あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科30（6）：875.877，2013c改良型AcrySofR眼内レンズにおける表面散乱光の加速劣化試験による評価松永次郎丸山葉子本坊正人南慶一郎宮田和典宮田眼科病院AcceleratedAgingModelofSurfaceLightScatteringinImprovedAcrySofRIntraocularLensJiroMatsunaga,YokoMaruyama,MasatoHonbou,KeiichiroMinamiandKazunoriMiyataMiyataEyeHospital術後長期で眼内レンズ（IOL）に起こる表面散乱光の増加を，IOLを加速劣化させinvitroにて評価した．試料は，SA60AT（Alcon社），製造工程を最適化したSN60WF（Alcon社），およびZCB00（AMO社）とした．各IOLを20枚ずつ劣化年数0，3，5，10年の4群に分け，BSS（balancedsaltsolution）に浸して90℃下で加速劣化を行った．表面散乱光をScheimpflugカメラで測定し，劣化年数による散乱光強度の変化を検討した．SA60ATでは，表面散乱光は劣化年数に伴って増加した（p＜0.001，r2＝0.78）が，SN60WFとZCB00では増加はなかった．加速劣化によるinvitroでの評価は，臨床における表面散乱光の発生を検証するのに有効であると考えられた．また，製造工程の最適化により表面散乱光は抑制されていると示唆された．Increasedsurfacelightscatteringinintraocularlens（IOL）wassimulatedinvitrobyacceleratedaging.SamplesconsistedofSA60AT（Alcon）andSN60WF（Alcon）,madeusingtheoptimizedproductionprocess,andZCB00（AMO）.Ofeachmodel,20IOLswereacceleratedlyagedfor0,3,5and10yearsat90℃.SurfacelightscatteringintheagedIOLwasmeasuredwithaScheimpflugcamera.Changewithagingwasevaluated.InSA60AT,surfacelightscatteringincreasedwithaging（p＜0.001,r2＝0.78）,althoughtherewasnoincreaseinSN60WForZCB00.Invitroexaminationusingacceleratedagingwaseffectiveinsimulatingtheincidenceofsurfacelightscattering.Itisdemonstratedthatoptimizedproductionsuppressessurfacelightscattering.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（6）：875.877,2013〕Keywords：表面散乱光，軟性アクリル眼内レンズ，加速劣化．surfacelightscattering,foldableacrylicintraocularlens,acceleratedaging.はじめに現在，普及している眼内レンズ（IOL）の光学部には，軟性アクリルが最も広く使用されている．これは，小切開から挿入可能，後発白内障の発生率が低い1）などの利点があるためである．しかし一方で，術後におけるIOLの透明性の維持が問題となっている．平均寿命の高齢化，白内障手術症例の若年化，および高機能IOLの普及による術後視機能への期待などにより，術後長期における透明性維持はより重要となっている．ところが，疎水性アクリルIOLAcrySofR（Alcon社）では，IOL表面の散乱光が経年的に増加することが報告されている2.4）．IOL表面の散乱光の増加は，視機能に影響を与えないという報告5）がある一方で，矯正視力4）やコントラスト感度6）の低下のリスクも懸念されている．表面散乱光の原因は，IOL表層に微細な水の粒子が侵入し，相分離が起こるためと考えられる7）．発生機序は，IOL内部にできるグリスニングと類似しているが，ナノオーダーの水隙がIOL表層に局在することからSSNG（sub-surfacenanoglistering）ともよばれる．AcrySofRは，注型成形（cast-molding）により製造される．型（cast）にアクリルモノマーを注入し，重合すること〔別刷請求先〕宮田和典：〒885-0051都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：KazunoriMiyata,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（153）875で，IOL形状に成形される．SSNGは，IOL製造工程の環境条件により起こると考えられ，製造工程における環境条件を最適化した改良型が開発された．筆者らは，IOLを加速劣化させ，改良されたIOLの術後長期における表面散乱光をinvitroにて検討した．I試料および方法試料は，軟性疎水性アクリル製IOL240枚である．その内訳は，従来型AcrySofRとしてSA60AT（Alcon社）80枚，製造工程を最適化した改良型としてSN60WF（Alcon社）80枚，コントロールとしてZCB00（AMO社）80枚である．使用したIOLの度数は20.0.30.0Dの範囲とした．3種類のIOLを20枚ずつ無作為に，劣化0年群，劣化3年群，劣化5年群，劣化10年群に分けた．劣化3年，5年，10年の群は加速劣化を行った．加速劣化は，環境温度が高くなると化学反応が速く進行することを利用し，短時間で経年劣化をさせる手法である7）．BSS（balancedsaltsolution）5mlを入れた滅菌ガラスバイアル内にIOLを入れ，キャップで密閉した後，送風定温乾燥機に90℃で保管した．劣化に要する日数は，眼内温度36℃としてアレニウス式より算出した（それぞれ24日，40日，81日）．加速劣化後に2時間放冷し，バイアルからIOLを取り出して，超純水で洗浄した．真空乾燥機でIOLを乾燥し，密閉保管した．IOLの表面散乱光は，BSSに浸し室温で24時間以上十分に水和させたIOLをBSSで充.した模擬眼に装着し，表面散乱光をScheimpflugカメラEAS-1000（NIDEK社）で測劣化0年劣化3年従来型AcrySofR改良型AcrySofRZCB00図1劣化年数0，3，5，10年の3種IOLの典型的なEAS.1000写真定した．表面散乱光は，臨床における検討と同様に，IOL前面の中心3.0mm以内の表面散乱強度を計測した2,4,7）．各IOLに対して，劣化0年，3年，5年，10年での散乱光強度の変化を，Kruskal-Wallis検定とSteel-Dwass多重比較で検討した．p＜0.05を統計的に有意差ありとした．II結果劣化年数0，3，5，10年における3種IOLのEAS-1000写真例を図1に示す．従来型のみ，劣化年数増加に伴う表面散乱光の増加が確認された．従来型の平均表面散乱光は，劣化0年群で17.6±3.1CCT（computercompatibletape），劣化3年群で40.4±2.9CCT，劣化5年群で46.4±4.9CCT，劣化10年群で58.3±9.2CCTであった（図2）．表面散乱光は劣化0年群と比べ，劣化3年，5年，10年群で有意に高かった（p＜0.002）．回帰分析の結果，表面散乱光は劣化年数に従って有意に増加し（p＜0.001，r2＝0.78），その増加量は3.9CCT/年であった．改良型の表面散乱光は，劣化0年群で16.6±1.8CCT，劣化3年群で15.7±0.9CCT，劣化5年群で16.4±2.0CCT，劣化10年群で18.0±2.3CCTであった（図2）．劣化3年と10年群で有意な差を認めた（p＝0.0017）が，その差は2.3CCTであった．コントロールIOL（ZCB00）の表面散乱光は，劣化0年群で15.4±0.7CCT，劣化3年群で15.7±1.3CCT，劣化5年群で16.5±1.1CCT，劣化10年群で18.2±2.0CCTであった（図3）．劣化0年と3年，5年群の間（p＜0.014），および劣化3年，5年と10年群の間（p＜0.03）で有意な差を認め，劣化5年劣化10年876あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（154）808070706060平均表面散乱光（CCT）平均表面散乱光（CCT）5040302050403020101000年3年5年10年図2従来型（●）と改良型（○）のAcrySofRにおける，劣化年数による表面散乱光の変化それらの差は0.3.2.5CCTであった．III考按加速劣化によるinvitroな評価では，従来型AcrySofRは劣化年数が増加するに伴って，表面散乱光は増加した．コントロールIOLは，有意差はあったものの，劣化年数による増加は0.3.2.5CCTであった．従来型と同じ条件で製造されたMA60BMおよびSA60ATと，光学部がコントロールIOLと同一素材であるAR40/e（AMO社）の3種類のIOLの術後3年間における表面散乱光の変化を検討した報告では，MA60BMおよびSA60ATは術後1年以降，経年的に表面散乱光が増加したのに対して，AR40/eでは増加を認めなかった2）．これは，本検討の結果とよく一致した．本検討において，従来型の表面散乱光の増加量は，加速劣化3年までで年間7.6CCT，5年までで年間5.8CCT，10年までで年間4.1CCTと，劣化年数が長期になるに従って低下した．一方，invivoの報告では，術後10年以上にわたって年間11.5CCTの割合で表面散乱光が継時的に増加している4）．加速劣化を用いた検討は，その増加がinvivoの結果より少ない傾向があるが，表面散乱光が術後長期で発生するかを検証する方法としては有効であったと考えられた．Ongらは，術後10年以上の摘出MA60BMを水和下で観察すると表面散乱光が確認できることを報告している7）．