あたらしい眼科

《第49回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科30（6）：841.844，2013c角膜病変を初発とした眼部帯状ヘルペス梅屋玲子＊1,3木村泰朗＊1,2深尾真理＊1,2木村千佳子＊1＊1上野眼科医院＊2順天堂大学附属順天堂医院眼科＊3順天堂東京江東高齢者医療センター眼科CaseReportofHerpesZosterOphthalmicusOnsetwithOcularPainandAtypicalCornealLesionReikoUmeya1,3）,TairoKimura1,2）,MariFukao1,2）andChikakoKimura1）1）UenoEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,JyuntendoTokyoKotoGeriatricMedicalCenter点状表層角膜症（superficialpunctatekeratopathy：SPK）で発症し，遅れて水疱が生じた眼部帯状ヘルペス（herpeszosterophthalmicus：HZO）を経験した．40歳，男性．頻回交換型ソフトコンタクトレンズ装用中，右眼異物感を主訴に来院した．右眼角膜にSPKを1カ所認めた．2日後眼痛が著明となり，SPKの増加を認めたが偽樹枝状病変はみられなかった．4日後鼻根と鼻背に2カ所水疱が出現し，その後広がったため眼部帯状ヘルペスと診断した．抗ウイルス薬の投与で角膜所見は軽快したが，2週間後に虹彩炎，2カ月後に上強膜炎，5カ月後に角膜実質浅層の混濁を合併しステロイド薬で治療した．HZOは典型的皮膚所見を伴えば診断が比較的容易であるが，病初期に皮膚所見を伴わない場合もあり，SPKのみで眼痛が著明な場合もHZOを考慮に入れ注意深い頻回診察が必要である．Anatypicalcaseofherpeszosterophthalmicus（HZO）withsuperficialpunctatekeratopathy（SPK）astheprimarysymptomwasexperienced.A40-year-oldmalevisitedourclinicbecauseofforeignbodysensationinhisrighteye.Hewasadailydisposablecontactlensuser,andhisrighteyeexhibitedsuperficialcorneallesion.Ontheseconddayhisocularpainbecamesevere,withsomeSPK.Onthefourthday,2blistersappearedonhisnose；HZOwasdiagnosed.Althoughanantiviralagentwasprescribed,hedevelopedlimbitis,uveitisandanteriorstromalinfiltratesonhiscorneaduringthefollowing5months.HZOdiagnosisisnotverydifficult,becauseofthetypicalskinlesion.Withoutthetypicalskinlesioninthefirststage,however,wemustconsidersevereocularpainaspossiblyrelatingtotheprimarysymptomofHZO；carefulobservationisthereforerecommendedinsuchinstances.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（6）：841.844,2013〕Keywords：眼部帯状ヘルペス，点状表層角膜症，水疱，角膜実質混濁．herpeszosterophthalmicus,superficialpunctatekeratopathy,blister,anteriorstromalinfiltrates.はじめに水痘帯状ヘルペスウイルス（varicellazostervirus：VZV）は初感染で水痘を起こした後，宿主の神経節に潜伏する．眼部帯状ヘルペス（herpeszosterophthalmicus：HZO）では約50％の頻度で眼症状をひき起こすことが知られている1）．臨床診断は通常皮疹により容易であるが，ときに無疹性のVZV感染症であるzostersineherpeteの病態を呈することがあり，その診断に苦慮する場合がある．今回筆者らは，非定型的な角膜病変で初発し，皮疹が遅れて出現したHZOを経験したので報告する．I症例患者：40歳，男性．主訴：右眼異物感．家族歴・既往歴：特記すべきことなし．現病歴：平成23年7月，頻回交換型ソフトコンタクトレンズを使用中に，前日からの右眼異物感を訴え受診した．初診時所見：視力は右眼0.06（1.2×.4.50D（cyl.1.50DAx155°），左眼0.08（1.2×.4.25D（cyl.0.50DAx40°），眼圧は右眼15mmHg，左眼12mmHgであった．前眼部で〔別刷請求先〕梅屋玲子：〒110-0015東京都台東区東上野3-15-14上野眼科医院Reprintrequests：ReikoUmeya,M.D.,UenoEyeClinic,3-15-14Higashiueno,Taito-ku,Tokyo110-0015,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（119）841図12日後の右眼前眼部写真フルオレセイン染色陽性の点状表層角膜症（矢印）を認めた．