《第4回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科33（8）：1209?1212，2016c生理食塩水点眼による涙液メニスカス高の経時的測定谷吉オリエ鶴丸修士公立八女総合病院眼科SerialMeasurementsofTearMeniscusHeightwithInstillationofSalineOrieTaniyoshiandNaoshiTsurumaruDepartmentofOphthalmology,YameGeneralHospital前眼部光干渉断層計により撮影した涙液メニスカス高（tearmeniscusheight：TMH）を指標とし，生理食塩水点眼後の涙液排出能を検討した．対象は健常成人36眼（60歳未満17眼，60歳以上19眼）と涙道閉塞例48眼で，自然瞬目下で，生理食塩水点眼前と点眼後5分間の下眼瞼TMHを記録した．点眼前平均TMHは健常成人（216.0μm）より，涙道閉塞例（606.8μm）のほうが有意に高かった．健常成人においては，60歳未満が点眼2分後に点眼前と有意差がなくなったのに対し，60歳以上は次第に低下するものの，5分経過後も点眼前より有意に高かった．涙道閉塞例は，点眼後TMHが高いまま変化せず推移していた．自覚症状とTMHの間に相関はなかった．本法は非侵襲的に涙液排出能を定量することができ，涙道診療において有用な検査法になる可能性がある．Purpose：Toevaluatetearclearanceaftersalineinstillationbymeasuringtearmeniscusheight（TMH）withanteriorsegmentopticalcoherencetomography（AS-OCT）.Materials：Thisstudyincluded36eyesofnormalsubjects（17eyesofsubjectslessthan60yearsofageand19eyesofsubjects60yearsorolder）and48eyesofsubjectswithnasolacrimalductobstruction（NLDO）.LowerTMHwasmeasuredundernaturalblinkingbeforesalineinstillationandfor5minutesafterinstillation.Results：MeanTMHbeforeinstillationwassignificantlyhigherinsubjectswithNLDO（606.8μm）thaninnormalsubjects（216.0μm）（p＜0.01）.Innormalsubjectsbelow60yearsofage,TMHat2minutesafterinstillationdidnotdiffersignificantlyfrombeforeinstillation,whereasinsubjects60yearsandolder,TMHgraduallydecreasedafterinstillation,butat5minutesremainedhigherthanbeforeinstillation.InsubjectswithNLDO,TMHincreasedafterinstillationandremainedincreased.TherewasnocorrelationbetweensubjectivesymptomsandTMH.Conclusions：TearclearancecanbequantitativelyandnoninvasivelyevaluatedbymeasuringTMHwithAS-OCT,andTMHmeasurementcanbeusefulindiagnosinglacrimaldrainagefunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（8）：1209?1212,2016〕Keywords：涙液メニスカス高，前眼部光干渉断層計，涙道閉塞，涙液排出能．tearmeniscusheight,anteriorsegmentopticalcoherencetomography,nasolacrimalductobstruction,lacrimaldrainagefunction.はじめに流涙症はさまざまな要因により，涙液の分泌過多あるいは排出障害を生じる疾患の総称であり，眼不快感や視機能異常を伴うと定義されている1）．これまで眼表面の涙液貯留量を評価する目的で，涙液メニスカスの高さ（tearmeniscusheight：TMH），奥行き，曲率半径など，さまざまな側面から検討されてきた．なかでも，下方TMHは診断精度が高く2.），睫毛や眼瞼縁の影響が少ないことから，涙液量を評価する代表的な指標となっている．前眼部光干渉断層計（以下，前眼部OCT）を用いたTMH撮影は，従来の方法と比べ，非侵襲的で客観性に優れており，ドライアイ鑑別に有用との報告がある3）．しかし，流涙症患者の場合は，違和感から涙を拭くことが習慣になっている場合も多く，本来のメニスカス撮影ができないことがある．また，メニスカス自体が，瞬目や測定部位，眼瞼形状の影響を受けるため，そのデータの信頼性や再現性が問題になることがある．そこで，今回筆者らは，点眼負荷により検査直前の条件を統一し，同一部位を経時的に測定することで，正確なTMH評価の可能性を検討した．I対象および方法対象は，流涙や眼脂，ドライアイ症状がなく，通水検査陽性であった健常成人36眼と，平成26年10月～平成27年8月に当科受診し，涙道内視鏡により涙道閉塞と診断された48眼である．健常成人は，60歳未満の17眼と60歳以上の19眼に分けて年齢間の比較検討を行った（表1）．事前に研究に対する説明を行い，本人の同意を得た．外傷性や経口抗がん剤TS-1R内服，顔面神経麻痺，眼瞼下垂，高度結膜弛緩症，涙道狭窄例は対象から除外した．TMH撮影には，前眼部観察用アダプタを取り付けた光干渉断層計RS-3000Advance（NIDEK）を用いた．測定プログラムは，OCTスキャンポイント数1024，スキャン長4.0mmの隅角ラインで，下眼瞼の角膜中央を通る垂直ラインで撮影した．まず他の検査に先駆けて対象のTMHを測定した後，常温の生理食塩水の入った点眼ボトル（5ml）で1滴点眼し，20秒ごとに5分間測定した．測定中の5分間は顔を顎台に乗せたまま自然な瞬目を心掛けていただくよう説明した．TMHはOCTで撮影できたメニスカス断面の上下の頂点から引いた垂線の長さを測定した．1人の検者が撮影および解析を行い，アーチファクトなどによりOCT像の解析不能であった場合はデータから除外した．涙道閉塞患者には症状に関する問診を行い（図1），自覚症状とTMHの関連性についても検討した．II結果1.健常成人について（図2）点眼前TMHは60歳未満が173.5±38.1μm，60歳以上が251.1±125.8μmであった．点眼により一時的にTMHが高くなり，60歳未満が2分後には点眼前と差がなくなったのに対し，60歳以上は徐々に低下するものの，5分経過しても点眼前より有意に高かった．点眼前TMHでは年齢による差がなかったが，点眼後のTMH推移では60歳以上のほうが有意に高い結果となった．2.涙道閉塞例について（図3）点眼前TMHは，涙道閉塞例616.8±319.9μmで健常成人の216.0±104.3μmより有意に高かった．涙道閉塞例は，点眼前と比べ，点眼後すべての時点において有意にTMHが高く，健常成人と比べると，全時点で涙道閉塞例のほうが高いTMHを示した．3.自覚症状との関連について（図4）8項目の問診項目それぞれにおいて，TMHとの相関を検討した．その結果，点眼前から点眼後TMHのいずれにおいても各種自覚症状とTMHに明らかな関連はなかった．III考按今回筆者らは，前眼部OCTを用いて，生理食塩水点眼後5分間のTMHの変化を測定した．健常成人の点眼後の結果は，若年者よりも高齢者のほうが元のTMH水準まで戻るのに時間を要した．Zhengら5）は，筆者らと同様に生理食塩水を点眼負荷し，点眼直後と30秒後のTMHの減少率から涙液クリアランス率［（TMH0sec?TMH30sec）/TMH0sec］を算出したところ，正常若年群35.2％，正常高齢群12.4％で有意な変化があったとしている．今回の検討では，点眼液を確実に結膜?に入れるため，いったん頭位を上に向け検者が点眼したのちOCTの顎台に顔を乗せて測定した．また，点眼直後は瞬目過多となり撮影困難であったため，点眼20秒後を最初の測定ポイントに設定した．この点眼20秒後と40秒後から算出した平均涙液クリアランス率は，健常若年28.3％，健常高齢12.8％，涙道閉塞2.5％で，Zhengらとほぼ同様の結果が得られた．高齢者で涙液クリアランス率が低下することについては，眼瞼ポンプや涙小管ポンプ作用の動力源である眼輪筋やHorner筋が加齢に伴って弱まる6）ことによる涙液排出能低下が考えられる．また，涙液メニスカス遮断を引き起こす結膜弛緩の影響も無視できない．今回対象から高度結膜弛緩症の患者を除外しているものの，結膜弛緩そのものは加齢とともに増加し，60歳以上の眼では98％以上に多少なりとも存在しているというデータがある7）．結膜弛緩の多くが無症候性である8）ため，自覚症状がなく通水検査陽性の健常者であっても，結膜弛緩による導涙機能の低下が反映された可能性は否定できない．涙道閉塞例について，点眼前TMHは既報9）と同様，涙道閉塞患者は健常成人より有意に高かった．下眼瞼TMHの正常値については機種により差があるものの，およそ0.23～0.29mm9～12）である．仮に正常値上限を0.3mmとすると，今回対象にした涙道閉塞例の10.4％（5眼）が正常範囲内であり，通常の撮影法から涙道閉塞の有無を鑑別することはむずかしい（図5）．点眼前に正常値を示した5眼について，詳細を表2に示す．点眼5分後には高いTMHを示した例（No.2,5）については，検査前に涙を拭いてしまったため点眼前のTMHが低く撮影されたか，もともと涙液分泌量が少なく涙液排出能が低下した状態でバランスがとれていた可能性がある．また，全例涙道内視鏡による直視下で閉塞所見を呈しているにもかかわらず，5眼中3眼はやはり点眼後も正常値まで回復することができていた．涙道閉塞があっても涙液排出能が良好な例に関しては，今後閉塞状況などのデータをふやしてさらに検討する予定である．前眼部OCTによる涙液メニスカス測定は簡便に定量が可能で，客観性の高いデータを示すことができる．しかし，流涙症状が強ければ涙液貯留状態が刻々と変化するため，測定するタイミングによって計測結果が大きく異なることがある．本法は検査の汎用性を高める目的で，マイクロピペットを用いず，一般的な点眼ボトルを用いた．そのため，点眼液の大半が結膜?からあふれ，点眼直後のTMHには個体差が大きかった．しかし，同一部位を経時的に測定することで，測定部位の影響をうけることなく固体内の涙液排出能を客観的に記録することができた．従来から導涙機能評価に用いられているJones法やフルオレセインクリアランス試験に比べ，本法は定量性に優れ，検査による侵襲もない13）．ただし，より測定時間が短縮でき，解析結果をリアルタイムで表示ができるようになれば，より臨床的な検査法となることが期待できる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）横井則彦：巻頭言─流涙症の定義に想う─．眼科手術22：1-2,20092）鈴木亨：光干渉断層計（OCT）を用いた涙液メニスカス高（TMH）の評価．あたらしい眼科30：923-928,20133）CzajkowskiG,KaluznyBJ,LaudenckaAetal：Tearmeniscusmeasurementbyspectralopticalcoherencetomography.OptomVisSci89：336-342,20124）SmirnovG,TuomilehtoH,KokkiHetal：Symptomscorequestionnairefornasolacrimalductobstructioninadults─anoveltooltoassesstheoutcomeafterendoscopicdacryocystorhinostomy.Rhinology48：446-451,20105）ZhengX,KamaoT,YamaguchiMetal：Newmethodforevaluationofearlyphasetearclearancebyanteriorsegmentopticalcoherencetomography.ActaOphthalmol92：105-111.20146）栗橋克昭：導涙機構の加齢による変化．ダクリオロジー─臨床涙液学─，p57-58，メディカル葵出版，19987）MimuraT,YamagamiS,UsuiTetal：Changeofconjunctivochalasiswithageinahospital-basedstudy.AmJOphthalmol147：171-177,20098）横井則彦：結膜弛緩症と流涙症の関係について教えてください．あたらしい眼科30（臨増）：52-54,20139）ParkDI,LewH,LeeSY：TearmeniscusmeasurementinnasolacrimalductobstructionpatientswithFourierdomainopticalcoherencetomography：novelthree-pointcapturemethod.ActaOphthalmol90：783-787,201210）SaviniG,GotoE,CarbonelliMetal：Agreementbetweenstratusandvisanteopticalcoherencetomographysystemsintearmeniscusmeasurements.Cornea28：148-151,200911）BittonE,KeechA,SimpsonTetal：Variabilityoftheanalysisofthetearmeniscusheightbyopticalcoherencetomography.OptomVisSci84：903-908,200712）OhtomoK,UetaT,FukudaRetal：Tearmeniscusvolumechangesindacryocystorhinostomyevaluatedwithquantitativemeasurementusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci55：2057-2061,201413）鄭暁東：前眼部OCT点眼負荷涙液クリアランス試験．あたらしい眼科31：1645-1646,2014〔別刷請求先〕谷吉オリエ：〒830-0034福岡県八女市高塚540-2公立八女総合病院眼科Reprintrequests：OrieTaniyoshi,DepartmentofOphthalmology,YameGeneralHospital,540-2Takatsuka,Yame,Fukuoka830-0034,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY表1対象の内訳1210あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（128）（129）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161211図1問診項目NLDO-SS4）を参考に自作した．8項目の症状の強さを10段階で回答する図2健常成人のTMH推移60歳未満は点眼2分後には点眼前のTMHと差がなくなったが，60歳以上は点眼5分後においても点眼前のTMHより高かった．図3健常成人と涙道閉塞におけるTMH推移の比較涙道閉塞例は，点眼によりTMHが上昇したまま，5分経過後も変化がなかった．図4質問の1例とTMHの関係すべての質問項目において，TMHと有意な相関はなかった．図5点眼前の健常成人と涙道閉塞のTMH分布涙道閉塞例のうち5眼（10％）はTMH300μm以下であった．表2点眼前にTMH300μm以下であった涙道閉塞5症例1212あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（130）
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生理食塩水点眼による涙液メニスカス高の経時的測定
2016年8月31日 水曜日涙小管断裂の断裂部位に関する治療成績
