《原著》あたらしい眼科30（5）：703.706，2013c糖尿病黄斑浮腫に対するトリアムシノロンアセトニド製剤（マキュエイドR）の硝子体内注射の効果杉本昌彦松原央古田基靖近藤峰生三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室IntravitrealInjectionofMaqaidR,ANewTriamcinoloneAcetonide,forDiabeticMacularEdemaMasahikoSugimoto,HisashiMatsubara,MotoyasuFurutaandMineoKondoDepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：トリアムシノロンアセトニド製剤の硝子体内注射は糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）に有効である反面，まれに無菌性眼内炎を生じることがあり，防腐剤がその原因の一つとされている．マキュエイドR（MaQ）は，硝子体可視化に特化された防腐剤無添加のトリアムシノロンアセトニド製剤である．今回，DMEに対してMaQの硝子体内注射を行い，6カ月間経過観察したので報告する．対象および方法：本研究は，当院倫理委員会の承認を得て行った．他の治療が施行困難なDME患者9例10眼を対象とした．清潔下にMaQ4mgを硝子体内注射し，投与後6カ月間の視力，中心窩網膜厚，合併症につき検討した．結果：平均中心窩網膜厚は投与前555.9±207.0μmであったが，投与後6カ月で305.7±131.6μmと有意に改善した（p＜0.05）．Logarithmicminimumangleofresolution視力は投与前0.70±0.42から投与後3カ月で0.56±0.46と有意に改善した（p＜0.05）が，6カ月後では有意差がみられなかった．合併症として無菌性眼内炎や手術を要する眼圧上昇は発生しなかったが，白内障の進行を4眼に認めた．結論：DMEに対するMaQ硝子体内注射の効果を6カ月にわたり観察した．本剤は防腐剤を含まない安全なステロイド製剤としてDMEの治療の選択肢となる．Purpose：Intravitrealtriamcinoloneacetonideinjection（IVTA）isausefultreatmentfordiabeticmacularedema（DME）.However,preservativecontentcanoccasionallycausesterileendopthalmitis（SE）.MaqaidR（MaQ）isanewpreservative-freetriamcinoloneacetonidethatislimitedtouseinvitrectomy.WeconductedanIRB（InstitutionalReviewBoard）-approvedtrialofIVTAusingMaQforDME.PatientsandMethods：Teneyesof9DMEpatientswhocouldnotreceiveadvancedtherapywereadministereda4-mgvitrealinjectionofMaQinasterileenvironment.Eyeexaminationresults,visualacuity,centralretinalthickness（CRT）andcomplicationswereevaluatedfor6months.Results：CRTdecreasedfrom555.9±207.0μmbeforeinjectionto305.7±131.6μmat6monthsafterinjection（p＜0.05）.Logarithmicminimumangleofresolutionvisualacuityimprovedfrom0.70±0.42beforeinjectionto0.56±0.46at3monthsafterinjection（p＜0.05）.Nostatisticallysignificantchangewasseenafter6months.NopatientshowedSEorsevereintraocularpressureelevation；4patientsexhibitedcataractformation.Conclusion：Weshowthatpreservative-freeMaQisusefulandsafeforDMEforatleast6months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：703.706,2013〕Keywords：糖尿病黄斑浮腫，トリアムシノロンアセトニド，トリアムシノロンアセトニド硝子体内注射，防腐剤，無菌性眼内炎．diabeticmacularedema,triamcinoloneacetonide,intravitrealtriamcinoloneacetonideinjection,preservative,sterileendopthalmitis.〔別刷請求先〕杉本昌彦：〒514-8507三重県津市江戸橋2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室Reprintrequests：MasahikoSugimoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu-shi,Mie514-8507,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（125）703 はじめに黄斑浮腫（macularedema：ME）は，網膜静脈血管閉塞やぶどう膜炎，糖尿病網膜症などに続発して視力低下の原因となりうる．特に糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）は種々の治療にしばしば抵抗を示すが，近年さまざまな薬物の眼内・眼外投与による治療が報告されている1）．ステロイド製剤の一つであるトリアムシノロンアセトニド（triamcinoloneacetonide：TA）の硝子体内注射（intravitrealtriamcinoloneacetonideinjection：IVTA）は，DMEに対して有効な治療法の一つである．当初はBristolMyersSquibb社から市販されているケナコルトRが国内外で使用され，その有効性が報告されてきた2）．しかし，0.8.1.6％の頻度で無菌性眼内炎を生じることが知られており3,4），防腐剤として添加されているベンジルアルコールがその原因の一つと考えられている5）．発症防止には，静置やフィルターなどによる防腐剤の分離除去などが推奨されている6.8）．防腐剤のみが無菌性眼内炎発症の原因ではないが，投与前にこのような処置が必要であることはIVTAが普及しにくい理由の一つとなっている．TAは，硝子体手術時の硝子体可視化にも用いられる9）．わかもと製薬から2010年に市販された新しいTA製剤マキュエイドR（以下，MaQ）は術中硝子体可視化に特化されて市販された，防腐剤を含有しない製剤である．本剤はケナコルトRと同一成分であるが硝子体手術中使用のみに認可されており，MEに対する硝子体注射への使用は2012年11月にようやく認可された．防腐剤無添加であるので，本剤の使用により無菌性眼内炎の発症が低下し，より安全に治療が行える可能性がある．筆者らは，本剤が未認可であった2011年9月から院内倫理委員会承認のもと，MaQ硝子体内注射によるDMEの治療を開始した．今回は少数例ながらも本剤投与後6カ月間の経過観察を行うことができたので報告する．I対象および方法本研究は当院倫理委員会の承認を得て行った（申請番号9-124）．施行前に患者本人もしくは家人から書面で同意を得た当院通院中のDME患者で，種々の問題から他の治療が施行困難な症例に対して行った．除外基準は，全身ないしは眼局所へのステロイド薬投与による合併症既往のある患者，20歳未満の患者，妊娠または授乳中の患者とした．40mgのMaQを清潔下で1mlのbalancedsaltsolution（BSSRPlus，参天製薬，大阪）に溶解し40mg/mlに調整した．患者は術3日前より抗生物質点眼を1日4回点眼し，術眼の減菌化を行った．術直前に0.25％ポビドンヨードにより十分に消毒・洗眼を行った．点眼ならびに結膜下への麻酔を行い，0.1ml（4mg）のMaQを角膜輪部から3.5.4mm704あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013の部位で硝子体内注射を行った．直後に眼圧を確認し，眼圧が高ければ前房穿刺により前房水を排出して調整した．その後，抗生物質含有軟膏を塗布し，ガーゼ閉瞼して終了した．感染予防目的で術後1週間，抗生物質点眼を行った．硝子体内注射前および注射後1週間・1カ月・3カ月・6カ月後の各診察時に視力（logarithmicminimumanalogofresolution：logMAR値）・眼圧測定，前眼部・中間透光体・後眼部検査を行った．同時に光干渉断層計（OCT，SpectralisR，Heidelberg社）も行い，中心窩網膜厚（centralretinalthickness：CRT）を測定した．また，本治療を選択した背景とこれまでに行った治療内容も検討した．図1糖尿病黄斑浮腫（DME）に対する，マキュエイドRの硝子体内注射後の眼底写真と注射前後の光干渉断層計（OCT）の変化注射翌日，眼内にはマキュエイドR粒子の散布（矢頭）が確認された（a）．OCTでは，投与前には明らかなDMEがみられた（b，矢印）が，投与後1週間で速やかに改善していた（c，矢印）．（126） II結果DMEを有する9例10眼にMaQの硝子体内注射を行った．9例（男性8例，女性1例）の平均年齢は67.4±9.6歳で，水晶体眼8眼，人工水晶体眼2眼であった．本治療を選択した背景としては，脳梗塞など血管閉塞性疾患の既往がありアバスチンRの投与が困難であった例が5眼，経済的理由などから硝子体手術を希望しなかった例が5眼であった．本治療前の治療としては，TATenon.下注射単独施行眼が6眼，TATenon.下注射＋アバスチンR硝子体内注射施行眼が4＊＊眼であった．10眼の投与前の平均CRTは555.9±207.0μmであったが，投与後1週間で350.3±122.7μmと速やかに減少し，これは統計学的に有意であった（p＜0.05，図1）．CRTの改善は投与後6カ月まで維持された（305.7±131.6μm，p＜0.05,図2）．視力のlogMAR値は投与前に0.70±0.42であったが，投与後3カ月には0.56±0.46と統計学的に有意に改善した（p＜0.05）．6カ月後では，0.59±0.45と依然改善傾向がみられたものの，有意ではなかった（図3）．投与後合併症として，無菌性眼内炎や手術を要する眼圧上昇はみられなかったが，3眼で緑内障点眼1剤以上を必要とする眼圧上昇がみられた．また，4眼で白内障が進行し，その2眼で白内障手術900800500400300200100＊＊投与前1週1カ月3カ月6カ月経過期間700600CRT（μm）図2マキュエイドR硝子体内注射前後のCRTの経時的変化を施行した．III考察わが国でのDME加療は，TATenon.下注射，抗血管内皮増殖因子（VEGF）製剤（アバスチンR）硝子体内注射や硝子体手術が行われている．TATenon.下注射は最も簡便でわが国で広く用いられているが，欧米では有効性が確認されておらず10），十分に普及していない．抗VEGF製剤の硝子体内注射も簡便な治療ではあるが，脳梗塞などの血管閉塞性疾患の既往がある患者には施行がためらわれる．硝子体手術も選択肢の一つであるが，経済的背景や全身状態により患者が望まないことがある．このように，DMEに対して他の治療が困難な症例に対して，特にMaQは防腐剤無添加であ糖尿病黄斑浮腫（DME）9例10眼に対する，マキュエイドRの1.4硝子体内注射前後の平均CRTおよび標準偏差を示す．投与後1週間でCRTは速やかに減少し，有意な減少は6カ月まで観るので安全なIVTA治療が行えると考えた．今回筆者らは，本剤の投与適応を他の加療が施行困難な症察された．＊：p＜0.05．例に限定した．その理由の一つは，本剤を用いても無菌性眼内炎が生じうる可能性や白内障，眼圧上昇が生じる可能性が1.5＊投与前1週1カ月3カ月6カ月経過期間あると考えたからである11）．もう一つの理由は，国内外ともにDMEに対してIVTAは第一選択とされていないという実情である．昨年度の米国網膜硝子体学会による網膜専門医へのアンケート調査結果（2012年度PATsurvey）では，DMEへのIVTAを行わないとする回答が48％もあった．さらに，わが国の網膜硝子体専門医に対する同様なアンケート（2011年度PAT-Jsurvey）でもIVTAを選択するのは15％程度と小数であった．そのため今回の研究ではDME治療に対する第一選択としてIVTAを行った症例はなく，症例の選択にバイアスがかかっている点が既報と大きく異なっている．MaQは2012年末になってDMEに対する使用がわが国でLogMAR値1.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.1図3マキュエイドR硝子体内注射前後の視力の経時的変化糖尿病黄斑浮腫（DME）9例10眼に対する，マキュエイドRの硝子体内注射前後のlogMAR値の平均および標準偏差．投与後3カ月でのみ有意な改善がみられた．6カ月の時点でも改善傾向はみられたが，術前との差は有意ではなかった．＊：p＜0.05．（127）認可された．薬剤添付文書によると，34眼を対象とした臨床試験ではMaQ非投与群に比し，投与後12週で有意な視力改善とCRT改善を認めている．今回，筆者らの検討でも3カ月までは同様の結果であった．しかし，臨床試験で報告されていない術後6カ月では，CRTは改善したものの視力あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013705 改善は有意ではなかった．IVTAの単回投与の効果をみた既報でも，投与後に視力は4カ月間改善を示したが，その後視力は低下して6カ月後にはコントロール群と有意差が認められていない12）．抗VEGF製剤硝子体内注射とIVTAの繰り返し投与を比較した報告では，観察期間2年で視力改善はコントロール群と差がなかったが，偽水晶体眼に限定した解析では良好な改善を得ており，ステロイド薬による白内障が視力低下の一因としている13）．筆者らの検討でも白内障進行が4眼でみられた．偽水晶体眼を除くと対象症例中8眼中の半数で生じたことになる．また，手術を行った2例では各々初診時の矯正視力が0.3と0.03であったが，注射後白内障が徐々に進行した．白内障手術直前には各々0.2と0.02に低下し，羞明感が強くなり後.下白内障を呈していた．これらの変化が視力の結果に影響した可能性があると考えている．今回，筆者らは防腐剤無添加のTA製剤であるMaQを用いて，重篤な合併症なく安全にIVTAを行うことができた．少数例ながらも6カ月間経過観察することができた点で，視力やCRTの変化に関して興味深い所見が得られた．しかし，IVTAによる無菌性眼内炎の発症頻度は既報では2％以下と低いので，今回の症例数では出現しなかっただけかもしれない．また，筆者らはDMEに対する第一選択治療としてIVTAを行ったわけではないため，限定された症例に対する研究といえる．本剤のDMEに対する使用が認可されたこともあり，今後はさらに多数例における効果や副作用の詳細な研究が期待される．文献1）後藤早紀子，山下英俊：糖尿病黄斑浮腫の薬物治療．あたらしい眼科29（臨増）：139-142,20122）JonasJB,KreissigI,SofkerAetal：Intravitrealinjectionoftriamcinolonefordiffusediabeticmacularedema.ArchOphthalmol121：57-61,20033）MoshfeghiDM,KaiserPK,BakriSJetal：Presumedsterileendophthalmitisfollowingintravitrealtriamcinoloneacetonideinjection.OphthalmicSurgLasersImaging36：24-29,20054）坂本泰二，石橋達朗，小椋祐一郞ほか；日本網膜硝子体学会トリアムシノロン調査グループ：トリアムシノロンによる無菌性眼内炎調査．日眼会誌115：523-528,20115）MaiaM,FarahME,BelfortRNetal：Effectsofintravitrealtriamcinoloneacetonideinjectionwithandwithoutpreservative.BrJOphthalmol91：1122-1124,20076）NishimuraA,KobayashiA,SegawaYetal：Isolatingtriamcinoloneacetonideparticlesforintravitrealusewithaporousmembranefilter.Retina23：777-779,20037）井上真，植竹美香，武田香陽子ほか：ベンジルアルコールを除去した硝子体内投与用トリアムシノロンアセトニド溶液の作成．眼紀55：445-449,20048）坂本泰二，樋田哲夫，田野保雄ほか：眼科領域におけるトリアムシノロン使用状況全国調査結果．日眼会誌111：936-945,20079）SakamotoT,MiyazakiM,HisatomiTetal：Triamcinolone-assistedparsplanavitrectomyimprovesthesurgicalproceduresanddecreasesthepostoperativeblood-ocularbarrierbreakdown.GraefesArchClinExpOphthalmol240：423-429,200210）DiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork,ChewE,StrauberSetal：Randomizedtrialofperibulbartriamcinoloneacetonidewithandwithoutfocalphotocoagulationformilddiabeticmacularedema：apilotstudy.Ophthalmology114：1190-1196,200711）JonasJB,KreissigI,DegenringR：Intravitrealtriamcinoloneacetonidefortreatmentofintraocularproliferative,exudative,andneovasculardiseases.ProgRetinEyeRes24：587-611,200512）JonasJB,HarderB,KamppeterBA：Inter-eyedifferenceindiabeticmacularedemaafterunilateralintravitrealinjectionoftriamcinoloneacetonide.AmJOphthalmol138：970-977,200413）ElmanMJ,BresslerNM,QinHetal：Expanded2-yearfollow-upofranibizumabpluspromptordeferredlaserortriamcinolonepluspromptlaserfordiabeticmacularedema.Ophthalmology118：609-614,2011＊＊＊706あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（128）
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糖尿病黄斑浮腫に対するトリアムシノロンアセトニド製剤（マキュエイド®）の硝子体内注射の効果
2013年5月31日 金曜日白内障手術に伴う広汎なDescemet膜剥離を両眼に生じSF6ガス前房内注入を要した1例
