あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科31（9）：1413.1416，2014c眼科ドックにおける眼科疾患の発見井上賢治黒栁優子高松俊行井上智子小栗真美岡山良子井上眼科病院OphthalmicDiseaseFindingsinOphthalmicCheckUpKenjiInoue,YukoKuroyanagi,ToshiyukiTakamatsu,SatokoInoue,ManamiOguriandRyokoOkayamaInouyeEyeHospital目的：井上眼科病院（以下，当院）では眼科疾患の早期発見を目的として眼科ドックを開始した．眼科ドックを受診した患者の特徴を検討した．対象および方法：眼科ドックを受診した249例（男性102例，女性147例）を対象とした．視力検査，視野検査（Humphrey視野スクリーニング検査プログラム中心76点），眼圧測定，眼位検査，涙液検査，調節機能検査，両眼視機能検査，細隙灯検査，眼底写真撮影，光干渉断層法（OCT）検査を施行し，異常を有する症例は「2次検査必要」と診断した．2次検査を当院で行った症例の結果を調査した．結果：2次検査必要症例は30例（12.0％）だった．内訳は緑内障疑い16例，白内障4例，黄斑異常2例，ドライアイ疑い2例などだった．2次検査を19例（7.6％）が当院で行い，最終診断は白内障3例，緑内障2例，黄斑上膜2例などだった．結論：眼科ドックは自覚症状を有さない眼科疾患の早期発見に有用である．Purpose：Toreportonearly-stageeyeproblemdiscoveryinthosewhounderwentophthalmiccheckupatInouyeEyeHospital.SubjectsandMethods：Subjectswere249caseswhounderwenttheophthalmiccheckupcomprisingvisualacuity,visualfield,tonometry,eyeposition,lacrimalfluid,adjustmentfunction,binocularfunction,slit-lampexamination,fundusphotographyandopticalcoherencetomography（OCT）examination.Unusualcasesunderwentasecondinspection.Theresultsofthesecondinspectionwereinvestigated.Results：Thosereceivingasecondinspectionnumbered30cases（12.0％）.Classificationwas：suspectedglaucomain16cases,suspectedcataractin4cases,maculaabnormalityin2casesandsuspecteddryeyein2cases.Ofthe30casesrequiringasecondinspection,19（7.6％）receiveditatourhospital.Finaldiagnosiswas3casesofcataract,2casesofglaucomaand2casesofepiretinalmembrane.Conclusion：Ophthalmiccheckupisusefulintheearlydetectionofeyediseasesthatdonothavesubjectivesymptoms.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1413.1416,2014〕Keywords：眼科ドック，眼科疾患，緑内障，白内障，黄斑上膜．ophthalmiccheckup,eyedisease,glaucoma,cataract,epiretinalmembrane.はじめに眼科疾患は全身性の疾患と同様に早期発見・早期治療が重要である．疫学調査での有病率は緑内障では40歳以上の5％1），加齢黄斑変性症では50歳以上の1.3％（滲出型1.2％，萎縮型0.1％）2）と報告されている．眼科疾患の早期発見のむずかしい点として，目は両眼あり，たとえ片眼に異常が生じてももう片眼がそれをカバーしてしまう点がある．また，緑内障のように初期には自覚症状が出現しない疾患もあり，早期発見がむずかしい．眼科疾患の早期発見の試みとして，住民健診を自治体が，企業健診を企業が，人間ドックを民間の業者が行っている．しかし，全国の自治体での成人眼検診の実施状況を調査した報告では，成人眼検診を実施している自治体は全体の16.3％と低率だった3）．さらに，これらの健診での眼科検査は視力検査，眼圧測定，眼底写真撮影のみの場合が多い．そして，眼底写真撮影を受診者全員に行っている自治体においても，その41.7％の自治体では眼科医師が本来行うべき判定を眼科医師以外が行っている3）．このような状況のなかでの眼科疾患の早期発見は困難と考え，井上眼科病院（以下，当院）では全身のスクリーニング〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（165）1413（例）10100908070605040302010030歳代40歳代を行う人間ドックの眼科版である眼科ドックを2012年5月より開始した．今回，当院の眼科ドックを受診した人の特徴を後ろ向きに調査した．I対象および方法2012年5月から2013年3月の間に当院の眼科ドックを受診した249例を対象とした．眼科的な自覚症状を有さない人を対象とし，自覚症状を有する人には眼科ドックではなく，眼科受診を勧めた．性別は男性102例，女性147例だった．平均年齢は52.8±11.8歳（平均値±標準偏差），年齢は20.87歳までだった．年代別には40歳代が78例（31.3％）で最多だった（図1）．眼科ドックには2つのコースがあり，通常コースは他覚的屈折検査，自覚的視力検査，眼圧測定，眼位検査，眼底写真撮影，涙液検査（Schirmerテスト），スペシャルコースは通常コースに加えて調節機能検査，両眼視検査，視野検査（Humphrey視野スクリーニング検査プログラム中心76点），三次元眼底解析検査〔opticalcoherencetomography（OCT）による黄斑部の観察〕を施行した．対象の内訳は，通常コース99例，スペシャルコース150例だった．各種検査を施行後，眼科医師が細隙灯顕微鏡による診察を行った．4人の眼科医師が交代で担当した．各検査での異常の有無を確認し，それらの結果を基として，「異常なし」「経過に注意しましょう」「診察を受けましょう」「治療を受けましょう」の4段階で評価し，総合判定とした．なお，緑内障疑いは22mmHg以上の高眼圧，視野検査による異常，視神経乳頭陥凹拡大，網膜神経線維層欠損のいずれかを認める症例とした．調節機能検査の異常は調節機能が年齢との解離を認める症例とした．「診察を受けましょう」と「治療を受けましょう」と診断された症例には2次検査を受けるように指導した．年代ごとに2次検査必要症例と非必要症例の頻度を1414あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014図1眼科ドック受診者の年齢8例，3.2％20歳代20例，8.0％78例，31.3％74例，29.7％44例，17.7％20例，8.0％5例，2.0％■：男：女50歳代60歳代70歳代80歳代算出し比較した（c2検定）．その後，2次検査を当院で行った症例について結果を調査した．II結果眼科ドックの総合判定は「異常なし」114例（45.8％），「経過に注意しましょう」105例（42.2％），「診察を受けましょう」27例（10.8％）「治療を受けましょう」3例（1.2％）だった（図2）．2次検査必(，)要症例は30例（12.0％）だった．年代別の総合判定では20歳代が70歳代，80歳代に比べて有意に2次検査必要症例が少なかった（p＜0.05）（図3）．2次検査必要症例（30例）における各検査の異常は，矯正視力1.0未満の症例10例（33.3％），視野異常6例（20.0％），21mmHgを超える高眼圧症0例（0％），眼位異常1例（3.3％），Schirmerテスト10mm以下4例（13.3％），調節機能検査異常5例（16.7％），両眼視機能異常4例（13.3％），眼底異常17例（56.7％），OCT検査異常12例（40.0％）だった．2次検査必要症例の内訳は，緑内障疑い16例（53.3％），白内障4例（13.3％），黄斑部異常2例（6.7％），ドライアイ疑い2例（6.7％），表層角膜炎1例（3.3％），眼球振盪1例（3.3％），網膜色素変性症疑い1例（3.3％），外斜視1例（3.3％），網膜血管硬化症1例（3.3％），眼瞼下垂1例（3.3％）だった（図4）．2次検査で当院を受診した症例は19例だった．それら19例の最終診断は，白内障3例，緑内障2例，黄斑上膜2例，視神経乳頭陥凹拡大2例，眼瞼下垂1例，ドライアイ1例，網膜色素変性症1例，外斜視1例，網脈絡膜萎縮1例，異常なし5例だった．2次検査で緑内障と診断された2例は，62歳男性と66歳男性で正常眼圧緑内障だった．眼圧は前者は右眼15mmHg，左眼14mmHg，後者は両眼13mmHgだった．Humphrey視野プログラム中心30-2SITAStandardのmeandeviation値は前者は右眼.1.37dB，左（166）治療を受け診察を受けましょうましょう3例，1.2%27例，10.8%異常なし114例，45.8%経過に注意しましょう105例，42.2%図2眼科ドックの総合判定緑内障疑い16例，53.3％白内障4例，13.3％その他6例，20.0％ドライアイ疑い2例，6.7％黄斑異常2例，6.7％図4眼科ドックの2次検査必要症例眼.1.32dB，後者は右眼.1.16dB，左眼.6.07dBだった．III考按人間ドックや健康診断における眼科疾患の検出の有用性についての報告は多い4.14）．緑内障に関しては緑内障の受診機転の調査4,5）や2次検査での緑内障発見率の報告6）がある．また，糖尿病網膜症7），黄斑部病変8），白内障9）の検出にも役立っている．2010年に人間ドックを受診した694施設3,077,352例の調査では，眼科に関しては要経過観察が288,764例（9.4％），要医療が100,420例（3.3％），要精査199,516例（6.5％）だった10）．今回の2次検査必要症例は12.0％だったので笹森の報告10）の要医療＋要精査9.8％より多かった．これは今回のドックのほうが眼科に関する検査項目が多いためと考えられる．人間ドックや健康診断での従来の検査に追加してfrequencydoublingtechnology（FDT）視野計による視野検査を導入したところ，緑内障の検出率が上昇したとの報告が多数ある11.13）．宮本らは人間ドックにおいて緑内障の発見率が眼底写真，眼圧のみの検査では0.23％だったが，FDTによる視野検査を加えたところ，1.68％に上昇したと報告した11）．（167）40.0%60.0%80歳代5.0%95.0%70歳代20.5%79.5%60歳代＊＊10.8%89.2%50歳代11.5%88.5%40歳代5.0%95.0%30歳代100.0%20歳代0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%■：2次検査必要：2次検査不要＊p＜0.05（c2検定）図3年齢別の眼科ドックの総合判定筆者らも人間ドックでの緑内障の有病率をFDT視野検査導入前後で検討した12,14）．FDTによる視野検査導入前は視力測定，眼圧測定，眼底写真撮影を行っていた．緑内障の有病率はFDT導入前14）は1.17％，FDT導入後12）は1.76％に向上した．稲邊らは職員健診の際に238例の受診者に対して眼圧測定，眼底写真撮影，FDT視野検査を行った13）．FDT検査で30例（12.6％）に視野異常を認め，そのうち10例が眼科を受診し，7例が緑内障あるいは緑内障疑いと診断された．一方，FDTで異常を認めず眼底写真で異常を認めた12例のうち8例が眼科を受診したが，緑内障疑いが1例認められたのみだった．Tatemichiらは，企業健診で14,814例の受診者にFDT視野検査を付加して導入したところ，過去の健診で発見されなかった緑内障を167例（1.13％）で検出した9）．今回視野検査としてFDTではなく，Humphrey視野スクリーニング検査プログラム中心76点を用いた．この検査はHumphrey視野閾値検査に比べて短時間で施行できる．また30°内76点の検査を行い，通常の緑内障診断で使用するHumphrey視野プログラム中心30-2と同様の配列検査点であり，緑内障検出に優れていると考えられる．林らは健診にて視野異常が疑われた症例にHumphrey視野計の全視野スリーゾーンスクリーニングプログラム120点を施行し，有用であったと報告した15）．今回の眼科ドックには通常コースとスペシャルコースがあるが，緑内障検出の面からの違いは，スペシャルコースで視野検査を行っている点である．通常コースとスペシャルコースを比較すると，2次検査必要症例は通常コース12.1％（12例/99例），スペシャルコース12.0％（18例/150例）で同等だった．そのなかで緑内障疑い症例は通常コース5.1％（5例/99例），スペシャルコース7.3％（11例/150例）で，スペシャルコースのほうがやや多かった．2次検査を当院で施行した症例の最終診断における緑内障は通常コース0例，スペシャルコース2例だった．視あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141415野検査が緑内障の検出に過去の報告9,11.13）と同様に有用であった．緑内障の定義は「緑内障は，視神経と視野に特徴的変化を有し，通常，眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である．」と記されている16）．今回視野検査を行うことで眼底検査による視神経の観察と合わせて緑内障疑いの診断が向上したと思われる．しかし，緑内障以外の疾患による視野障害を検出したり，初回検査ゆえに検査に対する十分な理解が得られず異常を検出（偽陽性）したりする可能性がある．これらの欠点を取り除くために視野検査として短時間で施行できるHumphrey視野スクリーニング検査プログラム中心76点を用いた．今回視野検査に異常が検出された6例のうち当院で2次検査を施行した症例は5例だった．視野異常の原因は緑内障2例，網膜色素変性症1例，眼瞼下垂1例，Humphrey視野プログラム中心30-2SITAStandardでは異常なし1例だった．Humphrey視野プログラム中心30-2SITAStandardで異常が検出されなかった症例は視神経乳頭形状も正常だった．今回の視野検査による視野障害の部位から頭蓋内疾患を疑わせる症例はなかった．眼科ドックで検出された眼疾患は，白内障，緑内障，黄斑上膜，眼瞼下垂，ドライアイ，網膜色素変性症，外斜視，網脈絡膜萎縮と多岐にわたっていた．また，疾患ではないが視神経乳頭陥凹拡大を認める症例もあった．過去の報告10）においても緑内障以外に白内障，網膜中心動・静脈閉塞症，網膜色素変性，黄斑変性症，糖尿病網膜症，網脈絡膜萎縮などを検出した．当院の眼科ドックでは視力検査，眼圧検査，眼底写真撮影の他に通常コースにおいては眼位検査，涙液検査，細隙灯顕微鏡検査，スペシャルコースにおいては調節機能検査，両眼視検査，視野検査，三次元眼底解析検査を行っている．細隙灯顕微鏡検査から眼瞼下垂，涙液検査からドライアイ，眼位検査や両眼視検査から外斜視，三次元眼底解析検査や眼底写真撮影から黄斑部異常（黄斑上膜）が検出できたと考えられる．一方，2次検査を当院で行った19例のうち5例（26.3％）では特に疾患はなく，これらは偽陽性例と考えられる．通常の健康診断や人間ドックよりも今回の眼科ドックにおいて多数の検査を行っているためと考えられる．当院で眼科疾患の早期発見を目的として眼科ドックを開始した．その後の2次検査により，白内障，緑内障，黄斑上膜などが検出された．眼科ドックは自覚症状を有さない人の眼科疾患の発見に有用だった．文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20042）YasudaM,KiyoharaY,HataYetal：Nine-yearincidenceandriskfactorsforage-relatedmaculardegenerationinadefinedJapanesepopulation.theHisayamaStudy.Ophthalmology116：2135-2140,20093）川島素子，阿久根陽子，山田昌和：公的な成人眼検診の実施状況．日本の眼科83：1036-1040,20124）相馬久実子，大竹雄一郎，石川果林ほか：広義の開放隅角緑内障の受診機転および家族歴．あたらしい眼科22：1401-1405,20055）佐藤裕理，谷野富彦，大竹雄一郎ほか：慶應義塾大学病院における正常眼圧緑内障患者の受診機転．あたらしい眼科21：405-408,20046）井上賢治，若倉雅登，井上治郎ほか：人間ドックで緑内障が疑われた症例．あたらしい眼科22：683-685,20057）野村工，堀田一樹．人間ドックでの糖尿病患者の網膜症新規発症と背景．あたらしい眼科22：1577-1581,20058）元勇一，文鐘聲，黒住浩一ほか：当院における成人病健診の眼底スクリーニングと健診アンケート結果．人間ドック19：403-408,20049）TatemichiM,NakanoT,TanakaKetal：Performanceofglaucomamassscreeningwithonlyavisualfieldtestusingfrequency-doublingtechnologyperimetry.AmJOphthalmol134：529-537,200210）笹森典雄：2010年人間ドック全国集計成績．人間ドック26：638-683,201111）宮本祐一，木村美樹，柿本陽子ほか：人間ドックへの視野検査導入の意義について．人間ドック27：36-40,201212）井上賢治，奥川加寿子，後藤恵一：FrequencyDoublingTechnology導入後の人間ドックにおける緑内障の有病率．あたらしい眼科21：117-121,200413）稲邊富實代，高谷典秀，場集田寿ほか：正常眼圧緑内障早期発見を目的としたFrequencyDoublingTechnology視野計の予防医療導入の検討．人間ドック24：31-38,200914）荻原智恵，奥川加寿子，井上賢治：人間ドックにおける緑内障の有病率．あたらしい眼科19：521-524,200215）林裕美，木村奈都子，小林昭子ほか：Humphrey自動視野計によるスクリーニング─全視野スリーゾーンの臨床試用─．眼科39：1507-1511,199716）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第3版．日眼会誌116：3-46,2012＊＊＊1416あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（168）

