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序説：屈折矯正的な水晶体手術の今

2015年9月30日水曜日

●序説あたらしい眼科32（9）：1229.1230，2015●序説あたらしい眼科32（9）：1229.1230，2015屈折矯正的な水晶体手術の今PresentStateofRefractiveCataractSurgery稗田牧＊木下茂＊＊白内障手術の進展をふり返ってみると，いかに「効率よく」核を処理するかが追及されたハイバキュームの時代があり，そのカウンターとして正常眼圧白内障手術や低照明白内障手術など患者の眼にやさしいスローサージェリーという考え方の時代を経て，今はさまざまな手術機器の進歩により効率的で眼にやさしい手術ができる時代をむかえている．眼にやさしいというのは，角膜内皮細胞を守るだけでなく，屈折異常による生活の質（QOL）の低下を防ぐ，という意味も含んでのことである．ブレードレスのフェムトセカンドレーザー白内障手術の登場はその象徴的な存在である．トーリック眼内レンズや多焦点眼内レンズが導入されたことで，白内障手術における屈折矯正手術としての側面はますます重視されるようになってきた．術後に乱視を1D未満に減らし，正視（±0.5D）に屈折度を合わせることが求められる手術とは，間違いなく屈折矯正手術である．しかし，多焦点眼内レンズに限れば，その導入される割合は諸外国と比べ低いままに留まっているようだ．わが国においてはレーシックなどの屈折矯正手術を行っている術者の前眼部術者に占める割合が極端に低いことが，屈節矯正的な白内障手術がさほど広がらない原因の一つである．レーシックの技術革新が停滞しているこの5年間に，屈折矯正的な白内障手術はめざましく進歩した．スウェプトソースOCT（swept-sourceopticalcoherencetomography：SS-OCT）で眼底と前眼部を同時に観察しながら，眼軸を含む眼屈折パラメータが測定できるようになり，フェムトセカンドレーザーにより正確無比な正円の水晶体切開が可能となり，乱視軸の軸合わせがマーカレスとなり，手術中に屈折誤差の評価ができるようになった．白内障手術がさらに洗練され屈節矯正精度が上ることが，わが国において高機能レンズがより活発に使用されるためのキーファクターであろう．本年のASCRS（AmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgery）のライブサージェリーでもっとも印象に残ったことは，術中アベロメータを導入している施設では，白内障手術中に収差を測定して乱視の軸を微調整し，IOL度数を変えるということが通常のこととして行われるようになっているという現実であった．術中測定も以前からアイデアはあるものの臨床応用してメリットがあるまでのレベルがなく放棄されていたが，ライブサージェリーを見る限り，実用的な印象を受けた（実際使うまではわからないが……）．もし，術中アベロメータの精度が高くなれば将来はレーシックなどの屈折矯正＊OsamuHieda：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学＊＊ShigeruKinoshita：京都府立医科大学特任講座感覚器未来医療学0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（1）12291230あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（2）手術にも導入されることは間違いなく，白内障手術の屈折矯正システムがレーシックを凌駕していると感じた．今回の特集では，白内障手術をとりまく最新の技術の進歩のなかで，やや屈折矯正的側面を重視しながら各エキスパートに解説いただいた．眼内レンズ度数計算から，有水晶体眼内レンズまで，白内障-屈折矯正手術にかかわる者がカバーすべき知識を網羅している．新しい「効率的で眼にやさしい」白内障手術は一見，手間と時間とコストがかかるようにみえるが，そこから得られるものは，より標準化された，よりレベルが高い，患者のみならず術者の満足度を上げる結果をもたらすはずである．

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ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬の処方パターン