2016年8月31日 水曜日《第4回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科33（8）：1206?1208，2016c涙小管断裂の断裂部位に関する治療成績佐久間雅史廣瀬浩士鶴田奈津子田口裕隆伊藤和彦服部友洋久保田敏信国立病院機構名古屋医療センター眼科TreatmentOutcomeofCanalicularLacerationwithRespecttoCanalicularTearSiteMasashiSakuma,HiroshiHirose,NatsukoTsuruta,HirotakaTaguchi,KazuhikoIto,TomohiroHattoriandToshinobuKubotaDepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganization,NagoyaMedicalCenter目的：涙小管断裂の治療成績を涙小管断裂部位に基づき検討すること．方法：2009年9月?2015年1月に，名古屋医療センター眼科において涙小管断裂と診断され，手術を施行した26例を対象とした．涙点から断裂部位までの距離により，断裂部位が浅い群（14例）と，断裂部位が深い群（12例）に分類し治療成績を検討した．結果：成功率は，全体：22/26（85％），断裂部位の浅い群：12/14（86％），断裂部位の深い群：10/12（83％）であった．考按：涙小管再建術の治療成績と涙小管断裂の部位の間に，明らかな関連はみられなかった．手術にて涙小管断端を正確に同定し縫合すれば，断裂部位は術後結果に大きく影響しないと考えられた．Purpose：Toevaluatethetreatmentoutcomeofcanalicularlacerationwithrespecttothecanaliculartearsite.Methods：Wereviewed26patientsdiagnosedwithcanalicularlacerationwhounderwentreconstructionsurgeryinourhospitalfromSeptember2009toJanuary2015.Weexaminedtreatmentoutcomesbyclassifyingpatientsintotwogroups,basedonthedistancefromlacrimalpunctumtocanaliculartearsite：superficialteargroup（14patients）anddeepteargroup（12patients）.Results：Thesuccessrateswereasfollows：allpatients：85％（22/26）；superficialteargroup：86％（12/14）anddeepteargroup：83％（10/12）.Conclusion：Noclearrelationshipwasobservedbetweencanalicularreconstructionoutcomeandcanaliculartearsite.Itappearsthatwhenthecanalicularstumpsareaccuratelyidentifiedandsuturedduringsurgery,thetearsitedoesnothavesignificantcorrelationwithpostoperativeresults.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（8）：1206?1208,2016〕Keywords：涙小管断裂，断裂部位，涙管チューブ，ホルネル筋．canalicularlaceration,tearsite,lacrimaltube,Horner’smuscle.はじめに涙小管断裂は，眼瞼の内眼角付近の外傷により生じる．一般的に，性別は男性で，部位は下眼瞼で頻度が高く，鋭的外傷より鈍的外傷が原因となることが多い1～4）．鈍的外傷では殴打やボールなどによるものが多く，鋭的外傷では，金属片やガラス片などによるものが多い2,3）．涙小管は，上下涙点より垂直部・水平部を経て総涙小管につながり，内総涙点より涙?に開口する涙道の一部であるとともに，涙液のポンプ機能にも関与している．そのため，涙小管断裂は適切な治療を行わなければ，流涙症を引き起こすことがある．治療は観血的な再建法であり，断裂涙小管の断端の同定を行い，涙管チューブを挿入し，断端と周囲組織を縫合する．受傷部位により治療の難易度が異なるため，一次医療機関で涙小管断端が発見できず，涙小管の再建をせずに眼瞼の縫合のみで経過観察されることもある5）．筆者らは，涙小管断裂患者に対する涙小管再建術の治療成績と，涙小管断裂の部位についてretrospectiveに検討した．I方法症例は，2009年9月?2015年1月に，名古屋医療センター眼科にて涙小管断裂と診断され，手術を施行した26例であり，性別は男性が22例，女性が4例で，受傷時年齢は1～91歳（平均43.2歳）であった．受傷側は右側が10例，左側が16例で，上下側が4例，上側が3例，下側が19例であった．受傷原因は，鈍的外傷が21例，鋭的外傷が5例であり，重篤な合併症としては，眼球破裂が1例，眼窩壁骨折が3例であった．二重断裂は認めなかった．受傷から手術までの期間は，受傷当日から32日（平均3.1日）であった．手術は全身麻酔が7例，局所麻酔が19例で，局所麻酔では全例にて滑車下神経ブロックを施行した．はじめに涙点よりブジーを挿入し，涙点から断裂部位までの距離を計測した．涙小管の長さがおよそ10mmであるため，5mm以下を断裂部位が浅い群，5mm以上を断裂部位が深い群と2群に分類した．浅い群が14例（53.9％），深い群が12例（46.1％）であった．つぎに，牽引糸（multipletractionsuture：MTS）6）や釣針型開創鈎などを用いて術野を可能な限り展開し，止血を行い，涙小管の鼻側断端を同定した（図1）．受傷32日後に手術を施行した症例では，組織の瘢痕化により，断端の同定が困難であったため，涙?切開を行い，涙?より粘弾性物質（ビスコートR0.5眼粘弾剤）0.2mlほどを注入し，逆行性に涙小管断端を同定した．断裂涙小管の涙点側断端と鼻側断端を確認後，シリコーンチューブ（ヌンチャク型シリコンチューブR，PFカテーテルR：ショートtype）を挿入し，涙小管断端同士を10-0ナイロン糸にて1～3針縫合した．裂傷した眼瞼は外前方に偏移していることが多いため，Horner筋や眼輪筋などの再建を含め，全例必要な限り，7-0ナイロン糸にて，軟部組織，皮膚の縫合も行った．術後療法として，瘢痕抑制薬物は使用しなかった．挿入した涙管チューブは術後3週間?4カ月（平均1.9カ月）後に抜去した．術後結果は，涙管チューブの抜去後に通水テストの結果で判定した．II結果26症例の治療成績を表1に示す．受傷側は，断裂部位が浅い群では，上側が2例，下側が12例，上下側が0例で，断裂部位が深い群では，上側が1例，下側が7例，上下側が4例であった．成功例（成功率）は，断裂部位の浅い群にて12例（83％），断裂部位の深い群にて10例（86％），全体で22例（85％）であった．成功率と断裂部位に明らかな関連はみられなかった．再閉塞例は，断裂部位が浅い群（2例）では，下側が2例で，断裂部位が深い群（2例）では，下側が1例，上下側が1例であった．手術時間は，成功例で平均60.3分，再閉塞例で平均91.5分であった．また，受傷から手術までの日数は，成功例で平均3.2日，再閉塞例で平均2,7日であった．III考按杉田らは，受傷後10日前後までが，良好な治療結果が期待できる積極的な手術治療の適応期間であるが，受傷3週間以降では，組織の瘢痕化により予後不良であると報告し3），笛田らは，受傷後23日前後までは新鮮例として成功率は低下しないと報告している1）．また，佐藤らは，受傷後1週間で治癒率が低下し，受傷後1カ月以上で組織が瘢痕化することを報告しているが2），今回筆者らは，受傷後12日，32日の症例ともに良好な結果を得ることができた．今回の検討では，成功率と断裂部位に明らかな関連はみられなかった．また，最近の国内文献に認められた涙小管断裂の治療成績と比較しても，良好な結果が得られた（表2）．これらより，今回の検討では，涙小管断端を正確に同定し縫合することが重要であり，断裂部位は術後結果に大きく関連していないと考えられた．今後さらに症例を増加して検討する必要があると思われた．今回再閉塞した症例は4例で，1例に流涙症を認めた．再閉塞した4例の特徴としては，出血や外傷による組織の挫滅が強く（眼窩壁骨折が1例，眼球破裂が1例），手術時間が長くなったもの（2例が120分以上）が認められた．受傷から手術までの平均期間は成功例（3.2日）が閉塞例（2.7日）より長く，組織の瘢痕化などの明らかな影響は認めなかった．また，断裂部位，涙管チューブの抜去までの期間などにも明らかな関連は認めなかった．流涙症を認めた1例では，今後，涙小管涙?鼻腔吻合術，Jonestube挿入術も検討している．鼻側の涙小管断端の同定が困難な場合，健側の涙小管よりブジーを挿入したり，正常側の涙点や，涙?より粘弾性物質を注入して逆行性に露出点を探索した．粘弾性物質を使用することで，術野の視認性を阻害することなく，虚脱した涙小管断端の管空スペースを再現・維持することができた9）．涙小管はHorner筋により内後方に牽引されているため10），断裂部位が深いほど，鼻側の涙小管断端は，想定より深部方向で同定されることが多い．また，鈍的外傷に伴う涙小管断裂では，鋭的外傷によるものと比べ，断端が斜めで不整なことが多いため，周囲の組織をより十分に縫合する必要があると報告されている11）．涙小管断端が深部で十分な縫合が必要な場合，涙小管断端同士を先に縫合してしまうと，周囲の組織の縫合が困難になることが多いため，筆者らは，先に深部の組織に糸だけかけておき，涙小管断端の縫合後に，その糸を絞めることにより，涙小管断端と周囲組織の縫合をより強固にしている．涙小管が再建できても，眼瞼外反や，眼瞼の水平方向の緊張の低下により，流涙を生じることがあるため，外前方に偏移した眼瞼を内後方に戻し，Horner筋，眼輪筋，内眼角靭帯などを再建し，軟部組織を縫合することにより，涙小管の導管機構および眼瞼も可能な限り再建するべきである（図2）．IV結語今回筆者らは，涙小管断裂患者に対する涙小管再建術について良好な結果を得た．涙小管再建術の治療成績と涙小管断裂の部位について，明らかな関連はみられなかった．涙小管断端を正確に同定し縫合すれば，断裂部位は術後結果に大きく関連しないと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）笛田孝明，武田啓治：涙小管断裂再建術の成績に及ぼす因子の検討．眼臨8：1147-1149,19992）佐藤浩介，河井克仁：チューブ留置による涙小管断裂再建術80例．日眼会誌106：83-88,20023）杉田真一，大江雅子，木下太賀：外傷性涙小管断裂の手術時期と治療結果に関する検討．眼科手術19：575-578,20064）宮久保純子，岩崎明美：外傷性涙小管断裂．眼科52：1019-1924,20105）廣瀬浩士：外傷性涙小管断裂の治療について教えてください．あたらしい眼科30：210-212,20136）KurihashiK：Canalicularreconstructionfordifficultcases.Ophthalmologica209：27-36,19957）木内裕美子，黒田輝仁，小森秀樹ほか：外傷性涙小管断裂の検討．眼科手術11：121-124,19988）岡田宇広，松村一，田中浩二ほか：涙小管断裂の手術時間に関する検討．日本頭蓋顎顔面外科学会誌24：202-207,20099）矢部比呂夫：粘弾性物資値を用いる涙小管断裂再建術．臨眼50：1596-1597,199610）KakizakiH,ZakoM,MiyaishiOetal：ThelacrimalcanaliculusandsacborderedbytheHorner’smuscleformthefunctionallacrimaldrainagesystem.Ophthalmology112：710-716,200511）西尾佳晃：涙小管断裂．眼科47：1307-1312,2005〔別刷請求先〕佐久間雅史：〒460-0001愛知県名古屋市中区三の丸4丁目1番1号国立病院機構名古屋医療センター眼科Reprintrequests：MasashiSakuma,DepartmentofOphthalmology,NagoyaMedicalCenter,4-1-1Sannomaru,Naka-ku,Nagoya460-0001,JAPAN192100-61810/あ16た/図1術中所見釣針型開創鈎を用いて，術野を可能な限り展開した．表1断裂部位による治療成績表2最近の国内文献にみられた涙小管断裂の治療成績（125）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161207図2左下側涙小管断裂（75歳，男性）全身麻酔にて，涙小管再建術および可能な限り眼瞼の再建も施行した．1208あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016
機能性流涙に対する涙管チューブ挿入術の効果
2016年8月31日 水曜日《第4回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科33（8）：1201?1205，2016c機能性流涙に対する涙管チューブ挿入術の効果越智進太郎井上康井上眼科EffectofLacrimalIntubationforFunctionalNasolacrimalDuctObstructionShintaroOchiandYasushiInoueInoueeyeclinic目的：涙道閉塞および狭窄のない機能性流涙に対する涙管チューブ挿入術の効果を検討した．対象および方法：2014年10月10日?2015年6月10日に流涙症を主訴に井上眼科を受診し，機能性流涙と診断された9名13側（男性3名4側，女性6名9側，年齢77.3±5.7歳，範囲70.0～85.4歳）に対し涙管チューブ挿入術を施行した．術前に，通水試験，涙道内視鏡にて閉塞や涙石がないことを確認し，sheath-guidedintubation（SGI）にてPFカテーテル（TORAY）11mmを挿入し，8週後に抜去した．術前，術後4週，術後8週のPFカテーテル抜去前および抜去後に，流涙の自覚症状（VAS），tearmeniscusheight（TMH），涙液クリアランス率，fluoresceindyedisappearancetest（FDDT）を測定し，比較検討した．結果：涙管チューブ挿入術は全例で完遂され，合併症は認められなかった．13側全例で涙管チューブ挿入中のVAS，TMH，涙液クリアランス率，FDDTは有意に改善していた．涙管チューブ抜去後のVAS，TMH，涙液クリアランス率，FDDTは涙管チューブ挿入術前との間に有意な差を認めなかった．結論：機能性流涙患者に対する涙管チューブ挿入術は容易かつ有効であるが，涙管チューブの長期留置について検討が必要である．Purpose：Toinvestigatetheeffectoflacrimalintubationforfunctionalnasolacrimalductobstruction.SubjectsandMethods：Of9patientsdiagnosedwithfunctionalnasolacrimalductobstructionfromOctober10,2014toJune10,2015,13sideswereincluded.Themaincomplaintswereepiphora,withnoobstructionordacryolithsinsyringingordacryoendoscopy.PFcatheters（TORAY11mm）,insertedusingSheathGuidedIntubation（SGI）,wereremoved8weeksaftersurgery.Visualanalogscaleofepiphora（VAS）,tearmeniscusheight（TMH）,tearclearancerateandfluoresceindyedisappearancetest（FDDT）weremeasuredbeforesurgery,at4and8weeksaftersurgery,andafterremovalofPFcatheters,andwerethencompared.Result：Lacrimalintubationwascompletedandhasshownnoadverseeventsinallcases.Duringtubeindwelling,VAS,TMH,tearclearancerateandFDDTimprovedinallcases.Also,therewerenosignificantdifferencesbetweenVAS,TNH,tearclearancerateandFDDTafterPFcatheterremovalandpreoperativemeasurements.Conclusion：Lacrimalintubationforfunctionalnasolacrimalductobstructionissafeandeffective.However,theneedforlong-termindwellingoflacrimaltubeshouldbeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（8）：1201?1205,2016〕Keywords：機能性流涙，涙管チューブ挿入術，涙液クリアランステスト，涙道内視鏡．functionalnasolacrimalductobstruction,lacrimalintubation,tearclearancetest,dacryoendoscopy.はじめに流涙を生じる原因疾患は多様であり，涙道閉塞や狭窄，下眼瞼弛緩をはじめとする眼瞼疾患もしくは結膜弛緩などの眼表面疾患があげられる．それぞれの疾患に対する治療法はほぼ確立されつつあるが，明らかな原因疾患が認められず，涙道のポンプ機能低下によると考えられる機能性流涙の症例も少なからず存在し，治療方針について悩まされることも多い．Kimら1）は涙?鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）術後に流涙を訴える症例に対し涙管チューブを挿入し，改善が得られたと報告しており，涙管チューブは涙小管に直接作用するか，または涙?の導涙機能を補?している可能性があると結論づけている．涙管チューブに導涙機能を高める作用があるとすれば，機能性流涙にも同様の効果が期待できると考えられる．従来，涙管チューブ挿入術は涙道閉塞および狭窄に対し国内では広く施行されてきたが，近年，テフロン製シースでガイドする新しい涙管チューブ挿入術（sheath-guidedintubation：SGI）を用いることにより，涙管チューブ挿入の際の盲目的操作がなくなり，涙管チューブ挿入術の全過程が内視鏡直視下で行えるようになった2）．その結果，涙管チューブ挿入術における合併症はきわめてまれとなっている．閉塞が認められない症例に対する涙管チューブ挿入術は閉塞を認める症例に比べ手技が容易で，効果が得られなかった場合でも，涙管チューブを抜去することにより術前の状態に復することが可能である．今回筆者らは，涙道ポンプ機能低下と考えられる機能性流涙に対し涙管チューブ挿入術を行い，導涙機能に対する効果を検討した．効果検討には従来から行われている涙管通水検査，涙液メニスカス高（tearmeniscusheight：TMH），Schirmer試験紙を用いたfluoresceindyedisappearancetest（FDDT），流涙に関する自覚症状評価（visualanalogscale：VAS）に加え，レバミピド懸濁点眼液をトレーサーとして用いた光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）による涙液クリアランステスト（以下，レバミピド涙液クリアランステスト）を用いた3）．I対象および方法本研究は眼科康誠会倫理審査委員会の承認を受け，患者に十分な説明を行い，同意を得た後に行われた．2014年10月10日?2015年6月10日に流涙症を主訴に井上眼科を受診した症例のうち，2006年ドライアイ診断基準によるドライアイ疑い・確定例4），明らかな眼瞼外反，眼瞼内反，眼瞼下垂，その他結膜疾患症例を除外し，涙管通水試験にて通水があり，涙道内視鏡所見にて涙道閉塞，狭窄および涙石を認めない症例を機能性流涙と診断し，今回の対象とした．