0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（141）1153《原著》あたらしい眼科27（8）：1153.1156，2010cはじめに抗VEGF（血管内皮増殖因子）抗体bevacizumab（AvastinR）は米国において結腸および直腸への転移性腫瘍に対する癌治療薬としてFDA（食品医薬品局）により認可された薬剤である1）．眼科領域で2005年にRosenfeldらがbevacizumab硝子体注入によって，加齢黄斑変性や網膜中心静脈閉塞症による黄斑浮腫の治療に有効であることを報告して以来2,3），同様の報告が相ついでおり4,5），近年わが国でも眼内新生血管や網膜浮腫の治療に使用されている4）．Bevacizumabの局所投与による重篤な副作用の報告は少ない6）が，女〔別刷請求先〕菅原道孝：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3医療法人社団済安堂井上眼科病院Reprintrequests：MichitakaSugahara,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN血管新生緑内障に対する一眼Bevacizumab硝子体内投与の両眼への効果菅原道孝大野尚登森山涼井上賢治若倉雅登井上眼科病院UnexpectedEffectsintheUntreatedFellowEyeFollowingIntravitrealInjectionofBevacizumabasTreatmentforFundusNeovascularizationMichitakaSugahara,HisatoOhno,RyoMoriyama,KenjiInoueandMasatoWakakuraInouyeEyeHospital緒言：血管新生緑内障の患者に抗VEGF（血管内皮増殖因子）抗体bevacizumab（AvastinR）硝子体内投与を施行し，注入眼のみならず，他眼に対しても効果のあった症例を経験した．症例：患者は59歳の男性．2年前近医で増殖糖尿病網膜症にて両眼汎網膜光凝固術を施行された．その後両眼視力低下し当院初診．初診時視力は右眼（0.2），左眼（0.2），眼圧は右眼30mmHg，左眼26mmHg．両眼ともに隅角に新生血管，漿液性網膜.離，視神経乳頭上に増殖膜を認めた．右眼は視神経乳頭上に新生血管を認めた．両眼に網膜光凝固の追加を行うとともに，右眼に対しbevacizumab1.0mg/40μlを右眼に硝子体内投与した．1週後には光干渉断層計で右眼のみならず左眼の漿液性網膜.離も軽快し，蛍光眼底造影でも両眼とも蛍光の漏出が減少した．結論：Bevacizumabは注入眼から，血流を介して血液房水関門破綻を有すると考えられる他眼へも移行し，効果が波及した可能性がある．Background：Toreporttreatmenteffectintheuntreatedfelloweyeafterintravitrealinjectionofbevacizumab（AvastinR）inapatientwithneovascularglaucoma.Case：A59-year-oldmalewhocomplainedofbilateralblurredvisionhadatwoyears-agohistoryoftreatmentforproliferativediabeticretinopathy,withlaserpanretinalphotocoagulationinbotheyes.Hisbest-correctedvisualacuitywas20/100bilaterally.Intraocularpressurevalueswere30mmHgrighteyeand26mmHglefteye.Gonioscopydisclosedneovascularizationattheanteriorchamberangleinbotheyes.Fundusexaminationshowedsignificantserousretinaldetachmentandproliferationofthediscinbotheyesandneovascularizationofthediscinrighteye.Additionallasertreatmentwasgivenandbevacizumab（1.0mg/40μl）wasintravitreallyinjectedintotherighteye.Oneweekafterinjection,opticalcoherencetomographyclearlyshowedimprovementoftheserousretinaldetachmentinboththeinjectedeyeandtheuntreatedfelloweye.Theleakageoffluorescentdyefromtheareaofneovascularizationinthefundusalsodecreasedsubstantiallyinbotheyes.Conclusions：Wespeculatethatthebevacizumabmigratedtotheuntreatedfelloweyeviathesystemiccirculation,followingbreakdownoftheblood-aqueousbarrier.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1153.1156,2010〕Keywords：bevacizumab，僚眼，増殖糖尿病網膜症，網膜血管新生，血管新生緑内障．bevacizumab,felloweye,proliferativediabeticretinopathy,retinalneovascularization,neovascularglaucoma.1154あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（142）性患者における月経異常の報告7）もあり，局所投与ながら全身に対しても少なからず影響を及ぼす可能性がある．今回筆者らは両眼の血管新生緑内障の患者にbevacizumab硝子体内投与を施行し，投与眼のみならず，非投与眼に対してもbevacizumabの作用が認められた症例を経験したので報告する．I症例患者は59歳，男性で，両眼視力低下を主訴に平成19年4月井上眼科病院（以下，当院）を受診した．30年前より糖尿病，高血圧があり，糖尿病網膜症が進行したため，平成17年10月近医にて両眼汎網膜光凝固術を施行した．その後自己判断で通院中断していた．視力が徐々に低下したため精査目的で当院を受診した．家族歴は特記すべきことはなかった．当院初診時所見：視力は右眼0.06（0.2×sph.1.0D（cyl.2.0DAx80°），左眼0.05（0.2×cyl.3.0DAx80°），眼圧は右眼30mmHg，左眼26mmHgであった．虹彩上には新生血管は認めなかったが，両眼隅角に新生血管を認めた．眼底は右眼視神経乳頭上に新生血管・増殖膜を認めた．左眼も図2蛍光眼底造影所見Bevacizumab投与前は右眼（A），左眼（B）ともに後期相で著明な蛍光漏出がみられた．投与後1週間で右眼（C），左眼（D）とも蛍光漏出は後期相でも減少した．投与前投与後1週521μm263μm282μm263μm右眼（投与眼）左眼（非投与眼）投与前投与後1週中心窩網膜厚図1OCT所見投与前は両眼とも漿液性網膜.離を認めたが，投与1週間後両眼とも漿液性網膜.離は改善し，中心窩網膜厚も減少した．（143）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101155視神経乳頭上に増殖膜を認めた．両眼ともに汎網膜光凝固後であったが，全体的に光凝固が不十分であった．光干渉断層計（OCT）で右眼は黄斑下方に漿液性網膜.離を，左眼は黄斑浮腫と漿液性網膜.離を認めた（図1）．中心窩網膜厚は右眼521μm，左眼282μmであった．蛍光眼底造影（FA）で，右眼は視神経乳頭からの蛍光漏出を（図2A），左眼は増殖組織，周辺新生血管からの旺盛な蛍光漏出を認めた（図2B）．以上の所見から両眼増殖糖尿病網膜症・血管新生緑内障と診断した．経過：両眼に網膜光凝固の追加をし，カルテオロール，ブリンゾラミド，ラタノプロスト点眼を開始し，1週間後の眼圧は両眼16mmHgに下降した．新生血管の範囲が左眼に比べ右眼が広いため，bevacizumab1.0mg/40μlを右眼に硝子体内投与した．投与翌日右眼眼圧は28mmHgと上昇したが，2日目以降は12mmHgと下降し，以後眼圧上昇は認めていない．投与翌日眼底所見に変化はなかったが，投与1週間後には隅角の新生血管が消退し，漿液性網膜.離も軽減しており（図1），中心窩網膜厚は263μmと減少し，FAでも蛍光漏出が改善していることが確認できた（図2C）．さらにbevacizumabを投与していない左眼でも隅角新生血管が消退し，漿液性網膜.離が軽減し，中心窩網膜厚は263μmと減少し，蛍光漏出の改善が認められた（図1，2D）．経過観察中両眼視力は（0.2）のままで不変である．II考按血管新生緑内障は，眼内虚血を基盤とし，虹彩表面および前房隅角に新生血管が発生する難治性の緑内障である．本症は眼内虚血が生じると血管内皮増殖因子（VEGF）に代表される血管新生因子が産生され，新生血管が惹起される．虹彩，隅角，線維柱帯に生じた新生血管が房水流出路を閉塞するために眼圧上昇をきたし，治療に難渋することが多い．糖尿病網膜症はVEGFなどの作用により血液眼関門の破綻をきたし，破綻の程度は糖尿病の病期に相関があるため，増殖糖尿病網膜症では血液眼関門の破綻が有意に顕著であるとされる8）．Bevacizumabは眼科領域では眼内新生血管と黄斑浮腫の治療に使用されている．Bevacizumabを硝子体内に投与する量は癌治療の数百分の一とごく微量であるが，Fungらの合併症の報告によると，局所投与における全身合併症には血圧上昇，深部静脈塞栓，脳梗塞などの合併症もあり，死亡例も報告されている6）．Averyらの文献によれば，糖尿病網膜症で網膜もしくは虹彩に新生血管を伴う32例45眼に対しbevacizumab（6.2μg.1.25mg）を硝子体注射したところ，bevacizumab1.25mgを投与した2例で非投与眼の網膜新生血管や虹彩新生血管が減少していた．そのうち1例は2週間で新生血管が再発したが，もう1例では11週間経ても再発を認めていない9）．Bakriらはbevacizumab1.25mgを20匹の健常家兎に硝子体注射し，投与眼で硝子体中の半減期が4.32日，30日後に10μg/ml以上認め，非投与眼でも硝子体中で4週間後に11.17μg/ml，前房中では1週間後29.4μg/ml，4週間後には4.56μg/ml認めたと報告している．非投与眼での濃度は前房水のほうが硝子体より高く，bevacizumabが脈絡膜循環より前房へ入ると考えている10）．以上から，今回の症例では増殖糖尿病網膜症により，VEGFなどの作用で血管の透過性が亢進し，さらに血管新生緑内障も合併していたことから，血液眼関門が高度に破綻していたと思われる．そのため体循環を介して，僚眼へ到達したbevacizumabが透過性亢進により僚眼の眼内に移行しやすくなり，隅角新生血管ならびに網膜からの蛍光漏出を軽減させたと考えた．網膜光凝固も追加しており，その影響も考えられるが，一般に網膜光凝固による効果の発現には一定期間を要すること，bevacizumabはAveryらの報告9）では投与後1週間以内で全例FAでの蛍光漏出が消失もしくは減少したことから，bevacizumabのほうが効果発現に即効性があると考え，投与後の浮腫の改善の経過からbevacizumabの影響が強いと判断した．今後bevacizumab硝子体内投与後は両眼の注意深い経過観察が必要と考えた．文献1）YangJC,HaworthL,SherryRMetal：Arandomizedtrialofbevacizumab,ananti-vascularendothelialgrowthfactorantibodyformetastaticrenalcancer.NEnglJMed349：427-434,20032）RosenfeldPJ,MoshfeghiAA,PuliafitoCAetal：Opticalcoherencetomographyfindingsafteranintravitrealinjectionofbevacizumab（AvastinR）forneovascularage-relatedmaculardegeneration.OphthalmicSurgLasersImaging36：331-335,20053）RosenfeldPJ,FungAE,PuliafitoCAetal：Opticalcoherencetomographyfindingsafteranintravitrealinjectionofbevacizumab（AvastinR）formacularedemafromcentralretinalveinocclusion.OphthalmicSurgLasersImaging36：336-339,20054）OshimaY,SakaguchiH,GomiFetal：Regressionofirisneovascularizationinjectionofbevacizumabinpatientswithproliferativediabeticretinopathy.AmJOphthalmol142：155-158,20065）IlievME,DomigD,Worf-SchnurrburschUetal：Intravitrealbevacizumab（AvastinR）inthetreatmentofneovascularglaucoma.AmJOphthalmol142：1054-1056,20066）FungAE,RosenfeldPJ,ReichelE：TheInternationalIntravitrealBevacizumabSafetySurvey：usingtheinternettoassessdrugsafetyworldwide.BrJOphthalmol90：1344-1349,20067）ShimaC,SakaguchiH,GomiFetal：Complicationsin1156あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（144）patientsafterintravitrealinjectionofbevacizumab.ActaOphthalmol86：372-376,20088）WaltmanSR：Quantitativevitreousfluorophotometry.Asensitivetechniqueformeasuringearlybreakdownoftheblood-retinalbarrierinyoungdiabeticpatient.Diabetes27：85-87,19789）AveryRL,PearlmanJ,PieramiciMDetal：Intravitrealbevacizumab（AvastinR）inthetreatmentofproliferativediabeticretinopathy.Ophthalmology113：1695-1705,200610）BakriSJ,SnyderMR,ReidJMetal：Pharmacokineticsofintravitrealbevacizumab（AvastinR）.Ophthalmology114：855-859,2007＊＊＊
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血管新生緑内障に対する一眼Bevacizumab硝子体内投与の両眼への効果
2010年8月31日 火曜日角膜輪部デルモイドの屈折異常と弱視に関する検討
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（137）1149《原著》あたらしい眼科27（8）：1149.1152，2010cはじめに輪部デルモイドは角膜輪部に発生する先天性の良性腫瘍で，発生異常により皮膚組織が角結膜に迷入して異所性に増殖した分離腫（choristoma）の一種である1,2）．生後に角膜径に対する相対的な大きさは変化しないが，その発生部位の特徴により角膜乱視をひき起こし，弱視を生じやすいために，整容的な面のみならず視機能の発達についても注意を払う必要がある2～7）．治療に関しても，腫瘍切除術や表層角膜移植を行うことで整容面の改善が得られることはよく知られているが，視機能の発達や弱視治療との兼ね合いからその手術時期については議論がある2～8）．しかし，わが国では多数例で輪部デルモイドの屈折異常や弱視の頻度を調査した報告は少ない．今回，筆者らが経験した輪部デルモイド42例を対象とし，輪部デルモイドに伴う〔別刷請求先〕谷井啓一：〒152-8902東京都目黒区東が丘2-5-1国立病院機構東京医療センター・感覚器センターReprintrequests：KeiichiYatsui,M.D.,NationalInstituteofSensoryOrgans,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2-5-1Higashigaoka,Meguro-ku,Tokyo152-8902,JAPAN角膜輪部デルモイドの屈折異常と弱視に関する検討谷井啓一＊1羽藤晋＊1,2横井匡＊3東範行＊3山田昌和＊1＊1国立病院機構東京医療センター・感覚器センター＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室＊3国立成育医療研究センター眼科RefractionandAmblyopiainPatientswithLimbalDermoidKeiichiYatsui1）,ShinHatou1,2）,TadashiYokoi3）,NoriyukiAzuma3）andMasakazuYamada1）1）NationalInstituteofSensoryOrgans,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,NationalCenterforChildHealthandDevelopment目的：輪部デルモイドは角膜乱視や弱視を合併しやすいことが知られているが，多数例でその屈折状態や視機能を調査した報告は少ない．今回輪部デルモイド42例の屈折異常と弱視の有無について検討したので報告する．方法：対象は国立成育医療研究センターと東京医療センターを受診中の輪部デルモイド症例42例42眼である．デルモイドの位置，大きさと等価球面度数，乱視度数，乱視軸，視力，弱視の有無の関係についてレトロスペクティブに調査した．結果：デルモイドの位置は下耳側が83％（35/42例）を占め，セントラルデルモイドの1眼を除いて瞳孔領を覆うものはなかった．デルモイドを大きさで3段階に分けると，斜乱視の程度，等価球面度数は大きさの程度と相関した．弱視を合併した例は59％（17/29例）であり，斜乱視と遠視の程度は弱視の有無と相関した．結論：デルモイドは大きいものほど屈折への影響が大きく，約6割の症例で不同視弱視を合併していた．デルモイドでは大きさの評価と屈折検査が視力予後の判定に重要な要素と思われた．Itisknownthatpatientswithlimbaldermoidtendtohaveastigmatismand/oramblyopia,althoughfewstudieshaveexaminedalargenumberofcases.In42eyesof42patientswithlimbaldermoididentifiedatourinstitutions,weretrospectivelyreviewedthelocationandsizeofthelimbaldermoids,theirsphericalequivalent,thedegreeofastigmatism,axisofastigmatism,visualacuityandpresenceofamblyopia.Mostpatients（35/42）hadlimbaldermoidintheinferotemporalregion.Nodermoid,exceptingonecentraldermoid,coveredthepupillaryarea.Whendermoidswereclassifiedinto3gradesbysize,positivecorrelationswerefoundbetweendermoidgradeanddegreeofastigmatismandsphericalequivalent（p＜0.05,Kruskal-Wallistest）.Amblyopiaoftheaffectedeyewasfoundin59％（17/29）ofpatients.Correlationswereobservedbetweentheiramblyopia,degreeofastigmatismanddegreeofhyperopia（p＜0.05,Mann-Whitney’sUtest）.Ourresultsshowthatlargerdermoidsarelikelyassociatedwithgreaterrefractiveerror,whichmayresultinanisometropicamblyopia.Sinceanisometricamblyopiaoftheaffectedeyewasfoundinabout60％ofourpatients,wesuggestthatdermoidsizeandrefractionareimportantinvisualprognosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1149.1152,2010〕Keywords：輪部デルモイド，屈折，弱視，乱視．limbaldermoid,refraction,amblyopia,astigmatism.1150あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（138）屈折異常と弱視について検討したので報告する．I対象および方法対象は2002年4月から2007年5月までに国立成育医療研究センターまたは国立病院機構東京医療センターを受診した輪部デルモイド42例42眼である．初診時年齢は生後1日～19歳（平均3.6±4.4歳）で，性別は男児が17例，女児が25例であった．罹患眼は右眼が23例，左眼が19例で，全例片眼性であった．このうち屈折検査ができた症例は34例で，屈折検査の時期は6カ月～19歳（平均6.3±4.9歳）であった．屈折検査は調節麻痺剤としてミドリンPRまたはサイプレジンR点眼後にオートレフラクトメータとスキアスコープで行うことを基本とし，初診時または最初に屈折検査を行った日のデータを用いた．レチノマックスRを含むオートレフラクトメータで再現性があり，スキアスコピーとも整合性のある値が測定できたものが30例あり，これらではオートレフラクトメータの値を用いた．オートレフラクトメータで計測不能であった例は4例あり，これらではスキアスコピーの値を用いた．視力検査ができた症例は29例で，初診時または最初に信頼性のある視力測定ができた日のデータを用い，測定時期は2歳4カ月～19歳（平均7.2±4.7歳）であった．