あたらしい眼科

JinH.Kinoshita先生を偲んで日米の眼研究の架け橋★シリーズ⑤責任編集浜松医科大学堀田喜裕JinH.Kinoshita先生を偲んで日米の眼研究の架け橋★シリーズ⑤責任編集浜松医科大学堀田喜裕JINさんの思い出塩野貴（TakashiShiono）シオノ眼科院長1977年東北大学医学部卒業，眼科入局．1980年東北大学眼科助手．1982.1984年NIH（NationalInstitutesofHealth，米国国立保健研究所），NEI（NationalEyeInstitute，米国国立眼研究所）留学．1988年東北大学眼科講師．1990年東北大学眼科助教授．1996年シオノ眼科開院，院長，現在に至る．●初めてお会いして★私の留学の契機はJINさんの旺盛な探究心によるもののようでした．1980年代の初めに網膜変性疾患の一つであるgyrateatrophyofthechoroidandretinaの原因がornithineaminotransferaseの欠損であることが明らかになり，東北大学でも故水野勝義教授の下，精力的に発症メカニズムや治療法の研究が行われておりました．当時，我々と同様にこの疾患に興味を持っていたNEI（NationalEyeInstitute）のKaiserKupfer博士（当時NEIDirectorであったCarlKupfer氏の奥さん）主催の下，1982年にNEIでこの疾患のシンポジウムが開催されたのです．この疾患は網膜の変性とともに白内障を起こすことが知られています．シンポジウムでこの疾患の白内障発症に興味を持ったJINさんは水晶体でのアミノ酸，特にオルニチン代謝と白内障の関係をさらに探究したいと考え，オルニチン関連酵素の研究を行っていた私をNEIへの留学へと誘っていただきました．実際にお会いしたのは1982年，秋，NEIのJINさんの執務室です．私が緊張しないようにとニコニコと笑いながら，今後の研究や生活について話を交わし終了．短い時間（10.15分）でしたが気遣いが伝わる会見でした．最後に，「Takashi自宅に電話したか？」「まだ……です．」「明日また日本の時間に合わせて，この部屋に来てください．ここから日本の家族に電話しましょうね．」とのこと．当時は国際電話料金がビックリするほど高くて，ありがたく翌日に電話を使わせていただきました．当初，単身での留学であったためか，感謝祭のパーティーでご自宅へ招待や，レストランでの食事会など気を使っ（79）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY写真感謝祭（1982年11月25日）ていただきました．感謝祭ではJINさん自からターキーを取り分けていただき感激です（写真）．●研究★当時，JINさんはNEIのScientificDirectorの要職に就いておりNEI全体のマネージメントで忙しく研究室にいらっしゃることはありませんでした．そんななかでも研究への探究心は旺盛で，私の同僚のKador博士やKuwabara博士と電話などで頻繁にディスカッションを重ねて，私の研究の進展具合もよくご存知でした．その頃，JINさんは糖尿病網膜症にも特に興味を持たれ，Kuwabara博士の糖尿病網膜症病理セミナーには必ず出席なされ，いろいろ質問をしておりました．質問とそれあたらしい眼科Vol.30，No.5，2013657に答えるKuwabara先生とのディスカッションの面白さを思い出します．JINさんのご尽力で多くの日本人研究者がNEIで活躍されていました．お蔭で多くの先生方とお知り合いになれました．赤木好男先生（京都府立医科大学），望月學先生（東京大学），福田全克先生（大阪大学），中安清夫先生（順天堂大学），照林宏文先生（京都府立医科大学），長田正夫先生（鳥取大学），佐藤建士先生（山形大学）．また，古くからの友人を非常に大切にしておられました．Reddy博士がSabbaticalleaveをNEIで過ごしており，ハーバード時代からの友人，故福士克先生（仙台市立病院）も頻繁にNEIに来ておりました．当時は，分子生物学の臨床応用の黎明期であったと思われます．分子生物学の手法を用いて研究を行っていた日系のShinohara博士，Inana博士と知り合えたのは幸運でした．Shinohara博士から色覚異常などの遺伝疾患の原因解明に分子生物学的手法の臨床応用の可能性をいろいろ教えていただきました．私もこれを応用してgyrateatrophy患者さんの遺伝子異常を明らかにしたいと考えておりましたところ，ある日，突然JINさんに呼ばれました．Inana博士がgyrateatrophyの研究をやりたいと言っておられるので，一緒にやってはどうかとのご提案でした．もちろん，願ってもないことでしたので，すぐに共同研究を開始し，私が帰国した後は堀田喜裕先生（順天堂大学），真島行彦先生（慶應義塾大学）がさらに発展させ，日本人患者さんの遺伝子異常が明らかになりました．●ゴルフを楽しむ★JINさんのゴルフ好きは有名で，筋金入り．休日や学●★会の懇親ゴルフによくお供をさせていただきました．最初にお会いしたとき，ひとしきり研究などの話の後，「Takashiゴルフはやるのか？面白いよ．やったことがないなら，始めると楽しいよ．一緒にやりましょう．」とのお誘いを受けました．ゴルフを始めるきっかけです．そして，ゴルフは米国留学中，一番の楽しみになりました．もっともちっとも上手くはなりませんでしたが……．NIH（NationalInstitutesofHealth）の近くに一般にも開放されたゴルフ場を備えた高校があり，よく利用しました．仕事が終わるとJINさん，Kadorさん，赤木先生とプレイです．JINさんは好く笑い冗談を言いながらのプレイのようでしたが，英語なので私の理解は半分くらいでしょうか．しかし，JINさんと一緒にコミュニケーションをとる貴重で楽しい時間でした．ARVOやHawaiiの学会でも，何度かご一緒させていただきました．ゴルフは大事な懇親の場であるとともに情報交換の場でもあったようです．JINさんを囲んでChylack博士，故Fukuiさん，故福士先生ご夫婦をはじめ，多くの先生方が集まり，一緒にプレイを楽しみました．これらは私の大切な思い出です．1984年，秋，いよいよ日本へ帰国が決まると，JINさんは福田先生と私のために会員制のゴルフ場を特別に予約して送別のゴルフ大会を開いてくれました．プレイ後に送別会はゴルフ場の素敵なレストランで．一生忘れないでしょう．JINさん，ありがとうございました．ご冥福をお祈りいたします．●★658あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（80）

