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長期加療中であるBlau症候群の一卵性双生児例

2013年5月31日 金曜日

《第46回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科30(5):675.678,2013c長期加療中であるBlau症候群の一卵性双生児例長松俊次*1石崎英介*2小林崇俊*2丸山耕一*2池田恒彦*2*1八尾徳洲会総合病院眼科*2大阪医科大学眼科学教室BlauSyndromeinMonozygoticTwinsduringLong-TermFollow-UpShunjiNagamatsu1),EisukeIshizaki2),TakatoshiKobayashi2),KouichiMaruyama2)andTsunehikoIkeda2)1)DepartmentofOphthalmology,YaoTokusyukaiHospital,2)DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege緒言:Blau症候群(Blausyndrome:BS)と診断された一卵性双生児を報告する.症例:36歳,双生児の男性.14歳時に近医眼科より紹介され大阪医科大学眼科初診.初診時ともに汎ぶどう膜炎を生じており,同日小児科にて若年性特発性関節炎(JIA)と診断された.ともに入院にてステロイド薬全身投与および局所投与を行い,以降22年にわたって外来にて小児科と共観で加療している.両者とも虹彩後癒着による続発緑内障に対して両眼にレーザー虹彩切開術を施行し,弟は2003年左眼,2010年右眼に白内障手術を施行されている.両者とも2006年からインフリキシマブの点滴治療を受けて炎症は沈静化傾向にある.小児科にて遺伝子検査を行った結果,NOD2遺伝子変異(R587C)が判明し,BSと診断された.結論:難治性ぶどう膜炎のなかにBSが潜在している可能性がある.JIAと診断されても本疾患を疑った場合は積極的に遺伝子解析を検討する必要がある.Purpose:ToreportacaseofmonozygotictwinsdiagnosedwithBlausyndrome(BS).CaseReport:Thisstudyinvolvedthecaseof36-year-oldmalemonozygotictwinsreferredtoOsakaMedicalCollegebyanearbydoctorwho,22yearspreviously,haddiagnosedthetwinsashavingpan-uveitis.Theywerediagnosedonthesamedayashavingjuvenileidiopathicarthritis(JIA).Uponadmission,corticosteroidpulsetherapywasadministered,followedbyoralprednisolone.Bothpatientshavebeenundermedicalcareeversince.Laseriridotomywasperformedforbilateralirisbombeinbothpatients,andcataractsurgerywasperformedintheyoungerpatient.Since2006,bothhavereceivedinfliximab,andtheirconditionhastendedtoremainstable.Geneticinvestigationofthepatientsrevealedagenemutation,andtheywerediagnosedwithBS.Conclusions:ItisnecessarytoconductgeneanalysisforpatientsdiagnosedwithJIA,whenthepossibilityofBSissuspected.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)30(5):675.678,2013〕Keywords:Blau症候群,若年発症サルコイドーシス,若年性特発性関節炎,NOD2遺伝子変異,インフリキシマブ.Blausyndrome,early-onset-sarcoidosis,juvenileidiopathicarthritis,NOD2genemutation,infliximab.はじめにBlau症候群(Blausyndrome:BS)は皮膚炎・関節炎・ぶどう膜炎を3主徴とする非常にまれな家族性肉芽腫性疾患である1).近年はNOD2遺伝子変異の証明により,確定診断が可能となっている2).一方,若年性特発性関節炎(juvenileidiopathicarthritis:JIA)として経過観察されている症例も多い.今回筆者らはJIAとして長期間加療されていた一卵性双生児が,遺伝子検査にてBlau症候群と診断された症例を経験したので報告する.I症例〔症例1〕36歳,男性(双生児の兄).主訴:両眼霧視.現病歴:1989年11月(14歳時)より霧視のため近医受診.両虹彩炎と診断され,同年12月16日に大阪医科大学眼科(以下,当科)紹介となった.既往歴:1.4歳時に不明熱,7.12歳時に手指,膝関節の疼痛・変形出現.家族歴:父方祖母が関節リウマチ,父母は健康.現症:両手指の遠位指節間関節(DIP)・近位指節間関節〔別刷請求先〕長松俊次:〒581-0011大阪府八尾市若草町1.17八尾徳洲会総合病院眼科Reprintrequests:ShunjiNagamatsu,M.D.,YaoTokusyukaiHospital,1-17Wakakusacho,Yao,Osaka581-0011,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY(97)675 (PIP)に変形あり.右膝関節,左足関節腫脹.皮膚発疹(.).検査所見:血算,生化学に異常なし.CRP(C反応性蛋白)1.34mg/dl,赤沈45mm/h,Ig(免疫グロブリン)G2,116mg/dl,IgA617mg/dlと上昇していたが,各種抗体価は正常範囲内.胸部X線写真では異常を認めなかった.眼科初診時所見:視力は右眼0.3(1.0×sph+4.5D(cyl.0.5DAx180°),左眼0.3p(1.0×sph+5.0D).眼圧は右眼10mmHg,左眼11mmHg.両眼とも角膜清明,両眼前房には炎症細胞とflareを認め,両眼虹彩後癒着を認めた.両眼水晶体は異常なく,硝子体中に炎症細胞を認めなかった.両眼の視神経乳頭に発赤・腫脹を認めた.両眼とも隅角に丈の低い周辺虹彩前癒着(PAS)を全周に認めた.経過:デキサメタゾン点眼,アトロピン硫酸塩点眼処方.初診時同日に小児科にて多関節型JIAと診断され,1989年12月22日より入院となった.アスピリン50mg/kgにて治療開始し,100mg/kgまで増量するも効果がなかったため,翌年4月3日よりステロイドパルス療法(1g×3日間)を3クール施行した.その後関節炎・ぶどう膜炎は改善傾向となり,プレドニゾロン(PSL)内服を40mgより漸減し,20mgで8月27日退院となった.以降病状は安定し,PSL5mgにて経過観察されていた.しかし,14年後の2004年6月頃(28歳時)よりぶどう膜炎,関節症状が再燃したため,デキサメタゾン点滴・PSL内服20mg・メトトレキセート投与を開始.関節炎症状は改善するも虹彩炎が持続し,続発緑内障をきたしたため,2006年2月インフリキシマブ(infliximab:IFX)3mg/kgを導入開始した.2007年に左眼,2009年に右眼の虹彩後癒着をきたしたため,レーザー虹彩切開術(laseriridotomy:LI)を施行した.その後IFXを8mg/kgまで増量し,2012年6月現在,全周性の虹彩後癒着による小瞳孔と炎症産物の水晶体への沈着のため,視力は右眼0.4(0.4×sph+1.5),左眼0.4(0.4×sph+0.75D(cyl.0.5DAx50°)と低下している(図1).ぶどう膜炎,関節炎症状は寛解している.〔症例2〕36歳,男性(双生児の弟).主訴:右眼視力低下.現病歴:1989年12月5日(14歳時)より右眼視力低下を自覚し,近医を受診.両眼虹彩炎を指摘され,同年12月16日に当科紹介となった.既往歴:2.4歳時に不明熱.7.12歳時に手指,膝関節の疼痛・変形出現.現症:両手指のDIP・PIP関節に変形あり,右膝関節腫脹.皮膚発疹なし.検査所見:血算,生化学に異常なし.CRP2.10mg/dl,赤沈75mm/h,IgG2,259mg/dl,IgA547mg/dlと上昇していたが,各種抗体価は正常範囲内.胸部X線写真では異常を認めなかった.眼科初診時所見:視力は右眼0.02(0.08×sph+4.5D),左眼0.1(1.0×sph+4.0D).眼圧は右眼11mmHg,左眼10mmHg.両眼とも角膜清明で前房に炎症細胞,flareを認め,虹彩後癒着を認めた.水晶体,硝子体には異常を認めないが,両眼視神経乳頭の発赤を認めた.両眼とも丈の低いPASを全周に認めた.経過:眼科よりデキサメタゾン点眼,アトロピン硫酸塩の点眼を処方.