《原著》あたらしい眼科31（9）：1403.1406，2014c裂孔原性網膜.離症例数の季節変動と関連する気候因子の検討竹渓友佳子＊1稲用和也＊2間山千尋＊3朝岡亮＊3村田博史＊3野本洋平＊1＊1総合病院国保旭中央病院眼科＊2東京警察病院眼科＊3東京大学大学院医科学研究科感覚・運動機能医学講座IdiopathicRetinalDetachmentFrequencyHasSeasonalVariationandIsCorrelatedwithClimate─SurveyinJapan─YukakoTaketani1）,KazuyaInamochi2）,ChihiroMayama3）,RyoAsaoka3）,HirofumiMurata3）andYoheiNomoto1）1）DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanPoliceHospital,3）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolTheUniversityofTokyo裂孔原性網膜.離の発症率は夏期に高まることがこれまで海外から数多く報告されているが，わが国での詳細な報告はほとんどみられない．今回筆者らは2007年1月から2011年12月までに旭中央病院を受診し，手術に至った特発性裂孔原性網膜.離271例をレトロスペクティブに検討し，裂孔原性網膜.離の発症率と気候因子との関連を調べた．発症率は既報と同様に，夏に高く冬に低くなる傾向がみられ，4.9月（夏期）と10.3月（冬期）の季節ごとの日照時間と有意な正の相関（r＝0.71，p＝0.02）があることが示され，温度や湿度との間には有意な相関はみられなかった．網膜.離症例数の季節変動の要因として，夏に屋外での活動性が高まることや日照による縮瞳の影響が強まることなどが推測された．Severalstudieshavereportedthatrhegmatogenousretinaldetachment（RRD）hasahighincidenceinsummerandcorrelateswithclimatefactors.However,therehasbeennosuchreportinJapan.Inthisstudy,weexaminedtheseasonalvariationofRRDfrequencyandtheinfluenceofclimate.Medicalrecordsof271patientswhohadundergonesurgeryforidiopathicRRDatAsahiGeneralHospitalfromJanuary2007toDecember2011wereretrospectivelyreviewed.TheincidenceofRRDwasdetermined,andseasonalvariationandcorrelationwithclimatefactorswereexamined.RRDoccurredmostfrequentlyinearlysummerandleastfrequentlyinwinter.Itsfrequencyshowedsignificantcorrelationwithincreasedsunshinehours（r＝0.71,p＜0.05）.ThesefindingscouldreflecttheincreasedopportunityforinfluenceofoutdooractivitiesandmiosisontheoccurrenceofRRD.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1403.1406,2014〕Keywords：裂孔原性網膜.離，季節変動，日照時間．rhegmatogenousretinaldetachment,seasonalvariation,sunshinehours.はじめに網膜.離の発症率は夏期に高まることがヨーロッパ1,2），アジア3），アフリカ4），中東5,6）など海外から複数報告されているが，わが国では1992年に蔭山らが大分県で気温との関係を調査しているのみである7）．総合病院国保旭中央病院は千葉県東部に位置し近隣の網膜.離手術を行っている他施設から40km以上離れ，約57万人の住民を診療圏としている．就業者の多くが第1次産業に属しており人口変動が少ないため，この地域における裂孔原性網膜.離の発症率の評価に適した条件をもっていると考えられる．より広い地域・多施設での大規模な調査では対象症例数を増やすことができるが，狭い地域で検討を行うことで詳細な気候因子と症例数の関係を解析することが可能になる．本研究では，5年間の期間中に旭中央病院で裂孔原性網膜.離（RRD）の観血的手術に至った症例数の季節変動と，気候に関係する因子との相関について検討した．〔別刷請求先〕竹渓友佳子：〒289-2511千葉県旭市イ1326総合病院国保旭中央病院眼科Reprintrequests：YukakoTaketaniM.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,AsahiI1326Chiba289-2511,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（155）1403I対象および方法2007年1月から2011年12月に旭中央病院においてRRDに対する観血的手術を施行した症例をレトロスペクティブに検討した．発症から1カ月以上経過していると推定される陳旧性のRRD，明らかな感染や外傷を契機とする網膜.離，増殖糖尿病網膜症や増殖硝子体網膜症に伴う牽引性網膜.離，明らかな原因裂孔のない漿液性網膜.離，再.離症例，および12歳以下の小児例は除外した．RRDの症例数は月ごと，および既報2,6,8）にならい4.9月（夏期）/10.3月（冬期）と定義し季節ごとに計数した．RRDの症例数と各月ごと，および夏期と冬期に分けた季節ごとの平均気温，平均湿度，日照時間，降水量との関係をSpearmanの順位相関係数により検討した．なお，気候因子の統計値は気象庁が千葉県全体の平均値として公開しているデータ10）を使用した．日照時間は天候による日射量を考慮し，直達日射量が0.12kW/m2以上の日光が地表を照射した時間と定義されている10）．II結果対象は271例271眼，男性176例（65％），女性95例（35％）で，症例数は男性が有意に多かったが（p＜0.05），平均年齢は全体で56.0±15.0（13.87）歳であり，男性（55.3±13.8），女性（57.0±16.1）で男女間に有意差は認められなかった．人口当たりのRRD発症率は9.5人/10万人と推定された．手術術式の内訳は硝子体茎離断術（白内障手術，輪状締結を併施したものを含む）が66％，バックルによる網膜復位術が28％，その他が6％であった．原因裂孔の性状は，症例数（眼）30252015101404あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014501月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月図1月ごとの裂孔原性網膜.離症例数弁状裂孔（萎縮性円孔併存を含む）が87％，萎縮性円孔が13％であった．月ごとに平均したRRD症例数は6月に最も多く，ついで12月に多く，1月・9月・11月が最も少なかった（図1）．気候因子と症例数の月ごとの変動を図2に示す．既報にならい4.9月を夏期と10.3月を冬期と定義した場合，症例数は，5年間の合計ではそれぞれ145例（54％）と126例（46％）であり有意差はなかった（p＝0.19）．RRD症例数と気候関連因子との間には，月ごとの検討では有意な相関を認めなかったが（p＞0.28），各年の夏期と冬期を単独に解析した検討では症例数と日照時間の間にのみ強い相関（r＝0.71，p＝0.02）が認められた（図3）．III考按本研究の対象地域である千葉県東部は農業などの第一次産業従事者の数が多く，地域で最大の都市である銚子市の第一次産業就業率は約11％で全国平均の4.5％（http://www.stat.go.jp/data/kokusei/2010/kouhou/useful/u18.htm）の2倍以上となっている．近隣に網膜.離手術を行っている他施設がなく，住民の行動様式が多彩な大都市圏や，降雪地域や大きな景勝地を有する地域などに比べ，年間を通して季節による人口変動が比較的小さいと推測される．また，日本は諸外国に比べ比較的はっきりした季節ごとの気候変化をもっており，わが国でRRDと気候因子の相関を検討することは有意義と考えられる．今回の検討で対象期間中のRRDの年間発症率は9.5人/10万人と推定され，台湾におけるnational-wideの調査3）での発症率（7.8.10.8人/10万人）や北京における大規模調査11）での発症率（7.30.8.63人/10万人），熊本における調査12）：2011年：2010年：2009年：2008年：2007年：合計（156）図2裂孔原性網膜.離症例数と気候因子症例数はそれぞれ2007.2011年の月ごとの5年分の合計数を示しており，日照時間，降水量，湿度，気温はそれぞれ2007.2011年の月ごとの5年平均値を表す．250200150100500190.56149.5171.3171.66170.12132.16152.4193.06144.74125.54129.12183.7440.786.198.2132.7160.4145.485.5122.1210.519.89181.48.1417.2219.6426.5432.0829.0817.124.4242.139.1618.216.286.38症例数（眼）6.987.913.8618.7617.6426.0627.4224.1618.8613.5691919212628292319202120261日照時間（h）降水量（mm/月）23456789101112日照時間（h/月）降水量（mm/月）湿度（％）気温（℃）250200150100500190.56149.5171.3171.66170.12132.16152.4193.06144.74125.54129.12183.7440.786.198.2132.7160.4145.485.5122.1210.519.89181.48.1417.2219.6426.5432.0829.0817.124.4242.139.1618.216.286.38症例数（眼）6.987.913.8618.7617.6426.0627.4224.1618.8613.5691919212628292319202120261日照時間（h）降水量（mm/月）23456789101112日照時間（h/月）降水量（mm/月）湿度（％）気温（℃）38363432302826242220189008501,0001,0501,1001,150日照時間（h）図3日照時間と裂孔原性網膜.離症例数の散布図各年の夏期（4.9月）/冬期（10.3月）の季節ごとの検討（2007.2011年）．夏期（4.9月）冬期（10.3月），症例数：期間中の5年分加算合計数．800850100症例数（眼）湿度（％）90気温（℃）80706050403020100年季節症例数日照時間2007夏期321,001.5冬期23978.72008夏期20853.6冬期291,019.62009夏期25850.6冬期24851.12010夏期371,097.1冬期23834.72011夏期311,017.9冬期271,064.7症例数（眼）日照時間：期間中の5年加算合計日照時間（h）．Spearmanの順位相関係数＝0.711，p＝0.02.（発症率10.4人/10万人）とほぼ同等であったことは，地域の網膜.離発症例のほとんどが本研究の対象となっており，今回の検討結果が妥当であることを示唆していると考えられる．また，性別では男性のほうがRRDの発症率が1.85倍高く（p＜0.01），台湾3）やレバノン6），オランダなど海外の報告と同様の傾向であった．性差の原因として男性のほうが屋外作業に従事する時間が長くより活動的であり，日照に多くさらされることが関連すると推測されている．（157）RRD発症率の季節変動に関する海外からの報告は1945年から2011年の間に17報みられ，そのうち12報で1年を4.9月（夏期）と10.3月（冬期）に分けた季節ごとの検討がなされ，夏期の発症率が高いことが報告されているが，今回の調査では夏期（4.9月）と冬期（10.3月）の発症率に有意差はなかった（p＝0.19）．気温の変化をみると，図2からもわかるように，4.9月は平均気温が高く，10.3月は気温が低くなっており，1年を暖かい時期と寒い時期に分ける場合，既報の分類が妥当であると考えられる．また，春とあたらしい眼科Vol.31，No.9，20141405秋に同じような気候因子の時期があることや，網膜.離の発症過程にはある程度の時間経過がかかると推測されることから，1年をさらに細分化した時期ごとに発症率を解析することは，気候因子との関連を検討するには望ましくないと考えられる．RRD発症率が夏期に高い傾向を示す理由として，RRDの発症と眼内に入る光量や日照時間との関連が示唆されている1,2,6）．RRDの発症機序として，屋外での日射が強い縮瞳を生じさせて周辺部の網膜・硝子体の牽引を強め，RRDを誘発する可能性が示唆されている8）．また，ドイツ1），台湾3）での報告ではRRD発症率と気温との間に正の相関が認められている．眼表面の温度は体幹温度よりも環境温度と強く相関するため9），気温の上昇により硝子体の液化が進み，屋外での活動性の増加も加わってPVD（後部硝子体.離）とRRDが生じやすくなっている可能性が考えられている4）．本研究では，統計学的有意差はなかったものの既報と同様にRRDの発症率は夏期に高まる傾向があり，症例数と日照時間には有意な正の相関があった（図3，r＝0.7，p＝0.02）．季節変動を5年間の平均値でみるとRRD症例数の多い4.6月，12月は日照時間が長く（図2），1年ごとにみると2008年以外は夏期に症例数が増加する傾向が比較的顕著であるが，2008年は逆に冬期に症例数が多い傾向がみられた．2008年は例年と異なり夏期（4.9月）よりも冬期（10.3月）のほうが日照時間が長くなっており（夏期853.6時間，冬期1,019.6時間），これらの結果はRRDと日照時間との関連を示唆するものと考えられる．今回筆者らは，一施設における裂孔原性網膜.離の季節変動を検討し，症例数は夏期に増加する傾向があり日照時間との間に有意な正の相関のあることを認めた．網膜.離の発症メカニズムは多様であり，発症後に症状の進展する速度，患者が眼科を受診し手術を実施するまでの期間も一定ではなく，RRD発症に関与する因子を手術日に基づく検討から推測することには限界がある．また，RRD発症の季節変動を気候に関係する因子のみで説明できるとは考えにくい．しかし，諸外国の報告と同様，本研究でも日照時間とRRD発症の相関が認められたことは，RRD発症における日照の影響を強く推測させる結果と考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ThelenU,GerdingH,ClemensS：Rhegmatogenousretinaldetachments.Seasonalvariationandincidence.Ophthalmologe94：638-641,19972）GhisolfiA,VandelliG,MarcoliF：Seasonalvariationsinrhegmatogenousretinaldetachmentasrelatedtometeorologicalfactors.Ophthalmologica192：97-102,19863）LinHC,ChenCS,KellerJJetal：Seasonalityofretinaldetachmentincidenceanditsassociationswithclimate：an11-yearnationwidepopulation-basedstudy.ChronobiolInt28：942-948,20114）GauthierA,BruyasG：VariationssaisonnieresdelafrequencedudecollementdelaretineenAlgerie.BullSocFrOphtalmol3：404-408,19475）AlSamarraiAR：SeasonalvariationsofretinaldetachmentamongArabsinKuwait.OphthalmicRes22：220223,19906）MansourAM,HamanRN,KanaanMetal：SeasonalvariationofreinaldetachmentinLebanon：OphthalmicRes41：170-174,20097）陰山誠，中塚和夫：裂孔原性網膜.離発症の季節的要因に関する検討．眼臨86：1972-1975,19928）KrausharMG,SteinbergJA：Mioticsandretinaldetach-ment：upgradingthecommunitiystandard.SurvOphthalmol35：311-316,19919）KatsimprisJM,XirouT,ParaskevopoulosKetal：Effectoflocalhypothermiaontheanteriorchamberandvitreouscavitytemperature：invivostudyinrabbits.KlinMonatsblAugenheilkd220：148-151,200310）気象庁http://www.jma.go.jp/jma/press/tenko.html11）LiX；BeijingRhegmatogenousRetinalDetachmentStudyGroup：IncidenceandepidemiologicalcharacteristicsofrhegmatogenousretinaldetachmentinBeijing,China.Ophthalmology110：2413-2417,200312）SasakiK,IdetaH,TonemotoJetal：EpidemiologiccharacteristicsofrhegmatogenousretinaldetachmentinKumamoto,Japan.GraefesArchClinExpOphthalmol233：772-776,1995＊＊＊1406あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（158）