弱視の判定は視力の数値だけではなく年齢も考慮し，健眼との視力差が明らかなものや健眼遮閉などの弱視治療を経過中に行った例は弱視ありと判定した．対象症例について診療録中のシェーマや写真を基にし，輪部デルモイドの発生部位を上下耳鼻側に分類し，大きさについてはGrade1（角膜半径の1/4までを覆うもの），Grade2（角膜半径の1/4～1/2までを覆うもの），Grade3（角膜半径の1/2以上を覆うもの）の3つに分類した（図1）．なお，1例のみ角膜中央部を覆うようなデルモイド（セントラルデルモイド）の例があり，この症例は大きさの分類から除外した．デルモイドの大きさ，部位を検討するとともに，これらと等価球面度数，乱視度数と乱視軸，視力，弱視の有無の関係について検討した．II結果1.輪部デルモイドの大きさと発生部位輪部デルモイドの発生部位は下耳側が35例（83.3％），下鼻側が3例（7.1％），上耳側が2例（4.8％），下耳側と上耳側の両方に認めたものが1例（2.4％），中央部（セントラルデルモイド）が1例（2.4％）であり，ほとんどが下耳側に発生していた．輪部デルモイドの大きさの分類では，前述したようにセントラルデルモイドの1例を対象から除外した．この1例を除いた41例中，Grade1（角膜半径の1/4までを覆うもの）が20例（48.7％），Grade2（角膜半径の1/4～1/2までを覆うもの）が15例（36.6％），Grade3（角膜半径の1/2以上を覆うもの）が6例（14.6％）であった．2.輪部デルモイドの屈折異常屈折検査を行うことができた34例を対象とした．輪部デルモイドの大きさと乱視の度数を検討すると，Grade1では1.3±1.3D（範囲0.4.75D），Grade2では4.8±2.3D（範囲0.5.8.0D），Grade3では8.4±1.4D（範囲7.25.10.0D），Grade1Grade2Grade3セントラルデルモイド図1デルモイドの大きさの分類Grade1を角膜半径の1/4までを覆うものとし，Grade2を角膜半径の1/4～1/2までを覆うもの，Grade3を角膜半径の1/2以上を覆うものとした．セントラルデルモイドの1例は分類から除外した．Grade11.3±1.3DGrade38.4±1.4DGrade24.8±2.3D0123456789乱視（D）図2デルモイドの大きさと乱視の度数デルモイドの大きさのGradeが高いほど乱視度数が強い傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）．（139）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101151であった（図2）．デルモイドの大きさのGradeが高いほど乱視度数が強い傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）．なお，今回の症例はすべて片眼性であり，僚眼の乱視は平均0.8±0.8Dであった．乱視の軸は，弱主経線上にデルモイドを含むものが21例（61.8％），強主経線上にあるものが2例（5.9％），デルモイドの位置と関係のない軽度の直乱視が9例（26.5％），乱視のないものが2例（5.9％）であった（表1）．Grade別にみるとGrade2またはGrade3の大きなデルモイドほど弱主経線上にデルモイドを含む強い乱視を示す傾向があった．一方で，Grade1の小さなデルモイドでは，デルモイドの位置に関係しない軽度の直乱視や乱視のない例がみられた．等価球面度数についてデルモイドの大きさとの関係を検討すると，Grade1では＋0.4±1.2D，Grade2では＋1.5±3.2D，Grade3では＋3.8±1.6Dであり，僚眼の等価球面度数は平均.0.1±1.6Dであった．デルモイドの大きさのGradeが大きいほど遠視が大きい傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）（図3）．3.輪部デルモイドの視力視力が測定できたのは29例であり，このうち17例（58.6％）が弱視を合併していた．弱視の有無と乱視の度数を検討すると，弱視のある症例では5.3±2.8D，弱視のない症例では2.3±2.2Dとなり，弱視のある症例のほうは乱視度数が有意に大きかった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）（図4）．弱視の有無と等価球面度数を検討すると，弱視のある症例では＋1.8±3.1D，弱視のない症例では＋0.5±1.8Dとなり，弱視のある症例のほうが有意に遠視の度数が強かった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）（図5）．III考按今回筆者らは，輪部デルモイド42例を対象とし，その臨床像を検討するとともに，輪部デルモイドの大きさと屈折異常，弱視の有無について検討した．輪部デルモイドの発生部位は，下耳側に認めたものが83.3％と圧倒的に多く，これ表1乱視の軸とデルモイドの位置，大きさの関係GradeTotal平均乱視度数123弱主経線上にデルモイドを含む強主経線上にデルモイドを含むデルモイドの位置と関係しない直乱視乱視なし716211130300021例2例9例2例4.7±3.0D（0.5.10.0D）1.6±0.5D（1.3.2.0D）1.8±1.3D（0.3.3.8D）弱主経線上にデルモイドを含むものが多く，Grade2またはGrade3の大きなデルモイドほど弱主経線上にデルモイドを含む強い乱視を示す傾向があった．Grade1の小さなデルモイドでは，デルモイドの位置に関係しない軽度の直乱視や乱視のない例がみられた．－10－8－6－4－20246等価球面度数（D）Grade1＋0.4±1.2DGrade2＋1.5±3.2DGrade3＋3.8±1.6D8図3デルモイドの大きさと等価球面度数デルモイドの大きさのGradeが高いほど遠視が強い傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）．弱視なし2.3±2.2D弱視あり5.3±2.8D024681012乱視（D）図4弱視の有無と乱視の度数弱視のある例は乱視度数が有意に大きかった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）．図5弱視の有無と等価球面度数弱視のある症例のほうが有意に遠視の度数が強かった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）．－10－8－6－4－202468等価球面度数（D）弱視なし＋0.5±1.8D弱視あり＋1.8±3.1D1152あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（140）は今までの報告を裏付けるものであった2,3,9～12）．デルモイドの大きさはGrade1が48.7％と約半数であったが，Grade2が36.6％，Grade3が14.6％とかなり大きなものもみられた．しかし，瞳孔領を覆う大きさのデルモイドはセントラルデルモイドの1例のみであった．セントラルデルモイドの存在は視力の発達を妨げ弱視を招くため3），早期の表層角膜移植による透明化が必要であると考えられた．輪部デルモイドの屈折異常は遠視が多く，弱主経線上にデルモイドを含む乱視が多かった．これはデルモイドを含む経線が平坦化し，乱視と遠視化を形成するものと考えられた．ただし，堀田ら12）が報告したような強主経線上にデルモイドを含む乱視を示す症例も2例あり，デルモイドを含む経線が急峻化する症例もあることが示された．また，輪部デルモイドの大きさと乱視の程度，遠視の程度は相関し，大きいものほど屈折への影響が大きい結果となった．輪部デルモイドでは弱主経線上にデルモイドを含む乱視が多いことは従来から報告2,9,13）されているが，今回の検討で多数例でこのことを裏付けるとともに，デルモイドの大きさが乱視や遠視の程度と相関することを示すことができた．輪部デルモイドの58.6％の症例では弱視を合併しており，弱視の有無は乱視の程度，遠視の程度と相関することが示された．瞳孔領を覆うほどの輪部デルモイドは1例のみであったことから，弱視は遠視または乱視による不同視弱視と考えられた．ただし，4D以上の乱視と等価球面度数で＋4D以上の遠視を有する3例では弱視を合併しておらず，逆に乱視が1.5D以内で等価球面度数が＋1.0D以内であっても弱視を合併した例が2例みられた．したがって，単純に屈折異常の程度からだけでは弱視の有無の判定は困難な場合もあると思われた．器質的疾患によらない屈折異常でも，屈折異常の程度と弱視の有無は必ずしも一致しないことは従来から報告14,15）されており，輪部デルモイドの場合も同様であると考えられた．輪部デルモイドでは保護者らは整容的な問題に注目しがちであるが，半数以上の症例で弱視を合併することから，屈折検査を必ず行い，乱視や遠視が強い症例では早期から弱視治療に努める必要があると考えられた．東京医療センター・感覚器センターでは，乳幼児で視力が測定できない年齢であっても4D以上の不同視や4D以上の角膜乱視がある症例では1日2～3時間程度の健眼遮閉を指示し，視力が測定可能な年齢になったら左右差を中心に弱視の有無を判定して健眼遮閉の時間を増減し，眼鏡による屈折矯正を可能な限り行うようにしている．このような弱視治療の効果や予後に関しては，長期間の経過観察が可能であった症例を対象にして改めて評価する必要があると考えている．デルモイドの手術に関しては，表層角膜移植を行っても乱視の軽減効果はほとんどないことが報告4～6,10～11,13）されている．このことから真島ら4）は手術時期として，まず弱視治療を行って，ある程度の視力向上が得られてから，5.6歳前後で手術を行うのが良いと述べている．今回の検討でも，輪部デルモイドに伴う弱視は基本的に不同視弱視と考えられ，多くの症例ではこの方針に従って，まず屈折矯正と健眼遮閉による弱視治療を行ってから手術を考慮するのが良いと考えられた．しかし，輪部デルモイドで乱視の強い症例では，眼鏡による屈折矯正が困難と思われる症例も存在する．乱視が強く，Grade2以上の大きなデルモイドでは，早期に手術を行い，術後にハードコンタクトレンズによる屈折矯正を試みる方法も試される価値があると思われた．今回の検討の結果を踏まえると，デルモイドの大きさとともに屈折検査を行うことで，視力予後を判定することが可能であると考えられた．輪部デルモイドは整容面だけでなく，視機能の発達に影響を与えることが多いので，早期に屈折検査を行い，必要があれば屈折矯正，健眼遮閉などの弱視治療を早めに開始する必要がある．どのような弱視治療を行うかは，手術時期を含めて今後の検討が必要と考えられた．文献1）MansourAM,BarberJC,ReineckeRDetal：Ocularchoristomas.SurvOphthalmol33：339-358,19892）PantonRW,SugerJ：Excisionoflimbaldermoids.OphthalmicSurg22：85-89,19913）MohanM,MukherjeeG,PandaA：Clinicalevaluationandsurgicalinterventionoflimbaldermoid.IndJOphthalmol29：69-73,19814）真島行彦，村田博之，植村恭夫ほか：角膜輪部デルモイド手術例の視力予後．臨眼43：755-758,19895）奥村直毅，外園千恵，横井則彦ほか：表層角膜移植術を行った輪部デルモイド21例．眼紀54：425-428,20036）野呂充：角膜輪部デルモイドにおける弱視治療．眼臨91：490-491,19977）古城美奈，外園千恵：小児のデルモイド．あたらしい眼科23：43-46,20068）PandaA,GhoseS,KhokharSetal：Surgicaloutcomesofepibulbardermoids.JPediatrOphthalmolStrabismus39：20-25,20029）BaumJL,FeingoldM：OcularaspectsofGoldnhar’ssyndrome.AmJOphthalmol75：250-257,198310）ScottJA,TanDTH：Therapeuticlamellarkeratoplastyforlimbaldermoids.Ophthalmology108：1858-1867,200111）外園千恵，井田直子，西田幸二ほか：冷凍保存角膜を用いた輪部デルモイドと弱視の治療．臨眼51：179-182,199712）堀田喜裕，馬場順子，金井淳ほか：輪部デルモイド手術後の長期予後について．眼臨80：106-110,198613）堀純子，鈴木雅信，宮田和典ほか：角膜輪部デルモイドに対する表層角膜移植後の角膜形状解析．臨眼47：1173-1175,199314）大平明彦：最近の弱視の治療．臨眼41：1303-1306,198715）八子恵子：不同視弱視の治療．あたらしい眼科8：1557-1563,1991
緑内障患者におけるNEI VFQ-25を用いたQuality of Lifeの評価
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（133）1145《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1145.1147，2010cはじめに近年，qualityoflife（QOL）の改善を目指した医療が注目されている．特に緑内障では慢性進行性疾患であり，長期予後を推定しながら治療計画を立てる必要があるため，緑内障による視機能がQOLに与える影響を知ることは大変重要である．the25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（VFQ-25）は眼疾患患者のQOLを測定する尺度として開発され，その信頼性，妥当性が検証され，確立されている1）．日本語版VFQ-25を用いて，緑内障患者の視機能の質と視機能障害の程度における関係を検討した．I対象および方法対象は2008年12月から2009年8月までの間に苫小牧市立病院眼科で通院加療していた両眼に緑内障性視野異常がみられる83例（表1）．男性41名，女性42名，年齢は30～84歳，平均年齢66.9歳．両眼ともに矯正視力が0.5以上で，過去に白内障手術，緑内障手術以外の内眼手術の既往がない症例を対象とした．病型は正常眼圧緑内障55例，原発開放隅角緑内障28例であった．緑内障以外に視力，視野に影響を及ぼす眼疾患のある患者は対象から除外した．視機能評価〔別刷請求先〕中村聡：〒053-8567苫小牧市清水町1-5-20苫小牧市立病院眼科Reprintrequests：SatoshiNakamura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,Tomakomai-City-Hospital,1-5-20Shimizu-cho,Tomakomai-shi053-8567,JAPAN緑内障患者におけるNEIVFQ-25を用いたQualityofLifeの評価中村聡＊1日景史人＊1大黒浩＊2田中尚美＊1近藤隆徳＊1＊1苫小牧市立病院眼科＊2札幌医科大学眼科学講座EvaluatingQualityofLifeinGlaucomaPatients,Usingthe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaireSatoshiNakamura1）,FumihitoHikage1）,HiroshiOoguro2）,NaomiTanaka1）andTakanoriKondo1）1）DepartmentofOphthalmology,Tomakomai-City-Hospital,2）DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine方法：対象は緑内障患者83症例，視機能の質は日本語版the25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（VFQ-25）を用いて調査した．視力良好眼および不良眼の矯正視力，MD（標準偏差）値良好眼および不良眼のMD値，およびエスターマン（Esterman）による両眼視野のスコアとVFQ-25の各項目の関係について比較検討した．結果：視力不良眼の矯正視力と「見え方」「心の健康」「役割制限」「自立」，MD値良好眼と「自立」，MD値不良眼と「心の健康」「自立」の間に相関関係がみられた（p＜0.01）．一方，日常視を重視したエスターマン両眼視野によるスコアとVFQ-25スコアの間には相関関係を認めなかった．結論：VFQ-25スコアは視力不良眼の矯正視力およびMD良好眼とMD不良眼のMD値と有意な相関を認めた．Weusedthe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（VFQ-25）toevaluatefeaturesofthequalityoflife（QOL）in83glaucomapatients.Questionsstronglyassociatedwithcorrectedvisualacuityinthebettereyerelatedto［generalvision］,［mentalhealth］,［rolelimitation］and［depend］.Themeandeviation（MD）inthebettereyecorrelatedwith［depend］andtheMDintheworseeyecorrelatedwith［mentalhealth］and［depend］（p＜0.01）.TherewaslittlecorrelationbetweenVFQ-25scoreandEstermanbinocularscore,whichwasweightedfordailylife.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1145.1147,2010〕Keywords：緑内障，視覚関連VFQ-25，生活の質，エスターマン両眼視野検査．glaucoma,the25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire,qualityoflife,Estermanbinocularvisualfieldtest.1146あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（134）は矯正視力およびHumphrey自動視野計（HFA）中心30-2のプログラムによるMD（標準偏差）値と両眼視野検査であるEstermanvisualfieldtest（以下，エスターマン視野）によるスコア値を用いた．エスターマン視野はHFA内に内蔵されたアルゴリズムを使用し，両眼開放下で矯正レンズを使用せず施行した（合計120カ所の測定点からなり，0～100点で算出される）．視機能の質はVFQ-25のアンケート用紙を用いて自己記入式で調査を行った．今回の研究では緑内障に関連があると考えられる7つの下位尺度「全体的見え方」，「近見視力による行動」，「遠見視力による行動」，「見え方による社会生活機能」，「見え方による心の健康」，「見え方による役割制限」，「見え方による自立」を用いた．これらの7つの下位尺度とエスターマンスコア，良いほうの眼の視力（矯正視力良好眼），悪いほうの眼の視力（矯正視力不良眼），良いほうのMD値（MD値良好眼），悪いほうのMD値（MD値不良眼）の相関関係を検討した．相関関係の解析にはPearsoncorrelationtestを用い，p＜0.01を有意差ありとした．II結果VFQ-25による平均スコアは「全体的見え方」75.7±23.7，「近見視力による行動」77.3±20.1，「遠見視力による行動」74.4±17.0，「見え方による社会生活機能」71.2±19.2，「見え方による心の健康」70.9±22.6，「見え方による役割制限」69.3±27.5，「見え方による自立」84.7±17.5であった（図1）．エスターマンスコアは94.5±9.9（23.3.100）であった．7つの下位尺度とエスターマンスコア，矯正視力良好眼，矯正視力不良眼，MD値良好眼，MD値不良眼の間の関係を表2に示す．エスターマンスコア，矯正視力良好眼とVFQ-25の7つの下位尺度の間には有意な相関関係がなかった．矯正視力不良眼と「見え方」「心の健康」「役割制限」「自立」の間には有意な相関関係がみられた（それぞれp＜0.01，p＜0.01，p＜0.001，p＜0.01）．また，MD値良好眼と「自立」（p＜0.01），MD値不良眼と「心の健康」「自立」の間に相関関係がみられた（p＜0.01，p＜0.001）．III考按Millsら2）は重症な緑内障患者においてVFQ-25とエスターマンスコアの間に中等度の相関関係がみられたと述べている．一方，Jampelら3）の調査ではエスターマンスコアの平均値は89.7±13.4点で，VFQ-25のスコアと有意な相関関係がなかったと述べている．Harrisら4）はエスターマン視野は指標輝度が高いために，ほとんどの症例で80点以上となってしまうことが問題点であり，重症ではない緑内障患者の評価にはあまり適していないと指摘している．本症例でもエスターマンスコアとVFQ-25の各下位尺度には有意な相関関係はみられなかった．その理由として，本研究の対象である矯正視力が0.5以上の緑内障患者でも，エスターマンスコアが高得点に集中してしまい，差がつかなかったことが一つの理由であると考えた．Jampelら5）はこれらの問題点を解決するため指標輝度をより低くした両眼視野検査を考案し，QOLとの関係を調べたが，それでも単眼視野のMD値のほうがQOLとより強く相関していたと結論づけている．またNelson-Quiggら6）は単眼ずつの視野を数学的に重ね合わせて両眼視野を推測する方法を提案し，BINOCULARSUMMATION（左右眼の閾値の二乗和の平方根），BESTLOCA-表2VFQ-25スコアと視機能の相関関係エスターマンスコア矯正視力良好眼矯正視力不良眼MD値良好眼MD値不良眼見え方0.170.140.29＊0.180.26近見0.000.140.120.130.09遠見0.000.220.170.130.13社会生活0.020.030.180.210.10心の健康0.160.120.33＊0.260.29＊役割制限0.090.150.39＊＊0.230.19自立0.200.150.29＊0.33＊0.37＊＊（Pearsoncorrelationtest＊：p＜0.01,＊＊：p＜0.001）表1患者背景対象：男性41名，女性42名年齢：平均66.9±11.2歳（30～84歳）緑内障病型：原発開放隅角緑内障28例正常眼圧緑内障55例視野MD（dB）：MD値良好眼.3.45±5.97（1.9～.27.82）MD値不良眼.8.28±7.58（1.15～.30.18）エスターマンスコア：94.5±9.9（23.3～100）屈折異常：右眼.2.67±3.15D（＋4.0～.11.0D）左眼.2.47±2.95D（＋3.0～.11.0D）100806040200自立役割制限心の健康社会生活遠見近見見え方スコア図1VFQ-25の各下位尺度の結果（135）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101147TION（左右いずれかの高いほうの閾値をその検査点の閾値として採用）が実際の両眼開放視野によく相関したと報告している．