2013年5月31日 金曜日《原著》あたらしい眼科30（5）：699.702，2013c白内障手術に伴う広汎なDescemet膜.離を両眼に生じSF6ガス前房内注入を要した1例魚谷竜井上幸次鳥取大学医学部視覚病態学BilateralLargeDescemet’sMembraneDetachmentOccurringafterCataractSurgeryandRepairedwithSulfurHexafluorideGasRyuUotaniandYoshitsuguInoueDivisionofOphthalmologyandVisualScience,TottoriUniversityFacultyofMedicine目的：白内障手術により両眼に広汎なDescemet膜.離を起こした症例を経験したので報告する．症例：87歳，女性．右眼白内障術後2日目に広範囲のDescemet膜.離を発症し紹介受診した．術後13日目にSF6（六フッ化硫黄）ガス右前房内注入を施行し，数日後に復位した．1年後，左眼白内障手術施行．術中より小範囲のDescemet膜.離を認め前房内空気注入し終了したものの，翌日，広汎なDescemet膜.離を発症した．術後13日目にSF6ガス前房内注入を施行し，数日後に復位した．結論：白内障手術による広汎なDescemet膜.離の発症には，何らかの器質的脆弱性が関与している可能性がある．治療にはSF6ガス前房内注入が有効と考えられる．Purpose：ToreportacaseofbilateralextensiveDescemet’smembranedetachmentthatoccurredaftercataractsurgeryandwasrepairedwithsulfurhexafluoridegas.Case：An87-year-oldfemalewasreferredtousduetosevereDescemet’smembranedetachment2daysafteruneventfulphacoemulsificationwithintraocularlensimplantationinherrighteye.Thirteendaysaftersurgery,sulfurhexafluoridegaswasinjectedintotheanteriorchamberandDescemet’smembranereattachedinafewdays.Oneyearlater,cataractsurgerywasperformedinherlefteye.LocalizedDescemet’smembranedetachmentoccurredduringsurgeryandairwasinjectedintotheanteriorchamberattheendofsurgery.Thedayaftersurgery,however,thepatientdevelopedextensiveDescemet’smembranedetachmentintheeye.Thirteendaysaftersurgery,sulfurhexafluoridegaswasinjectedintotheanteriorchamberandDescemet’smembranereattachedinafewdays.Conclusion：ThiscaseindicatesthatsomeunknownpathogenicvulnerabilitymayexistinthebackgroundofDescemet’smembranedetachmentaftercataractsurgery.Theinjectionofsulfurhexafluoridegasintotheanteriorchambermaybethemostefficacioustreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：699.702,2013〕Keywords：Descemet膜.離，両眼，白内障，手術，SF6ガス．Descemet’smembranedetachment,bilateral,cataract,surgery,sulfurhexafluoridegas.はじめに白内障手術においてDescemet膜.離は時に起こる合併症であるが，多くは限局性であり予後も良好とされている．しかし，両眼に生じる例や再発を繰り返す例も報告されており，器質的異常の関与が疑われているが，詳細な病態は不明である．筆者らは白内障手術にあたって両眼に広汎なDescemet膜.離を生じ，SF6（六フッ化硫黄）ガス前房内注入にて回復をみた1例を経験したので文献的考察を加え報告する．I症例患者：87歳，女性．主訴：右眼視力低下．既往歴：特記事項なし．〔別刷請求先〕魚谷竜：〒683-8504米子市西町36番地1鳥取大学医学部視覚病態学Reprintrequests：RyuUotani,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,TottoriUniversityFacultyofMedicine,36-1Nishicho,Yonago,Tottori683-8504,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（121）699 図1右眼術後6日目角膜全体に高度の浮腫を認める．現病歴：2009年1月中旬，近医にて右眼白内障手術を施行された．術前検査では角膜内皮細胞密度は2,000/mm2程度と異常は認めていなかった．術翌日の診察では異常を認めなかったが，術後2日目の起床時より高度の右眼視力低下を自覚し，同院を受診した．右眼角膜中央に浮腫を認め，翌日も増悪傾向を認めたため，鳥取大学医学部附属病院眼科外来に紹介受診となった．初診時所見：右眼視力40cm手動弁．右眼眼圧13mmHg．右眼角膜中央を中心に高度な浮腫を認めた（図1）．結膜は充血軽度，前房内は透見困難のため炎症の程度は判定できなかった．家族歴：特記事項なし．既往歴：不整脈．経過：初診時，角膜浮腫の原因がはっきりせず，TASS（toxicanteriorsegmentsyndrome）の可能性も考え，まず消炎を図り経過をみた．点眼としてレボフロキサシン，ジクロフェナク1日4回，ベタメタゾン6回，さらにフラジオマイシン含有ベタメタゾン眼軟膏1回に加え，デキサメタゾン結膜下注射を隔日に施行し経過を観察した．1週間程度で角膜浮腫の軽快とともに広範囲のDescemet膜.離が認められることが明らかとなった（図2）．自然軽快傾向はなく，追加治療が必要と判断し，術後13日目，SF6ガス前房内注入を施行した．具体的には点眼麻酔下で前房水0.05mlを取り，20％SF60.15mlを注入した．数日のうちに角膜の透明性は著明に改善し，全周にわたってDescemet膜接着がみられたが，中間周辺部の円周上に線状の瘢痕が残った（図3）．術前手動弁であった視力は（0.8）まで改善し，ガス消失後も再.離の兆候はなかった．外来にて経過観察中であったが1年後，左眼について白内障手術の予定となった．左眼術前の両眼所見：視力は右眼0.5（0.8p），左眼0.15p（0.2）．眼圧は右眼12mmHg，左眼14mmHg．角膜内皮細700あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013図2右眼術後13日目炎症の軽快により広範囲のDescemet膜.離が明らかとなっている．図3右眼SF6ガス注入後7日目Descemet膜は角膜実質に接着しているが，中間周辺部の円周上に線状の瘢痕が残っている．図4左眼術中所見吸引灌流に伴い角膜に皺襞が生じている．胞密度は右眼1,400/mm2，左眼2,500/mm2．左眼に皮質白内障を認め，瞳孔縁に偽落屑物質沈着を認めた．2010年1月中旬，左眼白内障手術を施行した．術式は強角膜切開での超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術であった．術中，前.染色の際に9時のサイドポートから虹彩脱出を認め，スパーテルによる修復を要した．また，吸引灌流に伴い，軽い吸引でも吸引方向に沿って角膜に皺襞が生じる（122） 図5左眼術後3日目角膜全体に高度の浮腫を呈し，広範囲にDescemet膜.離が認められる．ため（図4），強く吸引をかけるとDescemet膜.離を起こす危険性があるため十分な吸引ができなかった．手術終了に際し3時，11時の創口に小範囲のDescemet膜.離が認められたため，拡大予防のため空気0.08mlを注入し，眼球を動かして空気が確実に前房内に入っていることを確認し，手術を終了した．しかし，術翌日の診察時，左眼角膜全体に高度の浮腫を呈しており，視力は手動弁に低下していた．また，眼圧45mmHgと上昇を認めるにもかかわらず，細隙灯顕微鏡検査にて広汎なDescemet膜.離が確認された（図5）．特に角膜中央部での.離が顕著で，術終了時に小.離を確認された創口部を含めて周辺部はむしろ接着しているようであり，.離したDescemet膜には亀裂は認めなかった．前房内に空気はしっかり留まっており，また，おそらく吸引不十分による粘弾性物質残存が原因と考えられる高眼圧があったにもかかわらず，中央部からDescemet膜が1塊のシートとして広汎に.離したと考えられた．その後点眼，デキサメタゾン結膜下注射にて消炎を図り経過を観察したが，Descemet膜の再接着傾向はなかった．そこで術後13日目にSF6前房内注入を施行した．前回同様，前房水0.05mlを取り，SF60.15ml前房内注入を施行した．その際Descemet膜と角膜実質の間にSF6ガスが入るのを予防するため，前房が十分にある状態で前房水採取用注射針とSF6ガス注入用注射針をDescemet膜.離のない角膜輪部2カ所からそれぞれ同時に穿刺し，注射針が2本とも前房内に到達していることを確認した状態で一方から前房水を採取し，ついでもう一方からSF6ガスを注入した．瞳孔ブロック予防のためアトロピンを点眼し，眼圧上昇予防のためアセタゾラミド内服を開始した．数日のうちにDescemet膜接着がみられ，右眼同様の円周上の瘢痕を残すものの，1週間程度で角膜の透明性は著明に改善した．SF6注入後は特に眼圧上昇はみられず，視力は左眼（0.3）まで改善した．角膜内皮細胞密度は右眼同様に低下（1,268/mm2）がみられ，また，術前と比較して虹彩の著明な萎縮を認めた（図6）．以降再.離の兆候はなく，2013（123）図6左眼Descemet膜.離治癒後角膜浮腫は改善しているが，虹彩に著明な萎縮を認める．年8月の時点で視力は右眼（0.4），左眼（0.2），角膜内皮細胞密度は右眼1,425/mm2，左眼814/mm2となっている．II考按白内障手術においてサイドポートや切開創周辺に生じる限局的なDescemet膜.離は時折みられる合併症であるが，本症例のように術後広範囲にDescemet膜.離を生じる例はまれである．限局的なDescemet膜.離の場合，その原因は粘弾性物質や灌流液の層間への誤注入1,2），切れないメスの使用など術者側にある場合が多い．しかし，広範囲に生じる例では，患者側にDescemet膜と角膜実質間の接着異常など何らかの器質的異常がある可能性が考えられ，これまでの報告のなかでもさまざまな可能性が示唆されている．糖尿病患者では角膜実質とDescemet膜に接着異常があり，Descemet膜.離を生じやすいとされ3），梅毒性角膜白斑合併症例にて難治性のDescemet膜.離を繰り返した例では梅毒性角膜実質炎によって角膜実質深層からDescemet膜にかけて瘢痕を生じ，角膜の構築性変化によって角膜実質とDescemet膜の接着異常をきたしていた可能性が示唆されている4）．一方，術前検査にて特記すべき異常を認めず，術後も数週間にわたって異常はなかったにもかかわらず，術後3.4週間目に両眼性の広範囲Descemet膜.離を生じた例が数例報告されており5,6），これらの症例では治療後も器質的脆弱性をきたす原因は特定されていない．本症例でも身体的基礎疾患はなく，術前検査でも偽落屑物質の沈着以外，内皮細胞も含め特記すべき眼異常所見は認めておらず，糖尿病や梅毒の既往もない．本症例では術中にサイドポートからの虹彩脱出を認め，Descemet膜.離治療後に著明な虹彩萎縮を認めた．これらのことから角膜，Descemet膜のみならず，虹彩も含めた発生学的に神経堤細胞由来の組織の異常を有していた可能性も考えられるが，やはり正確な病態は不明であり今後のあたらしい眼科Vol.30，No.5，2013701 検討課題である．治療についてはこれまでに多様な報告がある．術中操作による小範囲のDescemet膜.離に対しては，拡大を予防するための前房内空気注入が推奨されている7）が，本症例では空気注入をして手術を終了したにもかかわらず，翌日さらに広範囲なDescemet膜.離を発症しており，何らかの器質的脆弱性を有すると思われる症例での広範囲なDescemet膜.離を治療するには空気注入では不十分であると考えられた．より強力にDescemet膜接着を促すため膨張性ガスとしてSF6と，より滞留時間の長いC3F8（八フッ化プロパン）の使用例が報告されている8.11）．なかでもSF6前房内注入で復位が良好に得られた報告が多いが，眼圧上昇や角膜内皮障害の可能性から，その適応やガス濃度についての議論がある．20％SF6で眼圧上昇もなく復位も良好であったという報告が多い8,9）が，20％SF6でも眼圧上昇をきたしガス抜去が必要であった症例もある4）．本症例では眼圧上昇はきたしていないが，アトロピン点眼の併用が有効であった可能性と，白内障手術術中の9時のサイドポートにおける虹彩損傷が周辺虹彩切除と同様の効果をもたらした可能性が考えられる．その他の治療法として角膜実質とDescemet膜を縫着する手術もあげられる12）が，手技が煩雑であり，気体注入にて復位が得られない場合の手段として検討すべきと考えられる．以上より，現在のところ20％SF6前房内注入が最も安全かつ効果の高い治療法と考えられるが，施行の際には散瞳剤の点眼など眼圧上昇を予防する処置を併用することが望ましいと考える．文献1）GraetherJM：DetachmentofDescemet’smembranebyinjectionofsodiumhyaluronate（Healon）.JournalofOcularTherapy&Surgery3：178-181,19842）圓尾浩久，西脇幹雄：人工房水の誤注入による広範囲なDescemet膜.離を前房内空気置換によって復位できた1例．眼臨101：1177-1179,20073）永瀬聡子，松本年弘，吉川麻里ほか：手術操作に問題のない超音波白内障手術中に生じたDescemet膜.離．臨眼62：691-695,20084）西村栄一，谷口重雄，石田千晶ほか：両眼性デスメ膜.離を繰り返した梅毒性角膜白斑合併白内障症例．IOL&RS24：100-105,20105）CouchSM,BaratzKH：Delayed,bilateralDescemet’smembranedetachmentswithspontaneousresolution：implicationsfornonsurgicaltreatment.Cornea28：11601163,20096）GatzioufasZ,SchirraF,SeitzBetal：Spontaneousbilaterallate-onsetDescemetmembranedetachmentaftersuccessfulcataractsurgery.JCataractRefractSurg35：778-781,20097）佐々木洋：デスメ膜.離．臨眼58：28-33,20048）KremerI,StiebelH,YassurYetal：SulfurhexafluorideinjectionforDescemet’smembranedetachmentincataractsurgery.JCataractRefractSurg23：1449-1453,19979）野口亮子，古賀久大，藤田ひかるほか：広範囲Descemet膜.離が前房内SF6ガス注入により復位した症例．眼臨101：675-677,200710）山池紀翔，家木良彰，鈴木美都子ほか：白内障手術において広範囲のデスメ膜.離を呈し，前房内20％SF6ガス注入術が有効であった2症例．眼科47：1877-1880,200511）ShahM,BathiaJ,KothariK：RepairoflateDescemet’smembranedetachmentwithperfluoropropanegas.JCataractRefractSurg29：1242-1244,200312）AmaralCE,PalayDA：TechniqueforrepairofDescemetmembranedetachment.AmJOphthalmol127：88-90,1999＊＊＊702あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（124）
白内障手術後のI/Aハンドピースの洗浄剤残留により発生したと考えられるTASS症例
2013年5月31日 金曜日《原著》あたらしい眼科30（5）：695.698，2013c白内障手術後のI/Aハンドピースの洗浄剤残留により発生したと考えられるTASS症例御子柴徹朗小坂晃一川島晋一藤島浩鶴見大学歯学部眼科学教室ACaseofToxicAnteriorSegmentSyndrome（TASS）afterCataractSurgery,PossiblyAssociatedwithI/AHandpieceSterilizationMaterialTetsuroMikoshiba,KoichiKosaka,ShinichiKawashimaandHiroshiFujishimaDepartmentofOphthalmology,SchoolofDentalMedicine,TsurumiUniversity目的：白内障術後にI/A（灌流/吸引）ハンドピースの洗浄剤に関連すると考えられるtoxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）症例について報告する．症例：85歳，女性で，特に合併症なく角膜切開法による超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行されたが，手術翌日に前房内に前房蓄膿を伴う重度の炎症を発症した．I/Aハンドピースの洗浄剤に類似した油滴状物質が虹彩の前面に認められたことが特徴的であった．ステロイド薬点眼治療によく反応した．結論：以上からI/Aハンドピースの洗浄剤残留によるTASSが疑われた．Wereportacaseoftoxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）thatdevelopedaftercataractsurgeryandwaspossiblyassociatedwithI/A（irrigation/aspiration）handpiecesterilizationmaterial.Thepatient,an85year-oldfemale,underwentuneventfulphacoemulsificationviaclearcornealincisionwithintraocularlensimplantation.TASSoccurredthedayaftercataractextraction,thepatientdevelopingsevereanteriorchamberinflammationwithhypopyon.AtypicallyoilysubstanceverysimilartoI/Ahandpiecesterilizationmaterialwasfoundtobepresentwithintheanteriorchamber.Theconditionimprovedwithlocalsteroidtreatment.ItissuggestedthattheoilysubstancewastheetiologicfactorinthiscaseofTASS.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：695.698,2013〕Keywords：TASS，無菌性，前眼部炎症，ハンドピース，洗浄剤．toxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）,sterilitas,anteriorchamberinflammation,handpiece,materialforsterilization.はじめに1980年以来白内障手術後に無菌性の起炎物質による重症前眼部炎症が報告されるようになり，1992年Monsonらによってこれらはtoxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）と命名され，まれな術後合併症の一つと認知されるようになった1）．確定診断につながる特徴的所見はなく，細菌性の術後眼内炎と同様の自覚症状（霧視，眼痛，結膜・毛様充血など）を認め，初期にはフィブリン析出や前房蓄膿，角膜浮腫などの前眼部炎症所見がみられる．治療は，細菌性の術後眼内炎を考慮しつつ，炎症に対する対症療法的なものが主体となるが，前眼部炎症による角膜内皮細胞のバリア機能低下やポンプ機能の破綻から恒久的な角膜内皮障害をきたすこともある2）．