初診時同日に小児科にてJIAと診断され,1989年12月22日入院.アスピリン50mg/kgにて治療開始した.その後100mg/kgまで増量するも効果なく,1990年3月29日よりステロイドパルス療法(1g×3日間)を3クール施行した.その後関節炎およびぶどう膜炎は改善傾向となり,PSL40mgより漸減しPSL25mgで1990年8月27日退院となった.退院時には右眼視力(0.5×sph+4.5D)と改善していた.1998年7月18日,右眼虹彩後癒着に伴う瞳孔ブロックに対して右眼LIを施行し,同年10月1日左眼に予防的LIを施行した.2002年11月より左眼視力0.1とab図1症例1の現在の前眼部写真(a:右眼,b:左眼)両眼とも虹彩後癒着,炎症産物の水晶体への沈着を認める.676あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013(98) abab図2症例2の現在の前眼部写真(a:右眼,b:左眼)右眼は前房炎症なし.眼内レンズを認める.左眼は前房炎症なし.無水晶体眼.ab図3症例2の現在の両眼底写真(a:右眼,b:左眼)両眼とも視神経乳頭萎縮を認める.低下.白内障の進行のためと考え,2003年1月21日左眼水晶体再建術を施行した.炎症の再燃を考慮して眼内レンズは挿入しなかった.関節症状が再燃したため2003年7月よりデキサメタゾン5mg点滴,メトトレキセートを追加して治療.ぶどう膜炎症状も除々に増悪したため,平成18年(2006年)初頭からIFX3mg/kgを開始した.2007年9月より右眼視力光覚弁となったため,2010年2月2日右眼水晶体再建術+眼内レンズ挿入術を施行.その後炎症の増減に伴い量を調節し2009年4月からIFX5mg/kgと増量した.2012年6月現在関節炎およびぶどう膜炎は寛解しているが,視神経乳頭と網脈絡膜の萎縮が認められ,視力は右眼0.06(0.08×sph+0.5D(cyl.1.25DAx150°),左眼0.02(0.8×sph+16.0D)(図2,3).両症例とも関節・眼所見よりBSを疑い,2008年12月遺伝子解析を行った結果,NOD2(nucleotide-bindingoligomerizationdomain2)遺伝子のR587C変異とNF(nuclearfactor)-kB活性の増強が確認され,Blau症候群と診断された.II考按Blau症候群(BS)は1985年にBlauにより常染色体優性遺伝を呈する家族性肉芽腫性疾患として提唱され,世界で約20家系の,わが国では4家系のみのきわめてまれな疾患である3).臨床的特徴としては,苔癬様の皮疹,関節腫脹(晩期は変形・拘縮),肉芽腫性の汎ぶどう膜炎を呈する.一方,4歳以下で発症する若年性サルコイドーシス(early(99)あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013677 onsetsarcoidosis:EOS)は肺門リンパ節腫脹を伴わず,関今後感染症および,抗IFX抗体の産生に伴う効果減弱など節炎,ぶどう膜炎,皮膚炎を3主徴とする疾患である4).に注意する必要がある11).BSとEOSは臨床的には酷似しているものの以前は家族Blau症候群の一卵性双生児の報告について述べた報告は性はBS,弧発性はEOSなどと違う疾患として扱われてい筆者らが調べた限り非常にまれである.Milmanらは一卵性たが,近年NOD2遺伝子異常が上記2疾患で認められ,両双生児が経過のなかで2例とも1歳で皮疹と関節炎,7歳で疾患は現在同じ原因遺伝子異常に伴う同一疾患として考えらぶどう膜炎を発症してPSLやシクロスポリンにて加療するれている2).そして,これらの疾患は自己炎症疾患の一つでも病状が悪化したため,15歳よりIFX投与にて合併症もなある.自己炎症疾患とは,TNF(tumornecrosisfactor)く病状も安定していると述べている10).本症例でも1歳からreceptor-associatedperiodicsyndrome(TRAPS)の原因遺4歳で不明熱,7歳で関節炎,14歳でぶどう膜炎,兄は28伝子がTNFRSF1Aであることを報告した論文で1999年に歳で弟は27歳でメトトレキセートを投与開始,両者とも30Kastnerらが初めて使用したautoinflammatorysyndrome歳でIFXを投与されており酷似している.一卵性双生児はという単語に由来する5).臨床的には周期性発熱を主症状とDNA塩基の配列がまったく同じであるが,病状の長期経過して,遺伝子異常が報告されている一連の症候群をいう.自においてもほぼ同様の経過が確認された.己免疫疾患で同定される自己抗体や自己反応性T細胞は通小児期に発症したぶどう膜炎のなかにBSが潜在している常検出されず,自己炎症疾患は自然免疫系の異常による炎症可能性がある.JIAとの鑑別は困難であるが,本症例のよう病態を主体とする疾患群と考えられている.EOS/BSはに難治性のぶどう膜炎がある場合には念頭におく必要ある.NOD2に生じる機能獲得型変異により発症し,リガンド非依存性にNF-kB活性を増強させる機能異常を伴っている.金澤ら6)はわが国においてEOSと診断された10例中9例利益相反:利益相反公表基準に該当なしでNOD2領域の遺伝子変異を明らかとし,BSで認められた変異と同様に,リガンド非依存性にNF-kB活性を増強させ文献る機能異常を伴っていると報告している.1)太田浩一:Blau症候群の病因と病態.眼科51:857-863,本症例ではNOD2の遺伝子変異(R587C)と,NF-kB活2009性の増強も確認されたためBS/EOSと診断された.2)神戸直智,佐藤貴史,中野倫代ほか:若年性サルコイドーまた,BS/EOSはJIA7)と診断されているケースが多い.シス/Blau症候群.日本臨床免疫学会会誌34:378-381,2011JIAの臨床的特徴としては,紅斑性斑点状の皮疹,病初期よ3)BlauEB:Familialgranulomatousarthritis,iritis,andrash.り関節の可動域制限・変形,指趾の腫脹を認め,眼の症状とJPediatr107:689-693,1985しては,前眼部非肉芽腫性のぶどう膜炎を呈する.相馬ら8)4)FinkCW,CimazR:Earlyonsetsarcoidosis:notabenigndisease.JRheumatol24:174-177,1997はJIAとして長期経過していた患者が肉芽腫性の汎ぶどう5)金澤伸雄:自己炎症性疾患.JEnvironDermatolCutan膜炎の状態を呈し,遺伝子解析にてBSと診断した症例を報Allergol4:23-29,2010告している.岡藤ら9)はBSの17例中8例で初期診断がJIA6)金澤伸雄:Blau症候群と若年性サルコイドーシスの臨床像とCARD15/NOD2遺伝子異常.日本臨床免疫学会会誌として治療されていたことを報告している.今回の2症例で30:123-132,2007は初診時より両手関節の変形・拘縮がみられ,関節症状から7)木ノ内玲子,広川博之,五十嵐翔ほか:エタネルセプト鑑別することは困難であった.皮膚所見も経過中に認められの治験中に視神経乳頭新生血管を伴う汎ぶどう膜炎を発症した若年性特発性関節炎の1症例.日眼会誌111:970なかった.ただ,眼科的には初診時より2症例とも前眼部の975,2007炎症,視神経乳頭の発赤・腫脹をきたしており,汎ぶどう膜8)相馬実穂,清武良子,今吉美代子ほか:若年性特発性関節炎の状態であった.結果論ではあるが初診時よりBSを診断炎症状で発症した若年発症サルコイドーシスの1例.あたらしい眼科27:535-538,2010できた可能性はあった.9)岡藤郁夫,西小森隆太:若年性サルコイドーシスの臨床像BSは難治性で長期予後は不良な疾患と考えられている.と遺伝子解析.小児科48:45-51,2007ステロイド薬の全身投与や免疫抑制薬にも抵抗性をきたす場10)MilmanN,AndersonCB,vanOvereemHansenTetal:FavourableeffectofTNF-alphainhibitor(infliximab)on合,IFX投与の有用性が報告されている10).BlausyndromeinmonozygotictwinsadenovoCARD15今回の2症例では初診時から関節拘縮や眼症状が強かったmutations.APMIS114:912-919,2006が,ステロイド薬の全身投与と免疫抑制薬により安定した経11)deOliveiraSK,deAlmeidaRG,FonsecaARetal:Indicationandadverseeventswiththeuseofanti-TNFalpha過をたどっていた.しかし,長期の経過のなかで治療に抵抗agentsinpediatricrheumatology:experienceofasingleをきたしたため,2症例とも30歳よりIFXの投与が開始さcenter.ActaReumatolPort32:139-150,2007れた.現在は2症例とも全身的な合併症は認めていないが,678あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013(100)