機能性流涙と診断されたのは9名13側（男性3名4側，女性6名9側，両眼性4名8側，片眼性5名5側，年齢77.3±5.7歳，範囲70.0～85.4歳）であった．後眼部光干渉断層計RS-3000（NIDEK）に前眼部アダプタを装着し測定したTMHおよびレバミピド涙液クリアランステスト，FDDTおよびVASを術前，術後1カ月，術後2カ月，涙管チューブ抜去後1カ月の時点で測定し，比較検討した．涙管チューブ挿入術は1％塩酸リドカイン（キシロカイン）による滑車下神経ブロック，4％キシロカイン，0.1％エピネフリン（ボスミン）混合液による鼻粘膜表面麻酔，16倍希釈ポビドンヨード（イソジン）による涙?洗浄を行い，涙道内視鏡にて涙道閉塞・狭窄および涙石がないことを確認し，SGIにてPFカテーテル（TORAY）11mmを挿入した．II結果術前時の角結膜フルオレセインスコアは0.1±0.3，涙液層破壊時間（tearfilmbreakuptime：BUT）は5.0±2.8秒，SchirmertestI法値は15.9±10.4mm，下眼瞼弛緩程度を示すpinchtestは5.2±1.1mmであり正常範囲内であった．全例涙管通水検査にて通水を認め，涙道内視鏡所見では涙道閉塞，狭窄および涙石を認めなかった．全例において合併症を認めず，安全に涙管チューブを挿入することができた．TMHは術前0.64±0.33mmに対し，術後1カ月では0.28±0.12mm，術後2カ月では0.23±0.09mmと有意に改善していたが（p＜0.01），涙管チューブ抜去後1カ月では0.63±0.36mmとなり術前との間に差はなかった（図1）．5分間のレバミピド涙液クリアランス率は術前21.20±7.48％/minに対し，術後1カ月では46.30±17.43％/min，術後2カ月では48.37±16.70％/minと有意に改善していたが（p＜0.01），涙管チューブ抜去後1カ月では19.55±20.16％/minとなり術前との間に差はなかった（図2）．FDDTの結果も同様に，術前13.88±21.24倍に対し，術後1カ月では82.37±69.26倍，術後2カ月では77.74±72.35倍と有意に改善していたが（p＜0.01），涙管チューブ抜去後1カ月では15.38±14.66倍となり，術前との間に差はなかった（図3）．流涙に関する自覚症状評価も術前に比べ，術後1カ月，術後2カ月の時点では有意に改善していた（p＜0.01）．涙管チューブ抜去後1カ月では術前との間に差はなかった（図4）．症例別に検討すると，症例1?11では涙管チューブ抜去後にTMH，レバミピド涙液クリアランス率，FDDT，自覚症状評価項目のうち3項目以上が術前の状態に戻っていた．症例12，症例13では涙管チューブ抜去後にTMH，レバミピド涙液クリアランス率，FDDT，自覚症状評価の4項目すべてにおいて改善した状態が維持されていた．III考察今回，13側とも涙管チューブ挿入中の自覚症状，FDDT，レバミピド涙液クリアランス率，TMHの改善が認められ，とくに合併症を生じることはなかった．したがって，原因疾患が特定できず，機能性流涙が強く疑われる症例に対する治療として，涙管チューブ挿入術は有力な選択肢となりうると考えられる．また，13側中11側（84.6％）では涙管チューブ抜去により各測定値は術前の状態に戻っていた．これら11側では涙道内視鏡所見で涙道閉塞・狭窄，涙石などの所見はなかったことからも，流涙の原因が機能性流涙であることが確認された．一方，13側中2側（15.4％）では涙管チューブ抜去後も改善が維持されていた．これらの症例では，涙管チューブによる涙道の拡張効果による改善の可能性があり，涙道内視鏡検査ではとらえられなかった涙道狭窄による流涙であったと考えられる．従来，導涙機能の評価には主として通水試験，FDDT，Jonesテスト1，2が行われてきた．涙管通水試験陽性，Jonesテスト1陰性，Jonesテスト2陽性であれば機能性流涙もしくは涙道狭窄による流涙と診断されるが5,6），涙道狭窄と機能性流涙を鑑別することはできない．DuttonらもJonesテスト1陰性，Jonesテスト2陽性を生理的もしくは部分的な解剖学的機能不全としている7）．したがって，従来の方法により診断された機能性流涙に対するDCRの有効性を示した報告には，涙道狭窄による流涙の症例が含まれている可能性を否定できない8～10）．今回の結果から，涙管チューブ挿入術は涙道狭窄による流涙と機能性流涙を鑑別するための診断的治療という側面をも有しているといえる．Kimら1）やMoscatoら11）は涙管チューブの効果を上下涙点のアライメントの矯正，涙小管や総涙小管の屈曲および湾曲の補正，涙管チューブの毛細管現象によるものと考察している．上下涙点のアラインメントが矯正され，上下涙点がぴったりと接触すれば，閉瞼中の涙小管内に陰圧が発生しやすくなり，開瞼直後の導涙機能は亢進することが考えられる．また，Tuckerらは涙小管の通水抵抗は全涙道の通水抵抗の54％を占めることを報告しており12），涙管チューブによる涙小管の屈曲および湾曲の矯正が涙小管内の通水抵抗を軽減する可能性もある．もっとも注目すべき点は，涙管チューブ挿入による涙小管内腔表面積の増加は毛細管現象を増強させ，涙小管内に涙液を満たしやすくすることである．涙小管内が涙液により完全に満たされれば，その後サイフォンの原理によって開瞼中も持続的に涙液が排出されることが考えられる13）．機能性流涙に対する涙管チューブ挿入術は安全かつ有効であり，従来の検査法ではできなかった涙道狭窄による流涙と機能性流涙の鑑別を可能にする．ただし，機能性流涙の治療には涙管チューブの長期留置もしくは定期交換が必要となると考える．今後涙管チューブの素材，形状，表面処理および親水性など涙管チューブの汚染や感染を抑制できるか検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KimNJ,KimJH,HwangSWetal：Lacrimalsiliconeintubationforanatomicallysuccessfulbutfunctionallyfailedexternaldacryocystorhinostomy.KoreanJOphthalmol21：70-73,20072）井上康：テフロン製シースでガイドする新しい涙管チューブ挿入術．あたらしい眼科25：1131-1133,20083）井上康，越智進太郎，山口昌彦ほか：レバミピド懸濁点眼液をトレーサーとして用いた光干渉断層計涙液クリアランステスト．あたらしい眼科31：615-619,20144）島﨑潤：2006年ドライアイ診断基準．あたらしい眼科24：181-184,20075）JonesLT：Thecureofepiphoraduetocanaliculardisorders,traumaandsurgicalfailuresonthelacrimalpassages.TransAmAcadOphthalmolOtoraryngol66：506-524,19626）DcmirciH,ElnerVM：Doublesiliconetubeintubationforthemanagementofpartiallacrimalsystemobstruction.Ophthalmology115：383-385,20087）DuttonJJ,WhiteJJ：Imagingandclinicalevaluationofthelacrimaldrainagesystem.EdbyCohenAJ,MecandettiM,BrozzoBG,NewYork,Springer,p74-95,20068）WormaldPJ,TsirbasA：Investigationandendoscopictreatmentforfunctionalandanatomicalobstructionofthenasolacrimalductsystem.ClinOtolaryngolAlliedSci29：352-356,20049）O’DonnellB,ShahR：Dacryocystorhinostomyforepiphorainpresenceofapatentlacrimalsystem.ClinExperimentOphthalmol29：27-29,200110）ChoWK,PaikJS,YangSW：Surgicalsuccessratecomparisoninfunctionalnasolacrimalductobstruction：simplelacrimalstentversusendoscopicversusexternaldacryocystorhinostomy.EurArchOtorhinolaryngol270：535-540,201311）MoscatoEE,DolmetshAM,SikissRZetal：Siliconintubationforthetreatmentofepiphorainadultswithpresumedfunctionalnasolacrimalductobstruction.OphthalPlastReconstrSurg28：35-39,201212）TuckerSM,LinbergJV,NguyenLLetal：Measurementoftheresistancetofluidflowwithinthelacrimaloutflowsystem.Ophthalmology102：1639-1645,199513）長島孝次：炭素粒子導涙試験─涙の流れ，とくにKrehbielflowについて．臨眼30：651-656,1976〔別刷請求先〕越智進太郎：〒706-0011岡山県玉野市宇野1-14-31井上眼科Reprintrequests：ShintaroOchi,Inoueeyeclinic,1-14-31Uno,TamanoCity,Okayama706-0011,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY1202あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（120）（121）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161203図1Tearmeniscusheightの経時変化図25分間のレバミピド涙液クリアランス率の経時変化図3Fluoresceindyedisappearancetestの経時変化図4自覚症状の経時変化1204あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（122）（123）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161205
原発閉塞隅角緑内障患者における血液生化学的データ解析
2016年8月31日 水曜日《第26回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科33（8）：1196?1199，2016c原発閉塞隅角緑内障患者における血液生化学的データ解析丸山悠子＊1,2池田陽子＊2吉井健悟＊3森和彦＊2吉川晴菜＊2上野盛夫＊2木下茂＊4＊1市立福知山市民病院眼科＊2京都府立医科大学眼科学教室＊3京都府立医科大学基礎統計学教室＊4京都府立医科大学感覚器未来医療学AnalysisofHematologicalandBiochemicalDatainPrimaryAngle-closureGlaucomaPatientsYukoMaruyama1,2）,YokoIkeda2）,KengoYoshii3）,KazuhikoMori2）,HarunaYoshikawa2）,MorioUeno2）andShigeruKinoshita4）1）DepartmentofOphthalmology,FukuchiyamaCityHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）DepartmentofMedicalStatistics,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,4）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine原発閉塞隅角緑内障（PACG）患者の血液生化学的データを解析し，年齢/性別をマッチさせた正常対照者（NC），原発開放隅角緑内障（POAG），正常眼圧緑内障（NTG）患者と比較検討した．4群で施行した血液生化学的検査（23項目）についてKruskal-Wallis検定を行い，Bonferroni補正による有意差（p＜0.002）が認められた項目について，Steel-Dwass法による多重検定を行い，p＜0.05を有意とした．PACG群とNC群の比較にてPACG群で高値を示したのは総蛋白（T-Pro）/総ビリルビン（T-Bil）/クレアチニン（Cre）の3項目，低値を示したものは血糖（Glu）/中性脂肪（TG）/尿酸（UA）/平均赤血球血色素濃度（MCHC）であった．UAはPACG群のみが他3群と比較して有意に低値であった．Thisstudyinvolvedprimaryangle-closureglaucoma（PACG）patients,age-matchedandsex-matchedprimaryopen-angleglaucoma（POAG）patients,normal-tensionglaucoma（NTG）patients,andnormalcontrolsubjects（NCgroup）whoconsultedtheGlaucomaClinicofKyotoPrefecturalUniversityofMedicine,Kyoto,Japan.Hematologicalandbiochemicaldata（23parameters）wereanalyzedandcomparedbetweenthe4groups.Oftheparameters,significantdifferencewasfoundbetweenthePACGgroupandtheNCgroupinthefollowing7parameters：totalprotein（T-Pro）,totalbilirubin（T-Bil）,creatinine（Cre）,glucose（Glu）,triglyceride（TG）,uricacid（UA）andmeancorpuscularhemoglobinconcentration（MCHC）.ThefindingsofthisstudyshowthatPACGpatientshavesignificantdifferencesinmultipleparametersofbloodserumdata,comparedwithNCgroup.LowerlevelsofUAwereobservedasacharacteristicchange,incomparisonwithothertypesofglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（8）：1196?1199,2016〕Keywords：血液生化学データ，原発閉塞隅角緑内障（PACG），4群間比較．hematologicalandbiochemicaldata,PACG,comparisonbetweenthefourgroups.はじめに原発開放隅角緑内障（primaryopen-angleglaucoma：POAG）の危険因子として加齢，遺伝的素因，全身性高血圧，糖尿病，心疾患などが報告されており，正常対照者（normalcontrol：NC）と比較して全身疾患の合併が多いことが指摘されている1）．しかしながら，原発閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglaucoma：PACG）に関しては全身疾患の合併の報告は少ない2）．一方，ゲノムワイド関連解析では複数の染色体領域がPACGと関連することが明らかになっている3）．PACGにかかわる危険因子として加齢，女性，浅前房，短眼軸などが知られており，中国人の集団では狭隅角と低体重，低BMI（bodymassindex）が関連しているとの報告があるものの，PACGと血液生化学的データとの関連の報告は少ない2?5）．筆者らのグループはこれまでにPOAG患者および正常眼圧緑内障（normal-tensionglaucoma：NTG）患者においてNCと比較してどのような差異があるかを検討し，複数の項目について有意差を認めたことを学会で発表している（第23回日本緑内障学会，第117回日本眼科学会総会）．今回はそれらの結果を踏まえてPACG患者の血液生化学的データを解析し，NC群，POAG群，NTG群との4群間で比較検討を行った．I対象および方法対象は平成17年11月?平成26年10月に京都府立医科大学緑内障外来を受診したPACG患者172例（男性53例，女性119例，平均年齢71.9±10.0歳）と年齢/性別をマッチさせたPOAG患者300例（男性118例，女性182例，平均年齢72.2±7.3歳），NTG患者442例（男性149例，女性293例，平均年齢72.1±6.6歳），緑内障性視神経障害ならびにその他の眼疾患を有さないことが判明したNC392例（男性153例，女性239例，平均年齢72.0±3.8歳）で，4群で施行した血液生化学的検査（23項目）についてKruskal-Wallis検定を行い，Bonferroni補正による有意差（p＜0.002）が認められた項目について，Steel-Dwass法による多重検定を行い，p＜0.05を有意とした．また，23項目について男女別でも4群間で比較し解析を行った．NC群の判定は緑内障精査を施行後に複数の緑内障専門医が行った．検討した血液生化学的検査の23項目の内訳は生化学的検査15項目〔LDH/AST/ALT/ALP/g-GTP/T-Pro/総ビリルビン（T-Bil）/クレアチニン（Cre）/Glu/HbA1C/TG/総コレステロール（T-chol）/尿酸（UA）/Alb/アミラーゼ（Amy）〕，血液学的検査8項目〔RBC/白血球数（WBC）/Plt/Hb/Hct/平均赤血球容積（MCV）/MCH/MCHC〕であった．II結果PACG群とNC群の比較にてPACG群で高値を示したのはT-Pro/T-Bil/Creの3項目，低値を示したものはGlu/TG/UA/MCHCであった．3病型共通でNC群と比較して有意であったものは，T-Pro/T-Bilが高値，MCHCは低値であった．