキュビューRモイストRマルチフォーカルSCL素材にポリビニルピロリドン（PVP，和名ポビドン）を取り込み，このPVPを涙液中に流出させない技術（ラクリオンテクノロジー）によりSCLの保水効果を持続させている．なお，出荷保存液にもPVPを配合している．PVPの水溶液は保水性と粘性があるので，点眼薬やCLの洗浄・保存液に添加して用いられている．光学デザインの特徴は図6aに示すpupiloptimizeddesignsである．瞳孔径は年齢が高いほど小さくなり4），近視眼よりも遠視眼のほうがより小さい5）ことは知られている．図6bに示すように，光学部径が1種類の場合には，瞳孔径との間にずれが生じやすく，このことは像のぼやけの原因となる．そこで，より鮮明な像が得られるようにと，このレンズは加入度数とパワー（遠用度数）の組み合わせごとに異なった光学部径を用意することで，変化する瞳孔径に適合させている7）．5.BiotrueRONEdayforPresbyopia涙液の脂質層が水分蒸発を防ぐという機能を模倣したポリマーで作られている．レンズ表層に高濃度でポリマー化した親水性のサーフェスアクティブマクロマー（SAM）が，レンズ内部の水分の蒸発を抑制するバリア機能を果たし，レンズ表面に良好な水濡れ性をもたらすといわれている（図7）．中心近用ゾーン/度数移行部である中間ゾーン/周辺遠用ゾーンという独自の非球面マルチフォーカル設計により，自然で鮮明な見え方である．おわりにCLメーカーがデザインや材料の開発，改良を重ねた結果，われわれは現在，数種類の多焦点SCLを利用できるようになった．いずれのCLも適応範囲は広く，処方法はシンプルである．ただし，個々の患者を満足させるには，複数のCLを処方できる体制にしておくことが必要である．文献1）五十嵐良広：ソフトコンタクトレンズのFDA分類について教えてください．あたらしい眼20：169-172,20032）福島努：シードワンデーピュアマルチステージの紹介．日コレ誌56：90-94,20143）村岡卓：プロクリアRワンデーマルチフォーカルの紹介．日コレ誌56：256-268,20144）WoodsRL：Theagingeyeandcontactlenses-areviewofocularcharacteristics.JournalofBritishContactLensAssociation14：115-127,19915）CakmakHB,CagilN,SimavliHetal：Refractiveerrormayinfluencemesopicpupilsize.CurrEyeRes35：130-136,20106）1-DAYACUVUERMOISTBrandMULTIFOCALContactLenses.TheNewMultifocalLenswithanInnovative&EYE-INSPIRED?Design.＜http://www.acuvueprofessional.com/moist-multifocal-contact-lenses＞（2016/05/01）7）丸山邦夫：ワンデーアキュビューRモイストRマルチフォーカルの紹介．日コレ誌57：289-293,20158）ボシュロム・ジャパン，「ボシュロムバイオトゥルーRワンデー」を新発売＜http://www.bausch.co.jp/ja-jp/our-company/newsroom/2014/jan-23-1/＞（2016/05/01）＊TakashiHamano,＊SetsukoKotani&＊IkukoTsuyuguchi〔別刷請求先〕濱野孝：〒530-0012大阪市北区芝田1-1-4阪急ターミナルビル9階ハマノ眼科表11日使い捨て多焦点ソフトコンタクトレンズの製品概要発売元シードクーパービジョン日本アルコンジョンソン・エンド・ジョンソンボシュロムレンズ名ワンデーピュアマルチステージプロクリアワンデーマルチフォーカルデイリーズアクアコンフォートプラスマルチフォーカルワンデーアキュビューモイストマルチフォーカルBiotrueONEdayforPresbyopia素材（USAN）SEEDIonicBond（omafilconA）（nelfilconA）（etafilconA）（nesofilconA）厚労省によるSCL分類グループIVグループIIグループIIグループIVグループII含水率（％）5860695878酸素透過係数（Dk）＊3020.5262842酸素透過率（Dk/L）＊＊42.922.826.033.3?ベースカーブ（mm）8.88.78.78.48.6パワー（D）?10.00～＋5.00（0.25D間隔）?10.00～?6.50（0.50D間隔）?6.00～＋5.00（0.25D間隔）?10.00～＋5.00（0.25D間隔）?9.00～＋5.00（0.25D間隔）?9.00～＋5.00（0.25D間隔）加入度数A（＋0.75D）B（＋1.50D）＋1.50DLO（～＋1.25D）MED（＋1.50～＋2.00D）HI（＋2.25～＋2.50D）Low（＋0.75～＋1.25D）Mid（＋1.50～＋1.75D）High（＋2.00～＋2.50D）Low（＋0.75～＋1.50D）High（＋1.75～＋2.50D）サイズ（mm）14.214.214.014.314.2中心厚（mm）0.07（?3.00Dの場合）0.09（?3.00Dの場合）0.10（?3.00Dの場合）0.084（?3.00Dの場合）0.05～0.75（パワーにより異なる）光学部デザイン中心遠用/周辺近用，二重焦点レンズ中心近用/周辺遠用，累進屈折力レンズ中心近用/周辺遠用，累進屈折力レンズ中心近用/周辺遠用，累進屈折力レンズ中心近用/周辺遠用，累進屈折力レンズ紫外線保護機能ありなしなしありありレンズカラーブルーアクアブルーライトブルーブルーライトブルーUSAN：UnitedStatesAdoptedNames（米国一般名）＊×10?11（cm2/sec）・（mlO2/ml・mmHg）測定条件35℃＊＊×10?9（cm/sec）・（mlO2/ml・mmHg）測定条件35℃（?3.00Dの場合）表2厚生労働省によるソフトコンタクトレンズ分類分類名イオン性モノマー配合比＊含水率＊＊グループI非イオン性低含水グループII非イオン性高含水グループIIIイオン性低含水グループIVイオン性高含水＊イオン性モノマー配合比は正常涙液のpHを考慮したpH7.2において測定される．非イオン性：1モル％未満，イオン性：1モル％以上＊＊低含水：50％未満，高含水：50％以上シリコーンハイドロゲルレンズは厚生労働省の分類ではグループI～IVに振り分けられるが，ISO規格に準拠するFDA分類ではグループVである．二重焦点レンズ（中心遠用/移行部/周辺近用）累進屈折力レンズ（中心近用/周辺遠用）ワンデーピュアマルチステージプロクリアワンデーマルチフォーカルデイリーズアクアコンフォートプラスマルチフォーカルワンデーアキュビューモイストマルチフォーカルBiotrueONEdayforPresbyopia図1多焦点SCLの光学デザイン図2従来のイオン性レンズと両性イオン性レンズの表面電荷従来のイオン性レンズの表面はマイナスに帯電しているので，涙液中のリゾチウムのようにプラスに帯電している物質を引き寄せ，汚れやすい．SEEDIonicBond（SIB）は見かけ上電気的な偏りはないので汚れにくい．これを両性イオン素材と称している．（シードより提供）図3両性イオン性レンズであるワンデーピュアCLと涙液層素材の中のプラスイオンとマイナスイオンがイオン結合をして構造が安定しているので，水分保持がよい．