どのような症例にどのような両眼視野が適しているのか，今後のさらなる検討が必要であると考えられた．またViswanathanら7）は緑内障に特異的な質問票を用いたところエスターマンスコアとよく相関したと述べている．VFQ-25は眼疾患関連のQOLを評価する方法として確立されているが，中心視力が保たれて視野障害をもつ緑内障患者に対しての特異的な質問票でないことがエスターマンスコアとVFQ-25が相関しなかった2つ目の理由として考えられた．緑内障患者のQOLは良いほうの眼と悪いほうの眼のどちらがより関係しているかということについて，Magioneら8）は視力良好眼と視力不良眼，MD値良好眼とMD値不良眼とQOLの関係には大きな差がないと述べている．また山岸ら9）は視野の悪い眼が進行しても，視野の良い眼が進行してもその程度に比例してQOLは低下すると述べている．これに対してJampelら5）は緑内障患者のQOLはMD値良好眼より，MD値不良眼と強く相関していたと述べ，Turanoら10）は緑内障患者が障害物をよけて歩く速度は，MD値良好眼よりもMD値不良眼とより強い相関関係がみられたと報告している．浅野ら11）は視力良好眼のMD値が悪化するに従ってVFQ-25スコアが悪化するが，.20dBより悪い視野ではQOLに差がなくなると述べている．今回の筆者らの調査では矯正視力については視力良好眼よりも視力不良眼がQOLと強く相関し，視野については良いほうの視野よりも悪いほうの視野がVFQ-25の1項目だけより多く有意な相関関係がみられた．この結果は緑内障疾患がQOLに与える影響として特徴的であると考えられ，大変興味深い結果であった．VFQ-25の各下位尺度に関して，今回の研究では「近見」「遠見」のVFQ-25スコアと，エスターマンスコア，視力，視野の間に有意な相関関係はなかった．これは矯正視力0.5以上を調査対象としたため，中心視力が比較的良好であるために，「近見」「遠見」が損なわれていないと考えられた．文献1）SuzukamoY,OshikaT,YuzawaMetal：Psychometricpropertiesofthe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（NEIVFQ-25）,JapaneseVersion.HealthQualLifeOutcomes3：65,20052）MillsRP：Correlationofqualityoflifewithclinicalsymptomsandsignsatthetimeofglaucomadiagnosis.TransAmOphthalmolSoc96：753-812,19983）JampelHD：Glaucomapatients’assessmentoftheirvisualfunctionandqualityoflife.TransAmOphthalmolSoc99：301-317,20014）HarrisML,JacobsNA：IstheEstermanbinocularfieldsensitiveenough?PerimetryUpdate1995：403-404,19955）JampelHD,FriedmanDS,QuigleyHAetal：Correlationofthebinocularvisualfieldwithpatientassessmentofvision.InvestOphthalmolVisSci43：1059-1067,20026）Nelson-QuiggJM,CelloK,JohnsonCAetal：Predictingbinocularvisualfieldsensitivityfrommonocularvisualfieldresults.InvestOphthalmolVisSci41：2212-2221,20007）ViswanathanAC,McNaughtAI,PoinoosawmyD：Severityandstabilityofglaucoma：patientperceptioncomparedwithobjectivemeasurement.ArchOphthalmol117：450-454,19998）MagioneCM,LeePP,GutierrezPRetal：Developmentofthe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire.ArchOphthalmol119：1050-1058,20019）山岸和矢，吉川啓司，木村泰朗ほか：日本語版VFQ-25による高齢者正常眼圧緑内障患者のqualityoflife評価．日眼会誌113：964-971,200910）TuranoKA,RubinGS,QuigleyHAetal：Mobilityperformanceinglaucoma.InvestOphthalmolVisSci40：2803-2809,199911）浅野紀美江，川瀬和秀，山本哲也：緑内障患者のQualityofLifeの評価．あたらしい眼科23：655-659,2006＊＊＊
隅角に不可逆的変化をきたした原発閉塞隅角緑内障の1例
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（129）1141《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1141.1144，2010cはじめに瞳孔ブロックタイプの閉塞隅角緑内障は，虹彩切開術がスタンダードな治療法である．今回筆者らは，レーザー虹彩切開術治療に同意されず慢性的な隅角閉塞をきたし，のちに手術加療が必要となった症例を経験し，線維柱帯切除の際に得られた線維柱帯組織を観察したので報告する．I症例患者：79歳，女性．主訴：右眼眼痛，視力低下．既往歴：13年前に脳腫瘍（良性）手術．10年前より糖尿病，慢性腎不全，4年前に乳癌で手術．また脂質異常症，高血圧，難聴がある．独り暮らしで内科通院も不定期であった．現病歴：2008年5月1日夜，右眼眼痛，右眼視力低下を〔別刷請求先〕甘利葉子：〒150-8935東京都渋谷区広尾4-1-22日本赤十字社医療センター眼科Reprintrequests：YokoAmari,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossMedicalCenter,4-1-22Hiroo,Shibuya-ku,Tokyo150-8935,JAPAN隅角に不可逆的変化をきたした原発閉塞隅角緑内障の1例甘利葉子＊1濱中輝彦＊1尾羽澤英子＊2高桑加苗＊2村上晶＊3＊1日本赤十字社医療センター眼科＊2越谷市立病院眼科＊3順天堂大学医学部眼科学教室ACaseofChronicAngle-ClosureGlaucomaShowingIrreversibleChangesinOutflowRoutesYokoAmari1）,TeruhikoHamanaka1）,HanakoObazawa2）,KanaeTakakuwa2）andAkiraMurakami3）1）DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,KoshigayaMunicipalHospital,3）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine症例は79歳，女性．右眼眼痛，視力低下を自覚し受診した．両眼浅前房，右眼眼圧33mmHgと高値を示し，レーザー虹彩切開術を試みるも，照射時の眼痛強く治療困難であった．約3カ月後に眼痛で再診した．右眼眼圧36mmHg，前房は消失，隅角は全周閉塞し，眼底は透見不能であった．再度レーザー虹彩切開術を試み成功したが，眼圧は一時低下したものの34mmHgに再上昇した．長期の閉塞隅角により隅角に不可逆的変化が生じている可能性と，術後悪性緑内障のリスクも考慮し，右超音波水晶体乳化吸引＋眼内レンズ挿入＋隅角癒着解離術＋計画的後.切開＋前部硝子体切除術＋線維柱帯切除術＋マイトマイシンC塗布を全身麻酔下で施行した．線維柱帯の病理学的所見では，色素を有した細胞が線維柱帯間隙を占有し，Schlemm管は完全に閉塞していた．長期慢性閉塞隅角緑内障では隅角の不可逆的変化を起こすことがあり，これを念頭においた治療を考えるべきである．A79-year-oldfemaleconsultedahospitalwithcomplaintofpainandlossofvisionintherighteye,whichexhibitedashallowanteriorchamberandelevatedintraocularpressure（IOP）of33mmHg.Laseriridotomycouldnotbesuccessfullycompletedbecauseofseverepain.Afteranabsenceof3months,sheconsultedthehospitalonceagain.Laseriridotomywasoncemoreattempted,andsucceededineffectinganopeningofsufficientsize.However,IOPagainincreased,to34mmHg.Inviewoftheriskofpostoperativemalignantglaucomaandirreversiblechangesintheoutflowroutes,cataractsurgery,goniosynechialysis,intentionalposteriorcapusulotomy,anteriorvitrectomyandtrabeculectomy（mitomycinC）wereperformedundergeneralanesthesia.HistologicalexaminationofthetrabeculectomyspecimendemonstractedocclusionoftheSchlemm’scanalandthetrabecularmeshworkspace.Physiciansshouldkeepinmindthatinchronicangle-closureglaucomaeyeswithlongstandinghighIOP,irreversiblechangesinoutflowroutesmayoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1141.1144,2010〕Keywords：慢性閉塞隅角緑内障，Schlemm管，前眼部光干渉断層計（OCT）．chronicangle-closureglaucoma,Schlemm’scanal,anteriorsegmentopticalcoherencetomography（OCT）.1142あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（130）自覚し，5月7日越谷市立病院受診．両眼浅前房，右眼眼圧＝33mmHgと高値を示し，急性緑内障発作と診断した．右眼に対してレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）を試みるも，途中で疼痛を理由に本人の要望で治療が中止となった．その後，レーザー治療の恐怖心のため通院が途絶えていた．2008年8月22日眼痛で再診．右眼眼圧＝36mmHg，薬物療法で右眼眼圧＝25mmHg前後まで眼圧降下はみられたがコントロール不良であり，2008年9月16日，日本赤十字社医療センター眼科へ紹介となった．検査所見：視力は右眼＝0.2（矯正不能），左眼＝0.7（0.8×＋2.50D（cyl.1.50DAx160°）．前眼部・中間透光体はvanHerick法にて右眼grade0，左眼grade2と浅前房であった．白内障はEmery-Little分類で右眼grade3，左眼grade2．隅角は，右眼は全周閉塞していた．眼圧は右眼＝36mmHg，左眼＝10mmHg．眼底は右眼透見不能，左眼は糖尿病網膜症を認めなかった．Amodeでの眼軸長測定では右眼22.01mm，左眼22.31mmと短眼軸長であった．スペキュラマイクロスコープによる角膜内皮細胞密度測定では右眼3,278個/mm2，左眼2,976個/mm2，中央角膜厚は右眼622μm，左眼562μmであった．前眼部光干渉断層計（以下，前眼部OCT,VisanteTM：CarlZeissMeditec）では，右眼前房深度1.22mmときわめて浅く（図1），4象限の隅角撮影では4象限とも隅角閉塞しており（図2），虹彩形状より瞳孔ブロックタイプの慢性閉塞隅角緑内障と診断した．同様に左眼も前房深度1.62mmと浅前房であった（図3）．II経過全周にわたる隅角閉塞を認めているため，全身麻酔下で右白内障＋隅角癒着解離術（goniosynechialysis：GSL）を予定した．しかし本人は手術に同意せず，そのためまずはレーザー治療の必要性を説得して了承され，2008年10月3日LIを施行した．その結果，右眼眼圧34mmHgから25mmHgと下降した．その後薬物療法（2％サンピロR，チモプトールRXE0.5％，トルソプトR点眼，ダイアモックスR内服）で経過をみていたが，右眼眼圧34mmHgと高値を示したため，手術加療が必要であることを再度説明し，手術の同意を得られた．手術計画としては，①今までの経緯から複数回の手術は避ける必要があり，②長期の閉塞隅角では隅角に不可逆的変化が生じている可能性が示唆され，③慢性閉塞隅角緑内障の手術では悪性緑内障のリスクが高いという3点を踏まえ，考えられるリスクを考慮して1回で手術を終えることを目標とした．まず，浅前房，虹彩前癒着解除のために白内障手術とGSLが必要と考えた．また，長期未治療の慢性閉塞隅角緑内障では隅角に不可逆的変化が生じている可能性が高く，白内障手術とGSLのみでは十分な眼圧下降が得られない可能性が高いと考え，線維柱帯切除術の必要性もあると考えた．そして慢性閉塞隅角緑内障における線維柱帯切除術は術後悪性緑内障のリスクが高いため，このリスク回避のため計画的後.切開＋前部硝子体切除術を加えた．2008年12月4日全身麻酔下で右超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術（.外固定）＋GSL（1°～8°）＋意図的後.切開＋前部硝子体切除術＋線維柱帯切除術（11°）＋マイト18.3°11.4°10.05mm1.22mm1080μm550μm図1右眼術前前眼部OCT（2008年9月16日）右眼前房深度1.22mmときわめて浅い．8.8°11.1°11.42mm1.62mm1040μm550μm図3左眼前眼部OCT（2008年9月16日）前房深度1.62mmと浅前房である．12時6時9時3時全周にわたる隅角閉塞図2右眼術前前眼部OCT（2008年9月16日）4象限において全周にわたる隅角閉塞を認める．（131）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101143マイシンC塗布を施行した．術中は超音波乳化吸引術のあと硝子体圧が高く水晶体後.が角膜まで上昇した．この後計画したように前部硝子体切除術を行った．GSLでは癒着解離針は使用せず，ヒーロンVRのみを使用した．術後，中間周辺部に散在性の網膜出血を5.6カ所に認めたが，6カ月後に消退した．視神経乳頭は緑内障性視神経陥凹は認められなかったが，耳側全体が蒼白であった．術後の経過としては術翌日の右眼眼圧は20mmHg．その後眼圧は点眼使用下（キサラタンR・チモプトールR0.5％）であるが12.14mmHg程度と落ち着いており再上昇を認めず，大きな合併症も認めていない．術後右前眼部OCTでは前房深度2.92mmと前房が深くなり（図4），隅角の開大も認めている（図5）．術後視力は2009年9月7日右眼＝0.2（0.2×＋0.50D（cyl.1.25DAx60°）である．左眼も浅前房眼であり，こちらに対しては2009年7月1日に全身麻酔下で左超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を行った．III病理学的所見線維柱帯切除手術で得られた標本を3分割して2つのブロックをエポン包埋，中央のブロックをパラフィン包埋して病理学的検討を行った．エポン包埋トルイジンブルー染色標本では線維柱帯に多くの色素を有した細胞が線維柱帯間隙を占有しており，Schlemm管は完全に閉塞していた（図6）．正常眼でのパラフィン包埋のトロンボモジュリン免疫染色ではSchlemm管と集合管の内皮細胞が陽性像を示す1）が，本症例ではSchlemm管に相当する部位には陽性像は認められず，Schlemm管の内皮細胞は消失していた（図7）．線維柱帯では，線維柱帯細胞の消失，線維柱帯の癒合，色素細胞の遊出，線維柱帯細胞の色素貪食により線維柱帯間隙は消失していた．IV考按瞳孔ブロックタイプにおける慢性閉塞隅角緑内障の眼圧上昇機序は，まず短眼軸眼に加齢による水晶体厚の増加が加わ33.2°25.3°10.57mm2.92mm230μm650μm図4右眼術後前眼部OCT（2008年12月10日）手術により前房深度2.92mmと前房が深くなっている．12時6時9時3時全周にわたる隅角開大図5右眼術後前眼部OCT（2009年7月2日）隅角の開大を認める．前房100μm図6エポン包埋（トルイジンブルー染色）前房集合管100μm図7パラフィン包埋（トロンボモジュリン免疫染色）集合管は陽性を示すが，Schlemm管内皮細胞に相当する部位（楕円）は消失していて陽性所見はない．1144あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（132）ると前房が浅くなり，虹彩後面と水晶体前面の間の房水通過障害（相対的瞳孔ブロック）が起こる．これにより後房圧が前房圧より高くなり，虹彩が前方に押され虹彩周辺部の前彎が起こり，虹彩による隅角閉塞をきたして眼圧が上昇すると考えられている．本症例では短眼軸眼であり，前眼部OCTでも虹彩が前彎している形状が確認できた．原発閉塞隅角緑内障は，原発開放隅角緑内障での点眼治療と異なり原則的にレーザー治療を含めた外科的治療を要する疾患である2）．まず最初に試みられる外科的治療として，瞳孔ブロック解除のためにLIやプラトー虹彩に有効といわれるレーザー隅角形成（lasergonioplasty：LGP）があり，観血的治療としては水晶体摘出，GSLが推奨されている3）．本症例は前眼部OCT所見より瞳孔ブロックタイプの緑内障が疑われ，2回目のLIで十分な虹彩の穿孔が得られたにもかかわらず隅角閉塞が解除されないこと，視野障害が中等度に進行していることから，2008年5月より眼痛を訴えているもののさらなる長期の閉塞隅角が存在している可能性が高いと考えた．また，本症例では手術による疼痛に対してきわめて強い恐怖感があり，再手術は不可能であり全身麻酔下で一期的に手術を完成する必要があることを念頭においた．したがって水晶体摘出とともに，長期の隅角閉塞により隅角に器質的変化4,5）が生じていると考え，濾過手術は必要と判断した．しかし，慢性隅角閉塞緑内障における線維柱帯切除術は悪性緑内障のリスクが高く，本症例の状況を考えると，この悪性緑内障の予防も考えた前部硝子体切除術の追加も必要と判断した．悪性緑内障のトリガーとして水晶体虹彩隔壁の前方移動は線維柱帯切除術後に容易に起こることが予想される．この現象が，隅角閉塞，房水の硝子体腔への流入貯留，そして硝子体圧の上昇へと連鎖して水晶体虹彩隔壁の前方移動をさらに強めるという悪循環を生じる6）．このようなリスクを避けるためには硝子体のボリュームを減少させることが必要で7,8），これが実際に悪性緑内障の手術治療となっている．本症例で筆者らが手術中に経験したように，水晶体乳化吸引のあと硝子体圧が高く水晶体後.が角膜まで上昇したことは術後に悪性緑内障をひき起こすリスクの高いことを示唆する所見であり，前部硝子体切除術は本症例に妥当な術式であると考えられた．慢性閉塞隅角緑内障に関する組織学的検索は臨床報告に比べるときわめて少ない．本症例もSchlemm管の閉塞，線維柱帯間隙の消失4,5），線維柱帯細胞の消失と癒合が認められた4）．このような変化は不可逆な変化と考えられ，もし隅角全周にこの変化が生じていれば，たとえ白内障手術やGSLによって隅角が広くなっても術後高眼圧は免れないと考えられる．本症例のような隅角組織学的変化は，長期にわたって虹彩根部線維柱帯組織の接触によって生じた不可逆的変化と考えられる．疼痛に対する恐怖心が強くLIのみでは十分な眼圧下降の得られない慢性閉塞隅角緑内障症例では，全身麻酔下で前部硝子体切除術も含めた手術治療が必要な症例もあると考えられた．本症例にはGSLを併用したが，その意図は，線維柱帯と虹彩根部の接触が術後も存続することは好ましいことではなく，前述したように隅角にさらなる不可逆的変化を生じるリスクが高いと考えたためである．硝子体切除も併用した理由の一つも，硝子体を介して後方から前方への線維柱帯-虹彩接触力を弱め，GSLを効果的ならしめたと考えられることにある．文献1）WatanabeY,HamanakaT,TakemuraTetal：InvolvementofplateletcoagulationandinflammationintheendotheliumofSchlemm’scanal.InvestOphthalmolVisSci51：277-283,20102）永田誠：わが国における原発閉塞隅角緑内障診療についての考察．あたらしい眼科18：753-765,20013）大鳥安正：慢性閉塞隅角緑内障の診断と治療．あたらしい眼科22：1193-1196,20054）SihotaR,LakshmaiahNC,WaliaKBetal：Thetrabecularmeshworkinacuteandchronicangleclosureglaucoma.IndianJOphthalmol49：255-259,20015）LeeWR：Doynelecture.Thepathologyoftheoutflowsysteminprimaryandsecondaryglaucoma.Eye9：1-23,19956）栗本康夫：原発閉塞隅角緑内障治療の論点．眼科50：279-288,20087）三宅豪一郎，小池伸子，五十川博士ほか：白内障・眼内レンズ・隅角癒着解離同時手術後に生じた悪性緑内障の1例．あたらしい眼科23：821-824,20068）HabourJW,RubsamenPE,PalmP：Parsplanavitrectomyinthemanagementofphakicandpseudophakicmalignantglaucoma.ArchOphthalmol114：1073-1078,1996＊＊＊
トラベクレクトミー術後に重症の上脈絡膜出血を発症し自然治癒した無硝子体眼の1例