裂孔原性網膜剝離に対する強膜内陥術後に生じた交感性眼炎の1症例

2013年5月31日 金曜日

《第46回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科30(5):670.674,2013c裂孔原性網膜.離に対する強膜内陥術後に生じた交感性眼炎の1症例吉田淳*1原雄将*2佐藤幸裕*1川島秀俊*1*1自治医科大学眼科学講座*2日本大学医学部視覚科学系眼科学分野ACaseofSympatheticOphthalmiaafterScleralBucklingforRhegmatogenousRetinalDetachmentAtsushiYoshida1),YusukeHara2),YukihiroSato1)andHidetoshiKawashima1)1)DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2)DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine交感性眼炎(sympatheticophthalmia)は,その多くが外傷後の発症であるが,内眼手術後の交感性眼炎発症も報告が散見される.今回筆者らは,裂孔原性網膜.離に対する強膜内陥術後に交感性眼炎を発症した症例を経験した.症例は17歳,男性で,右眼の裂孔原性網膜.離に対し,全身麻酔下でシリコーンスポンジ(MIRA#504)による強膜内陥術,冷凍凝固および網膜下液排液を施行.網膜は復位し経過観察となったが,術後80日頃より,両眼の霧視を自覚.頭痛と耳鳴りの自覚症状があり,眼底検査で両眼の漿液性網膜.離がみられ,髄液検査にて無菌性髄膜炎が認められた.交感性眼炎と診断しステロイドパルス療法と内服漸減療法を施行した.治療開始後速やかに網膜下液は消失し,以後再燃はみられなかった.頻度はきわめて低いものの,網膜.離に対する強膜内陥術の際も,交感性眼炎の発症に留意した術後経過観察が必要であると考える.Sympatheticophthalmia(SO),occasionallycausedbyoculartrauma,canalsobecausedbyintraocularsurgery.Weexperienceda17-year-oldmalepatientwhodevelopedsympatheticophthalmiaafterscleralbucklingusingsiliconesponge(MIRA#504),cryopexyandsubretinaldrainageforrhegmatogenousretinaldetachmentinhisrighteye.Thevisualdisorderrecoveredafterscleralbuckling,but80daysaftertheoperationthepatientbecameawarethathisbinoculareyesighthadbeenfailing;healsohadaheadacheandhearingdifficulties.Fundusexaminationshowedbinocularserousretinaldetachment,andcerebrospinalfluidexaminationrevealedtheexistenceofasepticmeningitis.HewasdiagnosedasSO.Corticosteroidpulsetherapyandoralcorticosteroidmedicationwereadministered.Thesubretinalfluiddisappearedsoonafterthistreatment,andhasnotrecurred.ItisspeculatedthattheincidenceofSOafterscleralbucklingisverylownowadays,yetitdoesoccur.WeshouldthereforekeepinmindthepossibilityofSOthroughoutthescleralbucklingpostoperativeperiod.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)30(5):670.674,2013〕Keywords:交感性眼炎,強膜内陥術,裂孔原性網膜.離,ぶどう膜炎.sympatheticophthalmia,scleralbuckling,rhegmatogenousretinaldetachment,uveitis.はじめに交感性眼炎(sympatheticophthalmia)は,片眼の外傷や手術によって,ぶどう膜が傷口から外界にさらされて炎症を起こした後,数カ月経過して,その僚眼にもVogt-小柳-原田病(以下,原田病)と同一の漿液性網膜.離を伴う両眼性汎ぶどう膜炎が発症する疾患である.その多くが開放性眼外傷後の発症とされ,その頻度は外傷後の0.2.1%といわれている1).一方で,内眼手術後の交感性眼炎発症は術後0.01%前後2)とされ,硝子体手術後に限定すると,0.06.0.97%2.5)と高めになっている.検索しえた範囲では,わが国では硝子体手術後に発症した報告が散見されるのみである3,4,6,7).交感性眼炎は,眼外傷後や内眼手術後およそ2週間から数〔別刷請求先〕吉田淳:〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests:AtsushiYoshida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsukeshi,Tochigi329-0498,JAPAN670670670あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013(92)(00)0910-1810/13/\100/頁/JCOPY 年で発症するが,全体の約70%が受傷後あるいは術後3カ月以内に発症すると報告されている8).原田病と比べて,発症時に感冒様症状・頭痛や耳鳴りなどの眼外症状に乏しいといわれるものの,その治療は原田病と同一で,ステロイドパルス療法やステロイド内服漸減療法が一般的である.今回筆者らは,裂孔原性網膜.離の症例に強膜内陥術を合併症なく実施し,その80日後に交感性眼炎を発症した17歳,男性を経験したので,報告する.I症例患者は17歳,男性で,右眼視野欠損を主訴に近医受診.右眼の網膜周辺部10時方向の円孔を原因とする裂孔原性網膜.離を指摘された.手術治療目的にて自治医科大学眼科(以下,当科)を紹介され,2011年8月30日に初診した.既往歴としてアトピー性皮膚炎があったが現在は寛解している.当科初診時,視力は右眼0.05(1.2×sph.8.50D(cyl.0.50DAx45°),左眼0.06(1.2×sph.8.00D(cyl.0.75DAx170°).眼圧は右眼13mmHg,左眼15mmHg.外眼部,前眼部,前部硝子体に特記すべき所見はなかった.当科初診時の眼底検査にて,右眼眼底の上耳側に網膜格子状変性とその耳側に円孔があり,周辺に広範囲に.離がみられたものの,黄斑.離には至っていなかった(図1).なお,左眼眼底に異常所見はなかった.入院にて全身麻酔下でシリコーンスポンジ(MIRA#504)による強膜内陥術,冷凍凝固および網膜下液排液を施行.術後7日目に経過良好にて退院,以降は外来での経過観察となった.術後13日目の再診時,右眼視力0.05(1.2×sph.7.50D(cyl.1.75DAx45°),右眼眼圧17mmHgで,外眼部,前眼部,前部硝子体に特記すべき所見はなく,右眼網膜は復位していた(図2).以後も.離再発はなく,著しい術後炎症は認めなかった.その後,術後80日目頃より両眼のかすみを自覚,術後85日目に当科再診.視力は右眼0.03(0.8×sph.9.00D(cyl.0.75DAx25°),左眼0.02(0.7×sph.7.00D(cyl.0.50DAx160°).眼圧は右眼17mmHg,左眼15mmHg.両眼前房と前部硝子体には微細な炎症細胞がみられた.眼底検査にて,両眼とも後極部を中心に漿液性網膜.離がみられ視神経乳頭も軽度発赤していた.また,OCT(光干渉断層計)検査でも後極部を中心に漿液性網膜.離が確認された(図3).フルオレセイン眼底造影検査にて,造影早期に後極部主体に多数の点状蛍光漏出が,後期では蛍光貯留がみられた(図4).インドシアニングリーン眼底造影検査は施行しなかった.同日採血検査を施行したところ,Ca(カルシウム):9.9mg/dlと高値で,HLA(ヒト白血球抗原)-DR4陽性であったが,WBC(白血球):9000/μl,CRP(C反応性蛋白):0.27mg/dl,VZV(水痘帯状ヘルペスウイルス)-IgG:380IU/ml,ト(93)図1初診時の右眼眼底写真(合成)上耳側周辺部に格子状変性(白矢印)があり,その耳側に円孔(青矢印)がある.円孔から丈の低い網膜.離が生じているが,黄斑.離はない.図2右眼の裂孔原性網膜.離に対する強膜内陥術後13日目の眼底写真(合成)上耳側にシリコーンスポンジによる強膜内陥を認める.網膜下液もなく復位している.キソプラズマ抗体:<16倍,ACE(アンギオテンシン変換酵素):11.8mU/dl,Hb(ヘモグロビン)A1C(JDS):4.75%,赤血球沈降速度:5mm/h,尿Ca:11mg/dlと正常範囲であり,HSV(単純ヘルペスウイルス)-IgG,CMV(サイトメガロウイルス)-IgG,HTLV(ヒトT細胞白血病ウイルス)-1抗体,梅毒RPR(迅速血漿レアギン試験),抗核抗体は陰性であった.尿定性,胸部X線検査に異常所見はなかった.発熱はなかったものの,頭痛・耳鳴りの自覚症状がああたらしい眼科Vol.30,No.5,2013671 abcdabcd図3強膜内陥術後80日目の両眼眼底写真とOCT像a,c:右眼.b,d:左眼.両眼とも視神経は発赤しており,後極部に漿液性網膜.離がみられる.abcd図4強膜内陥術後80日目の蛍光眼底写真a,c:右眼.b,d:左眼.造影早期に後極部主体に多数の点状蛍光漏出が,後期では蛍光貯留がみられる.672あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013(94) abcdabcd図5ステロイドパルス療法開始から23日目の両眼眼底写真とOCT像a,c:右眼.b,d:左眼.両眼ともに視神経の発赤がわずかに残っているものの,漿液性網膜.離は消失している.り,腰椎髄液検査にて,細胞数は168/3μlと増加し,無菌性髄膜炎の所見を示していた.以上の結果より,強膜内陥術後の交感性眼炎と診断し,術後89日目より3日間ステロイドパルス療法,以後ステロイド薬内服療法をプレドニゾロン60mgより漸減投与した.局所療法として,ステロイド点眼薬とトロピカミド点眼薬を開始した.ステロイドパルス療法開始8日目には漿液性網膜.離は消失し退院となった.ステロイドパルス療法開始から23日目の再診時,視力は右眼0.02(1.2×sph.9.0D),左眼0.02(1.2×sph.8.0D),眼圧は右眼19mmHg,左眼19mmHg.眼底検査およびOCT検査にて,漿液性網膜.離は消失していた(図5).その後ステロイド薬誘発性によると思われる眼圧上昇がみられたが,ラタノプロストの点眼追加により正常眼圧を維持できた.パルス療法開始から6カ月後の再診時点で,視力は右眼0.02(1.2×sph.9.0D),左眼0.02(1.2×sph.8.0D),眼圧は右眼14mmHg,左眼16mmHg.プレドニゾロン内服5mg継続中であるが,交感性眼炎の再燃はなく,明らかな夕焼け状眼底も示していない.また,ステロイド白内障もみられていない.以後,外来にて経過観察となっている.II考察英国において1997年に交感性眼炎の発症に関する大規模でprospectiveな調査が報告9)されている.これによると,交感性眼炎の発症頻度は人口10万人当たり0.03人と低いものの,交感性眼炎18例中10例(56%)は内眼手術が原因であった.調査の時期,国(人種)で頻度が影響されると思われるが,prospectiveな調査で交感性眼炎中の内眼術後の頻度は56%という高い値を示している.交感性眼炎自体の発症頻度が低いため,内眼手術後交感性眼炎の発症頻度も低いという印象があるが,実際は考えられている以上に高頻度に起こりうることをこの報告は示唆している9).しかし一方で,硝子体手術と強膜内陥術を併用した症例での報告がみられるものの,1回のみの強膜内陥術単独手術が原因で交感性眼炎に至った症例報告は,検索しえた範囲では見当たらない.一般に,交感性眼炎は開放性眼外傷や内眼術後に発症すると考えられているが,過去の報告では,鈍的外傷後に発症した症例もみられる10,11).本症例はアトピー性皮膚炎の既往を有しているが,重症のアトピー性皮膚炎患者では,.痒感から顔面の殴打癖がみられることが知られており,鈍的眼外傷から交感性眼炎が誘発されたとする考察も可能ではある.また,裂孔原性網膜.離の発症以前に交感性眼炎や原田病がすでに存在していたという可能性も完全には否定できない.しかし,本症例においてアトピー性皮膚炎は寛解しており,殴打癖の既往もなかった.外来初診時,右眼の裂孔原性網膜.離以外に,漿液性網膜.離や視神経乳頭の発赤,中間透光体の炎症所見は認めていない.仮に殴打癖などの鈍的外傷が過去にあったとしても,数年以上の経過が考えられ,交感性眼(95)あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013673 炎の約70%が外傷3カ月以内の発症である8)ことを考えると,鈍的外傷による交感性眼炎の可能性は低いと思われる.偶発的に原田病が合併した可能性もあるが,本症例では,網膜復位術の約80日後に交感性眼炎が発症しており,3カ月以内の発症であることからも,網膜復位術によって誘発されたとするのが妥当と考えた.すなわち,本症例は1回の強膜内陥術後に生じたまれな交感性眼炎の症例と思われる.では,具体的に網膜復位術のどのような手技,処置が誘因となったのか.強膜内陥術は予定どおり約90分程度の手術時間で,硝子体切除やガス置換などは行われておらず,術中の合併症もなかった.若年のため全身麻酔下で施行されたが,全身麻酔が誘因となったとは考えにくい.術後網膜は復位しており再.離もなく,また著しい術後炎症もみられなかった.術中の手技で交感性眼炎を誘発する可能性のあるものを考えると,排液時の露出した脈絡膜に対するジアテルミー凝固か,脈絡膜への穿刺があげられる.そもそも,外傷や手術時にどのような因子が交感性眼炎を誘発するのかは厳密には解明されていないが,何らかの刺激が網脈絡膜へ浸潤した白血球の活性化を促し,自己免疫性炎症を誘発すると考えられている1).同様に網膜硝子体手術後に発症する交感性眼炎は,手術自体の侵襲が刺激となって末梢リンパ球が何らかの脈絡膜自己抗原に応答することにより発症するのではないかと推測されている12).硝子体手術後に比べて,強膜内陥術後に交感性眼炎の報告が少ないのは,両手術の間に手術の侵襲による自己免疫炎症の誘発に差があるからかもしれない.以上より,本症例は,強膜内陥術自体の網脈絡膜への物理的刺激により発症に至ったまれなケースなのではないかと考えた.III結語内眼手術後とりわけ強膜内陥術後に交感性眼炎が起きる頻度は非常に低いと思われるが,今回,強膜内陥術後に発症した症例を経験した.強膜内陥術において,たとえ術中合併症がなくても,交感性眼炎の発症にも留意した経過観察が必要と考える.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)MarakGE:Recentadvancesinsympatheticophthalmia.SurvOphthalmol24:141-156,19792)GassJDM:Sympatheticophthalmiafollowingvitrectomy.AmJOphthalmol93:552-558,19823)井上俊輔,出田秀尚,石川美智子ほか:網膜・硝子体手術後にみられた交感性眼炎の臨床的検討.日眼会誌92:372376,19884)久保町子,沖波聡,細田泰子ほか:硝子体手術後に発症した交感性眼炎.眼紀40:2280-2286,19895)KilmartinDJ,DickAD,ForresterJV:Sympatheticophthalmiariskfollowingvitrectomy:shouldwecounselpatients?BrJOphthalmol84:448-449,20006)HarutaM,MukunoH,NishijimaKetal:Sympatheticophthalmiaafter23-gaugetransconjunctivalsuturelessvitrectomy.ClinOphthalmol22:1347-1349,20107)田尻健介,南政宏,今村裕ほか:硝子体手術後に交感性眼炎をきたしたアトピー性網膜.離の1例.眼紀54:1001-1004,20038)AlbertDM,Diaz-RohenaR:Ahistoricalreviewofsympatheticophthalmiaanditsepidemiology.SurvOphthalmol34:1-14,19899)KilmartinDJ,DickAD,ForresterJV:ProspectivesurveillanceofsympatheticophthalmiaintheUKandRepublicofIreland.BrJOphthalmol84:259-263,200010)武田英之,水木信久:脈絡膜破裂を伴う鈍的外傷後に発症した交感性眼炎の一例.眼臨紀3:362-364,201011)BakriSJ,PetersGB3rd:Sympatheticophthalmiaafterahyphemaduetononpenetratingtrauma.OculImmunolInflam13:85-86,200512)ShindoY,OhnoM,UsuiHetal:Immunogeneticstudyofsympatheticophthalmia.Antigens49:111-115,1997***674あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013(96)