さらにレンズ表面の水分を保持するために，出荷保存液に非イオン界面活性剤とアルギン酸の2種類の保湿成分を配合している．（シードより提供，2）より転載）図4CL装用時の涙液層の比較Phosphorylcholine（PC）ハイドロゲル素材のCLは，通常のCLと比べると涙液層を乱しにくい．（クーパービジョンより提供，3）より転載）図5デイリーズアクアコンフォートプラスの特徴左のEnhancedBlink-ActivatedMoistureTechnologyとは，SCLに取り込まれた保湿成分を瞬目により涙液中に徐放させて，涙液の安定性を図るという技術．右は光学デザインで，中心近用ゾーン/度数移行部である広い中間ゾーン/周辺遠用ゾーンの3つの異なる度数をブレンドしているプレシジョンプロファイルデザインを採用している．（日本アルコンより提供）図6瞳孔径と光学部径との関係瞳孔径は年齢が高いほど小さくなり，近視眼よりも遠視眼のほうがより小さい．a：pupiloptimizeddesignsのワンデーアキュビューモイストマルチフォーカルは加入度数と遠用度数の組み合わせごとに異なった光学部径を用意することで，変化する瞳孔径に適合させている．b：fixedopticaldesignsのように光学部径が1種類の場合には，瞳孔径との間にずれが生じやすく，このことは像のぼやけの原因となる．（ACUVUEホームページより転載6））図7CL表面にバリア層を形成するバイオトゥルーワンデーのサーフェスアクティブマクロマー（SAM）のイメージレンズ表層に高濃度でポリマー化した親水性のSAMが，レンズ内部の水分の蒸発を抑制するバリア機能を果たし，レンズ表面に良好な水濡れ性をもたらす．（ボシュロムホームページより転載8））0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（11）10931094あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（12）（13）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201610951096あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（14）（15）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201610971098あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（16）（17）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161099

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遠近両用ハードコンタクトレンズの変遷と処方

2016年8月31日水曜日

特集●完全攻略・多焦点コンタクトレンズあたらしい眼科33（8）：1085?1091，2016遠近両用ハードコンタクトレンズの変遷と処方ChangeandPrescriptionofBifocalRigidContactLenses佐野研二＊藤田博紀＊＊はじめに調節能力が落ち，しかも長年のコンタクトレンズ（contactlens：CL）装用者ともなると，遠近両用CLに対する期待は，否応なしに高まるものである．そのうえ，職業が眼科医で，さまざまな遠近両用CLを試すことができる立場であれば，そのレンズが水晶体の硬化を補い得るものではないことも，体験と理論の両方から知らされることとなる．いずれ調節能力をもったCLや眼内レンズが実用化するに違いないという夢物語を語る前に，現在存在する遠近両用CLに少しでも可能性を見い出せるなら，これを駆使して患者に現在における最上のビジョンを提供することがCLスペシャリストとしての使命である．ここではとくに遠近両用ハードCL（hardcontactlens：HCL）の理論の変遷と，処方テクニックについて解説する．Iこれまでに考案された遠近両用HCL1.ピンホール型遠近両用HCL最近，「アキュフォーカスリング」（図1）なるピンホールをもった直径3.8mmのCL状のリングを角膜実質内に埋め込む手術が話題になったことをご存知だと思う．フッ化ポリビニリデン製で角膜内の老廃物や栄養の輸送を妨げないように，リング内にはたくさんの空隙が確保されているという．ピンホールの大きさは1.6mmでビジョンが暗くならないように手術は片眼だけに行うようで，一定の満足度は得られているそうである．元々の屈折異常はエキシマレーザーで矯正して，実質内にピンホール効果を狙ったリングを挿入固定するわけであるが，残存調節力だとか，後々の白内障のことを考えると，少々頭が痛くなる．こうした焦点深度を深くするピンホール効果を狙ったHCLは1950年代にはすでに登場していたが（図2），暗く視野が狭くなるという理由から一般化することはなかった1,2）．しかし，アキュフォーカスリングにおける1.6mmのピンホールや片眼だけに手術を施行するなどというアイディアを取り入れて，CLのフィールドでも復活すべき理論であると思う．CLであれば，装用させた視覚の状態からピンホールの大きさを調整することも簡単であるし，加入度数も簡単に変えられる．ピンホール内に異なる屈折度数分布を作ることもむずかしくはないだろう．何より手術するよりは気が楽である．こうした焦点深度を深くするというアイディアはいくつか報告されている1,2）．装用時の暗さを軽減させるために，ピンホールの周りにさらに小さなホールやスリットをデザインするなどのアイデアを取り入れることもよいだろう（図3～6）．HCLであれば，レンズ径を大きくして動きを少なくすることが可能であるし，それに耐えられるだけの高酸素透過性材料を今のわれわれは用意できる．ピンホールCLへの評価は，今後，見直すべきところがあると思う．2.回折型遠近両用HCL筆者が研修医であった頃である．DiffraxRという遠近両用HCL（図7）が登場し，所敬教授の指示でこの回折型遠近両用HCLの臨床試験を行った経験がある3）．回折とは，光線が図8のような格子を通過するときに，進行方向ばかりでなく，一部は方向を変える現象である．この試験を始める前に，仲間たちと論争になった．レンズの光学面に回折格子を同心円状に切ってあるのだから，コンタクトレンズのもつ最終的屈折度数は，レンズのもつ光学的屈折度数に，回折によって得られる度数を加えたものになるのではないかというディスカッションであった．だが，初々しい未熟なディスカッションだったと片づけられるシンプルな話か否かは今でもわからない．発案者の理論は，レンズの光学面で屈折した光と，この屈折に加えて，さらにレンズに切り込まれた同心円型の回折格子で回折された光が分かれ，前者を用いて遠方を，後者の1次回折像を使って近方を見るというアイデアである．図9は筆者が測定したDiffraxRのコントラスト感度である．高周波領域でのコントラスト感度，これは，ほとんど視力と同義になると思うのだが，意外にも通常の単焦点レンズとあまり変わらなかった．実際装用してみると遠方も近方も一応見えるが，ゴースト像も同時に見える．慣れれば問題のない程度である．この回折型のレンズも眼内レンズに使われて久しい．CLのフィールドでは人気が出なかったが，ユニークなアイデアであるし，再評価に値するレンズシステムではある．3.交代視型遠近両用HCL初期のころの交代視型遠近両用HCLは，レンズの上下を遠用と近用のセグメントに分け，HCL特有の角膜上の動きを利用し，下方視のときに下眼瞼によってレンズが突き上げられ，視軸が近用部分に移動するという完全な二焦点レンズであった（図10）．