さらに，IOLの割面断層の走査型電子顕微鏡（SEM）像では表層120μm以内に直径200nm以下の水隙が観察されている．加速劣化後の従来型では同様の相分離が生じていると考えられる．加速劣化は，散乱光の増加がinvivoより少ないのは，水隙の大きさや数が異なるためと考えられた．詳細に検討するためには，加速劣化IOLのSEM観察が必要である．改良型では劣化年数による表面散乱光の顕著な増加を認めなかった．劣化年数3年と10年間では有意な増加がみられたが，劣化10年全体の変化は1.4CCTと測定分解能（1CCT）と同程度と小さい，コントロールIOLにおける変化と同程（155）00年3年5年10年図3ZCB00における，劣化年数による表面散乱光の変化度であることから，改良型は表面散乱光の増加が抑制されていると示唆された．Yaguchiらは，従来型AcrySofRの20年までの加速劣化を行い，素材の変化はほとんどないと報告している8）．従来型で発生する相分離は，素材の劣化の可能性は低く，製造工程の環境条件に起因することが支持される．改良型の表面散乱光は，臨床像を反映しているかを確認する必要がある．今後，改良型AcrySofRの臨床経過を検討することが重要である．文献1）HollicEJ,SpaltonDJ,UrsellPGetal：Biocompatibilityofpoly（methylmethacrylate）,silicone,andAcrySofintraocularlenses：Randomizedcomparisonofthecellularreactionontheanteriorlenssurface.JCataractRefractSurg24：361-366,19982）MiyataK,OtaniS,NejimaRetal：Comparisonofpostoperativesurfacelightscatteringofdifferentintraocularlenses.BrJOphthalmol93：684-687,20093）谷口重雄，千田実穂，西原仁ほか：アクリルソフト眼内レンズ挿入術後長期観察例にみられたレンズ表面散乱光の増強．日眼会誌106：109-111,20024）MiyataK,HonboM,OtaniSetal：Effectonvisualacuityofincreasedsurfacelightscatteringinintraocularlenses.JCataractRefractSurg38：221-226,20125）MonestamE,BehndingA：Impactonvisualfunctionfromlightscatteringandglisteninginintraocularlenses,along-termstudy.ActaOphthalmol89：724-728,20116）YoshidaS,MatsushimaH,NagataMetal：Decreasedvisualfunctionduetohigh-levellightscatteringinahydrophobicacrylicintraocularlenses.JpnJOphthalmol55：62-66,20117）OngMD,CallaghanTA,PeiRetal：Etiologyofsurfacelightscatteringonhydrophobicacrylicintraocularlenses.JCataractRefractSurg38：1833-1844,20128）YaguchiS,NishiharaH,KambhiranondWetal：LightscatteronthesurfaceofAcrySofintraocularlenses：PartII.Anylysisoflensesfollowinghydrolyticatabilitytesting.OphthalmicSurgLasersImaging39：214-216,2008あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013877

《第23回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科30（6）：857.860，2013cドルゾラミド・マレイン酸チモロール配合点眼液1年間投与の効果井上賢治＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科Twelve-MonthEvaluationofDorzolamideHydrochloride1％/TimololMaleate0.5％Fixed-CombinationEyedropsafterSwitchfromUnfixedCombinationKenjiInoue1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩配合（DTFC）点眼液の効果を長期的に検討する．対象および方法：炭酸脱水酵素阻害（CAI）点眼液とb遮断点眼液を併用中の原発開放隅角緑内障と高眼圧症患者80例80眼を対象とした．CAI点眼液とb遮断点眼液を中止し，DTFC点眼液に変更した．眼圧を変更前と変更3，6，9，12カ月後に測定し，比較した．Humphrey視野検査を変更前と変更12カ月後に施行し，meandeviation（MD）値を比較した．結果：眼圧は変更前16.1±3.3mmHg，変更3.12カ月後は15.7.16.6mmHgで有意差はなかった．MD値は変更前.11.8±8.9dBと変更12カ月後.10.2±7.6dBで有意差はなかった．4例（5.0％）で副作用が出現した．結論：CAI点眼液とb遮断点眼液をDTFC点眼液に変更することで12カ月にわたり眼圧と視野は維持でき，安全性も良好であった．Purpose：Toprospectivelyinvestigatethelong-termefficacyofdorzolamidehydrochloride/timololmaleatefixed-combination（DTFC）eyedrops.SubjectsandMethods：In80patientsdiagnosedwithprimaryopenangleglaucomaorocularhypertension,concomitantuseofcarbonicanhydraseinhibitorandbeta-blockerswasswitchedtouseofDTFC.Intraocularpressure（IOP）wasmeasuredandcomparedbeforeandat3,6,9and12monthsafterthechange.Humphreyvisualfieldanalysiswasperformedbeforeandat12monthsafterthechange,andthevaluesofmeandeviation（MD）werecompared.Results：IOPdidnotsignificantlydifferbetweenbeforeand3.12monthsafterthechange（15.7.16.6mmHg）.MDvaluesbeforethechangedidnotsignificantlydifferfrom12monthsafterthechange.Adversereactionswereseenin4（5.0％）patients.Conclusion：Followingchangefromcarbonicanhydraseinhibitorsandbeta-blockerstoDTFCadministrationfor12months,IOPandvisualfielddefectwerepreserved.Thetherapywassafeandeffective.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（6）：857.860,2013〕Keywords：ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩配合点眼液，眼圧，視野，安全性．dorzolamidehydrochloride/timololmaleatefixed-combinationeyedrops,intraocularpressure,visualfield,safety.はじめにアドヒアランスの向上を目的として緑内障配合点眼液が開発された．日本では2010年4月からラタノプロスト点眼液とチモロール点眼液の配合点眼液（ザラカムR），6月からトラボプロスト点眼液とチモロール点眼液の配合点眼液（デュオトラバR），1％ドルゾラミド点眼液とチモロール点眼液の配合点眼液（コソプトR）が使用可能となった．1％ドルゾラミド点眼液と0.5％チモロール点眼液を併用使用中の患者では，1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更することで点眼回数が減り，アドヒアランスが向上し，さらに眼圧が下降するのではないかと期待されている．しかし，1％ドルゾラミド点眼液は1日3回点眼に対して1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液は1日2回点眼なので，点〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（135）857眼回数が減ることで眼圧下降効果が減弱することが懸念される．さらにb遮断薬では長期に使用すると眼圧下降効果が減弱する（long-termdrift）1）ことが知られている．1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液においてもb遮断薬であるチモロール点眼液が含まれているので長期使用での眼圧下降効果の減弱が懸念される．1％ドルゾラミド点眼液と0.5％チモロール点眼液を併用使用中の原発開放隅角緑内障および高眼圧症患者を対象にして，1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更した際の3カ月間の効果について筆者らは報告した2）が，今回対象を炭素脱水酵素阻害点眼液とb遮断点眼液を併用中の患者に広げ，さらに経過観察期間を12カ月間に延長して眼圧下降効果，視野維持効果，安全性を前向きに検討した．