原田病の既往眼に生じた黄斑円孔網膜剝離の1例

2013年5月31日 金曜日

《第46回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科30(5):665.669,2013c原田病の既往眼に生じた黄斑円孔網膜.離の1例庄田裕美*1小林崇俊*1丸山耕一*1,2高井七重*1多田玲*1,3竹田清子*1池田恒彦*1*1大阪医科大学眼科学教室*2川添丸山眼科*3多田眼科MacularHoleRetinalDetachmentinEyewithHistoryofVogt-Koyanagi-HaradaDiseaseHiromiShoda1),TakatoshiKobayashi1),KoichiMaruyama1,2),NanaeTakai1),ReiTada1,3),SayakoTakeda1)andTsunehikoIkeda1)1)DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2)KawazoeMaruyamaEyeClinic,3)TadaEyeClinic緒言:Vogt-小柳-原田病(以下,原田病)の既往眼に黄斑円孔網膜.離が生じ,硝子体手術によって復位を得た1例を経験したので報告する.症例:80歳,女性.右眼視力低下を主訴に近医を受診.精査加療目的にて大阪医科大学附属病院眼科へ紹介受診となった.既往歴として,19年前に両眼に原田病を発症し,加療にて治癒している.今回,矯正視力は右眼(0.03),左眼(0.6)で,屈折は右眼がほぼ正視,左眼は強度近視眼であった.眼底は両眼とも夕焼け状眼底で,右眼には小さな黄斑円孔を認め,網膜はほぼ全.離の状態であった.白内障・硝子体同時手術を施行し,網膜の復位を得た.術中所見では後部硝子体.離は生じておらず,肥厚した後部硝子体膜が後極部網膜と強固に癒着していた.結論:原田病の既往がある正視眼に黄斑円孔網膜.離が発症した一因として,原田病によって形成された網膜硝子体癒着が関与している可能性が示唆された.Purpose:Toreportacaseofmacularholeretinaldetachment(MHRD)inaneyewithahistoryofVogt-Koyanagi-Harada(VKH)disease.CaseReport:An80-year-oldfemalewhovisitedalocaldoctorduetodecreasedvisioninherrighteyewasdiagnosedashavingMHRDandwassubsequentlyreferredtoOsakaMedicalCollegeHospital.ShehadbeendiagnosedashavingVKHdisease19yearspreviously,andhadbeentreatedwithsystemicsteroidtherapy.Hercorrectedvisualacuitywas0.03OD.Funduscopicexaminationrevealedbilateralsunset-glowfundusandMHRDinherrighteye.Vitreoussurgerycombinedwithcataractextractionwasperformedontheeye,andtheretinawassuccessfullyreattached.Duringsurgery,theposteriorvitreousmembranewasfoundtobetautandfirmlyattachedtothemacularregion.Conclusion:ThefindingsofthisstudysuggestthatfirmvitreoretinaladhesioninthemacularregionisonecauseofMHRDdevelopment.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)30(5):665.669,2013〕Keywords:Vogt-小柳-原田病,黄斑円孔網膜.離,ぶどう膜炎,硝子体手術.Vogt-Koyanagi-Harada(VKH)disease,macularholeretinaldetachment,uveitis,vitreoussurgery.はじめにVogt-小柳-原田病(以下,原田病)は,メラノサイトを標的とする自己免疫疾患と考えられており,眼所見としては両眼性の汎ぶどう膜炎で,後極部の多発性の滲出性網膜.離を特徴とし,経過中に夕焼け状眼底に移行する1).一方,原田病の既往眼に裂孔原性網膜.離を生じたとする報告は少なく2,3),特に黄斑円孔網膜.離を生じた報告はきわめてまれである4).今回,筆者らは原田病の既往眼に黄斑円孔網膜.離を生じ,硝子体手術にて復位を得た1例を経験したので報告する.I症例患者:80歳,女性.主訴:右眼視力低下.現病歴:平成24年1月初めより上記症状を自覚していた.1月下旬になり近医を受診し,右眼の黄斑円孔網膜.離を指摘され,精査加療目的にて1月31日に大阪医科大学附属病院眼科(以下,当科)を紹介受診となった.〔別刷請求先〕庄田裕美:〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests:HiromiShoda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigakucho,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY(87)665 図1a初診時右眼眼底写真小さな黄斑円孔を認め,上方の一部を除き,網膜はほぼ全.離の状態であった.既往歴:平成5年に原田病と診断され,当科でステロイド薬の大量漸減療法を施行し,網脈絡膜病変は軽快したが,前眼部炎症は平成17年まで再発を繰り返すなど遷延していた.平成8年には,左眼白内障に対し,超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行されていた.平成18年以降は,近医にて経過観察されていた.家族歴:特記すべきことなし.初診時所見:視力は右眼0.01(0.03×sph+1.5D(cyl.1.0DAx180°),左眼0.09(0.6×sph.3.25D(cyl.0.5DAx90°).眼圧は右眼7mmHg,左眼8mmHg.前眼部は,両眼とも前房内に炎症細胞はみられなかったが,右眼では虹彩後癒着のため散瞳不良の状態で,中等度の白内障を認めた.左眼は眼内レンズ挿入眼で虹彩後癒着はなかった.眼底は,両眼とも夕焼け状眼底を呈し,右眼は検眼鏡的および光干渉断層計(OCT)で小さな黄斑円孔を認め,上方の一部を除き,網膜はほぼ全.離の状態であった(図1a,b).左眼は強度近視眼で後部ぶどう腫と網脈絡膜萎縮を認めた.フルオレセイン蛍光眼底造影検査(FA)では,右眼は一部に血管からの軽度の蛍光漏出を認めたが,両眼とも原田病に特徴的な漿液図1b初診時の右眼OCT画像小さな黄斑円孔を認める.666あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013(88) abab図2当科初診時のフルオレセイン蛍光眼底造影写真(a:右眼,b:左眼)右眼は一部に血管からの軽度の蛍光漏出を認めた.図3右眼に対する硝子体手術の術中所見後部硝子体は未.離で,黄斑円孔周囲では,肥厚した硝子体膜が網膜と強固に癒着していた.性網膜.離は認めなかった(図2a,b).入院中に測定した右眼の眼軸長は21.93mmであり,平成18年に近医へ紹介した時点の視力は,右眼0.15(0.7×sph+2.25D(cyl.1.0DAx160°),左眼は0.1(矯正0.7)であり,両眼とも虹彩後癒着の所見の記載はなかった.入院後経過:平成24年2月7日に経毛様体扁平部水晶体切除術(PPL)および経毛様体扁平部硝子体切除術(PPV)を施行した.手術は通常の3ポートシステムで,まずフラグマトームTMを用いてPPLを施行し,つぎにコアの硝子体ゲルを切除した.後部硝子体は未.離で,黄斑円孔周囲では,肥厚した硝子体膜が網膜と強固に癒着していた.硝子体鑷子も用いながら,丁寧に硝子体膜を.離除去した(図3).ついで硝子体カッターおよび硝子体鑷子を用いて視神経乳頭部から周辺部に向かって人工的後部硝子体.離を作製した.その図4a術後の右眼眼底写真網膜は復位している.後,インドシアニングリーンを使用して黄斑円孔周囲の内境界膜.離を行い,黄斑円孔から粘稠な網膜下液を可能な限り吸引したうえで,気圧伸展網膜復位術を行った.最後に20%SF6(六フッ化硫黄)によるガスタンポナーデを施行し手術を終了した.術後経過は良好で,網膜は復位しOCTでも黄斑円孔の閉鎖を確認できた.現在までに炎症の再燃も認めておらず,術後最終視力は右眼0.01(0.06×sph+13.0D(cyl.0.5DAx130°)であった(図4a,b).II考按これまでに原田病と裂孔原性網膜.離を合併したという報告は少なく,その理由として,原田病の炎症は脈絡膜や網膜(89)あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013667 図4b術後OCT所見黄斑円孔は閉鎖している.色素上皮が主体であり,網膜や硝子体の炎症による変化が少なく,そのため後部硝子体.離や裂孔原性網膜.離を生じることは少ないとする報告が散見される2,3,5).さらに,原田病の既往眼に黄斑円孔網膜.離が発症したとする報告はきわめてまれであり,筆者らが調べた限りでは,国内外を通じてわが国の越山らの報告の1例4)を認めるのみであった.その報告では,80歳女性が6年前に原田病を発症し,軽快と再燃を繰り返していたところ経過中に黄斑円孔網膜.離が生じ,硝子体手術によって治癒したとしている.また,術中所見として後部硝子体.離は起こっておらず,薄い後部硝子体が網膜全面に広く付着しており,黄斑周囲には索状の硝子体の付着を認めたと記載されている.本症例でも越山らの報告と同様に後部硝子体.離は生じていなかったが,原田病に黄斑円孔を合併した報告6,7)や,黄斑円孔網膜.離を合併した上記の報告4)にあるように,術中に網膜と硝子体の強固な癒着を認めた.それらの報告のうちKobayashiら7)は,術中に採取した内境界膜を電子顕微鏡で観察し,網膜色素上皮細胞様の細胞を認めたと述べており,急性期に原田病の炎症によって遊走した細胞が内境界膜の上で増殖し,その結果網膜と硝子体の接着に影響を与え,回復期に後部硝子体.離の進行とともに黄斑円孔を生じる誘因になったと推測している.一方,本症例は測定した眼軸長が21.93mmであり,平成18年当時の等価球面度数も+1.75D程度であることから,強度近視眼ではない眼に黄斑円孔網膜.離が生じた症例でもある.正視眼に黄斑円孔網膜.離を生じた過去の報告8,9)でも,本症例のように網膜と硝子体の強固な癒着を認めた例があり,硝子体による網膜の前後方向の牽引が黄斑円孔網膜.離の発生機序と推察されている.以上の点から,おそらく原田病の長期間の慢性的な炎症のために網膜と硝子体の強固な癒着が形成され,そのことが今回の黄斑円孔網膜.離を生じた一因となったと考えている.本症例の平成18年以降の詳細な経過は不明ではあるが,平成8年から平成18年までの当科への通院中に前眼部炎症が再燃を繰り返すなど,炎症が遷延化していたことが診療録から判明している.また,平成18年の時点で虹彩後癒着がなく,今回の初診時に前房内に炎症細胞がないにもかかわらず右眼に虹彩後癒着を認めたことから,平成18年以降も慢性的な炎症が存在したことが推測でき,上記の考えを示唆する所見と捉えている.668あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013(90) 一方,糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症に伴う.胞様黄斑浮腫が黄斑円孔の原因となったとする報告10,11)や,原田病以外のぶどう膜炎に黄斑円孔を合併した報告も散見される12,13).Wooらは,ぶどう膜炎7例の症例(Behcet病1例,サイトメガロウイルス網膜炎1例,特発性脈絡膜炎1例,特発性ぶどう膜炎4例)でみられた黄斑円孔の発生機序について,黄斑上膜による接線方向の牽引や,.胞様黄斑浮腫,層状黄斑円孔などが原因であったと述べている12).法師山らの,Behcet病に合併した両眼性黄斑円孔の報告では,術中の内境界膜.離の際,通常の特発性黄斑円孔とは異なり接着が強く,.離が困難であったと述べている.そして黄斑円孔の原因として,反復するぶどう膜炎による硝子体の変性や残存後部硝子体皮質の牽引,.胞様黄斑浮腫による網膜の脆弱化・破綻などを可能性としてあげている13).本症例でも過去の原田病発病時に滲出性網膜.離を生じており,また,遷延化した炎症のため生じた.胞様黄斑浮腫によって黄斑部網膜が脆弱となり,黄斑円孔形成の一因となった可能性も否定できない13).本症例は現時点で網膜は復位しており,術後炎症も軽度で,術後から現在に至るまで原田病の再発を認めていない.しかし,過去には視力予後不良の症例の報告もある14)ことから,今後も慎重な経過観察が必要であると考えられる.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)宮永将,望月學:Vogt-小柳-原田病.眼科50:829837,20082)山口剛史,江下忠彦,篠田肇ほか:原田病の回復期に裂孔原性網膜.離を合併した1例.眼紀55:147-150,20043)清武良子,吉貫弘佳,中林條ほか:網膜裂孔および裂孔原性網膜.離を発症したVogt-小柳-原田病の5症例.眼臨93:491-493,20074)越山佳寿子,平田憲,根木昭ほか:原田病遷延例にみられた黄斑円孔網膜.離.眼臨93:1358-1360,19995)廣川博之:ぶどう膜炎における硝子体変化の意義.日眼会誌92:2020-2028,19886)川村亮介,奥田恵美,篠田肇ほか:原田病回復期に認められた黄斑円孔の1例.眼臨97:1081-1084,20037)KobayashiI,InoueM,OkadaAAetal:VitreoussurgeryformacularholeinpatientswithVogt-Koyanagi-Haradadisease.ClinExperimentOphthalmol36:861-864,20088)上村昭典,出田秀尚:正視眼の黄斑円孔網膜.離.眼臨89:997-1000,19959)向井規子,大林亜季,今村裕ほか:正視眼に発症した黄斑円孔網膜.離の1例.眼科45:515-518,200310)UnokiN,NishijimaK,KitaMetal:Lamellarmacularholeformationinpatientswithdiabeticcystoidmacularedema.Retina29:1128-1133,200911)TsukadaK,TsujikawaA,MurakamiTetal:Lamellarmacularholeformationinchroniccystoidmacularedemaassociatedwithretinalveinocclusion.JpnJOphthalmol55:506-513,201112)WooSJ,YuHG,ChungH:Surgicaloutcomeofvitrectomyformacularholesecondarytouveitis.ActaOphthalmol88:e287-e288,201013)法師山至,廣瀬美央,中村竜大:ベーチェット病に合併した両眼性黄斑円孔の1例.眼臨101:790-793,200714)太田敬子,高野雅彦,中村聡ほか:ぶどう膜炎に対する硝子体手術成績.臨眼55:1199-1202,2001***(91)あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013669

My boom 16.