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（125）1137《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1137.1140，2010cはじめにトラベクレクトミー（以下，レクトミー）をはじめとする緑内障濾過手術後の重大な合併症に上脈絡膜出血（以下，SCH）があり，その頻度は2～6.2％といわれる1～3）．SCH発症の危険因子として，眼局所としては，無水晶体，強度近視，無硝子体，術前の高眼圧，術中術後の代謝拮抗剤使用，術後の低眼圧，浅前房，脈絡膜.離などがあげられ，全身的には高齢，全身麻酔でのbucking，術後の嘔吐，咳，いきみ，抗凝固療法，血小板減少症などがある1～5）．硝子体手術後の長期経過中しばしば緑内障の発症をみるが，今回硝子体手術既往眼にレクトミーを施行したところ，術後に網膜同士が密着（kissing）して眼内レンズのすぐ後方にまで迫る重症のSCHを発症し，視力はほとんど光覚を失うまでに低下したが，無治療にて治癒し，視力0.3を得た症〔別刷請求先〕森秀夫：〒534-0021大阪市都島区都島本通2-13-22大阪市立総合医療センター眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital,2-13-22Miyakojima-hondori,Miyakojima-ku,OsakaCity,Osaka534-0021,JAPANトラベクレクトミー術後に重症の上脈絡膜出血を発症し自然治癒した無硝子体眼の1例森秀夫濱島紅大阪市立総合医療センター眼科ACaceofanAvitreousEyewithPost-TrabeculectomySeriousSuprachoroidalHemorrhagethatHealedSpontaneouslyHideoMoriandKoHamashimaDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospitalトラベクレクトミー（以下，レクトミー）施行後重症の上脈絡膜出血（SCH）を発症し，無治療で治癒した症例を経験したので報告する．症例は74歳，女性の左眼．2004年10月網膜静脈分枝閉塞症に硝子体手術（白内障摘出，眼内レンズ挿入併施）を施行した．2007年9月から眼圧上昇により点眼治療を開始し，2008年11月19日レクトミーを施行した．術前視力は0.7であった．術後眼圧は6～8mmHgで推移していたが，術後7日目に網膜同士が密着するSCHを発症し，視力は光覚弁となったが，眼圧は11mmHgで眼痛もなかったため経過観察とした．SCHは発症5日目から吸収しはじめ，14日目に視神経乳頭が観察され，23日目に網膜皺襞を残して消失した．皺襞は発症52日で消失し，視力は0.3となったが，1年後も改善はない．無硝子体眼はSCH発症の危険因子であり，レクトミー施行後は低眼圧予防に細心の注意を払うべきである．Wereportacaseofpost-trabeculectomy（TLE）serioussuprachoroidalhemorrhage（SCH）thathealedspontaneously.Thepatient,a74-year-oldfemale,underwentvitrectomycombinedwithcataractsurgeryforretinalbranchveinocclusioninherlefteyeinOctober2004.Becausetheintraocularpressure（IOP）increasedabnormallyfromSeptember2007,pressure-loweringophthalmicsolutionwasinitiated.TLEwasperformedonNovember19,2008.Preoperativevisualacuitywas0.7.PostoperativeIOPwas6～8mmHg.SeriousSCHwithadjacentportionsoftheretinaadheringtoeachother,developedat7dayspostoperatively.Visualacuitywaslightperception：IOPwas11mmHg.Thepatientdidnotcomplainofpain,andremainedunderobservation.TheSCHbegansubsidingin5days.Theopticdiscwasvisiblein14days.TheSCHdisappearedin23daysleavingretinalfolds.Theretinalfoldsdisappearedin52days.Visualacuitywas0.3andremainsunchangedoveroneyear.TLEperformedonanavitreouseye,beingoneofriskfactorsofSCH,requiresgreatcarefortheavoidanceofpostoperativehypotony.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1137.1140,2010〕Keywords：トラベクレクトミー，上脈絡膜出血，脈絡膜.離，硝子体手術，続発緑内障．trabeculectomy,suprachoroidalhemorrhage,choroidaldetachment,vitrectomy,secondaryglaucoma.1138あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（126）例を経験したので報告する．I症例患者：74歳，女性の左眼．2004年10月網膜静脈分枝閉塞症に対し硝子体手術（白内障摘出，眼内レンズ挿入術併施）を施行した．2007年9月より眼圧が27mmHgに上昇したため，点眼治療を開始した．隅角は開放していた．しかし眼圧コントロール不良に陥り，2008年11月19日にレクトミー（マイトマイシンC使用）を施行した．術前視力は0.7であった．術後は良好なブレブが形成され，前房深度は正常で，眼圧は6～8mmHgで推移した．術後5日目に眼底3象限に周辺から中間周辺部にかけて丈の低い脈絡膜.離を認めたため，圧迫眼帯を開始した．前房深度は正常であった．術後7日目のスリットランプによる観察にて，突然の浅前房化に伴い，周辺部の無血管の網膜同士が褐色調に盛り上がって密着し，眼内レンズのすぐ後方に迫る所見を認めた（図1）．また，同時に少量の硝子体出血も認めた．患者の自覚的には，前日までは特に視力低下はなかったが，発症日には視界が真っ暗になったと訴え，視力は耳側最周辺でのみかろうじて光覚を弁ずるまでに低下していた．スリットランプの所見から重症のSCHの発症を疑ったが，眼圧は11mmHgで眼痛もなかったため，とりあえず圧迫眼帯を続けて経過観察とし，消退しなければ血腫除去術を施行することとしたが，突然ほとんど光覚を失ったことから患者の精神的不安は大きく，しかもこの状態は以後1週間続くことになった．発症2日以後も眼圧は9～11mmHgで推移し，発症後4日目に施図1上脈絡膜出血（SCH）発症当日の前眼部写真前房は浅い．眼内レンズ（矢頭）後方に，盛り上がって互いに密着（kissing）した網膜（矢印）を認める．視力は耳側最周辺でのみ光覚（＋）．眼圧は11mmHg．図3SCH発症7日目の眼底写真SCHは若干吸収されたが，依然kissing状態が続く．視力は光覚弁．眼圧10mmHg．耳側鼻側図2SCH発症4日目のB.modeecho網膜は互いにkissingしている．視力は光覚のみ．眼圧は10mmHg．図4SCH発症15日の眼底写真視神経乳頭が観察可能となる．視力は眼前手動弁．眼圧は17mmHg．（127）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101139行したBモードエコー検査では，脈絡膜.離が硝子体腔を充満し，対面する網膜が広範囲にkissingしている所見が得られた（図2）．SCHは発症5日目からわずかに吸収しはじめ，発症7日目にはその丈が低くなって眼底写真が撮影可能となったが，依然として網膜のkissing状態は続いた（図3）．しかしこのころから周辺部の光覚（＋）の範囲の拡大傾向がみられた．このため血腫除去術は施行せず，経過観察を続けることとした．発症12日目には眼圧は15～19mmHgとなり，視野の中心部以外は光覚を回復し，SCHの吸収は続いた．発症14日目にはやっと視神経乳頭が観察可能となり，視野の中心も光覚が戻り視力は眼前手動弁となった（図4）．SCHは発症23日目にほぼ消失し，視力は0.08となったが，網膜全体に皺襞を認め，特に下方に著明であった（図5）．網膜皺襞は発症後52日で消失し，視力は0.3に改善した．発症後1年余りの現時点でもブレブは保たれ，眼圧は10mmHg台後半を維持しているが，視力は0.3に留まっている．II考按緑内障術後のSCHと，すべての内眼手術中に起こりうる駆逐性出血とは，重篤さは異なるものの同様の発症機序が想定されている．すなわち典型的には，低眼圧，脈絡膜静脈のうっ滞と漿液滲出，脈絡膜.離，毛様動脈の伸展破綻の諸段階を経て生じるとされ6），この説は摘出人眼7）やウサギを使った実験8）での組織学的検討によって支持されている．SCHの種々の危険因子のうち，今回の症例では，高齢，無硝子体，術中代謝拮抗剤使用，術後の脈絡膜.離があてはまる．無硝子体眼は硝子体のタンポナーデ効果がないため，脈絡膜.離が拡大しやすく，今回の症例では前房深度は正常で，眼圧は6～8mmHgと著しい低眼圧でないにもかかわらず上記の機序が進行してSCHに至ったものと考えられる．SCHの治療として，経強膜的血腫除去と自然吸収を待つ方法とがある．発症時の眼圧に着目すると，SCH発症時に非常な高眼圧をきたしている場合，一般に血腫除去が行われる4.6,9）．Frenkelら4）はレクトミー術前視力0.05であった症例が，SCH発症時眼圧が55mmHgまで上昇し，一旦光覚を喪失したが，即日血腫除去とレクトミーの流出路再建を併施し，最終視力0.07を得た症例を報告している．筆者らも，SCH発症時眼圧が70mmHgまで上昇し，視力は指数弁に低下して，即日血腫除去を施行したが，効果が不十分であったため，さらに2回の血腫除去と流出路再建をくり返した結果，最終視力は術前の0.4～0.5を回復できた症例を経験している5）．一方，SCHの発症時に眼圧が上がらなかった症例や，一時的に上昇しても，自然にまたは内科的治療によって眼圧下降が得られた症例については，血腫除去か自然吸収待ちかの選択は報告者によってさまざまである．SCHの程度が軽ければ自然吸収待ちが多いようである6）が，重症例の場合，早期に血腫除去を行うか10），数日経過をみてもSCHが軽快してこなければ血腫除去に踏み切る場合が多い2,6,11）．今回の症例は重篤な網膜のkissing状態が10日以上も続き，血腫除去術に踏み切るかどうか迷ったが，光覚（＋）の範囲が拡大傾向を示したことで経過観察を続け，結果的には自然治癒が得られた．文献的にも今回の症例と同様に，kissingに至った重篤症例での自然吸収の報告がある12）．血腫除去術施行症例にも，自然吸収症例にも，良好な視力を得たとする報告が散見される4,5,9,12）ものの，一般的にSCHの予後は悪く，失明～光覚弁も珍しくない9～11）．これは網膜.離や増殖硝子体網膜症の合併があることも一因である9～11）．多数例を検討した報告3）では，SCH前と後での平均logMAR視力はそれぞれ0.72と1.36（小数視力ではそれぞれおよそ0.2と0.04に相当）であったとしているので，今回SCH吸収後に得られた0.3の視力は比較的良好な範疇に入ると思われる．今回の症例では，SCH発症後も痛みがなく，眼圧も良好であったため経過観察とした．発症後5日目からわずかに吸図5SCH発症23日の眼底写真SCHは消失．網膜全体に皺襞を認めるが，下方に著明．視力は0.08．眼圧は17mmHg．1140あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（128）収傾向が認められ，光覚（＋）の範囲は拡大してゆき，発症後3週間で脈絡膜.離はほぼ消失した．視力は3週間で0.08，2カ月弱で0.3となったが，その後は発症後1年余りの現在も改善は認められず，術前の0.7には及ばない．無硝子体眼はレクトミー後のSCH発症危険因子であり，本症例を含めた2例の自験例5）から，無硝子体眼にレクトミーを施行した場合は術後の低眼圧予防に細心の注意が必要と思われる．また，低眼圧をきたす危険の少ない非穿孔性トラベクレクトミー13）やトラベクロトミーなどの術式の採用も考慮すべきと思われた．文献1）RudermanJM,HarbinTSJr,CampbelDG：Postoperativesuprachoroidalhemorrhagefollowingfilterationprocedures.ArchOphthalmol104：201-205,19862）TheFluorouracilFilteringSurgeryStudyGroup：Riskfactorsforsuprachoroidalhemorrhageafterfilteringsurgery.AmJOphthalmol113：501-507,19923）TuliSS,WuDunnD,CiullaTAetal：Delayedsuprachoroidalhemorrhageafterglaucomafiltrationprocedures.Ophthalmology108：1808-1811,20014）FrenkelRE,ShinDH：Preventionandmanagementofdelayedsuprachoroidalhemorrhageafterfiltrationsurgery.ArchOphthalmol104：1459-1463,19865）森秀夫，山口真：トラベクレクトミー術後に上脈絡膜出血を発症するも視機能を保持しえた血小板減少症例．あたらしい眼科26：829-832,20096）GresselMG,ParrishRK,HeuerDK：Delayednonexpulsivesuprachoroidalhemorrhage.ArchOphthalmol102：1757-1760,19847）WolterJR,GarfinkelRA：Ciliochoroidaleffusionasprecursorofsuprachoroidalhemorrhage：Apathologicstudy.OphthalmicSurg19：344-349,19888）BeyerCF,PeymanGA,HillJM：Expulsivechoroidalhemorrhageinrabbits.Ahistopathologicstudy.ArchOphthalmol107：1648-1653,19999）GivensK,ShieldsB：Suprachoroidalhemorrhageafterglaucomafilteringsurgery.AmJOphthalmol103：689-694,198710）小島麻由，木村英也，野崎実穂ほか：緑内障手術により上脈絡膜出血をきたした2例．臨眼56：839-842,200211）木内良明，中江一人，堀裕一ほか：線維柱帯切除術の1週後に上脈絡膜出血を起こした1例．臨眼53：1031-1034,199912）ChuTG,CanoMR,GreenRLetal：Massivesuprachoroidalhemorrhagewithcentralretinalapposition.ArchOphthalmol109：1575-1581,199113）丸山勝彦，白土城照：非穿孔性トラベクレクトミーの良い適応．眼科診療プラクティス98：182,2003＊＊＊
狭隅角眼に対する白内障手術の隅角開大効果
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（121）1133《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1133.1136，2010cはじめに狭隅角眼は，急性原発閉塞隅角症をひき起こす可能性があることから従来は予防的に，隅角開大のためにレーザー周辺虹彩切除術（laseriridotomy：LI）が行われてきた．近年，LIに代わって隅角開大を目的とした白内障手術が行われるようになり，隅角開大効果や眼圧下降効果を得られたとの報告が見受けられる1.5）．隅角開大効果の評価は，古くは検眼鏡所見に始まり，近年では超音波生体顕微鏡検査（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）の登場により客観的に，かつ定量的に隅角の開大度を評価できるようになった．ただし，UBMの測定は多くの場合アイカップを溶液で満たし，眼表面に接触して測定する必要があり，白内障手術直後では感染を考慮すると測定しにくい面があった．近年，非接触で測定可能な前眼部光干渉断層計（前眼部OCT）が登場し，従来のUBMと比較し解像度も向上し，外来で多数の症例を非侵襲，短時間で測定できるようになった．前眼部OCTで狭隅角や隅角〔別刷請求先〕橋本尚子：〒320-0861宇都宮市西1-1-11原眼科病院Reprintrequests：TakakoHashimoto,M.D.,HaraEyeHospital,1-1-11Nishi,Utsunomiya-shi,Tochigi-ken320-0861,JAPAN狭隅角眼に対する白内障手術の隅角開大効果橋本尚子原岳成田正弥本山祐大立石衣津子原たか子原孜原眼科病院Angle-wideningEffectofCataractSurgeryinPrimaryAngle-ClosureTakakoHashimoto,TakeshiHara,MasayaNarita,YutaMotoyama,ItsukoTateishi,TakakoHaraandTsutomuHaraHaraEyeHospital目的：狭隅角眼に対する白内障手術の隅角開大効果を評価する．研究デザイン：前向き研究，対照群はなし．対象および方法：対象は，原眼科病院で白内障手術を行った狭隅角眼，男性4例7眼，女性16例29眼．平均年齢は69.9±11.1（52.89）歳であった．術前と術後1，3カ月で前眼部OCT（光干渉断層計）を用いて耳側のAOD（angleofdistance）500，AOD750，TISA（trabecularirisspacearea）500，TISA750，SS（scleralspur）angleの定量を行った．合わせて，術前，術後1，3カ月での眼圧，角膜内皮細胞密度を測定した．結果：耳側のAOD500は術前，術後1，3カ月の順で，0.11，0.39，0.38mmに，AOD750は0.19，0.60，0.61mmに，TISA500は0.05，0.13，0.13mm2に，TISA750は，0.09，0.25，0.25mm2に，となった．同様にSSangleは12.2，37.5，36.7°となった．いずれのデータも術前と比べ術後1，3カ月でともに有意差（p＜0.01）を認めた．眼圧は18.6±5.0，14.4±2.9，13.3±2.6mmHgとなった．角膜内皮細胞密度は，2,539±441，2,434±496，2,348±441/mm2であった．結論：狭隅角眼に対する白内障手術は，隅角を開大する効果があると思われた．Purpose：Toevaluatetheangle-wideningeffectofcataractsurgeryinprimaryangle-closurepatients.PatientsandMethods：EnrolledinthisprospectivestudyatHaraEyeHospitalwere36eyes,allofwhichunderwentcataractsurgery.TemporalAOD（angleofdistance）500,AOD750,TISA（trabecularirisspacearea）500,TISA750andSS（scleralspur）angleweremeasuredbeforeandaftersurgerybyanteriorOCT（opticalcoherencetomograph）.Result：AOD500was0.11mmbeforesurgery,0.39mmat1monthaftersurgeryand0.38mmat3monthsaftersurgery.Atthesamerespectivetimepoints,AOD750was0.19,0.60and0.61mm；TISA500was0.05,0.13and0.13mm2；TISA750was0.09,0.25and0.25mm2,andSSanglewas12.2,37.5and36.7°.Conclusion：Cataractsurgeryhastheeffectofwideningtheangleinprimaryangle-closurepatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1133.1136,2010〕Keywords：狭隅角眼，超音波水晶体乳化吸引術，前眼部光干渉断層計，AOD（angleofdistance），TISA（trabecularirisspacearea），SS（scleralspur）angle．narrowangle,phacoemulsificationandaspiration,anteriorOCT,AOD,TISA,SSangle.1134あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（122）閉塞の認められる白内障手術症例の，手術前後の隅角角度の変化を前眼部OCTで定量した報告は調べられた範囲ではまだ少ない1）．今回，筆者らは白内障手術の対象症例のなかの狭隅角眼に対して，術前後の隅角の変化を前眼部OCT（VisanteR，カールツァイス社製）で評価したので報告する．I対象および方法対象は，2008年11月から2009年6月までに原眼科病院で白内障のために手術をし，かつ前眼部OCTで耳側の強膜岬での隅角角度（scleralspurangle：SSangle）が25°以下であった20例36眼で，内訳は男性4例7眼，女性16例29眼であった．年齢は69.9±11.1（平均値±標準偏差，以下同様）（52.89）歳，無散瞳下での眼圧は18.6±5.0（12.34）mmHgであった．全例，検眼鏡的に緑内障性視神経乳頭変化を有さなかった．白内障手術方法は，ベノキシール点眼麻酔にて施行した．角膜切開3.2mmを行い，粘弾性物質はヒーロンR＋ヒーロンVRを使用したハードシェル法6）で角膜内皮保護を行い，hydrodissection，hydrodelineation後，核分割法で超音波水晶体乳化吸引術（PEA）を施行，IA（灌流吸引術）を行った．その後ヒーロンRで前房形成後アクリル製折り畳み式眼内レンズを.内固定し，IAにて前房を洗浄して創口閉鎖を確認，無縫合で手術を終了した．手術は全症例，同一術者により施行された．なお，LI後，角膜疾患，ぶどう膜炎の既往のある症例は対象から除外した．対象患者には今回の手術治療に関する十分な説明を行い，文書による同意を得た．白内障手術術前と術後1，3カ月で前眼部OCTを用いて隅角の評価を行った．測定部位は耳側と鼻側とし，それぞれのAOD（angleofdistance）5007），AOD750，TISA（trabecularirisspacearea）5008），TISA750，SSangleの定量を行った（図1）．SSangleは，水平方向（0°，180°）で評価した値を用いた．同時に視力，眼圧，角膜内皮細胞密度を測定した．術前と術後1，3カ月後のデータでBonferroniの多重比較検定を行い，p＜0.01を有意水準とした．II結果術前の平均核硬度はEmery-Little分類で2.1±0.8（1.3），手術時間は6.8±2.5（5.17）分であり，対象症例のなかで白内障手術中，術後，経過観察中に特記すべき合併症が認められた症例はなかった．隅角の評価を前眼部OCT（VisanteR）を用いて行った．