I対象および方法2010年6月から2011年3月までの間に井上眼科病院あるいは西葛西・井上眼科病院に通院中で，炭酸脱水酵素阻害点眼液，b遮断点眼液，プロスタグランジン関連点眼液を併用使用中の原発開放隅角緑内障（正常眼圧緑内障も含む）あるいは高眼圧症患者80例80眼（男性42例42眼，女性38例38眼）を対象とし，前向きに研究を行った．平均年齢は66.7±11.5歳（平均±標準偏差）（27.88歳）であった．病型は原発開放隅角緑内障64例，正常眼圧緑内障14例，高眼圧症2例であった．従来の緑内障点眼液の使用状況は3剤62例，4剤17例，5剤1例であった．炭酸脱水酵素阻害点眼液の内訳は1％ドルゾラミド50例，ブリンゾラミド30例であった．b遮断点眼液の内訳はイオン応答ゲル化チモロール24例，水溶性チモロール23例，カルテオロール11例，持続性カルテオロール10例，熱応答ゲル化チモロール7例，レボブノロール3例，ベタキソロール2例であった．プロスタグランジン関連点眼液の内訳はラタノプロスト64例，トラボプロスト8例，タフルプロスト4例，ビマトプロスト4例であった．Humphrey視野のmeandeviation（MD）値は.11.79±8.91dB（.30.91..1.25dB）であった．変更前眼圧は変更前2回の眼圧の平均値とした．1％ドルゾラミド塩析対象とした．使用中の炭酸脱水酵素阻害点眼液とb遮断点眼液を中止し，washout期間なしで1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液（1日2回朝夜点眼）に変更した．他の点眼液は継続とした．プロスタグランジン関連点眼液以外の点眼液の使用状況は，ブナゾシン点眼液16例，ジピベフリン点眼液2例，アセタゾラミド1例であった．点眼変更前と変更3，6，9，12カ月後に患者ごとにほぼ同時刻にGoldmann圧平眼圧計で同一の検者が眼圧を測定し，比較した（ANOVAおよびBonferroni/Dunnett検定）．点眼変更前と変更12カ月後にHumphrey視野検査プログラム中心30-2SITA-Standardを行い，MD値を比較した（Friedmann検定）．副作用を来院時ごとに調査した．有意水準はいずれもp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理委員会で承認され，研究の趣旨と内容を患者に説明し，患者の同意を得た後に行った．II結果眼圧は変更3カ月後16.3±3.5mmHg，6カ月後16.6±3.8mmHg，9カ月後16.1±3.2mmHg，12カ月後15.7±3.1mmHgで，変更前16.1±3.3mmHgと有意差はなかった（p＝0.2053）（図1）．変更6カ月後に眼圧が2mmHg以上下降した症例は15例（22.4％），1mmHg以内の症例は21例（31.3％），2mmHg以上上昇した症例は31例（46.3％），変更12カ月後に眼圧が2mmHg以上下降した症例は11例（19.3％），1mmHg以内の症例は31例（54.4％），2mmHg以上上昇した症例は15例（26.3％）であった．Humphrey視野のMD値は変更前.11.8±8.9dBと変更12カ月後.10.2±7.6dBで有意差はなかった（p＝0.7717）（図2）．副作用による中止例は4例（5.0％）で，内訳は変更2カ月後，3カ月後に1例ずつ霧視が，変更2カ月後，9カ月後に1例ずつ刺激感が出現した．眼圧下降効果不十分による中止NS：notsignificant16.6±3.825.016.3±3.516.1±3.316.1±3.220.015.7±3.1眼圧（mmHg）NS15.0酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液変更前の眼圧は16.1±3.3mmHg（11.26mmHg）であった．除外基準は緑内障手術既往歴のある眼，白内障手術から3カ月以内の眼，副腎皮質ホルモン点眼液使用眼，眼圧測定に影響を及ぼす角膜疾患を有する眼とした．脱落基準は副作用が出現して患者が点眼液投与の中止を希望した場合あるいは医師が中止10.05.00.0変更前変更3カ月後変更6カ月後変更9カ月後変更12カ月後を妥当と判断した場合，眼圧下降効果が不十分と医師が判断80例76例67例64例57例図11％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配した場合，selectivelasertrabeculoplasty，白内障手術，緑合点眼液変更前後の眼圧（ANOVAおよびBonferroni/Dunnett検定）（数値は平均値±標準偏差を示す）内障手術を施行した場合とした．両眼該当例では眼圧の高い眼を，眼圧が同値の場合は右眼を，片眼症例では該当眼を解変更前と変更3,6,9,12カ月後の眼圧に有意差はなかった．858あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（136）Meandeviation値（dB）（dB）0.0変更前80例変更12カ月後57例－5.0NS－10.0－15.0－10.2±7.6－20.0－11.8±8.9－25.0NS：notsignificant図21％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液変更前後のmeandeviation値（ANOVAおよびBonferroni/Dunnett検定）（数値は平均値±標準偏差を示す）変更前と変更12カ月後のmeandeviation値に有意差はなかった．例は10例，通院中断による中止例は6例，白内障手術施行による中止例は3例であった．III考按欧米でのドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩配合点眼液のドルゾラミドは2％製剤で，日本では1％製剤である．炭酸脱水酵素阻害点眼液とb遮断点眼液をドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更した際の眼圧下降効果については短期間（3.6カ月間）では1％製剤でも報告されている3.5）が，長期間（7カ月間以上）では2％製剤でしか報告されていない6）．1％製剤による短期間（3.6カ月間）の報告3.5），2％製剤による9カ月間の報告6）では変更前後の眼圧あるいは眼圧下降率に有意差はなかった．今回の結果と過去の報告3.6）からb遮断点眼液と炭酸脱水酵素阻害点眼液の併用とドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液は同等の眼圧下降効果を有すると考えられる．2％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液の長期投与についても報告されている7）．Pajicらは原発開放隅角緑内障89例を対象に2％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液を4年間投与した7）．眼圧は投与前（22.6±3.0mmHg）に比べて投与4年後（13.8±1.9mmHg）まですべての観察時点で有意に下降し，4年後の眼圧下降率は39.2±11.1％であった．Strohmaierら6），Pajicら7）の報告から，b遮断薬におけるlong-termdriftはみられず，ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液の眼圧下降効果は長期にわたり持続すると考えられる．今回は全体症例では変更前と変更12カ月後の眼圧に有意差はなかったが，眼圧下降効果不十分のために点眼中止となった症例も多数存在し，それらの症（137）例ではlong-termdriftがみられた可能性もある．併用療法から配合点眼液へ変更した際の眼圧下降幅について筆者らは日本で使用可能な他の配合点眼液について報告した8,9）．眼圧が2mmHg以上下降した症例はラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液（変更12カ月後）では21.8％8），トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液（変更6カ月後）では16.7％9）で，今回の22.4％（変更6カ月後），19.6％（変更12カ月後）と同等であった．眼圧が2mmHg以上上昇した症例は，ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液（変更12カ月後）では23.3％8），トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液（変更6カ月後）では30.0％9）で，今回の46.3％（変更6カ月後），26.3％（変更12カ月後）とほぼ同等であった．今回の眼圧が2mmHg以上上昇した症例が変更12カ月後に変更6カ月後よりも減少した理由として，変更6カ月後から12カ月後の間に眼圧下降効果不十分のために脱落となった症例が8例含まれていたことが影響していた．個々の症例で検討すると併用療法から配合点眼液へ変更した際に眼圧が上昇あるいは下降する症例が多いことが判明した．これらの眼圧の変化は，眼圧が下降した症例はアドヒアランスが向上したため，眼圧が上昇した症例はチモロール点眼液あるいはドルゾラミド点眼液の点眼回数が減少したあるいはlong-termdriftのためと考えられる．ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液の視野維持効果について報告されている7）．Pajicらは，Octopus101視野計プログラムG2を用いて4年間投与の結果を報告した7）．投与前のmeandefectは.6.2±5.2dBで，slopeはmeandefectが.1.24±0.25dB/y，lossvarianceが.3.59±3.45dB/y，meansensitivityが1.14±0.17dB/yであった．さらに4年後にmeandefectが改善した症例が70.9％，進行した症例が5％であった．