あたらしい眼科

監修＝大橋裕一連載⑱MyboomMyboom第18回「兒玉達夫」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す（●は複数回）連載⑱MyboomMyboom第18回「兒玉達夫」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す（●は複数回）自己紹介兒玉達夫（こだま・たつお）島根大学医学部眼科学講座私は昭和60年に島根医科大学を卒業し，眼科入局後は病理学教室で学位を取得しました．「胃癌培養細胞における癌胎児性抗原の発現」という，眼科と直接関係のない研究でしたが，後の専門性を方向付けました．大平明弘教授赴任後，米国ミシガン大学へ留学させていただき，KelloggEyeCenterでD.G.Puro先生の下，網膜毛細血管の細胞生理を研究しました．帰国後は病理学的研究手法を生かし，もっぱら眼部腫瘍の臨床に携わっています．友人関係は眼腫瘍とミシガン仲間が多く，今回，ミシガン繋がりで吉田茂男先生からご紹介いただきました．眼科のmyboom「免疫組織化学」腫瘍性病変の確定診断に病理組織検査は不可欠です．系統的に学ばれた眼病理専門の先生が多いなか，私は免疫染色の腕をたよりに眼腫瘍と眼病理の戦場を駆け抜けてきました．駆け出しの頃は，学問に厳しい御大の先生方から毎回発表内容へのダメ出しをいただきましたが，現在の腫瘍仲間に励まされながら歩んできました．当時の研究会は，口演時間より討論時間が長くなるほどバトルが繰り広げられておりましたが，近年の腫瘍関連学会・研究会は，非常にアットホームな雰囲気です．2015年は島根県で第33回日本眼腫瘍学会を主催しますので，是非，水の都松江市へお越しください．免疫染色は従来，形態観察だけでは診断確定が困難なとき，腫瘍細胞起源を検索する補助診断目的で発展してきました．免疫組織化学は現在，診断だけでなく，治療（109）0910-1810/13/\100/頁/JCOPYに欠かせない重要なツールとなっています．眼科領域のリンパ腫は，ほとんどがB細胞由来で，B細胞マーカーのCD20抗原が表現されるため，抗CD20抗体（rituximab）が治療応用されています．抗体を用いた分子標的治療は副作用も少なく，リンパ腫の生命予後を大幅に改善しました．また，眼科で臨床応用されるようになった抗VEGF（血管内皮増殖因子）抗体の治療成果は，皆様ご存じのとおりです．今後は上皮性腫瘍における抗体治療の可能性を探りたいと思っています．Muir-Torre症候群というまれな疾患があります．常染色体優性遺伝で，脂腺系腫瘍と内臓悪性腫瘍を合併します．DNAmismatch修復遺伝子であるMSH2やMLH1geneの変異で発症するため，これらの蛋白質に対する免疫染色が陰性化します．それゆえ修復遺伝子に対する免疫染色で，Muir-Torre症候群のスクリーニングが可能となります．眼瞼脂腺癌や脂腺腫を免疫染色することで全身に潜む悪性腫瘍を発見できれば，眼科医冥利に尽きるというものです．免疫組織化学には，いまだ臨床応用の可能性が秘められています．趣味のmyboom「サッカー」この原稿を引き受けた動機であり，本コーナーの意図・執筆要領を一切無視しますがご容赦ください．サッカー魂に火をつけたのは，1978年のアルゼンチンW杯です．アルゼンチン対オランダの決勝戦で，紙吹雪の舞うなか，マリオ・ケンぺスがゴールを決めた映像に釘付けとなりました．1992年に日本対アルゼンチン戦を初めて国立競技場で観戦．1993年のJリーグ発足とドーハの悲劇を境に，サッカー行脚が始まりました．当時島根には券売所がなく，空前のサッカーブームの中，チケット入手は困難を極めました．しかしながら，サッカーに関する抽選運は相当強かったといえます．1993年のJリーグ開幕試合は抽選倍率80倍でしたが，60通の往復葉書でマリノスのゴール裏席を確保しましあたらしい眼科Vol.30，No.7，2013991〔写真〕蹴球関連履歴1：1993年5月15日Jリーグ開幕戦チケット（国立競技場：マリノスvsヴェルディ）．2：1995年ジーコ氏と（出雲）．3：1998年川淵チェアマンと（リヨン）．4：2002年日韓W杯，日本vsチュニジア（大阪）．5：1998年フランスW杯，日本vsジャマイカ（リヨン）．6：2002年日韓W杯，日本vsベルギー（埼玉）．7：2002年日韓W杯，日本vsロシア（横浜）．8：2008年山本浩先生と（東京）．た．1998年はアムステルダムでの国際眼科学会に出席．現地旅行業者からチケットを入手してジュネーブへ移動．TGVでリヨンを往復し，フランスW杯日本対ジャマイカ戦を日帰りで観戦しました．2002年の日韓W杯では，日本対ベルギー，ロシア，チュニジアの1次リーグ3試合，家族4人分すべてカテゴリー1で当選という幸運に恵まれました．W杯の2年前，サッカー雑誌の片隅に英国のインターネット申し込みサイトを発見し，現在では考えられない細さの回線で慎重に申し込んだのです．その後，国内でも試合ごとの抽選申し込み受付が始まりましたが，日本戦はどれも230倍以上でした．人生の運をすべて使い切ったかもしれません．また，教授と医局の先生方の寛容さがなければ，これらの観戦は実現できませんでした．お蔭様で，家族には日本のW杯初勝利（対ロシア戦）を目撃させることができました．サッカー観戦と並行し，サッカーグッズも収集しています．膨大な資料を保管・陳列するため，7年前に家を建てました．2008年にはサッカー解説で有名なNHKの山本浩先生（現法政大学教授）と知合いになり，2010年のW杯直前BS特番に2分間ほど出演させていただきました．これからの人生，どのようなサッカーイベントが待ち構えているか楽しみです．次回のプレゼンターは東北大学の布施昇男先生（ゲノム解析部門教授）です．やはりミシガン繋がりですが，私と異なりアカデミックな話題を綴られると思います．よろしくお願いいたします．注）「Myboom」は和製英語であり，正しくは「Myobsession」と表現します．ただ，国内で広く使われているため，本誌ではこの言葉を採用しています．992あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（110）

JinH.Kinoshita先生を偲んで日米の眼研究の架け橋★シリーズ⑦責任編集浜松医科大学堀田喜裕JinH.Kinoshita先生を偲んで日米の眼研究の架け橋★シリーズ⑦責任編集浜松医科大学堀田喜裕NEIでの研究生活―Kinoshita先生との出会い宇賀茂三（ShigekazuUga）北里大学医学部眼科客員教授1961年九州大学理学部生物学科卒業．1966年九州大学大学院理学研究科博士課程修了．1970年米国コロンビア大学医学部眼科研究所留学．1974年九州大学医学部専任講師．1975年北里大学医学部専任講師．1978年米国国立衛生研究所（NIH）留学．1981年北里大学医学部助教授．1994年北里大学医療衛生学部教授．2002年国際医療福祉大学医療保健学部教授．2008年北里大学並びに国際医療福祉大学非常勤講師．2012年北里大学医学部眼科客員教授．現在に至る．Kinoshita先生との思い出をお話しするには，まず1977年の秋まで遡らねばなりません．当時NationalEyeInstitute（NEI）の形態部門部長だったKuwabara（桑原登一郎）先生が来日され，私のところにも「NIH（NationalInstitutesofHealth）で水晶体の形態学を研究する人を探している」という話が舞い込んできたのが，始まりでした．