今回，手術翌日に発症し，著明な炎症反応を認めながら抗菌薬点眼投与の効果が認められず，ステロイド薬点眼投与が著効した1例を経験したので報告する．I症例患者：85歳，女性．主訴：白内障による視力低下．家族歴：特記事項なし．現病歴：他院で2011年12月中旬に白内障手術を施行された．当日同院で行われた6例の白内障手術の1例目の症例〔別刷請求先〕御子柴徹朗：〒230-8501横浜市鶴見区鶴見2-1-3鶴見大学歯学部眼科学教室Reprintrequests：TetsuroMikoshiba,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SchoolofDentalMedicine,TsurumiUniversity,2-1-3Tsurumi,Tsurumi-ku,Yokohama-shi,Kanagawa230-8501,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（117）695 であった．アルコン社の白内障手術装置（インフィニティRビジョンシステム）を用いての左眼超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を2.8mm角膜耳側切開で実施し，術中合併症はなかった．眼内レンズは，アルコン社のプリセットタイプのSN6CWF，粘弾性物質はプロビスクR（アルコン社）のみを使用した．術翌日，眼痛，霧視などの自覚症状は特になく，左眼視力0.9（1.0×.0.25D（cyl.0.50DAx160°）と良好であったが，前房内に前房蓄膿とフィブリン析出を伴う眼内炎を認め，左眼眼圧25mmHgであった．セフカペンピボキシル3.5g分3内服，レボフロキサシン点眼，トブラマイシン点眼，ベタメタゾン点眼をいずれも1時間ごと投与，同日午前と午後にゲンタマイシン，ベタメタゾンの結膜下注射，同日午後にフロモキセフナトリウム1g点滴投与を行った後に，12月下旬，当院眼科紹介受診．当院初診時，細隙灯顕微鏡（以下，細隙灯）にて，前房内に光沢感のある小球状油滴様物質が虹彩の前面および小窩に散在し，同物質は.と眼内レンズの間にも認められた（図1a）．炎症所見は前眼部限局性であり，細隙灯にてcell（3＋），flare（＋），Descemet膜皺襞（＋），前房蓄膿（＋），虹彩前面にフィブリン（＋）が著明に認められた（図1b）．同日入院にて，レボフロキサシン1.5％点眼，セフメノキシム0.5％点眼を1時間ごと，カルテオロール塩酸塩点眼1日2回，入院にてパニペネム1g点滴1日1回投与．感染症を考慮し，ベタメタゾン点眼は中止した．翌日，パニペネム1g点滴1日1回を継続．細隙灯にてcell（2＋），flare（＋），角膜後面沈着物（＋），Descemet膜皺襞（＋），前房蓄膿（＋）．油滴様の物質はやや減少傾向を認めた．明らかな増悪はなく，硝子体腔内への波及も認めなかった．以上の経過から非感染性炎症を考慮し，同日昼よりベタメタゾン点眼を2時間ごとに開始したところ，夕方の診察にて炎症徴候の改善傾向が明らかに認められた．抗炎症薬による症状改善を期待し，さらにブロムフェナクナトリウム点眼1日2回を追加し経過をみた．術後4日，左眼視力0.1（0.6×.1.50D（cyl.0.50DAx180°），左眼眼圧17mmHg，細隙灯にてcell（2＋），flare（±），角膜後面沈着物（±），Descemet膜皺襞（.），前房蓄膿（±）で，炎症反応の著明な改善を認めたため，退院とした．左眼視力については眼内レンズ上のフィブリン付着の残存の影響が考えられた．退院時処方はセフジニル300mg内服4日分，ベタメタゾン点眼1日4回，ブロムフェナクナトリウム点眼1日2回，レボフロキサシン点眼，セフメノキシム点眼をそれぞれ1日4回継続した．2011年12月下旬（術後8日），外来診察時，左眼眼圧13696あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013abc図1当院初診時（術後2日）の前眼部写真a：虹彩に付着した油滴様物質（矢印）．b：前房蓄膿著明（矢印）（結膜下出血は，前医での抗生物質結膜下注射による）．c：炎症反応著明（散瞳）．mmHg，細隙灯にてcell（＋），角膜後面沈着物（±），Descemet膜皺襞（.），前房蓄膿（.）で炎症反応の改善を認めた．2012年1月上旬（術後17日），外来診察時，左眼視力0.3（0.8×.1.00D），左眼眼圧は17mmHg，細隙灯にてcell（.），flare（.），Descemet膜皺襞（.），前房蓄膿（.）と（118） abab図2外来通院時（術後17日）の前眼部写真a：前眼部炎症改善．b：油滴様物質消失．改善した（図2a）．油滴様物質は消失した（図2b）．2012年1月上旬（術後18日），紹介元受診時，左眼視力0.3（0.9×.0.75D（cyl.0.50DAx90°）とさらに改善を認めていた．角膜内皮細胞数は2,788cell/mm2であり，術前からの減少は認めなかった．2012年9月上旬（術後9カ月），紹介元受診時，左眼視力0.4（1.0×.0.50D（cyl.0.50DAx80°）と良好であった．II考按TASS発症は白内障手術の0.22％と比較的まれな疾患2）でありながら，TASSとして認知されている症例の原因物質は多岐にわたる．眼内に使用した粘弾性物質，前.染色に用いたトリパンブルー3），インドシアニングリーン4），術直後に使用した眼軟膏5），硝子体手術のシリコーンオイル6），硝子体手術キット7），I/A（灌流/吸引）ハンドピースに付着した残留物8）に至るまでのさまざまな原因物質の報告がある．今回のケースでは，光沢感のある小球状油滴様物質が虹彩の前面に付着していた（図1c）ことが特徴的で，同物質は.と眼内レンズの間にも認められた．この物質の存在部位にフィブリンが多く局在したこと，こ（119）図3洗浄剤を金属皿上に滴下して撮影した写真の物質の消退とともに症状が著明に改善していることなどから関連性が示唆された．虹彩表面に散在していた油滴様物質は，オートクレーブの洗浄剤に酷似しており（図3），この物質を採取していれば細かな分析も得られたのであるが，今回は実施しなかった．同日6例の白内障手術の1例目の手術症例にのみ今回の症状をきたしていることから，I/AハンドピースもしくはUS（超音波）ハンドピースに洗浄剤の洗浄不足による残留が疑われた．洗浄剤メーカーの品質管理責任者に問い合わせたところ，この洗浄剤（イナミクリーンPR）は医療機器の範疇ではなく，行政への事故報告自体の存在がないものではあるが，1990年くらいからの同洗浄剤の販売実績のなかで今回のようなケースの事故の報告はなかったこと，洗浄剤の使用説明書どおりの器具洗浄を行えば器具の洗浄剤は残留しないとの回答であった．洗浄剤は，蛋白分解酵素，高級アルコール系非イオン界面活性剤，水溶性溶剤，金属腐食防止剤，防腐剤，酵素安定化剤，ミント香料，着色料（緑色），水の混合物質で，その化学的性質は，pH7.2，比重1.035.1.075，水，湯に溶解性をもつ不燃性の液体である．洗浄後に洗浄剤がハンドピース内に残留する可能性は完全に検証されているわけではなく，手術1例目に臨む際にハンドピース使用時に灌流を少し多めに施行してから開始することなどの対策が必要と考えられた．自覚症状としては「痛みを伴わない霧視」が術後1日後までにきたすことが多い9）ようで，今回のケースでも同様であった．しかし自覚症状もさまざまであり，単に自覚症状のみでTASSを判断するのは危険である．典型的なTASS発症の時期は，白内障術後の12.72時間（多くは術後48時間以内10））で発症するものが多い．TASS発症時には，多くの症例で急性眼内炎と診断され，所見上，びまん性角膜浮腫，重度の前部ぶどう膜炎をきたす．そのほとんどは局所のステロイド薬投与で改善を認めるあたらしい眼科Vol.30，No.5，2013697 が，ときに慢性的な眼圧上昇や，恒久的な角膜浮腫，内皮細胞の障害を残すことがある．ただし，TASS治癒後の遠見の矯正視力はTASS発症前のものと比較しての有意差は認められていない2）．今回の症例においても治癒後の矯正視力は良好である．日本でのTASS症例の報告が少ないのは，術後の抗生物質点眼とステロイド薬点眼が通常使用されていることで未然に抑えられている可能性が考えられる．術中の粘弾性物質や術直後の抗生物質眼軟膏5）など手術に必須とするものを含めた原因物質の多様性11,12）を考えると，原因物質の排除を可及的に徹底することが必要である．TASSの後遺症としては萎縮性虹彩変化（24％），後.混濁（16％），前.収縮（12.5％），.胞様黄斑浮腫（4％）などが主たるものである2）が，今回は特に明らかな後遺症は認めていない．ただ，後遺症として視力予後は基本的に良好であるTASSに対しては，感染との鑑別が困難であることも併せ，術後感染を制御するなかで改善が得られない症例での対応というスタンスで十分と考えられる．そのうえで改善が得られない症例ではTASSを考慮して速やかに対応することが，初期治療の開始時期が予後に影響する9）ことからも大切である．今回の経験から，TASS発症を未然に防ぐ対策として，USハンドピースとI/Aハンドピースを十分に生理食塩水などで洗浄すること，手術に臨む際には灌流液を流すことを実施することが一助となると考えられた．また，白内障手術時にI/Aの丁寧な実施で眼内に「異物」を残さないように注意することが大事であると改めて認識させられた．文献1）MonsonMC,MamalisN,OlsonRJ：Toxicanteriorsegmentinflammationfollowingcataractsurgery.JCataractRefractSurg18：184-189,19922）SenguptaS,ChangDF,GandhiRetal：Incidenceandlong-termoutcomesoftoxicanteriorsegmentsyndromeatAravindEyeHospital.JCataractRefractSurg37：1673-1678,20113）BuzardK,ZhangJR,ThumannGetal：Twocasesoftoxicanteriorsegmentsyndromefromgenerictrypanblue.JCataractRefractSurg36：2195-2199,20104）渡邉一郎，越智順子，家木良彰：前.染色に用いたインドシアニングリーンが原因と考えられた白内障術後toxicanteriorsegmentsyndromeの1例．臨眼65：1105-1109,20115）WernerL,SherJH,TaylorJRetal：Toxicanteriorsegmentsyndromeandpossibleassociationwithointmentintheanteriorchamberfollowingcataractsurgery.JCataractRefractSurg32：227-235,20066）MoisseievE,BarakA：Toxicanteriorsegmentsyndromeoutbreakaftervitrectomyandsiliconeoilinjection.EurJOphthalmol22：803-807,20127）AriS,CacaI,SahinAetal：Toxicanteriorsegmentsyndromesubsequenttopediatriccataractsurgery.CutanOculToxicol31：53-57,20128）川部幹子，近藤峰生，加賀達志ほか：I/Aハンドピースへの付着残留物により発生したと考えられるTASSのoutbreak．眼臨紀4：216-221,20119）YangSL,YanXM：Retrospectiveanalysisofclinicalcharacteristicsoftoxicanteriorsegmentsyndrome.ZhonghuaYanKeZaZhi45：225-228,200910）EydelmanMB,TarverME,CalogeroDetal：TheFoodandDrugAdministration’sProactiveToxicAnteriorSegmentSyndromeProgram.Ophthalmology119：12971302,201211）CutlerPeckCM,BrubakerJ,ClouserSetal：Toxicanteriorsegmentsyndrome：commoncauses.JCataractRefractSurg36：1073-1080,201012）CornutPL,ChipuetC：Toxicanteriorsegmentsyndrome.JFrOphtalmol34：58-62,2011＊＊＊698あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（120）
前嚢切開形状と後発白内障
2013年5月31日 金曜日《原著》あたらしい眼科30（5）：689.693，2013c前.切開形状と後発白内障永田万由美松島博之妹尾正獨協医科大学医学部眼科学講座RelationbetweenAnteriorCapsulorrhexisShapeandDevelopmentofPosteriorCapsularOpacificationMayumiNagata,HiroyukiMatsushimaandTadashiSenooDepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversity目的：前.切開形状と後.混濁程度の検討．対象および方法：対象は当院にて超音波乳化吸引術，眼内レンズ（IOL）挿入術を施行した20例36眼．IOLはNY-60（HOYA社）を使用した．術後1カ月，3カ月，6カ月にEAS1000（NIDEK社）を用いて前眼部徹照像を撮影した．症例を前.切開縁がIOL光学部を全周に覆っているCC（completecover）群，前.切開縁の一部がIOL光学部外にあるNCC（noncompletecover）群に分類し，瞳孔中央部の後.混濁値を解析した．また，NCC群においてはCC部位とNCC部位に分けて解析を行った．結果：瞳孔中央4mm部の後.混濁値は，NCC群がCC群より大きく，有意差を認めた（p＜0.05）．NCC群では，NCC部位の後.混濁値がCC部位のそれより有意に大きく（p＜0.05），NCC部位から後.混濁が進行していた．結論：後発白内障の抑制には，IOL光学部全周を覆うような前.切開を作製することが重要である．Purpose：Toinvestigatetherelationbetweenofanteriorcapsulorrhexis（AC）shapeandthedevelopmentofposteriorcapsularopacification（PCO）aftercataractsurgery.Methods：Subjectscomprised36eyesthatunderwentphacoemulsificationwithintraocularlens（IOL,NY-60,HOYA）implantation.ImagesweretakenusinganEAS-1000（NIDEK）at1,3and6monthspostoperatively.PatientsweredividedintotheAC-completely-insideIOL-opticgroup（CCgroup）,andAC-partially-outside-IOL-opticgroup（NCCgroup）.PCOwasquantitativelyanalyzedusingimaginganalysissoftware.IntheNCCgroup,CCandNCCareaswereanalyzedseparatelytodeterminewherePCOoccurred.Results：DevelopmentofPCOinNCCgroupwassignificantlygreaterthanintheCCgroup.AlsointheNCCgroup,PCOintheNCCareawassignificantlygreaterthanintheCCarea；PCOprimarilydevelopedintheNCCarea.Conclusion：TopreventPCO,itisimportanttocreatetheACcompletelywithintheperimeteroftheIOL.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：689.693,2013〕Keywords：後発白内障，前.切開，後.混濁の定量，眼内レンズ，超音波乳化吸引術．posteriorcapsularopacification,anteriorcapsulorrhexis,quantificationofposteriorcapsularopacification,intraocularlens,phacoemulsification.はじめに近年，フェイコマシンをはじめとする白内障手術手技や眼内レンズ（IOL）の進歩により，小切開手術が一般的となり，術後早期より良好な視機能が得られるようになった．しかし，術後合併症である後発白内障は，術後数年で発生し，術後視機能を低下させる1）．これまでの研究により後発白内障の発生にIOLの材質2），IOLエッジ形状3,4）などが影響することが報告されているが，現在も後発白内障は完全に抑制できていない．また手術手技も後発白内障の発生に関与することが示唆され，continuouscurvilinearcapsulorrhexis（CCC）がIOLを完全に覆っていないと後発白内障の発生率が上昇することも報告5,6）されているが，そのメカニズムについてはいまだに不明な点も多い．今回筆者らは，前.切開の手技と後発白内障の関連性に着目し，前.切開形状と後.混濁程度および後.混濁の発生部位に着目し解析を行ったので報告する．〔別刷請求先〕永田万由美：〒321-0293栃木県下都賀郡壬生町北小林880獨協医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：MayumiNagata,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversity,880Kitakobayashi,Mibu,Shimotsuga-gun,Tochigi321-0293,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（111）689 I対象および方法1.対象と分類方法対象は当院にて超音波乳化吸引術およびIOL挿入術を施行した術中・術後全身および眼合併症のない20例36眼（平均年齢72.4±8.3歳）とし，術後レトロスペクティブに解析を行った．IOLは，疎水性アクリル製シングルピースIOLであるNY-60（HOYA社）7）を使用した．手術は熟練した同一術者が施行した．術後1カ月，3カ月，6カ月にScheimpflug画像解析システムEAS-1000（NIDEK社）を用いて，前眼部徹照像を撮影した．撮影画像から，前.切開縁がIOL光学部を全周に覆っている症例をcompletecover群（以下，CC群：10例18眼），前.切開縁がIOL光学部を覆っているが切開縁の一部がIOL光学部外にある症例をnoncompletecover群（以下，NCC群：10例18眼）の2つの群に分類した（図1）．また，NCC群における混濁値を部位別に詳細に解析するために，図1に示すように前.切開縁がIOL光学部を覆っている部位をcompletecover部位（以下，CC部位），前.切開縁がIOL光学部から外れている部位をnoncompletecover部位（以下，NCC部位）とした．2.瞳孔中央部後.混濁度の解析（図2）EAS-1000で撮影した徹照像を解析に用いた．混濁値の解析に，画像解析ソフトScionimage（Scion社）を使用し，瞳孔中央部より直径4mm（256pixels）の範囲を瞳孔中央部後.混濁解析領域とした．まず範囲内から50×50pixel四方の混濁のない任意の5点を選択し，密度平均値を求めて閾値とし，範囲内をthresholdすることで瞳孔中央部後.混濁解析領域を2値化して後.混濁面積を計算した8）．CC群，NCC群で混濁値の平均値を算出し，比較した．統計学的検討はunpaired-t検定を用いてp＜0.05を有意差ありとした．CC（completecover）群NCC（noncompletecover）群図1Completecover（CC）群とnoncompletecover（NCC）群点線が前.切開を示す．前.切開縁がIOL光学部を全周に覆っている症例（CC群）と前.切開縁がIOL光学部を覆っているが切開縁の一部がIOL光学部外にある症例（NCC群）に分類した．NCC群において，前.