2015年8月31日月曜日

12185108，22，No.3《原著》あたらしい眼科32（8）：1218.1222，2015cはじめに緑内障治療の目標は視野障害進行を停止あるいは緩徐にすることで，そのために眼圧を下降させる1,2）．眼圧を下降させるために点眼薬の単剤投与から始めるが，単剤投与で目標眼圧に到達しない症例では点眼薬を変更するか，他の点眼薬を追加投与する3）．追加投与を繰り返すと多剤併用となり，点眼回数が増えるに伴ってアドヒアランスが低下することが問題である4）．アドヒアランスの観点からは2つの薬剤成分を含有する配合点眼薬の使用がすすめられる．2013年11月にブリンゾラミド点眼薬とチモロール点眼薬の配合点眼薬（アゾルガR）が新たに使用可能となった．このBTFCの日本人緑内障患者に対するチモロール点眼薬からの変更5,6），単剤投与7）については良好な眼圧下降効果が報告されている．しかし，臨床の現場でどのような症例にBTFCが使用1218（152）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬の処方パターン井上賢治＊1藤本隆志＊1石田恭子＊2富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科PrescriptionPatternofBrinzolamide1.0％/TimololMaleate0.5％FixedCombinationEyeDropsKenjiInoue1）,TakayukiFujimoto1）,KyokoIshida2）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬（以下，BTFC）が新規に処方された症例の特徴を後ろ向きに調査する．対象および方法：BTFCが新規に投与された117例195眼を対象とした．追加症例，変更症例，変更＋他剤追加症例に分けて，投与3カ月後までの眼圧を調査した．結果：BTFC追加症例は7例9眼，変更症例は100例166眼，変更＋他剤追加症例は10例20眼だった．変更症例はドルゾラミド/チモロール配合点眼薬（以下，DTFC）からが43例72眼，b遮断薬＋炭酸脱水酵素阻害薬（以下，CAI）からが36例58眼，b遮断薬からが16例28眼などだった．DTFC，b遮断薬からの変更では眼圧は変更後に有意に下降した．b遮断薬＋CAIからの変更では眼圧は変更前後で同等だった．結論：BTFCはDTFCからの変更，b遮断薬＋CAIからの変更として多く使用されていた．BTFCの眼圧下降効果は良好だった．Purpose：Weretrospectivelyinvestigatedthecharacteristicsinpatientswhowerenewlyadministeredbrinzo-lamide1.0％/timololmaleate0.5％fixedcombination（BTFC）eyedrops.Patientsandmethods：Thisstudyinvolved198eyesof117patientswhowerenewlyadministeredBTFCandwhoweredividedinto3groups.TheinstillationofBTFCwasaddedinthefirstgroup,whilethesecondgroupswitchedfromtheprevioustreatment,andthethirdgroupinvolvedswitchingplusaddingconcomitantly.Inallthreegroups,intraocularpressure（IOP）wascomparedfor3monthsafteradministration.Results：Nineeyeswereinthefirstgroup,166eyeswereinthesecondgroup,and20eyeswereinthethirdgroup.Inthesecondgroup,72eyeswereswitchingfromdorzol-amide/timololmaleatefixedcombination（DTFC）,58eyesswitchingfromb-blockerspluscarbonicanhydraseinhibitor（CAI）,and28eyesswitchingfromb-blockers.InthepatientsswitchingfromDTFCorb-blockers,IOPsignificantlydecreased.Inthepatientsswitchingfromb-blockersplusCAI,IOPwasequivalent.Conclusion：InthepatientsinwhomBTFCwasadministeredfrequentlywhileswitchingfromDTFCorb-blockersplusCAI,asignificantlybetterIOPreductioneffectwasobserved.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1218.1222,2015〕Keywords：ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬，眼圧，変更，追加，処方．brinzolamide/timololfixedcombi-nation,intraocularpressure,switch,addition,administer.《原著》あたらしい眼科32（8）：1218.1222，2015cはじめに緑内障治療の目標は視野障害進行を停止あるいは緩徐にすることで，そのために眼圧を下降させる1,2）．眼圧を下降させるために点眼薬の単剤投与から始めるが，単剤投与で目標眼圧に到達しない症例では点眼薬を変更するか，他の点眼薬を追加投与する3）．追加投与を繰り返すと多剤併用となり，点眼回数が増えるに伴ってアドヒアランスが低下することが問題である4）．アドヒアランスの観点からは2つの薬剤成分を含有する配合点眼薬の使用がすすめられる．2013年11月にブリンゾラミド点眼薬とチモロール点眼薬の配合点眼薬（アゾルガR）が新たに使用可能となった．このBTFCの日本人緑内障患者に対するチモロール点眼薬からの変更5,6），単剤投与7）については良好な眼圧下降効果が報告されている．しかし，臨床の現場でどのような症例にBTFCが使用1218（152）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬の処方パターン井上賢治＊1藤本隆志＊1石田恭子＊2富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科PrescriptionPatternofBrinzolamide1.0％/TimololMaleate0.5％FixedCombinationEyeDropsKenjiInoue1）,TakayukiFujimoto1）,KyokoIshida2）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬（以下，BTFC）が新規に処方された症例の特徴を後ろ向きに調査する．対象および方法：BTFCが新規に投与された117例195眼を対象とした．追加症例，変更症例，変更＋他剤追加症例に分けて，投与3カ月後までの眼圧を調査した．結果：BTFC追加症例は7例9眼，変更症例は100例166眼，変更＋他剤追加症例は10例20眼だった．変更症例はドルゾラミド/チモロール配合点眼薬（以下，DTFC）からが43例72眼，b遮断薬＋炭酸脱水酵素阻害薬（以下，CAI）からが36例58眼，b遮断薬からが16例28眼などだった．DTFC，b遮断薬からの変更では眼圧は変更後に有意に下降した．b遮断薬＋CAIからの変更では眼圧は変更前後で同等だった．結論：BTFCはDTFCからの変更，b遮断薬＋CAIからの変更として多く使用されていた．BTFCの眼圧下降効果は良好だった．Purpose：Weretrospectivelyinvestigatedthecharacteristicsinpatientswhowerenewlyadministeredbrinzo-lamide1.0％/timololmaleate0.5％fixedcombination（BTFC）eyedrops.Patientsandmethods：Thisstudyinvolved198eyesof117patientswhowerenewlyadministeredBTFCandwhoweredividedinto3groups.TheinstillationofBTFCwasaddedinthefirstgroup,whilethesecondgroupswitchedfromtheprevioustreatment,andthethirdgroupinvolvedswitchingplusaddingconcomitantly.Inallthreegroups,intraocularpressure（IOP）wascomparedfor3monthsafteradministration.Results：Nineeyeswereinthefirstgroup,166eyeswereinthesecondgroup,and20eyeswereinthethirdgroup.Inthesecondgroup,72eyeswereswitchingfromdorzol-amide/timololmaleatefixedcombination（DTFC）,58eyesswitchingfromb-blockerspluscarbonicanhydraseinhibitor（CAI）,and28eyesswitchingfromb-blockers.InthepatientsswitchingfromDTFCorb-blockers,IOPsignificantlydecreased.Inthepatientsswitchingfromb-blockersplusCAI,IOPwasequivalent.Conclusion：InthepatientsinwhomBTFCwasadministeredfrequentlywhileswitchingfromDTFCorb-blockersplusCAI,asignificantlybetterIOPreductioneffectwasobserved.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1218.1222,2015〕Keywords：ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬，眼圧，変更，追加，処方．brinzolamide/timololfixedcombi-nation,intraocularpressure,switch,addition,administer.されているかを調査した報告は過去にない．そこで今回，BTFCが新規に投与された症例についてその処方パターンと眼圧下降効果を検討した．I対象および方法2013年11月.2014年7月に井上眼科病院に通院中で，BTFC（1日2回朝夜点眼）が新規に投与された緑内障あるいは高眼圧症患者117例195眼（男性45例72眼，女性72例123眼）を対象とした．平均年齢は66.8±13.1歳（平均±標準偏差）（26.94歳）であった．緑内障病型は原発開放隅角緑内障（狭義）140眼，正常眼圧緑内障30眼，続発緑内障16眼（ぶどう膜炎6眼，落屑緑内障4眼，血管新生緑内障4眼，Posner-Schlossman症候群2眼），原発閉塞隅角緑内障6眼，高眼圧症3眼であった．診療録から後向きに調査を行った．BTFCが新規に投与された症例を，BTFCが追加投与された症例（追加群），前投薬が中止となりBTFCが投与された症例（変更群），前投薬が中止となりBTFCが投与されるのと同時にさらに他の点眼薬が追加あるいは変更された症例（変更追加群）に分けた．BTFCが投与された理由について追加群，変更群，変更追加群各々で調査した．3群間で性別，年齢，緑内障病型，眼圧，前投薬数を比較した（c2検定，Kruskal-Wallis検定，ANOVA,Bonferroni/Dunn検定）．前投薬数の解析では配合点眼薬は2剤とした．変更群では，DTFCからの変更，b遮断点眼薬と炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更，b遮断点眼薬からの変更に分けて，変更前と変更1，3カ月後の眼圧を比較した（ANOVA,Bonferroni/Dunn検定）．さらにDTFCからの変更では変更理由を眼圧下降効果不十分と副作用出現に分けて変更前と変更1，3カ月後の眼圧を比較した（ANOVA，Bonferroni/Dunn検定）．有意水準はいずれもp＜0.05とした．II結果追加群は7例9眼，変更群は100例166眼，変更追加群は10例20眼だった（図1）．BTFCが投与された理由は，追加群と変更追加群では全例が眼圧下降効果不十分だった．変更群では眼圧下降効果不十分が90例150眼，副作用出現が10例16眼だった．性別は3群間に差がなかった（p＝0.1739，c2検定）（表1）．年齢は変更群が追加群に比べて有意に高齢だった（p＝0.007，ANOVA,Bonferroni/Dunn検定）．病型は原発開放隅角緑内障が変更群で追加群に比べて有意に多かった（p＜0.0001，Kruskal-Wallis検定）．眼圧は追加群で変更群と変更追加群に比べて有意に高かった（p＜0.0001，Kruskal-Wallis検定）．前投薬は追加群で変更群と変更追加群に比べて有意に少なかった（p＜0.0001，Kruskal-Wallis検定）．（153）変更群の内訳は，DTFCからの変更が43例72眼，b遮断点眼薬と炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更が36例58眼，b遮断点眼薬からの変更が16例28眼，炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更が4例7眼などだった（図2）．BTFCが投与された理由は，DTFCからの変更では眼圧下降効果不十分が33例56眼，副作用出現が10例16眼だった．副作用の内訳は掻痒感3例5眼，結膜充血2例4眼，刺激感2例3眼，霧視1例2眼，アレルギー性結膜炎1例1眼，めまい1例1眼だった．他の変更群は全例眼圧下降効果不十分だった．