特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30(5):627~634,2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30(5):627~634,2013有水晶体眼内レンズの度数決定PowerCalculationforPhakicIntraocularLens磯谷尚輝*中村友昭*はじめに高度近視や角膜形状に問題のある症例に対しては,laserinsitukeratomileusis(LASIK)などのエキシマレーザーによる矯正ではなく,水晶体を残したまま挿入する有水晶体眼内レンズ(phakicIOL)が注目されている.近年,implantablecollamerlens(STAARSurgical社製,以下ICLR)が国内で認可を受け,その安全性と有用性からLASIKが適応範囲である場合でも,phakicIOLを用いた屈折矯正手術が行われるようになってきた.屈折矯正手術においては安全性とともに,術後の屈折矯正効果が非常に重要な要素となる.LASIKなどのエキシマレーザーを用いて角膜を切除することによって近視を矯正する方法では,レーザーの角膜に対する照射効率や,術後のリグレッションといわれる近視への戻りのため,若干過矯正気味を狙うこともあるが,術後の屈折状態を正確に予想することはむずかしい.しかし,phakicIOLを用いた屈折矯正手術においては,適切なレンズ度数を選択できれば,レーザー矯正手術のように過矯正を狙わなくても良いことや,術後の屈折変動はLASIKよりも小さく,その安定性も報告されている1~3).今回,phakicIOLの度数決定において重要と思われる点について述べる.IPhakicIOLの種類PhakicIOLは前房型と後房型に分類され,前房型には隅角支持型と光彩支持型がある.代表的なレンズの種類には以下の3種がある.(1)前房型レンズ・隅角支持型AcrySofRCachetRphakicIOL(Alcon社製,以下CachetR)・虹彩支持型ArtisanR,ArtiflexR(Ophtec社製)(2)後房型レンズ・ICLR前房型レンズのCachetR,ArtisanR,ArtiflexRはわが国では未認可のレンズであり,使用においては海外から直接輸入しなければならない.ICLRは認可が下りているため,STAARSurgicalJapanから取り寄せることが可能である.矯正度数範囲や乱視矯正の有無について表1に示す.IIPhakicIOLの適応基準LASIK手術同様にphakicIOL挿入術においても各レンズにはそれぞれ適応基準がある(表2).筆者らの施設では適応検査で基準を満たしていれば,つぎに術前検査を別日に行う.術前検査は通常2回(2日)に分けて行い,各レンズの度数やサイズの計算に必要なパラメータを測定する.パラメータについては原理の異なる複数の器械で測定し,また同一器械においても別日に複数回測定することで,その値の再現性について確認している.そのため適応検査を含め最低3回を検査日として設けている.*NaokiIsogai&TomoakiNakamura:名古屋アイクリニック〔別刷請求先〕磯谷尚輝:〒456-0003名古屋市熱田区波寄町25-1名鉄金山第一ビル3F名古屋アイクリニック0910-1810/13/\100/頁/JCOPY(49)627表1各レンズのサイズおよび矯正度数範囲CachetRArtiflexRModelサイズ(mm)光学径(mm)度数範囲**(D)2027.55.0.3.0~.23.52035.0+1.0~+12.02046.0.1.0~.15.52068.55.0.1.0~.23.5Toric5.0球面:+6.5~.23.0円柱:+1.0~+7.5サイズ*(mm)度数範囲**(D)12.5~14.0.6.0~.16.5ArtisanRICLRModelサイズ(mm)光学径(mm)度数範囲**(D)401.2.0~.14.5Toric8.56.0球面:.1.0~.13.5円柱:.1.0~.5.0Typeサイズ*(mm)度数範囲**(D)ICM(近視用)ICH(遠視用)11.5~13.011.0~12.5.3.0~.23.0+3.0~+21.0TICM11.5~13.0球面:.3.0~.23.0(近視性乱視用)円柱:+1.0~+6.0*0.5mmきざみ,**0.5Dきざみ.表2各レンズの適応基準CachetRArtisanRArtiflexRICLR年齢年齢は20歳以上が望ましい角膜内皮細胞年齢別基準角膜内皮細胞密度2,000/mm2以上疾患白内障,緑内障,ぶどう膜炎などの疾患がないこと前房深度3.2mm以上*3.0mm以上*3.2mm以上*2.8mm以上**瞳孔薄暮視で7.0mm以下暗所にてレンズ径+0.5mm以下散瞳剤にて8.0mm以上虹彩─虹彩異常(凸型,火山型に膨隆した形)がないこと─*角膜上皮から水晶体前面まで,**角膜内皮から水晶体前面まで.