切開縁がIOL光学部を覆っている部位（▲）をcompletecover（CC）部位，前.切開縁がIOL光学部から外れている部位（△）をnoncompletecover（NCC）部位とした．図2瞳孔中央部後.混濁度の解析瞳孔中央部より直径4mmの範囲を解析領域とした．690あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（112） 3.NCC群における前.切開部位別後.混濁度の解析（図3）前.切開形状の変化が後.混濁形態にどのような影響を及ぼすか解析するために，術後6カ月のNCC群を選び，CC部位とNCC部位の後.混濁領域を部分的に解析した．各部位を部分的に解析するために，瞳孔中央部後.混濁解析よりも解析面積を縮小し，直径2mm（128pixels）として，CC部位とNCC部位各々の混濁値を算出し比較した．統計学的①②①CC②NCC図3NCC群における前.切開部位別後.混濁度の解析NCC群の後.混濁度が高いことから，前.切開が後.混濁形態にどのような影響を及ぼすかCC部位（①）とNCC部位（②）とに分けて，後.混濁領域を部分的に解析した．検討はunpaired-t検定を用いてp＜0.05を有意差ありとした．II結果1.瞳孔中央部後.混濁度の解析CC群の瞳孔中央部後.混濁値は術後1，3，6カ月でそれぞれ5,687±2,082，6,456±2,731，7,279±2,373pixel，同時期のNCC群の瞳孔中央部後.混濁値は8,730±1,966，10,323±2,595，11,581±2,982pixelであった．2群とも後.混濁値は経時的に増加していたが，すべての時期でNCC群がCC群より大きい傾向にあり，有意差を認めた（表1）．2.NCC群における前.切開部位別後.混濁度の解析NCC群におけるCC部位とNCC部位の混濁程度を比較すると，肉眼的にNCC部位の混濁領域が明らかに多い（図4）．実際に混濁値を算出すると，CC部位の部位別後.混濁値は術後6カ月で3,970±508pixel，NCC部位の部位別後.混濁値は4,893±1,272pixelであり，CC部位に比べてNCC部位での混濁値が有意に大きかった（表2）．表1瞳孔中央部後.混濁値の解析結果術後1カ月術後3カ月術後6カ月CC群5,687±2,0826,456±2,7317,279±2,373NCC群8,730±1,966＊10,322±2,595＊11,581±2,982＊＊p＜0.05．pixel.表2前.切開部位別後.混濁度の解析結果CC部位NCC部位術後6カ月3,970±5084,892±1,272＊＊p＜0.05．pixel.②①②①②①①CC②NCC①CC②NCC①CC②NCC図4前.切開部位別後.混濁解析結果（代表3症例）すべての症例においてCC部位（①）に比べて，NCC部位（②）の黒色領域が多く，後.混濁が高い．（113）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013691 CC部位NCC部位図5仮説：どうしてNCC部位で後.混濁が進行するかCC部位では前.切開縁がIOL前面を覆うことで水晶体.がIOLエッジ部分を包み込み，.屈曲が形成されてシャープエッジの効果が発生するが，NCC部位では前.切開縁がIOL前面を覆うことができないために.屈曲を形成することができない．そのためコンタクトインヒビションが機能せず，シャープエッジでも水晶体上皮細胞が後.へ伸展しやすく，後.混濁が進行する．III考按後発白内障は，白内障術後に水晶体.内に残存した水晶体上皮細胞（LEC）が術後創傷治癒反応によって放出されたサイトカインにより細胞増殖，および線維化生することにより生じ9），術後視力低下の原因となる白内障術後合併症である．後発白内障の発生にはIOL素材や形状が関連し，アクリル素材のIOL2,10,11）やシャープエッジ形状のIOLは後発白内障の発生が少ないことが知られている3,4）．光学部エッジ形状がシャープであると，術後に水晶体.が収縮し創傷治癒が形成される過程で水晶体.がIOL光学部のエッジで.屈曲を作製する．この.屈曲部によりコンタクトインヒビションが生じて，水晶体.周辺部に残存したLECが後.側に伸展するのを防ぐために後発白内障の発生が減少すると考えられている．他方，スリーピース形状のIOLのほうがシングルピース形状のIOLよりも後発白内障が少ないと考えられている．筆者らは，シングルピース形状では支持部が厚いために，支持部と光学部の付着部位では，シャープエッジ形状を形成できないためにこの部位から後発白内障が始まることを同様の画像解析方法を用いて報告した12）．IOL素材や形状が後発白内障の発生に関与するように，手術手技も後発白内障と密接な関連がある可能性がある．今回筆者らは，白内障手術時の前.切開形状と後発白内障発生に着目し，解析を行った．白内障手術手技と後発白内障発生に着目した過去の報告では，can-openercapsulotomyで前.切開を行うよりも，continuouscurvilinearcapsulorrhexis（CCC）で前.切開を行うほうが後発白内障の発生が少なくなるとしている13）．近年の白内障手術ではCCCが主流となっているが，CCCが大きすぎたり中心から外れたりすると，前.が部分的にIOLを覆うことができない部位が生じて.屈曲の形成が不十分となり，後発白内障が進行する5,6）．しかし，そのメカニズムに関してはまだ完全に明らかにされていない．筆者らはCCCが不完全な場合にどの部位から後.混濁が進行するかという点に着目した．まずCC群とNCC群を比較すると過去の報告同様にCC群に比べNCC群において後.混濁値は有意に大きくなった．後.混濁値が高値であったNCC群においてさらに部位別に混濁形状を解析したところ，NCC部位の後.混濁が明らかに進行していることが肉眼的に確認できた．混濁値を算出するとCC部位に比べてNCC部位で混濁値は有意に大きくなり，前.切開がIOL光学部を全周覆わなくなった場合，覆っていない部分より後.混濁が進行することがわかった．今回の結果から，前.切開がIOL光学部を全周覆わなくなると，前.切開が覆っていない光学部位では支えとなる前.がないためにIOLを水晶体.で挟み込むことができず，シャープエッジであっても.屈曲を形成することができないために，この部位から後.混濁が進行していくことが推察できた（図5）．後発白内障を抑制するためには，IOLの素材や形状に着目するだけでなく，丁寧な手術手技を行うことでIOL光学部全周を覆うような適切な大きさの前.切開を作製することが重要である．文献1）SchaumbergDA,DanaMR,ChristenWGetal：Asystematicoverviewoftheincidenceofposteriorcapsuleopacification.Ophthalmology105：1213-1221,19982）ChengJW,WeiRL,CaiJIetal：Efficacyofdifferentintraocularlensmaterialsandopticedgedesignsinpreventingposteriorcapsularopacification：ameta-analysis.AmJOphthalmol143：428-436,20073）NagataT,WatanabeI：Opticsharpedgeorconvexity：Comparisonofeffectsonposteriorcapsularopacification.JpnJOphthalmol40：397-403,1996692あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（114） 4）NishiO,NishiK：Preventingposteriorcapsuleopacificationbycreatingadiscontinuoussharpbendinthecapsule.JCataractRefractSurg25：521-526,19995）永本敏之：アクリルFoldable眼内レンズの最新情報．あたらしい眼科20：577-583,20036）WejdeG,KugelbergM,ZetterstormC：Positionofanteriorcapsulorrhexisandposteriorcapsuleopacification.ActaOphthalmolScand82：531-534,20047）松島博之：シングルピースIOLTECNIS1-PieceとiMics1.IOL&RS24：118-121,20108）吉田紳一郎，吉田登茂子，松島博之ほか：新しい後発白内障解析システムを用いた後.混濁の評価．あたらしい眼科21：661-666,20049）MeacockWR,SpaltonDJ,StanfordMR：Roleofcytokinesinthepathogenesisofposteriorcapsuleopacification.BrJOphthalmol84：332-336,200010）NagataT,MinakataA,WatanabeI：AdhesivenessofAcrySoftocollagenfilm.JCataractRefractSurg24：367370,199811）OshikaT,NagataT,IshiiY：Adhesionoflenscapsuletointraocularlensesofpolymethylmethacrylate,silicone,andacrylicfoldablematerials：anexperimentalstudy.BrJOphthalmol82：549-553,199812）永田万由美，松島博之，寺内渉ほか：眼内レンズ形状が後.混濁に及ぼす影響．IOL&RS24：79-83,201013）BrinciH,KuruogluS,OgeIetal：Effectofintraocularlensandanteriorcapsuleopeningtypeonposteriorcapsuleopacification.JCataractRefractSurg25：1140-1146,1999＊＊＊（115）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013693
単純ヘルペス性角膜輪部炎の臨床所見
2013年5月31日 金曜日《原著》あたらしい眼科30（5）：685.688，2013c単純ヘルペス性角膜輪部炎の臨床所見助村有美高村悦子篠崎和美木全奈都子田尻晶子東京女子医科大学眼科学教室ClinicalExaminationofHerpesSimplexLimbitisYumiSukemura,EtsukoTakamura,KazumiShinozaki,NatsukoKimataandAkikoTajiriDepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity目的：角膜ヘルペスの一病型である角膜輪部炎の臨床所見の特徴と経過を明らかにする．方法：2004年4月から2010年3月までに東京女子医科大学病院を受診した角膜ヘルペス患者のうち，細隙灯顕微鏡検査にて角膜輪部炎と診断した21例について臨床所見の特徴，治療経過を検討した．結果：角膜所見は輪部の隆起を伴う充血，微細な角膜後面沈着物を伴う角膜輪部を中心とした実質の浮腫や混濁を呈していた．21例に延べ37回の角膜輪部炎を観察した．21例中11例（52％）には2回以上の再発がみられた．輪部炎の再発は1月が37回中13回と最も多かった．37回中23回（62％）に眼圧上昇を伴っていた．治療にはステロイド点眼薬，アシクロビル眼軟膏，散瞳剤を用い，眼圧上昇時には緑内障治療薬を併用した．結論：角膜輪部炎の再発は少なくなく，眼圧上昇を伴う傾向がみられた．Purpose：Toevaluateclinicalcharacteristicsofcorneallimbitis,asubtypeofherpetickeratitis.Methods：Wereviewedtheclinicalrecordsof21patientswhohadbeendiagnosedwithcorneallimbitisbyslit-lampmicroscopyatTokyoWomen’sMedicalUniversityHospitalfromApril2004toMarch2010.Results：Slit-lampexaminationshowedlimbalhyperemiawithswelling,andedematousoropaquecornealstromawithfinekeraticprecipitates.Atotalof37episodesofcorneallimbitiswereobservedinthe21patients,withtwoormorerecurrencesin11（52％）patients.CorneallimbitisrelapsewasmostcommoninJanuary,comprising13ofthe37episodes.Elevatedintraocularpressure（IOP）wasobservedin23ofthe37episodes（62％）.Thepatientsweretreatedwithsteroideye-drops,topicalacyclovirandmydriatics.GlaucomadrugswereaddedincaseswithelevatedIOP.Conclusions：RecurrenceandelevatedIOPwerefrequentlyobservedincorneallimbitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：685.688,2013〕Keywords：角膜ヘルペス，輪部炎，眼圧上昇，毛様充血，輪部腫脹．herpessimplexkeratitis,limbitis,elevatedintraocularpressure,ciliaryinjection,limbalswelling.はじめに角膜ヘルペスは慢性再発性の疾患であり，その経過中にさまざまな病型を呈する．眼ヘルペス感染症研究会の病型分類では上皮型・実質型・内皮型と病型の首座による分類が提唱されている1）．輪部炎は角膜輪部の炎症を主体とする特徴的な所見を呈する病型2）であり，内皮型の一型として分類されている．今まで輪部炎で再発し，その後角膜ヘルペスと診断された症例は散見される3）が，多数例の角膜ヘルペスについて臨床経過を詳細に検討した報告は少ない．一方，角膜ヘルペスの経過中に眼圧上昇を伴う場合，輪部炎の所見を呈する頻度が高いことから3），角膜輪部炎を角膜ヘルペスの一病型と認識し，臨床像を把握し治療にあたることは重要と思われる．今回，角膜ヘルペスの経過中に観察された角膜輪部炎の臨床的特徴，眼圧上昇との関連，治療法について検討した．I対象および方法2004年4月から2010年3月までの6年間に東京女子医科大学病院を受診し，樹枝状角膜炎再発時にウイルス学的検査により角膜ヘルペスと確定診断された患者のうち，経過中に細隙灯顕微鏡所見から角膜輪部炎と診断された21例〔男性6例，女性15例，年齢61±12（平均値±標準偏差）歳（35〔別刷請求先〕助村有美：〒162-8666東京都新宿区河田町8-1東京女子医科大学眼科学教室Reprintrequests：YumiSukemura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,8-1Kawada-cho,Shinjuku-ku,Tokyo162-8666,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（107）685 .80歳）〕を対象とした．21例の輪部炎の再発回数，再発時期，細隙灯顕微鏡所見の特徴，眼圧上昇の有無，治療方法と経過についてレトロスペクティブに検討した．なお，眼圧測定にはGoldmann圧平式眼圧計を用い，22mmHg以上を眼圧上昇とした．II結果1.細隙灯顕微鏡所見の特徴特徴的な所見として，輪部結膜の隆起を伴う充血と，隣接する角膜輪部を中心とした実質の浮腫，混濁が認められた（図1）．角膜混濁は実質深層に著明で，微細な角膜後面沈着物を伴っていた．フルオレセイン染色では角膜輪部に限局した上皮浮腫が観察された．また，輪部炎の所見から連続して図1細隙灯顕微鏡所見の特徴全周性の輪部結膜に隆起を伴う充血と，周辺部の実質の浮腫，混濁がみられる．図2楔形混濁限局性の輪部結膜の隆起と充血がみられ，連続して角膜周辺部から中央部に頂点を向けた楔形混濁がみられる．角膜実質深層の楔形混濁を伴っていたもの（図2）が5回，周辺部の樹枝状角膜炎を合併したものが1回観察された．輪部炎の範囲は限局したものから全周に及ぶものまであった．2.再発回数と再発時期今回の観察期間に受診した角膜ヘルペス患者は100例であり，そのうち輪部炎の再発は21例（21％）に観察された．21例には延べ37回（平均1.8回/症例）の再発がみられた．輪部炎の再発が複数回観察された症例は11例（52％）あり，内訳は2回が7例，3回が3例，4回が1例であった．輪部炎が複数回再発した症例において，再発時の部位は同じとは限らなかった．月別では11.2月に多く，なかでも1月に37回中13回（35％）と最も多かった．3.眼圧眼圧上昇は37回の輪部炎において23回（62％）に認められた．輪部炎再発時の最高眼圧は25.4±7.5mmHg（22.48mmHg）であった．輪部炎の範囲が1/3周未満だった19回のうち眼圧上昇は6回（32％）に，1/3周以上の18回では17回（94％）に眼圧上昇を伴っており，それぞれの平均眼圧は1/3周未満で17.8±6.9mmHg，1/3周以上で33.1±7.8mmHgであった．4.治療方法輪部炎の治療としてステロイド点眼薬，アシクロビル眼軟膏，アトロピン点眼薬を用い，実質型角膜ヘルペスに準じた治療を行った．樹枝状角膜炎を伴った1回以外は全症例でステロイド点眼薬として0.1％ベタメタゾン点眼液を1日2.3回で開始し，炎症所見の改善に伴い漸減した．アシクロビル眼軟膏は1日1.3回とし，内服は併用しなかった．眼圧上昇を呈した23回のうち21回では緑内障治療薬を用い，そのうち12回は点眼薬に加えアセタゾラミド錠を内服した．緑内障治療薬としてはプロスタグランジン関連薬13回，b遮断薬5回，炭酸脱水酵素阻害薬1回であり，多剤併用は2回であった．眼圧上昇は治療開始後，輪部腫脹の改善に伴い正常化し，その期間は全症例で2週間を超えるものはなかった．5.代表症例（図3）患者は62歳，女性．1986年4月初診時，全周性の輪部炎と角膜中央に樹枝状角膜炎を認め，眼圧は38mmHgであった．その後も2006年3月までの20年間に複数回の再発（樹枝状角膜炎2回，実質炎4回，輪部炎15回）を起こしていた．2006年4月，2日前から右眼霧視と異物感を自覚し当科を再診した．再発時矯正視力：右眼（0.7），左眼（1.0），眼圧：右眼36mmHg，左眼14mmHg．細隙灯顕微鏡所見は全周に輪部腫脹を伴う著明な毛様充血，角膜実質の浮腫と混濁，微細な角膜後面沈着物，輪部に限局した上皮浮腫が観察された（図1）．治療は炎症に対し0.1％ベタメタゾン点眼3.4回/日と，1％アトロピン点眼1回/日，アシクロビル眼686あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（108） ラタノプロスト点眼アセタゾラミド錠内服1％アトロピン点眼アシクロビル眼軟膏0.1％ベタメタゾン点眼全周の輪部炎0.02％デキサメタゾン0.02％フルオロメトロン38mmHg14mmHg15mmHg眼圧再発10日目2カ月5カ月1年図3全周性の輪部炎を再発した症例の治療と経過軟膏点入2.3回/日を行い，眼圧上昇に対しラタノプロスト点眼とアセタゾラミド錠を併用した．治療開始10日後には輪部炎の所見は改善し，眼圧も14mmHgまで下降したためラタノプロスト点眼薬とアセタゾラミド錠の内服は中止し，ステロイド点眼薬を漸減した．III考察角膜ヘルペス症例の経過中に観察できた21例の輪部炎の臨床的特徴を検討した．検討した輪部炎は，ウイルス学的に確定診断された上皮型角膜ヘルペスの既往を有する症例の臨床経過において観察されたものであり，これらは角膜ヘルペス再発の一病型であると診断できる．観察期間の6年間に受診した角膜ヘルペス患者の21％に輪部炎再発を認め，以前に筆者らが行った検討2）でも14％と再発病型の頻度としては少なくない印象がある．また，輪部炎の再発は複数回みられる場合があり，角膜ヘルペスの病型として認識しておく必要があると思われる．輪部炎の所見から連続した角膜実質深層の楔型混濁を伴っていたものは5回認められ，この所見は大橋らによる角膜内皮炎の臨床病型分類4）の傍中心部浮腫型（2型）に類似していた．