あたらしい眼科

●連載⑫抗VEGF治療セミナー─使用方法─監修＝安川力髙橋寛二2.抗VEGF薬投与時の注意点永井由巳関西医科大学眼科学滲出型加齢黄斑変性などの血管新生黄斑症や黄斑浮腫，血管新生緑内障などで抗VEGF薬の硝子体内投与が行われている．特に滲出型加齢黄斑変性に対しては3剤の抗VEGF薬が承認され，硝子体内注射の実施数は急増している．投与時における患者誤認の防止策，投与前検査と処置，投与の実際（手技），投与後の処置などについて概説する．硝子体内注射の実施場所硝子体内注射において十分な注意を払う必要がある合併症の一つに感染性眼内炎があげられることから，清潔度を考慮すれば手術室のほうが好ましい．しかしながら，投与患者数が多いこともあり，実際には外来の処置室で行っている病院が多い．当科でも外来処置室で行っており，硝子体注射時には平常時処置室内で行っている散瞳薬の点眼を別室に移し，扉を閉めて行っている．患者誤認の防止策どの病院でも硝子体注射の件数は増加傾向であり，注射を行う時間帯には多くの患者が来院する．その際に患者の取り違い，投与眼の間違い，投与薬の間違いには細心の注意を払う必要がある．当科では投与予定者について投与日前日までにカルテを医師，看護師が確認しながら，氏名，左右，使用薬剤，担当医名を患者一覧表に記載して処置室の壁面に掲示している（図1）．また，投与薬の間違いを防止するため，予定薬剤のパッケージに患者氏名をあらかじめ記載している．投与前検査と処置注射当日，視力と眼圧測定の後に投与予定眼に散瞳薬を点眼し，眼底写真，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）で撮影して投与の最終決定を行う．この際，硝子体出血や大量の網膜下出血など大きく眼底の状態が変化している際には，治療方針を再考する．投与が決まった患者に麻酔薬を5.10分間隔で3回，抗菌薬を2回点眼する．このときも患者誤認や左右の間違いを防ぐため，患者ごとに処置用シートを用意している（図2）．また，点眼の間の時間に血圧測定を行う．（65）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY図1硝子体注射予定患者一覧表氏名（）様治療眼右左術前点眼開始時間（：）オ・オ・ク・キ・キオフミックR・ミドMR・ネオシジンR終了時間（：）検査薬剤・視力ルセンティスR・カラーマクジェンR・OCTアバスチンRアイリーアR図2硝子体注射前指示票あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013643投与の実際（手技）①患者に処置室のベッド上に仰臥位で寝てもらう．このとき，患者にはソフトキャップを被ってもらう．②術眼の最終確認を口頭で行う．③滅菌台をベッドサイドに用意する．滅菌台上には，注射時の滅菌済準備品をセットする（図3）．これらの備品は薬剤を除いて一つのパックとして滅菌処理した状態でセット化しており，開封したらすぐに使え，準備時間の短縮に貢献している．④消毒は手術室で行う内眼手術のときと同様に行う．⑤手袋を再度清潔なものに付け替えてドレーピングを行う．⑥上下の睫毛が術野を邪魔しないようにディスポーザブル開瞼器を装着する．⑦麻酔薬を点眼し，無痛状態を得る．⑧硝子体注射は眼球上方から行う．このほうが手技も容易で，また下方で行うよりも感染を起こす危険性も低い．⑨注射部位は，マイクロ鑷子のメジャー部分で角膜輪部から3.5mmの箇所を同定する．⑩硝子体注射時，針は眼球中央に向けて顕微鏡下で刺入し，水晶体損傷を起こさないように注意する．30ゲージ針は12mmと19mmとがあるが，7.10mmほど眼内に入れば十分である．⑪薬剤の注入が終わったら速やかに抜針し，注射を終了する．投与後の処置①注射後すぐに倒像鏡で眼底を観察して血流が遮断されていないかを確認し，さらに明るさや視力の低下が生じていないかを確認する．眼底の血流が遮断されている，あるいは見え方の悪化が確認されたときは，薬剤を硝子体内に投与したことによる眼圧上昇を起こしている可能性が高い1）ので即座に前房穿刺を行い，眼圧を下降させる．硝子体注射のガイドライン（2004）2）に示されているが，眼圧上昇を予防するための前房穿刺を全症例で行う必要はないと思われる．②ドレープを外し，抗菌薬の眼軟膏を点入してから眼帯する．唯一眼のときは，眼帯をしてから30分程度安静にした後に眼帯を外してから帰宅させる．644あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013①②③③④⑤⑥⑦⑦⑧⑨図3注射時の滅菌済準備品①マイクロ鑷子（メジャー付），②ディスポーザブル開瞼器，③消毒剤用注射器（50ml，25ml），④麻酔薬用注射器（2.5ml），⑤抗VEGF薬用注射器（1ml），⑥穴開きドレープ1枚，⑦ガーゼ2枚，⑧皮膚消毒用綿棒（大2本）綿棒（小1本），⑨30ゲージ注射用針．投与後の抗菌薬の使用と指導投与日の眠前から抗菌薬の点眼を約1週間使用する．投与当日は首から下のシャワーは可とし，洗顔，洗髪は控えるよう指導する．また，注射後に充血，眼脂，眼痛，視力低下などの症状を認める際は，すぐに病院に連絡するか受診するよう説明しておく．投与後の診察は1.3日程度で行うが，遠方や高齢者で通院が難しい人の場合は紹介元医院などの近医を受診するよう説明する．おわりに硝子体注射を行っている病院での実施数は増加しており，日常の診療は慌ただしくなるばかりである．また，投与できる薬剤の種類も増えていることもあり，注射時における患者，投与眼の左右，投与薬を誤ることなく安全に注意し投与することを心がける必要がある．また，投与直前の洗眼や投与時の適切な針の刺入を行うことで，感染性眼内炎や水晶体損傷，網膜裂孔，網膜.離などの硝子体注射による合併症を起こさないように努めなければならない．文献1）BakriSJ,McCannelCA,EdwardsAOetal：Persisentocularhypertensionfollowingintravitrealranibizumab.GraefesArchClinExpOphthalmol246：955-958,20082）AielloLP,BruckerAJ,ChangSetal：Evolvingguidelinesforintravitreousinjections.Retina24：S3-S19,2004（66）

●連載155緑内障セミナー監修＝岩田和雄山本哲也155.水晶体亜脱臼に伴う急性閉塞隅角症栂野哲哉新潟大学大学院医歯学総合研究科視覚病態学分野（眼科学）隅角閉塞に伴う眼圧上昇の原因として水晶体亜脱臼によるものが含まれる．原発閉塞隅角症における浅前房・隅角閉塞とは瞳孔ブロックを主因とする点で類似しているが，治療に関しては異なる点がある．細心の術前評価を行い，その存在が疑わしければ十分な準備を心がけねばならない．隅角閉塞をきたす要因の一つに水晶体因子があり，これには水晶体の形態異常によるものと，その支持組織であるZinn小帯の異常によるものが含まれる．Zinn小帯に脆弱性が存在する，あるいは損傷が加わることにより水晶体に動揺や偏位が生じ，進行すると脱臼さらには落下を生じる．後房内で動揺や偏位を認める開放隅角の状態でも眼圧上昇をきたすことはある1）が，水晶体が前方へと偏位した場合には瞳孔ブロックが増強し，隅角閉塞による眼圧上昇をきたす．●疑うことが適切な治療の第一歩浅前房を呈する急性閉塞隅角症（いわゆる緑内障発作）に遭遇した場合，原発閉塞隅角症（primaryangleclosure：PAC）であるか，水晶体の亜脱臼に伴うものであるかを鑑別することは，治療方針を考えるうえで非常に重要である．虹彩の裏側に隠されている異常をとら図1水晶体亜脱臼症例のUBM所見矢印：毛様体と水晶体間の距離は下方（a）に比べ，上方（b）で大きい．矢頭：Zinn小帯の遺残物と思われる所見もみられる．えることのできる唯一の方法は，超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM）検査である2）．UBMによって断裂したZinn小帯を観察できることもあれば，毛様体と水晶体とのスペースに不均衡が確認されることもあり，水晶体亜脱臼を疑うべき所見である（図1）．しかし，実際にはUBMを使用できる環境は少なく，多くの場合そのほかの情報を元に推測するしかない．水晶体偏位をきたす原因としては，外傷の既往，Marfan症候群をはじめとする先天疾患や偽落屑症候群など，ある程度病歴から予測できるものもある．しかし，眼軸長を含めて考慮したうえで前房深度に左右差がある場合や，これまでの経過に比べて急速に前房が浅くなっている場合は，水晶体亜脱臼を念頭におき治療を進めていく必要がある3）（図2）．図2網膜色素変性症眼にみられた前房深度の変化初診時：右眼（a）に比べ左眼（b）の前房深度（ACD）は浅い．6カ月後再来時：左眼はさらに浅前房とACD＝1.98mmなり眼圧上昇をきたしていた（c）．本症例は水晶体再建術時にZinn小帯の断裂が明らかとなった．ACD＝1.37mmACD＝2.52mm（63）あたらしい眼科Vol.30，No.5，20136410910-1810/13/\100/頁/JCOPY●原発閉塞隅角とは異なる治療戦略純粋な瞳孔ブロックによる発作の場合，初期治療としてピロカルピンの頻回点眼による縮瞳が行われるが，水晶体亜脱臼に伴う閉塞隅角の場合はZinn小帯の弛緩をもたらし，瞳孔ブロックを強める方向に働くため病態は悪化する．したがって，亜脱臼であることが明らかな場合はZinn小帯緊張作用をもつシクロペントラート（サイプレジンR）を使用すべきとされている．しかし，現実的には亜脱臼の確定診断を得られず，作用時間の長いサイプレジンRの使用がためらわれる症例が多いと思われる．そのような場合はミドリンPRなど通常の散瞳薬でも近い効果を得ることができる．しかし，高度なZinn小帯断裂を伴っていた場合，散瞳の結果，水晶体が前房内に脱臼してくることがあるため注意が必要である（図3）．つぎなる治療としてレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）や外科的虹彩切除術により瞳孔ブロックの解除を図るか，原因治療としての水晶体再建を行うべきかについては，今のところ統一された見解はない．ただしLIに関しては，高眼圧により角膜浮腫を生じている場合や，亜脱臼眼にみられるような，極度の浅前房状態では角膜障害のリスクが高く行うべきではない．また，瞳孔ブロックの解除により発作状態の解除が得られたとしても，PAC眼と同様に周辺虹彩前癒着の進展による慢性的な眼圧上昇の可能性があることには留意すべきである．いずれにせよ，瞳孔ブロックが増強してくる根底には病態の悪化，すなわちZinn小帯損傷の進行があると考え，水晶体再建のタイミングを逃さぬよう慎重な経過観察が必要とされる．●眼内レンズの.内固定か，縫着かZinn小帯に問題のある症例に対する水晶体再建術時の対処法に関しては本稿では触れないため，総説などを参考にしていただきたい4）．眼内レンズを.内挿入固定するか，それとも水晶体全摘出ののち毛様溝縫着にするのか，硝子体の処理は必要か，カプセルエキスパンダーやカプセルテンションリングなどの補助器具を用いるか否かなど，さまざまな治療オプションを考慮する必要がある．どのような方法を選択するかは術者の技量にも影642あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013図3散瞳薬の点眼により水晶体の前房内脱臼を生じた症例水晶体亜脱臼を疑いミドリンPRを点眼したところ，発作は解除し眼圧は正常化した．しかし，水晶体と角膜の接触を生じたため，速やかに.内摘出を行った．響されるが，何よりこれらの判断は術中に必要とされることが多い．したがって，手術開始前にあらゆる場合を想定して心と器具の準備を怠たるべきではない．また，仮に眼内レンズを.内に固定できたとしても術後の.収縮や，Zinn小帯断裂の進展による偏位や硝子体腔への落下を起こす可能性もあるため，患者に対して術後経過を含めた十分なインフォームド・コンセントを行う必要がある．急性閉塞隅角症は緊急疾患の一つであるため，迅速な治療開始が必要とされる．その際には，水晶体亜脱臼の可能性を念頭におき，医師・患者双方にとって予想外の結果を招く事態を避けることを心がけたい．文献1）InataniM,TaniharaH,HonjoMetal：Secondaryglaucomaassociatedwithcrystallinelenssubluxation.JCataractRefractSurg26：1533-1536,20002）PavlinC,BuysY,PathmanathanT：Imagingzonularabnormalitiesusingultrasoundbiomicroscopy.ArchOphthalmol116：854-857,19983）LuoL,LiM,ZhongYetal：Evaluationofsecondaryglaucomaassociatedwithsubluxatedlensmisdiagnosedasacuteprimaryangle-closureglaucoma.JGlaucoma：Aheadofprint,20124）稲村幹夫：水晶体亜脱臼（Zinn小帯断裂）．眼科手術20：479-484,2007（64）

屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─監修＝木下茂●連載156大橋裕一坪田一男156.PTK術後の白内障眼に対する福本光樹南青山アイクリニック眼内レンズ度数計算現在日本においても屈折矯正術後眼に対する白内障手術は増加傾向にある．LASIK術後眼に対して眼内レンズ度数計算の精度は向上している．今回筆者らは，PTK術後眼の白内障手術に対してもLASIK術後眼に使用している同様の方法で良好な結果を得ることができた．日本国内において治療的レーザー角膜除去術（pho-totherapeutickeratectomy：PTK）の保険適用範3.眼軸長・前房深度・水晶体厚光学式眼軸長測定装置：IOLマスター（CarlZeiss囲も拡大し，今後症例の増加が予想される．原因疾患による角膜形状の不整，PTK施行により角膜形状変化なMeditec社）と超音波Aモードとの再現性を確認し，超音波Aモードによる値を使用している2）．どもあり，白内障手術の際は通常の眼内レンズ度数計算●結果と比べて精度は悪いと予想される．今回筆者らは，PTK術後眼に対してlaserinsitukeratomileusis（LASIK）参考まで同時期に施行したLASIK後眼33例48眼の術後眼に使用している同様の方法で比較的良好な結果を結果も併記する．得ることができたので報告する．PTK施行により角膜K値は.1.97±1.15D（.0.15.●対象および方法－6PTK（n＝36）LASIK（n＝48）－1.97D－4.01Dこれまで当院において30例43眼のPTK後眼の白内障手術を施行してきた．もともと遠視眼のため，またPTKによる遠視化に対応するため，遠視photorefractivekeratectomyを追加施行した症例も含まれるので，今回はPTKのみ施行症例について検討した．対象は，当院において2008年10月から2012年8月■ターゲットとの差（絶対値）（D）■角膜K値変化量（D）－0.5－5－4－3－2－1にPTK術後眼に対して施行した白内障手術26例36眼0である．PTK施行の基礎疾患は顆粒状角膜変性症27眼，帯状角膜変性症7眼，Reis-Bucklers角膜変性症1眼，感染症後眼1眼であった．エキシマレーザーはEC-図1PTK・LASIKによる角膜K値変化量5000（NIDEK社）を使用した．眼内レンズ度数計算精度についてはターゲットと術後3カ月目の自覚等価球面値との差を検討した．