WOC2014TokyoいよいよWOC2014まで1年を切り，企画運営に携わる我々もラストスパートに入っています．セクションのコーディネータ，シンポジウムの座長やスピーカー選定のプロセスはおおむね終了し，オープニング・セレモニーの内容，ガラ・ディナーの詳細などを詰めています．最後まで残るのは，いかにしてより多くの人々を，日本で開催されるWOCに呼び込めるか．「あたらしい眼科」の読者の皆様にも，ぜひ積極的にWOCのPRをお願いしたいところです．本稿では，その開催に至る経緯を裏話的にご紹介します．私が初めてWOCにかかわったのは，約7年前の2006年5月13日（土）のことでした．この日，大阪大学の田野保雄先生から「アジアが開催国になる2014年のWOCに，日本として立候補したい」と突然の電話をいただきました．今思えば運命の電話でした．私は，大阪大学に在職中，先生にはひとかたならぬお世話になったので，「喜んでお手伝いさせていただきます」と即答しました．田野先生は，桜が満開のシーズンに東京で開催したいというプランをすでにお持ちでした．とはいえ，立候補の申請期日は，何と2日後に迫っており，その週末に田野先生と何度もやり取りをしながら必死に日本立候補のための資料を作成し，月曜日に当時APAOの事務局長であったDennisLam先生に送りました．WOCは2年に1度開催されており，世界の4つの地域（Europe,Americas,MiddleEast/Africa,Pacific/Asia）を巡回します．2014年はアジアがホストする順番で，APAOが開催国を決める仕組みでした．後でわかったことですが，我々の資料は，私が書いた，たった3ページのレターだけ．競合のタイ，インド，シンガポールは，豪華なフルカラーのパンフレットや業者に作らせたパワーポイントのスライドを提出したそうです．ちょうど五輪の開催国を決めるようなプロセスなのです．最終的に開催国が決定されたのは，2007年の春でした．驚くことに，資料の貧弱さをものともせず，田野先生は卓抜したロビイング力で，日本の「勝利」をもぎとったのです．改めてさすが田野先生！と感動しました．今も，勝因は彼の人間力に尽きると考えます．しかし，ご存じの方も多いと思いますが，我々は，その後とても悲しい出来事に直面します．2009年に，WOC開催の立役者である田野先生が突然亡くなられたのです．その後，大鹿哲郎先生がPresident（会長）に就任，この大役を引き継がれました．彼のリーダーシップの元，準備は着実に進み，現在に至っています．企画運営にかかわるメンバーのチームワークもよく，企業からのバックアップも順調です．日本でWOC学会が開催されるのは，1978年以来，2回目となります．皆様の力をお借りしながら，WOC2014Tokyoを成功させたいと思います．どうぞ宜しくお願いいたします．WOC2014への道あとカ月岡田アナベルあやめ杏林大学眼科11WOC2014TokyoいよいよWOC2014まで1年を切り，企画運営に携わる我々もラストスパートに入っています．セクションのコーディネータ，シンポジウムの座長やスピーカー選定のプロセスはおおむね終了し，オープニング・セレモニーの内容，ガラ・ディナーの詳細などを詰めています．最後まで残るのは，いかにしてより多くの人々を，日本で開催されるWOCに呼び込めるか．「あたらしい眼科」の読者の皆様にも，ぜひ積極的にWOCのPRをお願いしたいところです．本稿では，その開催に至る経緯を裏話的にご紹介します．私が初めてWOCにかかわったのは，約7年前の2006年5月13日（土）のことでした．この日，大阪大学の田野保雄先生から「アジアが開催国になる2014年のWOCに，日本として立候補したい」と突然の電話をいただきました．今思えば運命の電話でした．私は，大阪大学に在職中，先生にはひとかたならぬお世話になったので，「喜んでお手伝いさせていただきます」と即答しました．田野先生は，桜が満開のシーズンに東京で開催したいというプランをすでにお持ちでした．とはいえ，立候補の申請期日は，何と2日後に迫っており，その週末に田野先生と何度もやり取りをしながら必死に日本立候補のための資料を作成し，月曜日に当時APAOの事務局長であったDennisLam先生に送りました．WOCは2年に1度開催されており，世界の4つの地域（Europe,Americas,MiddleEast/Africa,Pacific/Asia）を巡回します．2014年はアジアがホストする順番で，APAOが開催国を決める仕組みでした．後でわかったことですが，我々の資料は，私が書いた，たった3ページのレターだけ．競合のタイ，インド，シンガポールは，豪華なフルカラーのパンフレットや業者に作らせたパワーポイントのスライドを提出したそうです．ちょうど五輪の開催国を決めるようなプロセスなのです．最終的に開催国が決定されたのは，2007年の春でした．驚くことに，資料の貧弱さをものともせず，田野先生は卓抜したロビイング力で，日本の「勝利」をもぎとったのです．改めてさすが田野先生！と感動しました．今も，勝因は彼の人間力に尽きると考えます．しかし，ご存じの方も多いと思いますが，我々は，その後とても悲しい出来事に直面します．2009年に，WOC開催の立役者である田野先生が突然亡くなられたのです．その後，大鹿哲郎先生がPresident（会長）に就任，この大役を引き継がれました．彼のリーダーシップの元，準備は着実に進み，現在に至っています．企画運営にかかわるメンバーのチームワークもよく，企業からのバックアップも順調です．日本でWOC学会が開催されるのは，1978年以来，2回目となります．皆様の力をお借りしながら，WOC2014Tokyoを成功させたいと思います．どうぞ宜しくお願いいたします．WOC2014への道あとカ月岡田アナベルあやめ杏林大学眼科11（77）あたらしい眼科Vol.30，No.5，20136550910-1810/13/\100/頁/JCOPY

連載⑯現場発，病院と患者のためのシステム連載⑯現場発，病院と患者のためのシステムフィルムを使うカメラが衰退し，デジタルカメラ一色になったことは，もはや誰も気に留めないほど当たり前になっています．現像，焼き増しなどの手間がいらず，撮ったその場で見られ，手軽に友人に送ることもできます．ジャンル別にフォルダに整理し，瞬時に検索，参照することも普通に行われています．また，絞り，シャッター速度技術の進歩と情報システム杉浦和史＊.情報システムの分野では情報システム分野でも，ハードウェアの価格性能比向上，ソフトウェアの充実など，新技術，新製品の登場でデジタルカメラと同様な現象が起きています．1.手間の軽減画面上に表が表示され，そこに文字や数字が表示されたり，枠内に入力できる機能は日常業務で見慣れていまなど，その場に応じた撮影のテクニックが電子回路に置き換えられ，素人でもプロ並の写真が撮れるようになりました．デジタルカメラの登場でフィルムカメラの煩雑さが解消され，誰でも便利さを享受できるようになりましたが，このような技術の進歩，新製品の登場は，医療分野を含む情報システムにどのような影響を与えるでしょう．す．これらの処理は簡単そうですが，20数年前の汎用コンピュータの時代は一苦労でした．表を構成する線の種類と長さ，枠内に表示する漢字，英数字などの文字の種類，文字の数，入出力の属性を逐一定義しなければならないという，今では想像もできない状況でした．1行，1列を追加，削除，順番の入れ替えといった，今では難なくできる処理も大変な作業だったことを覚えていま処理時間は，数百分の1に縮まることになります．仮に200倍速くなったとすると，ベテランの0.005秒以下に対し，平均的レベルのプログラマの作った処理でも0.05秒以下です．この差は見た目にはいずれも“瞬時”と映ります．す．2.初心者とベテラン経験の浅いプログラマでも，ベテランのような無駄のないプログラムが書けるでしょうか．残念ながら，技術が進んでも，性格，向き不向き，センスなど属人的な要1秒処理時間CPUの速度が200倍になったとすると…0.1秒0.005秒0.05秒素が大きく，クリアできません．しかし，冗長なプログラミングをしても，コンピュータ（CPU）が速くなってきたので，実感するほどではなくなりました．たとえば，センスの良いベテランプログラマが100ステップで実現できる機能を，平均的レベルのプログラマが1,000ステップで作ったとしましょう．同じCPUで処理すれば，処理時間は10倍違います．ベテランが作ったプログラムが1秒で処理できたとすると，平均的プログラマのそれは10秒になります．しかし，CPUの性能が10倍上がったとすると，それぞれ0.1秒と1秒となります．まだ違いがわかりますが，CPUはここ数年で数百倍も速くなっています．