原因不明の角膜内皮炎の原因として近年，サイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）が注目され5），単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）や水痘帯状疱疹ウイルスに比べ頻度が高いことが報告されている6）．しかし，典型的なCMV角膜内皮炎では角膜浮腫は周辺部から始まり，進行性で，角膜後面沈着物が線状や円形に配列することが特徴の一つにあげられているが，今回観察した輪部炎に伴う角膜後面沈着物に特徴的な配列はみられず，細隙灯顕微鏡所見からも鑑別は可能であると思われる．検討した輪部炎のうち，輪部炎再発時に62％で眼圧上昇を伴っていた．以前，筆者らが行った検討7）で角膜ヘルペス（109）284例中の眼圧上昇について検討したが，輪部炎の再発頻度は眼圧上昇を起こさなかった角膜ヘルペスで4.8％であったのに比べ，眼圧上昇時には76.5％であった．さらに，輪部炎の範囲が広いほど眼圧が高い傾向にあり，これらのことから，角膜ヘルペスの経過中にみられる眼圧上昇には輪部炎との関連が推測される．角膜ヘルペスの再発は三叉神経節に潜伏したウイルスが何らかの誘因により活性化し，三叉神経を経由して角膜へ到達し樹枝状角膜炎として再発する．角膜に分布する三叉神経のルートは三叉神経第1枝から分岐した鼻毛様体神経から，一部は毛様体神経節を通過し短後毛様体神経となり，一部は長後毛様体神経として角膜とともに隅角組織や強膜表層に分枝を出しながら角膜輪部に至る．Nagasatoら8）が生体共焦点顕微鏡を用いて角膜ヘルペス患者の上皮下角膜神経の形態学的変化を病型別に比較し，内皮型では上皮型や実質型と異なり上皮下神経の破壊がみられなかったことから，内皮型の再発に関わる三叉神経のルートが異なる可能性を示唆している．一方，Amanoら9）が眼圧上昇を伴った治療に抵抗性の角膜内皮炎に対し線維柱帯切除術を行い，切除した手術標本の線維柱帯などからHSV抗原を検出している．角膜ヘルペスの既往は明らかでない症例だが，線維柱帯へのHSVによる侵襲が眼圧上昇をひき起こす原因になっている可能性が示唆されている．これらのことから，今回観察された輪部炎の病態の一つには角膜周辺部の内皮や線維柱帯に分布する長後毛様体神経経由のHSV再発が線維柱帯の炎症の原因となり眼圧上昇を起こした可能性が推測される．今回輪部炎の治療として，ステロイド点眼薬とアシクロビル眼軟膏，アトロピン点眼薬を用い，眼圧上昇に対し緑内障治療薬を併用した．過去にラタノプロスト点眼液が樹枝状角膜炎の再発への関与が報告10）されているが，これらの薬剤の再発に対する直接的因果関係は明らかでなく，短期間の使用では樹枝状角膜炎の再発はみられず安全に使用できるものと考えた．眼圧上昇に対しては適切なステロイド点眼薬による消炎とともに緑内障治療薬の積極的な使用による速やかな眼圧下降が望ましいと思われる．今回の検討では抗ウイルス薬としては全例アシクロビル眼軟膏を用い，バラシクロビル内服は行わなかった．輪部炎に対しアシクロビル内服を併用している報告もある3）が，輪部に炎症が限局する場合や，免疫抑制状態といったcompromisedhostでなければ局所投与での治療が可能と思われる．角膜ヘルペスの経過中に眼圧上昇や輪部付近の充血を認めた場合，鑑別の一つに角膜輪部炎も念頭におき診断や治療にあたることが重要と思われた．角膜ヘルペスの病型としての輪部炎の病態は不明だが，さらなる病態解明には今後前眼部OCT（光干渉断層計）や超音波生体検査による線維柱帯付近の形状変化や前房水PCR（polymerasechainreaction）によあたらしい眼科Vol.30，No.5，2013687 るウイルス学的検討が必要と思われた．文献1）大橋裕一，石橋康久，井上幸次ほか：角膜ヘルペス新しい病型分類の提案．眼科37：759-764,19952）高村悦子：単純ヘルペス性輪部炎の診断と治療．日本の眼科63：637-640,19923）遠藤直子，庄司純，稲田紀子ほか：輪部炎で再発した角膜ヘルペスの2症例．眼科44：1939-1944,20024）大橋裕一，真野富也，本倉真代ほか：角膜内皮炎の臨床病型分類の試み．臨眼42：676-680,19885）KoizumiN,SuzukiT,UnoTetal：Cytomegalovirusasanetiologicfactorincornealendotheliitis.Ophthalmology115：292-297,20086）KandoriM,InoueT,TakamatsuFetal：Prevalenceandfeaturesofkeratitiswithquantitativepolymerasechainreactionpositiveforcytomegalovirus.Ophthalmology117：216-222,20107）吉野圭子，高村悦子，高野博子ほか：角膜ヘルペスにおける眼圧上昇．臨眼45：1207-1209,19918）NagasatoD,Araki-SasakiK,KojimaTetal：Morphologicalchangesofcornealsubepithelialnerveplexusindifferenttypesofherpetickeratitis.JpnJOphthalmol55：444-450,20119）AmanoS,OshikaT,KajiYetal：Herpessimplexvirusinthetrabeculumofaneyewithcornealendotheliitis.AmJOphthalmol127：721-722,199910）WandM,GilbertCM,LiesegangTJ：Latanoprostandherpessimplexkeratitis.AmJOphthalmol127：602-604,1999＊＊＊688あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（110）
超広角走査型レーザー検眼鏡によるぶどう膜炎の蛍光眼底造影
2013年5月31日 金曜日《第46回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科30（5）：679.683，2013c超広角走査型レーザー検眼鏡によるぶどう膜炎の蛍光眼底造影小椋俊太郎平原修一郎野崎実穂吉田宗徳小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学FluoresceinAngiographybyUltra-Wide-FieldScanningLaserOphthalmoscopeinPatientswithUveitisShuntaroOgura,ShuichiroHirahara,MihoNozaki,MunenoriYoshidaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences目的：ぶどう膜炎における超広角走査型レーザー検眼鏡（OptosR200Tx）造影検査の有用性を検討した．症例：2011年5月から2012年5月に名古屋市立大学病院で，OptosR200Txにより蛍光眼底造影検査を施行したぶどう膜炎11症例22眼（サルコイドーシス3例6眼，原田病2例4眼，原因不明3例6眼），男性4名，女性7名，平均年齢44.7歳（16.80歳）．結果：OptosR200Txによるフルオレセイン蛍光眼底造影（FA）では，従来型眼底カメラでは撮影ができなかった眼底周辺部の観察が可能であった．散瞳不良な症例においても，OptosR200Txによる蛍光眼底造影検査では周辺部までの観察が可能であった．結論：OptosR200Txによる超広角蛍光眼底造影検査は，一度の撮影で眼底周辺部まで捉えることができ，ぶどう膜炎の病態の把握や治療の効果判定に有用と考えられた．Purpose：Toevaluatetheefficacyoffluoresceinangiography（FA）usinganultra-wide-fieldscanninglaserophthalmoscope（OptosR200Tx,Dunfermline,Scotland）inpatientswithuveitis.Cases：22eyesof11patients（4males,7females；meanage44.7years；agerange16.80years）diagnosedwithuveitisunderwentFAusingtheOptosR200TxatNagoyaCityUniversityHospitalbetweenMay2011andMay2012.Results：TheOptosR200TxenabledawiderandclearerFAimagefromtheposteriorpolethroughthefar-peripheralarea.Itenabledtheevaluationofdetailedchangesthatwerenotevidentwiththeconventionalfunduscamera.Moreover,itwasefficientinevaluatingthestatusandpathologicalchangesinpatientswithpoormydriasiseyes.Conclusion：TheOptosR200Txcanrevealfar-peripheralpathophysiologyandisusefulforevaluatingthestatusofuveitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：679.683,2013〕Keywords：超広角走査型レーザー検眼鏡，フルオレセイン蛍光眼底造影検査，ぶどう膜炎．ultra-wide-fieldimaging,fluoresceinangiography,uveitis.はじめにOptosR200Txは走査型レーザー検眼鏡で，無散瞳下においても一度の撮影で眼底の80％以上の200°の範囲で網膜の撮影が可能な眼底観察器械である．2011年5月にわが国においても認可された．ぶどう膜炎や糖尿病網膜症の病期や病勢判断にフルオレセイン蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）による評価は有用であるが，従来の造影検査では画角が狭く，眼底周辺部の所見を取るのは困難であった．また，周辺の撮影には患者協力が必要であった．今回筆者らは，ぶどう膜炎におけるOptosR200Txを用いた広角FAを施行し有用性を検討した．I症例症例は2011年5月から2012年5月に名古屋市立大学病院においてぶどう膜炎と診断され，OptosR200TxでFAを施行されたぶどう膜炎11症例22眼（男性4名，女性7名）．サルコイドーシス4例，原田病2例，原因不明5例を対象とした．平均年齢は44.7歳（16.80歳）であった．全例で両〔別刷請求先〕小椋俊太郎：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：ShuntaroOgura,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1-Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya-shi,Aichi467-8601,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（101）679 表1各ぶどう膜炎症例の眼所見年齢（歳）性別診断名前房炎症硝子体混濁網膜/血管の検眼鏡的異常FAの周辺部漏出30男性サルコイドーシス＋＋＋＋52男性サルコイドーシス＋＋＋＋59男性サルコイドーシス.＋.＋80女性サルコイドーシス＋＋.＋16女性原田病..＋＋55女性原田病…＋13男性原因不明＋＋＋＋34女性原因不明.＋＋＋42女性原因不明.＋＋＋47女性原因不明＋..＋68女性原因不明.＋＋＋図1原田病におけるOCT（opticalcoherencetomography）初診時に後極部を中心に左眼に多房性の漿液性網膜.離を認めた．右眼もほぼ同様の所見であった．眼発症のぶどう膜炎であった．サルコイドーシスでは4例中3例で前房炎症を認め，全例で硝子体混濁をきたしていた．原田病では1例は寛解期であったため，検眼鏡では異常を認めなかったが，造影検査では周辺部のFAの軽度漏出を認めた．原因不明のぶどう膜炎では5例中4例で硝子体混濁および網膜血管炎を認めた．また，検眼鏡的に前眼部，後眼部の異常の有無にかかわらず，全例で周辺部の蛍光漏出を認めた（表1）．以下に代表症例を3例提示する．〔症例1〕16歳，女性．現病歴：両眼の視力低下，耳鳴りを主訴に近医を受診し，漿液性網膜.離を指摘され，精査目的で当科紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.4（n.c.），左眼0.8（n.c.）．眼圧は右眼22.0mmHg，左眼22.0mmHgであった．前眼部や中間透光体所見に特記する所見は認めず，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では後極部に房状の漿液性網膜.離が確認された（図1）．カラーパノラマ眼底写真では後極部を中心に広範な漿液性網膜.離が散在した（図2a）．OptosR200Txにおいても同様な所見が認められ，さらに周辺部までの様子が確認された（図2b）．OptosR200TxによるFAは黄斑周囲に斑状の過蛍光を認め，後極部を中心とした網膜.離に一致した多発性蛍光漏出と蛍光色素の貯留ab図2初診時の左眼のパノラマ写真（a）とOptosR200Txによる眼底写真（b）後極部を中心に漿液性網膜.離が散在している．OptosR200Txではパノラマ写真と比べより周辺部まで撮影が可能であった．680あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（102） 図3OptosR200Txにおける蛍光眼底造影漿液性網膜.離に一致した箇所に多発性の造影剤の過蛍光と貯留を認める．また，耳側周辺部に過蛍光を認める．も認められた．さらに，検眼鏡的に異常所見がないと思われた周辺部にも過蛍光が確認された（図3）．髄液検査では細胞数190/μl（多核球：リンパ球＝1：189）とリンパ球有意の細胞増多を認めた．耳鼻科的精査では典型的な感音難聴は認められなかった．原田病と診断し治療を開始した．経過：入院後ステロイドパルス療法を3日間施行し，その後プレドニゾロン60mgより開始し，徐々にステロイド薬を漸減した．経過良好で第20病日に退院．退院時視力は右眼0.9（1.2×sph.0.75D），左眼1.2（1.5×sph.0.25D）であった．その後現在まで再発をきたしてはいない．〔症例2〕52歳，男性．現病歴：両眼霧視を主訴に近医受診し両眼前房細胞，角膜後面沈着物を指摘され，ステロイド薬点眼で経過観察されていた．内科による精査でACE（アンギオテンシン変換酵素）高値を指摘されサルコイドーシスと診断された．徐々に硝子体混濁が悪化し，網膜前膜も出現したため当科紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.9（n.c.），左眼1.2（n.c.）で，眼圧は右眼17.0mmHg，左眼18.5mmHgであった．前眼部所見として両眼前房細胞多数であり，角膜後面沈着物を認めた．隅角にはテント状周辺虹彩癒着を認めた．硝子体は雪玉状混濁をきたしていた．また，眼底には右眼.胞様黄斑浮腫，左眼軽度の黄斑前膜を認めた（図4a）．本症例に対し，ステロイド薬の点眼継続ならびに後部Tenon.下ステロイド薬注射を炎症悪化時に施行し経過観察していたが，徐々に混濁が悪化し，さらにはステロイド白内障も呈するようになり8カ月後の最終受診時の視力は右眼0.2（n.c.），左眼0.6（n.c.）であった．FAでは黄斑周囲に斑状の過蛍光を認め，脈絡膜からの蛍光剤の漏出がみられた．また，静脈に沿って（103）ab図4サルコイドーシスにおける眼底写真（a）と蛍光眼底造影写真（b）静脈に沿って多発性結節状の蛍光漏出点を認め，高度な血管炎の状態である．周辺部に造影剤の漏出も認める．多発性結節状の蛍光漏出を多数認めた．周辺部からの造影剤の漏出も認めた（図4b）．〔症例3〕47歳，女性．現病歴：左眼の羞明，霧視，眼痛を自覚し，翌週右眼にも同症状が出現したため近医受診．ぶどう膜炎と診断されステロイド薬点眼，塩酸トロピカミド点眼を処方され，精査目的で当科紹介となった．初診時所見：初診時視力は右眼0.1（1.5p×sph.3.50D），左眼0.09（1.5×sph.3.50D），眼圧は右眼19.0mmHg，左眼20.0mmHgであった．前眼部には前房細胞を多数認め，また虹彩後癒着を認めたが，硝子体ならびに中間透光体には混濁は認めなかった．虹彩後癒着のため両眼最大瞳孔径4mmと散瞳不良であった．後眼部に異常所見を認めなかったため，急性前部ぶどう膜炎と診断した．造影検査を施行すると，造影中期相から後期相にかけて耳あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013681 図5前部ぶどう膜炎と診断した症例の蛍光眼底造影写真本症例では後眼部に検眼鏡的には異常を認めなかったが，造影検査を施行すると周辺部に漏出点を認める．側の周辺部にのみFAの漏出を認めた（図5）．散瞳不良であったが周辺まで撮影が可能であった．II考按FAは網膜循環動態の評価と，網膜血管や網膜色素上皮がもつ血液網膜関門の状態などを把握することができるため，検眼鏡のみでは判然としない網膜血管炎の所在などが過蛍光として描出され，診断するのに有用である1.3）．また，FAによって毛細血管壁や静脈閉塞，.胞様黄斑浮腫，無血管領域や新生血管などの評価が可能である4,5）．従来のFAは患者に上下左右9方向を見てもらい，撮影した画像を合成しパノラマ写真を作成していた．この方法においては周辺部の撮影が困難であり，血管や眼底の状態が評価できなかった．さらに，各方向を撮影するタイムラグが生じるため，それらを合成しパノラマ写真を作成したとしても経時的な眼底全体の撮影ができないことに加え，被験者自身の眼球を撮影方向に動かす協力が不可欠であり，負担を生じていた．OptosR200TxによるFAはより眼底周辺部のFA所見がとれることに加え，眼底全体の継時的変化を追うことができる利点があると考える6.8）．これまでに糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症におけるOptosR200TxによるFAの従来型眼底カメラに対する有用性が報告されている8.12）．Wesselらによると，従来型の眼底カメラと比べOptosR200Txは平均3.9倍広範囲に網膜を描写できたとした．また，糖尿病網膜症においては有意に無血管領域や，新生血管の評価ができたとしている8）．ぶどう膜炎における超広角走査型レーザーによる造影検査の有用性はKainesらが2009年に報告しており，従来型カメラと比べ，周辺部の網膜の評価に有用であったとしている．彼らは原発性中間部ぶどう膜炎患者にFAを682あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013施行すると，周辺部静脈からの造影剤の漏出を認め，さらには予期せぬ局所的な過蛍光も認めたと報告している12）．今回筆者らも11例のぶどう膜炎症例でOptosR200TxによるFAの有用性を検討した．OptosR200Txにおける蛍光眼底造影検査では，従来の眼底カメラでは撮影ができなかった眼底周辺部の観察が可能であり，周辺部の炎症による血管所見の評価が可能であった6,7,11,12）．また，通常のパノラマなどの造影写真と比べ，全体が均一な濃度で示されるため病変の判定をしやすくなった6）．症例3に示したように，従来撮影が困難であった散瞳不良な症例においても，周辺部までのFAが施行でき，評価が可能であった．さらに今回は，検眼鏡では異常がなく前部ぶどう膜炎だけであると判断された症例も，OptosR200TxのFAにより周辺部の網膜血管からの蛍光漏出がみられた．推測ではあるが，前眼部炎症から産生されたサイトカインの刺激によって血管炎が惹起され，蛍光漏出がみられたものと考えられる．以上からこのような症例では中間部ぶどう膜炎としての所見もみられたといえる．