b遮断点眼薬と炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更症例の各々の点眼薬の内訳は，b遮断点眼薬はイオン応答ゲル化チモロール点眼薬23眼，水溶性チモロール点眼薬9眼，熱応答ゲル化チモロール点眼薬8眼，カルテオロール点眼薬8眼，持続性カルテオロール点眼薬8眼，レボブノロール点眼薬2眼，炭酸脱水酵素阻害点眼薬はブリンゾラミド点眼薬44眼，ドルゾラミド点眼薬14眼だった．組み合わせとしてはイオン応答ゲル化チモロール点眼薬＋ブリンゾラミド点眼薬19眼，熱応答ゲル化チモロール点眼薬＋ブリンゾラミド点眼薬8眼，持続性カルテオロール＋ブリンゾラミド点眼薬7眼などだった．b遮断点眼薬からの変更症例の点眼薬の内訳は持続性カルテオロール点眼薬15眼，イオン応答ゲル化チモロール点眼薬7眼，熱応答ゲル化チモロール点眼薬4眼，カルテオロール点眼薬2眼だった．炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更症例の内訳はドルゾラミド点眼薬6眼，ブリンゾラミド点眼薬1眼だった．眼圧はDTFCからの変更では，変更前17.9±2.9mmHg，変更1カ月後17.2±3.7mmHg，3カ月後16.4±3.5mmHgで変更後に有意に下降した（p＜0.0001）（図3）．投与された理由別では，眼圧下降効果不十分例では変更前18.2±2.9mmHg，変更1カ月後17.9±3.6mmHg，3カ月後16.8±3.4mmHgで，変更前に比べて変更3カ月後に有意に下降した（p＜0.001）．副作用出現例では変更前16.5±2.6mmHg，変更1カ月後14.2±3.1mmHg，3カ月後14.8±3.7mmHgで，変更後に有意に下降した（p＜0.001）．b遮断点眼薬と炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更では，変更前15.8±3.3mmHgと変更1カ月後15.7±3.5mmHg，3カ月後15.2±3.4mmHgで同等だった（p＝0.16）．b遮断点眼薬からの変更では，変更前18.0±5.4mmHg，変更1カ月後14.9±3.9mmHg，3カ月後14.9±3.8mmHgで変更後に有意に下降した（p＜0.001）．III考按BTFCが新規に投与された症例を検討したがさまざまな処方パターンがみられた．緑内障点眼薬治療の第一選択薬は強力な眼圧下降効果，全身性の副作用が少ない点，1日1回あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151219表1追加群，変更群，変更追加群の患者背景追加群変更群変更追加群p値点眼の利便性よりプロスタグランジン関連点眼薬が使用されることが多い．今回の195眼のうち前投薬としてプロスタグランジン関連点眼薬が使用されていた症例は170眼（87.2％）であった．プロスタグランジン関連点眼薬で眼圧下降効果が不十分な症例では点眼薬の追加が行われる．追加投与の場合は，b遮断点眼薬や炭酸脱水酵素阻害点眼薬の追加，プロスタグランジン関連点眼薬を中止してプロスタグランジン/チモロール配合点眼薬への変更が考えられる．今回の症例のうちb遮断点眼薬や炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更症例はプロスタグランジン関連点眼薬との併用が35眼中32眼（94.3％）と多かった．DTFCからの変更，b遮断点眼薬＋炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更でも，プロスタグランジン関連点眼薬との併用症例が130眼中120眼（92.3％）と多かった．配合点眼薬が使用可能となる前は，プロスタグランジン関連点眼薬，b遮断点眼薬，炭酸脱水酵素阻害点眼薬の併用が多かったと思われる．DTFCの登場により，プロスタグランジン関連点眼薬＋DTFCの使用症例が増えたと考えられる．今後はプロスタグランジン関連点眼薬＋b遮断点眼薬あるいはプロスタグランジン関連点眼薬＋炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更が増加すると予想される．変更追加群，変更群，166眼，85.1％追加群，20眼，10.3％9眼，4.6％図1追加群，変更群，変更追加群の割合症例性別年齢病型（眼）眼圧（眼）前投薬数（眼）7例9眼100例166眼男性4例，女性3例男性35例，女性65例＊54.9±23.5歳68.4±11.3歳（26.82歳）（40.90歳）＊＊続発緑内障：5原発開放隅角緑内障（狭義）：120正常眼圧緑内障：28正常眼圧緑内障：2続発緑内障：10原発開放隅角緑内障（狭義）：1高眼圧症：1原発閉塞隅角緑内障：6高眼圧症：2＊＊＊＊27.3±5.5mmHg（20.35mmHg）17.1±3.7mmHg（7.34mmHg）16.2±2.7mmHg（10.22mmHg）＜0.0001＊＊＊＊0.1±0.3剤3.1±0.9剤3.0±0.4剤（0.1剤）（1.5剤）（2.4剤）＜0.000110例20眼男性6例，女性4例0.173959.2±15.5歳（41.77歳）0.007原発開放隅角緑内障（狭義）：19続発緑内障：1＜0.0001炭酸脱水酵素その他，257眼，4.2％20151050ドルゾラミド/チモロール配合点眼薬，72眼，43.4％b遮断点眼薬と炭酸脱水酵素阻害点眼薬，58眼，34.9％b遮断点眼薬，28眼，16.9％阻害点眼薬，1眼，0.6％図2変更群の内訳眼圧（mmHg）（＊p＜0.01，＊＊p＜0.0001）＊＊＊＊＊＊ドルゾラミド/チモロール配合点眼薬b遮断薬と炭酸脱水酵素阻害点眼薬b遮断薬変更前変更1カ月後変更3カ月後図3変更群の変更前後の眼圧（＊p＜0.001，＊＊p＜0.0001，ANOVA，Bonferroni/Dunn検定）1220あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（154）今回はDTFCからの変更がもっとも多かったが，DTFCからBTFCへ変更した症例の眼圧下降効果が報告されている8）．Lanzlらは，各種点眼薬からBTFCへの変更症例を報告した8）．ドルゾラミド2％/チモロール配合点眼薬単剤からの変更症例（2,937例）では，眼圧は変更前18.5±4.1mmHgに比べて変更後16.5±3.2mmHgに有意に下降した．一方，プロスタグランジン関連点眼薬＋ドルゾラミド2％/チモロール配合点眼薬からプロスタグランジン関連点眼薬＋BTFCへの変更症例（823例）では，眼圧は変更前18.3±5.0mmHgに比べて変更後16.4±3.9mmHgに有意に下降した．今回の調査でも変更により眼圧は有意に下降したが，眼圧下降幅は0.7.1.5mmHgでLanzlらの報告8）（1.9.2.0mmHg）よりやや低値を示した．一方，DTFCとBTFCを別々に投与した際の眼圧下降効果は同等と報告されている9）．副作用の比較では刺激感はDTFCに多く8,10），霧視はBTFCに多い10），あるいは同等だった9）と報告されている．一方，プロスタグランジン関連点眼薬/チモロール配合点眼薬においても，ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬からトラボプロスト/チモロール配合点眼薬11.13）あるいはビマトプロスト/チモロール配合点眼薬13）への変更で眼圧が有意に下降したと報告されている．今回，変更により眼圧が下降した理由としてとくに副作用が出現した症例ではアドヒアランスが向上したことや，ドルゾラミドとブリンゾラミドの眼圧下降効果の差が考えられる．b遮断点眼薬と炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更では変更前後で眼圧は変化なかった．Lanzlらは，ブリンゾラミド点眼薬＋チモロール点眼薬からの変更症例（252例）では眼圧が変更前18.4±3.4mmHgに比べて変更後16.6±2.9mmHgに有意に下降し，ドルゾラミド（2％）点眼薬＋チモロール点眼薬からの変更症例（73例）では眼圧が変更前18.7±3.5mmHgに比べて変更後16.5±2.9mmHgに有意に下降したと報告した8）．変更により点眼ボトル数や点眼回数が減るためにアドヒアランスが向上し，眼圧が下降することが考えられる．今回は変更前後で眼圧に変化がなかったが，元来アドヒアランスが良好な症例が多数含まれていた可能性がある．b遮断点眼薬からの変更では，炭酸脱水酵素阻害点眼薬が追加されたことと同様のため眼圧は有意に下降した．その眼圧下降幅は2.5.3.4mmHg6），3.2mmHg5），4.8mmHg8）と報告されており，今回（3.1mmHg）と同等だった．今回，BTFCの追加群は7例9眼だった．そのなかで前投薬でプロスタグランジン関連点眼薬を使用していた症例は1眼（11.1％）と少なかった．続発緑内障が9眼中5眼（55.6％）と多く，内訳としてぶどう膜炎が3眼，Posner-Schlossman症候群が2眼だった．ぶどう膜炎を発症している症例では，炎症を惹起するプロスタグランジン関連点眼薬は使用しづらく，BTFCが使用されたと考えられる．また，白内（155）障手術後の眼圧上昇に対しても.胞様黄斑浮腫を惹起する可能性のあるプロスタグランジン関連点眼薬は使用しづらく，BTFCが今後使用されると考えられる．BTFCが投与された理由は，眼圧下降効果不十分と副作用出現だった．今回の後ろ向き研究の問題点として，投与を行った眼科医師は10名以上で，眼圧下降効果不十分の判定基準が定められておらず，個々の医師の判断によるものであった．今回，BTFCが新規に処方された症例の特徴を調査した．DTFCからの変更がもっとも多く，b遮断点眼薬＋炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更，b遮断点眼薬からの変更が続いた．DTFCからの変更，b遮断点眼薬からの変更では眼圧は有意に下降し，b遮断点眼薬＋炭酸脱水酵素阻害点眼薬からの変更では眼圧は変化なかったことから，BTFCは良好な眼圧下降効果を有することが示された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19982）VanVeldhuisenPC,EdererF,GaasterlandDEetal；TheAGISInvestigators：TheAdvancedGlaucomaInterventionStudy（AGIS）：7.Therelationshipbetweencontrolofintraocularpressureandvisualfielddeterioration.AmJOphthalmol130：429-440,20003）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20124）DjafariF,LeskMR,HarasymowyczPJetal：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-242,20095）YoshikawaK,KozakiJ,MaedaH：Efficacyandsafetyofbrinzolamide/timololfixedcombinationcomparedwithtimololinJapanesepatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.ClinOphthalmol8：389-399,20146）NagayamaM,NakajimaT,OnoJ：Safetyandefficacyofafixedversusunfixedbrinzolamide/timololcombinationinJapanesepatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.ClinOphthalmol8：219-228,20147）NakajimaM,IwasakiN,AdachiM：PhaseIIIsafetyandefficacystudyoflong-termbrinzolamide/timololfixedcombinationinJapanesepatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.ClinOphthalmol8：149-156,20148）LanzlI,RaberT：Efficacyandtolerabilityofthefixedcombinationofbrinzolamide1％andtimolol0.5％indailypractice.ClinOphthalmol5：291-298,2011あたらしい眼科Vol.32，No.8，201512219）ManniG,DenisP,ChewPetal：Thesafetyandefficacyofbrinzolamide1％/timolol0.5％fixedcombinationversusdorzolamide2％/timolol0.5％inpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.JGlaucoma18：293300,200910）AugerGA,RaynorM,LongstaffS：PatientperspectiveswhenswitchingfromCosoptR（dorzolamide-timolol）toAzargaTM（brinzolamide-timolol）forglaucomarequiringmultipledrugtherapy.ClinOphthalmol6：2059-2062,11）添田尚一，宮永嘉隆，佐野英子ほか：ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液からトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液への切替え．あたらしい眼科30：861-864,201312）林泰博，檀之上和彦：ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼からトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼への切り替えによる眼圧下降効果．臨眼66：865-869,201213）CentofantiM,OddoneF,GandolfiS：Comparisonoftravoprostandbimatoprostplustimololfixedcombinationsinopen-angleglaucomapatientspreviouslytreatedwithlatanoprostplustimololfixedcombination.AmJOphthalmol150：575-580,2010＊＊＊（156）