レンズの回転を抑えるためにはプリズムバラストを付けたり，レンズ下方を切ったトランケーションシステムを用いた．図11は，遠方に視力補正したソフトCL（softcontactlens：SCL）の上に，近方視のためにプラス度数のHCLを載せたピギーバック型のレンズである．その後，同心円型で中央部が遠用，周辺部を近用にしたレンズに変化し，現在提供されている遠近両用HCLデザインはすべてこのグループに入る．レンズの回転を考えなくてよいメリットがあり，遠用と近用部分の移行部が累進多焦点型になっているものは同時視型の要素ももつという不思議な説明をメーカーからされることがあるが，実際に装用してみれば，「そういうこともあるのかな」という印象である．もちろん，装用者の残存調節力や瞳孔径，角膜径とレンズ径などに影響を受けることは間違いない．長い間のトライアンドエラー，パイロットスタディと市場の競争を経て，現在手に入る遠近両用HCLが同心円型交代視型のデザインのものだけであるというのは，注目すべき点でもある．4.人工的近視性単乱視を利用した両眼視融像型多焦点レンズシステム筆者らが発案した多焦点レンズシステムを，ここで紹介するのも少々おこがましいが，トーリックHCLを利用して，左右眼それぞれに90°異なる近視性単乱視を人工的に作製し，両眼で遠方像と近方像を融像して把握しようとする試み4）がある（図12）．眼科医であれば，「私は乱視があるから，遠くも近くも見えるのだ」といったコメントを聞いたことがあるだろう．もともと乱視を矯正していなかった症例にはかなり有効である．図13のように乱視眼に平行光線が入射すると，前焦線から後焦線に分散して結像する．すなわち，近視性単乱視眼において，遠方視における後焦線に平行な線および，近方視において調節時で網膜上に前焦線が位置したときの前焦線と平行な線はボケることはない．眼前40cmで近方視しようとするならば，理論的には2.5（D）から残像調節力（D）を引いた近視性単乱視を作ってあげればよいわけである．このシステムは，SCLでも可能であるが，より光学性の高いHCLを用いたほうが高い成功率が得られる．発想当時は楕円形状の乱視用HCLを用いていたが，現在試そうと思っている先生方にはバックトーリックでレンズ回転を抑えるニチコンEX-UVトーリックを利用してみるとよい．乱視もある種の多焦点光学系であるという概念は残すべきだと思う．モノビジョン（図14）や同心円タイプ同時視型CLで中央近用型と中央遠用型のものを左右眼に入れたモディファイドモノビジョンも，広義の両眼視融像型多焦点レンズシステムに入ると思う．両眼を使って成り立つ多焦点レンズシステムも今後さまざまなアイデアが出てくるのではないかと思う．II同心円型遠近両用HCLの処方現在，わが国で手に入る遠近両用HCLが，すべて同心円型デザインで中央遠用，周辺近用のレンズであるので，ここでは，このタイプのレンズの処方テクニックについて述べることにする．1.妥協することの大切さを説くCL装用を止めたくない患者のその訳は，強度の屈折異常で眼鏡をかけたくないという見た目上の理由からだけではない．眼鏡がくもったり，スポーツや仕事におけるボディコンタクトによって外れたり，その歪曲収差に不快を感じたりとさまざまな理由もあるかと思う．たとえば，海外旅行に行って，空港で短時間のうちにボーディングパスを見ながらゲートを探さなければならないときなど，若いときのように眼鏡の掛け外しなしに情報をキャッチできたら，どんなに素晴らしいだろうか．大げさかもしれないが，遠方と近方の情報を一瞬で把握できることは，ときに命を救う場面もあると思う．人は誰でも老いる．過度の期待をもつ患者には，若い頃の状態には戻れないけれども，遠近両用CLなどのツールを利用して，ある程度まで不自由さの解消はできることを説明し，これに順応していくことを説く．2.光学部分を動かして見えるところを探す遠近両用HCLのうち，同心円型の屈折度数配分で，中央が遠方型のもののメカニズムとしては，遠近同時視型5）と前述した視軸移動型の両方を有していると考えられ，遠近両用SCLに比べると，その理屈はやや曖昧なものである．HCLに慣れている者であれば，瞬きするたびに角膜上をレンズが動き，レンズの位置によって多少見え方が変わることを経験したことがあると思う．また，同時視型の遠近両用SCLであっても，レンズは多少動くので，瞬きをしながら，レンズ光学部分の見えるところを知らない間に探しているものであるが，遠近両用HCLでは，この作業がもっと顕著に行われる．基本的に周辺部が近用に設定されているので，近方視では視線をやや落としてレンズをせり上がらせるように指導するとよい．3.フィッティング方法視軸を移動させてレンズ光学領域の遠用部分と近用部分を使い分けるわけであるから，HCLのフィッティングの原則は，遠方視においてレンズが中央部に，近方視においては，下方視によってレンズが下眼瞼によって持ち上げられ，周辺部の近用部分に視軸が来る状態にフィットさせることである．レンズを装用者の意志によって動かすわけであるから，固着させないことが当然ながら大事である．ベースカーブにフォーカスを当てれば，スティープ過ぎれば動きが悪くなるし，フラット過ぎれば，レンズが強角膜移行部にかかり固着してしまう．下方視したときにうまくレンズがせり上がるためには，気持ちフラット気味にするか，べベルのリフトを確保してあげるとよいが，これに個々のレンズを動かすスキルや，角膜形状，眼瞼圧や眼圧も含めた角膜の剛性などのファクターが絡むので，トライアンドエラーするしかない．動きが大きすぎるときにはレンズ径を大きくするのがよい6）．同心円型遠近両用HCLのなかでも，移行部が累進屈折力をもつものがほとんどであるが，強いて分類するとなると，二焦点型はメニコンとサンコンタクトレンズ，累進型はニチコン，シード，レインボー，TORAYのレンズがある．累進型のレンズのほうが一般に同時視型の要素をより強く併せもつといわれている．とくに瞳孔径が大きい患者には，そういうファジーな見え方もありうるのだろう．4.CL上からかける眼鏡の準備遠近両用CLは，あくまでも妥協の上に成り立つ視力補正法であり，眼鏡を使わず，必要最低限の遠近の情報を得るための手段である．映画や舞台を観るとき，夜間の運転，読書のときなど，よりはっきりとしたビジョンが欲しいときには，CLの上から，さらに眼鏡による視力補正を行うとよいと思う．遠近両用HCL装用時に自覚的屈折検査で度数決定するのがよい．おわりに遠近両用HCLはSCLのそれに比べても「自分で見えるところを探す」という行為が要求されるレンズである．こういう話を聞くと処方が面倒くさいと思う読者も多いのではないかと危惧するが，もともとわれわれが日常生活で必要なビジョンを獲得するときには，絶え間なく眼球を動かし，角膜上の涙液層を瞬きでコントロールして「見えるところを探している」はずである．人間は環境に順応するものである．案ずるより産むがやすし．HCLに抵抗のない患者には，過度の期待をさせず，失われた視機能を補完する手段だと励ましながら一度試してみるべきツールである．文献1）佐野研二：多焦点コンタクトレンズ．日コレ誌39：22-28,19972）藤田博紀，佐野研二：遠近両用ソフトコンタクトレンズの進化．あたらしい眼科30：1357-1362,20133）所敬：回折二焦点コンタクトレンズ．日コレ誌35：8-11,19934）佐野研二，藤田博紀，北澤世志博ほか：人工的近視性単乱視を利用した両眼視融像型多焦点レンズシステム．