《第25回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科32（8）：1197.1200，2015c点眼補助具使用の有無による1日当り平均点眼使用量の差の検討森千浩＊1,2池田陽子＊1,2森和彦＊1中野恵美＊2津崎さつき＊2上野盛夫＊1丸山悠子＊1吉川晴菜＊1今井浩二郎＊1木下茂＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2御池眼科池田クリニックEvaluationoftheOne-Day-AmountChangeofEyeDropswithorwithouttheAssistanceoftheXal-EaseROcularHypotensiveDeliveryDeviceinGlaucomaPatientsYukihiroMori1）,YokoIkeda1,2）,KazuhikoMori1）,YoshimiNakano2）,SatsukiTsuzaki2）,MorioUeno1）Maruyama1）,HarunaYoshikawa1）,KojiroImai1）andShigeruKinoshita1）,Yuko1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）Oike-IkedaEyeClinic目的：緑内障患者が点眼補助具Xall-Ease（ザライーズ）を使用することで，点眼ミスの減少により1日当たりの平均点眼使用量が減少するか否かを検討する．対象および方法：対象は2012年6月.2014年4月に御池眼科池田クリニックおよび京都府立医科大学附属病院に通院中の緑内障患者のうち，ラタノプロスト点眼液またはラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液を単剤使用中の98例のなかから，点眼困難を訴えた，または点眼困難の訴えはないがXall-Ease使用を希望した62例（男女比10：52，平均年齢70.6±10.8歳）．対象患者をランダムにXall-Ease先行群と後行群に分類した．1カ月ごとにXall-Ease使用あり，なしで点眼をしてもらい，それぞれ約1カ月後の受診時にボトルを回収し，使用前後の点眼ボトルの重さの差と使用日数から1日当たりの平均点眼使用量を算出した．先行群，後行群それぞれでXall-Ease使用前後での1日当たり平均点眼使用量についてWilcoxon符号順位和検定を用いて検定した．また先行，後行群ともに研究開始前，1カ月，2カ月の眼圧をアプラネーションで測定し，Xall-Ease使用のあり，なしにおける眼圧値を比較した．両眼が対象となる場合は利き腕側の片眼データを選択し，統計学的検討はMann-WhitneyU検定，Wilcoxon符号検定，c2検定を行った．結果：Xal-Easeの使用により1日当たりの平均点眼使用量が減少するわけではなく，眼圧にも影響はみられなかった．Inthisstudy,weevaluatedthe1-day-amount（1DA）changeofeyedropswithorwithouttheassistanceoftheXal-EaseR（XE）（Pfizer,NewYork,NY）eye-dropdeliverydeviceinglaucomapatients.Thisstudyinvolved62glaucomapatientswhousedlatanoprostoritsfixedcombinationeyedrops,andwhofeltthattheireye-dropadministrationproceduresweredifficultandagreedtousetheXEdevice.Thepatientswererandomlydividedintooneofthefollowingtwogroups：Group1：XEusedforthefirstmonthandnotusedforthesecondmonth,andGroup2：XEusagethereverseofGroup1.Eye-dropbottleweightsweremeasuredattheendofeachmonth.The1DAfromthechangeofbottleweightwasthencalculated.Afterexcludingdrop-outpatients,18patientsofGroup1and22patientsofGroup2（42patients）werefurtheranalyzedandthe1DAinbothgroupswerecompared.Thefindingsofthisstudyshowedsignificantdifferenceinthe1DAofEDwithorwithoutXE.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1197.1200,2015〕Keywords：緑内障，ザライーズ，ラタノプロスト，点眼液．glaucoma,Xal-Ease,latanoprost,eyedrops.はじめにとして，薬物療法（点眼）が広く用いられている．しかし，緑内障において視野障害進行予防のため唯一エビデンスの緑内障点眼治療は長期に及び，また点眼が適正に行えなけれある治療法は眼圧下降療法1,2）であり，その主たる治療手段ば期待される眼圧下降効果が得られないばかりか，不要な副〔別刷請求先〕森和彦：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：KazuhikoMori,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,KawaramachiHirokoji,Kamigyoku,Kyoto602-0841,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（131）1197 図1Xal.EaseR本体作用3,4）を招く恐れがある．また，本来必要とされる滴下数以上に点眼薬を用いれば経済的な負担も問題となる．点眼薬を適正に眼の中に入れることは健常者であってもそれほど容易ではない．視機能が悪い場合，あるいは高齢者であったり，疾患により手の動きが不自由であったりした場合はなおさら困難5.7）になる．にもかかわらずその点眼困難な患者の存在割合，ならびに点眼補助具の有用性についての検討は十分なされていない．そこで筆者らが着目したのがXal-Ease（ザライーズ，図1）である．Xal-EaseRはラタノプロスト点眼薬の点眼補助具として開発され8,9），希望者および適応者に非売品として企業より無償で提供されている．今回はこのXal-EaseRを緑内障患者が使用することで点眼ミスの減少により1日当たりの平均点眼使用量が減少するか否かを検討した．I対象および方法対象は2012年6月.2014年4月に御池眼科池田クリニックおよび京都府立医科大学附属病院に通院中の緑内障患者のうち，ラタノプロスト点眼液またはラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液を単剤使用中の98例のなかから，点眼困難を訴えた，または点眼困難の訴えはないがXal-EaseR使用を希望した患者全62例である．男女比は10：52，平均年齢は70.6±10.8歳であった．今回の研究を実施する前段階として，ラタノプロスト点眼液またはラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液を単剤使用している患者に，日々の点眼で困難を感じているかどうかアンケートにて回答してもらった．このうち困難と感じている患者，または困難と感じていないがXal-EaseRを使用してみてもよいと回答した患者に本研究の趣旨を説明し，書面による承諾を得た患者について，今回の研究を行った．対象患者をランダムにXal-EaseR先行群と後行群に分類し，またXal-EaseRの使用法は実際にそれを用いて説明した．1カ月1198あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015ごとにXal-EaseR使用あり，なしで点眼をしてもらい，それぞれ約1カ月後の受診時にボトルを回収し，使用前後の点眼ボトルの重さの差と使用日数から1日当たりの平均点眼使用量を算出した．先行群，後行群それぞれでXal-EaseR使用前後での1日当たり平均点眼使用量についてWilcoxon符号順位和検定を用いて検定した．先行群，後行群ともに研究開始前，1カ月，2カ月においての眼圧をアプラネーションで測定し，使用のあり，なしにおける眼圧値を比較した．両眼が対象となる場合は利き腕側の片眼データを選択した．両眼使用の場合は点眼使用量を二分して片眼の使用量として解析した．統計学的検討はMann-WhitneyU検定，Wilcoxon符号検定，c2検定を行った．II結果点眼困難に関するアンケートを行った98例（図2）では，困難と感じている患者は全体の29％で，点眼を困難と感じる割合は50歳代以下でも50歳代以上でもおよそ28％と同等であった．ドロップアウト症例を除いた解析対象は40例40眼（男女比8：32，平均年齢70.6±10.4歳），先行群18例18眼，後行群22例22眼であった（表1）．先行群と後行群において男女比（c2検定），年齢（Mann-WhitneyU検定）ともに有意差はなかった．次に各群の1日点眼使用量を検討したが，先行群（Xal-EaseRあり36.7±11.1，なし46.9±32.5μl），後行群（Xal-EaseRなし33.1±13.1，あり48.9±35.0μl）もXal-EaseR使用前後で有意差はなかった（Wilcoxon符号検定，図3）．また，Xal-EaseR使用により1日の点眼量が15μL以上増えた症例8例（男女比2：6，平均年齢74.4±9.1歳）は，Xal-EaseR使用の有無で差がない症例31例（男女比6：25，平均年齢68.0±10.7歳）と比較して有意に高齢であった（Mann-WhitneyU検定，p＜0.05，表2）．先行群でのXal-EaseR使用前，使用あり，使用なしでの眼圧は，12.5±2.5，11.8±2.6，11.8±2.3mmHgで，後行群でのXal-EaseR使用前，使用なし，使用ありでの眼圧は10.5±2.9，10.2±2.1，10.3±2.5mmHgであった．先行群も後行群もXal-EaseR使用前後で眼圧経過に有意差はなかった（Wilcoxon符号検定，図4）．研究終了後，Xal-EaseRの使用感についてアンケートを行ったが，Xal-EaseRを使用してみて良かった，今後も使用したいと答えた患者は全体の11例（27％）であった．使用しないほうが良いと答えた患者は全体の22例（55％）であった．また，変わらなかったと答えた患者は6例（15％）であった（図5）．III考按今回の研究において50歳代未満と60歳以上に分けた場合，点眼困難を感じる割合は同等の28％であったことから，年齢に関係なく困難と感じる割合が一定に存在することが明（132） ％10010028例29％70例71％8060■点眼困難と感じている40■点眼困難と感じていない20020～50歳代60～80歳代A：点眼困難者の割合B：年代別点眼困難者の割合図2点眼困難者の割合若い世代と高齢の世代で点眼困難を感じる割合は28％と同等であった．200.0180.0μlXal-Ease使用先行群μlXal-Ease使用後行群160.0100100140.040.0202020.00.0000.050.0100.0150.0200.0XE使用ありXE使用なしXE使用なしXE使用ありXE使用なしA：Xaｌ-Ease使用者の1日点眼使用量B：各群の1日使用量図3Xal.Ease使用先行群と後行群の1日使用量先行群および後行群においてXal-Ease使用前後で1日の点眼使用量に有意差を認めなかった（Wilcoxon符号検定）．表1解析対象症例の背景表2Xal.Ease使用によって1日点眼量が増減した症例80XE使用有120.0100.080.060.06040n男女比平均年齢（歳）点眼使用歴（月）先行群186/1267.7±11.56.3±6.6後行群222/2073.0±9.13.6±7.9先行群と後行群において男女比（c2検定），年齢（Mann-WhitneyU検定）に有意差は認めなかった．らかになった．ラタノプロストをはじめとするプロスタグラn年齢（歳）男女比XE使用の有無で差なし（1日±15μl以内）3168.0±10.76：25XE使用で1日使用量増加（1日15μl以上）874.4±9.12：6XE使用で1日使用量減少（1日15μl以上）1620：1ンジン系の緑内障点眼薬は，点眼液により眼瞼周辺の色素沈着を発現することが報告10）されている．点眼容器から滴下される1滴量は，結膜.に保持可能な容量である30μl程度11）だが，今回の1日の点眼使用量は平均33.1.48.9μlであり，患者は1回1滴で点眼を行えていない可能性が示唆された．Xal-EaseRを使用することにより1日の使用量が15μl以上増えた症例は，使用量の変化がない症例（±15μl以内）と比較して有意に高齢であった．Xal-EaseRを用いても，設定どおり1滴だけ滴下することが高齢者ではむずかしい可能性が示唆された．Xal-Ease使用により1日の点眼量が15μl以上増えた症例はXal-Ease使用の有無で差がない症例と比較して有意に高齢であった（Mann-WhitneyU検定，p＜0.05）今回の結果から，点眼補助具は必ずしも1日の点眼量を節約できるものではなく，眼圧にも影響を与えるものではないことが判明した．筆者らの研究ではXal-EaseR使用対象を点眼困難者のみに限っておらず，そのために使用しないほうが良いと回答した割合が高くなったと考えられる．しかしながら，それでも3割近くの患者が点眼補助具を使用して良かったと感じており，引き続いての使用を希望した．これらの（133）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151199 Xal-Ease使用先行群Xal-Ease使用後行群1616141410.610.310.91212眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）12.211.811.8220XE使用前XE使用ありXE使用なしXE使用前XE使用ありXE使用なし0図4Xal.Ease使用先行群と後行群のXal.Ease使用有/無による眼圧変動経過先行群も後行群もXal-Ease使用前後で1日の点眼使用量に有意差は認めなかった（Wilcoxon符号検定）．1例3％6例15％利益相反：利益相反公表基準に該当なし101088664411例27％22例55％■良かった文献■悪かった■変わらない1）HeijlA,LeskeMC,BengtssonB,etal：Reductionof■無回答図5Xal.Easeの使用感アンケートXal-Easeを使用して良かった症例は使用しないほうが良かった症例より多かった．患者においてはXal-EaseRが日々の点眼の助けとなり，点眼アドヒアランスを高める一助になっていると考えられた．今回結果としては提出していないが，今後Xal-EaseRを使用したいと答えた患者と，使用しないほうがいい，あるいは使用してもしなくても同じであったと答えた患者を二群に分けて，Xal-EaseRを使用した場合と使用しなかった日の点眼使用量および眼圧を検定したが，どの項目も2群間で有意差を認めなかった（Mann-WhitneyU検定）．また，今後XalEaseRを使用したいと答えた患者のうち，そして使用しないほうがいいと答えたか使用してもしなくても同じであったという患者のなかでそれぞれXal-EaseRを使用した日と使用しなかった日の点眼使用量および眼圧の検定を行ったが，すべて有意差は認めなかった（Wilcoxon符号検定，対応のあるt検定）．Xal-EaseRを使用したほうが良いと答えた患者の1日の点眼使用量が減少したり，平均眼圧が低いという傾向は認めなかった．現在はこのXal-EaseR以外に他の企業からも点眼補助具が供与または販売されている．患者から点眼困難の要望や訴えがあった場合はXal-EaseRを含め，情報提供できることが望ましい．intraocularpressureandglaucomaprogression：resultsfromtheEarlyManifestGlaucomaTrial.ArchOphthalmol120：1268-1279,20022）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.AmJOphthalmol126：487-497,19983）JohnstoneMA：Hypertrichosisandincreasedpigmentationofeyelashesandadjacenthairintheregionoftheipsilateraleyelidsofpatientstreatedwithunilateraltopicallatanoprost.AmJOphthalmol124：544-547,19974）SchloteT：Side-effectsandriskprofileoflatanoprost0.005％（Xalatan）.Ophthalmologe99：724-729,20025）大味和恵，黒田正子，竹内美陽ほか：老年性白内障患者の点眼指導後の自立に影響を及ぼす要因．日本看護学会論文集成人看護II33：159-161,20036）宮田美智子，稲田初穂，川口美香ほか：老人の自己点眼の優劣に関する因子の検討．日本看護学会集録老人看護26：40-43,19957）相良有美，福永智美，有賀真紀子：自己点眼の技術習得に関する患者の因子．日本看護学会集録看護総合23：201204,19928）NordmannJP,BaudouinC,BronAetal：Xal-Ease：impactofanocularhypotensivedeliverydeviceoneaseofeyedropadministration,patientcompliance,andsatisfaction.EurJOphthalmol19：949-956,20099）SemesL,ShaikhAS：EvaluationoftheXal-Easelatanoprostdeliverysystem.Optometry78：30-33,200710）GriersonI,JonssonM,CracknellK：Latanoprostandpigmentation.JpnJOphthalmol48：602-612,200411）大橋祐一：点眼薬の眼組織内移行およびドラッグデリバリーシステム．点眼薬―常識と非常識―，眼科NewInsight第2巻，p27-28，メジカルビュー社，19961200あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（134）