耳側に関して，耳側のAOD500は術前，術後1，3カ月の順で，0.11，0.39，0.38mmに，AOD750は0.19，0.60，0.61mmに，TISA500は0.05，0.13，0.13mm2に，TISA750は0.09，0.25，0.25mm2に，となった．同様にSSangleは12.2，37.5，36.7°となった（表1）．鼻側のAOD500は術前，術後1，3カ月の順で，0.13，0.38，0.39mmに，AOD750は0.22，0.59，0.60mmに，TISA500は0.05，0.13，0.13mm2に，TISA750は0.09，0.25，0.25mm2に，となった．同様にSSangleは13.9，36.2，36.9°となった（表2）．AOD500，750，TISA500，750ともに術前と比較して，術後1，3カ月ともにp＜0.01と有意差が認められた．視力は，術前と術後1，3カ月の順で，（0.9），（1.0），（1.0）となり，眼圧表1耳側前眼部OCT術前術後1カ月術後3カ月AOD500（mm）0.11±0.060.39±0.13＊0.38±0.12＊AOD750（mm）0.19±0.100.60±0.21＊0.61±0.17＊TISA500（mm2）0.05±0.020.13±0.04＊0.13±0.04＊TISA750（mm2）0.09±0.040.25±0.08＊0.25±0.07＊SSangle（°）12.2±6.837.5±9.6＊36.7±9.2＊平均値±標準偏差．＊p＜0.01．表2鼻側前眼部OCT術前術後1カ月術後3カ月AOD500（mm）0.13±0.060.38±0.14＊0.39±0.11＊AOD750（mm）0.22±0.110.59±0.20＊0.60±0.16＊TISA500（mm2）0.05±0.020.13±0.05＊0.13±0.05＊TISA750（mm2）0.09±0.040.25±0.09＊0.25±0.07＊SSangle（°）13.9±6.536.2±10.4＊36.9±7.7＊平均値±標準偏差．＊p＜0.01．図1OCTによる隅角の測定部位①が強膜岬．強膜岬から虹彩に下ろした垂線の交差部②．①から500μm離れた角膜後面の点③から虹彩に下ろした垂線の交差部④．①から750μm離れた角膜後面の点⑤から虹彩に下ろした垂線の交差部⑥．③④の線の長さがAOD500，⑤⑥の長さがAOD750．①②③④の線で囲まれた面積がTISA500，①②⑤⑥の線で囲まれた面積がTISA750．①③④で囲まれた直角三角形の頂点の角度がSSangle．ICAngle-180°AOD600：0.378mmAOD750：0.533mmTISA500：0.127mm2TISA750：0.239mm2ScleralSpurAngle：36.7°（123）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101135は同様に18.6±5.0，14.4±2.9，13.3±2.6mmHgとなった．角膜内皮細胞密度は同様に，2,539±441，2,434±496，2,348±441/mm2であった．角膜内皮細胞減少率は，術前と比較した1カ月，3カ月後の減少率が，3.8±9.4，7.6±8.9％となった．視力，眼圧において術前に比較して，術後1，3カ月ではp＜0.01と有意差が認められた．角膜内皮細胞密度に関しては有意差が認められなかった．III考按今回筆者らは，白内障が認められ白内障手術適応となった症例のうち，前眼部OCTで耳側のSSangleが25°以下であった狭隅角眼に対する隅角の開大効果を，前眼部OCTを用いて検討した（図2）．症例選択に関しては本来1例1眼が理想的だが，今回は20例36眼と症例数が少ないため合計36眼を対象とした．隅角の評価は上方，下方，耳側，鼻側で隅角の開大度が異なるが，当院では非接触で，さらに眼瞼の挙上なども行わずに撮影できる水平断を撮影して評価している．閉塞隅角緑内障眼に対する白内障手術での隅角開大効果について，Nonakaらの報告5）では，UBMで評価した閉塞隅角眼の症例に対して白内障手術を行った術前後のAOD500の値は，術前0.09±0.07mm，術後3カ月で0.25±0.09mmと有意な増加が認められた．筆者らの前眼部OCT（VisanteR）での値も水平方向でのAOD500で術前0.1.0.13mmから術後0.38.0.39mmと増加している．Pereiraらの報告9）では通常の白内障症例での術前後の隅角角度を定量した評価で，AODは上方，下方，耳側，鼻側で比較すると術前後ともに水平方向が上下方向よりも隅角が開大している結果となっていた．筆者らの数値は耳側と鼻側の水平方向で評価しているため，上下方向の値よりは数値的に少し大きく出ている可能性もある．今回は測定部位も測定機器も異なるために単純比較はできないが，有意な増大が認められた．VisanteRで閉塞隅角緑内障のある白内障症例の術前後の隅角角度を定量したDawczynskiらの報告1）では，閉塞隅角緑内障症例の術前隅角の水平断での平均値は16.0±4.7°で術後は32.3±7.7°となっており，術後は有意な隅角の開大が認められた．Dawczynskiらの隅角評価は，VisanteRの隅角パラメータであるanteriorchamberangle（ACA）を用いて測定しており，虹彩と角膜の角度を測定したものである．今回の筆者らの隅角評価は同じVisanteRではあるが，強膜岬から隅角角度を測定したSSangleである．強膜岬より500μm離れた角膜後面から虹彩に下ろした垂直線で囲まれた，直角三角形の頂点の角度を測定しているため測定方法がまったく同じではない．結果はほぼ同様の数値となっていたが，これは大きな測定部位の相違がないことと，筆者らと同様の水平断での測定値であるためと思われた．前眼部OCTでの隅角評価は，非接触型であるため，アイカップを用いた方法と比較すると手術直後でも感染の心配がなく検査ができ，短時間での検査が可能であり，しかも解像度が高いため，隅角の詳細な評価をするうえでは有用であると思われた．角膜内皮細胞については，術後1カ月，3カ月の減少率が，3.8±9.4，7.6±8.9％となり，以前当院でヒーロンVRを併用した白内障手術の角膜内皮細胞密度の減少率，2.4％（術後1カ月），1.7％（術後3カ月）6）と比較して高い数値を示した．角膜内皮細胞密度に関しては今後も長期的，経時的な観察が必要と思われた．本研究に際し，術後検査にご協力いただきました猪木多永子先生，金子禮子先生，清水由花先生，原正先生，原裕先生に感謝いたします．文献1）DawczynskiJ,KoenigsdoerfferE,AugstenRetal：Anteriorsegmentopticalcoherencetomographyforevaluationofchangesinanteriorchamberangleanddepthafterintraocularlensimplantationineyeswithglaucoma.EurJOphthalmol17：363-367,20072）LamDSC,LeungDYL,ThamCCYetal：Randomizedtrialofearlyphacoemulsi.cationversusperipheraliridotomytopreventintraocularpressureriseafteracuteprimaryangleclosure.Ophthalmology115：1134-1140,20083）HataH,YamaneS,HataSetal：Preliminaryoutcomesofprimaryphacoemulsi.cationplusintraocularlensimplantationforprimaryangle-closureglaucoma.JMedInvest55：287-291,2008術前術後図2白内障術前，術後の前眼部OCT術前と比較して術後は明らかな隅角の開大が認められる．1136あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（124）4）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Cataractsurgeryforresidualangleclosureafterperipherallaseriridotomy.Ophthalmology112：974-979,20055）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Anglewideningandalterationofciliaryprocesscon.gurationaftercataractsurgeryforprimaryangleclosure.Ophthalmology113：437-441,20066）橋本尚子，原岳，原孜ほか：ヒーロンVRの角膜内皮細胞保護作用─術後1年の観察．臨眼63：285-288,20097）PavlinCJ,HarasiewiczK,EngPetal：Ultrasoundbiomicroscopyofanteriorsegmentstructuresinnormalandglaucomatouseyes.AmJOphthalmol113：381-389,19928）RadhakrishnanS,GoldsmithJ,HuangDetal：Comparisonofopticalcoherencetomographyandultrasoundbiomicroscopyfordetectionofnarrowanteriorchamberangles.ArchOphthalmol123：1053-1059,20059）PereiraFAS,CronembergerS：Ultrasoundbiomicroscopicstudyofanteriorsegmentchangesafterphacoemulsi.cationandfoldableintraocularlensimplantation.Ophthalmology110：1799-1806,2003＊＊＊
プロスタグランジン点眼容器の使用性の比較
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（115）1127《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1127.1132，2010c〔別刷請求先〕兵頭涼子：〒791-0952松山市朝生田町1-3-10南松山病院眼科Reprintrequests：RyokoHyodo,DepartmentofOphthalmology,MinamimatsuyamaHospital,1-3-10Asoda-cho,Matsuyama,Ehime791-0952,JAPANプロスタグランジン点眼容器の使用性の比較兵頭涼子＊1林康人＊1,2,3鎌尾知行＊1,2,3溝上志朗＊2,3吉川啓司＊4大橋裕一＊2＊1南松山病院眼科＊2愛媛大学大学院医学系研究科医学専攻高次機能制御部門感覚機能医学講座視機能外科学＊3愛媛大学視機能再生学（南松山病院）寄附講座＊4吉川眼科クリニックEvaluationofProstaglandinAnalogGlaucomaEyedropContainerUsabilityRyokoHyodo1）,YasuhitoHayashi1,2,3）,TomoyukiKamao1,2,3）,ShiroMizoue2,3）,KeijiYoshikawa4）andYuichiOhashi2）1）DepartmentofOphthalmology,MinamimatsuyamaHospital,2）DepartmentofOphthalmology,MedicineofSensoryFunction,EhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine,3）DivisionofVisualFunctionRegeneration,EhimeUniversitySchoolofMedicine,4）YoshikawaEyeClinic目的：3種類のプロスタグランジン点眼容器の使用性を比較すること．対象および方法：南松山病院において，緑内障もしくは緑内障疑い症例として経過観察中の患者のうち，過去に緑内障点眼薬の使用経験がない者を対象とした．プロスタグランジン点眼薬として現在上市され，点眼容器の性状が異なる，キサラタンR（Xa），トラバタンズR（Tr），タプロスR（Tp）を用いた．各薬剤を無作為に割り付けた順で参加者に渡し，眼の上にセットした透明カップ内に3滴くり返し滴下させた．試験終了後，各容器の使用感（開栓操作，持ちやすさ，押しやすさ，および，薬液の落ち方）に関する聞き取り調査を行った．最後に総合的に最も使用感が優れ，将来使用したいと思われた容器を選択させた．結果は65歳以上の高齢者と65歳未満の非高齢者に分けて解析した．結果：試験参加者は32人（男性14人，女性18人，平均年齢61.3歳），うち高齢者は18人，非高齢者は14人であった．高齢者において，開栓操作，容器の持ちやすさと押しやすさはTpがTr，Xaに比べて有意（Tukey多重検定，p＜0.05）に優れていた．薬液の落ち方は高齢者においては，TpがXaより有意（Tukey多重検定，p＜0.05）に高い評価を得たが，非高齢者群では有意差がなかった．最も優れた点眼容器として両群ともTpを選ぶものが有意（適合性のc2検定，p＜0.05）に多かった．結論：3種類のプロスタグランジン点眼容器の使用性はそれぞれ異なり，点眼治療におけるアドヒアランスに影響する可能性が示唆された．Purpose：Toevaluatetheusabilityofeyedropcontainersofthreeprostaglandin（PG）analogs.PatientsandMethods：Enrolledinthisstudywerepatients（14malesand18females,averageage61.3±17.2）withglaucomaorsuspectedglaucomaatMinamimatsuyamaHospitalwhowerenotundergoingeyedroptherapy.ThepatientswererandomlyprovidedoneofthreetypesofPGeyedropcontainers〔XalatanR（Xa）,TRAVATANZR（Tz）,andTaprosR（Tp）〕.Theywerethenaskedtoopenthecapsanddropadropletofthedrugthreetimesontoatransparentplasticcupthatwasheldabovetheireye.Theyweretheninterviewedastothefeelingsofopeningthecaps,handlingthebottles,squeezingthebottlesanddrippingadropletofthedrug.Theythenchosemultipletermsrelatingtoeyedropbottleusability.Finally,theychosethebestofthethreetypesofeyedropbottles.Statisticalanalysiswasperformedontheelderpatientgroup（.65years）andthenon-elderpatientgroup（＜65years）.Results：The32participantsweredividedintotheelderpatientgroup（18patients）andthenon-elderpatientgroup（14patients）.Intheelderpatientgroup,thefeelingofopeningthecap,handlingandsqueezingtheTpbottlewassignificantlybetterthantheresultsforXaandTz（Tukey’smultiplecomparisontest,p＜0.05）.Alsointheelderpatientgroup,thefeelingofdrippingadropletofTpwassignificantlybetter（Tukey’smultiplecomparisontest,p＜0.05）thantheresultsforXa,whereasnosignificantdifferencewasobservedbetweenthethreePGeyedropbottlesinthenon-elderpatientgroup.TheTpbottlewaschosenasthebestcontainerbymostmembersinbothgroups（chi-squaretestforgoodnessoffit,p＜0.05）.Conclusion：UsabilitydifferedamongthethreetypesofPGeyedropcontainers.Thesedifferencesmayaffecteyedroptherapyadhererance.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1127.1132,2010〕1128あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（116）はじめにプロスタグランジン関連点眼薬（PG製剤）は眼圧下降作用と安全性により，緑内障治療の第一選択薬となった．一方，緑内障の有病率は加齢に伴い増加するため1～3）高齢者の緑内障点眼薬の使用頻度も必然的に増加する．以前，筆者らが行った調査により，点眼容器の構造や薬液の性状が使用感に深く関わり4），手指の精緻な運動能力に劣ると考えられる高齢者5）においては，長期使用を強いる緑内障点眼薬を不快に感じていることや，点眼薬間における使用感の差が大きいことが明らかとなった．すなわち，緑内障点眼治療のアドヒアランス向上のためには点眼容器のすぐれた使用性も影響し，特に高齢者ではその点に注目する必要性が高いと考えられる．そこで，現時点だけでなく，将来的にも使用頻度が高いと考えられるPG製剤の点眼容器の使用性に対するアンケート調査を行った．I対象および方法1.プロトコールの審査今回の調査にあたり，事前に南松山病院院内臨床研究審査委員会に所定のプロトコールを提出した．2.対象平成21年6月に南松山病院眼科緑内障外来を受診した年齢が20歳以上の緑内障または緑内障疑い患者のうち点眼治療開始前で，自己点眼が可能と判断され，かつ今回の調査に対し書面による承諾が得られたものを調査対象とした．3.点眼薬の準備点眼薬は図1Aに示す3剤〔キサラタンR点眼液0.005％（Xa），トラバタンズR点眼液0.004％（Tz），タプロスR点眼液0.0015％（Tp）〕を購入し，キャップ部分に（シュリンクフィルムなどによる）包装がある場合は，事前に.がしておき，キャップは一度緩めに軽く締め直した．今回の調査に直接参加しない担当者（Y.O.）が3種類の点眼薬をA，B，Cと無作為に記号化し，さらに，直接試験に参加しないもう1人の割付担当者（K.Y.）が試験開始前に無作為にA，B，Cの順番を割り付けした「割付表」に従い，試験担当者が，試験参加者に手渡した．4.点眼容器使用感の調査試験参加者は，渡された点眼容器それぞれを，キャップの開封から模擬的な点眼操作まで順に行い，試験参加者の眼の高さに試験担当者が保持した透明のカップの中に点眼液を3滴滴下した（図1B）．そのうえで試験参加者にキャップの開閉，容器の持ちやすさ，押しやすさと薬液の落ち方について1点から5点での評価を求めた．さらに表1に示す筆者らが用意した16の評価項目について試験担当者が質問を行い，その回答を用紙に書き込んだ．5.データの解析各評価項目を点数化（1.5点）し，65歳以上を高齢者群と65歳未満を非高齢者群と定義して分類し，それぞれの群内で分散分析を行いTukey法により多重比較を施行した．使用したい点眼容器は順位1位のみを適合性のc2検定（仮Keywords：点眼容器，ユーザビリティ，プロスタグランジン関連点眼薬，緑内障，高齢者．eyedropcontainer,usability,prostaglandinanalog,glaucoma,elderlypatient.121086420aABCbc5（cm）20.2930.3940.4950.5960.6970.7980.年齢（歳）人数図1研究デザインと対象A：各点眼容器の形状（a：Xa型，b：Tz型，c：Tp型）．B：模擬的な点眼操作．試験参加者は透明のカップの中に点眼液を3滴滴下する．C：試験参加者の年齢分布．（117）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101129説：各点眼容器が選択される確率は33.3％）を施行した．p＜0.05の場合，有意であると判定した．16の評価項目はJMPVer8.0（SASインスティチュートジャパン社）を用いてコレスポンディング分析を行った．II結果1.対象承諾が得られ試験に参加したのは合計32名（女性18名，男性14名，平均年齢61.3歳）であった（図1C）．非高齢者群14名と高齢者群18名の間で疾患〔緑内障と緑内障疑い（表2）〕と性別（表3）に有意差を認めなかった．2.キャップの開閉のしやすさキャップの開閉のしやすさは非高齢者群ではTp（平均4.1±0.9点）がXa（平均2.7±1.4点）に比べ有意に評価が高かったがTz（平均3.4±1.3点）の間に有意差を認めなかった．高齢者群ではTp（平均4.7±0.7点）がXa（平均3.1±1.4点）とTz（平均3.7±1.1点）に比べ有意に評価点の平均が高値を示した．全体ではTp（平均4.4±0.8点）がXa（平均2.9±1.4点）とTz（平均3.5±1.2点）に比べ有意に評価点の平均が高値を示した（図2）．3.容器の持ちやすさと押しやすさの評価容器の持ちやすさの5段階評価は，非高齢者群はTp（平均4.3±0.9点）とTz（平均3.1±1.2点）の間に有意差を認めた．高齢者群でもTp（平均4.5±0.8点）はXa（平均3.1±1.3点）とTz（平均2.9±1.3点）に比べ有意に評価点の平均が高値を示した．全体でもTp（平均4.4±0.8点）はXa（平均3.2±1.1点）とTz（平均3.0±1.2点）に比べ有意に評価点の平均が高値を示した（図3A）．容器の押しやすさの5段階評価は，非高齢者群は3種類の点眼容器間で有意差を認めなかった．高齢者群でTp（平均4.4±0.9点）はXa（平均3.5±1.2点）とTz（平均3.1±1.1点）に比べ有意に評価点の平均が高値を示した．全体ではTp（平均4.1±1.1点）はTz（平均3.0±1.2点）に比べ有意に表3試験参加者の性別と非高齢者，高齢者の群別の人数65歳未満65歳以上全体女性61218男性8614合計141832表1アンケート調査の内容の要旨問1．キャップの開閉のしやすさ；5段階評価（開閉しにくい：1点～開閉しやすい：5点）問2．容器A，B，Cの容器の持ちやすさ；5段階評価（持ちにくい：1点～持ちやすい：5点）問3．容器A，B，Cの容器の押しやすさ；5段階評価（押しにくい：1点～押しやすい：5点）問4．容器A，B，Cの薬液の落ち方；5段階評価（よくない：1点～丁度良い：5点）問5．お使いいただいた各容器について印象を教えて下さい．選択肢に○をつけていただいても結構ですし，自由に記載しても構いません．