日コレ誌43：53-56,20015）藤田博紀，佐野研二，北澤世志博ほか：多重同心円型バイフォーカルコンタクトレンズの有用性．あたらしい眼科17：273-277,20006）梶田雅義：遠近両用ハードコンタクトレンズの処方．あたらしい眼科30：1351-1356,2013＊KenjiSano：あすみが丘佐野眼科＊＊HirokiFujita：藤田眼科〔別刷請求先〕佐野研二：〒267-0066千葉市緑区あすみが丘1-1-8あすみが丘佐野眼科図1アキュフォーカスリング直径1.6mmのピンホールをもった直径3.8mmのCL状のリングを角膜実質内に埋め込む手術が話題になった．フッ化ポリビニリデン製で角膜内の老廃物や栄養の輸送を妨げないように，リング内にはたくさんの空隙が確保されているという．ビジョンが暗くならないように手術は片眼だけに行う．一定の満足度は得られているそうである．図2ピンホールHCL焦点深度を深くするピンホール効果を狙ったHCLは1950年代にはすでに登場していたが，暗く視野が狭くなるという理由から一般化することはなかった．図3中央ピンホール＋周辺ピンホール中央ピンホールだけでは暗いので，周辺部にもピンホールを開けている．図4中央ピンホール＋周辺スリット図3の周辺ピンホールの代わりにスリットを施したもの．図5中央ピンホール＋同心円状リング細隙ピンホール効果に加え，回折効果も期待できるかもしれない．図6レンズ中央部を黒塗りにした強角膜レンズ（参考）元々は角膜中央部の混濁症例における光の散乱を抑える目的で筆者らが試作したものである．視軸をブロックしているにもかかわらず，散瞳時など瞳孔径が十分であれば視力が補正できる．瞳孔周辺部とレンズの黒塗り部分との隙間から光が入る．どこに焦点があってるのかはっきりしない不思議な見え方で，焦点深度は深そうである．球面収差はどうなっているのであろうか．図7回折型遠近両用HCL（DiffraxR）1987年，回折現象を利用した遠近両用HCLが登場した．レンズの光学面に回折格子を同心円状に切ってある．図8回折現象回折とは，光線が図のような格子を通過するときに，進行方向ばかりでなく，一部は方向を変える現象である．回折現象では，方向を変える角度の少ないほうから，一次回折像，二次回折像と多数の像を作る．図9DiffraxRのコントラスト感度回折型遠近両用HCLのDiffraxRと単焦点HCL（PolyconR）のコントラスト感度．高周波領域でのコントラスト感度は，意外にも通常の単焦点レンズとあまり変わらなかった．実際装用してみると遠方も近方も一応見える．図10セグメント型交代視型遠近両用HCLレンズの上下を遠用と近用のセグメントに分け，下方視のときに下眼瞼によってレンズが突き上げられ，視軸が近用部分に移動するという完全な二焦点レンズ．レンズの回転を抑えるために，レンズ下方を切ったトランケーションシステムを用いている．図11ピギーバック型遠近両用HCL遠用に視力補正したSCLの上に近方視のためにプラス度数のHCLを載せたピギーバック型のアイディアである．脱落を防げるだけの表面張力が確保されるかどうかが課題であろう．HCLが上下に動くレールのようなものは作れないのだろうか．左眼縦線が明瞭である右眼横線が明瞭である図12両眼視融像型多焦点レンズシステムトーリックHCLを利用して，左右眼それぞれに90°異なる近視性単乱視を人工的に作製し，両眼で遠方像と近方像を融像して把握しようとする試みである．近方は前焦線で，遠方は後焦線を用い，両眼で融像して見る．図13近視性単乱視における結像の様子乱視眼に平行光線が入射すると，前焦線から後焦線に分散して結像する．すなわち，近視性単乱視眼において，遠方視における後焦線に平行な線および近方視において調節時で網膜上に前焦線が位置したときの前焦線と平行な線はボケることはない．眼前40cmで近方視しようとするならば，理論的には2.5（D）から残像調節力（D）を引いた近視性単乱視を作ってあげればよい．図14モノビジョンモノビジョンとは片眼を近方に合わせて視力補正を行う手法．同心円タイプ同時視型CLにおいて，中央近用型と中央遠用型のものを左右眼に入れたモディファイドモノビジョンも，広義の両眼視融像型多焦点レンズシステムに入ると思う．両眼を使うことによって成り立つ多焦点レンズシステムも，今後さまざまなアイディアが出てくるのではないか．0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（3）10851086あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（4）（5）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201610871088あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（6）（7）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201610891090あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（8）（9）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161091

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序説：完全攻略・多焦点コンタクトレンズ

2016年8月31日水曜日

●序説あたらしい眼科33（8）：1083?1084，2016完全攻略・多焦点コンタクトレンズAllYouNeedtoKnowaboutMultifocalContactLenses小玉裕司＊コンタクトレンズ（CL）は1950年代後半にポリメチルメタクリレート（PMMA）素材のハードコンタクトレンズ（HCL），1970年代前半にヒドロキシエチルメタクリレート素材のソフトコンタクトレンズ（SCL）が市販されるようになり，現在ではオケイジョナルユーザーも含めると2千万人以上のCLユーザーがいるとされている．CLユーザーの低年齢化も進んでおり，中学生では当然のように使用しており，小学生でも高学年になると装用を希望する児童が次第に増えてきている．一方，CLユーザーの高年齢化も進んでおり，調節力減退による老視への対策が切実な問題となっている．多焦点CLの歴史は古く，HCLではセグメントタイプ，SCLでは回折を利用したタイプが市販されていた時代もあるが，その処方はむずかしく，また，あまり満足のいく結果は得られなかった．1990年代初頭から広義の使い捨てSCLが市販されるようになり，多焦点CLも使い捨てSCLが市販されるようになったが，その処方成功率はよくみても50?60％にとどまっていた．このことがわが国における多焦点CLの普及を妨げている原因の一つだと考えられる．欧米ではSCL装用者の20％以上が多焦点SCLを使用しているのに対して，わが国では4％くらいにしか達していない．かつて多焦点CLの処方に苦しみ，苦い経験をした眼科医は，現在でもなかなかその処方に積極的にはなれず，多焦点CLにトライして断念したCLユーザーも，その再使用には踏み切れないという現状がある．また，多焦点CLそのものの存在を知らないCLユーザーも意外と多いことも普及を妨げている一因と推察する．近年，各社が競って多焦点CLを開発している．多焦点HCLは基本的に同心円タイプで交替視型であるが，その性能はきわめて高くなってきており，老視が出現してきたHCLユーザーの90％以上が単焦点HCLから多焦点HCLへスムーズに移行できている．