‘記事’ カテゴリーのアーカイブ
点眼補助具使用の有無による1日当り平均点眼使用量の差の検討
2015年8月31日 月曜日健常人を対象とした1％ブリンゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸配合点眼液と1％ドルゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸配合点眼液の眼圧下降効果および点眼使用感に関する二重盲検比較試験
2015年8月31日 月曜日《第25回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科32（8）：1191.1195，2015c健常人を対象とした1％ブリンゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸配合点眼液と1％ドルゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸配合点眼液の眼圧下降効果および点眼使用感に関する二重盲検比較試験木村聡木村亘木村眼科内科病院EfficacyandImpressionofBrinzolamide1％/Timolol0.5％FixedCombinationVersusDorzolamide1％/Timolol0.5％inHealthyVolunteers：ARandomized,Double-BlindComparativeStudySatoshiKimuraandWataruKimuraKimuraEye&Int.Med.Hospital目的：ブリンゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸配合点眼液（以下，アゾルガR点眼液）の眼圧下降効果および点眼使用感をドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸配合点眼液（以下，コソプトR点眼液）と比較検討する．対象および方法：健常人45例45眼を対象とした前向き無作為化二重盲検クロスオーバー比較試験．対象を2群に分け，眼圧測定後にアゾルガR点眼液またはコソプトR点眼液を片眼に二重盲検にて点眼し1時間後に眼圧測定，24時間以上間隔を空けて逆の点眼液を点眼した．試験終了後に使用感に関してのアンケート調査を行った．結果：眼圧下降量に関しては両群間に有意差は認められなかった．使用感に関してはアゾルガR点眼のほうが有意にかすみ感と苦味が強く，コソプトR点眼のほうが有意に刺激感が強かった．結論：アゾルガR点眼液とコソプトR点眼液の眼圧下降効果に差は認められなかった．アゾルガR点眼液は「かすみ感」「苦味」が強かった．コソプトR点眼液は「刺激感」が強かった．Background：Thepurposeofthisstudywastocomparetheintraocularpressure（IOP）loweringefficacyandoculardiscomfortof2fixedcombinationeyedrops,brinzolamide1％/timolol0.5％ophthalmicsolution（Brinz/Tim）anddorzolamide1％/timolol0.5％ophthalmicsolution（Dorz/Tim）.Subjectsandmethods：Thisstudyinvolvedhealthyvolunteersubjectswhowererandomlydividedinto2groups.EachgroupinstilledBrinz/TimorDorz/Timinadouble-blindmanneraftertheirIOPwasmeasured,and1-hourlatertheirIOPwasmeasuredagain.Onanotherday,wemeasuredeachsubject’sIOPusingthefirst-dayprotocol,yetwiththesolutioninstillationineachgroupbeingreversed.Finally,eachsubjectwasaskedtocompleteaquestionnairesurveytoconfirmwhetherornottheyhadexperiencedanyspecificsideeffects,andanumericalcomparisonbetweenthetwotypesofinstillationswasthenmade.Results/Conclusion：NosignificantdifferenceintheamountofIOP-loweringeffectwasfoundbetweenBrinz/TimandDorz/Tim.Asforthesideeffects,Brin/Timwasfoundtocausemore“blurredvision”and“bittertaste”,whileDorz/Timwasfoundtocauseincreased“eyeirritation”.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1191.1195,2015〕Keywords：緑内障，ブリンゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸配合点眼液，ドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸配合点眼液，点眼使用感，アンケート調査．glaucoma,brinzolamide/timololophthalmicsolution,dorzolamide/timololophthalmicsolution,oculardiscomfort,questionarysurvey.〔別刷請求先〕木村聡：〒737-0046広島県呉市中通2丁目3-28木村眼科内科病院Reprintrequests：SatoshiKimura,KimuraEye&Int.Med.Hospital,2-3-38Nakadori,Kure-shi,Hiroshima737-0046,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（125）1191 はじめに緑内障はガイドラインによると「視神経と視野に特徴的変化を有し，通常眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の構造的異常を特徴とする疾患」と定義されている1）．近年緑内障に対する治療法として神経保護・眼血流改善・遺伝子治療など新たなアプローチが着目されているが，現在確実な治療法は眼圧下降のみである．眼圧を下降させる方法として薬物治療が広く行われており，近年いくつかの緑内障配合点眼薬が開発された．配合薬点眼の利点として，①金銭的負担の軽減化・点眼液の容器の取り違え機会の減少といった患者負担の軽減化，②保存材として汎用されているベンザルコニウム塩化物の曝露量を減らすことによる眼表面障害リスクの軽減化，③点眼薬併用に伴う洗い流し效果の回避，④1日の点眼回数減少に伴う点眼コンプライアンスの向上，などがあげられ，配合点眼液は臨床的有用性が高いと考えられる．今回筆者らは健常人に対してb遮断薬と炭酸脱水酵素阻害薬の配合点眼薬である1％ブリンゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸配合点眼液（以下，アゾルガR点眼液）と1％ドルゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸配合点眼液（以下，コソプトR点眼液）の眼圧下降量および点眼表1選択基準および除外基準1）選択基準①20歳以上の男性および女性②細隙灯顕微鏡検査にて前眼部疾患を認めない③眼底検査にて視神経乳頭陥凹拡大を認めない④過去1カ月以上市販薬も含めて点眼薬を使用していない⑤眼圧測定時に眼圧が21mmHg以下2）除外基準①眼科現病歴および手術歴がある②気管支喘息・慢性閉塞性肺疾患・心疾患などの全身疾患を有する③試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した者④眼圧測定時に眼圧が22mmHg以上使用感に関して無作為化二重盲検平行群間比較試験を実施したのでその結果を報告する．I対象および方法1.対象対象は表1に示された選択基準を満たす健康ボランティア45名〔男性11名，女性34名，平均年齢36.1±11.2歳（平均偏差±標準偏差）〕である．なお，本研究は当院臨床倫理員会で承認された同意説明文を対象者に渡し，文章および口頭による十分な説明を行い，書面による同意を得て行われた．2.試験方法試験デザインの概略を図1に示す．本試験は無作為割付による実薬を対象とした二重盲検平行群間試験で，試験期間は2日間を設定．1日目に両眼の眼圧測定後，二重盲検下でアゾルガR点眼液もしくはコソプトR点眼液を同一の検査員が片眼に点眼（点眼時に涙.の圧迫は行わず），1時間後に眼圧を測定し終了．24時間以上間隔を空けた後に同様に眼圧を測定し1日目に使用していない点眼液を1日目と同じ眼に対して点眼．1時間後に眼圧測定および点眼使用感に関するアンケート調査を行った．対象眼は点眼開始前の眼圧の高いほうの眼（左右が同値の場合は右眼）とした．眼圧測定に関してはノンコンタクトトノメーター（NT530，NIDEK社，日本）を使用し両眼の眼圧を3回測定，平均値を眼圧値と設定した．3.評価方法点眼による眼圧下降の評価として，各点眼1時間後の眼圧変化量および1日目，2日目各点眼前のベースライン眼圧の比較を行った．点眼使用感に関する評価として，2日目眼圧測定終了後に刺激感・かすみ感・充血・苦味・良い印象の5項目を1日目の点眼と2日目の点眼を比較して図2に示す選択式アンケー片眼にコソプトR点眼液（orアゾルガR点眼液）点眼1時間後眼圧測定眼圧測定1日目と同一眼にアゾルガR点眼液（orコソプトR点眼液）点眼1時間後眼圧測定アンケート回答２日目眼圧測定1日目図1試験デザイン1192あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（126） 点眼の使用感に関してのアンケート調査①刺激感（最初のほうがかなり強い最初のほうが少し強い同程度後のほうが少し強い後のほうがかなり強い）②かすみ感（最初のほうがかなり霞む最初のほうが少し霞む同程度後のほうが少し霞む後のほうがかなり霞む）③充血（最初のほうがかなり赤い最初のほうが少し赤い同程度後のほうが少し赤い後のほうがかなり赤い）④苦味（最初のほうがかなり苦い最初のほうが少し苦い同程度後のほうが少し苦い後のほうがかなり苦い）⑤印象（最初のほうがかなり良い最初のほうが少し良い同程度後のほうが少し良い後のほうがかなり良い）図2点眼使用感調査（検査終了時に実施）トで回答してもらった．4.統計解析アゾルガR点眼液群とコソプトR点眼液群での眼圧下降量比較を対応のあるt検定で検討した．点眼使用感に関しては「同程度」の場合加算なし，1日目の点眼液が2日目の点眼液に比べて「少し強い」場合は1日目使用点眼液に対して1ポイントの加算，「少し弱い」場合は2日目の点眼液に対して1ポイントの加算を，同様に大変強い（弱い）場合は2ポイントの増減と設定して項目ごとに集計しMann-WhitneyU検定を行った．検定の有意水準は両側5％とし，区間推定の信頼係数は両側95％とした．II結果1.眼圧下降効果アゾルガR点眼群，コソプトR点眼群それぞれのベースラインからの眼圧変化量を図3に示す．アゾルガR点眼液による眼圧変化量（平均±標準偏差）は1.84±1.30mmHgであり，コソプトR点眼液による眼圧変化量は1.82±1.81mmHgで有意差を認めなかった（p＝0.94pairedt-test）．また，1日目の点眼前眼圧ベースラインはアゾルガR点眼群（n＝22）が13.2±2.4mmHg，コソプトR点眼群（n＝23）が14.2±2.8mmHgであり，2日目点眼開始前のベースライン眼圧はアゾルガR点眼群（n＝23）が11.7±13.1mmHg，コソプトR点眼群（n＝22）が12.8±2.6mmHgで1日目，2日目ともに眼圧ベースラインに有意差を認めなかった（p＝0.30，0.12Mann-WhitneyU検定）．2.アンケート調査（刺激感・かすみ感・充血・苦味・総合的な印象）各項目の人数分布を図4に示す．アゾルガR点眼液のほうが刺激感を感じたのは45人中11人（「少し」9人，「大変」2人），コソプトR点眼液のほうが刺激感を感じたのは45人2.001.95NS（p＝0.94pairedt-test）1.901.841.851.821.801.751.70アゾルガRコソプトR図3ベースラインからの点眼毎の眼圧下降量（n＝45前向き二重盲検比較試験）25454912581642427281416484614150％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％刺激かすみ感充血苦味印象■アゾルガが大変強い（良い）■アゾルガが少し強い（良い）差がない■コソプトが少し強い（良い）■コソプトが大変強い（良い）図4項目毎人数分布（n＝45）中30人（「少し」16人，「大変」14人）であった．アゾルガR点眼のほうがかすみ感を感じたのが45人中17人（少し12人，大変5人），コソプトR点眼のほうがかすみ感を感じたのは4人（すべて「少し」で「大変」は0人）であった．アゾルガR点眼のほうが充血を感じたのが45人中9人（少し5人，大変4人），コソプトR点眼のほうが充血を感じた（127）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151193 1.2p＜0.01■アゾルガ1.0刺激かすみ充血苦味印象■アゾルガ0.290.490.220.400.53■コソプト0.980.090.290.090.360.00.20.40.60.8■コソプトp＜0.001NSNSp＜0.05図5項目毎平均スコア（n＝45）のは9人（「少し」8人，「大変」1人）であった．アゾルガR点眼のほうが苦味を感じたのが45人中13人（少し8人，大変5人），コソプトR点眼のほうが苦味を感じたのは4人（すべて「少し」で「大変」は0人）であった．アゾルガR点眼のほうに良い印象を感じたのが45人中20人（少し16人，大変4人），コソプトR点眼のほうに良い印象を感じたのは11人（「少し」6人，「大変」5人）であった．「少し」を1点，「大変」を2点と設定した場合の各項目スコア分布を図5に示す．刺激感のスコア（平均±標準偏差）はアゾルガR点眼液が0.29±0.55点，コソプトR点眼が0.98±0.81点で，コソプトR点眼液はアゾルガR点眼液よりも有意に高かった（p＜0.01）．かすみ感のスコアはアゾルガR点眼液が0.49±0.69点，コソプトR点眼液が0.09±0.29点で，アゾルガR点眼液がコソプトR点眼液よりも有意に高かった（p＜0.001）．充血のスコアはアゾルガR点眼液が0.22±0.47点，コソプトR点眼液が0.29±0.62点で，統計学的な有意差は認められなかった（p＝0.87）．苦味のスコアはアゾルガR点眼液が0.4±0.69点，コソプトR点眼液が0.09±0.29点で，アゾルガR点眼液がコソプトR点眼液よりも有意に高かった（p＝0.01）．良い印象のスコアはアゾルガR点眼液が0.53±0.66点，コソプトR点眼液は0.36±0.68点で，統計学的な有意差は認められなかった（p＝0.09）．III考察今回，日本人の健常者を対象としてブリンゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸配合点眼液（以下，アゾルガR点眼液）とドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸配合点眼液（以下，コソプトR点眼液）の眼圧下降効果と点眼使用感を比較した．現在発売されているb遮断薬と炭酸脱水酵素阻害薬の配合薬点眼はアゾルガR点眼液とコソプトR点眼液の2種類である．ただしコソプトR点眼液に関しては，日本で使用されている点眼液と海外で使用されている点眼液では含有されて1194あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015いるドルゾラミド点眼液の濃度が異なっており，日本では1％なのに対して海外では2％となっている．この2％ドルゾラミドを含んだコソプトR点眼液とアゾルガR点眼液の眼圧下降効果および点眼使用感に関しては海外での報告がある．眼圧下降効果に関しては海外の文献でもアゾルガR点眼液とコソプトR点眼液との間に有意差は認められていない1.3）．本研究でも有意差は認められなかった．点眼使用感に関して眼の不快感の平均スコア比較をVoldは平行群間試験で，Mundortは交叉試験でそれぞれ行いともに有意差を認めた4,5）．GrahamはコソプトR点眼液からアゾルガR点眼液への切り替えを行い点眼ごとに刺激感・かすみ感・充血・苦味の各項目を検討した結果，刺激感はコソプトR点眼液のほうが有意に強く，かすみ感に関してはアゾルガR点眼液のほうが有意に強かったと報告している6）．これらの報告のスコアの基準や含有ドルゾラミドの濃度が異なるため本研究と海外の報告を単純に比較することはできないが，「コソプトR点眼液のほうが刺激感が強い」「アゾルガR点眼液のほうがかすみ感が強い」傾向はあると思われる．点眼による刺激感に関して，本研究ではコソプトR点眼液のほうが有意に高いスコアを示した．添付文書によるとコソプトR点眼液のpHは5.5.5.8であるのに対してアゾルガR点眼液のpHは6.7.7.7となっている．以上より，点眼による刺激感には点眼液のpHの差が関係していると考えられる．本研究の結果もpHが中性に近いアゾルガR点眼液のほうがより刺激が少なく感じられた結果と考えられる．点眼後の霧視・かすみ感に関してはアゾルガR点眼液のほうが有意に高いスコアを示した．アゾルガR点眼液中に含有されている1％ブリンゾラミドは白色の懸濁液であり，コソプトR点眼液中に含有されている1％ドルゾラミドは無色の水溶液である．このため点眼液の性状の差により霧視・かすみ感を感じたと考えられる．ドルゾラミドも無色水溶液であるが粘稠であるため霧視感が出現し，コソプトR点眼液の副作用として霧視・かすみ感の報告されることや，ブリンゾラミド点眼液とドルゾラミド点眼液のそれぞれでの霧視感の有無を検討した結果，統計学的に有意差がない報告も出ている．