あたらしい眼科

1050（14あ6）たらしい眼科Vol.28，No.7，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科28（7）：1050?1054，2011c〔別刷請求先〕兵頭涼子：〒791-0952松山市朝生田町1-3-10南松山病院眼科Reprintrequests：RyokoHyodo,DepartmentofOphthalmology,MinamimatsuyamaHospital,1-3-10Asoda-cho,Matsuyama,Ehime791-0952,JAPAN押し圧力と滴下時間が点眼容器の使用性に与える影響兵頭涼子＊1林康人＊1,2,3溝上志朗＊2,3宮田佳代子＊1鎌尾知行＊1吉川啓司＊4大橋裕一＊2＊1南松山病院眼科＊2愛媛大学大学院医学系研究科医学専攻高次機能制御部門感覚機能医学講座視機能外科学＊3愛媛大学視機能再生学（南松山病院）寄附講座＊4吉川眼科クリニックEffectofSqueezingPressureandDroppingTimeonEyedropContainerUsabilityRyokoHyodo1）,YasuhitoHayashi1,2,3）,ShiroMizoue2,3）,KayokoMiyata1）,TomoyukiKamao1）,KeijiYoshikawa4）andYuichiOhashi2）1）DepartmentofOphthalmology,MinamimatsuyamaHospital,2）DepartmentofOphthalmology,MedicineofSensoryFunction,3）DivisionofVisualFunctionRegeneration,EhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine,4）YoshikawaEyeClinic目的：点眼容器から1滴を滴下する際の押し圧力と滴下時間を変化させたとき容器の使用性に与える影響を評価することにより，点眼容器の適切な押し圧力と滴下時間を決定する．方法：定圧（10N）で加圧したときの滴下時間が0.5秒未満，0.5?1.0秒，1.5?2.0秒，2.0?5.0秒となる4種類の点眼容器を準備した（容器A，容器B，容器C，容器D）．点眼治療の経験がない健康有志者114名（男性60名，女性54名，平均年齢54.0±16.8歳）が各容器につき5回ずつ模擬点眼動作を行い，その際，拇指が点眼容器を押す押し圧力を触覚圧力センサーで測定した．点眼動作のあと，点眼容器の使用感に対するアンケート調査を行った．結果：圧力センサーにより算出された平均最大押し圧（容器A：1,242±308g/cm2，容器B：1,785±225g/cm2，容器C：967±270g/cm2，容器D：1,659±222g/cm2）と平均滴下時間（容器A：1.9±0.8秒，容器B：3.5±1.1秒，容器C：1.6±0.7秒，容器D：2.8±0.9秒）は各点眼容器により有意に異なった（対応のあるt検定，p＜0.0001）．アンケート調査では容器Cの使用感が最も良く，容器Bが最も評価が劣っていた（Wilcoxonの符号付順位検定，p＜0.0001）．使用性に影響を与える因子の検討では平均最大押し圧力の寄与（寄与率：0.2516）が最も大きかった（重回帰分析）．平均最大押し圧力が500?1,500g/cm2で平均滴下時間が1?2秒の領域では94.8％が「使える」と回答したのに対し，平均最大押し圧力1,500g/cm2以上かつ平均滴下時間2秒以上では「使いたくない」が70.1％であった．結論：平均最大押し圧力と平均滴下時間は点眼容器の使用性に影響を与える．Purpose：Todeterminethesuitablepressureanddurationrequiredtosqueezeasingledropfromvariouseyedropcontainers,usabilitywasevaluatedwhensqueezingpressureandeyedrop-releasetimewerealtered.Methods：Wepreparedfoureyedropcontainersthatrequirelessthan0.5,0.5?1.0,1.5?2.0or2.0?5.0secondstosqueezeoutadropwithaforceof10N.ThesecontainerswererandomlydesignatedContainerA,ContainerB,ContainerCandContainerD.Healthyvolunteers（114individuals；60males,54females；averageage：54.0±16.8yrs）,withnoexperienceofeyedroptherapysqueezed1dropfromeachcontainer5times.Weusedatactilepressuresensorforreal-timemeasurementofthumbpressureagainstaside-wallofthecontainersduringsqueezing.Afterhandlethecontainers,thevolunteersfilledoutaquestionnairerelatingtocontainerusability.Results：Judgingbypressuresensordatafromtheparticipants,theeyedropcontainersdiffersignificantly（pairedt-test,p＜0.05）intermsofaveragemaximumpressure（ContainerC：967g/cm2,ContainerA：1,242g/cm2,ContainerD：1,659g/cm2,ContainerB：1,785g/cm2）andaverageeyedrop-releasetime（ContainerC：1.6sec,ContainerA：1.9sec,ContainerD：2.8sec,ContainerB：3.5sec）.Judgingfromthequestionnairesresults,thebestcontainerwasContainerCandtheworstcontainerwasContainerB（Wilcoxonsigned-ranktest,p＜0.0001）.Onthebasisofthemultipleregressionanalysisresults,themosteffectivefactorinregardstousabilitywasaveragemaximumpressure（contributionratio：0.2516）.Intheareaof500?1,500g/cm2pressurewithin1?2sec,94.8％ofvolunteersanswered“usable,”whereas70.1％answered“notusable”intheareaofover1,500g/cm2pressureand2sec.（147）あたらしい眼科Vol.28，No.7，20111051はじめに点眼容器の性状の違いは点眼の使用性に影響する．筆者らはそのなかでも，点眼容器の硬さやキャップの大きさが使用性に多大な影響を与えることを報告した1,2）．今後とも，点眼薬は眼科治療において重要な地位を占めていくと予想されるが，治療の成否はアドヒアランスに大きく依存している．点眼治療のアドヒアランス向上のためには点眼しやすい容器であることが好ましい．そのためには，点眼容器の使用性の客観的な評価法の開発と数値目標の設定に基づいた優れた点眼容器の開発が必要であると考えられる．以前，筆者らの研究グループは点眼時に感じる容器の硬さを客観的に評価する方法として，点眼操作時の押し圧力変化を触覚センサーによりリアルタイムに測定する手法が有用であることを明らかにしている3）．そこで本研究においては，一定の押し圧力において滴下時間の異なる4種類の標準容器を用い，使用性に影響を与える因子の解析を試みた．I対象および方法1.対象と臨床研究の審査今回の臨床研究を実施するに際し，事前に南松山病院臨床研究審査委員会（IRB）の承認を受けた．当院の職員または眼科通院中の患者のうち，点眼を常用せず，かつ，上肢に不自由を認めない健常人で，書面による説明と同意が得られた成人男女を対象とした．2.点眼容器の準備点眼容器のノズルの内径を変化させることにより，10Nの力で押したときの滴下時間がそれぞれ0.5秒未満，0.5?1.0秒，1.5?2.0秒，2.0?5.0秒になるように調整4）された4種類の点眼容器を参天製薬株式会社（大阪）より入手した（図1A?D）．検者が点眼容器の性状が識別できないように，4種類の点眼容器は今回の研究には直接参加しない者（Y.O.）によりA，B，CおよびDの符号が付けられた．点眼容器の内容は注射用蒸留水（大塚蒸留水，大塚製薬工場，徳島）をノズル部分より吸引し，測定時に液量が容器の1/2?2/3になるように調整した．3.圧力計測システムPressureProfileSystems社（米国ロサンゼルス）製DigiTactsTactilePressureSensor（センシング圧力パッド直径10mm）（以下，触覚センサー）を用い，付属インターフェイスボード経由で，付属の専用解析ソフトをインストールしたデスクトップコンピュータ（Presario5000，Compaq，USA）のUSBポートに接続した3）（図1E，F）．4.点眼容器押し圧力の計測被検者に本調査の趣旨を十分に説明したのち，4種類の点眼容器の検査順が均等になるように直接検査に参加しないK.Y.により作製されたラテン方格で決定した順に従い（無作為化），各点眼容器について以下の検査を行った．まず検者が点眼容器側面のディンプルの中央に触覚センサーを両面テConclusion：Averagemaximumpressureandaverageeyedrop-releasetimeaffecteyedropcontainerusability.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（7）：1050?1054,2011〕Keywords：点眼容器，圧力センサー，使用性．eyedropbottle,pressuresensor,usability.図1点眼容器と押し圧力測定装置A：使用した点眼容器の写真．把持部分の側面にはディンプルが存在する．容器に1/2?2/3の蒸留水を吸引して使用した．B：点眼容器のノズル部分の設計図．ノズル部分の流出孔の直径（矢印）を変化させることで，滴下時間を調整するよう設計されている．C：ノズル部分の先端部の断面．D：滴下時間測定装置（ユニコン，石川県）で滴下時間測定を測定している様子．金属棒（直径10mm）を10Nで押し込み，赤外線センサーによって滴下液が容器から離れる瞬間を感知するようにできている．10N加圧時の滴下時間が0.5秒未満，0.5?1.0秒，1.5?2.0秒，2.0?5.0秒になるよう調節された4種類の点眼容器を準備した．E：押し圧力測定のパッドはディンプルの片方に両面テープで接着した．F：拇指側に押し圧力測定のパッドがくるように2指法で把持し，透明シャーレの上に模擬点眼を行った．1052あたらしい眼科Vol.28，No.7，2011（148）ープ（ナイスタック，ニチバン，東京）で装着し，ノズルが上に向いた状態で被検者の利き手の拇指が触覚センサーにあたるように検者の胸の高さで手渡した．つぎに被検者の利き手側の眼の上に設置した透明シャーレの上まで被検者の点眼容器を把持した手を移動させ，ノズルを真下に向けて，点眼容器の内容液を1滴滴下するように求めた．