・キャップが開けやすい・キャップが開けにくい・キャップが大きい・キャップが小さい・硬い・柔らかい・押しやすい・押しにくい・持ちやすい・持ちにくい・液がなかなか落ちない・液がすぐに落ちてしまう・液の切れが悪い・容器が大きすぎる・容器が小さすぎる・何も気にならない・その他（自由記載）問6．ご病気の治療に使用することのできる目薬が複数ある場合で，全てのお薬の費用・効き目・副作用が同じとします．今回のように容器の使用感を試してからお薬を選べるとしたら，選んで使いたいですか？1．はい2．いいえ問7，問6で「はい」と答えた方へ，これからあなたが長期間に渡って継続的に点眼し続けるとしたら，どの容器を使いたいと思いますか？順番をつけてください．順番容器1番ABC2番ABC3番ABC表2試験参加者の疾患と非高齢者，高齢者の群別の人数65歳未満65歳以上全体緑内障疑い71118緑内障7714合計1418321130あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（118）評価点の平均が高値を示した（図3B）．4.薬液の落ち方の評価薬液の落ち方は高齢者群でTp（平均4.3±1.0点）はXa（平均2.9±1.4点）に比べ有意に評価点の平均が高値を示した．全体でもTp（平均3.9±1.1点）はXa（平均3.2±1.3点）に比べ有意に評価点の平均が高値を示した（図4）．5.コレスポンディング分析各点眼容器について16の評価項目（表1の問5）のうち，「液の切れが悪い」と「容器が大きすぎる」を選択した試験参加者はなく，その結果14項目にはチェックがついた．Xa54321XaABTz全体分散分析＊p＜0.0001多重比較（Tukey法）＊p＜0.0001＊p＜0.0001＊p＝0.0156Tp54321XaTz非高齢者分散分析＊p＝0.0134多重比較（Tukey法）Tp54321XaTz高齢者分散分析＊p＝0.0001多重比較（Tukey法）＊p＝0.0010＊p＝0.0002Tp54321XaTz全体分散分析＊p＝0.0031多重比較（Tukey法）＊p＝0.0020Tp54321XaTz非高齢者分散分析＊p＝0.3155（ns）Tp54321XaTz高齢者分散分析＊p＝0.0026多重比較（Tukey法）＊p＝0.0420＊p＝0.0022Tp図3容器の持ちやすさと押しやすさの評価A：容器が持ちにくいの1点から持ちやすいの5点までの5段階評価の結果を全体と65歳未満の非高齢者群と65歳以上の高齢者群に分類して統計解析．B：容器が押しにくいの1点から押しやすいの5点までの5段階評価の結果を全体と65歳未満の非高齢者群と65歳以上の高齢者群に分類して統計解析．その点数に評価した人数（度数）を○の数で表示し，エラーバーは平均値±標準偏差を示す．54321XaTz全体分散分析＊p＜0.001多重比較（Tukey法）＊p＜0.0001＊p＜0.0065Tp54321XaTz非高齢者分散分析＊p＝0.0133多重比較（Tukey法）＊p＝0.0097Tp54321XaTz高齢者分散分析＊p＜0.0003多重比較（Tukey法）＊p＝0.0002＊p＜0.0250Tp図2キャップの開閉のしやすさの5段階評価開閉しにくいの1点から開閉しやすいの5点までの5段階評価の結果を全体と65歳未満の非高齢者群と65歳以上の高齢者群に分類して統計解析．その点数に評価した人数（度数）を○の数で表示し，エラーバーは平均値±標準偏差を示す．（119）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101131は「キャップが小さい」「容器が柔らかい」を選択した試験参加者が他2点眼容器より多く，Tzは「容器が押しにくい」「液が落ちない」を選択した試験参加者が他2点眼容器より多かった．Tpでは「容器が持ちやすい」「キャップが大きい」を選択した試験参加者が他2点眼容器より多かった．さらに，これら多項目による分析結果を可視化するため，ポジショニングマップを作成した（図5）．6.点眼容器の総合評価点眼薬の費用・効き目・副作用が同じ場合，容器の使用感を試してから選んで使いたいかの質問には全員が「はい」と回答した．そこで長期間継続的に点眼し続けるとした場合，最も使用したい点眼容器をとして選択したのは全体，非高齢者群，高齢者群ともTpが有意に多かった（それぞれp＜0.00001,p＝0.0021,p＝0.0103）（図6）．III考按緑内障診療における点眼治療の重要性6）については言を待たないが，その成否にはアドヒアランスが大きな鍵を握っている．以前に筆者らが報告した点眼薬使用感のアンケート調査4）では，点眼薬間で使用感に大きなばらつきがあり，特定の点眼薬で患者が点眼動作を不快に感じていることが示されており，また緑内障点眼容器の押し圧力計測では，1滴を落とすために必要とされる押し圧力が点眼薬により数倍も異なることが報告されている7）．一方，わが国における高齢化は顕著であり，緑内障患者に占める高齢者の割合も今後さらに増加することが予想される．その治療には，眼圧下降作用の強さと全身に対する安全性より，PG製剤がこれから先も第一選択薬として処方される可能性が高い．よってPG製剤の使用感を高めるための取り組みは重要である．今回のアンケート調査では，経験に基づく先入観を避けるため，点眼薬の使用経験がない集団を対象として選択したが，使用感を真剣に吟味できる集団として，近日中に点眼薬54321XaTz全体分散分析＊p＝0.0322多重比較（Tukey法）＊p＝0.0299Tp54321XaTz非高齢者分散分析＊p＝0.8865（ns）Tp54321XaTz高齢者分散分析＊p＝0.0066多重比較（Tukey法）＊p＝0.0050Tp図4薬液の落ち方の評価薬液の落ち方が良くないの1点から丁度良いの5点までの5段階評価の結果を全体と65歳未満の非高齢者群と65歳以上の高齢者群に分類して統計解析．その点数に評価した人数（度数）を○の数で表示し，エラーバーは平均値±標準偏差を示す．c1XaTzTpキャップが開けにくいキャップが開けやすいキャップが小さいキャップが大きい液が落ちない液が落ちる何も気にならない容器が押しにくい容器が押しやすい容器が硬い容器が持ちにくい容器が持ちやすい容器が柔らかい容器が小さすぎるc2－1.5－1.0－0.50.00.51.01.52.02.01.51.00.50.0－0.5－1.0－1.5－2.0図5コレスポンディング分析によるポジショニングマップ3種類の点眼容器●と筆者らが準備した点眼容器の性状を示す16項目■との距離で表現している．距離が近いほど関係が深い．16項目のうち2項目については選択した試験参加者が存在せず，図には示されていない．全体＊p＜0.00001Tp＊（23）Xa（4）Tz（5）Xa（2）Tz（3）Xa（2）Tz（2）Tp＊（13）Tp＊（10）高齢者＊p＝0.0021非高齢者＊p＝0.0103図6点眼容器の総合評価1132あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（120）治療を開始する予定である患者を調査の対象としたため，多数の参加者は得られなかった．にもかかわらず，今回，高齢者群では3種類のPG製剤間でキャップや容器の使用感について明らかな違いが認められたことは興味深く，高齢者では各容器の構造がその使用性に，より鋭敏に反映されることが窺えた．これは，非高齢者では問題にならない程度であっても，高齢者でみられる指先の力などの衰えが容器の扱いにくさ，すなわち，Xaのキャップの開閉のしにくさや，Tzの容器の持ちにくさ，押しにくさに結びつくものと考えられる．一方，今回の点眼容器の使用性調査で高齢者，非高齢者ともに平均スコアが高値を示し，使用感が良好であると考えられたのはTp型の容器であった．Tp型の容器は他の容器と異なり把持部に凹み（ディンプル12））を有しているため，点眼時の指先の操作がしやすいためと考えた．このような点眼容器の構造上の工夫は，年齢を問わず，その使用感の向上に寄与するが，特に，高齢者ではその影響が大きいものと考えた．点眼薬の円滑な使用にあたっては点眼指導8～10）や点眼補助具の開発11）も必要不可欠である．しかし，今回の結果から高齢者では点眼治療のアドヒアランスの向上のために，患者の要望や意見を反映した点眼容器の作製が求められるべきであることが強く示唆された．使用性の改善をめざした点眼容器のユニバーサルデザイン化が大いに望まれる．文献1）IwaseA,AraieM,TomidokoroAetal：PrevalenceandcausesoflowvisionandblindnessinaJapaneseadultpopulation：TheTajimiStudy.Ophthalmology113：1354-1362,20062）SuzukiY,IwaseA,AraieMetal：RiskfactorsforopenangleglaucomainaJapanesepopulation：TheTajimiStudy.Ophthalmology113：1613-1617,20063）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：TheTajimiStudyreport2：prevalenceofprimaryangleclosureandsecondaryglaucomainaJapanesepopulation.Ophthalmology112：1661-1669,20054）兵頭涼子，溝上志朗，川﨑史朗ほか：高齢者が使いやすい緑内障点眼容器の検討．あたらしい眼科24：371-376,20075）MathiowetzV,KashumanN,VollandGetal：Gripandpinchstrength：Normativedataforadult.ArchPhysMedRehabil66：69-74,19856）青山裕美子：教育講座緑内障の点眼指導とコメディカルへの期待緑内障と失明の重み．看護学雑誌68：998-1003,20047）兵頭涼子，林康人，溝上志朗ほか：圧力センサーによる緑内障点眼剤の点眼のしやすさの評価．あたらしい眼科27：99-104,20108）吉川啓司：〔緑内障診療のトラブルシューティング〕薬物治療点眼指導の実際．眼科診療プラクティス98：119-120,20039）木下眞美子：自己点眼継続に向けた高齢者への点眼指導後の効果．眼科ケア6：388-392,200410）福本珠貴，渡邊津子，井伊優子ほか：〔患者さんにまつわる小さな「困った」対処法50〕点眼指導で起こりうる小さな「困った」対処法．眼科ケア8：242-248,200611）沖田登美子，加治木京子：看護技術の宝箱高齢者の自立点眼をめざした点眼補助具の作り方．看護学雑誌69：366-368,200512）東良之：〔医療過誤防止と情報〕色情報による識別性の向上参天製薬の医療用点眼容器ディンプルボトルの場合．医薬品情報学6：227-230,2005＊＊＊
トラボプロスト点眼液の点状表層角膜症に対する影響
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（111）1123《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1123.1126，2010cはじめに緑内障の治療は薬物療法が基本であり，最近では，プロスタグランジン（prostaglandin：PG）製剤点眼を第一選択とする機会が多くなっている．しかし，PGは水に難溶性であるため，溶解補助剤を使用しなければならない．ベンザルコニウム塩化物（benzalkoniumchloride：BAC）は有効な溶解補助剤の一つであるが，一方で防腐剤としての作用を併せ持つ．たとえば，ラタノプロスト点眼液には0.02％，ベタキソロール点眼液には0.01％，ブリンゾラミド点眼液には0.01％のBACが使用されている1）．しかしながら，BACには角膜上皮細胞や結膜上皮細胞への有害性があることが報告されており，さらに長期連用や点眼薬数の増加に伴い障害が重症〔別刷請求先〕山崎仁志：〒036-8562弘前市在府町5番地弘前大学大学院医学研究科眼科学講座Reprintrequests：HitoshiYamazaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HirosakiUniversityGraduateSchoolofMedicine,5Zaifucho,Hirosaki036-8562,JAPANトラボプロスト点眼液の点状表層角膜症に対する影響山崎仁志宮川靖博目時友美鈴木香伊藤忠横井由美子木村智美中澤満弘前大学大学院医学研究科眼科学講座EffectofTravoprostOphthalmicSolutioninSuperficialPunctateKeratopathyHitoshiYamazaki,YasuhiroMiyagawa,TomomiMetoki,KaoriSuzuki,TadashiIto,YumikoYokoi,TomomiKimuraandMitsuruNakazawaDepartmentofOphthalmology,HirosakiUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：トラボプロスト点眼液（トラバタンズR点眼液0.004％）は防腐剤であるベンザルコニウム塩化物を含有しないため眼表面に対して障害が少ないといわれている．今回，緑内障点眼加療中の患者のうち点状表層角膜症（superficialpunctatekaratopathy：SPK）の認められた症例に対してトラボプロストへ点眼を変更しSPKが改善するか検討した．対象および方法：平成21年4月から5月までに当科緑内障外来を受診し点眼加療中である患者265例499眼のうち，SPKの認められた84例143眼を対象とした．SPKの判定は既報のAD（area-density）分類で行った．変更後1カ月および3カ月でSPKを判定し，ADスコアが改善しているか検討した．過去1年以内に内眼手術の既往がある症例は除外した．結果：点眼変更後1カ月および3カ月においてADスコアで1ポイント以上改善したのはそれぞれ88眼（61.5％），107眼（74.8％）であった．結論：トラボプロスト点眼液への変更後1カ月および3カ月でSPKの改善がみられた．本点眼液は緑内障点眼薬による治療中の患者に多い点状表層角膜症を軽減させる．Becausetravoprostophthalmicsolution（TravatanzR0.004％）doesnotcontainbenzalkoniumchloride,whichisapreservative,itiswellknowntocausealowerrateofcomplicationsonocularsurface.Inpatientswhowereundergoingglaucomatreatment,weswitchedfromotherophthalmicsolutionstotravoprostophthalmicsolutionincaseswithsuperficialpunctatekeratopathy（SPK）,toexaminewhethertheSPKimproved.Among499eyesof265patientsthatwereunderglaucomatreatmentfromApriltoMay2009,SPKwasobservedin143eyesof84patients.WeevaluatedSPKgradeonthebasisofarea-density（AD）classificationat1and3monthsafterswitchtotravoprost,andconsideredwhetherornotSPKhadimproved.Weexcludedcaseswithahistoryofophthalmicsurgeryforthepastyear.Resultsrevealedthat88eyes（61.5％）and107eyes（74.8％）,respectively,hadimprovedmorethan1pointundertheADclassification.WeconcludethatthisophthalmicsolutioniseffectiveforthepatientswithSPK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1123.1126,2010〕Keywords：ベンザルコニウム塩化物（BAC），プロスタグランジン点眼液，ラタノプロスト点眼液，トラボプロスト点眼液．benzalkoniumchloride（BAC）,prostaglandinanalogous,latanoprostophthalmicsolution,travoprostophthalmicsolution.1124あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（112）化，遷延化することも少なくない2,3）．このような背景のもとに，BACの代わりに防腐剤として塩化亜鉛を用いたPG製剤点眼液，トラボプロスト点眼液（トラバタンズR点眼液0.004％）が開発された．そこで，今回筆者らは，緑内障点眼加療中に点状表層角膜症（superficialpunctatekaratopathy：SPK）を認めた症例に対してトラボプロストへ点眼剤を変更しSPKが改善するか検討したので報告する．I対象および方法1.対象平成21年4月から5月までに弘前大学医学部附属病院眼科（以下，当科）緑内障外来を受診し点眼加療中であった患者265例499眼のうち，SPKを認めた84例143眼を対象とした．平均年齢65.9歳，男性25例42眼，女性59例101眼を対象とした．このうち点眼数が1剤であったものは48眼（33.6％），2剤は53眼（37.0％），3剤は42眼（29.4％）であった．点眼薬には，PG製剤，bブロッカー，炭酸脱水酵素阻害薬，abブロッカーが含まれていた．なお，過去1年以内に内眼手術の既往がある症例などは除外した．2.方法フルオレセインで角膜を染色し，SPKの重症度はAD（area-density）分類4）を用いて評価した．複数点眼を行っている場合も，ラタノプロストが含まれる場合はトラボプロストへ1剤のみ変更，ラタノプロストを使用していない場合は他剤（BAC含有）を1剤中止してトラボプロストへ変更した．また，複数点眼患者のうち視野障害進行速度が軽度に留まる症例〔MD（標準偏差）slopeが.0.5dB/year未満〕に対しては，SPKの改善を期待してトラボプロスト単剤へ変更した．変更後1カ月および3カ月で再度判定し，SPKが改善しているか検討した．AD分類での評価はA3からA2，A2からA1，A1からA0と改善した場合ADスコアが1ポイント改善，D3からD2，D2からD1，D1からD0と改善した場合も1ポイント改善とした．湖崎らの報告に準じて，ADスコアはA＋Dとして評価した5）．点眼剤変更前後でのADスコアの変化についてはKruskal-Wallistestによる一元配置分散分析，SPKの発現率や改善率の比較はc2検定にて解析し，眼圧値の変化についてはpairedt-testにて検定した．p＜0.05を有意水準とした．なお，眼圧はGoldmann圧平式眼圧計を用いて測定した．また，眼圧の測定時間は来院時間を統一し，同一時刻に測定するようにした．II結果2カ月間に当科緑内障外来を受診し，点眼加療中の患者499眼中143眼（28.7％）にSPKが発症していた．平均点眼数は1.83剤であり，点眼数が1剤での発症率は201眼中48眼で23.9％，2剤での発症率は188眼中53眼で28.2％，3剤での発症率は110眼中42眼で38.2％であった．1剤と2剤（p＝0.30）および2剤と3剤（p＝0.08）との間には有意差はみられなかったが，1剤と3剤（p＜0.01）との間で有意に発症率に差を認めた．また，このなかで糖尿病合併例は63眼あったが，糖尿病合併患者の点眼数が1剤での発症率は33眼中5眼で15.2％，2剤での発症率は15眼中6眼で40.0％，3剤での発症率は15眼中9眼で60.0％であった．糖尿病合併例では，1剤と2剤（p＝0.06）および2剤と3剤（p＝0.14）との間には有意差はみられなかったが，1剤と3剤（p＜0.01）との間で有意に発症率に差を認めた．糖尿病合併群と非糖尿病群との発症率の比較では，1剤の場合p＝0.19，2剤ではp＝0.29，3剤ではp＝0.06で両群の発症率に有意差はなかった．SPK発症例の内訳は，正常眼圧緑内障71眼（49.7％），狭義原発開放隅角緑内障58眼（40.6％），その他14眼（9.8％）（高眼圧症3眼，続発緑内障6眼，閉塞隅角緑内障3眼，発達緑内障2眼）であった．SPKは143眼中A1D1が84眼，A1D2が28眼，A2D1が17眼，A2D2が10眼，A2D3が1眼，A3D1が2眼，A3D2が1眼であった（図1）．変更後1カ月ではA0D0が53眼に増加，A1D1が69眼，A1D2が12眼，A2D1が3眼，A2D2が6眼，A2D3が0眼，A3D1が0眼，A3D2が0眼に減少した．変更後3カ月では，変更前に比べA0D0が80眼に増加，A1D1が43眼，A1D2が14眼，A2D1が2眼，A2D2が3眼，A2D3が0眼，A3D1が0眼，A3D2が1眼に減少した（表1）．ADスコアは，変更前2.52±0.73，変更後1カ月1.38±1.23，変更後3カ月1.03±1.27であり変更前に比べて，変更後1カ月，3カ月ともに有意に改善した（p＜0.001）（図2）．悪化は，変更後1カ月でA1D2へ2眼，A2D2へ5眼，3カ図1代表症例の角膜所見左：AD分類でA2D1．中：同A1D1．右：同A0D0．（113）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101125月でA1D2へ3眼，A2D2へ3眼であった．全体の改善率は，点眼変更後にADスコアで1ポイント以上改善したのは変更後1カ月で88眼（61.5％），変更後3カ月では107眼（74.8％）であった（表2）．このうち，SPK消失例は1カ月で57眼（39.9％），3カ月で79眼（55.2％）であった．また，ラタノプロストからの変更症例（38例64眼）の改善率をみると変更後1カ月でADスコアが1ポイント以上改善したのは38眼（59.4％），変更後3カ月では48眼（75.0％）であった．他剤からの変更症例（24例40眼）の改善率は変更後1カ月で24眼（60.0％），変更後3カ月では30眼（75.0％）であった．複数薬剤から単剤へ変更した症例（21例39眼）の改善率は，変更後1カ月で26眼（66.7％），変更後3カ月では29眼（74.4％）であった．①全体の改善率，②ラタノプロストからの変更による改善率，③他剤からの変更による改善率，④複数薬剤からの単剤変更の改善率の間には，c2検定にていずれも有意差はなかった（①と②：p＞0.70，②と③：p＞0.90，②と④：p＞0.10，③と④：p＞0.10）．眼圧に関しては，ラタノプロストからの変更症例では，平均値±標準偏差でみると変更前14.4±5.0mmHg，変更後1カ月14.4±5.8mmHg（p＝0.10），3カ月13.4±4.4mmHg（p＝0.66）であり有意差はみられなかった（図3）．他剤からの変更症例では，変更前13.1±3.2mmHg，変更後1カ月12.3±3.6mmHg（p＝0.38），3カ月11.9±3.6mmHg（p＝0.57）であり有意差はみられなかった（図4）．複数点眼から単剤へ変更した症例でも，変更前13.9±3.5mmHg，変更後1カ月12.5±3.6mmHg（p＝0.14），3カ月13.0±3.9mmHg（p＝0.28）であり有意差はみられなかった（図5）．