しかし，本研究でアゾルガR点眼が有意に高いスコアが示したのは，アゾルガR点眼液とコソプトR点眼液のかすみ感を直接比較したためと考えられる．点眼時の苦味に関してはアゾルガR点眼のほうが有意に高いスコアを示した．添付文章によると，国内第II相試験においてブリンゾラミドの眼局所以外の副作用として味覚異常（苦味・味覚倒錯など）が7.9％に認められている．ドルゾラミドでも副作用として苦味の報告はあるが，その頻度は0.1％未満となっている．そのためブリンゾラミドを含有しているアゾルガR点眼液がドルゾラミドを含有しているコソプトR点眼液よりも苦味を感じる可能性は高いと考えられる．（128） 本研究では対象中に正常眼圧緑内障が入っている可能性はあるが，正常人と無加療の正常眼圧緑内障眼とでは点眼使用感に差はほとんどないと思われる．次に眼圧下降効果に関しては通常眼圧下降の評価は点眼2時間後から行っているが，本研究では点眼1時間後の測定値を使用している．そのために眼圧下降効果に関しては誤差が生じている可能性も考えられる．次に点眼使用感としての苦味に関しては点眼液が鼻涙管を通じて口腔内に入るためと考えられる．本研究では涙.圧迫は行わなかったが，行った場合は有意差はつかない可能性も考えられる．最後に臨床的にはコソプトR点眼液，アゾルガR点眼液はともに2剤目，3剤目として使用されることが一般的である．つまり臨床的には緑内障点眼薬を1剤以上使用している状況下でコソプトR点眼液あるいはアゾルガR点眼液を開始することになるが，本研究では対象を「過去1カ月以上市販薬も含めて点眼薬を使用していない」と規定しており，臨床的な使用状況とは異なる状態での点眼使用感を確認したこととなる．このため本研究での結果と臨床的な評価は異なる可能性はある．しかし，純粋なコソプトR点眼液とアゾルガR点眼液のみの評価も個々人に合わせた緑内障点眼治療を行う際に必要と考える．今回，健常人においてコソプトR点眼液はアゾルガR点眼より刺激性が強く，アゾルガR点眼液はコソプトR点眼液よりもかすみ感・苦味が強い，という結果となった．コソプトR点眼液とアゾルガR点眼液の選択を行う際にこれらの要素が点眼コンプライアンスに与える影響も考慮する必要があると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20062）AlezzandriniA,HubatschD,AlfaroRetal：Efficacyandtolerabilityoffixed-combinationbrinzolamide/timololinlatinamericanpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertensionpreviouslyonbrimonidine/timololfixedcombination.AdvTher31：975-985,20143）SezginAkcayB.,GuneyE,BozukurtKTetal：Thesafetyandefficacyofbrinzolamide1％/timolol0.5％fixedcombinationversusdorzolamide2％/timolol0.5％inpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.JOculPharmacolTher29：882-886,20134）VoldSD,EvansRM,StewartRHetal：Aone-weekcomfortstudyofBID-dosedbrinzolamide1％/timolol0.5％ophthalmicsuspensionfixedcombinationcomparedtoBID-doseddorzolamide2％/timolol0.5％ophthalmicsolutioninpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.JOculPharmacolTher24：601-605,20085）MundorfTK,RauchmanSH,WilliamsRDetal：ApatientpreferencecomparisonofAzargaTM（brinzolamide/timololfixedcombination）vsCosoptR（dorzolamide/timololfixedcombination）inpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.ClinOphthalmol2：623-628,20086）AugerGA,RaynorM,LongstaffS：PatientperspectiveswhenswitchingfromCosoptR（dorzolamide-timolol）toAzargaTM（brinzolamide-timolol）forglaucomarequiringmultipledrugtherapy.ClinOphthalmol6：2059-2062,2012＊＊＊（129）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151195
アーメド緑内障インプラントによるチューブシャント手術の中期成績
2015年8月31日 月曜日《第25回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科32（8）：1187.1190，2015cアーメド緑内障インプラントによるチューブシャント手術の中期成績植木麻理＊1小嶌祥太＊1三木美智子＊1河本良輔＊1柴田真帆＊2徳岡覚＊3杉山哲也＊4池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2市立ひらかた病院眼科＊3北摂総合病院眼科＊4中野眼科医院Intermediate-TermOutcomesofTube-ShuntSurgerieswiththeAhmedGlaucomaValveMariUeki1）,ShotaKojima1）,MichikoMiki1）,RyosukeKoumoto1）,MahoShibata2）,SatoruTokuoka3）Sugiyama4）andTsunehikoIkeda1）,Tetsuya1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）DepartmentofOphthalmology,HirakataCityHospital,3）ofOphthalmology,HokusetsuGeneralHospital,4）NakanoEyeClinicDepartment目的：Ahmedglaucomavalveチューブシャント手術（AGV手術）の中期成績を報告する．方法：大阪医科大学においてAGV手術を施行し，3年以上経過観察ができた12例13眼の眼圧と角膜内皮細胞数（ECD）を検討した．前房挿入型（AC型）3眼，経毛様体扁平部挿入型（PP型）10眼．内眼手術既往は平均2.6回．経過観察期間は平均40.3カ月．手術成功は眼圧が5mmHg以上，21mmHg以下，光覚があるものとした．結果：平均眼圧は術前33.9mmHg，術3年後13.5mmHg，術後3年で光覚なしが2眼，5mmHg未満が1眼あり，手術成功率は76.9％であった．合併症は2眼でAGVの露出，2眼で水疱性角膜症があった．ECDはPP群では有意な減少なく，AC群では50％以下に減少した．結論：AGV手術は複数回内眼手術後眼や硝子体術後眼における中期的な眼圧コントロールに関して有効であった．Purpose：Toreporttheintermediate-termoutcomesoftube-shuntsurgerieswiththeAhmedglaucomavalve（AGV）.Methods：Thisstudyinvolved13eyesof12caseswhichunderwentAGVimplantationatOsakaMedicalCollege,andintraocularpressure（IOP）andendothelialcelldensity（ECD）wereanalyzedduringthepostoperativefollowed-upperiodofmorethan3years.Anterior-chambertype（ACtype）surgerywasperformedon3eyesandthepars-planatype（PPtype）surgerywasperformedon10eyes.Themeannumberofpreviousintraocularoperationswas2.6,andthemeanfollow-upperiodwas40.3months.SuccesscriteriaweredefinedasvisionofmorethanlightperceptionandIOPbetween5and21mmHg.Results：MeanpreoperativeIOPwas33.9mmHg,andmeanpostoperativeIOPwas13.5mmHgat3yearsaftersurgery.At3-yearspostoperative,2eyeslostlightperceptionandIOPbecamelessthan5mmHgin1eye,andthesuccessratewas76.9％.ComplicationsincludedAGVexposurein2eyesandbullouskeratopathyin2eyes.Postoperatively,ECDwasnotsignificantlychangedinthePPtypeeyes,butwasreducedtolessthan50％intheACtypeeyes.Conclusions：AGVimplantationwasfoundtobeeffectiveforIOPcontrolincaseswithseveralpreviousintraocularoperationsoraftervitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1187.1190,2015〕Keywords：アーメド緑内障バルブ，中期成績，眼圧，角膜内皮細胞数．ahmedglaucomavalve,intermediateoutcome,IOP,endothelialcelldensity.はじめにプレートを有する緑内障ドレナージデバイス（glaucomadrainagedevices：GDD）によるチューブシャント手術は結膜瘢痕を有する難治緑内障においても有効であり，米国で行われたバルベルト緑内障インプラント（Baerveldtglaucomaimplant：BGI）によるチューブシャント手術と線維柱帯切除術の多施設前向き比較試験においてチューブシャント手術のほうが低い不成功率であったと報告された1）．わが国でも2012年BGIによるチューブシャント手術が認可され，プレートを有するGDDによるチューブシャント手術が施行でき〔別刷請求先〕植木麻理：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariUeki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-choTakatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（121）1187 表1対象の背景前房挿入（AC）群経毛様体扁平部挿入（PP）群症例数2例3眼10例10眼病型POAG2眼ぶどう膜炎のSGL1眼NVG6眼POAG3眼落屑症候群1眼術前眼圧30.0±4.0（24.36）35.8±9.2（23.52）内眼手術既往2.6±1.2回（1.3回）3.2±1.4回（1.5回）緑内障手術既往1.3±1.2回（0.2回）1.3±1.4回（0.4回）硝子体の有無有硝子体眼3眼無硝子体眼8眼有硝子体眼2眼POAG：原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma）SGL：続発緑内障（secondaryglaucoma）NVG：血管新生緑内障（neovascularglaucoma）るようになったが，それに遅れること2年，アーメド緑内障バルブ（Ahmedglaucomavalve：AGV）が2014年3月末に認可された．AGVはBGIと異なり眼圧調節バルブが付いており，チューブの結紮をしないため術後の過度の一過性高眼圧が起こりにくく，術直後より眼圧下降が得られるという利点がある．また，BGIとAGVの比較試験では，AGVで術後眼圧はやや高いものの合併症は少ないとされている2,3）．わが国においてAGVの多数例についての報告はほとんどない．筆者らは大阪医科大学倫理委員会の承認を得て2009年.2012年4月にAGVによるチューブシャント手術を施行した．今回，術後3年以上経過観察できた症例の手術成績を報告する．I対象および方法対象は2010年1月.2012年3月に大阪医科大学病院眼科にてAGVによるチューブシャント手術を施行した17例18眼中，死亡・受診中断を除外し，3年以上経過観察した12例13眼である．男性が8例9眼，女性は4例4眼，手術時年齢は38.85歳（63.3±14.8歳：平均±標準偏差）．前房挿入（anteriorchamber：AC）群が2例3眼はアーメドFP-7を挿入した．原疾患は原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）1例2眼，ぶどう膜炎による続発緑内障（secondaryglaucoma：SG）1例1眼であった．経毛様体扁平部挿入（parsplana：PP）群は10例10眼で，parsplanaclipが設置されているアーメドPC-7を挿入した．内眼手術既往回数は3.2±1.4回（うち緑内障手術既往は1.3±1.4回），原因疾患はPOAGが3例3眼，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）が6例6眼，落屑症候群によるSGが1例1眼であった（表1）．NVGは6眼とも硝子体術後眼であったが，うち3眼は硝子体出血も合併しており，硝子体手術との同時手術を行った．落屑症候群の1眼は1188あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015眼内レンズ脱臼を合併しており，硝子体手術を施行し，眼内レンズの摘出および縫着も併用した．POAGのうち2眼は過去に硝子体手術の既往があり，1眼のみチューブシャント手術のため硝子体手術を施行した．経過観察期間は36.55カ月（40.3±6.3カ月），術前後の眼圧，測定が可能であった症例では角膜内皮細胞数の変化について検討した．角膜内皮細胞数はコーナン社製ノンコンロボを用いて角膜中央部を計測した．手術成功の定義は眼圧が5mmHg以上，21mmHg以下かつ光覚があり，緑内障手術の追加がないこととした．数値は平均値±標準偏差で記載し，統計学的検討はonewayANOVA，Mann-WhitneyのU検定を用いた．II結果全例の眼圧推移は図1に示す．平均眼圧は術前34.6±8.6mmHg，6カ月後13.8±4.7mmHg，1年後13.0±4.4mmHg，2年後13.6±3.2mmHg，3年後13.5±5.4mmHgと経過観察中に継続した有意な眼圧下降が得られており，どのポイントにおいてもAC群とPP群の眼圧に有意差はなかった（図1）．手術の成功率は3年後，点眼なしで60％，緑内障点眼併用では76.9％であった．不成功となった3眼のうち2眼は増殖糖尿病網膜症の悪化により光覚が消失したものであり，2眼は5mmHg以下の低眼圧となったものであった（重複あり），高眼圧，再緑内障手術により不成功となったものはなかった．術前後に角膜内皮細胞数の測定が可能であったのはAC群3眼，PP群7群であり，PP群では術前2,094±771（cells/mm2）が3年後に1,899±596と有意な変化なかったが，AC群では術前1,668±136が半年後に997±359，3年後には650±139と半数以下に減少していた（図2）．合併症はAC群の1眼で術後8カ月にGDD本体が露出，1眼で術3年後に角膜代償不全が起こった．PP群ではもと（122） （mmHg）全体（mmHg）群別全体（mmHg）群別（cells/mm2）504030＊＊＊＊＊＊20＊＊＊＊10050403020100n.s.n.s.n.s.n.s.n.s.n.s.01,0002,0003,0004,000†††n.s.n.s.n.s.術前0.511.523（年）図2角膜内皮細胞数の推移.：AC群（n＝3），×：PP群（n＝7），†：p＜0.01（MannWhitneyのU検定）．たと筆者らと同様の報告をしており8），わが国においてレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症が海外と比較して多く，日本人では角膜内皮障害が起こる可能性が高いとの報告もあり9），日本人では角膜内皮細胞が脆弱であることも考えられた．一方，経毛様体扁平部に挿入するPP型はAC型での角膜障害や虹彩陥頓などの合併症を回避するために開発されたもので，ChiharaらもPP型での12カ月の内皮細胞減少率は10.2％と報告しており10），PP型はAC型よりも角膜内皮細胞障害防止には有効であると考えられる．しかし，PP型では硝子体腔に挿入するため硝子体切除が必要である．筆者らの症例ではチューブシャント手術のために硝子体手術を施行したものは角膜内皮細胞数がすでに1,000cells/mm2以下であった1眼のみであり，10眼中8眼はすでに硝子体術後眼，1眼は眼内レンズ脱臼のために硝子体手術の併用が必要な症例であった．今回，10眼中7眼で術前，術後の角膜内皮細胞数を観察できたが角膜内皮細胞数は3年で有意な減少はなく，3年という中期においても角膜内皮細胞数が維持されていた．硝子体術後眼や硝子体手術併用が必要な症例において3年間の眼圧には有意差なく，角膜内皮細胞数も維持されているためAC型よりもPP型を選択するほうがよいと思われた．IV結論AGVによるチューブシャント手術は複数回内眼手術後，硝子体術後眼において3年以上の中期成績は良好であった．AC型は角膜内皮細胞障害が起こる可能性が高く，可能であれば経毛様体扁平部より挿入するPP型が望ましいと思われる．術前0.511.523術前0.511.52（年）3（年）図1眼圧変化.：AC群（n＝3），×：PP群（n＝10），＊＊：p＜0.05（ANOVA），†：p＜0.01（Mann-WhitneyのU検定）．もと角膜内皮細胞数が500cells/mm2であった1眼で術直後より水疱性角膜症となり，術8カ月後に角膜内皮移植を行った．