その後，ノズルを上に向けた後，点眼容器を胸の高さまで戻した．この操作を5回くり返した直後に，その点眼容器の使用感についてのアンケート調査（表1）を行った．5.データの解析点眼容器ごとの加圧開始から滴下までに要した時間の平均値（平均滴下時間）と，拇指にかかった最大押し圧力の平均値（平均最大押し圧力）を被検者ごとに算出した．点眼容器間の比較は対応のあるt検定を，使用感のアンケート調査にはWilcoxonの符号付順位検定を用いた．検定結果はp＜0.05の場合，有意であると判定した．使用性へ影響を与える因子の検討には重回帰分析（ステップワイズ法）を使用した．統計的検討はJMPver.7.0.1（SAS，東京）を用いて行った．II結果1.被検者の年齢分布今回の研究に参加した被検者は26?87歳の114名（男性60名，女性54名，平均年齢54.0±16.8歳）でその年齢分布を図2に示す．2.押し圧力の解析4種類の点眼容器の平均滴下時間と平均最大押し圧力の結果を表2に示す．平均滴下時間は容器C（1.6±0.7秒），容器A（1.9±0.8秒），容器D（2.8±0.9秒），容器B（3.5±1.1秒）の順で延長し，すべての容器間で有意差がみられた（対応の30201020～2930～3940～4950～5960～6970～7980～人数年齢（歳）図2被検者の年齢分布表1点眼容器使用感のアンケート調査用紙期（容器記号）第1期（）第2期（）第3期（）第4期（）容器の使いよさa：使いたくないb：まあ使えるc：問題なく使える「a：使いたくない」場合の理由（重複選択可）滴下が速すぎる滴下が遅すぎる滴下にむらがある柔らかすぎる硬すぎる滴下に要する時間に関する要望a：速い方がよいb：よいc：遅い方がよい押し圧力に関する要望a：柔らかい方がよいb：よいc：硬い方がよい表24種類の点眼容器の平均滴下時間と平均最大押し圧力の結果容器A容器B容器C容器D平均滴下時間（sec）平均1.93.51.62.8最大4.96.54.95.4最小0.61.50.61.2標準偏差0.81.10.70.9平均最大押し圧力（g/cm2）平均1,2421,7859671,659最大2,0182,1901,6192,020最小5511,036336660標準偏差308225270222（149）あたらしい眼科Vol.28，No.7，20111053あるt検定，p＜0.0001）．平均最大押し圧力についても同様に容器C（967±270g/cm2），容器A（1,242±308g/cm2），容器D（1,659±222g/cm2），容器B（1,785±225g/cm2）の順で増加し，すべての容器間で有意差がみられた（対応のあるt検定，p＜0.0001）．3.使用感のアンケート結果4種類の使用感のアンケート調査の結果（表3），容器C，容器A，容器D，容器Bの順で「問題なく使える」が多く，「問題なく使える」，「まあ使える」「使いたくない（3つを纏めたもの）」の3項目でWilcoxonの符号付順位検定を行った結果，すべての容器間で有意差（p＜0.05）を得た．個々の被検者における点眼容器ごとの平均最大押し圧力と平均滴下時間と使用感アンケート調査の結果を合わせたグラフを図3に示す．さらにこれら4種類の容器を合わせた結果を図4に示す．図4図3の4種類の点眼容器の平均最大押し圧力と平均滴下時間と使用感アンケート調査を合わせた結果使用感が「問題なく使える」が青色丸，「まあ使える」を黄色丸，「使いたくない」を赤色丸で表した．2,5002,0001,5001,0005000押し圧力（g/cm2）01234567滴下時間（sec）2,5002,0001,5001,0005000押し圧力（g/cm2）01234567滴下時間（sec）容器A2,5002,0001,5001,0005000押し圧力（g/cm2）01234567滴下時間（sec）容器C2,5002,0001,5001,000500001234567滴下時間（sec）容器D押し圧力（g/cm2）2,5002,0001,5001,0005000押し圧力（g/cm2）01234567滴下時間（sec）容器B図3各点眼容器の平均最大押し圧力と平均滴下時間と使用感アンケート調査の結果使用感が「問題なく使える」が青色丸，「まあ使える」を黄色丸，「使いたくない」を赤色丸で表した．表34種類の点眼容器の使用感アンケート調査の結果容器A容器B容器C容器D問題なく使える4616314まあ使える46163538使いたくない（遅すぎる・硬すぎる）1092259使いたくない（速すぎる・柔らかすぎる）92142使いたくない（むらがある）3101無回答0200合計1141141141141054あたらしい眼科Vol.28，No.7，2011（150）4.使用性へ影響を与える因子の検討目的変数を使用感，従属変数を性別，年齢，平均最大押し圧力，平均滴下時間として重回帰分析（ステップワイズ法）を行った．寄与率は平均最大押し圧力が最も大きく（0.2516），平均滴下時間（0.0487），年齢（0.0073）の順になった．III考按今回の検討を通じて，点眼容器から1滴を滴下するための押し圧力と滴下時間とが点眼容器の使用感を規定することが明らかとなった．眼科治療における点眼薬の重要性については言を待たないが，点眼治療のアドヒアランスを高めるうえで，点眼容器の使用感は，点眼回数や点眼時の刺激性とともに，最も重要な因子の一つと考えられる．今回の研究は二重盲検法を採用したため，検者が，どの点眼容器が10N加圧時に何秒必要であるかを知らない状態でデータ解析まで行った．また，検査順により被検者が先に検査した点眼容器により判断が変化する（たとえば，硬い点眼容器のあとに触った点眼容器は柔らかく感じるなど）バイアスを最小限にするため，検査順が平等になるように作製されたラテン方格を使用して無作為化を施した．キーオープンの結果，容器Cは0.5秒未満，容器Aは0.5?1.0秒，容器Dは1.5?2.0秒，容器Bは2.0?5.0秒であることがわかった．同じ点眼容器であっても平均最大押し圧力と平均滴下時間には被検者間で大きなばらつき（図3）があることがわかったが，平均すると（表2）予想どおり，容器C，容器A，容器D，容器Bの順で平均最大押し圧力は増加し，平均滴下時間が延長していることがわかる．先に，筆者らは，上市された8種類の緑内障点眼薬1滴を滴下するための平均最大押し圧力に，731g/cm2から3,544g/cm2までの大きなばらつきがあることを報告した3）．さらに，アンケート調査1）においても，点眼薬間の使用感には大きなばらつきがあり，特に，押し圧力が3,544g/cm2であった点眼薬において患者が点眼を不快に感じているという結果を得た．一方，点眼薬使用感のアンケート調査によって評価の高かった点眼薬の場合，一人の被検者による測定で，平均最大押し圧力が1,000g/cm2付近，平均滴下時間が2秒付近であり，この付近の数値において最も使用感の良いものとおおむね予測できる．しかしながら，これらの結果は間接的であり，しかも，容器形状による使用感の差も加わるため，誤差が存在する可能性は否定できない．そこで今回の研究では，容器形状を一定にするなかで，ノズル部分の内径を変化させた容器を特別に準備し，多数のボランティアを用いて，平均最大押し圧力と平均滴下時間の計測と使用感のアンケート調査を行った．その結果，同じ容器形状であっても，個人により，平均最大押し圧力と平均滴下時間にばらつきが存在することが判明した．たとえば，平均最大押し圧力500?1,500g/cm2かつ平均滴下時間1?2秒の条件（図4の青枠で示した領域）において，「問題なく使える」60名（62.5％），「まあ使える」31名（32.3％），「使いたくない」5名（5.2％）となったことから，この領域に至適条件が存在すると考えられるが，一方で，平均最大押し圧力1,500g/cm2以上かつ平均滴下時間2秒以上（図4の赤枠で示した領域）では「問題なく使える」11名（6.2％），「まあ使える」42名（23.7％），「使いたくない」124名（70.1％）となり，この領域に入る点眼薬には改善が必要と考えられる．今回の検討に用いた容器は，ノズル開口部の径以外は同じ形状であり，内容液も蒸留水であったが，点眼薬の平均最大押し圧力と平均滴下時間に関係するパラメータは，薬液の粘性や容器本体の立体的形状，素材の硬さ，ノズル部分の形状など数多く存在するため，理想的な点眼容器の設計は決して単純なものではない．以前，緑内障点眼薬を調査したスタディでは，平均最大押し圧力500?1,500g/cm2かつ平均滴下時間1?2秒の範囲に入っている点眼薬は1種類しかなく3），多くの緑内障点眼薬に改善が望まれた．アドヒアランスを向上させ，点眼治療の効果を発揮させるうえで，点眼容器の設計についても十分に配慮する必要があると考える．文献1）兵頭涼子，溝上志朗，川﨑史朗ほか：高齢者が使いやすい緑内障点眼容器の検討．あたらしい眼科24：371-376,20072）兵頭涼子，林康人，鎌尾知行ほか：プロスタグランジン点眼容器の使用性の比較．あたらしい眼科27：1127-1132,20103）兵頭涼子，林康人，溝上志朗ほか：圧力センサーによる緑内障点眼剤の点眼のしやすさの評価．あたらしい眼科27：99-104,20104）YoshikawaK,YamadaH：Influenceofcontainerstructuresandcontentsolutionsondispensingtimeofophthalmicsolutions.ClinOphthalmol25：481-486,2010＊＊＊

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（143）1047《原著》あたらしい眼科28（7）：1047?1049，2011cはじめに潰瘍性大腸炎は10～30歳代の若年者に好発する原因不明の非特異的慢性炎症性腸疾患である．おもな炎症の場は腸管粘膜で，頻回の下痢や血便，疝痛様腹痛，発熱などを発作的にくり返す．本症には皮膚症状，口腔粘膜症状，関節症状，血管病変その他，多くの腸管外症状が起こるが，ときに眼症状も呈することがある．潰瘍性大腸炎に最も多い眼症状はぶどう膜炎であり，0.5～15％と報告されている1）．今回筆者らは潰瘍性大腸炎に合併した半側網膜中心動脈閉塞症の1例を経験したので報告する．I症例患者：42歳，女性．主訴：右眼視野異常．現病歴：平成16年3月下血を主訴に内科を受診した．大腸内視鏡検査にて直腸下端から上部直腸まで全周性連続性のびらん，血管透過性の低下を認め，潰瘍性大腸炎と診断された．メサラジンR1,500mgの内服にて症状は改善し，その後症状の増悪は認めなかった．平成20年7月2日より右眼傍中心暗点を自覚し，7月3日近医を受診した．このときの〔別刷請求先〕中矢絵里：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：EriNakaya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaCollegeofMedicine,2-7Daigaku-cho,Takatsuki-city,Osaka569-8686,JAPAN潰瘍性大腸炎に合併した半側網膜中心動脈閉塞症の1例中矢絵里＊1中泉敦子＊1石崎英介＊1高井七重＊1竹田清子＊2多田玲＊3池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2竹田眼科＊3多田眼科ACaseofHemi-centralRetinalArteryOcclusionAssociatedwithUlcerativeColitisEriNakaya1）,AtsukoNakaizumi1）,EisukeIshizaki1）,NanaeTakai1）,SayakoTakeda2）,ReiTada3）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaCollegeofMedicine,2）TakedaEyeHospital,3）TadaEyeHospital潰瘍性大腸炎に合併した半側網膜中心動脈閉塞症（hemi-CRAO）の1例を経験した．