図34日後の右眼前眼部写真（強拡大）角膜輪部周辺に浸潤とフルオレセイン染色陽性の上皮障害，輪部炎を認めた．は，右眼角膜周辺部2時方向にフルオレセインに染色される1カ所の上皮障害を認め，結膜充血を軽度伴っていた．中間透光体，眼底に異常所見を認めず，左眼には異常はみられなかった．経過：以上からコンタクトレンズによる角膜上皮障害と診断し，0.1％ヒアルロン酸ナトリウムを処方し経過観察とした．しかし2日後の再診時，眼痛の自覚は悪化し，夜間は市販の鎮痛薬を内服しないと就眠できなかった．右眼角膜周辺部の上皮障害が耳側と上方にも散在．3.4カ所のフルオレセイン染色陽性の点状表層角膜症を呈し（図1），結膜充血はやや増強していた．Thygeson点状表層角膜炎を疑い，0.1％フルオロメトロンを追加処方した．この時点では眼瞼を含む皮膚症状を認めなかった．4日後，眼痛の自覚は変わらず，鼻根部と鼻背に2カ所水疱形成が認められ（図2），右結膜充842あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013図24日後の皮膚所見鼻根部と鼻背に2カ所水疱（矢印）を認めた．血の増強と角膜輪部周辺に浸潤を伴う角膜上皮障害と輪部炎（図3）を認めたが，偽樹枝状病変は認めなかった．フルオレセインに染色された上皮の周囲はやや盛り上がっていた．単純ヘルペスまたは帯状疱疹ヘルペスによる所見を疑い，0.1％フルオロメトロン点眼を中止．アシクロビル眼軟膏の1日5回投与と0.5％レボフロキサシン点眼の1日4回投与を開始した．その時点での採血で得られたVZVの補体結合反応（complementfixation：CF）値は32倍であった．6日後，三叉神経第1枝領域に水疱を伴う広範な皮疹が出現，その臨床所見よりHZOと診断．同日より塩酸バラシクロビル3g/日の内服と眼瞼，鼻部にビタラビン軟膏（2回/日）の塗布を追加した．塩酸バラシクロビルは7日間投与した．図4に急性期の経過を示す．次第に右角膜上皮障害と結膜充血は改善し，疼痛も消退を認めたが，14日後，右前房内炎症細胞の出現と角膜裏面沈着物を認め，虹彩炎を呈していた．0.1％ベタメタゾンと塩酸トロピカミド・フェニレフリン点眼を1日4回開始．炎症の軽快に伴い点眼回数を減らし，虹彩炎発症後ほぼ2週間で軽快した．初診から2カ月後，3時と6時に上強膜炎を呈したため，0.1％フルオロメトロン点眼を処方．それから約2カ月後に治癒した．初診から5カ月後，右眼の霧視を自覚し再受診した際に，右角膜実質の浅層に大小さまざまな斑状の角膜実質浅層混濁（anteriorstromalinfiltrates）（図5）を認めた．特に，初診時に角膜上皮障害が認められた部位には混濁が強く認められた．前眼部OCT（光干渉断層計）では，混濁に一致して角膜実質浅層に高反射が認められ，反射の輝度は混濁の強いところで高く，混濁が淡いところで弱く検出された（図6）．0.02％フルオロメトロン点眼により，混濁も次第に減少し霧視の自覚も消失したため，点眼を中止したが，現在まで角膜炎や虹彩炎の再燃を認めていない．初診から9カ月後に，2回目のCF値は8倍で低下を確認している．（120）塩酸バラシクロビル3g/日治療角膜炎皮疹虹彩炎症状病日1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738フルオロメトロンヒアルロン酸ナトリウム0.5％レボフロキサシン3回/日トロピカミド・塩酸フェニレフリン4回/日ビタラビン軟膏0.1%ベタメタゾン4回/日３回/日アシクロビル眼軟膏異物感眼痛VZV補体結合値32倍図4急性期の経過図55カ月後の前眼部写真（強拡大）角膜実質に大小さまざまな斑状上皮下混濁が散在してみられた．図6前眼部OCTでの右眼角膜実質混濁所見角膜実質浅層に混濁（矢印）がみられた．II考按HZOは通常三叉神経第1枝領域の皮疹を伴うため診断が容易であるが，当症例は，皮疹より先に角膜病変が初発し，偽樹枝状病変を伴わなかったため，初診時の診断が困難であった．角膜病変は，従来指摘されている偽樹枝状角膜炎の所見ではなく，単なる点状表層角膜症であった．偽樹枝状以外の角膜病変のみが初発したHZOの報告は少なく2），今回の症例のように点状表層角膜症で初発したHZOの報告はない．中年男性で，片眼発症であり，Thygeson点状表層角膜炎と（121）しては非典型的であったが，小さい点状の病変が集合したような所見からそれを疑い，0.1％フルオロメトロン点眼を追加投与した．一方で，皮疹を欠く眼部帯状ヘルペス（zostersineherpete：ZSH）の場合は診断が困難である．ZSHの報告における眼症状は，偽樹枝状角膜炎，円盤状角膜炎，虹彩毛様体炎，強膜炎，網膜炎などがあり，特に報告が多いのは虹彩毛様体炎で，ステロイド薬点眼治療に反応せず続発緑内障になり線維柱帯切除術が施行されている例もある3）．ZSHに角膜症状を伴うもの，伴わないもの両者が報告されており，角膜所見が存在しない場合には，片眼性の疼痛の既往に注意してあたらしい眼科Vol.30，No.6，2013843問診することが重要である．Silversteinらはエイズ患者に発症した角膜浮腫のみを呈した症例にて前房水からpolymerasechainreaction（PCR）法によりVZVDNAを確認しZSHと診断している2）．皮疹が出現していても，単純ヘルペスウイルスに起因する皮疹でHZOの皮疹に類似するzosteriformherpessimplexの報告があるので注意が必要である4）．Uchidaらは偽樹枝状角膜病変が皮疹に先行したHZOを帯状ヘルペスウイルス抗原蛍光抗体法により証明し報告している5）．Kandoriらは皮膚病変の既往がないぶどう膜炎患者の治療中に，後から角膜中央部に巨大な偽樹枝状病変および角膜浸潤が出現し，角膜上皮擦過物からPCRでVZV角膜ぶどう膜炎と診断した症例を報告している6）．