また，この症例では角膜内皮移植術後に強膜移植片の縫合部が離解し，parsplanaclipが露出，再縫合を必要とした．眼球運動障害や複視が出現した症例はなかった．III考按プレートを有するGDDによるチューブシャント手術は結膜瘢痕例に対して有効であるとされている1）．今回，筆者らの症例は硝子体手術を含む内眼手術既往数が平均3.1回（1.5回），緑内障手術既往数が平均1.3回（1.3回）であったが，3年間で緑内障として再手術となった症例はなく，複数回内眼手術後の結膜瘢痕を有する症例においても眼圧コントロール率は点眼なしで60％，緑内障点眼併用では76.9％であった．また，内眼手術後の結膜瘢痕を有する眼は線維柱体切除術のリスクがあるが，とくに血管新生緑内障の硝子体術後眼，硝子体手術併用眼でリスクが高いことはよく知られている4,5）．今回の検討では硝子体術後もしくは硝子体手術の併用が必要なPP群において3眼が増殖糖尿病網膜症の悪化による光覚消失および5mmHg未満の低眼圧で不成功となり，成功率は70％であったが，眼圧上昇による不成功はなく，眼圧コントロールには有効な術式であった．角膜内皮障害はチューブシャント手術において視機能低下をきたす重篤な合併症である．AC型の角膜障害の報告はTVTstudyにおいて早期合併症ではなかったものの，晩期合併症では5年後には16％に角膜代償不全・恒久的角膜浮腫が発症しており，経年的に増加する6）．今回，筆者らの症例はAC型は3眼のみであるが角膜内皮細胞数が半数以下に減少していた．LeeらはAC型の内皮細胞数が12カ月で15.3％，24カ月で18.6％減少したと報告しており7），筆者らの症例はそれに比して非常に悪い．しかし，わが国でのAC型の報告で河原らは1年で約50％の内皮細胞数減少があっ（123）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151189 利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GeddeSJ,SchiffmanJC,FeuerWJetal：TreatmentoutcomesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyafterfiveyearsoffollow-up.AmJOphthalmol153：789803,20122）BudenzDL,BartonK,GeddeSJetal：Five-yeartreatmentoutcomesintheAhmedBaerveldtcomparisonstudy.Ophthalmology122：308-316,20153）ChristakisPG,TsaiJC,KalenakJWetal：TheAhmedversusBaerveldtstudy：three-yeartreatmentoutcomes.Ophthalmology120：2232-2240,20134）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：TrabeculectomywithmitomycinCforneovascularglaucoma：prognosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmol147：912-918,20095）KiuchiY,SugimotoR,NakaeKetal：TrabeculectomywithmitomycinCfortreatmentofneovascularglaucomaindiabeticpatients.Ophthalmologica220：383-388,20066）GeddeSJ,HerndonLW,BrandtJDetal：PostoperativecomplicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyduringfiveyearsoffollow-up.AmJOphthalmol15：804-814,20127）LeeEK,YunYJ,LeeJEetal：ChangesincornealendothelialcellsafterAhmedglaucomavalveimplantation：2-yearfollow-up.AmJOphthalmol148：361-367,20098）河原純一，望月英毅，木内良明ほか：難治性緑内障に対するAhmedGlaucomaValveの手術成績．あたらしい眼科27：971-974,20109）AngLP,HigashiharaH,SotozonoCetal：Argonlaseriridotomy-inducedbullouskeratopathyagrowingprobleminJapan.BrJOphthalmol91：1613-1615,200710）ChiharaE,UmemotoM,TanitoM：PreservationofcornealendotheliumafterparsplanatubeinsertionoftheAhmedglaucomavalve.JpnJOphthalmol56：119-127,2012＊＊＊1190あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（124）
日本人健常者における視神経乳頭サイズと乳頭回転角の検討
2015年8月31日 月曜日《第25回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科32（8）：1183.1186，2015c日本人健常者における視神経乳頭サイズと乳頭回転角の検討小田莉恵＊1,2森和彦＊2吉井健悟＊3池田陽子＊2上野盛夫＊2吉川晴菜＊2丸山悠子＊2小泉範子＊1,2木下茂＊2＊1同志社大学生命科学部医工学科＊2京都府立医科大学眼科学教室＊3京都府立医科大学基礎統計学OpticDiscRotationAngleandClinicalFeaturesinNormalJapaneseEyesRieOda1,2）,KazuhikoMori2）,KengoYoshii3）,YokoIkeda2）,MorioUeno2）,HarunaYoshikawa2）,YukoMaruyama2）,NorikoKoizumi1,2）andShigeruKinoshita2）1）DepartmentofBiomedicalEngineering,DoshishaUniversityofLifeandMedicalSciences,DoshishaUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）DepartmentofMedicalStatistics,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine健常日本人における視神経乳頭回転角と臨床パラメータとの関連性について検討した．対象は2005年6月.2008年12月に京都府立医科大学病院正常ボランティア外来にて緑内障専門医が正常と判断した症例のうち，信頼性に足る眼底写真撮影が可能であった588例（男性220例，女性368例）である．画像解析ソフトImageJを用いて乳頭形状パラメータを計算し，HRT-2による乳頭解析，IOLマスターによる眼軸長測定，レフケラトメーターによる屈折値，ケラト値測定を行った．得られたデータの相互相関を検討し，乳頭回転角を目的変数，楕円率，DM/DD比，乳頭中心窩角，眼軸長，ケラト値，年齢，性別，左右を説明変数として重回帰分析を行った．全症例の乳頭回転角，離心率，DM/DD比の平均は18.5±33.3°，0.43±0.16，2.73±0.33であった．重回帰分析の結果，乳頭回転角の有意な説明変数として眼軸長（p＝0.003）が選択された．以上より乳頭回転角は眼軸長と関連性が高いことが確認された．Inthisstudy,weinvestigatedtherelationshipbetweentheopticdiscrotationangle（DRA）andclinicalfeaturesin1012eyesof588normalJapanesesubjects（220malesand368females）.Inclusioncriteriaincludedsubjectswho1）visitedourclinicbetweenJune2005andDecember2008,2）werediagnosedbyglaucomaspecialistsasnormalbasedonophthalmicexaminations,andinwhom3）reliablediscphotographscouldbeobtained.DRAwascalculatedusingimageprocessingsoftware（ImageJ）andopticdiscareawasanalyzedbyretinaltomography（HRT-II）.Theclinicalfeaturesofrefractiveerror（RE）,cornealradius（CR）,andaxiallength（AL）werealsomeasured.Usingthesedata,crosscorrelationwasexaminedandvalidparameterswereselected.Multivariatelinearregressionanalysiswasperformed,regardingDRAasanobjectivevariable,andaveragedradiusoftheellipse,discmacula：discdiameterratio,AL,CR,andsubjectageandsexasexplanatoryvariables.LinearregressionanalysisresultsshowedthatAL（p＝0.003）wasasignificantexplanatoryvariableforDRA.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1183.1186,2015〕Keywords：視神経乳頭サイズ，乳頭回転角．opticdiscsize,rotationangle.はじめに視神経乳頭の形状は個別にも経時的にも種々のバリエーションが存在する．これまで緑内障眼における視神経乳頭形状は詳細に検討されてきているが，正常眼について検討した報告は少ない．さらに緑内障眼においてスペクトラルドメインOCT（spectraldomainopticalcoherencetomography：SD-OCT）による視神経乳頭の断面画像解析を用いた垂直的傾きについての報告はあるが1），乳頭回転角（discrotationangle：DRA）についての報告は少ない．今回，多数例の日本人健常者の乳頭形状パラメータ〔DM/DD比（thediscmaculatodiscdiameterratio），離心率，楕円率，乳頭中心窩角，乳頭回転角〕の分布を調べるとともに，これらの値とHRT（Heidelbergretinatomography）パラメータ〔乳頭面積，陥凹面積，C/D比（cupareatodiscarearatio）〕，眼球〔別刷請求先〕森和彦：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上る梶井町465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：KazuhikoMoriMD.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajiicho,KawaramachiHirokoji,Kamigyo-ku,Kyoto602-0841,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（117）1183 形状パラメータ（屈折度，眼軸長，ケラト値）および対象者データ（性別，年齢，左右）との関連性を検討した．今回の検討では諸岡らが採用した眼底写真より乳頭中心（楕円の長軸と短軸の交点）と中心窩を結ぶ線を基線として乳頭回転角を計測する方法を用いた2）．I対象および方法対象は2005年6月.2008年12月に京都府立医科大学病院（以下，当院）正常ボランティア外来において，緑内障専門医が正常と判断した症例のうち，信頼性に足る眼底写真撮影（TRC-NW200,トプコン）が可能であった588例（男性220例，女性368例）である．この正常ボランティア外来とは，緑内障の遺伝子研究の正常対照を集めるために行っている外来で，参加者は一般募集したボランティアである．参加者には当院の緑内障専門外来で行っている複数の緑内障精密検査（眼底写真，FDT，OCTなど）を行い，最終的に複数の緑内障専門医が正常かどうかを決定した（京都府立医科大学医学倫理審査委員会承認RBMR-G-143-4）．両眼が対象右眼/中心窩がx軸より下方の場合a：g0：b：g0：長軸が中心窩に近づく場合長軸が中心窩から遠ざかる場合│b’│：中心窩：乳頭中心：x軸と楕円長軸がなす角：乳頭中心窩角（b0）：乳頭回転角（g＝90－a－b→g＝90－│a│＋│b│）│a││b││g│ABABabg│a││b││b’││g│AB右眼/中心窩がx軸より上方の場合a：g0：b：g0：長軸が中心窩に近づく場合長軸が中心窩から遠ざかる場合│││b’b’│：中心窩：乳頭中心：x軸と楕円長軸がなす角：乳頭中心窩角（b0）：乳頭回転角（g＝90－a－b→g＝90－│a│－│b│）│a││b││g│ABABabg│a││g││b│AB図1乳頭形状パラメータの計測方法の場合には無作為に片眼を採用した．対象者には同時にHRT-2（HeidelbergEngineering）による乳頭解析，IOLマスター（モデル500,カールツァイスメディテック）による眼軸長測定，レフケラトメーター（RKT7700,ニデック）による屈折値，ケラト値測定を行った．眼底写真を画像解析ソフトImageJ（ver.1.48q）に取込み，乳頭を楕円で近似することで，楕円の回転角（a：楕円長軸とx軸のなす角，0.180°），中心座標，長軸と短軸を計測した．併せて中心窩の座標を計測し，これらの値から，乳頭中心窩角（b），乳頭回転角（g），DM/DD比，離心率，楕円率を求めた．乳頭中心窩角（b：.90.＋90°）は乳頭中心と中心窩の座標から三平方の定理より算出し，右眼において乳頭中心に対し中心窩が下方に位置した場合に負，上方に位置した場合に正の値（図1）となるように設定した．また乳頭回転角（g：.90.＋90°）は諸岡らの方法に準じて，乳頭中心（楕円の長軸と短軸の交点）と中心窩を結ぶ線を基線として，式g＝90-a-bで算出し，楕円の長軸が中心窩に近づく方向を負，遠ざかる方向を正とした（図1）．また，左眼においては回転方向が逆となるため乳頭中心窩角（b）と乳頭回転角（g）の正負を逆転させた．ただし，上記計算を行った結果，乳頭回転角（g）が90°を越える場合には180-gで置換した．DM/DD比は乳頭中心.中心窩間距離と楕円長軸および短軸の平均半径との比からを求めた．以上の得られたデータを用いて，相互の相関関係を調べ，パラメータ間に強い相関を認めた場合には目的変数との決定係数R2（0＜R2＜1）がより1に近い因子を採用し，統計解析ソフトのRver.3.02を用い，目的変数を乳頭回転角（g），説明変数を楕円率，DM/DD比，乳頭中心窩角（b），眼軸長，ケラト値，年齢，性別，左右としてp値を用いた．II結果1.パラメータの相互相関対象のパラメータの内訳を表1に示す．各パラメータの相関結果（表2）として，眼軸長と屈折値，離心率と楕円率，HRT-2による乳頭解析データ（乳頭面積，陥凹面積，C/D比）とDM/DD比が，それぞれ相関係数r＝.0.76,r＝.0.94,r＝.0.62,r＝.0.48,r＝.0.37となり，すべて有意確率p＜0.05で相互に強い相関を認めた．また，乳頭回転角（g）と眼軸長，屈折値，離心率，楕円率，HRT-2による乳頭解析データ（乳頭面積，陥凹面積，C/D比），DM/DDとの決定係数R2（0＜R2＜1）はそれぞれR2＝0.36,R2＝.0.17,R2＝0.06,R2＝.0.18,R2＝.0.05,R2＝0.02,R2＝.0.04,R2＝0.31であった．重回帰分析の際，強い相関のある因子が存在するとき目的変数との決定係数R2がより1に近い因子を採用するため，屈折値，離心率，乳頭面積，陥凹面積，C/D比を説明変数から除き，眼軸長，楕円率，DM/DD比1184あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（118） を採用した．また，眼軸長と年齢に強い負の相関（r＝.0.56,p＜0.05）を認め，眼軸長とDM/DD比に強い正の相関（r＝0.35,p＜0.05）を認めた．DM/DD比と離心率の間には弱い正の相関（r＝0.19,p＜0.05）を認め，DM/DD比と乳頭回転角（g）の間に弱い負の相関（r＝.0.15,p＜0.05）を認めた（表2）．2.重回帰分析重回帰分析の結果として，楕円率，年齢，性別，DM/DD比，左右，乳頭中心窩角（b），ケラト値の順に除外され，最終的に眼軸長のみ（p＝0.003）が有意な説明変数として選択された．重回帰式はy＝.4.874x＋132.717となり，偏回帰係数，標準偏回帰係数，重相関係数，寄与率はそれぞれQ＝.4.87,q＝.0.21,R＝0.60,R2＝0.36となった．III考按各パラメータの相互相関を解析した結果，眼軸長と屈折値は相関係数.0.76の強い相関を示した．これまで屈折度が増加するほど眼軸長が延長する傾向があることが報告されており3.4），今回の結果も既報と同様の結果を示したといえる．また，眼軸長とDM/DD比の相関についても，OliveiraらはDM/DD比が大きいほど眼軸長は延長する傾向を報告しており5），今回の検討でも相関係数が0.35となり同様の結果を示した．DM/DD比と乳頭回転角（g）には明らかな相関を認めなかったことから，DM/DD比と乳頭回転角には関連性がなく，DM/DD比と離心率には弱い正の相関を認めたことから，正円に近いほどDM/DD比が小さくなる弱い傾向があることが，それぞれ示された．ステップワイズ変数選択（減数法）による重回帰分析を行った．重回帰分析を行う際，説明変数間に強い相関があると解析が不可能であったり，信頼性が低いものとなりやすいので，目的変数とそれぞれの因子との決定係数R2（0＜R2＜1）を算出し，より1に近い因子を採用した．これまで緑内障眼における強度近視と視神経乳頭の傾きとの関連が報告されている6.7）．