症例は42歳，女性．平成16年3月，下血を主訴に内科を受診．大腸内視鏡検査にて直腸下端から上部直腸までの全周性連続性のびらん，血管透過性の低下，盲腸にも同様の所見を認め潰瘍性大腸炎と診断された．メサラジンRの内服にて症状は改善．平成20年7月2日より右眼傍中心暗点を認め翌日近医眼科を受診し，7月7日大阪医科大学眼科紹介受診．右眼は中心窩から上方にかけて極軽度の網膜の白濁を認め，蛍光眼底造影検査で右眼耳側下方の網膜動脈に造影剤流入の遅延を認めた．切迫型のhemi-CRAOと診断し，塩酸サルポグレラート・カリジノゲナーゼの内服を開始したところ，視力は右眼0.8pから1.2（7月23日）まで改善した．潰瘍性大腸炎による血管炎を原因としてhemi-CRAOを発症した可能性が考えられた．潰瘍性大腸炎では本疾患の合併も考慮して検査を進める必要がある．Purpose：Toreportacaseofhemi-centralretinalarteryocclusion（hemi-CRAO）associatedwithulcerativecolitis.Casereport：A42-year-oldfemalepresentedatourhospitalsufferingfromulcerativecolitiswithhemi-CRAO.Theulcerativecolitishadexistedfor4yearspriortopresentation,andhadcurrentlyregressed.Shenoticedaparacentralscotomainherrighteye5daysbeforetheinitialophthalmicexamination.Mildretinalwhiteningwithsuperiorfoveawereobservedinherrighteye.Fluoresceinfundusangiographyshoweddelayintemporalinferiorretinalarterialfillinginherrighteye；shewasdiagnosedashemi-CRAOandtreatedwithsarpogrelatehydrochlorideandkallidinogenase,resultinginimprovedvisualacuity.Conclusions：Wesuspectthattheulcerativecolitisplayedacausativeroleinhemi-CRAOdevelopmentinthiscase.Hemi-CRAOisoneoftheocularcomplicationsthatshouldbeconsideredincasesofulcerativecolitis,evenwhentheulcerativecolitisisinremission.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（7）：1047?1049,2011〕Keywords：半側網膜中心動脈閉塞症，潰瘍性大腸炎．hemi-centralretinalarteryocclusion,ulcerativecolitis.1048あたらしい眼科Vol.28，No.7，2011（144）矯正視力はVD＝（0.7），VS＝（1.2）であった．7月7日大阪医科大学眼科（以下，当科）紹介受診した．初診時所見：前眼部，中間透光体に特に異常は認めなかった．眼底検査では右眼中心窩周囲に極軽度の網膜の白濁を認めた（図1）．蛍光眼底造影では右眼の腕網膜時間は上方の網膜動脈は17秒，下方の網膜動脈は23秒で上方に比較して下方に造影剤流入の遅延を認めた（図2）．動的量的視野計では右眼に傍中心暗点を認めた（図3）．血液検査では抗核抗体が640倍，抗好中球細胞質抗体（P-ANCA）が26EUと高値を認めたが，その他は特に異常を認めなかった．経過：切迫型の半側網膜中心動脈閉塞症と診断し，7月7日より塩酸サルポグレラート，カリジノゲナーゼの内服を開始した．視力は近医初診時右眼（0.7）であったが，7月23日には右眼（1.2）まで改善した．眼底検査では初診時に認めた網膜の白濁は消失していた．しかし視野異常は現在も軽度残存している（図4）．図3初診時視野傍中心暗点を認めた．図4初診時より約10カ月後の視野視野異常は現在も軽度残存している．図1初診時眼底写真右眼中心窩周囲に極軽度の網膜の白濁を認めた．図2初診時フルオレセイン蛍光眼底造影写真〔造影剤流入20秒後（左），38秒後（右）〕右眼の腕網膜時間は下方の網膜動脈が上方に比較して延長していた．（145）あたらしい眼科Vol.28，No.7，20111049II考按本症例の鑑別疾患として考えられる動脈閉塞症をきたす原因としては，凝固異常，動脈硬化，心房粘液腫，異常ヘモグロビン症，結節性多発動脈炎，側頭動脈炎，閉塞性血栓性静脈炎，球後視神経炎などがある2）．本症例の場合，潰瘍性大腸炎以外の他の鑑別疾患でみられる全身症状は認めず，血液検査にても血液疾患を疑うような所見も認めなかった．抗核抗体，P-ANCAがやや高値であったが，結節性多発動脈炎にて認められるような全身症状は認められず，眼底検査で血管炎を示す所見も認められなかったため否定的と考えた．球後視神経炎に関しては，多発性硬化症の既往がなく，球後痛や中心暗点などの球後視神経炎に特徴的な所見を認めなかったため否定的と考えた．以上より潰瘍性大腸炎が今回の血管閉塞に影響を及ぼした可能性があると考えられた．潰瘍性大腸炎に合併する眼症状としてはぶどう膜炎が最も多いが，その他にも角膜潰瘍，結膜炎，黄斑浮腫，上強膜炎，強膜炎，漿液性網膜?離，虚血性視神経症，球後視神経炎，視神経乳頭炎，網膜動静脈炎，網膜血管閉塞性疾患などがある1,3）．潰瘍性大腸炎に網膜血管閉塞性疾患を併発したとする症例は比較的まれではあるが過去にいくつかの報告があり，静脈閉塞症のほうが動脈閉塞症よりも多く報告されている3～8）．潰瘍性大腸炎に網膜血管閉塞性疾患を併発する機序には2つのパターンがあると考えられている．一つは，血管炎が視神経乳頭部に生じる，いわゆる乳頭血管炎によって発症するものである．もう一つは腸管外合併症の一つである動静脈血栓症によって発症するものである．腸管病変の炎症亢進が血小板の増加，第V因子や第VIII因子の増加，フィブリノゲン，アンチトロンビン（AT）-IIIの欠乏，プロトロンビン時間の延長などをひき起こし，凝固亢進状態になることや，下血の持続により鉄欠乏性貧血がひき起こされ，その結果，相対的血小板増加となり血栓が形成されやすくなることが考えられている4）．Mayeuxらは潰瘍性大腸炎の寛解期であった17歳，女性に網膜中心動脈閉塞症と脳梗塞が合併した症例を報告している．乳頭は蒼白で周辺に軽度出血を認め，血液検査では特に異常を認めなかった（ただしプロトロンビン時間は15秒と軽度高値）5）．須賀らは潰瘍性大腸炎の寛解期であった20歳，女性が乳頭血管炎に伴う網膜中心静脈閉塞症を合併した症例を報告した．初期にはステロイド増量で視力は改善したが，発症6カ月後より静脈のうっ血が悪化し，ステロイドには反応しなくなった．初期ではおもに乳頭血管炎であったが，凝固系亢進による循環の悪化が関与していたと考察している3）．Doiらは潰瘍性大腸炎に乳頭静脈炎を伴う網膜中心静脈閉塞症を合併した34歳，女性がステロイドの増量にて改善したと報告している6）．石田らも，潰瘍性大腸炎の寛解増悪をくり返し，プレドニゾロン40mgを内服中であった25歳，男性が網膜中心静脈閉塞症を合併し，ステロイドの増量にて改善したと報告している7）．Rouleanらは潰瘍性大腸炎の寛解期に乳頭浮腫と毛様網膜動脈閉塞を合併した症例を報告し，ステロイドパルスと抗血症板療法により軽快したとしている8）．潰瘍性大腸炎に網膜血管閉塞性疾患を合併した場合は乳頭血管炎様の所見が強い場合ステロイドの投与が効果的であると考えられる．また，フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）などで血流障害が強い場合には抗血小板療法が効果的である可能性も考えられる．本症例の場合，乳頭に明らかな浮腫や腫脹といったような所見は認めなかったため，血栓による血流障害が原因の可能性が考えられた．年齢も若く，潰瘍性大腸炎以外に特に基礎疾患がなかったことから，潰瘍性大腸炎が凝固亢進状態をもたらした可能性が高いと考えられた．本症例では，病変部が限局的で症状が比較的軽度と考えられたため，ステロイドを使用せず，カリジノゲナーゼを使用した．治療が奏効した理由としては，本薬剤の末梢血管拡張作用により循環改善が得られたからと考えられる．潰瘍性大腸炎の患者のなかには眼症状がないにもかかわらず，蛍光眼底造影で，視神経や網膜血管からの蛍光漏出がみられ，視神経や網膜の血管炎がsubclinicalに存在している可能性が報告されている3）．潰瘍性大腸炎においては寛解期でさらに眼症状がなかったとしても定期的に眼所見に注意する必要がある．文献1）小暮美津子：炎症性腸疾患─潰瘍性大腸炎，Crohn病─．眼科診療プラクティスNo.8ぶどう膜診療のしかた（臼井正彦，丸尾敏夫，本田孔士ほか編），p82-85，文光堂，19932）JenkinsHS,MarcusDF：Centralretinalarteryocclusion.JACEP8：363-367,19793）須賀裕美子，本間理加，横地みどりほか：若年者の潰瘍性大腸炎に合併した網膜静脈閉塞症の1例．臨眼59：913-916,20054）溝辺裕一郎，上敬宏，末廣龍憲：網膜中心静脈閉塞症を発症後，対側眼に網膜中心静脈閉塞症と網膜動脈分枝閉塞症を発症した潰瘍性大腸炎の1例．眼紀56：373-376,20055）MayeuxR,FahnS：Strokesandulcerativecolitis.Neurology28：571-574,19786）DoiM,NakasekoY,UjiYetal：Centralretinalveinocclusionduringremissionofulcerativecolitis.JpnJOphthalmol43：213-216,19997）石田晋，村木康秀，安藤靖恭ほか：潰瘍性大腸炎に網膜中心静脈閉塞症を合併した1症例．眼紀43：154-160,19928）RouleauJ,LongmuirR,LeeAG：Opticdiscedemawithadjacentcilioretinalarteryocclusioninamalewithulcerativecolitis.SeminOphthalmol22：25-28,2007