HZOの確定診断にはウイルス分離が重要であるが，涙液や前房水からウイルスを分離培養するのは施設や費用の点で日常臨床では困難である．また，PCR法は病因ウイルスを推定するのに大変有用であり，この方法によりZSHと診断された円板状角膜炎2）や虹彩毛様体炎7）の症例が報告されている．しかし，PCRも常時施行できる施設は限られ，PCR検査の外注は可能であるが保険適用がないため費用の問題がある．CF値の高値は診断価値があるとされており8），本症例では32倍と高値であったため，VZVの診断において有用な一助となった．角膜所見の程度に比して強い右眼周囲の疼痛を伴ったことも本症例の特徴であった．三叉神経領域に限らず，皮膚症状を欠き，疼痛のみでVZVの感染を疑うことは早期治療のために必要である．VZVの場合，帯状ヘルペス後神経痛（postherpeticneuralgia：PHN）が問題となり，発疹出現から72時間以内の抗ウイルス薬投与がPHNの軽症化と期間短縮につながるとされている9）．しかし，多くの症例では水疱発症後2日以上経過して受診することが多くPHNの一因になっている可能性が指摘されている10）．今回の症例では当初VZVは考えにくかったが，頻回の診察により水疱を鼻根部と鼻背に観察しHZOを強く疑い，水疱発症とほぼ同日に抗ウイルス薬の治療が開始できた．現在PHNの訴えはない．HZOにおいては，皮疹が先行するもの，皮疹を伴わないもの，皮疹が遅れて出てくるものと種々想起する必要がある．本症例の特徴的臨床所見を以下に示して要約する．1）点状表層角膜症を初発とし，皮疹が遅れて出現したHZOを経験した．2）角膜所見に比して強い眼部痛を認めた．経過中に鼻根部と鼻背に2カ所水疱形成が認められ，さらに皮疹は三叉神経第1枝領域に広がり典型的皮疹を呈し，HZOと診断した．皮疹出現と同日に採血したCF値は32倍で，診断の有用な一助となった．HZO罹患後は，発症後1週目には全例16倍844あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013以上に血清CF値の上昇が認められた，との報告11）もあり，今回の結果はCF値検査の適応時期を検討するのに重要な情報であると思われる．3）経過中，4日後に輪部炎，2週間後に虹彩炎，2カ月後に上強膜炎を併発し，5カ月後に角膜実質浅層に小円形浸潤が出現，VZVの多彩な病変を呈した．4）前眼部OCTは角膜実質浅層の混濁病変の部位と広がりの判定に有用であった．5）前眼部所見で説明できない強い眼部疼痛を有する症例においては，HZOも考慮に入れ注意深い頻回な診察が必要と思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LiesegangTJ：Herpeszosterophthalmicusnaturalhistory,riskfactors,clinicalpresentation,andmorbidity.Ophthalmology115：S3-12,20082）SilversteinBE,ChandlerD,NegerRetal：Disciformkeratitis：acaseofherpeszostersineherpete.AmJOphthalmol123：254-255,19973）吉貴弘佳，相馬実穂，中林條ほか：眼部帯状疱疹に先行して発症したヘルペス性ぶどう膜炎の1例．眼紀58：219221,20074）YamamotoS,ShimomuraY,KinoshitaSetal：Differentiatingzosteriformherpessimplexfromophthalmiczoster.ArchOphthalmol112：1515-1516,19945）UchidaY,KanekoM,OnishiY：Ophthalmicherpeszosterwithouteruption.ActaXXIVInternationalCongressofOphthalmology：876-879,19836）KandoriM,InoueT,TakamatsuFetal：Twocasesofvaricellazosterviruskeratitiswithatypicalextensivepseudodendrites.JpnJOphthalmol53：549-551,20097）YamamotoS,TadaR,ShimomuraYetal：Detectingvaricella-zostervirusDNAiniridocyclitisusingpolymerasechainreaction：Acaseofzostersineherpete.ArchOphthalmol113：1358-1359,19958）下村嘉一：水痘帯状ヘルペスウイルス感染症．眼の感染・免疫疾患：正しい診断と治療の手引き（大野重昭，大橋裕一編），p58-61，メジカルビュー社，19979）GalluzziKE：Managingstrategiesforherpeszosterandpostherpeticneuralgia.JAmOsteopathAssoc107：S8-13,200710）川島眞，鈴木和重，本田まりこほか：帯状疱疹患者の受診時期に影響を与える疾患認知と受診までの行動．帯状疱疹患者アンケート調査結果．臨皮65：721-728,201111）田中康夫，張野正誉，檀上真次ほか：眼部帯状ヘルペス診断における血清補体結合反応の有用性．眼紀34：23542357,1983（123）