つまり，（75）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY図1冗長なプログラムを事実上解消するCPUの速度向上c3.できなかったことができるHayabusaには，日立の中央研究所（知的システム研究室）と協同して実用化実験を繰り返し，開発した眼科用の音声文字変換機能があります．実はこのロジックは，20年以上も前に確立されていたものです．どうして実用化できなかったのでしょう．それは，当時のコンピュータの性能では，実用的な速度と正確さを持った音声文字変換ができなかったからです．今では当時のコン＊KazushiSugiura：宮田眼科病院CIO/技術士（情報工学部門）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013653ピュータの数千分の1程度の価格（億単位→万単位）のパソコンを使って，実用上問題がないレベルでの音声文字変換ができる時代です．このように，「できない」と思い込んでいたものが，実行可能解を得られる時代になりました．4.コストパフォーマンス最も実感するのは外部記憶装置の価格でしょう．図2に示すように，記憶コストは劇的に下がり，もはや記憶容量を気にしてシステム設計する必要はないほどの時代になりました．記憶単位も，KB→MB→GB→TB（テラバイト）→PB（ペラバイト）と，1,000倍ずつ上の単位に移ってきました．一方，画像，音声，機密漏洩監視など，大量の記憶域を必要とするアプリケーションが運用され始めてきたことは，考慮しなければならないことです．たとえば，大量に蓄積されたデータの山の中から目的の情報を素早く探し出すための高速なデータベースが必要になるなどは，これにあたります．万円／GB1.2GB／約3万円（1995年）87自作が流行っていた時代に筆者が6使っていたハードディスク（実物写真）55GB／約2万円（1997年）43今は1TB（1000GB）1万円台．2Y軸の目盛りを変えないと変化が1わからないほど価格は下落019941995199619971998199920002001200220032004以上，いくつかの事例をあげてきましたが，技術の進歩により，訓練を積み，センスを磨いた限られた人にしかできなかったことが，平均的な技術者にもできるように一般化してきたことがおわかりいただけたと思います．また，やりたいことを実現する技術，製品が揃い，予算的にも希望する情報システムが作りやすくなってきたといえましょう．ものの作り方に時間をかけず，その分の時間と知恵を，仕様作りという情報システムにおいて最も重要なプロセスに時間をかけられるようになったともいえます．.総じて・できる人が限られていた．654あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013図2記憶コストの劇的な変化・アイデアはあったが技術，製品がなかった．・技術，製品はあったが高価だった．という問題のために実現できなかったことができる時代になりました．当院では，コストパーフォマンスに優れた以下の技術，製品の出現を待っていましたが，環境が整ってきたことから，人間ならではの作業を除き，院内業務すべてをシステム化の対象とするHayabusaの開発に着手しました．なお，既述のとおり，眼科用の音声文字変換は，既製品では使えないと判断し，日立の中央研究所と協同開発しました．・表示面積の広いペンタブレット・レスポンスが速く，描画追随性が良いペンタブレット・表示面積の広いWindows搭載Pad・タッチパネル機能つきの安価な大画面液晶・使い勝手のよい無線機器・高速データベース・音声合成・音声文字変換Hayabusaで使っている高速データベースと一般的に使われている某著名データベースとのベンチマークテストを行った結果を図3に示します．この値は，チューニングしていない状態でのものですが，それでいてこの性能です．使っているうちに遅くなるといわれている多くの電子カルテシステムが使っているデータベースとは一線を画します．某著名データベース削除Hayabusa5.5倍挿入7.6倍更新3.0倍検索4.4倍00.20.40.60.81図3高速データベースの性能（ベンチマークテスト結果）c（76）

シリーズ⑫シリーズ⑫タブレット型PCの眼科領域での応用三宅琢（TakuMiyake）永田眼科クリニック第12章デジタルロービジョンエイドとしての全盲患者への活用─その2─■全盲患者におけるスマートフォンのロービジョンエイドとして活用本章では，私が代表を務めるGiftHandsの活動や外来業務で扱っているスマートフォンの“iPhone5R（米国AppleInc.）”の活用法と意義について患者の言葉とともに紹介して行きます．■私のロービジョンエイド活用法『全盲者向けアプリ活用編』前章で述べたようにタブレット型PCやスマートフォンは，アクセシビリティ機能の一つであるvoiceover機能（音声補助機能）を起動することで，全盲の患者でも情報端末機器として操作できます．本章ではどのようなアプリケーションソフトウェア（以下アプリ）が全盲の人々の生活で生かされているかを，患者の生の声とともに紹介していきます．①“感光器”アプリの活用全盲の患者のなかにはスマートフォンの照度センサーや背面カメラを利用した感光器（光の強さを音に変換する）アプリを利用している患者がいます．患者たちの声には以下のようなものがあります．『音の高さで明るさを感じることができるのでとても助かります』『ヒーターなど電気製品の電源が切れているかを確認するときに便利です』『部屋の電気の消し忘れがないか，確認して回るときに使っています』彼らは視覚的に認識することの難しい電化製品の液晶画面の表示の有無や室内灯の点灯や消灯の確認を，スマートフォンの感光器アプリを用いることで確認することができるのだといいます．明るさの差をアプリが音の（73）高低へと変化させることで，彼らの言葉を借りれば“見えなくても，光を感じる”ことが可能になります．②“方位磁針”アプリの活用最近では，GPS（globalpositioningsystem：全地球測位システム）機能やジャイロセンサ（物体の角度や加速度を検出する機能）を搭載したスマートフォンも登場し，それらの機能を利用した方位磁針アプリを利用する患者も多いです．『自分の進んでいる方角を音声で教えてくれるので安心です』目の不自由な患者は高層な建築物などの目標となる対象を視認することが難しいため，方向感覚を失いやすいといえます．しかし，方位磁針のアプリを利用することで，音声でリアルタイムに方角や緯度・経度などの位置情報を知ることが可能で，患者に安心感を与えます．③“懐中電灯”アプリの活用フラッシュ撮影用のライトが背面カメラに付属しているスマートフォンも存在し，撮影用のライトを利用した懐中電灯アプリを利用している患者もいます．『夜間の歩行時に，自分の存在を車や自転車を運転する人へアピールできるので安心です』『白杖と一緒に使うことで暗がりでの段差を理解しやすいです』『懐中電灯を持つ必要がなくなったので荷物が軽くなりました』全盲の患者では懐中電灯アプリを夜間の移動の際に，自分の存在をアピールする目的で利用し，ロービジョンの患者では夜間の視認性の向上に利用している方がいます（図）．外出時にスマートフォンのアプリをこれまでのエイドの代用として活用することで，必要なエイドがアプリとして集約できるため荷物が減ることはとても重要です．あたらしい眼科Vol.30，No.5，20136510910-1810/13/\100/頁/JCOPY図スマートフォンの背面カメラに付属したライトを懐中電灯として利用するアプリを使用しているところ④“ニュース，ラジオ”アプリの活用Voiceover機能を利用することで，全盲の患者でもスマートフォンを操作してインターネットのニュース記事を読み上げさせることが可能です．