強度近視の緑内障眼では非近視眼と比べて乳頭黄斑線維束における網膜視神経節細胞の消失をきたしやすく8），視神経乳頭の傾斜はさまざまな病態生表1パラメータの分布meanminmaxDM/DD比2.73±0.331.804.26離心率0.43±0.160.000.75楕円率0.89±0.070.661.00乳頭中心窩角7.37±4.68.15.2237.05乳頭回転角18.5±33.3.89.389.9乳頭面積1.92±0.470.624.07陥凹面積0.48±0.330.002.25C/D比0.46±0.160.000.94眼軸長23.97±1.4520.9228.47ケラト値7.73±0.296.589.16屈折値.1.41±2.86.12.887.88年齢51.4±14.219.088.0表2パラメータの相互相関DM/DD比離心率楕円率乳頭中心窩角乳頭回転角乳頭面積陥凹面積C/D比眼軸長ケラト値屈折値年齢乳頭形状パラメータDM/DD比1.00離心率0.191.00楕円率.0.23.0.941.00乳頭中心窩角0.04.0.030.041.00乳頭回転角.0.15.0.030.100.071.00HRTパラメータ乳頭面積.0.62.0.170.17.0.030.031.00陥凹面積.0.48.0.130.13.0.01.0.010.721.00C/D比.0.37.0.080.090.050.020.490.871.00眼球形状パラメータ眼軸長0.350.10.0.18.0.01.0.17.0.09.0.19.0.251.00ケラト値0.07.0.01.0.02.0.01.0.180.130.070.030.521.00屈折値.0.33.0.110.180.150.090.150.190.22.0.76.0.081.00対象者データ年齢.0.130.010.050.160.090.070.160.19.0.56.0.290.501.00（119）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151185 理学的異常につながるとされている9）．緑内障眼における視野欠損と視神経乳頭の傾きとの相関関係に関しても報告6）があるが，いずれもさらなる検討が必要であるとされている．また，視神経乳頭変形と耳側乳頭周囲網脈絡膜萎縮の形成に関する報告では，視神経乳頭は鼻側に位置するために，眼軸長延長に伴い耳側が後方に牽引され，視神経乳頭は傾斜し，鼻側の視神経線維束が隆起し全体として小型化する．その際に眼球の回旋とともに乳頭も回旋し，乳頭周囲に網脈絡膜萎縮が生じると報告されている10）．今回の検討では，正常眼において乳頭回転角（g）と関連のある因子について検討した．その結果，乳頭回転角（g）と眼軸長に強い相関関係を認めた．また，重回帰式より右眼において楕円の長軸が中心窩に近づく方向を負としているため，眼軸長が延長するほど視神経乳頭の中心窩方向への回転が大きいことが明らかとなった．眼軸長の延長は近視傾向を意味し，以上の結果より正常眼において近視傾向があれば視神経乳頭の中心窩方向への回転が大きいことが示唆された．今後，視野情報を組み合わせるなどして緑内障眼について検討するにあたり，中心窩方向への回転が大きい視神経乳頭は近視傾向にあるという前提が得られた．さらなる課題として，乳頭回転角の加齢に伴う変化の解明や，将来的にはゲノム情報を組み合わせることにより，乳頭コロボーマ，視神経乳頭低形成などの視神経乳頭形成過程における異常の解明，視神経乳頭の脆弱性，圧感受性などの解明が考えられる．利益相反：森和彦（カテゴリーP：参天製薬株式会社），池田陽子（カテゴリーP：参天製薬株式会社），上野盛夫（カテゴリーP：参天製薬株式会社，千寿製薬株式会社），木下茂（カテゴリーP：参天製薬株式会社，千寿製薬株式会社）文献1）TakasakiH,HigashideH,TakedaHetal：Relationshipbetweenopticdiscovalityandhorizontaldisctiltinnormalyoungsubjects.JpnJOphthalomol57：34-40,20132）諸岡諭，板谷正紀，野中淳之ほか：視神経乳頭回転角と等価球面度数および視野との関連，第22回日本緑内障学会抄録集，122，20113）保坂明郎，高橋正孝，村上喜三雄ほか：近視に関する2,3の所見，とくに硝子体腔の変化について，日眼紀34：2808-2817,19834）神谷貞義，西信元嗣，魚里博ほか：新しい視点からみた学校近視の解析，その5.超音波による眼球構成要素とくに，眼軸と水晶体の成長について，眼紀36：2052-2060,19855）OliveiraC,HarizmanNGirkinCAetal：Axiallengthandopticdiscsizeinnormaleye.BrJOphthalmol91：37-39,20076）TayE,SeahSK,ChewSJetal：Opticdiskovalityasanindexoftiltanditsrelationshiptomyopiaandperimetry.AmJOphthalmol139：247-252,20057）ParkKA,ParkSE,OhSY：Long-termchangesinrefractiveerrorinchildrenwithmyopictiltedopticdisccomparedtochildrenwithouttiltedopticdisc.InvestOphthalmolVisSci54：7865-7870,20138）KimuraY,HangaiM,MorookaSetal：Retinalnervefiberlayerdefectsinhighlymyopiceyeswithearlyglaucoma.InvestOphthalmolVisSci53：6472-6478,20129）HosseiniH,NassiriN,AzarbodPetal：Measurementoftheopticdiscverticaltiltanglewithspectral-domainopticalcoherencetomographyandinfluencingfactors.AmJOphthalmol156：737-744,201310）KimTW,KimM,WeinrebRNetal：Opticdiscchangewithincipientmyopiaofchildhood.Ophthalmology119：21-26,2012＊＊＊1186あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（120）
Preperimetric Glaucomaに対するマイクロペリメーター MP-1 の有用性の検討
2015年8月31日 月曜日《第25回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科32（8）：1179.1182，2015cPreperimetricGlaucomaに対するマイクロペリメーターMP-1の有用性の検討福岡秀記＊1日野智之＊1森和彦＊2木下茂＊2＊1国立長寿医療研究センター先端診療部眼科＊2京都府立医科大学眼科UsefulnessoftheMP-1MicroperimeterforPreperimetricGlaucomaHidekiFukuoka1）,TomoyukiHino1）,KazuhikoMori2）andShigeruKinoshita2）1）DivisionofOphthalmology,DepartmentofAdvancedMedicine,NationalCenterforGeriatricsandGerontology,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：Preperimetricglaucoma（PPG）症例に対するマイクロペリメーター（MP-1：NIDEK）の有用性を検討した．対象および方法：網膜神経節細胞複合体（GCC）厚の菲薄化が観察され，Humphrey視野計（HFA）の30-2プログラムで視野異常が不検出であったPPG症例8例8眼（男性3例，女性5例，67±7.7歳）．MP-1を用いて同一眼上下および他眼対応部位との網膜感度を比較し，GCC厚と網膜感度の相関についても検討した．結果：1例は固視不良のため解析不能であった．GCC厚菲薄化部位の網膜感度は他眼，同一眼の比較のいずれにおいても6例（86％）で低値を示し，そのうち2例（29％）に有意差があった．他眼との比較の1例（14％），上下との比較の3例（43％）でGCC厚と網膜感度の有意な相関が得られた．結論：一部のPPG症例においてHFAで検出不可能であった視野異常をMP-1で検出可能であった．Purpose：ToexaminetheusefulnessoftheMP-1microperimeter（NIDEK,Co.,Ltd,Gamagori,Japan）forpreperimetricglaucoma（PPG）.Subjectsandmethods：Thisstudyinvolved8patients（3menand5women,meanage：67±7.7years）withPPG.UsingtheMP-1,wecomparedtheretinalsensitivityofthedamagedareawiththatoftheup-and-downoppositesideorthatofthecorrespondingsiteinthehealthyeye.Inaddition,weinvestigatedthecorrelationoftheganglioncellcomplex（GCC）thicknessandretinalsensitivity.Results：Ofthe8patients,1patientwasnotabletobeanalyzedduetopoorfixation.In2patients（29％）,asignificantdifferencewasfoundbetweenthedamagedareaandtheup-and-downoppositesideorthecorrespondingsiteinthehealthyeye.StatisticallysignificantcorrelationwasfoundbetweenGCCthicknessandretinasensitivity,respectively,in3cases（43％）comparedwiththatoftheup-and-downoppositeside,andin1case（14％）comparedwiththecorrespondingsiteinthehealthyeye.Conclusion：ThefindingsofthisstudyshowthattheMP-1isabletodetectthefunctionaldamageinsomecasesofPPG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1179.1182,2015〕Keywords：極初期緑内障，マイクロペリメーター，神経節細胞複合体，網膜感度．preperimetricglaucoma,microperimeter,ganglioncellcomplex,retinalsensitivity.はじめに近年，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は，めざましい発達を遂げ，正確性・再現性が向上した．それにより網膜神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）厚の測定が可能になりGCCの菲薄化は認められるが通常の自動静的視野検査では視野欠損が検出できない状態がありpreperimetricglaucoma（PPG）と称し典型的な緑内障とは区別される．緑内障診療ガイドライン（第3版）1）では，「PPGは緑内障の前駆状態もしくは緑内障に類似した所見を示している正常眼もしくは他の疾患の一部が含まれると考えられ，原則的には無治療で慎重に経過観察する．しかしながら，高眼圧や，〔別刷請求先〕福岡秀記：〒474-8511愛知県大府市森岡町7丁目431国立長寿医療研究センター先端診療部眼科Reprintrequests：HidekiFukuoka,DivisionofOphthalmology,DepartmentofAdvancedMedicine,NationalCenterforGeriatricsandGerontology,7-430,Morioka,Obu474-8511,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（113）1179 強度近視，緑内障家族歴など緑内障発症の危険因子を有している場合や，初期の段階で緑内障性異常が検出できる可能性があるとされるその他の視野検査や眼底三次元画像解析装置により異常が検出される場合には，必要最小限の治療を開始することを考慮する．」とされ医師の判断により治療方針や治療開始時期が異なることが予想される．そこで筆者らは，より精密に眼底所見と対応する視野異常が確認できる眼底視野計を使用し，初期視野異常の検出の可能性について検討した．I対象および方法対象は2012年9月.2013年3月に，国立長寿医療研究センター（以下，当院）眼科通院中で光干渉断層計（RS3000：NIDEK）にてGCC厚の菲薄化が観察され，Hum-phrey視野計（HFA）の30-2プログラムで視野異常が検出されなかったPPG症例8例8眼（男性3例，女性5例，67±7.7歳）である．また，これらの症例は，GCCの正常な測定を阻む黄斑上膜や糖尿病網膜症などの網膜疾患のないことを確認したうえで，マイクロペリメーター（MP-1：NIDEK）のThresh.Strategy；4-2-1,Stimulus；GoldmannI,Fixation；singlecross1°,Background；whiteという測定条件を用いてGCC厚菲薄化部位の網膜感度を複数回測定した．同一眼の上下対応部位および他眼対応部位の網膜感度との比較（図1）を行うとともに，GCC厚をマニュアル操作（図2）により測定し，網膜感度との相関についても検討した．網膜感度の測定点とGCC厚の測定点は血管走行，黄斑や視神経の位置を参考にしながら可能な限り一致させた．なお統計的検討には対応のあるt検定とPearsonの積率相関分析を用い，有意水準を5％とした．上下対応部位他眼対応部位MP-1測定部位図1今回測定し比較した同一眼上下対応部位と他眼対応部位の図提示症例においては上下他眼を含め18点での解析であった．図2網膜神経節細胞（GCC）厚のマニュアル操作での測定左図交点でのGCC厚は87μmとわかる．1180あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（114） GCC菲薄部網膜感度の上下・他眼対応部位との比較＃2018網膜感度（dB）1614121086420菲薄部上下他眼（＃：p＜0.01）GCC菲薄部・上下・他眼網膜感度とGCC厚との比較（左図：菲薄部上下，右図：菲薄部他眼）140140120120相関係数0.64p＜0.05GCC厚（μm）相関係数0.42p＝0.16GCC厚（μm）1008060401008060402002000510152005101520網膜感度（dB）網膜感度（dB）図3症例呈示上図：GCC菲薄部網膜感度の上下・他眼対応部位との比較，下図：GCC菲薄部・上下・他眼網膜感度とGCC厚との比較．菲薄部網膜感度の上下との比較で有意差を認め，上下網膜感度とGCC厚との間で有意に相関関係があった．上下対応部位との比較他眼対応部位との比較II結果1例（14%）2例1例（29%）4例（29%）（57%）（14%）2例4例（57%）1例は固視不良のため解析不能となり除外となった．GCC厚菲薄化部位の網膜感度は，他眼との比較，上下との比較のいずれにおいても6例（86％）で低値を示した（図3，症例を示す）．また，そのうち2例（29％）に有意差を認めた（図4）．GCC厚と網膜感度との関係では他眼との比較では1例（14％），上下との比較では3例（43％）において有意な正の菲薄化部位が対応部位と比較して相関（表1）が得られた．III考按OCTは，丹野直弘2）が1990年に考案した世界初の技術である．当時の機器と比較し測定時間の短縮，分解能や再現性の向上など機能が格段に向上している．最近の報告ではGCC厚を用いた解析で糖尿病（RVO）などの網膜虚血性疾患3），Gaucher病などの網膜変性疾患4）や前部視路疾患5）の診断も有用であるとされ，とくに緑内障領域においては，網膜最内層の3層もしくは4層測定による診断が乳頭周囲網膜神経線維層厚のそれに匹敵する5）ことや，急性緑内障後眼においてGCC厚の菲薄化がみられ僚眼との鑑別に有用6）などの報告もされている．このような機器の進歩により，GCC（115）■低値（有意差あり）■低値■高値図4GCC厚菲薄化部位の平均網膜感度の比較厚の菲薄化という器質的な異常を認めるが，視野欠損という機能的な異常の出現していないPPGをとらえることが可能になった7,8）．このとき注意すべきことは，黄斑前膜や網膜浮腫などGCC厚解析を阻害する疾患の存在下ではGCC厚解析が不正確になる可能性があり，今回の症例ではそのような疾患は合併していなかったことを確認した．PPGは上記のごとくOCTの進化によって注目されてきた疾患概念であるが，1991年には同様の所見の報告9）がされている．緑内障の進行過程はWeinrebら10）が提唱するように検出が不可能な時期，無症候性の時期，機能障害の時期にあたらしい眼科Vol.32，No.8，20151181 表1GCC菲薄部・上下・他眼網膜感度とGCC厚との比較症例ABCDEFGGCC菲薄部（上下）相関係数0.65＊0.64＊0.120.39＊0.530.04.0.44GCC菲薄部（他眼）相関係数0.65＊0.420.20.24.0.140.17.0.35＊p＜0.05分けられる．つまり視野障害出現時にはすでに緑内障性の構れ，今回の結果に影響を及ぼしたと考えられた．造変化が進行した時期であり，自動視野計に.5..10db今後さらなる機器の進化，医療の発展が期待され，PPGの感度低下を示す際，すでにGCCの20.40％が障害されて症例の視野障害をより早期に発見することが可能になるかもいることが明らかとされており11），早期発見が必要である．しれない．今回の一部PPG症例に対しMP-1が臨床的に有そこでshortwavelengthautomatedperimetry（SWAP），用であったことが，さらなる緑内障研究の発展に寄与するこfrequencydoublingtechnology（FDT）などで早期に視野異とを期待したい．常の検出を試み，構造には変化がなくとも視野に異常が出た場合には治療を考慮する必要がある．