あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科33（4）：613〜618，2016©眼科単科病院を受診する糖尿病患者の網膜症に対する説明吉崎美香＊1安田万佐子＊1大須賀敦子＊1井出明美＊1荒井桂子＊1大音清香＊2井上賢治＊2堀貞夫＊1＊1医療法人社団済安堂西葛西・井上眼科病院＊2医療法人社団済安堂井上眼科病院Nurses’ExplanationtoDiabeticPatientsIsEffectiveinEducationRegardingSeverityStageofDiabeticRetinopathyMikaYoshizaki1）,MasakoYasuda1）,AtsukoOosuga1）,AkemiIde,KeikoArai1）,KiyokaOohne2）,KenjiInoue2）andSadaoHori1）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InoueEyeHospital目的：糖尿病眼手帳（以下，眼手帳）を活用し，看護師が糖尿病網膜症（以下，網膜症）病期の説明を行うことにより，患者の網膜症に対する知識を高め，定期受診を促す効果を調べること．対象および方法：平成26年6～10月に当院を受診し同意の得られた糖尿病患者で，医師が記載した眼手帳をもとに看護師が網膜症について説明した946名と，再診時（説明後1～4カ月後）に看護師により再度アンケートを実施した199名に対して聞き取り調査を行い，医師による眼底検査で診断された網膜症病期と比較した．対象者は外来を受診した糖尿病患者を無作為に抽出し，医師が記載した糖尿病眼手帳を基に同意の得られた患者とした．井上眼科病院倫理委員会の承認を得て実施した．結果：眼手帳説明時の調査で，当院の患者は，罹病期間は6年以上が77.3％を占め，5年未満の患者は22.2％で長期間罹病患者が多かった．手帳に関して内科用手帳（連携手帳）に比べ眼手帳を知っていると回答した患者は19％と少なかった．自分の網膜症病期を知っていると回答した患者は20.8％で，医師の所見と一致したのは18％であった．説明後再診時の調査が行えた199名のうち，自分の網膜症病期を覚えていた患者は53.7％，医師の所見と一致した患者は38.2％であった．このうち，眼手帳説明時に自分の病期を知っていたのは31名，再診時に病期を覚えていたのは80.6％，医師の所見と一致したのは71.0％，説明時に自分の病期を知らなかった168名のうち，再診時に覚えていたのは48.8％であった．医師の所見と一致したのは33.3％であった．また，自分の患者が網膜症病期を理解していると推測している医師は少なかった．結論：看護師による眼手帳を用いた網膜症病期の説明は，患者に自分の病期に対する関心をもたせる効果があることが示唆された．しかし，一度の説明では理解がむずかしいこともわかった．今後は再診時の調査を行い，再度の説明が必要になると思われた．Purpose：Toevaluatetheeffectofthediabeticeyenotebook（DEN）indeepeningdiabeticpatients’knowledgeofdiabeticretinopathy（DR）andencouragingthemtoreceiveperiodicophthalmicexaminations.SubjectsandMethods：Aninitialquestionnairesurveybynurseswasconductedon946consecutivediabeticpatientswhovisitedourhospitalbetweenJuneandSeptember2014.SeveritystageofDRandophthalmologicalinformation,includingvisualacuityandintraocularpressure,wereconcurrentlydescribedintheDENbyophthalmologists,andnursesexplainedtheseverityofDRineachpatient.After1-4months,asecondsurveywasperformedon199patientswhohadundergonetheinitialsurvey.Theywereaskedtheirseveritystageandwerecomparedtothosediagnosedbyophthalmologists.Results：DRdurationexceeded6yearsin77.3％ofpatients；20.8％ofpatientsansweredthattheyknewtheirownstage,and18.0％agreedwiththestagediagnosedbyophthalmologistsatthetimeofinitialsurvey.Aftertheexplanationbynurses,53.7％ofpatientsansweredthattheyrememberedtheseveritystageatthetimeofsecondsurvey,andtheansweragreedwiththatdiagnosedbyophthalmologistsin38.2％.TheexplanationbynurseswaseffectiveforthepatientsinunderstandingtheirDRstage,thoughitwasnotsatisfactoryenoughforidealpatienteducation.Conclusion：TheexplanationofDRandseveritystagewaseffectiveinenhancingpatients’interestintheirownDR.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（4）：613〜618,2016〕Keywords：糖尿病網膜症，糖尿病眼手帳，アンケート調査，病期説明，患者教育．diabeticretinopathy,diabeticeyenotebook（DEN）,questionnairesurvey,explanation,patienteducation.はじめに糖尿病網膜症（以下，網膜症）の発症・進展予防には，内科・眼科の連携，患者自身の病識と定期的な受診が必要である．地域密着型眼科単科の中核病院である西葛西・井上眼科病院（以下，当院）では，糖尿病の患者が多く，緊急を要する場合，内科でのコントロール状況が把握できない状況で手術を行う場合がある．このような状況のなか，眼底検査をして初めて糖尿病と判明する患者や，術前検査で糖尿病が見つかる患者もおり，治療に当たり予期しない全身合併症を発症する場合がある．そこでコメディカルがチーム医療に貢献する準備として，前回，筆者らは当院を受診する糖尿病患者の実態調査を行った1）．その結果，①眼合併症の詳しい知識をもつ患者は少なく，自分の網膜症病期を知っていると回答した患者は15％と少なかった．②糖尿病手帳を持っていて内科受診時に利用していた人は42％，眼科受診時に利用していた人は17％と少なかった．③手帳を利用していて自分の網膜症病期を正確に知っていたのは，知っていると回答した患者の30％（全体の約5％）ということがわかった．この結果を踏まえて，今回，医師が記載した糖尿病眼手帳（以下，眼手帳）をもとに，看護師が患者に網膜症病期の説明を行い，その後の再受診時に説明した内容を覚えているか，アンケート調査をしたので報告する．I対象および方法対象：平成26年6～10月に当院を受診し，医師が記載した眼手帳をもとに看護師が網膜症について説明した946名（男性：542名，女性：404名）で，年齢は65.9歳±11.4歳（平均年齢±標準偏差）であった．このうち199名に対し，再受診時（説明後1～4カ月）に看護師により再度アンケート調査をした．また，当院の医師10名に対し，眼手帳配布状況について調査した．調査項目：医師が記載した眼手帳をもとに看護師が説明を行ったときのアンケート（10項目）（表1）と再診時に行ったアンケート（5項目）（表2）の回答を患者から聞き取り，回答欄に看護師が記入した．また，当院の医師10名に対して6項目のアンケート（表3）を行った．さらに，医師による眼底検査で診断された網膜症病期と患者のアンケート調査の結果を比較したII結果1.眼手帳説明時のアンケート調査（表4）罹病期間は6年以上が77.3％，5年未満は22.2％で，長期間罹病患者が多かった．自分が糖尿病であることを認識していないと思われる患者も含まれていた．糖尿病罹患後眼科受診までの期間は1年以内がもっとも多かったが，10年以上を過ぎて初受診する患者も15％にみられた．眼科を受診して糖尿病を診断された患者が6.9％含まれていた．糖尿病と診断されてから眼科を受診し，今でも継続して受診している患者は90.4％であった．内科の糖尿病治療を中断したことのある患者は12.7％で，大部分は継続して治療を受けていた．眼手帳を知っていたのは19.0％，糖尿病連携手帳（以下，連携手帳：内科用）を知っていたのは46.1％，連携手帳を持っていたのは44.3％，このうち診察時に医師に見せていたのは75.2％（全体の33.3％）であった．また，自分の網膜症病期を知っていたのは20.8％，医師から自分の病期の説明を聞いたことがあるのは23.3％であった．2.説明後再診時の調査（表5）帰宅後眼手帳を見た患者は77.3％，自分の網膜症病期を理解できたのは69.8％，自分の病期を覚えていたのは53.7％，今後定期的に眼科受診をすると答えたのは99.0％であった．説明を受けた後の感想では，自分の病期に対する理解と今後の通院に対する積極性がみられた．3.当院の医師に対する質問（表6）眼手帳・連携手帳を活用しているのは9名（90.0％）で，全員に渡しているのは1名だけであった．網膜症が出たときに渡す場合が多く，眼手帳を必ず記入しているのは7人だった．自分の患者が網膜症病期を理解していると推測している医師は少なかった．自分の患者が網膜症病期を理解していないと思う理由として，①人によるが，糖尿病患者は糖尿病の病態をしっかりと理解できていない方が多い．②定期的に受診に来る患者が少ない．③自ら再来時期を指定してきてしかも○年後という患者もいる．という意見があった．4.網膜症病期：患者の申告と眼科医の診断との比較（表7）眼手帳説明時の調査で，自分の網膜症病期を知っていると回答した患者は946人中197人（20.8％）で，医師の眼底所見と一致したのは173人（18％）であった．説明後再診時の調査が行えた199人では，自分の網膜症病期を覚えていると回答した患者は199人中107人（53.7％）で，医師の所見と一致したのは78人（38.2％）であった．手帳説明時に自分の病期を知っていると回答したのは再調査の行えた199人中31人，そのなかで再診時に病期を覚えていると回答したのは25人（80.6％），さらに医師の所見と一致したのは22人（71.0％）であった．説明時に自分の病期を知らなかった168人のうち，再診時に覚えていたのは82人（48.8％），さらに医師の所見と一致したのは56人（33.3％）であった．III考按眼手帳と連携手帳の併用により，患者にも参加してもらう内科・眼科連携が可能であり，それが網膜症の管理につながる．患者に糖尿病眼合併症の状態や治療内容を正しく理解してもらうための十分な情報提供をめざすならば，連携手帳に眼手帳を併用して経過観察すべきである7）．といわれている．1.眼手帳説明時のアンケート調査今回の調査で，糖尿病罹病期間は6年以上が77.3％を占め，5年未満の患者は22.2％で長期間罹病患者が多かったが，内科用の手帳を知っていた患者437名（46.2％）に対して，眼手帳を知っていた患者は179名（18.9％）と少なかった．また，手帳を持っていた患者も半数以下と少なかった．網膜症病期の説明を聞いたことがある患者は，23.3％と少なかった．このことからも患者が眼手帳や連携手帳を利用する率は少なく病期を正しく理解できていなかったのではないかと推測される．2.説明後再診時の調査手帳説明後，99％の患者が，今後定期的に眼科を通院しようと思うと回答したことから，定期的な眼科受診の必要性は理解されたと思われ，放置中断を防止するきっかけになるのではないかと思われる．3.当院の医師に対する質問当院の医師に対する調査で，患者の眼手帳を渡しているかの調査で，8割の医師がA1以上になったときに渡すと回答し，また，自分の患者は網膜症病期を理解していないと思っている医師が7割で，医師に対する調査で理解していないと思う理由として，①人によるが，糖尿病患者は糖尿病の病態をしっかりと理解できていない方が多い．②定期的に受診に来る患者が少ない．③自ら再来時期を指定してきて，しかも○年後という患者もいる．という意見であった．患者に糖尿病眼合併症の状態や治療内容を正しく理解してもらうための十分な情報提供をめざすならば，連携手帳に眼手帳を併用してフォローすべきであるという既報の結論からすると，当院では実施できていなかったことから，正しい知識をもっていた患者が少なかったのではないかと推測される．4.網膜症病期：患者の申告と眼科医の診断との比較眼手帳を活用した網膜症病期の説明後，医師の所見と患者の回答した網膜症病期が一致したのは39.1％，最初自分の網膜症病期を知らないと回答した患者の48.8％が自分の病期を覚えていると回答し，医師の所見と一致した患者は56名，網膜症病期を知らないと回答した患者の33.3％が医師の所見と一致した結果であった．手帳を用いて説明を行ったことにより，自分の病期を知らないと回答した患者の33.3％が医師の所見と一致した病期を覚えていたことから，手帳を用いた説明は患者に関心をもたせるきっかけになったと思われる．今回手帳を配布するに当たり，眼手帳にカバーを付けて配布した．内科用の連携手帳を持っている患者には，眼手帳と内科用の手帳をカバーに挟んで合体させ，これを内科・眼科両方の医師に見せるように指導を行った．このようにして配布したことにより，連携手帳を持っていなかった患者のなかには，眼手帳を内科医に見せたことにより，内科医で連携手帳をもらった患者もいた．眼手帳に内科医がHbA1C値を記入してくれていた患者もみられた．このことからも眼手帳が内科・眼科の連携につながるきっかけになっていると思われた．以上の結果より，眼手帳と連携手帳の併用により，患者にも参加してもらう内科・眼科連携が可能であり，それが網膜症の管理につながると考えられる．患者に糖尿病眼合併症の状態や治療内容を正しく理解してもらうための十分な情報提供をめざすならば，連携手帳に眼手帳を併用してフォローすべきであるという既報の結論と一致する7）．網膜症を診察していくうえで，内科医とは常に連絡が必要であり，連携手帳・眼手帳を持つ患者については眼科の診察結果を記録する．なかでもとくに密接な連携を必要とするのは，2型糖尿病の初診時，入院して血糖のコントロールをつけるとき，腎症悪化時，眼科手術時である．2型糖尿病の初診時は眼底検査が必要である．罹病期間が特定できないことも多く，内科初診時すでに増殖網膜症となっている場合も珍しくない．当院の調査でも，視機能低下の自覚があり眼科を受診して糖尿病と診断された患者が6.9％いた1）．また，すでに重症単純網膜症や増殖前網膜症をきたしている場合は，血糖の急速な正常化により，網膜症の重篤な進行をきたすことがあるといわれている8）．眼科医が眼手帳に記入し，内科医に見せてもらうことで，内科医での血糖コントロール時の指標になると思われ，正確に眼所見が内科医に伝わり連携をとれると考える．IV結論看護師による糖尿病眼手帳を用いた網膜症病期の説明は，患者教育に効果があることが示唆された．また，定期的な眼科受診の必要性も理解できた．しかし，一度の説明ではなかなか理解されないこともわかった．今回の調査は，まだ途中経過なので，今後病期説明後再診時の調査を長期にわたり繰り返し行い，再度の説明により患者教育の達成をめざしたい．本稿の要旨は第20回日本糖尿病眼学会にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）吉崎美香，安田万佐子，大須賀敦子ほか：眼科単科病院を受診する糖尿病患者実態調査．あたらしい眼科32：269-273,20152）若江美千子，福島夕子，大塚博美ほか：眼科外来に通院する糖尿病患者の認識調査．