また，音声によるニュース視聴アプリやラジオ放送の視聴のみに特化した，シンプルなアプリも多数存在しています．インターネットラジオを視聴できるアプリのなかにはラジオの早送りや巻き戻し，録音などが可能なものも存在し，ラジオ放送を楽しむ視覚障害者のqualityoflife（QOL）を格段に向上させます．また，インターネット上のニュース記事をジャンル別に閲覧できるアプリもあり，インターネット上の目的の情報へのアクセスがとても快適に行うことが可能です．ある視覚障害者は次のような言葉を教えてくれました．『僕たち視覚障害者は，社会の情報から取り残される情報障害者でもあるのです』Voiceover機能による操作を用いてニュースアプリなどを利用することで，視覚障害者が情報障害者となることを予防することができる可能性があると私は考えます．視覚の障害に伴う情報へのアクセス性の低下は視覚障害者のQOLを低下させる大きな要因の一つであるのです．⑤“音声時計”アプリの活用スマートフォンは複数のアプリを同時に起動することが可能なため，たとえばアプリでインターネットラジオや音声図書の視聴している最中に，音声時計アプリをバックグランドで起動して，任意の時間毎に現在時刻を読み上げさせることが可能です．また，音声時計のアプ652あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013リを利用しながら腕時計型の音声読み上げ時計で任意のタイミングで現在時刻を確認するなど，これまでのエイドと併用してアプリを利用する患者もいます．アプリがこれまでのエイドをすべて代用できるわけではありませんが，導入することによりこれまでのエイドとの併用による活用が可能になると考えられます．ここまで多くのアプリの活用法および患者たちの声を紹介して来ましたが，私を最も驚かせた患者の言葉は以下のようなものでした．『友達とカラオケを楽しむ夢が叶いました』⑥“カラオケ”アプリの活用カラオケアプリを用いてスマートフォンの中に保存された購入済みの楽曲を再生すると，インストルメンタルの楽曲へと変換され，カラオケの練習を行うことが可能となります．また，再生中の楽曲の歌詞が画面上に教示されるため，voiceover機能で歌詞の表示画面を一行ずつ読み上げさせることが可能で，歌詞の表記が見えなくてもカラオケの練習ができます．その患者は友人とカラオケに行った際にも片耳にイヤホンを入れて歌詞を音声による読み上げをすることで，晴眼者と一緒にカラオケを楽しむことができたという体験を語ってくれました．視覚障害者たちの生の声からは，私たち眼科医が晴眼者であるがゆえに気づかない，さまざまな真のニーズを教えてくれます．私は自身の活動を続けることで，そのような日々の生活のなかに潜むさまざまなニーズを引き出し，それを満たすことのできるアプリやアクセシビリティ機能の活用法が必ず存在すると考えています．本章では全盲の患者たちがどのようなアプリを利用して，スマートフォンをエイドとして活用しているかを紹介して来ました．全盲の方を含むより多く視覚障害者がタブレット型PCやスマートフォンを日々の生活に活用することで，視覚障害者の目に希望の光を戻し，彼らの明るい明日を作ると私は信じています．本文中に紹介しているアプリなどはGiftHandsのホームページ内の「新・活用法のページ」にも掲載されていますので，ご活用いただけたら幸いです．http://www.gifthands.jp/service/appli/また，本文の内容に関する質問などはGiftHandsのホームページ「問い合わせのページ」にていつでも受けつけていますので，お気軽にご連絡ください．GiftHands：http://www.gifthands.jp/（74）

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載120120白子症に伴う網膜.離（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●白子症の眼合併症白子症は全身の色素生成障害をきたす先天性・遺伝性の疾患で，遺伝形式と色素欠乏の範囲により，いくつかの病型に分類される．白子症の眼合併症としては，虹彩や網脈絡膜の色素欠乏，黄斑低形成，屈折異常（強度近視），水平眼振，斜視弱視，先天白内障，網膜.離などが報告されている．●白子症に伴う網膜.離の特徴白子症に伴う網膜.離は，網膜格子状変性巣内の萎縮性円孔に起因する扁平な網膜.離（図1a,b），後部硝子体.離に続発する弁状裂孔に起因する胞状の網膜.離（図2）など，通常の裂孔原性網膜.離とほぼ同様の所見を呈したとする報告が多い．しかし，通常の網膜.離と比べて以下の点が大きく異なる1）．1）眼底の色素が欠乏しているうえに眼振などがあり，術前の裂孔検出が通常の網膜.離に比較してむずかしい．双眼倒像鏡による眼底検査を念入りに行う．2）黄斑低形成などの眼合併症を伴い視力が生来不良の症例が多いこと，難聴・聾唖・精神発達遅滞などの全身異常を有する症例が多いこと，などで網膜.離の発見が遅れ，重症化することが多い．●手術時の注意点眼底の色素が欠乏しているため，強膜バックリング手術時の強膜冷凍凝固斑，硝子体手術時の眼内光凝固斑が通常の症例に比較して極端に出にくい．経強膜冷凍凝固施行時は凝固斑が観察しにくいので往々にして過剰凝固になることがあり注意が必要である．最も手術で困るのは硝子体手術時の眼内光凝固の凝固斑が得られにくい点である．必要に応じて双手法を用い，裂孔部位に強膜圧迫を加えると凝固斑が比較的得られやすいケースもあるが，経強膜冷凍凝固を併用することもある．十分な凝固斑が得られないと，再.離をきたしやすいので，場合によってはシリコーンオイルタンポナーデを考慮する．文献1）中村孝夫，諏訪雄三，白井説子ほか：白子症の網膜.離．臨眼47：1293-1295,1993ab図1自験例1の眼底写真（文献1より）a：術前．左眼の上耳側周辺部に萎縮性円孔を認め，血管アーケード近傍まで扁平な網膜.離が生じている．b：術後．裂孔周囲の冷凍凝固施行部位に軽度の色素沈着を認める．図2自験例2の術前眼底写真上方の網膜格子状変性巣内の弁状裂孔に起因する胞状の網膜.離を認める．この症例は硝子体手術を施行したが，術後に再.離をきたし，再手術でシリコーンオイルタンポナーデを行った．（71）あたらしい眼科Vol.30，No.5，20136490910-1810/13/\100/頁/JCOPY