私はすでに一度，Columbia大学医学部眼科研究所に留学していたということもあって，当初はそれほど深い関心はなかったのでしたが，水晶体は私には全く未知の分野でしたので，詳しくお話を伺ううちに一度挑戦してみたいという気持ちに駆られ，留学をお引き受けすることにいたしました．Kuwabara先生からは，留学するや否や「水晶体の研究をしないと給与は支払わない」と厳しいお言葉をいただいていたので，それからはなんとしても水晶体の形態学に取り組まねばならないことになりました．1978年6月20日，NEIを初めて訪ねた際にスタッフの先生方に紹介され，そのときにNEIのScientificDirectorであられたJinH.Kinoshita先生と初めて顔を合わせました．初めてお会いしたKinoshita先生は，やさしいお顔が印象的で，私の到着を快く歓迎してくださいました．Kinoshita先生は2階中央のお部屋におられ，私は同じ階の端にある比較的広い部屋を当てがわれました．机上にはタイプライター，窓側の実験台には，光学顕微鏡，実体顕微鏡，超ミクロトーム，定温器が置かれ，冷蔵庫も部屋の隅に設置されていました．形態学的研究に必要な一連の器具が，すぐ身の回りに揃っていて，当時としては，とても恵まれた環境にあったように記憶しています．私に与えられた研究テーマは，Phillyマウスの白内障（107）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY発症機序を病理組織学的に解明することでした．このマウスは当時米国で新たに発見されたばかりだった遺伝性白内障モデルで，NEIでは生化学を担当する研究者も大変関心を集めていました．ところが，私は形態学の担当だったとはいえ，実はその時，まだ固定の方法すら知りませんでした．そこでKuwabara先生からは，「まずNakanoマウスで練習してからPhillyマウスに取り組みなさい」とご指示をいただきました．水晶体は通常の細胞の2倍くらい高濃度の蛋白質を含んでいます．この組織を通常どおり，固定，脱水，包埋すると，液の浸透が悪く，とても切片を作製することすらできません．一体，なにをどう調整配分すればよいのかと，一カ月くらい悪戦苦闘しました．それでもなんとかその課題を乗り越えることができ，ようやくPhillyマウスの白内障原因解明に取り組むことを許されました．これらの結果は「ExpEyeRes30：79-92,1980」に発表されています．水晶体についてでさえあればテーマは自由でよかったので，2年目からは外傷性白内障についてとりあげることにしました．時折，自室で研究に没頭していると，Kinoshita先生が廊下から私の仕事ぶりを観察しておられるのを見かけることがありました．私たちが運動不足とみると，平日仕事をしていた最中でも，NEIのスタッフたちをゴルフに誘い出してくださる気遣いようで，今でも楽しい思い出となっています．また当時，NEIでは昼食会が週1，2回の頻度で行われ，海外の著名な研究者の発表やNEI研究者の研究内容を紹介したりしていました．私の研究もこのときに紹介する機会を与えられ，Kinoshita先生の前で提示したことがありました．先生は，水晶体の外傷で起こる珍しい水晶体所見に感嘆の声を発せられていました．このときの研究成果は，あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013989図1NIHから発行された研究修了図2退官記念シンポジウムで熱く語図31991年4月開催のARVOで受証書られるKinoshita先生賞したSenju.CCRGCataract右下にKinoshita先生のサインも見らResearchAwardれる．「ExpEyeRes32：175-186,1981」に発表されています．プライベートでは，1979年秋のThanksgivingDayのときに，Kinoshita先生が，東北大学眼科より渡米されていた福士克先生ご一家とともに，私の家族もご自宅に招いてくださったことがありました．奥様のKayさんにはこのとき初めてお会いしました．Kinoshita先生は，メインディッシュの七面鳥の丸焼きを前にして，「肉を切り取るのはhostの主の役目だ」とおっしゃり，先生みずから包丁を持って，皿に次々と七面鳥の肉を切り分けてくださいました．そのときの場面はいまだに鮮明に記憶しています．1980年6月，いよいよ2年間お世話になったNEIとも別れを告げ，帰国することになったので，Kinoshita先生のご自宅にも赴き，奥様のKayさんともお別れをしました．私は年度途中の帰国だったので，研究修了証書は帰国前には間に合わず，2カ月後にファイルケースに入ったA4サイズの証書（図1）を受け取りました．NIHのDirectorの方々のサインに混じって，Kinoshita先生のものも見られます．結局，私は留学を終えてからも，日本で水晶体の研究を続けておりました．1989年5月になってから，Columbia大学のA.Spector先生から，同年10月にKinoshita先生の退官記念シンポジウムを開催するから参加しないかとのお手紙を頂戴したので，すぐに参加する旨の返事を送りました．開催場所はNewYork郊外にあるColumbia大学の別荘，ArdenHouseでした．“KinoshitaInternationalSymposium”と銘打ったこの会にはKinoshita先生とゆかりのある研究者100人近くが集まり，日本からの参加者も大勢いました．この会で，Kinoshita先生は長年取り組んでこられた糖白内障の発症機序と将来展望を熱く語られました（図2）．退官記念シンポジウムで発表されたKinoshita先生の論文は，「ExpEyeRes50：567-573,1990」に掲載されています．私がこの会で発表した論文もこの中に収められています「ExpEyeRes50：665-670,1990」．その後も，Kinoshita先生とは隔年開催のUS-JapanCCRGCataractResearchMeetingなどをとおして，交流が続いておりました．1991年2月には，Harvard大学のL.Chylack先生から，同年4月のARVOMeetingでSenju-CCRGCataractResearchAwardを贈るから学会に来るようにとの招請状が届き，久しぶりのARVO参加となりました．SarasotaのARVO会場にはKinoshita先生はもちろん，大勢の研究者がいたので大変緊張しました．受賞のスピーチまでさせられ，ますます緊張が高まったのを覚えています．このとき，いただいた受賞の盾を図3に示しています．受賞式の後，演壇から会場に戻って着席すると，Kinoshita先生が近寄ってこられ，「いいスピーチだった」とお褒めくださいました．先生の温かいお言葉にやっとわれに返った心地がして，ほっと胸をなでおろしたことでした．Kinoshita先生とは，NEIにいた頃から毎年クリスマスカード（Kayさん手作りのカード）のやりとりを欠かさず，長い間，近しくさせていただいていたのですが，先生が西海岸に移られて間もなく音信が途絶えてしまい，その後は消息が全くつかめずにおりました．Kinoshita先生のお人柄を常日頃心のよりどころとしていたのですが，最近になって訃報に接し，ただただ驚き，かえすがえすも残念に思った次第です．心よりご冥福をお祈り申し上げます．990あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（108）