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（139）1043《原著》あたらしい眼科28（7）：1043?1046，2011cはじめに2000年?2001年にかけて岐阜県多治見市で行われた緑内障疫学調査（多治見スタディ）では，日本においては正常眼圧緑内障の頻度が高いことが判明した1）．現在緑内障治療として唯一エビデンスが得られているのが眼圧下降で，正常眼圧緑内障に対しても有用性が示されている2）．眼圧下降のために通常は緑内障点眼薬による治療が第一選択であり，近年は眼圧下降作用の強力なプロスタグランジン関連薬が緑内障点眼薬の主流となっている．2008年12月に新たなプロスタグランジン関連点眼薬0.0015％タフルプロスト点眼薬（タプロスR）が発売された．原発開放隅角緑内障や高眼圧症に対してタフルプロスト点眼薬の良好な眼圧下降効果が報告されている3?6）．しかし，日本人に多い正常眼圧緑内障に対するタフルプロスト点眼薬の眼圧下降効果については十分な調査が行われていない7,8）．今回，この新しいタフルプロスト点眼薬の正常眼圧緑内障に対する眼圧下降効果と安全性を検討した．〔別刷請求先〕岡田二葉：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：FutabaOkada,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN正常眼圧緑内障に対するタフルプロスト点眼薬の眼圧下降効果と安全性岡田二葉＊1井上賢治＊1若倉雅登＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医学部眼科学第二講座OcularHypotensiveEffectsandSafetyofTafluprostinNormal-TensionGlaucomaFutabaOkada1）,KenjiInoue1）,MasatoWakakura1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）2ndDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine目的：正常眼圧緑内障に対するタフルプロスト点眼薬の眼圧下降効果と安全性を調べた．対象および方法：2009年1月?11月に井上眼科病院を受診した正常眼圧緑内障患者44例44眼を対象とした．タフルプロスト点眼薬（夜1回点眼）を処方し，点眼前，点眼1カ月後，3カ月後，6カ月後の眼圧を測定し比較した．さらに点眼1カ月後，3カ月後，6カ月後の眼圧下降幅，眼圧下降率を算出し比較した．また，副作用を来院ごとに調査した．結果：眼圧は点眼前15.9±2.2mmHg，点眼1カ月後13.5±2.0mmHg，3カ月後13.2±1.6mmHg，6カ月後13.3±1.5mmHgで，点眼後有意に下降した（p＜0.01）．眼圧下降幅，眼圧下降率は点眼1カ月後，3カ月後，6カ月後で同等であった．充血・乾燥感で1例，掻痒感で1例が点眼中止となった．結論：タフルプロスト点眼薬は正常眼圧緑内障に対して6カ月間にわたり眼圧を有意に下降させ，95％の症例で安全に使用できた．Purpose：Toinvestigatetheocularhypotensiveeffectsandsafetyoftafluprostinpatientswithnormal-tensionglaucoma.Methods：Tafluprostwasadministeredto44patientswithnormal-tensionglaucoma.Intraocularpressure（IOP）,differenceinIOPreduction,IOPreductionrateandadversereactionswereprospectivelycheckedandcomparedmonthlyfor6months.Results：TheaverageIOPwas15.9±2.2mmHgbeforeadministration,13.5±2.0mmHgat1monthofuse,13.2±1.6mmHgat3monthsand13.3±1.5mmHgat6months.TheseresultsshowedsignificantlydecreasedIOPat1,3and6monthsaftertherapy.Twopatients（5％）discontinuedtreatmentbecauseofadverseevents；oneshowedconjunctivalhyperemiaandfeltdryness,andonefeltslightitching.Conclusion：Inpatientswithnormal-tensionglaucoma,tafluprostexhibitsstrongocularhypotensiveeffectsandsafetyfor6months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（7）：1043?1046,2011〕Keywords：タフルプロスト，正常眼圧緑内障，眼圧，副作用．tafluprost,normal-tensionglaucoma,intraocularpressure,adversereaction.1044あたらしい眼科Vol.28，No.7，2011（140）I対象および方法2009年1月?11月に井上眼科病院を受診し，タフルプロスト点眼薬を処方し，6カ月間以上の経過観察が可能であった正常眼圧緑内障患者44例44眼（男性24例，女性20例）を対象とした．年齢は56.7±11.6歳（平均±標準偏差）（32?81歳），等価球面度数は?4.8±4.7D（?19.0?＋1.25D），Humphrey視野プログラム中心30-2SITA-Standardのmeandeviation値は?6.7±6.0dB（?20.4?1.6dB）であった．タフルプロスト点眼薬（1日1回夜点眼）を単剤で処方し，点眼前，点眼1カ月後，3カ月後，6カ月後に眼圧を同一検者がGoldmann圧平眼圧計で症例ごとにほぼ同時刻に測定し，比較した〔ANOVA（analysisofvariance；分散分析法）解析〕．点眼1カ月後，3カ月後，6カ月後の眼圧下降幅と眼圧下降率を算出し，比較した（対応のあるt検定）．片眼のみ点眼例はその片眼を，両眼点眼例は点眼前の眼圧が高い眼を選択した．来院時ごとに副作用を調査した．副作用出現により点眼中止となった症例は眼圧の解析からは除外した．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会の承認を得て，研究の趣旨と内容を患者に説明し，患者の同意を文書で得た後に行った．II結果眼圧は点眼前15.9±2.2mmHg（n＝42），点眼1カ月後13.5±2.0mmHg（n＝42），3カ月後13.2±1.6mmHg（n＝42），6カ月後13.3±1.5mmHg（n＝42）であった（図1）．点眼前と比較して点眼6カ月後まで有意に下降した（p＜0.01）．眼圧下降幅は点眼1カ月後2.4±1.6mmHg，3カ月後2.6±1.9mmHg，6カ月後2.6±2.9mmHgで同等であった（図2）．眼圧下降率は点眼1カ月後14.8±9.3％，3カ月後15.7±11.1％，6カ月後13.3±10.6％で同等であった（図3）．さらに点眼6カ月後における眼圧下降率が30％以上の症例は4例（9.0％），20％以上30％未満の症例は6例（13.6％）であった．逆に，点眼開始後に眼圧下降率が10％未満であったノンレスポンダーは1カ月後13例（29.5％），3カ月後9例（20.5％），6カ月後13例（29.5％）であった．副作用により2例（4.5％）が点眼1カ月後に点眼中止となった．その内訳は，充血・乾燥感が1例，掻痒感が1例であった．点眼中止後にこれらの症状は消失した．この2例は眼圧の解析からは除外した．III考按筆者らはタフルプロスト点眼薬，トラボプロスト点眼薬，ラタノプロスト点眼薬を原発開放隅角緑内障または高眼圧症患者に投与した際の眼圧下降効果をレトロスペクティブに調査した3）．タフルプロスト点眼薬の点眼1カ月後，3カ月後の眼圧下降幅および眼圧下降率はそれぞれ4.2±3.1mmHg，4.3±2.5mmHgと21.4±10.2％，22.8±9.9％で，トラボプロスト点眼薬，ラタノプロスト点眼薬と同等であった．Traversoらは原発開放隅角緑内障，落屑緑内障，高眼圧症にタフルプロスト点眼薬を6週間投与したところ，点眼前眼圧24.79?26.66mmHgに対して眼圧下降幅は7.53?9.69mmHg，眼圧下降率は29.2?35.9％であったと報告した4）．Hommerらは原発開放隅角緑内障，落屑緑内障，高眼圧症などにタフルプロスト点眼薬を12週間投与したところ，点眼前眼圧22.1±4.0mmHgに対して12週間後は15.0±2.9mmHgで，平均眼圧下降率は32.1％であったと報告した5）．Uusitaloらは原発開放隅角緑内障，落屑緑内障，色素緑内障，高眼圧症にタフルプロスト点眼薬を24カ月間投与したところ，眼圧下降幅は7.1mmHg，眼圧下降率は29.1％であ20181614121086420点眼前点眼1カ月後点眼3カ月後点眼6カ月後眼圧（mmHg）＊＊＊図1点眼前後の眼圧（＊p＜0.01,ANOVA）6543210点眼1カ月後点眼3カ月後点眼6カ月後眼圧下降幅（mmHg）図2眼圧下降幅302520151050点眼1カ月後点眼3カ月後点眼6カ月後眼圧下降率（％）図3眼圧下降率（141）あたらしい眼科Vol.28，No.7，20111045ったと報告した6）．これらの報告3?6）の眼圧下降幅および眼圧下降率は今回より強力であったが，その理由として今回は正常眼圧緑内障が対象で点眼前眼圧が低かったためと考えられる．一方，Mochizukiらは点眼前眼圧11.8±2.2mmHgの健常人にタフルプロスト点眼薬を7日間投与したところ，眼圧下降幅は1.9mmHg，眼圧下降率は16.3％であったと報告した9）．タフルプロスト点眼薬の国内での第III相臨床試験では，正常眼圧緑内障に4週間投与したところ，眼圧下降幅は4.0±1.7mmHg，眼圧下降率は22.4±9.9％であった7）．今回より眼圧下降幅および眼圧下降率が強力であったが，その理由として点眼前眼圧が16mmHg以上の症例が対象で，点眼前眼圧（17.7±1.3mmHg）が今回（15.9±2.2mmHg）より高かったためと考えられる．宮川らは正常眼圧緑内障にタフルプロスト点眼薬を12週間投与したところ，点眼前眼圧15.2±1.8mmHgから2.7±1.7mmHg下降し，眼圧下降率は18.6％であったと報告した8）．正常眼圧緑内障に対して眼圧下降率20％以上の症例の割合は50.0％8），62.5％7），30％以上の症例は6.7％8），25.0％7）と報告されており，今回のそれぞれ22.6％と9.0％はやや不良だったが，その原因は不明である．他のプロスタグランジン関連薬の正常眼圧緑内障に対する眼圧下降率はラタノプロスト点眼薬は10.6％10），20％11），ビマトプロスト点眼薬は19.9％12），トラボプロスト点眼薬は15.5?18.4％13），25.1％14）と報告されている．今回のタフルプロスト点眼薬（13.3?15.7％）とラタノプロスト点眼薬10,11）とはほぼ同等だが，ビマトプロスト点眼薬12），トラボプロスト点眼薬13,14）のほうが強力であった．その理由として点眼薬の眼圧下降力の差，点眼前眼圧の差，人種の違い，盲検化されていないこと，対照群がないこと，コンプライアンスが評価できなかったことなどが考えられる．点眼薬に眼圧下降を得られないノンレスポンダーが存在する．正常眼圧緑内障患者を対象としたラタノプロスト点眼薬のノンレスポンダーの頻度は約30％であり16,17），今回のタフルプロスト点眼薬のノンレスポンダーの頻度（20.5?29.5％）とほぼ同等であった．今回，副作用により点眼を中止した症例は4.5％（2例/44例）で，いずれも点眼中止により症状は消失し，後遺症もなかった．国内の第III相臨床試験における副作用による点眼中止例は充血・眼瞼炎による1例/49例（2％）のみで，この1例は点眼を中止し，副腎皮質ステロイド薬を投与したところ症状が消失した7）．副作用により点眼中止となった症例は，ラタノプロスト点眼薬では0％12），12.4％15），ビマトプロスト点眼薬では15％12），25％15），トラボプロスト点眼薬では6.1％13），11.1％14），16.3％15）と報告されている．