III考按BACは有効な溶解補助剤であるが，一方で防腐剤としての作用を併せ持つ．一般に緑内障患者には高齢者が多く角膜上皮自体の再生予備能や涙液の基礎分泌が低い6）ことからBAC濃度が上昇しやすいと推測される．また，bブロッカーには眼表面麻酔作用があるため，涙液分泌低下によるドライアイを生じやすく7），BAC濃度が上昇しやすいと推測される．BACの家兎角膜上皮に対する実験ではBAC濃度依存的に角膜上皮の伸びが抑制されたが，通常量の0.05％であれば角膜上皮の伸びにはほとんど影響を及ぼさないものと表1変更後1カ月，3カ月のAD分類の変化（眼数）A0A1A2A3D00→53→80D184→69→4317→3→22→0→0D228→12→1410→6→31→0→1D31→0→0表2SPKの改善率（1ポイント以上の改善）変更後1カ月変更後3カ月全体（n＝143）61.5％（88眼）74.8％（107眼）ラタノプロストからの変更（n＝64）59.4％（38眼）75.0％（48眼）他剤からの変更（n＝40）60.0％（24眼）75.0％（30眼）複数薬剤から単剤変更（n＝39）66.7％（26眼）74.4％（29眼）0.05.010.015.020.025.0変更前変更後1カ月変更後3カ月眼圧（mmHg）14.4±5.014.4±5.813.4±4.4図3ラタノプロストからの変更症例の眼圧推移Pairedt-testにて検定し，p＜0.05で有意の判定とした．平均眼圧±標準偏差を示した．（n＝64）ADスコア2.52±0.731.38±1.231.03±1.270.000.501.001.502.002.503.003.504.00変更前変更後1カ月変更後3カ月図2ADスコアの推移変更後に角膜所見が改善している．Kruskal-Wallistestにて検定し，p＜0.001で有意の判定とした．平均スコア±標準偏差を示した．（n＝143）0.05.010.015.020.0変更前変更後1カ月変更後3カ月眼圧（mmHg）13.1±3.212.3±3.611.9±3.6図4他剤からの変更症例の眼圧推移Pairedt-testにて検定し，p＜0.05で有意の判定とした．平均眼圧±標準偏差を示した．（n＝40）0.05.010.015.020.0変更前変更後1カ月変更後3カ月眼圧（mmHg）13.9±3.512.5±3.613.0±3.9図5複数薬剤からトラボプロスト単剤変更症例の眼圧推移Pairedt-testにて検定し，p＜0.05で有意の判定とした．平均眼圧±標準偏差を示した．（n＝39）1126あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（114）考えられており8），市販の点眼薬のBAC含有量は安全な0.002～0.02％に調整されているものの，このように角膜上皮再生予備能の低下，涙液基礎分泌低下の状態に対して，点眼薬の長期連用，複数薬剤を併用することによりBAC濃度がさらに上昇し角膜障害を生じる可能性が考えられる．今回の筆者らの研究では，緑内障点眼加療中の患者499眼中143眼（28.7％）にSPKが発症していた．このうち，点眼数が1剤での発症率は22.7％，2剤での発症率は29.3％，3剤での発症率は38.2％であり，3剤になると1剤に比べて，よりSPKの発症率が高かった．日常診療で，臨床上問題ないと思われていた緑内障患者にも軽度（A1D1程度）ではあるが多数のSPKがみられ，点眼変更により角膜上皮障害が改善された．また，変更後1カ月の改善率は複数薬剤からの単剤変更症例で最も高く，変更後1カ月では66.7％であったが，これに関してはBAC総量が角膜上皮障害に影響を及ぼした可能性と複数薬剤そのものが影響を及ぼした可能性が考えられた．眼圧に関しては，ラタノプロスト点眼液からトラボプロスト点眼液への変更による臨床研究では，眼圧は下降もしくは同等との報告が多い9～11）．BACは界面活性剤であるため，薬剤の眼内移行を促進させる作用がある．そのためBAC非含有のトラボプロスト点眼液の眼圧下降効果への影響が懸念されたが，今回のラタノプロストからの変更症例では，変更前と比べ有意差はみられず，ほぼ同等であった．また，複数点眼から単剤へ変更した症例においても変更前と比べ，変更後1カ月および3カ月で有意差はみられなかった．点眼数の減少による眼圧上昇が懸念されたが，眼圧が上昇しなかった要因としてアドヒアランスの向上が考えられた．松本らは多剤併用患者の単剤切り替えによる眼圧下降効果は単剤切り替えがコンプライアンス向上に寄与したためと考察している12）が，今回の筆者らの結果も十分なインフォームド・コンセントにより薬剤による角膜上皮障害の可能性を理解し，BAC非含有製剤に切り替える必要性を患者が理解した結果かもしれない．安全面では，BAC非含有トラボプロスト点眼液はBACが含有されていないため，ヒト培養角膜細胞13），ヒト培養結膜細胞14），動物実験15）において安全性が報告されている．また，充血については，無作為に抽出した症例での比較ではトラボプロスト点眼液のほうがラタノプロスト点眼液より強いという報告9,10）がある一方で，切り替え試験では充血の程度は同等との報告16）がある．今回の臨床研究でも充血の悪化により投与中止した症例はなかった．以上からBAC含有点眼薬使用中のSPKの症例に対してはBAC非含有のトラボプロスト点眼液に点眼を変更することはSPKの改善に有効であると思われた．今回の研究は短期成績ではあるが，今後も長期的な経過観察が必要である．文献1）NovackGD,EvansR：Commsrciallyavailableocularhypotensiveproducts：Preservativeconcentration,stability,strage,andin-fileutilization.JGlaucoma10：483-486,20012）高橋奈美子，籏福みどり，西村朋子ほか：抗緑内障点眼薬の単剤あるいは2剤併用の長期投与による角膜障害の出現頻度．臨眼53：1199-1203,19993）小室青，横井則彦，木下茂：ラタノプロストによる角膜上皮障害．日眼会誌104：737-739,20004）宮田和典，澤充，西田輝夫ほか：びまん性表層角膜炎の重症度の分類．臨眼48：183-188,19945）湖.淳，大谷伸一郎，鵜木一彦ほか：トラボプロスト点眼液の臨床使用成績．あたらしい眼科26：101-104,20096）近間泰一郎，内野佳代，久保玲子ほか：加齢と涙液分泌（シルマー試験）について．眼紀46：793-795,19957）東出朋巳：b遮断薬─副作用の薬理．あたらしい眼科25：775-782,20088）中村雅胤，山下哲司，西田輝夫ほか：塩化ベンザルコニウムの家兎角膜上皮に対する影響．日コレ誌35：238-241,19939）NetlandPA,LandryT，SullivanEKetal：Travoprostcomparedwithlatanoprostandtimololinpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.AmJOphthalmol132：472-484,200110）ParrishRK，PalmbergP，SheuWP：Acomparisonoflatanoprostbimatoprostandtravoprostinpatientswithelevatedintraocularpressure：a12-week,randomized,masked-evaluatormulticenterstudy.AmJOphthalmol135：688-703,200311）KabackM,GeanonJ，KatzGetal：Ocularhypotensiveefficacyoftravoprostinpatientsunsuccessfullytreatedwithlatanoprost.CurrMedResOptin21：1341-1345,200412）松本宗明，木村貞美，洪里卓志ほか：多剤併用中の原発開放隅角緑内障患者におけるラタノプロストによる薬剤数の減少効果．臨眼56：426-428,200213）YeeRW，NereomEG，ZhaoXC：Comparisonoftherelativetoxicityoftravoprost0.004％withoutbenzalkoniumchlorideandlatanoprost0.005％inanimmortalizedhumancorneaepithelialcellculturesystem.AdvanceinTherapy23：511-518,200614）BaudouinC,RianchoL,WarnetJMetal：Invitrostudiesofantiglaucomatousprostaglandinanalogues：travoprostwithandwithoutbenzalkoniumchlorideandpreservedlatanoprost.InvestOphthalmolVisSci48：4123-4128,200715）KahookMY,NoeckerRJ：ComparisonofcornealandconjunctivalchangeafterdosingoftravoprostpreservedwithsofZia,latanoprostwith0.02％benzalkoniumchloride,andpreservative-freeartificialtears.Cornea27：339-343,200816）KumarRS,IstiantoroVW，HohSTetal：Efficacyandsafetyofasystematicswitchfromlatanoprosttotravoprostinpatientswithglaucoma.JGlaucoma16：606-609,2007
緑内障患者におけるブリンゾラミド2回点眼からドルゾラミド3回点眼への切り替え効果の検討
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（107）1119《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1119.1121，2010cはじめに日本国内で使用可能な炭酸脱水酵素阻害薬の点眼薬は，1999年に承認されたドルゾラミドと2002年に承認されたブリンゾラミドがある．ブリンゾラミドの承認後，ドルゾラミドからブリンゾラミドへの変更による眼圧下降効果について多くの報告1.7）が行われた．過去に当院にても秦ら1）がドルゾラミド3回点眼からブリンゾラミド2回点眼へ変更し，ブリンゾラミド2回点眼は，ドルゾラミド3回点眼に比べてさらなる眼圧下降効果が認められ，有効であることを報告した．今回，筆者らは改めて炭酸脱水酵素阻害薬切り替えによる眼圧への影響を検討するため，ブリンゾラミド2回点眼にて治療中の緑内障患者を対象に，ブリンゾラミド2回点眼継続群とドルゾラミド3回点眼変更群を比較検討した．〔別刷請求先〕丸山貴大：〒143-8541東京都大田区大森西7-5-23東邦大学医療センター大森病院眼科Reprintrequests：TakahiroMaruyama,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOmoriHospital,7-5-23Omorinishi,Ota-ku,Tokyo143-8541,JAPAN緑内障患者におけるブリンゾラミド2回点眼からドルゾラミド3回点眼への切り替え効果の検討丸山貴大渡辺博木村正彦権田恭広松本直杤久保哲男東邦大学医療センター大森病院眼科EvaluationofSwitchingfromBrinzolamideTwiceDailytoDorzolamideThriceDailyforGlaucomaTakahiroMaruyama,HiroshiWatanabe,MasahikoKimura,YasuhiroGonda,TadashiMatsumotoandTetsuoTochikuboDepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOmoriHospital目的：炭酸脱水酵素阻害薬ブリンゾラミド2回点眼中の緑内障患者において，ブリンゾラミド2回点眼を継続した場合と，炭酸脱水酵素阻害薬ドルゾラミド3回点眼に切り替えた場合の眼圧下降効果を検討した．対象および方法：ブリンゾラミド2回点眼中の緑内障患者46例92眼において，基礎薬剤は継続し，ブリンゾラミド2回点眼を継続した場合と，ドルゾラミド3回点眼に切り替えた場合の3カ月後の眼圧を検討した．結果：ブリンゾラミド2回点眼継続群の開始前，3カ月後の眼圧平均値の変化はなかった．一方，ドルゾラミド3回点眼へ切り替えた群の平均眼圧は16.6±4.2mmHgで，3カ月後の眼圧は15.9±4.0mmHgと有意に下降した（p＜0.05）．結論：ブリンゾラミド2回点眼使用中の緑内障患者において，ドルゾラミド3回点眼への切り替えにより，さらなる眼圧下降効果が認められた．Purpose：Weevaluatedtheeffectonglaucomaofbrinzolamidetwicedailyandofdorzolamidethricedaily,switchedfrombrinzolamidetwicedaily.CasesandMethod：Subjectsofthiscomprised92eyesof46patientswhohadbeenreceivingothermedications,andbrinzolamidetwicedaily.The92eyesweredividedintotwogroups：onegroupswitchedtodorzolamidethricedailyfrombrinzolamidetwicedaily；theothergroupcontinuedbrinzolamidetwicedaily.Bothgroupscontinuedtheirotherpreviousmedications.Intraocularpressure（IOP）wasmonitoredfor3months.Results：NoIOPdifferenceswereobservedinthebrinzolamidetwicedailygroup.Inthedorzolamidethricedailygroup,ontheotherhand,IOPatthestartofthestudyaveraged16.6±4.2mmHgandduring3monthsafterthestartofthestudyaveraged15.9±4.0mmHg.At3monthsafterswitching,IOPhaddecreased（p＜0.05）.Conclusion：Switchingfrombrinzolamidetwicedailytodorzolamidethricedailyhasremarkableocularhypotensiveeffect.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1119.1121,2010〕Keywords：ドルゾラミド，ブリンゾラミド，炭酸脱水酵素阻害薬，眼圧下降率，眼圧下降効果．brinzolamide,dorzolamide,carbonicanhydraseinhibitor,intraocularpressurereductionrates,ocularhypotensiveeffect.1120あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（108）I対象および方法対象は東邦大学医療センター大森病院眼科外来でブリンゾラミド2回点眼にて治療中の緑内障患者46例92眼で，男女比は46眼：46眼，平均年齢は69±12.4歳（40.88歳）であった．92眼のうち，開放隅角緑内障58眼，正常眼圧緑内障18眼，閉塞隅角緑内障12眼，続発緑内障4眼であった．基礎点眼薬は切り替え前1カ月から，および試験期間3カ月間は変更禁止，継続とし，1％ブリンゾラミド2回点眼の患者を無作為にブリンゾラミド2回点眼継続群と，ウォッシュアウト期間なしに，ブリンゾラミドを中止し，1％ドルゾラミド3回点眼に変更する群に割り付けた．エントリー時基礎薬剤の点眼薬数の平均は2.8±0.9剤であった．ベースラインを両群間で比較すると，ブリンゾラミド継続群のベースライン眼圧は15.3±2.8mmHg，男女比は14：11，平均年齢は68.9±12歳，病型は開放隅角緑内障32眼，正常眼圧緑内障8眼，閉塞隅角緑内障8眼，続発緑内障2眼，平均点眼薬数は1.76であった．手術既往は線維柱帯切除術1眼，線維柱帯切開術1眼，白内障手術3眼，線維柱帯切除術および白内障手術4眼，suturecanalizationおよび白内障手術2眼であった．対して，ドルゾラミドに変更群のベースライン眼圧は16.6±4.2mmHg，男女比は9：12，平均年齢は69.3±13歳，病型は開放隅角緑内障26眼，正常眼圧緑内障10眼，閉塞隅角緑内障4眼，続発緑内障2眼，平均点眼薬数は1.81であった．手術既往は白内障手術5眼，線維柱帯切除術および白内障手術5眼，suturecanalizationおよび白内障手術3眼であった．なお，白内障手術はすべて超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した．眼圧はほぼ同時刻（午前10時±1時間）にCanon社製非接触眼圧計T-3にて測定した．各群の変更前後の眼圧を比較した．期間は2008年1月から7月までで，点眼薬の変更時と変更3カ月後までの平均眼圧下降値と平均眼圧下降率を両群間で比較した．本研究は目標症例数を各群30例，計60例と定め，無作為化で検討を行ったが，期間終了までに目標症例数に達することができなかったことから，試験期間内で終了できた症例で検討を行ったために，症例数にばらつきが認められた．また，両眼および片眼ブリンゾラミドどちらでも対象症例としたが，結果的に両眼ブリンゾラミドのみが組み入れられた．数値は平均値±標準偏差で表記した．検定は各群内の眼圧変動の比較は対応のある2標本t検定を使用し，両群間の眼圧下降量の比較検定は対応のない2標本t検定を実施した．統計上の有意水準は5％とした．本研究は倫理委員会の承認を得，患者に対しては本研究の目的を説明し，インフォームド・コンセントを書面にて得た．II結果ブリンゾラミド2回点眼継続患者25例50眼のベースライン眼圧は15.3±2.8mmHgで，3カ月後の眼圧は15.2±3.4mmHgとほぼ変化はなかった（NS）．一方，ドルゾラミド3回点眼へ切り替えた21例42眼のベースライン眼圧は16.6±4.2mmHgで，3カ月後の眼圧は15.9±4.0mmHgと眼圧は有意に下降した（p＜0.05）（図1）．平均眼圧下降幅はブリンゾラミドで0.1±2.9mmHg，ドルゾラミドで0.8±2.1mmHgであった（図2）．平均眼圧下降率はブリンゾラミドで0.4±16.9％，ドルゾラミドで3.7±12.5％であった（図3）．また両群とも試験期間を通して，副作用の報告はなかった．ドルゾラミド3回点眼への切り替えによる脱落もなく，両群とも試験期間を通して中止症例はなかった．NSブリンゾラミド2回点眼継続ドルゾラミド3回点眼切り替え眼圧下降率（％）0－5－10－15－20図3平均眼圧下降率NSブリンゾラミド2回点眼継続ドルゾラミド3回点眼切り替え眼圧下降幅（mmHg）0－0.5－1.0－1.5－2.0－2.5－3.0－3.5図2平均眼圧下降幅252015105ベースライン眼圧（mmHg）3カ月：ブリンゾラミド2回点眼継続：ドルゾラミド3回点眼に切り替え16.6±4.215.3±2.815.9±4.015.2±3.4＊＊p＜0.05（pairedt-test）Mean±SD図1眼圧推移（109）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101121III考按これまでに，ドルゾラミド3回点眼とブリンゾラミド2回点眼の変更による眼圧下降効果について多くの報告1.7）が行われてきた．おもにドルゾラミドからブリンゾラミドに変更した際の報告であり，眼圧は下降1,7）または変化なし2.6）とほぼ同等の効果があると報告されている．今回，ブリンゾラミド2回点眼をドルゾラミド3回点眼へ変更することによりさらなる眼圧下降が認められた．井上ら8）は1％ブリンゾラミド2回点眼を使用中の患者において，1％ブリンゾラミド点眼薬を3回点眼に増量あるいは1％ドルゾラミド3回点眼に変更することにより，有意に眼圧下降を示し，また1％ブリンゾラミド3回点眼と1％ドルゾラミド3回点眼には同等の効果を有すると報告している．今回の結果はこの結果と一致すると考えられ，ブリンゾラミド2回点眼で眼圧下降が認められない症例に対して，同系統であるドルゾラミド3回点眼への変更は，選択肢としても考慮可能である．しかし今回，炭酸脱水酵素阻害薬同士の変更であったが，治療に対して，前向きとなりコンプライアンスが改善したため，眼圧が下降した可能性もある．長期に点眼治療が行われる慢性緑内障では，点眼薬の怠薬が生じやすい．また点眼薬数も多く，コンプライアンスの低下している場合がある．ブリンゾラミド2回点眼からドルゾラミド3回点眼に変更することはコンプライアンスの低下につながる可能性もあるが，同じ点眼薬を長期的に使うことが多くなりやすい慢性緑内障の患者に服薬意識の向上をもたらし，コンプライアンスの向上につながり，同系統でも点眼薬を変更してみる価値はあると考えられた．文献1）秦桂子，田中康一郎，杤久保哲男：1％ドルゾラミドから1％ブリンゾラミドへの切り替えにおける眼圧効果．あたらしい眼科23：681-683,20062）SallK：Theefficacyandsafetyofbrinzolamide1％ophthalmicsuspension（Azopt）asaprimarytherapyinpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.BrinzolamidePrimaryTherapyStudyGroup.SurvOphthalmol44：155-162,20003）SilverLH：Clinicalefficacyandsafetyofbrinzolamide（AzoptTM）,anewtopicalcarbonicanhydraseinhibitorforprimaryopen-angleglaucomaandocularhypertension.AmJOphthalmol126：400-408,19984）SeongGJ,LeeSC,LeeJHetal：Comparisonsofintraocular-pressure-loweringefficacyandsideeffectsof2％dorzolamideand1％brinzolamide.Ophthalmologica215：188-191,20015）小林博，小林かおり，沖波聡：ブリンゾラミド1％とドルゾラミド1％の降圧効果と使用感の比較─切り替え試験．臨眼58：205-209,20046）久保田みゆき，原岳，久保田俊介ほか：ドルゾラミドからブリンゾラミドへの切り替え試験後の眼圧下降効果の比較．臨眼58：301-303,20047）今井浩二郎，森和彦，池田陽子ほか：2種の炭酸脱水酵素阻害点眼薬の相互切り替えにおける眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科22：987-990,20058）井上賢治，塩川美菜子，若倉雅登ほか：ブリンゾラミド2回点眼からブリンゾラミド，ドルゾラミド3回点眼への変更による眼圧下降効果．臨眼63：63-67,2009＊＊＊