眼紀51：302-307,20003）菅原岳史，金子能人：岩手糖尿病合併症研究会のトライアル2．眼紀55：197-201,20044）小林厚子，岡部順子，鈴木久美子：内科糖尿病外来患者の眼科受診実態調査．日本糖尿病眼学会誌8：83-85,20035）船津英陽，宮川高一，福田敏雄ほか：糖尿病眼手帳．眼紀56：242-246,20056）中泉知子，善本三和子，加藤聡：患者の意識改革を目指す糖尿病教育の方向性について─患者アンケート調査から─．あたらしい眼科28：113-117,20117）大野敦：糖尿病眼手帳を活用した糖尿病網膜症の管理．日本糖尿病眼学会誌19：32-36,20148）有馬美香，松原央：糖尿病網膜症の管理における病診連携．眼紀51：283-286,2000〔別刷請求先〕吉崎美香：〒134-0088東京都江戸川区西葛西3丁目12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：MikaYoshizaki,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（131）613表1糖尿病眼手帳説明時アンケート調査調査日年月日NO．（）ID氏名年齢（）男・女担当医（）1.糖尿病罹病期間2.糖尿病罹患後眼科受診したか3.罹病後眼科受診までの期間4.内科治療を1年以上放置したことがあるか5.糖尿病眼手帳を知っていたか6.糖尿病手帳（内科用）を知っていたか7.糖尿病手帳は持っていたか8.「7」で手帳を持っていると回答した方は，診察時に見せていたか9.自分の網膜症病期を知っていたか10.医師から自分の網膜症の病期の説明を聞いたか表2糖尿病眼手帳を説明し，次回受診後のアンケート調査調査日年月日手帳説明時からアンケート調査までの期間（週・カ月）医師の次回診察の指示は（週・カ月）指示通りに来院しているか1.帰宅後眼手帳を見たか2.自分の網膜症病期が理解できたか3.自分の網膜症病期を覚えていたか4.説明を受けて（手帳をもらって）どのように感じたか（複数回答）5.今後定期的に眼科を受診するか表3医師に対するアンケート調査1.糖尿病手帳・糖尿病眼手帳を活用しているか2.眼手帳を渡しているか3.2.で渡すと回答された方は，どのような患者に渡すか4.どのような時に渡していますか？5.眼手帳を記入するか6.自分の患者が網膜症病期を理解しているか614あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（132）表4眼手帳説明時の調査罹病期間人（％）21年以上26127.611～20年26227.76～10年208222～5年15616.51年以内545.7わからない40.4糖尿病ではない10.1はい（人）（％）いいえ（人）（％）2糖尿病罹患後に眼科受診・治療したか現在も通院中85590.4過去に自己中断歴があるか21525.164074.94内科放置したことがあるか1258215糖尿病眼手帳を知っていたか17919767816糖尿病手帳（内科）を知っていたか43746.150953.87糖尿病手帳を持っていたか41944.352755.78診察時に見せていたか31575.210424.89自分の網膜症病期を知っていたか19720.874979.110医師から自分の病期の説明をきいたか22023.372676.7罹病後眼科受診までの期間人（％）1年以内34538.22～5年17919.86～10年位12013.311～20年位13515覚えていない60.6眼科受診してわかった626.9糖尿病かどうかまだわからない161.8糖尿病ではない242.7（133）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016615表5説明後再診時の調査はい（人）（％）いいえ（人）（％）1帰宅後眼手帳を見たか15477.34522.62自分の網膜症病期が理解できたか13769.86231.13自分の網膜症病期を覚えているか10753.79246.24今後定期的に眼科受診するか1979920.1手帳の説明を受けてどのように感じたか（複数回答）人眼の状況が把握でき良かった111詳しいことがわかり不安になった28血糖のコントロールを頑張ろう86内科・眼科をきちんと通院しよう113表6当院の医師に対する質問はい（人）（％）いいえ（人）（％）1糖尿病眼手帳・連携手帳を活用しているか10100002糖尿病眼手帳を渡しているか9901103眼手帳を記入するか101004自分の患者が網膜症病期を理解しているか330770どのような時に眼手帳を渡すか人％初診時110網膜症発症時660患者にいわれた時330どのような時に手帳記入するか（複数回答あり）人％毎回記入763.6患者から提示された時327.2内科医に伝えたいとき10.9表7網膜症病期：患者の申告と眼科医の診断比較再診時に病期を覚えていた人医師の診断と一致した人人（％）人（％）説明時に自分の病期を知っている31人2580.62271説明時に自分の病期を知らない168人8248.85633.3計199人10753.87839.2616あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（134）（135）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016617618あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（136）

《原著》あたらしい眼科33（4）：606〜612，2016©眼虚血症状より内頸動脈狭窄症が発見され，CarotidArteryStentingを施行した3例佐藤茂＊1西田武生＊2内堀裕昭＊1横田千里＊2中島義和＊2林仁＊1＊1市立堺病院眼科＊2市立堺病院脳神経外科ThreeCasesofInternalCarotidArteryStenosisDiagnosedfromOcularIschemicSymptomsandTreatedwithCarotidArteryStentingShigeruSato1）,TakeoNishida2）,HiroakiUchihori1）,ChisatoYokota2）,YoshikazuNakajima2）andHitoshiHayashi1）1）DepartmentofOphthalmology,SakaiMunicipalHospital,2）DepartmentofNeurosurgery,SakaiMunicipalHospital背景：眼虚血症状から中等度〜高度内頸動脈狭窄症（internalcarotidarterystenosis：ICAS）が発見され，頸動脈ステント留置術（carotidarterystenting：CAS）を施行した3例を報告する．症例報告：症例1は網膜中心動脈閉塞症の精査で可動性プラークを伴う中等度ICASを認めた．CAS後，経過観察期間内には脳虚血発作は発症しなかったが，視機能改善は得られなかった．症例2は急激な視力低下に対する精査で高度ICASを認めたためCASを施行した．術後，眼圧コントロール不良となり線維柱帯切除術を施行した．その結果，視力・視野ともに維持できた．症例3は一過性黒内障の精査で両側高度ICASを認めた．両側にCASを施行したが，術後眼圧コントロール不良となり，両眼に線維柱帯切除術を施行した．その結果，視力・視野ともに維持できた．結論：眼虚血症状を示す症例には，ICASスクリーニングを行うことが重要である．高度ICASでは，短期間に血管新生緑内障を発症することがあるので注意を要する．また，ICASの治療に際しては脳外科と眼科の連携が非常に重要である．Background：Wereportthreecasesdiagnosedwithmoderate/severeICASbasedoneyeischemicsymptomsandtreatedwithCAS.Casereports：Case1：ModerateICASwithmobileplaquewasrevealedbydetailedexaminationofretinalcentralarteryocclusion.AlthoughsubsequentCASsuccessfullypreventedmajorischemicstroke,visualfunctionwasnotimproved.Case2：AfterconfirmationofleftsevereICAS,whichhadcausedseverevisualimpairment,CASwasperformed.IntraocularpressurecontrolbecamepoorafterCAS.Thepatientthenreceivedtrabeculectomy,andvisualfunctionwasmaintained.Case3：BilateralsevereICASwasdetectedbydetailedexaminationofamaurosisfugax.AfterbilateralCAS,bilateralintraocularpressurecontrolbecamepoor.Trabeculectomywasperformedbilaterally.Visualfunctionwasthenmaintained.Conclusion：Carotidarteryscreeningshouldbeconsideredforpatientswithocularischemicsymptoms.PatientswithsevereICASmaydeveloprubeoticglaucomarapidly.ClosecooperationbetweenophthalmologistsandneurosurgeonsisimportantforthemanagementofpatientswithICAS.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（4）：606〜612,2016〕Keywords：内頸動脈狭窄症，眼虚血症候群，血管新生緑内障，網膜中心動脈閉塞症，頸動脈ステント留置術．internalcarotidarterystenosis（ICAS）,ocularischemicsyndrome,neovascularglaucoma,retinalcentralarteryocclusion,carotidarterystenting（CAS）.はじめに内頸動脈狭窄症（internalcarotidarterystenosis：ICAS）は症状の有無から症候性と無症候性に分類され，血管造影による狭窄の程度からは一般に軽度（30〜49％），中等度（50〜69％），高度（70％以上）とされる（脳神経外科疾患情報ページ，NeuroinfoJapan，http://square.umin.ac.jp/neuroinf/index.html）．ICASに伴う眼症状も大きく2つのタイプに分けられる．一つは内頸動脈内壁に形成されたプラークの剝脱に起因する塞栓により急激な視力低下もしくは視野障害を引き起こすタイプ（たとえば，一過性黒内障，網膜動脈閉塞症，虚血性視神経症など），もう一つは慢性の循環不全によるいわゆる眼虚血症候群である1）．眼虚血症候群の多彩な眼合併症のなかでもとくに血管新生緑内障が重要で，いったん発症すると治療に抵抗性で，視力予後は非常に悪い1）．従来，高度ICASに対しては頸動脈内膜剝離術が標準的治療として行われてきた2）．しかし，手術侵襲が大きく，外科的手術リスクあるいは麻酔リスクが高い症例には行えず，適応が限られるという問題点があった．近年，血管内治療の進歩により，より低侵襲の頸動脈ステント留置術（carotidarterystenting：CAS）が導入され，頸動脈内膜剝離術に比して遜色のない手術成績が報告されている3,4）．今回，網膜中心動脈閉塞症（retinalcentralarteryocclusion：CRAO）もしくは虹彩新生血管から中等度〜高度ICASが発見され，CASを施行した3例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕78歳，男性．主訴：左眼の急激な視力低下．既往歴：2004年12月両眼水晶体再建術，糖尿病，高脂血症，喫煙30本/日×60年，飲酒過多，慢性硬膜外血腫術後，胃潰瘍術後．現病歴：2014年8月，突然左眼の急激な視力低下を自覚した．近医にて左眼のCRAOを指摘され，塞栓源の検索目的にて市立堺病院（以下，当院）眼科へ紹介となり，発症より1週間後に初診となった．初診時所見：矯正視力右眼（1.0），左眼（0.01）．眼圧右眼15mmHg，左眼10mmHg．左眼relativeafferentpupillarydefect陽性．前眼部，中間透光体に特記すべき所見は認められなかった．左眼眼底に網膜動脈の高度狭細化と分節状血柱が認められた．また，後極部網膜は浮腫状で，黄斑部はいわゆるcherryredspotを呈し（図1a），フルオレセイン蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）では静脈注射後1分経過しても周辺の動脈が完全に造影されず，とくに下方の動脈は後期でも造影されなかった（図1b）．右眼の眼底および蛍光眼底所見に特記すべき所見は認められなかった．経過：発症後1週間経過しており，動脈閉塞も非常に高度のため，血栓溶解薬の投与は視機能の改善効果よりも副作用のリスクが上回ると判断して見送ることとした．塞栓源の検索のため，心エコーおよび頸部エコーを施行した．心エコーでは有意な所見は認めなかったが，頸部エコーでは，左内頸動脈狭窄率54％（ECST法），peaksystolicvelocity＝0.52m/sであり，左頸動脈分岐部で，拍動に一致して動く石灰化を伴う7×4mmの可動性プラークを認めた（図1c）．さらに右内頸動脈の狭窄（狭窄率64％，ECST法）も認めた．即座に当院脳神経外科へ紹介したところ，頭部MRIで比較的新しい脳梗塞を認めたため，網膜中心動脈以外にも塞栓が飛んでいるとの判断にて，当院脳神経外科へ緊急入院となった．眼科初診より5日後，左頸動脈に対して，可動性プラークを飛散させないように，バルーン付ガイディングカテーテルを用い総頸動脈血流を遮断かつ血液を逆流させた状態でCASを行った．術後のMRIでは微小脳梗塞を数カ所認めるのみで，神経学的な症状は認められなかった．CAS後の頸部エコーでは可動性プラークがステントで押さえられ，ステント内の血流は良好であることが確認された．しかし，網膜動脈の血行改善は限定的であり（図1d），CAS術後3カ月の左眼視力は指数弁であった．今後右眼のICASに対しても狭窄の進行や症状が出現すればCASを行う予定であり，脳神経外科と眼科で注意深く経過観察する予定にしている．〔症例2〕71歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：脳梗塞（2009年），糖尿病，糖尿病網膜症，狭心症（ステント留置後，低用量アスピリン，クロピドグレル内服中），大腸ポリープ，貧血，喫煙（20本/日×54年），飲酒（ビール700〜1,050ml/日）現病歴：2013年末ごろより左眼の霧視を自覚．起床後1時間位はとくに強く感じていた．2014年3月急激な左眼の視力低下を自覚したため近医を受診した．再診時矯正視力右眼（0.9）左眼（0.3），FAにて左腕網膜時間の著明な遅延を認めるとのことで2014年4月当院眼科紹介となった．初診時所見：矯正視力右眼（1.2），左眼（0.5），眼圧右眼16mmHg，左眼20mmHg．前眼部は瞳孔径右眼約2mm，左眼約4mmで左右差を認めた．中間透光体として両眼に核白内障が認められた．右眼底に小さな軟性白斑を1カ所のみ認められたが，左眼に網膜動脈の高度狭細化，しみ状出血，軟性白斑を認められ，左右差が明らかであった（図2a）．Goldmann視野計にて左眼の傍中心暗点と鼻側の感度低下を認めた．経過：頸部エコーでは，左ICAは分岐直後より血流信号が乏しく，描出不良で高度狭窄もしくは閉塞が疑われた．右ICAは狭窄があるものの石灰化で狭窄率は評価できないとのことであった．頭部MRIでは左前頭部深部白質に複数の陳旧性ラクナ梗塞を認め，慢性虚血性変化を指摘された．頭部MRAでは左ICAは描出されず，左中大脳動脈は非常に淡く描出されていた．