《原著》あたらしい眼科31（9）：1397.1402，2014c2型糖尿病患者の血圧日内変動パターンと糖尿病網膜症との関連加藤貴保子＊1土居範仁＊2鎌田哲郎＊3山下高明＊4坂本泰二＊4宮田和典＊1安田美穂＊5石橋達朗＊5＊1宮田眼科病院＊2今村病院分院眼科＊3今村病院分院糖尿病内科＊4鹿児島大学眼科＊5九州大学眼科AssociationbetweenDiurnalBloodPressureVariationandDiabeticRetinopathyinType-2DiabetesMellitusKihokoKato（Dozono）1）,NorihitoDoi2）,TetsurouKamata3）,TakehiroYamashita4）,TaijiSakamoto4）,KazunoriMiyata1）,MihoYasuda5）andTatsurouIshibashi5）1）MiyataEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,ImamuraBun-inHospital,3）DepartmentofDiabetesMellitus,ImamuraBun-inHospital,4）DepartmentofOphthalmology,UniversityofKagoshima,5）DepartmentofOphthalmology,UniversityofKyushu2型糖尿病患者における血圧の日内変動パターンと網膜症との関連について検討した．2型糖尿病の患者84例（男性46例，女性38例）に対して，自由行動下で24時間血圧連続測定を行った．糖尿病網膜症なし（diabeticretinopathyなし：NDR）20例，非増殖糖尿病網膜症（nonproliferativediabeticretinopathy：NPDR）24例，増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）40例の3群間に分け，血圧の日内変動を比較した．拡張期血圧では有意差は認めなかったが，収縮期血圧は1日平均，夜間血圧ともにPDRが有意に高かった．日内変動パターンにおいて，NDRは，正常な日内変動が約半数にみられたが，NPDRでは夜間血圧が高くなるパターン（nondipper，riser）が多く，PDRではその傾向が顕著だった．網膜症のある患者では，降圧薬投与にもかかわらず，夜間の血圧も下がりにくく，血圧の日内変動障害が多くなることが示唆された．Associationbetweendiurnalbloodpressure（BP）variationanddiabeticretinopathy（DR）intype-2diabetesmellitus（DM）wasevaluated.AmbulatoryBPof84patients（46males,38females）wasmeasured.VariationindiurnalBPwascomparedbetween3groups：noDR（NDR,n＝20）,mildtoseverenonproliferativediabeticretinopathy（NPDR,n＝24）,andproliferativediabeticretinopathy（PDR,n＝40）.SystolicBPwassignificantlyhigherinthePDRgroupduring24-hour,aswellasduringthenighttime,whiletherewasnodifferenceindiastolicBP.InregardtodiurnalBPvariation,morethanhalfoftheNDRgroupshowednormaldiurnalvariation,whilevariationpatternsthatincreasedBPduringthenighttimewereincreasedinNPDR,aswellasinPDR.InpatientswithDR,itwasdemonstratedthatdecreaseinnighttimeBPwouldnotbeanticipatedandthatabnormaldiurnalbloodpressurevariationincreased,thoughantihypertensiveagentswereused.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1397.1402,2014〕Keywords：2型糖尿病，24時間血圧，糖尿病網膜症，血圧日内変動，非降下型．type2diabetesmellitus,24hourambulatorybloodpressure,diabeticretinopathy,diurnalbloodpressurevariation,nondipper.はじめに夜間，早朝など）の血圧や，血圧変動性を評価することも重糖尿病患者の血圧管理は，大血管障害の予防だけでなく，要であり，特に，日内変動を評価する24時間血圧測定腎症や網膜症の進展抑制にも重要であることはよく知られて（ambulatorybloodpressuremonitoring：ABPM）は，血圧いる．血圧管理において，診察時だけでなく，診察外（家庭，変動性，夜間血圧，早朝血圧，中心血圧を評価でき，有用な〔別刷請求先〕加藤貴保子：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：KihokoKatoDozono,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（149）1397血圧管理法である．1型糖尿病患者においては，夜間の収縮期血圧と糖尿病網膜症の重症度とが関連する1），血圧の日内変動の障害が糖尿病合併症を悪化させる2,3）ことが報告されている．また，1型糖尿病による網膜症では，夜間の血圧が高いという報告も散見される4,5）．一方，2型糖尿病患者に対しても，血圧日内変動の障害と腎症や大血管合併症との関連は指摘されている6）．しかし，2型糖尿病における網膜症と血圧日内変動パターンとの関連についての報告はほとんどない．本研究では，2型糖尿病患者の24時間血圧を測定し，血圧の日内変動パターンと網膜症の重症度との関連について検討した．I方法2005年から2007年に今村病院分院糖尿病内科および眼科を受診した2型糖尿病の患者84例（男性46例，女性38例）を対象とした．84例のうち，42例は糖尿病内科に血糖コントロール目的または糖尿病性腎症のため教育入院した患者，他は糖尿病網膜症の硝子体手術目的で眼科入院した患者であった．透析，全身状態不良，および重症感染を有した症例は対象から除外した．全例にインフォームド・コンセントを得て，観察研究を行った．内服は，降圧薬内服なしは9例，単剤の降圧薬内服〔ARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬），Caブロッカー，bブロッカー，ACE（アンジオテンシン変換酵素）ブロッカー〕は22例，複数投与は47例であった．患者背景として，年齢，性別，BMI（bodymassindex），HbA1C（hemoglobinA1C），HDL（highdensitylipoproteincholesterol），LDL（lowdensitylipoproteincholesterol），高感度CRP（capialreactiveprotein），logMAR視力，罹病期間，クレアチニン，GFR（glomerularfiltrationrate：糸球体濾過量），ヘモグロビン値，R-R間隔変動係数を調査した．さらに，散瞳下で検眼鏡にて眼底検査を行い，網膜症の重症度をAmericanAcademyofOphthalmology（AAO）の提唱した国際重症度分類に従い，糖尿病網膜症なし（DRなし：NDR），非増殖糖尿病網膜症（mild，moderate，severenonproliferativediabeticretinopathy：NPDR），増殖糖尿病網膜症（PDR）の3群に分け検討した．全例に対してガイドラインに基づき自由行動下で24時間血圧測定装置KENZBPMAM300（A＆D社）を用いて24時間連続測定を行った．測定は収縮期血圧，拡張期血圧，脈拍を，22時から6時までは2時間ごとに，7時から21時までは1時間ごとに測定した．手術前日から術後7日間には行わず，収縮期血圧が70mmHg以下または250mmHg以上，拡張期血圧が30mmHg以下または130mmHg以上，脈拍が30拍/分以下または200拍/分以上を無効とした．昼中血圧を10時から20時までの平均値とし，夜間血圧を0時か1398あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014ら6時の平均値とした．平均収縮期血圧，夜間収縮期血圧，平均拡張期血圧，夜間拡張期血圧，平均脈拍，夜間脈拍，降圧薬の有無について3群間で比較検討した．さらに，3群における血圧の日内変動パターンの分布を調べた．日内変動パターンは，日中血圧より夜間血圧が20％以上降圧する夜間過降圧型（extreme-dipper），10.20％降圧する正常型（dipper），0.10％降圧する夜間非降下型（nondipper），および昇圧する夜間昇圧型（riser）に分類した7）．統計解析には分散分析（analysisofvariance：ANOVA）c2検定，Fisher直接検定法，多重比較検定（Bonferroni法）(，)を用いた．24時間血圧の経時的変化について，NDR，NPDR，PDRのそれぞれの収縮期血圧と拡張期血圧の平均値については，ANOVAによる検定結果で有意となり，かつ多重比較検定（Bonferroni法）で補正したうえでp＜0.05，p＜0.01であったペアをp＜0.05＊，p＜0.01＊＊と記載した．糖尿病網膜症の程度と，血圧の日内変動パターンとの分割表にはFisherの正確確率検定，両者間の相関関係に関してはSpearmanの相関係数を用いた．p＜0.05を統計的に有意差ありとした．II結果各群の内訳は，NDR20例，NPDR24例，PDR40例であった．各群の背景と血圧値を表1に示す．年齢，性別，BMI，HbA1C，HDL，LDL，高感度CRPは3群間で有意差を認めなかった．LogMAR視力は，PDR群で0.36±0.4となり不良であり，他群に対して有意差を認めた（p＜0.01）．罹病期間（年）は，NPDR，PDRで有意に長かった（p＝0.039）．クレアチニン（mg/dl）は，PDRでは有意に悪く（p＝0.017），腎症ステージ4の症例も多かった．GFRは，網膜症が重症化するほど有意に低下した（p＝0.022）．ヘモグロビン値は，PDR群で低かった（p＜0.01）．R-R間隔変動係数が2％未満の割合はPDR群で有意に増えていた．収縮期血圧は，1日平均，夜間血圧ともにPDR群が有意に高かった（p＜0.01）が，拡張期血圧は，1日平均，夜間血圧ともに有意差は認めなかった．脈拍，降圧薬の有無では群間差はなかった．網膜症を有する症例（NPDRおよびPDR）の日内変動パターンは，収縮期血圧で正常パターン（dipper）/それ以外のパターンが11/53例，拡張期血圧で16/48例と，網膜症がない場合の8/12例，10/10例と比較して，正常パターン（dipper）が有意に少なかった（p＝0.038，0.036）．24時間血圧の経時的変化について，NDR，NPDR，PDRのそれぞれの収縮期血圧と拡張期血圧の平均値を図1に示す．NDRでは夜間に血圧が昼間より低下するというおおむね正常な血圧日内変動を示したが，NPDRではその傾向が崩れ，PDRでは夜間の血圧と昼間の血圧は差がなくなり，（150）表1糖尿病網膜症なし，非増殖糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症の3群の背景と測定血圧値網膜症なし（n＝20）非増殖網膜症（n＝24）増殖網膜症（n＝40）p値平均年齢（歳）性別（男/女）視力（logMAR）罹病期間（年）BMI（kg/m2）HbA1C（％）（JDS値）HbA1C（％）（NGSP値）クレアチニン（mg/dl）GFRヘモグロビン（g/dl）HDL-cholesterol（mg/dl）LDL-cholesterol（mg/dl）高感度CRPR-R間隔変動2％未満（有/無）収縮期血圧，1日平均（mmHg）収縮期血圧，夜間平均（mmHg）拡張期血圧，1日平均（mmHg）拡張期血圧，夜間平均（mmHg）脈拍，1日平均脈拍，夜間平均降圧薬（有/無）6012/80.0063±0.0098.6±7.426±4.27.9±1.48.3±1.40.8±0.273±2314±1.353±14124±320.09±0.100/9136±13127±1683±1076±1271±963±717/36211/130.0094±0.1814.8±9.024±5.08.1±2.08.5±2.01.0±0.668±3213±2.645±8116±250.09±0.097/12132±12127±1678±774±1071±1063±918/65921/190.36±0.413.7±8.724±3.78.1±2.18.5±2.11.4±1.253±3112±1.948±16125±4.70.11±0.1221/14148±18143±2283±1080±1172±1066±836/40.630.640.005＊0.039＊0.630.930.930.017＊0.022＊＜0.01＊0.160.630.54＜0.01＊＜0.01＊＜0.01＊0.0750.0630.860.250.27BMI＝bodymassindex，GFR＝glomerularfiltrationrate，HDL＝highdensitylipoproteincholesterol，LDL＝lowdensitylipoproteincholesterol，高感度CRp＝capialreactiveprotein．ANOVA検定（＊p＜0.05），c2検定，Fisher直接検定法（＊p＜0.05）現行のHbA1C（％）（NGSP値）はJDS値＋0.4％である．ほぼflatになっていた．収縮期血圧では16時から6時にかけてPDRで高い傾向にあった（図1）．3群間での日内変動パターンの割合を図2に示す．NDRではdipperが多くみられ，NPDRではdipperの占める割合が減少し，PDRではnondipper，riserが半数以上を占めた．図3は，血圧日内変動パターン別の網膜症の重症度をみたものである．dipperでは，NDRが約半数を占め，nondipper，riserではNDRが減少し，NPDR，PDRの割合が増加していた．糖尿病網膜症の程度と，血圧の日内変動パターンとの傾向に関しては，収縮期血圧では分割表の検定では有意な傾向はなく（p＝0.24），Spearmanの相関係数でも有意な傾向はなかった（R＝.0.16，p＝0.14）．拡張期血圧では，分割表の検定では有意な傾向はなかった（p＝0.15）が，Spearmanの相関係数では有意な傾向があり（R＝.0.26，p＝0.017），拡張期では血圧と糖尿病網膜症の間で有意な相関関係を認め，網膜症の病期が悪化するほど，riser，nondipperが増加し，dipperが減少する傾向にあった．III考按今回の検討では，84例中71例で糖尿病内科専門医による（151）降圧薬治療がされているにもかかわらず，網膜症（NPDRおよびPDR）症例では正常な血圧日内変動は少なかった．その理由として，対象が血糖コントロール不良や腎症の教育入院，網膜症のため硝子体手術を要した症例であり，糖尿病の病期の進行した症例が多かったことが考えられる．Kleinらによる，アルブミン尿がなく血圧が正常な1型糖尿病患者194人を対象にした検討では，NDR32％mildNPDRは55％moderateNPDR.PDR13％で，そのうちnondipperの割合はそれぞれ19％，28％，36％であった1）．これらの結果は，網膜症が重症化するほどnondipperの割合が増加し，夜間収縮期血圧が高いと網膜症が重症化しやすい可能性を示唆している．このなかでのnondipperの定義は今回筆者らが用いた定義と異なり夜間/昼間＞0.9であり，本検討でのnondipperとriserを合わせたものに相当する．今回の検討では，2型糖尿病でアルブミン尿なしに限定しておらず，腎症のある例を多く含み，重症化した網膜症が多いという点も，Kleinらの検討と異なる1）．とはいえ，本検討でも重症化した網膜症患者におけるnondipperとriserの割合は，夜間の拡張期血圧および収縮期血圧が高く，Kleinらと同様の結果となった．Kleinらと比較しNDRの患者でも夜間の血圧が高い例があたらしい眼科Vol.31，No.9，20141399180160140120100806040200S0S4S7S9S11S13S15S17S19S21＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊：NDR：NPDR：PDR拡張期血圧（mmHg）収縮期血圧（mmHg）1009080706050403020100＊：NDR：NPDR：PDRD0D4D7D9D11D13D15D17D19D21図124時間血圧の経時変化横軸に0時，2時，6時，7.22時までは1時間ごとの時刻を，縦軸に糖尿病網膜症なし，非増殖糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症の平均血圧を示す．糖尿病網膜症なしでは夜間に血圧が昼間より低下するというおおむね正常な血圧日内変動を示したが，非増殖糖尿病網膜症ではその傾向が崩れ，増殖糖尿病網膜症では夜間の血圧と昼間の血圧は差がなくなり，ほぼflatになり夜間血圧が高くなっていた．収縮期血圧では8時，16時，17時は糖尿病網膜症なしと増殖糖尿病網膜症のみ＊p＜0.05，18時から6時までは2時以外糖尿病網膜症なしと増殖糖尿病網膜症，非増殖糖尿病網膜症と増殖糖尿病網膜症で有意差があった（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，多重比較検定（Bonferroni法）．多かった理由としては，アルブミン尿なし，および正常血圧症例に限定していないことが考えられる．また，今回の症例でも，過去の報告と同じように，罹病期間（年）は，NDRで8.6±7.4（年），NPDRで14.8±9.0（年）で，罹病期間が長くなると網膜症を有する割合が増加していた．1型糖尿病患者において，網膜症の進行と発症に尿中アルブミン排泄量（UAE）と24時間および昼間の拡張期血圧が関連する5），夜間の血圧の上昇によりアルブミン尿を引き起こしやすく，網膜症ありも腎症悪化の要因であった6）との報告があり，これらの関与が考えられる．慢性腎臓病を含め腎機能障害の悪化はnondipperの増加をもたらすことは既報で報告8）されており，今回の結果は腎障害の結果を反映し1400あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014■：riser■：nondipper％■：dipper：extreme-dipper100806040200NDRNPDRPDR収縮期血圧1535401033.345.816.74.2403017.512.5100806040200NDRNPDRPDR拡張期血圧1030501033.329.22512.532.537.5255図23群間における日内変動パターン糖尿病網膜症なしではdipperが約半数であり，非増殖糖尿病網膜症ではdipperの割合が減り，正常でない日内変動を示すnondipper，riser，extreme-dipperが増え，増殖糖尿病網膜症ではその傾向が顕著だった．ている可能性もある．夜間の血圧（特に収縮期血圧）が下がりすぎる，すなわちextreme-dipperにも，網膜症を有する割合が高く，PDRを多く認めた．これについては過去に報告はないが，夜間の血圧の低下は心疾患や脳血管障害のリスクファクター7）であり，眼にも何らかの影響があると思われる．本検討では，網膜症が重症化するほど夜間の血圧が高い傾向にあった．84例中71例が降圧薬内服中であり，複数使用例も多数含むにもかかわらず，夜間の血圧が高かった．高血圧は網膜症を進行させるリスクファクターの一つである10,11）が，血圧の検査は通常診察中や自己測定血圧装置によって行われるため，夜間高血圧はABPMを用いないとみつかりにくい．降圧薬により昼間の血圧はある程度下がっていても，夜間高血圧が残っていると網膜症は重症化する可能性があると考えられる．さらに糖尿病という疾患そのものが患者に与える心理的ストレスにより夜間高血圧がある可能性も考えら（152）れる．また，網膜症の重症化している病期では，降圧薬に抵抗して夜間の血圧が下がりにくい状態にあるのかもしれない．さらに，PDRでは，自律神経障害を伴う症例（R-R間隔変動2％未満）が多かった．Kleinらは，夜間の血圧と網膜症の重症化は，自律神経障害および網膜血管のpoorautoregulationが関与する1）のではないかと考察している．網膜血管のpoorautoregulationにより，網膜血流が増加し，網膜動脈やcapillarybedsに障害を与えるのではないかと推察されている．網膜症悪化や血圧日内変動障害に自律神経障害が関与している可能性が示唆された．高感度CRPについては3群間で特に有意差を認めなかった．