多焦点SCLも同心円タイプではあるが，その機能は同時視型で，中心部が遠方視のものと近方視のものとに大別される．使用形態はワンデータイプ，2週間頻回交換タイプ，従来タイプなどに，また，素材は従来タイプの含水性SCLと新しい素材のシリコーンハイドロゲルSCLとまちまちであり，レンズによる矯正機能もそれぞれに個性がある．なかには光学部中心を鼻側に偏位させたレンズや，年齢や屈折度数による瞳孔径の変化を光学径に反映させたレンズもあり，どのレンズを選択してよいのか迷う眼科医は多いのではなかろうか．しかし，この種類の豊富さこそが，レンズ選択の幅を広げ，老視に悩む中?高年齢のSCLユーザーへの快適な社会生活の提供を可能にしているのである．当院における最近の多焦点SCLの成功率は90％以上と，かなりよくなってきている．ただ，同時視型であるため，見たい情報を脳で選択する必要があり，それに慣れるまでの時間に個人差があり，慣れるまでは遠近感が減少すること，暗く感じること，足下が浮いて感じることなどの可能性をあらかじめ知らせておくことが成功のコツの一つである．また，多焦点SCLに過大な期待を寄せている人がいるので，若い頃の見え方ではなく，あくまで生活に不自由を感じない程度の見え方しか提供できないことを伝えておくことも大切である．多焦点SCLは老視への対策に使用するだけではなく，パソコンなど近見作業に従事している人の眼精疲労の治療としても優れた効果を発揮するし，単焦点の眼内レンズを挿入している白内障術後の患者さんに遠近両用の視力を提供できるという点も付け加えておきたい．本号の特集では「完全攻略・多焦点コンタクトレンズ」と題して，多焦点CLの処方に造詣の深い先生方に多焦点CLの種類，デザイン，特徴，処方法などについて詳細に解説していただいた．この特集が明日からの日常診療に少しでもお役に立てば幸いである．＊YujiKodama：小玉眼科医院0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（2）

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急性リンパ性白血病寛解期に両眼に相次いで発症した浸潤性視神経症の1例

2016年7月31日日曜日

《原著》あたらしい眼科33（7）：1073〜1077，2016©急性リンパ性白血病寛解期に両眼に相次いで発症した浸潤性視神経症の1例仲嶺盛＊1,2早坂香恵＊1澤口昭一＊2＊1那覇市立病院眼科＊2琉球大学大学院医学研究科・医科学専攻眼科学講座ACaseofSuccessivelyInvolvedInfiltrativeOpticNeuropathyinCompleteRemissionStageofAcuteLymphoblasticLeukemiaSakariNakamine1,2）,KaeHayasaka1）andShoichiSawaguchi2）1）DepartmentofOphthalmology,NahaCityHospital,2）DepartmentofOphthalmology,RyukyuUniversitySchoolofMedicine症例は30歳，女性．急性リンパ性白血病の寛解期に軽度の右眼痛，頭痛を訴え眼科を受診した．右眼に軽度の乳頭浮腫と網膜血管の拡張，蛇行を認めた．経過中，右眼に急激な視力低下を訴え，再受診した．右眼の浸潤性視神経症が疑われ，放射線治療を行ったが失明に至った．右眼失明し放射線治療終了後の20日目に同様に左眼痛と頭痛・吐き気を訴え受診した．左眼にも同様に軽度の乳頭浮腫と網膜静脈の蛇行が出現した．浸潤性視神経症と診断し，早急に放射線治療（＋髄腔内化学療法）を行い視機能を温存できた．Wereportacaseofa30-year-oldfemalewithbilateralinfiltrativeopticneuropathyduringcompleteremissionofacutelymphoblasticleukemia（ALL）.Firstcomplainingofrightocularpainandheadache,shewasreferredtoanophthalmologist,showingmilddiscedemawithdilatedandtortuousretinalvesselsinherrighteye.Duringthefollowup,shecomplainedofsuddenvisuallossinherrighteye,stronglysuggestingALL-relatedinfiltrativeopticneuropathy.Radiationtherapywasthenapplied,butvisuallosscontinued.At20daysaftercompletionofradiationtherapy,sheagaincomplainedofleftocularpain,headacheandnausea.InfiltrativeopticneuropathyassociatedwithALLwasdiagnosed.Earlyradiationtherapywasappliedtogetherwithintra-thecalanticancerchemotherapy,andvisualfunctionwassustainedthereafter.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（7）：1073〜1077,2016〕Keywords：急性リンパ性白血病，両眼性浸潤性視神経症，放射線治療，寛解期．acutelymphoblasticleukemia,bilateralinfiltrativeopticneuropathy,radiationtherapy,incompleteremissionstage.はじめに急性リンパ性白血病（acutelymphoblasticleukemia：ALL）の予後はその治療法の進歩により近年著しく改善した．一方で，生存期間の延長とともに白血病細胞の中枢神経への浸潤による再発は増加傾向にある．わが国においても中枢神経，とくに視神経にALLによる白血病細胞が浸潤する報告例が増加している1〜5）．さらに急性骨髄性白血病，悪性リンパ腫の視神経浸潤の報告も増加している．その理由として，視神経は血液・脳（眼）関門内の組織であり，またその解剖学的特徴から抗癌剤全身投与の効果が及びにくいことがあげられている1,6）．今回，筆者らは短期間に両眼に相ついで発症したALLによる浸潤性視神経症（infiltrativeopticneuropathy：If-ON）を経験し，早期発見および放射線治療を含めた早期治療の重要性を再確認した．これまでのIf-ONの報告と比較し，放射線治療を中心とした治療内容，治療までの期間とその予後を中心に検討し報告する．I症例患者は30歳，女性．既往症にALLがあり，以前に右眼黄斑部の出血を認めており，視力不良があった．ALLは全身化学療法により寛解していた．平成27年7月24日の定期受診時に軽度の右眼痛と頭痛を訴え，眼底には右網膜血管の軽度の拡張・蛇行，乳頭浮腫を認めた（図1）．視力は右眼0.04（0.3×sph−6.0D（cyl−1.0DAx180°），左眼0.04（1.2×sph−5.0D（cyl−1.0DAx180°）であった．内科主治医からは，ALLは寛解期とのことであり，経過観察となった．8月3日起床時，右眼光覚を消失し再受診した．視力は右眼光覚なし，左眼矯正1.5であった．