2013年5月31日 金曜日

監修=大橋裕一連載⑯MyboomMyboom第16回「高村佳弘」本連載「Myboom」は,リレー形式で,全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです.その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません.目標は,全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる!?です.●は掲載済を示す連載⑯MyboomMyboom第16回「高村佳弘」本連載「Myboom」は,リレー形式で,全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです.その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません.目標は,全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる!?です.●は掲載済を示す自己紹介高村佳弘(たかむら・よしひろ)福井大学医学部感覚運動医学講座眼科学領域私は,福井大学眼科に平成8年に入局後,おもに糖尿病眼合併症の研究や臨床を行ってきました.平成15年から2年8カ月の間,米国のネブラスカ大学に留学し,水晶体の抗酸化作用について研究しました.ネブラスカ州の知名度は低いと思われますが,古き良きアメリカを感じさせる雄大な土地柄で,世界一大きな動物園などもあり,家族とプライベートを満喫するには最適でした.帰国してからは硝子体手術を中心に,ときにその再発に悩まされつつも硝子体出血や網膜.離と日々格闘しています.臨床のMyboom前述したように,眼科医になってから,一貫して糖尿病眼合併症を専門にしてきました.アルドース還元酵素(aldosereductase:AR)に起因するポリオール説に関連した研究をおもに行っています.ARの発現量の多いラットに糖負荷を行うと,白内障や角膜症が起きます.また,ラットよりも寿命が長いイヌに長期間,糖負荷を行うと糖尿病網膜症に類似した病変を誘導できます.そして,これらの病変の進行をAR阻害剤はほぼ完全に抑制することができます.この劇的な効果を研修医時代に初めて目の当たりにしたときは感動すら覚え,それ以来研究を続けている次第です.臨床研究においては,今は糖尿病患者の白内障術後の合併症である前.収縮や角膜浮腫,黄斑浮腫の抑制につ(81)0910-1810/13/\100/頁/JCOPYいて調べています.また,抗VEGF抗体を硝子体投与した後の糖尿病黄斑症の再発をいかに抑制するか,という研究課題にも力を入れています.抗VEGF薬は確かに有効ですが,効果が一時的であり,複数回の投与を患者さんに強いる傾向にあります.それをやむを得ないとせず,なんとかその効果を持続できる方法はないものかと考えています.最近,糖尿病網膜症の研究を中心とする“若手DRの会”に参加させていただくようになり,研究の視野が広がったように思います.各専門領域で先端を走っておられる先生たちとのディスカッションが非常に有意義なものであることはもちろんですが,なにより自分にとって楽しく刺激的です.手術は増殖糖尿病網膜症を中心に硝子体手術を行っています.最近コンステレーションを導入して,手術のストレスがさらに減りました.裂孔を作らずに増殖膜をいかに取りきるか,という点がmyboomですが,広角眼底観察システムを用いて最周辺まできっちりと光凝固を行うことにもこだわっています.趣味のMyboom:その1(写真1)趣味で水草を育てています.大学生時代からなのでかれこれ20年になります.120cm水槽に小さな魚が1匹だけ泳いでいて,あとはエビだけの水槽なのですが,繁茂した水草の間に小さな稚エビが繁殖しているのを見ると,ついうれしくなってしまいます.手入れが大変そうとよくいわれますが,水槽を立ち上げて半年もすると水質が安定して,さほど水換えをしなくてもコケも生えない状態を保つことができます.新緑をぼーっと見ていますと,気持ちがのんびりして,良い気分転換になります.ちなみに別の水槽では60cmほどのアジアアロワナがのんびりと泳いでいます.高価な魚といわれていますが,他の方から格安で下取りさせていただきました.あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013659 〔写真1〕上:わが家で飼っているアロワナとエンドリという魚です.お互いに仲良しでいつも寄り添っています.下:水草水槽.右側の放射状に伸びた水草はもう18年くらい枯れずにいます.これまた仕事の合間にぼーっと眺めながら,研究のあれこれに思いをめぐらすのが私の貴重な日課となっています.趣味のMyboom:その2(写真2)2年前から薪ストーブを導入しています.これが実に暖かいのです.雰囲気も良く,薪のはぜる音を聞き,炎の揺らぎを見ていると心が安らぎます.福井の寒さを楽しみに変えることができます.朝暗いうちから起きだして,火を起こし,部屋を暖めるのが私の役目になっています.空気口を開放すると炎は上がるのですがストーブが温まらず,絞るとおき火となって温度が上がり,薪も長持ちします.程良くいかに空気を調節するかがmayboomとなっています.薪ストーブは料理にも使えます.といってもピザや鳥の手羽先を焼く程度ですが,おき火でじっくり焼き上げるので,どこの居酒屋で出されたものより美味しいと自負しています.薪は自分で割って用意したいところですが,手を怪我して手術に支障をきたすわけにもいかず,なかなかの出費ですが購入しています.それでも十分に楽しむ価値があると思います.〔写真2〕薪ストーブを使い出して2年目で,火つけも上手になりました.横面のリスのリレーフが気に入っています.この原稿を書いていて,今の趣味はいずれもぼーっと和むための道楽ということに気付きました.日々忙しく働けているので,つい癒しを求めているのかもしれません.学生の頃は,テニスやバドミントンに汗を流し,一方ではバンドを組んでベースを弾いたりしていましたが,前述したようにすっかりインドア派となってしまい,運動不足が心配される今日この頃です.今後は,体を動かすようにせねば!とは思うのですが,このたび新車を購入して納車待ちとなっており,どこにドライブに行こうか楽しみにしているあたり,自分の体を動かすのはまだ先になりそうです…….次回のプレゼンターは九州大学の吉田茂生先生です.吉田先生は私もご一緒させていただいている若手DRの会のメンバーのお一人で,ダンディーなオーラを身にまといつつ臨床に研究にとてもアクティブな活動を展開しておられます.よろしくお願いいたします.注)「Myboom」は和製英語であり,正しくは「Myobsession」と表現します.ただ,国内で広く使われているため,本誌ではこの言葉を採用しています.☆☆☆660あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013(82)

日米の眼研究の架け橋 Jin H. Kinoshita先生を偲んで 5.JINさんの思い出

2013年5月31日 金曜日

JinH.Kinoshita先生を偲んで日米の眼研究の架け橋★シリーズ⑤責任編集浜松医科大学堀田喜裕JinH.Kinoshita先生を偲んで日米の眼研究の架け橋★シリーズ⑤責任編集浜松医科大学堀田喜裕JINさんの思い出塩野貴(TakashiShiono)シオノ眼科院長1977年東北大学医学部卒業,眼科入局.1980年東北大学眼科助手.1982.1984年NIH(NationalInstitutesofHealth,米国国立保健研究所),NEI(NationalEyeInstitute,米国国立眼研究所)留学.1988年東北大学眼科講師.1990年東北大学眼科助教授.1996年シオノ眼科開院,院長,現在に至る.●初めてお会いして★私の留学の契機はJINさんの旺盛な探究心によるもののようでした.1980年代の初めに網膜変性疾患の一つであるgyrateatrophyofthechoroidandretinaの原因がornithineaminotransferaseの欠損であることが明らかになり,東北大学でも故水野勝義教授の下,精力的に発症メカニズムや治療法の研究が行われておりました.当時,我々と同様にこの疾患に興味を持っていたNEI(NationalEyeInstitute)のKaiserKupfer博士(当時NEIDirectorであったCarlKupfer氏の奥さん)主催の下,1982年にNEIでこの疾患のシンポジウムが開催されたのです.この疾患は網膜の変性とともに白内障を起こすことが知られています.シンポジウムでこの疾患の白内障発症に興味を持ったJINさんは水晶体でのアミノ酸,特にオルニチン代謝と白内障の関係をさらに探究したいと考え,オルニチン関連酵素の研究を行っていた私をNEIへの留学へと誘っていただきました.実際にお会いしたのは1982年,秋,NEIのJINさんの執務室です.私が緊張しないようにとニコニコと笑いながら,今後の研究や生活について話を交わし終了.短い時間(10.15分)でしたが気遣いが伝わる会見でした.最後に,「Takashi自宅に電話したか?」「まだ……です.」「明日また日本の時間に合わせて,この部屋に来てください.ここから日本の家族に電話しましょうね.」とのこと.当時は国際電話料金がビックリするほど高くて,ありがたく翌日に電話を使わせていただきました.当初,単身での留学であったためか,感謝祭のパーティーでご自宅へ招待や,レストランでの食事会など気を使っ(79)0910-1810/13/\100/頁/JCOPY写真感謝祭(1982年11月25日)ていただきました.感謝祭ではJINさん自からターキーを取り分けていただき感激です(写真).●研究★当時,JINさんはNEIのScientificDirectorの要職に就いておりNEI全体のマネージメントで忙しく研究室にいらっしゃることはありませんでした.そんななかでも研究への探究心は旺盛で,私の同僚のKador博士やKuwabara博士と電話などで頻繁にディスカッションを重ねて,私の研究の進展具合もよくご存知でした.その頃,JINさんは糖尿病網膜症にも特に興味を持たれ,Kuwabara博士の糖尿病網膜症病理セミナーには必ず出席なされ,いろいろ質問をしておりました.質問とそれあたらしい眼科Vol.30,No.5,2013657 に答えるKuwabara先生とのディスカッションの面白さを思い出します.JINさんのご尽力で多くの日本人研究者がNEIで活躍されていました.お蔭で多くの先生方とお知り合いになれました.赤木好男先生(京都府立医科大学),望月學先生(東京大学),福田全克先生(大阪大学),中安清夫先生(順天堂大学),照林宏文先生(京都府立医科大学),長田正夫先生(鳥取大学),佐藤建士先生(山形大学).また,古くからの友人を非常に大切にしておられました.Reddy博士がSabbaticalleaveをNEIで過ごしており,ハーバード時代からの友人,故福士克先生(仙台市立病院)も頻繁にNEIに来ておりました.当時は,分子生物学の臨床応用の黎明期であったと思われます.分子生物学の手法を用いて研究を行っていた日系のShinohara博士,Inana博士と知り合えたのは幸運でした.Shinohara博士から色覚異常などの遺伝疾患の原因解明に分子生物学的手法の臨床応用の可能性をいろいろ教えていただきました.私もこれを応用してgyrateatrophy患者さんの遺伝子異常を明らかにしたいと考えておりましたところ,ある日,突然JINさんに呼ばれました.Inana博士がgyrateatrophyの研究をやりたいと言っておられるので,一緒にやってはどうかとのご提案でした.もちろん,願ってもないことでしたので,すぐに共同研究を開始し,私が帰国した後は堀田喜裕先生(順天堂大学),真島行彦先生(慶應義塾大学)がさらに発展させ,日本人患者さんの遺伝子異常が明らかになりました.●ゴルフを楽しむ★JINさんのゴルフ好きは有名で,筋金入り.休日や学●★会の懇親ゴルフによくお供をさせていただきました.最初にお会いしたとき,ひとしきり研究などの話の後,「Takashiゴルフはやるのか?面白いよ.やったことがないなら,始めると楽しいよ.一緒にやりましょう.」とのお誘いを受けました.ゴルフを始めるきっかけです.そして,ゴルフは米国留学中,一番の楽しみになりました.もっともちっとも上手くはなりませんでしたが…….NIH(NationalInstitutesofHealth)の近くに一般にも開放されたゴルフ場を備えた高校があり,よく利用しました.仕事が終わるとJINさん,Kadorさん,赤木先生とプレイです.JINさんは好く笑い冗談を言いながらのプレイのようでしたが,英語なので私の理解は半分くらいでしょうか.しかし,JINさんと一緒にコミュニケーションをとる貴重で楽しい時間でした.ARVOやHawaiiの学会でも,何度かご一緒させていただきました.ゴルフは大事な懇親の場であるとともに情報交換の場でもあったようです.JINさんを囲んでChylack博士,故Fukuiさん,故福士先生ご夫婦をはじめ,多くの先生方が集まり,一緒にプレイを楽しみました.これらは私の大切な思い出です.1984年,秋,いよいよ日本へ帰国が決まると,JINさんは福田先生と私のために会員制のゴルフ場を特別に予約して送別のゴルフ大会を開いてくれました.プレイ後に送別会はゴルフ場の素敵なレストランで.一生忘れないでしょう.JINさん,ありがとうございました.ご冥福をお祈りいたします.●★658あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013(80)