1.使用する計算式可能な限り使用可能な計算式による結果も参考にしながら，Camellin-Calossi式1）をメインに行っている2）．2.角膜K値角膜K値は他の測定値も参考にするが，角膜形状解2.5PTKp＜0.01LASIK1.03D0.45D21.510.50析機：OPD-Scan（NIDEK社）のAPP（averagepupilpower）3mmをメインに使用している2）．図2ターゲットと自覚等価球面値との差（絶対値）（61）あたらしい眼科Vol.30，No.5，20136390910-1810/13/\100/頁/JCOPYp＜0.05図3PTKによる角膜K値変化量■角膜K値変化量（D）－4－3－2－101顆粒状角膜変性症帯状角膜変性症－1.98D－0.56D.4.75D）と遠視化していた（図1）．ターゲットと自覚等価球面値との差は0.05±1.34D，絶対値の差は1.03±0.85Dであり（図2），±1.0D，±0.5D以内の症例はそれぞれ63.3％，33.3％であった．PTK施行の基礎疾患である顆粒状角膜変性症と帯状角膜変性症において比較してみると，角膜K値の変化量は.1.98±1.32D，.0.56±1.12D（p＜0.05）と有意差を認めた（図3）が，ターゲットと自覚等価球面値との差は0.02±1.13D，.0.41±1.19D，絶対値の差は0.90±0.64D，0.98±0.70Dと有意差を認めなかった．まとめPTK術後の白内障眼に対する眼内レンズ度数計算は，現時点においてIOLマスターやASCRS（米国白内障屈折手術学会）のWebサイトなどにも搭載されていないが，応用した良好な結果の報告がある3）．今回EC-5000を使用したPTK術後眼に対する白内障手術時，LASIK術後眼において使用している計算方法によって良好な結果を得ることができた．しかし，同時期に施行したLASIK術後眼において±1.0D，±0.5D以内の症例はそれぞれ90.0％，72.5％という結果に比べ精度が悪い．原因として角膜K値測定の精度が影響していると考えられる．今後前眼部OCT（光干渉断層計）などの使用，経験の蓄積により，さらなる結果の向上が期待できると考えられる．文献1）CamellinM,CalossiA：Anewformulaforintraocularlenspowercalculationafterrefractivecornealsurgery.JRefractSurg22：187-199,20062）渡辺純一，福本光樹，井手武：近視LASIK後の白内障手術における眼内レンズ度数計算精度．あたらしい眼科27：1689-1690,20103）JungSH,HanKE,SgrignoliBetal：Intraocularlenspowercalculationsforcataractsurgeryafterphototherapeutickeratectomyingranularcornealdystrophytype2.JRefractSurg28：714-724,2012☆☆☆640あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（62）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎321.軟性素材による瞳孔拡張システム小堀朗福井赤十字病院眼科白内障手術の際に瞳孔を拡張し維持するための器具としてGraether2000PupilExpanderを紹介する．瞳孔縁にはめ込む溝をもったリング状の形をしており，6.3mm径に瞳孔を拡張できる．軟性素材であるために瞳孔をやさしく自然に拡張することができる．Graether2000PupilExpander（EagleVision社）は有効な器具である1）．瞳孔拡張力は弱いので高分子量の粘弾性物質や瞳孔縁切開で瞳孔をある程度拡張した後，維持するために使用する．IFIS（intraoperativefloppyirissyndrome）や糖尿病などは特に良い適応となる．実際の手術に沿って説明する．偽落屑症候群の症例である．散瞳時の瞳孔径が3mmと小さいため，まず八重氏剪刀で全周に小さな瞳孔縁切開を加える（図1）．高分子量の粘弾性物質で瞳孔を5mmに拡張した後，PupilExpanderを前.鑷子にて把持し，挿入する（図2）．瞳孔縁にはめ込む操作はプッシュ・プルフックやシンスキーフックを用いる．この操作は少しむずかしい．コツは高分子量の粘弾性物質を使って瞳孔縁を水晶体表面か図1瞳孔縁切開図2PupilExpander挿入図3超音波で核処理中図4手術終了時（59）あたらしい眼科Vol.30，No.5，20136370910-1810/13/\100/頁/JCOPY図5角膜上のPupilExpander図5角膜上のPupilExpander図6付属の挿入器具ら少し浮かすこと，挿入前瞳孔径を5.5.5mm程度にすること，サイドポートも使ってフックをいろいろな方向から操作することである．全周にはめ込んだ後，両側のサイドポートから2本のフックでPupilExpanderの内側を同時に押すと瞳孔縁にしっかり固定され，瞳孔は6.3mmに拡張できる．いったん固定されると薄く透明なので手術操作の妨げにならず，はずれることはほとんどない（図3）．摘出は粘弾性物質下で行う．挿入時と同様に鑷子で把持，もしくはフックで引っ掛けて引き出すだけで摘出できる．手術終了時の瞳孔は切開瘢痕のみでPupilExpanderによるダメージは認めない（図4）．PupilExpanderは外側に溝をもったリング形状をしている（図5）．一部は細くなっていて（円周の3.5mm部分）挿入しやすくなっている．創口幅は2.0mmあれば挿入可能である．細い部分の両端に孔が開けてあり操作しやすいようにしている．付属の挿入器具を使っても良いし（図6），前.鑷子でも挿入可能である．PupilExpanderは瞳孔を拡張するというより，高分子量の粘弾性物質のように拡張した状態を維持する器具である．透明な素材なので視認性は非常に良好である．薄く軟らかい素材なので浅前房でも安心して使用でき，白内障手術のときだけでなく硝子体手術時にも有効である．素材がsoftsiliconeであるため滅菌による劣化が少なく，硬い素材と違って眼内で破損しても組織にダメージを与えることがない．瞳孔拡張・維持器具として他にも4piecesiris-retractorhooks，Malyuginring，Oasisirisexpanderなども使用したが，当院の第一選択はPupilExpanderである．瞳孔縁の一部が角膜に癒着している症例だけは使用困難である．2004年10月.2010年3月までは国内でも販売されていたが，現在は個人輸入が必要である．文献1）GraetherJM：Graetherpupilexpanderformanagingthesmallpupilduringsurgery.JCataractRefractSurg22：530-535,1996

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦348.強制閉瞼後に生じた線状角膜浸潤細谷友雅兵庫医科大学眼科学②③①図2図1のシェーマ①：角膜線状病変．②：小さな角膜浸潤．③：角膜下方の線状混濁．図1強制閉瞼開始2カ月後の前眼部写真（女性，22歳）左眼角膜表層に一部浸潤を伴う縦方向の線状病変4カ所と角膜下方に横方向の線状混濁を認める．図3線状病変出現2週間後の左眼前眼部フルオレセイン染色写真角膜上皮欠損はないが，線状病変部の隆起と多数の表層性皺襞を認める．図4強制閉瞼開始6カ月後の左眼前眼部写真線状病変部に一致して上皮下混濁を認める．角膜細胞浸潤，結膜充血は認めない．（57）あたらしい眼科Vol.30，No.5，20136350910-1810/13/\100/頁/JCOPY顔面神経麻痺は眼瞼の形態変化を生じ，正常な涙液分布ができなくなり眼表面の乾燥から角膜上皮障害や角膜混濁をきたす1）．軽症では点眼薬や眼軟膏による治療を行うが，重症の場合はテープ（メパッチRクリアなど）や瞼板縫合による強制閉瞼も有用である．顔面神経麻痺による角膜障害に対し，テープによる強制閉瞼治療中に奇異な角膜病変を生じた症例を紹介する．〔症例〕22歳，女性．主訴：左眼痛．現病歴：平成23年8月23日交通外傷により，くも膜下出血，硬膜下血腫，脳挫傷を生じ，左眼瞼下垂と斜視を認めたため9月14日眼科を受診した．右眼：異常なし．左眼初診時所見：視力0.1（0.15p），眼圧16mmHg，動眼神経麻痺による外下斜視と眼瞼下垂，麻痺性散瞳，顔面神経麻痺による閉瞼不全と下眼瞼外反があり，Bell現象は認められなかった．角膜下方に横走する線状浸潤と上皮欠損，結膜充血を認めた．角膜上方には異常を認めなかった．経過：テープによる強制閉瞼を開始し，レボフロキサシン点眼・セフメノキシム点眼1日6回，オフロキサシン眼軟膏1日4回にて治療を開始したところ，3週間後には下方の角膜細胞浸潤が改善し，充血も改善したため抗菌薬点眼を中止，人工涙液点眼1日6回，眼軟膏1日3回とし転院した．しかし，11月19日左眼痛を訴え再診した．左眼再診時所見：視力0.1（n.c.），眼圧は7mmHgと低下しており，角膜上方表層に一部浸潤を伴う縦方向の線状病変4カ所が出現していた（図1）．明らかなフルオレセイン染色はなく，結膜充血は軽度で，前房内炎症，眼底異常は認めなかった．病変部の微生物学的検査結果は，細菌・真菌の塗抹・培養検査ともに陰性であった．経過：感染症の可能性も否定できず，抗菌薬点眼を再開し，眼軟膏も継続した．強制閉瞼は続行した．2週間後眼痛は改善し，線状病変部の隆起と多数の表層性皺襞を認めたが，上皮欠損は認めなかった（図3）．抗菌薬点眼回数を減らし，引き続き治療したところ細胞浸潤は徐々に軽減し，結膜充血も改善した．経過中4.8mmHgと低眼圧が持続したが，眼底に脈絡膜.離や皺襞形成などの変化は認めなかった．強制閉瞼開始5カ月後の角膜形状解析では角膜中央よりやや下方が突出しており，円錐角膜様の形状変化を認めた．強制閉瞼開始6カ月後，視力0.02（n.c.），眼圧7mmHg，線状病変部に一致して上皮下混濁を認めるものの角膜細胞浸潤は消退した（図4）．現在，斜視と兎眼は軽減したものの残存しており，テープを外すと乾燥による痛みと複視が出現するため強制閉瞼は続行している．今後斜視手術，眼瞼手術を検討している．強制閉瞼中に本症例のような角膜病変を生じた報告は文献を渉猟した限り見当たらない．野々村は，白色家兎眼において眼球マッサージを施行すると眼圧が低下し，毛様体血液房水柵の機能低下が起こると述べている2）．本症例で眼圧下降を認めた原因としては，テープ貼付のため眼を触り，また圧迫することによる持続的なマッサージ効果があったのではないかと推察される．Bowman膜にはK-structuresとよばれる線維構造が存在するが，これは眼瞼マッサージを行うと観察することができる3）．推測の域をでないが，本症例では機械的圧迫と低眼圧によりK-structuresの一部に沿って皺襞が形成され，そこに涙液クリアランスの低下と毛様体血液房水柵の機能低下による慢性的な炎症が加わって，このような特異な角膜病変が形成されたのではないかと考えた．文献1）出田真二，野田美香，國弘幸伸：顔面神経麻痺による眼合併症とその治療について．FacialNerveResearch29：155157,20102）野々村正博：眼球マッサージの毛様体におよぼす影響．日眼会誌89：214-224,19853）YokogawaH,KobayashiA,SugiyamaK：MappingofnormalcornealK-structuresbyinvivolaserconfocalmicroscopy.Cornea27：879-883,2008636あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（00）

特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：627～634，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：627～634，2013有水晶体眼内レンズの度数決定PowerCalculationforPhakicIntraocularLens磯谷尚輝＊中村友昭＊はじめに高度近視や角膜形状に問題のある症例に対しては，laserinsitukeratomileusis（LASIK）などのエキシマレーザーによる矯正ではなく，水晶体を残したまま挿入する有水晶体眼内レンズ（phakicIOL）が注目されている．近年，implantablecollamerlens（STAARSurgical社製，以下ICLR）が国内で認可を受け，その安全性と有用性からLASIKが適応範囲である場合でも，phakicIOLを用いた屈折矯正手術が行われるようになってきた．屈折矯正手術においては安全性とともに，術後の屈折矯正効果が非常に重要な要素となる．LASIKなどのエキシマレーザーを用いて角膜を切除することによって近視を矯正する方法では，レーザーの角膜に対する照射効率や，術後のリグレッションといわれる近視への戻りのため，若干過矯正気味を狙うこともあるが，術後の屈折状態を正確に予想することはむずかしい．しかし，phakicIOLを用いた屈折矯正手術においては，適切なレンズ度数を選択できれば，レーザー矯正手術のように過矯正を狙わなくても良いことや，術後の屈折変動はLASIKよりも小さく，その安定性も報告されている1～3）．今回，phakicIOLの度数決定において重要と思われる点について述べる．IPhakicIOLの種類PhakicIOLは前房型と後房型に分類され，前房型には隅角支持型と光彩支持型がある．代表的なレンズの種類には以下の3種がある．（1）前房型レンズ・隅角支持型AcrySofRCachetRphakicIOL（Alcon社製，以下CachetR）・虹彩支持型ArtisanR，ArtiflexR（Ophtec社製）（2）後房型レンズ・ICLR前房型レンズのCachetR，ArtisanR，ArtiflexRはわが国では未認可のレンズであり，使用においては海外から直接輸入しなければならない．ICLRは認可が下りているため，STAARSurgicalJapanから取り寄せることが可能である．矯正度数範囲や乱視矯正の有無について表1に示す．IIPhakicIOLの適応基準LASIK手術同様にphakicIOL挿入術においても各レンズにはそれぞれ適応基準がある（表2）．筆者らの施設では適応検査で基準を満たしていれば，つぎに術前検査を別日に行う．術前検査は通常2回（2日）に分けて行い，各レンズの度数やサイズの計算に必要なパラメータを測定する．パラメータについては原理の異なる複数の器械で測定し，また同一器械においても別日に複数回測定することで，その値の再現性について確認している．そのため適応検査を含め最低3回を検査日として設けている．＊NaokiIsogai&TomoakiNakamura：名古屋アイクリニック〔別刷請求先〕磯谷尚輝：〒456-0003名古屋市熱田区波寄町25-1名鉄金山第一ビル3F名古屋アイクリニック0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（49）627表1各レンズのサイズおよび矯正度数範囲CachetRArtiflexRModelサイズ（mm）光学径（mm）度数範囲＊＊（D）2027.55.0.3.0～.23.52035.0＋1.0～＋12.02046.0.1.0～.15.52068.55.0.1.0～.23.5Toric5.0球面：＋6.5～.23.0円柱：＋1.0～＋7.5サイズ＊（mm）度数範囲＊＊（D）12.5～14.0.6.0～.16.5ArtisanRICLRModelサイズ（mm）光学径（mm）度数範囲＊＊（D）401.2.0～.14.5Toric8.56.0球面：.1.0～.13.5円柱：.1.0～.5.0Typeサイズ＊（mm）度数範囲＊＊（D）ICM（近視用）ICH（遠視用）11.5～13.011.0～12.5.3.0～.23.0＋3.0～＋21.0TICM11.5～13.0球面：.3.0～.23.0（近視性乱視用）円柱：＋1.0～＋6.0＊0.5mmきざみ，＊＊0.5Dきざみ．