あたらしい眼科Vol.30，No.7，20139870910-1810/13/\100/頁/JCOPY（105）第117回日本眼科学会総会は大盛況であり，岸章治総会長と坂本泰二プログラム委員長のご尽力により無事に閉幕いたしました．いよいよ来年の日本眼科学会総会はWOC2014との共催となる記念すべき大会となります．その布石として，今年の総会ではInvitedSpeakerSessionを含めて海外からの演者が大勢参加してくださり，プログラム全体のレベルが上がった印象があります．私がプログラム委員として海外の先生とコンタクトをとりながら感じたことは，みなさん総じて日本の印象が非常に良いということです．初来日の先生は日本を訪れることに憧れ，また，繰り返し来日している先生は日本の文化とサイエンスに接することを楽しみにしていました．文化と歴史の日本，ポップカルチャーのクールジャパン，最先端の科学技術はわれわれが想像している以上に海外の先生に注目されています．そして何より海外の先生が感動するのは，日本人のおもてなし（Hospitality）です．来年のWOC2014が開催される雰囲気は徐々に盛り上がってきました．すでにInvitedSpeakerのセッションは固まりつつあり，多くの著名な先生方が参加してくださることになっています．各国を代表する先生が来日することで，多くの一般参加者も来日することが予想されます．彼らを温かく受け入れることは日本の眼科をアピールするだけでなく，親善大使として日本という国を知ってもらうための絶好のチャンスです．また，WOCの大切なミッションとして，発展途上国の眼科医療水準を向上させることがあげられます．日本はアジア諸国のなかでも，極めて医療水準が高い国の一つです．WOC2014を契機に，日本がアジア全体の眼科医療向上に向けてリーダーシップを発揮することを期待しています．また，WOC2014は国内の若手医師・研究者に国際学会を経験してもらえる大きなチャンスと考えています．若手学会員には是非，日本眼科学会総会と併せてWOCにも演題を登録していただきたいと思います．同じ内容の演題は禁止されていますが，重複さえしなければFreePaper,Poster,Video,InstructionCourseとある発表形式に対してそれぞれ1つ（最高3つ）の演題を登録することが可能です．国内でこれほどの規模で開催される国際学会を経験することができるチャンスはあまりなく，大勢の積極的な参加をお待ちしています．過剰な円高も是正されつつあり，景気も回復基調にあります．WOC2014の開催に向けて追い風が吹き始めたと感じています．みなさまのご協力の下にこの記念すべき大会を成功させたいと思っています．今年は早咲きだった桜ですが，来年こそ満開の季節にみなさまを歓迎できることを祈っております．WOC2014への道あとカ月榛村重人慶應義塾大学医学部眼科学教室9

連載⑱現場発，病院と患者のためのシステム連載⑱現場発，病院と患者のためのシステム電話での情報交換は，手軽であり，日常生活にメールでシステムを作る素養が養われる？なくてはならないものとなっています．携帯電話は特に便利でいつでもどこでも必要な連絡ができます．反面，相手の時・所・場面を考慮せずに電話をかけてしまう場合が少なからずあります．また，言った言わない，そういう意味ではない，など不確実な会話による問題もあります．相手が都杉浦和史＊.メールで基本リテラシが養える当院では院内の業務を一元的にカバーするHayabusaと呼ばれるシステムを自主開発中ですが，仕様は現場のスタッフが作っています．それぞれの専門領域においてはプロであるスタッフですが，仕様というシステムの大本を作るなどという大それたことができるはずがありま合の良い時間に読めたり，証拠が残るメールは相手に優しく，確実な情報交換，伝達の手段といえます．それだけではなく，ビジネスの素養，文章力を磨く機会でもあります．当院ではスタッフ教育の一環として重視しています．せん，一般的には…．当院では，それができていますが，どのように教育したかを聞かれることが多々あります．最初に教育するのは，「メールによるやり取りです」というと，一様に驚きの表情を見せます．多分，メール“なんか”で！ということでしょう．もちろん，携帯でやり取りされているような，日本語かどうか疑わしいメールの延長線上ではありません．メールにはいろいろな要素が含まれています．当院では，Hayabusaプロジェクトメンバーに対し，ヒアリング，ドキュメンテーション，プレゼンテーション，ネゴシエーションという4つの基本リテラシの養成を行っています．メールにはこのすべての要素が入っています．たかがメール，されどメール．プレゼンテーションはメールではできないと思われがちです．しかし，facetofaceではないものの，メールの文章を見た相手は，送り手のプレゼンテーションとみることができます．メールの文章（ドキュメント）がプレゼンテーションになっているというわけです．しかし，読み手に疑問が生じても傍にいないので，追加説明ができません．誤解のない理解が得られる文章作成能力（103）0910-1810/13/\100/頁/JCOPYが求められる所以です．理路整然としているだけではなく，相手のメンツにも配慮し，性格をも考慮した上手い文章を書ければ，という条件がつきますが，ネゴシエーションもメールで可能です．そうなるように文章力を磨がかなければなりません．そのためには，「意味不明」，「日本語になっていない」などと，ヒドイことを言われつつも，指摘事項を反映しつつ，めげずにメールを書くことです．そのためには，漫画や週刊誌ではなく，新聞を読むことを勧めます．卓越した校閲能力を持つ整理部の関門をくぐった選りすぐりの文章からなる新聞は，どの教科書よりもお手本になると思われます．率直な指摘，添削してくれる上司，先輩，同僚がいることも条件になるかもしれません．そのうえで，メール受発信の頻度を多くしていると，知らず知らずのうちに，基本リテラシと，ビジネスマナーが養われます．Hayabusaプロジェクトでは，メールをスキル教育の一石二鳥の手段として位置づけています．作業報告，仕様の相談などを実際の業務に関する情報授受を，メールおよび添付ファイルをとおして行っていますが（図1，2），これはとりもなおさず，OJT（onthejobtrainning）での基本リテラシの養成に他なりません．＊KazushiSugiura：宮田眼科病院CIO/技術士（情報工学部門）あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013985図1担当者同士で行われているメールによる仕様確認例ベンダ，検査機器メーカ，プロジェクトメンバー間で年間にやり取りされるメール数は，約3千件（2012年度）．プロジェクトメンバーは，仕様を作り，それを発表し，デザインインレビューできるまでに育っていますが，頻回なメール交換を通して培われた素養の結果ではないかと考えています．.メール活用の条件的確で簡潔な文章が書けたとしても，相手側に定期的にメールを見る習慣がない，あるいはタイムリーな返信を心がける習慣がないと，折角の情報が活かせません．もちろん，発信側同様，返事をする側にも，的確な文章を手短に書く素養が求められます．Hayabusaプロジェクトメンバーは既述のとおり，OJTによる徹底した訓練を行っているのでクリアできていますが，“後で”と思って忘れていたり，時期を逸してから気がつき，焦った経験をした方は少なからずいると思います．