タグ:ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬, 処方, 変更, 眼圧, 追加
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ソフトコンタクトレンズ装用眼に対するアイケア手持眼圧計の眼圧測定精度

2015年8月31日月曜日

《原著》あたらしい眼科32（8）：1213.1217，2015cソフトコンタクトレンズ装用眼に対するアイケア手持眼圧計の眼圧測定精度浪口孝治＊1白石敦＊1川崎史朗＊2溝上志朗＊1大橋裕一＊1＊1愛媛大学大学院医学系研究科感覚機能医学講座視機能外科学分野＊2かわさき眼科AccuracyofIntraocularPressureMeasurementbyICareRReboundTonometerforSubjectsWearingSoftContactLensesKojiNamiguchi1）,AtsushiShiraishi1）,ShiroKawasaki2）,ShiroMizoue1）andYuichiOhashi1）1）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversity,GraduateSchoolofMedicine,2）Kawasakieyeclinic目的：アイケア手持眼圧計（フィンランド，ティオラト社：アイケア）は，簡便に測定が可能な点眼麻酔不要の接触型眼圧計である．今回筆者らはソフトコンタクトレンズ（SCL）装用時のアイケアの眼圧測定精度を非接触型空気式眼圧計（NCT），Goldmann圧平眼圧計（GAT）と比較検討した．対象および方法：対象は，眼疾患を有しない健康ボランティア20例20眼，男性8例，女性12例，平均年齢29.6±9.1歳（平均±標準偏差）．裸眼でNCT,アイケア，GATで眼圧を測定し，次にSCL装用時に，NCT（SCL-NCT），アイケア（SCL-アイケア）で眼圧を測定した．各条件での眼圧値を比較検討した．結果：裸眼での眼圧は，NCTが13.6±2.1mmHg（平均±標準偏差），アイケアが14.2±2.7mmHg，GATが13.4±2.1mmHgであり，いずれの群間において有意差を認めなかった．SCL-NCT，SCL-アイケアの眼圧値はそれぞれ12.6±1.7mmHg（p＝0.003061）と13.1±1.9mmHg（p＝0.01308）で，いずれも裸眼と比較して有意に眼圧が低かった．SCL-NCT，SCL-アイケアと，GATの比較においては，SCL-NCTとGAT（r＝0.7801，p＜0.001），SCL-アイケアとGAT（r＝0.6063，p＜0.001）のいずれにおいても強い相関が認められた．結論：SCLNCT，SCL-アイケアの眼圧値はいずれも裸眼に比べ有意に低値であった．SCL-NCT，SCL-アイケアは，いずれにおいてもGATと強い相関が認められた．SCL装用時の眼圧測定として，アイケアは有効な手段であることが示唆された．Purpose：TheICareRReboundTonometer（ICareFinlandOy,Vantaa,Finland）isahand-heldcontact-typetonometerthatallowsforeasymeasurementofintraocularpressure（IOP）withouttheuseofanesthesia.ThepurposeofthisstudywastocomparetheaccuracyofIOPmeasurementbetweentheICareR,anon-contacttonometer（NCT）,andaGoldmannapplanationtonometer（GAT）insubjectswearingsoftcontactlenses（SCLs）.Patientsandmethods：Thisstudyinvolved20normalsubjects（8malesand12females,meanage：29.6±9.1years）.First,wemeasuredIOPusingtheICareR,NCT,andGATinallsubjectswithoutSCLsbeingworn.Then,wemeasuredIOPusingtheIcareR,NCT,andGATinallsubjectswithSCLsbeingworn.WethencomparedtheIOPineachcondition.Results：WithoutSCLs,nosignificantdifferenceinmeanIOPwasfoundbetweenICareR（14.2±2.7mmHg）,NCT（13.6±2.1mmHg）,andGAT（13.4±2.1mmHg）.WithSCLs,themeanIOPwaslowerbyeachtonometerthanthatbyICareRandNCTwithoutSCLs.AstrongcorrelationwasfoundbetweenSCL-NCTandGAT,andbetweenSCL-ICareRandGAT.Conclusion：TheICareRwasfoundtobeandaccurateandeffectivedeviceforthemeasurementofIOPinsubjectswhowearSCLs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1213.1217,2015〕Keywords：アイケア，眼圧，ソフトコンタクトレンズ，Goldmann圧平眼圧計，非接触型空気式眼圧計，中心角膜厚．ICare,intraocularpressure,softcontactlens,Goldmannapplanationtonometer,non-contacttonometer,centralcornealthickness.〔別刷請求先〕浪口孝治：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学大学院医学系研究科感覚機能医学講座視機能外科学分野Reprintrequests：KojiNamiguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversity,GraduateSchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon-city,Ehime791-0295,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（147）1213はじめにソフトコンタクトレンズ（SCL）装用者人口の増加とともに，点眼麻酔を必要とするGoldmann圧平眼圧計（GAT）での眼圧測定は，煩雑であり，1日タイプのディスポーザブルSCLは破棄しないといけないなどの理由から，SCL装用者に対する眼圧測定では，非接触型空気式眼圧計（non-contacttonometer：NCT）の有用性が報告されてきた1）．一方で，角膜移植後やアルカリ外傷などの重症眼表面疾患の治療・経過観察過程では，拒絶反応予防，消炎目的にステロイド点眼を長期使用していることが多く，眼圧の経過観察が必須とされている．しかしながらそれらの症例では，角膜上皮保護の目的からSCLを装用していることが多く，開瞼不全や涙液過多などのためNCTでの測定ですら困難な症例も多い．こうしたことから，筆者らの施設では，眼表面疾患例の眼圧測定に，NCTに代わりアイケア手持眼圧計（フィンランド，ティオラト社：アイケア）を使用する頻度が多くなっている．アイケアは簡便で，瞼裂が狭くても測定が可能な点眼麻酔不要の手持ち接触型眼圧計で，発射されたプローブが角膜と接触して眼圧測定を行う．プローブと角膜とが接触する瞬間のプローブの接近速度は，眼圧の高さに従って減速する仕組みとなっている．眼圧が高くなるほど，プローブはより素早く減速を開始する．また，眼圧が高くなるほどプローブと角膜の接触時間は短くなり，眼圧が低くなるほど長くなるように設計されている．しかしながら，SCL非装用時のアイケア，NCT，GATを比較した報告はいくつかあるが，SCL装用時のアイケアの眼圧測定精度をNCT，GATと比較検討した報告はない．本報告では，SCL装用時の眼圧をアイケア，GAT，NCTの3方法で測定し，測定精度について比較検討した．また，20＊＊18＊1614121086420図1各測定機器による眼圧値の比較GATとSCL-NCTに有意差を認める（p＝0.02268）．NCTとSCL-NCT,アイケアとSCL-アイケアに有意差を認める（それぞれp＝0.003061，p＝0.01308）．（＊p＜0.05,対応のあるt検定）1214あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015裸眼でのアイケア，NCT，GATによる眼圧と中心角膜厚（centralcornealthickness：CCT）についても比較検討した．I対象および方法インフォームド・コンセントを得られた眼疾患を有しない健康ボランティア20例20眼（右眼）を対象とした．（男性8例，女性12例，平均年齢29.6±9.1歳：平均±標準偏差）．まず，SCL非装用時にNCT（CT90，TOPCON社）→アイケア→GATの順で，それぞれ眼圧を3回ずつ測定した．次にSCLを装用し，NCT→アイケアの順で，それぞれ眼圧を3回ずつ測定した．マッサージ効果による眼圧への影響を考慮し，各眼圧測定は30分間隔で行われた．SCLはアキュビューR：Johnson&Johnson（etafilconA，含水率：58％，酸素透過係数：28,レンズパワー：.0.50D；BC8.8mm,中心厚0.07mm）を使用した．いずれの眼圧測定値も3回の平均値を用いた．CCTはスペキュラーマイクロスコピー（SP3000P，TOPCON社）に搭載されている角膜厚計測機能を用いて計測を行った．検討項目は1）SCL非装用時のNCT,アイケア，GATの眼圧を比較2）SCL非装用時のNCT,アイケアとSCL装用時のNCT（SCL-NCT），アイケア（SCL-アイケア）の眼圧を比較3）SCL非装用時のGATとSCL-NCT，SCL-アイケアの眼圧を比較4）NCT,アイケア，GATの眼圧値の相関関係5）SCL-NCT，SCL-アイケアとGATの眼圧値の相関関係6）SCL非装用時のNCT,アイケア，GATの眼圧値とCCTの相関関係以上の6項目とした．1）.3）の項目には対応のあるt検定を使用し，4）.6）の項目では，Spearmanの順位相関係数を求めた．いずれの統計学的解析においても有意水準をp＜0.05とした．II結果1）SCL非装用時の眼圧は，NCTが13.6±2.1mmHg（平均±標準偏差），アイケアが14.2±2.7mmHg，GATが13.4±2.1mmHgと，いずれの群間においても有意差を認めなかった．2）SCL-NCT，SCL-アイケアの眼圧値はそれぞれ12.6±1.7mmHg（p＝0.003061）と13.1±1.9mmHg（p＝0.01308）で，いずれも裸眼に比べ眼圧が有意に低値であった．3）SCL-NCTおよびSCL-アイケアと，GATの眼圧値を比較すると，SCL-NCTとGAT（p＝0.02268）で有意な低下を認めた．SCL-アイケアとGATでは有意差を認めなかった（p＞0.05）（図1）．