表2各レンズの適応基準CachetRArtisanRArtiflexRICLR年齢年齢は20歳以上が望ましい角膜内皮細胞年齢別基準角膜内皮細胞密度2,000/mm2以上疾患白内障，緑内障，ぶどう膜炎などの疾患がないこと前房深度3.2mm以上＊3.0mm以上＊3.2mm以上＊2.8mm以上＊＊瞳孔薄暮視で7.0mm以下暗所にてレンズ径＋0.5mm以下散瞳剤にて8.0mm以上虹彩─虹彩異常（凸型，火山型に膨隆した形）がないこと─＊角膜上皮から水晶体前面まで，＊＊角膜内皮から水晶体前面まで．表3度数計算およびサイズ決定において必要なパラメータと測定器機および検査法パラメータ測定器CachetRArtisanRArtiflexRICLR屈折値オートレフラクトメータ・OPDスキャン・レンズ交換法…角膜屈折力オートケラトメータ・ORBSCANIIz・CASIA・TMS-5・Pentacam…角膜厚ORBSCANIIz・CASIA・Pentacam・スペキュラマイクロスコープ…水平角膜径（WTW）ORBSCANIIz・CASIA・IOLMaster・Pentacam・キャリパー..隅角間距離（ATA）CASIA.前房深度（ACD）ORBSCANIIz・CASIA・IOLMaster・Pentacam.＊.＊.＊＊＊角膜上皮から水晶体前面まで，＊＊角膜内皮から水晶体前面まで．必要なパラメータを入力すれば自動でレンズ度数とサイIIIレンズ度数とサイズ決定方法ズが計算される方式となっている（図1）．3種類のphakicIOLについて，度数計算およびサイズ決定における必要なパラメータと代表的な測定器機と1.レンズ度数決定について検査法を表3に示す．各レンズとも球面度数，乱視度数とも0.5D刻みで製各レンズには計算専用のWebページがそれぞれあり，作されている．そのためレンズの選択を1段階変えるだ628あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（50）ICLR度数計算フォームArtiflexR度数計算フォームCachetR度数計算フォームArtisanR度数計算フォーム図1各レンズの度数計算フォーム（51）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013629けで，術後の裸眼視力にも影響することを十分に理解しなければならない．以下にパラメータ値を決める際の注意事項とレンズ度数の選択について述べる．〔コンタクトレンズの装用中止期間〕検査の前段階として必ず注意しておかないといけないのが，コンタクトレンズの中止期間である．コンタクトレンズは形状や素材，またフィッティング状態により，本来の角膜形状を変化させてしまう恐れがある（図2）．そのため，当院ではハードコンタクトレンズは3週間前，乱視用ソフトコンタクトレンズは2週間前，ソフトコンタクトレンズは1週間前から装用を中止している．a.屈折値1）他覚的屈折検査他覚的屈折検査ではオートレフラクトメータやOPDスキャン（NIDEK社製）を用いる．オートレフラクトメータの機種により異なるが，信頼係数が表示される機種ではその値に注意をしなければならない．信頼値が低い場合や測定リング像に乱れがある場合は，涙液状態や睫毛の影響が考えられるため，瞬目を促し，眼瞼を挙上し迅速に測定を行う4）．このときに気をつけなければならないのは，挙上により，角膜乱視を惹起しないよう，眼球の圧迫，眼瞼の引き上げ過ぎに注意することである．2）自覚的屈折検査自覚的屈折検査ではオートレフラクトメータなどによって得られた数値を基にレンズ交換法にて行う．調節の介入を避け，低矯正であることを確認した後0.25D刻みで球面を増加し，各度数での視力値を順次記録していく．自覚的屈折検査では遠見視力検査だけではなく近見視力検査も重要となる．年齢も重要なファクターであり，40代以降の患者に対する検査にはより注意を払わなくてはならない．老視の自覚の有無や，術前の矯正環境が眼鏡なのかコンタクトレンズなのか，それらに併せて遠近両用など老視矯正もしているかを知る必要がある．有水晶体眼内レンズでの矯正は，術後の近方視はコンタクトレンズに近い環境になる．術前の矯正が眼鏡の場合，見かけの調節力の影響や，コンタクトレンズ・眼鏡においても遠見矯正が低矯正である場合，老視を自覚していない可能性もある．そのため，日常生活での矯正630あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013方法で遠方と近方視力を測定し，現在の屈折状態を知る必要がある．もし老視を自覚していない場合や，術後の近方視に不安があるような場合には，必要に応じて希望する術後屈折状態をコンタクトレンズでシミュレーションしている．3）調節麻痺下屈折検査調節麻痺剤はシクロペントラート塩酸塩（サイプレジンR1％）点眼液を用いる．トロピカミド・フェニレフリン（ミドリンRP）点眼液を使用している施設も多いようだが，安里らの調査によると，ミドリンRP点眼後では発見できなかった近視の過矯正がサイプレジンR点眼後で検出された5）．このことから，患者には生活制限など負担を強いるものの，サイプレジンR点眼による調節麻痺下の他覚的屈折検査を行い，その度数を参考にした自覚的屈折検査の結果で，手術矯正度数を決定している．b.角膜屈折力（角膜曲率半径測定）オートケラトメータや角膜トポグラフィなどで測定した弱主経線と強主経線の屈折力を用いる．トーリック有水晶体眼内レンズ（toric-phakicIOL）を使用する場合，計算ではレンズの乱視度数を決める際に，自覚的屈折検査の乱視度数に角膜乱視を考慮した度数が選択される．たとえば，自覚的屈折検査による乱視が.1.0Dで角膜乱視が.1.5Dの場合，選択されるレンズは.1.5Dとなるが，角膜乱視が.1.25Dであればレンズは.1.0Dの選択となる．このように自覚的屈折検査には差がないのに，角膜乱視が0.25D違うだけで計算されたレンズには0.5Dの差が生じる．これは角膜および水晶体とphakicIOLの固定位置との関係から生じるようである．c.Toric.phakicIOLの選択についてPhakicIOLでは近視や遠視矯正に加え，乱視矯正も可能な種類がある．CachetRのみ乱視矯正には対応しておらず，ArtisanR，ArtiflexR，ICLRにおいてはそれぞれ乱視矯正が可能となっている．本手術の対象は若年者が多いことから直乱視の症例が多く，過矯正による倒乱視化は極力避けたい．しかし乱視の低矯正を狙うと，術後裸眼視力が不良となり，かえって不満が残る症例もみられる．そのためオートレフラクトメータやオートケラトメータのみの値だけではなく，トポグラフィにて非対称（52）ab図2ハードコンタクトレンズによる角膜形状への影響ハードコンタクトレンズ装用歴20年以上．ハードコンタクトレンズを装用して来院．a：ハードコンタクトレンズを外して30分後に測定した角膜前面トポグラフィTMS-2N（トーメー社製）にて測定．b：ハードコンタクトレンズ装用を3週間中止後のトポグラフィ．c：ハードコンタクトレンズ中止前と中止後のPowerDifferenceMap．や不正乱視を調べ，自覚的屈折検査を基準に乱視度数をtoric-ICLRはfoldableに対応しているとはいえ，切開に決定している．よる術後惹起乱視は避けることはむずかしい．術後の裸手術手技においてレンズ挿入の際にtoric-ArtiflexR，眼視力を向上させるためにも，術者は自らの惹起乱視を（53）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013631把握し，乱視度数の選択の際に注意を払わなくてはならない．特に大きな切開創から挿入するtoric-ArtisanRにおいては，術後の惹起乱視を加味して乱視度数を選択する必要があると考える．〔特殊乱視症例に対するtoric-phakicIOLの選択〕LASIKなどの角膜をレーザーで矯正する屈折矯正手術では，円錐角膜など角膜形状に問題がある場合は適応外となる．しかしphakicIOLでの屈折矯正においては，眼鏡矯正での視力が良好であり，その見え方に満足であれば軽度の円錐角膜などの角膜不正乱視症例においては適応としても良い場合がある6）．このような症例では，toric-phakicIOLを選択することもある．しかし術前に十分なシミュレーションをし，手術に対して患者の同意を得ても，術後の見え方に満足できず，ハードコンタクトレンズの使用を希望する場合がある．ハードコンタクトレンズは角膜上で乱視を矯正するが，toric-phakicIOLは眼内で乱視矯正を行っている．このときに必ずしも同軸で乱視矯正が行われるとは限らず，ときには乱視が増強される場合も想定されるため，円錐角膜などの不正乱視症例に対しtoric-phakicIOLを使用する場合には十分留意しなければならない．このような症例においては，球面レンズの矯正のみで良好な視力が得られることを確認し，toric-phakicIOLの選択を避けることも手段の一つと考える．2.レンズサイズ決定についてPhakicIOLを用いた屈折矯正ではレンズ度数の選択とともに，サイズを選択する種類がある．a.隅角支持型AcrySofRCachetRphakicIOLCachetRはハプティクスを隅角に固定するため，前房径すなわち隅角間距離（angletoangle：ATA）が必要になる．CachetRでは本来のサイズよりも大きすぎるレンズを選択した場合，隅角への物理的刺激による癒着が生じる恐れがあり，それに伴う眼圧上昇の合併症が危惧される．逆に小さすぎるとレンズのハプティクスが脱臼してしまい角膜内皮細胞障害が懸念される．以前は角膜径（whitetowhite：WTW）から推測してレンズサイズを決定していたが，近年では前眼部OCT（光干渉断層計）によるATAの計測が可能となりサイズ選択の精度632あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013も向上している．b.虹彩支持型ArtisanR，ArtiflexR基本的にレンズサイズの選択は必要としないが，角膜径が11.0mm未満の場合のみレンズ径が7.5mmのModel202を選択する．c.後房型ICLRICLRではレンズのサイズを決定するために前房深度（ACD），WTWが入力項目として必要となる．ICLRの固定位置は虹彩と水晶体の間，すなわち毛様溝に固定される．そのためvaultingとよばれる水晶体前面とレンズ後面との距離が適切に形成されるサイズを選択しなければならない．最適なvaultingは角膜の中心厚0.5mmくらいで，その前後±0.25mmが適切といわれている．Highvaultingとは角膜厚の1.5倍以上ある状態をさし，挿入したレンズが毛様溝間距離（sulcustosulcus：STS）に比し大きい場合に起こる．これによりICLRが虹彩裏面を押し上げ，隅角が狭くなり急性閉塞隅角緑内障の危険が生じる7,8）．また，縮瞳が困難になるなどの弊害の恐れもある．Lowvaultingは角膜厚の0.5倍未満の状態をさし，挿入したレンズがSTSに比し小さいときに起こる．この場合，水晶体への物理的な刺激や房水循環が不全となり，代謝障害などの影響により水晶体の混濁をきたすことがある9～13）．〔Highvaultingによる術後屈折度数への影響〕また，ICLRではレンズサイズの不適当によって合併症が伴うばかりではなく，術後の屈折度数にも影響が出る可能性がある．STAARSurgical社が提供しているWeb計算式では，適切なvaultingである0.5mmにレンズが固定されることを前提にレンズ度数が計算される．PhakicIOLを選択する患者の多くは強度屈折異常眼であり，選択されるレンズ度数も強いレンズになる．たとえば，強度近視眼にICLRを挿入し，角膜厚1.5倍のhighvaultingになった場合を仮定する．Highpowerの凹レンズの固定位置が，予定よりも水晶体から離れ前方（角膜側）に固定されれば，術後屈折度数は予定より遠視化してしまう．そのため正視狙いの場合は，術後に近視の過矯正による眼精疲労の原因となる恐れがあり，老視年齢が手術対象の場合は近見障害が危惧される．（54）〔Lowvaultingによる術後屈折度数への影響〕ICLRは毛様溝に固定されるも，癒着は起こらず，通常横方向（3時，9時）に挿入する．STSに比してレンズサイズが小さいと当然回転も起こりうるが，ここで問題となるのは，乱視軸が決まっているtoric-ICLRの場合である．筆者らの3年以上経過したtoric-ICLR323眼での調査では，6眼（1.9％）に回転を認め，レンズ軸の修正を行った．そのうち1眼はレンズが小さくvault-ingが低かったため，大きいサイズに入れ替えた．Parkらの56眼の報告では9％に軸ずれを認め，うち7％修正14），Kamiyaらは回転が起こる時期を術後翌日は14％，術後1週間以内は2％，術後1週以降はなかったと報告している15）．Moriらはtoric-ICLRの術後回旋と，眼パラメータ（年齢，レンズ球面・乱視度数，角膜曲率半径，眼軸長，レンズ固定角度，毛様溝間距離，vaulting）との相関関係について解析し，そのなかでレンズ固定角度のみ有意な相関が得られたと報告している16）．これは毛様溝が縦方向に長い楕円形をしており，レンズが180°（横方向）固定でない場合，2点固定となるため不安定になり回旋しやすくなると推測される．そのためtoric-ICLRの作製時には180°から±10°以内のレンズを注文するようにしている．以上のことから，ICLR挿入術はレンズのサイズ決定が成功するか否かで，手術が成功するといっても過言ではない．STAARSurgical社が提供しているWeb計算式はWTWからSTSを予測し，ACDの値も加味してレンズサイズを計算している．しかし，WTWとの間には相関がないとの報告もあり17～21），WTWを使用したレンズサイズ決定の正確性には不安が残る．この問題に対してKojimaらは，近年登場した広角測定可能なUBM（超音波生体顕微鏡）を用い，独自の回帰式でレンズサイズを計算する方法を提案している22）．また，レンズのサイズピッチが0.5mm刻みでしか作製されていないことも今後の課題点である．おわりに以上，phaikicIOLのレンズ度数やサイズなどの決定に際しての，留意点について述べた．本手術は自費診療であるがために，高額な費用を患者（55）側は負担しなければならず，おのずと術後の視力への期待値は大きいものとなる．また，健康な眼に対する手術のため高い安全性も求められる．そのため常に精度の高い検査を心掛け，複数日にわたって慎重に検査を進めていく必要があると思われる．