表3度数計算およびサイズ決定において必要なパラメータと測定器機および検査法パラメータ測定器CachetRArtisanRArtiflexRICLR屈折値オートレフラクトメータ・OPDスキャン・レンズ交換法…角膜屈折力オートケラトメータ・ORBSCANIIz・CASIA・TMS-5・Pentacam…角膜厚ORBSCANIIz・CASIA・Pentacam・スペキュラマイクロスコープ…水平角膜径(WTW)ORBSCANIIz・CASIA・IOLMaster・Pentacam・キャリパー..隅角間距離(ATA)CASIA.前房深度(ACD)ORBSCANIIz・CASIA・IOLMaster・Pentacam.*.*.***角膜上皮から水晶体前面まで,**角膜内皮から水晶体前面まで.必要なパラメータを入力すれば自動でレンズ度数とサイIIIレンズ度数とサイズ決定方法ズが計算される方式となっている(図1).3種類のphakicIOLについて,度数計算およびサイズ決定における必要なパラメータと代表的な測定器機と1.レンズ度数決定について検査法を表3に示す.各レンズとも球面度数,乱視度数とも0.5D刻みで製各レンズには計算専用のWebページがそれぞれあり,作されている.そのためレンズの選択を1段階変えるだ628あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013(50)ICLR度数計算フォームArtiflexR度数計算フォームCachetR度数計算フォームArtisanR度数計算フォーム図1各レンズの度数計算フォーム(51)あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013629けで,術後の裸眼視力にも影響することを十分に理解しなければならない.以下にパラメータ値を決める際の注意事項とレンズ度数の選択について述べる.〔コンタクトレンズの装用中止期間〕検査の前段階として必ず注意しておかないといけないのが,コンタクトレンズの中止期間である.コンタクトレンズは形状や素材,またフィッティング状態により,本来の角膜形状を変化させてしまう恐れがある(図2).そのため,当院ではハードコンタクトレンズは3週間前,乱視用ソフトコンタクトレンズは2週間前,ソフトコンタクトレンズは1週間前から装用を中止している.a.屈折値1)他覚的屈折検査他覚的屈折検査ではオートレフラクトメータやOPDスキャン(NIDEK社製)を用いる.オートレフラクトメータの機種により異なるが,信頼係数が表示される機種ではその値に注意をしなければならない.信頼値が低い場合や測定リング像に乱れがある場合は,涙液状態や睫毛の影響が考えられるため,瞬目を促し,眼瞼を挙上し迅速に測定を行う4).このときに気をつけなければならないのは,挙上により,角膜乱視を惹起しないよう,眼球の圧迫,眼瞼の引き上げ過ぎに注意することである.2)自覚的屈折検査自覚的屈折検査ではオートレフラクトメータなどによって得られた数値を基にレンズ交換法にて行う.調節の介入を避け,低矯正であることを確認した後0.25D刻みで球面を増加し,各度数での視力値を順次記録していく.自覚的屈折検査では遠見視力検査だけではなく近見視力検査も重要となる.年齢も重要なファクターであり,40代以降の患者に対する検査にはより注意を払わなくてはならない.老視の自覚の有無や,術前の矯正環境が眼鏡なのかコンタクトレンズなのか,それらに併せて遠近両用など老視矯正もしているかを知る必要がある.有水晶体眼内レンズでの矯正は,術後の近方視はコンタクトレンズに近い環境になる.術前の矯正が眼鏡の場合,見かけの調節力の影響や,コンタクトレンズ・眼鏡においても遠見矯正が低矯正である場合,老視を自覚していない可能性もある.そのため,日常生活での矯正630あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013方法で遠方と近方視力を測定し,現在の屈折状態を知る必要がある.もし老視を自覚していない場合や,術後の近方視に不安があるような場合には,必要に応じて希望する術後屈折状態をコンタクトレンズでシミュレーションしている.3)調節麻痺下屈折検査調節麻痺剤はシクロペントラート塩酸塩(サイプレジンR1%)点眼液を用いる.トロピカミド・フェニレフリン(ミドリンRP)点眼液を使用している施設も多いようだが,安里らの調査によると,ミドリンRP点眼後では発見できなかった近視の過矯正がサイプレジンR点眼後で検出された5).