前交通動脈は代償性によく描出されていた．右ICAは石灰化を伴う若干の狭窄を認めるのみであった．5月初旬のFAでは，左眼の腕網膜時間は19秒と延長を認め，網膜内灌流時間の著明な延長を認めた．また，左眼では全周にわたり網膜血管からシダ状の蛍光漏出を認めた．さらに，視神経乳頭も過蛍光を示したが，無灌流領域や網膜新生血管は認めなかった（図2b）．右眼に特記すべき所見を認めなかった．以上より，左眼の網膜光凝固開始は，内頸動脈の血行再建が可能か否かの脳外科的判断を待って決めることとした．5月下旬に施行された脳血管撮影では，左内頸動脈は分岐部より99％狭窄しており，眼動脈へは外頸動脈から逆行性かつ遅延して血流が認められた．右内頸動脈は45％の狭窄を認めた．血管造影検査直後から左眼眼痛を自覚し，見えなくなったとのことで同日に眼科を再診された．左眼矯正視力（0.01），左眼眼圧30mmHg．前眼部に著明な結膜充血，瞳孔領に著明な虹彩新生血管と軽度虹彩後癒着が認められた（図2c）．隅角検査では下方にanglehyphemaを認め，全周Scheie分類IV度であった．眼底は著変なく，cherryredspotは認められなかった．そのため，チモロール，ブリンゾラミド，ラタノプロスト点眼および汎網膜光凝固を開始した．虹彩後癒着防止目的にてミドリンP®点眼，アトロピン点眼も開始した．翌日には虹彩新生血管は変化ないものの，前房出血は軽度増加した．しかし，左眼矯正視力（0.3），左眼眼圧16mmHgまで改善した．その後，点眼にて眼圧コントロールは可能であった．7日後に2回目の汎網膜光凝固を行い計1,191発施行した．血管造影から8日後脳神経外科にて左CASを施行し，術翌日の頸動脈エコーにて血行再建が確認された．CAS施行6日後に眼科再診したところ，見え方は楽になったとのことであり，左眼矯正視力（0.3）であったが，眼圧が35mmHgまで上昇していた．ブリモニジン点眼を追加するも眼圧下降は得られなかったため，CAS施行21日後左眼に対してマイトマイシンC併用線維柱帯切除術および水晶体再建術を施行した．手術は耳上側円蓋部基底結膜切開とし，強膜弁は3mm×3mm＋2.5mm×2.5mmの二重強膜弁で行い，水晶体再建は2.4mm耳側角膜切開で行った．術中，虹彩切除に伴う軽度前房出血を認めた．出血による急速な流出路の閉塞・癒着形成を考慮し，術翌日より積極的にレーザー切糸および眼球マッサージを行った．しかし，最終的にすべての縫合糸を切断しても高眼圧が持続し，濾過胞の形成不良を認めたため，術後1週間にて濾過胞再建術を行った．強膜弁を挙上すると，凝血塊が完全に流出路を塞いでいることが確認できたため，凝血塊を除去し，再度MMCの塗布を行った．再建術後は前房出血もみられず，眼圧も安定した．また，眼圧下降に伴い虹彩新生血管は急速に退縮した．（図2d）CAS施行7カ月後の最終受診時は左眼視力（0.9），眼圧15mmHgであり，抗緑内障薬から離脱できている．網膜のしみ状出血も軽減した（図2e）．視野は比較的保たれており，傍中心暗点が消失していた．術後3カ月のFAでは網膜内循環時間が著明に改善し，網膜血管からのシダ状漏出は消失していた（図2f）．〔症例3〕65歳，男性．主訴：左眼一過性黒内障．既往歴：2014年4月両眼水晶体再建術，糖尿病，高血圧，慢性心不全，大動脈分岐部慢性閉塞症（Leriche症候群）現病歴：2014年7月左眼の一過性黒内障が日に数回起こるとの訴えがあり，当院循環器内科より同月眼科紹介となった．初診時所見：矯正視力は右眼（1.2），左眼（0.4）．眼圧は右眼12mmHg，左眼15mmHgであった．前眼部は瞳孔領を含む虹彩面上には新生血管を認めなかった．中間透光体は特記すべき所見を認めなかった．眼底は右眼に数カ所の点状出血および小さな軟性白斑，左眼には多発する軟性白斑を認めた（図3a,b）．ICASを疑うも，すでに循環器内科より頭部MRIおよびMRA検査予約がされていたため，検査後の再診とした．初診より12日後に再診したところ，頭部MRIでは左後頭葉内側を含む多発脳梗塞が指摘され，頭部MRAでは左後大脳動脈末梢がやや描出不良とのことのみであった．しかし，細隙灯顕微鏡検査にて両眼に著明な虹彩新生血管を認めた（図3c,d）．眼虚血症候群を強く疑い，両眼の汎網膜光凝固を開始するとともに緊急頸部エコーを施行した．その結果，左右内頸動脈に有意狭窄を認め，右狭窄率51％（ECST法），peaksystolicvelocity＝2.3m/s，左狭窄率63.2％（ECST法），peaksystolicvelocity＝2.7m/sで加速血流を認めた．速やかに脳神経外科へ紹介し，脳血管撮影による精査を行ったところ，狭窄率はNASCET法にて右83％，左75％と高度狭窄を認めた（図3e）．その後，光凝固を追加し，合計右眼864発，左眼865発施行した．初診より19日後の眼圧はドルゾラミド/チモロール点眼1日2回点眼下で，右眼23mmHg，左眼22mmHgであったので，トラボプロスト点眼両1回/日を追加処方した．循環器内科からは高度の弁膜症があり全身麻酔は許可できない状態とのことであった．また，大動脈分岐部慢性閉塞症（Leriche症候群）を合併していたため，通常の大腿動脈からのアプローチは不可能と判断され，両側とも局所麻酔下で右上腕動脈からのアプローチにてCAS（左7月下旬，右8月上旬）が施行された（図3f）．左CAS施行2日後に右眼43mmHg，左眼39mmHgと上昇を認めたため，CAS術後右眼232発，左眼54発光凝固を追加し，塩酸ブリモニジン点眼両眼1日2回，アセタゾラミド内服500mgを追加処方した．その結果，右眼眼圧は20台前半，左眼眼圧は20台後半で推移した．両眼の虹彩新生血管は著変を認めなかった．アセタゾラミドを中止すると両眼ともに眼圧が20台後半まで上昇するため，左CAS術後28日目に左眼に対し，右CAS術後28日目に右眼に対して耳上側円蓋部基底結膜切開によるマイトマイシンC併用線維柱帯切除術施行した．強膜弁は3mm×3mm＋2.5mm×2.5mmの二重強膜弁で行った．両眼とも虹彩切除による前房出血は非常に軽度であり，速やかに眼圧の下降が得られた．眼圧の下降に伴い両眼とも急速に虹彩新生血管は退縮した．2015年1月の再診時，矯正視力は右眼（1.2）左眼（1.0）．眼圧は右眼12mmHg，左眼9mmHgであり，抗緑内障薬から離脱でき，左後頭葉の脳梗塞に伴うと考えられる右下1/4半盲を認めるものの，視野は比較的保たれている．II考按ICASの原因は粥状動脈硬化であり，プラークの剝脱による広範な脳塞栓を起こせば，生命にかかわる疾患である．また，ICASは高度狭窄をきたすまで自覚症状が出にくく5），早期に発見するためには，スクリーニング検査が重要となる．スクリーニングとしては非侵襲検査である頸動脈エコーもしくはMRAが適している．とくに頸部エコーは検者の技量に左右されるという欠点はあるものの，簡便で患者の経済的負担も軽い．MRAに関しては，一般に頭部MRAでは頸部頸動脈は撮影範囲外になるということに注意が必要である．事実，症例3では頭部MRAでは撮影範囲外であったために頸部の高度ICASを発見できなかった．事前に自分が所属する施設のMRA撮影条件や範囲を確認しておくことが重要で，ICASを疑う症例では，頸部頸動脈も適切に検査されているか注意が必要である．症例3では急速に虹彩新生血管が発生した．初診時には虹彩面上には認めなかったにもかかわらず，12日後には両眼に累々と形成された．初診時に隅角検査を行っていないので，隅角にはすでに新生血管の形成があった可能性はある．眼虚血症候群を疑った場合，可能であれば，速やかにFAにて灌流状態を評価すべきである．腕網膜時間の著明な延長やシダ状蛍光漏出など，高度な眼虚血を疑う症例については，頸動脈のスクリーニング検査も併せて行い，治療方針を決定することになるが，治療が一段落するまでは再診の間隔を短くし，虹彩面上および隅角の新生血管の発生を見逃さないよう注意することが特に重要と思われた．症例2，3ともに著明な虹彩新生血管を形成したにもかかわらず，眼圧上昇は比較的軽度で点眼および内服でコントロール可能であった．しかし，CAS直後から眼圧上昇を認めた．これは，既報にもあるように眼虚血により房水産生も低下していたためであり，CASにより血行が再建されると房水産生が回復し急速に眼圧が上昇したと考えられる5,6）．虹彩新生血管を伴う症例ではCAS後の急激な眼圧上昇にとくに注意すべきと再認識した．症例3ではCAS術前の眼圧はドルゾラミド/チモロール点眼1日2回点眼下で，右眼23mmHg，左眼22mmHgであったが，CAS後の眼圧上昇を見越してトラボプロスト点眼両眼1回/日追加処方した．しかし，CAS後眼圧はさらに上昇し，そのコントロールには光凝固の追加と最大許容量の投薬が必要であった．CASの術前から最大許容量の眼圧降下薬を処方すべきかどうかついては，今後の検討課題である．症例2，3は，血管新生緑内障を発症したにもかかわらず，CASと線維柱帯切除術の併施にて良好な視機能を維持することができた．しかし，一般に血管新生緑内障は手術成績が悪く，予後が不良であるとされている1,7,8）．血管新生緑内障に対しては線維柱帯切除術が標準術式であるが，新生血管からの出血が必発で，流出路を凝血塊が閉塞してしまう．症例2では，強膜弁下に凝血塊が詰まり，濾過胞再建術を1回要したが，症例3では両側とも凝血塊の問題は生じなかった．CASで血行再建を行い，虚血状態を改善してから手術を行ったため，虹彩新生血管の病勢が弱まって，前房出血が少なかった可能性がある．また，最終的な新生血管の退縮は3眼ともに線維柱帯切除術後の眼圧下降に連動していた．以上から，CAS後の眼圧コントロール不良症例には，積極的に線維柱帯切除術を行うべきと考える．近年，抗VEGF抗体などのVEGF抑制作用を有する生物製剤の線維柱帯切除術前投与が手術成績向上に有用であると報告されている8,9）．しかし，抗VEGF抗体は脳梗塞症例には注意が必要とされており，高度ICAS症例は脳梗塞を含む全身合併症があることが多く，特段の注意を要する．実際，2例のICASに伴う血管新生緑内障に対して抗VEGF抗体（Avastin®）を硝子体注射したところ，2例ともにCRAOを発症したとの報告もある10）．現在のところ，血管新生緑内障に対して保険適応のあるVEGF抑制作用を有する生物製剤は存在しない．以上より，筆者らは今回の症例に対してはVEGF抑制作用を有する生物製剤は使用しなかった．使用せざるを得ない場合には，厳格なインフォームド・コンセントと倫理委員会の承認が必要と考える．近年，線維柱帯切除術以外の術式として，チューブシャント手術が脚光を浴びているが，今後ICASによる血管新生緑内障に対する第一選択の術式となるかは不明である．今回，眼虚血症候群を呈した症例2，3の3眼で汎網膜光凝固を施行した．汎網膜光凝固をどのような症例に行うかの判断はむずかしいが，新生血管を認めない症例や認めても解放隅角期で眼圧上昇がない症例にはCAS術前に積極的に行う必要はないように思われる．しかし，閉塞隅角期に入り眼圧上昇をきたした症例は眼内VEGF濃度を減らすことが重要で，前述のように，眼虚血症候群に対して適応のある抗VEGF製剤が存在しない現状では速やかに汎網膜光凝固を行うべきであると考える．内頸動脈に高度狭窄をきたすような症例の多くは，高齢かつ何らかの全身合併症をもっていることを考えると，CASにより低侵襲で根治療法が行えることは非常に有用である．CASはわが国では2008年4月に保険適応となったが，それ以降もCAS用デバイスの進歩は著しく，さまざまな有用なデバイスやアプローチ法が開発されている．たとえば，本報告の症例1のように可動性プラークがある症例には，比較的目の細かいclosed-cellstentであるCarotidWallStent®が使用され，プラークがステント腔内に突出しないように配慮されている．また，症例3のように胸部や腹部大動脈に何らかの病変があるため従来は大腿動脈アプローチでのCASでは治療が困難と考えられていた症例でも，上腕動脈から治療できるようになってきている．また，CASによる塞栓性合併症の原因は手技中に血管腔内に出てくるデブリであるが，このデブリを回収するデバイスも，狭窄遠位をブロックするバルーンやフィルター，狭窄近位をブロックするバルーンガイディングカテーテルなど複数の選択があり，患者の病態に応じて最適な方法が取られている．症例1では視力改善は困難であったものの，可動性プラークに対してCASを行うことで，生命を脅かす脳梗塞のリスクを回避することができた．中等度〜高度ICASを認めた際には，高齢者や全身合併症のあるハイリスク症例であっても，積極的に脳神経外科へ紹介し，根治術の可能性を探るべきであると考える．最後に，高度〜中等度ICASの加療にあたっては，脳神経外科と眼科の密な連携が非常に重要であることを強調したい．文献1）栂野哲也，福地健郎，太田亜紀子ほか：内頸動脈閉塞症に伴う血管新生緑内障の1例．眼紀55：889-894,20042）GoldsteinLB,AdamsR,AlbertsMJetal：Primarypreventionofischemicstroke：aguidelinefromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil：cosponsoredbytheAtheroscleroticPeripheralVascularDiseaseInterdisciplinaryWorkingGroup；CardiovascularNursingCouncil；ClinicalCardiologyCouncil；Nutrition,PhysicalActivity,andMetabolismCouncil；andtheQualityofCareandOutcomesResearchInterdisciplinaryWorkingGroup：theAmericanAcademyofNeurologyaffirmsthevalueofthisguideline.Stroke37：1583-1633,20063）ManteseVA,TimaranCH,ChiuDetal：TheCarotidRevascularizationEndarterectomyversusStentingTrial（CREST）：stentingversuscarotidendarterectomyforcarotiddisease.Stroke41：S31-S34,20104）CremonesiA,CastriotaF,SeccoGGetal：Carotidarterystenting：anupdate.EurHeartJ21：1-9,20145）高木麻起子，河原彩，杉山哲也ほか：内頸動脈内膜剝離術後に増悪した血管新生緑内障の1例．臨眼59：349-352,20056）福永健作，井上正則：内頸動脈内膜血栓剝離術後に眼圧上昇をみた眼虚血症候群の1例．1眼紀52：960-964,20017）HavensSJ,GulatiV：Neovascularglaucoma.DevOphthalmol55：196-204,20168）HorsleyMB,KahookMY：Anti-VEGFtherapyforglaucoma.CurrOpinOphthalmol21：112-117,20109）SaitoY,HigashideT,TakedaHetal：Beneficialeffectsofpreoperativeintravitrealbevacizumabontrabeculectomyoutcomesinneovascularglaucoma.ActaOphthalmol88：96-102,201010）HigashideT,MurotaniE,SaitoYetal：Adverseeventsassociatedwithintraocularinjectionsofbevacizumabineyeswithneovascularglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmol250：603-610,2012〔別刷請求先〕佐藤茂：〒593-8304大阪府堺市西区家原寺町1-1-1市立堺病院眼科Reprintrequests：ShigeruSatoM.D.,Ph.D.DepartmentofOphthalmology,SakaiMunicipalHospital,1-1-1Ebaraji-cho,Nishi-ku,SakaiCity,Osaka593-8304,JAPAN606（124）0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY図1症例1a：初診時の左眼眼底写真．