CreはPACG群ではNC群より高値でNTG群でNC群より低値，GluとTGはPACG群とNTG群でNC群と比較して低値であった．LDHはNTG群でPACG群とNC群より高値，HctはPOAG群がNTG群とNC群より高値であった．一方，UAはPACG群のみが他3群と比較して有意に低値であった（表1）．男女別のPACG群とNC群の比較にてPACG群で高値を示したのは男性がCre，女性がT-Bilのそれぞれ1項目，低値を示したものは女性でGlu/TGの2項目で，男性では有意差を認めた項目はなかった．その他の群でNC群と比較して有意であったものは，男性ではT-BilがPOAG群で高値，CreがPOAG群で低値，女性ではT-ProがPOAG群とNTG群で高値，T-BilがNTG群で高値，Glu/TGはNTG群で低値であった．男女別の比較では緑内障3病型すべてで有意差を認めた項目はなかった（表1と数値はほぼ同じであるため有意差を認めた項目のみ図1に示す）．III考按糖尿病や全身動脈性高血圧などのメタボリックシンドロームの構成要素はPOAGのリスク上昇との関連が報告1,6,7）されているが，PACGでは全身疾患やメタボリックシンドローム，その他生化学データとの関連の報告は少ない2?5）．今回の検討ではPACG群において血糖や中性脂肪がNC群と比較して低下しており，POAG群では有意差を認めなかった．しかし，PACG群での特徴的な生化学データがいくつかみられている（図2）．脂質と緑内障とのかかわりにおいてはPOAGに関連するバリアントが9q領域のABCA1近傍から同定されており，ABCA1はコレステロール輸送にかかわる蛋白質であることから8,9），脂質代謝がPOAGに影響を及ぼしている可能性があるが，PACGに関しての脂質に関するバリアントは報告されていない．しかしながら，PACG群の女性では血糖，中性脂肪がNC群と比較して低下していた．PACG群全体の比較でも同じ結果となっており，PACG患者においても糖脂質代謝との関連がある可能性が示唆される．また，今回の検討ではPACG群で総ビリルビンが女性で高値，クレアチニンが男性で有意に高値となっているが，筆者らの調べた限りでは緑内障患者での総ビリルビンの値の異常の報告は見つからなかった．また，慢性腎疾患を保有している患者で眼圧が高くなるという報告10）はあるが，緑内障との直接の関連の報告は調べた限りでは見つからなかったため，それらのPACGに関する意味付けは説明できていない．また，血液凝集能に関してはPOAG，NTGともに関連性が報告11）されている．これまでに筆者らのグループでもPOAG群とNTG群ではNC群と比較してMCHCが有意に低値であったと報告している．今回の検討ではNC群と比較してPOAG，NTG，PACGの3群でMCHCが有意に低値を示しており，血液循環動態因子がPOAG群，NTG群，PACG群に共通して影響している可能性を示唆している．今回PACG群で尿酸値の低下が認められたが，筆者らの調べた限りPACG群での尿酸値の異常についての報告はなかった．一方POAGやNTGでは尿酸値が上昇するという報告があり，メタボリックシンドロームとの関係が示唆される12,13）．今回PACG群の男女別の比較では有意差を認めず，男女関係なくPACG群全体として尿酸値が低いと考えられ，POAG，NTGとは違ったPACGの病態そのものに関連している可能性が考えられる．緑内障の危険因子については今までにも多くの報告があるが，今回の研究でPACG患者でも同年齢のNCと比較して血液生化学的検査において複数項目で有意な変化を認めることが判明した．現在のところ有意となった項目の意義は判明していないが，これらの項目は今後PACGのバイオマーカーになりうる可能性がある．これらの項目とPACGとの関連の意義は今後解明していくべき課題であると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）Newman-CaseyPA,TalwarN,NanBetal：Therelationshipbetweencomponentsofmetabolicsyndromeandopen-angleglaucoma.Ophthalmology118：1318-1326,20112）JiangY,HeM,FriedmanDSetal：Associationsbetweennarrowangleandadultanthropometry：theLiwanEyeStudy.OphthalmicEpidemiol21：184-189,20143）VithanaEN,KhorCC,QiaoCetal：Genome-wideassociationanalysesidentifythreenewsusceptibilitylociforprimaryangleclosureglaucoma.NatGenet44：1142-1146,20124）CassonRJ,MarshallD,NewlandHSetal：Riskfactorsforearlyangle-closurediseaseinaBurmesepopulation：theMeiktilaEyeStudy.Eye（Lond）23：933-939,20095）ChangD,ShaQ,ZhangXetal：Theevaluationoftheoxidativestressparametersinpatientswithprimaryangle-closureglaucoma.PLoSOne6：e27218,20116）NakanoM,IkedaY,TaniguchiTetal：Threesusceptiblelociassociatedwithprimaryopen-angleglaucomaidentifiedbygenome-wideassociationstudyinaJapanesepopulation.ProcNatlAcadSciUSA106：12838-12842,20097）HysiPG,ChengCY,SpringelkampHetal：Genome-wideanalysisofmulti-ancestrycohortsidentifiesnewlociinfluencingintraocularpressureandsusceptibilitytoglaucoma.NatGenet46：1126-1130,20148）ChenY,LinY,VithanaENetal：CommonvariantsnearABCA1andinPMM2areassociatedwithprimaryopenangleglaucoma.NatGenet46：1115-1119,20149）BanN,SasakiM,SakaiHetal：CloningofABCA17,anovelrodentsperm-specificABC（ATP-bindingcassette）transporterthatregulatesintracellularlipidmetabolism.BiochemJ389：577-585,200510）NongpiurME,WongTY,SabanayagamCetal：Chronickidneydiseaseandintraocularpressure：theSingaporeMalayEyeStudy.Ophthalmology117：477-483,201011）BojicL,Skare-LibrenjakL：Circulatingplateletaggregatesinglaucoma.IntOphthalmol22：151-154,199812）ElisafM,KitsosG,BairaktariEetal：Metabolicabnormalitiesinpatientswithprimaryopen-angleglaucoma.ActaOphthalmolScand79：129-132,200113）YukiK,MuratD,KimuraIetal：Reduced-serumvitaminCandincreaseduricacidlevelsinnormal-tensionglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmol248：243-248,2010〔別刷請求先〕森和彦：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：KazuhikoMori,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,Kawaramachi,Hirokoji,Kamigyo-ku,Kyoto602-0841,JAPAN表1病型別の血液生化学データ結果POAGNTGPACGNC当院での正常値WBC（mm3）5,904.3±1,582.55,649.1±1,516.85,811.7±1,742.75,833.9±1,393.03,500?9,800RBC（104/mm3）433.4±46.1428.0±42.9427.8±47.1424.5±39.7376?570Plt（104/μl）22.2±5.921.8±5.922.3±6.221.4±5.413.0?36.9Hb（g/dl）13.7±1.513.4±1.413.4±1.513.4±1.311.3?17.6Hct（％）42.4±4.3＊†41.7±4.1†41.8±4.441.3±3.6＊33.4?51.8MCV（fl）97.9±4.697.6±5.297.9±5.397.5±5.079.0?101.6MCH（pg）31.5±1.731.4±1.931.4±2.031.6±1.926.3?34.6MCHC（g/dl）32.2±1.0＊32.1±1.1†32.1±1.0‡32.4±1.0＊†‡30.7?36.6LDH（IU/l）210.6±47.0211.6±41.5＊†216.7±207.6＊201.3±34.9†115?245AST（IU/l）23.5±7.424.8±10.923.2±10.424.0±9.010?40ALT（IU/l）21.2±11.021.2±16.419.6±10.820.1±9.85?40ALP（IU/l）239.2±67.0244.2±84.4263.7±116.3233.8±65.7115?359g-GTP（IU/l）33.9±27.033.7±42.232.4±32.429.8±25.370以下T-Pro（g/dl）7.3±0.5＊7.3±0.5†7.3±0.5‡7.1±0.4＊†‡6.7?8.3T-Bil（mg/dl）0.54±0.24＊0.54±0.23†0.53±0.22‡0.48±0.22＊†‡0.3?1.2Cre（mg/dl）0.72±0.270.74±0.57＊0.78±0.89†0.76±0.40＊†0.47?1.04Glu（mg/dl）110.9±35.3107.1±34.7＊111.4±44.3†115.3±39.0＊†70?109T-chol（mg/dl）206.3±32.5208.0±36.7210.2±33.3204.4±31.5150?219TG（mg/dl）138.6±92.9126.1±79.3＊119.3±71.5†150.1±91.7＊†50?149UA（mg/dl）5.1±1.3＊5.0±1.3†4.7±1.3＊†‡5.0±1.2‡2.5?7.0HbA1C（％）5.5±0.65.4±0.65.5±0.85.4±0.64.3?5.8Alb（g/dl）4.3±0.34.3±0.34.3±0.34.3±0.34.0?5.0Amy（IU/l）89.8±36.193.4±33.189.6±32.794.3±41.637?125＊†‡：2群間で有意差を認めた（p＜0.05）項目に関して印を対で示す．表中の数値はMD±SDで示す．POAG：原発開放隅角緑内障，NTG：正常眼圧緑内障，PACG：原発閉塞隅角緑内障，NC：正常対照者，WBC：白血球，RBC：赤血球，Plt：血小板，Hb：ヘモグロビン，Hct：ヘマトクリット，MCV：平均赤血球容積，MCH：平均赤血球血色素量，MCHC：平均赤血球血色素濃度，LDH：乳酸脱水素酵素，AST：アスパラギン酸・アミノ基転移酵素，ALT：アラニン酸・アミノ基転移酵素，ALP：アルカリ性リン酸分解酵素，g-GTP：gグルタミル・トランスペプチターゼ，T-Pro：総蛋白，T-Bil：総ビリルビン，Cre：クレアチニン，Glu：グルコース，T-chol：総コレステロール，TG：トリグリセライド，UA：尿酸，HbA1C：ヘモグロビンA1C，Alb：アルブミン，Amy：アミラーゼ．0191190-61810/あ16た/（115）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161197図14群間の男女での比較4群間の男女での比較で有意差を認めた（＊p＜0.05）項目を示す．a：男性で有意差を認めた項目．b：女性で有意差を認めた項目．下線は正常値の上限，下限値を示す．グラフはMD±SDで示す．図2病型別血液生化学データのまとめNC群と比較して有意差を認めた（＊p＜0.05）項目を病型別に示す．下線付きの項目はNC群と比較して有意に高値であった項目，下線なしの項目はNC群と比較して有意に低値であった項目を示す．1198あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（117）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161199
リパスジル点眼の原発開放隅角緑内障に対する短期成績：眼圧・視神経乳頭血流に対する効果
2016年8月31日 水曜日《第26回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科33（8）：1191?1195，2016cリパスジル点眼の原発開放隅角緑内障に対する短期成績：眼圧・視神経乳頭血流に対する効果杉山哲也清水恵美子中村元宮本和明冨田香子高木史子星野朗子長嶋珠江藤田裕美山田亮三京都医療生活協同組合・中野眼科医院Short-termEfficacyofRipasudilonIntraocularPressureandOpticNerveHeadBloodFlowinPrimaryOpen-angleGlaucomaTetsuyaSugiyama,EmikoShimizu,HajimeNakamura,KazuakiMiyamoto,KaorukoTomita,ChikakoTakagi,AkikoHoshino,TamaeNagashima,HiromiFujitaandRyozoYamadaNakanoEyeClinicofKyotoMedicalCo-operative目的：最近臨床応用されたROCK阻害薬・リパスジル点眼液の緑内障における眼圧，視神経乳頭血流に対する短期成績を検討する．方法：対象は3カ月以上リパスジルを追加継続し，レーザースペックル法による視神経乳頭血流測定を行った原発開放隅角緑内障（広義）27例（平均年齢66.1歳）で，内訳は原発開放隅角緑内障（POAG）15例，正常眼圧緑内障（NTG）12例であった．追加前後に眼圧，血圧，視神経乳頭血流（MV：血管血流，MT：組織血流）を測定した．結果：眼圧は1?3カ月後，有意に下降した．3カ月間の平均眼圧下降幅はPOAG：2.4mmHg，NTG：2.0mmHgであった．3カ月後，視神経乳頭血流はMTのみPOAG，NTGとも有意な増加（5.9％，11.9％）を認めた．結論：短期的検討により，リパスジルは原発開放隅角緑内障（広義）の眼圧を有意に下降させ，視神経乳頭血流，とくに組織血流を有意に増加させた．Purpose：Toinvestigatetheshort-termoutcomeofripasudil,aROCKinhibitorrecentlyapprovedforuseinJapan,onintraocularpressure（IOP）andopticnervehead（ONH）bloodflowinpatientswithglaucoma.Method：IOP,bloodpressureandONHbloodflow（MV：meanvesselbloodflow,MT：meantissuebloodflow）weremeasuredin15patientswithprimaryopen-angleglaucoma（POAG）and12patientswithnormal-tensionglaucoma（NTG）whenripasudilhadbeenadditionallyprescribedformorethan3months.Results：Inripasudil-treatedeyes,IOPwassignificantlyreducedfrom1to3months.AverageIOPreductionforthisduration（mmHg）was2.4inPOAGand2.0inNTG.MTofONHbloodflowwassignificantlyincreasedby5.9％and11.9％,respectively.Conclusion：Thepresentstudyindicatesthatshort-termtreatmentofripasudilsignificantlyreducesIOPandincreasesONHbloodflow,particularlyoftissuebloodflow,inpatientswithPOAGandNTG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（8）：1191?1195,2016〕Keywords：ROCK阻害薬，リパスジル，眼圧，視神経乳頭血流，レーザースペックル法．ROCKinhibitor,ripasudil,intraocularpressure,opticnerveheadbloodflow,laserspeckleflowgraphy.はじめにカルシウムを介さず血管収縮に関与する酵素としてRhoassociatedcoiled-coilformingproteinkinase（ROCK）が知られており，その阻害薬の一つ，ファスジルは，くも膜下出血術後の脳血管攣縮や脳虚血症状の改善の適応症で臨床使用されている1）．ファスジルについては慢性脳梗塞患者における脳血流増加作用2）のほか，高血圧ラットにおける網膜血管拡張作用3），糖尿病ラットにおける網膜微小血管障害抑制作用4），家兎視神経乳頭血流増加作用5）やその減少の抑制作用6），さらにはラット網膜虚血再灌流モデルにおける神経保護作用7）について，眼科領域における基礎研究の報告が散見される．一方，緑内障治療薬として近年臨床応用されたROCK阻害薬・リパスジルは，従来のものと異なり，直接的に主経路からの房水流出を促進させて眼圧を下降させることがわかっている8）．