《第49回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科30（6）：837.840，2013c輪部移植5年後にヘルペス性角膜炎を発症した1例唐下千寿＊1矢倉慶子＊1寺坂祐樹＊2宮崎大＊1井上幸次＊1＊1鳥取大学医学部視覚病態学＊2国民健康保険智頭病院眼科ACaseofHerpeticKeratitis5YearsafterLimbalTransplantationChizuTouge1）,KeikoYakura1）,YukiTerasaka2）,DaiMiyazaki1）andYoshitsuguInoue1）1）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,NationalHealthInsuranceChizuHospital目的：上皮内癌に対する輪部移植後にヘルペス性角膜炎を生じ，拒絶反応と鑑別が困難であった1例の報告．症例：88歳，男性．2006年10月，左眼の上皮内癌切除と輪部移植術を施行．その後，近医にて経過観察となり，拒絶反応予防のため継続的に0.1％フルオロメトロン点眼が使用されていた．2011年10月，近医再診時，広範な角膜上皮欠損を認め，翌日鳥取大学眼科紹介受診となった．移植片は一様に浮腫をきたしていたが，中央角膜には浮腫を認めなかったため，当初拒絶反応と診断した．しかし，ヘルペス性角膜炎の可能性も考え，ベタメタゾン点眼，バラシクロビル内服，抗菌薬点眼・眼軟膏で治療を開始した．その後涙液のreal-timepolymerasechainreactoin（PCR）にて1.2×106copies/200μleyewash液のherpessimplexvirus（HSV）-DNAが検出されたため，単純ヘルペスウイルス角膜炎と診断した．そこでアシクロビル眼軟膏を追加し，ベタメタゾン点眼を0.1％フルオロメトロン点眼に変更した．以後，上皮欠損・輪部浮腫ともに軽快したが，移植片に付着した脱落しかけた上皮を除去してreal-timePCRに供したところ，1.6×104copies/sampleのHSV-DNAが依然検出された．そこで0.1％フルオロメトロン点眼を中止したところ，1週間後には涙液のreal-timePCRにて，HSV-DNA陰性化を確認した．結論：非定型的なヘルペス性角膜炎の診断にはreal-timePCRが有用である．ステロイド薬使用例では既往の有無にかかわらず，単純ヘルペスウイルス角膜炎を鑑別疾患の一つとして考慮する必要がある．Purpose：Toreportacaseofherpetickeratitis5yearsafterlimbaltransplantation.Case：InOctober2006,thepatient,a88-year-oldmale,underwentresectionofcarcinomainsituandlimbaltransplantationinhislefteyeatTottoriUniversityHospital.Thereafter,hehadbeenfollowedbyalocalclinicwhileusing0.1％fluorometholoneophthalmicsolutiontopreventrejectionconsecutively.InOctober2011,extensivecornealepithelialdefectwasobservedandhewasreferredtoTottoriUniversityHospital.Diffuseedemawasobservedinthelimbalgraft,butnoedemawasnotedinthehostcornea；rejectionwasthereforediagnosedandtreatmentwithbetamethasoneophthalmicsolutionwasinitiated.However,consideringthepossibilityofherpetickeratitis,oralvalacyclovirwasalsoprescribed.SinceHSV-DNA（1.2×106copies/200μleyewash）wasdetectedinthetearsamplebyreal-timepolymerasechainreaction（PCR）,thediagnosiswasherpessimplexviruskeratitis.Acyclovirophthalmicointmentwasaddedandthebetamethasoneophthalmicsolutionwaschangedto0.1％fluorometholoneophthalmicsolution.Subsequently,cornealepithelialdefectandlimbaledemareduced.However,HSV-DNA（1.6×104copies/sample）wasstilldetectedinthedetachedcornealepitheliumhangingfromthegraft；the0.1％fluorometholoneophthalmicsolutionwasthereforestopped.Oneweeklater,HSV-DNAwasnotdetectedinthetearsamplebyreal-timePCR.Conclusions：Real-timePCRisusefulfordiagnosingatypicalherpessimplexviruskeratitis.Thepossibilityofherpetickeratitisshouldbeconsideredinpatientstreatedwithsteroid,irrespectiveofpasthistoryofherpetickeratitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（6）：837.840,2013〕Keywords：輪部移植，ヘルペス性角膜炎，単純ヘルペスウイルス，拒絶反応，ステロイド．