監修＝坂本泰二◆シリーズ第149回◆眼科医のための先端医療山下英俊春季カタルに対する免疫抑制点眼薬治療南場研一（北海道大学大学院医学研究科眼科学分野）はじめにアレルギー性結膜疾患の重症型であり，増殖性変化をきたす春季カタルは，抗アレルギー点眼薬，ステロイド点眼薬を用いても改善が得られないことがあります．過去には外科的治療（巨大乳頭切除，角膜潰瘍.爬）やステロイド薬内服が必要となる症例が多くみられました．しかし，春季カタルが好発する小児での外科的治療には全身麻酔が必要であること，また，長期にわたるステロイド薬の使用は副作用の発現が問題となることから，より有効で副作用の少ない治療法が求められてきました．そこへ登場したのが免疫抑制点眼薬です．現在発売されているのはシクロスポリン点眼薬（パピロックR・ミニ点眼液0.1％）とタクロリムス点眼薬（タリムスR点眼図1カルシニューリン阻害薬シクロスポリン，タクロリムスはともにカルシニューリン阻害薬である．脱リン酸化酵素である活性型カルシニューリン複合体を抑制することで，NFATの核内移行を阻害しT細胞の活性化を抑制する．TCR：T細胞受容体，CalM：カルモジュリン，CNA：カルシニューリンA，CNB：カルシニューリンB，NFAT：転写因子．液0.1％）の2種類ですが，春季カタルに対する保険適用が認められているのは日本だけです．〔ドライアイに対してシクロスポリン点眼薬（RestasisR）の保険適用が認められている国もあります．〕シクロスポリン点眼薬シクロスポリンは，1970年ノルウェー南部のハルダンゲル高原の土壌から分離された真菌TolypocladiuminflatumGamsが産生する11残基からなる疎水性の環状ポリペプチドです．T細胞選択的免疫抑制作用があることから，1978年，腎移植および骨髄移植における拒絶反応抑制薬として承認され，現在までに，肝，心，肺，膵移植における拒絶反応抑制，Behcet病，乾癬，再生不良性貧血，赤芽球癆，ステロイド薬抵抗性ネフローゼ症候群，アトピー性皮膚炎などへの適用が追加されてきました．さらに先月（平成25年3月），非感染性ぶどう膜炎への適用が追加されたことも眼科医として喜ばしいことです．シクロスポリンはT細胞内でイムノフィリンとの結合後に複合体としてカルシニューリンの働きを阻害し，T細胞の活性化を抑制します1）（図1）．シクロスポリンは点眼薬としてその有効性が期待され，以前から院内製剤として用いられてきました．古く強力抑制抗原提示活性型カルシニューリン複合体Ca2+抑制脱リン酸化核Ｔ細胞Ｔ細胞活性化（67）あたらしい眼科Vol.30，No.5，20136450910-1810/13/\100/頁/JCOPYは，シクロスポリンが疎水性であることからオリーブ油に溶解した製剤が使用されましたが，大変刺激が強いため連用はむずかしく，やがてaシクロデキストリンで溶解した水溶性点眼薬へと移行しましたが，溶解可能濃度は0.05％まででした．現在，発売されているパピロックR・ミニは独自に開発した溶解技術により0.1％という有効性が期待できる濃度を実現し，比較的刺激が少ない点で優れています．また，防腐剤の入っていない1回使い切りタイプのユニットドーズ点眼液とされています．すでにご存じかと思いますが，春季カタルの増殖性変化に対して優れた効果を有しています（図2）．タクロリムス点眼薬タクロリムスは，つくば市の土壌から分離された放線菌Streptomycestsukubaensisが産生するマクロライド系化合物です．シクロスポリンと同様にT細胞選択的免疫抑制薬で，T細胞内でFKBP12と結合することで，やはりシクロスポリンと同じくカルシニューリンを阻害します1）（図1）．しかし，同じカルシニューリン拮抗薬でありながらタクロリムスはシクロスポリンよりも数倍から十数倍強い免疫抑制作用をもつといわれています．それは，T細胞内でFKBP12との結合がより強固であることにより，強力なカルシニューリン阻害作用をもつと推測されています．現在までに各種臓器移植，重症筋無力症，関節リウマチ，ループス腎炎，潰瘍性大腸炎に対して内服薬（グラセプターR，プログラフR）として認可を受け，さらに，アトピー性皮膚炎への外用軟膏（プロトピックR軟膏），そして春季カタルへの点眼薬（タリムスR点眼液）が認可されています．タクロリムス点眼薬はシクロスポリン点眼薬より高い646あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013図2シクロスポリン点眼薬により改善が得られた春季カタル巨大乳頭を伴う春季カタル（左）に対してシクロスポリン点眼薬を使用したところ，1カ月後には巨大乳頭がほぼ消失した（右）．有効性を有します．臨床試験の頃からステロイド点眼薬を併用しなくとも有効性を示してきました2）ので，ステロイド点眼薬から切り替えて単独使用することが可能です．また，シクロスポリン点眼薬で効果不十分な症例にもタクロリムス点眼薬へ切り替えると有効な場合があります．使用方法は1日2回の点眼です．所見の改善が得られれば点眼回数を1日1回，さらに隔日1回としてもいいでしょう．また，点眼開始から数日間，独特の熱感を感じる点眼薬であり，その点を十分に患者へ伝えておく必要があります．免疫抑制点眼薬の実際の使用シクロスポリン点眼薬，タクロリムス点眼薬いずれも副作用として易感染性が問題となります．それぞれ約1％，約3％に何らかの感染症がみられると報告されています．しかし，ステロイド点眼薬でみられる眼圧上昇，白内障といった副作用はなく，また，ステロイド点眼薬でみられる中止後のリバウンドがなく，容易に中止・再開が可能です．おわりに非常に有効性の高い免疫抑制点眼薬ですが，現在のところ保険適用となっている疾患は春季カタルだけです．過剰な免疫反応により生じていると考えられる眼疾患は他にも多く存在します．たとえば，ぶどう膜炎，強膜炎，ドライアイ，角膜移植後の拒絶反応，眼類天疱瘡，Stevens-Johnson症候群などですが，おそらくそのような疾患にも免疫抑制点眼薬は有効だと思われます．いずれ免疫抑制点眼薬は眼科治療において重要な治療選択肢の1つとなっていくでしょう．（68）2）OhashiY,EbiharaN,FujishimaHetal：Arandomized,文献placebo-controlledclinicaltrialoftacrolimusophthalmic1）LiuJ,FarmerJDJr,LaneWSetal：Calcineurinisacom-suspension0.1％insevereallergicconjunctivitis.JOculmontargetofcyclophilin─cyclosporinAandFKBP-PharmacolTher26：165-174,2010FK506complexes.Cell66：807-815,1991■「春季カタルに対する免疫抑制点眼薬治療」を読んで■今回は免疫抑制点眼薬による春季カタルの治療が保どが工夫されています．険診療の範囲にも採用されていること，この先端的な南場先生の総説でもう一点興味深いのは，眼および医療がぶどう膜炎，強膜炎，ドライアイ，角膜移植後その周囲組織における免疫系の機能についてです．免の拒絶反応，眼類天疱瘡，Stevens-Johnson症候群な疫系の異常に伴う疾患の場合，どうしてもわれわれ眼どに適用できるのではないかという解説です．南場研科医の発想は，全身的な免疫機能のmodulationを考一先生がその奏効機序を分子レベルでわかりやすく解えますが，点眼液による治療の効果から考えて，眼お説してくださっています．臨床的にも大変将来性のあよびその周囲組織における免疫系の機能を眼局所に治る治療法であると考えられます．眼科医の治療対象は療で制御できるということは，局所での免疫系の制御多くが眼およびその周囲の組織ですので，点眼薬治療機構が疾患において重要なファクターになっている可は眼科医のもつ大きなアドバンテージであると考えら能性を示しています．新しい治療法が開発され，患者れます．これまでの消炎薬を使う発想での治療薬の報がその恩恵に浴することの意味，意義は，まずは当該告に加えて，免疫抑制薬という機序での治療法に点眼患者が利益をうけることですが，それをもとに分子病療法が使えるとすると全身副作用を可及的に回避しつ態解明が進み，新たな発想での治療薬の開発，治療戦つ難治性疾患を治療できることから，眼科医にとって略の開発などが期待できそうです．今後，いろいろなの治療法選択の幅が広がると考えます．眼科医のもつ臨床研究を推進する場合，眼科がもつ大きなアドバン大きなアドバンテージは，全身合併症の影響をなるべテージとして，今回の南場先生の研究は大きな意味をく回避するような眼局所治療を選択できることであるもっていると考えます．と考えます．点眼薬に加えて，ドラッグデリバリーシ山形大学医学部眼科山下英俊ステムを活用して長期に治療薬が徐放される治療法な☆☆☆（69）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013647