網膜動脈の高度狭細化と分節状血柱を認める．後極部網膜は浮腫状で，黄斑部はcherryredspotを呈す．b：左眼FA（静注後1分）．動脈が完全に造影されていない．c：頸動脈エコーにて，左頸動脈球部に可動性プラークを認める．d：CAS後約1カ月の左眼FA（静注後1分）．網膜循環は若干の改善に留まる．（125）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016607図2症例2a：初診時左眼眼底写真．網膜動脈の狭細化，軟性白斑および斑状出血を認める．b：左眼CAS術前FA（静注後1分）．静脈はまだ充盈されておらず，網膜内循環時間の著明な延長を認める．c：初診から1カ月後の左眼前眼部写真．虹彩新生血管を認める．d：線維柱帯切除術後，急速に虹彩新生血管は退縮した．e：CAS術後7カ月の眼底写真．軟性白斑の消失と斑状出血の軽減を認める．f：CAS術後3カ月のFA（静注後1分）．静脈もすでに充盈されており，明らかな網膜内循環時間の改善を認める．608あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（126）（127）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016609図3症例3a：右眼初診時眼底写真，b：左眼初診時眼底写真．右眼は数カ所の点状出血と小さな軟性白斑を認める．左眼は軟性白斑が多発している．c：右眼前眼部写真，d：左眼前眼部写真．初診より12日後．両眼とも著明な虹彩新生血管を認める．e：右血管造影CAS術前．➡：著明な狭窄を認める．f：CAS術直後．➡：狭窄部位がステントで拡張されていることがわかる．610あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（128）（129）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016611612あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（130）

《原著》あたらしい眼科33（4）：601〜605，2016©心房中隔欠損による奇異性塞栓により発症した若年の片眼性網膜中心動脈閉塞症の1例中村将一朗＊1小林謙信＊1高山圭＊2＊1愛知県厚生農業協同組合連合会海南病院眼科＊2名古屋大学眼科学・感覚器障害制御学教室CaseofCentralRetinalArteryOcclusioninYoungMale,CausedbyAtrialSeptalDefect-AssociatedParadoxicalEmbolismShoichiroNakamura1）,KenshinKobayashi1）andKeiTakayama2）1）DepartmentofOphthalmology,AichiPrefecturalFederationofAgriculturalCooperativesforHealthandWelfareKainanHospital,2）DepartmentofOphthalmology,NagoyaUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：心房中隔欠損による奇異性塞栓により発症したと考えられた若年の網膜中心動脈閉塞症の症例を経験したので報告する．症例：17歳，男性．起床時より左眼の視力低下・視野障害が出現し，同日正午過ぎに受診した．全身的既往・眼科的既往はなく，就寝時には自覚症状はなかった．初診時視力は右眼矯正1.0，左眼0.1（矯正不可），眼圧は右眼10mmHg，左眼13mmHg，左眼眼底に網膜の蒼白化と桜実紅斑があった．蛍光眼底造影検査で左眼網膜動脈の循環不全を認めたため左眼網膜中心動脈閉塞症と診断し，眼球マッサージ・ウロキナーゼ製剤とプロスタグランジンE1製剤の点滴・内服加療などを実施し，視力・視野の改善を得られた．採血検査で特記すべき異常はなくMRI検査で頸動脈に異常はなかったが，超音波検査で心房中隔欠損が指摘された．結論：若年者の網膜中心動脈閉塞症の原因として心房中隔欠損による奇異性塞栓を考慮にいれる必要がある．Subject：Toreportacaseofcentralretinalarteryocclusion（CRAO）inayoungmale,causedbyatrialseptaldefect-associatedparadoxicalembolism.Casereport：A17-year-oldmalevisitedourdepartmentbecauseofvisualdefectinhislefteyesincethatmorning.Inhislefteye,visualacuitywas2/20andintraocularpressurewas13mmHg.Cherry-redspotandpaleretinawerefoundintheleftfundus.Fluorescenceangiographyshoweddelayofretinalarteryinfusioninhislefteye；wethereforediagnosedCRAO.Ultrasoundexaminationfoundatrialseptaldefect-associatedparadoxicalembolism,whichwasconsideredtobethecauseoftheCRAO.Conclusion：ItispossiblethatyoungpatientswithCRAOhaveatrialseptaldefect-associatedparadoxicalembolism.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（4）：601〜605,2016〕Keywords：網膜中心動脈閉塞症，若年，心房中隔欠損症，奇異性塞栓．centralretinalarteryocclusion,young,atrialseptaldefect,paradoxicalembolism.はじめに網膜中心動脈閉塞（centralretinalarteryocclusion：CRAO）は，一般的に高血圧や糖尿病・心疾患・頸動脈病変などの基礎疾患を有する中高齢者に多く，若年者に発症することは少ない1）．若年者に発症したCRAOは原因疾患として膠原病や血管炎が報告されているが2,3），奇異性塞栓によるものという報告はない．今回，心房中隔欠損（atrialseptaldefect：ASD）による奇異性塞栓が原因となって発症したと考えられる若年者のCRAOの1例を経験したので報告する．I症例17歳，男性．起床時より左眼の視力低下・視野障害が出現し，改善がないため，同日正午過ぎに厚生連海南病院救急外来を受診した．眼科既往歴・全身既往歴に特記すべきものはなかった．左側頭部痛が起床時より出現したが，受診時には改善傾向であった．視力は右眼矯正1.0，左眼0.1（矯正不可），眼圧は右眼10mmHg，左眼13mmHg．瞳孔径は明所にて右眼3.5mm/左眼6.5mmと左眼に散瞳を認め，相対的求心路瞳孔反応障害陽性であった．両眼とも前眼部・中間透光体には異常はなく，右眼眼底に異常はなかったが，左眼は中心窩に桜実紅斑と黄斑部上方以外の網膜の乳白色混濁がみられた（図1）．頭部・眼窩部CT検査および採血検査（表1）では特記すべき異常はなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査で左眼の網膜内循環時間遅延を認め（図2），CRAOと診断し同日緊急入院となった（図3）．CRAOの原因精査のため，循環器内科・脳神経外科・膠原病内科で全身精査を行い，超音波検査でASDが指摘された．頸部MRAでは頸動脈に異常所見はなかった．D-マンニトール・アセタゾラミドナトリウム点滴静注，ニトログリセリン舌下内服，眼球マッサージを実施し，診断確定後に線維素溶解療法（ウロキナーゼ24万単位/日とプロスタグランジンE1製剤5μg/日）を7日間実施した．第6病日，検眼鏡的には変化がないが，左眼矯正視力が0.3に改善し，視野も拡大した（図4）．蛍光眼底造影検査では網膜内循環時間は正常となった（図4）．一般的には動脈硬化性の網膜動脈閉塞症であれば抗血小板薬の内服加療を行うが，今回はASDによる奇異性塞栓が原因として考えられたため，点滴加療より抗凝固薬（ワルファリンカリウム）内服に変更して第12病日に退院となった．第21病日には網膜の乳白色浮腫は消失し正常の色調となり，左眼矯正視力は0.5に改善，視野も拡大し（図5），第146病日では，左眼矯正視力0.4，左眼眼圧14mmHgとなり，視野（図6）はさらに拡大した．網膜光干渉断層計では網膜の乳白色混濁部位で網膜は菲薄化していたが，中心窩の陥凹は浅いが同定できた（図7）．II考按網膜動脈閉塞症は，一般に動脈硬化による血栓形成，高血圧症や糖尿病，心臓弁膜症をはじめとする心疾患，内頸動脈閉塞をはじめとする頸動脈病変などの基礎疾患を有する中高齢者に多く，若年者には少ない1）．Brownら2）は1967～1979年の13年間のCRAO338人（平均年齢58.5歳）中，30歳未満の患者数は27名であったと報告している．その原因として，中高齢者の場合は網膜細動脈の攣縮，全身の血管病変に関連した血栓症，動脈炎による血栓性閉塞1）やアテローム性血管変化による閉塞がもっとも多く3），若年者では心疾患，血液疾患，膠原病などを基礎疾患とした血管炎4,5），外傷，頸動脈狭窄6）などが報告されているが，原因不明の症例も少なくない．高橋ら7）は，6歳・24歳・29歳の若年者CRAOの3例を報告しているが，いずれの症例も原因不明であった．また，中野ら8）は溶連菌感染症の経過中にCRAOを発症した11歳の例を報告している．若年者では視力予後は中高齢者より比較的良好であるが9,10），予後不良な場合もあり，平均寿命の点からも若年者のCRAOは深刻である．本症例では，原因検索のため頭部・眼窩部CT検査，頸部MRA，採血検査，全身精査をしたが，超音波検査でASDのみを認め，ASDに伴う奇異性塞栓によるものと考えられた．ASDは，胎生期の心房中隔の発達障害により先天的に心房中隔に欠損孔が存在し，欠損孔を通じて左右短絡を生じ右房・右室へ容量負荷をきたすものであり，頻度として全先天性心疾患の約1割前後を占めるといわれている．芳賀らはASDに伴う奇異性塞栓により生じた若年性脳梗塞を報告しているが11），奇異性塞栓によってCRAOが発症したとする報告はなかった．彼らはASDによる奇異性脳塞栓と診断後に組織プラスミノーゲンン活性化因子静注療法を施行して改善を得たが11），本症例でも同様に診断時よりウロキナーゼで加療し，視力が改善し，視野も拡大した．CRAOは網膜循環途絶90～100分で網膜に不可逆性の変化が生じるとされている12）．臨床的には発症後48時間以内であれば視機能回復の見込みがあるとされ13），今回の症例では治療開始までの時間が短かったことや，若年者で高血圧・糖尿病・動脈硬化などの他の危険因子がなかったことにより，視力の改善・視野の拡大につながったと考えられる．III結論若年者の網膜中心動脈閉塞症の原因として心房中隔欠損による奇異性塞栓を考慮にいれる必要がある．文献1）堀内二彦：網膜動脈閉塞症．眼科26：1055-1067,19842）BrownGC,MagargalLE,ShieldsJAetal：Retinalarterialobstructioninchildrenandyoungadults.Ophthalmology88：18-25,19813）山之内夘一，小田隆子，高瀬智子：若年者に見られた一側性網膜血行障害について．眼紀22：708-713,19714）BrownGC,MagargalLE：Centralretinalarteryobstructionandvisualacuity.Ophthalmology89：14-19,19825）SorrEM,GoldburgRE：Traumaticcentralretinalarteryocculusionwithsicklecelltrait.AmJOphthalmol80：648-652,19756）張野正誉，三浦玲子，渡辺仁ほか：網膜動脈閉塞における頸動脈病変．眼紀36：2274-2278,19857）高橋寧子，堀内二彦，大野仁ほか：若年者の網膜動脈閉塞症の3例．眼紀41：2258-2262,19908）中野直樹，吉田泰弘，周藤昌行ほか：11歳女児の網膜中心動脈閉塞症．眼紀43：161-164,19929）地場奈実，地場達也，飯島裕幸：若年者の網膜中心動脈閉塞症．眼科44：1837-1843,200210）前田貴美人，鈴木純一，田川博ほか：網膜動脈閉塞症の治療成績．眼紀51：148-152,200011）芳賀智顕，佐光一也，増渕雅広ほか：若年性脳梗塞を契機に診断にいたった心房中隔欠損症の1例．心臓45：195-199,201312）HayrehSS,KolderHE,WeingeistTA：Centralretinalarteryocclusionandretinaltolerancetime.Ophthalmology87：75-78,198013）AugsburgerJJ,MagargalLE：Visualprognosisfollowingtreatmentofacutecentralretinalarteryobstruction.BrJOphthalmol64：913-917,1980〔別刷請求先〕中村将一朗：〒498-8502愛知県弥富市前ケ須町南本田396番地愛知県厚生農業協同組合連合会海南病院眼科Reprintrequests：ShoichiroNakamura,DepartmentofOphthalmology,AichiPrefecturalFederationofAgriculturalCooperativesforHealthandWelfareKainanHospital,396Minamihonda,Maegasu-cho,Yatomicity,Aichi498-8502,JAPAN0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（119）601図1初診時の眼底所見左直接対光反射が減弱していた．前眼部・中間透光体には異常はみられなかったが，左眼黄斑部の桜実紅斑と網膜の乳白色混濁がみられた．表1血液検査の結果総蛋白7.3g/dlPT％87.4％アルブミン4.9g/dlPT秒12.5秒総ビリルビン1.2mg/dlAPTT26.8秒AST21IU/L血清補体価44.5CH50U/mlALT21IU/LC3104mg/dlアルカリフォスファターゼ264IU/LC417mg/dlクリアチニン0.89mg/dl抗核抗体＜40尿素窒素14.1mg/dl抗カルジオリピンB2グリコプロテイン複合体抗体（−）血糖値（随時）106mg/dl抗カルジオリピン抗体（−）HbA1C（NGSP）5.6％ループスアンチコアグラント（−）CRP0.02mg/dlC-ANCA（−）総コレステロール量197mg/dlP-ANCA（−）白血球数4800/μl抗SS-A抗体（−）赤血球数512×104/μlリウマトイド因子（−）ヘモグロビン15.1g/dlヘマトクリット値45.9％血小板数21.7×104/μl血沈1mm/時図2初診時の蛍光眼底造影所見フルオレセイン蛍光眼底造影検査で左眼の網膜内循環時間遅延を認めた．602あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（120）図3初診時の左眼視野図4第6病日の左眼カラー・蛍光眼底造影所見と視野フルオレセイン蛍光眼底造影検査で左眼の網膜内循環再灌流を確認．左眼視野も改善がみられた．（121）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016603図5第21病日の左眼カラー眼底所見と視野網膜の乳白色浮腫は消失した．視野の改善がみられた．図6第146病日の左眼視野視野の改善がみられた．604あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（122）図7第146病日の網膜光干渉断層計網膜の乳白色混濁部位で網膜は菲薄化していたが，中心窩の陥凹は浅いが同定できた．（123）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016605