このことから,患者には生活制限など負担を強いるものの,サイプレジンR点眼による調節麻痺下の他覚的屈折検査を行い,その度数を参考にした自覚的屈折検査の結果で,手術矯正度数を決定している.b.角膜屈折力(角膜曲率半径測定)オートケラトメータや角膜トポグラフィなどで測定した弱主経線と強主経線の屈折力を用いる.トーリック有水晶体眼内レンズ(toric-phakicIOL)を使用する場合,計算ではレンズの乱視度数を決める際に,自覚的屈折検査の乱視度数に角膜乱視を考慮した度数が選択される.たとえば,自覚的屈折検査による乱視が.1.0Dで角膜乱視が.1.5Dの場合,選択されるレンズは.1.5Dとなるが,角膜乱視が.1.25Dであればレンズは.1.0Dの選択となる.このように自覚的屈折検査には差がないのに,角膜乱視が0.25D違うだけで計算されたレンズには0.5Dの差が生じる.これは角膜および水晶体とphakicIOLの固定位置との関係から生じるようである.c.Toric.phakicIOLの選択についてPhakicIOLでは近視や遠視矯正に加え,乱視矯正も可能な種類がある.CachetRのみ乱視矯正には対応しておらず,ArtisanR,ArtiflexR,ICLRにおいてはそれぞれ乱視矯正が可能となっている.本手術の対象は若年者が多いことから直乱視の症例が多く,過矯正による倒乱視化は極力避けたい.しかし乱視の低矯正を狙うと,術後裸眼視力が不良となり,かえって不満が残る症例もみられる.そのためオートレフラクトメータやオートケラトメータのみの値だけではなく,トポグラフィにて非対称(52)ab図2ハードコンタクトレンズによる角膜形状への影響ハードコンタクトレンズ装用歴20年以上.ハードコンタクトレンズを装用して来院.a:ハードコンタクトレンズを外して30分後に測定した角膜前面トポグラフィTMS-2N(トーメー社製)にて測定.b:ハードコンタクトレンズ装用を3週間中止後のトポグラフィ.c:ハードコンタクトレンズ中止前と中止後のPowerDifferenceMap.や不正乱視を調べ,自覚的屈折検査を基準に乱視度数をtoric-ICLRはfoldableに対応しているとはいえ,切開に決定している.よる術後惹起乱視は避けることはむずかしい.術後の裸手術手技においてレンズ挿入の際にtoric-ArtiflexR,眼視力を向上させるためにも,術者は自らの惹起乱視を(53)あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013631把握し,乱視度数の選択の際に注意を払わなくてはならない.特に大きな切開創から挿入するtoric-ArtisanRにおいては,術後の惹起乱視を加味して乱視度数を選択する必要があると考える.〔特殊乱視症例に対するtoric-phakicIOLの選択〕LASIKなどの角膜をレーザーで矯正する屈折矯正手術では,円錐角膜など角膜形状に問題がある場合は適応外となる.しかしphakicIOLでの屈折矯正においては,眼鏡矯正での視力が良好であり,その見え方に満足であれば軽度の円錐角膜などの角膜不正乱視症例においては適応としても良い場合がある6).このような症例では,toric-phakicIOLを選択することもある.しかし術前に十分なシミュレーションをし,手術に対して患者の同意を得ても,術後の見え方に満足できず,ハードコンタクトレンズの使用を希望する場合がある.ハードコンタクトレンズは角膜上で乱視を矯正するが,toric-phakicIOLは眼内で乱視矯正を行っている.このときに必ずしも同軸で乱視矯正が行われるとは限らず,ときには乱視が増強される場合も想定されるため,円錐角膜などの不正乱視症例に対しtoric-phakicIOLを使用する場合には十分留意しなければならない.このような症例においては,球面レンズの矯正のみで良好な視力が得られることを確認し,toric-phakicIOLの選択を避けることも手段の一つと考える.2.レンズサイズ決定についてPhakicIOLを用いた屈折矯正ではレンズ度数の選択とともに,サイズを選択する種類がある.a.隅角支持型AcrySofRCachetRphakicIOLCachetRはハプティクスを隅角に固定するため,前房径すなわち隅角間距離(angletoangle:ATA)が必要になる.CachetRでは本来のサイズよりも大きすぎるレンズを選択した場合,隅角への物理的刺激による癒着が生じる恐れがあり,それに伴う眼圧上昇の合併症が危惧される.逆に小さすぎるとレンズのハプティクスが脱臼してしまい角膜内皮細胞障害が懸念される.以前は角膜径(whitetowhite:WTW)から推測してレンズサイズを決定していたが,近年では前眼部OCT(光干渉断層計)によるATAの計測が可能となりサイズ選択の精度632あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013も向上している.b.