●連載⑫抗VEGF治療セミナー─使用方法─監修＝安川力髙橋寛二2.抗VEGF薬投与時の注意点永井由巳関西医科大学眼科学滲出型加齢黄斑変性などの血管新生黄斑症や黄斑浮腫，血管新生緑内障などで抗VEGF薬の硝子体内投与が行われている．特に滲出型加齢黄斑変性に対しては3剤の抗VEGF薬が承認され，硝子体内注射の実施数は急増している．投与時における患者誤認の防止策，投与前検査と処置，投与の実際（手技），投与後の処置などについて概説する．硝子体内注射の実施場所硝子体内注射において十分な注意を払う必要がある合併症の一つに感染性眼内炎があげられることから，清潔度を考慮すれば手術室のほうが好ましい．しかしながら，投与患者数が多いこともあり，実際には外来の処置室で行っている病院が多い．当科でも外来処置室で行っており，硝子体注射時には平常時処置室内で行っている散瞳薬の点眼を別室に移し，扉を閉めて行っている．患者誤認の防止策どの病院でも硝子体注射の件数は増加傾向であり，注射を行う時間帯には多くの患者が来院する．その際に患者の取り違い，投与眼の間違い，投与薬の間違いには細心の注意を払う必要がある．当科では投与予定者について投与日前日までにカルテを医師，看護師が確認しながら，氏名，左右，使用薬剤，担当医名を患者一覧表に記載して処置室の壁面に掲示している（図1）．また，投与薬の間違いを防止するため，予定薬剤のパッケージに患者氏名をあらかじめ記載している．投与前検査と処置注射当日，視力と眼圧測定の後に投与予定眼に散瞳薬を点眼し，眼底写真，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）で撮影して投与の最終決定を行う．この際，硝子体出血や大量の網膜下出血など大きく眼底の状態が変化している際には，治療方針を再考する．投与が決まった患者に麻酔薬を5.10分間隔で3回，抗菌薬を2回点眼する．このときも患者誤認や左右の間違いを防ぐため，患者ごとに処置用シートを用意している（図2）．また，点眼の間の時間に血圧測定を行う．（65）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY図1硝子体注射予定患者一覧表氏名（）様治療眼右左術前点眼開始時間（：）オ・オ・ク・キ・キオフミックR・ミドMR・ネオシジンR終了時間（：）検査薬剤・視力ルセンティスR・カラーマクジェンR・OCTアバスチンRアイリーアR図2硝子体注射前指示票あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013643投与の実際（手技）①患者に処置室のベッド上に仰臥位で寝てもらう．このとき，患者にはソフトキャップを被ってもらう．②術眼の最終確認を口頭で行う．③滅菌台をベッドサイドに用意する．滅菌台上には，注射時の滅菌済準備品をセットする（図3）．これらの備品は薬剤を除いて一つのパックとして滅菌処理した状態でセット化しており，開封したらすぐに使え，準備時間の短縮に貢献している．④消毒は手術室で行う内眼手術のときと同様に行う．⑤手袋を再度清潔なものに付け替えてドレーピングを行う．⑥上下の睫毛が術野を邪魔しないようにディスポーザブル開瞼器を装着する．⑦麻酔薬を点眼し，無痛状態を得る．⑧硝子体注射は眼球上方から行う．このほうが手技も容易で，また下方で行うよりも感染を起こす危険性も低い．⑨注射部位は，マイクロ鑷子のメジャー部分で角膜輪部から3.5mmの箇所を同定する．⑩硝子体注射時，針は眼球中央に向けて顕微鏡下で刺入し，水晶体損傷を起こさないように注意する．30ゲージ針は12mmと19mmとがあるが，7.10mmほど眼内に入れば十分である．⑪薬剤の注入が終わったら速やかに抜針し，注射を終了する．投与後の処置①注射後すぐに倒像鏡で眼底を観察して血流が遮断されていないかを確認し，さらに明るさや視力の低下が生じていないかを確認する．眼底の血流が遮断されている，あるいは見え方の悪化が確認されたときは，薬剤を硝子体内に投与したことによる眼圧上昇を起こしている可能性が高い1）ので即座に前房穿刺を行い，眼圧を下降させる．硝子体注射のガイドライン（2004）2）に示されているが，眼圧上昇を予防するための前房穿刺を全症例で行う必要はないと思われる．②ドレープを外し，抗菌薬の眼軟膏を点入してから眼帯する．唯一眼のときは，眼帯をしてから30分程度安静にした後に眼帯を外してから帰宅させる．644あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013①②③③④⑤⑥⑦⑦⑧⑨図3注射時の滅菌済準備品①マイクロ鑷子（メジャー付），②ディスポーザブル開瞼器，③消毒剤用注射器（50ml，25ml），④麻酔薬用注射器（2.5ml），⑤抗VEGF薬用注射器（1ml），⑥穴開きドレープ1枚，⑦ガーゼ2枚，⑧皮膚消毒用綿棒（大2本）綿棒（小1本），⑨30ゲージ注射用針．投与後の抗菌薬の使用と指導投与日の眠前から抗菌薬の点眼を約1週間使用する．投与当日は首から下のシャワーは可とし，洗顔，洗髪は控えるよう指導する．また，注射後に充血，眼脂，眼痛，視力低下などの症状を認める際は，すぐに病院に連絡するか受診するよう説明しておく．投与後の診察は1.3日程度で行うが，遠方や高齢者で通院が難しい人の場合は紹介元医院などの近医を受診するよう説明する．おわりに硝子体注射を行っている病院での実施数は増加しており，日常の診療は慌ただしくなるばかりである．また，投与できる薬剤の種類も増えていることもあり，注射時における患者，投与眼の左右，投与薬を誤ることなく安全に注意し投与することを心がける必要がある．また，投与直前の洗眼や投与時の適切な針の刺入を行うことで，感染性眼内炎や水晶体損傷，網膜裂孔，網膜.離などの硝子体注射による合併症を起こさないように努めなければならない．文献1）BakriSJ,McCannelCA,EdwardsAOetal：Persisentocularhypertensionfollowingintravitrealranibizumab.GraefesArchClinExpOphthalmol246：955-958,20082）AielloLP,BruckerAJ,ChangSetal：Evolvingguidelinesforintravitreousinjections.Retina24：S3-S19,2004（66）