高感度CRPと関連のある因子として喫煙，年齢，高脂血症，糖尿病，肝機能，炎症などがあげられるが，症例数が少ないこと，およびさまざまな因子が複雑に絡み合うため9），3群間では有意差がでなかったものと思われる．糖尿病合併症の予防に血圧管理が大変重要なことは周知の事実10,11）であり，2004年のUKPDS69で1,148人の2型糖尿病患者において厳格な血圧コントロールを行った群では7.5年後に硬性白斑，網膜細動脈瘤，軟性白斑の数が少なく，厳格な血圧コントロールは網膜症の進行と視力低下を減らすと報告されている11）．また，降圧薬についてはACE，bブロッカーでは有意差はなく11），症例数は少ないが筆者らも同様の結果であった．今回の研究において，網膜症のある患者では降圧薬の投与にもかかわらず，血圧日内変動パターンの障害（nondipper，riser，extreme-dipper）が多いことに加えて，網膜症の進行に先立って夜間高血圧が起こることが示唆された．夜間高血圧への安定した治療介入効果の高い降圧薬の開発により網膜症の発症や進展の抑制をもたらしてくれるかもしれないが，夜間の血圧急降下は心疾患，脳血管疾患などのリスクを高めるため，早期発見，早期治療がやはり重要であると思われる．本研究の限界としては糖尿病は多因子疾患であり，患者のもっている背景すなわち遺伝，生活習慣，環境，体格，性格などひとりとして同一でないことである．また，統計について，NDR，NPDR，PDRの3群比較に関してはANOVAで行い，それぞれの群間比較をBonferroni補正で行った．しかし，この検定を20回行っており，偶然約1回は有意になることになる．収縮期血圧では11の時点で有意差があり偶然にしては有意な時点が多いことと，図表（折れ線グラフ）でも明らかな差があり，有意な差があると判定した．しかしながら，拡張期血圧はグラフ上差はあるが，1回しか有意ではなく偶然有意になった可能性があり，本研究の限界となっている．本論文は第14回日本糖尿病眼学会で発表した．（153）Prevalence（％）Prevalence（％■：糖尿病網膜症なし：非増殖糖尿病網膜症50■：増殖糖尿病網膜症454035302520151050104.212.54016.717.53545.8301533.340Extreme-dipperDipperNondipperRisern＝8n＝19n＝30n＝27収縮期血圧504540353025201510501012.555025253029.237.51033.332.5Extreme-dipperDipperNondipperRisern＝8n＝26n＝28n＝23拡張期血圧図3血圧日内変動パターン別の網膜症の重症度Dipperでは，糖尿病網膜症なしが多くを占めたが，nondipperでは非増殖糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症の割合が増え，riserでは増殖糖尿病網膜症が多かった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KleinR,MossSE,SinaikoARetal：Therelationofambulatorybloodpressureandpulseratetoretinopathyintype1diabetesmellitus：therenin-angiotensinsystemstudy.Ophthalmology113：2231-2236,20062）daCostaRodriguesT,PecisM,AzevedoMJetal：Ambulatorybloodpressuremonitoringandprogressionofあたらしい眼科Vol.31，No.9，20141401retinopathyinnormotensive,normoalbuminurictype1diabeticpatients：a6-yearfollow-upstudy.DiabetesResClinPract74：135-140,20063）LengyelZ,RosivallL,NemethCetal：Diurnalbloodpressurepatternmaypredicttheincreaseofurinaryalbuminexcretioninnormotensivenormoalbuminurictype1diabetesmellituspatients.DiabetesResClinPract62：159-167,20034）PoulsenPL,HansenKW,EbbehojEetal：Nodeleteriouseffectsoftightbloodglucosecontrolon24-hourambulatorybloodpressureinnormoalbuminuricinsulin-dependentdiabetesmellituspatients.JClinEndocrinolMetab85：155-158,20005）PoulsenPL,BekT,EbbehojEetal：24-hambulatorybloodpressureandretinopathyinnormoalbuminuricIDDMpatients.Diabetologia41：105-110,19986）KnudsenST,PoulsenPL,HansenKWetal：Pulsepressureanddiurnalbloodpressurevariation：associationwithmicro-andmacrovascularcomplicationsintype2diabetes.AmJHypertens15：244-250,20027）日本循環器学会：24時間血圧計の使用（ABPM）基準に関するガイドライン（2010年改訂版）8）HermidaRC,SmolenskyMH,AyalaDEetal：Abnormalitiesinchronickidneydiseaseofambulatorybloodpressure24hpatterningandnormalizationbybedtimehypertensionchronotherapy.NephrolDialTransplant9：358368,20139）斉藤憲祐：高感度CRP測定法と新しい展開．LabClinPract20：10-16,200210）EstacioRO,JeffersBW,GiffordNetal：Effectofbloodpressurecontrolondiabeticmicrovascularcomplicationsinpatientswithhypertensionandtype2diabetes.DiabetesCare23（Suppl2）：B54-B64,200011）MatthewsDR,StrattonIM,AldingtonSJetal：Risksofprogressionofretinopathyandvisionlossrelatedtotightbloodpressurecontrolintype2diabetesmellitus：UKPDS69.ArchOphthalmol122：1631-1640,2004＊＊＊1402あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（154）

《原著》あたらしい眼科31（9）：1392.1395，2014c（00）1392（144）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（9）：1392.1395，2014cはじめに近年の硝子体手術の進歩は目覚しく，従来の20ゲージ（G）手術から経結膜的に手術可能な23Gもしくは25Gシステムを使用した小切開硝子体手術が主流となり，より低侵襲な手術が可能となった1.8）．また，硝子体手術装置も従来は2,500cpm程度の回転数が限界であったが，2011年からわが国においても5,000cpmまで高速回転が可能な新たな手術装置であるConstellationRが承認され使用可能となった．さらに，新たに7,500cpmの高速回転といった手術装置や27Gシステムといった新たな器械や器具の開発・改良も進んできている．筆者はすでにAccurusRとConstellationRの手術成績について検討し報告しているが，症例数も少なく両手術器械の差を確認することができなかった9）．そのため今回は，その後に症例数を重ねて再度比較検討を行ったので報告する．〔別刷請求先〕廣渡崇郎：〒145-0065東京都大田区東雪谷4-5-10公益財団法人東京都保健医療公社荏原病院眼科Reprintrequests：TakaoHirowatari,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandTreatmentCorporationEbaraHospital,4-5-10Higashi-Yukigaya,Ota-ku,Tokyo145-0065,JAPANAccurusRとConstellationRの硝子体手術成績の比較廣渡崇郎＊1澁谷洋輔＊1石田友香＊2秋澤尉子＊3＊1公益財団法人東京都保健医療公社荏原病院眼科＊2東京医科歯科大学眼科学教室＊3東京都職員共済組合シティ・ホール診療所眼科ComparisonofAccurusRandConstellationRinVitreousSurgeryTakaoHirowatari1）,YosukeShibuya1）,TomokaIshida2）andYasukoAkizawa3）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandMedicalTreatmentCooperationEbaraHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalandDentalUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,CityHallClinic,MutualAssociationforTokyoMetropolitanGovernmentEmployees目的：AccurusRからConstellationRへ手術器械を変更したことによる硝子体手術成績を検討する．対象および方法：2010年5月から2013年12月までに荏原病院で硝子体手術を施行した連続する94例108眼で，手術器械としてAccurusR（A群），およびConstellationR（C群）を使用した．結果：術前視力はA群がlogMAR1.02，C群がlog-MAR0.89で，術後視力はA群logMAR0.29，C群がlogMAR0.26であった．平均手術時間はA群83.8分，C群63.9分であった．合併症はA群5.0％，C群4.4％に医原性裂孔を認めたが，術後低眼圧，網膜.離は認めなかった．結論：AccurusRからConstellationRへ手術器械を変更することにより，安全性を損なうことなく，より短時間での硝子体手術が可能となった．Purpose：ToevaluatetheefficacyandsafetyofAccurusRandConstellationRforvitreoussurgery.Patientsandmethods：Investigatedwere108eyesof94patientswhounderwentvitrectomy40eyeswithAccurusR（GroupA）and68eyeswithConstellationR（GroupC）.Durationofsurgery,preoperativecorrectedvisualacuity,post-operativebestcorrectedvisualacuityandcomplications,includingiatrogenicretinalbreak,postoperativelowintra-ocularpressureandretinaldetachmentwerecompared.Results：ThemeandurationofsurgeryforGroupsAandCwas83.8and63.9minutes,respectively.ThemeanpreoperativecorrectedvisualacuityofGroupsAandCwaslogMAR1.02and0.89,andthepostoperativebest-correctedvisualacuitywaslogMAR0.29and0.26,respectively.Iatrogenicretinalbreakoccurredin5.0％ofGroupAand4.4％ofGroupsC.Noeyehadpostoperativelowintraoc-ularpressureorretinaldetachment.TherewasnosignificantdifferencebetweenGroupAandCregardingdura-tionofsurgery,visualacuityorcomplications.Conclusion：Resultscomfirmedtheefficacyandsafetyofthesevit-rectomysurgerysystems.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1392.1395,2014〕Keywords：硝子体手術，手術時間，視力，合併症．vitreoussurgery,operationperiod,visualacuity,complica-tion.I対象および方法対象は2010年5月から2013年12月までの間に荏原病院で同一術者による硝子体切除術を受けた連続する94例108眼で，平均年齢は66.3±10.2歳（28.87歳），男性62眼，女性46眼であった．全手術において十分な説明を行い文書で同意を得た．硝子体手術装置は前半の40眼においてはAlcon社のAccurusRを（A群），後半の68眼においてはAlcon社のConstellationR（C群）を使用した．白内障同時手術はA群30眼（75％），C群44眼（65％）で施行した（表1）．手術開始直前に2％キシロカイン3mlにて球後麻酔を行った．術式は全例3ポートで行い，25G小切開硝子体切除システム（Alcon社egdeplusR）を用い，無縫合で手術を終了した．手術用顕微鏡はZeiss社LumeraTRを使用した．中心硝子体切除には広角観察用レンズOculusBIOMIIRを使用し，周辺硝子体切除は強膜圧迫による直視下観察にて行った．黄斑上膜や内境界膜.離などの黄斑処理はHOYA社HHVRメニスカスレンズ下にて行った．硝子体手術におけるカットレートおよび吸引圧は，中心硝子体切除と周辺硝子体切除においてA群およびC群ともそれぞれ異なる設定を用いた（表2）．白内障同時手術は2.8mmの上方強角膜3面切開から超音波乳化吸引術を行い，6mmワンピースアクリルレンズ（AlconAcysofRIQ）を.内に挿入した．検討項目は，両群における術前矯正視力および術後最高矯正視力，手術時間，術中および術後合併症とした．なお，視力は小数視力表にて測定し，指数弁はlogMAR1.85，手動弁はlogMAR2.30，光覚弁は2.90と換算して統表1同時・単独手術の割合A群（眼）C群（眼）全体40（100％）68（100％）単独手術10（25％）24（35％）同時手術30（75％）44（65％）計処理を行った10,11）．統計学的検討はFisher直接確率法を用い，p＜0.05を有意とした．II結果硝子体手術の適応となった原因疾患で最も多いのは増殖糖尿病網膜症36眼（33.3％）で，ついで黄斑上膜26眼（24.1％），裂孔原性網膜.離18眼（16.7％）であった（表3）．術前視力はA群全体ではlogMAR1.02±0.69（平均±標準偏差），単独手術ではlogMAR1.02±0.72，同時手術ではlogMAR1.03±0.6.3であった．C群全体ではlogMAR0.89±0.73，単独手術ではlogMAR0.99±0.87，同時手術ではlogMAR0.81±0.60であった．平均術後最高矯正視力はA群ではそれぞれlogMAR0.29±0.43，0.24±0.34，0.42±0.64であった．また，C群ではそれぞれlogMAR0.26±0.48，0.32±0.54，0.22±0.46であった．また，各視力の最大値，最小値，中央値は別表に示す（表4）．術前矯正視力および術後最高矯正視力の差については，すべての群で有意な差はみられなかった．手術時間はA群全体で平均83.8±28.5分，単独手術は63.7±17.0分，同時手術は90.5±28.6分であった．対してC群全体で平均63.9±25.2分，単独手術は55.6±26.5分，同時手術は68.7±24.2分であり，全体，単独手術および同時手術のすべてにおいてC群はA群と比較し有意に手術時表2各硝子体手術装置の設定AcuurusR（A群）ConstellationR（C群）中心硝子体切除灌流圧37mmHg30mmHg吸引圧300mmHg400mmHg回転数1,400cpm5,000cpm周辺硝子体切除灌流圧37mmHg30mmHg吸引圧100mmHg200mmHg回転数2,400cpm5,000cpm表3症例の内訳A群全体A群単独手術A群同時手術C群全体C群単独手術C群同時手術（眼）（眼）（眼）（眼）（眼）（眼）増殖糖尿病網膜症1721519127黄斑上膜72519118裂孔原性網膜.離4041477硝子体出血422202網膜静脈閉塞症321523黄斑円孔312404硝子体混濁101413眼内炎110110（145）あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141393表4術前矯正視力・術後最高矯正視力術前矯正視力術前最大値術前最小値術前中央値術後最高矯正視力術後最大値術後最小値術後中央値A群全体1.02±0.69.0.202.301.000.29±0.43.0.201.000.30A群単独手術1.02±0.720.002.301.000.24±0.34.0.200.700.20A群同時手術1.03±0.63.0.202.001.000.42±0.64.0.101.000.30C群全体0.89±0.73.0.202.901.000.26±0.48.0.202.300.10C群単独手術0.99±0.87.0.202.300.800.32±0.54.0.202.300.20C群同時手術0.81±0.60.0.202.901.000.22±0.46.0.202.000.10（logMAR）表5手術時間全体同時手術単独手術A群（分）83.8±28.590.5±28.663.7±17.0C群（分）63.9±25.268.7±24.255.6±26.5間の短縮が得られた（p＜0.01）（表5）．合併症については，術中医原性網膜裂孔形成，術後網膜.離および術後低眼圧の発生頻度について検討した．なお，術後低眼圧は5mmHg以下の状態と定義した．術中医原性裂孔形成はA群で2眼（5.0％），C群で3眼（4.4％）で発生した．術後網膜.離および術後低眼圧は両群において0眼（0.0％）であり，両群間ですべての合併症において有意な差はなかった．III考按今回，筆者らが比較検討したConstellationRとAccurusRの手術時間についてはすでに複数の報告がなされている．柳田の報告では硝子体カッターの駆動時間のみを計測・比較し，Rizzoの報告では眼内に硝子体カッターを挿入した時点から抜去した時点までの時間を比較している12,13）．どちらの報告においてもAccurusRよりもConstellationRのほうが，有意に手術時間が短くなっており，高速回転硝子体カッターとdutycycleの最適化が硝子体切除に要する時間の短縮に寄与していることが示唆される．