虹彩支持型ArtisanR,ArtiflexR基本的にレンズサイズの選択は必要としないが,角膜径が11.0mm未満の場合のみレンズ径が7.5mmのModel202を選択する.c.後房型ICLRICLRではレンズのサイズを決定するために前房深度(ACD),WTWが入力項目として必要となる.ICLRの固定位置は虹彩と水晶体の間,すなわち毛様溝に固定される.そのためvaultingとよばれる水晶体前面とレンズ後面との距離が適切に形成されるサイズを選択しなければならない.最適なvaultingは角膜の中心厚0.5mmくらいで,その前後±0.25mmが適切といわれている.Highvaultingとは角膜厚の1.5倍以上ある状態をさし,挿入したレンズが毛様溝間距離(sulcustosulcus:STS)に比し大きい場合に起こる.これによりICLRが虹彩裏面を押し上げ,隅角が狭くなり急性閉塞隅角緑内障の危険が生じる7,8).また,縮瞳が困難になるなどの弊害の恐れもある.Lowvaultingは角膜厚の0.5倍未満の状態をさし,挿入したレンズがSTSに比し小さいときに起こる.この場合,水晶体への物理的な刺激や房水循環が不全となり,代謝障害などの影響により水晶体の混濁をきたすことがある9~13).〔Highvaultingによる術後屈折度数への影響〕また,ICLRではレンズサイズの不適当によって合併症が伴うばかりではなく,術後の屈折度数にも影響が出る可能性がある.STAARSurgical社が提供しているWeb計算式では,適切なvaultingである0.5mmにレンズが固定されることを前提にレンズ度数が計算される.PhakicIOLを選択する患者の多くは強度屈折異常眼であり,選択されるレンズ度数も強いレンズになる.たとえば,強度近視眼にICLRを挿入し,角膜厚1.5倍のhighvaultingになった場合を仮定する.Highpowerの凹レンズの固定位置が,予定よりも水晶体から離れ前方(角膜側)に固定されれば,術後屈折度数は予定より遠視化してしまう.そのため正視狙いの場合は,術後に近視の過矯正による眼精疲労の原因となる恐れがあり,老視年齢が手術対象の場合は近見障害が危惧される.(54)〔Lowvaultingによる術後屈折度数への影響〕ICLRは毛様溝に固定されるも,癒着は起こらず,通常横方向(3時,9時)に挿入する.STSに比してレンズサイズが小さいと当然回転も起こりうるが,ここで問題となるのは,乱視軸が決まっているtoric-ICLRの場合である.筆者らの3年以上経過したtoric-ICLR323眼での調査では,6眼(1.9%)に回転を認め,レンズ軸の修正を行った.そのうち1眼はレンズが小さくvault-ingが低かったため,大きいサイズに入れ替えた.Parkらの56眼の報告では9%に軸ずれを認め,うち7%修正14),Kamiyaらは回転が起こる時期を術後翌日は14%,術後1週間以内は2%,術後1週以降はなかったと報告している15).Moriらはtoric-ICLRの術後回旋と,眼パラメータ(年齢,レンズ球面・乱視度数,角膜曲率半径,眼軸長,レンズ固定角度,毛様溝間距離,vaulting)との相関関係について解析し,そのなかでレンズ固定角度のみ有意な相関が得られたと報告している16).これは毛様溝が縦方向に長い楕円形をしており,レンズが180°(横方向)固定でない場合,2点固定となるため不安定になり回旋しやすくなると推測される.そのためtoric-ICLRの作製時には180°から±10°以内のレンズを注文するようにしている.以上のことから,ICLR挿入術はレンズのサイズ決定が成功するか否かで,手術が成功するといっても過言ではない.STAARSurgical社が提供しているWeb計算式はWTWからSTSを予測し,ACDの値も加味してレンズサイズを計算している.しかし,WTWとの間には相関がないとの報告もあり17~21),WTWを使用したレンズサイズ決定の正確性には不安が残る.この問題に対してKojimaらは,近年登場した広角測定可能なUBM(超音波生体顕微鏡)を用い,独自の回帰式でレンズサイズを計算する方法を提案している22).また,レンズのサイズピッチが0.5mm刻みでしか作製されていないことも今後の課題点である.おわりに以上,phaikicIOLのレンズ度数やサイズなどの決定に際しての,留意点について述べた.本手術は自費診療であるがために,高額な費用を患者(55)側は負担しなければならず,おのずと術後の視力への期待値は大きいものとなる.また,健康な眼に対する手術のため高い安全性も求められる.