limbaltransplantation,herpetickeratitis,herpessimplexvirus,rejection,steroid.〔別刷請求先〕唐下千寿：〒683-8504米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学Reprintrequests：ChizuTouge,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishimachi,Yonago,Tottori683-8504,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（115）837はじめに上皮型のヘルペス性角膜炎は特徴的な樹枝状角膜炎を呈した場合，診断はむずかしくないが，非定型的な形をとった場合や，別の角膜疾患の経過中に生じた場合は，その鑑別はしばしば困難である．今回筆者らは，角結膜上皮内癌に対する輪部移植後にヘルペス性角膜炎を生じ，拒絶反応と鑑別が困難であった1例を経験したので報告する．I症例および所見症例：88歳，男性．現病歴：2000年9月から，近医眼科にて左眼角膜びらんで経過観察されていた．悪化時には角膜潰瘍を生じることもあった．2004年6月，精査目的に鳥取大学眼科（以下，当科）紹介受診され，impressioncytologyを施行したが悪性所見はなく，経過観察となった．しかし翌年，病変の悪化を認め，2005年4月，鼻下側角結膜病変切除術を施行した．病理診断は上皮内癌であり，術後，インターフェロンa-2b点眼を使用した．2006年9月，角結膜腫瘍が再発し，2006図12007年6月：術後8カ月の前眼部写真移植角膜の透明性は維持されている．年10月，上皮内癌切除術と輪部移植術を施行した．術後は近医にて経過観察となり，拒絶反応予防の目的で継続的に0.1％フルオロメトロン点眼を使用していた．術後，移植角膜の透明性は保たれていた（図1）．2011年10月近医再診時，1週間前からの左眼眼脂と流涙の訴えがあり，広範な角膜上皮欠損を認めたため，翌日当科紹介受診となった．前医にて経過観察中，左眼視力は矯正0.5であったが，当科受診時には0.1に低下していた．角膜移植片の浮腫・混濁と，hostからgraftに連なる広範な上皮欠損を認めた（図2，3）．前房細胞や角膜後面沈着物は認めなかった．同日当科入院となった．II治療経過鑑別診断として，上皮型・実質型の拒絶反応の可能性と，ヘルペス性角膜炎の可能性を考えた．本症例は輪部移植を行っており，内皮と実質は本人の角膜であり，周辺の移植片の実質はアロ由来で，上皮もアロ由来の可能性が高い．拒絶反応はアロの上皮と実質に対して起こるので，上皮がアロ由来であれば本症例のように，拒絶反応によって上皮が広範に脱落し，移植角膜に限局して浮腫が起きることは十分考えられる．一方，本症例がヘルペス性角膜炎であれば，感染が起こるのはむしろ三叉神経のつながっているhostの角膜のはずであり，中央に浮腫がなく移植角膜のみに限局して一様に浮腫をきたす可能性は少ないのではないかと考えた．そのため単純ヘルペス角膜炎の可能性も否定はできないが，拒絶反応の可能性が高いと判断した．一応両眼の涙液をeyewash法にて採取し，ヘルペスウイルスのreal-timepolymerasechainreaction（PCR）に供し，初期治療としてベタメタゾン点眼（左眼1日6回）を開始し，念のためバラシクロビル内服（1,000mg/日）を併用することとした．その他，セフメノキシム点眼（左眼1日6回），オフロキサシン眼軟膏（左眼1日2回）を追加した．図2当科受診時前眼部写真（2011年10月）角膜移植片の浮腫と混濁を認める．図3当科受診時フルオレセイン染色写真（2011年10月）Hostからgraftに連なる広範な上皮欠損を認める．838あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（116）図4退院6カ月後の前眼部写真角膜中央の表層混濁は認めるが，移植角膜の浮腫・混濁は認めない．その翌日，real-timePCRの結果が判明し，右眼涙液から51copies/200μleyewash液，左眼涙液から1.2×106copies/200μleyewash液のherpessimplexvirus（HSV）DNAが検出された．両者ともvaricella-zostervirus（VZV）DNAは陰性であった．右眼のHSV-DNA量は病因とは言えない量であったが，左眼からは病因と考えられる量のHSVが検出されており1），単純ヘルペスウイルス角膜炎と診断した．コピー数が多いことから，大きな上皮欠損は地図状角膜炎であると考え，アシクロビル眼軟膏（左眼1日5回）を追加した．上皮型に対して，通常ステロイド薬は禁忌とされるが，急に中止した場合，強い炎症を起こす可能性があるため，フルオロメトロン点眼（左眼1日3回）に変更した．以後上皮欠損，輪部浮腫ともに軽快した．拒絶反応であればステロイド薬の減量により病状は悪化するはずだが，本症例はヘルペス性角膜炎の治療に反応して軽快しているため，2011年11月初旬にフルオロメトロン点眼を中止した．数日後，角膜上皮は全被覆したが，角膜輪部の混濁・浮腫は残存しており，拒絶反応を併発している可能性と，ヘルペス性角膜炎の実質型を合併している可能性の両者を考え，ステロイド薬点眼（0.1％フルオロメトロン点眼，左眼1日3回）を再開した．4日後，セフメノキシム点眼とアシクロビル眼軟膏を減量した（左眼1日3回）．