また，Murrayらは，AccurusRからConstellationRに手術装置を変更したことにより，1件当たりの手術時間と患者1人当たりの手術室滞在時間が短縮され，結果として1日当たりの硝子体手術件数が増加したと報告している14）．また，安藤らも同様にAccurusRからConstellationRに手術装置を変更することによりstage3の黄斑円孔に対する手術時間の短縮が得られたと報告している15）．今回の筆者らの検討では，実際の手術における時間短縮の効果を検討する観点から，さまざまな症例に対して執刀開始から手術終了までの手術全体の時間を検討した．今回の報告と最も条件が類似していると考えられるMurraryらの報告と同様に，統計学的に有意な手術時間の減少が得られた．このことからMurrayらが述べているように，手術時間の短縮による手術侵襲の軽減のみならず，結果的に業務の効率化も得られていると考えられる．手術時間に関しては，C群はA群と比較して単独手術では8.1分，同時手術では21.8分の短縮であった．この手術時間短縮効果の差については，同時手術を行った症例の内訳に影響を受けた可能性が考えられる．対象症例のうち，糖尿病網膜症と裂孔原性網膜.離については，増殖組織の処理や.離網膜に対する処理が必要なため，より繊細な手術手技が必要とり，手術時間が長くなる傾向にあったが，同時手術を行った症例のうち上記2疾患の割合はA群で同時手術を行った30例中19例（63.3％），C群で同時手術を行った44例中14例（31.8％）と差があった．そのため，同時手術のほうが単独手術よりも手術時間の短縮が得られた結果となったと考えられる．つぎに合併症については，Rizzoの報告において術中医原性裂孔形成がAccurusRでの21.7％からConstellationRでの1.7％と劇的に減少したとされている．これは，高速回転硝子体カッターによる網膜への牽引の軽減によるものと考えられる．筆者らの検討でもConstellationRにおいても4.4％と低い発生率であったが，両群に有意な差はみられなかった．これはRizzoの報告と比較してAccurusRでの術中医原性裂孔形成が5.0％と低いためと考えられる．また，今回両群とも良好な視力改善効果が得られた．これは両群とも安全かつ低侵襲な手術手技により良好な結果が得られたと考えられる．新規の硝子体手術装置であるConstellationRは高性能な手術装置であり，手術時間の短縮などによる手術侵襲の軽減や，合併症頻度の低下などの点で期待されているが，今回の検討では他の報告と同様に，従来の手術装置であるAccurusRと比較し，安全性を損なうことなく手術時間短縮の観点から優位性が確認できた．文献1）FujiiGY,DeJuanEJr,HumayumMSetal：Anew25-gaugeinstrumentsystemfortransconjunctivalsuture-lessvitrectomysurgery.Ophthalmology109：1807-1812,（146）20022）RecchiaFM,ScottIU,BrownGCetal：Small-gaugeparsplanavitrectomy：areportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Ophthalmology117：1851-1857,20103）HubschmanJP,GuptaA,BourlaDHetal：20-，23-，and25-gaugevitreouscuttersperformanceandcharacteristicsevaluation.Retina28：249-257,20084）LakhanpalRR,HumayumMS,deJuanEJretal：Outcomesof140consecutivecasesof25-gausetransconjunctivalsurgeryforposteriorsegmentdisease.Ophthalmology112：817-824,20055）IbarraMS,HermelM,PrennerJLetal：Longer-termoutcomesoftransconjunctivalsutureless25-gaugevitrectomy.AmJOphthalmol139：831-836,20056）OshimaY,ShimaC,WakabayashiTetal：Microincisionvitrectomyanintravitrealbevacizumabasasurgicaladjuncttotreatdiabetictractionretinaldetachment.Ophthalmology116：927-938,20097）佐藤達彦，恵美和幸，坂東肇ほか：増殖硝子体網膜症に対する硝子体手術成績─25ゲージシステム使用例と20ゲージシステム使用例での後ろ向き比較．日眼会誌116：100-107,20128）MuraM,TanSh,DeSmetMD：Useof25-gaugevitrecctomyinmanagementofprimaryrhegmatogenousretinaldetachment.Retina29：1299-1304,20099）廣渡崇郎，石田友香，秋澤尉子：高速回転硝子体切除装置を用いた硝子体手術成績．臨眼67：697-700,201310）Schulze-BonselK,FeltgenN,BurauHetal：Visualacuities“handmotion”and“countingfingers”canbequantifiedwiththeFreiburgvisualacuitytest.InvestOphthalmolVisSci47：1236-1240,200611）GroverS,FishmanGA,AndersonRJetal：Visualacuityimpairmentinpatientswithretinitispigmentosaatage45yearsorolder.Ophthalmology106：1780-1785,199912）RizzoS,Genovesi-EbertF,BeltingC：Comparativestudybetweenastandard25-gaugevitrectomysystemandanewultrahigh-speed25-gaugesystemwithdutycyclecontrolinthetreatmentofvariousvitreoretinaldisease.Retina31：2007-2013,201113）柳田智彦，清水公也：25ゲージ硝子体手術におけるアキュラスとコンステレーション硝子体切除時間の比較．あたらしい眼科29：869-871,201214）MurrayTG,LaytonAJ,TongKBetal：Transistiontonoveladvancedintegratedvitrectomyplatform：comparisionofthesurgicalimpactofmovingfromtheAccurusvitrectomyplatformtotheConstellationVisionSystemformicroincisionalvitrectomysurgery.ClinOphthalmol7：367-377,201315）安藤友梨，田中秀典，谷川篤弘ほか：25ゲージ黄斑円孔手術におけるアキュラスRとコンステレーションRの比較．あたらしい眼科30：1181-1184,2013＊＊＊（147）あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141395

《原著》あたらしい眼科31（9）：1387.1391，2014c正常眼圧緑内障における視神経乳頭血流と網膜構造および視野障害との関連性山下力＊1,2家木良彰＊2三木淳司＊1,2,3後藤克聡＊2今井俊裕＊2荒木俊介＊2春石和子＊2桐生純一＊2田淵昭雄＊1八百枝潔＊3,4＊1川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科＊2川崎医科大学眼科学教室＊3新潟大学大学院医歯学総合研究科視覚病態学分野＊4眼科八百枝医院AssociationbetweenVisualFieldLossandOpticNerveHeadMicrocirculationandRetinalStructureinNormal-TensionGlaucomaTsutomuYamashita1,2）,YoshiakiIeki2）,AtsushiMiki1,2,3）,KatsutoshiGoto2）,ToshihiroImai2）,SyunsukeAraki2）,KazukoHaruishi2）,JunichiKiryu2）,AkioTabuchi1）andKiyoshiYaoeda3,4）1）DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare,2）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,3）DivisionofOphthalmologyandVisualSciences,NiigataUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,4）YaoedaEyeClinic目的：正常眼圧緑内障（NTG）における視神経乳頭（乳頭）血流と網膜や乳頭構造，視野指標との関連性を検討した．対象および方法：対象はNTG19例19眼である．レーザースペックルフローグラフィー（LSFG-NAVITM）を用い乳頭血流（全領域・血管領域・組織領域）を測定した．スペクトラルドメイン光干渉断層計（RTVue-100R）を用い乳頭周囲の網膜神経線維層（cpRNFL）厚，乳頭形態，黄斑部網膜神経節細胞複合体（GCC）厚を測定した．乳頭血流と網膜や乳頭構造パラメータ，視野指標との関係について検討した．結果：乳頭の組織領域血流および全領域血流は，cpRNFL厚，GCC厚，乳頭形態パラメータのすべてと有意に相関していた．meandeviation（MD）値との相関係数が最も大きいのはcpRNFL厚（r＝0.88）であり，visualfieldindex（VFI）との相関係数が最も大きいのはGCC厚（r＝0.81）であった．乳頭の組織領域血流も，MD値およびVFIに相関を示した（r＝0.68）．結論：NTGにおいて，乳頭血流は，緑内障性網膜構造変化や視野障害との関連が示唆された．Purpose：Toreporttheassociationbetweenvisualfieldlossandopticnerveheadmicrocirculationandretinalstructureinnormal-tensionglaucomapatients.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved19eyesof19patientswithnormal-tensionglaucoma.Opticnerveheadmicrocirculationwasexaminedwithlaserspeckleflowgraphy（LSFG-NAVI.）,andthemeanblurrateinallareas,invesselareaandtissuearea,wascalculatedusingthelaserspeckleflowgraphyanalyzersoftware.Macularganglioncellcomplex（GCC）thicknessparameters,circumpapillaryretinalnervefiberlayer（cpRNFL）thicknessandopticnervehead（ONH）parametersweremeasuredbyspectraldomainopticalcoherencetomography（RTVue-100R）.TherelationshipbetweenglaucomatousvisualfieldlossandopticnerveheadmicrocirculationandretinalstructureparameterswasevaluatedusingtheSpearmanrankcorrelationcoefficient.Results：Themeanblurrateoftheopticdiskintissue（MT）andallareaswassignificantlycorrelatedwithcpRNFLthickness,GCCthicknessandONHparameters.ThecpRNFLthicknesswasmostsignificantlycorrelatedwithmeandeviation（MD）value（r＝0.88）.GCCthicknesswasmostsignificantlycorrelatedwithvisualfieldindex（VFI）（r＝0.81）.MeanMTwassignificantlycorrelatedwithMDvalueandVFI（r＝0.68）.Conclusion：TheresultsindicatedassociationbetweenopticnerveheadmicrocirculationandglaucomatousretinastructuralchangeandvisualfielddisordersinNTG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1387.1391,2014〕〔別刷請求先〕山下力：〒701-0193岡山県倉敷市松島288川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科Reprintrequests：TsutomuYamashita,C.O.,Ph.D.,DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare,288Matsushima,Kurashiki-city,Okayama701-0193,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（139）1387Keywords：視神経乳頭血流，レーザースペックルフローグラフィー，正常眼圧緑内障，網膜構造，緑内障性視野障害．opticnerveheadbloodflow,laserspeckleflowgraphy,normaltensionglaucoma,retinalstructure,glaucomatousvisualfielddefects.はじめに厚生労働省研究班の調査によると，わが国における失明原因の第一位は緑内障であり，日本緑内障学会による疫学調査の多治見スタディにおいては，40歳以上の緑内障有病率は5％と多く，そのなかでも正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）が多いことが明らかとなった1）．NTGの病態については眼圧の関与以外に，視神経（乳頭）出血の頻度が高いという報告2）や，乳頭周囲網脈絡膜萎縮が緑内障性視野障害の進行に関連していると報告されており3），乳頭循環障害の関与が示唆されている．したがって，NTGにおける循環動態の研究は，病態の解明や治療法の確立にとって重要である．緑内障性視神経症の病態として，眼圧や血流がグリア細胞を変化させ，乳頭篩状板付近において，網膜神経節細胞の軸索である網膜神経線維を障害させ，軸索輸送が障害され，網膜神経節細胞障害が起こる．その結果，乳頭陥凹拡大やリムの菲薄化などを特徴とする緑内障性視神経症が生じるとされている．緑内障診断に視野測定は必須であるが，緑内障性の不可逆的視野変化が生じる頃には，すでに網膜神経節細胞はかなりの不可逆的な障害を受けているといわれている4）．そのため，網膜構造の緑内障性変化や乳頭の循環障害をより早期に検出することは，緑内障の早期発見および進行判定につながり非常に重要である．スペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomography：SD-OCT）は，タイムドメイン光干渉断層計（timedomainopticalcoherencetomography：TD-OCT）に比べスキャンスピードと空間解像度が向上し，乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryretinalnervefiberlayer：cpRNFL）厚の評価だけではなく，網膜神経節細胞の約50％が分布する黄斑部において，網膜神経節細胞に関連した層を含む内境界膜から内網状層外縁の神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）厚の計測が可能となった．そのため，SD-OCTを用いることにより，緑内障を早期に発見することや進行検出などが高くなることが期待されている5,6）．乳頭の循環測定にはさまざまな方法があるが，今回の研究においては測定再現性がきわめて高い眼血流測定装置であるレーザースペックルフローグラフィー（laserspeckleflowgraphy：LSFG）を用い7.9），NTGの乳頭血流測定を行った．LSFGを用いた報告で，全体拡大型乳頭を伴った緑内障眼の乳頭血流と視野障害およびTD-OCTのcpRNFL厚の間に有意な相関があったことが示されている10）．今回筆者らは，1388あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014NTGに対しLSFGを用いて乳頭血流を測定し，SD-OCTを用いて算出されたGCC厚やcpRNFL厚，乳頭形態パラメータと，視野指標との関係を検討したので報告する．I対象および方法対象は，Humphrey自動視野計（Humphreyfieldanalyzer：HFA）（CarlZeissMeditec社）の中心30-2SITAstandardによる測定当日に，RTVue-100R（Optovue社）およびLSFG-NAVITM（ソフトケア社）を施行したNTG19例19眼（男/女＝9/10眼）である．本研究におけるNTGの診断基準は，検眼鏡的に眼底に緑内障性変化が観察され，治療前眼圧が3回の測定で21mmHg以下であり，HFA30-2SITAstandardでAndersoncriteria11）を満たすものとした．矯正視力1.0以上，.5.0D以上の近視，＋2.0D以下の遠視を対象とした．HFAでは，固視不良20％未満，偽陽性，偽陰性のそれぞれが15％未満の信頼性良好な結果のみを採用した．軽度白内障以外の眼疾患の既往，高血圧や糖尿病などの血管系疾患の既往，眼内手術の既往を有する者は除外した．すべての症例に関して，測定日から3カ月前までに点眼や内服内容に変更のないものとした．本研究は当大学倫理委員会の承認を得ており，すべての対象者にインフォームド・コンセントを得たうえで行った．眼圧はGoldmann圧平眼圧計を用い測定し，血圧および脈拍は自動血圧計を用い測定した．平均血圧は次式〔拡張期血圧＋1/3（収縮期血圧.拡張期血圧）〕，眼灌流圧は次式〔2/3平均血圧.眼圧〕を用いて算出した．乳頭血流測定は，0.4％トロピカミド点眼液（ミドリンRM点眼液0.4％，参天製薬）を用いて散瞳した後，LSFG-NAVITMを用いて3回連続行った．同一検者がLSFGAnalyzer（version3.1.16）を用い3枚の乳頭血流マップを作成し，血流速度の指標であるMBR（meanblurrate）値の平均を算出した．