文献1）SandersDR,DoneyK,PocoM：UnitedStatesFoodandDrugAdministrationclinicaltrialoftheImplantableCol-lamerLens（ICL）formoderatetohighmyopia：threeyearfollow-up.Ophthalmology111：1683-1692,20042）StultingRD,JohnME,MaloneyRKetal：Three-yearresultsofArtisan/Verisysephakicintraocularlensimplantation.ResultsoftheUnitedStatesFoodandDrugAdministrationclinicaltrial.Ophthalmology115：464-472,20083）KnorzMC,LaneSS,HollandSP：Angle-supportedphakicintraocularlensforcorrectionofmoderatetohighmyopia：Three-yearinterimresultsininternationalmulticenterstudies.JCataractRefractSurg37：469-480,20114）山下牧子：他覚的屈折検査．理解を深めよう視力検査，屈折検査（所敬編），p37-43，金原出版，20095）安里嵩徳，小島隆司，中村友昭ほか：成人における1％塩酸シクロペントレート点眼を用いた調節麻痺屈折検査の評価．IOL&RS26：197-201,20126）KamiyaK,ShimizuK,KobashiHetal：Clinicaloutcomesofposteriorchambertoricphakicintraocularlensimplantationforthecorrectionofhighmyopicastigmatismineyeswithkeratoconus：6-monthfollow-up.GraefesArchClinExpOphthalmol249：1073-1080,20117）RosenE,GoreC：StaarCollamerposteriorchamberphakicintraocularlenstocorrectmyopiaandhyperopia.JCataractRefractSurg24：596-606,19988）KhalifaYM,GoldsmithJ,MoshirfarM：BilateralexplantationofVisianImplantableCollamerLensessecondarytobilateralacuteangleclosureresultingfromanon-pupillaryblockmechanism.JRefractSurg26：991-994,20109）KamiyaK,ShimizuK,KomatsuM：Factorsaffectingthevaultingafterimplantablecollamerlensimplantation.JRefractSurg25：259-264,200910）GonversM,BornetC,Othenin-GirardP：Implantablecontactlensformoderatetohighmyopia：relationshipofvaultingtocataractformation.JCataractRefractSurg29：918-924,200311）TrindadeF,PereiraF：Cataractformationafterposteriorchamberphakicintraocularlensimplantation.JCataractRefractSurg24：1661-1663,199812）FinkAM,GoreC,RosenE：CataractdevelopmentafterimplantationoftheStaarCollamerposteriorchamberphakiclens.JCataractRefractSurg25：278-282,199913）LegeBA,HaigisW,NeuhannTF：Age-relatedbehaviorofposteriorchamberlensesinmyopicphakiceyesduringaccommodationmeasuredbyanteriorsegmentpartialあたらしい眼科Vol.30，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特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：621.626，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：621.626，2013追加矯正眼内レンズ（ピギーバックレンズ）の度数決定RefractivePowerCalculationforSecondaryPiggybackIntraocularLensImplant稲村幹夫＊はじめに水晶体再建術で眼内レンズ度数決定を適切に行っても術後屈折度数が目標値とずれた結果となり患者の不満がでることがある．また，目標屈折値どおりであっても患者が満足してくれないといった場合もある．あるいは他院で手術を受けており，術後屈折値を直して欲しいという訴えもある．このような場合に眼鏡やコンタクトレンズで解決できなければ手術的な度数補正を考慮しなければならない．度数補正の方法には眼内レンズの交換手術，角膜屈折矯正手術などがあるが，眼内レンズを追加して挿入する矯正法，すなわちピギーバック法がよい場合がある1）．本稿では，ピギーバック法による度数補正法について，特に度数決定を中心に述べる．Iピギーバック法の種類ピギーバック法には1回の手術で同時に2枚の眼内レンズを挿入する方法と，二次的に眼内レンズを追加挿入して度数補正を行う方法がある．前者は強度遠視で1枚のレンズでは度数が足らない場合に2枚同時に挿入する方法である．たとえば，42Dが必要であれば30D＋12Dの2枚のレンズを挿入する．最近では40Dくらいのレンズまで作られているので，この方法を行うのはまれである．屈折度数補正のために眼内レンズを二次的に追加挿入する方法がより重要性を増している．この場合の度数決定にはコツがいるが，比較的計算どおりの屈折値を得ることができる（図1）．ピギーバックレンズ図1ピギーバック法眼内レンズが2枚挿入されているところである．1枚目が.内固定，2枚目は.外に挿入する．IIピギーバック法の適応と症例追加矯正としてのピギーバック法の適応は他の度数補正法と微妙にかかわるので，まず実例を示して説明する．〔症例1〕73歳，女性．職業：元眼科検査員．両眼の水晶体再建術を他院で受けたところ，不同視が出てつらいとのことで来院．視力は右眼＝0.7×IOL（1.2×sph＋2.25（cyl.0.75DAx90°），左眼＝1.2×IOL（n.c.）．眼鏡での矯正では不調とのことで右眼の度数補正を希望，術後3カ月以上経過しており度数ずれの原因が不明であること，眼内レンズ交換手術では侵襲が大きくなる可能性を考えてピギーバックレンズを追加する度数補正を選択し＋3.0Dを.外に挿入した．術後の度数は右眼＝1.0×IOL×ピギーバックレンズ（1.2×sph.0.25（cyl.0.50DAx40°）となり左右のバランスが良好となった．＊MikioInamura：稲村眼科クリニック〔別刷請求先〕稲村幹夫：〒231-0045横浜市中区伊勢佐木町5丁目125番地ビル2階稲村眼科クリニック0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（43）621〔症例2〕72歳，女性．左眼白内障手術を希望．右眼は1年6カ月前に他院で水晶体再建術を受けていたが，裸眼視力を良くしたいとの希望であった．来院時視力は右眼＝0.09×IOL（1.2×sph.4.00（cyl.1.50DAx80°），左眼＝0.01（0.03×sph.4.00）．左眼に後.下白内障および核硬化3度を認めた．眼軸長は右眼＝23.08mm，左眼＝22.82mmで元来正視に近いものであったことが推測された．手術計画，左眼の屈折目標値を正視ねらいとし，のちに右眼の度数補正を行う予定とした．まず，左眼の水晶体再建術を行い，左眼＝1.2×IOL（n.c.）となった．続いて右眼は術後18カ月経過していること，レンズ度数が不明であることなどからピギーバックレンズによる度数補正を計画．右眼に.4.0Dのピギーバックレンズを挿入したところ術後視力は右眼＝0.9×IOL×ピギーバックレンズ（1.2×sph.0.50（cyl.0.50DAx70°）となり，左右のバランスは良好となった．以上のような最初の手術からある程度時間が経過している場合，他院での術後度数ずれの原因が不明である場合，あるいは最初の眼内レンズ度数が不明である場合，これらはピギーバック法を選択すると良い例である．症例1はプラス側のずれを，症例2はマイナス側のそれを補正したものである．以下に計算法について述べる．IIIピギーバックレンズ度数計算法Holladayが以下のような計算式2）を発表している．眼軸に依存しないで計算が可能である．レンズの位置が決まれば正確な計算といえる．IOLe＝1,3361,336－ELPo－1,3361,336－ELPo1,000＋Ko1,000＋Ko1,000－V1,000－VPreRxDPostRxELPo：effectivelenspositionKo：netcornealpowerIOLe：IOLpowerV：vertexdistancePreRx：pre-oprefractionDPostRx：desiredpost-oprefraction詳細は以下のサイトを参照されたい．http://doctorhill.com/iol-main/piggyback.htmIVピギーバックレンズの簡略な計算式しかし，現実には追加できる眼内レンズの度数は1.0Dステップでしか選べないことが多い．そこで度数補正の大きさがよほど大きくない限り（＜±7.0D）簡略な計算式で足りる．この計算式も眼軸に依存しない計算である．度数ずれがプラス側とマイナス側で異なる式を用いる．自覚屈折値を重視してよいようである（表1）．前出の症例1，2を例にピギーバックレンズ計算例を示す．〔症例1の右眼〕補正したい度数はレフ値で約＋1.2D（等価球面）で自覚屈折値では約＋1.8Dほどであった．平均して＋1.5Dほど遠視になっていると考えて目標屈折値を0Dに設定するならば，その差1.5Dを補正すればよい．プラスにずれた場合の①式では＋1.5D×1.5＝＋2.25D，②式では＋1.5D×1.4＋1＝＋3.1D，平均は＋2.68D補正すればよい．ピギーバック法で使えるlowpowerレンズでは1D刻みであることから＋2.0Dまたは＋3.0Dを選択することになる．＋2.0ではやや遠視が残り＋3.0Dでは表1ピギーバックレンズの簡略な計算式簡略なピギーバックレンズ度数計算式プラスにずれている場合1）①（補正したい度数）×1.5D≒ピギーバックレンズの度数②（補正したい度数）×1.4D＋1.0D≒ピギーバックレンズの度数マイナス側にずれている場合3）（補正したい度数）≒ピギーバックレンズの度数プラスにずれた度数の補正では，①では低矯正気味，②では過矯正ぎみとなりやすいので両方計算して比較するとよい．マイナスにずれた度数の補正はほぼ同じ度数のマイナスレンズを挿入すればよい．622あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（44）表2ピギーバックレンズあたりの平均変化量ピギーバックレンズ平均変化量プラスレンズ追加：＋1.0Dあたり.0.68D（n＝9）マイナスレンズ追加：.1.0Dあたり＋0.97D（n＝6）やや近視になりそうである．やや近視寄りでよいので＋3.0Dをピギーバック法で挿入した．結果は自覚屈折値で.0.5（等価球面）となった．〔症例2の右眼〕レフ値から.4.75D（等価球面），自覚屈折値で.4.6Dほどで，目標屈折値を0Dにするとその差4.75.4.6D，計算式からピギーバックレンズ≒.4.75..4.6Dとなる．ここではもし.5.0Dを選択するとプラスに5Dほど矯正され遠視にずれる可能性があるので，やや近視が残るように.4.0Dを選択した．結果.0.5D（等価球面）となり他眼とのバランスは良好となった．筆者の自験例ではプラス側の補正計算ではおよそ表2の変化量が得られたので参考にされたい4）．Vピギーバック法が可能な条件1．最初に挿入された眼内レンズが.内固定されていること．最初から.外に眼内レンズが固定されているのは非適応，Zinn小帯が弱っていても追加レンズは困難である．2．最初に挿入された眼内レンズと虹彩の間に追加レンズを入れる隙間があること．最初の手術から時間が長期経過していると，.内固定されていても水晶体.の赤道部あたりに水晶体の残留や増殖物が虹彩下にある場合（Soemmeringring）がある．この場合は.外に眼内レンズを入れると光学部と虹彩と接触しやすい．術前によく散瞳して検査する必要がある．3．度数ずれが著しく大きくないこと．VIピギーバックレンズ挿入術の実際ピギーバック法は眼内レンズを追加挿入するだけでさほどむずかしい手技ではない．以下に手術手順を示す．1）術前処置：あらかじめ十分な散瞳をする．2）麻酔：Tenon.麻酔，点眼麻酔または点眼麻酔＋前房内麻酔がよい．3）切開：角膜または強角膜切開どちらでもよい（図2）．惹起乱視を最小限にするために切開創は自己閉鎖創がよい．できるだけ強主経線切開が乱視に有利である．4）粘弾性物質：高濃度凝集性粘弾性物質を注入．ループを挿入する虹彩の後方にも注入しておく．5）ピギーバックレンズ挿入：挿入はインジェクターか鑷子で折りたたんで入れる．まず，先行ループを虹彩の後方に導く（図3）．後方ループはいっきに虹彩後方に挿入しにくいので，粘弾性物質下でレンズ光学部を回転させながら虹彩後方に導き.外固定し（図4，5）．センターリングを行う（図6）．図2切開できるだけ強主経線切開で自己閉鎖創を作製する．図3ピギーバックレンズの挿入インジェクターで先行ループをできるだけ虹彩下へ導いておく．（45）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013623図4ピギーバックレンズの挿入まず，レンズが前房に入ったらインジェクターのプランジャーで光学部を押して角膜内皮に触れないようにレンズが広がるのを待つ．図6ピギーバックレンズが挿入されたところセンターリングを確認する．図8縮瞳を確認して創閉鎖アセチルコリンを注入し縮瞳を確認，創閉鎖，結膜縫合．624あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013図5後方ループの挿入後方ループはいっきに虹彩の下に導きにくいのでフックを使ってレンズを回転しながら虹彩の下に収める．その際左手のフックでレンズを押さえておけば回しやすい．図7レンズとレンズの間の粘弾性物質の吸引レンズとレンズの間に残った粘弾性物質は吸引しにくいが，ピギーバックレンズをスパーテルなどで少しずらして吸引する．6）粘弾性物質を除去（図7）．7）縮瞳を確認：アセチルコリンを注入，縮瞳を確認したら創閉鎖して終了する（図8）．VII度数計算の観点から他の度数補正法との比較眼内レンズ入れ替えとピギーバック法度数ずれの補正を考える場合，単純な眼内レンズ交換で済みそうであればまず先に眼内レンズ交換を考えたほうがよい．特に，手術も問題なくできていて術後早期でしかも単純な度数ずれが原因なら交換がすっきりする．（46）たとえば，入れるレンズを取り違えた場合などである．ところが最初の手術から長時間経過してしまった場合，他院で手術を受けていて眼内レンズの度数，メーカーも不明である場合，度数ずれの原因が不明である場合などは交換しても再度度数ずれが起こる可能性が高くなる．特に長時間経過している場合は眼内レンズの摘出がむずかしくなる．もし交換手術で後.破損を起こしたりZinn小帯を痛めたりすると同じ.内に新しい眼内レンズを納められなくなる．その場合，補正が計算どおりにいかない場合がある．すでに後発白内障で後.切開を受けている場合も同様である．