通常，Humphrey視野計の30-2プログラムで異常が認められない症例では，同利益相反：利益相反公表基準に該当なし装置で可能な10-2プログラムを次に施行することが多いと思われるが，今回の検討では行わなかった．その理由とし文献て，今回の症例には網膜アーケード血管の近傍内側のGCC1）緑内障診療ガイドライン（第3版）：http://www.nichigan.厚菲薄化を認める症例が複数例存在し，10-2プログラムでor.jp/member/guideline/glaucoma3.jspは検出が不可能と判断したためである．2）丹野直弘：「光波反射像測定装置」日本特許第2010042号：1990今回8症例中1症例では固視が不良のため解析不能であっ3）AraszkiewiczA,Zozuli.ska-Zio.kiewiczD,MellerMetた．今回対象の平均年齢が60歳代後半と通常の緑内障発見al：Neurodegenerationoftheretinaintype1diabetic年齢よりも高く，高齢者医療に特化した当院特有のバイアスpatients.PolArchMedWewn122：464-470,2012がかかっている可能性が原因かもしれない．またMP-1自4）McNeillA,RobertiG,LascaratosGetal：RetinalthinninginGaucherdiseasepatientsandcarriers：resultsofa体はさまざまな設定条件で測定することができるが，今回のpilotstudy.MolGenetMetab109：221-223,2013検討対象がPPGであったため，厳格な条件を設定したこと5）AggarwalD,TanO,HuangDetal：Patternsofganglionも固視不良で除外された可能性があると考えられた．cellcomplexandnervefiberlayerlossinnonarteriticGCC厚菲薄化部位の網膜感度は，他眼との比較，上下とischemicopticneuropathybyFourier-domainopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci53：の比較のいずれにおいても7例中6例で低値であることが示4539-4545,2012されたが，有意差があった症例は少なかった．原因として，6）福岡秀記，山中行人：急性原発閉塞隅角緑内障後眼の網膜神PPGはGCC厚菲薄化領域が狭い症例が多く，結果的に菲薄経節複合体厚と僚眼との比較．眼科手術28：280-284,2015化領域の感度が測定できた点数が少なかったことが影響して7）MwanzaJC,DurbinMK,BudenzDLetal：Profileandpredictorsofnormalganglioncell-innerplexiformlayerいると推測した．MP-1には眼底写真から測定部位を決定でthicknessmeasuredwithfrequency-domainopticalcoherきるマニュアル測定モードがあるが，実際には計画した場所encetomography.InvestOphthalmolVisSci52：7872に照射することはむずかしかった．7879,2011GCC厚と網膜感度の相関では，同一眼上下および他眼対8）MwanzaJC,DurbinMK,BudenzDLetal：Glaucomadiagnosticaccuracyofganglioncell-innerplexiformlayer応部位との網膜感度を比較し，一部の症例で有意差を認めthickness：comparisonwithnervefiberlayerandopticた．つまりGCC厚が薄いほど網膜感度が低値を示す傾向をnervehead.Ophthalmology119：1151-1158,2012認めた．他眼対応部位よりも同一眼上下との比較のほうが有9）SommerA,KatzJ,QuigleyHAetal：Clinicallydetect意差のある症例が多かったが，両者とも50％に満たなかっablenervefiberatrophyprecedestheonsetofglaucomatousfieldloss.ArchOphthalmol109：77-83,1991た．これには測定点が少なかったことが影響したと考えられ10）WeinrebRN,FriedmanDS,FechtnerRDetal：Riskる．また，日常臨床においてはじめに測定した眼の視野検査assessmentinthemanagementofpatientswithocularは集中力が保たれているのに対し，後に測定した他眼の視野hypertension.AmJOphthalmol138：458-467,2004検査では疲労などにより集中力が保たれない症例に遭遇する11）QuigleyHA,DunkelbergerGR,GreenWR.：Retinalganglioncellatrophycorrelatedwithautomatedperimetryinことがある．同様に左右眼の比較では集中力が異なるのに対humaneyeswithglaucoma.AmJOphthalmol15：453し，同一眼との比較では検査に対する集中力が同じと考えら464,19891182あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（116）
携帯式眼圧計アイケアONE®による24 時間眼圧自己測定の検討
2015年8月31日 月曜日《第25回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科32（8）：1173.1178，2015c携帯式眼圧計アイケアONERによる24時間眼圧自己測定の検討塩川美菜子＊1方倉聖基＊1井上賢治＊1石田恭子＊2富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院EvaluationofSelf-Measured24-hourIntraocularPressureVariationwiththeIcareONEReboundTonometerMinakoShiokawa1）,SeikiKatakura1）,KenjiInoue1）,KyokoIshida2）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：アイケアONER（アイケアONE）による24時間眼圧自己測定の精度と問題点を検討する．対象および方法：井上眼科病院の有志職員20例40眼を対象とした．方法は，レボブノロールの1日1回片眼へ点眼の期間4.5週間を挟んで，その前後に1回ずつ，アイケアONEによる24時間眼圧自己測定を行った．測定は午前9時から3時間ごととし，測定開始時にGoldmann圧平式眼圧計（GAT）による眼圧測定，血圧，脈拍測定も行った．結果：アイケアONEとGATの眼圧測定値には相関があった（r＝0.51，p＜0.001）．レボブノロール点眼施行眼では，9時，12時，18時の眼圧は点眼後に有意に下降した．このうち，午前9時の眼圧はGATで点眼前13.8±2.1mmHg，点眼後11.7±1.5mmHg，アイケアONEで点眼前13.4±3.0mmHg，点眼後11.5±2.9mmHgで，ともに点眼後眼圧が有意に下降した（p＜0.05）．結論：アイケアONEによる24時間眼圧自己測定の精度は比較的良好である．Purpose：Toevaluatetheprecisionandpossibleproblemsassociatedwithself-measuring24-hourintraocularpressure（IOP）withtheIcareONEreboundtonometer.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved40eyesofnormalvolunteersubjectsenrolledatInouyeEyeHospital.Ineachsubject,IOPwasself-measuredevery3hoursbyuseoftheIcareONEreboundtonometer.Inaddition,atthestartoftheeachmeasurement,thesubject’sbloodpressure,pulse,andIOPbyuseofGoldmannapplanationtonometry（GAT）wererecordedandthencomparedwithmeasurementstakenbeforeandat4-5weeksaftertheuseoflevobunolol.Results：Inallsubjects,amoderatecorrelationwasfoundbetweentheIcareONEandGATIOPmeasurements（r＝0.51）.LevobunololsignificantlydecreasedtheIOPsatthehoursof9：00,12：00,and18：00.TheIOPsmeasuredwithGATbeforeandaftertheinstallationoflevobunololwere13.8±2.1and11.7±1.5mmHg,respectively,whilethosemeasuredwithIcareONEwere13.4±3.0and11.5±2.9mmHgrespectively.Bothfiguresshowedasignificantdecreaseaftertheinstallationoflevobunolol（p＜0.05）.Conclusions：Self-measuring24-hourIOPismoderatelyprecisewithIcareONEreboundtonometer.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1173.1178,2015〕Keywords：アイケアONER，レボブノロール，24時間眼圧，自己測定．IcareONEreboundtonometer,levobunorol,24hourintraocularpressurevariation,self-measurement.はじめにアイケアONER（icareFinland社製，以下，アイケアONE）は眼科医の指導のもと，患者自身による眼圧自己測定を目的に開発された携帯式眼圧計である．アイケアR（icareFinland社製）と同様，reboundtonometerであり，プローブが角膜に当たったときの動きを電気信号に変換することで眼圧を測定する．点眼麻酔不要で，プローブの先端が小さいので瞼裂が狭い症例や小児でも測定が可能である1,2）．アイケアONEの外観を図1に示す．横11cm，縦8cm，幅3cm，重さ150gの軽量の機器で，プローブの先端には〔別刷請求先〕塩川美菜子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：MinakoShiokawa,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（107）1173 図1アイケアONEの外観11cm8cm3cm電源・測定ボタン11cm8cm3cm電源・測定ボタン直径1.73mmのプラスチック製のヘッドがついている．測定にあたっては本体にディスポーザブルのプローブをセットし，プローブの先端が被験者の角膜頂点から4.8mmに位置するように額，頬あてを調整のうえ，自己測定の場合は被験者自身が壁掛け鏡を見ながら，プローブが角膜中央に正面から垂直に当たるようにアイケアONEを保持し，測定ボタンを押す．通常モードでは連続6回測定を行い，測定結果が有効の場合緑のランプが点灯し，眼圧（5.50mmHg）が11段階にわけて表示され，検者，被験者はおおよその眼圧測定結果をその場で知ることができる．図2aでは18と21の間に点灯しており，この場合の眼圧は18mmHg以上21mmHg未満であることを示す．内蔵されたメモリには測定日時，正確な眼圧測定値（図2aのように18と21の間に点灯している症例であれば18，19，20mmHgのいずれか）が自動記録され，IcareRLinkソフトウエアを使用してパソコンにデータを保存できる．アイケアONEには左右を認識する機能がなく最初の測定値は右眼，2番目の測定値は左眼と表示されるので，測定時には必ず右眼，左眼の順に測定を行う必要がある．睫毛や眼瞼にプローブが触れるなどにより6回連続測定ができなかったり，6回の測定値間のばらつきが大きすぎる場合はエラーとなり，「REPEAT」または「POSITION」に赤いランプが点灯し再測定が必要となる（図2b）．アイケアONEにより測定された眼圧はGoldmann圧平式眼圧計（Goldmannapplanationtonometer,以下GAT）により測定された眼圧との互換性があると報告されている3,4）．アイケアONEの利便性や24時間眼圧自己測定の精度が確認できれば，患者自身による自宅での眼圧日内変動の測定が可能となり医師や患者に時間的，身体的負担をかけることな1174あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015ab図2アイケアONEによる測定a：測定結果（18.21）に緑のランプが点灯．眼圧は18mmHg以上，21mmHg未満であることを示す．b：エラーの場合は「POSITION」または「REPEAT」に赤いランプが点灯．く眼圧日内変動を知ることができる．それは緑内障診療にとって有益であり，さらには患者自身の疾患への関心やアドヒアランスの向上も期待できるかもしれない．そこで今回，健常者を対象にアイケアONEによる24時間眼圧自己測定を行い，その精度と問題点を検討した．I対象および方法本研究の趣旨に賛同のうえ，2014年1月.7月に文書で同意を得た全身疾患，眼疾患を有しない井上眼科病院の職員20例，40眼を対象とした．屈折矯正手術の既往がある症例は除外し，コンタクトレンズの使用は可にした．職種は医師8例，視能訓練士5例，看護師2例，事務職員5例で，性別は男性12例，女性8例，年齢は24.59歳（平均年齢35.6±9.2歳）であった．方法はまず事前に被験者に合わせてアイケアONEの額，頬あてを調整，操作と測定方法を口頭で指導した後に自己測定を数回施行し，測定ができることを確認した．アイケアONEによる24時間眼圧自己測定は午前9時より開始し，翌日の午前9時まで3時間ごとに計9回（9，12，15，18，21，0，3，6，9時）施行した．測定は右眼，左眼の順に行い，いずれの測定時間においても±15分の誤差は許可した．夜間の測定においては仰臥位から座位に姿勢を変えて5分後に測定を行った．コンタクトレンズを使用している症例では，24時間眼圧自己測定中はコンタクトレンズ装用を中止のうえ，測定を行った．測定開始時の午前9時±15分以内にGATによる眼圧を1回測定，全自動血圧計（UDEX-super）による血圧，脈拍数測定も行った．1回目の24時間眼圧自己測定施行後に，レボブノロール（108） 点眼の片眼のみ投与を開始した．点眼は朝1回，起床後に行い，4.5週間継続したのち，1回目と同様の方法で2回目の24時間眼圧自己測定を施行した．点眼の励行率について事前に配布した調査シートに各自で記入してもらう方法で調査した．測定終了後に自己測定を行った感想についてアンケート調査を行った．項目は以下のとおりである．1）操作，取扱いはどうでしたか①簡単，②むずかしくない，③むずかしい2）測定は上手にできましたか①上手にできた，②まあまあ上手にできた，③上手くできなかった3）エラーは何回ありましたか①0.数回，②5.9回，③10回以上4）フリーコメントなお，アイケアONEの指導およびGATによる眼圧測定は2名の眼科医が行った．分析はアイケアONEの眼圧測定値とGATによる眼圧測定値の相関についてスピアマンの相関係数を求めた．前後2回のアイケアONEによる24時間眼圧，GATによる眼圧，血圧，脈拍の測定結果の比較の統計解析はいずれも対応のあ2.点眼励行率と24時間眼圧自己測定レボブノロール平均点眼励行率は92.1±9.5％であった．24時間眼圧自己測定の全例の平均眼圧を図4に示す．点眼施行眼では開始時9時，12時，15時，18時，21時，0時，3時，6時，終了時9時で各時の眼圧は点眼前が13.4±3.0，13.8±2.9，12.6±3.1，13.4±2.7，11.2±2.8，11.6±4.4，13.5±3.2，15.0±3.9，15.1±4.2mmHg，点眼後が11.5±2.9，11.9±2.5，11.8±2.8，11.4±1.7，10.7±3.4，10.1±2.4，12.5±3.2，13.2±4.7，12.5±3.4mmHgであった．点眼非施行眼では各測定時間の眼圧は点眼前が13.4±2.6，13.0±2.6，13.1±2.4，13.1±2.7，11.5±2.6，12.4±3.8，12.0±3.6，14.2±3.0，15.1±3.3mmHg，点眼後が13.0±2.5，13.2±3.0，13.4±3.1，12.5±2.6，11.2±2.6，10.5±2.3，12.0±3.4，13.1±2.7，12.3±3.5mmHgであった．点眼施行眼に（mmHg）252015レボブノロール点眼の前後に行った24時間眼圧自己測定の開始時（午前9時）に測定した全測定値（n＝80）を用いて0分析した，アイケアONEとGATの眼圧測定値の相関を図0510152025（mmHg）3に示す．アイケアONEとGATの眼圧測定値には有意なGAT相関があった（r＝0.51，p＜0.001）．図3アイケアONEとGATの眼圧測定値の相関点眼施行眼点眼非施行眼アイケアONEるt検定を用い，有意水準はp＜0.05とした．II結果1.アイケアONEとGATの眼圧測定値の相関10520（mmHg）20（mmHg）＊＊＊＊＊＊＊15151010550時09121518210369時点眼前点眼後9121518210369点眼前点眼後図424時間眼圧自己測定（全例平均）（109）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151175 おいて24時間眼圧自己測定開始時の9時と12時，18時，測定終了時の9時において平均眼圧は点眼後に有意に下降した（開始時9時：p＜0.05，12時，18時，終了時9時：p＜0.01）．点眼非施行眼においては点眼前後の眼圧に有意な変化はなかった．3.点眼前後のGATとアイケアONEの眼圧測定値の比較（図5）24時間眼圧自己測定開始時の午前9時の眼圧は点眼施行眼でGATによる眼圧が点眼前は13.8±2.1mmHg，点眼後は11.7±1.5mmHg，アイケアONEによる眼圧が点眼前は13.4±3.0mmHg，点眼後は11.5±2.9mmHgであり，GAT，アイケアONEともに点眼後の眼圧測定値が有意に下降した（p＜0.05）．