III結語OptosR200Txによる超広角蛍光眼底造影検査は一度の撮影で眼底周辺部まで捉えることができ，ぶどう膜炎の病態の把握や治療の効果判定に有用であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）Ossewaarde-vanNorelJ,CamffermanLP,RothovaA：Discrepanciesbetweenfluoresceinangiographyandopticalcoherencetomographyinmacularedemainuveitis.AmJOphthalmol154：233-239,20122）KozakI,MorrisonVL,ClarkTMetal：Discrepancybetweenfluoresceinangiographyandopticalcoherencetomographyindetectionofmaculardisease.Retina28：538-544,20083）AtmacaLS,SonmezPA：FluoresceinandindocyaninegreenangiographyfindingsinBehcet’sdisease.BrJOphthalmol87：1466-1468,20034）AtmacaLS：FunduschangesaccociatedwithBehcet’sdisease.GraefesArchClinExpOphthalmol227：340-344,19895）FribergTR,GuptaA,YuJetal：Ultrawideanglefluoresceinangiographicimaging：acomparisontoconventionaldigitalacquisitionsystems.OphthalmicSurgLasersImaging39：304-311,20086）MackenziePJ,RussellM,MaPEetal：Sensitivityandspecificityoftheoptosoptomapfordetectingperipheralretinallesions.Retina27：1119-1124,20077）ManivannanA,PlskovaJ,FarrowAetal：Ultra-widefieldfluoresceinangiographyoftheocularfundus.AmJ（104） Ophthalmol140：525-527,20058）WesselMM,AakerGD,ParlitsisGetal：Ultra-wide-fieldangiographyimprovesthedetectionandclassificationofdiabeticretinopathy.Retina32：785-791,20129）TsuiI,Franco-CardenasV,HubschmanJPetal：Ultrawidefieldfluoresceinangiographycandetectmacularpathologyincentralretinalveinocclusion.OphthalmicSurgLasersImaging43：257-262,201210）PrasadP,OliverS,CoffeeRetal：Ultrawide-fieldangiographiccharacteristicsofbranchretinalandhemicentralretinalveinocclusion.Ophthalmology117：780-784,201011）WesselMM,NairN,AakerGDetal：Peripheralretinalischaemia,asevaluatedbyultra-widefieldfluoresceinangiography,isassociatedwithdiabeticmacularoedema.BrJOphthalmol96：694-698,201212）KainesA,TsuiI,SarrafD：Theuseofultrawidefieldfluoresceinangiographyinevaluationandmanagementofuveitis.SeminOphthalmol24：19-24,2009＊＊＊（105）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013683
長期加療中であるBlau症候群の一卵性双生児例
2013年5月31日 金曜日《第46回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科30（5）：675.678，2013c長期加療中であるBlau症候群の一卵性双生児例長松俊次＊1石崎英介＊2小林崇俊＊2丸山耕一＊2池田恒彦＊2＊1八尾徳洲会総合病院眼科＊2大阪医科大学眼科学教室BlauSyndromeinMonozygoticTwinsduringLong-TermFollow-UpShunjiNagamatsu1）,EisukeIshizaki2）,TakatoshiKobayashi2）,KouichiMaruyama2）andTsunehikoIkeda2）1）DepartmentofOphthalmology,YaoTokusyukaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege緒言：Blau症候群（Blausyndrome：BS）と診断された一卵性双生児を報告する．症例：36歳，双生児の男性．14歳時に近医眼科より紹介され大阪医科大学眼科初診．初診時ともに汎ぶどう膜炎を生じており，同日小児科にて若年性特発性関節炎（JIA）と診断された．ともに入院にてステロイド薬全身投与および局所投与を行い，以降22年にわたって外来にて小児科と共観で加療している．両者とも虹彩後癒着による続発緑内障に対して両眼にレーザー虹彩切開術を施行し，弟は2003年左眼，2010年右眼に白内障手術を施行されている．両者とも2006年からインフリキシマブの点滴治療を受けて炎症は沈静化傾向にある．小児科にて遺伝子検査を行った結果，NOD2遺伝子変異（R587C）が判明し，BSと診断された．結論：難治性ぶどう膜炎のなかにBSが潜在している可能性がある．JIAと診断されても本疾患を疑った場合は積極的に遺伝子解析を検討する必要がある．Purpose：ToreportacaseofmonozygotictwinsdiagnosedwithBlausyndrome（BS）.CaseReport：Thisstudyinvolvedthecaseof36-year-oldmalemonozygotictwinsreferredtoOsakaMedicalCollegebyanearbydoctorwho,22yearspreviously,haddiagnosedthetwinsashavingpan-uveitis.Theywerediagnosedonthesamedayashavingjuvenileidiopathicarthritis（JIA）.Uponadmission,corticosteroidpulsetherapywasadministered,followedbyoralprednisolone.Bothpatientshavebeenundermedicalcareeversince.Laseriridotomywasperformedforbilateralirisbombeinbothpatients,andcataractsurgerywasperformedintheyoungerpatient.Since2006,bothhavereceivedinfliximab,andtheirconditionhastendedtoremainstable.Geneticinvestigationofthepatientsrevealedagenemutation,andtheywerediagnosedwithBS.Conclusions：ItisnecessarytoconductgeneanalysisforpatientsdiagnosedwithJIA,whenthepossibilityofBSissuspected.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：675.678,2013〕Keywords：Blau症候群，若年発症サルコイドーシス，若年性特発性関節炎，NOD2遺伝子変異，インフリキシマブ．Blausyndrome,early-onset-sarcoidosis,juvenileidiopathicarthritis,NOD2genemutation,infliximab.はじめにBlau症候群（Blausyndrome：BS）は皮膚炎・関節炎・ぶどう膜炎を3主徴とする非常にまれな家族性肉芽腫性疾患である1）．近年はNOD2遺伝子変異の証明により，確定診断が可能となっている2）．一方，若年性特発性関節炎（juvenileidiopathicarthritis：JIA）として経過観察されている症例も多い．今回筆者らはJIAとして長期間加療されていた一卵性双生児が，遺伝子検査にてBlau症候群と診断された症例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕36歳，男性（双生児の兄）．主訴：両眼霧視．現病歴：1989年11月（14歳時）より霧視のため近医受診．両虹彩炎と診断され，同年12月16日に大阪医科大学眼科（以下，当科）紹介となった．既往歴：1.4歳時に不明熱，7.12歳時に手指，膝関節の疼痛・変形出現．家族歴：父方祖母が関節リウマチ，父母は健康．現症：両手指の遠位指節間関節（DIP）・近位指節間関節〔別刷請求先〕長松俊次：〒581-0011大阪府八尾市若草町1.17八尾徳洲会総合病院眼科Reprintrequests：ShunjiNagamatsu,M.D.,YaoTokusyukaiHospital,1-17Wakakusacho,Yao,Osaka581-0011,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（97）675 （PIP）に変形あり．右膝関節，左足関節腫脹．皮膚発疹（.）．検査所見：血算，生化学に異常なし．CRP（C反応性蛋白）1.34mg/dl，赤沈45mm/h，Ig（免疫グロブリン）G2,116mg/dl，IgA617mg/dlと上昇していたが，各種抗体価は正常範囲内．胸部X線写真では異常を認めなかった．眼科初診時所見：視力は右眼0.3（1.0×sph＋4.5D（cyl.0.5DAx180°），左眼0.3p（1.0×sph＋5.0D）．眼圧は右眼10mmHg，左眼11mmHg．両眼とも角膜清明，両眼前房には炎症細胞とflareを認め，両眼虹彩後癒着を認めた．両眼水晶体は異常なく，硝子体中に炎症細胞を認めなかった．両眼の視神経乳頭に発赤・腫脹を認めた．両眼とも隅角に丈の低い周辺虹彩前癒着（PAS）を全周に認めた．経過：デキサメタゾン点眼，アトロピン硫酸塩点眼処方．初診時同日に小児科にて多関節型JIAと診断され，1989年12月22日より入院となった．アスピリン50mg/kgにて治療開始し，100mg/kgまで増量するも効果がなかったため，翌年4月3日よりステロイドパルス療法（1g×3日間）を3クール施行した．その後関節炎・ぶどう膜炎は改善傾向となり，プレドニゾロン（PSL）内服を40mgより漸減し，20mgで8月27日退院となった．以降病状は安定し，PSL5mgにて経過観察されていた．しかし，14年後の2004年6月頃（28歳時）よりぶどう膜炎，関節症状が再燃したため，デキサメタゾン点滴・PSL内服20mg・メトトレキセート投与を開始．関節炎症状は改善するも虹彩炎が持続し，続発緑内障をきたしたため，2006年2月インフリキシマブ（infliximab：IFX）3mg/kgを導入開始した．2007年に左眼，2009年に右眼の虹彩後癒着をきたしたため，レーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）を施行した．その後IFXを8mg/kgまで増量し，2012年6月現在，全周性の虹彩後癒着による小瞳孔と炎症産物の水晶体への沈着のため，視力は右眼0.4（0.4×sph＋1.5），左眼0.4（0.4×sph＋0.75D（cyl.0.5DAx50°）と低下している（図1）．ぶどう膜炎，関節炎症状は寛解している．〔症例2〕36歳，男性（双生児の弟）．主訴：右眼視力低下．現病歴：1989年12月5日（14歳時）より右眼視力低下を自覚し，近医を受診．両眼虹彩炎を指摘され，同年12月16日に当科紹介となった．既往歴：2.4歳時に不明熱．7.12歳時に手指，膝関節の疼痛・変形出現．現症：両手指のDIP・PIP関節に変形あり，右膝関節腫脹．皮膚発疹なし．検査所見：血算，生化学に異常なし．CRP2.10mg/dl，赤沈75mm/h，IgG2,259mg/dl，IgA547mg/dlと上昇していたが，各種抗体価は正常範囲内．胸部X線写真では異常を認めなかった．眼科初診時所見：視力は右眼0.02（0.08×sph＋4.5D），左眼0.1（1.0×sph＋4.0D）．眼圧は右眼11mmHg，左眼10mmHg．両眼とも角膜清明で前房に炎症細胞，flareを認め，虹彩後癒着を認めた．水晶体，硝子体には異常を認めないが，両眼視神経乳頭の発赤を認めた．両眼とも丈の低いPASを全周に認めた．経過：眼科よりデキサメタゾン点眼，アトロピン硫酸塩の点眼を処方．初診時同日に小児科にてJIAと診断され，1989年12月22日入院．アスピリン50mg/kgにて治療開始した．その後100mg/kgまで増量するも効果なく，1990年3月29日よりステロイドパルス療法（1g×3日間）を3クール施行した．その後関節炎およびぶどう膜炎は改善傾向となり，PSL40mgより漸減しPSL25mgで1990年8月27日退院となった．退院時には右眼視力（0.5×sph＋4.5D）と改善していた．1998年7月18日，右眼虹彩後癒着に伴う瞳孔ブロックに対して右眼LIを施行し，同年10月1日左眼に予防的LIを施行した．2002年11月より左眼視力0.1とab図1症例1の現在の前眼部写真（a：右眼，b：左眼）両眼とも虹彩後癒着，炎症産物の水晶体への沈着を認める．676あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（98） abab図2症例2の現在の前眼部写真（a：右眼，b：左眼）右眼は前房炎症なし．眼内レンズを認める．左眼は前房炎症なし．無水晶体眼．ab図3症例2の現在の両眼底写真（a：右眼，b：左眼）両眼とも視神経乳頭萎縮を認める．低下．白内障の進行のためと考え，2003年1月21日左眼水晶体再建術を施行した．炎症の再燃を考慮して眼内レンズは挿入しなかった．関節症状が再燃したため2003年7月よりデキサメタゾン5mg点滴，メトトレキセートを追加して治療．ぶどう膜炎症状も除々に増悪したため，平成18年（2006年）初頭からIFX3mg/kgを開始した．2007年9月より右眼視力光覚弁となったため，2010年2月2日右眼水晶体再建術＋眼内レンズ挿入術を施行．その後炎症の増減に伴い量を調節し2009年4月からIFX5mg/kgと増量した．2012年6月現在関節炎およびぶどう膜炎は寛解しているが，視神経乳頭と網脈絡膜の萎縮が認められ，視力は右眼0.06（0.08×sph＋0.5D（cyl.1.25DAx150°），左眼0.02（0.8×sph＋16.0D）（図2，3）．両症例とも関節・眼所見よりBSを疑い，2008年12月遺伝子解析を行った結果，NOD2（nucleotide-bindingoligomerizationdomain2）遺伝子のR587C変異とNF（nuclearfactor）-kB活性の増強が確認され，Blau症候群と診断された．II考按Blau症候群（BS）は1985年にBlauにより常染色体優性遺伝を呈する家族性肉芽腫性疾患として提唱され，世界で約20家系の，わが国では4家系のみのきわめてまれな疾患である3）．臨床的特徴としては，苔癬様の皮疹，関節腫脹（晩期は変形・拘縮），肉芽腫性の汎ぶどう膜炎を呈する．一方，4歳以下で発症する若年性サルコイドーシス（early（99）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013677 onsetsarcoidosis：EOS）は肺門リンパ節腫脹を伴わず，関今後感染症および，抗IFX抗体の産生に伴う効果減弱など節炎，ぶどう膜炎，皮膚炎を3主徴とする疾患である4）．に注意する必要がある11）．BSとEOSは臨床的には酷似しているものの以前は家族Blau症候群の一卵性双生児の報告について述べた報告は性はBS，弧発性はEOSなどと違う疾患として扱われてい筆者らが調べた限り非常にまれである．Milmanらは一卵性たが，近年NOD2遺伝子異常が上記2疾患で認められ，両双生児が経過のなかで2例とも1歳で皮疹と関節炎，7歳で疾患は現在同じ原因遺伝子異常に伴う同一疾患として考えらぶどう膜炎を発症してPSLやシクロスポリンにて加療するれている2）．そして，これらの疾患は自己炎症疾患の一つでも病状が悪化したため，15歳よりIFX投与にて合併症もなある．自己炎症疾患とは，TNF（tumornecrosisfactor）く病状も安定していると述べている10）．本症例でも1歳からreceptor-associatedperiodicsyndrome（TRAPS）の原因遺4歳で不明熱，7歳で関節炎，14歳でぶどう膜炎，兄は28伝子がTNFRSF1Aであることを報告した論文で1999年に歳で弟は27歳でメトトレキセートを投与開始，両者とも30Kastnerらが初めて使用したautoinflammatorysyndrome歳でIFXを投与されており酷似している．一卵性双生児はという単語に由来する5）．臨床的には周期性発熱を主症状とDNA塩基の配列がまったく同じであるが，病状の長期経過して，遺伝子異常が報告されている一連の症候群をいう．自においてもほぼ同様の経過が確認された．己免疫疾患で同定される自己抗体や自己反応性T細胞は通小児期に発症したぶどう膜炎のなかにBSが潜在している常検出されず，自己炎症疾患は自然免疫系の異常による炎症可能性がある．JIAとの鑑別は困難であるが，本症例のよう病態を主体とする疾患群と考えられている．EOS/BSはに難治性のぶどう膜炎がある場合には念頭におく必要ある．NOD2に生じる機能獲得型変異により発症し，リガンド非依存性にNF-kB活性を増強させる機能異常を伴っている．金澤ら6）はわが国においてEOSと診断された10例中9例利益相反：利益相反公表基準に該当なしでNOD2領域の遺伝子変異を明らかとし，BSで認められた変異と同様に，リガンド非依存性にNF-kB活性を増強させ文献る機能異常を伴っていると報告している．1）太田浩一：Blau症候群の病因と病態．眼科51：857-863,本症例ではNOD2の遺伝子変異（R587C）と，NF-kB活2009性の増強も確認されたためBS/EOSと診断された．2）神戸直智，佐藤貴史，中野倫代ほか：若年性サルコイドーまた，BS/EOSはJIA7）と診断されているケースが多い．シス/Blau症候群．日本臨床免疫学会会誌34：378-381,2011JIAの臨床的特徴としては，紅斑性斑点状の皮疹，病初期よ3）BlauEB：Familialgranulomatousarthritis,iritis,andrash.り関節の可動域制限・変形，指趾の腫脹を認め，眼の症状とJPediatr107：689-693,1985しては，前眼部非肉芽腫性のぶどう膜炎を呈する．相馬ら8）4）FinkCW,CimazR：Earlyonsetsarcoidosis：notabenigndisease.JRheumatol24：174-177,1997はJIAとして長期経過していた患者が肉芽腫性の汎ぶどう5）金澤伸雄：自己炎症性疾患．JEnvironDermatolCutan膜炎の状態を呈し，遺伝子解析にてBSと診断した症例を報Allergol4：23-29,2010告している．岡藤ら9）はBSの17例中8例で初期診断がJIA6）金澤伸雄：Blau症候群と若年性サルコイドーシスの臨床像とCARD15/NOD2遺伝子異常．日本臨床免疫学会会誌として治療されていたことを報告している．今回の2症例で30：123-132,2007は初診時より両手関節の変形・拘縮がみられ，関節症状から7）木ノ内玲子，広川博之，五十嵐翔ほか：エタネルセプト鑑別することは困難であった．皮膚所見も経過中に認められの治験中に視神経乳頭新生血管を伴う汎ぶどう膜炎を発症した若年性特発性関節炎の1症例．日眼会誌111：970なかった．ただ，眼科的には初診時より2症例とも前眼部の975,2007炎症，視神経乳頭の発赤・腫脹をきたしており，汎ぶどう膜8）相馬実穂，清武良子，今吉美代子ほか：若年性特発性関節炎の状態であった．結果論ではあるが初診時よりBSを診断炎症状で発症した若年発症サルコイドーシスの1例．あたらしい眼科27：535-538,2010できた可能性はあった．9）岡藤郁夫，西小森隆太：若年性サルコイドーシスの臨床像BSは難治性で長期予後は不良な疾患と考えられている．と遺伝子解析．小児科48：45-51,2007ステロイド薬の全身投与や免疫抑制薬にも抵抗性をきたす場10）MilmanN,AndersonCB,vanOvereemHansenTetal：FavourableeffectofTNF-alphainhibitor（infliximab）on合，IFX投与の有用性が報告されている10）．BlausyndromeinmonozygotictwinsadenovoCARD15今回の2症例では初診時から関節拘縮や眼症状が強かったmutations.APMIS114：912-919,2006が，ステロイド薬の全身投与と免疫抑制薬により安定した経11）deOliveiraSK,deAlmeidaRG,FonsecaARetal：Indicationandadverseeventswiththeuseofanti-TNFalpha過をたどっていた．しかし，長期の経過のなかで治療に抵抗agentsinpediatricrheumatology：experienceofasingleをきたしたため，2症例とも30歳よりIFXの投与が開始さcenter.ActaReumatolPort32：139-150,2007れた．現在は2症例とも全身的な合併症は認めていないが，678あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（100）