特に，シングルピースレンズの場合には.内固定されたレンズを摘出してしまうと再度.内に挿入できないこともありうる．ピギーバック法は.外に追加するだけであり，最初のレンズをそのままで度数計算もより確実である．また，通常のYAGレーザー後.切開術後ならピギーバックレンズは挿入可能である．VIIIピギーバック法と角膜屈折手術ピギーバック法は追加するレンズの度数がlowpowerで度数ステップが1.0Dきざみで供給されており，それ以上の精度の補正は行えない（海外には0.5Dステップのレンズがある）．一方，角膜屈折手術〔LASIK（laserinsitukeratomileusis），PRK（photorefractivekeratectomy）など〕では連続的に細かい補正が可能である．また，乱視や収差も場合により補正可能である．角膜屈折手術ではプラス寄りにずれた場合の補正に限界はあるものの補正精度は非常に高い．反面，設備面，費用の面からどこでも誰でも受けられる手術ではない．その点ピギーバック法は白内障サージャンが普通の設備でできる手術である．IXピギーバックレンズの合併症ピギーバックレンズ挿入時の合併症は少ないが，術後に起こる合併症は以下のものがある．1）IOL間膜形成（inter-lenticularopacification：ILO）5）眼内レンズを同時に2枚.内固定したときに起こる．.が厚くなり前後.が癒着できないために起こると考え（47）図9瞳孔捕獲（pupillarycapture）ピギーバックレンズの一部が前房内に出ている．視力は比較的保たれているが，眼圧が上昇した．られている．ピギーバックレンズは必ず.外固定とする．2）色素散乱性症候群（pigmentdispersionsyndrome）6）虹彩とピギーバックレンズの接触が続くことで前房炎症，眼圧上昇が起こる．3）瞳孔捕獲（pupillarycapture）7）ピギーバックレンズの光学部が虹彩に挟まれ前房内に脱出する（図9）．房水の流れが悪くなって高眼圧を起こしやすい．ピギーバックレンズはできるだけ光学部の薄いものを使用する．4）ピギーバックレンズ偏位ピギーバックレンズは.外固定なのでZinn小帯断裂の部位にループが落ち込み偏位することがある．ループの軟らかいものはピギーバックレンズには使用しない．Xピギーバックレンズに使用するレンズ日本国内ではピギーバック法専用の製品は販売されていない．LowpowerのレンズはHOYA社，Alcon社，Kowa社などの製品が使用できる．比較的度数の幅やレンズの形状が入れやすいのはHOYA社のlowpowerレンズでインジェクターでの挿入が可能である．最近STAAR社製のICLRは本来，後房型有水晶体レンズであるが，ピギーバックレンズとしても使用可能である．あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013625ICLRは薄いレンズなのでマイナスの補正用ピギーバックレンズとして有望である．トーリックレンズも選べるが，術者が講習を受けて認定をとる必要がある．海外ではピギーバック専用の商品を販売している．イギリスのRayner社SulcoflexR（f6.5mm14.0mm親水性アクリルシングルピース），ドイツのHumanOptics社Add-onLensR（f7.0mm14.0mmスリーピース），どちらも.外専用であり多焦点，トーリックあるいは多焦点＋トーリックも注文生産しており幅広い度数が選べる．計算するサービスもある．XIピギーバック法の利点と将来ピギーバック法は比較的侵襲が少ないこと，先に入っているレンズと眼軸に依存しない度数計算ができ正確であること，白内障のサージャンができるなどの利点がある．特に不同視の補正，術後長期間経過した眼の手術にはよい．合併症に注意する必要はあるが，もっと行ってもよい手術と思われる．問題が起こった場合は摘出も可能である．現在，ピギーバック法で利用できる国内の眼内レンズはメーカーの想定していない利用法であるが，今後はこれらの利用を考えた製品が待たれる．そして通常の球面度数補正だけではなく，多焦点機能やトーリック機能の付加目的での利用が増えるものと思われる．■用語解説■ピギーバック法，ピギーバックレンズ：Piggybackは英語で「背負う」，piggybackrideなら「肩車する，おんぶする」の意味である．白内障手術の場合は同じ眼に2枚の眼内レンズを重ねて挿入することを言う．または2枚目に入れるレンズのことをピギーバックレンズとよぶ．文献1）GuytonJL：SecondarypiggybackIOLimplant.OSNOPHTHALMICHYPERGUIDEDecember27,20052）HolladayJT：Refractivepowercalculationsforintraocularlensesinthephakiceye.AmJOphthalmol116：63-66,19933）GillsJP,FenzlRF：Minus-powerintraocularlensestocorrectrefractiveerrorsinmyopicpseudophakia.JCataractRefractSurg25：1205-1208,19994）稲村幹夫：Piggyback法での眼内レンズ度数補正．IOL&RS25：190-194,20115）WernerL,AppleDJ,PandeySKetal：Analysisofelementsofinterlenticularopacification.AmJOphthalmol133：320-326,20026）ChangWH,WernerL,FryLLetal：Pigmentdispersionsyndromewithasecondarypiggyback3-piecehydrophobicacryliclens.Casereportwithclinicopathologicalcorrelation.JCataractRefractSurg33：1106-1109,20077）KimSK,LancianoRCJr,SuleewskiME：Pupillaryblockglaucomaassociatedwithasecondarypiggybackintraocularlens.JCataractRefractSurg33：1813-1814,2007626あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（48）

特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：615.619，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：615.619，2013多焦点眼内レンズ決定の極意ArtofSuccessofMultifocalIntraocularLens荒井宏幸＊はじめに─王道に近道なし国内においても多焦点眼内レンズが認可され，多くの施設が使用するようになった．手術手技は白内障手術そのものであり，戸惑うことはないが，自費診療であることや「眼鏡なしでの生活」という目標が設定されていることなど，従来の白内障手術にはないプレッシャーが存在する．そのため，多くの術者が適応の決定に躊躇し，術後の対応に悩んでいる．本稿は「多焦点眼内レンズ決定の極意」であるが，もちろん，特定の方法にてすべてが解決するやり方はない．筆者の経験から，なるべく期待値を大きく外れないようなレンズ選択を述べてみたい（図1）．図1筆者が使用してきた老視対応眼内レンズの経緯調節可能眼内レンズ，回折型多焦点眼内レンズ，屈折型多焦点レンズなど時代とともに変遷していくのがわかる．I適応の概念1.どんな術後の生活を望んでいるか，を洞察することまずレンズの選択に入る際に，多焦点眼内レンズを選択した患者が，術後にどのようなライフスタイルを期待しているかを，よく聞き取ることが大切である．医師本人でなくても，スタッフのヒアリングでも良い．旅行・スポーツ・レジャーなどを好み，戸外での活動性が高いアウトドア派であるのか，洋裁・読書・デスクワークなどを快適に行いたいインドア派であるのかを判断する．ときには，すべてを快適に見たいという希望も見受けられるが，高すぎる期待値には十分に注意して手術適応を決定しなければならない．Multifocal-IOLLentisMultifocal-IOLTecnisMultifocalI-pieceMultifocal-IOLAcri-TwinMultifocal-IOLArrayAccommodative-IOL1CUAccommodative-IOLCrystaLensAccommodative-IOLTERAFLEXMultifocal-IOLReZoomMultifocal-IOLAcriLisaMultifocal-IOLReSTORMultifocal-IOLReSTOR3DMultifocal-IOLTecnisMultifocal200220122003200420052006200720082009201020112003.42006.82008.32008.112011.220122003.12005.92007.112008.82011.2＊HiroyukiArai：みなとみらいアイクリニック〔別刷請求先〕荒井宏幸：〒220-0012横浜市西区みなとみらい2丁目3-5クイーンズタワーC8Fみなとみらいアイクリニック0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（37）6152.意思疎通のできる患者かどうかいかなる種類の治療においても，最も大切なことであろう．特に感覚器である眼科領域においては，術後の訴えのなかには，本人にしかわからないものもある．訴えを理解し，こちらの説明を理解してもらう，という一連の意思疎通があれば，どのような局面でも積極的な治療が可能であるが，そうでない場合にはトラブルに発展する可能性もある．性格が明るく，積極的な患者が最も良い適応であるが，そうでなくても，信頼関係ができていれば，適応としては問題ないであろう．3.本当に白内障なのか視力低下の主因が白内障であれば，どのような眼内レンズを選択しても，ある程度以上の満足は得られるものである．筆者自身も気をつけているのが，白内障の程度以上に視力が悪いケースである．視力低下の主因が，水晶体の混濁ではなく，網膜機能の低下によるものである場合には，多焦点眼内レンズは禁忌である．初診の場合には，現在までの視力の経緯が不明なことが多いため，判断がむずかしいことがある．もちろん，軽度の白内障でも視力が大きく低下することもあるので，白内障手術の方針は誤りではないが，多焦点眼内レンズを選択するかどうかは，黄斑部の詳細な観察が必要であろう．可能であれば，光干渉断層法（OCT）や自発蛍光検査にて異常がないことを確認する．II実践編1.各レンズの特性を知ることa.回折型多焦点眼内レンズ（図2）現在，国内にて承認・使用されているのは回折型のみである．回折型の宿命として，理論上，入射光の18％以上の損失があり，実際には20％以上の損失があると考えられる．このため，コントラスト感度の低下は免れず，点状の光源に対してのグレアも構造上の問題であるので，夜間の運転時に「見えにくさ」を自覚することも多い1,2）．いわゆる「wavyvison」といわれる「何となく見えづらい」という訴えがある場合には，レンズの光学特性の問題であることから，入れ替えを視野に入れな616あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013図2各種回折型多焦点レンズ左からTecnisRMultifocal（AMO社），ReSTORR（Alcon社），ATLISA（CarlZeissMeditec社）．TecnisRMultifocalおよびReSTORRは国内承認済，ATLISAは未承認である．図3分節状屈折型多焦点眼内レンズLentisMplusR（Oculentis社）下方に加入度数の付加された分節状のエリアがある．光学的には2枚の単焦点を組み合わせたようなイメージである．ければならない．回折構造の最も優れている点は，加入度数が眼内レンズ上にて4Dまで設定できることと，レンズの光学中心と瞳孔中心が一致していなくても効果が一定に得られることである．b.屈折型多焦点眼内レンズ（図3）国内で承認されていた屈折型は発売中止となったため，未承認のレンズを個人輸入して使用することになる．筆者が主として使用しているのは，分節状屈折型多焦点眼内レンズである．イメージとしては，2つの単焦点の組み合わせであるので，網膜上の結像はシャープである3）．分節状屈折型の最も優れている点は，入射光の90.95％が網膜に結像するため，コントラスト感度の低下が少ないことである．遠用-近用部分のギャップが1本のライン状であるため，暗所でもグレアが増加すること（38）33cm67cm∞0.1遠方部近方部移行帯部5040－相対的分布量（％0.00.10.20.3300.40.4200.50.31000.60.001.002.003.004.005.00瞳孔径（mm）★光学的ロス＜5％★遠方：近方4mm径55～40★遠方：近方2mm径65～30★遠方：近方3mm径60～35★遠方：近方1mm径100～0（参考）図4LentisMplusRの光学的分布瞳孔径が大きくなっても，移行部による入射光の損失には大きLogMARVisualAcuityDecimalVisualAcuity0.70.20.80.9－0.10.0CombinedsystemAcriLisaLentisMplus1.00.10.80.20.60.30.5な変化はない．夜間のグレアなどが起こりにくい光学的な特性0.40.4をもっていることがわかる．0.50.30.60.70.20.8が少ない（図4）．0.9加入が3Dであるため，回折型よりも近方視力が低い1.0傾向がある．両眼視にて0.7程度の近方視力は確保できるが，さらに手元の細かい作業を好む場合には慎重に検0.50.00.51.01.52.02.53.01.01.52.02.53.03.54.0.5－45.01.1Defocus（D）討する．図5回折型と屈折型のMix&Matchの焦点分布c.加入度数は3Dか4Dか基本的には，術後の希望する生活スタイルにより決定する．場合によっては，優位眼に3D，非優位眼に4DのMix&Matchを選択しても良い．Mix&Matchの組み合わせは，3D-4Dのみならず，単焦点-3D，屈折型-回折型など，さまざまな方法がある4）．初回手術の結果や満足度に応じて，もう片眼のレンズ選択を変更することも視野に入れると良いであろう．基本的には，初回手術にて十分な満足が得られている場合には，もう片眼には同種のレンズを選択する（図5）．2.乱視用かtouchupか国内にて承認されている多焦点眼内レンズには，残念ながら乱視用は用意されていない．元来，白内障の術後に眼鏡をかけなくても良いというメリットを謳っているため，乱視に対する対策は不可欠であろう．筆者の使用している未承認のレンズには，回折型，屈折型ともに乱視用が用意されており，積極的に（39）ATLISA（旧AcriLisa）とLentisMplusRのMix&Matchである．双方の非焦点部分を補うように，両眼視における中間距離の視力は改善している（上のグラフ）．（文献4より）使用している．筆者の施設ではLASIK（laserinsitukeratomileusis）も行っているので，touchupという手段もあるが，手術侵襲を考えれば1回の手術にて目的を達成するほうが良いであろう．筆者の使用している屈折型多焦点眼内レンズの乱視用は，レンズ制作のオーダーが100分の1D単位であり，ほぼフルオーダーメイドである（図6）．しかし，白内障手術における眼内レンズの度数計算は，いまだに完璧なものではない．