一方，点眼非施行眼ではGATによる眼圧が点点眼施行眼眼前は13.5±2.1mmHg，点眼後は12.5±1.5mmHg，アイケアONEによる眼圧が点眼前は13.4±2.6mmHg，点眼後は13.0±2.5mmHgであり，GAT，アイケアONEともに点眼前後の眼圧に有意な変化はなかった（GATp＝0.188，アイケアONEp＝0.769）．4.血圧・脈拍数の測定平均血圧は点眼前が収縮期121.5±12.1mmHg，拡張期72.7±9.7mmHg，点眼後は収縮期122.8±9.6mmHg，拡張期70.6±8.9mmHgで差はなかった（収縮期：p＝0.668，拡張期：p＝0.170）．脈拍数も点眼前が71.9±11.2回/分，点眼後が70.0±10.2回/分で差はなかった（p＝0.257）．5.アンケート調査1）「操作，取扱いはどうでしたか」という問いに対しては点眼非施行眼（mmHg）（mmHg）2020151510アイケアONE10■GAT550点眼前点眼後点眼前点眼後013.5±13.42.1±2.613.012.5±2.51.5±図5点眼前後のGATとアイケアONEの眼圧測定値の比較13.8±2.113.4±3.011.7±1.511.5±2.9＊＊むずかしかった25％簡単40％15％60％点眼前（自己測定1回目）むずかしくなかった50％点眼後10％25％60％15％（自己測定2回目）0％50％100％■上手にできたまあまあ上手にできた■上手くできなかった図7アンケート調査結果「②測定はうまくできましたか」点眼前35%55%10%（自己測定1回目）点眼後50%45%5%図6アンケート調査結果「①操作，取扱いはどうでしたか」（自己測定2回目）0%50%100%■0～数回5～9回■10回以上図8アンケート調査結果「③エラーは何回ありましたか」1176あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（110） 「簡単」40％，「むずかしくない」50％，「むずかしい」10％であり，90％の症例が操作，取扱いはむずかしくないと回答した（図6）．フリーコメントでは「利き手が右なので左眼が測定しにくい」「左眼でエラーがでやすい」「強度近視なので鏡がよく見えない」という意見があった．2）「測定は上手くできましたか」という問いに対しては自己測定1回目は「上手くできた」が15％，「まあまあ上手くできた」が60％，「上手くできなかった」が25％であった．しかし，自己測定2回目は「上手くできた」が25％，「まあまあ上手くできた」が60％，「上手くできなかった」が15％であった（図7）．3）「エラーは何回ありましたか」という問いに対しては自己測定1回目は「0.数回」が35％，「5.9回」が55％，「10回以上」が10％であった．自己測定2回目では「0.数回」が50％，「5.9回」が45％，「10回以上」が5％であった（図8）．III考按アイケアONEは，患者自身による眼圧自己測定を可能にすることを目的として開発された数少ない機器である．アイケアONEによる24時間眼圧自己測定の精度が検証されれば，医師にとっても患者にとっても，少ない負担で眼圧日内変動の把握が可能となる．アイケアONEによる24時間眼圧自己測定の精度の検証には，入院のうえ全測定時にGATでの医師による眼圧測定とアイケアONEによる眼圧自己測定を施行し比較することが理想的であるが，被験者の負担を考慮し，本研究ではレボブノロール点眼前後の結果を比較することにより検討を行った．アイケアONEとGATの眼圧測定値には有意な相関があった．しかし，強い相関ではなかった．Sakamotoら3）は24例の健常者と81例の緑内障患者を対象とした検証を行い，その結果，眼圧測定値はGATで3.31mmHg，アイケアONEによる自己測定では5.31.7mmHgであった（R2＝0.683，p＜0.001），Nandiniら4）は60例の小児を対象とし眼圧測定値2.35mmHgで検討を行い（R2＝0.83），いずれもアイケアONEとGATの強い相関を報告している．本研究では眼圧測定値がGATで9.18mmHg，アイケアONEによる自己測定の眼圧測定値は7.24mmHgであり，多くは眼圧15mmHg以下で，眼圧の幅が少なかったことが強い相関が得られなかった一因と推察される．GATとの相関については幅広い眼圧値でさらに検証する必要がある．24時間眼圧自己測定では，点眼施行眼において自己測定開始時の9時と12時，18時，測定終了時の9時において，点眼後の平均眼圧は有意に下降した．レボブノロール点眼は，わが国で行われた研究で，マレイン酸チモロール点眼と同等の眼圧下降効果を有することが検証されている5）．さら（111）に，日内変動については7例（点眼前平均眼圧，右眼22.6±3.2mmHg，左眼22.0±2.5mmHg）の原発開放隅角緑内障および高眼圧症を対象に行った研究で，24時間にわたり眼圧下降が得られたと報告されている6）．今回の研究では対象が健常者であったこと，点眼前の平均眼圧が13.8±2.1mmHgと低かったことが24時間にわたって下降効果が得られなかったことに影響した可能性がある．一方で，一般にb遮断薬は昼間の眼圧下降効果が高く，夜間は下降効果が減弱するといわれており7.9），本研究の結果は理に適った結果であるともいえる．点眼前後のGATとアイケアONEの眼圧測定値の比較ではGAT，アイケアONEともに点眼前と比較して点眼後の眼圧測定値は有意に下降した．レボブノロール点眼単剤の眼圧下降効果については過去に当院で正常眼圧緑内障を対象に研究を行っている10,11）．レボブノロール点眼前眼圧17.2mmHgが点眼6カ月間で眼圧下降幅2.7.3.1mmHg，眼圧下降率15.7.18.0％を記録し10），点眼前眼圧16.5mmHgが点眼12カ月後で眼圧下降幅2.2±2.1mmHg，眼圧下降率13.0±11.3％を記録したと報告している11）．本研究は健常者が対象であり，点眼開始約1カ月後の眼圧測定のため一概に比較はできないが，おおむね同等の眼圧下降が確認された．さらにアイケアONEによる測定結果がGATによる測定結果と同等であったことから，アイケアONEによる自己測定でもある程度は信頼に足る精度が期待できる可能性が示唆された．アンケート調査でアイケアONEの操作，取扱いが「むずかしい」と回答した症例が10％であったことから，操作は被験者にとって比較的簡便である印象を受ける．しかし，本研究の被験者は医師，視能訓練士，看護師といった日常から眼科機器と眼の扱いに慣れている職種が大部分であったため，今後は患者や眼科機器に接する機会のない症例を対象としたさらなる検証も必要である．また，アイケアONEによる眼圧自己測定は2回目（点眼後）の測定のほうが1回目の測定よりも上手にでき，エラーの回数が減ったことから，練習により精度が増す可能性があり，自己測定にあたっては十分な指導と練習が重要であるといえる．一方で右利きなので左眼の測定がしにくい，左眼でエラーが多い，強度近視で鏡がみえないという意見があった．アイケアONEによる自己測定は鏡をみながら行うため，鏡がみづらいと測定に支障がでる可能性があることが問題点として考えられ，屈折，裸眼の近方視力，視野障害進行の程度，さらに利き手，瞼裂幅などを自己測定にあたり考慮する必要がある．さらに，アイケアONEでは中心角膜厚が厚いと眼圧が高めに測定され，GATとの比較でも角膜厚が厚いほどより高く測定されるということが報告されており3），この点についても考慮を要する．今後さらなる検証でアイケアONEの特徴を把握し眼圧あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151177 自己測定において，より信頼性の高い結果を得るための適否を検討しなければならない．本研究でアイケアONEを用いてアイケアONEとGATの測定値は有意な相関を示し，また24時間眼圧自己測定を行い，測定精度を検討したところ，レボブノロール点眼施行眼では点眼後に有意に眼圧が下降していたことから，アイケアONEの眼圧自己測定の精度は比較的良好であると考えられた．アイケアONEは軽量かつ簡便であり，患者による眼圧自己測定を可能にする携帯式眼圧計として一定レベルの有用性が期待できる．しかし，緑内障患者に患者自身でプローブのセットと24時間眼圧自己測定を行ってもらうには，裸眼視力，屈折，視野障害の進行度，年齢などにより可否が生じる．今後はこれらの詳細な検討による症例の適否の決定，再現性の検証が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）中村誠：緑内障セミナー新しい眼圧計アイケア．あたらしい眼科23：893-894,20062）坂田礼：アイケア眼圧計の使い方について教えてください．あたらしい眼科27（臨増）：176-178,20103）SakamotoM,KanamoriA,FujiharaMetal：AssessmentofIcareONEreboundtonometerforself-measuringintraocularpressure.ActaOphthalmol92：243-248,20144）GandhiNG,PrakalapakornSG,EI-DairiMAetal：IcareONEreboundversusGoldmannapplanationtonometryinchildrenwithknownorsuspectedglaucoma.AmJOphthalmol154：843-849,20125）北澤克明，東郁郎，白土城照ほか：原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対するAG-901点眼液の第III相臨床試験．あたらしい眼科16：1315-1325,19996）山本哲也：AG（塩酸レボブノロール）点眼液の1回点眼時の眼圧下降作用．あたらしい眼科14：1119-1125,19977）中元兼二：緑内障点眼薬─選択のポイント眼圧日内変動への影響．あたらしい眼科25：783-788,20088）馬場哲也：緑内障セミナー夜間眼圧上昇眼に対する緑内障点眼薬の効果．あたらしい眼科27：1691-1692,20109）吉冨健志，春野功：低眼圧緑内障の眼圧日内変動に対するチモロールの効果．あたらしい眼科10：965-967,199310）InoueK,EzureT,WakakuraMetal：Theeffectofonce-dailylevobunolononintoraocularpressureinnomal-tensionglaucoma.JpnJOphthalmol49：58-59,200511）比嘉利沙子，井上賢治，若倉雅登ほか：正常眼圧緑内障におけるレボブノロール点眼の長期効果．臨眼61：835-839,2007＊＊＊1178あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（112）
My boom 43．
2015年8月31日 月曜日監修＝大橋裕一連載.MyboomMyboom第43回「高橋秀徳」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す（●は複数回）連載.MyboomMyboom第43回「高橋秀徳」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す（●は複数回）自己紹介髙橋秀徳（たかはし・ひでのり）自治医科大学眼科2001年に東京大学医学部を卒業し眼科に入局しました．玉置泰裕先生・柳靖雄先生の黄斑外来で1年目からマウス眼底にレーザーをひたすら打っていました．中学校・高校時代は生物部で動物実験が好きでのめり込みましたが，研究は考えていませんでした．大学院も黄斑外来で，9年目からJCHO東京新宿メディカルセンターに移りました．藤野雄次郎先生のご指導で手術を自由にさせていただき，それまで親の希望で工学部志望を変えたことを後悔していたのが眼科を天職と感じていることに気づき，石の上にも三年というが自分は15年だったなと思ったものです．その後，川島秀俊先生の自治医科大学で講師を務めております．臨床のMyboom自治医大に異動して驚いたのは，硝子体内注射を入院して手術室で行うことが義務づけられており，週4件しかできず2カ月待ちだったことです．前職では診療当日注射が当たり前で，それで良好な予後が得られていましたから，栃木県の加齢黄斑変性患者があまりにも可哀そうで，1年かけて外来注射を導入しました．交渉に交渉を重ね泣かされたときもありましたが，徐々に枠を広げ，現在では病院の事情で当日注射を断ることはなくなっています．（95）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY研究のMyboom外来注射導入で問題になったのは外来業務が増えてしまうことです．増やすからには根拠が必要です．私個人の意見ではエビデンスレベル6で根拠になりません．厳密には前向き研究が必要ですが，治療途中で待たせるとどうなるかの先行研究がなかったため，後ろ向きで構わないので自分達で研究する必要がありました．カルテ調べを進めるうちに教授や病院長の後押しで外来注射自体は導入されました．しかし，自治医大の医療圏は人口たかだか100万人です．世界には70億の人口があり，自分の施設だけ頑張っても何の意味もありません．カルテ調べの結果をまとめ，注射を待たせると視力予後が悪化することを英語で発表しました（Retina.2015Feb24）．プライベートのMyboomそこで再び問題になっているのが業務の増加です．多忙になると判断を誤ることは，心理学上の多数の研究で，もはや常識となっています．専門外の眼科学者としては自分の感覚，精神論で勝手に否定するわけにはいきません．多忙をどうするか，ここでプライベートのMyboomが生きました．元々私は中古品を売るとき箱がなくて買い叩かれるのが嫌で，すべての箱を保管していました．引越でトラックに入りきらず引越業者に迷惑をかけたとき，我に返って家賃と家の体積と箱の体積から保管コストを計算したところ，買い叩かれるより多くの保管コストがかかっていることがわかりました．捨ててより小さい家に引っ越したほうが安上がりなのです．全部捨てました．その他すべての物一つひとつに取っておく理由とコストを問い，多くを捨てています．後にそれは断捨離とよばれるあたらしい眼科Vol.32，No.8，20151161 写真自治医大黄斑外来の仲間とようになりました．あるとき白内障手術でハンドピースを準備していたところ藤野先生に叱られました．消毒が入替のボトルネックなんだから先に消毒しろと．目から鱗でした．執刀時間がいくら短くても入替時間が長ければ仕事量（手術件数）が制限されるのです．時間もコストベネフィットで見ると自分の日々の時間のほとんどが無駄と分かりました．以来，物とともに時間の断捨離もMyboomですが，かのピーター・ドラッカー（1909.2005年）もこういっています．「私の観察によれば，成果をあげる者は仕事からスタートしない．時間からスタートする．計画からもスタートしない．何に時間がとられているかを明らかにすることからスタートする．次に，時間を管理すべく自らの時間を奪おうとする非生産的な要素を退ける」たとえば白内障の手術は年数百件になり，定型的です．右の手術と決まったら病名や点眼も当然右なのに，いちいち右と入力させ直すシステムがまだ多いでしょう．その都度貴重な時間と限りある人間の認知・決断資源が奪われ，入力ミスの温床にもなります．同期で電子カルテ自動化のエキスパートの峰村健司先生に教えていただきながらシステムを作りました．結果，片眼白内障手術紹介患者に対し，初診日117クリックで入院中のパスも完成して帰宅させられるようになりました．それまでは手術紹介があるたびに外来が30分程度ストップし，その間患者を横に座らせたまま入力ミスしないように画面ばかり見ていたのが，10分程度で終わるようになったのです．患者の待ち時間も減りますし，我々も外来を早く切り上げて手術や研究に打1162あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015ち込むことができます．この改善方法はフレデリック・テイラー（1856.1915年）の「科学的管理法」そのものであり，21世紀の今となっては常識となっているようです．ところが私が非常勤になって電子カルテ管理をやめたら，少しずつ無駄なクリックやスクロールが増えていきました．作成する書類数は同じなのに数秒，1分と余計に時間がかかるようになりました．年500件として500分あったら何ができるでしょう？指摘するとそういえば何か最近面倒だと思っていた，と返事はあるものの一向に改善されません．組織として合理精神がないからだと気づきました．継続がなければカイゼンも意味がありません．そこで，トップが何度代替わりしても成果を上げ続けている組織がどのようにしているか調べました．世界でもっとも安全な自動車をもっとも安く作って年間2兆円の利益を上げているトヨタ自動車が，今一番のお手本だと思います．トヨタ生産方式には在庫を最小にするカンバンなど色々ありますが，形だけ導入しても効果が出ません．何のために在庫を最小にするのかがわかっていないとダメなのです．電子カルテでいえば，クリック一つ減らしたために，たとえば事務員に余計な作業を発生させて全体の流れが却って滞ってはいけないのです．研究や手術といったその施設にとっての本質的な仕事を明らかにして，それを阻害する非生産的な要素を絶え間なく徹底的に排除する文化が必要．私自身電子カルテ操作を若手に頼むことが増えて現状に疎くなったので，本質が何か，マネジメントとは何かだけを語り，具体的なカイゼン活動は若手に任せることにしました．この原稿を書いた日も医局会で若手からカイゼン提案があり，彼らが本質的な仕事を続けた先に何があるか，将来が楽しみです．次のプレゼンターは宮崎の子島良平先生（宮田眼科病院）です．以前は毎年宮田眼科病院に研修を兼ねて1週間お邪魔しており，子島先生には診療でも研究でもプライベートでも毎回お世話になりました．よろしくお願いします．注）「Myboom」は和製英語であり，正しくは「Myobsession」と表現します．ただ，国内で広く使われているため，本誌ではこの言葉を採用しています．（96）
硝子体手術のワンポイントアドバイス 147．眼内レンズ毛様溝逢着術後の眼内炎（中級編）