裂孔原性網膜剝離に対する強膜内陥術後に生じた交感性眼炎の1症例
2013年5月31日 金曜日《第46回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科30（5）：670.674，2013c裂孔原性網膜.離に対する強膜内陥術後に生じた交感性眼炎の1症例吉田淳＊1原雄将＊2佐藤幸裕＊1川島秀俊＊1＊1自治医科大学眼科学講座＊2日本大学医学部視覚科学系眼科学分野ACaseofSympatheticOphthalmiaafterScleralBucklingforRhegmatogenousRetinalDetachmentAtsushiYoshida1）,YusukeHara2）,YukihiroSato1）andHidetoshiKawashima1）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine交感性眼炎（sympatheticophthalmia）は，その多くが外傷後の発症であるが，内眼手術後の交感性眼炎発症も報告が散見される．今回筆者らは，裂孔原性網膜.離に対する強膜内陥術後に交感性眼炎を発症した症例を経験した．症例は17歳，男性で，右眼の裂孔原性網膜.離に対し，全身麻酔下でシリコーンスポンジ（MIRA#504）による強膜内陥術，冷凍凝固および網膜下液排液を施行．網膜は復位し経過観察となったが，術後80日頃より，両眼の霧視を自覚．頭痛と耳鳴りの自覚症状があり，眼底検査で両眼の漿液性網膜.離がみられ，髄液検査にて無菌性髄膜炎が認められた．交感性眼炎と診断しステロイドパルス療法と内服漸減療法を施行した．治療開始後速やかに網膜下液は消失し，以後再燃はみられなかった．頻度はきわめて低いものの，網膜.離に対する強膜内陥術の際も，交感性眼炎の発症に留意した術後経過観察が必要であると考える．Sympatheticophthalmia（SO）,occasionallycausedbyoculartrauma,canalsobecausedbyintraocularsurgery.Weexperienceda17-year-oldmalepatientwhodevelopedsympatheticophthalmiaafterscleralbucklingusingsiliconesponge（MIRA#504）,cryopexyandsubretinaldrainageforrhegmatogenousretinaldetachmentinhisrighteye.Thevisualdisorderrecoveredafterscleralbuckling,but80daysaftertheoperationthepatientbecameawarethathisbinoculareyesighthadbeenfailing；healsohadaheadacheandhearingdifficulties.Fundusexaminationshowedbinocularserousretinaldetachment,andcerebrospinalfluidexaminationrevealedtheexistenceofasepticmeningitis.HewasdiagnosedasSO.Corticosteroidpulsetherapyandoralcorticosteroidmedicationwereadministered.Thesubretinalfluiddisappearedsoonafterthistreatment,andhasnotrecurred.ItisspeculatedthattheincidenceofSOafterscleralbucklingisverylownowadays,yetitdoesoccur.WeshouldthereforekeepinmindthepossibilityofSOthroughoutthescleralbucklingpostoperativeperiod.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：670.674,2013〕Keywords：交感性眼炎，強膜内陥術，裂孔原性網膜.離，ぶどう膜炎．sympatheticophthalmia,scleralbuckling,rhegmatogenousretinaldetachment,uveitis.はじめに交感性眼炎（sympatheticophthalmia）は，片眼の外傷や手術によって，ぶどう膜が傷口から外界にさらされて炎症を起こした後，数カ月経過して，その僚眼にもVogt-小柳-原田病（以下，原田病）と同一の漿液性網膜.離を伴う両眼性汎ぶどう膜炎が発症する疾患である．その多くが開放性眼外傷後の発症とされ，その頻度は外傷後の0.2.1％といわれている1）．一方で，内眼手術後の交感性眼炎発症は術後0.01％前後2）とされ，硝子体手術後に限定すると，0.06.0.97％2.5）と高めになっている．検索しえた範囲では，わが国では硝子体手術後に発症した報告が散見されるのみである3,4,6,7）．交感性眼炎は，眼外傷後や内眼手術後およそ2週間から数〔別刷請求先〕吉田淳：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：AtsushiYoshida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsukeshi,Tochigi329-0498,JAPAN670670670あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（92）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY 年で発症するが，全体の約70％が受傷後あるいは術後3カ月以内に発症すると報告されている8）．原田病と比べて，発症時に感冒様症状・頭痛や耳鳴りなどの眼外症状に乏しいといわれるものの，その治療は原田病と同一で，ステロイドパルス療法やステロイド内服漸減療法が一般的である．今回筆者らは，裂孔原性網膜.離の症例に強膜内陥術を合併症なく実施し，その80日後に交感性眼炎を発症した17歳，男性を経験したので，報告する．I症例患者は17歳，男性で，右眼視野欠損を主訴に近医受診．右眼の網膜周辺部10時方向の円孔を原因とする裂孔原性網膜.離を指摘された．手術治療目的にて自治医科大学眼科（以下，当科）を紹介され，2011年8月30日に初診した．既往歴としてアトピー性皮膚炎があったが現在は寛解している．当科初診時，視力は右眼0.05（1.2×sph.8.50D（cyl.0.50DAx45°），左眼0.06（1.2×sph.8.00D（cyl.0.75DAx170°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼15mmHg．外眼部，前眼部，前部硝子体に特記すべき所見はなかった．当科初診時の眼底検査にて，右眼眼底の上耳側に網膜格子状変性とその耳側に円孔があり，周辺に広範囲に.離がみられたものの，黄斑.離には至っていなかった（図1）．なお，左眼眼底に異常所見はなかった．入院にて全身麻酔下でシリコーンスポンジ（MIRA#504）による強膜内陥術，冷凍凝固および網膜下液排液を施行．術後7日目に経過良好にて退院，以降は外来での経過観察となった．術後13日目の再診時，右眼視力0.05（1.2×sph.7.50D（cyl.1.75DAx45°），右眼眼圧17mmHgで，外眼部，前眼部，前部硝子体に特記すべき所見はなく，右眼網膜は復位していた（図2）．以後も.離再発はなく，著しい術後炎症は認めなかった．その後，術後80日目頃より両眼のかすみを自覚，術後85日目に当科再診．視力は右眼0.03（0.8×sph.9.00D（cyl.0.75DAx25°），左眼0.02（0.7×sph.7.00D（cyl.0.50DAx160°）．眼圧は右眼17mmHg，左眼15mmHg．両眼前房と前部硝子体には微細な炎症細胞がみられた．眼底検査にて，両眼とも後極部を中心に漿液性網膜.離がみられ視神経乳頭も軽度発赤していた．また，OCT（光干渉断層計）検査でも後極部を中心に漿液性網膜.離が確認された（図3）．フルオレセイン眼底造影検査にて，造影早期に後極部主体に多数の点状蛍光漏出が，後期では蛍光貯留がみられた（図4）．インドシアニングリーン眼底造影検査は施行しなかった．同日採血検査を施行したところ，Ca（カルシウム）：9.9mg/dlと高値で，HLA（ヒト白血球抗原）-DR4陽性であったが，WBC（白血球）：9000/μl，CRP（C反応性蛋白）：0.27mg/dl，VZV（水痘帯状ヘルペスウイルス）-IgG：380IU/ml，ト（93）図1初診時の右眼眼底写真（合成）上耳側周辺部に格子状変性（白矢印）があり，その耳側に円孔（青矢印）がある．円孔から丈の低い網膜.離が生じているが，黄斑.離はない．図2右眼の裂孔原性網膜.離に対する強膜内陥術後13日目の眼底写真（合成）上耳側にシリコーンスポンジによる強膜内陥を認める．網膜下液もなく復位している．キソプラズマ抗体：＜16倍，ACE（アンギオテンシン変換酵素）：11.8mU/dl，Hb（ヘモグロビン）A1C（JDS）：4.75％，赤血球沈降速度：5mm/h，尿Ca：11mg/dlと正常範囲であり，HSV（単純ヘルペスウイルス）-IgG，CMV（サイトメガロウイルス）-IgG，HTLV（ヒトT細胞白血病ウイルス）-1抗体，梅毒RPR（迅速血漿レアギン試験），抗核抗体は陰性であった．尿定性，胸部X線検査に異常所見はなかった．発熱はなかったものの，頭痛・耳鳴りの自覚症状がああたらしい眼科Vol.30，No.5，2013671 abcdabcd図3強膜内陥術後80日目の両眼眼底写真とOCT像a，c：右眼．b，d：左眼．両眼とも視神経は発赤しており，後極部に漿液性網膜.離がみられる．abcd図4強膜内陥術後80日目の蛍光眼底写真a，c：右眼．b，d：左眼．造影早期に後極部主体に多数の点状蛍光漏出が，後期では蛍光貯留がみられる．672あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（94） abcdabcd図5ステロイドパルス療法開始から23日目の両眼眼底写真とOCT像a，c：右眼．b，d：左眼．両眼ともに視神経の発赤がわずかに残っているものの，漿液性網膜.離は消失している．り，腰椎髄液検査にて，細胞数は168/3μlと増加し，無菌性髄膜炎の所見を示していた．以上の結果より，強膜内陥術後の交感性眼炎と診断し，術後89日目より3日間ステロイドパルス療法，以後ステロイド薬内服療法をプレドニゾロン60mgより漸減投与した．局所療法として，ステロイド点眼薬とトロピカミド点眼薬を開始した．ステロイドパルス療法開始8日目には漿液性網膜.離は消失し退院となった．ステロイドパルス療法開始から23日目の再診時，視力は右眼0.02（1.2×sph.9.0D），左眼0.02（1.2×sph.8.0D），眼圧は右眼19mmHg，左眼19mmHg．眼底検査およびOCT検査にて，漿液性網膜.離は消失していた（図5）．その後ステロイド薬誘発性によると思われる眼圧上昇がみられたが，ラタノプロストの点眼追加により正常眼圧を維持できた．パルス療法開始から6カ月後の再診時点で，視力は右眼0.02（1.2×sph.9.0D），左眼0.02（1.2×sph.8.0D），眼圧は右眼14mmHg，左眼16mmHg．プレドニゾロン内服5mg継続中であるが，交感性眼炎の再燃はなく，明らかな夕焼け状眼底も示していない．また，ステロイド白内障もみられていない．以後，外来にて経過観察となっている．II考察英国において1997年に交感性眼炎の発症に関する大規模でprospectiveな調査が報告9）されている．これによると，交感性眼炎の発症頻度は人口10万人当たり0.03人と低いものの，交感性眼炎18例中10例（56％）は内眼手術が原因であった．調査の時期，国（人種）で頻度が影響されると思われるが，prospectiveな調査で交感性眼炎中の内眼術後の頻度は56％という高い値を示している．交感性眼炎自体の発症頻度が低いため，内眼手術後交感性眼炎の発症頻度も低いという印象があるが，実際は考えられている以上に高頻度に起こりうることをこの報告は示唆している9）．しかし一方で，硝子体手術と強膜内陥術を併用した症例での報告がみられるものの，1回のみの強膜内陥術単独手術が原因で交感性眼炎に至った症例報告は，検索しえた範囲では見当たらない．一般に，交感性眼炎は開放性眼外傷や内眼術後に発症すると考えられているが，過去の報告では，鈍的外傷後に発症した症例もみられる10,11）．本症例はアトピー性皮膚炎の既往を有しているが，重症のアトピー性皮膚炎患者では，.痒感から顔面の殴打癖がみられることが知られており，鈍的眼外傷から交感性眼炎が誘発されたとする考察も可能ではある．また，裂孔原性網膜.離の発症以前に交感性眼炎や原田病がすでに存在していたという可能性も完全には否定できない．しかし，本症例においてアトピー性皮膚炎は寛解しており，殴打癖の既往もなかった．外来初診時，右眼の裂孔原性網膜.離以外に，漿液性網膜.離や視神経乳頭の発赤，中間透光体の炎症所見は認めていない．仮に殴打癖などの鈍的外傷が過去にあったとしても，数年以上の経過が考えられ，交感性眼（95）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013673 炎の約70％が外傷3カ月以内の発症である8）ことを考えると，鈍的外傷による交感性眼炎の可能性は低いと思われる．偶発的に原田病が合併した可能性もあるが，本症例では，網膜復位術の約80日後に交感性眼炎が発症しており，3カ月以内の発症であることからも，網膜復位術によって誘発されたとするのが妥当と考えた．すなわち，本症例は1回の強膜内陥術後に生じたまれな交感性眼炎の症例と思われる．では，具体的に網膜復位術のどのような手技，処置が誘因となったのか．強膜内陥術は予定どおり約90分程度の手術時間で，硝子体切除やガス置換などは行われておらず，術中の合併症もなかった．若年のため全身麻酔下で施行されたが，全身麻酔が誘因となったとは考えにくい．術後網膜は復位しており再.離もなく，また著しい術後炎症もみられなかった．術中の手技で交感性眼炎を誘発する可能性のあるものを考えると，排液時の露出した脈絡膜に対するジアテルミー凝固か，脈絡膜への穿刺があげられる．そもそも，外傷や手術時にどのような因子が交感性眼炎を誘発するのかは厳密には解明されていないが，何らかの刺激が網脈絡膜へ浸潤した白血球の活性化を促し，自己免疫性炎症を誘発すると考えられている1）．同様に網膜硝子体手術後に発症する交感性眼炎は，手術自体の侵襲が刺激となって末梢リンパ球が何らかの脈絡膜自己抗原に応答することにより発症するのではないかと推測されている12）．硝子体手術後に比べて，強膜内陥術後に交感性眼炎の報告が少ないのは，両手術の間に手術の侵襲による自己免疫炎症の誘発に差があるからかもしれない．以上より，本症例は，強膜内陥術自体の網脈絡膜への物理的刺激により発症に至ったまれなケースなのではないかと考えた．III結語内眼手術後とりわけ強膜内陥術後に交感性眼炎が起きる頻度は非常に低いと思われるが，今回，強膜内陥術後に発症した症例を経験した．強膜内陥術において，たとえ術中合併症がなくても，交感性眼炎の発症にも留意した経過観察が必要と考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MarakGE：Recentadvancesinsympatheticophthalmia.SurvOphthalmol24：141-156,19792）GassJDM：Sympatheticophthalmiafollowingvitrectomy.AmJOphthalmol93：552-558,19823）井上俊輔，出田秀尚，石川美智子ほか：網膜・硝子体手術後にみられた交感性眼炎の臨床的検討．日眼会誌92：372376,19884）久保町子，沖波聡，細田泰子ほか：硝子体手術後に発症した交感性眼炎．眼紀40：2280-2286,19895）KilmartinDJ,DickAD,ForresterJV：Sympatheticophthalmiariskfollowingvitrectomy：shouldwecounselpatients?BrJOphthalmol84：448-449,20006）HarutaM,MukunoH,NishijimaKetal：Sympatheticophthalmiaafter23-gaugetransconjunctivalsuturelessvitrectomy.ClinOphthalmol22：1347-1349,20107）田尻健介，南政宏，今村裕ほか：硝子体手術後に交感性眼炎をきたしたアトピー性網膜.離の1例．眼紀54：1001-1004,20038）AlbertDM,Diaz-RohenaR：Ahistoricalreviewofsympatheticophthalmiaanditsepidemiology.SurvOphthalmol34：1-14,19899）KilmartinDJ,DickAD,ForresterJV：ProspectivesurveillanceofsympatheticophthalmiaintheUKandRepublicofIreland.BrJOphthalmol84：259-263,200010）武田英之，水木信久：脈絡膜破裂を伴う鈍的外傷後に発症した交感性眼炎の一例．眼臨紀3：362-364,201011）BakriSJ,PetersGB3rd：Sympatheticophthalmiaafterahyphemaduetononpenetratingtrauma.OculImmunolInflam13：85-86,200512）ShindoY,OhnoM,UsuiHetal：Immunogeneticstudyofsympatheticophthalmia.Antigens49：111-115,1997＊＊＊674あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（96）
原田病の既往眼に生じた黄斑円孔網膜剝離の1例