右眼眼底には高度の乳頭浮腫，網膜静脈の拡張・蛇行と火炎状網膜出血を認め，蛍光眼底検査では右眼網膜動・静脈はほぼ閉塞していた（図2）．左眼眼底に異常は認めなかった．眼窩MRI造影検査（8月5日）では右眼視神経が眼窩内で著しく腫大し，視神経周囲に高信号を認めた（図3）．末梢血を含めた検査データに異常はなく，ALLは血液学的寛解の状態であった．骨髄検査（8月18日）ではALL再発徴候はなかった．ALLの既往，眼科所見，MRI所見からIf-ONとそれに伴う網膜中心動・静脈閉塞症が強く疑われた．8月7日から2.0Gy×15回の右眼視神経照射を開始した．右眼痛，頭痛は放射線治療開始後消失したが，右眼視力は光覚なしであった．退院後20日目（9月24日）に左眼痛，頭痛・吐き気を主訴に再度受診した．眼底検査では左眼視神経乳頭に軽度の浮腫と網膜静脈の蛇行が観察された（図4）．蛍光眼底検査は正常であった．造影MRI検査では右眼と同様に左眼視神経の腫大，視神経周囲の高信号を認めた（図5）．髄液検査（9月25日）で白血病細胞が確認され，ALLの再発・再燃，左眼If-ONと診断された．9月25日より左眼視神経に2.0Gy×15回の放射線治療と26日より抗癌剤の髄腔内投与を開始した．放射線治療と抗癌剤髄注によって症状の消失，乳頭浮腫の改善と，左眼矯正視力1.2を維持している．II考按血液学的に寛解期のALL症例にIf-ONを両眼に相ついで発症した1例を経験した．If-ONは眼科的には視神経症，視神経乳頭炎様の所見を呈し，眼窩造影MRI検査が有用である．その臨床所見は症例ごとに多様であり，その診断に苦慮することも多く，治療開始の時期も症例ごとにさまざまである．多くの症例では視力低下を主訴に受診するが，本症例の右眼はもともと視力が不良のため患者の視力に関する訴えはなく，また内科的に寛解期にあったため診断に手間取った．CTあるいは造影CTだけでも進行例は十分診断可能であるとの報告もあり1,7），既往歴を考慮し，乳頭浮腫が確認された時点で早急にCTを含めた画像検査を行う必要がある．表1,2にわが国におけるIf-ONの報告をまとめ，この15症例27眼についてその臨床経過，治療までの期間，活動内容について検討した．まず，臨床所見として乳頭浮腫を24眼に認めた．また，眼底出血，網膜血管蛇行は19眼に，網膜中心動脈閉塞症（centralretinalarteryocculusion：CRAO）は2眼にそれぞれ認めた．今回の筆者らの症例を含め，眼底検査では軽度の乳頭浮腫，網膜血管の拡張・蛇行を見逃さないことが重要である．また，血液学的寛解期における発症は11眼であり，そのうち9眼では髄液検査で異常を認めなかった．本症例は血液学的寛解期に発症し，また左眼発症の際に髄液で白血病細胞を認めた．髄液検査陽性は確定診断に至るが，寛解期では多くの症例で陰性であることを理解する必要がある．眼窩CTやMRIで異常所見を認めた症例は25眼で，画像検査は診断のうえできわめて重要である．造影MRIは診断のうえで重要で，その所見として視神経腫脹や視神経周囲の増強効果を認め，また視神経周囲の白血病細胞の浸潤部位はMRI・shortT1inversionrecovery（STIR）像でリング状に白く描出される8）．If-ONの治療としては，放射線治療と抗癌剤の髄腔内投与の併用が効果的である5,8,9）．視神経は放射線感受性が低く，白血病細胞は放射線感受性が高いため発症早期からの放射線照射が推奨される1,4,5,10）．一方，全身化学療法は抗癌剤が血液-脳関門を通過しにくいため効果が期待できず1,5），また髄腔内化学療法も単独ではその効果は期待できない4,5）．表2に示すように，わが国ではほとんどの症例で放射線治療が行われている．ステロイドパルス治療は2例で行われているが，これは当初（特発性）視神経炎として診断・加療されていたが，その後の全身検査で胃癌からの転移であることが明らかとなった症例である．図6は治療前後のlogarithmofminimalangleofresolution（logMAR）視力変化である．放射線無治療群（▲・■）は放射線治療群（●）に比べ視力不良となる傾向がみられる．図7に放射線治療の開始時期をIf-ON発症から10日未満（●），10日〜1カ月（■），1カ月以上（▲）で記した．発症後1カ月以上経過してから放射線治療を開始した群（▲）では明らかに視力は不良であり，とくに2例はCRAOを発症した．視力低下を自覚した時点から放射線治療開始までの期間が，If-ONの視力予後を決定する重要な因子である1）．今回の文献的検討からは発症後，可能な限り早期に，遅くとも1カ月以内に放射線治療を開始することが重要であり，その点からも早期発見・早期診断は重要である．白血病細胞によるIf-ONは血液学的寛解期においても発症することに十分留意し，わずかな患者の訴えや軽度の眼底所見の変化を見逃さず，疑わしいようであればMRIやCT検査による視神経の評価や髄液検査などを早期に行い診断・治療につなげる必要がある．文献1）中尾佳男，中林正雄，多田玲：放射線治療が奏効した浸潤性視神経症．臨眼33：853-858,19772）山崎有香里，山田晴彦，寺井実知子ほか：予防的な全脳脊髄放射線照射が無効で，再発時に浸潤性視神経症をみた急性リンパ性白血病の1例．眼紀54：60-64,20033）平野佳男，滝昌弘，高木規夫：白血病により視神経乳頭浮腫をきたした2例．臨眼57：691-695,20034）駒井潔，宮崎茂雄，青山さつきほか：放射線治療が有効であった白血病性視神経症の1剖検例．眼紀44：926-931,19935）NikaidoH,MishimaH,OnoHetal：Luekemicinvolvementoftheopticnerve.AmJOphthalmol105：294-298,19886）脇本直樹，吉田昌功，中村幸嗣ほか：視神経浸潤をきたし，放射線照射が奏効した急性骨髄性白血病の1例．臨放40：613-616,19957）松村明，木村章：乳頭浮腫を初発徴候とした浸潤性視神経症の2例．眼臨89：670-673,19958）徳丸阿耶，大内敏宏：Meningiealenhancement─最近の知見─．画像診断13：740-750,19939）MurrayKH,PaolinoF,GoldmanJMetal：Ocularinvolvementinleukemia.Reportofthreecases.Lancet16：829-831,197710）RosenthalAR：Ocularmanifestationofleukemia,Areview.Ophthalmology90：899-905,1983図1眼底写真（平成27年7月24日）定期検査の際の右眼底所見．軽度の乳頭浮腫と網膜静脈の軽度の怒張と蛇行が観察される．図2眼底写真（平成27年8月3日）右眼視力低下時の右眼底所見．乳頭浮腫，火炎状出血，高度の網膜静脈の怒帳と蛇行を認める．蛍光眼底検査（下）では後期相においても動脈・静脈造影は陰性であった．図3眼窩造影MRI（平成27年8月5日）右視神経に著しい腫脹を認め，脂肪抑制T1強調画像で右視神経周囲に造影効果を認める．図4眼底写真（平成27年9月24日）左眼に軽度の乳頭浮腫と軽度の網膜静脈の蛇行が観察される．蛍光眼底造影検査では異常なかった．図5眼窩造影MRI（平成27年9月24日）両側視神経の著しい腫脹を認め，脂肪抑制T1強調画像で両側視神経周囲に強い造影効果を認める．