今回はHumphrey視野検査における視野障害の改善あるいは進行の検討は行わなかったが，変更前後のMD値に有意差はなかった．ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩配合点眼液は長期にわたる視野維持効果を有すると考えられる．1％または2％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液の副作用として充血，刺激感，掻痒感，異物感，結膜炎，点状角膜炎，頭痛，苦味，霧視などが報告されている3.6）．今回の副作用（霧視，刺激感）も同様であった．副作用出現により1％あるいは2％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液が中止となった症例は0％3.5），3.9％7），6％6）で，今回の5.0％とほぼ同等であった．日本人の原発開放隅角緑内障および高眼圧症患者に対して炭酸脱水酵素阻害点眼液とb遮断点眼液の2剤を1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液にあたらしい眼科Vol.30，No.6，2013859変更することで，点眼回数を減らすことができ，さらに副作用出現，通院中断，白内障手術施行による中止例を除いた症例の検討では62.7％の症例で12カ月間にわたり眼圧を維持できた．中止例を除いた全症例の検討では12カ月間にわたり視野を維持できた．重篤な副作用も出現せず，安全性も良好であった．しかし，37.3％の症例では眼圧が上昇したので注意深い経過観察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BogerWP,PuliafitoCA,SteinertRFetal：Long-termexperiencewithtimololophthalmicsolutioninpatientswithopen-angleglaucoma.Ophthalmology85：259-267,19782）InoueK,ShiokawaM,SugaharaMetal：Three-monthevaluationofocularhypotensiveeffectandsafetyofdorzolamidehydrochloride1％/timololmaleate0.5％fixedcombinationdropsafterdiscontinuationofcarbonicanhydraseinhibitorandb-blockers.JpnJOphthalmol56：559-563,20123）武田桜子，村上文，松原正男：b遮断薬・炭酸脱水酵素阻害薬配合点眼液に切り替えた緑内障患者の効果および安全性．あたらしい眼科29：253-257,20124）嶋村慎太郎，大橋秀記，河合憲司：アドヒアランス不良な多剤併用緑内障治療眼に対する配合剤への切り替え効果の検討．眼臨紀5：549-553,20125）NakakuraS,TabuchiH,BabaYetal：Comparisonofthelatanoprost0.005％/timolol0.5％＋brinzolamide1％versusdorzolamide1％/timolol0.5％＋latanoprost0.005％：a12-week,randomizedopen-labeltrial.ClinOphthalmol6：369-375,20126）StrohmaierK,SnyderE,DubinerHetal：Theefficacyandsafetyofthedorzolamide-timololcombinationversustheconcomitantadministrationofitscomponents.Ophthalmology105：1936-1944,19987）PajicB,Pajic-EggspuehlerB,HafligerIO：Comparisonoftheeffectsofdorzolamide/timololandlatanoprost/timololfixedcombinationsuponintraocularpressureandprogressionofvisualfielddamageinprimaryopen-angleglaucoma.CurrMedResOpin26：2213-2219,20108）InoueK,OkayamaR,HigaRetal：Assessmentofocularhypotensiveeffectandsafety12monthsafterchangingfromanunfixedcombinationtoalatanoprost0.005％＋timololmaleate0.5％fixedcombination.ClinOphthalmol6：607-612,20129）InoueK,SetogawaA,HigaRetal：Ocularhypotensiveeffectandsafetyoftravoprost0.004％/timololmaleate0.5％fixedcombinationafterchangeoftreatmentregimenfromb-blockersandprostaglandinanalogs.ClinOphthalmol6：231-235,2012＊＊＊860あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（138）

《第23回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科30（6）：851.856，2013c多施設における緑内障実態調査2012年版―薬物治療―塩川美菜子＊1井上賢治＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科CurrentStatusofGlaucomaTherapyatPrivatePracticesandPrivateOphthalmologyHospitalin2012MinakoShiokawa1）,KenjiInoue1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter本調査趣旨に賛同した39施設に2012年3月12日から3月18日に外来受診した緑内障および高眼圧症患者3,569例を対象とし，緑内障病型，手術既往歴，使用薬剤を調査し，2007年，2009年の実態調査と比較した．病型は正常眼圧緑内障47.6％，狭義原発開放隅角緑内障27.4％，原発閉塞隅角緑内障7.6％であった．使用薬剤数は1剤52.7％，2剤22.9％，3剤9.1％，無投薬12.0％であった．1剤はプロスタグランジン関連薬63.4％，b（ab）遮断薬23.9％，配合点眼薬9.9％であった．2剤はプロスタグランジン関連薬＋b（ab）遮断薬47.5％，プロスタグランジン関連薬＋チモロール・ドルゾラミド配合点眼薬19.8％であった．過去2回の調査結果と比較して平均使用薬剤数に差はなく，いずれも1剤はプロスタグランジン関連薬が最多，2剤はプロスタグランジン関連薬＋b（ab）遮断薬が最多であった．Weinvestigatedthecurrentstatusofglaucomatherapyat39ophthalmologicfacilities.Includedinthisstudy,conductedduringtheweekofMar12,2012were3,569glaucomaorocularhypertensionpatients.Theresultswerecomparedwiththoseofpreviousstudiesperformedin2007and2009.Ofthosepatients,47.6％hadnormaltensionglaucoma（NTG）,27.4％hadprimaryopenangleglaucoma（POAG）,and7.6％hadprimaryangleclosureglaucoma（PACG）.Monotherapywasindicatedin52.7％,twodrugsin22.9％and3drugs9.1％.Monotherapycomprisedprostaglandinanalogin63.4％,beta-blockingagentin23.9％andfixedcombinationin9.9％.Inpatientsreceiving2drugs,combinationsofprostaglandinanalogandbeta-blockingagentwereusedin47.5％andacombinationofprostaglandinanaloganddorzolamide-timololfixedwasusedin19.8％.Onthebasisofthisandpreviousstudies,prostaglandinanaloginmonotherapyandcombinationsofprostaglandinanalogandbeta-blockingagentin2-drugtherapywerethemostfrequentlyused,respectively.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（6）：851.856,2013〕Keywords：眼科診療所，眼科専門病院，緑内障治療薬，実態調査．privatepractice,ophthalmichospital,glaucomamedication,investigation.はじめに2012年，緑内障診療ガイドライン第2版が一部改訂され「緑内障診療ガイドライン第3版」が発表された1）．緑内障診療は緑内障点眼薬の改良や増加，手術の安全性向上，手術材料の開発，検査器機の進歩による診断精度や疾患発見率の向上，そして高度の視覚情報化社会，高齢化社会，患者の多様化などの時代背景と視覚に対するニーズの高まりとともに変化している．しかし，依然として緑内障の唯一エビデンスの得られている治療は眼圧下降である．