その結果，単独での眼圧下降作用のみならず，プロスタグランジン系緑内障点眼薬やチモロール点眼薬との併用によって，さらなる眼圧下降作用を発揮することが臨床試験によって実証されている9?13）．しかし，リパスジルの眼血流に対する報告としては，その硝子体投与がネコ網膜血流（速度と量）を増加させる14）というもののみで，人眼に対するものは今のところ見当たらない．今回は，すでに他の緑内障点眼薬で治療を行っている原発開放隅角緑内障（広義）患者に，片眼のみリパスジル点眼を追加し，眼圧や視神経乳頭血流の短期的な変化を検討した．I対象および方法対象は中野眼科医院で通院加療中の原発開放隅角緑内障（広義）患者のうち，リパスジル（グラナテックR）点眼液を片眼に1日2回（1回1滴），3カ月以上追加継続し，レーザースペックルフローグラフィー（LSFG-NAVITM，ソフトケア）による視神経乳頭血流測定を行った27例（平均年齢66.1歳）で，内訳は原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）15例，正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）12例であった．リパスジルを追加した眼は視野進行などのため，臨床上，緑内障治療の強化が必要だった眼であり，無作為化はしていない．緑内障以外の網膜・視神経疾患，糖尿病，高血圧，治療を要する高脂血症を合併する例や喫煙者は除外し，処方中の緑内障点眼薬はそのまま継続した．なお，本研究は当院倫理委員会の承認を得，対象患者には本研究の趣旨を説明したうえで承諾を得た．対象とした患者の背景，緑内障併用薬の内訳は表1,2のごとくであった．なお，緑内障併用薬は両眼同一であり，追加前後で変更はしなかった．リパスジル追加前に眼圧（Goldmann眼圧計），血圧，視神経乳頭血流を測定し，追加の1，2，3カ月後に眼圧を，3カ月後に血圧，視神経乳頭血流を各々，測定した．各測定はリパスジル点眼の2?3時間後とし，同一患者では同一の時間帯に行った．視神経乳頭血流測定は眼圧測定後に0.5％トロピカミド（ミドリンMR，参天製薬）で散瞳後，LSFGNAVITMを用いて3回ずつ行った．その後，解析ソフト（LSFGAnalyzer，ソフトケア）によって視神経乳頭全体の全血流（meanallbloodflow：MA），血管血流（meanvesselbloodflow：MV），組織血流（meantissuebloodflow：MT）についてmeanblurrate（MBR）値を求め，各々3回分の平均値を算出した．一方，眼灌流圧を2/3平均血圧?眼圧として算出した．各数値は平均値±標準偏差（SD）または平均値±標準誤差（SE）で表記し，統計学的検討には初期値（追加前）と各時点での間でpairedt-testを行い，p＜0.05を有意水準とした．II結果リパスジル追加後の眼圧を全例，POAG群，NTG群に分けて検討した結果，いずれも追加眼では1，2，3カ月後に有意な下降を示し，非追加眼では有意な変化を認めなかった（図1～3）．リパスジル追加眼において，全例では3カ月後に最大の眼圧下降（降下幅2.2mmHg）を認めた．POAG群では1?3カ月の眼圧下降幅にほとんど差はなかったが，1カ月後に最大の眼圧下降（降下幅2.4mmHg）を認めた．NTG群では3カ月後に最大の眼圧下降（降下幅2.0mmHg）を認めた．また，眼圧下降率（Δ眼圧/追加前眼圧）は両群とも1カ月後から3カ月後の間で有意差はなかったが，NTGでは1カ月後に比べ，3カ月後にもっとも高い傾向（p＝0.10）があった（図4）．最大の眼圧下降率はPOAG群で14.6％（1カ月後），NTG群では17.0％（3カ月後）であった．眼圧下降率と他の因子との関連を検討した．まずリパスジルが2剤目となる群（14眼）と，3剤目以降となる群（13眼）に分けて眼圧下降率を比較したが，両群間に有意差は認めなかった．つぎに，年齢を66歳未満の群（13眼）と66歳以上の群（14眼）に分けて検討したが，有意差はなかった．さらに，追加前眼圧が14mmHg未満の群（14眼）とそれ以上の群（13眼）に分けて検討したが，やはり有意差を認めなった．視神経乳頭血流は，全例ではMA，MV，MTともリパスジル追加3カ月後に有意な増加を示した（図5）．POAG群，NTG群ごとの検討では，両群ともMTでのみ有意な増加を示し，その増加率はNTG群で11.9％，POAG群で5.9％であった（図6）．なお，非追加群では有意な変化を認めなかった．眼灌流圧はリパスジル追加後，有意な変化を認めず，眼灌流圧の変化量とMTの変化量との間に有意な相関を認めなかった．今回の27例全例において，投与期間中，リパスジル点眼後に結膜充血がみられたが，いずれも一過性であり，継続可能であった．III考按今回の検討の結果，リパスジルの追加点眼によって，緑内障患者の眼圧は1カ月から3カ月後まで有意に下降し，視神経乳頭血流は3カ月後に有意に増加した．とくに，リパスジルの緑内障眼血流への影響に関しては，筆者らが知る限りまだ報告されておらず，今回が初めてのものと思われる．リパスジルのネコ網膜血流増加作用を示した既報14）は硝子体内投与であり，今回のような点眼ではないが，50μMおよび5mMの50μl（推定硝子体内濃度は1μMと100μM）投与で有意な網膜血流増加が認められたと報告されている．一方，有色家兎にリパスジルを1日2回7日間点眼した際の視神経への移行は337.9ng/mlであったというオートラジオグラフィによる実験結果がある15）．リパスジルの分子量（MW：395.9）より計算すると0.85μMであり，上述の網膜血流増加作用があった1μMに近似している．今回は7日間以上点眼を継続しているので，より高濃度になった可能性もあり，部位はやや異なるものの視神経乳頭血流を増加させたとしても矛盾はないと考えられる．また，今回の結果ではMVよりもMTが有意に増加しており，眼灌流圧に有意な変化がなく，眼灌流圧の変化量とMTの変化量との間に有意な相関を認めなかったことより，末梢血管の血管抵抗減少により組織血流が増加したと推察される．上述したネコを用いた基礎研究において，網膜の血管径でなく血流速度を有意に増加させた，すなわち，より末梢の血管を拡張させたという結果14）とも合致している．さらに，今回の結果ではPOAGよりもNTGで血流の増加率が高く，その理由として，1）追加前の血流がNTGのほうがより低下していたため，2）NTGのほうがリパスジルに対する反応性が高かったため，などの可能性が考えられるが，今のところ不明である．なお，今回の検討は追加眼について無作為化しておらず，臨床上，片眼にのみ追加が必要だった例を対象としている．その結果，追加前のMTが追加側のほうが明らかに低かった可能性が高く，結果の解釈には限界がある．リパスジルの神経保護作用16）とともに緑内障の眼血流への作用については，今後，無作為化試験などさらなる検討を要する．一方，今回の結果におけるリパスジルの眼圧下降効果について過去の報告と比べて検討する．今回はすでに緑内障点眼薬で加療中の患者が対象であり，併用点眼薬数やその種類はさまざまなので，これまでに行われた臨床試験と単純に比較することはできないが，比較的近いものとしてチモロールあるいはラタノプロストとの併用試験13）の結果と比較してみる．チモロールあるいはラタノプロストで治療中の原発開放隅角緑内障・高眼圧症（治療下で眼圧が18mmHg以上，平均で20mmHg弱）患者に8週間リパスジルを追加した結果，追加前に対する眼圧下降幅はチモロールの場合に2.9mmHg，ラタノプロストの場合に3.2mmHgと報告されている．今回は半数近くの症例にすでに2剤以上の緑内障点眼薬が使用されていたこと，NTGも多く含まれ，追加前眼圧がこの臨床研究より明らかに低かったことを考えると，2.2mmHgという眼圧下降幅はそれほど矛盾しない結果と考えられる．眼圧下降率がNTGでは3カ月後にもっとも大きいという結果であったのは，ROCK阻害薬の眼圧下降機序の一つとして推測されている線維柱帯細胞の細胞骨格変化17）などにある程度の期間を要するためかもしれないが，さらなる検討が必要である．また，今回の結果では追加前の点眼薬数で眼圧下降率に差がなかったこと，追加前眼圧の高低で明らかな差がなかったことより，リパスジルの追加点眼はさまざまな状況でさらなる眼圧下降を図る際に考慮してよいのではないかと考えられるが，今後さらに検討を要する．以上，新しく臨床応用されたROCK阻害薬・リパスジルの原発開放隅角緑内障（広義）における短期的な追加効果を検討した結果，有意な眼圧下降に加え，視神経乳頭組織血流の有意な増加が認められることを明らかにした．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ShibuyaM,SuzukiY,SugitaKetal：EffectofAT877oncerebralvasospasmafteraneurysmalsubarachnoidhemorrhage.Resultsofaprospectiveplacebo-controlleddouble-blindtrial.JNeurosurg76：571-577,19922）NagataK,KondohY,SatohYetal：Effectsoffasudilhydrochlorideoncerebralbloodflowinpatientswithchroniccerebralinfarction.ClinNeuropharmacol16：501-510,19933）OkamuraN,SaitoM,MoriAetal：Vasodilatoreffectsoffasudil,aRho-kinaseinhibitor,onretinalarteriolesinstroke-pronespontaneouslyhypertensiverats.JOculPharmacolTher23：207-212,20074）AritaR,HataY,NakaoSetal：Rhokinaseinhibitionbyfasudilamelioratesdiabetes-inducedmicrovasculardamage.Diabetes58：215-226,20095）TokushigeH,WakiM,TakayamaYetal：EffectsofY-39983,aselectiveRho-associatedproteinkinaseinhibitor,onbloodflowinopticnerveheadinrabbitsandaxonalregenerationofretinalganglioncellsinrats.CurrEyeRes36：964-970,20116）SugiyamaT,ShibataM,KajiuraSetal：Effectsoffasudil,aRho-associatedproteinkinaseinhibitor,onopticnerveheadbloodflowinrabbits.InvestOphthalmolVisSci52：64-69,20117）SongH,GaoD：Fasudil,aRho-associatedproteinkinaseinhibitor,attenuatesretinalischemiaandreperfusioninjuryinrats.IntJMolMed28：193-198,20118）IsobeT,MizunoK,KanekoYetal：EffectsofK-115,arho-kinaseinhibitor,onaqueoushumordynamicsinrabbits.CurrEyeRes39：813-822,20149）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal；K-115ClinicalStudyGroup：Phase1clinicaltrialsofaselectiveRhokinaseinhibitor,K115.JAMAOphthalmol131：1288-1295,201310）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal；K-115ClinicalStudyGroup：Phase2randomizedclinicalstudyofaRhokinaseinhibitor,K-115,inprimaryopen-angleglaucomaandocularhypertension.AmJOphthalmol156：731-736,201311）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal；K-115ClinicalStudyGroup：Intra-ocularpressure-loweringeffectsofaRhokinaseinhibitor,ripasudil（K-115）,over24hoursinprimaryopen-angleglaucomaandocularhypertension：arandomized,open-label,crossoverstudy.ActaOphthalmol93：e254-e260,201512）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal；K-115ClinicalStudyGroup：One-yearclinicalevaluationof0.4％ripasudil（K-115）inpatientswithopen-angleglaucomaandocularhypertension.ActaOphthalmol94：e26-e34,201613）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal；K-115ClinicalStudyGroup：Additiveintraocularpressure-loweringeffectsoftheRhokinaseinhibitorripasudil（K-115）combinedwithtimololorlatanoprost：Areportof2randomizedclinicaltrials.JAMAOphthalmol133：755-761,201514）NakabayashiS,KawaiM,YoshiokaTetal：EffectofintravitrealRhokinaseinhibitorripasudil（K-115）onfelineretinalmicrocirculation.ExpEyeRes139：132-135,201515）http://www.pmda.go.jp/drugs/2014/P201400129/index.html.リパスジル塩酸塩水和物申請資料概要CTD2.6.4薬物動態試験の概要文p2916）YamamotoK,MaruyamaK,HimoriNetal：ThenovelRhokinase（ROCK）inhibitorK-115：anewcandidatedrugforneuroprotectivetreatmentinglaucoma.InvestOphthalmolVisSci55：7126-7136,201417）HonjoM,TaniharaH,InataniMetal：EffectsofrhoassociatedproteinkinaseinhibitorY-27632onintraocularpressureandoutflowfacility.lnvestOphthalmolVisSci42：137-144,2001〔別刷請求先〕杉山哲也：〒604-8404京都市中京区聚楽廻東町2中野眼科医院Reprintrequests：TetsuyaSugiyama,M.D.,Ph.D.,NakanoEyeClinicofKyotoMedicalCo-operative,2Jurakumawari-higashimachi,Nakagyo-ku,Kyoto604-8404,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（109）1191表1患者背景（n＝27）全例POAGNTG年齢（歳）66.1±10.967.0±12.165.1±9.7男：女12：158：74：8併用点眼薬数1.8±0.92.0±0.81.5±1.0屈折（D）?2.5±3.5（?2.6±3.5）?2.6±2.9（?2.6±2.3）?2.4±4.2（?2.4±4.6）MD（dB）?11.6±6.9（?7.5±5.7）?12.7±6.4（?7.0±4.6）?10.2±7.6（?8.2±7.0）括弧内：リパスジル非追加側．いずれもmean±SD．表2緑内障併用薬の内訳（n＝27）POAG（例）NTG（例）合計（例）1剤5（PG：4,b：1）9（PG：6,a1：2,b：1）142剤5（PG＋b：4,b＋CAI：1）1（PG＋b）63剤5（PG＋b＋CAI：4,PG＋b＋a1：1）1（PG＋b＋CAI）64剤1（PG＋b＋CAI＋a2）1PG：プロスタグランジン関連薬，b：b遮断薬，CAI：炭酸脱水酵素阻害薬，a1：a1遮断薬，a2：a2刺激薬，PG＋b,b＋CAIの一部は配合剤．1192あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（110）図1全例における眼圧の変化●：リパスジル追加眼，○：非追加眼，各n＝27，平均値±標準誤差．リパスジル追加眼でのみ1?3カ月後に有意な下降を認めた（＊：p＜0.0001，対応のあるt検定，対追加前）．図2POAGにおける眼圧の変化●：リパスジル追加眼，○：非追加眼，各n＝15，平均値±標準誤差．リパスジル追加眼でのみ1?3カ月後に有意な下降を認めた（＊＊：p＜0.01，対応のあるt検定，対追加前）．図3NTGにおける眼圧の変化●：リパスジル追加眼，○：非追加眼，各n＝12，平均値±標準誤差．リパスジル追加眼でのみ1?3カ月後に有意な下降を認めた（＊＊＊：p＜0.001，＊＊：p＜0.01，対応のあるt検定，対追加前）．図4POAG，NTGにおける眼圧下降率（Δ眼圧/リパスジル追加前眼圧）□：POAG（n＝15），■：NTG（n＝12），平均値±標準誤差．NTGの1カ月後と3カ月後の間に差のある傾向を認めた（†：p＝0.1，対応のあるt検定）．図5全例における視神経乳頭血流の変化●：リパスジル追加眼，○：非追加眼，各n＝27，平均値±標準誤差．MA，MV，MTとも有意な増加を認めた（＊＊＊：p＜0.001，＊＊：p＜0.01，対応のあるt検定，対追加前）．（111）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161193図6POAG，NTGにおける視神経乳頭血流MT値の変化●：リパスジル追加眼，○：非追加眼，POAG：n＝15，NTG：n＝12，平均値±標準誤差．両群とも有意な増加を認めた（＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05，対応のあるt検定，対追加前）．1194あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（112）（113）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161195