表1浸潤性視神経の過去の報告（15症例27眼）年齢性別病名罹患眼右左症例治療前治療後治療前治療後51M膠芽細胞腫両0.6SI＋1.50.01平成3年石黒ら18MAML両1.5Sl−1.21.2平成7年松村ら57M悪性リンパ腫両0.011.50.011.5平成7年松村ら62FAPL両Sl＋1.2mm1.2平成7年玉田ら42MAML両0.0110.1Sl−平成8年西勝ら60M悪性リンパ腫右Sl＋11.21.2平成9年田中ら70M悪性リンパ腫右0.080.10.30.3平成10年飯野ら58M胃癌両0.9Sl＋mmSl＋平成10年辻ら62FAML両0.11.20.011.2平成11年岩崎ら14FAML両1.51.5mm0.04平成11年村田ら28FALL両11.20.150.9平成15年山崎ら44MAML両mm0.40.040.6平成15年平野ら18MALL両0.110.81.2平成16年井上ら59M胃癌両1.51.21.20.3平成20年木村ら74FAML右0.7mm0.90.9平成23年芳原ら浸潤性視神経の原疾患，治療前後の視力変化，報告年月をまとめた．表2表1の症例の治療内容（15症例27眼）放射線治療＋化学療法（髄注）17（16）眼＊放射線治療＋骨髄移植2眼放射線治療＋ステロイド3眼ステロイドパルス＋化学療法1眼ステロイドパルスのみ4眼＊放射線治療＋化学療法（髄注）では17眼中，16眼において髄腔内投与が行われた．図6治療前後のlogMAR視力の変化放射線治療併用群（●），化学療法＋ステロイド（■）とステロイドパルス（▲）の3群に分類し治療の効果を示した．放射線治療を併用しない群では視力の悪化傾向がみられる．図7放射線治療の開始時期とlogMAR視力による予後発症後10日以内，10日〜1カ月，1月以上の3群で検討した．とくに1カ月以上経過してから放射線治療を開始した群（▲）は視力がとくに不良であった．またこの中の2眼でCRAOを発症した．〔別刷請求先〕仲嶺盛：〒903-0125沖縄県中頭郡西原町字上原207番地琉球大学大学院医学研究科・医科学専攻眼科学講座Reprintrequests：SakariNakamine,DepartmentofOphthalmology,RyukyuUniversitySchoolofMedicine,207Uehara,Nishiharacho,Nakagami-gun,Okinawa903-0125,JAPAN0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（147）10731074あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（148）（149）あたらしい眼科Vol.33，No.7，201610751076あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（150）（151）あたらしい眼科Vol.33，No.7，20161077

タグ:両眼性浸潤性視神経症, 寛解期, 急性リンパ性白血病, 放射線治療
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角膜内皮移植後一過性に光覚を消失した1例

2016年7月31日日曜日

《原著》あたらしい眼科33（7）：1070〜1072，2016©角膜内皮移植後一過性に光覚を消失した1例長島崇充＊1湯田健太郎＊1松澤亜紀子＊2林孝彦＊1加藤直子＊3水木信久＊4＊1横浜南共済病院眼科＊2聖マリアンナ医科大学眼科学教室＊3埼玉医科大学医学部眼科学教室＊4横浜市立大学医学部眼科学教室ACaseExhibitingTransientLossofLightPerceptionafterCornealEndothelialTransplantationTakamitsuNagashima1）,KentaroYuda1）,AkikoMatsuzawa2）,TakahikoHayashi1）,NaokoKatou3）andNobuhisaMizuki4）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaMinamikyousaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversityHospital,4）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversity角膜内皮移植（DSAEK）は，空気を前房内に注入し，移植片を角膜後面に接着させる術式である．今回，術直後に意図的高眼圧による網膜循環障害を生じた可能性がある1例を経験したので報告する．症例は70歳，男性．白内障と2回の硝子体手術後に右眼水疱性角膜症を発症し，DSAEKを施行した．術中に前房内に空気を注入し，意図的高眼圧を維持し終刀とした．手術2時間後の診察時，前房内の空気は40％ほどであり，眼圧は13mmHgであったが，光覚を消失していた．網膜循環障害を疑い前房穿刺，血管拡張療法を行った．現在の矯正視力は（0.4）である．DSAEKでは，移植片の接着のために意図的高眼圧を要する．しかし，これにより網膜循環障害に陥る可能性があり，術中の眼圧測定，術後診察のタイミングなどの検討が必要である．Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）isasurgicalprocedureinwhichtheimplantisadheredtothecornealposteriorsurfacebyairinjectedintotheanteriorchamber.Wereportacaseinwhichintentionalhighintraocularpressurewasthesuspectedcauseofretinalcirculationfailure.Thepatient,a70-year-oldmale,developedbullouskeratopathy.WeinjectedairintotheanteriorchamberduringDSAEK.Attwohoursaftersurgery,intraocularpressurewas13mmHg.Duringthistime,thepatienthadlostlightperception.Suspectingretinalcirculatorydisorder,weremovedtheairfromtheanteriorchamberandperformedvasodilatortherapy.Currentcorrectedvisionis（0.4）.InDSAEK,deliberatehighintraocularpressureisrequiredforgraftadhesion.Thissurgicalproceduremay,however,causecirculatorydisorderoftheretinaaftersurgery.Weshallconsiderthetimetopostoperativeexamination.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（7）：1070〜1072,2016〕Keywords：角膜内皮移植，網膜循環不全．cornealendothelialtransplantation,retinalcirculatoryfailure.はじめに角膜内皮移植術は水疱性角膜症など角膜内皮機能不全による角膜混濁への治療に全世界で行われている術式である．DSAEK（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty）では移植片接着のために前房内へ空気を注入するため，術後空気瞳孔ブロックに注意する必要がある．