WOC2014への道 あと11ヵ月

2013年5月31日 金曜日

WOC2014TokyoいよいよWOC2014まで1年を切り,企画運営に携わる我々もラストスパートに入っています.セクションのコーディネータ,シンポジウムの座長やスピーカー選定のプロセスはおおむね終了し,オープニング・セレモニーの内容,ガラ・ディナーの詳細などを詰めています.最後まで残るのは,いかにしてより多くの人々を,日本で開催されるWOCに呼び込めるか.「あたらしい眼科」の読者の皆様にも,ぜひ積極的にWOCのPRをお願いしたいところです.本稿では,その開催に至る経緯を裏話的にご紹介します.私が初めてWOCにかかわったのは,約7年前の2006年5月13日(土)のことでした.この日,大阪大学の田野保雄先生から「アジアが開催国になる2014年のWOCに,日本として立候補したい」と突然の電話をいただきました.今思えば運命の電話でした.私は,大阪大学に在職中,先生にはひとかたならぬお世話になったので,「喜んでお手伝いさせていただきます」と即答しました.田野先生は,桜が満開のシーズンに東京で開催したいというプランをすでにお持ちでした.とはいえ,立候補の申請期日は,何と2日後に迫っており,その週末に田野先生と何度もやり取りをしながら必死に日本立候補のための資料を作成し,月曜日に当時APAOの事務局長であったDennisLam先生に送りました.WOCは2年に1度開催されており,世界の4つの地域(Europe,Americas,MiddleEast/Africa,Pacific/Asia)を巡回します.2014年はアジアがホストする順番で,APAOが開催国を決める仕組みでした.後でわかったことですが,我々の資料は,私が書いた,たった3ページのレターだけ.競合のタイ,インド,シンガポールは,豪華なフルカラーのパンフレットや業者に作らせたパワーポイントのスライドを提出したそうです.ちょうど五輪の開催国を決めるようなプロセスなのです.最終的に開催国が決定されたのは,2007年の春でした.驚くことに,資料の貧弱さをものともせず,田野先生は卓抜したロビイング力で,日本の「勝利」をもぎとったのです.改めてさすが田野先生!と感動しました.今も,勝因は彼の人間力に尽きると考えます.しかし,ご存じの方も多いと思いますが,我々は,その後とても悲しい出来事に直面します.2009年に,WOC開催の立役者である田野先生が突然亡くなられたのです.その後,大鹿哲郎先生がPresident(会長)に就任,この大役を引き継がれました.彼のリーダーシップの元,準備は着実に進み,現在に至っています.企画運営にかかわるメンバーのチームワークもよく,企業からのバックアップも順調です.日本でWOC学会が開催されるのは,1978年以来,2回目となります.皆様の力をお借りしながら,WOC2014Tokyoを成功させたいと思います.どうぞ宜しくお願いいたします.WOC2014への道あとカ月岡田アナベルあやめ杏林大学眼科11WOC2014TokyoいよいよWOC2014まで1年を切り,企画運営に携わる我々もラストスパートに入っています.セクションのコーディネータ,シンポジウムの座長やスピーカー選定のプロセスはおおむね終了し,オープニング・セレモニーの内容,ガラ・ディナーの詳細などを詰めています.最後まで残るのは,いかにしてより多くの人々を,日本で開催されるWOCに呼び込めるか.「あたらしい眼科」の読者の皆様にも,ぜひ積極的にWOCのPRをお願いしたいところです.本稿では,その開催に至る経緯を裏話的にご紹介します.私が初めてWOCにかかわったのは,約7年前の2006年5月13日(土)のことでした.この日,大阪大学の田野保雄先生から「アジアが開催国になる2014年のWOCに,日本として立候補したい」と突然の電話をいただきました.今思えば運命の電話でした.私は,大阪大学に在職中,先生にはひとかたならぬお世話になったので,「喜んでお手伝いさせていただきます」と即答しました.田野先生は,桜が満開のシーズンに東京で開催したいというプランをすでにお持ちでした.とはいえ,立候補の申請期日は,何と2日後に迫っており,その週末に田野先生と何度もやり取りをしながら必死に日本立候補のための資料を作成し,月曜日に当時APAOの事務局長であったDennisLam先生に送りました.WOCは2年に1度開催されており,世界の4つの地域(Europe,Americas,MiddleEast/Africa,Pacific/Asia)を巡回します.2014年はアジアがホストする順番で,APAOが開催国を決める仕組みでした.後でわかったことですが,我々の資料は,私が書いた,たった3ページのレターだけ.競合のタイ,インド,シンガポールは,豪華なフルカラーのパンフレットや業者に作らせたパワーポイントのスライドを提出したそうです.ちょうど五輪の開催国を決めるようなプロセスなのです.最終的に開催国が決定されたのは,2007年の春でした.驚くことに,資料の貧弱さをものともせず,田野先生は卓抜したロビイング力で,日本の「勝利」をもぎとったのです.改めてさすが田野先生!と感動しました.今も,勝因は彼の人間力に尽きると考えます.しかし,ご存じの方も多いと思いますが,我々は,その後とても悲しい出来事に直面します.2009年に,WOC開催の立役者である田野先生が突然亡くなられたのです.その後,大鹿哲郎先生がPresident(会長)に就任,この大役を引き継がれました.彼のリーダーシップの元,準備は着実に進み,現在に至っています.企画運営にかかわるメンバーのチームワークもよく,企業からのバックアップも順調です.日本でWOC学会が開催されるのは,1978年以来,2回目となります.皆様の力をお借りしながら,WOC2014Tokyoを成功させたいと思います.どうぞ宜しくお願いいたします.WOC2014への道あとカ月岡田アナベルあやめ杏林大学眼科11(77)あたらしい眼科Vol.30,No.5,20136550910-1810/13/\100/頁/JCOPY