4）NCT,アイケアと，GATの相関をみたところ，NCTと（148）191917171515r＝0.7338，p＜0.001r＝0.7610，p＜0.001NCT（mmHg）GAT（mmHg）GAT（mmHg）GAT（mmHg）アイケア（mmHg）GAT（mmHg）アイケア（mmHg）GAT（mmHg）13119131197755NCT（mmHg）アイケア（mmHg）図2NCTとGATの相関図3アイケアとGATの相関231921r＝0.7946，p＜0.0011719510152025510152025r＝0.7801，p＜0.0011715151313119119757510152025NCT（mmHg）5図4NCTとアイケアの相関SCL-NCT（mmHg）図5SCL.NCTとGATの相関19195101520r＝0.6063，p＜0.001r＝0.2961，p＞0.056005505001715131197171513119540045077911131517SCL-アイケア（mmHg）CCT（μm）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151215（149）図6SCL.アイケアとGATの相関r＝0.4964，p＜0.05CCT（μm）600550500450400252015105図8アイケアとCCTの相関図7GATとCCTの相関CCT（μm）600550500450400255図9NCTとCCTの相関r＝0.6978，p＜0.05201510GAT（r＝0.7338，p＜0.001），アイケアとGAT（r＝0.7610，p＜0.001），アイケアとNCT（r＝0.7946，p＜0.001）いずれにおいても強い相関が認められた．（図2～4）5）SCL-NCT，SCL-アイケアと，GATの相関をみたところ，SCL-NCTとGAT（r＝0.7801，p＜0.001），SCL-アイケアとGAT（r＝0.6063，p＜0.001）いずれにおいても強い相関が認められた（図5，6）．6）CCTの平均は515.7±39.9μm（平均±標準偏差）であった．GATとCCTとの間には相関を認めなかった（r＝0.2961，p＞0.05）が，アイケアとCCTにやや弱い相関を認め，（r＝0.4964，p＜0.05）NCTとCCTには強い相関を認めた（r＝0.6978，p＜0.001）（図7～9）．III考察アイケアは，スイッチを押すとプローブが発射され，角膜と接触する．プローブと角膜が接触した瞬間にプローブの速度は，眼圧の高さに従って減速する．その減速度を分析し眼圧を測定する仕組みになっている．アイケアの測定精度について正常群および緑内障群を対象に行われた豊原らの報告では，アイケアとGATによる眼圧値には正常群，緑内障群ともに強い有意な相関がみられたとしている（正常群：r＝0.785,p＜0.001，緑内障群：r＝0.761,p＜0.001）2）．また，アイケアとNCTによる眼圧値には正常群，緑内障群ともに強い有意な相関がみられたと報告されている（正常群：r＝0.786,p＜0.001，緑内障群：r＝0.886,p＜0.001）．今回正常群を対象とした筆者らの報告でも，アイケアとGAT（r＝0.7610，p＜0.001），アイケアとNCT（r＝0.7946，p＜0.001）による眼圧値では強い相関が認められた．また，アイケアの眼圧値の平均はGATと比較してアイケアのほうがGATより高いとの報告もあるが2,3），今回の筆者らの報告ではアイケアとGATの眼圧値に有意差は認めなかった（p＝0.4253）．今回アイケアとGATの眼圧値に有意差を認めなかった理由としては，既報の角膜厚の平均が552.6±29.6（496.613）μmであったのに対して，今回検討を行った対象症例では角膜厚の平均が515.7±39.9（463.565）μmと比較的角膜厚が薄かったことが考えられる．以前よりNCT,アイケアの眼圧値においてCCTによる影響が指摘されているが，最近の報告では角膜曲率半径・角膜粘弾性が眼圧値に強く影響するという報告もある4）．Gulerらは，NCTとCCT（r＝0.327，p＜0.001），アイケアとCCT（r＝0.212，p＜0.05）に相関を認め，CCTが10μm厚くなるとNCTは0.33mmHg,アイケアは0.18mmHg眼圧値が上昇すると報告している5）．筆者らの報告でも，NCTとCCT（r＝0.4964，p＜0.05），アイケアとCCT（r＝0.6978，p＜0.05）に相関が認められた．圧平原理に基づく眼圧測定においては，角膜の変形しやす1216あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015さが眼圧測定の正確さに反映される．角膜の変形しやすさは，おもに角膜曲率半径・中心角膜厚・角膜粘弾性などの角膜因子の個体差によって影響される6）．水分含有量の多い生体組織である角膜は，外力に対して瞬間的には弾性の反応を示すが，時間依存的には弾性ではなく粘性も併せもつ粘弾性という特性をもっている．短時間で角膜を圧平した場合は硬くて変形しにくいが，比較的長時間連続して力を加えるとゆっくり変形し，力を緩めるとゆっくり元に戻る．そのため，瞬間的に角膜を圧平するNCTやアイケアではGATより角膜粘弾性の影響を受けやすいと考えられる．CCTの眼圧値への影響については，GAT＜アイケア＜NCTの順で影響を受けやすいという報告が多い．NCTではairpulseを数ミリ秒単位で噴出し，角膜を圧平するが，その平坦面が直径3.60mmの円になるのに要する時間を測定し，眼圧を算出している．そのため，アイケアに比較して圧平面積が大きく，角膜厚や角膜粘弾性の影響を受けやすくなると考えられる．今回の報告でもCCTとの間にNCTのほうがアイケアより強い相関を認め，既報と同様にアイケアよりNCTのほうがCCTによる影響を受けやすい可能性が示唆された．アイケア，NCTそれぞれのSCL装用眼での眼圧値についてはさまざまな報告がなされている．NCTではSCL装用時に眼圧値は低下し，その値はレンズパワーやSCLの素材によっても変化すると報告されている7）．Zeriらはアイケアの眼圧値はシリコーンハイドロゲルのSCLでは差がなく，ハイドロゲルのSCLでは眼圧値が低下すると報告しており，NCTと同様にSCLの素材とレンズパワーによって眼圧値が変化するとしている8）．稲葉らは含水率による影響についても言及しており，低含水率のハイドロゲルレンズでは眼圧値に差がない，高含水率のハイドロゲルレンズでは眼圧値が低下すると報告している7）．NCT,アイケアでSCL装用時に眼圧値が変化した要因としては，SCLを装用することにより眼表面の曲率半径が変化したこと，SCL装用により見かけ上の角膜厚が変化したこと，SCLを含めた角膜表面の剛性が変化したことにより角膜粘弾性が変化したこと，などが考えられている．自験例でも既報と同様に高含水率のハイドロゲルSCLを使用しNCT・アイケアの眼圧値が低下した．SCL装用により角膜全体の厚みは増したはずであるが，眼圧値は低下している．この理由としては，SCL装用による角膜全体の厚みの増加による影響よりも，角膜曲率半径が低下したこと，角膜粘弾性が変化したことなどが眼圧値に影響したからではないかと考えられる．SCL装用後のアイケアとGATに有意差は認めなかったが，SCL装用後のNCTの測定値はGATに比較して有意に低下することがわかった．この理由としては，SCL非装用（150）時と同様にNCTに比べアイケアは，圧平面積が小さく，角膜厚，曲率半径，角膜粘弾性の影響を受けにくくなっていることなどが理由として考えられる．今回筆者らはSCL装用前と装用後の曲率半径を測定しなかったが，UlfaらはSCL装用時と非装用時の曲率半径を計測し.5.0D，.0.5D，SCL非装用時，＋5.0Dにおいて，それぞれ角膜曲率半径が8.3±0.86，7.59±0.73，7.52±0.58，6.94±0.6と変化すると報告している9）．SCL非装用時と.0.5DのSCL装用時の曲率半径の差はわずかであり，今回の筆者らの報告では曲率半径が眼圧値にどの程度影響を与えたのか考えることはむずかしい．曲率半径の眼圧値への影響を詳細に示すためには今後さまざまなレンズパワーを用いて眼圧を測定し，曲率半径と眼圧値との相関をみる必要がある．以上，まとめとしてアイケア，NCT，GATを比較して眼圧値には強い相関が認められた．アイケアは眼圧測定において有用であることがわかった．また，SCL装用眼ではアイケアの眼圧値は装用前に比べて低下するが，GATの測定値と比べて有意差はなく，SCL装用時の眼圧測定としてもアイケアは有用である可能性が示唆された．文献1）LiuYC,HuangJY,WangIJ：Intraocularpressuremeasurementwiththenoncontacttonometerthroughsoftcontactlenses.JGlaucoma20：179-182,20112）豊原勝利，井上賢治，若倉雅登ほか：アイケア手持ち眼圧計，Goldmann圧平式眼圧計，ノンコンタクト眼圧計の比較．あたらしい眼科24：355-359,20073）FernandesP,Diaz-ReyJA,QueirosA：ComparisonoftheICarereboundtonometerwiththeGoldmanntonometerinanormalpopulation.OphthalmicPhysiolOpt25：436-440,20054）ShinJ,LeeJW,KimEA：Theeffectofcornealbiomechanicalpropertiesonreboundtonometerinpatientswithnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol159：144154,20155）GulerM,BilakS,BilginB：ComparisonofintraocularpressuremeasurementsobtainedbyIcarePROreboundtonometer,andGoldmannapplanationtonometerinhealthysubjects.JGlaucoma,2014Sep26（Epubaheadofprint）6）鈴木克佳，相良健，西田輝夫：眼圧測定の問題点真の眼圧値を求めて．臨眼63：1571-1576,20097）稲葉昌丸：コンタクトレンズ上の眼圧測定．あたらしい眼科25：945-947,20088）ZeriF,CalcatelliP,DoniniB：Theeffectofhydrogelandsiliconehydrogelcontactlensesonthemeasurementofintraocularpressurewithreboundtonometry.ContLensAnteriorEye34：260-265,20119）RimayantiU,KiuchiY,UemuraS：Ocularsurfacedisplacementwithandwithoutcontactlensesduringnon-contacttonometry.PLoSONE9：e96066,2014＊＊＊（151）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151217