過去の報告12?15）と比較するとタフルプロスト点眼薬は他のプロスタグランジン関連薬と比べて同等，あるいはそれ以上の安全性を有する可能性がある．タフルプロスト点眼薬は正常眼圧緑内障患者に対して，6カ月間にわたり強力な眼圧下降効果を示し，安全性もほぼ良好であった．しかし今回の調査は6カ月間投与という短期間であり，今後はさらに長期的な調査が必要と考える．文献1）鈴木康之，山本哲也，新家眞ほか：日本緑内障学会多治見疫学調査（多治見スタディ）総括報告．日眼会誌112：1039-1058,20082）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressure.AmJOphthalmol126：487-497,19983）井上賢治，増本美枝子，若倉雅登ほか：ラタノプロスト，トラボプロスト，タフルプロストの眼圧下降効果．あたらしい眼科27：383-386,20104）TraversoCE,RopoA,PapadiaMetal：AphaseIIstudyonthedurationandstabilityoftheintraocularpressureloweringeffectandtolerabilityoftafluprostcomparedwithlatanoprost.JOculPharmacolTher26：97-104,20105）HommerA,RamezOM,BurchertMetal：IOP-loweringefficacyandtolerabilityofpreservative-freetafluprost0.0015％amongpatientswithocularhypertensionorglaucoma.CurrMedResOpin26：1905-1913,20106）UusitaloH,PillunatLE,RopoAetal：Efficacyandsafetyoftafluprost0.0015％versuslatanoprost0.005％eyedropsinopen-angleglaucomaandocularhypertension：24-monthresultsofarandomized,double-maskedphaseIIIstudy.ActaOphthalmol88：12-19,20107）桑山泰明，米虫節夫；タフルプロスト共同試験グループ：正常眼圧緑内障を対象とした0.0015％タフルプロストの眼圧下降効果に関するプラセボを対照とした多施設共同無作為化二重盲検第III相臨床試験．日眼会誌114：436-443,20108）宮川靖博，山崎仁志，中澤満：タフルプロスト片眼トライアルによる短期眼圧下降効果．あたらしい眼科27：967-969,20109）MochizukiH,ItakuraH,YokoyamaTetal：Twentyfour-hourocularhypotensiveeffectsof0.0015％tafluprostand0.005％latanoprostinhealthysubjects.JpnJOphthalmol54：286-290,201010）中元兼二，南野麻美，紀平弥生ほか：正常眼圧緑内障におけるラタノプロスト点眼前後の眼圧および視神経乳頭の変化．あたらしい眼科18：1417-1419,200111）ChengJW,CaiJP,WeiRL：Meta-analysisofmedicalinterventionfornormaltensionglaucoma.Ophthalmology116：1243-1249,200912）DirksMS,NoeckerRJ,EarlMetal：A3-monthclinicaltrialcomparingtheIOP-loweringefficacyofbimatoprostandlatanoprostinpatientswithnormal-tensionglaucoma.AdvTher23：385-394,200613）長島佐知子，井上賢治，塩川美奈子ほか：正常眼圧緑内障1046あたらしい眼科Vol.28，No.7，2011（142）におけるトラボプロスト点眼薬の効果．臨眼64：911-914,201014）SuhMH,ParkKH,KimDM：Effectoftravoprostonintraocularpressureduring12monthsoftreatmentfornormal-tensionglaucoma.JpnJOphthalmol53：18-23,200915）RahmanMQ,MontgomeryDMI,LazaridouMN：SurveillanceofglaucomamedicaltherapyinaGlasgowteachinghospital：26years’experience.BrJOphthalmol93：1572-1575,200916）中元兼二，安田典子：正常眼圧緑内障のラタノプロスト・ノンレスポンダーにおけるカルテオロールの変更治療薬および併用治療薬としての有用性．臨眼64：61-65,201017）中元兼二，安田典子，南野麻美ほか：正常眼圧緑内障の眼圧日内変動におけるラタノプロストとゲル基剤チモロールの効果比較．日眼会誌108：401-407,2004＊＊＊

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（135）1039《原著》あたらしい眼科28（7）：1039?1042，2011cはじめに円錐角膜は，角膜中央部が進行性に菲薄化して前方突出し，不正乱視や近視化により視機能低下をきたす疾患である1）．診断には細隙灯顕微鏡や角膜曲率半径測定などのほかに，角膜形状解析が重要である．現在，円錐角膜診断における角膜形状解析検査は，プラチド式により角膜前面曲率半径を測定し，その結果をもとに算出された指数を用いて行うものが一般的である2,3）．プラチド式による角膜形状解析は，感度・特異度ともに高く優れた診断方法であるが，この方法にはいくつか問題点も存在する．まず円錐角膜の早期変化をとらえるのに重要な角膜後面形状の情報を得ることができない．また曲率マップは測定軸に依存するため，測定軸のずれによって正常眼でも円錐角膜眼と診断されることがある．曲率マップは，角膜屈折度数を評価するうえでわかりやすく多〔別刷請求先〕石井梨絵：〒252-0373相模原市南区北里1-15-1北里大学医学部眼科学教室Reprintrequests：RieIshii,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,1-15-1Kitasato,Minamiku,Sagamihara,Kanagawa252-0373,JAPAN円錐角膜眼におけるEnhancedEctasiaDisplayの有用性石井梨絵＊1,4神谷和孝＊1五十嵐章史＊1清水公也＊1宇津見義一＊2熊埜御堂隆＊3＊1北里大学医学部眼科学教室＊2宇津見眼科＊3クマノミドー眼科＊4北里大学北里研究所メディカルセンター病院EvaluationofCornealElevation：UsefulnessofEnhancedEctasiaDisplayinKeratoconusEyesRieIshii1,4）,KazutakaKamiya1）,AkihitoIgarashi1）,KimiyaShimizu1）,YoshikazuUtsumi2）andTakashiKumanomido3）1）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,2）UtsumiEyeClinic,3）KumanomidoEyeClinic,4）KitasatoUniversityKitasatoInstituteMedicalCenterHospital円錐角膜の診断は角膜形状解析による曲率に基づくものが主体で高さ情報については不明な点が多い．今回二つの異なる参照面を用いて円錐角膜眼の高さ情報を定量的に検討した．円錐角膜眼44例80眼および正常眼42例83眼を対象とし，Scheimpflug型前眼部解析装置（PentacamTM,Oculus社）のEnhancedectasiadisplayを用いて角膜前面・後面頂点における通常のbestfitsphere（BFS）とenhancedBFS（角膜最菲薄部より4mm径を除外）におけるelevation量をそれぞれ算出し，その差をelevation変化量として評価した．正常眼の角膜前面頂点におけるelevation変化量は2.5±2.1μmであったが，円錐角膜眼では14.3±13.8μm，と有意な増加を示した（Mann-WhitneyUtest,p＜0.001）．また，正常眼の角膜後面頂点におけるそれは12.3±6.8μmであったが，円錐角膜眼では60.7±39.1μmと有意な増加を示した（p＜0.001）．角膜高さ情報は円錐角膜のスクリーニングに有用となる可能性が示唆された．Weusedtwodifferentbest-fit-sphere（BFS）tocomparethecornealelevationvalueinnormalandkeratoconuseyes.Wemeasured80eyesof44keratoconuspatiantsand83eyesof42normalswithPentacamTMandevaluatedthemusingEnhancedectasiadisplaythatcalculatedthedifferencebetweenelevationwithnormalBFSandthatwithenhancedBFS（exceptinga4mmdiameterfromcornea’sthinnestpoint）ontheanteriortheposteriorapices.Theelevationchangevaluesofthenormalgroupwere2.5±2.1μmand12.3±6.8μm,andthoseofthekeratoconusgroupwere14.3±13.8μmand60.7±39.1μm,respectively,ontheanteriorapexandtheposteriorapex.Therewerestatisticallysignificantdifferencesbetweenthenormalandkeratoconusgroupsonboththeanteriorapex（Mann-WhitneyUtest,p＜0.001）andtheposteriorapex（p＜0.001）.Keratoconuseyeshavehigheranteriorandposteriorelevationchangevalues.Enhancedectasiadisplaymaybehelpfulindetectingkeratoconus,whenusedwithvideokeratography.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（7）：1039?1042,2011〕Keywords：円錐角膜，高さ情報，角膜形状解析装置．ペンタカム，keratoconus,elevation,cornealtopography,PentacamTM.1040あたらしい眼科Vol.28，No.7，2011（136）くの臨床医にとって見なれたものであるが，測定軸により変化する相対的なものであり，必ずしも角膜の物理的な性質を示すとは限らない．角膜前後面形状解析装置では，従来の曲率マップ測定以外にも角膜の高さ情報を評価することが可能である．実際には，Scheimpflug式前眼部解析装置（PentacamTM，Oculus社）やスリットスキャン式前眼部解析装置（OrbscanTM）といった装置で測定することが可能である4,5）．