楕円ラバーバンドを用い乳頭領域を決定した後，血管抽出解析機能を用い，乳頭内の全領域の平均MBR値（meanMBRinallarea：MA），乳頭内の血管領域の平均MBR値（meanMBRinvesselarea：MV），乳頭内の大血管を除外した組織領域の平均MBR値（meanMBRintissuearea：MT）に分けて解析した8）．本研究では乳頭全体の各MBR値を算出し，3回測定の変動係数が10％未満の症例のみを対象とした．SD-OCTによる測定は，RTVue-100Rversion4.0スキャンプログラムの黄斑部解析ソフトGCCを用い，黄斑部7×7mmの範囲で，長さ7mmのラインスキャンで水平方向に1本，垂直方向に0.5mm間隔で15本のスキャンしGCC厚（140）を測定した．乳頭を中心にした4.9mmの範囲を視神経乳頭解析ソフトONHを用い，長さ3.4mmの12本の放射ラインスキャンと13本の同心円リングスキャンで測定した．乳頭の中心に乳頭部6×6mmの範囲を3次元視神経乳頭解析ソフト3DDiscを用い，101の水平ラスタスキャンで測定した．乳頭形状解析においては，ONHと3DDiscの画像をもとに乳頭縁と網膜色素上皮の端に相当する部位決定をした．それらの後，乳頭パラメータと乳頭中心から直径3.45mmの円周上のcpRNFL厚を算出した．両方のスキャンともsignalstrengthindexが50以上のデータを採用した．OCTパラメータ（GCC厚，cpRNFL厚，乳頭形態）とLSFGパラメータ（MA，MV，MT）およびHFAパラメータ〔MD（meandeviation）値，VFI（visualfieldindex）〕との関係は，Spearman順位相関係数を用い，危険率5％未満表1MBRおよびOCTパラメータの平均値と標準偏差MA22.0±6.1MV49.6±12.4MT11.8±3.8GCC厚（μm）74.7±7.4cpRNFL厚（μm）75.6±12.5Cuparea（mm2）1.38±0.69Rimarea（mm2）0.50±0.39C/Dratio0.71±0.22Cupvolume（mm3）0.32±0.22Rimvolume（mm3）0.04±0.05Nerveheadvolume（mm3）0.09±0.10MA：MeanMBRinAllarea,MV：MeanMBRinVesselarea,MT：MeanMBRinTissuearea,GCC：ganglioncellcomplex,cpRNFL：circumpapillaryretinalnervefiberlayer.表2MBRとOCTパラメータの関係MAMVMTrp値rp値rp値GCC厚0.75730.00020.73510.00030.70350.0008cpRNFL厚0.62750.00400.53330.01870.64040.0031Cuparea.0.52590.0207.0.38090.1077.0.58360.0087Rimarea0.60960.00560.49520.03110.55930.0128C/Dratio.0.63890.0032.0.51210.0250.0.62580.0042Cupvolume.0.49690.0304.0.44230.0579.0.55110.0145Rimvolume0.65920.00210.53800.01750.65140.0025Nerveheadvolume0.64880.00270.53970.01710.62310.0025MA：MeanMBRinAllarea,MV：MeanMBRinVesselarea,MT：MeanMBRinTissuearea,GCC：ganglioncellcomplex,cpRNFL：circumpapillaryretinalnervefiberlayer.を統計学的に有意とした．統計学的分析は統計解析ソフトPASWStatistics21.0（IBM-SPSS）を使用した．II結果患者背景は，年齢63.7±11.4（平均±標準偏差，範囲：51.75）歳，屈折度数は.2.1±2.7（.4.75.＋1.50）Dであった．眼圧は12.3±2.6mmHg，収縮期血圧122.1±15.5mmHg，拡張期血圧74.5±9.1mmHg，眼灌流圧46.2±7.1mmHgであった．HFAのMD値は.9.4±10.6（.28.00.0.57）dB，VFIは72.5±33.4（13.99）％であった．本研究における症例全体のLSFG-NAVITMおよびRTVue-100Rの測定結果を表1に示す．LSFGパラメータとOCTパラメータとの関係を表2に示す．MAおよびMTは，すべてのOCTパラメータと有意な相関を示した．なかでも，乳頭内の組織領域の平均MBR値を示すMTにおいては，すべてのOCTパラメータとの相関係数は最も高かった．LSFGパラメータとOCTパラメータおよび視野指標との関係を表3に示す．MD値との関係においては，cpRNFL厚表3MBRおよびOCTパラメータと視野指標MDVFIrp値rp値MA0.69750.00090.75800.0002MV0.64150.00310.69570.0009MT0.68360.00130.72820.0004GCC厚0.85480.00010.82760.0001cpRNFL厚0.88370.00010.78720.0011Cuparea.0.38020.1084.0.19070.4636Rimarea0.51690.02340.48190.0502C/Dratio.0.53310.0188.0.44370.0744Cupvolume.0.44250.0578.0.36590.1486Rimvolume0.46090.04700.42710.0873Nerveheadvolume0.43770.06090.42410.0898MD：meandeviation,VFI：visualfieldindex,MA：MeanMBRinAllarea,MV：MeanMBRinVesselarea,MT：MeanMBRinTissuearea,GCC：ganglioncellcomplex,cpRNFL：circumpapillaryretinalnervefiberlayer.（141）あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141389との相関係数が最も高く（r＝0.8837，p＝0.0001），LSFGパラメータも中程度の相関を示した．VFIにおいては，GCC厚との相関係数が最も高く（r＝0.8276，p＝0.0001），LSFGパラメータも中程度の相関を示した．眼灌流圧は，MD値（r＝0.0910，p＝0.7638）およびVFI（r＝0.0906，p＝0.7296）と相関はなく関連を示さなかった．III考按NTGを対象とした本研究において，LSFGで評価した乳頭血流パラメータと，SD-OCTで測定したcpRNFLやGCC厚，HFAで算出した視野指標との間で，互いに有意な相関があることが示された．Yokoyamaら12）は，MBR値とcpRNFL厚，MD値の有意な相関を報告しているが，本研究では，乳頭血流パラメータとGCC厚，VFIにも相関があることを示した．GCC厚においてはより早期の緑内障評価に有用で5），VFIは患者の視機能をMDよりもよく反映しているとされており13），これらと相関があったことは，LSFGによる乳頭血流評価が早期緑内障発見や緑内障症例の視機能評価に寄与する可能性があると考えられた．NTGにおいては，眼圧非依存因子の関与が原発開放隅角緑内障（狭義）より強い14）とされ，なかでも眼循環障害が示唆される報告が多い．たとえば，NTG眼における乳頭血流の日内変動を測定した研究では，夜間に乳頭血流の低下する症例ほど，視野障害進行が大きいと報告されている15）．緑内障眼と健常眼の循環動態と比較した研究では，緑内障眼では動静脈循環遅延がみられることや16），乳頭血流速度が低下している17）ことが報告されている．LSFGは，レーザースペックル法を応用した眼血流測定装置であり，乳頭や網脈絡膜における微小循環を非侵襲的，半定量的に評価することが可能である18,19）．Yaoedaら20）は，乳頭辺縁部の血流変化と視野障害との相関に関して，原発開放隅角緑内障（狭義）眼では相関はなく，NTG眼では有意な相関があったことを報告している．また，NTG眼においては，正常眼に比べ血流量が低下していることや，乳頭血流量は乳頭陥凹や視野障害の程度と負の相関があることが報告されている21,22）．緑内障眼の乳頭辺縁部の領域別組織血流と視野障害の程度を検討した報告では，パターン偏差上下比と血流の上下比に有意な相関があったとしている23）．Chibaら10）は，全体拡大型乳頭を伴った緑内障眼の乳頭MBRは，cpRNFL厚，垂直C/D比（陥凹乳頭比）およびMD値と有意に相関していたとしている．本研究において，乳頭の組織領域の平均MBR値を示すMTは，MD値やVFIと有意な相関を示し，乳頭血流障害と視野障害との関連が示唆された．しかし，今回の症例は，すでに乳頭に緑内障性変化が生じている症例であり，乳頭の構造変化が組織血流低下に影響を及ぼしている可能性がある．乳頭辺縁部体積が減少するこ1390あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014とによりLSFGのパラメータが低下した可能性があり，さらに今後において検討する必要があると考えられた．緑内障病期の進行に伴い耳側血流比の減少がみられたという報告や23），近視性乳頭を有する緑内障眼の乳頭耳側，上方，下方のMTは正常群と比較すると有意に低かった12）などの報告がある．本研究においては，視神経乳頭を分割し領域別のMBR値を算出しておらず，今後の検討課題とする予定である．本研究において，MTはGCC厚やcpRNFL厚，乳頭形態パラメータのすべてに有意な相関を示した．このことは，乳頭組織血流低下と緑内障による網膜の構造上の変化との関連性があることが考えられた．緑内障においては，視神経乳頭の篩状板付近において約120万本の網膜神経節細胞の軸索である網膜神経線維が障害され，軸索輸送障害が起こるために網膜神経節細胞障害が生じるとされている．その結果，網膜神経線維が脱落して緑内障に特徴的な視神経乳頭陥凹拡大やrimの菲薄化および網膜神経線維層欠損などの緑内障性視神経症を生じるとされている．その原因としては眼圧因子の関与は多くの報告でいわれていることではあるが，今回の研究結果から，LSFGパラメータとGCC厚およびcpRNFL厚は有意な相関を示し，乳頭血流障害と網膜神経節細胞障害や視野障害の関連が示唆された．乳頭の循環障害は，視野障害や網膜神経線維層欠損よりも早く生じているのかを，preperimetricglaucomaなどを対象に研究を行っていく予定である．NTGにおける循環動態を研究することは，NTGの病態の解明および治療法の選択の一助となる可能性がある．また，乳頭血流を示すLSFGパラメータは，緑内障を経過観察するうえでGCC厚や，cpRNFL厚と異なる指標として有用である可能性がある．緑内障眼に対し，網膜神経節細胞に関連した網膜厚および乳頭血流を計測し，循環動態変化を捉え治療を再考することで，視野障害の進行速度を少しでも遅らせることが可能となるかもしれない．文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：TheTajimiStudyGroup,JapanGlaucomaSociety：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20042）KitazawaY,ShiratoS,YamamotoT：Opticdischemorrhageinlow-tensionglaucoma.Ophthalmology93：853857,19863）JonasJB,NaumannGO：Parapapillaryretinalvesseldiameterinnormalandglaucomaeyes.II.Correlations.InvestOphthalmolVisSci30：1604-1611,19894）QuigleyHA,DunkelbergerGR,GreenWR：Retinalganglioncellatrophycorrelatedwithautomatedperimetryinhumaneyeswithglaucoma.AmJOphthalmol107：453（142）464,19895）山下力，家木良彰，後藤克聡ほか：上下半視野異常を有する早期緑内障眼のスペクトラルドメイン光干渉断層計による検討．臨眼64：869-875,20106）山下力，家木良彰，後藤克聡ほか：緑内障眼の黄斑部網膜神経節細胞複合体厚，網膜神経線維層厚，乳頭形態と視野指標．臨眼65：1057-1064,20117）YaoedaK,ShirakashiM,FunakiSetal：MeasurementofmicrocirculationintheopticnerveheadbylaserspeckleflowgraphyandscanninglaserDopplerflowmetry.AmJOphthalmol129：734-739,20008）坪井明里，白柏基宏，八百枝潔ほか：血管抽出機能を用いたレーザースペックルフローグラフィーの視神経乳頭微小循環測定．あたらしい眼科28：448-451,20119）AizawaN,KunikataH,YokoyamaYetal：Correlationbetweenopticdiscmicrocirculationinglaucomameasuredwithlaserspeckleflowgraphyandfluoresceinangiography,andthecorrelationwithmeandeviation.ClinExperimentOphthalmol42：293-294,201410）ChibaN,OmodakaK,YokoyamaYetal：Associationbetweenopticnervebloodflowandobjectiveexaminationsinglaucomapatientswithgeneralizedenlargementdisctype.ClinOphthalmol5：1549-1556,201111）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry.2nded,p121-190,Mosby,StLouis,199912）YokoyamaY,AizawaN,ChibaNetal：Significantcorrelationsbetweenopticnerveheadmicrocirculationandvisualfielddefectsandnervefiberlayerlossinglaucomapatientswithmyopicglaucomatousdisk.ClinOphthalmol5：1721-1727,201113）BengtssonB,HeijlA：Avisualfieldindexforcalculationofglaucomarateofprogression.AmJOphthalmol145：343-353,200814）DownsJC,RobertsMD,BurgoyneCF：Mechanicalenvironmentoftheopticnerveheadinglaucoma.OptomVisSci85：425-435,200815）OkunoT,SugiyamaT,KojimaSetal：Diurnalvariationinmicrocirculationofocularfundusandvisualfieldchangeinnormal-tensionglaucoma.Eye18：697-702,200416）ArendO,PlangeN,SponselWEetal：Pathogeneticaspectsoftheglaucomatousopticneuropathy：fluoresceinangiographicfindingsinpatientswithprimaryopenangleglaucoma.BrainResBull62：517-524,200417）LoganJF,RankinSJ,JacksonAJ：Retinalbloodflowmeasurementsandneuroretinalrimdamageinglaucoma.BrJOphthalmol88：1049-1054,200418）SugiyamaT,AraieM,RivaCEetal：Useoflaserspeckleflowgraphyinocularbloodflowresearch.ActaOphthalmol88：723-729,201019）TamakiY,AraieM,KawamotoEetal：Noncontact,two-dimensionalmeasurementofretinalmicrocirculationusinglaserspecklephenomenon.InvestOphthalmolVisSci35：3825-3834,199420）YaoedaK,ShirakashiM,FukushimaAetal：Relationshipbetweenopticnerveheadmicrocirculationandvisualfieldlossinglaucoma.ActaOphthalmolScand81：253-259,200321）永谷建，田原昭彦，高橋広ほか：正常眼及び正常眼圧緑内障眼における視神経乳頭と脈絡膜の循環．眼臨95：1109-1113,200122）前田祥恵，今野伸介，松本奈緒美ほか：正常眼圧緑内障における視神経乳頭および傍乳頭網脈絡膜血流と視野障害の関連性．眼科48：525-529,200623）柴田真帆，杉山哲也，小嶌祥太ほか：LSFG-NAVIを用いた視神経乳頭辺縁部組織血流の領域別評価．あたらしい眼科27：1279-1285,2010＊＊＊（143）あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141391