緑内障薬物治療においては1999年にわが国初のプロスタグランジン関連薬であるラタノプロスト，点眼炭酸脱水酵素阻害薬であるドルゾラミド，利便性を考慮したb遮断薬であるイオン応答ゲル化チモロールが発売されて以降2009年までに新たな作用機序を有する点眼薬や同種同効点眼薬が増加，さらには後発品も出現した．これにより眼科医の緑内障薬物治療の選択肢は大幅に広がったが，一方で点眼薬の副作用やアドヒアランスを考慮すると薬剤の選択に悩むことも多くなった．そして2010年にはわが国初の配合点眼薬が3種発売された．配合点眼薬は利便性とアドヒアランスの向上，防腐剤投与減少に伴う副作用の軽減などが期待される一方で〔別刷請求先〕塩川美菜子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：MinakoShiokawa,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（129）851b遮断薬が選べない，副作用の原因特定があいまいになる，点眼回数減少による効果の減弱の可能性などの問題もあると推察される．緑内障薬物治療において今や，膨大な点眼治療の選択肢を得たわれわれ眼科医にとって，現状の薬物治療の実態を把握することは診療を行ううえで有用であると考えられる．緑内障治療の実態調査は過去にも報告されているが，いずれも大学病院を中心に行われており2,3），眼科病院やクリニックで行われたものはない．そこで当院では眼科病院やクリニックにおける緑内障患者実態調査を開始した．これまで緑内障ガイドライン第2版が発表された後の2007年に第1回緑内障患者実態調査，プロスタグランジン関連薬の種類が増加した後の2009年に第2回緑内障患者実態調査を施行し報告した4,5）．そして今回，配合点眼薬発売後の2012年に第3回緑内障実態調査を施行し前回までの調査結果と比較，その変遷について検討を行った．I対象および方法本調査は，調査趣旨に賛同を得た39施設において2012年3月12日から3月18日に施行した．参加施設を表1に示す．緑内障の診断および治療は緑内障診療ガイドライン1）に則り主治医の判断で行った．初診時にすでに他院で治療を開始されており，ベースライン眼圧が正確に把握できていない症例もあった．また，眼圧測定方法，視野検査方法，点眼薬処方については限定せず，各施設の診療方針に一任した．対象は調査期間内に調査施設の外来を受診したすべての緑内障および高眼圧症患者とした．総症例数3,569例，男性表1参加施設高柳クリニック後藤眼科ふじた眼科社本眼科鬼怒川眼科医院菅原眼科いずみ眼科クリニック篠崎駅前高橋眼科サンアイ眼科中沢眼科医院石井眼科クリニックはしだ眼科やながわ眼科駒込みつい眼科あおやぎ眼科みやざき眼科おおあみ眼科丸の内中央眼科診療所谷津駅前あじさい眼科もりちか眼科のだ眼科麻酔科医院中山眼科本郷眼科梅屋敷眼科クリニック吉田眼科眼科中井医院うえだ眼科ヒルサイド眼科クリニックえぎ眼科いまこが眼科えづれ眼科むらかみ眼科クリニック江本眼科ガキヤ眼科おおはら眼科お茶の水・井上眼科クリニックおがわ眼科西葛西・井上眼科病院早稲田眼科852あたらしい眼科Vol.30，No.6，20131,503例，女性2,066例，年齢9.100歳（平均年齢67.4±13.2歳）であった．そのうちお茶の水・井上眼科クリニック（井上眼科病院外来部門）1,562例，西葛西・井上眼科病院353例で眼科専門病院の症例が約53.7％を占めた．片眼のみ緑内障または高眼圧症の患者は罹患眼，両眼罹患の患者は右眼を調査対象眼とした．なお，配合点眼薬については多剤併用治療であるため点眼2種として扱うべきであろうが，本調査ではアドヒアランスの観点から患者が自己管理する剤型をベースに考え，1剤として扱うこととした．調査方法は調査表を用いて行った．各施設にあらかじめ調査表を送付し，病型，年齢，性別，使用薬剤の種類および使用薬剤数，緑内障手術既往歴について診療録から記載後にすべて回収し集計した．集計は井上眼科病院内の集計センターで行った．回収した調査表より病型，使用薬剤数および種類について解析を行い，前回までの調査結果4,5）と比較した（c2検定）．II結果1.病型（表2）正常眼圧緑内障は1,700例（47.6％），狭義原発開放隅角緑内障は979例（27.4％），続発緑内障は366例（10.3％），原発閉塞隅角緑内障は270例（7.6％）などであり，広義開放隅角緑内障が75％を占めた．緑内障手術既往のある症例は283例（7.9％）あった．2.使用薬剤数（表3）1剤使用が1,880例（52.7％），2剤使用が818例（22.9％），3剤使用が326例（9.1％），4剤使用が103例（2.9％）であった．視野障害がない，あるいはあっても軽微で経過観察中表2病型の内訳正常眼圧緑内障1,700例（47.6％）狭義原発開放隅角緑内障979例（27.4％）続発緑内障366例（10.3％）原発閉塞隅角緑内障270例（7.6％）高眼圧症250例（7.0％）その他4例（0.1％）合計3,569例（100％）表3使用薬剤数0剤427例（12.0％）1剤1,880例（52.7％）2剤818例（22.9％）3剤326例（9.1％）4剤103例（2.9％）5剤15例（0.4％）合計3,569例（100％）平均使用薬剤数：1.4±0.9剤（130）の症例，濾過手術後で十分な眼圧下降が得られている症例などで無投薬が427例（12.0％）であった．平均使用薬剤数は1.4±0.9剤であった．3.1剤使用症例の使用薬剤（表4）1剤使用症例の内訳はプロスタグランジン関連薬が1,192例（63.4％），bおよびab遮断薬が449例（23.9％），配合点眼薬が189例（9.9％）であった．使用薬剤の詳細を表5に示す．プロスタグランジン関連薬ではラタノプロストが584例（31.1％）で最多で，ついでトラボプロストが205例（10.9％），タフルプロストが160例（8.5％）などであった．ラタノプロストの後発品は64例（3.4％）で使用されていた．b遮断薬ではイオン応答ゲル化チモロールが121例（6.4％）で最多で，ついで持続型カルテオロールが110例（5.9％），水溶性チモロールが71例（3.8％）などであった．後発品は10表41剤使用症例の薬剤プロスタグランジン関連薬b（ab）遮断薬配合点眼薬点眼炭酸脱水酵素阻害薬その他1,192例（63.4％）449例（23.9％）186例（9.9％）25例（1.3％）28例（1.5％）合計1,880例（100％）表51剤使用症例の薬剤内訳プロスタグランジン関連薬ラタノプロストトラボプロストタフルプロストビマトプロストイソプロピルウノプロストン後発品584例（31.1％）205例（10.9％）160例（8.5％）74例（3.9％）105例（5.6％）64例（3.4％）b遮断薬水溶性チモロールイオン応答ゲル化チモロール熱応答ゲル化チモロールカルテオロール持続型カルテオロールレボブノロールベタキソロール後発品71例（3.8％）121例（6.4％）20例（1.1％）39例（2.1％）110例（5.9％）28例（1.5％）13例（0.7％）10例（0.5％）ab遮断薬ニプラジロール後発品33例（1.8％）4例（0.2％）点眼炭酸脱水酵素阻害薬ドルゾラミドブリンゾラミド6例（0.3％）19例（1.0％）配合点眼薬チモロール・ラタノプロストチモロール・トラボプロストチモロール・ドルゾラミド88例（4.7％）45例（2.4％）53例（2.8％）a1遮断薬ブナゾシン20例（1.1％）その他8例（0.5％）合計1,880例（100％）例（0.5％）で使用されていた．配合点眼薬ではチモロール・ラタノプロスト配合点眼薬が88例（4.7％），チモロール・ドルゾラミド配合点眼薬が53例（2.8％），チモロール・トラボプロスト配合点眼薬が45例（2.4％）であった．4.2剤使用症例の使用薬剤（図1）2剤使用症例の内訳はプロスタグランジン関連薬とb（ab）遮断薬の併用が388例（47.5％），プロスタグランジン関連薬とチモロール・ドルゾラミド配合点眼薬の併用が162例（19.8％），プロスタグランジン関連薬と点眼炭酸脱水酵素阻害薬の併用が123例（15.0％），配合点眼薬と点眼炭酸脱水酵素阻害薬の併用が50例（6.1％），b（ab）遮断薬と点眼炭酸脱水酵素阻害薬の併用が35例（4.3％）などであった．プロスタグランジン関連薬とb（ab）遮断薬の併用（388例）ではラタノプロストとイオン応答ゲル化チモロールの併用が最も多く60例，ついでラタノプロストと持続型カルテオロール併用が40例，ラタノプロストと水溶性チモロール併用が37例であった．プロスタグランジン関連薬と配合点眼薬の併用（162例）ではラタノプロストとチモロール・ドルゾラミド配合点眼薬の併用が72例で最も多く，ついでビマトプロストとチモロール・ドルゾラミド配合点眼薬の併用が56例であった．プロスタグランジン関連薬と点眼炭酸脱水酵素阻害薬の併用（123例）ではラタノプロストとブリンゾラミドの併用が44例で最も多く，ついでラタノプロストとドルゾラミドの併用が26例などであった．配合点眼薬と点眼炭酸脱水酵素阻害薬の併用（50例）ではラタノプロスト・チモロール配合点眼薬とブリンゾラミドの併用が21例，トラボプロスト・チモロール配合点眼薬とブリンゾラミドの併用が14例などであった．n＝818その他60例7.3%b（ab）＋点眼CAIPG＋b（ab）PG＋点眼CAI388例47.5％PG＋配合薬162例19.8%123例15.0%35例4.3%配合点眼薬＋点眼CAI50例6.1%PG：プロスタグランジン関連薬b（ab）：b（ab）遮断薬CAI：炭酸脱水酵素阻害薬図12剤使用症例の薬剤（131）あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013853：2007年（n＝1,935）■：2009年（n＝3,074）■：2012年（n＝3,569）：2007年（n＝1,935）■：2009年（n＝3,074）■：2012年（n＝3,569）正常眼圧緑内障（NTG）狭義原発開放隅角緑内障（POAG）原発閉塞隅角緑内障（PACG）続発緑内障高眼圧症（OH）その他図22007年，2009年調査との比較（病型）（％）01020304050%01020304050605剤以上4剤3剤2剤1剤0剤NS：2012年（n＝3,569）：2009年（n＝3,074）：2007年（n＝1,935）NS：notsignificant図32007年，2009年調査との比較（使用薬剤数）PG関連薬b（ab）遮断薬配合薬その他2.89.923.963.4430.465.636.3■：2012年（n＝1,880）10.353.4010203040506070：2007年（n＝865）■：2009年（n＝1,489）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊p＜0.0001（c2検定）（%）図42007年，2009年調査との比較（1剤使用症例の薬剤）5.2007年，2009年の実態調査との比較病型はいずれも正常眼圧緑内障，狭義原発開放隅角緑内障の順に多かった（図2）．