高さ情報は，形状解析から算出された参照面（bestfitsphere：BFS）を基準として用い，測定された角膜面とBFSとの差異を高さ（elevation）として表示する．曲率マップは円錐角膜に伴う角膜の歪みを顕在化し，高さ情報は円錐角膜に伴う角膜の突出を描出可能である．現在，円錐角膜の診断は曲率マップによるものが主体で，角膜の高さ情報については十分に検討されておらず，不明な点が多い．そこで今回筆者らはPentacamTMを用いて高さ情報を算出し，円錐角膜の特徴的な変化をより鋭敏にとらえるために二つの異なる参照面を用いて，円錐角膜眼と正常眼における角膜頂点でのelevation変化量を定量的に検討したので報告する．I対象および方法細隙灯顕微鏡検査および角膜形状解析により円錐角膜と診断された症例44名80眼（男性34名62眼・女性10名18眼，年齢37.0±11.0歳）および屈折異常以外に眼科的疾患を有さない正常被験者42名83眼（男性25名50眼・女性17名33眼，年齢35.2±10.1歳）を対象とした．それぞれの症例において，Scheimpflug式前眼部解析装置（PentacamTM）を使用し，角膜前面・後面における角膜面と参照面との差をelevation量として求めた．Enhancedectasiadisplay6,7）を用いて，参照面として角膜形状解析で得られた通常のBFSと角膜最菲薄部を中心として直径4mmの部分をBFS算出の際に除外して求めたenhancedBFSを使用した．これらの二つの参照面を用いて得られた同一眼におけるelevation量の差をelevation変化量として求め，角膜前面頂点および角膜後面頂点での値を円錐角膜眼と正常眼で比較した．角膜混濁例や角膜上皮障害が顕著な症例，角膜移植などの手術加療を行っている症例は除外した．正常眼と円錐角膜眼の結果の比較にはMann-WhitneyUtestを用いた．結果は平均値±標準偏差で表し，p＜0.05を有意差ありとした．II結果角膜前面頂点における正常眼の平均elevation変化量は2.5±2.1μmで，円錐角膜眼では14.3±13.8μmであり，円錐角膜眼のほうが有意に高値であった（Mann-WhitneyUtest,p＜0.001）（図1）．角膜後面頂点における正常眼の平均elevation変化量は12.3±6.8μmで，円錐角膜眼では60.7±39.1μmとこちらも円錐角膜眼で有意に高値であった（p＜0.001）（図2）．III考按今回の検討では，円錐角膜眼は正常眼に比べelevation変化量が有意に高値を示した．これまでにも，通常のBFSのみを用いて得られた高さ情報で円錐角膜眼のほうが正常眼に比べ高値を示すことが報告されている．Raoら8）は，OrbscanIITMを用いて角膜前面および後面のelevation量を測定したところ，プラチド式角膜形状解析による円錐角膜の診断基準を満たした症例の前面と後面におけるelevation量は対象群と比較して有意に高値であり，角膜屈折矯正手術前のスクリーニングとして，プラチド式角膜形状解析で円錐角膜疑いとなった症例でOrbscanIITMを測定し，後面elevation量40μm以上の場合は角膜屈折矯正手術を行わないという方法を提案している．Schlegelら9）は円錐角膜疑い眼と正常眼でOrbscanIITMを測定したところ，角膜頂点から1mm径における角膜後面の最大elevation量は，円錐角膜疑い眼で正常眼に比べ有意に高値であったと報告している．今回の筆者らの報告では，elevation変化量を用いているため，これらの報告とは高さ情報の評価方法が少し異なっているが，これらの結果は角膜の高さ情報が円錐角膜眼における早期の角膜変化をとらえるのに有用であることを示唆している．現在，円錐角膜の診断は先述したプラチド式による角膜形状解析が有正常眼円錐角膜眼2.53302520151050Elevation変化量（μm）14.34図1角膜前面のelevation変化量の比較角膜前面では正常眼に比較して円錐角膜眼ではelevation変化量は有意に高値となった（Mann-WhitneyU検定，p＜0.001）．正常眼円錐角膜眼12.3512010080604020060.74Elevation変化量（μm）図2角膜後面のelevation変化量の比較角膜後面において正常眼に比較して円錐角膜眼ではelevation変化量は有意に高値となった（Mann-WhitneyU検定，p＜0.001）．（137）あたらしい眼科Vol.28，No.7，20111041用で，この方法で診断可能な症例がほとんどである．しかし，臨床的に問題とならないようなごく早期の円錐角膜もしくは円錐角膜疑い（formefrustekeratoconus）の一部では角膜の形状変化が軽微なため，屈折矯正術施行前に検査を行っても診断がむずかしい場合がある．実際に屈折矯正術後にkeratectasiaを発症した症例の多くが術前に円錐角膜とは診断されておらず，formefrustekeratoconusを診断することは，医原性の重篤な合併症を防止するために重要である．Elevation変化量の算出に用いているenhancedBFSは，角膜菲薄部を中心に前方に角膜が突出するという円錐角膜の特徴をより顕在化させるために考案されたもので，正常眼の場合には通常のBFSとさほど変わりはない．しかし円錐角膜眼では，突出部分を除いて算出されたenhancedBFSは，通常のBFSに比べてフラットになるため，角膜の突出をより強調することができる（図3）．このため通常のBFSとenhancedBFSとの差であるelevation変化量は，通常のBFSだけを用いた場合より早期の段階で円錐角膜に特徴的な変化を検出しやすく，円錐角膜眼における高さ情報の評価方法として有用な指標となる可能性がある．ここでenhancedBFSを用いたelevation量ではなくelevation変化量を用いるのは，elevation量ではカットオフポイントの設定がむずかしく乱視などの影響により感度および特異度の低下が懸念されるからである．今回の結果では角膜前面に比べて，角膜後面のほうが高値をとる傾向にあった．プラチド式による角膜形状解析では，角膜前面の曲率半径をもとに角膜の歪みをとらえているが，円錐角膜の変化は角膜全体に起こっており，角膜前面だけでなく角膜後面の情報も早期の円錐角膜診断に有用と考えられる．これまでも円錐角膜眼における角膜後面の変化を評価するために角膜後面由来の曲率を測定したり，高次収差を測定したりする方法が考案されてきた10?12）．それらによると，角膜後面でも角膜前面と同様に円錐角膜眼では正常眼に比べ有意に角膜曲率や高次収差が増加すると報告されている．今回用いたPentacamTMは短時間で角膜前面，後面の情報を測定することができ，後面形状変化を検出可能である．Mihaltzら13）はPentacamTMを用いて，円錐角膜眼の角膜前面および後面のelevation量，中心角膜厚，最小角膜厚，乱視度数，平均K（角膜屈折）値，角膜中心と角膜最菲薄部との距離という円錐角膜検出の指標についてROC曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve）を用いて比べたところ，後面elevation量が最も感度および特異度に優れていたと報告している．このように角膜高さ情報は円錐角膜評価に有用と考えられるが，現段階ではまだ一般的な指標や基準値が定まっておらず，結果の解釈がむずかしいという側面がある．また機器により測定方法が違うため，異なった測定機器で得られた値を単純に比較することはできない14）．今後は基準値や評価方法を明確にし，さらに疾患の重症度との関連や他の評価法との関連を検討していくことが必要と思われる．PentacamTMでは，高さ情報だけでなく角膜厚の詳細な情報も測定可能である．従来は超音波パキメトリーを用いて中心角膜厚を測定しており，角膜全体の厚みを評価することはむずかしかった．しかし，現在では角膜全体の厚みのプロフィールを短時間で測定することが可能で，角膜最菲薄部の位置を評価することもできる．Ambrosioら15）は，PentacamTMを用いて角膜厚の情報と角膜体積の情報を元に角膜最菲薄部を基準として角膜周辺部へ向かって角膜厚増加率と角膜体積増加率を算出し，正常眼と円錐角膜眼を比較したところ，円錐角膜眼において有意に高値であったと報告している．高さ情報や角膜厚といった新しい角膜評価法は，従来の曲率マップを用いた円錐角膜診断法と併用することで，円錐角膜の早期診断に有用となると考えられる．今回用いたEnhancedectasiadisplayというプログラムはPentacamTMにて使用でき，elevation変化量と角膜厚の情報を同時に評価することが可能である．さらに近年，円錐角膜眼でのORAを用いた角膜生体力学特性の定量的評価も報告されており16），これらの併用によって円錐角膜の診断精度の向上が期待される．今回の検討で，角膜高さ情報の指標の一つであるelevation変化量は円錐角膜眼において正常眼より有意に増加することが明らかとなった．Enhancedectasiadisplayは円錐角膜の診断に有用である可能性が示唆された．文献1）SherwinT,BrookesNH：Morphologicalchangesinkeratoconus：pathologyorpathogenesis.ClinExperimentOphthalmol32：211-217,20042）MaedaN,KlyceSD,SmolekMKetal：Automatedkeratoconusscreeningwithcornealtopographyanalysis.InvestOphthalmolVisSci35：2749-2757,19943）MaedaN,KlyceSD,SmolekMK：Comparisonofmethodsfordetectingkeratoconususingvideokeratography.Arch正常眼円錐角膜眼：BFS：EnhancedBFS図3EnhancedBFSとBFSの違い図のピンクの線がenhancedBFSを示し，黄色の線が通常のBFSを示している．正常眼ではBFSとenhancedBFSであまり違いはないが，円錐角膜眼ではBFSに比べてenhancedBFSはよりフラットになるため，突出した角膜の高さをより描出しやすくなっている．