1384あたらしい眼科Vol.4109，21，No.3（00）1384（136）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（9）：1384.1386，2014cはじめに翼状片は病変の進行に伴い角膜形状を変形させ，扁平化させる力学的作用を有する．そのため角膜乱視量や乱視軸に影響を及ぼすことは従来より報告1.6）されている．翼状片が再発した場合，角膜形状は直乱視化すると考えられ，直乱視であるときは角膜乱視量が増加し，倒乱視の場合は逆に角膜乱視量が減少すると考えられる（図1）．しかし，筆者らが調べた限りではそのことを確かめた報告はなかった．今回，翼状片術後に再発した場合，角膜乱視がどのように変化するかについて検討した．I対象および方法対象は2004年8月から2012年3月までに当院にて翼状片単独手術もしくは白内障手術と同時に翼状片手術を受けた418名514眼のなかで，術後1カ月以内と4カ月以上の時点で角膜曲率半径の測定を行うことのできた101名121眼．翼状片は鼻側から発生した症例のみとし，翼状片以外の角膜曲率半径に影響を与える可能性のある角結膜疾患を有するものは除外した．白内障手術はすべて同一の術者が2.4mmの強角膜切開創から行った．清水2）は切開サイズが2.5mm以下の場合，術前術後の角膜乱視に変化はないとしており，竹下1）も過去に白内障手術と翼状片手術を同時に行っても屈折値の変化に差がないことを報告している．このため，白内障手術による惹起乱視は無視できるものとした．翼状片切除後，同位置から結膜下組織の異常増殖により再度角膜へ侵入したものを翼状片再発と定義した．翼状片再発の群を＋（プラス）群，非再発群を.（マイナス）群とした．さらに翼状片切除手術後の角膜乱視軸の弱主〔別刷請求先〕蕪龍大：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：RyotaKabura,DepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa,Kumamoto866-0293,JAPAN翼状片再発による角膜乱視の変化蕪龍大小野晶嗣竹下哲二上天草市立上天草総合病院眼科ChangesinCornealAstigmatismFollowingPterygiumRecurrenceRyotaKabura,AkitsuguOnoandTetsujiTakeshitaDepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital翼状片が手術後に再発した場合と再発しなかった場合の角膜乱視の変化を検討した．翼状片の単独手術もしくは白内障と同時に手術を受けた101名121眼を対象とし，術後1カ月以内と4カ月以上経過時に角膜曲率半径を測定した．角膜乱視を直乱視群，倒乱視群，斜乱視群に分け，各群をさらに翼状片再発群と非再発群に分け，それぞれの乱視量の変化をCravy法を用いて検討した．翼状片が再発した倒乱視群は非再発の倒乱視群に対して有意に乱視量が減少していた．倒乱視では再発翼状片により強主経線の屈折力が減少し，直乱視では翼状片が再発しても乱視量の変化が少ないと思われた．Changesincornealastigmatismaftertherecurrenceofpterygiumarediscussed.Includedwere121eyesof101patients.Pterygiumsurgeriescomprisedpterygiumsurgeryaloneorsimultaneouslywithcataractsurgery.Cornealastigmatismwasmeasuredwithin1monthaftersurgeryandafter4monthsaftersurgery.Cornealastig-matismwasdividedinto3groups：astigmatism-with-the-rule,astigmatism-against-the-ruleandobliqueastigma-tism.Eachgroupwasfurtherclassifiedintorecurredgroupandnon-recurredgroup.TheCravymethodwasusedtocomparechangesinastigmatismamongthegroups.Astigmatismchangeintheagainst-the-rulerecurredgroupwasstatisticallysignificantincomparisontothatofagainst-the-rulenon-recurredgroup.Theconrneaseemstotransformitsshapesoastoberound.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1384.1386,2014〕Keywords：翼状片，再発，乱視，手術．pterygium,recurrence,astigmatism,surgery.（00）1384（136）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（9）：1384.1386，2014cはじめに翼状片は病変の進行に伴い角膜形状を変形させ，扁平化させる力学的作用を有する．そのため角膜乱視量や乱視軸に影響を及ぼすことは従来より報告1.6）されている．翼状片が再発した場合，角膜形状は直乱視化すると考えられ，直乱視であるときは角膜乱視量が増加し，倒乱視の場合は逆に角膜乱視量が減少すると考えられる（図1）．しかし，筆者らが調べた限りではそのことを確かめた報告はなかった．今回，翼状片術後に再発した場合，角膜乱視がどのように変化するかについて検討した．I対象および方法対象は2004年8月から2012年3月までに当院にて翼状片単独手術もしくは白内障手術と同時に翼状片手術を受けた418名514眼のなかで，術後1カ月以内と4カ月以上の時点で角膜曲率半径の測定を行うことのできた101名121眼．翼状片は鼻側から発生した症例のみとし，翼状片以外の角膜曲率半径に影響を与える可能性のある角結膜疾患を有するものは除外した．白内障手術はすべて同一の術者が2.4mmの強角膜切開創から行った．清水2）は切開サイズが2.5mm以下の場合，術前術後の角膜乱視に変化はないとしており，竹下1）も過去に白内障手術と翼状片手術を同時に行っても屈折値の変化に差がないことを報告している．このため，白内障手術による惹起乱視は無視できるものとした．翼状片切除後，同位置から結膜下組織の異常増殖により再度角膜へ侵入したものを翼状片再発と定義した．翼状片再発の群を＋（プラス）群，非再発群を.（マイナス）群とした．さらに翼状片切除手術後の角膜乱視軸の弱主〔別刷請求先〕蕪龍大：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：RyotaKabura,DepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa,Kumamoto866-0293,JAPAN翼状片再発による角膜乱視の変化蕪龍大小野晶嗣竹下哲二上天草市立上天草総合病院眼科ChangesinCornealAstigmatismFollowingPterygiumRecurrenceRyotaKabura,AkitsuguOnoandTetsujiTakeshitaDepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital翼状片が手術後に再発した場合と再発しなかった場合の角膜乱視の変化を検討した．翼状片の単独手術もしくは白内障と同時に手術を受けた101名121眼を対象とし，術後1カ月以内と4カ月以上経過時に角膜曲率半径を測定した．角膜乱視を直乱視群，倒乱視群，斜乱視群に分け，各群をさらに翼状片再発群と非再発群に分け，それぞれの乱視量の変化をCravy法を用いて検討した．翼状片が再発した倒乱視群は非再発の倒乱視群に対して有意に乱視量が減少していた．倒乱視では再発翼状片により強主経線の屈折力が減少し，直乱視では翼状片が再発しても乱視量の変化が少ないと思われた．Changesincornealastigmatismaftertherecurrenceofpterygiumarediscussed.Includedwere121eyesof101patients.Pterygiumsurgeriescomprisedpterygiumsurgeryaloneorsimultaneouslywithcataractsurgery.Cornealastigmatismwasmeasuredwithin1monthaftersurgeryandafter4monthsaftersurgery.Cornealastig-matismwasdividedinto3groups：astigmatism-with-the-rule,astigmatism-against-the-ruleandobliqueastigma-tism.Eachgroupwasfurtherclassifiedintorecurredgroupandnon-recurredgroup.TheCravymethodwasusedtocomparechangesinastigmatismamongthegroups.Astigmatismchangeintheagainst-the-rulerecurredgroupwasstatisticallysignificantincomparisontothatofagainst-the-rulenon-recurredgroup.Theconrneaseemstotransformitsshapesoastoberound.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1384.1386,2014〕Keywords：翼状片，再発，乱視，手術．pterygium,recurrence,astigmatism,surgery.あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141385（137）経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とし，計6群に分けた（図1，表1）．＋群は男性10名10眼，女性21名26眼の計36眼，.群では男性30名34眼，女性40名51眼の計85眼であった．対象者の平均年齢は＋群が71.1±8.0歳，.群が71.0±8.5歳で両群間に有意差はなかった．翼状片手術から初回の角膜曲率半径計測日までの日数は6.15±1.20日であった．以下に示すCravy法を用いて乱視の変化量を算出した．術直後の角膜乱視の度数をC1（diopter），軸をA1°再発確認時の角膜乱視の度数をC2（diopter），軸をA2°としたとき，・角膜乱視の変化：sK＝ΔX＋ΔY（diopter）ここで・ΔX＝|C2sinA2.C1sinA1|で|C1sinA1|＞|C2sinA2|なら正，逆の場合は負．・ΔY＝|C2cosA2.C1cosA1|で|C1cosA1|＞|C2cosA2|なら正，逆の場合は負．・|A2.A1|＞90°のときはA1＝A1＋180．・sK＞0のとき直乱視化，0＞sKのとき倒乱視化である．角膜曲率半径の測定にはオートレフケラトトポグラフィーであるTOMEY社製のREFTOPORT-6000を用い，トポグラフィーの測定結果を基に＋群と.群の両群間にMann-Whitney-U-testにて検定を行った．II結果翼状片切除後から再発までの日数は22.949日（平均値±標準偏差：226±253日）であった．翼状片の再発率は7.0％であった．翼状片手術後と再発確認時の角膜乱視量の変化を表2に示す．角膜倒乱視群は角膜乱視量が1.64±1.30Dから1.39±1.13Dと有意に減少し直乱視化を認めたが，直乱視群，斜乱視群では有意差は認められなかった．角膜屈折力の変化は，全群間で有意差は認められなかった（表3）．.群ではすべての乱視群において，角膜乱視量と角膜屈折力の変化に有意差が認められなかった（表4,5）．翼状片手術後の倒.群と直.群間における乱視変化量はp＝0.42で有意差は認められなかった．翼状片再発確認時の倒＋群の乱視量変化は0.71±1.20D，経過観察時の倒.群の乱視量変化は0.10±1.73Dであり，両群間で倒＋群は有意に角膜乱視量が減少し直乱視化した．直＋群の角膜乱視量変化は0.18±1.47D，直.群では0.92±2.50D．斜＋群の乱視量変化は0.68±2.13D，斜.群では0.14±1.14Dであった．直＋群と直.群，斜＋群と斜.群間には有意差が認められず，倒乱視化も直乱視化もしなかった（表6）．III考察翼状片は良性な結膜疾患であるが，瞳孔領に達すると重篤な視力障害を引き起こす．橋本ら3）は，角膜輪部から3mm以上侵入すると不正乱視を引き起こすと述べている．また，北川4）は，再発翼状片は初発翼状片と異なり増殖組織と角膜，強膜，内直筋との癒着が顕著で，瞼球癒着とともに眼球の外転制限による複視がみられることがあると報告している．しかし，今回の症例ではそのような訴えや所見はなかった．以前，翼状片切除手術によって角膜の牽引が解除され，術前に角膜直乱視であった場合は術後の角膜乱視量が減少し倒乱視化したが，角膜倒乱視であった場合は術後の角膜乱視量の変化に有意差が得られなかったと報告した1）．近江ら5）は図1翼状片再発による角膜形状の変化翼状片を切除すると角膜形状の変化によって倒乱視化し，再発時では直乱視化すると考えられる．初発翼状片再発翼状片切除経過術前術直後再発図2角膜乱視の分類斜乱視（121～150°）倒乱視（61～120°）斜乱視（31～60°）0°180°直乱視（0～30°，151～180°）表1角膜乱視の分類翼状片再発（n）翼状片非再発（n）術後直乱視直＋群（5）直.群（22）術後倒乱視倒＋群（23）倒.群（43）術後斜乱視斜＋群（8）斜.群（20）計3685翼状片が再発した場合を＋（プラス）群，再発しなかった場合を.（マイナス）群とした．強主経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とした．再発翼状片切除経過術前術直後再発図1翼状片再発による角膜形状の変化翼状片を切除すると角膜形状の変化によって倒乱視化し，再発時では直乱視化すると考えられる．180°0°斜乱視（61～120°）斜乱視（121～150°）倒乱視（31～60°）直乱視（0～30°，151～180°）図2角膜乱視の分類経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とし，計6群に分けた（図1，表1）．＋群は男性10名10眼，女性21名26眼の計36眼，.群では男性30名34眼，女性40名51眼の計85眼であった．対象者の平均年齢は＋群が71.1±8.0歳，.群が71.0±8.5歳で両群間に有意差はなかった．翼状片手術から初回の角膜曲率半径計測日までの日数は6.15±1.20日であった．以下に示すCravy法を用いて乱視の変化量を算出した．術直後の角膜乱視の度数をC1（diopter），軸をA1°再発確認時の角膜乱視の度数をC2（diopter），軸をA2°としたとき，・角膜乱視の変化：sK＝ΔX＋ΔY（diopter）ここで・ΔX＝|C2sinA2.C1sinA1|で|C1sinA1|＞|C2sinA2|なら正，逆の場合は負．・ΔY＝|C2cosA2.C1cosA1|で|C1cosA1|＞|C2cosA2|なら正，逆の場合は負．・|A2.A1|＞90°のときはA1＝A1＋180．・sK＞0のとき直乱視化，0＞sKのとき倒乱視化である．角膜曲率半径の測定にはオートレフケラトトポグラフィーであるTOMEY社製のREFTOPORT-6000を用い，トポ（137）表1角膜乱視の分類翼状片再発（n）翼状片非再発（n）術後直乱視直＋群（5）直.群（22）術後倒乱視倒＋群（23）倒.群（43）術後斜乱視斜＋群（8）斜.群（20）計3685翼状片が再発した場合を＋（プラス）群，再発しなかった場合を.（マイナス）群とした．強主経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とした．グラフィーの測定結果を基に＋群と.群の両群間にMannWhitney-U-testにて検定を行った．II結果翼状片切除後から再発までの日数は22.949日（平均値±標準偏差：226±253日）であった．翼状片の再発率は7.0％であった．翼状片手術後と再発確認時の角膜乱視量の変化を表2に示す．角膜倒乱視群は角膜乱視量が1.64±1.30Dから1.39±1.13Dと有意に減少し直乱視化を認めたが，直乱視群，斜乱視群では有意差は認められなかった．角膜屈折力の変化は，全群間で有意差は認められなかった（表3）．.群ではすべての乱視群において，角膜乱視量と角膜屈折力の変化に有意差が認められなかった（表4,5）．翼状片手術後の倒.群と直.群間における乱視変化量はp＝0.42で有意差は認められなかった．翼状片再発確認時の倒＋群の乱視量変化は0.71±1.20D，経過観察時の倒.群の乱視量変化は0.10±1.73Dであり，両群間で倒＋群は有意に角膜乱視量が減少し直乱視化した．直＋群の角膜乱視量変化は0.18±1.47D，直.群では0.92±2.50D．斜＋群の乱視量変化は0.68±2.13D，斜.群では0.14±1.14Dであった．直＋群と直.群，斜＋群と斜.群間には有意差が認められず，倒乱視化も直乱視化もしなかった（表6）．III考察翼状片は良性な結膜疾患であるが，瞳孔領に達すると重篤な視力障害を引き起こす．橋本ら3）は，角膜輪部から3mm以上侵入すると不正乱視を引き起こすと述べている．また，北川4）は，再発翼状片は初発翼状片と異なり増殖組織と角膜，強膜，内直筋との癒着が顕著で，瞼球癒着とともに眼球の外転制限による複視がみられることがあると報告している．しかし，今回の症例ではそのような訴えや所見はなかった．以前，翼状片切除手術によって角膜の牽引が解除され，術前に角膜直乱視であった場合は術後の角膜乱視量が減少し倒乱視化したが，角膜倒乱視であった場合は術後の角膜乱視量の変化に有意差が得られなかったと報告した1）．近江ら5）はあたらしい眼科Vol.31，No.9，20141385表2術後と再発確認時の角膜乱視量の変化n術後（D）再発確認時（D）有意差倒乱視231.64±1.301.39±1.13＊直乱視51.21±0.810.93±0.41NS斜乱視81.22±1.341.21±0.88NS＊p＜0.005.表4術後と経過時の角膜乱視量の変化n術後（D）4M以上経過時（D）有意差倒乱視431.22±1.021.20±0.98NS直乱視221.37±1.101.39±1.28NS斜乱視200.68±0.440.75±0.82NS表6＋群と.群の結果n年齢ΔX＋ΔY有意差倒＋群2472±6.50.71±1.20倒.群4374±8.00.10±1.73＊直＋群571±2.20.18±1.47直.群2268±6.40.92±2.50N.S.斜＋群871±8.10.68±2.13斜.群2069±8.30.14±1.14N.S.症例数（n）と各群の年齢およびCravy法の結果を平均値±標準偏差で示した．倒＋群と倒.群の両群間のみ有意差を認めた．＊p＜0.05.翼状片切除手術前後における角膜上下耳鼻側の角膜曲率半径の変化について，鼻側の角膜曲率半径のみ術前の角膜形状が扁平化から術後正常化したと述べている．角膜に非対称成分があったとしても翼状片によって引き起こされた乱視は，切除することで本来の角膜屈折力に近づくと考えられた．翼状片が再発した場合は，この逆で角膜の鼻側成分のみが耳側に対して非対称性に扁平化するということが発生したと考えられた．翼状片の再発により角膜形状が直乱視化することは従来より報告されている5.7）．翼状片切除後の倒.群と直.群間における乱視量変化に有意差がなかったのに対し，倒＋群のみではあったが翼状片が再発したことで有意に角膜乱視量が減少した理由は，翼状片によって角膜形状が変化し強主経線の角膜曲率半径が大きくなったためと考えられた．しかしながら，直乱視ではその変化量は少ないものと考えられ，今表3術後と再発確認時の角膜屈折力の変化n術後（D）再発確認時（D）有意差倒乱視2344.48±1.0644.52±1.18NS直乱視544.28±1.4144.51±1.04NS斜乱視844.65±1.4244.63±1.42NS表5術後と経過時の角膜屈折力の変化n術後（D）4M以上経過時（D）有意差倒乱視4344.56±1.4544.67±1.48NS直乱視2244.44±1.4444.40±1.61NS斜乱視2044.48±0.8944.52±1.02NS回の報告では直＋群での直乱視化は認められない結果となった．日本人では若年層では角膜直乱視が圧倒的に多く，60歳代で角膜直乱視と角膜倒乱視の割合がほぼ同等になり，70歳を超えるとその数が逆転するという報告がある8）．今回の結果では平均年齢が70歳前後だったことより，角膜倒乱視が大半を占めた．また，翼状片が再発すると角膜倒乱視は軽減するという結果となったが，翼状片が大きくなると癒着が強くなり，手術が困難となるため初回手術を適切な時期に再発が少ないと思われる方法で行うべきである．文献1）竹下哲二，吉岡久史：白内障手術と同時に行った翼状片手術の術後成績．臨眼63：933-935,20092）清水公也：角膜耳側切開白内障手術．眼科37：323-330,19953）橋本千草，山田昌和，小関茂之ほか：翼状片手術前後における角膜乱視の変化．眼科42：75-80,20004）北川和子：翼状片．日本の眼科73：575-578,20025）近江源次郎，大路正人，切通彰ほか：翼状片による角膜形状の変化．臨眼42：875-878,19886）富所敦男，江口甲一郎，多田桂一ほか：翼状片手術による角膜形状の変化．あたらしい眼科11：407-410,19947）坂口泰久，鮫島智一，宮田和典：翼状片の大きさが角膜形状に及ぼす影響．あたらしい眼科16：1135-1137,19998）林研，桝本美樹，藤野鈴枝ほか：加齢による角膜乱視の変化．日眼会誌97：1193-1196,1993＊＊＊（138）