そのため常に精度の高い検査を心掛け,複数日にわたって慎重に検査を進めていく必要があると思われる.文献1)SandersDR,DoneyK,PocoM:UnitedStatesFoodandDrugAdministrationclinicaltrialoftheImplantableCol-lamerLens(ICL)formoderatetohighmyopia:threeyearfollow-up.Ophthalmology111:1683-1692,20042)StultingRD,JohnME,MaloneyRKetal:Three-yearresultsofArtisan/Verisysephakicintraocularlensimplantation.ResultsoftheUnitedStatesFoodandDrugAdministrationclinicaltrial.Ophthalmology115:464-472,20083)KnorzMC,LaneSS,HollandSP:Angle-supportedphakicintraocularlensforcorrectionofmoderatetohighmyopia:Three-yearinterimresultsininternationalmulticenterstudies.JCataractRefractSurg37:469-480,20114)山下牧子:他覚的屈折検査.理解を深めよう視力検査,屈折検査(所敬編),p37-43,金原出版,20095)安里嵩徳,小島隆司,中村友昭ほか:成人における1%塩酸シクロペントレート点眼を用いた調節麻痺屈折検査の評価.IOL&RS26:197-201,20126)KamiyaK,ShimizuK,KobashiHetal:Clinicaloutcomesofposteriorchambertoricphakicintraocularlensimplantationforthecorrectionofhighmyopicastigmatismineyeswithkeratoconus:6-monthfollow-up.GraefesArchClinExpOphthalmol249:1073-1080,20117)RosenE,GoreC:StaarCollamerposteriorchamberphakicintraocularlenstocorrectmyopiaandhyperopia.JCataractRefractSurg24:596-606,19988)KhalifaYM,GoldsmithJ,MoshirfarM:BilateralexplantationofVisianImplantableCollamerLensessecondarytobilateralacuteangleclosureresultingfromanon-pupillaryblockmechanism.JRefractSurg26:991-994,20109)KamiyaK,ShimizuK,KomatsuM:Factorsaffectingthevaultingafterimplantablecollamerlensimplantation.JRefractSurg25:259-264,200910)GonversM,BornetC,Othenin-GirardP:Implantablecontactlensformoderatetohighmyopia:relationshipofvaultingtocataractformation.JCataractRefractSurg29:918-924,200311)TrindadeF,PereiraF:Cataractformationafterposteriorchamberphakicintraocularlensimplantation.JCataractRefractSurg24:1661-1663,199812)FinkAM,GoreC,RosenE:CataractdevelopmentafterimplantationoftheStaarCollamerposteriorchamberphakiclens.JCataractRefractSurg25:278-282,199913)LegeBA,HaigisW,NeuhannTF:Age-relatedbehaviorofposteriorchamberlensesinmyopicphakiceyesduringaccommodationmeasuredbyanteriorsegmentpartialあたらしい眼科Vol.30,No.5,2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