《原著》あたらしい眼科33（4）：597〜600，2016©治療経過中に視神経乳頭陥凹・網膜神経線維層厚の変動を認めた急性原発閉塞隅角緑内障の1例石崎典彦＊1大須賀翔＊2大野淳子＊3木村大作＊2佐藤孝樹＊2小嶌祥太＊4植木麻理＊4杉山哲也＊5池田恒彦＊4＊1八尾徳州会総合病院眼科＊2高槻赤十字病院眼科＊3南大阪病院眼科＊4大阪医科大学眼科学教室＊5中野眼科医院ChangesinCup-to-DiscRatioandRetinalNerveFiberLayerThicknessinaCaseofAcutePrimaryAngle-ClosureGlaucomaDuringTreatmentNorihikoIshizaki1）,ShouOosuka2）,JunkoOono3）,DaisakuKimura2）,TakakiSato2）,ShotaKojima4）,MariUeki4）,TetsuyaSugiyama5）andTsunehikoIkeda4）1）DepartmentofOphthalmology,YaoTokushukaiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TakatsukiRedCrossHospital,3）DepartmentofOphthalmology,MinamiosakaHospital,4）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,5）NakanoEyeClinic目的：急性原発閉塞隅角緑内障（APACG）の治療経過中に視神経乳頭陥凹比（C/D），視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚（RNFL）が変動した症例の報告．症例：56歳，女性，左眼痛，充血があり，左眼の眼圧は61mmHg，左眼のC/Dは0.7だった．左眼APACGと診断した．投薬で隅角の閉塞が解除され，その後の眼圧は13〜16mmHgだった．初診の1週間後に左眼C/Dが0.5に減少し，治療前と比較して視神経乳頭陥凹底深度が浅化，RNFLが増加した．1カ月後に左眼C/Dが0.7に増加し，左眼RNFLが治療前と比較して減少傾向で，その後も進行した．点眼加療により左眼眼圧は11〜12mmHgとなったが，2〜4カ月後にかけて左眼の視野障害が進行した．結論：APACGは眼圧が正常化しても形態的，機能的変化に注意が必要である．Purpose：Toreportchangesincup-to-disc（C/D）ratioandperipapillaryretinalnervefiberlayer（RNFL）thicknessinapatientwithacuteprimaryangle-closureglaucoma（APACG）duringtreatment.Case：A56-yearoldfemalepresentedwithpainandhyperemiainherlefteye.Intraocularpressure（IOP）inthateyewas61mmHg；C/Dratiowas0.7.WethereforediagnosedAPACG.Afterangle-closureintheeyehadbeenreleasedbymedication,IOPrangedfrom13-16mmHg.C/Dratiointheeyewasreducedto0.5,opticdisccuppingdepthbecameshallowerthanatfirstvisit,andRNFLshowedatendencytodecrease.IOPintheeyewasfurtherdecreasedto11-12mmHgwithmedication,yetvisualfielddefectprogressedfrom2to4monthspost-treatment.Conclusions：CloseattentionshouldbepaidtomorphologicalandfunctionalchangeintheopticnerveofpatientswithAPACG,evenwhenIOPisnormalized.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（4）：597〜600,2016〕Keywords：原発閉塞隅角緑内障，視神経乳頭陥凹比，網膜神経線維層．primaryangle-closureglaucoma,cup-todiscratio,retinalnervefiberlayer.はじめに小児の緑内障では，眼圧の正常化とともに拡大していた視神経乳頭陥凹が縮小することがある1〜3）．成人でも同様の現象が報告されている4〜6）が，小児と比較して稀である．今回，急性原発閉塞隅角緑内障（acuteprimaryangle-closureglaucoma：APACG）の治療経過中に視神経乳頭陥凹比（cup-to-discratio：C/D），視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚（peripapillaryretinalnervefiberlayerthickness：RNFL）が変動した1例を経験したので報告する．I症例患者：56歳，女性．主訴：左眼の痛み，充血．既往歴：精神発達遅滞，統合失調症，てんかん．現病歴：2013年11月に3日前からの左眼の痛み，充血があり，近医を受診し，左眼の隅角閉塞による眼圧上昇と診断された．同日，加療目的に高槻赤十字病院眼科へ紹介となった．初診時所見：視力は右眼0.5（0.8×sph＋2.0D（cyl−0.5DAx90°），左眼0.4（0.6p×sph−0.5D）．眼圧は右眼19mmHg，左眼61mmHg．前眼部所見では両眼ともに浅前房，左眼に充血，軽度の角膜浮腫，周辺前房の消失を認めた．左眼の瞳孔は中等度散瞳しており，対光反射は認めなかった．中間透光体は両眼ともに軽度の白内障を認めた．眼底はC/Dが右眼0.4，左眼0.7だった．光干渉断層計（opticalcoherencetomograph：OCT）（カールツァイス社製シラスHD-OCT）では右眼と比較して，陥凹底は左眼が深く，RNFLは左眼が厚かった．経過：20％D-マンニトール400ml，アセタゾラミド500mgの点滴投与を行ったところ，眼圧は右眼5mmHg，左眼12mmHgに低下し，隅角の閉塞が解除された．隅角閉塞の再発予防のために2％ピロカルピン点眼を左眼に開始し，両眼ともに水晶体再建術を予定した．初診後6日後に左眼，20日後に右眼に超音波水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を施行した．術中，術後合併症はとくになく，手術後の前房深度は正常となり，矯正視力は1.0に改善した．ピロカルピン点眼は中止した．左眼のC/Dは初診後6日後に0.5に減少し，15日後には0.5，49日後以降は0.7と経時的に変化した（図1）．左眼のRNFLは初診時から6日後にかけて増加，以降は経時的に減少傾向を示した（図2）．Humphrey自動視野計（プログラムSITA-STANDARD）により測定した左眼の視野は49〜128日後にかけて，平均偏差（meandeviation：MD）が低下傾向を示し，視野障害が進行した（図3）．手術後の左眼眼圧は13〜16mmHgだった．視野障害の進行を認めたため，128日後からラタノプロスト点眼を左眼に開始し，眼圧は11〜12mmHgに低下した．視野障害がさらに進行したので161日後からラタノプロスト，チモロールマレイン酸塩の配合剤に変更し，眼圧は12mmHg程度となった．161日後以降の視野検査では視野障害の増悪は認めておらず，経過観察中である（図3,4）．II考察小児緑内障は，眼圧の上昇により早期に視神経乳頭陥凹が拡大し，眼圧の正常化により陥凹の改善がみられることがある．成人，乳児の検死，献体の実験的研究により，乳児は篩状板のコラーゲン組織が未完成であるため，圧により視神経乳頭組織が圧迫もしくは後方移動すると考えられている7）．成人における可逆性視神経乳頭陥凹は，これまでにも複数の報告4〜6）があるが，小児と比較して強膜の伸縮性が低いため稀とされている3）．急性原発閉塞隅角症において，眼圧下降後に篩状板，前篩状板組織の位置が前方移動することがOCTにより観察されたと報告されている8）．また，暗室うつむき試験により15mmHg以上の眼圧上昇を認めた原発閉塞隅角症疑いにおいて，試験前と比較して試験直後に視神経乳頭陥凹の深さは深化，視神経乳頭陥凹幅は拡大，乳頭リムの幅は縮小に有意な変化がOCTにより観察されたと報告されている9）．本症例における初診時の視神経乳頭陥凹の深さ，C/Dの拡大はこれらの現象の極端に大きなものと推測される．急性緑内障の動物実験研究から軸索の水腫変性による視神経乳頭浮腫が4日以内に発生すること10），OCTによる臨床研究からAPACGは発症から3日以内に顕著にRNFLが増加し，その後減少したとの報告11）は，本症例のRNFLの変化と一致している．本症例のC/Dの変化とRNFL変化についてOCT所見，静的視野検査所見より以下のように推測した．初診時は高眼圧により篩状板が後方移動したことによりC/Dが増加していた．高眼圧に伴う視神経乳頭浮腫のためRNFLは増加しており，治療による眼圧の低下に伴って篩状板の位置が戻ったことによりC/Dが減少した．浮腫によりいったん増加していたRNFLは視神経乳頭浮腫の軽減と緑内障性視神経障害の進行に伴い減少し，再度C/Dが増加した．緑内障性と考えられる視野異常が約4カ月間進行したが，以降は停止した．眼圧下降点眼薬の投与により，超音波水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術直後の眼圧よりも眼圧の下降が得られたため，自然経過なのか，眼圧の下降による効果なのかは不明である．APACGは眼圧低下後も形態的，機能的変化をきたすことがあり，眼圧が正常化した後も注意が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KessingSV,GregersenE：Thedistendeddiscinearlystagesofcongenitalglaucoma.ActaOphthalmol（Copenh）55：431-435,19772）QuigleyHA：Childhoodglaucoma：resultswithtrabeculotomyandstudyofreversiblecupping.Ophthalmology89：219-226,19823）MochizukiH,LesleyAG,BrandtJD：Shrinkageofthescleralcanalduringcuppingreversalinchildren.Ophthalmology118：2008-2013,20114）KatzLJ,SpeathGL,CantorLBetal：Reversibleopticdiskcuppingandvisualfieldimprovementinadultswithglaucoma.AmJOphthalmol107：485-492,19895）鈴村弘隆：検眼鏡的に乳頭陥凹の改善をみた続発緑内障の1例．あたらしい眼科23：665-668,20066）KakutaniY,NakamuraM,Nagai-KusuharaAetal：Markedcupreversalpresumablyassociatedwithscleralbiomechanicsinacaseofadultglaucoma.ArchOphthalmol128：139-141,20107）QuigleyHA：Thepathogenesisofreversiblecuppingincongenitalglaucoma.AmJOphthalmol74：358-370,19778）ParkHY,ShinHY,JungKetal：Changesinthelaminaandprelaminaafterintraocularpressurereductioninpatientswithprimaryopen-angleglaucomaandacuteprimaryangle-closure.InvestOphthalmolVisSci55：233-239,20149）JiangR,XuL,LiuXetal：Opticnerveheadchangesaftershort-termintraocularpressureelevationinacuteprimaryangle-closuresuspects.Ophthalmology122：730-737,201510）ZimmermanLE,DeVeneciaG,HamasakiDI：Pathologyoftheopticnerveinexperimentalacuteglaucoma.InvestOphthalmol6：109-125,196711）LiuX,LiM,ZhongYMetal：Damagepatternsofretinalnervefiberlayerinacuteandchronicintraocularpressureelevationinprimaryangleclosureglaucoma.IntJOphthalmol3：152-157,2010〔別刷請求先〕石崎典彦：〒581-0011大阪府八尾市若草町1番17号八尾徳州会総合病院眼科Reprintrequests：NorihikoIshizaki,DepartmentofOphthalmology,YaoTokushukaiGeneralHospital,1-17Wakakusachou,Yao-shi,Osaka581-0011,JAPAN0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（115）597図1左眼視神経乳頭部写真a：初診時乳頭．C/D0.7．b：6日後．C/D0.3．c：15日後．C/D0.5．d：49日後．C/D0.7.図2視神経乳頭部OCTa：初診時．b：6日後．c：15日後．d：79日後．初診時は左眼（OS）の乳頭周囲網膜神経線維層厚（RNFL）が右眼（OD）と比較して厚く，6日後にかけてさらに肥厚した．15日後以降はOSのRNFLは菲薄化した．初診時の視神経乳頭陥凹底は深くなっており，6日後には浅くなっていた．598あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（116）図3左眼Humphrey自動視野計視野異常が初診49〜128日後にかけて悪化傾向を認める．図4左眼の経過（117）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016599600あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（118）