タフルプロスト点眼液の緑内障患者脈絡膜血流への影響の検討
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（103）1115《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1115.1118，2010cはじめに今日の緑内障薬物治療において，強力な眼圧下降を有し，全身的な副作用が少ないプロスタグランジン系眼圧下降薬が治療の中心となっている1）．タフルプロスト点眼液は，わが国において2008年12月に発売されたプロスタノイドFP受容体に対して高い親和性を示す新しいプロスタグランジン系眼圧下降薬である2）．緑内障治療において，眼圧下降が最も重要であることは周知のとおりであるが，眼圧下降が十分であるにもかかわらず，視野障害が進行する症例が存在する．眼圧以外の緑内障性視神経障害進行因子の一つとして眼循環障害が示唆されている．緑内障患者において眼循環が障害されているという報告3,4）や，Ca（カルシウム）拮抗薬であるニルバジピンを投与すると，プラセボ群に比べ，眼循環が有意に改善され，視野のMDスロープが緩やかであったという報告もある5）．タフルプロストは強力な眼圧下降作用6,7）に加え，動物において眼循環を増加させることが報告されている8,9）．しかしながら，緑内障患者における眼血流動態への影響は明らか〔別刷請求先〕石垣純子：〒462-0825名古屋市北区大曽根三丁目15-68眼科三宅病院Reprintrequests：JunkoIshigaki,M.D.,MiyakeEyeHospital,3-15-68Ozone,Kita-ku,Nagoya-city462-0825,JAPANタフルプロスト点眼液の緑内障患者脈絡膜血流への影響の検討石垣純子＊1三宅三平＊1張野正誉＊2三宅謙作＊1＊1眼科三宅病院＊2淀川キリスト教病院EffectofTafluprostonChoroidalBloodFlowinGlaucomaJunkoIshigaki1）,SampeiMiyake1）,SeiyoHarino2）andKensakuMiyake1）1）MiyakeEyeHospital,2）YodogawaChristianHospital目的：原発開放隅角緑内障患者を対象として，タフルプロスト点眼液の眼血流への影響をlaserDopplerflowmetry（LDF）により検討した．対象および方法：新規に緑内障治療開始または4週間以上緑内障治療薬未使用であった原発開放隅角緑内障12例20眼を対象とした．年齢は53.3±15.0歳（平均±標準偏差）であった．タフルプロスト点眼前に，眼圧，血圧，脈拍およびLDFによる黄斑部の脈絡膜血流量を測定した．タフルプロストは1日1回8週間点眼し，点眼前後の眼圧，眼血流，血圧，脈拍および眼灌流圧を比較した．結果：眼圧は点眼前に比べ有意に低下した．点眼前の値を100％とした点眼4週後および8週後の脈絡膜血流量は，117.8±9.7％および123.5±13.3％であり点眼前に比べ有意に増加した．結論：タフルプロスト点眼により緑内障患者において脈絡膜微小循環が増加することが示唆された．Purpose：Weevaluatedtheeffectoftafluprostonocularbloodflowinglaucomapatients,usinglaserDopplerflowmetry（LDF）.SubjectsandMethods：Recruitedforthisstudywere20eyesof12primaryopen-angleglaucomapatientsbeingnewlytreatedorhavingbeenuntreatedformorethan4weeks.Agewas53.3±15.0years（mean±SEM）.Beforetafluprostinstillation,wemeasuredintraocularpressure（IOP）,brachialarterybloodpressureandpulserate.Wealsomeasuredchoroidalmicrocirculationinthefovea,usingLDF.Tafluprostwasinstilledoncedailyfor8weeks.WecomparedIOP,ocularbloodflow,brachialarterybloodpressure,pulserateandocularperfusionpressurebeforeandaftertafluprosttreatment.Results：TreatmentwithtafluprostresultedinasignificantdecreaseinIOP.Choroidalbloodflownormalizedtobaselineshowedsignificantincreaseat4and8weeksaftertreatment（117.8±9.7％and123.5±13.3％,respectively）.Conclusion：Tafluprostmayincreasechoroidalmicrocirculationinglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1115.1118,2010〕Keywords：タフルプロスト，緑内障，眼血流，脈絡膜，laserDopplerflowmetry（LDF）．tafluprost,glaucoma,ocularbloodflow,choroid,laserDopplerflowmetry（LDF）.1116あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（104）となっていない．今回筆者らは，緑内障患者を対象として，タフルプロスト点眼前後の中心窩脈絡膜微小循環をlaserDopplerflowmetry（LDF）を用いて検討した．I対象および方法対象は新規に緑内障治療開始，もしくは4週間以上緑内障治療薬未使用であった原発開放隅角緑内障（広義）12例20眼（男性5例10眼，女性7例10眼）である．症例の内訳は，原発開放隅角緑内障（狭義）1例2眼，正常眼圧緑内障11例18眼であった．年齢は53.3±15.0歳（平均±標準偏差）（37～77歳），等価球面度数は.3.9±3.4D（.9.75～＋0.25D）であった．喫煙者，眼血流測定が不可能な症例（眼振，固視不良，散瞳不良，高度白内障など），研究開始前6カ月以内に内眼手術，レーザー手術の既往があるもの，研究期間中に血流動態に影響を与える薬剤（降圧薬，利尿薬，抗血小板凝集薬，高脂血症治療薬，血栓溶解剤，心疾患治療薬，動脈硬化治療薬，糖尿病治療薬，末梢循環改善薬など）の追加，変更，中止が必要な症例は除外した．本研究は，医療法人湘山会眼科三宅病院倫理審査委員会の承認を受け，事前に自由意志に基づく文書による同意を得たうえで実施した．検査初日（点眼前）に，眼圧（Goldmann圧平眼圧計），上腕動脈血圧（自動血圧計），脈拍および眼血流を測定した．点眼前，点眼4週後および8週後の検査は午前のほぼ同時刻に実施した．点眼4週後および8週後の各検査は，点眼2～5時間後であった．眼圧測定および眼血流測定は研究期間中を通じ同一検者が実施した．タフルプロスト点眼液（タプロスR点眼液0.0015％，参天製薬，大阪）は1日1回朝点眼した．眼血流はLDF（OculixSarl,Arbaz,Switzerland）にて測定した．LDFはレーザー光を組織に照射し，組織中を移動する赤血球にあたってランダムに反射してきた光を解析することで毛細血管の相対的組織血流量を測定できる機械であり，その測定の原理，方法は既報のごとくである10,11）．0.5％トロピカミド/0.5％フェニレフリン点眼液（ミドリンPR点眼液0.4％，参天製薬，大阪）を用いて散瞳させ，LDFにて670nm，40μWのダイオードレーザーを中心窩150μmの範囲に照射した．組織中を流れる赤血球にあたって反射したレーザー光を光電子倍増管で感知し，血流解析装置を通して得た中心窩脈絡膜毛細血管板のFlow（血流量），Velocity（平均血流速度）およびVolume（組織中を移動する赤血球数）をコンピュータに連続的に記録した．なお，これらのパラメータの間には，Flow＝constant（比例定数）×Velocity×Volumeの関係があることが報告されている12）．血流測定中の固視はLDFが組み込まれた眼底カメラにて確認し，各パラメータは3回測定分の平均値を採用した．点眼前後の眼圧，収縮期血圧，拡張期血圧，眼灌流圧（2/3平均血圧.眼圧），脈拍，血流パラメータについて，反復測定一元配置分散分析（repeatedANOVA）およびDunnett多重比較検定にて検討した．平均血圧は拡張期血圧＋1/3（収縮期血圧.拡張期血圧）にて算出した．危険率5％未満を統計学的有意とした．なお，LDFの血流パラメータは相対値であるため，各症例について点眼前の値を100％とした点眼4週後および8週後の変化量を算出した．II結果本測定法における中心窩脈絡膜Flow，VelocityおよびVolumeの変動係数は，それぞれ7.3％，8.9％および12.5％であった．点眼前の値を100％とした点眼4週後および8週後の中心窩脈絡膜Flowは，117.8±9.7％および123.5±13.3％であり点眼前に比し有意に増加した（p＜0.001）（図1，表1）．点眼前の値を100％とした点眼4週後および8週後のVelocityは105.6±10.5％および105.6±14.1％であり，点眼前値と比較し有意な変化はなかった（表1）．点眼前の値を100％とした点眼4週後および8週後のVolumeは118.1±27.1％および119.4±20.8％と点眼前に比し有意な増加を認めた（p＜0.05,p＜0.05）（表1）．眼圧は点眼前，点眼4週後および8週後はそれぞれ，16.5±1.9mmHg，14.5±2.1mmHgおよび14.1±2.8mmHgであり，投与前に比べ有意な眼圧下降が認められた（p＜0.01）表1タフルプロスト点眼による中心窩脈絡膜Flow，Velocity，Volumeの推移4週8週Flow（％）117.8±9.7＊＊＊123.5±13.3＊＊＊Velocity（％）105.6±10.5105.6±14.1Volume（％）118.1±27.1＊119.4±20.8＊点眼前の値を100％とした点眼4週後および8週後の中心窩脈絡膜Flow，Velocity，Volumeを算出した．平均±標準偏差．＊p＜0.05,＊＊＊p＜0.001．901001101201301400週4週8週Flow（眼血流量）（%）＊＊＊＊＊＊図1タフルプロスト点眼による中心窩脈絡膜Flow（血流量）の推移点眼前の値を100％とした点眼4週後および8週後のFlowは点眼前に比べ有意に増加した（p＜0.001）．平均±標準偏差．＊＊＊p＜0.001．（105）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101117（図2）．点眼4週後および8週後の点眼前からの眼圧変化値はそれぞれ1.9±2.0mmHgおよび2.2±2.3mmHg，眼圧変化率はそれぞれ11.1±11.6％および13.5±13.7％であった．収縮期血圧，拡張期血圧および脈拍は点眼前後で有意な変化はなかった．眼灌流圧は，点眼前，点眼4週後および8週後はそれぞれ，43.6±7.5mmHg，45.9±7.1mmHgおよび45.8±7.2mmHgであり，点眼前に比べ有意な変化はなかった（表2）．III考察本研究においてタフルプロストの点眼により，4週後および8週後において有意なFlowおよびVolumeの増加が認められた．Velocityについては，有意な変化を認めなかった．本研究では，LDFを用い，中心窩の脈絡膜微小循環を検討した．LDFは測定面積が直径150μmと小さいため，固視が最も良好な中心窩での測定を実施した．中心窩には網膜血管がないため，網膜循環の影響を回避してその下の脈絡膜循環を測定できることがわかっている13）．緑内障の本質が進行性の視神経障害であることを考えれば，緑内障に関わる眼循環測定の対象として，視神経，視神経乳頭およびその周辺組織が最も重要であると考えられるが，脈絡膜循環においても緑内障患者で障害されているという報告がある14,15）ことから，緑内障患者において脈絡膜微小循環の改善を示唆した本研究は臨床的に意義があると考える．プロスタグランジン系眼圧下降薬の緑内障患者への眼血流への影響については，眼循環が改善した16,17），あるいは不変であった18,19）との報告があり意見の一致はみていない．またLDFでプロスタグランジン系眼圧下降薬の眼血流への影響を評価したものはない．タフルプロスト点眼が眼循環に及ぼす影響については，動物実験による報告がある．Izumiら8）は，ネコにおいて，タフルプロスト点眼後明らかな網膜循環の増加があったと報告している．石田9）は，有色家兎において乳頭微小循環はタフルプロスト点眼28日後，点眼前に比べ明らかに増加したことを報告している．今回の検討結果は，これら過去の報告を支持するものと考えられる．プロスタグランジン系眼圧下降薬が眼循環を増加させる機序については，不明な点も多いものの，プロスタグランジンF2aやラタノプロストがウサギおとがい下静脈を弛緩させる20）という報告や，ラタノプロストがウサギ毛様体動脈を弛緩させるとの報告がある21）．また，タフルプロストは容量依存性カルシウムチャネルを通した細胞外カルシウム流入を阻害することにより，ウサギ毛様体動脈平滑筋を弛緩させるとの報告がある22）．脈絡膜微小循環について検討した本研究では，FlowおよびVolumeはタフルプロスト点眼前に比べ120％程度顕著に増加したのに対し，Velocityの増加量は105％程度とわずかであった．一方，網膜主幹動脈について検討したIzumiら8）はタフルプロスト点眼後，FlowおよびVelocityは有意に増加し，Diameterには影響がなかったと報告している．以上のことから，タフルプロストの眼血流への作用として，脈絡膜微小循環においては血管を拡張して血流量を増加させ（速度には影響なし），太い血管である網膜主幹動脈においては血流速度を上昇させる（血管径には影響なし）可能性が考えられる．また，全身循環パラメータに顕著な変化が認められないことから，タフルプロストによる眼血流増加は全身血圧の影響を受けたものではないと考えられる．眼血流が増加する機序としては，薬剤の血管拡張作用のほか，眼圧低下による眼灌流圧上昇のための血流量増加があげられる．前者は薬剤の直接作用，後者は間接作用と考えられる．タフルプロスト点眼後，眼灌流圧への作用はないことから，眼血管系への直接作用により眼血流増加を示したものと考えられた．タフルプロストの点眼により，4週後から有意な眼圧下降を示した．4週後および8週後の眼圧下降率はそれぞれ11.1±11.6％，13.5±13.7％であり，桑山らの報告27.6±9.6％7）と比較して低い．一因として，点眼前の平均眼圧が，桑山らの報告が23.8±2.3mmHgであったのに対し，本研究では16.5±1.9mmHgと低値であることが考えられる．対象患者について，桑山らの報告が原発開放隅角緑内障（狭義）または高眼圧症であったのに対し，本研究では対象20眼中，原表2タフルプロスト点眼前後の収縮期血圧，拡張期血圧，脈拍，眼灌流圧の推移0週4週8週収縮期血圧（mmHg）120.3±12.3120.3±15.0120.1±13.9拡張期血圧（mmHg）74.1±11.774.0±12.772.6±12.9脈拍（回/分）65.3±5.666.0±7.865.3±6.2眼灌流圧（mmHg）43.6±7.545.9±7.145.8±7.2収縮期血圧，拡張期血圧，脈拍および眼灌流圧いずれも点眼前後で有意な変化はなかった．1012141618200週4週8週眼圧（mmHg）＊＊＊＊＊図2タフルプロスト点眼による眼圧推移タフルプロストの点眼4週後および8週後において点眼前値からの有意な眼圧下降を示した．平均±標準偏差．＊＊p＜0.01，＊＊＊p＜0.001．1118あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（106）発開放隅角緑内障（狭義）2眼，正常眼圧緑内障18眼であった．また本研究の眼圧は，点眼2.5時間後に測定したが，同じプロスタグランジン系眼圧下降薬のラタノプロストの眼圧が最低値（ピーク時眼圧）となるのは点眼8時間後であり23），タフルプロストも同時間帯にピーク時眼圧が得られると考えられることから，眼圧測定時間が変われば，さらなる眼圧下降が得られる可能性はある．今回の検討結果から，タフルプロスト点眼により緑内障患者において眼圧下降とともに脈絡膜微小循環が増加することが示唆された．基剤の関与の有無および測定部位別の詳細な検討を含め，今後多数例を対象とした長期的な検討が必要である．なお，本研究において，筆者らは，タフルプロスト点眼液の製造販売会社などとの間に利害関係はないことを明記する．文献1）相良健：緑内障の治療・薬物治療．あたらしい眼科25（臨増）：142-144,20082）TakagiY,NakajimaT,ShimazakiAetal：PharmacologicalcharacteristicsofAFP-168（tafluprost）,anewprostanoidFPreceptoragonist,asanocularhypotensivedrug.ExpEyeRes78：767-776,20043）FlammerJ,OrgulS,CostaVPetal：Theimpactofocularbloodflowinglaucoma.ProgRetinEyeRes21：359-393,20024）遠藤要子，伊藤典彦，榮木尚子ほか：正常眼圧緑内障の傍網膜中心窩毛細血管血流速度．あたらしい眼科25：865-867,20085）KosekiN,AraieM,TomidokoroAetal：Aplacebo-controlled3-yearstudyofacalciumblockeronvisualfieldandocularcirculationinglaucomawithlow-normalpressure.Ophthalmology115：2049-2057,20086）NakajimaT,MatsugiT,GotoWetal：NewfluoroprostaglandinF（2alpha）derivativeswithprostanoidFP-receptoragonisticactivityaspotentocular-hypotensiveagents.BiolPharmBull26：1691-1695,20037）桑山泰明，米虫節夫：0.0015％DE-085（タフルプロスト）の原発開放隅角緑内障または高眼圧症を対象とした0.005％ラタノプロストとの第III相検証的試験．あたらしい眼科25：1595-1602,20088）IzumiN,NagaokaT,SatoEetal：Short-termeffectsoftopicaltafluprostonretinalbloodflowincats.JOculPharmacolTher24：521-526,20089）石田成弘：プロスタグランジン関連薬─基礎─．眼薬理22：27-30,200810）北西久仁子，張野正誉：LaserDopplerFlowmetry.NEWMOOK眼科7，眼循環（吉田晃敏編），p60-64，金原出版，200411）RivaCE,CranstounSD,GrunwaldJEetal：Choroidalbloodflowinthefovealregionofthehumanocularfundus.InvestOphthalmolVisSci35：4273-4281,199412）RivaCE：BasicprinciplesoflaserDopplerflowmetryandapplicationtotheocularcirculation.IntOphthalmol23：183-189,200113）吉田晃敏，長岡泰司：Flowmeter─視神経・脈絡膜─．NEWMOOK眼科7，眼循環（吉田晃敏編），p74-77，金原出版，200414）DuijmHF,vandenBergTJ,GreveEL：Choroidalhaemodynamicsinglaucoma.BrJOphthalmol81：735-742,199715）YamazakiS,InoueY,YoshikawaK：Peripapillaryfluoresceinangiographicfindingsinprimaryopenangleglaucoma.BrJOphthalmol80：812-817,199616）GherghelD,HoskingSL,CunliffeIAetal：First-linetherapywithlatanoprost0.005％resultsinimprovedocularcirculationinnewlydiagnosedprimaryopen-angleglaucomapatients：aprospective,6-month,open-labelstudy.Eye（Lond）22：363-369,200817）AlagozG,GurelK,BayerAetal：Acomparativestudyofbimatoprostandtravoprost：effectonintraocularpressureandocularcirculationinnewlydiagnosedglaucomapatients.Ophthalmologica222：88-95,200818）KozOG,OzsoyA,YarangumeliAetal：Comparisonoftheeffectsoftravoprost,latanoprostandbimatoprostonocularcirculation：a6-monthclinicaltrial.ActaOphthalmolScand85：838-843,200719）ZeitzO,MatthiessenET,ReussJetal：Effectsofglaucomadrugsonocularhemodynamicsinnormaltensionglaucoma：arandomizedtrialcomparingbimatoprostandlatanoprostwithdorzolamide.BMCOphthalmol5：6,200520）AstinM,StjernschantzJ：MechanismofprostaglandinE2-,F2alpha-andlatanoprostacid-inducedrelaxationofsubmentalveins.EurJPharmacol340：195-201,199721）IshikawaH,YoshitomiT,MashimoKetal：Pharmacologicaleffectsoflatanoprost,prostaglandinE2,andF2alphaonisolatedrabbitciliaryartery.GraefesArchClinExpOphthalmol240：120-125,200222）DongY,WatabeH,SuGetal：Relaxingeffectandmechanismoftafluprostonisolatedrabbi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