●連載155緑内障セミナー監修＝岩田和雄山本哲也155.水晶体亜脱臼に伴う急性閉塞隅角症栂野哲哉新潟大学大学院医歯学総合研究科視覚病態学分野（眼科学）隅角閉塞に伴う眼圧上昇の原因として水晶体亜脱臼によるものが含まれる．原発閉塞隅角症における浅前房・隅角閉塞とは瞳孔ブロックを主因とする点で類似しているが，治療に関しては異なる点がある．細心の術前評価を行い，その存在が疑わしければ十分な準備を心がけねばならない．隅角閉塞をきたす要因の一つに水晶体因子があり，これには水晶体の形態異常によるものと，その支持組織であるZinn小帯の異常によるものが含まれる．Zinn小帯に脆弱性が存在する，あるいは損傷が加わることにより水晶体に動揺や偏位が生じ，進行すると脱臼さらには落下を生じる．後房内で動揺や偏位を認める開放隅角の状態でも眼圧上昇をきたすことはある1）が，水晶体が前方へと偏位した場合には瞳孔ブロックが増強し，隅角閉塞による眼圧上昇をきたす．●疑うことが適切な治療の第一歩浅前房を呈する急性閉塞隅角症（いわゆる緑内障発作）に遭遇した場合，原発閉塞隅角症（primaryangleclosure：PAC）であるか，水晶体の亜脱臼に伴うものであるかを鑑別することは，治療方針を考えるうえで非常に重要である．虹彩の裏側に隠されている異常をとら図1水晶体亜脱臼症例のUBM所見矢印：毛様体と水晶体間の距離は下方（a）に比べ，上方（b）で大きい．矢頭：Zinn小帯の遺残物と思われる所見もみられる．えることのできる唯一の方法は，超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM）検査である2）．UBMによって断裂したZinn小帯を観察できることもあれば，毛様体と水晶体とのスペースに不均衡が確認されることもあり，水晶体亜脱臼を疑うべき所見である（図1）．しかし，実際にはUBMを使用できる環境は少なく，多くの場合そのほかの情報を元に推測するしかない．水晶体偏位をきたす原因としては，外傷の既往，Marfan症候群をはじめとする先天疾患や偽落屑症候群など，ある程度病歴から予測できるものもある．しかし，眼軸長を含めて考慮したうえで前房深度に左右差がある場合や，これまでの経過に比べて急速に前房が浅くなっている場合は，水晶体亜脱臼を念頭におき治療を進めていく必要がある3）（図2）．図2網膜色素変性症眼にみられた前房深度の変化初診時：右眼（a）に比べ左眼（b）の前房深度（ACD）は浅い．6カ月後再来時：左眼はさらに浅前房とACD＝1.98mmなり眼圧上昇をきたしていた（c）．本症例は水晶体再建術時にZinn小帯の断裂が明らかとなった．ACD＝1.37mmACD＝2.52mm（63）あたらしい眼科Vol.30，No.5，20136410910-1810/13/\100/頁/JCOPY●原発閉塞隅角とは異なる治療戦略純粋な瞳孔ブロックによる発作の場合，初期治療としてピロカルピンの頻回点眼による縮瞳が行われるが，水晶体亜脱臼に伴う閉塞隅角の場合はZinn小帯の弛緩をもたらし，瞳孔ブロックを強める方向に働くため病態は悪化する．したがって，亜脱臼であることが明らかな場合はZinn小帯緊張作用をもつシクロペントラート（サイプレジンR）を使用すべきとされている．しかし，現実的には亜脱臼の確定診断を得られず，作用時間の長いサイプレジンRの使用がためらわれる症例が多いと思われる．そのような場合はミドリンPRなど通常の散瞳薬でも近い効果を得ることができる．しかし，高度なZinn小帯断裂を伴っていた場合，散瞳の結果，水晶体が前房内に脱臼してくることがあるため注意が必要である（図3）．つぎなる治療としてレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）や外科的虹彩切除術により瞳孔ブロックの解除を図るか，原因治療としての水晶体再建を行うべきかについては，今のところ統一された見解はない．ただしLIに関しては，高眼圧により角膜浮腫を生じている場合や，亜脱臼眼にみられるような，極度の浅前房状態では角膜障害のリスクが高く行うべきではない．また，瞳孔ブロックの解除により発作状態の解除が得られたとしても，PAC眼と同様に周辺虹彩前癒着の進展による慢性的な眼圧上昇の可能性があることには留意すべきである．いずれにせよ，瞳孔ブロックが増強してくる根底には病態の悪化，すなわちZinn小帯損傷の進行があると考え，水晶体再建のタイミングを逃さぬよう慎重な経過観察が必要とされる．●眼内レンズの.内固定か，縫着かZinn小帯に問題のある症例に対する水晶体再建術時の対処法に関しては本稿では触れないため，総説などを参考にしていただきたい4）．眼内レンズを.内挿入固定するか，それとも水晶体全摘出ののち毛様溝縫着にするのか，硝子体の処理は必要か，カプセルエキスパンダーやカプセルテンションリングなどの補助器具を用いるか否かなど，さまざまな治療オプションを考慮する必要がある．どのような方法を選択するかは術者の技量にも影642あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013図3散瞳薬の点眼により水晶体の前房内脱臼を生じた症例水晶体亜脱臼を疑いミドリンPRを点眼したところ，発作は解除し眼圧は正常化した．しかし，水晶体と角膜の接触を生じたため，速やかに.内摘出を行った．響されるが，何よりこれらの判断は術中に必要とされることが多い．したがって，手術開始前にあらゆる場合を想定して心と器具の準備を怠たるべきではない．また，仮に眼内レンズを.内に固定できたとしても術後の.収縮や，Zinn小帯断裂の進展による偏位や硝子体腔への落下を起こす可能性もあるため，患者に対して術後経過を含めた十分なインフォームド・コンセントを行う必要がある．急性閉塞隅角症は緊急疾患の一つであるため，迅速な治療開始が必要とされる．その際には，水晶体亜脱臼の可能性を念頭におき，医師・患者双方にとって予想外の結果を招く事態を避けることを心がけたい．文献1）InataniM,TaniharaH,HonjoMetal：Secondaryglaucomaassociatedwithcrystallinelenssubluxation.JCataractRefractSurg26：1533-1536,20002）PavlinC,BuysY,PathmanathanT：Imagingzonularabnormalitiesusingultrasoundbiomicroscopy.ArchOphthalmol116：854-857,19983）LuoL,LiM,ZhongYetal：Evaluationofsecondaryglaucomaassociatedwithsubluxatedlensmisdiagnosedasacuteprimaryangle-closureglaucoma.JGlaucoma：Aheadofprint,20124）稲村幹夫：水晶体亜脱臼（Zinn小帯断裂）．眼科手術20：479-484,2007（64）

屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─監修＝木下茂●連載156大橋裕一坪田一男156.PTK術後の白内障眼に対する福本光樹南青山アイクリニック眼内レンズ度数計算現在日本においても屈折矯正術後眼に対する白内障手術は増加傾向にある．LASIK術後眼に対して眼内レンズ度数計算の精度は向上している．今回筆者らは，PTK術後眼の白内障手術に対してもLASIK術後眼に使用している同様の方法で良好な結果を得ることができた．日本国内において治療的レーザー角膜除去術（pho-totherapeutickeratectomy：PTK）の保険適用範3.眼軸長・前房深度・水晶体厚光学式眼軸長測定装置：IOLマスター（CarlZeiss囲も拡大し，今後症例の増加が予想される．原因疾患による角膜形状の不整，PTK施行により角膜形状変化なMeditec社）と超音波Aモードとの再現性を確認し，超音波Aモードによる値を使用している2）．どもあり，白内障手術の際は通常の眼内レンズ度数計算●結果と比べて精度は悪いと予想される．今回筆者らは，PTK術後眼に対してlaserinsitukeratomileusis（LASIK）参考まで同時期に施行したLASIK後眼33例48眼の術後眼に使用している同様の方法で比較的良好な結果を結果も併記する．得ることができたので報告する．PTK施行により角膜K値は.1.97±1.15D（.0.15.●対象および方法－6PTK（n＝36）LASIK（n＝48）－1.97D－4.01Dこれまで当院において30例43眼のPTK後眼の白内障手術を施行してきた．もともと遠視眼のため，またPTKによる遠視化に対応するため，遠視photorefractivekeratectomyを追加施行した症例も含まれるので，今回はPTKのみ施行症例について検討した．