平均使用薬剤数は2007年が1.5±1.0剤，2009年も1.5±1.0剤，2012年が1.4±0.9剤で差はなかった（図3）．1剤使用症例の使用薬剤は2007年，2009年，2012年ともにプロスタグランジン関連薬が最も多く，ついでb（ab）遮断薬であった．プロスタグランジン関連薬の使用は2007年よりも2009年，2012年は増加し，一方b（ab）遮断薬の854あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013PG＋b（ab）37.515.047.521.420.058.929.915.654.5010203040506070配合点眼薬と併用26.3%：2007年（n＝532）■：2009年（n＝749）■：2012年（n＝818）＊＊p＜0.0001＊p＜0.05（c2検定）＊＊＊＊＊＊PG＋点眼CAIその他（%）図52007年，2009年調査との比較（2剤使用症例の薬剤）使用は2007年よりも2009年，2012年は減少した（p＜0.0001c2検定）（図4）．2剤使用症例の使用薬剤は2007年，2009年，2012年ともにプロスタグランジン関連薬とb（ab）遮断薬の併用が最も多かった．プロスタグランジン関連薬とb（ab）遮断薬の併用は2007年よりも2009年が増加，2009年よりも2012年は減少した（p＜0.0001c2検定）．プロスタグランジン関連薬と点眼炭酸脱水酵素阻害薬の併用も同様であった（p＜0.05c2検定）（図5）．III考按厚生労働科学研究，研究費補助金難治性疾患克服研究事業網脈絡膜・視神経萎縮症に関する研究6）によれば，緑内障はわが国における失明の主原因疾患の第1位である．しかし一方で，緑内障は眼科領域では糖尿病とならび早期発見，早期治療開始が予後に大きく影響する疾患の代表でもある．近年は医療機器の進歩，健康診断の充実，啓蒙活動などにより緑内障発見の機会は増加し，またコンタクトレンズ診療，屈折矯正手術の普及などにより若年者における緑内障早期発見の機会も同様に増加していると推察される．個々の眼科医は，獲得した情報のなかから患者の病状，生活スタイル，アドヒアランス，余命などを考慮したうえで，緑内障診療ガイドラインを参考に最良と考えた治療を行う．しかし，他の眼科医の緑内障治療の実態を知る機会は少ない．これらを把握することは，個々の眼科医にとって有益であり，また将来の緑内障診療においても重要な意味をもつ可能性がある．今回の調査では病型は広義開放隅角緑内障が75％を占めた．2000年から2001年に行われた多治見スタディによれば広義開放隅角緑内障は約80％7）と報告されており，本調査結果はほぼ同等であった．さらに2007年，2009年に施行した実態調査とも同様で病型には大きな変遷がないと推察された．使用薬剤数は1剤使用が52.7％，2剤使用が22.9％，3剤使用が9.1％，4剤使用が2.9％で，2007年，2009年の調査結果と比較すると1剤は増加，2剤，3剤は減少傾向にある（132）も有意差はなく，平均使用薬剤数も1.4±0.9剤で2007年の1.5±1.0剤，2009年の1.5±1.0剤と差はなかった．配合点眼薬が使用可能となったが，平均使用薬剤数が今回の調査で減少していなかった．しかし，眼科医の多くが必要に応じて配合点眼薬の使用を考えている8）ことから，使用経験の蓄積により安全性や眼圧下降効果の信頼性が得られれば，今後さらに普及し患者の管理する薬剤数は減少が期待できる可能性がある．1剤使用ではプロスタグランジン関連薬が63.4％，bおよびab遮断薬が23.9％，配合点眼薬が9.9％であった．2007年，2009年の調査結果もプロスタグランジン関連薬が最も多く，ついでbおよびab遮断薬であり今回の調査結果と同様であった．緑内障診療ガイドライン第3版1）によれば，薬剤の選択は眼圧下降効果と認容性からプロスタグランジン関連薬とb遮断薬が第一選択薬であることから，ガイドラインが遵守されていると推察される．しかしながら，プロスタグランジン関連薬は2007年に比べ2009年，2012年は増加したのに対し，bおよびab遮断薬は2007年に比べ2009年，2012年は減少した．これはプロスタグランジン関連薬が眼圧下降効果と安全性からb遮断薬よりも第一選択薬として選ばれる頻度が増加しているためと推察される．また，プロスタグランジン関連薬では2012年もラタノプロストが最多であった．これは発売から10年以上経過していること，その間に蓄積された使用経験によりその眼圧下降効果と安全性が多くの眼科医の信頼を得ているためと推察された．ラタノプロストについでトラボプロストが多く使用されていたのは塩化ベンザルコニウム非含有により眼表面に対する影響が少ないため9）と推察された．一方，2010年にラタノプロストの後発品が多数発売されたが，今回の調査では後発品使用は3.4％と少なかった．吉川らが施行したアンケート調査によれば後発品使用については慎重に考えている眼科医が多いと報告されており8），その要因としてわが国の後発品は添加物の種類や濃度が先発品と異なる10,11）ことから現状では有効性・安全性を示す経験や情報が乏しいことがあげられている．今回の調査結果からはそれを反映していることがうかがえた．b遮断薬ではイオン応答ゲル化チモロールが最多，ついで持続型カルテオロールであったのは1回点眼という利便性の良さによると推察された．2剤使用症例ではプロスタグランジン関連薬とb（ab）遮断薬の併用が最多，ついでプロスタグランジン関連薬と配合点眼薬の併用，プロスタグランジン関連薬と点眼炭酸脱水酵素阻害薬の併用，配合点眼薬と点眼炭酸脱水酵素阻害薬の併用，b（ab）遮断薬と点眼炭酸脱水酵素阻害薬の併用の順であった．プロスタグランジン関連薬とb（ab）遮断薬の併用，プロスタグランジン関連薬と点眼炭酸脱水酵素阻害薬の併用ともに2007年よりも2009年が増加，2009年よりも2012（133）年は減少したのは2012年から配合点眼薬との併用が追加になった影響による．配合点眼薬との併用を除けば2007年，2009年，2012年ともにプロスタグランジン関連薬とb（ab）遮断薬の併用が最も多く，ついでプロスタグランジン関連薬と点眼炭酸脱水酵素阻害薬の併用であった．柏木らによれば緑内障点眼薬の新規処方の変遷として点眼炭酸脱水酵素阻害薬の増加をあげている12）．点眼炭酸脱水酵素阻害薬はb遮断薬と比較すると全身的副作用が少なく夜間眼圧下降効果が強力なことからプロスタグランジン関連薬との併用において処方頻度が徐々に増加すると筆者らも予測したが2007年，2009年と比較して変化なかった．点眼炭酸脱水酵素阻害薬は刺激感やかすみなどの使用感や点眼回数が多いことが点眼励行に影響し，その結果として眼圧下降効果が十分に得られないこともあることが一因と推察された．配合点眼薬の使用割合は1剤使用症例の約10％，2剤使用症例の約25％で多剤併用治療ほど使用頻度が増加していることから利便性やアドヒアランスの良さが考慮されていることが示唆された．今後も使用経験の蓄積により配合点眼薬の使用割合は増加する可能性がある．眼科専門病院および眼科クリニックにおける2012年緑内障実態調査ではプロスタグランジン関連薬とb（ab）遮断薬の使用頻度が高いことがわかった．これらの結果は2007年，2009年の結果4,5）と同様で，現状においては緑内障薬物治療の主軸はプロスタグランジン関連薬とb（ab）遮断薬であると推察された．2012年新たな作用機序を有するブリモニジン点眼薬が発売されたが，今後いかに位置づけられるか興味がもたれる．ますます緑内障薬物治療は複雑化することが予想され，実態調査の必要性，重要性もさらに高まると考えられる．今後も定期的に調査を行うことで，緑内障薬物治療実態の把握に努めたい．謝辞：本調査にご参加いただき，ご多忙中にもかかわらず診療録の調査，記載，集計作業にご協力いただいた各施設の諸先生方に深く感謝いたします．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン第3版．日眼会誌116：5-46,20122）清水美穂，今野伸介，片井麻貴ほか：札幌医科大学およびその関連病院における緑内障治療薬の実態調査．あたらしい眼科23：529-532,20063）石澤聡子，近藤雄司，山本哲也：一大学付属病院における緑内障治療薬選択の実態調査．臨眼60：1679-1684,20064）中井義幸，井上賢治，森山涼ほか：多施設による緑内障あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013855患者の実態調査─薬物治療─．あたらしい眼科25：15811585,20085）井上賢治，塩川美菜子，増本美枝子ほか：多施設による緑内障患者の実態調査2009年版─薬物治療─．あたらしい眼科28：874-878,20116）中江公裕，増田寛次郎，妹尾正ほか：わが国における視覚障害の現状．厚生労働科学研究研究費補助金難治性疾患克服研究事業網脈絡膜・視神経萎縮症に関する研究平成17年度総括・分担研究報告．p263-267,20067）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese.TheTajimistudy.Ophthalmology111：1641-1648,20048）吉川啓司：眼科医を対象とした後発品および配合点眼剤に対するアンケート調査．日本の眼科83：599-602,20129）湖﨑淳，大谷信一郎，鵜木一彦ほか：トラボプロスト点眼液の臨床使用成績─眼表面への影響─．あたらしい眼科26：101-104,200910）吉川啓司：後発医薬品点眼薬：臨床使用上の問題点．日本の眼科78：1331-1334,200711）山崎芳夫：配合剤と後発品の功罪．眼科53：673-683,201112）柏木賢治：慢性疾患診療支援システム研究会：抗緑内障点眼薬に関する最近9年間の新規処方の変遷．眼薬理23：79-81,2009＊＊＊856あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（134）