現場発,病院と患者のためのシステム 16.技術の進歩と情報システム

2013年5月31日 金曜日

連載⑯現場発,病院と患者のためのシステム連載⑯現場発,病院と患者のためのシステムフィルムを使うカメラが衰退し,デジタルカメラ一色になったことは,もはや誰も気に留めないほど当たり前になっています.現像,焼き増しなどの手間がいらず,撮ったその場で見られ,手軽に友人に送ることもできます.ジャンル別にフォルダに整理し,瞬時に検索,参照することも普通に行われています.また,絞り,シャッター速度技術の進歩と情報システム杉浦和史*.情報システムの分野では情報システム分野でも,ハードウェアの価格性能比向上,ソフトウェアの充実など,新技術,新製品の登場でデジタルカメラと同様な現象が起きています.1.手間の軽減画面上に表が表示され,そこに文字や数字が表示されたり,枠内に入力できる機能は日常業務で見慣れていまなど,その場に応じた撮影のテクニックが電子回路に置き換えられ,素人でもプロ並の写真が撮れるようになりました.デジタルカメラの登場でフィルムカメラの煩雑さが解消され,誰でも便利さを享受できるようになりましたが,このような技術の進歩,新製品の登場は,医療分野を含む情報システムにどのような影響を与えるでしょう.す.これらの処理は簡単そうですが,20数年前の汎用コンピュータの時代は一苦労でした.表を構成する線の種類と長さ,枠内に表示する漢字,英数字などの文字の種類,文字の数,入出力の属性を逐一定義しなければならないという,今では想像もできない状況でした.1行,1列を追加,削除,順番の入れ替えといった,今では難なくできる処理も大変な作業だったことを覚えていま処理時間は,数百分の1に縮まることになります.仮に200倍速くなったとすると,ベテランの0.005秒以下に対し,平均的レベルのプログラマの作った処理でも0.05秒以下です.この差は見た目にはいずれも“瞬時”と映ります.す.2.初心者とベテラン経験の浅いプログラマでも,ベテランのような無駄のないプログラムが書けるでしょうか.残念ながら,技術が進んでも,性格,向き不向き,センスなど属人的な要1秒処理時間CPUの速度が200倍になったとすると…0.1秒0.005秒0.05秒素が大きく,クリアできません.しかし,冗長なプログラミングをしても,コンピュータ(CPU)が速くなってきたので,実感するほどではなくなりました.たとえば,センスの良いベテランプログラマが100ステップで実現できる機能を,平均的レベルのプログラマが1,000ステップで作ったとしましょう.同じCPUで処理すれば,処理時間は10倍違います.ベテランが作ったプログラムが1秒で処理できたとすると,平均的プログラマのそれは10秒になります.しかし,CPUの性能が10倍上がったとすると,それぞれ0.1秒と1秒となります.まだ違いがわかりますが,CPUはここ数年で数百倍も速くなっています.つまり,(75)0910-1810/13/\100/頁/JCOPY図1冗長なプログラムを事実上解消するCPUの速度向上c3.できなかったことができるHayabusaには,日立の中央研究所(知的システム研究室)と協同して実用化実験を繰り返し,開発した眼科用の音声文字変換機能があります.実はこのロジックは,20年以上も前に確立されていたものです.どうして実用化できなかったのでしょう.それは,当時のコンピュータの性能では,実用的な速度と正確さを持った音声文字変換ができなかったからです.今では当時のコン*KazushiSugiura:宮田眼科病院CIO/技術士(情報工学部門)あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013653 ピュータの数千分の1程度の価格(億単位→万単位)のパソコンを使って,実用上問題がないレベルでの音声文字変換ができる時代です.このように,「できない」と思い込んでいたものが,実行可能解を得られる時代になりました.4.コストパフォーマンス最も実感するのは外部記憶装置の価格でしょう.図2に示すように,記憶コストは劇的に下がり,もはや記憶容量を気にしてシステム設計する必要はないほどの時代になりました.記憶単位も,KB→MB→GB→TB(テラバイト)→PB(ペラバイト)と,1,000倍ずつ上の単位に移ってきました.一方,画像,音声,機密漏洩監視など,大量の記憶域を必要とするアプリケーションが運用され始めてきたことは,考慮しなければならないことです.たとえば,大量に蓄積されたデータの山の中から目的の情報を素早く探し出すための高速なデータベースが必要になるなどは,これにあたります.万円/GB1.2GB/約3万円(1995年)87自作が流行っていた時代に筆者が6使っていたハードディスク(実物写真)55GB/約2万円(1997年)43今は1TB(1000GB)1万円台.2Y軸の目盛りを変えないと変化が1わからないほど価格は下落019941995199619971998199920002001200220032004以上,いくつかの事例をあげてきましたが,技術の進歩により,訓練を積み,センスを磨いた限られた人にしかできなかったことが,平均的な技術者にもできるように一般化してきたことがおわかりいただけたと思います.また,やりたいことを実現する技術,製品が揃い,予算的にも希望する情報システムが作りやすくなってきたといえましょう.ものの作り方に時間をかけず,その分の時間と知恵を,仕様作りという情報システムにおいて最も重要なプロセスに時間をかけられるようになったともいえます..総じて・できる人が限られていた.654あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013図2記憶コストの劇的な変化・アイデアはあったが技術,製品がなかった.・技術,製品はあったが高価だった.という問題のために実現できなかったことができる時代になりました.当院では,コストパーフォマンスに優れた以下の技術,製品の出現を待っていましたが,環境が整ってきたことから,人間ならではの作業を除き,院内業務すべてをシステム化の対象とするHayabusaの開発に着手しました.なお,既述のとおり,眼科用の音声文字変換は,既製品では使えないと判断し,日立の中央研究所と協同開発しました.・表示面積の広いペンタブレット・レスポンスが速く,描画追随性が良いペンタブレット・表示面積の広いWindows搭載Pad・タッチパネル機能つきの安価な大画面液晶・使い勝手のよい無線機器・高速データベース・音声合成・音声文字変換Hayabusaで使っている高速データベースと一般的に使われている某著名データベースとのベンチマークテストを行った結果を図3に示します.この値は,チューニングしていない状態でのものですが,それでいてこの性能です.使っているうちに遅くなるといわれている多くの電子カルテシステムが使っているデータベースとは一線を画します.某著名データベース削除Hayabusa5.5倍挿入7.6倍更新3.0倍検索4.4倍00.20.40.60.81図3高速データベースの性能(ベンチマークテスト結果)c(76)

タブレット型PCの眼科領域での応用 12.デジタルロービジョンエイドとしての全盲患者への活用-その2-

2013年5月31日 金曜日

シリーズ⑫シリーズ⑫タブレット型PCの眼科領域での応用三宅琢(TakuMiyake)永田眼科クリニック第12章デジタルロービジョンエイドとしての全盲患者への活用─その2─■全盲患者におけるスマートフォンのロービジョンエイドとして活用本章では,私が代表を務めるGiftHandsの活動や外来業務で扱っているスマートフォンの“iPhone5R(米国AppleInc.)”の活用法と意義について患者の言葉とともに紹介して行きます.■私のロービジョンエイド活用法『全盲者向けアプリ活用編』前章で述べたようにタブレット型PCやスマートフォンは,アクセシビリティ機能の一つであるvoiceover機能(音声補助機能)を起動することで,全盲の患者でも情報端末機器として操作できます.本章ではどのようなアプリケーションソフトウェア(以下アプリ)が全盲の人々の生活で生かされているかを,患者の生の声とともに紹介していきます.①“感光器”アプリの活用全盲の患者のなかにはスマートフォンの照度センサーや背面カメラを利用した感光器(光の強さを音に変換する)アプリを利用している患者がいます.患者たちの声には以下のようなものがあります.『音の高さで明るさを感じることができるのでとても助かります』『ヒーターなど電気製品の電源が切れているかを確認するときに便利です』『部屋の電気の消し忘れがないか,確認して回るときに使っています』彼らは視覚的に認識することの難しい電化製品の液晶画面の表示の有無や室内灯の点灯や消灯の確認を,スマートフォンの感光器アプリを用いることで確認することができるのだといいます.明るさの差をアプリが音の(73)高低へと変化させることで,彼らの言葉を借りれば“見えなくても,光を感じる”ことが可能になります.②“方位磁針”アプリの活用最近では,GPS(globalpositioningsystem:全地球測位システム)機能やジャイロセンサ(物体の角度や加速度を検出する機能)を搭載したスマートフォンも登場し,それらの機能を利用した方位磁針アプリを利用する患者も多いです.『自分の進んでいる方角を音声で教えてくれるので安心です』目の不自由な患者は高層な建築物などの目標となる対象を視認することが難しいため,方向感覚を失いやすいといえます.しかし,方位磁針のアプリを利用することで,音声でリアルタイムに方角や緯度・経度などの位置情報を知ることが可能で,患者に安心感を与えます.③“懐中電灯”アプリの活用フラッシュ撮影用のライトが背面カメラに付属しているスマートフォンも存在し,撮影用のライトを利用した懐中電灯アプリを利用している患者もいます.『夜間の歩行時に,自分の存在を車や自転車を運転する人へアピールできるので安心です』『白杖と一緒に使うことで暗がりでの段差を理解しやすいです』『懐中電灯を持つ必要がなくなったので荷物が軽くなりました』全盲の患者では懐中電灯アプリを夜間の移動の際に,自分の存在をアピールする目的で利用し,ロービジョンの患者では夜間の視認性の向上に利用している方がいます(図).外出時にスマートフォンのアプリをこれまでのエイドの代用として活用することで,必要なエイドがアプリとして集約できるため荷物が減ることはとても重要です.あたらしい眼科Vol.30,No.5,20136510910-1810/13/\100/頁/JCOPY 図スマートフォンの背面カメラに付属したライトを懐中電灯として利用するアプリを使用しているところ④“ニュース,ラジオ”アプリの活用Voiceover機能を利用することで,全盲の患者でもスマートフォンを操作してインターネットのニュース記事を読み上げさせることが可能です.また,音声によるニュース視聴アプリやラジオ放送の視聴のみに特化した,シンプルなアプリも多数存在しています.インターネットラジオを視聴できるアプリのなかにはラジオの早送りや巻き戻し,録音などが可能なものも存在し,ラジオ放送を楽しむ視覚障害者のqualityoflife(QOL)を格段に向上させます.また,インターネット上のニュース記事をジャンル別に閲覧できるアプリもあり,インターネット上の目的の情報へのアクセスがとても快適に行うことが可能です.ある視覚障害者は次のような言葉を教えてくれました.『僕たち視覚障害者は,社会の情報から取り残される情報障害者でもあるのです』Voiceover機能による操作を用いてニュースアプリなどを利用することで,視覚障害者が情報障害者となることを予防することができる可能性があると私は考えます.視覚の障害に伴う情報へのアクセス性の低下は視覚障害者のQOLを低下させる大きな要因の一つであるのです.⑤“音声時計”アプリの活用スマートフォンは複数のアプリを同時に起動することが可能なため,たとえばアプリでインターネットラジオや音声図書の視聴している最中に,音声時計アプリをバックグランドで起動して,任意の時間毎に現在時刻を読み上げさせることが可能です.また,音声時計のアプ652あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013リを利用しながら腕時計型の音声読み上げ時計で任意のタイミングで現在時刻を確認するなど,これまでのエイドと併用してアプリを利用する患者もいます.アプリがこれまでのエイドをすべて代用できるわけではありませんが,導入することによりこれまでのエイドとの併用による活用が可能になると考えられます.ここまで多くのアプリの活用法および患者たちの声を紹介して来ましたが,私を最も驚かせた患者の言葉は以下のようなものでした.『友達とカラオケを楽しむ夢が叶いました』⑥“カラオケ”アプリの活用カラオケアプリを用いてスマートフォンの中に保存された購入済みの楽曲を再生すると,インストルメンタルの楽曲へと変換され,カラオケの練習を行うことが可能となります.また,再生中の楽曲の歌詞が画面上に教示されるため,voiceover機能で歌詞の表示画面を一行ずつ読み上げさせることが可能で,歌詞の表記が見えなくてもカラオケの練習ができます.その患者は友人とカラオケに行った際にも片耳にイヤホンを入れて歌詞を音声による読み上げをすることで,晴眼者と一緒にカラオケを楽しむことができたという体験を語ってくれました.視覚障害者たちの生の声からは,私たち眼科医が晴眼者であるがゆえに気づかない,さまざまな真のニーズを教えてくれます.私は自身の活動を続けることで,そのような日々の生活のなかに潜むさまざまなニーズを引き出し,それを満たすことのできるアプリやアクセシビリティ機能の活用法が必ず存在すると考えています.本章では全盲の患者たちがどのようなアプリを利用して,スマートフォンをエイドとして活用しているかを紹介して来ました.全盲の方を含むより多く視覚障害者がタブレット型PCやスマートフォンを日々の生活に活用することで,視覚障害者の目に希望の光を戻し,彼らの明るい明日を作ると私は信じています.本文中に紹介しているアプリなどはGiftHandsのホームページ内の「新・活用法のページ」にも掲載されていますので,ご活用いただけたら幸いです.http://www.gifthands.jp/service/appli/また,本文の内容に関する質問などはGiftHandsのホームページ「問い合わせのページ」にていつでも受けつけていますので,お気軽にご連絡ください.GiftHands:http://www.gifthands.jp/(74)

硝子体手術のワンポイントアドバイス 120.白子症に伴う網膜剥離(中級編)