《原著》あたらしい眼科33（4）：589〜593，2016©周術期2％レバミピド点眼液による白内障術前後の眼表面保護効果今野公士＊1,2山田昌和＊2重安千花＊2近藤義之＊1＊1近藤眼科＊2杏林大学医学部眼科学教室Effectof2％RebamipideOphthalmicSolutiononOcularSurfaceafterCataractSurgeryKimihitoKonno1,2）,MasakazuYamada2）,ChikaShigeyasu2）andYoshiyukiKondo1）1）KondoEyeInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicine目的：低侵襲白内障術後でも，角膜上皮障害（SPK）を呈する症例を認める．2％レバミピド点眼液を術前後28日間併用し，眼表面の状態と自覚症状を検討した．対象および方法：無作為抽出した32例47眼（平均年齢76.4±4.9歳，男性13例女性19例）を対象に2％レバミピド点眼液を併用した群（A群）と併用しなかった群（B群）に分けて検討した．Schirmer変法第1法，涙液層破壊時間（BUT），SPKの程度を評価し，自覚症状をDEQS質問表で調査した．結果：Schirmer値は両群に有意な変化を認めなかったが，BUTはA群で術後1週，2週において術前と比較して有意に延長した（p＜0.01）．SPKスコアはA群で術前と比較して術後1週で有意に減少していた（p＜0.01）．DEQSは両群ともに術前と比較して術後1週で有意に減少した（A群：p＜0.01,B群：p＜0.05）．考察：DEQSが白内障術後に両群で改善したのは視機能の改善によるものと考えられた．2％レバミピド点眼液を白内障周術期に併用すると，BUTが延長し，SPKの改善に効果があり，周術期の眼表面管理および保護に有用と考えられた．Purpose：Toevaluatetheprotectiveeffectsof2％rebamipideeyedropsonocularsurfacedamagecausedduringandaftercataractsurgery.CasesandMethod：Randomlydividedintotwogroupswere47eyesof32cases（13malesand19females,averageage76.4±4.9yrs）whounderwentcataractsurgery.ThepatientsinGroupAwereprescribed2％rebamipideeyedropsfor28daysaroundtheperioperativeperiod；thepatientsinGroupBdidnotreceiverebamipide.Schirmer’stest,tearfilmbreak-uptime（BUT）andfluoresceincornealstainingscore（FCS）bythescaledNationalEyeInstitutemethodwereexamined.Ocularsymptomswerealsoevaluatedineachpatientbeforeandaftersurgery,usingtheDryEyerelatedQualityofLifeScore（DEQS）questionnaire.Results：TherewerenosignificantdifferencesinSchirmer’stestlevelbetweenthepreoperativeandpostoperativephases,thoughtheTBUTvaluesofGroupAatweeks1and2weresignificantlyextendedincomparisontothepreoperativeperiod（p＜0.01）.FCSscoresinGroupAweresignificantlylowerthaninGroupBatweeks1and2（p＜0.01）.DEQSwassignificantlyimprovedcomparedtothevaluebeforedrugadministrationinGroupA（p＜0.01）andGroupB（p＜0.05）.Conclusion：Itisconsideredthat2％rebamipideimprovesBUTandfacilitateshealingofsuperficialpunctatekeratopathycausedbycataractsurgery.Therefore2％rebamipidesolutionhasefficacyforocularsurfaceprotection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（4）：589〜593,2016〕Keywords：2％レバミピド点眼液，白内障周術期，涙液層破壊時間，角膜上皮障害，眼表面保護．2％rebamipideeyedrops,cataractsurgery,tearfilmbreak-uptime,superficialpunctatekeratopathy,ocularsurfaceprotection.はじめに昨今の低侵襲の白内障手術においても，手術時の洗眼や開瞼による乾燥，術前後の点眼薬などにより術後に角膜上皮障害（superficialpunctatekeratopathy：SPK）を呈する症例を時おり認める1～4）．白内障術後の矯正視力がそれほど改善しなかった症例，もしくは視力が改善していても不満をもつ症例は，術後のSPKが原因であることも多い．近年，2％レバミピド点眼液（ムコスタ点眼液UD2％，大塚製薬株式会社）は角結膜のムチン増加作用5,6）に加えて，結膜ゴブレット細胞の増加作用7）や角結膜上皮微細構造の修復作用8）などが報告されている．今回筆者らは，合併症のない白内障手術症例において2％レバミピド点眼液を周術期に計28日間併用し，術前後の眼表面の状態および自覚症状についてプロスペクティブに調査，検討したので報告する．I対象2014年6月24日～9月30日に近藤眼科にて白内障手術を施行し，無作為に組み入れを企図した症例42例60眼のうち，術中合併症がなく，10分以内に白内障手術を遂行した症例32例47眼（男性13例，女性19例，平均年齢76.4±4.9歳）を解析対象とした．これらの対象に対し，手術2週前より2％レバミピド点眼液を1日4回点眼併用かつ術後2週まで併用する群をA群とし，2％レバミピド点眼液を併用しない群をB群とに区分けした．今回の点眼投与方法は，従来のドライアイに対する一般的投与方法と同様に1日4回とし，これをレバミピド点眼加療として行った．A群は17例26眼（平均年齢：75.9±5.4歳），B群は15例21眼（平均年齢：76.8±4.5歳）である．術前にドライアイと診断され，人工涙液もしくはヒアルロン酸ナトリウム点眼，3％ジクアホソルナトリウム点眼液，2％レバミピド点眼液をすでに使用されていた患者，眼類天疱瘡，Stevens-Johnson症候群，Sjögren症候群，試験開始6カ月以内の眼手術の既往，コンタクトレンズの使用，試験期間中の放射線療法，前述以外に担当医が不適切と判断した患者は除外した．II方法術前洗眼は10％希釈PAヨードを使用した．白内障手術は2.4mmの角膜切開法を用い，水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入法を施行した．術前点眼は0.3％トスフロキサシン（トスフロ点眼液0.3％，日東メディック株式会社）を術眼に術日3日前から1日4回使用した．術後点眼は，ジクロフェナックナトリウム点眼（ジクロード点眼液0.5％，わかもと製薬株式会社），レボフロキサシン点眼（クラビット点眼液0.5％，参天製薬株式会社），デキサメタゾン点眼（サンテゾーン点眼液0.1％，参天製薬株式会社）を使用した．検討項目は，Schirmer試験（第1法変法による），涙液層破壊時間（tearfilmbreak-uptime：BUT），SPKはNationalEyeInstitute染色スコアを用いて評価9）した（図1）．スコアは点状染色を認めない正常を0点，点状のフルオレセイン染色が隣接せず疎な場合を1点，点状のフルオレセイン染色のほとんどが密に隣接している場合を3点として，1点と3点の中間を2点としてスコア化する．つぎにDryEyerelatedQualityofLifeScore（DEQS）質問票10）を用いて，眼の症状と日常生活への影響を含む自覚症状を解析した．DEQSは眼の症状6項目，日常生活への影響9項目の各々の頻度と程度を問う質問票であり，QOLスコアは，各項目の重症度スコア/有効回答項目数×25で算出する．術前（Pre），術後翌日（1D），術後1週間（1W），2週間（2W）でSchirmer値，BUT，SPKスコア，DEQSの経時的変化と2群間における比較を行った．統計学的検定にはWilcoxonsignedranktestを用い，有意水準は5％とした．III結果Schirmer値（以下，第1法変法の値）はPre：A群8.9±3.7mm，B群12.2±8.8mm，1W：A群8.0±3.8mm，B群10.9±5.9mm，2W：A群7.8±4.4mm，B群9.9±4.4mmで，両群ともに術前後で有意な変化を認めなかった．BUTはPre：A群4.3±2.1秒，B群4.8±1.5秒，1D：A群5.3±2.3秒，B群4.7±1.9秒で両群ともに術前と1Dでは変わらなかった．しかし，1W：A群7.3±2.0秒，B群5.4±2.3秒，2W：A群8.2±2.0秒，B群5.5±2.0秒であり，A群においてのみPreと比較して1W，2Wともに有意に延長した（いずれもp＜0.01,Wilcoxonsignedranktest）（図2）．SPKスコアはPre：A群3.1±2.4，B群2.3±2.1であり，1D：A群2.8±2.4，B群2.8±2.4，1W：A群1.3±1.8，B群1.8±1.6，2W：A群0.6±1.1，B群1.8±2.5であった（図3）．A群においてのみPreと比較して1W，2Wでスコアは有意に減少した（いずれもp＜0.01,Wilcoxonsignedranktest）．自覚症状スコア（DEQS）は，Pre：A群20.6±19.5，B群11.7±13.2，1W：A群9.6±10.9，B群3.1±3.7，2W：A群4.9±7.3，B群2.6±3.4であった．両群ともに術前と比較して術後1W，2Wで有意に減少した（いずれもp＜0.05,Wilcoxonsignedranktest）．しかし，A群の2例に術前術後のDEQSがほとんど改善しない症例を認めた．うち1例は，検討項目の4の“眼が疲れる”と6の“眼が赤くなる”，14の“眼の症状のため外出を控えがち”がそれぞれ1点増悪していた．また，他の1例では7の“眼を開けているのがつらい”と，14の“眼の症状のため外出を控えがち”に，それぞれ1点増悪していた．IV考察白内障術後に発症するSPKには，抗菌薬やステロイド，非ステロイド性抗炎症薬など点眼薬の影響，角膜切開による角膜知覚神経の切断，術中の洗眼や開瞼維持による機械的・化学的侵襲，術後の炎症反応などさまざまな要因が関係すると考えられている．要因の多くは術中や術直後に生じるため，SPKも術後比較的早期に出現し，早期に収束に向かうといわれている4）．近年普及した小切開白内障手術により，以前に比べて手術侵襲の軽減，手術時間の短縮，術後炎症の軽減が図られている．しかし，術中の合併症なしに短時間で手術を終了した症例においても，術後にSPKを認めることが少なくない．このことは，現代の白内障手術においても手術侵襲や周術期に使用する点眼液が角膜上皮に少なからず影響を及ぼすことを示している．涙液と眼表面上皮は一方が障害されると他方にも影響を及ぼす関係にあるため，手術によってどちらか一方が障害されると両者の関係に悪循環が生じやすくなる11,12）．このように白内障周術期の眼表面は短時間でも悪循環が起きやすく，ドライアイに伴う視力低下や眼不快感が発生しやすいといえる．こうした術後ドライアイに対する点眼治療では，水分補給を目的とした人工涙液および水分保持作用をもつヒアルロン酸ナトリウム点眼液が一般に使用されてきた．しかし，人工涙液は水分と電解質を補給するという意味では有効であるが，その効果持続時間は5分程度と短く，症状を抑えるためには頻繁に点眼する必要がある13）．ヒアルロン酸ナトリウム点眼液の主作用である保水効果も持続時間は15分程度であり，涙液量がきわめて少ない場合に頻回点眼すると，ヒアルロン酸ナトリウムが眼表面の少ない水分を吸収して，ドライアイがかえって増悪する可能性があるといわれている14）．また，眼表面のバリア機能が低下しているドライアイの患者においては，ヒアルロン酸ナトリウム点眼液の多くに防腐剤として含まれているベンザルコニウム塩化物が，角膜や結膜に障害を与えると報告されている15,16）．一方，ドライアイで角膜や結膜上皮の障害が生じると眼表面上皮のムチンが減少し，それによりムチンが涙液水層を安定化させる機能が障害され，眼表面の涙液層が不安定で均一に維持されない状態にもなる17）．この涙液層の不安定化がさらなる角膜・結膜上皮障害をもたらすという悪循環を生じ，ムチン減少がドライアイの発症および悪化として注目されている18～20）．ドライアイの発症は視機能にも影響することがわかっている21）．このように近年，ドライアイではムチンの役割が重要視されており，ドライアイ患者の角膜および結膜で産生されるムチンを増加させることにより涙液の安定化を図る作用は，角膜・結膜上皮障害および自覚症状を改善する新たな治療につながると期待されている1）．涙液の層別治療（tearfilmorientedtherapy：TFOT）という新しい概念22）が最近は提唱されており，それぞれの点眼薬の薬理作用を考慮したTFOTに基づいた治療が行われるようになってきている．レバミピドは，胃粘膜のムチンを増加させる作用があり，以前より胃潰瘍および胃炎の治療薬として承認され，広く臨床に用いられている．こうしたレバミピドのムチン増加作用に注目し，眼ムチン減少モデル動物で検討したところ，ムチンを産生する結膜のゴブレット細胞数を増加させ，角膜および結膜ムチンを増加させ，角膜・結膜上皮障害を改善することが報告されている23）．レバミピドを有効成分とする点眼液は，ドライアイ患者の眼表面ムチンを増加させることによって涙液の安定化を図る作用がある．こうした一連のレバミピドの作用がSPKの改善に有効であったとの報告もあり8,24），本検討でもSPKはレバミピドを併用した群において有意に改善していた．また，レバミピド点眼液には防腐剤が入っていないため，薬剤起因性SPKを引き起こす可能性が少ない点も有利と考えられる25）．しかし，レバミピドは涙液の増加には寄与しない．ヒアレイン酸ナトリウム点眼液とレバミピドの両群における涙液分泌量をSchirmer検査を用いて測定したところ，両者とも有意な変化を認めなかったという報告がある24）．本検討でもSchirmer値と変法の値を直接には比較できないが，レバミピド点眼中のSchirmer値に有意な変化は認めなかった．また，ドライアイ患者154例に2％レバミピド点眼液を1日4回52週間の期間使用したところ，フルオレセイン角膜染色スコア，リサミングリーン結膜染色スコアおよびドライアイ関連眼症状は点眼開始2週後より有意な低下を示し，BUTは点眼開始2週後より有意な延長を示し52週後まで維持できたという報告がある26）．本検討例でもSPKとBUTはレバミピドの点眼によって有意に改善した．今回の白内障周術期の検討においても，レバミピド点眼でみられた眼表面検査の変化は薬剤の特性に沿った効果であったと考えられる．本研究では自覚症状についてDEQS質問票を用いて検討したが，両群ともに術後に有意に改善していた．これはドライアイのない白内障手術患者を対象にしており，術前のDEQSが低かったこと，白内障手術を施行することにより視機能が改善したため，術前に認めていた不定愁訴を含むさまざまな自覚症状が改善したものと思われる．よって，本研究ではレバミピドによる自覚症状の改善効果を比較検討することはむずかしいと思われた．なお，レバミピド点眼を使用することで“眼を開けているのがつらい”と“眼の症状のため外出を控えがち”らが増悪した症例があったことは，この点眼液の特性である白い粉の付着や点眼後に感じる苦みからくるもの26）と考察された．本検討から白内障術前術後にレバミピドを点眼することで眼表面の保護効果があることが確認できた．白内障手術2週間前から術後2週間までのレバミピド点眼の併用は，白内障周術期の管理において有用と考えられた．文献1）OhT,JungY,ChangDetal：Changesinthetearfilmandocularsurfaceaftercataractsurgery.JpnJOphthalmol56：113-118,20122）VenincasaVD,GalorA,FeuerWetal：Long-termeffectsofcataractsurgeryontearfilmparameters.ScientificWorldJournal10：643-7,20133）竹下哲二：白内障術後のドライアイに対するジクアホソルナトリウム点眼の効果．