《第49回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科30（6）：845.849，2013c眼内レンズ毛様溝縫着術後に発症した遅発性眼内炎の2例尾崎弘明ファンジェーン外尾恒一深澤祥子内尾英一福岡大学医学部眼科学教室TwoCasesofLate-OnsetEndophthalmitisafterTransscleralFixationofIntraocularLensHiroakiOzaki,JaneHuang,KoichiHokao,ShokoFukazawaandEiichiUchioDepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,FukuokaUniversity眼内レンズ毛様溝縫着術後に長期間を経てから急性症状で発症した遅発性眼内炎の2例を報告する．症例1は59歳，女性．眼内レンズ毛様溝縫着術を施行して7年10カ月後に急激な視力低下，眼痛を認めた．視力は手動弁で毛様充血，前房内フィブリン析出，硝子体混濁を認めた．感染性眼内炎と診断し，硝子体手術，眼内レンズ摘出術を施行した．症例2は75歳，男性．眼内レンズ毛様溝縫着術を施行して1年9カ月後に急激な視力低下，眼痛を認めた．視力は右眼手動弁で前眼部に炎症所見，硝子体混濁を認め，眼内炎と診断し硝子体手術を行った．眼内液からは症例1でStaphylococcusaureusが，症例2でStreptococcuspneumoniaeが検出された．2症例ともに術後経過は良好で視力は改善した．眼内レンズ毛様溝縫着後には長期間経過して急性の眼内炎を発症することがある．2例ともに強膜弁の作製はなく，眼内レンズの縫着糸が結膜上に露出していた．このことが感染の誘因と考えられ，発見し次第に適切な処置を行うことが望ましいと考えられた．Wereport2eyesinwhichendophthalmitisoccurredafteraperiodoftimefollowingtransscleralfixationofintraocularlens（IOL）.Case1,a59-year-oldfemale,underwentIOLsuturingin2001；7yearsand10monthslater,shevisitedourhospitalduetovisuallossandpaininherlefteye.Visualacuitywashandmotion.Ciliaryinjection,fibrinexudationintheanteriorchamberandvitreousopacitywereobserved.VitrectomywasperformedwithIOLremoval.Case2,a75-year-oldmale,underwentIOLsuturingin2010；1yearand9monthslater,hevisitedourhospitalduetovisuallossandpaininhislefteye.Visualacuitywashandmotion.Thelefteyewasdiagnosedasendophthalmitis.Vitrectomywasperformed.Bothcasesachievedvisualrecoveryafterthesurgery.Staphylococcusaureuswasisolatedincase1andStreptococcuspneumoniaeincase2,fromthevitreous.Theinfectionwaspossiblycausedby10-0polypropyleneexposureattheconjunctiva；bothcaseswerewithoutscleralflaps.Exposureof10-0polypropylenesuturesshouldbeeliminated,topreventinfectionaftertransscleralfixationofIOL.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（6）：845.849,2013〕Keywords：遅発性眼内炎，眼内レンズ毛様溝縫着，強膜弁．late-onsetendophthalmits,transscleralfixationofintraocularlens,scleralflap.はじめに白内障術後の感染性眼内炎は術後早期から1カ月以内に起こる急性発症のタイプと，1カ月以降に発症する遅発性のタイプの2つに大別される1,2）．一般的に急性発症の感染性眼内炎は症状の進行が速く，遅発性のタイプは進行が緩徐とされている．眼内レンズ毛様溝縫着術後の感染性眼内炎の報告はまれであるが，発症時期が遅発性にもかかわらず急性発症した感染性眼内炎の報告が散見される3.8）．今回筆者らは眼内レンズ毛様溝縫着術後の長期間を経てから急性術後眼内炎と同様の眼症状で発症した2例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕59歳，女性．主訴：左眼視力低下．現病歴：平成13年3月に左眼の裂孔原性網膜.離の診断で当科にて強膜輪状締結術を施行された．術後に網膜再.離となり，4月に左）経毛様体扁平部水晶体切除術，硝子体手術，空気灌流，眼内光凝固，SF6（六フッ化硫黄）ガス注入〔別刷請求先〕尾崎弘明：〒814-0180福岡市城南区七隈7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HiroakiOzaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,FukuokaUniversity,7-45-1Nanakuma,Jyonan-ku,Fukuoka814-0180,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（123）845AB図1当科再診時左眼前眼部写真鼻側の結膜に充血を認め（A），縫着糸が結膜上に露出している（B）．を施行され，網膜復位を得た．その後，平成13年10月に左眼の眼内レンズ毛様溝縫着術を施行された．眼内レンズはCZ70BDR（Alcon社）を使用し，10-0ポリプロピレン糸にて縫着を行った．強膜弁は作製しなかった．術後視力は左眼（0.6×.2.0D）．その後は当科外来にて定期的に経過観察を行われていたが，平成18年からは受診されなかった．平成21年8月に左眼の急激な視力低下，眼痛，充血を認めたために，近医を受診．左眼の感染性眼内炎を疑われ，当科外来を紹介受診となった．既往歴・家族歴：特記事項なし．当科受診時所見：視力は右眼0.06（1.2×.6.5D（cyl.1.5DAx180°），左眼手動弁（矯正不能），眼圧は右眼14mmHg，左眼26mmHgであった．右眼は前眼部，眼底に異常所見はなく，左眼は結膜に毛様充血を高度に認め，角膜は実質浮腫，前房に炎症細胞を多数，フィブリン析出が認められた（図1A）．結膜の鼻側に縫着糸が結膜上に露出していた図2左眼超音波Bモード所見硝子体混濁が認められる．AB図3左眼術後前眼部眼底所見前眼部（A）および眼底（B）の炎症所見は軽快している．846あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（124）（図1B）．左眼の眼底は硝子体混濁を認め，詳細不明であった（図2）．以上の所見より，左）感染性眼内炎と診断した．経過：同日左眼の硝子体手術を行った．術中に結膜上に露出した縫着糸を除去し，眼内はバンコマイシン（20μg/ml），セフタジジム（40μg/ml）を含む灌流液で十分な洗浄を行った．術中所見では鼻側の縫着部位付近の硝子体腔中には強い白色の混濁が観察された．術後炎症所見が1週間後に軽快しなかったために，平成23年9月7日に再度左眼に対して硝子体手術，眼内レンズ摘出術を施行した．起因菌培養では眼内液からはStaphylococcusaureusが，縫着糸からはCandidaparapsilosisが検出された．術後経過は良好で視力は（0.6×＋10.5D（cyl.1.5DAx85°）に改善し良好な経過を得た（図3A，B）．〔症例2〕75歳，男性．主訴：左眼の視力低下．現病歴：平成22年3月に左眼の視力低下を自覚，近医で図4当科初診時左眼前眼部写真前房内にフィブリン析出を認める．左眼の白内障と診断された．左眼に対しての白内障手術の術中にZinn小帯の断裂を認めたために水晶体.内摘出術を施行された．4月に左眼の硝子体手術，眼内レンズ毛様溝縫着術を施行．眼内レンズはP366UVR（Baush&Lomb社）を使用し，10-0ポリプロピレン糸にて縫着を行った．強膜弁は作製しなかった．術後視力は左眼（0.6）．術後は定期的に経過観察を行われていた．平成22年12月5日の朝に左眼の違和感を自覚，近医を受診したが，視力は左眼（1.0）で，炎症所見は認めなかった．しかし，同日の午後になって左眼の視力低下，眼痛，充血を自覚．再度近医を受診したところ前房内にフィブリン析出を認め，感染性眼内炎の疑いで当科外来を紹介受診となった．既往歴：糖尿病，高血圧．家族歴：特記事項なし．図5左眼超音波Bモード所見硝子体混濁が認められる．AB図6左眼術後前眼部眼底所見前眼部（A）および眼底（B）の炎症所見は軽快している．（125）あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013847当科初診時所見：視力は右眼0.06（1.5×＋1.5D（cyl.1.5DAx180°），左眼手動弁（矯正不能）で，眼圧は右眼16mmHg，左眼14mmHgであった．