《原著》あたらしい眼科31（9）：1369.1373，2014cレバミピド点眼液が奏効した糸状角膜炎の3症例池川和加子山口昌彦白石敦坂根由梨原祐子鄭暁東鈴木崇井上智之井上康大橋裕一愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野EfficacyofRebamipideOphthalmicSolutionforTreatment-ResistantFilametaryKeratitis：ThreeCaseReportsWakakoIkegawa,MasahikoYamaguchi,AtsushiShiraishi,YuriSakane,YukoHara,XiaodongZheng,TakashiSuzuki,TomoyukiInoue,YasushiInoueandYuichiOhashiDepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine背景：糸状角膜炎（filamentarykeratitis：FK）は，角膜上皮障害を起点に角膜糸状物を形成する慢性疾患で，強い異物感を伴い治療に難渋することも多い．今回レバミピド点眼液（RM）が奏効した糸状角膜炎の3例を報告する．症例：症例1：79歳，女性．Sjogren症候群．両総涙小管閉塞にて涙小管チューブ挿入術後にドライアイが顕性化し，角膜全面にFKが多発した．ヒアルロン酸点眼，ベタメタゾン点眼，ソフトコンタクトレンズ（SCL）連続装用にて軽快せず，RMを追加したところSCL非装用でもFKの出現は認められず，RM単独で18カ月間寛解状態である．症例2：90歳，男性．両角膜実質炎後混濁の角膜移植後で，0.1％フルオロメソロン点眼（FL）が投与されている．ドライアイによる点状表層角膜症（SPK）が出現し，ジクアホソルナトリウム点眼（DQ）を追加したところFKが出現した．DQを中止したが軽快せず，RMを開始したところFKは消失し，RM単独で18カ月間寛解状態である．症例3：67歳，女性．右顔面神経麻痺の既往．最初右下方，両角膜下方にFKが出現するようになり，DQ，FLを投与したが軽快せず，DQをRMに変更したところFKは消失し，RM単独で15カ月間寛解状態である．結論：従来の治療に抵抗性のFKに対してRMは有効であると考えられた．Threecasesoffilamentarykeratitis（FK）inwhichrebamipideophthalmicsolution（RM）waseffectivearereported.Case1：FKappearedalloverthebilateralcornealsurfaces.SinceFKtherapycomprisinghyaluronicacid,betamethasoneophthalmicsolutionandsoftcontactlens（SCL）continuouswearwasnoteffective,RMwasadministrated.Subsequently,FKhasbeencontrolledwithoutSCLfor18months,withRMonly.Case2and3：DiquafosolNaophthalmicsolution（DQ）and0.1％fluorometholonewereadministratedfordry-eyetherapy；howeverFKdidnotimprove.AfterDQwasreplacedwithRM,FKimprovedimmediatelyandhasbeencontrolledfor18monthsinCase2and15monthsinCase3,withRMonly.RMisefficaciousforconventionaltreatment-resistantFK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1369.1373,2014〕Keywords：糸状角膜炎，レバミピド点眼液，ドライアイ，角膜上皮障害，炎症，ムチン．filamentarykeratitis,rebamipideophthalmicsolution,dryeye,cornealepithelialdisorder,inflammation,mucin.はじめに糸状角膜炎（filamentarykeratitis：FK）は，種々の眼表面疾患や眼瞼疾患が複合的に関与して発症し，眼手術後や眼外傷後などに発症頻度が高まることが知られている1,2）．FKの治療は，綿棒などにより角膜糸状物を物理的に除去した後，多くの症例で合併しているドライアイに対して，人工涙液点眼やヒアルロン酸点眼などを用い，ほとんどの例において眼表面炎症が病態に関与しているため，低濃度ステロイド点眼やシクロスポリン点眼を併用する．しかし，これらの保存療法だけでは再発を繰り返す場合も多く，バンデージ効果を図るためにメディカルユースソフトコンタクレンズ（MSCL）の連続装用を行うが，寛解状態を保つためには，〔別刷請求先〕山口昌彦：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野Reprintrequests：MasahikoYamaguchi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon,Ehime791-0295,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（121）1369しばしばMSCLから離脱困難となり，継続中に角膜感染症の発生などが問題となる．このように，FKに対してはさまざまな治療が行われるものの，治癒させるのはきわめて困難な疾患であるといえる．レバミピド点眼液（ムコスタRUD点眼液2％，大塚製薬，以下RM）は，2012年1月にドライアイ治療薬として発売され，実験的には，結膜杯細胞増加作用3），角膜ムチン様物質増加作用3,4），角膜上皮創傷治癒促進作用3,4）を有することが報告されている．また臨床的にも，ドライアイの自他覚症状を改善させる5,6）ことが明らかになっており，新しい作用機序をもったドライアイ治療薬として注目されている．今回筆者らは，これまでの既存の治療には抵抗性であったFKに対し，RMを投与することによって，長期寛解状態に持ち込めた3症例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕69歳，女性．既往例として，Sjogren症候群が存在する．2006年10月，両側の総涙小管狭窄症による流涙症に対して，両側の鼻涙管シリコーンチューブ挿入術を施行した．2008年5月から両眼の乾燥感を自覚し始め，軽度の角結膜上皮障害がみられたため，人工涙液点眼（ソフトサンティア点眼液，参天製薬）と0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼液（ヒアレインR点眼液0.1％，参天製薬）をそれぞれ両眼に1日6回投与し，途中からヒアルロン酸点眼液を防腐剤無添加の0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼液（ヒアルロン酸ナトリウムPF点眼液0.1％「日点」，日本点眼薬研究所）に変更して経過観察していた．2012年2月8日に左眼角膜下方にFKが出現し異物感が増強してきたため，オフロキサシン眼軟膏（タリビッドR眼軟膏，参天製薬，以下TV）を開始したが軽快せず，2週間後には左眼角膜中央にも多数のFK（図1b）がみられるようになってきたため，消炎が必要と考えて0.1％ベタメタゾン点眼液（リンベタPF眼耳鼻科用液0.1％，日本点眼薬研究所）を左眼に1日3回で開始した．しかし，左眼はFKによる異物感が軽快しないため，MSCL連続装用を開始したところ，異物感はコントロール可能になり，左眼の0.1％ベタメタゾン点眼は中止した．4月5日には右眼にもFKを認めるようになり異物感が増強してきたため（図1a），両眼ともMSCL連続装用となった．その後，右眼はMSCL装用を中止しても異物感のコントロールは可能であったが，左眼はMSCL装用を止めるとFKが増悪する状態を繰り返したため，左眼はMSCL継続のまま6月21日にRM両眼1日4回を開始した．右眼は8月2日以降FKがほとんど認められなくなり（図1c），左眼は9月6日以降MSCLを中止してもFKの再発はみられず（図1d），異物感も消失した．その後，ときに軽微なFKの再発がみられるものの，強い異物感を訴えるようなFKの出現はなくなり，RM単独投与で18カ月間，寛解状態を維持している．〔症例2〕60歳，男性．両眼の角膜実質炎後の角膜混濁に対して，右眼は表層角膜移植術，左眼は全層角膜移植術をacbd図1症例1a：右眼FK多発期．角膜中央.下方にFKを認める．b：左眼FK多発期．角膜ほぼ全面にFKを認める．c：右眼RM投与6週目．FKはほぼ消失している．d：左眼RM投与11週目．FKはほぼ消失している．1370あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（122）acbdacbd図2症例2a：右眼FK発現時．角膜下方にFKを認める．b：左眼FK発現時．角膜下方にFKを認める．c：右眼RM投与3週目．FKは消失している．d：左眼RM投与3週目．FKはほぼ消失している．受けている．2008年ごろから両眼のSPKが増加し，FKを繰り返すようになった．2011年4月，右眼に再度表層角膜移植を行い，0.1％フルオロメソロン点眼液（フルメトロンR点眼液0.1％，参天製薬，以下FL）とレボフロキサシン点眼液（クラビットR点眼液0.5％，参天製薬）を1日3回投与していた．2012年1月，両眼角膜中央の点状表層角膜症（superficialpunctatekeratitis：SPK）が軽快せず，涙液層破壊時間（tearfilmbreakuptime：BUT）も両眼とも1秒と短縮していたため，ドライアイ改善の目的でジクアホソルナトリウム点眼液（ジクアスR点眼液3％，参天製薬，以下DQ）を追加したが，同年3月に右眼角膜下方に，4月に左眼角膜下方にFKを認めるようになった（図2a，b）．FKが改善しないため，DQとFLを中止し，RMを両眼に1日4回で開始したところ，投与後3週目に両眼のFKが消失した（図2c，d）．その後，RM投与のみとしたが，自覚症状を伴うようなFKの出現はなくなり，RM単独投与で18カ月間，寛解状態を保っている．〔症例3〕57歳，女性．右側顔面神経麻痺の既往はあるが，閉瞼状態は回復しており，明らかな兎眼はみられなかった．2011年7月，右眼の充血，流涙感，異物感を訴え，両眼のBUTは1秒，両角膜下方にSPKが存在し，右眼角膜下方にはFKがみられたため，ドライアイ治療の目的でDQとFLを開始した．その後，右眼のFKは出現，消失を繰り返していたが，2012年6月には左眼角膜下方にもFKを認（123）めるようになったため，TVOを追加した（図3a，b）．同年8月再診時，両眼のFKが軽快しないため，DQを中止し，RMを両眼に1日4回で開始したところ，投与2週間目にFKは消退した（図3c，d）．その後，RM単独投与で15カ月間，寛解状態を維持している．3症例のまとめを表1に示す．II考察Taniokaらは，臨床例から得られた角膜糸状物サンプルを免疫組織化学的に解析し，その発生メカニズムについて詳細に考察している7）．すなわち，角膜上皮障害を起点として，上皮細胞成分をコアにその周囲にムチンが絡みつき，瞬目に伴う摩擦ストレスの影響下に基底細胞レベルから上皮が.離されることにより形成されるという．その結果，瞬目とともに糸状物が動くことで角膜知覚が刺激され，持続的な異物感を伴うようになる．したがって，治療戦略としては，起点となっている角膜上皮障害を速やかに修復させるとともに，炎症などによる分泌型ムチンの増加を抑制し，ドライアイやその他の要因による涙液クリアランスの悪化を改善させ，炎症起因物質やムチンをできる限り早く眼表面から排除することが必要である．しかし，SCLによる眼表面保護効果を除けば，ヒアルロン酸など，これまでの点眼薬治療では，上記の病態を持続的に改善させるのは困難であった．RMは，動物実験や培養角膜上皮による実験から，結膜杯あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141371acbdacbd図3症例3a：右眼FK発現時．角膜下方にFKを認める．b：左眼FK発現時．角膜下方にFKを認める．c：右眼RM投与2週目．FKは消失している．d：左眼RM投与2週目．FKは消失している．表1糸状角膜炎3症例の所見と治療（まとめ）症例１（79歳，女性）症例２（90歳，男性）症例３（67歳，女性）全身疾患Sjogren症候群――眼疾患の既往総涙小管閉塞にて両）涙小管チューブ挿入術後角膜実質炎にて両）角膜移植後右）顔面神経麻痺（閉瞼不全なし）FK出現部位両）角膜全面，右＜左両）下方，右≒左両）下方，右≒左RM投与前治療軟膏――オフロキサシン眼軟膏ステロイド点眼0.1％ベタメタゾン点眼0.1％フルオロメトロン点眼0.1％フルオロメトロン点眼ドライアイ治療0.1％ヒアルロン酸点眼ジクアホソル点眼ジクアホソル点眼SCL装用＋――RM投与後FK消失までの期間右）6週，左）11週両）3週両）2週RM投与後FK寛解持続期間18カ月18カ月15カ月FK：filamentarykeratitis,RM：rebamipideophthalmicsolution.細胞増加作用3），角膜ムチン様物質増加作用3,4），角膜上皮創傷治癒促進作用3,4）が確認されている．また，治験における結果から，臨床的にもドライアイの治療に有効であることが報告されている5,6）．さらに，抗炎症作用を介して，角膜上皮の治癒促進に働く可能性が示されている8,9）．RMは，分泌型および膜結合型ムチンの増加による涙液安定性の向上と抗炎症作用を含む角膜上皮創傷治癒作用によって，FKの起点となる遷延性の角膜上皮障害を改善させ，FKの再発を抑制している可能性がある．症例2と3においては，ドライアイによる角膜上皮障害の1372あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014悪化と考えられたため，DQを追加したがFKは改善しなかった．DQには，RMと同様に分泌型ムチンおよび膜結合型ムチンを増やす作用があり，そのうえ，結膜上皮細胞からの水分移動作用があるため，RMと同様に涙液安定性を向上させて，ドライアイを改善し，FK抑制の方向へ働くことが予想される．しかし，この2症例ではDQの追加投与では改善がみられず，RMへの変更によって改善が得られた．このことは，RMが眼表面ムチンを増やすうえに，角膜上皮障害の治癒促進という作用も持ち合わせているため，FKの発症をその機序のより上流で抑制している可能性があるのではない（124）かと推察される．また，3症例とも最終的には，ヒアルロン酸点眼やステロイド点眼を使用せずにRMのみでFKがコントロールできている点においても，FKに対するRMの有効性が示されているところであると思われた．他方，眼瞼下垂や眼瞼内反症などの眼瞼疾患においては，涙液クリアランスの悪化や眼表面摩擦の亢進がFK発症の原因になることが知られている10）．これらのケースではFKの発症部位もドライアイによるものとは異なっており，観血的な眼瞼異常の是正により初めて寛解する．今回の3症例には，眼瞼下垂や眼瞼内反症などの要因はみられなかったが，眼瞼異常が主因となって生じるFKに対するRM投与の有効性については今後の検討課題である．以上，種々の治療に対する反応が不良で，RMへの変更投与が奏効したFKの3症例を提示した．RMは，その薬理作用によって種々のFKの発症要因を抑制し，長期間にわたって自覚症状および他覚所見を寛解させるのではないかと考えられた．文献1）KinoshitaS,YokoiN：Filamentarykeratitis.TheCorneafourthedition（FosterCS,AzarDT,DohlmanCHeds）,p687-692,Philadelphia,20052）DavidsonRS,MannisMJ：Filamentarykeratitis.Cornea2ndedition（KrachmerJH,MannisMJ,HollandEJeds）,p1179-1182,ElsevierInc,20053）UrashimaH,OkamotoT,TakejiYetal：Rebamipideincreasestheamountofmucin-likesubstancesontheconjunctivaandcorneaintheN-acetylcysteine-treatedinvivomodel.Cornea23：613-619,20044）TakejiY,UrashimaH,AokiAetal：Rebamipideincreasesthemucin-likeglycoproteinproductionincornealepithelialcells.JOculPharmacolTher28：259-263,20125）KinoshitaS,AwamuraS,OshidenKetal：Rebamipide（OPC-12759）inthetreatmentofdryeye：arandomized,double-masked,multicenter,placebo-controlledphaseIIstudy.Ophthalmology119：2471-2478,20126）KashimaT,AkiyamaH,MiuraFetal：Resolutionofpersistentcornealerosionafteradministrationoftopicalrebamipide.ClinOphthalmol6：1403-1406,20127）TaniokaH,YokoiN,KomuroAetal：Investigationofcornealfilamentinfilamentarykeratitis.InvestOphthalmolVisSci50：3696-3702,20098）KimuraK,MoritaY,OritaTetal：ProtectionofhumancornealepithelialcellsfromTNF-a-induceddisruptionofbarrierfunctionbyrebamipide.InvestOphthalmolVisSci54：2572-2760,20139）TanakaH,FukudaK,IshidaWetal：RebamipideincreasesbarrierfunctionandattenuatesTNFa-inducedbarrierdisruptionandcytokineexpressioninhumancornealepithelialcells.BrJOphthalmol97：912-916,201310）北澤耕司，横井則彦，渡辺彰英ほか：難治性糸状角膜炎に対する眼瞼手術の検討．日眼会誌115：693-698,2011＊＊＊（125）あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141373