タグ:Goldmann 圧平眼圧計, アイケア, ソフトコンタクトレンズ, 中心角膜厚, 眼圧, 非接触型空気式眼圧計
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唾液α-アミラーゼ活性測定による白内障手術と涙囊鼻腔吻合術とのストレス評価比較

2015年8月31日月曜日

《第3回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科32（8）：1205.1211，2015c唾液a-アミラーゼ活性測定による白内障手術と涙.鼻腔吻合術とのストレス評価比較久保勝文＊1櫻庭知己＊2＊1吹上眼科＊2青森県立中央病院眼科UseofSalivaryAmylasetoEvaluateSurgicalStressRelatedtoDacryocystorhinostomyandCataractSurgeryMasabumiKubo1）andTomokiSakuraba2）1）FukiageEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,AomoriPrefecturalCentralHospital筆者らはココロメータ（ニプロ）を用い，超音波白内障手術（IOL）と涙.鼻腔吻合術鼻外法（DCR）患者の術前および術後のストレス値の測定を行い，周術期のストレス状態の比較検討と同時にココロメータの有用性を検討した．症例はIOL男性11例，女性17例，計28例，DCR男性13例，女性18例，計31例．手術30分前・後に血圧，心拍数測定およびココロメータでストレス値を測定した．IOL前後，DCR前後のストレス平均値は42.8から73.8KU/L．ストレス値が61KU/L以上の緊張の強い症例は20.40％台だった．手術前のストレス値は，手術中・後の血圧の上昇や心拍数亢進と相関せず，他覚的および患者の自覚症状とも一致しなかった．IOLとDCRの術前不安および術後疼痛は，ほぼ同等と考えられた．ココロメータの測定は簡便で，DCR女性群で手術前ストレス値が高い人に，手術前と術後の対策で苦痛軽減ができると考えられた．Purpose：Thepurposeofthisstudywastoinvestigatetheuseofsalivaryamylaseactivity（sAMY）toevaluatethechangesintheamountofpre-andpostoperativestressinpatientsundergoingdacryocystorhinostomy（DCR）andcataractsurgery（CS）.Methods：Inthisstudy,weevaluatedtheperioperativechangesinsAMYbyuseoftheCocoroMeter（NIPRO,Osaka,Japan）portablestressmeteratbeforeandaftersurgeryandassessedthebloodpressureandheartratein59patientsbeingtreatedattheFukiageEyeClinic,Hachinohe,Japan.TheDCRgroupincluded31cases（13malesand18females）,andtheCSincluded28cases（11malesand17females）.Results：ThelevelofsAMYrangedfrom42.8to73.8KU/L.ThehighersAMYgroup（＞61KU/L）occupiedfrom27-41％inbothgroups.NosignificantdifferencewasfoundbetweenthelevelofsAMYamongsexandtypeofsurgery.Conclusion：Wewereabletosuccessfullyreducesurgery-relatedpatientstressandpainbyuseofthesAMYlevel.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1205.1211,2015〕Keywords：白内障手術，涙.鼻腔吻合術，唾液アミラーゼ，心理ストレス，ココロメータ．cataractsurgery,dacryocystorhinostomy,salivaryamylase,psychologicalstress,cocorometer.はじめに近年，涙道手術が普及し涙.鼻腔吻合術鼻外法（dacryocystorhinostomy：DCR）が増加している．眼科で多く行われている超音波白内障手術（intraocularlens：IOL）と比較して，どちらが術後痛いのだろうかと患者に問われることも多い．これまで手術法の評価は，成功率や手術時間について論議されることが多く，患者の手術後の痛みについては客観的な評価が困難であり，考慮されることは少なかった．また，検索した限りでは，眼科手術において患者の疼痛評価を定量的に考察した報告はなかった．しかし，眼科医療の質の向上のためにも，患者の疼痛を軽減することは重要である．そのためには，患者の疼痛の状態を客観的に評価する必要があり，さらに定量的に評価可能であれば，治療法の選択などに有用〔別刷請求先〕久保勝文：〒031-0003青森県八戸市吹上2丁目10-5吹上眼科Reprintrequests：MasabumiKubo,M.D.,Ph.D.,FukiageEyeClinic,2-10Fukiage,Hachinohe,Aomori031-0003,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（139）1205と考える．周術期ストレスの主要因子の一つである痛み1,2）については，患者の主観的な感覚であるため，客観的に評価することはむずかしい．そのため，問診や視覚的評価スケール方法（VAS法）などの主観的な評価法3）や，血液や尿中のカテコラミンやコルチゾールを測定する客観的な生化学的方法などにより，間接的に痛みの状態を評価する方法が応用されてきた4）．近年，唾液a-アミラーゼが交感神経活動の指標になることがわかり，痛みを含めたストレスの有用な指標と考えられている4,5）．加えて近年，安価で簡便な唾液a-アミラーゼ活性の測定機器（以下，ココロメータ）が販売され，ストレスの数値化が簡便に行えるようになった5）．そこで，今回筆者らは，ココロメータを用いIOLおよびDCR患者の術前および術後のストレス値の測定を行い，周術期のストレス状態の比較検討をすると同時に，ココロメータの有用性を検討した．I対象および方法対象は2003年5月.2003年8月および2013年5月.2013年8月に，当院が手術を行ったIOL症例（男性13例，女性18例），DCR症例（男性16例，女性29例）を対象とした．両眼を行う症例では最初の症例眼のみを対象とし，他方眼は対象から除いた．涙液メニスカスが減少し，Sjogren症候群が明らかに疑われる症例はいなかった．ストレス値測定で手術前後に1回以上測定不能だったIOL男性2例（15％），女性1例（6％），DCR男性3例（19％），女性11例（38％）を除いた．IOL群で男性11例，女性17例，計28例，DCR群は男性13例，女性18例，計31例を検討対象とした．測定項目は性別，年齢，手術30分前・中・手術30分後の血圧と心拍数．手術前後30分のストレス値である．血圧は，収縮期血圧が165mmHg以上または拡張期血圧が95mmHg以上で高血圧とし，心拍数は90以上で異常とした．看護記録より，患者の緊張が他覚的に観察されたり，「緊張している」「緊張していた」とコメントがあれば，手術前・中・後に「緊張状態」ありとした．Schirmerテストは今回行っていない．ストレス値の測定後に血圧・心拍数測定を行い，指示がある症例で前投薬の筋肉注射を行った．DCR6）については，鼻にパッキングが入った状態で手術前，手術後の測定を行った．各群の検討項目は，①平均年齢，②手術時間とストレス値，③前投薬，術中の投薬，④術中の高血圧発生頻度，⑤心拍数亢進の発生頻度，⑥緊張状態の発生頻度，⑦各群のストレス平均値，⑧各群のストレス高値症例の比率，⑨手術前にストレス値が正常の症例，高い症例の2群の手術前・中・後の血圧・心拍数・緊張状態の変化，⑩測定不能例の出現頻度1206あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015である．平均値の比較は，t-testで行い，2群間の比率の比較はc2検定，Fishers’stestを行い検定有意水準p＜0.05で有意とした．すべての手術は，局所麻酔下で行った．外来処置中（白内障手術では，術前抗菌薬の涙.洗浄時，DCRでは鼻内のパッキング時）に，視診で患者の緊張度を判断して前投薬のアタラックスPRの筋肉下注射を指示した．手術中に緊張が高い場合は，ドルミカムRおよびソセゴンRの希釈溶液を側管より静注した．血圧が高い場合は，同様にペルジピンRを使用した．白内障手術の手順は以下のとおりである．11時部位の結膜を3.4mm程度切開し，止血後に2mlの2％キシロカインRでTenon.下麻酔を行った．2.65mmスリットナイフで強角膜にて前房に進入し，CCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）を完成させた．ハイドロダイジェクション後にフェイコチョッパーにて白内障の核を除去し，皮質を吸引し，カートリッジなどを用いて眼内レンズを.内に挿入し，眼圧調整後に結膜を凝固し，エリスロマイシン・コリスチン眼軟膏で封入し眼帯した．DCR鼻外法は，手術前に半切したベスキチンFRとnasaldressingRを鼻内に留置した．高周波メスで皮膚切開を行い，骨窓はドリルおよび骨パンチで作製した．涙.および鼻粘膜は前弁，後弁をそれぞれ作製し，吻合した．鼻内に留置したものは1週間後に抜去した．全例シリコーンチューブ留置術を併用した6）．唾液アミラーゼ測定機器ココロメータ7）は，本体とアミラーゼ試験紙が付いた使い捨てのテストストリップで構成される．測定方法は，テストストリップの先端を舌下部に入れ，30秒間唾液を採取する．次に唾液を採取したテストストリップの後部を一段階引っ張り，ココロメータホルダー内に挿入する．ディスプレイの指示に従いレバーを操作すると，アミラーゼ試験紙が唾液採取紙に押し付けられ唾液が転写され，30秒後にストレス値の結果が数値とアイコンにて画面に表示される．ココロメータの測定精度については，R2＝0.988変動係数10.2％と報告され7），61KU/L以上を高値とした．また，測定時に唾液採取ができない場合は「エラー」の表示となり，今回は「測定不能」とした．II結果平均年齢はIOL群で男性75.4±5.71歳，女性69.4±9.49歳．DCR群で男性63.7±19.4歳，女性69.0±7.90歳だった．IOL男性群とIOL女性群との間に有意差を認めた（p＝0.037，unpairedt-test）．IOL群男性とDCR群男性との間にも有意差を認めた（p＝0.034，unpairedt-test）（表1）．（140）手術時間は，IOLでは結膜切開から最後の結膜凝固までとし，DCRでは，皮膚切開から最後の皮膚縫合終了までとした．IOL男性で15.1±2.1分，女性で17.5±6.0分だった．DCRでは男性44.2±6.5分，女性で41.8±6.4分だった，男女での手術時間には，有意差はなかった．IOL症例内およびDCR症例内では手術時間と手術後のストレス値との相関はなかった．手術前の前投薬と手術中の投薬は，DCR女性群でソセゴンRを多く使用している傾向があったが有意差は認めなかった（表2）．高血圧を示した症例数を表3に示した．IOL女性群で，手術中の高血圧の発生頻度が高く，手術前・後と比較して有意な差を認めた（手術中と手術前の比較でp＝0.027，手術中と手術後の比較でp＝0.004，Fisher’stest）．しかし，他の群では手術中の高血圧の発生率に，有意差を認めなかった．また，発生率が低いDCR女性群と，高いIOL女性群との間で有意差は認めなかった．心拍数が亢進した症例数を表4に示した．DCR女性群は手術中に心拍数の上昇を高い確率で示し，手術前との有意差を認めた（手術中と手術前の比較でp＝0.0076，Fisher’stest）．DCR女性群とIOL女性群との間に有意差は認めなかった．DCRの手術前の緊張状態は，男性女性ともに，IOLの緊張状態より有意に高かった．手術中・手術後については，有意差を認めなかった（表5）．ストレス値は，IOL群は手術前で男性46.8±41.8KU/L，女性54.5±55.1KU/L，手術後で男性38.4±41.7KU/L，女性55.6±44.1KU/Lで，手術前後，男女間で有意な差は認めなかった（図1）．DCR群では，手術前で男性73.8±49.7KU/L，女性50.3±42.1KU/L，手術後で男性53.5±33.5KU/L，女性50.8±47.7KU/Lだった．手術前後で有意な差を認めず，男女差も認めなかった．DCR男性群の手術前のストレス値が高かったが，IOL男性群との差は認めなかった（図2）．ストレス値が61KU/L以上，同未満で2群に分類すると2），手術前・手術後で高いストレス値の症例が占める割合は20.40％台で，IOL女性群が術前・術後ともに高値だったが，有意な差は認めなかった（表6）．手術前のストレス値を61KU/L以上，同未満で2群に分類し，手術前・中・後の血圧および心拍数が亢進した症例表1症例の平均年齢IOL群（歳）DCR群（歳）男性75.4±5.71＊63.7±19.4女性69.4±9.4969.0±7.90＊p＜0.05unpaired-ttest＊IOL男性群は，DCR男性群より有意に高齢であった．・女性群で，有意差を認めなかった．表2前投薬と手術中の投薬についてアタラックスPRドルミカムRソセゴンRペルジピンR合計（例）IOL群男性女性711121401121117DCR群男性女性712121413051318Fisher’stest・DCR女性群で，ソセゴンを多く使用している傾向があったが有意差は認めなかった．