右眼は前眼部，眼底に異常所見はなく，左眼は結膜に毛様充血を高度に認め，角膜は実質浮腫，前房に炎症細胞が多数，フィブリン析出が認められた（図4）．鼻側の結膜の縫着糸が結膜上に露出していた．眼底は硝子体混濁を認め，詳細不明であった（図5）．以上の所見より，左）感染性眼内炎と診断した．経過：同日右眼の硝子体手術を行った．術中に結膜上に露出した縫着糸は結膜で被覆し，症例1と同様に眼内にはバンコマイシン，セフタジジムを含む灌流液で十分な洗浄を行った．鼻側の縫着部位付近の硝子体中には白色の混濁が観察された．術後の炎症所見は徐々に軽快したが，縫着部位の結膜創が離解したために12月27日に左眼の結膜縫合を施行した．起因菌培養では眼内液からStreptococcuspneumoniaeが検出された．術後経過は良好で視力は左眼（0.8×＋4.0D（cyl.4.0DAx90°）に改善した（図6A，B）．II考按眼内レンズ縫着術後に生じた感染性眼内炎の報告は少なく，筆者らが調べた限りでは10例であり，おもな報告と今回の2症例の特徴を表1に示した．薄井ら1）が報告したわが国での眼内炎全国症例調査においても152例の白内障術後眼内炎の132例（86.8％）が眼内レンズの.内および.外固定の症例であり，眼内レンズ縫着後は5例（3.3％）のみとされている．過去の報告の多くは今回の2症例と同様に術後遅発性に発症したものであり，北村ら，田下らは今回の症例2と同様に術後数年以上を経過してからの発症例を報告している3,5）．今回の2症例における感染経路としては結膜上に露出していた眼内レンズの縫着糸が最も考えられる．その理由は，まず縫着糸の周囲に強い充血，微小膿瘍が形成されており，術中所見として縫着糸付近の眼内の炎症所見も高度であったことである．また，今回検出された起因菌は症例1ではStaphylococcusaureus，症例2ではStreptococcuspneumoniaeであり，いずれも急性発症の眼内炎をひき起こす起因菌として知られている12,13）．さらに，症例1は裂孔原性網膜.離に対しての硝子体手術が行われており，周辺部まで硝子体は十分に廓清されていた．症例2も眼内レンズ縫着術の際に周辺部まで硝子体を十分に切除されていた．2症例ともに前部硝子体切除のみでなく，周辺部までの硝子体の廓清が行われていたことから，眼内レンズ縫着術の術中に菌が眼内に入り遅発性に炎症を起こした可能性は低く，露出していた縫着糸を介しての急性感染と考えられる．今回の症例1では，過去に強膜輪状締結術と20ゲージシステムによる硝子体手術が行われており，3回目の手術として眼内レンズの縫着術が行われ，その際に強膜弁の作製は行われなかった．症例2は過去に水晶体.内摘出術が行われており，20ゲージシステムの硝子体手術と眼内レンズ縫着術が行われ，症例1と同様に強膜弁の作製は行われていなかった．2症例ともに複数回の手術による結膜組織の瘢痕化が高度であり，強膜弁を作製していなかったために術後に徐々に縫着糸が結膜上に露出していったのではないかと考えられる．過去の眼内レンズ縫着術後の感染性眼内炎の多くの報告でも強膜弁が作製されていない（表1）．また，Scottらは縫着に用いるポリプロピレン糸には菌が付着しやすいことを報告している14）．したがって，眼内レンズ縫着時にはできる限り強膜弁を作製して縫着糸を埋没することが望ましいと思われる．眼内レンズ縫着眼の感染性眼内炎に対する硝子体手術時に眼内レンズを摘出するか否かについてはまだ定まった見解はない．今回筆者らは2例とも硝子体手術時に眼内レンズを温存することによる治療を試みた．症例1では感染性眼内炎に対する初回の硝子体手術後に炎症所見が軽快せずに再手術を表1眼内レンズ縫着後の感染性眼内炎の報告著者縫着から発症まで強膜弁の作製縫着糸の露出発症時視力最終視力眼内レンズの処理原因菌報告年文献番号HeilskovT5カ月なしあり光覚弁0.6温存Heamophilusinfluenzae19893SchecherRJ1カ月なしあり手動弁光覚なし記載なしStreptococcusviridans19899木村ら1.5カ月なしあり手動弁0.1温存検出されず199210八木ら6週間記載なし記載なし光覚弁0.5温存検出されず19924嘉村ら1年1カ月なしあり0.010.4摘出検出されず200383年2カ月なしあり手動弁0.1温存検出されず6年2カ月なしあり手動弁光覚なし摘出Streptococcussalivaris北澤ら7年なしあり手動弁記載なし温存Heamophilusinfluenzae20045田下ら8年なしあり手動弁0.09摘出検出されず20046症例17年10カ月なしあり手動弁0.6摘出Staphylococcusaureus症例21年9カ月なしあり手動弁0.8温存Streptococcuspneumoniae848あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（126）行い，硝子体手術時に眼底の視認性を高めることと眼内レンズに付着している菌の除去の目的で眼内レンズを摘出した．症例2では眼内レンズを温存して硝子体手術を行うことで良好な経過を得た．眼内レンズの挿入術後の感染性眼内炎の場合には水晶体.内の細菌の完全な除去を目的として眼内レンズの水晶体.を含めて除去する報告が多い．眼内レンズの縫着眼の場合には水晶体.は存在していないが，縫着糸を介しての感染が最も多いことから，過去の報告では硝子体手術の際に眼内レンズの脚を含めた完全な摘出を行ったものが約半数である（表1）．今後は眼内レンズを温存するか摘出するかについてはさらなる検討を要する．眼内レンズ縫着術後の感染性眼内炎の視力予後は過去の報告では概して不良なものが多い．その理由としては，縫着糸を介しての急性発症であることが多く，硝子体手術を行うまでに時間を要した場合に眼内への炎症が急速に波及してしまうことがあげられる．また，眼内レンズ縫着術のときに前部硝子体切除しか行われていないことが多く，感染の足場となる硝子体が残存していたことなどが考えられる．今回の筆者らの2症例では術後視力は良好な結果を得た．その理由は，眼内炎発症から硝子体手術を行うまでの時間が比較的短く，2症例ともに過去の硝子体手術では周辺部までの十分な硝子体の廓清が行われていた．それらのことが良好な視力予後につながったと考えられる．眼内レンズ縫着術後の感染性眼内炎の予防には縫着糸の処理が特に重要である．眼内レンズ縫着術の術中において縫着糸は確実に強膜弁下へ埋没するべきと思われる．白内障術中に後.破損を生じて急遽術式を変更して眼内レンズを縫着する場合であっても，可能な限り強膜弁を作製することが望ましい．さらに術後は縫着糸が結膜上に露出していないかを注意深く経過観察する必要がある．万が一，結膜上に縫着糸が露出した場合には観血的に結膜で被覆するべきと思われる．今回筆者らが経験した症例2においても硝子体手術時に露出していた縫着糸を被覆したが，その後に創が離解したために再度結膜縫合を要した．Schechterらは結膜上に露出したポリプロピレン糸のレーザー処置について報告している9）．筆者らも露出したポリプロピレン糸に対してジアテルミーによる熱凝固による断端の処理を試みている．露出した縫着糸に対する適切な処理方法については今後のさらなる検討を要する．今回，眼内レンズ縫着術後に生じた眼内炎の2例を経験した．眼内レンズ縫着術後には長期間経過しても急性発症の感染性眼内炎を生じることがある．眼内レンズ縫着術後の経過観察中には常に縫着糸の状態に留意して，縫着糸が露出した場合には適切な処理を要するべきと思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）薄井紀夫，宇野敏彦，大木孝太郎ほか：白内障に関する術後全国調査．眼科手術19：73-79,20062）嘉村由美：術後眼内炎．眼科43：1329-1340,20013）HeilskovT,JoondephBC,OlsenKRetal：Lateendophthalmitisaftertransscleralfixationofaposteriorchamberintraocularlens.ArchOphthalmol107：1247,19894）EpsteinE：Sutureproblems.JCataractRefractSurg15：116,19895）八木純平，米本寿史，新里悦朗：眼内レンズ二次縫着後に発症した遅発性眼内炎の1例．臨眼46：563-566,19926）北澤憲孝，藤澤昇：眼内レンズ毛様溝縫着術7年後の遅発性眼内炎の1例．臨眼58：1231-1233,20047）田下亜佐子，三田村佳典，大塚賢二：眼内レンズ毛様溝縫着術8年後に発症した眼内炎の1例．あたらしい眼科21：258-260,20048）嘉村由美，佐藤幸裕，霧生忍ほか：眼内レンズ毛様溝縫着術後の遅発性眼内炎の3例．眼科手術16：83-86,20039）SchechterRJ：Suture-wickendophthalmitiswithsuturedposteriorchamberintraocularlens.JCataractRefractSurg16：755-756,199010）木村亘，木村徹，澤田達ほか：外傷性無虹彩眼に眼内レンズを強膜縫着した症例の晩発感染例．IOL6：55-59,199211）具志堅直樹，小浜真司，福島茂ほか：眼内レンズ毛様溝縫着の長期術後経過の検討．臨眼51：215-218,199712）原二郎：発症時期からみた白内障術後眼内炎の起炎菌─Propionibacteriumacnesを主として─．あたらしい眼科20：657-660,200313）MillerJJ,ScottIU,FlynnHWetal：EndophthalmitiscausedbyStreptococcuspneumoniae.AmJOphthalmol138：231-236,200414）ScottIU,FlynnHW：Endophthalmitisaftercataractsurgeryineyeswithsmallpupilsmanagedbysectoriridectomyandpolypropylenesutureclosure.OphthalmicSurgLasers31：484-486,2000＊＊＊（127）あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013849