礼を失したり，商機を逸することにもなるこのことを避けるにはつぎの3つのポイントをクリアしなければなりません．①メールを見る習慣の醸成，②速読・即解力養成，③ポイントを抑えた文章を手短に書く能力の養成．即答できない場合は，“詳細は後ほど．まずは，受信のご連絡まで”という主旨のメールを返信しておく心遣いも必要です．図3は，ある検査機器メーカに問い合わせた際，受け取ったメールですが，回答部門が別にあり，この場で即答できない場合の返信方法として参考になります．986あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013図2作業報告による情報の共有例図3返信が遅れ，かつ回答部門が別にある場合のメール例.最近の例超広角走査レーザ検眼鏡を導入したいので製品評価をし，Hayabusaに接続できるか否かを検討するようにとの指示がありました．同報性，利便性，確実性の点から，連絡手段をメールにしたのはいうまでもありません．指示があったのが5/29．6/1に処理方法を決めるまでの4日間に関係者（図4）でやり取りしたメールの数は，35通（図5）になります．検査機器メーカ，ベンダはともかく，当院の現場スタッフは常時パソコンの前にいるわけではなく，通常の業務の合間にメールをチェックし，サッと読んでサッと理解し，手短に返信する習慣と文章力が養成されていることから，短期間で対応できた例です．図4メール授受関連図図5メール授受履歴（104）

シリーズ⑭シリーズ⑭タブレット型PCの眼科領域での応用三宅琢（TakuMiyake）永田眼科クリニック第14章タブレット型PCのロービジョンエイドとしての活用の現状■なぜ今ロービジョンエイドとして，タブレット型PCやスマートフォンが重要なのか本章で取り上げる端末は，私が代表を務めるGiftHandsの活動や外来業務で扱っているスマートフォンの“iPhone5R（米国AppleInc.）”とタブレット型PCである“iPadminiR（米国AppleInc.）”のiOSバージョン6.1.3です．この章では，第4章以降10回にわたり解説してきたタブレット型PCやスマートフォンのロービジョンエイドとしての活用について，私のロービジョン外来での診療と体験セミナーを通して感じたエイド導入の意義を患者の声とともに紹介します．■私のデジタルロービジョンケア―①「タブレット型PCとスマートフォンの汎用性」近年のICT（InformationandCommunicationTechnology）の進歩は，従来パソコン上でしか利用できなかった多くのプログラムや情報検索システムを携帯端末のレベルで実現できる環境へと社会を変化させました．スマートフォンに代表される汎用性の高い携帯型多機能端末の普及に伴い，私たちは天気予報から電車の乗り換え案内，日々のスケジュール管理まで日常生活に必要な多くの情報を携帯端末上で入手および管理することが可能となりました．タブレット型PCやスマートフォンは，1本の指で基本操作が可能であるというユーザビリティ（使いやすさ）の高さと，実用レベルのアクセシビリティ（障害者補助機能）の充実により，多くの障害者支援の分野での活用が試みられています．眼科領域においても第13章で述べたように2時間の体験セミナーを行うことで，全盲の患者がvoiceover機能（音声補助機能）を用いてスマートフォンでインターネット検索や電子書籍などのアプリ（101）0910-1810/13/\100/頁/JCOPYケーションソフトウェア（以下，アプリ）の使用が可能です．これらのデバイスを用いたロービジョンケアでの重要な点は，デバイスの汎用性の高さです．スマートフォンやタブレット型PCのアプリの制作者には，原則的に説明書の必要がないレベルのシンプルな操作方法と単純な画面構成が求められます．そのため患者はvoiceoverによる端末操作法を習得することで，新規に購入したアプリに関しても同様に操作することが可能です．エイドごとに操作方法を覚える必要がないため，患者がエイドとして新規のアプリを使用する際の抵抗感は軽減します．汎用性の高さはエイドとしての使用方法の多様性を意味し，一つのデバイスの操作方法を習得することによって複数のエイドをアプリとして端末の中に所持することが可能となります．「もし私が若い頃に，スマートフォンがあったら，大好きだった仕事を失うことはなかったと思う．」アプリが視覚障害者の働き方を変えることもあると実感させられた患者の言葉でした．■私のデジタルロービジョンケア―②「アプリの即効性」タブレット型PCやスマートフォンを用いたロービジョンケアのもう一つの重要な点は，ニーズに適したアプリを紹介された患者が，その場で不便さを解消できるという即効性の高さです．たとえば，新聞の閲覧を希望する患者に，本人の持参したタブレット型PCで新聞閲覧アプリを検索しインストールすることで，すぐに最適な表示サイズで新聞を閲覧することが可能となります（図1）．また，全盲の患者に感光器のアプリを紹介したあたらしい眼科Vol.30，No.7，2013983図1無料版の新聞アプリで，号外新聞を閲覧している様子図1無料版の新聞アプリで，号外新聞を閲覧している様子場合，診察室を出るときには持参したスマートフォンは感光器として光量を音程で体感できるエイドに変化しています．患者のニーズに適したアプリ情報の提供が，新しい形のデジタルロービジョンケアとなる可能性をもっていると私は考えます．実際にアプリを追加する際は，Storeアプリで検索ワードを入力し，詳細情報や評価を参照にしてアプリの購入が可能であり，アプリの検索からインストールまでが同一端末上で行えるアクセス性の高さは重要です（図2）．また，無料版のアプリが多数存在するため，気軽にエイドとして試用をすることが可能です．多くのアプリが無料版でロービジョンエイドとして使うための十分な機能をもっていることも，患者にとって経済的な面からも喜ばれる理由の一つです．「外来を受診している間に…．今まで悩んできたことが解決するなんて，夢にも思いませんでした．」患者を救うのは，正しい情報なのだと患者は私に教えてくれます．ICTの進歩が視覚障害者に与える恩恵は非常に大き図2デバイス内のStoreアプリでの検索デバイス内のStoreアプリでキーワードを検索し，アプリの購入とインストールをすることができる．左：新聞のキーワードでの検索画面，右：アプリの画面構成や機能の詳細情報およびレビューなどの確認画面．いといえます．リハビリテーション訓練に加えて，適切な時期にICTによる機能の補助を導入することで，多くの視覚障害者が障害を不便と感じることなく生活を営めるようになると私は信じています．これまで10回にわたり，タブレット型PCやスマートフォンによるロービジョンケアの可能性について解説してきました．この連載期間に全国の約50施設で，その重要性と可能性についてセミナーを行いました．今後もGiftHandsの代表としてセミナーなどの啓発活動を継続することで，全国の視覚障害者と眼科医療にかかわるすべての方へ，タブレット型PCとスマートフォンによるロービジョンケアがもつ可能性と重要性についての正しい認識が広がることを心より願っています．本文の内容や各種セミナーの詳細に関する質問などはGiftHandsのホームページ「問い合わせのページ」よりいつでも受けつていますので，お気軽に連絡ください．GiftHands：http://www.gifthands.jp/☆☆☆984あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（102）