表3高血圧を示した症例手術前（例）手術中（例）手術後（例）合計（例）IOL群男性女性1147＊101117DCR群男性女性1645221318＊p＜0.05Fisher’stest＊IOL女性群の手術中の高血圧の発生頻度は手術前および手術後より有意に高かった（手術中と手術前でp＝0.027，手術中と手術後でp＝0.04）．・IOL女性群とDCR女性群との間に有意差を認めなかった．表4心拍数が亢進した症例手術前（例）手術中（例）手術後（例）合計（例）IOL群男性女性0204001117DCR群男性女性0027＊101318＊p＜0.05Fisher’stest・DCR女性群のの手術中の心拍数の上昇の発生頻度は手術前と比較すると手術前より有意に高かった（p＝0.076）．・DCR女性群は，IOL女性群と有意差を認めなかった．（141）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151207表5緊張状態を示した症例手術前（例）手術中（例）手術後（例）合計（例）IOL群男性00011女性00017DCR群男性52113女性74318＊＊＊＊p＜0.05,＊＊p＜0.05Fisher’stest＊男性群は，DCR群で緊張状態を示した症例が有意に多かった（p＝0.041）．＊＊女性群は，DCR群で緊張状態を示した症例が有意に多かった（p＝0.0076）．男性女性ストレス値180160140120100806040200ストレス値（KU/L）手術前手術後200180160140120100806040200手術前手術後（KU/L）手術前手術後男性73.8±49.7KU/L53.5±33.5KU/L有意差なし女性50.3±42.1KU/L50.8±47.7KU/L有意差なし図2DCR群の男性群と女性群のストレス値の手術前後の変化数，緊張状態となった症例数，手術後に高ストレス値を示した症例数を検討した（表7）．手術前ストレス値で，手術前の高血圧および心拍数亢進で有意差を認めなかった．手術前ストレス値と，手術中の投薬頻度，高血圧発生頻度・心拍数の亢進を認めた頻度に差を認めなかった．IOL男性群で前投薬を指示した比率と，DCR女性群で手術後も高ストレス値であった比率に有意差を認めた．手術前ストレス値の高い女性が，手術前に緊張状態を認めた割合がIOLよりDCRのほうが有意に高かった．各群でのココロメータの測定不能例の出現頻度は，DCR女性群が高く（38％），IOL女性群との有意差を認めた（p＝0.017．Fischer’stest）．また，IOL群とDCR群での比較で1208あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015男性女性ストレス値ストレス値050100150200250手術前手術後（KU/L）手術前手術後（KU/L）180160140120100806040200手術前手術後男性46.8±41.8KU/L38.4±41.7KU/L有意差なし女性54.5±55.1KU/L55.6±44.1KU/L有意差なし図1IOL群の男性群と女性群のストレス値の手術前後の変化表6手術前後で高いストレス値（61KU.L以上）を示した症例手術前手術後合計（例）IOL群男性3311女性7817DCR群男性5513女性5418Fisher’stest統計学的に有意な差は認めなかった．も，有意な差を認めた（p＝0.047．Fischer’stest）（図3）．測定不能例のDCR女性群内での年齢別頻度では（表8），年代別に有意差はなかった．測定不能だったDCR女性群（測定不能群）11例の内訳は，手術前のみ1例，手術後のみ8例，両方が2例だった．測定不能群とDCR女性群症例（測定可能群）18例の手術前・中・後の高血圧の発生頻度には有意差を認めなかったが，測定不能群は測定可能群に比較して手術中に高血圧が発生する傾向を示した（p＝0.057）（表9）．III考察生理学的にストレスという反応をみると，1）視床下部.下垂体.副腎皮質（hypothalamus-pitcitary-adrenal：HPA）系と2）交感神経.副腎髄質系（sympathetic-adrenal-medul-lary：SAM）系の2つがある（図4）．最近では，唾液a-アミラーゼの分泌は，交感神経活動の亢進とよく相関しているので，とくにSAM系の活動に依存していると考えられてい（142）表7手術前ストレス値の高い症例，低い症例の手術前・手術中，手術後の投薬・血圧変化・心拍数の変化，ストレス値および緊張状態の推移IOL男性手術前ストレス値手術前手術中手術後合計前投薬HTHR緊張状態投薬HTHR緊張状態高ストレス値HTHR緊張状態低い（＜60KU/L）高い（≧61KU/L）IOL女性8100＊＊p＝0.006000083220000121000単位（例）0083低い（＜60KU/L）高い（≧61KU/L）DCR男性5601110086432200420000単位（例）00107低い（＜60KU/L）高い（≧61KU/L）DCR女性5201003275311111322001単位（例）1085手術前ストレス値手術前手術中手術後合計前投薬HTHR緊張状態投薬HTHR緊張状態高ストレス値HTHR緊張状態手術前ストレス値手術前手術中手術後合計前投薬HTHR緊張状態投薬HTHR緊張状態高ストレス値HTHR緊張状態手術前ストレス値手術前手術中手術後合計前投薬HTHR緊張状態投薬HTHR緊張状態高ストレス値HTHR緊張状態低い（＜60KU/L）104049243100113＊＊高い（≧61KU/L）2203＊533132025＊IOL女性手術前ストレス値が高い人と有意差ありp＝0.045＊＊p＝0.044単位（例）緊張状態：看護士が「患者は緊張している」と観察したり，自ら「緊張している」と言った場合．高ストレス値：ストレス値が61以上であれば高ストレス値とした．45表8DCR女性群内での年齢別の測定不能例40年齢40歳代50歳代60歳代70歳代80歳代35発生例（頻度）0325130症例数（例）066161Fisher’stest25・年齢によるエラー率に有意な差を認めなかた．2015表9DCR女性群内での測定可能群と測定不能群での高血圧の頻度10手術前（例）手術中（例）手術後（例）合計（例）測定可能群652185測定不能群472110IOLIOLDCRDCRc2検定男性群女性群IOL群男性群女性群DCR群測定不能群；ココロメーターでエラーが出た症例図3各群での測定不能率測定可能群：ココロメーターで測定可能だった症例＊DCR女性群は，IOL女性群より有意に測定不能率が高かった手術前・中・後で2群間に有意な差を認めなかった．（p＝0.017．Fischer’stest）．測定不能群は測定可能群に比較して手術中に高血圧が発生する★DCR群はIOL群より有意に測定不能率が高かった（p＝0.047．傾向を示した（p＝0.057）．Fischer’stestで有意な差を認めた）．ココロメータのエラー率（％）＊★（143）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151209心理的ストレス大脳皮質，大脳辺縁系身体的ストレス視床下部SAM系HPA系交感神経活動↑下垂体(ノルアドレナリン）（ACTH)副腎髄質副腎皮質（アドレナリン，ノルアドレナリン分泌↑）（コルチゾール分泌↑）唾液腺唾液a-アミラーゼ分泌↑直接神経作用ホルモン作用心理的ストレス大脳皮質，大脳辺縁系身体的ストレス視床下部SAM系HPA系交感神経活動↑下垂体(ノルアドレナリン）（ACTH)副腎髄質副腎皮質（アドレナリン，ノルアドレナリン分泌↑）（コルチゾール分泌↑）唾液腺唾液a-アミラーゼ分泌↑直接神経作用ホルモン作用図4ストレス応答系と唾液a-アミラーゼ分泌の関係る．SAM系を介した唾液a-アミラーゼ分泌促進には，カテコラミン分泌に伴うホルモン作用（間接作用）と交感神経からの直接神経作用によるものがある．以上のことから，唾液a-アミラーゼはSAM系の活動の指標とともに，間接的な交感神経活動の指標となっている．そのため，唾液a-アミラーゼを測定することにより，ストレスの強度を推測することが可能と考えられる．術者の視点で侵襲度という観点でストレスを考慮していたが，患者のストレスについて考察されることは少なかった．手術を受ける前の不安や手術後の痛みを主とするストレスは，ストレスにより上昇する唾液a-アミラーゼを簡便に測定できるようになったことで評価が可能となった．ココロメータでのストレス値測定は，簡便で，血圧や心拍数の変動に現れない患者のストレスを推測するのに有用であった．逆に交感神経系のマーカーと従来から重要視されている血圧および心拍数に異常が出なかった．理由としては，高血圧治療薬を服用している患者が多く，普段の内服薬により血圧上昇および心拍数の亢進が抑えられたためと考えた．ストレス値は，術前不安および術後創痛の程度を反映していると考えられる6,7）．ココロメータはストレスが加わって最大値を示すまでの時間は10分以内，復帰するのに20分程度であり，心拍などと比べてもストレス負荷に対して比較1210あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015的早い応答が観察される8）と報告されている．よって今回の手術前のストレス値は術前不安を，手術後30分経過して測定した術後のストレス値は，術後の創痛の程度を反映していると思われる．手術前のDCR鼻外法での鼻内処置には，ボスミンRを使用せず，手術中の止血用にボスミンR外用液0.1％を希釈して用いたが，それによる明らかな血圧上昇例はなくストレス値に影響はないと考えた．各手術のストレス値の平均値は，術前，術後，性別，手術別に有意な差を認めなかった．高ストレス値を示した症例の割合も，有意差を認めなかった．ストレス値が測定できた症例のなかでは，IOLとDCRのストレス値は同等と考えられ，ストレス値からは2つの手術の術前不安および手術後疼痛は同等であると考えられた．ココロメータによる唾液a-アミラーゼ測定の有用性は，術前のストレス度を測定することによって疼痛軽減を主にした術後ストレスケアへの準備を容易にする点にあると考える．理由として，手術前ストレス値が低いグループと高いグループで分けて手術前・中・後と経過を追うと，DCR女性群で，手術前にストレス度が高い症例は，IOL群に比べて，緊張状態が有意に高く，手術後のストレス度も高かった．つまり，DCR女性群で手術前ストレス値が高い人は，手術前に不安が強く，手術後に疼痛によりストレス度が高かったと（144）考えられ，このような症例に対しては手術前に不安対策を，手術後早期に疼痛対策を行えば，患者の苦痛軽減ができると考えられる．ココロメータは簡便にストレス度が測定でき，前述した有用性がみられるが，測定不能例が無視できない率でみられることが短所の一つである．ココロメータの測定不能率に関しての報告は，1報告9）のみで手術当日34例中13例（38％）が測定不能と報告されている．今回の測定でも，DCR女性群の測定不能率が38％と高く，手術当日の測定不能率が高いと思われた．測定不能群で高血圧の出現頻度が高い傾向を認め（p＝0.057）（表7），測定不能の原因は，強い緊張による唾液減少が強く関係すると考えた．麻酔導入中では，唾液a-アミラーゼ活性の変動は，平均血圧や心拍数の変動と同調，相関すると報告10）され，深い沈静の状態では，痛みにより最初に唾液a-アミラーゼ活性が上昇すると報告11）されているが，今回は，唾液a-アミラーゼ活性の変動と血圧および心拍数の変動とが相関しているかどうかは確認できなかった．ストレス測定をより頻回に行うか，連続的に測定可能となれば，何らかの関係性が明らかになると思われた．IOLとDCRの術前不安および術後疼痛は，ほぼ同等と考えられた．ココロメータの測定は簡便で，DCR女性群で手術前ストレス値が高い人に，手術前と術後の対策で苦痛軽減ができると考えられる．欠点として，手術後の測定不能率が高かった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）本馬周淳：周術期ストレス緩和への取り組み（1）内視鏡下および開腹胆.摘出術前後のストレス度比較．バイオメディカル・ファジイ・システム学会誌14：65-70,20122）本馬周淳：周術期ストレス緩和への取り組み（2）整形外科手術にみる周術期ストレスの検討．バイオメディカル・ファジイ・システム学会誌14：1-5,20123）成田紀之，平山晃康：痛みの評価スケール．日本医師会雑誌143：88-89,20144）山口昌樹：唾液マーカーでストレスを測る．日薬理誌129：80-84,20075）廣瀬倫也，加藤実：唾液を検体とした新しいストレス評価法─唾液クロモグラニンAおよび唾液a-アミラーゼ活性によるストレス評価．臨床検査53：807-811,20096）久保勝文，櫻庭知己：日帰り涙.鼻腔吻合術鼻外法18例20眼の検討．眼科手術18：283-286,20057）山口昌樹，花輪尚子，吉田博：唾液アミラーゼ式交感神経モニタの基礎的性能．生体医工学45：161-168,20078）山口昌樹，金森貴裕，金丸正史ほか：唾液アミラーゼ活性はストレス推定の指標になり得るか．医用電子と生体工学39：234-239,20019）藤井宏二，石井亘，松村博臣ほか：疾患と侵襲：病態からみたストレスの比較─唾液アミラーゼ活性を測定して．診断と治療11：1884-1886,201010）廣瀬倫也，加藤実：唾液a-アミラーゼ測定器─唾液aアミラーゼの特性と疼痛評価への応用について─．麻酔58：1360-1366,200911）FujimotoS,NomuraM,NikiMetal：Evaluationofstressreactionsduringuppergastrointestinalendoscopyinelderlypatients：assessmentofmentalstressusingchromograninA.JMedInvest54：140-145,2007＊＊＊（145）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151211