1042あたらしい眼科Vol.28，No.7，2011（138）Ophthalmol113：870-874,19954）LimL,WeiRH,ChenWKetal：EvaluationofkeratoconusinAsians：roleofOrbscanIIandTomeyTMS-2cornealtopography.AmJOphthalmol143：390-400,20075）NilforoushanMR,SpealerM,MarmorMetal：ComparativeevaluationofrefractivesurgerycandidateswithPlacidotopography,OrbscanII,Pentacam,andwavefrontanalysis.JCataractRefractSurg34：623-631,20086）BelinMW,KhachikianSS：Keratoconus：Itishardtodefine,but….AmJOphthalmol143：500-503,20077）BelinMW,KhachikianSS：Highlightsofophthalmology.Elevationbasedtopographyscreeningforrefractivesurgery,JaypeeHighlightsMedicalPublishers,Inc,Panama,20088）RaoSN,RavivT,MajmudarPAetal：RoleofOrbscanIIinscreeningkeratoconussuspectsbeforerefractivecornealsurgery.Ophthalmology109：1642-1646,20029）SchlegelZ,Hoang-XuanT,GatinelD：Comparisonofandcorrelationbetweenanteriorandposteriorcornealelevationmapsinnormaleyesandkeratoconus-suspecteyes.JCataractRefractSurg34：789-795,200810）TomidokoroA,OshikaT,AmanoSetal：Changesinanteriorandposteriorcornealcurvaturesinkeratoconus.Ophthalmology107：1328-1332,200011）ChenM,YoonG：Posteriorcornealaberrationsandtheircompensationeffectsanteriorcornealaberrationsinkeratoconiceyes.InvestOphthalmolVisSci49：5645-5652,200812）NakagawaT,MaedaN,KosakiRetal：Higher-orderaberrationsduetotheposteriorcornealsurfaceinpatientswithkeratoconus.InvestOphthalmolVisSci50：2660-2665,200913）MihaltzK,KovacsI,TakacsAetal：Elevationofkeratometric,andelevationparametersofkeratoconiccorneaswithpentacam.Cornea28：976-980,200914）QuislingS,SjobergS,ZimmermanBetal：ComparisonofPentacamandOrbscanIIzonposteriorcurvaturetopographymeasurementsinkeratoconuseyes.Ophthalmology113：1629-1632,200615）AmbrosioRJr,AlonsoRS,LuzAetal：Corneal-thickinessspatialprofileandcorneal-volumedistribution：Tomographicindicestodetectkeratoconus.JCataractRefractSurg32：1851-1859,200616）大本文子，神谷和孝，清水公也：OcularResponseAnalyzerTMによる円錐角膜の角膜生体力学特性の測定．IOL&RS22：212-215,2008＊＊＊

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（121）1025《原著》あたらしい眼科28（7）：1025?1028，2011cはじめに眼感染症治療薬として，抗菌スペクトルの広さからキノロン系点眼薬がエンピリック・セラピーとして用いられることが多く1～4），なかでもレボフロキサシン（LVFX）は安全性と組織移行性より第一選択薬として汎用されている．しかし，起因菌が確認されず，薬剤感受性試験の結果も判明していない状態での「とりあえずキノロン」といった安易な抗菌薬濫用は，耐性菌の誘導を招き，治療失敗となる原因の一つである．LVFXなどのキノロン薬耐性化に伴い3,5），より抗菌力の強いキノロン薬としてガチフロキサシンン（GFLX）やモキシフロキサシン（MFLX）が開発され2,5），キノロン系点眼薬の選択肢は増加した．その結果，抗菌力の強さに期待し，LVFXに耐性であった場合の第二選択薬としてGFLXやMFLXが選択されることもあり，最新のサンフォード感染〔別刷請求先〕木村圭吾：〒565-0871吹田市山田丘2-15大阪大学医学部附属病院臨床検査部Reprintrequests：KeigoKimura,LaboratoryforClinicalInvestigation,OsakaUniversityHospital,2-15Yamadaoka,Suita-city,Osaka565-0871,JAPANレボフロキサシンの薬剤感受性結果とガチフロキサシン・モキシフロキサシン・セフメノキシムの感受性相関木村圭吾＊1西功＊1豊川真弘＊1砂田淳子＊1上田安希子＊1坂田友美＊1井上依子＊1浅利誠志＊1,2＊1大阪大学医学部附属病院臨床検査部＊2同感染制御部SusceptibilityTestingofLevofloxacinandItsCorrelationtoGatifloxacin,MoxifloxacinandCefmenoximeKeigoKimura1）,IsaoNishi1）,MasahiroToyokawa1）,AtsukoSunada1）,AkikoUeda1）,TomomiSakata1）,YorikoInoue1）andSeishiAsari1,2）1）DivisionofClinicalMicrobiology,2）InfectionControlTeam,OsakaUniversityMedicalHospital眼科材料由来（61株）および他の臨床材料由来（19株）の計80株に対してレボフロキサシン（LVFX），ガチフロキサシン（GFLX），モキシフロキサシン（MFLX），セフメノキシム（CMX）の薬剤感受性を測定し，特にキノロン系抗菌薬3剤の相関関係を検討した．キノロン3剤の感受性結果は73株（91.3％）が一致し，LVFXが中等度耐性もしくは耐性を示した株（34株）のうちGFLX・MFLXの少なくとも1剤がLVFXに比し良好な感受性を示した株は6株（17.6％）であった．一方CMXに対しては，methicillin-susceptibleStaphylococcusspp.，Streptococcusspp.，Corynebacteriumspp.の90％以上が感受性を示した．したがってLVFX耐性時のGFLX・MFLXの安易な使用は避けるべきであり，上記細菌群に対してはむしろCMXが推奨された．Wecarriedoutsusceptibilitytestingoflevofloxacin（LVFX）,gatifloxacin（GFLX）,moxifloxacin（MFLX）andcefmenoxime（CMX）against61strainsfromocularclinicalisolatesand19strainsfromotherclinicalspecimens.Thecorrelationsbetweenthethreequinoloneantibioticswerealsostudied.Ofthe80strainsintotal,73strains（91.3％）exhibitedcommonresultsregardingthethreequinolones.Sixoutof34strainsshowedthatGFLXand/orMFLXweremorepotentthanLVFX,whichwasinterpretedasintermediatesusceptibilityorresistancetoLVFX.Ontheotherhand,over90％ofthemethicillin-susceptibleStaphylococcusspp.,Streptococcusspp.andCorynebacteriumspp.strainsweresusceptibletoCMX.CMXwasthereforerecommended,ratherthanthethreequinolones,againstthesestrains.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（7）：1025?1028,2011〕Keywords：レボフロキサシン，ガチフロキサシン，モキシフロキサシン，セフメノキシム，キノロン系抗菌薬．levofloxacin,gatifloxacin,moxifloxacin,cefmenoxime,quinolone.1026あたらしい眼科Vol.28，No.7，2011（122）症治療ガイド6）では，急性の細菌性角膜炎に対しては両薬剤が第一・第二選択薬として推奨されているが，はたして，LVFX治療無効後のGFLX・MFLXの使用は真に適切であるといえるであろうか．今回筆者らは，LVFX耐性時のGFLX・MFLXの有効性を検証し，「実際に，GFLX・MFLXの2剤は使用可能なのか」という眼科医の疑問に回答するため，眼科材料由来の検出菌株を中心にLVFX・GFLX・MFLXの3剤およびセフェム系唯一の点眼薬であるセフメノキシム（CMX）の薬剤感受性を比較検討した．特にキノロン系点眼薬の3剤の使用方法に関して一つの提言をしたい．I対象および方法1.検査対象菌株2003年に実施された感染性角膜炎全国サーベイランス7）にて収集された分離菌および当院で検出された眼科材料由来の検出菌より，methicillin-resistantStaphylococcusaureus（MRSA）を8株，methicillin-susceptibleStaphylococcusaureus（MSSA）を4株，methicillin-resistantStaphylococcusepidermidis（MRSE）を6株，methicillin-susceptibleStaphylococcusepidermidis（MSSE）を7株，Pseudomonasaeruginosa（P.aerugonosa）を7株，Streptococcuspneumoniae（S.pneumoniae）を9株，S.peumoniaeを除くStreptococcusspp.を10株，Corynebacteriumspp.を10株使用した．さらに当検査室保存株より血液由来株15株（MRSA：2株，MSSA：6株，MRSE：4株，MSSE：3株），髄液由来株1株（S.pneumoniae），およびキノロン耐性のP.aeruginosaとしてmultidrugresistantP.aeruginosa（MDRP）を3株加え，合計80株を検査対象菌株とした．また，精度管理株はStaphylococcusaureusATCC25,923株，P.aeruginosaATCC27,853株，EscherichiacoliATCC25,922株を用いた．2.試験薬剤LVFX，GFLX，MFLXおよびCMXの4薬剤を使用した．3.薬剤感受性試験方法センシ・ディスクTM（BD）を用いたKirby-Bauer法にて感受性試験を実施した．試験用培地は，Staphylococcusspp.およびP.aeruginosaに対してはMuellerHintonAgar（BD）を，一方S.pneumoniae，Streptococcusspp.およびCorynebacteriumspp.に対してはMuellerHintonAgarwith5％SheepBlood（BD）を使用した．各薬剤の感受性判定は，センシ・ディスクTMの添付文書（判定表）に従い判定した．判定基準の記載のないP.aeruginosa，Streptococcusspp.に対するMFLXの感受性結果，およびCorynebacteriumspp.に対する4剤の感受性結果は，すべてS.pneumoniaeの判定基準を用いて判定を行った．II結果1.キノロン3剤（LVFX・GFLX・MFLX）の感受性相関（表1）全80株のうち73株（91.3％）がキノロン3剤の感受性結果（感受性：S，中等度耐性：I，耐性：R）が一致した．