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載122122液体パーフルオロカーボン網膜下迷入の予防と対策（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●液体パーフルオロカーボンの合併症液体パーフルオロカーボン（LPFC）は巨大裂孔網膜.離や脱臼水晶体などに対する硝子体手術で用いることが多い1）が，最近では通常の裂孔原性網膜.離での使用頻度も増えている．LPFCの合併症としては，網膜下迷入と眼内残留の頻度が高い．●網膜下に迷入しやすい症例LPFCの最も一般的な適応と考えられる巨大裂孔網膜.離では，十分な硝子体切除後に視神経乳頭上からゆっくりとLPFCが一塊となるように注入するが，急激に注入しようとするとLPFCがバブル状となり網膜下に迷入しやすくなるので注意が必要である．網膜の伸展性が十分に保持されている症例では，巨大裂孔縁を越えてLPFCを注入しても網膜下にLPFCが迷入することは少ないが，LPFCのバブルが周辺部に残存しているとLPFCとシリコーンオイル置換時に裂孔縁から網膜下に迷入することがある．網膜の伸展性が低下している増殖硝子体網膜症（PVR）では，硝子体を十分に切除するとともに増殖膜を確実に.離し，網膜の伸展性を回復しておかないとLPFC注入時に既存の裂孔からLPFCが網膜下に迷入しやすい（図1）．LPFC注入時にテント状に網膜が挙上されるなど，明らかに網膜の伸展性が不良であると判断された場合には，注入を中止しさらに牽引除去に努める．術中にLPFCが網膜下に迷入した場合には，一旦LPFCを抜去し，既存の裂孔からLPFCを確実に吸引除去する．●網膜下LPFC迷入例の処置術後に網膜下LPFCが確認された場合，少量で視力にあまり影響がない場合には，そのまま経過観察することが多い．ただし，不幸にして中心窩下にLPFCが認められた場合には可及的速やかに抜去する必要がある（図2）．この場合，バックフラッシュニードルなどで網982あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013図1アトピー性皮膚炎に合併した増殖硝子体網膜症例複数回の硝子体手術を施行され，後極に多数の裂孔が生じている．増殖膜処理後にLPFCで網膜を伸展させ，眼内光凝固，周辺部輪状締結術，シリコーンオイルタンポナーデを施行した．図2術後の眼底写真シリコーンオイル下でLPFCが中心窩下に迷入している所見が観察された．図3抜去後の眼底写真中心窩近傍に意図的裂孔を作製しLPFCを抜去した．膜下LPFCを中心窩外に移動させて意図的裂孔から抜去すべきであるが，筆者の経験では予想外に網膜下LPFCは移動しにくい．自験例では中心窩のすぐ近傍に25ゲージVランスで切開を加え，バックフラッシュニードルで抜去した（図3）．LPFCは粘性がきわめて低いので，非常に小さな切開創からでも容易に吸引除去が可能である．文献1）池田恒彦：液体パーフルオロカーボンと眼科手術．臨眼47：915-921,1993（100）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY

監修＝坂本泰二◆シリーズ第151回◆眼科医のための先端医療山下英俊EzSpecを用いたOptosR200Txの撮影ディスポーザブル開瞼器を用いたOptosR200Txの使用井上麻衣子（横浜市立大学附属市民総合医療センター眼科）OptosR200TxとはOptosR200Txとは，無散瞳・非接触で撮影可能な走査型レーザー検眼鏡です．1回の撮影で画角200°の範囲が撮影でき，眼底の80％以上の領域が観察可能です．したがって，網膜裂孔，裂孔原性網膜.離，増殖糖尿病網膜症などさまざまな網脈絡膜疾患の診断や治療効果の判定に有用です．また，カラー眼底写真のみならず蛍光眼底造影写真や自発蛍光所見などもこれ1台で取得できます．OptosR200Txの精度しかし，広範囲の撮影が可能とはいってもOptosR200Txの撮影のみで診断を確定することには注意が必要です．過去には別機種（OptosROptomapPanoramic200）を使用したものですが，周辺の網膜病変を検出する際の感度，特異度について調べた報告がありました1）．1人の網膜専門医が強膜圧迫しながら眼底検査を行い，周辺部に網膜病変を認めた60人の患者がこの研究の対象です．同時に2人の網膜専門医が独立してOptomapを読影し，網膜病変を指摘します．この2人の判定結果の一致率はk検定にて評価されます．Optomapで指摘された病変を，眼底検査で認められた病変の数で除したものが感度となります．また，対象患者の僚眼において，Optomapで異常を認めなかった患者数を，眼底検査で異常がなかった患者数で除したものが特異度となります．その結果，赤道部より後方の網膜病変の感度は74％でしたが，赤道部より前方では45％と大幅に低下しました．また，特異度は85％でした．赤道部より前方にて感度が大きく低下する理由としては，撮影範囲内にない領域であることや画質の低下などがあげられますが，特に睫毛のアーチファクトが下方領域の撮影を妨げているという問題があげられました．（95）0910-1810/13/\100/頁/JCOPYそこで，筆者らはOptosR200Txの撮影時に睫毛のアーチファクトを取り除くことを検討しました．一般に眼科手術に使用されているようなバラッケ氏開瞼器では（テガダームを使用しない限り）睫毛が隠れず，またバンガーター氏開瞼器では座位では取れてしまったり，ずれてしまったりしてうまくいきません．そこで硝子体注射用に開発されたディスポーザブル開瞼器，EzSpec（HOYA株式会社）を用いて撮影を施行しました．EzSpecは2つの開瞼鈎部およびそれを連結するアーム部から構成され，アーム部の戻る力により眼瞼を開けた状態に保持する樹脂製の単回使用開瞼器です（図1）．EzSpecは硝子体注射に使用する際には，ずれることなく大きく開瞼することが可能であり，同時に広範囲に睫毛を覆うことができます（図2）2）．また，簡易に着脱ができる弾性も併せ持っています．その結果，撮影時にはずれたりすることなく睫毛を完全に避けて画像を撮ることができました3）．図3を見ていただければその違いが図1EzSpecアーム径2.2mmと2.4mmの2種類がある．（文献3より）図2硝子体注射時にEzSpecを装着している様子あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013977abab図3EzSpec無装着時（a）および装着時（b）の筆者の眼底bでは睫毛を避けて撮影できている．（文献3より）一目瞭然であることがおわかりいただけるかと思います．OptosR200Txはあくまで診断のための補助検査として施行すること，眼底検査を決して怠ってはいけないことに変わりはありませんが，やはり無散瞳にて一瞬で撮影でき，ほぼすべての網膜病変を検出できることはスクリーニングとして非常に有用です．さらに，EzSpecを用いてOptosR200Txを撮影できることで病変検出力はさらに上がると思われます．このように最新の眼科機器を組み合わせることでOptosR200Txはさらに魅力的なものとなります．しかし，問題はコストです．EzSpecは定価1,200円/個であり，これを用いてOptosR200Txで一人ひとり撮影していれば赤字となることは間違いないでしょう．また，装着の際は点眼麻酔薬が必要なので少し手間もかかります．