対象は，当院において2008年10月から2012年8月■ターゲットとの差（絶対値）（D）■角膜K値変化量（D）－0.5－5－4－3－2－1にPTK術後眼に対して施行した白内障手術26例36眼0である．PTK施行の基礎疾患は顆粒状角膜変性症27眼，帯状角膜変性症7眼，Reis-Bucklers角膜変性症1眼，感染症後眼1眼であった．エキシマレーザーはEC-図1PTK・LASIKによる角膜K値変化量5000（NIDEK社）を使用した．眼内レンズ度数計算精度についてはターゲットと術後3カ月目の自覚等価球面値との差を検討した．1.使用する計算式可能な限り使用可能な計算式による結果も参考にしながら，Camellin-Calossi式1）をメインに行っている2）．2.角膜K値角膜K値は他の測定値も参考にするが，角膜形状解2.5PTKp＜0.01LASIK1.03D0.45D21.510.50析機：OPD-Scan（NIDEK社）のAPP（averagepupilpower）3mmをメインに使用している2）．図2ターゲットと自覚等価球面値との差（絶対値）（61）あたらしい眼科Vol.30，No.5，20136390910-1810/13/\100/頁/JCOPYp＜0.05図3PTKによる角膜K値変化量■角膜K値変化量（D）－4－3－2－101顆粒状角膜変性症帯状角膜変性症－1.98D－0.56D.4.75D）と遠視化していた（図1）．ターゲットと自覚等価球面値との差は0.05±1.34D，絶対値の差は1.03±0.85Dであり（図2），±1.0D，±0.5D以内の症例はそれぞれ63.3％，33.3％であった．PTK施行の基礎疾患である顆粒状角膜変性症と帯状角膜変性症において比較してみると，角膜K値の変化量は.1.98±1.32D，.0.56±1.12D（p＜0.05）と有意差を認めた（図3）が，ターゲットと自覚等価球面値との差は0.02±1.13D，.0.41±1.19D，絶対値の差は0.90±0.64D，0.98±0.70Dと有意差を認めなかった．まとめPTK術後の白内障眼に対する眼内レンズ度数計算は，現時点においてIOLマスターやASCRS（米国白内障屈折手術学会）のWebサイトなどにも搭載されていないが，応用した良好な結果の報告がある3）．今回EC-5000を使用したPTK術後眼に対する白内障手術時，LASIK術後眼において使用している計算方法によって良好な結果を得ることができた．しかし，同時期に施行したLASIK術後眼において±1.0D，±0.5D以内の症例はそれぞれ90.0％，72.5％という結果に比べ精度が悪い．原因として角膜K値測定の精度が影響していると考えられる．今後前眼部OCT（光干渉断層計）などの使用，経験の蓄積により，さらなる結果の向上が期待できると考えられる．文献1）CamellinM,CalossiA：Anewformulaforintraocularlenspowercalculationafterrefractivecornealsurgery.JRefractSurg22：187-199,20062）渡辺純一，福本光樹，井手武：近視LASIK後の白内障手術における眼内レンズ度数計算精度．あたらしい眼科27：1689-1690,20103）JungSH,HanKE,SgrignoliBetal：Intraocularlenspowercalculationsforcataractsurgeryafterphototherapeutickeratectomyingranularcornealdystrophytype2.JRefractSurg28：714-724,2012☆☆☆640あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（62）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎321.軟性素材による瞳孔拡張システム小堀朗福井赤十字病院眼科白内障手術の際に瞳孔を拡張し維持するための器具としてGraether2000PupilExpanderを紹介する．瞳孔縁にはめ込む溝をもったリング状の形をしており，6.3mm径に瞳孔を拡張できる．軟性素材であるために瞳孔をやさしく自然に拡張することができる．Graether2000PupilExpander（EagleVision社）は有効な器具である1）．瞳孔拡張力は弱いので高分子量の粘弾性物質や瞳孔縁切開で瞳孔をある程度拡張した後，維持するために使用する．IFIS（intraoperativefloppyirissyndrome）や糖尿病などは特に良い適応となる．実際の手術に沿って説明する．偽落屑症候群の症例である．散瞳時の瞳孔径が3mmと小さいため，まず八重氏剪刀で全周に小さな瞳孔縁切開を加える（図1）．高分子量の粘弾性物質で瞳孔を5mmに拡張した後，PupilExpanderを前.鑷子にて把持し，挿入する（図2）．瞳孔縁にはめ込む操作はプッシュ・プルフックやシンスキーフックを用いる．この操作は少しむずかしい．コツは高分子量の粘弾性物質を使って瞳孔縁を水晶体表面か図1瞳孔縁切開図2PupilExpander挿入図3超音波で核処理中図4手術終了時（59）あたらしい眼科Vol.30，No.5，20136370910-1810/13/\100/頁/JCOPY図5角膜上のPupilExpander図5角膜上のPupilExpander図6付属の挿入器具ら少し浮かすこと，挿入前瞳孔径を5.5.5mm程度にすること，サイドポートも使ってフックをいろいろな方向から操作することである．全周にはめ込んだ後，両側のサイドポートから2本のフックでPupilExpanderの内側を同時に押すと瞳孔縁にしっかり固定され，瞳孔は6.3mmに拡張できる．いったん固定されると薄く透明なので手術操作の妨げにならず，はずれることはほとんどない（図3）．摘出は粘弾性物質下で行う．挿入時と同様に鑷子で把持，もしくはフックで引っ掛けて引き出すだけで摘出できる．手術終了時の瞳孔は切開瘢痕のみでPupilExpanderによるダメージは認めない（図4）．PupilExpanderは外側に溝をもったリング形状をしている（図5）．一部は細くなっていて（円周の3.5mm部分）挿入しやすくなっている．創口幅は2.0mmあれば挿入可能である．細い部分の両端に孔が開けてあり操作しやすいようにしている．付属の挿入器具を使っても良いし（図6），前.鑷子でも挿入可能である．PupilExpanderは瞳孔を拡張するというより，高分子量の粘弾性物質のように拡張した状態を維持する器具である．透明な素材なので視認性は非常に良好である．薄く軟らかい素材なので浅前房でも安心して使用でき，白内障手術のときだけでなく硝子体手術時にも有効である．素材がsoftsiliconeであるため滅菌による劣化が少なく，硬い素材と違って眼内で破損しても組織にダメージを与えることがない．瞳孔拡張・維持器具として他にも4piecesiris-retractorhooks，Malyuginring，Oasisirisexpanderなども使用したが，当院の第一選択はPupilExpanderである．瞳孔縁の一部が角膜に癒着している症例だけは使用困難である．2004年10月.2010年3月までは国内でも販売されていたが，現在は個人輸入が必要である．文献1）GraetherJM：Graetherpupilexpanderformanagingthesmallpupilduringsurgery.JCataractRefractSurg22：530-535,1996