この時点で，HSVが陰性化したのを確認する目的で，涙液を採取し，real-timePCRに供した．また，数日後，移植片鼻側に脱落しかけた上皮があったため，これを切除してreal-timePCRに供した．その結果，涙液には，19copies/200μleyewash液，角膜上皮には1.6×104copies/sampleのHSV-DNAが依然として検出された（両者ともVZV-DNAは陰性であった）．この結果からフルオロメトロン点眼を再開したことでHSVを増加させた可能性を考え，再度フルオロメトロン点眼を中止し，アシクロビル眼軟膏を左眼1日5回に増量した．1週間後，再度（117）図5退院6カ月後のフルオレセイン染色写真角膜上皮に不整を認める．涙液をreal-timePCRに供し，HSV-DNAの陰性化を確認した．この時点で移植角膜の浮腫・混濁とも軽快傾向であるため退院となり，以後近医眼科にてアシクロビル眼軟膏を漸減して経過観察した．退院4カ月後，輪部浮腫の悪化，血管侵入の再燃のため，0.1％フルオロメトロン点眼を再開した．退院6カ月後には角膜中央の表層性混濁と角膜上皮の不整のため，左眼視力は0.05pと不良であったが，移植角膜の浮腫・混濁は認められず，状態は落ちついていた（図4，5）．III考按拒絶反応は移植片に対する遅延型過敏反応であり，上皮型では浮腫状に隆起した線状病変・上皮欠損，実質型では上皮下混濁・角膜浮腫・血管侵入がその特徴である．ヘルペス性角膜炎の上皮型はHSVが上皮で増殖した状態であり，末端膨大部，上皮内浸潤，縁どられたような辺縁を伴った樹枝状病変や地図状角膜炎が特徴である．本症例の前眼部所見は，上皮欠損は認めるものの，ヘルペス性角膜炎の特徴的所見は呈しておらず，また，血管侵入は弱いものの，輪部移植角膜の混濁・浮腫は拒絶反応の特徴に類似したものと考えられた．しかし，real-timePCRでHSV-DNAが多量に検出され，治療経過ではアシクロビル眼軟膏開始とステロイド薬の減量後，上皮欠損・輪部浮腫がともに軽快治癒しており，ヘルペス性角膜炎が本症例の原因と考えられた．本症例の前眼部所見のうち，角膜移植片に限局した浮腫はヘルペス性角膜炎だけでは説明しにくく，ヘルペス感染による炎症のため周辺の移植片に拒絶反応様の所見が誘発された可能性や，拒絶反応に続発してヘルペス性角膜炎を発症した可能性も考えられる．つぎに，ヘルペス感染の経路について検討してみる．今振り返ると，本症例の病歴に当院受診の1週間前からの眼脂があたらしい眼科Vol.30，No.6，2013839あり，これは拒絶反応では認められない自覚症状で，推測になるが，最初にヘルペス性結膜炎として発症し，三叉神経を介するのではなく，眼表面を角膜輪部（graft）から中央（host）にかけてヘルペス感染が拡大したと考えると，hostでなくgraftに所見が強かった説明がつくのかもしれない．角膜移植後の非定型的なヘルペス感染の文献は，1990年Beyerらが，偽水晶体性水疱性角膜症の患者で角膜移植後早期にhost-graftjunctionに沿った上皮欠損を認め，病巣よりHSVが分離された症例を報告している2）．日本でも切通らが外傷後に生じた角膜白斑に対して全層角膜移植術を行った患者で，拒絶反応治療中にhost-graftjunctionに沿った不整形の上皮欠損を認め，擦過角膜よりHSVが分離された症例を報告している3）．両者ともhost-graftjunctionに沿った不整形な上皮欠損の形を呈しており，上皮型ヘルペス角膜炎に特徴的な所見を呈していない点で，本症例と類似していた．角膜移植後の上皮型ヘルペス角膜炎の報告には，樹枝状角膜炎という形態によって診断された報告4.7）もあれば，本症例のように，形態からはヘルペス角膜炎の診断が困難なものもある．樹枝状角膜炎を呈さない非定型的な単純ヘルペスウイルス角膜炎の診断にはPCRによるウイルスDNAの検出が有用であり8,9），さらに治療効果の判定には，real-timePCRによるウイルス量の測定が有用である．本症例でもreal-timePCRにより正しい診断が可能となり，治療方針の決定にも有益であった．また，ステロイド薬使用例で角膜上皮欠損を生じた場合，既往の有無にかかわらず，ヘルペス性角膜炎を鑑別疾患の一つとして考慮する必要があると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）Kakimaru-HasegawaA,KuoCH,KomatsuNetal：Clinicalapplicationofreal-timepolymerasechainreactionfordiagnosisofherpeticdiseasesoftheanteriorsegmentoftheeye.JpnJOphthalmol52：24-31,20082）BeyerCF,ByrdTJ,HillJMetal：Herpessimplexvirusandpersistentepithelialdefectsafterpenetratingkeratoplasty.AmJOphthalmol109：95-96,19903）切通洋，井上幸次，根津永津ほか：角膜移植後拒絶反応治療中に発生した非定型的上皮型角膜ヘルペスの1例．あたらしい眼科11：1923-1925,19944）FineM,CignettiFE：Penetratingkaratoplastyinherpessimplexkeratitis.Recurrenceingrafts.ArchOphthalmol95：613-616,19775）CohenEJ,LaibsonPR,ArentsenJJ：Cornealtransplantationforherpessimplexkeratitis.AmJOphthalmol95：645-650,19836）迎亮二，村田稔，雨宮次生ほか：全層角膜移植後15年を経て再発したヘルペス性角膜炎の1例．