緑内障患者に対するリパスジル塩酸塩水和物点眼液の眼圧下降効果と安全性の検討
2016年8月31日 水曜日《第26回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科33（8）：1187?1190，2016c緑内障患者に対するリパスジル塩酸塩水和物点眼液の眼圧下降効果と安全性の検討吉谷栄人＊1坂田礼＊1沼賀二郎＊1本庄恵＊1,2＊1東京都健康長寿医療センター眼科＊2東京大学医学部附属病院眼科EfficacyandSafetyofRipasudilOphthalmicSolutioninEyesofPatientswithGlaucomaMasatoYoshitani1）,ReiSakata1）,JiroNumaga1）andMegumiHonjo1,2）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanGeriatricHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoSchoolofMedicine目的：日本人緑内障患者におけるリパスジル点眼液（グラナテックR点眼液0.4％）の有効性と安全性を検討すること．対象および方法：緑内障点眼下でも目標眼圧に到達しない症例のなかで，リパスジル点眼液を追加した症例を後ろ向きに検討した．投与開始後1カ月目，2カ月目，3カ月目の眼圧値および安全性について検討した．結果：投与開始前の眼圧は18.6±4.2mmHgであり，追加投与後1カ月目14.6±2.5mmHg（p＜0.005），2カ月目15.3±3.4mmHg（p＜0.005），3カ月目14.8±2.3mmHg（p＜0.05）であった．3カ月間を通しての副作用として，結膜充血4例4眼，掻痒感1例1眼，眼刺激感1例1眼を認めたが，いずれも中止には至らなかった．結論：目標眼圧に到達しない緑内障患者において，リパスジル点眼液は追加投与による副作用も少なく，さらなる眼圧下降を得ることが期待できる薬剤であると考えられた．Purpose：Toevaluatetheefficacyandsafetyofripasudilophthalmicsolutionintheeyesofpatientswithglaucoma.SubjectsandMethods：Subjectscomprised14eyesof14patientstreatedwiththemultiplecombinedtherapyforglaucoma.Weexaminedintraocularpressure（IOP）changeandadverseeffectsafteradjunctionofripasudilophthalmicsolution.Results：ThemeanbaselineIOPwas18.6±4.2mmHg.At1,2and3months,IOPwas14.6±2.5mmHg,15.3±3.4mmHgand14.8±2.3mmHgrespectively；significantIOPreductionwasobserved.TherewasnosignificantcorrelationbetweenIOPreductionrateandage.Adverseeffectswerehyperemia（4eyes）,itching（1eye）,andeyeirritation（1eye）.Nopatientsdiscontinuedbecauseofadverseeffects.Conclusion：RipasudilophthalmicsolutionwaseffectiveinsafelyreducingIOPinpatientswithglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（8）：1187?1190,2016〕Keywords：リパスジル点眼液，緑内障，ROCK阻害薬，安全性，眼圧．ripasudilophthalmicsolution,glaucoma,Rhokinaseinhibitor,safety,intraocularpressure.はじめに緑内障においては，眼圧下降治療が依然として唯一確実に効果が認められている治療法であるため1），新たな眼圧下降機序の薬物の開発は治療の選択肢を拡大するという点において非常に有意義であると考えられる．リパスジル塩酸塩水和物点眼液（グラナテック点眼液0.4％R，以下リパスジル点眼液）は，日本で研究，開発されたROCK（Rho-associatedcoiled-coilformingkinase）阻害薬の緑内障点眼液であり，その作用機序は，Rhoの標的蛋白質のセリン・スレオニンキナーゼであるROCKを阻害し，線維柱帯細胞の形態の変化，細胞外マトリクス産生抑制，傍Schlemm管内皮細胞の透過性亢進を通じて，主経路である経Schlemm管房水流出路での房水流出を促進することで眼圧下降をもたらすとされる2?4）．これまでの報告によると，第I相臨床試験においては，健常男性において点眼投与2時間後，単剤で平均4.0mmHgの眼圧下降効果が認められた．第II相臨床試験では開放隅角緑内障患者または高眼圧症患者において単剤で平均3.5mmHgの眼圧下降効果が認められた．第III相臨床試験では0.5％チモロール点眼液に追加した群では平均2.4mmHgの相加的な眼圧下降効果，0.005％ラタノプロスト点眼液に追加した群では平均2.2mmHgの相加的な眼圧下降効果が認められた5?7）．52週にわたる長期投与においても，単剤においては平均2.6mmHgの眼圧下降効果を認め，プロスタグランジン関連薬に追加した群では平均1.4mmHgの相加的な眼圧下降効果，b遮断薬に追加した群では平均2.4mmHgの相加的な眼圧下降効果，プロスタグランジン関連薬とb遮断薬の併用に追加した群では平均2.2mmHgの相加的な眼圧下降効果がそれぞれ認められている8）．同時にその報告によると，副作用として結膜充血74.6％，眼瞼炎20.6％，アレルギー性結膜炎17.2％で，全症例352症例のうち51症例が眼瞼炎またはアレルギー性結膜炎のために中止となっている．ただし点眼中止後は，必要に応じた加療により症状は全例軽快したとされている8）．一方で開放隅角緑内障患者または高眼圧症患者における点眼開始後の24時間眼圧においては，単剤のリパスジル点眼液投与後から1時間から7時間は有意な眼圧下降効果を認め，初回の点眼投与2時間後において平均6.4mmHgの眼圧下降効果を認めたと報告されている9）．その他のROCK阻害薬に関する報告では，糖尿病網膜症におけるROCK阻害薬による血管障害の制御の可能性に関して報告があり，血管内皮細胞障害阻害作用や白血球接着阻害による糖尿病網膜症の微小血管障害の病態制御の可能性が期待されている10）．また，ROCK阻害薬の一種であるY-27632による角膜内皮の創傷治癒促進が指摘され，Fuchs角膜内皮ジストロフィによる初期の水疱性角膜症における角膜内皮機能の回復と視力回復が得られた報告もある11）．リパスジル点眼液は2014年12月に世界に先駆けて販売が開始されたが，実際の臨床に基づく有効性と安全性の報告は皆無である．今回，緑内障点眼下でも目標眼圧に到達しない症例のなかで，リパスジル点眼液を追加した症例を後ろ向きに検討した．I対象および方法東京都健康長寿医療センター眼科に通院中の日本人緑内障患者を検討対象とした．緑内障の病型は問わず，緑内障点眼下でも目標眼圧（ベースライン眼圧より20％下降）に到達しない症例のなかで，2015年1?8月に，リパスジル点眼液を追加した症例を後ろ向きに検討した．なお，本研究は東京都健康長寿医療センターの倫理委員会で承認された．対象症例を1例1眼としてランダムに選択したが，リパスジル点眼液が両眼に投与された症例では，眼圧下降率の少ない眼あるいは内眼手術の既往歴のない眼を対象とした．Goldmann圧平眼圧計（Haag-Streit社，スイス）による診療時間内の眼圧測定，リパスジル点眼液開始前のHumphrey自動視野計（Carl-Zeiss社，ドイツ）SITA-Fast30-2の信頼性のある視野検査結果（固視不良，偽陽性，偽陰性それぞれ20％以下）を採用した．安全性の評価は，患者の自覚症状や細隙灯顕微鏡検査による他覚的評価を参考とした．経過観察中，目標眼圧に到達せず追加の緑内障治療を必要とした症例，転医した症例，データが得られなかった症例はその都度除いた．1カ月ごとの眼圧下降効果の評価は，投与開始後の得られたデータ群とその各々に対応する投与前のデータ群との比較により評価し，データが得られなかった症例の投与前のデータは除外した．主要評価項目は点眼追加後の眼圧経過であり，1カ月ごとの眼圧下降効果に関してはpairedt-testを用いた．また，副次的に投与後の眼圧の下降量と年齢，投与前眼圧値との相関関係に関して検討を行い，それぞれ，Spearmans’scorrelationcoefficientbyranktest，Peason’scorrelationcoefficienttestを用いて検討を行った．統計解析ソフトはStatcelver3を使用し，有意水準はp＜0.05とした．II結果対象患者を表1に示す．リパスジル点眼液追加投与前の眼圧は18.6±4.2mmHgであり，追加投与後の眼圧値は，1カ月目で14.6±2.5mmHg（p＜0.005），2カ月目で15.3±3.4mmHg（p＜0.005），3カ月目で14.8±2.3mmHg（p＜0.05）であった（図1）．それぞれの眼圧下降量は1カ月目で3.8±1.1mmHg，2カ月目で3.4±0.9mmHg，3カ月目で3.3±1.4mmHgであった．追加投与開始後の眼圧下降量と年齢の間には有意な相関関係を認めなかった（1カ月目：r＝0.13,p＝0.69，2カ月目：r＝?0.20,p＝0.53，3カ月目：r＝0.29,p＝0.45）．一方，眼圧下降量と追加前眼圧との間には，有意な正の相関関係を認めた（1カ月目：r＝0.80,p＜0.01，2カ月目：r＝0.65,p＜0.05，3カ月目：r＝0.84,p＜0.01）．安全性の評価では，結膜充血4眼（1カ月目3眼，3カ月目1眼），掻痒感1眼（3カ月目1眼），眼刺激感1眼（1カ月目1眼）を認めた（重複あり）が，いずれも中止となる症例はなく，全身の副作用も認めなかった．III考按今回，眼圧コントロールが不十分であった緑内障患者に対して，リパスジル点眼液の追加投与を行った症例を後ろ向きに検討した．点眼数は投与追加前の平均3.1剤から追加後の平均4.1剤に増えた（配合剤は2剤として計算した）ものの，点眼追加後1カ月目から3カ月目において，いずれも有意な眼圧下降効果が得られていた．また，臨床上中止に至るような眼局所の副作用もなく，安全性も担保されていると考えられた．また，年齢と眼圧下降量には相関関係を認めなかったが，一方で，追加前眼圧と眼圧下降量に関しては有意な正の相関関係を認め，追加前の眼圧が高いほうがより強い眼圧下降量を得られることが期待される．ただし，今回の検討では症例数が少ないため，今後さらなる多症例数での検討が必要である．これまでの緑内障治療薬は，プロスタグランジン関連薬を柱に，b遮断薬，炭酸脱水酵素阻害薬，a2刺激薬を組み合わせることで眼圧管理を行ってきたが，リパスジル点眼液はこれら既存の点眼薬と作用機序が異なることから，新たな治療薬の選択肢となりうる．全身的な副作用も皆無であり，今後併用療法の一つの柱になるのでないかと考えられた．リパスジル点眼液追加投与後も目標眼圧に到達しなかった症例は4例4眼であり，2眼は開放隅角緑内障（83歳，女性と54歳，女性）で併用点眼薬を変更，1眼は落屑緑内障の76歳，女性で線維柱帯切開術を施行，1眼は開放隅角緑内障の74歳，女性でチューブシャント手術をそれぞれ施行された．安全性の検討に関して，今回の14眼で使用中止となるような重篤な副作用は認められなかった．もっとも頻度が高いと考えられた結膜充血は，3カ月間で14眼中4眼（29％）に認められた．ただし，診療時間内における患者の自覚症状の聴取，もしくは細隙灯顕微鏡検査による他覚的評価を評価対象としたため，その評価判定基準は統一されておらず，今後の検討を要すると考えられた．緑内障点眼薬においては，結膜充血などの眼局所の副作用による点眼アドヒアランスの低下が懸念されるため，リパスジル点眼液で頻度の高い結膜充血の動態を把握しておくことはアドヒアランスを維持するうえで非常に重要と思われる．アレルギー性結膜炎や眼瞼炎など他の副作用も含め，母数を増やし，より長期的な経過観察が必要と考えられた．本研究は後ろ向き研究であり，その性質上，避けられないいくつかの問題点があげられる．まず症例数が少ない（n＝14）ため，眼圧下降効果や相関の有意性を正確に評価することが困難であり，今後さらに母数を増やす必要がある．つぎに，今回の検討対象に含まれるのはあらゆる病型の緑内障であり，かつ手術既往眼も含めたため，病型別の眼圧下降効果を正確に評価することが困難であった．つぎに，診療録記載に基づく安全性評価であり，その評価基準は一定していないため，今後は決められた評価基準を作成し評価していく必要がある．そして最後に，今回は3カ月間という短期の報告であるため，今後はさらに長期にわたる点眼評価を行っていく必要がある．このように多くの問題点は含有するが，今回の検討からは，目標眼圧に到達しない日本人緑内障患者において，リパスジル点眼液は追加投与による副作用も少なく，さらなる眼圧下降効果を得ることができる薬剤であると考えられた．IV結論目標眼圧に到達しない緑内障患者において，リパスジル点眼液は追加投与による副作用も少なく，さらなる眼圧下降を得ることができる薬剤であると考えられた．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20122）中庄司幹子：新薬のプロフィルグラナテック点眼液0.4％．ファルマシア51：240,20153）本庄恵：Rho-associatedkinase（ROCK）阻害薬の緑内障治療薬としての可能性．日眼会誌113：1071-1081,20094）本庄恵：緑内障の新薬1：ROCK阻害薬．あたらしい眼科32：775-781,20155）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal：Phase1clinicaltrialsofaselectiveRhokinaseinhibitor,K-115.JAMAOphthalmol131：1288-1295,20136）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal：Phase2randomizedclinicalstudyofaRhokinaseinhibitor,K-115,inprimaryopen-angleglaucomaandocularhypertension.AmJOphthalmol156：731-736,20137）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal：Additiveintraocularpressure-loweringeffectsoftheRhokinaseinhibitorripasudil（K-115）combinedwithtimololorlatanoprost：Areportof2randomizedclinicaltrials.JAMAOphthalmol133：755-761,20158）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal：One-yearclinicalevaluationof0.4％ripasudil（K-115）inpatientswithopen-angleglaucomaandocularhypertension.ActaOphthalmol4：DOI：10.1111/aos.12829,20159）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal：Intra-ocularpressure-loweringeffectsofaRhokinaseinhibitor,ripasudil（K-115）,over24hoursinprimaryopen-angleglaucomaandocularhypertension：arandomized,open-label,crossoverstudy.ActaOphthalmol93：e254-e260,201510）有田量一：糖尿病性網膜微小血管障害のメカニズムとROCK阻害薬による病態制御の可能性．日眼会誌115：985-997,201111）小泉範子：Rhoキナーゼ（ROCK）阻害薬を用いた新しい角膜内皮疾患治療の開発．日の眼科83：1324-1328,2012〔別刷請求先〕吉谷栄人：〒173-0015東京都板橋区栄町35-2東京都健康長寿医療センター眼科Reprintrequests：MasatoYoshitani,DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanGeriatricHospital,35-2Sakaetyou,Itabashiku,Tokyo173-0015,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（105）11871188あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（106）表1患者背景背景因子症例数14例14眼性別男性5例，女性9例年齢70.2±12.2歳（51?92）MD?12.46±10.10dB（?29.01??0.53）PSD9.91±4.75dB（1.67?15.13）眼圧18.6±4.2mmHg（12?25）点眼剤数※3.1±0.9剤（1?4）病型原発開放隅角緑内障7例7眼落屑緑内障3例3眼続発緑内障2例2眼原発閉塞隅角緑内障2例2眼手術既往歴白内障手術5例5眼線維柱帯切開術1例1眼線維柱帯切除術1例1眼隅角癒着解離術1例1眼MD：meandeviation．PSD：patternstandarddeviation．※配合剤は2剤として計算図1リパスジル点眼液投与開始後の眼圧経過リパスジル点眼追加後，有意な眼圧下降が維持された．（107）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611891190あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（108）
経毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラントの手術成績と合併症
2016年8月31日 水曜日《第26回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科33（8）：1183?1186，2016c経毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラントの手術成績と合併症宮城清弦藤川亜月茶北岡隆長崎大学大学院医歯薬学総合研究科眼科・視覚科学教室Short-TermClinicalOutcomesofBaerveldtGlaucomaImplantSurgeryviatheParsPlanaandPostoperativeComplicationsSugaoMiyagi,AzusaFujikawaandTakashiKitaokaDepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,NagasakiUniversity目的：経毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラントの短期成績を報告する．対象および方法：対象は2012年8月?2015年4月に長崎大学附属病院眼科にて経毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラント手術を施行した14例15眼で，眼圧・視力・点眼スコアの術後1，3，6，9，12，18，24カ月での値を後向きに調査した．また，術後合併症について調査した．手術の成功基準は，術後3カ月以上の経過で眼圧が5?21mmHg，術後視力が光覚弁以上，追加の緑内障手術のないこととした．結果：平均観察期間は16.6カ月（6?24カ月）だった．術後眼圧，点眼スコアは有意に低下した．視力は有意な変化は認めなかった．手術室での処置を必要とした合併症が3例にみられた．術後2年の成功率は93.3％だった．結論：経毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラント手術は難治緑内障に対し有用と思われた．Purpose：Toreporttheshort-termfollow-upresultofBaerveldtGlaucomaImplant（BGI）surgeryviatheparsplanaforthetreatmentofglaucoma.PatientsandMethod：Thisstudyincluded15eyesof14patientswhounderwentBGIsurgeryviatheparsplanaatNagasakiUniversityHospital,Japan,betweenAugust2012andApril2015.Allpatientswereretrospectivelyinvestigatedastopreoperativeand1,3,6,9,12and24months’postoperativeintraocularpressure（IOP）,visualacuity,numberofhypotensivemedicationsandpostoperativecomplications.Successfulcriteriawere：1）visionofmorethanlightperception,2）IOP≧5mmHgandIOP≦21,and3）noadditionalglaucomaoperations.Results：Meanfollow-upperiodwas16.6months（from6to24months）.PostoperativeIOPandnumberofhypotensivemedicationsweresignificantlyreduced.Visualacuitywasnotchangedsignificantly.Threepatientsrequiredadditionalsurgerybecauseofcomplications.The2-yearsuccessratewas93.3％.Conclusion：BGIsurgeryviatheparsplanaisausefulmethodforrefractoryglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（8）：1183?1186,2016〕Keywords：バルベルト緑内障インプラント，経毛様体扁平部，チューブシャント手術，難治緑内障．baerveldtglaucomaimplant,parsplana,tubeshuntsurgery,refractoryglaucoma.はじめに2012年にわが国でもバルベルト緑内障インプラント（Baerveldtglaucomaimplant：BGI）を用いたチューブシャント手術が認可され，国内での手術成績の報告例もみられるようになった．BGIは濾過胞感染などトラベクレクトミーにおける問題点のいくつかを解決してくれるものと期待されており，血管新生緑内障などの難治緑内障や結膜瘢痕の広範な手術既往眼，濾過胞管理の困難な小児例などでトラベクレクトミーに代わる術式として注目されている．一方で，統一された手術適応基準がいまだなく，また特有の術後管理の必要性や重篤な合併症の存在もあり，個々の施設で慎重に適応が検討されているのが現状である．今回，長崎大学病院眼科（以下，当科）における経毛様体扁平部挿入型BGI手術の手術成績と合併症を検討したので報告する．I対象および方法1.対象対象は2012年8月?2015年4月に当科にて経毛様体扁平部挿入型BGI手術を施行した14例15眼である．手術時年齢は44.3±21.0歳（平均±標準偏差），術前眼圧は32.5±8.2mmHg，術前logMAR視力は1.5±1.0，術前点眼スコアの中央値（四分位範囲）は5点（4?6）であった．病型の内訳は，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）7例8眼（増殖糖尿病網膜症6眼，網膜中心静脈閉塞症2眼），その他の続発緑内障3例3眼（外傷2眼，ぶどう膜炎1眼），先天緑内障3例3眼，原発開放隅角緑内障1例1眼であった（表1）．2.当科における基本術式Tenon?下麻酔を施行し上耳側で結膜を切開．6×8mmの自己強膜半層弁を作製．8-0バイクリル糸でチューブを結紮し閉塞を確認．20GのVランスで輪部から3.5mmの位置で強膜穿刺．Hoffmanelbowを挿入し9.0ナイロン糸で強膜弁下に固定．強膜弁を9.0ナイロン糸で縫合．プレート本体を5.0ダクロンで強膜固定し，チューブの部分を立ち上がらないように9.0ナイロン糸で固定．8-0バイクリル針でSherwoodslitを1カ所作製し，結膜を縫合して終了．全例において経毛様体扁平部挿入型BGI（102-350）を使用し，有硝子体眼の場合は硝子体手術を併用した．3.評価手術の成功基準は，術後3カ月以上の経過で眼圧が5?21mmHg，術後視力が光覚弁以上，追加の緑内障手術のないこととした．また眼圧・点眼スコアの術後1，3，6，9，12，18，24カ月での値を後向きに比較検討した．視力について，logMAR視力で0.3以上の変化を有意として，術前後で比較検討した．また，術後合併症について調査した．眼圧値はGoldmann圧平眼圧計で測定し，測定の困難な小児についてはアイケア手持眼圧計を用いた．点眼スコアは点眼を1点，配合剤および炭酸脱水酵素阻害薬内服を2点とした．統計学的検討にDunnett’stest，pairedt-test，Wilcoxonsignedranktest，Fisher’sexacttestを用いた．また手術成功率についてKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成し分析した．II結果平均観察期間は16.6カ月（範囲6?24カ月）であった．眼圧は術前32.5±8.2mmHg（平均±標準偏差）に対し術後1，3，6，9，12，18，24カ月の値がそれぞれ15.0±8.5，14.2±4.4，12.1±3.2，12.2±3.3，12.4±3.4，12.0±4.7，10.2±4.4mmHgで，いずれの時点でも術前に比べ有意に低下した（図1）．また，最終受診時の点眼スコアも中央値（四分位範囲）が2点（0.5?3.5）と術前に比べ有意に低下した（Wilcoxonsigned-ranktest，p＜0.01）．平均logMAR視力は術前1.5±1.0に対し，最終受診時が1.4±1.0と，術前と比べ有意な変化はなかった（pairedt-test，p＝0.41）．またlogMAR視力で0.3以上の変化を有意とすると，最終受診時で視力改善みられた症例が7眼（47％），不変が3眼（20％），低下が5眼（33％）であった．術前の中間透光体混濁の有無と視力改善に有意な相関はみられなかった（Fisher’sexacttest，p＝0.35）．手術成功率はKaplan-Meierの生存曲線で術後2年において93.3％であった（図2）．合併症について，手術室での処置を必要とした症例が3眼（20％）で，硝子体出血，持続する低眼圧・脈絡?離，低眼圧黄斑症，漿液性網膜?離がみられた．自然経過で改善した症例が4眼（27％）で，一過性の低眼圧・脈絡膜?離，術直後の前房出血・硝子体出血がみられた．術後12カ月で前房出血をきたした症例が1眼あったが，他はすべて術後1カ月以内に改善した．明らかな合併症を認めなかった症例は8眼（53％）であった．手術室での処置を必要とした症例において，術後12カ月で硝子体出血をきたし硝子体洗浄行ったものの徐々に眼球癆となった症例が1眼，術後低眼圧持続しチューブ再結紮を行った症例が1眼，著明な脈絡膜?離に対し強膜tapを施行した症例が1眼あった．プレート露出などの晩期合併症はみられなかった．III考按本報告では全例に経毛様体扁平部挿入型BGI（102-350）を使用した．国内では経毛様体扁平部型が多く用いられているが，海外の報告では前房挿入型が多く，TheTubeVersusTrabeculectomyStudy1）やAhmedBaerveldtComparisonStudy2）などの大規模スタディでも前房挿入型が用いられている．トラベクロトミーなど従来の緑内障手術と経毛様体扁平部挿入型BGIを直接比較したスタディはいまだないものの，前房挿入型と経毛様体扁平部の両者を比較した後向き研究がなされており，術後2年の成功率は同等で，合併症に関しては前房型に多いと報告されている3）．欧米人と比較した日本人の前房深度などを考慮すると，合併症を避ける点で経毛様体扁平部挿入型は有用と思われる．当科の手術症例で2年成功率は93.3％であった．経毛様体扁平部型BGIを使用した過去の症例報告と比較しても同等の結果が得られている（表2）．成功基準や観察期間が統一されておらず，対象症例もNVGの有無を含めさまざまであり直接の比較はできないものの，およそ術後1?3年で85％，術後5年以上で70％程度の成績が報告されている．また，Kolomeyerらの報告12）ではNVG症例では非NVG症例に比較し成功率が低下する結果となっているが，本報告ではNVG症例とそれ以外で成功率に差はみられず（Fisher’sexacttest，p＝0.31），国内の2報告でも言及されていない．しかし，症例数が大きく異なりこともあり，今後の研究報告が待たれる．当科における経毛様体扁平部挿入型BGIの手術成績を検討報告した．良好な手術成功率が得られ，難治緑内障に対して有用な術式と思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GeddeSJ,HerndonLW,BrandtJDetal：PostoperativecomplicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyduringfiveyearsoffollow-up.AmJOphthalmol153：804-814,20122）BudenzDL,BartonK,GeddeSJetal：Five-yeartreatmentoutcomesintheAhmedBaerveldtcomparisonstudy.Ophthalmology122：308-316,20153）RososinskiA,WechslerD,GriggJ：RetrospectivereviewofparsplanaversusanteriorchamberplacementofBaerveldtglaucomadrainagedevice.JGlaucoma24：95-99,20154）VarmaR,HeuerDK,LundyDCetal：ParsplanaBaerveldttubeinsertionwithvitrectomyinglaucomasassociatedwithpseudophakiaandaphakia.AmJOphthalmol119：401-407,19955）LuttrullJK,AveryRL,BaerveldtGetal：Initialexperiencewithpneumaticallystentedbaerveldtimplantmodifiedforparsplanainsertionforcomplicatedglaucoma.Ophthalmology107：143-149,20006）ChalamKV,GandhamS,GuptaSetal：ParsplanamodifiedBaerveldtimplantversusneodymium：YAGcyclophotocoagulationinthemanagementofneovascularglaucoma.OphthalmicSurgLasers33：383-393,20027）BanittMR,SidotiPA,GentileRCetal：ParsplanaBaerveldtimplantationforrefractorychildhoodglaucomas.JGlaucoma18：412-417,20098）TarantolaRM,AgarwalA,LuPetal：Long-termresultsofcombinedendoscope-assistedparsplanavitrectomyandglaucomatubeshuntsurgery.Retina31：275-283,20119）植田俊彦，平松類，禅野誠ほか：経毛様体扁平部Baerveldt緑内障インプラントの長期成績．日眼会誌115：581-588,201110）KolomeyerAM,KimHJ,KhouriASetal：ParsplanaBaerveldttubeinsertionwithparsplanavitrectomyforrefractoryglaucoma.OmanJOphthalmol5：19-27,201211）三木美智子，植木麻理，小嶌祥太ほか：バルベルト緑内障インプラントによる経毛様体扁平部挿入チューブシャント術の短期成績．眼科手術28：428-432,201512）KolomeyerAM,SeeryCW,Emami-NaeimiPetal：CombinedparsplanavitrectomyandparsplanaBaerveldttubeplacementineyeswithneovascularglaucoma.Retina35：17-28,2015〔別刷請求先〕宮城清弦：〒852-8501長崎市坂本1丁目7番1号長崎大学大学院医歯薬学総合研究科医療科学専攻展開医療科学講座眼科・視覚科学教室Reprintrequests：SugaoMiyagi,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,NagasakiUniversity,1-7-2,Sakamoto,NagasakiCity,Nagasaki852-8501,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY表1患者背景症例性別年齢緑内障型術前mediaopacity手術歴硝子体手術併用白内障手術眼庄点眼スコア少数視力併用1男60SGL4610.01ありICCE,Vit,TLEなしなし2男70NVG2750.01なしなしありあり3男68NVG334光覚弁ありなしありあり4女45NVG36650cm/指数弁ありなしありあり5女45NVG30650cm/指数弁ありなしありあり6男30SGL2510.3なしiridencleisis,TLO,TLE（2）ありあり7男62NVG3630.4なしPEA＋IOL,Vit（2）なしなし8男52NVG3040.2なしPEA＋IOL,TLEありなし9男37POAG1860.3なしPEA＋IOL,Vit,TLO,ExPRESS,TLEなしなし10男58SGL4840.02ありなしありあり11女10CGL336光覚弁ありlensectomy,Vit,TLO,TLE,Baetveldtなしなし12男42NVG3140.1なしTLO,TLE（2）ありあり13男64NVG2360.5なしPEA＋IOL,Vitなしなし14女15SGL4261.2なしPEA＋IOLありなし15女6CGL2960.01ありTLO（2），TLE（1）ありありPOAG：原発開放隅角緑内障，NVG：血管新生緑内障，SGL：続発緑内障，CGL：先天緑内障，PEA：水晶体超音波乳化吸引術，IOL：眼内レンズ，Vit：硝子体切除術，ICCE：水晶体?内摘出術，TLO：線維柱帯切開術，TLE：線維柱帯切除術，ExPRESS：ExPRESS挿入術，Baerveldt：Baerveldt緑内障インプラント挿入術，iriddenclesis：虹彩嵌頓術．（102）図1平均眼圧の推移平均眼圧は術前31.3±8.3mmHg（平均±標準偏差）が，術後1,3,6,12,18,24カ月でそれぞれ15.0±8.5，14.2±4.4，12.1±3.2，12.4±3.4，12.0±4.7，10.2±4.4と，いずれの時点でも術前に比べ有意に低下した．図2Kaplan?Meierの生存曲線成功基準を術後眼圧が5?21mmHg，視力が光覚弁以上とした際の生存曲線を示す．実線が生存率，破線が95％信頼区間を表す．術後2年での成功率は93.3％，標準誤差は10％であった．表2経扁平部挿入型BGIの報告例報告者発表年症例数観察期間（平均）成功率判定成功基準VarmaRetal4）199513例13眼18カ月85％最終受診時IOP≦15mmHgLuttrullJKetal5）200048例50眼18カ月80％18カ月Kaplan-MeierIOP≦21mmHg，光覚弁以上，追加手術なしChalamKVetal6）200218例18眼6カ月94％術後6カ月6mmHg＜IOP≦21mmHg，光覚弁以上，追加手術なしBanittMRetal7）200930例30眼30カ月72％3年，Kaplan-Meier5mmHg＜IOP≦21mmHg，光覚弁以上，追加手術なしTarantolaRMetal8）201118例19眼62カ月74％最終受診時IOP≦21mmHg，光党弁以上，追加手術なし植田ら9）201116例16眼83カ月73％10年，Kaplan-Meier,etal5mmHg≦IOP＜22mmHg，光覚弁以上，追加手術なしKolomeyerAMetal10）201238例39眼34カ月82％最終受診時5mmHg＜IOP＜22mmHg，光覚弁以上，追加手術なし三木ら11）201517例17眼10カ月94％術後6カ月6mmHg≦IOP≦21mmHg，光覚弁以上KolomeyerAMetal12）201579例89眼20カ月67％最終受診時6mmHg≦IOP≦21mmHg，光覚弁以上，追加手術なし本報告201614例15眼17カ月93％2年，Kaplan-Meier5mmHg≦IOP＜22mmHg，光覚弁以上，追加手術なし本報告でも，過去の報告と比較して同等の手術成績が得られた．原著図表から直接算出した値を一部含む．（103）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611851186あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（104）