また，レンズの設定度数も0.5Dステップである以上，術後の度数ずれは必然的に起こるものであることを認識しておかなければならない．筆者個人の考えであるが，多焦点眼内レンズを使用するのであれば，touchupは避けられず，自らが行っていなければ，LASIKを行っている施設との連携は必須であると思っている（図7）．あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013617自覚屈折度数の経緯図6LentisMplusRtoricのオーダー図レンズ度数は100分の1D単位である．すべてのレンズが縦方向に留置するよう，乱視軸はあらかじめ回転させて製作されている．等価球面値（D）0.750.100.060.100.060.220.150.280.180.180.010.030.090.08全症例単焦点多焦点0.3000.06－0.75－0.78－0.92－1.07－1.50術前1W1M3M6M1Yn＝95眼平均年齢63.9歳男性39人女性56人図7白内障術後のLASIKによるtouchupの結果単焦点，多焦点にかかわらず，軽度の屈折誤差がLASIKにより改善しているのがわかる．（みなとみらいアイクリニックでの結果）最近では，Add-onレンズやICLR（implantablecollamerlens）によるpiggybag法にて，追加矯正も可能であるが，0.5.1.0Dといったわずかな屈折誤差を補正することはむずかしいと思われる．3.レンズ決定のヒント下記は筆者が必ずたずねる質問の抜粋である．①夜間の運転をするか②VDT作業はどの位するか③読書を好むか618あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013④手芸・裁縫を好むか⑤必要時にのみ眼鏡をかけても良いか⑥普段からまぶしいと感じることがあるかまず，男性か女性かであるが，男性であれば屈折型を選択することが多い．遠方の見え方がよりシャープな像を好むからである．①の質問で，夜間の運転が多い場合，屈折型を選択することが多く，時々であれば回折型も考慮に入れる．②VDT作業が多く，手術を受ける目的に，デスクワークを快適にしたいという意味合いが含まれているなら，加入は3Dを選択する．③④であるが，近方作業を快適にしたいという希望が強い場合には，回折型の4D加入が良いであろう．⑤の質問は大切である．眼鏡が一切必要なくなるという，過大な期待がある場合には，期待値を下げることも必要であろう．「日常生活の90％は眼鏡はいらないが，特殊な環境では必要になるかも知れない」という主旨の説明で良いと考える．⑥は不適応の発見に役立つかもしれない．筆者の経験では，「まぶしい」という感覚が強い症例は，入射光の散乱に敏感であり，多焦点眼内レンズのような光学系には適さないと感じている．まとめ多焦点眼内レンズの技術は素晴らしいものであり，そ（40）の技術を享受できる世代にいることは幸せである．特に若年者においては，どのタイプの多焦点眼内レンズを使用しても高い成功率であることから，網膜機能と視覚野の柔軟性が大切であると考えている．レンズ選択は悩むことが多いが，他の種類の多焦点眼内レンズへの入れ替え，単焦点眼内レンズへの入れ替え，touchupなど，常に「次の手」を準備しておくことが非常に重要である．不満を訴えて続けている症例に，なにもせずに経過観察を続けているとトラブルに発展する可能性もある．安易な勧誘は厳に慎むべきであるが，良い技術があるのに使用しないことも怠慢と隣合わせである．患者のニーズを読み取る努力が最大の極意ではないだろうか．文献1）ChangJ,NgJC,LauSY：Visualoutcomesandpatientsatisfactionafterpresbyopiclensexchangewithadiffractivemultifocalintraocularlens.JRefractSurg28：456-474,20122）LeylandM,ZinicolaE：Multifocalversusmonofocalintraocularlensesincataractsurgery：asystematicreview.Ophthalmology110：1789-1798,20033）MunozG,Albarran-DiegoC,Ferrer-BlascoTetal：Visualfuctionafterbilateralimplantationofanewzonalrefractiveasphericmultifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg37：2043-2052,20114）MunozG,Albarran-DiegoC,JavaloyJetal：Combiningzonalrefractiveanddiffractiveasphericmultifocalintraocularlens.JRefractSurg28：174-181,2012（41）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013619

特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：607.614，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：607.614，2013特殊角膜における眼内レンズ度数決定3．エキシマレーザー近視矯正手術後眼の眼内レンズ度数決定IntraocularLensPowerCalculationinEyeswithPreviousRefractiveSurgery尾藤洋子＊稗田牧＊＊はじめに近年，laserinsitukeratomileusis（LASIK），epipolis-LASIK（epi-LASIK），laser-assistedsub-epithelialkeratectomy（LASEK），photorefractivekeratectomy（PRK）といった屈折矯正手術後の白内障手術症例に遭遇する機会が徐々に増加しており，今後ますます増加していくことが予想される．一般に，白内障手術の眼内レンズ度数計算においては，極端な長・短眼軸長の症例でなければ第三世代理論式であるSRK/T式の精度が良いことが知られており，最もよく用いられている．SRK/T式では通常角膜前面のケラトメータで測定した角膜屈折力と眼軸長を用いており，そのまま近視矯正手術後眼に使用すると遠視方向の屈折誤差を生じる．I眼内レンズ手術後の屈折誤差の原因1.ケラトメータの原理による測定誤差ケラトメータは，角膜表面の涙液層からなる凸面鏡で反射された像のサイズを測定し，球面円柱と仮定した角膜前面の曲率半径を推量表示している1）．また，角膜前面傍中央の直径約3mm付近を測定し中央の角膜屈折力としている．角膜形状は健常眼では中央と傍中央はほぼ球面であるが，近視矯正手術後では角膜中央部の角膜表層実質を切除しているため，角膜前面中央部分が傍中央に比較してフラット化しており，健常眼に比べて周辺部を測定していることになり，角膜屈折力を過大評価していることになる．2.換算屈折力の問題角膜の真の屈折力は凸レンズ作用の角膜前面と，凹レンズ作用の角膜後面の屈折力の合計である．ケラトメータは角膜前面のみを測定しており，角膜屈折力を前面と後面の比率と本来の屈折率から求めず，前面と後面の比率が一定であるものとして換算屈折率と前面曲率を用いて求めている．屈折矯正手術後では角膜前面形状がフラット化し，後面形状はほとんど変化がないため，正常角膜を前提とした通常の角膜換算屈折率（1.3375）を用いると全角膜屈折力が過大に評価される．3.予想前房深度の問題SRK/T式では角膜を球面とした曲率半径から術後の前房深度を予測している．Effectivelensposition（ELP）は，術前に予想される角膜前面から眼内レンズ面までの距離のことをいう．第三，四世代の眼内レンズ計算式は後に述べるHaigis-L式以外は角膜屈折力を用いてELPを予測する．角膜がフラットであるほど前房深度は浅く予想されるため，屈折矯正術後では前房深度予測が実際よりも浅くなることになる．以上のことから眼内レンズ挿入後の屈折度は予想より＊YokoBito：大津市民病院眼科＊OsamuHieda：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕尾藤洋子：〒520-0804大津市本宮二丁目9-9大津市民病院眼科0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（29）607も遠視になる傾向がある．これらの問題を解決するため，これまでに矯正手術後の眼内レンズ度数計算方法として数多くの計算式が提唱され用いられてきている．つぎに，それらの眼内レンズ度数計算方法のうち比較的簡便でよく用いられていると考えられるものを示す．また比較対象としてIOLMasterTMを用いた通常のSRK/T式を用いる方法も示す．（のちにそれらの治療成績について述べる．）II方法屈折矯正手術術前のデータを使用する方法と屈折矯正手術術後のデータのみを使用する方法がある．II.A屈折矯正手術術前のデータを使用する方法1.AdjustedAverageCentralCornealPower法米国白内障屈折手術学会（AmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgery：ASCRS）のWebサイト上のPostKeratorefractiveIOLCalculatorはASCRSのホームページから無料でアクセスでき複数の計算式で眼内レンズ度数を計算することができる．このIOLCalculator（IOLCalculatorforEyeswithPriorMyopicLASIK/PRK）を用いAdjustedAverageCentralCornealPower（ACCP）法2）で眼内レンズ度数の計算ができる．ACCPはTOMEY社製のTMSで得られる値でトポグラフィマップ上の角膜中心3mm領域プラチドリングの平均角膜屈折力である．屈折矯正量に基づき，術後のK値を調整することで導き出される．つまり，屈折矯正術前のデータを用いてDouble-K法で眼内レンズ度数を算出する方法である．TargetRef値に数値を入力し，眼内レンズ度数計算式の度数を決定する．2.ClinicalHistory法ClinicalHistory法は，屈折矯正術前の角膜屈折力と屈折度，屈折矯正術後の屈折度を用いて角膜屈折力を推定する方法である3）．ASCRSのIOLCalculatorを使用しClinicalHistory法でDouble-K法を用いて眼内レンズ度数が算出できる．3.Camellin.Calossi式Camellin-Calossi式は，白内障術前の前房深度・水晶体厚・眼軸長から術後の前房深度を計算する．NIDEK社製のIOL-StationにCamellin-Calossi式が搭載されており眼内レンズ度数の算出が可能である．Camellin図1屈折矯正量を使用するCamellin.Calossi式（NIDEK社製IOL.Station）608あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（30）Calossi式で用いた実測値の水晶体厚は超音波A-modeの値を用いる（水晶体厚はA-modeの測定画面に表示している）．A定数はUserGroupforLaserInterferenceBiometry（ULIB）の推奨値を用いるとよい．角膜屈折力はNIDEK社製の角膜形状・波面収差解析装置であるOPD-ScanTMの瞳孔内平均角膜屈折力（Averagepupilpower）3mmを使用する方法が推奨されている．Camellin-Callossi式で屈折矯正術前のデータを使用する場合は，屈折矯正手術での屈折矯正量を用いる．IOLStationでIOL計算式としてCamellin-Callossi式を選択し，上記の眼軸長，前房深度，水晶体厚に加えて，屈折矯正量を入力することで眼内レンズ度数を算出することができる（図1）．IOL-Stationの画面上のAveragepupilpowerについて説明する．3mmを選択した場合，3mmの領域の平均屈折力を眼内レンズの計算式に採用しているということになる（通常のケラト値は強主と弱主経線の値を採用している）．その根拠となったのは，角膜形状異常眼では，測定位置にばらつきがみられ，不正乱視の症例や，瞳孔中心と角膜輝点がずれている場合，また角膜後面の曲率の比が正常と大きく離れている場合（エキシマレーザー施行後）などでは角膜屈折力の評価が不正確になるという問題がある．このAveragepupilpowerが，これらの点についての対策として検証が重ねられた結果，zone3mmを用いたときに，眼内レンズ計算値の精度が最も高かったため，通常3mmで設定することになった．測定ポイント数は一般的なケラトメータの測定点は4ポイントであるのに対し，少なくとも1,000ポイント以上である．4.IOLMasterTMの角膜屈折力を用いるDouble.K法IOLMasterTMで角膜屈折力（以下，K値）を測定し，SRK/T式を用いたDouble-K法4）を使用し眼内レンズ度数を算出する方法である．II.B屈折矯正手術術後のデータのみを使用する方法1.コンタクトレンズ法（CL法）4）既知のベースカーブを有するハードコンタクトレンズ（HCL）を用いて，装用前後の屈折力の変化を基に角膜屈折力を推定する方法である．特殊な器械を必要としない点はよいが，近年では精度の良い計算式が複数存在するために従来ほど頻用されなくなってきていると思われる．KCL＝BC＋D＋（ORCL.MR）KCL：類推されたLASIK/PRK術後の角膜屈折力BC：HCLのベースカーブ（D）D：HCLの度数ORCL：HCL装用後の屈折値MR：HCL装用前の屈折値2.OKULIXTM光線追跡法を用いた眼内レンズ計算ソフトウェア（OKULIXTM）は，角膜トポグラフィ（TOMEY社製TMS-4ATM，TMS-5TM，CASIATM）より得られた角膜中央部の前面曲率，眼軸長，眼内レンズの光学的情報をもとに，中心窩より角膜方向への光線の軌道計算を行い，挿入予定の眼内レンズにおいて度数ごとの眼屈折力が算出される．角膜の形状と眼軸長から予想前房深度を予測し，直径6mm内の角膜前面曲率データをもとに離心率（角膜前面形状の非球面性を表す指標）より非球面性を反映した角膜曲率半径を算出する．本法は，眼軸長の長短や角膜曲率半径の影響をうけにくいとされている．角膜形状測定装置の測定結果を示す画面から，眼軸長のデータを入力して眼内レンズ度数計算を行うことができる（図2，3）．最新のTMS-5TMやCASIATMでは，角膜後面曲率はScheimpflug原理（スリット光を回転照射させて前眼部断面画像を撮影）により実測される．角膜トポグラフィの測定結果をもとに眼軸長のみを入力するという非常に簡便な方法で，なおかつ精度も良好であることより，今後ますます普及していくものと思われる．3.PentacamTMのTrueNetPowerを用いたSRK.T式（31）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013609図2OKULIXTM（眼軸長入力画面）図3OKULIXTM（眼内レンズ度数計算画面）4.OrbscanTM4mmTotalopticalpowerを用いたSRK.T式角膜前面と後面の解析が可能な角膜形状解析装置を用いると角膜中央部の全角膜屈折力測定ができる．この値を角膜屈折力として眼内レンズ度数の計算を行う方法である．