臨眼83：769770,19897）秋山朋代，杤久保哲男，清水康平ほか：全層角膜移植術5年後に発症した角膜ヘルペス．あたらしい眼科13：15551557,19968）YamamotoS,ShimomuraY,KinoshitaSetal：DetectionofherpessimplexvirusDNAinhumantearfilmbythepolymerasechainreaction.AmJOphthalmol117：160163,19949）KoizumiN,NishidaK,AdachiWetal：DetectionofherpessimplexvirusDNAinatypicalepithelialkeratitisusingpolymerasechainreaction.BrJOphthalmol83：957-960,1999＊＊＊840あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（118）

《第49回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科30（6）：834.836，2013c淋菌性結膜炎と鑑別を要したモラクセラ結膜炎の1例加藤陽子＊1中川尚＊2秦野寛＊3水木信久＊4＊1浦賀病院眼科＊2徳島診療所＊3ルミネはたの眼科＊4横浜市立大学医学部眼科学教室ACaseofMoraxellaConjunctivitisDistinguishedfromGonococcalConjunctivitisYokoKato1）,HisashiNakagawa2）,HiroshiHatano3）andNobuhisaMizuki4）1）DepartmentofOphthalmology,UragaHospital,2）TokushimaEyeClinic,3）RumineHatanoEyeClinic,4）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMadicineモラクセラ結膜炎の成人例を経験したので報告する．症例は44歳，女性．1週間前から右眼の異物感，掻痒感，眼脂の症状があり，初診時，軽度の粘液膿性の眼脂と結膜充血，浮腫がみられた．眼脂の塗抹検鏡で多数の好中球とグラム陰性双球菌が認められた．臨床的には淋菌性結膜炎は考えにくかったが，塗抹所見より淋菌性結膜炎も否定できないと考え，モキシフロキサシンとセフメノキシムの頻回点眼を開始した．3日目には充血，浮腫は軽減し眼脂も減少した．細菌培養ではMoraxellacatarrhalisが検出された．淋菌とMoraxellacatarrhalisはともにグラム陰性双球菌で，塗抹所見上鑑別が困難である．結膜炎を起こすグラム陰性双球菌として，淋菌以外にMoraxellacatarrhalisも念頭におく必要がある．診断に際しては臨床所見と検査所見の整合性を考慮することが重要である．WereportanadultcaseofMoraxellaconjunctivitis.A44-year-oldfemalepresentedwithforeignbodysensation,itchinganddischargeinherrighteye.Examinationrevealedmildmucopurulentdischarge,conjunctivalhyperemiaandedema.SmearmicroscopicexaminationdisclosedalargenumberofneutrophilsandGram-negativediplococci.Althoughgonococcalconjunctivitiswasconsideredonthebasisofclinicalpresentation,thepossibilityofMoraxellawasnotcompletelyruledoutduetothesmearmicroscopicfindings；eyedropsofmoxifloxacinandcefmenoximewereinitiated.Improvementinhyperemia,edemaanddischargewasnotedaftereyedropcommencement.BacterialculturedetectedMoraxellacatarrhalis.NeisseriagonorrhoeaeandMoraxellacatarrhalisarebothGram-negativediplococciandcannoteasilybedistinguishedbysmearexamination.ThepossibilityofMoraxellacatarrhalisshouldalsobeconsideredwhenGram-negativediplococciaredetectedinapatientwithconjunctivitis.Diagnosisshouldbemadeaftertakingintoaccounttheconsistencybetweenclinicalandlaboratoryfindings.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（6）：834.836,2013〕Keywords：モラクセラ結膜炎，淋菌性結膜炎，グラム陰性双球菌．Moraxellaconjunctivitis,gonococcalconjunctivitis,Gram-negativediplococci.はじめに結膜炎の起炎菌となるグラム陰性双球菌は，おもに淋菌である．