臨眼67：327-340,20134）ChoYK,KimMS：Dryeyeaftercataractsurgeryandassociatedintraoperativeriskfactors.KoreanJOphthalmol23：65-73,20095）FujiharaT,MurakamiT,NaganoTetal：INS365suppresseslossofcornealepithelialintegritybysecretionofmucin-likeglycoproteininarabbitshort-termdryeyemodel.JOculPharmacolTher18：363-370,20026）UrashimaH,OkamotoT,TakejiY：Rebamipideincreasestheamountofmucin-likesubstancesontheconjunctivaandcorneaintheN-acetylcysteine-treatedinvivomodel.Cornea23：613-619,20047）UrashimaH,TakejiY,OkamotoT：Rebamipideincreasesmucin-likesubstancecontentsandperiodicacidSchiffreagent-positivecellsdensityinnormalrabbits.JOculPharmacolTher28：264-270,20128）中嶋英雄，浦島博樹，竹治康広ほか：ウサギ眼表面ムチン被覆障害モデルにおける角結膜障害に対するレバミピド点眼液の効果．あたらしい眼科29：1147-1151,20129）LempMA：ReportoftheNationalEyeInstitute/IndustryworkshoponClinicalTrialsinDryEyes.CLAOJ21：221-232,199510）SakaneY,YamaguchiM,YokoiNetal：DevelopmentandvalidationoftheDryEye-RelatedQuality-of-LifeScorequestionnaire.JAMAOphthalmol131：1331-1338,201311）山田昌和：ドライアイ：新しい定義に基づいた疾患概念と病態．治療．日眼会誌113：541-552,200912）横井則彦：眼手術とドライアイ．IOL&RS23：189-194,200913）福田昌彦，下村嘉一：人工涙液．ドライアイ研究会編ドライアイ診療PPP．p194-197，メジカルビュー社，200214）高静花，渡辺仁：ドライアイ点眼治療のコツ．あたらしい眼科20：17-22,200315）BursteinNL：Theeffectsoftopicaldrugsandpreservativesonthetearsandcornealepitheliumindryeye.TransOphthalmolSocUK104：402-409,198516）DeSaintJeanM,BrignoleF,BringuierAFetal：Effectsofbenzalkoniumchlorideongrowthandsurvivalofchangeconjunctivalcells.InvestOphthalmolVisSci40：619-630,199917）AlbertsmeyerA,KakksseryV,Spurr-MichaudSetal：Effectofpro-inflammatorymediatorsonmembrane-associatedmucinsexpressedbyhumanocularsurfaceepithelialcells.ExpEyeRes90：444-551,201018）丸山邦夫，横井則彦：環境と眼の乾き．あたらしい眼科22：311-316,200519）HikichiT,YoshidaA,FukuiYetal：PrevalenceofdryeyeinJapaneseeyecenters.GraefesArchClinExpOphthalmol233：555-558,199520）小野眞史：病態と診断．島崎潤，坪田一男編角膜診療ハンドブック．p34-46，中外医学社，199921）TounakaK,YukiK,KouyamaKetal：DryeyediseaseisassociatedwithdeteriorationofmentalhealthinmaleJapaneseuniversitystaff.TohokuJExpMed233：215-220,201422）横井則彦，坪田一男：ドライアイのコアメカニズム─涙液安定性仮説の考え方．あたらしい眼科28：291-297,201223）KinoshitaS,OshidenK,AwamuraSetal：RebamipideOphthalmicSuspensionPhase3StudyGroup：Arandomized,multicenterphase3studycomparing2％rebamipide（OPC-12759）with0.1％sodiumhyaluronateinthetreatmentofdryeye.Ophthalmology120：1158-1165,201324）高良由起子，高良俊武，高良広美ほか：レバミピド混濁点眼液の点状表層角膜症に対する影響．臨眼67：1217-1222,201325）福田正道，中嶋英雄，春田淳平ほか：レバミピド点眼液の角膜上皮に対する安全性に関する検討．あたらしい眼科30：1467-1471,201326）藤原豊博：眼ムチン産生促進およびゴブレット細胞数増加作用を併せもつ新規ドライアイ治療剤レパミピド懸濁点眼薬（ムコスタ点眼液UD2％）の基礎と臨床．薬理と治療40：1048-1070,2012〔別刷請求先〕今野公士：〒192-0081東京都八王子市横山町22-3メディカルタワー八王子近藤眼科Reprintrequests：KimihitoKonno,M.D.,KondoEyeInstitute,MedicalTowerHachioji,22-3Yokoyamacho,Hachioji-shi,Tokyo192-0081,JAPAN0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（107）589図1NationalEyeInstitute染色スコアを用いた角膜上皮障害（SPK）の評価角膜全体を5つに区分し，各々の領域で点状染色を認めない正常を0点，点状のフルオレセイン染色が隣接せず疎な場合を1点，点状のフルオレセイン染色のほとんどが密に隣接している場合を3点として，1点と3点の中間を2点としてスコア化する．右にスコア9点のSPKの1例を示す．590あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（108）図2BUTの術前と術後1D，1W，2Wの比較1Dでは両群とも術前と変わらなかったが，2％レバミピド点眼液を併用したA群の1W，2Wでは，術前と比較して有意に延長した（＊Wilcoxonsignedranktest,p＜0.01）．2％レバミピド点眼液を併用しなかったB群は1W，2Wでも有意の変化はなかった．図3SPKスコアの術前と術後1D，1W，2Wの比較1Dでは両群とも術前と変わらなかったが，2％レバミピド点眼液を併用したA群の1W，2Wでは，術前と比較して有意に減少した（＊Wilcoxonsignedranktest,p＜0.01）．2％レバミピド点眼液を併用しなかったB群は1W，2Wでも有意の変化はなかった．（109）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016591592あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（110）（111）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016593

《原著》あたらしい眼科33（4）：584〜588，2016©2013年に細菌性角膜炎を疑った病変部からの分離細菌のレボフロキサシン耐性率石山惣介岩崎琢也野口ゆかり森洋斉子島良平宮田和典宮田眼科病院LevofloxacinResistanceinBacteriaIsolatedfromLesionsofSuspectBacterialKeratitisin2013SosukeIshiyama,TakuyaIwasaki,YukariNoguchi,YosaiMori,RyoheiNejimaandKazunoriMiyataDepartmentofOphthalmology,MiyataEyeHospital目的：2013年に細菌性角膜炎を疑った症例の病変部擦過検体より分離された細菌のレボフロキサシン耐性率を明らかにする．方法：2013年に宮田眼科病院を受診し，細菌性角膜炎を疑った122例123眼を対象とした．初診時に角膜病変擦過物の塗抹鏡検と培養検査を行い，グラム染色所見・分離菌種・レボフロキサシンの薬剤耐性を検討した．結果：塗抹鏡検は38眼（30.9％）が陽性となった．その内訳は，グラム陽性球菌が20眼（51.3％），グラム陽性桿菌が15眼（38.5％），グラム陰性球菌が1眼（2.6％），グラム陰性桿菌が3眼（7.7％）であった．細菌培養は92眼（74.8％）が陽性となり，147株を分離した．内訳は，Propionibacteriumacnes（P.acnes）57株（38.8％），Staphylococcusepidermidis（SE）26株（17.7％），coagulase-negativestaphylococcus（CNS）21株（14.3％），Staphylococcusaureus（SA）18株（12.2％），Corynebacterium属10株（6.8％），その他の細菌が15株（10.2％）であった．レボフロキサシン耐性率はP.acnes5.3％，SE57.7％，CNS28.6％，methicillin-susceptibleSA25.0％，methicillin-resistantSA100.0％，Corynebacterium属60.0％であった．結論：細菌性角膜炎の疑い症例におけるP.acnesを除く主要分離菌におけるレボフロキサシン耐性の増加が示唆された．起因菌の薬剤耐性の傾向を把握することが，適切な抗菌薬選択において重要である．Purpose：Torevealthelevofloxacinresistanceofisolatesfromcorneallesionsofsuspectbacterialkeratitisofpatientswhovisitedin2013.Subjectsandmethods：123corneallesionsof122patientswerescrapedforcytologicalexaminationandforbacterialisolation.IsolatedbacteriawereassessedforlevofloxacinsusceptibilityusingtheClinicalandLaboratoryStandardsInstitutestandard.Results：Microscopicexaminationrevealedbacterialpresencein38lesions（30.9％）：Gram-positivecocciin20lesions（51.3％）,Gram-positivebacilliin15lesions（38.5％）,Gram-negativecocciin1lesion（2.6％）andGram-negativebacilliin3lesions（7.7％）.Bacterialexaminationresultedin147isolatesfrom92corneallesions（74.8％）：57isolatesofPropionibacteriumacnes（P.acnes）（38.8％）；26Staphylococcusepidermidis（SE）（17.7％）；21coagulase-negativestaphylococcus（CNS）（14.3％）；18Staphylococcusaureus（SA）（12.2％）；10Corynebacteriumsp（6.8％）；and15otherspecies（10.2％）.Levofloxacinresistancesoftheisolatesfromthecorneallesionswere：P.acnes5.3％,SE57.7％,CNS28.6％,methicillin-susceptibleSA25.0％,methicillin-resistantSA100.0％andCorynebacteriumspp.60.0％.Conclusion：Themajoragentscausingbacterialkeratitisshowedincreasedresistancetolevofloxacininpatientswhovisitedin2013.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（4）：584〜588,2016〕Keywords：細菌性角膜炎，検出菌，レボフロキサシン，抗菌薬耐性．bacterialkeratitis,isolatedbacteria,levofloxacin,antibioticresistanceはじめに耐性菌の出現は感染症を扱うすべての科に共通した問題である．抗菌薬の使用により耐性菌が選択的に増殖することが知られ，眼科領域においても抗菌点眼薬の反復投与による耐性菌の出現が報告されている1,2）．米国のClinicalandLaboratoryStandardsInstitute（CLSI）は2008年に肺炎球菌について，髄膜炎と非髄膜炎とで異なるペニシリン感受性判定基準を提唱した3）．これは，感染臓器が血液脳関門で守られている中枢神経系の場合，薬剤移行性が悪く，通常の量の抗菌薬では濃度が不十分となり，治療に失敗する可能性がある細菌が存在することを示している．つまり，病巣における抗菌薬濃度が不十分であれば，軽度耐性菌に対しても治療はうまくいかない可能性が高くなる．眼科においては，福田らがキノロン系点眼抗菌薬の眼内移行率について定量的に解析しているが4），眼科領域の抗菌薬の薬物動態についての情報は乏しい．薬剤の抗菌作用だけでなく，薬剤の組織移行性が治療の成否（臨床的な薬剤感受性）にかかわる重要な要素であることが認識されている．耐性菌の全国における発生状況については，厚生労働省が2007年より院内感染対策サーベイランスを実施し，サーベイランス事業に参加医療機関で分離された細菌の情報を把握し，その情報を提供している5）．このサーベイランスは，全国的な耐性菌の発生状況を表わしているので，耐性菌を考慮した抗菌薬の選択を適切に行うためには，地域ごとに耐性菌の分離状況を把握する必要がある．眼科領域において細菌感染症の治療薬として広く用いられているのは，キノロン系点眼抗菌薬であり6），オフロキサシン・ノルフロキサシン・ロメフロキサシン・トスフロキサシン・レボフロキサシン・ガチフロキサシン・モキシフロキサシンと，7種類の製剤が入手可能である．本研究では，2013年に宮崎県都城市にある宮田眼科（以下，当院）外来を受診し，細菌性角膜炎を疑い，角膜病変を擦過し，塗抹ならびに細菌分離を行った症例の分離した細菌とそのレボフロキサシン耐性率を検討した．I対象および方法1.対象2013年1月1日〜12月31日に当院を受診した患者のうち，角膜上皮障害と角膜実質内細胞浸潤の存在より，臨床的に細菌性角膜炎を疑った122例123眼を対象とした．症例の性別は男性55例，女性67例．平均年齢は52.4±22.7歳であった．単純ヘルペスウイルス・アカントアメーバ・真菌感染の確定診断例は除外した．2.方法初診時に以下の方法を用いて，細菌学的解析のための検体を角膜病変より採取した．0.4％オキシブプロカイン塩酸塩（ベノキシール®）にて表面麻酔を行い，実体顕微鏡下でスパーテルを用いて上皮を剝離し，病巣を擦過した．院内検査室で塗抹標本を作製し，グラム染色後に鏡検した．培養検査は阪大微生物病研究会に依頼した．感受性の判定はCLSIの基準に準拠した．この基準では薬剤感受性についてはMIC値より判断し，S（感受性）・I（中間）・R（耐性）の3カテゴリに分類する．本研究ではIとRは耐性菌と判断した．レボフロキサシン耐性率を（I＋R）/（S＋I＋R）×100％と定義した．