タグ:ココロメータ, 唾液アミラーゼ, 心理ストレス, 涙囊鼻腔吻合術, 白内障手術
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治療に苦慮した乾癬ぶどう膜炎による続発緑内障の1例

2015年8月31日月曜日

《第25回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科32（8）：1201.1204，2015c治療に苦慮した乾癬ぶどう膜炎による続発緑内障の1例田川小百合＊1陳進輝＊1田川義晃＊1新明康弘＊1大口剛司＊1木嶋理紀＊1宇野友絵＊1石嶋漢＊1新田卓也＊2南場研一＊1石田晋＊1＊1北海道大学大学院医学研究科眼科学分野＊2回明堂眼科・歯科ACaseofRefractorySecondaryGlaucomaAssociatedwithPsoriaticUveitisSayuriTagawa1）,ShinkiChin1）,YoshiakiTagawa1）,YasuhiroShinmei1）,TakeshiOhguchi1）,RikiKijima1）,TomoeUno1）,KanIshijima1）,TakuyaNitta2）,KenichiNamba1）andSusumuIshida1）1）DepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine,Sapporo,Japan,2）Kaimeido-ophthalmologyanddentalclinic症例は45歳の男性で，10数年前より乾癬の診断を受け，数年前から両眼にぶどう膜炎による発作を繰り返し，プレドニゾロン内服とステロイド点眼治療を受けていた．繰り返す発作と眼圧上昇のため，北海道大学病院眼科を受診，左眼眼圧のコントロール不良に対し，左マイトマイシンC併用線維柱帯切除術を施行した．術後数カ月間にわたる遷延性の低眼圧が持続したため，毛様体機能不全による房水産生能低下を考え，左強膜弁縫合術を行った．その後，左眼眼圧は落ち着いたが，半年後に右眼の続発緑内障をきたし，さらに左眼眼圧の再上昇をきたしたため，前回の経過を踏まえ，右眼に360°suturetrabeculotomy変法，左眼に240°trabeculotomy変法を施行した．右眼の眼圧は良好だったが，3カ月後に左眼眼圧が再上昇したため，左眼濾過胞再建術を追加した．その後は両眼とも眼圧が10mmHg前後と落ち着いている．A45-year-oldmalepatientwhohadbeendiagnosedwithpsoriasisformorethan10yearsandwhohadrecurrentattacksofbilateraluveitiswastreatedwithoralandtopicalsteroidsforseveralyearsatanotherfacility.Hewaslaterreferredtoourhospitalduetoelevatedintraocularpressure（IOP）inhislefteye,andwetreatedthateyebyperformingtrabeculectomywithmitomycinC.Postoperativeocularhypotonycontinuedforseveralmonthsafterthetrabeculectomy.Sincethereductionofaqueoushumorproductionappearedtocausetheocularhypotony,weperformedanadditionalsurgerytosuturethescleralflaptightly.Hisleft-eyeocularhypotonyrecovered,yet6-monthslaterbilateralocularhypertensionemerged.Therefore,weperformedamodified360-degreesuturetrabeculotomyonhisrighteyeandamodified240-degreetrabeculotomyonhislefteye.Asaresult,theIOPinhisrighteyewascontrolled,buttheIOPinhislefteyeincreasedagainafter3months,leadingtoblebreconstructionsurgeryofhislefteye.Consequently,theIOPinbotheyessettledatapproximately10mmHg.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1201.1204,2015〕Keywords：乾癬，ぶどう膜炎，続発緑内障，線維柱帯切除術，線維柱帯切開術．psoriasis,uveitis,secondaryglaucoma,trabeculectomy,trabeculotomy.はじめに乾癬に伴うぶどう膜炎は，ときに前房蓄膿を伴う前房炎症型の発作を起こし，再発を繰り返すことが知られている1）．今回筆者らは，乾癬に伴うぶどう膜炎の続発緑内障に対するマイトマイシンC（MMC）併用線維柱帯切除術（LEC）後に，毛様体機能不全が原因と思われる持続性の低眼圧の症例を経験した．さらにその後両眼の高眼圧を呈したため，右眼に360°suturetrabeculotomy（S-LOT）変法を，左眼に240°のtrabeculotomy（LOT）を施行したので，その経過について報告する．I症例患者：45歳，男性．主訴：視曚感．〔別刷請求先〕田川小百合：〒060-8638札幌市北区北15条西7丁目北海道大学大学院医学研究科眼科学分野Reprintrequests：SayuriTagawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine,Kita-15,Nishi-7,Kita-ku,Sapporocity,Hokkaido060-8638,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（135）1201既往歴：高血圧症，頸椎圧迫骨折，骨粗鬆症，心筋炎（心不全にて入院加療歴あり），左眼眼内レンズ挿入眼．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：尋常性乾癬の診断を受けてから10数年，シクロスポリンで加療された．数年前に両眼の前部ぶどう膜炎を発症し，乾癬に伴うぶどう膜炎と診断された．その後はステロイド薬の内服と点眼にてコントロールされていたが，繰り返す眼炎症と眼圧上昇のため，北海道大学病院眼科を紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.3（0.8×.1.50D），左眼0.2（0.8×.1.25D（cyl.1.25DAx75°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼22mmHg（アセタゾラミド内服，0.1％ベタメタゾン点眼，緑内障点眼3剤点眼継続下）．前眼部所見は右眼2＋flare，2＋cellsで，右眼のみ全周に虹彩後癒着があり，左眼は2.3＋flare，2＋cellsであった．隅角所見は，右眼に異常はなく広隅角．左眼は周辺虹彩前癒着が2カ所あり，Shaffer4，色素はScheieIIであった．中間透光体は右眼に軽度の核性白内障を認め，左眼は眼内レンズ挿入眼であった．右眼の視神経乳頭には緑内障性変化はみられなかったが，左眼は視神経乳頭陥凹比0.7の緑内障性変化を認めた．臨床経過：プレドニゾロン（PSL）5mg内服は継続とし，アセタゾラミド内服および抗緑内障点眼を追加したが，左眼眼圧が40.50mmHgと高眼圧を持続したため，術1週間前よりPSLを20mgへ増量し，左眼にMMC併用LECを施行した．術後矯正視力は左眼（0.7），術後3カ月間の左眼眼圧は3.7mmHgであった．濾過胞は平坦で，浅前房が持続していた．術4カ月後，突然左眼視力低下を訴えて当科を再診した．このときの視力は右眼0.3（0.5×.0.50D），左眼手動弁（矯正不能）で，前房は消失していた．また，濾過胞は平坦で，Seidel現象はみられなかった（図1）．超音波生体顕図1左眼前眼部写真（線維柱帯切除術後3カ月）前房は消失し，平坦な濾過胞がみられた．左前房消失左強膜フラップ縫合術左眼濾過胞再建術左眼240°LOT右眼360°S-LOT6050403020100右眼圧左眼圧03カ月6カ月9カ月12カ月15カ月図2経過のまとめMMC併用線維柱帯切除術後に左前房が消失した時点からの治療経過と眼圧の推移．左眼強膜フラップ縫合術後に眼圧は一旦落ち着いたが再び上昇し，両眼に線維柱帯切開術を施行した．その後，左眼はまた眼圧が再上昇したため，左濾過胞再建術を追加した．眼圧（mmHg）1202あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（136）微鏡検査（UBM）にて，明らかな毛様体の前方回旋は認めず，脈絡膜.離などもみられなかった．粘弾性物質（ヒーロンVR）および空気を計4回前房内へ注入したが，いずれも1週間.10日間で再び浅前房となり，低眼圧を呈した．炎症による毛様体産生機能の著しい低下が原因と考え，ステロイドパルス療法を施行するも，改善はみられなかった．左眼前房消失から1カ月後に結膜を切開して強膜弁を確認したところ，房水の濾過が確認されたため，左眼強膜弁縫合術を施行した．術後の左眼前房は深く保たれ，眼圧も良好となった．その後PSLを徐々に漸減して様子をみていたところ，左眼眼圧が徐々に上昇し始めたため，ドルゾラミド/チモプトール配合点眼，タフルプロスト点眼，ブリモニジン点眼を順次追加した結果，左眼眼圧は10mmHg前後に落ち着いた．しかし，その後右眼眼圧が徐々に上昇しため，抗緑内障点眼やアセタゾラミド内服を追加し，PSLを10mgから20mgへ増量したが眼圧は低下しなかった．右眼に360°S-LOT変法を施行し，右眼眼圧は10mmHg台前半に落ち着いた．しかし，左眼眼圧もほぼ同時期に上昇したため，左眼に240°LOT（180°S-LOT変法＋60°金属ロトームによるLOT）施行し，両眼圧とも10台前半に落ち着いた．しかし，その3カ月後，左眼眼圧が45mmHgへ再上昇したため，左眼に濾過胞再建術を施行し，現在まで両眼圧とも良好に経過している（図2）．II考按本症例は乾癬に伴うぶどう膜炎に続発した緑内障で，左眼の眼圧コントロールが不良であったため，左眼MMC併用LECを行うも術後持続的な低眼圧に陥った．さらに，経過中に僚眼であった右眼の眼圧上昇もきたしたため，右眼360°S-LOT変法を施行し，眼圧は下降した．一方，左眼は強膜弁閉鎖後に再度眼圧上昇がみられたため，左眼240°LOTを施行したが3カ月後に眼圧が上昇し，最終的に濾過胞再建術を施行して眼圧が落ち着いた．本症例にみられた経過について考えてみたとき，①なぜ，左眼はMMC併用LEC後に前房が消失したのか？②なぜ，右眼は360°S-LOT変法により良好な術後経過が得られたのか？③なぜ，左眼は240°LOT変法により一時的に眼圧は落ち着いたが，数カ月で再度眼圧上昇をきたしたのか？という疑問が生じる．①については，乾癬性ぶどう膜炎のような繰り返す前眼部発作に伴う続発緑内障は，房水産生機能の低下と流出路抵抗の上昇の両方を伴っていることがあり，非生理的な流出路を作るMMC併用LECはそのバランスを大きく崩す可能性がある．本症例において左眼MMC併用LEC後に前房消失をきたした際には，すでに度重なる発作のため房水産生機能が低下した状態で濾過したため，持続的な低眼圧が生じたと考（137）えられた．言い換えれば，術前に房水産生機能が低下していたにもかかわらず，それを上回る流出路抵抗の上昇があったため，結果的に眼圧上昇が引き起こされていたと推察される．②については，360°S-LOT変法は原発開放隅角緑内障（POAG）だけでなく，ぶどう膜炎を含む続発開放隅角緑内障（SOAG）にも有効とされる2）．線維柱帯流出路の流出抵抗を改善するLOTはMMC併用LECと異なり生理的な流出路をそのまま使用するため，低眼圧を生じにくく，良好な結果が得られたのではないかと考えられた．③については，左眼の240°LOT後の再眼圧上昇は，右眼に比べて左眼の炎症が遷延していたため，炎症によって切開部の閉塞やSchlemm管以降の流出路抵抗が増大した可能性があると考えられた．左眼のLOTについては，LECにより線維柱帯を切除した箇所は通糸できないため，180°S-LOT変法と金属ロトームによる60°の切開により，計240°の切開を行った．今回の眼圧下降効果が切開範囲の違いによるものなのかどうかは，今後症例を積み重ねての検討が必要であると考えられる．また，左眼の濾過胞再建術後に過濾過による浅前房をきたしていない点については，房水産生量が安定したことに加え，初回手術と異なり一度癒着した後の濾過胞であったため，濾過胞内に適度な肉芽腫や癒着などが存在し，結膜下での吸水あるいは排水能力に乏しいために，初回のMMC併用LEC時よりも房水産生と濾過量のバランスがとれているものと考えられた．眼圧は基本的に房水産生と房水流出のバランスによって決まる．眼内にぶどう膜炎などの炎症が生じると，たとえ毛様体の房水産生が低下しても房水流出抵抗が上昇して房水流出が減少すると考えられる．したがって，眼内の炎症による房水産生低下が房水流出減少を上回れば，結果的に眼圧は下降するし，房水流出減少が房水産生低下を上回れば眼圧は上昇すると考えられる．実際，過去の報告でも炎症により眼圧は上昇することも下降することもあると報告されている3,4）．Kaburakiらの報告によれば，POAGとSOAGに対するMMC併用LECの成績を比較したところ，成功率は変わらなかったが，晩期合併症として持続的な低眼圧が指摘されている5）．乾癬に伴うぶどう膜炎のような炎症が持続することによる続発緑内障では，房水産生能が著しく低下していることがあり，濾過手術時には注意が必要であると考えられた．一方，本症例が示すように，生理的な流出路を使うLOTは，房水産生機能が著しく低下している場合でも術後浅前房をきたすことがないという点においては安全である．しかし，術後予後に関してはMMC併用LECの予後と同様に，術後炎症のコントロールが重要と考えられる5）．さらに，ぶどう膜炎の症例におけるLOTの線維柱帯の切開範囲と眼圧下降効果については，さらなる症例の積み重ねと長期的な経過観察あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151203が必要であると考えられた．原疾患である尋常性乾癬については，ステロイドの使用や漸減・中止により膿疱性乾癬へ移行する場合があり，実は皮膚科分野ではステロイド使用は禁忌である6）．しかし，本症例の場合，当院受診時にはすでにPSLを内服しており，炎症の再燃などのリスクがあるため，ステロイド内服を継続せざるをえなかった．また，シクロスポリンやステロイドの使用がすでに長期間に及んでおり，腎機能障害や骨粗鬆症など全身的な合併症もあるため，今後はインフリキシマブなどの生物製剤による治療も検討していく必要があると思われた7）．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）奥貫陽子，毛塚剛司，臼井嘉彦ほか：乾癬に伴うぶどう膜炎の検討．臨眼62：897-901,20082）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodified360-degreesuturetrabeculotomytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglaucoma：Apilotstudy.JGlaucoma21：401-407,20123）沖坂重邦，猪俣孟：毛様体の炎症反応の多様性─臨床と基礎の融合─．日眼会誌108：717-749,20044）田内芳仁，板東康晴，小木曽正博：Behcet病患者の眼発作時における血液房水関門障害と眼圧変動．臨眼47：373376,19935）KaburakiT,KoshinoT,KawashimaHetal：InitialtrabeculectomywithmitomycinCineyeswithuveiticglaucomawithinactiveuveitis.Eye23：1509-1517,20096）難病情報センター：膿胞性乾癬診療ガイドラインTNF-a阻害薬を組み入れた治療指針20107）渡邉裕子，蒲原毅，佐野沙織ほか：インフリキシマブが有効であった乾癬性ぶどう膜炎の1例と乾癬性ぶどう膜炎の当科4症例および本邦報告例のまとめ．日皮会誌122：2321-2327,2012＊＊＊1204あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（138）

タグ:ぶどう膜炎, 乾癬, 続発緑内障, 線維柱帯切開術, 線維柱帯切除術
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