たとえば，学会発表用などできれいな写真を撮りたいときはこの組み合わせ，とても有用かもしれませんね！文献1）MackenziePJ,RussellM,MaPEetal：Sensitivityandspecificityoftheoptosoptomapfordetectingperipheralretinallesions.Retina27：1119-1124,20072）GomiF,MatsudaY,FutamuraHetal：Disposableeyelidspeculumdesignedforintravitrealinjection.Retina31：1972-1973,20113）InoueM,YanagawaA,YamaneSetal：Wide-fieldfundusimagingusingtheOptosOptomapandadisposableeyelidspeculum.JAMAOphthalmol131：226,2013■「ディスポーザブル開瞼器を用いたOptosR200Txの使用」を読んで：日本の強さの源泉■診断機械の性能は，年々向上しており，その進歩のアーチファクトこそが，診断を妨げている点であるこ速さは驚くべきものです．しかし，機械のハード面のとを科学的に証明しました．さらに開瞼器を改善する進歩に比べると，診断能力の進歩はそれほどとも言えことにより，この作業仮説を実証することに成功しまません．一般に，機械の開発者は，機械を理論的に改した．良することはできますが，実際の運用を知ることがで本稿をただ斜め読みしても，開瞼器を使った撮影技きないので，ハード面の改良が診断能力向上に必ずし術の向上についての論文が，なぜ一流誌に掲載されたも結びついていないのです．診断機械の目的が，診断のかわからないかもしれません．しかし，この論文の能力の向上であることを考えると，これは深刻な問題本質は開瞼器云々といった卑小な問題ではなく，「作だと言えます．業工程の見直し→問題の列挙→科学的解析による問題今回，井上麻衣子先生たちは，この問題をk係数点の描出→解決法の案出→実証→新たなる作業工程のという優れた方法を用いて分析し，睫毛による撮影見直し」という一連の流れを示したということにある978あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（96）のです．すでにおわかりの方もおられるでしょうが，映することはよく知られていますが，カイゼンはわがこれこそが日本製造業のお家芸「カイゼン」です．国の文化であることを，今更ながら思い知りました．1980年代にわが国の製造業は世界中を席巻しました見識のある論文査読者であれば，この論文の有用性のが，その理由について米国政府およびマサチューセッみならず，背景にある優れた文化にも気付いたでしょツ工科大学が分析したところ，トヨタを中心とした上うから，この論文がただちに採択されたことも不思議記のカイゼン運動こそがその源泉であると結論付けまではありません．昨今，わが国の国力が低下しているした．そのためカイゼンは世界中に広まり，今では国という悲観論が広がっていますが，このような研究お際語として通用しています．よび文化がある限り，わが国の力は衰えることはない私が特に感銘を受けたのは，このようなカイゼン運という自信をもつことができました．この論文はその動が，トヨタなどの大企業ではなく，眼科臨床現場とような深い意味をもつものだと言えます．いった小さな組織でも自然に行われているという点で鹿児島大学医学部眼科学坂本泰二す．科学研究は，その国の国力のみならず，文化も反☆☆☆（97）あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013979

ブックレビューブックレビュー■市川一夫著『手術法とレンズで選ぶ白内障治療』（四六判・並製，本文208頁，定価（本体1,300円＋税），ISBN978-4-344-99949-7/C0047，2013，幻冬舎メディアコンサルティング）現代医学の進歩は著しく，いろいろな病気が治るようになってきました．白内障もそのうちの一つで，進行した白内障でも手術を受けることで，視機能を大幅に改善することができます．しかし，白内障は高齢者に多い病気であることから，見えないのは老化現象のせいであると治療を諦めたり，手術に対する不安から眼科受診を避けている患者さんが，今現在，多くいるのは事実です．また，専門の眼科病院，クリニックもたくさんあるので，どの施設を受診すれば良いのか悩んでしまうこともあるでしょう．本書「手術法とレンズで選ぶ白内障治療」（幻冬舎メディアコンサルティング）は，白内障について初歩的な知識から，手術や眼内レンズを含めた専門的な最新情報まで，患者さんが理解しやすいように平易な言葉とわかりやすいイラストを活用し，解説されています．前半では，目の仕組みから白内障発症のメカニズム，白内障の予防，手術が必要な症状・病態が，読み進めるに従い納得できます．白内障手術の項目では，手術を行うまでに必要な検査についての説明や，患者さんにとって深刻な問題である他の内科・眼科疾患をもっている場合の注意点，何と言っても心配な麻酔方法と手術方法のポイントを，そして手術にかかる費用についても書かれています．前もって本書を読むことで，受診時から検査と手術までの流れがわかるので，実際の受診に際しての心構えと準備ができるようになります．後半では，現在行われている白内障の手術方法や，白内障のために混濁した水晶体の代わりに眼内に入れるさまざまなレンズ（単焦点，多焦点，非球面，トーリックなど）の特徴から，患者さんのライフワークに適した眼内レンズの選び方までが詳しく述べられています．患者さんにとって術前術後の日常生活についての注意事項は，術後の視機能の回復を考えると大変気になるところです．そこで，患者さん自身が白内障治療について詳しい知識を身につけ，自分に適した白内障手術と眼内レンズを選び，術前術後のケア，術後に心配される合併症までを把握できれば，安心して白内障手術をうけられるようになるでしょう．また，要所に挿入されているセルフチェック項目が白内障の症状から手術の適応，自分に適した眼内レンズの選択までを手助けしてくれるので，とても効果的です．本書は，白内障が発症している可能性がある中高年の方，特にこれから白内障手術を受けられる方が，自分の病気を理解するために必要な1冊と思います．また，70,000眼に及ぶ手術成績をもつ筆者の経験からくる語りは，われわれ眼科医にとってもインフォームド・コンセントを行うときのヒントになる，よき参考書であります．（獨協医科大学眼科学教室・准教授松島博之）☆☆☆（93）あたらしい眼科Vol.30，No.7，20139750910-1810/13/\100/頁/JCOPY