My boom 55．
2016年8月31日 水曜日連載Myboom監修＝大橋裕一第55回「眞鍋洋一」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．自己紹介眞鍋洋一（まなべ・よういち）医療法人社団明圭会理事長私は昭和61年に埼玉医科大学を卒業し，そのまま大学院に進みました．そこで当時日本に初めて導入された工業用エキシマレーザーを用いて家兎角膜で基礎実験を行い，平成2年に大学院を修了，その後SAM（TRFのバックダンサー）の実家の丸山記念総合病院（埼玉県岩槻市），畠山眼科医院（長野県松本市），栗原眼科病院（埼玉県羽生市），聖路加国際病院（東京都）を経て平成8年に地元うどん県（香川県）にて開業しました．聖路加国際病院勤務時には，地下鉄サリン事件の患者さんを大変多く診察しました．開業後クリニックを2度移転し，現在は3件目の建物です．開業前のMyboom：病院見学丸山記念総合病院勤務後に大学を辞め，まったく縁もゆかりもない長野県松本市で働かせてもらうようになり，知り合いもいないところで毎日を過ごしていました．その当時はまだMRさんに食事に誘っていただけた時代で，色々と食事に行っていました．あるMRさんが「白内障手術ですばらしい先生がいますから見学に行きませんか？」と誘ってくださり，二つ返事で承諾して見学に行きました．新潟の明生堂アイクリニックの松田章男先生のところです．まだ若かったので，前日に飲みまくって二日酔いで見学させていただいたのを覚えています．にもかかわらず，優しく丁寧に手術見学をさせていただいたことで，それから病院見学にはまり，色々なところに行くようになりました．北は北海道，南は沖縄までほとんどの県に行っています．そのおかげで，各県に1人以上の眼科医の知り合いがいます．当院は入院施設をもたないで手術開業していますが，入院設備のある病院や手術をされてない眼科にも見学に行きます．もちろん大学病院へも行きました．なかには「見学なんかに来ても参考にならないよ」といわれる先生がいますが，そんなことはまったくありません．どの病院にも必ず良いところがあり，それを見つけて参考にさせていただいています．眼科以外でも産婦人科，美容皮膚科にも見学に行きました．美容外科はとくに見学を嫌がる先生も多いのですが，見学可能だったクリニックでは非常に落ち着いた雰囲気のところが多く，トイレに気を遣われていることに気づきました．女性を意識した考え方だとわかり，当院でもトイレを広く綺麗に作ることにしました．その甲斐もあり，現在のクリニックは色々なクリニックの良いところ取りをさせてもらい，満足のいく建物になりました．病院見学は開業した現在でも続けています．若い先生の新しいクリニックは魅力的なところが多く，とても勉強になります．また今では海外の学会出席時に，暇を見つけてクリニックも見学しています．開業後のMyboom1：MBA平成24年4月から香川大学大学院地域マネジメント科に通いました．MBA（経営学修士）を取得するためです．診療が終わって午後6時20分から9時30分まで，月曜から金曜までほぼ毎日通いました．土曜日は朝から講義があるのですが，学会で出席できないことが多いので1科目だけ選択しました．社会人大学院なので22～62歳と年齢層の広い同級生と一緒になります．医学部時代の講義と異なり？すべてが新鮮で，かつ元々経営などに興味がありましたから，なんとこの私が一睡もすることなくまじめに聴いていました．2年間で色々な異業種の方々（会社社長，国会議員，大使など）と知り合いになり，交流の幅がずいぶんと広がりました．これによって得することがあるわけでもないのですが，考え方の幅が広がりました．海外でのMBA取得は修了した大学院により就職が有利になったりしますが，日本ではあまり関係ないようで，自分自身のスキルアップという位置づけになると思います．また，日本のMBAは修士論文を書かなくてはいけないところがほとんどです．医学論文と異なり最低50ページも書かなければいけません．ちなみに私の修士論文は「クリニック向け代診ビジネスプラン」です．これはクリニックに1週間代診を送り，院長に休暇を取ってリフレッシュしてもらうプランです．プラン的には数年で黒字化できる事業となりましたが，まだ実現していません．これからの事業展開を色々考えていますので期待してください．開業後のMyboom2：オカリナ中学の頃ブラスバンド部でクラリネットを演奏していた関係で，音楽には昔から興味がありました．オカリナという楽器も以前から知っていたのですが，音域が1オクターブと少ししか出ないので，あまりたくさんの曲ができないと思っていたところ，たまたま入った楽器屋さんに2オクターブ3オクターブが出せるオカリナが置いてありました．その日には購入しませんでしたが，気になって気になって，ネットなど色々調べてとうとう購入してしまいました．それが大沢オカリナです（写真1）．オカリナは1853年にイタリアのブドリオで生まれ，名前は「小さなガチョウ（oca＝ガチョウ，rina＝小さい）」に由来するものです．発明者は17歳の少年ジュゼッペ・ドナーティでした．イタリアや日本においては，涙滴状の形をしたものが多いのですが，実は他にも丸形や角形などの異なった形のオカリナもあります．また，驚いたことに指穴の数や配置も決まってません．演奏はリコーダーの形が変わった物と考えればむずかしくなく，誰でも音を出すことができます．ただ穴を押さえるのに少しコツがいるみたいで，音は出ますが，演奏できるようになるには時間がかかる人がいるみたいでした．最初は2オクターブのダブル管を購入しましたが，微妙に音がずれていると感じたため，大沢さんに直接お会いして楽器を見てもらいました（写真2）．微調整していただき，吹き方も教えていただきました．その後3オクターブを出せるプロ使用のトリプル管を購入し，現在は地元のライブハウスなどで演奏活動をしています．また，日本医大のしわちゃんバンド（志和先生のウクレレバンド）にも参加させていただいています．音楽はこれからも長く続けていく予定です．どこかのライブ会場でお会いしましょう！次のプレゼンターは済生会新潟第二病院の安藤伸朗先生です．大先輩の先生ですが，facebook，メーリングリストなどITを使いこなしていらっしゃいます．どんなMyboomか，とても楽しみです．注）「Myboom」は和製英語であり，正しくは「Myobsession」と表現します．ただ，国内で広く使われているため，本誌ではこの言葉を採用しています．●は掲載済を示す（●は複数回）（89）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611710910-1810/16/\100/頁/JCOPY写真1色々なオカリナ大沢氏所有のオカリナです．写真2ツーショット写真安心してください，掲載許可を得ています．（90）
二次元から三次元を作り出す脳と眼 3．立体視・奥行き感覚とPanum融像感覚圏
2016年8月31日 水曜日連載③二次元から三次元を作り出す脳と眼雲井弥生淀川キリスト教病院眼科3．立体視・奥行き感覚とPanum融像感覚圏はじめにホロプター上の物体の両眼視差は0である．その前方では交差性視差，後方では同側性視差を生じる．視差が小さくPanum融像感覚圏内であれば凸や凹など立体感や奥行き感覚（depthperception）を生み，視差が大きく圏外であれば複視を生む．交差性視差刺激により誘発される輻湊運動は，その開始時に立体感や奥行き感覚を伴わないことがわかっている．脳は私たちの意識下でホロプターと視差を敏感に検出して利用している．立体視（stereopsis）とPanum融像感覚圏前回は，①ホロプター上の点は両眼網膜の対応点に結像し単一視されること，②ホロプターから前後に大きくはずれた点は，両眼網膜の非対応点に結像するため，複視の感覚を生じることを述べた．ホロプターに近接する点は，たとえ両眼の非対応点に結像しても融像により凸や凹の立体視につながることを今回追加して述べる．＊ホロプター前後に広がる両眼で単一視可能な領域のことをPanum融像感覚圏1）とよぶ．＊融像とは，両眼網膜に映る同質の像を中枢で融合させて単一の像として認識することである．Panum融像感覚圏は固視点近くで狭く，周辺視野に行くほど広くなる．視覚情報は視細胞→双極細胞→神経節細胞→視神経→視交叉→外側膝状体→後頭葉第1次視覚野へと伝達される．融像感覚圏の広さが固視点と周辺視野で異なるのは，中心窩では1つの神経節細胞が1つの視細胞に対応するのに対して，周辺網膜では1つの神経節細胞が多数の視細胞に対応しているためである．立体視の機序Panum融像感覚圏について具体的に考える（図1,2）2）．花の中心Fを固視する．花より手前にある葉の先端AがPanum融像感覚圏の前端に位置すると仮定する．これより前方では複視を生じる．点Aの結像点を右眼では点Ar，左眼では点Alとする．点Arと点Aを通る直線とホロプターとの交点を点A’とする．点A’の右眼での結像点A’rは点Arに一致し，左眼での結像点A’lはAlより鼻側にある．A’はホロプター上の点なのでA’rとA’lは対応点であり，Fr-A’r＝Fl-A’lである．AlはA’lより耳側にずれているのでFr-Ar＜Fl-Alとなり，交差性視差をもつ．ArとAlを融像させると凸の感覚となる（交差性視差→凸の感覚．6月号連載①参照）．葉の先端Aは花中心Fより手前に突出しているように見える．＊網膜像が耳側にずれる＝交差性視差→凸の感覚図2では花よりも後方にある葉の先端BがPanum融像感覚圏の後端に位置すると仮定する．これより後方では複視を生ずる．点Bの網膜での結像点を右眼では点Br，左眼では点Blとする．点Brと点Bを通る直線とホロプターとの交点を点B’とする．点B’の右眼の結像点B’rはBrに一致し，左眼での結像点B’lはBlより耳側にある．B’はホロプター上の点なのでB’rとB’lは対応点であり，Fr-B’r＝Fl-B’lである．BlはBl’より鼻側にずれているのでFr-Br＞Fl-Blとなり，同側性視差をもつ．BrとBlを融像させると凹の感覚となる．葉の先端Bは花中心Fより後方に引っ込んで見える．＊網膜像が鼻側にずれる＝同側性視差→凹の感覚このように非対応点に結像しても，そのずれが小さくPanum融像感覚圏内であれば，融像により凸や凹の感覚となる．Panum融像感覚圏は立体視や奥行き感覚を生み出すのに重要な役目を果たしている．奥行き感覚を遠近感と言い換えることもできるが，英語のdepthperceptionに対応して前者を使っている．生物は視差を情報として使う図3にまとめる．ホロプター上の点は両眼網膜の対応点に結像し，視差をもたない．すなわち視差0であり単一視される．ホロプターより手前に存在する物は交差性視差を生じる．この場合に融像感覚圏内では融像により凸や前方の感覚を生み，圏外では融像困難となり交差性複視の感覚を生む．ホロプターより後ろに存在する物は同側性視差を生じる．融像感覚圏内では凹や後方の感覚を生み，圏外では同側性複視を生む．いずれ詳述するが，後頭葉第1次視覚野には，両眼視差が0のときに強く反応する細胞や逆に反応が抑制される細胞，交差性視差刺激に対して強く反応する細胞，同側性視差刺激に対して強く反応する細胞が存在するとネコやサルを使った実験で報告されている2）．また，輻湊についての研究から，交差性視差刺激により誘発される輻湊運動は，その開始時に立体感や奥行き感覚を伴わないことがわかっている3）．つまり私たちが視差を立体感や奥行き感覚としてとらえていない段階で，脳はそれを検出して利用しているのである．カエルやカマキリなどの下等な生物の眼には輻湊運動は認められないが，両眼視差自体を使って虫との距離を測り捕食することがわかっている4）．「なにが見えるか」に注意を向ける私たちの意識下で，脳は確実にホロプターをとらえ視差を計算している．文献1）粟屋忍：両眼視の発達とその障害．視能矯正学改訂第2版（丸尾敏夫，粟屋忍編），p190-201，金原出版，19982）TychsenL：Normaladultpsychophysics.InAdler’sphysiologyoftheeye（edbyHartWM）,p773-802,Mosby,StLouis,19923）高木峰夫，阿部春樹，板東武彦：近見反応．動物とヒトでの生理学的解析から．神眼21：265-279,20044）鈴木光太郎：奥行きをとらえる．動物は世界をどう見るか．p193-218，新曜社，1995図1Panum融像感覚圏と交差性視差葉の先端AはPanum融像感覚圏の前端に位置する．網膜上の点Arと点Alは交差性視差をもち，融像により凸の感覚となる．図2Panum融像感覚圏と同側性視差葉の先端BはPanum融像感覚圏の後端に位置する．網膜上の点Brと点Blは同側性視差をもち，融像により凹の感覚となる．図3ホロプターと立体視・複視の関係ホロプター上の点の視差は0である．前方の点は交差性視差を生じ，Panum融像感覚圏内では凸の感覚，圏外では交差性複視の感覚となる．後方の点は同側性視差を生じ，Panum感覚圏内では凹の感覚，圏外では同側性複視の感覚となる．（87）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611690910-1810/16/\100/頁/JCOPY（88）
硝子体手術のワンポイントアドバイス 159．PDT後の網膜下増殖組織を有する加齢黄斑変性に対する硝子体手術（上級編）
2016年8月31日 水曜日硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載159159PDT後の網膜下増殖組織を有する加齢黄斑変性に対する硝子体手術（上級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）に対する治療として抗VEGF療法が普及する前は，光線力学的療法（photodynamictherapy：PDT）が一般的に施行されていた．PDTの併発症の一つに脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）を中心とした瘢痕性の網膜下線維増殖組織形成がある．筆者らは以前にPDT施行後の巨大網膜下血腫と線維増殖組織を有するAMDに対し，意図的巨大裂孔作製による網膜下手術を施行し報告したことがある1）．●症例提示68歳，男性．左眼は以前にAMDによる硝子体出血に対して硝子体手術が施行され，引き続きCNVに対しPDTを2回施行された（GLD5,100μm）．その後，眼底の状態は落ち着いていたが，突然，多量の網膜下血腫と下方に胞状の出血性網膜?離をきたした．後極部にはPDT後の網膜下線維増殖組織を認めた（図1）．左眼に対して硝子体切除術を施行した．手術は眼内レンズを抜去した後，周辺部の残存硝子体を切除し，眼内ジアテルミーで耳側～下耳側最周辺部に約160°の意図的巨大裂孔を作製した．裂孔縁より網膜を後極に向かって翻転し，裂孔を介して直視下で網膜下血腫除去を行った．多量の網膜下出血が排出されたが，黄斑部から耳側にかけては巨大な凝血塊が線維増殖組織と一体となっており，網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）と強固に癒着していた（図2）．双手法で増殖組織をRPEから?離したが，その際に脈絡膜から出血が生じた．眼内ジアテルミーで止血した後，液体パーフルオロカーボンで網膜を伸展させ，意図的巨大裂孔辺縁に眼内光凝固を施行し，その後シリコーンオイルタンポナーデを行った．術後網膜は復位したが，広範囲にRPEの欠損を認め，左眼視力は矯正0.04（矯正不能）にとどまった（図3）．●PDT後の網膜下増殖組織の特徴今回は網膜下増殖組織が巨大であったため，意図的巨大裂孔から増殖組織を抜去するという特殊な術式を行ったが，通常は後極の意図的裂孔から網膜下鑷子でCNVを抜去することが多い．この場合でも，過去にPDTが施行されていると，CNVとRPEの癒着が強固になっている可能性が高いので，CNV抜去時にRPEが広範に脱落してしまうことが多い．また，癒着がきわめて強固な症例では，脈絡膜血管を損傷し，多量の網膜下出血をきたすリスクもあることを念頭におく必要がある．文献1）錦織里子，佐藤孝樹，石崎英介ほか：光線力学療法施行後の網膜下線維性組織を伴う加齢黄斑変性に対し意図的巨大裂孔作製による網膜下手術を施行した1例．臨床眼科63：59-62,2009図1初診時左眼眼底写真多量の網膜下血腫と下方に胞状の出血性網膜?離を認める．図2硝子体手術の術中所見耳側に意図的巨大裂孔を作製し，網膜を翻転して双手法で網膜下線維増殖組織を除去した．図3術後の左眼眼底写真術後網膜は復位したが，広範囲に網膜色素上皮の欠損を認める．（85）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611670910-1810/16/\100/頁/JCOPY