MRSAは，10株すべてがキノロン3剤にRを示した．MSSAは1株（No.15）のみLVFX：Rであり，その株はMRSA同様3剤ともRであった．残り9株はキノロン3剤がすべてSで一致した．MRSEは，今回検証した菌株のうちキノロン3剤の感受性結果に最も差が生じた細菌群であり，3株（No.22，23，28）においてLVFXに比しGFLXまたはMFLXが有効である結果が得られた．この3株の感受性結果はLVFX/GFLX/MFLXの順にR/I/I，I/S/S，R/R/Iであった．一方，他の3株（No.27，29，30）はキノロン3剤ともRで一致，1株（No.21）はIで一致，残り3株はSで一致した．MSSEは，3剤の感受性結果に差が生じた株は存在せず，3株（No.33，34，38）はRで一致，1株（No.32）はIで一致，残り6株はSで一致した．P.aeruginosaは，LVFXおよびGFLXがI，MFLXがRという他菌種とは異なる結果を示した株（No.46）が1株確認された．MDRP（No.48，49，50）については3株すべてキノロン3剤に耐性を示し，GFLXおよびMFLXの有効性は示されず，残り6株はSで一致した．Streptococcusspp.は3株（No.51，59，60）がキノロン3剤ともRで一致，残り7株はSで一致した．S.pneumoniaeは1株（No.62）のみLVFX：Rであり，この株はGFLX：R，MFLX：Iであった．残り9株はSで一致した．Corynebacteriumspp.は，キノロン3剤の感受性結果に差が生じた株が2株（No.71，72）確認され，この2株の感受性結果はLVFX/GFLX/MFLXの順にI/S/S，R/R/Iであった．一方，他の2株（No.73，79）はRで一致，残り6株はSで一致した．2.CMXの感受性結果（表1）CMXは，MRSA，MRSE，P.aeruginosaを除く細菌群50株のうち49株（98％）において感受性を示した．III考察キノロン系点眼薬は，眼感染症治療や術前後の感染予防に広く使用されている．オフロキサシンなどのolderfluoroquinolonesとよばれるキノロン系抗菌薬の耐性化が問題視された後，LVFX，GFLXそしてMFLXが開発され点眼薬として承認されてきた経緯がある．なかでも特にLVFXは使用頻度が高いが，MRSAに対しては感受性率0％，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌に対しては感受性率10％との報告1,2）も存在し，その使用には注意が必要であり，感受性試験実施の重要性が指摘されている．（123）あたらしい眼科Vol.28，No.7，20111027今回筆者らは，LVFX：Rのとき，GFLXやMFLXをその代替薬として使用できるかを確認するため，各菌種に対する薬剤感受性試験を実施した．LVFXがIもしくはRを示した株（34株）のうち，GFLXおよびMFLXのうち少なくとも1剤がLVFXに比し良好な感受性を示した株は6株（17.6％）であった．今回は最小発育阻止濃度（MIC）を測定していないため，各キノロン薬の詳細なMIC値による優劣比較は困難であるが，少なくともGFLXおよびMFLXはLVFXに比し特にグラム陽性菌に対して有意に抗菌力が強いとの多くの報告1,2,5,8）とは異なる結果であり，LVFX耐性時のGFLXおよびMFLXの使用を推奨できる結果ではなかった．グラム陰性菌に対するGFLX・MFLXの抗菌力は，グラム陽性菌の場合と同様，LVFXと同等であり，特にこの2剤が優れているという結果は得られなかった．グラム陰性菌に対し，キノロン3剤の間に優劣は認められなかったという筆者らの報告は，Matherら1），Kowalskiら2）の報告と一致する．キノロン系抗菌薬は，DNA複製に関与するDNAジャイレースとトポイソメラーゼⅣを阻害することにより作用する．したがって，細菌がキノロン耐性を獲得するためには，細菌DNAのキノロン耐性決定領域に存在するDNAジャイレースのサブユニットA遺伝子（gyrA）およびトポイソメラーゼⅣのサブユニットC遺伝子（parC）に変異が加わる必要があるといわれている．細菌がGFLX・MFLXに耐性となるためには，gyrAおよびparC両者の同時変異が必要であるため，LVFXに比し耐性は獲得しにくく，感受性の低下も少ないと考えられている2,4,8,9）．しかし，今回の検討では，LVFX：Rの株（29株）のうち25株（86.2％）が他2剤のキノロンも同様にRであった．これは，薬剤間の交差耐性機構などによりすでに両遺伝子に変異を有している株が多く存在している可能性が高いことを強く示唆しているため，LVFX：Rの株に対して安易にGFLXやMFLXを使用すべきではないとの結論となる．通常の薬剤感受性検査では，多種類の抗菌薬を同時に測定するため代表薬剤であるLVFX以外のキノロン系薬剤を複数同時に測定することはルーチン検査ではきわめて煩雑である．このため臨床からは，「LVFX：Rのとき，GFLXやMFLXは使用可能なのか．その2剤の感受性試験も追加で実施してほしい」との問い合わせが多く，今回の検討はそのような検査依頼に応えるため実施したものである．GFLXお表1LVFX，GFLX，MFLX，CMXの感受性結果一覧MRSAMSSAMRSEMSSENo.LVFXGFLXMFLXCMXNo.LVFXGFLXMFLXCMXNo.LVFXGFLXMFLXCMXNo.LVFXGFLXMFLXCMX1RRRR11SSSS21IIIR31SSSS2RRRR12SSSS22RIIR32IIIS3RRRR13SSSS23ISSR33RRRS4RRRR14SSSS24SSSR34RRRS5RRRR15RRRS25SSSR35SSSS6RRRR16SSSS26SSSR36SSSS7RRRR17SSSS27RRRR37SSSS8RRRR18SSSS28RRIR38RRRS9RRRR19SSSS29RRRR39SSSS10RRRR20SSSS30RRRR40SSSSP.aeruginosaStreptococcusspp.（S.pneumoniaeを除く）S.pneumoniaeCorynebacteriumspp.No.LVFXGFLXMFLXCMXNo.LVFXGFLXMFLXCMXNo.LVFXGFLXMFLXCMXNo.LVFXGFLXMFLXCMX41SSSI51RRRS61SSSS71ISSS42SSSI52SSSS62RRIS72RRIS43SSSI53SSSS63SSSS73RRRS44SSSI54SSSS64SSSS74SSSS45SSSI55SSSS65SSSS75SSSS46IIRR56SSSS66SSSS76SSSS47SSSI57SSSS67SSSS77SSSS48RRRR58SSSS68SSSS78SSSS49RRRR59RRRS69SSSS79RRRR50RRRR60RRRS70SSSS80SSSS感受性（S），中等度耐性（I），耐性（R）と表記し，各菌に対するLVFX，GFLX，MFLXおよびCMXの感受性結果を示した．キノロン3剤の結果に乖離のみられた菌については■で表現した．1028あたらしい眼科Vol.28，No.7，2011（124）よびMFLXがLVFXに比し有効である場合はむしろ少なく，比較検討した80株中73株（91.3％）がLVFXと同様の感受性結果であったため，GFLXおよびMFLXの感受性結果は，LVFXの結果から十分推定可能であることが示唆された．したがって，微生物検査室の対応として，国内で使用可能なキノロン系点眼薬6種すべての感受性を試験する必要はなく，広く使用されているLVFXを試験することで十分であると思われた．前述の眼科医からの依頼に対する回答としては，「LVFX：Rのとき，GFLXおよびMFLXも80％以上同様にRですので，感受性結果は同一と考えてください．」との回答が適当と考える．一方CMXは，MSSA，MSSE，Streptococcusspp.，S.pneumoniaeおよびCorynebacteriumspp.の各々に対して90％以上の感受性を示した．キノロン3剤がIもしくはR，しかしCMX：Sを示す株も11株存在し，キノロン薬以上の有効性が期待できる場合があることが示唆された．加茂ら9）はCorynebacteriumspp.，MSSA，Streptococcusspp.に対して，CMXはLVFX・GFLXに比し同等以上の感受性を有していたと報告しており，渡邉ら4），宇野ら10）は上記の同様の菌種に対して，CMXがLVFX・GFLX・MFLXに比し同等かそれ以上に低いMIC90を示した，と報告している．菌種によっては，CMXがキノロン薬以上の有効性を示した筆者らの結果と一致する．以上，キノロン3剤の薬剤感受性センシ・ディスクTM（BD）を用いたKirby-Bauer法にて比較検討した結果，90％以上の株で感受性結果が一致しており，GFLXおよびMFLXの2剤が特に有用性が高いとは言い難い結果であった．眼感染症治療に際しては，基本に戻り，塗抹・培養検査を実施し起因菌の特定と薬剤感受性試験の実施が重要である．文献1）MatherR,KarenchakLM,RomanowskiEGetal：Fourthgenerationfluoroquinolones：newweaponsinthearsenalofophthalmicantibiotics.AmJOphthalmol133：463-466,20022）KowalskiRP,DhaliwalDK,KarenchakLMetal：Gatifloxacinandmoxifloxacin：aninvitrosusceptibilitycomparisontolevofloxacin,ciprofloxacin,andofloxacinusingbacterialkeratitisisolates.AmJOphthalmol136：500-505,20033）BlondeauJM：Fluoroquinolones：mechanismofaction,classification,anddevelopmentofresistance.SurvOphthalmol49：S73-S78,20044）渡邉雅一，石塚啓司，池本敏雄：モキシフロキサシン点眼液（ベガモックス点眼液TM0.5％）の薬理学的特性および臨床効果．日本薬理学雑誌129：375-385,20075）DuggiralaA,JosephJ,SharmaSetal：Activityofnewerfluoroquinolonesagainstgram-positiveandgram-negativebacteriaisolatedfromocularinfections：aninvitrocomparison.IndianJOphthalmol55：15-19,20076）戸塚恭一，橋本正良：サンフォード感染症治療ガイド2010，第40版，p26，ライフサイエンス出版，20107）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現状─．日眼会誌110：961-972,20068）HwangDG：Fluoroquinoloneresistanceinophthalmologyandthepotentialrolefornewerophthalmicfluoroquinolones.SurvOphthalmol49：S79-S83,20049）加茂純子，山本ひろ子，村松志保：病棟・外来の眼科領域細菌と感受性の動向2001～2005年．あたらしい眼科23：219-224,200610）宇野敏彦，大橋裕一，下村嘉一ほか：外眼部細菌性感染症由来の臨床分離株に対するモキシフロキサシンの抗菌活性．あたらしい眼科23：1359-1367,2006＊＊＊