OCULUS社製の角膜前後面解析装置PentacamTMやBausch&Lomb社製の角膜前後面解析装置OrbscanTMは角膜の前後面の曲率半径を測定することができるため，その値を用いて屈折矯正術後としての補正された角膜屈折力を導き出すことができる．PentacamTMのTruenetpowerは通常3mmzoneの値を用い，OrbscanTMのTotalopticalpowerは4mmzoneの値を用いている（図4，5）．PentacamTMのTruenet610あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013powerを用いたSRK/T式とOrbscanTM4mmTotalopticalpowerを用いたSRK/T式を使用し眼内レンズ度数を算出する方法である．5.IOLMasterTMを用いた通常のSRK.T式CarlZeiss社製のIOLMasterTMを用いた通常のSRK/T式を使用し，眼内レンズ度数を算出する方法である．つまり，正常眼と同じように測定したK値を通常のSRK/T式に用いる方法である．6.PentacamTMの角膜厚を使用するCamellin.Calossi式7.OrbscanTMの角膜厚を使用するCamellin.Calossi式本式で術後データのみを使用する場合，PentacamTMまたはOrbscanTMの直径6mmの8点の角膜厚および中心角膜厚を用いるという方法がある．直径6mmはNIDEK社の推奨値である（文献では3mmとしている）．この場合OrbscanTMとPentacamTMのデータは角膜厚のみを使用している．それぞれの角膜厚を用いてIOLStationで眼内レンズ度数を算出することができる（図6）．Camellin-Callossi式でPentacamTMやOrbscanTMを用いる場合には角膜厚の差のみを使用しており角膜屈折力はOPD-ScanTMの前面の値が使用されている．この角膜前面形状と角膜厚より後面形状を予測している．また，白内障手術前の前房深度と水晶体厚より術後の前房深度を予測している．8.Shammas法ASCRSのIOLCalculatorを用いShammas法でAC-CPを使用し眼内レンズ度数を算出できる．Shammas法は，Shammasらが提唱しており，近視LASIK術後眼100眼において角膜形状解析から得られたsimulatedkeratometry値（SimK値）とClinicalHistory法によって得られたK値との間に導き出された回帰式に基づいてLASIK術後の修正ケラト値を得るという方法である．（32）図4PentacamTMTruenetpower図5OrbscanTM4mmTotalopticalpower（AreaAnalyzer1.jpg）が表示されるまでの手順を示す．View-MeanPower-Total（MPTotal.jpg）Tools-Stats-AnalyzeArea-AnalyzeAreaStatistics（Stats.jpg）（Ctrl＋Aでも可能）マップの中心あたりでマウスを左クリックし，そのまま半径2mm（直径4mm）までドラッグするとAreaAnalyzerのデータが表示される．AreaAnalyzerのSampleDataのaverageの角膜屈折力の値を使用して眼内レンズ度数を計算する．（33）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013611図6PentacamTM.OrbscanTMの角膜厚を使用するCamellin.Calossi式（IOL.Station）図7Haigis.L式（CarlZeiss社製IOLMasterTM）9.Haigis.L式有水晶体眼と同様，眼軸長，角膜曲率半径，前房深度を本式はCarlZeiss社製のIOLMasterTM（Ver.4以降）測定し，眼内レンズ計算モードでHaigis-L式を選択すに搭載されており，角膜屈折力に補正をかけ角膜曲率のると眼内レンズ度数が計算できるという，他の方法と比みに依存せず前房深度の実測値も使用する方法である．較しても最も簡便な方法である（図7）．612あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（34）表1各計算式の特徴計算式使用する機器あるいは方法の特徴ACCP法ASCRSIOLCalculatorClinicalHistory法ASCRSIOLCalculatorCamellin-Calossi式Camellin-Calossi式OPD-ScanTMIOL-Station屈折矯正量を入力OPD-ScanTMIOL-Station（PentacamTM・OrbscanTMの角膜厚）SRK/T式Double-K法，PentacamTM/OrbscanTM前後面の角膜屈折力OKULIXTM角膜トポグラフィTMS-4ATM（前面の角膜屈折力）・TMS-5TM/CASIATM（前後面の角膜屈折力）Shammas式ASCRSIOLCalculatorHaigis-LIOLMasterTM※下線を引いたものは屈折矯正手術前データを用いるもの．なお，各計算式の特徴を表1に示す．III治療成績バプテスト眼科クリニックにおいて，LASIK,epi-LASIK,LASEK,PRKを施行後の16例23眼について複数の方法（CL法を除く前述の方法すべて）で眼内レンズ度数を決定し屈折誤差について検討した．屈折矯正術前のデータがある症例10眼は12通りの方法で，23眼は屈折矯正術後データのみの8通りの方法で眼内レンズ度数を計算し，屈折誤差は術後3カ月の時点で術後等2.50■：絶対値平均■：標準偏差Calossi術前データあり（Orbscan）（Pentacam）ShammasHaigis-LACCPOKULIXClinicalHistory（Orbscan）（Pentacam）K）aster）0.380.290.490.350.500.280.540.360.610.410.620.430.740.450.780.480.780.470.870.501.070.632.090.60価球面度数から挿入した眼内レンズ度数から予想される術後予想屈折度数を引いたものとした．結果は，屈折矯正手術術前データ（屈折矯正量）を使用したCamellin-Calossi式で，屈折誤差の絶対値平均が0.38±0.29（.0.69.＋0.86）と屈折精度が良好であった．OrbscanTMのTotalopticalpowerを用いたCamellin-Calossi式では0.49±0.35（.1.02.＋0.99），PentacamTMのTruenetpowerを用いたCamellin-Calossi式では0.50±0.28（.0.78.＋0.89）であった．Shammas法では，0.54±0.36（.0.80.＋1.31），Haigis-L式では21.510.5図8屈折矯正手術術前データがある10眼での各式の絶対値平均（屈折誤差＝術後等価球面度数.術後予想屈折度数）（35）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013613■：絶対値平均■：標準偏差Pentacam）OKULIXShammasOrbscan）Haigis-LPentacam）Orbscan）IOLMaster）00.580.500.630.450.650.470.650.660.690.500.80.500.942.050.860.69■：絶対値平均■：標準偏差Pentacam）OKULIXShammasOrbscan）Haigis-LPentacam）Orbscan）IOLMaster）00.580.500.630.450.650.470.650.660.690.500.80.500.942.050.860.692.521.510.5図9屈折矯正手術術後データのみを使用した23眼での各式の絶対値平均0.61±0.41（.1.15.＋1.06），ACCPでは0.62±0.43（.1.14.＋1.35），OKULIXTMでは0.74±0.45（.0.04.＋1.72）と比較的良好な結果となった．SRK/T式において通常のIOLMasterTMで測定した角膜屈折力を用いると2.09±0.60（＋1.51.＋2.92）と他の方法と比較して有意に遠視寄りの誤差がみられた（図8）．つぎに，屈折矯正手術術後データのみを用いた23眼では，屈折誤差はPentacamTMを用いたCamellinCalossi式で0.58±0.50（.1.99.＋0.89）と比較的少なく，つぎにOKULIXTMで0.63±0.45（.0.44.＋1.72）と比較的屈折精度が良好であった．Shammas法では0.65±0.47（.1.87.＋1.53），OrbscanTMの角膜厚を用いたCamellin-Calossi式では0.65±0.66（.2.23.＋2.61），Haigis-L式では0.69±0.50（.1.15.＋1.65）であった．また，SRK/T式において通常のIOLMasterTMで測定した角膜屈折力を用いると2.05±0.86（＋0.02.3.77）と有意に遠視寄りの誤差がみられた（図9）．おわりにエキシマレーザー近視矯正手術後眼の眼内レンズ度数決定の方法について紹介した．角膜屈折力の測定には，できるだけ角膜中央の角膜前後面の屈折力を測定することが望ましいと考える．ただ，先に述べたように，計算式により精度よく眼内レンズ度数を決めることができる614あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013方法もあり，今後さらなる検討が必要である．屈折矯正手術後の白内障手術の際には，複数の計算法で眼内レンズ度数を算出し，結果を比較しながら度数を決定する必要がある．屈折矯正手術後の患者は，良好な裸眼遠方視力への期待が大きい傾向にあると考えられる．特に白内障手術前に術後に生じうる屈折誤差やタッチアップなどについても十分に説明し同意を得ることが重要である．文献1）須藤史子：IOL度数計算．EyeSurgeryNow7屈折矯正を考えた眼内レンズ手術より良い裸眼視力をめざして，p56-63，メジカルビュー社，20112）AwwadST,ManassehC,BowmanRWetal：Intraocularlenspowercalculationaftermyopiclaserinsitukeratomileusis：Estimatingthecornealrefractivepower.JCataractRefractSurg34：1070-1076,20083）白山真理子，LiWang,DouglasDKochほか：角膜屈折矯正手術後の白内障眼における眼内レンズ度数計算方法．眼科手術23：221-227,20104）白山真理子：角膜形状異常眼での眼内レンズ度数計算．眼手術学5，p250-258，文光堂，20125）根岸一乃：屈折矯正手術後の眼内レンズ度数計算．あたらしい眼科29：195-199,20126）大谷伸一郎，南慶一郎，本坊正人ほか：エキシマレーザー角膜手術後眼の眼内レンズ度数計算における光線追跡法の有用性．あたらしい眼科27：1717-1720,20107）中村友昭：LASIK術後眼のIOL度数計算．IOL&RS24：609-615,2010（36）

特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：600～606，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：600～606，2013特殊角膜における眼内レンズ度数決定2．PTK術後，RK術後IntraocularLensPowerCalculationFollowingPhototherapeuticKeratectomyandRadialKeratotomy山村陽＊はじめにエキシマレーザーを用いた治療法は大きく2種類に分けられ，一つは顆粒状角膜ジストロフィや帯状角膜変性などの角膜表層混濁を生じる疾患に対して混濁を除去する目的で用いられるPTK（phototherapeutickeratectomy）であり，もう一つは近視を中心とした屈折異常を矯正する目的で用いられるPRK（photorefractivekeratectomy）やLASIK（laserinsitukeratomileusis）に代表される角膜屈折矯正手術である．PTKは1998年に認可され，その後2010年より保険診療による治療が可能となっている．PRKは2000年に，LASIKは2006年にそれぞれ認可された．現在，屈折矯正手術の主流はLASIKであるが，1980～1990年代にはRK（radialkeratotomy）が行われていた．RKは1970年代に開発され，角膜前面に瞳孔を中心として放射状の切開を加えることにより角膜中央を扁平化させ近視矯正を行う術式である．PTK，LASIKやRK術後などの角膜形状異常眼では，白内障手術の際に行う眼内レンズ度数計算がむずかしく，正常眼で汎用されているオートケラトメータによる角膜屈折力やSRK/T式を用いると術後にRefractive‘Surprises’とよばれる大きな遠視性の屈折誤差を生じることが一般に知られている1）．その最大の理由は，角膜形状異常眼に対してオートケラトメータを用いると角膜屈折力に大きな測定誤差を生じるからである．PTKやRK術後の症例は多くはないが，LASIK術後の症例は今後も増加していくため，眼内レンズ度数計算についてあらかじめ対策を検討しておくことが重要である．I角膜屈折力の測定誤差1.角膜屈折力の測定部位オートケラトメータでは角膜傍中心部（直径約3mm）付近を測定し，正常眼では角膜中心部の屈折力と近似することができる．しかし，角膜形状異常眼では角膜中央の扁平化によって測定部位が角膜周辺に変化するため，角膜中心部の屈折力との間に大きなずれが生じる．2.角膜前面と角膜後面の屈折力オートケラトメータでは角膜後面が角膜前面と一定の比率で対応していると仮定し，換算屈折率（1.3375）を用いて角膜前面曲率半径から角膜全屈折力を推定している．しかし，角膜形状異常眼では角膜前面と角膜後面の比率が大きく異なるため，換算屈折率があてはまらなくなる．3.術後予側前房深度への影響眼内レンズ度数計算式として，第三世代の理論式であるSRK/T式が汎用されており正常眼に対する精度は高い．SRK/T式には術後予側前房深度が含まれ，予測には角膜屈折力が用いられる．よって，角膜屈折力の測定誤差を生じやすい角膜形状異常眼では，SRK/T式を用いるとさらに大きな屈折誤差につながる．＊KiyoshiYamamura：バプテスト眼科クリニック〔別刷請求先〕山村陽：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町バプテスト眼科クリニックあたらしい眼科Vol.30，No.5，2013600600600（22）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY図1Post.RefractiveSurgeryIOLCalculatorPost-RefractiveSurgeryIOLCalculatorは，手持ちデータを入力して複数の計算結果を同時に表示してくれる有用なツールである．II角膜形状異常眼の眼内レンズ度数計算一般的にLASIKなどの屈折矯正手術眼に対する眼内レンズ度数計算方法は，屈折矯正手術前のデータが利用できるかどうかによって分類されることが多い2,3）．また，AmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgery（ASCRS）のWebサイトには，Post-RefractiveSurgeryIOLCalculatorが掲載されており，手持ちデータを入力すると複数の計算結果を同時に表示してくれるといった便利なツールも存在する（図1）4）．