その他，まれではあるが，髄膜炎菌もある．一方，呼吸器感染症の主要な起炎菌であるMoraxellacatarrhalis（M.catarrhalis）も結膜炎をきたすことがある．結膜炎における起炎菌の診断には，塗抹検鏡は有用な方法であるが，形態学的な診断法であるため，類似した細菌の鑑別には限界がある．今回，塗抹検鏡上鑑別が必要であった，モラクセラ結膜炎の成人例を経験したので報告する．なお，M.catarrhalisについては，Branhamellacatarrhlisと表記されることもあるが，本症例ではM.catarrhalisとする．I症例患者：44歳，女性．主訴：右眼の異物感，掻痒感，眼脂．既往歴：42歳時甲状腺眼症．現病歴：平成23年4月5日から右眼の異物感，掻痒感を自覚，眼脂がみられ，4月12日，横浜市立大学病院を受診した．初診時所見：右眼の球結膜充血，浮腫（図1），眼瞼腫脹と〔別刷請求先〕加藤陽子：〒239-0824横須賀市西浦賀1丁目11番地1号浦賀病院眼科Reprintrequests：YokoKato,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UragaHospital,1-11-1Nishiuraga,Yokosuka-shi,Kanagawa239-0824,JAPAN834834834あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（112）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY図1前眼部所見初診時，球結膜充血，浮腫を認めた．瞼結膜に濾胞，乳頭は認めなかった．粘液性眼脂がみられた．瞼結膜に濾胞，乳頭はみられなかった．角膜は正常であった．検査および経過：眼脂の塗抹検鏡の所見では，多数の好中球とグラム陰性双球菌，グラム陽性桿菌がみられた（図2）．グラム陰性双球菌は，一部好中球による貪食像も観察された．塗抹所見の特徴から，淋菌の可能性が高いと考えられた．結膜炎は比較的軽度で，膿性眼脂もみられず，眼瞼浮腫も強くないことから，淋菌性結膜炎は考えにくかったが，塗抹所見より淋菌の可能性も否定できないため，モキシフロキサシンとセフメノキシムの頻回点眼を開始した．治療開始3日目には，結膜充血，浮腫は軽減し，眼脂も減少した．細菌培養ではb-ラクタマーゼ陽性のM.catarrhalisが検出された．なお，本症例では薬剤感受性試験は行わなかった．その後通院なく経過は不明であった．II考按M.catarrhalisは，グラム陰性双球菌で上気道の常在菌である．かつては免疫不全状態でみられる肺炎や敗血症の起炎菌としてまれに報告されていたが，近年は慢性気道感染症の主要起炎菌の一つとされている．その他，副鼻腔炎，中耳炎などの起炎菌としても報告されている1,2）．過去の文献によれば，モラクセラ結膜炎は，細菌性結膜炎の2.5.3％にあたるとされており，発症のほとんどは新生児や6歳以下の小児であるが，まれに70歳以上の高齢者にもみられる3,4）．しかし，実際の日常臨床で遭遇することはまれで，近年の細菌性結膜炎の分離菌に関する報告をみても，ほとんど分離されていない．モラクセラ結膜炎の臨床像は一般的な細菌性結膜炎の所見で，カタル性結膜炎を示すといわれている．90.100％が（113）図2グラム染色多数の好中球とグラム陰性双球菌，グラム陽性桿菌が認められた．b-ラクタマーゼを産生することから5），本酵素に安定なセフェム系，ニューキノロン系などの抗菌薬が有効である．結膜炎を起こすグラム陰性双球菌は，M.catarrhalisの他に淋菌や髄膜炎菌があるが，起炎菌としては，淋菌がほとんどを占める．塗抹検鏡は，結膜炎の迅速病因診断法として有用な検査であるが，あくまで形態学的な診断法であるため，類似した細菌の鑑別には限界がある．M.catarrhalisと淋菌は，形態や染色性がきわめて類似しており，顕微鏡所見では区別できないといわれ6），成人例では鑑別が困難である．新生児の結膜炎に関しては，発症する日齢が鑑別診断として重要である．淋菌は産道感染であり2.4日，モラクセラは7.10日以降と考えられている7）．グラム陰性双球菌がみられ，代表的菌種である淋菌を考えて治療を開始したが，臨床的には否定的であった．塗抹検鏡では，頻度的に少なくても類似した菌の鑑別にも注意が必要であり，臨床所見と塗抹所見の整合性を考慮して診断することが重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）松本哲哉：市中肺炎の病原微生物─一般細菌─．最新医学63：371-377,20082）鈴木賢二，黒野祐一，小林俊光ほか：第4回耳鼻咽喉科領域感染症臨床分離菌全国サーベイランス結果報告．日本耳鼻咽喉科感染症研究会会誌26：15-25,20093）坂本則敏：ブランハメラ・カタラーリス結膜炎─小児および老人における結膜炎の原因として─．あたらしい眼科6：1067-1069,19894）西原勝，井上慎三，松村香代子：細菌性結膜炎におけるあたらしい眼科Vol.30，No.6，2013835検出菌の年齢分布．あたらしい眼科7：1039-1042,1990学書院，19985）川上健司：b-ラクタマーゼ産生モラキセラ・カタラーリス7）渡辺純子，稲田紀子，立花敦子ほか：淋菌結膜炎との鑑別感染症．医学のあゆみ208：29-32,2004を要した新生児モラクセラ結膜炎─いわゆる偽淋菌結膜炎6）中山宏明：細菌学各論．微生物学第7版，p209-211，医─．眼科53：137-142,2011＊＊＊836あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（114）