2013年5月31日 金曜日

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載120120白子症に伴う網膜.離(中級編)池田恒彦大阪医科大学眼科●白子症の眼合併症白子症は全身の色素生成障害をきたす先天性・遺伝性の疾患で,遺伝形式と色素欠乏の範囲により,いくつかの病型に分類される.白子症の眼合併症としては,虹彩や網脈絡膜の色素欠乏,黄斑低形成,屈折異常(強度近視),水平眼振,斜視弱視,先天白内障,網膜.離などが報告されている.●白子症に伴う網膜.離の特徴白子症に伴う網膜.離は,網膜格子状変性巣内の萎縮性円孔に起因する扁平な網膜.離(図1a,b),後部硝子体.離に続発する弁状裂孔に起因する胞状の網膜.離(図2)など,通常の裂孔原性網膜.離とほぼ同様の所見を呈したとする報告が多い.しかし,通常の網膜.離と比べて以下の点が大きく異なる1).1)眼底の色素が欠乏しているうえに眼振などがあり,術前の裂孔検出が通常の網膜.離に比較してむずかしい.双眼倒像鏡による眼底検査を念入りに行う.2)黄斑低形成などの眼合併症を伴い視力が生来不良の症例が多いこと,難聴・聾唖・精神発達遅滞などの全身異常を有する症例が多いこと,などで網膜.離の発見が遅れ,重症化することが多い.●手術時の注意点眼底の色素が欠乏しているため,強膜バックリング手術時の強膜冷凍凝固斑,硝子体手術時の眼内光凝固斑が通常の症例に比較して極端に出にくい.経強膜冷凍凝固施行時は凝固斑が観察しにくいので往々にして過剰凝固になることがあり注意が必要である.最も手術で困るのは硝子体手術時の眼内光凝固の凝固斑が得られにくい点である.必要に応じて双手法を用い,裂孔部位に強膜圧迫を加えると凝固斑が比較的得られやすいケースもあるが,経強膜冷凍凝固を併用することもある.十分な凝固斑が得られないと,再.離をきたしやすいので,場合によってはシリコーンオイルタンポナーデを考慮する.文献1)中村孝夫,諏訪雄三,白井説子ほか:白子症の網膜.離.臨眼47:1293-1295,1993ab図1自験例1の眼底写真(文献1より)a:術前.左眼の上耳側周辺部に萎縮性円孔を認め,血管アーケード近傍まで扁平な網膜.離が生じている.b:術後.裂孔周囲の冷凍凝固施行部位に軽度の色素沈着を認める.図2自験例2の術前眼底写真上方の網膜格子状変性巣内の弁状裂孔に起因する胞状の網膜.離を認める.この症例は硝子体手術を施行したが,術後に再.離をきたし,再手術でシリコーンオイルタンポナーデを行った.(71)あたらしい眼科Vol.30,No.5,20136490910-1810/13/\100/頁/JCOPY

眼科医のための先端医療 149.春季カタルに対する免疫抑制点眼薬治療

2013年5月31日 金曜日

監修=坂本泰二◆シリーズ第149回◆眼科医のための先端医療山下英俊春季カタルに対する免疫抑制点眼薬治療南場研一(北海道大学大学院医学研究科眼科学分野)はじめにアレルギー性結膜疾患の重症型であり,増殖性変化をきたす春季カタルは,抗アレルギー点眼薬,ステロイド点眼薬を用いても改善が得られないことがあります.過去には外科的治療(巨大乳頭切除,角膜潰瘍.爬)やステロイド薬内服が必要となる症例が多くみられました.しかし,春季カタルが好発する小児での外科的治療には全身麻酔が必要であること,また,長期にわたるステロイド薬の使用は副作用の発現が問題となることから,より有効で副作用の少ない治療法が求められてきました.そこへ登場したのが免疫抑制点眼薬です.現在発売されているのはシクロスポリン点眼薬(パピロックR・ミニ点眼液0.1%)とタクロリムス点眼薬(タリムスR点眼図1カルシニューリン阻害薬シクロスポリン,タクロリムスはともにカルシニューリン阻害薬である.脱リン酸化酵素である活性型カルシニューリン複合体を抑制することで,NFATの核内移行を阻害しT細胞の活性化を抑制する.TCR:T細胞受容体,CalM:カルモジュリン,CNA:カルシニューリンA,CNB:カルシニューリンB,NFAT:転写因子.液0.1%)の2種類ですが,春季カタルに対する保険適用が認められているのは日本だけです.〔ドライアイに対してシクロスポリン点眼薬(RestasisR)の保険適用が認められている国もあります.〕シクロスポリン点眼薬シクロスポリンは,1970年ノルウェー南部のハルダンゲル高原の土壌から分離された真菌TolypocladiuminflatumGamsが産生する11残基からなる疎水性の環状ポリペプチドです.T細胞選択的免疫抑制作用があることから,1978年,腎移植および骨髄移植における拒絶反応抑制薬として承認され,現在までに,肝,心,肺,膵移植における拒絶反応抑制,Behcet病,乾癬,再生不良性貧血,赤芽球癆,ステロイド薬抵抗性ネフローゼ症候群,アトピー性皮膚炎などへの適用が追加されてきました.さらに先月(平成25年3月),非感染性ぶどう膜炎への適用が追加されたことも眼科医として喜ばしいことです.シクロスポリンはT細胞内でイムノフィリンとの結合後に複合体としてカルシニューリンの働きを阻害し,T細胞の活性化を抑制します1)(図1).シクロスポリンは点眼薬としてその有効性が期待され,以前から院内製剤として用いられてきました.古く強力抑制抗原提示活性型カルシニューリン複合体Ca2+抑制脱リン酸化核T細胞T細胞活性化(67)あたらしい眼科Vol.30,No.5,20136450910-1810/13/\100/頁/JCOPY は,シクロスポリンが疎水性であることからオリーブ油に溶解した製剤が使用されましたが,大変刺激が強いため連用はむずかしく,やがてaシクロデキストリンで溶解した水溶性点眼薬へと移行しましたが,溶解可能濃度は0.05%まででした.現在,発売されているパピロックR・ミニは独自に開発した溶解技術により0.1%という有効性が期待できる濃度を実現し,比較的刺激が少ない点で優れています.また,防腐剤の入っていない1回使い切りタイプのユニットドーズ点眼液とされています.すでにご存じかと思いますが,春季カタルの増殖性変化に対して優れた効果を有しています(図2).タクロリムス点眼薬タクロリムスは,つくば市の土壌から分離された放線菌Streptomycestsukubaensisが産生するマクロライド系化合物です.シクロスポリンと同様にT細胞選択的免疫抑制薬で,T細胞内でFKBP12と結合することで,やはりシクロスポリンと同じくカルシニューリンを阻害します1)(図1).しかし,同じカルシニューリン拮抗薬でありながらタクロリムスはシクロスポリンよりも数倍から十数倍強い免疫抑制作用をもつといわれています.それは,T細胞内でFKBP12との結合がより強固であることにより,強力なカルシニューリン阻害作用をもつと推測されています.現在までに各種臓器移植,重症筋無力症,関節リウマチ,ループス腎炎,潰瘍性大腸炎に対して内服薬(グラセプターR,プログラフR)として認可を受け,さらに,アトピー性皮膚炎への外用軟膏(プロトピックR軟膏),そして春季カタルへの点眼薬(タリムスR点眼液)が認可されています.タクロリムス点眼薬はシクロスポリン点眼薬より高い646あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013図2シクロスポリン点眼薬により改善が得られた春季カタル巨大乳頭を伴う春季カタル(左)に対してシクロスポリン点眼薬を使用したところ,1カ月後には巨大乳頭がほぼ消失した(右).有効性を有します.臨床試験の頃からステロイド点眼薬を併用しなくとも有効性を示してきました2)ので,ステロイド点眼薬から切り替えて単独使用することが可能です.また,シクロスポリン点眼薬で効果不十分な症例にもタクロリムス点眼薬へ切り替えると有効な場合があります.使用方法は1日2回の点眼です.所見の改善が得られれば点眼回数を1日1回,さらに隔日1回としてもいいでしょう.また,点眼開始から数日間,独特の熱感を感じる点眼薬であり,その点を十分に患者へ伝えておく必要があります.免疫抑制点眼薬の実際の使用シクロスポリン点眼薬,タクロリムス点眼薬いずれも副作用として易感染性が問題となります.それぞれ約1%,約3%に何らかの感染症がみられると報告されています.しかし,ステロイド点眼薬でみられる眼圧上昇,白内障といった副作用はなく,また,ステロイド点眼薬でみられる中止後のリバウンドがなく,容易に中止・再開が可能です.おわりに非常に有効性の高い免疫抑制点眼薬ですが,現在のところ保険適用となっている疾患は春季カタルだけです.過剰な免疫反応により生じていると考えられる眼疾患は他にも多く存在します.たとえば,ぶどう膜炎,強膜炎,ドライアイ,角膜移植後の拒絶反応,眼類天疱瘡,Stevens-Johnson症候群などですが,おそらくそのような疾患にも免疫抑制点眼薬は有効だと思われます.いずれ免疫抑制点眼薬は眼科治療において重要な治療選択肢の1つとなっていくでしょう.(68) 2)OhashiY,EbiharaN,FujishimaHetal:Arandomized,文献placebo-controlledclinicaltrialoftacrolimusophthalmic1)LiuJ,FarmerJDJr,LaneWSetal:Calcineurinisacom-suspension0.1%insevereallergicconjunctivitis.JOculmontargetofcyclophilin─cyclosporinAandFKBP-PharmacolTher26:165-174,2010FK506complexes.Cell66:807-815,1991■「春季カタルに対する免疫抑制点眼薬治療」を読んで■今回は免疫抑制点眼薬による春季カタルの治療が保どが工夫されています.険診療の範囲にも採用されていること,この先端的な南場先生の総説でもう一点興味深いのは,眼および医療がぶどう膜炎,強膜炎,ドライアイ,角膜移植後その周囲組織における免疫系の機能についてです.免の拒絶反応,眼類天疱瘡,Stevens-Johnson症候群な疫系の異常に伴う疾患の場合,どうしてもわれわれ眼どに適用できるのではないかという解説です.南場研科医の発想は,全身的な免疫機能のmodulationを考一先生がその奏効機序を分子レベルでわかりやすく解えますが,点眼液による治療の効果から考えて,眼お説してくださっています.臨床的にも大変将来性のあよびその周囲組織における免疫系の機能を眼局所に治る治療法であると考えられます.眼科医の治療対象は療で制御できるということは,局所での免疫系の制御多くが眼およびその周囲の組織ですので,点眼薬治療機構が疾患において重要なファクターになっている可は眼科医のもつ大きなアドバンテージであると考えら能性を示しています.新しい治療法が開発され,患者れます.これまでの消炎薬を使う発想での治療薬の報がその恩恵に浴することの意味,意義は,まずは当該告に加えて,免疫抑制薬という機序での治療法に点眼患者が利益をうけることですが,それをもとに分子病療法が使えるとすると全身副作用を可及的に回避しつ態解明が進み,新たな発想での治療薬の開発,治療戦つ難治性疾患を治療できることから,眼科医にとって略の開発などが期待できそうです.今後,いろいろなの治療法選択の幅が広がると考えます.眼科医のもつ臨床研究を推進する場合,眼科がもつ大きなアドバン大きなアドバンテージは,全身合併症の影響をなるべテージとして,今回の南場先生の研究は大きな意味をく回避するような眼局所治療を選択できることであるもっていると考えます.と考えます.点眼薬に加えて,ドラッグデリバリーシ山形大学医学部眼科山下英俊ステムを活用して長期に治療薬が徐放される治療法な☆☆☆(69)あたらしい眼科Vol.30,No.5,2013647