2015年8月31日 月曜日硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載147147眼内レンズ毛様溝縫着術後の眼内炎（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●眼内レンズ毛様溝縫着術後眼内炎の臨床的特徴通常の白内障術後細菌性眼内炎は術後早期に発症することが多いのに対して，眼内レンズ毛様溝縫着術後の眼内炎は術後晩期（数カ月～数年）に発症する例が多い．ただし，いったん発症すると急激に進行し，高度の前房内炎症，フィブリン析出，前房蓄膿，硝子体混濁をきたす．診断のポイントは強膜縫合糸が露出してその周囲に高度の充血や微小膿瘍を伴っている点である．眼痛も通常の白内障術後眼内炎より強いことが多い．過去の報告では強膜弁を作製せずに強膜に直接縫合したため，プロリン糸が結膜から露出して感染をきたした例が圧倒的に多い．●症例自験例を1例提示する．67歳，男性．7年前に左眼の白内障手術を施行され，その際にZinn小帯断裂を生じ，眼内レンズ縫着となった．2週間前から急激な視力低下と眼痛が出現し当科を受診．鼻側の強膜縫合糸が結膜から露出しており，周囲に著明な充血と微小膿瘍を認めた（図1）．前房内フィブリン析出，硝子体混濁を認め，著明な眼痛と眼圧上昇を伴っていたため硝子体手術を施行した．鼻側は三角形の強膜弁が作製してあったが，やや小さめでその間から縫合糸が露出し，周囲の強膜は軽度の融解壊死を生じていた（図2）．この部位で縫合糸を切断して，上方の強角膜層から眼内レンズを摘出した．眼内レンズループの縫合糸周囲にはフィブリン膜と膿瘍形成を認めた（図3）．その後，混濁した硝子体を周辺部まで切除した．眼底には網膜出血と網膜血管の白鞘化を認めた（図4）．術後，炎症は軽減したが，眼圧上昇が続いている．●眼内レンズ毛様溝縫着術時の注意点本合併症を回避するためには，眼内レンズ毛様溝縫着図1術前の左眼細隙灯顕微鏡所見鼻側に結膜から露出したプロリン糸を認める．図2術中所見（1）鼻側は強膜弁が作製してあったが，小さめで創間から縫合糸が露出していた．図3術中所見（2）眼内レンズループの縫合糸周囲にはフィブリン膜と膿瘍形成を認めた．図4術中所見（3）眼底には硝子体混濁に加えて網膜出血と網膜血管の白鞘化を認めた．術時に必ず強膜弁を作製し，縫合糸を結膜に露出させないことがなにより重要である．また，上記の自験例のように強膜半層弁を作製していても，それが小さいために，強膜創の間から縫合糸が露出することもあるので，強膜弁は十分な大きさが必要である．筆者は三角形ではなく，緑内障濾過手術のように四角形の強膜弁を作製し，縫合糸を確実に弁下に埋没するようにしている．最近は縫合糸を用いない強膜内固定が普及してきているが，創が緩開しないように留意する必要がある．●硝子体手術時の眼内レンズ摘出の是非過去には眼内レンズを温存できたとする報告もあるが，自験例でもわかるように眼内の縫合糸周囲には膿瘍を形成していることも多く，また縫合糸を抜去しないと眼痛を軽減させることはむずかしいので，眼内レンズは思い切って摘出したほうが無難である．（93）あたらしい眼科Vol.32，No.8，201511590910-1810/15/\100/頁/JCOPY
眼科医のための先端医療 176．萎縮型加齢黄斑変性の発症メカニズムと治療の可能性
2015年8月31日 月曜日監修＝坂本泰二◆シリーズ第176回◆眼科医のための先端医療山下英俊萎縮型加齢黄斑変性の発症メカニズムと治療の可能性平野佳男（名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学）はじめに萎縮型加齢黄斑変性では，黄斑部の網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）細胞が徐々に萎縮して不可逆的に変化し，視力低下をきたします．筆者らのグループは，萎縮型加齢黄斑変性患者の網膜色素上皮細胞で，DICER1という酵素の発現低下と，それに伴うAluRNAの過剰蓄積がRPE細胞の細胞死を引き起こしている可能性について報告しました1）．今回は，そのメカニズムの解明とそこから考えられる治療法の可能性について紹介します．AluRNAはTLRsやRNAsensorで認識されない生体防御においてもっとも重要なのは病原体などの異物を排除する免疫で，自然免疫と獲得免疫がありますが，まずは自然免疫が働きます．自然免疫は病原体に特有の成分をパターン認識受容体（patternrecognitionreceptors：PRR）で感知し，炎症性サイトカインを産生し，その排除を行います2）．筆者らはRPE細胞内で過剰に蓄積したAluRNAがこのPRRで感知されるのではないかと考えました．PRRはその存在様式によって大きく2種類に分けられます．ひとつは細胞外の病原体を認識するTLRs（Toll-likereceptors）で，もうひとつは細胞質で働くRLHs（rRIG-I-likehelicase）ファミリーやNLR（NOD-likereceptors）ファミリーです3）．筆者らはAluRNAという一本鎖と二重鎖をもつRNAを認識する見張り役を見つけるために，TLRsやRLHsを含めたさまざまなRNAsensorを調べましたが，関与は否定的でした4）．AluRNAがNLRP3インフラマソームを活性化するインフラマソームは細胞質内の病原微生物や尿酸などの結晶を認識して活性化する蛋白質の複合体で，炎症性サイトカインを活性型へ誘導することで炎症応答を惹起します5）．代表的なものに，NLRP3（NLRfamily,pyrindomaincontainingprotein3），PYCARD（PYDandCARDdomaincontaining），Caspase-1よりなるNLRP3インフラマソームがありますが，筆者らはAluRNAがこのNLRP3インフラマソームを活性化することをマウスやヒトRPE細胞による実験で発見しました4）．NLRP3インフラマソームは通常，マクロファージや樹状細胞などの免疫担当細胞でおもに機能すると考えられていますが，Cre-loxPシステムを用いた筆者らの実験では，RPE細胞でも機能していることが確認できました4）．また，最近の研究で，NLRP3インフラマソームの活性化にはミトコンドリアが重要な役割を果たしていることが報告6）されていますが，筆者らの実験系でもAluRNAの蓄積がミトコンドリアを傷害し，ミトコンドリア由来のROS（ReactiveOxygenSpecies）がNLRP3インフラマソームの活性化を誘導することを見いだしました4）．AluRNAによる細胞死はMyD88とIL.18を介するインフラマソームは活性化されると，IL-1bやIL-18が成熟型となり，細胞外に分泌され，炎症反応や好中球の遊走を誘導します．また，これらIL-1ファミリーを認識する受容体はMyD88（myeloiddifferentiationprimaryresponse88）という細胞質内にあるアダプター因子と会合し，NF-kBに至るシグナル伝達経路を活性化し7），炎症の促進やアポトーシスに関与します．この経路において，MyD88とIL-18がAluRNAによる細胞死に関与していることが判明しました4）．これは萎縮型加齢黄斑変性を有するヒトRPE細胞でも同様の結果でした．また，RPE細胞特異的にMyD88をノックアウトしたコンディショナルノックアウトマウスの実験でも同様の結果が得られ4），これらがRPE細胞内で起こっていることが証明されました．これらの結果より，AluRNAがRPE細胞の細胞死を引き起こすメカニズムとして図1に示すようなものが考えられました．（89）あたらしい眼科Vol.32，No.8，201511550910-1810/15/\100/頁/JCOPY 図1萎縮型加齢黄斑変性の発症メカニズム（文献4より改変）IL-18receptorMyD88InflammasomecomplexformationIRAK4IRAK1MatureIL-18RPEdegenerationGeographicatrophyAluRNADICER1PYCARDNLRP3Pro-Casp-1Pro-IL-18IL-18receptorMyD88InflammasomecomplexformationIRAK4IRAK1MatureIL-18RPEdegenerationGeographicatrophyAluRNADICER1PYCARDNLRP3Pro-Casp-1Pro-IL-18萎縮型加齢黄斑変性に対する治療への応用これらの結果は，萎縮型加齢黄斑変性の発症メカニズムの解明のみならず，新たな分子標的治療薬の開発につながる可能性を秘めています．文献1）KanekoH,DridiS,TaralloVetal：DICER1deficitinducesAluRNAtoxicityinage-relatedmaculardegeneration.Nature471：325-330,20112）TakeuchiO,AkiraS：Patternrecognitionreceptorsandinflammation.Cell140：805-820,20103）AkiraS,UematsuS,TakeuchiO：Pathogenrecognitionandinnateimmunity.Cell124：783-801,20064）TaralloV,HiranoY,GelfandBDetal：DICER1lossandAluRNAinduceage-relatedmaculardegenerationviatheNLRP3inflammasomeandMyD88.Cell149：847859,20125）AksentijevichI,KastnerDL：Geneticsofmonogenicautoinflammatorydiseases：pastsuccesses,futurechallenges.NatRevRheumatol7：469-478,20116）SubramanianN,NatarajanK,ClatworthyMRetal：TheadaptorMAVSpromotesNLRP3mitochondriallocalizationandinflammasomeactivation.Cell153：348-361,20137）MuzioM,NiJ,FengPetal：IRAK（Pelle）familymemberIRAK-2andMyD88asproximalmediatorsofIL-1signaling.Science278：1612-1615,1997■「萎縮型加齢黄斑変性の発症メカニズムと治療の可能性」を読んで■加齢黄斑変性は，滲出型と萎縮型に大きく分けられ縮型加齢黄斑変性は，滲出型に比べあまり研究が進んます．滲出型加齢黄斑変性の治療成績は，抗血管内皮でいませんでしたが，滲出型の治療に一定の目途が立増殖因子（VEGF）薬の登場により，大幅に向上しまった現在，多くの研究者がこの分野に参入して，しのした．さらなる新薬も開発されつつあり，研究が一定ぎを削っています．そのなかで，今回取り上げられての成果を上げている分野であるといえます．一方，萎いるAmbati博士のグループは，きわめて重要な結果1156あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（90） を報告し続けています．萎縮型加齢黄斑変性は加齢に加齢黄斑変性眼でも証明した点です．脳や他臓器にともなって徐々に進行することから，細胞恒常性維持も，同じメカニズムによって引き起こされる加齢性・機構のなんらかの破綻が原因であろうことは推測され慢性疾患は存在するでしょう．しかし，病変部位を細ていました．しかし，加齢性変化はほとんど無数に存胞レベルで特定することがむずかしく，ヒトの疾患で在するので，まさに雲をつかむような状態だったとい証明することはきわめて困難だと推測されます．それえます．今回，平野先生が本文で述べられている，に比べて，眼球においては，病変部位や細胞を同定すDICER1の活性低下によってAluRNAが蓄積して網ることはきわめて容易です．このことが，細胞レベル膜色素上皮に障害を及ぼすというメカニズムは，萎縮の発見をヒトの疾患に結びつけることに成功した大き型加齢黄斑変性の病態を合理的に説明することができな要因だといえます．世界中の多くの研究者が「眼のるものです．それだけでなく，これは眼科のみならず研究」に注目しているのは，このような理由もあるの全身臓器の老化研究においても，まったく新しい発見ではないでしょうか．でした．とくに素晴らしいのは，これをヒトの萎縮型鹿児島大学医学部眼科坂本泰二☆☆☆（91）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151157
新しい治療と検査シリーズ 227.フェムトセカンドレーザーを用いた白内障手術
2015年8月31日 月曜日新しい治療と検査シリーズ227.フェムトセカンドレーザーを用いた白内障手術プレゼンテーション：永原國宏聖母眼科コメント：井上賢治井上眼科病院.バックグラウンドフェムトセカンドレーザー（以下，FSL）白内障手術器械にはLASIKのフラップを作製するFSL器械を発展させて作られたものと，開発当初から白内障手術を目標に開発されたものと2種類がある．前者にはLenSX，Victus，LDVZ8があり，後者にはCatalysとLensARがある．このうちLensARはまだ国内には存在しない．筆者は2012年，Catalysを販売されると同時に導入し，白内障手術，とくにプレミアム眼内レンズ（以下，IOL）を挿入するときに使用している．.新しい手術方法前.切開，水晶体核の分割，ソフトニング，自己閉鎖角膜切開，サイドポート，そしてLRI作製までは，FSL白内障手術器械が施行してくれる．それ以後の手技はどの器械も術者が手術しなければならない．FSL白内障手術を安全に確実に行うためには，眼球と器械の確実なドッキングと水晶体の正確な前眼部の詳細なイメージングが大切である．.ドッキングCatalysのドッキングはliquidopticsinterface（LOI）を用いて行う．LOIは円錐形をした吸引リングとレンズからなり，その間に液体（BSSPlusR）を入れドッキングを行う．LOIの利点はドッキングによる眼圧の上昇がわずかであること，角膜を圧迫し歪みを起こすことがないので，FSLにより確実に前.切開，水晶体核のソフトニングを行うことができることにある．.イメージングCatalysにはspectraldomeinOCTが搭載されており，ドッキング完了後20秒前後で鮮明な前眼部OCT画像，（87）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY図1OCT終了後，右の赤い部分がセーフティーマージン左はFSL照射パターンを表示した画面．そして同時にレーザー処理計画とセーフティーマージンが表示される（図1）．.セーフティーマージン前.切開はFSLを円筒形に照射して完成させる．円筒のもっとも高い位置は，必ず角膜内皮面からは500μm離れるように設定されている．変更できるのは円筒の高さで，前.の位置を中心として200～1,000μmの間で変えることができる．水晶体の分割，ソフトニング時の水平方向のセーフティーマージンは虹彩縁から500μm離れたところに設定されており，それ以上のレーザー照射はできない．垂直方向は前.側200～1,000μm，後.側500～1,000μmの間でセーフティーマージンを変更できる．あまり前.近くまでレーザーを照射してしまうと前.切開に影響を及ぼし，後.にあまり近すぎると後.破損の原因になる可能性もある．.分割およびソフトニングパターンCatalysには3つの分割パターンと4つのソフトニンあたらしい眼科Vol.32，No.8，20151153 LensSegmentation：Quadrants（2intersectinglines）LensSegmentation：Sextants（3intersectinglines）LensSegmentation：Octants（4intersectinglines）.「フェムトセカンドレーザーを用いた白内障手術」へのコメント.私はLenSXを用いてFSL白内障手術を行ってい成績がとくに優れているわけではない．手術時間も従る．FSL白内障手術の利点は，意図した前.切開が来の白内障手術と比べて長くなる．さらに機器は高額できること，水晶体摘出術での超音波発振時間を短縮でメンテナンス費用もかかる．また，保険診療ではなできることである．つまり術後のIOL固定を確実にく自費診療となり，患者の負担も大きい．患者の負担し，それによりIOLの機能を最大限に発揮できるこが大きいがゆえに，術者の手術時の緊張感は増大すと，超音波による角膜内皮への損傷を軽減し，安全性る．これらを考え合わせると，FSL白内障手術は現を向上させることである．その結果，手術に対する術時点では全症例が適応ではなく，白内障手術のバリ者の負担は軽減する．しかし，従来の白内障手術も十エーションのひとつとしての位置づけである．分に完成された術式であり，FSL白内障手術の術後☆☆☆LensSoftening：QuadrantsLensSoftening：SextantsLensSoftening：OctantsQuadrants：Complete図2右下（赤丸）が筆者が使用しているソフトニングパターングパターンがある（図2）．自分の核の処理方法に合ったパターンを選べばよいが，FSLのスポットの直径（10μm）から適切なスポット間隔を選択することにより，超音波エネルギー使用を少なくすることができるようになる．筆者は現在すべてquadrantcomplete（300μm）を使用している．.手術方法円錐形の吸引リングで眼球を吸引，BSSPlusRをリングの中に入れ，ベッドを移動させレンズの下に吸引リングを持ってきた後はベッドにロックをかける．眼球に吸引したリングの位置をベッドに付いたジョイスティックを操作し，眼球に吸引したリングを上に移動させドッキングを完了させる．ドッキングが完了すると自動的にOCTによるイメージングが始まる．イメージングが終了するとあらかじめ設定しておいたFSL照射パターンが表示され，フットスイッチを踏めばFSL照射により前.切開，核のソフトニングが始まっていく．筆者は自己閉鎖創，サイドポート作製はメスで行っている．FSL照射の終了後は手術顕微鏡の下に移動し，メスで切開創を作製し，前.摘出する．FSLを照射すると必ずガスが発生する．水晶体の下に発生したガスがあまり多いと，手術操作もやりにくくなるし，吸引してしまうとサージの原因となるため，水晶体吸引を始める前にガスを吸引除去しておいたほうが安全である．.本方法の利点現時点でFSL白内障手術の最大の利点は再現性のある前.切開ができることで，Tinn小帯にほとんど負荷をかけることなく白内障の吸引ができる．これらは術後のIOL偏位がほとんどなく，多焦点レンズを挿入する場合には有効であること，また調節型IOLを使用する場合には必須になってくると思われる．1154あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（88）