2013年5月31日 金曜日《第46回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科30（5）：665.669，2013c原田病の既往眼に生じた黄斑円孔網膜.離の1例庄田裕美＊1小林崇俊＊1丸山耕一＊1,2高井七重＊1多田玲＊1,3竹田清子＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2川添丸山眼科＊3多田眼科MacularHoleRetinalDetachmentinEyewithHistoryofVogt-Koyanagi-HaradaDiseaseHiromiShoda1）,TakatoshiKobayashi1）,KoichiMaruyama1,2）,NanaeTakai1）,ReiTada1,3）,SayakoTakeda1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）KawazoeMaruyamaEyeClinic,3）TadaEyeClinic緒言：Vogt-小柳-原田病（以下，原田病）の既往眼に黄斑円孔網膜.離が生じ，硝子体手術によって復位を得た1例を経験したので報告する．症例：80歳，女性．右眼視力低下を主訴に近医を受診．精査加療目的にて大阪医科大学附属病院眼科へ紹介受診となった．既往歴として，19年前に両眼に原田病を発症し，加療にて治癒している．今回，矯正視力は右眼（0.03），左眼（0.6）で，屈折は右眼がほぼ正視，左眼は強度近視眼であった．眼底は両眼とも夕焼け状眼底で，右眼には小さな黄斑円孔を認め，網膜はほぼ全.離の状態であった．白内障・硝子体同時手術を施行し，網膜の復位を得た．術中所見では後部硝子体.離は生じておらず，肥厚した後部硝子体膜が後極部網膜と強固に癒着していた．結論：原田病の既往がある正視眼に黄斑円孔網膜.離が発症した一因として，原田病によって形成された網膜硝子体癒着が関与している可能性が示唆された．Purpose：Toreportacaseofmacularholeretinaldetachment（MHRD）inaneyewithahistoryofVogt-Koyanagi-Harada（VKH）disease.CaseReport：An80-year-oldfemalewhovisitedalocaldoctorduetodecreasedvisioninherrighteyewasdiagnosedashavingMHRDandwassubsequentlyreferredtoOsakaMedicalCollegeHospital.ShehadbeendiagnosedashavingVKHdisease19yearspreviously,andhadbeentreatedwithsystemicsteroidtherapy.Hercorrectedvisualacuitywas0.03OD.Funduscopicexaminationrevealedbilateralsunset-glowfundusandMHRDinherrighteye.Vitreoussurgerycombinedwithcataractextractionwasperformedontheeye,andtheretinawassuccessfullyreattached.Duringsurgery,theposteriorvitreousmembranewasfoundtobetautandfirmlyattachedtothemacularregion.Conclusion：ThefindingsofthisstudysuggestthatfirmvitreoretinaladhesioninthemacularregionisonecauseofMHRDdevelopment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：665.669,2013〕Keywords：Vogt-小柳-原田病，黄斑円孔網膜.離，ぶどう膜炎，硝子体手術．Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）disease,macularholeretinaldetachment,uveitis,vitreoussurgery.はじめにVogt-小柳-原田病（以下，原田病）は，メラノサイトを標的とする自己免疫疾患と考えられており，眼所見としては両眼性の汎ぶどう膜炎で，後極部の多発性の滲出性網膜.離を特徴とし，経過中に夕焼け状眼底に移行する1）．一方，原田病の既往眼に裂孔原性網膜.離を生じたとする報告は少なく2,3），特に黄斑円孔網膜.離を生じた報告はきわめてまれである4）．今回，筆者らは原田病の既往眼に黄斑円孔網膜.離を生じ，硝子体手術にて復位を得た1例を経験したので報告する．I症例患者：80歳，女性．主訴：右眼視力低下．現病歴：平成24年1月初めより上記症状を自覚していた．1月下旬になり近医を受診し，右眼の黄斑円孔網膜.離を指摘され，精査加療目的にて1月31日に大阪医科大学附属病院眼科（以下，当科）を紹介受診となった．〔別刷請求先〕庄田裕美：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：HiromiShoda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigakucho,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（87）665 図1a初診時右眼眼底写真小さな黄斑円孔を認め，上方の一部を除き，網膜はほぼ全.離の状態であった．既往歴：平成5年に原田病と診断され，当科でステロイド薬の大量漸減療法を施行し，網脈絡膜病変は軽快したが，前眼部炎症は平成17年まで再発を繰り返すなど遷延していた．平成8年には，左眼白内障に対し，超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行されていた．平成18年以降は，近医にて経過観察されていた．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.01（0.03×sph＋1.5D（cyl.1.0DAx180°），左眼0.09（0.6×sph.3.25D（cyl.0.5DAx90°）．眼圧は右眼7mmHg，左眼8mmHg．前眼部は，両眼とも前房内に炎症細胞はみられなかったが，右眼では虹彩後癒着のため散瞳不良の状態で，中等度の白内障を認めた．左眼は眼内レンズ挿入眼で虹彩後癒着はなかった．眼底は，両眼とも夕焼け状眼底を呈し，右眼は検眼鏡的および光干渉断層計（OCT）で小さな黄斑円孔を認め，上方の一部を除き，網膜はほぼ全.離の状態であった（図1a，b）．左眼は強度近視眼で後部ぶどう腫と網脈絡膜萎縮を認めた．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（FA）では，右眼は一部に血管からの軽度の蛍光漏出を認めたが，両眼とも原田病に特徴的な漿液図1b初診時の右眼OCT画像小さな黄斑円孔を認める．666あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（88） abab図2当科初診時のフルオレセイン蛍光眼底造影写真（a：右眼，b：左眼）右眼は一部に血管からの軽度の蛍光漏出を認めた．図3右眼に対する硝子体手術の術中所見後部硝子体は未.離で，黄斑円孔周囲では，肥厚した硝子体膜が網膜と強固に癒着していた．性網膜.離は認めなかった（図2a，b）．入院中に測定した右眼の眼軸長は21.93mmであり，平成18年に近医へ紹介した時点の視力は，右眼0.15（0.7×sph＋2.25D（cyl.1.0DAx160°），左眼は0.1（矯正0.7）であり，両眼とも虹彩後癒着の所見の記載はなかった．入院後経過：平成24年2月7日に経毛様体扁平部水晶体切除術（PPL）および経毛様体扁平部硝子体切除術（PPV）を施行した．手術は通常の3ポートシステムで，まずフラグマトームTMを用いてPPLを施行し，つぎにコアの硝子体ゲルを切除した．後部硝子体は未.離で，黄斑円孔周囲では，肥厚した硝子体膜が網膜と強固に癒着していた．硝子体鑷子も用いながら，丁寧に硝子体膜を.離除去した（図3）．ついで硝子体カッターおよび硝子体鑷子を用いて視神経乳頭部から周辺部に向かって人工的後部硝子体.離を作製した．その図4a術後の右眼眼底写真網膜は復位している．後，インドシアニングリーンを使用して黄斑円孔周囲の内境界膜.離を行い，黄斑円孔から粘稠な網膜下液を可能な限り吸引したうえで，気圧伸展網膜復位術を行った．最後に20％SF6（六フッ化硫黄）によるガスタンポナーデを施行し手術を終了した．術後経過は良好で，網膜は復位しOCTでも黄斑円孔の閉鎖を確認できた．現在までに炎症の再燃も認めておらず，術後最終視力は右眼0.01（0.06×sph＋13.0D（cyl.0.5DAx130°）であった（図4a，b）．II考按これまでに原田病と裂孔原性網膜.離を合併したという報告は少なく，その理由として，原田病の炎症は脈絡膜や網膜（89）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013667 図4b術後OCT所見黄斑円孔は閉鎖している．色素上皮が主体であり，網膜や硝子体の炎症による変化が少なく，そのため後部硝子体.離や裂孔原性網膜.離を生じることは少ないとする報告が散見される2,3,5）．さらに，原田病の既往眼に黄斑円孔網膜.離が発症したとする報告はきわめてまれであり，筆者らが調べた限りでは，国内外を通じてわが国の越山らの報告の1例4）を認めるのみであった．その報告では，80歳女性が6年前に原田病を発症し，軽快と再燃を繰り返していたところ経過中に黄斑円孔網膜.離が生じ，硝子体手術によって治癒したとしている．また，術中所見として後部硝子体.離は起こっておらず，薄い後部硝子体が網膜全面に広く付着しており，黄斑周囲には索状の硝子体の付着を認めたと記載されている．本症例でも越山らの報告と同様に後部硝子体.離は生じていなかったが，原田病に黄斑円孔を合併した報告6,7）や，黄斑円孔網膜.離を合併した上記の報告4）にあるように，術中に網膜と硝子体の強固な癒着を認めた．それらの報告のうちKobayashiら7）は，術中に採取した内境界膜を電子顕微鏡で観察し，網膜色素上皮細胞様の細胞を認めたと述べており，急性期に原田病の炎症によって遊走した細胞が内境界膜の上で増殖し，その結果網膜と硝子体の接着に影響を与え，回復期に後部硝子体.離の進行とともに黄斑円孔を生じる誘因になったと推測している．一方，本症例は測定した眼軸長が21.93mmであり，平成18年当時の等価球面度数も＋1.75D程度であることから，強度近視眼ではない眼に黄斑円孔網膜.離が生じた症例でもある．正視眼に黄斑円孔網膜.離を生じた過去の報告8,9）でも，本症例のように網膜と硝子体の強固な癒着を認めた例があり，硝子体による網膜の前後方向の牽引が黄斑円孔網膜.離の発生機序と推察されている．以上の点から，おそらく原田病の長期間の慢性的な炎症のために網膜と硝子体の強固な癒着が形成され，そのことが今回の黄斑円孔網膜.離を生じた一因となったと考えている．本症例の平成18年以降の詳細な経過は不明ではあるが，平成8年から平成18年までの当科への通院中に前眼部炎症が再燃を繰り返すなど，炎症が遷延化していたことが診療録から判明している．また，平成18年の時点で虹彩後癒着がなく，今回の初診時に前房内に炎症細胞がないにもかかわらず右眼に虹彩後癒着を認めたことから，平成18年以降も慢性的な炎症が存在したことが推測でき，上記の考えを示唆する所見と捉えている．668あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（90） 一方，糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症に伴う.胞様黄斑浮腫が黄斑円孔の原因となったとする報告10,11）や，原田病以外のぶどう膜炎に黄斑円孔を合併した報告も散見される12,13）．Wooらは，ぶどう膜炎7例の症例（Behcet病1例，サイトメガロウイルス網膜炎1例，特発性脈絡膜炎1例，特発性ぶどう膜炎4例）でみられた黄斑円孔の発生機序について，黄斑上膜による接線方向の牽引や，.胞様黄斑浮腫，層状黄斑円孔などが原因であったと述べている12）．法師山らの，Behcet病に合併した両眼性黄斑円孔の報告では，術中の内境界膜.離の際，通常の特発性黄斑円孔とは異なり接着が強く，.離が困難であったと述べている．そして黄斑円孔の原因として，反復するぶどう膜炎による硝子体の変性や残存後部硝子体皮質の牽引，.胞様黄斑浮腫による網膜の脆弱化・破綻などを可能性としてあげている13）．本症例でも過去の原田病発病時に滲出性網膜.離を生じており，また，遷延化した炎症のため生じた.胞様黄斑浮腫によって黄斑部網膜が脆弱となり，黄斑円孔形成の一因となった可能性も否定できない13）．本症例は現時点で網膜は復位しており，術後炎症も軽度で，術後から現在に至るまで原田病の再発を認めていない．しかし，過去には視力予後不良の症例の報告もある14）ことから，今後も慎重な経過観察が必要であると考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）宮永将，望月學：Vogt-小柳-原田病．眼科50：829837,20082）山口剛史，江下忠彦，篠田肇ほか：原田病の回復期に裂孔原性網膜.離を合併した1例．眼紀55：147-150,20043）清武良子，吉貫弘佳，中林條ほか：網膜裂孔および裂孔原性網膜.離を発症したVogt-小柳-原田病の5症例．眼臨93：491-493,20074）越山佳寿子，平田憲，根木昭ほか：原田病遷延例にみられた黄斑円孔網膜.離．眼臨93：1358-1360,19995）廣川博之：ぶどう膜炎における硝子体変化の意義．日眼会誌92：2020-2028,19886）川村亮介，奥田恵美，篠田肇ほか：原田病回復期に認められた黄斑円孔の1例．眼臨97：1081-1084,20037）KobayashiI,InoueM,OkadaAAetal：VitreoussurgeryformacularholeinpatientswithVogt-Koyanagi-Haradadisease.ClinExperimentOphthalmol36：861-864,20088）上村昭典，出田秀尚：正視眼の黄斑円孔網膜.離．眼臨89：997-1000,19959）向井規子，大林亜季，今村裕ほか：正視眼に発症した黄斑円孔網膜.離の1例．眼科45：515-518,200310）UnokiN,NishijimaK,KitaMetal：Lamellarmacularholeformationinpatientswithdiabeticcystoidmacularedema.Retina29：1128-1133,200911）TsukadaK,TsujikawaA,MurakamiTetal：Lamellarmacularholeformationinchroniccystoidmacularedemaassociatedwithretinalveinocclusion.JpnJOphthalmol55：506-513,201112）WooSJ,YuHG,ChungH：Surgicaloutcomeofvitrectomyformacularholesecondarytouveitis.ActaOphthalmol88：e287-e288,201013）法師山至，廣瀬美央，中村竜大：ベーチェット病に合併した両眼性黄斑円孔の1例．眼臨101：790-793,200714）太田敬子，高野雅彦，中村聡ほか：ぶどう膜炎に対する硝子体手術成績．臨眼55：1199-1202,2001＊＊＊（91）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013669
My boom 16．
2013年5月31日 金曜日監修＝大橋裕一連載⑯MyboomMyboom第16回「高村佳弘」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す連載⑯MyboomMyboom第16回「高村佳弘」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す自己紹介高村佳弘（たかむら・よしひろ）福井大学医学部感覚運動医学講座眼科学領域私は，福井大学眼科に平成8年に入局後，おもに糖尿病眼合併症の研究や臨床を行ってきました．平成15年から2年8カ月の間，米国のネブラスカ大学に留学し，水晶体の抗酸化作用について研究しました．ネブラスカ州の知名度は低いと思われますが，古き良きアメリカを感じさせる雄大な土地柄で，世界一大きな動物園などもあり，家族とプライベートを満喫するには最適でした．帰国してからは硝子体手術を中心に，ときにその再発に悩まされつつも硝子体出血や網膜.離と日々格闘しています．臨床のMyboom前述したように，眼科医になってから，一貫して糖尿病眼合併症を専門にしてきました．アルドース還元酵素（aldosereductase：AR）に起因するポリオール説に関連した研究をおもに行っています．ARの発現量の多いラットに糖負荷を行うと，白内障や角膜症が起きます．また，ラットよりも寿命が長いイヌに長期間，糖負荷を行うと糖尿病網膜症に類似した病変を誘導できます．そして，これらの病変の進行をAR阻害剤はほぼ完全に抑制することができます．この劇的な効果を研修医時代に初めて目の当たりにしたときは感動すら覚え，それ以来研究を続けている次第です．臨床研究においては，今は糖尿病患者の白内障術後の合併症である前.収縮や角膜浮腫，黄斑浮腫の抑制につ（81）0910-1810/13/\100/頁/JCOPYいて調べています．また，抗VEGF抗体を硝子体投与した後の糖尿病黄斑症の再発をいかに抑制するか，という研究課題にも力を入れています．抗VEGF薬は確かに有効ですが，効果が一時的であり，複数回の投与を患者さんに強いる傾向にあります．それをやむを得ないとせず，なんとかその効果を持続できる方法はないものかと考えています．最近，糖尿病網膜症の研究を中心とする“若手DRの会”に参加させていただくようになり，研究の視野が広がったように思います．各専門領域で先端を走っておられる先生たちとのディスカッションが非常に有意義なものであることはもちろんですが，なにより自分にとって楽しく刺激的です．手術は増殖糖尿病網膜症を中心に硝子体手術を行っています．最近コンステレーションを導入して，手術のストレスがさらに減りました．裂孔を作らずに増殖膜をいかに取りきるか，という点がmyboomですが，広角眼底観察システムを用いて最周辺まできっちりと光凝固を行うことにもこだわっています．趣味のMyboom：その1（写真1）趣味で水草を育てています．大学生時代からなのでかれこれ20年になります．120cm水槽に小さな魚が1匹だけ泳いでいて，あとはエビだけの水槽なのですが，繁茂した水草の間に小さな稚エビが繁殖しているのを見ると，ついうれしくなってしまいます．手入れが大変そうとよくいわれますが，水槽を立ち上げて半年もすると水質が安定して，さほど水換えをしなくてもコケも生えない状態を保つことができます．新緑をぼーっと見ていますと，気持ちがのんびりして，良い気分転換になります．ちなみに別の水槽では60cmほどのアジアアロワナがのんびりと泳いでいます．高価な魚といわれていますが，他の方から格安で下取りさせていただきました．あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013659 〔写真1〕上：わが家で飼っているアロワナとエンドリという魚です．お互いに仲良しでいつも寄り添っています．下：水草水槽．右側の放射状に伸びた水草はもう18年くらい枯れずにいます．これまた仕事の合間にぼーっと眺めながら，研究のあれこれに思いをめぐらすのが私の貴重な日課となっています．趣味のMyboom：その2（写真2）2年前から薪ストーブを導入しています．これが実に暖かいのです．雰囲気も良く，薪のはぜる音を聞き，炎の揺らぎを見ていると心が安らぎます．福井の寒さを楽しみに変えることができます．朝暗いうちから起きだして，火を起こし，部屋を暖めるのが私の役目になっています．空気口を開放すると炎は上がるのですがストーブが温まらず，絞るとおき火となって温度が上がり，薪も長持ちします．程良くいかに空気を調節するかがmayboomとなっています．薪ストーブは料理にも使えます．といってもピザや鳥の手羽先を焼く程度ですが，おき火でじっくり焼き上げるので，どこの居酒屋で出されたものより美味しいと自負しています．薪は自分で割って用意したいところですが，手を怪我して手術に支障をきたすわけにもいかず，なかなかの出費ですが購入しています．それでも十分に楽しむ価値があると思います．〔写真2〕薪ストーブを使い出して2年目で，火つけも上手になりました．横面のリスのリレーフが気に入っています．この原稿を書いていて，今の趣味はいずれもぼーっと和むための道楽ということに気付きました．日々忙しく働けているので，つい癒しを求めているのかもしれません．学生の頃は，テニスやバドミントンに汗を流し，一方ではバンドを組んでベースを弾いたりしていましたが，前述したようにすっかりインドア派となってしまい，運動不足が心配される今日この頃です．今後は，体を動かすようにせねば！とは思うのですが，このたび新車を購入して納車待ちとなっており，どこにドライブに行こうか楽しみにしているあたり，自分の体を動かすのはまだ先になりそうです……．次回のプレゼンターは九州大学の吉田茂生先生です．吉田先生は私もご一緒させていただいている若手DRの会のメンバーのお一人で，ダンディーなオーラを身にまといつつ臨床に研究にとてもアクティブな活動を展開しておられます．よろしくお願いいたします．注）「Myboom」は和製英語であり，正しくは「Myobsession」と表現します．ただ，国内で広く使われているため，本誌ではこの言葉を採用しています．☆☆☆660あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（82）