連載②私の緑内障薬チョイス企画・監修山本哲也連載②私の緑内障薬チョイス企画・監修山本哲也2.ドルゾラミド.チモロール配合剤の利便性とアドヒアランス内藤知子岡山大学大学院医歯薬学総合研究科機能再生・再建科学専攻生体機能再生・再建学講座（眼科学分野）ドルゾラミド/チモロール配合剤は，2剤併用した場合とほぼ同等の眼圧下降効果があるといわれている．同剤への切り替えによる点眼回数の減少は，アドヒアランス向上に寄与するが，一部の症例では効果が得られないこともある．ドルゾラミド/チモロール配合剤は適切に用いれば緑内障薬物治療の有力な選択肢の一つとなる．はじめに緑内障は慢性の進行性視神経症であり，その予後は眼圧をいかに低くコントロールできるか否かにかかっている．したがって，長期にわたり多剤の抗緑内障点眼薬の併用を余儀なくされるケースが多い．しかしながら，一般的に薬剤数が増えるにつれ患者の負担は増し，アドヒアランスは悪化すると報告されている1）．そして最近，このような症例に対し積極的に配合剤を処方する機運が高まりつつある．しかし，この配合剤の眼圧下降効果は併用療法と同等なのか，またアドヒアランス改善効果はどれほどなのか．ドルゾラミド/チモロール配合剤を手がかりに探ってみたい．配合剤切り替え後の眼圧当科で加療中の患者のうち，プロスタグランジン点眼剤（prostaglandin：PG），b遮断剤，および炭酸脱水酵素阻害剤（carbonicanhydraseinhibitor：CAI）の3剤を併用していたものを対象に，PGは変更せず，b遮断剤とCAIをドルゾラミド/チモロール配合剤に切り替えた後の眼圧変化と，アドヒアランスについて検討した．広義の原発開放隅角緑内障および高眼圧症の患者59例59眼（男性33例，女性26例，平均年齢69.2歳）が対象として選択された．その結果，b遮断剤とCAIをドルゾラミド/チモロール配合剤へ変更すると，眼圧は変更前の15.6±3.7mmHgに対し，変更1カ月後15.4±3.5mmHg，さらに3カ月後15.6±3.8mmHgとなり，切り替え前後の平均眼圧に変化は認めなかった（図2）．個々の眼圧変化の内訳をみると，切り替えにより2mmHg以上下降したものが11眼（18.6％），不変が37眼（62.7％），2mmHg以上上昇したものが11眼（18.6％）であり，約8割の症例は切り替えても眼圧は変わらないか，むしろさらなる眼圧下降が得られていた（図3）．（91）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY図1点眼瓶と遮光袋遮光袋は点眼瓶のキャップと同じオレンジ色をしている．袋に点眼する側の点眼回数を記載し，キャップの色とそろえることで，点眼する側・点眼回数などの間違いを極力減らすことを図っている．これらの結果の解釈であるが，切り替え後に眼圧が下降した症例に関しては，併用時の点眼間隔をあける必要がなくなり，いわゆる洗い流し効果がなくなったことや，利便性の改善により後述するアドヒアランスが向上したことが一因として考えられる．逆に，切り替え後に眼圧が上がった症例については，3剤併用と比べたとき本剤の薬理学的弱点，つまりCAIの点眼回数が昼間1回分少ない点が反映された可能性は否定できない．また，これはあくまで筆者の個人的印象ではあるが，配合剤に切り替えて眼圧が上昇するケースは，切り替え前の3剤併用時のアドヒアランスが特に良好であった症例に多い気がする．そのような症例では，配合剤に切り替えた際に，その薬理学的弱点が露呈してしまうのかもしれ本欄の記載内容は，執筆者の個人的見解であり，関連する企業とは一切関係ありません（編集部）．あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013973PGCAIbPGPGCAIbPG（mmHg）p＝0.2759p＝0.854615.6±3.7mmHg（対応のあるt検定）15.51515.6±3.8mmHg15.4±3.5mmHg0W4W12W図2配合剤切り替え後の眼圧（1）プロスタグランジン点眼剤（PG），b遮断剤，および炭酸脱水酵素阻害剤（CAI）の3剤を併用していた広義の原発開放隅角緑内障および高眼圧症の患者59例59眼に，PGは変更せず，b遮断剤とCAIをドルゾラミド/チモロール配合剤に切り替えた後の眼圧変化を示す．4・12週後ともに平均眼圧に変化は認めない．ない．配合剤切り替えとアドヒアランスアドヒアランスに影響を与える因子に関して，まずドルゾラミド/チモロール配合剤の点眼に伴う不快感についてたずねたところ，50.8％の症例が刺激感を，44.1％が霧視を訴えたが，いずれも本剤の点眼継続を忌避するほどのものではなかった．さらに27.1％に点眼忘れの減少を認め，「切り替え前の3剤併用と効果が同じだとしたら，どうしたいか」と問うと，69.5％の症例が配合剤の継続処方を希望した．その理由として最も多かったものは「点眼回数を減らせるから」であった．このように3剤併用している症例のb遮断剤とCAIをドルゾラミド/チモロール配合剤に変更することにより，点眼本数と点眼回数がともに減少し利便性が向上することを歓迎する声は大きい．特に点眼本数については，増えるほど点眼を忘れる頻度は有意に増加することが筆者らの調査でも明らかになっており2），その減少はそのままアドヒアランスの向上に寄与することは想像に難くない．しかしながら，最初から「ほとんど点眼ができていな11眼（18.6％）11眼（18.6％）37眼（62.7％）2mmHg以上の眼圧下降不変2mmHg以上の眼圧上昇図3配合剤切り替え後の眼圧（2）約8割の症例で，切り替えても眼圧は不変か，もしくは，さらなる眼圧下降が得られている．い」症例に関しては，配合剤を処方したからといって，アドヒアランスが向上するわけではない．もともとのアドヒアランス不良例に対しては，点眼本数を減らしても効果がないことも報告されているように3），アドヒアランス向上には，患者の病態理解度・病状認知度の向上がかかせない．ここにわれわれが努力を必要とするゆえんがある．緑内障治療の最終目的は，患者の視機能を維持することにあり，現時点で最も確実な手段は眼圧下降しかない．配合剤は適切に用いれば，その目的達成ための有力な選択肢となり得る．文献1）RobinAL,CovertD：Doesadjunctiveglaucomatherapyaffectadherencetotheinitialprimarytherapy?Ophthalmology112：863-868,20052）高橋真紀子，内藤知子，吉川啓司ほか：緑内障点眼薬使用状況のアンケート調査“第二報”．あたらしい眼科29：555-561,20123）DjafariF,LeskMR,HarasymowyczPJetal：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientspopulation.JGlaucoma18：238-243,2009●974あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（92）

●連載⑭抗VEGF治療セミナー─使用方法─監修＝安川力髙橋寛二4.光線力学的療法.ステロイド.抗VEGF薬白神千恵子香川大学医学部眼科学三者併用難治性加齢黄斑変性（AMD）には，光線力学的療法（PDT）＋トリアムシノロン後部Tenon.下注入＋抗VEGF薬併用療法が有効である症例が比較的多い．PDT，抗VEGF薬単独療法に抵抗を示す症例に対して三者併用を行うと，滲出の軽減，消失へと導くことが多々ある．特に網膜血管腫状増殖（RAP）に対しては有効で，少ない治療回数で長期間再発を回避できることが可能となる．はじめに難治性加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）には，典型AMD（t-AMD），ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV），網膜血管腫状増殖（retinalangiomatousproliferation：RAP）の3つの病型があるが，日本眼科学会のAMD治療指針では，t-AMDは抗VEGF薬単独療法，PCVには抗VEGF薬単独療法，あるいは光線力学的療法（photodynamictherapy：PDT）と抗VEGF薬併用療法，RAPにはPDTと抗VEGF薬併用療法が推奨されている．