II結果1.角膜病変の擦過検体の形態学的解析123眼の擦過塗抹標本をグラム染色後に鏡検した．38眼（30.9％）の検体に細菌を検出した．1眼の検体では2種類の菌形状（グラム陽性球菌とグラム陰性桿菌）を認めた．その他の眼では1検体につき1つの菌形状を検出した．その内訳は，グラム陽性球菌とグラム陽性桿菌の検出率が高く，グラム陰性球菌とグラム陰性桿菌の検出率は5％未満であった（表1）．2.角膜病変の擦過検体からの細菌分離123眼中92眼（74.8％）の角膜擦過検体より細菌が分離された．分離株総計は147株であった．嫌気性菌であるグラム陽性桿菌のPropionibacteriumacnesがもっとも多く分離され（n＝57），ついでStaphylococcusepidermidis（n＝26），その他のcoagulase-negativeStaphylococcus（CNS）（n＝21），Staphylococcusaureus（n＝11）（うち6株がmethicillin-resistantS.aureus）と，分離株におけるグラム陽性球菌の割合は半数近くを占めている．グラム陽性桿菌のCorynebacterium属は10検体より分離された．これ以外に，Streptococcus属，Enterococcusfaecalis，Streptococcuspneumoniae，Micrococcus属，Bacillus属，Neisseriagonorrhoeae，Serratia属，Pseudomonasaeruginosaが分離された（表2）．3.角膜病変の塗抹鏡検所見と分離菌の一致率グラム陽性球菌が塗抹検体に検出された場合，75％の症例でグラム陽性球菌が分離された．塗抹標本にグラム陽性桿菌を検出した場合のグラム陽性桿菌の分離率は低く，3例はCorynebacterium属，1例はP.acnesであり，グラム陽性球菌が分離される頻度が高かった（66.6％）．グラム陰性球菌が塗抹検体で検出された1例はN.gonorrhoeaeが分離され，両者が一致していた．グラム陰性桿菌の例では1例が一致し，P.aeruginosaが分離され，残りの2例ではグラム陽性球菌が分離されている（表3）．4.分離細菌のレボフロキサシン耐性率主要分離細菌のレボフロキサシン耐性率はmethicillinresistantS.aureus（MRSA）の全分離株が耐性菌であり，S.epidermidisとCorynebacterium属，Serratia属は半数以上が耐性であり，coagulase-negativeStaphylococcusとmethicillin-susceptibleS.aureus（MSSA）は20％台の耐性，P.acnesは5％台であった（表4）．III考按2013年の当院において細菌性角膜炎を疑った123眼の角膜病変中74.8％が培養陽性であり，約4分の1の症例が分離陰性であった．微生物性角膜炎の病変部からの細菌分離の陽性率は1955〜1979年のNewYorkでは49％7），1985〜1989年のBaltimoreでは40％，1977〜1996年の熊本県では83.3％9），1999〜2003年の栃木県では49.2％10）（真菌感染を除いて算定），2002〜2007年の愛媛県では60％であり11），さらに2003年のわが国の感染性角膜炎サーベイランスでは43.3％（261例中113例）であった6）．細菌性角膜炎を臨床的に疑っても病原体が全例より分離できない背景として，分離率が異なる背景として角膜病変が小さいこと，角膜ゆえの過剰の擦過が困難なこと，検査前の抗生物質投与があげられている6,10〜12）．本研究で分離された菌種は，それぞれの分離率は異なるものの，これまでの報告とほぼ類似し，2013年の当院における細菌性角膜炎の起因菌は他の年代あるいは他の地域と大幅に異なってはいなかったが，S.pneumoniaeは1例と少なく，Moraxellaは分離されていない．竹澤ら10），木村ら11）の報告でもS.pneumoniaeは少なく，最近の傾向のようである．Moraxella例は熊本大の宮嶋らの解析でも少なく，その理由として地域特異性を挙げている9）．本研究で分離されたS.epidermidisのレボフロキサシン耐性率は57.7％であった．2003年の感染性角膜炎全国サーベイランスにおけるS.epidermidisのレボフロキサシン耐性率は22.2％であり13），2013年の当院におけるS.epidermidis分離株のレボフロキサシン耐性率の増加とともに，S.epidermidis以外のCNS，MSSA，Corynebacterium属の耐性菌の割合も増加していた．一方で，2004〜2009年にかけて行われた細菌性結膜炎の5年間の動向調査では，レボフロキサシン耐性菌の増加はないと報告されているが14），木村らの2002〜2009年の解析ではレボフロキサシン耐性菌の増加が指摘されている11）．今回の結果と過去の報告の違いは，レボフロキサシン耐性菌の近年における増加を示唆している．その原因としては，キノロン系点眼抗菌薬の使用量の増加があげられる．眼科においてキノロン系点眼抗菌薬の多用と，点眼薬が長期に投与される例の増加が背景と推定されている1）．本研究において，角膜病変からもっとも分離されたのはP.acnesであった．しかし，眼表面は好気的環境であり，絶対的嫌気性菌の発育には不適と考えられる．事実，P.acnesが起因と判断した角膜炎の報告は少なく15,16），Underdahlらの報告例は外傷などにより脆弱化した角膜に感染し，視力障害を生じた特殊な例であった．P.acnesはMeibom腺に常在し，眼表面の一過性常在菌であり，本研究において分離されたP.acnesの大多数は一過性に角膜上を通過した細菌で，角膜炎の起因菌ではない可能性が高い．なお，P.acnesのレボフロキサシン耐性率は以前の報告に比較し，ほとんど変化しておらず，前述の他の眼表面常在菌とは抗菌薬感受性に関して異なる推移を示しており，この点について検討する必要性を感じた．上記のP.acnesのように，眼表面には常在細菌叢が存在し，病巣擦過検体に常に紛れ込む可能性を考慮する必要がある．本研究における角膜病巣擦過の培養陽性率は74.8％であったが，塗抹鏡検陽性率は30.9％にすぎなかった．塗抹鏡検陰性のとき，分離細菌株が起因菌か常在細菌かを区別することは難しい．塗抹標本と分離細菌が一致したグラム陰性球菌（N.gonorrhoea）とグラム陰性桿菌（P.aeruginosa）の例では分離細菌を起因菌と判断することに問題はないが，グラム陽性細菌の場合は臨床像を踏まえて総合的に判断する必要を感じる．一方，本来眼表面細菌叢に存在しない細菌が分離された場合は，塗抹標本陰性でも起因菌である可能性は高くなる．感受性菌が起因菌であっても，病変に混在していた耐性をもつ常在菌が分離されることは防げない．今回の研究では受診前の点眼薬を解析していないが，診察前に抗菌薬の点眼を受けていたような細菌性角膜炎例では，耐性菌のみが分離される可能性があり，このような症例で耐性をもつ細菌を起因菌と判定してしまうと，不適切な抗菌薬を選択することが起こりうる．今回の解析では2013年の細菌性角膜炎疑い症例において，起因菌あるいは病変に混入した眼表面細菌叢由来の細菌において，レボフロキサシン耐性率が増加しつつあることが明らかにされた．このような状況下では，起因菌を確定し，その感受性を把握することが重要である．感染性角膜炎の起因菌の診断精度を上げるため，頻回の塗抹鏡検と培養検査は非常に重要と考える．IV結論細菌性角膜炎において，P.acnesを除く主要分離菌におけるレボフロキサシン耐性率の増加が示唆された．キノロン系点眼薬が角膜炎の治療として妥当かは，医療施設のある地域の耐性菌分離状況によって判断すべきである．耐性菌分離率が上昇した場合，塗抹鏡検・培養検査を行い，起因菌とその薬剤感受性を把握することが，適切な抗菌薬選択において重要となる．文献1）FintelmannRE,HoskinsEN,LietmanTMetal：Topicalfluoroquinoloneuseasariskfactorforinvitrofluoroquinoloneresistanceinocularcultures.ArchOphthalmol129：399-402,20112）KimSJ,TomaHS：Antimicrobialresistanceandophthalmicantibiotics：1-yearresultsofalongitudinalcontrolledstudyofpatientsundergoingintravitrealinjections.ArchOphthalmol129：1180-1188,20113）ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute：PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting；24thInformationalSupplement.CLSIdocumentM100-S24,20144）FukudaM,SasakiH：CalculationofAQCmax：Comparisonoffiveophthalmicfluoroquinolonesolutions.CurrMedResOpin24：3479-3486,20085）厚生労働省院内感染対策サーベイランスhttp://www.nihjanis.jp/report/index.html6）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス：分離菌・患者背景・治療の現況．日眼会誌110：961-972,20067）AsbellP,StensonS：Ulcerativekeratitis：Surveyof30years’laboratoryexperience.ArchOphthalmol100：77-80,19828）WahlJC,KatzHR,AbramsDA：InfectiouskeratitisinBaltimore.AnnOphthalmol23：234-237,19919）宮嶋聖也，松本光希，奥田聡哉ほか：熊本大学における過去20年間の細菌性角膜潰瘍の検討．あたらしい眼科15：223-226,199810）竹澤美貴子，小幡博人，中野佳希ほか：自治医科大学における過去5年間の感染性角膜潰瘍の検討．眼紀56：494-497,200511）木村由衣，宇野俊彦，山口昌彦ほか：愛媛大学眼科における細菌性角膜炎症例の検討．あたらしい眼科26：833-837,200912）三木篤也，井上幸次，大黒伸行ほか：大阪大学眼科における角膜感染症の細菌の動向．あたらしい眼科17：839-843,200013）砂田淳子，上田安希子，井上幸次ほか：感染症角膜炎全国サーベイランス分離菌における薬剤感受性と市販点眼薬のpostantibioticeffectの比較．日眼会誌110：973-983,200614）小早川信一郎，井上幸次，大橋裕一ほか：細菌性結膜炎における検出菌・薬剤感受性に関する5年間の動向調査（多施設共同研究）．あたらしい眼科28：679-687,201115）UnderdahlJP,FlorakisGJ,BraunsteinREetal：Propionibacteriumacnesasacauseofvisuallysignificantcornealulcers.Cornea19：451-454,200016）OvodenkoB,SeedorJA,RitterbandDCetal：TheprevalenceandpathogenicityofPropionibacteriumacneskeratitis.Cornea28：36-39,2009〔別刷請求先〕石山惣介：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町6街区3号宮田眼科病院Reprintrequests：SosukeIshiyama,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo-shi,Miyazaki885-0051,JAPAN0598140-181あ0/た160910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（103）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016585表12013年に細菌性角膜炎を疑った角膜病変部（n＝123）の擦過標本の細菌検出陽性眼数検出率（％）＊検出菌における割合（％）＊＊グラム陽性球菌2016.351.2グラム陽性桿菌1512.238.5グラム陰性球菌10.82.6グラム陰性桿菌32.47.7計3930.9100＊検出率：陽性例/解析眼数（n＝123）．＊＊検出菌における割合：グラム染色で検出された菌における割合．表22013年に細菌性角膜炎を疑った角膜病変からの分離菌（n＝147）株数％＊％＊＊好気性グラム陽性球菌7047.677.8Staphylococcusepidermidis2617.728.9coagulase-negativeStaphylococcus＊＊＊2114.323.3Staphylococcusaureus＊＊＊＊1812.220Streptococcus属21.42.2Enterococcusfaecalis10.71.1Streptococcuspneumoniae10.71.1Micrococcus属10.71.1好気性グラム陽性桿菌1510.216.7Corynebacterium属106.811.1Bacillus属42.74.4未同定10.71.1好気性グラム陰性球菌10.71.1Neisseriagonorrhoeae10.71.1好気性グラム陰性桿菌42.74.4Serratia属21.42.2Pseudomonasaeruginosa21.42.2嫌気性菌5738.8Propionibacteriumacnes5738.8＊全分離菌における割合．＊＊Propionibacteriumacnesを除いた分離菌における割合．＊＊＊Staphylococcusepidermidisを除く．＊＊＊＊6株がmethicillin-resistantStaphylococcusaureus．表32013年に細菌性角膜炎を疑った角膜病変の塗抹鏡検陽性例（n＝39）における細菌分離塗抹陽性菌塗抹陽性眼数aGPC分離aGPR分離aGNC分離aGNR分離嫌気性菌分離分離なしグラム陽性球菌201510022グラム陽性桿菌151030011グラム陰性球菌1001000グラム陰性桿菌3200100aGPC：好気性グラム陽性球菌，aGPR：好気性グラム陽性桿菌，aGNC：好気性グラム陰性球菌，aGNR：好気性グラム陰性桿菌．586あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（104）表42013年に細菌性角膜炎を疑った角膜病変からの分離菌（n＝147）のレボフロキサシン耐性率菌種SIR耐性率（％）好気性グラム陽性球菌Staphylococcusepidermidis1101557.7coagulase-negativeStaphylococcus151528.6methicillin-susceptibleStaphylococcusaureus90325.0methicillin-resistantStaphylococcusaureus006100Streptococcus属2000Enterococcusfaecalis1000Streptococcuspneumoniae1000Micrococcus属010100好気性グラム陽性桿菌Corynebacterium属41560.0Bacillus属4000未同定1000好気性グラム陰性球菌Neisseriagonorrhoeae001100好気性グラム陰性桿菌Serratia属11050.0Pseudomonasaeruginosa2000嫌気性菌Propionibacteriumacnes54035.3（105）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016587588あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（106）