空気瞳孔ブロックによる眼圧上昇は，網膜視神経の障害から失明に至る重篤な合併症である．今回，空気瞳孔ブロックをきたすことなく網膜循環障害によるものと考えられる視力障害の1例を経験したので報告する．I症例患者：70歳，男性．既往歴：糖尿病性腎症で人工透析．心筋梗塞でステント留置．眼内レンズ（intraocularlens：IOL）落下で硝子体手術後，再落下のため硝子体手術後にIOL縫着．現病歴：上記既往により2013年6月頃より右眼水疱性角膜症を認めるようになり，10月2日右眼移植片縫合を併用したDSAEKを他院にて施行された．その後，移植片機能不全となり視力低下を主訴に当院紹介となった．検査所見：・視力：右眼（0.06×sph＋7.00D（cyl−8.00DAx130°），左眼（1.0×sph＋1.00D（cyl−3.00DAx90°）．・眼圧：右眼11mmHg，左眼8mmHg．・角膜内皮：右眼測定不能，左眼2,563cell/mm2．・角膜厚：右眼971μm，左眼531μm．・前眼部：右眼は水疱性角膜症による角膜混濁．左眼は異常なし（図1）・眼底：右眼はやや透見不良であったが，両眼とも汎網膜光凝固術後であり所見は安定していた．経過：上記にて右移植片機能不全による水疱性角膜症の診断で，2014年8月14日に全身麻酔下にてDSAEKを行った．前回の角膜創から機能不全の移植片を除去し，新しい移植片を通常の術式どおり挿入した．その後32G鋭針にて前房内を空気で全置換し移植片を接着した．術中の眼圧はトノペンXL®（米国ライカート社）で測定し35mmHgであった．15分待機し移植片の接着を確認した後，前房内の空気を一部抜去し眼圧を20mmHgに調整し手術終了とした．術後2時間の所見は，前房内空気40％，眼圧13mmHg，視力は光覚弁なしであった．空気瞳孔ブロックを疑う所見は認めず，眼底には桜実紅斑を認めなかったが，網膜循環障害による視力障害の可能性が高く緊急処置を行った．まずは前房穿刺による空気抜去を行い眼圧を下降（8mmHg）させ，血管拡張療法（ニトログリセリン0.3mg舌下投与，プロスタグランジン点滴療法）を行った．術翌日の朝には光覚を回復し視力は0.05（0.07×sph＋6.50D（cyl−5.00DAx90°）であった．移植片の接着は良好であり，蛍光眼底造影検査では腕眼時間18秒と軽度遅延を認めたものの血流は再開していた．網膜電位図では右眼のa波b波は著明に低下していた．動的量的視野検査では明らかな視野障害は認めず，視神経疾患は否定的であった．その後，再度視力障害をきたすことなく経過良好につき退院となった．術3カ月後の視力は（0.4p×sph＋3.00D（cyl−5.00DAx70°）であり，角膜の透明性の改善に伴い視力の改善を認めた．網膜電位図も徐々に改善が認められた（図2）．II考按DSAEK術後に，空気瞳孔ブロックを生じなくても一過性眼圧上昇に伴い網膜循環障害をきたす危険性があることを学習した．網膜動脈障害は，眼圧と血圧のバランスで起こり，高眼圧・低血圧で起こりやすい1）．動物実験の高眼圧モデルでは，1時間の虚血で有意な網膜障害が出現するとされている2）．網膜動脈閉塞症で治療により回復できる時間帯は発症後90～100分以内とされる3）．本症例は蛍光眼底検査で還流の遅延を認めており網膜循環不全の関与が大きいと考えられた．医原性網膜中心動脈閉塞症の発生機序はいまだ解明されていないが，網膜中心動脈への直接的な障害や麻酔薬による障害，麻酔薬による圧排の関与が推察されている4）．また，眼球周囲への麻酔薬投与は網膜中心動脈の収縮を引き起こすという既報も認められる．網膜中心動脈閉塞症のリスクファクターとして高血圧や心疾患などの関与もあげられる．本症例は，全身既往として糖尿病性腎症・心筋梗塞によるステント留置があり血管閉塞リスクが非常に高かったと考えられる5～7）．上記より角膜内皮移植（DSAEK/DMEK）では個々の症例ごとに前房内空気量や眼圧の管理を行うべきであり，全身の循環不全にも考慮し，手術や術後管理を行う必要性があると考えられた．本症例経験後，当院では空気注入後1時間後に診察を行うようにしている．文献1）PolkJD,RugaberC,KohnGetal：Centralretinalarteryocclusionbyproxy：acauseforsuddenblindnessinanairlinepassenger.AviatSpaceEnvironMed73：385-387,20022）RosenbaumDM,RosenbaumPS,SinghMetal：Functionalandmorphologiccomparisonoftwomethodstoproducetransientretinalischemiaintherat.JNeuroophthalmol21：62-68,20013）McDonaldHR,EliottD,FullerDGetal：Complicationsofgeneralanesthesiausingnitrousoxideineyeswithpreexistinggasbubbles.Retina22：569-574,20024）KleinML,JampolLM,CondonPIetal：Centralretinalarteryocclusionwithoutretrobulbarhemorrhageafterretrobulbaranesthesia.AmJOphthalmol93：573-577,19825）HørvenI：Ophthalmicarterypressureduringretrobulbaranaesthesia.ActaOphthalmol（Copenh）56：574-586,19786）Vinerovsky,RathEZ,RehanyUetal：Centralretinalarteryocclusionafterperibulbaranesthesia.JCataractRefractSurg30：913-915,20047）HazinR,DixonJA,BhattiMT：Thrombolytictherapyincentralretinalarteryocclusion：cuttingedgetherapy,standardofcaretherapy,orimpracticaltherapy?CurrOpinOphthalmol20：210-218,2009図1術前所見右眼の水疱性角膜症を認める．図2術翌日の所見a,b：前眼部所見．角膜の透明性の改善と移植片の接着良好を認める．c：動的量的視野検査．視神経疾患を疑う傍中心暗点は認めない．d：網膜電位図．右眼のa波・b波の低下を認める．〔別刷請求先〕長島崇充：〒236-0004神奈川県横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：TakamitsuNagashima,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa236-0004,JAPAN1070（144）0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（145）あたらしい眼科Vol.33，No.7，201610711072あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（146）

タグ:網膜循環不全, 角膜内皮移植
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