しかし，再発を繰り返したり，初回治療から治療に抵抗を示す症例に対しては，最終的にPDT＋トリアムシノロン後部Tenon.下注入（posteriorsub-Tenoninjectionoftriamcinoloneacetonide：STTA）＋抗VEGF薬併用療法（トリプル療法）が残された治療法となる．昨年から，VEGF-Aのみでなく，VEGF-B，PlGF（placentalgrowthfactor，胎盤増殖因子）も阻害する抗VEGF薬であるアフリベルセプトの投与という選択肢が増えたが，現在のところ，RAPに対する単独治療としてその有効性，安全性については明確ではない．安全性を重視するなら，過去の実績，エビデンスのあるトリプル療法を選択するほうが無難である．実際に，PDT施行前後にSTTAを併用することにより，PDT単独治療よりも効果があると報告されている1）．ステロイドの効能ステロイドの血管新生抑制効果のメカニズムの一つは抗炎症作用，血管透過性亢進の抑制と考えらえている．白血球の接着因子として血管内皮細胞や網膜色素上皮細胞に発現するintercellularadhesionmolecule1（ICAM1）の発現を抑制したり，血管新生過程における細胞外基質の分解に関与するmatrixmetalloproteinaseを抑制（89）することが，新生血管の発育を抑制すると考えられている．実際，AMDで使われているステロイド，triamcinoloneacetonide（ケナオコルトAR，Bristol-Mayer社）は強い糖質コルチコイド作用と，組織内の残留性を有する特徴より，長期的な抗炎症，抗血管作用があり，懸濁液のため長期間（約3カ月）組織内に薬物が残留し，少ない投与回数で薬物濃度が持続する．以前はトリアムシノロン硝子体内注射が頻繁に行われていたが，高眼圧，易細菌感染，無菌性眼内炎，ステロイド白内障など，重篤かつ比較的頻度が高く副作用が発生することもあり，現在ではSTTAが主流となっている．トリプル療法の方法トリプル療法の方法としては，まず，通常の内眼手術に準じてポピドンヨードで洗眼を行い，4％キシロカインにて点眼麻酔を行った後，眼球の耳下側からSTTA20mgを行う．抗VEGF薬硝子体内注射は結膜切開創からなるべく離れた位置から行う．STTAはTenon.下針，あるいは眼球の形態に合わせて少し弯曲させた25ゲージ（G）の鈍針を，結膜切開後，周囲の血管を損傷しないようにTenon.を丁寧に切開し，強膜が露出すれば針先を眼球に沿わせて黄斑部近傍に到達できる深さまで針を挿入し注入する．上耳側からSTTAを行うと後に眼瞼下垂の合併症が起こるという報告もあり，なるべく下方からアプローチするほうが好ましい．硝子体内注射は，針穴が眼内に通じるため細菌感染予防目的や，結膜切開創から漏出したトリアムシノロンや出血が混入しないように，上方から注入する．硝子体内注入時は，30G針の針先を眼内の比較的深い位置まで挿入し，黄斑部に吹きかけるように注入する．針先の注入部位が浅いと薬剤が眼外へ逆流し，効果が減弱するので注意を要する．PDTと薬剤注射とのタイミングは施設によって異なあたらしい眼科Vol.30，No.7，20139710910-1810/13/\100/頁/JCOPYAAB図2図1のRAP症例のトリプル療法12カ月後視力（0.15）．カラー眼底写真（A）にて出図1網膜血管腫状増殖stageIIIの症例（治療前）血は消失しており，新生血管膜も縮小して86歳，男性．視力（0.08）．カラー眼底写真（A）にて黄斑部に網膜内出いる．光干渉断層計（B）では滲出は完全血と，その周囲に黄白色の新生血管膜，軟性ドルーゼンを認める．フルに消失しドライな状態である．オレセイン蛍光眼底造影（B）で新生血管からの旺盛な蛍光漏出を認め，インドシアニングリーン蛍光眼底造影（C）早期に網膜血管と新生血管の吻合所見を認める（矢印）．光干渉断層計（D）ではvascularizedBCDPED，網膜内浮腫を認める．る．最近では同日に行うほうがAMD治療としては有効であるという意見もあるが，硝子体内注射後の細菌感染や裂孔原性網膜.離などの重篤な合併症が生じた場合，PDT後5日間の遮光期間に眼底検査や顕微鏡下での手術を行わねばならず，光障害による網膜ダメージのリスクを伴う．このように，合併症に対する処置が遅れる可能性も考慮し，当科では安全性を重視して，STTAと抗VEGF薬硝子体内注射は同日に行い，特に重篤な細菌性眼内炎が発症しやすい1週以内は経過観察を行って，1週後にPDTを行っている．トリプル療法の効果標準PDTの方法では，照射領域に一致してCNV周囲の正常な脈絡膜毛細血管，中大血管の無灌流や，血管壁の障害が起こり2），続発的にVEGFやVEGF受容体の産生を促し，CNVの再発を誘発するといわれている．そこで当科では，抗VEGF対策として照射エネルギー量を半量にしたRFPDT3）と，抗VEGF薬硝子体内投与の併用を行うことにより，治療後のVEGFやVEGF受容体の発現を抑制してCNV再発をさらに予防できると考え，薬剤併用RFPDTを行っている．当科にてRAP14眼に対して，bevacizumab硝子体内注射＋STTA20mg＋RFPDTを施行し1年の治療成績をみたところ，平均1.4回と少ない治療回数で視力維972あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013持改善は93.3％に得られ，中心網膜厚も統計学的に有意に減少した4）（図1，2）．おわりにAMD治療は抗VEGF薬治療が主流となっているが，薬剤に対してnon-responder,late-responderが存在することや，治療開始時は薬剤単独療法が有効でも，薬剤耐性ができて，治療に反応しなくなるケースが多々ある．抗VEGF薬療法主流の現在においても，PDT，TAの併用療法は欠かせないものであり，症例に応じて治療の選択肢として常に念頭においておく必要がある．文献1）VandeMoereA,SandhuSS,KakRetal：Effectofposteriorjuxtascleraltriamcinoloneacetonideonchoroidalneovasculargrowthafterphotodynamictherapywithverteporfin.Ophthalmology112：1897-1903,20052）Schmidt-ErfurthU,MichelsS,BarbazettoIetal：Photodynamiceffectsonchoroidalrevascularizationandphysiologicalchoroid.InvestOphthalmolVisSci43：830-841,20023）白神千恵子，坂本泰二：Reducedfluencephotodynamictherapy─低照射エネルギー光線力学的療法─．あたらしい眼科26：503-506,20094）ShirakataY,ShiragamiC,YamashitaAetal：One-yearresultsofbevacizumabintravitrealandposteriorsub-Tenoninjectionoftriamcinoloneacetonidewithreducedlaserfluencephotodynamictherapyforretinalangiomatousproliferation.JpnJOphthalmol56：599-607,2012（90）