詳細については後述の「LASIK術後」の項に譲り，ここではPTKおよびRK術後の眼内レンズ度数計算について，当院における治療成績を紹介しながら述べたい．IIIPTK術後の眼内レンズ度数計算PTKでは通常角膜表面から約100μm前後の切除を（23）図2前眼部写真（PTK）上段：PTK施行前．帯状角膜変性により角膜表層に混濁が認められる．中段：PTK施行後．PTKにより角膜の透見性が改善した．下段：白内障術後．行うが，これによって約2～3Dの遠視化が起こる．したがって，PTKによって増加した遠視を眼内レンズで補正することは有用と考えられる．しかし，PTK術後であっても残存する角膜混濁によって角膜屈折力が測定あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013601表1PTK術後眼の眼内レンズ度数計算割合（％）方法角膜屈折力（D）屈折誤差（D）絶対屈折誤差（D）±0.5D±1.0DSRK/T式オートケラトメータ42.34±2.50.0.52±0.940.84±0.664062IOLMaster43.12±2.320.06±0.730.57±0.455069CL42.66±2.28.0.30±0.900.71±0.615781Ring343.27±2.580.18±0.810.62±0.543655TOP42.42±2.32.0.45±1.040.92±0.665583CL：contactlensovercorrection，TOP：totalopticalpower．（文献5より改変）表2エキシマレーザー機種間の屈折誤差EC-5000（n＝11）T-217z100（n＝12）VISXSTARS4IR（n＝19）p値オートケラトメータ.0.04±0.91.0.36±0.71.0.90±0.97＜0.05IOLMaster0.15±0.740.11±0.59.0.02±0.840.81CL.0.27±0.77.0.40±0.66.0.25±1.110.90Ring30.15±0.87.0.01±0.510.31±0.930.55TOP.0.46±0.89.0.01±0.94.0.72±1.130.18CL：contactlensovercorrection，TOP：totalopticalpower．（文献5より改変）できなかったり，不正確である可能性がある．当院での治療成績5）PTK術後眼29例42眼（年齢：75.8±7.9歳，原疾患：顆粒状角膜ジストロフィ25眼，帯状角膜変性17眼）に対する白内障手術に際し，5種類の角膜屈折力〔①オートケラトメータ（ARK700A,RKT7700：NIDEK社），②IOLMaster（CarlZeissMeditec社），③contactlensovercorrection法6）の測定値（CL），④ring37），⑤totalopticalpower（TOP）8）〕と，IOLMasterで測定した眼軸長を入力してSRK/T式で眼内レンズ度数計算を行った（図2）．その結果，屈折誤差（術後の自覚屈折度数から予想屈折度数を引いた値）は方法間に差がみられた（p＜0.01）が，角膜屈折力や絶対屈折誤差に差はなかった（表1）．また，PTKに使用したエキシマレーザー機種〔EC-5000（NIDEK社），T-217z100（Bausch＆Lomb社），VISXSTARS4IR（AMO社）〕別に屈折誤差を検討すると，オートケラトメータの角膜屈折力で計算を行った場合は，VISXSTARS4IRでは近視化が他機種と比較して目立っていた（表2）．これはVISXSTARS4IRの照射方法では角膜中央の切除効率が劣り，セントラルアイランドとよばれる角膜中央のsteep化を生じるためと考えられる（図3）．PTK術後眼では，オートケラトメータ以外の角膜屈折力を用いてSRK/T式で眼内レンズ度数計算を行っても屈折誤差のばらつきが大きく，またPTKを行った機種の違いによっても屈折誤差の傾向が異なり，残存する角膜混濁が複雑に角膜屈折力の測定に影響を与えている図3セントラルアイランドVISXSTARS4IRでPTKを施行した場合，角膜中央部がsteepの状態，いわゆる「セントラルアイランド」を生じる症例がある．（文献5より）602あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（24）と推察される．PTK術後眼の眼内レンズ度数計算はきわめてむずかしい．近年登場した前眼部OCT（光干渉断層計）のCASIA（TOMEY社）では，長波長の測定光（1,310nm）を用いるため，角膜混濁の影響を受けにくくより正確な角膜形状解析から角膜屈折力が算出できるとされている9）．したがって，CASIAのデータを使ってOKULIXで眼内レンズ度数計算を行えば，眼内レンズ度数計算が向上する可能性もある．IVRK術後の眼内レンズ度数計算RK術後は，屈折度数の変動が大きかったり，過矯正・低矯正が生じやすかったりするなど治療の安定性や予測性が悪いといった問題があり，近年ではエキシマレーザーによる屈折矯正手術に取って代わられるようになった．また，RK術前データはほとんどの場合入手できない．当院での治療成績10）RK術後眼4例7眼（年齢：56.6±6.8歳）に対する白内障手術に際し，SRK/T式，Camellin-Calossi式11），OKULIX12,13），Post-RefractiveSurgeryIOLCalculatorで眼内レンズ度数計算を行った（図4）．SRK/T式では6種類の角膜屈折力〔①オートケラトメータ，②IOLMaster，③contactlensovercorrection法の測定値（CL），④ring3，⑤totalopticalpower（TOP），⑥truenetpower（TNP）14）〕を使用した．CamellinCalossi式はOPD-ScanII（NIDEK社）に搭載されているIOL-Stationを用い，角膜屈折力としてaveragepowerinpupil（3mm）（APP），眼軸長，前房深度（OrbscanIIz），水晶体厚（Aモード），角膜厚（OrbscanIIz）をそれぞれ入力し，屈折矯正手術歴欄の「移植，PTK，または矯正度数不明」を選択して計算を行った（図5）．OKULIXではTMS-4A（TOMEY社）で測定した角膜形状データから角膜前面曲率半径と離心率を算出し，眼軸長を入力して計算を行った．Post-RefractiveSurgeryIOLCalculatorでは術前角膜屈折力として43.86D（初期値），術後角膜屈折力としてTMS-4Aのring1～8の平均値averagecentralpower（ACP）を用図4前眼部写真（RK）上段：白内障術前．8本の放射状の切開線と白内障が認められる．下段：白内障術後．い，眼軸長を入力して計算を行った（図6）15）．各計算式に用いた眼軸長はIOLMasterの測定値を使用した．その結果，オートケラトメータの角膜屈折力はring3，OKULIXおよびACPよりもsteepであった．OKULIXの屈折誤差は，SRK/T式（オートケラトメータ）よりも小さく，SRK/T式（ring3）やPost-RefractiveSurgeryIOLCalculatorでは誤差のばらつきが大きかった．Camellin-Calossi式やOKULIXの絶対屈折誤差は，SRK/T式（オートケラトメータ）よりも小さかった（表3）．RK術後眼ではCamellin-Calossi式やOKULIXを用いて眼内レンズ度数計算を行うのが良いと考えられる．（25）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013603図5Camellin.Calossi式角膜屈折力としてaveragepowerinpupil（3mm）（APP），眼軸長，前房深度，水晶体厚，角膜厚をそれぞれ入力し，屈折矯正手術歴欄の「移植，PTK，または矯正度数不明」を選択して計算を行った．表3RK術後眼の眼内レンズ度数計算割合（％）方法角膜屈折力（D）屈折誤差（D）絶対屈折誤差（D）±0.5D±1.0DSRK/T式オートケラトメータIOLMasterCLRing3TOPTNPCamellin-Calossi式APPOKULIXPost-RefractiveSurgeryIOLCalculatorACP39.32±0.4538.12±0.4537.89±0.7437.56±1.1338.57±0.7137.87±0.8738.07±0.6037.51±1.2537.76±1.052.10±0.771.05±0.830.85±1.090.63±1.971.40±0.840.87±0.890.45±0.850.12±0.76.0.23±1.812.10±0.77001.06±0.8029431.06±0.8529431.29±0.7014431.40±0.8414431.16±0.340430.71±0.6257710.63±0.3643861.57±0.681414CL：contactlensovercorrection，TOP：totalopticalpower，TNP：truenetpower，APP：averagepowerinpupil，ACP：averagecentralpower．（文献10より改変）604あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（26）もしれない．角膜形状異常眼に対する白内障手術に際しては，特に屈折誤差に関するinformedconsentを十分行っておくことが欠かせない．今後のさらなる眼内レンズ度数計算の精度向上に期待したい．■用語解説■Contactlensovercorrection法：ベースカーブのわかっているハードコンタクトレンズを装用させ，装用前後のオートレフ値の変化から角膜屈折力を推定する方法．IOLMasterでも計算することができる．白内障や角膜混濁の程度が強いと測定できないことがある．Ring3：TMSでは中心から3本目のマイヤーリング（直径約1mm）上における角膜屈折力を用いると比較的良好な結果が得られるとされる．Totalopticalpower（TOP）：Orbscanでは角膜中央の直径4mmにおける角膜全屈折力を用いると比較的良好な結果が得られるとされる．Truenetpower（TNP）：Pentacamでは角膜中心部の角膜全屈折力を用いると比較的良好な結果が得られるとされる．図6Post.RefractiveSurgeryIOLCalculator（RK）術前角膜屈折力として43.86D（初期値），術後角膜屈折力としてTMS-4Aのring1～8の平均値averagecentralpower（ACP）を用い，眼軸長を入力して計算を行った．おわりに今後，LASIK術後の白内障患者ほどの増加はないと思うが，PTKやRK術後の眼内レンズ度数計算をしなければならない場合もあり，やはり最低限の知識はもっておく必要がある．複数の角膜屈折力や計算式を用いて導き出した眼内レンズ度数のばらつく場合はどの結果を選択したらよいのか判断に迷い厄介であるが，あらかじめさまざまな検討を行って準備しておくことが大切である．また，PTKやRK術後眼では角膜混濁の残存や不正乱視が強かったりするため，どんなに眼内レンズ度数が正確に行われたとしても白内障術後の視機能改善に限界があることも念頭に置かなければならない．そのような点からすると，LASIK術後眼よりもPTKやRK術後眼に対する眼内レンズ度数計算のほうが難易度は高いのか文献1）McDonnellPJ：Canweavoidanepidemicofrefractive‘surprises’aftercataractsurgery?ArchOphthalmol115：542-543,19972）中村友昭：LASIK術後眼のIOL度数計算．IOL&RS24：609-615,20103）根岸一乃：屈折矯正手術後の眼内レンズ度数計算．あたらしい眼科29：195-199,20124）WangL,HillWE,KochDD：EvaluationofintraocularlenspowerpredictionmethodsusingtheAmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgeonsPost-KeratorefractiveIntraocularLensPowerCalculator.JCataractRefractSurg36：1466-1473,20105）山村陽，稗田牧，山崎俊秀ほか：異なる機種で施行したエキシマレーザー治療的角膜切除術後眼に対する眼内レンズ度数計算．眼科手術26：253-258,20136）HolladayJT：Commentsinconsultationsinrefractivesurgery.RefractCornealSurg5：203,19897）CelikkolL,PavlopoulosG,WeinsteinBetal：Calculationofintraocularlenspowerafterradialkeratotomywithcomputerizedvideokeratography.AmJOphthalmol120：739-750,19958）SrivannaboonS,ReinsteinDZ,SuttonHFetal：AccuracyofOrbscantotalopticalpowermapsindetectingrefractivechangeaftermyopiclaserinsitukeratomileusis.JCataractRefractSurg25：1596-1599,1999（27）あたらしい眼科Vol.30，No.5，20136059）KhuranaRN,LiY,TangMetal：High-speedopticalcoherencetomographyofcornealopacities.Ophthalmology114：1278-1285,200710）山村陽，稗田牧，山崎俊秀ほか：OKULIXを用いた放射状角膜切開術後眼に対する眼内レンズ度数計算．眼科手術26：267-273,201311）CamellinM,CalossiA：Anewformulaforintraocularlenspowercalculationafterrefractivecornealsurgery.JRefractSurg22：187-199,200612）PreussnerPR,WahlJ,LahdoHetal：Raytracingforintraocularlenscalculation.JCataractRefractSurg28：1412-1419,200213）大谷伸一郎，南慶一郎，本坊正人ほか：エキシマレーザー角膜手術後眼の眼内レンズ度数計算における光線追跡法の有用性．あたらしい眼科27：1717-1720,201014）KimSW,KimEK,ChoBJetal：Useofthepentacamtruenetcornealpowerforintraocularlenscalculationineyesafterrefractivecornealsurgery.JRefractSurg25：285-289,200915）AwwadST,DwarakanathanS,BowmanRWetal：Intraocularlenspowercalculationafterradialkeratotomy：estimatingtherefractivecornealpower.JCataractRefractSurg33：1045-1050,2007606あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（28）